Cdigo Plan: 10/61CIR

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO

PROCESO: PACIENTE QUIRRGICO

Este plan de cuidados pretende predecir los cuidados que sern necesarios en aquellos
pacientes que van a ser sometidos a una intervencin quirrgica y va dirigido tanto a los
pacientes como a los familiares, facilitando la educacin para la salud y el fomento de la
adherencia al tratamiento.
Este plan de cuidados debe entenderse como una propuesta genrica, en l se exponen los
problemas que suelen afectar a la mayora de los pacientes. Al ser tan amplia la gama de
pacientes que son sometidos a intervencin quirrgica las enfermeras deben adaptarlo a cada
individuo, tipo y rgimen de la intervencin.
La valoracin enfermera estar dirigida a obtener la informacin clnica relevante respecto del
paciente- incluir aspectos fsicos, psquicos, sociales, espirituales y del entorno- de una
manera ordenada, para facilitar el anlisis de la situacin y que permita decidir la sistemtica y
la planificacin de la intervencin quirrgica.
De la valoracin enfermera se seleccionan los problemas de salud, reales o potenciales, que
presenta el paciente y/o la familia y la deteccin precoz de signos y sntomas para el control de
complicaciones clnicas y/o psicosociales.

En este proceso se insertan todos los pacientes sometidos a ciruga de:

Sistema Nervioso.
Ojo, odo, nariz, boca y garganta.
Sistema respiratorio.
Sistema circulatorio.
Sistema digestivo.
Sistema hepatobiliar y pncreas.
Sistema msculo esqueltico y conectivo.
Piel y tejido subcutneo.
Sistema renal y tracto urinario.
Sistema reproductor masculino.
Sistema reproductor femenino.
Trastornos mieloproliferativos y neoplasia

Estancia media prevista:

Lmites del proceso de cuidados:

INICIAL: Ingreso en una unidad de hospitalizacin quirrgica
FINAL: Alta hospitalaria.

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CRITERIOS DE APLICACIN DEL PLAN.

Este plan de cuidados estandarizados se aplicar a todos aquellos pacientes que

ingresen en una unidad de hospitalizacin del HGUA para un procedimiento/
intervencin quirrgica.

Objetivos Generales del Plan:

* Realizar un cuidado integral del paciente

* Registrar todas las actividades de enfermera
* Educar e implicar al paciente y familia sobre el proceso de su enfermedad y en los
cuidados bsicos
* Contribuir a la elaboracin de una Gua de Cuidados al alta para paciente/familia, en
vas de conseguir la mxima autonoma en las actividades de la vida diaria.
* Prevenir complicaciones derivadas del proceso quirrgico.

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VALORACIN ESTANDARIZADA AL INGRESO SEGN EL MODELO DE D. OREM

Respiracin:
No alterada
Alterada: patrn respiratorio ineficaz
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Alimentacin:
Dependiente: dificultad de deglucin, limitacin para alimentarse
o Sistema Parcialmente compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Eliminacin
Dependiente: estreimiento, dficit de autocuidado uso WC, incontinencia
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Descanso
Alterado:, ansiedad, alteracin ritmo del sueo habitual del paciente
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Higiene personal
Dependiente: dficit de autocuidado en la higiene y vestido
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Movilidad
Dependiente: limitacin de la movilidad, deficiencias sensoriales
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Seguridad
Alterado: riesgo de traumatismo, deterioro de la movilidad, disminucin de la
sensibilidad, obnubilacin, confusin, desorientacin
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Estado de consciencia: confuso, obnubilado

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Riesgo de cadas elevado, precisa elementos de seguridad.

Valoracin del dolor a travs de la escala analgica visual

0__________________________5_________________________10
(Ausencia de dolor) (Dolor moderado) (Mximo dolor)

Estatus funcional
La puntuacin ser de 2-3-4.
3= slo puede cuidarse en parte. Permanece encamado ms del 50% de las horas de
vigilia
4= totalmente invlido e incapaz de cuidarse. Encamado por completo.

Estado de piel y mucosas.

Alterado: herida quirrgica
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Riesgo UPP
Valoracin del riesgo de lcera por presin a travs de la escala de Braden.
Riesgo moderado (13-14 puntos)
Riesgo alto (menor de 12 puntos)

Capacidad sensorial
No alterada
Alterada: dficit visual, tctil
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Aspectos psicolgicos y sociales

Alterada: ansiedad
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

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DESARROLLO DEL PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA EL PACIENTE

QUIRRGICO

Intervenciones propias de la Actividades

hospitalizacin
Cuidados de enfermera al ingreso (7310) 1. Presentarse a s mismo y su familia
en los cuidados.
2. Orientar al paciente y familia sobre
las normas y funcionamiento de la
unidad.
3. Realizar la valoracin de enfermera
al ingreso.
4. Establecer el plan de cuidados del
paciente, los diagnsticos,
resultados e intervenciones.
5. Establecer procedimiento de
identificacin y proteccin de
pacientes vulnerables (valoracin
de riesgos) del HGUA

Proteccin de los derechos del paciente 1. Proporcionar al paciente la Carta de

(7460) derechos y obligaciones del
paciente.
2. Proteger la intimidad del paciente
durante las actividades de higiene,
eliminacin y aseo personal.
3. Mantener la confidencialidad de la
informacin sanitaria del paciente.

Intermediacin cultural (7330) 1. Determinar la naturaleza de las

diferencias conceptuales que tienen
el paciente y el profesional de
enfermera sobre los problemas de
salud o el plan de tratamiento.
2. Identificar, con el paciente, las
prcticas culturales que pueden
afectar negativamente a la salud, de
manera que el paciente pueda
elegir de manera informada.
3. Facilitar la comunicacin
intercultural (uso de traductor,
materiales/medios bilinges por
escrito).
4. Modificar las intervenciones
convencionales (enseanza al

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paciente) de manera adecuada.

Informe de turnos (8148) 1. Identificar las enfermedades y

razones principales del ingreso, si
procede.
2. Identificar los diagnsticos mdico y
de cuidados clave, si procede.
3. Dar la informacin de forma
concisa, centrndose en los datos
recientes e importantes necesarios
para el personal que asume la
responsabilidad en cuidados.
4. Describir el rgimen de
tratamiento.
5. Identificar las pruebas de
laboratorio y de diagnstico que
deban completarse en las prximas
24 horas.
6. Describir los datos del estado de
salud, incluyendo signos vitales y los
signos y sntomas presentes
durante el turno.
7. Describir las intervenciones de
enfermera llevadas a cabo.
8. Resumir los progresos en las metas
fijadas.

Planificacin del alta (7370) 1. Determinar las capacidades del

paciente para el alta
2. Colaborar con el mdico,
paciente/familiar/ser querido y
dems miembros del equipo
sanitario en la planificacin de la
continuidad de los cuidados.
3. Identificar la comprensin de los
conocimientos o habilidades
necesarios por parte del paciente y
del cuidador principal para poner
en prctica despus del alta.
4. Registrar todos los cuidados al alta
en el informe de enfermera al alta.
5. Establecer continuidad de cuidados
al siguiente nivel asistencial de
cuidados.

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REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL

PREQUIRRGICOS:

ANSIEDAD (00146)
R/C intervencin quirrgica y cambio en el estado de salud

INTERVENCIN QUIRRGICA

POSTQUIRRGICOS:

DOLOR AGUDO (00132)

R/C intervencin quirrgica (herida, drenajes, etc.)

NUSEAS (00134)
R/C medicacin anestsica, intervencin quirrgica y cambios en el estado de salud

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA (00085)

R/C dolor, temor al manejo de dispositivos teraputicos y falta de conocimientos con respecto
al valor de la actividad

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LQUIDOS (00025)

R/C deterioro eliminacin urinaria y sangrado quirrgico

RIESGO DE ESTREIMIENTO (00015)

R/C alteracin de la ingesta e intervencin quirrgica

RETENCIN URINARIA (00023) (RIESGO)

R/C intervencin quirrgica

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA (00046)

R/C incisin quirrgica y drenajes

RIESGO DE INFECCIN (00004)

R/C procedimientos invasivos (intervencin quirrgica, drenajes, catteres, etc.)

RIESGO DE LESIN PERIOPERATORIA (00087)

R/C intervencin quirrgica

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RIESGO DE CADAS (00155)

R/C debilidad por intervencin quirrgica

DFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO (00108)

R/C inmovilidad

DFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL INODORO (00110)

R/C inmovilidad

RIESGO DE SANGRADO (00206)

R/C intervencin quirrgica

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (00126) ACERCA DEL PROCESO DE ENFERMEDAD

R/C falta de familiaridad con los recursos para obtener la informacin

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INTERVENCIONES RELACIONADAS CON LA HOSPITALIZACIN

DIAGNSTICO DE CRITERIOS DE RESULTADO (NOC) INTERVENCIONES (NIC)

ENFERMERA
PREQUIRRGICOS:
Disminucin de la ansiedad (5820):
- Explicar todos los procedimientos, incluyendo las
posibles sensaciones que se han de experimentar
durante el procedimiento.
- Crear un ambiente que facilite la confianza.
Autocontrol de la ansiedad (1402)
Ansiedad (00146) - Administrar medicamentos que reduzcan la
ansiedad, si estn prescritos.
Bienestar (2002)
- Animar la manifestacin de sentimientos,
percepciones y miedos.
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
- Permanecer con el paciente para promover la
seguridad y reducir el miedo.

Preparacin quirrgica (2930):

- Completar lista de comprobaciones
preoperatorias.
- Verificar firma del consentimiento informado.
- Comprobar: disponibilidad de transfusiones de
sangre, realizacin de ECG y anlisis de
laboratorio y ayunas del paciente.
- Extraer prtesis y alhajas.
Intervencin quirrgica Conducta teraputica: enfermedad o lesin (1609) - Administrar y registrar medicamentos
preoperatorios.

Enseanza prequirrgica (5610):

- Conocer experiencias previas y nivel de
conocimiento del paciente relacionado con la
ciruga.
- Describir rutinas preoperatorias (anestesia, dieta,
etc.).
- Informar al ser querido sobre sitio de espera para

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recibir resultados sobre ciruga.

POSTQUIRRGICOS:
Sintomatologa: Nivel del dolor (2102)
- Dolor referido (/01)
Dolor agudo (00132) Conducta de salud: Control del dolor (1605)
- Refiere dolor controlado (/11)
- Instruir al paciente acerca de la tcnica de
sujecin de incisin, tos y respiracin profunda.
- Destacar importancia de deambulacin precoz y
cuidados pulmonares.
Manejo del dolor (1400):
- Evaluar la eficacia, con el paciente y el
equipo de cuidados, la eficacia de las
medidas pasadas de control del dolor que se
hayan utilizado.
- Realizar cambios de posicin para aliviar
tensin en la incisin.
- Notificar al mdico si las medidas no tienen
xito o si la queja actual constituye un
cambio significativo en las experiencias
pasadas del dolor del paciente.
Administracin de analgsicos (2210):
- Valoracin de la intensidad del dolor
mediante Escala EVA, pre-analgesia
- Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos
regulares (Escala EVA) despus de cada
administracin, pero especialmente despus
de dosis iniciales, se debe observar tambin
si hay seales y sntomas de efectos
adversos (depresin respiratoria, nuseas,
vmitos, sequedad de boca y
estreimiento).
- Vigilancia sobre posibles efectos adversos:
depresin respiratoria, nuseas, vmitos,
seguedad de boca, estreimineto, etc.

Nuseas (00134) Control de nuseas y vmitos (1618) Manejo de las nuseas (1450):
- Informa de nuseas, esfuerzos para vomitar y vmitos controlados (/12) - Asegurarse de que se ha administrado

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- Utiliza adecuadamente medicaciones antiemticas (/08)
Control del riesgo (1902): de infeccin
- Reconoce factores de riesgo (/01)
- Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas (/04)
Riesgo de infeccin
(00004) Deteccin del riesgo (1908): de infeccin
- Reconoce los signos y sntomas que indican riesgos (/01)
Termorregulacin (0800)
- Hipertermia (/19)
- Sudoracin con el calor (/10)
- Frecuencia del pulso radial (/12)
Riesgo de
estreimiento (00015) Eliminacin intestinal (0501)
- Cantidad de heces en relacin con la dieta (/04)
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antiemticos eficaces para evitar las nuseas
siempre que haya sido posible.
- Controlar el contenido nutricional y las caloras
en el registro de ingestas
Manejo del vmito (1570):
- Proporcionar alivio durante el episodio del
vmito (lavar cara, ropa limpia, etc.).
- Controlar equilibrio de lquidos y electrolitos.
- Esperar como mnimo 30 minutos tras vmito
antes de dar lquidos al paciente.
Proteccin contra infecciones (6550):
- Ensear al paciente a tomar antibiticos tal
como se ha prescrito.
- Instruir al paciente y familia acerca de los
signos y sntomas de infeccin
- Mantener las normas de asepsia para el
paciente de riesgo.
- Observar los signos y sntomas de infeccin
sistmica y localizada.
- Proporcionar los cuidados adecuados a la
piel en zonas edematosas.
Control de infecciones (6540):
- Asegurar una tcnica de cuidados de
heridas adecuada.
- Tomar constantes vitales y control de
signos de shock sptico.
- Vigilar la aparicin de fiebre.
- Hacer cultivos de sangre, orina o material
exudado, si procede.
Manejo del estreimiento (0450):
- Control de la cantidad y aspecto de las
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 Cdigo Plan: 10/61CIR

- Facilidad de eliminacin de las heces (/12) deposiciones

- Fomentar el aumento de ingesta de
lquidos, si no est contraindicado.
- Sugerir el uso de laxantes, si procede.
- Instruir al paciente/ familia sobre el uso
correcto de laxantes.

Manejo intestinal (0430):

- Proporcionar medidas que suplan el uso del
WC hasta que el paciente sea
autosuficiente.
- Control de deposiciones: nmero, cantidad
y aspecto.
- Proporcionar los dispositivos necesarios
para la evacuacin

Manejo de lquidos (4120):

- Administrar terapia intravenosa segn
prescripcin.
Riesgo de Equilibrio de lquidos (0601)
- Realizar registro preciso de ingesta y
desequilibrio de Hidratacin (0602)
eliminacin.
volumen de lquidos - Membranas mucosas hmedas (/02)
- Vigilar estado de hidratacin (membranas
(00025) - Diuresis (/11)
mucosas, pulso, presin sangunea
Estado de los signos vitales (0802)
ortosttica, etc.)
- Incentivar ingesta hdrica progresiva tras
tolerancia positiva.
Sondaje vesical (0580):
- Explicar fundamento y procedimiento del
sondaje vesical
RETENCIN URINARIA - Hacer el sondaje de forma estril
Eliminacin urinaria (0508)
(00023) (RIESGO)
Cuidados catter urinario (1876):
- Manejo del catter con asepsia
- Comprobar la correcta colocacin del globo

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Conducta de seguridad: prevencin de cadas (1909)
RIESGO DE CADAS
(00155)
Estado de seguridad: cadas (1912)
Estado circulatorio (0401)
RIESGO DE LESIN Estado neurolgico (0909)
PERIOPERATORIA Estado respiratorio: ventilacin (0403)
(00087) Perfusin tisular: perifrica (0407)
Estado de los signos vitales (0802)
Funcin sensitiva: propioceptiva (2402)
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y movilizarlo si procede.
- Vigilar permeabilidad y lavar manualmente
si procede.
Manejo de la eliminacin urinaria (0590):
- Controlar eliminacin urinaria: frecuencia,
olor, volumen y color.
- Observar signos de retencin y/0 infeccin
tracto urinario.
- Realizar balances parciales.
Prevencin de cadas (6490):
- Identificar dficit cognoscitivo o fsico del
paciente
- Identificar caractersticas del ambiente que
pueden aumentar las posibilidades de cadas.
- Proporcionar dispositivos de ayuda (andador,
etc.) y de seguridad (barandillas).
Manejo ambiental: seguridad (6486):
- Identificar los riesgos respecto a la seguridad
en el ambiente
- Utilizar dispositivos de adaptacin y de
proteccin (barandillas, puertas cerradas,
etc.)
Control de hemorragias (4160):
- Aplicar vendaje compresivo o presin
manual, si indicacin.
- Control de hemoglobina/ hematocrito.
Cuidados del embolismo perifrico (4104):
- Realizar valoracin de la circulacin
perifrica (pulso, edema, etc.)
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 Cdigo Plan: 10/61CIR

- Administrar medicacin anticoagulante, si

procede.
- Cambios posturales cada 2 horas, si no
movimiento o ejercicios.
- Recomendar no masaje de la zona.

Monitorizacin neurolgica (2620):

- Vigilar tendencias de Escala de Coma de
Glasgow
- Vigilar aparcin respuesta de Babinski o de
Cushing.
- Explorar tono muscular y propiocepcin.
- Vigilar signos vitales
- Monitorizar parmetros hemodinmicos
invasivos y PIC y PPC (presin perfusin
cerebral).

Monitorizacin respiratoria (3350):

- Controlar lecturas del ventilador mecnico
(frecuencia, ritmo, etc,) y los valores de SaO2
y CO2 de gases en sangre.
- Vigilar secreciones respiratorias.

Fisioterapia respiratoria (3230):

- Practicar percusin con drenaje postural
(clapping)
- Controlar la cantidad y tipo de expectoracin
de esputos.

Oxigenoterapia (3320):
- Administrar oxgeno a travs de un sistema
calefactado y humidificado.
- Comprobar peridicamente el dispositivo de

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aporte de oxgeno para asegurar que se

administra la concentracin prescrita.
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
(pulsioxmetro, gasometra de sangre
arterial), si procede.

Administracin de medicacin (2300):

- Desarrollar la poltica y los procedimientos
del centro para una administracin precisa y
segura de medicamentos.
- Seguir los cinco principios de la
administracin de medicacin.
- Observar si existen posibles alergias,
interacciones y contraindicaciones respecto
de los medicamentos.
- Vigilar signos vitales y valores del
laboratorio.

Cuidados de la piel: tratamiento tpico (3584):

- Proporcionar higiene y aseo, si precisa.
- Proporcionar soporte a las zonas
edematosas.
- Aplicar apsitos y/o geles hidrocoloides, si
procede.
Deterioro de la - Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
integridad cutnea arrugas.
- Temperatura (/01)
(00046) - Aplicar protectores a los talones.
- Hidratacin (/04)
- Registrar grado de afectacin de la piel.
- Piel intacta (/13)
Curacin de heridas (1102)
Cuidados del sitio de incisin (3440):
- Realizar cura de la incisin de modo estril
- Mantener apsito limpio y seco.
- Vigilar aspecto, exudados y aparicin de
hematomas.

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- Prevenir la aparicin de seromas.

Cuidados de las heridas (3662):

- Medir lo drenado en cada turno
- Vigilar signos de infeccin local y/o
dehiscencia de bordes
- Retirar grafes y/o suturas y drenajes
cuando proceda
- Vigilar puntos de incisin de drenajes y
aspecto de volumen de drenado.

Enseanza: actividad/ ejercicio (5612):

- Movilizar al paciente indicndole la
importancia de moverse
Deterioro de la Movilidad (0208) - Instruir en la realizacin de sencillos
movilidad fsica - Movimiento muscular (/03) ejercicios de flexoextensin que se puedan
(00085) Ambulacin, andar (0200) hacer en la cama.

Fomento del ejercicio (0200):

- Levantar al silln al da siguiente de la
ciruga.
- Fomentar la deambulacin precoz

Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene

(1801):
Dficit de
- Determinar la cantidad y tipo de ayuda
autocuidado: bao Autocuidados higiene (0305)
necesitada.
(00108) - Mantiene una apariencia pulcra (/14)
- Proporcionar ayuda en la higiene hasta que
el paciente sea totalmente capaz de asumir
los autocuidados.
Dficit de
Ayuda en el autocuidado: aseo/ WC (1804):
autocuidado: uso del Autocuidados: uso del inodoro (0310)
- Proporcionar medidas que suplan el uso del
inodoro (00110) - Entra y sale del cuarto de bao (/03)
WC hasta que el paciente sea autosuficiente

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(colocar la cua).
- Acompaar en la deambulacin para
disminuir riesgos de cadas y permanecer al
menos 10 minutos sentado en la cama antes
de levantarse.

Administracin de productos sanguneos (4030)

Severidad de la prdida de sangre(4130)
- Prdida sangunea visible (/01)
Control de hemorragias (4160):
- Distensin abdominal (/06)
- Tomar nota del nivel de hemoglobina y
- Disminucin de la presin arterial sistlica (/09)
hematocrito
- Disminucin de la presin diastlica (/10)
- Control de constantes vitales, volumen
- Aumento de la frecuencia cardaca apical (/11)
drenado, y aparicin de hematuria.
Riesgo de sangrado - Prdida de calor corporal (/12)
- Vigilar signos externos de hemorragia y
(00206) - Palidez de las membranas cutneas y mucosas
aparicin de distensin abdominal.
(/13)
- Vigilar palidez cutnea, cianosis,
- Ansiedad (/14)
sudoracin y agitacin.
- Cognicin disminuida (/15)
- Evitar esfuerzos.
- Disminucin de la hemoglobina (/16)
- Mantener al paciente en reposo
- Disminucin del hematocrito (/17)
- Monitorizacin de constantes vitales: TA, FC,
T.
Disminucin de la hemorragia: heridas (4028)

Conocimiento: proceso de enfermedad (1803) Enseanza: proceso de enfermedad

Conocimientos
- Descripcin del proceso de enfermedad (/02) (5602):
deficientes (00126)
- Descripcin de la causa (/03) - Educacin sanitaria sobre el rgimen
acerca del proceso de
- Descripcin de los factores de riesgo (/04) teraputico a seguir
enfermedad
- Descripcin de los efectos de la enfermedad (/05) - Describir signos y sntomas
Descripcin de las complicaciones (/09)

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Biliografa:

- Junta de Andaluca: Consejera de Salud. Disponible en:

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=http://www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/proce
sos/ Consultado en: 04-11-10
- Herdman, TH. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin. 1 ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2010
- Bulechek, GM, Butcher, HK, Dochterman JM. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. 5 Ed. Barcelona: Mosby- Elsevier; 2009
- Morread S, Johnson M, Maas M. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). 3 edicin. Madrid: Ed. Mosby- Elsevier; 2005

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