ASEGURAMIENTO

UNIVERSAL EN SALUD

SEGURO INTEGRAL DE
SALUD (SIS)
ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL
EN SALUD
LEY N 29344
9 Febrero 2009
 Los sistemas de salud no slo deben
fomentar la salud de los ciudadanos
sino protegerlos frente a los costos de
enfermedad.
Los gobiernos deben reducir el
regresivo gasto individual en salud y
crear sistemas de financiamiento y pre-
pago que reduzcan el riesgo para los
ciudadanos
OMS, 2000
El objetivo de la UHC es lograr que todos
obtengan las intervenciones y los servicios de
salud que necesitan sin correr el riesgo de
ruina econmica o empobrecimiento. Es decir
una efectiva proteccin en salud para toda la
poblacin

El nivel y la distribucin de la cobertura

efectiva de las intervenciones y de la
proteccin de los riesgos financieros han sido
propuestos como centro de seguimiento de los
avances hacia la UHC.
Midori de Habich
Ministra de Salud
Marzo 2014
 DEFINICION
Proceso orientado a lograr que toda la
poblacin residente en el territorio nacional
disponga de un seguro de salud
que le permita acceder a un conjunto de
prestaciones de salud de carcter preventivo,
promocional, recuperativo y de rehabilitacin
en condiciones adecuadas de eficiencia,
equidad, oportunidad, calidad y dignidad
sobre la base del Plan Esencial de
Aseguramiento en salud.
 Por qu aseguramiento
universal en salud?
Para garantizar los derechos a la atencin de
salud, en trminos de acceso, oportunidad,
calidad y financiamiento (contrato social)

Para proteger a las familias de los riesgos de

empobrecimiento asociado a eventos de
enfermedad

Para mantener y mejorar la productividad del

capital humano.
Consecuencias en la economia de las
familias de los eventos adversos en
salud
 PRINCIPIOS
UNIVERSALIDAD
SOLIDARIDAD
UNIDAD
INTEGRALIDAD
EQUIDAD
IRREVERSIBILIDAD
PARTICIPATIVO
 UNIVERSALIDAD
Derecho fundamental consagrado en la
Constitucin Poltica del Estado.

Es la garanta de la proteccin de la salud

para todas las personas residentes en el
Per, sin ninguna discriminacin, en todas
las etapas de la vida.
 SOLIDARIDAD
Se refiere al mecanismo de financiamiento
mediante la compensacin de los aportes
entre grupos de diferentes edades, riesgos
de enfermedad, o segmentos econmicos
entre otros.
Conjunto de actos y normas orientados a
compensar el costo de la atencin a quien
la necesite con el aporte de los
contribuyentes y del Estado.
 UNIDAD
Articulacin de polticas,
instituciones, regmenes,
procedimientos,
financiamiento y prestaciones
para alcanzar los objetivos.
 INTEGRALIDAD
Otorgamiento de todas las
prestaciones necesarias para
solucionar determinados
problemas de salud.
 Para garantizar el acceso
al sistema de salud a EQUIDAD
toda la poblacin y evitar
discriminacin por
capacidad de pago o
riesgo,
el sistema ofrece
financiamiento
subsidiado para la
poblacin mas pobre y
vulnerable as como
mecanismos para evitar
la seleccin adversa.
 IRREVERSIBILIDAD
Los derechos adquiridos
previamente al proceso de
aseguramiento universal en salud
y durante el mismo no deben
sufrir ningn menoscabo como
consecuencia de algn proceso
posterior.
 PARTICIPATIVO

Ejercicio de la ciudadana en la
formulacin y seguimiento de
polticas de aseguramiento
universal en salud.
 CARACTERISTICAS

OBLIGATORIO DESCENTRALIZA
PROGRESIVO DO
GARANTIZADO PORTABLE
REGULADO TRANSPARENTE
SOSTENIBLE
 OBLIGATORIO
La afiliacin a
algn rgimen de
aseguramiento en
salud es
obligatorio para
toda la poblacin
residente
 PROGRESIVO
El proceso de aseguramiento
universal en salud es gradual y
continuo, busca la inclusin de
todas las personas residentes en
el Per al sistema y la ampliacin
de la cobertura de los planes de
aseguramiento.
 GARANTIZADO
El Estado asegura un sistema de
proteccin social en salud que
incluye garantas explicitas
relativas al acceso, calidad,
proteccin financiera y
oportunidad, con las que deben
ser otorgadas las prestaciones.
 REGULADO
Las reglas que rigen a los diversos
actores involucrados en el proceso de
financiamiento y prestacin se
servicios de salud para alcanzar el
aseguramiento universal en salud
son definidas por las instancias
competentes.
 DESCENTRALIZADO

