Anlise Psicolgica (2007), 2 (XXV): 241-255
O Modelo de Falloon para interveno
familiar na esquizofrenia: Fundamentao
e aspectos tcnicos
INTRODUO
As origens do modelo cognitivo-comportamental
de terapia familiar remontam dcada de sessenta
do sculo XX, com abordagens a casais em crise
(sem histria de doena mental grave em qualquer
dos membros do casal) e a famlias de crianas
apresentando problemas de conduta. Nestes casos,
a nfase era colocada no tanto na patologia, mas
sobretudo em dfices ou excessos comportamen-
tais a modificar, incidindo nos componentes quan-
tificveis, quer internos (pensamentos) quer externos
(aces). Mais recentemente, os terapeutas tm
vindo a concentrar-se no significado do compor-
tamento e nas cognies a ele subjacentes.
(*) Departamento de Sade Mental, Faculdade de Cin-
cias Mdicas, Universidade Nova de Lisboa. E-mail:
gpereira.sm@fcm.unl.pt
(*) Departamento de Sade Mental, Faculdade de
Cincias Mdicas, Universidade Nova de Lisboa.
(**) Birmingham and Solihull Mental Health Trust,
Universidade de Birmingham.
MANUEL GONALVES-PEREIRA (*)
MIGUEL XAVIER (*)
GRINNE FADDEN (**)
Ainda que integrando princpios sistmicos, a
escola comportamental de terapia familiar traou
percursos distintos dos modelos centrados no insight,
transgeracionais, estruturais, estratgicos ou outros.
Apesar desta diferenciao, a escola comporta-
mental absorveu vrios aspectos daqueles modelos,
da mesma forma que tambm muitos terapeutas
sistmicos incluem na sua prtica clnica tcnicas
de inspirao cognitivo-comportamental (directivas,
com sugesto activa e trabalhos de casa) (Glick
et al., 2000).
Em 1984, Ian Falloon e colaboradores publicaram
os resultados globais de uma interveno em
famlias de pessoas com diagnstico de esquizo-
frenia, a que chamaram Terapia Familiar Compor-
tamental (TFC). Esta designao significava que
a base de trabalho era a famlia em conjunto, impli-
cando a incluso nas sesses de todos os elementos
disponveis, nomeadamente da pessoa com doena
psictica (Falloon, Boyd & McGill, 1984).
Paralelamente, estavam em desenvolvimento
outras experincias com trabalho psicoeducativo
em grupos de famlias de doentes psicticos (Liber-
man, 1970).
O encontro de Falloon e Liberman, em Londres,
241
na dcada de 70, foi decisivo na gnese da TFC.
A conjugao da experincia de ambos levou
realizao de estudos sistemticos de terapia multi-
familiar (envolvendo algum trabalho com cada
famlia, isoladamente), em combinao com treino
sistemtico de aptides sociais para os doentes:
tanto em Inglaterra (Falloon et al., 1981) como nos
EUA (Liberman et al., 1981), os resultados foram
muito promissores.
Na sequncia temporal deste processo, e na
tentativa de isolar os componentes mais eficientes
da interveno familiar, Ian Falloon burilou um
modelo de interveno que se viria a centrar no
desenvolvimento da capacidade de resoluo de
problemas de cada famlia em separado (no em
grupos multifamiliares).
As intervenes para famlias de doentes psic-
ticos (ou com outros tipos de perturbao mental
grave) inspiradas na tcnica de Falloon sero desi-
gnadas, neste artigo, por TFC, expresso consagrada
na literatura, e no por intervenes psicoeducativas
unifamiliares de inspirao comportamental, como
seria talvez mais correcto.
Integram-se, sem dvida, nos critrios gerais
para psicoeducao, de acordo com a declarao
de consenso promovida em 1998 sob os auspcios
da World Schizophrenia Fellowship (McFarlane
et al., 2003) tanto quanto aos objectivos como
quanto aos princpios (Fadden, 1998).
Recentemente, tem sido tambm adoptada a expresso
inglesa Behavioral Family Management para designar
o conjunto de intervenes familiares (incluindo no
apenas a TFC) que adoptam objectivos talhados para
cada famlia e um enfoque mais psicoeducativo que
teraputico (Liberman & Liberman, 2003). O aban-
dono do termo terapia, como em Terapia Familiar
Comportamental, prende-se, assim, com duas ordens
de razes. Em primeiro lugar, para frisar que a pers-
pectiva de interveno no a da terapia familiar mais
clssica. Em segundo lugar, tendo em conta a viso
das famlias, para evitar o estigma associado ao termo
terapia e a culpabilizao por vezes subjacente s
atitudes de alguns terapeutas (tomando a famlia como
bode expiatrio da doena mental de um dos seus
elementos).
FUNDAMENTAO TERICA
O enquadramento conceptual da TFC consiste
no reconhecimento da esquizofrenia como uma
242
doena de origem biolgica, em que os factores
de ordem psicossocial (nomeadamente os factores
familiares) assumem relevncia na determinao
das recadas e no prognstico em geral. Mais con-
cretamente, adopta-se um modelo de tipo vulne-
rabilidade-stress, que pressupe a interaco entre
uma ditese individual (duradoura) e o stress, no
desencadear dos episdios agudos (Zubin & Spring,
1977).
semelhana de outras formas de interveno
com famlias de pessoas doentes, na TFC assume-se
pragmaticamente que a famlia no , a priori,
enquanto sistema, portadora de doena ou dis-
funo. Consequentemente, assume-se que cada
membro da famlia tenta fazer o seu melhor, dadas
as suas limitaes especficas de personalidade e
circunstncia, mas reconhece-se simultaneamente
que qualquer indivduo ou famlia pode reagir a
circunstncias adversas (como a doena mental
grave de uma pessoa prxima) de uma forma nem
sempre construtiva. O facto de estas reaces che-
garem a determinar efeitos perniciosos no dever
conduzir culpabilizao da famlia, mas sim ao
desenvolvimento de estratgias que potenciem os
seus recursos positivos no fundo, ajudar a ajudar
mais eficazmente o familiar em sofrimento psi-
ctico.
neste ponto que converge a investigao e
interveno na rea das emoes expressas (EE),
correspondendo pontuao de um teste familiar
que avalia hiperenvolvimento emocional, hostili-
dade e comentrios crticos, dirigidos mais pessoa
com doena psictica do que aos seus comporta-
mentos.
Este constructo emprico, inicialmente proposto
por George Brown et al. (1962), foi validado como
um conjunto de atitudes familiares associado ao
risco de recadas em doentes com esquizofrenia
(Brown, Birley & Wing, 1972). Questiona-se, no
entanto, qual o verdadeiro significado das EE, como
causa ou efeito das manifestaes de psicose: j
foi inclusivamente proposta uma designao alter-
nativa de exasperao expressa, no sentido em
que estas atitudes podero no passar, por vezes,
de um reflexo da sobrecarga familiar e da tenso
relacional exacerbada pela prpria crise psictica.
No fundo, as EE podem existir em qualquer fa-
mlia: o que a investigao tem provado que elas
so especialmente deletrias para pessoas com vulne-
rabilidade psictica. Regista-se uma defesa cres-
cente do modelo integrado (que interpreta as EE
como resultado da interaco circular entre caracte-
rsticas de doentes e familiares, i.e, mais como um
factor associado s recadas do que como uma causa,
em sentido estrito, das mesmas) (Scazufca & Kuipers,
1998).
A questo da normalidade familiar complexa.
Talvez seja prefervel falar de famlias que fun-
cionam bem ou que tendem a funcionar bem
na maioria das circunstncias. Bloch et al. (1994)
tentaram sistematizar alguns elementos cruciais
a este respeito: a existncia de papis familiares
bem definidos; de relaes afectuosas onde impere
o respeito; de uma comunicao clara, aberta e
directa; de regras explcitas de conduta; de capa-
cidade de resoluo de problemas e adaptao a
situaes novas, bem como de relao com outros
grupos (exo-familiares). O facto que muitas famlias
de pessoas com esquizofrenia funcionam desta
forma ou, pelo menos, apresentam ndices diminutos
de EE (facto corroborado pela clnica e pela inves-
tigao) (Brady & McCain, 2005).
Na TFC, reconhece-se a dificuldade das famlias
em manter ou adoptar as estratgias de coping
mais adequadas em circunstncias adversas. Por
outro lado, postula-se que, caso seja possvel dotar
cada membro da famlia de competncias relacio-
nais acrescidas, a capacidade de reagir sistemi-
camente s mesmas circuntncias sair reforada.
Alguns princpios estigmatizantes, como a prpria
separao construtiva de Stein e Test (1980) so
hoje considerados obsoletos enquanto estratgia
universal. Mas a famlia ainda no , infelizmente,
reconhecida na prtica como recurso teraputico
natural, primordial e imediato (por preconceito
ou alegada escassez de recursos).
O objectivo da TFC traduz-se, assim, em dotar
as famlias de mais conhecimentos sobre a doena
psictica e de melhores competncias de comu-
nicao e resoluo de problemas, que facilitem
a gesto de stress no quotidiano e nas crises acidentais
(pessoais, familiares). Trata-se de uma interveno
focal, de durao limitada e com objectivos bem
definidos, guiada pela avaliao funcional da fam-
lia (Quadro 1).
Nem sempre a promoo do insight assegura a
mudana comportamental necessria a uma mo-
dulao eficaz do stress. Por outro lado, algumas
mudanas positivas no comportamento podem
preceder e potenciar o insight.
A nfase inicial no componente educativo sobre

QUADRO 1
Caractersticas principais da TFC

- Abordagem unifamiliar

- Responsabilidade perante a famlia como sistema (e perante cada membro da famlia em particular)

- Modelo pedaggico psicoeducativo participado:

- discusso da informao relacionada com a doena
aquisio de competncias especficas que permitam lidar com ela
- treino de competncias genricas de comunicao e resoluo de problemas

- Focalizao em estratgias cognitivo-comportamentais

- Interveno com objectivos precisos, tendencialmente breve mas com possibilidade de sesses de manuteno

- No se abordam directamente:
- o insight
- as emoes expressas
- a estrutura familiar
- os problemas vividos pela famlia, excepto no decurso de crises graves (sobretudo nas fases iniciais da inter-
veno)

243
a doena e aspectos relacionados radica em razes
diversas. Em primeiro lugar, no possvel pedir
a uma famlia em que algum sofre de doena
mental que resolva eficazmente os problemas
quotidianos com que se depara, sem que sejam
discutidas as implicaes prticas desse diagns-
tico. Em segundo lugar, as crenas de sade mental
predizem alguns resultados das intervenes psi-
cossociais na esquizofrenia, pelo que ter fundamento
toda a tentativa de modificao de crenas no
adaptativas (Lobban, Barrowclough & Jones, 2004).
Carece ainda de evidncia cientfica o postulado
de que proporcionar melhor informao aos fami-
liares permitiria, por si s, uma reduo nos ndices
de EE. De qualquer forma, no se abordam directa-
mente na TFC os componentes das EE, ainda que
no se exclua um eventual efeito sobre eles (mediado
pelo componente educativo e pelo treino das aptides
de comunicao). De facto, se o familiar Y pensar
que determinados comportamentos (como os que
decorrem da sintomatologia deficitria) so contro-
lveis pelo doente X, possvel que reaja com
zanga perante eles. Pretende-se modificar algumas
atribuies, por parte dos familiares, de aspectos
negativos que decorrem da doena, de forma a
influenciar beneficamente as suas atitudes (Brewin,
1994).
A TFC no visa, tambm, mudar directamente
aspectos estruturais da famlia: qualquer eventual
mudana a esse nvel poder ser determinada ou
no, secundariamente, pelo prprio sistema familiar,
mediante uma integrao das percias desenvol-
vidas.
Do mesmo modo, no objectivo prioritrio
da TFC ajudar a famlia na resoluo de problemas
concretos. Dotando o sistema familiar de aptides
acrescidas, o terapeuta posiciona-se pedagogica-
mente como facilitador da autonomizao da famlia
(o que implicar maior capacidade de utilizao
de recursos, formais ou informais). Assim, o tera-
peuta directivo apenas na forma de transmitir
ou desenvolver as percias comportamentais em

FIGURA 1
TFC e modelo de vulnerabilidade stress

244
dfice, evitando envolver-se no sistema familiar,
nomeadamente em tomadas concretas de deciso.
Por ltimo, a responsabilidade teraputica assumida
para com todos os membros da famlia.
Numa representao grfica inspirada no modelo
de Zubin e Spring (Figura 1), a TFC (como outras
formas de interveno psicoteraputica) permite
melhorar a gesto do stress. Inclui-se aqui tanto
o stress do quotidiano como de acontecimentos
de vida. De notar ainda que o nvel global de stress
experimentado cumulativo: supondo um nvel
mdio quotidiano baixo, ser necessrio um dado
acontecimento vital mais stressante para que o
limiar de vulnerabilidade venha a ser ultrapassado,
com maior probabilidade de sintomas ou recada.
H sintomas e sinais pouco especficos (ex:
tenso, ansiedade, irritabilidade, anorexia, dimi-
nuio da concentrao, insnia ou apatia) que frenia ou de outras doenas mentais. Este pressu-
carecem de melhor definio operacional como
prdromos das recadas (Herz & Lamberti, 1995).
Ao mesmo tempo que constituem sinais de alarme
para eventual crise psictica, acompanham-se do
desencadear de mecanismos adaptativos por
parte do indivduo no sentido de controlar o mal-
estar associado e amortecer o efeito do stress,
podendo ser ou no bem sucedidos.
Ressalvando as limitaes intrnsecas da ilus-
trao, o limiar de vulnerabilidade para recada
psictica (limiar 1) tornar-se-ia mais elevado e a
pessoa, consequentemente, mais protegida, medida
que fosse possvel aplicar vrios tipos de inter-
veno (limiares 2 e 3). Muitos doentes com esqui-
zofrenia tm uma dificuldade particular para modular
estados emocionais intensos, o que torna estas
intervenes especialmente relevantes para eles
(Hogarty et al., 1995). Reproduzindo o raciocnio
para outros membros da famlia, essa proteco
poder-se- traduzir, consoante os casos, num menor
risco v.g. de perturbaes de ansiedade, do humor
ou at psicticas (o que especialmente interessante
se considerarmos o risco biolgico acrescido, nestes
familiares).
Na fase actual do conhecimento, afirmar que a
elevao eficaz destes limiares possa proteger a
pessoa com esquizofrenia de qualquer recada (uma
espcie de limiar de proteco absoluta) um frequentes; 4. so efectuados mltiplos pedidos
postulado irrealista, no fundamentado nem pela
experincia clnica nem pela evidncia epidemio-
lgica. O atingimento de um limiar de proteco
relativa ser, j de si, um objectivo estimvel
(possvel apenas pela conjugao de estratgias
biolgicas e psicossociais).
Note-se que os limiares 2 e 3 devem ser enten-
didos como zonas de amortecimento do stress,
mais do que como alteraes da vulnerabilidade
biolgica para a esquizofrenia.
evidente neste modelo que a no utilizao
de intervenes farmacolgicas em pessoas com
esquizofrenia impossibilitaria, para qualquer inter-
veno psicoteraputica (e para a TFC em particular),
o atingimento do limiar 3. No h dados sobre a
utilizao da TFC em grupos experimentais de
doentes psicticos no estabilizados farmacologi-
camente, investigao que nem seria eticamente
admissvel face da evidncia actual. A TFC
constitui um complemento valioso, mas nunca
uma alternativa abordagem mdica da esquizo-
posto bsico continua a ser corroborado pela investi-
gao (Schooler et al., 1997).
INDICAES: PARA QUE FAMLIAS?
O mtodo de Falloon foi originalmente validado
para famlias de pessoas com doena psictica,
nomeadamente com diagnstico de esquizofrenia,
e nesse contexto clnico que tem sido mais larga-
mente aplicado. No obstante, tem sido utilizado
em famlias de pessoas com outras patologias,
nomeadamente nas perturbaes do humor (depresso
major, distimia, perturbao bipolar). Foi, alis,
com famlias de doentes depressivos que Falloon
trabalhou inicialmente.
No que toca s famlias de pessoas com esqui-
zofrenia, os critrios para aplicao no so rgidos,
nem diferem substancialmente dos que se aplicam
noutras intervenes familiares nesta rea. Consi-
dera-se, pragmaticamente, que podero retirar bene-
fcios marcados famlias identificveis por alguns
dos seguintes pontos (muitas vezes associados a
EE elevadas): 1. a pessoa com esquizofrenia regista
recadas frequentes (v.g. mais do que uma recada
anual), apesar de um manejo farmacolgico adequado;
2. a pessoa com esquizofrenia vive com apenas
um familiar (geralmente a me); 3. conflitos familiares
de ajuda aos servios fora da marcao regular de
consultas (Kuipers, Leff & Lam, 1992).
Intervenes estruturadas deste gnero, na sua
forma integral, so destinadas s famlias com
245
maiores necessidades. Dado o recurso a auxiliares
escritos e a trabalhos de casa, a existncia de membros
da famlia com grau reduzido de literacia repre-
sentar uma dificuldade acrescida. No obstante,
trata-se mais de uma dificuldade operacional ultra-
passvel com modificaes do processo, do que
de um critrio de excluso.
A este propsito, Wiedemann et al. concluiram
recentemente que, de 411 famlias de doentes psi-
cticos que acorreram ao Instituto Max Planck
de Munique no decurso de 33 meses, cerca de 60%
eram elegveis para TFC (Wiedemann et al., 1994).
O fundamental que a famlia aceite trabalhar
em conjunto, de forma construtiva, para alcanar
os objectivos delineados.
MTODO: COMO SE PROCEDE?
Aps a avaliao de recursos e necessidades da
famlia, sujeita a reviso continuada, planificada
uma sequncia com os seguintes mdulos: compo-
nente psicoeducativo e preveno das recadas,
treino de comunicao, treino de competncias
de resoluo de problemas e formas de gesto de
crise (Falloon et al., 1993).
QUADRO 2
TFC Esquema sequencial
TEMAS
FASE INICIAL
Motivao e recrutamento
Avaliao individual
Avaliao familiar (relatada e observada)
CORPO DA INTERVENO
Psicoeducao
Treino de comunicao
Treino de resoluo de problemas
Gesto da crise
FASE FINAL
Preparao do fim do processo
TOTAL
* Note-se que este apenas um nmero indicativo. No estudo inicial de Falloon, apontava-se para 1 hora semanal nos primeiros 3
meses, quinzenal nos seis meses subsequentes e mensal (sesses de manuteno) nos quinze meses restantes, perfazendo um total
de dois anos.
246
Prev-se uma durao de seis a doze meses
para o corpo principal do programa, pressupondo
a realizao de sesses familiares com periodi-
cidade semanal/quinzenal (nos primeiros meses)
e quinzenal/mensal (a partir do 4. ms da inter-
veno). Este esquema no rgido, devendo ser
adaptado s necessidades da famlia (nomeada-
mente nas crises). Por outro lado, prev-se que o
terapeuta continue a manter algum contacto com
a famlia (ou que este apoio seja providenciado
de alguma outra forma pelos servios), de forma
a monitorizar a capacidade de adaptao a novas
circunstncias e a poder reintervir de acordo com
as necessidades.
Relativamente ao local, as sesses so ideal-
mente realizadas no domiclio, embora no haja
impedimento sua realizao em consulta externa
(Randolph et al., 1994). So bvias as vantagens
das sesses domicilirias: facilitao do recrutamento,
melhoria nas taxas de adeso, possibilidade de
avaliao do contexto familiar in loco. No entanto,
algumas famlias podero preferir deslocar-se aos
servios.
O processo da TFC est esquematizado no Qua-
dro 2, iniciando-se, na maior parte das vezes, infor-
malmente. O tcnico contacta um ou vrios elementos
Nmero de sesses
1-2
Varivel: um tempo para cada membro da famlia
1
2-3
4
2-6
1-2
1-2
13-21*
da famlia, propondo a realizao de uma primeira
sesso familiar conjunta. Nesta sesso, ser necessrio
conhecer a famlia e o contexto clnico, dar infor-
mao geral sobre a TFC (salientando as vantagens
para a famlia no conjunto e para o doente em par-
ticular) e propor um contrato teraputico informal
(que muitas vezes mais no do que um acordo
no sentido de experimentar algumas sesses).
Esta fase de recrutamento e motivao nem
sempre fcil. Algumas dificuldades relacionam-
-se com as deslocaes, a necessidade de acertar
horrios (sobretudo se o terapeuta estiver restringido
a horrios de trabalho convencionais), a resistn-
cia de alguns elementos da famlia e, nalguns casos,
o ressentimento com os prprios servios. alta-
mente desejvel que todos os elementos da famlia
estejam presentes nas sesses, mas, em circuns-
tncias ponderadas, a ausncia de alguns elemen-
tos no inviabiliza necessariamente o processo.
O incio da interveno propriamente dita s
possvel aps a avaliao funcional sistematizada
da famlia e de cada elemento em particular, com
incidncia em aspectos comportamentais e relacio-
nados com a doena mental do familiar em questo.
Assim, a avaliao individual feita atravs
de uma entrevista particular com cada membro
da famlia, em que so cobertos, pelo menos, os
seguintes tpicos: dados sociodemogrficos e clnicos;
conhecimentos relativos doena mental do familiar,
seus tratamentos e implicaes; consequncias nega-
tivas da doena para o familiar (sobrecarga);
questionrio relativo ao quotidiano da pessoa (refor-
os, situaes aversivas) e objectivos pessoais
concretizveis ao longo do processo teraputico.
Trata-se, partida, do nico momento em que se
contemplam contactos individuais, ressalvadas
as situaes de risco ou de reavaliao. Nesta fase
do processo, para alm de possibilitar a clarifi-
cao de sentimentos negativos, a avaliao indi-
vidual assegura o cimentar da aliana teraputica
e a discusso dos objectivos da interveno.
A avaliao da famlia no seu conjunto tem
como objecto as percias de comunicao de cada
elemento e a capacidade conjunta de resoluo de
problemas. Esta avaliao engloba um componente
de relato da famlia sobre situaes correntes (ava-
liao relatada), bem como um exerccio prtico
em que o terapeuta observa e regista a forma como
a famlia funciona habitualmente neste tipo de desa-
fios (avaliao observada). S ento possvel
estabelecer um plano teraputico em conjunto com
a famlia.
A interveno propriamente dita inicia-se com a
parte habitualmente chamada psicoeducativa.
O seu objectivo o de permitir lidar mais eficaz-
mente com a doena atravs de um melhor conhe-
cimento sobre os sinais e sintomas psicopatol-
gicos, os sinais precoces de alarme para as recadas,
a etiologia, a teraputica medicamentosa (eficcia,
efeitos indesejveis), o prognstico, os servios
disponveis e a legislao de sade mental (nomea-
damente no que se refere ao internamento com-
pulsivo).
So hoje reconhecidas as limitaes de um modelo
de passagem unidireccional de informao, centrado
no colmatar das deficincias dos membros da famlia
(modelo deficitrio). O modelo interactivo, em que
a TFC se afilia, reconhece que a perspectiva mdica
(mesmo que de inspirao bio-psico-social) para
a esquizofrenia deve ser discutida nas famlias como
uma viso alternativa em relao a modelos leigos
crenas tantas vezes mantidas durante anos
pelas famlias ou alguns dos seus membros, com
base em premissas falsas do ponto de vista cien-
tfico mas com uma coerncia interna difcil de rebater
(Tarrier & Barrowclough, 1986). O respeito que os
profissionais manifestem pelos modelos alternativos
da doena poder levar as pessoas a questionar as
suas crenas e a aceitar aspectos do modelo cien-
tfico da doena mental.
Nesta fase, podem ser distribudos e comentados
com a famlia quaisquer materiais ou textos consi-
derados pertinentes para o seu caso, mas o essencial
que haja uma discusso participada desta infor-
mao, considerando-se sempre o doente como o
melhor perito na sua doena. Num primeiro mo-
mento, pede-se-lhe que conte as suas vivncias
com relevncia psicopatolgica (tornando mais
aparente para os outros o seu sofrimento actual ou
pregresso e os comportamentos decorrentes). De
seguida, exploram-se as reaces do prprio e dos
outros elementos da famlia. Prope-se que o respeito
pelo doente enquanto perito na vivncia da sua
doena encontre correlao no respeito dos familiares
como peritos na experincia de cuidar, no ofus-
cando o papel dos tcnicos nas respectivas reas de
conhecimento e interveno (mdica, psicolgica,
socio-ocupacional).
Esta uma rea em que o resultado da TFC
pode ser claramente superior s abordagens psico-
educativas que no incluem o doente nas sesses.
247
Por outro lado, a TFC pode revelar-se tecnicamente
difcil na presena de sintomatologia psictica
produtiva: ainda assim, desde que a adeso do
doente se mantenha, exequvel com significa-
tivas vantagens teraputicas. Noutros casos, a
abordagem em grupos para familiares ser uma
alternativa valiosa, pelo menos transitoriamente.
Uma aplicao prtica do modelo interactivo
a preveno de recadas, atravs da abordagem
dos sintomas precoces de aviso. Estes sintomas
ou sinais inespecficos de tenso (tantas vezes idios-
sincrasicamente premonitrios da recada psictica,
como se de uma assinatura se tratasse), so explorados
no conjunto da famlia. Aps a concordncia num
conjunto de sintomas precoces observados em
crises anteriores e nos procedimentos a adoptar
caso se verifiquem de novo (v.g. obter apoio fami-
liar, telefonar ao enfermeiro responsvel), o consenso
pode ser firmado por escrito e funciona, simboli-
camente, como um contrato familiar para momentos
de crise. Este trabalho partilha elementos com outras
tcnicas de interveno validadas para a esquizo-
frenia (Herz et al., 2003) ou, mais recentemente,
para a perturbao bipolar (Morriss, 2004).
A explorao do componente informativo e for-
mativo sobre a doena permite a introduo ao
passo seguinte, que o treino de comunicao.
So trabalhadas quatro percias bsicas de comu-
nicao: expresso de sentimentos agradveis, formu-
lao de pedidos de forma construtiva, escuta activa
e expresso de sentimentos desagradveis.
O fundamento terico radica nos trabalhos de
Kurt Hahlweg (Hahlweg et al., 1984). Na reali-
dade, este treino incide, intencionalmente, na estru-
QUADRO 3
Seis passos para a resoluo de problemas
1. Identificar o problema de forma especfica
2. Enumerar solues alternativas
3. Avaliar vantagens e desvantagens de cada potencial soluo
4. Escolher a melhor soluo
5. Planear a implementao
6. Rever os resultados do processo
248
tura da comunicao. Ao melhorar a forma de
comunicar em famlias particularmente sujeitas
ao stress dirio, pretende-se manter o nimo, ajudar
a diminuir a tenso no sistema e identificar preco-
cemente o que sentido por cada um como problema
a enfrentar.
Entretanto, considera-se que o desenvolvimento
das competncias atrs referidas mais no que
uma condio necessria para o treino de reso-
luo de problemas, inspirado nas abordagens de
Spivack et al. (1976) e DZurilla (1986).
O mtodo clssico dos seis passos (Quadro 3)
praticado com as famlias, incidindo na aquisio
de competncias sistmicas instrumentais nesta
rea.
A discusso familiar dos objectivos e problemas
comuns (bem como a realizao de trabalhos-de-
-casa, fundamentais neste modelo) so relegadas
para reunies familiares a realizar entre as sesses
de terapia. Estas reunies so fulcrais, pois s assim
ser possvel que o treino de competncias se tra-
duza em modificaes reais no quotidiano. A moni-
torizao das reunies de famlia um indicador
precioso para o terapeuta quanto efectividade
do processo.
De referir que todas estas fases sero mais ou
menos demoradas (ou at omitidas) de acordo com
o nvel de competncias evidenciado pela famlia
na avaliao inicial. A ordem de progresso no
aleatria (pressupe-se uma sequncia do mais
fcil para o mais difcil), embora possa ser neces-
srio interpolar sesses para interveno na crise.
O formato das sesses esquematizado para
duraes entre 45 e 90 minutos: reviso dos progressos
efectuados e acontecimentos mais significativos;
reviso da prtica realizada pela famlia na sua
vida real (incluindo os trabalhos de casa pedidos
na sesso anterior); treino de competncias espe-
cficas; proposta para praticar as competncias
adquiridas at sesso seguinte.
Como j foi referido, o terapeuta assume um
papel de facilitador e o modelo de interveno
essencialmente pedaggico. Valoriza-se, pragma-
ticamente, mais o esforo do que os resultados,
como estratgia para melhorar estes ltimos. Por
outro lado, no treino de comunicao e resoluo
de problemas, as sesses incidem mais na estru-
tura do que no contedo.
desejvel que, com o desenrolar do processo,
o terapeuta seja cada vez menos participante nas
sesses: no final, cada famlia dever conseguir
resolver mais autonomamente os problemas com
que se depara; como excepo, a ajuda activa do
terapeuta pode ser desejvel nalgumas crises, mas
logo se remeter para segundo plano quando as
competncias da famlia se revelam suficientes para
lidar com a situao.
FIGURA 2
Atitude do terapeuta face famlia
decurso do processo
Ao mesmo tempo que se protege a famlia (e
cada um dos seus elementos em particular), o tera-
peuta responsabiliza todos pela prossecuo dos
objectivos definidos, bem como pela resoluo
de problemas. A Figura 2 pretende representar esta
dialctica.
TERAPEUTAS: QUEM PODE FAZER?
A TFC uma interveno que pode ser efectuada
por qualquer profissional competente trabalhando
em equipas de sade mental, aps formao espe-
cfica. Dada a actual organizao dos servios,
mais provvel que os tcnicos das reas psicos-
sociais (psiclogos, enfermeiros, terapeutas ocupa-
cionais, tcnicos do servio social) estejam mais
motivados para a sua aplicao do que psiquiatras
ou internos de psiquiatria.
Fadden (1997), numa reviso dos resultados de
seis anos de formao de terapeutas em Inglaterra
(num total de 86 formandos), refere como grupo
mais numeroso os enfermeiros (36%), tendncia
O
IZ A
SA BIL
SP ON
RE
PR
OT
EC
O
249
mantida nos ltimos anos. Seguem-se, como grupos
profissionais mais representativos nos programas
de formao, os psiclogos clnicos (16%) e os psi-
quiatras (9%). No obstante, muitos terapeutas
ocupacionais e assistentes sociais tm sido formados
nos ltimos anos.
No h evidncia de que seja necessria uma
formao prolongada em psicoterapia cognitivo-
-comportamental individual para assegurar os resul-
tados clnicos da TFC (no que toca preveno
de recadas), ainda que essa formao facilite o
treino e o desempenho do terapeuta. O mesmo se
aplica experincia prvia em terapia sistmica.
A formao em terapias de inspirao psicanaltica
possibilitar uma compreenso dinmica das situaes
que deve ser valorizada, ainda que a forma de actuar
em TFC seja muito diferente, visto no serem utili-
zadas interpretaes. Por outras palavras, estas
intervenes podem ser dinamicamente ou sistemi-
camente informadas, no mesmo sentido que
at uma farmacoterapia o pode ser, mas a sua
efectividade foi provada na ausncia desses pressu-
postos.
Na verdade, os requisitos bsicos para iniciar
o trabalho so fundamentalmente os seguintes: possuir
boas competncias relacionais, estar motivado para
o trabalho com famlias, ter experincia directa de
lidar com o tipo de perturbao mental em questo
e estar desprovido de preconceitos quanto possi-
bilidade de aplicar uma tcnica de inspirao compor-
tamental.
A formao feita em seminrios terico-prticos
totalizando cerca de 30 a 40 horas, incluindo exer-
ccios de grupo, role-playing e visualizao de
casos filmados. Para haver resultados mais consis-
tentes, dever ter lugar algum tipo de superviso
subsequente. A nossa experincia a de que o treino
raramente se traduz na aplicao consistente do
mtodo, excepto se houver treino conjunto de equipas,
at porque o trabalho em regime de co-terapia,
ainda que no necessrio na TFC, poder ser um
catalizador inicial.
De qualquer forma, os resultados da formao
a nvel individual tm sido globalmente encora-
jadores (inclusive pelo desenvolvimento de atitudes
mais positivas quanto ao trabalho com famlias),
ainda que no em todos os grupos de treinandos
(Fadden, 1997; Xavier & Pereira, 2004). Fadden (1997)
reviu, a este propsito, os motivos do insucesso
do treino indiscriminado neste tipo de intervenes,
propondo mudanas nas estratgias de treino e
mudanas sistmicas nos prprios servios (para
que aproveitem as capacidades adquiridas pelos
terapeutas recm-formados).
EFECTIVIDADE E APLICABILIDADE EM
PORTUGAL: QUE PERSPECTIVAS PARA O
FUTURO?
As intervenes teraputicas familiares, em par-
ticular quando aplicadas no contexto unifamiliar,
tm efeitos preventivos estatisticamente significa-
tivos nas recadas da esquizofrenia, bem como nas
taxas de reinternamento hospitalar (Quadro 4).
Registam-se ainda benefcios claros na adeso ao
tratamento farmacolgico (Pilling et al., 2002).
A TFC preenche todos os requisitos para integrar
a classificao operacional das intervenes fami-
liares com efectividade documentada, de acordo

