Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Cncer de mama
M. Arroyo Yustos*, M. Martn Angulo y M. lvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune-Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
*Correspondencia
Correo electrnico: monica.arroyo.yustos@gmail.com
avances en su conocimiento, se ha conseguido una reduccin bilateral, a diferencia del CDIS en el que solo lo son un 3%
en la mortalidad y un tratamiento ms individualizado, con de los casos. El tiempo medio de transformacin en invasivo
la mejora subsiguiente en el pronstico y calidad de vida de es de 10 a 15 aos.
las pacientes, pese a lo cual contina siendo la primera causa
de muerte por cncer en la mujer.
Carcinomas infiltrantes
Concepto Son los ms frecuentes. En estos subtipos, las clulas tumo-
rales invaden el estroma circundante y pueden metastatizar.
La mama est constituida por mltiples lbulos y lobulillos
en los que se produce la leche, conectados entre s por los Carcinoma ductal infiltrante
conductos galactforos que conducen la leche hacia el pezn. Es el subtipo ms frecuente (70-80%). Suele tener asociado
Tambin contiene vasos sanguneos cuya funcin es propor- CDIS. Se subdivide en funcin del grado en bien, moderado
cionar sangre a la glndula y vasos linfticos, que son los y pobremente diferenciado. Su forma de presentacin habi-
encargados de recoger la linfa. Adems, est rodeada de teji- tual es una masa palpable. Se caracteriza por invadir precoz-
do graso que proporciona consistencia y volumen a la mama. mente los ganglios axilares, pese a no alcanzar un gran tama-
La mayora de las neoplasias surgen en el interior de los o.
ductos debido a la transformacin clonal de una clula epite-
lial, infiltrando en una fase posterior los conductos. Su creci- Carcinoma lobulillar infiltrante
miento puede producirse localmente, por va linftica y he- Su incidencia es del 5-10%. Se origina en los pequeos con-
matgena a travs de los vasos sanguneos. ductos terminales. Se presenta como una masa o engrosa-
miento difuso. Tiende a ser multifocal y bilateral al igual que
el CLIS, asocindose ambos en dos tercios de las pacientes.
Clasificacin Metastatiza con frecuencia en los ganglios de la axila, y se
disemina por va sangunea a las leptomeninges, peritoneo,
La clasificacin histolgica se basa en la anatoma de la gln- tracto gastrointestinal, aparato ginecolgico y huesos.
dula mamaria. La mayora de los tumores malignos de la
mama surgen en el epitelio de los conductos y son carcino- Carcinoma medular
mas. Otros tipos menos frecuentes son los linfomas, sarco- Representa el 1-10% de los casos, existiendo una gran varia-
mas y melanomas y las metstasis de carcinomas renales o bilidad interobservador en su diagnstico. Suelen tener un
pulmonares. Los carcinomas se clasifican fundamentalmente gran tamao y ser de alto grado de malignidad, pese a lo que
en dos grupos: in situ e infiltrantes2. su pronstico es ms favorable que el carcinoma ductal infil-
trante en la mayora de los casos, salvo el medular atpico.
Este subtipo es ms frecuente en mujeres jvenes con muta-
Carcinomas in situ ciones del gen BCRA1.
Los define el hecho de que las clulas tumorales no sobrepa- Carcinoma tubular
san la membrana basal, por lo que no invaden el estroma Relativamente infrecuente en la era premamografa (2%), en
adyacente. Hay dos subtipos que enumeramos a continua- algunas series de diagnstico precoz con mamografa, su in-
cin. cidencia aumenta al 10-20% de los casos. Se caracteriza por
la presencia de formaciones tubulares o glandulares que in-
Carcinoma ductal in situ filtran el estroma. Tiene un buen pronstico, siendo infre-
El carcinoma ductal in situ (CDIS) se origina en el epitelio cuente la afectacin ganglionar y a distancia.
ductal. No tiene capacidad de invasin ganglionar. Su inci-
dencia est aumentando debido a las campaas de deteccin Carcinoma mucinoso o coloide
precoz. En un tercio de los casos suele ser multicntrico (va- Representa el 1-2% de los carcinomas infiltrantes y parece
rios focos tumorales en ms de un cuadrante de la mama) y ser ms comn en mujeres ancianas. Suelen ser lesiones bien
multifocal (varios focos en un solo cuadrante) en un 20%. Se circunscritas de crecimiento lento y gran tamao y, al igual
distinguen cinco tipos: comedo, cribiforme, micropapilar, que los tubulares, de buen pronstico.
papilar y slido. El tiempo medio de evolucin hacia un car-
cinoma infiltrante es de 6 a 10 aos. Carcinoma micropapilar
Descrito recientemente, supone el 2% de los casos. Es una
Carcinoma lobulillar in situ entidad de peor pronstico que invade con frecuencia los
El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) proviene del epitelio ganglios de la axila.
de la unin ducto-lobulillar. Al igual que el CDIS, no se di-
semina a los ganglios de la axila. No se considera una lesin Otros subtipos
premaligna, sino un marcador de riesgo en el desarrollo del Otros subtipos son:
cncer de mama. Suele ser un hallazgo casual en una biopsia 1. Papilar (1-2%), de crecimiento lento y presentacin en
realizada por otra razn. Habitualmente es multicntrico y mujeres mayores.
2. Enfermedad de Paget: de incidencia baja (1%), se pre- enfermas tienen antecedentes familiares, duplicndose el
senta clnicamente como una lesin eccematosa del pezn y riesgo cuando una mujer tiene un familiar de primer grado
areola de larga evolucin. Suele asociarse con CDIS con o con esta enfermedad4.
sin componente infiltrante, dependiendo de ello su prons-
tico.
Antecedentes de patologa mamaria
Etiopatogenia Las lesiones proliferativas con atipia (hiperplasia lobulillar y
ductal atpica) aumentan el riesgo en 4-6 veces, y haber pa-
La etiologa del cncer de mama es multifactorial y en gran decido un CDIS lo aumenta un 8% en los 5 aos siguientes.
medida desconocida, ya que en dos terceras partes de los ca- Lo que ms aumenta el riesgo es la presencia de historia
sos no se reconocen factores de riesgo. En su patogenia mo- familiar y de hiperplasia ductal atpica, en 11 veces respecto
lecular se identifican diversas alteraciones genticas que dan a la poblacin general.
lugar a clulas somticas malignas con un alto potencial de Una mamografa con patrn denso, aunque no es una
invasin local y de metastatizar. Este proceso puede iniciarse lesin, aumenta el riesgo de cncer de mama de cuatro a seis
por una serie de carcingenos qumicos y ser promovido por veces.
varios factores ambientales y fisiolgicos3.
Factores ambientales
Las radiaciones ionizantes, fundamentalmente en la infancia
Factores hormonales y reproductivos y la adolescencia, son factores de riesgo para el desarrollo de
cncer de mama, siendo el perodo de latencia de 10 a 15
La exposicin prolongada a los estrgenos aumenta el riesgo aos.
de padecer un cncer de mama. Entre estos factores se en-
cuentran: una menarquia temprana (antes de los 12 aos), Factores genticos
una menopausia tarda, la nuliparidad, la edad tarda en el Se estima que el cncer de mama hereditario supone del 5 al
primer embarazo y la terapia hormonal sustitutiva. 10% de los casos, conocindose solo en una cuarta parte de
los pacientes cul es el gen causante. Los genes conocidos
ms importantes son BCRA1 y BCRA25. Ambos son genes
Dieta y estilo de vida supresores de tumor que se localizan en los cromosomas 17
y 13, respectivamente. El gen BCRA1 tiene herencia autos-
El sobrepeso en pacientes posmenopusicas aumenta en 2-3 mica dominante y se asocia a un mayor riesgo de padecer
veces el riesgo de padecer cncer de mama, debido a la for- cncer de mama (riesgo aumentado del 37 al 85%), cncer de
macin de estrgenos en el tejido adiposo. Asimismo, una ovario (15 al 40%), cncer de pncreas, vescula biliar, est-
dieta baja en grasas y un control adecuado del peso contribu- mago, colon, prstata y trompas. Los portadores de mutacio-
yen a disminuir el riesgo de recidiva en las mujeres que lo nes en el gen BCRA2 tendrn aumentado el riesgo de pade-
han padecido. No est establecida la relacin entre el alcohol cer cncer de ovario, pncreas, vescula o va biliar, estmago,
y la cafena y el aumento del riesgo de desarrollar una neo- prstata y faringe, adems de cncer de mama. Los varones
plasia en la mama. Sin embargo, s parecen tener un efecto portadores de BCRA2 tienen un riesgo del 6% de padecerlo.
protector las dietas ricas en vitamina A, C y E, y en selenio En los grupos con susceptibilidad gentica se ha visto que los
por su papel antioxidante. En relacin con la actividad fsica, tumores aparecen a una edad ms temprana, son bilaterales y
se ha demostrado que previene el cncer de mama y las re- su comportamiento es ms agresivo (tabla 1).
cadas, gracias a los cambios en los ciclos ovulatorios y a la Con menor frecuencia, el cncer de mama se asocia a
disminucin del peso y la grasa corporal en las mujeres. otros sndromes hereditarios como el de Li Fraumeni, el de
Cowden, el de Peutz-Jeghers, el de ataxia-telangiectasia y el
relacionado con el gen CHEK2. El sndrome de Li Fraumeni
Edad y gnero se transmite de forma dominante y se debe a la mutacin del
cncer primario en comparacin con la poblacin general, Dos familiares de primer o segundo grado o ms con cncer ovario
sobre todo en aquellas mujeres que lo tuvieron a una edad Un familiar de primer o segundo grado con cncer de mama y ovario a cualquier edad
Cncer de mama en un varn de la familia
precoz. Respecto a la historia familiar, solo el 10% de las
gen p53. Se asocia a cncer de mama, leucemias, sarcomas de tasis. Los rganos afectados con ms frecuencia son el hueso,
partes blandas, osteosarcomas, gliomas y carcinoma supra- el pulmn y el hgado y, con menor frecuencia, la piel, el
rrenal6. El sndrome de Cowden se debe a la mutacin de cerebro, las meninges, el peritoneo, las glndulas suprarrena-
PTEN y tambin presenta herencia autosmica dominante. les, el aparato digestivo y los rganos genitales internos.
Se asocia a cncer de mama, tiroides y endometrio, as como
a hamartomas en piel, mamas y gastrointestinales7.
Estrategias diagnsticas
Manifestaciones clnicas Ante una mujer con sospecha clnica de cncer de mama de-
bemos realizar las siguientes pruebas diagnsticas8.
La presentacin ms habitual es una masa indolora que des-
cubre la paciente (dos tercios de las pacientes). Tambin pue-
den referir dolor y secrecin por el pezn, debiendo descar- Mamografa
tarse un tumor intracanalicular ante la presencia de telorragia.
