937
De la vigilancia convencional
Jaime Breilh 1
1 Centro de Estudios
y Asesora en Salud (CEAS).
Asturias N2402 y G.
de Vera (La Floresta),
Quito, Ecuador.
jbreilh@ceas.med.ec
* Trabajo basado en la
ponencia a la Conferencia
sobre Salud en el Trabajo
y Ambiente: Integrando
las Amricas Salvador
(Brasil), junio 9 del 2002.
al monitoreo participativo*
From conventional surveillance
to participatory monitoring
Abstract There is a need to transform health
monitoring from an instrument of a superfi-
cial and passive insight of health, into a tool
for critical health assessment, advocacy and
collective empowerment; conventional health
surveillance, in other words, must be convert-
ed to active community driven monitoring. Of-
ficial information systems are usually describ-
ing isolated disease factors and associated
morbidity outcomes, instead of analyzing the
generative processes that make part of the com-
plex determination of health. Subordinated so-
cieties have undergone a historical process of
assault to human social and health rights; na-
tional and international economic exploita-
tion and political-cultural domination have
produced an scenario of profound inequity and
health deterioration which demand a more
penetrating knowledge and information of
health scientists and experts. In the face of those
needs, this papers exposes the flaws of tradi-
tional surveillance and the potentialities of
new approaches of health monitoring, based
on the new conceptual and practical frame-
work of critical epidemiology
Key words Participative health monitoring,
Traditional surveillance, Critical epidemiolo-
gy, Epidemiological profile
ARTIGO ARTICLE
Resumen La necesidad de transformar el mo-
nitoreo de la salud de un instrumento funcio-
nal al sistema dominante de poder en una her-
ramienta del poder colectivo, y de negociacin
del desarrollo de la salud laboral y el bienes-
tar, implica la urgente transformacin de la
vieja vigilancia epidemiolgica en un monito-
reo participativo. Debe superarse el sistema
convencional de informacin en salud, que ob-
serva fundamentalmente los factores de en-
fermedad y sus efectos mrbidos aislados,
invisibilizando los procesos de determina-
cin integrales. Este trabajo analiza el proceso
de derrota de los derechos sociales y laborales,
lo cual sita el desafo planteado en un esce-
nario de profundo retroceso social y asalto a
los derechos conquistados por los/as trabaja-
dores/as en aos de lucha. Con el propsito de
esclarecer dicho argumento, al autor comienza
contrastando los modelos de vigilancia clsi-
cos, algunas propuestas transicionales, hasta
arribar al monitoreo participativo. La aplica-
cin de la categora perfil epidemiolgico
permite sistematizar los dominios y dimensio-
nes del monitoreo y establecer los sujetos so-
ciales de esa mirada crtica e intercultural del
pueblo sobre su salud, mediante la construc-
cin de una matriz de procesos crticos.
Palabras-clave Monitoreo participativo, Vi-
gilancia de la salud, Epidemiologa crtica, Per-
fil epidemiolgico
938
Breilh, J.
Introduccin
La propuesta que se expone en estas pginas es
la de transformar el monitoreo de la salud de
un instrumento funcional al poder, hacia un
instrumento de poder colectivo para la preven-
cin profunda.
Es definitiva la necesidad de dar un salto
desde la vigilancia convencional al monitoreo
participativo y, en los momentos actuales, ese
paso implica: comprender el escenario histri-
co de nuestros pases y preguntarnos si lo que
queremos hacer es vigilar pasivamente los indi-
cadores de la derrota de los derechos laborales
o ms bien orientar las actividades del monito-
reo hacia un proceso participativo de empode-
ramiento de nuestras colectividades; en segun-
do lugar, implica reconocer que la vigilancia
convencional de factores de enfermedad debe
dar paso a un monitoreo de determinantes de
salud; y finalmente, implica buscar en casos
concretos de aplicacin el saber y la experien-
cia necesarios para avanzar.
A lo largo de esta breve exposicin desar-
rollaremos dicha idea y refrescaremos argu-
mentos a favor del monitoreo participativo que
fuera propuesto desde hace varios aos por al-
gunos ncleos en Amrica Latina, y a la cual
dediqu un captulo entero de mi libro Nuevos
conceptos y tcnicas de investigacin (Breilh,
1997). En los momentos actuales, esas ideas
vuelven a cobrar especial urgencia porque en-
frentamos unos de los perodos histricos de
mayor necesidad de recuperacin de la volun-
tad colectiva para defender una salud seria-
mente afectada en todo el globo, y aportar a la
construccin solidaria de ese otro mundo po-
sible, que slo podr serlo, activando tanto al
Norte como al Sur del Ro Grande, a lo largo y
ancho de las Amricas una gestin democrtica
y contrahegemnica, como alternativa a la ge-
rencia funcionalista que el modelo socioeco-
nmico actual ha impuesto.
Monitoreo de la derrota
o de la construccin de otra salud
posible (Salud en el trabajo y el
monitoreo en el capitalismo actual)
Tres pasos hacia la barbarie: el asalto histrico
a los derechos humanos y laborales
Hemos insistido en que nadie duda en la
actualidad que en las llamadas democracias
del Norte y del Sur el fundamentalismo liberal
nos ha arrojado hacia una absurda carrera, en
la que los pases compiten, en realidad, por cual
va a llegar primero a ser el peor en trminos hu-
manos para lograr la mayor tasa de explotacin,
tanto del ser humano, como de la naturaleza.
La sociedad capitalista hace varias dcadas
dej de ser el escenario de esa clsica explota-
cin de la fuerza de trabajo y extraccin de una
tasa de plusvala, mediada por condiciones b-
sicas de seguridad laboral y bienestar social;
ahora se trata de un sistema que agudiz los
trminos de la explotacin y la dominacin so-
cial, al punto que ha degradado la subsistencia
a lo mnimo y ha creado la imposibilidad es-
tructural para una reproduccin social y ecol-
gica sustentable.
En otros textos hemos explicado cmo a
nuestro entender se lleg a este retroceso pro-
fundo de los derechos humanos, sociales y es-
pecficamente laborales que ahora confronta-
mos (Breilh, 2003a e b).
En un primer momento de la sociedad exis-
ti un sujeto comunitario. Eran pocas en que
los sujetos sociales operaban en funcin de va-
lores de uso, que satisfacan necesidades es-
tablecidas por conveniencia colectiva. En esos
tiempos ni la divisin sexual del trabajo, ni las
diferencias de gnero, ni los contrastes tni-
cos provocaron desigualdades importantes; no
porque se hayan tratado de sociedades ideales,
sino porque el grado de desarrollo exiga equi-
dad para la supervivencia.
La conquista y la instauracin de la socie-
dad colonial fractur el sujeto comunitario, y
los atomiz en sujetos privados, guiados por
el afn de atesoramiento mercantil. As fueron
rotos el derecho igualitario y los principios
de equidad, y junto con ellos se derrot la con-
cepcin armnica del manejo de los bienes de
la Naturaleza. La expropiacin del oro y de la
tierra, y la explotacin feudal de la fuerza de
trabajo fueron la base de la economa del mer-
cantilismo colonial, provocndose la primera
derrota de los derechos humanos y de la necesi-
dad como eje de la construccin social. En la en-
traa de esa primera etapa de la inequidad hu-
mana, se incub una concentracin de poder
que reprodujo una triple jerarquizacin de la
calidad de vida y del trabajo: la de pertenencia
a una clase; la de pertenencia a una etnia; y la
de pertenencia a un gnero. Triple inequidad
social que para reproducirse requera de un Es-
tado uninacional y la uniculturalidad como for-
ma de cultura oficial.

Ya entrada la poca de nuestras repblicas,
sucedera la segunda gran derrota de los dere-
chos humanos y de la necesidad como principio
de definicin social, cuando las mujeres y hom-
bres pobres perdieron el derecho a la propie-
dad de los bienes fundamentales de la sociedad
industrial. Aunque el llamado sujeto obrero
logr sobretodo en las sociedades industria-
lizadas mantener con su lucha la vigencia de
algunos derechos laborales, sociales y cultura-
les bsicos, aquel nuevo orden econmico no
permiti, con todo, que la poltica de pleno
empleo se extendiese a las naciones perifricas
y se difundiesen ms equitativamente los be-
neficios. Bajo la frula de relaciones neocolo-
nialistas, esas naciones se tornaron exportado-
ras de productos primarios y se vieron impe-
didas de asumir a fondo la industrializacin,
con lo cual slo un modesto porcentaje de su
poblacin conquist los derechos humanos y
sociales del antes mencionado Pacto de la Se-
gunda Posguerra (Frei Betto, 2002). En esas
condiciones se consolid la subordinacin no
slo de los trabajadores como clase, sino de los
sujetos tnicos indgena y afroamericano y
del sujeto femenino, mediante la instauracin
de un aparato educativo y polticas culturales
eurocntricas y androcntricas.
Finalmente, desde mediados de los aos 80
se acentu el carcter concentrador y monop-
lico de la economa y se abri el nuevo perodo
de la mercantilizacin global. La maquinaria
neoliberal y sus mecanismos de recomposicin
productiva han provocado un cataclismo eco-
nmico social y laboral, y para sostenerse re-
nuevan la estrategia del terrorismo oficial; slo
que ahora la opresin no se presenta en la for-
ma directa de las dictaduras, sino que se ejerce
a travs de la administracin del miedo y la in-
seguridad como forma de gobierno. Comenz
as la tercera y ms profunda derrota de los dere-
chos humanos y una polarizacin sin atenuan-
tes de la sociedad. Es un modelo social perver-
so, porque aunque tericamente se esgrime co-
mo una salida a los errores del keynesianismo y
como un proyecto para colocar la riqueza acu-
mulada por las empresas al servicio de la gente,
lo que en verdad se ha montado es una maqui-
naria de demolicin de los derechos, un meca-
nismo institucional y jurdico para imponer
polticas de minimizacin de la canasta fami-
liar a niveles de hambre e institucionalizar la
apropiacin fraudulenta de los recursos estra-
tgicos, de los fondos de ahorro y jubilaciones
de los ciudadanos. Al haberse constituido aho-
939
Cincia & Sade Coletiva, 8(4):937-951, 2003
ra ms que nunca la vida humana alrededor del
afn productivo, y la produccin alrededor del
sediento clculo de intereses de los monopo-
lios privados, las actividades productivas me-
nosprecian los impactos de tal actividad sobre
la vida (humanidad y naturaleza), de ese modo
el crecimiento econmico est impedido de ser
una va de desarrollo humano. Es tan serio el
retroceso de las polticas laborales y sociales or-
questado por el Estado neoliberal que Galeano
se pregunta ahora con incisivo humor, si los
derechos de los trabajadores no sern un tema
para arquelogos.
Y no siempre la dominacin se impone con
violencia pues ahora buena parte de la fuerza
laboral acepta esas reglas del juego. De ah sur-
ge una pregunta clave: Cmo entender la pa-
radoja de una masa que se ahoga en la necesi-
dad y la pobreza sin tener claridad sobre el ca-
rcter explotador del sistema en su conjunto?
Existen dos tipos principales de explicacin,
para autores como Negri & Hardt (2000) el
cambio esencial que define la poca y sus com-
portamientos sera el paso de una fase de do-
minio social mediante aparatos que producen
y regulan costumbres, hbitos y prcticas, hacia
una sociedad en la cual los mecanismos de tal
dominio se ejercen a travs de los cuerpos y las
mentes de los sujetos individuales; algo as co-
mo una extrapolacin de la subsuncin real,
originalmente descubierta por Marx en el con-
trol de los trabajadores por los mecanismos in-
ternos del proceso productivo, hacia la cultura
y los comportamientos en general; un poder
...ejercido por medio de mquinas que, directa-
mente, organizan las mentes (en sistemas de co-
municaciones, redes de informacin, etc.) y los
cuerpos (en sistemas de bienestar, actividades
monitoreadas, etc.) ... (Negri & Hardt, 2000).
Lo nico que existira ahora es una multitud
diversa y dispersa en el globo, que golpeara al
Imperio de manera desarticulada. De acuerdo
con esa lectura, los(as) trabajadores(as) se en-
frentaran a un poder que est en todas partes
y a la vez en ninguna, no tendran frente a s de
manera tangible y concreta ni a una empresa,
ni a un Estado, como tampoco formaran un
sujeto social de clase y deberan ms bien disol-
verse en la lucha de la multitud.
Pero otros autores han desnudado los mo-
numentales errores de ese tipo de anlisis y han
rescatado una visin verdaderamente contra-
hegemnica (Born, 2002). Desde esta pers-
pectiva la supuesta desaparicin de los estados
nacionales (Mszros, 2001) y de los de nexos