QUADRO 4
Algumas vantagens na utilizao da TFC

- Efectividade documentada

- Provvel eficincia (se considerado o impacto sobre todos os membros da famlia, em termos de proteco e pro-
moo da sade mental)

- No exclui e pode potenciar o recurso a outras formas de interveno com indicao na esquizofrenia ou outras
perturbaes mentais

- Melhora a adeso ao tratamento antipsictico

250
com as recentes directivas NICE para tratamento
da esquizofrenia, no Reino Unido. Obedece ainda
recomendao para incluir a pessoa doente na
interveno familiar e para que a interveno seja
prolongada (mais de seis meses ou dez sesses)
(N.C.C.M.H., 2003).
Convm frisar que os trabalhos originais da
equipa de Falloon sobre TFC na esquizofrenia
foram publicados h cerca de duas dcadas. O
estudo de referncia foi um ensaio aleatorizado e
controlado financiado pelo National Institute of
Mental Health, nos Estados Unidos, envolvendo
36 famlias e respectivos doentes (diagnstico
DSM III de esquizofrenia, estabilizados com medi-
cao antipsictica ao longo de todo o perodo de
estudo). A interveno consistiu em 25 sesses domi-
cilirias, de frequncia inicialmente semanal e
depois mensal (nos primeiros nove meses), seguidas
de sesses mensais de manuteno at ao fim do
processo (dois anos). Aos nove meses, no que respeita
aos doentes, foram evidentes os benefcios clnicos
(menos recadas e admisses hospitalares, menor
gravidade psicopatolgica global e tendncia para
menor gravidade da sintomatologia deficitria e
menor necessidade de doses de manuteno anti-
psictica) e sociais (melhores ndices de funcio-
namento em reas como o desempenho de tarefas
domsticas, lazer ou trabalho). Tambm os ndices
de sobrecarga familiar pela doena foram atenuados
com sucesso. Os melhores resultados clnicos e
sociais no grupo experimental mantiveram-se aps
o segundo ano de seguimento, ainda que com resul-
tados mais prximos, nesse momento de avaliao
(24 meses), dos referentes ao grupo de controlo
(Falloon et al., 1984, 1985, 1987). Estes resultados
foram replicados com sesses no domicilirias
(Randolph et al., 1994).
As comparaes entre os resultados da TFC e
de outras intervenes familiares na esquizofrenia
nem sempre so metodologicamente fceis. A rela-
tiva escassez de estudos comparativos, bem como
alguma heterogeneidade nos parmetros de ava-
liao, dificultam em muito os trabalhos de meta-
-anlise.
A efectividade clnica da TFC em comparao
com os grupos de familiares tem vindo a ser defen-
dida e documentada desde h muito. Montero et
al. (2001), em Valncia, compararam um grupo
sujeito a TFC e um outro de interveno em grupos
para familiares. Ao fim de doze meses, o primeiro
grupo registou resultados significativamente supe-
riores em termos de melhoria clnica, das doses
utilizadas de antipsicticos e do funcionamento
social dos doentes. Mueser et al. (2001), em Dartmouth,
estudaram a combinao da TFC com grupos de
suporte, o que levou a uma melhoria significativa
do ambiente familiar, ainda que sem benefcio
adicional em termos do funcionamento social dos
doentes ou da sobrecarga familiar.
Os grupos multifamiliares constituem um outro
tipo de interveno psicoeducativa de inspirao
comportamental. A sua efectividade tem sido soli-
damente documentada, reivindicando alguns autores
um padro custo-benefcio favorvel em compa-
rao com a TFC (McFarlane, 1995). No obstante,
os estudos de meta-anlise envolvendo grupos multi-
familiares e TFC so metodologicamente complexos,
at porque nem sempre sobreponvel, na prtica,
a intensidade/qualidade de intervenes do mesmo
tipo. Por isso, os resultados podem ser contradi-
trios, embora geralmente se favoream as inter-
venes de tipo TFC na reduo das taxas de
readmisso no primeiro ano e na adeso ao prprio
tratamento (Pilling et al., 2002; Falloon, 2005).
No obstante, um estudo questionou a efecti-
vidade da TFC na alterao dos padres de comu-
nicao intra-familiar, ainda que salientando a
precariedade dos instrumentos de aferio utili-
zados na traduo de padres de comunicao in
vivo (Bellack et al., 2000). Este achado no foi
replicado, mas levanta questes metodolgicas
pertinentes.
A verdade que os resultados iniciais de Falloon
(intervindo em famlias com altos ndices de EE)
desde logo permitiam intuir uma relao custo-
-benefcio mais favorvel para subgrupos de famlias
com maiores necessidades. claro que a TFC,
no seu formato completo, no aplicvel a todas
as famlias; no entanto, h um corpo crescente de
investigao evidenciando o impacto destas inter-
venes familiares na remisso de sintomas psicticos
residuais, na melhoria do funcionamento social,
nos ganhos familiares e, at, econmicos. O mesmo
se aplica manuteno dos benefcios no tempo,
embora os follow-ups mais prolongados (quatro
anos) tenham sido escassos.
Na Europa, existe j uma larga experincia com
