Secretos de La Gastroenterologia Final 1

SECRETOS DE LA
GASTROENTEROLOGIA
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Agosto 16 VIF, VILEF, PIF. Las enfermedades infecciosas de los felinos. Dres. Richard
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SECRETOS DE LA
GASTROENTEROLOGIA
INDICE
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CAPTULO 1: Diagnstico y tratamiento de las

enteropatas perdedoras de protenas en perros y gatos.
Conferencista: Stanley Marks.
Tiempo aproximado de lectura: 25 minutos.
Resumen
Introduccin
Desrdenes asociados con la enteropata perdedora
de protenas
Qu es la enteropata respondedora al alimento
(ERA)?
Qu es la enteropata respondedora a los
antibiticos?
Enfermedad perdedora de protenas
Signos clnicos
Caso clnico presentado por el disertante
Tratamiento de las diarreas no respondedoras

Diagnstico por imgenes: qu utilizar?
Caso clnico de Bonnie
Manejo de la enfermedad perdedora de protenas
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7
Manejo dietario de la linfangiectasia

Medicaciones a utilizar frente a la linfangiectasia
Alimentacin parenteral
Preguntas y respuestas de los asistentes
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CAPTULO 2: Afecciones del esfago en perros:

un problema ms comn de lo que usted cree.
Resumen
Introduccin
Herramientas para evaluar a un perro con disfagia
Razas predispuestas
Diagnstico
Casos clnicos expuestos por el disertante
Caso 1 (distrofia muscular)
Caso 2 (problema vascular asociado a dilatacin
esofgica)
Caso 3 (atrofia severa de los msculos
temporales)
Caso 4 (disfagia)
Caso 5 (megaesfago)
Caso 6 (falla en el msculo cricofarngeo)
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Caso 7 (errnea ubicacin del estmago)

Tratamiento de la esofagitis
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CAPTULO 3: Casos desafiantes en gastroenterologa.

Conferencista: Stanley Marks
Resumen
Introduccin
Diarreas refractarias
Razones de la falta de respuesta a la terapia
Parasitosis
Caso clnico 1
Diagnstico
Estudios complementarios
Cmo nutrir a nuestro paciente?
Plan teraputico
Manejo de la diarrea con respuesta a los antibiticos
Caso clnico 2
Historia clnica
Resultados de laboratorio
Estudios complementarios
Tratamiento
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CAPTULO 4: Cmo diagnosticar y tratar la pancreatitis

canina y felina.
Resumen
Introduccin
Pancreatitis felina
Signos clnicos
Factores predisponentes
Pancreatitis canina
Factores predisponentes
Diagnstico de la pancreatitis en perros y gatos
Laboratorio
Pruebas rpidas
Biopsia pancretica
Tratamiento de la pancreatitis
Uso de antibiticos
Terapia diettica diferencial en especie canina y

felina
Pronstico de la pancreatitis en perros y gatos
Bonus de informacin: Insuficiencia pancretica felina
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CAPTULO 5: Hepatopatas en gatos: diagnstico y

tratamiento.
Conferencista: Stanley Marks
Resumen
Introduccin
Signos clnicos
Enzimas hepticas a saber
Bioqumica de rutina a analizar
Diferencias hepticas entre perros y gatos
Caso clnico
Lipidosis heptica felina
Manejo nutricional de la lipidosis
Colocacin de tubo de alimentacin
Clculo de requerimientos diarios de caloras
Colangitis
Signos clnicos
Colangitis neutroflica y linfoctica

Tratamiento
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QU ES UN VETE-BOOK
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Un veteBook es un libro electrnico veterinario, tambin
conocido como ecolibro o libro digital veterinario. En otras
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SECRETOS DE LA
GASTROENTEROLOGIA
CAPITULO 1
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RESUMEN CAPITULO 1
Proveniente de la Repblica de Sudfrica, con residencia es-
table en los Estados Unidos de Amrica, Stanley Marks se
present en las Jornadas de Intermdica 2016, realizadas
en Buenos Aires, con un agradable humor y un fuerte sentido
prctico que hizo de cada una de sus exposiciones una opor-
tunidad nica para absorber, en pocas palabras, profundos
contenidos.
Este captulo da cuenta de la primera disertacin que brind
el especialista, la cual gir en torno a la caracterizacin y
comprensin de aquellas enteropatas que producen prdida
de protenas tanto en perros como as tambin en gatos. Me-
diante la utilizacin de casos clnicos ejemplificadores, este
apartado es una oportunidad valiosa para comprender las di-
ferencias entre los distintos tipos de enteropatas, los signos
clnicos de cada una de ellas, el tratamiento y las herramien-

tas de diagnstico complementarias a utilizar, y las distintas
formas de nutrir al paciente afectado.
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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
LAS ENTEROPATAS PERDEDORAS
DE PROTENAS EN PERROS Y
GATOS.

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Inicio de la disertacin.
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Introduccin
Un 50 a 60% de las diarreas crnicas

respondern slo al cambio diettico.
Con un traje gris rayado y un excelente sentido del humor, el

sudafricano Stanley Marks comenz su pltica el da 15 de

mayo del ao 2016.
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Primera diapositiva.
No es un diagnstico sino algo que lo generan distintas en-

fermedades. Pero antes de continuar, quisiera decir que ano-
che estuve en el cielo pero por suerte no me mor: com un
bife de chorizo, dijo Marks y gener la risa de los cientos de
colegas presentes en las Jornadas de Intermdica 2016.

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21
Stanley Marks comiendo un bife de chorizo en la parrilla El Pobre Luis.
Como definicin, es una diarrea intermitente o que persiste

por 15 das o ms. La enteropata perdedora de protenas
es un sndrome causado por una variedad de trastornos
gastrointestinales que provocan prdidas de albmina y
globulina a travs del intestino. Algunas de dichas causas
pueden ser: inflamacin, infiltracin, ulceracin, prdida de

sangre y linfangiectasia.
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La ausencia de hipoglobulinemia no excluye

el diagnstico de enteropata perdedora de
protenas, dijo Marks.
Hay que diferenciarla de la enteropata crnica. Una de las

causas ms frecuentes en perros y gatos es la enteropata
que responde a la dieta: entre un 50 a 60% de las diarreas
crnicas respondern slo al cambio diettico, sin necesidad
de dar antibiticos o glucocorticoides.
Enteropata Crnica en perros y gatos. La mayora de los casos son respondedoras de

la dieta, luego a los antibiticos, los corticoides y la menor proporcin de los casos son
neoplasia, infecciosas y miscelneas.
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23
Son animales jvenes, entre los 6 meses a los

4 aos de edad, y la mayora tiene colitis, es
decir, una diarrea del intestino grueso.
Estos pacientes con enteropata respondedora a la dieta tie-

nen signos leves.
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Desrdenes asociados con la enteropata perdedora de protenas

Enfermedad inflamatoria intestinal
moderada a severa
Inflamacin gastrointestinal Enteritis granulomatosa

Neoplasia intestinal
Enteropata inmunoproliferativa
Linfoma intestinal
Prdida de sangre por el
Gastritis/ Enteritis ulcerativa
aparato digestivo
Intususcepcin
Linfangiectasia Intestinal
Por ejemplo, un Retriever de 2 aos con buen apetito, pro-

tenas totales normales y signos de diarrea del intestino
grueso.
Lo primero que debers hacer es considerar una enteropa-

ta respondedora al alimento (ERA). Si le damos una dieta
adecuada por 6 meses, por lo menos, el paciente mejora os-

tensiblemente, dijo Stanley.
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Testing, testing, testing.1, 2, 3.
Me oyen mejor?, pregunt Marks. Perfecto!

(lo dijo en espaol). Es que hubo algunos
problemas con el sonido que luego fueron
resueltos.
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No es un guante de boxeador sino un hgado.
Cules son los diagnstico diferenciales de hipoalbumine-

mia?, pregunt el Stanley.
Son seis, a saber:
Enteropata perdedora de protenas.
Falla heptica (ver foto superior).
Nefropata perdedora de protenas (Glomerulonefritis/
Amiloidosis).
Vasculitis.
Sndrome de Addison.
Insuficiencia pancretica.
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Qu es la enteropata respondedora al alimento (ERA)?
Es la causa del 17% de las colitis del perro. La edad media

de aparicin es de 3,4 aos y los signos son:
Tenesmo.
Hematoquesia.
Materia fecal con mucus.
Lo que deberemos dar es una fuente nica de protena que
nunca antes haya sido ingerida por el animal, dijo Stanley

Marks, el sudafricano que trabaja en la Universidad de Davis,
California.
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Cunto deberemos esperar para que veamos resultados en

el cambio diettico?
Una, dos10 semanas?, pregunt al pblico el disertante.
10 a 14 das.
Veremos una respuesta significativa en ese tiempo. Si no

mejora en 2 semanas, deberemos cambiar la dieta o el diag-
nstico diferencial.
Qu es la enteropata respondedora a los antibiticos?
Otro problema del intestino es el que se resuelve con antibio-

ticos, es decir, medicando con tilosina.
Acontece en perros de razas grandes o gigantes.
La tilosina es una excelente droga. Tnganla muy en cuenta

porque es mgica.
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Un punto muy importante es saber que los

pacientes con enteropatas respondedoras
a la dieta o a los antibiticos no pierden
protenas por el intestino, es decir, tienen los
niveles de albmina y/o globulinas normales.
Otras enteropatas, como las inflamatorias o tumorales, pier-

den protenas por el aparato digestivo y los niveles de alb-
mina/globulina descienden.
Si tienen un perro con hipoproteinemia es menos probable

que sea una enteropata respondedora a los antibiticos o a
la dieta. Si las protenas totales bajan necesitarn ampliar el
diagnstico, dijo Marks.
Las enfermedades infecciosas (como las bacterianas, fngi-

cas, parasitarias, etc.) pueden dar mala absorcin. Otras mis-

celneas son la insuficiencia pancretica o el hipertiroidismo.
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Enfermedad perdedora
de protenas (EPP)
Tiene muchas causas y el punto clave para recordar es que

la ausencia de hipoglobulinemia no descarta la enfermedad
perdedora de protenas, resalt Stanley.
Mostr dos fotos, un tejido de color blanco por la linfangectasia
y otra con la mucosa engrosada por una infeccin fngica.
Distintos ejemplos exhibido por el Dr. Marks.

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Desrdenes asociados a la enfermedad perdedora de
protenas.
Para que la enfermedad inflamatoria intestina (EII) se con-

funda con la EPP debera ser severa, dijo el gastroenterlo-
go. La mayora de las EII no pierden protenas.
La enfermedad perdedora de protenas es

poco frecuente en los gatos. Es un problema
de los perros.
Veamos algunos ejemplos, dijo el disertante.
Una neoplasia intestinal que termin siendo diagnostica

como linfoma, una enteropata inmunoproliferativa en un pe-
rro de raza Besenyi (muy inusual), una hemorragia intestinal
que disminuy las protenas totales y la linfangectasia.
La linfangectasia es una patologa de las razas pequeas y

toys. La albmina disminuye con globulinas altas o nor-
males. Esto es clave. Las globulinas se elevan levemente
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para compensar el descenso de la albmina. Estos signos

pueden verse en una falla heptica, en una neuropata per-
dedora de protenas (glomerulonefritis).
Lo primero es ver el nivel de albmina. Luego, si est baja,

evaluar la globulinemia, exclam Stanley Marks.
Si bajan juntas, la albmina y la globulina, hay

un problema intestinal.
Lo anterior es sper importante. Adems existen razas pre-

dispuestas a esta patologa. Debemos reconocerlas.
Las razas predispuestas a una severa inflamacin intesti-

nal perdedora de protenas son:
Yorkshire Terrier.
Besenyi (enteropata inmunoproliferativa).
Witten Terrier de pelo blando (es la nica raza dnde

baja la albmina y suben las globulinas por un estmulo
antignico).
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Signos clnicos.
Pueden tener severa inflamacin intestina SIN diarrea o v-
mitos, dijo Marks.
Veamos el caso de Hannibal, que perdi 16 kilos en pocas
semanas.
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Presentacin clnica
Prdida de peso.
Diarrea.
Vmitos.
Inapetencia.
Efusin abdominal.
Algunos perros tienen anorexia y distensin abdominal.
Vino con un 10% de deshidratacin. El dueo se quejaba

porque el animal estaba con diarrea crnica, letargia, inape-
tencia y prdida de peso ostensible.
Cundo tomarn las muestras de sangre?

Antes o despus de la fluidoterapia?
Siempre debern hacerlo despus de dar
fluidos.
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Perfil bioqumico srico de Hannibal
Unidades USA Referencia USA Unidades Sistema

Internacional
Potasio 5,5 3,6- 4,9 3,2
Urea 50 8- 31 17,9
Creatinina 1,2 0,6- 1,6 106
Glucosa 94 73- 134 5,2
Albmina 1,3 3,0- 4,2 13
Globulina 2,4 2,3- 4,4 24
ALP 33 14- 71 33
ALT 112 30- 60 112
GGT 4 1- 6 4
Colesterol 112 135- 345 2,9
La albmina estaba muy pero muy baja en Hannibal. Las glo-

bulinas dentro de los parmetros normales.
Si tuviera un problema heptico o renal, las globulinas esta-
ran ms elevadas. El colesterol est disminuido por la mala

absorcin intestinal. Este paciente tiene una severa infla-
macin intestinal, una enfermedad inflamatoria intesti-
nal, dijo el especialista.
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Otra cuestin que plante Stanley Marks es la necesidad de

realizar siempre una endoscopa.
Son siempre necesarias las endoscopas en los perros con

enteropata perdedora de protenas?
Eso depende
a) La endoscopa no es siempre necesaria en los perros con
linfangectasia intestinal.
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b) La biopsia confirmatoria es importante cuando se sospe-

cha una neoplasia intestinal o una enteropata infecciosa. Sin
embargo, Willard y colaboradores (JAVMA 220: 2002), afir-
m que hay variaciones sustanciales entre los patlogos al
evaluar biopsias intestinales. Estar atentos.
Pregunta de Stanley: levanten la mano cuntos de ustedes

tienen un endoscopio en su consultorio.
Muy pocos. Calculo que la mayora debe hacer laparotoma

exploratorio onecropsias (risas).
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Siempre debemos tomar una muestra para biopsia?

No siempre, dijo Stanley Marks.
Abrir y tomar una muestra con punch (laparotoma) o slo

a travs de un endoscopio puede ser til ante la sospecha
de un tumor o de una enfermedad infecciosa.
Qu hacer con los resultados de la muestra de biopsia?

Esto es muy importante: si ven macrfagos o gran can-
tidad de neutrfilos en el intestino no debern medicar
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40
con glucocorticoides. Es sugestivo de alguna infeccin de

origen bacteriano, micobacteriano, fngico, parasitario, etc.
Debern descubrir cul es la causa de la infeccin a travs
de tinciones del preparado de biopsia, PCR de las heces, y
otros mtodos diagnsticos disponibles.
Tipos de infiltrados inflamatorios.
Enfermedad inflamatoria intestinal linfoctica o de clulas

plasmticas.
La mayora de los perros con este tipo de infiltrado res-

pondern adecuadamente a la modificacin de la dieta,
antibiticos o a la terapia inmunosupresora. No hay forma
de predecir qu paciente mejorar y cul, no.
Enfermedad inflamatoria intestinal granulomatosa o

neutroflica.
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Menos observada en la clnica y se asocia a infecciones

con E.Coli, Streptococcus, Campylobacter, Yersinia, Myco-
bacteria e infecciones fngicas.
Ndulo mesentrico con un cultivo positivo a Corynebacterium en un caso de

diarrea crnica no respondedora.
Los pacientes con infiltrados granulomatosos o neutrofli-

cos no debern ser inmunosuprimidos hasta que la infec-
cin primaria se resuelva.
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Tratamiento de las diarreas no

respondedoras (crnicas).
Si el diagnstico es una enfermedad inflamatorio intestinal

Cmo la trato?
Lo primero que se hace es modificar la dieta, luego dan cor-
ticoides; despus ciclosporinay nada acontece. El perro
se muere delante de sus ojos, literalmente, dijo Marks.
Ovejero alemn macho de 5 aos de edad.