940
Breilh, J.
que las empresas transnacionales conservan
con stos es slo una ilusin pues, lejos de per-
der toda territorialidad y nexo con Estados con-
cretos ...las transnacionales han constituido una
verdadera dictadura mundial, con un mando
centralizado, dependiendo de sus propios Esta-
dos. Es el caso, por ejemplo, de las cien trasnacio-
nales ms importantes de la lista de la revista
Fortune, publicacin que encontr que todas
ellas se haban beneficiado de intervenciones es-
pecficas de los Estados nacionales donde tienen
su base, mediante subsidios que provienen del
contribuyente fiscal y del desangre del aparato
productivo pblico en beneficio de las corpora-
ciones (Corbire, 2002).
Los centros de poder monoplico no son
virtuales y difusos; esa es slo la apariencia que
ofrece el carcter virtual de sus redes de comu-
nicacin instantneas; ese es el nuevo fetichis-
mo de la comunicacin virtual de las empresas.
Aquellos centros de poder tienen una organici-
dad y una correspondencia territorial; estn
enclavados en los aparatos de Estados concre-
tos; se respaldan en ejrcitos regulares o merce-
narios que tienen fuentes de financiamiento y
centros de comando insertos especialmente en
los servicios de inteligencia y los ejrcitos del
principal Estado imperialista los Estados Uni-
dos; las fuerzas policiales conforman aparatos
represivos que subyugan toda movilizacin en
defensa del trabajo o el ecosistema; y finalmen-
te, la hegemona y el control cultural tambin
se ejercen desde maquinarias, medios de co-
municacin y aparatos culturales, cuyos cen-
tros de conduccin radican en dicho Estado.
En un escenario de esas caractersticas es
urgente e inevitable activar un pensamiento
crtico acerca de los problemas de la salud en el
trabajo, y para eso es indispensable recuperar
una ideologa emancipadora. La perspectiva
desde la cual nosotros trabajamos es la del neo-
humanismo popular, y es con base de ese pen-
samiento que empujamos un paradigma dis-
tinto de las ciencias de la salud y de las tcnicas
como el monitoreo.
No tiene sentido seguir con esa inocua y re-
duccionista vigilancia epidemiolgica que se
brinda ingenuamente para vigilar, sin cuestio-
nar, los efectos de la derrota coyuntural de los
trabajadores en el mundo. Tenemos que poner
en marcha todo el arsenal cientfico y tecnol-
gico forjado por muchas generaciones de cien-
tficos y profesionales de la salud colectiva, ac-
tivar todos los ncleos del saber, todas las bases
de datos, para desentraar, junto con nuestro
pueblo, interculturalmente, la manera de lo-
grar la humanizacin de los modos de trabajo
y consumo, de nuestras relaciones con la ma-
dre naturaleza; para potenciar los valores cul-
turales que resalten la dignidad, valoricen la
cultura propia y permitan el empoderamiento
de la gente, con su plena participacin en un
sistema de salud conducido por las colectivi-
dades.
La salud colectiva rene un poderoso arse-
nal de instrumentos para la comprensin de los
procesos determinantes de la salud de todos los
grupos sociales. Nuestro aporte desde la Epide-
miologa Crtica Latinoamericana ha sido el de-
sarrollar un sistema de categoras y una pro-
puesta metodolgica que permitan entender
todas esas dimensiones de la determinacin de
la salud inscritas en los modos de vida tpicos
de cada grupo. Hemos podido demostrar que
el perfil epidemiolgico de un grupo es en de-
finitiva el movimiento de la contradiccin en-
tre los procesos protectores y destructivos que
operan en su modo de vida caracterstico, y que
a la vez, ponen lmites posibles a los estilos de
vida individuales de las personas que lo inte-
gran. (Se anexa la matriz de procesos crticos
que hemos elaborado para los(as) trabajadores
(as) de la floricultura para que se comprenda la
utilidad del perfil epidemiolgico en el estudio
y monitoreo de la salud de dicho grupo).
En la medida en que un sistema social co-
mo el presente instituye la proliferacin y pro-
fundizacin de formas de inequidad y el consi-
guiente deterioro de los derechos humanos en
esos modos de vida de los trabajadores, enton-
ces se instituyen mecanismos de deterioro de
su salud, que afectan sistemticamente los pa-
trones fisiolgicos y las normas de reaccin ge-
ntica de los organismos y funciones fisiolgi-
cas de sus integrantes, apareciendo entonces
patrones de morbilidad y un sobre-envejeci-
miento en esa poblacin. Por el contrario, cuan-
do se abren posibilidades de disfrute de una
equidad que permite la satisfaccin de los de-
rechos, con lo cual se potencian los soportes
personales y familiares, as como las defensas y
posibilidades fisiolgicas, entonces se eleva la
calidad de vida fisiolgica y gentica, y apare-
cen patrones de salud mental y fsica, as como
mejores ndices de sobrevivencia. La vida y la
salud de las(os) trabajadoras(as) dependen de
ese movimiento entre los procesos que nos
protegen y los que nos deterioran, y el desar-
rollo de todos ellos depende de la capacidad de
disfrute de los derechos humanos.

En esta concepcin que estamos defendien-
do no hay cabida para una nocin ingenua o
puramente natural de los procesos biolgicos,
pues stos no son puramente biolgicos sino
socio-biolgicos y, en ltima instancia, expre-
san en nuestros cuerpos lo que sucede en el or-
den social. No hay cabida, tampoco, para la no-
cin de la salud como algo esencialmente per-
sonal y que depende primordialmente de me-
didas curativas y de todo este conjunto de pro-
cesos del perfil epidemiolgico se desprenden
las dimensiones y contenido que deben abarcar
el monitoreo de la salud de los trabajadores.
Por lo dicho, no podemos encerrarnos en el
simple perfeccionamiento tcnico de la llama-
da vigilancia, sino ir hacia una construccin
distinta de un verdadero sistema de inteligen-
cia social, construido participativamente sobre
la salud y sus determinantes.
Un desarrollo detallado de nuestra propues-
ta para cuyo anlisis detenido remitimos al
lector a varios escritos anteriores (Breilh, 1997;
1999a e b; 2002) rebasa los lmites de esta pre-
sentacin sucinta, pero caben aqu destacarse
tres puntos que consideramos deben resolverse
en el camino de implementar el nuevo modelo:
a) contrastar con claridad el modelo clsico de
vigilancia con el monitoreo; b) integrar el mo-
nitoreo en un paradigma renovado de gestin
en salud; y c) incorporar en el modelo de cono-
cimiento la construccin intercultural como ve-
hculo de una participacin colectiva.
Vigilancia de factores
de enfermedad versus monitoreo
de determinacin de la salud
La distincin se establece primero por la forma
de concebir el objeto salud. Mientras la vigilan-
cia convencional concibe al objeto salud como
un proceso esencialmente individual (casos),
que se asume por el efecto negativo (enferme-
dad); en cambio el monitoreo comprende los
procesos crticos de una colectividad (determi-
nantes protectores y destructivos de la salud),
que se dan en modos de vida grupales y dentro
de estos las expresiones en los estilos de vida fa-
miliares personales y las condiciones de los or-
ganismos y psiquismo individuales (Figura 1).
En segundo lugar, mientras la vigilancia
convencional interpreta la gnesis de las enfer-
medades desde una visin emprica reduccio-
nista, enmarcada en el paradigma positivista,
que slo le permite llegar a la prevencin etio-
941
Cincia & Sade Coletiva, 8(4):937-951, 2003
lgica; el fundamento del monitoreo es la epi-
demiologa crtica y la construccin intercultu-
ral y planeacin estratgica de los procesos cr-
ticos del monitoreo.
En tercer lugar desde el punto de vista de la
gestin, o de las implicaciones para la accin, la
vigilancia clsica se concibe verticalmente des-
de el aparato del Estado, implicando una posi-
cin pasiva de los(as) trabajadores(as) y en el
mejor de los casos una colaboracin marginal
por parte de la gente; este enfoque se realiza ba-
jo una lgica centralizada, que conlleva adems
en la prctica una mayor ineficiencia y costos,
cobertura limitada, un flujo apenas ascendente
de la informacin y una construccin slo aca-
dmica del conocimiento. Mientras que en el
modelo contrahegemnico, el monitoreo es
parte de una gestin cuyo eje es la planeacin
estratgica y el control colectivo de la gestin.
El monitoreo como elemento
de un paradigma renovado de gestin
La gestin colectiva: definicin
de sujetos, necesidad, calidad y control
Con la finalidad de remontar los estrechos
lmites de una gestin tecnocrtica, hemos pro-
Figura 1
Diagrama de perfil epidemiolgico.
Perfil Epidemiolgico
Sociedad Procesos Protectores Procesos Destructivos
general
Modos de vida
(Grupos)
Estilos de vida
(Individuales)
Organismo Fisiologa Fisiopatologa
Psiquismo Bienestar & Decisin Malestar & Fracaso
942
Breilh, J.
puesto debatir mecanismos para enlazar la ges-
tin del conocimiento institucional con la ges-
tin colectiva del saber. Dicho enlace tiene fun-
damentos tericos e implicaciones prcticas pa-
ra la gestin en su conjunto.
Los avances de las ciencias administrativas
aplicadas al desarrollo y las nuevas teoras so-
bre la gestin y la gerencia como una de sus
herramientas han determinado la creciente
necesidad de discutir las articulaciones entre el
esfuerzo social y la gerencia. Y aqu vuelve a
aparecer la necesidad de un debate esclarecedor.
Hemos sostenido en varias oportunidades
que el monitoreo participativo constituye, jun-
to a la planeacin estratgica y al control so-
cial, un pilar de una gestin innovadora de la
salud.
En el campo del desarrollo social nos ve-
mos avocados a abrir la gestin a la colectivi-
dad y enlazar no slo conceptualmente sino
tcnicamente los procesos de la gestin del co-
nocimiento.
En esa misma direccin, vale recordar los
criterios de validez de cualquier discurso del
conocimiento, denominados por Habermas
como niveles de validacin intersubjetiva:
a) la capacidad del discurso para favorecer la
implementacin de condiciones favorables pa-
ra el xito de proyectos sociales definidos y ac-
ciones legtimas a los mismos (validez norma-
tiva); b) la proposicin de enunciados que pue-
dan ser compartidos por distintos sujetos (va-
lidez proposicional); y c) su capacidad para es-
tablecer una comunicacin efectiva y expresar
Figura 2
Secuencia del disen participativo.
Matriz de procesos crticos (necesidad)
Plan bsico de monitoreo (calidad)
Matriz de intervencin,
contraloria social y evaluacin
(control)
las distintas perspectivas o sujetos que entran
en interaccin (autenticidad expresiva) (Haber-
mas, 1998; Ayres, 1997).
Una gestin en la que converjan un pensa-
miento crtico sobre la gestin y una poblacin
organizada e informada adquieren un poder
decisivo para transformar los problemas y para
mantener un proceso de avance del conoci-
miento y del saber. Y la planeacin del saber
juega un papel clave tanto en la construccin
de dicho pensamiento crtico, cuanto en el im-
pulso de una participacin informada.
La gestin colectiva puede canalizarse bsi-
camente a travs de tres mecanismos: la pla-
neacin estratgica; el monitoreo estratgico; y
el control social sobre la gestin (Figura 2).
La planeacin estratgica es el proceso de
construccin de un proyecto colectivo, con au-
tarqua y claridad de objetivos estratgicos, en
un escenario de inequidad social y bajo un es-
tructura de poder (de clase, gnero y etno-cul-
tural). Es un movimiento de gestin del saber
y de intervencin organizada de dicho colecti-
vo en busca de metas sociales democrtica-
mente definidas. Ese movimiento implica va-
rios momentos que no se realizan de manera
lineal o mecnica, pero cuyo desarrollo va gra-
dndose segn las demandas de intervencin y
gestin del saber: 1) momento de construc-
cin de una matriz de procesos crticos (en la
que se formulan los elementos del perfil epi-
demiolgico sobre los que se enfoca el conoci-
miento y la accin; relacionados a grupos cla-
ve y situados en un territorio social y ecosiste-
ma; 2) un momento explicativo en el que se es-
tablecen las relaciones determinantes y proce-
sos generativos de aquellos procesos crticos;
3) un momento poltico en que se esclarecen
los lineamientos y agenda de la accin, y se
analizan las fuerzas involucradas (favorables y
antagnicas); 4) un momento de anlisis pro-
piamente estratgico en el que asumen las pri-
oridades y las lneas de accin; 5) un momen-
to operativo.
El monitoreo participativo es la mirada per-
manente de la colectividad organizada sobre
los procesos de los que dependen su bienestar,
su funcionamiento democrtico y la reproduc-
cin de sus conquistas materiales, culturales y
humanas. El monitoreo se realiza sobre indi-
cadores o procesos trazadores de cada uno de
los dominios, dimensiones, determinantes es-
tructurales, procesos generativos y procesos es-
pecficos de salud de los grupos involucrados
(ver matriz de procesos de intoxicacin).

