Neumona por aspiracin en adultos
suele ser sutil. Una verdadera neumona por aspiracin,
Autor:
John G Bartlett, MD
Editor de seccin:
Daniel J Sexton, MD
Editor secundario:
Anna R Thorner, MD
Divulgaciones de Contribuyentes
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas
pruebas disponibles y nuestro proceso de revisin por
pares es completo.
Revisin de la literatura a travs de: Jul 2017. | Este
tema se actualiz por ltima vez: Mar 17, 2017.
INTRODUCCIN - La aspiracin es un evento comn
incluso en individuos sanos y generalmente se resuelve
sin secuelas detectables. Marcadores colocados en el
estmago a menudo se puede detectar en los pulmones
de personas sanas mediante mtodos de centelleo
[ 1 ]. Pruebas sensibles muestran que al menos la mitad
de los adultos sanos aspiran durante el sueo [ 2 ]. Las
secuelas pulmonares dependen del volumen y contenido
del inculo y los mecanismos de defensa del
husped. La neumona por aspiracin se refiere a las
consecuencias pulmonares resultantes de esta entrada
anormal de fluidos, sustancias exgenas en forma de
partculas o secreciones endgenas en las vas
respiratorias inferiores. Generalmente hay dos requisitos
para producir neumona por aspiracin:
Compromiso con las defensas usuales que
protegen las vas respiratorias inferiores,
incluyendo el cierre gltico, el reflejo de la tos y
otros mecanismos de compensacin
Un inculo deletreo a las vas respiratorias
inferiores por un efecto txico directo (tal como
cido gstrico), estimulacin de un proceso
inflamatorio por infeccin bacteriana u obstruccin
debido a fluidos o partculas no limpiados
La mayora de la neumona surge despus de la
aspiracin de microorganismos de la cavidad oral o
nasofaringe. El trmino "neumona por aspiracin" debe
reservarse para la neumonitis resultante de las defensas
alteradas de eliminacin descritas anteriormente. Los
patgenos que producen comnmente neumona,
como Streptococcus pneumoniae , Haemophilus
influenzae, bacilos gramnegativos y Staphylococcus
aureus , son bacterias relativamente virulentas, por lo
que slo se requiere un pequeo inculo y la aspiracin
por convencin, se refiere generalmente a una infeccin
causada por bacterias menos virulentas, principalmente
anaerobios, que son constituyentes comunes de la flora
normal en un husped susceptible propenso a la
aspiracin. En una revisin de 1348 pacientes
hospitalizados con neumona adquirida en la comunidad,
el 13,8 por ciento se consider en riesgo de
aspiracin; Los factores de riesgo incluyeron trastornos
neurolgicos, disminucin de la conciencia, trastornos
del esfago, vmitos o aspiracin testigo [ 3 ].
La enseanza estndar ha sido que el tracto respiratorio
inferior es normalmente estril por debajo de la laringe,
de modo que las muestras recogidas de tal manera que
eviten contaminantes desde arriba de ese nivel
(aspiracin transtraqueal, aspiracin transtorcica,
broncoscopia con un cepillo protegido) definen la
patologa. Sin embargo, los estudios ms recientes
utilizando tcnicas de cultivo independiente han
demostrado que hay un microbioma del tracto
respiratorio que se extiende desde los pasajes nasales a
los alvolos [ 4 - 6 ]. Estos datos sugieren que la
microaspiracin es comn y que la neumona por
aspiracin es una consecuencia de un gran inculo, la
patogenicidad de los microbios aspirados o ambos.
Las condiciones predisponentes, los sndromes clnicos,
el diagnstico y el tratamiento de la neumona por
aspiracin se revisarn aqu. La neumona adquirida en
la comunidad, la neumona adquirida en el hospital, la
neumona debida a patgenos especficos, el empiema y
el absceso pulmonar se discuten por separado. (Ver
revisiones de temas relacionados.)
CONDICIONES PREDISPOSICAS - Las condiciones
que predisponen a la neumona por aspiracin incluyen:
Reduccin de la conciencia, resultando en un
compromiso del reflejo de la tos y cierre gltico
que es ms comnmente visto con alcohol o
abuso de drogas ilcitas o anestesia y tambin
ocurre con convulsiones generalizadas
Disfagia por dficits neurolgicos
(ver "Trastornos de la deglucin y aspiracin en
cuidados paliativos: Definicin, consecuencias,
fisiopatologa y etiologa" )
Trastornos del tracto gastrointestinal superior
incluyendo enfermedad esofgica, ciruga de las
vas respiratorias superiores o esfago y reflujo
gstrico (ver "Mtodo de evaluacin de la disfagia
en adultos" ).
 Interrupcin mecnica del cierre gltico o del
esfnter cardiaco por traqueotoma, intubacin
endotraqueal, broncoscopia, endoscopia superior
y alimentacin nasogstrica
Anestesia farngea y condiciones diversas tales
como vmitos prolongados, alimentacin de tubos
de gran volumen, alimentacin de gastrostoma,
posicin de decbito y ahogamiento
Estas condiciones comparten propiedades de aspiracin
frecuente o de gran volumen, lo que aumenta la
probabilidad de desarrollar neumonitis por aspiracin
( tabla 1 ). La mala higiene dental tambin se asocia con
un mayor riesgo de neumona por aspiracin,
presumiblemente debido a los microbios y sus altas
concentraciones en el inculo.
Factores de riesgo de neumona por aspiracin se
examinaron en un estudio poblacional prospectivo de
1946 pacientes hospitalizados con neumona ingresados
entre los centros de atencin continua (CCF) o de la
comunidad [ 7 ]. El diez por ciento de los pacientes con
neumona adquirida en la comunidad haba aspirado en
comparacin con el 30 por ciento de las personas con
neumona adquirida en la CCF. Los factores de riesgo
para la aspiracin difirieron entre los dos grupos. Los
factores de riesgo ms comunes para aquellos con
neumona por aspiracin adquirida en la comunidad
incluido alteracin de la conciencia debido al alcohol,
drogas, o insuficiencia heptica, mientras que 72 por
ciento de las personas con neumona por aspiracin
adquirido CCF-tena enfermedad neurolgica que result
en la disfagia. En otro informe que incluy a 134
pacientes adultos mayores (edad media 84 aos),
Existe una asociacin entre el uso de frmacos
supresores de cido y la neumona adquirida en la
comunidad, la neumona asociada al ventilador y la
neumona adquirida en el hospital. El supuesto
mecanismo comn en todas estas condiciones es la
prdida de la barrera del cido gstrico, que resulta en
una mayor carga bacteriana en el pulmn cuando se
produce la aspiracin del contenido gstrico, que es
comn y sutil. (Ver "Epidemiologa, patognesis y
microbiologa de la neumona adquirida en la comunidad
en adultos", seccin sobre "Condiciones predilectantes
del husped" y "Factores de riesgo y prevencin de la
neumona adquirida en el hospital y asociada a
ventilador en adultos", seccin " PH " y "
Evaluacin de la disfagia - Una historia de tos al
comer o beber es probable que indique la aspiracin,
pero la aspiracin tambin puede ser silenciosa [ 9 ]. La
disfagia puede ser fcilmente confirmada con una
prueba de deglucin en la cama usando fluidos en varios
volmenes y consistencias. Algunos geriatras tambin
sugieren la oximetra de pulso despus de un desafo de
10 cc lquido como una prueba de cabecera simple y
seguro para identificar los pacientes con ictus que
necesitan restriccin de lquidos [ 10 ]. Mtodos ms
sensibles para evaluar ms formalmente la disfagia son
video fluoroscopia tragar estudios [ 11 , 12 ] y
evaluaciones endoscpicas. (Ver "Disfagia orofarngea:
caractersticas clnicas, diagnstico y
tratamiento" y "Trastornos de la deglucin y aspiracin
en cuidados paliativos:
Prevencin - Se han propuesto una serie de
intervenciones (por ejemplo, posicionamiento, cambios
en la dieta, frmacos, higiene oral, alimentacin por
sonda) para prevenir la aspiracin, especialmente en
pacientes adultos mayores y pacientes con ictus:
Lostubos de gastrostoma endoscpica
percutnea y las sondas nasogstricas son ms
eficientes para administrar nutricin y
medicamentos orales en pacientes con disfagia,
pero no se ha demostrado que reduzcan la
incidencia de neumona por aspiracin [ 13 - 15 ].
En un pequeo estudio de pacientes ventilados
mecnicamente, la aspiracin en los bronquios
fue menos probable en los pacientes en posicin
semi-reclinada (45 grados) en comparacin con
los que estaban en decbito supino [ 16 ]. Sin
embargo, una posterior revisin sistemtica de los
ensayos controlados aleatorios de estas medidas
encontr datos insuficientes para evaluar la
eficacia [ 17 ].
Un ensayo aleatorio posterior compar la
posicin de chin-down y la alimentacin oral de
dos consistencias (engrosamiento de nctar o
engrosamiento de miel) sobre la incidencia de
aspiracin segn se evalu mediante
videofluorografa en 711 pacientes con demencia
o enfermedad de Parkinson
[ 18 ]. Significativamente ms pacientes aspiraron
lquidos finos usando la postura chin-down (68 por
ciento) que cuando utilizaron lquidos espesados
con nctar (63 por ciento) o lquidos espesados
con miel (53 por ciento). Sin embargo, un informe
separado evaluando la incidencia de neumona a
los tres meses en un subconjunto de 515
pacientes no encontr diferencias significativas
entre los dos grupos (9,8 frente a 11,6 por ciento)
[ 19 ]. No hubo grupo de control, por lo que no se
puede determinar si las intervenciones fueron
efectivas.
 Un ensayo aleatorio busc determinar si una
estrategia multicomponente (incluyendo
el cepillado manual de dientes / gomams 0.12%
de enjuague bucal por clorhexidina dos veces al
da ms posicionamiento vertical durante la
alimentacin) podra reducir la incidencia de
neumona en residentes de enfermera en
comparacin con la atencin habitual, Fue
terminado por futilidad [ 20 ]. Podra haber sido
difcil detectar una diferencia entre los grupos
desde posicin vertical durante la alimentacin se
practica de forma rutinaria en hogares de
ancianos [ 21 ], y la higiene oral es tambin una
parte comn de la atencin de enfermera
habitual.
Las tcnicas para la prevencin de la aspiracin en
pacientes hospitalizados se discuten por
separado. (Ver "Factores de riesgo y prevencin de la
neumona adquirida en el hospital y asociada a
ventilador en adultos" ).
CLASIFICACIN - El carcter del inculo, la
patognesis de las afecciones pulmonares, la
presentacin y las guas de manejo ayudan a distinguir
los sndromes clnicos dentro de la categora de
neumona por aspiracin [ 22 ]. Los tres sndromes ms
frecuentemente vistos clnicamente y mejor estudiados
son la neumonitis qumica, la infeccin bacteriana y la
obstruccin de las vas respiratorias. Aunque
ocasionalmente puede haber solapamiento
incapacidad para clasificar casos individuales, esta
clasificacin es esencial para la comprensin de la
neumona por aspiracin ( tabla 2 ). Una clasificacin
alternativa es "neumonitis por aspiracin" en referencia a
la lesin pulmonar por cido gstrico y "neumona por
aspiracin" con neumona por infeccin bacteriana [ 15 ].
CHEMICAL NEUMONITIS - La neumonitis qumica
trmino se refiere a la aspiracin de sustancias que son
txicas para las vas respiratorias inferiores,
independientemente de la infeccin bacteriana. El
prototipo y el mejor ejemplo clnico estudiado es la
neumonitis qumica asociada con la aspiracin de cido
gstrico descrita por primera vez por Mendelson en 1946
[ 23 ] ya veces denominado sndrome de Mendelson.
La serie original incluy a 61 pacientes obsttricos que
aspiraron el contenido gstrico durante la anestesia con
ter [ 23 ]. La angustia respiratoria y cianosis
rpidamente seguido, por lo general dentro de dos horas
de una aspiracin testigo [ 24 ]. Las radiografas de trax
mostraron infiltrados que usualmente se localizaban en
uno o ambos lbulos inferiores. A pesar de la gravedad
inicial de la enfermedad, los 61 pacientes tuvieron una
recuperacin clnica rpida dentro de las 24 a 36 horas,
con resolucin radiogrfica dentro de cuatro a siete das
sin el uso de terapia antimicrobiana.
Estudios posteriores han demostrado que esta forma de
neumona por aspiracin suele seguir un curso ms
fulminante que puede resultar en el sndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA) [ 25 ]. En los
pacientes con neumona por aspiracin que resulta en
ARDS, los estudios de gases en sangre generalmente
muestran que la presin parcial de oxgeno se reduce,
acompaada de una presin parcial normal o baja de
CO con alcalosis respiratoria. Los factores que
2
contribuyen a la hipoxemia incluyen edema pulmonar,
actividad surfactante reducida, cierre de las vas areas
reflejas, hemorragia alveolar y formacin de membrana
hialina. Las pruebas de funcin pulmonar muestran
disminucin del cumplimiento, ventilacin-perfusin
anormal y reduccin de la capacidad de
difusin. (Ver "Sndrome de dificultad respiratoria aguda:
Caractersticas clnicas y diagnstico en adultos" ).
La principal explicacin de la diferencia en el curso
clnico de la neumonitis qumica desde el informe inicial
de la entidad por Mendelson en 1946 es la diferencia en
el tipo de pacientes que desarrollan esta
complicacin. Mendelson describi a los pacientes
obsttricos sanos y jvenes, mientras que los sujetos de
los informes posteriores a menudo eran ms viejos,
e debilitados o cargados con condiciones comrbidas
definidas.
La bilis tambin puede provocar una respuesta
inflamatoria en los pulmones y se ha encontrado con
frecuencia en los tubos endotraqueales de los pacientes
en los ventiladores [ 26 ].
Fisiopatologa - La fisiopatologa de la neumonitis
cida se ha estudiado extensivamente en animales de
experimentacin mediante la instalacin intratraqueal de
cido [ 27 - 29 ]. Estos modelos animales requieren un
inculo que tiene un pH de 2,5 y que es relativamente
grande (generalmente de 1 a 4 ml / kg) . Esto se
traducira en un inculo de al menos 25 ml de cido
gstrico en humanos adultos. Es probable que
volmenes ms pequeos produzcan un proceso ms
sutil que escapa a la deteccin clnica o causa una forma
menos fulminante de neumonitis. La observacin clnica
de que los pacientes con reflujo esofgico o gstrico
experimentan episodios frecuentes de neumonitis
recurrente, a menudo acompaada de fibrosis pulmonar,
apoya este concepto [ 30,31 ].
Los cambios patolgicos en los modelos animales
previos de neumonitis cida evolucionan
rpidamente. En tres minutos, hay atelectasia,
hemorragia peribronquial, edema pulmonar y se produce mientras los pacientes estn en
degeneracin de las clulas epiteliales bronquiales. Al
cabo de cuatro horas, los espacios alveolares estn
llenos de leucocitos polimorfonucleares y fibrina. Las
membranas hialinas se ven en 48 horas. El pulmn en
este momento tambin es muy edematoso y
hemorrgico con consolidacin alveolar.
Todos los hallazgos descritos anteriormente tambin se
han observado en la autopsia de pacientes con
neumona por aspiracin fatal. El mecanismo presunto
es la liberacin de citocinas proinflamatorias,
especialmente el factor de necrosis tumoral (TNF) -alfa y
la interleucina (IL) -8.
En un modelo de conejo, la administracin de un
anticuerpo monoclonal anti-IL-8 disminuy los
niveles de IL-8, el secuestro de neutrfilos en los
espacios areos y evit las anormalidades
mediadas por el cido en la oxigenacin y el agua
pulmonar extravascular observada en animales de
control que recibieron cido clorhdrico. Pulmones
sin anticuerpos anti-IL-8 [ 32 ].
En un modelo de rata, los niveles de TNF-alfa en
suero y lavado broncoalveolar (BAL) y el
secuestro de neutrfilos se redujeron en los
animales tratados con un frmaco que inhibe la
cascada del complemento en C5 [ 33 ]. En otro
estudio en ratas, el antisuero anti-TNF-alfa
disminuy los recuentos de neutrfilos, la
concentracin de protena fluida BAL y el edema
en el corazn y los riones [ 34 ].
Los estudios de seguimiento a largo plazo de pacientes
que sobreviven a una neumona por aspiracin grave
han revelado una recuperacin completa en algunos
pacientes y evidencia radiogrfica de fibrosis pulmonar
en otros ( imagen 1 ) [ 35,36 ].
Caractersticas clnicas - Las siguientes
caractersticas clnicas deberan plantear la posibilidad
de neumonitis qumica [ 37 ]:
Comienzo abrupto de los sntomas con disnea
prominente
Fiebre, que suele ser de bajo grado
Cianosis y crepitantes difusos en la auscultacin
pulmonar
Hiperxemia severa e infiltracin en imgenes de
trax que involucran segmentos pulmonares
dependientes ( imagen 2 e imagen 3 ). Los
lbulos dependientes en posicin vertical son los
lbulos inferiores. Sin embargo, la aspiracin que
posicin recostada puede resultar en infeccin en
los segmentos superiores de los lbulos inferiores
y los segmentos posteriores de los lbulos
superiores.
El curso de esta enfermedad vara. En una revisin
retrospectiva de 50 casos, se observaron tres resultados
[ 24 ]:
12 por ciento de los pacientes tenan un curso
fulminante y murieron poco despus de la
aspiracin, presumiblemente de ARDS
62 por ciento tuvo una rpida mejora clnica con
la limpieza de la radiografa de trax
El26 por ciento tuvo una rpida mejora inicial
pero luego desarroll nuevos infiltrados en
expansin en la radiografa de trax, lo que
probablemente represent una infeccin
bacteriana secundaria o el desarrollo de ARDS
superpuesta al pulmn con lesin cida
Diagnstico - El diagnstico de la neumonitis cida
suele ser presuntivo basado en las caractersticas
clnicas y el curso sealado anteriormente. Despus de
una sospecha de aspiracin, las anomalas de la
radiografa de trax normalmente aparecen dentro de
dos horas. La broncoscopia, si se realiza, demuestra
eritema de los bronquios, indicando lesin cida.
Tratamiento - Los pacientes con una aspiracin
observada deben tener succin traqueal inmediata a
lquidos claros y partculas que pueden causar
obstruccin. Sin embargo, esta maniobra no proteger
los pulmones de lesiones qumicas, que ocurren
instantneamente de una manera que se ha comparado
con una "quemadura instantnea"; El inculo cido se
neutraliza rpidamente por la respuesta fisiolgica.
El enfoque teraputico principal es apoyar la funcin
pulmonar. Los estudios en modelos animales muestran
beneficios de ventilacin con presin positiva, coloides
de alto peso molecular administrados por va intravenosa
y nitroprusiato sdico infundido en la arteria pulmonar
[ 38 - 41 ]. La ventilacin mecnica est indicada en
pacientes con insuficiencia
respiratoria. (Vase "Ventilacin mecnica de adultos en
sndrome de dificultad respiratoria aguda" y "Sndrome
de dificultad respiratoria aguda: farmacoterapia de
investigacin o ineficaz en adultos" ).
El uso de glucocorticoides en el tratamiento de la
neumonitis qumica es controvertido. Los estudios en
animales han demostrado resultados variables [ 42 -
44 ], pero los estudios en los seres humanos han sido
generalmente infructuosos [ 45 ]. La administracin de
glucocorticoides para el sndrome de dificultad
respiratoria aguda tambin ha sido controvertida y se
discute en detalle por separado. (Ver "Sndrome de
dificultad respiratoria aguda: Farmacoterapia
investigativa o ineficaz en adultos" ).
Estudios en animales experimentales muestran que el
pulmn con lesiones cidas es altamente susceptible a
la provocacin bacteriana [ 46 ], y los estudios clnicos
muestran que entre el 13 y el 26 por ciento de los
pacientes adquieren superinfecciones pulmonares
durante el curso de la recuperacin [ 24,47,48 ]. Los
agentes antimicrobianos se administran comnmente
debido a la dificultad de excluir la infeccin bacteriana
como factor contribuyente o principal en los pacientes
con aspiracin. En los pacientes gravemente enfermos,
el uso emprico de antibiticos es apropiado. Sin
embargo, si no se desarrollan infiltrados despus de 48 a
72 horas, es apropiado detener los
antibiticos. (Ver "Eleccin del rgimen" a continuacin.)
Algunos pacientes con neumonitis qumica tendrn
infiltrados pulmonares temprano despus del evento de
aspiracin. En los pacientes que reciben inicialmente
antibiticos pero que defervescen rpidamente, es
apropiado repetir una radiografa de trax y suspender
los antibiticos si los infiltrados y los signos y sntomas
de la neumona se han resuelto.
INFECCIN BACTERIANA - La forma ms comn de
neumona por aspiracin es causada por bacterias que
normalmente residen en las vas respiratorias superiores
o en el estmago. Histricamente, la neumona por
aspiracin suele referirse a una infeccin causada por
bacterias menos virulentas, principalmente anaerobios
orales y estreptococos, que son constituyentes comunes
de la flora normal en un husped susceptible susceptible
de aspiracin ( tabla 3 ) [ 49 ]. Estudios ms recientes
han incluido con poca frecuencia especmenes
adecuados para el cultivo anaerbico significativo. Sin
embargo, el trabajo ms reciente ha disputado la
dominacin de las bacterias anaerobias en la neumona
por aspiracin, con nfasis en las bacterias ms
comunes y ms virulentas encontradas en la neumona
adquirida en el hospital y la neumona asociada a la
asistencia sanitaria, como S.
Estas diferencias en los patgenos se explican mejor por
las variaciones en el establecimiento (comunidad, centro
de cuidados crnicos, o hospital), presentacin (inicio
agudo versus subagudo), mtodo de muestreo para
evitar la contaminacin de las muestras de va area
superior (aspiracin transtraqueal, cepillo protegido o
aspiracin transtorcica versus expectorada) Esputo o
broncoscopia de rutina), manipulacin de muestras,
calidad de las pruebas microbiolgicas y uso previo de
antimicrobianos. No hay duda de que los especmenes
de esputo de pacientes con neumona adquirida en el
hospital, incluso los especmenes de aspiracin
transtraqueal procesados en laboratorios especializados,
muestran altos rendimientos de patgenos aerbicos a
menudo en combinacin con anaerobios obligatorios
[ 54 ]. Tambin parece que las secuelas tardas de las
infecciones pulmonares anaerbicas, como el absceso
pulmonar, la neumona necrotizante y el empiema,
Microbiologa - Las bacterias anaerobias son los
organismos dominantes en las vas respiratorias
superiores. El papel crtico de estos microbios en la
neumona por aspiracin, y sus secuelas incluyendo
absceso pulmonar, y empiema se estableci en la
dcada de 1970 en estudios que emplean tcnicas
cuidadosas para el aislamiento de anaerobios con
aspiracin transtraqueal como un mtodo para obtener
muestras no contaminadas de las vas respiratorias
inferiores [ 22 , 55 - 62 ]. El esputo expectorado es
inapropiado para el cultivo anaerobio debido a la
inevitable contaminacin por la flora normal de la
boca. Existe una limitada experiencia con cultivos
cuantitativos de muestras obtenidas en broncoscopia
mediante cepillo protegido o lavado broncoalveolar, pero
los datos disponibles sugieren que estos pueden ser
adecuados cuando se combinan con cultivos
anaerbicos de alta calidad [ 61, 63,
Otros problemas son que las bacterias anaerobias son
difciles de cultivar y que la identificacin de estos
microbios es mucho tiempo, costosa y
tediosa. Generalmente no se realizan pruebas de
susceptibilidad, ya que estos resultados son
generalmente predecibles basados en la identificacin
de aislados. Los laboratorios clnicos no realizarn
cultivos anaerbicos en especmenes que tengan
contaminacin de la flora normal. En la prctica actual,
las bacterias anaerobias prcticamente nunca se
detectan en las infecciones pulmonares debido a la falta
de acceso a especmenes que no estn contaminados
con la flora normal de las vas respiratorias
superiores. Los especmenes con validez bien
establecida para el cultivo anaerbico incluyen
aspiracin transtorcica con aguja, aspirados
transtraqueales y lquido pleural. Si se realizan cultivos
anaerbicos, La calidad del trabajo es probable que sea
variable dependiendo de la experiencia y los recursos
del laboratorio. Una preocupacin incluso con
laboratorios de alta calidad es que puede tomar varios
das o incluso semanas antes de que el informe
completo est disponible. Esto es a menudo mucho
tiempo despus de que el rgimen antibitico inicial se
selecciona de manera que la comunicacin temprana
con el laboratorio con respecto a los resultados de
tincin de Gram y las concentraciones relativas son
importantes. Se observa crecimiento de aerobios antes
de crecimiento de anaerobios. El rendimiento de
anaerobios mediante aspiracin transtraqueal o
transtorcica en pacientes con neumona por aspiracin
es del 62 al 93 por ciento [ 57 , 58 , 65-67 ]. Esto es a
menudo mucho tiempo despus de que el rgimen
antibitico inicial se selecciona de manera que la
comunicacin temprana con el laboratorio con respecto a
los resultados de tincin de Gram y las concentraciones
relativas son importantes. Se observa crecimiento de
aerobios antes de crecimiento de anaerobios. El
rendimiento de anaerobios mediante aspiracin
transtraqueal o transtorcica en pacientes con neumona
por aspiracin es del 62 al 93 por ciento [ 57 , 58 , 65-
67 ]. Esto es a menudo mucho tiempo despus de que el
rgimen antibitico inicial se selecciona de manera que
la comunicacin temprana con el laboratorio con
respecto a los resultados de tincin de Gram y las
concentraciones relativas son importantes. Se observa
crecimiento de aerobios antes de crecimiento de
anaerobios. El rendimiento de anaerobios mediante
aspiracin transtraqueal o transtorcica en pacientes con
neumona por aspiracin es del 62 al 93 por ciento [
57 , 58 , 65-67 ].
The major anaerobes that have been isolated from
pulmonary infections
are Peptostreptococcus, Fusobacterium
nucleatum, Prevotella, and Bacteroides spp [55-60]. A
subsequent prospective study of 95 patients from a long-
term care facility admitted to an intensive care unit with
pneumonia and risk factors for aspiration found that
gram-negative bacilli were the most common isolates (49
percent), followed by anaerobes (16 percent) and S.
aureus (12 percent) [50]. Of the 43 patients with gram-
negative bacilli isolated, 14 percent also had anaerobes
recovered.
Los hallazgos esperados sobre la tincin de Gram
incluyen bacilos gram-negativos fusiformes ( F.
nucleatum ) y / o bacilos gramnegativos pequeos y
delicados (B. melaninogenicus ) y cocci grampositivos en
cadenas ( Peptostreptococcus y estreptococos orales).
La mayora de los pacientes con neumona por
aspiracin adquirida en la comunidad tienen una
infeccin mixta que incluye estrictos anaerobios y
anaerobios facultativos. Un reporte de Japn con
aspiracin transtorcica de aguja fina o un catter
cepillado protegido para obtener cultivos en 212
pacientes con absceso pulmonar mostr que los
estreptococos (anaerobios facultativos) eran los
patgenos ms comunes (60 por ciento de los pacientes)
y los anaerobios Comn (26 por ciento) [ 66 ]. Por el
contrario, los pacientes con neumona aspirativa
adquirida en el hospital suelen implicar una mezcla de
anaerobios y bacilos gramnegativos o S. aureus ; La
terapia se suele dirigir tanto a los anaerobios y aerobios
en este entorno [ 54 , 58 ], pero el papel de los
anaerobios en este entorno no est claro.
Caractersticas clnicas : Los hallazgos presentados
en la neumona por aspiracin por infeccin bacteriana
son muy variables dependiendo del tiempo que el
paciente se ve durante el curso de la infeccin, las
bacterias involucradas y el estado del husped. En
comparacin con la mayora de los casos de neumona
adquirida en la comunidad, el ritmo de la neumona por
aspiracin con anaerobios suele evolucionar lentamente
y los escalofros son infrecuentes. Por lo general, hay
una asociacin con la enfermedad periodontal, y esta
complicacin es menos comn en pacientes con buena
higiene dental y aquellos que estn desdentados. La
neumona aspirativa adquirida en el hospital a menudo
involucra a los bacilos de S. aureus o gram-negativos,
que comnmente colonizan la cavidad oral de los
pacientes hospitalizados.
La mayora de los pacientes presentan las
manifestaciones ms comunes de neumona, incluyendo
tos, fiebre, esputo purulento y disnea. Casos de
anaerobios suelen evolucionar durante un perodo de
varios das o semanas en lugar de horas
[ 55 , 56 ]. Muchos pacientes tienen acompaamiento de
prdida de peso y anemia como caractersticas comunes
de un proceso ms crnico. Con la aspiracin cida o
infecciones con S. aureus o bacilos gramnegativos, el
tempo es mucho ms rpido.
Las caractersticas clnicas, que son caractersticas de la
neumona por aspiracin que involucra a las bacterias
anaerobias, incluyen:
Sntomas indolentes
Una condicin predisponente para la aspiracin,
por lo general comprometida conciencia debido al
abuso de drogas, alcoholismo o anestesia; O
disfagia
 Ausencia de rigores aspiracin y la terapia parenteral se requiere, se sugiere
la ampicilina-sulbactam (1,5 a 3 g IV cada 6 horas para
Fracaso en la recuperacin de patgenos
aquellos con funcin renal normal) como terapia de
pulmonares probables con cultivos de esputo
primera lnea. Para los pacientes que no estn
expectorado
gravemente enfermos y que pueden tolerar un rgimen
Esputo que a menudo tiene un olor ptrido, que oral, la amoxicilina-clavulanato (875 mg por va oral dos
se considera un diagnstico de infeccin veces al da) es una alternativa apropiada. Otros
anaerobia regmenes alternativos basados en la actividad in vitro y
los datos clnicos limitados son la combinacin
Evidencia concurrente de enfermedad
de metronidazol (500 mg por va oral o IV tres veces al
periodontal
da) ms amoxicilina (500 mg oralmente tres veces al
Radiografas o tomografas computarizadas (TC) da) o penicilina G (1 a 2 millones de unidades IV cada 4
que muestren evidencia de necrosis pulmonar con A 6 horas).
absceso pulmonar y / oempiema
Los agentes que mejor se estudiaron en el momento de
Tincin de Gram de especmenes apropiados
los primeros informes sobre el tratamiento de las
que muestren las caractersticas morfolgicas
infecciones pleuropulmonares anaerbicas en la dcada
caractersticas de los anaerobios en grandes
de 1970 fueron penicilina y clindamicina . Estos agentes
cantidades, preferiblemente en muestras
ya no son favorecidos debido a los altos niveles de
respiratorias que no estn contaminadas por la
resistencia a beta-lactamas (por ejemplo, penicilina) y el
flora de las vas respiratorias superiores
riesgo de infeccin por C. difficile con clindamicina. Sin
(ver "Microbiologa" arriba)
embargo, la clindamicina (600 mg IV cada 8 horas) sigue
siendo una eleccin apropiada para los pacientes
La presencia de secrecin ptrida en el esputo o lquido
alrgicos a la penicilina. Aunque la moxifloxacina tiene
pleural se considera un diagnstico de infeccin
actividad in vitro contra patgenos respiratorios
anaerobia, pero esto no excluye la presencia de
incluyendo anaerobios, no se ha estudiado
patgenos aerbicos clnicamente importantes
adecuadamente para la neumona por aspiracin, y
concurrentes. Las radiografas de trax suelen mostrar
algunos datos han sugerido tasas crecientes de
una afectacin de los segmentos pulmonares
resistencia de los anaerobios a la
dependientes, los cuales son favorecidos en la
moxifloxacina. (Ver "Eficacia" a continuacin.)
aspiracin: los lbulos inferiores cuando la aspiracin
ocurre en posicin vertical o los segmentos superiores
El uso de otros agentes comnmente empleados para
de los lbulos inferiores o segmento posterior de los
infecciones pulmonares tales como macrlidos,
lbulos superiores cuando la aspiracin ocurre en
tetraciclinas y cefalosporinas no se ha estudiado
posicin recostada.
sistemticamente en la neumona por aspiracin. Es
poco probable que estos estudios se lleven a cabo en
Con el ritmo lento que caracteriza las infecciones
casos confirmados microbiolgicamente, ya que los
pulmonares con anaerobios, muchos pacientes
mtodos actuales para obtener especmenes son
presentan posteriormente complicaciones caracterizadas
inapropiados para el cultivo anaerbico, y estos agentes
por supuracin y necrosis, incluyendo absceso
nunca han sido bien probados para la eficacia en la
pulmonar, neumona necrotizante o empiema [ 55-
infeccin anaerobia en cualquier sitio anatmico. Los
57 ]. (Ver "Absceso de pulmn" y "Derrame
frmacos que muestran una pobre actividad in vitro
parapneumnico y empiema en adultos" ).
incluyen trimetoprim-
sulfametoxazol , ciprofloxacino , ceftazidima y
Tratamiento - En contraste con la neumonitis qumica,
aminoglucsidos. La utilidad
los antibiticos son el componente ms importante del
de ceftriaxona y cefotaxima no est suficientemente
tratamiento de la neumona por aspiracin debido a la
establecida para recomendarlos.
infeccin bacteriana. El tratamiento de las
complicaciones de la neumona por aspiracin, como el
Para la neumona aspirativa adquirida en el hospital o
absceso pulmonar y el empiema, se discuten por
asociada a la asistencia sanitaria, la mayora de las
separado. (Ver "Erupcin paraapneumnica y empiema
autoridades consideran que las bacterias aerbicas,
en adultos" y "Absceso pulmonar" .)
