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Inestabilidades de la cadera en desarrollo:

Conocimientos y reflexin para el pediatra

A. Siz / A. Muoz / B. Santos

Introduccin 110 es la realidad actual, aunque en su mo


mento estos excelentes autores mostraron

L a articulacin de la cadera forma una


copa semiesfrica, resultado de la
unin de la cabeza del fmur y el acet
unos magnficos resultados, basados en una
deteccin precoz de la luxacin congnita de
la cadera. Tras un tiempo de gl'an entu
bulo (Fig. 1). Cnando esta ntima relacin se
siasmo se empezaron a detectar fallos cn el
pierde la cabeza empieza una gradual de
reconocimiento precoz de la luxacin con
generacin que acaba con el desar-rollo de
gnita de cadera (LCC), muchas veces de
artrosis en la edad adul tao Luxacin y dis
bido a un manejo inadecuado del tema. De
plasia son dos problemas relativamente Ire
cualquier manera en la actualidad se sigue
cuentes en la cadera del recin nacido o
reconocieurlo el gran valor quc tiene la de
teccin precoz dc la cadera inestable.
Articulacin de la Cadera A este pro hlema se le ha venido denomi
nando de diversas maneras, como luxacin
LquidoSinovial
Cartilago
congnita de caderas, displasia de caderas,
Ligamento y Cpsula Articular subluxacin, cadera luxada y luxable,
de laArticulacin ly~~~'7"
clickin, chasquido, etc. La luxacin signi
Membrana --~'I fica una prdida completa de la relacin dc
Sinoval las superficies articulares dc la cabeza del
fmur y del acetbulo. Subluxacin es la
prdida parcial de dicha relacin. Inestabi
lidad es cuando el examinador pnede luxar
y reducir la cadera en el acetbulo, distin
guiendo algunos autores la cadera luxable y
Figura 1.-.'\!-liculacin de la cadera.
la cadera subluxable, apareciendo en esta
del nio en sus primeros aos. Su trata ltima un movimiento pero no una vercla
miento sencillo, produce resultados favo dera luxacin. La displasia acetahular es
rables cuando se detecta tempranamente. cuando cl acetbulo es poco profundo, o
Tras los pr-imeros estudios de los Hilgen poco cncavo, est aplanado y ms vertica
reiner, Perkins, Ortolani, Frejka, Von Rosen lizado de lo habitual, de manera que hace la
y Pahnen, se crea qne la incidencia de carlet-a inestable, pudiendo presentarse ais
nios que terminaban cojeando por este lada o junto a una subluxacin. En el mo
problema sera historia. Sin embargo, esto mento actual la displasia se considera que no

Palabras clave: Cadera inestable infantil.


Fccha dc ..eccpcin: Jnnio 2004.

- - - -

Sentina..io Mdico Ao 2004. Volumcn 56, N.O 3. Pgs. 25-46

es un trastorno primario, sino que ocurre de 2) Perinatal: se provoca en el nacimiento o

manera seeundaria como resultado de la inmediatamente despus.

presin exentrica de la cabeza femoral. 3) Postnatal o tarda: cuando se produce

En definitiva, actualmente para evitar esta en las semanas o meses despus.

confusin se le denomina cadera inestable


(C.I.), annque los anglosajones prefieren el Luxacin teratolgica
trmino de displasia o luxacin del desa Ocurre en el perodo fetal, semanas antes
rr-ollo, pues refleja el heeho de que caderas del nacimiento, por lo que los cambios mor
aparentemente normales al nacimiento, de folgicos adaptativos estn presentes en el
sarrollan problemas en el pr-imer aIIO de recin nacido. Se presenta en el momento
vida. del nacimiento, siendo relativamente re
Estas anonnalidades estn presentes ya belde al tratamiento. Pacientes con ciertas
desde el nacimiento y van desde formas enfermedades nenromusculares pueden
leves slo detectables en la ecografa, hasta presentar esta entidad, como por ejemplo
formas ms severas como la luxacin com en elmielomeningocele o en la parlisis ce
pleta, que es la salida de la cabeza femoral rebral infantil, al acontecer un desequili
de la copa acetabular, brio muscular tardo.
No hay duda que lo importante en nuestra
actuacin es tener una actitud de prevencin,
Epidemiologa
que incuestionablemente redunda en unos
mejores resultados para el futuro del nio. La variabilidad de la incidencia de los di
Concepto de cadera inestable: aqulla cuya versos autor-es, se debe a que en la deno
cabeza femoral puede en algn momento minacin de LCC, se agrupan una serie de
entrar o salir del acetbulo (maniobra de valoraciones, que no cumplen slo con el
Ortolani-Barlow). Tambin se considera as criterio fundamental de la positividad de
cuando al explorar la cadera de un neo la maniobra de Ortolani.
nato apreciemos una limitacin de la ab En Espaa la frecuencia de C.I. es de 4.14
duccin o una sensacin de teleseopaje en por] .000 recin nacidos vivos, cifra dis
las maniobras de Ortolani-Barlow o final
tinta a la de otros autores extranjeros, que
mente si acontecen una serie de factores de
varan de 1.5 a 20 por mil recin nacidos
riesgo. Factores, estos ltimos, que pueden
vivos. Contrasta una prevalencia en Ale
aumentar las posibilidades de hacer una
mania de 2-4 por mil de los RN, con la de
cadera inestable, aun sin la sensacin de
los indios americanos, cuya relacin puede
movilidad de la cabeza femoral dentro del
llegar incluso a un 30 por 1.000. Posible
acetbulo. Son prenatales y postuatales, y la
mente estos pases recopilen sobre la base
identificacin de alguno de ellos en el neo
de otros factores de riesgo que la maniobra
nato a explorar, nos obligar siempre al
tratamiento preventivo o profilctico de esa de Ortolani positiva. Se sabe que el 80%
cadera. En definitiva, estos factores de de estos casos evolucionan espontneamente
riesgo pueden provoear por efectos mec hacia la curacin.
nicos, la eonsecuente deformidad y au La cadera inestable es ms frecuente en
mentan la posibilidad de provocar una dis nias (3-8/1) Y en la cadera izquierda (60%)
plasia de cadera o una cadera de riesgo. En la cadera derecha recae un 40% y es
bilateral en un 20% de casos, aunque hay
Clasificacin algunas estadsticas que afirman que la im
plicacin bilateral es ms comn que la ais
Luxacin tpica
lada en la cadera derecha. Las nias son
1) Prenatal: es la que se produce y puede especialmente sensibles a la hormona ma
evidenciarse por ecografa en los das o se terna relaxina, que podr-a contribuir a la
manas previos al nacimiento. laxitud Iigamentaria, con la resultante ines
tabilidad de la cadera. El que recaiga ms
articular familiar con relacin a la etiopa
frecuente en la cadera izquierda es un dato
togenia es una realidad y los factores hor
que parece reforzar la importancia de los
monales con una respuesta estrognica in
factores mecnicos en la gnesis de la CI, ya
duciendo esta hiperlaxitud. Por otro lado,
que la cadera izquierda se apoya ms fre
los factores propiamente desencadenantes,
cuentemente sobre la columna materna, en
eomo es la posicin intrauterina, en el caso
el promontorio durante el embarazo, y li
de nalgas, bien completas, o ms veces in
mita ms la abduccin.
completas, o el oligoamnios, las tortcolis,
Existen una serie de factores de riesgo que
metatarsus adductus y la primogestacin.
nos harn mantener un alto ndice de sos
Tambin la posicin extrauterina COlIJO ocu
pecha, aunque en el 40% de los casos de
rra en determinadas etnias, que colocahan
CI no se encontrarn estos factores.
a los nios con los MMlT en extensin y ad
La presentacin podlica, as como la posi
duecin.
cin durante el tercer tr-imestr-e, el sexo fe
Per-o, desde este punto de vista la aporta
menino, la primiparidad, el peso elevado
cin ms vlida se le debe a Peter \VnJA\lS,
al nacimiento, la edad gestacional avan
que permiti apuntar que la LCC se debe
zada, el pequeo tamao de la madre, el
sobrc todo a un Packaging defect (conse
oligohirh-arnnios ..., se asocian con ms fre
cuencia de un metatarsus adductus o pie
cuencia a la CI.
talo), ayudado pOI' algunos defectos aso
Por su importancia, hacemos mencin a la
ciados como la laxitud. POI' otro lado, habla
asociacin de la CI con otros defectos pe
de que la LCC tambin puede ser debida a
rinatales (pie talo valgo, genu recurvatum,
un J\!Ianufacturing defect (defectos em
escoliosis postural, asimetra mandibular,
briognicos verdaderos COlIJO el pie bot ),
plagiocefalia, etc),
que no es ms que una malformacin ver
dadcra del cotilo, la displasia acetahular
primaria, cuya existencia actualmente esta
Patogenia

ms cn entredicho.
Aunque no est an pcrfectamentc acla

rada, parece que se precisan unos factores


Examen fsico
previos de natu ruleza mecnica que ac

t uau do en la etapa intrauterina, predis


Recin nacido
pondran a la CL Adems, ciertos condi
Debe estar relajado, descuhierto, con una
cionantes genticos jugaran un papel ms
temperatura adecuada y sobre una super
o menos relevante (herencia polignica, au ficie firme, Por supuesto se requiere habi
tosmica dominante, etc). lidad y paciencia. Lo primero que dehemos
Sabemos que no slo la posicin del nio in buscar son asimetras de los pliegues glteos
tratero es importante en la gnesis de la o de los muslos, para ello colocamos al nio
LCC, sino tambin la posicin de las ca en posicin prona. Posteriormente obser
deras despus del nacimiento, y el hiper varemos si existe un signo de Bocchi que
tono de msculos, como el psoas, adduc consiste en encontrar algn miembro infe
tores y la laxitud articular, pueden conse rior en rotacin externa. Tamhin busca
guir la LCC. Incluso hay autores que remos una asimetra de los MMU y movi
afirman como factor de riesgo algunos fac mientos atenuados, sobre todo de la ab
tures teratgenos como el alcohol. duccin, ya que colocando al nio en posi
Es ohvio que se trata de un trastorno mul cin supina y la pelvis estabilizada, de
tifactorial, aunque algunos factores han hemos lograr una abduccin de 75 y una
quedado bien documentados. Los llamados adduccin de 30 (Fig. 2). Estos signos son
factores inestabilizadores, como son los ge sugerentes, pero no patognomnicos. Sin
nticos, donde la hiptesis de hiperlaxitud embargo las dos maniobras ms caracteris
L __
Figura 2.-Limitacill a la abduccin.

ticas para evaluar la estabilidad de la ca


dera en el RN son la prueba de (Ii-tolaui, y
la de Barlow. OHTOLANI (1937) fue un 01'
topeda italiano de ]'errare que destac por
su tarea de divulgacin de la exploracin f
sica del recin nacido como arma diagns Figuro 3.-Maniohra de Ortolani.
tica fundamental de la luxacin congnita:
generaliz el despistage a partir de la ma
niobra descrita ampliamente por LE DA
!\tANY en 1912. BAHLOW (1962) fue tambin
un magnfico ortopeda britnico de su
tiempo que destac por una tarea similar en
el mundo anglosajn. La maniobra de 01'
tolani evidencia la sensacin de la cadera
dislocada que se reduce, y la de Barlow de
tecta la cadera inestable dislocndose del
acetbulo. En definitiva, la prueba de 01'
tolani tradnce una luxacin y la de Barlow
una cadera luxable o displsica, La ma Figura 4.-Maniobra de Barlow.
niobra de Ortolani es de sobra conocida
(Fig. 3). Se realiza con el RN en posicin de vemente la pierna, mientras se aplica pre
supino y los dedos ndiee y medio sobre el sin en sentido posterior sobre la rodilla.
trocnter mayor, con el pulgar en la regin Un clunk palpable o sensacin de movi
interna delmnslo. La cadera se flexiona a miento se percibe cuando la cabeza femoral
90 y se mantiene la pierna en rotacin neu sale del acetbulo hacia atrs. Esto es un
tral. La cadera se abduee suavemente, signo de Barlow positivo. Las maniobras
mientras se eleva la pierna en sentido an de Ortolani y Barlow se realizan en una
terior. De esta manera se siente un clunk o cadera por vez, requirindose poca fuerza.
sensacin de movimiento cuando la cabeza Hay que distinguir estos dos signos, de los
femoral dislocada se reduce dentro del ace clicks de alto tono que simplemente son
tbulo. Esto es un signo de Ortolani posi ruidos irrelevantes, que normalmente se
tivo, POI' o ro lado, la tambin importante obtienen con la flexin y extensin. Una
maniobra de Barlow (Fig. 4), que puede cadera dislocable tiene un clunk distintivo,
estar presente hasta los dos meses de vida. mientras que una cadera subluxable se ca
Se hace con el RN en decbito supino y las racteriza por un sensacin de soltura, un
caderas [lexionudus a 90. Se adduce sua- movimiento deslizable, pero sin los verda
deros clunks de Ortolani y Barlow. La teral sc presenta una marcha elaudicante
distincin real entre estos sonidos obvia debido a la insuficiencia del glteo medio,
mente requier-e cierta experiencia. mientras que si la displasia es bilateral se
presentar una marcha de pato.
Lactante de ms de tres meses Tambin es importante recordar en la ex
Es importante a pa rtn- de esta edad seguir ploracin del lactante el signo de Pistn.
explorando las caderas del nio, en cada Para la cadera luxada, es positivo cuando a
examen sistema tico de salud, pues no es ca un nio en decbito dorsal se le tracciona
sualidad que el 35% de casos de displasia es en scntido distal del miembro inferior y
de diagnstico tardo. este se deja alargar con facilidad, pero
Desde los tres meses de edad, la limitacin que al soltarlo vuelve a su posicin y lon
de la abduccin es el signo ms confiable gitud primitivas, esta maniobra repetida
asociado, annque no pnede detectar las lu vnvias veces da la idea de un pistn fuu
xaciones bilaterales. Una abduccin for cionando.
zada de los muslos resultar imposible a Finalmente, debe queda" claro que las al
ms de 60 en caso de una luxacin, acon teraciones del desarrollo del acetbulo slo
sejndose explorar cada lado por separado. (displasia acetabular) pneden se!" detcnni
Otros signos tambin despertarn sospecha nadas por tcnicas de imgenes, puesto que
al pediatra. La asimetra de pliegues ante un lactantc con displasia acetabular pel"O
riores o posteriores de los muslos, snbgl sin dislocacin o subluxacin puede no pre
teos e interglteos, que tampoco pneden scntar hallazgos fsicos anormales.
valorar las luxaciones bilaterales, un signo
positivo de Allis o de Galeazzi (fmur rela En nios mayO/"es
_ _ w __ ,_, ._"" _ _

tivamente corto con caderas y rodillas fle Sospecharemos un luxacin en aquel nio
xionadas) que tampoco discrimina la hila que observemos cojera, una marcha de
teralidad , pero que puede estar prescnte pato, aumento de la lordosis lumbar, una
fundamcntalmcnte desde los 2.1 meses a marcha de puntillas o una discrepancia de
los 11 meses (Fig. 5), desviacin de la vulva la longitud de las extremidades.
en las nias, signo del acetbulo vaco, te
lescopajc, signo de IGisic (lnea quc une el
Pautas de actuacin
tracntcr mayor y la espina ilaca antero
super-ior no seala al ombligo sino por de Cundo explorar?
- - _ .... _ - - _ . " . "
bajo del mismo) y discrcpancia en la lon 1) En las pr-imeras 24 horas.
gitud de los MMU. Es muy importante, pues algunas caderas
En los nios de ms de 10 meses debemos pierden los signos de inestabilidad de forma
buscar cl signo de Trendelemburg. Se busca transitoria despus de este tiempo. Un signo
con el nio de pie y desnudo. En los casos de resalte positivo (Ortolani-Barlow), ex
dondc la inestabilidad dc cadera es unila-
plorado por elneonatlogo, puede no apa
recer en la exploracin realizada horas des
ms por el cirujano ortopdico, sin dejar
por ello de tomar las mximas medidas pro
filcticas.
2) En e! pr-imer contacto de! nio con su
pediatra cxtrahospitalario , lo cual suele su
ceder a las 2-4 scmanas de vida.
3) A los 3 meses, es una edad adecuada
para realizar la radiografa de caderas, si
por tener factores de riesgo hubisemos
Figura S.-Prueba ele Galeazzi. realizarlo un tratamiento preventivo.
4) Entre los 6 y 9 meses de edad. 2) Limitacin a la abduccin en flexin.

5) Entre los 12 y 15 meses, pues aprecia 3) Hoces articulares.

remos la forma de marcha del nio y de 4,) Presentacin podlica.

manera especial, si el nio tiene un retraso 5) Sexo femenino.

en la marcha o una marcha atpica. 6) Lado izquierdo.

7) Hipomovilidad fetal:

Quin y cmo se debe explorar? - Primiparidad;

-_.,"-,-----_. __.. - - - - - - - - - - - - -..._-"-


Corresponde al pediatra hospitalario (en - oligoamnios;

los primeros momentos) y al extrahospita - peso elevado;

lario (durante todo el perodo de lactancia), - postmaduro (EG avanzada);

la responsabilidad de la deteccin precoz de - parto gemelar (en ms de 38 semanas);

la cadera precoz de la cadera inestable. - hipertensin materna;

- retraso crecimiento fetal;

Signos clnicos de cadem inestable - rotura prematura de membranas;

_...... .._---- ---


Suelen ser muy tiles en los casos de pato - enfermedades neuromusculares: artro
loga unilateral, pues existe un lado sano griposis, hipolonas...
de refercncia, pero en las formas bilate 8) Hiperlaxitud (generalizada o telescopaje
rales, algunos de estos signos pueden des en el sd. del resalte).
pistar al explorador o incluso estar au 9) Deformidades perinatalcs asociadas:
sentes. - Pie talo valgo;
Neonato: - genu recn rvatum;
- escoliosis postural;
Maniobra de Ortolani o Barlow positivas.

- asimetra mandibular;
Limitacin de la abduccin.

- plagiocefalia;
Hoces articulares. 'Iodos los roces deben

- torteolis del cuello.


ser tratados.

10) Historia familiar de luxacin o coxar


Sensacin de telescopaje, en la cadera o in

trosis.
cluida en hiper-laxitud generalizada.

Anomalas asociadas. Deformidades peri


Radiogmjra de caderas
natales.

Notamos la sensacin de movilidad de la


Cmo se debe hacer?:
cadera en el acetbulo, sin que lleguemos a
No es necesaria su realizacin hasta la edad
notar el resalte (Ortolani positivo ). Gene
de 3 3.5 meses de edad, excepto si la
ralmente esta sensacin de telescopaje,
limitacin a la abduccin o los rasgos dis
suele ir asociada a signos de hiper-laxitud
mdicos del recin nacido nos hacen
generalizada (test de flexin del pulgar
pensar en una luxacin congnita tarato
sobre el anlebrazo).
gnica (inveterada), como puede ocurrir en
De 3 (L 6 meses:
la artrogriposis, en algunas trisomas y
otros sndromes conocidos. Pero, en con
Asimetra en pliegues.

diciones normales incluso algunos expertos,


Acortamiento del miembro afectado.

van ms lejos afirmando que hasta los 4.


Alteracin de la marcha (obviamente se ven

6 meses de edad las radiografas no son fia


en nios mayores). Cuando un nio no ca

bles, puesto que es a esta edad cuando se


mina a los 12-14 meses, es obligado ex

desarrolla el centro de osificacin de la ca


plorar sus caderas, al igual que descartar

beza femoral. En definitiva la radiografa


patologa neurolgica.

debe quedar limitada a los casos de sos


pecha aparecida despus de los 3 meses.
Declogo

La tcnica de la radiografa es un procedi


1) Signo del resalte (Ortolani-Badow po
miento estndar para recin nacidos o lac
sitivos ).
tantes, teniendo siempre presente que el
El no tener en cuenta estas consideraciones,

nos dara falsas displasias aceta bula res,

como OCUlTe a veces por valorar caderas

con radiografas de abdomen.

La tcnica de Von Rosen es menos utili

zada, pero debe conocerse (Fig. 6). Se rea

liza con el nio en decbito dorsal, abduc

cin de caderas de 45", miembro extendido

en mxima rotacin interna (posicin lu

xahlc de la cadera ).

Cmo se interpreta?

Eu una Rx. A.P. de caderas, trazamos la

lnea de HILGENREINER o LNEA Y, la

lnea de PERKINS, y lneas paralelas a la

lnea de Higenreiner (Figs. 7 y 3).

La valoracin de la radiografa de caderas,

la hacemos por el sistema de las lneas pa

ralelas de B.E. lVIgica, que consideraremos

muy sencillo y til incluso en la valoracin

Figura 6.-Proyeeein de Von Hoseu. de la artritis aguda del lactante (Fig. 9).

Medidas de Hilgenreincr:

tubo del rayo deber estar centrado en la Se consiguen trazando una lnea oblicua

pelvis, con el sacro apoyado en el plano de que une a los puntos internos (cart'lago en

la mesa, es decir, considerando cl flexo de Y) y externo del techo cotiloidco. Por otro

carlet-as fisiolgico de los primeros meses lado la propia lnea de Hilgenreincr o lnea

de vida, que corregiremos poniendo apoyo Y (Fig. 10), que es una lnea horizontal quc

en la flexin fisiolgica de las piernas. se hace pasar a travs de las reas claras

LH: Lnea de I-1ilgenreiner.

LP: Lnea de Perkins.

LS: Lnea de Shentou.

a: acetbulo.

ac: ngulo aceLabular.

aw: ngulo de \Viherg o centrobase

Cadera normal Cadera luxarla

Figura 7.-Radiografa de eaderas.


superior normal, en esta edad hasta de 30",
disminuyendo rpidamente en los tres pri
meros aos de vida, aceptando hasta los
25" en el menor entre uno y tres primeros
aos de edad e igualo menor de 20" desde
los tres aos en adelante. Desde los tres
aos hasta la edad adulta, la inclinacin
acetabular media disminuye slo 5 grados.
Trazando una lnea horizontal que una los
cartlagos en Y, y bajando una vertical
desde dicha horizontal, hasta el punto
medio de la extremidad superior del fmur
(distancia H), esta vertical no debe ser
Figura B.-Lneas paralelas a la lnea de Hilgenreiner, menor de 8-10 mm. Si es inferior o igual a
5-6 mm es patolgieo. Por otro lado, la dis
del trasfondo acetabular, que representa el tancia D, que es aqulla que se establece
cartlago n-irradiado o sitio de confluencia entre la punta interna del cuello del fmur
de los focos de osificacin de los segmentos e isquin. Es normal entre 4 y 6 uun, siendo
de la pelvis. patolgiea si es mayOl" de 5-7 mm. La no
El ngulo, llamado alfa, obtenido por estas simetra de estas distancias tambin puede
dos lneas proporciona el ndice acetabular hacernos pensar en una cadera luxada
o de Kleinberg y Lieberman, siendo un pa (Fig. 10).
rmetro til para medir el desarrollo del Posteriormente se truza una lnea ver-tical
techo seo del acetbulo. La oblicuidad descendente desde el horcle osificado ms
normal, puede ser hasta un mximo de 35 lateral del techo del acetbulo, en sentido
grados, aunque el promedio normal en neo perpendicular a la lnea Y. Esta lnea es la
natos es de 27.5", considerando llll lmite de Perkins-Ombredanne (Fig. 7). La inter

------+------,~,.---------c=-"'~-+-------~-Z.
T

p p

Figura 9.-Esqllema de las lneas paralelas de Esteban JVI1giea.


