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CURRENT

Diagnstico
e Tratamento

MEDICINA
DO ESPORTE

PATRICK J. McMAHON
Um livro mdico LANGE

CURRENT
Diagnstico e
Tratamento em
Medicina do Esporte
Patrick J. McMahon, MD
McMahon Orthopedics & Rehabilitation
University of Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania

Verso impressa
destas obra: 2007

2011
Nota
A medicina uma cincia em constante evoluo. medida que novas pesquisas e a experincia clnica ampliam o nosso
conhecimento, so necessrias modicaes no tratamento e na farmacoterapia. Os autores e editores desta obra consulta-
ram as fontes consideradas conveis, num esforo para fornecer informaes completas e, geralmente, de acordo com os
padres aceitos poca da publicao. Entretanto, em vista da possibilidade de falha humana ou de alteraes nas cincias
mdicas, nem os autores, editores nem qualquer outra pessoa envolvida na preparao ou publicao deste trabalho garan-
tem que as informaes aqui contidas sejam, em todos os aspectos, exatas ou completas. Os leitores devem conrmar estas
informaes com outras fontes. Por exemplo, e em particular, os leitores so aconselhados a conferir a bula de qualquer
medicamento que pretendam administrar, para se certicar de que a informao contida neste livro est correta e de que
no houve alteraes na dose recomendada nem nas contra-indicaes para o seu uso. Esta recomendao particular-
mente importante em relao a medicamentos novos ou raramente usados.

Current
Diagnstico e Tratamento em
Medicina do Esporte
Primeira edio
ISBN-10: 85-8680-478-9
ISBN-13: 978-85-86804-78-6

A reproduo total ou parcial deste volume por quaisquer Diretor geral


formas ou meios, sem o consentimento escrito da editora, Adilson Pereira
ilegal e congura apropriao indevida dos direitos
Supervisora de produo
intelectuais e patrimoniais dos autores.
Guacira Simonelli
Todos os direitos desta primeira edio em portugus esto
Editorao eletrnica e capa
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McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V. Reviso de redao
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Col. Desarrollo Santa Fe, Delegacin lvaro Obregn
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McGraw-Hill Education Jussara Azevedo
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20011-000 Centro Rio de Janeiro RJ
Carolina Leocadio
Traduo da primeira edio em ingls de
Current Diagnosis & Treatment in Sports Medicine Este livro foi impresso em Adobe Garamond em corpo 10.
ISBN: 978-0-07-141063-2 A editora desta verso em portugus foi Sandra Barreto de
Copyright 2007 by The McGraw-Hill Companies, Inc. Carvalho.

__________________________________________________________

M479c McMahon, Patrick J.


Current [recurso eletrnico] : diagnstico e tratamento em
medicina do esporte / Patrick J. McMahon ; [traduo Carlos
Henrique Cosendey, Jos Eduardo Ferreira de Figueiredo,
Paulo Csar Mendes]. Dados eletrncos. Porto Alegre :
AMGH, 2011.

Editado tambm como livro impresso em 2007


ISBN 978-85-63308-81-8

1. Medicina Esporte. I. Ttulo.

CDU 61:796
__________________________________________________________
Catalogao na publicao: Ana Paula Magnus CRB 10/2052
Traduo
Carlos Henrique Cosendey (mdico)
Jos Eduardo Ferreira Figueiredo (mdico)
Paulo Csar Zeno Mendes (mdico)

Reviso Tcnica
Giuseppe Taranto
Especialista em Medicina do Esporte
Ex-mdico do Departamento de Futebol do Clube de Regatas do Flamengo

iii
A meu pai, Dr. William J. McMahon

Em memria do Dr. Kevin L. Armstrong, por sua incomum capacidade de cuidar dos pacientes,
por seu sorriso e por suas risadas.
Sumrio

1. Aspectos mdicos da medicina do esporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1


Tanya J. Hagen, MD
Benefcios clnicos do exerccio e da participao nos Distrbios clnicos crnicos e no-emergenciais 12
esportes 1 Dermatologia 21
Avaliao pr-participao 1 Nutrio nos esportes 25

2. Problemas do quadril e da pelve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28


Hussein Elkousy, MD e Gregory Stocks, MD
Dor no quadril 28 Fraturas de estresse da pelve e fmur 37
Contuses ao redor do quadril e da pelve 28 Dor no quadril com sintomas mecnicos 39
Avulses ao redor da pelve 31 Quadril com estalido 42
Bursite trocantrica 36 Leses labiais 44

3. Leses do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Lee Kaplan, MD, Nicholas Honkamp, MD, Ryan Kehoe, MD,
Jonathon Tueting, MD e Patrick J. McMahon, MD
Dor no joelho com sintomas mecnicos 53 Instabilidade do joelho 73
Laceraes meniscais 53 Leses do ligamento colateralmedial 74
Leses osteocondrais 63 Leses do ligamento colateral lateral 77
Fraqueza ao redor do joelho 65 Leses do ligamento cruzado anterior 80
Contuso do quadrceps 66 Leses do ligamento cruzadoposterior 83
Rupturas do tendo patelar 66 Dor no joelho 86
Rupturas do tendo quadricipital 69 Dor no compartimento anterior do joelho 88
Avulso do tubrculo tibial 71 Dor no compartimento lateral do joelho 97

4. Leses da perna, do tornozelo e do p . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99


Christian Lattermann, MD, Derek Armeld, MD e Dane K. Wukich, MD
Dor na perna 99 Dor no p 111
Distenses musculares 99 Tendinite do aquileu (calcaneana) 111
Fraturas de estresse e reao de estresse 101 Dor no calcanhar 113
Sndrome compartimental por esforo 104 Entorse da articulao metatarsofalngica 115
Dor no tornozelo 105
Tendinite do tibial posterior 105
Impingimento (impacto) tibiotalar anterior 107
Impingimento (impacto) tibiotalar anterolateral 108
Instabilidade do tornozelo 109

5. Leses do ombro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118


Leslie S. Beasley Vidal, MD, Armando F. Vidal, MD e Patrick J. McMahon, MD
Leses dos tendes do manguito rotador 123 Rigidez do ombro 135
Sndrome de impacto (impingement) 123 Fraturas na regio do ombro 137
Leses do tendo do bceps 127 Leso da articulao acromioclavicular 140
Ruptura do msculo peitoral maior 128 Fratura do processo coracide 141
Instabilidade da articulao glenoumeral 128 Leso da articulao esternoclavicular 141
Instabilidade multidirecional 133 Leso neurovascular do ombro 143
Leso do lbio glenide 134 Sndrome do desladeiro torcico 144
Leses APLS 134
v
vi / SUMRIO

6. Leses de cotovelo, punho e mo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146


Alexandre Rasouli, MD e Ranjan Gupta, MD
Dor no cotovelo 146 Dor no punho 155
Dor no cotovelo lateral 147 Fratura do escafide 156
Dor no cotovelo medial 149 Entorses do tornozelo 157
Dor no cotovelo posterior 153 Dor na mo 158
Instabilidade do cotovelo 154 Leso do ligamento colateral ulnar do polegar 158
Instabilidade em valgo 154 Leses dos dedos 159
Instabilidade rotatria pstero-lateral 155

7. Coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160


Frank Fumich, MD, Adam C. Crowl, MD, e James D. Kang, MD
Leses da coluna cervical em atletas 160 Leses da coluna lombar em atletas 168
Distenses cervicais 161 Entorse lombar 168
Fraturas comuns 162 Fraturas lombares 170
Dor e parestesias no pescoo 164 Espondillise 173
Neuropraxia da medula espinhal e tetraplegia Espondilolistese 176
transitria 166

8. Concusso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Michael W. Collins, PhD, e Jamie E. Pardini, PhD
Achados clnicos 181 Diretrizes teraputicas 187
Diagnstico diferencial 186 Voltar a jogar 188
Tratamento 186 Modelo para o tratamento da concusso 190
Prognstico 187

9. O atleta jovem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194


Jan S. Grudziak, MD, PhD e Volker Musahl, MD
Placa de crescimento 194 Fuso tarsal 233
Alinhamento dos membros inferiores 200 Doena de Sever 235
Quadril e pelve 201 Doena de Iselin 237
Descolamento da epse da cabea do fmur, displasia do Navicular acessrio 237
quadril e doena de Legg-Calv-Perthes 202 Osteocondroses 238
Fraturas por avulso 205 Osso trgono, bular e sesamide dolorosos 238
Quadril estalante 206 Outros problemas do membro inferior 239
Dor na virilha 207 Sndrome compartimental crnica por esforo 239
Artrite sptica e sinovite transitria 210 Anteverso femoral aumentada com toro tibial externa
Joelho 210 aumentada: sndrome de m rotao desprezvel 241
Lacerao do ligamento cruzado anterior 213 Contuses 242
Fratura da espinha/eminncia tibial 218 Problemas do membro superior 244
Leses do menisco 220 Anatomia 244
Menisco discide 221 Ombro da liga infantil (pequena liga) 245
Osteocondrose dissecante (OCD) e fratura osteocondral Tendinite do manguito rotador 246
(FOC) 224 Tendinite do bceps 246
Doena de Osgood-Schlatter 228 Fratura episria da poro distal da clavcula 246
Sndrome de Sinding-Larsen-Johansson e joelho do Luxao traumtica do ombro 247
saltador 228 Leses do lbio superior, anterior e posterior 249
Luxao congnita da patela 229 Anatomia 250
Instabilidade e luxao da patela em adolescentes 230 Epicondilite medial (cotovelo da liga infantil) 250
Plica sintomtica 230 Doena de Panner 252
Patela bipartida 232 Osteocondrite dissecante do captulo 252
Sndrome do ligamento colateral medial: joelho do nadador Fratura do epicndilo medial 252
de peito 232 Fratura supracondilar do mero 252
Subluxao da articulao tibiobular proximal 232 Fratura do olecrnio por avulso 253
P e tornozelo 232 Luxao do cotovelo 253
Entorse lateral do tornozelo e fraturas do tipo salter da Punho de ginasta 254
poro distal da fbula 232 Fraturas do antebrao distal 255
SUMRIO / vii

10. Leses especcas da mulher atleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257


Shane Seroyer, MD e Robin West, MD
A trade da mulher atleta 257 Instabilidade multidirecional do ombro 260
Leses do ligamento cruzado anterior 259 Fraturas de estresse 260
Distrbios patelofemorais 260 Gravidez e exerccio 261

11. Princpios de reabilitao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263


Tara M. Ridge, MD, Jennifer Swanson, DPT e James J. Irrgang, MD
Princpios do exerccio teraputico 263 Contra-indicaes e precaues para os exerccios 273
Metas da reabilitao 265 Dor muscular 274
Fundamentos do desempenho muscular: potncia e Metas da reabilitao funcional 274
endurance 270

ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263


Colaboradores

Derek Armfield, MD James J. Irrgang, PhD, PT, ATC


Assistant Professor, Divison of Musculoskeletal Radiology, Assistant Professor, University of Pittsburgh School of Health
University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, and Rehabilitation Sciences; Director, Clinical Research,
Pennsylvania UPMC Center for Sports Medicine; Vice President, Quality
armfielddr@upmc.edu Improvement and Outcomes, Centers for Rehabilitation Services,
Lower Leg, Ankle, & Foot Injuries Pittsburgh, Pennsylvania
irrgangjj@upmc.edu
Michael W. Collins, PhD Rehabilitation Principles
Assistant Professor, Department of Orthopaedic Surgery;
Assistant Director, UPMC Sports Concussion Program, James D. Kang, MD
University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Associate Professor of Orthopaedic and Neuroscurgery; Vice
Pennsylvania Chairman, Department of Orthopedic Surgery, University of
collinsmw@msx.upmc.edu Pittsburgh, School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania
Concussion kangjd@upmc.edu
Spine
Adam C. Crowl, MD
Fellow, Spine Surgery, University of Pittsburgh Medical Center, Lee Kaplan, MD
Pittsburgh, Pennsylvania Assistant Professor, Department of Orthopedics &
acrowl@adelphia.net Rehabilitation, University of Wisconsin; Orthopedic
Spine Surgeon, University of Wisconsin Sports Medicine Clinic,
Madison, Wisconsin
Hussein Elkousy, MD kaplan@orthorehab.wisc.edu
Volunteer Clinical Faculty, University of Texas Health Sciences Knee Injuries
Center, Houston; Fondren Orthopedic Group, Houston, Texas
be50@fondren.com Ryan Kehoe, MD
Hip & Pelvis Problems Resident, Orthopedic Surgery, University of Wisconsin
Department of Orthopedics and Rehabilitation, Madison,
Frank Fumich, MD Wisconsin
Fellow, Spine Surgery, University of Pittsburgh Medical Center, Knee Injuries
Pittsburgh, Pennsylvania
Spine Christian Lattermann, MD
Visiting Clinical Instructor, University of Pittsburgh; Visiting
Jan S. Grudziak, MD, PhD Instructor, Orthopaedic Department, University of Pittsburgh
Assistant Professor, University of Pittsburgh; Department of Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania
Orthopedics, Childrens Hospital of Pittsburgh, Pittsburgh, Clattermann@gmail.com
Pennsylvania Lower Leg, Ankle, & Foot Injuries
grudziakjs@upmc.edu
The Youth Athlete Patrick J. McMahon, MD
McMahon Orthopedics & Rehabilitation, University of
Ranjan Gupta, MD Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania
Assistant Professor, Hand & Upper Extremity Surgery, mcmahonp@upmc.edu
University of California, Irvine, Orange, California Shoulder & Knee Injuries
ranjang@uci.edu Volker Musahl, MD
Elbow, Wrist, & Hand Injuries Resident, Department of Orthopaedic Surgery, University of
Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania
Tanya J. Hagen, MD vmusahl@hotmail.com
Assistant Professor, Department of Orthopedics, University The Youth Athlete
of Pittsburgh Medical Center; Associate Director, UPMC
Sports Medicine Fellowship; Head Physician, Robert Morris Jamie E. Pardini, PhD
University Athletics; Head Physician, Point Park University Instructor, Department of Orthopaedic Surgery, University of
Athletics and Dance; Assistant Physician, university of Pittsburgh Medical Center; Neuropsychology Fellow, University
Pittsburgh Athletics, Pittsburgh, Pennsylvania of Pittsburgh Sports Medicine Concussion Program, Pittsburgh,
hagentj@upmc.edu Pennsylvania
Medical Aspects of Sports Medicine Concussion
Nicholas Honkamp, MD Alexandre Rasouli, MD
Resident, Orthopedic Surgery, University of Wisconsin Resident, Orthopaedic Surgery, University of California, Irvine,
Department of Orthopedics and Rehabilitation, Madison, Orange, California
Wisconsin rasouli@uci.edu
Knee Injuries Elbow, Wrist, & Hand Injuries
ix
x / COLABORADORES

Tara M. Ridge, MS, PT, SCS Armando F. Vidal, MD


Senior Physical Therapist, Centers for Rehabilitation Services, Blue Sky Orthopedics & Sports Medicine, Brighton, Colorado
University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Shoulder Injuries
Pennsylvania
ridgetm@upmc.edu Leslie S. Beasley Vidal, MD
Rehabilitation Principles Denver Orthopedics & Sports Medicine, Denver, Colorado
lesliebvidal@hotmail.com
Shane Seroyer, MD Shoulder Injuries
Resident, Orthopedic Surgery, University of Pittsburgh
Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania Robin West, MD
serost@upmc.edu Assistant Professor, University of Pittsburgh; Head Team
Injuries Specific to the Female Athlete Physician, University of Pittsburgh Mens Basketball, Carnegie
Mellon University; Assistant Team Physician, Pittsburgh
Gregory Stocks, MD Steelers, Pittsburgh, Pennsylvania
Fondren Orthopaedic Group, Houston, Texas westrv@upmc.edu
stocks@fondren.com Injuries Specific to the Female Athlete
Hip & Pelvis Problems
Dane K. Wukich, MD
Jennifer Swanson, DPT Assistant Professor of Orthopaedic Surgery; Chief, Division of
Physical Therapist, Centers for Rehabilitation Services, Univer- Foot Ankle, University of Pittsburgh School of Medicine,
sity of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania Pittsburgh, Pennsylvania
swansonjb@upmc.edu wukichdk@upmc.edu
Rehabilitation Principles Lower Leg, Ankle, & Foot Injuries

Jonathon Tueting, MD
Resident, Orthopedic Surgery, Department of Orthopedics and
Rehabilitation, University of Wisconsin, Madison, Wisconsin
Knee Injuries
Prefcio

O livro Diagnstico e Tratamento em Medicina do Esporte Dados mais recentes sobre prolaxia e tratamento das
uma referncia de fcil consulta para todos os prossio- concusses.
nais envolvidos com a assistncia aos atletas tanto os Princpios de reabilitao para evitar leses e promover o
guerreiros de m-de-semana quanto os atletas de elite. retorno do atleta atividade depois de uma leso.
Mdicos, sioterapeutas, treinadores atlticos e enfermei-
ros encontraro informaes no apenas quanto s leses
musculoesquelticas, mas tambm relativas aos distrbios
Pblico-alvo
clnicos importantes. Os conhecimentos em todas essas Todos os prossionais que cuidam de atletas, inclusive
reas so valiosos para a manuteno da sade e do melhor mdicos, sioterapeutas, treinadores atlticos e enfermei-
nvel de desempenho por parte dos atletas. ros, percebero que este livro uma fonte til de consulta.
Todos os captulos esto organizados em um estilo direto Embora tenha sido escrito para os prossionais em forma-
e consistente para facilitar a compreenso rpida. apresen- o, tambm um recurso excelente para os mdicos em
tado primeiro um roteiro de avaliao pr-participao e no atividade. Vrias guras e informaes detalhadas nos for-
campo de jogo. Os distrbios clnicos e musculoesquelti- matos de textos e quadros constituem uma referncia de
cos so os temas dos captulos seguintes e esto organizados fcil consulta para a avaliao, a seleo dos procedimentos
de acordo com as partes do corpo, desde os membros infe- diagnsticos e o tratamento.
riores at os superiores e a coluna vertebral. Em seguida, os Ao contrrio dos outros manuais mais extensos que
autores apresentam informaes especcas que afetam as cam nas prateleiras e so consultados apenas como refe-
mulheres atletas e os dados mais recentes sobre o tratamento rncia, este livro sucientemente compacto para ser
das concusses. O ltimo captulo descreve os princpios levado ao consultrio, s salas de treinamento e ao campo.
de reabilitao para evitar leses e promover o retorno dos Alm disso, seu estilo fcil permite que o livro seja lido por
atletas atividade depois de uma leso. inteiro.

Aspectos principais Agradecimentos


Texto abrangente e de fcil leitura, que pode ser levado Gostaria de agradecer a todos os que me ensinaram,
ao consultrio, s salas de treinamento e ao campo. inclusive os pacientes, pois embora a medicina seja uma
Estilo direto e consistente de organizao ao longo de cincia, sua prtica uma arte. Tambm me sinto grato
todo o livro. equipe da McGraw-Hill, principalmente Harriet Lebowitz
Recomendaes baseadas em evidncias. e Hilarie Surrena, por seu prossionalismo e sua dedicao.
Vrias guras e quadros para facilitar a compreenso. E ainda mais importante, gostaria de agradecer minha
Avaliao detalhada e tratamento das leses musculoes- famlia por minha formao e por seu apoio, e a Deus, que
quelticas dos membros e da coluna vertebral. minha fora.
Abordagens teraputicas conservadoras e cirrgicas.
Aspectos especcos relativos s mulheres atletas. Dr. Patrick J. McMahon

xi
Aspectos mdicos da
medicina do esporte 1
Tanya J. Hagen, MD

BENEFCIOS CLNICOS DO EXERCCIO E pr-participao (APP). Apesar do grande nmero de atle-


DA PARTICIPAO NOS ESPORTES tas, das recomendaes citadas e das dcadas de histria, a
estrutura, a composio apropriada e at mesmo a utilidade
Evidncias sempre crescentes indicam que a atividade
geral da APP ainda so controvertidas.
fsica regular est associada a redues expressivas nos even-
Os objetivos da APP podem ser considerados sob vrias
tos cardacos e na mortalidade devida a todas as causas.
perspectivas (atleta, escola, servios de sade preventiva,
Apesar disso, nos EUA estima-se que anualmente ocorram
segurana, aspectos legais etc.). Entre esses objetivos esto
200.000 mortes relacionadas com o estilo de vida sedent-
(1) a triagem de doenas ou leses potencialmente fatais,
rio. Alm dos efeitos bencos cardiovasculares bem conhe-
que poderiam impedir a participao nos esportes; (2) a
cidos, tambm foram demonstradas melhoras das condies
identicao dos distrbios clnicos ou musculoesquelticos
sociais e mentais e de outros aspectos do bem-estar fsico
que poderiam predispor o atleta a problemas adicionais ou
com a participao em esportes e a prtica de exerccios. O
limitar seu desempenho; (3) a obteno de dados iniciais
Quadro 1.1 relaciona alguns desses efeitos bencos.
como histria clnica, alergias e sinais vitais e, em alguns
medida que mais estudos demonstram os efeitos
casos, testes neuropsicolgicos, medidas da composio
bencos notveis do exerccio, espera-se que os mdi-
corporal e outros componentes que possam ser consulta-
cos estimulem e at prescrevam a atividade fsica aos seus
dos, caso surja a necessidade; (4) a prestao de servios
pacientes. Para isso, eles devem estar cientes no apenas das
educativos sobre questes como tabagismo, doenas sexual-
leses potencialmente associadas aos esportes e prtica de
mente transmissveis (DST) e utilizao de suplementos
exerccios, como tambm das questes clnicas pertinen-
aos indivduos jovens e saudveis que, em geral, tm esse
tes a cada paciente e modalidade especca de esporte.
contato apenas com o sistema de assistncia sade; e
importante salientar que todas as questes clnicas so
(5) o atendimento s exigncias das organizaes ou esta-
potencialmente importantes para uma populao ativa. dos e escolas por motivos legais e/ou relativos aos seguros
Por essa razo, os objetivos deste captulo consistem em de sade.
fazer uma introduo sobre alguns problemas clnicos que Embora a estrutura exata da avaliao pr-partici-
(1) podem estar associados a morbidade e/ou mortalidade pao varie entre as diferentes organizaes, todas se
signicativas na populao ativa (p. ex., arritmias relacio- baseiam na histria clnica pormenorizada e no exame
nadas com traumatismos torcicos agudos ou uma doena fsico detalhado (Fig. 1.1). Foi demonstrado que a his-
cardaca congnita), (2) so muito comuns na populao tria o componente mais importante da APP, porque
geral (p. ex., diabetes melito) ou (3) podem ser especcos comumente fornece indcios tpicos que precisam ser
de indivduos sicamente ativos (p. ex., asma provocada mais bem investigados. A histria deve incluir no ape-
pelo esforo). nas os componentes bsicos (histria patolgica pregressa,
histria familiar, frmacos em uso, alergias), mas tambm
uma reviso detalhada dos sistemas e um questionrio
AVALIAO PR-PARTICIPAO
acerca dos sinais e sintomas que poderiam suscitar pre-
Nos EUA, durante o perodo escolar de 2002-2003, ocupao quanto a um problema especco (p. ex., alto
havia 6,9 milhes de atletas de nvel superior e mais de risco de concusso, distrbios alimentares, ou asma pro-
375.000 liados National Collegiate Athletic Association vocada pelo esforo). Em seguida, as respostas positivas
(NCAA) participando dos programas esportivos patroci- ao questionrio de triagem devem levar a uma anamnese
nados pelas escolas e esses nmeros crescem ininterrupta- mais detalhada e dirigida ao exame do sistema em ques-
mente. A American Heart Association, a American Medical to. Embora poucos distrbios impeam absolutamente a
Society for Sports Medicine, a American Academy of participao em esportes, o examinador deve estar ciente
Family Practice, a American Orthopaedic Society for Sports dessas condies. Os distrbios mais preocupantes so
Medicine e outras organizaes das reas de sade e esportes aqueles que aumentam o risco de morte cardaca sbita.
publicaram recomendaes acerca da utilidade da avaliao Embora os benefcios cardiovasculares da atividade fsica
1
Avaliao fsica pr-participao

Histria
Data do exame ________________________________________________

Nome________________________________________________ Sexo__________ Idade __________ Data de nascimento ____________

Escolaridade _______ Escola _____________________________ Esporte(s) _________________________________________________

Endereo ___________________________________________________________________________ Telefone ____________________

Mdico particular __________________________________________________________________________________________________

Em caso de emergncia, entrar em contato com _______________________________________________________________________

Nome _____________________ Parentesco _______________ Telefone (residncia) ________________ (Trabalho) ______________

Explicar as respostas "sim" s seguintes perguntas.


Circundar as perguntas que voc no sabe responder.

2
Sim No Sim No
1. Desde que fez seu ltimo check-up ou avaliao fsica 10. Utiliza algum equipamento ou dispositivos especiais de
esportiva, voc teve alguma doena clnica ou leso? proteo ou de correo, que geralmente no so usados
Voc tem alguma doena ou distrbio crnico? durante sua atividade esportiva ou posio (p. ex., joelheira,
2. J ficou hospitalizado(a) durante uma noite? colar cervical especial, rteses para os ps, retentores de
J fez alguma cirurgia? dentes, aparelho auditivo)?
3. Atualmente, est utilizando algum frmaco ou plulas 11. Teve algum problema nos olhos ou na viso?
vendidas com ou sem prescrio, ou utilizando algum 12. Usa culos, lentes de contato, ou protetor ocular?
inalador? J sofreu alguma distenso, entorse ou teve edema depois
Voc j tomou suplementos ou vitaminas para ajudar a de alguma leso?
ganhar ou perder peso ou a melhorar seu desempenho? Quebrou ou fraturou algum osso, ou luxou alguma articulao?
4. Tem alguma alergia (p. ex., a plen, frmacos, alimentos J teve algum problema com dor ou edema nos msculos,
ou picadas de insetos)? tendes, ossos ou articulaes?
Alguma vez teve erupo ou urticrias durante ou aps Em caso afirmativo, assinale a quadrcula correspondente e explique
realizar exerccios? adiante.
 Cabea  Cotovelo  Quadril
 Pescoo  Antebrao  Coxa

Fig. 1.1 Exemplo de histria e exame fsico realizados na avaliao pr-participao. (De: Leawood KS. American Academy of Family Physicians,
American Academy of Pediatrics, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine, American
Osteopathic Academy of Sports Medicine, 1992, 1996.)
5. Alguma vez passou mal (desmaiou) durante ou aps o  Dorso  Punho  Joelho
exerccio?  Trax  Mo  Canela/panturrilha
J se sentiu tonto(a) durante ou aps o exerccio?  Ombro  Dedos das mos  Tornozelo
J teve dor torcica durante ou aps o exerccio?  Brao  Ps
Fica cansado mais rapidamente que seus amigos 13. Deseja ganhar ou perder peso agora?
durante o exerccio? Perde peso repetidamente para atender aos requisitos de peso
J percebeu acelerao do corao ou falha nos do seu esporte?
batimentos cardacos?
14. Sente-se esgotado(a)?
J teve presso arterial ou colesterol altos?
15. Anote as datas das suas imunizaes (reforos) mais recentes
Algum lhe disse alguma vez que voc tem um sopro
para:
cardaco?
Ttano ____________________ Sarampo __________________________
Tem algum familiar ou parente que morreu por problemas
cardacos, morte sbita antes dos 50 anos? Hepatite B __________________ Varicela __________________________
Teve infeces virais graves (p. ex., miocardite ou Apenas as mulheres
mononucleose) no ltimo ms? 16. Quando foi sua primeira menstruao? _____________________________
Algum mdico j negou ou restringiu sua participao em Quando foi sua menstruao mais recente? _________________________
esportes por algum problema de sade? Quantos dias geralmente duram suas menstruaes? _________________
6. Tem algum problema de pele no momento (p. ex., coceira, Quantas menstruaes voc teve no ltimo ano? _____________________
erupes, acne, verrugas, micoses ou bolhas)? Qual foi o intervalo mais longo entre suas menstruaes no
7. J sofreu traumatismo ou concusso cerebral? ltimo ano? ___________________________________________________

3
Alguma vez j foi nocauteado(a), perdeu a conscincia ou Explique aqui as respostas sim: _______________________________
a memria? _____________________________________________________________
J teve convulses? _____________________________________________________________
Tem cefalias freqentes ou intensas? _____________________________________________________________
Alguma vez sentiu dormncia ou formigamento nos _____________________________________________________________
braos, nas mos, nas pernas ou nos ps? _____________________________________________________________
Voc j sentiu ferroada, ardncia ou belisco em algum _____________________________________________________________
nervo?
_____________________________________________________________
8. J passou mal por realizar exerccios no calor?
_____________________________________________________________
9. Voc tosse, sibila ou tem dificuldade de respirar durante
_____________________________________________________________
ou depois da atividade?
_____________________________________________________________
Tem asma?
Tem alergias sazonais que necessitem de tratamento _____________________________________________________________
clnico? _____________________________________________________________

Declaro que, at onde tenho conhecimento, minhas respostas s perguntas acima so verdadeiras e completas.
Assinatura do atleta _______________________________ Assinatura do pai/responsvel ______________________ Data_____________

Fig. 1.1 (Continuao)


4 / CAPTULO 1

Avaliao fsica pr-participao


Exame fsico

Nome _____________________________________________________ Data de nascimento _____________

Estatura _____ Peso_____ % de gordura corporal _____ Pulso _____ PA ____/____/ (____/____,____/____)
(opcional)
Viso: OD: 20/____ OE: 20/ ____ Lentes corretivas: S N Pupilas: Iguais ____ Desiguais____

Normal Achados anormais Iniciais*

Reviso dos sistemas


Aspecto
Olhos/orelhas/nariz/garganta
Linfonodos
Corao
Pulsos
Pulmes
Abdome
Genitlia (apenas homens)
Pele
Sistema musculoesqueltico
Pescoo
Dorso
Ombro/brao
Cotovelo/antebrao
Punho/mo
Quadril/coxa
Joelho
Perna/tornozelo
P
*Apenas exame na postura ereta.
Liberao

 Liberado
 Liberado depois de concluir a avaliao/reabilitao para: ____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
 No liberado para: _________________________ Razo: ___________________________________________
Recomendaes _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Nome do mdico (carimbo) ________________________________________________________ Data _________
Endereo ________________________________________________________________ Telefone ____________
Assinatura do mdico ____________________________________________________________________ CRM

Fig. 1.1 (Continuao)


ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 5

Quadro 1.1 Efeitos benficos potenciais da atividade que a histria ou o exame fsico aponte essa necessidade.
fsica regular Embora ainda exista muita controvrsia entre os painis
de especialistas e as organizaes de sade, o eletrocar-
Reduo da mortalidade devida a todas as causas diograma (ECG) no recomendado consensualmente
Redues dos riscos de doena coronariana, eventos cardacos como parte da APP. Hoje, a American Heart Association
e morte cardaca e o American College of Cardiology no recomendam
Melhor controle da presso arterial a realizao rotineira do ECG em atletas com menos
de 35 anos de idade. A Comisso Mdica do Comit
Progresso mais lenta da aterosclerose carotdea em fases ini-
ciais e reduo do risco de AVE
Olmpico Internacional recomenda a realizao do ECG
a cada 2 anos e o relatrio da 36a Conferncia de Bethesda
Melhora do perfil lipdico e do controle da obesidade recm-realizada diz o seguinte: o ECG pode ser til para
Melhora do controle glicmico e profilaxia do diabetes melito o diagnstico das doenas cardiovasculares em atletas
tipo II jovens e tem sido sugerido como estratgia prtica com
Melhora funcional global em pacientes com algumas doenas boa relao custo-benefcio em lugar do ecocardiograma
crnicas (cardiopulmonares, reumticas, neoplsicas etc.) rotineiro.
Aumento da densidade mineral ssea e reduo do risco de Se no houver uma histria pregressa de leso, o exame
osteoporose e fraturas a longo prazo de triagem musculoesqueltica geral comumente su-
ciente. No caso de leses pregressas, o exame detalhado
Fortalecimento da imunidade
da rea afetada pode identicar fatores de risco para leses
Proteo moderada contra cncer de mama e outras neoplasias adicionais, ou a necessidade de prolongar a reabilitao.
malignas
O exame dirigido tambm pode ser realizado nas reas
Reduo da incapacidade, melhora da funo cognitiva e am- especcas de cada esporte ou posio em campo (p. ex.,
pliao da autonomia dos idosos ombro dominante de um lanador de beisebol) para
Reduo dos comportamentos perigosos (adolescentes do aumentar a sensibilidade. Na maioria dos casos, o exame
sexo feminino), inclusive uso de drogas, tabagismo e gravidez musculoesqueltico no leva desqualicao, mas cola-
indesejada bora efetivamente para as metas de participao segura e
Melhora da auto-imagem, da auto-estima e da sade mental otimizao do desempenho atltico.
geral
Armsey TD, Hosey RG: Medical aspects of sports: epidemiology of injuries,
Reduo dos gastos com a sade preparticipation physical examination, and drugs in sports. Clinics
Sports Med 2004;23(2):255.
Garrick JG: Preparticipation orthopedic screening evaluation. Clin J Sports
Med 2004;14(3):123.
e da participao nos esportes sejam bem conhecidos, elas Maron BJ, Zipes DP: 36th Bethesda Conference: eligibility recommendations
for competitive athletes with cardiovascular abnormalities. J Am Coll
comportam um risco pequeno, porm real, de eventos Cardiol 2005;45(8):1313.
cardiovasculares graves. A incidncia anual de morte car- Wingfield K et al.: Preparticipation evaluation, an evidence based review. Clin
daca sbita em atletas jovens (com menos de 35 anos de J Sports Med 2004;14(3):109.
idade) muito pequena (cerca de 1/100.000), mas ainda
assim devastadora. Nesse grupo, ao contrrio do que se
observa numa populao mais idosa, a maioria das mor- O ATLETA CADO EM CAMPO
tes no causada por doena arterial coronariana, mas
Problemas clnicos e leses agudas
sim por um grupo de doenas congnitas e adquiridas. O
Quadro 1.2 relaciona muitos dos distrbios cardacos e Os mdicos da lateral do campo devem ter um plano
no-cardacos que deveriam contra-indicar a participao de emergncia para a possibilidade de uma leso ou evento
em esportes de alta intensidade. catastrco. O conhecimento dos riscos potenciais da com-
Em seguida, a parte do exame fsico da APP deve ser petio pode ser muito til. Em condies ideais, o mdico
realizada por um mdico treinado e com experincia na de campo est familiarizado com os jogadores e com seus
realizao de um exame clnico geral, cardiovascular e riscos individuais, com os treinadores e os tcnicos dos
musculoesqueltico. Essa a oportunidade de detalhar as atletas e tambm com toda a equipe do servio mdico de
questes levantadas pela histria e identicar novos pro- emergncia (SME) escalada para atender ao evento. O plano
blemas em potencial. No mnimo, o exame cardiovascular de emergncia deve incluir quem deve ser chamado, qual
deve incluir a ausculta nas posies supina e de p. Em hospital utilizar e quem deve assumir o comando. O pro-
alguns casos, pode-se identicar um sopro intermitente tocolo de emergncia comea com uma avaliao imediata
ou outra anormalidade. Infelizmente, mesmo a histria e em campo para determinar a extenso da leso e a urgncia
o exame cardaco detalhados tm suas limitaes quanto da situao. No caso de um atleta persistentemente incons-
sensibilidade para detectar um risco de morte cardaca ciente ou de alguma forma instvel, devem ser iniciadas as
sbita. Apesar disso, a eletrocardiograa e/ou o teste de medidas bsicas de suporte vida e o SME deve ser acio-
esforo no so recomendados rotineiramente, a menos nado imediatamente.
6 / CAPTULO 1

Quadro 1.2 Contra-indicaes participao em exigem tratamento relativamente urgente para assegurar
esportes os melhores resultados (p. ex., traumatismo dentrio).
Miocardiopatia hipertrfica sintomtica
Distrbios respiratrios agudos
Estenose artica (e outras doenas valvares significativas) mo-
derada a grave A. PARADA RESPIRATRIA
Coarctao artica moderada a grave A obstruo das vias respiratrias pode ser causada pela
Prolapso de valva mitral sintomtico aspirao de um corpo estranho (dente, protetor bucal), por
traumatismo direto e pela deformao do pescoo (p. ex.,
Sndrome do QT longo, sndrome de Wolff-Parkinson-White
fratura da laringe) ou, mais comumente, secundria a
Arritmias ventriculares inamao e edema, embora tambm possa ser provocada
Bloqueio atrioventricular sintomtico simplesmente pelo relaxamento dos msculos orofarngeos
Cardite infecciosa do atleta inconsciente na posio supina. A manuteno
Hipertenso descontrolada das vias respiratrias a principal preocupao do mdico
e deve ser assegurada imediatamente, de preferncia com a
Doena de Marfan (com acometimento cardaco e valvar)
manobra de trao da mandbula para evitar o agravamento
Doena falciforme de uma possvel leso coexistente da coluna cervical. Se essa
Asma mal controlada manobra for infrutfera, a traqueostomia de emergncia
Tuberculose em atividade est indicada, com transferncia imediata para o hospital
Insuficincia pulmonar com insaturao de oxignio induzida mais prximo. A parada respiratria tambm pode ser cau-
pelo esforo sada por uma crise asmtica aguda ou pela analaxia. Os
Pneumotrax recidivante atletas com asma e alergias graves conhecidas devem ser
identicados durante a avaliao fsica pr-participao. O
Distrbio convulsivo mal controlado
tratamento desses casos inclui salbutamol inalado, epine-
Sintomas e/ou dficits cognitivos persistentes ps-concusso frina a 1:1.000 (0,3 a 0,5 mL injetados SC), suporte com
Adaptado com base na 36a Conferncia de Bethesda (2005), diretrizes oxignio a 100% (e intubao, dependendo das condies
da American Heart Association e American Academy of Pediatrics. do paciente) e transporte imediato. Os lquidos intraveno-
sos devem ser iniciados nos casos de analaxia, tendo em
vista o risco de colapso cardiovascular. O edema pulmonar
agudo dos atletas que esto em altitudes elevadas pode pro-
Atleta inconsciente ou em colapso
gredir rapidamente para parada respiratria e analisado
Nos atletas, a perda da conscincia resulta mais comu- mais adiante neste captulo.
mente de traumatismos, mas outras condies, como os
distrbios provocados pelo calor, doenas neurolgicas ou B. TRAUMATISMO TORCICO
metablicas e a hipoxia tambm podem causar alteraes As contuses pulmonares so causadas pela compresso
profundas do estado mental. A avaliao inicial comea do pulmo cheio de ar, com elevao da presso e lacerao
com o ABC familiar a todos os mdicos: vias respirat- do parnquima. Em geral, o exame no revelador (embora
rias (do ingls airway), respirao (do ingls breathing) e ocasionalmente possa haver estertores) e, por essa razo, as
circulao. importante considerar a possibilidade de uma leses brandas podem passar despercebidas. Entretanto, os
leso da medula cervical e as precaues apropriadas devem atletas que se apresentam com hemoptise e dor devem ser
ser adotadas em todos os casos. Nos atletas que utilizam avaliados com mais cuidado e monitorados atentamente,
capacetes e roupas acolchoadas (p. ex., jogadores de fute- porque pode haver progresso rpida para sndrome da
bol americano), os capacetes no devem ser removidos para angstia respiratria aguda (SARA) e colapso respiratrio.
evitar hiperextenso do pescoo. Toda a equipe mdica deve As radiograas de trax podem mostrar condensao ou
saber a localizao no campo das chaves de fendas ou das densidades nodulares, mas essas anormalidades demoram
tesouras utilizadas para remover o protetor facial. horas para aparecer e geralmente subestimam a gravidade da
As leses que comportam um risco de vida imediato leso. A tomograa computadorizada (TC) do trax mais
exigem tratamento de emergncia e, em seguida, remoo sensvel e deve ser realizada para estabelecer o diagnstico.
para um hospital. Isso inclui as paradas cardiorrespirat- O pneumotrax pode ser espontneo ou secundrio
rias. Outras leses que requerem medidas de urgncia so ao traumatismo torcico. Em geral, o atleta apresenta dor
convulses; traumatismos graves da cabea, do pescoo e torcica unilateral, taquipnia e dispnia. O exame fsico
do dorso; hemorragia incontrolvel; leses faciais; quei- detecta hipertimpanismo e reduo ou ausncia do mur-
maduras, termoplegia, hipotermia e semi-afogamento; e mrio vesicular no lado afetado. Em geral, os sinais e sin-
traumatismo musculoesqueltico grave. O diagnstico e o tomas podem ser brandos inicialmente e o exame fsico no
tratamento inicial de algumas dessas condies so anali- conclusivo. Por essa razo, todos os atletas que sofreram
sados adiante. Alm disso, tambm so descritas algumas traumatismo torcico devem ser cuidadosamente monitora-
leses que, embora no sejam particularmente perigosas, dos para se detectar agravamento de sua condio. O pneu-
ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 7

motrax hipertensivo, que se evidencia por cianose e desvio Quadro 1.3 Causas de morte cardaca sbita em atletas
da traquia, uma complicao potencial e pode causar
disfuno circulatria e hipotenso. Diante dessa emergn- Miocardiopatias: miocardiopatia hipertrfica, miocardiopatia
cia, a insero de uma agulha calibrosa no segundo espao dilatada, miocardite, displasia ventricular direita arritmognica
intercostal da parede torcica anterior pode salvar a vida do Malformao congnita das artrias coronrias
paciente. Doena arterial coronariana
Ruptura artica: doena de Marfan, coarctao da aorta
Distrbios cardiovasculares agudos
Cardiopatia valvar: estenose artica, prolapso de valva mitral
A. TRAUMATISMO CARDACO Arritmias: sndromes de Wolff-Parkinson-White e do QT longo,
A contuso miocrdica uma complicao grave do taquicardia ventricular idioptica
traumatismo torcico fechado (contuso) grave e, na maio- Commotio cordis
ria dos casos, evidencia-se por dor torcica inespecca e
Frmacos, drogas e suplementos: esterides anablicos, anfe-
taquicardia sinusal. Alguns pacientes podem ter outras
taminas, cocana, Ma Huang, fedra
arritmias, galope por B3, atrito pericrdico e estertores
pulmonares. O ecocardiograma o exame diagnstico
prefervel para detectar anormalidades da cintica mural muito varivel, com alguns pacientes permanecendo assin-
e derrame pericrdico. O ECG pode demonstrar anor- tomticos por toda a vida e outros desenvolvendo sintomas
malidades da conduo, alteraes do segmento ST e/ou graves de insucincia cardaca ou morte prematura. A
inverses das ondas T. As dosagens seqenciais das enzimas apresentao clnica pode incluir dispnia, angina, arritmia
(CK-MB e troponina I) tambm facilitam o diagnstico. ou sncope, mas a morte cardaca sbita durante um esforo
A maioria dos atletas com contuses miocrdicas recupera- vigoroso, sem sintomas antecedentes, geralmente ocorre em
se por completo, mas alguns podem desenvolver disfuno crianas e adultos jovens. A triagem cardaca rotineira no
ventricular, trombos ou outras complicaes. Os resul- convel para detectar MCH e avaliar o risco de morte
tados normais do ECG e das enzimas tm valor previsor cardaca sbita. Ao exame fsico, um sopro mesossistlico
negativo convel quanto ao desenvolvimento de outras em crescendo-decrescendo com acentuao durante a redu-
complicaes. O atleta no deve voltar a praticar espor- o da pr-carga (p. ex., manobra de Valsalva) pode indicar
tes por vrios meses, at que o ecocardiograma tenha-se MCH, mas muitos pacientes no tm esse achado aus-
normalizado e, mesmo assim, recomenda-se que ele utilize culta. O ECG pode indicar hipertroa ventricular esquerda
proteo torcica. (HVE), dilatao do trio esquerdo (DAE) e/ou distrbios
da conduo, mas geralmente normal. O diagnstico
B. MORTE CARDACA SBITA rmado pela ecocardiograa, que em geral mostra HVE
A commotio cordis (concusso cardaca) um evento assimtrica > 15 mm. importante salientar que os pacien-
dramtico muito raro, denido por colapso repentino e tes portadores de MCH com menos de 15 anos de idade
parada cardaca sbita depois de um traumatismo torcico podem no ter ainda hipertroa signicativa e, por essa
fechado. At 66% dos casos ocorrem em atletas de beise- razo, o diagnstico pode passar despercebido. Alm disso,
bol e resultam do impacto da bola contra o precrdio. Os como exame isolado, a ecocardiograa no prev conavel-
adolescentes e as crianas parecem correr maior risco em mente o risco de morte sbita. A elegibilidade para a par-
virtude da complacncia maior das suas paredes torcicas. ticipao em esportes pode ser decidida caso a caso, tendo
A preveno baseia-se na melhoria da proteo, principal- em mente os fatores de risco relacionados no Quadro 1.4.
mente nas posies de alto risco como os agarradores do Os esportes competitivos devem ser proibidos para a maio-
beisebol e os goleiros do hquei. Nessa condio, a etio- ria dos atletas com MCH.
logia da morte cardaca sbita provavelmente brilao As anomalias congnitas das artrias coronrias so a
ventricular ou bradicardia aguda; desse modo, embora at segunda causa mais comum de morte cardaca sbita entre
hoje nenhuma interveno tenha sido benca, o diagns- atletas jovens (com menos de 30 anos de idade). Os atletas
tico imediato, a reanimao cardiorrespiratria (RCP) e a com malformaes congnitas das coronrias geralmente
cardioverso eltrica com um desbrilador cardaco auto- so assintomticos, mas podem ter sncope ou desconforto
mtico porttil podem ser medidas valiosas. O Quadro 1.3 torcico. A investigao para isquemia miocrdica provo-
relaciona as causas de morte cardaca sbita. cada pelo esforo est indicada para os atletas sob suspeita
A morte sbita muito rara nos atletas em geral, mas de apresentarem essas anomalias. Se for detectada isquemia,
um evento devastador. As causas cardiovasculares predomi- a participao esportiva deve ser limitada e o tratamento
nam (85% das 158 mortes de atletas nos EUA entre 1985 e cirrgico deve ser contemplado. O retorno s competies
1995). A causa mais comum a miocardiopatia hipertrca pode ser considerado para os atletas submetidos a reparo
(MCH), que responsvel por cerca de 36% de todas as cirrgico bem-sucedido e que comprovadamente no apre-
mortes cardacas sbitas em atletas. A MCH uma doena sentam isquemia induzida pelo esforo.
hereditria dos sarcmeros, que resulta na hipertroa do A isquemia miocrdica secundria doena coronariana
ventrculo esquerdo sem dilatao. A evoluo clnica aterosclertica a causa mais comum das mortes sbitas
8 / CAPTULO 1

Quadro 1.4 Fatores de risco para morte sbita nos leses cerebrais signicativas. Nas sees subseqentes deste
pacientes com miocardiopatia hipertrfica captulo, h uma discusso mais detalhada sobre os distr-
bios convulsivos.
Taquicardia ventricular
Histria familiar de morte cardaca sbita causada por miocar-
diopatia hipertrfica Leses de cabea e pescoo
Sncope A concusso cerebral (ver Cap. 8) uma causa comum
Anormalidades hemodinmicas graves (gradiente dinmico do de alteraes do estado mental dos atletas. As complica-
trato de sada do ventrculo esquerdo > 50 mmHg, hipotenso es mais graves e comuns so hemorragias intracranianas
induzida pelo esforo, regurgitao mitral moderada a grave) e leses medulares associadas. O atleta deve ser imediata-
trio esquerdo dilatado (> 50 mm) mente transferido para avaliao mais detalhada e exames
Fibrilao atrial paroxstica de imagem, caso haja algum indcio de hemorragia aguda,
Perfuso miocrdica anormal inclusive persistncia das alteraes do estado mental, sinais
neurolgicos focais, cefalia grave e outros sinais de hiper-
tenso intracraniana. A TC um exame mais rpido para
relacionadas com a prtica de exerccios em indivduos com os pacientes potencialmente instveis, mas foi demonstrado
mais de 30 anos de idade. A maioria desses atletas tem per- que a ressonncia magntica (RM) mais sensvel e espec-
s de risco anormais (hipercolesterolemia, diabetes melito, ca e deve ser considerada depois do resultado inconclusivo
histria familiar de doena cardaca, tabagismo) e, em geral, da TC em atletas que continuam apresentando anormalida-
apresenta prdromos de dor torcica. Frente a qualquer des preocupantes. Alm disso, a RM apropriada quando
atleta master em colapso, deve-se suspeitar de infarto do o atleta manifesta queixas ou tem sinais fsicos de evoluo
miocrdio. Os sinais e sintomas so semelhantes aos detecta- subaguda. Depois da excluso de leses graves associadas, a
dos nos indivduos que no praticam esportes e incluem dor leso cerebral traumtica propriamente dita deve ser moni-
torcica ou sensao de compresso, sudorese, nuseas, disp- torada com cuidado.
nia e sensao de desmaio iminente. O tratamento agudo O traumatismo raquimedular deve ser sempre consi-
inclui O2, cido acetilsaliclico, nitroglicerina, ativao dos derado frente a um atleta cado em campo. A incidncia
Servios Mdicos de Emergncia (SME) e transporte para anual de leses raquimedulares traumticas foi estimada em
reduzir a morbidade e mortalidade. A monitorao ime- 30 a 45 casos/1.000.000. A maioria causada por aciden-
diata pelo ECG e o tratamento das arritmias no campo com tes automobilsticos, mas 5 a 14% ocorrem durante a pr-
RCP e desbrilao cardaca automatizada podem salvar a tica de esportes e atividades recreativas. Os mergulhos sem
vida. Quando possvel, os mdicos devem estar preparados superviso so responsveis por 75% dessas leses, mas nos
para esse cenrio. importante salientar que a inexistncia EUA o risco maior nos esportes supervisionados, como
de sintomas em indivduos excelentemente condicionados futebol americano, atletismo e hquei, em ordem decres-
no assegura que eles no tenham doena coronariana. Por cente. Depois da estabilizao adequada da via respiratria,
essa razo, os exames diagnsticos esto indicados para os da respirao e circulao e da imobilizao da coluna cer-
pacientes com fatores de risco. A participao em esportes vical na posio neutra (p. ex., sem remover o capacete e
competitivos de alta intensidade no recomendvel para os protetores dos jogadores de futebol americano), a hist-
atletas com doena isqumica comprovada, independente- ria detalhada e os exames neurolgico e cervical devem ser
mente de terem sintomas, histria de infarto do miocrdio realizados. Os exames radiogrcos (radiograas nas inci-
ou de terem sido submetidos a uma revascularizao com- dncias anteroposterior, de perl e odontidea ou TC) so
pleta. As atividades de menor intensidade podem ser auto- necessrios quando a histria e o exame fsico so inconclu-
rizadas, mas cada atleta deve ser avaliado individualmente sivos ou preocupantes. As indicaes desses exames esto
para se determinar seu risco. relacionadas no Quadro 1.5.

Convulses Quadro 1.5 Indicaes para avaliao radiolgica dos


atletas com possvel leso cervical
Nos atletas, as convulses geralmente so causadas por
um traumatismo craniano fechado (i. e., concusso), mas Mecanismo de leso de alto risco
podem ser primrias ou estar relacionadas com alguma Politraumatismo e/ou leses por separao que no permitem
outra doena. Entre as causas secundrias esto distr- a avaliao adequada da coluna vertebral
bios provocados pelo calor, desidratao e hiponatremia. Alterao do estado mental e/ou dificuldade para cooperar
Distrbios metablicos, doena estrutural e traumatismo com o exame
pregresso com formao de um hematoma subagudo Dor no alto da cabea
tambm devem ser considerados. A manuteno das vias
Dor, hipersensibilidade ou deformidade do pescoo
respiratrias e a estabilizao da coluna vertebral so funda-
Limitaes dos movimentos do pescoo
mentais. Em seguida, o paciente/atleta deve ser transferido
para possibilitar sua estabilizao e assegurar que no houve Dficit neurolgico agudo
ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 9

Depois de uma leso musculoesqueltica aguda do que o atleta esteja consciente), com encaminhamento ime-
pescoo, as contra-indicaes ao retorno s atividades so diato a um odontlogo para xao e prolaxia antibitica.
disfunes permanentes, anormalidades persistentes e sig- As chances de reter o dente depois da avulso diminuem
nicativas das razes dos nervos perifricos e fuso vertebral rapidamente com a demora em reinserir o dente. Se no for
acima do nvel de C5. Alm disso, a estabilidade, avaliada possvel reimplantar o dente imediatamente no local do aci-
pelas radiograas dinmicas, ajuda a determinar se o retorno dente, ele deve ser transportado no sulco bucal do paciente,
prtica dos esportes apropriado em pacientes que tive- imerso em leite ou em uma soluo odontolgica especial.
ram fraturas e rupturas de ligamentos. Em geral, aceita-se As fraturas limitadas ao esmalte podem no necessitar de
que os atletas com ardncia cervical (leso transitria do tratamento imediato, mas o acompanhamento odontol-
plexo braquial) possam voltar a jogar quando esto abso- gico necessrio e o diagnstico denitivo de uma leso
lutamente assintomticos. Ainda h controvrsias quanto dentria deve incluir radiograas obtidas em alguma fase
ao retorno dos atletas que tiveram neuropraxia da medula do processo. Em alguns casos de leso facial, as vias respira-
cervical (tetraplegia transitria). trias podem ser rapidamente comprometidas e devem ser
reavaliadas repetidamente. Alm disso, a concusso acom-
Leses faciais panha com freqncia as leses faciais e dentrias e deve ser
aventada em todos os atletas com este tipo de leso.
A. TRAUMATISMO ORBITRIO
As leses oculares relacionadas mais comumente com os
esportes so os olhos roxos (edema e equimose), as abra- Distrbios gastrintestinais e
ses da crnea, os corpos estranhos e as laceraes das pl- geniturinrios agudos
pebras e dos tecidos adjacentes. Entre as leses mais graves A. TRAUMATISMOS DO ABDOME E DA PELVE
que requerem avaliao e tratamento especializados esto as
Apesar de no serem extremamente comuns na prtica
laceraes do bulbo ocular, a concusso (edema da retina) e
esportiva, as leses abdominais e plvicas podem ser graves,
a hemorragia da retina, o hifema e as fraturas explosivas da
causar sangramentos profusos e provocar choque hipovol-
rbita. Os sinais de perigo esto relacionados no Quadro 1.6.
mico. O fgado e o bao so os rgos lesados mais comu-
Os esportes com altssimo risco de leses oculares so lutas
mente, seguidos por pncreas, intestino delgado, rim, bexiga
corporais, boxe e artes marciais de contato pleno, embora
e vasos sanguneos. Entre os sinais de leso signicativa esto
outras modalidades como hquei, basquete, beisebol, soft-
hipersensibilidade e rigidez abdominais e rebote palpao
ball, esportes com raquetes e outras tambm estejam associa-
do abdome, hematria e hipotenso. Na presena de qual-
das a riscos relativamente altos. O atleta que tem apenas um
quer um desses sinais e sintomas, o paciente/atleta deve ser
olho funcional no deve participar de esportes de alto risco,
transportado urgentemente para realizar exames de imagens e
mas pode praticar a maioria dos outros esportes, desde que
assegurar as medidas adicionais de estabilizao e tratamento.
utilize um protetor ocular bem-adaptado (lentes de policar-
bonato de 3 mm de espessura). B. HEMATRIA

B. TRAUMATISMO DENTRIO
O traumatismo renal signicativo geralmente causa dor
aguda, mas pode evidenciar-se por sangramento tardio. O
As leses dentrias como avulses, fraturas e impacta- paciente deve ser avaliado por ultra-sonograa, TC e/ou
es dentrias so comuns depois de traumatismos relacio- pielograa intravenosa (PIV), porque essas leses em geral
nados com os esportes. A avulso do dente considerada exigem interveno cirrgica. O traumatismo renal brando
uma emergncia odontolgica, tendo em vista que o tempo costuma causar apenas hematria. Se o sangramento for
essencial preservao funcional. O dente contaminado brando, a histria, o exame fsico e o exame simples da
deve ser cuidadosamente lavado e reintroduzido (supondo urina (EAS) geralmente so sucientes, com retorno ati-
vidade depois de 2 a 3 semanas de repouso relativo. Os cl-
Quadro 1.6 Sinais e sintomas de leses oculares culos renais causam hematria dolorosa e ocorrem em 12%
potencialmente graves dos homens e 5% das mulheres, razo pela qual a litase
urinria um problema relativamente comum tanto entre
Reduo sbita da viso ou dficit dos campos visuais (comple- os atletas quanto na populao geral. A desidratao pode
tos ou parciais) aumentar o risco de clculos, mas em geral os atletas no
Dor ao movimentar os olhos so considerados sob risco global aumentado.
Fotofobia Nos atletas corredores, uma causa comum de hemat-
Diplopia ria indolor parece ser secundria ao traumatismo brando
Flashes brilhantes das paredes vesicais. A incidncia dessa hematria dos cor-
Halos ao redor das luzes redores oscila entre 17 e 69%, com a incidncia mais alta
Protruso ocular ou olho encovado
em ultramaratonistas. A hematria tambm pode ser cau-
sada pelo traumatismo perineal dos ciclistas competitivos,
Formato irregular das pupilas
motociclistas e ciclistas recreativos. A pseudonefrite atltica
Sangue na cmara anterior do olho, ou olho vermelho uma combinao de hematria, proteinria e cilindros
10 / CAPTULO 1

secundrios isquemia e hipoxia dos nfrons. Essa con- (p. ex., vascular), todas as redues devem ser acompanhadas
dio tem sido observada em corredores e nadadores de alto de radiograas para excluir fraturas associadas.
desempenho. Essas hematrias relacionadas com os esportes
tendem a desaparecer em 48 h. Nos casos de sangramento Distrbios produzidos pelo meio ambiente
persistente, devem ser consideradas doenas clnicas como A. DISTRBIOS PROVOCADOS PELO CALOR
carcinoma, doena de von Willebrand e anemia falciforme. As sndromes provocadas pela realizao de esforos em
C. RABDOMILISE temperaturas altas constituem um continuum: estresse
exausto termoplegia morte (Quadro 1.7). A dissipao
A rabdomilise um distrbio em que a destruio
do calor (i. e., remoo do calor) ocorre por 4 mecanismos:
muscular signicativa causa disfuno renal. As causas habi-
radiao, conduo, conveco e evaporao. Se a temperatura
tuais so os distrbios provocados pelo calor e a desidrata-
ambiente estiver acima de 35C, toda a perda de calor precisa
o, mas distrbios metablicos coexistentes e a utilizao
ocorrer por evaporao. A umidade acima de 75% diculta
de lcool ou de suplementos tambm podem ser fatores
acentuadamente a evaporao, e a transpirao torna-se ine-
contribuintes. O atleta pode ter um colapso em campo
caz. O corpo no perde calor quando a temperatura est
causado pela dor muscular grave ou pelos distrbios provo-
acima de 35C e a umidade maior do que 90%. A termor-
cados pelo calor, mas geralmente a apresentao subaguda
regulao est sob controle do sistema nervoso autnomo por
e o paciente deve ser avaliado por exames como dosagens
meio do hipotlamo anterior. A falncia da termorregulao,
da creatinofosfoquinase (CPK), uria e creatinina, alm de
que pode ocorrer quando no h dissipao do calor, pode
EAS com pesquisa de mioglobina.
por m causar colapso de vrios sistemas do corpo e morte.
D. TORO DO TESTCULO Entre os fatores que aumentam o risco de desenvolver distr-
A toro do testculo uma emergncia clnica que no bios provocados pelo calor esto atividades fsicas vigorosas,
pode passar despercebida. Essa condio evidencia-se por roupas midas ou impermeveis, condicionamento muscular
dor e edema unilaterais agravados pela elevao dos testcu- inadequado, falta de aclimatao, obesidade, faixas etrias
los acima da snse pbica. (Isso contrasta com a epididi- extremas, bebidas e suplementos diurticos ou frmacos que
mite, na qual a dor aliviada por essa manobra.) Se houver afetam o sistema nervoso autnomo (p. ex., estimulantes,
dvida quanto ao diagnstico, a ultra-sonograa ou TC do anticolinrgicos e -adrenrgicos como os descongestionan-
testculo (preciso de 90%) deve ser realizada. A liberao tes). importante salientar que as sndromes provocadas pelo
(eliminao da rotao) do testculo pode ser tentada pela calor podem ser evitadas por hidratao adequada, alm das
toro em direo anterior e em sentido contrrio linha orientaes acerca das condies ambientais perigosas (tempe-
mdia. Se no for ecaz, o tratamento cirrgico nas primei- raturas acima de 19C aferidas por termmetros midos), da
ras 4 h assegura os melhores resultados. utilizao de roupas e equipamentos apropriados, da aclima-
tao e do condicionamento fsico progressivo.
Leses musculoesquelticas B. LESES PROVOCADAS PELO FRIO
O colapso de um atleta em campo geralmente causado As leses provocadas pelo frio esto associadas mais
por leses musculoesquelticas. As leses mais comuns e sua comumente aos esportes de inverno como esqui, patinao
avaliao e seu tratamento so analisados em outros captulos no gelo e alpinismo, mas tambm podem ocorrer em outros
deste livro. A seguir, so descritas as leses musculoesquelticas esportes como corridas, ciclismo e natao. O calor corpo-
que podem representar um risco imediato para o atleta. ral gerado por 4 mecanismos: a produo do calor basal
depende dos processos metablicos normais; o calor ter-
A. FRATURAS EXPOSTAS morregulador muscular gerado pelos calafrios e eleva o
As fraturas expostas devem ser imobilizadas na posio calor corporal at 3 a 5 vezes acima do nvel basal; o au-
encontrada, depois da aplicao de um curativo estril. O mento da atividade muscular durante a prtica de exerccios
transporte urgente necessrio para que possa ser realizado brandos a moderados aumenta a produo de calor basal
o tratamento denitivo. em 5 vezes; e os exerccios de alta intensidade podem
aumentar at 10 vezes a taxa de produo do calor basal,
B. LUXAES mas esse mecanismo pode ser mantido por apenas alguns
As luxaes do quadril ou do joelho podem causar com- minutos. Os mecanismos de perda de calor j foram descri-
prometimento vascular signicativo, assim como as luxaes tos. Para evitar enfermidades e leses, a temperatura central
esternoclaviculares posteriores. Por essa razo, os atletas com deve ser mantida em uma faixa estreita. A conservao de
essas leses devem ser transportados urgentemente ao setor calor possvel por fontes externas, isolamento corporal e
de emergncia de um hospital capacitado a lidar com esses desvio do sangue da superfcie corporal para as estruturas
problemas. No caso das luxaes articulares com comprome- internas (via vasoconstrio perifrica).
timento neurovascular, a reduo deve ser tentada por um pro- Entre os distrbios clnicos que podem ser provocados
ssional especialmente treinado. O estado neurovascular deve pela exposio ao frio esto a asma ou o broncospasmo
ser avaliado e documentado antes e depois da reduo bem- induzido pelo frio, a urticria do frio e o fenmeno de
sucedida (ou tentada). Alm da avaliao adicional necessria Raynaud. As leses localizadas causadas pelo frio variam do
ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 11

Quadro 1.7 Continuum das sndromes associadas ao esforo no calor

Fisiopatologia Temperatura
predominante central Sintomas Tratamento
Estresse do calor Temperatura elevada Normal Aumentos da Resfriamento leve,
(trmino) presso arterial hidratao oral
e da freqncia
cardaca, tonteira,
fadiga
Cibras do calor Deficincia global de Normal Aumento da Resfriamento suave,
Na+ corporal (teoria freqncia hidratao oral
predominante) cardaca, cibras/ com soluo
espasmos eletroltica (IV, se
musculares, houver vmitos),
fraqueza, fadiga, alongamento suave,
nuseas/vmitos aplicao de gelo
Exausto do calor Hipovolemia Normal ou at Hipotenso Resfriamento
Desidratao 40C ortosttica, moderado
Perda de eletrlitos sncope, dispnia, (transferir para
fraqueza, um ambiente
sudorese profusa, refrigerado,
ruborizao e remover roupas
piloereo, cefalia em excesso, gua
e irritabilidade e ventiladores),
Nenhuma disfuno hidratao
significativa do VO versus IV
sistema nervoso (dependendo da
central capacidade de
ingerir gua por via
oral)
Termoplegia Hipertermia > 40C Alteraes do Resfriamento
Falncia da Prognstico estado mental, rpido at uma
termorregulao desfavorvel convulso e temperatura
com coma. Hipotenso, central de 39C
temperaturas vmitos, diarria, (com os mtodos
> 42C sudorese pele citados antes +
quente e seca compressas/banhos
Pode progredir gelados), infuso
rapidamente para de lquidos IV
rabdomilise, (monitorar edema
leso neurolgica, pulmonar/cerebral),
insuficincia suporte respiratrio
heptica e renal, e O2, transporte
coagulao urgente
intravascular
difusa, sndrome
de angstia
respiratria aguda
e morte

enregelamento brando at a sndrome mais grave conhecida dade dos tecidos acometidos. Os fatores que aumentam o
como ulcerao do frio. O enregelamento caracteriza-se pela risco de ulcerao do frio so roupas apertadas, tabagismo,
formao de cristais de gelo reversveis na superfcie da pele aterosclerose, diabetes melito, imobilizao e utilizao de
e tratado com reaquecimento gradativo. A ulcerao do vasoconstritores. Nas leses graves, formam-se bolhas ou
frio causada pelo congelamento verdadeiro da pele e pode escaras negras e secas nas reas que antes estavam amare-
ser classicada em graus I a IV, dependendo da profundi- ladas e creas ou azuladas e mosqueadas; isso indica que os
12 / CAPTULO 1

tecidos por m sero perdidos. Nos casos extremos, pode Alm disso, a enxaqueca tpica e as cefalias da sinusite e de
haver mumicao e auto-amputao. O tratamento tem tenso podem ser agravadas ou provocadas pela atividade fsica.
como objetivo evitar a progresso do dano tecidual. O Nos atletas, a cefalia pode no apenas comprometer seu de-
reaquecimento rpido em uma banheira de gua quente a sempenho, como tambm indicar um problema clnico subja-
40C apropriado como tratamento, mas apenas se hou- cente mais signicativo e, por essa razo, as queixas devem ser
ver um mecanismo capaz de manter o calor, pois o descon- levadas a srio. O tratamento das cefalias pode ser difcil nessa
gelamento e o recongelamento agravam a leso. Calor populao, tendo em vista os efeitos colaterais e tambm as
seco e esfregao das reas afetadas esto contra-indicados. restries dos rgos governamentais quanto ao uso de frma-
A maioria dos pacientes precisa ser hospitalizada e receber cos. A avaliao do atleta com cefalia comea com a anamnese
analgsicos. e o exame fsico detalhados. A primeira consulta deve incluir
A hipotermia um distrbio sistmico potencialmente a investigao da histria pregressa de cefalias, bem como
fatal, que ocorre quando a temperatura corporal central dos fatores etiolgicos e desencadeantes. O exame fsico deve
cai para menos de 35C e pode ser classicada em branda, excluir a existncia de dcits neurolgicos, anormalidades da
moderada e grave. Os sinais e sintomas progridem de cala- coluna cervical e outros fatores contribuintes preocupantes. Se
frios, tremores e acelerao da freqncia respiratria at o atleta queixar-se de cefalia grave de incio sbito, ou se a
fadiga extrema, desaparecimento dos calafrios, dormncia cefalia for desencadeada pelo esforo, h indicao para uma
perifrica e, por m, alteraes do nvel de conscincia. investigao mais detalhada. Os achados particularmente pre-
Com temperaturas centrais abaixo de 32C, a freqncia ocupantes esto relacionados no Quadro 1.10.
respiratria, a presso arterial e o pulso diminuem e h risco As cefalias de esforo ocorrem em 12% da populao
signicativo de edema pulmonar e arritmias cardacas fatais. geral e em at 50% dos atletas. Embora a maioria dos casos
O tratamento consiste em reaquecimento ativo com lqui- tenha etiologia benigna, estudos demonstraram que 10 a 40%
dos intravenosos, dilise peritonial aquecida e outras medi- estavam associados a alguma doena subjacente, inclusive
das sob monitorao cuidadosa. A prolaxia exige ateno tumores ou hemorragias intracranianas e outras patologias
cuidadosa com nutrio e hidratao, proteo adequada signicativas. A investigao completa, que geralmente inclui
contra o vento e roupas de isolamento em camadas e evitar exames hematolgicos e de imagens, necessria quando
car mido e ingerir lcool. no possvel identicar um fator desencadeante bvio. O
diagnstico da cefalia de esforo benigna pode ser rmado
C. DOENAS DAS GRANDES ALTITUDES depois da excluso de doenas orgnicas e de outros fatores
O corpo submetido a estresse siolgico signica- desencadeantes alm do esforo fsico. Em geral, o trata-
tivo quando precisa adaptar-se s presses baromtricas mento inicial com indometacina. Os derivados do esporo
mais baixas e hipoxia resultante nas grandes altitudes do centeio e os triptanos tambm so ecazes, mas seu uso
(Quadro 1.8). As sndromes do mal das montanhas so pode ser limitado pelos efeitos colaterais adversos na popu-
basicamente distrbios da adaptao ao estresse sio- lao atltica. O atleta com cefalia pode voltar atividade
lgico e variam das formas brandas do mal agudo das plena quando a existncia de alguma doena associada tiver
montanhas (MAM) at o edema pulmonar das grandes sido afastada e a dor tiver sido adequadamente controlada.
altitudes (EPGA) e o edema cerebral das grandes altitudes
B. EPILEPSIA
(ECGA).
As convulses, causadas por descargas paroxsticas anor-
Armsey TD, Hosey RG: Medical aspects of sports: epidemiology of injuries, mais dos neurnios cerebrais, so relativamente comuns na
preparticipation physical examination, and drugs in sports. Clinics
Sports Med 2004;23(2):255. populao geral (risco de ter convulso em alguma poca
Lausanne Convention: Sudden cardiac death in sport. Lausanne, Switzerland, da vida: 10%; prevalncia do diagnstico de epilepsia: 1 a
December 910, 2004.Maron BJ, Zipes DP: 36th Bethesda Conference: 2%). Nos indivduos ativos e principalmente nos atletas, a
eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular
abnormalities. J Am Coll Cardiol 2005;45(8):1313.
prevalncia no foi bem estudada. Os traumatismos (i. e.,
Truitt J: Pulmonary disorders and exercise. Clinics Sports Med 2003;22(1). traumatismo craniano fechado) podem causar atividade
Wexler RK: Evaluation and treatment of heat related illness. Am Fam Phys convulsiva transitria, mas no h evidncias de que isso
2002;65(11):2307. aumente o risco global de desenvolver um distrbio convul-
sivo crnico. Outros fatores associados participao nos
esportes podem causar convulses e/ou agravar o distrbio
DISTRBIOS CLNICOS CRNICOS
preexistente, mas o risco relativo parece ser pequeno. Foi
E NO-EMERGENCIAIS mostrado que os exerccios aerbicos em geral reduzem a
Distrbios neurolgicos freqncia das convulses, mas em alguns casos tambm
podem agravar a doena. Antigamente, a histria de con-
A. CEFALIA vulses impedia que as pessoas praticassem esportes, mas a
As cefalias so queixas comuns na populao geral e experincia sugeriu uma abordagem mais exvel nos lti-
tambm entre os atletas. O Quadro 1.9 fornece uma lista mos anos. As recomendaes atuais promovem a realizao
dos exerccios especcos e das cefalias relacionadas com os de atividade fsica e, em geral, apiam a participao em
esportes que devem ser aventados nos atletas. atividades desportivas, contanto que o distrbio convul-
ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 13

