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DIARREA AGUDA:
EPIDEMIOLOGA, CONCEPTO, CLASIFICACIN, CLNICA,
DIAGNSTICO, VACUNA CONTRA ROTAVIRUS.
Jos Javier Daz Mora (1), Luis Echezuria M (2), Nelly Petit de Molero (3), Recepcin: 01/02/2014
Aceptacin: 03/03/2014
Mara Auxiliadora Cardozo V (4), Armando Arias G (5), Alejandro Rsquez P (6)
Resumen
La enfermedad diarreica es la segunda causa de muerte en menores de cinco aos. Desde la incorporacin de la vacuna contra Rotavirus,
se ha observado una reduccin de la mortalidad por diarreas. En Venezuela, es la primera causa de consulta y hospitalizacin, la
mortalidad disminuy en los ltimos 20 aos, a ms del 50%.
La OMS/OPS definen la diarrea aguda como tres o ms evacuaciones liquidas o semilquidas en 24 horas o de al menos una con presencia
de elementos anormales (moco, sangre, pus), durante un mximo de dos semanas.
Se clasifica segn: duracin en aguda, persistente y crnica; etiologa en infecciosa y no infecciosa; sndromes clnicos en diarreico
coleriforme y diarreico disenteriforme; fisiopatolgicamente en osmtica, secretora, y por alteracin de la motilidad.
La evaluacin del paciente con diarrea debe incluir: duracin, presencia de sangre, de vmito, nmero de deposiciones y vmitos en las
primeras 24 horas, capacidad de beber, presencia e intensidad de la sed, presencia de diuresis en las ltimas seis horas, medicamentos
que se le han dado en el actual episodio. La diarrea con deshidratacin leve a moderada no requieren estudios de laboratorio, el examen
coprolgico, leucocitos fecales, coproantgenos son de ayuda diagnstica, el coprocultivo no debe ser realizado de rutina.
Existe en el pas dos vacunas contra Rotavirus. Se recomienda su uso a partir de los 2 meses de vida, La edad mnima para la primera
dosis es 6 semanas; y la edad mxima para la primera dosis es 14 semanas y 6 das.
Palabras clave: Diarrea, osmtica, secretora, coprolgico, coproantgenos.
Summary
Diarrheal disease is the second leading cause of death in children under five years of age. Since the introduction of Rotavirus vaccine,
there has been a worldwide reduction of mortality by diarrhea. In Venezuela, it is the leading cause of consultation and hospitalization.
Mortality caused by diarrhea declined in the past 20 years, more than 50%.
WHO/PAHO define acute diarrhea as three or more liquid or semi-liquid evacuations within 24 hours or at least one with the presence
of abnormal elements (mucus, blood, pus), for a maximum of two weeks duration.
Diarrhea is classified according to duration in acute, persistent and chronic; according to etiology in infectious and non-infectious;
clinical syndromes are classified in choleriform and disenteriform diarrhea; pathogenesis may be osmotic, secretory or by disruption of
motility.
Patient evaluation should include assessment of duration, presence of blood, presence of vomiting, number of bowel movements in the
first 24 hours, ability to drink, presence and intensity of thirst, presence of urinary output in the last six hours, drugs that have been given
during the current episode. Mild to moderate diarrhea with dehydration do not require laboratory studies, stool test, fecal leukocytes,
coproantigens are diagnostic aids. Stool culture should not be of routine practice.
There are two Rotavirus vaccines in the country. They are recommended after 2 months of age. The minimum age for the first dose is 6
weeks; and the maximum age for the first dose is 14 weeks and 6 days.
Key Words: Diarrhea, osmotic, secretory, stool, coproantigens.
Tabla 2. Tasas (x105) de mortalidad y morbilidad por diarrea en menores Al evaluar la mortalidad en los meno-
de 5 aos. Venezuela 1999-2012 res de un ao para el periodo 2006-2010,
Edad Menor 1 ao 1 a 4 aos Menor 5 aos en los primeros noventa das de vida, al-
canza los seiscientos sesenta y cuatro
Ao Mortalidad Morbilidad Mortalidad Morbilidad Mortalidad Morbilidad
muertes para un 35%. En el segundo tri-
1999 201,3 40.345,60 16,2 12.312,00 53,1 17.909,50 mestre de vida (3 a 5 meses) las defuncio-
2000 168,6 46.363,20 13,5 14.111,40 44,5 20.564,40 nes por esta causa alcanzan las quinientas
2001 162,7 39.932,00 13,7 13.440,70 43,7 18.775,10 cuarenta y nueve para un 29%. Las muertes
2002 147,4 39.080,50 13,2 13.683,50 39,7 18.701,00 por diarrea continan disminuyendo con el
avance de la edad, y en el tercer trimestre
2003 191,6 40.948,80 23,2 17.126,60 61,2 22.499,30
(6-7 y 8 mes), cae a cuatrocientos nueve un
2004 113,2 66.214,70 14,3 35.481,70 37,5 42.680,90 21%. Para el cuarto trimestre (9-10 y 11
2005 94,9 68.249,90 13,3 34.988,40 31,8 42.512,60 meses) se registran doscientos ochenta y
2006 82,1 52.594,10 10,7 24.771,90 26 30.736,90 un muertes para un 15%. (Figura 2)
2007 69,1 42.735,40 9,1 20.393,00 21,2 24.898,20 Al evaluar la mortalidad en los meno-
res de un ao (<1 ao) podemos ver: en el
2008 55,9 39.292,70 6,2 20.509,20 16,4 24.359,70
primer trimestre alcanza un 35%, en el se-
2009 51,7 31.616,20 5,6 17.238,30 15 20.177,50 gundo un 29%. Es decir que estos lactan-
2010 60,6 37.085,00 7 20.185,10 17,9 23.625,50 tes menores de 6 meses ocupan un 64%.
2011 34.198,50 18.738,70 21.875,60 Las muertes por diarrea continan dismi-
2012 34.446,30 19.146,00 22.250,60 nuyendo con el avance de la edad, y en el
Fuentes: Anuarios de Mortalidad y Morbilidad del Min. Salud 1999-2012. (13,16) tercer trimestre cae a un 21%. (Figura 3)
La tasa especca por esta causa en
este grupo de edad es baja y tambin se apre-
cia una cada sostenida en los aos estudiados.
Figura 1.
Morbilidad y mortalidad por diarrea. Tasas x 100.000 habs.
Menores 5 aos. Venezuela 1999-2012
Fuentes: Anuarios de Mortalidad y Morbilidad del Min.
Salud 1999-2012. (13,16) Figura 3.
Mortalidad por diarreas en menores de 1 ao por trimestres
de edad. Venezuela 2006-2010.
Fuente: Anuarios de mortalidad 2006-2010 (13)
Tabla 3. Tasas promedio pre y post vacunacin sea, vmito o clicos abdominales. Su duracin por lo gene-
por rotavirus. Morbi-mortalidad. Menores de 5 aos. ral < 7 das y, por denicin, nunca ms de 14 das. (19-21)
Venezuela 2002-2005 Vs 2006-2012.
A nivel siopato-
lgico, la diarrea es
denida como una
perdida excesiva de
lquidos y electrolitos
en las heces, debido a
un transporte intesti-
nal anormal de los so-
lutos. El paso de agua
Fuente: Anuarios de morbilidad y mortalidad aos correspondientes a travs de las mem-
(13) Clculos propios Rsquez A. 2013
branas intestinales es pasivo y est sujeto a los desplaza-
Tabla 4. Morbilidad por diarrea en menores de 1 ao mientos activos y pasivos de los solutos, en especial del
de edad segn entidad federal. Venezuela, 2009 sodio, los cloruros y la glucosa. (22)
Desde el punto de vista epidemiolgico, un episodio
de diarrea se define como la presencia de tres o ms depo-
siciones inusualmente liquidas o blandas, en un periodo de
24 horas.
Clnicamente, se puede denir como un aumento en el
volumen, uidez y frecuencia de las evacuaciones, como
consecuencia de la agresin de la mucosa gastrointestinal
por diferentes agentes infecciosos, en comparacin con lo
considerado normal en un nio. Por lo general, un lactante
elimina cerca de 5g de heces/kg/da y aquellos que son ama-
mantados eliminan heces pastosas y blandas, que no se con-
sidera diarrea. Por esta razn, para denir un episodio dia-
rreico desde el punto de vista clnico, es importante conocer
bien la descripcin de la madre respecto al hbito intestinal
normal de su bebe, tanto en frecuencia como en consistencia
de las heces. (19)
Clasicacin:
a.- Segn la duracin:
a.1 La enfermedad diarreica aguda: es aquella dia-
rrea de menos de catorce (14) das de evolucin.
a.2 La enfermedad diarreica persistente: es la dia-
rrea de catorce (14) das o ms de duracin, se
inicia como un episodio agudo de diarrea liqui-
da o disentera, en ocasiones con prdida de
peso y en la mayora de los casos, no se puede
identicar un agente etiolgico. El dao de la
Fuente: Anuarios de mortalidad 2009 (13) vellosidad puede ser considerable, la mucosa
intestinal puede estar aplanada y la absorcin
DEFINICIN DE DIARREA AGUDA de nutrientes es inadecuada, por lo tanto es po-
La Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin sible que exista intolerancia a disacridos y/o a
Panamericana de la Salud (OMS/OPS) denen la diarrea protenas. (23,24)
aguda como tres o ms evacuaciones liquidas o semilquidas a.3 La enfermedad diarreica crnica: es la diarrea
en 24 horas o de al menos una con presencia de elementos de ms de treinta das de evolucin, las causas
anormales (moco, sangre o pus), durante un mximo de dos son muy variadas y dependen de la edad del pa-
semanas. (18) ciente. Es recurrente, observada en casos de
Tambin se dene como una reduccin en la consistencia sensibilidad al gluten, brosis qustica o desor-
de las evacuaciones (lquidas o semilquidas) y/o un incre- denes metablicos hereditarios. (25)
mento en la frecuencia de las mismas (por lo general > 3 en b.- Segn Etiologa:
24 horas), pudiendo acompaarse de ebre, escalofro, nau- b.1 Etiologa Infecciosa
El aislamiento de patgenos en nios con diarrea se microorganismos que se encuentran con cierta fre-
consigue entre el 50 y 84% de los episodios. El cuencia son: Escherichia coli enteropatgena
agente ms frecuentemente aislado es el Rotavirus (ECEP), Escherichia coli enterotoxignica (ECET),
(ms frecuente grupo A serotipos G1 y G3). Otros Campylobacter jejuni, Shigella sp (S. sonnei y S.
flexneri dan cuenta de ms del 86% de todos los ais-
Tabla 5. Etiologa Infecciosa lamientos de Shigella), y Salmonella sp. En diarrea
TIPO DE AGENTE AGENTE asociada a Sndrome Hemoltico Urmico (SHU), se
VIRUS Rotavirus encuentra con frecuencia relativamente alta la
Escherichia coli enterotoxignica 0157:H7 an
Adenovirus (serotipos 40/41)
cuando otras bacterias juegan un papel etiolgico.
Astrovirus
(Tabla 5) En 10 a 20% de los episodios de diarrea
Norovirus (Calicivirus) se identifica ms de un patgeno.
Parvovirus No todos los episodios de diarrea aguda en la comuni-
Cyomegalovirus dad requieren estudio etiolgico, reservndose para
Coronavirus aquellos que duran ms de lo habitual, los que produ-
BACTERIAS Campylobacter sp
cen deshidratacin importante, se presentan como sn-
drome disentrico, o resultan en hospitalizacin del
Salmonellas
paciente.
Shigella sp Los mecanismos de transmisin descritos para entero-
Escherichia coli sp patgenos fecales son: va fecal-oral (ciclo ano-mano-
Staphylococcus aureus boca), a travs de vmitos y secreciones nasofarngeas
Clostridium perfringens por va area. La tabla 5, resume los agentes ms fre-
Bacillus cereus
cuentes involucrados en la produccin de diarrea. (18)
Otra causa infecciosa clsica, poco frecuente en nios,
Vibrio cholerea 01
pero que se cataloga como la principal causa de dia-
Vibrion cholera 0139 rrea nosocomial en adultos, es aquella que se asocia a
Vibrio parahemolitico Clostridium difcile. Este es un bacilo grampositivo
Clostridium difcile anaerobio, que aunque se considera un agente endge-
Clostridium botulinum no, puede presentar un carcter exgeno debido a su
Yersinia enterocolitica capacidad para producir esporas. Puede estar presente
en tracto digestivo de forma asintomtica, ya que la
Aeromonas
clnica depende de la produccin de exotoxinas A B;
Plesiomonas as, la existencia de una IgG especca frente a toxina
PROTOZOOS Giardia lamblia A por debajo de 3000 unidades ELISA, aumenta 50
Cryptosporidium sp veces el riesgo de padecer la enfermedad. Su espectro
Entamoeba histolytica clnico va desde el paciente asintomtico, diarrea leve
Crytosporidium hasta la colitis pseudomembranosa. El principal factor
de riesgo de la diarrea asociada a C. difcile es la ad-
Isospora belli
ministracin de tratamientos antibiticos, existen otras
Cyclospora cayetanensis causas, como tratamientos quimioterpicos, antiulce-
Dientamoeba fragilis rosos. (26)
Blastocystis sp b.2 Etiologa no infecciosa:
Encephalitozoon bieneusi Entre las causas no infecciosas estn los cambios de
Enterocytozoon intestinales osmolaridad o alteraciones de la microbiota intestinal
del paciente, ocasionadas por dieta y/o medicaciones.
HELMINTOS Ascaris lumbricoides
Algunos antibiticos pueden causar diarrea por un
Strongyloides stercoralis mecanismo irritativo de la mucosa digestiva, ya que al
Angyostrongylus costaricensis tener una pobre absorcin, se mantienen en la luz in-
Schsitosoma mansoni testinal, entre ellos, estn eritromicina (acta en el
Shistosoma japonicun colon) y otros macrlidos en menor grado, amoxicili-
Capillaria philippinensis na/cido clavulnico (acta en tracto digestivo proxi-
mal y distal) y ceftriaxona, que produce diarrea hasta
Anisakis simple
Fuente: Modicado de: World Gastroenterology Organisation en un 50% de los casos, debido a que altera la micro-
practice guideline: Acute diarrea. March 2008. (18) biota intestinal. La interrupcin del antibitico suele
ser suciente para conrmar el diagnstico, adems de sospecha deshidratacin, siempre hay que recordar que:
ser la principal medida teraputica. Los informes de los padres de los sntomas de deshidra-
En pacientes hospitalizados la alimentacin enteral tacin son inespeccos que posiblemente carecen de utilidad
puede causar diarrea, la cual es grave en pacientes clnica. Una diuresis normal segn los padres disminuye las
en cuidados intensivos, quienes con frecuencia pre- probabilidades de deshidratacin.
sentan leo paraltico, lo que les impide tolerar solu- Las pruebas clnicas para la deshidratacin son impreci-
ciones enterales, en especial si son hiperosmolares o sas y generalmente muestran un grado de coincidencia regu-
si se administran volmenes elevados. La reduccin lar a moderado entre los examinadores
de la osmolaridad de la solucin enteral, la disminu- Los tres mejores signos individuales de la exploracin
cin del ritmo de administracin o la suspensin para la valoracin de la deshidratacin son la prolongacin
temporal de la misma suelen ser medidas teraputi- del tiempo de llenado capilar, la turgencia anormal de la piel
cas efectivas. (26,27) y la respiracin anormal (19)
c.- Segn sndromes clnicos: La historia debe incluir preguntas sobre la duracin y se-
En la prctica, las manifestaciones clnicas permiten veridad de la diarrea y vmito, ingesta de lquido, ingesta de
orientar hacia alguno de estos mecanismos, aunque a alimentos, diuresis, peso anterior, presencia de sangre en
veces pueden coexistir varios. heces y los sntomas de otras causas de diarrea o vmito. El
c.1 Diarreas secretoras: en los casos agudos suelen examen debe evaluar el grado de deshidratacin, peso y altura
estar producidas por toxiinfecciones alimentarias o y la presencia de ebre. (29)
por determinadas bacterias productoras de toxinas que
pueden actuar por accin citotnica activando la ade- Tabla 6. Evaluacin del paciente con diarrea
nilciclasa o por accin citotxica, por destruccin ce- EXAMEN EVALUAR
HISTORIA FSICO DESHIDRATACIN
lular. El dao se localiza en intestino delgado, las de-
-Comienzo, -Estado general, se
posiciones son lquidas, acuosas, con prdida impor- -Peso y talla
frecuencia y duracin encuentra alerta
tante de agua y electrolitos y es caracterstica la persis- -Caractersticas: -Pulso y presin
-Temperatura
tencia de la diarrea a pesar del ayuno. Moco, sangre, bilis sangunea
c.2 Diarreas invasivas o inamatorias: se producen -Antecedentes -Frecuencia -Hipotensin
por penetracin y destruccin de las clulas del epitelio mdicos: condiciones cardiaca y postural
medicas subyacentes respiratoria
intestinal, con inamacin y ulceracin de la mucosa
-Datos -Evaluar, mucosa,
preferentemente a nivel del colon. La diarrea suele ser -Presin arterial membranas y
epidemiolgicos
con moco y sangre, cierto grado de afectacin sistmi- presencia de lagrimas
ca con ebre y alteracin del estado general. Cuando se -Ojos hundidos,
visualizan las heces en el microscopio se demuestra la turgor de la piel
existencia de leucocitos y hemates.(28) -Llenado capilar,
presin venosa
yugular
EVALUACIN DEL NIO -Fontanela hundida.
CON ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
Fuente: Modicado de: World Gastroenterology Organisation
En la evaluacin del nio con diarrea aguda en quien se practice guideline: Acute diarrea. March 2008. (18)
Fuente: Manuel Cruz. Tratado de Pediatria. 9na edicin. Madrid; editorial Ergon; 2006. (30)
Con el n de precisar la severidad de la diarrea, su posible cin fermentativa de la microbiota del colon, lo que justica
causa, as como el obtener elementos que permitan sospechar la intensa meteorizacin que padecen estos pacientes, as
la presencia de otros problemas, el mdico indagara sobre los como el carcter frecuentemente explosivo de sus deposi-
siguientes puntos: (Tabla 6) (18) ciones; el otro ejemplo es el uso de laxantes osmticos (lac-
Hay afectacin del estado general, particularmente por la tulosa). (36,37)
deshidratacin y por la conocida accin de las toxinas sobre Diarrea secretora: es el mecanismo que ms frecuente-
el sistema nervioso central y sobre distintos rganos sobre mente ocasiona los episodios de diarrea en la edad peditrica,
todo el hgado. Pueden existir diferencias clnicas y semiol- hasta en casi un 70% de los casos. (36) La diarrea producida
gicas segn el agente causal implicado. (30) (Tabla7) por la toxina del clera es su ejemplo ms caracterstico,
Fisiopatologa de la diarrea donde la bacteria produce la toxina A que se une a receptores
El epitelio intestinal posee elaborados mecanismos para especcos en el enterocito, activando la adenilciclasa y se
maximizar la absorcin de lquidos y electrolitos, de 8 a 9 li- produce un aumento en los niveles del AMP cclico intracelu-
tros de lquido que entran en el intestino humano diariamente, lar. Este segundo mensajero es responsable a su vez, del au-
slo 100-200 ml se pierden en las heces. (31,32) mento de la secrecin de Cl-, mecanismo bsico de la diarrea
La diarrea tanto de etiologa infecciosa como no infeccio- secretora. En el caso de la enteritis por Rotavirus, el mediador
sa es el resultado de cambios que ocurren en el transporte de responsable de la hipersecrecin es una toxina conocida como
uidos y electrolitos en el intestino delgado y/o grueso. (31) NSP4. Esta acta especcamente aumentando el nivel de
El equilibrio inico a ambos lados del epitelio intestinal es calcio intracelular activando los canales de Cl- con el consi-
regulado por diferentes canales y transportadores, a travs de guiente efecto secretor ya conocido. (31)
los cuales ocurre el proceso de movilizacin de iones y solu- Diarrea invasiva: a travs de la adhesin del agente pat-
tos, para que se produzca la absorcin de nutrientes y mante- geno al enterocito, alcanza el espacio intracelular y/o produce
ner el equilibrio elctrico adecuado. La absorcin de agua y apoptosis de la uniones intercelulares, se replica dentro de la
soluto se logra por transportadores como: Na+/glucosa, clula o en el espacio intersticial con una consecuente res-
Na+/H+ y Cl-/HCO3-. Por otro lado, el regulador de la con- puesta inamatoria local y/o sistmica por accin de varios
ductancia transmembrana apical de brosis qustica (CFTR) mediadores inamatorios como son distensin mecnica, ac-
dependiente de AMPc, contribuye a la creacin de un gra- tivacin de la presentacin de antgeno y el sistema parasim-
diente osmtico que impulsa el movimiento del agua al lumen ptico, todo conduce a la liberacin de los mediadores ina-
intestinal. (32) matorios como la histamina, 5-Hidroxitriptamina, prostaglan-
El movimiento de agua a travs del epitelio hacia la luz in- dinas, factor activador de plaquetas, adenosina, radicales li-
testinal es un proceso pasivo que ocurre secundariamente a un bres de oxgeno y endotelina, aumentando la secrecin de
gradiente osmtico, donde el cloro y el bicarbonato son los iones y agua y produciendo lesin mucosal en grado variable.
iones predominantes. La secrecin de cloro depende de sea- (35,36,38) Es el mecanismo que ocurre en la diarrea por
les intra y extracelulares, lo que condiciona la accin de se- Shigella, Campylobacter, E. histolytica y Clostridium.
gundos mensajeros (AMPc, GMPc, calcio intracelular) sobre Diarrea por alteracin de la motilidad: puede presentarse
protenas transportadoras y canales de cloro, especcamente en caso de un aumento en la contractilidad intestinal (ej: sn-
a nivel de las criptas en el intestino delgado. (33) drome de intestino irritable) o por disminucin del peristaltis-
La dinmica de intercambio mucosal intestinal est regu- mo intestinal, como en estados de enfermedad especca (ej:
lado por un sistema integrado por clulas endocrinas, paracri- hipertiroidismo) o algunos agentes farmacolgicos (ej: opi-
nas e inmunes, las cuales a su vez son controladas por el sis- ceos) que disminuyen el tiempo de trnsito, pudiendo produ-
tema nervioso entrico, a travs de neuronas secretomotoras cir sobrecrecimiento bacteriano que posteriormente ocasiona
las cuales terminan en la lamina propia y estimulan el paso de diarrea. (36)
iones Cl- hacia la luz intestinal, difusin pasiva de Na+ y Es importante conocer que durante el proceso diarreico de
agua debido al aumento de la osmolaridad intraluminal.(34) origen infeccioso, usualmente se plantea un mecanismo sio-
Los principales mediadores de la respuesta neuroendocrina patolgico mixto. (35,37)
por estimulacin toxignica son el pptido intestinal vasoac- Estudios de laboratorio:
tivo, 5 hidroxitriptamina y la acetlcolina. (31,33-35) Muchos casos de diarrea con deshidratacin leve a mode-
Fisiopatolgicamente, la diarrea se ha clasicado segn rada no requieren estudios de laboratorio. Electrolitos, BUN,
cuatro diferentes mecanismos: creatinina srica, y niveles de glucosa, electrolitos sricos,
Diarrea osmtica: Aparece cuando existe un soluto poco gases arteriales, pueden ser obtenidos en nios severamente
absorbible en el contenido luminal, ello genera un gradiente deshidratados. Otros test pueden ser solicitados para evaluar
osmtico que favorece la incorporacin de agua desde el el estado de hidratacin, incluyendo hematocrito y densidad
compartimiento vascular a la luz intestinal. El ejemplo ms urinaria. (39) No hay ningn marcador hematolgico que di-
representativo es el dcit de disacaridasas, en este caso, los ferencie entre diarrea aguda bacteriana y no bacteriana. (19)
solutos hidrocarbonados no absorbidos son producto de la ac- La determinacin de electrlitos en heces (sodio y pota-
sio) es muy valiosa en pacientes con diarrea acuosa. Si las con moco y sangre, adems de abundantes leucocitos en las
concentraciones de estos electrolitos son elevadas, el agua en heces o la presencia de lactoferrina fecal. (43)
heces aumenta, debido a un defecto en la absorcin neta de La presencia de leucocitos fecales es un ndice de altera-
electrlitos (diarrea secretora). Si las concentraciones de elec- cin de la integridad de la mucosa intestinal, se asocia a in-
trlitos son bajas, se retiene un exceso de agua en heces intra- fecciones por enteropatgenos capaces de invadir la pared o a
luminal, debido a la presencia de alguna otra sustancia osm- enfermedades primarias de la mucosa. Las cifras respecto del
tica activa (diarrea osmtica). Esta relacin puede cuanticar- valor predictivo de la presencia de leucocitos fecales varan
se calculando el gradiente osmtico (GAP fecal) de las heces, desde cerca de un 20% a ms del 90%, dependiendo de las
por medio de la siguiente ecuacin: tcnicas utilizadas y del tipo de patgenos predominantes en
Gradiente osmtico fecal = 290 -[2 x (Na+K)]. la poblacin. (44) Son usualmente observados en infecciones
Un valor igual o inferior a 50 mOsm/kg indica que la causadas por E. coli, Shigella invasiva y especies de
mayor parte de la osmolalidad del agua fecal se debe a elec- Campylobacter. El valor predictivo de ese test varia, as como
trlitos y, por tanto, se trata de una diarrea secretora con sodio el de sangre oculta en heces. (38)
fecal > 60-70 mEq/L. Un gradiente osmtico fecal superior a Tomat y colaboradores al relacionar pacientes con sndro-
100 mOsm/kg es compatible con bajas concentraciones de me disentrico y leucograma fecal encontraron que un 68%
electrlitos en agua fecal y es la conformacin de una diarrea de los leucogramas con ms de 20 leucocitos por campo, de
osmtica con sodio fecal bajo, por lo general muy inferior a los cuales un 59,2% tuvieron de 50-75% de polimorfonucle-
60 mEq/L. Pueden observarse valores intermedios en los pro- ares (PMN), 22,4% ms de 75% de PMN y un 8,2% con 25-
cesos mixtos, como por ejemplo: sndrome de intestino corto 50 PMN. (45)
y enfermedad celaca. (40) Autores como Rossomando y col. (46) y Fernndez, (47)
Coproanlisis: evaluaron la presencia de leucocitos polimorfonucleares en el
El examen coprolgico directo consta de tres partes: exa- moco fecal de manera de orientar el carcter invasivo de la
men macroscpico, qumico y microscpico. En el examen enfermedad. Rossomando en su estudio report predominio
macroscpico se determina la consistencia de las heces feca- de polimorfonucleares en 49,05%; mientras que Fernndez y
les y se clasican en lquidas, blandas o duras. El color anor- col. (47) encontraron 66,6% de polimorfonucleares en las
mal tiene signicancia patolgica. Debe observarse si existe heces de los nios estudiados.
moco, sangre, restos alimentarios o helmintos. (41) En el El rendimiento diagnstico de la prueba de leucocitos fe-
anlisis qumico se determina el pH, cuyo nivel normal esta cales, tomando en cuenta varios umbrales de positividad, est
alrededor de 6,5 neutras o ligeramente alcalinas pero la reac- lejos de ser ptimo para su uso en la prctica clnica. Este
cin depende de mltiples factores dietticos y endgenos, bajo rendimiento signica que, una prueba positiva no brinda
por lo que sus variaciones tanto en la salud como en la enfer- la suciente certidumbre como para conrmar conablemen-
medad son irregulares y de escaso valor clnico. Las heces de te que se est frente a un enteropatgeno bacteriano invasivo
los enfermos con dispepsia de fermentacin presentan reac- que requiera de tratamiento antibitico, llevando a utilizar ex-
cin cida; es decir, los azcares reductores que no se absor- ceso de antibiticos. Un resultado falso negativo no permite
ben, fermentan y generan cido lctico, cido actico, cidos descartar la presencia de enteropatgenos bacterianos, evitan-
grasos de cadena corta; con ello el pH baja y las heces se aci- do el uso de antibiticos en el paciente que los requiera (48)
dican a menos de 6.0, puede llegar incluso a valores de pH Coloracin de gram
hasta de 4.5. (41,42) Puede ayudar a diferenciar diarrea infecciosa y no infec-
Por otro lado la reaccin es alcalina en las diarreas de pu- ciosa. Bacterias Gram negativas en forma de gaviota sugiere
trefaccin, tambin suele ser alcalina en evacuaciones de en- altamente campylobacteriosis. (39)
fermos con insuciencia gstrica, (41,42) en la mayora de los Coprocultivo
estados secretores, una cantidad sustancial de bicarbonato No debe ser realizado de rutina, esta usualmente reserva-
permanece en el agua fecal, lo cual mantiene el pH cercano a do para casos de diarrea con sangre, pacientes severamente
la neutralidad 7.0. Los pacientes que ingieren carbonato de deshidratados, diarrea crnica o en inmunocomprometidos,
calcio, oxido de magnesio o durante la antibioticoterapia, que presenten signos de septicemia, cuando la infeccin in-
pueden presentar heces ligeramente alcalinas. (40) testinal debe ser excluida para vericar otra etiologa como la
Leucocitos fecales: enfermedad inamatoria intestinal y en casos de epidemias.
Los mecanismos de accin de los enteropatgenos invo- Las razones por las cuales no se debera hacer rutinaria-
lucrados son muy diversos, los virus y los enteropatgenos mente son: Un patgeno entrico es raramente identicado,
enterotoxignicos suelen inducir una respuesta inamatoria los resultados estarn disponibles 2 a 3 das despus, cuando
mnima, en las infecciones por bacterias enteroinvasivas, la los sntomas generalmente han mejorado y muchas de las de-
respuesta inamatoria intestinal que involucra activacin y cisiones teraputicas han sido tomadas, los costos, la presen-
quimiotaxis de leucocitos polimorfonucleares, suele ser ms cia de portadores sanos de patgenos entricos que complica
intensa y puede expresarse en la presencia de deposiciones la interpretacin de los resultados. (19,39,49)
la enfermedad por rotavirus de cualquier severidad. (ejemplo, analaxis) despus de dosis previa de la vacuna o a
RV5 es para ser administrada va oral en 3 dosis, a los 2,4 sus componentes. El aplicador de RV1 contiene ltex, por lo que
y 6 meses de edad. RV1 para ser administrada va oral en 2 nios con reaccin alrgica severa (analaxis) al ltex no deben
dosis a los 2 y 4 meses de edad. La edad mnima para la pri- recibirla. El tubo dosicador de RV5 es libre de ltex. (53)
mera dosis es 6 semanas; y la edad mxima para la primera Precauciones:
dosis es 14 semanas y 6 das. La vacunacin no debe ser ini- Alteraciones de la inmunidad:
ciada en nios de 15 semanas 0 das de edad o mayores por Se debe considerar el riesgo y benecio en administrar la
no haber datos sucientes en la seguridad de la administra- vacuna a nios con alteracin de la inmunidad conocida o
cin. El intervalo mnimo entre las dosis es 4 semanas; no se sospechada. No hay datos de seguridad o de ecacia para la
establece un intervalo mximo. Todas las dosis deben ser administracin en nios inmunocomprometidos o potencial-
completadas a la edad de 8 meses y 0 das. mente inmunocomprometidos, que incluyen, inmunode-
Para nios a quienes la primera dosis de vacuna es admi- ciencias primarias y adquiridas, inmunodeciencia celular e
nistrada inadvertidamente a la edad de 15 semanas 0 das o hipogammaglobulinemia; discrasias sanguneas, leucemia,
ms, el resto de la vacunacin debe ser completada acorde al linfomas, u otras neoplasias que afecten medula sea o el sis-
esquema y a la edad de 8 meses y 0 das, porque el tiempo tema linftico; nios recibiendo terapia inmunosupresora
de la primera dosis no debe afectar la seguridad y ecacia de (altas dosis de corticoesteroides sistmicos) y expuestos o in-
las dosis subsecuentes. Nios quienes han tenido gastroente- fectados con VIH. Dos consideraciones apoyan la vacunacin
ritis por Rotavirus antes de recibir la serie completa de vacu- de los nios expuestos o infectados con VIH, primero, el
nacin deben iniciar o completar el esquema acorde a la edad diagnostico de VIH puede no estar establecido en nios naci-
y el intervalo recomendado porque la infeccin inicial por dos de madres infectadas antes de la edad de la primera dosis
Rotavirus puede proveer solamente proteccin parcial contra de vacuna; y segundo, las cepas de la vacuna son considera-
la infeccin subsecuente. (53,54) blemente atenuadas. (53)
Ninguna restriccin en la alimentacin del nio est indi- Gastroenteritis Aguda
cada antes o despus de recibir la vacuna. Los nios ama- En circunstancias habituales, la vacuna no debera ser ad-
mantados deben ser vacunados de acuerdo al mismo esquema ministrada a nios con gastroenteritis moderada o severa
que los que no lo son. La ecacia de la vacunacin es similar hasta que la condicin mejore. Los nios con gastroenteritis
entre ellos. Como con todas las vacunas, la vacuna contra el leve pueden ser vacunados, particularmente si la demora en la
Rotavirus puede ser administrada a nios con enfermedades vacunacin puede ser sustancial y lo pudiera hacer no elegi-
leves (ejemplo, gastroenteritis leve, infeccin leve del tracto ble a recibirla, ejemplo que tenga edad mayor a las 15 sema-
respiratorio superior con o sin ebre). (53) nas 0 das. (53)
Administracin simultanea: Enfermedad moderada o severa:
La vacuna contra el Rotavirus puede ser administrada en Como con otras vacunas, la presencia de enfermedad mo-
conjunto con la DTaP, Hib, IPV, hepatitis B, y vacuna conju- derada o severa con o sin ebre es una precaucin para la ad-
gada contra el neumococo, ya que la evidencia disponible su- ministracin, deben ser vacunados tan pronto como se recu-
giere que no hay interferencia con la respuesta inmune. peren de la etapa aguda de la enfermedad. (53)
La respuesta inmune a la vacuna de la inuenza adminis- Enfermedades gastrointestinales crnicas pre-existentes:
trada al mismo tiempo no ha sido estudiada. (53) Nios con sndromes de malabsorcin congnitos, enfer-
Intercambiabilidad de las vacunas contra el Rotavirus medad de Hirschsprung o sndrome de intestino corto, quie-
ACIP recomienda que las series deban ser completadas nes no estn con terapia inmunosupresora, deberan bene-
con el mismo producto siempre que sea posible. Sin embargo, ciarse de la vacunacin, ACIP considera benecios a pesar
la vacunacin no debe ser diferida porque el producto usado del riesgo terico. No hay datos disponibles en la seguridad o
con la(s) dosis previa(s) no est disponible o se desconozca. ecacia en estos pacientes. (53)
En estas situaciones, el proveedor debe continuar o completar Regurgitacin de la vacuna:
la serie con el producto disponible. Si alguna dosis de la serie No se debe readministrar una dosis de vacuna en el nio
fue RV5 o el producto es desconocido, un total de 3 dosis que regurgita, escupe o vomita durante o despus de la admi-
deben ser administradas. Todas las dosis deben estar adminis- nistracin de la vacuna. No hay datos de los benecios o ries-
tradas a la edad de 8 meses, 0 das. gos asociados con readministrar una dosis. Para las dosis si-
Ningn estudio evala la intercambiabilidad de los dos guientes se debe continuar la vacunacin con el esquema de
productos. Sin embargo, no hay razn terica que diga que rutina. (53)
los efectos secundarios podran estar aumentados si la serie
incluye ms de un producto. (53) REFERENCIAS
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