ANEXO XI

(Sello y Firma)

Municipalidad de:
ANEXO H - INICIO DE OBRA
N de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con (X) lo que corresponda

1. TIPO DE TRMITE DE LICENCIA:

HABILITACIN URBANA EDIFICACIN N DE RESOLUCIN DE
X LICENCIA (*)
(*) Para ser llenado por el funcionario municipal
2. FECHA DE INICIO DE OBRA:

DAMESAO
24 MAYO 2017

3. RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ing. Civil X

Datos personales
GARCIA ARTEAGA DENNIS RENALT
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
22288897 79681
N DNI / CE N Registro CAP/CIP

Telfono fijo Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio
ICA ICA ICA
Departamento Provincia Distrito

CALLE ACASIAS 2DO PISO 232

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz.LoteSub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

4. PLIZA CAR O PLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL

PRESENTA:SI NO CORRESPONDE X
NO

5. PAGO DE VERIFICACIN TCNICA

N DE VISITAS DE COSTO UNITARIO POR VISITA DE INSPECCIN TOT
INSPECCIN AL

DA MES AO

FECHA DE PAGO::

N DE RECIBO :

MONTO (S/.) :
 Anexo H (Pg. 2 de 3)

6. CRONOGRAMAS DE VISITAS DE INSPECCIN:

N FECHA MATERIA DE INSPECCIN OBSERVACIONES

VISITAS *
 Anexo H (Pg. 3 de 3)
N VISITAS FECHA * MATERIA DE INSPECCIN OBSERVACIONES

* Fecha referencial

SUPERVISOR DE OBRA (Para ser llenado slo por la Municipalidad)

Nombre(s) y Apellidos N Reg. CAP/CIP Firma y Sello

7. DECLARACIN Y FIRMAS: DA 15 MES MAYO AO 2017

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin presentada son ciertas y verdaderas,
respectivamente.

(Los suscritos deben visar cada una de las pginas anteriores).

Responsable de Obra Administrado

Firma y Sello Firma

Fecha: