Psicologia & Sociedade; 23(n. spe.

), 129-139, 2011

PSICOLOGIA NA ATENO BSICA SADE:

DEMANDA, TERRITRIO E INTEGRALIDADE
PSYCHOLOGY IN PRIMARY HEALTH CARE:
DEMAND, TERRITORY AND INTEGRALITY

Luciene Jimenez
Universidade Bandeirante de So Paulo, So Paulo, Brasil

Resumo
O incio do exerccio da psicologia nos servios brasileiros de Ateno Bsica Sade (UBS) aconteceu na dcada
de 1980. Na dcada seguinte, sob inmeras crticas a uma prtica individualizante, deu-se sua excluso formal da
Estratgia Sade da Famlia, o que no impediu a realizao de trabalhos. Neste artigo, o relato de uma anlise
da demanda no ano de 1996, realizada a partir de anamneses em grupos e do referencial da psicologia/anlise
institucional, revelou a importncia das disputas sobre o territrio e do histrico das instituies na constituio
da demanda de crianas e adolescentes para a sade mental em uma UBS da periferia da grande So Paulo. O
relato apresentado e a retomada formal da psicologia na Ateno Bsica por meio dos Ncleos de Apoio Sade
da Famlia (2008) apontam para o desafio de revitalizar os tradicionais instrumentos agregando-os complexidade
dos territrios e busca pela integralidade.
Palavras-chave: psicologia; ateno bsica sade; criana/adolescente; Sistema nico de Sade; necessidades
e demandas de servios de sade.

Abstract
The beginning of the psychology practices at in primary health care in Brazil toke place during the 80s. Over
the next decade, under considerable criticism in individualizing practice, gave up its formal exclusion of the
Health Family Strategy, but that didnt avoid the performs of physiological works. In this article the report of an
analysis of demand in 1996 held from anamnesis in groups and reference in psychology/ institutional analysis,
shown the importance of disputes over territory and the history of institutions in the constitution of the demand
for children and adolescent mental health in a UBS the suburbs in the Sao Paulo. The report submitted and the
formal resumption of psychology in Primary Care through the Centers of Support for Family Health (2008) point
to the challenge of revitalizing the traditional instruments and adding them to the complexity of the territories
and the quest for completeness.
Keywords: psychology; primary health care; child/adolescent; single health system; health services needs and
demand.

A psicologia nas equipes de ateno bsica
sade
O percurso da psicologia na ateno bsica dos
servios pblicos de sade brasileiros tem seu marco
inicial na dcada de 1980, quando uma conjuno de
propostas e reivindicaes apontava para a necessidade
de mudanas importantes na abordagem dos problemas
de sade, enfatizando a contribuio da psicologia nas
equipes multiprofissionais.
Naquele momento, a Organizao Mundial de
Sade havia reconhecido a dimenso e complexidade
dos problemas de sade mental. Os princpios da Re-
forma Psiquitrica e do Movimento Sanitrio brasileiro
se encontravam em franco processo de elaborao,
contribuindo para a difuso de uma nova conscincia
sanitria a partir da integrao entre mente e corpo e da
incluso das questes sociais, econmicas e culturais
como parte do processo sade-adoecimento.
A partir dessas bases ideolgicas, vrios docu-
mentos foram elaborados. As AIS Aes Integradas
de Sade foram consideradas o eixo de organizao
para uma ateno integral por meio de uma rede de
servios hierarquizados e regionalizados (Oliveira
et al., 2004, p. 74), e possvel que o resultado mais
importante dessa proposta tenha sido a instalao de

129
Jimenez, L. Psicologia na ateno bsica sade: demanda, territrio e integralidade
um Servio de Sade Mental nos centros de sade da
Secretaria Estadual de So Paulo (Oliveira et al., 2004).
Em 1982, o Programa de Reorientao Psi-
quitrica e Previdenciria objetivava a melhoria das
condies de tratamento das pessoas em sofrimento
mental e orientava novos princpios para as prticas em
sade mental que privilegiavam o paciente dentro de
seu contexto, preferindo os atendimentos ambulatoriais
s internaes (Dimenstein, 1998).
A Proposta de trabalho para Equipes Multipro-
fissionais em Unidades Bsicas e em Ambulatrio de
Sade Mental (1983), elaborada pela Diviso Am-
bulatorial de Sade Mental do Estado de So Paulo,
considerada um documento pioneiro que definiu as
aes de sade mental no nvel primrio (UBS) e se-
cundrio (ambulatrios), descrevendo semelhanas e
diferenas entre essas instncias. As unidades bsicas
como de ateno primria deveriam passar a integrar
profilaxias e tratamento. Uma viso socioecolgica
do processo sade doena deveria embasar as prticas
nessa instncia e, ao mesmo tempo, ser discutida junto
coletividade (Oliveira et al., 2004).
A adoo de uma psicologia explcita, por parte
da Secretaria de Sade, por meio de aes como a
desospitalizao e a extenso dos servios de sade
mental na rede bsica, atingiu diretamente a insero
de psiclogos nos servios pblicos de sade, e, a
partir de 1982, um nmero at ento inusitado de
concursos e contrataes foi realizado (Dimenstein,
1998; Spink, 2009).
A VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986,
e a I Conferncia Nacional de Sade Mental, em 1987,
reforaram os mesmos ideais, acrescentando a urgncia
de se reformular o currculo dos profissionais de sade,
adaptando-os nova realidade do trabalho em equipes
multiprofissionais e para o desafio de reverter um mo-
delo assistencial organicista e medicalizante.
Em 1987, as AIS foram substitudas pelo SUDS
(Sistema nico e Descentralizado de Sade), que con-
templava os mesmos princpios, mas reforava a impor-
tncia da descentralizao atravs da estadualizao ou
municipalizao. Um ano depois, em 1988, foi aprovado
na nova Constituio o SUS (Sistema nico de Sade).
