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Guia dIntervencions dInfermeria a Problemes de Salut EAP Can Bou
ndice
Presentacin ................................................................................................................................................................ 9
11
Introduccin ............................................................................................................................................................... 11
Carta de compromiso .............................................................................................................................................. 13
Circuito de atencin a las demandas ................................................................................................................... 15
Problemas de salud agudos
Afta oral .................................................................. 18 Dolor de muela ................................................ 42
Anticoncepcin de emergencia ....................... 20 Molestias al orinar ............................................ 44
Quemada .............................................................. 22 Mordedura de animal .................................... 46
Crisis de ansiedad ................................................. 24 Orzuelo .............................................................. 48
Diarrea .................................................................... 26 Picada ............................................................... 50
Elevacin de la TA ................................................ 28 Picada de mosquito ....................................... 52
Epistaxis ................................................................... 30 Reaccin alrgica .......................................... 54
Herida ...................................................................... 32 Sntomas respiratorios de vas altas .............. 56
Herpes ..................................................................... 34 Torcedura de tobillo ....................................... 58
Lesin drmica del pliego ................................... 36 Traumatismo ..................................................... 60
Dolor de garganta ................................................ 38 Uero ................................................................. 62
Dolor de espalda .................................................. 40
Gua de frmacos
Analgsicos y antitrmicos ............................................................................................................................... 105
Antibiticos ......................................................................................................................................................... 107
Tratamientos tpicos ......................................................................................................................................... 109
Otros ...................................................................................................................................................................... 110
Anexos
Escalas del dolor ................................................................................................................................................. 113
Proyecciones radiolgicas ................................................................................................................................ 114
Valoracin de enfermera ................................................................................................................................. 115
Valoracin neurolgica ..................................................................................................................................... 116
Valoracin de quemada .................................................................................................................................. 117
Bibliografa................................................................................................................................................................ 121
autores
Direccin
Brugus Brugus, Alba
Peris Grao, Antoni
Coordinacin edicin
Pavn Rodrguez, Francisca
Colaboradores
Enfermeras Mdicos Administrativos sanitarios
Campoy Sanchez, Ana Bernades Carulla, Carlos Hurtado Colmenero, Natlia
Casado Montas, Isabel Bosch Romero, Emilia Ibez Mancebo, Sandra
Fernndez Delgado, Maite Chiriac, Ionut Madrid Ramn, Miguela
Fernndez Molero, Snia Garcia Tristante, Daniel Muoz Roldan, Araceli
Hernndez Escriche, Carmen Gomez Fernandez, Claudia Osuna Muoz, Susana
Laserna Jimenez, Cristina Gonzalez Azuara, Slvia Santana Cabrera, Maite
Malo Verde, Agustina Jareo Sanz, M Jos Sevillano Palma, Victria
Moya Calaf, Griselda Manzotti, Carolina Tello Prez, Alicia
Mulero Madrid, Ana Santamaria Martn, Maribel Vilaseca Ortiz Urbina, Maite
Noguera Argels, M Antnia Silvestre Puerto, Vctor
Osuna Gomera, Yolanda Auxiliares de enfermera
Ravents Jurado, Paola Odontloga Burgos Casado, Snia
Rodrguez Hernndez, Yolanda Prunera Badosa, Nria Santana Cabrera, Imma
Sancho Domnec, Laura
Tpia Lpez, Montserrat
Torres Roca, Dolors
Revisores
Amat Camats, Gemma. Associaci dInfermeria Familiar i Comunitria de Catalunya (AIFiCC)
Flores Mateo, Gemma. Tcnica de salud Institut dInvestigaci en Atenci Primria (IDIAP)
Morera Castell, Ramon. Grupo de tica Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria (CAMFiC)
presentacin
Hace unos aos plantebamos que uno de los objetivos prioritarios de la atencin primaria de salud es lograr
la mxima resolucin de los problemas planteados por la poblacin con la mejor accesibilidad. La actual
situacin econmica hace mucho ms necesario orientarse hacia ese objetivo. Hace unos aos, el equipo
de Atencin Primaria Can Bou y el Consorcio Castelldefels Agentes de Salud (CASAP) desarrollaron este
proyecto que ahora presentamos en una nueva versin.
Son guas basadas en varios documentos con rigor cientfico y, al mismo tiempo, herramientas para facilitar
la resolucin de problemas por parte de las enfermeras, las profesionales de referencia para resolver
diferentes problemas de salud agudos, tanto para agilizar la resolucin como para ser profesionales con
competencias demostradas.
Con la experiencia que nos dan los aos de trabajo con esta herramienta, con la revisin y la mejora
efectuada a travs del anlisis y las recomendaciones hechas por los mismos profesionales que las utilizan a
diario, ofrecemos esta actualizacin que confiamos resulte clarificadora, interesante y, por encima de todo,
til para la tarea diaria con la poblacin que precisa nuestro servicio.
introduccin
Las enfermeras de aqu y de otros pases han iniciado acciones encaminadas a potenciar el papel de las
enfermeras en la atencin a problemas agudos, con el objetivo de convertirse en la puerta de entrada al
sistema sanitario y, tambin, en dar respuesta a gran parte de las demandas que presenta la poblacin. Hay
que adaptar la actividad y la capacidad de resolucin de la enfermera de atencin primaria a estas
demandas con el fin de aumentar la eficiencia y sostenibilidad del sistema.
Este proyecto pretende facilitar, a todos los miembros del equipo, el uso de una metodologa consensuada
en los circuitos, toma de decisiones e intervenciones, segn la evidencia cientfica disponible y los
instrumentos metodolgicos de enfermera.
Por consenso del grupo de trabajo y con el resto del equipo, se ha elegido una serie de problemas de salud
que pasan directamente a la consulta de atencin espontnea. La enfermera, despus de hacer la
valoracin, puede dar al usuario el tratamiento adecuado (cuidado, consejo, frmaco ...) o bien citarlo
para que el profesional de referencia (mdico o enfermera) le haga el seguimiento.
Para llevar a cabo la gestin de la demanda de forma eficiente y operativa, se debe coordinar la
actuacin de la enfermera, que atiende la consulta de atencin a las visitas espontneas, con la recepcin
del usuario por parte del equipo de administrativos sanitarios, que priorizan y dirigen las demandas al
profesional indicado, y con el equipo de mdicos de familia y pediatras que dan apoyo y asistencia en
aquellos casos que requieran su intervenciones.
Otros problemas de salud, considerados como urgencias, pasan a la consulta de atencin espontnea de
forma directa, donde son valorados por la enfermera quien, una vez hecha la anamnesis, contactar con el
mdico de guardia y se acordar la actuacin a seguir.
El primer documento se edit en septiembre de 2007. Despus de 5 aos, hemos hecho una segunda
edicin, con una revisin exhaustiva de los protocolos, circuitos y tratamientos segn la evidencia cientfica
ms actualizada.
Los problemas de salud, descritos segn signos y sntomas, los hemos priorizado a partir de una seleccin de
los problemas ms frecuentes que, por otra parte, la mayora de enfermeras que trabajan en la atencin
primaria resuelven en la prctica diaria.
En esta revisin hemos identificado 23 problemas de salud de posible resolucin por la enfermera y 18 de
posible intervencin de emergencia.
Cada problema de salud est dividido en tres apartados: el primero contiene una breve definicin del
problema, el segundo describe un algoritmo de actuacin donde se incluye la anamnesis, valoracin,
intervenciones, motivos de alerta y criterios de reconsulta y, finalmente, un tercer apartado con los posibles
diagnsticos enfermeros NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) ms habituales para cada
problema de salud y las posibles intervenciones de enfermera-NIC (Nursing Interventions Classification). Los
NICs estn divididos en dos bloques: el primer bloque encontramos los que se consideran indispensables o
primarios que se realicen para hacer aquella situacin de salud, y el segundo bloque, los secundarios u
opcionales, que se pueden realizar segn la situacin y valoraciones de la enfermera.
En el apartado de los Anexos hay una gua de todos aquellos frmacos que estn indicados en los
protocolos, indicando el principio activo, la presentacin, va de administracin, marcas comerciales y
propiedades de cada uno, las escalas del dolor ms utilizadas, las proyecciones radiolgicas, la valoracin
de enfermera segn el modelo de V. Herderson y las escalas de valoraciones neurolgica.
Paralelamente a la elaboracin de la gua, se han realizado sesiones de trabajo mensuales con los
administrativos, con el objetivo de identificar los puntos dbiles del circuito. Estas sesiones han servido para
hacer la formacin especfica sobre nomenclaturas, identificacin de signos de alerta y perfeccionamiento
y correcta derivacin de los pacientes.
Durante los siete aos que llevamos desarrollando este proyecto, el grupo impulsor, formado por enfermeras,
mdicos de familia y administrativos, ha mantenido reuniones de trabajo peridicas, ha realizado las
modificaciones acordadas, tanto de circuito como de contenido, siguiendo metodologa de calidad.
Una vez cerrada la gua por los autores y consensuada con los colaboradores, se ha hecho una revisin por
parte de tres profesionales externos de tres entidades cientficas: la Asociacin de Enfermera Familiar y
Comunitaria de Catalua (AIFICC), la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (Camfic) y la
Fundacin Jordi Gol (Idiap)
carta de compromiso
Con la voluntad de dar el mejor servicio a la poblacin atendida, los miembros del Equipo de Atencin
Primaria Can Bou nos comprometemos a seguir la "Gua de Intervenciones de Enfermera a Problemas de
Salud" elaborada con el consenso de todos los profesionales del equipo. Esta gua est basada en los
protocolos vigentes y en la evidencia disponible recomendada en nuestro pas por las sociedades cientficas
y las entidades de servicios sanitarios pblicos.
Con esta misma intencin y con la voluntad de dar un servicio resolutivo y eficiente, acordamos seguir los
circuitos y procedimientos detallados en este compendio de intervenciones adaptadas para la atencin a
patologa aguda y basada en los mencionados documentos.
Estos circuitos se ampliarn y los procedimientos se actualizarn a medida que se disponga de nueva
evidencia cientfica y se considere necesario aumentar el grado de resolucin de nuestro Equipo de
Atencin Primaria.
DEMANDA DE
VISITA ESPONTANEA
DERIVACIN
ADMINISTRATIVA
1 2 3 4
Cartera de servicios de Cartera de servicios de Problemas de posible Problemas de
espontaneas de la espontaneas del mdico resolucin para la emergencia de
enfermera de familia enfermera intervencin compartida
p
PROGRAMACIN PROGRAMACIN PROGRAMACIN AVISO TELEFNICO Y
ENFERMERA MDICO AGENDA BOX PROGRAMACIN
AGENDA BOX
afta oral
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
valoracin mdica
Antecedentes personales Otros casos fuera de la cavidad oral
Frmacos y alergias A criterio de la enfermera
Tiempo de evolucin
Clnica acompaante
Caractersticas del dolor
Estado vacunal (Td)
valoracin
Constantes vitales (T)
Caractersticas de la lesin
Afta oral:
< de 7 das de evolucin
Una o pocas lesiones de tamao
inferior a 1 cm. de dimetro, de fondo
blanquinoso y contorno rojo
No tiene fiebre elevada ni afectacin
del estado general
intervencin
Analgesia si es necesario segn pauta:
Paracetamol 1 gr/8h y/o Ibuprofeno
600mg/8h1 criterios de reconsulta
Tratamiento tpico:
- Carbenoxolona 2% gel 1 aplicacin/8h.
mdico
notas aclaratorias
1 Ver gua de frmacos
afta oral
anticoncepcin de emergencia
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
derivacin ASSIR
Antecedentes personales Si test de embarazo positivo
Frmacos y alergias
Tiempo des del coito (< 72 h.)
Otros coitos desprotegidos en el
mismo ciclo
Clnica acompaante
Si antecedentes de hipersensibilidad
intervencin
Levonorgestrel 1500 mcg
- Tomada delante nuestro
Informar:
criterios de reconsulta
- Si vomita antes de 2 h. ha de volver para
tomar nueva dosis
Si vomita antes de 2 h. ha de volver
enfermera
- Si no le viene la regla en 21 d. es
necesario hacer la prueba del
para tomar nueva dosis
embarazo Si no le viene la regla en 21 d. es
Recomendar visita con ASSIR necesario hacer la prueba del
embarazo
anticoncepcin de emergencia
quemadura
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Es la lesin de los tejidos producida por contacto trmico, qumico, fsico o radiactivo
que ocasiona destruccin celular, edema y prdida de lquidos.
valoracin mdica
Clnica acompaante 2 grado> 10% superficie corporal
Estado vacunal (Td) 3 grado> 2% superficie corporal
Elctricas
valoracin Por Inhalacin
Estado general Politraumatismos
Constantes vitales (T y FC) Sospecha de malos tratos o de origen
no accidental
Grado, localizacin, extensin (ver
annexo 5) A criterio de la enfermera
Dolor (ver annexo 1)
Signos de infeccin
Presencia de otras lesiones
quemadura
crisis de ansiedad
Fecha: 04/2009
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
valoracin mdica
Edad Interpretacin ECG
Antecedentes personales Persistencia de la clnica en 30
Frmacos y alergias Si ya tiene tratamiento psiquitrico
Tiempo de evolucin establecido: valoracin telefnica
Clnica acompaante A criterio de la enfermera
Factores de RCV
Diagnsticos de salud mental
Manifestaciones psicolgicas1
Manifestaciones fsicas2
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (TA, FC, FR, SatO2)
Tipo de respiracin
intervencin
Si dolor precordial opresivo:
- Hacer ECG
Si hiperventilacin:
- Hacer respiraciones con bolsa o
mascarilla
- Consejos y ejercicios de
respiracin/relajacin3
Diazepam 5 mg sbl./8h (dar tto para
48h) criterios de reconsulta
Informar sobre efectos secundarios
mdico
notas aclaratorias
1 Alerta, temor, preocupacin, fatiga, hipervigilancia, distraccin, falta de concentracin, insomnio,
estrs
2 Taquicardia, palpitaciones, elevacin de la TA, disnea, taquipnea, sudoracin, temblores, dolores, tensin
muscular, hormigueo, mareo, trastornos gastrointestinales
3 Respiracin profunda diafragmtica: inspirar lenta i profundamente durante 5, retener el aire 5-7 y
espirar lentamente 10
Respiracin relajada diafragmtica: inspirar por la nariz 2-3, hacer una breve pausa, espirar lentamente
durante 4-6 y hacer otra breve pausa antes de volver a inspirar.
crisis de ansiedad
diarrea
Fecha: 09/2007
Revisin: 03/2012
Versin: 1.2
Se considera
Revisin gastroenteritis aguda (GEA) el aumento del nmero de deposiciones, con y
sin malestar abdominal y/o vmitos, con o sin febrcula, de menos de 5 das de evolucin
y sin tratamiento farmacolgico previo. Se debe tener en cuenta la posibilidad de
toxoinfecciones alimentarias.
valoracin mdica
pus o mucosidad)
Nmero y tipos de deposiciones
sangre
Viajes recientes
Intolerancia oral
Frmacos recientes
Sospecha de toxoinfeccin
alimentaria colectiva o
Otras personas afectadas
farmacolgica
DM con glucemia capilar alterada
valoracin Signos de deshidratacin
Palpacin abdominal alterada
Estado general Dolor intenso
Constantes vitales: (T, FC y TA) Enfermedad inflamatoria intestinal
Paciente diabtico: glicemia capilar Dolor localizado en un punto
Dolor (ver annexo 1 ) A criterio de la enfermera
Exploracin abdominal: vientre
blando y peristaltismo aumentado
Hidratacin, piel y mucosas
intervencin
Dieta
- Rehidratacin oral (agua e infusiones)
- Recomendaciones dietticas para la
reincorporacin gradual de alimentos
Reposo relativo criterios de reconsulta
Si fiebre o dolor:
Si fiebre > 38C
- Paracetamol 500mg - 1gr/6-8h. vo
Presencia de sangre, mucosidad y/o
Si vmitos: pus en heces
mdico
- Metoclopramida 10 mg im/vo
Aparicin de vmitos frecuentes
Normas higinicas (>5/12h)
Si es necesario, facilitar IT (Consulta
Persistencia de sntomas a los 5 das
telef. MF, ENF imprime IT)
diarrea
elevacin de la TA
Fecha: 04/2009
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Cuando se produce una elevacin brusca de la tensin arterial, en relacin a las cifras
Revisin
tensionales habituales de la persona.
valoracin mdica
Edad Caso de presencia de signos de
Antecedentes personales alerta1
Frmacos y alergias TAS 180 y TAS 110
valoracin
Estado general
Constantes vitales (T, FC, FR, SatO2)
Confirmar brazo control:
- 2 medidas en intrvalo de 5
Presencia de signos de alerta1
notas aclaratorias
1 Cefalea brusca, sncope, visin borrosa, dolor torcico o abdominal agudo, palpitaciones, disnea,
taquipnea, taquicardia y edemas en EEII
elevacin de la TA
epistaxis
Fecha: 07/2012
Revisin: 08/2012
Versin: 1.1
valoracin mdica
anticoagulantes, antiagregantes y Sospecha de epistaxis posterior (no
antihipertensivos) parar el sangrado con la compresin
Tiempo de evolucin e historia previa nasal)
de epistaxis Sangrado bilateral
Clnica acompaante Uso de frmacos anticoagulantes
Causa: orales o pacientes con trastornos de
- Local (erosin, traumatismo, contusin, la coagulacin.
sequedad mucosa, rinitis, resfriado) A criterio de la enfermera
- General (trastorno de la coagulacin,
HTA y uso de frmacos anticoagulantes)
valoracin
Estado general
Constantes vitales (TA, FC, T)
Signos y sntomas de alerta:
afectacin sistmica y cefalea
Cantidad de sangrado
INR si tratamiento anticoagulante
Exploracin cavidad nasal
Localizacin del sangrado: anterior o
posterior
intervencin
Posicin: acercar barbilla al pecho
(evitar la posicin horizontal)
Si contusin: aplicacin de gel local
Compresin mecnica con 2 dedos
durante 10 en las narinas
Si no cede con compresin, valorar
hacer taponamiento anterior con
gasa nasal + vaselina o cido
tranexmico
Mantener taponamiento nasal un
mximo de 2 das y volver a valorar criterios de reconsulta
Recomendaciones de cura del
taponamiento Caso de aparicin de signos de alerta
mdico
epistaxis
herida
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
valoracin mdica
Presencia de otras lesiones
Frmacos y alergias
Afectacin en: cara, articulaciones,
Tiempo de evolucin y fecha de la
nervios o tendones
herida
Si es necesario comunicado de
Agente causal de la herida
lesiones
Clnica acompaante
Hemorragia extensa
Estado vacunal (Td)
A criterio de la enfermera
valoracin
Estado general
Constantes vitales (T, TA)
Caractersticas de la herida
Localizacin, extensin y profundidad
Signos de infeccin
Presencia de cuerpos extraos
Presencia de otras lesiones (fracturas,
contusiones, afectacin tendinosa)
intervencin
En todos los casos:
- Hemostasia si es necesario
- Limpieza y desinfeccin con
Clorhexidina
- Profilaxis (Td) si es necesario
- Apsito oclusivo
- Citar para posteriores curas con
enfermera
Si es abierta < 6 h. de evolucin:
criterios de reconsulta
- Anestesia Mepivacaina y sutura si
necesario1 Aparicin de signos de infeccin
Si es > 6 h. o sin posibilidad de sutura: Dolor no controlado con analgesia
- Cura hmeda con apsito semi-oclusivo pautada
Si dolor: Hemorragia activa
enfermera
notas aclaratorias
1 Suturas
Cara: 5-6/0 Extremidades superiores: 3-4-5/0
Cabeza: 2-3/0 o grapas Extremidades inferiores: 3-4/0
Trax y espalda: 3-4/0 Tejido celular subcutneo: 3-4/0 (vicryl)
V 1.2 12/2012 Castelldefels Agents de Salut dAtenci Primria CASAP 32
Gua de Intervenciones de Enfermera a Problemas de Salud EAP Can Bou
herida
herpes
Fecha: 02/2010
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
El herpes
Revisinse caracteriza por causar lesiones vesiculares pruriginosas y/o dolorosas
producidas por el virus del mismo nombre. Si la lesin est localizada en la zona de
recorrido de un nervio (dermatoma) el causante es el herpes zster. Si la lesin est
localizada en la zona peribucal/oral o genital, el causante es el herpes simple.
valoracin mdica
Frmacos y alergias - Herpes ocular
Tiempo de evolucin En caso de:
Clnica acompaante - Herpes simple extenso
Caractersticas del dolor - Genitales
Estado vacunal (Td) - Nariz
- Episodios recurrentes (>6 episodios/ao)
A criterio de la enfermera
valoracin
Estado general Vescules: sospita de fongs
Constantes vitales (T)
Caractersticas de la lesin
Localizacin y extensin
intervencin
Tratamiento del herpes simple:
Analgesia si necesario, segn pauta:
Paracetamol 1gr/8h y/o Ibuprofeno
600mg/8h 1
En lesiones activas (<48h): Aciclovir
tpico c/4h (segn evolucin)
criterios de reconsulta
En lesiones secas: linimento leo-
calcreo o H2O2 al 50%
Si no mejora en 4-5 das
mdico
herpes
valoracin mdica
Edad Caractersticas atpicas de las lesiones
Antecedentes personales Afectacin sistmica
Frmacos y alergias Embarazo o lactancia materna
Tiempo de evolucin Inmunosupresin o DM
Clnica acompaante Presencia de otras lesiones
Caractersticas de la lesin diseminadas
Presencia de celulitis
Sospecha componente alrgico
valoracin Lesiones en zona genital o
bucofarngea
Estado general A criterio de la enfermera
Localizacin
Caractersticas: placa eritematosa,
rojo brillante, de bordes definidos
Presencia de exudado y/o fisuras
Presencia de factores favorecedores:
humedad, falta de higiene
intervencin
criterios de reconsulta
Aplicacin tpica de:
Clotrimazol al 1% c/12h durante 2-3 Si no mejora en 1-2 semanas de
semanas tratamiento
mdico
Recomendaciones:
Afectacin sistmica
- Higiene adecuada
- Mantener zona seca y al aire Exacerbacin de los sntomas
- Correccin factores favorecedores Si aparecen otras lesiones
dolor de garganta
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
valoracin mdica
Clnica acomaante severa
Cardiopatas y/o DM mal controlados
intervencin
Analgesia si es necesario:
- Paracetamol 650 mg-1 g. c/6-8 h.
o Ibuprofeno 600 c/6-8 h. 1
Si presenta exudado farngeo
amigdalino y adenopatas
laterocervicales anteriores:
- Fiebre > 38C:
Amoxicilina 500-750 mg c/8 h. (7
das)
Si alergia: Eritromicina 500 mg c/6 h.
(8-10 das)
- Consejos higienicodietticos:
No fumar
Aumento de la ingesta hdrica
criterios de reconsulta
Enjuagues con zumo de limn,
mdico
notas aclaratorias
1 Ver gua de frmacos
dolor de garganta
dolor de espalda
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
valoracin mdica
- Dficit neurolgico
Impotencia funcional
Caractersticas del dolor 1
notas aclaratorias
1 Caractersticas del dolor:
Inflamatorio: no se relaciona con el movimiento, no mejora e incluso empeora con el descanso
nocturno y se acompaa de rigidez matutina.
Mecnico: aumenta con el movimiento y no mejora con el reposo
2 Maniobra de Lassegue: se levanta la pierna con la rodilla en extensin
Positiva: aparece dolor irradiado en la pierna
Negativa: aparece dolor en la zona lumbar o en la nalga
3 Ver gua de frmacos
dolor de espalda
dolor de muela
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
valoracin mdica
Frmacos y alergias Edema importante
Tiempo de evolucin Celulitis o absceso
Caractersticas del dolor Alteracin sistmica
Clnica acompaante Alteracin en la deglucin
Estado vacunal (Td) Embarazo y lactancia
A criterio de la enfermera
valoracin
Estado general
Constantes: (T)
Manipulaciones orales recientes
Exploracin de la cavidad bucal
intervencin
Profilaxis Td, si es necesario
Analgesia, si es necesario:
- Paracetamol 650 mg-1 g. c/6-8 h. ,
Ibuprofeno 600 c/8 h. o Metamizol
575mg c/8 h. 1
Administrar:
- Diclofenaco IM o Metamizol amp vo. si
es necesario
Tratamiento antibitico:
- Amoxicilina/Clavulnico 500/125 c/8 h. criterios de reconsulta
(7 das)
- Si alergia: Clindamicina 300 mg c/6 h. Si no mejora en 48 h.
odontlogo
(8-10 das)
Consejos higienicodietticos:
- No fumar
- Enjuagues con Clorhexidina al 0,12 %
c/24 h. (15 das)
mdico
notas aclaratorias
1 Ver gua de frmacos
dolor de muela
molestias al orinar
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Una infeccin urinaria (ITU) no complicada es aqulla infeccin del tracto urinario inferior
Revisin
que presenta exclusivamente sintomatologa local.
valoracin mdica
- Ms de 2 episodios en 6 meses
valoracin - Ms de 3 episodios en 1 ao
Puo percusin lumbar positiva
Estado general
Recada ITU tratada en los ltimos 15
Constantes vitales: (T)
das
Tira reactiva de orina
Antecedentes de pielonefritis en el
Caractersticas de la orina ltimo ao
Puo percusin lumbar Alteracin del flujo vaginal
Portador de sonda vesical
intervencin Malformaciones nefrolgicas o
Si presenta 2 o ms signos y 2 o ms
anomalas de las vas urinarias
sntomas: Hematuria franca
notas aclaratorias
1 Vaciado de la vejiga c/2-3h, higiene perianal, miccin antes/despus del coito, ropa interior de algodn
2 La enfermera de referencia solicitar un urinocultivo a los 5 das de acabar el tratamiento y dar cita
telefnica con su MF para recoger el resultado /TT
molestias al orinar
mordida
mordida de animal
Fecha: 02/2010
Fecha: 02/2010 Revisin: 08/2012
Revisin: 08/2012 Versin: 1.2
Versin: 1.2
Hay que tener en cuenta que segn el origen de la mordida
diferentes
Hay que tener en cuenta que segn el origen infecciones.
de la Lasvector
mordida, el mordidas de trasmitir
puede gato y las humanas tie
infectarse
diferentes infecciones. Las mordidas de gato que las de
y las humanas perro.ms posibilidades de
tienen
infectarse que las de perro.
anamnesis motivos de
anamnesis motivos de alerta
Edad Si es necesario comu
valoracin mdica
Edad Antecedentes
Si es necesario personales
comunicado de lesiones
Antecedentes personales Frmacos
lesiones y alergias Nuseas y vmitos
Frmacos y alergias Hora de la
Nuseas mordida
y vmitos Diarrea y dolor abdo
Hora de la mordida Tiempo
Diarrea de evolucin
y dolor abdominal Reaccin alrgica
Tiempo de evolucin Estado
Reaccinvacunal (Td)
alrgica Hipersensibilidad al v
Estado vacunal (Td) Clnica acompaante
Hipersensibilidad al veneno A criterio de la enfer
Clnica acompaante l Animal causal
A criterio de la enfermera
Animal causal
valoracin
valoracin
Estado general
Estado general Constantes vitales: (TA i FC)
Constantes vitales: (TA i FC) Caractersticas de la lesin
Caractersticas de la lesin (localizacin y extensin)
(localizacin y extensin) Dolor (ver annexo 1)
Dolor (ver annexo 1) Signos de infeccin
Signos de infeccin
intervencin
intervencin
En todos los casos:
En todos los casos: Lavado con agua y jabn +
Lavado con agua y jabn + Clorhexidina
Clorhexidina Cura con apsito de plata
Cura con apsito de plata Inmovilizacin y/o oclusin de la zona
Inmovilizacin y/o oclusin de la zona afectada
afectada No suturar. Si es necesario, puntos de
No suturar. Si es necesario, puntos de aproximacin
aproximacin Tratamiento profilctico bacteriano criterios de re
Tratamiento profilctico bacteriano segn pauta: Amoxicilina-Clavulnico
criterios de reconsulta
segn pauta: Amoxicilina-Clavulnico 500-875/125mg c/8h durante 1 Aparicin de signo
500-875/125mg c/8h durante 1 semana. Si alergias Eritromicina 500
Aparicin de signos de infeccin Dolor no controlad
semana. Si alergias Eritromicina 500 mg c/6h. 8-10 das
Dolor no controlado con1 analgesia pautada
mg c/6h. 8-10 das Analgesia, si es necesario
pautada
Profilaxis Td + IGT (en herida sin Hemorragia activa
Analgesia, si es necesario1
Profilaxis Td + IGT (en herida sin Hemorragia activa
primovacunacin Parestesias
primovacunacin Parestesias
completa/desconocida) Signos de compres
completa/desconocida) Descartar
Signos deinfeccin rbica
compresin si mordida
vascular Afectacin del esta
Descartar infeccin rbica si mordida de murcilago 2
Afectacin del estado general Aparicin de fiebre
de murcilago2 Cita previa enfermera de referencia
enfermera
mordida de animal
orzuelo
Fecha: 03/2010
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Infeccin localizada en las glndulas de los prpados o en los folculos pilosos de las
pestaas. Generalmente producido por un estafilococo ureo.
valoracin mdica
Edad Alteracin de la visin
Antecedentes personales Ojo rojo
Frmacos y alergias Fiebre>38C
Fecha de la lesin Presencia de flictenas, celulitis
Estado vacunal (Td) palpebral o exceso de fotofobia
Clnica acompaante A criterio de la enfermera
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (T)
Caractersticas de la lesin
Localizacin y extensin
intervencin
Clortetraciclinas (Aureomicina
pomada) 1 aplic/8h. 7 dias criterios de reconsulta
Trapos calientes 15 3-4 veces/da
Normas de higiene (lavado de Si no mejora en 72h.
mdico
manos, no compartir toalla, no
manipular las lesiones)
orzuelo
picada
Fecha: 08/2010
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
valoracin mdica
Edad Shock anafilctico (ver protocolo)
Antecedentes personales Posible afectacin sea
Frmacos y alergias Parestesia
Hora del contacto A criterio de la enfermera
Clnica acompaante
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (TA i FC)
Si disnea, valorar vula y Sat O2
Dolor (ver annexo 1)
Caractersticas de la lesin:
- Disestesia (alteracin de la sensibilidad)
- Edema, rubor y calor
- Trayecto limftico y adenopatas
regionals
intervencin
En todos los casos:
Retirar restos de animal sin frotar
Lavar con suero fisiolgico
Aplicar fro local excepto en picada
pez araa (compresas calientes
progresivamente hasta 45C durante
30-90)
Aplicacin:
- Clorhexidina c/6-8h
- Loci Hidrocortisona 1% c/8-12h 3d
Valorar tratamiento antibitico
Analgesia, si es necesario1 criterios de reconsulta
Profilaxis Td, si es necesario
enfermera
notas aclaratorias
1 Ver gua de frmacos
2 Tratamiento segn agente etiolgico:
Paparra: Poner vaselina y al cabo de un minuto retirarla con pinzas haciendo traccin suave y contnua.
Abeja: Retirar el aguijn con mucho cuidado ya que lleva el veneno (sin hacer presin).
Escorpin: Inmersin de la parte afectada en agua fra.
Araa: Puede precisar miorrelajantes y anestesia sc, corticoides vo.
Medusa: Evitar el rozamiento y contacto con agua dulce
Pez araa: Bao de la zona afectada con agua caliente/SF caliente (toxina termolbil).
Valorar administracin de corticoides IM (telf. MF) en todos los casos si reaccin importante.
picada
picada mosquito
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Herida producida por la inyeccin de sustancias txicas que actan de manera local y/o
sistmica segn etiologa, la cantidad de toxina inyectada y la respuesta orgnica.
valoracin mdica
Edad En caso de shock anafilctico (ver
Antecedentes personales protocolo)
Frmacos y alergias A criterio de la enfermera
Tiempo de evolucin
Clnica acompaante
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (T)
Dificultad movilidad en caso de
picada en extremidades
Si disnea, valorar vula y Sat O2
Caractersticas de las lesiones (eritema,
edema, induracin, calor, dolor, picor)
Trayecto linftico y adenopatas
regionales
Dolor (ver annexo 1)
intervencin
Si presenta edema, picor, induracin,
eritema:
- Lavado SF
- Desinfeccin local Clorhexidina
- Locin hidrocortisona 1% con pauta a
domicilio c/12h mx. 7 das.
- Valorar estado vacunal (Td)
- Fro local
Si picor intenso valorar Antihistamnico
im/vo1.
Si vescula;
- Abrir la flictena, retirar el contenido
seroso y el resto de la piel
- Cura con apsito de plata
- Valoracin de la cura en 24h
Si signos de infeccin:
criterios de reconsulta
- Valoracin de Antibitico vo2.
enfermera
A criterio de la enfermera.
Si dolor intenso:
Persistencia de sintomatologa una
- Analgesia segn pauta (Paracetamol /
Ibuprofeno)3 vez finalizado el tratamiento
notas aclaratorias
1 Dexclorfeniramina im puntual y/o pauta vo c/8h variando la pauta segn la somnolencia de 1a 3 comp./
da.
2 Tratamiento de antibitico: Amoxicilina - Clavulnico 500-875/125 mg. c/8h durante 8 das. Si alergia a
penicilina: Clindamicina 300mg c/6h durante 8 das.
3 Ver gua de frmacos
picada mosquito
reaccin alrgica
Fecha: 02/2010
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Es Revisin
una respuesta del organismo cuando entra en contacto con determinadas
sustancias (alergnicas o alrgenos) procedentes del exterior.
valoracin mdica
Frmacos y alergias - Dexclorfeniramina 5mg im
Tiempo de evolucin - Metilprednisolona 40-60 mg Im
Clnica acompaante - Actocortina 100 mg im
En caso de choque anafilctico:
- Ver protocolo
valoracin Edema de vula
Afectacin de la via area
Estado general A criterio de la enfermera
Constantes vitales: (TA - FC - FR - T)
Caractersticas de las lesiones
Intensidad del prurito
Exploracin orofarngea (edema)
Disnea (Sat O2)
intervencin
En caso de prurito leve:
Retirar joyas
Tratamiento antihistamnico segn
pauta:
- Loratadina 10 mg c/ 24h vo
- Cetirizina 10mg c/12-24h vo
criterios de reconsulta
- Dexclorfeniramina 2mg c/8h. vo o im
durante 7 das. Persistencia de la sintomatologa
mdico
notas aclaratorias
*Agente etiolgico de la urticaria:
Inmunolgicas por IgE: alimentos, frmacos o polen.
No inmunolgicas: antibiticos, cido acetilsaliclico, contrastes o antiinflamatorios no esteroides.
Idiopticas: causa desconocida.
Por el sistema del complemento: angioedema o urticaria-vasculitis.
reaccin alergica
Conjunto
Revisinde procesos agudos inflamatorios que afectan a la mucosa respiratoria de vas
altas. La sintomatologa ms frecuente es la distermia, congestin nasal, tos y malestar
general entre otros.
valoracin mdica
Cefalea intensa, vmitos y lesiones en SatO2 < 95
la piel
Auscultacin respiratoria alterada
Dolor pleurtico
valoracin Disnea
Dolor punzante en el costado
Estado general Presencia de cefalea intensa, vmitos
Constantes: (FC, FR, SatO2, T) y lesiones en la piel
Auscultacin respiratoria Otalgia o supuracin
Exploracin orofarngea Hospitalizacin reciente
Palpacin adenopatas latero- Postracin
cervicales y submandibulares A criterio de la enfermera
intervencin
Si fiebre, mialgias, malestar o cefalea:
- Abundante ingesta hdrica
- Reposo/medidas higinicas
- Paracetamol 650 mg-1 g. c/6-8 h.
o Ibuprofeno 600 c/8 h.
Si tos seca:
- Dextrometorfano1 15-30 mg cada 6-8 h
(mximo 120 mg/da)
Si odinofagia intensa:
- Protocolo dolor de garganta
Si congestin nasal
criterios de reconsulta
- Lavados nasales con lquidos
Persistencia de fiebre>39C a las 48
hipertnicos
horas y resistencia a los antitrmicos
- Oximetazolina c/12 h (mx. 5 das)
mdico
Aparicin de disnea
- Loratadina c/24h
- Cetirizina 10mg c/12-24h vo Empeoramiento del estado general
Consejo antitabaco Aparicin de dolor punzante en el
Facilitar IT, si es necesario costado
notas aclaratorias
1 El Dextrometorfano est contraindicado en casos de tomar IMAO
torcedura de tobillo
Fecha: 04/2009
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
valoracin mdica
Edad Si es necesario comunicado de
Antecedentes personales lesiones
Frmacos y alergias Presencia de otras lesiones
Tiempo de evolucin Sospecha de esguince grado III
Clnica acompaante: dolor y/o A criterio de la enfermera
impotencia funcional
Mecanismos desencadenantes
valoracin
Dolor (ver annexo 1)
Grado de edema local y hematoma
Regla de Otawa1
Definir grado de esguince2
Sospecha de fractura asociada y
necesidad de Rx
En caso de Rx aconsejar no apoyar el
pie hasta valoracin
intervencin
Hielo local
Vendaje segn grado de esguince criterios de reconsulta
- I grado o distensin: taping
- II grado: vendaje compresivo, bota o Caso de aparicin de:
frula de yeso
mdico
notas aclaratorias
1Regla de Otawa: Capacidad para mantener el peso/imposibilidad de hacer 4 pasos/dolor palpacin.
2 Grados de esguince:
Grado Incapacidad Dolor Tumefaccin Inestabilidad Recidiva
I Mnima Puntual Mnima No No
II Moderada Difs Leve Leve Infrecuente
III Severa Importante Importante S Frecuente
torcedura de tobillo
traumatismo
Fecha: 09/2007 Existen tres tipos de traumatismos: contusiones, esguinces y fracturas. El
Revisin: 08/2012
tratamiento ir en funcin de la gravedad de la lesin.
Versin: 1.2
valoracin mdica
Traumatismo imp. abdominal/tronco
lesin
Hemorragia extensa
Causa de la lesin 1
Sospecha de esguince grado III
Clnica acompaante
Valoracin de RX
valoracin Auscultacin alterada y/o SatO2
Estado general <96%
Constantes vitales: (TA) Si es necesario comunicado de
lesiones
Dolor (ver annexo 1)
A criterio de la enfermera
Caractersticas de la lesin
Localizacin de la lesin
- parrilla costal: auscultacin + SatO2
Hematria (contusin lumbar)
Impotencia funcional
Deformidad, tumefaccin, edema
Equimosis, hematoma, parestesias
Presencia de otras lesiones
Si esguince: definir el grado2
intervencin
Si slo contusin:
- Hielo local
- Analgesia, si es necesario, segn pauta
(Ibuprofeno 400-600mg/6-8h)3
- Inmovilizacin:
criterios de reconsulta
o Dedos del pie: Imbricado
o Dedos de la mano: frula digital Dolor no controlado con analgesia
o Esguince grado I-II: venda elstica pautada
adhesiva
mdico
Parestesias
o Esguince grado III: vendaje
Signos de compresin vascular
compresivo (actuar segn
indicaciones del mdico) Afectacin del estado general
Sospecha de fractura: pedir RX (ver Aparicin de fiebre>38C
annexo 2)
notas aclaratorias
1 Causa de la lesin:
Accidente o agressin: avisar al mdico de guardia para hacer el comunicado de lesiones.
Accidente laboral: hacer valoracin inicial 1a cura y derivar a la mutua laboral.
Caso de accidente laboral o de trfico: es necesario comunicarlo a administracin del centro.
