FISIOLOGIA

NEONATAL

Silvana Cavallieri
silvanacavllieri@gmail.com
 Desarrollo

Anatoma de la va area e implicancias

Fisiologa respiratoria
Fisiologa cardiovascular
Otros
Diferencias farmacologa
Prematuros
 Tpicos

Riesgo en anestesia peditrica

Fisiologa cardiovascular, respiratoria
Va area
Prematuros
Farmacologa de agentes halogenados,
opioides, RM en pediatra
Riesgo de complicaciones
Tiret L. Can Anaesth Soc J, 1986

1978-1982. Prospectivo
198.103 anestesia en 460
hospitales
 Deniciones

RN termino: > 37
Prematuro: < 37
Bajo peso nacimiento: < 2500 grs
Muy bajo peso nacimiento: < 1500 grs
Extremo bajo peso nacimiento: < 1000 grs
Micro-prematuros: < 750 grs
 Anatoma y siologa Va area

Occipucio
prominente

Cuello corto
Cote. 2013
 Anatoma y siologa Va area

Plano cuerdas vocales - eje trquea

oblicuo (inclinado hacia delante)

Epglotis en Omega (grande)

- dificulta laringoscopa
 Anatoma y siologa Va area

Laringe anterior y C1
alta hasta los dos C2
aos: C3 RN prematuro
- C3 -C4 C4 RN trmino
Adulto
C5
 Anatoma y siologa Va area
Espacio limitado en la orofaringe MAYOR
DIFICULTAD LARINGOSCOPIA E INTUBACION Y
Intercambio de aire es nasal
preferencialmente
Elevada compliance de laringe-trquea-
bronquios
El mayor trabajo respiratorio se realiza en las
vas areas pequea
 Anatoma y siologa Va area

Lengua grande:
- Interfiere visin
laringoscopa
- Obstruccin durante
induccin
(desaturacin antes de
tener acceso venoso)
 U_lidad test Mallampa_ para predecir una
intubacin diacil en un paciente peditrico

476 pacientes (RN a 16 aos) Mallampa_ v/s Cormack

Pacientes < 3 aos : psimo predictor
Falta cooperacin
No hay un nico test que prediga via area diacil en
RN:
Ex asico RM, scanner, Rx, endoscopia alta

Samsoon and Young, Gupta

Anatoma y siologa Va area
Porcin ms estrecha es la
regin subgltica

ADULTO NIO
Anatoma y siologa Va area
Laringomalacia
Dimetro trquea
Funcin pulmonar
 Funcin y mecnica pulmonar

capacidad els_ca pulmn

RELACIN Ven_lacin minuto/FRC = 5/ 1
CRF(30 ml / kg) dinmica
Volumen de Cierre> CRF
 Funcin y mecnica pulmonar

Costillas horizontales, escaso

movimiento
Trax complaciente Floppy

Ventilacin diafragmtica
Diafragma pobre en fibras tipo I:
RN < 37 sem 10%
RN Trmino 25%
Adulto 50%
Funcin
pulmonar Neonato Adulto Unidad
FR 50 12 min
VOLUMEN 6-8 6-7 ml/kg
CORRIENTE
VENTILACION 100-150 60 ml/kg/min
ALVEOLAR
CONSUMO 6-8 33-4 ml/kg/min
OXIGENO
R VIA AEREA 19-28 2 cm H2O/L/seg
CRF Dinmica Esttica
SHUNT 10-20 2-5 %
PaO2 60-90 80-100 mmHg
 Control respiracin
Respuesta CO2
Respuesta O2: Ven_lacin
Ven_lacin
La anemia, hipoglucemia, hipocalcemia,
hipotermia Drive ven_latorio
Hering Breuer Reex: Inacin de pulmn
Apnea
Reejos mediada por vago Va area Apnea
 Predisposicin a la hipoxemia

Elevado consumo de oxgeno

Volumen de cierre cercano a la CFR
Menor rea de intercambio
Cortocircuito anatmico y funcional
Evitar periodos prolongados
de APNEA
Fisiologa cardiovascular
Funcin Miocrdica
Compliance ventricular disminuida
Menor respuesta ante aumento de la presin de llene ventricular

Adulto

Recin nacido
Volumen de
eyeccin

Presin de llenado
 Fisiologa cardiovascular
N beta-receptores
Inervacin ParaSimpa_ca completa y preponderante
Dbito cardaco ms dependiente de frecuencia,
toleran mal bradicardias y pueden mantener dbitos
adecuados con FC de hasta 240 LPM
Sistema de transporte de calcio inmaduro
Contraccin ventricular dependiente de calcio libre
intracelular
Ventaja: miocardio es sano, aun en presencia de
cardiopaEa congnita (excepto enf mitocondriales)

Fisiologa cardiovascular

ContracHlidad disminuida:
Por < % de masa contrc_l (30%).

