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frecuente mediante RM
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Rojo Sanchis , D. Martinez de la Haza , A. M. Sanchez Laforga ;
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Sant Boi del Llobregat/ES, Sant Boi de Llobregat/ES, Hospitalet
de Llobregat/ES
Palabras clave: Trauma, Educacin, Compresin de imagen, RM,
Msculoesqueltico tejidos blandos
DOI: 10.1594/seram2014/S-0617
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Objetivo docente
El objetivo de este pster es revisar la anatoma normal del tobillo mediante RM,
particularmente de las estructuras que ms pueden lesionarse, como son los ligamentos
y los tendones. As mismo, se describen los hallazgos radiolgicos en RM de las
patologas seas y de partes blandas ms frecuentes del tobillo. De esta forma se
intentar aportar al radilogo un soporte bsico para enfrentarse a una RM de tobillo.
El paciente se coloca en decbito supino con el pie en una posicin neutra (20 de flexin
plantar). Esta posicin es til por tres motivos: disminuye el fenmeno del ngulo mgico,
aumenta el plano graso entre los tendones peroneos y permite una mejor visualizacin
del ligamento peroneo calcneo.
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peroneos en su paso por el malolo lateral. Para evitar el problema, el estudio puede
repetirse con el pie en otra posicin, como en flexin plantar o en decbito prono.
Los ligamentos que rodean la articulacin del tobillo pueden dividirse en tres grupos: la
sindesmosis tibioperonea, el ligamento colateral externo y el ligamento colateral interno
o deltoideo (Fig. 1).
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-El ligamento intermaleolar posterior es una variante de la normalidad frecuente
que se localiza distal al ligamento transverso. Se inserta cerca del ligamento
peroneoastragalino posterior lateralmente y el malolo tibial medialmente.
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de fibras profundo y otro superficial que se visualizan tanto en imgenes axiales como
coronales, aunque se recomienda el plano coronal para diferenciar las capas profundas
y superficiales.
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En las lesiones crnicas o cicatrizacin postraumtica del ligamento, el ligamento
aparece intacto, pero engrosado o adelgazado (Fig. 12).
Los tendones del tobillo pueden dividirse en cuatro compartimentos anatmicos: el grupo
extensor anterior, el grupo flexor medial, el grupo peroneo lateral y el tendn de Aquiles
posterior (Fig. 13). Los tendones son estructuras homogneamente hipointensas en
secuencias potenciadas en T1 y T2 y se rodean por una vaina, exceptuando el tendn
de Aquiles.
a) COMPARTIMENTO ANTERIOR:
Tendn extensor largo del primer dedo: situado entre el tibial anterior y el extensor
comn de los dedos. Se inserta en la base de la falange distal del dedo gordo del pie.
b) COMPARTIMENTO MEDIAL:
El compartimento medial incluye los tendones flexores: tibial posterior, flexor comn de
los dedos y flexor largo del primer dedo. El tendn tibial posterior y el flexor largo del dedo
gordo pasan por detrs del malolo medial, separados por un tabique fibroso (Fig. 14 ).
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Tendn tibial posterior : Desciende por detrs del malolo medial y se inserta en el
hueso escafoides con componentes que se extienden a las cuas y a los metatarsianos
del segundo al cuarto. Tiene una forma ovalada y es el tendn ms grueso del
compartimento medial, con un grosor doble que los tendones flexores adyacentes. Una
disminucin en el dimetro sugiere lesin en el tendn. Es poco frecuente la presencia de
lquido en la vaina, incluso con una rotura completa. La insercin en el hueso escafoides
es la nica identificada en RM. El engrosamiento y el aumento de seal en la insercin
en el escafoides son normales y no deben ser confundidos con un desgarro parcial.
Mantiene el arco del pie y su ruptura conduce a un pie plano.
Flexor comn de los dedos : Su tendn desciende por detrs del malolo interno,
lateral al tibial posterior y luego se dirige hacia delante, al nivel del borde interno del
sustentculo del astrgalo o por debajo de l. Se inserta en la base de las falanges
distales del segundo, tercero, cuarto y quinto dedos de los pies.
Flexor largo del primer dedo : Su tendn desciende entre la tuberosidad posterolateral
y posteromedial del astrgalo y pasa inferior al sustentculo del astrgalo. Distalmente
se cruza con el tendn flexor comn de los dedos y contina hasta el primer dedo del
pie . Su vaina se comunica con la articulacin del tobillo, por lo que identificar lquido
dentro de ella puede ser normal.
c) COMPARTIMENTO LATERAL :
El compartimento lateral incluye los tendones peroneo largo y peroneo corto. Ambos
discurren por detrs del malolo lateral atravesando un tnel seo llamado surco
retromaleolar y sujetos por un retinculo. Comparten una vaina comn a este nivel, pero
tienen una vaina independiente distalmente. Discurren por la cara lateral del calcneo
(Fig. 15).
