1

2
AGRADECIMIENTO

Mi agradecimiento va primero a Dios por

siempre guiar mi vida por buen camino , a

mi madre Dominga por su apoyo

incondicional en cada uno de los pasos

que doy a mis hermanas y hermano por ser

mi motivacin para seguir consiguiendo

mas logros y se sientan orgullosos mi .

3
DEDICATORIA

Este trabajo esta dedicado a mi madre,

Dominga, quien es mi motor y mi motivo

para seguir creciendo tanto profesional

como personal, a mis hermanas y

hermanito para seguir siendo su ejemplo a

seguir, tambin va dedicado para las

personas que han pasado por dificultades y

se recuperaron, mostrarles con este

trabajo que siempre hay razones para

seguir y nunca esta todo perdido siempre

hay posibilidades y esta en uno saber

aprovecharlas al mximo.

4
 NDICE

1. HISTORIA CLNICA----------------------------------------------------------------------1

ANAMNESIS--------------------------------------------------------------------------1

ANTECEDENTES PERSONALES----------------------------------------------2

EMBARAZO ACTUAL:--------------------------------------------------------------9

PROCEDIMIENTOS REALIZADOS-------------------------------------------12

SERVICIO DE EMERGENCIA---------------------------------------------------1

SERVICIO DE MATERNIDAD----------------------------------------------------1

EXMEN CLNICO------------------------------------------------------------------1

EXMEN OBSTTRICO:----------------------------------------------------------4

EVOLUCIN--------------------------------------------------------------------------5

IMPRESIN DIAGNSTICA:-----------------------------------------------------6

2. PRONOSTICO-----------------------------------------------------------------------------7

3. OPININ TCNICA----------------------------------------------------------------------8

1
4. MODIFICACIONES ANATOMOFUNCIONALES DURANTE LA

GESTACIN------------------------------------------------------------------------------12

MODIFICACIONES GENERALES---------------------------------------------12

MODIFICACIONES LOCALES-------------------------------------------------24

5. EL PARTO---------------------------------------------------------------------------------28

CURSO CLNICO DEL PARTO-------------------------------------------------31

FACTORES DEL PARTO---------------------------------------------------------36

PERIODOS DEL PARTO---------------------------------------------------------42

CURSO DEL PARTO.-------------------------------------------------------------44

MECANISMOS DEL PARTO EN PRESENTACIN VRTICE---------61

MECANISMO GENERAL DEL PARTO---------------------------------------65

6. ATENCIN DEL PARTO---------------------------------------------------------------73

7. INDUCCIN Y ESTIMULACIN DEL PARTO-----------------------------------84

8. POSICIONES Y PRESENTACIONES ANMALAS----------------------------88

Presentacion de frente----------------------------------------------------------90

2
9. PSICOPROFILXIS OBSTTRICA------------------------------------------------94

BASES CIENTFICAS DE LA PSICOPROFILXIS-----------------------94

10.PREPARACIN PSICOPROFILCTICA DE LA EMBARAZADA---------103

11.ESTIMULACION PRENATAL-------------------------------------------------------125

12.FRMACOS EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA-----------------------------134

DROGAS TERATOGNICAS-------------------------------------------------135

FRMACOS ANTICONVULSIVOS------------------------------------------136

FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS----------------------------------------138

ANTIBITICOS-------------------------------------------------------------------138

ANESTSICOS LOCALES USADOS EN OBSTETRICIA-------------140

13.PATOLOGIAS INTERRECURRENTES DEL EMBARAZO------------------143

EMESIS E HIPEREMESIS-----------------------------------------------------143

14.SHOCK HIPOVOLMICO-----------------------------------------------------------159

15.ENFERMEDAD RENAL AGUDA Y CRONICA---------------------------------175

3
 CAMBIOS FISIOLGICOS MATERNOS DURANTE EL EMBARAZO

EN EL RIN.------------------------------------------------------------------------176

ENFERMEDAD LITISICA DURANTE EL EMBARAZO---------------186

DIAGNSTICO Y MANEJO---------------------------------------------------187

EFECTO DE LA GLOMERULONEFRITIS SOBRE EL EMBARAZO 189

SNDROME NEFRTICO------------------------------------------------------190

ENFERMEDAD RENAL POLIQUSTICA Y EMBARAZO---------------191

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.--------------------------------------------192

ENFERMEDADES RENALES CRNICAS.-------------------------------193

EMBARAZO COMPLICADO POR UNA ENFERMEDAD RENAL

CRNICA------------------------------------------------------------------------------194

CAMBIOS FISIOLGICOS----------------------------------------------------195

MANEJO----------------------------------------------------------------------------196

SEGUIMIENTO-------------------------------------------------------------------197

DILISIS DURANTE EL EMBARAZO---------------------------------------198

16.CARDIOPATIAS Y NEUROPATIAS-----------------------------------------------199

4
 RIESGOS MATERNOS---------------------------------------------------------199

CONTROL PRENATAL:---------------------------------------------------------202

17.TBC EN EL EMBARAZO-------------------------------------------------------------205

DIAGNSTICO-------------------------------------------------------------------210

TRATAMIENTO-------------------------------------------------------------------212

RESULTADO PERINATAL-----------------------------------------------------216

TUBERCULOSIS CONGNITA-----------------------------------------------217

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR-------------------------------------218

18.DIABETES EN EL EMBARAZO----------------------------------------------------219

ETIOPATOGENIA----------------------------------------------------------------220

INFLUENCIA DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO------------221

19.METODOLOGAS DE EDUCACON PARA LA SALUD----------------------222

COMUNICACIN EDUCATIVA EN SALUD-------------------------------224

TCNICAS DE COMUNICACIN EDUCATIVA EN SALUD----------226

5
6
 HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS

FILIACIN

a) Nombre : C.N.P.F

b) S.I. S : 2 - 43598063

c) DNI : 43598063

d) Edad : 31 aos

e) Raza : Mestiza

f) Estado Civil : Conviviente

g) Fecha de Nacimiento : 10 07 - 1985

h) Lugar de Nacimiento : Vilavilani

i) Lugar de Procedencia : Palca

j) Domicilio : Vilavilani S/N

1
k) Grado de instruccin : 3 de primaria

l) Religin : Catolica

m) Idioma : espaol

n) Ocupacin actual y ant : Ama de Casa /Agricultora

o) Pareja : R. R. LL.

p) Ocupacin : Agricultor

q) Persona Responsable : R. R. LL.

r) Fecha de Ingreso : 12 06 2017

s) Forma de ingreso : Emergencia

t) N Historia Clnica : 0386433

u) Fecha de elaboracin : 13 06 2017

de la Historia Clnica

v) Tipo de anamnesis : Directa

2
MOTIVO DEL INGRESO

Gestante de 39 semanas y 5 das semanas refiere dolor tipo

contraccin haces 5 horas, dolor de cabeza, percibe movimientos fetales,

niega perdida de liquido amnitico, niega sangrado vaginal, tiene

referencia del P.S Vilavilani-Palca de fecha 22/05/2017, con diagnostico

supervisin de embarazo de alto riego por cesrea anterior 2 veces y

exceso de ganancia de peso.

ANTECEDENTES PERSONALES

FISIOLGICOS:

Nacida de parto : Eutcico

Lactancia materna : 1 ao y 6 meses

Vacunas : Completas

Denticin : Completa.

Crecimiento y desarrollo : De acuerdo a la edad

Psicomotriz

Inicio de marcha : 1 ao, 5 meses

ANTECEDENTES PATOLGICOS:

3
Enfermedades de la infancia : Ninguna

Enfermedades de la : Ninguna

Adolescencia

Enfermedades de la adultez : Ninguna

Intervenciones quirrgicas : Cesreas

Accidentes o traumatismos : Niega

Hospitalizaciones : si, cesrea en el 2005 y 2019

Transfusiones sanguneas : Ninguna

Tratamiento de infertilidad : Niega

Alergia a medicamentos : Ninguna

Alergia a alimentos : Ninguna

ANTECEDENTES GINECO - OBSTTRICOS:

GINECOLGICOS:

Menarqua : 12 aos

4
Rgimen Catamenial : 3/28

Cantidad : Normal

Dismenorrea : No

Inicio de las Relaciones : 19 aos

N de Parejas Sexuales : 01

Dispareunia : No

Flujo Genital : Niega

Prurito Vulvar : Niega

I.T.S. : No

Uso de MAC : inyectable mensual

PAP : 2016 Citologa Normal

Examen de Mamas : S

Tratamiento de infertilidad : No

5
 Operaciones : Si

OBSTTRICOS:

G: 2 P: 2002

N de Gestaciones : 02

N de Partos a trmino : 02

N de Partos Prematuros : 00

N de Abortos : 00

N de hijos vivos : 02

GESTACIN ANTERIOR I:

Fecha de terminacin : 28 de mayo 2009

Sexo : femenino

Peso : 3800 gr

Tipo parto : Distcico

6
 Lugar : HOSPITAL HHUT

GESTACIN ANTERIOR II:

Fecha de terminacin : 07 de julio 2005

Sexo : Varn

Tipo : Distcico

Lugar : HOSPITAL HHUT

Complicaciones : Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre : Falleci, suicidio

Madre : Vive, 55 aos, tiene gastritis.

Hermano : Tiene 5 hermanos

Pareja : Vive, de 32 aos, sano.

7
ANTECEDENTES SOCIO- ECONMICOS:

Vivienda : Propia

Zona : Rural

Material : Adobe

N de Habitaciones :4

N de Habitantes :2

Hacinamiento : si

Saneamiento Ambiental : Cuenta con servicios

bsicos

Crianza de animales : 2 perros

Armona familiar : S

Ingreso Familiar Mensual : 1500 soles

Responsable del sustento : Esposo y ella

8
 N de personas dependientes :3

HBITOS Y COSTUMBRES:

Fuma : Niega

Bebidas alcohlicas : Niega

Drogas : Niega

Gaseosas : 1 ves por mes

T : Si

Caf : Rara vez.

ALIMENTACIN:

Nmero de veces al da : 5 veces

Tipo de alimentacin : Desbalanceada

9
EMBARAZO ACTUAL

Formula Obsttrica : G3 P 2002

Fecha de ltima Menstruacin :07- 09- 16

Fecha probable de Parto : 14- 06- 17

N de Controles prenatales : 06

Inicio de su Control Prenatal :21 semanas

Lugar de Controles Prenatales : P.S. Vilavilani

Exmen de Papanicolaou : Si (2017) Negativo

Exmen de Mamas : Si

EVALUACIN NUTRICIONAL:

Peso Previo : 106 kg

10
 Talla : 1.53 cm

IMC actual : 45 kg (obesidad grado III)

Peso Actual :123 kg

Ganancia de peso : 17kg

Actividad sexual : Si

Gestacin Planificada : No

Estimulacin prenatal : No

Psicoprofilaxis Obsttrica : No

MOLESTIAS DURANTE EL EMBARAZO:

I Trimestre : Ninguno.

II Trimestre : Cefalea, edema MI

III Trimestre : Cefalea, Dolor en espalda.

Administracin de Sulfato Ferroso : Si

11
 Trabaja haciendo esfuerzo fsico : Si

Exposicin a radiaciones : No

Tamizaje de VIH/SIDA : No reactivo

Tamizaje de Violencia Familiar : No violencia

CONSEJERIAS RECIBIDAS:

Nutricionales : No

Mtodos anticonceptivos : Si

VIH/SIDA : Si

Violencia Familiar : Si

Signos de alarma : Si

Plan De Parto : Si

Visita Domiciliaria : NIEGA

Hospitalizacin : Niega

12
PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

ECOGRAFA REALIZADA

Lugar : Hospital Hiplito Unanue

Fecha : 12 06 2017

Hallazgos : Feto nico

Fcf : 145 lpm

Mov. Fetales : presentes

Placenta : Fundida /Posterior

Ponderado Fetal : 4.226 kg

Impresin Dx :Gestacin de 40

semanas.

Presentacin ceflica

VACUNA ANTITETNICA : Recibi las 5 dosis.

13
EXMENES DE LABORATORIO:

05 02 17, Prueba rpida de VIH : Negativa.

12 06 17, Hemoglobina : 11.5

Glucosa : 96.4

VDRL/RPR : No reactiva

Examen Comp. Orina : Germenes (+)

Grupo sanguneo : O+

Proteinuria : negativo

14
 SERVICIO DE EMERGENCIA

ANAMNESIS:

Gestante de 39 semanas y 5 das semanas refiere

dolor tipo contraccin haces 5 horas, dolor de cabeza, percibe

movimientos fetales, niega perdida de liquido amnitico, niega

sangrado vaginal, tiene referencia del P.S Vilavilani-Palca de

fecha 22/05/2017, con diagnostico supervisin de embarazo de

alto riego por cesrea anterior 2 veces y exceso de ganancia de

peso.

ANTECEDENTES:

FUR: 07/09/16 FPP: 14/06/17 GESTA: 02 PARIDAD: 02

Funciones Vitales

FC: PA: T: FR: Peso Talla: Sat

85 lpm 137/80 37 C 18 x : 123 kg 1.53 cm O2:
mmhg 99%

HALLAZGOS EN EXMEN DE EMERGENCIA:

1
 Aspecto General : REG, BEH, BEN

Estado de Conciencia : Orientada

Mamas : Depresible /mvil

Abdomen : Utero Gestacional

- Altura Uterina : 37 cm,

- Posicion-situacion-presentacion : L D C

- Dinmica Uterina : No se aprecia.

- Ponderado Fetal : 4000+/- 100 gr

- Latidos Fetal : 144 lpm

EXMEN VAGINAL

Dilatacin :0 Membranas : integras

Borramiento :0 Sangrado : No

2
Presentacin : Flotante Pelvis : Ginecoide

DX PRESUNTIVO: PLAN A SEGUIR:

a) Gestacin de 39 sem y 5 dias. a)Se hospitaliza en Obstetricia.

b) Cesrea anterior 2 veces. b) ClNa 9% 1000 cc

c) D/c Preeclampsia c) CFV, toma de PA c/4hrs.

d) No labor de parto d) Nifedipino10mgPA>160

e) Obesidad tipo III e) Vigilar signos premonitorios

f) D/c feto grande f) BHE

g) ARO PIP g) Proteinuria cualitativa

h) Maternidad satisfecha h) Ecografa

3
 SERVICIO DE MATERNIDAD

EVOLUCIN

12-06-17 11:50

Paciente ingresa a maternidad A procedente de Emergencia con

vapermeable de ClNa 9%.

AL EXMEN : AREG BEH - BEN - LOTEP

Fascie y Conjuntivas : Rosadas

Mucosas : Hidratadas.

Abdomen : tero ocupado.

Altura Uterina : 37 cm,

SPP : L D C

Dinmica Uterina : No se aprecia.

Ponderado Fetal : 4000+/- 100 gr

1
 Latidos Fetal :142 lpm

Movimientos Fetales : ++

Genitales Externos : SP

Miembros Inferiores : Edema (+) vrices ()

RELATO CRONOLGICO

12:16--------> Paciente recibe consejera en PF.

12:30--------> Paciente firma hoja de consentimiento informado para

BTB

12:40--------> Paciente pasa a UBF, para un NST

13:19--------> Paciente con NST reactivo

13:45--------> I/C Cardiologia, resultado RQ.

19:00--------> Queda paciente en su unidad sin ninguna molestia,

Dx: - Gestante de 39 sem y 5 dias.

2
 Al exmen AREG LOTEP

Abdomen : Globuloso, Utero ocupado

DU : Espordica FCF: 138 x MF ++

Genitales : L.A (-), Sangrado (-)

Diuresis : 500cc

19:40--------> Se encuentra paciente en su unidad con funciones

Vitalesestables LOTEP,

Presenta D. U : Espontaneas

LCF: 136 MF: Edema ++

21:30---------> Paciente pasa a radiologa para ecografa doopler,

00:15---------> Paciente descansa en su cama sin molestias

03:30---------> Paciente descansa en cama LCF 138x`

07:10---------> Queda paciente ARO en ABEG, BEN, BEH, via

3
 Permeable de ClNa 9% por pasar 300cc

Cambios cervicales : No se encuentra cambios

LCF : 136 lpm

MF : ++

DIURESIS : 600cc

Pendiente : I/C anestesiologa

08:10---------> Se encuentra gestante de 40 semanas en su

segundoda de hospitalizacin con va permeable de

ClNa 9%pp100cc

Al exmen : AREG, LOTEP

Abdomen : ocupado, tero grvido,

LCF : 140 lpm

MF : ++

DU : espordicas

4
08:30---------> Gineclogo de turno pasa visita deja indicaciones:

DB, LOV, Via EV

Nifedipino 10mg PA > 160 /110

Control de PA cada 4 HRS

I/c anestesiologa

Reposo relativo

10:00---------> Nota pre operatoria:

Cesareada anterior 2 veces

Solicita BTB

Al exmen: LCF 142 LPM DU ()

TV: Sin cambios cervicales

Imp Dx: - Gestante de 39 semanas y 6 das

5
 ARO: Cesareada anterior 2 veces

Feto grande

Plan: preparar para cesrea electiva

11:45---------> PF, Se realiza segunda consejera y orientacin,

Paciente esta segura de realizar BTB.

12:50---------> I/c anestesiologa indica:

- ayuno mayor 8 hrs

- Vendaje de MI

6
EXMEN CLNICO

EXMEN CLNICO GENERAL:

FUNCIONES VITALES:

Temperatura : 36 C

Pulso : 72 x

Presin Arterial : 110/70

Respiracin : 18x

FUNCIONES BIOLGICAS:

Sed : Normal

Apetito : Conservado

Sueo : Entre 6 a 8 horas

Miccin : Normal

Deposiciones : Interdiarias,

1
EXMEN CLNICO REGIONAL:

CABEZA: Acorde a su constitucin, con movilidad conservada.

CRNEO: Normocfalo Mesaticfalo, no puntos dolorosos a la

palpacin, cabello negro castao oscuro en regular cantidad de

buena implantacin

CARA: Simtrica. Cejas y pestaas de buena implantacin,

Presencia de cloasma gravdico, muy tenue.

OJOS: De color caf, pupilas redondas conjuntivas semipalidad.

ODOS: De buena implantacin, simtricas, pabellones auriculares

sin deformidad y conducto auditivo externo permeable con

presencia de cerumen en poca cantidad.

NARIZ: Tabique central con funcin. Olftica conservada, fosas

nasales permeables y mucosas hmedas.

2
BOCA: Labios simtricos, semiplidos, mucosa oral ligeramente

hmeda, lengua mvil, piezas dentarias aparentemente completas.

CUELLO: Simtrico, largo y cilndrico no tumoraciones ni presencia

de adenopata. No dolor a la palpacin.

APARATO RESPIRATORIO: Murmullo vesicular pasa bien en

ambos campos pulmonares.

APARATO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos uniformes

rtmicos.

3
 EXMEN OBSTTRICO:

Mamas: A la inspeccin Simtricas,

HORA: 18:00
voluminosas. A la palpacin turgentes poco
PA: 120/70
dolorosas, pezones conformados. No se observa
FC: 76 x
secrecin de calostro a la presin del pezn. No
FR: 18x
hay retraccin.
T: 36.8 C

Abdomen: Blando depresible de temperatura adecuada no

doloroso a la palpacin.

- AU: 37 cm

- DU: (-)

- SPP: LCD

- LCF:140 lpm

- MF ++

Genitales Externos e Internos: No se puede observa

perdida de lquido amnitico, ni sangrado vaginal

4
 Extremidades inferiores: Edema (++), Varices, (-)

EVOLUCIN

Se encuentra gestante de 39 semanas y 6 das, refiere leve

dolor de cabeza, niega perdida de lquidoamnitico, niega

sangrado vaginal, miega signos premonitorios de eclampsia.

Al exmen : AREG, BEH, MEN, LOTEP

PIEL Y MUCOSA : Humectadas

MAMAS : Blandas no dolorosas a la Palpacin.

ABDOMEN : Ocupado por utero gravido

AU : 37cm

LCF : 140 lpm

SPP : LDC

5
 GE : No se evidencia prdida de lquido

amnitico ni de sangrado vaginal

TACTO VAGINAL : Cuello cervical posterior

ALTURA DE PRESENTACIN : Flotante Pelvis ginecoide,

MIEMBROS INFERIORES : Edemas ++, ROT ++

IMPRESIN DIAGNSTICA:

Gestante de 40 semanas por FUR

Cesareada anterior 2 veces

Feto grande

Obesidad tipo III

Periodo intergenesico prolongado

6
 Paridad satisfecha

TRATAMIENTO E INDICACIONES:

Monitoreo materno fetal

Preparar para cesrea electiva

Consejera y orientacin en signos de alarmaen el embarazo

y puerperio

Consejera nutricional en el puerperio.

PRONSTICO

Favorable, puesto que se ha tomada la mejor eleccin para

el termino de la gestacin, cesrea electiva, puesto que exponer

a una paciente cesareada 2 veces es de gran riesgo y mas si la

paciente tiene factor de riesgo obesidad tipo III, luego de la

cesrea. Pero debe de mejorar su alimentacin, disminuyendo el

consumo de carbohidratos, el consumo de sal, y dieta

balanceada.

7
 OPININ TCNICA

PUESTO DE SALUD VILAVILANI

- Control prenatal: La atencin prenatal debe iniciarse

lo msprontoposible, debe ser periodica continua e

integral.

La atencin que se brinda es en todas las areas

(psicologa, odontologa, medicina, nutricin)

8
- Carnet perinatal: los datos de la paciente no esta

correctamente llenado y hay casilleros que se omiti

su llenado, a pesar de que se encuentra con la

informacin disponible.

- Anlisis: paciente no tiene anlisis del puesto de

salud que se supone se debi realizar en la primera

atencin (batera completa de anlisis).

- Consejera nutricional: la consejera nutricional fue

deficiente puesto que se debi alertar a la paciente de

ya estaba con obesidad en el primer control y que

solo en esta gestacin poda subir de 6 a 9 kilos

como mximo , se ve reflejado que la paciente subi

17 kilos y esto pudo empeorar su cuadro clnico.

- Consejera en planificacin Familiar: El PS

Vilavilani no enva formato de ligadura, se le orienta a

9
 la paciente, pero debera enviar el formato firmado

con las consejeras brindadas puesto que una

gestacin mas seria de alto riesgo materno.

HOSPITAL HIPLITO UNANUE

- Planificacin familiar: es importante destacar al

servicio de planificacin que asumi la

responsabilidad y oriento correctamente a la paciente

para que accediera a realizarse la ligadura y firmar el

consentimiento.

- Buen protocolo de atencin a las gestantes por

emergencia puesto que la paciente apenas llego se le

hospitalizo y se apresuro en realizar todos los

exmenes de bienestar materno fetales.

10
- La progresin del parto, fue conducida

adecuadamente, puesto que se evalu el riesgo

materno y fetal

- La hoja de monitoreo materno fetal no esta llenado

completamente.

- Se debe de brindar consejera sobre los signos de

alarma, y nutricin balanceada ya que menciono no

haberse hablado aun respecto esos temas.

11
BALOTA 04

MODIFICACIONES ANATOMOFUNCIONALES DURANTE LA

GESTACIN

MODIFICACIONES GENERALES

ACTITUD Y MARCHA

12
 Al modificar su centro de gravedad, las embarazadas proyectan la

cabeza y el tronco hacia atrs y establecen una lordosis lumbo-sacra de

compensacin; ello les brinda un aspecto jactancioso que se ha dado a

llamar el orgullo de la embarazada

La marcha se torna lenta y pesada, que es necesario no confundir con

la marcha patolgica de las que presentan lesiones de los miembros o de

la columna, con posible repercusin pelviana.

PESO CORPORAL

La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestacin

normal, de unos 11kg con una amplitud que se extiende desde 6kg hasta

15,6kg.

No existen an suficientes datos para evaluar el cambio del peso

corporal antes de la 13 semana de amenorrea.

Se observa que en la semana que precede al parto, debido a

variaciones hormonales, hasta un 40% de las gestantes pueden perder

alrededor de 1kg de peso. Son responsables del aumento de peso de la

embarazada, Crecimiento progresivo del feto, placenta y lquido

amnitico, tambin el crecimiento del utero y de las mamas, el aumento

del lquido extracelular. La retencin de agua durante la gestacin

13
representa ms de la mitad del incremento del peso corporal. La cantidad

retenida en el embarazo normal de trmino es, en promedio, de unos

6000ml.

TEMPERATURA BASAL

Desde el comienzo del embarazo se registra un ligero ascenso trmico

de 0,3 a 0,6C sobre la temperatura basal pre-ovulatoria

Los estudios sobre la temperatura basal fuera de la gestacin indican que,

al iniciarse la segunda fase del ciclo menstrual, la misma se eleva de 0,3

a 0,6C sobre la correspondiente a la primera fase. Si el ciclo se renueva,

al iniciarse otra fase estrgenica, la temperatura entra nuevamente en

fase baja y desciende.

Si sobreviene un embarazo, la fase progestacional se prolonga y la

temperatura permanece alta.

PIEL

Se oscurece la areola mamaria y la piel de la lnea negra (umbilico-

pubiana), pueden aparecer pigmentaciones en algunas partes de cara y

cuello (denominadas cloasma) y de la vulva, que desaparecen despus

del parto. Hay hiperpigmentacin de los nevus, no relacionada con

malignizacin ni progresin de melanomas. Aumenta el flujo cutneo, para

14
poder disipar el exceso de calor; por ello, aparecen varicosidades

superficiales en recto, vulva y miembros inferiores, araas vasculares en

trax, cara y miembros superiores, y eritema palmar, que desaparecen al

poco del parto y se relacionan con el hiperestrogenismo.

Pelo: entra en fase angena y se estimula su crecimiento. Tras el parto,

entra en telgena, y se cae a las 4-6 semanas; es un proceso

autorreversible.

Estras: aparecen en abdomen, mamas, cadera y cara interna de

muslos, se deben a separacin de la epidermis superficial, que deja ver

por transparencia las ricamente irrigadas capas profundas.

SISTEMA MUSCULOESQUELTICO

Aumento de la lordosis lumbar, para compensar la posicin y peso del

tero grvido, Ampliacin de la base de sustentacin,

Aumento de la movilidad de las articulaciones sacroilacas y

sacrococcgeas, as como de la snfisis del pubis. Se debe a un aumento

de la relaxina.

Distensin de los msculos abdominales. A veces, los msculos no

soportan la presin, y se produce dehiscencia de los rectos, que se

separan de la lnea media.

15
 SANGRE

Leucocitosis: por aumento de los neutrfilos, el acortamiento de la vida

media de las plaquetas; no afecta a su cantidad total porque se acompaa

de un aumento en la produccin. Hay un aumento de los factores de la

coagulacin I, VII, VIII, IX y X. Los factores II y V no se alteran.

Disminuye la actividad fibrinoltica, pero aumenta el plasmingeno

paralelamente al fibringeno, por lo que no se altera el equilibrio entre

coagulacin y fibrinlisis.

APARATO CARDIOVASCULAR

Fstula uteroplacentaria: constituye un circuito de baja resistencia, e

implica unos 600 ml/min.

Aumenta del volumen vascular: el volumen sanguneo total y

plasmtico aumentan en un 40%. Esto supone que de una volemia normal

de unos 5000 ml se pasa a 7000 ml durante el embarazo.

El aumento en los compartimentos lquidos implica tambin entre 4000

y 6000 ml extras en el compartimento extravascular, tambin hay una

disminucin de la tensin arterial: en el segundo trimestre, disminuye

tanto la presin sistlica como la diastlica, debido al descenso en las

16
resistencias perifricas que se produce por relajacin por progesterona y

por la interposicin de un lecho de baja resistencia.

El descenso de la tensin activa el sistema renina-angiotensina-

aldosterona, lo que provoca retencin de lquido, pero predomina el efecto

miorrelajante de la progesterona. A partir de la 28 semana aumentan

lentamente las presiones hasta llegar a los valores previos al embarazo.

Mantenimiento o ligera disminucin de la presin venosa central, no

obstante, la presin venosa aumenta en las piernas en ortostatismo,

sedestacin o en decbito supino (el tero comprime la vena cava

inferior), lo que puede producir varices, edema y hemorroides.

Aumento en la eritropoyesis, pero menor que el aumento en la volemia:

pseudoanemia del embarazo. La concentracin de hemoglobina baja a

12-12,5 gr/100ml.

Desplazamiento del corazn: por la elevacin del diafragma, el corazn

se desplaza hacia arriba y a la izquierda, y experimenta una ligera

rotacin. Esto implica lateralizacin de la punta, rotacin del eje cardaco

y ligero aumento del tamao de la silueta.

Modificacin de la hemodinmica: el volumen cardaco aumenta

aproximadamente un 10% (75 ml) y tambin aumenta el volumen de

17
eyeccin. Apenas hay cambios inotrpicos. Aumenta la frecuencia

cardaca, sin sobrepasar los 100 lpm y Aumenta el gasto cardaco, sobre

todo por el aumento del volumen/latido. La distribucin del gasto cardaco

va a ser:

Lecho uteroplacentario, aumenta el flujo 15 veces

Riones y pulmn, aumento del 40%

Piel y mamas, aumento significativo

Modificaciones posturales de la circulacin: en decbito supino, el tero

grvido comprime la cava inferior, lo que disminuye el retorno venoso y

compromete la funcin cardiaca.

Esto puede producir lipotimias y sufrimiento fetal, tambin hay

compresin en la postura erectapor tanto la posicin ms adecuada es el

decbito lateral izquierdo.

Aumento de la coagulabilidad: el fibringeno aumenta en un 50%, aunque

los tiempos de coagulacin no varan. Esto evita hemorragias incoercibles

durante el parto.

APARATO RESPIRATORIO

18
 Modificacin de la anatoma torcica: el diafragma se eleva

aproximadamente 4 cm, los dimetros torcicos aumentan, ensanchando

el permetro torcico y los ngulos subcostales, esto se debe a cambios

mecnicos (reblandecimiento de uniones fibrocartilaginosas en costillas) y

hormonales (relajacin de la musculatura diafragmtica y abdominal).

Modificacin de las capacidades pulmonares:

- Aumenta el espacio muerto (por la relajacin de la musculatura

bronquial) y el volumen corriente (unos 600 ml), lo que implica

aumento en la ventilacin alveolar.

- Disminuye la capacidad pulmonar total, la capacidad residual

funcional, el volumen residual y el volumen de reserva

espiratoria.
- Mantenimiento de la frecuencia respiratoria en 16

respiraciones/min y un estado de ligera hiperventilacin: se debe

a efecto hormonal en el centro respiratorio, o a cambios en la

sensibilidad de los quimiorreceptores carotdeos.

- Consigue evitar una sobreexposicin del feto al CO2 y

proporcionarle ms O2, Esto implica una ligera alcalosis

respiratoria.

19
 Otros cambios: disminuye la resistencia de las vas respiratorias bajas

por la broncorrelajacin; dilatacin capilar en todo el aparato respiratorio,

implica hiperemia de las vas respiratorias y alteracin de la ventilacin.

Modificaciones durante el parto: se producen disnea, hiperventilacin y

alcalosis respiratoria. La disminucin del volumen residual debe tenerse

en cuenta en la induccin anestsica.

APARATO URINARIO

Modificaciones anatmicas renales

Hipertrofia renal:

Dilatacin de pelvis y urteres: se debe a la accin miorrelajante de la

progesterona y a la hiperplasia del tercio distal del urter.

Inducida por compresin, esto Implica xtasis y posibles infecciones y

mayor dilatacin del urter derecho.

Incontinencia: aunque la relajacin por progesterona aumenta la

capacidad vesical, el esfnter uretral se hace menos competente.

Modificacin de la hemodinmica renal:

20
 - Aumenta el flujo renal en un 40%, en parte por estimulacin del

sistema renina-angiotensina-aldosterona por la hipotensin, en

parte por disminucin de la resistencia vascular renal por la

progesterona y prostaciclina. Aumenta la filtracin glomerular en

un 40%.

Modificacin de la funcin tubular:

- Ligera glucosuria por saturacin de los transportadores, aun en

ausencia de diabetes.

- Disminuye concentracin srica de urea, creatinina y cido rico.

- Leve proteinuria, menor de 300 mg/da, esto, unido a que no

aumenta la sntesis heptica de albmina.

Aumenta la volemia, supone un descenso en la presin

coloidosmtica del plasma lo que tiene importancia en

situaciones de riesgo y supone una propensin a los edemas.

- No hay aumento de diuresis debido a la actividad de la

vasopresina, y s retencin de lquido, debida al sistema renina-

angiotensina-aldosterona.

APARATO DIGESTIVO

21
- Boca: encas hipermicas e hipertrficas, con propensin al

sangrado; aumenta la salivacin y es ms cida, lo que ataca al

esmalte de los dientes.

- Esfago y estmago: se produce un cambio de posicin y

relajacin muscular, lo que produce reflujo gastroesofgico,

pirosis y retardo del vaciamiento gstrico. Aumenta el riesgo de

aspiraciones.

- Colon y recto: estreimiento por la relajacin muscular,

hemorroides.

- Hgado: ligero aumento del flujo heptico. Modificacin de

algunas actividades enzimticas y protenas sricas:

- Transaminasas: no se modifican.

o Fosfatasa alcalina: aumenta hasta el doble debido a la

sntesis placentaria.

o Leucilaminopeptidasa, aumenta hasta el triple (en el

o embarazo a trmino), tiene actividad oxitocinasa.

22
 o Disminucin de la albmina.

o Aumento de las globulinas, alterando el perfil proteico srico.

o Aumento del colesterol y los triglicridos, presumiblemente

por movilizacin de cidos grasos para la gluconeognesis.

o Aumento del fibringeno en un 50%.

o Sistema biliar: vaciamiento ms lento, lo que facilita la

colestasis y los clculos.

METABOLISMO

- Aumento de peso: supone unos 11 a 13 kilos, que se reparten

en tero, mamas, volemia, lquido extravascular y reservas

maternas. Se gana aproximadamente 1 Kg en el 1er trimestre y

5 cada uno de los otros.

- Aumento de las necesidades calricaspuesto que el embarazo

consume un total de unas 80.000 Kcal.Lo que se consigue con

unas 300 Kcal extras diarias. Adems, el metabolismo basal

aumenta progresivamente.

23
 - Alteracin del metabolismo hdrico: se retiene agua por accin

de la vasopresina y la disminucin de la osmolaridad

plasmtica.

Se retienen unos 7 litros, aproximadamente 3,5 en tero, placenta y

amnios, y otros 3,5 en aumento de la volemia y el lquido

extravascular.

- Metabolismo proteico: se requieren unos 500 gramos de

protenas entre feto y placenta, y otros 500 para modificar el

tero, las mamas y la sangre. Para esto, es necesario un

correcto aporte proteico, pero tambin calrico para permitir el

anabolismo.

- Alteracin del metabolismo glucdico: el embarazo es un

periodo potencialmente diabetgeno, en el que coexiste una

resistencia perifrica a la insulina (que se cree inducida por los

cidos grasos liberados por el lactgeno placentario) con un

hiperinsulinismo por hiperplasia, hipertrofia e hipersecrecin de

las clulas beta de los islotes pancreticos, que se atribuye a

estrgenos, progesterona y el mismo lactgeno placentario.

Esto permite un buen aporte de glucosa al feto, pero produce

24
 alteraciones rpidas en la glucemia materna. Por eso, se

recomienda comer cada 3 horas alimentos no ricos en glucosa.

- Aumento en la movilizacin de lpidos: debido a la progesterona,

estradiol y lactgeno placentario, aumentan el colesterol, las

HDL, las LDL, los lpidos y las lipoprotenas y apoprotenas.

- Cambios metablicos generales: aumentan las

concentraciones de cobre y ceruloplasmina, se mantiene el

fosfato inorgnico, y se reducen ligeramente el calcio y el

magnesio.
- Equilibrio cido-base: la hiperventilacin debera producir

alcalosis respiratoria, pero se compensa parcialmente con un

aumento en la excrecin del HCO3-. Por ello, hay una ligera

elevacin del pH, que modifica la saturacin de la hemoglobina

favoreciendo la respiracin fetal.

- Electrolitos: aumenta la cantidad total de Na y K, pero

disminuye su concentracin srica, aunque su excrecin

permanece invariable. Se postula que la progesterona

compensa el efecto de la aldosterona.

MODIFICACIONES LOCALES

OVARIOS

25
 Los ovarios se hipertrofian por un proceso de congestin y edema,

sobre su superficie es dable observar reacciones deciduales, existentes

tambin a veces en el peritoneo, el fondo de saco Douglas y las serosas

del tero y de los parametrios.

En uno de los ovarios se hace aparente, el crecimiento del cuerpo

amarillo gravdico, en el sitio que se considera que fue asiento del folculo

del que sali el ovulo posteriormente fecundado, alcanza su mximo

tamao entre la 9 y la 17 semana para luego regresar hasta

desaparecer, ocupando su lugar el denominado corpus albicans.

TROMPAS:

Se hipertrofian por la mayor irrigacin sangunea en imbibicin serosa,

lo cual aumenta su laxitud, dicha hipertrofia se realiza a expensas de

todas sus paredes, con predominio en la capa muscular.

El crecimiento del tero determina un estiramiento y cambio de

posicin de las trompas, las que se disponen en forma oblicua o

perpendicular a los costados del rgano. As mismo, se encuentran

taponadas por moco en el extremo stmico.

TERO

26
 Tamao, forma y posicin: inicialmente forma de pera, despus

globuloso, casi esfrico al final del primer trimestre, despus se hace

ovoide. Al crecer, penetra en el abdomen hasta el plano umbilical, y sufre

rotaciones y contracciones indoloras e irregulares y pese de 1100 gramos

y volumen de 5000 ml.

Este aumento de tamao se produce por hiperplasia y al final por

elongacin hipertrfica de las clulas. Vascularizacin: aumenta, lo que

redunda en una mejor hemostasia al contraerse el tero ya vaco. La

perfusin placentaria llega a alcanzar los 500ml/min a trmino.

Podemos distinguir dos regiones, la decidua capsular y la decidua

parietal, que se pueden fusionar en algunos puntos. La decidua produce

relaxina, prolactina, y prostaglandinas E2 y F2a (al inicio del parto).

Adems, tiene actividad 1ahidroxilasa, para formar vitamina D activa.

Segmento inferior: se origina a partir del istmo uterino, entre el fundus y el

Crvix, y se va distendiendo para formar la parte superior del canal blando

del parto. Tambin adelgaza su espesor.

CRVIX

27
 Se reblandece y adopta un color violceo-azulado, debido al aumento

de la vascularizacin, al edema, a la hipertrofia e hiperplasia de las

glndulas, y al aumento del tejido conjuntivo. Tras la concepcin, se forma

un tapn de moco para impedir entrada de grmenes, que se expulsa al

inicio del parto.

VAGINA Y VULVA

Disminucin del pH, descamacin de las clulas vaginales,

modificacin de las glndulas cervicales, que conducen a la leucorrea

fisiolgica de la gestacin, aumenta la vascularizacin y tambin la

elasticidad, pudiendo producirse varices vulvares.

MAMAS

Las modificaciones mamarias son precoces, constantes y numerosas,

el fenmeno ms evidente es la hipertrofia del tejido conjuntivo adiposo.

Neoformacin de acines y dilatacin de los conductos galactforos.

Aumento de la tensin, con aparicin de estras (a veces). Aumento de la

vascularizacin: red venosa de Haller tambin se observa la

hiperpigmentacin de la areola, incluso formando una areola secundaria,

el pezn aumenta de tamao.

28
 EL PARTO

El parto es la expulsin de un feto con un peso igual o mayor a 500gr y

mayor o igual a 22 semanas completas contadas desde el primer da de la

ltima menstruacin.

Segn semanas de gestacin puede ser

- Parto inmaduro: 22 27 semanas

- Parto pretermino: 37 a menos
- Parto a trmino: 37 a 41 semanas

- Parto post-termino: ms de 42 semanas

Segn el inicio puede ser:

- Espontneo

- Inducido o provocado

29
 Segn la evolucin

- Eutcico

- Distcico

Segn el trmino

- Natural o espontaneo

- Artificial

CAUSAS DEL PARTO

MUSCULAR

Se da una hiperplasia e hipertrofia de las fibras musculares del tero,

que van enlongandose enormemente para contener al feto, durante su

madurez y desarrollo continuo de modo que la sobre distencin del tero

hace excitables las fibras musculares y este reacciona contrayndose

para aumentar progresivamente en intensidad frecuencia y duracin

para que se inicie el trabajo de parto.

30
Desequilibrio hormonal

- Progesterona: Tiene accin sedante de la excitabilidad

uterina.

- Estrgeno: Aumenta la excitabilidad uterina

- Oxitocina: Hormona ms importante que regula la

contraccin del tero grvido

- Nervioso: Es un reflejo muy rpido que se origina en la

excitacin producida a nivel del cuerpo y del segmento

inferior por la sobre distencin uterina, as como por la

excitabilidad del cuello determinando cargas de oxitocina

que provocan la contraccin de las fibras musculares del

tero y por ende del inicio del trabajo de parto.

- Reflejo de Ferguson I.- originado por la sobredistencion

uterina

- Reflejo de Ferguson II.-originado por el cuello uterino

dilatacin).

31
 Por va refleja provoca la descarga de oxitocina produciendo

posteriormente un circulo de ESTIMULACIN SECRECIN

CONTRACCIN ESTMULO

CAUSA FETALES

Se admite que la concentracin de cortisol en el liquido amnitico hacia

el termino de la gestacin y que la concentracin de esta hormona en la

sangre del cordn umbilical es mayor en fetos cuyos partos se iniciaron

espontneamente en comparacin con aquellos que nacieron de partos

inducidos o por cesrea electiva.

Incremento de las prostaglandinas

Son cidos grasos saturados y en la especie humana el precursor de

prostaglandinas es el acido araquidnico.

CURSO CLNICO DEL PARTO

Se denomina trabajo de parto a un conjunto de fenmenos fisiolgicos

que tiene por objeto de salida de un feto viable de los genitales maternos.

PERODOS

32
 - Borramiento y dilatacin del cuello uterino (periodo de

dilatacin)
- Expulsin del feto (periodo expulsivo)
- Salida de la placenta y membranas ovulares (periodo de

alumbramiento)

Fenmenos activos

Caractersticas de las contracciones uterinas:

- Tono. - es la presin intrauterina mas baja registrada entre

las contracciones (8 12 mmHg)

- Intensidad. - es el aumento en la presin intrauterina

causada por cada contraccin.

- Frecuencia. - se expresa por el nmero de contracciones

producidas en 10 minutos.
- Duracin. - se mide desde que inicia la elevacin de la

onda contrctil hasta que termina y se inicia la relajacin

- Actividad uterina. - es el producto de la intensidad y la

frecuencia de las contracciones uterinas, se expresa en

mmHg o UM (Unidades Montevideo).

- Contracciones toraco abdominales o pujos: Son fuertes

contracciones de los msculos espiratorios de las paredes

torcicas y abdominales (msculos rectos anteriores,

oblicuos y transversos) En el periodo expulsivo, los pujos

33
 refuerzan la propulsin fetal causada por las contracciones

uterinas
- Pujos espontneos: El pujo fisiolgico esta precedido por

una corta inspiracin, despus de la cual la glotis se cierra

parcialmente durante la contraccin de los msculos

espiratorios, cada pujo causa una rpida y breve elevacin

de la presin abdominal.
La que se transmite a travs de la pared uterina y se suma

a la presin ejercida por el musculo uterino para elevar la

presin intrauterina.
El deseo imperioso de pujar aparece normalmente cuando la

dilatacin cervical es completa, este deseo es provocado por

la distencin de la vagina, vulva, perin, causado por la

presentacin.

El primer pujo durante cada contraccin uterina recin se

inicia cuando la contraccin ha elevado la presin amnitica

a un valor de 35mmHg que representa el umbral de

distencin del canal del parto necesario para desencadenar

el deseo de pujar.

- Pujos dirigidos: Son conducidos por quien atiende el parto.

Usualmente se instruye a la paciente para que cierre la glotis

34
 totalmente y puje fuerte, sostenida y prolongadamente

durante el mayor tiempo posible.

Fenmenos pasivos del trabajo de parto

Las modificaciones consecutivas a la actividad contrctil del tero

constituyen los fenmenos que se agrupan bajo esta denominacin.

Estos son:

Ampliacin del segmento inferior

Es la zona intermedia entre el cuerpo, que anteriormente a su

constitucin corresponda al istmo que se adelgaza y distiende durante la

gestacin y el parto. Su formacin empieza a las 14 16 semanas de

embarazo

Sus lmites son:

35
 Hacia abajo el orificio interno (OI) del cuello uterino, hacia arriba el

anillo de contraccin de Band. Al inicio del trabajo de parto, el tero se

divide en 3 zonas: cuerpo segmento inferior cuello.

- Durante el trabajo de parto el segmento inferior (SI)

completa su formacin
- Al encajarse la presentacin, el anillo de Band se encuentra

a nivel del estrecho superior y mide de 7 a 10cm.

- En dilatacin completa mide 12cm, se encuentra

equidistante entre el ombligo y el borde superior de la snfisis

- El SI y el cuello unidas y dilatadas al final del parto forman el

canal cervico segmentario o canal de Braun

Funcin del Segmento inferior

- Proporciona al producto mayor espacio para su alojamiento.

- Permite el descenso y pasaje de la presentacin durante el

embarazo y parto.

- Forma el canal cervico segmentario.

36
 - Es asiento casi expulsivo de la operacin cesrea.

- Permite el diagnostico de una ruptura uterina

Borramiento y dilatacin del cuello

El periodo de borramiento y dilatacin cervical dura: En las nulparas: 8

a 12 horas, el borramiento procede a la dilatacin. En las multparas: 6 a 8

horas, el borramiento se produce simultneamente con la dilatacin.

Dilatacin de la insercin cervical de la vagina

Durante el curso del borramiento el anillo vaginal que rodea al cuello en

forma circular sufre una dilatacin progresiva.

Expulsin de los limos

La prdida de la vulva de una sustancia mucosa espesa, de aspecto

herrumbroso, a veces con estras sanguinolentas.

Formacin de la bolsa de las aguas

Se forma por las contracciones uterinas que bombea ms o menos al

deslizar el polo inferior del producto hacia abajo. La bolsa de las aguas

37
esta formada por el amnios y el corion por fuera. La bolsa ayuda a la

dilatacin, protege la cavidad ovular contra el ascenso de grmenes y al

feto contra la compresin cuando la presentacin es eutcica, la bolsa es

menos saliente, plana o ligeramente convexa.

Formacin del canal blando del parto

La vagina, el anillo himeneal, la vulva y el perin se distienden

progresivamente como consecuencia del descenso de la presentacin y

de la bolsa.

FACTORES DEL PARTO

La fuerza expulsiva

Principalmenteesta dada por la contraccin de la fibra uterina, la cual

va a producirse por diferentes factores. Las contracciones actan de

manera diferente segn las distintas zonas o partes del tero

Caractersticas de las contracciones

- Tono

38
 - Frecuencia

- Duracin

- Intensidad

- Intervalo

- Contractibilidad

Triple gradiente descendente (TGD)

Es un trmino que describe el comportamiento de la onda contrctil a lo

largo del musculo uterino. La contraccin se inicia en el fondo uterino y

luego se propaga en forma descendente hasta el crvix.

La contraccin dura ms en el fondo y es mas breve conforme se va

extendiendo hacia el crvix. La contraccin es mas intensa en el fondo y

disminuye en sentido descendente, a medida que llega al crvix

Contracciones de BraxtonHicks

39
 Las contracciones de BH funcionan a modo de corazn perifrico

pues al comprimir los vasos miometriales, aumentan el flujo sanguneo a

la placenta y mejoran el intercambio gaseoso feto placentario.

El canal del parto

Conducto que debe atravesar el feto para nacer, esta formado por una

parte sea y por una parte blanda que recubre toda la parte interna.

El canal es curvo, con una pared posterior constituida por el sacro y el

coxis, y una pared anterior, corta a la altura de la snfisis del pubis. La

pelvis se divide a nivel de la lnea innominada en:

- Pelvis mayor o pelvis falsa. - situada por encima de la lnea

innominada

- Pelvis menor o pelvis verdadera. - se divide en 3 estrechos o

planos

Estrecho superior forma ovalada

Dimetros transversos

40
 - Transverso til o mediano: 12.5 13 cm
- Transverso anatmico o mximo: 13.5cm

Dimetros oblicuos o diagonales:

- Oblicuo izquierdo: 12.5 cm

- Oblicuo derecho: 12 cm

Dimetro anteroposterior

- Promonto-suprapbico (conjugado anatmico o conjugado

verdadero):11 cm

- Promonto- retropbico (conjugado obsttrico o promonto pbico

mnimo): 10.5 cm

- Promonto-subpbico (conjugado diagonal): 12.5 cm

Estrecho medio

- Transverso (biespinoso o bisciatico): 11 cm

- Antero posterior (misacro-subpubico): 12 cm

41
Estrecho inferior

- Dimetro transverso (bi-isquiatico): 11 cm

- Dimetro antero posteriores

Subsacro-subpubico: 11 cm

Subcoxis-subpubico: 9 cm

Pelvis

- Ginecoide (redonda o femenina normal)

- Androide (tiene forma de corazn o masculina)

- Antropoide (es larga, angosta, oval en el dimetro

anteroposterior)

- Platipeloide (plana, oval en el dimetro transversal)

El feto

42
 Desde el punto de vista morfolgico se considera al feto como un

cilindro u ovoide integrado por 3 segmentos: cabeza, hombros y nalgas.

Estructura de la cabeza fetal

Suturas craneales

- Sutura metpica o interfrontal

- Sutura sagital o interparietal

- Suturas coronarias o frontoparietales

- Suturas lambdoideas o parieto-occipitales

- Suturas temporales

Fontanelas

Espacios membranosos, encontramos 6 en el crneo fetal,

pero solo 2 tiene importancia obsttrica.

43
 Los 4 restantes (2 plricas y 2 astericas) son laterales y solo

las menciono, pues carecen de valor obsttrico

- Fontanela anterior, mayor o bregmatica: forma romboidal, mide

3-4 cm por 2-3 cm, tarda hasta 18 meses en cerrar.

- Fontanela posterior, menor o lambdoidea: presenta forma

triangular, mide aproximadamente 1cm de dimetro. Tarda de

6-8 semanas en cerrar.

Tiempo

Primparas Multparas

Velocidad de Dilatacin 1.2 cm/ hora 2 cm/hora

Descenso 1 cm/hora 2 cm/hora

Durante el De dilatacin 8-12 hrs 6-8 hrs

perodo
Expulsivo Mximo 2 Mximo 1
hrs hora

Alumbramiento Mximo 30 Mximo 15

min min

Es importante para la evaluacin del proceso normal del parto.

44
PERODOS DEL PARTO

Prdromos del parto.

Son una serie de manifestaciones clnicas que anuncian la proximidad

del parto:

- Aumento progresivo de las contracciones uterinas: aumento de

las contracciones de Braxton-Hicks, que se llegan a hacer

dolorosas, aunque son irregulares y distintas a las del parto.

- Distensin del segmento inferior: lo que hace que la

presentacin descienda y en las primparas, se fije en la pelvis.

- La cabeza fetal oprime el ganglio de Lee-Frakemhsen y se

estimula el reflejo de Ferguson.

- Reblandecimiento y maduracin del cuello del tero.

Sntomas subjetivos:

Dolores correo: son contracciones perceptibles.

45
 Alivio en la zona hipogstrica: por descenso de la

presentacin.

- Calambres o dificultades de la marcha: por compresin

pelviana.

- Polaquiuria: por compresin vesical.

- Incomodidad, desasosiego nerviosismo.

- Mucosidad manchada por estras de sangre: por la vagina. Se

debe a la expulsin del tapn mucoso limos.

- Signos objetivos: contracciones uterinas (se pueden notar al

hacer las maniobras de Leopold). Descenso del fondo uterino,

abombamiento del segmento uterino inferior, cuello

reblandecido y acortado.

Inicio del parto.

Bishop descubri un ndice que pronostica la cercana del parto segn

los datos de la exploracin vaginal. Se considera que una mujer est de

46
parto cuando su tero tiene contracciones regulares capaces de

distenderle el cuello. Sin embargo, es muy subjetivo, ya que hay mujeres

que notan las contracciones pero que an no han dilatado falso trabajo

del parto, y otras que no sienten las contracciones pero que ya han

dilatado. Se distinguen distintas fases:

- Fase de latencia: en la que las contracciones son escasas y la

dilatacin se va produciendo lentamente. Este periodo es ms

corto en las multparas, aunque en las primparas dura de 6-

18h.

El datar el inicio del parto es complicado, pero no importa,

porque este es un fenmeno biolgico que no tiene un

comienzo brusco. Cuando en este periodo las contracciones se

hacen ms enrgicas comienza una nueva fase.

- Fase activa del parto: el inicio clnico del parto se confunde con

el principio de esta fase, y existe un acuerdo casi general para

decir que una mujer est de parto cuando tiene contracciones

rtmicas cada 7 minutos, con cuello borrado en un 50% y

dilatado unos 2 centmetros.

47
 CURSO DEL PARTO.

En todo parto que siga una va vaginal se definen 3 fases: fase de

dilatacin, fase de expulsin y fase de alumbramiento.

a) Perodo de dilatacin:

Es el periodo del parto que transcurre desde su comienzo hasta que se

produce la dilatacin mxima del cuello. Es el periodo ms largo.

La dilatacin es mxima o completa cuando permite el paso de la

cabeza del feto. Esta se alcanza cuando el dimetro es de unos 10

centmetros.

Durante el curso del periodo de dilatacin existen una serie de

contracciones.

Al principio estas son poco intensas, poco dolorosas y apenas si

alcanzan los 30 mmHg. Duran poco y son muy frecuentes; pero poco a

poco se van haciendo ms intensas hasta incluso superar los 50 mmHg.

Este periodo de dilatacin comprende 2 fases sucesivas para las

primparas, que se hacen casi simultneas en las multparas, y son:

48
- Borramiento: consiste en la desaparicin progresiva del cuello

uterino, cuyos tramos superiores van incorporndose al

segmento inferior hasta que queda reducido exclusivamente al

orificio externo. El segmento inferior del tero, formado en las

ltimas fases del embarazo, contina al grueso del cuerpo del

tero y tiene las paredes musculares adelgazadas. Por abajo

hay menor resistencia en el cuello, errado en su parte superior

por el puente que forman las membranas amniticas.

Cuando comienza el borramiento lo hace por orificio interno del

cuello, y es cuando se inician las contracciones (luego, se

suele iniciar durante la fase latente).

El orificio interno que comienza a borrarse, es sustituido por

otro ms abajo, acortndose milmetro a milmetro.

La longitud total del cuello que se incorpora sucesivamente al

segmento inferior, el proceso se favorece por el

reblandecimiento gravdico del crvix.

49
 - Dilatacin: despus de haberse producido el borramiento, solo

queda el orificio externo que se centra en la pelvis y se

empieza a producir la dilatacin con una velocidad de 1

centmetro por hora, en primparas y 1-2 centmetros a la hora

en multparas. Al principio hay una fase de aceleracin lineal

hasta que se logra un dimetro de 4 centmetros, pero luego se

acelera hasta llegar a los 10 centmetros. Cuando la dilatacin

ha llegado al mximo las paredes del cuello continan con las

del segmento inferior, y por debajo con las de la vagina.

Desaparecen los fondos de saco vaginales, excepto un

pequeo reborde entre el cuello y la vagina que no supone

ningn obstculo. Es de destacar la dilatacin del crculo de

insercin vaginal en el cuello, que ha de preceder la dilatacin

del orificio externo del cuello, por su situacin superior a este.

La dilatacin cervical casi nunca se produce sin que haya

pequeos desgarros que originan cicatrices y variaciones de la

forma del cuello del tero en el futuro.

Mecanismos de accin del perodo de dilatacin:

Fundamentalmente, las contracciones uterinas actan de dos formas:

50
 a) Traccin directa de las paredes del cuello: el cuerpo uterino se

contrae y tira del segmento inferior que tiene poca capacidad contrctil,

pero que a su vez tira del cuello uterino cuyos escasos elementos

musculares adquieren disposicin vertical.

b) El aumento de presin intrauterina (determinada por la contraccin)

lo que hace que el lquido amnitico, que es empujado hacia abajo, se

acumule en la parte inferior del huevo. La distensibilidad de la membrana

y la traccin de las paredes uterinas posibilitan un desplazamiento de las

membranas sobre estas paredes, dando lugar a la bolsa de aguas. Esta

bolsa acta de cua y en cada contraccin va ir metindose cada vez ms

en el cuello, facilitando la dilatacin.

En cualquier caso, si la bolsa de aguas se rompe, la propia

presentacin fetal acta directamente sobre el cuello y contribuye a su

dilatacin.

La bolsa de aguas:

51
 Es la porcin de lquido amnitico que se individualiza entre las

membranas despegadas en las proximidades del cuello uterino y la

presentacin fetal.

Las contracciones hacen que el lquido amnitico se separe en dos

compartimentos:

- Anterior: aguas anteriores.

- Posterior: aguas posteriores.

El fenmeno tambin ocurre cuando la presentacin es de nalgas, pero

es muy manifiesto en la presentacin ceflica, pues la cabeza acta como

una vlvula oclusiva entre las aguas, durante la relajacin se produce la

comunicacin entre los dos compartimentos. Al principio la bolsa de

aguas es como una cua, pero gracias a las contracciones va

aumentando de tamao.

Para que la bolsa de aguas sea eficaz tiene que tener forma

semiesfrica e ir aumentando de tamao (porque las membranas se

distienden y se separan de las paredes uterinas, las cuales ascienden). A

veces son patolgicas si:

- Bolsas planas: donde las membranas estn muy pegadas al cuero

cabelludo.

52
 - Bolsas cilndricas: las bolsas penetran como un tubo en el cuello.
- Bolsas en reloj de arena: forman una saculacin en la vagina.

Estas bolsas son poco tiles para la dilatacin, la bolsa tiene que

romperse para que el feto pueda salir al exterior. El momento ptimo para

que lo haga es el de mxima dilatacin, es lo que se denomina

amniorrexis (rotura de membranas) que puede ocurrir antes del parto o

durante el transcurso del mismo. Esta puede ser:

- Rotura tempestiva: cuando alcanza la dilatacin completa.

Fisiolgica
- Rotura intempestiva: que puede ser:

a) La rotura precoz de la bolsa de aguas puede suceder porque:

- Las membranas no se despegan: por ejemplo porque el

- borde de la placenta est prxima al orificio interno del cuello.
- Alteraciones anatmicas: por cabeza grande, presentacin

anmala.
- Porque la cantidad de agua es excesiva.

b) La rotura tarda: se produce en el periodo expulsivo despus de la

dilatacin completa. Incluso el nio puede nacer con las membranas,

cubrindole y sin romper. Es peligroso porque puede provocar asfixia.

53
 c) Rotura prematura: se produce antes del parto (aunque ya no

debemos de utilizar el trmino de rotura de bolsa). Solo cuando est

dentro del periodo del parto, porque la bolsa se forma durante el parto.

d) Rotura artificial o amniotoma: se debe hacer obligatoriamente

cuando:

- Si hay dilatacin mxima con la bolsa intacta.

- Si son bolsas no favorables.
- Si interesa acelerar el parto o sustituir la accin de la bolsa por

la cabeza.

Curso clnico del periodo de dilatacin:

El periodo de dilatacin tiene una duracin variable pero

aproximadamente es de 2-16 horas. En primparas es de 6-10h. Mientras

que en multparas es de 3-5h. Tiene grandes variaciones individuales. En

este periodo no se incluye el periodo latente del parto. En este periodo la

embarazada tiene nauseas e incluso vmitos, estn intranquilas, sienten

una sensacin de peso en la pelvis; aumenta la frecuencia cardiaca y

tambin la presin arterial durante las contracciones. En la inspeccin hay

elevacin del tero. Durante las contracciones, en la palpacin, se detecta

dureza uterina, as como relajacin intercontrctil y por el tacto, pueden

54
observarse las caractersticas del cuello, su dilatacin, bolsa de aguas y el

avance de la presentacin.

b) Perodo expulsivo:

Es el periodo que transcurre entre el final de la dilatacin y la salida

total del feto al exterior. Es un periodo ms leve que el de la dilatacin y

aqu la mujer tiene que colaborar activamente para que se produzca.

Contracciones: desde el comienzo son fuertes, duraderas, y cada 2-3

minutos. Son parecidas a las de la ltima fase de la dilatacin Duran 60-

70 segundos cada una con una presin de 60-70 mmHg. Lo ms

importante es que como consecuencia de la compresin de la

presentacin sobre el perin la mujer siente pujos y pone su prensa

abdominal en funcionamiento.

Fenmenos que se producen: Como ya no hay bolsa de aguas, porque se

rompi en el periodo anterior, las contracciones impelen directamente

sobre el feto hacindolo avanzar por el canal del parto.

El feto es comprimido por las contracciones uterinas y el primer efecto

que se produce es un estiramiento de la columna vertebral.

Como al estirarse el feto no puede subir, pues se lo impide el fondo

uterino, se produce descenso de la presentacin. Este descenso ya haba

55
comenzado con la dilatacin, y conforme el feto va avanzando a travs

del canal del parto la vagina se dilata pasivamente.

El suelo de la pelvis y el perin ejercen resistencia al paso del feto, y

tiende a contraerse toda la musculatura perineal cuando choca contra

ella; pero debido a la dehiscencia que forma en el centro el hiato genital,

la resistencia acabar por ser vencida. Para ello se van distendiendo los

elevadores del ano y al ser el perin elstico toda la fuerza tiende a

rechazar el feto hacia arriba cuando cesa la contraccin. El feto, a pesar

de la resistencia del perin, no puede continuar en la misma direccin, ya

que el eje del canal se incurva hacia delante (a este cambio contribuye

eficazmente la elasticidad del perin distendido).

La lucha del feto con el perin determina que se produzca un

abombamiento de este hacia la vulva, al abrirse el hiato genital se estiran

las capas del perin resbalndose unas sobre otras.

As, visto los genitales desde fuera, se abomba 1 el perin posterior, y

luego el anterior. Este abombamiento se denomina prolongacin del canal

del parto.

El recto es comprimido; el ano se dilata dejando ver la mucosa de la

pared anterior del recto, llega un momento, en el acn de una contraccin,

56
en que se abre la vulva, y aparece una zona de presentacin fetal que

desaparece al cesar la contraccin.

El fenmeno se repite varias veces, pero cada vez, la zona de

presentacin que se ve a travs de la vulva progresivamente dilatada es

mayor, mientras que el coxis va siendo rechazado hacia atrs en cada

contraccin.

En un momento dado, la vulva se encuentra dilatada al mximo, el

perin distendido y el coxis totalmente rechazado, la presentacin queda

ahora fijada y ya no vuelve a ascender. En caso de presentacin de

vrtice, el occipucio est fuera, y se dice que la cabeza se ha coronado.

Despus acaba saliendo el resto del cuerpo.

CURSO CLNICO:

La duracin del periodo expulsivo es relativamente breve, ms o menos

20 minutos en multparas y 45 minutos en primparas.

Lo habitual era considerar que el periodo no debe durar ms de 2 horas

y si se alcanzaba el lmite haba que recurrir a la extraccin fetal con

maniobras operatorias. Sin embargo, recientemente, algunos autores

creen que lo mximo permitido es 1 hora; otros (escuela de Caldeyeri)

57
estiman que no existen riesgos, siempre que se deje a la mujer pujar a

su albedro, sin instarla a esfuerzos excesivos.

Se puede observar un cambio de actitud en la madre que ahora siente

necesidad de empujar mediante presin abdominal para colaborar en el

avance del feto. La mujer fija el trax en inspiracin, apoya los pies, y

empuja fuerte como para hacer de vientre. Durante la contraccin, a

veces tiene que interrumpirla para respirar y reanudarla mientras la

contraccin continua. Su rostro es voluptuoso, con venas ingurgitadas,

sudoracin profunda, pulso acelerado y si el esfuerzo es muy grande

puede ocurrir hemorragia conjuntival, abdomen endurecido y expulsin

incontrolada de heces y orina.

c) Perido de alumbramiento:

Es la expulsin o desprendimiento de los anejos fetales, una vez

expulsado el feto.

Desprendimiento de la placenta.

La placenta no puede seguir la retraccin del tero que ocurre en este

periodo; entonces se comprime, aumenta de espesor y se despega de su

insercin en la caduca basal. Es muy posible que el despegamiento

58
comience incluso al final del periodo expulsivo. En cualquier caso,

aumenta cuando el feto ya ha sido completamente expulsado. La

retraccin uterina no significa que no se produzcan contracciones, stas

son ms irregulares, pero menos intensas y duraderas que las de

periodos anteriores; sin embargo, continuaran durante el alumbramiento

mientras haya contenido intrauterino y contribuyan a completar el

despegamiento placentario.

La separacin placentaria se efecta a la altura de la capa esponjosa

de la caduca basal, donde la rotura de los tabiques forma unas cavidades

que se llenan de sangre, y por la unin de estas cavidades se forma el

hematoma retroplacentario, que contribuir al despegamiento.

Mecanismos de separacin placentaria.

Mecanismo de Shultze: el desprendimiento comienza en la parte media

de la superficie de implantacin y el hematoma retroplacentario va

despegando el resto, que se sostiene solo por las membranas.

Luego desciende y se invierte como un dedo de guante, este

mecanismo ocurre en un 75% de los casos. Sin embargo, el mecanismo

de Duncan: se produce en el 25% de los casos, el despegamiento

59
comienza por el borde placentario, sobre todo inferior, y luego se desliza

progresivamente.

Despegamiento de las membranas.

Por efecto de la retraccin uterina, las membranas, comienzan a

desprenderse de los diversos lugares a la altura de la decidua, quedando

restos de la antigua basal pegados al tero. Esta separacin es fcil por la

laxitud en la unin zona basal y zona esponjosa de la antigua decidua

parietal. El principal mecanismo de desprendimiento es la traccin que

ejerce la placenta conforme desciende hacia la vagina.

Expulsin de la placenta y las membranas.

La placenta cae hacia la zona del segmento inferior y del crvix

dilatado donde queda retenida algn tiempo.

La sangre acumulada por detrs, que es empujada por las

contracciones uterinas, ayuda a que descienda a travs de la vagina

hasta alcanzar el perin. El vis a tergo ayudado por las contracciones

voluntarias de la prensa abdominal desencadenado por el reflejo perineal,

determina la 1 expulsin de la placenta, pero puede, que, debido al

cansancio, haga falta asistencia.

60
 Si el mecanismo ha sido de Schultze: la placenta asoma presentando

su cara fetal. Si el mecanismo ha sido de Duncan: la placenta asoma

presentando la cara materna.

La placenta distiende la hendidura vulvar hasta que pasa su

circunferencia mayor, y as termina rpidamente la expulsin. Detrs van

desprendindose las membranas, pero si la salida es muy brusca, pueden

romperse las membranas y quedar adheridas. La salida de cogulos

completa el proceso.

Cohibicin de la hemorragia.

El alumbramiento junto con la menstruacin es el nico proceso

fisiolgico que se acompaa de hemorragia, por lo tanto, es necesario

hemostasia.

La cohibicin de la hemorragia se produce en un tiempo de 2 h, se la

considera como un cuarto periodo que muchos denominan periodo de

postparto inmediato o de postalumbramiento, este proceso hemosttico

es asegurado por 2 tipos de factores:

a) Factores inmediatos:

61
 Contraccin uterina permanente: se produce una vez expulsada la

placenta, y al no haber contenido uterino se trata de una retraccin sin

alternativas de contraccinrelajacin. Esta contraccin mantenida

apresar entre las fibras uterinas las bocas de los vasos

sangrantes:ligaduras vivientes de Pinard.

Vasoconstriccin uterina: (trabajos de Lungren) y tambin debido a que

las miofibrillas del tero pasan a la capa media vascular

b) Factores ulteriores:

Desviacin del flujo uterino: hacia la circulacin general, formacin de

trombos: hay una gran cantidad de fibringeno en la placenta que pasa a

la decidua; el hematoma facilita la extraccin de tromboplastina y as se

produce la coagulacin en los vasos placentarios.

CURSO CLNICO:

Al comienzo del alumbramiento, la mujer tiene sensacin de bienestar,

con gran flaccidez de los msculos abdominales que permite una

adecuada palpacin del tero.

El tero se palpa como una masa globulosa redondeada, cuyo fondo

se alcanza a la altura del ombligo (en el caso de que la vejiga est llena).

62
El despegamiento de la placenta oscila entre 5 y 30 minutos (12 minutos

de media).

Cuando se prolonga por encima de los 30 minutos es patolgico y hay

que hacer maniobras para que ocurra el despegamiento. Las

contracciones del alumbramiento pueden ser apreciadas por la

exploracin, pero rara vez son percibidas como dolorosas por la

parturienta, ya que la intensidad no es muy elevada y porque despus de

las contracciones del periodo expulsivo hay disminucin de la

sensibilidad.

Es necesario diagnosticar la situacin de despegamiento placentario

por lo que se han descrito una serie de signos, como son:

a) Signos uterinos: el fondo uterino adquiere gran movilidad y asciende

5-6 centmetros. Por encima del ombligo, ya que al desplegarse el

segmento inferior asciende el cuerpo uterino vaco. A veces el globo

uterino se desplaza a la derecha. Puede apreciarse un abombamiento

convexo suprapubiano sobre el que se delimita un anillo retrado: el

cuerpo uterino queda montado sobre el segmento inferior, que alberga la

placenta y el conjunto tiene forma de ocho.

b) Signos del cordn:

63
- Signo de Ahlfeld: una vez despegada la placenta asoma en la

vulva un segmento mayor de cordn, Para comprobarlo es

aconsejable que despus de cortarlo, tras el nacimiento, colocar

una pinza en el cordn a ras de la vulva.

- Signo de Kstener: se comprime por encima del pubis con el

borde cubital de la mano. Si la placenta est adherida, sube el

cordn hacia la vagina. Si no, se queda donde estaba o

desciende un poco.
- Signo de Klein: al contraer enrgicamente la prensa abdominal,

suele descender un poco el cordn, pero si est la placenta

adherida, sube el cordn la cesar el empuje. En caso de duda

hay que recurrir al tacto vaginal, pero hay riesgo de aumentar el

ascenso de grmenes. Se pasa la mano sobre la pared anterior

del tero para facilitar la expulsin de la placenta, cuando se ha

comprobado que est desprendida.

- Si el mecanismo es el de Schultze no debe producirse

hemorragias hasta despus de expulsada la placenta. Si el

mecanismo es el de Duncan: habr sangre desde el principio,

pero despus de la expulsin de la placenta es menor.

La cantidad de la hemorragia nunca es inferior a 50 gramos ni

superior a 500 mililitros. Es patolgico si supera los 300 gramos.

64
 MECANISMOS DEL PARTO EN PRESENTACIN VRTICE

SITUACIN

La relacin entre el eje longitudinal respecto del de la madre se

denomina situacin fetal, y puede ser longitudinal o transversa. En

ocasiones los ejes fetal y materno se cruzan en ngulo de 45 y originan

una situacin oblicua que es inestable y siempre se transforma en

longitudinal o transversa durante el trabajo de parto

PRESENTACIN

La parte que se presenta es aquella porcin del cuerpo fetal mas

avanzada dentro del conducto del parto o en su mxima proximidad. Se

puede percibir a travs del cuello por tacto vaginal. Por lo tanto, en

situaciones longitudinales la parte que se presenta es la cabeza o la

pelvis, que dan lugar a las presentaciones ceflica y plvica,

respectivamente.

Cuando el feto yace con el eje longitudinal en localizacin transversa,

la parte que se presenta es el hombro y se percibe a travs del cuello

uterino en la exploracin vaginal.

Presentacin ceflica. - se clasifica segn sea la relacin entre la

cabeza y el cuerpo del feto. Por lo general, la cabeza esta muy flexionada,

65
de tal manera que la mandbula entra en contacto con el trax. La

fontanela occipital es la parte que se presenta y da lugar a la presentacin

de vrtice u occipucio. Con mucho menos frecuencia, el cuello fetal puede

estar muy extendido y por consiguiente el occipucio y el dorso entran en

contacto y la frente es la porcin ms avanzada dentro del conducto del

parto, lo que corresponde a la presentacin de cara.

La cabeza fetal puede asumir una posicin entre estos dos extremos:

parcialmente flexionada en algunos casos, en la presentacin de la

fontanela anterior o bregma, la llamada presentacin de sincipucio, o en

parte extendida para la denominada presentacin de frente.

Presentacin plvica. - cuando el feto muestra una presentacin

plvica, sus tres variantes generales corresponden a presentaciones

franca, completa y podlica. Esta presentacin puede ser producto de

circunstancias que evitan que ocurra la versin normal, por ejemplo, un

tabique que protruye hacia la cavidad uterina.

Una peculiaridad de la actitud fetal, en particular la extensin de la

columna vertebral, como sucede en las presentaciones plvicas francas,

podra evitar tambin que el feto cambie de posicin.

66
 Si la placenta se implanta en el segmento uterino inferior, puede

distorsionar la anatoma intrauterina normal y tener como consecuencia

una presentacin plvica.

ACTITUD

En los ltimos meses del embarazo, el feto adopta una postura

caracterstica que se describe como actitud o habito. Como regla, el feto

conforma una masa ovoide que corresponde de manera general a la

configuracin de la cavidad uterina.

El feto se dobla o flexiona sobre si mismo, de tal forma que la espalda

adquiere una marcada convexidad; la cabeza se flexiona acusadamente,

de manera que el mentn casi encuentra contacto con el pecho; los

muslos se flexionan sobre abdomen, y las piernas se doblan a la altura de

las rodillas. En presentaciones ceflicas, los brazos suelen cruzarse sobre

el trax o ubicarse de modo paralelo a los lados mientras el cordn

umbilical yace en el espacio entre ellos y las extremidades plvicas.

Esta postura caracterstica es el producto de la forma de crecimiento

del feto y su acomodacin dentro de la cavidad uterina.

POSICIN

67
 Es la relacin de una posicin arbitrariamente elegida a la presentacin

respecto del lado derecho o izquierdo del conducto del parto, con cada

presentacin puede haber dos variedades de posicin, derecha o

izquierda.

El occipucio, el mentn y el sacro fetales, son los puntos determinantes

en las presentaciones de vrtice, cara y plvica, respectivamente. Debido

a que la presentacin puede adoptar posiciones derecha o izquierda, hay

variedades occipitales, mentonianas y sacras (LO, RO, LM, RM, LS, RS)

Variedades de presentacin y posicin. - para una orientacin todava

ms precisa se considera la relacin entre una porcin particular de la

presentacin y las partes anterior, transversa o posterior de la pelvis

materna. Puesto que las variedades derecha o izquierda pueden dirigirse

en sentido anterior, transverso o posterior, existen seis posibilidades de

ubicacin para cada una de las tres presentaciones.

MECANISMO GENERAL DEL PARTO

Se llama mecanismo del parto al conjunto de movimientos que, bajo la

accin de fuerzas dinmicas del parto, debe efectuar el feto para salir al

exterior. El feto es un ovoide, en virtud de sus dimensiones, la nica forma

68
que tiene de atravesar el conducto pelviano es presentndose por uno de

los extremos de ese ovoide:

Presentacin de vrtice o cara (la presentacin de frente se considera

inviable) o presentacin de nalgas en las distintas variedades. Los

movimientos del feto son de 3 tipos: progresin, cambios de actitud y

cambios de progresin, necesarios por las condiciones especiales del

canal de parto y por la forma irregular del feto.

As, el feto tiene que acomodar las dimensiones de las distintas partes

a las del conducto pelvi-genital mediante unos cambios de actitud y de

orientacin, es decir, de movimientos pasivos, que en conjunto

constituyen el mecanismo del parto.

Tienen que cumplirse 3 tiempos fundamentales: entrada en el

conducto, recorrido por el conducto (encajamiento y descenso) y salida

del conducto o desprendimiento.

El mecanismo de presentacin de vrtice es el prototipo de mecanismo

fisiolgico. El resto sern anmalos (pero no patolgicos) y se

desarrollarn con mayor dificultad, siendo ms fcil que se conviertan en

patolgicos.

MECANISMO DE LA PRESENTACIN DE VRTICE

69
 Entrada en el conducto de parto

Es la forma ms frecuente de producirse el parto (95%). Es la

presentacin de la cabeza con la flexin mxima y el mentn pegado al

trax. As el feto atraviesa la pelvis sea y la masa msculo-aponeurtica

oponiendo sus dimetros ms pequeos: Dimetro biparietal (DBP) en

sentido antero posterior = 95 milmetros; dimetro suboccipitobregmtico

en sentido transverso oblicuo de 95 milmetros. Al final del embarazo la

cabeza est apoyada en el estrecho superior de la pelvis, ms o menos

insinuada o fija. La actitud de la cabeza es indiferente o ligeramente

flexionada con la sutura sagital habitualmente orientada en el dimetro

transverso.

La posicin suele ser en este momento izquierda o derecha transversa

(OIIT u OIDT), pero tambin puede ocurrir que el dimetro mayor de la

cabeza se oriente en direccin oblicua.

Con las contracciones, la cabeza desciende un poco y tropieza con

estructuras pelvianas encontrando resistencias que la obligan a

flexionarse. Con ello el dimetro antero posterior mayor de la cabeza ya

no es el occipitofrontal (OF), de 110 milmetros, sino el suboccipitofrontal

(SOF), algo menor que el occipitofrontal: 100 milmetros.

70
 Esto hace que el centro de la pelvis est ocupado por el vrtice de la

cabeza (zona situada por delante de la fontanela menor). La flexin inicial

de la cabeza, que luego se acentuar, se explica por leyes de las

palancas.

El dimetro suboccipitofrontal del feto es menor que el transverso

obsttrico (120 milmetros) del estrecho superior de la pelvis materna, y a

su vez, el dimetro biparietal del feto es menor que el conjugado

obsttrico.

La cabeza fetal puede penetrar en la pelvis sin modificar su posicin

inicial (en OIIT o OIDT). Sin embargo, con mayor frecuencia la entrada en

la pelvis se efecta situndose el dimetro suboccipitofrontal.

En un dimetro oblicuo mediante un giro de 451, por lo general en el

primer dimetro oblicuo o izquierdo, y puede hacerlo con el occipucio

hacia delante (OIIA), que es lo ms frecuente, o hacia atrs (OIDP).

Pero tambin puede entrar por el segundo dimetro oblicuo en sus dos

variedades: OIDA u OIIP. As la cabeza aprovecha el mayor tamao de los

dimetros oblicuos para entrar ms fcilmente en la pelvis. La cabeza

puede efectuar pequeos movimientos de flexin lateral por la gran

movilidad de las articulaciones del cuello (asinclitismos).

71
 stos desplazan la sutura sagital hacia delante o hacia atrs y

permiten que un parietal descienda ms que el otro, ayudando a que toda

la cabeza entre en la pelvis.

As, los movimientos de la cabeza en parto de vrtice son: ligera

flexin, descenso, flexin mxima, rotacin, deflexin y rotacin externa.

Variedades y frecuencias: OIIA 57%, OIIP 6%, OIDA 3%, OIDP 33%.

OIDT y OIIT son infrecuentes. La variedad de presentacin no se

determina hasta que la posicin est fijada definitivamente, es decir, en el

trabajo de parto.

Diagnstico de la presentacin de vrtice:

Se realizan las maniobras de Leopold:

1- Palpacin del fondo, cabeza o nalga

2- Lateral derecha o izquierda para ver el dorso. Se palpa el surco del

cuello y se adivina ms o menos el grado de flexin

3- Identificacin del polo ceflico

4- Grado de encajamiento

Descenso y encajamiento

72
 La cabeza continuar avanzando hacia el suelo de la pelvis sin

modificar su posicin. Slo superadas las dificultades de la entrada

desaparecer el asinclitismo (presentacin de la cabeza por medio de una

de las protuberancias parietales) y se recupera el sinclitismo normal (con

la cabeza bien centrada en el eje pelviano o eje umbilicococcgeo) cuando

el mayor dimetro de la cabeza ha superado el estrecho superior decimos

que la cabeza est encajada. Esto sucede cuando el punto ms

descendido de la cabeza ha llegado al tercer plano de Hodge (espinas

citicas).

Ahora hay un cambio de la curvatura del canal de parto hacia delante, y

adems la musculatura del suelo de la pelvis ofrece una gran resistencia,

y presenta una abertura (hiato genital) cuyo dimetro mayor es antero

posterior.

As, y por leyes de las palancas, se produce otra flexin mxima de la

cabeza y el dimetro suboccipitobregmtico de 95 mm se convierte ahora

en el mayor dimetro ceflico.

La fontanela menor se encuentra en el centro de la pelvis. Este cambio

de actitud (flexin) es causante de una modificacin en la variedad de

presentacin a lo largo del parto.

73
 La cabeza va a sufrir una rotacin dirigiendo el occipucio hacia delante

debido al buen acomodo que el macizo frontal encuentra en la cavidad del

sacro y por accin de la musculatura perineal. El suboccipucio encontrar

un buen lugar para apoyarse en el subpubis (hipomoclium). Se produce

as un cambio de posicin que ahora ser occipito-pbica (OP). As, en el

caso ms frecuente de encajamiento OIIA u OIID la cabeza girar 45. En

OIIT u OIDT el giro ser de 90. En OIDP u OIIP es la posicin ms difcil

al ser el giro de 135.

Desprendimiento

El occipucio encuentra resistencias mnimas del ngulo subpubiano,

pero la frente no puede progresar. Las fuerzas dinmicas del parto obligan

a distender al mximo al perin y a retropulsar el coxis, con lo que

aumenta el dimetro antero posterior del canal de parto.

El occipucio acaba asomando en la vulva, la fuerza elstica del perin

obliga a la cabeza a dirigirse hacia delante no pudiendo progresar en la

misma direccin y producindose una deflexin de la misma. Poco a poco

se desprende a travs de la vulva toda la circunferencia occipitofrontal,

despus la frente y la cara, y por ltimo el mentn, al tiempo que el perin

se retrae y queda fuera ya toda la cabeza con la cara mirando hacia el

ano de la madre.

74
 Parto de hombros

Al llegar la cabeza al suelo de la pelvis, los hombros estn en el

estrecho superior. Para ello deben adaptar su mayor dimetro (el

bisacromial) a un dimetro favorable pelviano.

Si la cabeza se encajo en el dimetro oblicuo, el dimetro bisacromial

penetrar en el dimetro oblicuo contrario. Si el encajamiento fue en el

dimetro transverso, los hombros tendrn dificultades para encajarse

anteroposteriormente y el dimetro bisacromial buscar un dimetro

oblicuo, para lo cual el cuello efectuar una pequea torsin. En este

proceso el feto se ve beneficiado de un proceso de compresin fetal o

acilindrizacin fetal.

Los hombros progresan en la excavacin del mismo dimetro en que

se encajaron. Cuando la cabeza rota para dirigir el occipucio hacia

delante, los hombros pueden pasar a ocupar el dimetro transverso, o

ms frecuentemente, siguen el dimetro oblicuo mediante una torsin de

45 del cuello fetal. Si la cabeza encaj con el occipucio hacia detrs y la

rotacin de la cabeza fue de 135, los hombros girarn hasta adaptarse a

un dimetro oblicuo o al transverso.

Rotacin Externa y Expulsin Fetal

75
 Una vez que los hombros estn en el suelo de la pelvis y la cabeza

est fuera del canal departo, se produce una rotacin externa de la

cabeza de 90 que forma que queda mirando a los muslos de la madre.

Los hombros giran tambin 90 si estaban en un dimetro transverso. Si

estaban en dimetro oblicuo desharn 45 y girarn otros 45. En

cualquier caso, el dimetro bisacromial se adapta al antero posterior del

estrecho inferior. El hombro anterior se fija la subpubis y el posterior

resbala a lo largo del perin posterior hasta salir fuera de la vulva. Casi

siempre este tiempo y la rotacin externa suele ser facilitado por los

asistentes del parto.

El cuerpo fetal restante, de menor tamao que los hombros, es

expulsado sin dificultades merced a un movimiento de flexin lateral de la

columna vertebral.

ATENCIN DEL PARTO

Se debe realizar un examen fsico completo y uno obsttrico de la

paciente incluyendo en el la toma de funciones vitales y el grado de

hidratacin.

Conducta durante el periodo de dilatacin

76
 Si corresponde, enema evacuante o evacuacin espontanea de la

vejiga.

- Lavado vulvoperineal
- Reposo absoluto en caso de membranas rotas y deambulacin

si estn integras
- Alimentacin liviana e hidratacin oral
- Control de contracciones uterinas

- Control de latidos fetales cardiacos

Conducta durante el periodo expulsivo

- Vigilancia continua de los latidos cardiofetales y las

contracciones

- Preparacin asptica del campo y del material

- Posicin semisentada

- Proteccin del perin

77
 - Expulsada la cabeza, se deslizan los circulares de cordn si los

hubiere

- Desprendimiento de los hombros traccionando la cabeza tomada

por los parietales, primero hacia abajo, luego hacia arriba y de

nuevo hacia abajo

- Ligadura tarda del cordn umbilical luego del cese de sus latidos

Nacimiento de la cabeza

Con cada contraccin, el perineo protruye cada vez mas y la abertura

vulvovaginal se ve mas dilatada por la cabeza fetal, de modo tal que se

forma gradualmente un ovoide y por ultima una abertura casi circular. El

momento en que el dimetro mayor de la cabeza queda circundando por

el anillo vulvar se conoce como coronamiento.

A menos que se practicara una episiotoma, el perineo se adelgaza y

puede presentar una laceracin espontanea, en especial en las nulparas.

El nacimiento lento de la cabeza, adems de la instruccin a la madre

para que no empuje, puede reducir los desgarros. El ano se distiende en

78
gran medida y protruye, y la pared anterior del recto puede observarse

con facilidad a travs de el.

Maniobra de Ritgen

Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir

el introito vaginal hasta un dimetro de 5 cm o mas, se puede usar una

mano enguantada y cubierta con una compresa para ejercer presin

antergrada sobre el mentn fetal a travs del perineo justo frente al

cccix. De modo concomitante, la otra mano aplica presin superior

contra el occipucio.

Nacimiento de los hombros

Despus de su nacimiento, la cabeza fetal cae hacia atrs y lleva la

cara casi en contacto con el ano materno.

Entonces el occipucio gira rpidamente hacia uno de los muslos

maternos y la cabeza adopta una posicin transversa.

Dicho movimiento de restitucin (rotacin externa) indica que el

dimetro biacromial (dimetro transversal del trax) ha girado hacia el

dimetro anteroposterior de la pelvis.

79
 Mas a menudo los hombros aparecen en la vulva apenas despus de

la rotacin externa y nacen de manera espontnea. Si se retrasan, parece

aconsejable si extraccin inmediata.

Se sujetan de los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica

traccin descendente suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el

arco pbico. Algunos prefieren extraer el hombro anterior antes de llevar a

cabo la aspiracin nasofaringe o revisar si existe alguna circular de

cordn, con el objetivo de evitar una distocia de hombros. A continuacin,

con un movimiento ascendente, se hace nacer el hombro posterior.

Circular de cordn en la nuca

Despus del nacimiento del hombro anterior, debe deslizarse un dedo

hacia el cuello fetal para verificar si esta rodeado por una o mas asas de

cordn umbilical. Se encuentra una circular de cordn alrededor de 25%

de los nacimientos, pero las ms de las veces no causa dao.

Si se reconoce un asa de cordn umbilical, debe deslizarse sobre la

cabeza si tiene la suficiente laxitud. Si esta fuertemente adherida, se

puede cortar entre dos pinzas y hacer nacer de inmediato al producto.

Pinzamiento del cordn

80
 Se corta el cordn umbilical entro dos pinzas colocadas a 4 o 5 cm de

distancia del abdomen fetal y despus se aplica una pinza alejada 2 a 3

cm respecto al abdomen fetal.

Si despus del nacimiento se coloca al recin nacido a nivel del introito

vaginal o por debajo de l durante 3 min. y no se ocluye de inmediato la

circulacin fetoplacentaria por pinzamiento del cordn, se puede derivar

un promedio de 80ml de sangre de la placenta al recin nacido, lo que

provee de 50mg de hierro y reduce la frecuencia de anemia por

deficiencia de este metal, en etapas posteriores de la lactancia.

Signos de separacin placentaria

Debido a que los intentos de expulsar la placenta por compresin antes

de desprendimiento son vanos y tal vez peligrosos, los clnicos deben

estar alerta ante los siguientes signos de desprendimiento placentario:

1. El tero se torna globular y, ms firme

2. Hay casi siempre un borbotn de sangre

3. El tero asciende en el abdomen porque la placenta, una vez

separada, desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina

81
 4. El cordn umbilical sale un poco ms de la vagina, lo que indica que

la placenta ha descendido.

Algunas veces estos signos aparecen en el minuto que sigue al

nacimiento del recin nacido y por lo general en los 5 minutos posteriores.

Cuando la placenta se ha desprendido, debe determinarse si el tero esta

firmemente contrado. Se puede pedir a la madre que puje y la presin

intraabdominal puede ser adecuada para expulsar la placenta.

Expulsin de la placenta

La salida de la placenta nunca debe forzarse antes de que ocurra su

separacin, a menos que el tero se invierta. No debe recurrirse a la

traccin sobre el cordn umbilical para extraer la placenta del tero. Una

de las complicaciones mas graves que se vinculan con el nacimiento es la

inversin uterina, una emergencia que requiere atencin inmediata.

Conforme se aplica presin descendente hacia la vagina sobre el cuerpo

del tero, el cordn umbilical se mantiene ligeramente tenso.

Despus se eleva el tero en direccin ceflica con la mano abdominal.

Esta maniobra se repite hasta que la placenta alcanza el introito. A

medida que la placenta atraviesa el introito, se interrumpe la compresin

uterina. Despus se levanta ligeramente la placenta y se aleja del introito.

82
Es preciso tener cuidado de evitar que las membranas se desgarren y se

queden en la cavidad uterina. Si las membranas empiezas a desgarrarse,

se sujetan con una pinza y se extraen por traccin suave. Debe revisarse

con cuidado la cara materna de la placenta para asegurarse de que no

haya fragmentos residuales en el tero.

