Manejo Practico de La Urgencia Quirurgica PDF

Manejo prctico de la
Urgencia Quirrgica
ERRNPHGLFREORJVSRWFRP
TEXTOS UNIVERSITARIOS
UAH
Manejo prctico Raquel Gonzlez Lpez
Gonzalo Bueno Serrano
de la Urgencia Julio Galindo lvarez
Quirrgica
Como ser R1 y no
morir en el intento
Departamento de Ciruga Hospital

Universitario Ramn y Cajal
Universidad de Alcal de Henares
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NEQUID NIMIS
Nada en demasa
A Jose Mara Marcos Garca,

Maestro de Residentes,
Maestro de Personas.
NDICE
ABREVIATURAS ................................................................................................................. 13
INTRODUCCIN .................................................................................................................. 15
CONSEJOS PRCTICOS PARA EMPEZAR ........................................................................ 19
I. ABDOMEN AGUDO ......................................................................................................... 21

Abdomen agudo ............................................................................................................... 21
Apendicitis aguda ............................................................................................................. 23
Perforacin vscera hueca ................................................................................................. 24
II. PATOLOGIA BILIAR ....................................................................................................... 25

Clico biliar complicado ................................................................................................... 25
Colecistitis ........................................................................................................................ 25
Colangitis ......................................................................................................................... 26
Pancreatitis ....................................................................................................................... 26
III. PATOLOGA ABDOMINAL ........................................................................................... 27

Obstruccin intestinal ..................................................................................................... 27
Diverticulitis aguda ......................................................................................................... 28
Hernias ............................................................................................................................ 29
Dolor abdominal inespecfico ......................................................................................... 30
IV. PATOLOGA CLICA Y ANAL ...................................................................................... 31

Rectorragia ...................................................................................................................... 31
Hemorroides .................................................................................................................... 32
Fisura anal ....................................................................................................................... 34
Absceso anorrectal ......................................................................................................... 35
Fstula anal ...................................................................................................................... 36
Sinus pilonidal ................................................................................................................ 37
V. UROLOGA: INFECCIONES ............................................................................................. 39

Hematuria .......................................................................................................................... 39
ITU complicada ................................................................................................................. 40
Prostatitis .......................................................................................................................... 41
Pielonefritis aguda ............................................................................................................. 42
Escroto agudo ................................................................................................................... 43
10 RAQUEL GONZLEZ LPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO LVAREZ
VI. PATOLOGA UROLGICA OBSTRUCTIVA .................................................................. 47

Retencin aguda de orina (RAO) ................................................................................... 47
Clico nefrtico complicado ............................................................................................ 48
Derivaciones urinarias .................................................................................................... 50
VII. TRAUMATISMOS UROLGICOS ................................................................................ 53
VIII. MISCELNEA UROLGICA ....................................................................................... 57

Rectorragia postbiopsia ................................................................................................ 57
Miscelnea urolgica .................................................................................................... 58
IX. POLITRAUMATISMOS ................................................................................................. 59
X. CIRUGA MAXILOFACIAL ............................................................................................ 63

Odontalgia ........................................................................................................................ 63
Flemn y absceso dental ................................................................................................. 63
Hemorragia postextraccin ............................................................................................... 64
Dolor en ATM .................................................................................................................. 65
Luxacin ATM .................................................................................................................. 65
Fracturas faciales ............................................................................................................. 66
Parotiditis ......................................................................................................................... 67
Sialoadenitis ..................................................................................................................... 68
XI. CIRUGA VASCULAR .................................................................................................... 69

Patologa arterial ............................................................................................................. 69
Patologa venosa ............................................................................................................. 69
Pie diabtico ................................................................................................................. ... 70
lceras en extremidades inferiores ................................................................................. 71
Varricorragia .................................................................................................................... 71
XII. CIRUGA TORCICA ................................................................................................... 73

Traumatismo torcico .................................................................................................... 73
Fracturas costales .......................................................................................................... 74
Neumotrax .................................................................................................................... 74
XIII. NEUROCIRUGA .......................................................................................................... 77

Lumbocitica ................................................................................................................. 77
Traumatismo craneoenceflico ..................................................................................... 79
Scalp ............................................................................................................................. 80
XIV. CIRUGA PLSTICA .................................................................................................... 81

Suturas y heridas: generalidades ................................................................................. 81
Anestesia locorregional ................................................................................................ 83
Absceso ........................................................................................................................ 84
Heridas complejas ......................................................................................................... 85
Patologa de la mano .................................................................................................... 85
Quemaduras .................................................................................................................. 88
MANEJO PRCTICO DE LA URGENCIA QUIRRGICA 11
Mordeduras .................................................................................................................. 90
XV. GINECOLOGA ............................................................................................................... 93

Sangrado vaginal ........................................................................................................... 93
Gestantes ....................................................................................................................... 94
Dolor hipogstrico en mujer .......................................................................................... 94
Anticoncepcin de emergencia ..................................................................................... 96
Vaginitis ......................................................................................................................... 96
Absceso de Bartholino .................................................................................................. 96
Ndulo mamario ............................................................................................................. 97
XVI. ANEXOS ....................................................................................................................... 99

Analgesia de Urgencia ............................................................................................... 101
Fluidoterapia de Urgencia .......................................................................................... 103
Protocolo de TCE ....................................................................................................... 105
Protocolo de Ciruga Menor ....................................................................................... 107
Distribucin de las Patologas en la Urgencia ........................................................... 109
Buscas y Telfonos de inters ................................................................................... 111
AUTORES:
Dra. M. del lamo de Pedro

Dra. A. Alez Chillarn
Dr. G. Bueno Serrano
Dr. A. Cabaero Snchez
Dr. I. Cebreiro Martnez-Val
Dra. R. Gonzlez Lpez
Dr. P. Herrera Mera
Dr.G. Maca Coln
Dr. C. Martnez Limn
Dra. P. Martnez Urea
Dr. R. Maseda Uriza
Dr. JM. Molina Villar Dr.
E. Olivares Pardo Dra.
C. Ramiro Prez Dra. M.
Rubio Montaa Dr. J.
Ruiz Tovar
ADJUNTOS URGENCIAS DE CIRUGA:
Dra. A. Aguilera Velardo

Dr. A. De Juan Lerma
Dr. J. Die Trill

Dr J. Galindo lvarez
Dr. A.S. Lpez Buenadicha
Dr. A. Mena Mateos Dra.
E. Menda Conde Dra. G.
Rodrguez Velasco Dra. S.
Sanchez Picot
TUTOR URGENCIAS DE CIRUGA
Dr. J. Galindo lvarez

ABREVIATURAS Y SIGLAS
Abd Abdomen
ACO Anticonceptivos orales
ADVP Adicto a drogas por va parenteral
AF Antecedentes familiares
AINE Antiinflamatorios no esteroideos
Alt Alteracin
AP Antecedentes personales
Atb Antibitico, Antibioterapia
AT T Antitetnica
BEG Buen estado general
BQ Bioqumica
Ca Carcinoma
CGyD Ciruga General y Digestiva
CPRE Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
Cr Creatinina
CRU Crisis renoureteral
Cx/Qx Ciruga, cirujano, quirrgico
D Das
DM Diabetes mellitus
Dx Dif Diagnstico diferencial
ECG Electrocardiograma
EF/Expl/Explor Exploracin fsica
EG Edad gestacional
EPI/EIP Enfermedad plvica inflamatoria
ETS Enfermedad de transmisin sexual
FC Frecuencia cardaca
FID Fosa ilaca derecha
FII Fosa ilaca izquierda
FREC Frecuente
FUR Fecha de la ltima regla
Fx Fractura
GEA Gastroenteritis aguda
Gravin Gravindex (Test de embarazo)
H Historia clnica
HBP Hiperplasia benigna de prstata
HCD Hipocondrio derecho
HCI Hipocondrio izquierdo
HDA Hemorragia digestiva alta
Hta Hipotensin arterial
HTA Hipertensin arterial
I AM Infarto agudo de miocardio
ID Inmunodepresin
Ig T Inmunoglobulina tetnica
IM Intramuscular
IRC Insuficiencia renal crnica
ITU Infeccin tracto urinario
IV Intravenoso
LEOC Litotricia extracorprea por ondas de choque
M AP Mdico de Atencin Primaria
MEG Mal estado general M
MII Miembros inferiores
MMSS Miembros superiores
MXF Maxilofacial
PC Pruebas complementarias
PNA Pielonefritis aguda
PPRB Puo percusin renal bilateral
R Residente
RAO Retencin aguda de orina
RHA Ruidos hidroareos
RMN Resonancia magntica nuclear
Rx Radiografa
SC Subcutneo
SCQ Superficie corporal quemada
Sd Sndrome
SG Suero glucosado
Snt Sntoma/s
SNG Sonda nasogstrica
SSF Suero salino fisiolgico
SU Servicio de Urgencias
TA Tensin arterial
TAC Tomografa axial computarizada
TAD Tensin arterial diastlica
TAS Tensin arterial sistlica
TCE Traumatismo craneoenceflico
TEP Tromboembolismo pulmonar
Tm Tumor
TR Tacto rectal
Tto Tratamiento
TVP Trombosis venosa profunda
Vasc Vascular
VO Va oral
A MODO DE INTRODUCCIN
Me pide mi Director de Departamento Universitario de Ciruga, Prof. Pedro Carda, que

tenga a bien prologar este libro que con tanto esmero y agrado he tenido el privilegio de leer.
Y eso hago; ms con el temor del exceso en la palabra que por contenido y comedido. Pues
el libro se las trae. Se las trae por intentar meter en cien hojas toda la Urgencia Quirrgica, un
excelente grupo de residentes dirigidos por el Dr. Galindo, forjados todos ellos, en uno de
nuestros tres Hospitales Universitarios de la entraable Facultad de Medicina de Alcal, que
en la Ley Fundacional, captulo 49 de las Constituciones promulgadas el 22 de enero del ao
1.510, su insigne fundador, eminentsimo cardenal don Francisco Ximnez de Cisneros, esta-
bleci con las siguientes entre otras palabras: Toda vez que el conocimiento del arte
mdico a causa de las mltiples enfermedades en que diariamente los mortales incurren es en
gran manera provechoso necesario a la repblica segn lo atestigua la experiencia por lo
tanto hemos determinado que en nuestro redicho Colegio haya dos Ctedras de Medicina (se
refiere al El Mayor de S. IIdefonso), que desempeen dos mdicos de nuestra erudicin y de
probada experiencia.
Dos Catedrticos la empezaron y tres mdicos en formacin, despus de 500 aos largos,
cuajan esta primicia: los doctores Raquel Gonzlez Lpez, Gonzalo Bueno Serrano y Julio
Galindo lvarez, de cuyo buen hacer tengo probadas referencias.
El manual est estructurado en diecisis captulos, dedicados cuatro a la Urgencia Abdomi-
nal, otros cuatro a la Urolgica, uno a las distintas especialidades que otorga un rea tan rica
y expresiva como lo es la CIRUGA (Politraumatizado, Ciruga Maxilofacial, Ciruga Vascular,
Ciruga Torxica, Neurociruga, Ciruga Plstica y Ginecologa), completndose con un Anexo
de miscelnea quirrgica).
Se ve que andan detrs de ellos todos esos meritorios especialistas que se prodigan, en
un Hospital de Referencia Asistencial cual es el Ramn Y Cajal, como maestros. Srvanse
todos, aquellos y estos, del regocijo intelectual y rigor de sntesis que este librito nos viene
al pelo a los que, por aos y escuelas, nos hemos formado en un ambiente quirrgico in toto.
Mi agradecimiento al Departamento y al Hospital Universitario Ramn y Cajal por permitir-
me prologar este libro.
Antonio LPEZ ALONSO

Catedrtico de Traumatologa
y Ciruga Ortopdica de la
Universidad de Alcal
INTRODUCCIN
En este Manual queremos mostrar a los Residentes de Especialidades Quirrgicas re-

cin incorporados una breve visin prctica del gran campo que abarcan las Urgencias
de Ciruga en el Hospital Universitario Ramn y Cajal.
Desde la experiencia que nos proporciona el ao vivido como Residentes de Urgencia

de Ciruga, queremos proporcionar a nuestros compaeros esos conocimientos que nos
hubiera gustado llevar en el bolsillo de nuestra bata cuando hicimos nuestra primera
Guardia de Urgencias Quirrgicas.
No es nuestra intencin sustituir los Manuales de Urgencias ya existentes, sino apor-

tar esa pincelada de prctica diaria que nos ha dado nuestro paso por el Servicio de
Urgencias.
LOS EDITORES
CONSEJOS PRCTICOS PARA EMPEZAR
Unos breves consejos iniciales para el manejo de pacientes en el servicio de Urgencias,

que siempre se deben intentar aplicar:
Procurad escribir los tratamientos de forma clara y ordenada y explicrselos a los enfer-
mos, sin miedo a hacer esquemas o subrayarles lo importante. No olvidis poner al
final que el control lo debe hacer el Mdico de Atencin Primaria (de no ser as, espe-
cificad claramente a qu mdico de referencia remits al paciente) y que, si hay compli-
caciones, deben volver al S de Urgencias. En las personas mayores, es til explicrse-
lo tambin a los acompaantes, ya sea a su pareja o, an mejor, a los hijos.
Las recetas y bajas laborales las hace el mdico de cabecera, y los justificantes de la
estancia en urgencias los pueden pedir en Admisin (el lugar donde el paciente ha
dado sus datos).
Siempre que vayis a ver por primera vez o a informar a un paciente (o a sus familiares),
identificaos como mdicos, as evitaris preguntas del tipo: Por qu me ve el estudian-
te? o Cundo va a venir el mdico a verme?
Procurad ir a ver peridicamente a los enfermos en la zona de tratamientos, al menos
cada 2 horas, para ver cmo estn e informarles acerca de los resultados de las prue-
bas y qu actitud se va a tomar con ellos; procurad que tambin haya un familiar, para
que no os soliciten informacin de nuevo a los diez minutos.
A la hora de ubicar a los pacientes en la zona de tratamientos, procurad que los pacien-
tes potencialmente inestables (trficos, precipitados...) estn situados en camas
prximas al Control de Enfermera en un lugar visible, de forma que cualquier alteracin
sea rpidamente detectada.
Recordad que a los menores de edad hay que entrevistarlos y explorarlos con un adul-
to, que debera ser su tutor legal, dndose la informacin tambin delante de ste. Del
mismo modo recordad que la informacin clnica es confidencial y que en los mayores
de edad no hay obligacin de informar a los familiares a no ser que el enfermo lo per-
mita, sobre todo en temas conflictivos (test de embarazos positivos, enfermedades de
transmisin sexual...). Por otro lado, en los enfermos oncolgicos existen situaciones
en las que deberemos valorar la conveniencia de que el paciente conozca su enferme-
dad o incluso, si la conoca previamente, del agravamiento de sta.
Cuando queris poneros en contacto con la familia de un paciente, existe un sistema de
Informacin que se encarga de ello (Tfno: 7901). Asimismo, existe un servicio de Asis-
tencia Social que puede gestionar traslados a Hospitales de crnicos, localizacin de
familiares en domicilio, centros de acogida, etc. Estos servicios existen en la Urgencia,
no es necesario que lo gestionis vosotros.

Existe un telfono de Informacin Sanitaria de la Comunidad de Madrid (010), que podis
facilitar a los pacientes para que soliciten informacin.
De cara a mejorar el ambiente entre los que trabajamos en la Urgencia de Ciruga hay
varios consejos que os pueden venir bien:
El cambio de guardia se hace a las 9h los das laborables y a las 10h los festivos. Esto
supone que el que entra debe estar con tiempo suficiente como para recibir debida-
mente el pase de guardia y que el que sale se levante con tiempo de solucionar los
pacientes que sea posible antes de marcharse. Todos tenemos cosas que hacer en
nuestros servicios y hay que tenerlo en cuenta.
A los Especialistas se les debe avisar con tiempo de que puedan valorar al paciente
antes del pase de guardia, ya que siempre hay actividades del servicio que atender, por
lo que si se avisa ms tarde es posible que el paciente permanezca sin ser visto hasta
muy avanzada la maana. Siempre se debe consultar con el Residente Mayor la conve-
niencia o no de llamarle, ya que existen patologas de Especialidad que pueden ser
perfectamente solucionadas por la Urgencia.
Siempre que un Especialista acuda a ver un paciente debis procurar que el paciente
est, como mnimo, historiado y explorado. Es mejor an si tiene las pruebas que se
podran necesitar ya pedidas, podis preguntar a vuestro Residente Mayor.
Acompaadles a ver al paciente siempre que sea posible (aunque no lo parezca, casi
siempre es posible), es la mejor forma de que aprendis (ms an si es de vuestra es-
pecialidad) y mejoris vuestra formacin.
A la hora de pasar un paciente al S de Medicina de Urgencias, procurad hacerlo como os
gustara que lo hicieran con vosotros, es decir, no consiste simplemente en cambiarlo en
el registro, sino que debis comentarle al compaero que le corresponda por qu no os
parece un paciente quirrgico y argumentarlo. Si lo pasis de forma justificada y correc-
tamente valorado, no tendris ningn problema. De igual forma, cuando os comenten
algn paciente, consultadlo siempre con vuestro Residente Mayor, que os indicar la
actitud a tomar y os ayudar a formar vuestro criterio para decidir si son quirrgicos o no.
Algo parecido ocurre al pasar los enfermos de Consultas a tratamientos; procurad avi-
sar al compaero que est en tratamientos de que el paciente va para all, por qu va
y qu pruebas habis pedido o estn pendientes (intentad que, al menos, vaya con
todos los volantes hechos para ahorrar trabajo a vuestro compaero).
Siempre que subis al Quirfano Sptico a realizar alguna ciruga menor, haced que el
paciente suba en pijama y con va perifrica cogida. Subid al mismo tiempo que el pa-
ciente, no hagis esperar al personal de quirfano. En previsin de posibles cuadros
vasovagales, tened siempre a la vista una ampolla de Atropina.
La comunicacin entre los componentes de la Guardia de Ciruga es fundamental. El Re-
sidente Mayor es vuestra referencia y cualquier duda, problema o dificultad, por pequea
o tonta que os parezca, debe ser consultada con l, ya que es la persona que ms os
va a ayudar durante las Guardias, y quien ms os va a ensear. Ninguno nacimos sabien-
do, todos hemos aprendido de nuestros Mayores y todos hemos pasado por el Primer
ao de Residencia de una Especialidad Quirrgica; todos, Residentes Mayores de Ur-
gencias y de Especialidad estamos dispuestos a ayudaros en cualquier momento.
I. ABDOMEN AGUDO
Dra. A. Alez Chillarn, Dr. J. Ruiz Tovar, Dra. C. Ramiro Prez, Dr J. Galindo lvarez
ABDOMEN AGUDO
Sndrome clnico con mltiples causas, caracterizado por una presencia de irritacin
peritoneal. Se caracteriza por dolor abdominal intenso de aparicin brusca.
Causas quirrgicas
Apendicitis aguda
Perforacin de vscera hueca
Colecistitis aguda
Colangitis
Pancreatitis aguda
Absceso heptico
Aneurisma de aorta abdominal
Obstruccin intestinal
Causas no quirrgicas
Pielonefritis aguda
Neumona
IAM
Diverticulitis aguda
Historia clnica:
Comienzo del dolor: en principio el dolor aunque brusco suele ser vago y difuso en la
lnea media y cuando el proceso inflamatorio afecta al peritoneo parietal el dolor se
hace algo ms localizado en la zona del rgano afectado.
Irradiacin del dolor: esta pregunta es difcil de contestar para algunos pacientes pero
como norma general puede decirse que la irradiacin al hombro es caracterstica de per-
foracin por ulcus o irritacin frnica, la irradiacin en cinturn en pancreatitis aguda
Calma con alguna postura? En general, la isquemia intestinal, diseccin artica,

pancreatitis no cambian con las posturas
Exploracin:
Es importante conocer en los pacientes con abdomen agudo sus constantes vitales, as
en TODA Historia clnica debe aparecer al menos:
Tensin arterial, temperatura, frecuencia cardaca y respiratoria. Una visin global del
paciente nos puede ayudar a calificar el cuadro como ms o menos grave (palidez, su-
doracin, ictericia).
Inspeccin: forma del abdomen, distensin abdominal, masas, hernias, cicatrices
Auscultacin: ruidos intestinales aumentados y metlicos en obstruccin intestinal,
soplos en disecciones articas
Palpacin: superficial y profunda comenzando por la zona ms distal al dolor, vientre
en tabla en la perforacin de vscera hueca, irritacin peritoneal (Blumberg, Rovsing,
aumento del dolor con la tos y con los movimientos), orificios herniarios
Pruebas complementarias:
Hemograma, bioqumica (perfil heptico y amilasa en patologa pancretica o en sospe-

cha de perforacin intestinal) y hemostasia (fibringeno alterado en procesos
inflamatorios)
Electrocardiograma: IAM de cara inferior miocrdica se manifiesta como dolor epigstrico
Orina cuando existe clnica miccional
Rx abdomen: en decbito y en bipedestacin. Podemos observar Neumoperitoneo en
perforacin (rx trax si se sospecha), Niveles hidroareos (NUNCA es patognomnico de
obstruccin intestinal y SIEMPRE debe estar en correlacin con la clnica del paciente).
Ecografa: til en mujeres para distinguir patologa aguda ovrica de la patologa intes-
tinal. Tambin es necesaria en colecistitis y pancreatitis para distinguir las litisicas de
las no litisicas.
TAC: situaciones especficas, esta prueba la suelen pedir los especialistas.
Enema opaco: en obstruccin colnica (tambin la piden los especialistas).
Tratamiento:
Puede ser Tratamiento mdico o quirrgico dependiendo de la patologa de la que se

trate y del estado general del paciente. El Tratamiento suele venir indicado por el especialis-
ta, siendo nuestra labor recabar las pruebas diagnsticas necesarias. En el caso del Trata-
miento quirrgico a veces no es posible tener un diagnstico etiolgico previo a la ciruga
(laparotoma/laparoscopia exploradora).
IMPORTANTE: NO PAUTAR ANALGESIA EN NINGN PACIENTE CON DOLOR AB-

DOMINAL.
Localizacin:
Colecistitis: HCD
Pancreatitis: Epigastrio, con irradiacin en cinturn
Colangitis: HCD
Diverticulitis: FII
Apendicitis: FID
APENDICITIS AGUDA
La inflamacin del apndice cecal es la patologa quirrgica aguda del abdomen ms fre-
cuente.
Historia clnica:
Dolor que comienza en regin periumbilical/epigastrio y cuando afecta al peritoneo parietal

el dolor se focaliza en FID (ante la sospecha de apendicitis preguntar la hora de la ltima
ingesta), el dolor suele ser fijo, sin irradiacin y que aumenta de intensidad a lo largo del da
o de las horas. Preguntar h ginecolgica, ingesta de pescado crudo
Exploracin:
Dolor en FID. El dolor se puede localizar en flanco derecho en los casos de apndice
retrocecal. Presenta signos de irritacin peritoneal: Blumberg +, Rovsing +, Psoas y Obtura-
dor +.
Analtica: leucocitosis (aunque siempre es ms importante la clnica que la analtica).

SOLICITAR SIEMPRE GRAVIN.
Orina: Diagnstico diferencial con un clico nefrtico.
Rx abdomen: borramiento de las lneas del psoas, leo paraltico como consecuencia de
la irritacin peritoneal.
Ecografa: sobre todo en mujeres cuando el diagnstico clnico es dudoso, para dis-
tinguirlo de la patologa ovrica.
Diagnstico diferencial:
Iletis
Clico nefrtico
Patologa ovrica: preguntar tipo menstrual (das de duracin/intervalo intermenstrual),

fecha de la ltima regla, embarazo en sangre.
Adenitis mesentrica
Afectacin ileal por parsitos (salmonela, anisakis)
Cncer de ciego perforado
Manejo:
Preoperatorio completo y avisar a CGyD.
PERFORACIN DE VSCERA HUECA
Historia clnica:
Se presenta como abdomen agudo, dolor intenso de forma generalizada que raramente se
localiza en algn cuadrante. A la inspeccin el paciente est muy afectado, sudoroso, a ve-
ces el paciente no puede tumbarse ni cambiar de posicin debido al dolor intenso.
Exploracin:
Abdomen duro en tabla, muy doloroso a la palpacin con irritacin peritoneal.
Rx trax: centrada en cpulas, se observa el neumoperitoneo bajo las lneas del diafragma.
Rx abdomen: a veces se observa neumoperitoneo en los flancos.
Preoperatorio completo.
Eco/TAC (solicitado por especialista).
Tratamiento:
Se debe avisar al especialista ante la sospecha, ya que el tto ser quirrgico urgente
II. PATOLOGA BILIAR
Dra. A. Alez Chillarn, Dr. J. Ruiz Tovar, Dra. C. Ramiro Prez, Dra. A. Aguilera Velardo
CLICO BILIAR COMPLICADO

Las siguientes patologas no las vemos nosotros en primer lugar, suelen ser los Residen-
tes de Medicina. Nos comentarn en algunas ocasiones un paciente con dolor en HCD que
no cede con analgesia. Lo primero que hay que hacer es asegurarse de que el paciente ha
recibido una analgesia adecuada, ya que los clicos biliares simples a veces necesitan ms
analgesia de lo normal sin llegar a considerarse complicados. Comprobar la existencia de
ecografa que confirme la presencia de litiasis y la complicacin que se haya producido.
Se consideran clicos biliares complicados: aumento importante de GOT/GPT (ya que a
veces es la primera manifestacin de una obstruccin biliar), dolor que no cede con analge-
sia potente, clico biliar despus de CPRE, ictericia asociadaEn estos casos pedir
preoperatorio (analtica completa con hemostasia, rx trax y ECG) y avisar a ciruga general.
COLECISTITIS
Proceso inflamatorio de va biliar que se sobreinfecta por microorganismos (generalmen-
te gram -: E.coli, Klebsiella). Cuando es enfisematosa, el microorganismo implicado es
C.Perfringens y el Tratamiento es ciruga urgente.
Historia clnica:
Dolor en HCD + fiebre (puede estar ausente en pacientes mayores).
Exploracin:
Dolor en HCD con Murphy positivo (signo de irritacin peritoneal).
Analtica: leucocitosis (neutrofilia) y aumento de fibringeno. No debe faltar una ecografa
que confirme el diagnstico (engrosamiento/edema de pared vesicular, distensin vesicular
o Murphy ecogrfico). Avisar a Ciruga General.
Colangitis, clico nefrtico (ya que a veces el dolor del clico nefrtico puede irradiarse
hasta HCD, clico biliar simple: Murphy es negativo, no tiene leucocitosis), apendicitis.
COLANGITIS
Historia clnica:
Se caracteriza por dolor en HCD + fiebre + aumento de bilirrubina (trada de Charcot).
Ecografa: dilatacin de va biliar. Informa tambin de la etiologa: colelitiasis, obstruc-

cin de va biliar por tumores, abscesos
La colangitis es causa de shock sptico, por eso es importante su diagnstico y Trata-
miento precoz. Pedir de nuevo preoperatorio y avisar a ciruga general.
PANCREATITIS
Historia clnica:
Dolor en epigastrio irradiado en cinturn +/- nuseas y vmitos.
Exploracin:
Dolor en epigastrio; en ocasiones la inflamacin peripancretica puede afectar al perito-

neo y producir irritacin peritoneal a nivel de epigastrio.
Analtica completa con perfil heptico y amilasa. Gasometra y calcio. Lipasa si duda
diagnstica. Ecografa (confirma la existencia de litiasis y es una valoracin inicial de la gra-
vedad). Pedir preoperatorio y avisar a ciruga general.
III. PATOLOGA ABDOMINAL
Dr. J. Ruiz Tovar, Dra. C. Ramiro Prez, Dra. A. Alez Chillarn, Dr. A. De Juan Lerma
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Historia clnica:
Dolor abdominal (habitualmente difuso), sensacin de distensin abdominal (Vientre

hinchado)
ltima deposicin
Ausencia de ventoseo
Vmitos: 1 alimentarios
Despus biliosos
Casos ms avanzados: Entricos, fecaloideos (marronceos, mal olor)
Antecedentes personales:
Cirugas previas (1 causa de obstruccin Bridas)
Tumores abdmino-plvicos
No cirugas previas (1 causa de obstruccin Hernias)
Exploracin:
Abdomen duro, distendido, doloroso a la palpacin. Si irritacin peritoneal, sospechar

perforacin. Si dolor intenso, sospechar sufrimiento vascular.
RHA disminuidos, ausentes, metlicos o no progresivos
Hernias inguinales, umbilicales, eventraciones (duras, irreductibles, congestivas o
violceas, muy dolorosas, sobre todo al intentar reducirlas)
Tacto rectal: Masas en ampolla rectal, heces en ampolla rectal (descartar fecaloma).
Hacer TR despus de la Rx para que no entre aire en la ampolla rectal
Analtica:
Hemograma: Puede haber leucocitosis.
OJO: Hemoconcentracin (Aumento de leucocitos, Hb y plaquetas Prdida de
lquido por 3 espacio)
Hemostasia: Puede aumentar Fibringeno (reactante de fase aguda)

BQ: Perfil bsico, heptico, amilasa, urea, protenas e iones.
Rx:
Trax PA
Abdomen decubito: Asas distendidas, edema de asas, ausencia de gas distal
Abdomen bipedestacin o Decbito lateral con rayo horizontal: Niveles hidroareos
(rx de confirmacin)
Estreimiento: Falta de deposicin de varios das. Se palpa fecaloma. Ausencia de sig-

nos radiolgicos de obstruccin
Sacar fecaloma en tacto rectal + enemas de limpieza o con sonda rectal hasta que
haga deposicin
Tratamiento al alta: Beber muchos lquidos, dieta rica en fibra (cereales, legumbres, fru-
tas, verduras) y laxantes (Plantaben o Duphalac 1 sobre/8h u Hodernal 1 cuch/8 horas)
GEA: Varios episodios de diarrea, vmitos alimentarios o biliosos y dolor abdominal.
OJO: En Rx puede aparecer edema de asas en ID y niveles hidroareos
Tratamiento al alta: Hidratacin abundante, dieta blanda astringente 3-4 das, Primpern
1c/8h si nuseas o vmitos
IMPORTANTE: Estreimiento y GEA son del rea de Medicina.
Manejo:
Dieta absoluta
Sueroterapia: SSF 0,9% 1500cc/24h + SG 5% 1500cc/24h + 10mEq ClK en cada suero
SNG si nuseas, vmitos o abdomen muy distendido con MEG. Si persisten nuseas,
Zofran 4mg/8h iv
Avisar CGyD
DIVERTICULITIS AGUDA
Se debe a la inflamacin de un divertculo por obstruccin de la luz por un fecalito.
Historia clnica:
Dolor en FII/hipogastrio, fiebre y signos de irritacin peritoneal. Preguntar AP de Enf.

diverticular.
Analtica completa, orina y gravin. Rx abd y trax.

Ecografa: el diagnstico de diverticulitis aguda no complicada es clnico y no siempre
es necesaria una ecografa, aunque se puede solicitar ante duda diagnstica o para
distinguirlo de patologa ginecolgica en mujeres.
TAC: cuando se sospecha complicacin de un proceso diverticular agudo (se palpa
masa en FII, no buena evolucin a pesar de Tratamiento antibitico).
Clico renoureteral izquierdo

Patologa ginecolgica (pedir embarazo en sangre)
Cncer de sigma perforado
Sigmoiditis
Manejo:
Mantener al paciente en dieta absoluta con sueroterapia y avisar a CGYD.
HERNIAS
Historia clnica:
Tumoracin en:
Regin inguinal Inguinal o crural
Ombligo Umbilical
Sobre cicatriz de Cx previa Eventracin
Flanco Spiegel
IMPORTANTE SABER: Si consigue reducrsela el propio paciente. ltima deposicin o
rectorragia. Si est incarcerada, desde cundo.
Exploracin:
Umbilical: Ombligo evertido, aumenta con Valsalva. Intentar reducirla

Eventracin: Tumoracin de consistencia blanda sobre cicatriz qx. Intentar reducirla
Hernia de Spiegel: Tumoracin en flanco, en regin de oblicuo mayor
Inguinal: Introducir el dedo por el escroto siguiendo el cordn espermtico hasta el
orificio inguinal superficial y hacer que el paciente tosa:
Si golpea sobre la punta del dedo: Hernia indirecta

Si golpea medialmente al dedo: Hernia directa
Crural: Tumoracin que emerge por debajo del ligamento inguinal. Se palpa el pulso
femoral lateralmente
Manejo:
Si se reduce : Cita normal para consultas de CGyD y Nolotil 1c/8h para el dolor
Si no se reduce o largo tiempo de evolucin:
Preoperatorio + avisar CGyD. Tras avisarles, se puede pautar Valium 10 mg im y 1
ampolla de Nolotil, porque se puede intentar reducir.
DOLOR ABDOMINAL INESPECFICO
Es un diagnstico de exclusin, suele ser un dolor fijo con escasa irradiacin. Se diag-
nostica cuando se han descartado causas urgentes, no existen alteraciones en la analtica ni
en pruebas complementarias, no aumento del dolor a lo largo de los das, no signos de irri-
tacin peritoneal
Tratamiento al alta:
observacin domiciliaria
dieta blanda durante 2-3 das
analgesia suave (buscapina compositum)
si empeoramiento o fiebre, acudir de nuevo a urgencias.
IV. PATOLOGA CLICA Y ANAL
Dra. C. Ramiro Prez, Dra. A. Alez Chillarn, Dr. J. Ruiz Tovar, Dr. J. Die Trill
RECTORRAGIA
Historia clnica:
N de episodios de sangrado, cuanta del sangrado (slo o con la deposicin, si man-

cha la taza o slo el papel al limpiarse)
Diarrea o estreimiento (Antecedentes de hemorroides)
Otros productos patolgicos en heces (moco, pus)
Sd constitucional (Astenia, anorexia, prdida de peso) Ca colorrectal
Dolor abdominal, vmitos
Antecedentes personales:
lcera gastroduodenal
Hemorroides
Exploracin:
Constantes (TA, FC)

Palidez mucocutnea
Abdomen: Dolor, masas
Tacto rectal: Restos de sangre (ver caractersticas)
Sangre fresca en el TR
Hemorroides externas e internas
Fisura anal (en rafe posterior, habitualmente)
Analtica: Hemograma: Muy importante la Hb (comparar con analticas previas),

Hemostasia y BQ.
Pruebas cruzadas: Si sangrado crnico, muy abundante, palidez o hTA (2 U mnimo)
Si sangrado activo en Tacto Rectal: Lavado gstrico por SNG para descartar HDA
Medicina
HDA
Patologa perianal: Hemorroides, fisura anal
Diarrea de larga evolucin + rectorragia: diarrea enteroinvasiva (rea de Medicina).
Manejo:
Dieta absoluta
Sueroterapia: SSF 0,9% 1500cc/24h + SG 5% 1500cc/24h + 10mEq ClK en cada suero
Avisar CGyD si:
Sangrado activo importante tras descartar HDA (lavado gstrico por SNG)
Hb <10 (comprobar analticas previas) o inestabilidad hemodinmica (TAS <100,
FC>100)
Si se observan hemorroides o no existe sangrado activo en ese momento, se da el alta.
Si sangrado importante y no activo en ese momento, observacin con nueva analtica
y reExploracin.
Beber abundantes lquidos
Cita preferente para Consultas de CGyD
PIC para realizarse preferente colonoscopia completa (alternativa: rectosigmoidoscopia
+ enema opaco), principalmente a pacientes mayores de 40 aos
HEMORROIDES
Las hemorroides consisten en la dilatacin y prolapso de los plexos hemorroidales pre-
sentes en el canal anal. Pueden ser:
externas: subcutneas, visibles en la Exploracin anal. Se sitan por debajo de la lnea
dentada. Ms dolor, menos sangrado.
internas: submucosas. Se sitan por encima de la lnea dentada. Ms sangrado, menos
dolor.
Historia clnica:
Las hemorroides se pueden presentar clnicamente (por orden de frecuencia) como
rectorragia, prolapso, prurito, disconfort, molestias locales, presencia de moco o restos de
sangre, dolor. El dolor es sntoma de una crisis hemorroidal aguda o una patologa asociada.
El dolor de origen hemorroidal (descartando otras causas), se debe normalmente al prolapso
hemorroidal o a una trombosis hemorroidal externa.
Exploracin:
Explorar al paciente en posicin genupectoral, en decbito lateral izquierdo. Debe hacer
fuerza (Valsalva). Buscar hemorroides externas o pliegues cutneos. Descartar patologas
asociadas. En la trombosis hemorroidal externa aparecen uno o varios cogulos a nivel del
plexo hemorroidal externo, que se presentan como zonas violceas e induradas, bien delimi-
tadas, muy dolorosas al tacto. Indicar localizacin en posicin ginecolgica (los 3 grupos
hemorroidales principales se sitan a las 3, 7 y 11), tamao, grado y presencia/ ausencia de
complicaciones. Hay que hacer siempre tacto rectal: buscar otras causas de rectorragia, com-
probar tonicidad del esfnter, palpar hemorroides internas, fisuras, masas...
si rectorragia (importante o de larga evolucin): hacer analtica completa y valorar pbas

cruzadas.
el resto de las pruebas complementarias se suelen hacer ambulatoriamente:
rectosigmoidoscopia, colonoscopia, manometra anal, ecografa endorrectal..
Manejo:
Trombosis hemorroidal externa: para realizar el tto, lo primero es tener claro el diag-
nstico de hemorroide externa trombosada (bulto perianal tenso, con tono violceo o
negro, muy doloroso a la palpacin). La evolucin natural es hacia la resolucin. Por
eso, si han pasado 48h desde el comienzo del cuadro, hay que valorar la necesidad de
la intervencin. Si el dolor y el tamao han disminuido, se indica tto conservador, con
analgsico y pomada antihemorroidal.
Si el dolor es intenso hay que extraer los cogulos. Se coloca al paciente en posicin
ginecolgica o genupectoral y se limpia la zona con betadine. Se infiltra con mepivacana
al 1% ambos lados de la hemorroide trombosada con una aguja intradrmica. Despus
se incide sobre la hemorroide con un bistur y a travs de la incisin se extraen los
trombos mediante expresin y ayuda de un mosquito si es posible. Es importante no
dejarse trombos dentro. Se limpia la zona con suero y betadine y se deja la incisin sin
suturar. No hacer este procedimiento cuando se trate de hemorroides internas
trombosadas y prolapsadas, ni cuando se sospechen alteraciones de la coagulacin.
Tto al alta tras trombectoma hemorroidal: baos de asiento, advertir del sangrado post-
trombectoma, y analgesia. Revisin por MAP o consultas de CGyD..
Prolapso hemorroidal trombosado: en casos leves puede reducirse el prolapso con
lubricante urolgico con anestsico, o mediante la aplicacin directa de azcar sobre la
mucosa. Si el prolapso es muy grande, irreductible o con trombosis hemorroidal inter-
na, es conveniente llamar al especialista, ya que puede requerir una ciruga de urgen-
cias (especialmente si presenta necrosis tisular).
Hemorroides no complicadas: si no se objetiva ninguna complicacin ni patologa
asociada, se puede dar de alta con tto conservador y control por mdico de cabecera
(si de poca evolucin, grados I-II, y pequeo tamao) o pedir cita en consultas de
CGyD (si grados II-IV, de gran tamao, resistentes al tto, larga evolucin con mucha
clnica...)
beber abundantes lquidos

dieta rica en fibra y fruta
si estreimiento: duphalac 1 sobre cada 12h, plantaben...
baos de asiento frecuentemente y tras la defecacin en fase aguda (agua tibia)
analgesia: ibuprofeno 600 mg/12h, nolotil 1c/8h...
en casos agudos: scheriproct pomada 2-3 aplicaciones al da, u otros antihemorroidales,
durante 7 das mximo.
control por su mdico de cabecera o pedir cita en consultas de CGyD (en funcin de la
clnica y el tamao)
FISURAANAL
La fisura anal es una lesin muy frecuente, que aparece en la porcin epidrmica del canal
anal y origina un dolor intenso con la defecacin.
Historia clnica:
El sntoma dominante es el dolor anal agudo desencadenado por la defecacin, que suele
persistir durante algunas horas. Preguntar por otros sntomas acompaantes: estreimiento
o diarrea, rectorragia. El sangrado asociado a una fisura anal suele ser de sangre roja, no
mezclada con las heces, de pequea cuanta (suelen referir como una mancha en el papel
higinico).
Exploracin:
Cuidadosa, debido al intenso dolor. El paciente debe realizar maniobra de Valsalva. En la

Exploracin nos encontramos una hendidura en forma de V en la mucosa del canal anal. La
mayora de las veces suele localizarse en el rafe posterior. El tacto rectal es frecuentemente
imposible debido al intenso espasmo esfinteriano y al dolor. Buscar en la inspeccin dos
procesos acompaantes tpicos: la papila anal hipertrfica y la hemorroide centinela.
No suele ser necesario recurrir a exploraciones complementarias

Cuando la historia o la Exploracin sugieran la posibilidad de un diagnstico diferente
puede ser necesario una Exploracin anal bajo anestesia (si dudas en paciente muy sintom-
tico: llamar al especialista).
Absceso perianal y trombosis hemorroidal.
Manejo:
Si se trata de una fisura anal aguda, hay que instaurar tto conservador, y remitir al pa-
ciente a consultas de ciruga general en unas semanas para seguimiento (si tiene mucha cl-
nica, que se cite en 1 semana). Si la clnica cede, no ser necesario tto quirrgico. Si la clnica
aguda es muy intensa y no cede con 5-6 semanas de tto conservador correcto puede estar
indicada la ciruga de urgencia (esfinterotoma): llamar al especialista. En el caso de una fisu-
ra anal crnica, con molestias que persisten con tto conservador adecuado, estar indicada
la ciruga (valorar urgente o diferida).
Igual al de la hemorroide, aadiendo: aplicacin de lubricante urolgico organon antes

de cada deposicin. Si existe espasmo esfinteriano intenso: myolastan 1c por la noche du-
rante 5 das. Pedir cita en consultas de CGyD.
La mayora curan con tto conservador.
ABSCESO ANORRECTAL
Un absceso perianal es una celulitis con formacin de pus en los tejidos blandos de al-
rededor del ano y el recto.
Historia clnica:
El dolor anal es el sntoma de presentacin ms frecuente, seguido de la aparicin de una

tumoracin dolorosa perianal progresiva. Puede aparecer fiebre.
Exploracin:
En la Exploracin anal aparecer una tumoracin cutnea indurada y enrojecida, con o

sin fluctuacin o supuracin dependiendo del tiempo de evolucin, muy dolorosa al tacto.
Realizar un TR, ya que permite palpar tumoraciones en la pared del canal anal en caso de
abscesos endoanales y delimitar la extensin en caso de abscesos perianales.
En casos de Gangrena de Fournier, la piel presenta claros signos inflamatorios/necrticos,
con crepitacin subcutnea y afectacin del estado general (fiebre, hipotensin, taquicardia...)
El diagnstico es clnico. Pedir preoperatorio completo.
Trombosis hemorroidal externa, hemorroides internas prolapsadas, fstula, fisura...
Manejo:
Ante la sospecha de un absceso perianal hay que llamar siempre al especialista. Normal-
mente se va pidiendo el preoperatorio para adelantar mientras espera. NO HAY QUE MANI-
PULAR LOS ABSCESOS PERIANALES EN LA CONSULTA. Ante la duda diagnstica es
conveniente llamar siempre, ya que aunque no exista fluctuacin, los abscesos anales re-
quieren drenaje. Por eso, nunca hay que dar de alta a un paciente con el diagnstico de
absceso perianal slo con tto antibitico.
Si se sospecha una Gangrena de Fournier, AVISAR INMEDIATAMENTE AL ESPECIA-
LISTA.
Hay que tener cuidado con los pacientes con dolor perianal muy intenso, o dolor perianal
acompaado de fiebre en los que no se demuestra en la Exploracin ningn signo de infla-
macin local, ni supuracin o fluctuacin, mientras que el TR es discretamente doloroso sin
palparse abombamiento de la mucosa. Estos pacientes pueden tener un absceso isquiorrectal
de diagnstico difcil. Por eso, en estos casos es necesario llamar al especialista, ya que
puede ser necesaria una Exploracin bajo anestesia.
Tratamiento:
El Tratamiento es quirrgico, y lo lleva a cabo el especialista de CGYD.
FSTULAANAL
Historia clnica:
El sntoma ms frecuente es la supuracin crnica perianal. Tambin puede aparecer dolor

moderado y prurito intenso a nivel del orificio externo por dermatitis local. Cuando el orificio
externo de la fstula se ocluye, produce la sintomatologa de un absceso perianal (frecuente
como AP).
Exploracin:
Buscar un orificio cutneo en el perin, del que se ve salir pus o se puede provocar su
salida presionando sus mrgenes. Hay que realizar siempre un tacto rectal, en el que a veces
se puede detectar el orificio fistuloso interno y descartar otras patologas asociadas
Normalmente no se necesita pedir pruebas complementarias en la urgencia.
Absceso perianal (hay que descartar siempre que se haya formado un absceso), sinus
pilonidal, hidrosadenitis supurativa
Manejo:
Si existen dudas en el diagnstico (no clara visualizacin del orificio, dolor muy intenso
sin palparse absceso...) o presencia de un absceso perianal, hay que llamar al especialista. Si
el diagnstico es claro, se remitir a consultas de CGyD, ya que el Tratamiento es quirrgico
programado.
higiene cuidadosa de la zona, con baos de asiento si es posible

analgesia si dolor: ibuprofeno 400 mg 1c/8h (con protector gstrico)
pedir cita en consultas de CGyD
si fiebre o dolor intenso acudir a urgencias
SINUS PILONIDAL
Historia clnica:
Absceso en regin sacra, con fiebre y signos inflamatorios a ese nivel: dolor sacrococcgeo,
tumoracin, calor... Pueden presentar sintomatologa crnica, con secrecin purulenta conti-
nua o intermitente por el pliegue interglteo.
Exploracin:
Absceso en pliegue interglteo. Cuando la evolucin es corta, puede no existir todava

fluctuacin local, slo celulitis. Cuando no existe absceso pilonidal, se puede apreciar la
existencia de un pequeo orificio, o incluso varios, a nivel del surco interglteo, o un peque-
o ndulo subcutneo en el pliegue adherido por un fino tracto a la epidermis.
En pacientes con supuracin crnica, la presin sobre el trayecto en la zona prxima al
orificio da lugar a al aparicin de secrecin. En algunos pacientes puede evidenciarse la
presencia de pelo a travs del orificio
Normalmente no se requieren. El diagnstico es clnico. Pedir un preoperatorio en casos

muy evolucionados, que requieran drenaje bajo anestesia general.
Absceso anorrectal de origen en las glndulas posteriores, hidrosadenitis supurativa,

fornculo.
Manejo:
En la fase aguda, es necesario realizar drenaje y desbridamiento de la cavidad bajo anes-

tesia local (realizarlo SIEMPRE en sptico, paciente con pijama y va con analgesia).
La incisin debe ser vertical y amplia para evitar recidiva del absceso.
Es conveniente efectuar un desbridamiento adecuado de la cavidad, con extraccin de
material extrao (pelos).
Se suele dejar un drenaje tipo Penrose.
Normalmente no es necesario llamar al especialista para realizar el drenaje (primeras oca-
siones, realizarlo acompaado por R mayor), pero ante dudas diagnsticas (sobre todo con
absceso perianal posterior) o gran extensin del absceso es conveniente llamar.
Una vez que el absceso est evacuado, o cuando el sinus pilonidal no est infectado,
hay que remitir al paciente a las consultas de CGyD, ya que el tto definitivo es quirrgico
programado.
ibuprofeno 600 mg 1c/8h y omeprazol 1c/24h

aadir antibitico si: diabtico, inmunodeprimido, celulitis que no ha podido ser
desbridada o persistente: augmentine 875 mg 1c/8h una semana. Si no se dan estos
casos, no es necesario tomar antibitico una vez drenado el absceso.
mantener drenaje 48h
citar para revisin en sala de curas si es posible en 48h. Si no, citar en su centro de
salud en 48h para retirada de drenaje y curas
pedir cita en consultas de CGyD para tto definitivo
si fiebre o empeoramiento acudir a urgencias
V. UROLOGA: INFECCIONES
Dra. R. Gonzlez Lpez, Dr. G. Bueno Serrano, Dr. A.S. Lpez Buenadicha
HEMATURIA
Historia clnica:
Es importante conocer:
tono de la orina (oscuro es por sangrado venoso, + frec. en ITU; rojo intenso es arterial,
+ frec. Tm vesical o trauma).
tiempo de duracin de la hematuria (preveer transfusin)
aparicin de cogulos (necesidad de sondaje)
sintomatologa acompaante: expulsin de litiasis o AP de CRU, traumatismo, sd.
miccional,...
Exploracin:
Abdominal y genital. Valorar infecciones combinadas (orquiepididimitis, prostatitis). Ha-

cer dx dif con Metrorragia y Coluria. Valorar traumatismo si corresponde (tanto renal como
uretrorragia).
Solicitar analtica completa de sangre, con pruebas cruzadas, si intensa. Solicitar bsico
de orina en funcin de la intensidad y clnica acompaante (si muy intensa, no es valorable).
Rx Abd si sospecha de CRU. ATENCIN: Cr elevada (ver previas) avisar a URO (sospechar
Tm vesical que atrapa urteres).
Manejo:
Hematuria clara (vino rosado), sin cogulos, acompaada por sd miccional: lo ms

probable es que se deba a ITU. Bsico de orina. Alta con abundantes lquidos,
Augmentine 500mg 1 comp/ 8 horas durante 5 das (mujer) o 7 das (varn) y Buscapina
Compositum si dolor, revisin por MAP. Varones, cita en Urologa.
Hematuria oscura (vino tinto), hematuria intensa o con cogulos: realizar sondaje
con sonda de 3 vas. Realizar lavados vesicales con SSF y jeringa para sacar cogulos
y aclarar (si no se realizan, es probable que no aclare, porque el cogulo hace que
persista la hematuria); en las hematurias intensas, aunque no se vean, suelen existir
cogulos vesicales y hay que sondar y lavar. Despus conectar suero lavador a chorro
si no ha aclarado. Si ha aclarado, retirar sonda y alta con abundantes lquidos, Cipro
500mg/12h durante 3 das y citar en Urologa preferente (ambos sexos).
Paciente con suero lavador: revisar cada 2 horas, cerrando de vez en cuando el suero
y dejando que salga orina espontnea para ver si aclara; si no aclara, volver a abrir.
Sacar nueva analtica cada 6-8 horas para valorar anemizacin. En caso de anemia ini-
cial, creatinina elevada (respecto a previas), anemizacin o hematuria que no cede, avisar
al Urlogo.
ITU COMPLICADA
Se consideran ITUs complicadas:

Varones
Factores de riesgo:< 5 aos, duracin > 1mes, clnica > 1 semana con tto, DM o ID,
IRC, litiasis, Alt. Urolgicas.
Historia clnica:
Es importante preguntar por la clnica: sd. miccional, hematuria, presencia de fiebre

termometrada, dolor lumbar , antecedentes de ITU, fact. de riesgo, ttos. que hayan tomado o
estn tomando
Exploracin:
La ITU en urgencias es un diagnstico clnico y en todo caso analtico, por lo que la

Exploracin fsica no es imprescindible, aunque s conviene al menos realizar PPRB.
La ms importante es la analtica de orina, pero para que nos sea til conviene explicar la
forma de recogida correcta:
En los hombres retirando bien el prepucio y recogiendo la parte central de la miccin.
En las mujeres conviene que se laven bien los genitales, ms an si estn menstruando,
se separen bien los labios y tambin recojan la parte central de la miccin.
La analtica de sangre no es en principio necesaria, a no ser que se demuestre fiebre,
escalofros, PPR positiva, DM,
Las molestias genitales, en especial en la mujer, conviene diferenciarlas de las vaginitis

(generalmente es suficiente con la clnica), una ITU con fiebre puede ser en realidad una
pielonefritis,
Manejo:
Conviene tener una confirmacin analtica, aunque una clnica clara se tratar, an con
analtica de orina normal, ya que en muchos casos est tomando antibiticos y esto puede
alterar los resultados.
El diagnstico de ITU es con un urocultivo, pero como esto no es posible en urgencias
nos debemos conformar con el bsico de orina, fijndonos en la bacteriuria, leucocitos,
hematuria microscpica, sedimento
En pacientes con sd miccional de larga evolucin resistente a diferentes Tratamientos
antibiticos, sospechar Tm vesical. Solicitar Urocultivo y remitir a consultas de Urologa.
Beber abundantes lquidos.

Augmentine 500mg 1c/8h durante 7 das (las pautas ms cortas son para ITUs no com-
plicadas).
Analgesia si existen molestias importantes: buscapina compositum
Si el episodio es repetido se puede remitir al urlogo de zona.
PROSTATITIS
Las prostatitis suelen cursar con sd. febril, sensacin distrmica y sntomas urinarios
irritativos u obstructivos y en ocasiones molestias perineales inespecficas
Historia clnica:
Caractersticas y duracin de la clnica urinaria, fiebre termometrada, antecedentes de ITU

o clnica similar a la actual, historia de HBP, relaciones sexuales y otros factores de riesgo.
Exploracin:
Es imprescindible un tacto rectal, en que se encontrar una prstata dolorosa (es impor-
tante distinguir si el dolor es por la prstata o por el TR en s mismo), aumentada de tamao
y de consistencia ligeramente disminuida. El aumento de la temperatura es difcil de objetivar
porque si el paciente tiene fiebre todas las mucosas presentarn aumento de temperatura.
Realizar tambin Exploracin de genitales.
Analtica de sangre, anlisis bsico y gram de orina con urocultivo y hemocultivos x 2 en

caso de fiebre.
En la prostatitis aguda el diagnstico es ms o menos claro pero existen reagudizaciones

de prostatitis crnicas que son ms difciles de diagnosticar por su inespecificidad, en esos
casos conviene descartar otras causas de dolor o molestias perianales, tales como fisuras o
hemorroides y otras causas de fiebre.
Manejo:
Si existe RAO el manejo es el sondaje con antibioterapia previa.

En casos de fiebre alta o leucocitosis importante conviene avisar al urlogo de guardia,
para valorar ingreso en observacin, en especial con factores de riesgo (DM, ID,).
Si la sospecha es evidente conviene iniciar pauta de tto antibitico iv cuanto antes, siem-
pre despus de la obtencin de los hemocultivos y urocultivos.
Tratamiento:
Avisar siempre al Urlogo, que decidir tto y posible alta.
PIELONEFRITIS AGUDA
Se denomina pielonefritis a la presencia de una ITU (sd. miccional) + dolor fosa renal +
Fiebre (sensacin distrmica con escalofros, nuseas y vmitos). Este ltimo punto el ms
importante para diferenciarlo de una ITU.
Historia clnica:
Caractersticas y duracin del sd. miccional, intensidad y duracin de la fiebre, antece-

dentes de ITU o PNA as como de factores de riesgo sistmicos como la DM o urolgicos,
como alt. orgnicas o funcionales, CRU, monorreno,
Exploracin:
No se nos puede olvidar tomar la temperatura al enfermo. Es importante la objetivacin

del dolor en fosa renal y el descartar otros focos de fiebre y dolor lumbar.
Importante una analtica de sangre y de orina, con urocultivo y gram, as como

hemocultivos x 2 de confirmarse la fiebre. Es til pedir una Rx de abdomen centrada en vas
urinarias para descartar origen litisico.
Sobre todo con otras causas de fiebre y dolor lumbar como neumonas basales, colecistitis,
abscesos hepticos o subfrnicos,
Manejo:
Ante la sospecha fundada de PNA se debe avisar al urlogo de guardia, pero conviene
recopilar antes las pruebas y haber eliminado otras posibilidades diagnsticas, mientras tan-
to se debe administrar sueroterapia, un antitrmico (paracetamol 1gr por ejemplo) y algn
antibitico como 2g de ceftriaxona o augmentine.
Como ya hemos dicho, de confirmarse el diagnstico ser el urlogo el que tome la de-
cisin del alta y el tto.
ESCROTO AGUDO
En este apartado se engloban varias patologas que tienen en comn la aparicin de dolor
a nivel escrotal, de forma ms o menos aguda, pudindose acompaar por otros sntomas,
como inflamacin, sntomas vegetativos, etc. Podemos distinguir:
TORSIN TESTICULAR:
Historia clnica:
Ms frecuente en varones menores de 25 aos. Rotacin ms frecuente: de fuera a den-

tro y de craneal a caudal. Aparicin de dolor sbito, muy intenso, sin AP de traumatismo,
que se puede irradiar hacia regin inguinal. Afectacin general y, en ocasiones, sntomas
vegetativos. Preguntar al paciente el tiempo de evolucin (margen de isquemia: recuperacin
100% si <6h, 20% si >12h).
Exploracin:
La palpacin testicular es lo fundamental. El teste se encuentra elevado y horizontalizado,

con prdida de la relacin anteroposterior con el epiddimo, edematizado y doloroso en la
palpacin de toda su superficie. Epiddimo anterior o lateral y cordn congestivo. Signo de
Prehn positivo (se mantiene el dolor a pesar de elevar el teste).
Ante la sospecha, avisar al Urlogo, que realizar Eco-doppler testicular. Tambin se puede
solicitar la Eco a Radiologa de forma urgente tras avisar al Urlogo, permaneciendo en todo
momento junto al paciente.
TORSIN DE LA HIDTIDE DE MORGAGNI:
Historia clnica:
Ms frecuente en nios, excepcional en adultos. Es la torsin del apndice testicular.

Dolor testicular sbito, intenso, sin afectacin del estado general.
Exploracin:
Apndice torsionado en el polo superior testicular, muy doloroso a la palpacin. En oca-

siones, por visin directa o transiluminacin se puede demostrar el ndulo azulado carac-
terstico.
Manejo:
Alta con abundantes lquidos, uso de slip ajustado, analgsicos, antiinflamatorios y con-
trol por su MAP.
EPIDIDIMITIS/ORQUIEPIDIDIMITIS:
Historia clnica:
Es la causa ms frecuente de dolor escrotal en mayores de 18 aos, siendo el agente

principal E. coli; tambin agentes de transmisin sexual como gonorrea y Chlamydia (varo-
nes sexualmente activos). El dolor es de instauracin ms paulatina, aunque tambin puede

ser muy intenso. Sd. miccional acompaante, en ocasiones fiebre.
Exploracin:
Dolor y tumefaccin escrotal, epiddimo engrosado y doloroso (generalmente, cabeza),

cordn espermtico sensible y tumefacto e hidrocele reactivo con frecuencia. Signo de Prehn
negativo (mejora del dolor con la elevacin del teste).
Solicitar bsico de orina. En casos de gran afectacin general o sospecha de infeccin

del teste (orquitis u orquiepididimitis), tambin analtica completa (ver leucocitosis). En ca-
sos dudosos, solicitar eco testicular (hablar con Urlogo).
Manejo:
En casos de Epididimitis simple o en Orquitis sin afectacin sistmica ni leucocitaria, alta

con abundantes lquidos, slip ajustado, Augmentine 500mg 1c/8h durante 3 semanas,
analgsicos y antiinflamatorios y control por MAP. En caso de Orquiepididimitis con gran
afectacin sistmica, importante leucocitosis, DM, inmunodepresin, fiebre, palpacin de zona
abscesificada o sospecha de tumoracin, avisar al Urlogo.
VI. PATOLOGA UROLGICA OBSTRUCTIVA
Dr. G. Bueno Serrano, Dra. R. Gonzlez Lpez, Dr. A. Mena Mateos
RETENCIN AGUDA DE ORINA ( RAO)
Una RAO es aquella situacin en la que un paciente con ganas de orinar es incapaz de
hacerlo o apenas consigue orinar unas gotas a pesar de intentarlo de forma activa. Puede
considerarse tambin en cierta forma una RAO a las incontinencias por rebosamiento que se
dan en los estadios avanzados de HBP.
La causa ms frecuente suele ser la HBP, y no es raro que no sea el primer episodio. Es
importante descartar siempre una prostatitis por el riesgo de sepsis en caso de sondaje. Debido
a la etiologa es muy infrecuente en mujeres, de hecho la causa ms frecuente son los tumo-
res ginecolgicos.
Historia clnica:
Son importantes los antecedentes de patologa prosttica y urolgica, su seguimiento y

tto. as como los episodios previos. De cara al diagnstico diferencial es importante descar-
tar patologa infecciosa sabiendo si ha existido fiebre, clnica miccional,
Es importante saber cuntas horas hace que no orina, sobre todo en relacin con el in-
tervalo que aguanta habitualmente, tambin la ingesta de lquidos de cara a saber la cantidad
de orina que puede haber en la vejiga.
Exploracin:
Con palpar globo vesical en hipogastrio es suficiente, no olvidar nunca realizar el tacto
rectal, tanto para filiar el tamao de la prstata como para descartar una prostatitis.
En principio no sera necesario ninguna ya que el diagnstico es clnico, tan solo podra-
mos hacer una ECO si tenemos el ecgrafo a mano y tenemos tiempo. S ser necesario pedir
una bioqumica en caso de vaciar ms de 1000-1500cc, para descartar alteraciones electrolticas
(ojo con la Cr).
En teora con cualquier causa de dolor hipogstrico pero es rarsimo que el paciente re-
fiere dolor en esa zona y no lo achaque a la imposibilidad para orinar.
Manejo:
El nico manejo que requiere una RAO es el sondaje vesical. El tamao estndar debera
ser una sonda del 18 de 2 vas y acodada (conocida como de pico de pato). En caso de
sospecha de prostatitis ser necesario administrar una dosis de antibitico i.v. (1g de
Augmentine o 200 mgr de Ciprofloxacino son una buena opcin) previa al sondaje. Es nece-
sario pinzar la sonda durante 10-15 minutos cada 300-400cc de orina para evitar hematurias
ex vacuo.
Tto.al alta:
Se van a casa con la sonda puesta, las personas mayores a bolsa, las jvenes se les
puede proponer que la lleven con tapn (no poner si existe hematuria, por el riesgo de co-
gulos).
Beber abundantes lquidos
Analgesia: buscapina compositum 1 comp./8h
Profilaxis antibitica: ciprofloxacino 500 1 comp/12h, durante 3 das. Sobre todo en los
mayores es conveniente que se tomen la primera dosis en el hospital y se lleven la
siguiente, ya que algunos por esperar a ir al mdico de cabecera, acaban volviendo
spticos.
Alfabloqueante pautado (Omnic Ocas 04, Unibenestan, Urolosin Ocas,) hasta la vi-
sita al urlogo
Intento de retirada de sonda en el ambulatorio en 15 das
Cita preferente en el urlogo de zona
CLICO NEFRTICO COMPLICADO
Se considera que un clico nefrtico es complicado cuando el paciente presenta:

Dolor resistente a tto. intenso y adecuado (requerimiento de opiceos menores tras
subida progresiva de escala analgsica)
Fiebre termometrada
> 3 episodios/ semana
Patologa urolgica de base o tras tto. de LEOC
Monorrenos
Historia clnica:
Muchos de ellos son derivados desde el rea de Medicina, y en esos casos estn ya
historiados, aun as no est de ms comprobar la historia y asegurarse de que no falta: carac-
tersticas del dolor, presencia de fiebre (al menos debe haber una toma realizada en el hospi-
tal), clnica miccional o irritativa, historia previa de ITUs, clicos u otras patologas urolgicas,
tto. previo recibido y si se ha cumplido dicho tto, si en algn momento ha tenido seguimien-
to por un urlogo.
Conviene descartar de cara al dx diferencial sntomas de colelitiasis, neumona basal,
Exploracin:
Exploracin abdominal bsica incluyendo PPRB (la cual se realiza metiendo las manos
bajo el enfermo en decbito supino y golpeando ligeramente con los dedos en el ngulo
costovertebral, lo de dar el puetazo suele doler se tenga o no clico nefrtico). Conviene
incluir una auscultacin pulmonar de cara a descartar una neumona basal.
Analtica de sangre (no olvidar coagulacin por si fuera necesario realizar alguna maniobra
como colocacin de doble J), orina, Rx abdomen (especificar que sea centrado en vas urinarias)
Dx. Dif:
El ms importante y que no se puede escapar es con el aneurisma disecante de aorta,

aunque tampoco hay que obsesionarse con l.
Otros ms comunes aunque de menos riesgo son los clicos biliares, las neumonas,
patologas intestinales como la apendicitis, ciatalgias,..
Manejo:
Pautar analgesia correcta (Buscapina compositum 2amp/iv y Toradol iv de rescate) y

correcta sueroterapia.
En caso de fiebre pautar antibitico (2gr de ceftriaxona o augmentine de carga) y sacar
hemocultivos x 2 y urocultivos y gram de orina. Valorar posible pielonefritis aguda.
En cuanto a la analtica, es bueno prestar atencin a los leucocitos, creatinina (sobre
todo compararla con las previas si es que existen) y la orina (leucocitos en el sedimento y
hematuria microscpica), aunque sta es lo menos importante.
Comprobar siempre que sea un Clico complicado, en cuyo caso se avisar al Urlogo.
Conviene avisar con todas las pruebas, habiendo realizado un buen diagnstico diferencial
con otras patologas.
En caso de que no sea un clico complicado, el tto. ser el de cualquier clico nefrtico: anal-
gesia, hidratacin y en caso de que haya tenido episodios previos, acudir a su urlogo de zona.
DERIVACIONES URINARIAS
El manejo de derivaciones urinarias corresponde en general al Urlogo de guardia, a ex-

cepcin de la sonda vesical, que es la ms frecuentemente vista en el SU y cuyo manejo
corresponde al residente de puerta. De ella es de quien se habla en este apartado. Lo funda-
mental es REALIZAR UN TACTO RECTAL SIEMPRE, PREVIO AL SONDAJE.
- Indicaciones:
RAO (descartar previamente Prostatitis!!!).
Otras aplicaciones, no de Urgencias.
- Contraindicaciones:
Sospecha de rotura uretral (uretrorragia tras traumatismo)
Estenosis uretral o prosttica: muchos pacientes acuden con RAO y se debe llamar
al Urlogo de guardia para sondarles. Suelen llevar esa indicacin por escrito.
Stent uretrales: actan como estenosis.
Pacientes portadores de sonda vesical tras ciruga prosttica o vesical reciente que
pierden la sonda (no manipular NUNCA)
- Complicaciones:
Produccin de una falsa va: al intentar realizar el sondaje se puede producir la per-
foracin inadvertida de la uretra. Ante la imposibilidad para realizar un sondaje sin
tener que utilizar mucha fuerza, se debe avisar al Urlogo de guardia antes que forzar
con la sonda.
Rotura uretral: muy relacionada con la falsa va.
Infeccin secundaria: comunicacin de cavidad estril con el exterior. Siempre que
realicemos un sondaje, tenga o no xito, se deje o no la sonda, debemos administrar
al paciente una profilaxis antibitica que cubra esta posibilidad. En general, siempre
administraremos Augmentine 500mg 1c/8 horas o Ciprofloxacino 500mg 1 comp/ 12
horas durante 3 das.
Otra posibilidad de infeccin secundaria es la diseminacin de bacterias, con la consi-
guiente sepsis urinaria, por el sondaje de un paciente afecto de Prostatitis Aguda. La
realizacin de Tacto Rectal a todo paciente que vaya a ser sondado es fundamental
para evitar esta complicacin.
Hematuria ex vacuo: se produce cuando vaciamos rpidamente una vejiga que ha
estado sometida a una gran distensin (RAO). Para evitar esta complicacin debe-
mos realizar el vaciado vesical paulatinamente; generalmente, vaciaremos en interva-
los de 300 cc de orina, pinzando la sonda tras la salida de la orina durante 10-15
minutos, tras los cules despinzaremos la sonda para la salida de otros 300cc, y as
sucesivamente hasta el vaciamiento total.
Imposibilidad para la retirada: los principales candidatos a la colocacin de una son-
da urinaria son los varones que acuden al SU por RAO. Es muy frecuente que, al
realizarse la retirada controlada de sonda urinaria en el Ambulatorio, el paciente vuel-
va a presentar otro episodio de RAO (hasta un 40%) y necesite nuevo sondaje. Por
eso es importante realizar TR a los pacientes que acuden por RAO y, si detectamos
una HBP, iniciar Tratamiento con alfa-bloqueantes (Unibenestan, Omnic Ocas,
Urolosin Ocas) 1 comp/ 24 horas, hasta cita con Urlogo.
- Tipos de sondas: existen sondas de 2 materiales fundamentalmente.

Por un lado estn las sondas de Ltex, de color marrn-beige, rectas, de punta redon-
deada y con el orificio en un lateral. Estas sondas son de consistencia relativamente
blanda y se pueden utilizar para realizar cualquier sondaje, siempre y cuando no se
espere tener ninguna dificultad para el paso de la sonda. Su duracin, una vez puestas,
es de aproximadamente 3 semanas.
Por otro lado estn las sondas de Silicona, que pueden adoptar distintas formas, pu-
diendo ser rectas, curvas o acodadas en oliva. De color blanquecino/transparente, su
consistencia es mayor, permitiendo mayor firmeza en el sondaje de estenosis, HBP y
otras situaciones dificultosas, adems de aumentar su duracin a 4-6 semanas. Son las
ms usadas en RAO y hematuria.
Ambos tipos de sonda son de Foley, es decir, quedan sujetas en el interior de la vejiga
mediante un catter baln que se hincha tras su colocacin. Para la retirada de la mis-
ma tan slo hay que proceder a deshincharlo.
El calibre de las sondas urinarias viene determinado por un nmero y un color, que
siempre se corresponden. As tenemos:
Blanca: n 12.
Verde: n 14.
Naranja: n 16.(RAO)
Roja: n 18.(RAO: 2 vas y hematuria: 3 vas)
Amarilla: n 20.(3 vas: hematuria)
Violeta: n 22.(3 vas: hematuria)
El color est en el tapn que sella el conducto del catter baln y el nmero viene
indicado en ste, adems de en el envoltorio. La medida utilizada es el French o Charrire,
que indica la longitud de la circunferencia de la sonda. Aqu tambin estn indicados
los centmetros cbicos que entran en el baln.
La utilizacin de una sonda de 3 vas en la Urgencia est prcticamente limitada al
Tratamiento de la Hematuria, ya que permite la entrada de suero por uno de los con-
ductos y la salida del mismo por el otro. La tercera va sera el conducto del catter
baln.
Las sondas acodadas (pico de pato) poseen una punta curvada, que facilita el son-
daje en pacientes con HBP.
Indicar siempre en el informe el tipo de sonda utilizada en cada paciente y sus caracte-
rsticas.
- Otras derivaciones urolgicas son:
CATTER DOBLE J: puede ser interno o externo. Sacar Rx abdomen para comprobar
colocacin, si totalmente fuera o descolocado (no hace las J), avisar URO y pedir
preoperatorio.
VII. TRAUMATISMOS UROLGICOS
Dra. R. Gonzlez Lpez, Dr. G. Bueno Serrano, Dra. E. Menda Conde
TRAUMAS RENALES:
Historia clnica:
Suelen ser por accidente de trfico o lesiones por arma blanca o de fuego, clasificndose
en abiertos o cerrados. Es muy frecuente encontrar lesiones asociadas. Atencin a la fractu-
ra de costillas flotantes o apfisis transversas de vrtebras lumbares.
Exploracin:
Es fundamental realizar puo-percusin renal y observar macroscpicamente la orina del

paciente en caso de sospecha. Es muy frecuente que el paciente est asintomtico, siendo la
hematuria el sntoma ms frecuente.
Solicitar bsico de orina en caso de sospecha y no encontrar hematuria macroscpica. La

prueba de imagen de eleccin es la TAC; est indicada en casos de hematuria macroscpica,
microhematuria asociada a shock o hTA, lesiones por deceleracin, hematuria tras herida
penetrante, trauma con hematuria en nios o lesiones asociadas que sugieran lesin renal
(vertebrales, costales).
Manejo:
Colocar sonda urinaria al paciente (si no hay sospecha de lesin a nivel plvico-uretral), to-
mando muestra para el bsico de orina, solicitar analtica y pruebas cruzadas (preoperatorio com-
pleto). Mantener en dieta absoluta con sueroterapia y avisar al Urlogo de guardia, aunque slo
se tenga la sospecha. En los casos que est indicada, se solicitar la TAC; en los otros, se man-
tendr al paciente en observacin, solicitando eco abdominal que confirme la afectacin.
Por supuesto, los traumatismos penetrantes con sospecha de afectacin renal tienen
indicacin quirrgica desde el primer momento.
TRAUMAS URETERALES Y DE PELVIS RENAL:
Historia clnica:
La principal causa es la yatrogenia; raramente por lesiones por arma blanca o de fuego.
El paciente suele acudir unos das despus de una intervencin quirrgica por dolor lumbar
o en el trayecto ureteral con o sin masa acompaante, fiebre, salida de orina por herida qui-
rrgica o drenajes. La hematuria se presenta slo en ocasiones, siendo tambin rara la anuria
(lesiones bilaterales, pacientes monorrenos).
Exploracin:
Realizar puo-percusin y Exploracin general. Lo fundamental es sospecharlo.
El diagnstico inicial ser mediante ecografa abdominal. Solicitar preoperatorio completo

y Rx abdominal. Es frecuente tambin el uso de la TAC para valorar la lesin y las posibles
complicaciones aadidas.
Manejo:
Avisar al Urlogo de guardia, manteniendo al paciente en dieta absoluta con sueroterapia.
TRAUMAS VESICALES:
Historia clnica:
Asociado a fracturas plvicas (sobre todo, pbicas) y a otras lesiones abdominales. Ms

frecuente por traumatismo contuso y de tipo extraperitoneal. Se presentan como hematuria
(a chorro), dolor abdominal bajo (en ocasiones abdomen agudo) y ausencia de miccin (cuan-
do la rotura es intraperitoneal).
Exploracin:
Lo fundamental es sospecharlo.
Analtica y Rx abdominal-pelvis. La prueba diagnstica es la Cistografa, donde se de-

muestra la extravasacin del contraste. Para realizar esta prueba es necesario sondar al pa-
ciente: NUNCA intentarlo nosotros, por la alta probabilidad de lesiones uretrales concomi-
tantes.
Manejo:
Avisar al Urlogo de guardia en cuanto se sospeche.
TRAUMAS URETRALES:
Uretra Posterior:
Asociado a lesiones plvicas. Los sntomas ms frecuentes son la uretrorragia, la RAO y

prstata elevada en el Tacto Rectal. Puede existir hematoma regional acompaante.
Uretra anterior:
Se asocia a fracturas pelvianas en menor medida, siendo la causa ms frecuente la cada

a horcajadas. Presenta la misma sintomatologa; en la mujer, se asocia adems a edema vulvar,
presencia de sangre en introito vaginal y dificultad miccional.
Manejo:
Realizar Rx abdomen y analtica completa. La prueba diagnstica de eleccin es la

uretrografa, que confirma el lugar de extravasado. EST CONTRAINDICADO EL SONDA-
JE URETRAL, por lo que se debe avisar al Urlogo de guardia para la colocacin de una
Talla vesical y el manejo quirrgico posterior.
TRAUMAS PENEANOS:
Historia clnica:
El mecanismo de produccin suele ser la flexin forzada contra el perin o el pubis duran-
te el coito. Suele afectarse un solo cuerpo cavernoso. La clnica ms frecuente es el antece-
dente de traumatismo acompaado por un chasquido, dolor y detumescencia. Puede apare-
cer un hematoma en la zona y edema, que lleguen incluso a ocasionar una RAO. Si se afecta
uretra, aparecer uretrorragia.
Exploracin:
El antecedente y la Exploracin suelen ser suficientes. Observamos un pene detumescente,

en ocasiones incurvado, con relieve doloroso en la zona de fractura.
Solicitar preoperatorio.
Manejo:
Avisar directamente al Urlogo de guardia.
TRAUMAS ESCROTALES Y TESTICULARES:
Historia clnica:
Es ms frecuente el contuso. Existe edema y equimosis escrotal. La ruptura de la vaginal

ocasiona un gran hematoma testicular (indicacin quirrgica). El teste no es palpable o est
desplazado, existiendo mucho dolor en la manipulacin. Sintomatologa vegetativa acompa-
ante.
Exploracin:
Antecedente del traumatismo. Realizar Exploracin escrotal, palpando todas las estructu-
ras. Atencin a la posible presencia de un tumor testicular (correlacin inapropiada entre la
magnitud del traumatismo y las lesiones). Debemos hacer el diagnstico diferencial con tu-
mor, torsin testicular o de apndices, epiddimo-orquitis, hematomas del cordn, hidrocele.
Analtica completa y Eco testicular, que nos mostrar el grado de lesin testicular.
Manejo:
La ecografa se le solicitar al Urlogo, que indicar segn el resultado el Tratamiento a

seguir. Los traumas penetrantes, los contusos con lesin parenquimatosa y las quemaduras
son indicaciones de Exploracin quirrgica, mientras que los traumas contusos sin lesin
parenquimatosa pueden ser dados de alta con analgsicos y antiinflamatorios, con observa-
cin de la evolucin en Consultas de Urologa.
ANTE CUALQUIER TRAUMA UROLGICO, DEBEMOS

AVISAR SIEMPRE AL URLOGO.
VIII. MISCELNEA UROLGICA
Dr. G. Bueno Serrano, Dra. R. Gonzlez Lpez, Dra. G. Rodrguez Velasco
RECTORRAGIA POST-BIOPSIA PROSTTICA
Historia clnica:
Preguntar nmero de episodios de sangrado y cunto hace de la biopsia. Es importante

valorar la prdida que puede haber sufrido el paciente, ya que son pacientes con tendencia
a inestabilizarse.
Exploracin:
Controlar constantes. Realizar tacto rectal, observando primero si al realizar maniobra de

Valsalva sale sangre de forma espontnea por ano. En el tacto rectal es importante no reali-
zarlo de forma brusca, ya que los posibles cogulos que se hayan formado en la superficie
de la prstata los podemos arrastrar y aumentar el sangrado.
Analtica completa y pruebas cruzadas (MUY IMPORTANTE). Rx trax y ECG.
Manejo:
Control estricto de constantes y nuevos episodios de sangrado, ya que es frecuente la

desestabilizacin sbita. Mantener al paciente en decbito, con dieta absoluta y
sueroterapia. Colocar taponamiento anal en caso de que exista sangre fresca en el Tacto
rectal; ste se puede hacer con Spongostan y compresas a presin (revisin en media hora) o,
mucho mejor, mediante la colocacin de una sonda 20-22Fr de 3 vas en zona rectal
hinchando el globo con 50cc de agua destilada, controlando mediante tacto que el globo
quede a la altura de la prstata. Esta compresin con baln se puede mantener un mximo de
tiempo definido, siendo retirado por orden del Urlogo.
IMPORTANTE: Siempre se debe avisar al Urlogo de guardia desde el primer momento

de la presencia de este tipo de pacientes, debido a su tendencia a las complicaciones
hemodinmicas.
MISCELNEA UROLGICA
Hemospermia: realizar TR y derivar a Consultas de Urologa.

Fimosis: no intentar forzar. Derivar a Consultas de Urologa.
Parafimosis: reducirlas cuanto antes, ejerciendo presin constante sobre el glande al
tiempo que se tracciona del anillo estentico de prepucio. Avisar al Urlogo si no se
consigue.
Rotura de frenillo: evaluar necesidad de sutura hemosttica. Consultar con R mayor.
Remitir a Consultas de Urologa.
Hidrocele: dx dif con Tm testicular (transiluminacin positiva). Remitir a Consultas.
Varicocele: aumento del cordn con el Valsalva. Remitir a Consultas.
Tm testicular: remitir preferente a Consultas de Urologa con analtica con marcadores
tumorales (AFP, B-HCG y LDH).
Lesiones dermatolgicas/ETS: solicitar valoracin por Derma. Hay patologa que se ve
de forma conjunta.
IX. POLITRAUMATISMOS
Dr. I. Cebreiro Martnez-Val, Dr. C. Martnez Limn, Dra. Martnez Urea
Definicin: es todo paciente con dos o ms lesiones traumticas, viscerales o complejas, y/o
traumatismo craneoenceflico, que entraan una repercusin respiratoria o circulatoria que ponen
en peligro el pronstico vital. Se incluyen tambin los pacientes con fracturas o heridas mltiples.
El paciente tipo es un varn entre 18 y 40 aos que ha sufrido un accidente de trfico.
El dato independiente ms importante es la estabilidad hemodinmica (TA>100, FC<100).
SIEMPRE SE DEBE AVISAR AL R MAYOR Y/O ADJUNTO DE CIRUGA
ABORDAJE DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Valorar manejo en Sala de Emergencias (Protocolo ABC)

A (AIRWAY). Asegurarse que el paciente tiene la va area permeable.
1 Apertura de la va area (elevacin de la barbilla y traccin de la mandbula, man-
teniendo estabilidad cervical)
2 Aspiracin de lquidos o cuerpos extraos
3 Intubacin: si el paciente tiene la voz normal y est consciente, se puede observar.
Indicaciones de Intubacin
Glasgow menor de 8
Hipoventilacin
PO2 menor de 60 mmHg a pesar de oxigenacin con mascarilla de reservorio
Inestabilidad hemodinmica marcada
Traumatismo que afecte a la va area superior o lesiones que puedan comprome-
terla en poco tiempo.
4 Si no es posible la intubacin se hace cricotiroidostoma o traqueotoma y venti-
lacin transtraqueal percutnea.
B (BREATHING). Una vez asegurada la va area hay que asegurar la ventilacin y
oxigenacin adecuada. TODOS los pacientes lesionados deben tratarse con oxgeno al
100% hasta que la respiracin sea normal. Si persiste dificultad respiratoria y cianosis,
descartar lesiones torcicas severas (Neumotrax abierto o a tensin, Hemotrax, Volet
costal, etc).
C (CIRCULATION). Hay que realizar la palpacin de los pulsos venosos perifricos,
la toma de TA, la toma de la frecuencia cardaca y la toma de la frecuencia respiratoria.
A continuacin y en funcin del estado del enfermo se tomaran las siguientes medi-
das:
Canalizacin de accesos venosos perifricos gruesos y cortos (2) y, si es posible una
va venosa central.
Se infunden lquidos cristaloides para remontar la hipotensin inicial y, posterior-
mente, sangre cruzada segn hematocrito.
Control de hemorragias por compresin directa con apsitos estriles.
Si deterioro hemodinmico importante con cada rpida del hematocrito sin hemorra-
gia externa visible, se deben sospechar las siguientes patologas:
Abdomen: bazo, lesin vascular, hgado.
Trax: lesin vascular, hemotrax
Retroperitoneo: fractura de apfisis transversa, fx de pelvis, lesin renal o vascular.
- Fractura de grandes huesos: pelvis, fmur, humero.
D (DISABILITY). Somera Exploracin neurolgica:

Escala de coma de Glasgow
Reflejo fotomotor
Reflejos del tronco enceflico
Observacin de patrn respiratorio
Fuerza y sensibilidad de los miembros.
E (EXPOSURE). Desnudar al paciente para encontrar lesiones ocultas. Analgesia. Esta-

bilizacin de fracturas mediante frulas u otros dispositivos.
En estos pacientes generalmente est indicada la valoracin clnica previa a la historia

para detectar lesiones que puedan poner en peligro la vida del paciente.
Exploracin fsica: (lo primero, ABC)
CABEZA Y CARA:
Palpacin de cara y cuero cabelludo en busca de heridas y fracturas (crepitacin, esca-
lones seos, deformidades)
Bsqueda y aspiracin de cuerpos extraos, arrancamiento de piezas dentales, otorrea,
rinorrea, otorragia, epistaxis, hematomas, equimosis...
CUELLO:
Despus de control radiogrfico, Exploracin de la movilidad cervical.
Si ingurgitacin yugular, sospecha de taponamiento cardiaco
Palpacin de los pulsos carotdeos
Observacin de enfisema subcutneo que indicara posible lesin en esfago o tr-
quea.
TRAX:
Palpacin de todas las estructuras seas y auscultacin cardiopulmonar
Buscar enfisema subcutneo que sugiera neumotrax
Crepitacin costal o esternal como indicio de fractura
Respiracin paradjica como indicio de volet costal

Ensanchamiento de mediastino en Rx AP de trax sugiere lesin de la aorta torcica.
Si el traumatismo es abierto se debe transformar en cerrado mediante la aplicacin de
gasas vaselinadas.
ABDOMEN:
Bsqueda de contusiones, abrasiones y hematomas producidos por el cinturn de
seguridad.
Bsqueda de dolor espontneo o a la palpacin, defensa o signos de peritonismo.
Auscultacin de ruidos hidroareos
Puopercusin renal
Tacto rectal para valorar el tono del esfnter y descartar el sangrado activo. Vigilar
uretrorragia o metrorragia
APARATO LOCOMOTOR Y EXTREMIDADES:
Exploracin neurovascular de las 4 extremidades estando atentos a deformidades, pun-
tos dolorosos, hematomas y heridas.
Importante descartar inestabilidad de pelvis
Comprobacin de estado neurolgico perifrico y axial del paciente.
NEUROLGICO:
Escala de coma de Glasgow.
Reflejos pupilares, Babinsky
Pares craneales
Fuerza y sensibilidad, reflejos
Focalidad neurolgica
Alteraciones cerebelosas
Alteraciones de la marcha
Historia clnica:
Preguntar vehculo, posicin en el mismo, cinturn de seguridad (o casco), velocidad

aproximada, mecanismo de impacto, consumo de drogas y alcohol, altura de precipitacin.
Clnica tras el accidente y evolucin de la misma hasta el momento actual.
Analtica: hemograma, hemostasia, bioqumica con perfil heptico, amilasa y troponina,

gravin, sangre cruzada y orina si hematuria o sospecha de lesin en vas urinarias.
Rx: columna cervical AP, Lat y transoral, trax y pelvis AP. Radiografas correspondien-
tes en funcin de lesiones.
ECG.
TAC craneal: si TCE que cumpla criterios.
Eco abdominal/TAC: si trauma abdominal.
Manejo:
Revisin peridica del paciente.

Intentar colocacin en cama visible.
Mantener observacin mnima 12 horas, en dieta absoluta con sueroterapia.
Solicitar valoracin por Traumatologa si precisa.
El Tratamiento vendr marcado por las lesiones del paciente.
X. CIRUGA MAXILOFACIAL
Dr.G. Maca Coln , Dr. G. Bueno Serrano, Dra. R. Gonzlez Lpez, Dra. S. Snchez Picot
IMPORTANTE
1. Dolor de muelas no es patologa MXF, excepto cuando existe flemn acompaante,

trismus, MEG, fiebreHabr que derivarlo a su dentista con ATB y antiinflamatorios.
2. Medicacin de Cx MXF va oral:
Augmentine 500 u 875mg cada 8h, 1 semana
Ibuprofeno 400mg cada 8h, 5 das
Nolotil cada 8h si dolor
Omeprazol 20mg 1-0-0 si antecedentes de dispepsia.
(Esto es un ejemplo de tto. Si es alrgico a penicilina pautar Espiramicina 500mg cada
8h, una semana)
3- Nomenclatura de piezas dentarias:
18 17 16 15 14 13 12 11/21 22 23 24 25 26 27 28
(arcada sup dcha) / (arcada sup izq)
48 47 46 45 44 43 42 41/31 32 33 34 35 36 37 38
(arcada inf dcha) / (arcada inf izq)
ODONTALGIA
Manejo:
Descartar complicaciones como flemn y absceso. Se puede administrar Tratamiento anal-

gsico (Toradol im); pautar analgesia (Toradol, Nolotil, Ibuprofeno) y antibioterapia (si pre-
cisa), remitiendo a Odontlogo habitual para tto definitivo.
FLEMN Y ABSCESO DENTAL
Historia clnica:
El flemn surge porque una pieza dentaria se infecta por una caries y en su evolucin
afecta a la raz, hueso y tejidos blandos de alrededor. A veces, la tumefaccin sorprende
por la rapidez de evolucin (en un da puede hincharse el rea geniana y canina y casi cerrar
el ojo)
Tto en hospital:
40mg de Urbason iv para bajar inflamacin (segn clnica)

1gr de Augmentine iv (Clindamicina 600mg si es alrgico)
1 amp de Nolotil iv
1 amp de Omeprazol iv
consultar con R mayor la valoracin por Cx MXF
ATB + analgesia + antiinflamatorios v.o una semana

Advertir al paciente que, an as, puede evolucionar mal hacia un absceso. Solicitar cita
en consultas de Cx Oral preferente en Planta 6-Centro a los 2 das como mximo.
Dx Dif Absceso vs Flemn:
Existe dificultad a la hora de diferenciarlos, porque la Exploracin puede ser la misma. En

ambos palpamos una tumefaccin perimandibular dolorosa y de consistencia dura. Hay unas
pautas que nos hacen pensar en un absceso:
Persistencia de la tumefaccin a pesar de 1 o 2 semanas de tto con ATB o aumento de
tamao durante 1 semana por lo menos.
Presencia de trismus
Fiebre mayor de 38C con evolucin trpida
Si es un absceso y se sita en regin submandibular a nivel cervical es mas peligroso,
ya que puede bajar entre las fascias musculares y producir una mediastinitis.
Color de piel ligeramente eritematoso y que al presionar blanquea, con intenso dolor.
Tto del absceso:
Si el absceso aparece en regin vestibular o palatina, se puede dar un corte en la mucosa

y drenarlo. Valorar con R mayor. El tto de alta ser igual que el del flemn (mandarlo a con-
sultas de Cx Oral)
IMPORTANTE: Si no vemos dicha tumefaccin en boca o tenemos dudas de si es flemn
o absceso, llamar a MXF para valoracin.
HEMORRAGIA POST-EXTRACCIN
Preguntar sobre todo por factores de riesgo como anticoagulacin/ antiagregacin. Cri-
sis hipertensiva, etc.
La pauta a seguir es:

Compresin (mordiendo una gasa empapada en agua oxigenada o amchafibrim), tam-
bin se puede hacer morder un surgicel (empapado o no). Esperar media hora.
Intentar coagular la zona con Argenpal
Sutura del alveolo con Vycril.
Si no conseguimos frenar el sangrado con esto, avisar al cirujano maxilofacial de guardia.
DOLOR EN ATM
Si el dolor es tras un traumatismo, hay que pedir 2 tipos de radiografas para descartar
fractura mandibular que son: Crneo AP y desenfilada de mandbula. Por la maana,
comentar con MXF ante la posibilidad de realizar una Ortopantomografa. Si hay frac-
tura, llamar a MXF.
Pautar analgesia, AINEs, no forzar apertura bucal y mandarlo a consultas de Cx

Craneofacial.
LUXACION ATM
Historia clnica:
Paciente que se queda con la boca abierta y no la puede cerrar. Habitualmente se produ-
ce tras bostezo o apertura extrema de la boca.
Exploracin:
Puede ser uni o bilateral. Si la mandbula est centrada, normalmente es bilateral. Si est
desplazada a un lado, suele ser unilateral. Se palpan 2 protrusiones si es bilateral (los cndilos)
en la regin de la ATM o bien 1 si slo es unilateral.
Tratamiento:
Maniobra de Nelaton: Colocar ambos pulgares en molares inferiores y presionar hacia

abajo y hacia atrs. Otra persona puede ayudaros presionando ambos cndilos de la regin
ATM en direccin caudal con los pulgares. Realizarla al principio con un R mayor.
A veces damos un relajante muscular para facilitar dicha maniobra (Valium 10mg im),
esperando media hora para que haga efecto.
Si la luxacin lleva mucho tiempo (ej: una semana) se suele reducir en quirfano con
anestesia general por el especialista. Solicitar preoperatorio.
El paciente se va de alta con vendaje elstico que sujeta la mandbula permitiendo pe-
quea apertura bucal y durante las primeras 48h no puede abrir mucho la boca. Pautar dieta
turmix y analgesia. No podr comer bocadillos ni manzanas ni realizar esfuerzos con la boca
durante los primeros das. Ejercicios mandibulares para fortalecer musculatura: resistencia a
la apertura bucal con la mano por ejemplo.
Si la luxacin es recidivante, mandarlo a consultas de Cx Craneofacial.
FRACTURAS FACIALES
Suelen ser politraumatizados por un accidente de trfico o bien por una agresin.
Exploracin:
Lo primero es explorar otros sistemas y aparatos que no tienen que ver con la Cx
Maxilofacial (atencin, recordar ABC). Una vez realizada la Exploracin neurolgica, torcica
y abdominal se procede a la Exploracin de fracturas seas.
Aspecto: comprobar simetra, anotar tumefacciones, equimosis, si hay parlisis facial,
apertura bucal y mordida conservadas.
Pares craneales:
MOE (movimientos oculoexternos) conservados o no. Ver si hay diplopia binocular
en todos los campos visuales.
Pupilas isocricas y normorreactivas.
Parlisis facial.
Sensibilidad en reas infraorbitarias.
Movilidad del cuello y de lengua
Palpacin:
Palpar con ambos pulgares los contornos orbitarios, malares y huesos nasales.
Palpar arbotantes maxilo-malares (en vestbulo de maxilar superior).
Estabilidad de maxilar superior (pinzar con una mano el maxilar superior desde regin
incisal y con la otra los huesos nasales e intentar movilizar).
Estabilidad de mandbula (pinzar molares con una mano y regin incisal con la otra e
intentar movilizar).
Ante cualquier hundimiento, resalte seo, crepitacin de los huesos del macizo facial lla-
mar al MXF.
FRACTURA ORBITARIA:
Suele existir gran edema orbitario con equimosis que a veces cierra el ojo por completo.
Si existe:
Alteracin de la sensibilidad infraorbitaria
Enoftalmos
Diplopia
requerir una valoracin por oftalmologa y por MXF (precisa TAC orbitario, podemos pedir
antes un Waters para ver si hay ocupacin del seno maxilar). Son las 3 indicaciones de frac-
tura quirrgica.
FRACTURA HUESO MALAR:
A veces se palpa un hundimiento en esta zona. Suele tener dificultar para abrir la boca.
Llamar a MXF. Se valora con un TAC facial.
FRACTURA DE MAXILAR SUPERIOR:
Son los Le Fort. Se objetiva con una inestabilidad de maxilar superior, arbotantes maxilo-
malares no conservados, deformidad facial a veces, hundimientos o resaltes seos
Vigilar que no exista compromiso de va area. Llamar al MXF. Precisa TAC facial (solici-
tar un Waters previamente)
FRACTURA MANDIBULAR:
La mejor proyeccin para valorarla es una Ortopantomografa, pero no se hace en URG

(salvo que se le mande a la 6-C de 9:00h a 13:30h, previo aviso a MXF). Por tanto hay que
pedir dos proyecciones:
Crneo AP
Desenfilada de mandbula
Si existe fractura llamar a MXF
FRACTURA NASAL:
Suele existir fractura cuando ha habido sangrado interior. Realizar palpacin y solicitar Rx
de huesos propios y Waters. Se reducen aqullas que son desplazadas. Avisar a MXF (o Cx
Plstica cuando corresponda) si desplazamiento o deformidad de menos de 24 horas de evo-
lucin, generalmente en pacientes jvenes. Si a los 6 meses existe insuficiencia respiratoria
o deformidad importante, recomendar citarse en Consultas de MXF (vs Plstica).
PAROTIDITIS
Se trata de una inflamacin de la glndula partida, siendo la causa ms frecuente una

obstruccin litisica.
Comprobar el estado general del paciente, si ha tenido fiebre y el grado de inflamacin,

lo ms importante es descartar la presencia de un absceso, tanto hacia piel como hacia ves-
tbulo bucal (se podra ver pus por el conducto de Stenon ).
Descartada grave afectacin general o absceso, en cuyos casos avisaramos al cirujano
maxilofacial, el Tratamiento es:
Antibiticos: Augmentine 875 1comp/12h durante 1 semana o Clindamicina 300mg 1comp/
6h, 7 das.
Antinflamatorios ( Ibuprofeno o Nolotil)
Ingesta hdrica abundante.
SIALOADENITIS
Se trata de una obstruccin litisica del conducto salival. Se suele observar inflamacin
de la base de la lengua que generalmente aumenta despus de las comidas.
Una vez descartada afectacin sistmica (no hace falta analtica, tan solo ver su aspecto,
fiebre, etc.) se puede dar de alta con:
Antibiticos: Augmentine 875 1comp./12h durante 1 semana o Clindamicina 300mg
1comp/ 6h 7 das.
Antiinflamatorios ( Ibuprofeno o Nolotil)
Ingesta hdrica abundante, sialogogos (jugo de limn, por ejemplo).
Cita en consultas de Ciruga Maxilofacial.
XI. CIRUGA VASCULAR
Dra. M. Rubio Montaa, Dr. A. Cabaero Snchez, Dr. A. Mena Mateos
PATOLOGAARTERIAL
H. clnica:
Siempre preguntar por:

factores de riesgo cardiovascular: edad, sexo, fumador, HTA, DM, dislipemia.
historia de claudicacin (a cunto aparece dolor y localizacin. Sleo-gemelar o gluteo?)
dolor nocturno, duerme con la pierna colgando?, son datos de severidad
Exploracin:
Palpar pulsos a todos los niveles (femoral, poplteo, pedio y tibial posterior), coloracin, y relle-
no capilar distal temperatura de la extremidad, lesiones trficas Auscultacin cardaca (arrtmico?)
Analtica completa con CPK.
Manejo:
Paciente con claudicacin de tiempo de evolucin, sin dolor de reposo ni lesiones en

extremidad con CPK normal se puede enviar preferente a consultas de ciruga vascular. El
resto debe ser valorado por Cx Vascular.
PATOLOGA VENOSA
TVP:
Historia clnica:
Edema de inicio reciente unilateral con eritema, acompaado por sensacin de tensin en
la pierna y dolor que aumenta con la actividad.
Tener en cuenta factores de riesgo: inmovilizacin prolongada, Cx reciente, AP de TVP y

TEP, paciente oncolgico.
Preguntar por sintomatologa respiratoria.
EF:
Eritema, aumento de tamao y temperatura respecto a miembro contralateral, empasta-

miento gemelar, limitacin en la dorsiflexin del pie (Homanns)
Manejo:
Ante la sospecha, solicitar valoracin por Cx vascular de guardia.

Los pacientes SIEMPRE deben ir en silla de ruedas, nunca caminando. La valoracin por
Cx Vascular es un informe que vendr dentro del sobre del paciente (no tenemos acceso
desde el eco doppler al programa del ordenador de urgencias).
Tratamiento:
En caso de confirmarse, el Cx Vascular pautar el tto apropiado.

En caso de descartarse TVP, considerar otras opciones diagnsticas (Linfedema, Rotura
fibrilar, Quiste de Backer roto, etc), solicitando valoracin por el rea de Medicina en caso
de ser necesario.
Flebitis superficiales:
Aparicin de un cordn rojo y caliente, doloroso a la palpacin (la flebitis no se ve y si

se toca). Toda flebitis en hueco poplteo o por encima, debe ser valorada por el Cx Vascular.
Recordar trayecto de vena safena interna.
medias de compresin
thrombocid pomada
analgesia con proteccin gstrica
reposo relativo de la extremidad en alto
indicacin de heparinas segn cx vascular
PIE DIABTICO
Exploracin como en todo paciente vascular (ojo a los pulsos) y Rx del pie afecto. Fiebre
o signos de infeccin (osteomielitis radiolgica), solicitar preoperatorio y avisar al Vascular.
En caso de duda, avisar al Vascular por si es necesario ingreso o se puede ir de alta con
Tratamiento antibitico, curas en Ambulatorio y revisin en Consulta de Cx Vascular.
LCERAS EN EXTREMIDADES INFERIORES

Suelen ser ulceras de larga y trpida evolucin. Dolor que imposibilita el descanso del
paciente. Gran extensin o signos de malestar requieren valoracin por Cx. vascular.
Venosas:
Limpiarlas con fisiolgico y betadine jabonoso + gasas con betadine crema, sujetas con
vendaje. Hidratacin de la piel adyacente y remitir a consultas de Cx Vascular preferente.
Suelen ser piernas con edema, que dificulta la Exploracin de pulsos, consultar al R ma-
yor.
Si dolor, poner analgesia. Si signos de celulitis, se puede hablar con el Dermatlogo.
Para el resto de lceras consultar con el R mayor y avisar al Vascular si es necesario.
VARICORRAGIA
No hay ninguna medida especial a tomar, tan solo el tratamiento:

Vendaje compresivo de abajo a arriba con venda elstica colocando sobre la zona que
sangra varias gasas y manteniendo la pierna en alto.
Mantener la pierna en alto una media hora y si el vendaje no aparece manchado el
paciente se puede ir de alta con el siguiente tratamiento:
Mantener el vendaje 2-3 das
Medias de compresin vascular tras la retirada del vendaje
Reposo relativo con las piernas en alto
Citarse en consultas de ciruga vascular
Todas las varicorragias deberan ceder realizando correctamente estas maniobras, pero
en caso de no ser as, avisar al cirujano vascular de guardia.
ANEURISMA DE AORTAABDOMINAL
Sospechar en cualquier paciente con masa abdominal (especial atencin a lumbalgias y

clicos nefrticos resistentes al tto analgsico o con anemizacin). Masa abdominal pulstil
en la Exploracin. Ante la sospecha, avisar al R mayor y/o al Cx Vascular.
XII. CIRUGA TORCICA
Dr. A. Cabaero Snchez, Dra. M. Rubio Montaa, Dra. P. Martnez Urea, Dr. J. Die Trill
TRAUMATISMO TORCICO
ABIERTO:
Existe solucin de continuidad en la pared torcica.

Los traumatismos torcicos abiertos son SIEMPRE graves mientras no se demuestre lo
contrario.
Manejo: (politraumatizado grave)
Pasar a la sala de emergencias.

ABC.
Cubrir herida con gasas vaselinadas.
Un par de vas perifricas con sueros.
Oxgeno.
Analtica completa, ECG y pruebas cruzadas.
Avisaremos SIEMPRE al Cirujano Torcico y al Adjunto de Ciruga.
CERRADO:
No existe solucin de continuidad en la pared torcica.