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Revisen los resultados de la biopsia: lo primero que debere-

mos hacer es cuestionar el diagnstico. Necesitamos 6 o 7
tacos de parafina. Pedimos uno y lo enviamos a otro labora-
torio para confirmar o mejor dicho, reconfirmar el diagnsti-
co de enfermedad inflamatorio intestinal (EII).
Sospechamos que algo raro pasaba con el diagnostico ini-

cial y nuestro olfato nos deca que no era EII. Haba muchos
neutrfilos en el preparado histolgico. Lo enviamos a la Uni-
versidad de Cornell para hacer una prueba FISH, que es una
PCR pero con fluorescena. Lograron detectar la presencia de
bacterias en los linfondulos mesentricos: era un Coryne-
bacterium, dijo Stanley.
Stop!, exclam Marks.

Luego dijo que con azitromicina por 6 semanas ese paciente

se recupero completamente.
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Otro caso ejemplificador fue el de un perro Boxer con colitis

granulocitica causada por E. Coli.
La E. Coli es una causa frecuente de colitis en

Boxers.
Si ven un Boxer con colitis, por favor, no le den

corticoides.
Apliquen una fluoroquinolona por 6 semanas a 10 mg/kg/
da y se curar, dijo el gastroenterlogo.
Diagnstico por imgenes: qu utilizar?
La ecografa es muy, pero muy til.
Podrn ver las capas constituyentes del intestino: mucosa,

submucosa, muscular, serosa y el lumen intestina. Claramen-

te se distinguen y permite diferenciar distintas patologas. La
radiografa no nos posibilita este detalle, dijo el sudafricano
residente en EE.UU.
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45
Intestino normal.
Linfoma intestinal.
Un ejemplo de un linfoma intestinal dnde la muscular es

tan gruesa como la mucosa. Si ven esto, es un caso de
enfermedad inflamatoria intestinal o linfoma. La relacin
normal entre la mucosa muscular es de 4 a 1 y pasa a ser
de 1: 1. Tambin la submucosa se ensancha, agreg el

conferencista.
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Dos vistas, longitudinal y transversal.
Podemos diagnosticar en el intestino mastocitomas, carcino-

mas o linfomas de clulas grandes. Recuerden que pueden
punzar con una aguja fina 23 o 25G los linfondulos intesti-
nales sin problemas.
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Caso clnico.
Perra blanquita llamada Bonnie.
Bonnie, mini Poodle mestiza, castrada y de 6 aos de edad con diarrea intermitente
crnica de 2 meses de evolucin. Prdida de peso, letargia e inapetencia.
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Radiografa abdominal tomada por el veterinario derivante con efusin abdominal.
La perra estaba con sus parmetros clnicos

conservados, score corporal 3,5 de 9, con el
abdomen distendido y fluctuante; materia
fecal blanda al tacto rectal, dijo Marks.
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Tacto rectal siempre.
Al revisar al animal, con o sin diarrea,

deberemos hacer siempre un tacto rectal.
La mayora de los veterinarios toma la
temperatura o ausculta, pero se olvida de
meter el dedo. Por qu no hacemos ms
tactos rectales? Podemos evaluar la prstata,
la uretra, los huesos de la pelvis, palpar
clculosel tacto rectal es muy informativo,
dijo Stanley Marks.
Plan diagnstico
Hemograma completo.
Bioqumica.
Urianlisis.
Ecografa abdominal.
Abdominocentesis.
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Resultados del perfil bioqumico de Bonnie

Bonnie Referencias
ALT 90 22- 85
AST 85 15- 70
Albmina 13 30- 39
Globulina 10 30- 40
Calcio 3,6 (0,9) 9,5- 10,5
Colesterol 77 (1,99) 135- 340
Este perro tena MUY baja la albmina y MUY bajas las globu-
linas. Tambin la calcemia estaba MUY baja, extremadamen-
te BAJO al igual que el colesterol.
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51
Qu est sucediendo en este perro? Todo bajo: albmina,

globulina, calcio y colesterol.
Este es un caso tpico de enfermedad perdedora de protenas.
Entonces, Por qu disminuye el calcio?.

Primeramente, porque el magnesio est bajo.
Hay 9 veces menos magnesio en los

pacientes con enfermedad perdedora de
protenas, dijo Marks.
Adems, si el perro es un Yorkshire Terrier tiene mala absor-

cin intestinal de magnesio de base.
Hipomagnesemia asociada a la enteropata

perdedora de protenas.
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Los Yorkshire Terriers tienen 10x veces ms probabilidades

de desarrollar una enteropata perdedora de protenas.
A su vez, el Yorkie con enteropata perdedora de protenas

tiene 9,2x veces ms probabilidades de desarrollar hipo-
magnesemia e hipocalcemia.
Los mecanismos que generan la hipocalcemia son:
-Disminucin de la activacin de la PTH.
-Disminucin de la respuesta renal y del tejido esquel-
tico a la PTH.
-Baja en la activacin de la vitamina D.
Kimmel et al. JAVMA, 2000.
Bush WW et al. JAVMA, 2001.
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53
El magnesio es ESENCIAL para estimular la parathormona.

Tambin, el magnesio es requerido para activar la vitamina D.
Si baja el magnesio, entonces baja el calcio.
Y esto no lo solucionaremos agregando calcio a la dieta.
Cmo estaba el urianlisis?

Densidad urinaria de 1.022, Bilirrubina 1+, Proteinuria nega-
tivo y sedimento inactivo.
Ecografa dixit
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Las imgenes ecogrficas corroboraron la efusin y se rea-

liz una puncin con aguja fina del abdomen. El resultado
del anlisis del fluido abdominal fue trasudado puro, fluido
claro, protenas totales 2,0 y 120 clulas por microlitro.
En la ecografa pudimos ver el lumen del duodeno, un au-

mento en el grosor de la mucosa, submucosa, muscular y
serosa. Qu fue lo anormal? Las lneas hiperecoicas que se

extienden del lumen a la serosa. Le llamamos las rayas del
tigre y este efecto es clsico de la linfangectasia, explic
Stanley.
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55
Esto es sugestivo de linfangectasia pero no es diagnstico de

enfermedad perdedora de protenas.
VETEBOOKS.COM
56
Estudios adicionales
Bonnie Referencias
Calcio inico 0,4 (0,1) 1,12- 1,55
B12 475 225- 660
Folato 11,2 6,7- 17,4
Antitrombina 70% >80%
COP 4,1 9,5- 10,5
Magnesio inico 0,16 0,4- 0,52
Magnesio total 0,8 1,5- 2,6
PTH 10,4 2- 13
En estos casos deben medir la cobalamina (vitamina B12).

Si no pueden gastar dinero en pruebas o en hacer una ciru-
ga/ biopsia lo medicamos directamente. A los casos de lin-
fangiectasia le daremos cobalamina con alguna droga anti-
trombtica por el riesgo de trombosis. La medicin de la PTH
es slo con fines acadmicos. Si podemos hacerlo, medir
slo el magnesio ionizado no el total.

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57
Esta es una diapositiva importante, si quieren pueden to-

marle una foto, dijo Stanley.
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Manejo del paciente con enfermedad perdedora de pro-

tenas.
1. Tratar la enfermedad de base.
2. Modificar la dieta es muy importante*.
3. Manejo de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal concurrente.
4. Control de la hipocalcemia.
5. Diurticos y abdominocentesis por la efusin.
6. Vitamina B12 si est indicada.
7. Evitar los trombos.
*Es diferente que sea linfangiectasia o enfermedad inflamatoria intestinal. En la primera,

la dieta debe ser baja en grasa, mientras que en la enfermedad inflamatoria deberemos
agregar una fuente nueva de protenas.
El sulfato de magnesio se administra en infusin conti-

nua a una dosis de 1 mEq./kg./da.
Utilizamos furosemida JUNTO a la espironolactona, slo si
la efusin es severa. Si es leve, no recomiendo el uso de

diurticos.
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No utilizo de rutina el plasma fresco concentrado y podemos

comprar la albmina humana para el pre operatorio.
La aspirina de medica a una dosis muy baja, de 0,5 mg. /kg. cada
24 horas. Y el calcio, carbonato de calcio, 4 veces al da.
Manejo dietario de la linfangiectasia.
No deben dar dietas con alta fibra en

linfangiectasia. Es un error frecuente.
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60
Los puntos principales del manejo dietario de la linfangiecta-

sia son los siguientes:
Depende de la enfermedad de base.

Restringir la grasa de la dieta (< 20% de las caloras que
provengan de la grasa) en linfangiectasia.
Dietas de eliminacin si tiene enfermedad inflamatoria
intestinal concurrente.
Vitaminas liposolubles.
Vitamina B12.
Dijo Stanley Marks: para m, la dieta de eleccin es Royal Ca-

nin y no es porque sea mi patrocinador (risas). Viene en lata y
seca. En perros pequeos la lata es bien palatable. Es el que
menos grasa tiene (15,5%), mucho menos que el I/D low fat de
HillsPet, y tiene poca fibra. Por todo esto la recomiendo.
Las latas normalmente tienen mayor contenido de grasa. Las

latas de Royal tiene la misma cantidad que el pellet.
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Siempre la vitamina B12

No olviden nunca agregar la vitamina B12 a la
dieta. Slo B12 no el Complejo B. En el caso
de un perro grande (Gran Dans o Labrador
grande) la dosis es de 1.500 microgramos
por semana. Le enseamos al propietario a
inyectar la vitamina y evitamos que tenga que
concurrir a la clnica cada 7 das.
Manejo dietario de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Dietas hidrolizadas y de eliminacin.

Marcas que ofreci Stanley Marks como ejemplos.

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La dieta casera, cundo utilizarla?
Son indicadas ocasionalmente cuando tenemos dos en-

fermedades digestivas diferentes y concurrentes o cuan-
do se necesita una severa restriccin de la grasa dietaria
(< 15%).
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Medicaciones
Para el manejo de la linfangiectasia o la enfermedad inflama-

toria intestinal utiliza:
Prednisolona (1 a 2 mg./ kg. cada 24 horas).

Clorambucilo (2 a 3 mg./ m2 cada 48 horas).
Ciclosporina (5 mg./ kg. cada 24 horas).
Metronidazol o tilosina.
La primera droga es la prednisolona a dosis de 1 mg./kg. La

dosis debe ser ms baja en linfangiectasia y mayor en enfer-

medad inflamatorio intestinal (2 o 3 mg./kg./da). Recuerden,
en EII la dosis es alta mientras que con linfangiectasia, la
dosis es de 1 mg./kg + dieta.
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Yo utilizo tambin el clorambucilo 2 a 3 mg./METRO CUA-

DRADO cada 2 das. Es excelente y recuerden que la dosis
no es por kilo de peso sino por m.
Manejo mdico de la hipocalcemia

- Gluconato de Calcio endovenoso y en infusin continua.
50 a 150 mg./ kg. EV en 12 a 24 horas.
- Sulfato de Magnesio en infusin endovenosa.
1mEq./ Kg./ da.
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Para la enfermedad inflamatoria intestinal pueden usar

ciclosporina pero es costosa.
No es la primera droga de eleccin y se usa slo si la predni-

solona/clorambucilo no dieron buenos resultados.
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Manejo mdico de la efusin abdominal severa

- Tratar la enfermedad de base.
- Furosemida
1 a 2 mg./ Kg./ dos veces al da.
- Espironolactona
2 a 4 mg./ Kg./ dos veces al da.
- Coloides
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- Plasma
- Abdominocentesis
Algunas veces utilizo metronidazol si tienen enfermedad in-

flamatoria intestinal pero no con linfangiectasia, dijo Stan-
ley Marks.
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Budesonida oral?
Es un corticoide con accin LOCAL que se utiliza en pa-

cientes asmticos. Al absorberse localmente no tienen
tantos efectos colaterales sistmicos. Por eso pensaron
en el uso de cpsulas oral que acten en la superficie in-
testinal. Realiz un estudio comparativo entre los efectos
colaterales de la budesonida vs. prednisolona. Los resul-
tados defraudaron: la budesonida tuvo efectos sistmicos

y no fue tan efectiva como la prednisolona.
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Vitamina B12.
Adicionalmente, para la enfermedad inflamatoria intestinal

agregaremos 250 a 1.500 microgramos subcutneos se-
manales por 6 semanas de Vitamina B12. Luego se repite
cada 3 a 4 semanas. La cianocobalamina se necesita para
la replicacin del ADN intestinal en las criptas intestinales.
Las concentraciones de B12 estn normalmente reducidas
en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
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Aspirina, siempre aspirina pero a dosis baja.
Cmo disminuimos el riesgo de

tromboembolismo?
Con 0,5 mg./ kg. de aspirina cada 24 horas.
La prdida de antitrombina en estos
pacientes aumenta el riesgo de fenmenos
tromboemblicos.
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Alimentacin parenteral: una herramienta para tener en

cuenta.
Equipamiento para la alimentacin parenteral y solucin para infundir.
La alimentacin parenteral es muy til para los perros que

no toleren la dieta enteral: severa malasimilacin o con
vmitos/ diarreas intratables.
Cerca del final de la disertacin

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72
Finalmente, Cul fue el tratamiento de Bonnie?, dijo

Stanley Marks.
Regres a su hogar luego de varios das de hospita-

lizacin.
Alimento Royal Canin Gastrointestinal Low Fat.
Hidrxido de Magnesio ( 1ml./ 3 mEq. 4 x da).
Carbonato de Calcio 250 mg. 4 x da.
Reevaluar en algunas semanas. Posibles biopsias a
futuro...
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73
Los resultados de la biopsia de Bonnie: moderada linfangiec-

tasia con ligera enteritis linfoctica- plasmoctica del yeyuno
e leon.
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Reevaluacin de Bonnie luego de 21 das

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Bonnie DIA 1 Bonnie DIA 21 Referencias

Albmina 1,3 2,9 3,0- 3,9
Globulina 1,0 2,9 3,0- 4,0
Calcio inico 0,4 1,2 1,12- 1,55
Colesterol 77 155 135- 340
Magnesio inico 0,16 0,51 0,4- 0,52
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Palabras finales.
El pronstico de la linfangiectasia depender de la respuesta a

la terapia inicial. Ese es el factor pronstico ms importante.
El pronstico de la linfangiectasia es:

Extremadamente variable.
Remisin por meses hasta aos
El pronstico a largo plazo es reservado.
Los casos mortales son por malnutricin, diarrea intrata-
ble o efusiones.
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Fotografas finales
Parque Kruger en Sudfrica.

Hermoso atardecer en Sudfrica.

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Preguntas y respuestas de los

asistentes.
1.- Cmo administramos los medicamentos orales en

plena crisis (vmitos- diarrea)?
Stanley Marks: Buena pregunta. Si la enfermedad inflama-
toria intestinal es severa ser dificultosa su absorcin oral.
Lo daremos por va parenteral por 5 das (dexametasona o

prednisolona por va subcutnea). Esto nos permite bajar la
inflamacin para continuar con prednisolona por va oral. Si
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usan la dexametasona recuerden que es una droga peligro-

sa. Es 8x ms potente que la prednisolona y, por eso, debere-
mos dividir la dosis de prednisolona por 8. Por ejemplo, si el
perro con enfermedad inflamatoria intestinal pesa 20 kilos, la
dosis de prednisolona (1 mg./kg. cada 12 horas) ser de 20
mg. cada 12 horas. La dexametasona entonces ser de 20/8,
es decir, 2,5mg. de dexametasona cada 24 horas. No darla
cada 12 horas porque tiene mayor duracin y no exceder los
5 das para evitar las lceras del tracto gastrointestinal.
Aclaracin importante
Cmo calcular la dosis de prednisolona para un perro
de raza grande o gigante?
Si deben dar prednisolona a dosis inmunosupresoras de 2 a

4 mg./kg./da nunca debern superar los 30 mg. totales cada

12 horas.
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80
Por ejemplo, un Gran Dans de 50 kilos NO debe recibir 100

a 200 mg. de prednisolona. Lo matarn, exclam Marks.
Debern darle 30 mg. cada 12 horas como mximo y, si
quieren, pueden agregar ciclosporina.
2.- Tiene experiencia con la mesalazina?