Figura lO.-Lnea de Hilgenreiner (1925).

seccin de estas dos lneas descritas forma neas que pasan, respectivamente por el co
cuatro cuadrantes (Putti), permitiendo in tilo, isquion y trocnter partiendo desde el
ferir la posicin de la cadera: el borde me reborde acetabular ms externo, debe pasar
dial de la metfisis proximal osificada del por el tercio interno del fmnr (Fig. 8).
fmur est normalmente en el cuadrante A modo de ejemplos, en las figuras 11, 12,
iuferointerno, y si est fuera de la lnea de 13 y 14 se esquematizan las variantes pa
Perkins, la cabeza femoral est desplazada tolgicas, que nos podemos encontrar en
en sentido lateral y se considera que est relacin a las lneas paralelas, y sns res
subluxada o luxada (Fig. 7). pectivas interpretaciones clnicas que po
Tambin las lneas paralelas a la propia demos encontrar en la prctica diaria.
lnea de Hilgenreiner (Esteban Mgica) Trada radiolgica de Putti:
desdc el borde superior de la imagen sea Consiste en encontrar una mayor obli
del fmur y de la interseccin en el acet cuidad del techo, un retardo de la aparicin
bulo de la lnea de Perkins. La mayor can del ncleo ceflico (normalmente aparece
tidad de lneas que se pueden trazar, nos in entre el sexto y octavo mes de vida extrau
dicar la gravedad de la displasia. (Fig. 9). terina) y una separacin del extremo fe
En este sentido, la normalidad se considera .moi-al superior hacia fuera. El ncleo epi
porque al tomar las lneas paralelas entre fisario ceflico a los 6 meses de vida suele
s, que se inician respectivamente en el re ser del tamao de una cabeza de alfiler, a
borde acetabular, otra en la zona de osifi los 7 meses como un grano de arroz y a los
cacin del isquin y finalmente la qne pasa 8 meses como el tamao de un garbanzo.
por la zona de osificacin ms proximal del PUTTI traza dos rectas. Por un lado, la ver
fmur, trascurren por los puntos homlogos tical que debe tocar la parte ms interna de
de la cadera contra lateral. Adems debc la cabeza del fmur y corta el techo coti
cumplirse qne no exista asimetra de la lo ideo por dentro de su mitad. Por otro
pelvis, que haya igual abduccin y flexin lado, la horizontal que debe tocar el borde
de las caderas y los fmures estn colocados superior del pubis y el extremo ms alto
en rotacin neutra. En cualquier caso el de la cabeza del fmur (Fig. 15).
esquema se iniciar trazando en primer La radiografa realizada en proyeccin de
lugar la lnea que pasa por el isquion. Por Von Rosen se interpreta trazando una lnea
ltimo, la lnea perpendicular a las tres l media a lo largo de la difisis femoral, qne
o

C0J
' - P/
. '. "'"-,, .
...... ,~-, ...
-, .....

y
T

D L

UJ
Figura] l.-Ejemplo de alteraein en relacin a las lneas paralelas. En este caso se presentan slo t res lneas
paralelas y simtricas. Si alfa es ignal o mayor a 31 0 y la dislancia e-Y es mucho mayor qne la dis
tancia Y'I, con una lnea P interna, se trata de una luxacin, pero si la distancia e-Y es algo Jlluyor
qne la distancia y:r con una lnea P normal, entonces pensaremos en una displasia.

-
---
36" C0J. '. "',._ .
...... _ . .
' .. /

y
T
T

L~
Figura] 2.-Ejemplo de alteracin en relacin a las lneas paralelas: LNEA T DOBLE. En este caso se pre
_

scntau ms de tres lneas paralelas. Al existir un Iunu- ms alto qne otro, existe una lnea T doble.
Si el ngulo alfa adems es mayor de 31 0 y la lnea P corla al trocanler, pensaremos en una luxacin
o displasia, iuientras que si la lnea P es interna al trocanter se t ruta de una luxacin,
400

e
26
e
-------y

Figura 13.-Ejemplo de alteraein en relaein a las lneas paralelas. LNEA e DOBLE: se debc a un eotilo clis
plsico () por UIl retraso de osificacin. Si el ngulo alfa es igualo lnayor a 31, se t ra tu de una dis
plasia, pcro si siendo ese mismo ngnlo alfa la lnea P es interna, se trata de nnasubluxacin.

debe cortar el techo acetabular o el reborde medir el desplazamiento lateral, como


cotiloideo formado con el eje sagital 45 a hemos indicado, se puede tomar como
nivel de Vi (Fig. 6). Cuando hay luxacin o punto de referencia la luea medial de la
subluxacin, pasa, por fuera, siendo el n gota de lgrima hasta el pico metafisario
gulo menor o igual a 40". del fmur proximal (otros puntos dc refe
Para medir objetivamente el desplaza rencia pueden ser la porcin media del
miento lateral de la cabeza femoral se sacro segn Ponseti, el suelo de la cavidad
puede utilizar un componente de la figura acetabular o la pared lateral de! isquin ).
cn U o sombra en lgrima de Kohler. Esta El desplazamiento superior de la porcin
es una imagen radiogrfica normal evidente proximal del fmur se mide por la lnea de
en el margen inferior y medial del acetbulo Shenton-lVIenard o cervicoohturuu-iz (Fig.
formada por dos lneas verticales conec 7), que se traza entre e! horrle interno del
tadas en su extremo caudal, la lnea lateral cuello del fmur y el borde superior del
representa la superficie cortical de la fosa agujero obturador. En una cadera normal,
acetahular, mientras que la lnea medial re la lnea es un arco continuo de contorno
presenta la corteza medial de la pared pl uniforme; en la cadera luxada con despla
vica a nivel del margen posterior del acc zamiento proximal de la cabeza del fmur,
tbnlo y esta lnea es estable: visible esta ininterrumpida. Al distorsionarse la
desde el nacimiento y sin cambios maYOl'es lnea de Shenton igualmente se interrumpe
con el desarrollo por lo que se usa como la curva conformada entre el aspecto ex
lnea de referencia de mediciones. El re terno del ilaco con el borde externo de la
traso en la osificacin de la imagen en l metfisis proximal del fmur.
grima sugerir falta de estmnlo por parte Finalmente, recordar que existen otros
de la cabeza femoral situada concntrica signos radiolgicos que se pueden eviden
mente en el acetbulo. En la suhluxacin ciar con el crecimiento progresivo del nio.
un iluter-al , la anchura de la sombra es Primcro, que los ncleos de osificacin de
mayor en ese lado que en e! normal. PUl'a la cabeza femoral se hacen presentes entre
lidad panl el estudio de la displasia a partir
de los 9 meses (Fig. 7).

