FUNDAO OSWALDO CRUZ

ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA

ENTRE A ESCUTA E A AUSCULTA

Uma crtica racionalidade mdica ocidental, centrada na

medicina baseada em evidncias

Eduardo Conte Pvoa

Dissertao apresentada como

requisito parcial para obteno do
grau de Mestre em Sade
Pblica, Curso de Mestrado em
Sade Pblica rea de
concentrao em Sade e
Sociedade da Escola Nacional de
Sade Pblica.

Orientador: Prof. Lus David Castiel

Rio de Janeiro

2002
 DEDICATRIA

minha me Helena, por ter me proporcionado condies

para pertencer profisso que amo e ter me ensinado a
lutar pelo crescimento pessoal.

Aos meus filhos Cludio, Thiago e Lucas e minha mulher

Eliane, por serem meus principais motivos para viver
e prosperar.

iii
 AGRADECIMENTOS

Agradeo Escola Nacional de Sade Pblica, pelo exemplo de instituio de ensino

e pesquisa, procurando sempre proporcionar ao aluno condies favorveis para seu
aprendizado.
Aos mestres desta instituio, pela competncia e capacidade de transmitir seus
conhecimentos.
Ao professor Jlio de Mello Filho, por ter me iniciado no mundo da Psicossomtica,
motivando-me a sempre aperfeioar meu lado intuitivo e minha capacidade emptica, alm
de me incentivar a lutar por uma medicina mais humana.
professora Madel Luz, no apenas por ter me acolhido no IMS nas reunies do
grupo de Racionalidades Mdicas permitindo que eu possa desfrutar com deleite de suas
sbias palavras, mas fundamentalmente pelo exemplo de MESTRE e de PESSOA.
Em especial ao meu orientador professor Luis David Castiel: Pela capacidade de
observar as caractersticas fundamentais de seus orientandos e alunos; Por proporcionar
espao de criatividade e liberdade de pensamento; Pelo esforo e pela dedicao sincera s
demandas mnimas de seus orientandos; Por estar contribuindo para meu amadurecimento
acadmico; Por ensinar-me a ouvir; Por demonstrar que a crtica e a auto-crtica so
fundamentais para que no passemos pela vida de forma ingnua e principalmente para que
possamos repudiar o silncio quando este tem cunho de omisso.
A todos os meus amigos e parentes que de alguma forma contriburam com palavras,
sugestes e estmulos para que eu vencesse mais esta etapa.

iv
 Sentimos que mesmo depois de serem
respondidas todas as questes cientficas
possveis, os problemas da vida
permanecem completamente intactos

Wittgenstein

...os principais fatores para a sade no

esto nas ltimas maravilhas tecnolgicas,
mas em coisas comuns como o amor, a
compaixo, a amizade e a esperana

Dr. Larry Dossey

v
 RESUMO

A racionalidade mdica ocidental contempornea ou mais especificamente da Biomedicina,

traz como caractersticas j apontadas por vrios autores, o objetivismo, o mecanicismo e o
cientificismo. Este modelo recebe influncia histrica imerso num contexto poltico,
cultural e econmico favorveis. A Biomedicina vem reduzindo seu objeto de estudo
doena/patologia (sob uma viso ontolgica). Apesar dos esforos de algumas disciplinas,
tais como a Psicologia Mdica, Filosofia da Sade, Antropologia Mdica e segmentos da
Sade Coletiva, parece ficar em segundo plano valores ticos e subjetivos da relao
mdico-paciente, assim como uma viso positiva do binmio sade/doena. Constatamos a
permanncia deste mesmo paradigma em algumas prticas contemporneas. Neste trabalho,
utilizamos como exemplo de iniciativa o surgimento da chamada "Medicina Baseada em
Evidncias"(MBE), buscando enfatizar os possveis efeitos (positivos e negativos) dos
critrios assistenciais utilizados por esta prtica, sob o ponto de vista tico e de
integralidade na relao mdico-paciente. Em que pese seus benefcios e avanos rea da
Sade, parece que muitos defensores desta prtica ratificam o mesmo paradigma (no
sentido Kuhniano) na Biomedicina, enfatizando o modelo cientificista, imersos no contexto
da globalizao. Ser feita uma reflexo crtica dos aspectos apontados, mas tambm
buscaremos apontar princpios, aes, estratgias possveis para avanarmos em direo a
valores das dimenses ticas e intersubjetivas como critrios a serem contemplados na
prtica mdica, pondo inclusive os avanos cientficos a servio do cuidado e da ateno.
Para tal, nosso estudo se baseia em pesquisa bibliogrfica (livros, revistas, banco de dados
da internet, artigos em geral). A estratgia metodolgica principal foi a anlise do discurso
dos autores defensores da MBE como principal critrio decisrio em prticas assistenciais,
sob o ponto de vista de autores da Filosofia Mdica, Psicologia Mdica e Sade
Coletiva/Epidemiologia.

Palavras-chave: Medicina Baseada em Evidncias; Psicologia Mdica; Mdico e Paciente;

Biomedicina; Subjetividade

vi
 ABSTRACT

The rationality of the contemporary western medicine or specifically of Biomedicine,

inherits characteristics already stressed by many authors: excessive objectivity,
mechanicistic point of view and scientific patterns of thinking. That model acquires
historical influence immersed in a political, cultural and economical context. Biomedicine
reduces its study object in disease/patology (in an ontological perpective). Although the
efforts of some disciplines like Medical Psychology, Philosophy of Health, Medical
Anthropology and Public Health, ethics and subjective values of the doctor-patient
relationship apparently stay in second level, as well as a positive view of health/disease
process. We notice the permanency of this same paradigm in some other contemporary
practices. In this dissertation, we have focused the so-called Evidence Based Medicine as
an example of an actual enterprise, pointing out the possible effects (positive and negative)
of standards of care proposed by this practice, under an ethical point of view and under an
holistic vision into the context of doctor-patient relationship. In spite of the usefulnesses
and advancements into the Health field, this practices defenders ratify the same paradigm
(in Kuhns sense) as the one prevailing in Biomedicine, when they focus the scientific
model, immersed in a globalized context. The above-mentioned aspects were considered
with a critical eye. However, principles, actions and strategies fowards values of ethics and
intersubjectives dimensions as criteria in the medical practice, were also approached. The
scientific advancements were regarded as positive, when they occur in terms of care and
assistance. Our study is based in a bibliographic search (books, reviews, internet, articles in
general). The principal methodologic strategy was the analysis of the discourse of EBMs
supporters as if their criteria were of the highest rank in health care based upon the views of
authors of Medical Philosophy, Medical Psychology and Public Health/Epidemiology.

Key-Words: Evidence Based Medicine; Medical Psychology; Doctor and Patient;

Biomedicine; Subjectivity.

vii
 SUMRIO

- Resumo --------------------------------------------------------------- vi

- Abstract ---------------------------------------------------------------vii

- Sumrio---------------------------------------------------------------viii

- Abertura --------------------------------------------------------------10

I - Introduo ----------------------------------------------------------- 15

II A Racionalidade Mdica Ocidental Biomedicina ---------21

II-1- Racionalidade Biomdica Origem e Caractersticas Gerais ------21
II-2- A Racionalidade Biomdica e a Relao Mdico-Paciente---------28

III - Contribuies da Psicanlise: a Psicologia Mdica no

Contexto da Biomedicina Nadando contra a corrente?-----33
III-1- O Surgimento da Psicologia Mdica As Principais
Contribuies de Balint --------------------------------------------33
III-2- A Importncia do Ensino da Psicologia Mdica------------------40
III-3- Evoluo Conceitual da Psicossomtica e Psicologia Mdica--43
III-4- Formao Psicolgica do Mdico----------------------------------45

viii
IV - A Medicina Baseada em Evidncias Um novo
paradigma ?--------------------------------------------------------------47

V Cuidado e Ateno em Sade-------------------------------------62

V-1- O Cuidado na Perspectiva de Leonardo Boff e de outros autores---62
V-2- O Cuidado na Viso de D.W.Winnicott O Conceito de holding--65
V-3- Semelhanas entre os conceitos de Cuidado (Leonardo Boff) e de
Holding (D.W.Winnicott)------------------------------------------------68

VI Entre a Escuta e a Ausculta ?-----------------------------------71

VI.1 - Um Dilema Entre a tica e a Tcnica Escuta, Ausculta e
Informtica Mdica-------------------------------------------------------------------71
VI.2 - Na Interface ou Na Corda Bamba?-----------------------------------75
VI-3 O Pensamento Complexo e Propostas de Integrao Utopia ou
Possibilidade ?-------------------------------------------------------------------------78

VII Consideraes Finais-------------------------------------------- 81

- Encerramento---------------------------------------------------------86
- Referncias Bibliogrficas--------------------------------------------------------90

ix
 ABERTURA

O caso clnico a ser relatado abaixo fictcio, porm caso haja alguma semelhana
com a realidade, vale a pena ressaltar o seguinte: NO mera coincidncia.

Seis horas da manh de Segunda-feira, o despertador toca e o Dr. Evidncia acorda

para mais uma jornada de trabalho. Seria mais um dia de ambulatrio na vida de um
mdico que para sobreviver assume trs vnculos empregatcios.
Seus atendimentos iniciam s oito da manh, e l pelas 10:00h Dr. Evidncia pede
para chamar seu dcimo paciente (dos vinte que o aguardavam para serem atendidos).
Entra no consultrio, bastante abatida, uma senhora de 71 anos de idade. Dr.
Evidncia ento inicia sua anamnese:
Dr. Evidncia: - Bom dia. Qual o nome da senhora?
A paciente: Incerteza.
Dr. Evidncia: - Pois no dona Incerteza, o que que a senhora est sentindo?
Sra. Incerteza: - Ah doutor tanta dor! Di principalmente minhas pernas e meus
braos, sendo que noite tenho muita febre.

Nesta ocasio uma enfermidade que recebera o nome de Sndrome Maligna de Tom,
estava sendo um verdadeiro desafio para a medicina. Curiosamente surgia na histria da
humanidade uma doena cuja a causa e a fisiopatologia eram totalmente desconhecidas.
No eram encontradas leses nem fatores etiolgicos (tipo vrus, bactrias ou fungos) que
pudessem justificar a ocorrncia dos sintomas e to pouco sua possibilidade de evoluir para
o bito de forma to rpida. Porm, apesar da causa ser desconhecida, havia sido
identificado um nico fator que se correlacionava exclusivamente com esta doena (embora
no se soubesse como), que ficou conhecido como fator SMT importantssimo para a
confirmao do diagnstico. As suspeitas levavam a crer que a doena tinha carter auto-
imune, porm apesar de dez anos passados do primeiro caso identificado, no se tinha uma
confirmao precisa da etiopatogenia. O quadro clnico se apresentava com dores,
principalmente nos membros superiores (mos, antebraos e braos) e nos membros

10
inferiores (ps, pernas e coxas), febre em torno de 40 graus (noturna) que no melhorava
facilmente com os anti-pirticos comuns. A doena tinha como caracterstica principal sua
durao de mais ou menos seis meses. Oitenta por cento dos casos evolua, aps este
perodo em mdia, para a forma malgna, que se apresentava com paraplegia (paralisia dos
membros inferiores), cefalia intensa e morte em aproximadamente 72h (em noventa por
cento dos casos que chegava nesta fase). O medicamento que vinha sendo utilizado para
conter os sintomas e tentar retardar o curso da doena era conhecido como anti-SMT
(quimioterpico que podia trazer uma srie de efeitos colaterais, mas que estudos
mostravam que seus benefcios predominavam sobre os riscos de toxicidade). Vale ressaltar
que o anti-SMT embora pudesse retardar um pouco a morte da vtima desta sndrome na
fase considerada letal, no suprimia os sintomas e no evitava a morte (que mais cedo ou
mais tarde podia acabar acontecendo). Pelo contrrio, evidncias mostravam que quando a
droga era utilizada nesta fase, aumentava em at sete por cento a probabilidade de
realmente a sndrome evoluir para o bito. Em outras palavras, o anti-SMT somente
diminua os sintomas na fase anterior considerada grave. Nesta ltima fase a nica
vantagem que a droga poderia oferecer era a possibilidade de a morte ser adiada em at
uma semana, porm com aumento da probabilidade de acontecer.

Diante desta sintomatologia apresentada pela Sra. Incerteza, Dr. Evidncia, aps
completar sua anamnese objetiva, dirigida, e a realizao de um breve exame fsico, solicita
exames dentre os quais encontra-se a solicitao do fator SMT. Neste momento a Sra.
Incerteza interrompe o Dr. Evidncia ...
Sra. Incerteza: - Doutor acho que minha doena iniciou depois que meu filho foi
embora para outra cidade. Sabe, eu estou me sentindo culpada da forma como ele foi
embora, assim com raiva de mim...
Dr. Evidncia, sentindo um desconforto e uma certa irritabilidade com as palavras da
Sra. Incerteza, logo a interrompe:
Dr. Evidncia: - Dona Injusta, perdo, dona Incerteza, no vamos resolver muita
coisa com suas palavras de lamento a respeito de sua famlia. Temos um problema muito
srio para resolvermos, que se trata da possibilidade de a Sra. estar com a Sndrome
Maligna de Tom. De mais a mais, a senhora j viu como est cheio l fora ? tarde, ainda

11
vou para meu consultrio fazer uma reviso atravs do computador . Para se fazer uma boa
medicina atualmente, temos que ficar horas diante do computador verificando as ltimas
evidncias sobre o assunto. Trarei tudo protinho para a senhora, portanto no se agite, OK?
Nos encontramos na prxima semana. Por enquanto tome estes analgsicos que prescrevi
para a senhora. Um abrao.
E a Sra. Incerteza, frustrada, assustada, sai do consultrio tendo que se preparar para
o pior. Ainda tem que encontrar foras para realizar os exames e suportar seus sintomas que
mal so resolvidos com os analgsicos que o Dr. Evidncia prescrevera.
A Sra. Incerteza era viva h dez anos, tinha trs filhos: um de trinta e cinco anos, do
sexo masculino, e duas filhas (uma de quarenta anos e outra de quarenta e cinco anos).
Vivia s em seu imvel na Barra da Tijuca. No tinha grandes posses, mas dava para
sobreviver com a penso que seu falecido marido deixara. Os trs filhos eram casados,
sendo que seu filho morava tambm na Barra da Tijuca, prximo ao prdio onde morava a
me, at que por causa de uma discusso, em que a Sra Incerteza ofendera a nora, seu filho
magoado decide viver longe, indo com sua mulher e mais dois filhos (netos de dona
Incerteza) para outra cidade, no interior de Minas. Este ocorrido foi h mais ou menos um
ms, sendo que seus sintomas iniciaram h cerca de quinze dias. Vale lembrar que dona
Incerteza no apresentara at ento nenhum problema srio de sade.
Passados sete dias, dona Incerteza retorna ao consultrio do Dr. Evidncia, que aps
olhar os exames, anuncia:
Dr. Evidncia: - senhora, como suspeitvamos, infelizmente a senhora est com a
Sndrome Malgna de Tom. A conduta muito simples. A senhora vai ter que fazer uso do
anti-SMT para no somente diminuir seus sintomas como tambm tentarmos retardar a
evoluo da doena.
Sra. Incerteza: - Mas doutor todo mundo diz que este remdio horrvel, traz uma
srie de efeitos colaterais. Uns ficam inchados, outros tem queda de cabelo, outros ficam
irritados, com insnia.
Dr. Evidncia: - Senhora, acabei de fazer uma reviso sistemtica da literatura, e os
trabalhos (todos randomizados, de alta significncia estatstica) mostram que 98,5% dos
casos respondem de forma predominantemente positiva ao uso de anti-SMT. Logo, diante
de tais fatos deveremos discutir mais alguma coisa ? A senhora quer ou no quer melhorar ?

12
 Sra. Incerteza: - Mas doutor, ser que devo contar ao meu filho a respeito de minha
doena...
Dr. Evidncia: - Senhora, eu decido sobre seu tratamento, pois sou mdico e essa
minha obrigao. Quanto s decises familiares cabe to somente senhora decidir. A
senhora no concorda comigo ?
Sra. Incerteza: - Ser que terei o apoio de minhas filhas?
Dr. Evidncia: - No se preocupe. Se a senhora ficar preocupada no vai ajudar.
Sra. Incerteza: - Posso falar um pouquinho o que estou sentindo ?
Dr. Evidncia: - No dor e febre ? A senhora j disse. Mais algum sintoma?
Sra. Incerteza: - Estou triste, com sentimento de culpa.
Dr. Evidncia: - A senhora est deprimida e ansiosa. Vou lhe prescrever um anti-
depressivo e um ansioltico. Caso no melhore, a senhora dever procurar um psiclogo.
Levantando da cadeira, Dr. Evidncia vai conduzindo Sra. Incerteza at a porta do
consultrio e antes que ela tenha chance de falar mais alguma coisa...
Dr. Evidncia: - Falaremos daqui a quinze dias. Um abrao.

Passados quatro meses, Dr. Evidncia recebe um chamado urgente no hospital. Sra.
Incerteza havia sido internada com sintomas compatveis com a fase letal da sndrome. Dr.
Evidncia ao chegar no quarto onde a paciente encontrava-se internada, questiona:
Dr. Evidncia: - Por qu a senhora no me procurou mais?
Sra. Incerteza: - No me senti bem tomando os remdios. Resolvi parar e fiquei com
medo que o Sr. brigasse comigo. Procurei fazer um tratamento a base de ervas e melhorei
muito, at que h cerca de uma semana comecei a piorar, de forma que hoje nem consigo
mover minhas pernas.
Dr. Evidncia: - Se a Sra. no tivesse interrompido o tratamento, talvez no estivesse
aqui hoje.
Sra. Incerteza: - Mas no estaria mais cedo ou mais tarde ? Gostaria de lhe fazer um
ltimo pedido. Posso?
Dr. Evidncia: - Pode. Diga qual.
Sra. Incerteza: - Sei que no adianta mais tomar o anti-SMT. Mas sei tambm que o
remdio poder retardar um pouco mais a minha partida. Preciso ter tempo de falar com o

13
meu filho, o Sr. entende ? Liguei para ele contando que estava internada, mas no quis
assust-lo, poupando-lhe da gravidade. Ele est vindo para c daqui dois dias.
Dr. Evidncia: - Mas dona Incerteza, todas as evidncias indicam que nesta fase o
medicamento, apesar de poder retardar a morte em at uma semana, ele pode tornar o
caminho em direo morte ainda mais favorvel. A ltima pesquisa (trabalho
randomizado) aponta que o grupo que recebeu a droga no perodo letal, evoluiu para o bito
em 97% dos casos (embora com prazos maiores que 72h entre cinco e sete dias). J no
grupo que no recebeu, continuou a proporo anterior de aproximadamente 90%. Em
outras palavras, se eu der a droga para a senhora, embora a senhora tenha mais alguns dias
de vida, as suas chances de no morrer so de 3%, ao passo que se eu no der, suas chances
de sobreviver sobem para 10%.
Sra. Incerteza: - L vem o Sr. com esta histria de porcentagem pr l e porcentagem
pr c. O Sr. por acaso imagina como estou me sentindo ? Preciso de algum que
compartilhe desta dor. Por favor se no pode me ajudar no atrapalhe, faa o que eu peo !
Eu me responsabilizo. O senhor sabe que sou uma pessoa esclarecida. Conheo
matemtica. Em outras palavras: Prefiro prolongar minha vida mais um pouco, mesmo que
minhas chances de sobrevivncia diminuam. Certo doutor ?
Dr. Evidncia: - Vou tentar. Prometo que volto tarde para resolvermos.

Bastante transtornado com as palavras da Sra. Incerteza, Dr. Evidncia resolve

reunir-se, em carter de urgncia, com os colegas: Dr. Balint, Dr. Winnicott e Dr.
Canguilhem, sob a moderao de Dr. Hipcrates para discusso deste caso.
Veremos a continuao no final deste trabalho.

14
I Introduo

O estudo da racionalidade mdica ocidental contempornea (mais especificamente no

contexto deste trabalho, racionalidade da biomedicina) vem sendo realizado h anos,
sobretudo atravs de um projeto (Projeto Racionalidades Mdicas) desenvolvido na UERJ
(no Instituto de Medicina Social), coordenado por Madel T. Luz. Outro autor que muito
vem contribuindo para este projeto, vem sendo Kenneth R. de Camargo Jnior. O termo
racionalidade mdica, utilizado para denominar o tipo ideal (no sentido weberiano) de
uma determinada medicina, e no caso da medicina ocidental contempornea aloptica,
rene as principais caractersticas da prtica biomdica, incluindo as formas e modelos do
agir e pensar mdicos, predominantes neste campo. A estruturao desta racionalidade
possui bases polticas e histricas, fundamentais para a sua compreenso. abrangida por
toda uma cosmologia, e constituda basicamente de um sistema lgico-operacional que
incluem estes cinco principais elementos: anatomia humana; fisiologia humana; um
sistema de diagnsticos; um sistema de intervenes teraputicas; e uma doutrina mdica.
J consenso estabelecido entre os estudiosos, no somente desta linha de projeto
citada acima, mas tambm por parte de pensadores como Foucault, Canguilhem e diversos
outros (como por exemplo aqueles pertencentes Psicologia Mdica), que a racionalidade
biomdica possui carter predominantemente objetivista e mecanicista. A forma que vem
sendo considerada soberana para produo de conhecimento e norteadora de decises para
a prtica mdica, permanece centrada nos pilares da cientificidade, principalmente com
suas contribuies ao arsenal teraputico e aos dispositivos diagnsticos.
O problema evidentemente no est vinculado aos benefcios dos avanos
tecnolgicos, mas sim s conseqncias e efeitos que o hiperdimensionamento
tecnobiocientfico pode provocar no plano da tica, nos valores subjetivos do paciente e por
conseguinte na qualidade da relao mdico-paciente. Castiel traz uma srie de reflexes
neste sentido em seu mais recente livro. Jos Carlos Rodrigues (professor titular de
Antropologia da UFF) comentando o autor refere:

15
 Adotando uma perspectiva transdisciplinar, o autor nos faz
encarar o fato de os insofismveis progressos tecnolgicos dos
diagnsticos e das teraputicas de que muitas vezes nos orgulhamos
se fazerem acompanhar de srios indicativos de crise, tanto tica,
como poltica e filosfica, que no podemos desdenhar e que dizem
respeito aos modelos tericos e epistemolgicos das cincias
biomdicas e epidemiolgicas. (1999:Contracapa)

Iniciativas contemporneas da biomedicina, demonstram uma tentativa de reforo do

tecnicismo. Porm, poucos so os esforos (pelo menos no plano poltico-institucional) em
relao a uma maior valorizao das demais dimenses do binmio sade/doena.
A racionalidade biomdica, que nasce principalmente com o advento da anatomo-
patologia e depois se refora com a descoberta dos microorganismos (na segunda metade
do sculo XIX), traz como herana os preceitos da fsica, no que concerne busca concreta
de causa e efeito (a doena corresponderia sempre a uma leso muitas vezes provocada por
um microorganismo). Tambm recebe influncias do pensamento cartesiano, onde o
raciocnio diagnstico tende a seguir modelos nosolgicos compartimentados, provocando
muitas vezes uma ciso entre as dimenses biolgicas, psicolgicas e sociais. Neste sentido
os mdicos tendem a encarar a doena de forma universalizante, onde o quadro geral (como
modelo), as tcnicas diagnsticas e os dispositivos teraputicos, passam a ter valor
considervel como objeto de interesse, em detrimento do verdadeiro cuidado e da ateno e
da arte de curar.
As tendncias mecanicistas de um modelo cartesiano parecem provocar um contexto
de incompatibilidade entre uma postura objetivista (tcnico-racional) e outra que contemple
a subjetividade. Isto acontece em decorrncia de um pensamento norteado pelo que Edgar
Morin chamou de disjuno/reduo, distanciando a viso mdica de um carter mais
complexo em direo integralidade.
A escolha do ttulo deste trabalho, Entre a escuta e a ausculta, representa nossa
inquietude, preocupao e reflexo diante do tema. Pretendemos, a partir de um trocadilho,
criar uma expresso que trouxesse vrios significados e reflexes implcitas. Tentarei

16
indic-las mais adiante, aps ressaltarmos os conceitos de escuta e de ausculta que
buscamos atribuir respectivamente.
Escuta, no sentido psicanaltico, a capacidade e a sensibilidade de ouvir o paciente
com a ateno voltada para os aspectos afetivos ou de perceber na linguagem metafrica
ou at na linguagem no verbal, os outros aspectos que esto atingindo a pessoa do
paciente, e inclusive interferindo na evoluo da doena (ou da sade). Adiante teremos a
oportunidade de discutirmos a importncia da escuta sob o ponto de vista de M. Balint.
Ausculta um procedimento mdico um exame clnico que permite que o profissional
oua (geralmente atravs de um aparelho chamado estetoscpio) de forma amplificada ,
rudos normais (fisiolgicos) ou anormais (resultantes de alteraes fisiopatolgicas) do
organismo. Ajuda a confirmar as suspeitas mdicas de um mal uma doena foco que
predomina na ateno do mdico, para que ele possa preencher o modelo nosolgico
suspeito, e muitas vezes selar seu diagnstico .
Para discutirmos as caractersticas da racionalidade biomdica no contexto
contemporneo, optamos por estudar algo bastante difundido no meio mdico atualmente,
que parece reforar o modelo hegemnico da biomedicina a medicina baseada em
evidncias (um representante atual da ausculta, no sentido de amplificao de dados
oriundos de uma determinada doena; no sentido de objetividade centrada no modelo
mdico). Objeto este que na verdade pode ser vivido como sintoma da tendncia
tecnificante da medicina ocidental, que parece querer repetir, ou at potencializar, a
objetividade e o cientificismo como costumam ser abordadas as questes inerentes sade.
Antes ainda de retornarmos para os significados do ttulo, vale relacionar os
principais objetivos deste trabalho:
- Objetivo geral: analisar as influncias do dispositivo diagnstico-teraputico da
biomedicina na prtica mdica;
- Objetivos especficos: analisar as possveis transformaes e efeitos na prtica
mdica (cuidado e ateno) a partir dos critrios assistenciais propostos pela
medicina baseada em evidncias. Neste sentido buscaremos dar especial enfoque
ao plano da relao mdico-paciente no contexto dos valores ticos e subjetivos.
Outro objetivo especfico ser o de refletir sobre princpios, aes, estratgias na
prtica mdica.

17
 A partir destes objetivos, surgem alguns dilemas que relacionaremos abaixo,
buscando usar o ttulo nos sentidos que tentamos atribu-lo:
1) O hiperdimensionamento da cientificidade a partir dos critrios sugeridos pela
medicina baseada em evidncias traz incompatibilidade com uma prtica mdica
que contemple valores subjetivos do paciente, no seu contexto scio-cultural,
provocando a necessidade do mdico sempre ter que optar entre a escuta ou a
ausculta1 ?
2) Se este hiperdimensionamento traz como conseqncia o uso desmesurado da
informtica mdica (por exemplo), como forma de critrio decisrio em prticas
clnicas, no estaramos caminhando em direo a maiores interferncias na
relao mdico-paciente e nas etapas concernentes a este campo (como o prprio
exame fsico), passando a no serem contempladas nem a escuta nem a ausculta2?
3) Existiria alguma estratgia a partir do campo biomdico ou fora dele, que poderia
promover transformaes desta postura mais reducionista em direo uma
postura complexa, que contemple a interdisciplinaridade e a integralidade,
permitindo que o mdico possa caminhar na interface entre a escuta e a ausculta3?
Os objetivos e as questes que se depreendem, respectivamente, sero abordados
neste trabalho, de forma terica e conceitual, buscando-se como fundamentao a pesquisa
bibliogrfica. Para tal, reunimos livros, textos localizados no banco de dados da internet e
artigos em geral.
Iniciaremos nossa abordagem descrevendo as principais caractersticas da
racionalidade biomdica (referidas resumidamente acima).
Em seguida, faremos meno aos preceitos da Psicologia Mdica, buscando fazer
uma breve abordagem histrica e conceitual. Neste captulo, aps citarmos autores de
extrema relevncia nesta disciplina, daremos nfase s contribuies de Balint,
principalmente no que tange relao mdico-paciente. Faremos tambm meno
importncia do ensino da Psicologia Mdica, tanto em nvel de graduao como em nvel
de ps-graduao. Buscaremos discutir aspectos conceituais da Psicossomtica e da
Psicologia Mdica, fazendo articulao com o conceito de paradigma da complexidade de

1
Neste sentido a escuta representaria o valor subjetivo e a ausculta o valor objetivo.
2
Aqui no sentido mais estrito do termo.
3
Aqui retornamos ao primeiro sentido, ou seja, entre a subjetividade e a objetividade.

18
Edgar Morin. Relacionaremos as principais estratgias utilizadas pela Psicologia Mdica no
mbito da prtica hospitalar, procurando enfatizar sua importncia nas tentativas de
promoo da postura interdisciplinar e de uma viso mais integral do paciente. Por fim ,
faremos uma breve discusso sobre a formao psicolgica do mdico.
No captulo seguinte, ser feita uma abordagem conceitual da chamada medicina
baseada em evidncias, buscando enfatizar seus critrios para tomadas de decises clnicas.
Analisar-se- suas estratgias propostas para as prticas sanitrias, principalmente no
mbito da clnica (o trip : Epidemiologia Clnica, Bioestatstica e Informtica Mdica).
Sendo a racionalidade biomdica frtil para tais propostas, ser verificada a amplitude de
aceitao no campo mdico. Destaques sero dados aos discursos dos promotores desta
prtica, buscando-se demonstrar a magnitude dada aos seus critrios como possvel
parametrizao das prticas sanitrias. Aps estas anlises, sero enfocadas em primeiro
plano as influncias que os critrios assistenciais possam ter sobre a prtica mdica,
principalmente no contexto da relao mdico-paciente, procurando-se tambm abordar as
dificuldades da aplicao destes critrios em determinadas situaes. Neste sentido,
faremos menes crticas, lembrando que, sob o nosso ponto de vista, a medicina baseada
em evidncias no traz mudana de paradigma (no sentido kuhniano do termo), pois ratifica
a centralidade cientificista da biomedicina.
Posteriormente dedicaremos um captulo ao cuidado e ateno em sade, sob a gide
dos conceitos de Leonardo Boff e de Donald W. Winnicott. Faremos aqui meno
importncia do cuidado altrustico. Correlacionaremos o conceito de cuidado em Leonardo
Boff com o conceito de holding de Winnicott. Faremos tambm uma projeo desta postura
na prtica mdica, procurando mostrar sua importncia na relao mdico-paciente no que
tange empatia no contexto da intersubjetividade, e suas possveis repercusses na melhora
do paciente. Correlacionaremos tambm o conceito de handling (toque) de Winnicott com
as reflexes propostas por Boff sobre a chamada carcia essencial.
Aps estas consideraes, iniciaremos uma reflexo dirigida para alguns dilemas que
vivemos entre propostas de integrao, de uma postura mdica que tambm enfatize a
subjetividade e a singularidade do adoecer humano e quelas que vo ao encontro da
hipervalorizao da tecnologia e da cincia. Discutiremos algumas incompatibilidades
possveis entre estas duas posturas, procurando chamar a ateno para a importncia de

19
serem revistos os aspectos ticos. Neste sentido, levantaremos a questo que se refere
evoluo da tecnologia e sua, cada vez maior, intermediao na relao mdico-paciente, e
as possveis interferncias que isto pode provocar nas etapas desta relao. Daremos nfase
ao uso cada vez maior da informtica mdica (como preconiza a medicina baseada em
evidncias), e suas possveis repercusses. Outro aspecto que vamos levantar diz respeito
dificuldade de muitos mdicos integrarem as dimenses objetivas com as subjetivas, ou
seja, a dificuldade do que chamamos: caminhar na interface entre a escuta e a ausculta.
Em geral, os mdicos no consideram a psicoterapia, mesmo implcita (como referia
Perestrello), como fazendo parte de seu arsenal teraputico. Quando as alteraes
psicolgicas so evidentes e no so desconsideradas, mesmo que circunstanciais, o
mdico acaba muitas vezes por encaminhar o paciente. Por outro lado, quando o mdico
sente vocao para a escuta (digamos assim), em alguns casos procura outras prticas de
sade que favorecem esta atitude. No somente estes aspectos, mas tambm algumas
reflexes sobre estratgias de integrao e de possveis transformaes no campo da prtica
mdica, sob a gide do conceito de pensamento complexo de Edgar Morin, sero abordados
neste captulo. Faremos estas discusses buscando sempre o contexto scio-cultural,
poltico e econmico que permeia a prtica mdica, e os srios desafios que surgem contra
propostas que visem mudanas paradigmticas neste sentido.

20
IIA Racionalidade Mdica Ocidental Biomedicina

II 1 Racionalidade Biomdica Origem e Caractersticas Gerais

Michel Foucault demonstra em seu livro O nascimento da clnica fatos que vo

marcando a mudana de enfoque da medicina ocidental. Sobretudo a partir do que chamou
de olhar clnico, com o advento da antomo-clnica observao de sinais clnicos e
correspondentes leses em cadveres, inicia-se uma ruptura com o modelo clssico, onde o
objeto de estudo passa a ser a doena caracterizada como algo concreto e observvel
objetivamente: A percepo da doena no doente supe, portanto um olhar qualitativo;
para apreender a doena preciso olhar onde h secura, ardor, excitao, onde h
umidade, ingurgitamento, debilidade.(Foucault, 1998:13). Percebemos que o fascnio pela
traduo da doena em algo observvel, em imagens concretas e decifrveis a partir de
quem sabe identific-las, nasce neste contexto: Percepo sutil das qualidades, percepo
das diferenas de um caso a outro, fina percepo das variantes preciso toda uma
hermenutica do fato patolgico a partir de uma experincia modulada e colorida; medem-
se variaes, equilbrios, excessos ou defeitos. (Foucault, 1998:13).
Almeida comentando as consideraes de Foucault, acrescenta que este saber mdico
que surge no incio do sculo XIX, constitui-se de um saber emprico: que busca, atravs
de um olhar em profundidade, transformar o invisvel em visvel, trazer superfcie o
segredo oculto na profundidade do organismo.(Almeida, 1988:6). Completa dizendo que
o conhecimento da medicina moderna traz como seu principal pilar a racionalidade
antomo-clnica, que ao situar a doena nas profundidades do corpo transforma a mesma no
prprio organismo doente.
Percebe-se tambm que a medicina ocidental nesta fase, baseada nas evidncias, no
olhar, nos sinais clnicos, cunha a classificao das doenas em modelos nosolgicos, que
passa a distanciar o mdico da singularidade de cada pessoa. Diz Foucault em outro
trecho:

Quem desejar conhecer a doena deve subtrair o indivduo com

suas qualidades singulares. (Foucault,1998:14).

21
 Neste sentido comenta Castiel :

A metfora dominante na biomedicina a da representao

do organismo como uma mquina bioqumica. Em geral, uma das
conseqncias perceptveis dessa tica a de atribuir a totalidade do
padro de comportamento doente em um indivduo em relao a
uma doena identificvel ao processo patolgico per se. A influncia
especfica dos elementos psicossmicos e contextuais tanto no
desencadear como no processo do adoecimento e/ou de sua
representao social fica minimizada ou ignorada .(1994:185).

A racionalidade mdica ocidental se torna ainda mais reducionista, determinista,

tomando para si um estatuto de cincia influncia tambm da fsica diante da
descoberta dos microorganismos realizada por Pasteur no sculo XIX.
Percebemos que ao passo que os mdicos se disponibilizam de meios tcnicos para
identificar males que interferem na sade de seus pacientes, estes ltimos passam (mais
ainda) a serem considerados objetos de explorao, ficando suas caractersticas singulares e
a complexidade inerente ao processo de adoecimento humano, veladas ou quando muito
relegadas a segundo plano.
Vale lembrar, como foi referido na introduo deste trabalho, que os termos
Medicina Ocidental Contempornea ou Biomedicina, sero aqui contemplados com base no
conceito abordado no Projeto Racionalidades Mdicas coordenado por Madel T. Luz.
Portanto, o termo racionalidade mdica, segundo a prpria autora, seria um tipo ideal (no
sentido Weberiano do termo), definida operacionalmente como:

Um sistema lgica e teoricamente estruturado, composto de

cinco elementos tericos fundamentais, quais sejam: a) uma
morfologia ou anatomia humana; b) uma fisiologia ou dinmica
vital humana; c) um sistema de diagnsticos; d) um sistema de
intervenes teraputicas, e e) uma doutrina mdica. Alm destes
elementos constitutivos, importante tambm considerar que os

22
 fundamentos das racionalidades assim descritas residem numa
cosmologia (Luz et al, 1998:15).

Segundo Camargo Jr. (1998) , a opo pelo termo biomedicina se faz muitas vezes,
pelo fato de que esta ltima denominao alm de ser mais concisa reflete mais
adequadamente a vinculao desta racionalidade com o conhecimento produzido por
disciplinas cientficas do campo da Biologia.
Conforme o referido autor, a biomedicina apresenta uma certa incoerncia de carter
metodolgico. A prtica clnica por um lado se dirige a uma abordagem tcnica que
procuraria dar conta, porm de forma mecnica, de aspectos individuais de determinado
sujeito. Por outro lado a biomedicina abrange um certo nmero de representaes de carter
genrico, que traz como implicao - de certa forma universalizante - o raciocnio
impessoal no que poderamos atribuir seu modelo de raciocnio lgico/concreto para
prticas de diagnsticos e tratamentos. Podemos acrescentar alguns itens propostos por
Camargo Jr. que poderiam reforar esta questo :

1) as doenas so coisas, de existncia concreta, fixa e

imutvel, e 2) as doenas se expressam por um conjunto de sinais e
sintomas, que so manifestaes de leses que devem ser buscadas no
mago do organismo e corrigidas por algum tipo de interveno
concreta, com utilizao de remdio ou cirurgia (...) Categorias como
sofrimento, sade, vida e cura encontram-se perdidas, no sendo
nunca explicitadas. (Camargo Jr., 1992: 205).

Ainda acompanhando Camargo Jr., a doena para os agentes da biomedicina

representa um tipo ideal (no sentido weberiano). Desta forma, ainda lembrando o fato de
que para este tipo de racionalidade doena expresso de uma leso, ratificamos o carter
genrico como se tende a encarar o processo de adoecer. A terefa do mdico passa a ser a
de enquadrar em um modelo nosolgico sinais e sintomas que sero pontos norteadores
para se chegar a uma categoria especfica e objetiva. Pode-se ento observar que este
modelo de raciocnio afasta o mdico da capacidade de observar dimenses subjetivas e

23
afetivas que muitas vezes so fundamentais para a compreenso do sofrimento humano e
condio prvia para a empatia e vnculo facilitadoras de um cuidado e de uma ateno
verdadeiramente eficazes.
Lisboa Guimares (2001) ratifica o fato de que na biomedicina leso e doena se
confundem. Uma no existe sem a outra. Comenta Almeida (1988), lembrando que este
autor aponta a dificuldade que existe nos agentes da biomedicina em diagnosticar casos em
que no so encontradas leses para justificar os sintomas, afirmando que estes casos
constituem a grande maioria da clientela que ele chamou de extra-hospitalar, onde
predominam queixas mais subjetivas, de carter existencial. Infelizmente para a maior parte
dos mdicos, muito embora possamos admitir que por ignorncia, aquilo que no possui
leso para justificar e portanto sofrimentos de ordem subjetiva, so enquadrados no rol do
chamado pititico- termo pejorativo usado para rotular pacientes com estas queixas.
Lembra tambm, que quando muito estes sintomas so biologizados, prescrevendo-se um
ansioltico ou encaminhando-se o paciente para um psiquiatra (especialidade muitas vezes
considerada menos nobre na medicina).
Vale ainda destacar que mesmo em se tratando de males em que no so encontradas
leses para justific-las, percebe-se neste sentido que se trata de ignorncia mdica, pois at
mesmo estas alteraes estariam enquadradas num quadro nosolgico ou seriam
classificadas como Trantornos Somatoformes (talvez mais estudadas pelos psiquiatras, mas
lamentavelmente desprezadas pelos clnicos). Dizemos lamentavelmente visto que a
grande maioria dos pacientes portadores destes males procuram os clnicos gerais.

Ainda completa Lisboa Guimares :

assim que a prtica adotada pela biomedicina reflete a

concepo da cincia hegemnica na nossa sociedade, em que as
patologias e a etiologia das doenas so dadas como conceitos fixos e
imutveis, sendo colocados num nvel abstrato/superior.(2001: 21)

Refere ainda que a ao do mdico fica subjugada e reduzida interpretao destes

conceitos, onde o conhecimento racional hiperdimensionado. As descries tericas das

24
patologias e a capacidade em acertar o diagnstico, mediada por uma gama de exames
complementares, acabam sendo os principais norteadores da prtica mdica.
Percebe-se mais uma vez o vis reducionista pelo qual os agentes da biomedicina so
treinados a vislumbrar a doena, desconsiderando uma reflexo filosfica que permitiria a
relativizao conceitual do binmio sade/doena no contexto da condio humana.
Segundo Canguilhem:

A doena no somente desequilbrio ou desarmonia; ela

tambm, e talvez sobretudo, o esforo que a natureza exerce no
homem para obter um novo equilbrio. A doena uma reao
generalizada com inteno de cura. O organismo fabrica uma doena
para se curar a si prprio. (1978: 20/21).

E Martins (1999) comentando Canguilhem acrescenta:

Curar-se dar-se novas normas de vida, por vezes

superiores s antigas. H uma irreversibilidade da normatividade
biolgica. ( Martins, 1999: 109).

Reforamos aqui a permanncia deste modelo na sua hegemonia poltico-

institucional, visto que os avanos tecnolgicos so utilizados como meios superiormente
eficazes para aumentar a acurcia nas investigaes sobre doenas, muitas vezes deixando-
se em segundo plano a pessoa que est doente, e se distanciando das concepes mais
amplas de sade, como j comentamos anteriormente. Por outro lado, na poca do advento
dos antibiticos, embora saibamos o quanto foi til para a sociedade, no que tange cura de
uma srie de molstias infecciosas, houve a sedutora e onipotente idia de que a doena (o
mal) poderia ser extirpada do corpo. Ou seja, surgia a iluso de que futuramente a
medicina, atravs dos avanos cientficos, atravs de seus dispositivos teraputicos
(farmacologia e cirurgia), acabaria com todas as doenas, livrando o homem do mal
externo a ele. Atualmente ainda surge a preocupao com a possibilidade da certeza nas
medidas e cuidados mdicos como herana deste modelo e fomentada pela formao
mdica. Muitas vezes esta postura isenta de ingenuidade, em virtude dos entrelaces com

25
interesses de mercado, provenientes da ambio e onipotncia do homem no contexto da
globalizao e do neo-liberalismo. Passa a existir uma carncia de humildade nas
prticas que preconizam cuidado com o prximo. A falta de subjetividade, ou melhor,
da capacidade do mdico inserir-se na intersubjetividade, atravs da empatia,1 da
capacidade de escuta, no parece ser prioridade para os agentes da biomedicina, tanto no
nvel institucional como no nvel poltico. Que perspectivas temos para o terceiro milnio ?
Parece no desfrutarmos de evidncias atualmente, sobre uma possvel mudana de
paradigma .
Embora no seja nossa inteno aprofundarmos em aspectos da Biotica que tratam
de uma srie de iniciativas da Biomedicina, vale ressaltar aqui que os avanos da gentica
vem potencializando as caractersticas apontadas acima, tais como a possibilidade de
diagnsticos preditivos. Este fato traz muitas vezes a perspectiva de interveno preventiva
a partir do conhecimento do potencial de futuras ocorrncias. Porm devemos levantar uma
questo: Qual seria o limite entre preveno e invaso nos projetos pessoais de cada
indivduo no contexto de uma inevitvel incerteza? cabvel aqui o comentrio de que j
se cogitou, como forma de preveno, a realizao de mastectomia em mulheres que
porventura fossem portadoras de marcadores para um potencial desenvolvimento de cncer
de mama.
Outro ponto fundamental repousa no fato de que a cultura da biomedicina e portanto
de todos os segmentos que compartilham de seu universo simblico, vislumbra sade como
sendo meramente a ausncia de doena. Mesmo a partir das mudanas ocorridas em torno
do conceito de sade (tanto pela OMS como na ocasio da carta de Ottawa), a postura e o
enfoque permanecem centrados naquilo que se pode observar como concreto atravs dos
mais sofisticados meios diagnsticos. Aps uma srie de exames realizados, por exemplo,
em um check up , pode-se chegar a uma concluso de que determinada pessoa possui um
corpo sem patologias, ou melhor sem leses, e portanto uma pessoa saudvel e normal.
Para que possamos contrastar tais equvocos que a biomedicina faz em termos do
enfoque sobre o binmio sade/doena, lembraremos as consideraes feitas por
Canguilhem, sobre o fato de que a doena passa a ser uma nova norma estabelecida pelo

1
Vale ressaltar aqui o significado da palavra empatia: tendncia para sentir o que sentiria caso se
estivesse na situao e circunstncias experimentadas por outra pessoa.

26
homem, advinda de seu esforo em direo a um novo equilbrio. Assim podemos
expressar o quanto que a incorporao de conceitos equivocados de
doena/sade/preveno/promoo podem trazer regras irredutveis que somente tero
como objetivo a eliminao de um mal, s vezes s custas de um preo em que no se
questionou se pag-lo faria parte da opo do paciente.

Neste sentido, Canguilhem afirma que:

Quando algum fala em patologia objetiva, quando algum

acha que a observao anatmica e histolgica, que o exame
bacteriolgico so mtodos que permitem fazer cientificamente o
diagnstico da doena at mesmo segundo alguns sem nenhum
interrogatrio nem explorao clnica, este algum est sendo vtima
da mais grave confuso do ponto de vista filosfico e, s vezes, da
mais perigosa, do ponto de vista teraputico. (1978: 185).

Completa dizendo que:

Para fazer um diagnstico preciso observar o

comportamento do doente. (1978: 185).

J Illich, comentando sobre a sade refere o seguinte:

A sade designa a amplitude de autonomia com a qual a

pessoa pode exercer o controle de seus prprios estados biolgicos e
sobre as condies imediatas de seu ambiente. Neste sentido, sade
idntica ao grau de liberdade vivida. (Illich, 1975).

Sabemos da multiplicidade de tentativas em torno de conceitos e designaes sobre o

binmio sade/doena. Mas em que pese isto espelhar a dimenso inalcanvel do tema,
pelo menos parece haver um esforo reflexivo que muitos adeptos do modelo biomdico
jamais alcanaram por estarem presos ao modelo reducionista.

27
II-2 A Racionalidade biomdica e a relao mdico-paciente :

Como nosso objetivo maior est centrado em discutir aspectos importantes da

relao mdico-paciente, passaremos a analisar que influncias este modelo objetivista e
cientificista traz para este campo.
Em primeiro plano, incluindo o fato de a biomedicina trazer em suas caractersticas o
modelo mecanicista em detrimento de uma postura vitalista e holstica, a formao mdica
e todo o contexto social e poltico que regem os modelos de assistncia mdica,
principalmente em nosso meio, fazem com que na maioria das vezes os mdicos abdiquem,
cada vez mais, da arte de curar substituindo-a pela melhor tcnica teraputica1. Outro fato
que podemos observar a falta da capacidade de escuta, ou seja, de ouvir o paciente no que
ele pode trazer sobre as demais dimenses que fazem parte de sua vida e portanto
fundamentais para seu bem estar e sua sade.
Fazer bons diagnsticos a partir de um saber centrado nas evidncias cientficas ou
atravs de aparelhos sofisticadssimos, tais como os dispositivos de imagem - constitue sem
dvida um dos objetos centrais da realizao de um mdico da biomedicina. Isto parece
reforar o que Foucault traz como marca da ateno mdica: o olhar para o concreto, para
aquilo que parece aproximar de uma inteligvel certeza (o suposto saber mdico). Sobre a
importncia que o tecnicismo tem no modelo biomdico, comenta Mendes Ribeiro:

Na sociedade atual, as cincias absorveram elementos

tcnicos e produziram tcnicas a partir dos experimentos (Granger,
1994). A aproximao entre cincia e tcnica estimula representaes
sociais acerca do carter estritamente cientfico das tcnicas. A
medicina, como um conjunto de tcnicas que se reportam e se
legitimam por meio da cincia, um exemplo tpico deste
processo.(Mendes Ribeiro,,1999:183).
No se abstendo de qualquer avano, questionamos at que ponto a racionalidade
biomdica no tenderia a corromper o mdico em sua mais nobre funo: cuidar com
compaixo de quem sofre, atendendo o paciente em suas necessidades respeitando seus

1
Aqui ressaltamos a freqente dissociao feita pelos mdicos entre as dimenses subjetivas e objetivas.

28
desejos? Quantas vezes o sujeito que se dirige ao profissional de sade no busca to
somente sua ateno? A arte de lidar com o outro, a capacidade emptica e intuitiva, o
respeito por outros saberes, enfim o saber cuidar, no raro, ficam em segundo plano ou at
no existem : O sintoma mais doloroso, j constatado h dcadas por srios analistas e
pensadores contemporneos, um difuso mal-estar da civilizao. Aparece sob o fenmeno
do descuido, do descaso e do abandono, numa palavra, da falta de cuidado (Boff, 1999).
Mais adiante faremos um relato de iniciativas ocidentais importantes que at os dias
de hoje persistem em sua tentativa de uma possvel mudana de enfoque. Citaremos o
advento da Psicanlise e sua grande contribuio medicina atravs da Psicossomtica e da
Psicologia Mdica. Um dos grandes precursores desta ltima disciplina, M. Balint,
preconizava que os mdicos s fariam diagnsticos mais completos e porm
contextualizados num modelo de integralidade, caso fossem empticos com seus pacientes
e se dispusessem a ouv-lo (seus aspectos afetivos, histria de vida, conflitos). Porm o que
parece realidade que por mais que se venha insistindo nestes empreendimentos em
direo mudanas de paradigmas (no sentido Kuhniano do termo), nada pudemos
observar dentro do campo biomdico. Parece que esta racionalidade mdica ocidental
nascida nos pilares de uma medicina baseada na fisiologia, na antomo-clnica, nas
descobertas cientficas, enfim, na concepo dualista/cartesiana objetivista, torna-se um
monolito capaz de inviabilizar uma verdadeira tica em detrimento de interesses
mercadolgicos no plano poltico-institucional, e de provocar desinteresse dos profissionais
de sade pelo cuidado e ateno dirigidos ao ser humano que sofre.
Neste sentido no poderamos deixar de reforar que alm dos inmeros avanos
tecnobiocientficos reforarem aspectos j referidos anteriormente no tangente
onipotncia e a falta de humildade cientfica., estes compartilham-se oportunamente com
os efeitos da cultura de mercado e da globalizao sobre as polticas de sade.
Assim, podemos levar em considerao outros aspectos que esto correlacionados
com os rudos que interferem na relao mdico-paciente, quais sejam aqueles
provenientes de um contexto de modelo assistencial de sade, sobretudo em nosso meio.
Por um lado o sistema de convnios (planos de sade), cujo vnculo entre o mdico e o
paciente prejudicado pelo fato de no haver uma livre escolha do profissional. Um
agravante deste aspecto, que muitas vezes quando o mdico descredenciado de uma

29
determinada empresa de plano de sade, o paciente se v obrigado a mudar de mdico para
um outro que credenciado. Ainda neste sentido, muitas vezes um paciente visto por um
cirurgio, operado por outro, e seu ps-operatrio realizado por um terceiro profissional
este fato potencializado pelos baixos valores que os convnios (visando lucros) atribuem
ao trabalho do mdico, fazendo-o procurar atender o maior nmero de pacientes no menor
tempo possvel. Por outro lado, o sistema de assistncia pblico de sade, que na tentativa
de atender os milhares de excludos socialmente, tem suas unidades sobrecarregadas de
pacientes porm com poucos recursos e mdicos estressados pelo nmero de pessoas que
precisa atender em pouco tempo, pelas baixas condies e pelos salrios aviltantes.
Pelos motivos expostos e pelos fatores polticos e econmicos que tambm norteiam
este processo (interesses de indstrias farmacuticas e seus reflexos na teraputica;
aparelhos sofisticados carssimos para realizao de diagnsticos), a relao mdico-
paciente muitas vezes substituda por uma relao mdico-instituio ou paciente-
instituio, com conseqentes perdas dos aspectos intersubjetivos.
Porm, como afirma Luz, os pacientes almejam uma proximidade maior, onde haja o
encontro entre duas subjetividades, para serem verdadeiramente cuidados:

A generalidade e o distanciamento abstrato com que so

tratados os pacientes da biomedicina, em funo da centralidade da
doena no paradigma da medicina cientfica, criaram uma barreira
cultural para muitos indivduos e grupos sociais, que demandam
serem efetivamente tratados, e no apenas diagnosticados. (1997).

Vale a pena ressaltar que apesar de afirmarmos que o contexto assistencial prejudica
a qualidade da relao mdico-paciente, ainda assim no parece ser o fator mais importante
que interfere neste processo. Neste sentido Lisboa Guimares comenta:

Os mdicos da biomedicina que atuam nos servios pblicos

de sade, em geral, no se atm ao discurso de seus pacientes, pois
isto requer tempo, algo de que eles no dispem. verdade que a

30
 lgica econmica imposta aos servios pblicos disponibiliza pouco
tempo para cada consulta, mas o que vemos que, em geral, o mais
crucial entre os mdicos no a falta de tempo, mas sua
indisponibilidade para o paciente. (2001:25).

O prprio objetivismo do discurso biomdico, a busca concreta de pistas ou modelos

para se atingir um diagnstico, e o compromisso que o mdico assume em lidar com a
doena / leso e no necessariamente com o doente, parece ser o ponto crucial que
interfere no encontro e na comunicao entre mdicos e pacientes. (...) faz parte da
racionalidade da biomedicina no se ater ao relato do paciente, muitas vezes considerado
impreciso e subjetivo, mas encontrar a doena no organismo, atravs do exame
clnico e de instrumentos tcnicos.(Ibidem). Lembramos uma frase de Hipcrates citada
por Jos Diogo Martins: mais importante conhecer a pessoa que tem a doena do que
conhecer a doena que a pessoa tem. (2001: 136).
Merece destaque o fato de que muitas vezes o que acontece entre mdicos e
pacientes so desencontros e no vnculos empticos. Isto se deve predominantemente ao
fato de que o mdico fundamentalmente treinado a perceber dados objetivos, ficando em
segundo plano o preparo para ouvir, captar aspectos subjetivos, afetivos, e mesmo para se
sensibilizar diante do sofrimento de determinado ser humano no contexto scio-cultural.
Neste sentido vale lembrar aqui o que Castiel (1996) traz sobre a importncia da
metfora. Existem aspectos inerentes a diversas dimenses (afetivas, culturais, simblicas)
cuja a linguagem concreta no d conta para transmitir sua profundidade. A metfora pode
preencher lacunas que a linguagem concreta por si no oferece. Um paciente pode tentar
falar sobre sua dor, por exemplo, da seguinte forma: doutor sinto a intensidade de minha
saudade cortar meu peito, provocando esta dor insuportvel que vai irradiando at as
costas. Seria mesmo esta a razo desta minha possvel angina?. Porm, na grande maioria
das vezes o mdico no estar atento parte grifada acima, mas sim a detalhes objetivos
sobre a dor, como a irradiao descrita entre outras (localizao, carter da dor, etc) . Por
outro lado, quando o mdico necessita da colaborao do paciente para impor suas regras
ou para criar uma possibilidade de compreenso de dados a serem transcritos para o modelo
nosolgico, o mesmo tambm se utiliza de metforas : Exemplo: esta dor uma pontada

31
ou um rolo compressor passando no peito ? para discernir entre uma dor pleurtica (do
tipo pontada) de uma de origem cardaca (do tipo constrictiva em aperto).

32
III- Contribuies da Psicanlise: a Psicologia Mdica no
Contexto da Biomedicina Nadando contra a corrente?

III-1 O Surgimento da Psicologia Mdica As Principais Contribuies de Balint:

no cenrio de uma medicina cuja racionalidade recebe herana do modelo

explicativo-causal da fsica e onde a doena caracterizada ou identificada no corpo em
forma de leso, como vimos no captulo passado, que surge a Psicanlise com Sigmund
Freud e suas grandes contribuies. A grande tendncia cartesiana, cientificista , precisaria
ser quebrada por um novo saber que poderia revolucionar todo um paradigma reinante na
biomedicina.
Freud com seus estudos iniciais sobre a histeria, marca o incio de um novo enfoque.
Com a descoberta do inconsciente, revela influncias da mente sobre o corpo. A partir da
surgem outros interesses sobre a possvel integrao mente/corpo e assim sistematicamente
surge a Psicossomtica . Autores como Groddeck e Ferenczi (discpulo de Freud) tambm
so conhecidos por terem se dedicado ao estudo das influncias da mente sobre o corpo,
principalmente no tangente s doenas.
Franz Alexander, psicanalista que imigrou da Europa para os EUA (mais
especificamente Chicago), desenvolveu principalmente nas dcadas de 40 e 50, com um
grupo de colegas, teorias sobre o fenmeno psicossomtico. O seu trabalho foi publicado
no livro intitulado : Medicina Psicossomtica Princpios e Aplicaes, onde este termo
Medicina Psicossomtica fica consagrado. J na introduo deste livro o autor se
posiciona em relao s tendncias reducionistas da racionalidade biomdica:

Com o advento do microscpio, a localizao da doena

tornou-se ainda mais restrita: a clula tornou-se a sede de doena.

Virchow, a quem a patologia tanto deve, declarou que no h doenas
gerais, apenas doenas dos rgos e das clulas. Suas grandes
conquistas na rea da patologia, bem como sua autoridade,
estabeleceram um dogma em patologia celular, o qual vem
influenciando o pensamento mdico at os dias de hoje.(1989:21)

33
 Franz Alexander, lder da ento designada Associao Americana de Medicina
Psicossomtica, com seus estudos sobre a importncia das influncias das emoes em
doenas, abre caminhos para novas consideraes sobre o adoecer humano. Consideraes
estas que no mais poderiam ficar restritas s concepes organicistas e mecanicistas.
Porm, apesar de esforos como os de Alexander e outros autores, o pensamento
hegemnico na biomedicina parece permanecer reduzido doena como leso, mantendo a
cincia positivista como seu principal pilar de sustentao. As tendncias que surgiram,
principalmente a partir de iniciativas de psicanalistas, so vistas como secundrias ou
menos importantes (quando consideradas).
Em nosso meio, tivemos grandes contribuies. Danilo Perestrello considerado o
pioneiro da Psicologia Mdica no Brasil. Suas principais idias so norteadas por uma
postura mais humana na prtica mdica. Declara, assim como defendia Balint, que os
mdicos deveriam ouvir mais seus pacientes, e desta forma realizarem o que chamou de
Medicina da Pessoa . Com uma postura integral o mdico que prestasse mais ateno a
outras queixas de seus pacientes, no dirigindo tanto suas anamneses, no somente estaria
fazendo diagnsticos mais completos, como tambm estaria realizando o que chamou de
psicoterapia implcita . Uma relao mdico-paciente emptica fundamental na melhora
da pessoa e portanto da doena este vem sendo o consenso entre os diversos defensores
da Psicologia Mdica, que tambm consideram esta disciplina como pilar fundamental na
formao dos mdicos. Danilo Perestrello tambm foi o fundador da Associao Brasileira
de Medicina Psicossomtica, que j existe h 37 anos. Esta Associao surgiu como
representativa do pensamento do grupo que a compunha, qual seja : promoo de uma
nova atitude na assistncia, educao e pesquisa mdicas, a atitude psicossomtica, a qual
visava a integrao dos elementos psicodinmicos e biolgicos da Patologia e conformar a
conduta assistencial dentro desse novo parmetro(Abram Eksterman, 1999). Importantes
figuras fizeram parte deste movimento: Prof. Clementino Fraga Filho (quem autorizara
Danilo Perestrello a fundar em 1958 a pioneira diviso de Medicina Psicossomtica no
Hospital Geral da Santa Casa do Rio de Janeiro); os paulistas Jos Fernandes Pontes
Helladio Francisco Capisano e Luiz Miller de Paiva. O grande representante no Rio e
considerado um dos pioneiros no Brasil e tambm um dos fundadores da ABMP, Abram
Eksterman, continuou sua contribuio como professor e divulgador da Psicologia Mdica

34
 que chamou de brao clnico da Psicossomtica, principalmente no Hospital da Santa
Casa de Misericrdia do Rio de Janeiro. Outro grande lder e representante da histria do
movimento da Psicossomtica e da Psicologia Mdica em nosso meio, tem sido o Prof.
Julio de Mello Filho. Alm de ser considerado um dos mais respeitveis autores de livros
sobre o tema, incentivou e ajudou a abrir diversas regionais da ABMP pelo pas.
Mas foi Michael Balint, psicanalista hngaro, considerado o pioneiro da Psicologia
Mdica no mundo. Desenvolveu em Londres (Clnica Tavistock), no final da dcada de
quarenta e incio da dcada de cinqenta, um trabalho de observao da prtica mdica,
sobretudo dos mdicos clnicos gerais, buscando focalizar mais especificamente os aspectos
da relao mdico-paciente. Balint percebia que o mdico representaria o primeiro
frmaco a ser administrado pelo paciente. Permanecendo nesta analogia, a relao entre o
mdico e o paciente, dependendo de sua qualidade, poderia trazer efeitos colaterais
malficos ou trazer benefcios na evoluo de um determinado enfermo. Balint ainda
afirmava que as capacidades emptica e intuitiva deveriam ser atributos de considervel
importncia para que o mdico tivesse sucesso com seus pacientes. No seu livro O
Mdico, Seu Paciente e a Doena, Balint faz meno dificuldade que os mdicos
possuem em considerar a pessoa que est doente, em sua integralidade, sobretudo os
mdicos especialistas :

Esta atitude respeitosa frente aos rtulos de diagnsticos ,

claro, tambm um legado de nosso treinamento. Os clnicos gerais
tm sido treinados em hospitais por especialistas. Os especialistas
sabem como curar doenas que pertenam ao seu campo especial, se
elas forem curveis, e conhecem tambm as limitaes de suas
especialidades; mas no que diz respeito personalidade total do
paciente, eles tm contato bem menor com ela, sendo que se pode
mesmo suspeitar que no conhecem nada a respeito. (Balint,
1988:35).

Logo, mesmo em relao clnica geral, Balint comenta a forma mecanicista como
os mdicos tendem a ver seus pacientes, j que (como vimos acima) tambm so treinados

35
por especialistas. Utilizam modelos nosolgicos que inevitavelmente acabam implicando
em rtulos superficiais desconsiderando-se dimenses mais profundas em direo a um
diagnstico mais completo e integral:
Precisamos ter em mente que na clnica geral o problema
real freqentemente a doena da pessoa como um todo como
tantas vezes foi pregado a todos os estudantes de medicina. A
conseqncia inevitvel deste ensino, entretanto, raramente
mencionada, isto , que as doenas descritas pelos rtulos
hospitalares so apenas sintomas superficiais, e que os prprios
rtulos, como aprendido nos hospitais escola, so de pouco valor
para a compreenso dos problemas reais com que se defronta o
mdico.(Balint, 1988:35)

Balint tambm menciona a dificuldade dos mdicos de lidarem com as neuroses

de seus pacientes, visto que esto treinados para fazerem diagnsticos baseados em
alteraes fsicas. Porm, como j mencionado antes, sabemos que grande parte das
procuras em ambulatrios de clnicos e mesmo em setores de pronto atendimento, tem
origem nos chamados Transtornos Somatoformes (alteraes funcionais ou sintomas fsicos
em que no so encontradas leses orgnicas para justific-las) que por sua vez tm base
psicodinmica. Desta forma, mesmo que os Transtornos Fsicos no tivessem influncia
dos aspectos psicolgicos e socio-culturais (o que sabemos no ser a verdade), no que tange
aos Transtornos Somatoformes, os mdicos geralmente esbarram na sua incapacidade para
compreender a pessoa em sua dimenso mais ampla o que fundamental para o
verdadeiro cuidado e para o compartilhamento com o paciente, de sua dor, atravs da
empatia. Somente atravs deste vnculo favorvel ser possvel um diagnstico mais
adequado de cada caso, em que inclusive o paciente participa da escolha de uma conduta
tambm mais adequada ao seu contexto. Balint considera como atributo indispensvel a
escuta (no sentido de uma ateno mais ampla que abranja as diversas dimenses daquele
que sofre) :

36
 Nossa experincia foi invariavelmente que, se o mdico
formula a pergunta segundo o mtodo utilizado para redigir a
anamnese, sempre obter respostas mas quase nada mais. Antes
que possa chegar ao que ns chamamos diagnsticos mais
profundos necessitar aprender a escutar. Escutar implica uma
tcnica muito mais difcil e sutil do que a que necessariamente deve
preced-la : a tcnica de descontrair o paciente, colocando-o em
condies de falar livremente. A capacidade de escutar constitui uma
nova habilidade, que exige uma modificao considervel , embora
limitada, da personalidade do mdico. A medida que descobre em si
mesmo a capacidade de escutar aquelas coisas do seu paciente que
surgem confusamente formuladas, porqu o prprio paciente tem
escassa conscincia delas, o mdico comear a escutar o mesmo tipo
de linguagem em si mesmo. Ao longo deste processo ele logo
descobrir que no existem perguntas absolutamente diretas capazes
de trazer superfcie o tipo de informao que ele busca. A
estruturao da relao mdico-paciente sobre o padro de um
exame fsico inativa os processos que o profissional pretende
observar, pois estes s podem acontecer em uma relao
bipessoal.(Balint, 1988:108).

Ainda no campo da relao mdico-paciente, Balint trouxe alguns conceitos a partir

do que pode observar sobre suas caractersticas. preciso lembrar que para o estudo dos
aspectos negativos e positivos desta relao, Balint se utilizou de uma tcnica grupal.
Reunia em torno de doze mdicos clnicos gerais, onde um deles fazia o relato de um caso
clnico que porventura viesse acompanhando. A partir deste relato, baseado numa escuta
psicanaltica (onde Balint procurava observar dificuldades inconscientes que poderiam estar
interferindo em tal relao), eram pontuadas principalmente questes ligadas contra-
transferncia que surgia nos mdicos (sentimento muitas vezes inconsciente que os mdicos
experimentavam em relao a seus pacientes). O que se observava que diante do

37
despreparo psicolgico e emocional do mdico, era facilitada o que podemos chamar de
iatrogenia1 da relao profissional de sade-paciente.
Das caractersticas mais gerais, Balint percebeu as seguintes:
- O conluio no anonimato quando o paciente encaminhado de especialista para
especialista, mas os aspectos emocionais e scio-culturais do paciente so ignorados
por todos os mdicos que o atendem. Cada mdico procurou um diagnstico orgnico,
sem contudo procurar saber mais sobre a vida do paciente. Balint tambm trouxe a
partir deste fato o conceito de rodzio da relao mdico-paciente. Muitas vezes o
que mais incomoda o enfermo so questes da sua vida afetiva, e seus sintomas podem
no possuir uma leso correspondente, como o caso de pacientes hipocondracos ou
com outros transtornos somatoformes;
- Eliminao atravs de exames especializados quando o mdico solicita todos os
exames especficos para que possa dizer ao paciente que este no possui nada. Se os
sintomas inicialmente pareciam dar pistas de alguma doena cardio-vascular, o mdico
aps uma srie de exames, tais como ECG, prova de esforo, ecocardiograma,
cineangiocoronariografia, etc, descarta a possibilidade de uma leso cardaca, por
exemplo, e depois encaminha o paciente para um gastroenterologista, pois agora
preciso descartar um mal digestivo. Na verdade, a partir desta conduta que muitas
vezes inicia o chamado conluio no anonimato;
- A funo apostlica quando a despeito do direito que o paciente tem de participar
ativamente nas decises clnicas tomadas a seu respeito, o mdico se apropriando da
sua posio de autoridade e de todo um suposto saber, dita regras para o paciente segu-
las. Muitas vezes este fato resulta do desejo de o mdico ser til, esclarecendo
situaes para o paciente.

O importante que a personalidade do mdico constitui o

fator determinante quase absoluto na escolha da resposta adequada.
Se interrogamos ao profissional, pouco lhe custar apresentar-nos
uma srie de razes impressionantes, justificando sua escolha

1
Iatrogenia considerado qualquer mal que possa ser provocado ao paciente, a partir de um ato mdico.
Neste caso uma relao onde haja sentimentos contra-transferenciais negativos, poderia ser iatrognica, por
criar (por exemplo) sentimentos no paciente de insegurana ou de desesperana.

38
 particular, mas quando examinamos mais atentamente os motivos
alegados notamos que constituem meras racionalizaes secundrias.
(...) Mais ainda, o objetivo e muito freqentemente o efeito da
resposta induzir o paciente a adotar as normas do mdico, quer
dizer, convert-lo teoria e prtica de tal f. (Balint, 1988:
186/187).

Ainda a respeito da postura autoritria que os mdicos costumam assumir diante de

seus pacientes, Balint comenta :

Como a formao mdica no reconhece oficialmente a

existncia de valores psicolgicos, o profissional se v obrigado a
elaborar suas prprias normas. Em outras palavras, necessita
converter o paciente para que este aceite que as normas individuais
que o mdico aplica em suas visitas so as nicas vlidas. (Balint,
1988: 194).

Vale ainda a pena ressaltar neste sentido, que sob o ponto de vista da Biotica,
determinadas imposies realizadas por mdicos, podem desrespeitar o princpio da
autonomia (o paciente tem o direito de deciso e escolha junto ao mdico). Por outro lado,
mesmo que determinadas decises no venham em tom de imposio, sendo muitas vezes
resultado de uma boa vontade do mdico em oferecer o melhor (em sua opinio) para o
paciente (princpio da beneficncia), se determinadas dimenses no forem respeitadas no
contexto de deciso, poder o mdico estar cometendo o mesmo erro, qual seja o de
impedir que os desejos e projetos do paciente sejam considerados, atravs de uma postura
paternalista.

- Por fim, uma das caractersticas mais peculiares racionalidade mdica trazida por
Balint, o fato de que quando o paciente traz um quadro desorganizado, o mdico tenta
organiz-lo num quadro nosolgico, ou seja, dentro do modelo biomdico de doena.

39
 Um outro conceito foi desenvolvido por Enid Balint mulher de Michael Balint,
sobre a importncia de o mdico ouvir seu paciente por pelo menos seis a dez minutos sem
interromp-lo: o conceito de flash- nas palavras de Jlio de Mello Filho: um
momento de intensa comunicao recproca em que mdico e paciente iluminam-se,
intensa e emocionalmente, a respeito de determinado problema do paciente. um
momento de insight simultneo, diramos ns, numa terminologia psicanaltica.
Sabemos portanto, que em geral os mdicos interrompem os pacientes em segundos, pois
precisam dirigir suas anamneses de forma o mais objetiva possvel.
Um exemplo de flash : O caso daquela paciente que chega em um pronto
atendimento com cefalia (dor de cabea), e o mdico alm de examin-la, permite que ela
fale algo de sua vida, ouvindo atentamente. Num dado momento, em que ela expe,
angustiada, sobre sua dificuldade conjugal, e sobre o distanciamento e incompreenso dos
filhos, o mdico percebe que os olhos dela esto cheios dgua, e, sensibilizado, fala para
a paciente que se ela est com vontade de chorar poderia faz-lo naquele momento, pois ele
imaginava o quanto deveria ser dolorosa aquela situao.

III-2 A Importncia do Ensino de Psicologia Mdica:

Desde 1918, em uma conferncia em Budapeste, Freud faz meno importncia de

se incluir no curso de medicina a Psicanlise como disciplina. Naquela ocasio j admitia
que chegaria ainda o dia em que a Psicanlise alcanaria todo indivduo que necessitasse de
cuidados, pois seria direito dos homens o acesso a este tipo de tratamento, assim como o de
qualquer outra afeco , e que os mdicos deveriam estar preparados para isso. Sabemos
que esta conferncia foi um dos fatos lembrados por Balint em ocasio do incio de sua
preocupao com a relao mdico-paciente. Bem mais recentemente a Psicologia Mdica
(inicialmente considerada a psicologia da prtica mdica), passou a fazer parte obrigatria
do currculo das faculdades de medicina no Brasil. O objetivo principal desta disciplina
de oferecer alguma formao psicolgica aos acadmicos de medicina. Mas segundo
Allonso Fernandez (1974) se um curso de medicina no promover alguma modificao na
personalidade do aluno, este curso deve ser reavaliado, pois no est cumprindo seus
objetivos. Para tentarmos resumir quais seriam as principais metas desta disciplina,

40
relacionamos abaixo a ementa do curso de Psicologia Mdica para graduao da Faculdade
de Cincias Mdicas da UERJ1:
- Compreender o homem sempre como unidade biopsicossocial;
- Perceber a importncia da biografia e da personalidade do paciente em seu modo de
adoecer e na forma de e relacionar com a equipe de sade;
- Valorizar o papel das ideologias e instituies mdicas na prtica da medicina e no
relacionamento com o paciente;
- Ouvir e respeitar o paciente como ser humano e dentro de seu marco scio-cultural;
- Entrevistar psicologicamente o paciente ou sua famlia quando necessrio;
- Perceber a atmosfera psicolgica que acompanha o exame do paciente e saber como
manej-la em proveito do relacionamento;
- Transmitir ao doente os achados obtidos, suposies, e diagnsticos em funo de sua
personalidade e do momento vivido;
- Solicitar os exames complementares avaliando as possveis reaes do paciente sua
execuo e utilizar tcnicas adequadas para lhe comunicar os resultados;
- Planejar a teraputica conforme as necessidades globais do paciente como ser humano;
- Identificar a atuao de fatores psicossociais na gnese e evoluo das enfermidades,
atuando de forma a tentar neutralizar seus efeitos;
- Admitir que a atitude do mdico de importncia capital no relacionamento com o
paciente e que o mdico pode reagir emocional e inadequadamente;
- Perceber as dificuldades emocionais que mais freqentemente ocorrem em seu incio
de prtica profissional;
- Conhecer o funcionamento bsico de personalidade humana, seus processos
adaptativos e seus modos mais comuns de adoecer;
- Distinguir os aspectos mais caractersticos da sade e da doena mental no marco
scio-cultural do paciente;
- Comear a distinguir os pacientes que podem receber ajuda psicolgica do mdico em
geral daqueles que necessitam ser encaminhados aos especialistas em doenas mentais;
- Ter uma viso crtica da formao e prtica mdica e sua integrao com o meio scio-
poltico e cultural.

1
Retiradas do artigo Ensino de Psicologia Mdica escrito por Jos Roberto Muniz e Luiz Fernando Chazan

41
 Como se pode observar, a Psicologia Mdica vem sendo um verdadeiro apelo dentro
do contexto da formao mdica para tomada de conscincia em direo a uma forma mais
humanizada de assistncia em sade. Esta preocupao no ficou restrita aos bancos da
graduao. H um esforo por parte dos adeptos da concepo psicossomtica, que vai para
o campo da prtica (principalmente hospitalar) . Neste sentido foram criadas tcnicas, a
partir da compreenso psicanaltica, Sabemos contudo que a Psicologia Mdica vem sendo
exercida, na maior parte das vezes, por profissionais da Psicanlise e/ou da Psicologia,
num esforo estratgico de conseguir um trabalho de equipe junto ao mdico para que a
partir de uma postura interdisciplinar se possa modificar algo do modelo mecanicista como
a racionalidade biomdica vem exercendo suas prticas.
Desta forma, ainda no que tange a rea do ensino, a Psicologia Mdica e a
Psicossomtica vm sendo objeto de cursos de Ps-Graduao, com o objetivo de
especializar profissionais numa rea de conhecimento cada vez mais complexa (como
veremos adiante numa nova perspectiva conceitual).Alguns destes cursos oferecem aos
profissionais de sade, acima de tudo, capacitao para que os mesmos trabalhem numa
viso interdisciplinar e num contexto biopsicossocial. Isto significa dizer que apenas a
partir do trabalho em equipe (respeitando os diversos saberes) e de uma viso, no somente
orgnica, mas tambm psicossocial e afetiva do homem, se poder ter uma aproximao de
sua verdade, principalmente em se tratando do binmio sade/doena.
Para tanto estes cursos tambm oferecem conhecimentos em Psicossomtica - estudo
da unidade mente/corpo no contexto biopsicossocial, visando suas principais vertentes : a
filosfica, a psicolgica, a biolgica e a sciocultural.
Para os psiclogos, vm oferecendo possibilidade de maior penetrao no mercado
de trabalho, pois a partir da psicologia mdica (vertente clnica), mediante as estratgias de
atuao oferecidas (tais como a interconsulta, os grupos de reflexo, grupos Balint, etc),
estes profissionais tm colaborado com uma humanizao maior na relao profissional de
sade-paciente e com a psicoterapia de pacientes somticos. Vale ressaltar que o ltimo
concurso oferecido para os psiclogos pela Secretaria Estadual Sade (Rio de Janeiro),
contemplou de forma relevante a Psicossomtica e a Psicologia Mdica na bibliografia para
a prova. Sabemos, atravs de enquetes realizadas, que a grande maioria dos profissionais

no livro: Psicossomtica Hoje, editado por Jlio de Mello Filho (1992).

42
que vm buscando este tipo de formao, tem sido de psiclogos, talvez em parte pelas
razes apontadas acima. Por outro lado, acreditamos que os esforos para que haja uma
mudana de paradigma na racionalidade biomdica, tm sido em vo, permanecendo os
mdicos valorizando mais os aspectos biotecnocientficos, em detrimento de um cuidado
mais integral em suas prticas. Desta forma, apesar de muitas vezes considerarem os
investimentos da Psicologia Mdica como sendo importantes, no valorizam como algo
imprescindvel em suas vidas tambm porqu no observam perspectivas de retorno
financeiro imediato com este tipo de formao.

III-3 Evoluo Conceitual de Psicossomtica e Psicologia Mdica :

Segundo Edgar Morin (1990), pensador francs contemporneo, um novo modelo

deve ser considerado no contexto da pesquisa e da produo de conhecimento : o que ele
chamou de Paradigma da Complexidade. Nesta nova concepo preconiza-se que h
necessidade de um dilogo entre diversas disciplinas (ex: cincia x filosofia) para que se
possa produzir em pesquisa de forma no reducionista e portanto tambm no disjuntiva.
Acreditamos que o conceito de Psicossomtica se insira perfeitamente neste modelo. Em
primeiro lugar porqu sua trajetria epistemolgica vem integrando valores e conceitos
filosficos, psicanalticos, cientficos e scio-culturais. Em segundo lugar porque seu
desdobramento clnico atravs da Psicologia Mdica, visa trabalhar numa perspectiva
interdisciplinar, dada a complexidade da sade de um determinado ser humano.
Logo, podemos considerar de incio, que a Psicossomtica seria o estudo da unidade
mente-corpo no contexto scio-cultural, onde o binmio sade/doena se descola de seu
conceito reducionista e mecanicista, e transcende para uma perspectiva (mais ampla e
integral) no mnimo filosfica, psicolgica, cientfica, social e cultural. Por sua vez, a
Psicologia Mdica seria o desdobramento clnico da Psicossomtica (seu brao clnico
Abram Eksterman) onde, atravs de estratgias clnicas e no clnicas, se investe nas
relaes humanas na rea da Sade tanto na relao profissional de sade-paciente, como
na relao profissional de sade-famlia de paciente, como inclusive na relao entre os
prprios profissionais de sade. Este investimento visa minorar as dificuldades
psicoafetivas das relaes humanas neste campo, o que por sua vez ir repercutir

43
positivamente na evoluo da sade dos pacientes. Vale ressaltar que uma das
preocupaes prioritrias da Psicologia Mdica, reside em aprimorar as tcnicas
psicoterpicas e procurar adequ-las cada vez mais realidade das instituies de sade e
aos pacientes chamados somticos. Mas qualquer investimento teraputico em um
determinado paciente, dever contemplar a viso interdisciplinar para que se possa
aproximar da verdade da pessoa do doente. Algumas das estratgias que so utilizadas para
que seja fomentado o trabalho interdisciplinar sero descritas abaixo:

- Interconsulta termo criado por Luchina (psiquiatra argentino), que significa uma
forma de pedido de avaliao (neste caso de um mdico clnico por exemplo - para
um psicanalista, psiclogo ou psiquiatra), cujo encontro entre os profissionais
envolvidos (tanto o mdico em questo como o psiclogo, se for o caso) se faz
necessrio aps a avaliao. Esta estratgia rompe com a frieza dos simples pedidos de
pareceres, que costumam acontecer na rea mdica, cujas respostas podem ser feitas
apenas por escrito. No encontro entre mdico e psiclogo questes da rea do
conhecimento de ambos, que decerto influenciaram em suas avaliaes, podero ser
expostas e os dois pontos de vista serem abordados, assim as duas dimenses do doente
sero levadas em conta permitindo uma viso integral do paciente. Nesta abordagem
so favorecidos o mdico, o psiclogo e evidentemente o paciente, que por sua vez no
se sentir fragmentado;
- Grupo Balint de certa forma j descrito acima, porm vale ressaltar que hoje os
grupos Balint so utilizados no somente com mdicos clnicos, mas tambm com
outros profissionais de sade;
- Grupo de reflexo da prtica tem por finalidade bsica a reflexo de um determinado
grupo (mdicos, psiclogos, auxiliares de enfermagem) em torno de sua prtica. Visa
muitas vezes minimizar dificuldades ou servir de continente para as mesmas.

Portanto, levando-se em considerao os aspectos complexos do campo terico a

Psicossomtica e a necessidade de um discurso aproximado entre os diversos
profissionais de sade para uma adequada interao na clnica, que se faz mister a busca

44
de troca entre conhecimentos das diversas disciplinas. Para tal, so necessrios humildade
profissional e investimento no ensino de graduao e de ps-graduao.

III 4 Formao Psicolgica do Mdico :

Uma das grandes contribuies da Psicologia Mdica vem sendo a possibilidade de

observar caractersticas da personalidade dos mdicos. Motivaes que levam a maioria das
pessoas a escolher um curso de medicina, atitudes mais comuns na prtica diria dos
mdicos, e o despreparo psicolgico para lidar com determinadas situaes como a morte, o
insucesso teraputico e a contra-tranferncia, so questes ressaltadas neste sentido.
J consenso, a partir de trabalhos ou avaliao em faculdades de medicina1, que em
grande parte as motivaes conscientes e inconscientes que levam estudantes a optarem
pelo vestibular de medicina, tem relao com a vaidade ou prestgio (narcisismo), ou ainda
com a onipotncia frente as situaes de males ou agravos de sade, o medo de adoecer ou
o medo da morte (buscando assim assumir o lado daquele que cuida ou cura, em detrimento
de estar do lado de quem adoece), necessidade de tornar-se til, entre outras.
Sabemos portanto que grande parte das atitudes assumidas pelos mdicos, muitas
delas j destacadas neste trabalho, tais como aquelas inerentes racionalidade biomdica, a
chamada funo apostlica (Balint), entre outras, so tambm desdobramentos de
caractersticas psicolgicas apontadas acima.
Outro fato notrio que o mdico no preparado para lidar com o sofrimento
psicolgico. Muito pelo contrrio, muitas vezes por identificao com o paciente, tende a
desconsiderar este tipo de queixa, para no entrar em contato com sua prpria dor. Existe
tambm dificuldade deste profissional frente a situaes de tragdia humana, como por
exemplo a morte. Muitas vezes, diante de pacientes considerados terminais ou fora de
possibilidades teraputicas, se afasta, como medida de defesa contra seus prprios medos
mobilizados neste momento, ou para no entrar em contato com sentimentos de impotncia.
Logo, uma das principais preocupaes da Psicologia Mdica, enquanto disciplina
dos cursos de graduao, vem sendo planejar estratgias de educao no sentido de
formao e no somente de informao. Para isso, seria necessria uma interveno que

1
Para aprofundar-se neste assunto recomendamos a leitura do captulo 8, item II (As Motivaes do
Mdico) do livro: Manual de Psicologia Mdica (Jeammet, Reynaud et Consoli 1989).

45
no fosse inerente a uma simples disciplina ou que apenas considerasse - como recursos
estratgicos - aulas, palestras ou outras formas expositivas, mas sim um acompanhamento
constante, durante todo o curso mdico, onde o aluno seria estimulado a refletir sobre os
aspectos apontados acima (como por exemplo a questo da morte). Outra estratgia
importante que vem sendo adotada recentemente, a chamada tutoria ao aluno assistncia
ao aluno diante de suas dificuldades, com possibilidades de encaminhamento para uma
anlise pessoal, por exemplo.
No campo da prtica, consideramos que o ideal para que fosse fomentado o encontro
reflexivo dos mdicos com estas questes, e a partir da pudessem ajudar de forma mais
integral seus pacientes, reside em um trip: a participao destes profissionais em grupos
Balint (o que os faria reconhecer melhor suas dificuldades internas), a participao em
equipes interdisciplinares atravs de interconsultas ou supervises psicolgicas e a
disponibilidade para submeter-se uma abordagem psicolgica, como por exemplo a
Psicanlise. Porm, infelizmente sabemos que no fcil a ruptura da resistncia que os
mdicos e as instituies habitualmente oferecem a essas prticas, ora pelos aspectos j
apontados em relao racionalidade biomdica objetivista, ora pela onipotncia e o poder
mdico hegemnico na rea da sade no plano poltico-institucional.

46
IV- A Medicina Baseada em Evidncias Um novo
paradigma ?

A chamada medicina baseada em evidncias, fortemente ligada ao movimento

da epidemiologia clnica anglo-saxnica, iniciado na Universidade Mcmaster no Canad
definida originalmente por Gordon Guyatt como o processo de sistematicamente
descobrir, avaliar e usar achados de investigaes como base para decises clnicas
(Guyatt et al. 1992 ). Bastante atual na rea mdica , vem tomando um rumo bastante
significativo. Suas influncias nas condutas mdicas podem vir a se tornar decisivas.
Para melhores esclarecimentos sobre os aspectos conceituais desta nova tendncia
na biomedicina, utilizaremos um trecho de um artigo escrito para a internet, dos professores
lvaro Nagib Atallah e Aldemar Arajo Castro da Universidade Federal de So Paulo ,
intitulado : Medicina baseada em evidncias (MBE) o elo entre a boa cincia e a boa
prtica clnica (1997) : A medicina baseada em evidncias (Sackett, 1996; Jadad, 1997)
ou em provas cientficas rigorosas tem, para nortear as tomadas de decises sobre os
cuidados em sade, o compromisso da busca explcita e honesta das melhores evidncias
da literatura mdica.1
Em outro trecho continua:
d especial ateno ao desenho da pesquisa , sua conduo
e anlise estatstica . No tocante ao mtodo de pesquisa, ele se
baseia na associao de mtodos epidemiolgicos pesquisa clnica
chamada epidemiologia clnica (Castelo, 1989). Esse conjunto se
completa com mtodos bem definidos para avaliao crtica e
revises sistemticas da literatura mdica.(Ibidem).
Convnios com diversos ncleos, inclusive no brasil universidades principalmente
- , tem sido feito com o Cochrane Collaboration (ncleo internacional norteado pelos
estudos de metanlise).
Esta dita nova modalidade de pesquisa para diagnsticos e decises teraputicas,
tem trazido uma srie de avanos para a biomedicina, mas tambm vem sendo objeto de
interesse de indstrias farmacuticas, de indstrias de equipamentos mdico-hospitalares,

1
Grifo nosso.

47
enfim, de interesses de uma sociedade mercadocntrica. As foras de marketing,
juntamente com o pensamento cientificista hegemnico dos mdicos e instituies de
sade deixam para segundo plano as demais dimenses da sade, como se estas fossem
menos importantes.
Em outros discursos podemos analisar alguns aspectos que privilegiam o
cientificismo nas decises sobre prticas de sade com os pacientes. Seus prprios
projetos e suas representaes sobre o adoecer ou qualidade de vida so levados em conta ?
Ou se so, que peso recebem estes critrios ?
Elizer Silva deixa claro no livro : Medicina Baseada em Evidncias Novo
Paradigma Assistencial e Pedaggico (1998), que a grande vantagem da utilizao dos
mtodos sugeridos pela MBE, a possibilidade de mudana do enfoque teraputico que
antes era fundamentado apenas numa relao fisiopatolgica (na falta de evidncias mais
salutares como refere na literatura). Relata que no devemos mais apoiar ou difundir
esta impresso como se fosse evidncia ou verdade cientfica. Ratifica que devemos sempre
considerar a possibilidade de erro na informao, reavaliando antigos dogmas praticados
sem sustentao.
Voltando a expor o aspecto conceitual e as finalidades da medicina baseada em
evidncias, tambm no mesmo livro referido acima, Jos Paulo Drummond relata :

Do ponto de vista jurdico, evidncias so dados e

informaes que comprovam achados e suportam opinies. E aqui
nos aproximamos mais do conceito de evidncia, utilizado em MBE.
Neste sentido, pode ser definida como um critrio de maior certeza de
determinados achados e opinies, apoiado em dados e informaes,
cuja anlise feita dentro de padres previamente estipulados.(...)
Estas evidncias podem ser distribudas em gradaes (limitadas,
preliminares e fortes) e, do ponto de vista clnico-epidemiolgico,
apresentam as seguintes caractersticas : 1- valorizam desfechos
clnicos de significncia ao paciente e sociedade; 2- permitem a
definio de graus de evidncia cientfica para as condutas clnicas1;

1
Grifo nosso.

48
 3- apresentam dados para anlise objetiva do potencial impacto das
condutas clnicas. (Drummond, 1998:3).
Outro relato de Alvaro Nagib Atallah publicado na internet (site v. referncia)
conclui o seguinte :

Em suma, o mdico ao envolver sua conduta no

compromisso com a boa evidncia cientfica1, no est diminuindo
sua capacidade global de deciso que e sempre ser sua. A
sensibilidade do mdico (feeling) continua, s que com algo mais, que
so informaes precisas a orient-lo naquilo que j foi testado
adequadamente luz da cincia.(Atallah, A . N., 1997)

Podemos resumir que a medicina baseada em evidncias se utiliza da associao da

experincia clnica com dados epidemiolgicos (associao esta chamada de Epidemiologia
Clnica), da Bioestatstica, e das revises sistemticas da literatura, para critrios decisrios
em condutas assistenciais. Seus principais autores aconselham o uso da informtica
mdica como meio mais rpido e seguro de acesso ao que h de mais recente em termos de
publicaes (principalmente atravs do MEDLINE). Na verdade estas publicaes so
norteadas pelos ncleos que so efetivamente ligados ao movimento da M.B.E., tais como o
Cochrane Collaboration. Os mesmos possuem convnios pelas principais localidades do
mundo inteiro, incluindo principalmente as universidades de Medicina. A internet tambm
favorece o dilogo com os melhores especialistas no mundo. Curiosamente, no caso de
algum parecer, pode-se entrar em contato com , por exemplo, o site intitulado : Abdomem
on line, para se tirar dvidas sobre patologias que envolvam esta parte do corpo.
Milos Jenicek (1997), professor de Epidemiologia e de Epidemiologia Clnica no
Canad, faz crticas medicina baseada em evidncias. Algumas destas crticas seriam as
seguintes :
- As evidncias muitas vezes so incompletas e contraditrias;
- Aumento da incerteza quando mltiplas tcnicas esto associadas com estratgias
clnicas;

1
Grifo nosso.

49
- Relativo distanciamento da medicina baseada em evidncias das preferncias dos
pacientes e da tica social;
- Aplicao de estudos feitos em grupos populacionais em casos particulares ou
individuais um desafio;
- Medicina baseada em evidncias impraticvel ou impossvel em muitas situaes de
emergncia;
- A evidncia pode no ser encontrada para muitas situaes clnicas em sua
especificidade;
- A problemtica integrao da MBE com a experincia clnica, conhecimento e prtica
de cada mdico.
Para que seja possvel a incurso do mdico no contexto da subjetividade e da
intersubjetividade, se faz necessrio que este profissional tenha a conscincia crtica das
incertezas que envolvem a Medicina, ou melhor as verdades sobre o homem. Castiel
ressalta :

preciso salientar a curiosa metamorfose gramatical ocorrida. O

adjetivo clnica se transforma no substantivo de mais amplitude
medicina, e recebe uma locuo adjetiva de indiscutvel efeito
retrico. Baseada veicula a sugestiva idia de solidez, como em
fundao/fundamento, que ser constituda pelo elemento sensorial
humano considerado mais fidedigno (a viso) para o testemunho de
fatos que ento podero ser evidenciados como
verdades.(1999:31).

Curiosa e porqu no dizer sintomtica a atitude tomada por David L. Sackett

(considerado um dos principais criadores, defensores e divulgadores do movimento da
MBE), publicada no British Medical Journal (em maio de 2000). Nesta publicao, Sackett
confessa sua frustrao com os efeitos do excesso de experts no campo da MBE . A partir
desta indignao , o principal representante do movimento renuncia a escrever, ministrar
cursos e atuar como referee em temas relacionados medicina baseada em evidncias.

50
Sackett faz menes crticas ao cunho retrico do uso inadequado (envolvendo inclusive
interesses mercadolgicos) da MBE pelos ditos experts deste campo considerado por
alguns como novo paradigma modelo mais acurado de se aproximar da verdade do
paciente.
Outros dados a serem considerados, deste dito novo paradigma :
a) Diretrizes.
Os chamados guidelines, representam uma das grandes tendncias atuais para pautar
decises clnicas. Esta modalidade para formulao de protocolos de deciso (defendida
sobretudo pela MBE ), encontra-se amplamente difundida na informtica mdica como
parmetro fundamental a ser utilizado em prticas de sade. So orientaes desenvolvidas
sistematicamente, com o objetivo de facilitar ou mesmo de encaminhar decises clnicas
(consideradas apropriadas), em situaes especficas, com a tentativa de selecionar
(filtrar) de forma conveniente e de pronto utilizvel, um nmero considervel de
informaes ou conhecimentos mdicos.
Em ementa do curso oferecido on line por um site (2002) dedicado medicina
baseada em evidncias (v. referncia)), encontram-se relacionadas as seguintes
caractersticas relativas s chamadas diretrizes clnicas:

- No momento em que as informaes so sintetizadas, incorporando a experincia

clnica acumulada, elas podem ser transformadas em recomendaes, as diretrizes
clnicas (practical guidelines);

- As diretrizes clnicas sintetizam de forma sistemtica o conhecimento que temos sobre

uma doena servindo de orientao de como conduzir os doentes;

- Em virtude da produo contnua de informaes devem existir estratgias de

atualizao e de aprimoramento dessas diretrizes para que elas cumpram seu papel;

- Para que uma diretriz clnica seja efetiva, sua disseminao e implementao devem ser
vigorosamente perseguidas;

- A implementao significa que as diretrizes sero efetivamente utilizadas no processo

de tomada de deciso clnica;

51
- O processo de tomada de deciso clnica realizado com trs componentes: a) o
julgamento criterioso e imparcial dos resultados das pesquisas clnicas, sintetizada e
contextualizada pelas diretrizes clnicas, b) as preferncias do doente devidamente
esclarecido, c) as circunstncias em que o doente atendido, o estdio da doena e os
recursos disponveis no local de atendimento;

- A vivncia do profissional que vai permitir o ajuste fino deste processo para que o
doente tenha maior probabilidade de benefcio que prejuzo.

b) A melhor evidncia.

Vale ressaltar que os defensores da MBE propem uma escala que deve ser
considerada para tomada de decises.

Tipos e Nveis de Evidncias

I- Evidncia forte de, pelo menos, uma reviso sistemtica (metanlise) de mltiplos

estudos randomizados controlados bem delineados; II- Evidncia forte de, pelo menos, um

estudo randomizado controlado bem delineado, de tamanho adequado e com contexto

clnico apropriado; III- Evidncia de estudo sem randomizao, c/ grupo nico, c/ anlise

pr e ps coorte, sries temporais ou caso-controle pareados; IV- Evidncia de estudos

bem delineados no-experimentais, realizados em mais de um centro de pesquisa; V-

Opinies de autoridades respeitadas, baseadas em evidncia clnica, estudos descritivos e

relatrios de comits de expertos ou consensos. (Extrado do livro : Medicina Baseada em

Evidncias Novo Paradigma Assistencial e Pedaggico, de Jos Paulo Drummond e Elizer Silva,1998:117)

52
 Para melhor ilustrar, utilizaremos esquemas de slides feitos para curso on line,
oferecido pelo mesmo site referido acima (v. referncia):

Reviso sistemtica

Estudos de coorte

Caso-controle

srie de casos

Opinio do especialista

Outra forma para nivelar a importncia ou o peso das evidncias proposta pelo
guidelines 2000 :
Confira o significado das Classes no Guidelines 2000:
Classe I: existem evidncias definitivas de que o procedimento benfico e seguro em seres humanos e deve
ser utilizado.

Classe IIa: existem boas evidncias de que benfico e seguro em seres humanos, sendo fortemente
recomendada sua utilizao.

Classe IIb: existem confiveis evidncias de que benfico e seguro em seres humanos, no havendo
evidncias de dano. uma opo aceitvel.

Classe Indeterminada: so intervenes que ainda no apresentam evidncias. Geralmente so

procedimentos recentes que precisam ser mais estudados e seu uso rotineiro no se justifica. Ainda so
necessrios alguns anos para sua melhor definio.

Classe III: so intervenes que no apresentam utilidade confirmada e podem causar dano. Portanto, o
procedimento inaceitvel.

Guideline

Baseado na opinio de especialistas Baseado em evidncias cientficas

Sintetiza as melhores informaes

cientficas disponveis
53
Aplicao da evidncia na prtica clnica
 Portanto, como podemos observar, este tipo de conduta demanda tempo considervel.
Para que determinadas situaes clnicas (j amplamente conhecidas e estudadas)
disponham de protocolos desta natureza, seria necessria a criao de atalhos, para que no
sejam cada vez mais delegadas funes de pesquisas demoradas ao clnico, em momentos
em que no se dispe de tanto tempo. Outro desafio o possvel (ou impossvel) equilbrio
entre evidncia e circunstncia clnica.
Contudo, a maior cautela deve se basear nos desejos e projetos do paciente. Em
muitos casos a autonomia do paciente poder at ser considerada, porm esta fica a merc
de mtodos objetivos, universais, e previamente qualificados a escolha do paciente passa
a ser a escolha da melhor evidncia, prevalecendo o princpio da beneficncia, porm no
sentido paternalista. Podemos utilizar o conceito de funo apostlica que Balint atribuiu
aos mdicos quando querem impor regras aos seus pacientes. A diferena que parece que
a partir dos parmetros para se atingir a melhor evidncia o mdico tambm
catequizado por outros pares mais habilitados : os experts em MBE , ou consultar uma
cartilha encontrada na conceituada informtica mdica. O paciente diante de tais
circunstncias optar pela pior evidncia ?
Parece que o respeito pela subjetividade do paciente perde cada vez mais seu espao.
Parmetros, diretrizes, metaanlises, dados epidemiolgicos, informtica mdica,
bioestatstica, todos estes dados de extrema relevncia na produo de conhecimento e
portanto de teoria mdica, mas no devero substituir a arte do cuidar que impe
capacidade emptica, intuitiva, at para eventualmente, em determinado caso abrir mo da
busca de uma evidncia (certamente sempre concreta ou objetiva).

c) A fora da globalizao-informtica.
A globalizao sem dvida favorece a difuso de mtodos que fazem parte dos
interesses mercadolgicos, atravs da fora de divulgao e marketing. Hoje os meios
sofisticados de comunicao nos ligam a todas as partes e definem critrios, estabelecem
normas, padres culturais, invadindo caractersticas locais. Se vlido questionarmos as
tendncias particulares ou individuais de cada mdico, ou no permitirmos decises que
partam da considerada mera experincia clnica de um profissional na defesa de
consistncia ou evidncia cientfica, tambm deveremos questionar modelos de critrios

54
profissionais universais impostos de forma hiperdimensionada, a ponto de eventualmente
invadirem aspectos subjetivos e ticos da ateno e cuidado em sade.
Logo, o que devemos indagar no evidentemente sobre a gama de ferramentas que
o avano tecnolgico traz para o arsenal diagnstico e teraputico, mas sim se esta corrida
em direo a verdades cientficas baseadas em dados estatsticos, epidemiolgicos e a
valorizao da informtica mdica, no seria a tentativa de transformar algumas dimenses
em toda a medicina, como mostra Castiel ao comentar o termo medicina baseada em
evidncias.
Desta forma podemos perceber que grande parte das propostas feitas pelos
defensores da MBE , constitui de forma positivista a evoluo de um tipo ideal (no sentido
Weberiano), ou seja, de uma mesma racionalidade mdica norteada pelo carter concreto,
cientificista, com tendncias parametrizar a prtica mdica, mantendo a doena como
objeto de estudo em detrimento da valorizao da sade em sua complexidade (Morin) e
da singularidade humana. Pelo menos no que tange o conceito Kuhniano de paradigma, a
MBE est longe de ser a proposta de um novo paradigma. Se esta proposta muda a forma
infundada (muitas vezes) que determinados mdicos se utilizavam para se decidir por
prticas, da mesma forma pode muitas vezes cercear alguns outros mdicos de sua
capacidade intuitiva, emptica, para perceber aquilo que no da ordem do concreto, do
objetivamente evidencivel.
Nestas consideraes acima no se pretende propor a absteno de mtodos
cientficos que possam ajudar na produo de conhecimentos clnicos. O que se procura
enfatizar o modelo hegemnico em que predomina a pretensa iluso de que a Medicina
Ocidental seria levada a verdades, orientada por uma soberania cientfica. perceptvel
a nuvem de fumaa que o objetivismo e o modelo mecanicista da Biomedicina vem
deixando diante de valores subjetivos, psicolgicos e scio-culturais dos pacientes,
permanecendo como objeto principal a preocupao com a DOENA. Camargo-Jr.
comenta:

Penso que supor, como Kuhn, a cincia como um

empreendimento apenas parcialmente como determinante
fundamental na forma como o cientista percebe o mundo, abre

55
 perspectivas no estudo do que chamei de paradoxos da clnica.
Refiro-me em especial ao papel condicionante que as teorias
correntes acerca das categorias diagnsticas e de sua gnese tm no
modo como o mdico traduz o sofrimento que seus pacientes
apresentam, supervalorizando os aspectos objetivveis, traduzidos em
doena, e deixando de lado o universo subjetivo do sofrer. Proponho
como hiptese de trabalho que esta dissociao deve-se existncia
de um paradigma clnico-epidemiolgico, que condiciona a
percepo do mdico ao modelo da teoria das doenas. Sendo um
paradigma, no completamente enuncivel em termos objetivveis,
e seu aprendizado tampouco se faz por meio de proposies lgicas
analticamente decompostas, mas mediante exemplos (Camargo Jr. ,
1992: 10-11).

Em outras palavras, a proposta do uso da MBE no traz mudana de paradigma

Medicina. Poderamos at ousar dizer que se trata de uma tentativa de ratificar a
racionalidade mdica ocidental j existente, atravs da sofisticao e refinamentos de
objetos e tcnicas, segundo os cnones dos empreedimentos cientficos.
preciso reiterar o hiperdimenrsionamento que se tenta dar a uma faceta da
biomedicina (entre vrias), tanto no que se refere sua prtica e ao ensino, assim como
tambm ao seu desdobramento no campo semntico (o mtodo se transforma em toda uma
medicina). H portanto que se ter muito cuidado quando se prope a mudana de um
paradigma pedaggico para a formao mdica : em primeiro lugar pelos aspectos j
referidos acima, em segundo lugar pelo que se pretende dizer conceitualmente com a
palavra paradigma , e em terceiro lugar pela necessidade de se colocar as seguintes
questes: Do que que a biomedicina mais carece? Ou ainda, de que tipo de treinamento
nossos mdicos mais necessitam, se quando saem das faculdades de Medicina deveriam
pretender aliviar o sofrimento dos seus pacientes? E ainda, qual seria a dimenso da sade a
ser alcanada?
Se verdade que nossa formao mdica ainda predominantemente cartesiana e
que sua racionalidade cientfica vem reduzindo a percepo da importncia da

56
complexidade humana, como incluir elementos para lidar com as limitaes que outras
disciplinas indicam (como a Psicologia Mdica, Antropologia Mdica) para abordar tais
aspectos, diante de mais esforos dirigidos para um conhecimento baseado em supostas
verdades cientficas? A difuso de pressupostos que indicam a cincia como soberana nas
decises clnicas, incompatibilizaria a prtica intuitiva baseada na arte de curar ?
Neste sentido vale lembrar sobre a difuso da medicina baseada em evidncias no
meio acadmico:
lvaro N. Attallah (professor Livre docente e Chefe da Disciplina de Clnica Mdica
da UNIFESP/EPM e Diretor do Centro Cochrane do Brasil), informa atravs do site da
UNIFESP (2002) sobre a expanso da MBE no Brasil, principalmente em relao s
Universidades:

- O Grupo Interdepartamental de Epidemiologia Clnica da Universidade Federal de

So Paulo (UNIFESP/EPM) oferece um curso anual de mestrado em Epidemiologia
Clnica. O curso de ps-graduao em Medicina Interna e Teraputica desta
Universidade, recentemente inciado, d grande nfase ao ensino de Clnica Mdica
associado Medicina Baseada em Evidncias;
- A Disciplina de Clnica Geral da Faculdade de Medicina da USP enfatiza tambm a
epidemiologia Clnica;
- H unidades de Epidemiologia Clnica inauguradas, ou em formao, nas Faculdades
de Medicina de Londrina, Universidade Federal do Cear e Faculdade de
Medicina de Marlia;
- A Universidade Federal do Rio de Janeiro tem um grupo bem treinado sobre
epidemiologia clnica e organiza, no momento, um curso de ps-graduao sobre esse
tema.

Castiel comenta sobre a difuso do movimento no meio biomdico:

perceptvel o sucesso na difuso da MBE no mbito

biomdico. Alguns indicadores triviais e arbitrrios podem ser
empregados. Por exemplo: a) uma rpida busca no Medline com a
palavra-chave evidence-based medicine traz, no ano de 2000, mais

57
 de 4600 artigos publicados; b) o fato da segunda edio do
compndio de Sackett e associados (1997) lanada em 2000:
Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM se
encontrar entre os dez livros mais vendidos na livraria virtual do
British Medical Journal, em dezembro 2000 .(Castiel, 2001:207).

Outra forma de difuso da medicina baseada em evidncias que podemos constatar,

diz respeito sua penetrao nas sociedades de diversas especialidades (oncologia,
psiquiatria, cardiologia). Em nosso meio, a Sociedade Brasileira de Cardiologia lana a
proposta da Cardiologia Baseada em Evidncias (CBE).

Certamente estamos diante de um desafio muito maior: pensar em sade de forma

complexa isto , levando-se em considerao suas mltiplas dimenses: subjetivas, scio-
culturais, biolgicas, sem desconsiderar evidentemente a vertente cientfica e o que ela tem
a nos oferecer. Mas vale a pena ressaltar que diante da perplexidade e das incertezas
humanas, o mtodo cientfico mais acurado acaba por ser apenas a ponta do iceberg. Cabe
aos profissionais da rea de sade perceber que para ampliar a dimenso do cuidado em
sade, talvez s seja possvel atravs de significativas superaes de vaidades (da
expertise), de preconceitos, do corporativismo, da falta de compaixo pelo sofrimento
humano. Em suma, h necessidade de uma tica compartilhada entre profissionais de sade
e sociedade civil.
Alm disto, como lembra Castiel, presencia-se a uma proliferao de propostas
baseadas em evidncias. Mesmo assumindo que a epidemiologia sempre atuou como fonte
de evidncias para a sade pblica, ainda assim, propugna-se uma sade pblica baseada
em evidncias (Muir Gray, 1997). Ou, ento, processos decisrios para programas de
sade comunitria baseados em evidncias (Jackson et al, 1998), onde correspondentes
decises so, entre outros pontos, informadas pelas melhores evidncias disponveis sobre
o comportamento individual, caractersticas da populao e estratgias para promover a
sade (...). Alm disso, aes de promoo sade e preveno de doenas tomadas em
contextos comunitrios podem se mostrar mais custo-efetivas do que se tomar aes
teraputicas posteriores em contextos clnicos. (Jackson et al, 1998). No obstante,
enuncia-se que um dos desafios maiores de tal enfoque no campo snito-coletivo aparece,

58
justamente, no mbito da promoo sade baseada em evidncias, onde medir e avaliar
as respectivas variveis dependentes e independentes muito mais difcil do que nos
domnios da preveno da doena (...) e implementar medidas de PS tambm mais
complexo e menos factvel (Jenicek, 1997:190-91).
Rushton (2001) em uma pertinente crtica MBE:

Muitas vezes a resposta baseada em evidncias a maioria

destas questes no clara ou a evidncia incompleta. De alguma
forma, em nossa volpia dos dados duros (hard data), estas respostas
desconhecidas transformam-se em no. Se no h clara e
convincente evidncia, o modo automtico (default) encarar a
prtica como sem valor. Redues drsticas em despesas hospitalares
e recusa de pagamentos utilizam esta abordagem para cortar
duramente atividades destitudas do impossvel, muitas vezes
inalcanvel, peso da evidncia.