Se debe sospechar una neoplasia de mama ante los siguientes El cncer de mama se presenta como una masa espiculada e
signos: masa dura fija o no a planos profundos con/sin re- irregular en el 90% de los casos, detectando lesiones de 1 cm.
traccin de la piel, retraccin del complejo areola-pezn, En un 60% de las pacientes se observan microcalcificaciones
edema y eritema cutneo con piel de naranja, adenopatas agrupadas. Esta exploracin no debe realizarse a mujeres me-
axilares o en fosa supraclavicular. Las enfermas con un carci- nores de 35 aos porque la densidad de la mama impide una
noma inflamatorio de mama tienen en la exploracin fsica evaluacin adecuada. Tiene una gran sensibilidad y una baja
signos compatibles con una mastitis (aumento de tamao de especificidad. Los hallazgos se clasifican segn las categoras
la mama, eritema y calor), por lo que siempre ha de descar- del sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data Sys-
tarse esta entidad cuando no hay una buena respuesta al tra- tem) establecidas por el American College of Radiology (tabla 2).
tamiento antibitico.
En las pacientes con metstasis (menos del 10% al diag-
nstico), los sntomas ms frecuentes son disnea, dolor seo, Ecografa
fracturas patolgicas, dolor abdominal y neurolgicos, as
como hepatomegalia o ictericia en la exploracin en el caso Es una tcnica complementaria de la mamografa, muy til
de diseminacin heptica. en diferenciar las masas slidas de las qusticas y como gua
Es menos habitual que la paciente tenga sntomas debi- para los procedimientos diagnsticos. Es superior a la ma-
dos a la presencia de un sndrome paraneoplsico, siendo los mografa en el diagnstico de tumores en mamas muy den-
ms frecuentes los neurolgicos (sndrome cerebeloso) y sas, como es el caso de las mujeres jvenes. No detecta tumo-
los cutneos (dermatomiositis). res menores de 5 mm ni microcalcificaciones. Informa sobre
la extensin local, la multifocalidad o multicentricidad del
tumor y la presencia de ganglios sospechosos. Adems, se
Historia natural utiliza para colocar marcadores radioopacos al mismo tiem-
po que la biopsia en las pacientes candidatas a tratamiento
El cncer de mama se disemina localmente mediante la inva- sistmico primario (previo a la ciruga) y posterior ciruga
sin de estructuras vecinas, a travs de los ganglios linfticos conservadora.
y por va hematgena. Suele localizarse en el cuadrante supe-
roexterno (CSE) de la glndula mamaria y en pocos casos es
multicntrico (3%).
La neoplasia se origina en el epitelio glandular atravesan- TABLA 2
Categoras mamogrficas: BI-RADS (Breast Imaging Reporting
do posteriormente la membrana basal y el estroma subyacen- and Data System)
te. En esta fase, las clulas tumorales pueden invadir los con-
ductos galactforos y los vasos linfticos y sanguneos del Probabilidad
Categora Recomendacin de malignidad
estroma. Si el tumor no es diagnosticado en esta etapa, puede
0: Incompleta Necesidad de ms estudio No aplicable
afectar la piel o la pared torcica. Paralelamente, al invadir
1: Normal Seguimiento normal 0%
los conductos linfticos, puede metastatizar en los ganglios.
2: Benigna Seguimiento normal 0%
Los ganglios axilares son la principal rea de drenaje, espe-
3: Probablemente benigna Seguimiento de intervalo ) 2%
cialmente en los tumores que se localizan en el CSE. El pri- corto
mer ganglio de drenaje axilar se denomina ganglio centinela. 4: Anormalidad Considerar biopsia 2-95%
sospechosa
La afectacin de los ganglios supraclaviculares se produce a a) Bajo riesgo
partir de la cadena axilar. Los tumores situados en los cua- b) Riesgo intermedio
drantes internos pueden invadir los ganglios de la mamaria c) Moderado-alto riesgo
interna, asocindose su invasin a la de los axilares. Al infil- 5: Altamente sugestivo Realizar biopsia o ciruga * 95%
de malignidad
trar los vasos sanguneos de la glndula mamaria, algunos 6: Carcinoma comprobado Tratamiento indicado
grupos celulares pueden desplazarse por el torrente sangu- con biopsia
neo y colonizar rganos a distancia, dando lugar a las mets- Adaptada de Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) Atlas50.
Antes de decidir el tratamiento ptimo, en las enfermas con La afectacin axilar es el factor pronstico ms importante
tumores en estadios precoces se realizar una radiografa de en el cncer de mama localizado. Se debe considerar tanto la
trax, unos anlisis completos y un estudio del ganglio cen- presencia o no de metstasis axilares como el nmero de gan-
tinela. No est indicada la determinacin de marcadores glios infiltrados y la existencia o no de extensin extracapsu-
tumorales (CEA y CA 15.3) en la evaluacin inicial dada su lar. El grupo con el peor pronstico es el que tiene 10 o ms
falta de especificidad y sensibilidad en la enfermedad pre- ganglios afectados, ya que en estas pacientes es habitual que
coz. Existe controversia tambin en relacin con la realiza- la enfermedad recidive a pesar de los tratamientos adyuvan-
cin de ecografa abdominal y gammagrafa sea de entrada. tes. Tambin conlleva peor pronstico la invasin de los gan-
Si hay sospecha de metstasis se harn las pruebas precisas glios supraclaviculares.
en base a la misma. En el caso de elevacin de marcadores
tumorales y pruebas radiolgicas habituales sin hallazgos, se
considerar la realizacin de una tomografa por emisin de Factores biolgicos
positrones combinada con tomografa computadorizada
(PET-TC). Receptores hormonales
Las pacientes sern clasificadas en base al estudio histo- Son tanto factores pronsticos como predictivos, ya que nos
lgico del tumor primario y los ganglios afectos y a la pre- indican la probabilidad de respuesta a un tratamiento hor-
sencia o no de metstasis, segn la clasificacin TNM del monal. La presencia de receptores de estrgenos (RE) y de
AJCC (American Joint Committee on Cancer) (tabla 3). progesterona (RP) conlleva un mejor pronstico.
TABLA 3
Estadificacin TNM en el cncer de mama
T3 Tumor > 50 mm de dimetro mayor pN3b Afectacin de mamaria interna ipsilateral clnicamente evidente en
presencia de uno o ms ganglios axilares de niveles I o II afectados;
T4 Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica o 3 o ms ganglios axilares y en mamaria interna con micro o
y/o la piel (ulceracin o ndulos cutneos) macrometstasis detectadas en el ganglio centinela pero no clnicamente;
o afectacin supraclavicular ipsilateral
T4a Extensin a la pared torcica, no incluye invasin nica del msculo
pectoral pN3c Metstasis en ganglios supraclaviculares
T4b Ulceracin y/o ndulos satlites y/o edema (incluida piel de naranja)
de la piel, que no cumpla criterios de carcinoma inflamatorio Metstasis a distancia
T4c T4a y T4b Mx Metstasis a distancia no evaluadas
T4d Carcinoma inflamatorio M0 Sin evidencia clnica o radiolgica de metstasis a distancia
cM0(i+) Sin evidencia clnica o radiolgica de metstasis a distancia, pero con
Ganglios linfticos regionales (N) deteccin de clulas tumorales circulantes, en medula sea o en otro
Clasificacin clnica (cN) tejido no ganglionar regional, menores de 0,2 mm
NX No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales M1 Metstasis a distancia detectable clnica o radiolgicamente y/o mayores
de 0,2 mm histolgicamente confirmadas
N0 Sin evidencia de afectacin de ganglios linfticos regionales
N1 Adenopatas ipsilaterales mviles en los niveles I y II de la axila Estadios
N2 Adenopatas ipsilaterales en los niveles I y II de la axila fijas o formando un 0 Tis N0 M0
conglomerado; afectacin de mamaria interna en ausencia de adenopatas
axilares IA T1 N0 M0
N2a Adenopatas ipsilaterales en los niveles I y II de la axila fijas o formando IB T0 N1mi M0
un conglomerado T1 N1mi M0
N2b Afectacin de mamaria interna en ausencia de adenopatas axilares IIA T0 N1 M0
N3 Metstasis en regin infraclavicular (nivel III axilar) ipsilateral con o sin T1 N1 M0
afectacin de niveles I y II; o afectacin de mamaria interna con
adenopatas en nivel I, II axilar; o metstasis en regin supraclavicular T2 N0 M0
ipsilateral con o sin afectacin de axila o mamaria interna
IIB T2 N1 M0
N3a Metstasis en regin infraclavicular (nivel III axilar) ipsilateral
T3 N0 M0
N3b Afectacin de mamaria interna con adenopatas en nivel I, II axilar
IIIA T1 N2 M0
N3c Metstasis en regin supraclavicular ipsilateral con o sin afectacin
de axila o mamaria interna T2 N2 M0
pN1 Micrometstasis o metstasis en 1-3 ganglios linfticos axilares; y/o IIIC Cualquier T N3 M0
en mamaria interna con metstasis en BSGC no detectadas clnicamente IV Cualquier T Cualquier N M1
pN1mi Micrometstasis (> 0,2 mm y/o ms de 200 clulas, pero < 2,0 mm)
Adaptado del AJCC51.
Otros Tratamiento
La aneuploida y el alto grado nuclear son factores de mal
pronstico. El abordaje teraputico del cncer de mama, controvertido
con frecuencia, se basa en la ciruga, radioterapia, QT, hor-
Perfiles de expresin gnica monoterapia y terapias biolgicas. El tratamiento debe ser
El desarrollo de microarrays de ADN complementario (cADN) trazado y realizado por un equipo multidisciplinar de exper-
ha permitido analizar miles de genes y clasificar el cncer de tos en cncer de mama formado por gineclogos, cirujanos,
mama en base a su expresin gnica, y as realizar una clasi- onclogos mdicos y radioterapeutas, radilogos, patlogos
ficacin molecular del cncer de mama. Perou y Sorlie iden- y mdicos rehabilitadores.
tificaron 5 subtipos principales12.
recurrencia local despus de un tratamiento conservador aceptable para el tratamiento del CDIS localizado, no iden-
(tambin tienen ms riesgo de cncer de mama contralateral). tificando ningn subconjunto de pacientes que no se benefi-
3. Gestacin. ciara de este abordaje. Un aspecto controvertido es el estado
Consiste en la reseccin del tumor con mrgenes micros- de los mrgenes de reseccin, ya que en diversos estudios
cpicos negativos: a) en los carcinomas infiltrantes, no tu- este es uno de los factores ms importantes de riesgo de re-
mor en la tinta (no ink on tumor)19,20; b) en los carcinomas in cada. Mrgenes entre 1 y 10 mm se consideran adecuados,
situ, los mrgenes deben ser de 2 mm, aunque hay autores pero parece que los mrgenes menores de 1 mm han demos-
que siguen el mismo criterio que en los infiltrantes. trado tener un grado de recurrencia local no aceptable, aun
con radioterapia, aconsejando reescisin a no ser que este
Abordaje de la axila lmite est situado en la piel o la pared torcica, en cuyo caso
Se realizar con la tcnica del ganglio centinela o con una se aconseja realizar una sobreimpresin en el lecho de tumo-
linfadenectoma. rectoma23.
Cuando hay ganglios afectos, se realizar la linfadenecto-
ma con el objetivo de informar sobre el pronstico de la Carcinoma infiltrante precoz. Habitualmente, se emplea
enfermedad ms que de controlar localmente la enfermedad, despus de realizarse una ciruga conservadora. Tambin
pues cuando hay metstasis ganglionares existe una alta pro- puede indicarse en pacientes que han sufrido una mastecto-
babilidad de diseminacin a distancia. Debe incluir los nive- ma. El objetivo principal de la radioterapia adyuvante es
les I y II y se extraern al menos 10 ganglios para considerar erradicar la enfermedad residual y, de esta forma, reducir la
adecuado el vaciamiento axilar. La tcnica de la biopsia selec- recurrencia local.
tiva del ganglio centinela (BSGC) es el procedimiento de En las mujeres tratadas con ciruga conservadora, el sitio
eleccin para la estadificacin axilar del cncer de mama, y ms comn de recurrencia local es la mama conservada. Este
permite seleccionar un subgrupo de pacientes en los que la riesgo de recurrencia es importante (ms de 20%) incluso en
linfadenectoma axilar no aporta ningn beneficio. Consiste pacientes con ganglios linfticos axilares negativos. Por tan-
en extirpar el primer ganglio de drenaje axilar y se continua- to, se recomienda aplicar radioterapia a la totalidad de la
r de linfadenectoma en el caso de estar infiltrado por el mama.
tumor. Se identifica inyectando un radiotrazador alrededor La radioterapia como parte del tratamiento conservador
del tumor, pudiendo utilizarse la tcnica mixta que asocia un consiste en radiar a toda la mama tras la operacin con dosis
colorante vital al radiotrazador. Este migra a la axila y se de 45 Gy a 50 Gy, en fracciones diarias de 1.8 Gy a 2.0 Gy
detecta con una gammacmara21. Est indicada en: a) carci- durante un perodo de 5 semanas.
nomas infiltrantes T1, T2 y T3, siempre que la axila sea cl- Despus del tratamiento sobre la mama se suele adminis-
nica, ecogrfica y patolgicamente negativa (si procede, ya trar una sobredosificacin en el lecho del tumor. Ensayos
sea citolgica o histolgicamente); b) carcinoma intraductal aleatorios europeos han mostrado que su uso reduce el riesgo
con indicacin de mastectoma, o alto riesgo para microinfil- de una recurrencia local24.
tracin o infiltracin en caso de que el tumor tenga un di- Se recomienda administrar radioterapia sobre la fosa su-
metro de 3 cm o mayor, sea palpable, tenga un alto grado praclavicular ipsilateral y la regin ganglionar cuando existen
histolgico o comedonecrosis. 4 o ms ganglios axilares afectos o en caso de linfadenecto-
La BSGC tras el tratamiento neoadyuvante sigue siendo ma inadecuada (nmero de ganglios aislados menor de 10)
un tema en controversia, siendo una opcin previa al mis- o no realizadas por algn motivo.
mo22. En pacientes a las que se le ha realizado una mastectoma,
se administrar radioterapia adyuvante si tienen alguno de
los siguientes factores de alto riesgo: carcinoma inflamatorio,
Radioterapia 4 o ms ganglios afectos, T3-T4, margen profundo afecto o
prximo menor de 1 mm. Hay estudios que sugieren benefi-
Es una terapia bsica en el tratamiento del cncer de mama cio en todas las enfermas con afectacin axilar, independien-
tanto en estadios precoces como en enfermedad metastsica. temente del nmero de ganglios afectos, aunque su adminis-
Puede tener finalidad adyuvante (complementaria a ciruga) tracin en casos de 1-3 ganglios positivos sigue siendo
para reducir el riesgo de recidiva local (mama o pared) y/o controvertido25.
regional (ganglios) o paliativa para aliviar sntomas provoca-
dos por el cncer de mama o las metstasis. Entre sus efectos Enfermedad en estadios avanzados
secundarios se encuentran la astenia, radiodermitis, linfede- La radioterapia tiene un papel muy importante en la palia-
ma, efectos a largo plazo en la mama tratada, neumonitis cin de las metstasis sintomticas localizadas. Debe valorar-
rdica, cardiotoxicidad (incidencia menor gracias a la mejora se su indicacin en pacientes tras la exresis de recidivas lo-
en las tcnicas de planificacin) y aplasia medular en aquellas corregionales, metstasis seas dolorosas, sndrome de
pacientes que requieran radioterapia sobre lesiones seas. compresin medular, metstasis irresecable o inoperable del
sistema nervioso central, obstruccin bronquial y lesiones de
Enfermedad localizada la pared torcica o lesiones exofticas o dolorosas. La radio-
terapia debe administrarse tambin despus de la ciruga
Carcinoma in situ. Un ensayo demostr que la ciruga con- para la descompresin de metstasis intracraneales o verte-
servadora seguida de radioterapia de la mama es una terapia brales y despus de la fijacin de fracturas patolgicas.
Tratamiento hormonal del cncer de mama se unen de manera irreversible a la aromatasa (exemestano) y
b) no esteroideos, cuya unin es potencialmente reversible
El subtipo tumoral ms frecuente es el luminal, es decir, tu- (anastrozol y letrozol). Respecto a sus efectos secundarios,
mores con RH positivos y sin sobreexpresin del Her2. En hay que destacar el aumento de osteoporosis y el mayor ries-
todos ellos, el tratamiento hormonal ha de considerarse tan- go con el tiempo de fracturas osteoporticas. Se recomienda
to tras la ciruga como en el manejo teraputico de la enfer- realizar una densitometra basal en las pacientes en trata-
medad metastsica. miento con IA de alto riesgo (guas ASCO) que se repetir
anualmente segn los datos de esta, y asociar calcio y vitami-
Hormonoterapia adyuvante na D. Tambin pueden aumentar los niveles de colesterol y
El tratamiento hormonal adyuvante es uno de los pilares los eventos coronarios, aunque los datos de los diferentes
fundamentales del abordaje de las pacientes con expresin de estudios son contradictorios. Las pacientes tratadas con IA
RE o RP26. Si la paciente debe recibir QT, la hormonoterapia tienen con frecuencia artralgias y mialgias, cuya patogenia se
comenzar una vez finalice aquella. En las enfermas con so- desconoce, que suelen controlarse con analgsicos habitua-
breexpresin de Her2, puede administrarse junto a trastuzu- les.
mab. Los ensayos realizados con estos frmacos han demostra-
do un beneficio frente a tamoxifeno en relacin con las tasas
Pacientes premenopusicas. Tamoxifeno (20 mg diarios) es de recurrencia local y a distancia, supervivencia libre de en-
el frmaco estndar en estas enfermas. Es un antiestrgeno fermedad e incidencia de cncer contralateral30. Por ello, son
no esteroideo que modula selectivamente los RE (SERM). la primera opcin de tratamiento en estas pacientes y ta-
Ejerce su actividad por competitividad, inhibiendo la unin moxifeno se restringe a enfermas con osteoporosis o que no
del estrgeno al receptor. Adems de su efecto antineoplsi- toleren bien los IA. La duracin del tratamiento con IA debe
co, tiene efectos beneficiosos en hgado y hueso. Disminuye ser de 5 aos, debiendo considerar el cambio (switch) a IA en
el colesterol y las lipoprotenas de baja densidad (LDL), au- aquellas pacientes en tratamiento con tamoxifeno tras 2-3
menta las de alta densidad (HDL) y tambin ayuda a detener aos del mismo, as como la terapia extendida con IA tras
la prdida de tejido seo despus de la menopausia. Por otro completar 5 aos de tratamiento con tamoxifeno31.
lado, incrementa la incidencia de cncer de endometrio, En pacientes con tumores localmente avanzados o
siendo este riesgo muy inferior al beneficio obtenido, y tam- T3-T4, especialmente en el subtipo lobulillar o luminal A, se
bin puede provocar complicaciones tromboemblicas gra- puede considerar la administracin de hormonoterapia con
ves. Estas dos entidades aparecen en el 1% de las pacientes finalidad neoadyuvante (previa a la ciruga). Diversos estu-
tratadas con tamoxifeno. Los efectos secundarios ms comu- dios han mostrado la superioridad de los IA en este contexto,
nes son hemorragia o flujo vaginal, sofocos, nuseas, astenia, debiendo administrarse durante al menos 6 meses32. No hay
cambios en el estado de nimo, depresin, cefalea, estrei- ensayos que hayan evaluado el papel de la hormonoterapia
miento, sequedad cutnea y disminucin de la libido. adyuvante en enfermas premenopusicas.
La duracin recomendada del tratamiento es de 5 aos,
observndose una reduccin del riesgo de recidiva entre un Hormonoterapia en enfermedad avanzada
30% y un 50% hasta 9 aos despus de la ciruga26. Tambin Es el tratamiento a considerar en primera lnea en pacientes
reduce el riesgo de desarrollar cncer de mama contralateral con subtipo luminal, excepto en aquellas enfermas con una
aproximadamente a la mitad. Se puede considerar prolongar crisis visceral (metstasis viscerales rpidamente progresivas
el tratamiento a 10 aos en pacientes de alto riesgo (ganglios que requieren una respuesta rpida) o con resistencia prima-
positivos), ya que algunos estudios han demostrado una re- ria al tratamiento hormonal (definido como recada en los
duccin significativa en el riesgo de recada, aunque a expen- 2primeros aos de la adyuvancia con hormonoterapia)33.
sas de una mayor toxicidad27,28.
Otro planteamiento en pacientes premenopusicas de Pacientes posmenopusicas. Los IA son los frmacos de
alto riesgo y en las que no queden amenorreicas tras la QT eleccin de primera lnea en base a su mayor eficacia medida
es la adicin de anlogos LHRH (luteinizing hormone-relea- en trminos de respuesta, tiempo a la progresin y supervi-
sing hormone) a tamoxifeno. Estos frmacos inhiben la secre- vencia global. En segunda y tercera lnea, las alternativas son
cin hipofisaria de LH y FSH, provocando una ablacin fulvestrant en altas dosis (antiestrgeno puro SERD o down-
ovrica reversible. Este abordaje ha sido muy debatido, aun- regulator selectivo del RE sin efecto agonista)34 y la combina-
que en base a los datos de ensayos publicados recientemente cin de exemestano con un inhibidor de la va mTOR-eve-
se debe valorar, as como la combinacin de anlogos LHRH rolimus35.
con inhibidores de la aromatasa (IA)29. Sin embargo, datos de ensayos recientemente publicados
puede que modifiquen el planteamiento teraputico de este
Pacientes posmenopusicas. En la mujer posmenopusica subgrupo de enfermas. As, la combinacin de fulvestrant
se producen los estrgenos en la periferia, fundamentalmen- con anastrozol en primera lnea ha mostrado ventaja en la
te en la glndula suprarrenal y en el tejido adiposo, mediante supervivencia libre de progresin (SLP)36.
la conversin por la enzima aromatasa de andrgenos a es- Una terapia diana, palbociclib (inhibidor de la quinasa
trgenos. Los IA bloquean esta enzima disminuyendo los dependiente de ciclina 4/6) administrado con letrozol ha
niveles circulantes de estrgenos. En funcin de su mecanis- conseguido mejorar la tasa de SLP en comparacin con le-
mo de accin, se clasifican en dos grupos: a) esteroideos, que trozol solo en primera lnea37. Por otro lado, en segunda l-
nea, palbociclib combinado con fulvestrant mejora la SLP en 4. En mujeres jvenes, en especial menores de 50 aos, y
comparacin con fulvestrant en monoterapia38. Ambas indi- RH negativos es mayor el beneficio de la QT adyuvante.
caciones ya han sido aprobadas por la FDA (Food and Drug 5. La edad no debe ser el criterio que lleve a no adminis-
Administration) y estn pendientes de aprobacin en Europa. trarla en pacientes mayores.
Por lo tanto, en un futuro cercano, el tratamiento de las 6. La primera generacin de QT est representada por el
pacientes con subtipo luminal en estadio metastsico puede esquema CMF (ciclofosfamida, metotrexate y 5-fluorouraci-
ser la hormonoterapia, junto a un agente dirigido. lo), la segunda por la asociacin de una antraciclina y la ter-
cera por la llegada de los taxanos (paclitaxel y docetaxel). El
Pacientes premenopusicas. El tratamiento de primera l- tratamiento estndar actual es un esquema que contenga
nea es la combinacin de tamoxifeno y la ablacin ovrica antraciclinas y taxanos, ya sea en combinacin o administra-
con anlogos LHRH39. En lneas sucesivas, se valorar la dos secuencialmente. Los datos de un metaanlisis publicado
combinacin de ablacin ovrica con IA o fulvestrant con o en el ao 2012 mostraban un descenso en un tercio de la
sin palbociclib38. mortalidad a 10 aos en las enfermas tratadas con esta com-
binacin en adyuvancia42.
Los efectos secundarios de la QT son muy numerosos. A
Quimioterapia corto plazo, hay que destacar la alopecia, las nuseas y los
vmitos, la neutropenia y la mucositis. La astenia es un efec-
La QT es uno de los pilares del tratamiento sistmico del to secundario muy frecuente que aparece y se va incremen-
cncer de mama junto a la hormonoterapia. Se administra, al tando a lo largo del tratamiento. Los taxanos producen neu-
igual que la hormonoterapia, en tres escenarios: adyuvante a ropata y onicodistrofia. Con frecuencia se produce una
ciruga, neoadyuvante o prequirrgica y en la enfermedad menopausia precoz debido a la eliminacin de la funcin
metastsica. ovrica en las pacientes premenopusicas. A largo plazo, des-
tacan la cardiotoxicidad y las leucemias agudas (1%).
Quimioterapia adyuvante y neoadyuvante La cardiotoxicidad de las antraciclinas (dosis acumula-
En la enfermedad precoz, la QT adyuvante reduce significa- tiva para adriamicina de 450 mg/m2 y para epirrubicina de
tivamente el riesgo anual de muerte y de recidiva, tanto en 1.000mg/m2) limita su administracin en enfermas mayores
pacientes premenopusicas como posmenopusicas, a costa de 65aos, con hipertensin arterial (HTA), cardiopata y/o
de una toxicidad considerable a corto y a largo plazo. Por radioterapia torcica previa. En estas pacientes, se considera-
ello, es preciso intentar definir el subgrupo de pacientes que r la administracin de otros esquemas como el TC (doce-
ms se benefician de este tratamiento40-42. taxel y ciclofosfamida) y antraciclinas liposomales41.
Las plataformas genmicas disponibles pueden ayudar- En pacientes triple negativas, adems del esquema estndar
nos en la toma de decisiones en pacientes con RH positivos, con taxanos y antraciclinas, ha de considerarse la inclusin de un
Her2 negativo y sin ganglios afectos. En pacientes con so- platino, en especial en las enfermas con mutacin del BRCA45.
breexpresin de Her2 y en el subtipo triple negativo, inde-
pendientemente de si tienen o no afectacin ganglionar, Enfermedad Her2 positiva. Trastuzumab es un anticuerpo
siempre consideraremos la QT adyuvante debido al alto ries- monoclonal humanizado dirigido frente al dominio extrace-
go de recidiva. lular del receptor HER2 que bloquea las vas de sealizacin
En las enfermas con cncer de mama en estadios preco- mediadas por l. Su actividad antitumoral se relaciona con:
ces, la QT neoadyuvante es igualmente eficaz que la adyu- a) infrarregulacin de expresin de HER2 en la superficie
vante en trminos de eficacia, medida como supervivencia celular; b) bloqueo parcial de la activacin de los heterod-
libre de enfermedad y supervivencia global. Pero, solo se meros HER2/HER3; c) sensibilizacin de las clulas tumo-
considerar la QT neoadyuvante en las pacientes que tengan rales frente al factor de necrosis tumoral; d) inhibicin de
indicacin de recibirla en el contexto adyuvante. Partiendo angiognesis; e) papel en la respuesta inmune va clulas na-
de esta premisa, ha de ser valorada en tumores localmente tural killer y f) sensibilizacin de las clulas neoplsicas a la
avanzados e inflamatorios y en aquellos casos en los que no QT. El desarrollo de este frmaco se inici en enfermedad
sea posible realizar de entrada una ciruga conservadora. metastsica, pasando posteriormente al escenario de la adyu-
Adems, este abordaje teraputico permite comprobar en vancia y la neoadyuvancia.