Stanley Marks: Conozco la sulfasalazina. La Mesalazina es
un antiinflamatorio no esteroide. Nunca dar mesalazina en
un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal. Recuer-
den que la sulfasalazina se transforma en sulfapiridina y me-
salamina ( sirve slo para colitis).
Si tienen colitis pueden modificar la dieta y dar mesalamina
previo a la prednisolona. Atencin que la mesalamina puede
ocasionar queratoconjuntivitis seca. Deben medir la produc-
cin de lgrimas con el Test de Schirmer.
3.- Sirve la gastroproteccin?

Stanley Marks: No hay mucha informacin. Slo si hay sig-
nos de melena doy un protector del tracto gastrointestinal.
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Los inhibidores H2 como la cimetidina, an dos veces al da,

no son efectivos.
Al omeprazol lo deberemos dar cada 12 horas para que ten-
ga buenos efectos y a una dosis de 1 mg./kg. No darlo con
las comidas sino unos 45 minutos previos.
En caso de dar omeprazol por ms de un mes la suspensin
no debe ser sbita porque dar hipersecrecin de cido
clorhdrico. Hay que ir bajando la dosis como la prednisolo-
na: diario, cada 48 hs., etc.
5.- Usa la yeyunostoma en un paciente crtico?

Stanley Marks: Si no tienen la nutricin parenteral pue-
den usar la enteral y es muy bueno que el animal mantenga
sus funciones digestivas intactas. La idea es comenzar lo
ms alto posible, lo ms cerca de la boca que podamos
(esfago, estmago, etc.). La yeyunostoma es til cuando

debemos evitar el estmago o el duodeno. Si utilizamos la
dieta A/D, que tiene mucha grasa, tendremos diarrea. Por eso
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82
recomiendo las que se utilizan en seres humanos. Usen las

dietas de humanos antes que el A/D: tienen aminocidos y
baja grasa.
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Por los Pasillos
Stanley recibe el peridico El Cronista Veterinario Plus de obsequio.

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Sala de las Jornadas Veterinarias de Intermdica 2016.

A saln lleno.
@vetebooks
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SECRETOS DE LA
GASTROENTEROLOGIA
CAPITULO 2
BRE
IEM
3
EPT
EN S S
AO
PLE
CUM
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RESUMEN CAPITULO 2
Si una caracterstica ha de predominar respecto a las diser-
taciones de Stanley Marks, la gran utilizacin de casos clni-
cos para explicar las distintas patologas se sobrepone ante
todo. El segundo captulo de este nuevo libro digital no es
la excepcin, y mediante la presentacin de siete ejemplos
clnicos el especialista sudafricano reconoce y caracteriza
las distintas afecciones esofgicas a las que se ha debido
enfrentar en sus largos aos de experiencia.
En consecuencia, las prximas lneas giran en torno al diag-
nstico y tratamiento de diferentes problemas esofgicos
que, tal como lo expuso Marks, son ms comunes de lo que
creen.
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Afecciones del esfago en perros:

un problema ms comn de lo que
usted cree.

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89
Introduccin
Son ms frecuentes de lo que piensan, dijo el sudafricano.
Es un problema muy comn de la gastroenterologa y el es-

pecialista comparti casos prcticos con distintas situacio-
nes y videos para ayudar a la comprensin.
Qu es la disfagia?, pregunt Marks.
Es un trmino latino para comunicar una dificultad al tra-

gar. La disfagia se clasifica en orofarngea, esofgica y gas-
troesofgica. A su vez, la orofarngea se subdivide en oral,
farngea y cricofarngea.
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90
Veamos un ejemplo: si el problema est en la orofaringe, ms

especficamente dentro de la misma o en la lengua, el pa-
ciente tendr dificultad para tomar la comida. Recuerden que
la faringe est al fondo de su boca.
Es la primera parte del proceso de ingestin de los alimentos

o agua: la prensin.
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91
Frente a la pantalla.
Luego viene la deglucin, que es un proceso voluntario. En

este punto se destaca el msculo cricofaringeo, que es muy
importante en la parte superior del esfnter esofgico. Aqu
hay problemas, en la regin alta del esfago y se dan en
razas especficas.
Luego vienen las patologas gastroesofgicas: son muy, pero
muy frecuentes. El estmago afecta al esfago.
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92
Dnde est el problema?

Dijo Stanley Marks: Les mostrar videos y ustedes me dirn
en qu parte del proceso est el problema.
Les dar una nica ayuda: vean al paciente beber agua o

comer.
Es muy importante, pero sper importante observarlo. Lo

pueden hacer en la clnica pero si el paciente esta nervioso y
se niega a comer en un lugar desconocido: Qu hacer?
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Primer video de un paciente con disfagia.
Pdanle al propietario que filme un video con su telfono

celular.
Debern bajar el volumen o apagar el televisor o la radio para

que no tengamos interferencias en el sonido ambiente. Lo
mejor son dos o tres videos del animal comiendo y bebiendo
en distintos momentos del da.
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Historia de la evaluacin de un paciente con disfagia.

(Herramientas para evaluar a un perro con disfagia)
Dificultad con slidos vs. lquidos
Es la disfagia intermitente o progresiva?
Observar el patrn temporal al tragar
Anestesia general reciente
Edad de aparicin
Disfona
Odinofagia
Medicaciones.
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En los problemas de disfagia orofaringea deberemos explorar ampliamente

la cavidad oral.
El 70% de los casos se diagnostican viendo el

comportamiento del animal, en vivo o en un
video casero.
Las razas predispuestas

Identifique las razas

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Qu tienen en comn un Bulldog francs, un Bulldog ingls

y un Shar Pei?
Son todos braquiceflicos.
A qu noxa estn predispuestos los braquiceflicos?

A la hernia hiatal.
Tambin lo estn los Pugs y Boston Terriers
Las razas braquiceflicas tienen alto riesgo

de hernia hiatal
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Dijo Stanley Marks: Mi propio perro vomita. Es un cachorro de

3 meses. Y los diagnsticos diferenciales son mltiples: gastri-
tis, pancreatitis, problemas renales, parasitosis, entre otras.
Distinguir entre vmito y regurgitacin: esa es

la cuestin.
Tmense unos 30 segundos para pensar si es vmito, regur-

gitacin o ambos.
Veremos algunos casos referidos a mi servicio por especia-
listas diplomados en gastroenterologa. El diagnostico era de
EII (enfermedad intestinal inflamatoria) crnica.
Punto uno: si regurgita es del esfago.
Regurgitacin = esfago.
Los perros de raza Golden o Boxer tienen este problema. El

Boxer padece de polimiositis inflamatoria y por eso, siempre
debern pedir CPK en sangre.
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98
Deben solicitar CPK en todos los pacientes

con disfagia.
Alguna otra raza?
Bouvier de Flandes. Tienen distrofia muscular con elevacio-

nes de la CPK a 3.000 0 4.000.
El ovejero alemn y las razas irlandesas tambin tienen estos

problemas esofgicos.
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Diagnstico.
Desrdenes del esfago
Motilidad Megaesfago
Dismotilidad esofgica
Esofagitis
Anatmico/ Estructural Anomala del anillo vascular
Constricciones
GERD
Infecciosas Pythium
Candida
Tumores
Saber la historia del paciente con disfagia es lo primero que

debemos conocer.
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100
Si la dificultad es con el agua, el problema es funcional no

mecnico. Hay una falla en la motilidad, dijo el especialista
de UC Davis.
Veamos este punto con ms detalle.

Cmo describe el propietario el problema masticatorio.
En qu momento exacto se produce
Que nos muestre el o los video/s como herramienta clave
en el diagnstico.
Anestesia, anestesia, anestesia.

Ha sido su perro recientemente
anestesiado?, esa es LA PREGUNTA.
Por qu es tan importante? Por el reflujo gastroesofgico
que acontece durante la ciruga. Eso ocasiona esofagitis.
Lo vemos en gran cantidad de casos a los 7 das post
anestesia; aunque tambin 3 a 4 semanas despus. No

siempre se da inmediatamente posterior a la ciruga.
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101
Disfona.
Mi perro no puede ladrar (dira un propietario).
Siempre preguntar: su perro cambi el ladrido?

Las causas son mltiples pero normalmente son neuropatas
o miopatas.
A qu llamamos odinofagia?, pregunt Stanley.
Al dolor al tragar.
Qu situaciones provocan odinofagia?
1 Una esofagitis severa.

2 Un cuerpo extrao en el esfago.
El caso exhibido tuvo esofagitis y estrechez del esfago (fi-

brosis).
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102
La esofagitis duele y bastante. Recuerden haber tragado un

trozo de pollo seco que haya quedado trabado en vuestro
esfago, compar Marks.
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Cul es el acercamiento diagnstico a un animal con

disfagia?
Exmen fsico.
Exmen neurolgico.
Hemograma y perfil bioqumico (incluir CK).
Radiografas (trax y cervical).
Esofagograma.
Videofluoroscopa durante la ingesta.
Esofagoscopa.
Las radiografas cervicales son de gran utilidad: el animal

trag un hueso de cerdo.
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104
Medicamentos que afectan al esfago.
Siempre debemos dar las medicaciones con agua o comidas

para evitar el dao de la mucosa esofgica.
En especial cuando administramos doxiciclina en perros y ga-
tos, clindamicina y AINES (antiinflamatorios no esteroides).
En humanos hay casos descriptos de perforacin esofgica

asociada a una sola toma de un antiinflamatorio no esteroi-
de. Qued pegado al esfago, exclam el sudafricano.
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105
Casos de estudio
Caso 1
Cavalier con una lengua gigante.

La CPK era de 30.000. Si, no es un error, 30.000!.
Si tenemos un paciente con elevacin de la CPK y un au-

mento en el tamao de su lengua deberemos pensar en una
distrofia muscular.
Caso 2
Vemos un animal con lceras en la lengua, una glositis ulce-

rativa con vasculitis.
Su nombre es Star. Segn los propietarios, vomita des-
de las 6 semanas de edad. No tiene problemas para beber
agua.
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Star es un PitBull de 4 meses de edad.
El exmen clnico no reporta nada extrao.

Fotografas del video que exhibi Stanley. El animal vuelve a comer lo expulsado.
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Es vmito o regurgitacin? Regurgitacin.

Por favor, denme tres diagnsticos diferenciales para el
caso de Star?, pregunt Marks.
1. Megaesfago congnito
2. Anillo vascular
3. Cuerpo extrao en el esfago.
Esos seran los top 3.
Al ver el video, 60 segundos luego de comerlanza. Es una

regurgitacin. No es orofaringe sino esfago.
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108
Si tenemos dinero para pedir SOLO un test diagnstico: Cul

eligen?
En sangre? Nada.
Rayos X de trax? Pedimos siempre tres incidencias: la-
tero lateral derecha, latero lateral izquierda y dorsoventral.
Tambin una radiografa lateral del cuello para descartar un
cuerpo extrao radiopaco en el esfago.

Las tres vistas radiolgicas son muy importantes, dijo
Stanley Marks.
Todas estaban normales.
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Algn otro test?

Un colega respondi radiografa de contraste con bario.
Stanley le dijo que la video fluoroscopia es la mejor herra-
mienta para estos casos, porque es dinmica.
Videofluoroscopa del paciente Star.

Lo hacemos en nuestro hospital. La radiografa es en dos di-

mensiones y esttica; por este motivo, mediante aquella he-
rramienta no podrn diagnosticar problemas de motilidad.
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110
Lo que vimos en este caso es un problema en la base del

corazn. Hay un anillo vascular persistente y deben operar
rpido para que no se dilate el esfago de forma irreversi-
ble, dijo Stanley Marks.
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111
La marca verde es el lugar dnde Stanley Marks indic que estaba el problema.
112
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113
La misma posicin puede afectar la motilidad del esfago:

La demora del trnsito esofgico y la peristalsis prima-
ria es menos frecuente en los perros posicionados en
decbito lateral que en el esternal
(Bonadio C y col. J Vet Inter Med. 23: 2009).

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114
A nivel anatmico seria as.
Se observa la conexin entre la estructura de color rosado y la azulada que comprime el

esfago.
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E intraquirrgico
La banda expuesta en un caso real y en el dibujo anatmico.

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Caso 3
Simba tiene una disfagia de 1 ao de evolucin.
Qu es lo primero que ven?, pregunt el gastroenterlogo.

Note del editor: observemos atentamente la serie de 10 (diez) fotografas que aunque
no reemplazan el video sern de gran ayuda para el vet-lector. Cualquier sugerencia al
editor pueden enviarle un tweet a @vetebooks.
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Simba, Bull Mastiff macho castrado de 8 aos de edad. Es muy importante ver al
animal beber e ingerir alimentos. Este animal tena un problema masticatorio por una
miositis de dichos msculos. Lo clsico es la imposibilidad de abrir la mandbula, es
bilateral y afecta razas Doberman, Rottweiler, Siberian Husky y otras. La CK (cretinin
quinasa) puede no estar elevada. Se diagnostica serolgicamente con el test 2M
Elisa La biopsia muscular ayuda en el diagnstico y en el pronostico a largo plazo. El
tratamiento es con inmunmosupresores.
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Una atrofia severa de los msculos temporales.

Cuntos msculos masticatorios hay?, pregunt Marks.
Hay cuatro msculos masticatorios y la inervacin de los mismos es a travs de la

rama mandibular del nervio trigmino.
Aclaro, que este paciente no fue tratado con corticoides, una

causa frecuente de atrofia.
Le pedimos al propietario que le de un trozo de pan para ver

cmo lo come.
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120
Puede aprehender bien el alimento? NO. No puede abrir

adecuadamente su boca.
La masticacin tambin es anormal.
El problema se localiza antes de tragar. Sin tocar al perro
se puede ver. Es una miositis de los msculos de la mastica-
cin. O un tumor o una osteocondrosis del cndilo mandibu-
lar, agreg Marks.
Examen fsico
No puede abrir la boca ms de 1 cm.
Qu estudio le haran?
CPK es normal.
Rayos X? Huesos de la mandbula normales.
Biopsia? De qu estructura? De los msculos temporales

o maseteros.
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Miositis con Hematoxilina/ Eosina (izquierda) y peroxidasa- cido fosfatasa (derecha).
Utilizamos serologa Elisa para detectar anticuerpos tipo

2M para miositis de masetero.
Recordemos que hay cuatro msculos masticatorios y los
anticuerpos son para los cuatro sin poder distinguir cul tie-
ne el problema.
Finalmente, por la extensin de la fibrosis no result efectivo

el tratamiento con corticoides y el animal fue eutanasiado. Si
lo hubiramos tratado ANTES de la fibrosis, el animal segui-
ra vivo.
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122
Caso 4
Este caso es muy loco. Era de una tcnica de la Universidad

dnde trabajo, dijo Stanley.
Le pregunt todo, pero lo que ms nos llam la atencin era

una anestesia reciente por un destartraje (limpieza dental).
Esta se realiz un mes antes.
Lo que vimos es odinofagia, es decir, dolor al tragar.

123
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124
Tiene hambre. Prende bien el alimento pero a los 20 se-

gundos, le duele algo. Lo llamamos hard swallow (tragar

duro). Regurgita la comida y la vuelve a comer. Esto acontece
cuando vemos una esofagitis con reduccin del dimetro por
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125
fibrosis. El esfago est muy inflamado y por eso le duele

mucho al paso del alimento. Recuerden lo que cont ante-
riormente sobre el pollo seco que queda trabado en el cuello:
es muy doloroso e incmodo, explic el especialista.
Exhibi una foto de un perro que trag una costilla de cerdo.
Trabajo muy reciente sobre disfagia.

Se agruparon 850 casos de perros con disfagia y se estudia-
ron 489 por videofluoroscopia.
El 75% de los diagnsticos fueron por
problemas funcionales
No se hubieran podido diagnosticar por radiografas y si, la-
mentablemente no tienes un videofluoroscopio, lo pasarn
por alto.
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126
La mayora de los problemas fueron de motilidad, la dismotilidad esofgica tuvo un

29% de diagnstico, la hernia hiatal un 12%, la debilidad farngea un 11%; las masas
en el esfago slo un 1%. El reflujo gastroesofgico fue observado en el 15% de los
pacientes.
La biopsia muscular es muy importante.

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Caso 5
Sofie, una Vizsla de 3 aos castrada y con megaesfago.

Primer plano de Sofie.