Incapaz de tolerar aumentos bruscos

de pre-y postcarga.
Funcin cardiovascular neonatal

Clulas
cardacas
de neonato

Clula cardaca
de adulto
 Parmetros hemodinmicos

Dbito cardiaco elevado 180-240 ml/Kg/min

(consumo O2 elevado)
Presin arterial en general se man_ene
hasta cadas importantes de la volemia
PVC 4-8 mmHg

 Parmetros hemodinmicos
Edad FC PAS PAD IC Consumo O2
ml/Kg/min
Prematuro 150 50 30 8

Recin 130 73 50 2.5 6

Nacido
6 meses 120 90 60 2.0 5

1 ao 115 96 66 2.5 5.2

2 aos 105 100 65 3.1 6.4

5 aos 90 95 55 3.7 6.0

15 aos 75 122 75 3.7 3.4

TIPS: Eventos CV en nios

Taquicardia: > 200

Bradicardia. < 90
La brilacin ventricular es una arritmia rara, lo
habitual es la bradicardia
Bradicardia es sinnimo de hipoxemiaen la
mayora de los casos
El PCR en nios, intra o extrahospitalario, lo ms a
menudo es de origen respiratorio y secundario a
hipoxemia
 Entrega oxgeno

70% Hb al nacimiento
es Hbf
Anemia siolgica
entre 8-12 sem
postnatales, profunda
y acentuada en
prematuros
 Funcin hep_ca
hep_ca Flujo Sanguneo
Reserva glucgeno, especialmente en
prematuros
respuesta insulina
protenas totales, albmina, 1
glicoprotena, coagulacin
 Funcin renal
tasa de ltracin glomerular: 30% de adultos
Clearance crea_nina
Funcin Tubular
Efecto neto:
clearance de medicamentos,
capacidad de manejar cargas de agua y Na
Na srico
K srico
glucosa en orina
 Fisiologa cerebral (prematuro)

riesgo de hemorragia intracraneal

(Sustancia Blanca Periventricular ),
especialmente en el neonato prematuro
Causas:
Cambios en el ujo sanguneo
Cambios en la presin arterial
Cambios en la osmolaridad
 Fisiologa cerebral (prematuro)
La hipoxia, la hipercapnia, la hipoglucemia y la
anemia estn asociados con un aumento en el
ujo sanguneo cerebral que puede inducir la
aparicin de hemorragia intraventricular.

La hipotensin severa, hipocarbia marcada

estn asociados con una disminucin del ujo
sanguneo cerebral
 Fisiologa cerebral (prematuro)
Hemorragia peri o intraventricularCausa
importante de morbilidad, mortalidad
Secuelas:
Lesiones neurolgicas
Parlisis cerebral
Convulsiones
Puede no haber signos clnicos.
 APNEA
Riesgo NO es <1% hasta 56 semanas para lactantes no
anmicos de 32 semanas EPC (95% de conanza, Cot
Anesthesiology1995, 82: 809)
 Que sabemos de la apnea
Es mas probable a menor edad gestacional al
nacimiento
Es mayor a menos edad postconcepcional al
momento la ciruga
Anestesia regional o cafena no eliminan el riesgo
de apnea
Es lo mismo con los Recin nacidos a trmino ??

1. Sims C, Anestesia y Int Care 1994, 22: 40

2. Krane E, Anesth Analg 1995, 80: 7
 Cot y apnea
The most prac_cal and appropriate plan is to admit and
monitor all formerly preterm infants who are less than 60
weeks PCA un_l they are free of apnea for a minimum of 12
hours.

Pasan la noche en el hospital

Todos los nios pretrmino menores de 32 semanas post C

al nacimiento y menores 60 sem post C al momento ciruga
(+ antec patologa o antec apnea)
Entre 32-37 post C al nacimiento limite 54 sem
Recin nacido T: 4 semanas
 Re_nopaya Prematuro

Re_nopaya es mas frecuente mientras mas

prematuro y mas bajo peso
Tambin factores iatrognicos: uso oxigeno
suplementario
Incidencia re_nopaya v/s manejo O2
terapia
Farmacologa
 Edad v/s ComparHmentos

