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enfermedad trofoblstica gestacional I: epidemiologa, patologa, presentacin

clnica y el diagnstico de la enfermedad trofoblstica gestacional, y la gestin de
la mola hidatiforme
John R. Lurain, MD

enfermedad trofoblstica
GRAMO
(GTD) es un espectro de proliferaciones celulares
estational La enfermedad trofoblstica gestacional incluye mola hidatidiforme (completa y parcial) y neoplasia trofoblstica
derivados de la trofoblasto de la placenta de las gestacional (invasivemole, coriocarcinoma, tumor trofoblstico sitio placentario, y tumor trofoblstico epitelioide).
vellosidades que abarca 4 principales formas La epidemiologa, patologa, presentacin clnica, y el diagnstico de cada una de estas variantes de la
clinicopatolgicas: hydatidiformmole (completa y enfermedad trofoblstica se discuten. Se hace especial hincapi a la gestin de la mola hidatiforme, incluyendo la

parcial), invasivemole, coriocarcinoma, y sitio evacuacin, mole twin / embarazo feto normal, la quimioterapia profilctica, y el seguimiento.

placentario tumor trofoblstico (PSTT) ( Mesa ). El

trmino neoplasia trofoblstica gestacional
palabras clave: quimioterapia, coriocarcinoma, la enfermedad trofoblstica gestacional, neoplasia
(GTN) se ha aplicado colectivamente a los
trofoblstica gestacional, hydatidiformmole
ltimos 3 condiciones, que puede progresar,

invadir,
metstasis, y conducir a la muerte si no se trata. una mayor incidencia de mola hidatiforme entre los
indios americanos, esquimales, los hispanos y los
GTD histricamente se asociaba significante estaban presentes y aproximadamente el 60% incluso afroamericanos, as como varias poblaciones asiticas

morbilidad y mortalidad fi cante. mola hidatidiforme cuando la histerectoma se realiz para la enfermedad no no han podido atribuir themto rasgos genticos,

fueron acompaados a menudo por hemorragia metastsica aparente. neoplasias trofoblsticas factores culturales, o simplemente diferencias en la

grave y otras complicaciones mdicas antes del
desarrollo de la deteccin temprana y la evacuacin
uterina efectiva significa en la dcada de 1970. Los
resultados para los pobres GTNwere asimismo
antes de la quimioterapia introduccinde en su
gestin hace 50 aos. La tasa de mortalidad para
mola invasiva se acerc a 15%, lo ms a menudo
debido a la hemorragia, sepsis, fenmenos
emblicos, o complicaciones de la ciruga.
Coriocarcinoma tena una tasa de mortalidad de
casi el 100% cuando las metstasis
Desde el John I. Brewer trofoblstica Disease
Center, Universidad Northwestern Feinberg School
of Medicine, Chicago, IL.
Recibido el 13 de abril de del 2010; revisada de junio de 16 de del
2010; aceptado 30 de junio, 2010.
Reimpresiones: John R. Lurain, MD, John I. Brewer centro de la
enfermedad trofoblstica, Universidad de Northwestern Feinberg
School of Medicine, 250 E. Superior St., Suite 05 a 2168,
Chicago, IL
60611. jlurain@nmff.org .
0002-9378 / gratuita
2010 Mosby, Inc. Todos los derechos reservados. doi:
10.1016 / j.ajog.2010.06.073
Para Comentario del Editor,
consulte la Tabla de Contenidos
gestacionales son ahora algunos de los ms curables de
todos los tumores slidos, con tasas de curacin 90%,
incluso en la presencia de enfermedad metastsica
generalizada. 1-3
Epidemiologa
La incidencia y factores etiolgicos que contribuyen al
desarrollo de GTD han sido difciles de caracterizar.
Los problemas en la acumulacin de datos
epidemiolgicos fiables pueden atribuirse a una serie
de factores, tales como inconsistencias en caso
Definiciones, incapacidad para caracterizar
adecuadamente la poblacin en riesgo, no hay bases
de datos centralizadas, la falta de grupos de control
bien elegidas con el que comparar los posibles
factores de riesgo , y la rareza de las enfermedades. 4
Los estudios epidemiolgicos han informado de
amplias variaciones regionales en la incidencia de mola
hidatiforme. 5 Los clculos de estudios llevados a cabo en
Amrica del Norte, Australia, Nueva Zelanda y Europa
han demostrado que la incidencia de mola hidatidiforme
en un rango de 0.57-1.1 por cada 1000 embarazos,
mientras que los estudios en el sudeste asitico y Japn
han sugerido una incidencia tan alta como 2.0 por cada
1000 embarazos . 6 Las investigaciones sobre posibles
diferencias tnicas y raciales que conducen a
presentacin de informes. 7-9
Los datos con respecto a las tasas de incidencia
de coriocarcinoma son an ms limitadas. Recogida
de datos sobre la incidencia de coriocarcinoma ha
beenmore culto fi dif no slo por razones similares a
los encontrados con hydatidiformmoles, sino tambin
debido a la rareza de coriocarcinoma y la fi cultad dif
en coriocarcinoma postmolar clnicamente distintiva
de mola invasiva. En Europa y Amrica del Norte,
coriocarcinoma afecta aproximadamente a 1 de cada
40.000 embarazos y 1 de cada 40
hydatidiformmoles, mientras que en las tasas de
coriocarcinoma el sudeste de Asia y Japn son ms
altos en el 9,2 y el 3,3 por
40.000 embarazos, respectivamente. Las tasas de
incidencia de ambas hydatidiformmole y
coriocarcinoma han disminuido en los ltimos 30 aos
en todas las poblaciones. 10,11
Varios factores potenciales de riesgo etiolgico
han sido evaluados para el desarrollo de la mola
hidatiforme completa. 12 Los 2 factores de riesgo
establecidos que han surgido son extremos de la
edad materna y el embarazo molar anterior. La edad
materna avanzada o muy jvenes se correlaciona
consistentemente con mayores tasas de
hydatidiformmole completa. Comparado

DE DICIEMBRE DE 2010 American Journal of Obstetrics and Gynecology 531

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MESA
Caractersticas clnico de la enfermedad trofoblstica gestacional

La enfermedad trofoblstica
gestacional Las caractersticas patolgicas Caractersticas clnicas

Hidatidiforme, completa 46, XX (principalmente); 46, XY Ausente feto / 15-20% hCG secuelas trofoblstica menudo
embrin inflamacin difusa de las 100.000 mUI / mL Las complicaciones
vellosidades difusa hiperplasia trofoblstica mdicas

....... . ............................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. . ......................

Hidatidiforme, parcial Triploide (69, XXY; 69, XYY; 69 XXX) anormal 5% hCG secuelas trofoblstica
feto / embrin inflamacin focal de la hiperplasia generalmente 100.000 mUI / ml
trofoblstica Focal vellosidades complicaciones mdicas raras

....... . ............................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. . ......................

mola invasiva Inflamacin de la invasin del 15% metastsico-pulmn / la vagina diagnostica con mayor frecuencia
miometrio vellosidades clnicamente, en lugar de patolgicamente
Hiperplsico trofoblasto
....... . ............................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. . ......................

coriocarcinoma hiperplasia trofoblstica anormal y anaplasia propagacin Vascular a los sitios-pulmn / cerebro enfermedad
Hemorragia vellosidades Ausente, necrosis maligna distante / hgado

....... . ............................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. . ......................

TTSP Las clulas tumorales en fi miometrio filtrado con los niveles de hCG extremadamente raros
clulas de clulas / vellosidades ausente Menos de indicador menos fiable relativamente
hemorragia y de necrosis tumoral intermedios vascular quimioresistente tratamiento quirrgico
/ invasin linftica tien positivo para hPL Principalmente

....... . ............................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. . ......................

hCG, gonadotropina corinica humana; LPH, lactgeno placentario humano; TTSP, sitio placentario tumor trofoblstico.

Lurain. enfermedad trofoblstica gestacional I. Am J Obstet Gynecol 2010.

a las mujeres de 21-35 aos, el riesgo de mola completa cin de un feto o fetos normales y la gestacin gonadotropina (hCG). funciones citotrofoblastos
es 1,9 veces mayor para las mujeres ambos 35 aos y 21 amolar. para abastecer el sincitio con clulas adems de
aos, as como 7,5 veces mayor para las mujeres de 40 Los factores de riesgo para el coriocarcinoma incluyen formar evaginaciones que se convierten Las
aos. 13,14 mola hidatiforme Antes predispone a otro antes mola completa hidatidiforme, origen tnico, y la vellosidades corinicas que cubren el saco
embarazo molar. El riesgo de embarazo molar de edad materna avanzada. Coriocarcinoma es corinico. El corion velloso adyacente a la capa de
repeticin despus de 1 mol es de aproximadamente 1%, aproximadamente 1000 veces ms probable despus de endometrio y basal del endometrio juntos forman
o aproximadamente 10-20 veces el riesgo para la una mola completa que despus de otro evento la placenta funcional para nutrientes materno-fetal
poblacin general. 15,16 embarazo. El riesgo tambin es mayor en las mujeres de y el intercambio de residuos. trofoblasto
Asia andAmerican Indiandescent aswell asAfrican intermedio est situado en las vellosidades, el sitio