Conducta final

- Lavado vulvar
- Apreciacin del desgarro
- En caso de relajacin, administrar oxitcicos
- Vigilancia continua de madre y nio durante las primeras 2 horas

ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO

Objetivo de brindar a todos los neonatos las condiciones ptimas para

su adaptacin a la vida extrauterina, favoreciendo siempre y evitando

interferir en la interaccin precoz madre/padre hijo (vinculo temprano)

Conjunto de procedimientos que ayudan al neonato a realizar en forma

adecuada la transicin de la vida fetal a la neonatal

El 85-90% de los RN requieren atencin normal y el resto asistencia

especializada

83
 Antes del parto

- Determinar factores de riesgo y decidir acciones, tomar

referencia
- Preparar equipo de AIRN y reanimacin
- Prevencin de perdida de calor
- Monitorizar frecuencia cardiaca fetal
- Ver presencia de LAM; si hay, se aspira al RN en el canal del

parto

AIRN Normal

La obstetriz extrae al RN, conservando el nivel de la pelvis, ubicarlo en

la mesa de recepcin:

- La enfermera seca con un paal (precalentado) vigorosamente

la cabeza, extremidades y tronco en ese orden

- Cambiar el paal hmedo por uno seco y calentado
- En caso de tener abundantes secreciones, sangre, meconio, se

aspira la boca luego la nariz utilizando una bombilla o sonda de

aspiracin
- Vigilar signos: llanto, frecuencia cardiaca y color de piel
- Ligar el cordn umbilical a 2 cm de la base, seccionarlo y

verificar numero de vasos umbilicales

- Realizar la profilaxis del cordn umbilical y envolverlo en una

gasa estril
- Evaluar apgar al minuto, y a los 5 minutos
- Colocar al RN sobre trax de la madre (contacto precoz de piel a

piel). Previa limpieza de pezones, iniciar lactancia precoz

84
 - Realizar profilaxis ocular y de enfermedad hemorrgica de RN
- Tomar la temperatura: la primera vez debe hacerse va rectal

porque permite medir la temperatura central y descartar

imperforacin anal. La temperatura debe oscilar entre 36.5 y

37.5C
- Somatometria: peso, talla, permetro ceflico, permetro torcico

e identificacin del neonato (pelmatoscopia)

- Examinar al RN, calcular EG por Capurro

- Pasar al alojamiento conjunto

Mecanismos de prdida de calor

- Por evaporacin: por piel, se reduce con el secado

- Por radiacin: hacia los objetos fros: se reduce envolviendo al

RN con toallas precalentadas

- Por conveccin: hacia las corrientes de aire que rodean al RN.

Se reduce calentando con calefactores radiantes

PARTOGRAMA CON CURVAS DE ALERTA

Un partograma es una representacin visual grfica de los valores y

eventos relacionados al curso del trabajo de parto, las mediciones

85
relevantes que se incluyen en el partograma pueden incluir estadsticas

como la dilatacin cervical en el tiempo, la frecuencia cardaca fetal y los

signos vitales de la madre.

Curvas del parto

El modelo bsico de un partograma est centrado en un papel

cuadriculado en el que se construyen grficas curvas del trabajo de parto.

En la escala vertical izquierda se listan en centmetros la dilatacin

cervical, desde el 0 hasta el 10. En el eje horizontal inferior se indican las

horas transcurridas desde el inicio del trabajo de parto.

En el eje vertical derecho se suele poner la altura de la presentacin

fetal, sorteada en orden descendente, por lo general basado en los planos

de Hodge.

La curva del parto suele tener una pendiente mayor en las multparas

mientras que las primigestas tienden a ser curvas ms planas. El 90% de

los partos suelen seguir los patrones establecidos en la curva del parto

normal y predice el momento en el que la intervencin mdica debe

actuar para prevenir la distocia y el estrs fetal y el riesgo materno.

En el 90% de los partos vaginales, la duracin desde la dilatacin del

cuello uterino que inicia la fase activa del primer perodo del parto (4 cm

86
de dilatacin) hasta que alcance los 9-10 cm de dilatacin completa es de

2,5 horas en multparas y aproximadamente 4,5 horas en nulparas.

Por su parte, el descenso de la cabeza fetal suele ocurrir cuando la

dilatacin del cuello uterino ha alcanzado el 80% o 8 cm.

La OMS plantea que despus de 8 horas de trabajo de parto en la fase

latente que es la fase que le antecede al nacimiento del beb se debe

considerar el parto como prolongado, si no ha ocurrido naturalmente, se

debe realizar la rotura artificial de membranas (RAM) y administrar

oxitocina.

Si la paciente no pasa a la fase activa o segunda fase del parto natural,

se debe realizar un parto por cesrea.

INDUCCIN Y ESTIMULACIN DEL PARTO

Despegamiento de membranas fetales: Maniobra de Hamilton:

introducir un dedo en el cervix y realizar un movimiento circular a nivel del

orificio cervical interno, sirve para iniciar las contracciones conduciendo a

una liberacin local de prostaglandinas y por tanto instauracin de

contracciones uterinas.

87
 Medios mecnicos: Utilizar instrumentos con el fin de dilatar el cervix, lo

que a su vez provocaba contracciones. No tiene un respaldo

generalizado.

- Amniotoma: Se ha de utilizar tras la desinfeccin de los

genitales. Romper las membranas en el polo inferior del huevo

ayudndose con una lanceta. Se suele combinar con

administracin de oxitcicos.
- Administracin de oxitocina: Va intravenosa con flujo continuo,

sinttica, que no tiene efectos colaterales.

- Empleo de prostaglandinas: PGF2 alfa, PGE2, endovenosas.

Hubo que abandonarlas por sus frecuentes efectos adversos.

PGE2 es til para maduracin del cuello uterino.

Condiciones generales.

Hospitalizacin de la paciente y monitorizacin simultnea de la

frecuencia cardaca fetal y la dinmica uterina, la presentacin debe ser

ceflica y no deben existir contraindicaciones.

Contraindicaciones:

88
 - Absolutas: Presentacin de nalgas, transversas y oblicuas,

sufrimiento fetal grave, desproporcin cfalo-plvica, placenta

previa.

- Relativas: cicatriz uterina anterior, embarazo mltiple, enfermedad

cardaca materna.

Test de valoracin de Bishop.

Si > 5 puntos: posibilidades de fracaso muy escasas.

Tcnica habitual de la induccin.

La paciente debe estar en ayunas y previamente debe hacerse un

vaciamiento intestinal. Se distinguen dos situaciones, el cervix est

maduro o no.

- Maduracin cervical: Gel de PGE2: dinoprostona en 2,5 ml. Se

deposita dentro del conducto cervical sin sobrepasar el lmite del

89
 orificio cervical interno. Despus la paciente tiene que estar 15

min. en decbito supino. A las 6 horas valorar las modificaciones

del cuello y si es favorable se contina la induccin con

oxitocina; si el cuello sigue siendo desfavorable dar gel otra vez,

nuevo control a las 6 horas, s 2 dosis fracasa y registro

cardiotocogrfico normal al cabo de 10-12 horas administrar una

3 dosis. Es desaconsejable esta tcnica en casos de rotura de

membranas, de oligoamnios y en hemorragia.

- Induccin propiamente dicha: Con test de Bishop favorable o

como tiempo subsiguiente a la maduracin cervical, se realiza la

induccin mediante amniotoma y administracin endovenosa

continua de oxitocina. Monitorizacin interna del parto, frasco

con gotero de 500 cm3 de suero glucosado al 5% aadiendo al

suero 5 UI de oxitocina.
Estas dosis hay que ajustarlas y algunas veces aumentarlas

para buscar las contracciones suficientes y la dilatacin.

- Mtodo de Cardiff: Oxitocina a los 20 min. De realizar la

amniotoma con dosis muy bajas: 1mUI/min.

Si no haba respuesta, la dosis se doblaba cada 20 minutos

hasta obtener la dinmica uterina deseada. Con este mtodo se

prologa ms el tiempo de induccin y aumenta el porcentaje de

fracasos.

Complicaciones.

90
 A veces el inicio del parto se demora mucho, paciente con temor,

ansiedad y mala aceptacin cuando por fin se desencadenan las

contracciones, es recomendable la anestesia epidural en estos casos.

Desprendimiento prematuro de placenta.

En episodios de hiperdinamia e hipertona: quitar oxitocina y dar

tocolticos. Por ultimo se considera cesrea cuando la induccin fracasa.

El parto debe terminar a las 12-16 horas que siguen al comienzo de la

induccin.

Despus del parto inducido:

- Son ms frecuentes las infecciones y hemorragias por atona

uterina.
- Efecto antidiurtico en la madre por los oxitcicos: hay que

hacer balance hdrico.

- En el feto peligros de infeccin e hipoxia en parto demasiado

prologado, hipoxia y traumatismos en partos demasiado rpidos,

monitorizacin, oxitocina puede favorecer hiperbilirrubinemia del

recin nacido.

91
 POSICIONES Y PRESENTACIONES ANMALAS

Presentacin de cara

En esta la cabeza se halla hiperextendida, de suerte que el occipucio

entra en contacto con el dorso del feto y el mentn es la parte que se

presenta. La cara fetal puede presentarse con el mentn hacia adelante o

atrs en relacin con la snfisis del pubis materna.

Etiologa. - son numerosas las causas de las presentaciones de cara e

incluyen situaciones que favorecen la extensin e impiden la flexin de la

cabeza (fetos prematuros malformaciones fetales en presencia de

polihidramnios fetos anancefalos).

Diagnstico. - la presentacin de cara se diagnostica por tacto vaginal

y palpacin de las caractersticas faciales

Mecanismo del trabajo de parto. - rara vez se observan

presentaciones de cara por arriba del plano de entrada de la pelvis. Por lo

general primero se presenta la frente y suele virar a una presentacin de

cara despus de la extensin adicional de la cabeza durante el descenso.

El mecanismo de parto en estos casos incluye los movimientos cardinales

de descenso, rotacin interna y flexin y los accesorios de extensin y

92
rotacin externa. El descenso ocurre por los mismos factores que en las

presentaciones ceflicas.

Tratamiento. - en ausencia de una pelvis contrada y con trabajo de

parto eficaz, por lo general a continuacin ocurre un parto vaginal exitoso.

La vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal tal vez se haga mejor con

dispositivos externos para evitar lesiones de cara y ojos.

Puesto que las presentaciones de cara en fetos a trmino son mas

frecuentes cuando hay algn grado de estrechez del plano de entrada de

la pelvis, suele estar indicada la cesrea.

PRESENTACION DE FRENTE

Esta se diagnostica cuando se presenta esa porcin de la cabeza fetal,

entre el borde orbitario y la fontanela anterior, en el plano de entrada de la

pelvis.

Etiologa y diagnstico. - las causas de la presentacin de frente

persistente son las mismas que las de la presentacin de cara. Una

presentacin de frente suele ser inestable y a menudo se convierte en

una de cara o de occipucio.

93
 La presentacin puede reconocerse por medio de la palpacin

abdominal cuando se perciben el occipucio y el mentn con facilidad, pero

suele ser necesario el tacto vaginal.

La sutura frontal, la fontanela anterior amplia, los bordes orbitarios, los

ojos, la raz de la nariz se pueden palpar, no as la boca o mentn.

Mecanismo del trabajo de parto. - con un feto muy pequeo y una

pelvis grande, el trabajo de parto suele ser muy fcil, pero con un feto de

mayor tamao, por lo general es difcil. Esto se debe a que el

encajamiento es imposible hasta que haya moldeamiento notorio que

abrevie el dimetro occipitomentoniano y, mas a menudo, hasta que haya

flexin a una presentacin de occipucio o extensin a una de cara.

Posicin Transversa

En esta, el eje longitudinal del feto es casi perpendicular al de la madre.

Cuando el eje longitudinal forma un ngulo agudo con el eje de la madre,

se denomina presentacin oblicua. Esta ltima suele ser transitoria

porque cambia por lo general a longitudinal o transversa en cuanto se

inicia el trabajo de parto.

94
 En las posiciones transversas el hombro del feto suele encontrarse por

arriba del plano de la entrada de la pelvis. La cabeza ocupa una fosa

iliaca y la pelvis se halla en la otra.

Etiologa. - algunas de las causas ms frecuentes de posicin

transversa incluyen:

- Relajacin de la pared abdominal por paridad alta

- Parto prematuro
- Placenta previa
- Anatoma uterina Hidramnios
- Pelvis anmala estrecha

Diagnostico. - una posicin transversa se reconoce a menudo solo

con la inspeccin. El abdomen es muy amplio en tanto que el fondo

uterino se extiende hasta apenas por encima del ombligo.

No se detecta polo fetal en el fondo y la cabeza mvil se encuentra en

una fosa iliaca, en tanto la pelvis se ubica en la otra. La posicin del dorso

es fcil de identificar, Cuando es anterior se encuentra en un plano de

resistencia dura en el frente del abdomen.

Cuando es posterior, se palpan nodulaciones irregulares que

representan las pequeas partes fetales sobre la pared abdominal.

95
 Mecanismo del trabajo de parto, - Es imposible el nacimiento

espontaneo de una recin nacido desarrollado por completo ante una

posicin transversa persistente. Despus de la rotura de las membranas,

si el trabajo de parto continua, el hombro fetal se proyecta hacia el interior

de la pelvis y casi siempre hay prolapso del brazo correspondiente.

Despus de algn descenso, el hombro se detiene en los bordes del

plano de entrada de la pelvis con la cabeza en una fosa iliaca y la pelvis

en la otra. Conforme el trabajo de parto continua, el hombro se impacta

firmemente en la parte superior de la pelvis. Despus el tero se contrae

de manera vigorosa en un intento fallido por superar el obstculo. Con el

tiempo surge un anillo de contraccin cada vez mas alto y mas notorio.

Ante una posicin transversa desatendida, el tero en un momento dado

se romper.

Incluso sin tan complicacin, la morbilidad aumenta por la frecuente

concomitancia de placenta previa, mayor probabilidad de prolapso de

cordn y necesidad de esfuerzos quirrgicos mas complejos.

Tratamiento. - el trabajo de parto activo en una mujer con feto en

posicin transversa suele constituir indicacin de cesrea. Antes del

trabajo de parto o en etapas tempranas de ste con membranas integras,

los intentos de versin externa son meritorios en ausencia de otras

96
complicaciones. Si la cabeza fetal puede manipularse por va abdominal

hacia la pelvis, debe dejarse ah durante las siguientes contracciones en

un intento por fijarla en la pelvis.

PRESENTACIN COMPUESTA

En ella, una extremidad se prolapsa junto con la presentacin, y ambas

llegan a la pelvis de manera simultanea.

Etiologa. - las causas de las presentaciones compuestas

corresponden a transtornos que impiden la oclusin completa del plano de

entrada de la pelvis por la cabeza fetal e incluyen el trabajo de parto

prematuro.

Tratamiento. - en la mayora de los casos debe dejarse intacta la parte

del prolapso porque lo mas frecuente es que no altere el trabajo de parto.

Si el brazo se prolapsa a un lado de la cabeza, debe ser motivo de

vigilancia constante para determinar si se retrae ese segmento de la

extremidad torcica y permite el descenso de la presentacin. Si no se

retrae y parece impedir el descenso, ha de empujarse suavemente hacia

arriba en tanto se impulsa de manera simultanea hacia abajo la cabeza

por compresin fndica.

97
 PSICOPROFILXIS OBSTTRICA

BASES CIENTFICAS DE LA PSICOPROFILXIS

La historia del mtodo psicoprofilctico encierra un precursor: la

hipnosis. Esta se utiliz en diferentes pocas, durante las cuales la forma

de aplicacin ha ido modificndose a los inconvenientes que iba

presentando, hasta que se utiliz en forma cientfica para la analgesia del

parto.

Los fundamentos generales del mtodo psicoprofilctico estn basados

en dos escuelas: la escuela rusa y la escuela inglesa.

ESCUELA RUSA

Se basaron en los experimentos de Pavlov sobre la aparicin de los

reflejos condicionados, la explicacin del origen del dolor del parto y la

disminucin de la recepcin del dolor durante el mismo. Existen dos tipos

de reflejos: Los reflejos incondicionados y los reflejos condicionados.

Los reflejos incondicionados, llamados tambin instintivos, tienen las

siguientes caractersticas:

98
 a. Aparecen en los primeros meses de la vida.

b. No se modifican a lo largo de la vida.

c. En su arco reflejo no interviene la corteza cerebral.

Los reflejos condicionados tienen las siguientes caractersticas:

a. Se adquieren en el curso de la existencia.

b. No se observan a lo largo de toda la vida, ya que se pueden

modificar a perder si no son reforzados.

c. La corteza cerebral interviene en su arco reflejo.

d. Responde a cualquier estmulo.

Granado P., Mara V.; en su publicacin, La mujer y el proceso

reproductivo: Atencin Primaria de Salud, menciona al frenado; que lo

explica como, todo excitante que llega a la corteza trata de propagarse

como las ondas formadas en un lago por la cada de una piedra.

Rpidamente las clulas nerviosas frenan estas ondas y las vuelven a

concentrar en el sitio de excitacin, para producir una accin. Ejemplo: La

persona que se pincha un dedo, retira rpidamente la mano del sitio

donde se pinch. El pinchazo acta como excitante y su sensacin llega a

la corteza cerebral.

99
 Las clulas de la corteza cerebral que comunican el movimiento de los

msculos de los brazos y de la mano ordenan retirar la mano del

excitante, formndose el frenado, el cual es la base de un cerebro

cerrado. Cerebro cerrado, cuando un excitante llega al sitio de la corteza

cerebral donde existe un frenado, la clula nerviosa no recibe la

excitacin puesto que se encuentra ocupada en concentrar previamente

una excitacin anterior. Cerebro abierto, es aquel que est recibiendo al

mismo tiempo todos los excitantes que lleguen.

Tomando en cuenta los reflejos condicionados, los frenados, el origen

del dolor del parto y la disminucin del dolor de parto, se facilita la

comprensin de la preparacin psicofsica de la embarazada.

Los representantes de la Escuela Sovitica, Drs. Platonov, Velvovsky,

Nicolaiev; incluyen las medidas psicohiginicas, el ambiente del

consultorio prenatal y del centro de atencin del parto, as como normas

especiales de conducta del personal mdico y paramdico. El ambiente

de las instituciones obsttricas y la conducta del personal no deben

provocar excitaciones, temores ni intranquilidades, por lo tanto, no debe

alterar las correlaciones normales de los procesos crtico, subcorticales e

intracorticales.

100
 El objetivo y las tareas fundamentales del sistema de psicoprofilaxis no

se reducen solamente a que se atene el dolor individual, sino que

enfatiza el manejo del dolor y otros sufrimientos negativos de la mujer

como fenmenos de masa.

La desaparicin de los dolores y temores debe ser la consecuencia de

la educacin especial de la mujer y de la reestructuracin de su actividad

nerviosa superior.

El dolor y el miedo deben ser excluidos como resultado de una nueva

actitud de la mujer hacia el acto del parto, en el cual no aparecern

dolores, ni todo el complejo de emociones, sufrimientos y sensaciones

negativas.

Principios Fundamentales

1. Medidas Individuales:

El principio rector y dominante en esta escuela es el aumento de la

actividad de los procesos de induccin positiva en la corteza cerebral, la

elevacin de su tono y su excitacin moderada: Masaje, respiracin,

enseanza del pujo. El resultado bsico es la reeducacin de la mujer y

una mxima corticalizacin del proceso de parto.

2. Medidas Sociales

101
 Propaganda para hacer desaparecer la idea de parto como acto

peligroso y doloroso.

3. Medidas Sanitarias

Dentro de los ambientes hospitalarios, se comienza desde la primera

visita al consultorio. Dentro de las acciones y principios de la tcnica del

mtodo psicoprofilctico de la escuela sovitica tenemos: la creacin de

nuevas actitudes de la embarazada hacia el parto (emociones positivas,

alegra y satisfaccin de la maternidad). Se deben disipar los temores

relacionados con el parto, reforzando el reflejo condicionado parto igual a

contraccin uterina. Enseanza de los procedimientos de analgesia

(masajes, respiracin, atencin en lo que est ejecutando).

Activacin de la corteza cerebral.

Reemplazo de reflejos condicionados negativos por reflejos

condicionados positivos.

ESCUELA INGLESA

Mtodo Read, Toclogo ingles; observ que la actividad de una mujer

tiene una considerable influencia sobre la manera como se desarrolla el

parto. Enunci su teora diciendo que el temor es el principal agente

causal del dolor en un parto normal. El temor acerca del parto,

102
engendrado por relatos falsos, legendarios y distorsionados,

desencadenan un estado de tensin en el cuello del tero que dificulta su

dilatacin y provoca dolor; ste, a su vez, exagera el temor e instala un

crculo vicioso de temor tensin dolor.

Read dice que es posible eliminar el temor y superar la tensin a travs

del relajamiento fsico y mental. Eso se puede lograr educando a la mujer

sobre la evolucin del embarazo y el parto, y sobre la manera de

colaborar en el mismo. Es importante contar con personal idneo capaz

de ayudar a la parturienta a vencer todas las amenazas emocionales del

parto.

Read sintetiza su concepto diciendo que cuando la mujer esta tensa, el

crvix uterino tambin est tenso y cuando la mujer est relajada, el

crvix uterino est blando.

As, el antdoto del temor es la educacin de la mujer para infundirle

confianza y el antdoto de la tensin es la relajacin.De la afirmacin del

doctor Read sobre el conocimiento y control de los fenmenos

emocionales del parto resultan estos beneficios:

1. Alivio del temor y ansiedades de la parturienta.

2. Disminucin del dolor.

103
 3. Disminucin de la cantidad de analgsicos o anestsicos obsttricos.

4. Acortamiento de la duracin del trabajo de parto.

5. Menor fatiga y agotamiento en el post parto.

6. Menor frecuencia de intervencin quirrgica.

Todos estos beneficios han sido comprobados, por una serie de

investigaciones cientficas que le dan la validacin de este mtodo.

Para romper el crculo temor tensin dolor, Read utiliza:

1. Medios educativos consistentes en nociones de anatoma y fisiologa

del proceso reproductivo, haciendo nfasis en la naturalidad de dicho

proceso y en el goce que implica la maternidad.

2. Ejercicios respiratorios, cuyo fin es satisfacer los mayores

requerimientos de oxgeno en madre e hijo. Durante el parto ayuda al

tero en el periodo expulsivo y mantiene al feto en buenas condiciones.

3. Ejercicios de relajacin mental y fsica.

4. Gimnasia adecuada, conducente a obtener mayor soltura

osteoarticular y muscular.

104
 La Psicoprofilaxis Obsttrica para el Parto sin Temor, es un mtodo de

enseanza y aprendizaje, integral y participativo, para lograr eliminar los

temores y las actitudes negativas frente al parto. Es un conocimiento

cientfico con carcter racional, dinmico, perfeccionable, verificable y

esencialmente til a la gestante, al entorno familiar y de proyeccin social.

Complementa la atencin prenatal.

La importancia del mtodo psicoprofilctico radica en que prepara

psicolgicamente a la futura madre, evitando que llegue a la inestabilidad

psquica motivada por la tensin, la ansiedad y la falta de entendimiento o

conocimiento de las distintas fases del parto.

El dolor de un parto normal puede ser disminuido si se logra que la

gestante llegue sin temor ni inquietudes al proceso del parto.

La metodologa mencionada por el MINSA, es el mtodo fisiolgico en

el que los agentes son la palabra y la educacin. Se considera a la

gestante en su complejidad psicofisicosocial, brindando medidas de

carcter obsttrico e higiene mental, con normalizacin de la actividad

nerviosa superior. Se considera alumna a la gestante. El mtodo

psicoprofilctico ensea a utilizar correctamente los centros nerviosos

superiores.

105
 La gestante debe saber:

- El autocontrol.
- Identificar las contracciones del trabajo de parto.
- Efectuar la relajacin fsicomental.
- Respirar en las diversas fases del trabajo de parto.
- Cmo y cuando realizar el relajamiento muscular.
- Cmo administrar sus energas.
- Cmo utilizar racionalmente sus fuerzas.

- Cmo evitar la fatiga.

- Participar activamente durante el parto.

- Relajarse para un adecuado alumbramiento.

PREPARACIN PSICOPROFILCTICA DE LA EMBARAZADA

Los ejercicios explicados a continuacin, acompaados de claras

ilustraciones de todos sus movimientos han sido estudiados por mdicos

especialistas, los cuales permiten diferentes beneficios:

- Una mejora en la postura y apariencia.

- Alivio del dolor de espalda.
- Msculos ms fortalecidos para preparacin para el trabajo de

parto y soporte para las articulaciones flcidas

- Una mejora en la circulacin.
- Aumento en la flexibilidad.

106
 - Aumento / mantenimiento de la condicin aerbica.
- Aumento en el nivel de energa: combate la fatiga.
- Reduccin en la tensin de los msculos; promueve el

relajamiento.
- Promocin de los sentimientos de bienestar y de una imagen

positiva.

Los programas de ejercicio durante el embarazo deben estar dirigidos

hacia el fortalecimiento de los msculos para minimizar el riesgo de

lesiones en las articulaciones y ligamentos, como por ejemplo:

ELEVACIN DE LA PELVIS

107
 Posicin: Tendida boca arriba, con las rodillas flexionadas

Levantar la pelvis (caderas) todo lo posible, separndola del suelo,

de forma que el peso del cuerpo se apoye en los pies en el

hombro. Volver a la posicin inicial.

Frecuencia: 10 veces. Dos sesiones al da.

Finalidad: Mayor flexibilidad para la columna y la pelvis. Fortalecer

msculos de la pelvis y piernas.

ROTACIN DE LA COLUMNA

108
 Posicin: Tendida boca arriba, con las piernas estiradas

Caderas: Relajarse. Girar y levantar la cadera de un lado al otro,

lo ms posible. Mantener la rotacin. Regresar a la posicin

original. Realizar con la cadera del otro lado.

Hombros: Relajarse. Sin mover las piernas, girar el busto

levantando el hombro de un lado. Mientras, que el otro hombro

permanece apoyado en el suelo.

Frecuencia: Al realizar el movimiento, contar hasta 3 y luego

volver a la posicin original y repetir. Realizar el movimiento 5

veces a cada lado.

Finalidad: Elasticidad en la torcin de las articulaciones de la

columna con la pelvis.

109
 ENCOGIMIENTO

Posicin: Tendida boca arriba, con las piernas estiradas.

Encoger las piernas sobre el tronco. Sujetar las rodillas con las

manos, y doblar lo ms posible la columna y el cuello. De forma

que la cabeza quede entre las rodillas. Volver a la posicin inicial

Frecuencia: Permanecer en la posicin hasta contar hasta 2. Luego

volver a la posicin inicial y repetir. Realizar el movimiento 3 veces.

Finalidad: Mayor elasticidad a las articulaciones tiles para el parto.

110
 RECOSTADA EN LA POSICIN DE PARTO COMN

Posicin: Acostada, con las piernas dobladas cobre el tronco,

sujetadas por las manos. Cabeza apoyada sobre dos almohadas.

Tambin, sentada en una silla, con los pies apoyados.

Manteniendo los muslos doblados y tocando el vientre.

Relajarse, Respirar, Tomar una inspiracin completa y rpida.

Mantener la respiracin. Sin dejar escapar el aire, realizar el

111
 esfuerzo de evacuar el intestino (accin de pujar). Descansar

expulsando el aire. Realizar respiraciones normales y repetir.

Frecuencia: Al realizar la accin de puje, mantener el

esfuerzo hasta contar 5, repetir 10 veces cada sesin.

Finalidad: Fortalecer los msculos que intervienen en los

esfuerzos para expulsar el nio, en el parto. Facilita y

abrevia el parto.

112
ELEVACIN DE LAS PIERNAS

113
 Posicin: Tendida boca arriba, con las piernas estiradas.

Ejercicio : Elevar una pierna, doblarla sobre el vientre, extenderla

hasta ponerla totalmente recta. Bajarla poco a poco hasta el

suelo en la posicin inicial. Realizar el ejercicio con la pierna

contraria. Luego, realizar el movimiento sin tocar el suelo.

Frecuencia: Para el ejercicio 110 repeticiones con cada pierna.

Para el ejercicio 2 20 o 30 repeticiones.

114
 Finalidad: Fortalecer eficazmente la pared muscular del vientre.

Se desarrolla para constituir una faja protectora y evitar

desgarros. Se ejercitan los msculos y las articulaciones de la

pelvis.

BALANCEO DE LA PELVIS

115
 Posicin: Tendida boca arriba, con las rodillas flexionadas, los

pies apoyados en el piso

Disminuir el espacio entre la columna de la zona lumbar y el

suelo, doblando la columna vertebral de manera que sta, toque

el suelo. Luego doble la columna en sentido contrario,

aumentando todo lo posible el espacio entre la Columba y el

suelo.

Frecuencia: 20 veces cada sesin.

Finalidad: De esta manera se balancea la pelvis. Permite obtener

mayor elasticidad, necesaria para un parto fcil.

EJERCICIOS RESISTIDOS

116
 Posicin 1: Tendida en el suelo, boca arriba. Piernas dobladas y

pies apoyados en el suelo, separados.

Posicin 2:Sentada en una silla, piernas un poco separadas, con

los pies en el suelo, las manos sujetando las rodillas.

Juntas y alejar las rodillas, oponiendo una resistencia a los

movimientos. En laposicin 1 se necesita que otra persona

aplique la resistencia, s no, puede realizarse la resistencia,

colocando una almohada entre las piernas y tratar de juntar las

rodillas.
Frecuencia: 4 repeticiones sostenidas hasta contar hasta 4.
Finalidad: Fortalecer los msculos de los muslos y de la pelvis.

Aumenta la elasticidad de las articulaciones de la pelvis.

CUCLILLAS

117
 Posicin: En cuclillas. Los pies han de estar completamente

planos sobre el suelo, no en puntillas. Lo ms juntos posibles.

Consiste en permanecer en la posicin.
Frecuencia: Se sugiere de 5 a 10 minutos. Si no se logra,

resistir el tiempo que se pueda.

Finalidad: Uno de los ejercicios mas importante para el

mtodo del parto natural. Aumenta la elasticidad de la pelvis y

la flexibilidad de la columna vertebral.

POSICIN DE SASTRE

118
 Posicin: Sentada en el suelo, piernas abiertas y pies unidos

por las plantas.

En esta posicin apoyar los codos sobre las rodillas y con

ellos, llevarlas poco a poco hacia abajo, hasta tocar el suelo.

Al mismo tiempo, con las manos sujetando los tobillos,

acercarlos progresivamente al cuerpo lo ms posible. Al

fatigarse volver a la posicin inicial.

