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Universidad Privada San Juan Bautista Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Profesional de Medicina

Universidad Privada San Juan Bautista

Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Profesional de Medicina Humana

Ficha Epidemiológica ENTEROBIOSIS

I .Datos familiares

Nombre del Padre o Madre:

Procedencia de los padres:

Dirección:

Teléfono:

Numero de hijos:

Nombre

Sexo

Edad

II. Datos de la vivienda

Tipo de construcción

Ladrillo y cemento

Adobede la vivienda Tipo de construcción Ladrillo y cemento Dry Wall Madera Otro: Piso Tierra Cemento

Dry Wallla vivienda Tipo de construcción Ladrillo y cemento Adobe Madera Otro: Piso Tierra Cemento Parquet Otro:

MaderaTipo de construcción Ladrillo y cemento Adobe Dry Wall Otro: Piso Tierra Cemento Parquet Otro:

de construcción Ladrillo y cemento Adobe Dry Wall Madera Otro: Piso Tierra Cemento Parquet Otro:

Otro:

Piso

Tierra

Tierra Cemento Parquet Otro:

Cemento

Tierra Cemento Parquet Otro:

Parquet

Tierra Cemento Parquet Otro:

Otro:

Techo

Ladrillo y cemento

MaderaCemento Parquet Otro: Techo Ladrillo y cemento Calamina Cartón Otro: Número de habitaciones Número

CalaminaParquet Otro: Techo Ladrillo y cemento Madera Cartón Otro: Número de habitaciones Número de cuartos

CartónOtro: Techo Ladrillo y cemento Madera Calamina Otro: Número de habitaciones Número de cuartos Red

Otro: Techo Ladrillo y cemento Madera Calamina Cartón Otro: Número de habitaciones Número de cuartos Red

Otro:

Número de habitaciones

Número de cuartosNúmero de habitaciones

Número de habitaciones Número de cuartos

Red de agua potable

Camión cisternaRed de agua potable   Otro:

 
Red de agua potable Camión cisterna   Otro:

Otro:

Red de desagüe

InodoroRed de desagüe Silo Otro:

Red de desagüe Inodoro Silo Otro:

Silo

Red de desagüe Inodoro Silo Otro:

Otro:

Presencia de mascotas

Perro

Presencia de mascotas Perro Gato Otro: III. Datos del niño a evaluar Nombre Sexo Edad Signos/Síntomas

Gato

Otro:Presencia de mascotas Perro Gato III. Datos del niño a evaluar Nombre Sexo Edad Signos/Síntomas  

III. Datos del niño a evaluar

Nombre

Sexo

Edad

Signos/Síntomas

   

Nombre Sexo Edad Signos/Síntomas     IV. Análisis Parasitológico Técnica: Resultado: Signos

Nombre Sexo Edad Signos/Síntomas     IV. Análisis Parasitológico Técnica: Resultado: Signos

IV. Análisis Parasitológico

Técnica:

Resultado:

Signos y/o síntomas a tomar en consideración (últimos 30 días)

Dolor abdominal

Nauseas Vómitos Diarrea Estreñimiento Disentería Anorexia Flatulencia

Fecha:

Bulimia

Astenia Prurito anal Prurito nasal Prurito vulvar

Urticaria Insomnio Sueño intranquilo

Bruxismo

Expulsación de parásitos Antecedentes de parasitosis Geofagia Vergüenza Timidez

Evaluador: