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L'aterosclerosi (o aterosi) una malattia vascolare cronica e progressiva che si

manifesta tipicamente nell'et adulta o avanzata. L'aterosclerosi una forma di


arteriosclerosi caratterizzata da infiammazione cronica dell'intima (lo strato pi
interno delle arterie, in diretto contatto con il sangue) delle arterie di grande e
medio calibro; infiammazione che dovuta fondamentalmente, ma non solo,
all'accumulo e alla ossidazione delle lipoproteine nella parete arteriosa (chronic
lipid-driven inflammatory disease) e che produce un insieme dinamico di lesioni
multifocali, la pi tipica delle quali la placca aterosclerotica.

L'aterosclerosi causata dal concorso di fattori molteplici (eziologia


multifattoriale), i fattori di rischio cardiovascolare (CV): fattori genetici
(familiarit), fumo, ipercolesterolemia, sindrome metabolica, diabete mellito,
ipertensione, obesit, iperomocisteinemia, sedentariet. A questi si aggiungono
altri fattori per i quali le evidenze sono spesso meno stringenti: alcool, agenti
infettivi (prima fra tutti la Chlamydophila pneumoniae), parodontite, alcune
malattie infiammatorie croniche quali la broncopneumopatia cronica ostruttiva,
l'artrite reumatoide, le malattie renali croniche. La molteplicit dei possibili
agenti eziologici e la pluridecennale evoluzione delle lesioni si riflettono nella
estrema complessit del processo di formazione della patologia (patogenesi).

Poich impensabile restituire integrit alle pareti vasali dell'intero sistema


arterioso, l'intervento terapeutico deve essere rivolto in primo luogo alla
prevenzione primaria (prevenzione della insorgenza della malattia aterosclerotica)
attraverso il controllo dei fattori di rischio CV, con misure igieniche (dieta,
esercizio fisico e abitudini di vita) e farmacologiche (es. antidislipidemici,
antipertensivi, ipoglicemizzanti, acidi grassi omega-3, acido acetilsalicilico). La
terapia farmacologica indispensabile nella prevenzione secondaria (prevenzione
degli eventi CV nell'aterosclerosi sintomatica): i farmaci antiaggreganti
piastrinici sono imprescindibili per impedire la formazione di trombi; le azioni
delle statine e degli ACE-inibitori vanno ben oltre i loro effetti sulla
colesterolemia e sulla pressione arteriosa. Tuttavia l'efficacia massima dei vari
trattamenti farmacologici nei trials clinici non supera il 30-40% di riduzione
degli eventi CV. Le stenosi severe delle arterie possono essere trattate
chirurgicamente (es. endoarteriectomia, stent, bypass).
Il termine ateroma[11] (dal greco athere, "pappa") stato utilizzato dal fisiologo
svizzero Albrecht von Haller nel 1755 nell'opera Opuscula Pathologica ad indicare
il materiale poltaceo contenuto nelle placche, per sottolineare le somiglianze con
i "tumori" cistici, classificati anticamente in steatoma a contenuto sebaceo,
ateroma a contenuto poltaceo e meliceride a contenuto simile al miele. Nel 1829 il
francese Jean Lobstein nel suo Trait d'Anatomie Pathologique introdusse il termine
arteriosclerosi per descrivere l'ispessimento e l'aumento di consistenza delle
arterie. Il termine aterosclerosi stato invece suggerito da Marchand nel 1904 per
indicare la presenza contemporanea dell'ateroma e dell'indurimento della parete
arteriosa. In anni recenti stata utilizzata la denominazione di aterotrombosi per
evidenziare lo stretto legame tra aterosclerosi e trombosi;[12] Willerson parla di
aterotrombosclerosi.[13].
Descrizione
Aterosclerosi
A sinistra aorta normale. Al centro e a destra aorta aterosclerotica, con pareti
ispessite e aspetto mammellonato per la protrusione delle placche. Da Bollinger
(1898) e Warfield (1913).

La lesione tipica dell'aterosclerosi l'ateroma o placca aterosclerotica, ossia un


ispessimento dell'intima dovuto principalmente all'accumulo di materiale lipidico
(grasso) e a proliferazione di tessuto connettivo, che forma una cappa fibrosa
(cicatriziale) al di sopra del nucleo lipidico.[14]

Le lesioni hanno sempre come caratteristiche specifiche la localizzazione


nell'intima e la componente lipidica pi o meno abbondante. Il loro comportamento
dinamico, cio le lesioni si evolvono con il tempo: iniziano nell'infanzia come
strie lipidiche (a carattere reversibile) e nel corso di pochi decenni tendono a
divenire placche aterosclerotiche, soprattutto nelle persone predisposte e
scarsamente attente al contenimento dei fattori di rischio.