RNPT RNT 1 ao adulto

Peso (kg) 1,5 3 10 70
Supercie(m2) 0,15 0,2 0,5 1,7

supercie/peso 0,1 0,07 0,05 0,02

Agua total 80 78 65 60
LEC % 50 45 25 20
LIC % 30 33 40 40
Volemia 90 80 70 60
 Distribucin de los
comparHmentos corporales

agua IC agua EC grasa tejido seco

5 8 9
1 10 10

12
25
30 30

69
45
30
26 25

33 37 35 35
25

Feto RN 6m 1a adulto

Metabolismo Drogas

Fase I: oxidacin, reduccin, hidrlisis
(citocromo sistema P-450), por ejemplo,
cafena
Fase II = conjugacin (por ejemplo,
glucuronidacin, sulfatacin, ace_lacin):
morna, acetaminofeno
 Apoptosis Neuronal
La muerte celular programada Facilitacin por
agentes anestsicos. ??
Antagonistas de los receptores de NMDA
(ketamina, xido nitroso)
Agonistas de los receptores GABA
(benzodiacepinas, barbitricos, propofol,
etomidato)
agentes vol_les

Blaylock M, Anestesia Peditrica 2010, 20: 383

 Agentes vola_les
FarmacocinHca: captacin / distribucin
relacin Ven_lacin Alveolar: FRC (5: 1)
% DC a grupo de tejidos elevada perfusin
Solubilidades (Sangre y Tejidos)
 MAC
Halotano, desurano, isourano

1. LeDez K, Anesthesiology 1987, 67: 301 o

 MAC
SEVOFLURANO

Lerman J, Anesthesiology 1994,80: 814

 Agentes Inhalatorios
MAC (%)
Edad Isouorano Halotano Sevouorano

PT < 32s 1,25 ------- --------

PT 32a 37s 1,42 ------ -------

RN de T 1,60 0,87 3,30

1 a 6m 1,87 1,20 3,20

Adulto 1,20 0,76 2,50

 Efectos inhalatorios sobre sistema
cardiovascular
Parmetros N2O halotano Isoflurano Desflurano Sevoflurano

Frecuencia
cadiaca

Presin arterial

Inotropismo

RVS
0

Efectos
arritmognicos 0 Importantes leves leves leves
 Efectos inhalatorios sobre sistema
respiratorio
PARAMETROS N2O Halotano Isoflurano Desflurano Sevoflu
rano
Frecuencia
respiratoria a 1
MAC

Volumen
corriente

Respuesta
ventilatoria al
CO2

Riesgo
broncoespasmo ? ?

Irritacin va 0 0 Importantes Importante+ 0, pero riesgo

area apnea
 FENTANILO
clearance
rigidez de la pared toraxica
tono vagal, respuesta barorreceptora
Riesgo de tolerancia / sndrome privacin

Suresh S, Pediatric Anesthesia 2001, 11: 511

 Farmacocin_ca fentanilo
Clearance Vida media (h)
(ml/Kg/min)
Adulto 17.9 +/- 2.8 2 +/- 0.6

Lactante 30 +/- 5.3 1.1 +/- 3.9

RN trmino 9-28

Prematuro 2-85 17 +/- 9.3

 MORFINA

Clearance
depresin respiratoria ( penetracin de
la barrera hematoenceflica y sensibilidad
del sistema nervioso central)
 Farmacocin_ca Morna
Clearance Vida media (h)
(ml/Kg/min)
Adulto 32 1.7 +/- 0.8

lactante 23 2 +/- 1.8

RN trmino 8.1 6.5 +/- 2.8

prematuro 2.2 9 +/- 3.4

 Dosis ED50 (prdida conciencia)
Edad Tiopental Propofol

RN 3-4 mg/Kg 2-3 mg/Kg

3m-2 aos 6 mg/Kg 3-5 mg/Kg

2-3 aos 5 mg/Kg 2,5 mg/Kg

3-10 aos 6 mg/Kg 2,5 mg/Kg

 Relajante musculares
Ac_vidad PNM disminuida por
inmadurez
Volumen distribucin Rs musculares
por aumento del LEC
Requerimientos similares a un adulto
Vida media de eliminacin ms prolongada
Requieren muy frecuentemente uso de
antagonistas
Vecuronio en < un ao: larga duracin

Advertencias en el Neonato

MAC en neonatos para la mayora de los
agentes
Probabilidad de ven_lacin asis_da
efectos depresores sobre el corazn, la
mecnica respiratoria, etc.
 Preparacin y monitorizacin
De qu se debe disponer?
1. Equipamiento va area y ven_lacin apropiado
a la edad
2. Dilucin drogas apropiados y estandarizados
3. Accesos venosos y reposicin volumen
apropiado a la edad y condicin paciente
4. Prevencin hipotermia
5. Mquina preparada, chequeada, circuito
pediatrico, ven_lador seteo apropiado
 Qu monitorizacin...?
Estndar
ECG 3 derivaciones. (Donde poner los electrodos?)
PANI (mangos apropiados)
SaO2 ( ojala dos alterna_vas: pinza y neonatal)
Capnograaa
Temperatura RN
Fonendo esofgico o precordial
Invasiva si se jus_ca
Presin arterial invasiva
Catter venosos central
Diuresis
 Equipamiento va area
Mascaras faciales apropiadas (siempre es
mejor mas grande que mas chica)
Tubos con y sin cu
ML ??, excepcin
Laringoscopios hoja recta (Miller) y curvas
Introductores peditricos
Elementos jacin
LARINGOSCOPIOS
 Tubos endotraqueales
Recin nacidos en general sin cu

0-1 MES: 3-3.5

1-3 MESES: 3.5
6 MESES -1 AO: 4-4,5
1 -2 AOS: 4,5-5
Intubar con o sin relajante muscular?

Paciente debe estar en plano profundo (sin

estar en coma) para intubar SIN relajante
muscular
 Momentos de riesgo?

Induccin y extubacin

Qu hacer si hay laringoespasmo y aun no

hay via venosa instalada?
 EXTUBACION
Paciente despierto y con parmetros
ven_latorios aceptables
Paciente muy dormido

Si ha sido intubacin dicil

Mul_ples intentos usar dexametasona 0.5-1.0 mg/kg
EDEMA + CIRUGA = INTUBACIN Y VENTILACIN
MECNICA
 Riegos extubacin?
Laringoespasmo

Ven_lacin con presin posi_va (la vlvula

cerrada !!! )
Lidocaina EV
Profundizar anestesia: propofol

Reintubar (tener disponible RM: SCh u otro) o instalar

Otros: aspiracin funcionando, sonda apropiada,
cnulas de mayo.
 Manejo de volumen
Recin nacidos, ex prematuros, en general nios pequeos
(edad o de peso)
Mala capacidad de retener Na y agua
Dicultad de excretar sobrecarga liquidos
Tener cuidado con la administracin volumen: usar bureta
graduada con aprox 10 ml/Kg/peso (en menores 1 ao o
menores 10 kg)
 Soluciones
Casi exclusivamente Ringer lactato
Excepto en RN, hijo madre diabe_ca, NPT
previa, insuciencia hepa_ca sol glucosadas

TEC> Sol siolgica

 Glucosa
En general no se aporta glucosa, excepto en:
RN debilitado
Paciente que esta recibiendo alimentacin
parenteral previa
Hijo de madre diab_ca
Insuciencia hep_ca aguda
 Glucosa
Requerimientos de glucosa
2 mg/Kg/min
Pueden aumentar a 4-6 u 8 mg/Kg min
dependiendo del paciente (insuciencia hep_ca)
En paciente que est recibiendo glucosa en el
intraoperatorio requerimientos disminuyen a la
mitad aprox
Hipoglicemia : < 40 mg%
 Paciente en shock

Reponer cristaloides a razn bolos 10 ml/kg

hasta completar 30-40 ml/Kg
Suero Ringer lactato o NaCl al 0.9%
Productos sanguneos.
 Reposicin bicarbonato
Siempre con control GSA
Clculo dcit: 0,3 x peso (Kg) x excseso base
Ejemplo: 3 Kg, dcit base de -6
= 0.3 x 3 x 6 = 5.4

Se corrige la primera mitad en 1 o 2 hrs.

En la prc_ca: bolos 1 meq/kg
 Reposicin Potasio
Siempre con control electrolitos
Kalemia inferior a 3.0-3.5 corregir siempre
Aporte: 0.5 meq/Kg/hr
Ejemplo: 3 Kg, x 0.5 meq
= 1.5 meq/hora


Si 1 amp 10 ml KCl 10% = 1 g KCl = 13.4 meq KCl
= 1.5 meq = 1,15 ml = 115 mg/hora
= bolos 7 mg/Kg cada 10 minutos
 Reposicin CALCIO
Muy importante para la contrac_lidad cardiaca
Hipocalcemia (ca inico bajo)depresin
micrdica
Si se sospecha hipocalcemia reponer 10 -30 mg/
Kg Ca Cl, lento (produce bradicardia)
En caso normocalcemia rol calcio en aumento
contrac_lidad no est claro
T: Prevenir hipotermia, controlar