La lesin ms frecuente que veremos en urgencias. El paciente vendr quejndose de
que recientemente se ha dado un golpe en el trax y tiene dolor a punta de dedo que aumen-
ta con los movimientos respiratorios y la tos. Es importante preguntar si tiene disnea y si ha
tenido hemoptisis.
Exploracin:
Siempre se debe auscultar al paciente, palpar el trax, ponerle el pulsioxmetro y realizar

una radiografa de trax (parrilla costal). Valorar gasometra arterial y analtica completa (so-
bre todo si Saturacin basal O2<93%).
Tratamiento al alta: (si no hay lesiones en la Rx)
Ingesta abundante de lquidos (para fluidificar las secreciones).

Fisioterapia respiratoria (para evitar retencin de secreciones).
Analgesia abundante (Nolotil 1 comp/ 8 h + 1 Toradol 1 comp/ 12 h + Omeprazol 1
comp/ 24 h).
Control por su mdico de atencin primaria.
Volver a urgencias si empeoramiento.
Es importante avisar al paciente de que estos traumatismos duelen bastante (en au-
mento los primeros das) y que seguramente estar molesto durante unas semanas o inclu-
so un mes.
FX COSTALES
En caso de que existan fracturas costales, el Tratamiento no cambia, excepto en una serie
de casos:
Pacientes ancianos con mala tolerancia o EPOC con mala saturacin.
3 o ms costillas fracturadas.
Fracturas altas (1 y 2 costillas) o bajas (9 - 12). En estos casos se debern va-
lorar lesiones asociadas segn la localizacin, mediante TAC torcico o eco abdo-
minal (valorar tambin eco si dolor abdominal aunque no haya fractura). Analtica
completa.
Volet costal o trax inestable. Recordad que es un diagnstico clnico, NO radiolgico.
Enfisema subcutneo, neumotrax y/o neumomediastino.
Hemotrax. Cualquier aumento de densidad que oblitere el seno costofrnico en el
contexto de un traumatismo, corresponder a sangre hasta que no se demuestre lo
contrario.
Fractura esternal. Siempre debemos descartar una lesin cardaca o mediastnica aso-
ciada: ECG y troponinas.
Contusin pulmonar. El paciente acude por disnea en las primeras 24 horas tras el trau-
matismo. Infiltrado en la Rx. Avisar al R mayor.
Neumona. Suele aparecer varios das despus del traumatismo. Tratamiento por rea
de Medicina.
En todos estos casos, se debe avisar al Cx Torcico.
Es importante vigilar a estos pacientes mientras estn en urgencias para descubrir situa-
ciones de empeoramiento. Si nos ponemos en lo peor, pueden ocurrir dos cosas: que el pa-
ciente se hipotense (hemotrax masivo, taponamiento cardaco, neumotrax a tensin, lesin
de grandes vasos, lesin de vscera abdominal) o que desarrolle una insuficiencia respirato-
ria (volet, neumotrax, obstruccin va area, derrame masivo, neumotrax a tensin).
NEUMOTRAX
Ser un paciente que habitualmente ser diagnosticado por el rea de Medicina.

Exploracin:
Auscultar exhaustivamente al paciente.
Solicitar Rx trax en inspiracin y espiracin mxima. Si se confirma, pedir analtica com-

pleta con gasometra, dejando va. Se debe avisar SIEMPRE al cirujano torcico.
Tratamiento:
Si es un neumotrax pequeo, apical, que no despega la cara lateral del pulmn y es

bien tolerado, la actitud ser conservadora (analgesia, oxigenoterapia y observacin con
control radiolgico).
Si el neumotrax aumenta, despega la cara lateral del pulmn, se asocia a derrame pleural
o es mal tolerado (importante en pacientes EPOC), se colocar un tubo de drenaje torcico.
XIII. NEUROCIRUGA
Dra. M. del lamo de Pedro, Dr. C. Martnez Limn, Dr. A. De Juan Lerma
LUMBOCITICA
Es importante saber que en el 85% de los casos no se puede llegar a un diagnstico

especfico y que el 90% de los pacientes mejorarn al cabo de un mes con o sin Tratamiento.
La citica es un cuadro de dolor de origen radicular en las extremidades inferiores. Una
lumbalgia no irradiada no es citica. El origen ms frecuente es a nivel de L5-S1. Su causa
ms frecuente es la hernia discal.
Clnica:
Dolor lumbar: dolor a la palpacin entre las apfisis espinosas (la L4 es la que est a la
altura de la horizontal que une el borde superior de las crestas ilacas) +/- paraapofisalgia
(dolor a un lado de la columna con contractura muscular espstica). Se pueden asociar
parestesias, prdida de fuerza, abolicin de reflejos. Si fiebre, sospechar espondilodiscitis.
Se agrava con sedestacin y mejora con bipedestacin y decbito supino. Si empeora con la
extensin del tronco, pensar en ESTENOSIS DE CANAL MEDULAR.
EF:
Observar desviacin lateral del tronco, correccin de la lordosis, limitacin a la flexo-ex-

tensin, marcha dificultada por dolor y/ o prdida de fuerza. Dolor al palpar entre las apfisis
espinosas, en musculatura paravertebral del lado afecto.
Maniobras exploratorias:
Lasegue: elevar la pierna en extensin. Positivo si reproduce el dolor citico irradiado
distal a la rodilla. Calcular grado.
Lasegue contralateral: elevar la pierna sana.
Bragard: hacer el Lasegue y cuando se produzca dolor, descender unos diez grados la
pierna y hacer dorsiflexin del pie. Positivo si reproduce el dolor citico irradiado distal
a la rodilla.
Lasegue invertido: poner al paciente boca abajo y flexionar la rodilla. Positivo en her-
nias L2-3 o L3-4.
Explorar sensibilidad.
Explorar reflejo rotuliano y aquleo.
No es necesario realizar ninguna prueba diagnstica en procesos de menos de 4 sema-

nas de duracin, salvo que presenten alguno de los siguientes signos de alarma:
Edad mayor de 50 o menor de 20 aos.
Antecedentes de Cancer.
Antecedentes de enfermedad multisistmica: ID, DM
Fiebre mayor de 38 C.
Adelgazamiento injustificado.
Infeccin reciente.
ADVP, alcoholismo.
Antecedentes de trauma importante.
Uso prolongado de corticoides.
Retencin urinaria o incontinencia por rebosamiento.
Incontinencia fecal o atona del esfnter anal.
Anestesia en silla de montar.
Astenia o debilidad progresiva de los mmii.
Antecedentes recientes de operacin del tracto urinario o columna vertebral.
Estos sntomas o signos orientan hacia la presencia de una enfermedad oculta grave
causante, como por ejemplo Ca, aplastamiento vertebral, infeccin vertebral En estos pa-
cientes es necesario iniciar un proceso diagnstico con Rx de columna lumbar ap y lat, y
ANALTICA (en el caso de que se sospeche infeccin).
Manejo:
Advertir a estos pacientes que esta patologa cursa con exacerbaciones y remisiones,
remitiendo el 80% en un periodo de 6-8 semanas, independientemente del tto (el tto es
meramente paliativo).
Avisar al Neurocirujano si prdida de fuerza o sensibilidad tras control del dolor, sd
cola de caballo (anestesia en silla de montar + alteracin de esfnteres) o abolicin de
reflejos. En caso de dudas, consultar con el R mayor.
Ante una lumbocitica siempre tener en la cabeza como diagnstico diferencial un
aneurisma de aorta. Todos los aos se dan unos cuantos casos de pacientes tratados
como lumbocitica con ruptura en das posteriores de un aneurisma. REALIZAR EXPLO-
RACIN ABDOMINAL COMPLETA.
Tratamiento:
Inicialmente conservador con el dolor de menos de 6 semanas de evolucin:

Reposo en cama 2-3 das (ms es contraproducente)

Despus, incorporacin progresiva a la actividad diaria
Calor seco local con manta elctrica
AINE Y ANALGSICOS:
Efferalgan 1g/8h alternando con Nolotil 1c/8h
Enantyum 25 mg/6-8 h
Opcional un relajante muscular: Myolastan -0-1 o Miorrelax 1c/8h (menos sedante).
En casos intensos, probar otras opciones de analgesia:
Toradol 1c/8h alternando con Zaldiar 1c/8h (paracetamol+ tramadol).
AINE + mrfico (Tradonal retard 100 mg/12h alterno con otro aine)
En casos muy intensos que no remitan con lo anterior, asociar corticoides (Inzitan IM/
24h durante 3 das y a das alternos otras 3 dosis, no prolongando ms de 6 dosis).
Si empeoramiento, acudir a urgencias.
Si evolucin de ms de 6 semanas, remitir a Consultas de Neurociruga, donde se com-
pletar estudio, preferente o no segn la afectacin. All le pedirn la RMN o TAC.
TRAUMATISMO CRNEO-ENCEFLICO
En primer lugar, como en todo paciente traumatizado, no olvidar asegurar el ABC.
Historia clnica:
Mecanismo de produccin, prdida de conciencia, amnesia, focalidad neurolgica, con-

vulsiones, diplopia o visin borrosa, nuseas o vmitos, cefalea, alteracin de esfnteres.
Otorrea, otorragia, rinorrea, epistaxis. Traumatismos faciales asociados.
EF:
Puntuacin en la Escala de Glasgow: puntuar siempre la mejor respuesta.

P u nt uaci n Respuesta motora Respuesta verbal Respuesta ocular
6 Obedece rdenes - -
5 Localiza el dolor Orientado -
4 Retira ante el dolor Confuso Espontnea
3 Decorticacin (flexin) Incoherente A la voz
2 Descerebracin (extensin) Incomprensible Al dolor
1 No responde No responde No responde
Reactividad, tamao y grado de anisocoria de las pupilas.

Pares craneales.
Fuerza y sensibilidad.
Alteraciones cerebelosas.
Marcha.
INDICACIONES DE TAC CRANEAL:

- Alteracin del estado de conciencia - Pacientes anticoagulados o antiagregados
- Prdida de conciencia en el momento - Herida penetrante craneal o Fx con hundi-
del traumatismo o posteriormente m i e nt o
- Cefalea que se intensifica - Edad menor de 2 aos
- Alcoholismo o sobredosis - Historia clnica incompleta o poco fiable
- Convulsiones postraumticas - Amnesia postraumtica
- Vmitos - Signos de fractura de base crneo
- Sospecha de maltrato infantil - Traumatismo mltiple
- Tumefaccin subgaleal significativa - Traumatismo facial grave
En los pacientes con: disminucin del estado de conciencia que no se deba claramente a
drogas o anomalas metablicas; estado postcrtico; dficits neurolgicos focales; disminu-
cin del nivel de conciencia progresivo; traumatismo penetrante o fractura con hundimiento,
deben ser estabilizados area y hemodinmicamente y remitidos al TAC! En estos pacien-
tes no se puede esperar a que haya hueco entre las mltiples peticiones radiolgicas. Hay
que ponerse en contacto con los radilogos y realizar el TAC cuanto antes.
Antes de pedir una TAC pensad en el paciente, en la radiacin que va a sufrir (TAC
craneal = 400 Rx trax) y en el coste de la prueba. La Rx de crneo no est indicada tras un
TCE. No aporta informacin til, es confusa y, cuando la aporta, es insuficiente.
Manejo:
Pacientes asintomticos, con cefalea, con hematoma del cuero cabelludo, laceracin,
contusin o excoriacin, pueden ser dados de alta con Protocolo de recomendaciones
ante un TCE (ver Anexo).
Si el TAC es normal, pero el paciente est afectado, se puede mantener un periodo de
observacin (aprox 12 horas). Al alta, adjuntar tambin el Protocolo de recomendacio-
nes de TCE, porque aunque es menos frecuente, en traumatismos recientes puede no
observarse an la lesin.
Si alteraciones en el TAC, avisar al Neurocirujano.
SCALP
Manejo:
Heridas de pequeo tamao: sutura con grapas y vendaje compresivo en capelina, para
evitar hematomas.
Heridas extensas: extraccin de cogulos y revisin de hemostasia. Suturar con vycril
el tejido subcutneo si es necesario y la piel con grapas o seda. Despus le aplicare-
mos al enfermo un vendaje compresivo a modo de capelina.
Las heridas en el cuero cabelludo pueden sangrar en abundancia, produciendo
hipotensin en algunas ocasiones.
XIV. CIRUGA PLSTICA
Dr. E. Olivares Pardo, Dr. C. Martnez Limn, Dr. G. Bueno Serrano,
Dra. R. Gonzlez Lpez, Dra. P. Martnez Urea
SUTURAS Y HERIDAS: GENERALIDADES

Heridas sucias:
Aquellas con ms de 1 cm de profundidad
Claros signos de inflamacin
Presencia de tejido necrtico
Presencia de materiales extraos (asfalto, cristales, tierra, heces,..)
Los siguientes mecanismos de accin:
Aplastamiento
Armas de fuego/blanca
Quemaduras extensas
Congelacin
Explosiones
Tratamiento de las heridas:

Limpieza exhaustiva con suero y correcta Exploracin de posibles estructuras afectadas.
Correcta hemostasia y sutura segn el siguiente esquema:
HERIDAS LIMPIAS.
< 6h: cierre primario
< 12h: cierre primario, sobre todo en cara, cuello, cabeza y mano
12-24h: desbridar y Friedrich, cierre primario y antibiticos
>24h:
No eritema ni exudado: Desbridar y Friedrich, cierre primario y antibiticos.
Eritema o exudado: cierre por segunda intencin y antibiticos.
HERIDAS SUCIAS:
< 6h:
No eritema ni exudado: Desbridar y Friedrich, cierre primario y antibiticos.
Eritema o exudado: cierre por segunda intencin y antibiticos
> 6h: Cierre por segunda intencin y antibiticos.
Evitar el cierre primario en:

Mordeduras (excepto en la cara, en donde se suturan y se ponen antibiticos)
Aplastamientos con importante desvitalizacin
Signos de infeccin
Desbridamiento no satisfactorio
A la hora de pautar el tto. antibitico las mejores opciones son:

Augmentine
Cloxacilina
Cefalosporinas de 1 generacin
En caso de alergias se recomiendan ciprofloxacino + clindamicina.
Tipos de suturas:
Tamao:
5/0: Cara
4/0: Mano y genitales
3/0: Resto del cuerpo
Tipo:
Piel: Ethilon
Cuero cabelludo: Grapas o seda
Genitales: Seda
Subcutaneo: Vycril
Mucosas y prpados: Vycril rapid.
Duracin de la sutura:
Cuero cabelludo: 8-12 das

Cara: 5-6 das
Prpado: 3-4 das
Resto: entre 8 y 12 segn traccin de la sutura
Sobre el Tratamiento de las heridas al alta, existe un Protocolo de Ciruga Menor en la

Urgencia (ver Anexo).
Vacunacin antitetnica:
VACUNACIN NO TETANGENA TETANGENA
COMPLETA < 5 AOS NADA NADA
COMPLETA 5-10 AOS NADA 1 DOSIS RECUERDO
COMPLETA > 10 AOS 1 DOSIS RECUERDO 1 D. RECUERDO + Ig T
INCOMPLETA COMPLETAR COMPLETAR + Ig T
NO O DESCONOCIDA VACUNACIN COMPLETA VACUNACIN COMPLETA + Ig T
*Si ID o VIH, dar siempre Ig T en Tetangenas.

ANESTESIA LOCORREGIONAL
Tipos:
Mepivacana: al 1%-2%. En caso de diluir, aadir Ringer Lactato. Dosis mxima 6 mg/kg
(aprox 4 ampollas Mepivacana 1% o 2 ampollas Mepivacana 2%).
Lidocana: dosis mx. 4 mg / kg. Poco usada en Urgencias.
Bupivacana: la de mayor vida media, pero latencia de accin larga. Al 025%. Dosis
mxima 25-35 mg/kg. Muy txica por va iv.
Cronologa del bloqueo:
1 Fibras termoanalgsicas
2 Propioceptivas
3 Tacto-presin (por tanto no le doler pero notar que le tocas)
4 Motoras
Uso Adrenalina:
Aumenta la duracin del efecto (por disminucin de reabsorcin), disminuye toxicidad

(aumenta la dosis mxima) y disminuye sangrado local.
No usar en ancianos, diabticos, cardipatas, en herida infectada potencialmente y en
zonas distales (dedos, orejas, nariz y pene).
Toxicidad:
Por sobredosificacin: aparece clnica a los 20-30 minutos.

Por inyeccin intravascular: clnica a los pocos minutos.
Clnica inicial: mareos, acfenos, vmitos, taquicardia. No dar de alta en 90 minutos al
menos y si empeora avisar al anestesista.
Pasos a seguir:
Preguntar si es alrgico (le ha puesto analgesia el dentista?).

Calentar la ampolla con la mano previamente para disminuir dolor y aadir 1 ml de bi-
carbonato al 8,4% a los 10 ml de anestsico.
No cubrir la cara totalmente.
Infiltrar con el bisel hacia abajo (primero hacer un habn drmico y luego en profundidad).
Aspirar previamente para evitar inoculacin intravascular. Si sale sangre, retirar.
Normalmente, infiltracin en rombo (dos pinchazos, uno en cada extremo de la herida,
trazando un rombo con la aguja).
Otras infiltraciones:
Troncular distal.
Bloqueos digitales: por zona dorsal en la raz del dedo se infiltra a ambos lados del
mismo. Para lecho ungueal se aade infiltracin en el dorso del dedo aprovechando
uno de los pinchazos.
Bloqueos radiales.
Bloqueo pudendos (Bartholinitis): usar aguja intramuscular o Abbocath del 20. Iden-
tificar tuberosidad isquitica, trazar lnea imaginaria hasta el ano y pinchar en el pun-
to medio de sta. Infiltrar en profundidad, y sin sacar la aguja, introducirla hacia los
labios mayores e infiltrar. Siempre aspiracin previa.
Auricular: realizar infiltracin alrededor de la base de implantacin del pabelln auri-
cular y tambin en concha.
Pene: infiltrar la base del pene como un reloj a las 12, 4, 8, y 6 horas. Precaucin con
la vena dorsal.
ABSCESO
Un absceso es una coleccin de pus que puede aparecer en cualquier localizacin, suele
ser una zona inflamada y eritematosa muy dolorosa y con una tumoracin fluctuante en la
regin central, en ocasiones se puede observar hasta un punto de drenaje espontneo.
Si el paciente no cuenta fiebre o una clara afectacin sistmica no merece la pena hacer
ms pruebas, excepto en localizaciones especiales como regin perianal o en labios vaginales
(bartholinitis).
En principio ningn absceso cura con Tratamiento conservador y siempre es necesario
drenarlos:
Anestesia local perifrica.
Colocacin de campo estril
Incisin por la zona de mayor fluctuacin hasta atravesar la cpsula y hacer un corte
generoso siguiendo las lneas de la piel
Apretar en todas las direcciones hasta comprobar la salida de todo el material purulento
Desbridar el interior con un mosquito o con el dedo mismo
Lavar bien el interior con agua oxigenada o betadine, diluidos con suero al 50%.
Colocacin de drenaje (penrose, mecha de gasa untada de betadine gel).
Entregar protocolo de Ciruga Menor (ver Anexo).

Analgesia y antiinflamatorio
Retirada de drenaje en 48 horas
Higiene intensa de la zona con agua y jabn
Antibitico si:
Importante celulitis perifrica
Afectacin general
Riesgo de endocarditis (dar tambin profilaxis previa)

Inmunodeprimidos y diabticos
En el resto de casos no esta clara su utilidad, ya que atraviesan mal la cpsula del abs-
ceso y adems ste ya est drenado.
HERIDAS COMPLEJAS
CARA: Anestesia locorregional y desbridamiento conservador. Usar Vicryl 4/0 o 5/0 en

msculo y dermis. En piel 5/0 o 6/0 de Ethilon y retirada de puntos en 4-7 das. Evitar
exposicin solar (tatuaje)
VERMELLN: Marcar la lnea mucocutnea para no perder la referencia, y las primeras
suturas justo por encima y por debajo de la lnea mucocutnea. En el labio, suturar la
mucosa con Vycril y la piel con Ethilon.
LABIO INFERIOR: Menos de 1/3 de prdida: coser primariamente. Resto, avisar a Cx
Plstica/MXF.
LABIO SUPERIOR: Defectos laterales: coser primariamente. Resto avisar a Cx Plstica.
MEJILLA: Pequeos defectos: cierre primario (en ancianos se pueden suturar primaria-
mente defectos grandes). Explorar nervio facial y evaluar lesin de la partida y/o con-
ducto de Stenon.
OREJA: Todo hematoma debe ser evacuado: avisar a Cx Plstica. La sutura de la oreja
slo requiere mantener la arquitectura, pudiendo suturar cartlago sin problemas, reali-
zando anestesia auricular (no local, ver Anestesia). Cobertura antibitica con
Ciprofloxacino (Pseudomonas) durante 1 semana y vendaje compresivo.
PRPADOS: Prpado mvil: rea de Oftalmologa. El resto se puede suturar, extreman-
do las precauciones; si dudas, avisar Cx Plstica.
PATOLOGA DE LA MANO
HERIDAS EN LA MANO:
Historia clnica:
Mecanismo de produccin, agente causante, tiempo transcurrido desde el accidente, le-

siones asociadas, vacunacin antitetnica, profesin.
EF:
Caractersticas de la herida, estado de la piel, comprobar la perfusin distal.
Explor. Tendinosa:
Lesin de flexores: El dedo estar con la punta en hiperextensin. Sujetar la inter-

falngica proximal; si no flexiona la falange distal, el flexor profundo estar afectado. Si
al mantener los dedos vecinos en extensin no flexiona la interfalngica proximal, el

flexor superficial estar afectado.
Lesin de extensores: presentar dedo en martillo y debilidad a la extensin del dedo al
oponer resistencia.
Extensor largo y corto del pulgar: con la palma de la mano abierta y apoyada sobre la
mesa, pedir al paciente que levante el pulgar.
Extensor propio del ndice y del 5 dedo: comprobar su integridad pidiendo al paciente
que extienda 2 y 5 dedos y flexione los dems.
Explor. Sensibilidad:
RADIAL: comisura entre primer y 2 dedos.

MEDIANO: cara palmar 1-2-3 dedos y cara radial del 4.
CUBITAL: cara cubital del 4 dedo y 5 dedo.
Rx si sospecha de fractura o cuerpo extrao.
Tratamiento:
Si han transcurrido muchas horas, consultar a Cx Plstica.

Lavar la mano con agua y betadine jabonoso.
Anestesiar localmente las heridas en mano. Las heridas en dedos, mejor con anestesia
digital. Nunca hacer anestesias circunferenciales. Nunca usar Lidocana, ni compues-
tos con Adrenalina que pueden provocar necrosis por vasoconstriccin.
Reexplorar bien bajo anestesia para eliminar cuerpos extraos y localizar posibles lesio-
nes tendinosas.
Sutura: ethilon 4/0 en puntos simples.
Si sangra mucho puede ser til realizar una isquemia haciendo un anillo con un dedo
de guante estril, apretarlo bien y fijarlo con un mosquito.
Inmovilizar mano en posicin funcional durante 4-5 das.
Si lesin tendinosa o vascular, fractura o heridas complejas: avisar a Ciruga Plstica. Ante
cualquier duda consultar al R mayor, debido al riesgo de secuelas invalidantes.
Entregar protocolo de Ciruga Menor.

Elevacin de la mano para evitar hematoma.
Si heridas sucias: vacunacin ATT y Augmentine 500mg 1c/ 8 h durante 7 das.
LESIONES EN EL PULPEJO DE LOS DEDOS
Las heridas simples se anestesian con anestesia digital y se suturan con ethilon 5/0.
Las avulsiones parciales del pulpejo menores de un cm se lavan, desinfectan y vendan,
curando por reepitelizacin secundaria. Si miden ms de 1 cm, avisar a CIRUGA PLSTICA,
por si requieren injertos o colgajos.
HEMATOMA SUBUNGUEAL
Se evaca para aliviar el dolor en caso de hematomas de gran tamao, realizando uno o
varios orificios en la ua con una aguja intramuscular, perforando la ua y despus realizan-
do compresin. Vendar con gasa estril para que absorba lo que se elimine y evite la conta-
minacin. Se puede impregnar de Betadine gel o Furacn.
UA ENCARNADA
Una ua encarnada consiste en el enclavamiento del borde externo de la ua con la con-

siguiente inflamacin/infeccin de la misma.
El Tratamiento consiste en la extirpacin parcial de dicho borde bajo anestesia troncular
del dedo, pero en principio eso no se considera una urgencia quirrgica y debe ser derivado
a Consultas de CGyD (Ciruga Menor) con tto. antiinflamatorio y antibitico.
En caso de que exista un absceso se drenar de la forma habitual y se extirpar ese trozo
de ua. La primera vez conviene que avisis a un Residente mayor.
CUERPOS EXTRAOS
Localizarlos mediante radiografa y retirar bajo anestesia locorregional.

Si no se localizan, no manipular la herida, porque empeoraremos la lesin. Tapar y avi-
sar a Cx Plstica para revisin en quirfano.
QUEMADURAS EN LAS MANOS
Historia clnica:
Identificar la causa, duracin de la quemadura y localizacin. Mecanismos lesivos aso-

ciados: inhalacin de humos, explosin, electrocucin.
Clasif:
PRIMER GRADO (ERITEMA)
Lavar con agua y betadine jabonoso
Cubrir con Silvederma en cura oclusiva. Vacuna ATT.
Elevar la mano, analgesia y nueva cura a los dos das.
SEGUNDO GRADO (AMPOLLA)

Valorar exhaustivamente ante la gravedad de sus posibles secuelas. Consultar siem-
pre con R mayor.
No abrir las vesculas.
Cura oclusiva con Silvederma. Vacuna ATT.
Vendaje en posicin funcional, independizando dedos.
Curas diarias en Ambulatorio.
Movilizacin articular.
Analgesia
TERCER GRADO.
AVISAR AL CIRUJANO PLSTICO.
Cobertura con compresas empapadas de SSF mientras se espera la valoracin. Tomar
dos vas (en miembro sano) y sacar analtica. Pautar analgesia, antibitico y vacuna ATT.
Tipos especiales:
QUEMADURAS QUMICAS.
Lavar con agua abundantemente y avisar a Cx Plstica.
CONGELACIONES.
Gradacin similar a las quemaduras trmicas (1-2-3 grado).
Eliminar ropas y calzados fros y hmedos.
Recalentar la mano en agua a 38-42 grados.
Analgsicos.
Avisar a Cx Plstica
Advertir al paciente de la mayor susceptibilidad al fro desde el momento de la lesin.
QUEMADURAS ELCTRICAS.
Pedir ECG y analtica completa.
Avisar inmediatamente al Cirujano Plstico.
QUEMADURAS
Manejo inicial:
Detener la quemadura: lavar con suero salino. No usar soluciones neutralizantes.

Identificar la causa, duracin de la quemadura y localizacin. Mecanismos lesivos aso-
ciados: inhalacin de humos, explosin, electrocucin.
Cubrir con compresas-gasas con Silvederma (Sulfadiazina argntica).
Analgesia.
Profilaxis del ttanos.

No dar antibiticos orales, en principio.
Consultar siempre con R mayor. Solicitar valoracin por Cx Plstica a partir de 2 Grado.
Sospechar quemadura por inhalacin: sobre todo, si qumicos irritantes o por vapor.
Las pistas son: quemadura en un espacio cerrado, quemadura facial con carbonilla oral,
pelos quemados, y si el enfermo esta inconsciente. La IOT (intubacin oro-traqueal) es
esencial en estos casos, ya que el edema de la va area puede ser mortal. Valorar
laringoscopia.
Clasificacin de quemaduras:
Por superficie: La palma de la mano es un 1 %. 9 %: cada uno de: brazo, pierna anterior,
pierna posterior, y cabeza (en nios el % de cabeza aumenta). 18 %: Tronco anterior y
tronco posterior.
Por profundidad: La evaluacin inicial puede ser imprecisa porque la quemadura puede
progresar en profundidad.
Superficial-epidrmica (1er grado): piel ligeramente eritematosa, con dolor que des-
aparece en 48 72 horas. Es la tpica quemadura solar.
De espesor parcial-drmica (2 grado): Afecta parcialmente a la dermis. Hay dolor,
edema, eritema y AMPOLLAS.
Superficial: cura en menos de 3 semanas sin o con mnima cicatriz.
Profunda: menos dolor, cura en semanas o meses con cicatriz. A diferencia de las
de grosor parcial superficial, suelen requerir escisin e injerto.
De espesor total-subcutnea (3 grado): es imposible la regeneracin espontnea. Se
afecta toda la dermis y otros tejidos en profundidad. NO DUELEN. Lesin crea, con
vasos trombosados y escarificada.
Avisar a Cx Plstica:
A partir de drmicas profundas.

Circunferenciales
Pliegues
Ms de 10% SCQ
Nios
Se ingresan en un Centro Especializado en Grandes Quemados:
Por superficie
15 % SCQ en pacientes de 10 40 aos (3% si de 3er grado)
10 % SCQ en pacientes de otra edad. (cualquiera de 3er grado).
Por localizacin: las de cara, manos, pies y perin de 2 grado.
Quemaduras elctricas
Quemaduras circunferenciales en miembros.

Inhalacin.
Fluidoterapia en primeras 24 horas: 4 cc x % SCQ x PESO. (Regla de Brooke-Parkland)
La mitad en las primeras 8 horas (desde que se hizo la quemadura).

La otra mitad en las siguientes 16 h
No usar coloides
Se evala la fluidoterapia por la orina: 1ml / kg / h en nios y 0,5 ml / kg / h en adultos.
Consideraciones especiales:
En las quemaduras genitales colocar prepucio en posicin normal para evitar parafimosis.
En las quemaduras elctricas:
Quemaduras de bajo voltaje: no secuelas sistmicas, con destruccin local.
Quemaduras de > de 1000 Voltios: el dao interno sera similar a los grandes acciden-
tes de trfico con piel intacta. La lesin es proporcional a la resistencia tisular por lo
que hueso > msculo > nervio. Puede haber lesiones asociadas por cada o por con-
traccin tetnica de la musculatura paravertebral.
Estar alerta frente a fallo renal y Mioglobinuria en quemaduras elctricas.
Las quemaduras circunferenciales en miembros pueden requerir escarotoma para evi-
tar sndrome compartimental. Valorar ECO Doppler.
MORDEDURAS
Historia clnica:
Agente causante, horas transcurridas, vacunacin antitetnica.
EF:
Valorar partes blandas (msculos y tendones) y neurovascular distal.
Hacer radiografa en manos y pies (tambin ve cuerpos extraos).
Manejo:
Consultar con R mayor siempre, que valorar avisar a Cx Plstica

Recoger muestra microbiolgica
Lavar con betadine jabonoso 20 minutos.

Desbridamiento e irrigacin con suero salino.
Cerrar slo las heridas limpias. Si no, estimar la colocacin de drenajes y revisin en 2-
3 das para valorar cierre diferido.
Tratamiento ANTIBIOTICO:
Si ms de 6 horas de evolucin.
Si afectacin seas, articular o tendinosa.
Si muy contundida.
ANTIBIOTICOS
Augmentine 875 / 125mg cada 8 horas durante 5 das.
Alternativas:
Piperazilina-Tazobactam (Tazocel ) 4 gr i.v. cada 6 horas
Clindamicina 300mg cada 8 horas + Ciprofloxacino 500 cada 12 horas
En nios: Clindamicina 6 mg / kg cada 8 horas
cotrimoxazol 20 / 4 por Kg cada 12 horas
(estmago vaco)
Vacunacin antitetnica: (ver Suturas y Heridas)
XV. GINECOLOGA
Dr. R. Maseda Uriza, Dra. R. Gonzlez Lpez, Dr. C. Martnez Limn,
Dra. S. Sanchez Picot
Cualquier mujer en edad frtil a la que se vaya a someter a una Exploracin

radiolgica debe tener una prueba de embarazo negativa previa.
SANGRADO VAGINAL
Tipos:
Oligomenorrea: Sangrado cclico con intervalo >35 d

Hipomenorrea: Sangrado regular <30 ml
Polimenorrea: Sangrado cclico con intervalo <21 d
Hipermenorrea: Sangrado regular >80 ml o cogulos
Amenorrea: Ausencia de sangrado por ms de 90 d
Menometrorragia: Ciclos regulares con sangrado >8 d
Metrorragia: Flujo excesivo en cantidad y duracin con intervalos irregulares
Historia clnica:
Preguntar duracin de sangrado, cantidad y caractersticas. Menarquia, FUR, tipo

menstrual (duracin menstrual/intervalo menstrual) y sntomas asociados. Vida gestacional:
G (gestaciones)/A (abortos)/V (vivos). Actividad sexual y proteccin. Toma de ACO.
EF:
Realizar Exploracin abdominal completa y Exploracin ginecolgica.

Explor. Ginec: introducir espculo en vertical y abrirlo ponindolo horizontal al fondo,
buscando el cerviz. Observar caractersticas de ste y la vagina. Para retirar, tambin en vertical.
Tacto bimanual: con los dedos ndice y corazn de mano derecha, introducirlos en vagina
al tiempo que se palpa abdomen con mano izda. Palpar fondos de saco, orientacin y forma
vaginal, palpar anejos y tero.
Solicitar analtica completa y gravin. Si sangrado abundante o prolongado, cruzar sangre.
Manejo:
Tratamiento al alta: beber abundantes lquidos + Amchafibrn 1comp/ 8 horas hasta

cese del sangrado (advertir que aumentarn los cogulos)+ AINES + cita en Consultas
de Ginecologa (remitir al Ambulatorio si joven con sospecha de alteracin hormonal, al
Hospital si sospecha de Ca).
Si anemizacin (Hb <10), gravin positivo, sangrado muy intenso y prolongado o ines-
tabilidad hemodinmica, avisar a Gineclogo de guardia.
Si dudas, consultar al R mayor.
GESTANTES
En el Hospital no existe unidad de Obstetricia, por lo cual las gestantes a trmino deben
ser atendidas en el Hospital de La Paz. El resto de las gestantes, en general debern ser
valoradas y comunicar su presencia al gineclogo para valorar traslado.
El motivo de consulta suele ser dolor abdominal, metrorragia o vmitos. Historiar y ex-
plorar, solicitando analtica completa y constantes. NUNCA PIDIS RX.
Avisar al R mayor siempre que haya una paciente de estas caractersticas, ya que deben
estar muy vigiladas y tienen prioridad sobre el resto de los pacientes.
Avisad al Gineclogo de guardia, antes de solicitar pruebas, ya que en muchas ocasio-
nes se encargan directamente ellos de estas pacientes.
DOLOR HIPOGSTRICO EN MUJER
Historia clnica:
Hacer una buena anamnesis va a ser fundamental para el diagnstico. Preguntar por
sintomatologa urinaria (ITU, PNA, CRU), digestiva (apendicitis, GEA, diverticulitis) y
ginecolgica (dismenorrea, gestacin intrauterina o ectpica, mioma, quiste ovrico...).
EF:
Exploracin abdominal y ginecolgica cuidadosa.
Solicitar analtica completa, gravin y orina. Solicitar Rx abd, pendiente de resultado de gravin.
Manejo:
Mantener en dieta absoluta inicialmente. La exploracin y las pruebas complementarias

nos inclinarn hacia un diagnstico u otro, siendo en muchas ocasiones necesaria la realiza-
cin de una ecografa abdomino-plvica para el diagnstico. Aqu se comentan los principa-
les cuadros ginecolgicos:
P r o c e s o H emograma Urianalisis Gra vindex Culdocen- F i e br e N usea

Patolgico tesis y vmito
Hcto alto.
Hcto bajo Positivo,
Ectpico Rara vez Sangre no Inusual
tras corregir B-hCG baja No
roto hematuria coagulada sin
hipovolemia para EG
plaquetas
Liq. Turbio
Leucocitos Inicio
Leucocitosis amarilloso, Aumento
ocasional- gradual
EPI progresiva Negativo con muchos progresivo.
mente con
GB y algunas Picos
presentes leo
bacterias
Hcto puede
Quiste estar bajo tras Normal Negativo Hcto<10% No Raro
hemorrgico corregir
hipovolemia
Torsin Escaso
a ne xia l Normal Normal Negativo No Raro
lquido claro
Mioma Normal o Normal Negativo Liquido claro Posiblemente Raro
Degenerado leucocitosis
Abdomen agudo: dolor hipogstrico intenso acompaado por signos de irritacin

peritoneal + snt vegetativos. Suele deberse a Embarazos ectpicos rotos, Torsin anexial,
EPI, Quiste hemorrgico, Absceso tubrico... El diagnstico suele ser ecogrfico o
intraoperatorio.
EPI: dolor hipogstrico, fiebre, leucorrea, dispareunia, snts vegetativos. En ocasiones el
dolor es muy intenso, simulando un cuadro de abdomen agudo. En la Exploracin
ginecolgica hay abundante secrecin purulenta y maloliente, en descarga con la ma-
nipulacin del crvix, que es dolorosa. Solicitar analtica completa con gravin, extraer
exudado para cultivo y comentar con Gineclogo para valorar traslado. Tratamiento:
Ceftriaxona 250mg IM dosis nica + Doxiciclina 100mg IV /12h x 14 das + analgsicos +
antitrmicos + dieta absoluta y sueroterapia + valoracin por Gine. Tambin se pueden
usar Quinolonas (Ofloxacino 400mg /12h VO x 14 das) + Metronidazol 500mg /12horas
VO x 14 das. Sospechar si DIU o instrumentacin reciente: posibilidad de absceso.
Dismenorrea: frecuente en jvenes entre 15-35 aos. Preguntar antecedentes ginecol-
gicos. Dolor plvico /abdominal de inicio durante o en los das previos a la menstrua-
cin, con irradiacin lumbosacra o a muslos. Tambin nuseas, vmitos, anorexia, dia-
rrea, cefalea, cansancio, cambios de estado de nimo. Solicitar pruebas y, si todo normal
(diagnstico de exclusin), pautar AINES. Remitir a Centro de Planificacin Familiar para
seguimiento y pauta de ACO.
ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA
En general, no se receta anticoncepcin de emergencia en el Hospital, remitindose a las

pacientes al Centro de Planificacin Familiar de zona, donde pueden ser atendidas por
Gineclogos y mantener un seguimiento posterior.
El recetar o no esta pastilla est sujeto a objecin de conciencia. En caso de ir a recetarla,
realizar previamente un gravin para comprobar que la paciente no est embarazada previa-
mente sin saberlo. Se puede recetar NorLevo 2comp en toma nica o Postinor.
VAGINITIS
Historia clnica:
Tipo de secrecin, das de evolucin, relacin con menstruacin, toma de antibiticos.
EF:
Realizar Exploracin ginecolgica, ver tipo de secrecin, consistencia y apariencia del

crvix.
Manejo:
Candidiasis: secrecin blanquecina, muy espesa, en requesn. Tras toma de atb, tto
con ACO, premenstrual. Clotrimazol vulos 100mg /24h x 5 das 500mg /24h, dosis
nica. Poner vulos por la noche, tumbada antes de dormir y no mantener relaciones
sexuales. Tambin Ketoconazol vulos 400mg /24h x 3-5 das. Si prurito vulvovaginal:
Pomada 2-3 aplic /da. Si > 2 episodio, dar Tratamiento a la pareja: Fluconazol 150mg
VO dosis nica.
Vaginosis: secrecin espumosa, con olor a pescado... tratar a la paciente y a la pareja:
Clindamicina 100mg /24h x 3 das. Tambin: Metronidazol 500mg /12h x 5 das.
Vaginitis mixtas o dudosas: Sanicel 1 aplic /12h x 2 semanas.
Tambin se pueden remitir a los Ambulatorios de 24 horas, donde existe un servicio de
diagnstico por frotis que en el Hospital no existe.
ABSCESO DE BARTHOLINO
Historia clnica:
Aparicin de bultoma en labio menor, con o sin supuracin espontnea. Puede

acompaarse de fiebre, MEG. Es frecuente que sean recidivantes.
EF:
Bultoma en labio menor, fluctuante, caliente y doloroso. No manipularlos.
Manejo:
Solicitar analtica completa, dejando va. Administrar 2g Augmentine IV y analgesia. Subir

al Quirfano Sptico para drenarlo, realizando anestesia del nervio pudendo: con la paciente
en posicin de litotoma, localizar tuberosidad isquitica. Trazar lnea imaginaria entre sta y el
ano e infiltrar superficialmente con aguja SC en el punto medio. Manteniendo la jeringa paralela
al suelo, infiltrar en profundidad (la paciente notar un pequeo calambre; retirar unos milme-
tros, aspirar e infiltrar). Esperar unos minutos al efecto completo. Infiltrar intraepidrmica una
pequea cantidad de anestsico justo en la zona de corte, para que no duela en absoluto. Pro-
curad que sta sea la zona ms declive y fluctuante. Actuar como en cualquier absceso.
En los abscesos de Bartholino de repeticin es interesante intentar marsupializar la cavi-
dad, es decir, coger la cpsula del absceso y suturarla exteriorizando la cavidad para evitar la
recidiva.
Procurad subir con el R mayor al principio para aprender bien la tcnica anestsica y la
marsupializacin.
En pacientes mayores de 40 aos en importante tomar una biopsia del tejido, ya que se
puede tratar de un Carcinoma de Bartholino, tumor muy inusual, pero cuya presentacin es
la infeccin de la glndula.
Augmentine 500mg /8h x 10 das y Protocolo de Ciruga Menor. Revisin por Gineclogo
de zona si recidivante (Quiste de Bartholino residual que necesite Cx programada).
NDULO MAMARIO
HISTORIA CLNICA:
Tiempo de aparicin, secrecin, dolor, eritema, antecedentes ginecolgico, lactancia, AP

/AF de Ca de mama.
EF:
Explorar ambas mamas. En decbito supino, palpar todos los cuadrantes (internos con el
brazo de la paciente bajo la cabeza y externos con el brazo junto al trax). Ver complejo areo-
la-pezn. Explorar axila y hueco supraclavicular con la paciente sentada, cogiendo su brazo
para que est relajada la axila.
Manejo:
Enviar siempre a Unidad de la Mama Preferente. Si sospecha de Mastitis (dolor y signos

de inflamacin localizados, fiebre), asociar Tratamiento (Augmentine 875mg / 8 h x 2 sema-
nas + AINES + Fro local + Unidad de la Mama).
ANEXOS
ANALGESIA EN URGENCIAS
Dr. J. M. Molina Villar, Dr. P. Herrera Mera
El dolor es uno de los principales problemas a los que el mdico se enfrenta en un ser-
vicio de urgencias. Dado que la mayora de las patologas a tratar son de naturaleza aguda,
el dolor suele ser un sntoma acompaante. El dolor es siempre una experiencia subjetiva, y
por lo tanto, el dolor que refiere el paciente es el que tiene.
La intencin de este manual es la de dar unas pautas bsicas que permitan controlar el
dolor agudo y conseguir mayor bienestar de nuestros pacientes, siempre en el entorno de
un servicio de urgencias. El Tratamiento del dolor crnico debe ser explicado en otro contex-
to y requerira un estudio mucho ms detallado.
Los principios bsicos del Tratamiento del dolor son los siguientes:
El Tratamiento debe ser pautado y no a demanda.
Utilizar la ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS. El concepto es simple, en un primer
escaln se recomienda el uso de AINEs (primer escaln), si stos fallan aadiramos un opiceo
dbil (segundo escaln). Cuando esta combinacin deja de ser efectiva, el opiceo dbil se
sustituye por un opiceo potente manteniendo el Tratamiento del primer escaln.
1 ESCALN 2 ESCALN 3 ESCALN

AINE AINE + OPICEO DBIL AINE + OPICEO POTENTE
No deben utilizarse analgsicos del mismo grupo simultneamente: no ofrecen mayor

potencia analgsica y aumentan los efectos secundarios.
No necesariamente hay que empezar en el primer escaln.
Los analgsicos adyuvantes (antidepresivos, neurolpticos, anticomiciales,
benzodiacepinas, esterorides, antihistamnicos,) pueden ser utilizados en cualquier
escaln, si bien no tienen demasiado papel en el contexto del dolor agudo al que nos
referimos. Pueden ser pautados al alta en patologa crnica con control ambulante por
Mdico de Atencin Primaria.
FRMACOS MS UTILIZADOS EN EL S DE URGENCIAS:
FRMACO N. COMERC PAUTA VA NOTAS

AINEs
Paracetamol Efferalgan 500 mg-1 gr/6-8 h VO Antitrmico
Proparacetamol Proefferalgan 2 gr/6 h max IV Antitrmico
Paracetamol Perfalgan 1 gr/6-8 h IV Antitrmico
Metamizol Nolotil 575 mg-2 gr/6-8 h VO/IV Analgsico
Ibuprofeno Neobrufen 200-600 mg/6-8 h VO AINE
Naproxeno Antalgin 500 mg/8 h VO AINE
Diclofenaco Voltaren 50-75 mg/6-8 h VO/IM AINE
Indometacina Inacid 50-200 mg/8 h VO/IM AINE
Ketorolaco Toradol 10-30 mg/6-8 h VO/IV AINE
OPICEO DBIL
Codena Codefferalgan 1 gr/8 h VO Antiterm+Analg
Tramadol Adolonta 100 mg/6-8 h VO/IV Analgsico
OPICEO POTENTE
Cl. Mrfico Cl. Mrfico 5-10 mg/4h IV/SC Analgsico
Sulfato Morfina MST 5-100 mg/12 h VO Analgsico
Fentanilo Fentanest 15mcg/Kg/2-4 h IV Analgsico
Buprenorfina Transtec 03-06 mg/6-8 h IV/IM Analgsico
Meperidina Dolantina 100 mg/6-8 h IV/IM Analgsico
FLUIDOTERAPIA EN URGENCIAS
Dr. J. M. Molina Villar, Dr. P. Herrera Mera
Una parte esencial del manejo de nuestros pacientes en el servicio de urgencias recae en
el aspecto del manejo de los fluidos. Debemos pensar que nuestros pacientes permanecen
en ocasiones grandes periodos de tiempo en el servicio de urgencias en dieta absoluta sin
acceso a agua o alimento.
Todos nuestros pacientes en el rea de Tratamientos deben permanecer con una va
perifrica. En el caso de politraumatizados, pacientes inestables o que pudiera inestabilizarse
por la patologa de base debemos tener dos vas perifricas que nos permitan un mayor aporte
de lquidos en un momento determinado.
Contamos con tres grandes grupos dentro de la fluidoterapia:
1. SANGRE: Indicada en casos de hemorragia importante. Los concentrados de hemates
tienen la ventaja de producir los mismos efectos con menor aporte de volumen y menos
efectos secundarios. Como norma general se debe recordar que se transfunden pa-
cientes y no analticas.
2. CRISTALOIDES (Suero Fisiolgico, Ringer Lactato, Sueros glucosados)
a. Son preparados isotnicos con el plasma que llevan el sodio como principal partcu-
la osmtica. Su volumen de distribucin corresponde al espacio extravascular. A la
hora de la administracin slo permanecen en el espacio intravascular el 20%.
NA K CL G LUCOSA
SSF 154 - 154 -
GLUCOSADO - - - 50
RINGER 130 - 112 -
3. COLOIDES (Plasma, Albmina, Dextrano, Gelatinas, Hidroxietil almidn)

a. Dan una expansin ms eficaz con menor volumen y de efecto ms mantenido pero
con ms efectos secundarios, no expanden el espacio intersticial y son ms caros.
PAUTAS GENERALES DE REPOSICIN DE LQUIDOS
SSF 09% 1500 C.C. + SGLUC 5% 1500 C.C., alternando cada 500 c.c., a pasar en
24 horas a lo que aadimos 10 mEq ClK en cada 500 C.C.
Empezar siempre por suero salino.
Adems la forma de administracin depende de si el paciente es Diabtico, en tal caso

debemos administrar los sueros en Y en lugar de administrarlos alternos.
La cantidad de fluidos a administrar es susceptible de ser modificada en funcin de las

caractersticas particulares del paciente (nios, ancianos, cardipatas, pacientes deshidra-
tados,)
Adems debemos detectar posibles alteraciones de la glucemia, sobre todo en pacientes
diabticos. Para ello debemos controlar las glucemias capilares cada cierto tiempo (cada 6
horas aprox.) y actuar en funcin de los resultados segn la pauta siguiente:
GLUCEMIA UI INSULINA ACTRAPID

<200 NADA
200-250 4 UI
250-300 6 UI
300-350 8 UI
350-400 10 UI
> 400 10UI + ENDOCRINO
PROTOCOLO DE TCE
Dra. M. del lamo de Pedro, Dr. C. Martnez Limn
Usted ha sufrido un TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFLICO de carcter LEVE, no

existiendo en al momento actual signos de afectacin neurolgica que impliquen gra-
vedad suficiente como para permanecer ingresado.
En el transcurso de horas o das podran aparecer sntomas que indicaran la presencia
de complicaciones inicialmente no previsibles. Dichas complicaciones pueden ser po-
tencialmente graves y requerir intervencin mdica. Por tanto, el paciente deber per-
manecer acompaado al menos 24 horas tras el alta mdica, vigilando la aparicin de
alguno de los siguientes sntomas, para ponerse de inmediato en contacto con el m-
dico o ACUDIR DE NUEVO AL SERVICIO DE URGENCIAS del hospital:
1. Deterioro del nivel de conciencia. Somnolencia o dificultad para despertar al pa-
ciente.
2. Nuseas o vmitos repetidos. Aumento del mareo.
3. Convulsiones
4. Dolor de cabeza intenso o en aumento.
5. Prdida de fuerza o adormecimiento de algn miembro del cuerpo.
6. Confusin o alteracin del comportamiento.
7. Visin doble o borrosa.
8. Alteraciones del lenguaje.
Es HABITUAL (y no debe alarmar) dolor de cabeza moderado, sensacin de inestabi-
lidad, dolorimiento general, dificultad para concentrarse o conciliar el sueo, estado
nauseoso o amnesia del momento del traumatismo y algunos minutos despus. Estos
sntomas pueden permanecer durante das, incluso semanas. Acudir al mdico si se
prolongan ms all.
Es TIL el reposo en casa en ambiente tranquilo y silencioso, aplicar hielo (envuelto
en un pao) sobre la zona del hematoma, evitar actividades que requieran concentra-
cin (T.V. lectura) y evitar todo tipo de bebidas alcohlicas o frmacos sedantes. La
dieta ser normal, rica en lquidos y se podrn utilizar analgsicos habituales (Termalgn,
Gelocatil, Nolotil) para el control de los sntomas (salvo contraindicacin explcita para
su uso). Se deber acudir al mdico de cabecera en 3-4 das para control de la evolu-
cin, o a la consulta de Neurociruga si as se especific en el informe de alta.
PROTOCOLO DE CIRUGA MENOR
Dr. G. Bueno Serrano
Ha sido usted sometido a un procedimiento de CIRUGA MENOR y no existen en el

momento actual signos o sntomas que indiquen su permanencia en el servicio de ur-
gencias.
Para la CORRECTA CURACIN de la herida ser necesario que siga las siguientes
indicaciones:
En caso de que le haya sido colocado algn vendaje, este deber ser retirado en las
prximas 24 -48 horas.
Hasta la retirada del vendaje, este deber permanecer limpio y seco. Si se moja debe-
r ser retirado, limpie la herida con suavidad hasta dejarla seca y coloque otro ven-
daje, por ejemplo una gasa estril.
Tras las primeras 48 horas no es necesario que contine con ningn vendaje, a no
ser que la herida pueda ensuciarse o le produzca dolor por el roce, en cuyo caso
podr llevar un vendaje que deber cambiar cada 48 horas.
En caso de que se le hayan colocado puntos adhesivos estos pueden permanecer
hasta que se caigan solos.
Deber evitar baos o duchas las primeras 24 horas.
A partir de las primeras 24 horas podr lavarse la herida con agua y jabn (no es
necesario que la limpie con otras sustancias como el betadine, a no ser que se le
indique lo contrario), secndola despus con suavidad y sin tirones.
En caso de dolor y si el medico no le indica lo contrario, podr utilizar frmacos como
el Ibuprofeno ( Algiasdin, Espidifen, Neobrufen), Nolotil o Paracetamol ( Gelocatil,
Efferalgan, Termalgin). Evite el uso de Aspirina.
En el transcurso de horas o das podran aparecer sntomas que indicaran la presencia
de COMPLICACIONES inicialmente no previsibles. Dichas complicaciones pueden re-
querir intervencin mdica.
Ante alguno de los siguientes signos o sntomas deber acudir a su medico de cabe-
cera o a urgencias:
Bordes de la herida enrojecidos ms de 1 cm desde el margen de la herida.
Herida ms dolorosa de lo habitual o muy caliente.
Supuracin.
Fiebre o escalofros.
Sangrado no controlable con algo de presin sobre la herida.
Es HABITUAL y no debe alarmar:
Herida con sensibilidad aumentada o ligeramente dolorosa.
Manchar ligeramente el vendaje de sangre.

Pequeo enrojecimiento de los bordes de la herida.
Es TIL evitar aquellas actividades que puedan hacer que la herida se abra durante la
primera semana, as como realizar ejercicio y actividades bruscas durante un mes. Evite
la exposicin al sol de la herida durante los primeros 6 meses mediante el uso de cre-
mas de proteccin solar, de esa manera se le notar menos la cicatriz.
Deber acudir a su ambulatorio para la RETIRADA DE LOS PUNTOS en .. das.
DISTRIBUCIN DE LAS PATOLOGAS
EN LA URGENCIA
Dolor abdominal:
Hemiabdomen superior: Medicina
Hemiabdomen inferior: Ciruga
Cervicalgia y lumbalgia
Atraumtica: Medicina
Traumtica: Traumatologa
Traumatismos
Ciruga:
Torcico
Abdominal
Facial
TCE
Traumatologa:
Resto de traumatismos
Traumatismo nasal
Da Par: Cx Plstica
Da impar: Cx MXF
Herida en antebrazo y mano:
Da par: Ciruga
Da impar: Traumatologa
Lumbocitica:
Da par: Traumatologa
Da impar: Ciruga
Herida en brazo y pierna: Traumatologa
ITU:
Mujer: Medicina
Varn o complicada: Ciruga
Clico nefrtico
Simple: Medicina
Complicado: Ciruga
Epistaxis
Espontnea: ORL
Traumtica: Ciruga
BUSCAS Y TELFONOS DE INTERS
BUSCAS
Adjunto Ciruga de Urgencias ................................ 326

Adjunto de Medicina ....................................... 334-335
Anatoma patolgica ............................................... 301
Anestesia ................................................................ 304
Asistente social ...................................................... 611
Banco de sangre ..................................................... 393
Capellan ................................................................... 630
Cardilogo ............................................................... 376
Cga. Cardiaca ......................................................... 309
Cga. General
Residente ................................................... 311-312
Adjunto ...................................................... 313-314
Cga. Maxilofacial .................................................... 316
Cga. Plstica ........................................................... 317
Cga. Torcica .......................................................... 318
Cga. Urgencias ....................................................... 400
Cga. Vascular .......................................................... 319
Cuidados intensivos ............................................... 371
Dermatologa ........................................................... 382
Endocrinologa ........................................................ 324
Gastroenterlogo ..................................................... 389
Gineclogo .............................................................. 328
Hematlogo ............................................................. 329
Infecciosas .............................................................. 330
Jefe Hospital ........................................................... 331
Medicina interna .............................................. 337-338
Medicina nuclear ..................................................... 385
Microbiologa .......................................................... 339
Nefrologa ................................................................ 341
Neumologa ............................................................. 390
Neurociruga ............................................................ 342
Neurologa ........................................................ 344
Oftalmologa ............................................................ 346
Oncologa ................................................................ 381
Otorrinolaringologa ................................................ 348
Pediatra ............................................................ 350-351
Psiquiatra ................................................................ 355
Radiologa ............................................................... 357
Neurorradiologa .................................................. 360
Seguridad ................................................................ 140
Traumatologa ......................................................... 363
Urologa ................................................................. 369
TELFONOS URGENCIAS
Admisin Urgencias ..................................... 7787-8313

Asistente social .................................................... 8281
Bioqumica ............................................................. 8369
Celadores puerta ................................................... 8543
Clasificador ............................................................ 8351
Consultas: ....................................................................
Ciruga-1 ......................................................... 7781
Ciruga-2 ......................................................... 7779
Ginecologa ..................................................... 7796
Medicina-1 ...................................................... 7782
Medicina-2 ...................................................... 7901
Oftalmologa ................................................... 7778
Otorrino .......................................................... 7780
Psiquiatra ....................................................... 7788
Control boxes ................................................ 7797-8306
Control consultas .................................................. 8150
Cuarto de mdicos ................................................ 8180
Habitacin de guardia ........................................... 7765
Happy (estar de quirfano) .................................. 8579
Hematologa .......................................................... 8366
Informacin Urg. ................................................... 7901
Observacin .......................................................... 7795
Pediatra ................................................................. 8311
Quirfano .............................................................. 8581
Retn celadores ..................................................... 8465
Sala emergencias ................................................... 8314
TAC ....................................................................... 7791
Traumatologa ....................................................... 8315

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Manejo prctico de la

Departamento de Ciruga Hospital

Imprime Nuevo Siglo, S.L.

A Jose Mara Marcos Garca,

CONSEJOS PRCTICOS PARA EMPEZAR ........................................................................ 19

I. ABDOMEN AGUDO ......................................................................................................... 21

II. PATOLOGIA BILIAR ....................................................................................................... 25

III. PATOLOGA ABDOMINAL ........................................................................................... 27

IV. PATOLOGA CLICA Y ANAL ...................................................................................... 31

V. UROLOGA: INFECCIONES ............................................................................................. 39

VI. PATOLOGA UROLGICA OBSTRUCTIVA .................................................................. 47

VII. TRAUMATISMOS UROLGICOS ................................................................................ 53

VIII. MISCELNEA UROLGICA ....................................................................................... 57

IX. POLITRAUMATISMOS ................................................................................................. 59

X. CIRUGA MAXILOFACIAL ............................................................................................ 63

XI. CIRUGA VASCULAR .................................................................................................... 69

XII. CIRUGA TORCICA ................................................................................................... 73

XIII. NEUROCIRUGA .......................................................................................................... 77

XIV. CIRUGA PLSTICA .................................................................................................... 81

XV. GINECOLOGA ............................................................................................................... 93

XVI. ANEXOS ....................................................................................................................... 99

Dra. M. del lamo de Pedro

ADJUNTOS URGENCIAS DE CIRUGA:

Dra. A. Aguilera Velardo

Dr. J. Die Trill

TUTOR URGENCIAS DE CIRUGA

Dr. J. Galindo lvarez

Me pide mi Director de Departamento Universitario de Ciruga, Prof. Pedro Carda, que

Antonio LPEZ ALONSO

En este Manual queremos mostrar a los Residentes de Especialidades Quirrgicas re-

Desde la experiencia que nos proporciona el ao vivido como Residentes de Urgencia

No es nuestra intencin sustituir los Manuales de Urgencias ya existentes, sino apor-

Unos breves consejos iniciales para el manejo de pacientes en el servicio de Urgencias,

no es necesario que lo gestionis vosotros.

Calma con alguna postura? En general, la isquemia intestinal, diseccin artica,

Hemograma, bioqumica (perfil heptico y amilasa en patologa pancretica o en sospe-

Puede ser Tratamiento mdico o quirrgico dependiendo de la patologa de la que se

IMPORTANTE: NO PAUTAR ANALGESIA EN NINGN PACIENTE CON DOLOR AB-

Dolor que comienza en regin periumbilical/epigastrio y cuando afecta al peritoneo parietal

Analtica: leucocitosis (aunque siempre es ms importante la clnica que la analtica).

Patologa ovrica: preguntar tipo menstrual (das de duracin/intervalo intermenstrual),

Preoperatorio completo y avisar a CGyD.

PERFORACIN DE VSCERA HUECA

Abdomen duro en tabla, muy doloroso a la palpacin con irritacin peritoneal.

CLICO BILIAR COMPLICADO

Se caracteriza por dolor en HCD + fiebre + aumento de bilirrubina (trada de Charcot).

Ecografa: dilatacin de va biliar. Informa tambin de la etiologa: colelitiasis, obstruc-

Dolor en epigastrio irradiado en cinturn +/- nuseas y vmitos.

Dolor en epigastrio; en ocasiones la inflamacin peripancretica puede afectar al perito-

Dolor abdominal (habitualmente difuso), sensacin de distensin abdominal (Vientre

Abdomen duro, distendido, doloroso a la palpacin. Si irritacin peritoneal, sospechar

Hemostasia: Puede aumentar Fibringeno (reactante de fase aguda)

Estreimiento: Falta de deposicin de varios das. Se palpa fecaloma. Ausencia de sig-

Se debe a la inflamacin de un divertculo por obstruccin de la luz por un fecalito.

Dolor en FII/hipogastrio, fiebre y signos de irritacin peritoneal. Preguntar AP de Enf.

Analtica completa, orina y gravin. Rx abd y trax.

Clico renoureteral izquierdo

Mantener al paciente en dieta absoluta con sueroterapia y avisar a CGYD.

Umbilical: Ombligo evertido, aumenta con Valsalva. Intentar reducirla

Si golpea sobre la punta del dedo: Hernia indirecta

DOLOR ABDOMINAL INESPECFICO

N de episodios de sangrado, cuanta del sangrado (slo o con la deposicin, si man-

Constantes (TA, FC)