Quadro 1.8 Sndromes das doenas das grandes altitudes

Altitude Tratamento e
Sndrome1 Gravidade Evoluo (m) Sinais e sintomas profilaxia
MAM Branda; autolimi- Edema cerebral 2.133 a Cefalia branda Os sintomas
tada muito brando, 3.047 a moderada, regridem na
que ocorre nas perda do mesma altitude
primeiras 2 a apetite, letargia, em 1 a 2 dias
36 h depois nuseas, sem tratamen-
da chegada vmitos to. Monitorar
altitude mode- agravamento
rada dos sintomas.
Evitar com ascen-
so lenta e/ou
acetazolamida
(125 mg,
2 vezes/dia)
EPGA Com tratamento Edema pulmonar > 3.047 Tosse seca, falta Tratar com O2
rpido, todos que comea de ar, reduo em baixo fluxo
os pacientes em 2 a 4 dias. da tolerncia quando estiver
recuperam-se, Em muitos aos esforos, disponvel e
mas raramente casos, prece- hipoxemia com descer para
pode progredir dido por MAM dispnia cres- 2.300 a 3.300 m
para bito cente, escarro (se a descida
espumoso e no for poss-
rosado e mor- vel, uma bolsa
te (se no for hiperbrica
tratado) pode propor-
cionar alvio
transitrio)
O paciente pode
reiniciar a subi-
da quando os
sintomas regre-
direm
Evitar com ascen-
so lenta e/ou
nifedipina XL
(30 mg,
4 vezes/dia)
ECGA Pode ter incio Edema cerebral > 3.657 Cefalia intensa, Tratar com des-
rpido e levar forma ter- alteraes do cida imediata,
rapidamente minal grave estado mental, O2, dexameta-
morte, mas do espectro ataxia, taquicar- sona (10 mg IM,
com tratamen- do MAM. Pode dia, taquipnia seguidos por
to imediato ocorrer com 4 mg VO
a maioria EPGA 4 vezes/dia)
recupera-se O paciente no
totalmente pode reiniciar a
subida
Evitar com ascen-
so lenta
1
MAM, mal agudo das montanhas; EPGA, edema pulmonar das grandes altitudes; ECGA, edema cerebral das grandes altitudes.
14 / CAPTULO 1

Quadro 1.9 Diagnstico diferencial das cefalias de esportes, com exceo do mergulho submarino, desde que
associadas ao esforo fsico o atleta esteja fazendo o tratamento adequado.
A asma induzida pelo esforo (AIE) geralmente comea
Hipertenso intracraniana 5 a 10 min depois, mas pode ocorrer durante a realizao de
Traumtica: ps-concusso, traumatismo maxilofacial esforos extenuantes e, em geral, regride em 20 a 30 min.
Metablica: supratreinamento, hipoglicemia, anemia, mal Essas crises s raramente so fatais e at 20% dos atletas uni-
agudo das montanhas, barotrauma (mergulho submarino), versitrios e 10% dos atletas de nvel internacional tm o
asma induzida pelo esforo diagnstico de AIE. Embora alguns atletas relatem sibilos,
Tenso muscular: articulao temporomandibular, doen- os sinais e sintomas so muito variveis e geralmente inespe-
a degenerativa/distenso da coluna cervical, sndrome ccos, tais como tosse, falta de ar e sensao de constrio
facetria, postural (ciclismo, lutas corporais) torcica depois do esforo. O diagnstico rmado pela his-
Relacionada com equipamentos: cefalia dos culos de
tria, pelo exame fsico e pelas provas de funo pulmonar,
natao, neuralgia occipital (protetor de cabea durante a que demonstram reduo de no mnimo 15% no volume
noite) expiratrio forado em 1 segundo (VEF1) depois de um teste
com corrida livre. O teste de estimulao com metacolina
Depresso
mais sensvel que o de corrida ou ergometria, mas sua espe-
Esforo ocular excessivo cicidade para AIE muito menor. O tratamento da asma e
Efeito rebote dos analgsicos da AIE deve ser individualizado, mas a primeira etapa quase
Cefalia benigna provocada pelo esforo sempre inclui betaagonistas inalatrios. importante salien-
tar que os betaagonistas orais de ao prolongada foram
banidos pela NCAA e pelo Comit Olmpico Internacional.
Outras opes farmacolgicas para a prolaxia das crises
sivo esteja adequadamente controlado. Durante o aconse- podem incluir outros broncodilatadores (i. e., anticolinrgi-
lhamento a esses pacientes, o tipo de atividade certamente cos) e antiinamatrios (corticides, derivados da quelina
uma questo importante. Alguns grupos recomendam como o cromolin e antagonistas dos leucotrienos). As abor-
restries a alguns esportes, inclusive pra-quedismo, alpi- dagens no-farmacolgicas podem ser teis em alguns casos.
nismo e mergulho, tendo em vista a possibilidade de um Cerca de 50% dos atletas com AIE conseguem induzir um
desastre se o atleta tiver convulso durante a atividade. Os perodo refratrio depois de 3 a 4 min de exerccios de alta
outros casos de convulses e de participao desportiva pre- intensidade, ou cerca de 1 h de aquecimento de baixa inten-
cisam ser avaliados individualmente. sidade. Embora o treinamento aerbico possa trazer algum
benefcio proltico, no h como prever se o indivduo
Distrbios pulmonares conseguir induzir ou no um perodo refratrio.
A. ASMA B. DOENA OBSTRUTIVA CRNICA
A asma caracteriza-se por obstruo das vias respiratrias Nos pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica,
(broncospasmo), inamao e hiper-reatividade a estmulos bronquite crnica e brose cstica, foi demonstrado que a pr-
como alergnios, substncias qumicas, infeces virais, ar frio tica de exerccios reduz a dispnia e a fadiga, aumenta a resis-
ou exerccios. Nos EUA, essa doena afeta cerca de 10 milhes tncia e melhora a qualidade de vida em geral. Os pacientes
de pessoas. Embora no passado fosse uma contra-indicao com doena branda a moderada devem ter autorizao para
participao em esportes, hoje a asma no impede a realizao participar de atividades desportivas adaptadas gravidade dos
seus sintomas. Nos pacientes com doena pulmonar obstru-
tiva crnica, preciso ter cuidado com as condies ambien-
Quadro 1.10 Sinais de alerta das cefalias
tais que podem agravar a reatividade das vias respiratrias,
principalmente os climas frio e tempestuoso, ou quente e
Cefalia grave que atinge intensidade mxima em alguns mido. Os pacientes com brose cstica perdem mais sdio
segundos ou minutos e cloreto em seu suor e, por essa razo, devem ser orientados
Primeira ou a pior quanto s prticas de hidratao apropriada no calor.
Infeco precedente Distrbios cardiovasculares
Incio rpido depois de traumatismo ou esforo, tosse ou
atividade sexual A. HIPERTENSO
Dor associada no ombro/pescoo Hipertenso o distrbio cardiovascular mais comum
em adultos e afeta mais de 50 milhes de norte-americanos.
Alterao do estado mental, da personalidade ou do nvel de
Foi mostrado que os programas de condicionamento car-
conscincia
diovascular e de exerccios de resistncia produzem efeitos
Sinais e sintomas neurolgicos focais (com ou sem outros sinais bencos em todos os nveis de hipertenso e, em geral,
de hipertenso intracraniana, leso focal ou infecciosa)
devem ser promovidos. Apesar da inexistncia de evidncias
ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 15

de aumento do risco de morte sbita ou at mesmo de leso arritmias cardacas que acarretam pouco ou nenhum risco
dos rgos-alvo, os pacientes com hipertenso grave devem aos atletas e, portanto, no devem limitar as atividades.
ter suas atividades restringidas, principalmente em esportes Bradicardia sinusal profunda, bloqueios atrioventriculares
com grandes demandas estticas. As atividades no precisam (BAV) do primeiro grau e do segundo grau tipo I (tipo
ser limitadas para os atletas com hipertenso branda a mode- Wenckebach) e contraes ventriculares prematuras homo-
rada. Nos casos recm-diagnosticados, conveniente realizar gneas so comuns em atletas saudveis e, em geral, esto
uma avaliao completa com anamnese, exame fsico, ECG diretamente relacionadas com seu condicionamento fsico.
e rotina hematolgica (para detectar indcios de leso dos No entanto, esses indivduos devem ser investigados e reava-
rgos-alvo). Alguns especialistas recomendaram a realiza- liados periodicamente. O tipo e a complexidade da arritmia,
o do teste de esforo em todos os pacientes hipertensos a existncia de cardiopatia estrutural, a disfuno ou isque-
com mais de 35 anos de idade (mesmo que no haja outros mia ventricular associada e a resposta da arritmia ao esforo
fatores de risco cardaco), mas a utilidade dessa medida determinam seu signicado clnico. No relatrio da 36a
controvertida. Caso haja suspeita de uma etiologia secund- Conferncia de Bethesda, h descries de uma avaliao
ria, o atleta dever ser avaliado mais cuidadosamente. detalhada e recomendaes para arritmias especcas, cujo
Como na populao no-atltica, o tratamento anti- detalhamento estaria fora dos propsitos deste captulo.
hipertensivo deve ser institudo nos atletas com os objetivos
de atenuar os danos aos rgos-alvo, mas alguns dos fr- Distrbios endcrinos
macos utilizados mais comumente podem comprometer o
desempenho e no ser bem tolerados. Os diurticos podem A. DIABETES MELITO
causar desidratao e hipopotassemia, principalmente nos O diabetes melito caracteriza-se por decincia relativa
atletas de resistncia. Os betabloqueadores podem provocar ou absoluta de insulina e extremamente comum na popu-
fadiga e reduo da tolerncia aos esforos. Os diurticos e lao geral, afetando cerca de 17 milhes de norte-america-
os betabloqueadores foram banidos pelo Comit Olmpico nos (1 milho com o tipo I e 16 milhes com o tipo II). A
Internacional. Os inibidores da enzima conversora da angio- maioria dos pacientes diabticos pode realizar exerccios e at
tensina (ECA) e os bloqueadores do canal de clcio tendem mesmo participar de esportes competitivos de alto nvel, sem
a ser bem tolerados e ecazes e devem ser considerados como correr riscos. O controle adequado da glicemia extrema-
primeira opo para a maioria dos atletas, a menos que dis- mente importante para reduzir o risco e melhorar o desem-
trbios clnicos coexistentes determinem em contrrio. penho. Embora seja recomendvel que os atletas diabticos
com complicaes como nefropatia, neuropatia e retinopatia
B. CARDIOPATIAS VALVARES CONGNITAS evitem alguns esportes de alta intensidade, a atividade fsica
Nos atletas com cardiopatia valvar ou congnita, as regular geralmente deve ser promovida. Alm dos efeitos
recomendaes quanto participao em esportes competi- favorveis observados nos indivduos que no tm diabetes,
tivos baseiam-se em vrios fatores, inclusive o tipo e a gravi- na populao diabtica geralmente se observam melhoras
dade da leso, a funo ventricular, a existncia de arritmias ainda mais signicativas no bem-estar geral, no controle do
ou de distrbios hemodinmicos e a coexistncia de outras peso, no perl lipdico e nos outros fatores de risco cardaco.
anormalidades cardacas. As recomendaes estabelecidas A facilitao do controle glicmico possibilita redues das
pela 36a Conferncia de Bethesda no se baseiam em infor- complicaes microvasculares, das mortes relacionadas com
maes precisas, mas parecem apoiar-se no bom-senso. Em o diabetes e da mortalidade por todas as causas (redues de
geral, a participao sem restries deve ser permitida aos 35, 25 e 7%, respectivamente, para cada decrscimo percen-
atletas com doena branda assintomtica. Na vigncia de tual da hemoglobina A1C (HgbA1C). Em geral, isso resulta da
prolapso da valva mitral, estenose branda (artica, mitral restrio calrica moderada e da prtica regular de exerccios
ou pulmonar) ou regurgitao branda a moderada, deve-se e pode ser acentuado pela perda de peso induzida pelos exer-
evidenciar que o atleta tem tolerncia normal aos esforos e ccios e pelo aumento da sensibilidade insulina.
no apresenta sinais de hipertroa ventricular, funo ven- Os efeitos bencos da prtica regular de exerccios
tricular anormal ou arritmias, antes da liberao sem restri- podem ser notveis, mas tambm h alguns riscos graves.
es. Os indivduos com pequenas anomalias septais (atriais Os riscos principais para a maioria dos atletas diabticos
ou ventriculares), ou com canal arterial patente pequeno, referem-se s complicaes do controle metablico, princi-
podem participar sem restries, contanto que no haja palmente hipoglicemia. A hipoglicemia pode ocorrer
hipertenso pulmonar, arritmias ou indcios de disfuno durante ou depois do exerccio, caso a ingesto calrica
miocrdica associada. Os atletas com anormalidades mais e/ou os frmacos no tenham sido ajustados adequada-
signicativas devem ser avaliados individualmente. mente. Os pacientes tratados com insulina ou sulfonilurias
correm risco maior de desenvolver essa complicao. Os
C. ARRITMIAS sintomas hipoglicmicos variam, mas geralmente incluem
As arritmias que podem causar potencialmente morte tonteira, fraqueza, embotamento visual, confuso, sudorese,
cardaca sbita, dentre elas a sndrome de Wolff-Parkinson- nuseas, pele fria e/ou parestesias na lngua ou nas mos.
White e a sndrome do QT longo, j foram citadas super- No Quadro 1.11 h recomendaes para reduzir o risco de
cialmente, mas importante salientar que existem muitas hipoglicemia nos indivduos que praticam exerccios.
16 / CAPTULO 1

Quadro 1.11 Como atenuar o risco de hipoglicemia1 associado s elevaes dos nveis dos hormnios contra-
reguladores: epinefrina, norepinefrina, glucagon, cortisol
Monitorar atentamente os nveis glicmicos antes, durante e e hormnio do crescimento. Pode ocorrer cetoacidose dia-
aps a atividade btica nos pacientes com diabetes dependente de insulina,
Os exerccios dirios pela manh (em vez dos exerccios espor- enquanto o coma hiperosmolar comum nos pacientes
dicos) facilitam os ajustes dos frmacos e da ingesto calrica com diabetes no-dependente de insulina.
Assegurar acesso imediato glicose (carboidratos orais ou Ante esses riscos, a prtica de exerccios deve ser evitada
injeo de 1 mg de glucagon SC ou IM), se necessrio se os nveis da glicose estiverem acima de 250 mg/dL e hou-
Ajustar frmacos/ingesto alimentar
ver cetose. Quando no h cetose, os exerccios podem ser
permitidos com nveis de glicemia acima de 300 mg/dL,
Ajustes da insulina antes do exerccio mas recomendvel cautela extrema. Em virtude do risco
Evitar injeo de insulina no membro exercitado o cardiovascular signicativo associado ao diabetes melito,
local preferido o abdome os mdicos devem estar mais atentos para esses problemas
Reduzir a insulina de ao curta de acordo com a dura- nessa populao e reduzir o limiar para a solicitao de uma
o esperada do exerccio em minutos, como se segue: triagem cardiolgica. A American Diabetes Association
reduzir a dose em 30% para menos de 60 min, em 40% recomenda a realizao de um teste de esforo se houver
para 60 a 90 min e em 50% para mais de 90 min de planos de realizar atividades de alta intensidade por parte
exerccio planejado; os exerccios intensos podem exigir de pacientes com qualquer uma das condies relacionadas
redues ainda maiores no Quadro 1.12.
Reduzir a insulina de ao intermediria (protamina Por m, os problemas relacionados com os ps podem
neutra de Hagedorn, NPH) em 33% ser importantes nos pacientes diabticos ativos. Embora a
Considerar a utilizao de insulina Lispro (incio mais discusso detalhada desses problemas no esteja includa
rpido, durao mais curta) neste captulo, importante dizer que eles causam grande
Para os pacientes que utilizam bombas de infuso de morbidade. fundamental que os mdicos que trabalham
insulina, reduzir a taxa basal em 50%, 1 a 3 h antes e com pacientes diabticos e promovem estilos de vida ativos
durante o exerccio tambm orientem seus pacientes quanto aos calados apro-
priados que se adaptem bem, tenham espao suciente para
Se for planejado um exerccio logo depois de uma refei-
o, reduzir a dose pr-prandial em 50% os dedos e sejam acolchoados no meio do solado e s meias
que absorvem umidade, alm da higiene apropriada dos ps
Ajustes da ingesto alimentar para evitar problemas.
Ingerir uma refeio bem-balanceada, 2 a 3 h antes do
exerccio B. DISTRBIOS DA TIREIDE
Ingerir um lanche com carboidratos pouco antes do Apesar de s raramente limitarem a participao espor-
exerccio, se a glicose estiver < 100 (15 g de carboidratos tiva, os distrbios da tireide so muito comuns e afetam
elevam a glicose em cerca de 50 mg/dL) cerca de 5% da populao geral. O hipotireoidismo cau-
Ingerir 30 a 60 g de carboidrato/h de atividade (quando sado pela secreo insuciente de hormnio tireoidiano e
> 1 h) evidencia-se por reduo da tolerncia aos esforos, letargia,
Manter a hidratao adequada
dores musculares, priso de ventre e intolerncia ao frio. O
hipotireoidismo tambm pode fazer parte de uma sndrome
1
Vale ressaltar que essas so recomendaes gerais. Cada paciente de fraqueza e fadiga musculares proximais com nveis altos
atleta deve fazer avaliaes e ajustes individualizados.
de CPK, que inicialmente pode ser confundida com rab-

A hipoglicemia de incio tardio comumente ocorre


Quadro 1.12 Recomendaes da American Diabetes
noite, 6 a 15 h depois do exerccio e, por essa razo, pode Association para a realizao do teste de esforo
ser ainda mais perigosa. Em geral, essa complicao pro-
vocada pela reposio insuciente das reservas de glicognio Idade > 35 anos
logo depois do exerccio e nas horas subseqentes. A hipo- Diabetes melito I, durao > 15 anos
glicemia tardia pode ocorrer at 30 h depois do exerccio e
Diabetes melito II, durao > 10 anos
reete a persistncia da hipersensibilidade insulina indu-
zida pelo esforo, com aumentos da captao da glicose e da Doena coronariana diagnosticada
sntese do glicognio nos msculos esquelticos. O glicog- Outros fatores de risco para doena coronariana (hipertenso,
nio reposto mais lentamente no fgado que nos msculos, tabagismo, histria familiar, colesterol alto)
de forma que as demandas por carboidratos podem ser Doena microvascular
maiores por at 24 h aps um exerccio prolongado. Doena vascular perifrica
A hiperglicemia tambm um risco em potencial e
Neuropatia autnoma
atribuda sntese aumentada de glicose no fgado. Isso est
ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 17

domilise. O hipertireoidismo caracteriza-se por hiperme- nsio. Se essas medidas no forem ecazes, os bloqueadores
tabolismo causado pela secreo hormonal excessiva. Os H2 devem ser utilizados e os inibidores da bomba de prtons
pacientes atletas queixam-se de tremores, nervosismo, pal- podem ser necessrios nos casos refratrios. Os atletas com
pitaes, fadiga, fraqueza dos msculos proximais e into- sintomas persistentes, ou que apresentam queixas incomuns
lerncia ao calor. As mulheres podem ter oligomenorria como disfagia ou emagrecimento, devem ser avaliados por
ou amenorria. O diagnstico dos distrbios da tireide outras modalidades de exames diagnsticos.
rmado pela histria clnica, pelo exame fsico e pelos exa-
mes laboratoriais como as dosagens do hormnio tireoes- C. PONTADA ABDOMINAL
timulante (TSH) e da tiroxina (T4). O hipotireoidismo A dor subcostal aguda e transitria descrita como pon-
tratado com reposio hormonal. O tratamento do hiper- tada bem conhecida dos atletas. A etiologia desse sintoma
tireoidismo inclui agentes antitireideos, iodo radioativo no est denida, mas pode ser atribuda aos gases, isque-
ou cirurgia. Os efeitos do exerccio sobre a funo tireidea mia ou ao espasmo muscular. O sintoma mais comum em
no so claros, razo pela qual no existem recomendaes corredores, agravado pela respirao profunda e atenuado
quanto ao retorno prtica esportiva depois do tratamento. pelo repouso. A freqncia tende a diminuir com o trei-
Em geral, no h restries absolutas, mas o atleta deve namento de esportes de resistncia e geralmente no so
estar clinicamente estvel e apto a tolerar a intensidade do necessrios outros exames, a menos que a dor persista.
esforo exigido pelo esporte. recomendvel exigir vrias
semanas seguidas de eutireoidismo, especialmente dos pa- D. DIARRIA DOS CORREDORES
cientes que tiveram manifestaes cardacas, antes de per- Clicas, desejo urgente de evacuar, diarria e inconti-
mitir a progresso para atividades intensas. Em seguida, o nncia so os sintomas mais comuns e incmodos relatados
atleta deve ser acompanhado clinicamente e submeter-se a pelos atletas de esportes de resistncia. Especula-se que os
exames laboratoriais completos a intervalos regulares. choques repetitivos dos ps contra o piso durante a corrida
possam estimular a atividade global do intestino grosso. Em
Distrbios gastrintestinais geral, essa diarria dos corredores ocorre durante ou logo
aps esforos extremos. O tratamento inicial consiste em
Os distrbios gastrintestinais so comuns na populao ajustes dietticos (p. ex., limitao dos alimentos ricos em
geral e at 60% dos atletas competitivos relatam sintomas. lactose e frutose). Se as outras causas no relacionadas com
Os problemas so muito variveis, dependendo do esporte o esforo (infeco, sndrome do clon irritvel, m absor-
especco, das condies do atleta, do nvel de intensidade o, cncer) tiverem sido afastadas e as alteraes dietticas
e de outros fatores. forem inecazes, pode-se considerar a administrao de um
A. NUSEAS E VMITOS antidiarrico proltico 1 h antes da atividade.
Nuseas e vmitos so comuns nos atletas. Essas queixas E. SANGRAMENTO GASTRINTESTINAL
so muito freqentes nos atletas que simplesmente excedem
sua tolerncia aos esforos, mas tambm podem estar asso- Embora tenha sido demonstrado que at 20% dos cor-
ciadas ansiedade, aos distrbios provocados pelo calor, redores de maratonas tm sangue oculto nas fezes depois da
hipoglicemia, ao traumatismo craniano e a outras condi- competio, o sangramento gastrintestinal (GI) em geral
es signicativas. Nas mulheres, deve-se considerar a pos- relativamente raro nos atletas saudveis nos demais aspec-
sibilidade de gravidez. Se no for detectada outra etiologia, tos. Em muitos casos, o teste positivo com guiaco nos atle-
o tratamento consiste em repouso e reidratao (ocasional- tas de esportes de resistncia parece estar relacionado com a
mente com lquidos intravenosos, se o atleta no conseguir utilizao dos antiinamatrios no-esterides, mas at hoje
ingerir lquidos orais). Em alguns casos extremos, os antie- no foram publicados estudos comprovando essa relao.
mticos tambm so teis. Outras teorias propostas so a isquemia secundria redu-
o da circulao sangunea esplncnica e o traumatismo
B. DOENA POR REFLUXO GASTRESOFGICO biomecnico simples associado aos choques repetitivos dos
Alguns estudos demonstraram que a prtica de exerc- ps contra o piso durante a corrida. A maioria dos casos
cios vigorosos pode causar doena por reuxo gastresofgico autolimitada, mas ainda assim os atletas com sangramento
(DRGE), at mesmo em indivduos normais. Corrida e nata- GI devem ser encaminhados para avaliao clnica mais
o parecem causar a maioria dos problemas relacionados detalhada para excluir causas patolgicas.
com o relaxamento dos esfncteres esofgicos. Embora no
existam estudos adequados sobre o tratamento da DRGE Distrbios geniturinrios
induzida pelo exerccio, aceita-se que a maioria dos indiv-
duos jovens com sinais e sintomas como eructaes, pirose A. INSUFICINCIA RENAL CRNICA
e regurgitao possa ser tratada sem investigao diagns- Os estudos sobre doena renal crnica e exerccios no
tica adicional. O tratamento inicial consiste em limitao da tm sido considerados prioritrios (ao contrrio dos pro-
ingesto alimentar por vrias horas antes do exerccio, evitar blemas cardacos, pulmonares e neurolgicos). Apesar da
alimentos que retardem o esvaziamento gstrico (alimentos inexistncia de estudos prospectivos cuidadosos, existem
gordurosos) e utilizar anticidos que no contenham mag- vrios relatos sugerindo melhoras na velocidade da marcha,
18 / CAPTULO 1

na fora e na massa muscular, no hematcrito e na funo da doena, assim como o tipo de esporte, a intensidade do
global dos pacientes com insucincia renal crnica que rea- treinamento, o risco potencial de disseminar a infeco e
lizam atividades fsicas regulares. Isso parece ser particular- outros fatores devem ser considerados caso a caso.
mente importante para a preservao da massa muscular dos
pacientes mantidos em dietas hipoproticas. Embora exis- B. MIOCARDITE
tam obstculos signicativos em muitos casos, inclusive ane- Miocardite um distrbio inamatrio das paredes
mia, fadiga muscular extrema (com decincia de vitamina miocrdicas, causado mais comumente pela infeco pelo
D e hipoparatireoidismo secundrio ou anormalidades dos vrus Coxsackie B. Nos atletas, uma causa rara de morte
andrognios) e miopatias causadas pelos corticides, melho- cardaca sbita. O quadro clnico tpico consiste em fadiga,
ras notveis da fora e do condicionamento aerbico foram dor torcica, dispnia e, ocasionalmente, palpitaes. No
conseguidas pelos pacientes que ainda no tinham iniciado existem previsores seguros do risco de morte cardaca sbita
a dilise, que j estavam em dilise crnica ou at mesmo em pacientes com miocardite, mas em vista dessa possibili-
que tinham feito transplantes. Por essa razo, recomenda- dade, as diretrizes da 36a Conferncia de Bethesda adotam
se rotineiramente que esses pacientes sejam includos em uma conduta conservadora e recomendam o afastamento de
um programa de exerccios regulares de intensidade baixa a todos os esportes competitivos por cerca de 6 meses. Antes
moderada, respeitando-se as limitaes de cada indivduo. de voltar s competies, o atleta deve ter funo e dimen-
ses ventriculares normais no ecocardiograma e no mostrar
B. ATLETAS COM RGOS NICOS sinais de arritmia durante a monitorao ambulatorial.
O risco global de perder um rim devido aos esportes de
contato muito pequeno, mas no deixa de ser uma con- C. MONONUCLEOSE
siderao importante para os atletas competitivos que pos- A mononucleose infecciosa causada pelo vrus Epstein-
suem apenas um rim funcionante. As recomendaes atuais Barr e, em geral, caracteriza-se por fadiga, dor de garganta,
so de que esses atletas evitem esportes que envolvem coli- aumento das amgdalas, linfadenopatia e esplenomegalia.
ses. Os esportes de contato limitado parecem ser seguros, As atividades geralmente so auto-restritas em virtude do
desde que o rim solitrio seja anatmica e funcionalmente mal-estar profundo e da incapacidade de realizar esforos
normal. Os equipamentos de proteo (p. ex., coletes anti- fsicos vigorosos. A literatura sugere que os atletas possam
balas) podem aumentar ainda mais a segurana e devem ser reiniciar, sem conseqncias deletrias, um programa de
utilizados quando apropriado. Entretanto, o atleta com um exerccios sem contato to logo deixem de ter febre. O aco-
nico rim anormal (plvico ou policstico) provavelmente metimento do bao na mononucleose e a possibilidade de
no deve praticar esportes de contato. Para o atleta com um ruptura so preocupaes importantes para a maioria dos
nico testculo, a maioria dos esportes de contato e coliso mdicos. As rupturas ocorrem em 0,1 a 0,5% dos pacientes.
parece ser segura, contanto que seja utilizada uma cober- A maioria espontnea e ocorre nas primeiras 3 semanas
tura protetora. Em todos os indivduos com rgos nicos, depois do incio da doena, quando a inltrao linfoctica
a orientao apropriada quanto aos riscos fundamental. coloca o bao aumentado em condies frgeis. No exis-
tem diretrizes claras quanto realizao da palpao ou de
Doenas infecciosas alguma modalidade de imageamento (p. ex., ultra-sonogra-
a) para determinar as dimenses do bao e, dessa forma, o
A. INFECO DAS VIAS RESPIRATRIAS SUPERIORES risco provvel de ruptura. Embora tenha sido bem demons-
As infeces agudas esto associadas a vrias respostas trado que a palpao isolada tem pouca sensibilidade para
do sistema imune, que so desencadeadas pelas citocinas detectar esplenomegalia, as decises referentes ao retorno
e causam febre, dor muscular, fadiga e anorexia, alm de s competies baseiam-se na capacidade de palpar o bao,
outros sinais e sintomas. As doenas bacterianas e virais inferindo-se que o gradil costal possa proteger adequada-
agudas podem reduzir a capacidade de realizar exerccios mente at mesmo os rgos aumentados. Tambm nesse
porque interferem em vrios sistemas do organismo, inclu- caso, no h evidncias contra ou a favor dessa suposio.
sive a funo cardiopulmonar, a hidratao e a regulao da Embora existam descritos na literatura apenas alguns casos
temperatura. As recomendaes atuais relativas prtica de de rupturas esplnicas associadas participao em esportes,
exerccios e participao nos esportes seguem a abordagem ainda assim se recomenda uma conduta conservadora, prin-
do nvel do pescoo. Tendo em vista os efeitos potencial- cipalmente nas primeiras semanas da doena. A American
mente deletrios, os pacientes atletas com sinais e sintomas Academy of Pediatricians recomenda que os pacientes com
abaixo do pescoo (i. e., febre, calafrios, congesto tor- esplenomegalia aguda evitem todos os tipos de esportes e
cica, diarria persistente ou nuseas/vmitos) devem evitar que os atletas com esplenomegalia crnica devem ser avalia-
esforos intensos. Contudo, nos pacientes com sinais e sin- dos antes da participao nessas atividades.
tomas apenas acima do pescoo (i. e., congesto nasal, dor
de garganta), razovel manter a participao desportiva D. HEPATITE
de acordo com a tolerncia. Como no existem diretrizes As hepatites virais constituem um amplo espectro de sn-
claras baseadas em evidncias quanto prtica de exerc- dromes clnicas, que variam dos casos assintomticos at a
cios durante as infeces virais, a gravidade e a apresentao doena fulminante e fatal. Entre os sinais e sintomas comuns
ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 19

na infeco aguda esto fadiga, mialgia, artralgias, anorexia e Quadro 1.13 Principais causas de poliartrite
nuseas. A disfuno heptica compromete o fornecimento
de energia durante a prtica de exerccios, porque predispe Osteoartrite
o paciente hipoglicemia e altera o metabolismo lipdico. Artropatias induzidas por cristais
Outros distrbios siolgicos so os desequilbrios hormo- Artrite infecciosa; doena de Lyme, endocardite bacteriana,
nais e a coagulopatia. Os exerccios podem alterar expressiva- doenas virais
mente a hemodinmica heptica e, teoricamente, aumentar Espondiloartropatias soronegativas: artrite reativa (infeco
o risco de complicaes. Embora se recomende que os exer- entrica, febre reumtica, sndrome de Reiter), espondilite anci-
ccios extremos e as competies sejam evitados at que as losante, artrite psoritica, doena intestinal inflamatria (DII)
provas de funo heptica se normalizem e a hepatomega- Doenas reumticas sistmicas: artrite reumatide, lpus eri-
lia regrida, os dados disponveis sugerem que os exerccios tematoso sistmico, vasculites, esclerose, poli/dermatomiosite,
moderados e a participao em esportes possam ser permi- doena de Still, sndrome de Behet, policondrite recidivante
tidos sem riscos, de acordo com a tolerncia e as condies Outras doenas sistmicas: sarcoidose, neoplasia maligna, febre
clnicas do paciente atleta com hepatite viral aguda. familiar do Mediterrneo

E. VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA (HIV)


A infeco pelo HIV uma doena crnica com evoluo Vrios estudos demonstraram os benefcios inquestion-
varivel e a maioria dos pacientes infectados ter vrios anos veis da prtica de exerccios pelos pacientes com distrbios
de vida saudvel. A maioria dos pacientes HIV-positivos como osteoartrite, espondiloartropatia (p. ex., espondilite
de portadores assintomticos, mas a infeco e tambm os ancilosante) e artrite reumatide. Em geral, os exerccios de
frmacos utilizados para controlar o retrovrus podem causar baixo impacto e os programas de treinamento com pesos
fadiga extrema e outros problemas que interferem no desem- devem ser recomendados. A orientao quanto aos exer-
penho atltico. No h evidncia de que a prtica de exerc- ccios mais intensos e participao em esportes deve ser
cios seja perigosa para os atletas HIV-positivos e a atividade realizada caso a caso.
moderada pode at melhorar um pouco a funo imune
geral (alm de trazer vrios outros benefcios siolgicos e Distrbios hematolgicos
psicolgicos) e deve ser recomendada. A deciso de continuar
a praticar um esporte deve ser tomada caso a caso, tendo em A. ANEMIA
mente o estado de sade atual do paciente, o tipo de atividade A anemia denida como reduo da contagem de
e a possibilidade de transmitir o vrus para outras pessoas. hemcias ou da hemoglobina. Essa condio causada
Em geral, o risco de transmisso do HIV e dos vrus pela produo reduzida, pela destruio/reteno (seqes-
da hepatite durante a prtica da maioria dos esportes tro) aumentada pelo bao, ou pelas perdas sanguneas. A
extremamente pequeno, razo pela qual hoje a maioria dos prevalncia da anemia na populao geral foi estimada em
especialistas concorda que a infeco isoladamente no 2,5%, mas a prevalncia efetiva entre os atletas desconhe-
suciente para proibir a competio atltica. Dito isso, exis- cida (Quadro 1.14). Nos atletas, a conseqncia clnica da
tem algumas questes mdicas e ticas a serem resolvidas no anemia a diminuio da capacidade de transportar O2,
que se refere ao risco potencialmente maior de transmisso que pode causar problemas com a resistncia (endurance) e
em esportes de alto risco como lutas corporais, boxe e artes fadiga, queda do desempenho e aumento do risco de leses
marciais. Evidentemente, muito importante que o sigilo em geral. O efeito dilucional a causa mais comum da
seja mantido em todos os casos e que as precaues univer- hemoglobina baixa entre os atletas, mas no signica ane-
sais sejam aplicadas ao lidar com qualquer atleta. mia propriamente dita. A decincia de ferro a causa mais
comum de anemia verdadeira. O Quadro 1.14 descreve
essa e outras etiologias comuns e relaciona suas anormalida-
Doenas reumticas
des laboratoriais e seus tratamentos diferenciados. A abor-
Muitos distrbios clnicos podem simular leses dagem ao atleta com anemia comea com a anamnese e o
musculoesquelticas causadas por traumatismo e uso exces- exame fsico detalhados para investigar sinais e sintomas de
sivo. Uma discusso detalhada dos distrbios reumticos doenas sistmicas, sangramentos, problemas alimentares e
estaria alm dos propsitos deste captulo, mas os ortope- alteraes no treinamento. Muitas anemias podem ser mul-
distas e os mdicos especializados em medicina do esporte tifatoriais, razo pela qual todos os fatores que contribuem
devem estar familiarizados com o diagnstico diferencial devem ser abordados. Em geral, a atividade do atleta no
das poliartropatias relacionadas no Quadro 1.13 a m de precisa ser limitada, a menos que a anemia seja profunda
assegurar a melhor assistncia aos seus pacientes. Quando ou a doena coexistente contra-indique a participao nos
h um diagnstico reumatolgico conhecido, a prtica esportes (p. ex., mononucleose aguda).
de exerccios e a participao em esportes geralmente no
esto contra-indicadas, mas pode haver algumas limitaes B. DOENA FALCIFORME
impostas pela dor ou por outras manifestaes da doena, Doena falciforme um distrbio gentico que afeta
inclusive distrbios cardacos, pulmonares ou renais. o formato e a exibilidade das hemcias (eritrcitos) e
20 / CAPTULO 1

Quadro 1.14 Anemias comuns em atletas1

Anemia Causas Exames laboratoriais Tratamento


Diluicional No uma anemia Normoctica Hgb: No requer
propriamente dita ligeiramente reduzida; tratamento
Secundria contagem de hemcias, Diferenciar das outras
expanso do VCM e Fe normais causas: a Hgb
volume plasmtico; normaliza-se com
proporcional repouso de 3 a 4
ao volume e dias
intensidade do
exerccio
Deficincia de ferro Nutricional (raramente) Microctica e hipocrmica; Avaliar fatores
ou secundria Hgb, VCM, Fe: subjacentes e
perda sangunea por baixos (Fe < 25) corrigi-los quando
gastrite/colite (nos necessrio
atletas de resistncia Suplementar com
(endurance) ou FeSO4
provocada pelos
AINE), menstruaes,
com ingesto
baixa de ferro,
ou hematria
(traumatismo ou
isquemia tubular
renal)
Nutricional Deficincias de B12 e Macroctica (secundria Considerar distrbios
folato s deficincias de B12 clnicos no
e folato); Hgb baixa, Fe relacionados com
normal, VCM alto o exerccio (doen-
a inflamatria
intestinal,
insuficincia
pancretica etc.)
Anorexia A anorexia geralmente Suplementao
causa anemia e orientao
normoctica por nutricional, quando
mecanismos necessrias
desconhecidos
Hemlise Destruio prematura Anemia macroctica leve, O tratamento tem
das hemcias VCM alto, Fe normal, re- como objetivo
em virtude da ticulcitos aumentados, reduzir as foras
maior fragilidade haptoglobina baixa geradas pelos
(multifatorial: choques dos
temperaturas ps (superfcie,
altas, choques intensidade, tcnica,
dos ps contra calados)
o piso etc.). As
causas hereditrias/
adquiridas de
fragilidade
eritrocitria podem
ser agravadas (p. ex.,
deficincia de G6PD)
1
Hgb, hemoglobina; VCM, volume corpuscular mdio; G6PD, desidrogenase da glicose-6-fosfato; AINE, antiinflamatrios no-esterides; Fe, ferro
srico.
ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 21

resulta na agregao e na estagnao dessas clulas den- DERMATOLOGIA


tro dos vasos sanguneos, com isquemia subseqente dos
tecidos. O indivduo portador dos dois alelos (homozi- Doenas infecciosas
goto) tem risco maior de morte sbita e, por essa razo, A. INFECES FNGICAS
a participao em esportes agressivos e a prtica de exer-
ccios extremos esto contra-indicadas. A prevalncia dos Como a transpirao e o calor predispem prolifera-
portadores (heterozigotos) do trao falciforme (TF) de o dos dermattos nos ps e nas reas intertriginosas, as
6 a 8% entre os afro-americanos e de cerca de 1:10.000 infeces fngicas so muito comuns em atletas. Na maio-
nos norte-americanos brancos. Tais indivduos raramente ria dos casos, essas infeces evidenciam-se por prurido e
tm anemia ou anormalidades no esfregao de sangue. Em leses com bordas eritematosas, elevadas e progressivas. Em
geral, o TF acarreta poucas conseqncias clnicas, mas os alguns casos, a pele pode mostrar descamao, ssuras ou
atletas parecem ter risco um pouco maior de intercorrn- at mesmo leses vesiculopapulosas, dependendo da loca-
lizao. Em geral, o diagnstico e o tratamento baseiam-se
cias no-fatais, inclusive rabdomilise e distrbios provo-
apenas no exame fsico, mas se houver dvida, os prepara-
cados pelo calor, assim como infartos esplnicos e renais
dos com hidrxido de potssio (KOH) demonstraro hifas
(principalmente nas grandes altitudes). O risco relativo
microscpicas (Fig. 1.2). A tinha do p (p-de-atleta)
desconhecido. Tambm h uma associao possvel ao
o tipo mais comum de dermatotose e, na Fig. 1.3, h
aumento do risco de morte sbita. No h restries abso-
um exemplo dessa infeco. O tratamento consiste em
lutas participao atltica, mas entre as medidas prol-
cremes imidazlicos tpicos por 3 a 4 semanas, alm da
ticas necessrias esto o cuidado extremo com a reposio
higiene adequada dos ps. Staphylococcus aureus, micro-
de lquidos, o condicionamento gradativo pr-tempo-
cocos e bactrias Gram-negativas podem causar superin-
rada e a aclimatao. importante salientar que no exis-
feces, que tambm devem ser tratadas. A tinha crural
tem dados indicando que esses atletas tenham dcits de
(coceira do jquei) observada mais comumente nos
desempenho.
meses quentes do vero. Se houver envolvimento da bolsa
escrotal, o agente etiolgico mais provvel Candida. O
C. MANIPULAO HEMATOLGICA intertrigo tambm pode ser semelhante tinha crural, mas
Foi mostrado que o aumento articial da hemoglobina tende a limitar-se s dobras do corpo dos pacientes obe-
eleva o VO2 mx e prolonga o tempo de corrida at a exaus- sos. Ocasionalmente, a tinha corporal (tinha do corpo),
to. Por essa razo, desde a dcada de 1940, alguns atle- ilustrada na Fig. 1.4, produz uma resposta inamatria
tas tm experimentado a manipulao hematolgica para intensa e tambm podem ocorrer variantes granulomato-
melhorar o desempenho. Nos ltimos anos, as transfuses sas ou foliculares. Nesses casos, pode ser necessrio admi-
de sangue (doping) foram substitudas pela utilizao de fr- nistrar frmacos orais (griseofulvina ou antifngicos). O
macos que sobrepujam os controles naturais do organismo contato direto e as abrases que ocorrem nas lutas cor-
e estimulam a eritrocitose (i. e., eritropoietina). Essas pr- porais predispem tinha generalizada conhecida como
ticas so extremamente perigosas e foram relacionadas com tinea corporis gladiatorum. O tratamento tpico ou oral
vrios bitos entre atletas de esportes de resistncia. Entre pode ser considerado, dependendo da extenso das leses.
as complicaes causadas pelo doping hematolgico esto O retorno s lutas permitido quando a rea infectada
infeces e reaes transfusionais. Ambas podem causar exposta tiver sido tratada por 72 h e se for possvel cobri-
policitemia com aumentos da viscosidade e da tromboge- la. Para os atletas que apresentam infeces repetidas,
nicidade, seguidos por tromboses venosas, coronarianas e pode-se considerar a administrao proltica semanal de
cerebrais. um antifngico oral.
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Truitt J: Pulmonary disorders and exercise. Clinics Sports Med 2003;22(1). potssio demonstrando hifas septadas. (Reproduzido, com au-
Vasamreddy CR et al.: Cardiovascular Disease in athletes. Clinics Sports Med torizao, de Fitzpatrick TB, Johnson RA, Suurmond D: Color Atlas
2004;23(3):455. & Synopsis of Clinical Dermatology, 4a ed., McGraw-Hill, 2001.)
22 / CAPTULO 1

Fig. 1.3 Tinha interdigital do p. (Reproduzido, com autorizao,


de Fitzpatrick TB, Johnson RA, Suurmond D: Color Atlas & Synopsis
of Clinical Dermatology, 4a ed., McGraw-Hill, 2001.)

B. INFECES BACTERIANAS
Fig. 1.4 Tinha do corpo. (Reproduzido, com autorizao, de
Estalococos e estreptococos podem causar impetigo, Fitzpatrick TB, Johnson RA, Suurmond D: Color Atlas & Synopsis of
que se caracteriza por leses crostosas cor de mel na pele Clinical Dermatology, 4a ed., McGraw-Hill, 2001.)
lesada. Em geral, o tratamento com eritromicina ou diclo-
xacilina leva cura. A infeco estaloccica das reas com
folculos pilosos tambm comum e manifesta-se como
um furnculo (Fig. 1.5). Recentemente, as infeces por
Staphylococcus aureus resistente meticilina (SARM) tor- siste em limpeza cuidadosa com sabonete antibacteriano
naram-se comuns nas salas de treinamento e so as infec- e aplicao tpica de mucipirocina. Os antibiticos orais
es cutneas detectadas mais comumente nos jogadores (sulfametoxazol-trimetoprima) podem ser necessrios nos
de futebol americano. O SARM causa leses pustulosas casos mais avanados e, ocasionalmente, devem ser admi-
solitrias ou mltiplas com aspecto de picada de aranha, nistrados antibiticos intravenosos (vancomicina, rifam-
mas necessrio manter um grau elevado de suspeita. O picina). Ainda existem controvrsias quanto utilidade
diagnstico deve ser rmado pela cultura da secreo da da triagem nasal e/ou do tratamento dos companheiros
leso e pelos testes de sensibilidade. O tratamento con- de equipe.

Fig. 1.5 Furnculo. Infeco cutnea comum causada por Staphylococcus, que se caracteriza
por ndulos dolorosos, duros e bem-demarcados circundados por uma base eritematosa larga.
(Reproduzido, com autorizao, de Fitzpatrick TB, Johnson RA, Suurmond D; Wolff K: Color Atlas &
Synopsis of Clinical Dermatology, 2a ed., McGraw-Hill, 1994.)
ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 23

O eritrasma, causado pelo Corynebacterium, evidencia- o uso compartilhado de toalhas, escovas de cabelo e outros
se como placas vermelho-escuras nas dobras axilares ou utenslios entre os companheiros de equipe, alm do con-
inguinais e, por essa razo, pode ser confundido com tinha tato direto com a pele, tornam essas infestaes problem-
ou candidase. Em geral, a infeco erradicada pelo uso ticas para os atletas. A Fig. 1.8 ilustra um exemplo dos
de sabonete antibacteriano, mas tambm pode ser utilizada ndulos eritematosos produzidos comumente pela esca-
eritromicina tpica. biose. Essa infestao causa prurido intenso, enquanto os
sintomas causados pela pediculose so mais moderados.
C. INFECES VIRAIS Todas as roupas de cama e de uso pessoal e as toalhas
Os vrus, como os do molusco contagioso e o herpes devem ser lavadas para evitar a disseminao. Alm da
simples (VHS), podem ser particularmente problemticos limpeza meticulosa, a aplicao tpica de lindano ou per-
para os atletas. O molusco uma infeco ligeiramente pru- metrina realizada para erradicar os parasitos. Na maioria
riginosa causada por um poxvrus. As leses umbilicadas da dos casos, todos os familiares devem ser tratados, mesmo
cor da pele (Fig. 1.6) so altamente contagiosas e devem ser que estejam assintomticos. Dependendo do esporte, o
tratadas agressivamente. As vesculas agrupadas sobre uma tratamento dos companheiros de equipe tambm deve ser
base eritematosa so tpicas da infeco pelo VHS (Fig. 1.7) considerado.
e devem ser tratadas com antivirais (400 mg de aciclovir,
3 vezes/dia, durante 5 dias, ou outros frmacos). Os luta-
dores com leses em atividade so desqualicados porque Problemas dermatolgicos produzidos
comum ocorrer disseminao entre os competidores. Essa por questes ambientais
infeco pode evoluir para o herpes gladiatorum, no qual as As queimaduras solares so comuns nos atletas de pele
abrases ou laceraes cutneas so inoculadas pelo vrus clara, causam desconforto e aumentam o risco de leses
e geralmente causam sintomas sistmicos como cefalia, cutneas malignas, das quais o melanoma o mais impor-
mialgias e febre. tante. Estudos mostraram que a utilizao de ltros solares
muito ecaz para reduzir esse risco. Os produtos em gel,
D. INFESTAES
loo ou spray podem ser mais bem tolerados pelos atle-
Nos adultos, o contato sexual o mecanismo de trans- tas que se opem a aplicar produtos gordurosos ou pasto-
misso mais comum dos piolhos e da escabiose; contudo, sos que impedem a transpirao. Vinte minutos antes da
exposio ao sol, deve-se aplicar um ltro solar de amplo
espectro, que proteja contra os raios ultravioletas A e B
(UVA e UVB). Apesar das alegaes de que so prova
dgua, muitos ltros solares perdem seu efeito e exigem
a reaplicao depois de esforos vigorosos e transpirao
signicativa. Se surgirem queimaduras solares, compres-
sas suavizantes, AINE e emolientes tpicos podem ajudar
a atenuar os sintomas. As pomadas de corticide podem
atenuar a irritao resultante das queimaduras moderadas
a graves.
O lpus prnio caracteriza-se por ppulas e ndulos eri-
tematosos dolorosos, que se desenvolvem nas regies acrais,
mais comumente nos ps e artelhos dos atletas. Essa doena
resulta da exposio ao frio e pode ser evitada pelo controle
da umidade e pela utilizao adequada de sapatos imperme-
veis e meias que aquecem.

Problemas mecnicos
A. BOLHAS E CALOS
As bolhas e os calos so muito comuns em atletas. Os
cuidados com a utilizao de calados bem adaptados e o
controle da umidade dos calados so fundamentais para
a preveno desses problemas dos ps. Quando possvel,
as bolhas devem ser mantidas intactas. Contudo, se for
necessrio, a bolha pode ser drenada com uma agulha de
Fig. 1.6 Molusco contagioso. Leses mltiplas, dispersas e bem- calibre 18 em seringa. A aplicao de pequenas quanti-
delimitadas. (Reproduzido, com autorizao, de Fitzpatrick TB, dades de pomada de zinco ou de antibitico, ou de um
Johnson RA, Suurmond D: Color Atlas & Synopsis of Clinical curativo hidrocolide, pode ajudar a reduzir o risco de
Dermatology, 4a ed., McGraw-Hill, 2001.) superinfeco e facilitar a cicatrizao. Os calos podem
24 / CAPTULO 1

B
Fig. 1.7 Herpesvrus simples. Vesculas agrupadas sobre uma base eritematosa. A: 1o dia. B: 5o dia.
(Reproduzido, com autorizao, de Fitzpatrick TB, Johnson RA, Suurmond D: Color Atlas & Synopsis
of Clinical Dermatology, 4a ed., McGraw-Hill, 2001.)

ser cuidadosamente desbridados e as loes com cido assim denominado porque geralmente ocorre nos prati-
lctico, uria ou propilenoglicol podem ser teis. Nos cantes dessa modalidade. A exposio ao vento frio pre-
atletas que praticam esportes que exigem largadas e para- dispe ainda mais ao sangramento, escoriao e dor
das rpidas (como tnis ou basquete), podem formar-se intensa. Essa leso pode ocorrer em competies como
hemorragias intracorneanas, condio conhecida como ciclismo, remo e esportes com mltiplas modalidades. A
talon noir. Os atletas podem car preocupados com a prolaxia inclui a cobertura dos mamilos com vaselina ou
colorao escura sugestiva de melanoma, mas a remoo a aplicao de bandagens antes da atividade, evitando a
cuidadosa da pele consegue retirar facilmente o pigmento exposio ao vento e ao frio por meio de roupas apropria-
e tranqiliz-los. das e, no caso das mulheres, utilizando sutis esportivos
bem adaptados.
B. MAMILO DOS CORREDORES
O mamilo uma rea comum de leso por abraso nos C. ORELHA EM COUVE-FLOR
atletas, sendo particularmente comum entre as mulheres A fora de cisalhamento aplicada na orelha externa pode
corredoras ou que praticam outros esportes nos quais a levar formao de um hematoma doloroso. Isso ocorre
atividade provoca atrito repetitivo. A irritao e a esco- mais comumente nos esportes como lutas corporais e rgbi.
riao resultantes so tpicas do mamilo dos corredores, Se no for tratada, a leso causa a deformidade da orelha
ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 25

Fig. 1.8 Ndulos escabiticos. (Reproduzido, com autorizao, de Fitzpatrick TB, Johnson RA,
Suurmond D: Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology, 4a ed., McGraw-Hill, 2001.)

em couve-or. O tratamento imediato inclui a aspirao Adams BB: Dermatologic disorders of the athlete. Sports Med 2002;
do hematoma e a aplicao subseqente de um curativo 32(5):309.
compressivo. Os antibiticos so necessrios depois da dre-
nagem para evitar condrite. NUTRIO NOS ESPORTES

Dermatite de contato e urticria Princpios bsicos da nutrio

A. DERMATITE DE CONTATO Os objetivos da nutrio nos esportes so (1) fornecer


combustveis sucientes para manter a sade, o vigor e o
A dermatite de contato dos indivduos ativos geralmente desempenho atltico; (2) atingir/manter a massa e a com-
resulta da exposio aos alergnios exteriores comuns como posio corporais ideais; (3) manter a hidratao adequada
hera, sumagre ou carvalho venenoso. Alternativamente, os e o equilbrio hidreletroltico; (4) promover a recuperao
atletas podem desenvolver reaes alrgicas aos adesivos, aps o treinamento; e (5) suplementar a dieta sem riscos,
metais utilizados nos equipamentos ou at mesmo corantes quando h decincia ou carncia. As necessidades calricas
de roupas. O problema mais difcil identicar o alergnio
variam de acordo com o peso, a idade, o sexo, a modalidade
desencadeante, que pode ser evidente ou exigir a realizao
esportiva e muitos outros fatores. Em geral, a necessidade
de testes cutneos. O tratamento inclui compressas geladas
calrica mnima de cerca de 18 o peso (em libras) para
e creme tpico de corticide. Em alguns casos, os cortici-
as mulheres e 21 o peso (em libras) para os homens. A
des orais podem acelerar a recuperao.
maioria dos atletas deve consumir uma dieta bem balan-
B. URTICRIA ceada composta de 60 a 70% das calorias provenientes dos
A urticria (ver Fig. 1.9) pode ser provocada por est- carboidratos, 20 a 25% das gorduras e 10 a 15% das pro-
mulos alrgicos ou fsicos. Os desencadeantes fsicos tenas. Como os carboidratos so as fontes principais de
comuns so exposies ao sol, ao frio e presso. A urticria energia para todos os tipos de exerccio, a ingesto baixa
aguda (presente h menos de 6 semanas) geralmente pode de carboidratos dietticos pode causar fadiga, comprome-
ser tratada com medidas sintomticas como anti-histam- ter o desempenho fsico e aumentar o risco de leses. O
nicos e loes suavizantes. A urticria persistente deve ser Quadro 1.15 descreve as recomendaes para a ingesto de
investigada mais detalhadamente. A urticria induzida pelo carboidratos.
esforo e a urticria colinrgica podem ser provocadas pelo Muitos atletas, principalmente os que praticam espor-
esforo, mas devem ser diferenciadas entre si. A urticria tes baseados na percepo de certas caractersticas corpo-
colinrgica causa prurido, leses puntiformes, calor local rais (body conscious), tentam evitar a ingesto de qualquer
e, ocasionalmente, sibilos, mas tende a ser branda. A gua gordura diettica, geralmente em seu prprio prejuzo. A
quente tambm pode ser um fator desencadeante. A urtic- gordura um componente necessrio de todas as dietas e
ria induzida pelo esforo, com suas leses grandes (> 1 cm), uma fonte calrica importante para as atividades prolonga-
progride comumente para angioedema larngeo e analaxia das de baixa intensidade. A ingesto insuciente pode no
provocada pelo esforo. Essa condio pode ser fatal e os apenas comprometer o desempenho atltico e causar fadiga,
anti-histamnicos no impedem sua progresso, razo pela como tambm reduzir os nveis de algumas vitaminas, dimi-
qual as crises agudas devem ser tratadas com epinefrina nuir os triglicerdios intramusculares, acarretar carncia de
(adrenalina) intramuscular e corticides. cidos graxos essenciais e reduzir os nveis de testosterona
26 / CAPTULO 1

Fig. 1.9 Leses urticariformes. (Reproduzido, com autorizao, de Fitzpatrick TB, Johnson RA, Suurmond D:
Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology, 4a ed., McGraw-Hill, 2001.)

nos homens ou causar disfuno menstrual nas mulheres. o desequilbrio hdrico (i. e., desidratao) pode compro-
As necessidades proticas variam de apenas 450 g/dia para meter a funo cardiovascular e a termorregulao, e colo-
os atletas amadores com baixa demanda, at 450 g/dia car o atleta sob risco de leses e at morte. O American
(quantidade mxima utilizvel pelo corpo) para os atletas College of Sports Medicine publicou diretrizes quanto
adolescentes e os que desejam desenvolver massa muscular. ingesto de lquidos, pois a sede um indicador extrema-
Embora as protenas forneam apenas 5 a 10% do com- mente insensvel da carncia. Essas diretrizes esto descri-
bustvel necessrio ao exerccio, os atletas que treinam fora tas no Quadro 1.16. A manuteno da hidratao apenas
necessitam de protenas para dar suporte ao aumento da com gua parece adequada s atividades que se estendem
massa corporal e os atletas de esportes de resistncia preci- por menos de 1 h, mas recomendvel uma bebida que
sam de protenas para as enzimas aerbicas, a formao da contenha glicose e sdio (p. ex., bebidas esportivas, limo-
mioglobina e das hemcias e a reposio das reservas proti- nada) para os atletas que realizam exerccios mais prolon-
cas. A ingesto protica insuciente pode causar perda de gados.
massa muscular, suprimir a imunidade e provocar fadiga,
enquanto o excesso de protenas aumenta o risco de desi-
Substncias que melhoram o desempenho
dratao e as perdas de clcio e resulta em maiores reservas
e suplementos nutricionais
corporais de gordura.
Nos ltimos 5 anos, a suplementao nutricional deu
origem a uma indstria de mais de 15 bilhes de dla-
Hidratao
res anuais, totalizando 3,3 bilhes de dlares na dcada
A hidratao fundamental para o desempenho, a de 1990. As substncias que melhoram o desempenho,
recuperao de leses e o bom funcionamento mental como os anabolizantes e os estimulantes, tm sido utiliza-
durante as atividades atlticas. O mais importante que das por atletas h vrios anos com o objetivo de elevar seu

Quadro 1.15 Recomendaes para ingesto de carboidratos

Antes do exerccio Durante o exerccio (> 1 h) Depois do exerccio


Carboidrato (g) 1,8 g/lb, 3 a 4 h antes do exer- 30 a 60 g/h. Exemplos: 150 a 50 a 150 g em 30 min: incluir ali-
ccio, como parte de uma 300 mL de bebidas recreativas mentos contendo glicose ou
refeio balanceada; 0,5 g/lb, a cada 15 a 20 min, ou 2 sa- sacarose
1 h antes do exerccio chs/h (mais gua) ou doces
pastosos
ASPECTOS MDICOS DA MEDICINA DO ESPORTE / 27

Quadro 1.16 Diretrizes do American College of Sports fonte da juventude. Ele aumenta a massa magra e a fora
Medicine quanto ingesto de lquidos durante o muscular dos pacientes com decincia, mas estudos reali-
exerccio zados nos estados normais chegaram no mximo a resulta-
dos questionveis. Os efeitos colaterais podem ser graves,
450 mL 2 h antes e, novamente, 30 min antes do exerccio inclusive distrbios cardacos e diabetognicos, alm de
226 mL, 5 a 10 min antes do exerccio acromegalia e todas as suas implicaes. Os pr-hormnios
113 a 226 mL a cada 15 a 20 min, durante o exerccio esterideos (p. ex., diidroepiandrosterona, androstenediona)
680 mL/lb perdidos com o exerccio, nas primeiras 6 h depois do podem produzir efeitos anablicos e causar efeitos colate-
exerccio rais semelhantes, mas no existem estudos que demonstrem
de forma denitiva que eles melhorem o desempenho ou a
composio corporal.
desempenho at um nvel supranormal. A utilizao des- Foi demonstrado que a ingesto de creatina (metilgua-
sas substncias no suscita apenas questes morais e ticas, nida-cido actico) amplia a biodisponibilidade da fosfocre-
como tambm pode ser extremamente perigosa do ponto atina nas clulas da musculatura esqueltica, possibilitando
de vista da sade. Foi demonstrado que a testosterona e os a ressntese mais rpida do trifosfato de adenosina (ATP) e,
esterides anablicos sintticos so ecazes para aumentar portanto, a recuperao mais rpida depois de um exerccio
a massa magra e a fora. A recuperao aps exerccios de de alta intensidade e curta durao. A fosfocreatina tambm
alta intensidade facilitada e isso possibilita o aumento da tampona os ons hidrognio que so produzidos durante
resistncia (endurance) e da velocidade. O Quadro 1.17 o exerccio e contribuem para a fadiga muscular. Com a
relaciona os efeitos adversos conhecidos dos andrognios. suplementao de 20 a 30 g de creatina por dia, esses efei-
Foi demonstrado que os agentes simpaticomimticos tos podem melhorar expressivamente o desempenho. Entre
aumentam o estado de alerta e melhoram o desempenho os riscos potenciais esto cibras musculares graves e poss-
de atletas fatigados. Esses frmacos tambm podem facili- vel leso renal quando a creatina ingerida por indivduos
tar a utilizao dos cidos graxos livres durante trabalhos de desidratados, mas as evidncias quanto a isso so apenas
resistncia, prolongando o tempo decorrido at a exausto. informais. A creatina pode causar aumento do peso e reten-
Essas substncias, inclusive as anfetaminas, a efedrina e at o de lquidos nos atletas que necessitam de velocidade e
mesmo a cafena em doses altas, causam arritmias carda- resistncia (endurance). Nenhum estudo avaliou seus efeitos
cas, ansiedade e dependncia, entre outros efeitos adversos. a longo prazo, mas em geral se aceita que a creatina seja
Recentemente, vrios casos de morte cardaca sbita em relativamente segura quando utilizada por perodos curtos.
atletas foram relacionados com a utilizao de efedrina. Entre os suplementos de baixo risco esto as barras de
Outros suplementos tm pretenses a ser ergognicos, protenas, as bebidas esportivas e as vitaminas. Esses suple-
mas h poucas evidncias comprovando a eccia de muitas mentos podem ser utilizados sem riscos para complementar,
substncias utilizadas comumente. Nenhum efeito benco mas no substituir, uma dieta bem balanceada. Em alguns
foi demonstrado com aminocidos, cromo, 1-carnitina, ou casos, os suplementos de vitaminas e sais minerais podem
1-triptofana e sua segurana no foi comprovada. O hor- ser necessrios aos atletas que limitam a ingesto calrica,
mnio do crescimento humano tem sido alardeado como eliminam um ou mais grupos alimentares, ou consomem
dietas ricas em carboidratos e pobres em macronutrientes.
Em geral, importante que os mdicos que trabalham dire-
tamente com atletas tenham algum conhecimento sobre os
Quadro 1.17 Efeitos adversos dos andrognios
efeitos alardeados, a eccia, as limitaes e os riscos dos
suplementos utilizados comumente.
Aumento dos riscos de eventos cardacos isqumicos e AVE
American Medical Society for Sports Medicine: Drugs and performance-
Elevao da presso arterial
enhancing against in sport. Clin J Sport Med 2002;12:201.
Aumento dos riscos de cncer de: fgado, rim, prstata, testculo Armsey TD, Hosey RG: Medical aspects of sports: epidemiology of injuries,
Enfraquecimento dos tecidos musculotendinosos com aumento preparticipation physical examination, and drugs in sports. Clinics
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Fuso prematura das placas de crescimento
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Disfuno imunolgica 2003;22(1).
Problemas do quadril e da pelve 2
Hussein Elkousy, MD e Gregory Stocks, MD

DOR NO QUADRIL quadril em 30%. No entanto, sua funo primria consiste


em comprimir a pelcula de lubricao da cartilagem da
Anatomia
cabea do fmur. Ele cria um fenmeno de vcuo que con-
Trs articulaes constituem o cngulo do membro tribui para a estabilidade do quadril. O ligamento redondo,
inferior: a do quadril, a sacroilaca e a snse pbica. A sn- que entra na fvea da cabea do fmur, no uma fonte
se pbica e a articulao sacroilaca possibilitam pouca importante de suprimento sanguneo para a cabea do
movimentao. A congurao esferidea do quadril des- fmur nos adultos. No entanto, pode contribuir para a
tina-se a proporcionar estabilidade e mobilidade para o estabilidade do quadril, limitando a rotao externa.
corpo. A cpsula do quadril ca sob tenso rotao externa e
Vrias proeminncias sseas agem como origens e extenso.
inseres musculares no quadril e pelve (Fig. 2.1). A espi-
nha ilaca ntero-superior (EIAS) e o trocanter maior so
facilmente palpveis na maioria dos atletas. A EIAS a Diagnstico diferencial
origem do sartrio. O trocanter maior a insero do Diagnosticar a etiologia da dor no quadril pode ser
glteo mdio. A crista ilaca anterior e a posterior, a sn- uma tarefa desencorajadora. A dor percebida no quadril e
se pbica e a tuberosidade isquitica podem ser palpadas na pelve pode originar-se das estruturas do quadril ou ser
na maioria dos indivduos. Os adutores do quadril origi- referida a partir das estruturas no tronco ou nas vsceras.
nam-se no pbis e os tendes do jarrete (msculos isquio- Assim, o diagnstico diferencial amplo e inclui patolo-
tibiais ou hamstring) originam-se na tuberosidade gias das vsceras abdominais, coluna lombar ou genitlia.
isquitica. A espinha ilaca ntero-inferior (EIAI) a ori- Os diagnsticos diferenciais que devero ser aventados ao
gem da cabea (poro) direta do reto femoral. O trocan- diagnosticar a dor no quadril incluem meralgia parest-
ter menor no palpvel, mas o local de insero do sica, hrnia, pubalgia atltica e sndrome do piriforme.
tendo do iliopsoas. Este captulo abordar apenas as patologias diretamente
Embora possa haver alguma sobreposio na funo de relacionadas com as leses atlticas do quadril: contuses,
alguns dos msculos do quadril e da pelve, muitos pos- avulses, bursite, fraturas de estresse e distrbios articu-
suem um papel especializado. O principal exor do quadril lares.
o iliopsoas. O glteo mximo o mais importante exten-
sor do quadril. Os abdutores do quadril so os glteos
mdio e mnimo. O tensor da fscia lata e sua extenso, o CONTUSES AO REDOR DO QUADRIL
trato iliotibial, proporcionam estabilidade adicional ao E DA PELVE

M
N
quadril durante o apoio sobre uma s perna. O quadril
aduzido por um grande grupo de msculos que se origi- ESSNCIA DO DIAGNSTICO
nam no pbis e se inserem na poro medial do fmur.
Eles incluem o adutor longo, o adutor magno e o adutor As contuses ocorrem a partir do contato direto com
curto. outro jogador ou com a superfcie de jogo.
Vrios msculos cruzam a articulao do quadril e a do Em geral, as contuses ocorrem sobre proeminncias
joelho. Os msculos que cruzam duas articulaes geral- sseas.
mente esto mais propensos leso. Eles so o reto femoral, A dor a causa primria da incapacidade.
o jarrete e o trato iliotibial.
Vrias bolsas no quadril e na pelve servem para reduzir O tratamento concentra-se no controle da dor, na
o atrito entre os tendes e as estruturas circunvizinhas. manuteno da flexibilidade e na fora at a regres-
so dos sintomas.
Algumas das mais importantes so as bolsas trocantrica
maior, isquitica e do iliopsoas, os locais comuns de irrita- A sndrome compartimental e a miosite ossificante
o e dor com o uso excessivo. podem ser complicaes precoces e tardias das con-
O lbio do acetbulo uma estrutura cartilaginosa que tuses.
reveste a periferia do acetbulo e aprofunda o encaixe do
28
PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 29

pontador no quadril (hip pointers) e as leses dos tecidos


moles da coxa so referidas como cibras (charley horse).
O atleta queixa-se de dor sobre o local especco, que
agravada pelo contato direto e, com freqncia, exacer-
bada pelo uso dos grupos musculares associados. A dor
pode localizar-se nos msculos do jarrete com as leses da
tuberosidade isquitica ou no quadrceps com as contuses
Sartrio na regio anterior da coxa. Como a maioria dos msculos
do membro inferior est envolvida na deambulao, muitas
Reto femoral dessas leses obrigam o atleta a caminhar claudicando.
Glteo B. SINAIS
O sinal mais reprodutvel a dor palpao sobre o
Iliopsoas local da leso, que acontece com as leses superciais e pro-
fundas. A tumefao e a equimose podem ser evidentes.
Adutores Os pacientes podem ter dor com o alongamento passivo
Jarrete
do msculo envolvido ou suprajacente. A resistncia ativa
(isquiotibiais) tambm pode provocar dor. Uma contuso da crista ilaca,
por exemplo, pode resultar em dor com a abduo ativa ou
aduo passiva do quadril. Uma contuso da regio anterior
da coxa causa dor com a extenso do joelho ou a exo do
quadril.
Fig. 2.1 As proeminncias sseas do quadril e da pelve e as
origens musculares. (Reproduzido, com autorizao, de C. EXAMES DE IMAGEM
Anderson K et al.: Am J Sports Med 2001;29:521.)
De maneira aguda, as radiograas simples geralmente
so obtidas para excluir uma fratura. As contuses no for-
necero qualquer achado radiogrco. A nica tcnica de
Preveno imagem til a ressonncia magntica (RM) (Fig. 2.2), que
As contuses ao redor do quadril e da pelve so uma pode demonstrar um hematoma ou uma fratura oculta des-
conseqncia inevitvel dos esportes de contato. Devido aos percebida nas radiograas simples. No entanto, em geral ela
riscos inerentes envolvidos no maior contato, determinados no til de forma imediata e pode car reservada para os
esportes, como o futebol americano, hquei ou lacrosse, pacientes que no melhoram depois do tratamento conser-
resultam em mais contuses. difcil evitar estas leses. vador inicial.
Com certeza, podem ser implementadas algumas medidas. D. TESTES ESPECIAIS
No futebol americano, hquei e lacrosse, os jogadores usam
No existe um teste especial para diagnosticar uma con-
acolchoamento protetor sobre as proeminncias do qua-
tuso. No entanto, a sndrome compartimental dever ser
dril e plvicas. Alm disso, a utilizao de outros acolcho-
aventada quando o edema (a tumefao) intenso. Em tais
amentos, como os coxins para o ombro, comporta menor
casos, devero ser medidas as presses compartimentais.
probabilidade de resultar em contuso em outro jogador.
Isso se aplica em particular regio proximal da coxa e at
A superfcie de jogo tambm pode ser um fator signica-
mesmo regio gltea. As presses elevadas que merecem
tivo na leso. Por exemplo, embora no existam dados para
tratamento devero obedecer s orientaes gerais para a
apoiar a assertiva de que um menor nmero de contuses
sndrome compartimental, que incluem uma presso acima
ocorre sobre a grama natural do que na grama articial,
de 30 mmHg ou dentro de 30 mmHg da presso arterial
parece ser uma suposio formulada comumente.
diastlica. No entanto, deve-se notar que, mesmo com as
presses compartimentais elevadas, essas leses podem ser
Manifestaes clnicas tratadas com simples observao, com bons resultados.
A. SINTOMAS
Complicaes
Cada esporte e cada local especco de leso diferem
na histria exata, mas todas as leses compartilham o tema As complicaes com as contuses so raras. A sndrome
comum do traumatismo direto. Os locais mais comuns de compartimental pode ocorrer ocasionalmente, conforme
leso so as proeminncias sseas, embora as reas de teci- mencionado, e resultar em alguma brose muscular com a
dos moles da coxa tambm possam ser afetadas. As proe- perda associada da amplitude de movimento. Uma segunda
minncias sseas comumente afetadas so a crista ilaca, o complicao possvel o desenvolvimento da miosite ossi-
ramo pbico, o trocanter maior e a tuberosidade isquitica. cante (Fig. 2.3), que pode ser evitado diminuindo-se o
As leses da crista ilaca so freqentemente referidas como perodo de imobilizao depois da leso e minimizando a
30 / CAPTULO 2

Fig. 2.2 Imagens de ressonncia magntica coronal e axial da contuso muscular. A: incidncia coronal de
hematoma agudo e edema do vasto lateral. B: incidncia axial de leso aguda: C: incidncia coronal da leso
aps 3 semanas, com o hematoma substitudo por acmulo de lquido. D: incidncia coronal aps 3,5 meses
demonstrando a leso em resoluo. (Reproduzido, com autorizao, de Diaz JA et al.: Am J Sports Med
2003;31:289.)

formao de um hematoma. O hematoma resultante pode, Tratamento


eventualmente, formar uma massa calcicada, mais bem
avaliada com radiograas simples ou por uma tomograa A. REABILITAO
computadorizada (TC) e diferenciada de um sarcoma de As metas de tratamento so o retorno da amplitude de
tecidos moles pela histria de traumatismo, bem como por movimento plena indolor e da fora em um perodo apro-
seu aspecto radiogrco. A miosite ossicante desenvolve-se priado. O tratamento inicial conservador. Isso engloba
de modo centrpeto, resultando em uma borda perifrica controlar a dor e a tumefao. Essas leses podem ser trata-
de calcicao que subseqentemente progride em sentido das inicialmente com gelo, antiinamatrios no-esterides
central. Se no causa sintomas signicativos, pode ser igno- e repouso relativo. O repouso relativo pode exigir o uso de
rada. No entanto, quando sintomtica, pode ser ressecada muletas quando a sustentao do peso ou a deambulao
aps ter amadurecido. A maturao avaliada preferencial- geram dor. Isso dever ser feito durante as primeiras 24 a
mente pela cintigraa ssea e pode levar vrios meses para 48 h. Ento, o foco dever deslocar-se para a reabilitao,
ocorrer. com a restaurao da amplitude de movimento com alon-
PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 31

A B

Fig. 2.3 Miosite ossificante em um menino de 15 anos secundria a uma contuso profunda da regio anterior da coxa.
A: incidncia anteroposterior da poro proximal da coxa. B: incidncia lateral da poro medial da coxa.

gamento passivo, que pode ser iniciado, a princpio, por Retorno atividade (voltar a jogar)
meio da imobilizao do grupo muscular envolvido em
O momento para o retorno atividade difcil de pre-
uma posio alongada ou distendida. Isso feito com mais
dizer com as contuses, pois depende da gravidade da leso,
freqncia para uma contuso do quadrceps proximal ao
do local da leso e da resposta do atleta leso, que variam
manter o joelho em uma posio exionada. De maneira
desde o momento imediato at vrias semanas.
concomitante, com o esquema de alongamento, os grupos
musculares adjacentes so alongados. A atividade gradu- Anderson K et al.: Hip and groin injuries in athletes. Am J Sports Med
almente retomada quando so recuperadas a amplitude de 2001;29(4):521. [PMID: 15297126]
movimento plena e a fora plena. Diaz JA et al.: Severe quadriceps muscle contusions in athletes. A report of
three cases. Am J Sports Med 2003;31(2):289. [PMID: 12642267]
B. CIRRGICO
A cirurgia geralmente no est indicada para as contu- AVULSES AO REDOR DA PELVE

M
N
ses. No entanto, ocasionalmente, um hematoma pode tor-
nar necessria a descompresso cirrgica ou uma sndrome
compartimental pode exigir fasciotomias. ESSNCIA DO DIAGNSTICO
C. PROCEDIMENTOS ESPECIAIS As leses por avulso em adultos envolvem as inser-
Alguns pacientes podem exibir edema extenso ou es tendinosas.
podem apenas no progredir com o tratamento conserva- As leses equivalentes no paciente com imaturidade
dor. Esses pacientes podem ter um grande hematoma que esqueltica envolve as apfises.
os impede de melhorar com rapidez. Nesses casos, a RM Os locais comuns incluem o squio, EIAI, EIAS, trocan-
pode ser obtida e o hematoma pode ser aspirado. teres maior e menor, crista ilaca e pbis.
Muitas leses acontecem a partir de uma contrao
Prognstico muscular excntrica.
O prognstico excelente para a maioria das contuses Muitas leses podem ser tratadas de modo conser-
ao redor do quadril e da pelve. Em geral, o atleta pode vol- vador.
tar atividade esportiva plena sem limitaes.
32 / CAPTULO 2

Preveno tes adultos, a menos que a leso seja crnica ou seja uma
recidiva de uma leso da infncia. As leses por avulso
No existem dados denitivos que comprovem que o
em pacientes esqueleticamente imaturos geralmente resul-
alongamento proporciona qualquer benefcio protetor con-
tam em fraturas aposrias, que podem ser observadas nas
tra as leses por avulso. No entanto, preparar a unidade
radiograas simples (Fig. 2.4A). Em ordem decrescente,
msculo-tendo para as grandes cargas necessrias para
as fraturas por avulso mais comuns no atleta com imatu-
provocar uma leso por avulso pode proporcionar algum
ridade esqueltica so as avulses da tuberosidade isqui-
benefcio.
tica, da EIAI e da EIAS (Fig. 2.4B). As avulses da crista
ilaca, do trocanter maior, do trocanter menor e pbicas so
Manifestaes clnicas observadas com menor freqncia. A leso equivalente em
um adulto resulta em uma leso de tecidos moles que no
A. SINTOMAS
evidenciada em uma radiograa simples (ver Quadro 2.1).
Os atletas descrevem uma carga excntrica sobre a uni- A RM mais til para o paciente com imaturidade
dade msculo-tendo lesionada. A dor aguda e pode estar esqueltica. Ela pode demonstrar o local de uma lacerao
associada a um estalido em um atleta imaturo do ponto de muscular ou tendnea, a extenso da lacerao e qualquer
vista esqueltico. O mecanismo da leso varia com o local edema ou hematoma associado (Fig. 2.5).
especco dela. Por exemplo, uma avulso do squio acon-
tece a partir da extenso do joelho e da exo do quadril. As
atividades que classicamente resultam nessas leses incluem Complicaes
o esqui aqutico e a corrida com barreiras. Uma avulso da As complicaes do tratamento conservador incluem a fra-
EIAI acontece a partir da extenso excntrica do quadril queza e o potencial para uma nova leso. As leses especcas,
ou de uma resistncia contra a exo forada do quadril, como uma avulso da apse isquitica, podem resultar em
o que pode acontecer com a corrida de velocidade ou com uma massa calcicada no local da leso (Fig. 2.6), que pode
o chute. Uma avulso da EIAS pode acontecer a partir da irritar o nervo isquitico ou provocar desconforto ao sen-
extenso excntrica do quadril e do joelho. tar, podendo exigir uma interveno cirrgica para remover
Os atletas queixam-se de dor no local especco da leso a massa. Essas massas tambm podem formar-se em outros
com o contato direto e com o uso da unidade msculo-ten- locais de leso e exigir a remoo cirrgica subseqente. Com
do avulsada. Uma leso isquitica por avulso provoca des- freqncia, deve ser aventada uma etiologia mais sinistra,
conforto ao sentar. Uma leso na EIAS resulta em dor ao car como um tumor maligno; portanto, justica-se pelo menos
de p ereto. As leses pubianas resultam em dor na virilha. uma biopsia e, com freqncia, a exciso cirrgica completa.
B. SINAIS
As manifestaes a partir do exame fsico so seme- Tratamento
lhantes quelas para as contuses. A histria desempenha
A. REABILITAO
um papel importante na diferenciao entre uma leso por
avulso e uma contuso. Todas as leses podem resultar em A maioria das leses por avulso tratada de modo con-
equimose, edema e dor palpao sobre o local da leso. servador. O tratamento conservador envolve o repouso rela-
A dor reproduzida com o alongamento passivo ou com a tivo com o posicionamento confortvel e o uso de muletas
contrao ativa da unidade msculo-tendo lesionada. para as atividades sem sustentao do peso para minimizar
Uma leso isquitica por avulso dolorosa sobre o a dor. A princpio, podem ser usados gelo e analgsicos.
squio. A dor provocada pela exo passiva do quadril e por Um esquema de alongamento gradual iniciado com a dor
graus variados de extenso do joelho. A exo do joelho con- como guia para o nvel de atividade. Quando a dor acaba,
tra uma resistncia com um quadril estendido tambm pro- permite-se a sustentao do peso e se restaura a amplitude
voca dor. Uma avulso da EIAI ou do reto femoral resulta em de movimento indolor plena. Os exerccios isomtricos so
dor com a extenso passiva do quadril ou com a exo ativa gradualmente implementados, seguidos pelo alongamento
do quadril e a extenso do joelho. Uma avulso da EIAS ou isotnico. As atividades so gradualmente aumentadas at
do sartrio resulta em dor com a extenso passiva simultnea que o movimento e a fora plenos sejam restaurados.
de quadril e joelho ou com a exo ativa de quadril e joelho.
Uma avulso do glteo mdio ou do trocanter maior resulta B. CIRRGICO
em dor com a aduo passiva do quadril ou com a abduo Muitos relatos foram publicados abordando especica-
ativa do quadril. Uma avulso do trocanter menor ou do ten- mente as leses no paciente esqueleticamente imaturo. O con-
do do iliopsoas resulta em dor com a extenso passiva do senso o de que muitas leses devero ser tratadas de modo
quadril ou com a exo ativa do quadril. conservador. No entanto, deve ser considerada a xao cirr-
gica nas leses com mais de 2 cm de deslocamento do frag-
C. EXAMES DE IMAGEM mento aposrio, em particular nas leses da apse isquitica.
As radiograas simples so teis no paciente com ima- Em geral, esse procedimento pode ser feito usando-se dois
turidade esqueltica. Em geral, elas so normais nos pacien- parafusos para xar a apse avulsada ao squio (Fig. 2.7).
PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 33

Fig. 2.4 Leses apofisrias por avulso. A: avulso isquitica esquerda em um atleta de pista de
14 anos. B: fratura por avulso da EIAI direita em um menino de 15 anos de idade, sofrida
enquanto chutava uma bola de futebol.
34 / CAPTULO 2

Quadro 2.1 Leses por avulso no indivduo de sutura para xar a extremidade lacerada do tendo ao
esqueleticamente imaturo e esqueleticamente maduro squio (Fig. 2.8).

Esqueleticamente imaturo Esqueleticamente maduro


Prognstico
Tuberosidade isquitica Jarrete (isquiotibiais)
Espinha ilaca ntero-superior Sartrio
O prognstico bom para uma recuperao plena. Em
geral, as leses isquiticas ou dos tendes do jarrete tendem
Espinha ilaca ntero-inferior Reto femoral a se recuperar mais lentamente e tm maior probabilidade
Trocanter maior Glteo mdio de recidivar do que as leses em outros locais.
Trocanter menor Iliopsoas
Snfise pbica Adutor magno Retorno atividade (voltar a jogar)
As leses das inseres na EIAS ou na EIAI geralmente
se recuperam em 4 a 6 semanas. Se no houver complica-
es, o intervalo de tempo entre a leso e o retorno ativi-
dade esportiva plena pode variar desde algumas semanas a
As leses dos tecidos moles em adultos tambm devero vrios meses.
ser inicialmente tratadas de forma no-cirrgica. Contudo, Klingele KE, Sallay PI: Surgical repair of complete proximal hamstring tendon
uma notvel exceo envolve as leses na origem dos ten- rupture. Am J Sports Med 2002;30(5):742. [PMID: 12239012]
des do jarrete. Constatou-se que elas so beneciadas pelo Moeller JL: Pelvic and hip apophyseal avulsion injuries in young athletes. Curr
reparo cirrgico, que pode ser feito com o uso de ncoras Sports Med Rep 2003;2(2):110. [PMID: 12831668]

Fig. 2.5 Avulso do jarrete. A: incidncia sagital mostrando a extremidade do tendo lacerado (seta) e o
hematoma (asterisco). it, tuberosidade isquitica. B: incidncia axial mostrando o hematoma (asterisco) e a
lacuna do tendo. (Reproduzido, com autorizao, de Bencardino JT et al.: Top Magn Reson Imaging 2003;14:145.)
PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 35

Fig. 2.6 Reconstruo TC sagital de uma massa calcificada no nvel da tuberosidade isquitica,
secundria a uma antiga fratura por avulso. O paciente apresentou-se com dor ao sentar-se.

Fig. 2.7 Reduo aberta e fixao interna de uma fratura por avulso isquitica com desvio em
um homem esqueleticamente imaturo. A radiografia pr-operatria mostrada na Fig. 2.4A.
36 / CAPTULO 2

A B

Fig. 2.8 Tcnica de reparo da avulso do jarrete (msculos isquiotibiais). A: inciso da pele. B: Reparo com
ancoragem por sutura do tendo na tuberosidade isquitica. (Reproduzido, com autorizao, de Kingele KE et al.:
Surgical repair of complete hamstring. Am J Sports Med 2002;30:743.)

BURSITE TROCANTRICA pacientes tambm podem relatar uma sensao ou som de

M
N
estalido no quadril.
ESSNCIA DO DIAGNSTICO A bursite trocantrica mais comum nas mulheres cor-
redoras. Como em geral nas mulheres a pelve mais larga
A bursite trocantrica pode instalar-se de maneira que nos homens, elas so mais suscetveis ao atrito sobre o
insidiosa ou a partir de uma leso aguda. trocanter maior. Algumas corredoras podem identicar um
Muitos casos regridem com o alongamento, antiinfla- fator etiolgico para seus sintomas, como um aumento na
matrios e modificao da atividade. distncia percorrida ou um aumento no nvel de dicul-
dade de seu trajeto de treinamento. Alm disso, quando a
As modalidades, injees e intervenes cirrgicas
podem ser necessrias nos casos refratrios.
corrida feita em uma estrada, freqentemente apenas uma
perna ser acometida, em geral a usada no lado externo da
estrada, afetada pela inclinao de drenagem incorporada
no projeto da estrada. Outras atividades irritantes incluem
Preveno deitar sobre o lado acometido.
O alongamento adequado do trato iliotibial e o aque- B. SINAIS
cimento antes do exerccio podem ajudar a evitar a bursite
trocantrica, mas no existem dados que sustentem isso. O paciente exibe dor sobre o trocanter maior palpao
direta. Deve-se ter o cuidado de diferenciar isso da tendinite
do glteo mdio. Essa dor mais proximal e est direta-
Manifestaes clnicas mente associada abduo ativa. As posies mais provo-
cativas para a bursite trocantrica so a rotao externa e a
A. SINTOMAS aduo. O teste de Ober pode demonstrar a tenso do trato
Os pacientes queixam-se de dor na regio lateral do qua- iliotibial.
dril, a qual pode, ocasionalmente, irradiar-se ao longo da
regio lateral distal da coxa. A dor pode comear de maneira C. EXAMES DE IMAGEM
insidiosa, mas, ocasionalmente, pode ser aguda. Quando Os exames de imagem so teis apenas para o diagns-
aguda, geralmente pode ser relacionada com uma queda ou tico diferencial. Quando o diagnstico direto ao exame
coliso especca e pode estar associada a uma contuso. Os fsico, no so necessrias imagens. A ressonncia magn-
PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 37

tica pode demonstrar lquido ou inamao na bolsa, mas FRATURAS DE ESTRESSE DA PELVE E FMUR

M
N
em geral no necessria para a elaborao do diagnstico.
ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Complicaes
As fraturas de estresse podem acontecer no colo do
A principal complicao da bursite trocantrica a fmur, sacro, ramos pubianos, squio, acetbulo ou
ausncia de regresso, que pode acabar tornando necessrio cabea do fmur.
o tratamento cirrgico. As mulheres so acometidas mais comumente que os
homens.
Tratamento As fraturas de estresse so leses por uso excessivo.
Muitas fraturas por estresse so tratadas com
A. REABILITAO repouso e modificao da atividade, porm algumas
Em geral, a bursite trocantrica tratada de maneira exigem interveno cirrgica.
conservadora. A primeira linha de tratamento inclui repouso
relativo com relao s atividades desencadeantes, alonga-
mento do trato iliotibial e do tensor da fscia lata, alon-
gamento do msculo glteo e antiinamatrios. A segunda Preveno
linha de tratamento pode englobar modalidades como a ion- Vrios fatores contribuem para a ocorrncia de fraturas
toforese e o ultra-som. Quando esses fracassam ou o paciente de estresse e podem ser divididos em intrnsecos e extrnse-
no consegue tolerar os sintomas, uma injeo de esteride cos. Os fatores extrnsecos incluem o calado, a superfcie
no ponto de dor mxima pode ser benca. A maioria dos da corrida e o tipo ou a intensidade da atividade. Os fato-
pacientes ir melhorar com o tratamento conservador. res intrnsecos incluem a osteopenia e as anormalidades
de alinhamento, como a coxa vara. Muitos desses fatores
B. CIRURGIA
precisam ser abordados para evitar a ocorrncia ou recidiva
S raramente os pacientes precisam de interveno das fraturas de estresse. Para a corrida de longa distncia,
operatria para a bursite do trocanter maior. No entanto, usar calados bem acolchoados ou correr nas superfcies
quando a dor persiste apesar do tratamento conservador, a mais macias pode minimizar a incidncia de fraturas de
cirurgia pode ser realizada. Diversos procedimentos foram estresse do colo femoral. O aumento gradual da intensi-
descritos, com a maioria concentrando-se na liberao do dade do treinamento em lugar de um aumento abrupto
trato iliotibial, com ou sem desbridamento da bolsa trocan- pode minimizar a ocorrncia de todos os tipos de fraturas
trica. Os relatos na literatura indicam um bom resultado de estresse.
desses procedimentos, com retorno atividade desportiva Os fatores intrnsecos so abordados menos pronta-
plena depois de vrios meses. mente. As questes de alinhamento podem ser abordadas
Muitos procedimentos envolvem uma inciso longitu- com a orttica. A osteopenia mais comum nas mulheres
dinal sobre o trocanter maior. O trato iliotibial, o glteo atletas e est associada trade da mulher atleta, que requer
mximo e o tensor da fscia lata so identicados. A bolsa um tratamento mais extenso, com medicamentos e dieta.
trocantrica localiza-se entre o trato iliotibial e o trocanter
maior. Ela pode ser abordada realizando-se uma inciso lon-
gitudinal no trato iliotibial e excisando-se a bolsa. Antes do Manifestaes clnicas
fechamento da ferida, o trato iliotibial pode ser alongado A. SINTOMAS
em Z ou pode ser excisado uma elipse tissular.
Dependendo da localizao da fratura de estresse, os
pacientes se queixam tipicamente de dor na regio lombar,
Prognstico nas ndegas, virilha, coxa ou at mesmo no joelho. A prin-
cpio, a dor percebida depois da atividade, porm pode,
O prognstico geralmente bom para o retorno ativi- em seguida, progredir para dor com a atividade ou com a
dade esportiva e para a resoluo dos sintomas com o trata- sustentao do peso corporal. Em geral, os atletas procu-
mento conservador. ram aconselhamento mdico quando a dor interfere em seu
esquema de exerccios ou ocorre com a sustentao do peso.
Retorno atividade (voltar a jogar) Em geral, o atleta no se lembra de um traumatismo em
particular.
No existe estudo publicado na literatura com relao
bursite trocantrica e ao retorno aos esportes. Em geral, B. SINAIS
podem ser necessrios vrios dias a vrios meses antes que O exame fsico limitado. Os pacientes tendero a cami-
o atleta esteja apto a retornar atividade desinibida plena. nhar com uma marcha antlgica. Para as fraturas de estresse
Com freqncia, o atleta pode continuar a participar com sacrais ou pbicas, os pacientes tero dor sobre o local da
algum desconforto, apesar dos sintomas. fratura. Para as fraturas de estresse do colo do fmur, no
38 / CAPTULO 2

existe local especco de dor puntiforme. A amplitude de es sagital e coronal so valiosas na identicao de uma
movimento do quadril pode estar reduzida devido dor fratura. Os achados so idnticos queles esperados nas
decorrente das fraturas de estresse do colo do fmur. A rota- radiograas simples, incluindo esclerose, hipertroa corti-
o interna, em particular, pode estar limitada. As fraturas cal e uma linha transparente. Uma cintigraa ssea til
sacrais de estresse podem ser dolorosas ao teste de Patrick. na identicao da atividade aumentada nas fraturas de
As fraturas pbicas de estresse podem evidenciar a dor com estresse (Fig. 2.9). As cintigraas sseas comportam alta
a compresso plvica. sensibilidade, porm baixa especicidade na deteco das
fraturas de estresse, com taxas falsas positivas de at 30%.
C. ACHADOS LABORATORIAIS Alm disso, elas podem ser usadas como guia para a cura e
Pode ser necessria uma pesquisa metablica para avaliar o retorno atividade esportiva.
a existncia de osteopenia na paciente de sexo feminino. A RM altamente sensvel e especca no diagnstico
das fraturas de estresse. As reaes ao estresse podem ser
D. EXAMES DE IMAGEM diferenciadas das fraturas de estresse. Ambas resultam em
As alteraes na radiograa simples podem no ser evi- edema, o qual hipointenso nas imagens ponderadas em
denciadas por at 4 semanas. Os achados incluem hiper- T1 e apresentam sinal aumentado nas imagens ponderadas
troa, esclerose ou transparncia corticais. As radiograas em T2 com supresso gordurosa. No entanto, uma fratura
para uma fratura sacral de estresse incluiriam, no mnimo, de estresse ter uma linha de sinal baixa dentro da regio
uma radiograa anteroposterior da pelve, uma incidncia edemaciada, que pode se estender at a cortical.
da entrada da pelve e uma incidncia lateral da coluna lom-
bossacra. As radiograas para a fratura pbica de estresse
Complicaes
exigiriam uma incidncia anteroposterior, as incidncias de
entrada e sada e as de Judet da pelve. As radiograas para As fraturas de estresse do colo do fmur devem ser aven-
uma fratura de estresse do colo do fmur seriam necessaria- tadas precocemente no diagnstico diferencial e excludas
mente uma incidncia anteroposterior da pelve, uma ante- antes de aventar outras possibilidades devido aos resulta-
roposterior do quadril e uma do quadril em perna de r. dos potencialmente devastadores de um diagnstico err-
Uma TC do quadril ou da pelve til para todas as neo. Quando o diagnstico passa despercebido, a fratura
fraturas de estresse do quadril e da pelve. As reconstru- de estresse pode progredir para uma fratura completa. Em

