HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR CAUSADA POR CARDIOPATA
IZQUIERDA (GRUPO 2)
La HP es una complicacin frecuente de las cardiopatas izquierdas (ECI), que
ocurre generalmente como un sntoma de la enfermedad subyacente y est relacionada con la gravedad de la enfermedad. La HP causada por ECI puede complicar cualquier trastorno del corazn izquierdo, como las valvulopatas y las enfermedades congnitas. Sin embargo, esta entidad se ha estudiado fundamentalmente en pacientes con IC y FE conservada o disminuida. La HP causada por ECI produce sntomas ms graves y una peor tolerancia al ejercicio, adems del impacto negativo en la evolucin. La HP se desarrolla en la ECI como respuesta a la transmisin retrgrada pasiva de las presiones de llenado, fundamentalmente debido a la funcin diastlica del VI, acentuada por la insuficiencia mitral inducida por el ejercicio y una prdida de compliancia de la aurcula izquierda. Lo ideal sera que esta entidad estuviese definida por una variable hemodinmica que: a) fuese un marcador de la enfermedad; b) fuese menos dependiente de los cambios en la PEP y el volumen latido, y c) tuviese en cuenta la naturaleza pulstil de la circulacin pulmonar. El GTP (Gradiente Trans Pulmonar) est influido por todos los determinantes de la PAPm, como el flujo, la resistencia y la presin de llenado del corazn izquierdo. Por lo tanto, el GTP diastlico (GTPd) (definido como PAPd PEPm) parece acercarse ms a las caractersticas necesarias para determinar la enfermedad vascular pulmonar.
Diagnstico
En las cardiopatas izquierdas, y particularmente en la IC izquierda, se puede
sospechar HP fcilmente mediante una estrategia gradual que combina la presentacin clnica, algunas caractersticas ecocardiogrficas especficas y otros mtodos diagnsticos, como el ECG y tcnicas de imagen. Se debe sospechar HP cuando los pacientes presentan sntomas que no se puede explicar por otras causas, signos de IC derecha y comorbilidades asociadas a la HP, como el sndrome de apneas del sueo, EPOC, embolia pulmonar previa y factores de riesgo de HAP. No se ha estandarizado la utilidad de la carga de fluidos y la prueba de esfuerzo para desenmascarar la HP causada por ECI en pacientes con IC con FEVI conservada, y no se han definido valores de corte que permitan establecer recomendaciones claras.
Tratamiento
El primer objetivo del tratamiento para la HP causada por ECI es mejorar el
manejo general de la entidad subyacente antes de considerar las medidas especficas necesarias para tratar la HP. Esto incluye reparacin de la valvulopata cardiaca cuando est indicado y un tratamiento agresivo para la IC con la funcin sistlica reducida. Algunos pacientes tambin pueden beneficiarse del tratamiento con vasodilatadores no especficos, como nitratos e hidralazina, aunque la evidencia que respalda esta estrategia es escasa. En la IC grave, la optimizacin del estado del volumen tiene una importancia crtica y puede requerir monitorizacin invasiva. Adems, se ha mostrado que el implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda puede reducir las presiones pulmonares durante la descarga del VI sin aumentar el riesgo de insuficiencia del VD tras el implante. Se debe controlar los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y sndrome metablico. Asimismo, se debe identificar y tratar los trastornos concomitantes que llevan a la HP, como la EPOC, el sndrome de apneas del sueo y la embolia pulmonar. Sin embargo, no hay recomendaciones firmes para el tratamiento de la IC con FEVI conservada basadas en la evidencia. No se dispone de evidencia nueva que permita recomendar el uso de tratamientos especficos de la HAP para la HP causada por ECI, y esto se debe en parte a la ausencia de estudios que estratifiquen especficamente a los pacientes con HP o tengan como objetivo de investigacin esta entidad especfica. Estudios de este tipo son necesarios para cubrir las carencias en este campo de la medicina, y los pacientes con HP precapilar y poscapilar combinadas deberan estar incluidos.
Bibliografa: Nazzareno G, Gibbs S, Lang I, et al. Gua ESC/ERS 2015 sobre
diagnstico y tratamiento de la hipertensin pulmonar. Rev. Esp. Cardiol. 2016; 69:177