Ecograjla de las caderas del recin nacido


Los primeros estudios se deben a dos au
tores (CHAFT y HAHKE). CrafL describi una
serie de ngulos medibles por ecografa,
que permiten establecer la posicin de la
cabeza femoral con respecto al acetbulo

j y la displasia presente en el mismo. A

~
Harke sc debe el estudio dinmico del com
portamicnto de una cadera inestable, y la
deteccin ecogrfica dc los cambios de po
/---. sicin de la cadera y el valor en el pr'ous
1
tico y seguimiento de estos nios. Es la tc
Figura 16.-Esquema de ecografa de cadera.
nica de eleccin, puesto qne no es invasiva,
es vlido para cualquier edad, pudindose
los 4, Y 6 meses de edad y en la displasia identificar las estructuras cartilaginosas de
tienden a retrasarse an ms, techo del ace la cadera antes de su osificacin, y permite
thulo hilahiado, retraso en la maduracin medir la cobertura de la cabeza femoral.
de la sincondrosis isquiopbica y falta de Su sensibilidad es superior a la de la ex
desarrollo de la imagen en lgrima. Tras la ploracin fsica. Sin embargo es en los lac
osificacin del ncleo epifisario femoral, tantes menores de tres meses, donde ob
nos puede ser de utilidad la valoracin del tendremos mayor beneficio. Se debe rea
ngulo de Wiberg (Center-Edge angle o lizar ante cualquier sospecha clnica y de
C-E angle), que es mayor de 15 en condi forma sistemtica en los pacientes de alto
ciones normales. Este ngulo es de gran uti nesgo. El momento ideal de realizarla es

o
C5J
" -'. - ~
""'---
......
_,."

'J 39"

e
e
-,--.~-------~ y
T
T

L ---.l _

Figura 14.-Ejemplo de alteracin en relacin a las lneas paralelas. LNEA e y T DOBLES: suelen coincidir
con ngulo allu de 31" Y una lnea P interna. Se tr-ata de una luxacin.
entre las 4 y 8 semanas. El estudio antes del pleadas en otras localizaciones anatmicas.
mes de vida por ecografa, no es necesario En cuanto a las frecuencias a emplear se
ya que si bien permite ver anomalas me proponcn 7.5 mHz, frcnte a los 3 5 mHz
nores que escapan a la simple exploracin para planos profundos, dc mancra qne
rutinaria, stas son irrelevantes y normal ofrecen uua visin casi milimtrica.
mente van a desaparecer espontneamcnte. La ecografa esttica visnaliza el rodete
En cualquier caso el estudio incluye una ucetabnlar cartilaginoso, que en el n io
evaluacin esttica, determinando la mor normal, menor dc 6 semanas cubre el 60%
fologa de la cadera, y una evaluacin di de la cabeza femoral y en el patolgico un
nmica que valore la estabilidad de la ca 40%. Dicho porcentaje se incrementa con la
beza fcmoral cn el acetbulo. Con ambas edad, siendo a los 3 meses de edad la co
tcnicas, existe una variacin considerable hertura de 2/3 de la cabeza con el acetbulo
cntre los observadores, especialmente en horizontal. Consideraremos una cadera pa
las primeras tres semanas dc la vida. Sin tolgica valorando 3 parmetros: tccho ace
embargo, indican algunos expertos, que lo tabular, morfologa y or-ientacin del la
ideal seda hacer' a todo neonato una ex hrum (tejido cartilaginoso del borde aceta
ploraein ecogrfica en su momento, pero la bular quc posteriormente se osificar) y la
presin asistencia], y el que todava no est posicin de la epfisis y de la metfisis fe
sistematizada, limita su empleo a las situa morales (Figs. 16-18). En posicin lateral o
ciones de riesgo. No en vano, en algunos supina se ve un COIte coronal (como radio
pases como en Austria, es obligatoria la grafa ) o sagital (como tomografa axia]
ecografa en todos los neoriatos. computar-izada}, En esta ltima proyeccin
Actualmente, se deben emplear las sondas sagital media, la ecografa calibra el con
linealcs puesto quc proporcionan imgenes torno de la cabeza femoral, del acctbulo y
perfectas y permiten hacer mediciones muy mide los ngulos seos (alfa) y cartilagi
prccisas de distancias y ngulos, ulgo que nosos (beta). Si el ngulo alfa cs menos de
no es posiblc con [as sondas sectoriales em- 60 es posible qne el tccho seo del acet
bulo sea deficiente. Si beta es grande la de
ficiencia afecta al techo cartilaginoso (Fig.
14). En nias se estima que el ngulo alfa cs

I(
de 72.38 5.03 y en nios 72.53 4.94.
Por otro lado, el ngulo beta, en las nias es
de 44.77 4.73 yen nios de 44.60 4.87.
En definitiva, podemos establecer: tipo 1,
cuando alfa es super-ior u 60 y heta menor

Figura I5.-Triada radiolgica de Purti. Figura 17.-Imagen ecogrfica de caderas.


de 55. Considerando la cadera norma\. factores la impiden, y cuando per-siste la
Tipo 2: alfa mayO!' de 60" y beta mayor de inestabilidad, para estudiar las causas de!
55" y por ltimo el tipo 3, que es cuando fracaso. 2) AnLes o despus de una reduc
alfa es menor de 50 y beta mayor de 77, cin cerrada. 3) Cuando existe discrepancia
considerando la cadera entonces luxada. entre los ortopedas. 4) En el sndrome de
La ecografa dinmica es especialmente til abduccin limitada de cadera. 5) En caso de
pal'a la detenninacin de las caderas antes necrosis avascular, para establecer la con
del mes de vida con factores de riesgo, y gruencia y e! grado de cobertura. Creemos
para la monitorizacin del tratamiento. que es una tcnica ms traumatolgica que
En este momento se propone que la eco peditrica.
grafa de caderas se realice slo en RN con
riesgo elevado y no como cribado sistem TAC
tico. Por tanto los marcadores de riesgo Se utiliza como prueba diagnstica tras la
que se proponen actualmente para la indi reduccin de las caderas y colocacin de
cacin de una ecografa incluyen la pre yeso pelvipdico, presentando la ventaja
sencia de al menos dos factores de los tres de que no precisa la sedacin del beb.
siguientes: sexo mujer, parto de nalgas y
antecedente familiar de displusia. RNIH
Por tanto, la ecografa es un complemento Se indica cundo la ecografa resulta insu
de la evaluacin clnica, que permite Iiciente en e! estudio preoperatorio de una
aclarar en buenas manos la situacin de la luxacin que va a ser sometida a reduccin
cadera en un nio de alto riesgo y permite ahierta, con el fin de obtener la mxima
monitorizar una displasia mientras est informacin con respecto a los cambios
siendo observada o tratada, pero est claro morfolgicos que presenta la misma. Tiene
que debe utilizarse de manera selectiva
la desventaja de precisar la sedacin de!
para poder guiar e! tratamiento y prevenir
nio. Tiene algunas indicaciones en el pos
el sobretratamiento.
topera torio. KASHIWAGI estudi el reborde
Artrograjtn acetabular utilizando RMN, clasificndola
en tres grupos segn la forma de dicho
Actualmente esta tcnica tiene una utilidad
reborde, con distinLo pronstico para el
limitada, aunque siguen vigentes cier-tas in
tratamiento con arns panl los distintos
dicaciones, entre las que se encuentran: 1)
grupos, concluyendo que las caderas con
En la reduccin cerrada, para saber que
un reborde del grupo 3 (reborde acetabular
invertido) no eran candidatas a este tipo
de t ratamiento.

Qu conducta seguir en nuestro medio?

