MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DEL CUSCO

GERENCIA DE DESARROLLO ECONMICO Y SERVICIOS MUNICIPALES N de Expediente

DIVISION DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO
Fecha de recepcin
SOLICITUD Y DECLARACION JURADA DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
N Recibo de pago

I. MODALIDAD DE TRAMITE QUE SE SOLICITA (Marcar con una X )

1. Licencia de Funcionamiento indeterminado 5. Licencia de Funcionamiento con ITSE EX POST
2. Licencia de Funcionamiento Temporal 6. Licencia de Funcionamiento con ITSE EX ANTE
3. Licencia de Funcionamiento Corporativo 7. Licencia de Funcionamiento con Anuncio publicitario e ITSE BASICA EX ANTE
4. Licencia de Funcionamiento para cesionario 8. Duplicado de Licencia Definitivo
9. Baja de Licencia de Funcionamiento
II. DATOS DEL SOLICITANTE
PERSONA JURIDICA:
PERS. NATURAL
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

4. Nro. de DNI o CE 5. TITULAR Y/O ALQUILADO 6. Nro. Telfono o celular 7. RUC

8. Av./Jr./Ca./Pje. 9. Nro. Int. Mz. LT. 10. Urb. , AA.HH. , PP.JJ. , COOP. VIV. ,otros
III. REPRESENTANTE LEGAL (completar slo en el caso de personas jurdicas que son representadas por un tercero)

11. APELLIDO PATERNO 12. APELLIDO MATERNO 13.NOMBRES 14. Nro.de DNI o C.E. 15. Nro. Partida P. 16. Nro. Telfono

IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

17. Nombre comercial 18. Giro Comercial

19. Av./Jr./Ca/Pje 20. Nro. Int. Mz. LT. 21. Urb. , AA.HH. , PP.JJ. , COOP. VIV. ,otros

Comercio Industria Servicio De: A:

22. Sector econmico 23. Aforo 24. rea en M2 25. N de Estacionamiento 26. HORARIO

V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

27. Croquis de ubicacin

..
28. ORDEN DE PAGO NICO
El administrado solicitante, debe abonar en caja un nico pago correspondiente al derecho de trmite por:
Licencia de Funcionamiento Indeterminada
Licencia de Funcionamiento Temporal
Licencia de Funcionamiento con ITSE BASICA EX POST Derecho de trmite S/.
Licencia de Funcionamiento con ITSE BASICA EX ANTE

29. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

* Los datos consignados anteriormente expresan la verdad y que la documentacin presentada es veraz.
* Tengo conocimiento que la presente declaracin y la documentacin presentada esta sujeta a verificacin posterior
de su veracidad y en caso de haber proporcionado informacin, documentacin y/o declaracin que no respondan
a la verdad, se me aplicarn las sanciones administrativas y/o penales correspondientes. REVOCNDOSE
AUTOMTICAMENTE las autorizaciones que se me otorguen como consecuencia de esta solicitud. Brindar las
facilidades necesarias para las acciones de fiscalizacin y control a las autoridades municipales competentes.
* De conformidad con el Art. 42 de la Ley N 27444, todas las declaraciones juradas, los documentos sucedneos
presentados y la informacin incluida en los escritos y formularios que presenten los administrados para la realizacin
de procedimientos administrativos, se presumen verificados por quien haceuso de ellos, as como de contenido veraz
para fines administrativos, salvo prueba en contrario.

..
Firma del solicitante
Titular representante legal apoderado
DNI/C.E. ....
Nombre ..
DL/ VCL
SDB
 INFORMACION DE LECTURA PARA EL ADMINISTRADO
Ejemplos de clasificacin de giros segn el sector econmico
Giro Sector economico Giro Sector economico
Bazar Comercio Oficina de abogados Servicio
Librera Comercio Restaurante Servicio
Bodega Comercio Panaderia Industria
Venta de bisuteria Comercio Taller carpinteria metalica Industria
Salon de belleza Servicio Maderera Industria

EVALUACIN DE LOS DOCUMENTOS POR EL ORIENTADOR

MODALIDAD DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO A SOLICITARSE

Art.8 de la Ley N 28976, Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y Decreto Supremo N 0582014PCM
1. Establecimiento de hasta 100 m2 y capacidad de almacenamiento no mayor al 30% del rea total del local(Art. 8 inc. 1 Ley N 28976)
Requisitos Generales solicitados para el otorgamiento de la Licencia de funcionamiento DEFINITIVO O TEMPORAL:
Solicitud de Licencia de Funcionamiento y Declaracin Jurada. Que contiene:
N RUC emitida por SUNAT
N DNI
Vigencia de poder del representante legal (persona jurdica)
Pago del derecho de trmite
Copia simple de Autorizacin expedida por el D.D.C.C. conforme a la ley 28296 (N de resolucion de autorizacion) N

Requisitos especficos (dependiendo del rea del establecimiento)

En condiciones de seguridad de edificaciones:

1.Para establecimiento menores a 100 m2
Declaracin jurada de Observancia de Condiciones de Seguridad.
2.Para establecimiento mayores a 100 m2 hasta 500 m2
Plan de condiciones de seguridad en edificaciones.
Planos de ubicacin, distribucin (arquitectonico), sealizacin, evacuacin y otros requisitos.
3.Para establecimientos con rea mayor a los 500 m2
Certificado de la inspeccin Tcnica de Seguridad en Edificaciones de Detalle o Multidisciplinario emitida por la Municipalidad Provincial del Cusco.
Nmero de certificado del ITSE DE DETALLE O MULTIDISCIPLINARIO N

Requisitos Adicionales (dependiendo del giro solicitado)

Copia simple del titulo profesional
Copia simple de la autorizacin sectorial Nmero de la autorizacin sectorial: N

VI. DUPLICADO DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

Ingrese el Nmero de referencia correspondiente a la Autorizacin o Certificado
Nro. De Expediente
Nro. De Resolucin
Codigo de licencia de funcionamiento anterior
VII. DECLARACIN DE CESE DE ACTIVIDADES

Declaro que a partir del.., he dejado de realizar las actividades autorizadas en la Licencia de funcionamiento de cdigo

N .. De fecha ..

EVALUACION DE ZONIFICACIN Y COMPATIBILIDAD DE USO

Informacin para ser completada por el Orientador

ZONIFICACION: TIPO DE LICENCIA A OTORGAR

1. Licencia de Funcionamiento indeterminado

COMPATIBILIDAD DE USO 2. Licencia de Funcionamiento Temporal
3. Licencia de Funcionamiento Corporativo
CENTRO HISTORICO 4. Licencia de Funcionamiento para cesionario
COMPATIBLE NO COMPATIBLE 5. Licencia de Funcionamiento con ITSE EX POST
PLAN DE DESARROLLO URBANO (2013 2023) 6. Licencia de Funcionamiento con ITSE EX ANTE
COMPATIBLE NO COMPATIBLE 7. Licencia de Funcionamiento con Anuncio publicitario e ITSE BASICA EX ANTE
REQUISITOS COMPLETOS 8. Duplicado de Licencia Definitivo
SI NO 9. de Licencia de Funcionamiento
Baja
VoBo

FIRMA Y SELLO DEL ORIENTADOR

Nombre:

OBSERVACIONES: