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MOTIVO DE CONSULTA: Masculino de 45 aos de edad quien acude por presentar dolor en pierna
izquierda de evolucin crnica desde hace aproximadamente 1 ao de evolucin.
PADECIMIENTO ACTUAL: Ya valorado por clnica 21 en Monterrey (ltima cita 19/Enero/2017), programado
para ciruga (Prtesis de cadera derecha) para el 31/Julio/2017. Acude a cita de control mensual para
dotacin de tratamiento, refiere continuar con dolor moderado en cadera derecha con exacerbacin ahora
con cambio de clima (hmedo). Refiere haber iniciado padecimiento hace aproximadamente 2 aos con
dolor punzante localizado en cadera derecha, intensidad 8/10, el cual aumenta con al deambulacin
prolongada, al levantar objetos pesados o al cambiar de posicin (Sedestacin-Bipedestacin), el cual
refiere se irradia en ocasiones hacia regin gltea ipsilateral, percibiendo en algunas ocasiones sensacin
de zonas de paresia/parestesias generalizadas en miembro plvico izquierdo.
EXPLORACIN FSICA: Al momento se encuentra a paciente alerta, tranquilo, cooperador, activo y reactivo,
buena coloracin de piel y mucosas, normohidratado, marcha disbsica y lenta por dolor, con dificultad
para incorporarse o sentarse, extremidad inferior derecha ntegra, sin cambios de coloracin en
extremidad, no edema, no hipertermia, con dolor a la palpacin en cadera derecha, con disminucin en
arcos de movilidad predominantemente a la extensin, flexin y lateralizacin de cadera por dolor, fuerza
disminuida por dolor (2/5 escala de Daniels), Lasage derecho negativo, Hoffmann derecho negativo, no
alteraciones en la nocio/propiocepcin tanto local como de extremidad derecha, pulsos perifricos
presentes y llenado capilar de 2 segundos, extremidad inferior derecha ntegra, sin cambios de coloracin
en extremidad, no edema, no hipertermia, con dolor a la palpacin en cadera izquierda, con discreta
disminucin en arcos de movilidad predominantemente a la extensin, flexin y lateralizacin de cadera
por dolor, fuerza tambin disminuida por dolor (3/5 escala de Daniels), Lasage izquierdo negativo,
Hoffmann izquierdo negativo, no alteraciones en la nocio/propiocepcin tanto local como de extremidad
izquierda, pulsos perifricos presentes y llenado capilar de 2 segundos y resto de extremidades ntegras,
sin cambio de coloracin, sin edema, no alteraciones en arcos de movilidad, no alteraciones en
nocio/propiocepcin, pulsos perifricos presentes y llenado capilar de 2 segundos. Resto de exploracin
sin datos relevantes o hallazgos patolgicos que comentar.
PARACLNICOS:
PLAN:
1. Bezafibrato tabletas 200 mg 1 tableta va oral cada 24 horas por 30 das.
2. Gabapentina cpsula 300 mg 1 cpsula va oral cada 24 horas por 30 das.
3. Diclofenaco grageas prolongadas 100 mg 1 gragea cada 24 horas por 30 das.
4. Ketorolaco/Trometamina 30 mg/3ml, 1 ampolleta intramuscular cada 24 horas por 3 das.
5. Dieta balanceada.
6. Caminata a tolerancia.
7. Ejercicios de rehabilitacin.
8. Cita a control en un mes.
9. Cita Abierta a ATENCIN MDICA CONTINUA (AMC) o Urgencias en caso de datos de alarma.
R1MF CONTRERAS.