En el neonato:
El pediatra neonatlogo, despus de una
cuidadosa exploracin y valoracin de los
factores de riesgo, cuando sea preciso de
ber enLrar en contacto con un ortopedista
peditrico, o mantener estr-icta vigilancia
hasta los tres meses de edad, manteniendo
la abduccin de las caderas con el doble
paal. De cualquier manera, si se encuentra
un franco Ortolani o Barlow positivo neo
Figura IB.-Imagen eeogrfiea de una eadera. natal, el nio debe ser derivado siempre a
un ortopedista. Si encontramos slo signos seguimiento, considerando los factores de

indirectos (pOI' ejemplo click sin disloca riesgo.

cin, asimetra) el pediatra har un examen Si los resultados de la explor-acin son

de control a los dos semanas, entonces va negativos a las dos semanas, haremos se

loraremos solicitar una ecografa o derivar guimiento peridico coincidiendo con los

al ortopeda. exmenes sistemticos de sa lud, pero siem

Lo que no hay duda es que cuanto ms tem pre en base a los factores de riesgo.

prano se inicie el tratamiento, mayores son En nias:


las posibilidades de una respuesta favo Existe una riesgo de desarrollar cadera
rable y una recuperacin completa. inestable mayor que en los varones, esti
El siguiente esquema pretende ser una sim mndose en 19/1000. En estos casos, si hay
plificacin del seguimiento de estos nios, dudas, o incluso siendo la exploracin ne
conteniendo imperfecciones derivadas de gativa, siempre valoraremos de nuevo a las
su sencillez (Figs. 19 y 20). dos semanas de edad. Si sigue siendo nega
tiva la evaluacin seguiremos con exmenes
Examen a las dos semanas: peridicos, pero si es positivo derivaremos
Si existe positivirlad en el signo de Orto siempre al traumatlogo o haremos una
lani o Barlow, se clcrivar al ortopedista, ecografa a las tres semanas de vida.
con carcter urgente, aunque no como una En neonatos con historia familiar posi
emergencia. Caso contr-ar-io de no encon tiva:
trar positividacl, en este momento, de estos El riesgo de cadera inestable es para va
siguos sealados, pero hay otros signos sos rones de 9.4/1000 y para nias de 44/1000.
pechosos, se valorar remitir al ortopeda o Si se trata de nios varones con historia
solicitar una ecografa a las 3 4 semanas. familiar positiva, aunque el examen al alta
De cualquier manera, si los signos de sos sean negativos, reevaluarernos a las dos se
pecha son mnimos, se puede optar por el manas, pero si son nias se recomienda

Exploracin
R.N.

No No Explol'acin
-----. Explol'acin -----. 1

dndosa nonnal
1
Ir a la siguiente
figura
1 S

Rcferir al

/
Tnllnatlogo Exploracin

a los 15 das

No No
Exploracin pa- -----. Exploracin

-----'1 Explor~cin
tolgica? dudosa 1

negativa
1 S
Referir al Referir al Traumatlogo.
Trumatlogo Ecografa a las 3 4 semanas.
Valorar factores de riesgo

Figura 19.-Propuesta de actuacin en una carlet-a inestable.


Exploracin normal

No No
Se irlen tifican
factores de riesgo?
---. En el examen pe
ridico positivo
---. Seguir controles de
forma peridica
L- ~

~ S ~ S
Factor de riesgo ! Recomendacin
Refe'i' al Traumatlogo.

Sexo mujer 1Ei


'
i xameues " lileos
pcno( Ecogruf'a en menores de 5 meses.

Antecedente familiar y nio [ Exmenes peridicos Radiogrnf'n en ma y ores de 4. meses

Antecedente familiar y nia i Estudio de imagen opcional


Podlica y nio i Estudio de imagen opcional
Podlica y nia I Estudio de imgenes reco
mcndado

Figura 20.-Propnesta de actuacin en una cadera inestable.

siempre un control ecogrfico a las 6 se prender el objetivo de la separacin de las


manas de edad o una radiografa a los 3 piernas, para mantener el centrado de la
4, meses (quizs a esta edad visualicemos cabeza femoral en el cotilo durante el de
mejor la cabeza femoral). sar-i-ollo, ya que la fuerza del doble paal
Neonatos nacidos por presentacin pel por s misma no tiene la eficacia, ni mucho
uuuui: menos, de cualquier frula de abduccin
tipo Fredka. Sin embargo, aunque no se
Existe un riesgo de cadera inestable im
haya demostr-ado la eficacia de los doble o
portante, entorno a 26/1000 y pm'a mujeres
triples paiales, stos servirn a los padres
de 120/1000. En estos casos siempre ha
remos controles peridicos coincidiendo de recordatorio de que algo es posible que
con los controles sistemticos de salud, pero no funciona bien en su beb. Recomen
al menos en nias siempre haremos una damos a la vez, la tcnica de transporte de
ecografa a las 6 semanas de vida o rx a los los nios utilizada por los gitanos a horca
4 meses, dado que el riesgo absoluto es del jadas en la cintura o la de las tribus afri
12%, Incluso dado el riesgo real tambin canas en los hombros o incluso de la mo
lo podemos hacer en los varones, sobre todo chila, aunque no tenga aun sostn ceflico.
si hubo antecedentes de presentacin po Ni que decir, que las viejas costumbres del
dlica, dado que en estos casos el defecto norte de Espaa de fajar a los nios con los
que podemos encontrarnos es una displasia muslos apretados y las rodillas en exten
acetahular. Debemos saber que en estos sin, es un factor desencadenan te de la
casos la radiografa a los 6 meses es la LCC.
prueba ms slida, pero en ecografa a las
Cmo se trata la displasia?
pocas semanas podemos ya in luir esta mal --_ _. ._--_.- _
formacin acetabular. Por tanto, la eco El tratamiento depende del momento en
grafa seriada en estos nios puede ser de que se detecte la luxacin y dc su grado.
gran utililidad En general, nios con displasia de cadera
Es muy importante la colaboracin de los son tratados inieialmente con aparatos or
padres en la colocacin del doble o triple topdicos o incluso yesos que mantienen la
paal o la frula de Frejka. Deben com cadera en una posicin fija de abertura y
flexin de caderas. El tratamiento ortop todo durante esta edad. Si no se consigue la
dico se basa en mantener las carle.rns en reduccin espontnea, entouces estar in
flexin de 90-100" y abduccin permanente, dicada la reduccin cerrada con aplicacin
no supe r ior a 70", durante 2 3 meses, me de un aparato de yeso.
diaute una frula que permita cierta movi Entre los 6 a 8 meses de edad, el mtodo
lidad. La costumbre de poner a dormir al fundamental es la reduccin cerrada, y si
neonato en decbito p ..ono ayuda al trata hay alguna inestabilidad residual impor
miento, aunque actualmente contrasta con tante, puede estar indicada la reduccin
la tendencia de pone.. al nio en decbito abierta, que se lleva a cabo mediante un
supino, pm'a disminuir la incidencia de abordaje medial o anterior.
muerte sbita del ..ecin nacido. El doble Entre los 18 meses a 8 aos el problema es
paal, como hemos dicho, es totalmente ine an ms grave. Esto es debido a que las
ficaz para el tratamiento de la displasia deformidades han sido ms prolongadas y
porque, entre otras cosas, no asegura la fle por tanto para poder lograr alinear la ca
xin del fmur. Los nios con displasias se dera es nccesaria la reduccin abierta se
veras o qne no han respondido al trata gnida de osteotoma plvica, femoral o de
ambos huesos.
miento, o en caso de diagnstico tardo (a
partir de los 6 meses) pueden requerir' en Cuntas horas al da deben utilizarse?
. _ - - - - ....._ - - - - - _ . _.. _ -
algn momento cirugas que corrijan el de
Depende de la sever-idad de la displasia y de
fecto, restaurando la cabeza femoral a su
la edad del nio, y debe ser personalizado
posicin correcta.
en cada nio segn los criterios del trau
Qu tipos de aparatos existen para el tra matlogo infantil. Igualmente, ste valorar
tamiento de la displasia? el momento de su retirada. En general se
usarn 23 horas al da, para disminuirse
Aunque existe una amplia variedad de apa
paulatinamente cuando se considere su re
ratos panl el tratamiento de la displasia
tirada. Slo se permit.e la retirada 1 hora al
(frulas de Craig o I1feld, la de Von Ronsen
da, que cor-responder con el momento de
y la de lhbingen), los ms utilizados son cl baar al beb, si arns o la frula se utilizan
arns de Pavlik y la frula de Frejka. El de forma permanente. Cuando el nio inicia
primero es un dispositivo compuesto POI" la marcha y no tolera el aparato, se puede
correas quc van sujetas a una especie de pasar al uso nocturno si la evolucin del
faja quc rodea el trax del beb y se utiliza paciente lo permite.
en nios pequeos, menores de seis meses;
el traumatlogo infantil debe instruir a los Cunto tiempo se mantiene el trata
padres sobre la correcta colocacin y ajuste miento y qu mtodo ortopdico utiliza
para lograr la posicin deseada. remos?
Cuando se reconoce una cadera inestable En trminos generales es difcil de predecir,
en el RN, el simple hecho de mantenerlo dependiendo de la severidad del problema
en posicin de flexin y abduccin durante y del grado de colaboracin de los padres
uno o dos meses suele ser suficiente, los ante las indicaciones. Los nios con diag
mtodos ideales, como hemos indicado, son nstico de luxacin o displasia deben se
el arns de Pavlik, la frula de Fredka y guir controles peridicos incluso hasta fi
distintas ortosis de abduccin. nalizar el crecimiento o incluso despus si
Si se identifica el problema en una edad es necesario, dependiendo de la situacin.
posterior, entre el primer y el sexto mes de En las caderas luxables o subluxables se
edad, el tratamiento se dirige a la reduccin har un seguimiento durantc 3 semanas,
de la cabeza femoral al interior del acet tiempo en el que suele estabilizarse. Si no es
bulo. El arns de Pavlik es el priucipal m as se pondr una ortesis.
En las caderas luxadas reductibles se co bilidad, los gl'ados mnimos y mximos de
locan una ortesis externa (arns de Pavlik aduccin y abduccin en la cual la cadera
o frnla de 'Iuhingen] durante nu tiempo de permanece reducida. Se consideran tres
3 meses, aunque este tiempo ser propor tipos de zona de estabilidad: amplia de 20
cional al momento en el que se haga el tra a 80", modcrada de 30 a 65 y estrecha de
tamiento, siendo ms prolongado cuanto 40 a 60. Tambin se debc evaluar la esta
ms tardo haya sido el diagnstico. bilidad de la reduccin en grados variables
Para las caderas irreductibles, se coloca el de flexoextensin y de rotaciones de las ca
arns inicialmente durante 3 semanas. Si deras.
se consigue la curacin en este tiempo, a
Seguimiento:
esta cadera se le denomina cadera inter
media. Cuando permanece la cadcra lu Se dcbc realizar mediante examen clnico e
xada despus de las tres semanas, se pro idealmente con ecografa dinmica. El
duce la reduccin cerrada bajo anestesia examen clnico se debe realizar semanal
general, aunque a veces es necesario un pe mente las tres primeras semanas y luego
rodo de traccin cutnea para facilitar la cada dos semanas, haciendo los ajustes al
reduccin. Tras la reduccin se coloca un arns de acuerdo al crecimiento y hasta lo
pelvipdico. grar una cadera estable, lo cual ocurre en
Por ltimo, en caso de unas caderas irre torno a las 6-12 semanas de tratamiento.
ductibles por mtodos cer-rados, puede ser Luego, el paciente se debe controlar cada
necesar-io una reduccin abierta. tres meses hasta los 12 meses de edad. Si
Arns de Pavlik despus de dos semanas de tratamiento la
cadera no reduce o es inestable se debe
Es posiblemente el mtodo de ortesis ms
abandonar el arns para realizar una re
recomendado en el momento actual para
duccin cerrada y yeso pelvipdico en po
los nios, en cuanto a resultados y compli
caciones. Es una ortesis de flexin y ab sicin humana, bajo anestesia general.
duccin dinmica. Est indicado en luxa Tcnicas de aplicacin:
ciones pei-i natalcs fcilmente reductibles Se coloca el camisn torcico en el nio, a
por la maniobra de Ortolani, caderas lu nivel de la lnea mamilar, y se cierra el
xables y subluxadas. velcro. Este camisn es sostenido en posi
Contraindicaciones: cin segura por correas que van en los
1) Cuando para mantener la reduccin se
hombros y que se cruzan en la parte pos
requieren posiciones forzadas de flexin y
terior para prevenir el deslizamiento hacia
abduccin (flexin de 120 o ms, o ab
abajo del hombro del nio.
duccin mayor de 70).
Chequear la posicin de las hebillas en el
2) Luxacin teratolgica.
camisn torcico para que las correas de las
3) Caderas rgidas o con desequilibrio mus
extremidades inferiores estn unidas a los
cular. Ejemplo: artrogrifosis o mielome
estribos. Las hebillas para las correas pos
ningocele.
ter-iorcs [abductores] deben estar laterales
4,) Enfermedades del tejido conectivo con
y a nivel con la lnea axilar anterior del
gran laxitud ligamentosa y capsular.
nio. Se debe tener la precaucin de no co
Ejemplo: sndrome de Down o Marfan.
locar las correas anteriores muy mediales,
5) Hiperextensin de rodillas o luxacin
pues al tensiouarlas ellas causarn no so
congnita de stas.

lamente flexin de la cadera sino tambin


Posicin de colocacin: adduccin.
Flexin de caderas de 90 a 110 y abduc Las piernas y los pies del nio deben ser co
cin de caderas de 50 a 70. Siempre se locados en los estribos. Es preferible que
debe evaluar previamente la zona de esta los estribos tengan botas con sus talones
recortados, pues ello provee un mejor con

~
_ - Ti,;
trol del pie y del tobillo.
Se aln-ochan las dos correas al estribo en la
pierna. El sitio de la correa inferior en la
pierna es un travs de dedo sobre el to f '
billo; la correa superior en la pierna debe ' .
estar localizada inmediatamente debajo de \\ ... ,-",

la fosa popltea. La COITea superior pre


viene el arqueamiento de las correas ante
.;'
riores y posterior y estabiliza la rodilla. Si
la correa del estribo forma un arquea Figura 27 .-Colocacin conecta del arns de Pawlick.
miento cundo la correa posterior es tensio
nada, la cadera no rotar medialmente y
se adducu-a.
La cadera es flejada de 90 a lOO" y la co
rrea anter-ior es ajustada a la hebilla ante
rior en el camisn torcico. La correa an
terior previene la extensin de la cadera y
permite la flexin activa. sta debe estar
siempre en la cadera medial de la rodilla
del nio y no debe migrar hacia arriba en
el muslo. Tambin se debe asegurar que en
el camisn torcico la correa anterior est Figura 22.-Al'l1s de Pawlick en posicin correcta.
en la lnea axilar anterior.
La correa posterior o abductora debe estar est dado por la normalidad del acetbulo
unida al camisn torcico por una hebilla y la estabilidad de la cadera, tanto clnica
localizada sobre la escpula. La correa pos cono ccogrficamente, El promedio es de 6
terior del arns debe estar floja y su pro a 12 semanas, aproximadamente.
psito es el de limitar la aduccin sin forzar
Complicaciones del tratamiento:
la cadera dentro de abduccin mxima. La
abduccin de la cadera es lograda pasiva 1) Necrosis avascular. Para evitarla es im
mente por el peso de las extremidades in portante la correcta aplicacin del arns,
feriores del nio. Despus de aplicado el evitando las flexiones y abducciones for
arns es ideal realizar- un control ecogrfico zadas y el conocimiento de las indicaciones
dinmico pHl"a evaluar la adecuada reduc y contraindicaciones de su uso. 2) Sublu
cin y colocacin de este (Figs. 21 y 22). xaciones. Son causadas por hiperflexin, hi
Rgimen de tratamiento: perabduccin o aduccin. 3) Parlisis del
nervio femoral, Se produce por excesiva fle
El nio debe permanecer con el arns 23
xin de la cadera, De cualquier manera esta
horas al da, por 3 a 6 semanas, apr-oxima
lesin suele ser transitoria y con recupera
damente, y hasta que la cadera sea estable
clnica y ecogrficamente. Luego se va re cin total. 4) Inestabilidades medial de la
tirando gradualmente hasta que durante rodilla. Se favorece por el empleo de arns
las ltimas dos a cuatro semanas su uso sea muy pequeos para la edad del paciente.
slo nocturno.
Qu cuidados hay que tener con los apa
La duracin del tratamiento dcpende de la
ratos en general?
edad del paciente al momento del diagns
tico y del grado de inestabilidad (fcilmente Principalmente, los padres deben seguir la
reducible o de difcil reduccin). En la lu indicacin del u-aumatl ogo infantil en
xacin perinatal el tiempo de tratamiento cuanto a los horur-ios y forma de coloca
cion del a pa r ato , estar atentos a la pre la vida. Estos pacientes presentarn dolor
sencia de zonas de presin, enrojecimiento y cojera como consecuencia del desgaste de
o excoriaciones en la piel por los mismos y la cadera y de la asimetra de MMU, la cual
asistir con precisin a los controles. en la mayora de los casos no ser signifi
cativa, aunque tambin r-equer-irri trata
Con qu frecuencia deben ser controlados miento.
los pacientes?
..__._.--
- - ~ - " _.~~

Qu complicaciones puede tener el tra


Es variable y dependc de la edad del nio
tamiento?
y la severidad de cada caso. Al principio, en
nios con displasias severas o luxacin com En genent! suelen ser problemas transito
pleta puede rcquerirse ineluso controles rios, como un leve retardo en el inicio de la
semanales, pasando luego a realizar valo marcha, o dermatitis de la piel circundantes
raciones cada 3 4 meses; al cumplir los a las estrategias ortopdicas correspou
dos aos, las valoraciones son todava ms dientes, pero siempre tendremos presente
espaciadas. que en este perodo de la vida la cabeza
femoral es especialmente sensible a la ne
En qu momento se precisa operar?
_._. . ...- ... _.... _... crosis avascular,
Cnando no se pueda con el tratamiento ini
cial redueir la [uxacin, puede llevarse a Cmo puede prevenirse la displasia o la
cabo una ciruga temprana, entorno a los 6 luxacin de caderas?
u 8 meses de edad, realizando una reduc Actualmcnte no hay ninguna medida quc
ein bajo anestesia e inmovilizar la cadera pueda en general prevenirlo, salvo un diag
oor responrl iente con un yeso. Tambin nstico y una actuacin precoz y adeeuada,
aquellos nios que persista su displasia al puesto que a partir de los 6 meses se con
final de un tratamiento ortopdico, pueden sidera un diagnstico tardo.
requerir despus de los tres aos una ci
ruga, que en definitiva restaur la sitnacin Cmo actuar ante IIn recin nacido pre
inicial de la cadera. maturo?
Es lgico que en un prematur-o, sobre todo
Responden igual al tratamiento todos los
en estado cr-tico, prestemos mayor impor
pacientes?
tancia a un problema cardior-respirator-io y
La respuesta es mny variable. Aquellos dediquemos nuestros mayores esfuerzos en
nios qne presentan una displasia grave, o mantener un adecuado soporte ventilatorio
presentan una luxacin franca de cadera y cardiovascular, pero tambin es razonable
o aquellos cuyos familiares no colaboran qne examinemos la cadera, ya que no pocas
adecuadamente con cl tra tamiento pres veces por prestar slo la atencin al alta a
crito, pueden mostrar levcs mejoras y en las caderas, este problema se nos pueda
tal caso puede ser necesar-ia una o incluso pasar por alto, con las consecuencias que
varias intervenciones quirrgicas que res para el futuro del nio puedan suponer.
taure la cadera.

Qu consecuencias tiene la displasia no Conclusiones


tratada? La llegada a la consulta de Ortopedia de
Es obvio quc el desenlace final es hacia una esta patologa es seal inequvoca de defi
irreversible artrosis de cadera. Estas pel" ciencias en la exploracin de las caderas
sonas, siendo an jvenes, sern sometidas del neonato o la no suficiente valoracin
a mltiples intervenciones quirrgicas, sin de los factores dc riesgo asociados.
el resultado en general bueno que se puede Ante una exploracin dudosa, o ante la pre
obtener desdc los primci-os momentos de sencia de marcadores de riesgo se reco
mienda, hasta los tres meses de edad, eco rrecto mantenimiento de la separacin de
grafa (practicada entre las 4 y 6 semanas), caderas.
pero si es el nio mayor de 3 meses se har A los tres meses, en los casos con factores
una radiografa frontal y en posicin de de riesgo que hayan obligado al manteni
Van Rasen. Por supuesto, si la exploracin miento de la abduccin con cI doble paal,
es anormal el pediatra debe remitir al nio es obligada la radiografa antera-posterior
al ortopeda. de caderas, que una vez valorada como
Esta misin puede realizarse siguiendo unas normal, puede suspenderse el tratamiento.
normas sencillas al alcance de todos y debe A partir de entonces, recomendamos la se
Formar parte de la exploracin peditrica paracin de las caderas, con la tcnica del
rutinaria hasta la edad de la marcha. trasporte usada por las gitanas o la mo
La consideracin de los factores de riesgo chila, incluso hasta los 6-8 meses de edad.
de cadera inestable, unido a una cuidadosa Cuando existan dudas sobre la vnlorucin
y detenida exploracin del neonato (Fig. de la radiografa practicada a los tres meses
23), debern ser consignados en el informe de edad, o de una exploracin cualquiera,
de alta hospitalaria, y dueante los tres es obligada la consulta con el ortopedista
meses siguien tes se deber vigilar el co- peditrico, y por otro lado la simple apari
cin de asimetra de pliegues glteos en la
exploracin de las caderas, pnede obli
garnos, incluso con una clnica normal, a la
valoracin de una Rx AP de caderas, para
descartar una displasia acetabular.
Por tanto, el examen peditrico rutinario
durante el primer ao de vida, In valora
cin dc los factores de ricsgo ambientalcs y
gentico, y el no nrinusvalo rar los ruidos y
roccs articulares, lograr disminuir cada
vez ms las cifras de casos tardos y la me
jora en el pronstico de la LCC .....

Agustn Siz de Marco, Doctor en Medi


cina. Pediatra. Centro de Salud Ciudad
de Nlartos. Antonio MllOZ Hoyos, Pro
fesor Titular de Pediatra. Doctor en Me
dicina. Pediatra. Hospital Clnico Univer
sitario San Cecilia. Granada. Blanca
Santos R1Z, Residente de Pedruria. Hos
pital Clnico Universitario San Cecilia.
Figura 23.-EsqLlenlas de exploracin de la cadera. Granada.
-- - .._ - - - - - - - - - - _ . _ - - - - -.. - ....._ - -
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