grupos familiares de moles hidatiforme completa estadounidenses. Al igual que en los embarazos molares, de implantacin, y el saco corinico. Los 3 tipos de
la edad media de las mujeres con coriocarcinoma es trofoblasto pueden dar lugar a GTD cuando
biparentales asociados con novela missense
mayor que el de los embarazos normales. 11 Tambin proliferan. 21,22
mutaciones genticas NLRP7 en el cromosoma 19q
parece haber un mayor riesgo de coriocarcinoma en
tambin se han identificado fi. 17 Otro factor de riesgo
mujeres con el uso de anticonceptivos a largo termoral y
informado obsttrica para ambos moles completas y
el grupo sanguneo A. 5,20
parciales es una historia de aborto espontneo,
dando a las mujeres una de 2 a 3 veces mayor riesgo Mola hidatidiforme
de un embarazo molar en comparacin con las La mola hidatidiforme se refiere a un embarazo
mujeres sin una historia de aborto involuntario. 12 Aunque anormal caracterizado por diversos grados de
se han estudiado muchas etiologas ambientales Patologa proliferacin trofoblstica (tanto citotrofoblasto y
posibles para mola completa, la nica asociacin Los embarazos molares y neoplasias sincitiotrofoblasto) e inflamacin vesicular de
consistente ha sido una relacin inversa entre la trofoblsticas gestacionales todas tienen su vellosidades placentarias asociado con un ausente
ingesta de caroteno y grasa animal en la dieta y la origen en el trofoblasto placentario. trofoblasto o un feto anormal / embrin. Dos sndromes de
incidencia de embarazo molar. 18,19 induccin de la normal se compone de citotrofoblasto, hydatidiformmole se han descrito basndose tanto
ovulacin para la fertilidad tambin puede estar sincitiotrofoblasto, y trofoblasto intermedio. en criterios morfolgicos y citogenticas. 23,24 Las
asociada con un aumento en los embarazos consist- Sincitiotrofoblasto invade la implantacin molas completas hidatiformes someten temprana y
stromawith endometrial del blastocisto y es el la ampliacin hidatdico uniforme de vellosidades
tipo de clula que produce corinica humana

532 American Journal of Obstetrics and Gynecology DE DICIEMBRE DE 2010

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la ausencia de un feto o embrin determinable, el

FIGURA 1
trofoblasto es consistentemente hiperplsico con
mola hidatiforme completa
diversos grados de atipia y capilares vellosos estn
ausentes ( Figura 1 ). Aproximadamente el 90% de
moles completas son 46, XX, procedentes de la
duplicacin de los cromosomas de un
espermatozoide haploide despus de la fertilizacin
de un huevo en el que los cromosomas maternos
son inactivos o ausentes. El otro 10% de
completemoles son 46, XY, o 46,

XX, como resultado de fertilizationof un vulo vaco

por 2 esperma (dispermy). neoplasia trofoblstica
(mola invasiva o coriocarcinoma) sigue mola completa
en el 15-20% de los casos. 23-27 moles parciales
hidatiformes demuestran identi fi tejido capaz fetal o
embrionario, vellosidades corinicas con edema focal
que varan en tamao y forma, festoneado y estromal
prominente inclusiones trofoblsticas, y una
circulacin de las vellosidades en funcionamiento, as
como hiperplasia trofoblstica focal slo con atipia
leve ( Figura 2 ). La mayora de los moles parciales mola hidatiforme completa con vellosidades hidrpica, la ausencia de vasos sanguneos vellosos, la proliferacin de citotrofoblasto
tienen un cariotipo triploide (generalmente hiperplsico, y sincitiotrofoblasto.
Lurain. enfermedad trofoblstica gestacional I. Am J Obstet Gynecol 2010.

69, XXY), resultante de la fertilizacin de un vulo

aparentemente normal por 2 esperma. Menos del 5%
de moles parciales desarrollar GTN postmolar;
metstasis se producen rara vez y un diagnstico FIGURA 2

histopatolgico de coriocarcinoma no ha sido mola hidatiforme parcial

confirmada despus de un lunar parcial. 23,24,27-30

Invasivemole
mol invasiva es un tumor benigno que surge invasin
frommyometrial de una mola hidatiforme a travs de
la extensin directa a travs del tejido o venosos
canales ( figura 3 ). Aproximadamente el 10-17% de
moles hidatiformes resultar en mola invasiva, y
alrededor de 15% de thesewillmetastasize a los
pulmones o la vagina. mol invasiva se diagnostica con
mayor frecuencia clnicamente en lugar de
patolgicamente basa en elevacin hCG persistente
despus de la evacuacin molar y es tratado con
frecuencia con la quimioterapia sin un diagnstico
histopatolgico. 31

coriocarcinoma
Coriocarcinoma es una enfermedad maligna que se mola hidatiforme parcial con vellosidades corinicas de tamao variable y forma con edema focal y festoneado, inclusiones trofoblsticas

caracteriza por la hiperplasia anormal trofoblstica y del estroma, y funcionando la circulacin de las vellosidades, as como la hiperplasia trofoblstica focal.

anaplasia, ausencia de vellosidades corinicas,

hemorragia y necrosis ( Figura 4 ), Con la invasin Lurain. enfermedad trofoblstica gestacional I. Am J Obstet Gynecol 2010.

directa en

DE DICIEMBRE DE 2010 American Journal of Obstetrics and Gynecology 533

Comentarios
FIGURA 3
mola invasiva
mola invasiva con extensin directa del tejido molar, incluyendo las vellosidades hidrpica y cubriendo trofoblasto hiperplsico, en el
miometrio.
Lurain. enfermedad trofoblstica gestacional I. Am J Obstet Gynecol 2010.
el miometrio y la invasin vascular que resulta en la
propagacin a sitios distantes, lo ms comnmente
a los pulmones, el cerebro, el hgado, la pelvis y la
vagina, rin, intestinos y bazo. Coriocarcinoma se
ha reportado en asociacin con cualquier caso de
embarazo. Aproximadamente el 25% de los casos
sigue aborto o embarazo ectpico, el 25% estn
asociadas con la gestacin a trmino o prematuros,
y el 50% restante surgen de mola hidatidiforme,
aunque slo 2-3% de mola hidatidiforme progresar
a coriocarcinoma. 32
sitio placentario tumor trofoblstico
PSTT es una enfermedad extremadamente rara que
surge de la zona de implantacin de la placenta y se
compone predominantemente de trofoblastos
intermedios mononucleares sin vellosidades
corinicas en fi ltrating en hojas o cordones entre
fibras del miometrio Fi ( Figura 5 ). PSTT est asociada
con la invasin menos vascular, necrosis y
hemorragia de coriocarcinoma, y tiene una
propensin a metstasis linftica. La tincin
inmunohistoqumica revela la presencia difusa de
citoqueratina y lactgeno placentario humano,
mientras que hCG es solamente focal. Los estudios
citogenticos tienen
534 American Journal of Obstetrics and Gynecology DE DICIEMBRE DE 2010
revelaron que PSTTs son ms a menudo diploide que
aneuploides. La mayora de las gestaciones PSTTs siguen
nonmolar. 33
tumor trofoblstico epitelioide
tumor trofoblstico epitelioide (ETT) es una variante poco
frecuente de PSTT que simula carcinoma. Sobre la base
de caractersticas morfolgicas e histoqumicas, parece
desarrollarse a partir de la transformacin neoplsica de
tipo corinica trofoblastos intermedios. La mayora de las
ETTs presentan muchos aos despus de un parto a
trmino. 34,35
Presentacin clnica
hydatidiformmole completa
hydatidiformmolemost completa presenta comnmente
con sangrado vaginal, por lo general ocurre en 6-16
semanas de gestacin en el 80-90% de los casos. Los
otros signos clsicos y sntomas clnicos, tales como la
ampliacin uterina mayor de lo esperado para la edad
gestacional (28%), hiperemesis (8%), hipertensin
andpregnancy inducida en el primero o segundo
trimestre (1%), se producen con menor frecuencia en
los ltimos aos debido a un diagnstico ms
temprano, como resultado del uso generalizado de la
ecografa y pruebas precisas para la hCG. Bilat-
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eral teca lutena quiste ampliacin de la ovarios se produce
en aproximadamente el 15% de los casos, los niveles de
hCG son a menudo 100.000 tonos cardacos mUI / ml, y
fetales estn ausentes. 36-39
Partialmole
mola parcial no tiene las mismas caractersticas que
presentan como mola completa. Ms del 90% de los
pacientes con lunares parciales tienen sntomas de
aborto incompleto o perdido, y el diagnstico se hace
generalmente despus de la revisin histolgica de los
especmenes de legrado. El principal sntoma de
presentacin es el sangrado vaginal, que se produce en
aproximadamente el 75% de los pacientes. ampliacin
uterina excesiva, hiperemesis, inducida por el embarazo
hipertensin, hipertiroidismo, y teca quistes lutena
desarrollar con poca frecuencia. los niveles de hCG son
Preevacuation 100 000 mUI / ml en 10% de pacientes con
moles parciales. 40-42
neoplasia trofoblstica gestacional
GTN tiene una presentacin variada dependiendo del
evento embarazo anterior, extensin de la
enfermedad, y la histopatologa. Postmolar GTN
(mola invasiva o coriocarcinoma) presenta ms
comnmente como sangrado irregular despus de la
evacuacin de una mola hidatiforme. Signos
sugestivos de postmolar GTN son un tero
agrandado, irregular y persistente aumento ovrico
bilateral. Ocasionalmente, una lesin vaginal
metastsico puede observarse en la evacuacin, la
interrupcin de los cuales pueden causar sangrado no
controlado. Coriocarcinoma asociado con la gestacin
nonmolar no tiene sntomas o signos caractersticos,
que son en su mayora relacionados con invasin de
tumor en el tero o en sitios metastsicos. En los
pacientes con hemorragia uterina postparto y
subinvolucin, GTN debe considerarse junto con otras
posibles causas, tales como productos de la
concepcin retenidos o endomiometritis, tumores
primarios o metastsicos de otros sistemas de
rganos, o otro embarazo que ocurre poco despus
de la primera. El sangrado como consecuencia de la
perforacin uterina o lesiones metastsicas puede
resultar en dolor abdominal, hemoptisis, melena, o
evidencia de aumento de la presin intracraneal a
partir de hemorragia intracerebral que conduce a
dolores de cabeza, convulsiones,
www.AJOG.org Comentarios

o hemiplejia. Los pacientes tambin pueden presentar

FIGURA 4
sntomas pulmonares, tales como disnea, tos y dolor
coriocarcinoma
en el pecho, causada por extensas metstasis
pulmonares. 32 PSTTs y ETTs casi siempre causan
sangrado irregular uterino menudo distante de una
gestacin nonmolar anterior, y rara vez virilizacin o
sndrome nefrtico. El tero est generalmente
simtricamente ampliada, y los niveles de hCG en
suero son slo ligeramente elevado. 33-35

Diagnstico

La ecografa
La ecografa juega un papel crtico en el diagnstico
tanto de mola completa y parcial, y se ha reemplazado
prcticamente todos los dems medios de diagnstico
preoperatorio. 38,43-45 Debido a las vellosidades
corinicas de moles completas exhiben hinchazn
hidrpica difusa, un patrn ultrasonogrfico vesicular
caracterstica se puede observar, que consiste en
mltiplos ecos (agujeros) dentro de la masa de la
placenta y por lo general no feto ( Figura 6 ). La Coriocarcinoma compone de citotrofoblasto anormal y sincitiotrofoblasto con hiperplasia y anaplasia, ausencia de

ecografa tambin puede facilitar el diagnstico precoz vellosidades corinicas, hemorragia y necrosis.
Lurain. enfermedad trofoblstica gestacional I. Am J Obstet Gynecol 2010.
de un lunar parcial mediante la demostracin de
espacios qusticos focales dentro de la placenta y un
aumento en el dimetro transversal del saco
gestacional. 45

Gonadotropina corinica humana FIGURA 5

hCG es un marcador tumoral fi c-enfermedad especfica sitio placentario tumor trofoblstico

producida por mola hidatidiforme y neoplasmas

trofoblsticos de la gestacin. Se mide fcilmente
cuantitativamente en la orina y la sangre, y los niveles de
hCG se ha demostrado que se correlaciona con la carga
de la enfermedad. Es una glicoprotena placentaria
compuesto de 2 subunidades diferentes: una subunidad
parecida a la de la pituitaria hormonas de glicoprotenas,
y una subunidad que es nico para la produccin
placentaria. Existen varias formas de hCG, incluyendo al
menos 6 grandes variantes que pueden ser detectados
en el suero: hiperglicosilada, muescas ausente
C-terminal de la subunidad, libre de

subunidad, mellado libre sub-

unidad, y libre subunidad. Las molculas de hCG en GTD
son ms heterogneo y degradada que los embarazo
innormal, por lo tanto, un ensayo que detecta todas las
formas principales de hCG y sus mltiples fragmentos se
debe utilizar para el seguimiento de pacientes con GTD. sitio del tumor trofoblstico placentario con lminas de clulas trofoblsticas intermedios mononucleares sin vellosidades corinicas en

La mayora de las instituciones que actualmente usan ltrating fi entre fibras del miometrio.

rpida radiola-, automatizada Lurain. enfermedad trofoblstica gestacional I. Am J Obstet Gynecol 2010.

DE DICIEMBRE DE 2010 American Journal of Obstetrics and Gynecology 535

Comentarios
FIGURA 6
El ultrasonido plvico de una mola hidatiforme completa
El ultrasonido plvico de mola hidatiforme completa con patrn caracterstico vesicular de ecos mltiples, los agujeros dentro de la masa
de la placenta, y ningn feto.
Lurain. enfermedad trofoblstica gestacional I. Am J Obstet Gynecol 2010.
ensayos de tipo sndwich de anticuerpo monoclonal Beled
que miden diferentes mezclas de molculas relacionadas
con hCG. 46-48
mola hidatidiforme se asocian comnmente con los
niveles de hCG marcadamente elevada por encima de
los del embarazo normal. Aproximadamente el 50% de
los pacientes con mola completa tiene niveles de hCG
preevacuation 100 000 mUI / ml. 49,50 Una nica
determinacin hCG, sin embargo, rara vez es til en la
diferenciacin de mola completa de un embarazo
normal intrauterino, una gestacin mltiple, o un
embarazo complicado por enfermedades tales como
infecciones eritroblastosis fetal o intrauterinos que estn
asociados con una placenta ampliada, porque los
niveles de hCG son ms altas a finales del fi trimestre
del embarazo primero en un momento normalmente
est siendo considerado un diagnstico de embarazo
molar. moles parciales, por otro lado, son ms a
menudo no distinguen por tales niveles de hCG
elevados,
100 000 mUI / ml en 10% de los pacientes. 40,42 los ensayos de hCG son falsamente positiva cuando hay
Un diagnstico clnico de postmolar GTN est ms a
menudo posible por el hallazgo del aumento de los niveles
de hCG o estancamiento siguientes evacuationof un
hydatidiformmole. Cho
536 American Journal of Obstetrics and Gynecology DE DICIEMBRE DE 2010
riocarcinoma generalmente se diagnostica por el
hallazgo de un nivel de hCG elevada, frecuentemente
en conjuncin con el descubrimiento de metstasis,
despus de otros eventos de embarazo. TTSP y ETT
son comnmente associatedwith ligeramente elevados
niveles de hCG.
Aunque las mediciones precisas de los niveles de
hCG tienen un valor incalculable en el diagnstico y
latermonitoringGTD, algunos ensayos de laboratorio
pueden dar resultados falsos positivos de hCG. 51 Estos
llamados resultados de hCG fantasma, con los niveles
reportados tan alto como 800 mUI / ml, han dado lugar al
tratamiento de los pacientes sanos con la ciruga y la
quimioterapia innecesaria. 52 Las causas de estos
resultados falsos positivos de la prueba son enzimas
proteolticas que producen inespecfico protena
interferencia fi c y heterfilos (anti-ratn humano)
anticuerpos. Estos anticuerpos se encuentran en el
3-4% de las personas sanas y pueden imitar hCG
inmunorreactividad mediante la vinculacin y la captura
de IgG trazador ratn. Hay 3 maneras de determinar si
una sospecha clnica de hCG fantasma: (1) determinar
un nivel de hCG de orina, que debe ser
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negativo porque las sustancias de interferencia no
se excretan en la orina; (2) solicitar dilucin en serie
del suero, que no debe mostrar una disminucin
paralela con la dilucin; y (3) enva el suero y la
orina de la paciente a un laboratorio de referencia
hCG. Adems, existe cierta reactividad cruzada de
hCG con la hormona luteinizante (LH), whichmay
llevar a niveles bajos falsamente elevados de hCG.
Medicin de la LH para identificar esta posibilidad y
la supresin de pldoras anticonceptivas orales
LHwith evitar este problema. 53
Enfermedad trofoblstica gestacional
quiescente es un trmino aplicado a una forma
inactiva presunta del GTN que se caracteriza por
bajos niveles persistentes, que no cambian ( 200
mUI / ml) de hCG real durante al menos 3 meses
asociados con una historia de GTD o el aborto
espontneo, pero sin enfermedad clnicamente
detectable. Los niveles de hCG no cambian con la
quimioterapia o la ciruga. Subanlisis de hCG no
revela ninguna hCG hiperglicosilada, que se asocia
con la invasin citotrofoblstica. El seguimiento de
los pacientes con presunta GTD reposo revela el
desarrollo ulterior de la NTG activo en cerca de un
cuarto, que est precedida por un aumento tanto de
la hCG y hCG hiperglicosilada total. 54,55 De acuerdo
con la Sociedad Internacional para el Estudio de la
enfermedad trofoblstica 2001 recomendaciones
para la gestin de esta condicin, hCG falso
positivo resultante de anticuerpos heterfilos o
interferencia LH debe ser excluido, el paciente debe
ser investigado a fondo para evidencia de
enfermedad, quimioterapia inmediata o ciruga
deben estar se evita, y el paciente debe ser
monitoreado hCGtestingwhile withperiodic largo
plazo evitar el embarazo. El tratamiento debe
llevarse a cabo slo cuando hay un aumento
sostenido de la hCG o la aparicin de la
enfermedad clnica manifiesta. 53
El diagnstico anatomopatolgico
diagnstico patolgico de moles completas y
parciales se realiza mediante un examen de
especmenes legrado. tincin inmunohistoqumico
para p57 (a, gen expresado maternalmente
paternalmente impreso) puede diferenciar ausente
inmunotincin
moles completas de tincin positiva abortos
hidrpicos y moles parciales,
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y citometra de flujo puede distinguir completa
diploide de molas parciales triploides. 56,57 Adems,
el diagnstico patolgico de mola invasiva,
coriocarcinoma, PSTT, y ETT a veces puede ser
hecha por legrado, la biopsia de las lesiones
metastsicas, o examen de muestras de
histerectoma o placentas. La biopsia de una lesin
vaginal sugestivo de un tumor trofoblstico
gestacional es peligroso debido a themassive
sangrado thatmay produzca. 58
Mola hidatidiforme
Tratamiento
Una vez que el diagnstico ofmolar el embarazo se
sospecha por la historia, el examen fsico, los niveles de
hCG, y los hallazgos ecogrficos, el paciente debe ser
evaluado para la presencia de complicaciones mdicas
(anemia, preeclampsia, hipertiroidismo) a travs de los
signos vitales y pruebas de laboratorio, tales como
completa recuentos de clulas sanguneas, qumica
bsica, paneles hepticas y de tiroides, anlisis de orina,
y una radiografa de trax. La evaluacin preoperatoria
debe incluir tambin el tipo de sangre y pruebas
cruzadas, el nivel de hCG en suero, y el
electrocardiograma si es apropiado. Despus de que el
diagnstico es confirmado y el paciente se determina
para ser hemodinmicamente estable, themost mtodo
apropiado de evacuacin molar debe ser decidido. 59,60
evacuacin por succin y curetaje es el mtodo
preferido de evacuacin de una mola
hidatidiforme, independiente de
el tamao del tero, para los pacientes que desean
mantener su fertilidad. 61,62 Despus se consigue la
anestesia, el cuello del tero se dilata para permitir que
una cnula de succin de 12 a 14 mm para pasar en el
segmento uterino inferior. La cnula se gira entonces
como los contenidos intrauterinos se eliminan. Se
recomienda que una infusin intravenosa de oxitocina se
inici en el inicio de legrado por aspiracin y continu
durante varias horas despus de la operacin para
mejorar contractilidad uterina. evacuacin por succin
shouldbe followedby legrado uterino instrumental suave.
Debido a que el riesgo de sangrado aumenta con el
tamao del tero, al menos 2 U de sangre debe estar
disponible inmediatamente cuando el tero est
gesta- 16 semanas
tamao cional. Atencin a la sangre y la sustitucin
de cristaloides disminuye complicaciones
pulmonares. Est claro que con el uso juicioso de
equipo apropiado,
el acceso a los productos de la sangre, la monitorizacin
intraoperatoria cuidado, y las complicaciones tempranas
anticipationof resultado del paciente mejora. Los pacientes
que son Rh negativo deben recibir inmunoglobulina Rh en
el momento de la evacuacin, como el factor Rh D se
expresa en las clulas trofoblsticas. 59,60
La histerectoma es una alternativa para succionar
el legrado si la maternidad se ha completado. El
adnexamay dejarse intacta incluso en la presencia de
quistes teca lutena. Adems de la evacuacin del
embarazo molar, la histerectoma proporciona
esterilizacin permanente y elimina el riesgo de la
invasin miometrial local como una causa de la
enfermedad persistente. Debido al potencial para la
enfermedad metastsica, incluso despus de la
histerectoma, el riesgo de postmolar GTN todava se
mantiene en 3.5%, lo que requiere continua hCG
seguimiento. 61
induccin mdica del trabajo y la