2 Grados de esguince:
Grado Incapacidad Dolor Tumefaccin Inestabilidad Recidiva
I Mnima Puntual Mnima No No
II Moderada Difuso Leve Leve Infrecuente
III Severa Importante Importante S Frecuente
traumatismo
uero
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Es una infeccin aguda en la zona ungueal a causa de bacterias, hongos o herpes. Los
factores predisponentes son: traumatismo local, ua encarnada, pacientes diabticos,
inmunodeprimidos o que se muerden las uas. Se caracteriza por el enrojecimiento,
inflamacin y dolor, y en casos graves, puede llegar a producirse una celulitis o linfangitis.
valoracin mdica
Edad Si presenta linfangitis
Antecedentes personales Alteracin del lecho ungueal
Frmacos y alergias A criterio de la enfermera
Fecha de la lesin
Estado vacunal (Td)
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (T)
Caractersticas de la lesin 1
Localizacin y extensin
intervencin
Lavado con agua y jabn +
Clorhexidina
Valorar desbridamiento, drenaje y
toma de cultivo
Cura amb cido fusdico o apsito de
plata
Valorar tratamiento antibitico segn criterios de reconsulta
pauta 1
enfermera
uero
agresiones
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Revisin
Acto o ataque violento que tiene como propsito causar un dao a quien va
dirigido.
anamnesis derivacin
Edad Avisar al mdico de guardia para
Antecedentes personales comunicado de lesiones 2
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin
Mecanismo lesional1
Clnica acompaante
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (TA FR FC)
Estado emocional
Presencia de heridas y/o ansiedad
Riesgo inminente por proximidad del
agresor
Sospecha de fractura
intervencin
agresiones
parada cardiorespiratoria
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
anamnesis derivacin
Si es posible: Activar alarma sanitaria
- Causas que han originado la PCR - Mdico de guardia
- Antecedentes personales - Enfermera BOX y refuerzo
- Frmacos y alergias
valoracin
Consciencia
Va area
Respiracin
intervencin bsica
Activar alarma sanitaria
Si inconsciente y no respira con intervencin avanzada
normalidad:
- Avisar 112
Preparar O2 Servicio de Emergencias Mdicas SEM
Va area:
Conectar O2 a 10 l./min al reservorio
- Liberar-la
del resucitador manual
- Colocar cnula Guedel
Acceso va venosa perifrica
Compresiones torcicas
- Suero fisiolgico
- 30 compresiones torcicas en el medio
Preparar medicacin:
del pecho
- Adrenalina1
Insuflaciones de aire
- Amiodarona2
- 2 insuflaciones con resucitador manual
- Suero glucosado
Colocar DEA
Actuar segn indicaciones mdicas o
Alternar 30:2 siguiendo indicaciones
del Servicio de Emergencias Mdicas
DEA hasta que llegue la ayuda
notas aclaratorias
1 La Adrenalina se administrar diluida en 9 cc de SF y seguida de 20 cc de SF, antes de la 3 descarga
elctrica; posteriormente se administrar cada 3-5 minutos (cada 2 bucles de RCP 30:2)
2 Se administrar 300 mg de Amiodarona diluida en 9 cc de SG antes de la 4 descarga (si se dispone))
parada cardiorespiratoria
convulsiones
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
anamnesis derivacin
Edad Activar alarma sanitaria:
Antecedentes personales y familiares - Mdico de guardia
- Txicos, neoplasias, AVC, DM, epilepsia, - Enfermera BOX y refuerzo
TC -
- Preguntar si 1r episodio
Frmacos y alergias
Tiempo de duracin de la crisis
Signos presentes 1
Clnica acompaante
Dficit neurolgico posterior
valoracin
Estado general
Constantes vitales (TA- FC- FR- T-
SatO2)
Glucemia capilar
ECG
Estado post-crtico
Nivel de consciencia: test de Glasgow
(ver annexo 4)
notas aclaratorias
1 Aura previa, prdida de conocimiento, automatismos, mordida de lengua, incontinencia de esfnteres
convulsiones
golpe de calor
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
anamnesis derivacin
Edad Avisar al mdico de guardia
Antecedentes personales
Frmacos y alergias
Inicio de los sntomas
Identificar si es del grupo de riesgo1
Clnica acompaante
valoracin
Estado general
Constantes vitales (TA- FC-T FR
SatO2, determinar T c/5-10min)
Nivel de consciencia: test de Glasgow
(ver annexo 4)
intervencin
Bajar temperatura con medios fsicos
(compresas mojadas/gel - no alcohol
por la absorcin)
No dar AAS
En pacientes conscientes:
- Rehidratacin con bebidas isotnicas
(suero oral)
En pacientes con consciencia
disminuida:
- Acceso va venosa
notas aclaratorias
1 Grupo de riesgo:
Gente mayor, especialmente > 75 aos
Personas con determinadas circunstancias sociales: vivir solo, pobreza
Personas con discapacidades psquicas o fsicas con limitacin del auto-cuidado
Personas con enfermedades crnicas (DM, HTA, cardiopatas)
Personas que toman medicamentos que actan sobre el SNC (Benzodiacepinas, Neurolpticos,
Antidepresivos)
Personas con hidratacin insuficiente y que realizan un exceso de actividad fsica
golpe de calor
anamnesis derivacin
Edad Avisar al mdico de guardia
Antecedentes personales
Frmacos y alergias
FUR
Tiempo de evolucin
Clnica acompaante
- Diarrea, vmitos y/o estreimiento
- Acolia/coluria/ictericia
- Sangrado
(hematemesis/melenas/metrorragias)
- Vegetatismo (sudoracin/nuseas)
- Sd miccional y/o dolor clico irradiado a
fosa renal
Caractersticas del dolor
- Intensidad del dolor (ver annexo 1)
- Forma de inicio
- Circunstancias que lo modifican
valoracin
Estado general
Constantes vitales (TA- T FC FR)
Segn etiologa del dolor
- ECG (siempre si: paciente DM y/o dolor
epigstrico)
- Tira reactiva de orina
- Prueba del embarazo, si procede
Exploracin abdominal
- Inspeccin
- Auscultacin
dolor torcico
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
anamnesis derivacin
Edad Avisar al mdico de guardia
Antecedentes personales (factores de
RCV)
Frmacos y alergias
Preguntar si es 1r episodio
Tiempo de evolucin
Clnica acompaante
- Vegetatismo (sudoracin/nuseas)
- Disnea
Caractersticas del dolor
- Intensidad del dolor (ver anexo 1)
- Opresivo / Mecnico
- Hora de inicio
- Localizacin
- Irradiacin
- Intensidad
- Cmo empeora
- Inicio en reposo o ejercicio
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (TA- FC- FR- SatO2)
ECG
Monitorizar
- ECG
Pulsioximetra
dolor torcico
anamnesis derivacin
Edad Avisar al mdico de guardia
Antecedentes personales
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin
Presencia escalofros
Consumo de cocana
Causas precipitantes y recuperacin
Estado inmunitario e inmunizaciones
realizadas
Historia epidemiolgica (entrevista para
deteccin de foco)1
Clnica acompaante
valoracin
Estado general
Constantes: (TA- FC- FR- T- SatO2)
Estado de la piel
- Mculas
- Ppulas
- Vesculas
- Flictenas
- Petequias
Signos de deshidratacin
ECG (si consumo cocana o sospecha
origen cardaco)
Tira de orina
Exploracin bsica (AR, ORL, )
Maniobra exploracin rigidez nuca
intervencin
Paracetamol 500-1g vo.
No abrigar en exceso
Recomendar ingesta adecuada de
lquidos
Dar tratamiento segn la causa
notas aclaratorias
1 Si se encuentra focalidad: actuar segn protocolo adecuado (molestias al orinar, dolor de cuello, gripe,
diarrea, picaduras de insectos, sntomas respiratorios de vas altas)
intoxicacin
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
anamnesis derivacin
Edad Avisar al mdico de guardia
Antecedentes personales
Frmacos y alergias
Tipo de txico
Tiempo de evolucin y tiempo de
exposicin
Va de exposicin al txico (oral,
inhalatoria, endovenosa, percutnea)
Clnica acompaante
- Dolor - Mareo
- Disnea - Cefalea
valoracin
Estado general
Constantes: (TA- FC- FR- T- SatO2)
Inconsciente y no respira con
normalidad: actuar segn gua de
Parada Cardiorespiratoria
Inconsciente y respira con
normalidad: actuar segn gua de
Prdida de consciencia
Nivel de consciencia: test de Glasgow
(ver annexo 4))
intervencin
intoxicacin
anamnesis derivacin
Edad Avisar mdico de guardia
Antecedentes personales
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin
Clnica acompaante
Mecanismo lesional
Estado vacunal (Td)
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (TA)
Dolor (ver anexo 1)
Caractersticas de la lesin
Agente causal:
- Cuerpo extrao orgnico
- Cuerpo extrao no orgnico
- Agente qumico
Hemorragia y/o hematoma
Edema palpebral
Lagrimeo
Visin borrosa
intervencin
Traumatismo ocular y/o cuerpo
extrao:
- Lavado con suero fisiolgico
- Aplicacin de Fluorescena (valorar por
el MF)
Actuar segn indicaciones del
mdico
notas aclaratorias
En caso de accidente laboral o de trfico: es necesario comunicarlo a administracin del
centro
Si accidente laboral: hacer valoracin inicial en la 1 cura y derivar a la mutua laboral
anamnesis derivacin
Edad Avisar al mdico de guardia
Antecedentes personales (si lo sufre Si es necesario, exploracin
habitualmente, desde qu edad) neurolgica
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin del episodio
Instauracin (sbita o gradual)
Localizacin (hemicraneal, holocraneal,
frontal)
Calidad (pulsativa, opresiva)
Clnica acompaante
- Nuseas, vmitos, fotofobia, intolerancia
al ruido
- Hemiparesia, diplopa, inestabilidad
- Vrtigo, afasia, confusin
Caractersticas del dolor
- Intensidad del dolor (ver anexo 1)
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (TA- T- FC- FR)
Nivel de consciencia: test de Glasgow
(ver anexo 4)
Actuar segn indicaciones del
mdico
mareo
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Sensacin
Revisindesagradable de debilidad, tener la cabeza vaca, estar flotando en el aire,
de inseguridad en decbito o al caminar, pero sin sensacin de desplazamiento.
anamnesis derivacin
Edad Avisar al mdico de guardia
Antecedentes personales
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin
Clnica acompaante (nuseas,
sudoracin, palpitaciones, rotacin de los
sujetos, vrtigo, movimientos ceflicos)
Situacin de inicio y exacerbacin de
los sntomas
Descartar patologa neurolgica o
TCE
valoracin
Estado general
Constantes: (TA- FC- FR - T)
Glucemia capilar
ECG
intervencin
Si TA >=210/120 mmHg sintomtico:
actuar segn indicaciones mdicas
Si TA >= 210/120 mmHg asintomtico
reposo y comprobar TA
Si glucemia < 60 mg/dl :
- Tira reactiva de orina (cetonuria)
Glucosa vo (en enfermo consciente)
Si glucemia > 300 mg/dl:
- Tira reactiva de orina (cetonuria)
Si otras etiologas1:
- Psicgeno
- Pre-sncope o sncope
- Vrtigo
- Mixta
- Hipovolmico
Actuar segn indicaciones del
mdico
notas aclaratorias
1 Etiologa:
Psicgeno: ansiedad, agorafobia
Pre-sncope o sncope: vasovagal, ortosttico. Valvular y arritmias
Vrtigo: central o perifrico (giro de objetos, nuseas)
Mixta: trastornos de la marcha y dficits sensoriales mltiples en ancianos
Hipovolmico: prdida importante de lquidos (hematemesis, melenas)
mareo
disnea
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
anamnesis derivacin
Edad Avisar al mdico de guardia
Antecedentes personales
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin
Clnica acompaante
Causas de la disnea1 (EPOC,
cardiopata)
Caractersticas de la disnea
valoracin
Estado general
Constantes (TA- FC- FR - T)
Pulsioximetra
Auscultacin pulmonar
ECG
intervencin
Preparar O2
Preparar medicacin
broncodilatadora
Actuacin dependiendo de Sat O2:
SatO2 (%) Actuacin
>95 Ninguna actuacin
inmediata
90-95 Tratamiento si es necesario
y
monitorizacin
80-90 Hipoxia grave. O2+
broncodilatador
<80 Situacin de emergencia
Actuar segn indicaciones del
mdico
notas aclaratorias
1 Causas de la disnea:
Agudas: Obstruccin de la va area (cuerpo extrao, edema de glotis, crisis asmtica, tumores);
causas torcicas (pneumotrax, derrame pleural y traumatismos); edema cardiognico (arritmias,
IAM y ICC) e hiperventilacin secundaria en crisis de ansiedad
disnea
prdida de consciencia
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
valoracin
Estado general
Constantes: (TA- FC- FR - T)
Nivel de consciencia: test de Glasgow
(ver anexo 4)
Piel (petequias y venopunciones)
Glucemia capilar
ECG (Descartar sncope cardiognico)
intervencin
Si NO respira con normalidad: ver
protocolo de parada respiratoria.
Si respira con normalidad:
- Posicin lateral de seguridad
- Cnula de Guedel
- Preparar O2 y acceso va venosa
- Preparar medicacin de emergencia1
Si no recuperacin, avisar al 061
Actuar segn indicaciones del
mdico
notas aclaratorias
1 Medicacin de emergencia a preparar segn etiologa:
Hipoglucemia: Glucosa al 50% ev (Glucosmon R50)
Sobredosis benzodiacepinas: Flumazenilo 0,2 mg ev en 30 y repetir hasta un mximo de 2 mg
Sobredosis de opiceos: Naloxona 0,4 - 0,8 mg ev
prdida de consciencia
sangrado digestivo
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
anamnesis derivacin
Edad Avisar al mdico de guardia
Antecedentes personales (ulcus
gstrico)
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin
Clnica acompaante
valoracin
Estado general
Constantes: (TA - FC T - FR)
Color y estado de la piel y mucosas
Localizacin del sangrado1
intervencin
Si rectorragias sin signos de
gravedad2:
- Analgesia, si es necesario, segn pauta3
- Normas higinicas
- Recomendaciones higinico-dietticas
para el estreimiento
- Cita previa con mdico de referencia
Resto de sangrados (hematemesis,
rectorragia imp., melenas, hemoptisis):
- Acceso va venosa, si es preciso
- Actuar segn indicaciones del mdico
Si no hay recuperacin, Avisar al 112
notas aclaratorias
1 Localizacin del sangrado:
Rectorragia: Sangre roja que sale por el ano de forma aislada o acompaada de heces
Melenas: Heces de color negro, brillante, pegajosa y ftida (heces alquitranadas)
Hematemesis: Sangre roja sin contenido gstrico procedente del aparato digestivo. Tambin
vmitos que tienen aspecto negruzco
Hemoptisis: Sangre roja que sale por la boca, habitualmente acompaada de tos
2 Rectorragias sin signos de gravedad:
Hemorroides
Fisuras
Sangre roja al final de las heces
3 Ver gua de frmacos
sangrado digestivo
traumatismo craneal
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Un traumatismo craneal es cualquier lesin traumtica producida por accin
mecnica externa sobre la cabeza con independencia de su posible repercusin
neurolgica. En caso de producirse sta hablaramos de traumatismo
craneoenceflico (TCE)
anamnesis derivacin
Edad Avisar al mdico de guardia
Antecedentes personales
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin
Mecanismo lesional1
Clnica acompaante
- Dolor - Mareo
- Disnea - Cefalea
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (TA- T- FR- FC-
SatO2)
Inconsciente y no respira con
normalidad: actuar segn gua de
Parada cardiorespiratoria
Inconsciente y respira con
normalidad: actuar segn gua de
Prdida de consciencia
Nivel de consciencia: test de Glasgow
(ver anexo 4)
Estado de la piel
intervencin
notas aclaratorias
1 Mecanismo lesional:
Accidente o agresin: avisar al mdico de guardia para hacer el comunicado de lesiones
Accidente laboral: hacer valoracin inicial y la cura y derivar a mutua laboral
Caso de accidente laboral o de trfico: es necesario comunicarlo a la administracin del centro
traumatismo craneal
traumatismo grave
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
anamnesis derivacin
Edad
Avisar al mdico de guardia
Antecedentes personales
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin
Causa de la lesin1
Clnica acompaante
- Dolor - Mareo
- Disnea - Cefalea
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (TA- FC - FR- T
SatO2)
Hemorragias (heridas abiertas/signos de
shock)
Va area permeable
Nivel de consciencia: test de Glasgow
(ver anexo 4)
intervencin
notas aclaratorias
1 Causa de la lesin:
Accidente o agresin: avisar al mdico de guardia para hacer el comunicado de lesiones
Accidente laboral: Hacer valoracin inicial y 1 cura y derivar a mutua laboral
Caso de accidente laboral o de trfico: Es necesario comunicar-lo a la administracin del centro
Tenemos que imaginarnos las lesiones potenciales no evidentes (ocultas). Considerando al enfermo
aparentemente sano como un lesionado mientras no se demuestre lo contrario. El 5-10% de los enfermos
que no presentan lesiones anatmicas ni alteraciones de los signos vitales en la primera valoracin y han
padecido un accidente de alta energa, posteriormente padecen lesiones graves.
traumatismo grave
vmitos activos
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
anamnesis derivacin
Edad Avisar al mdico de guardia
Antecedentes personales
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin
Caractersticas del vmito
- Olor ftido
- Hematemesis
- Contenido gstrico (alimentario)
Asociado a deposiciones con diarrea:
protocolo GEA
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (TA- FC -T- FR)
Nivel de consciencia: test de Glasgow
(ver anexo 4)
Glucemia capilar
Tira de orina (si signo/si dolor lumbar)
Signos de deshidratacin (mucosas,
pliegue)
intervencin
Posicin de seguridad para evitar
broncoaspiracin
Actuar segn indicaciones del
mdico
vmitos activos
shock anafilctico
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Sndrome iniciado por una hipo-perfusin sistmica aguda, que lleva a una hipoxia
tisular y a una disfuncin de rganos vitales.
anamnesis derivacin
Edad Avisar al mdico de guardia
Antecedentes personales
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin del inicio
Etiologa por hipersensibilidad
Clnica acompaante
- Taquicardia - Hipotensin
- Hipo-perfusin tisular - Oliguria
- Eritema - Urticaria
- Nuseas - Diarrea
- Crisis convulsivas
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (TA- FC - FR - T
SatO2)
Piel y mucosas: ictericia, palidez de
mucosas, urticarias, petequias
Edema de glotis
Hipertermia, escalofros
Hipo-ventilacin
Nivel de consciencia: test de Glasgow
(ver anexo 4)
intervencin
shock anafilctico
analgsicos y antitrmicos
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Los analgsicos son frmacos que se utilizan para paliar el dolor con relativa
independencia de su causa u origen.
FRMACOS
Anamnesis:
Alergias
Otros frmacos
Caractersticas del dolor
Antecedentes personales
Paracetamol vo
Si precisa ms
analgsicos y antitrmicos
Paracetamol EFG
500 mg-1 g/4-6 h. Termalgin
PARACETAMOL - Oral Efferalgan
(mx. 4 g/da) Xumadol
Gelocatil
50 mg/8 h.
- Oral
(mx. 150 mg/da)
Diclofenac EFG
DICLOFENACO
Voltaren
75 mg Intramuscular
En caso de intolerancia a los AINES, insuficiencia renal, antecedentes de ulcus, asma, hernia dhiat, hernia de hiato, mayores de 65a., IC
o HTA slo Paracetamol.
Podemos alternar paracetamol con AINE (Ibuprofeno o Diclofenaco) cada 3 o 4 horas.
Si hay contraindicaciones, el Metamizol puede sustituir el AINE, o bien utilizarse de rescate (alternado con paracetamol / AINE).
En caso de terapia anticoagulante oral (TAO) los AINE y el Metamizol alteran su accin.
antibiticos
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
FRMACOS
Anamnesis:
Alergias
Otros frmacos
Caractersticas del dolor
Antecedentes personales
antibiticos
150-300 mg
c/6 h. Dalacin 150 mg Antibitico de eleccin en caso
CLINDAMICINA vo
- Dalacin 300 mg de alergia a las penicilinas
(8-10 das)
500 mg
c/12 h.
CIPROFLOXACINO vo Ciprofloxacino EFG Infecciones para pseudomonas
-
(8-10 das)
3g
FOSFOMICINA - vo Monurol 3 g Infecciones urinarias
(dosis nica)
tratamientos tpicos
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Aciclovir EFG
ACICLOVIR Antivrico
Zovirax
Afta juventus
CARBENOXOLONA Antiulceroso bucal
Sanodyn gel
Canesten
CLOTRIMAZOL 1% Fungistatico
Clotrimazol byfarma EFG
Dermosa Hidrocortisona
HIDROCORTISONA Antiinflamatorio
Lactisona
Aquacel
HIDROFIBRA Aquacel Ag Antibacteriano y epitalizante
Hydrosorb
otros
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Adrenalina Braun
ADRENALINA Ampollas 1 mg sc Vasoconstrictor
Adrenalina Level
Cetirizina EFG
CETIRIZINA Comprimidos 100 mg Vo Antihistamnico
Zyrtec
Comprimidos 2 mg vo
DEXCLORFENIRAMINA - - Polaramine Antihistamnico
Ampollas 5 mg im
Comprimidos 5 mg vo
Diazepam EFG
DIAZEPAM - - Ansioltico
Valium
Ampollas 10 mg im
HIDROCORTISONA Antiinflamatorio
Ampollas 100 mg im Actocortina
FOSFATO SDICO Antialrgica
Im Dormicum
MIDAZOLAM Ampollas 5 mg Hipntico
intranas Midazolam EFG
Ampollas de:
8 mg Urbason Antiinflamatorio
METILPREDNISOLONA im
20 mg Solu Moderin Antialrgica
40 mg
Comprimidos 10 mg vo
METOCLO-
- - Primperan Antiemtico
PRAMIDA
Ampollas 10 mg im
ev
NALOXONA Ampollas 0,4 mg - Naloxona Antdoto opioide
im
Gotas
tpic Respir
OXIMETAZOLINA - Anticongestivo nasal
nasal Utabon
Spray
Ampollas 250 ml
SUERO GLUCOSATO ev Srum glucosat Mantenimiento de va
Ampollas 500ml
ESCALA NUMRICA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ESCALA DE CATEGORAS
Se le pide a la persona que seleccione la categora que describe mejor el dolor que siente.
ESCALA DE ROSTROS
0 2 4 6 8 10
Muy contento Siente slo un Siente un poco ms Siente an Siente mucho El dolor es el peor
sin dolor poco de dolor de dolor ms dolor dolor que puede
imaginarse (no
tiene que llorar para
sentir este dolor
tan fuerte)
Se le pide a la persona que seleccione el rostro que describe mejor cmo se siente. Esta escala puede utilizarse con enfermos mayores de 3 aos.
2. proyecciones radiolgicas
La siguiente tabla muestra las proyecciones ms comunes a la hora de solicitar
radiologa simple para valorar posibles fracturas. En el caso de nios, siempre se
pedirn bilaterales.
PROYECCIONES RADIOLGICAS
Pelvis Frente
Escafoides Sneck
3. valoracin de enfermera
La valoracin de enfermera la basamos en el modelo de Virginia Henderson, donde
identificamos las manifestaciones de dependencia en cada necesidad.
Para simplificar la valoracin hemos considerado utilizar la escala de Likert donde 1 es
dependencia y 5 independencia.
ESCALA DE LIKERT
NECESIDAD
1 2 3 4 5
1 - Respirar
2 - Nutrirse e hidratarse
3 - Eliminar
5 - Descansar y dormir
7 - Termorregulacin
9 - Evitar peligros
10 - Comunicarse
12 - Trabajar y realizarse
14 - Aprender
4. valoracin neurolgica
TEST DE GLASGOW
Obedece a rdenes 6
Orientado 5
Espontanea 4 Localiza el dolor 5
Conversa confusa 4
Voz fuerte 3 Retira al dolor 4
Palabras inapropiadas 3
Al dolor 2 Flexiona al dolor 3
Sonidos incomprensibles 2
Nula 1 Extensin anormal al dolor 2
Nula 1
Nula 1
Consciente
Inconsciente
Obnubilada
Orientada
Desorientada 1 2 3 4 5 6 7 8
5. valoracin de quemada
Segn profundidad
Grado II superficial o
Grado I Grado II profunda Grado III o de espesor
drmica
Dermis papilar +
Capa afectada Epidermis Dermis papilar Hipodermis
dermis reticular
Imagen
Segn la extensin
Regla de Wallace (utilizar slo en adultos) Regla del 1: como referencia de la palma de la
mano del paciente (se puede utilizar en adultos
y nios)
Regla de Land & Browder (en nios hasta 14-16 aos): en esta regla se especifica las proporciones de los
nios en relacin a la edad.
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