TALLER DE PSICOPATOLOGIA INFANTIL

NERY PINEDA NAVARRO

TUTORA

MILENA ALVAREZ TOVAR

MG EN EDUCACIN

UNIVERSIDAD EVANGELICA NICARAGUENSE

MARTIN LUTHER KING Jr.

2017
 1. BREVE HISTORIA DEL DSM

La clasificacin es una de las tareas primeras y principales de la actividad

cientfica. Eysenck sola decir que uno de los problemas ms graves de la
psicologa era que haba pasado excesivamente deprisa por el perodo de la
clasificacin y que, por tanto, los psiclogos se haban puesto a investigar sin
que previamente todos entendiesen lo mismo en el manejo de las categoras.
Clasificar es ordenar individuos, cosas o conceptos en grupos homogneos en
funcin de que compartan unas determinadas caractersticas. Es una tarea
complicada sobre todo cuando lo clasificable no es algo fsico como ocurre en
el campo de la Psicologa. Segn McGuire, (1973) los problemas son tres
confusin (heterogeneidad vs. homogeneidad dentro del grupo), discriminacin
(entre diferencias del grupo) e identificacin (asignacin de un individuo a un
grupo). Son actualizaciones de las viejas normas de la lgica aristotlica. La
primera clasificacin de los trastornos psicolgicos proviene de Grecia.
Hipcrates, (IV a.C.); distingui entre Mana y Melancola, y se mantuvo hasta
el Renacimiento a travs de Galeno (I d.C.). Barrough (1583) introdujo una
tercera categora: la Demencia. Ya en el XVIII Kant en Antropologa, y. Pinel en
Nosologa Filosfica ampliaron y matizaron la clasificacin. Distinguieron dos
clases de mana (con y sin delirio), conservaron Melancola y Demencia y
aadieron Idiocia. Pero Linneus, experto bilogo clasificador, puli la
clasificacin creando unos gneros de enfermedades: Ideales (Delirio, Amentia,
Mana, Melancola y Vesania), Imaginarias (Hipocondra, Fobia,
Somnambulismo y Vrtigo) y Padecimientos (Bulimia, Polidipsia, Satiriasis y
Erotomana). Pero es sin duda Kraepelin, en su manual de Psiquiatra (1899),
el padre de la clasificacin de los trastornos mentales tal como los
consideramos actualmente, puesto que elabor un sistema para constituir
grupos de pacientes con sintomatologa homognea que constituan un
sndrome. Sus criterios se fundaban en las causas orgnicas: hereditarias,
metablicas, endocrinas, alteraciones cerebrales. Por eso las clasificaciones
actuales comenzaron slo por las enfermedades mentales con causa orgnica.
El IDC, promocionado por la OMS, en sus cuatro primeras ediciones (1900-
1938) slo incluy este tipo de alteraciones. Europa se convirti as en la
pionera de la clasificacin de las alteraciones mentales. El primer intento en el
mundo americano fue de la Asociacin Americana de Psicologa Mdica,
AMPA (1917) liderado por el doctor Salmon. Otro hecho importante para la
constitucin de la clasificacin americana ha sido la Conferencia sobre
Nomenclatura de Enfermedades que tuvo lugar en 1928 y donde la Asociacin
Mdica Americana, AMA, se encarg de confeccionar un listado de
enfermedades mentales. El tercer jaln lo represent la Standard Classified
Nomenclature of Diseases (SCND, 1932) y fue publicado por la Asociacin
Americana de Medicina y revisado en 1934 y todo ello impulsado por los
neokrapelianos que quera promocionar en Amrica algo paralelo al IDC. Pero
fue la segunda Guerra mundial la que definitivamente promocion la
clasificacin Americana, ya que los soldados afectados hicieron perentoria la
necesidad de poseer un lenguaje comn clasificatorio. Los principales gestores
fueron el Ejrcito y la Marina (1944 y 1945). Pero la clasificacin de la Standard
Nomenclature (1932) fue insatisfactoria y se pidi ayuda a psiquiatras y
psiclogos. As nacieron los DSM que tuvieron muy en cuenta el IDC y pronto
lo sustituy en extensin de uso. A lo largo de su andadura paralela hubo
momentos de coincidencia y divergencia.
Como se ve, hasta 1948, en donde el IDC publica su primera inclusin de
enfermedades propiamente mentales, Europa es el modelo en las primeras
ediciones del DSM, pero a partir del DSM-III (1980) la carrera se desequilibra a
favor del DSM americano, puesto que incorpora dos grandes novedades: la
explicitacin de los criterios con los que se construyen las categoras y la
ampliacin que supusieron los cinco ejes diagnsticos, ubicando aquellas
alteraciones que presentaban dificultades diagnsticas como el caso del
Retraso Mental y matizar la gravedad de las restantes. El DSM III represent la
bifurcacin mxima entre la clasificacin europea y americana. El DSM-IV
(1994) y el IDC-10 (1996) representan un esfuerzo por la confluencia, pero el
DSM-IV sale dos aos antes del IDC-10; es decir, Amrica toma la delantera de
nuevo.
Si analizamos todos los DSM podremos observar las fuerzas y tensiones que
han jugado un papel relevante en su evolucin (Ver tabla, 2). DSM-I (1952) El
DSM-I apareci como una recopilacin del IDC-4 (1948) y de la mano de dos
personalidades Meyer (psiquiatra organicista) y Menninguer (psicoanalista)
adems de la colaboracin de los psiquiatras del Ejrcito y los mdicos del
NIMH. Hubo colaboracin de dos instituciones y dos fuerzas vivas de la poca.
Ello condicion su orientacin multidimensional; por eso se ha dicho que el
DSM es aconfesional y se funda en el consenso de expertos. El primer DSM
tuvo una acogida fra y un uso limitado. Un estudio, sobre el consenso
diagnstico de los que lo utilizaban, mostr que era alto para las psicosis con
base orgnica, pero malo en otras categoras (Smith y Fonda, 1952). Las
crticas menudearon desde la Psicologa, por ausencia de criterios y el uso de
etiquetas diagnsticas sin que hubiese una identidad en los conceptos, tal
como sealaron H.J.Eysenck (1952) y R.B.Cattell 1957). Apoyando las crticas
anteriores, P. E. Meehl (1965) arremeti contra la fiabilidad del juicio clnico
categorial, y con L. Cronbach y Meehl (1955) se clamaba por una necesidad de
mejora. Spitzer & Endicott que trabajaban en DIAGNO, (1968), un sistema de
diagnostico informatizado encontraron graves problemas en el uso del DSM y
as Endicott, Guze, Klein, Robins and Winokur asumieron la tarea de revisar el
manual del DSM-I para mejorar la siguiente edicin. DSM-II (1968) Un ao
despus del IDC-8 (1967). La revisin limit la influencia de Meyer, mientras
creci la influencia del psicoanlisis y los neokrapelianos que juntos podan
extender su uso por profesionales. Supuso la novedad de aplicar el modelo
mdico a los sndromes mentales haciendo clusters sintomticos. Se intent
confluir con el IDC-8, pero, lejos de conseguirse, las diferencias se ahondaron;
de hecho el DSM-II incluy 39 categoras ms que el IDC-8. Hubo tambin
discusiones sobre terminologa especialmente en esquizofrenia. Nadie qued
satisfecho. As que un ao despus de su aparicin comenz su revisin. DSM-
III (1980) El grupo de trabajo (Task Force) estuvo liderado por, R. Spitzer, que
con su equipo haba publicado previamente el Research Diagnotic Criteria
RDC. Junto a Spitzer haba otros colaboradores de prestigio internacional: N.
Andreasen, J. Endicott, D.F. Klein, M. Kramer, Th. Millon, H. Pinsker, G. Saslow
and R. Woodruff. Previamente a una reunin que se celebr St. Louis (1976) se
prepar un primer borrador en el que colaboraron muchas instituciones: La
Academy of Psychiatry, the American Academy of Child Psychiatry, la
American Academy of Psychoanalysis, la American Association of Chairmen of
Departments of Psychiatry, la American College Health Association, la
American Orthopsychiatry Association y por primera vez la American
Psychological Association, que tuvo sus ms y sus menos con la American
Academy of Psychoanalysis que acabaron resolvindose. Los objetivos eran: a)
expandir el uso del DSM a todos los profesionales, b) diferenciar los niveles de
severidad de los trastornos, c) mantener la compatibilidad con ICD-9, editado
en1978, d) establecer criterios diagnsticos con bases empricas e) evaluar las
quejas emitidas por profesionales y pacientes representativos (Millon, 1996).
Entre 1977 y 1979 el borrador fue enviado a expertos y profesionales para su
estudio, en orden a considerar la necesidad o conveniencia de incorporacin de
sugerencias. Se incorporaron criterios de inclusin y exclusin para cada
categora, siempre que hubiesen sido empricamente comprobados y tambin
la edad de comienzo, duracin, incidencia y prognosis. Esto mejor la fiabilidad
y validez de los diagnsticos. El sistema multiaxial incorporado fue una
ampliacin de los ejes I y II de Feighner, Robins, Guze et al., (1972), de
carcter fenomenolgico el primero y etiolgico el segundo que tenan origen
en los generados en Europa por el equipo sueco de Essen, Mller and
Wohlfahrt (1947). Los otros tres son de carcter temporal y social. Los cinco
ejes ya haban sido usados en Europa por Rutter (1969) en su clasificacin
infantil. Esta incorporacin mejor la precisin diagnstica y la eficacia de
tratamientos con la inclusin de elementos psicosociales (Haynes & OBrien,
1988). De nuevo el mismo fenmeno: los ejes se crearon en Europa, pero el
DSM los incorpor antes, en1980 y el IDC en 1992. Los ejes incorporados han
sido los siguientes: I Sndromes clnicos, II Problemas de desarrollo infantil y
trastornos adultos, III Trastornos con causa orgnica, IV Intensidad y severidad
de los estresores psicolgicos, y V Adaptacin del paciente en el ltimo ao. A
pesar de que el DSM-III continu siendo a terico, se mantuvo muy fiel al
fisicalismo, aunque se not la participacin de los psiclogos en su confeccin.
Se le critic el haber incluido demasiadas categoras (265) y especialmente los
psicoanalistas protestaron por la ausencia de un eje que incluyese mecanismos
de defensa y funciones del ego. Se produjo un cambio de la terminologa: las
neurosis pasaron a llamarse trastornos de ansiedad
V. DSM-III-R (1987) Esta revisin la hizo tambin el grupo de Spitzer y
consisti en la reorganizacin de algunas categoras (trastornos afectivos,
hiperactividad). y mejoras en el Eje IV y la inclusin en el Eje V de un ndice
que permite precisar el grado de adaptacin del paciente (Global Assessment
of Relational Functioning, GARF) . Esta revisin logr un gran impacto y el uso
del DSM se generaliz DSM-IV (1994) En esta ocasin, el grupo de trabajo lo
dirigi Allen Frances en colaboracin con muchos grupos internacionales que
cuidaron su compatibilidad con el IDC (Widiger et al., 1994). Los objetivos de la
revisin fueron: a) brevedad de criterios; b) claridad de lenguaje; c) declaracin
explcita de constructos; d) recoleccin de datos empricos recientes (Spitzer et
al., 1994); e) coordinacin con ICD-10. El DSM-IV hace cambios los trastornos
mentales orgnicos desaparecen y se incorporan nuevos como trastornos de
la alimentacin, delirio, demencia y amnesia, trastornos cognitivos y
trastornos del desarrollo severos, (sndrome de Rett, sndrome de Asperger).
Tambin fueron remodelados los trastornos sexuales infantiles. En el eje IV, se
incluyeron muchos ms acontecimientos estresantes, y se transformo en el V,
el nmero de escalas para evaluar la desadaptacin (Social and Occupational
Functioning Assessment Scale, SOFAS) y Global (Assessment of Relational
Functioning, GARF). DSM-IV-TR (2000) La ltima edicin del DSM ha sido
llevada a cabo por un grupo de trabajo liderado por A. Frances y un prestigioso
grupo de expertos para cada una de las secciones del manual. Las secciones
permanecen y se han aadido prrafos de clarificacin, como el uso del juicio
diagnstico, y las categoras diagnsticas. Se ha aumentado las instrucciones
para cumplimentar el GAF. Se han aadido algunas precisiones en los
trastornos infantiles como en el Trastorno de Dficit de Atencin/ Trastorno de
Hiperactividad respecto a sus subtipos, sobre la prevalencia de los Trastornos
de Comunicacin, Separacin, Alimentacin y Pica, sobre el comienzo del
Autismo y algunas alteraciones genticas del de Rett y aspectos diferenciales
del de Asperger. Se aaden varios retoques sobre los Tics. En esta edicin se
recogen 404 cdigos diferentes, lo que indica una remodelacin hacia el alza.
Hay nuevos cdigos para la Demencia. En general se han aadido en todas las
perturbaciones los nuevos datos sobre causas fsicas que aparecen en la
investigacin reciente En una parte de los trastornos se han hecho precisiones
sobre prevalencias y se han aadido subgrupos en casi todas las categoras,
es decir se siguen incorporando datos de la investigacin.

2. DIFERENCIAS ENTRE EL DSM IV Y EL DSM V

Segn los nuevos descubrimientos cientficos nos van permitiendo comprender

mejor el autismo, los criterios diagnsticos del autismo deben ser
continuamente revisados. El ao pasado, la nueva clasificacin de los
trastornos autistas del ltimo Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos
Mentales (DSM-5) suscit mucho debate. En este artculo, el Dr. Giacomo
Vivanti y la Dra. Donata Pagetti Vivanti explican en qu consisten estos
cambios y lo que significan.
El DSM-5 es la quinta edicin del Diagnostic and Statistic Manual of Mental
Disorders (Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales),
publicado por la American Psychiatric Association. El DSM es una clasificacin
de trastornos mentales que sirve de referencia a numerosos profesionales de la
salud para el establecimiento de un diagnstico. Adems, el DSM se utiliza
para la investigacin y para establecer estadsticas de salud pblica. El DSM es
un de los dos manuales ms utilizados en el mundo para la clasificacin de los
trastornos mentales (el otro manual es el International Classification os
Diseases [ICD-10] de la Organizacin Mundial de la Salud).
Los cambios incorporados en la quinta edicin del DSM (el DSM-5) han
eliminado criterios diagnsticos utilizados desde hace dcadas para el
diagnstico del autismo y de los trastornos asociados. Clasificado en un
principio bajo el trmino esquizofrenia infantil en la primera edicin de 1952, el
concepto diagnstico del autismo ha visto modificada su definicin en cada
nueva edicin del DSM. Cada una de estas actualizaciones ha sido objeto de
controversia y los ltimos cambios introducidos en la quinta edicin de mayo de
2013 no son una excepcin.
 Las principales diferencias entre el DSM-5 y el DSM-IV

1. Definicin del autismo

El DSM-IV, publicado en 1994, defina el autismo y sus trastornos asociados
como trastornos generalizados del desarrollo (TGD). En el DSM-5, esta
definicin ha sido sustituida por el trmino trastornos del espectro autista
(TEA), que han sido incluidos a su vez dentro de una categora ms amplia de
trastornos del neurodesarrollo.

2. Los subtipos del autismo

En el DSM-IV, la categora de los trastornos generalizados del desarrollo
comportan cinco subtipos de autismo: el trastorno autista, el sndrome de
Asperger, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno generalizado del
desarrollo no especificado (TGD no especificado) y el sndrome de Rett.
El DSM-5 ha sustituido cuatro de estos subtipos (trastorno autista, sndrome de
Asperger, trastorno desintegrativo infantil y TGD no especificado) por la
categora general trastornos del espectro autista (TEA). El sndrome de Rett
ya no forma parte de este sistema de clasificacin. En lugar de hacer distincin
entre estos subtipos, la definicin diagnstica del DSM-5 especifica tres niveles
de gravedad en los sntomas, as como el nivel de apoyo necesario.

3. Sntomas clnicos
La definicin diagnstica del autismo en el DSM-IV se caracterizaba por 3
sntomas de base (trada):
a. deficiencias en la reciprocidad social
b. deficiencias en el lenguaje o en la comunicacin
c. repertorio de intereses y actividades restringido y repetitivo.
En el DSM-5, slo quedan dos categoras de sntomas:
a. deficiencias en la comunicacin social (los problemas sociales y de
comunicacin se combinan)
b. comportamientos restringidos y repetitivos.
Las categoras de sntomas deficiencias en la comunicacin social y
comportamientos restringidos y repetitivos recogen los mismos elementos que
en el DSM-IV, a excepcin de dos cambios importantes:
a. Las deficiencias o retraso en el leguaje ya no se incluyen en esta
categora de sntomas del DSM-5.
b. El sntoma clnico sensibilidad inusual a los estmulos sensoriales, que
no apareca en el DSM-IV, se incorpora ahora a la categora
comportamientos repetitivos.

4. Aparicin del autismo

Otro cambio es la sustitucin del criterio diagnstico del DSM-IV que indica que
los sntomas del autismo deban aparecer antes de los 36 meses de edad por
la siguiente definicin, ms abierta: Los sntomas deben estar presentes
desde la infancia temprana, aunque pueden no manifestarse plenamente hasta
que la limitacin de las capacidades impide la respuesta a las exigencias
sociales.

5. Diagnstico diferencial
El DSM-5 introduce una nueva etiqueta diagnstica dentro de la categora
deficiencias en el lenguaje: los trastornos de la comunicacin social. Los
criterios diagnsticos de esta subcategora solapan en parte con los del TEA;
de modo que los nios diagnosticados con un trastorno de la comunicacin
social tienen una deficiencia pragmtica, as como un problema de utilizacin
social de la comunicacin verbal y no verbal. Sin embargo, la presencia
adicional de intereses obsesivos y de comportamientos repetitivos excluye la
posibilidad de un diagnstico de trastorno de la comunicacin social. Por lo
tanto, la presencia de comportamientos repetitivos es esencial en el
establecimiento de un diagnstico diferencial de autismo.

Justificacin de los cambios

Los cambios incluidos en el DSM-5 se apoyan en la investigacin. La supresin
de los diferentes subtipos diagnsticos del TGD del DSM-IV se basa en
estudios que muestran que:
 a. la distincin existente entre los subtipos del DSM-IV vara al cabo del
tiempo
b. la aplicacin de subtipos diagnsticos puede variar en funcin del entorno
donde se realice el diagnstico (por ejemplo, el mismo nio podra ser
diagnosticado con sndrome de Asperger en un entorno y con trastorno
autista en otro)
c. las diferencias en las competencias sociales y cognitivas entre los
subgrupos se definen mejor en trminos de continuum que en subtipos
diferenciados
d. existen pocas pruebas de diferencias marcadas entre el riesgo gentico
de las personas afectadas por un trastorno autista y las personas que
tienen sndrome de Asperger (por ejemplo, estudios basados en
hermanos y hermanas de nios con autismo muestran que la
prevalencia del trastorno autista y del sndrome de Asperger en los
hermanos era aproximadamente la misma). De la misma forma, las
conclusiones de las investigaciones biolgicas (por ejemplo, mediante
biomarcadores, imagen funcional cerebral y tests de seguimiento visual)
aportan pocas pruebas de una diferencia real entre el riesgo gentico
para las personas que tienen una u otra condicin.
La importancia concedida a la presencia de comportamientos repetitivos y la
eliminacin de los criterios de lenguaje se basan en estudios recientes que
muestran que:
a. los comportamientos repetitivos, en los que se incluyen las respuestas
sensoriales inusuales, aparecen tempranamente en el desarrollo de un
nio con autismo
b. contrariamente a las dificultades en el lenguaje, los comportamientos
repetitivos forman parte de criterios distintivos del autismo.
Finalmente, una nueva categora diagnstica de trastornos de la comunicacin
social ha sido incorporada al DSM-5, ya que algunos nios pueden presentar
dficits en la utilizacin social de la comunicacin sin presentar
comportamientos restringidos o repetitivos, tal como recoge Rapin & Allen,
1983
Crticas al DSM-5
Investigadores y grupos de representacin han mostrado cierta preocupacin
en cuanto al impacto de estos cambios en el mbito clnico, cultural e
investigador. La crtica ms frecuente a la definicin del TEA en el DSM-5 es la
estrechez de los nuevos criterios, con lo que se corre el riesgo de excluir a
algunas personas del diagnstico de autismo y, en consecuencia, que no
tengan acceso a los servicios que necesitan.
Varios estudios parecen confirmar estas preocupaciones. Algunos han
demostrado que un porcentaje significativo (10-40 por ciento) de personas que
respondan a los criterios del DSM-IV para el diagnstico de autismo ya no
responden a los nuevos criterios del DSM-5.
Otras crticas comunes se hacen a la introduccin de un nuevo diagnstico de
trastorno de la comunicacin social. No se sabe claramente hasta qu punto
este diagnstico est ligado al del autismo. Al tratarse de un nuevo diagnstico,
persisten dudas en cuanto a su utilidad prctica en trminos de estrategias de
tratamiento y en cuanto a saber si las personas diagnosticadas con este
trastorno podrn tener acceso a los servicios adaptados a su trastorno.
Las asociaciones de autorrepresentacin afirman que la introduccin del
sndrome de Asperger en la categora de los trastornos del espectro autista sin
distincin alguna socava la identidad de las personas afectadas por este
sndrome. Sin embargo, la visin adoptada en el DSM-5, que consiste en
clasificar los trastornos del espectro autista en funcin del nivel de apoyo que
necesitan, se corresponde mejor con la visin basada en los derechos de la
Convencin de Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con
Discapacidad (CNUDPD). La CNUDPD considera que la discapacidad es y
debe ser considerada como tal- variada. La dignidad y el valor intrnseco de
cada ser humano deben estar plenamente reconocidos, sea cual sea la
gravedad de la discapacidad. Por consiguiente, un diagnstico o un sub-
diagnstico no puede en ningn caso servir de fundamento para la identidad de
una persona o de un grupo de personas. Paralelamente, en esa definicin, la
CNUDPD considera que ninguna persona debera ser considerada como
discapacitada contra su voluntad.
Finalmente, clasificar el sndrome de Asperger como un subtipo especfico del
autismo conlleva tambin un gran riesgo para las personas Asperger; el riesgo
de perder el acceso a un apoyo y a unos servicios que necesitan,
principalmente si tenemos en cuenta la creencia, an ampliamente extendida,
de que las personas afectadas por el sndrome de Asperger son genios.

CONCLUSIN
Los cambios introducidos en el DSM-5 se basan en la evidencia cientfica ms
que en los motivos polticos o de presin. Sin embargo, el nuevo sistema de
clasificacin despierta ciertas preocupaciones, especialmente en cuanto al
riesgo de que algunas personas ya no respondan a los criterios diagnsticos
del autismo.
Por esta razn, es imprescindible que la comunidad cientfica estudie el
impacto de los cambios del DSM-5 sobre el terreno y que los responsables
polticos se aseguren de que la introduccin de los nuevos criterios no implique
cambios en las polticas de cobertura en materia de servicios de apoyo,
cambios que impediran a las personas con autismo tener acceso a ellos.
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Revista de historia de la psicologa 2009: Publicacions de la

Universitad de Valncia 2009, vol. 30, nm. 2-3 (junio-septiembre) 81-90
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AutismoGalicia. Los nuevos criterios diagnsticos del DSM 5.
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2014, 14 (Septiembre-Diciembre) : [Fecha de consulta: 27 de agosto de
2017] Disponible
en:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=33731525008> ISSN 1697-
2600