Voltando abordagem sobre a questo da onipotncia mdica, faremos uma maior

reflexo sobre um de seus aspectos: a iluso contnua que seus agentes (mdicos e
pesquisadores) possuem, no sentido de que existem possibilidades de uma proximidade
cada vez maior de certezas baseadas nos avanos tecnobiocientficos. Neste contexto o que
se pode perceber que a medicina incorpora, atravs de sua hegemonia poltico-
institucional, medidas (muitas delas talvez retricas) que passaram a fazer parte de normas
corporativas, e portanto excludentes de outras formas de cuidados que apesar de no serem
contemplados pela cincia positivista, tm feito bem sade de muitos na sociedade.
Flvio Dantas1, faz consideraes importantes sobre este aspecto em artigo publicado
na internet (v. referncia) e resumidamnete no Jornal do Conselho Federal de Medicina em
1999 (edio de Maro/99, na seo Biotica - p.8-9), intitulado : Normatizando e
Normalizando Prticas No-Convencionais: tica e Pesquisa num Contexto de Incerteza.

1
Mdico e Bacharel em Direito, Livre-Docente e Professor Titular do Departamento de Clnica Mdica da
Universidade Federal de Uberlndia, responsvel pela disciplina de Deontologia e Tutor do Grupo
PET/CAPES Medicina/UFU

59
Pontua como sendo trs as principais fontes de incertezas: A primeira seria o paciente com
suas caractersticas singulares; a segunda o conhecimento cientfico e por desdobramento
os avanos tecnolgicos; e a terceira o prprio mdico, se considerados aqui aspectos de
sua subjetividade (crenas, preconceitos, experincias, conhecimentos e sentimentos
pessoais). Tenta enfatizar que prticas alternativas que vem sendo utilizadas pela sociedade,
so duramente criticadas por segmentos da medicina de forma indiscriminada, sem que seja
feita uma reflexo sobre as melhoras efetivas que muitas delas provocam nos pacientes e
sem se questionar a causa da evaso de pacientes para estas prticas. Por outro lado,
tambm notria a m utilizao de prticas por profissionais, que atravs da m f fazem do
charlatanismo fonte de renda. Mas o que fundamentalmente Dantas questiona neste artigo
que em nome da boa medicina, aquela que verdadeiramente se preocupa com o sofrimento
humano, se apregoa que prticas que no passam pelo crivo da cincia no poderiam ser
utilizadas ou autorizadas pelos mdicos. Isto se refora na resoluo CFM 1499/98. A
respeito desta resoluo Dantas comenta:

Formalmente a Resoluo 1499/98 repetitiva e incompleta.

Repetitiva por ser inespecfica e no adicionar qualquer contribuio
significativa aos dispositivos regulamentares ento vigentes.
Incompleta por proibir apenas "prticas teraputicas no
reconhecidas pela comunidade cientfica" (destaque pessoal) e por
no definir claramente o que deve ser entendido por prtica marginal
ao conhecimento cientfico ou sem embasamento cientfico. Existem
prticas mdicas no-convencionais voltadas preveno de doenas
(orientaes nutricionais baseadas em hipteses pouco testadas,
vacinas insuficientemente testadas para dessensibilizao
imunolgica ou preparaes homeopticas usadas como substitutivas
de vacinas convencionais) ou ao diagnstico de doenas (iridologia,
radinica, teste do anel bi-digital, mineralogramas capilares) que no
podem ser consideradas como teraputicas, e que portanto no so
alcanveis pelo texto da Resoluo. (1999).

60
 Ainda completa afirmando que no existe nenhuma meno de que o movimento
para a proibio de prticas alternativas tenha se originado entre os usurios. Acrescenta
que trabalhos em outros pases mostram que os pacientes buscam se tratar com prticas
alternativas aps insucesso com o tratamento convencional, principalmente no caso de
doenas crnicas e problemas funcionais, na maioria das vezes autolimitados. Afirma que
estudos em pases diferentes demonstram a ocorrncia de uma diminuio da confiana dos
pacientes nos seus mdicos, e que paralelamente os pacientes vm se informando cada vez
mais e melhor sobre assuntos de sade e querem participar mais das decises. Lembra que
as preferncias dos pacientes, ao lado de indicaes mdicas, fatores socioeconmicos e
qualidade de vida, so critrios ticos necessrios para tomadas de deciso clnica numa
dada situao.
O uso indiscriminado de qualquer prtica pode fazer mal ao ser humano. Valorizar
por demais um determinado procedimento ou abordagem, pode levar ao desmerecimento de
outros aspectos importantes. No raro, este desmerecimento tambm acompanhado dos
excessos de injustia social, de interesses mercadolgicos e de hipocrisia. Muitos clnicos
no se apercebem do mal (iatrogenia) que esto provocando em seus pacientes, lhes
prescrevendo um ansioltico (por exemplo) como tentativa de medicalizarem uma
momentnea dor psquica. Portanto, preciso ter em mente que a hipertrofia de qualquer
mtodo ou critrio na medicina, pode representar uma invaso natureza do sujeito e
portanto sua dignidade. At mesmo o uso indiscriminado da cientificidade na
medicina, pode ultrapassar limites ticos da vida e da inevitvel incerteza. Mendes
Ribeiro contribui com o seguinte relato:

Entretanto, esta cientificidade pode ser questionada pelo

conjunto de incertezas que a singularidade do adoecer e do
sofrimento humano transmite ao processo decisrio. Alm disso,
enfraquecida pelos componentes morais inerentes ao conjunto da
relao mdico-paciente (Schraiber, 1993). Ao tentarem dissolver os
elementos tcnicos mais subjetivos em uma imagem cientfica plena,
os mdicos afirmam o status de certeza em uma prtica e tendem a
diluir os componentes artsticos e incontrolveis que nos parecem
ntidos em seu processo decisrio. (1999:183).

61
V Cuidado e Ateno em Sade

V-1 O Cuidado na Perspectiva de Leonardo Boff e de outros autores:

Para refletirmos sobre o sentido do cuidado, abordaremos aqui duas dimenses:

O cuidado de si (desenvolvido por Foucault) e o cuidado do outro (descrito por Leonardo
Boff como um modo de ser no mundo). Por modo de ser, Boff entende a forma como a
pessoa humana se estrutura e se realiza no mundo com os outros. a forma de existir e de
co-existir, de estar presente, de navegar pela realidade e de relacionar-se com o mundo
(Boff, 1999: 92). Para este autor fundamentalmente existem dois modos de ser no mundo: o
trabalho e o cuidado, onde emerge o processo de construo da realidade humana.
De acordo com Leonardo Boff, o modo-de-ser-no-mundo pelo trabalho se d na
forma de interao e de interveno, ou seja, o ser humano procura conhecer as leis e
ritmos da natureza, intervindo nela para tornar sua vida mais cmoda. (...) Foi pelo
trabalho que se abriu caminho para a vontade de poder e de dominao sobre a natureza
(Boff, 1999: 93/94/95).
Pelo modo-de-ser-cuidado, a natureza no vista como objeto, mas co-existindo
com todos os seres. Emite mensagens de grandeza, beleza, perplexidade e fora. O ser
humano pode escutar e interpretar esses sinais. (...) A relao no de domnio sobre,
mas de con-vivncia. (Boff, 1999: 95).
Boff comenta ainda que o modo-de-ser-cuidado revela a dimenso do feminino no
homem e na mulher.

O feminino esteve sempre presente na histria. Mas no

paleoltico ganhou visibilidade histrica quando as culturas eram
matrifocais e vivia-se uma fuso com a natureza. (Boff, 1999: 96).

Na perspectiva de Boff, o cuidado implica disponibilidade afetiva, sensibilidade.

Talvez seja por este aspecto que o autor aponta para a importncia da dimenso feminina
no modo-de-ser-cuidado. Podemos afirmar ainda, que o cuidado neste sentido, existe de
forma intensa na funo materna (uma das caractersticas femininas mais nobres).

62
 Cuidado tambm implica empatia, acolhimento, delicadeza. Na opinio de Boff,
necessrio que no ato ou gesto de cuidar haja a predominncia de uma postura centrada
no sentimento em detrimento de uma postura centrada na razo. Em suas prprias
palavras:

Cuidar das coisas implica ter intimidade, senti-las

dentro, acolh-las, respeit-las, dar-lhes sossego e repouso. Cuidar
entrar em sintonia com, auscultar-lhe o ritmo e afinar-se com ele. A
razo analtico-instrumental abre caminho para a razo cordial, o
esprit de finesse, o esprito de delicadeza, o sentimento profundo. A
centralidade no mais ocupada pelo logos razo, mas pelo pathos
sentimento. (Boff, 1999: 96).

importante lembrar que etimolgicamente a palavra cuidado deriva do latim cura,

usada num contexto de relaes de amor e de amizade. Outros derivam cuidado de
cogitare-cogitatus, tendo o mesmo sentido de cura: cogitar, pensar, colocar ateno,
mostrar interesse, revelar uma atitude de desvelo e de preocupao (Boff, 1999: 90/91).
No entanto, Boff afirma que desde o neoltico, h dez mil anos, o trabalho comeou
a predominar sobre o cuidado, no af de se dominar a natureza e a Terra. E que esta
tendncia se intensificou a partir do sculo XVIII com o processo de industrializao. Em
contrapartida, o cuidado foi difamado como feminilizao das prticas humanas, como
empecilho objetividade na compreenso e como obstculo eficcia (Boff, 1999:
98).Contudo, este autor sugere o resgate do modo-de-ser-cuidado, pois a dinmica
bsica do ser humano o pathos, o sentimento, o cuidado, a lgica do corao
(1999: 100).

Construmos o mundo a partir de laos afetivos. Tudo

comea com o sentimento, com a capacidade de emocionar-se, de
envolver-se, de afetar e sentir-se afetado. (...) o sentimento que
nos faz sensveis ao que est nossa volta, que nos faz gostar e
desgostar. o sentimento que nos une s coisas e nos envolve com
as pessoas. (...) Somente aquilo que passou por uma emoo, que

63
 evocou um sentimento profundo e provocou cuidado em ns, deixa
marcas indelveis e permanece definitivamente. (1999: 99/100).

Sheila Orlick, comentando sobre a importncia do cuidado na reintegrao do

indivduo doente sociedade, e sua conseqente recuperao, refere:

O cuidado reintegra o indivduo doente ao seu mundo e

um ingrediente essencial para a recuperao de qualquer paciente.
Os pacientes no so persuadidos a retornar a um mundo que frio,
impessoal e tcnico. Eles so persuadidos pelo cuidado e
freqentemente este cuidado precisa ser expresso de uma maneira que
fuja da conveno e da rotina hospitalar. (Orlick, 1988: 319).

Boff tambm aponta em direo importncia do conceito de carcia essencial. Usa

este termo para diferenciar de uma forma mais superficial de carcia que traz uma pura
excitao psicolgica. Para este autor a carcia essencial quando se transforma numa
atitude que encare a pessoa em sua totalidade, na psique, no pensamento, na vontade, na
interioridade, nas relaes que estabelece. Menciona neste sentido a importncia do toque,
do afago, do uso das mos, onde atravs delas se revela todo um ser carinhoso.
J para Foucault (1985), o cuidado tratado sob um outro ponto de vista. Insere-se
em uma perspectiva, onde a necessidade de cuidar de si e do corpo tem a predominncia.
Esta vertente se baseia portanto numa concepo individualista de cuidado.
Concordamos com Lisboa Guimares quando comenta em sua tese que essa forma
de cuidado individualista vem assumindo propores significativas nas sociedades
capitalistas. A competitividade em torno do lucro, as ambies de mercado, o
consumismo, foram tomando conta do esprito destas sociedades, onde o espao para a
solidariedade e o cuidado pelo outro fica extremamente ameaado.
Lisboa Guimares ainda lembra que a proposta de um cuidado autnomo, ou
cuidado de si, elaborada por Ivan Illich (1975) difere do cuidado de si abordado por
Foucault. Illich relaciona a sade ao grau de liberdade de lutar e de se auto-afirmar que
um indivduo possui. Neste sentido, ele prope um cuidado autnomo diante do avano
expropriador do cuidado heternomo, ou seja, do cuidado que no est na alada da

64
 pessoa e da comunidade prestar a si mesmas. Isto porque, de acordo com Illich, a
medicina atual, pautada no desenvolvimento tecnolgico, expropriou a sade dos
indivduos, na medida em que delegou para si o saber referente ao cuidado com a sade,
desqualificando as prticas tradicionais e/ou alternativas, e deixando o homem moderno
despreparado para lidar com o adoecimento, o sofrimento e a morte.

A sociedade que possa reduzir a interveno profissional

ao mnimo prover as melhores condies para a sade. (Illich,
Nmesis da sade, citado por Nogueira, 1998: 33).

V-2 O Cuidado na viso de D.W. Winnicott O Conceito de holding :

Donald W. Winnicott, psicanalista ingls, falecido em 1971 aos 74 anos de idade,

iniciou sua vida profissional como pediatra. H relatos de que Winnicott reuniu em torno de
60.000 (sessenta mil) fichas de atendimentos a crianas. Baseado nessa experincia,
Winnicott, na sua trajetria em direo Psicanlise, dedica-se ao estudo da relao me-
beb, depreendendo da uma srie de caractersticas que so fundamentais para o
desenvolvimento emocional infantil, base para a sade do futuro adulto. Este autor trouxe
para o arcabouo da Psicanlise questes revolucionrias, como por exemplo a
possibilidade de o analista sair daquele lugar neutro proposto pela Psicanlise ortodoxa.
Winnicott postulava que o analista deve oferecer ao paciente aquilo que ele necessita,
mesmo que eventualmente seja necessrio algo diferente da tcnica tradicionalmente
psicanaltica. Devido suas idias serem divergentes dos dois plos psicanalticos existentes
naquela ocasio, Winnicott funda o que ficou sendo conhecido como o Middle Group.
Vale ressaltar que entre os psicanalistas deste grupo, comungando com as mesmas idias,
fazia parte Michael Balint.
Curiosamente sua obra ser mais difundida, conhecida e compreendida aps sua
morte.

Dentre os principais conceitos de Winnicott temos:

65
- Preocupao materna primria estado em que a me se encontra em ampla sintonia
com as necessidades do beb. Nas palavras de Winnicott:

Esta condio gradualmente se desenvolve e se torna

um estado de sensibilidade aumentada durante, e, especialmente, no
final da gravidez. Continua por algumas semanas depois do
nascimento da criana. No facilmente recordada, uma vez tendo a
me se recuperado dela. Eu iria mais alm e diria que a recordao
que a me tem deste estado tende a ser reprimida.( Winnicott, citado
por Mello Filho, 1989:32).

- Me suficientemente boa condio em que a me atende criana na medida que ela

precisa, sem exageros mas tambm cometendo falhas no traumticas (gradativamente
maiores) que permitiro que a mesma entre no fenmeno transicional (trnsito entre a
fantasia interna estado de fuso com a me e a realidade externa o reconhecimento
da me como outra pessoa diferente de si). A me suficientemente boa facilitar que a
criana desenvolva o seu EU verdadeiro verdadeiro self , incluindo a criatividade na
condio de viver para Winnicott ser fluir na criatividade diante da vida, o que
diferente do fazer. Apenas a partir de um ambiente facilitador (espao potencial) a
criana poder desenvolver suas potencialidades. A partir do encontro com a me, a
mesma ir espelhando qualidades da criana, que por sua vez vai incorporando o amor
sincero da me, constituindo a iluso positiva e conseqentemente o que Winnicott
chamou de a capacidade de estar s.

A me suficientemente boa (no necessariamente a

prpria me do beb) aquela que efetua uma adaptao ativa s
necessidades do beb, uma adaptao que diminui gradativamente,
segundo a crescente capacidade deste em aquilatar o fracasso da
adaptao e em tolerar os resultados da frustrao. Naturalmente, a
prpria me do beb tem mais probabilidade de ser suficientemente
boa do que alguma outra pessoa, j que essa adaptao ativa exige

66
 uma preocupao fcil e sem ressentimentos com determinado beb;
na verdade, o xito no cuidado infantil depende da devoo, e no de
jeito ou esclarecimento intelectual (Winnicott, 1971:25) .

- Holding Mais do que simplesmente sustentar (to hold = sustentar, conter, dar um
suporte), ou dar colo no sentido fsico, acolhimento no sentido amplo, onde a pessoa
da me atravs de sua empatia e da intuio materna oferece ao beb alimento afetivo e
no somente leite. Oferece o que naquele momento seria o melhor para o filho para tal
so necessrias ateno, compreenso e disponibilidade interna. Jlio de Mello Filho,
comenta muito bem o conceito de holding : Expresso utilizada por Winnicott a partir
do verbo to hold , isto , sustentar, conter, dar um suporte. No caso especfico da me e
da criana isto pode ser feito atravs do ato fsico de segurar no colo ou da situao
genrica da me entender as necessidades especficas do filho e atend-las de modo
mais adequado, usando para isto de sua empatia (capacidade de se colocar no lugar do
outro) e intuio inconsciente. Deste modo, para Winnicott o holding nunca foi apenas
o ato fsico de segurar, j que para ele a me sustenta a criana, algumas vezes
fisicamente, e todo o tempo figurativamente. Portanto, para Winnicott, o holding
sempre inclui a comunicao silenciosa entre uma me e seu beb, que segundo ele a
raiz de todas as outras comunicaes entre os seres humanos. (1989: 33).

Winnicott traz para o chamado setting analtico (ambiente e conjunto de tcnicas da

anlise), a importncia do holding que o analista deve proporcionar ao seu cliente. Da
mesma forma, compreendemos ser de fundamental importncia que um profissional da rea
de sade esteja disponvel, sob o ponto de vista emptico e afetivo, para oferecer holding a
seus pacientes. Sabemos pelo que j foi exposto, que quando um mdico oferece este tipo
de cuidado, ele est sendo o primeiro frmaco (Balint) que o paciente est ingerindo, j
favorecendo sua melhora o paciente persuadido pelo cuidado (Orlick).
Vale a pena ressaltar que para se ter cuidado com o outro preconiza-se ateno. Esta
ateno, nas palavras j proferidas pelos autores, ela tem que ocorrer imbuda de devoo,
dedicao, intuio, ou seja, retornando ao ttulo desta dissertao, dentro de uma qualidade
especial de ouvir, escutar, perceber o paciente (o mximo possvel) em sua

67
integralidade, no somente auscultando seus estertores pulmonares ou seus batimentos
cardacos, ou ainda se utilizando de uma tcnica avanada para realizar diagnsticos apenas
objetivos . Porm, acreditamos que se a biomedicina se utiliza de seus mtodos objetivos
em benefcio desta qualidade de cuidado, um exame fsico por exemplo, assume a
qualidade de holding e de handling (conceito tambm winnicottiano de toque gesto que
estaria contido no holding materno).

V-3 Semelhanas entre os conceitos de Cuidado (Leonardo Boff) e de holding

(D.W.Winnicott):

Como vimos anteriormente, Boff trata do cuidado como um modo-de-ser-no-mundo

onde o ambiente coexiste e o ser humano convive na perspectiva da necessidade de ser
cuidado e de cuidar. Porm este autor tambm admite que estamos vivendo uma crise do
cuidado em todas as dimenses. Mais uma vez repetimos nas prprias palavras de Boff: O
sintoma mais doloroso, j constatado h dcadas por srios analistas e pensadores
contemporneos, um difuso mal-estar da civilizao. Aparece sob o fenmeno do
descuido, do descaso e do abandono, numa palavra, da falta de cuidado (Boff, 1999). Se
Winnicott quando menciona seu conceito de holding fala de uma necessidade que todo ser
humano possui de ser acolhido, principalmente nos seus momentos de maior dor, pois h
uma regresso ao estado infantil, podemos supor em mbito social e tico o que representa
a carncia deste acolhimento afetivo entre as pessoas, principalmente se isto se estende para
setores como a sade, onde contaminados pelo individualismo e a vaidade, os agentes da
biomedicina distorcem seus objetivos ao invs de cuidarem com compaixo do
sofrimento humano, optam (ambiciosamente) por serem bem sucedidos tcnica e
financeiramente : Vale a pergunta: Afinal, mais importante se utilizar a melhor
tcnica, curativa ou no, paliativa ou no, aliviadora ou no, apesar do cuidado? Ou
mais importante cuidar, mitigar o sofrimento, apesar da melhor tcnica estar
disponvel ou no?
Constatamos que h um consenso no que se refere aos benefcios que o verdadeiro
cuidado e ateno nas relaes humanas em sade, pode proporcionar. Porm, parece ser
atributo de poucos a capacidade para se desprender das questes objetivistas e trazer para

68
seu campo de ao o sentimento de zelo comprometido com o sofrimento humano. Tanto
Boff como Winnicott ao tecerem suas reflexes sobre cuidado, parecem admitir que trata-se
de uma qualidade do feminino que pode haver em cada um de ns. Compartilham tambm
da importncia dos contedos afetivos (muitas vezes latentes) nas relaes em que
implicam ateno e cuidado. Vejamos ao recordar: Boff refere-se ao cuidado que traz no
seu bojo intimidade, acolhimento, respeito, oferecendo sossego e repouso. Cuidar entrar
em sintonia e afinar-se com o outro, com esprito de delicadeza: A razo analtico-
instrumental abre caminho para a razo cordial, o esprit de finesse(...) A centralidade no
mais ocupada pelo logos razo, mas pelo pathos sentimento. (Boff, 1999: 96). Para
Winnicott o holding tambm acolhimento, algo que transcende a razo, que admite um
mnimo de sintonia para permitir intuio e empatia numa atmosfera afetiva.
Outra grande semelhana que encontramos entre conceitos de Winnicott e de Boff,
diz respeito importncia do toque - handling, conceito Winnicottiano que se refere ao
gesto da me ao manipular seu filho no ato de cuidar e no contexto de afeto. Portanto o
handling faz parte do holding. Neste sentido encontramos ressonncia nas palavras de
Leonardo Boff quando o mesmo fala de carcia essencial toque, afago, acalento,
investida de afeto, de disponibilidade interna, onde no apenas a mo que acaricia que
est presente, mas ela representa toda uma pessoa com o seu modo-de-ser carinhoso. Boff
tambm lembra a relao me-beb, para referir-se carcia essencial. Em suas prprias
palavras:

A carcia que nasce do centro confere repouso, integrao e

confiana. Da o sentido do afago. Ao acariciar a criana, a me lhe
comunica a experincia mais orientadora que existe: a confiana
fundamental na bondade da realidade e do universo; a confiana de
que, no fundo, tudo tem sentido; a confiana de que a paz e no o
conflito a palavra derradeira; a confiana na acolhida e no na
excluso do grande tero. (Boff, 1999: 120).

Mas as reflexes que faremos a seguir trazem as seguintes questes: A biomedicina

quando trata de proporcionar iniciativas que tornam a medicina mais cientfica, estaria se

69
distanciando de dimenses consideradas menores, como a experincia, a intuio e a arte de
cuidar e de curar ? Seriam os critrios para decises clnicas objetivos da chamada
medicina baseada em evidncias, incompatveis com a chamada medicina da pessoa, termo
proposto por Danilo Perestrello ?

70
VI Entre a Escuta e a Ausculta ?

VI. 1 - Um Dilema Entre a tica e a Tcnica - Escuta, Ausculta e Informtica Mdica

Tivemos a oportunidade de observar que nada mudou na biomedicina em relao s

tendncias objetivantes e tecnicistas. Porm, o que vale questionar se existe a
possibilidade de integrao entre uma postura que valoriza significativamente a tcnica
objetiva, dita cientfica, com uma postura capaz de privilegiar a arte de cuidar ou de curar,
ou se na verdade seriam posturas incompatveis.
Constatamos no captulo III deste trabalho a existncia de uma disciplina como a
Psicologia Mdica no curso mdico e seus desdobramentos (como por exemplo a existncia
de uma Associao Brasileira de Medicina Psicossomtica). Logo, podemos admitir que as
iniciativas elaboradas por esta disciplina em torno da luta por uma medicina mais
humanizada e uma postura mais integral, per se j indicam que h carncias neste sentido.
Para iniciarmos uma discusso sobre o dilema proposto no subttulo deste captulo,
lembremos o sentido que tentamos dar ao ttulo deste trabalho, quando atribumos palavra
ESCUTA a dimenso intuitiva que pressupe uma capacidade emptica nas prticas de
cuidado em sade, e palavra AUSCULTA a dimenso objetiva e concreta. Neste
momento oportuno utilizarmos estes termos sob outro ponto de vista. Quando a tcnica da
auscultao iniciou, o mdico colocava um leno sobre o trax do paciente e encostava o
ouvido para realizar a ausculta. Isto aproximava mais o mdico do paciente, ainda que a
inteno desta tcnica seja a busca de sinais objetivos que correspondam a alteraes
funcionais e/ou leses. A partir do momento em que se inventou o estetoscpio, inicia,
digamos assim, um processo de tcnica intermediada por aparelhos. Mas ainda nesta
ocasio, em que pese a grande prioridade dada ao exame fsico como conjunto de tcnicas
fundamentais no processo de diagnose, o mdico estava mais prximo do paciente. Como
afirmamos no captulo V, um exame fsico feito com carinho e ateno pode funcionar
como um verdadeiro holding (Winnicott). O que talvez seja importante ressaltar neste
sentido, que o exame fsico enquanto tcnica pode e deve favorecer a integrao entre os
aspectos objetivos e os aspectos subjetivos sem a anulao de um ou de outro.
Porm o que sempre se almejou na biomedicina, foi a pretensa possibilidade de
controlar incertezas, purificando ao mximo possvel as pesquisas, aumentando ao mximo

71
a acurcia dos dispositivos diagnsticos e parametrizao de aspectos para fins decisrios,
criando-se os chamados protocolos de deciso. Na medida em que os avanos
tecnobiocientficos acontecem, os agentes da biomedicina hiperestimam tais recursos em
detrimento daqueles que lhes ameaam na direo de uma maior dvida. Como diz Jos
Mendes Ribeiro: Diante dos protocolos, imaginam-se menos susceptveis s impurezas da
subjetividade(1999). Mas qual deveria ser o maior eixo norteador dos interesses na esfera
da assistncia em sade ? A possibilidade de reunir dados j prontos e padroniz-los para
quadros nosolgicos na simples mais fcil, menos angustiante tarefa de repetir as
chamadas rotinas ? Ou admitir a singularidade de cada caso, permitindo uma viso
pluridimensionada, que considere a autonomia do paciente em cada contexto
especificamente ?
Sabemos que qualquer avano traz vantagens, ampliando-se o leque de opes e
abrindo possibilidades que antes determinada vertente da medicina no oferecia, seja no
campo da diagnose ou seja no campo da teraputica. Os aspectos que portanto devemos
temer, so as j comentadas tendncias objetivantes que distanciam o mdico da
subjetividade, em funo de um hiperdimensionamento desta ou daquela tcnica sofisticada
que ilusoriamente aproximaria o profissional de verdades.
Para se tomar uma deciso tica , preciso levar-se em considerao os fatores
extracientficos e ter habilidade para saber lidar com a tcnica a favor do verdadeiro
cuidado voltado para o paciente. Muitas vezes poder ser preciso abrir mo de alguma
evidncia, em favor da intuio ou da escolha esclarecida de um determinado paciente.
Lembrando mais uma vez das contribuies de Balint, o mesmo afirmava que o mdico, a
partir do que o paciente oferece, tende a organizar mediante seus modelos objetivos. Neste
mesmo sentido Mendes Ribeiro refere o seguinte: Ao cessarem as possibilidades de
explicao pelo paciente, entra em cena o discurso do mdico, com o seu carter
reducionista oferecido pela cincia(Mendes Ribeiro, 1999).
Voltando a comentar a relao mdico-paciente, medida em que se cria uma
tecnologia avanada que ir intermediar esta relao, corre-se o risco dela suprimir espaos
antes dedicados ao encontro direto do mdico com seu paciente. Um espao de troca onde
os aspectos intersubjetivos que ali ocorrem, so imensurveis por qualquer tecnologia dita
cientfica. Logo, parece incontestvel que a tcnica supervalorizada funcionar como um

72
verdadeiro rudo nesta relao. Mendes Ribeiro afirma: Do ponto de vista do trabalho
mdico, a deciso tica envolve o modo como a relao mdico-paciente mediada pela
tcnica(Mendes Ribeiro, 1999).
Com o uso do termo paradigma (ou seria panacia?), para se nortear
academicamente e assistencialmente toda a prtica mdica atravs da chamada medicina
baseada em evidncias, parece haver um hiperdimensionamento de suas tcnicas. Isto traz a
reboque uma srie de fatores coadjuvantes deste processo, tais como a utilizao cada vez
maior da chamada informtica mdica.
A informtica mdica abrange diversos segmentos. Desde o apoio que oferece s
tcnicas de diagnose por imagem, tais como os subsdios oferecidos a exames como
ultrassonografia, tomografia computadorizada, etc, at o uso proposto pela medicina
baseada em evidncias para se realizar pesquisas sistemticas, atravs da internet, buscando
as fontes consideradas fidedignas no MEDLINE, seguir os guidelines , ou ainda para obter
opinies distncia de colegas experts em algum assunto.
Enfim, vale questionar se atravs desta tecnologia o espao e as etapas existentes no
contexto da relao mdico-paciente, no acabam por ficar em segundo plano ou at
mesmo muitas vezes anuladas ?
O aumento significativo do conhecimento mdico nos ltimos tempos , sem dvida,
algo sem precedentes na histria. Porm, grande parte deste conhecimento se confunde
com ambies e interesses mercadolgicos. A informtica mdica, atravs do poder da
globalizao, muitas vezes acaba sendo veculo de efeitos ou estratgias retricas,
confundindo critrios decisrios com interesses de indstrias farmacuticas ou de produo
de aparelhos com fins diagnsticos.
Outro aspecto que vale a pena ressaltar a respeito dos critrios sugeridos pela
medicina baseada em evidncias, que em geral o conhecimento adquirido atravs do
guidelines aplicado no final do processo de deciso mdica, ou seja, no paciente que j
tem um diagnstico estabelecido. Isto ratifica o fato de que o contato inicial, a
propedutica, o critrio clnico, as decises de um possvel encaminhamento, a
interpretao de achados atravs da semiologia mdica juntamente com os resultados
laboratoriais e finalmente o diagnstico, que indicar o tratamento, ficam com o seu espao
extremamente ameaado. Ainda que haja dificuldade da racionalidade biomdica em

73
contemplar aspectos subjetivos, estas etapas favorecem a relao mdico-paciente. E
quando nesta relao surge a intersubjetividade facilitando a empatia, como vimos
anteriormente, favorece tambm a um diagnstico mais integral e a melhora do paciente
(resultado de um encontro implicitamente psicoterpico). Logo, parecem incompatveis as
propostas da Psicologia Mdica com os pressupostos de uma medicina praticada de
forma a no se poder abrir mo de evidncias.
Outro aspecto interessante a ser considerado, que os respeitveis tratados de
medicina que reuniam grandes teorias, abrem espao para os textos publicados de forma
inconstante pela internet, perdendo sua fora, por no estarem absolutamente atualizados.
Outros questionamentos se seguem: buscar informaes todos os dias e manter-se
totalmente atualizado, tarefa possvel ? E ainda: existe tempo e espao que possam ser
compartilhados simultaneamente para duas tarefas de naturezas diferentes (embora
passveis de serem articuladas de forma interdisciplinar), quais sejam a de pesquisa e a de
prtica clnica ? Em nosso meio, mediante a realidade dos servios pblicos, possvel se
utilizar freqentemente da informtica mdica ?
Sob o ponto de vista prtico, a medicina baseada em evidncias tem privilegiado
doenas estabelecidas. Por exemplo: Para aumento de colesterol, use tal droga. Para
determinada sndrome use o medicamento x, pois aps pesquisa sistematizada da literatura,
foram verificados estudos randomizados que mostraram que sua eficcia em mdia 21%
superior ao medicamento y.
Como lembra o clnico paulista Dr. Nelson Nisenbaum, em texto publicado na
internet, onde faz menes crticas medicina baseada em evidncias, o grande desafio
que remete necessidade de utilizarmos nossos pressupostos ticos, nossa capacidade
intuitiva, quando estamos diante daquele paciente, que pode no se enquadrar nos
critrios de seleo dos grandes trials, e que, para quem pratica o dia a dia da clnica, sabe
que o tipo de paciente bastante freqente. Completa dizendo:
Ele pode no pertencer ao grupo tnico examinado. Pode
estar fora da faixa etria examinada. Pode ter patologias associadas
no previstas no trial. Pode ter respostas idiossincrsicas ao
tratamento. Pode querer exercer sua liberdade de escolha entre um
ou outro tratamento. E pode ter uma combinao de todos estes

74
 fatores entre outros. E termina mencionando: Apenas o clnico
realmente comprometido com seu paciente poder estar atento a esse
universo de variveis para poder, junto com ele, decidir e orientar
pelos melhores tratamentos disponveis, ainda que discordem dos
rigorosos critrios dos trials de CLASSE I. (2002)
Diante destes aspectos apontados, podemos reconstruir o ttulo deste trabalho,
refletindo sobre o seguinte: se nada mudar estas tendncias, poderemos viver num contexto
de prticas mdicas, em que a prioridade para as decises clnicas no contemple nem a
escuta nem a ausculta.

VI.2 - Na Interface ou na Corda Bamba?

Uma crtica consciente destituda de ingenuidade, est distante de ser derrotista ou

exclusivista. Desta forma este sub-captulo ser dedicado a demonstrar as vantagens
relativas Epidemiologia Clnica, ao uso da Bioestatstica e da informtica mdica.
Sabemos do grande benefcio que todas as ferramentas oferecidas pelos avanos
cientficos trouxeram para a humanidade. Sem dvida nenhuma a aplicao da
Epidemiologia na clnica mdica traz grande apoio Biomedicina. A informtica mdica
fundamental no apoio aos dispositivos diagnsticos de maior preciso, sobretudo no campo
da imagem. Por outro lado, atravs da internet oferece ao mdico possibilidades de
atualizao em algum assunto que porventura se faa necessrio, j que a produo de
conhecimento hoje atingiu uma velocidade significativa. Alm do mais, permite consulta a
especialistas em um determinado assunto, em qualquer parte do mundo, em pouco tempo,
por baixssimo custo.
Atualmente diante de algum dilema farmacoterpico o mdico tem condies de
buscar ajuda na internet, atravs de sites recomendados (como por exemplo MEDLINE), e
a partir da somar dados para decises mais seguras. Principalmente se para dada situao
encontra-se guideline disponvel.
Logo, nossa proposta no diz respeito a uma medicina exclusivamente pautada na
percepo dos dados subjetivos ou das dimenses scio-culturais. Isto seria o mesmo que
desconsiderar toda uma cosmologia.

75
 Quando nos dirigimos com olhar crtico para a biomedicina, trata-se de pontuar sua
forma reducionista de conduzir suas prticas. Trata-se de uma medida com pretenses
cautelosas para que avanos cientficos ou aplicaes de tcnicas sofisticadas no
ultrapassem valores humanos, ou seja, no se abstenham de preceitos ticos, ou ainda, que
no provoquem algum necessrio afastamento da subjetividade e da singularidade.
Porm vimos que mecanicismo e objetivismo so caractersticas da racionalidade da
biomedicina, de acordo com o consenso dos autores contemplados neste trabalho. Tambm
pudemos constatar a dificuldade em se compatibilizar o hiperdimensionamento da tcnica
com a possibilidade de valorizao da subjetividade do paciente.
Como mencionamos anteriormente, existe um esforo da Psicologia Mdica em
humanizar a prtica mdica (o que parece ser uma confirmao de que a medicina carece de
uma viso integral). Isto tanto no nvel universitrio, como disciplina na graduao de
medicina, como no nvel institucional (hospitalar), com suas estratgias em direo a uma
postura interdisciplinar e em direo a uma possvel transformao no somente do mdico,
mas de todos os profissionais da rea de sade.
Tambm mencionamos a existncia da Associao Brasileira de Medicina
Psicossomtica (ABMP), como exemplo de iniciativa em direo congregao de
profissionais que comunguem dos mesmos ideais (concepo psicossomtica numa
perspectiva mais ampla do binmio sade/doena). Outras manifestaes neste sentido
encontramos a partir de esforos de outros setores que tambm buscam a conscientizao
dos profissionais de sade para uma viso complexa do adoecer e para humanizao da
assistncia.
Porm, parece que o principal alvo no foi atingido, pois a biomedicina persiste em
sua viso mecanicista e objetivista. Sabemos que so pouqussimos os mdicos
(principalmente especialistas) que freqentam os congressos que discutam assuntos sobre
as demais dimenses da sade. Tambm verdade as baixas procuras dos mdicos pelos
cursos de Ps-Graduao na rea da Psicologia Mdica. Em geral os profissionais que
tomam iniciativas desta natureza, so da chamada rea PSI, ou seja, psiclogos,
psicanalistas, psiquiatras ou psicoterapeutas de modo geral.
Um ponto importante a ser levantado diz respeito vaidade do mdico que se
confunde com a hegemonia poltico-institucional. Ou seja, em geral, os agentes da

76
biomedicina (neste caso especificamente os mdicos) tomam para si um poder soberano
que os faz pensar (ilusoriamente) que so dotados de um suposto saber que os tornam
superiores a qualquer profissional de sade. Sabe-se, por exemplo, que muitos mdicos
consideram (desde os tempos freudianos) a psicanlise uma disciplina menor, por ser,
digamos assim, menos cientfica. Esta talvez seja uma das principais razes que torna o
trabalho interdisciplinar (entre mdicos e psiclogos, por exemplo) muito difcil. No
prprio meio mdico, muitas vezes acadmicos que cogitam a idia de se especializar em
Psiquiatria, so motivos de chacota e ironia entre os colegas que chegam a mencionar em
tom de brincadeira a seguinte frase: Quer dizer que voc vai abandonar a medicina?.
Os aspectos que acabamos de apontar, ratificam o fato de haver uma certa resistncia
por parte de muitos mdicos, em valorizar a dimenso psicolgica, pelo menos na
proporo que seria necessria. Vimos, em captulos anteriores, que a racionalidade
biomdica no considera os aspectos psicolgicos to importantes quanto os aspectos mais
objetivos. No raro o fato de os mdicos desconsiderarem a prtica psicoterpica (mesmo
implcita, como dizia Perestrello) como possvel parte de seu arsenal teraputico. Quando o
sofrimento psquico evidente, em geral o mdico encaminha o paciente para um
psicoterapeuta ou para um psiquiatra. Muitas vezes opta por se omitir diante do sofrimento
ou da dor psicolgica, ora pelo fato de a prpria cultura mdica admitir que no possa haver
nenhum tipo de envolvimento com as questes de afeto de seu paciente, ora pelo fato de o
mdico no ser preparado para lidar com questes emocionais: com o medo, a sensao de
desamparo, ou com a morte e a repercusso que este trgico momento pode trazer na vida
de quem perde um ente querido. Em outras palavras, como vimos no captulo III, a
formao psicolgica do mdico (tanto acadmica quanto pessoal) em geral precria. Por
motivos predominantemente pessoais, alguns mdicos resolvem ser submetidos
psicanlise. Outros, possuem uma personalidade ou uma postura mais humana, ou possuem
vocao para o verdadeiro cuidado e para a arte de curar. Estes poucos profissionais muitas
vezes acabam procurando outros caminhos ou tornam-se homeopatas, ou acupunturistas,
ou psicoterapeutas. Dificilmente permanecem na biomedicina. Constata-se ento o desafio
que existe em relao possibilidade do que chamamos caminhar na interface, integrando
capacidade intuitiva e emptica e tcnicas objetivas nas prticas de cuidado e ateno em
sade. A interface seria para muitos uma verdadeira corda bamba, onde a chance de cair

77
para um lado ou para o outro ratificada pelo modelo cartesiano que ainda predomina na
racionalidade ocidental. Se os profissionais que percebem vocaes que at determinado
momento estavam ocultas, permanecessem na biomedicina, talvez pudessem ser um fator
adicional para uma possvel transformao do modelo reducionista.

VI-3 O Pensamento Complexo e Propostas de Integrao Utopia ou Possibilidade ?

Edgar Morin (1990), pensador contemporneo, defende a proposta de um novo

modelo para a pesquisa. No seu livro Cincia com conscincia, admite que muitos
pesquisadores vm conduzindo seus trabalhos de forma disjuntiva e reducionista, num
processo que chamou de disjuno-reduo, caracterstica do que denominou paradigma da
simplicidade. Sugere portanto que, para que as dimenses fsicas, biolgicas, sociais,
culturais, psquicas e filosficas sejam consideradas simultaneamente, numa perspectiva
multidimensional, se faz necessria a tentativa de se pensar de forma complexa. O
pensamento complexo o principal pilar do que chamou de paradigma da complexidade.
O paradigma da simplicidade no admite humildade cientfica, pois o pesquisador
acredita que ao formular uma determinada teoria, esta soberana. A questo que ao se
vislumbrar apenas uma dimenso, mutila-se as demais vertentes necessrias para enriquecer
a produo do conhecimento. O pensamento simples conduz a uma postura reducionista,
no dialgica e portanto disjuntiva.
Por outro lado, o pensamento complexo conduz necessariamente ao confronto entre
os diversos pontos de vista. Favorece o dilogo entre diversos profissionais de reas
diferentes, ou seja, pensar de forma complexa implica o encontro interdisciplinar. Quando
um pesquisador se utiliza predominantemente de tcnicas cientficas para produzir algum
tipo de conhecimento, preciso que haja um dilogo com os demais profissionais que
transitam outras vertentes, como por exemplo, a vertente filosfica e outras que se faam
necessrias para que no haja ingenuidade epistemolgica.
No entanto, Morin admite que assumir esta postura um desafio. Refere que por ser
complexo, este tipo de pensamento traz sempre uma idia de um ciclo aberto. Pois a iluso
de se concluir algo, tambm caracterstica de reducionismo. Neste mesmo sentido, o autor
ainda faz meno dita viso holstica. Para explicitar melhor o fato de que a complexidade

78
no pode ser compreendida de forma positivista, ou como somatrio de conhecimentos,
admite que o fato de se tentar conceber uma viso holstica seria necessariamente to
reducionista e mutiladora quanto aquela viso que contempla somente uma parte. No seu
livro encontramos as seguintes frases: As partes so ao mesmo tempo menos e mais do que
as partes(...)As partes so eventualmente mais do que o todo(...)O todo menos do que o
todo(...)O todo insuficiente(...)O todo incerto(...)O todo conflituoso (Morin, 1990) .
a partir do ponto de vista do chamado pensamento complexo, que tentaremos
manifestar nossa impresso sobre as perspectivas de uma estratgia de integrao. At o
momento, parece que prticas ou iniciativas realizadas por entidades e setores que
defendem posturas mais integradoras, foram ineficazes (pelo menos em grande parte) no
que diz respeito uma possvel mudana de postura dos agentes da biomedicina, sobretudo
os mdicos.
Vimos que a proposta da medicina baseada em evidncias, na verdade no provoca
nenhuma mudana de paradigma. Da forma como vem sendo valorizada, refora pilares da
racionalidade mdica ocidental que sustentam caractersticas objetivistas e cientificistas. No
entanto esta iniciativa, que traz no seu conjunto de tcnicas e ferramentas inquestionveis
para compor o arsenal disponvel para o conhecimento mdico, parece tender a reduzir toda
a medicina em seus protocolos de deciso e teraputica. Neste sentido podemos perceber
uma prtica inclinada para a vertente da simplicidade, onde o fato de se hipervalorizar o
vis cientfico, cria dificuldades para uma postura do tipo dialgica.
Diversos fatores parecem reforar a permanncia da base da racionalidade
biomdica. Fatores histricos, econmicos, polticos e da prpria formao entre outros,
contribuem para que outras dimenses (principalmente a subjetiva) sejam encobertas. Em
trinta e seis anos a Associao Brasileira de Medicina Psicossomtica (ABMP) vem
enfrentando considerveis desafios para conseguir fomentar nos mdicos uma postura mais
humana, acolhedora, composta (entre outros atributos tcnicos) da tcnica de ouvir. Porm,
em pouqussimo tempo (h mais ou menos dez anos), a medicina baseada em evidncias
incorporada no meio mdico com peso significativo (como vimos no captulo IV).
Nos parece que entidades como a ABMP deveriam ampliar suas alianas para que
possam promover posturas dialgicas. A exemplo do que sugere segmentos da Sade
Coletiva, devem ser tentadas aes que sejam resultados de encontros intersetoriais.