Clinicamente l'aterosclerosi pu essere asintomatica oppure pu manifestarsi, di


solito dai 40-50 anni in su, con fenomeni ischemici acuti o cronici che colpiscono
principalmente cuore, encefalo, arti inferiori e intestino. Questi fenomeni
ischemici sono la conseguenza della ostruzione, totale o parziale, delle arterie
interessate dal processo aterosclerotico. Nella genesi dell'ostruzione arteriosa
hanno un ruolo preponderante le piastrine che, aderendo alle aree vasali
danneggiate, innescano la formazione di trombi occlusivi o di trombi non occlusivi
che concorrono alla crescita delle placche.

Grazie all'impiego di metodiche non invasive, in particolare dell'ultrasonografia,


possibile formulare la diagnosi di aterosclerosi e valutarne la gravit anche in
individui asintomatici.
Epidemiologia
Principali cause di morte nei due sessi in Europa.

I dati epidemiologici sull'aterosclerosi riguardano principalmente la mortalit per


malattie cardiovascolari (CVD o cardiovascular diseases), la mortalit per malattia
coronarica (CAD o coronary atherosclerotic disease; anche detta CHD o coronary
heart disease) e la prevalenza delle lesioni anatomopatologiche.[15] Il Global
Burden of Disease (GBD) un "sistema" di misurazione della salute, presente come
Health Topic nella pagina del WHO (Organizzazione mondiale della sanit).[16][17]
Lo Studio GBD del 2010 ha fornito i dati sulla mortalit CVD riguardanti 187
nazioni, raggruppate in 7 macroaree. La percentuale delle morti da CVD stata:
35,8% in High Income (Zona del Pacifico Asiatico, Europa Occidentale, Australasia,
Nord America, America Latina meridionale); 58,2% in Europa dell'Est-Asia Centrale
(Europa centrale, Europa orientale, Asia centrale); 35,7% nella Zona del Pacifico
asiatico (Asia sud-orientale, Asia orientale, Oceania); 20,4% nell'Asia
meridionale; 28,8% nell'America latina/Caraibi (America latina tropicale, America
latina centrale, America latina andina, Caraibi); 42,3% in Nordafrica-Medio
Oriente; 8,8% nell'Africa sub-sahariana.[18] Nei paesi occidentali le CVD
rappresentano la prima causa di morte in entrambi i sessi, seguite, in ordine di
frequenza, da neoplasie, morti accidentali, broncopneumopatie croniche e diabete.

Negli Stati Uniti nel 2013[19] le malattie cardiovascolari sono state causa di
oltre il 30% di tutte le morti, la CAD di circa il 20% e lo stroke (ictus) di circa
il 10-12%.[20] Poich l'aterosclerosi causa del 90% degli eventi, fatali e non,
di CAD e del 60% degli ictus cerebrali,[1] essa rappresenta la prima causa di
morte.L'aterosclerosi anche responsabile della maggioranza dei casi di scompenso
cardiaco e di arteriopatie obliteranti periferiche[21] e del 30% dei casi di
demenza.[1]

Il trend della mortalit per CVD negli Stati Uniti ha mostrato una flessione
importante e continua a partire dagli anni '60, flessione che si accentuata nel
corso degli anni 2000: nel 2002 si ridotta di circa il 50% rispetto al 1980 e nel
2013 la riduzione stata del 29% rispetto al 2003. Si ritiene che tale fenomeno
sia dovuto in misura quasi uguale agli interventi sui fattori di rischio (in
particolare fumo, ipertensione e ipercolesterolemia) e alle terapie mediche e
chirurgiche.[1][20]

In Europa (dati WHO 2014)[20] le CVD sono responsabili di quasi la met (46%) di
tutte le morti (30% negli individui <65 anni e 37% in quelli <75 anni); anche qui
la mortalit CVD in flessione. Per la prima volta in 10 paesi occidentali la
mortalit CVD nei maschi scesa al secondo posto dopo le neoplasie: Belgio,
Danimarca, Paesi Bassi, Francia, Lussemburgo, San Marino, Spagna, Portogallo,
Slovenia e Israele; in Danimarca le CVD sono passate al secondo posto fra le cause
di morte anche nel sesso femminile.[20] La pi alta mortalit CVD si registra nelle
repubbliche dell'ex URSS: 915/100.000 per l'uomo nella Federazione Russa e
662/100.000 per la donna in Uzbekistan.

Anche il trend della mortalit CAD nei paesi industrializzati dell'Occidente ha


registrato dagli anni '70 una flessione ininterrotta.

In Italia nel 2010 la mortalit CVD nell'uomo stata di 196 decessi su 100.000
abitanti e di 131/100.000 nella donna, con una diminuzione del 33% negli ultimi 10
anni; la mortalit per CAD stata, rispettivamente, 77/100.000 e 37/100.000, con
una riduzione del 27% e del 28%.[20]
Studio PESA: il 62% aveva almeno 1 fattore di rischio CV, il 18% 2 fattori e il 5%
tre o pi. I partecipanti, esaminati con ultrasonografia, tomografia computerizzata
del torace e indice caviglia-braccio, sono stati seguiti con un follow up da 3 a 6
anni.