Tendn peroneo corto: Tiene una forma plana a nivel de surco retromaleolar y discurre
anterior al peroneo largo. Se inserta en la cara lateral de la base del quinto metatarsiano.
Tendn peroneo largo: Tiene una forma globular en el surco retromaleolar donde se
sita posterior al peroneo corto. Distalmente discurre por debajo del tubrculo peroneo
del calcneo, pasa por el canal calcaneocuboideo y se inserta en la base del primer
metatarsiano y de la cua medial.
d ) COMPARTIMENTO POSTERIOR:
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El compartimiento posterior incluye el tendn de Aquiles. Est formado por la unin de
los dos vientres musculares de los gemelos y el sleo, y se inserta distalmente en el
calcneo. Su espesor medio normal es de 7 mm. Tiene una seal hipointensa en todas
las secuencias, aunque pueden identificarse pequeas reas puntiformes hiperintensas
en la insercin que corresponden a membranas interfasciculares. (Fig. 16 ).
Los tendones aparecen como estructuras hipointensas en todas las secuencias de RM.
La heterogeneidad y el aumento de la intensidad de seal en las imgenes potenciadas
en T2 son generalmente indicativos de patologa. La vaina sinovial slo se ve cuando hay
lquido dentro. Una mnima cantidad de lquido dentro de la vaina puede ser fisiolgico
y clnicamente insignificante.
Las imgenes axiales son las ms adecuadas para el estudio de los tendones. Nos
permitiran valorar las caractersticas morfolgicas del tendn, las roturas longitudinales,
el lquido en la vaina del tendn y las alteraciones de seal de los tejidos blandos
adyacentes. Las imgenes sagitales son tiles para evaluar el tendn de Aquiles.
Las lesiones de los tendones se pueden agrupar en cinco categoras: tendinosis, ruptura
(parcial o total), peritendinitis, tenosinovitis y luxaciones (Fig. 18 ).
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a) La tendinosis consiste en una degeneracin intrasustancia del tendn. Se manifiesta
como un engrosamiento del tendn, heterogeneidad y aumento de seal intratendinoso
en las secuencias potenciadas en T1 y DP.
La rotura completa se manifiesta como la interrupcin completa de las fibras del tendn,
con retraccin de los bordes del tendn.
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LESIONES DEL TIBIAL POSTERIOR:
Las lesiones crnicas del tibial posterior son ms frecuente que la patologa aguda.
Ocurren en mujeres de edad media y se asocian con una progresiva deformidad
en pie plano (insuficiencia del tibial posterior). Suele producirse a nivel del malolo
medial donde el tendn se somete a una significativa friccin. Se dividen en tres tipos,
correspondiendo las dos primeras a roturas parciales y la tercera a una rotura completa.
Tipo II: Elongacin del tendn. Disminucin del dimetro del tendn (menor que el
flexor comn de los dedos adyacente) y por lo general, sin alteraciones de seal (fig. 26).
Las roturas del peroneo corto son por lo general parciales y longitudinales dentro del
surco retromaleolar, donde queda atrapado entre el tendn del peroneo largo y el malolo
lateral. El tendn adopta una morfologa en forma de "C" que envuelve parcialmente el
peroneo largo con una parte central delgada y aumentada de seal (fig. 27).
Las roturas del peroneo largo pueden ocurrir en tres lugares: en el malolo lateral
(asociadas con las roturas del peroneo corto) (Fig. 28), en el tubrculo peroneo del
calcneo o en el tnel del cuboides. Un tubrculo peroneo del calcneo hipertrfico
puede irritar el tendn del peroneo lateral produciendo una tenosinovitis y posterior
degeneracin del tendn (Fig. 29).
Las lesiones del tibial anterior son muy poco frecuentes y normalmente se manifiestan
como una masa o sospecha de tumor en la parte anterior del tobillo (Fig. 30).
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3. 2. 2 TENOSINOVITIS Y PERITENDINITIS:
4. 2. 3 LUXACIN TENDINOSA:
4. ANOMALAS SEAS:
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Tipo 1: pequeo, totalmente dentro del tendn tibial posterior cerca de su insercin en
el escafoides, y asintomtico.
Tipo 2: centro de osificacin secundario del hueso escafoides no fusionado, con una
insercin fibrosa o cartilaginosa con el escafoides. Puede asociar reaccin de estrs en
la sincondrosis, que se manifiesta como edema seo e hiperintensidad de los tejidos
blandos adyacentes. Tambin puede asociar tendinosis crnica de la insercin tibial
posterior (Fig. 34).
Tipo 3: Como el tipo 2 pero con sinostosis parcial, y por tanto, menos sintomtico.
La flexin plantar del pie recurrente puede causar compresin del astrgalo, entre el
borde tibial posterior y el calcneo y producir una lesin de la sincondrosis o una fractura.
Es lo que se conoce como sndrome del os trigonum o pinzamiento posterior del tobillo.
Los hallazgos radiolgicos en las imgenes de RM son: edema de mdula sea en el
os trigonum o parte posterior del astrgalo, sinovitis posterior y edema de los tejidos
blandos adyacentes (Fig. 36). Si existe fractura de la sincondrosis se nanifiesta como
una lnea hiperintensa entre el os trigonum y la cara posterior del astrgalo.
Coalicin tarsal:
Consiste en una conexin sea, cartilaginosa o fibrosa entre dos huesos. Los tipos
ms frecuentes son: calcneo astragalina (entre el calcneo y astrgalo) o calcneo
escafoidea (entre el proceso antero lateral del calcneo y el margen dorso lateral del
escafoides). Son bilaterales en el 50 % de los casos y los paciente pueden referir un
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dolor vago en el retropi. Cuanto ms osificada es la coalicin, ms probabilidades tiene
de ser sintomtica.
Contusiones:
Fractura de estrs:
Se dividen en fracturas por fatiga o por insuficiencia. Las primeras se deben a tensiones
anormales repetidas sobre un hueso normal, mientras que las segundas aparecen al
aplicar una tensin normal sobre un hueso patolgico.
En RM, las fracturas por estrs aparecen como una lnea irregular e hipointensa en un
rea de edema seo. El edema de mdula sea se produce antes de que surja la fractura,
y representa la respuesta de estrs del hueso contra el trauma crnico. Por lo general
se producen en el calcneo (fig. 40), y con menos frecuencia en el hueso escafoides y
el astrgalo (fig. 41) (fig. 42).
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Estadio I: Fractura por compresin trabecular del hueso subcondral con integridad del
cartlago articular. Edema seo subcondral en RM.
Estadio IIA: Quiste subcondral con integridad del cartlago articular.
Estadio IIB: Fisura incompleta del cartlago articular. Cartlago parcialmente
interrumpido.
Estadio III: Fractura osteocondral completa no desplazada. Fragmento desinsertado,
rodeado por lquido.
Estadio IV : Fractura completa desplazada o migrada. Buscar cuerpos libres.
Dao cartilaginoso:
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Fig. 1
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Fig. 2
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Fig. 3
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Fig. 4
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Fig. 5
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Fig. 6
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Fig. 7
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Fig. 8
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Fig. 9
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Fig. 10
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Fig. 11
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Fig. 12
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Fig. 13
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Fig. 14
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Fig. 15
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Fig. 16
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Fig. 17
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Fig. 18
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Fig. 19
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Fig. 20
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Fig. 21
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Fig. 22
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Fig. 23
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Fig. 24
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Fig. 25
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Fig. 26
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Fig. 27
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Fig. 28
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Fig. 29
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Fig. 30
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Fig. 31
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Fig. 32
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Fig. 33
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Fig. 34
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Fig. 35
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Fig. 36
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Fig. 37
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Fig. 38
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Fig. 39
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Fig. 40
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Fig. 41
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Fig. 42
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Fig. 43
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Fig. 44
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Conclusiones
La complejidad anatmica del tobillo supone un reto para el radilogo a la hora de hacer
frente a una RM de tobillo.
Se aporta un resumen anatmico del tobillo y de las caractersticas por imagen de las
patologas ms frecuentes, que esperamos sirva al radilogo como una gua bsica
previa a la interpretacin de una RM de tobillo.
Bibliografa
Perrich KD, Goodwin DW, Hecht PJ, Cheung Y. Ankle Ligaments on MRI: Appearance
of Normal and Injured Ligaments. AJR Am J Roentgenol 2009; 193: 687-695.
Rosenberg ZS, Beltran J, Bencardino JT. MR Imaging of the Ankle and Foot.
RadioGraphics 2000; 20: S153-S179.
Kier R, McCarthy S, Dietz MJ, Rudicel S. MR Appearance of Painful Conditions of the
Ankle. RadioGraphics 1991; 11: 401-414.
Golan P, Vega J, J. de Leeuw PA, Malagelada F, Manzanares MC, Gtzens V, Neik van
Dijk C. Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2010; 18: 557-569.
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Helms. RM musculoesqueltica. 2nd ed. New York. Marban. 2011. p. 549-608.
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