Frecuencia: De 6 a 8 veces.
Finalidad: Aumentar la elasticidad de las articulaciones que

intervienen en el parto. Dilatar el fondo del vientre. Favorece

el relajamiento.

Flexin alternada

119
 Posicin: De pie, con las piernas separadas y los brazos

extendidos en cruz sobre el tronco. Sentada con el tronco

erguido.
- Con el cuerpo erguido, se toma una inspiracin profunda. Se

procede a girar el tronco, luego a doblarlos, sin cambiar la

actitud de los brazos, la mano derecha llega a tocar el pie

izquierdo. Cuando se dobla el tronco se expulsa el aire.

Frecuencia: 5 repeticiones de cada lado.
Finalidad: Acostumbrar la respiracin. Hacer ms flexible la

columna vertebral.

EJERCICIOS A GATAS

120
 Posicin: A gatas en el suelo, o se apoyada en cuatro puntos

(rodillas y manos).
- Ejercicio1: Imitacin del gateo de los nios.
- Ejercicio2: Encoger el vientre mientras se espira el aire

contenido. Se vuelve a la posicin inicias al realizar la

inspiracin. No debe moverse la espalda.

- Ejercicio3: Hundir la espalda todo lo posible, aumentando la

curvatura de los lomos. (La pelvis baja por delante). Luego,

arquear la espalda cuanto se pueda, con un arco anterior al

anterior (la pelvis sube por delante).

Frecuencia:
- Ejercicio1: De 2 a 3 minutos diarios.
- Ejercicio2: Repetir 5 veces.
- Ejercicio3: Repetir 5 veces.

121
- Finalidad: Aumentar la elasticidad de las articulaciones de la

columna y de la pelvis.

DE LADO

122
 Posicin: Tendida de lado en un sitio plano.
Elevar todo lo posible la pierna de arriba. Mantenerla unos

momentos extendida y volverla a bajar, lentamente.

Frecuencia: 5 repeticiones.
Finalidad: Activar los msculos de los costados del vientre.

Hacer ms flexibles y elsticas las articulaciones de la pelvis.

123
 Circunferencias

Posicin: Tendida boca arriba, con las piernas estiradas

Elevar una pierna y describir con ella una circunferencia en el

aire. Al fatigarse, bajar la pierna y hacer lo mismo con la

pierna contraria.
Se sugiere comenzar a realizar el ejercicio con la pierna lo

ms vertical que se pueda, e irla bajando conforme se

adquiera mayor fuerza.

Frecuencia: Consideraciones personales. Al fatigarse.
Finalidad: fortalecer la musculatura del vientre. Evitar la cada

del vientre y las hernias de los partos difciles.

124
 Flexin de tronco

Posicin: De pie, con los brazos abiertos en cruz.

Tomar aire con una inspiracin profunda. Doblar el tronco

suavemente, dejando caer los brazos, al mismo tiempo se

afloja la musculatura. Regresar a la posicin inicial. Tomando

aire profundamente.
Frecuencia: 2 sesiones de 5 repeticiones.
Finalidad: Ejercicio de respiracin profunda y completa

125
 Acercamiento

Posicin: De rodillas en el suelo, sentada sobre los talones,

con los brazos cados a lo largo del cuerpo y el tronco lo mas

derecho posible.
A partir de la posicin inicial, tomar una inspiracin profunda.

Doblar el tronco hacia delante, inclinando la cabeza, aflojando

todo el cuerpo y sacando el aire al mismo tiempo. Descansar

un momento durante la posicin y luego enderezar el tronco a

126
 la vez que re inspira profundamente. Recordar mantener la

pelvis apoyada de los talones en todo momento del ejercicio.

Frecuencia: 5 repeticiones

Finalidad: Aumentar la elasticidad de la columna vertebral.

Anteversin y retroversin de la pelvis

Posicin: De pie, con los pies juntos y el cuerpo erguido.

127
 Se coloca una mano sobre el bajo vientre y la otra sobre las

nalgas. Con la mano de delante, se empuja la pelvis hacia

arriba, mientras que lo con la mano de detrs la empuja hacia

abajo. Luego, volver a la posicin de comienzo.

Frecuencia: 10 veces.
Finalidad: Aumenta la elasticidad de la pelvis y frtale los

msculos del vientre y de los lomos.

Los Ejercicios de Kegel

El lento

Aprieta los msculos como hiciste cuando intentaste detener la orina,

tirndolos hacia arriba. Contrelos y mantenlos as mientras cuentas

hasta 5 respirando suavemente. Luego, reljalos durante 5 segundos

ms, y repite la serie 10 veces. Intenta aumentar progresivamente el

tiempo de contraccin y relajacin.

Empieza por 5 segundos en cada caso hasta llegar a los 20. Cuanto

ms tiempo consigas aguantar la contraccin de los msculos, ms

fuertes se harn.

El rpido

128
 Aprieta y relaja los msculos tan rpidamente como puedas hasta que

te canses o transcurran unos 2 3 minutos (lo que suceda primero).

Empieza con 10 repeticiones cuatro veces al da hasta alcanzar las 50

repeticiones diarias.

Al principio, al practicar el ejercicio lento, puedes notar que los

msculos no quieren mantenerse contrados. Tambin es posible que te

canses enseguida con el rpido. Pero si perseveras, vers que en pocos

das no te supondrn ningn esfuerzo.

Tcnicas de Respiracin

- Respiracin limpiadora: sta es una respiracin exagerada y

profunda, realizada generalmente inhalando por la nariz, y

exhalando por la boca.

- Punto focal: E imaginar una escena llena de paz o serenidad, es

buena opcin para algunas madres; otras quizs les funciones

mejor concentrarse en un objeto del cuarto o en los ojos de su

compaero.

Respiracin de Ritmo Lento

- Tome una respiracin limpiadora al comienzo de la contraccin.

- Continu respirando en forma pareja, de adentro y hacia afuera con

calma, respiracin abdominal suave.

129
 - El ritmo es aproximadamente la mitad del ritmo normal de su

respiracin.

Usted puede usar estrategias de Atencin de Enfoque tales como:

- Inhalar/Exhalar a travs de la nariz/Boca

- Contando los ritmos, imgenes, frases de afirmacin, etc.
- Movimientos, caricias, masajes, palmadas, etc.
- Un punto focal visual.
- Mientras termina la contraccin, tome una respiracin limpiadora,

saque el aire lentamente, relajndose completamente.

Respiracin de ritmo modificado

- Suave, respiracin rtmica con una frecuencia aproximadamente el

doble del ritmo normal de su respiracin.

- Movimiento relajado en el pecho y abdomen con ms uso de los

msculos intercostales (pecho).

- selas tanto como las necesite para contracciones ms

desafiantes.
- Use el mismo ritmo constante a lo largo de la contraccin o use las

estrategias de atencin focalizada tanto como lo necesite.

Respiracin de ritmo modelo

- Constantes, respiraciones rtmicas aproximadamente el doble de su

ritmo normal de respiracin.

130
- El modelo de respiracin no cambia el ritmo ni el volumen de

intercambio de aire.
- Modelo 3 respiraciones/1 soplo.

- Use las estrategias de atencin focalizada tanto como lo necesite.

Variaciones de la respiracin de ritmo modelo

- El modelo puede ser de 1 respiracin/1 soplo a 6 respiraciones/1

soplo.
- Se puede usar la respiracin de ritmo modelo en 1 respiracin / 1

soplo.
- Trate el modelo de 5/1, 4/1, 3/1, 2/1, 1/1, 2/1, 3/1, 4/1, 5/1.
- Combine las tcnicas de las respiraciones modelo en una contraccin.
- Use la atencin focalizada tanto como lo necesite.

ESTIMULACION PRENATAL

BASES NEURO-CIENTIFICAS DE LA ESTIMULACIN PRENATAL

El cerebro es el rgano mas complejo del ser humano, esta constituido

por millones de clulas llamadas neuronas que constan de una porcin

central o soma, unas estructuras denominadas dendritas implicadas en la

recepcin de estmulos y una prolongacin nica y alargada llamada

131
cilindro eje o axn, muy importante en la transmisin de los impulsos de

una clula a otra.

Las clulas nerviosas poseen incontables posibilidades de relacin

unas a otras, a travs de las llamadas sinapsis

Est comprobado que el nmero de neuronas se establece alrededor

de los cinco meses de vida intrauterina, desde entonces el crecimiento del

cerebro se har a expensas del aumento de tamao del soma y de sus

conexiones, las estimulaciones de las capacidades sensoriales del feto

podran influir en el desarrollo de estas sinapsis y esto va a permitir el

surgimiento de nuevas habilidades perceptivas, cognoscitivas y motrices.

Hasta mediados del siglo pasado, los cientficos pensaban que el

sistema nervioso estaba programado solo por un patrn gentico.

Hoy se sabe que el 25% esta modelado por la experiencia,

especialmente la de los primeros aos de vida por lo que, al proporcionar

ambientes favorables, se puede propiciar a un mejor desarrollo bio-

psicosocial en los nios.

Esa posibilidad de modificar la estructura y funcin del cerebro se llama

plasticidad.

132
 VAS DE ESTIMULACIN

Existen dos vas principales para estimular al nio por nacer

- Mediante estmulos internos, a travs de la madre (especialmente

neurotransmisores que pasan al bebe, vibracin sea)

- Mediante estmulos externos, a travs de la msica, luz, sonidos,

caricias, movimientos maternos, entre otros.

Los estmulos utilizados como sonidos (voz de los padres, msica e

instrumentos musicales) movimiento, presin, vibracin, y luz sirven para

comunicarse con el nio que esta por nacer, es por lo que el aprende a

reconocer y responder a diferentes estmulos, lo que favorece su

desarrollo sensorial, fsico y mental, sin embargo, el puede aprender a

relacionar estos estmulos con sus respectivos significados solo si son

presentados de una manera organizada, de otra forma probablemente, los

olvide o los ignore o no sean impregnados en su mente. Se le tiene que

ensear que estos estmulos tienen un significado relacionado al

presentarlos en un contexto coherente y repetitivo. Es sabido que pueden

ser mejor organizados en el cerebro del nio y ser usados en

circunstancias similares mediante asociacin entre el sonido y su

significado.

TCNICAS DE ESTIMULACIN PRENATAL

133
 La finalidad de la estimulacin prenatal es lograr la mayor cantidad de

sinapsis, esto se consigue con estmulos agradables, por medio de

sonidos, msica, a travs de la piel por la luz y el movimiento para lo cual

se han creado las siguientes tcnicas que detallare segn su importancia

y fundamento:

- Tcnicas auditivas
- Tcnicas tctiles
- Tcnicas visuales
- Tcnicas motoras

TCNICAS AUDITIVAS

La msica ha jugado un papel importante en las diferentes culturas

desde tiempos inmemorables. Afecta al ser humano en aspectos fsicos,

mentales, emocionales y espirituales. Pero solo en este siglo la msica

llama mucho ms nuestra atencin. Investigaciones de la Universidad de

California, nos ha proporcionado informacin sobre el efecto Mozart frente

a la inteligencia espacial y matemtica en los nios.

Actualmente sabemos que el feto vive en una matriz estimulante de

sonido, vibracin y movimiento.

La voz de la madre es particularmente poderosa porque se transmite al

tero a travs de su propio cuerpo que alcanza al feto y es ms fuerte que

134
el de los sonidos. De all que es importante motivar a la madre

especialmente a que le cante a su bebe, para esto usamos el telfono del

bebe (con embudos).

El cuerpo de la futura mama no es silencioso, hay una atmosfera

sonora, all tenemos los sonidos de la circulacin de la sangre a travs de

la placenta, el ruido de los aparatos respiratorios y digestivos, etc.

Los sonidos de la msica atraviesan la pared abdominal llegando a los

odos fetales y las vibraciones al cuerpo.

El bebe por nacer se ira relacionando con melodas que reconocer

dentro del tero y que una vez nacido lo calmaran remitindolo a ese

estado placentero que vivi durante su gestacin. El sentido de la

audicin es el que desarrolla en la mayora de los fetos antes de nacer.

Los objetivos de las tcnicas auditivas de estimulacin prenatal son:

- Disfrutar de una conexin profunda con el bebe por nacer

- Reducir el nivel de ansiedad
- Estimular al bebe por nacer y transmitirle la sensacin de un

estado placentero
- Descubrir precozmente el vnculo intrauterino
- Tomar conciencia sobre las sensaciones fsicas y as lograr

sentir los movimientos del bebe por ms pequeos que sean

135
 - Contribuir a la reduccin del stress perinatal, brindndole al

recin nacido la posibilidad de conectarse a travs de la audicin

con un mbito sonoro ya conocido

TCNICAS TCTILES

El masaje es igualmente importante para el bienestar fsico y psquico

del hombre, y esta constituido por la aplicacin rtmica de movimientos

individuales en una secuencia dirigida a un fin concreto. Las tcnicas

tctiles para estimulacin prenatal van ms all que un suave toque, sino

que es una forma de influir conscientemente y de mejorar las condiciones

fisiolgicas y nerviosas de su cuerpo.

Constituye uno de los mtodos ms antiguos de curacin y cuenta con

una tradicin milenaria. Constantemente estamos utilizando el tacto para

comunicarnos con los dems, mostrarles nuestro afecto y consolarlos. La

sensibilidad al tacto se desarrolla muy pronto a partir de las 8 semanas de

gestacin. La estimulacin de las terminaciones nerviosas de la piel por el

lquido amnitico le ensea al feto la conciencia de los lmites del yo. El

tacto despierta los sentidos y relaja la mente.

Por eso es una tcnica importante practicarla y ensearla a las madres

para realizrsela a ellas mismas o a las dems.

136
 En pases como la India y Japn, el masaje es parte esencial de la

profesin de la obstetriz/obstetra y como tal se aplica para preparar tanto

a la madre como al nio para el parto y el periodo postnatal. El tacto

estimula la liberacin de endorfinas, sustancias relajantes, calmantes del

dolor y estimulantes, tanto durante el embarazo como el parto.

Fisiolgicamente, estimula y regula el cuerpo, al favorecer la circulacin

sangunea y la de la linfa, de modo que el oxigeno, los nutrimentos y los

productos de desecho son trasladados mas fcilmente entre los tejidos

del cuerpo y la placenta. El masaje produce el efecto en la madre de

sentirse valorada y cuidada.

En el primer trimestre, el masaje se hace en el vientre, pero como una

caricia suave, sin mucha presin y con movimientos circulares.

La palpacin del vientre uterino se realizar a partir de la 8va semana,

las primeras 16 semanas de gestacin son los ms importantes, ya que

los sentidos tienen su mayor desarrollo.

La percepcin fetal a travs del tacto abarca a todo su cuerpo, de

manera que es capaz de notar la presin o masajes ejercidos sobre el

137
vientre de la madre, debe utilizarse esta tcnica con el fondo y el ritmo de

la msica que se este utilizando para la estimulacin.

Para los efectos de llevar a cabo las practicas de estimulacin por el

tacto, es necesario tener en cuenta que la madre no tenga ningn factor

de riesgo como amenaza de aborto, o infeccin urinaria, ya que los

estmulos tctiles muy intensos pudieran incomodar a la gestante, para lo

que recomienda utilizar solo tcnicas auditivas y visuales.

TCNICAS VISUALES

En base a mltiples pruebas de visin y de reaccin de los bebes, se

han observado que el primer trimestre el feto tiene los parpados

fusionados.

Por lo tanto, es conveniente iniciar estas tcnicas a partir de la 6ta y

10ma semana de gestacin, por los fotones de luz que llegan al feto a

traes de la pared abdominal y del cuerpo uterino, estimulando la retina

ocular, siguiendo la va por el nervio ptico hasta la corteza cerebral.

La estimulacin se realiza en dos formas:

138
 - Con luz natural: exposicin del vientre a la luz solar, tapando el

vientre con una toalla oscura, luego descubriendo el vientre por

espacio de 3 a 5 minutos.
- Con luz artificial: linterna pequea que se utiliza tambin en

espacios cortos. Con espacios de tiempos cortos que se van

aumentando gradualmente.

La intensidad de la luz debe darse tambin progresivamente ya sea

con lz natural o artificial.

TCNICAS MOTORAS

Son aquellos movimientos ejercidos de la madre que producen

estimulacin fetal, especialmente del sentido de equilibrio. En el primer

trimestre, siempre y cuando el estado fsico materno lo permita, se le

indicara caminatas al aire libre, danzas suaves; por espacios cortos, sobre

todo en lugares de mucha vegetacin o paisajes naturales.

Lo importante de estas tcnicas de estimulacin prenatal, es que ya

estn plenamente validadas mundialmente. Necesitan de una motivacin

materna y familiar plena, se deben realizar en casa una vez al da como

mnimo y se deben enlazar en la medida posible.

139
 FRMACOS EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA

FRMACOS QUE ALTERAN LA MOTILIDAD UTERINA

Lo mejor para el feto es que el parto se desarrolle de forma natural,

pero a veces son necesarios los frmacos.

- Oxitcicos: Activan o provocan las contracciones Noradrenalina,

alfa-adrenrgicos, y beta-bloqueantes: no se usan

- Oxitocina: la mejor va es la IV en pequeas cantidades imitando la

forma biolgica. La dosis fisiolgica es de 5mui/min y si se

administra en un parto normal hay que tener cuidado porque las

cantidades se suman.
- Prostaglandinas: E2 y F2 alfa endovenosas: se acompaan de

muchos efectos secundarios por lo que no se usan. S se usan en

forma de gel para la maduracin del cuelo o en casos de feto

muerto.
- Ergticos: derivados del cornezuelo del centeno, pueden

administrarse por va oral, intramuscular e incluso algunos va

intravenosa.
Producen una contraccin uniforme y total del tero por lo que no

puede usarse en los 2 primeros periodos del parto. S que se usa

140
 para las hemorragias del alumbramiento y del propio puerperio o en

el aborto incompleto.
- Tocolticos: frenan las contracciones uterinas o son antagonistas de los

oxitcicos
- Espasmolticos: papaverina de escasa importancia
- Etanol: disminuye la accin de la oxitocina o la impide
- Teofilinas, inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, antagonistas

del calcio (sulfato de magnesio), fenotiacinas.

- Beta-simpaticomimticos: orciprenalina, ritodrina (100-400g/min),

terbutalina. Tienen muchos efectos secundarios como taquicardia,

hipotensin, edema pulmonar, hiperglucemia, adems atraviesan la

placenta.

DROGAS TERATOGNICAS

ALCOHOL

El sndrome alcohlico fetal tiene criterios especficos que incluyen

rasgos faciales dismorficos.

Alteracin del crecimiento prenatal y postnatal; y anormalidades en el

sistema nervioso central que pueden ser estructurales, neurolgicas o

funcionales. Los individuos afectados pueden tener otros defectos

congnitos mayores o menores relacionados con el alcohol, incluidos

141
transtornos cardiacos y renales, problemas ortopdicos, anormalidades

en ojos y orejas.

El consumo intermitente y excesivo de alcohol se vinvula con un mayor

riesgo de bito. Sin embargo, se desconoce la cantidad de mnima de

alcohol requerida para producir efectos fetales adversos. La vulnerabilidad

fetal vara en relacin con factores genticos, estado nutricional, factores

ambientales, enfermedad coexistente y edad materna.

FRMACOS ANTICONVULSIVOS

La mujer con epilepsia tiene mayor riesgo de generar malformaciones

fetales, que por lo general se calcula en dos a tres veces la tasa de base.

Existe controversia acerca de si el mayor riesgo se debe al trastorno

convulsivo subyacente o a los frmacos administrados para tratarlo. Las

malformaciones de todos los tipos son mas frecuentes cuando las

concentraciones sricas de anticonvulsivos son altas. Adems, la

necesidad de tratamiento farmacolgico, concentraciones sricas

elevadas y mltiples medicamentos tambin reflejan la gravedad de la

epilepsia. Por consiguiente, es posible que al menos parte del riesgo

incrementado se relacione con la epilepsia misma o algunos otros a

aspectos de trastorno materno. Los defectos informados con mas

frecuencia, ya sea que la madre consuma o no un frmaco son

142
hendiduras buco faciales, malformaciones cardiacas y defectos del tubo

neural.

ANTIMICTICOS

Se entiende por antifngico o antimictico a toda sustancia que tiene la

capacidad de evitar el crecimiento de algunos tipos de hongos o incluso

de provocar su muerte. Dado que los hongos adems de tener usos

beneficiosos para el ser humano (levadura del pan, hongos de

fermentacin de los quesos, los vinos, la cerveza, entre otros muchos

ejemplos) forman parte del colectivo de seres vivos que pueden originar

enfermedades en el ser humano, el conocimiento y uso de los

antifngicos es de vital importancia a la hora de tratar muchas

enfermedades.

FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS

Antiinflamatorios no esteroideos, estos frmacos no se

consideranteratognicos, pero pueden tener efectos adversos en el feto

cuando se administran en el tercer trimestre.

143
 En particular hay informes que la indometacina causa constriccin del

conducto arterioso fetal con hipertensin pulmonar subsiguiente. Tambin

puede reducir el gasto urinario, lo que disminuye el volumen del lquido

amnitico, tal vez porque aumenta la concentracin de vasopresina y la

capacidad de respuesta a esta. Al parecer, estas complicaciones son ms

probables cuando el frmaco se toma por ms de 72 horas.

ANTIBITICOS

Aminoglucosidos, la administracin materna puede generar

concentraciones sanguneas fetales toxicas, pero esto puede evitarse con

el uso de dosis menores divididas. Aunque hay reportes de toxicidad renal

y otica en recin nacidos prematuros y adultos tratados con gentamicina o

estreptomicina, no se han confirmado defectos congnitos causados por

la exposicin prenatal.

Cloranfenicol, este frmaco cruza con facilidad la placenta y produce

concentraciones sanguneas fetales significativas. La incidencia de

trastornos congnitos no parece aumentar en los fetos expuestos. La

144
administracin al recin nacido prematuro, puede causar el sndrome de

lactancia gris, que se manifiesta por cianosis, colapso vascular y muerte.

Parece improbable que las concentraciones sricas fetales producidas

con la administracin materna provoquen este sndrome.

Tetraciclinas, puede producir una coloracin amarilla parda en los

dientes temporales, o depositarse en los huesos largos del feto cuando se

consume despus de las 25 semanas. Sin embargo, el riesgo de caries

dental no es mayor en los nios expuestos. Es aceptable administrarla en

el tratamiento de la sfilis materna en mujeres alrgicas a la penicilina en

las que no es posible la desensibilizacin.

ANESTSICOS LOCALES USADOS EN OBSTETRICIA

ANALGESIA-ANESTESIA

145
 La analgesia es la supresin de la sensibilidad: para partos normales.

La anestesia es la supresin del dolor: para las intervenciones

quirrgicas.

Mtodos psquicos: parto sin dolor. En la mayora de los animales los

partos son indoloros o menos dolorosos que en los humanos, porque se

establece un reflejo condicionado que relaciona el parto con el dolor (se

produce tensin que no facilita la dilatacin uterina, ello produce dolor con

lo que se establece un crculo vicioso).

Velvoski y Nicoliev propugnaron el parto psicoprofilctico en el que se

ensean tcnicas para reaccionar ante las contracciones con

respiraciones profundas y otros actos que pueden llegar a ser capaces de

crear nuevos reflejos condicionados que eliminen el dolor basal.

ANALGSICOS

Disminuyen el dolor y ayudan a la dilatacin. Todos suelen pasar a

placenta y pueden deprimir al feto, as que slo podremos usar dosis

bajas:

- El mtodo de Toulouse: comienza cuando la dilatacin es mayor

de 5 centmetros y se realiza a demanda.

146
 - El mtodo de Sevilla: goteo endovenoso que puede comenzar

antes.

Los barbitricos son hipnticos pero la dosis tiene que permitir la

existencia de la sensacin de pujo. Adems, tienen accin tocoltica, por

lo que a veces requieren la administracin de oxitocina. Atraviesan la

barrera placentaria y son capaces de producir depresin cerebral en el

feto. Tambin producen complicaciones en la madre, como el espasmo de

glotis.

ANESTSICOS

ANESTSICOS LOCALES

- Analgesia del parto, cuando se va a realizar una episiotoma o

cuando se va a suturar un desgarro.

- Anestesia regional:
- Anestesia paracervical: En los bordes del cuello uterino a travs de

los fondos de saco vaginales, un poco por debajo de la lnea media.

Elimina el dolor cervical, pero no el de las contracciones ni el de la

distensin vaginal y del perin. Produce complicaciones si pasa a

las venas umbilicales.

147
 Anestesia del nervio pudendo: analgesia del canal del parto (msculos

perineales, piel de perin y vulva) en el periodo expulsivo.

Se llega atravesando los ligamentos sacrociticospor debajo de las

espinas citicas. Produce complicaciones porque esa zona est muy

irrigada.

BLOQUEO REGIONAL COMPLETO:

Raquinestesia (subaracnoidea, espinal o intradural). Tiene muchas

complicaciones. No uso para el parto normal.

- Anestesia caudal continua: al espacio peridural por el hiato sacro.

Es ms rpida que la epidural, pero tiene ms inconvenientes.

- Anestesia epidural: Bupivacana al 0,25%. La analgesia lograda es

muy buena, no hay prdida de consciencia, no atraviesa placenta.

Los inconvenientes es el bloqueo simptico (hipotensin), puede pasar

al canal dural, tiene que estar en decbito supino, disminuye la capacidad

de los miembros inferiores, y los pujos estn disminuidos.

Las contraindicaciones son la hipotensin grave, las coagulopatas, la

fiebre, las enfermedades del sistema nervioso y las lesiones de la

columna. Sin embargo, es la mejor tcnica.

148
 PATOLOGIAS INTERRECURRENTES DEL EMBARAZO

EMESIS E HIPEREMESIS

Las nuseas y los vmitos en las fases precoces del embarazo son un

fenmeno extremadamente frecuente, afectan aproximadamente a algo

ms de la mitad (40%-60%) de las gestantes y son ms comunes entre

las semanas 6-14 de gestacin (suelen resolverse antes de las 16-20

semanas), aunque en un 20% persisten en el segundo y tercer trimestres.

En la mayor parte de los casos se mantiene la hidratacin y la nutricin

por medio de un alivio farmacolgico de los sntomas o con ligeros ajustes

en la dieta (comidas frecuentes y poco copiosas).

El 0,25%-0,5% sufren una verdadera hipermesis gravdica (vmitos

incoercibles que impiden una correcta alimentacin, ocasionando una

prdida de peso del 5% o ms), que no responde al tratamiento

sintomtico y se caracteriza por una progresiva deshidratacin.

Es ms frecuente en primigestas, adolescentes, solteras, obesas, no

fumadoras y mujeres de raza negra. Dado que es un problema muy

frecuente y molesto para la embarazada en sus primeros meses de

gestacin, es al mdico de Atencin Primaria al que posiblemente va a

149
acudir la paciente, en muchas ocasiones angustiada. Tras un correcto

diagnstico, con un tratamiento diettico y sintomtico se van a aliviar los

sntomas en la mayor parte de los casos. Por ello creemos interesante

apuntar unas notas sobre este tema, de consulta habitual en el primer

trimestre de gestacin.

Emesis: nuseas y vmitos espordicos, generalmente matutinos

(suelen aparecer a primera hora de la maana y mejoran a lo largo del

da) y que no alteran el estado general de la paciente ni impiden su

correcta alimentacin.

Generalmente se acompaan de una falta de aumento de peso en los

primeros meses de gestacin y, a veces, de un discreto adelgazamiento;

sin embargo, el estado general es bueno y la exploracin clnica es

normal.

Hipermesis: Nuseas y vmitos persistentes e incoercibles, fuera de

toda causa orgnica, que impiden la correcta alimentacin de la gestante

(conduce a una intolerancia gstrica absoluta frente a alimentos slidos.

Ocasiona prdida de peso del 5% o ms y alteraciones en el equilibrio

metablico e hidroelectroltico, pudiendo presentar cetonuria y

deshidratacin (hipovolemia, disminucin del volumen extracelular,

hemoconcentracin, prdida de electrlitos, elevacin de la osmolaridad

150
srica y urinaria, disminucin del aclaramiento de creatinina).

Generalmente se acompaa de prdida de peso, taquicardia, hipotensin,

oliguria, etc.

En situaciones graves puede producirse lesin heptica (necrosis de la

porcin central de los lbulos y degeneracin grasa extensa) y retinitis

hemorrgica.

De acuerdo a lo que refiere Costero la hipermesis gravdica se

considera como una hepatopata en el embarazo, debido a que aparece

en el primer trimestre y sugiere que puede acompaarse de disfuncin

heptica severa, aunque el hgado histolgicamente sea normal.

Las nauseas y vmitos de la gestacin (NVG) son una situacin

fisiolgica frecuente en la embarazada. Sin embargo, el mismo suele ser

la causa de la deficiencia nutricia. En este mismo sentido se ha sealado

que las defiencias de cobre y zinc.

Suelen ser espordicos, preferentemente matutinos, con capacidad de

alterar la calidad de vida de la gestante, pero sin repercusin en su estado

metablico.

Cuando el cuadro se agrava presentando vmitos continuos e intensos

que imposibilitan la correcta alimentacin de la gestante nos encontramos

151
ante una hipermesis gravdica (HG), que puede llevar a un cuadro de

deshidratacin, deficiencias nutricionales y alteracin metablica,

requiriendo en muchas ocasiones tratamiento hospitalario para corregir

las alteraciones hidroelectroliticas presentes y mltiples complicaciones

tanto digestivas como neurolgicas.

Entre los simples vmitos gestacionales y la HG existe una multitud de

cuadros con grados de intensidad intermedios, sin que se observen claras

diferencias etiopatogenicas.

En la mayora de los casos, representa la manifestacin mas extrema

de las nauseas y los vmitos asociados al embarazo, los cuales afectan

aproximadamente al 75% de las gestantes, de las que el 25% solo

presentan nauseas y el 50% refieren ambas complicaciones.

En la prctica clnica, la HG se identifica por los vmitos de etiologa

desconocida, resistentes al tratamiento y a la deshidratacin.

En los estudios de investigacin, se aplica un criterio de

adelgazamiento generalmente mayor del 5% respecto al peso previo al

embarazo para confirmar este diagnostico. Hasta mediados del siglo XX,

alrededor del 10% de los casos de hipermesis se asociaban a la muerte

de la madre.

152
 Este desenlace es poco frecuente en la actualidad, si bien aun se

produce como con secuencia directa de la HG o bien de las

intervenciones frente a la misma. Representa la causa ms frecuente de

ingreso hospitalario durante la primera mitad de la gestacin y se estima

que solo el gasto anual derivado de la hospitalizacin de estas pacientes

supera los 500 millones de dlares en Mxico no se tiene una cifra.

GENERALIDADES

La incidencia de la HG es mayor en los casos de: nuliparidad,

obesidad, gemelaridad, adolescentes, raza negra, bajo nivel sociocultural,

enfermedad trofoblastica, malformaciones fetales (triploidia asociada a

mola parcial) y antecedentes de hipermesis gravdica en gestaciones

previas.

Las posibles complicaciones de la HG grave son: sndrome de Mallory-

Weiss.

Sndrome de Mendelson (neumona por aspiracin), sndrome de

Boherhave (rotura esofgica secundaria a vmitos violentos), neumotrax,

insuficiencia renal aguda de causa prerrenal, mielolisis central pntica y

vasospasmo de arterias cerebrales.

153
 Se conocen al menos 2 deficiencias de vitaminas relacionadas con la

hipermesis grave: vitamina K, cuyo dficit acarreara alteraciones

hemorrgicas (gingivitis hemorrgica, hematemesis, melenas, purpuras y

manchas petequiales cutneas), as como hemorragias subconjuntivales y

de la retina, que obligan a estrechos controles oftalmolgicos. Pueden

aparecer alteraciones neurolgicas por dficit de tiamina o vitamina B1,

dando lugar al sndrome de Wernicke-Korsakoff.

El sndrome de Korsakoff es la fase amnsica crnica, que se

caracteriza por una incapacidad total para el aprendizaje de material

nuevo y deterioro de la memoria reciente, con una memoria remota

relativamente preservada.

El sndrome de Wernicke es un cuadro neurolgico agudo,

caracterizado por oftalmologa, ataxia y alteraciones confusionales.

Ambos sndromes se deben a que la tiamina acta como cofactor de la

enzima alfacetoglutaratodeshidrogenasa.

Su dficit disminuye el consumo cerebral de glucosa produciendo una

lesin mitocondrial y disminuyendo la produccin energtica.

La administracin de sueros glucosados, al igual que ocurre en los

alcohlicos, acenta el dficit de tiamina, precipitando la clnica

154
neurolgica. En la literatura cientfica se ha descrito la asociacin de la

hipermesis con fetos de bajo peso al nacimiento. Se han descrito

aumentos de malformaciones congnitas del sistema nervioso central y

del esqueleto, aunque no parece establecida la relacin causa-efecto. Se

ha especulado con la posibilidad de que los cuerpos cetonicos puedan

tener efectos adversos en el desarrollo neurolgico del feto.

FACTORES

La etiologa de las NVG y de HG es desconocida. En la actualidad se

considera que probablemente sea multifactorial. Se ha relacionado con:

FACTORES HORMONALES.- Se ha considerado:

Concentraciones sricas altas de la hormona gonadotropina corionica

(HCG), como ocurre en las gestaciones gemelares o en la enfermedad

trofoblastica, o bien su incremento brusco en la sangre materna.

Esta teora se basa en la coincidencia del inicio del cuadro de nauseas

y vmitos con la elevacin de HCG srica. Tambin es bien sabido que las

gestaciones molares presentan cuadros ms severos de NVG.

Se han demostrado valores de estrgenos ms elevados en mujeres

con hipermesis. Schiff et al. Informan que gestantes con enfermedad

155
grave tienen un aumento de 1,5 veces de probabilidad de tener un feto de

sexo mujer, lo cual apoya el papel de los estrgenos en su fisiopatologa.

En las primeras semanas de gestacin, se detecta un aumento de la

tiroxina libre y un descenso de la tirotropina (TSH), pero mltiples estudios

indican que estos cambios se deben a la actividad de la HCG y no a la

alteracin primaria del eje hipotalamo-hipofisistiroides. La HCG est

formada por 2 unidades polipeptidicas. La subunidad es idntica a las

hormonas LH, FSH y TSH; por lo que comparte actividad estimuladora del

tiroides, lo cual justifica el incremento de tiroxina libre y el descenso por

retroalimentacin negativa de la TSH. La subunidad es especfica de la

HCG. La HG se ha relacionado con la hipofuncin corticoide: la HG

recuerda clnicamente a la insuficiencia corticosuprarrenal y adems la

administracin de corticotropina (ACTH) mejora el cuadro en algunas

pacientes.

Se presentara durante los 4 primeros meses porque a partir del quinto

mes las suprarrenales del feto supliran el deficiente aporte de la madre.

Pero no existen pruebas de que la hormona corticosuprarrenal este

disminuida.

La progesterona se ha relacionado con la etiopatogenia de la entidad,

debido a su papel en la disminucin de la motilidad gstrica, esofgica e

156
intestinal; adems de producir una relajacin del esfnter esofgico

inferior. Algunos estudios tambin han implicado a la prolactina la

somatotropina y el andrgeno.

FACTORES NEUROLGICOS. - Se ha demostrado una mayor labilidad

del sistema nervioso vegetativo, con enlentecimiento del vaciado gstrico.

Tambin se ha sealado una relacin de las nauseas y los vmitos con la

serotonina, y se han observado buenos resultados cuando se trata la

hipermesis con antagonistas de los receptores de serotonina.

FACTORES PSICOLGICOS. Las hiptesis planteadas se dividen en 3

categoras:

- El psicoanlisis considera la HG como un fenmeno de conversin o

somatizacion.
- La asocian con gestaciones no deseadas y personalidades histrica o

inmadura. Estos autores describen que muchas mujeres con

hipermesis gravdica no deseaban estar embarazadas, aunque

continuaban con su gestacin generando una situacin conflictiva para

la mujer que no se anima a expresar la ambivalencia de sentimientos

que tiene ante su gestacin. Al no poder expresar verbalmente este

sentimiento, por miedo a la crtica o por autocensura, las embarazadas

vomitaran. Desde el punto de vista psicolgico el vomito se interpreta

157
 como un acto simblico de rechazo al embarazo, y sera una forma

inconsciente de descargar sus sentimientos.

- Una incapacidad de respuesta de la gestante para adaptarse al estrs

de la gestacin.
- Se afirma que la hipermesis no es un trastorno de conversin, y

aunque no es posible afirmar que no exista un componente psicolgico

subyacente, parece evidente que no se trata de una enfermedad

exclusivamente psquica
- Otros autores, actualmente, sostienen que los sntomas psicolgicos

son el resultado del estrs derivado de la afectacin fsica de la

hipermesis, ms que de una causa de la misma.

FACTORES ALRGICOS O INMUNOLGICOS. - Se tratara de una

reaccin materna a las sustancias del embrin o por las diferencias

genticas entre el feto y el trofoblasto con respecto al sistema

inmunolgico materno.

FACTORES DIGESTIVOS. - Se ha descrito una mayor incidencia de

anticuerpos anti-Helicobacter pylori en pacientes con HG. Este dato se

podra utilizar como mtodo de cribado en las pacientes con riesgo de

presentar HG. Frigoet al. Demostraron que el 90,5% de las pacientes con

hipermesis eran positivas frente a Helicobacter pylori, mientras que en el

158
resto de las gestantes la incidencia no supero el 46,5%. Otros estudios

sealan que la erradicacin de Helicobacter pylori mejora la clnica de la

HG.

Los hallazgos endoscpicos mas frecuentes fueron la pangastritis y el

reflujo gastroesofagico.

La manifestacin clnica de esta entidad es la presencia de nauseas y

vmitos de predominio matinal, pero que en los casos graves se

prolongan durante todo el da, ocasionando prdida de peso superior al

5% y deshidratacin. Las pacientes suelen referir que los vmitos estn

desencadenados por algunos olores, visiones o la ingesta de alimentos.

Es frecuente la presencia de sialorrea y modificaciones del apetito y el

gusto, aliento ftido, epigastralgias y, en ocasiones, hematemesis por

erosin de la mucosa gastroesofagica.

Cuando el cuadro se mantiene sin tratamiento o sin respuesta a este,

se manifestaran los sntomas relacionados con la deshidratacin, como

palidez y sequedad de mucosas (labios con erosiones, lengua seca y con

grietas, encas enrojecidas con ulceras y faringe con petequias), pobre

turgencia cutnea (signo del pliegue), hipotensin ortostatica, taquicardia

y oliguria.

159
 FISIOPATOLOGA

Como se ha mencionado anteriormente la causa no se conoce muy

bien aunque la hipermesis parece relacionarse con concentraciones

sricas altas o en aumento rpido de gonadotropina corinica, estrgenos

o ambos. Se a demostrado que el receptor hCG/ LH, el cual se encuentra

presente en las clulas del cuerpo lteo del ovario produciendo el

estmulo de la progesterona sobre la decidua para la comunicacin inicial

entre el blastocisto y el endometrio, adems se encuentra presente en

distintas reas del cerebro como en el hipocampo, hipotlamo y tallo

cerebral lo cual explica HG.

Tambin se ha postulado que la hCG causa HG estimulando la va

secretora del tracto gastrointestinal superior.

CLNICA

Cursa con nuseas intensas y vmitos de predominio matinal

(inicialmente mucobiliosos y luego alimentarios, sin esfuerzo, que pueden

estar desencadenados por olores fuertes como tabaco, aceite, perfume,

etc., visualizacin de determinadas comidas, ingestin de ciertos

160
alimentos y drogas), epigastralgias, sialorrea y, en ocasiones,

hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofgica.

Puede aparecer erosin de los labios, lengua seca y con grietas,

encas enrojecidas y con llagas, faringe seca, roja y con petequias. El

aliento suele ser ftido o con olor a frutas. A medida que se agrava el

cuadro aparece prdida de peso y signos de deshidratacin (palidez y

sequedad de mucosas, signo del pliegue, disminucin de la turgencia de

la piel, ojos hundidos, falta de sudoracin axilar, hipotensin ortosttica,

taquicardia, cetosis, oliguria [menos de 400 cc/24 h]).

En situaciones graves aparecen sntomas neurolgicos, encefalopata,

ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confusin, letargo y

coma.

DIAGNSTICO

El diagnostico es fundamentalmente clnico y su identificacin es fcil

cuando la sintomatologa es tpica. Se debe diferenciar de los vmitos

propios del embarazo, donde la paciente contina ganando peso y no se

deshidrata. El riesgo de recurrencia de HG en embarazos posteriores se

estima en un 15,2%. Curiosamente, este riesgo se reduce cuando existe

161
un cambio de la paternidad. El riesgo de HG en el segundo embarazo se

incrementa con el aumento del intervalo de tiempo entre las gestaciones.

El diagnstico ofrece un primer planteamiento: constatar si los vmitos

tienen una causa gravdica o no. Por lo tanto, el primer paso es establecer

el diagnstico de gestacin y, una vez realizado, diferenciar entre una

emesis simple del embarazo y una hipermesis gravdica.

Mediante una buena anamnesis, una exploracin fsica cuidadosa y

una analtica bsica, podremos llegar al diagnstico correcto en la

mayora de los casos. As, es tambin muy importante el diagnstico

diferencial con patologas propias del embarazo que producen vmitos u

otras enfermedades que, sin tener nada que ver con la gestacin, cursan

de igual modo con nuseas y vmitos.

Las pruebas complementarias que nos pueden ayudar son:

1. Pruebas de laboratorio: hemograma (hemoconcentracin), pruebas

de coagulacin, ionograma (hiponatremia, hipocaliemia, hipocloremia),

protenas totales (hipoproteinemia), pruebas de funcin heptica y

pancretica3, equilibrio cido-base (alcalosis metablica) y anlisis de

162
orina (cetonuria, elevacin de la osmolaridad, disminucin del volumen

urinario y del aclaramiento de creatinina).

Es de mal pronstico encontrar un aumento en las cifras de nitrgeno

ureico, creatinina, cido rico, urea, transaminasas y osmolaridad srica;

as como la disminucin de forma importante de la reserva alcalina, el

sodio y el potasio. En casos graves se debera solicitar la colaboracin del

nefrlogo.

2. Otras: en funcin de la gravedad del cuadro y ante la posibilidad de

aparicin de complicaciones (derivadas de las alteraciones

hidroelectrolticas) o ante dudas para efectuar un correcto diagnstico

diferencial, se pueden pedir otras pruebas complementarias como -HCG

seriada (en casos de gestaciones muy incipientes o dudas diagnsticas),

ecografa obsttrica (para valoracin de la vitalidad fetal, nmero de

embriones, descartar enfermedad trofoblstica10, etc.).

El urocultivo (para realizar el diagnstico diferencial con una infeccin

urinaria), ecografa hepatobiliar (por la posibilidad de afectacin heptica,

en los casos ms graves, o para hacer diagnstico diferencial con

enfermedades hepticas), hormonas tiroideas fondo de ojo y

electrocardiograma (cuando la sintomatologa y las alteraciones

hidroelectrolticas lo requieran).

163
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

- Trastornos gastrointestinales: gastroenteritis, gastroparesia,

acalasia, afectacin de las vas biliares, hepatitis, obstruccin

intestinal, enfermedades por ulceras ppticas, pancreatitis y

apendicitis.
- Condiciones del tracto genitourinario: pielonefritis, uremia, torsin

ovrica, nefrolitiasis y leimioma uterino degenerativo. Condiciones

metablicas: cetoacidosis diabtica, porfiria, enfermedad de

Adisson, hipertiroidismo e hiperparatiroidismo.

- Trastornos neurolgicos: seudotumor cerebral, lesiones

vestibulares, migraa, tumores del sistema nervioso central e

hipfisis linfocitica.
- Condiciones diversas: toxicidad e intolerancia a frmacos,

trastornos psicolgicos.
- Condiciones relacionadas con el embarazo: esteatosis aguda en el

embarazo y preeclampsia.

SHOCK HIPOVOLMICO

164
 Las hemorragias obsttricas graves representan en Per una de las

primeras causas de muerte materna, y a nivel mundial la prdida

estimada de 125.000 a 150.000 vidas cada ao.

Las prdidas normales durante el parto son 500 ml aproximadamente y

se elevan a 800 ml con la operacin cesrea. Se consideran hemorragias

obsttricas graves a aquellas cuyo volumen, en el periodo periparto,

supera 1.000 mililitros. Otras definiciones incluyen como referencia la

cada del hematocrito o la necesidad de efectuar transfusiones de sangre

para asegurar un volumen eritrocitario adecuado.

Afecta a pacientes que en transcurso del tercer trimestre del embarazo

o en el puerperio, presentan hemorragias de origen tero-placentario o

vaginal, asociadas con anemia aguda y descompensacin hemodinmica

que se manifiesta por hipotensin arterial persistente o shock.

Las hemorragias postparto se clasifican en primarias y secundarias,

segn se inicien dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento

o entre el 2 y el 42 da del puerperio. Las hemorragias primarias se

presentan en 4-6% de los nacimientos, y tienen su principal origen en la

atona uterina con el 80% o ms de los casos. El 8,1% de las enfermas la

hemorragia postparto repite el sangrado en gestaciones ulteriores,

165
resultando de igual etiologa en el 68%. Sin embargo, otros autores no

consideran este antecedente un factor de riesgo importante

Tratndose de una patologa potencialmente exanguinante y mortal,

requiere el accionar coordinado de un equipo multidisciplinario, tomando

como base un protocolo diagnstico y teraputico adaptado para cada

institucin.

HEMORRAGIA OBSTTRICA ESPERABLE

Se refiere a la prdida hemtica habitual durante el parto vaginal u

operacin cesrea abdominal no complicada. Estos valores representan

un monto de hasta 500 ml en el parto y hasta 1.000 ml en la operacin

cesrea; sin embargo, el 40% de las enfermas exceden ese valor en el

parto y el 30% lo supera en casos con cesrea.

El sangrado mximo considerado normal es 1.000 ml medido a travs

de los sistemas de recoleccin en el parto o por el aspirado del campo

quirrgico y el peso de las gasas utilizadas durante la cesrea.

En el parto vaginal, existe una subestimacin visual en el monto del

sangrado que conlleva a la posibilidad de sub-valorar los volmenes

perdidos. Este error se incrementa cuanto mayor es la hemorragia. La

estimacin del monto representa solo una parte del volumen total del

166
sangrado, en consecuencia, debemos guiarnos por los controles vitales y

los parmetros obtenidos luego de la reposicin de la volemia.

Si el volumen de sangre perdida fue an restituido con soluciones

intravenosas, el valor del hematocrito no exhibir cambios antes que se

establezca la transferencia de lquido intersticial al intravascular.

Luego, con la reposicin de la volemia mediante soluciones

cristaloides o coloides el hematocrito adquiere su real valor, antes de

iniciar la reconstitucin de la masa globular.

ETIOLOGA

Para facilitar la orientacin diagnstica inicial, resulta conveniente

clasificar las hemorragias de acuerdo con el perodo obsttrico

considerado:

Antes de Parto

- Placenta previa
- Desprendimiento de placenta
- Ruptura uterina
- Vasa previa

En el puerperio

Precoz (primeras 24 horas): Hemorragias Primarias

167
 - Atona uterina
- Traumatismo crvico-vaginal
- Retencin de restos ovulares
- Trastornos adherenciales placentarios
- Inversin uterina

Tardo (entre las 24 hs y la 6ta. semana): Hemorragias Secundarias

- Retencin de restos ovulares

- Endomiometritis
- Anormal involucin del lecho placentario
- Dehiscencia de la histerorrafia

Indiferentes

- Coagulopatas congnitas
- Coagulopatas adquiridas
- Coagulacin intravascular diseminada
- Coagulopatadilucional

En la mayor parte de las series, la atona uterina se present en 90%

de los casos, las laceraciones crvico-vaginales en 7% y la retencin de

restos placentarios en 3%. Sin embargo, estas proporciones se modifican

en la poblacin urbana de pases desarrollados, en la medida que las

operaciones cesreas incrementan su nmero, condicionando una

incidencia creciente de acretismos placentarios y rupturas uterinas. Previo

168
al parto, las causas se vinculan con las anomalas placentarias. Durante

el trabajo de parto deber considerarse la posibilidad de ruptura uterina.

Con la expulsin del feto, la causa ms frecuente de sangrado es la

atona uterina. Traumatismos del cuello uterino y de la vagina, resultan de

lesiones producidas durante el periodo expulsivo.

Laceraciones cervicales podrn extenderse al tero y requiere

laparotoma exploradora. La presencia de restos placentarios perpeta la

hemorragia al interferir sobre la contractilidad del miometrio.

Luego del parto se controlar que la placenta expulsada est completa,

en caso contrario expulsar el resto mediante exploracin manual o

instrumental bajo anestesia regional o general.

En todos los casos con hemorragias postparto resulta ineludible un

examen visual crvico vaginal ptimo, con la finalidad de evaluar la

posibilidad de desgarros como causa de hemorragias graves.

Observamos que estas lesiones se asocian frecuentemente con atonas

uterinas, adjudicada inicialmente como la causa del sangrado,

comprobando mas tarde que una laceracin crvicovaginal debi

repararse oportunamente para evitar la hemorragia persistente. En otras

oportunidades la sutura vaginal result insuficiente para cohibir un

169
hematoma pelviano en progresin, que se logr controlar luego de una

prolija hemostasia accediendo al piso pelviano por va de una

laparotoma.

Mltiples causas obsttricas originan coagulopata por consumo en las

pacientes gestantes: hematoma retroplacentario, feto muerto retenido,

preeclampsia, hgado graso agudo, embolia de lquido amnitico, aborto

sptico y otras infecciones.

Durante la gestacin, la mujer cursa con un estado fisiolgico

"procoagulante", que la hace particularmente susceptible a activar el

sistema de coagulacin en determinadas circunstancias. Por tal motivo la

hipotensin arterial sostenida o el shock, por s mismos, podrn

desencadenar el consumo de factores. A su vez, la coagulacin

intravasculardiseminada aguda, en ocasiones, origina hipotensin arterial

no dependiente de hipovolemia.

ENFOQUE DIAGNSTICO Y TERAPUTICO ANTES DEL PARTO

La hemorragia anteparto es definida como todo sangrado genital que

ocurre a partir de 24 semana del embarazo hasta el primero y segundo

170
estadio del parto. En el 5% de los embarazos se presentan hemorragias

antes del parto; en 1% de los casos se trata de placentas previas,

desprendimiento placentario en 1,2% de las enfermas y en 2,8% se trata

de hemorragias de etiologa indeterminada. La hemorragia prenatal

representa un factor de riesgo independiente de mortalidad perinatal. Una

primera aproximacin diagnstica con relacin al probable origen de la

hemorragia, esta dado por el momento en que sta se inicia, y la

presencia o no de dolor.

PLACENTA PREVIA

Un sangrado indoloro o con dolor vinculado nicamente con las

contracciones uterinas durante el curso del segundo o tercer trimestre, es

propio de la placenta previa que se presenta con una incidencia de 0.3-

1.9%.

El sangrado se presenta en el 80% de las enfermas con placenta

previa, con un primer episodio antes de la semana 36 en la mitad de los

casos.

La repeticin del sangrado incrementa el riesgo de hemorragia grave,

as el 60% de las pacientes entre 24 y 36 semanas de gestacin

presentan sangrado adicional.

171
 Si bien en la mayor parte de las enfermas con sangrado no se aconseja

el uso de drogas tocolticas, con tero inhibidores y transfusiones fue

posible prolongar la gestacin hasta la semana 34 en casos

seleccionados, con evidente beneficio para el feto. La existencia de

alteraciones en el monitoreo cardaco fetal, la inestabilidad hemodinmica

materna y/o la presencia de sangrado profuso decidirn la operacin

cesrea de urgencia.

Si la placenta ocluye el orificio cervical interno (placenta previa total o

parcial) sin signos de sangrado genital, se efectuar la cesrea

programada en la 37 o 38 semana, en un centro asistencial de tercer

nivel, adems de activar el protocolo de prevencin y tratamiento para

hemorragias obsttricas graves.

Determinar la posicin de la placenta mediante la ecografa es

importante para definir el sitio de la histerotoma. Liberada la placenta es

muy probable que el sangrado sobrevenga como consecuencia de una

inadecuada contraccin cervical, a pesar del efecto retractor de la

ocitocina. En presencia de sangrado, el empaquetamiento cervical con

gasa o la colocacin de una sonda Foley lograron contener la hemorragia,

en algunos casos. Suturas de compresin bajas podrn intentarse cuando

172
no se dispone de radiologa intervencionista. Placentas previas oclusivas

totales tienen mayor riesgo de histerectoma: 20%.

En presencia de placenta previa, la posibilidad de transfusiones y el

riesgo de histerectoma aumenta en forma significatica y por lo tanto las

enfermas debern transferirse a centros asistenciales que cuenten con los

recursos necesarios para su asistencia. La mortalidad materna es 0,03%

y la perinatal 8,1% aproximadamente.

DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

Cuando la hemorragia se asocia con dolor abdominal o dorsal intenso y

persistente, contraccin uterina sostenida y signos de sufrimiento fetal, el

diagnstico probable es desprendimiento placentario.

Existen diversos grados, formas severas aquellas que se presentan

antes de la semana 37 de gestacin, peso fetal menor de 2.500 gramos o

muerte perinatal.

El desprendimiento podr asentar en la regin retroplacentaria,

subcorinica o subamnitica (preplacentaria). El desprendimiento limitado

al borde placentario, se denomina ruptura del seno marginal y causa un

173
sangrado con caractersticas venosas, a diferencia del verdadero

desprendimiento que se comporta como una hemorragia de origen

arterial, por este motivo se interpret que en el primero de los casos el

riesgo fetal se vincula con el parto prematuro ms que con asfixia.

CAUSAS MS FRECUENTE DE HEMORRAGIA OBSTTRICA EN EL

POSTPARTO

Liberado el feto de la cavidad uterina, una aproximacin inicial sobre el

origen de la hemorragia, se efecta tomando como referencia la remocin

de la placenta.

ACRETISMOS PLACENTARIOS

Si la placenta no fue expulsada luego de 30 minutos, y durante el

intento de remocin manual se constata que carece de plano de clivaje,

inicindose una hemorragia severa.

El diagnstico probable es acretismo placentario, en particular cuando

la implantacin es baja con el antecedente de cesrea. Se refiere una

174
frecuencia de 1 caso de acretismo cada 2.500 nacimientos (2002), con

una incidencia creciente en nuestra casustica que llega a 1:1.300

aproximadamente.

La hemorragia grave el curso del acretismo no solo se presenta

durante el alumbramiento; tambin podr manifestarse durante la

gestacin. Varios autores presentaron casos durante el segundo y tercer

semestre con hemoperitoneo por percretismo con invasin fndica y

ruptura uterina.

Otros casos similares fueron referidos en los que el implante se localiz

sobre una cicatriz previa. Tambin podr simular el comportamiento de

una placenta previa con sangrados vaginales severos.

En otro caso el sangrado exanguinante se hizo presente en el curso de

la tercera semana del puerperio, comprobndose la existencia de un

acretismo cervical no advertido durante el parto. Con el diagnstico

efectuado en el curso del primer trimestre de la gestacin, se considerar

la posibilidad de intentar un tratamiento conservador mediante

embolizacin arterial y/o citostticos.

Las enfermas con placenta previa-creta tienen alta probabilidad de

hemorragia postparto y de histerectoma de urgencia. No toda la

175
superficie placentaria podr verse afectada. En desconocimiento de su

existencia, todo intento de remover la placenta inicia un sangrado

considerable, de inmediato se detendr la maniobra extrayendo solo la

porcin removible. Continuar con la remocin de la placenta incrementa la

morbilidad materna de 36% a 67%. La compresin bimanualabdmino-

vaginal del tero, el baln intracavitario, el clampeo elstico de los

parametrios o de la aorta infrarrenal, reducen inicialmente el sangrado,

mientras se dispone con urgencia el tratamiento definitivo que mejor

convenga para el caso.

Con el diagnstico establecido, la utilizacin de protocolos de

tratamiento disminuye la morbilidad y evita la histerectoma en un nmero

considerable de mujeres.

Identificada la localizacin de la placenta, se tomar la precaucin de

realizar la histerotoma lejos de su implantacin para evitar provocar

hemorragias exanguinantes. Las incisiones fndicas o en la cara posterior

del tero requieren la exteriorizacin del mismo. Esta maniobra podr

incrementar la posibilidad de embolismo areo.

ATONA UTERINA

176
 Una vez que la placenta fue expulsada, evaluar la consistencia y el

tamao del tero. Un tero incompletamente involucionado, con el fondo

elevado y blando, es caracterstico de atona, su incidencia alcanza al 2-

5% de los partos por va baja, y es la causa mas frecuente de

hemorragias obsttricas postparto.

La atona podr ser total o segmentaria. La parte inferior del tero

incluyendo su cuello posee menos fibras musculares y por lo tanto las

arterias espiraladas no resultan comprimidas con igual eficacia que las del

resto del rgano. Por este motivo la respuesta cervical a las drogas tero

retractoras es menor.

Un embarazo cervical que se extendi hasta la 36 semana fue motivo

de hemorragia obsttrica severa, debido a que el trofoblasto invadi vasos

cervicales que sangraron en el momento del alumbramiento sin la

adecuada contraccin del cuello.

La oxitocina por va IM o IV sola o asociada a la metilergonovina, junto

al masaje uterino constituyen las medidas bsicas iniciales, mas efectivas

para el tratamiento de la atona uterina.

Laceraciones cervico-vaginales: En ausencia de restos placentarios y

con el tero firmemente contrado, la causa de la hemorragia podr residir

177
en el traumatismo del canal del parto: laceraciones del cuello uterino o de

la vagina en particular si el frceps fue utilizado. Se consideran factores

de riesgo un peso fetal mayor de 3.500 gramos; segundo periodo del

parto, mayor de 120 minutos; y el parto instrumental.

La inspeccin visual pone de manifiesto el sitio de sangrado y una

adecuada hemostasia logra el control del mismo. Pequeas laceraciones

cervicales menores de 2 cm de longitud que no sangran no requerirn

tratamiento quirrgico. Las que se extienden ms de 2 centmetros y

aquellas que exhiben sangrado importante requieren sutura.

Desgarros cervicales que se extienden ms all del orificio cervical

interno podrn asociarse con sangrado intra peritoneal y son pasibles de

laparotoma exploradora. Tambin se describieron laceraciones internas

bilaterales crporo-cervicales que en su profundidad involucraban

grandes vasos y debieron resolverse mediante histerectoma total. No se

realizarn suturas vaginales por encima del fornix, dado el riesgo de

involucrar el ureter con la maniobra.

INVERSIN UTERINA

Una causa infrecuente (1:2000-6000 casos) de sangrado es la

inversin uterina, observada en casos de implantacin fndica de la

178
placenta, favorecida por el brusco aumento de la presin intra abdominal,

excesiva traccin del cordn y con la maniobra de Crede.De acuerdo con

su gravedad, podr ser parcial, diagnosticada por examen vaginal, o total

con exposicin del tero hacia el exterior.

Causa hemorragia profusa en 65-94% de los casos, dolor y shock. La

gravedad del shock muchas veces excede la magnitud del sangrado

debido al reflejo vagal que origina el estiramiento del peritoneo. Con

relajacin uterina y maniobras manuales a travs de la vagina, se efecta

la reposicin del rgano y luego se administran ocitcicos.

Si bien se menciona a la nitroglicerina como relajante uterino, en bolo

intravenoso 100-150 mcg, podr agravar la hipotensin existente motivo

por el que no se aconseja su uso. Si estos mtodos fallan podr

intentarse con maniobras hidrostticas mediante el uso de fluidos

entibiados, que a travs de un sistema oclusivo crea presin suficiente

para volver el rgano a su posicin normal. Estas maniobras podrn

conducir a hipotensin y bradicardia debido al reflejo vasovagal que

desencadenan si la anestesia no resulta adecuada. Como ltimo recurso

se recurrir a la ciruga, solo en aquellos casos en los que, con las

medidas anteriores no se obtuvo resultado; la hemorragia persistente

impone acortar los tiempos para resolver con rapidez el problema. Una

179
incisin en el cuello, realizada por va vaginal podr liberar el tero

parcialmente invertido y facilitar las maniobras. A medida que el tiempo

transcurre el reposicionamiento uterino resultar ms dificultoso, debido al

edema uterino y la contractura del anillo cervical. Una inversin parcial

que pasa inadvertida podr conducir a la necrosis uterina, y la

histerectoma resultar inevitable. Esta patologa requiere de antibiticos

en el postoperatorio.