especialmente los bacilos gramnegativos y S. aureus ,
son ms importantes que los anaerobios, generalmente
Eleccin del rgimen - Cuando las bacterias
se detectan con gran crecimiento a partir de
anaerobias son patgenos probables en la neumona por
especmenes adecuados. Dirigirse a los organismos
aerbicos [ 54 ]. Sin embargo, en pacientes con
denticin pobre, generalmente usamos un rgimen con
actividad frente a aerobios y anaerobios. Cuando hay
una necesidad percibida para el tratamiento de bacterias
anaerobias, as como los bacilos aerobios
gramnegativos, sugerimos un carbapenem
( imipenem , meropenem ) o piperacilina-tazobactam ya
que estos agentes cubrirn prcticamente todos los
anaerobios, as como la mayora bacilos aerobios
gramnegativos . Antes de que los resultados de cultivo y
susceptibilidad estn disponibles, los pacientes con
factores de riesgo de Staphylococcus aureus resistente a
la meticilina (MRSA, por ejemplo, colonizacin con
MRSA) tambin requieren un agente con actividad
contra el MRSA ( vancomicina o linezolid ), pero si no se
detecta SARM Este agente debe ser descontinuado. El
manejo de la neumona adquirida en el hospital se
discute en detalle por separado. (Ver "Epidemiologa,
patognesis, microbiologa y diagnstico de neumona
adquirida en el hospital y asociada a ventilador en
adultos" y "Tratamiento de neumona adquirida en el
hospital y asociada a ventilador en adultos" ). Los
pacientes con factores de riesgo de Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina (MRSA, por ejemplo, la
colonizacin con MRSA) tambin requieren un agente
con actividad contra el MRSA ( vancomicina o linezolid ),
pero si no se detecta MRSA, este frmaco debe
interrumpirse. El manejo de la neumona adquirida en el
hospital se discute en detalle por
separado. (Ver "Epidemiologa, patognesis,
microbiologa y diagnstico de neumona adquirida en el
hospital y asociada a ventilador
adultos" y "Tratamiento de neumona adquirida en el
hospital y asociada a ventilador en adultos" ). Los
pacientes con factores de riesgo de Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina (MRSA, por ejemplo, la
colonizacin con MRSA) tambin requieren un agente
con actividad contra el MRSA ( vancomicina o linezolid ),
pero si no se detecta MRSA, este frmaco debe
interrumpirse. El manejo de la neumona adquirida en el
hospital se discute en detalle por
separado. (Ver "Epidemiologa, patognesis,
microbiologa y diagnstico de neumona adquirida en el
hospital y asociada a ventilador
adultos" y "Tratamiento de neumona adquirida en el
hospital y asociada a ventilador
adultos" ). Colonizacin con MRSA) tambin requieren
un agente con actividad contra MRSA
vancomicina o linezolid ), pero, si no se detecta MRSA,
entonces este agente debe ser descontinuado. El
manejo de la neumona adquirida en el hospital se
discute en detalle por separado. (Ver "Epidemiologa,
patognesis, microbiologa y diagnstico de neumona
adquirida en el hospital y asociada a ventilador en
adultos" y "Tratamiento de neumona adquirida en el
hospital y asociada a ventilador en
adultos" ). Colonizacin con MRSA) tambin requieren
un agente con actividad contra MRSA (
vancomicina o linezolid ), pero, si no se detecta MRSA,
entonces este agente debe ser descontinuado. El
manejo de la neumona adquirida en el hospital se
discute en detalle por separado. (Ver "Epidemiologa,
patognesis, microbiologa y diagnstico de neumona
adquirida en el hospital y asociada a ventilador en
adultos" y "Tratamiento de neumona adquirida en el
hospital y asociada a ventilador en adultos" ).
Cuando los patgenos aerbicos estn involucrados
como patgenos primarios o copatgenos con
anaerobios, el rgimen de antibiticos debe ser
adaptado basndose en el cultivo aerbico respiratorio y
los resultados de susceptibilidad. Sin embargo, como los
resultados de cultivo y susceptibilidad anaerobios a
menudo no estn disponibles en la prctica clnica, las
decisiones sobre la seleccin de la cobertura antibitica
para los copatgenos anaerbicos deben hacerse sobre
la base de patrones de prueba in vitro ms antiguos pero
tiles.
Todos los regmenes sugeridos aumentan el riesgo
de infeccin por C. difficile , especialmente en pacientes
con otros factores de riesgo como hospitalizacin, edad
avanzada y enfermedad grave. (Ver "Clostridium difficile
en adultos: Epidemiologa, microbiologa y
fisiopatologa", seccin "Factores de riesgo" ).
en
Cambiar a antibiticos orales - Los pacientes que son
inicialmente tratados con antibiticos parenterales
pueden ser cambiados a antibiticos orales cuando
estn mejorando clnicamente, hemodinmicamente
estables, capaces de tomar medicamentos orales y
tienen un tracto gastrointestinal normalmente
funcionando [ 69 ]. Una eleccin adecuada para la
mayora de los pacientes es amoxicilina-clavulanato (875
mg por va oral dos veces al da). Para los pacientes que
tienen una alergia grave (por ejemplo, una reaccin
mediada por Ig-E) a la penicilina, puede
en administrarse clindamicina (450 mg por va oral tres
veces al da).
en
Duracin - La duracin de los antibiticos para la
neumona por aspiracin es arbitraria y no est bien
(
estudiada. La duracin habitual de la terapia para los
casos que no se complican por cavitacin o empiema es
de 7 das; Una terapia ms corta puede ser eficaz pero
no ha sido estudiada adecuadamente. Los pacientes con
derrames pleurales asociados deben tener una
toracocentesis para excluir el empiema, que a menudo
complica la neumona con anaerobios. Los pacientes
con absceso pulmonar necesitan un curso ms
prolongado de antibiticos, generalmente hasta que
haya un aclaramiento radiogrfico o una mejora
significativa, como una pequea lesin residual
estable. (Ver "Efusin y emancipacin paraapneumnica
en adultos" y "Absceso pulmonar", seccin "Duracin y
cambio a la terapia oral" ).
Como algunos pacientes pensaron inicialmente tener
neumona de aspiracin realmente tienen neumonitis
qumica, es apropiado repetir una radiografa de trax en
aquellos que defervesce rpidamente y descontinuar
antibiticos si los infiltrados y signos y sntomas de
neumona han resuelto.
Eficacia - Histricamente, el antibitico de eleccin
para el tratamiento de la neumona por aspiracin y el
absceso pulmonar con bacterias anaerobias fue la
penicilina, usualmente administrada por va intravenosa
u oral en dosis altas [ 70 - 72 ]. Sin embargo, los
estudios de la bacteriologa de estas infecciones en los
aos setenta plantearon interrogantes sobre la
adecuacin de esta terapia ya que algunos casos
involucraron bacterias anaerobias productoras de
penicilinasa, principalmente F.
nucleatum, Bacteroides spp que no sean B.
fragilis y Prevotella [ 55, 60,70 ].
Dos estudios comparativos de penicilina
y clindamicina en el tratamiento del absceso pulmonar
ptrido mostraron que la clindamicina era superior en
trminos de tasas de respuesta y tiempo de
defervescencia [ 73,74 ]. Uno de estos estudios incluy a
37 pacientes con absceso pulmonar o neumona
necrotizante en los que la tasa de fracaso con
clindamicina fue del 15 por ciento frente al 44 por ciento
con penicilina 74 .
Un ensayo aleatorio evalu la eficacia de
la clindamicina (600 mg dos veces al da), ampicilina-
sulbactam (media dosis, 1,5 g dos veces al da),
ampicilina-sulbactam (dosis completa, 3 g dos veces al
da) o imipenem (500 mg dos veces al da) 100
pacientes adultos mayores con neumona por aspiracin
[ 75 ]. Todos los regmenes fueron igualmente eficaces
(las tasas de curacin variaron de 76 a 88 por ciento),
pero la clindamicina se asoci con una tasa menor
de sobreinfeccin de S. aureus resistente a sugiere un cierre intrnseco reflejo pulmonar
la meticilina (0 de 25 en comparacin con 5 a 8 de 25 en
el otro tratamiento brazos).
Los regmenes alternativos que parecen efectivos
incluyen amoxicilina-clavulanato [ 76 ] y penicilina
combinados
con metronidazol [ 77 ]. Metronidazol no debe utilizarse
solo, ya que la monoterapia se asocia con una tasa de
fracaso de alrededor del 50 por ciento en el tratamiento
de las infecciones pleuropulmonares anaerbicas
[ 78,79 ]. La razn presunta de las altas tasas de fracaso
con metronidazol es la falta de datos publicados que
demuestren su actividad contra los estreptococos, que
se pueden cultivar en aproximadamente 40 a 70 por
ciento de los casos. La mayora de los anaerobios
clnicamente importantes son susceptibles a los
inhibidores de beta-lactama-beta-lactamasa y
carbapenems;
Ha habido inters en el uso de moxifloxacino porque los
primeros estudios mostraron una buena actividad in vitro
contra los anaerobios y un pequeo ensayo ha
demostrado beneficio para la neumona por aspiracin y
el absceso pulmonar primario [ 80 ]. Sin embargo, la
moxifloxacina no ha sido estudiada adecuadamente para
recomendarla como un agente de primera lnea para la
neumona por aspiracin, y la tasa de resistencia de los
anaerobios a este frmaco est aumentando [ 81 ].
OBSTRUCCIN MECNICA - La neumona por
aspiracin puede involucrar fluidos o partculas ( imagen
4 ), que no son intrnsecamente txicos para el pulmn,
pero pueden causar obstruccin de las vas respiratorias
o cierre de las vas respiratorias.
Fluidos - Los fluidos tpicos que son aspirados y no
son txicos para los pulmones incluyen:
Saline
Bario ( imagen 5 )
La mayora de los lquidos ingeridos incluyendo
agua
Contenido gstrico con un pH superior a 2,5
Los estudios en animales demuestran que la instilacin
intratraqueal de tales fluidos en cantidades limitadas
produce hipoxemia transitoria y autolimitada. En
ocasiones, esto provocar edema pulmonar, hipoxemia
ms severa y menor cumplimiento pulmonar [ 82 ]. Sin
embargo, esta reaccin es reversible por vagotoma o
administracin de atropina o isoproterenol , lo que
[ 82,83 ]. Este tipo de neumona por aspiracin es difcil
de reconocer clnicamente, pero el tratamiento adecuado
sera la respiracin a presin positiva con un 100 por
ciento de oxgeno combinado con isoproterenol.
La forma ms frecuentemente observada de aspiracin
de lquidos es la simple obstruccin mecnica que se
observa en las vctimas de ahogamiento. Los pacientes
con riesgo de obstruccin mecnica son aquellos que no
pueden eliminar el inculo debido a un dficit
neurolgico profundo, como la ausencia de un reflejo de
tos o una alteracin de la conciencia.
La obvia intervencin clnica crtica es la succin en los extremos de la edad tienen factores de riesgo
traqueal. Si una radiografa de trax posterior no muestra
infiltrado pulmonar, no se requiere ms terapia, excepto
para medidas destinadas a prevenir episodios
posteriores de aspiracin. En los pacientes
hospitalizados, la medida preventiva ms importante es
la posicin semi-erguida o erguida [ 83 ].
Solid particle aspiration The severity of respiratory
obstruction depends upon the relative size of the object
that is aspirated and the caliber of the lower airways.
Foreign body aspiration is most common in children from
one to three years of age. The usual objects recovered
from the lower airways are peanuts, other vegetable
particles, inorganic materials, and teeth [84-87].
Vegetable materials, including peanuts, are problematic
because they are not visualized on plain chest
radiographs. (See "Airway foreign bodies in adults".)
Las consecuencias clnicas dependen del nivel de
obstruccin. Los objetos grandes que se alojan en la
laringe o la trquea causan socorro respiratorio
repentino, cianosis y afona que conducen rpidamente a
la muerte si la obstruccin no se invierte
inmediatamente. Esto se refiere a veces como el "Caf
sndrome coronario" porque los sntomas simulan las de
infarto de miocardio y se ven a menudo con la aspiracin
de la carne durante restaurante de alta cocina [ 88 ]. El
tratamiento sugerido es la maniobra de Heimlich
consistente en una presin firme y rpida aplicada a la
parte superior del abdomen en un esfuerzo por forzar el
diafragma hasta desalojar la partcula.
La aspiracin de partculas ms pequeas causa una
obstruccin menos severa. Estos pacientes a menudo
presentan una tos irritativa, y la radiografa de trax
muestra atelectasia o enfisema obstructivo con un
desplazamiento cardaco y diafragma elevado. Cuando
la obstruccin es parcial, pueden apreciarse sibilancias
unilaterales. La superinfeccin bacteriana es una
complicacin frecuente cuando la obstruccin o la
obstruccin parcial persiste durante ms de una semana
[ 89,90 ]; Los patgenos habituales son bacterias
anaerobias de las vas respiratorias superiores como se
ha descrito anteriormente. La modalidad teraputica
primaria es la extraccin del objeto extrao,
generalmente con fibroptica o broncoscopia rgida
[ 91 ]. (Ver "Cuerpos extraos de la va area en
adultos" ).
PNEUMONIA LIPOIDE - La neumona lipoidea es
causada ms comnmente por la aspiracin de aceite
mineral cuando se usa para estreimiento [ 92 ]. Los
pacientes ms comnmente afectados son aquellos que
para la aspiracin. El resultado es una respuesta
inflamatoria con edema regional y hemorragia
intraalveolar o un "parafinoma" con aceites aspirados
encapsulados por tejido fibroso ( imagen 6 ) [ 92-94 ]. El
primero se presenta agudamente con tos, fiebre y
disnea; Este ltimo presenta a menudo una masa
observada en la imagen en un paciente asintomtico.
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos
tipos de materiales educativos para el paciente, Lo
Bsico y Ms all de lo bsico Las piezas educacin
del paciente Basics estn escritos en un lenguaje
sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responde a
la Cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra
tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los
mejores para los pacientes que desean una visin
general y que prefieren los materiales cortos y fciles de
leer. Ms all de lo bsico, las piezas de educacin para
el paciente son ms largas, sofisticadas y
detalladas. Estos artculos estn escritos en el 10 a
12 grado de lectura y son los mejores para los
pacientes que quieren informacin en profundidad y se
sienten cmodos con la jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin para el paciente
que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o enve por correo electrnico estos temas
a sus pacientes. (Tambin puede localizar los artculos
de educacin del paciente sobre una variedad de temas
mediante la bsqueda de "informacin del paciente" y la
palabra clave (s) de inters.