a TFC em pases como o Reino Unido e Itlia (Ron-
cone et al., 2002). Em Inglaterra, um dos autores
(GF) tem estado implicado na aplicao e treino
em larga escala em TFC, nomeadamente atravs
do Programa Meriden, responsvel nos ltimos
251
anos pela implementao da TFC nas West Midlands,
com fortes ligaes a outras regies do pas. Em
Portugal, o primeiro curso de TFC teve lugar em
1996 na Faculdade de Cincias Mdicas (Univer-
sidade Nova de Lisboa), leccionado pelo mesmo
autor. Tal como em Espanha, na Grcia e na Ale-
manha, apesar de referncias anteriores utilizao
do modelo (Boonen & Bockhorn, 1992; Pereira
et al., 2000; Montero et al., 2001), essa experincia
foi desenvolvida sobretudo no enquadramento do
projecto europeu Psychoedutraining (Magliano
et al., 2005).
Com efeito, as enormes dificuldades de imple-
mentao das intervenes psicoeducativas em
geral (e da TFC em particular) em famlias com
esquizofrenia, j comearam a ser objecto de estudo,
tendo suscitado recomendaes especficas (Fadden,
1997; McFarlane et al., 2003).
Entretanto, a utilizao, eficcia ou efectividade
das intervenes familiares de inspirao generi-
camente comportamental esto tambm documen-
tadas para situaes clnicas to diversas como
perturbaes bipolares (Miklowitz & Goldstein,
1990; Rea et al., 2003), depresso major, distimia,
perturbaes do comportamento alimentar, per-
turbaes relacionadas com o consumo de lcool
(Monti et al., 1990; Hanrahan et al., 1984) ou outras
drogas, perturbaes de ansiedade, demncia (Marriott
et al., 2000), autismo e outras perturbaes globais
do desenvolvimento, atraso mental, perturbaes
da aprendizagem, perturbao de hiperactividade
com dfice de ateno ou perturbaes da conduta
(Liberman & Liberman, 2003; Falloon, 2005). Em
mltiplas situaes de doena mental ou somtica
(Chalder, Tong & Deary, 2002) a abordagem de
problemas em conjunto pode permitir a cada um
que se sinta mais integrado na sua matriz familiar
(ao mesmo tempo que tenta concretizar os seus
prprios objectivos pessoais). O mesmo se aplica
a situaes de problemas relacionais crnicos, mesmo
no estando implicada patologia mental grave (Chris-
tensen et al., 2004).
Independentemente do enquadramento da TFC
num modelo preventivo da esquizofrenia, pode
ser defendida a sua explorao como estratgia
mais abrangente, na promoo da sade mental.
O processo foi validado como forma de preveno
secundria das crises psicticas na esquizofrenia.
Dever ser estudado como forma de preveno
primria dessa ou doutras perturbaes em grupos
de risco, tendo em conta a vulnerabilidade gentica
252
de alguns familiares. Invertendo a viso tradicional
focada no doente (e no papel da famlia como auxiliar
teraputico), parece plausvel que a TFC possa
vir a ser validada na preveno primria, secun-
dria ou terciria de perturbaes como a ansiedade
ou depresso, para todos os elementos da famlia
de pessoas com esquizofrenia. Deveria ainda ser
investigado o seu potencial como estratgia de
promoo de sade mental positiva.
Por ltimo, merece particular destaque o papel
que a formao, neste e noutros modelos relacio-
nados, poder desempenhar no ensino pr e ps-
-graduado das profisses ligadas s cincias da
sade, sobretudo na rea da sade mental. Com
efeito, as competncias relacionais e de resoluo
de problemas so potenciveis mediante formao
nesta rea, tendo em conta a brevidade e simpli-
cidade do programa bsico de treino. A avaliao
dos programas realizados sugere que muitos pro-
fissionais podem ter aqui uma oportunidade privi-
legiada, no s de sensibilizao aos aspectos fami-
liares das perturbaes mentais graves, mas tambm
de desenvolvimento pessoal.
CONCLUSES
O modelo da TFC, semelhana de outras inter-
venes psicoeducativas, reveste-se de enorme
interesse na abordagem clnica da esquizofrenia.
O seu uso consistente traduzir-se-ia, com proba-
bilidade, para o doente, em menos recadas psicticas
e hospitalizaes; para os familiares, em menor
sobrecarga pela doena; para todos os elementos
da famlia, em melhor funcionamento social e
emocional e, desejavelmente, em melhor quali-
dade de vida. A sua aplicabilidade a famlias de
pessoas com outro tipo de perturbao mental, neu-
ropsiquitrica ou predominantemente somtica
teoricamente apelativa e, nalguns campos, comea
tambm a adquirir slida sustentabilidade cientfica.
Parafraseando Falloon et al. (1993), trata-se
de um interveno directa para ajudar os membros
da famlia a adoptar mtodos que facilitem a
expresso mtua de necessidades e desejos, bem
como para ajudar as famlias a resolver os seus
problemas do dia a dia, mesmo quando as pessoas
tm a desventura de sofrer de uma perturbao
mental ou de cuidar de algum que dela sofra.
Neste sentido, so intervenes que desempenham
um papel aos trs nveis de preveno da doena
 FIGURA 3
TFC e ganhos de sade