ENFERMEDAD RENAL AGUDA Y CRONICA

El embarazo es un suceso fisiolgico de la mujer que tiene repercusin

sobre mltiples rganos y sistemas y los riones no estn exentos de

esos cambios. En el presente trabajo se hace una revisin del tema que

incluye las neuropatas gestsicas, nefritis aguda y crnica, neuropata

por lupus, diabtica y tuberculosis renal y el sndrome urmico hemoltico

posparto, entre otras enfermedades renales.

Las estructuras renales sufren una serie de modificaciones que muchas

veces alteran su normal funcionamiento. Para nadie es una incgnita que

el crecimiento de un tero grvido y el desequilibrio normal producido

180
durante la gestacin actan sobre las diferentes funciones y crean

alteraciones en el rin o agravan la funcin de un rin daado

previamente.

Aunque la mayor parte del tiempo el obstetra atiende a mujeres sanas,

es conveniente sealar que diversas patologas crnicas, como las

nefropatas, pueden agudizarse o descompensarse durante el embarazo.

El mdico general debe reconocer cuando se encuentre ante un

paciente con embarazo de alto riesgo basndose en la historia clnica,

para tener la facultad de remitir a sus pacientes al medico especialista,

por eso la importancia del conocimiento de las diversas patologas en

obstetricia. Incluyendo las que se plantean en este trabajo nefropatas en

la mujer embarazada.

CAMBIOS FISIOLGICOS MATERNOS DURANTE EL EMBARAZO

EN EL RIN.

Los riones crecen alrededor de 1 cm de largo durante el embarazo.

Este aumento de tamao y tambin de peso es debido a un incremento

del volumen vascular e intersticial.

181
 El flujo plasmtico renal aumenta hasta un 75% sobre los niveles de la

mujer no embarazada, alcanza un promedio de 840 ml/min a las 16

semanas de gestacin, y disminuye discreta pero significativamente al

trmino del tercer trimestre (Dunlop, 1981).

La dilatacin de los urteres y de la pelvis renal comienza al segundo

mes de embarazo y alcanza su mximo en la mitad del segundo trimestre.

El urter derecho se presenta casi siempre ms dilatado que el

izquierdo. Las causas mecnicas y la relajacin muscular por efecto de la

progesterona son las responsables de estos cambios anatmicos (Rubi&

Sala, 1968; Hytten&Lind, 1973).

La filtracin glomerular, medida por el clearance de insulina, aumenta

precozmente en el embarazo, desde las 5-7 semanas, alcanza un 50%

ms sobre el clearance de la mujer no embarazada y as se mantiene

hasta el trmino de la gestacin (Cruikshank&Hays, 1986).

Clnicamente, la filtracin glomerular se mide por el clearance de

creatinina, aunque ste es un poco menos preciso que el de insulina, ya

que la creatinina es secretada por los tbulos, aparte de ser filtrada por el

glomrulo. Por este motivo el clearance de creatinina es generalmente un

182
poco ms elevado que la filtracin glomerular real. El clearance de

creatinina aumenta en forma considerable durante el embarazo. Se han

encontrado valores de 150-200 ml/min (como cifras normales) desde la 5

a la 7 semana hasta el trmino de la gestacin (Lind y cols., 1984).

Otro efecto que se observa como resultado del aumento de filtracin

glomerular es la disminucin de la concentracin de urea y creatinina.

El nitrgeno ureico disminuye en un 25% y se observan valores de 8-9

mg/dl al trmino del primer trimestre, los que se mantienen hasta despus

del parto. La creatinina plasmtica disminuye de 0,8 mg/dl en el estado no

gestante a 0,5-0,6 mg/dl al trmino del embarazo. El nivel de cido rico

desciende desde el inicio del embarazo y alcanza los valores ms bajos,

2,0 3,0 mg/dl, a las 24 semanas de gestacin.

Desde este momento sube nuevamente en forma progresiva y logra los

niveles del estado no grvido al trmino del embarazo. Esto se debe a

que en los tbulos aumentara la reabsorcin de cido rico, por razones

que an se desconocen (Lind y cols., 1984).

La osmolaridad plasmtica comienza a disminuir a la 2 semana

despus de la concepcin y llega a valores de 270-280 mosmol/kg ya a la

183
5 semana de gestacin. Esto se debe principalmente a una reduccin en

la concentracin plasmtica de sodio y sus electrolitos asociados.

Entre los factores que favorecen la prdida de sodio en el embarazo

estn el aumento de la filtracin glomerular y la accin natriurtica de la

progesterona. Para contrarrestar estos efectos, los tbulos renales deben

aumentar la reabsorcin de sodio por los tbulos renales representan el

cambio fisiolgico ms importante del sistema renal durante el embarazo.

La reabsorcin de sodio es favorecida por la aldosterona, los

estrgenos y la desoxicorticosterona, cuyas concentraciones estn

elevadas durante el embarazo. El aumento importante de aldosterona es

el factor ms decisivo para prevenir la natriuresis masiva que ocurrira por

la filtracin glomerular elevada. La aldosterona plasmtica eleva sus

concentraciones de 100-200 ng/l en la no embarazada, a 200-700 ng/l

durante la gestacin (Hytten&Lind, 1973).

Durante el embarazo, el sistema renina-angiotensina aumenta su

actividad entre cinco y diez veces. Asimismo, los valores de

angiotensingeno aumentan cuatro a cinco veces sus niveles. Sin

embargo, la embarazada normal tiene poca sensibilidad al efecto

hipertensivo de este sustrato, por el efecto homeosttico de la

aldosterona.

184
 La excrecin de glucosa en la embarazada tambin est elevada

(Banon&Lindheimer, 1983). Algunas pacientes con funcin renal normal,

excretan entre 1 a 10 g de glucosa al da (Devison&Hytten, 1975). La

causa ms importante del aumento de excrecin de glucosa es el

aumento de la filtracin glomerular.

Algunos autores postulan que existe tambin una disminucin en la

capacidad de reabsorcin a nivel de los tbulos proximales.

La Excrecin de protenas no se ve alterada durante la gestacin

normal. Los valores de 100-30 mg/24h son similares a los de la mujer no

embarazada.

Con las alteraciones renales que aparecen por primera vez en la

gestacin y que es muy difcil su separacin de las gestaciones puras.

Frecuencias se dice que 1 x 1000 pacientes. Pero en realidad es que un

30% de las preeclampsias son nefropatas de este tipo.

PIELONEFRITIS AGUDA.

Se trata de una infeccin del tracto urinario que compromete al

parnquima renal, cuya sintomatologa clnica se manifiesta en algn

momento de la gestacin. Se presenta en el 2 al 4% de las gestantes.

ANATOMA PATOLGICA

185
 Las lesiones dependern de la intensidad de la infeccin, de su

distribucin en el parnquima renal, de la duracin de la enfermedad y de

la concomitancia o no con otros procesos renales.

En las formas graves, macroscpicamente se observan riones

grandes con pequeos abscesos amarillentos en su superficie.

Microscpicamente se trata de una infeccin focal, en que zonas del rin

sano alternan con otras lesionadas.

Existe destruccin del parnquima a nivel de los abscesos, con intensa

infiltracin polimorfonuclear y plasmolinfocitaria y destruccin de los

tbulos, cuya luz se encuentra ocupada por detritos, piocitos, etc.

Los glomrulos, en general, estn poco comprometidos en la

pielonefritis, que es ms comn despus del segundo trimestre, es

unilateral y derecha en ms de la mitad de los casos y es bilateral en una

cuarta parte.

En la mayora de las mujeres la infeccin del parnquima renal es

causada por bacterias que ascienden desde las vas urinarias bajas. Entre

el 75 y el 90% de las infecciones renales son causadas por bacterias que

tienen adhesiones de fimbrias.

HALLAZGOS CLNICOS

186
 El comienzo de la pielonefritis en general es bastante brusco. Los

sntomas incluyen fiebre, escalofros y dolor en una o ambas regiones

lumbares. Puede haber anorexia, nuseas y vmitos. El curso de la

enfermedad puede variar en forma notable con fiebre de hasta 40C o

ms e hipotermia tan baja como de 34C. Puede provocarse dolor con la

percusin de uno o ambos ngulos costovertebrales.

El sedimento urinario con frecuencia contiene muchos leucocitos, a

menudo en racimos, y numerosas bacterias.

En un estudio del 2000 en 190 mujeres internadas en el Parkland

Hospital se aisl E. coli de la orina en el 77%, Klebsiellapneumoniae en el

11% y Enterobacter o Proteus en un 4% cada uno. Los resultados de los

cultivos fueron similares en 120 mujeres con pielonefritisanteparto

tratadas en el Los Angeles Country-University of Southern California

Medical Center. Es importante sealar que aproximadamente el 15% de

las mujeres con pielonefritis aguda tambin tienen bacteriemia.

En algunas mujeres embarazadas la pielonefritis aguda causa una

considerable reduccin del ndice de filtracin glomerular que revierte con

un tratamiento eficaz y la recuperacin.

MANEJO

187
 La hidratacin intravenosa para asegurar un volumen urinario

adecuado es esencial.

Dado que el 5% de estas mujeres tienen bacteriemia, deben ser

observadas cuidadosamente durante el primer da de tratamiento o ms

para detectar sntomas de shock por endotoxinas o sus secuelas.

Se monitorea en forma minuciosa el volumen urinario, la presin

arterial y la temperatura. Debe tratarse la fiebre alta.

Estas infecciones severas en general responden rpidamente a la

hidratacin intravenosa y al tratamiento antimicrobiano, la eleccin del

frmaco es emprica y la ampicilina, una cefalosporina o una penicilina de

amplio espectro son satisfactorias (Cox y Cunningham). La resistencia de

E. coli a la ampicilina se ha vuelto comn.

En una revisin reciente de los cultivos de orina de 130 mujeres

internadas en el Parkland Hospital por una pielonefritisanteparto slo la

mitad de las cepas de E. coli fueron sensibles a la ampicilina, pero el 90%

result sensible a la cefazolina (Horsager y Cox,). Por estos motivos

muchos colegas prefieren administrar gentamicina u otro aminoglucsido

con la ampicilina. Las determinaciones seriadas de la creatinina srica

son importantes si se administran frmacos nefrotxicos. Finalmente,

188
algunos investigadores prefieren una cefalosporina o una penicilina de

amplio espectro, que han demostrado ser eficaces en el 95% de las

mujeres infectadas (Cox y Conningham, Dunlow y Duff, Snchez-Ramos y

col., 1999).

La mayor parte de los sntomas clnicos se resuelven durante los 2

primeros das de tratamiento. Dado que los cambios inducidos por el

embarazo en las vas urinarias persisten, es posible la reinfeccin.

PIELONEFRITIS CRNICA

La pielonefritis aguda puede pasar a la cronicidad, pese al correcto

tratamiento, por causa de infecciones de gran virulencia o por su

implantacin en riones vitalmente disminuidos por lesiones,

malformaciones u obstruccin de rbol urinario y a menudo, es el

tratamiento incorrecto el que lleva al proceso a la cronicidad.

DIAGNSTICO

Si hay antecedentes de pielonefritis aguda, la orientacin es fcil; pero

a menudo no los hay, ya sea porque aquella fue de escasa intensidad,

trascurri con otro diagnstico o desde su comienzo se trataba de una

forma crnica.

189
 Con frecuencia slo se manifiesta por signos poco definidos: debilidad

general, trastornos gastrointestinales, febrcula, escalofros,

manifestaciones nerviosas, dolores lumbares, hipertensin o escasas

manifestaciones del tacto urinario inferior, con ligera disuria y polaquiuria.

Los exmenes complementarios servirn para confirmar la sospecha

de enfermedad renal. El urocultivo es un elemento de gran importancia.

En las formas subagudas y crnicas en actividad suelen observarse

clulas centelleantes, constituidas por leucocitos degenerados con

pequeas granulaciones dotadas de movimientos brownianos.

Su presencia ayuda al diagnstico. Se pueden encontrar todos los

grados de modificacin de las pruebas funcionales, segn la magnitud del

compromiso renal.

EVOLUCIN Y COMPLICACIONES

El proceso infeccioso puede provocar la atrofia tubular y glomerular

para llegar, en la etapa final, a la insuficiencia renal y la uremia.

TRATAMIENTO

Debe ser encarado por un clnico nefrlogo y se orientar hacia la

utilizacin de los procedimientos diagnsticos y teraputicos menos

190
nocivos para la prosecucin de la gestacin, as como menos txicos para

el feto.

Pielografa ascendente realizada en el 8vo mes de embarazo. Esta

multpara sufri pionefrosis, as como hidronefrosis del embarazo. La

pelvis renal y urter tenan una capacidad de 85 cm.

ENFERMEDAD LITISICA DURANTE EL EMBARAZO

Debido a su predileccin por los hombres y los pacientes de edad

avanzada, la litiasis renal y ureteral es una complicacin relativamente

rara del embarazo. A partir de su revisin de 14 series, Hendricks y col.

(1991) citan una incidencia de alrededor de 1 cada 2.000 embarazos.

Dado que el embarazo crea algunos de los requisitos cardinales para la

formacin de clculos estasis urinaria e infecciones cabra esperar una

incidencia ms elevada si no fuera por la duracin relativamente breve de

la gestacin.

Las mujeres embarazadas tienen menos sntomas y eliminan los

clculos en forma ms eficaz, supuestamente debido a la dilatacin de las

191
vas urinarias. Hendricks y col. Informaron sus observaciones en 15

mujeres embarazadas en quienes el sntoma de presentacin ms comn

fue una infeccin (60%), mientras que el dolor en los flancos y el

abdomen (27%) y la hematuria (13%) fueron menos frecuentes. Para

aprovechar este fenmeno Mikkelsen y col.) trataron a 24 hombres y

mujeres no embarazadas que tenan una enfermedad litisica con

hidroxiprogestrerona.

En 4 a 6 semanas el 60% de los clculos haban sido eliminados en

forma espontnea, una tasa mucho mayor que en otros controles.

Si bien las mujeres que han tenido clculos renales con anterioridad

estn expuestas al riesgo de presentarlos nuevamente, Maikranz y col. no

hallaron ninguna evidencia de que el embarazo aumente este riesgo.

Ms aun, la enfermedad litisica no parece tener efectos adversos

sobre el resultado del embarazo excepto por una mayor frecuencia de

infecciones urinarias. Si bien los clculos urinarios rara vez causan una

obstruccin sintomtica severa durante el embarazo, una pielonefritis

persistente a pesar del tratamiento antimicrobiano adecuado debe llevar a

la bsqueda de una obstruccin renal, al cual casi siempre se debe a una

nefrolitiasis.

192
 DIAGNSTICO Y MANEJO

La ecografa en general es til para confirmar la sospecha de clculos

renales.

El tratamiento depende de los sntomas y de la duracin del embarazo.

Siempre se administran analgsicos e hidratacin intravenosa. La

infeccin asociada se trata enrgicamente.

En ms de la mitad de los casos el clculo es eliminado en forma

espontnea, pero alrededor de una tercera parte de las mujeres

embarazadas con clculos sintomticos requerirn una cistoscopia, el

sondeo ureteral, una nefrostoma, percutnea, la extraccin con canastilla

o la exploracin quirrgica

GLOMERULOPATAS

Los riones, en especial los glomrulos y sus capilares, estn sujetos a

una gran cantidad y variedad de enfermedades agudas y crnicas.

Estas pueden ser resultado de un solo estmulo, como en la

glomerulonefritisposestreptoccica, o de una enfermedad multisistmica

como el lupus eritematoso sistmico. De acuerdo con Glasscock y

193
Brenner, hay cinco sndromes glomerulopticos mayores: la

glomerulonefritis aguda y crnica, la glomerulonefritis rpidamente

progresiva, el sndrome nefrtico y los sndromes causados por

anormalidades urinarias asintomticas. Muchos de estos trastornos se

ponen de manifiesto debido a una insuficiencia renal crnica.

EFECTO DE LA GLOMERULONEFRITIS SOBRE EL EMBARAZO

La mayor parte de los casos de glomerulonefritis no son causados por

una infeccin estreptoccica previa.

Cualquiera que sea la causa, la glomerulonefritistienen un efecto

pronunciado sobre el resultado del embarazo. La mayora de las mujeres

haban tenido una funcin renal normal antes de quedar embarazadas.

SNDROME NEFRTICO

El sndrome nefrtico o nefrosis, que es un espectro de trastornos

renales debidos a numerosas causas, se caracteriza por una proteinuria

de ms de 3 a 4 g/das, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edema.

194
 El mecanismo por el cual la membrana glomerular engrosada permite

el mayor pasaje de macromolculas como la albmina no se comprende

bien, pero puede estar relacionado con la prdida de su carga negativa.

El manejo del sndrome nefrtico depende de su etiologa. Se alienta la

ingestin de protenas con un alto valor biolgico; no obstante, las dietas

ricas en protenas slo aumentan la proteinuria.

La tromboembolia aparece con cierta frecuencia e incluye trombosis

arterial y venosa. Algunos casos de nefrosis por enfermedad glomerular

primaria pueden responder al tratamiento con corticoides o frmacos

citotxicos.

En la mayora de los casos causados por una infeccin o frmacos, la

proteinuria desaparece cuando se corrige la causa subyacente.

195
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.

Si bien la insuficiencia renal aguda asociada con el embarazo se ha

vuelto menos comn, ciertamente no ha sido eliminada. De todos los

casos de insuficiencia renal aguda derivados para dilisis un 10 a un 20%

se relaciona con un embarazo (Grnfeld y Pertuiset,). Como se muestra

en el cuadro 1-5, las causas obsttricas ms comunes de insuficiencia

renal son la abruptioplacentae y la eclampsia.

Sibai y col. (1990) de la University of Tennessee, informaron las

observaciones efectuadas en 31 mujeres con insuficiencia renal aguda

como complicacin de trastornos hipertensivos del embarazo.

Si bien 18 padecan una preeclampsia "pura", el resto tena

antecedentes de hipertensin crnica, una enfermedad renal

parenquimatosa o ambas cosas. La mitad requiri dilisis y tres de estas

mujeres murieron como causa directa de la insuficiencia renal. Alrededor

del 505 de las pacientes desarrollaron una abruptioplacentae y casi el

90% tuvo una hemorragia posparto. Frangieh y col. (1996) informaron

ms adelante que el 3,8% de las mujeres con eclampsia en la misma

institucin tenan una insuficiencia renal aguda.

196
 ENFERMEDADES RENALES CRNICAS.

Algunas de las enfermedades renales enumeradas en los cuadros.

Cuando se asesora a la mujer que padece una enfermedad renal crnica

en cuanto a la fertilidad y el riesgo de un embarazo complicado, es

importante determinar el grado de alteracin funcional y la presencia o la

ausencia de hipertensin. El pronstico del embarazo por medio de la

consideracin arbitraria de las pacientes en una de tres categoras de

alteracin funcional (Lindheimer y col.).

Estas incluye la alteracin leve o nula de la funcin renal definida por

una creatinina srica de menos de 1,5 mg/dL y una hipertensin mnima,

la alteracin moderada de la funcin renal definida por una creatinina

srica de 1,5 a 3 mg/dL y la insuficiencia renal severa definida por una

creatinina srica de ms de 3 mg/dL.

Dado que el tratamiento de muchas de las causas de glomerulonefritis

ha mejorado en las ltimas dcadas, stas ya no son las causas ms

comunes de insuficiencia renal. Las causas ms comunes de las

enfermedades renales terminales consistieron en diabetes (35%),

hipertensin (30%), glomerulonefritis (15%) y enfermedad renal

poliqustica (3%).

197
 EMBARAZO COMPLICADO POR UNA ENFERMEDAD RENAL

CRNICA

Casi todas las mujeres con una enfermedad renal crnica como

complicacin del embarazo tienen una funcin renal razonablemente

normal. Es importante sealar que las hipertensiones preexistentes junto

con el grado de insuficiencia renal son predictores del pronstico del

embarazo.

Sin embargo, en las mujeres con una enfermedad renal crnica, incluso

si la funcin renal es normal y la mujer es normotensa, el pronstico del

embarazo puede no ser bueno.

En una gran cantidad de embarazos complicados por una

glomerulonefritis primaria la tasa de mortalidad fetal fue del 15% incluso

sin una funcin renal alterada, una hipertensin temprana o severa o una

proteinuria en el espectro nefrtico.

CAMBIOS FISIOLGICOS

En las mujeres con una insuficiencia renal leve el embarazo en general

se acompaa de un aumento del flujo plasmtico renal y del ndice de

filtracin glomerular (Katz y col.).

198
 Se cree que estos cambios son inducidos por una vasodilatacin renal,

y dado que sta ya es mxima en caso de enfermedad renal avanzada,

son menos evidentes en las mujeres con una disfuncin renal ms

severa.

En las mujeres no grvidas con insuficiencia renal crnica el volumen

sanguneo es normal. Durante el embarazo la expansin del volumen

sanguneo depende de la severidad de su enfermedad y es proporcional a

la creatinina srica (Fig. 1-6). En las mujeres con una disfuncin leve a

moderada se observa una hipervolemia inducida por el embarazo normal

de un promedio del 50% (Cunningham y col.). Sin embargo, en las

mujeres con una insuficiencia renal severa la expansin del volumen est

atenuada y llega en promedio a slo alrededor de un 25%. Finalmente, si

bien hay cierto grado de eritropoyesis inducida por el embarazo en estas

mujeres, no es proporcional al aumento del volumen plasmtico; por lo

tanto, la anemia preexistente se intensifica.

MANEJO

Las mujeres con una enfermedad renal crnica deben realizar visitas

prenatales frecuentes para determinar la tendencia de la presin arterial.

Para estimar la funcin renal se efectan mediciones seriadas a intervalos

199
determinados por la severidad de los hallazgos, y se monitorea la

excrecin de protenas si est indicado.

Estas mujeres deben ser sometidas a screening y tratadas si hay

bacteriuria para disminuir el riesgo de una pielonefritis.

Si bien se prescriben dietas limitadas en protenas a las mujeres no

embarazadas con una enfermedad renal crnica, no se las aconseja

durante el embarazo.

La anemia asociada con la insuficiencia renal crnica responde a la

eritropoyetina recombinante administrada por va subcutnea, sin

embargo, la hipertensin es un efecto colateral bien documentado. La

aparicin de hipertensin se maneja la sospecha de retardo del

crecimiento fetal.

Excepto por un mayor riesgo de hipertensin y preeclampsia

superpuesta, las mujeres con una funcin renal relativamente normal y sin

hipertensin antes del embarazo suelen tener una gestacin

relativamente normal. A medida que empeora la alteracin renal tambin

lo hace la probabilidad de complicaciones del embarazo. Por lo menos la

mitad de las mujeres con insuficiencia renal pueden desarrollar

hipertensin. Se observa empeoramiento de la hipertensin o una

200
preeclampsia superpuesta en el 80% de las pacientes con una

insuficiencia moderada y en el 86% de aquellas con una enfermedad

severa.

SEGUIMIENTO

Algo que todava no se ha resuelto es la cuestin de si el embarazo

acelera la insuficiencia renal crnica. Jnger y col. (1995) no hallaron

efectos adversos del embarazo sobre la supervivencia actuarial en 360

mujeres con glomerulonefritis crnica. Por el contrario, Abe (1991) lleg a

la conclusin de que el embarazo puede acelerar una enfermedad previa

en las mujeres con una disfuncin moderada. Parece razonable llegar a la

conclusin de que, por lo menos en la mitad de las mujeres, en ausencia

de una preeclampsia superpuesta o una abruptioplacentae severa el

embarazo no acelera en forma apreciable el deterioro de la funcin renal.

Es importante sealar que debido a la probabilidad inevitable de

progresin de la enfermedad crnica en el largo plazo, el pronstico

materno final es reservado.

En el estudio de Cunningham y col, por lo menos el 20% de las

mujeres con una enfermedad moderada a severa desarrollaron una

insuficiencia renal terminal en una media de 4 aos. Asimismo, Stettler y

col. informaron que al menos el 20% de las mujeres con una proteinuria

201
crnica descubierta durante el embarazo progresan a una insuficiencia

renal terminal cuando son seguidas durante varios aos.

DILISIS DURANTE EL EMBARAZO

Se realiza a embarazadas que padecen de insuficiencia renal crnica,

hay que monitorear a la paciente pues est muy baja la resistencia

vascular perifrica y la tensin arterial. Es comn que las embarazadas

presenten hipoglucemia durante estas tcnicas.

Con frecuencia la funcin renal significativamente alterada se

acompaa de infertilidad. Sin embargo, con dilisis peritoneal o

hemodilisis la fertilidad puede restablecerse. Algunas mujeres sometidas

a hemodilisis quedaron embarazadas y fueron manejadas as durante

todo el embarazo.

CARDIOPATIAS Y NEUROPATIAS

La asociacin entre cardiopata materna y embarazo se estima en

alrededor de 1% (se describen cifras entre 0,2 y 3,7%). En Chile, ms de

2/3 de los casos corresponde a valvulopata de etiologa reumtica,

202
siendo el segundo grupo en frecuencia la cardiopata congnita

(aproximadamente 10%). En pases desarrollados, sin embargo, ambas

etiologas se presentan con igual frecuencia.

La importancia de esta asociacin es que, pese a los riesgos que

conlleva tanto para la madre como para el feto, su adecuado manejo

obsttrico conducir, la mayora de las veces, a un buen resultado

perinatal.

RIESGOS MATERNOS

Los cambios fisiolgicos que tienen lugar durante el embarazo

significan un desafo a la reserva funcional del sistema cardiocirculatorio

que no podr ser adecuadamente sobrellevado en las pacientes de mayor

gravedad, lo que se manifestar por grados variables de insuficiencia

cardaca congestiva, edema pulmonar agudo y, eventualmente, la muerte.

La morbilidad para la mujer cardipata que se embaraza depender del

tipo de cardiopata y de la capacidad funcional al momento de la

concepcin (clasificacin de I-IV segn NYHA). Las cardiopatas que

revisten mayor riesgo de descompensacin son aquellas que presentan

una resistencia fija al aumento de demanda circulatoria (ej. estenosis

mitral, coartacin artica); las con cortocircuito de derecha a izquierda (ej.

203
tetraloga de Fallot) y la hipertensin pulmonar (considerada por s sola

como la condicin de mayor gravedad).

Se estima que aproximadamente el 98% de las cardipatas que se

embarazan presentan CF I o II.

Para la mayora de ellas el embarazo cursar sin inconvenientes y con

una mortalidad de aproximadamente 0,4%. De aquellas con capacidad

funcional III o IV, la mayora sufrir descompensacin o agravamiento de

su cuadro durante el embarazo, sealndose para ellas cifras de

mortalidad entre el 6 - 10%.

Existen tres momentos de especial riesgo de descompensacin, ya sea

por aumento o por disminucin brusca de los volmenes que deber

manejar un ventrculo insuficiente, los cuales deben ser enfrentados con

especial precaucin. El primero de ellos es al final del 2 trimestre (entre

las 28 y 32 semanas de gestacin), que corresponde al perodo de mayor

expansin de volumen plasmtico; el segundo es durante el trabajo de

parto y parto, en que durante las contracciones uterinas se produce flujo

de sangre desde la circulacin teroplacentaria hacia el sistema cava, con

el consiguiente aumento del dbito cardaco en 15 - 20%.

204
 Por otra parte, el pujo materno en el perodo del expulsivo, por un

efecto mecnico compresivo, genera una disminucin del retorno venoso

que puede llegar a ser crtica.

Finalmente, el tercer perodo clave corresponde al del puerperio

precoz, ello porque una vez producido el alumbramiento e iniciada la

retraccin uterina, se libera la obstruccin mecnica de la vena cava con

aumento del retorno venoso, asociado a lo cual existe un aumento de la

resistencia vascular sistmica, y un rpido flujo de sangre desde la

circulacin teroplacentaria, cambios todos que debern ser manejados

por el corazn. En este perodo pueden ocurrir tambin episodios de

hipovolemia, secundarios a sangrado genital de cuanta suprafisiolgica

(inercia uterina, retencin de restos placentarios y desgarros del canal

blando).

RIESGOS FETALES:

El resultado perinatal tambin se encuentra comprometido en esta

asociacin, y en directa relacin con la capacidad funcional materna al

momento del embarazo.

En este caso la explicacin fisiopatolgica se encuentra relacionada

con una insuficiencia del riego teroplacentario (insuficiencia cardaca) y

205
con hipoxemia (cardiopata ciantica), con la consiguiente disminucin del

aporte de oxgeno y nutrientes al feto.

La morbilidad asociada corresponde principalmente a parto pretrmino:

20-30% de los embarazos (2 3 veces mayor que la poblacin general) y

a un aumento en la incidencia de RCIU, alcanzando aproximadamente al

10% (el triple de la poblacin general). Existe, adems, un aumento de la

mortalidad perinatal a expensas principalmente de la prematurez, para lo

cual se sealan cifras de entre 15-30% para cardipatas con capacidad

funcional III o IV.

CONTROL PRENATAL

Al comienzo del control prenatal toda paciente debe ser sometida por el

mdico o matrona, a un cuidadoso examen fsico y anamnesis, incluyendo

examen cardiopulmonar. Debe recordarse que muchos sntomas propios

del embarazo simulan a los generados por enfermedades cardacas.

Debe, por tanto, buscarse sntomas y signos propios de la enfermedad

como son disnea paroxstica nocturna, hemoptisis, cianosis, hipocratismo

digital, ingurgitacin yugular, crepitaciones bibasales, soplo sistlico

>III/IV, soplo diastlico o cardiomegalia.

206
 La paciente ya diagnosticada debe ser referida en el primer control

prenatal, y luego con la frecuencia que la gravedad del cuadro lo amerite,

al policlnico de cardiologa para su evaluacin y manejo conjunto.

La idea es monitorizar clnicamente y eventualmente mediante

exmenes (ecocardiografa) la funcin cardaca. Indicar medidas de

cuidado general como:

disminucin de actividad fsica, de acuerdo a la capacidad funcional.

Esta sera la principal herramienta teraputica.

restriccin en la ingesta de sal, habitualmente a 4-6 g/da.
nfasis en la terapia ferrosa profilctica y en la pesquisa precoz de

infeccin urinaria.