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Cuadro agudo de disfagia, regurgitacin,

ptialismo y disfona.
Radiografa lateral de trax de Sofie.
En un estudio realizado con rayos X se demostr que el 52%

de los megaesfagos son idiopticos. El 24% es por miaste-
nia gravis.
El 52% de los megaesfagos son idiopticos.

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Causas de megaesfago canino. El 52% son idiopticas. La miastenia gravis fue la

etiologa del megaesfafo en 73 de 304 casos (24%). Los cuerpos extraos esofgicos
el 7% y las enfermedades neuromusculares el 9%.
Dijo Stanley Marks: Odio el trmino idioptico porque signi-

fica que somos tontos.
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Resultados de las pruebas realizadas a Sofie.

Anticuerpos vs. receptor de acetil colina= 0,42
nmol/L (Normal < 0,6 nmol/L).
Prueba de estimulacin con ACTH (pre 4,3 y
post 21,9).
T4 (2,2).
Anticuerpos antinucleares-ANA- (negativo).
Le realizamos el test de anticuerpos antinucleares (ANA) para

detectar miastenia gravis.
Cuando el ttulo de anticuerpos es muy bajo se puede realizar
la prueba de la acetilcolina. Esta prueba no se utiliza solo una
vez, hay que repetirla a las 3 a 8 semanas.
Tres semanas despus concurre para una segunda opinin

a la UC Davis, con disminucin del reflejo deglutorio, reflejos
palpebrales dbiles.
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Se repitieron los anticuerpos vs. receptor de acetil coli-

na= 6,29 nmol/L (Normal < 0,6 nmol/L). Fuertemente sospe-
choso de miastenia gravis.
A los 4 meses del tratamiento con piridostigmina, los
anticuerpos vs. receptor de acetil colina= 3,35.
A los 10 meses del tratamiento con piridostigmina, los
anticuerpos vs. receptor de acetil colina= 0,99.
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Miastenia gravis
- La de origen congnita es una enfermedad rara y no es

autoinmune. Nunca se observa slo megaesfago focal con
miastenia gravis congnita.
- La MG adquirida es autoinmune.
El 40% de los casos slo tiene megaesfago o disfagia en
ausencia de debilidad generalizada.
El 10% es leve con miastenia gravis generalizada sin
megaesfago.
45% con megaesfago severo y generalizado con debi-
lidad
El 5% es agudo fulminante
Recordemos que el 40% de los perros

con miastenia estn normales o tienen
megaesfago como nico signo.

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Manejo del megaesgafo idioptico.
1.- Modificar la consistencia de la dieta y el agua.

2.- Alimentar desde una posicin elevada (ver ms
abajo. Silla Bailey).
3.- Tubos de alimentacin por gastrostoma.
A los pacientes con miastenia y megaesfago los alimen-

tamos en una silla de nios para que coma durante 10 mi-

nutos y la gravedad haga que el alimento pase del esfago
al estmago. Esto debe hacerse en los perros sin problemas
ortopdicos por la postura.
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Pasar de cuadrpedo a bpedoSilla Bailey

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Con babero para que no se ensucie.

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Caso 6
Lucy, hembra de 7 meses de edad. Dachshund miniatura

con dificultad para beber agua, con molestias luego de beber
que perduraban por 20 minutos.
Severa disfagia, babeo, intentos repetidos

para tragar, tos, reflejo nasofarngeo que
empeora al beber agua.
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Todo estaba normal: anlisis de sangre, examen fsico, etc.
Rayos X? Normales.
Videofluoroscopa? Todo el tiempo que beba agua se aspi-

raba, es decir, pasaba a la traquea.
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Falla en la apertura y el cierre del msculo cricofarngeo.

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Acalasia o asincrona.
Por definicin, acalasia es la falla en la funcin del mscu-

lo cricofarngeo. Puede ocurrir una hipertrofia idioptica del

msculo cricofarngeo como acontece en las razas Dachs-
hunds miniaturas, Malts, Springer o Cocker Spaniels.
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Es tpico de algunas razas como los

Dachshund o Cocker Spaniel, repiti Stanley.
Por otro lado, la asincrona es la falla intermitente del ms-

culo cricofarngeo y, por consiguiente, no se relaja adecua-
damente. Puede ser idioptica y podra estar relacionada con
una neuropata (en Golden Retriever). Tambin acontece en
miastenia gravis.
Tratamiento de la acalasia.
Ciruga abierta (miotoma)
Ciruga cerrada (miotoma con lser)
Inyeccin de botox en el msculo cricofarngeo.
Baln de dilatacin
Aparatos de alimentacin enteral.
Este problema requiere una resolucin quirrgica.

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Ni lo intenten sino tienen experiencia en esta ciruga.
El cirujano debe conocer la tcnica y tener mucha destreza.

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Los resultados son muy buenos luego de una correcta in-

tervencin.
Consejo
Por favor, no quiten las tonsillas. No lo hagan.

Tienen utilidad y slo estn respondiendo a un

problema primario. Ellas no tienen la culpa.
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Caso 7
Coco, Boston Terrier de 5 aos, con historia de escupir la

comida.
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Fue tratado por enfermedad inflamatoria intestinal refractaria.

Su estado general y sus signos vitales eran normales. Slo
tena un marcado estertor. Las narinas eran normales y el
paladar blando estaba alongado.
Mostr el video de Coco. El animal daba vueltas y vueltas

hasta expeler una baba mucosa.
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Cules son los diagnsticos diferenciales de Coco?

Hernia hiatal
Constriccin esofgica (reflujo)
Esofagitis
Megaesfago
Cuerpo extrao esofgico
Tumor esofgico.
Es vmito o regurgitacin? Regurgitacin.

Adems, es braquiceflico y cachorro.
Pedirn una radiografa? Si, y siempre tres incidencias.
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Latero lateral derecha.

Latero lateral izquierda.

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Veamos, la latero lateral derecha estaba normal. No hay sig-

nos de neumona.
La lateral izquierda sorprende porque el estmago se ubica
dentro del trax, en la parte superior y a la derecha.
Magnificacin de la zona afectada.

Esto es tener suerte. Con una simple radiografa hemos lle-

gado al diagnstico. Si le agregamos bario, vemos como el
mismo pasa del estmago al esfago.
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Estudio videofluoroscpico de Coco durante la ingesta.

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Stanley Marks muestra con el puntero lser por dnde pasa el medio de contraste.
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Luego se realiz una gastropexia, esofagopexia y fijacin del

esfago.
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Tratamiento de la esofagitis.
Antes de hablar de la terapia deberemos nombrar las causas

de esofagitis.
La principal causa de esofagitis es

secundaria a la anestesia. Son el 46% al
65% de los casos y la media de aparicin
es de 7,5 das post operatorio. Se presume
que es por el reflujo gastroesofgico. Otra
causa son las pldoras que se pegan a la
mucosa del esfago. Tambin los vmitos
que lo irritan, algn cuerpo extrao que lo
ulcera o secundario a la ingestin de agentes
custicos, dijo Stanley Marks.
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La droga de eleccin primaria es el omeprazol pero dos ve-

ces al da.
Ejemplificando el reflujo.
La dosis del omeprazol es de 1 mg./ kg. dos veces al da.

Luego dar sucralfato en suspensin. Es una excelente dro-
ga para estos casos.
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Tambin podemos agregar cisapride.
Ejemplo final de una constriccin esofgica benigna (radiografa contrastada).

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Mismo caso por endoscopa.

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Palabras finales.
Dijo Stanley Marks: Ahora vamos a

detenernos aqu, almorzar y si tenemos
suerte, beberemos un poco de vino (risas).
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Preguntas & Respuestas de los

asistentes a Stanley Marks.
Una pregunta all

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1.- SE PUEDE PREVENIR LA ESOFAGITIS POST ANESTSICA?

Stanley Marks: Te agradezco la pregunta porque me olvid
decir que se puede prevenir este tipo de esofagitis, de forma
muy simple y econmica.
Antes de la ciruga (18 a 24 horas previas) deberemos dar
omeprazol a una dosis e 1 mg./ kg. La segunda dosis ser 6
horas post operatoria.
Resultados del estudio de pH con esomeprazol vs. placebo.
Es algo muy barato y se comprob que aumenta el pH del es-

tmago. Si este es menor de 4 se activa la pepsina y genera
un desastre en el estmago.
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Podemos prevenir la esofagitis intraoperatoria con algn

otro procedimiento?
Observar de cerca al animal para saber si tiene reflujo o

regurgitacin durante el procedimiento. Veamos las ideas
probadas y sus resultados:
Succionar lquidos del esfago con un catter con vlvula
de succin 12 Fr (Safe-T-Vac). Eso no cambi significa-
tivamente el pH estomacal.
Lavado con agua de la canilla. Ligero aumento del pH
de 1,2 a 3,5.
Instilar 20 cc de bicarbonato de sodio al 4,2% en la parte
distal del esfago. El pH se eleva a ms de 6 y por 89
minutos.
Otra forma es succionar cualquier fluido que ingrese al es-

fago durante la ciruga. Tambin pueden dar agua con 20 ml.
de bicarbonato de sodio (4,2%) diluido.
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Esto reduce significativamente las constricciones potencia-

les en el esfago.
2.- Qu OPINA DE LA RESOLUCION QUIRURGICA DEL ME-

GAESOFAGO IDIOPATICO? Es una tcnica desarrollada por el
Dr. P. Torres de Chile que utiliza el diafragma y su movimiento
para mejorar la calidad de vida de los pacientes con me-
gaesfago.
Stanley Marks: No la utilizamos. Me gustara ver ms infor-
macin en algn medio indexado para poder opinar. No le
esta tcnica en sitios indexados. Pero por lo pronto, debemos
saber que no hay ninguna tcnica 100% efectiva para el me-
gaesfago.
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Por los pasillos

Me tomo un descanso
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SECRETOS DE LA
GASTROENTEROLOGIA
CAPITULO 3
BRE
IEM
3
EPT
EN S S
AO
PLE
CUM
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RESUMEN CAPITULO 3
Las diarreas son una constante en nuestra labor clnica. Un
problema comn que se har presente en todas las veteri-
narias del mundo y en la mayora de nuestros pacientes, sin
restriccin de edad. No obstante, qu hacer cuando una pa-
tologa tan comn, ante la falta de respuesta al tratamiento,
se convierte en un desafo? Esta es la pregunta que motiva
este tercer captulo, que se evoca a caracterizar las diarreas
refractarias y las razones que posibilitan la falta de respuesta
teraputica.
Stanley Marks ofrece la oportunidad, basado en la legitimidad
de su experiencia, de conocer distintas herramientas para
hacer frente a las diarreas que no responden a los antibiti-
cos, indagar respecto a las distintas parasitosis existentes y
dar cuenta del manejo nutricional ms efectivo a la hora de
resolver este problema.

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Casos desafiantes en
gastroenterologa

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Primera diapositiva. Como en las pelculas traducidas, el nombre original de la

disertacin no se condice con el traducido. La traduccin literal seria: Estudios basados
en casos de diarrea refractaria en perros y gatos.
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Introduccin
Esta es una de mis plticas favoritas porque es interactiva.

Preguntar y quiero que ustedes me pregunten tambin. In-
terrumpan las veces que quieran, desde el principio hasta el
final. Tiene que ser muy divertida, dijo Stanley a modo de
introducirnos en el tema.
Estas disertaciones se realizaron en un saln ms pequeo que permiti una mayor

interaccin entre Stanley y los colegas.

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Comenz con un problema cotidiano: las diarreas refractarias.

Qu es algo refractario?
Cuando no vemos respuesta con la terapia convencional.
Hago muchas llamadas telefnicas y hablo con muchos ve-

terinarios que me refieren los casos. Al ser especialista debo
estar en contacto con mis colegas, agreg Marks.
La mayora de los pacientes tienen una diarrea de ms

de 3 a 4 semanas de duracin.
No hablar de las diarreas agudas, de 2 das o menos por-

que la mayora mejora con el tratamiento sintomtico.
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Razones de la falta de respuesta a la terapia (diarrea crnica).

Diagnstico incorrecto.
Falta de cumplimiento por el propietario de la terapia.
Terapia con drogas sub ptima
Inapropiada seleccin de la dieta.
Falta de suplementacin con cobalamina.
Desorden concurrente.
Puede ser que el dueo no hizo lo que es debido y recomen-

dado. Tambin pueden estar presentes las parasitosis, como
las Giardias.
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Los parsitos son algo simple de diagnosticar y tratar. No se

nos pueden escapar, exclam el sudafricano.
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Podemos observar las distintas causas de las diarreas no

respondedoras en este grfico:
Hay enteropatas que responden a la dieta, a la terapia con antibiticos, a los esteroides
como as tambin enfermedades infecciosas y neoplsicas.
Leamos algunos conceptos importantes de esta parte de la

disertacin.
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Tomen apuntes
Si en la biopsia observan gran cantidad de neutrfilos o

macrfagos jams den corticoides. El paciente tiene una
enfermedad infecciosa.
Deben medir la cobalamina. El animal no responder a
la terapia hasta que se normalice la cobalamina. Afecta
la forma y consistencia de la materia fecal.
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Una enteropata crnica puede ser persistente o inter-

mitente. Duran ms de un mes.
La respuesta a la modificacin dietaria es muy frecuente,
alrededor del 50- 60% de los casos. Responden slo al
cambio de alimento, sin hacer ningn otro diagnstico.
Utilizamos dietas de eliminacin con protenas nveles
de canguro, venado, etc. Mejoran en 10 das y, si no lo
hacen, deberemos repensar el diagnstico.
Los casos de enteropatas que responden a los antibi-
ticos se tratan con tilosina, una vez al da. La dosis de
tilosina es de 20 mg./ kg. cada 24 horas. La respuesta es
muy rpida, en 3 a 4 das.
Consejo
En las diarreas del intestino grueso, el animal
estar bien sin grandes cambios en los valores

sanguneos, buen apetito y sin prdida de
peso. La diarrea es del tipo mucoso. Ustedes
debern cambiar slo la dieta, nada ms. No
agreguen antibiticos ni corticoides.
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Ahora bien, qu hacer si no responde la diarrea con el cam-

bio de dieta y la tilosina?.
Si no responde deberemos continuar con ms estudios, como

los ecogrficos o biopsias del tracto gastrointestinal.
Ah podrn diagnosticar un tumor, una enfermedad inflama-
toria intestinal o algn agente infeccioso. Es SIMPLE.
Pregunta: qu piensan de este caso?.
Un pacientes que pierde 3 kilos en 3 meses, con niveles de

albmina y globulina de 1,8 y 1,7 respectivamente, coleste-
rol bajo y cobalamina tambin disminuida.
Este caso se medica slo con dieta? No, este animal nece-
sita un acercamiento ms agresivo desde el inicio.

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Giardias en 5 minutos.
Slo para no dejarlo pasar, hablaremos unos minutos de las

Giardias.
Es un problema del intestino grueso o delgado? Delgado.
Si ven mltiples deposiciones de materia

fecal mucosa (signos de colitis) no es Giardia.
Me llevan
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Cul es la prueba de eleccin?

La flotacin con Zinc. Puede ser gravitacional o por centri-
fugacin ( aumenta x 8 la sensibilidad). Recuerden que si la
carga de parsitos es baja, inicialmente puede ser negativa.
Pruebas diagnsticas para Giardias (resumen).

Directo de materia fecal,
Flotacin fecal y centrifugado,
ELISA fecal,
DFA fecal,
PCR.
Tambin pueden hacer una observacin directa del agente,

con una gota de solucin salina y verlo al microscopio. Es un
test insensible. Si es negativo no se puede descartar la pre-
sencia de Giardias. La toma de muestra debe ser de materia
fecal fresca, menos de 2 horas de su recoleccin.
Si la duea trae la muestra de heces de ayer, no sirve, dijo

Stanley Marks.
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Para ver la muestra en el microscopio no deben tomar mucha

materia fecal: una capa de menos de 2 mm. de espesor es lo
ideal. De otra forma, queda muy grueso y no podrn ver nada.
Sin embargo, la prueba de Elisa para Giardias es un excelen-

te test. Lo que hacemos es combinar la tcnica de flotacin
con la de Elisa. La primera busca los huevos y la de Elisa las
Giardias.
Otra tcnica es el DFA, el test directo de anticuerpos por fluo-

rescencia.
Nunca usen PCR para Giardias.

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Caso 1
Hannibal, Ovejero Alemn de 5 aos de edad con una dia-

rrea de 3 aos de evolucin y una prdida de 16 kilos de
peso.
Diarrea acuosa severa, 2 a 3 veces al da

durante 2 aos. Volumen de heces normal/
incrementado, sin tenesmo ni aumento del
moco. Severa prdida de peso en los ltimos 2
aos y anorexia en el pasado mes.
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Diarrea del intestino delgado o grueso? Delgado. Saber

esto es muy importante.
Su historia mdica constaba de una dieta durante un ao con

arroz y queso blanco, extracto pancretico en tabletas (6 por
comida) y cimetidina por 3 meses (muy poco beneficio).
Est bien que un perro coma slo esto?,

pregunt Marks.
Tren posterior del paciente.

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NO. Faltan aminocidos, la relacin calcio/ fsforo es in-

adecuada, pocos micronutrientes, etc.
Esta dieta slo es til por poco tiempo, unas 4 a 6 semanas.
Tambin estaba medicado con cimetidina.

Para qu sirve la cimetidina?
Es un bloqueante de los receptores de histamina, H2. El nom-
bre comercial es Tagamet.
Qu otros bloqueantes H2 conocen? La ranitidina y la fa-
motidina.
El problema es que los bloqueantes H2 tienen muy baja

accin, an con mltiples dosis.
A la cimetidina la deberemos dar 6 a 8 veces al da para

que tenga efecto, sino es casi como una droga placebo, dijo
Marks. Y agreg: Si usan estos bloqueantes, nunca la cime-
tidina. Puede ser rani o famotidina.
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Exmen fsico de Hannibal.

Letargia severa,
Caquexia (Score corporal 1/9),
16 kilos de peso!
Deshidratacin del 10%,
Pulso, respiracin y latidos normales,
Membranas mucosas plidas y secas,
Asas intestinales engrosadas a la palpacin abdominal.
Este ovejero tena su temperatura corporal normal, al igual

que su pulso y respiracin.
Consejo.
Les pido que siempre anoten los problemas que obser-
van del animal. Ayuda a pensar en los diagnsticos dife-
renciales.
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En este caso son:

Caquexia
Diarrea crnica
Anorexia
Deshidratacin secundaria.
Debilidad
Asas intestinales engrosadas
Mucosas plidas
En un ovejero alemn de 5 aos con una diarrea de 3 aos de

evolucin digan cules pueden ser las 3 causas posibles
del problema?
Un colega respondi mala absorcin.
Stanley Marks: OK, pero qu enfermedades causan

mala absorcin?
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Otro veterinario respondi Giardias.

Stanley Marks: No, las Giardias no causan tanto deterioro.
Insuficiencia pancretica?
Stanley Marks: Tampoco.
Stanley Marks: Qu puede aumentar el volumen de las

asas intestinales en un ovejero alemn?
Linfoma, enfermedad inflamatoria intestinal...
Stanley Marks: Perfecto. Los ovejeros alemanes estn

predispuestos a la enfermedad inflamatoria intestinal.
Muy bien.
Alguien mencion linfoma, pero qu pasara con un ani-

mal con linfoma sin tratamiento durante 3 aos? Cun-

to vive sin medicacin? 6 o 7 meses? Este perro lleva
vivo por ms de 2 aos.
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Pero, puede tener un linfoma intestinal y comportarse como

en el gato, de una enfermedad inflamatoria intestinal mutar
a linfoma.
Resumen de los diagnsticos diferenciales

1. Enfermedad inflamatoria intestinal
2. Linfoma intestinal
3. Diarrea con respuesta a los antibiticos
4. Insuficiencia pancretica excrina
5. Linfangiectasia
6. Enteropata infecciosa?
Stanley Marks: Si tienen disponibles todos estos estu-

dios, qu prueba haran? Elijan 2.
1. cidos biliares
2. Radiografas de abdomen
3. Test SNAP de parvo
4. TLI srica
5. Contraste con bario del intestino en su porcin alta.
6. Medir B12/ folato en suero.
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Un colega dijo: TLI y Stanley respondi: OK.

B12 en suero/ folato: deben medirlo.
Stanley Marks: Dnde se absorbe la B12/ folato? La B12 en

el leon y el folato en el yeyuno.
Por qu no hacer radiografas abdominales? Si es fcil, por

qu no? Adems de que no se pueden ver las distintas capas
del intestino como con la ecografa, este animal tiene algo
distintivo.
Qu es? Le falta grasa. Es muy delgado. No habr detalle de
la serosa por falta de tejido adiposo.
Consejo.
En este caso, sus manos son mejores que la
radiografa. No gasten dinero en la radiografa
de un perro muy flaco.

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Rayos X de trax? Por qu?

Por varias causas. Estuvo en decbito por mucho tiempo y
tiene riesgo de neumona por aspiracin. Adems si tiene
algo en el trax lo quiero saber ahora mismo, antes de gastar
ms dinero en pruebas y terapias.
El Plan diagnstico fue:

Hemograma, bioqumica y urianlisis.
Flotacin fecal (ZnSO4), observacin directa.
Ecografa abdominal.
Radiografas de trax.
B12/ Folato srico.
TLI en suero.
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Hemograma de Hannibal (DIA 1)
Hannibal Referencias
Hematocrito 23% 40- 55%
MCV 63 65- 75
MCHC 34 33- 36
Reticulocitos 10.500 7.000- 65.000
Leucocitos 17.000 6.000- 13.000
Neutrfilos 16.000 3.000- 10.500
Linfocitos 170 0- 1.500
Monocitos 830 1.000- 4.000
Eosinfilos 0 150- 1.200
Plaquetas 518.000 150.000- 400.000
Panel bioqumico de Hannibal
Unidades USA Referencia Unidades

USA Internacionales
Potasio 5,5 3,6- 4,9 5,5
Urea 50 8- 31 17,9
Creatinina 1,2 0,6- 1,6 106
Glucosa 94 73- 134 5,2
Albmina 1,3 3,0- 4,2 13
Globulina 2,4 2,3- 4,4 24
ALP 33 14- 71 33
ALT 112 30- 60 112

GGT 4 1- 6 4
Colesterol 112 135- 345 2,9
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Urianlisis de Hannibal
Densidad 1.053
pH 6
Protenas 1+
Glucosa Negativo
Cetonas Negativo
Bilirrubina 1+
Sangre Negativo
Leucocitos 0-1 por campo
Bacterias Negativo
Cmo lo trato?
Si le doy fluidos de entrada, el hematocrito bajar an ms.
Es muy bajo, ms de lo que puede descender en un animal
con diarrea. Normalmente es 37- 38% con anemia normoc-
tica normocrmica.
En este caso es una anemia microctica normocrmica.
Causas de la anemia?
Prdida de sangre.
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La urea y creatinina son normales? La urea est elevada y

la creatinina es normal.
La relacin normal entre ambas es de 25: 1.
En este caso es de 40:1.
Por qu sucede esto? Hay slo tres causas. Qu les parece?
Catabolismo proteico, NO.

Deshidratacin, azotemia pre renal. Correcto.
Hipertermia, NO.
Sangrado gastrointestinal, SI.
Caquexia, SI.
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190
Resumiendo, las causas de que la urea est

elevada con relacin a la creatinina son:
1. Deshidratacin.
2. Sangrado gastrointestinal.
3. Caquexia y emaciacin.
Este perro tena las tres.

El anlisis de orina confirm que sus riones estaban perfec-
tamente bien.
La pregunta: Qu sera lo ptimo para nutrir a nuestro

paciente?
1. Tubo de gastrostoma y Hills i/d en lata.

2. Nutricin parenteral total con intralipid, dextrosa y ami-
nocidos.
3. Tubo de esofagostoma y Hills i/d en lata.
4. Sonda nasofgica y Hills a/d en lata.
5. Tubo de yeyunostoma y hospitalizacin.
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Dijo Marks:
No debemos usar un tubo en el estmago porque el perro
est todo el da en decbito y se puede aspirar. A su vez, es
dificultosa la absorcin del I/D.
La nutricin parenteral no es muy difundida

pero si la pueden utilizar es la mejor.
Un tubo en el esfago? Causa los mismos problemas que

en el estmago (lo mencionamos anteriormente).
Sonda nasoesofgica para nutrir con A/D? No, tiene mucha

grasa. Pueden usar yeyunostoma con dieta lquida.
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192
Paso a paso la terapia.
Plan teraputico
Administrar coloides.
Ringer Lactato con potasio endovenoso.
Nutricin parenteral total.
Concentrado de glbulos rojos.

Famotidina.
Cianocobalamina subcutnea.
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193
Realizamos una bioqumica luego del reemplazo de fluidos.

El potasio estaba 5.0 y la urea baj a 9, agreg Stanley
Marks.
Panel bioqumico de Hannibal luego de la terapia inicial
Unidades Referencia Unidades

USA USA Internacionales
Potasio 5 3,6- 4,9 5
Urea 9 8- 31 3,2
Creatinina 0,4 0,6- 1,6 35,4
Glucosa 106 73- 134 5,9
Albmina 0,7 3,0- 4,2 7
Globulina 2,1 2,3- 4,4 21
ALP 16 14- 71 16
ALT 56 30- 60 56
GGT 5 1- 6 5
Colesterol 66 135- 345 1,7

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Es una enteropata perdedora de protenas

CLSICA.
La B12 estaba disminuida por malabsorcin y sobrecreci-

miento bacteriano.
Las pruebas de B12/ folato srico dieron: B12 < 27 ng./L

(225- 660 ng./L) y folato 9,3 microgr./L (6,7- 17,4).
TLI srica: 0,2 microgr./L (normal 5- 35

microgr./L).
Este animal tiene dos problemas: insuficiencia pancretica

y enteropata perdedora de protenas, dijo Stanley Marks.
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195
Gastroduodenoscopa: mucosa gstrica normal. La mucosa duodenal estaba friable con

relieve en forma de empedrado.
Histologa: enteritis linfoplasmoctica difusa

con edema moderado de vellosidades y
dilatacin lacteal.
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196
Plan teraputico instaurado al 4 da.
1. Alimentar con dietas elementales de humanos purificadas.

2. Enzimas en polvo.
3. Administrar prednisolona.
4. Continuar con famotidina.
5. Administrar tilosina.
6. Administrar cobalamina subcutnea.
El tratamiento de la insuficiencia pancretica debe ser por

reemplazo con enzimas de origen animal, no vegetal Si no
tienen el preparado comercial pueden usar pncreas crudo
de carnicera.
Pregunta de un colega: por siempre debern comer eso?

Si, indefinidamente. Son 100 gramos de pncreas cada 20

kilos de peso del perro. Se suplementa con cada comida y no
deben reducir el contenido de grasa de la dieta.
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197
Otra pregunta: est relacionada la enteropata perdedora

de protenas con la insuficiencia pancretica? Si.
La insuficiencia pancretica predispone a la enfermedad
inflamatoria intestinal por disbiosis. Por eso no responden
inicialmente a la suplementacin pancretica: si no se trata
la inflamacin no servir. Recuerden que las tabletas con en-
zimas no son tan tiles.

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198
Manejo de la diarrea con respuesta a los antibiticos.

Tilosina (Tylan)
Tratamiento de la diarrea asociada a C. perfringens
Manejo de colitis
Dosis de tilosina: 20 mg/ kg. cada 24 horas.
Medicacin inmunosupresora.
Pregunta de un asistente: cul es la dosis de la prednisolo-

na y bajo qu rgimen?
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199
La dosis para inmunosuprimir es de 1 a 2 mg./ kg. dos

veces al da. Se controla cada 2 semanas. A medida que
sube de peso, bajo la dosis a 1 mg./ kg. o menos. Nunca doy
ms de 30 mg. totales. Un Gran Dans de 60 kilos no les
doy 60 a 120 mg. sino que 30 mg. cada 12 horas. Podemos
agregar otras drogas inmunosupresoras como azatioprina o
ciclosporina.
Pregunta: este perro tuvo coprofaga como primer sntoma?

Se puede utilizar la tilmicosina de los bovinos?
No, aunque es muy frecuente la coprofaga en los perros

con insuficiencia pancretica. Si no tienen la tilosina
pueden usar la azitromicina pero no es tan efectiva.
El da 5 gan 2,5 kilos de peso, estaba ms

alerta y con mayor respuesta a los estmulos.
El hematocrito era de 24%.
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200
El da 6 finalmente se par, se puso de pie.
Al da 14, haba ganado 5,1 kg. con excelente apetito, alerta,

respondedor, albmina de 13 y globulina de 34. Se pas a
una dieta hipoalergnica.
Me faltan varios casos as que ajstense los cinturones que

iremos bien rpido, indujo a los presentes Marks.
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201
Caso de Tippi
Tippi, era una gata domstica de pelo corto de 11 aos, castrada.

El animal estaba alerta, con respuesta a los estmulos externos.
Vino a consulta por diarrea intermitente,

prdida de peso, hiporexia y letargia.

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202
Su historia era la siguiente:

18 meses de prdida de peso a pesar del buen apetito.
9 meses de diarrea intermitente con volumen y frecuen-
cias normales, blanda y sin forma, sin sangre, melena o
moco. Sin tenesmo.
No respondi al metronidazol ni al cambio dietario.
El examen fsico era normal en cuanto a los parmetros

vitales, score corporal de 2/9, pelo deslucido, deshidra-
tacin del 5%, gas en el intestino y linfoadenopatia me-
sentrica.
Cules son tus 5 (cinco) diagnsticos diferenciales?

1. Linfoma intestinal.
2. Enfermedad inflamatoria intestinal.
3. Hipertiroidismo.
4. Insuficiencia pancretica.
5. Pancreatitis crnica.
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203
Como diagnstico diferencial estaba el linfoma en primer lu-

gar. Pero veamos cmo, Stanley Marks fue analizando cada
punto en detalle.
1. Cul es el ms frecuente: de clulas pequeas o grandes?
El linfoma de clulas pequeas es el ms frecuente.
2. Alguna infecciosa? Puede ser.
3. Por qu ninguno de ustedes me nombr la enfermedad
inflamatoria intestinal?
Las pruebas que pueden utilizar son:

Hemograma,
Panel bioqumico
Urianlisis
Ecografa abdominal
T4 srica
B12 y folato srico

TLI srico
FeLV/ FiV
Flotacin fecal.
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204
Qu haran sino tienen mucho dinero para pruebas?

1. T4 srica
2. TLI srica
3. B12/ folato, si las anteriores son normales.
Resultados del laboratorio.

Hematocrito 29% normoctica, normocrmica, no
regenerativa
Albmina 2,1
Globulina 2,8
Urea 31 (11,1)
Creatinina 2,2 (194,5)
T4 0,8 (10,3)
Orina Densidad 1.014
B12 < 150 microgr./L
FeLV/ FiV Negativo
Flotacin fecal Negativo
El animal tena una anemia normoctica, normocrmica, no

regenerativa. Es una anemia crnica clsica.
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205
La T4 estaba baja.
La T4 total baja con otras enfermedades concurrentes, al

igual que en los perros, dijo Marks.
Mostr la ecografa del paciente pero se vea muy mal en la

pantalla.
Qu mal que se ve. Les juro que en mi ordenador no se ve

tan mal, expres Stanley.
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206
Les cuento -prosigui Stanley- tiene muy engrosada la

muscularis de la mucosa intestinal. Normalmente, la rela-
cin entre la mucosa/muscular es 4- 5: 1. En este caso
son iguales. Es muy sugestivo de linfoma o enfermedad
inflamatoria intestinal. El yeyuno es la parte ms afectada
en los linfomas.
Pueden realizar una citologa punzando el

intestino con una aguja fina 25G.
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207
Utilidad de la ecografa en gatos con linfoma o enferme-

dad inflamatoria intestinal.
Zwingenberger public en 2010 (JVIM) un trabajo acerca
de la evaluacin ultrasonogrfica de la muscularis propria
en gatos con linfoma difuso del intestino delgado o enferme-
dad inflamatoria. Descubri que el engrosamiento de la
muscularis propria estaba significativamente* asociado
a dichas patologas.
*El p= 0,011 para linfoma y p= 0,046 para enfermedad in-
flamatoria intestinal.
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208
Una masa en el intestino es sugestivo de una linfoma de

clulas grandes, dijo Stanley Marks.
Linfocitos CD3+
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209
Biopsia intestinal
Hay mucha variacin entre observadores al analizar las

biopsias intestinales Willard y col. JAVMA 220: 2002).
Hay reglas acerca del nmero de muestras que debemos to-
mar cuando realizamos biopsias del aparato digestivo.
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210
La mayora son multifocales y por eso deben ser muestrea-

dos todas las partes, estmago, duodeno, yeyuno e leon.
Seccin Nmero de muestras

Estmago Por lo menos 3
Duodeno 2
Yeyuno 2
leon 1
Si hay linfoadenopatas deberemos tomar una muestra del
linfondulo.
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211
H/E de la muestra de Tippi de todo el espesor intestinal.
Cmo diferenciar linfoma de enfermedad

inflamatoria intestinal?, se pregunt Stanley.
Palpacin abdominal con intestinos firmes, en cordones

y esplenomegalia.
Datos de laboratorio.
Ecografa.
Histopatologa.
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212
Inmunohistoqumica.
Clonalidad.
Biomarcador de timidina quinasa?
Otro estudio es el anlisis de la clonalidad celular. Si es lin-

foma veremos un solo pico porque las clulas con monoclo-
nales. Si el problema es inflamatorio, sern varios grupos
celulares.
El linfoma proviene de un solo clon a diferencia de la inflamacin que es policlnica.