I dati epidemiologici sulle lesioni aterosclerotiche si basano su una serie di


studi autoptici sistematici che sono stati condotti su bambini e adulti a
cominciare dagli anni '50. Da essi risulta che: in tutte le popolazioni studiate il
100% dei bambini di 3 anni presenta strie lipidiche aortiche; nei paesi occidentali
le placche fibrose aortiche iniziano a comparire nella seconda decade e dopo i 30
anni sono rilevabili nel 90% degli individui, anche se la loro estensione molto
variabile in dipendenza di et, razza ed esposizione ai fattori di rischio; nelle
coronarie le lesioni compaiono alcuni anni pi tardi rispetto a quelle aortiche.

La diagnostica per immagini ha consentito di studiare le lesioni aterosclerotiche


in vivo. Lo studio prospettico PESA (Progression of Early Subclinical
Atherosclerosis) fu condotto su 4066 impiegati della Banca Santander di Madrid: gli
individui reclutati avevano un'et compresa tra i 40 e i 54 anni ed erano
asintomatici, i risultati sulla prevalenza dell'aterosclerosi sono riportati in
tabella.
Grado medio di aterosclerosi coronarica in autopsie eseguite su 545 individui fra i
16-64 anni.

Nel 2008 sono stati pubblicati i risultati dello studio statunitense Olmsted County
Study[22] che ha raccolto i dati di autopsie coronariche eseguite tra il 1981 e il
2004 in 425 individui di et compresa tra 16 e 64 anni, residenti in Olmsted County
(Minnesota), deceduti per cause accidentali. Le lesioni erano classificate in 5
stadi a seconda del grado di stenosi dei vasi (da 0 al 100%). Lesioni
aterosclerotiche coronariche erano presenti in oltre l'80% dei soggetti (nell'8%
dei casi le stenosi superavano il 76% del lume). Anche se nell'intero arco dei 24
anni dello studio si registrava un declino della prevalenza delle lesioni, in
accordo con il declino della mortalit per CAD, prendendo in considerazione
soltanto i dati dei soggetti non anziani, il declino delle lesioni pi severe si
arrestato nel 1995 e dal 2000 si registra una tendenza all'aumento. Il trend
stato confermato nell'estensione dello studio pubblicata nel 2015 (dati 2005-2009).
[23] Pur trattandosi di osservazioni limitate, questi dati fanno temere che nei
prossimi anni si possa assistere ad una crescita della mortalit per CAD.
Eziologia

L'aterosclerosi causata dal concorso di numerosi fattori che possono essere


raggruppati in due classi: fattori sistemici e fattori locali.[1][14]
Fattori sistemici
Magnifying glass icon mgx2.svg Lo stesso argomento in dettaglio: Colesterolo.
Effetto sinergico di diabete e colesterolemia sulla mortalit CV. A parit di
colesterolemia, la mortalit CV nei diabetici aumenta da 3 a 4 volte rispetto ai
non diabetici.
I fattori sistemici sono rappresentati dai fattori di rischio cardiovascolare (CV):
fattori che sono strettamente correlati, ma non necessariamente da un rapporto
causa-effetto, con la malattia aterosclerotica. La loro identificazione ha
richiesto lunghi studi epidemiologici; tra i pi famosi: Framingham Heart Study,
Multiple Risk Factors Intervention Trial (MRFIT), Pathobiological Determinants of
Atherosclerosis in Youth Study (PDAY) e Atherosclerosis Risk in Communities Study
(ARIC). I fattori di rischio CV comprendono fattori non modificabili (et, sesso e
caratteristiche genetiche) e fattori modificabili (fumo, ipercolesterolemia totale
e LDL, bassi livelli di colesterolo HDL, ipertensione, obesit, diabete,
iperomocisteinemia, sedentariet, ecc.). La presenza contemporanea di pi fattori
di rischio nello stesso individuo ha un effetto cumulativo.[24] L'importanza dei
fattori di rischio CV "storici" emersi dagli studi epidemiologici stata
confermata da studi sperimentali e clinici e da trials di intervento terapeutico.

Il concetto di fattore di rischio distinto da quello di fattore causale (agente


eziologico). Tutti i fattori di rischio permettono di prevedere la comparsa di
futuri eventi CV, ma non tutti sono veri e propri fattori causali. possibile cio
che un fattore di rischio non eserciti di per s un'azione patogena, ma che abbia
importanza in quanto strettamente legato ad un altro fattore (conosciuto o meno)
capace di provocare direttamente un danno. Ad esempio, i valori plasmatici di
colesterolo totale sono sicuramente uno dei pi importanti fattori di rischio CV,
tuttavia, poich il colesterolo trasportato nel sangue dalle lipoproteine, quando
si fa riferimento alla colesterolemia non si indica in realt il solo colesterolo,
ma piuttosto le lipoproteine: l'agente eziologico costituito dalle LDL, VLDL e
IDL.
Fattori di rischio cardiovascolare
Modificabili

Diabete[25] o alterata tolleranza al glucosio (IGT)


Lipoproteine[25] (proteine che trasportano trigliceridi e colesterolo):