vivo la quimiosensibilidad del tumor e investigar factores Cuatro grandes estudios demostraron que aadir trastu-
predictivos y pronsticos moleculares. Esto es especialmente zumab a la QT adyuvante en pacientes con ganglios positi-
importante en enfermas con subtipos Her2 positivo y triple vos y ganglios negativos de alto riesgo disminuye el riesgo de
negativo, en las que la respuesta completa patolgica se co- recada y aumenta significativamente la supervivencia. Los
rrelaciona con un mejor pronstico43-45. esquemas ms utilizados son los secuenciales con antracicli-
La QT adyuvante debe iniciarse en las 3-4 semanas si- nas y trastuzumab concomitante a los taxanos o TCH (doce-
guientes a la ciruga y su duracin ptima es de 4 a 6 meses41,42. taxel-carboplatino y trastuzumab)41. La duracin del trata-
En base a los ensayos clnicos y los metaanlisis sabemos que: miento es de un ao y debe monitorizarse la cardiotoxicidad
1. Es superior la poliquimioterapia. cada 3 meses con un ecocardiograma. La toxicidad cardaca
2. No se debe reducir la dosis. que produce este frmaco es de tipo 2, en la que no existe
3. Hay beneficio tanto si los ganglios estn afectos como muerte sino disfuncin celular y no acumulativa a diferencia
si no, aunque es mayor cuantos ms ganglios estn afectados. de la de las antraciclinas.
Bibliografa
23. r Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B, Mamounas EP, Anderson SJ, Ju-
lian TB, et al. Long-term outcomes of invasive ipsilateral breast tu-
mor recurrences after lumpectomy in NSABP B-17 and B-24 ran-
domized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst. 2011;103:478-88.
r Importante rr Muy importante
24. r Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG).
2. Dillon DA, Guidi AJ, Schnitt SJ. Pathology of invasive breast cancer. En:
Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, editors. Diseases of
the efficacy of adjuvant tamoxifen: patient-level meta-analysis of
randomised trials. Lancet. 2011;378:771-84.
the breast. 4 ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2009. p.
386.
27. r Davies C, Pan H, Godwin J, Gray R, Arriagada R, Raina V, et al.
Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years ver-
5. Edlich RF, Winters KL, Lin KY. Breast cancer and ovarian cancer genet-
ics. J Long Term Eff Med Implants. 2005;15(5):533-45.
29. Pagani O, Regan MM, Walley BA, Fleming GF, Colleoni M, Lng I, et
al, for the TEXT and SOFT Investigators; International Breast Cancer
6. Malkin D. Li-fraumeni syndrome. Genes Cancer. 2011;2(4):475. Study Group. Adjuvant exemestane with ovarian suppression in pre-
7. Pilarski R, Burt R, Kohlman W, Pho L, Shannon KM, Swisher E.Cowden menopausal breast cancer. N Engl J Med. 2014;371:107-18.
syndrome and the PTEN hamartoma tumor syndrome: system atic re-
view and revised diagnostic criteria. J Natl Cancer Inst. 2013;105:1607.
30. r Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG).
Aromatase inhibitors versus tamoxifen in early breast cancer: pa-
tient-level meta-analysis of the randomised trials. Lancet. 2015;386:
1341-52. 40. r Garca-Senz JA, Bermejo B, Estvez LG, Palomo AG, Gonzlez-
31. Goss PE, Ingle JN, Pritchard KI, Robert NJ, Muss H, Gralow J, et al. Farre X, Margeli M, et al. SEOM clinical guidelines in early-stage
breast cancer 2015. Clin Transl Oncol. 2015;17:939-45.
A randomized trial (MA.17R) of extending adjuvant letrozole for 5 years
after completing an initial 5 years of aromatase inhibitor therapy alone or 41. r Harbeck N, Gnant M. Breast cancer. Disponible en: www.thelan-
cet.com. [Publicado online 16 noviembre 2016].
preceded by tamoxifen in postmenopausal women with early-stage breast
cancer. J Clin Oncol. 2016;34Suppl;abstr LBA1. 42. r Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG).
32. Smith IE, Dowsett M, Ebbs SR, Dixon JM, Skene A, Blohmer JU, et al.
Neoadjuvant treatment of postmenopausal breast cancer with anastro-
Comparisons between different polychemotherapy regimens for
early breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among
zole, tamoxifen or both in combination: The Immediate Preoperative 100 000 women in 123 randomised trials. Lancet. 2012; 379(9814):
Anastrozole, Tamoxifen, or Combined with Tamoxifen (IMPACT) multi- 432-44.
center double-blind randomized trial. J Clin Oncol. 2005;23:5108-16.
43. Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, Geyer CE, Kahlenberg MS, Robidoux
r
33. Gonzlez A, Lluch A, Alba E, Albanell J, Antn A, lvarez I, et al.
A definition for aggressive disease in patients with HER-2 negative
A, et al. Preoperative chemotherapy: updates of National Surgical Adju-
vant Breast and Bowel Project. Protocols B-18 and B-27. J Clin Oncol.
metastatic breast cancer: an expert consensus of the Spanish Society 2008;26:778-85.
of Medical Oncology (SEOM). Clin Transl Oncol. En prensa 2016.
44. r Gianni L, Pienkowski T, Im YH, Tseng LM, Liu MC, Lluch A, et
37. r Finn RS, Martin M, Rugo HS, Jones SE, Im SA, Gelmon KA, et
al. PALOMA-2: primary results from a phase III trial of palbociclib
47. rr
ists (EUSOMA). Lancet Oncol. 2012;13:e148-60.
Swain SM, Baselga J, Kim SB, Ro J, Semiglazov V, Campone M,
(P) with letrozole (L) compared with letrozole alone in postmeno- et al, for the CLEOPATRA Study Group. Pertuzumab, trastuzumab,
pausal women with ER+/HER2 advanced breast cancer (ABC). and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer. N Engl J
J Clin Oncol. 2016;34Suppl:507 (abstr). Med. 2015;372:724-34.