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ECG e casi clinici

Oggi andremo a vedere una piccola introduzione riguardo lECG, che gi avrete fatto sicuramente e
successivamente vi illustrer quattro casi clinici.

Ricordate sempre che esistono dei riferimenti fissi per quanto riguarda lECG , questi riferimenti sono relativi
al voltaggio e alla velocita dello scorrimento della carta, generalmente la frequenza cardiaca ci permette di
valutare se siamo in ritmo sinusale con una frequenza normale di battiti che vanno dai 60-80 al minuto; i
bradicardiaci meno di 60; i tachicardiaci pi di 100. Questo che vedete qua una delle tante regole
disponibili per la lettura dellECG che ci permette in maniera rapida di calcolare la frequenza cardiaca

Allora la determinazione dellasse elettrico si fa utilizzando la riproduzione sulla base di quello che il
triangolo di Einthoven, calcolate che le strisce intere sono la parte positive e quelle tratteggiate le negative,
vedete che a 0 gradi c la I derivazione, a 90 avF; -30 avL, 120 la III.
Quando noi abbiamo un elettrocardiogramma, noi dobbiamo isolare visivamente le tracce delle sei
derivazioni periferiche e sulla base di quelle, determinare lasse. Sulla base di quello che determiniamo
definiamo normale un asse che va dai -30 gradi ai 90 gradi; tuttavia in generale ci che sta tra i -30 e 110
gradi da considerarsi un asse normale. Potrete nella vostra carriera trovare degli ECG stampati con
apparecchi diversi, pertanto fate sempre attenzione alla disposizione sulla carta delle 6 derivazioni
precordiali e alle 6 degli arti che possono essere disposte in maniera diversa a seconda dellapparecchio,
pertanto potrebbero trarvi in inganno.

Allora visto questa breve introduzione io passerei a vedere laltro file in cui vi riporto dei casi clinici, in cui vi
riporto 4casi completamente diversi.

1 caso:

una persona di 73 anni, uomo, che ha una storia familiare: ( fondamentale conoscerla in cardiologia,
sapete che c molta genetica che influisce) ha un padre che morto per un infarto miocardico acuto allet
di 65 anni; e dei suoi 5 fratelli ne ha uno che morto di infarto miocardico. Di suo, ha una storia di
ipertensione arteriosa, una dislipidemia ed un ex fumatore, circa 20 sigarette al giorno ed ha smesso
alcuni anni fa; non ha problemi di diabete ne personalmente ne nella sua famiglia. Questa persona inoltre
ha subito un intervento per un difetto della chiusura interatriale, una ventina di anni prima, e ha avuto due
episodi a distanza di meno di un anno, di ricovero per fibrillazione atriale. Non abbiamo documenti
riguardo le cardioversioni che gli sono state fatte durante i ricoveri per queste fibrillazioni. Fa una terapia
antiipertensiva che con un sartanico, a sua detta gli da risultati soddisfacenti, e la torvastatina in una dose
medio bassa per la dislipidemia (40-80 mg).

Anamnesi prossima

Arriva in ospedale per un cardiopalma che ha da 4 ore e riferisce essere in cura con anticoagulanti e di avere
palpitazioni e dispnea, ha una pressione sistolica di 100 che in una persona ipertesa ed in terapia potrebbe
anche essere troppo bassa, ci potrebbe suggerirci che stia un'altra volta in fibrillazione atriale. Le sue
analisi sono normali e questo il suo ECG (lecg non stato consegnato dalla prof in quanto si tratta di dati
sensibili)
Guardiamo lasse elettrico dove vedendo le prime sei derivazioni vediamo che lasse equilibrato e nella
norma, vedendo avF che positiva e avL isoelettrica. Guardando lultimo riferimento possiamo vedere il
riferimento riguardante il ritmo, qui vediamo che il ritmo non sinusale, ma una fibrillazione atriale con
una frequenza cardiaca intorno a 150. Non vediamo altri parametri importanti in quanto il QRS non supera i
0,12 msec; notiamo solo che in III e in avF ovvero in sede inferiore, ci sono delle T un pochino piatte.

In pronto soccorso gli stato somministrato una fiala endovena di Cordarone immediatamente. Perch
stato fatto subito? vero che erano 4 ore che era sintomatico, ma vero anche che ha dichiarato di essere
gi in terapia anticoagulante, e quando una persona dichiara di essere in terapia anticoagulante soprattutto
con farmaci che non richiedono monitoraggio, allora si sicuri che non ci siano formazioni di trombi e si pu
procedere con la cardioversione.

In questo caso quindi stato fatto il Cordarone senza ottenere il risultato sperato immediatamente, vi faccio
vedere il filmato dellecocardiogramma, vediamo se parte (il filmato non parte lo spiega a parole), una
proiezione in cui vediamo che lo spessore delle pareti di questo cuore aumentata, ha un atrio che
ingrandito di volume, latrio se andate a vedere grande quanto il ventricolo; vediamo anche la traccia
monofasica del doppler che concordante col fatto che sia una persona in fibrillazione atriale.

A quel punto non avendo funzionato la cardioversione farmacologica, verr fatta una cardioversione
elettrica e viene mandato a casa con una terapia da seguire a base di Amiodarone da 200mg per 5 giorni a
settimana. Questo si fa perch un farmaco che da molto spesso accumulo e quindi tossicit, soprattutto a
livello tiroideo, con ipo- o ipertiroidismo a seconda, pertanto necessario che faccia controlli sia alla tiroide
e anche dalloculista, in quanto il farmaco pu dare accumulo anche a livello della cornea.

Tra laltro lAmiodarone lunico farmaco antiaritmico che non inotropo negativo, calcolando che molte
persone che vanno in fibrillazione ventricolare hanno un cuore ingrandito anche a livello ventricolare, dare
un farmaco inotropo negativo garantisce una buona circolazione.

stato dimesso dallospedale che era stabile, dopo che si fossero assicurati che la sua pressione in
particolare fosse stabile.

2 caso:

sempre un uomo di 83 anni, una persona cos anziana non ben in grado di darci informazioni riguardo i
suoi genitori, ci dice che erano cardiopatici, ma possiamo aspettarci tutto: una volta cardiopatico voleva dire
una patologia reumatica, oggi queste patologie le vediamo molto meno. La madre morta a 93 anni, ha
molti fratelli (4), uno di questi morto per infarto miocardico, mentre un altro diabetico. Anche lui un ex
fumatore eanche lui soffre di ipertensione arteriosa. soffre di insufficienza renale cronica. Ci dice che
iperteso da 20 anni e per questo fa una terapia: a casa di fatti prende Quinapril e Idroclorodiazite, quindi un
ACE inibitore e un diuretico. Dice di ottenere buoni risultati.

Anamnesi patologica prossima

Arriva in ospedale per un dolore retrosternale oppressivo insorto da un ora e mezzo, che assolutamente
un buon tempo per intervenire, noi in ospedale diciamo che il tempo muscolo. Nel caso di dolore
retrosternale, le tre situazioni pi preoccupanti sono:

1- la cardiopatia ischemica
2- 2- la dissezione dellaorta
3- 3- emboliapolmonare.

Sappiamo che ha avuto un importante rialzo della pressione a casa i valori erano 230/120; vigile e ben
orientato.
Quando fa lECG cosa vediamo? (mostra ecg anche questo un dato sensibile)

Vediamo che il ritmo sinusale, la frequenza intorno a 80, ma se andiamo a vedere nelle derivazione
precordiali a sx troviamo un sottoslivellamento del tratto ST dalla v2 fino alla v6, con un accenno anche alle
altre derivazioni che riguardano il tratto inferiore quindi la II e un pochino avF. La conduzione atrio
ventricolare normale e anche quella intraventricolare e normale il QT.

A questo punto gli sono state fatte le analisi del sangue per cercare che cosa? La funzionalit renale,
sappiamo che soffre di insufficienza renale cronica, viene fuori che di creatinina ha 1,6 che per la sua
corporatura corrisponde ad un filtrato di 36: per un filtrato di 36 siamo grosso modo ad uninsufficienza di
terzo stadio. Andiamo ora a vedere i risultati delle troponine che hanno un valore di 0,4, valore gi
abbastanza alto; a questo punto mettendo insieme i sintomi, lECG, le terminazioni enzimatiche qual la
diagnosi secondo voi? un infarto sub endocardico, il paziente come vedete stato immediatamente
trattato con tutta una terapia che :

Flectadol
Brilic, un antiaggregante
Venitrin un vasodilatarore

Questa terapia mira a ripristinare al massimo il flusso allinterno dei vasi affinch il tessuto circostante possa
essere ben nutrito ed evitare la morte cellulare il pi possibile, prima si interviene, prima si otterr un buon
risultato. Lobiettivo di agire entro le prime tre ore, ma vi posso assicurare che in una citt come Roma
soprattutto, ci molto difficile. Cosa dovr fare questo signore prossimamente per i suoi controlli? Dovr
fare dei controlli a domicilio con ECG e in ambulatorio ecocardiogramma e test da sforzo, ma perch?
Perch bisogna vedere se questa lesione oltre ad un danno nella sua sede anatomica ha portato dei danni
funzionali, e si vede se la prova da sforzo induce o non induce problemi. In base a quello poi potranno
essere prese decisioni successive. A questo si associa sempre una terapia di prevenzione secondaria che
controllo del peso corporeo, svolgimento di attivit sportiva, controllo del diabete in quanto aveva una
familiarit. Inoltre per concludere opportuno che svolga anche un doppler dei tronchi sovraortici.

Allora quando ci troviamo in una situazione in cui pensiamoci possa essere un problema coronarico, in base
alle derivazioni interessate possiamo capire di che vaso si tratti: quello che vedete qua adesso una
discendente anteriore e vedete che allinterno del cerchio rosso c una stenosi sub occlusiva,
fondamentale notare che il vaso aperto, il flusso di sangue da su a gi esiste.

(parte un video in cui viene inserito un catetere nel vaso)

3 caso:

Allora questa una donna, 74 anni, con una storia familiare vascolare esistente, quando un paziente vi dice
di avere un paziente morto di ictus quello in genere un iperteso; molti fratelli di cui una che deceduta a
64 anni per infarto miocardico. Anche qui la storia personale di dislipidemia, ipertensione, fumo, ma non
c diabete. Questa signora tra i suoi trascorsi ha subito un intervento per un carcinoma mammario, che
stato poi trattato con chemio e radio terapia. Questo un dato importante perch si somma alla sua
anamnesi familiare, lei ha una storia di cardiopatia ischemica nella sua famiglia, ma nulla di personale; c
una nuova branca della medicina che si chiama cardioncologia che una branca che si creata dopo
lavvento dei nuovi farmaci antineoplastici, che sono delle molecole molto pi mirate che stanno dando
ottimi risultati soprattutto contro le malattie del sangue tipo leucemie e linfomi e su molti tumori solidi tra
cui primi su tutti il tumore della mammella. Qual il problema dei chemioterapici? Che hanno ovviamente
una tossicit, soprattutto una cardiotossicit che si manifesta a volte in maniera reversibile, a volte no,
dipende dai farmaci, quindi le persone che devono sottoporsi ad una chemioterapia possono sviluppare
uninsufficienza cardiaca legata al danno miocellulare, andando incontro ad una situazione di scompenso.
Possono andare incontro a tossicit nel senso di sviluppo di ipertensione, oppure disturbi di conduzione o
vasospastici.

La signora ha fatto anche una radioterapia, questa una mammella dx, ed importante, perch la
radioterapia viene fatta mirata sulla lesione esistente; tutte le radioterapie a livello della mammella sx
incidono a livello cardiaco, in questo caso meno interessata. Tuttavia la chemioterapia lha fatta, quindi ci
possiamo aspettare che ci sia un danno cellulare, un danno coronarico vero e proprio. Laltro riscontro del
tutto occasionale laneurisma dellaorta addominale: ha fatto una tac total body probabilmente per il
tumore ed hanno riscontrato questo aneurisma.

A casa faceva una terapia con cardiospirina 100mg, torvastatina in dose bassa, e il vasoretic, anche in
questo caso vedete lassociazione tra un ace inibitore ed un diuretico.

Anamnesi patologica prossima

Questa signora giunge in pronto soccorso alle 10 del mattino per un dolore toracico; ed successo quello
che vi dicevo prima, il dolore comparso alle 3 di notte, mentre lei arrivata in ospedale 7 ore dopo. Dice di
aver avuto episodi di angina da sforzo: ora quando una persona ci parla di angina dobbiamo fare attenzione,
perch il termine angina nella nostra connotazione significa cardiopatia ischemica; mentre dolore al petto
pu essere tutto ad esempio: ho sbattuto! Ho un problema articolare! Ho uno zoster! Pericarditi, pleuriti ecc
ecc.

Questo il suo ECG cosa vedete?? (mostra ecg)

Vediamo sopraslivellamento in II III e avF che sono le derivazioni che esplorano la parete inferiore del cuore;
inoltre vediamo un sottoslivellamento in avL e I che esplorano i settori anteriori. Per le derivazioni
precordiali anche qui vediamo un sottoslivellamento in sede anteriore in V1, V2. Il ritmo sinusale ed
abbastanza bradicardica. Lasse un po difficile determinarlo perch abbiamo il tratto ST un poalterato che
ci sporca il quadro. Non vediamo inoltre ne voltaggi troppo alti ne troppo bassi quindi sono normali. Questo
quadro qua per ci fa sospettare un infarto miocardico acuto in quanto c un sopraslivellamento ST.

Questa signora viene trattata come la precedente con il Flectadol, il Brilic e viene mandata immediatamente
in emodinamica. La diagnosi quella di infarto miocardico inferiore. importante non perdere altro tempo
in quanto se vedete nellECG la necrosi si gi stabilizzata, si pu vedere un inizio di onda Q, quella che si
forma mano a mano che linfarto si forma.

(Mostra video ecografia cuore paziente)

Questa la terapia di dimissione della signora come vedete beta bloccante e aceinibitore, cardioaspirina e
Ticagrelor assieme. Torvastatina anche qua in dose alta. Il follow up sar lo stesso dellaltra persona solo che
qui chiesto di fare un ecografia dei tronchi sovraortici.

4 caso

Questa una paziente di 92 anni, una signora che stata dimessa pochi giorni fa, signora in ottime
condizioni; ha perso il padre per infarto miocardico a 73 anni, mentre la madre morta di senectus. Qui c
una familiarit importante per quanto riguarda i tumori, in quanto due fratelli sono morti di tumore.
Fumava, non tanto, non dislipidemica, non ipertesa e non diabetica. Ha avuto un carcinoma della
mammella pi di 20 anni fa, non ha fatto chemioterapia, ma radioterapia alla mammella sx; ha subito
inoltre una frattura al femore e uno schiacciamento alla 12 vertebra. Molto attiva come signora, se andiamo
a guardare la sua terapia a casa: ha una gastro protezione, che non si nega a nessuno, ha una cardioaspirina
senza un motivo ben chiaro, gliela avr data qualche medico; una compressa di omega 3; e un po di
ansiolitici (xanax).

Se andiamo a vedere ha una non storia: in quanto arrivata a 92 solo con la frattura di un femore ed una
schiena dolorante; lunica cosa ci dice che solo di recente ha avuto un dolore al petto, dispnea per sforzi che
prima non le generavano nessun disturbo. Fa lECG (lo mostra e chiede cosa si nota). C un ritmo sinusale,
ma lasse elettrico a sinistra in una persona che ci dice di non essere ipertesa e di non aver mai avuto
nulla di particolare. (c una domanda che non si sente).

Ha un cuore con una frazione di eiezione di meno del 50%, ha una valvola aortica che fortemente
calcificata, che facendo i dovuti calcoli si tratti di una stenosi aortica severa; per quanto riguarda la mitrale i
lembi sono calcifici e ha una modesta insufficienza mitralica. Questa una persona che non ha mai avuto
nulla, ma scopre a 92 anni di avere una stenosi aortica severa, che la responsabile della sua dispnea.

A questo punto si pongono i soliti quesiti sul cosa fare in una persona cos detta vecchia. Sicuramente la
cosa pi ragionevole quella di fare una TAVI, significa non dover sottoporre una persona ad un intervento
che possa portare un potenziale danno respiratorio, renale, ed inoltre una ripresa post-operatoria molto pi
impegnativa. Le procedure TAVI sono delle procedure con un tasso di infarto del paziente relativamente
basso e che porta a dei risultati eccellenti, sono procedure dedicate a persone ultra ottantenni, pertanto
anche il follow up sar contenuto. Questa la scelta che si fatta, esistono molti studi che riguardano gli
aspetti cognitivi della vita di una persona, ecco perch quando si fanno queste scelte sono importanti le
consulenze, in questo caso la consulenza geriatrica, perch bisogna contestualizzare quello che si fa: non
vedo ad impiantare una valvola che ha dei costi ad una persona che soffre di demenza, lo far ad una
persona che possiede una propria autonomia e che pertanto sar fortemente penalizzata da una situazione
di questo tipo.

Lesito dellimpianto stato positivo, la signora non ha riportato problemi renali successivi alla procedura;
successivamente stata trasferita in unit coronarica cosa che di solito si fa in un giorno o due, dove stata
per un paio di giorni prima di essere dimessa pochi giorni fa. Questa la sua terapia a domicilio:
cardioasprina per tre mesi e poi un pochino di terapia diuretica, le abbiamo lasciato la sua pasticca di omega
3, quello di cui non ha avuto pi bisogno lo Xanax che noi medici siamo stati ben contenti di levarle. In
genere si fa un follow up ad un mese, in cui si valuta la qualit di vita si fa un ECG per verificare il buon
funzionamento della valvola, in genere questo tipo di valvole svolgono in maniera accurata il loro compito
per 10 anni, oltre i 10 anni abbiamo pochi dati a disposizione, ma in una paziente cos anziana 10 anni
vanno pi che bene.

Allora se non avete domande vi faccio vedere qualcosa sullECG, in modo che quando andrete in corsia
avrete gi visto qualche tracciato qui in aula.

1-
Questo un blocco di branca sx completo: non frequentissimo da vedere, se guardiamo il tracciato
vediamo un ritmo sinusale, una conduzione atrio-ventricolare ai limiti della normalit; come capiamo che si
tratta di blocco di branca sx? dal fatto che il QRS largo oltre 0,12 ci visibile in

2-

Qua abbiamo invece un blocco di branca dx, ma in un solo tracciato abbiamo molto di pi, vedete: questo
non un ritmo sinusale perch londa P non c, questa una fibrillazione atriale, poi blocco di branca dx
perch andando a vedere le precordali dx vedete questo aspetto a M, questo il tipico aspetto del blocco
di branca dx.

3-

Questo qua che ha bassi voltaggi, il paziente ha un obesit severa ha un BMA 58 che decisamente troppo
alto data la sua statura, potete osservare i voltaggi molto bassi.

4-
Questo una cosa rara da vedere ovvero una deviazione assiale dx con una ipertrofia del ventricolo dx,
abbiamo delle R molto alte nelle precordiali di dx, se andiamo a vedere dove lasse vediamo che lasse
spostato tutto quanto verso dx. questi casi sono rari, sono in genere persone con ipertensioni polmonari o
situazioni congenite.

5-

Questa una fibrillazione atriale, questa in alta frequenza ventricolare, una persona forse con una
bronchite cronica ed un iperteso, nel bronchitico ci possono essere dei voltaggi bassi direi in tutte le
derivazioni periferiche ed in parte anche alle precordiali.

6-
Questo il caso di una persona che ha avuto un infarto del miocardio inferiore, che cosa troviamo? Vedete i
cerchi verdi le onde Q nelle derivazioni che esplorano la porzione inferiore, la II III e avF, ci sono le onde Q e
ci sono anche le onde T negative quelle cerchiate di blu, che sono invece in sede laterale.

Sbobinatore: Lorenzo Mosiello

Revisore: Federico Pennetta