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Cdigo: PT-220-024

PROCESO: ATENCIN EN SALUD Versin: 01


Fecha: 10 de octubre de 2014
PROTOCOLO DE NEUMONIA
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NEUMONIA

E.S.E.HOSPITAL SAN RAFAEL

EBJICO ANTIOQUIA

2014

ELABOR REVISARON APROB


Medico Gerente
Comit de Calidad
John Anderson Hincapi Rafael Antonio Granda Prez
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Fecha: 10 de octubre de 2014
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NEUMONIA

1. DEFINICIN

Cualquier infeccin del parnquima pulmonar causado por microorganismos,


que se presenta en pacientes no hospitalizados.

2. FISIOPATOLOGA

La neumona adquirida en la comunidad se presenta cuando el sistema de


defensa es sobrepasado por una combinacin de factores tales como un
inculo bacteriano muy grande o muy virulento o una deficiencia de los
mecanismos de defensa.

3. ETIOLOGIA

Solo del 40 a 60% se diagnostica


S. neumoniae 16-60% --------------- 27,6%
H.influenzae 3-10%
S.aureus 2-5%---------------2,6%
Gram --------------------------3,5%
M.pneumoniae----------------13,8%
l.pneumophila---------------2%
Virus respiratorios------------------10%
M. tuberculosis ----------------2,9%

4. SINTOMATOLOGA

Tos, esputo, disnea, fiebre, escalofros, estertores crepitantes y polipnea,


fatiga, sudoracin, cefalea, nuseas y mialgias, hemoptisis, dolor torcico y
signos de dificultad respiratoria, faringitis, disfona y cefalea, brote
maculopapular o vesicular, diarrea, dolor abdominal, cefalea, encefalopata,
alteraciones del sensorio, hematuria y lesin renal.

En el anciano puede no haber fiebre,se puede manifestar por hipotermia.

En los nios, el signo ms sensible de compromiso neumnico en las


Infecciones respiratorias es la frecuencia respiratoria, ya que sta se altera
antes de que aparezcan los signos auscultatorios. As:
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< De 2 meses: >60


2 a 11 meses: >50
1 a 5 aos: >40
Adems de esto se debe apreciar la presencia de tiraje subcostal,
principalmente.

5. DIAGNSTICO

Clnico: FR > 30/min., temperatura > 38.3C, hipotensin, anemia, hipoxemia,


alteracin del estado de conciencia, sntomas respiratorios.

Radiografa de trax:
Es a travs de la radiografa de trax que la neumona se distingue de otras
infecciones respiratorias por la presencia de infiltrados pulmonares, ya que el
diagnostico de neumona sin Rx es impreciso, al carecer del recurso debemos
fiarnos de los hallazgos clnicos que sugieran tal diagnstico. No sugiere
germen causal. Adems establece la presencia de complicaciones y al final de
la hospitalizacin se sugiere radiografa de control a las 6 semanas del egreso.
(Evidencia A II).

Infiltrado de ocupacin alveolar, consolidacin, derrame (una radiografa


normal no excluye el diagnstico), cavitaciones, neumatoceles y derrames
pleurales, infiltrado difuso bilateral, lesiones nodulares, necrosis extensa,
fistulas bronco pleurales y empiemas

-Neumona aspirativa: compromete segmentos superior y basal del lbulo


inferior
-M. neumoniae: infiltrado intersticial peri bronquial y peri vascular y
consolidacin en lbulos inferiores
-Legionella: ocupacin alveolar en ms de dos lbulos

Exmenes de laboratorio
-Hemograma completo: leucocitosis, neutrofilia, sedimentacin elevada;
glicemia, Creatinina, BUN. Gases arteriales, tiempos de coagulacin, lactato,
albumina, ionograma
-Hemocultivos: s: 4 a 15% altamente especficos.
-Esputo: principal herramienta en diagnostico microbiolgico.
-Serologa: Elisa para VIH, antgeno de neumococo en orina s: 52 y 80% e: 91
y 97%, 26% diagnstico ms temprano que la tincin de gram en esputo,
antgeno de legionella s: 80 a 95% e: 99% en uci, IGM y PCR para
m.pneumoniae y c.pneumoniae, ttulos mayores de 1:16 son positivos.
-Baciloscopias seriadas (tb causa de nac en 2,9% de los casos).
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-Gram de esputo y recuento celular (ms de 25 neutrfilos y menos de 5


clulas de epitelio escamoso por campo de pequeo aumento; con un germen
predominante) De dudosa utilidad; puede establecer la etiologa en el 30 a 40
% de los casos.

6. . CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.

La decisin para la hospitalizacin de pacientes con neumona adquirida en la


comunidad debe estar basada en la presencia de condiciones concomitantes,
la estabilidad de la condicin clnica, el riesgo de mortalidad y las
complicaciones asociadas. Incapacidad de autocuidado, la carencia de soporte
familiar, los pacientes que residen en reas de difcil acceso, las situaciones de
conflicto y la edad avanzada

Mayores de 65 aos.

Enfermedad coexistente (EPOC, bronquiectasias, IRC, ICC, Enfermedad


heptica crnica, alcoholismo, malnutricin, ECV, esplenectoma)
Hallazgos al Examen fsico: FR > 30/ min., PAS<90 mm Hg, PAD<60, FC >120
rpm, T >40c o <35c, alteracin de la conciencia. Leucocitos < 4000 o
>30.000/ mm. Neutrfilos < 1000, PAO< 60. PACO>50.22.
Hallazgos radiolgicos que comprometan ms de 1 lbulo, cavitacin,
evolucin radiolgica rpida o derrame pleural.
Evidencia de sepsis.
Consideraciones sociales.
Creatinina mayor de 1,2.

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CRITERIOS ATS/IDSA

criterios mayores:
-Choque sptico
-Insuficiencia respiratoria
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criterios menores:
-Taquipnea
-Pao2/fio2
-Infiltrados multilobares
-Confusin/desorientacin
-Uremia
-Leucopenia
-Trombocitopenia
-Hipotermia
-Hipotensin arterial
-Hipoglicemia, hiponatremia, alcoholismo, acidosis metablica, cirrosis y
asplenia.

7. TRATAMIENTO

Suplencia de oxigeno
Hidratacin y balance hidroelectroltico adecuado
Profilaxis de tromboembolia venosa
Manejo de comorbilidades
Monitorizacin hemodinmica no invasiva

1. requiere antibitico?
2. debe ser intrahospitalario? en qu sala?
3. cundo se debe iniciar antibitico?
4. cul es la etiologa ms probable? se debe iniciar tratamiento emprico
para grmenes atpicos?

7.1. TRATAMIENTO AMBULATORIO

Betalactamico +macrolido (disminuye la mortalidad)


Ambulatorio: 1era lnea: betalactamico oral o macrolido 2da lnea:
doxiciclina, intolerancia: fluoroquinolonas. Comorbilidades: betalactamico +
inhibidor de betalactamasa.
Hospitalario: 1era lnea: ampicilina iv y considerar combinar con macrolido
oral o iv, si hay riesgo para Gram entonces ampicilina sulbactam iv,
neumococo resistente considerar ceftriaxona.
Uci: p. aeruginosa, s aureus meticilino resistente, legionella e influenza.

Sin factores de riesgo:


-Amoxacilina + Doxiciclina o Ciprofloxacina.
-Macrolidos (claritromicina o Azitromicina) o Ketolidos.
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*Fluoroquinolonas anti neumococo.

Con factores de riesgo:


-Ciprofloxacina + Macrolido o Doxiciclina.
-Amoxicilina/clavulanato
*VO + Macrolido
*o Doxiciclina.
-Ampicilina/sulbactam
*VO + Macrolido* o Doxiciclina.
-Fluoroquinolonas anti neumococo.
MEDICAMENTO NO POS

7.2. TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Sin factores de riesgo:


-Penicilina o Ampicilina a dosis altas + Doxiciclina.
-Fluoroquinolonas anti neumococo*
Con factores de riesgo:
-Remisin a nivel superior
-B- lactmicos IV (Cefalosporinas de 3 generacin, cefuroxima,
-Ampicilina/sulbactam) + Macrolido o Doxiciclina.*
-Fluoroquinolonas anti neumococo*
-En caso de broncoaspiracin. La alternativa para usar es Fluoroquinolona
ms clindamicina o Metronidazol.

La duracin del tratamiento ser de 7 a 14 das, y depender de la severidad


de la enfermedad, la presencia de bacteremia o de enfermedad comorbida,
la evolucin durante el tratamiento y el germen responsable.

La recomendacin de duracin del tratamiento en neumona por neumococo


es hasta 72 horas despus de que el paciente este afebril (Evidencia C III).
Las neumonas atpicas se recomiendan tratar entre 10 y 21 das. (Evidencia
B II).

El paciente puede ser dado de alta siempre y cuando su condicin clnica lo


permita e idealmente este afebril por 48 horas o ms. Al momento del alta,
su medicacin puede ser cambiada a la va oral cuando hay evidencia de
respuesta clnica favorable. (Evidencia A I).

7.3. TRATAMIENTO EN NIOS

Oxigenoterapia: -
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-Mantener SaO >90.


-2LEV si no va oral.
-Antipirticos y analgsicos.

Tratamiento ambulatorio.
-Edad Tratamiento
2 meses a 5 aos: amoxacilina 50 mg/kg/da por 7 das
Menor de 2 meses hospitalizar

Tratamiento Intrahospitalario.
-Edad tratamiento
Menor de 2 meses ampicilina 100 mg/kg/dosis + gentamicina 4 mg/kg/dosis.
Mayor de 2 meses ampicilina 200 mg/kg/da o penicilina cristalina 50.000
U/kg/dosis c/4 hrs.

8. METAS DE TRATAMIENTO

Se espera que en las primeras 24 a 72 horas el paciente se estabilice:


disminuye la taquicardia, la disnea; mejora del estado general, baja la fiebre.
Luego del 3 da Si la mejora clnica es rpida puede pasarse del tratamiento
intravenoso al oral hasta completar mnimo 10 das.
Los rayos X no cambian sino despus de las 4 a 6 semanas de iniciado el
tratamiento
A la salida del hospital recomendar la vacuna contra la influenza (en los
ancianos): probablemente beneficiosa.
No se hall evidencia de que las guas para el manejo de la neumona
adquirida en la comunidad mejoren los resultados clnicos, pero si los procesos

9. COMPONENTE EMOCIONAL

Brindar informacin clara y oportuna tanto a la paciente como a su familia


explicndoles la patologa, los riesgos, el manejo y el pronstico. Tratar de
resolver las dudas con lenguaje claro y comprensible.
Establecer en ronda de evaluacin de necesidades sobre el impacto que ha
tenido la enfermedad sobre la estructura familiar o social (con psiclogo).

10. COMPONENTE NUTRICIONAL

Las necesidades nutricionales son muy variables en este grupo de pacientes y


dependen del proceso patolgico, el estado nutricional previo y la edad del
enfermo. La mayora de los enfermos bajan mucho de peso.

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Se debe aumentar el aporte calrico total.


Aumento en la ingesta de lquidos.
Dieta fraccionada.
Controlar el consumo de carbohidratos simples.

11. PRONSTICO

Los enfermos con neumona aguda no complicada suelen recuperarse en 2-3


semanas con el tratamiento correcto. Sin embargo, pueden ocurrir
complicaciones muy serias, sobre todo en pacientes de edad o con
enfermedades debilitantes.

Las dos complicaciones ms temibles son:

Falla respiratoria (o cardio-respiratoria) aguda.


Empiema.

12. CRITERIOS PARA EL EGRESO

El paciente debe darse de alta a las 24 horas de alcanzar la estabilidad clnica,


la cual est determinada por los siguientes criterios:

Temperatura < 37.8


FC < 100
FR < 24
PAS > 90
SAO > 90 con FI O de 0.21 22
No evidencia de compromiso cognitivo o mental
Capacidad de Ingesta oral adecuada

13. RECOMENDACIONES AL EGRESO

Insistir en la importancia de la adherencia al tratamiento ambulatorio.


Explicar sntomas de alarma, de recidiva o complicacin.
AIEPI

14. CRITERIOS DE REVISIN O SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

Revisin en 7 das
AIEPI
Indagar: Sobre conocimiento de su enfermedad, cuidados al egreso y signos
de alarma por adherencia al tratamiento y respuesta.
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Preguntar sobre efectos adversos

15. CRITERIOS REMISIN

Falta de respuesta al tratamiento.


Sepsis.
Deterioro progresivo del estado clnico.
Fiebre persistente luego de 72 horas de tratamiento.

16. ALERTAS FARMACOTERAPUTICAS

AMOXACILINA AMPICILINA: Es poco txica porque ataca la pared celular


de los grmenes, que no tienen las clulas animales. Irritan el lugar de la
inyeccin, produciendo dolo local, tromboflebitis o degeneracin del nervio.
Puede producir intoxicacin por N o K en pacientes con insuficiencia renal.
GENTAMICINA AMIKACINA: Ototoxidad: Por dao coclear: Sordera, tinitus.
Por dao vestibular: Vrtigo, ataxia, prdida del equilibrio. Nefrotoxicidad:
Insuficiencia renal aguda. Nervioso Perifrico: Bloqueo neuromuscular lar con
parlisis respiratoria.

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES: El tratamiento no debe durar


ms de 10 das. Debe evitarse la repeticin del tratamiento o la sustitucin por
otro frmaco del mismo grupo debido a los efectos txicos comunes y
acumulativos. El riesgo de nefrotoxicidad puede aumentar:

1. en casos de insuficiencia renal.


2. En tratamiento de larga duracin.
3. en paciente geritrico.
4. Cuando se asocia a otros frmacos nefrotxicos y
5. en caso de deshidratacin. En pacientes con insuficiencia renal debe
alargarse los intervalos de administracin segn la aclaracin de la creatinina.

Contraindicado en el embarazo
Puede producir sordera del recin nacido y en la miastenia por posible
aumento el bloqueo neuromuscular.

CIPROFLOXACINA: Gastrointestinales: Nusea, vmito, diarrea, anorexia.


SNC: Vrtigo, cefalea, insomnio, alucinaciones.
Articulaciones: Dao sobre el cartlago de crecimiento, artropatas no se
aconseja usarla en menores de 18 aos. Elevacin de transaminasas,
alteraciones hematolgicas.

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Debe Ser administrada con cautela en pacientes ancianos, as como en


pacientes con lesin previa del sistema nervioso central, como por ejemplo
epilepsia y/o umbral de convulsin disminuido, historia de crisis convulsiva,
accidentes cerebrovasculares.
PENICILINA CRISTALINA o CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS:
Hipersensibilidad manifiesta a las penicilinas y/o cefalosporinas.
Debe usarse con cuidado en pacientes con insuficiencia renal o heptica.
O POSOLOGA YDOSIFICACIN:
"Adultos: 1 a 5 millones U.I. cada 4 a 6 horas IV o IM. Nios:
500.000 U.I. a 3.000.000 U.I. cada 4 a 6 horas o 50. 000 a 250.000 U.I. /kg de
peso/da IV o IM."

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BIBLIOGRAFIA

GUIAS COLOMBIANAS DE NEUMONIA 2013


MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.

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