No entanto, um dispositivo legal que apontasse
claramente diretrizes para as aes de sade mental na
Ateno Bsica aconteceu somente no contexto que su-
cede a Lei Orgnica da Sade (1990), em 1992, por meio
da Portaria 224 que definiu normas para a ateno em
sade mental nos diferentes nveis de ateno sade:
Centros de Sade, ambulatrios, hospitais etc. Trata-
-se de um marco legal em termos das aes de sade
mental na ateno bsica: o atendimento ambulatorial
de demandas em sade mental tambm deveria ocorrer
nas UBS (Vecchia & Martins, 2009, p. 154).
130
Todas as direes apontavam a necessidade de
atentar com relao s especificidades de cada territrio,
a integrao entre prticas assistenciais e preventivas,
a participao social e a multidisciplinaridade. Uma
discusso acerca desses pressupostos e suas implicaes
para as prticas psicolgicas parece no ter acontecido,
ou pelo menos no envolveu expressivamente o trabalho
cotidiano desses profissionais. Em 1991, uma pesquisa
realizada pelo Conselho Regional de Psicologia de
So Paulo identificava que as atividades psicolgicas
de maior frequncia nas UBS eram: a psicoterapia de
adulto, o psicodiagnstico, a ludoterapia, a orientao
a gestantes e hipertensos; sendo a psicanlise a orienta-
o terica mais presente (Jackson & Cavallari, 1991).
A formao acadmica e o interesse de muitos desses
profissionais pareciam estar voltados para o modelo da
clnica tradicional1, ainda que dentro da rea da sade
pblica (Dimenstein, 1998).
A partir de ento, o trabalho do psiclogo esteve
sujeito a crticas e questionamentos, j que se avaliava
que os objetivos prioritrios pautados pelo SUS no
estavam sendo contemplados. Identificado como um
trabalho que no apresentava grande significado social,
era frequentemente reconhecido como uma atividade
de luxo, pois destinado a uma pequena minoria de
populao impregnado de forte contedo ideolgico
individualista e despreocupado com os problemas so-
ciais (Dimenstein, 1998, p. 67).
Para diversos autores (Campos, 2008; Dimens-
tein, 1998; Hoenisch, 2001-2004; Oliveira et al.,
2004; Oliveira, Silva, & Yamamoto, 2007), possvel
identificar uma srie de problemas e insucessos no
trabalho do psiclogo nas UBS, tais como: a nfase na
abordagem clnica tradicional, o distanciamento entre
a prtica psicolgica e os pressupostos do SUS, o dis-
tanciamento cultural entre o profissional e a demanda,
a dificuldade de trabalho em equipe, a falta de adeso
dos pacientes aos programas elaborados, entre outros.
Embora a presena dos psiclogos nas UBS fosse re-
lativamente recente, avaliava-se que, de modo geral,
a psicologia desenvolvida nesses espaos no havia
conseguido evoluir para um corpo terico consistente
que permitisse o trnsito entre o setting teraputico e
as preocupaes pautadas pelos movimentos sociais de
sade (Oliveira et al., 2004).
No entanto, os entraves apontados no so ex-
clusivos do exerccio da psicologia. A fragmentao
dos processos de trabalho, a fragmentao das rela-
es entre as diferentes formaes e profissionais, a
fragmentao da prpria rede de assistncia, a predo-
minncia do modelo de ateno centrado na relao
queixa-consulta e a precria formao das diversas
categorias profissionais, geralmente distantes do de-
bate e da formulao da poltica de sade, so alguns

dos problemas extensivos s diversas reas da sade
pblica brasileira (Dimenstein, 2006).
Sob influncia do modelo econmico vigente,
as prticas da sade pblica no apenas as prticas de Ateno Bsica do Ministrio da Sade, Lus Rolim
psicolgicas foram sendo configuradas lgica de um Sampaio, admitiu a existncia de uma importante in-
mercado, em que impera o consumo de medicamentos,
procedimentos e consultas. A despeito de todos os
esforos, as marcas de um modelo intervencionista,
segmentado e assistencialista permaneceram na base das
aes do SUS (Oliveira et al., 2007, p. 7), e a prtica
psicolgica nas Unidades Bsicas de Sade tendeu a se
constituir como parte desse contexto.
No obstante, muitas vezes os concursos esti-
veram baseados nos pressupostos organicistas e nos
conhecimentos parciais das abordagens tradicionais:
Recentemente, a bibliografia de um concurso (para
psiclogos) para uma cidade da grande Porto Alegre
consistiu basicamente em manuais de Psiquiatria e do
DSM IV (Hoenisch, 2001-2004, p. 31). Observa-se
uma ciso importante entre aquilo que proposto por
aqueles que idealizaram o novo sistema de sade e quem
so as pessoas selecionadas para levar a cabo a tarefa.
Em 1993, a criao do Programa Sade da Fa- antropologia, a fonoaudiologia, a terapia ocupacional, a
mlia (PSF), atual Estratgia Sade da Famlia (ESF), sociologia, a enfermagem, entre outras, podem ser con-
sequencial aos bem-sucedidos Programas Mdico da
Famlia e Agentes Comunitrios de Sade (PACS), no entanto, como a Portaria no especifica a formao,
excluiu a psicologia da equipe mnima, constituda por:
mdico, enfermeiro, auxiliar ou tcnico de enfermagem
e agentes de sade (ACS), estes ltimos moradores na
prpria comunidade.
Existem importantes pontos de convergncia entre
a proposta da ESF e o modelo que orienta a Reforma
Psiquitrica. Em primeiro lugar, o objeto a ser abordado
deixa de ser a doena, abarcando os fatores sociais, cul-
turais, polticos e econmicos como determinantes do
processo de adoecimento. Consequentemente, os meios
de trabalho migram das prticas predominantemente
medicamentosas para o sujeito como agente fundamental
do tratamento, juntamente com a famlia e a comunidade.
A complexidade da situao a ser abordada solicita a par-
ticipao de diferentes agentes, profissionais e saberes,
devendo contar com uma equipe interprofissional e aes
intersetoriais em permanente dilogo com o saber popular
e escuta ampliada para o territrio. E, por fim, o resul-
tado esperado deixa de ser a cura, enquanto remisso
de sintomas e adaptabilidade submissa s normas, para
uma tica do cuidado que respeite e valorize os aspectos
subjetivos da existncia humana (Lancetti & Amarante,
2006; Nunes, Juc, & Valentim, 2007).
A Estratgia Sade da Famlia passou, portanto,
a ocupar um lugar expressivo na articulao da rede de
sade mental no processo de superao do modelo asilar
(Oliveira et al., 2007), e a excluso da psicologia desta
instncia foi tema de controvrsias e questionamentos
Psicologia & Sociedade; 23(n. spe.), 129-139, 2011
por parte de profissionais e Conselhos. Em entrevista
ao Conselho Regional de Psicologia da 6 Regio (CRP
06), no ano de 2006, o ento diretor do Departamento
terface entre a Sade da Famlia e a Sade Mental, mas
esta se daria nos servios substitutivos de Sade Mental,
incluindo, dessa forma, o psiclogo na retaguarda do tra-
balho das equipes de Sade da Famlia (CRP 06, 2006).
Somente em 2008, 15 anos depois, quando o
Ministrio da Sade instituiu os NASF Ncleo de
Apoio Sade da Famlia , por meio da Portaria n
154, a psicologia retornou oficialmente como profisso
reconhecida na Ateno Bsica. Visando mais uma
vez integralidade como diretriz, a Portaria prev um
profissional de sade mental em cada ncleo como
condicional ao seu funcionamento devido magnitude
epidemiolgica dos transtornos mentais (Ministrio da
Sade, 2008, pargrafo 1, Portaria n 154). Sabe-se que
h uma grande rea de conhecimento e ao que pode
ser caracterizada como sade mental, inclusive pelo
carter inter e transdisciplinar que lhe intrnseco. A
sideradas sade mental (Lancetti & Amarante, 2006),
leva a supor que sejam a psicologia e/ou a psiquiatria.
Os NASF devem se constituir em equipes multi-
profissionais que atuem em parceria e apoiem as equipes
de Sade da Famlia, compartilhando as prticas em
sade nos territrios. Para os NASF 1, destinados aos
municpios com populao acima de 10 habitantes/km,
espera-se, para cada ncleo, no mnimo cinco profissio-
nais de nvel superior de formaes no coincidentes,
entre as quais diversas especialidades mdicas (acupun-
tura, ginecologia, homeopatia, pediatria, psiquiatria),
assistente social, professor de educao fsica, farma-
cutico, fisioterapeuta, fonoaudilogo, nutricionista,
psiclogo e terapeuta educacional.
Cada NASF 1 deve estar vinculado a entre 5 e 20
equipes. Isso equivale dizer que cada psiclogo inserido
em uma equipe do NASF 1 far, em mdia: o apoio de
13 equipes de ESF, sendo corresponsvel por aproxi-
madamente 48/50 mil pessoas ou 8/10 mil famlias.
Ao mesmo tempo em que o NASF surge como
uma novidade na forma de organizar a ateno Sade
Mental na Ateno Bsica, ele parece ter sido gestado
no bojo de diferentes experincias de abordagem em
Sade Mental ocorridas no Brasil durante os anos de
implantao da ESF, quando a psicologia esteve for-
malmente excluda dessa instncia.
Na cidade de So Paulo, o Projeto Qualis, coorde-
nado por Antonio Lancetti, buscou produzir encontros
entre as equipes de sade mental e as equipes de sade
131
Jimenez, L. Psicologia na ateno bsica sade: demanda, territrio e integralidade
da famlia. Referenciado como um modelo, sua meto-
dologia previa equipes volantes de sade mental que
circulassem pelos diferentes territrios/comunidades e
abordassem no domiclio, juntamente com os agentes
comunitrios e demais profissionais da ESF, os casos
identificados por eles (Lancetti, 2001).
Em Campinas, desde 2001, os trabalhadores da
Sade Mental da Ateno Bsica passaram por um
processo de reorganizao para realizar apoio matricial
para as equipes da ESF (que nesse municpio foram
ampliadas e contavam tambm com ginecologista,
pediatra e um profissional de sade mental) em uma
proporo de um trabalhador de Sade Mental para
cada duas equipes (Sombini, 2009). O apoio matricial
ou matriciamento foi inicialmente formulado por Gasto
W. Campos e funciona como um importante dispositivo
voltado para propiciar momentos de encontros entre as
equipes que trabalham em diferentes nveis de ateno,
valorizando as trocas de saberes entre especialistas de
diferentes reas e generalistas, com o intuito de garantir
corresponsabilizao e a integralidade da ateno em
todo o Sistema de Sade (Campos, 2008).
Ao se instituir o NASF como o espao de trabalho
do psiclogo na Ateno Bsica, supe-se que esses pro-
fissionais devam construir, conjuntamente com as equi-
pes, respostas eficientes para as mais variadas demandas
de sade mental existentes naquele territrio: coletivas,
individuais, familiares, escolares, institucionais etc. As
abordagens em domiclio por meio de equipes volantes
e o matriciamento so importantes ferramentas de cui-
dado para com os sujeitos e seus familiares, podendo
ainda ser aliadas ao olhar criterioso e analtico para com
a demanda, enquanto expresso subjetiva de sofrimento
de uma dada coletividade.
Por que se preocupar com a demanda?
Pela teoria dos sistemas de sade, a ateno b-
sica deve se responsabilizar por 80% dos problemas
de sade de sua populao no mbito individual e co-
letivo, por meio da promoo e proteo da sade, da
preveno de agravos, do diagnstico, do tratamento e
da reabilitao, sendo que 95% devem ser resolvidos
nessa mesma instncia (Ministrio da Sade, 2006), e
uma quantidade expressiva apresenta alguma questo
relacionada ao sofrimento mental.
Sabe-se que as frequentes demandas envolvendo
queixas emocionais ou somticas esto relacionadas a
diversos fatores, tais como: o baixo nvel socioecon-
mico fator internacionalmente reconhecido como de
suma importncia , subjetividade contempornea e
seu imediatismo inerente, passando ainda pela maneira
como esto organizados os servios e pela capacitao
dos profissionais. No entanto, no existem ndices
132
seguros referentes a estes transtornos; sabe-se que:
a acumulao de muitos fatores negativos ocorrendo
simultaneamente contribui mais para o aparecimento de
problemas mentais que a presena de fatores de estresse
isolados, independente de sua magnitude (Bordin &
Paula, 2007, citados por Campos, 2008, p. 222).
A situao se torna ainda mais complexa quando
remete demanda de crianas e adolescentes, pois os
conhecimentos a respeito do sofrimento mental nesses
grupos so mais escassos e imprecisos do que entre
adultos. A Organizao Mundial de Sade reconhece que
20% dessa populao necessita de cuidados em Sade
Mental (World Health Organization, 2005), enquanto o
Ministrio da Sade brasileiro estima entre 10% a 20%,
sendo que, destes, 3% a 4% necessitam de tratamento
intensivo (Ministrio da Sade, 2005). Em uma reviso
da literatura que incluiu trabalhos realizados a partir de
1980 em mais de vinte pases, na faixa etria de um a
dezoito anos, foram encontradas taxas de prevalncia
global de transtornos mentais que variaram de 1,0% a
51,0% (mdia de 15,8%) (Tanaka & Ribeiro, 2009).
A imensa variao encontrada nas taxas de
prevalncia para transtornos mentais na infncia e na
adolescncia pode estar relacionada aos diferentes con-
textos sociais e econmicos nos quais foram realizadas
as pesquisas, j que, segundo Campos (2008), um fator
importante a se considerar com relao s populaes
infanto-juvenis, que as adversidades duradouras e repe-
tidas so muito prejudiciais ao desenvolvimento infantil.
No Brasil, as solicitaes para atendimento psi-
colgico de crianas e adolescentes na ateno bsica
sade tm estado mais voltadas para os problemas
relacionados educao do que a sade: 50 a 70%
das crianas e adolescentes encaminhados aos servi-
os pblicos de sade tm como queixa dificuldades
de aprendizagem ou problemas de comportamento
(Cabral & Sawaya, 2001, p. 143).
Essa demanda tem sido interpretada a partir de
diferentes compreenses que incluem desde supostos
problemas orgnicos (desnutrio, dislexia, Transtorno
do dficit de ateno e hiperatividade TDAH etc.),
familiares (violncia, pobreza), passando pela formao
do psiclogo que tende a patologizar e diagnosticar,
incluindo a dinmica intraescolar como possvel produ-
tora dos sintomas de crianas e adolescentes, devido aos
materiais didticos distantes da realidade dos alunos, a
empobrecida relao professor-aluno, a falta de regras
claras da prpria escola e assim por diante (Cabral &
Sawaya, 2001; Silva, 1994; Yamamoto et al.,1990).
Os fatores elencados so suficientes para justifi-
car por que se preocupar com a demanda de crianas e
adolescentes nos servios de sade mental da ateno
bsica: (a) ela numerosa e pouco clara desde o ponto
de vista nosolgico, (b) parece estar mais relacionada

a fatores socioeconmicos e institucionais do que a
questes de ordem individual e, alm disso, (c) espera-
-se que a abordagem realizada nessa instncia responda
satisfatoriamente a expressiva maioria dos casos.
Alm desses motivos, o conhecimento acerca da
demanda ainda um recurso privilegiado para o exer-
ccio da integralidade, um dos mais caros princpios
do SUS (Mattos, 2001). A integralidade um conceito
complexo e polissmico, que, resumidamente, prope
a importncia de se conhecer as reais necessidades de
sade de uma dada coletividade (preveno e promo-
o), sem diminuio da quantidade, ou da qualidade
dos atendimentos clnicos (assistncia). Supe, portan-
to, a produo do cuidado para com cada sujeito em
particular que busca o servio de sade, o respeito s
singularidades, a construo de um vnculo de confiana
e, ao mesmo tempo, o cuidado tambm para com aquele
determinado coletivo em um tempo datado: Olhar cada
sujeito em sua especificidade, sua histria de vida, mas
tambm olh-lo como sujeito de um coletivo, sujeito da
histria de muitas vidas (Dimenstein, 2006, pp. 10-11).
Pinheiro (2001) considera o estudo entre a oferta e
a demanda a mais expressiva ferramenta para se atingir
a integralidade, pois desvela a permanente interao dos
atores em planos distintos de ateno sade (ateno
individual e plano sistmico), nos quais os aspectos
subjetivos e objetivos devem ser considerados. Para a
autora, nem sempre as solicitaes mais comuns expli-
citamente endereadas correspondem aos problemas
de sade mais expressivos daquela comunidade, ou
s pessoas que mais necessitam dos servios, j que
inmeros fatores podem interferir, inclusive, a prpria
forma de organizao dos servios de sade.
Baremblitt (2002) entende a anlise da demanda
enquanto um deciframento que se faz do pedido de in-
terveno, buscando ampliar a compreenso para alm
da solicitao ou queixa explicitada, considerando os
cdigos e representaes que abarcam e, ao mesmo tem-
po, transcendem as queixas ou diagnsticos individuais.
A demanda um problema para o psiclogo que
trabalha na ateno bsica sade, para o qual no
existem respostas, mtodos ou tcnicas prt--porter
que atendam as necessidades de todas as comunidades
em qualquer tempo. Existem, contudo, recursos que,
agregando instrumentos da clnica com as contribuies
das abordagens social e institucional, podem ampliar o
olhar, a escuta e, consequentemente, as possibilidades
de interveno.
Anlise da demanda
O estudo apresentado a seguir tem como objetivo
descrever uma possibilidade de abordagem da demanda
de crianas e adolescentes para sade mental desen-
Psicologia & Sociedade; 23(n. spe.), 129-139, 2011
volvida pela equipe de Sade Mental de um servio de
Ateno Bsica Sade (UBS) localizado na regio
metropolitana da grande So Paulo entre os anos de
1994 a 1996. Trata-se de um estudo qualitativo, des-
critivo, participante e ex-post facto.
A pesquisa qualitativa est associada pesquisa
social e compreendida como aquela capaz de incor-
porar a questo da intencionalidade e dos significados
como inerentes s relaes e implica considerar o sujeito
de estudo em um dado contexto, com suas crenas,
valores, contraditrio e inacabado (Minayo, citada em
Jimenez, 2002).
Uma pesquisa qualitativa descritiva tem como
objetivo principal descrever as caractersticas de de-
terminada populao ou fenmeno, tendo entre suas
principais tcnicas a observao sistemtica e o estudo
das caractersticas de um determinado grupo: distribui-
o por idade, sexo, nvel de escolaridade, procedncia
etc., objetivando-se descobrir a associao entre vari-
veis (Gil, 2002). Considerando que uma descrio se
d sempre desde o ponto de vista de quem observa o
fenmeno, se faz importante explicitar o referencial
terico utilizado como vrtice.
No estudo em questo, partiu-se do pressuposto
de que os sujeitos que demandam os cuidados da sade
mental so constitudos historicamente, colocando-se em
suspenso os referenciais da clnica clssica ou tradicio-
nal que priorizam a compreenso do sujeito individuali-
zado. O referencial terico adotado remete aos processos
de constituio da subjetividade na obra de Foucault, j
que a maneira pela qual o sujeito faz a experincia de si
mesmo, na qual ele se relaciona consigo e se identifica
como enfermo ou saudvel, no se d sobre o fundo de
uma identidade psicolgica, mas por meio das prticas
que podem ser de poder ou de conhecimento presentes
na cultura e na sociedade (Foucault, 2006).
Alm de descritivo, este estudo se prope par-
ticipante, marcado, portanto, pela interao entre
pesquisadores e membros das situaes investigadas
(Gil, 2002, p. 55). A pesquisa participante rompe com o
tradicional paradigma que separa o cotidiano do objeto
de pesquisa, tanto quanto o pesquisador do seu tema de
interesse, secundarizando a preocupao com a suposta
neutralidade cientfica. Uma pesquisa participante
exige o rompimento com o paradigma da cincia neutra
e informa que o pesquisador faz parte da pesquisa de
modo intrnseco. Essa situao desafiadora, uma vez
que a construo de cincia ainda tem forte relao com
a crena de que possvel ao pesquisador manter-se
objetivamente separado daquilo que observa e descreve,
visando generalizao dos eventos, previso e ao
controle sobre os mesmos (Guerriero, 2006).
Para Guerriero (2006), a distino entre trabalho e
pesquisa reside no fato de que o trabalho tcnico tende
133
Jimenez, L. Psicologia na ateno bsica sade: demanda, territrio e integralidade
a se sustentar na ao e na discusso sobre as diretrizes
dessas aes, sem a inteno de produzir conhecimento,
enquanto a pesquisa se sustenta justamente no pilar
oposto: a aplicao ou uso de instrumentos voltados
para a produo do saber.
A pesquisa participante realizada por um pro-
fissional tcnico no desempenho de suas atribuies
oportuniza a aproximao entre o objetivo do trabalho
tcnico o fazer com o objetivo da pesquisa produ-
zir conhecimento. No entanto, essa aproximao entre
saber e fazer contraria o processo histrico que fun-
damentou os subsdios para a construo e manuteno
do sistema econmico vigente. A obra Os princpios da
administrao cientfica (Taylor, 1911/1995) foi marco
do taylorismo no mundo capitalista e propunha um mo-
delo de trabalho ao qual Taylor chamou de cientfico
justamente porque se fundamentava na separao radical
entre o saber e o fazer, entre a concepo e a execuo
(Jimenez & Lefvre, 2004). A forte crena de que a
cincia deve estar separada do fazer cotidiano e que o
espao de trabalho no pode se constituir como objeto de
pesquisa do prprio trabalhador ainda encontra ecos nos
dias atuais, e a realizao de pesquisas no ambiente de
trabalho pode provocar resistncias de diferentes ordens,
chegando mesmo a inviabilizar o processo.
No obstante, trata-se de um trabalho ex-post
facto, ou seja, a partir de um fato ocorrido no passado,
utilizando como recursos os registros da pesquisadora
realizados na poca.
Relato de experincia
Entre os anos de 1994 e 1996, o trabalho realizado
pela equipe de Sade Mental (psicloga, fonoaudiloga
e assistente social) de uma Unidade Bsica de Sade
situada na regio metropolitana da Grande So Paulo
tinha como desafio o atendimento de 120 crianas e
adolescentes com idade entre 2 e 17 anos (em uma
mdia de 3:1 para o sexo masculino), que aguardavam
por atendimento no servio de sade mental. A partir
dessa fila de espera iniciou-se um estudo ou anlise
referente a essa demanda.
Foram utilizados dois instrumentos tradicionais
da psicologia clnica: a abordagem em grupos e a
anamnese.
A anamnese uma ferramenta rica da clnica
psicolgica tradicional com crianas sobre a qual existe
vasta bibliografia. Resumidamente, tem o objetivo de
conhecer com a maior riqueza de dados e sentimentos
possvel a histria daquela criana, indo alm das ques-
tes que envolvem a queixa ou o sintoma, atentando
para todo o desenvolvimento da criana e da famlia
desde o ponto de vista orgnico, psicolgico e sistmi-
co. A anamnese, portanto, deve incluir questes como
134
a migrao, a presena de outras culturas, valores e
crenas, os modos de subsistncia, as formas de lazer,
compreendendo o desenvolvimento da criana ou do
adolescente de forma contextualizada na dinmica
familiar e no plano social.
A abordagem por meio de grupos tambm um
instrumento muito conhecido dos psiclogos, abarcan-
do um amplo leque de tcnicas e teorias. No contexto
deste trabalho, esse recurso teve como objetivo catalisar
as experincias subjetivas por meio da identificao
entre os pares, facilitando o rememorar das histrias
das crianas e das famlias. A estratgia utilizada foi
a interdisciplinaridade, havendo a participao conco-
mitante dos trs profissionais durante os encontros em
grupo. Cada profissional buscava abordar os histricos
apresentados, as queixas e as expectativas dos familiares
desde o ponto de vista de sua formao profissional,
ampliando a escuta e as possibilidades de compreenso.
Foram realizados grupos com as mes e com as
crianas separadamente, porm sempre na presena dos
trs profissionais. A equipe compreendia as diferentes
formaes (psicologia, fonoaudiologia, servio social)
como ncleos de conhecimentos e prticas que deveriam
interseccionar entre si, tendo como finalidade ltima
o campo mais amplo da sade pblica. Para Campos
(2000), ncleo uma aglutinao de conhecimentos
que demarca a identidade de uma rea de saber e de
prtica profissional; e o campo, um espao de limites
imprecisos onde cada disciplina e profisso buscam
em outras o apoio para cumprir suas tarefas tericas
e prticas (Campos, 2000). Ou seja, cada profissional
procurava colocar os seus saberes a servio da resolu-
o de um mesmo problema de sade: a demanda de
crianas e adolescentes para sade mental buscando
nas especificidades das formaes instrumentos para
realizar a tarefa.
Nesta configurao interdisciplinar, coube ao psi-
clogo atentar para as subjetividades que atravessavam :
1 as relaes na sala, entre mes e destas com
os profissionais,
2 atualizar os relatos sobre o funcionamento
interno das famlias (quem prov, quem cuida, como se
do as distribuies de tarefa, qual o lugar ocupado por
aquela criana: o de cuidadora, de beb, continuao
da me, etc.),
3 da famlia e da criana com a comunidade e
com as instituies, inclusive religiosas ou informais,
tais como o trfico de drogas, fortemente presente
naquele territrio, buscando esclarecer a dinmica
presente nos diversos planos de vida dos sujeitos em
questo, indo alm da queixa ou do diagnstico de uma
possvel patologia.
O instrumento utilizado foi um roteiro nico e
semi estruturado construdo conjuntamente pelos pro-

fissionais a partir do qual se pedia para que os familiares
(geralmente mes) contassem a respeito do percurso de
vida dos seus filhos e da famlia, bem como, da atual
configurao familiar, formas de trabalho, espaos de
lazer, preocupaes, alegrias etc.
Os dados e as discusses realizadas entre os tc-
nicos aps o trmino desses encontros mostraram certa
hegemonia entre as crianas e adolescentes que aguar-
davam na fila de espera. Alguns casos se destacaram
devido a suspeitas de dficit visual ou auditivo, paralisia
cerebral, distrbio global do desenvolvimento, entre
outros, demandando acompanhamento clnico na pr-
pria UBS (psicolgico e/ou fonoaudiolgico) e alguns
tambm, acompanhamento em servios de referncia.
Excetuando tais casos que constituam a minoria,
os demais apresentavam certa similaridade, sendo que
a nica discrepncia era expressiva e apontava em di-
reo a uma escola: dentre as cinco Escolas Estaduais
da regio, em uma nica estava concentrada metade da
demanda. As queixas no diferiam daquelas apresenta-
das pelas crianas estudantes de outras escolas. No en-
tanto, nessa instituio em particular, parecia haver uma
expressiva concentrao de crianas problemticas. equipe (novamente estavam presentes s reunies os
Ao se buscar resgatar o histrico dessa instituio
junto aos profissionais da UBS que eram tambm an-
tigos moradores do bairro, emergiu de forma bastante
enftica e comovente um relato sobre um evento ocor-
rido no ano de 1991: uma rea de ocupao popular foi
desocupada por meio de uma interveno da Polcia
Militar. Aps um violento confronto entre os policiais
e a populao ali residente, os moradores desalojados
foram abrigados na referida escola, que ficava em frente
Vila. Ali permaneceram em situao de acampamento
durante todo o ano, inviabilizando as atividades letivas.
Esse confronto, ocorrido j h cinco anos, ainda marca-
va sensivelmente os profissionais mais antigos da UBS
e fazia com que o nome da escola em questo fosse
imediatamente relacionado a tal evento.
Nesse momento, a interpretao e compreenso
da situao solicitaram subsdios tericos da psicologia
institucional (Bleger, 1984) e da anlise institucional
(Guilhon de Albuquerque, 1978). Para Guilhon de Al-
buquerque (1978), a instituio concreta um conjunto
de prticas que tendem a se reproduzir e legitimar, por-
tanto, ela no poder existir (a) sem um objeto sobre o
qual reivindica propriedade no caso da escola, o objeto
a relao pedaggica , (b) sem a prtica cotidiana mesmo, chamando ateno sobre a dinmica presente
dos atores concretos e (c) sem a relao entre os agentes
institucionais e a clientela.
A escola em questo havia sofrido uma ruptura
abrupta e prolongada que atingiu todas as instncias que
a caracterizavam como uma instituio. O objeto institu-
cional relao pedaggica foi destitudo e substitudo
pelo objetivo de abrigar as pessoas por tempo indeter-
Psicologia & Sociedade; 23(n. spe.), 129-139, 2011
minado, os agentes institucionais foram impedidos de
exercer suas atividades, e a relao entre eles e a clientela
(alunos e pais) foi transfigurada, inclusive pelo fato de
que entre os abrigados havia alunos da prpria escola.
Bleger (1984) ressalta a importncia de o psi-
clogo sair do seu gabinete e conhecer a realidade,
enfatizando essa postura como parte do trabalho clnico.
Para o autor, o psiclogo clnico trabalhando em uma
instituio pode ser definido como o tcnico da expli-
citao do implcito, e este trabalho, o de desvelar o
contedo latente presente nas relaes humanas, s ser
possvel se, ao mesmo tempo, o profissional assumir a
postura de investigador.
O trabalho da equipe de sade mental da UBS
no tinha como prosseguir sem a participao dos
profissionais da escola em questo; para tanto, foram
solicitadas reunies peridicas que aconteceram na
Escola no decorrer do ano de 1996.
A intersetorialidade tem sido pautada como
um recurso imprescindvel para, juntamente com a
interdisciplinaridade, abordar as questes referentes
sade pblica. Neste sentido, as intervenes da
trs profissionais) no tiveram como objetivo primeiro
agenciar, conduzir, explicar, matriciar, orientar ou
interferir diretamente, seja cada caso em particular ou
na demanda como um todo. Ainda que eventualmente
tais situaes se apresentassem, o objetivo da equipe
era o de permitir que contedos recalcados e subjetivos
inerentes ao histrico daquela instituio pudessem ser
explicitados e elaborados.
O episdio referente desocupao da Vila no
surgiu espontaneamente. Um dos grandes entraves en-
contrados no desenvolvimento do trabalho intersetorial
da equipe de sade mental junto aos educadores foi a
presena do processo de medicalizao e psicologi-
zao presente na sociedade contempornea que se
manifestava por meio da solicitao de diagnsticos,
medicamentos, relatos de situaes que tinham por
objetivo comprovar supostas patologias, ou histrias
familiares que tendiam a responsabilizar pais e mes
pelas dificuldades escolares das crianas. Diante de
tais solicitaes ou crticas por parte do corpo docente,
buscava-se retomar o foco sobre a prpria dinmica da
instituio escolar, cujos limites, assim como os das
crianas, tambm no apareciam de forma clara, ou
no territrio da escola. Como medicar uma criana
diagnosticando-a de hiperativa e sem limites quando sua
convivncia diria se dava junto aos traficantes, viven-
ciando cotidianamente situaes de tenso, correrias e
falta de limites do prprio contexto social?
Foram necessrios vrios encontros voltados para
desconstruir a demanda por medicalizao, aps os
135
Jimenez, L. Psicologia na ateno bsica sade: demanda, territrio e integralidade
quais, considerando que o histrico referente a Vila no
surgiria espontaneamente, questionou-se diretamente
a respeito do ano em que a escola teve suas atividades
suspensas devido ao conflito ocorrido na Vila. Houve
uma reao catrtica. Os profissionais remanescentes
daquele tempo se mostraram indignados e desrespei-
tados pelo ocorrido, fazendo relatos contundentes que
incluam o fato de, durante todo o ano em que as aulas
estiveram suspensas, o corpo docente/administrativo ter
sido obrigado a comparecer na Escola cotidianamente
para registrar presena. E, no ano seguinte, as aulas
foram retomadas como se nada tivesse acontecido.
O psiclogo , neste caso, comparece mais como
um agente catalisador e coadjuvante de um processo que
tem como protagonista maior o prprio coletivo local
(Neto, 2008, p. 65). O tema da agressividade, da falta
de limites, da dificuldade de relacionamento e aprendi-
zagem deslizou dos alunos problemas para a violncia
social e estrutural que atingiu a instituio. Foram ne-
cessrios mais alguns encontros junto aos professores
para reconstruir os limites da instituio que, por haver
funcionado durante todo um ano como abrigo, ainda
trazia embutido no seu cotidiano, o rano de ter que ser
uma casa, de abrigar, de cuidar, de alimentar ao invs
de construir conhecimento. Aos poucos, os educadores
resgataram a funo institucional, a relao pedaggica, a
possibilidade de estabelecer limites coerentes e estveis,
proporcionando um esvaziamento na demanda de crian-
as e adolescentes para atendimento clnico.
Considerando que a instituio uma autocriao
da sociedade e, como tal, tende a reproduzir ainda que
em sntese os mecanismos mais gerais de funciona-
mento das relaes entre sociedade e Estado (Pinheiro,
2001), h um risco muito grande de, ao generalizar a
compreenso clnica tradicional individualizante para
toda a demanda por meio de diagnsticos psicolgicos
ou psiquitricos, o psiclogo se colocar como extenso
de um Estado que oprime e violenta seus cidados a
pretexto de cuidar bem deles. O no reconhecimento
da dimenso social da demanda promove a patologiza-
o dos indivduos colocando o trabalho psicolgico a
servio da manuteno da desigualdade, da injustia e
da reproduo da violncia.
Desfaz-se o mito de que a ateno bsica sade
uma instncia de menor complexidade porque solicita
procedimentos tecnolgicos menos sofisticados. Para a
psicologia, sendo a ateno bsica a porta de entrada
para todos os demais servios de sade, esse o espao
onde os problemas sociais, institucionais e econmicos
podem se presentificar sob o emblema de sofrimento
mental individual ou familiar. A possibilidade sempre
presente deste deslizamento exige altssima compe-
tncia tcnica, que solicita integrao entre recursos
oriundos das abordagens clnicas tradicionais, com
136
investigao permanente, trabalho em equipe e sensibi-
lidade para com o histrico das comunidades, incluindo
as formas de ocupao do territrio e a constituio dos
agrupamentos e das instituies com suas alteridades
culturais e socioeconmicas.
O conceito de territrio e a noo de territorialida-
de devem nortear as reflexes e ganhar importncia nas
abordagens voltadas para as prticas de sade mental
na ateno bsica, devendo ainda se constituir como
campo de conhecimento em torno do qual se aglutinam
os saberes das diferentes reas.
Para Milton Santos (1985), a formao do ter-
ritrio algo externo ao prprio territrio e ser a
periodizao histrica que definir suas configuraes
econmicas, polticas e sociais.
O que nos interessa o fato de que cada momento his-
trico, cada elemento muda seu papel e a sua posio
no sistema temporal e no sistema espacial e, a cada
momento, o valor de cada qual deve ser tomado da
sua relao com os demais elementos e com o todo.
(Santos, 1985, p. 09)
O eixo do territrio, compreendido enquanto es-
pao poltico, heterogneo e aglutinador de processos
fsicos e imateriais, redes, rugosidades, tempo, emoes,
intencionalidades, disputas, paisagem e histria em pul-
sante transformao, deve orientar o olhar das diferentes
disciplinas para com os sujeitos em sofrimento mental
e suas idiossincrasias. O saber psicolgico acumulado
sobre o funcionamento psquico, os conhecimentos da
psiquiatria, a administrao de frmacos no podem ser
aes dissociadas da vida cotidiana, da dimenso polti-
ca, devendo convergir em direo s possibilidades de
leitura realizadas a partir de um determinado territrio
em um tempo datado, com toda a complexidade que
esta operao sugere.
Consideraes
Os sujeitos individuais e familiares so to au-
tnomos quanto submetidos ao mundo em que vivem,
os contextos sociais e culturais promovem expresses
de sade e de adoecimento, o processo de adoecer
tambm coletivo, portanto, a abordagem psicolgica
na ateno bsica deve incluir subsdios sensveis
percepo e compreenso dos movimentos das cole-
tividades e das instituies que abarcam e, ao mesmo
tempo, extrapolam as individualidades.
Neste trabalho, relatou-se uma anlise da de-
manda de crianas e adolescentes para a sade mental,
realizada em 1996, em uma UBS da periferia da grande
So Paulo. Sem pretender esgotar as possibilidades de
interveno psicolgica no territrio, mas antes exem-
plificando uma situao na qual a demanda explcita de

crianas e adolescentes para sade mental revelou-se
diretamente articulada com o histrico da ocupao dos
territrios, com as disputas de poder sobre estes espa-
os comunitrios e com a dinmica de uma instituio
escolar. Apontando ainda que a interveno decorrente
por meio do histrico daquela comunidade a partir dos
agentes institucionais da escola desvelou a indissocia-
bilidade entre as aes de assistncia e de preveno,
mostrando o estudo da demanda enquanto um eficiente
exerccio da prtica integral, do desenvolvimento de
aes territorializadas, interdisciplinares e intersetoriais.
A prtica integral implica a compreenso de que
assistncia e preveno so frente e verso da mesma
abordagem, cara e coroa da mesma moeda que, quando
dissociadas, fragmentam as aes de sade reincidindo
no velho e criticado modelo que separa o orgnico do
contexto social, e deve constituir para os profissionais
um desafio cotidiano e crtico.
O relato aqui apresentado contraria as crticas
que solicitam aos repertrios clssicos da psicologia
uma srie de enfrentamentos para melhor se adequar ao
campo da sade pblica. Pelo contrrio, exemplificam a
contribuio dos instrumentos tradicionais da psicologia
na ampliao da compreenso das subjetividades para
alm das individualidades e na aplicao dos princpios
do SUS. Portanto, as crticas que, a partir da dcada de
1990, tm atingido fortemente a prtica da psicologia
clnica nos servios de ateno bsica sade seriam mais
bem endereadas se dirigidas a qualquer prtica clnica
(mdica, psicolgica, odontolgica etc.) que se faa de
modo fragmentado e distante da realidade dos sujeitos.
H, no entanto, trs grandes desafios a serem
superados: o trabalho interdisciplinar, as aes interse-
toriais, e o desenvolvimento de instrumentos ou tcnicas
voltados para o territrio.
A interdisciplinaridade se faz imprescindvel para
o trabalho em sade pblica ou coletiva, os profissionais
precisam se dispor a construir alternativas conjunta-
mente, colocando as especificidades de suas respectivas
formaes a servio do mesmo problema de sade,
e aceitar que as formaes especficas no possuem
recursos para fazer tal enfrentamento solitariamente.
A abordagem interdisciplinar, possivelmente des-
dobrar em aes que iro solicitar a intersetorialidade,
proposta em diversos documentos nacionais como o
SUS e o SUAS, na prtica, ainda um exerccio de
ousadia por parte de tcnicos e gestores.
Por fim, o territrio
A insero da psicologia nos Ncleos de Apoio
Sade da Famlia (NASF) por um lado resgatou a
importncia deste campo de saber para as aes na
ateno bsica sade, porm, por outro lado, a tarefa
Psicologia & Sociedade; 23(n. spe.), 129-139, 2011
solicitada ao psiclogo abordar o cuidado s pessoas
em situao de sofrimento mental no apenas a partir
do referencial individual e/ou familiar, mas incluindo
tambm, a aproximao permanente com as histrias
dos territrios e com a decifrao dos cdigos inscritos
nestes espaos vivos e carregados de afetos que inter-
ferem diretamente na produo de subjetividades, e,
portanto, nos processos de sade e adoecimento.
Para algumas situaes ser necessrio construir
planos teraputicos singulares (PTS) tambm para os
territrios ou para as instituies, promovendo a reabi-
litao social no apenas de indivduos ou famlias, mas
de comunidades. Para tanto, premente a participao
de todos os equipamentos territorializados PSF,
NASF e CAPS, entre outros na construo de um
repertrio integrado de informaes e saberes sobre os
territrios e as comunidades.
O trabalho territorializado no garantido pela
simples transposio de abordagens comuns s quatro
paredes do consultrio para o domiclio, a escola ou
o moc2. Pelo contrrio, a transposio linear deste
modelo sem a devida considerao para com a den-
sidade e a textura histrica e poltica dos territrios
perigosa e arriscada. Pode conduzir ao exerccio cole-
tivo da normatizao, ao infindvel moldar de corpos
dceis, para o qual Foucault (1987) tanto nos alertou,
e, consequentemente, para a construo de manicmios
disfarados a cu aberto.
Os trabalhos envolvendo a complexidade do
territrio, da comunidade e da instituio para muito
alm de simples delimitaes geogrficas ou fsicas,
considerando a dinmica viva, afetiva, histrica e mu-
tante desses espaos, tm importantes e tradicionais
autores da psicologia (Baremblitt, 2002; Bleger, 1984;
Guatari & Deleuze, 1996; Guilhn de Albuquerque,
1978; Foucault, 1987, entre outros), como tambm tm
colocado alguns estudiosos brasileiros, como o gegrafo
Milton Santos, no lugar de reconhecida referncia in-
ternacional no assunto. Essas contribuies, bem como
outras advindas da antropologia, da epidemiologia, da
sociologia devem fazer parte do repertrio ampliado
dos psiclogos e demais profissionais das equipes dos
servios pblicos de sade que pretendem desenvolver
prticas territorializadas e integrais condizentes com as
diretrizes conquistadas a duras penas pelo Movimento
Sanitrio Brasileiro, pela Luta Anti Manicomial, enfim,
pelo SUS.
Notas
1
A definio de clnica tradicional, geralmente individual est
baseada na proposio de clnica clssica de Ferreira Neto
(2007, p. 110): A clnica clssica definida como portadora
de um modelo mais homogneo, influenciado pela medicina
137
Jimenez, L. Psicologia na ateno bsica sade: demanda, territrio e integralidade
e caracterizado como um sistema de ateno voltado para o
indivduo, em atividades de psicodiagnstico e psicoterapia
... exercida em consultrios particulares para uma clientela
oriunda das classes mdia e alta.
2
Moc um termo mico utilizado para fazer referncia
aos locais ocupados por indivduos ou grupos para uso de
drogas (terrenos baldios, casas abandonadas etc.).
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