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213
Tratamiento del linfoma felino.

Prednisolona,
Clorambucilo* (Leukeran),
*El clorambucilo se reserva para casos graves de enferme-
dad intestina o linfoma de clulas T. Se dan 2 mg. por gato
por 3 a 4 das o 15mg./m2 una vez al da por 4 das conse-
cutivos (repetir a los 21 das).
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214
Doy una tableta de 2 mg de clorambucilo por gato, cada 3 a

4 das. Otro esquema es el de 15 mg. / m2 por da por 4 das
y cada 3 semanas. El primero es el que ms me gusta pero
ambos son muy tiles. Controlar los glbulos blancos. Si hay
una baja, doy el clorambucilo semanal, dijo Stanley Marcks
que es especialista en medicina interna y onclogo.
Como segunda lnea de terapia est la lomustina (CCNU).
La lomustina es barata y fcil de administrar por va oral.
La dosis de lomustina es de 50 a 60 mg./ m2

cada 4 a 6 semanas.
Tambin se utiliza como droga de rescate para los gatos que

recaen o para los felinos con mastocitoma de alto grado.
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215
Pronstico del linfoma felino de c-

lulas pequeas.
La sobrevida media es de 24 meses, casi 2 aos.
Consejo: Dar vitamina B12
250 microgramos semanal por 6 semanas a

todos los gatos en tratamiento. Luego cada 2
o 3 semanas. Indefinidamente.
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216
Preguntas & Respuestas de los

asistentes.
1.- Cmo es el diagnstico de la tricomonas?

Stanley Marks: Hay tres mtodos. El menos sensible es la ob-
servacin directa. El segundo es el cultivo y el ms sensible
es la prueba de PCR con materia fecal fresca.
2.- Cul es el mejor medio de cultivo para tricomonas?

Stanley Marks: Pueden usar el de bovinos sin problemas.

Existen los especficos para perros y gatos pero pagarn ms
y no tienen sentido.
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217
3.- Es normal que descienda tanto la albmina, como en el

caso del ovejero alemn?
Stanley Marks: Con enfermedades inflamatorias intestinales
severas baja mucho la albmina. La infiltracin es muy gra-
ve. Tambin el colesterol baja al extremo.
4.- Por qu dio concentrado de glbulos rojos y no sangre

entera?
Stanley Marks: Es un tema debatible. El concentrado es el
que, para m, tienen una mejor relacin costo/beneficio. Aun-
que utilizamos ambos.
Gracias Stanley.
@vetebooks
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218
SECRETOS DE LA
GASTROENTEROLOGIA
CAPITULO 4
BRE
IEM
3
EPT
EN S S
AO
PLE
CUM
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219
RESUMEN CAPITULO 4
Bajo una una denominacin comn, la pancreatitis difiere en
caractersticas y tratamiento si se hace presente en un perro
o, por el contrario, si la patologa afecta a un paciente felino.
Ante la dificultad que plantea esta bifurcacin teraputica,
Stanley Marks dedic en exclusiva una conferencia para dar
cuenta de las diferencias entre las distintas especies y las
formas correctas de tratamiento en cada uno de los casos.
En las prximas lneas, el especialista caracteriza la pancrea-
titis felina en contraposicin a la canina, los factores predis-
ponentes a cada uno de ellos, las diferencias radicadas en
el diagnstico y los estudios de laboratorio a utilizar en cada
caso. Por ltimo, el sudafricano profundiza respecto a la te-
rapia diferencial que se debe instaurar, la dieta correcta a
utilizar y el pronstico en ambas especies comparadas.
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220
Cmo diagnosticar y tratar la

pancreatitis canina y felina.

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221
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222
Introduccin
Es muy difcil este horario, porque estn todos en la etapa
post prandial del da. Necesito que estn despiertos porque
este tema es habitual, muy frecuente, afirm Stanley antes
de comenzar su conferencia.
Es importante destacar que la pancreatitis en el perro es muy

distinta a la que acontece en los gatos. Son enfermedades
diferentes con el mismo nombre. Las pruebas diagnsticas
y sus interpretaciones tambin lo son, al igual que el trata-

miento.
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223
Pancreatitis felina.
La mayora de las pancreatitis en el gato son crnicas, por

aos. Eso es lo normal.
Son necrotizantes y dan signos inespecficos como letargia,

anorexia, deshidratacin
Pancreatitis necrotizante aguda & Pancreatitis supurati-

va aguda en gatos.
40 gatos con pancreatitis aguda, segn Hill RC y Van

Winkle TJ ( JVIM, 7: 1993) tendrn:
- Letargia (100%).
- Anorexia (84%).
- Deshidratacin (92%).
- Vmitos (35%).
- Dolor abdominal (25%).

- Diarrea (15%).
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224
Todos los gatos enfermos de cualquier causa tienen estos

signos, exclam Stanley.
Cuntos gatos vomitan con pancreatitis? Slo 1 de cada 3.

Es muy distinto a la pancreatitis canina.
Cuntos tienen dolor abdominal? Slo 1 de cada 4 gatos

con pancreatitis.
Y el 15% de ellos tienen historia de diarrea.
Consejo
Cuando regresen a sus clnicas luego de
las Jornadas, si ven un gato sin vmitos, sin
dolor abdominal y con letargia puede ser una
pancreatitis, asegur Stanley Marks.
Pero, qu les sucede a los gatos con pancreatitis?

Algunos das se alimenta bien, otros no. Se muestra ex-
trao, no interacta.
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225
Los signos clnicos no son especficos y, a menudo, se re-

lacionan con problemas concurrentes como colangitis, lipi-
dosis heptica, linfoma intestinal o enfermedad inflamatoria,
enfermedad renal crnica (Swift N, JAVMA 217: 2000).
Mi residente, el doctor Swift realiz un trabajo con 30 gatos
en el ao 2000. Quiso saber ms acerca de la triaditis y los
felinos. Un tercio de los gatos tuvo triaditis, es decir, proble-
mas en el hgado, intestinos y pancreatitis.
Todo se mezcla, todo se combina para dar una triaditis.

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226
Etiopatogenia de la triaditis
Hay una infeccin ascendente desde el duodeno.
El vmito puede predisponer el pasaje retrgrado de
las bacterias intestinales hacia el tracto biliar.
Tambin sucede lo mismo con las enzimas pancreti-
cas que ingresan al tracto biliar.
La relacin temporal entre las distintas entidades no-
solgicas es desconocido.
Por qu el gato se pone amarillo?

Por su anatoma heptica. La salida de la bilis del hgado es
por un nico conducto. Si ste se inflama, obstruye el flujo
de bilis y se acumula en sangre dando ictericia. Ante una
pancreatitis severa se afecta el ducto biliar comn y hay
obstruccin. Mucho ms frecuente que en los perros.

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227
Anatoma del conducto biliar y pancretico comn del gato.
Y, cul sera el origen de la inflamacin que afectara al pn-

creas?
Dijo Marks:Lo ms probable es que sea por una enfermedad
inflamatoria intestinal o por linfoma. Al vomitar, aumenta la

presin intra abdominal y las bacterias del intestino penetran
en el tejido pancretico y genera una pancreatitis secundaria.
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228
El gato no come y acumular lpidos en el hgado complicando

an ms el problema. No obstante, an las causas no son del
todo conocidas y la mayora de las pancreatitis son idiop-
ticas. Trmino que, como dije en otra disertacin, aborrezco
porque me hace sentir un tonto.
En la ciudad de Nueva York, se reconocen gatos con pancrea-

titis por trauma. En especial, por el sndrome del gato vola-
dor, aquel que cae de los pisos superiores de los edificios. La
mayora tiene pancreatitis aguda y crnica. Ambas.
Se puede realizar un diagnstico diferencial entre una pan-

creatitis aguda y una crnica?
La pancreatitis necrotizante aguda y la pancreatitis crni-
ca no se pueden distinguir una de la otra por la historia
clnica, el exmen fsico, las pruebas clinicopatolgicas,

las anormalidades radiolgicas o ecogrficas (Ferreri JA
y col, JAVMA 223: 2003).
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229
DATO al pasar
Las razas caninas Boxer y Cocker Spaniel
tienen pancreatitis crnica.
Otra causa de pancreatitis felina pueden ser las drogas utili-

zadas por los endocrinlogos para el tratamiento del hiperti-
roidismo felino.
Factores predisponentes de la pancreatitis

felina
Herpesvirus.
Toxoplasma gondii.
Parsitos hepticos.
Peritonitis infecciosa felina (PIF).
Trauma.
Causas idiopticas.
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230
Pancreatitis canina.
En el perro es diferente
Posicin de un perro con dolor abdominal.
En el perro con pancreatitis, el vmito es

frecuente (90% de los casos) como as
tambin el dolor abdominal (58%) y la diarrea
(33%).
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231
Las causas que predisponen a los caninos a la pancreatitis

son:
Razas como Yorkshire Terriers, Schnauzers
miniatura.
Obesidad
Drogas: diurticos, azatioprina, L-Asparaginasa, sul-
fonamidas,
Endocrinopatas: diabetes mellitus, Enfermedad de
Cushing, hipotiroidismo.
Trauma/ Isquemia.
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232
Diagnstico de la pancreatitis.
Propongo explicar un acercamiento racional al diagnstico
de la pancreatitis, dijo Stanley Marks. Y agreg:recuerden
que habr diferencias entre las especies y lo aclarar en
cada paso.
Tenemos a mano:
Resea, Anamnesis, Exmen fsico.
SPEC PL srica.
Ecografa abdominal.
Radiografa abdominal.
Biopsia pancretica.
(lipasa y amilasa srica).
(TLI srico).
Veamos un ejemplo con los cambios hematolgicos en 40

gatos con severa pancreatitis.
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233
Anormalidad Nmero de gatos Porcentaje de gatos (%)

Anemia 10 26
Hemoconcentracin 5 13
Leucocitosis 12 30
Leucopenia 6 15
Hill RC y Van Winkle TJ ( JVIM, 7: 1993)
A su vez, estn los resultados de la bioqumica del mismo

trabajo de investigacin...
Parmetro Nmero de gatos Porcentaje de gatos (%)

Aumento de ALT 27 68
Hiperbilirrubinemia 26 64
Hipercolesterolemia 26 64
Hiperglucemia 26 64
Azotemia 23 57
Aumento de ALP 20 50
Hipocalcemia 18 45
Hipoalbuminemia 10 25
Hill RC y Van Winkle TJ ( JVIM, 7: 1993)

Cul sera la prueba para detectar una pancreatitis?, pre-

gunt Stanley al los asistentes.
SPEC PL srica.
Es la prueba ms sensible de todas.
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234
Ecografas?
Depende de la experiencia del ecografista: la sensibilidad y
especificidad varan notablemente entre operador.
Qu veremos en la ecografa de un paciente con pancreatitis?

Parnquima hipoecoico (edema).
Mesenterio hiperecoico (peritonitis focal y necrosis
grasa).
Dilatacin de los conductos biliares.
Aumento de tamao del pncreas.
Bordes irregulares.
Efusin abdominal.
Ecografa abdominal.
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235
Radiografas abdominales? Son muy insensibles.
Si la radiografa es normal no puedo descartar una pancrea-

titis. Se utiliza principalmente para descartar otros proble-
mas o causas de gastritis.

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236
A nivel radiolgico, la pancreatitis se

caracteriza por la prdida del detalle
de la serosa en el abdomen craneal,
ensanchamiento del ngulo ploroduodenal
y desplazamiento del estmago hacia la
izquierda.
En perros es distinto.
Si tienen un perro con vmitos agudos y anorexia, Pue-
den hacer una radiografa abdominal? Si, principalmente
para descartar un cuerpo extrao. Si no lo encuentran
podrn sospechar de pancreatitis.
Amilasa y lipasa?
Ms adelante lo discutiremos. Es un tema interesante.
Prueba TLI srica? Sirve slo para detectar insuficiencia

pancretica excrina. Era el test pero su sensibilidad es
mucho menor al Spec PL.
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237
En la pancreatitis, el hgado es un testigo

afectado indirectamente, dijo Stanley Marks.
Aumenta la ALP por bacterias que ingresan en el sistema

portal. Hay hipocalcemia por obstruccin del ducto biliar
comn.
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238
Lipasa y amilasa
Lipasa srica: sin utilidad clnica en gatos.

Valor limitado en perros (prueba seriada).
Amilasa: sin utilidad clnica ni en gatos ni en
perros.
La lipasa sirve algo en el perro si se repite peridicamente,

en series de resultados. En gatos, la lipasa no sirve para
nada. La amilasa no sirve en ambas especies.
Comparacin de sensibilidad y especificidad entre cinco herramientas diagnosticas de

la pancreatitis. Las mejores son cPLI y ecografa.
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239
La amilasa no sirve, ni en perros ni en gatos, para
diagnosticar pancreatitis.
Performance de Spec cPL, cTLI, Amilasa y Lipasa para el diagnstico de pancreatitis en

70 perros (Trivedi S. y col. JVIM 25: 2011).
Hay un test nuevo de lipasa, ms especfico, pero no es el

que se utiliza de rutina en nuestros laboratorios.
En pancreatitis iniciales o leves estaremos

perdidos porque los estudios dan muy poca
informacin
Los test son un verdadero problema en las pancreatitis

crnicas.
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240
SNAP Test.
Es una prueba rpida y simple. Si el color del paciente es

menos intenso que el control, es normal. Si el color es igual
al control, sera un resultado sospechoso, una zona gris. Si
es muy intenso es consistente con pancreatitis.
Prueba rpida: Idexx SNAP fPL y cPL

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241
Es un muy buen test. Adems es especie especfico. Lo ideal

es combinar varias pruebas y, as, mejorarn todos los valo-
res (ecografa, Snap, etc.).
La ecografa en el gato sirve. El tamao normal del pncreas

debera ser menos de 1 cm. y en el ejemplo que mostr Stan-
ley, era de 1,26cm.
Biopsias: si o no? Se puede biopsiar el pncreas?.
La biopsia pancretica es el GOLD STANDARD.
Atencin, no hay una buena correlacin entre lo que vemos y

los hallazgos histolgicos. La enfermedad puede ser multifo-
cal y vara si es una pancreatitis aguda o crnica. Biopsien
el pncreas!, exclam Stanley.

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242
Si, se puede. Atencin que las lesiones pueden ser multi-

focales y si realizan una sola muestra puede dar un falso

negativo. Deben tomar varias muestras para evitar este in-
conveniente.
La mayora de los casos no necesitan una biopsia.
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243
Tratamiento de la pancreatitis.
La analgesia es extremadamente
importante.
El soporte del paciente es muy importante.

Hay que pensar en:
Cristaloides isotnicos por va endovenosa.
Coloides.
Analgsicos: buprenorfina, butorfanol, parches de
fentanilo.
Antiemticos.
Protectores del tracto digestivo como los inhibidores
de la bomba de protones o los bloqueantes de H2.
Medidas controvertidas
Antibiticos.
Plasma fresco congelado.

Corticoides.
Suplementacin con enzimas pancreticas.
Dopamina 5 microgr./ kg./ minuto.
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244
Entre todos los puntos a evaluar, la analgesia es uno de los

principales. Los dems fueron tratados, uno por uno, por el
especialista sudafricano.
Inhibidores de la bomba de protones.
Antibiticos.
Plasma fresco.
Corticoides.
Enzimas pancreticas.
Ayuno?.
Tubos de alimentacin.
Cimetidina? Metoclopramida? Ondasentrn? Cere-
nia?.
Ciruga para pancreatitis.
Recomienda el uso del omeprazol, un inhibidor de la bomba

de protones. La indicacin de antibiticos es puntual. Slo si

tienen fiebre, hemograma con desvo a la izquierda o mele-
na. Seleccionamos un antibitico de amplio espectro como la
ampicilina o una Fluoroquinolona.
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245
Cundo dar antibiticos?
1. Si tiene fiebre
2. Si tiene un hemograma anormal con desvo
a la izquierda y neutrfilos txicos.
3. Si tiene melena (sangrado gastrointestinal).
S a los glucocorticoides.
Administren corticoides, especialmente en los gatos
con pancreatitis. La dosis es antiinflamatoria, de 5
mg. /gato/ da. Mejora el apetito y la calidad de vida.
Al plasma fresco no lo usan. Tampoco adiciona enzimas pan-

creticas a la dieta.
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246
Ayuno: Si o no?.
El tema del ayuno en un paciente con pancreatitis siempre es

polmico. Segn Stanley Marks, slo debe ayunar un pacien-
te con vmitos severos e intratables.
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247
No ayunen al paciente, cuanto antes lo

alimenten ms rpido se repone, dijo Marks.
Siempre utilicen dietas bajas en grasas. Queso Cottage y

arroz es una buena combinacin.
Yo utilizo la dieta Royal Canin gastrointestinal low fat, dijo
el docente de UC Davis, en California.
Terapia diettica para un paciente con

pancreatitis.
Perros Gatos
No dar nada por boca si los vmitos La restriccin de grasa de la dieta
son intratables. parecera ser menos importante.
Agua o cubitos de hielo. Colocar tubos de alimentacin
si el gato esta anorxico.
Queso cottage y arroz. No lo fuercen a comer Aver-
sin condicionada a la comida.
Dietas comerciales restringidas en Tratar las enfermedades
grasa. concurrentes y sus respectivos

manejos dietarios.
Royal Canin LF
Hills i/d low fat
Purina OM
Eukanuba Restricted Calories
Purina Fit&Trim
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248
Y el agua de bebida?
Poca, y mejor en cubitos durante las primeras
24 horas.
La dieta para los gatos con pancreatitis.

Si no le gusta la dieta medicada, no lo fuercen. Que coma
su dieta habitual. Djenlo comer y eviten las dietas re-
covery como el A/D o la frmula recovery. Dar la dieta
regular y repito, no lo fuercen.
De los veterinarios presentes en esta sala, cuntos colo-

can regularmente tubos de alimentacin en el esfago?,
pregunt Stanley.
Fueron muy pocos los que levantaron sus brazos.
Les voy a ensear como hacerlo y salvarn muchas vidas.

Slo precisan algn instrumental quirrgico bsico y un tubo

5 o 8 French, afirm el especialista.
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249
Sonda nasogstrica: poco til en estos casos.

La sonda que se coloca en la nariz es muy incmoda para
el animal si tienen que estar con la misma durante 6 a 8
semanas. El manejo del animal se hace difcil y normal-
mente se la quitan.
Resumen del tratamiento de un gato con pancreatitis.
Sin vmitos Con vmitos intratables.

Tubo de esofagostoma o gastrostoma. Tubo de yeyunostoma o alimentacin
parenteral
Dieta de mantenimiento comercial. Frmula lquida enteral para el tubo J-
de alimentacin.
Evitar dietas enterales ricas en grasas. Metoclopramida en infusin continua.
Metoclopramida en infusin continua. Ranitidina 1 a 2 mg./ kg. cada 12
horas.
Ranitidina. Antibiticos.
Prednisolona. Antiemticos.
Se evitan usualmente los antibiticos.
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250
Medicaciones en el paciente con pancreatitis.
Nunca usen cimetidina, dijo Stanley Marks.
No sirve para nada a menos que la den 6 a 8 veces al da,

algo que ningn propietario en su sano juicio har. A su vez,
inhibe de forma marcada la enzima citocromo 450. El ome-
prazol es mucho mejor.
Cimetidina Ranitidina Famotidina Nizatidina

Potencia relativa 1 5 a 10 32 10
Vida media (hs.) 1,5- 2,3 1,6- 2,4 2,5- 4 1,1- 1,6
Duracin de accin 6 8 12 8
(hs.)
Inhibicin de 1 0,1 0 0
citocromo P450
Cuadro comparativo entre los distintos bloqueadores del re-

ceptor H2.
Tienen aqu la metoclopramida?

SI!, respondieron enfticamente los colegas.

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251
Stanley Marks: Es una buena noticia que tengan la meto-

clopramida. Y son tres los beneficios:
1. La tienen disponible.
2. Sirve para perros y gatos.
3. Antiemtico y procintico.
Metoclopramida
Droga antiemtica y proquintica.
Poca efectividad relativa como droga antiemtica en gatos.
Muy corta vida media: debe darse en infusin continua (1
a 2 mg./ kg. cada 24 horas).
Puede ser administrada por va oral 0,4 mg. /kg. 45 minu-
tos antes de la comida.
Pero tambin deber contarles las malas noticias

La primera mala noticia es que no tienen efecto sobre la mo-

tilidad colnica.
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252
Por su falta de accin sobre la motilidad colnica no debe-

rn indicar metoclopramida a los gatos constipados.
La segunda mala noticia es que la metoclopramida no es tan

buen antiemtico en gatos.
Y la ltima es su corta vida media en perros. Slo es de 90

minutos. La metoclopramida tiene accin durante el mismo
tiempo de un partido de ftbol: dos tiempos de 45 minutos,
es decir, 90. Por eso, debern darla en infusin continua.
Pueden pasar la metoclopramida por el tubo, a una dosis de

0,4 mg./ kg. PO cada 45 minutos y antes de las comidas.
En resumen, la metoclopramida es un excelente antiemtico

en perros, malo en gatos y no acta en el colon de los felinos

(dar cisapride).
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253
Ondansetron(Zofran)
Antiemtico muy potente en perros y gatos.
Antagonista del receptor 5HT3.
Puede ser administrado por va endovenosa o subcut-
nea.
0,1 a 1 mg./ kg. cada 12 a 24 horas.
Otros antiemticos son el ondansetrn y el Cerenia. El pri-

mero es una excelente droga, tanto para perros como para
gatos. Se deberan dar juntos porque se ha comprobado
una sinergia entre ambas drogas.
Dato de ltimo momento.

El Cerenia est siendo aprobado por la FDA
para su uso en felinos mayores de 16 semanas
de edad.
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254
Maropitant (Cerenia)
Antiemtico altamente efectivo en perros y gatos.
Potente antagonista del receptor NK-1.
La forma inyectable puede ser administrada a los gatos
> 16 semanas de edad (FDA), 1 mg. /kg. por va endove-
nosa o subcutnea cada 24 horas.
2 mg./ kg. PO cada 24 horas.
Cundo operar en casos de pancreatitis?

1. Masas pancreticas o abscesos.
2. Obstruccin post heptica.
3. Lesin necrtica en el pncreas.
4. Paciente crnico que no mejora con el manejo mdico.
5. Enfermedad multifocal (triaditis en gatos).
6. Abdomen sptico.
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255
Veamos el caso de este paciente con un absceso pancreti-

co, una rara secuela de una pancreatitis.
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256
Este perro Dachshund, a los 5 das de la ciruga, estaba to-

talmente recuperado.
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257
Los abscesos tienen una alta mortalidad, entre 50% al 86%.

Requiere exploracin quirrgica y debridamiento. Y no siem-
pre son spticos porque podemos encontrar abscesos pan-
creticos estriles, dijo Stanley Marks.
Pronstico de la pancreatitis en perros y gatos.
Es extremadamente variable.
Los animales alimentados con nutricin
parenteral total tienen un 50% de la tasa de
mortalidad.
Los gatos con pancreatitis y lipidosis
heptica tienen un peor pronstico.
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258
Palabras finales
Cul es su diagnstico?
La alopecia como sndrome paraneoplsico de tumores en felinos.
El Dr. Tasker lo describi en 1999 (J Small Anim Pract 40).

Palp una masa en el abdomen de un gato alopcico. Al ex-
tirpar la masa, el pelo volvi a crecer pero a los 6 meses, la
alopecia regres. Las metstasis era la causa de la reinsta-
lacin del sndrome para neoplsico.
Si ven esta alopecia piensen en tumores de pncreas o de

hgado, dijo Sanley Marks.
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259
La alopecia paraneoplsica se asocia a los gatos con carci-

nomas pancreticos o de los conductos biliares. Es un tipo de
alopecia bilateral y simtrica, la piel es fina pero no frgil
(a diferencia del Cushing). La piel parece brillar y los pelos
se caen fcilmente. Es reversible si se extirpa el tumor.
Gracias Stanley Marks!
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260
Bonus de informacin
Insuficiencia pancretica felina.
Infrecuente en gatos.
Secundaria a pancreatitis.
Prdida de las funciones excrinas y endcrinas del
pncreas.
Los gatos son normalmente diabticos.
Los signos clnicos son similares al perro:
Polifagia,
Prdida de peso,
Diarrea,
Poliuria,
Polidipsia,
Mala calidad del pelo.
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261
SECRETOS DE LA
GASTROENTEROLOGIA
CAPITULO 5
BRE
IEM
3
EPT
EN S S
AO
PLE
CUM
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262
RESUMEN CAPITULO 5
Dando cierre a este nuevo vetebook, hacen presencia las
afecciones hepticas en gatos. Stanley Marks, en este caso,
brinda de forma sencilla y prctica un grato recorrido sobre
las caractersticas principales de las hepatopatas, caracte-
rizando en forma resumida las enzimas hepticas a tener
en cuenta, la bioqumica de rutina a analizar, las diferencias
hepticas entre perros y gatos, y los signos clnicos que de-
bemos tener en consideracin.
Por otra parte, en estricta relacin a lo anteriormente men-
cionado, el colega caracteriza dos patologas predominan-
tes: la lipidosis heptica y la colangitis. Cada una de ellas
se encuentra debidamente singularizada respecto al manejo
nutricional, signos clnicos y correcto tratamiento clnico a
instaurar.
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263
Hepatopatas en gatos: diagnstico

y tratamiento.
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264
Introduccin
Este es mi ltima disertacin. Les comento que la patologa

ms frecuente del hgado del gato es la lipidosis. Los shunts
son muy poco comunes. Les dar un sistema para recordar
la ubicacin de los shunts.
Hgado en problemas.
Cules son los problemas hepticos del gato?

El 50% son lipidosis y el 25%, enfermedades inflamatorias.
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265
Luego vienen los shunts portosistmicos y las neoplasias.

Cules neoplasias? Linfoma, carcinoma y mastocitomas
hepticos. La peritonitis infecciosa felina es otro de los diag-
nsticos diferenciales.
50% lipidosis
25% Inflamacin
Shunts
Neoplasias
PIF
Veamos con detalle los shunts.
En el gato con nicos, congnitos y extra hepticos
En las razas caninas toys, son nicos y extra hepticos.
En la razas caninas grandes, son nicos pero intra hepticos.
Si en vez de un solo shunt, observan mltiples extra hepti-

cos Qu est sucediendo?

Cirrosis, contest un colega.
Qu causa cirrosis en los perros? La hipertensin portal.
Esto no es frecuente en gatos.
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266
Signos clnicos.
Anorexia Debilidad Ascitis

Diarrea Convulsiones Poliuria
Ictericia Heces grises Melena
Polidipsia Microhepatopata
Fiebre Hepatomegalia Orina oscura
Vmitos Prdida de peso
Los signos clnicos de la enfermedad heptica

son inespecficos. En el gato veremos
anorexia, prdida de peso, ictericia.
Cmo la evaluarn? Cmo se estudia al rgano?

Podremos observar las anormalidades funcionales a travs
de la bioqumica.
Albmina.
Urea.
Glucosa.
Bilirrubina.
Colesterol.
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267
Y las enzimas?
El aumento de las enzimas hepticas no nos

dice NADA acerca de la funcin de dicho
rgano.
Recuerden que las enzimas hepticas son 4. A saber: ALT,

FAS, AST y GGT.
Hagamos un repaso de cada una, dijo Stanley.

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268
ALT (Alanina amino transferasa)

Citoslica.
Hepato- especifica.
Presente en corazn, riones y msculos.
Enzima de drenaje.
El tiempo de vida media en perros es de 2 das y en
gatos de slo 6 horas.
Los anticonvulsivantes pueden inducir la ALT.
AST (Aspartato amino transferasa)

Altas concentraciones en corazn, hgado, msculo es-
queleto, riones, cerebro y plasma.
Se asocia a la mitocondria en el citosol.
Enzima de drenaje.
El tiempo de vida media en perros es de 12 horas y en
gatos de slo 77 minutos.

La necrosis y la inflamacin pueden aumentar la AST.
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269
ALP (Fosfatasa alcalina)

Alta sensibilidad pero baja especificidad en perros.
La ALP se encuentra en mucosa intestinal, corteza renal,
hgado, placenta y hueso.
La fosfatasa alcalina sea aumenta con la actividad os-
teclstica.
Enzima de produccin.
Piden la GGT? Algunos colegas dijeron que si, otros no le-

vantaron la mano.
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270
Deben evaluar siempre la GGT en todos los

gatos enfermos. En perros, con la AST, ALT y
FAS est OK, dijo Stanley Marks.
Si no tienen la informacin de la enzima GGT en un gato,

estarn en problemas.
En el gato, la GGT es mejor que la FAS para evaluar el

sistema biliar.
Ayuda a diferenciar lipidosis de colangitis. Lo veremos ms

adelante al hablar de la FAS en perros y sus diferencias con
los felinos.
Pregunta:
Las enzimas hepticas son indicadoras de la fun-
cin heptica? Verdadero o Falso?

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271
FALSO. Las enzimas hepticas no nos dicen NADA

acerca de la funcin heptica. No importa que la FAS
sea de 600 o la ALT de 1000 ya que no brindan indi-
cios sobre el funcionamiento del rgano.
Entonces, REPETIMOS, cmo evaluar verdaderamente la

funcin del hgado?
A travs de la bioqumica que solicitamos de rutina en nues-
tras clnicas.
Albmina.
Urea.
Glucemia.
Bilirrubina.
Colesterol.
Estas si que evalan la funcin heptica!

Siempre debern pedir las cinco pruebas,
exclam Marks.
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272
La albmina es producida en el hgado, la urea disminuye

con una funcin deficiente al igual que la glucemia. La bi-
lirrubina puede aumentar con un disturbio del hgado y el
colesterol, al igual que la albmina, disminuye a menos que
tengamos colestasis.
La ALT es ms especfica que la AST.
Si hay inflamacin o anemia, la membrana celular ser ms

permeable y aumentar la enzima heptica ALT.
Qu situaciones pueden elevar la ALT?

Pancreatitis, enfermedad intestinal inflamatoria, enteritis, hi-
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273
poxia, diabetes, anemia, insuficiencia cardiaca congestiva

todas elevan la ALT. El hgado NO ES el problema primario.
A esto se lo denomina hepatopata reactiva o secundaria.
La enzima AST se asocia a la mitocondria. No est libre en

el citoplasma como la ALT que se encuentra en el citosol.
Si se eleva la AST tenemos necrosis o muerte

del hepatocito, es un dao heptico severo,
dijo el especialista.
Vuelvo a reiterar que no son un reflejo de la funcin heptica.

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274
Diferencias hepticas entre perros y gatos.

La bilirrubina es siempre anormal en gatos. Tienen
una barrera renal ms alta que los perros y no se pue-
de conjugar.
El aumento de la fosfatasa alcalina es siempre
algo significativo en el gato. En esta especie no se
induce por corticoides, tiene una vida media muy cor-
ta (6 horas) y hay menos fosfatasa alcalina en los he-
patocitos.
La triaditis es ms frecuentes en los gatos.
La GGT es ms sensitiva y especfica que la fosfa-
tasa alcalina para evaluar colestasis en gatos. La
excepcin es la lipidosis heptica.
Los gatos raramente desarrollan fibrosis heptica /
cirrosis o shunts portosistmicos adquiridos.

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275
Caso clnico
Anorexia, prdida de peso, AST 1.500

Qu prueba buscaran?
CK (creatin quinasa).
La CK aumenta por el dao muscular o heptico. Si la CK est

muy elevada es por una dao muscular.
La FAS, fosfatasa alcalina, no es una enzima de drenaje. Es

muy distinta la interpretacin de sus valores en perros y en ga-
tos. Si un gato tiene elevada la FAS es algo significativo.
En los perros, el tiempo de vida media de la

FAS es de 72 horas mientras que en los gatos,
es slo de 6 horas.
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276
Qu le preguntan al propietario de un perro con FAS de

350?
Es cachorro o adulto.
Si es adulto, le dio corticoides?

No.
Est seguro que no le dio corticoides en pomadas, locin,
gotas, oral, etc?
Bilirrubina
Los gatos tienen una fuerte barrera renal
en comparacin a los perros. La retencin de
bilirrubina es 9 veces ms potente en el gato
y, si aparece, es grave.
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277
Caso del gato de 14 kilos de peso.
Caus risas ver este caso, con un gato gigante.
Tena severa constipacin y megacolon.

Tambin anorexia.
El sndrome de lipidosis tarda 4 a 6 semanas. Hay un pro-

blema de movilizacin de la grasa desde el hgado. Puede
deberse a cambios en el ambiente del gato como mudanzas,

nios, stress, etc., dijo Marks.
La mayora de los gatos con lipidosis estn

amarillos.
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278
Lipidosis.
Lipidosis heptica felina

Acumulacin excesiva de triglicridos en los hepatocitos.
Los factores predisponentes son la obesidad, anorexia o
el estrs.
Su patognesis comienza con un dficit protico, excesi-
va liplisis grasa perifrica y lipognesis, inhibicin de la
sntesis y secrecin de VLDL.
Clave: La GGT est normal.

El diagnstico se basa en la historia y el examen fsico.
Los hallazgos en la lipidosis heptica son:

Moderado aumento de ALP y ALT.
GGT normal en el perfil bioqumico.

Aumento de la hiperecogenicidad heptica en la ecografa.
Hepatopata vacuolar en la citologa / histologa (ver foto-
grafa abajo).
279
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280
Manejo nutricional de la lipidosis heptica
Lo que debemos hacer es poner un tubo

de alimentacin rpidamente. Y utilicen
ciproheptadina* como orexgeno, enfatiz
Stanley. Y agreg:La aversin al alimento
juega un rol muy importante en la anorexia de
los gatos enfermos.
*Los estimulantes del apetito tienen limitados beneficios y pueden exacerbar la

hepatopata.
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281
El nasogstrico no es tan recomendado.
Las medidas de los tubos de alimentacin son:

20 F para un tubo colocado en el estmago (gatos).
24 F para un tubo colocado en el estmago (perros).
16 F para un tubo colocado en el esfago.
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282
Cmo colocar un tubo en 10 minutos?
El Dr. Marks mostr un video de una residente colocando

un tubo esofgico. Es una tcnica segura y simple. Medir
el largo del tubo desde el canto medial del ojo hasta la
8 costilla. Debe llegar hasta el esfago distal antes del
esfnter. Muy importante reintroducir la sonda para que
cambie de direccin dentro del esfago.
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283
Instrumental necesario para la colocacin de la sonda.
El factor pronstico ms importante es el apoyo del pro-

pietario en la alimentacin del paciente. Los debern ali-
mentar, como mnimo, tres veces al da. El soporte nutri-
cional es clave.
No dar nada por boca durante los primeros 10 das. Solo
por el tubo. Introducir una dieta nueva y, si la rechaza, no

insistir. Continuar la alimentacin por el tubo por otros 10
das y vuelvo a intentar con otra nueva dieta hasta que la
acepte.
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284
Paso 1: localizacin de la incisin.

Una pinza es introducida por la boca y marca el lugar de la
incisin.
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285
Paso 2: introduccin del tubo de alimentacin

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286
Paso 3: marcacin
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287
Paso 4: incisin con bistur en lateral del cuello.

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288
Paso 5: medir la longitud del tubo, introducir por la incisin

y luego reintroducir oralmente para cambiar la direccin del
tubo hacia el estmago.
289
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290
Paso 6: suturar el tubo a la piel (dedo chino).

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291
Paso 7: vendaje
Trabajo finalizado.
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292
Nota del editor: pueden encontrar distintos videos de cmo colocar la sonda en el
esfago en YouTube, por ejemplo: https://www.youtube.com/watch?v=Kyb7t2It9oM
No dar nada oral por 10 das luego de la

colocacin del tubo.

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293
Clculo de los requerimientos diarios de caloras.
RER= (Peso corporal (en kg.) x 30) + 70; resultado en

KCal. / da.
RER= Peso corporal 0,75 x 70 en KCal. / da.
Quiero detenerme en el clculo de la energa que deber re-

cibir el animal por da. Recuerdan el RER, los requerimientos
energticos.
Por ejemplo, si el gato pesa 4 kilosEs 4 x30= 120. A esos

120 se le adicionan 70 y nos dar la cantidad de Kcaloras
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294
por da. El total es de 190 Kcal./ da para un gato de 4 kilos

de peso. Es una frmula lineal.
Las caloras son agregadas en el tubo en incrementos del

25% diario.
Esta frmula no puede ser utilizada en pacientes con menos

de 2 kilos de peso o mayores de 40 kilos. Hay que utilizar la
otra formula, una logartmica.
Deben alimentar al gato lentamente porque tiene su apara-

to digestivo atrofiado y deber adaptarse de a poco.
Comiencen con el 25% de las 190 Kcal. en el primer da.

Luego suben al 50% al 2 da, y el 75% de las caloras diarias
en el tercer da. Recin al cuarto da recibir el total de las

caloras diarias calculadas.
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295
Nunca reducir la grasa del alimento aunque

sea un gato obeso, nunca.
Tampoco limitar las protenas a menos que sea un animal

con encefalopata heptica.
Deben dar una adecuada cantidad de energa para evitar
el catabolismo proteico como as tambin inhibir la liplisis
perifrica, dijo Marks.
El pronstico de la lipidosis heptica es

bueno, si la nutricin se inicia de forma

rpida. El 80% de los gatos sobrevive si hay
un soporte nutricional agresivo y no tenemos
una pancreatitis concurrente (ver fotografa
arriba), dijo Stanley.
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296
Colangitis.
Se parece mucho a la lipidosis. Los signos clnicos son varia-

bles e inespecficos.
Anorexia.
Prdida de peso.
Letargia.
Ictericia.
Vmitos.
Diarrea.
Fiebre.
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297
Pero los animales tienen fiebre.
Si el gato est amarillo y con fiebre puede

ser: 1) pancreatitis y 2) colangitis. La lipidosis
no es una causa de fiebre, explic Stanley
Marks.
Clasificacin histolgica de la enfermedad inflamatoria

heptica felina.
En 2002, el grupo WSAVA para la standardizacin de las pa-
tologas hepticas propuso un esquema simplificado de slo
tres formas distinguibles de colangitis.
Neutroflica (con fases agudas y crnicas).
Linfoctica.
Colangitis crnica asociada a infeccin con parsitos
hepticos.
Colangitis Neutroflica
Los gatos son generalmente jvenes.
Los machos son ms afectados.
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298
Los gatos se enferman de forma aguda y grave en com-

paracin con otras hepatopatas.
Hay ligera a moderada neutrofilia en el hemograma.
Normal a ligero aumento de la bilirrubina y ALP en sue-
ro.
Marcado aumento de la ALT srica.
Puede haberse orinado en una infeccin ascendente por
el tracto biliar.
Las bacterias son E. Coli, Clostridia, Bacteroides, Acti-
nomyces y Streptococcus alfa hemoltico.
Secundaria a pancreatitis, Enfermedad Inflamatoria In-
testinal, colelitiasis?.
Hay dos tipos de colangitis: la neutroflica y la linfoctica (la

tercera es parasitaria). La nica forma de hacer un diagns-
tico diferencial es por biopsia.

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299
Colangitis neutroflica Colangitis linfoctica.
Histologa de la colangitis neutroflica.

Fase aguda: neutrfilos en las paredes y en el lumen de
los tractos biliar intrahepticos y en reas portales.
Fase crnica: Ligera a severa infiltracin de reas por-
tales por clulas plasmticas linfocitos y neutrfilos +/-
macrfagos.
Ningn mtodo por imgenes puede hacer una diferencia-

cin entre los dos tipos. La neutroflica es por las bacterias y

la linfoctica es secundaria a la reaccin inmunomediada.
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300
El anlisis de sangre no es una prueba especfica, ni el he-

mograma ni la bioqumica.
La bacteria aislada con mayor frecuencia es la

E.Coli.
La frmula de la colangitis sera as:
Alta ALT .
Alta GGT.
Fiebre.
Engrosamiento de ductos biliares.
Dijo Stanley Marks: todos pueden aspirar

el hgado. Es fcil, econmico y simple: slo
precisan una aguja 23G o 25G.
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301
Biopsia heptica vs. citologa.
Pero la interpretacin de la puncin con aguja fina debe ser

precisa. Hay ocasiones en que la toma de muestra no es re-

presentativa. Siempre deberemos tomar 3 o 4 muestras con
la gua de la ecografa.
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302
La colangitis linfoctica es de evolucin crnica y veremos

ms fibrosis.
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303
La colangitis en imgenes.
Los gatos con colangitis tienen aumento de la ecogenicidad heptica. La mayora de

los pacientes con colangiohepatitis tienen pocos cambios en la ecoestructura heptica.
Puede estar asociada concurrentemente con la distensin de la vescula biliar o del
ducto biliar comn; tambin con colelitiasis, colecistitis y barro biliar.
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304
Tratamiento de la colangitis.
Cundo se opera una colangitis?

El manejo quirrgico slo se realiza si detectamos litos o
si la obstruccin biliar es total. Se realiza una colecisto-
duodenostoma o colecistoyeyunostoma.
Lo central es el manejo mdico.

Tratar la enfermedad de base.
Terapia de electrolitos y fluidos.
Antibioticoterapia basada en el cultivo heptico y de la
bilis.
En la mayora de los casos la amoxicilina/

cido clavulnico con fluoroquinolonas son
efectivos. Tratarlos por 8 semanas como
mnimo.
Si tienen alta la GGT debern cultivar la bilis. Eso es mucho

ms sensible que tomar una muestra del parnquima hep-
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305
tico. Puncen la vescula biliar y lo ms probables es que se

asle E.Coli, dijo Marks.
El cido ursodeoxiclico (Actigall) es muy bueno. Es anti-

inflamatorio, inmunomodulador y con propiedades antifibr-
ticas. Ayuda al flujo biliar porque tienen accin colertica.
Sirve tanto para la colangitis linfocitica como la neutroflica.
La dosis de cido ursodeoxiclico (Actigall) es de 10 a 15

mg./ kg. cada 24 horas.
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306
La colangitis linfoctica se medica con prednisolona y

clorambucilo. Combinar ambas drogas, como si fuera un
paciente con linfoma.
La prednisolona empieza con una dosis de 5 mg. dos veces

al da y se grada cada 8 a 12 semanas. La dosis de cloram-
bucilo es de 2 mg. por gato cada 4 a 5 das, dijo Stanley
Marks.
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307
No olviden incorporar antioxidantes como la Vitamina E o la

selimarina, agreg el sudafricano que vive en California.
Otras terapias que podremos agregar en gatos con

problemas hepticos:
Vitamina K1 inyectable: 5 mg. por gato cada 1 a 2
dias por via intramuscular.
Lactulosa si tenemos encefalopatia.
Antibiticos entricos si el gato es encefaloptico.
Mi ltimo consejo: no dar metronidazol en perros o gatos

con encefalopata heptica porque nos puede confundir el
diagnstico. Uno de los efectos colaterales del metronidazol
es la neurotoxicidad. Es preferible usar ampicilina o amoxici-
lina, concluy Stanley Marks.
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2.- La iniciativa ha sido objeto de dos adaptaciones (Bethesda

y Berln) y aqu estn sus textos en espaol:
http://www.scribd.com/doc/5808893/Bethesda-Statement-on-
Open-Access-Publishing-ESPANOL
http://www.oca.usal.es/documentos/declaracion_berlin.pdf
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Secretos de La Gastroenterologia Final 1

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Jun 15 Medicina de No Tradicionales. Los secretos de los exticos. Dr. Montesinos.

Ford, Susan Little y otros.

CAPTULO 1: Diagnstico y tratamiento de las

Tratamiento de las diarreas no respondedoras

Manejo dietario de la linfangiectasia

CAPTULO 2: Afecciones del esfago en perros:

Caso 7 (errnea ubicacin del estmago)

CAPTULO 3: Casos desafiantes en gastroenterologa.

CAPTULO 4: Cmo diagnosticar y tratar la pancreatitis

Terapia diettica diferencial en especie canina y

CAPTULO 5: Hepatopatas en gatos: diagnstico y

Colangitis neutroflica y linfoctica

3. Accesible: los veteBooks son gratuitos.

6. Funcional: busca palabras, haz comentarios al pi de la

Descarga tu prximo libro en apenas

clnicos de cada una de ellas, el tratamiento y las herramien-

Conferencista: Stanley Marks.

Un 50 a 60% de las diarreas crnicas

Con un traje gris rayado y un excelente sentido del humor, el

sudafricano Stanley Marks comenz su pltica el da 15 de

No es un diagnstico sino algo que lo generan distintas en-

colegas presentes en las Jornadas de Intermdica 2016.

Stanley Marks comiendo un bife de chorizo en la parrilla El Pobre Luis.

Como definicin, es una diarrea intermitente o que persiste

pueden ser: inflamacin, infiltracin, ulceracin, prdida de

La ausencia de hipoglobulinemia no excluye

Hay que diferenciarla de la enteropata crnica. Una de las

Enteropata Crnica en perros y gatos. La mayora de los casos son respondedoras de

Son animales jvenes, entre los 6 meses a los

Estos pacientes con enteropata respondedora a la dieta tie-

Desrdenes asociados con la enteropata perdedora de protenas

Inflamacin gastrointestinal Enteritis granulomatosa

Por ejemplo, un Retriever de 2 aos con buen apetito, pro-

Lo primero que debers hacer es considerar una enteropa-

adecuada por 6 meses, por lo menos, el paciente mejora os-

Testing, testing, testing.1, 2, 3.

Me oyen mejor?, pregunt Marks. Perfecto!

No es un guante de boxeador sino un hgado.

Cules son los diagnstico diferenciales de hipoalbumine-

Qu es la enteropata respondedora al alimento (ERA)?

Es la causa del 17% de las colitis del perro. La edad media

nunca antes haya sido ingerida por el animal, dijo Stanley

Cunto deberemos esperar para que veamos resultados en

Veremos una respuesta significativa en ese tiempo. Si no

Qu es la enteropata respondedora a los antibiticos?

Otro problema del intestino es el que se resuelve con antibio-

La tilosina es una excelente droga. Tnganla muy en cuenta

Un punto muy importante es saber que los

Otras enteropatas, como las inflamatorias o tumorales, pier-

Si tienen un perro con hipoproteinemia es menos probable

Las enfermedades infecciosas (como las bacterianas, fngi-

cas, parasitarias, etc.) pueden dar mala absorcin. Otras mis-

Tiene muchas causas y el punto clave para recordar es que

Distintos ejemplos exhibido por el Dr. Marks.

Desrdenes asociados a la enfermedad perdedora de

Para que la enfermedad inflamatoria intestina (EII) se con-

La enfermedad perdedora de protenas es

Veamos algunos ejemplos, dijo el disertante.

Una neoplasia intestinal que termin siendo diagnostica

La linfangectasia es una patologa de las razas pequeas y