El control social es participacin concreta
del pueblo organizado en la evaluacin y ajuste
de los procesos en su conjunto, y en los escena-
rios de toma de decisiones, sobretodo en aque-
llos en que se decide sobre la asignacin de re-
curso y presupuestos. Dicha posibilidad se ejer-
ce por medio de diversos canales y tanto en es-
pacios locales, como regionales, cuanto nacio-
nales. Existen experiencias tanto en el pas, co-
mo en otras sociedades latinoamericanas
Brasil, Uruguay, Argentina, Venezuela y otras
que demuestran que la participacin del pue-
blo no slo contribuye a frenar la corrupcin
estructurada que campea, ni slo insume efi-
ciencia en la gestin, sino que aporta en una
verdadera recomposicin de la poltica.
La gestin colectiva:
Quines y cmo definen la necesidad,
la calidad y el control de los
procesos en un espacio laboral?
Son tres los parmetros bsicos que definen
el carcter de una gestin: la necesidad; la cali-
dad y el control. (Figura 3)
En la planificacin normativa y en las enti-
dades donde se impone una gestin vertical,
son los representantes del poder los que termi-
nan definiendo en ltima instancia lo que se
necesita, la calidad de las acciones que se tolera
y las formas de control de la gestin y su finan-
ciamiento. Bajo esa perspectiva el monitoreo
solo es una vigilancia de los efectos de la accin
del aparato institucional y de algunas de las
funciones que realiza. En cambio bajo una ges-
tin participativa y la planeacin estratgica, el
monitoreo es la mirada de la colectividad y el
Figura 3
Parmetros bsicos.
Planeacin estratgica
Monitoreo participativo
Control social
943
Cincia & Sade Coletiva, 8(4):937-951, 2003
seguimiento de la construccin del proyecto
colectivo y de los obstculos que enfrenta. En
el marco de este monitoreo no puede enfocarse
solo la morbi-mortalidad sino el conjunto de
los procesos de la matriz: procesos estructura-
les, procesos generativos y, a la luz de aquellos
procesos especficos de la salud (no slo de la
enfermedad). Ver ejemplo de la matriz de into-
xicacin en la agroindustria florcola.
La interculturalidad en la construccin
de la inteligencia popular
En otro trabajo expusimos ampliamente la
importancia de la intersubejtividad en el de-
sarrollo del modelo praxiolgico que propo-
nemos, en el marco del realismo dialctico. Y
como lo dijramos entonces, nuestro anlisis
epistemolgico implica un doble movimiento.
Por un lado, la bsqueda consciente de articu-
lacin de la epidemiologa crtica a un modelo
de desarrollo emancipador; es decir, la procura
de una configuracin epidemiolgica instru-
mental a dicho modelo tarea que conlleva
la construccin de una praxis orientada hacia
la equidad, contra el poder hegemnico y por
la reestructuracin y fortalecimiento de una
construccin colectiva del saber. Una forma de
ejercer la intelectualidad orgnica en el sen-
tido gramsciano , que se oponga a la desco-
munitarizacin e instrumentalizacin funcio-
nal de dicho saber. En ese sentido, tiene que ser
un movimiento doblemente concatenado, tan-
to con la totalidad social, como con la locali-
dad (Breilh, 2003b).
La interculturalidad es una relacin estrat-
gica o dialgica entre culturas (dependiendo de
Necesidad
Calidad
Control
944
Breilh, J.
las relaciones sociales entre los sujetos involu-
crados), con objeto y propuesta global integra-
dos, para construir contraconstruir/reconstruir
en el conocimiento de los procesos de la reali-
dad. La interculturalidad presupone equidad
de derechos; reconocimiento y respeto por la
cultura de los(as) otros(as); as como reconoci-
miento de caractersticas sociales y metas estra-
tgicas socialmente compaginadas.
Sobre la base de un trabajo intercultural se
puede construir un multiculturalismo crtico y
democrtico, que involucra un programa, po-
lticas y movimiento nacido del reconoci-
miento de la diversidad y derechos culturales.
Es la integracin de varias culturas, por me-
dio del anlisis intercultural, y en medio de
una visin cultural solidaria, para la construc-
cin de un proyecto comn de democratiza-
cin y equidad.
La construccin intercultural del saber y de
un sistema de monitoreo no se reduce a que el
sujeto acadmico o el experto tcnico capten y
replanteen las evidencias constatadas y cons-
truidas desde otras culturas y otras formas de
produccin de conocimiento, es ms bien un
desafo para perfeccionar un proceso intercul-
tural que permita, como dira Walsh (2001),
la traduccin recproca de conocimientos, la
construccin conjunta del objeto de transfor-
macin y del marco interpretativo, la aparicin
de nuevas formas de anlisis y la aparicin de
conceptos renovados. Solo as podremos supe-
rar el eurocentrismo e iluminismo que han ins-
pirado la tarea de los expertos occidentales y
podremos construir un saber evaluador de la
realidad en salud.
La pregunta correcta no se refiere a si po-
demos combinar en la produccin de conoci-
miento, la ciencia y el sentido comn, sino in-
terrogarnos sobre la posibilidad de integrar el
conocimiento acadmico con los otros sistemas
de saber complejos y altamente sistematizados
que resumen o acumulan una sabidura funda-
mental, tanto en la dimensin filosfica como
ms factual e instrumental. De lo que se trata
es triangular el poder de observacin y explica-
cin de esas fuentes en los proyectos de accin
concretos que llevamos adelante para impulsar
el desarrollo humano.
El movimiento del conocimiento evaluador
de la calidad de la salud en una colectividad en-
tonces tendra varios momentos y espacios de
realizacin, e implicara el interjuego de diver-
sas lgicas. La produccin del conocimiento de
monitoreo a su vez involucra tanto el momen-
to de generacin del conocimiento (es el movi-
miento de gnesis de productos del conoci-
miento, que incluye la elaboracin de concep-
tos y la realizacin de un mtodo, mediante la
formulacin de descripciones y explicaciones
en un escenario prctico), cuanto el de repro-
duccin del conocimiento (Figura 4).
Pero adems de la produccin de conoci-
miento la planeacin del saber incluye la ges-
tin del conocimiento, que es la forma conciente
y planificada de uso y administracin del co-
nocimiento de monitoreo producido. El moni-
toreo no es otra cosa que una gestin de saber
estratgica y enfocada en la evaluacin de ca-
lidad (Figura 5).
En el proyecto EcoSalud que lleva adelante
el CEAS, se ha iniciado el proceso de construc-
cin intercultural integrando saberes. Desde el
lado comunitario mediante el aporte del cono-
cimiento ecolgico y la elaboracin de mapas
comunitarios; bioensayos simplificados; y el
saber epidemiolgico popular, registrado tam-
bin mediante mapas de procesos destructivos
reconocidos por la colectividad. El conocimien-
to acadmico aportar los elementos que se
describen ms abajo al hablar de la interdisci-
plinaridad.
Gramsci puso de relieve hace muchos aos
la importancia de la relacin entre la colecti-
vidad organizada y sus intelectuales, y habl
de que un proceso emancipador arranca slo
cuando los intelectuales se hacen pueblo y el
pueblo se encarna en un pensamiento emanci-
pador de su intelectualidad. Una relacin que
debemos sopesarla con atencin pues cualquier
relacin entre un grupo de intelectuales y una
poblacin constituye una relacin emancipa-
dora. Si el vnculo es entre una colectividad ca-
rente de una actitud y pensamiento emancipa-
dor y un grupo de expertos con una mentali-
dad funcionalista, lo mejor que puede aconte-
cer es un proceso reformista o una activacin
intrascendente. Mientras que si el vnculo se da
entre una colectividad con un pensamiento
emancipador y una organizacin solidaria, y
unos expertos con un pensamiento y actividad
cientfica contrahegemnica, entonces si des-
pegan acciones con un profundo impacto trans-
formador.
Para dar vida a esa relacin planteada el
CEAS aplica este modelo al monitoreo partici-
pativo de la floricultura en una de las ms im-
portantes regiones de produccin de flores cor-
tadas del mundo. Sistema cuya explicacin re-
basara los lmites de este exposicin y cuyos li-

Figura 4
La construccin participativa del saber.
Planeacin del saber
(A) Produccin
Generacin Reproduccin
Conocimiento Otro saber
Acadmico
("Occidental")
Ciencia de lo Concreto
Sistemas Mticos
neamientos fueron expuestos audiovisualmen-
te. Eso es lo que se est tratando de desarrollar
mediante los sistemas organizativos y de ges-
tin que hemos explicado.
Nuestros esfuerzos representarn el lado
humano de la globalizacin que tendr que se-
guir alimentndose del talento, la experiencia y
la tenacidad del trabajo que hacemos en Norte,
Centro y Sur Amrica gentes que junto a nues-
tros pueblos cultivamos esa otra salud posi-
ble que refleja la victoria de las fuerzas de la
vida sobre las fuerzas de la muerte.
La interdisciplinaridad crtica
Mas tambin en el lado acadmico la com-
plejidad de nuestros objetos de conocimiento
requieren la mayor parte de veces una coordi-
nacin interdisciplinaria.
La interdisciplinaridad es una relacin si-
mtrica, activa de colaboracin sistemtica en-
tre disciplinas alrededor de una construccin/
deconstruccin/contraconstruccin de objeto
de estudio.
945
Cincia & Sade Coletiva, 8(4):937-951, 2003
(B) Gestin
Institucional De la colectividad
y gerencia del
conocimiento
Para abreviar la explicacin de construc-
cin interdisciplinaria en el proyecto EcoSalud
se expone a continuacin un cuadro donde pue-
den reconocerse las contribuciones especializa-
das (Cuadro 1).
Es decir la mirada sobre lo complejo re-
quiere de la contribucin de las distintas mi-
radas acadmicas que dejamos expuestas, y de
stas con las miradas surgidas de la sabidura
de las y experiencia de las colectividades. Claro
est, y como dijramos antes, la coherencia del
metadiscurso crtico que as puede construirse
debe ser el sentido emancipador. En otras pala-
bras, desde una perspectiva crtica tendramos
que integrar los elementos crticos emancipa-
dores de todas las miradas y as conformar una
metacrtica del sistema social imperante y de la
determinacin de la salud.
En el caso del ejemplo que hemos utilizado
de la floricultura, los mbitos del problema re-
basan las fronteras de una regin y se abren al
contexto internacional, motivo por el cual se
abre la perspectiva del monitoreo al nivel inter-
nacional (Figura 6).
946

Breilh, J.
Figura 5
Elementos para una construccin democrtica de la gerencia en salud.

Planeacin del saber

Gestion del conocimiento Gestin colectiva

(Espacio institucional) (Espacio de la colectividad)

Generacin colectiva Determinantes econmicos,

(general o por grupos culturales, y polticos
homogneos comunidades (Anlisis contextual)
Construccin
de prctica)/individual
social de la
de un modelo de conocimiento
gerencia
flexible e interactivo; innovador;
formal/informal

Estrategia de vigorizacin
de la produccin y uso de
conocimientos (ambiente Planeacin estratgica
del conocimiento) Monitoreo
Control social
Red de acceso/
Uso de conocimientos

Representacin (bases datos

cualitativos/cuantitativos)

Insercin (en productos/servicios)

Transferencia de conocimientos/
prcticas

Uso en decisiones

Crescimiento cultural e incentivos

Sistema de evaluacin
(impacto y funcionalidad)

Finalmente, para ilustrar sobre la necesidad
de que la observacin epidemiolgica aborde
todos los dominios y dimensiones que hacen
parte de la salud como objeto multidimensio-
nal y contradictorio exponemos la matriz de
procesos crticos (Cuadro 2) que hemos em-
pleado para organizar nuestro trabajo de inves-
tigacin e intervencin.
En definitiva, creemos que podramos apli-
car a la discusin sobre el monitoreo lo que di-
jramos para la epidemiologa en general: ...la
Epidemiologa crtica va en busca de una nueva
visin de la ciencia, de lo que es el conocimien-
to duro y de lo que es una intervencin eficaz;
no quiere ser apenas un nuevo arreglo de vie-
jas ideas y frmulas funcionalistas, vestidas con
el ropaje seductor de una tecnologa de punta
(Breilh, 2003).
Nuestros esfuerzos representarn el lado
humano de la globalizacin que tendr que se-
guir alimentndose del talento, la experiencia y
la tenacidad del trabajo que hacemos en Norte,
Centro y Sur Amrica gentes que junto a nues-
tros pueblos cultivamos esa otra salud posi-
ble que refleja la victoria de las fuerzas de la
vida sobre las fuerzas de la muerte.
 947

Cincia & Sade Coletiva, 8(4):937-951, 2003

Cuadro 1
Hacia una interdisciplinaridad crtica.

Dominio Proceso Crtico Disciplina

Lgica estructural determinante:

Productiva Recomposicin agroindustrial Economa agrcola

Consumo Sistema de comercio internacional Economa
Estado Desregulacin Sociologa
Condiciones geoecolgicas Prdida de biodiversidad Ecologa
Particular (obreros flores)

Modos de vida y sus cambios Sistema productivo Economa agrcola,

y tipologa tecnolgica sociologa

Impactos culturales Transformacin de cultura Antropologa

agrcola tradicional
a cultural agro empresarial.
Modificacin de patrones

Formas organizativas Cambio de organizacin comunal Sociologa, antropologa

Relaciones ecolgicas Dinmica de los plaguicidas en el ecosistema Ecologa

Perfiles de exposicin y manejo ecolgico Antropologa, ecologa,
epidemiologa
Singular (estilos de vida) Procesos crticos de exposicin Antropologa,epidemiologa
Estudio de los impactos humanos Epidemiologa, laboratorio
(genotpicos y fenotpicos) clnico

Figura 6
Elementos para el monitoreo en mbito internacional.

Floricultura: campos para investigacin/monitoreo/certificacin

Prctica empresarial
Condiciones de produccin
Naturaleza y lgica: Trabajadores
Concentradora
(monoplica)
vs.
Redistributiva
Mercado (comrcio)
Consumidores

Medio ambiente
(Manejo del ambiente, ecologia)

Accin internacional
 Breilh, J.

948
Cuadro 2
Matriz de procesos crticos del perfil de intoxicacin.

Dominios Dimensiones Determinantes estructurales Procesos generativos Procesos esp. de salud

Destructivos Protectores Destructivos Protectores

GLOBAL Lgica determinante

Productiva Recomposicin Produccin justa y

ecolgica
Flexibilizacin Maneo ecolgico integrado

Modelo de produccin
y tecnolgico de
la revolucin verde

Consumo Flor perfecta Consumo de flor justa y

ecolgica

Estado Desregulacin Cdigos protectores,

nacionales e internacionales

Condiciones geoecolgicas Distribucin antitcnica Asignacin planificada

de uso de suelos de uso de suelos

Deterioro de suelos Proteccin composicin

de suelos

Prdida de biodiversidad Proteccin biodiversidad

(continua)
Cuadro 2 (continuacin)

Dominios Dimensiones Determinantes estructurales Procesos generativos Procesos esp. de salud

Destructivos Protectores Destructivos Protectores

PARTICULAR Modos de vida

Patrones de trabajo Distribucin de procesos Deterioro mental y

nocivos por reas: fisiolgico del trabajador/a
Modelo productivo; MIP;
Subsuncin o falta control Monitoreo y uso
del trabajador; focalizado de plaguicidas;
Alta exigencia cclica y Organizacin y cogestin;
no periodos adecuados Equipo de proteccin (para
de reposo; txicos, trmica y ruido);
Extremos y fluctuacin Programa tcnico de
trmica; hidratacin;
Deshidratacin; Ejercicio fsico cotidiano;
Movimientos repetitivos; Equipamiento ergonmico;
Forzamientos posturales; Programacin de tareas
Transporte pesos; acorde con condiciones
Inadecuacin ergonmica especiales de gnero
de puestos; (ejemplo: embarazo);
Ruido / vibraciones; Transporte seguro
Exposicin / imposicin
a plaguicidas

Patrones de consumo Limitacin y deformacin Rgimen de reposo diario Alta emisin y empleo de
alimentaria y peridico; sust. de capacidad de dao:
Perfeccionamiento Persistencia;
y educacin continuada Bioacumulacin;
Biomagnificacin;
Cosmovisin y perfil Conformismo; prdida Identidad personal y Potencialidad de
de subjetividad de identidad colectiva; transporte
Conciencia ecolgica Rutas de absorcin
y social solidaria (ingestin, inhalacin,
drmica)
Formas organizativas Alineacin, Organizacin y Formas/grados de accin Normas protectoras y
no organizacin participacin conciente de txicos: modalidades del cdigo
de conducta:
Relaciones ecolgicas Contaminacin Manejo ecolgico Dosis: ALTA | BAJA  Sistema de seguridad
particulares


y proteccin;


Mecanismo: Nutricin adecuada;

PERMANENTE Rgimen de reposo y
CRNICO  ejercicio fsico protector
EVENTUAL Perfil psico-comunitario

 y cultural protector


949
Cincia & Sade Coletiva, 8(4):937-951, 2003
 Breilh, J.

950
Cuadro 2 (continuacin)

Dominios Dimensiones Determinantes estructurales Procesos generativos Procesos esp. de salud

Destructivos Protectores Destructivos Protectores

SINGULAR Estilos de vida Procesos crticos

de exposicin

Prcticas cotidianas Prcticas cotidianas

contaminantes y protectoras y saludables
deteriorantes

Procesos genotpicos Procesos toxicocinticos Fisiologa protectora: Procesos toxicodinmicos:

y fenotpicos
Biotransformacin Reservas Bioacumulacin;
P. Detoxificadores Dao ADN (mutagnesis,


 P. Inmunolgicos carcinognesis,


teratognesis);


Circulacin Iniciador Perfil psico-familiar Deterioro heptico
txico protector (hepatitis);

 Dao renal



gromerulonefritis;


Deterioro respiratorio;
Fijacin tisular Deterioro gastro-intestinal;
Inmunodisfuncin:
Sensitivizacin
inmunolgica,
Hiperergias;
Dermatosis;
Deterioro neurolgico;
Deterioro salud
reproductiva

Dependiendo de la dosis
y la frecuencia deviene
procesos de:

INTOXICACIN AGUDA

INTOXICACIN CRNICA

Referencias bibliogrficas
Ayres J 1997. Sobre o risco. Hucitec, So Paulo.
Betto (Frei) 2002. Economa y ciudadana. Servicio Infor-
mativo de Alai-amlatina, So Paulo. Febrero 28.
Born A 2002. Imperio & imperialismo: una lectura crti-
ca de Michael Hardt y Antonio Negro. CLACSO, Bue-
nos Aires.
Breilh J 1997. Vigilancia clsica o monitoreo estratgico
en salud, pp. 203-221. En Nuevos conceptos y tcnicas
de investigacin. (3era ed.). Ediciones del Centro de
Estudios y Asesora en Salud, Quito.
Breilh J 1999a. Derrota del conocimiento por la informa-
cin. Cincia e Sade Coletiva 5(1): 99-114.
Breilh J 1999b. Lineamientos para la integracin de un
sistema de informacin integrado y participativo.
Documentos Tcnicos del CEAS, Quito.
Breilh J 2002. De la gerencia del conocimiento a la pla-
neacin del saber. Ambato: Ponencia Presentada a
Reunin de GTZ sobre Gestin y Productos del Co-
nocimiento, mayo
Breilh J 2003a. Epidemiologa crtica: ciencia emancipado-
ra e interculturalidad. Lugar Editorial, Buenos Aires.
951
Cincia & Sade Coletiva, 8(4):937-951, 2003
Breilh J 2003b. Perspectivas polticas, sociales y ticas de la
investigacin en una era de barbarie. II Encuentro In-
ternacional de Investigacin en Enfermera, guas
de Lindia (SP).
Corbire E 2002. El mito de la globalizacin capitalista: so-
cialismo o barbarie. E-libro, net. Enero
Habermas J 1988. Teora de la accin comunicativa. Tau-
rus, Madrid.
Hardt M & Negri A 2000. Imperio. (trad. de Eduardo Sa-
dier). Harvard, Massachusetts.
Mszros I 2001. Socialism or barbarism in Imperialism
and Empire (John Bellamy Foster). Monthly Review
53(4):5-37.
Walsh C 200. Qu conocimientos? Reflexiones sobre las
polticas de conocimiento, el campo acadmico y el
movimiento indgena ecuatoriano. Boletn del ICCI,
no 25, abril.
Artigo apresentado em 5/10/2003
Aprovado em 30/102003
Verso final apresentada em 6/11/2003