Diurticos: con frecuencia deben ser indicados en el manejo de la

cardipata para colaborar en el manejo de volumen. Su indicacin durante

el embarazo sigue las normas habituales de su utilizacin en la paciente

no embarazada. Para los diurticos en general se ha descrito la

asociacin, no bien comprobada, con RCIU; en lo posible debe preferirse

el uso de hidroclorotiazida, medicamento no teratognico y para el cual

est descrito como nico riesgo la rara ocurrencia de trombocitopenia

neonatal.

Glicsidos cardacos: uso segn indicacin mdica habitual.

207
 Anticoagulacin: para las pacientes en que est indicado, siguiendo las

recomendaciones de la Asociacin Americana de Cardiologa; debe

evitarse el uso de anticoagulantes orales durante el primer trimestre dado

el riesgo de teratogenia.

De ser posible debe planificarse la resolucin del parto, previo paso a

terapia anticoagulante con heparina (la cual no cruza la barrera

hematoplacentaria). Durante el resto del embarazo puede usarse con

seguridad la anticoagulacin oral con acenocumarol.

Profilaxis de endocarditis bacteriana: siguiendo las recomendaciones

de la Asociacin Americana de Cardiologa, en caso de ser la paciente

sometida a procedimientos invasivos (ej. extraccin dental, ciruga,

cordocentesis), se utilizar Ampicilina 2 g e.v. y Gentamicina 1,5 mg/k i.m.,

30 minutos antes del procedimiento, y con posterioridad a l, 2 dosis

adicionales separadas por 8 h.

En caso de alergia a Penicilina, debe utilizarse Vancomicina 1 g e.v. y

Gentamicina (igual dosis anterior), administradas 30 minutos antes y 12 h

despus del procedimiento.

208
 Vigilancia de la unidad fetoplacentaria: con especial nfasis en el

crecimiento fetal.

TBC EN EL EMBARAZO

La tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial,

correspondiendo a la segunda causa de muerte por enfermedades

infecciosas en todo el mundo, con alrededor de 8-9 millones de casos

nuevos para el ao 2000

Se estima que alrededor de 1/3 de la poblacin mundial se encuentra

infectada con Mycobacterium tuberculosis, siendo responsable de 1,6

millones de muertes para el ao 2002

En nuestro pas se observ un descenso sostenido de casos entre los

aos 1990-2000, lo cual no se mantuvo en los aos 2001-2002, donde se

vio un estancamiento en el nmero de casos nuevos, con una incidencia

de 20/100.000, sin embargo, Chile corresponde a uno de los pases de

Amrica Latina con menor incidencia de TBC

Otro punto importante de mencionar es el aumento de nuevos casos en

relacin a pacientes portadores de VIH/SIDA, los cuales dan cuenta en

forma importante del aumento de la TBC en el mundo

209
 La edad de mayor incidencia de tuberculosis se encuentra en la

adolescencia tarda y principios de la adultez, siendo la edad entre 25-34

aos la de mayor incidencia en la mujer, es decir, justo en la edad

reproductiva

Hasta principios del siglo XX se crea que la mujer embarazada tena

un riesgo aumentado de contraer tuberculosis, adems de considerar al

embarazo como un factor deletreo para la evolucin de la enfermedad,

llegndose incluso a recomendar el aborto. Ya a mediados del siglo XX

diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la

mujer embarazada en relacin a la poblacin general y una evolucin

similar de la enfermedad

TRANSMISIN DE LA INFECCIN

La tuberculosis en la embarazada se transmite e infecta de la misma

manera que en la poblacin no embarazada, siendo la forma ms comn

la transmisin de persona a persona mediante las gotitas de Pfluger en

pacientes portadores de una TBC pulmonar o larngea, a travs de la tos

o estornudo. Usualmente, despus de 2-12 semanas de la infeccin inicial

con M. tuberculosis, la respuesta inmune limita la multiplicacin del bacilo

y los test inmunolgicos se vuelven positivos.

210
 Algunos bacilos pueden permanecer viables en el cuerpo por muchos

aos, condicin conocida como infeccin latente. Estos pacientes no

transmiten la infeccin Las gotitas son inhaladas, alcanzando los alvolos

el 10% de ellas.

Se activan los macrfagos alveolares, los cuales ingieren el bacilo y lo

destruyen, pero si los bacilos se multiplican rpidamente producen lisis de

los macrfagos. Esta fase de la enfermedad usualmente es asintomtica.

Despus de 4 semanas, la respuesta del husped en el sitio de la lesin

primaria da origen a las lesiones granulomatosas. En los pacientes que

tienen la enfermedad activa se produce un dao progresivo y la lesin va

creciendo, lo cual se ve en los primeros dos aos de infeccin

Los pacientes que tienen la enfermedad latente pueden sufrir una

reactivacin de la enfermedad, lo cual recibe el nombre de tuberculosis

secundaria

FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO

Existen ciertas condiciones sociales y de forma de vida que se asocian

a un mayor riesgo de contraer tuberculosis, al igual que existe factores de

riesgo asociados a una mayor frecuencia de la enfermedad activa

211
 - Grupos de mayor riesgo de contraer la enfermedad:
- Inmigrantes de reas endmicas
- Personas viviendo en condiciones de hacinamiento
- Personas en situacin de extrema pobreza
- Trabajadores de la salud
- Prisioneros en crceles
- Drogadictos

Grupos de mayor riesgo de enfermedad activa:

- Pacientes inmunocomprometidos, incluyendo portadores de

VIH/SIDA
- Poblacin infantil
- Pacientes con diabetes mellitus
- Pacientes con hemofilia
- Pacientes con enfermedad renal crnica
- Pacientes con neoplasias malignas
- Pacientes portadores de silicosis

SIGNOS Y SNTOMAS

La presentacin clnica de la tuberculosis en la paciente embarazada

es similar a la no gestante, pudiendo incluir fiebre, sudoracin nocturna,

tos, hemoptisis, prdida de peso, anorexia, decaimiento general y

cansancio

212
 Al examen fsico se puede encontrar la piel caliente, enflaquecimiento,

con estertores y roncus al examen pulmonar. Rara vez presentan

hipocratismo digital debido a hipoxia

Hasta el 20% de los pacientes pueden presentar una forma

asintomtica de la enfermedad, al igual que los pacientes con infeccin

latente

DIAGNSTICO

El diagnstico de tuberculosis pulmonar es difcil en la embarazada

debido a que se tiende a posponer la radiografa de trax, adems que

algunos estudios han mostrado una presentacin menos llamativa de los

sntomas en la mujer embarazada

Para el diagnstico es importante la historia, examen fsico, radiografa

de trax, test de tuberculina, as como la baciloscopa de expectoracin y

el cultivo de secrecin para Mycobacterium tuberculosis.

Usualmente los pacientes presentan tos productiva, por lo cual se

puede obtener el esputo para la realizacin de baciloscopas y cultivo.

Para los pacientes que no tienen tos productiva se puede utilizar solucin

salina inhalada para la produccin y obtencin del esputo. En ltimo caso

se puede utilizar aspirado de contenido gstrico o fibrobroncoscopa para

213
la obtencin de la muestra. El cultivo demora 2 o ms semanas en

obtener el crecimiento del bacilo

Radiografa de trax: Los hallazgos clsicos corresponden a infiltrado o

cavitacin en la zona apical de los lbulos superiores, aunque puede ser

normal, presentar ndulos, infiltrado en forma difusa, neumatocele,

derrame pleural, atelectasias o adenopatas mediastnicas.

En pacientes asintomticas se debe postergar su realizacin hasta las

12 semanas de gestacin, pero si presenta el test de tuberculina positivo,

se debe realizar independiente de la edad gestacional

Test de tuberculina: El test de tuberculina se realiza mediante la

administracin intradrmica del derivado proteico purificado (PPD). Se

vuelve positivo 2-12 semanas despus de la infeccin, adems de ser el

nico examen que puede detectar la infeccin por Mycobacterium

tuberculosis en personas asintomticas.

Ha sido recomendado en Estados Unidos para la deteccin de

tuberculosis latente en los grupos de alto riesgo. Ha mostrado ser segura,

adems de no verse afectado el examen en el embarazo. Se utilizan 0,1

ml (5 unidades de tuberculina), en general una zona indurada de 0-4 mm

es considerada negativa, 5-10 mm dudoso y mayor a 10 mm reactivo.

214
 Un resultado dudoso debe repetirse a los 3 meses

Criterios de positividad para la prueba de tuberculina

Induracin de 5 mm o mayor:

- Persona infectada con VIH

- Contacto reciente de persona con tuberculosis
- Hallazgos radiolgicos consistentes con tuberculosis

Induracin de 10 mm o mayor:

- Inmigrante de rea endmica de tuberculosis

- Pacientes con riesgo de enfermedad tuberculosa activa
- Trabajadores de la salud
- Usuarios de drogas endovenosas

Induracin de 15 mm o mayor:

- Persona con condiciones de bajo riesgo de enfermedad tuberculosa

TRATAMIENTO

El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo depender del estado

de la enfermedad (PPD positivo solo o enfermedad activa), adems del

perfil de resistencia a las drogas en las distintas reas

En Estados Unidos se recomienda el uso preventivo con isoniazida

ante parto para las pacientes menores de 35 aos que tengan una

215
radiografa de trax limpia con a) reaccin de tuberculina mayor a 15 mm

sin tratamiento previo, b) mayor a 10 mm si proviene de una zona

endmica de tuberculosis o c) mayor a 5 mm si es VIH positivo o contacto

reciente

El manejo de la tuberculosis pulmonar activa es similar a la paciente no

embarazada. En general el tratamiento se realiza con un rgimen de

mltiples drogas, por un perodo que va de 6 a 9 meses, con isoniazida,

rifampicinapirazinamida y etambutol.

Estas son las drogas consideradas de primera lnea

Isoniazida: diario o 2-3 x semana, 6-9 meses 5 mg/kg/da (hasta un

mximo de 300 mg/da).

Rifampicina: diario o 2-3 x semana, 2-4 meses 600 mg/da va oral o

endovenoso una vez al da. (Mximo 600 mg/da).

Etambutol: diario o 2-3 x semana, 2 meses 15 mg/kg/da.

Alternativamente, puede utilizarse un tratamiento de 50 mg/kg/da dos

veces por semana o 25-30 mg/kg/da tres veces por semana.

Pirazinamida: diario o 3 x semana, 2 meses 15-30 mg/kg (hasta un

mximo de 2 g) una vez al da.

216
 Isoniazida: Cruza la placenta, obtenindose niveles sanguneos

similares tanto en la madre como en el feto. Estudios en animales no han

mostrado un aumento significativo de retardo en el crecimiento fetal ni

mayor incidencia de malformaciones.

Puede tener un efecto desmielinizante en el feto, lo cual puede ser

bloqueado mediante la administracin conjunta de piridoxina (Vitamina

B6) 50 mg/da

El principal efecto adverso de esta droga es la hepatitis, por lo cual se

recomienda un seguimiento con pruebas hepticas durante el tratamiento

Rifampicina: Diversos estudios tanto en animales como en mujeres

embarazadas (incluyendo gestantes del primer trimestre) no han

mostrado aumento en la incidencia de anomalas fetales, aunque un

estudio mostr una incidencia de 4,4% de malformaciones en ratas,

mayor a lo encontrado en otras publicaciones

Etambutol: Cruza la placenta. Existen algunos reportes de

teratogenicidad en animales expuestos. Un estudio mostr una incidencia

de 2,2% de malformaciones fetales en madres que recibieron el

medicamento durante la gestacin (la mitad de las gestantes lo recibi en

el primer trimestre)

217
 Pirazinamida: Existe controversia en su uso, ya que hay estudios

contradictorios en el potencial efecto teratognico de esta droga, sin

embargo, la mayora de los autores recomienda su uso para tratar la

tuberculosis durante la gestacin

Otras drogas utilizadas en forma menos frecuente incluyen el cido

para-aminosalicilico, Ethionamida, cycloserina. Estas drogas son efectivas

en el tratamiento de la tuberculosis, pero no deben ser usadas en la

paciente embarazada por sus efectos colaterales en el feto

Estreptomicina, kanamicina, amikacina y capreomicina no se

recomiendan en el embarazo por su potencial efecto ototxico en el feto

Otra droga utilizada en el tratamiento antituberculoso es la etionamida,

el cual ha mostrado efectos teratognicos en el sistema nervioso central,

sistema esqueltico y retardo en el crecimiento en ratas estudiadas.

A pesar de los potenciales efectos en el feto de algunas drogas

antituberculosas, se ha visto que el tratamiento durante el embarazo es

capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad, tanto en la madre

como en el neonato

Las drogas antituberculosas de primera lnea llegan al lactante a travs

de la leche materna en proporcin variable, pero pueden ser

218
administradas a la madre en forma segura, sin efectos deletreos para el

recin nacido

Debido al aumento en la resistencia a las drogas antituberculosas de

primera lnea, se han empleado esquemas de segunda lnea en los

pacientes con bacilos multirresistentes, con buenos resultados de

tratamiento. Sin embargo, no existe seguridad en el efecto que estas

drogas pueden tener en el feto, por lo cual debido al potencial efecto

teratognico algunos autores recomiendan el trmino del embarazo en las

pacientes que requieren estas drogas de segunda lnea

RESULTADO PERINATAL

Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de

patologas en el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con

tuberculosis

Se ha visto un aumento en la incidencia de abortos y pre-eclampsia,

adems de un aumento en la incidencia de mortalidad perinatal (hasta

seis veces mayor), prematuridad, retardo del crecimiento intrauterino y

test de Apgar bajo

Estas patologas fueron ms frecuentes cuando el diagnstico fue

tardo en el embarazo, el tratamiento fue irregular o incompleto y cuando

219
las lesiones pulmonares eran avanzadas, adems de la localizacin

cuando la tuberculosis era extrapulmonar

Un estudio mostr una mortalidad neonatal del 18,7% cuando el

diagnstico y tratamiento se realiz tardo en el embarazo (segundo y

tercer trimestre), mientras que el resultado perinatal fue similar a las

embarazadas no enfermas cuando el tratamiento fue realizado en el

primer trimestre

TUBERCULOSIS CONGNITA

La tuberculosis congnita es poco frecuente, siendo ms frecuente la

tuberculosis neonatal. Es an ms raro si la madre ha recibido un

tratamiento antituberculoso efectivo durante el embarazo

Solo se han reportado 300 casos, la mayora secundario a tuberculosis

endometrial y miliar con una mortalidad neonatal que llega a 46%5,7.

Se puede transmitir al feto a travs de la placenta, vena umbilical

(complejo primario en el hgado) y lquido amnitico (mltiples focos

primarios en pulmn e intestino)

220
 La presentacin clnica ms frecuente corresponde a distress

respiratorio, fiebre, hepato-esplenomegalia, alimentacin deficiente,

letargia y adenopatas

Los criterios diagnsticos incluyen las lesiones tuberculosas ms uno

de los siguientes: a) lesiones en la primera semana de vida b) complejo

primario heptico c) TBC documentada en placenta o endometrio d)

exclusin de infeccin tuberculosa adquirida en periodo postnatal

El test de tuberculina puede ser negativo inicialmente, al igual que las

lesiones clsicas en la radiografa de trax, lo cual hace muy importante

un alto nivel de sospecha

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

La tuberculosis puede encontrarse en casi todos lo rganos del cuerpo,

siendo el lugar ms frecuente el pulmn. Sin embargo, aunque menos

comn, la TBC extrapulmonar ha aumentado en frecuencia sobre todo por

su asociacin con la infeccin por VIH21

221
 Los linfonodos, seguidos por la pleura son los sitios de ubicacin

extrapulmonar ms frecuente, aunque potencialmente cualquier rgano

puede verse afectado.

La tuberculosis pulmonar se asocia en 3-4% con TBC genitourinaria,

siendo rara la tuberculosis genital primaria en la mujer. Ms frecuente es

la diseminacin hematgena o linftica del bacilo al aparato genital

La TBC genital femenina comienza en el endosalpinx y se puede

extender al peritoneo, endometrio, ovarios, cervix y vagina. Constituye

una causa importante de infertilidad, pudiendo presentar, dolor abdominal

y pelviano crnico, alteraciones menstruales y sangramiento genital

anormal. La respuesta a la terapia antituberculosa es excelente,

requiriendo ciruga solo en los casos de grandes abscesos tuboovricos.

DIABETES EN EL EMBARAZO

La Organizacin Mundial de la Salud define como diabetes mellitus a

un estado crnico de hiperglucemia, que puede derivar de mltiples

factores (ambientales y genticos) que, a menudo, actan conjuntamente.

La hiperglucemia puede ser la consecuencia de la falla de secrecin de

insulina o de la presencia de factores que se oponen a su accin

222
 Dichos factores pueden ser puestos en evidencia por tres condiciones

orgnicas desencadenantes: la obesidad, el estrs y el embarazo.

ETIOPATOGENIA

La Obesidad. - en todo obesa las clulas adiposas agrandadas, as

como tambin las del hgado y las musculares, ejercen una accin

antiinsulinica origina una demanda de secrecin de insulina por las

clulas beta del pncreas y genera un hiperinsulinismo precursor, comn

a todos los obesos, que puede llevar al agotamiento solamente si existe

una insuficiencia latente del sistema beta.

Del mismo modo actan el estrs, las infecciones severas, las

operaciones y los traumatismos, sobre todo en la edad avanzada.

El impacto del estrs sobre la corteza suprarrenal origina

hipercorticalismo, con un aumento de los glucocorticoides, del cortisol y

de su protena fijadora (la trascortina). El cortisol antagoniza a la insulina

en el tejido adiposo y el hipercorticalismo produce glucognesis elevada,

fenmenos que son compensados por el sistema insulinico beta si ste

est indemne. En las pacientes que presentan una insuficiencia latente

del sistema beta puede desencadenarse la diabetes.

223
 El embarazo acta en forma similar al estrs y puede tornar manifiesta

una anormalidad potencial del metabolismo de la glucosa, la que en estos

casos se denomina diabetes gestacional

Las modificaciones endocrinas del embarazo actan sobre el sistema

glucorregulador, integrado, adems del pncreas, por las suprarrenales y

la hipfisis.

La corteza adrenal responde al impacto del estrs gravdico con

hipercorticalismo y elevacin de la glucognesis (la que es compensada

cuando el pncreas esta sano). Hay aumento de los glucocorticoides y del

cortisol libre activo.

INFLUENCIA DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO

Sobre la grvida. Desde la semana 22en adelante se inicia una

perturbacin del equilibrio hdrico que se manifiesta a travs de edemas.

La preeclampsia se halla presente en el 50% de los casos de diabetes

clnica. Las pielonefritis son frecuentes y constituyen un signo de mal

puntaje.

224
 Sobre el desarrollo del huevo. Se sostiene que el 50% de los

embarazos d diabticas no tratadas terminan en aborto. Se trata sobre

todo de abortos tardos y partos inmaduros. La muerte fetal interosuele

ser consecuencia de un accidente cetoacidsico, hipoglucemico o

preeclamptico. Esta situacin esta frecuentemente asociada con

polihidramnios (25%).

El feto produce macrosomia y si hay compromiso vascular se puede

desarrollar un retardo en el crecimiento muchas veces acompaado de

oligoamnios.

La placenta presenta muchas alteraciones tanto macroscpicas como

microscpicas. Es anormalmente voluminosa, irregular, con infartos en

ambas caras. El grosor medio, evaluado.

METODOLOGAS DE EDUCACON PARA LA SALUD

Una de las competencias obsttricas es la educacin para la salud

tanto de individuos como de grupos.

225
 Siguiendo una metodologa basada en evidencias que nos ayude a

disear intervenciones educativas eficaces y eficientes, podemos estar

ms seguros dela calidad de nuestra praxis.

Por eso, al planificar una sesin educativa, hay que tener en cuenta

aspectos como la tcnica educativa mas adecuada, el rol del educador,

las necesidades detectadas que precisan nuestra intervencin etc.

Son varios los aspectos a tener en cuenta y por ello es conveniente

una metodologa clara.

Dar consejo significa dar a elegir, y no forzar a las personas.

Los consejeros muestran preocupacin y actitud comprensiva.

Tratar de comprender el problema tal como lo ve la persona afectada,

debe escucharlo atentamente.

Los consejeros deben desarrollar empata (comprensin-aceptacin)

por los sentimientos de una persona, y no pena o piedad.

Ayudan a las personas a pesar en todos los factores que intervienen en

sus problemas, y le animan a elegir la solucin ms apropiada en su

situacin particular.

226
 Todos pueden ser consejeros, lo importante es que estn dispuestos a

escuchar con atencin, y a animar a las personas a que asuman la mayor

responsabilidad posible en la solucin de sus propios problemas.

COMUNICACIN EDUCATIVA EN SALUD

En la era del acceso a la informacin, la comunicacin educativa se

impone como una tarea necesaria, no accesoria.

El objetivo amplio de esta lnea de trabajo es desarrollar un modelo

estratgico de comunicacin educativa con herramientas que contribuyan,

en la regin latinoamericana, a generar cambios de actitud en el auto-

cuidado responsable de la salud, la prevencin de riesgos de salud, la

bsqueda de alternativas de atencin y el apego a tratamientos prescritos.

El modelo colocar especial nfasis en el nivel individual, familiar y

comunitario.

A fin de que el modelo de comunicacin educativa en salud sea

integral, su diseo deber incorporar y vincular entre s los siguientes

elementos:

- Mensajes
- Medios

227
 - Movilizacin
- Materiales
- Mtodo

El modelo estratgico busca identificar y desarrollar contenidos

informativos cuyas caractersticas respondan a los siguientes criterios:

Etapas de vida por edad y gneros: la informacin que se transmita

responder a las necesidades de informacin de las personas segn su

edad y su gnero.

El nfasis informativo se colocar en los aspectos de prevencin de

riesgos y mantenimiento de la salud. La definicin de los contenidos se

apoyar en la consulta a expertos.

Se adoptar una estrategia multi-medios de forma que los mensajes se

transmitan por vehculos de expresin idneos segn la lnea de trabajo

de la que deriven y la audiencia especfica a la que vayan dirigidos. Estos

medios buscan aprovechar los avances tecnolgicos y de

telecomunicacin, si bien incorporan tambin medios tradicionales de alta

eficacia en la transmisin de mensajes.

Portal Web. Mecanismo que servir no slo como canal de expresin y

reforzamiento del modelo educativo, sino que a su vez se convertir en

228
una accin ms de comunicacin educativa mediante la integracin de

grupos interactivos, cursos en lnea, etc.

Impresos. Incluye el desarrollo o adaptacin de manuales de

mantenimiento de la salud, acordeones con mensajes sucintos, y una

lnea editorial de vinculacin entre la salud y la cultura.

Kioscos interactivos. Se refieren al establecimiento de mdulos para

el monitoreo de constantes tales como el peso, la talla, la masa corporal

que se capturen en el sistema de informacin del rea de Soluciones

Operativas y permitan al usuario el monitoreo de las mismas. Dichos

mdulos se colocarn en lugares pblicos y/o de fcil acceso.

TCNICAS DE COMUNICACIN EDUCATIVA EN SALUD

Lectura Comentada

Descripcin: consiste en la lectura de un documento de manera total,

prrafo por prrafo, por parte de los participantes, bajo la conduccin del

instructor. Al mismo tiempo, se realizan pausas con el objeto de

229
profundizar en las partes relevantes del documento en las que el

instructor hace comentarios al respecto.

Principales usos: til en la lectura de algn material extenso que es

necesario revisar de manera profunda y detenida. Proporciona mucha

informacin en un tiempo relativamente corto.

Desarrollo: Introduccin del material a leer por parte del instructor.

Lectura del documento por parte de los participantes. Comentarios y

sntesis a cargo del instructor.

Recomendaciones: Seleccionar cuidadosamente la lectura de acuerdo

al tema. Calcular el tiempo y preparar el material didctico segn el

nmero de participantes. Procurar que lean diferentes miembros del grupo

y que el material sea claro. Hacer preguntas para verificar el aprendizaje y

hacer que participe la mayora.

Debate dirigido

Esta tcnica se utiliza para presentar un contenido y poner en relacin

los elementos tcnicos presentados en la unidad didctica con la

experiencia de los participantes.

230
 El formador debe hacer preguntas a los participantes para poner en

evidencia la experiencia de ellos y relacionarla con los contenidos

tcnicos.

El formador debe guiar a los participantes en sus discusiones hacia el

"descubrimiento" del contenido tcnico objeto de estudio.

Durante el desarrollo de la discusin, el formador puede sintetizar los

resultados del debate bajo la forma de palabras clave, para llevar a los

participantes a sacar las conclusiones previstas en el esquema de

discusin.

Lluvia de ideas

Descripcin: La lluvia de ideas es una tcnica en la que un grupo de

personas, en conjunto, crean ideas, tal cual, las expones, las anotan

aunque despus las vayas sistematizando, priorizando y ordenando. Esto

es casi siempre ms productivo que cada persona pensando por s sola.

Principales usos: Cuando deseamos o necesitamos obtener una

conclusin grupal en relacin a un problema que involucra a todo un

grupo.

Cuando es importante motivar al grupo, tomando en cuenta las

participaciones de todos, bajo reglas determinadas.

231
 Desarrollo: Seleccione un problema o tema, definindolo de tal forma

que todos lo entiendan. Pida ideas por turno, sugiriendo una idea por

persona, dando como norma de que no existen ideas buenas ni malas,

sino que es importante la aportacin de las mismas. Dele confianza al

grupo, aunque en algunos momentos puede creerse que son ideas

disparatadas. Las aportaciones deben anotarse en el rotafolio o pizarrn.

Si existiera alguna dificultad para que el grupo proporcione ideas, el

conductor debe de propiciar con preguntas claves como: Qu?,

Quin?, Dnde?, Cmo?, Cundo? Por qu?

Identificar las ideas pertinentes. Una vez que se ha generado un buen

nmero de ideas, stas deben de ser evaluadas una por una. Luego se

marcan para hacer fcil su identificacin.

Priorizar las mejores ideas. Los participantes evalan la importancia de

cada aportacin de acuerdo a los comentarios del grupo, pero tomando

en cuenta el problema definido al inicio de la sesin.

Hacer un plan de accin. Una vez que se han definido las soluciones,

es necesario disear un plan de accin y as proceder a la

implementacin de las soluciones.

232
 Recomendaciones: Es recomendable usarla al inicio del planteamiento

de alguna sesin de trabajo. Se puede integrar a otras tcnicas como la

expositiva, discusin en pequeos grupos.

La persona que coordine la actividad, debe de tener un amplio control

del grupo y de alguna manera familiarizado con el problema, aunque no

necesariamente.

Dramatizacin.

Tambin conocida como socio-drama o simulacin, esta tcnica

consiste en reproducir una situacin o problema real.

Los participantes debern representar varios papeles siguiendo

instrucciones precisas en un determinado tiempo. La interaccin entre los

diferentes actores tiene como objetivo encontrar, sobre la marcha, una

solucin aceptada por las diferentes partes.

Tcnica Expositiva

La exposicin como aquella tcnica que consiste principalmente en la

presentacin oral de un tema. Su propsito es "transmitir informacin de

un tema, propiciando la comprensin del mismo" Para ello el docente se

auxilia en algunas ocasiones de encuadres fonticos, ejemplos,

analogas, dictado, preguntas o algn tipo de apoyo visual; todo esto

233
establece los diversos tipos de exposicin que se encuentran presentes y

que se abordan a continuacin: exposicin con preguntas, en donde se

favorecen principalmente aquellas preguntas de comprensin y que tienen

un papel ms enfocado a promover la participacin grupal.

- Descripcin: Es la tcnica bsica en la comunicacin verbal de un

tema ante un grupo de personas.

- Principales usos: Para exponer temas de contenido terico o

informativo.
- Proporcionar informacin amplia en poco tiempo. Aplicable a grupos

grandes y pequeos.
- Desarrollo: el desarrollo de esta tcnica se efecta en tres fases:

Induccin: en donde el instructor presenta la informacin bsica que

ser motivo de su exposicin. Cuerpo: en donde el instructor

presenta la informacin detallada.

- Esta fase es en si misma el motivo de su intervencin. Sntesis: en

donde el instructor realiza el cierre de su exposicin haciendo

especial nfasis en los aspectos sobresalientes de su mensaje e

intervencin.
- Recomendaciones: No abusar de esta tcnica. Enfatizar y resumir

peridicamente, lo que facilitar la comprensin de su exposicin

por parte de los participantes. Mantenerse en un lugar visible, dirigir

la vista y la voz hacia todo el grupo. Utilizar un lenguaje claro y con

234
 un volumen adecuado. Utilizar ejemplos conocidos y significativos

para los participantes.

El mtodo de caso

Descripcin: Consiste en que el instructor otorga a los participantes un

documento que contiene toda la informacin relativa a un caso, con el

objeto de realizar un minucioso anlisis y conclusiones significativas del

mismo.

Principales usos: Esta tcnica se utiliza cuando los participantes tienen

informacin y un cierto grado de dominio sobre la materia. Estimula el

anlisis y la reflexin de los participantes. Permite conocer cierto grado de

prediccin del comentario de los participantes en una situacin

determinada.

Desarrollo: Presentacin del caso de estudio a fondo por parte del

instructor con base en los objetivos, nivel de participantes y tiempo que se

dispone.

Distribucin del caso entre los participantes. Anlisis del caso en sesin

plenaria. Anotar hechos en el pizarrn.

235
 Anlisis de hechos: El instructor orienta la discusin del caso hacia el

objetivo de aprendizaje. Se presentan soluciones. El grupo obtiene

conclusiones significativas del anlisis y resolucin del caso.

Recomendaciones: Es importante que el instructor no exprese sus

opiniones personales de manera adelantada del caso. Considerar que en

algunos casos no existe una solucin nica. Sealar puntos dbiles del

anlisis de los grupos.

Propiciar un ambiente adecuado para la discusin. Registrar

comentarios y discusiones.

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ANEXOS
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CARNET PERINATAL DEL PUESTO DE SALUD VILA VILANI

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 NST

FECHA 12-06-2017 RESULTADO: REACTIVOHAHUT

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ECOGRAFIA DOOPLER HAHUT

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EXAMENES AUXILIARES HAHUT

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MONITOREO MATERNO FETAL

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