El proceso se organiza de
manera progresiva y
descentralizada en los niveles
nacionales, regional y local.
 PORTABLE

La condicin de asegurado,
una vez incluido en el sistema,
lo acompaa en todo el
territorio nacional.
 TRANSPARENTE
El proceso de aseguramiento
universal en salud cuenta con
mecanismos de gestin que
aseguran la rendicin de
cuentas a la ciudadana.
 SOSTENIBLE

El aseguramiento universal en
salud es una poltica de Estado
financiada con garanta de su
permanencia en el tiempo.
 AGENTES VINCULADOS
ORGANO RECTOR
INSTITUCIONES
ADMINISTRADORAS DE FONDOS
INSTITUCIONES PRESTADORAS
DE SERVICIOS DE SALUD
INSTANCIA SUPERVISORA
 ORGANO RECTOR
Ministerio de Salud.
Establece de manera descentralizada
y participativa las normas y las
polticas relacionadas con la
promocin, la implementacin y el
fortalecimiento del aseguramiento
universal en salud
 INSTITUCIONES
ADMINISTRADORAS DE FONDOS

Publicas, privadas o mixtas

Creadas o por crearse
Encargadas de administrar los
fondos destinados al financiamiento
de prestaciones de salud u ofrecer
coberturas de riesgos de salud a sus
afiliados
 INSTITUCIONES
ADMINISTRADORAS DE FONDOS
Seguro Integral de Salud (SIS)
Seguro Social de Salud (EsSalud)
Sanidades de las Fuerzas Armadas
Sanidad de la Polica Nacional
Entidades Prestadoras de Salud (EPS)
Compaas se Seguros Privados de Salud
Entidades de Salud que ofrecen servicios
prepagados
Autoseguros y fondos de salud
Otras modalidades de aseguramiento
 INSTITUCIONES PRESTADORAS
DE SERVICIOS DE SALUD
Establecimientos pblicos, privados
o mixtos categorizados y acreditados
por la autoridad competente y
registrados en la Superintendencia
Nacional de Aseguramiento en
Salud, autorizados para brindar los
servicios de salud correspondientes a
su nivel de atencin.
 INSTANCIA SUPERVISORA
Se crea la Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud sobre la base de
la Superintendencia de Entidades
Prestadoras de Salud.
Se encarga de registrar, autorizar,
supervisar y regular a las Instituciones
Administradoras de Fondos, as como
supervisar a las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud
 INSTANCIA SUPERVISORA
Aseguramiento universal y su promocin.
Uso eficiente y oportuno de fondos.
Calidad, puntualidad, eficiencia y eficacia de provisin
de prestaciones.
Reglamentacin de recoleccin, transferencia y difusin
de la informacin
Establecimiento de mecanismos de conciliacin y
arbitraje.
Transparencia y accesibilidad de informacin en
resguardo de los asegurados.
Supervisa que el valor de las prestaciones y
contraprestaciones interinstitucionales por intercambio
de servicios, proteja los intereses de asegurados.
 CONDICIONES
ASEGURABLES
Estados de salud que se buscan
mantener, en caso de poblacin sana
o recuperar en caso de la poblacin
enferma
que son susceptibles de ser financiados
mediante esquemas de aseguramiento.
 INTERVENCIONES
Prestaciones y/o conjunto de prestaciones
en salud de carcter promocional,
preventivo, recuperativo y de rehabilitacin
orientada al manejo de las condiciones
sanitarias priorizadas para el proceso de
aseguramiento.
PRESTACION
Es la unidad bsica que describe los
procedimientos realizados para la
atencin de las condiciones de salud de
los usuarios.
 PLANES DE ASEGURAMIENTO
EN SALUD
Listas de condiciones asegurables e
intervenciones y prestaciones de salud
que son financiadas por las
Administradoras de fondos:

1. Plan Esencial de Aseguramiento en

Salud: PEAS
2. Planes complementarios
3. Planes Especficos.
 PLAN ESENCIAL DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD
Lista priorizada de condiciones
asegurables e intervenciones que como
mnimo son financiada a todos los
asegurados por las instituciones
administradoras de fondos, sean
publicas, privadas o mixtas y contiene
garantas explicitas de oportunidad y
calidad para los beneficiarios.
 PLAN ESENCIAL DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD
Lo elabora el MINSA basado en:
Estudios de carga de enfermedad u otros estudios
epidemiolgicos
Planes compatibles con prioridades sanitarias
Manejo integral de la persona
Prestaciones de atencin a la poblacin sana en sus
ciclos de vida.
Anlisis de diagnsticos y procedimientos contenidos
en los planes existentes.
Procedimientos efectivos basados en evidencias y
anlisis costo efectividad.
Capacidad de oferta del sistema de salud.
 P.E.A.S.
Incluye:
140 condiciones asegurables
Mas de 1100 tratamientos
490 procedimientos mdicos quirrgicos
34 garantas de calidad y oportunidad referidas a
las condiciones materno infantiles.

Cubre:
65% de carga de enfermedad y
80% de la demanda espontanea de la poblacin
 PLANES
COMPLEMENTARIOS
Las Instituciones Administradoras
de Fondos pueden ofrecer planes
que complementen al PEAS
Sern regulados por la
Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud.
 PLANES ESPECFICOS
Los planes de aseguramiento de
EsSalud, Fuerzas Armadas y Policiales
que posean mejores condiciones que el
PEAS se mantienen vigentes.
 FINANCIAMIENTO
Rgimen Contributivo: cotizacin o pago
(cuenta propia o empleador)
Rgimen Subsidiado: afiliadas por
financiamiento publico total. SIS hacia
poblaciones vulnerables y de menores
Recursos.
Rgimen Semicontributivo: afiliadas por
medio de financiamiento publico parcial y
aportes de asegurado y empleador.
 ARTICULACION DE LAS
INSTITUCIONES PRESTADORAS
Estandarizacin de intervenciones y Manuales
de Procesos y Procedimientos brindados.
Aplicacin de Guas de Practica Clnica
estandarizadas para el PEAS.
Sistema de Identificacin (DNI)
Criterios de Intercambio de servicios basado en
complementariedad y subsidiaridad.
Mecanismos de pago e intercambio de servicios
del PEAS en las que intervenga al menos una
institucin publica.
Ministerio de Salud

Seguro Integral de
Salud
 FINALIDAD
proteger la salud de los peruanos SIN
seguro de salud, priorizando poblacionales
vulnerables en situacin de pobreza y
pobreza extrema.

resolver el limitado acceso a los servicios

de salud por barreras econmicas, as
como culturales y geogrficas.

mejorar la eficiencia en la asignacin de

los recursos pblicos e implementando
instrumentos de identificacin del usuario,
priorizando el componente materno
infantil
 ANTECEDENTES
1997: SEGURO ESCOLAR GRATUITO:
Alumnos de 4 a 17 aos Escuelas Publicas

1998: SEGURO MATERNO INFANTIL:

Gestantes y Nios menores de 4 aos.

2002: SEGURO INTEGRAL DE SALUD

2009: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

PROBLEMAS DE PROGRAMAS
SOCIALES

FILTRACIN: 1 de cada 3 beneficiarios no son pobres

SUBCOBERTURA: 2 de cada 3 pobres son excluidos.

Con el SISFOH se puede revertir esta situacin.

 PRODUCTOS

SEGURO
GRATUITO
O SUBSIDIADO
SEGURO GRATUITO O
SUBSIDIADO
Para familias o
ciudadanas y
ciudadanos peruanos
en condicin de
pobreza y extrema
pobreza que residan en
territorio nacional y que
no cuenten con un
seguro de salud. Padre,
Madre, Hijos, sin lmite
de edad .
Es GRATUITO! En
cualquier centro de
salud
SEGURO INDEPENDIENTE

Para familias o
ciudadanas y ciudadanos
peruanos que residan en
territorio nacional SIN un
seguro de salud y que
tengan alguna capacidad
de pago.
Deben ser registradas y
calificadas como elegibles
por el SISFOH.
 SEGURO INDEPENDIENTE
PLAN INDIVIDUAL:
APORTE INGRESO MENSUAL
MENSUAL
S/. 10 Menos de 700
S/. 20 De 700 a 1000
CAS 700 a 1600
PLAN FAMILIAR: Titular, cnyuge o conviviente e
hijos menores de 18 aos
APORTE INGRESO MENSUAL
MENSUAL
30 Hasta 1,000
30 CAS hasta 1,600
 SIS MICROEMPRESAS
Afiliacin debe ser realizada
por el representante de la
ME.
ME debe estar registrada en
MINTRA as como los datos
personales de los
trabajadores y la
informacin de sus familias

Costo mensual: S/. 30 por cada trabajador y familia.

Asumido en un 50% por el Estado y el otro 50% por el
conductor o empleador de la ME.
SIS EMPRENDEDOR
Es para personas naturales
que trabajan de manera
independiente y que aportan
al Nuevo Rgimen nico
Simplificado (NRUS) entre las
categoras 1 al 5, que no
tengan otro seguro y no
trabajadores a cargo
Afilia a pareja e hijos
menores de edad. Sin pago
adicional.
 SIS EMPRENDEDOR
Afiliacin: todo contribuyente al NRUS que
haya pagado sus tributos los ltimos
tres meses ser afiliado automticamente por
el SIS. Sin pago adicional.

Llevar DNI y numero de RUC a cualquier

Oficina del SIS.

Beneficia al afiliado, y familiares directos:

esposo/a, concubina/a, hijos menores
de edad o con incapacidad permanente.
 PROCESOS
AFILIACION EN EESS:
SEGN
PRESTACION NORMAS Y
PROTOCOLOS
REEMBOLSOS
 AFILIACION
FIRMA CONTRATO DE AFILIACION

DA DERECHOS Y DEBERES

ESTABLECE BENEFICIOS

SE REALIZA EN ESTABLECIMIENTOS

AUTORIZADOS.
SISTEMA DE FOCALIZACION
DE HOGARES SISFOH
Es un sistema de informacin sobre las
caractersticas socioeconmicas de los
hogares consolidadas en un Padrn
General de Hogares (PGH).
El propsito del SISFOH es contribuir
mejorar la eficacia de los programas
sociales a travs de la focalizacin de
los beneficiarios
ACTORES DEL SISFOH
CRUCE DE

INFORMACION:
DNI
CENSO 2007
ESSALUD
PLANILLA DEL ESTADO
PLANILLA EMPRESAS
SUNAT
AFP
SEPS
SBS
 SEGURO GRATUITO O
SUBSIDIADO
AFILIACION:
Acudir al establecimiento ms cercano a su
domicilio con DNI o algn documento de
identificacin de menores.
Ser categorizado como pobre: SISFOH.
Firma del Contrato de Afiliacin: Plan de
Beneficios.
Para que el afiliado goce de los derechos, el
contrato consignar su firma y/o huella
digital, adems de la del responsable SIS del
establecimiento.
DERECHOS DEL ASEGURADO AL SIS
A ser informado sobre:
Beneficios, exclusiones, servicios.
Estado de salud, diagnstico, riesgos
y beneficios de procedimientos,
alternativas de tratamiento. Costo de
atenciones no cubiertas.
Atencin de emergencia. (traslados)
Recibir atencin de salud de calidad.
A decidir libremente.
DERECHOS DEL ASEGURADO AL SIS

A recibir medicamentos cubiertos por

el SIS.
A conocer la identidad del personal
que lo atiende.
A confidencialidad de su H. Cl.
A aceptar o rechazar su participacin
en la docencia e investigacin mdica.
A Educacin de Salud.
A presentar consultas, quejas y
reclamos.
 PEAS: PRESTACIONES
SERVICIOS:
Preventivos: Inmunizaciones, AIS del nio, SSR,
CPN, deteccin precoz del cncer, suplementos de
hierro y vitamina A.
Recuperativos:
Atenciones Ambulatorias:
En todos casos incluye
Atenciones Hospitalarias: medicamentos, insumos,
exmenes de apoyo
Atenciones Quirrgicas: diagnstico y
procedimientos.
Atenciones de Emergencias:
Atenciones de maternidad y del recin nacido:
 PEAS: PRESTACIONES
PRESTACIONES
OTROS SERVICIOS:
Transporte areo o terrestre.
(S/. 630.00)

Sepelio. (S/. 1,000.00)

 EXCLUSIONES
B90 - B94 SECUELAS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
G80 - G83 PARALISIS CEREBRAL Y OTROS SINDROMES PARALITICOS
"COMPLICAC DE LA ATENCION MEDICA Y QUIRURGICA, NO
T80 - T88
CLASIFICADAS EN OTRA PARTE"
SECUELAS Traumat. DE ENVENAMIENTOS Y DE OTRAS CONSECUENCIAS
T90 - T98
DE CAUSAS EXTERNAS
X60 - X84 LESIONES AUTOINFLINGIDAS
X85 - Y09 AGRESIONES
Y40 - Y84 COMPLICACIONES DE LA ATENCION MEDICA Y QUIRURGICA
"CIRUGIA PROFILCTICA, ESTTICA O COSMTICA, ATENCIN POR
Z40 - Z54
PROCEDIMIENTOS DE REHABILITACIN"
Z94 TRASPLANTE DE RGANOS Y TEJIDOS
"IMPLANTES, INJERTOS, DISPOSITIVOS, PRTESIS Y DEPENDENCIA DE
Z95 - Z99
MQUINAS Y OTROS"

| ATENCION FUERA DEL TERRITORIO NACIONAL

 REEMBOLSO
ES EL RECONOCIMIENTO DE LOS GASTOS
INCURRIDOS EN LA PRESTACIN.

DEPENDE DE LA AUDITORIA REALIZADA A

LOS FORMATOS DEBIDAMENTE LLENADOS,
DE LOS CASOS CUBIERTOS POR EL SIS.

FORMAS DE REEMBOLSO:
CREDITO PARA MEDICAMENTOS E
INSUMOS
EQUIPOS, CAS
CAJA CHICA.
PRESUPUESTO DEL SIS
AO MILLONES DE NUEVOS SOLES

2010 517
2011 575
2012 674
2013 1,123
2014 1,400
2015 1,705
2016 1,550
2017 1,414
El 69.5% de la poblacin cuenta con algn seguro de salud.
En el rea rural el 70.7% accede al SIS.
Mayor cobertura del Seguro Integral de Salud en Madres Adolescentes.
tanto en el rea urbana como en el rea rural.
7 de cada 10 adultos mayores accede a algn seguro mdico.
32% se encuentra desprotegido.
Area Rural mayor cobertura del SIS
Area Urbana mayor cobertura por EsSalud.
MUCHAS
GRACIAS
 MISION
Institucin Administradora de Fondos
de Aseguramiento en Salud - IAFAS
pblica que administra fondos y
gestiona riesgos de salud, a travs de
una gestin eficiente, financiando
siniestros, fomentando la cultura de
aseguramiento y de prevencin en
salud para la satisfaccin de la
poblacin objetivo .
 OBJETIVOS SECTORIALES
Construir un sistema de aseguramiento pblico
sostenible que financie servicios de calidad
para la mejora del estado de salud de las
personas a travs de la disminucin de la tasa
de morbi-mortalidad.
Promover el acceso con equidad de la
poblacin no asegurada a prestaciones de
salud de calidad, dndole prioridad a los
grupos vulnerables y en situacin de extrema
pobreza y pobreza.
Implementar polticas que generen una cultura
de aseguramiento en la poblacin.
 OBJETIVOS ESTRATEGICOS
Desarrollo de la Demanda: Cubrir al 100% del
pblico objetivo de los estratos pobres y
extremadamente pobres en el marco AUS.
Contribuir a la disminucin de la prevalencia de la
desnutricin crnica infantil, morbilidad materna
neonatal, los riesgos y daos, control de
Enfermedades no trasmisibles de la salud
individual en la poblacin asegurada al SIS.
Garantizar el financiamiento oportuno de las
Prestaciones de Salud con prioridad en el
segmento Materno Infantil.
Contribuir a la proteccin del asegurado y
fortalecimiento de cultura AUS.