Esta encuesta tiene como objetivo recolectar informacin relacionada con los sntomas de Desrdenes Msculo Esquelticos que

presentan los
trabajadores, la cual contribuir al diagnstico de las condiciones de salud de la poblacin. Los datos consignados sern utilizados exclusivamente
para el Programa de prevencin de Desrdenes Msculo Esquelticos de la empresa, garantizndose la estricta confidencialidad de la informacin
Por favor complete los datos y responda cada una de las preguntas. Solicite explicacin de parte de un funcionario del servicio de
Salud Ocupacional si tiene dudas.

Ciudad: Fecha:
A. INFORMACIN PERSONAL
Nombre:
CC: de
Fecha de nacimiento: Usted es?: Derecho Izquierdo Ambidiestro
Peso: kg. Estatura: Cms.
Gnero: Masculino Femenino
Nombre del cargo actual:
Antigedad en el cargo actual: Aos Meses
B. HBITOS
1. Fuma? S No
2. Cuntos cigarrillos al da? 2.1. Hace cunto tiempo fuma? Aos Meses
3. Realiza usted algun tipo de actividad fsica? S No Cul?
4. Con qu frecuencia? Diario Dos veces a la semana Tres veces a la semana Fines de semana
5.Por cunto tiempo realiza esta actividad? 15 min 30 min 1 Hora Ms de una hora
C. SU TRABAJO
6. Cules son sus horarios actuales de trabajo?:
7. En su trabajo actual, cuntas horas trabaja usted por da?: Horas
8. La Duracin semanal de su trabajo es variable?: S No,
9. Ocupa usted diferentes puestos o realiza diferentes funciones en su trabajo? S No
D. ESTADO DE SALUD ACTUAL
10. Presenta dolor, molestias o disconfort en alguna parte del cuerpo? S No
11.Presenta alguna enfermedad actualmente? S No
12.Cul?
Si su respuesta es afirmativa, por favor contine respondiendo las siguientes preguntas.
ESTADO DE SALUD ACTUAL:
13. En el siguiente dibujo encuentra las diferentes partes del cuerpo. Por favor marque con "XXX" la parte del cuerpo en donde
ha presentado dolor, con "OOO" aquellas en donde ha presentado hormigueo, con "///" donde ha presentado adormecimiento
y con "+++" en donde ha presentado molestias.
Dolor
Hormigueo
Adormecimiento Nuca/Cuello
Molestias
Espalda alta

Hombro/Brazo

Codo

Espalda baja

Antebrazo
Mano/Mueca
Cadera/muslo

Dedos de la mano

14. Seale con una X cundo

se presentan los sntomas?: Rodilla
Al realizar mi trabajo
Al final del da
Pierna
Al final de la semana
Todo el tiempo
En mi casa Tobillo/pie

15. Indique desde hace cuanto tiempo presenta estos problemas:

Una semana Un mes Tres meses Seis meses Doce meses Ms de 12 meses
16. Indique por cunto tiempo se presentan y permanecen estos problemas:
Menos de 24 horas De 1 a 7 das De 8 a 30 das De manera permanente

17. Marque con una "X" sobre la escala, sealando la INTENSIDAD actual del dolor o molestia. Tenga en cuenta que
"0" equivale a no presentar molestia ni dolor y "10" corresponde a una molestia o dolor intolerable.
Nuca/Cuello 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hombro/Brazo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Codo/Antebrazo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mano/Mueca 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dedos de la Mano 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Espalda alta 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Espalda baja 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cadera/Muslo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rodilla/Pierna 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tobillo/Pie 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ni molestia, Molestia o dolor
ni dolor intolerable