79
Algumas entidades como organizaes no governamentais, outros segmentos da sociedade
civil e associaes de classe (como por exemplo as que defendem as dimenses
psicossociais do binmio sade/doena), deveriam fomentar encontros com conselhos de
classe, juristas, polticos, religiosos e filsofos para discutirem problemas inerentes sade.
Em 1999 a ABMP realizou um frum, cujo tema central foi o seguinte: Sade no contexto
atual tica, assistncia e sociedade. Neste evento reuniu-se membros do Conselho
Regional de Medicina, Conselho Regional de Psicologia, Sindicato dos Mdicos, Sindicato
dos Psiclogos, Conselho Regional de Farmcia, juristas, polticos, telogos, pesquisadores
ligados Sade Pblica, especialistas da rea mdica e psicoterapeutas, para discutirem
assuntos de cunho tico tais como: eutansia, aborto, AIDS, dificuldades no campo da
assistncia, entre outros. Observamos que quanto maior for o grupo de discusso, desde que
as estratgias transdisciplinares no se percam, resultantes mais maduras e complexas so
atingidas, em detrimento de aparentes solues que certamente seriam simplificadoras
e portanto com tendncias disjuntivas.
bem verdade que a postura interdisciplinar j vem sendo uma estratgia da
Psicologia Mdica para que se possa provocar um pensamento que rena as diversas
dimenses, como vimos anteriormente quando comentamos prticas como a interconsulta.
Porm, tanto no nvel acadmico como no nvel hospitalar, j so encontradas posturas,
digamos assim, viciosas, onde a estrutura sedimentada pela racionalidade biomdica torna-
se um verdadeiro monolito. Se os pilares que reforam esta racionalidade tem fundamentos
histricos, polticos, econmicos, que interferem de forma acentuada nas estruturas do
ensino mdico e no mbito assistencial, temos que fomentar encontros que ultrapassem os
limites do campo mdico, para que autoridades sejam sensibilizadas para possveis
mudanas estruturais.
Entretanto, a produo de posturas que respeitem a diversidade e a tica humana est
bastante ameaada nos dias de hoje pelo individualismo e por atitudes destitudas de
compaixo, como admite Leonardo Boff. Enquanto no pudermos contar com setores
polticos verdadeiramente comprometidos com os anseios da sociedade civil, parece ficar
distante a perspectiva de mudanas em direo a quaisquer prticas humanitrias.

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VII Consideraes Finais

Ao finalizarmos este ensaio, tentaremos ratificar o alcance de determinados

objetivos e pressupostos. No obstante, deixamos claro que nossas principais expectativas
no se coadunam com modelos que propem solues finais. Nossa inteno levantar
aspectos e questes. Nem tanto para impedir que determinados valores sofram eroses
provocadas pelos inevitveis descaminhos que perturbam o campo da tica, mas acima de
tudo para que estas eroses no ocorram em silncio.
no cenrio da racionalidade biomdica, j bem definida e constituda
historicamente, que optamos por questionarmos os rumos da prtica mdica. Novas
iniciativas vo surgindo, muitas como propostas de mudana de paradigma, qual ser
porm o centro das nossas preocupaes neste incio de sculo ?
Em que pese a importncia das tcnicas sugeridas pela medicina baseada em
evidncias, para reforar a seriedade terica na biomedicina, fatos to relevantes quanto a
necessidade de critrios cientficos foram apontados neste trabalho, tais como:
- A resistncia da racionalidade biomdica em considerar os aspectos subjetivos
dos pacientes e seus contextos scio-culturais;
- O consenso por parte de alguns autores, de que a supervalorizao da tcnica
distancia o mdico de valores subjetivos e, por conseqncia, muitas vezes ticos;
- A Psicologia Mdica e seu reconhecido desafio na tarefa de provocar mudanas
na personalidade, viso e abordagem dos mdicos;
- O contexto de uma cultura centrada no mercado, cujos aspectos da globalizao,
no raro, so oportunisticamente utilizados ao encontro a interesses financeiros;
- A crise de solidariedade, do modo-de-ser-cuidado (Boff), em nossa sociedade,
dando vazo ao individualismo, competitividade e vaidade, comprometendo
vrios segmentos sobretudo a biomedicina no que ela tem como mais nobre
funo: cuidado e ateno quele que sofre.
Diante do que foi discutido, lamentamos as conseqncias. No entanto, a pior delas
so os desdobramentos destes fatos na relao mdico-paciente. Vimos que as tendncias
reducionistas da racionalidade biomdica, em considerar as tcnicas cientficas soberanas
sobre as demais dimenses (muitas vezes nem consideradas), so ratificadas nos

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pressupostos de quem defende uma medicina baseada em evidncias. No pelo fato de se
propor mtodos e protocolos para dirimir incertezas, mas pelo fato de se considerar tais
mtodos como sendo uma nova medicina. A partir do reducionismo, dimenses afetivas e
demais aspectos subjetivos tendem a ser naturalmente desconsiderados pelos mdicos em
suas decises, pois estes aspectos podem abalar as supostas certezas, causando impurezas
no mtodo cientfico.
Se considerarmos todas as influncias que levam os agentes da biomedicina a agirem
de forma objetivista e mecanicista, tais como: aspectos histricos e polticos da medicina
ocidental, a formao psicolgica do mdico, as tendncias individualistas e competitivas
em nossa sociedade e seus desdobramentos na dimenso do cuidado e da tica em sade,
veremos que as propostas da medicina baseada em evidncias no mudam o quadro central,
mantendo o paradigma reinante. Pelo contrrio, refora uma postura dogmtica que permite
acreditar que a cincia dever continuar sendo o principal pilar da medicina, mantendo a
soberania neste campo de conhecimento.
Portanto, propomos que os segmentos que sugerem uma vigilncia cientfica na
produo de teorias mdicas, o faam de forma menos desmesurada, posto que se torna
inevitvel o hiperdimensionamento de qualquer campo, quando se criam denominaes que
possam sugerir dar conta de toda uma prtica. Talvez fosse mais interessante uma proposta
de aplicaes mais constantes da epidemiologia clnica, ou chamar a ateno para as
vantagens de (em muitos casos, porm no todos) a informtica mdica servir como um
inquestionvel auxlio. Mas qualquer mtodo ou tcnica deve estar subjugada tica,
portanto aos valores humanos e singularidade da vida de cada indivduo. preciso que
toda proposta de reforma do ensino mdico considere, juntamente com as tendncias
cientficas, a importncia da arte e da intuio nas prticas de sade. necessrio que
dilogos entre diversos setores sejam fomentados, para que se aprenda mais sobre os
anseios e possveis mudanas. Caso contrrio no teremos mudanas de pequenas posturas,
e muito menos transformaes estruturais em direo a um novo paradigma.
Vale ressaltar, embora infelizmente no seja a regra, que acreditamos numa variante
de agentes da biomedicina que so capazes de oferecer cuidado (no sentido proposto por
Boff ou Winnicott), inclusive utilizando-se muitas vezes de tcnicas propostas pela MBE .
Estes profissionais conseguem caminhar na interface, ouvindo seus pacientes e oferecendo-

82
lhes o que eles necessitam naquele momento (mesmo que seja uma tcnica ou tratamento
objetivo). Logo, a cautela que sugerimos que se deva ter, diz respeito ao fato de no serem
ultrapassadas etapas que deveriam estar presentes em qualquer protocolo de deciso em
sade, quais sejam: OUVIR os pacientes com sensibilidade, buscando empatizar-se com
eles, e alm disto, juntamente com o tratamento proposto, oferecer acolhimento, sendo o
mximo continente possvel pois isto tambm ser teraputico.
Portanto o grande impasse (como j vimos) que provoca o fato de a variante referida
acima ser uma exceo, reside em admitir que o tipo ideal (no sentido weberiano do termo)
da medicina ocidental, traz caractersticas herdadas do pensamento cartesiano. Logo,
comum uma atitude mdica que comungue com uma cosmologia constituda de um
treinamento baseado em tcnicas extremamente objetivas, muitas vezes privilegiando a
diagnose em detrimento do tratamento ou do cuidado. Quando um caso clnico traz
dimenses afetivas ou subjetivas evidentes, vimos que habitualmente grande parte dos
mdicos no consideram estas questes objetos da biomedicina, optando invariavelmente
(de forma cindida) pelo encaminhamento. Todavia, quando os profissionais no somente
compactuam com a importncia de uma postura mais emptica e intuitiva, mas tambm se
identificam mais profundamente com ela, muitas vezes acabam por abandonar a
biomedicina pelo fato de no terem sido treinados a integrar a tcnica com a arte, a
objetividade com a subjetividade ou a teraputica com a compaixo. Terminam ento,
buscando outras modalidades cujas racionalidades combinem mais com seus pressupostos,
pois fica mais fcil possuir apenas a responsabilidade de ouvir, quando se psicanalista, ou
prescrever medicamentos incuos e isentar-se do risco de mtodos invasivos, quando se
homeopata, e assim por diante. Vale ressaltar que no trata-se aqui de subestimarmos
tais prticas, pois elas possuem, em nossa opinio, importncia to ampla quanto a da
biomedicina. Porm, o que desejamos ressaltar que o fato de existirem verdadeiras
dissidncias da biomedicina, tanto de mdicos que sentem paixo pela arte de ouvir e de
curar, como de pacientes carentes de ateno e de acolhimento, pode representar, ao nosso
ver, uma atitude reacionria que leva na verdade manuteno de uma (talvez equivocada)
polaridade biomedicina x prticas mais humanas, que seria to reducionista ou
excludente quanto a viso anterior. Ou seja, apesar de admitirmos que muitos casos de
escolha por outras prticas possam ter razes vocacionais especficas, sabemos que outros

83
sinalizam um sintoma reativo. Por outro lado, sabemos que os pacientes muitas vezes
procuram em outras prticas o cuidado ou o holding, ou ainda algum disponvel para
escut-los, que no encontraram na biomedicina. Acreditamos que seria mais fcil
conquistarmos uma postura mais integral, e portanto complexa (Morin), se pelo menos
estes profissionais (com potenciais dissidentes) permanecessem em seus setores de origem,
sem abrir mo de sua criatividade e, sobretudo, da ousadia, ajudando a fomentar posturas
mais dialgicas, para possveis mudanas. Mesmo que ainda assim estejamos distantes de
transformaes significativas, esta postura aumentaria pelo menos a variante que consegue
(o que chamamos) caminhar na interface entre a escuta e a ausculta, ou seja, entre a
possibilidade de conjugar dados cientficos objetivos s outras dimenses do paciente.
A Psicologia Mdica atualmente possui desdobramentos para alm dos cursos de
medicina, at mesmo porqu tal prtica vem sendo muito pouco valorizada pelos mdicos
da biomedicina. Psicanalistas e psiclogos (em sua grande maioria), somados a uma
minoria de mdicos, vm atravs de prticas institucionais, como referimos neste trabalho,
procurando estimular uma postura interdisciplinar. Sabemos que, dada a complexidade do
binmio sade/doena, esta seria a forma ideal de se chegar prximo s mltiplas
dimenses do paciente, evitando que o mesmo sinta-se fragmentado. No entanto,
reconhecemos a lamentvel resistncia dos mdicos para trabalhar em equipe (embora,
quando possvel, vem sendo uma forma provocadora de pequenas transformaes nestes
profissionais).
Entretanto, o poder hegemnico da biomedicina no plano poltico-institucional vem
potencializando as tendncias corporativistas da classe e conseqentes movimentos reativos
de outras disciplinas que se vem ameaadas. Sabemos que vivemos uma crise da tica em
todos os setores. Onde a vaidade e o individualismo so potencializados pelos percalos
inerentes a uma cultura mercadocntrica. Onde a afetuosidade e a subjetividade so
devoradas pelas amlgamas da globalizao e pela competitividade do dia a dia. Interesses
industriais, polticos, econmicos, e as ambies desmesuradas, acabam por dificultarem
projetos que venham ao encontro de uma assistncia baseada no respeito autonomia,
eqidade social e singularidade. Isto ocorre na rea mdica sobretudo em funo dos
desdobramentos nas polticas de sade, manifestando-se nos modelos de assistncia, nos

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altos custos (de medicamentos, de exames complementares e dos diversos materiais e
aparelhos mdico-hospitalares) e nos baixos salrios dos profissionais.
A Associao Brasileira de Medicina Psicossomtica como rgo representativo dos
ideais da Psicologia Mdica juntamente com outras sociedades afins, possuem, a nosso ver,
responsabilidade de lutar por uma verdadeira tica entre os diversos profissionais da rea da
sade, devendo assumir total repdio a qualquer postura corporativista, fomentando
encontros, dilogos, consensos, e acima de tudo a capacidade e o amadurecimento para
lidar com as diferenas em busca de um trabalho verdadeiramente de equipe. Propostas de
alianas entre estas sociedades e setores da Sade Pblica e/ou Medicina Social, seriam
bastante salutares ao nosso ver. Pois h necessidade de maiores compromissos com as
polticas de sade, em direo a tentativas de integrao entre a pesquisa, a clnica e o
ensino. Todas estas propostas se resumem em um nico objetivo: proporcionar solo frtil
para uma tica entre os profissionais (no corporativa, no deontolgica) que venha ao
encontro com a tica da sociedade civil.

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 ENCERRAMENTO

Dr. Evidncia entra na sala de reunies e l j estavam sentados mesa: Dr. Balint,
Dr. Winnicott, Dr. Canguilhem e Dr. Hipcrates.
Dr. Hipcrates inicia o dilogo com Dr. Evidncia:
Dr. Hipcrates: - Posso lhe fazer uma pergunta ? H muito tempo voc no se rene
conosco. Por qu hoje, ao invs de procurar os experts da chamada Medicina Baseada em
Evidncias, decidiu pedir ajuda a ns ?
Dr. Evidncia: - Porqu as principais questes que esto implicadas neste caso e que
por sua vez esto me provocando muita inquietude, infelizmente no so resolvidas com
pesquisas sistemticas de literatura e nem com metanlises.
Dr. Hipcrates: - Sim filho. Ento vamos organizar. Em primeiro lugar conte-nos o
caso por inteiro. Posteriormente os colegas lhe faro algumas perguntas e por fim cada um
far um breve comentrio a respeito. Espero que possamos ajud-lo.

Dr. Evidncia conta o caso detalhadamente e no final coloca sua principal

dificuldade...
Dr. Evidncia: - Pois doutores, agora estou me sentindo de mos atadas. Confesso
que a paciente me mobilizou com sua reclamao final.
Dr. Balint: - Que sentimentos voc tem quando a paciente tenta falar da famlia ?
Dr. Evidncia: - Na verdade Dr. Balint, sinto raiva.
Dr. Balint: - Voc teve um ato falho quando a chamou de dona Injusta. Voc no
fundo pensa que ela pode ter sido injusta com o filho ?
Dr. Evidncia: - Sim, acho que sim. Lembro que nunca perdoei minha me por ter
interferido em meu casamento. Atribuo parte da culpa de minha separao forma com que
ela tratava minha ex-esposa.
Dr. Evidncia conta de forma emocionada mais fatos de sua vida.
Dr. Balint: - Voc percebe agora porqu dona Incerteza pode estar lhe provocando
sentimentos de raiva e por sua vez impacincia ?
Dr. Evidncia: - Sim, tenho que admitir que o fato de dona Incerteza (talvez
inconscientemente) ter me remetido s questes que vivi em relao minha me,

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provocou em mim uma certa rejeio. Mas tambm a formao tecnicista que ns mdicos
cada vez mais adquirimos, faz-nos sentir que qualquer incerteza, aps esforos para
constatarmos evidncias, possa ser altamente injusta.
Dr. Hipcrates: - Concordo.
Dr. Winnicott: - Filho, o que voc sente normal. Isto chama-se contra-transferncia
(sentimentos que ocorrem em qualquer terapeuta em relao a seus pacientes). Assim
como os pacientes tambm tem sentimentos em relao ao terapeuta. Porm o mais
importante que haja conscincia destes sentimentos (que eles sejam assumidos pelo
terapeuta). Pois a partir da compreenso do que est se passando conosco que poderemos
elaborar e admitir que a histria de nosso paciente diferente. Desta forma ficamos mais
livres para sentirmos compaixo em relao a ele.
Dr. Balint: - Sim. E a partir da possibilidade de perceber que algum sentimento
provocava impacincia, este sentimento pode ser banalizado. Desta forma as chances do
terapeuta ouvir seu paciente, de forma emptica, aumentam.
Dr. Canguilhem: - Voc j pensou sobre a possibilidade desta doena pertencer
naturalmente ao contexto da vida desta senhora ?
Dr. Evidncia: - No. Em nenhum momento contextualizei a doena. Para ns
mdicos, contaminados pela racionalidade biomdica, a doena algo anormal que deva ser
extirpado, independentemente de outras questes que existam no entorno.
Dr. Canguilhem: - Filho, torna-se muito mais claro e menos pesado, se podemos
perceber que a doena faz parte da condio humana. Que ela existe por uma nica razo:
uma das formas (muitas vezes a nica possvel) pela qual o sujeito se reorganiza para dar
conta dos apelos da vida em direo sua sobrevivncia.
Dr. Hipcrates: - No temos muito tempo. Evidncia, coloque para a mesa sua
principal dvida e vamos procurar responder de forma breve.
Dr. Evidncia: - Preciso saber se fao o que minha paciente est pedindo. At o
momento tenho sido terico. No dei nenhum espao para que ela desabafasse suas
angstias. Mas devo, diante das evidncias, dar o remdio ela ?
Dr. Balint: - Oua sua paciente. Procure compreender suas emoes. Somente assim,
tendo uma impresso geral do contexto da paciente, voc ter condies de juntamente com
ela tomar uma deciso.

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 Dr. Evidncia: - Mas eu no posso me envolver com os problemas da minha
paciente!!!
Dr. Winnicott: - Quem lhe disse isto ? Filho, a maior capacidade de um mdico ou
terapeuta se permitir (sem medo) envolver-se favoravelmente (porm nem sempre
positivamente) com as questes de afeto de seu paciente. Diria at que, numa medida
minimamente necessria que somente o terapeuta pode sentir, imprescindvel o
envolvimento. Faz parte do tratamento. Para que exista um mnimo de empatia se faz
necessria uma certa dose de identificao, mas somente ser verdadeira se esta
identificao passar pela ordem do afeto. No faz parte da ordem do cognitivo. Ok?
Dr. Evidncia: - Sim Dr. Winnicott, mas que atitude afinal aconselhas que eu tome ?
Dr. Winnicott: - Filho, tire frias (metaforicamente falando) da Medicina Baseada em
Evidncias, tire frias da biomedicina. Enfim, dispa-se dos teus pressupostos, e como disse
nosso colega Balint, OUA, ESCUTE sua paciente.
Dr. Hipcrates: - Na minha gerao era muito mais fcil utilizarmos a arte, a intuio
no ato de cuidar e de curar nossos pacientes. Porm, hoje, apesar de os colegas fazerem
juramentos em meu nome, para acima de tudo aliviarem a dor de seus pacientes, pouco se
aprende sobre como lidar com o sofrimento alheio. A tecnologia, os mtodos cientficos
que aumentam a certeza sobre aspectos objetivos das doenas, expropriam o carter afetivo
e subjetivo do paciente, alm do que camuflam os aspectos psicolgicos e scio-culturais
que fazem parte do processo do adoecer. Portanto, meu filho, repito estas palavras para
voc: mais vale saber que tipo de pessoa tem uma doena do que saber que tipo de doena
tem uma pessoa.
Dr. Winnicott: - Mas faa isto com afeto. Voc tem potencial para ser cuidador.
Deixe se levar um pouco pela intuio. Sua paciente precisa neste momento de
acolhimento. Precisa acreditar na possibilidade de ser perdoada pelo seu filho. D colo
sua paciente e estar aliviando uma dor que os analgsicos no podem aliviar.

Aps a sesso, Dr. Evidncia almoa e segue para o quarto da paciente.

Dr. Evidncia: - Boa tarde dona Incerteza ! Tudo bem ?
Sra. Incerteza: - Depende do senhor. Serei atendida no meu ltimo desejo ?

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 Dr. Evidncia: - Em primeiro lugar no podemos dizer que seu ltimo desejo no
temos certeza disto. Eu gostaria de saber mais o porqu da sua ansiedade em encontrar seu
filho.
Sra. Incerteza: - Posso contar ? O senhor vai me ouvir ?
Dr. Evidncia: - Lgico. Reservei bastante tempo para dedicar a este momento. E
precisamos tomar uma atitude. Certo?
Aps aproximadamente uma hora de dilogo entre Dr. Evidncia e a senhora
Incerteza, Dr. Evidncia pergunta paciente:
Dr. Evidncia: - Que tal tentarmos adiantar a vinda de seu filho, e poupamos a
senhora do risco maior de bito ?
Sra. Incerteza: - Prefiro tentar adiantar a vinda de meu filho e ainda assim tomar o
medicamento para me assegurar (o mximo possvel) de que passarei mais tempo ao lado
dele.
Dr. Evidncia: - Ento est decidido. Prescreverei o anti-SMT. Mas deixe eu lhe
dizer algo: tenho certeza que seu filho vai lhe perdoar. Fique tranqila.
Sra. Incerteza: - Muito obrigada doutor. O senhor est me fazendo muito bem !

Aps dois dias o filho de dona Incerteza chegou e tiveram uma longa conversa. No
somente houve toda a compreenso da parte do filho, como a nora e a neta fizeram uma
surpresa, levando flores para ela.
Ao passar uma semana, surpreendentemente a dona Incerteza volta a caminhar e
cessam todos os sintomas. Dr. Evidncia igualmente surpreso, interrompe o medicamento e
registra este caso como mais um caso raro na histria desta doena.
s 12:00h do dia em que a paciente recebera alta hospitalar, Dr. Evidncia sai para
almoar com sua me (Sra. Afetividade), pois teria uma longa conversa com ela.

89
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