Temas bsicos (ver "Educacin del paciente:
Neumona por aspiracin (Los fundamentos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La neumona por aspiracin se refiere a las
consecuencias pulmonares resultantes de la
entrada anormal de fluidos, sustancias exgenas
en forma de partculas o secreciones endgenas
en las vas respiratorias
inferiores. (Ver "Introduccin"arriba).
Generalmente hay dos requisitos para producir
neumona por aspiracin:
 Comprometerse con las defensas
habituales que protegen las vas
respiratorias inferiores, incluyendo el cierre
gltico, el reflejo de la tos y otros
mecanismos de compensacin ( tabla 1 ).
Un inculo deletreo a las vas Cuando las bacterias anaerobias son patgenos
respiratorias inferiores por un efecto txico
directo, estimulacin de un proceso
inflamatorio a partir de un inculo
bacteriano suficientemente grande, u
obstruccin debido a un volumen suficiente
de material o materia
particulada. (Ver "Introduccin" arriba).
Los tres sndromes ms frecuentemente vistos
clnicamente y mejor estudiados son la neumonitis
qumica, la infeccin bacteriana y la obstruccin
de las vas respiratorias. Aunque ocasionalmente
puede haber solapamiento e incapacidad para
clasificar casos individuales, esta clasificacin es
esencial para la comprensin de la neumona por
aspiracin ( tabla 2 ). (Ver "Clasificacin"
ms arriba).
El trmino neumonitis qumica se refiere a la
aspiracin de sustancias txicas para las vas
respiratorias inferiores, independientemente de la
infeccin bacteriana. El prototipo y mejor ejemplo
clnico estudiado es la neumonitis qumica
asociada con la aspiracin de cido
gstrico. (Ver "Neumonitis qumica" arriba).
Los pacientes con una aspiracin observada
deben tener succin traqueal inmediata a lquidos
claros y partculas que pueden causar
obstruccin. Sin embargo, esta maniobra no
proteger los pulmones de lesiones qumicas, que
ocurren instantneamente de una manera que ha
sido comparada con una "quemadura
instantnea". (Ver "Tratamiento" arriba).
Los agentes antimicrobianos se administran
comnmente despus de una aspiracin
testificada debido a la dificultad de excluir la
infeccin bacteriana como factor contribuyente o
principal. En los pacientes gravemente enfermos,
el uso emprico de antibiticos es apropiado. Sin
embargo, si no se desarrollan infiltrados despus
de 48 a 72 horas, es apropiado detener los
antibiticos. (Ver "Tratamiento" arriba).
La forma ms comn de neumona por rgimen" anterior y "Tratamiento de la neumona
aspiracin es la infeccin causada por bacterias
que normalmente residen en las vas respiratorias
superiores o en el estmago. La mayora de los
pacientes con neumona por aspiracin adquirida
en la comunidad tienen una infeccin bacteriana
mixta que incluye anaerobios estrictos y
anaerobios facultativos como los estreptococos
orales ( tabla 3 ). (Ver "Infeccin
bacteriana" arriba).
probables en la neumona por aspiracin y la
terapia parenteral se requiere, se sugiere
la ampicilina-sulbactam (1,5 a 3 g IV cada 6
horas) como terapia de primera lnea ( Grado
2B ). Para los pacientes que no estn gravemente
enfermos y que pueden tolerar un rgimen oral,
sugerimos amoxicilina-clavulanato (875 mg por
va oral dos veces al da) ( Grado 2B ). Para los
pacientes alrgicos a la penicilina, se
sugiere clindamicina (600 mg IV cada 8 horas)
( Grado 2B ). Agentes alternativos incluyen la
combinacin de metronidazol (500 mg por va oral
o IV tres veces al da) , ms bien amoxicilina (500
mg por va oral tres veces al da) o penicilina
G (de 1 a 2 millones de unidades IV cada 4 a 6
horas). (Ver "Eleccin del rgimen" arriba).
Para la neumona por aspiracin adquirida en el
hospital, la mayora de las autoridades creen que
las bacterias aerobias de compaa,
especialmente bacilos gramnegativos
y Staphylococcus aureus , son ms importantes
que los anaerobios, por lo general se detectan
fcilmente con un crecimiento pesado de
muestras adecuadas, y que la terapia debe ser
dirigida en estos organismos. Sin embargo, en
pacientes con denticin pobre, generalmente
usamos un rgimen con actividad frente a
aerobios y anaerobios. Cuando hay una
necesidad percibida para el tratamiento de
bacterias anaerobias, as como bacilos aerobios
gramnegativos,
sugerimos imipenem , meropenem ,
o piperacilina-tazobactam ya que estos agentes
cubrirn prcticamente todos los anaerobios, as
como la mayora bacilos aerobios gramnegativos
( Grado 2B ). En pacientes con factores de riesgo
de Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (MRSA, por ejemplo, colonizacin con
MRSA), tambin se sugiere un agente con
actividad contra MRSA ( vancomicina o linezolid )
( Grado 2B ), pero si no se detecta SARM Debe
interrumpirse. (Vase "Eleccin del
adquirida en el hospital y asociada a ventilador en
adultos" ). Si no se detecta MRSA, entonces este
agente debe ser descontinuado.(Vase "Eleccin
del rgimen" anterior y "Tratamiento de la
neumona adquirida en el hospital y asociada a La duracin de los antibiticos para la neumona
ventilador en adultos" ). Si no se detecta MRSA, por aspiracin es arbitraria y no est bien
entonces este agente debe ser estudiada. La duracin habitual de la terapia para
descontinuado.(Vase "Eleccin del casos no complicados por cavitacin o empiema
rgimen" anterior y "Tratamiento de la neumona es de 7 das. Como algunos pacientes pensaron
adquirida en el hospital y asociada a ventilador en inicialmente tener neumona de aspiracin
adultos" ). realmente tienen neumonitis qumica, es
apropiado repetir una radiografa de trax en
Los pacientes que son tratados inicialmente con
aquellos que defervesce rpidamente y
antibiticos parenterales pueden cambiar a
descontinuar antibiticos si los infiltrados y signos
antibiticos orales cuando estn mejorando
y sntomas de neumona han
clnicamente, hemodinmicamente estables,
resuelto. (Ver "Duracin" ms arriba).
capaces de tomar medicamentos orales y tienen
un tracto gastrointestinal que funciona La neumona por aspiracin puede involucrar
normalmente. Para la mayora de los pacientes, fluidos o partculas ( imagen 4 ), que no son
sugerimos amoxicilina-clavulanato (875 mg por intrnsecamente txicas para el pulmn, pero
va oral dos veces al da) ( Grado 2B ). Para los pueden causar obstruccin de las vas
pacientes que tienen una alergia grave (por respiratorias o cierre de las vas
ejemplo, una reaccin mediada por IgE) a la respiratorias. (Ver "Obstruccin mecnica"
penicilina, se sugiere clindamicina (450 mg por va ms arriba.)
oral tres veces al da) ( Grado 2B ). (Ver 'Cambiar
a los antibiticos por va oral' ms arriba.)