mental e, eventualmente, na promoo da sade
mental de todos os elementos da famlia (Figura 3).
O entusiasmo que tm vindo a suscitar em muitos
servios de diversos pases no teve ainda corres-
pondncia aprecivel em Portugal, por razes diversas.
Os resultados de um estudo abordando as dificul-
dades prticas na implementao da TFC esto em
anlise e sero objecto de publicao prxima.
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RESUMO
Os autores fazem uma retrospectiva da utilizao de
psicoterapia comportamental em famlias de pessoas
com doena mental grave, nomeadamente esquizofrenia,
focando o modelo de Falloon e colaboradores (Terapia
Familiar Comportamental).
Trata-se de uma interveno unifamiliar, psicoedu-
cativa, de inspirao comportamental, que pretende
melhorar a capacidade de resoluo de problemas no seio
da famlia.
Os resultados esto bem documentados em termos
clnicos (menores taxas de recada), psicossociais (melhor
funcionamento socio-ocupacional, menor sobrecarga
familiar) e econmicos.
Estas intervenes esto amplamente difundidas na
Europa e EUA, e as suas indicaes tm sido alargadas
a diversos campos da psicopatologia do adulto, bem como
da infncia e adolescncia. Em Portugal, o treino neste
tipo de intervenes tem vindo a ser feito desde 1996,
ainda que, paradoxalmente, sem traduo significativa na
prtica clnica de rotina. As dificuldades de implemen-
tao so parcialmente comuns a outras intervenes
com famlias, constituindo uma rea merecedora de
investigao especfica.
Palavras-chave: Esquizofrenia, terapia familiar, terapia
comportamental.
ABSTRACT
Behavioural interventions have been used with families
where there are severe mental health difficulties. Beha-
viour Family Therapy (Falloon and colleagues) is an
effective family intervention for schizophrenia with
clear-cut aims. Evidence regarding outcome has been
established, either in clinical terms (reduced relapse
and hospitalisation rates), psycho-social factors (better
social and occupational functioning, reduced family
burden) or economic terms (reduced cost of service).
Its a family intervention delivered to individual families
within a strengths framework the approach is psy-
choeducational, and there is a focus on the family acquiring
specific coping skills.
Behavioural psychoeducational interventions are
practiced worldwide, and seems helpful in a wide range
of mental health conditions.
In Portugal, training in this kind of intervention began
in 1996, although with scarce impact in regular clinical
practice. Implementation difficulties are shared with
other forms of family work and this undoubtedly deserves
specific high-quality research.
Key words: Schizophrenia, family therapy, behavioural
therapy.
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