Historia Clnica Fecha de Historia Clnica: 31/07/2017

Filiacin Tipo de Anamnesis: Indirecta

Apellidos y Nombres: VELASQUEZ HUAMN, EUFEMIA
Sexo: Femenino
Edad: 83 Fecha de Nacimiento: 10/05/1934
Estado Civil: Soltera
Religin: Catlica
Grado de Instruccin: 3ero de primaria
Lugar de Nacimiento: Puquio- Ayacucho
Profesin/Empleo: Ama de casa
DNI:---------------
Direccin: Vista Alegre - Nasca
Fecha de Ingreso: 30/07/2017
Fecha de Hospitalizacin: 30/07/2017

Enfermedad Actual
Motivo de Consulta: prdida de conciencia

Forma de Inicio: brusco

Curso de Enfermedad: estacionario
Tiempo de Enfermedad: 2 das
Relato:
Desde el mes de mayo la paciente presentaba mareos acompaados de cefalea (frontal),
en escala (6/10), los mareos empeoraban al caminar y solan mejorar al sentarse o
recostarse, la paciente atribua el dolor de cabeza a su HTA para lo cual tomaba captopril
cada vez que ocurra, hace aprox. 15 das present mareos con posterior
desvanecimiento sin perder la conciencia agregndose una sialorrea, que despus de
acostarse mejor, hace dos das manifest nuevamente la cefalea agregndose los
mareos al levantarse sin poder dormir tranquilamente aquella noche, en horas de la tarde
la paciente se desmay y perdi el conocimiento, despus de eso no recuper la
conciencia, siendo trasladada al Hospital de Nasca de donde fue referida al Hospital
Regional.
Funciones Biolgicas
Hambre: Conservada
Sed: Conservada
Deposiciones: Cada dos das
Orina: Conservada
Sueo: Intranquilo

Antecedentes Generales o Fisiolgicos

Vivienda: Material noble
Habitaciones: 5
Hacinamiento: 3 personas
Desage/ Agua: Si/ Si
Animales Domsticos: -----------------
Alimentacin: Balanceada

Vestimenta: Adecuada
Higiene: Adecuada
Hbitos Nocivos:
Alcohol: Niega
Tabaco: Niega
Drogas: Niega
Fecha ultima menstruacin: ---------------------
Tipo de Parto: Eutcico: 8 partos
Inmunizaciones: Si

Antecedentes Patolgicos
Enfermedades Anteriores:
Se le diagnostic hace 7 aos HTA: se le prescribi captopril: Por la maana (a veces no
tomaba) y por la noche (siempre cumpla), hace 2 aos se le diagnostic osteoporosis y
se le prescribi calcio (no refiere el tipo de suplemento), se administraba por las maanas.
Hospitalizaciones Anteriores:
En tres oportunidades por los mismos problemas sin embargo nunca perdi el
conocimiento en ocasiones anteriores, la ltima fue hace un mes y medio.
Operaciones previas: Niega
Transfusiones sanguneas: Niega
Alergias: Niega

Antecedentes Familiares
Una hermana con dislipidemia

Funciones Vitales
Presin Arterial: 130/ 77 mmHg
Frecuencia Cardiaca: 91
Frecuencia Respiratoria: 40
Saturacin de Oxigeno (SaO2):90%
Temperatura: 370 C
Talla: 1.60 m
Peso: 70
IMC: 27.34

Examen Fsico General

Ectoscopia: Paciente adulto mayor de sexo femenino que se encuentra en posicin
decbito dorsal pasivo, en aparente mal estado general (AMEG), en aparente regular
estado nutricional (AREN), en aparente regular estado de hidratacin (AREH), paciente en
estado soporoso, no se puede determinar su orientacin en tiempo, espacio y persona;
cnula en vas areas superiores, electrodos cardiacos en regin anterior del trax, va
endovenosa en brazo derecho.
Piel: Coloracin triguea, piel reseca, lesiones hiperpigmentadas de tipo macular en
miembros inferiores de nmero >10, siendo la ms grande de 3x4 mm y la ms pequea
de 0.5 x 1 mm.

Tejido celular subcutneo: no presenta edemas

Sistema Linftico: No presenta adenopatas
Sistema muscular: Presenta movilidad pasiva
Examen Fsico Regional
Cabeza:
a. Crneo: Normocfalo sin lesiones en cuero cabelludo, cabello de amplia
distribucin con buena implantacin de coloracin negra.

b. Cara Simtrica, lesiones hiperpigmentadas maculares de coloracin marrn, en

nmero >5, la de mayor tamao es de 5x6 mm y la de menor tamao es de 2x3
mm, presenta surcos frontales simtricos, nariz simtrica, orejas simtricas sin
lesiones, cejas simtricas bien pobladas de coloracin negra, presenta labios
hundidos.

Cuello: cuello ancho, presenta ingurgitacin yugular, no presenta adenopatas, sin

tumoraciones tiroideas.