histerectoma no se recomiendan para la
evacuacin molar. Estos mtodos aumentan
la morbilidad materna, tales como prdida de
sangre, evacuacin incompleta que requiere
dilatacin y legrado, y la exigencia de parto
por cesrea en embarazos posteriores.
Tambin aumentan la difusin trofoblstica y
el desarrollo de la quimioterapia postmolar
requiere GTN. 62
Un embarazo de gemelos que consiste en una mola
completa y feto coexistente normales se estima que
ocurre una vez en cada
22,000-100,000 embarazos. Se debe distinguirse
de un lunar parcial (embarazo triploide con feto). El
diagnstico por lo general se puede establecer
mediante ecografa, pero la citogentica se puede
utilizar para diferenciar entre los fetos
cromosmicamente normales, potencialmente
viables y no viables fetos triploides. Los pacientes
con un feto embarazo twinnormal / completemole
deben ser advertidos de que theymay estar en
mayor riesgo de hemorragia y complicaciones
mdicas, as como el desarrollo de GTN
persistente. evacuacin por succin y curetaje en el
quirfano se recomienda para la terminacin
deseada embarazo, sangrado o complicaciones, no
obstante, hasta el 40% de estos embarazos no dar
lugar a fetos viables normales si se permite que
contine. 63-66
La administracin profilctica de metotrexato o
actinomicina D quimioterapia en el momento de o
inmediatamente AF
DE DICIEMBRE DE 2010 American Journal of Obstetrics and Gynecology 537
Comentarios
ter evacuacin de un hydatidiformmole se asocia con
una reduccin en la incidencia de postmolar GTN
desde aproximadamente el 15-20% a 3-8%. El uso de
la quimioterapia profilctica debe limitarse, sin
embargo, para situaciones especiales en las que el
riesgo de postmolar GTN es mucho mayor de lo
normal o cuando hCG adecuadamente el seguimiento
no es posible, ya que prcticamente todos los
pacientes que van seguidas de las pruebas de hCG
serie despus evacuacin molar y se encontr que
GTN persistente se pueden curar con quimioterapia
apropiada. 67-69
Seguimiento despus de la evacuacin molar
El seguimiento despus de la evacuacin de una
mola hidatiforme es esencial para detectar secuelas
trofoblstica (mola invasiva o coriocarcinoma), que
se desarrollan en aproximadamente el 15-20% con
mola completa y 1-5% con mole parcial. 59,70-74
hallazgos clnicos de involucin smbolo uterino,
regresin quiste de ovario, y el sangrado
cessationof son todas seales tranquilizadoras, sin
embargo, de definitivo seguimiento requiere
mediciones cuantitativas de esta hormona en suero
en serie cada 1-2 semanas hasta 3 pruebas
consecutivas muestran niveles normales, despus
de lo cual los niveles de hCG deben estar
determinado en intervalos de 3 meses durante 6
meses despus de la retorno espontneo a la
normalidad. Ms de la mitad de los pacientes
tendrn regresin completa de hCG a la
normalidad dentro de los 2 meses de evacuacin.
La anticoncepcin es recomendado por 6 meses
despus del primer resultado normal de hCG fi,
para distinguir un aumento de hCG debido a una
enfermedad persistente o recurrente de un
aumento de hCG asociado con un embarazo
posterior. El uso de pldoras anticonceptivas orales
es preferible debido a que tienen la ventaja de la
supresin de LH endgena, 75-77 El estudio
anatomopatolgico de la placenta y otros productos
de la concepcin, as como la determinacin de un
nivel de hCG despus del parto 6 semanas se
recomienda con todos los embarazos futuros. La
enfermedad likelihoodof persistente en desarrollo
despus de la evacuacin de una mola completa
aumenta con evidencia de crecimiento trofoblstica
marcado, tal como un pre-
Comentarios
nivel de hCG evacuacin 100.000 mUI /
ml, excesivo crecimiento uterino (tamao de 20
semanas), y teca lutena quistes 6 cm de dimetro. Los
pacientes con 1 de estas seales tienen
aproximadamente una incidencia del 40% de GTN
postmolar en comparacin con 4% para aquellos sin
cualquiera de estos signos. Los pacientes con una
edad 40 aos, un embarazo repeticin molar, un lunar
aneuploides, y complicaciones mdicas del embarazo
molar, tales como la toxemia, hipertiroidismo, y
embolizacin trofoblstica, tambin estn en mayor
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