SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD 963 Fecha: 2017-08-01 Hora:

Nombre del prestador UNIDAD CLINICA DEL SISTEMA NERVIOSO RENOVAR LTDA
Cdigo 5 0 0 0 1 0 0 4 7 7 0 Direccin del Prestador CARRERA 39 N 32-18
0 3 8 6 7 0 2 4 5 3
Telfono Departamento: META Municipio: VILLAVICENCIO
Numero
ENTIDAD A LA QUE SE SOLICITA AUTORIZACIN SECRETARIA DE SALUD DEL GUAVIARE CODIGO:
DATOS DEL PACIENTE
ROMERO DIAZ WILMER ALEXANDER
1er. APELLIDO 2do. APELLIDO 1er. NOMBRE 2do. NOMBRE
Tipo de Documento de Identificacin
1 1 2 0 5 7 7 3 4 6
Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificar
X Cdula de Ciudadania Menor sin Identificar
Fecha de Nacimiento: 1995-01-06
Cdula de Extranjeria
Direccin de residencia Habitual: CALLE 19 N 29-83 B. REMANSO Telfono:
Departamento GUAVIARE Municipio SAN JOSE DEL GUAVIARE Telfono celular 3212797853
Correo electrnico
Cobertura en Salud
Poblacin Pobre No Asegurada
Regimen Subsidiado-Parcial
Regimen Contributivo sin SISBEN Planes Adicionales de salud
Poblacin Pobre No Asegurada con
Regimen Subsidiado-Total X Desplazado OTRO. Cual?
SISBEN

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

ORIGEN
X Enfermedad General Accidente de Trabajo Evento Catastrfico
Enfermedad Profesional Accidente de Trnsito
TIPO DE SERVICIO Prioridad de la Atencion
Posterior a la atencion inicial de urgencias X Prioritaria
X Servicios Electivos No Prioritaria
Ubicacin del paciente al momento de la solicitud de autorizacin
Consulta Externa
Servicio PSIQUIATRIA Cama
Urgencias X Hospitalizacin

Manejo Integral segn gua de:

Cdigo CUPS Cantidad Descripcin

1 S 1 2 7 1 0 0 3 1 SE SOLICITA AUTORIZACION DE SERVICIOS HOSPITALARIOS EN PSIQUIATRIA A PARTIR DEL
2 01 DE AGOSTO/17 AL 31 DE AGOSTO/17
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PACIENTE DE 22 AOS, PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ESQUIZOFRENIA Y CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS, AL

EXAMEN MENTAL ALERTA, DESORIENTADO, AFECTO MAL MODULADO, DE FONDO ANSIOSO, ALUCINACIONES AUDITIVAS, CON
Justificacin
ALTERACION DEL PATRON DEL SUEO, NULA CONCIENCIA DE ENFERMEDAD, JUICIO DEBILITADO, INQUIETUD MOTORA, PACIENTE
Clnica:
CON ANTECEDENTE DE ESQUIZOFRENIA PARANOIDE CON REACCION DE SINTOMAS PSICOTICOS SECUNDARIO A CONSUMO DE SPA,
CON MALA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, PACIENTE INGRESA PARA MANEJO INTRAHOSPITALARIO POR PSIQUIATRIA

Impresin Diagnstica
CIE 10 Descripcin
Diagnstico principal F 2 0 0 ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
Diagnstico relacionado 1 F 1 9 2 TRASTORNO MENTAL Y DEL COMPORTAMIENTO POR DEPENDENCIA A SPA
Diagnstico relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Profesional que solicita: Telfono: 0 3 8 6 7 0 2 4 5 3
Nombre JOHANA BUITRAGO P. Nmero Extensin
Cargo AUTORIZACIONES Telfono celular