Fig. 2.9 Cintigrafia ssea de uma fratura sacral esquerda por estresse (seta). (Reproduzido, com
autorizao, de Johnson AW et al.: Am J Sports Med 2001;29:498.)
PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 39

geral, esta mais difcil de corrigir e pode exigir uma redu- Prognstico
o aberta com xao interna. As seqelas a longo prazo
O prognstico bom para o retorno atividade despor-
podem incluir consolidao tardia, ausncia de consolida-
tiva plena aps a maioria das fraturas de estresse do quadril
o e necrose avascular. Essas condies podem exigir subs-
e da pelve. A exceo notvel reside nas fraturas de estresse
tituio por prtese ou osteotomia do quadril, ambas dando
do colo do fmur por tenso lateral, que devem ser tratadas
resultado ruim nessa populao ativa.
conforme descrito anteriormente, com um prognstico a
princpio reservado.
Tratamento
A. REABILITAO Retorno atividade (voltar a jogar)
A maioria das fraturas de estresse de quadril e pelve Pode levar at 6 meses para que alguns atletas com fratu-
tratada de maneira conservadora. Dependendo do local da ras do colo do fmur retornem atividade esportiva plena.
fratura e do nvel dos sintomas, o atleta pode, a princpio, Radiograas ou cintigraas sseas repetidas podem ser valio-
precisar de muletas para as atividades sem sustentao de sas para determinar se a fratura consolidou o suciente para
peso. medida que os sintomas diminuem, permite-se a possibilitar o retorno atividade esportiva. medida que o
sustentao de peso. As atividades so gradualmente aumen- estado de sustentao do peso avana, as radiograas so obti-
tadas, tendo a dor como guia. As reaes ao estresse so das para certicar-se de que a fratura no est progredindo.
tratadas da mesma forma que as fraturas de estresse, mas a Bencardino JT et al.: Magnetic resonance imaging of the hip: sports-
recuperao geralmente mais rpida. related injuries. Top Magn Reson Imaging 2003;14(2):145. [PMID:
Durante o perodo de convalescena, permite-se o con- 12777887]
dicionamento sem sustentao do peso. Isso inclui nadar,
exerccios na piscina e pedalar uma bicicleta ergomtrica, DOR NO QUADRIL COM SINTOMAS
quando essas atividades no so dolorosas. MECNICOS
O tratamento das fraturas de estresse do colo do fmur
ditado pelo tipo de fratura. Em geral, elas so divididas em Anatomia
fraturas por tenso ou compresso lateral. As fraturas por
O tendo do iliopsoas e o lbio acetabular anterior
compresso lateral ocorrem na superfcie cortical inferior.
esto localizados a uma distncia de vrios milmetros um
O tratamento conservador porque elas so menos prov-
do outro. O tendo do iliopsoas se localiza imediatamente
veis de resultar em fratura completa. A sustentao do peso
anterior cpsula do lbio anterior e ao lbio (Fig. 2.10),
limitada, dependendo do nvel de dor. Os pacientes que
duas estruturas que cam to prximas que existe uma
apresentam dor com a sustentao do peso devero ser colo-
comunicao tipo bolsa entre a articulao do quadril e a
cados em muletas e no se permite a sustentao do peso. bainha do tendo do iliopsoas em 20% dos indivduos. O
Essa conduta poder ser necessria por at 6 semanas. A lbio acetabular contnuo com a cartilagem articular hia-
seguir, avana-se gradualmente para sustentao do peso, lina do acetbulo (Fig. 2.11). De fato, o acetbulo sseo e
conforme tolerado, caso no haja dor. A deciso de progredir sua marca se estendem para dentro do lbio.
para atividades mais extenuantes difcil e se baseia no nvel
da dor. A cirurgia pode estar indicada nos pacientes que no
melhoram com o tratamento conservador prolongado. Diagnstico diferencial
A dor no quadril associada aos sintomas mecnicos ou
B. CIRURGIA ao estalido foi classicada como externa, interna e intra-
As fraturas por tenso lateral tm maior potencial de articular. A dor no quadril externo com estalido ocorre no
progredir at uma fratura completa. Radiogracamente, so trocanter maior e pode estar associada bursite trocant-
encontradas na cortical superior do colo femoral. As fratu- rica. O quadril externo com estalido e a bursite trocantrica
ras que progridem para uma fratura completa so mais pro- j foram descritos acima e no sero abordados novamente
vveis de exibir deslocamento; portanto, so tratadas com nesta seo. As causas internas e intra-articulares de um
xao cirrgica. Em geral, a xao pode ser realizada por quadril com estalido so discutidas nas sees a seguir.
via percutnea nas fraturas unicorticais incompletas ou nas Tambm devero ser analisadas as causas da dor na viri-
completas sem luxao. A uoroscopia usada para colocar lha diferentes do tendo do iliopsoas e do lbio acetabu-
trs parafusos canulados atravs da cortical lateral dentro lar, que incluem a hrnia inguinal, aprisionamento neural,
da cabea do fmur. O dimetro dos parafusos pode variar radiculopatia lombar, ostete pbica, fraturas de estresse da
de 6,0 a 7,3 mm, dependendo do tamanho do paciente. pelve ou do colo do fmur e instabilidade do quadril. A
Tipicamente, os parafusos so colocados em uma congu- instabilidade idioptica do quadril foi descrita como uma
rao triangular para obter-se estabilidade mxima. Depois causa da dor na virilha associada ao estalido. Os pacien-
da xao interna, os parafusos podem ser removidos em tes com instabilidade sintomtica do quadril apresentam
6 meses a 1 ano. Isso pode evitar uma remoo mais com- marcha anormal. Eles caminham com a perna abduzida
plicada em um perodo subseqente. e rodada externamente. A dor no quadril associada a
40 / CAPTULO 2

Vasos
femorais

Msculo tensor Msculo Tendo do


da fscia lata iliopsoas iliopsoas

Trato
iliotibial Cabea
do fmur Cartilagem
Tendo do
glteo mdio

Msculo glteo
mximo

Fig. 2.10 Observar a ntima proximidade do tendo do iliopsoas e do lbio acetabular anterior,
estruturas que podem ser responsveis pela dor no quadril percebida na virilha associada a
sintomas mecnicos. (Reproduzido, com autorizao, de Pelsser V et al.: AJR Am J Roentgenol
2001;176:67.)

sintomas mecnicos de estalidos, estouros, bloqueios ou articular inclui laceraes do lbio acetabular, corpos livres,
falhas freqentemente causada por patologia intra-arti- condromatose sinovial e artrite. Outra fonte de patologia
cular ou ruptura do tendo do iliopsoas. A patologia intra- intra-articular uma leso por impacto lateral, que pode
resultar de uma queda violenta diretamente sobre o trocan-
ter maior. A fora transmitida pelo impacto pode resultar
em perda total da cartilagem articular da cabea do fmur
ou condronecrose do acetbulo spero-medial. A RM mos-
trar um sinal alterado dentro da cabea do fmur, que
f
pode simular a osteonecrose e ocasionalmente revelar um
g
3 defeito condral.
h Os sintomas de um quadril interno com estalido em
a
geral tm incio insidioso, acompanhando com freqncia
2 uma alterao na rotina de trabalho. As atividades repetiti-
vas envolvendo a exo alta do quadril podem ser a causa.
As radiograas simples do quadril costumam ser normais.
1
c A dor na virilha com os sintomas mecnicos em um atleta,
causada por uma lacerao labial, geralmente acompa-
b nha uma leso aguda. A dor que no acompanha uma
leso aguda pode acontecer em um atleta com uma lace-
d rao labial degenerativa ou com uma anormalidade do
desenvolvimento subjacente do quadril, como a displasia
e (Fig. 2.12) ou o impacto femoroacetabular (Fig. 2.13).
Com freqncia, essas anormalidades so evidentes nas
radiograas simples.
Fig. 2.11 Corte transversal de um lbio acetabular normal. A
reborda articular do lbio funde-se com a cartilagem hialina do
Byrd JW: Lateral impact injury. A source of occult hip pathology. Clin Sports
acetbulo. limitado o suprimento sanguneo para a periferia.
Med 2001;20(4):801. [PMID: 11675888]
(a) Lbio; (b) cartilagem hialina articular; (c) zona de transio
Kelly BT et al.: Hip arthroscopy: current indications, treatment options,
da cartilagem articular com o lbio; (d) acetbulo sseo; (e) and management issues. Am J Sports Med 2003;31(6):1020. [PMID:
marca; (f ) cpsula articular (cortada); (g) recesso capsular; (h) 14623676]
grupo de vasos. (1) Recesso capsular; (2) espessura do lbio; (3) Seldes RM et al.: Anatomy, histologic features, and vascularity of the
largura do lbio. (Reproduzido, com autorizao, de Seldes adult acetabular labrum. Clin Orthop 2001;Feb(382):232. [PMID:
et al.: Clin Orthop Relat Res 2001;382:232.) 11153993]
PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 41

Fig. 2.12 Uma incidncia (A) anteroposterior da pelve e (B) em perfil falso de um homem de
20 anos de idade que perdeu uma bolsa de estudos universitria pelo beisebol devido dor
no quadril direito. Existe grave displasia acetabular do quadril direito. A displasia branda do
quadril esquerdo assintomtica.
42 / CAPTULO 2

Fig. 2.13 Um jogador de futebol destro, de 24 anos de idade, com dor na virilha direita devido ao
impacto femoroacetabular. Existem achados radiogrficos tpicos de perda da concavidade
normal da poro superior do colo do fmur. Tambm existem cistos subcondrais (setas) na
juno da cabea com o colo do fmur.

QUADRIL COM ESTALIDO dril costuma eliminar os sintomas. O alongamento dos

M
N
exores do quadril antes da atividade pode ser benco.
ESSNCIA DO DIAGNSTICO Embora a preveno de um quadril interno com estalido
possa ser difcil, o reconhecimento precoce das atividades
A dor na virilha ou disfuno flexora do quadril exacerbadoras e a sua interrupo da rotina de treinamento
causada pela tendinite do iliopsoas. podem reduzir a durao e a extenso dos sintomas.
O tendo do iliopsoas irritado pela flexo repetitiva
do quadril. Manifestaes clnicas
Os atletas experimentam um bloqueio ou golpe pro-
fundo e dolorido na virilha. A. SINTOMAS
difcil diferenciar o quadril com estalido de uma Os sintomas de um quadril com estalido geralmente
lacerao labial acetabular. comeam de maneira insidiosa com um bloqueio ou golpe
A diferenciao feita ao exame fsico e confirmada profundo e dolorido na virilha com a exo e a extenso do
por exames especiais. quadril. A dor pode ser localizada em qualquer rea abaixo
A RM e o ultra-som podem confirmar o diagnstico. da EIAS at a prega de exo do quadril e, com freqn-
cia, concentra-se ao redor da EIAI. Os sintomas podem
O tratamento consiste em modificao da atividade
e do treinamento, antiinflamatrios no-esterides
ser descritos como uma vibrao, bloqueio ou travamento
(AINE) e fisioterapia. desconfortvel. Com freqncia, os corredores descrevem a
fraqueza ou disfuno que particularmente perceptvel
A injeo de cortisona fica reservada para a dor refra-
medida que eles avanam a perna de apoio. Com a irritao
tria ao tratamento conservador.
grave do tendo do iliopsoas, os atletas usaro as mos para
A recesso (deslocamento) cirrgica do tendo do levantar a perna ao deitar na mesa de exame ou entrar em
iliopsoas s necessria raramente.
um carro.
Uma histria minuciosa, incluindo as especicaes das
atividades de treinamento e qualquer alterao na rotina de
trabalho, pode ser valiosa na diferenciao de um quadril
Preveno
com estalido das outras causas de dor na virilha. Em par-
As atividades repetitivas envolvendo a exo alta do ticular, uma lacerao labial est associada mais freqen-
quadril so o fator incitante mais comum que conduz ao temente a uma leso aguda ou a uma anormalidade ssea
quadril interno dolorido com estalido. A interrupo dos morfolgica subjacente, a qual, em geral, evidenciada nas
exerccios de treinamento envolvendo a exo alta do qua- radiograas simples.
PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 43

B. SINAIS cabea e o colo do fmur muito perto do lbio acetabular


A reproduo do estalido ou golpe ao mudar o quadril ntero-superior.
de uma posio exionada, abduzida e externamente rodada
C. EXAMES DE IMAGEM
(FABER) para a extenso e a rotao neutra diagnstica
de um quadril interno com estalido (Fig. 2.14). Essa mano- A RM do quadril pode demonstrar as anormalidades
bra cria tenso no tendo do iliopsoas medida que ele do tendo do iliopsoas e da bolsa, da cpsula anterior do
distendido atravs da eminncia iliopectnea da pelve e a quadril e a da musculatura do mecanismo do iliopsoas.
cabea e colo femorais. A dor na virilha e o golpe so fre- Os achados so freqentemente sutis, de modo que pode
qentemente reproduzidos a cada repetio dessa manobra. ser valioso um magneto de alta fora que fornea exce-
Alm de ser percebido pelo paciente, o estalido pode ser lente resoluo e imagem de ambos os quadris para com-
freqentemente ouvido e palpado na virilha pelo examina- parao.
dor. A repetio dessa manobra provocar dor na virilha, O ultra-som dinmico pode ser diagnstico do quadril
freqentemente caracterstica da dor do atleta. com estalido. Esse exame depende do operador.
A dor na virilha produzida por lacerao do lbio ace-
tabular ou por impacto (impingement) femoroacetabular Complicaes
ocorre com a manobra oposta ao levar o quadril da exten-
so e da rotao neutra para exo, aduo e rotao interna A ruptura do tendo aps a injeo paratendinosa de
(FADIR). Essa manobra coloca a poro ntero-superior da cortisona no iliopsoas no foi relatada. Pode acontecer

A B

Fig. 2.14 A, B: o golpe ou estalido com a manobra demonstrada na figura pode ocorrer no trocanter menor, na
cabea do fmur, no ramo pbico superior ou na articulao sacroilaca. O problema subjacente com o quadril
interno com estalido o excesso de tenso ou inflamao do mecanismo do iliopsoas. (Reproduzido, com
autorizao, de Dobbs et al.: Surgical correction of the snapping iliopsoas tendon in adolescents. J Bone Joint Surg
Am 2002;84:420.)
44 / CAPTULO 2

a exacerbao temporria dos sintomas aps a injeo. As estratgias cirrgicas que foram recomendadas
Quando os sintomas persistem aps a injeo, o mdico incluem a liberao aberta prximo insero do tendo
dever aventar outras causas de dor na virilha com sinto- do iliopsoas no trocanter menor, a recesso aberta da por-
mas mecnicos causada por patologia intra-articular. A o tendinosa da juno musculotendinosa proximal sua
investigao com artrograa por RM pode justicar-se insero e a recesso artroscpica em ambas as localizaes.
nessa circunstncia. A liberao no nvel do trocanter menor esteve associada
Deve-se ter cuidado durante a interveno cirrgica fraqueza prolongada da exo do quadril. Foi descrita a
aberta de um quadril com estalido para evitar a leso direta recesso artroscpica proximal ao trocanter menor traba-
do nervo femoral. Quando o tendo do iliopsoas foi iden- lhando atravs da cpsula anterior da articulao do quadril
ticado, ele dever ser testado com um estimulador de para acessar o tendo do iliopsoas.
nervo antes da recesso (deslocamento). O nervo cutneo
femoral lateral est no campo da disseco. O paciente Prognstico
dever ser advertido de que a dormncia na parte anterior
da coxa no rara aps a cirurgia. Poder haver fraqueza Os sintomas de um quadril com estalido em geral
da exo do quadril aps a recesso do tendo do iliopsoas, melhoram com rapidez quando se evita a atividade ou trei-
mas costuma ser temporria e desaparecer com a reabili- namento exacerbador. Com a modicao da atividade, os
tao. A fraqueza prolongada foi relatada com a liberao AINE e o alongamento, o atleta poder voltar participa-
completa do tendo a partir do trocanter menor. Por esse o em 1 a 4 semanas. Quando a melhora rpida no acon-
motivo, outras condutas cirrgicas devero ser aventadas tece, dever ser considerada uma injeo de esteride. O
nos atletas. prognstico para o retorno pleno atividade 1 a 2 semanas
aps a injeo bom.
Tratamento
Retorno atividade (voltar a jogar)
A preveno das atividades desencadeantes, principal-
mente a exo do quadril superior a 90, e os AINE, so o O retorno ao desempenho atltico de elite foi relatado
esteio do tratamento. aps a recesso cirrgica do tendo do iliopsoas. Espera-se
que a recuperao da fora suciente para a atividade atl-
A. REABILITAO tica de alto nvel leve at 6 meses.
Um programa de sioterapia, incluindo o alongamento, Dobbs MB et al.: Surgical correction of the snapping iliopsoas tendon
pode ser valioso. Relatou-se que as modalidades como a in adolescents. J Bone Joint Surg Am 2002;84-A(3):420. [PMID:
crioterapia e a estimulao eltrica so efetivas. 11886912]
Gruen GS et al.: The surgical treatment of internal snapping hip. Am J Sports
B. PROCEDIMENTOS ESPECIAIS Med 2002;30(4):607. [PMID: 12130417]
Wahl CJ et al.: Internal coxa saltans (snapping hip) as a result of overtraining:
A injeo de esterides pode aliviar os sintomas de um a report of 3 cases in professional athletes with a review of causes and
quadril com estalido. A injeo pode ser feita com orienta- the role of ultrasound in early diagnosis and management. Am J Sports
o por ultra-som, TC ou uoroscopia. Recomenda-se uma Med 2004;32(5):1302. [PMID: 15262657]
mistura de 40 mg de acetonida de triancinolona, 0,5 mL de
lidocana a 1% e 0,5 mL de bupivacana a 0,5% injetados
LESES LABIAIS

M
N
dentro da bainha do tendo. O procedimento realizado
sob anestesia local. A agulha espinhal (raquidiana) colo-
cada sobre o quadrante medial superior da cabea do fmur ESSNCIA DO DIAGNSTICO
e direcionada para dentro da regio da bainha do tendo do
iliopsoas e para a bolsa subjacente. A injeo repetida pode As leses labiais so anlogas s leses meniscais do
ser realizada quando a primeira injeo exibe eccia parcial joelho.
ou temporria. A dor localiza-se na virilha, na ndega ou com o sinal
do C.
C. CIRRGICO A dor est freqentemente associada a estouros,
A cirurgia para um quadril com estalido s necess- estalidos e bloqueio.
ria raramente. Quando as medidas conservadoras falham As laceraes podem ser agudas ou degenerativas.
e os sintomas o justicam, a interveno cirrgica dever As laceraes degenerativas so mais comuns nos
ser aventada. A meta da cirurgia para um quadril com esta- esportes que envolvem a flexo alta do quadril, como
lido consiste em diminuir a tenso no tendo do iliopsoas o bal, chute no futebol americano, escalada, ou que
quando ele se movimenta sobre a regio frontal da articu- envolvem toro repetitiva, como o golfe, a patinao
lao do quadril e da pelve durante a exo e a extenso artstica ou as artes marciais.
do quadril. Uma meta secundria da cirurgia consiste em As laceraes degenerativas tambm so comuns nos
manter a fora dos exores do quadril. atletas com anormalidades do desenvolvimento do
PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 45

quadril subjacentes, como a displasia ou o impacto Preveno


(impingement) femoroacetabular.
A melhor maneira de prevenir as laceraes labiais
Os quadris com displasia acetabular apresentam degenerativas consiste em evitar as atividades repetitivas
hipertrofia do lbio acetabular, o qual mais pro- que colocam o colo do fmur em contato forado com
penso lacerao. o lbio (Fig. 2.15). Isso no possvel para alguns atletas
Os quadris com deformidade em punho (cabo) de cujos esportes envolvem os extremos de exo, abduo ou
pistola (perda da concavidade das pores superior e rotao do quadril. Os golstas prossionais, patinadores,
anterior do colo do fmur) so propensos ao impacto lutadores de artes marciais, lderes de torcida, danarinos e
femoroacetabular. ginastas no podem evitar essas atividades durante o treina-
mento ou a competio.
O impacto femoroacetabular resulta em laceraes
As laceraes labiais agudas foram observadas nas ativi-
labiais e predispe para a artrite do quadril.
dades de alta fora ou balsticas em um indivduo mal trei-
O tratamento cirrgico das laceraes do lbio aceta- nado, como um bailarino de escola secundria que realiza
bular menos previsvel que o tratamento das lacera- um salto acrobtico ou um indivduo no treinado que rea-
es meniscais. liza um leg press (presso de pernas) com pesos exagerados.
O prognstico depende da localizao e da gra- O treinamento adequado, com aumento gradual nas posi-
vidade da lacerao, da etiologia da lacerao es ou pesos extremos, pode ajudar a evitar as laceraes
(traumtica versus degenerativa), da presena de labiais traumticas.
anormalidades subjacentes e do grau da condroma- No raro que as atletas de sexo feminino apresentem
lacia associada. displasia acetabular. O movimento aumentado do quadril
associado displasia pode ajudar as ginastas e bailarinas a

Fig. 2.15 Uma lder de torcida de escola secundria de 17 anos com lacerao labial do quadril esquerdo.
46 / CAPTULO 2

Fig. 2.16 Uma experiente ginasta de elite de 36 anos de idade com dor no quadril esquerdo.
Observar o acetbulo ligeiramente displsico com um grande cisto acetabular superior lateral,
indicativo de separao do lbio da cartilagem hialina do acetbulo. Um ligeiro estreitamento
do espao cartilaginoso tambm est presente. O potencial para deteriorao artrtica alto.

sobressarem. Essas atletas podem estar mais propensas Manifestaes clnicas


leso devida a uma atividade repetitiva com amplitudes de
movimento extremas em um quadril com um lbio hiper- A. SINTOMAS
trco e, possivelmente, alguma instabilidade. As laceraes A dor de uma lacerao labial em geral percebida na
labiais podem progredir ou estar associadas deteriorao virilha ou na parte anterior do quadril. Com freqncia, os
artrtica da articulao do quadril, principalmente em atle- atletas indicam que sua dor se localiza na frente ou ao redor
tas com displasia subjacente (Fig. 2.16) ou impacto femoro- da poro lateral de seu quadril utilizando o polegar e o
acetabular (Fig. 2.17). indicador estendidos ou a mo para agarrar a regio frontal e

Fig. 2.17 Um atacante da National Football League de 27 anos de idade com dor na virilha
direita e dificuldade para se agachar em equilbrio. Existe impacto femoroacetabular
subjacente que causou uma lacerao labial. H sinais de artrite do quadril, incluindo o
estreitamento do espao cartilaginoso, ostefitos e corpos livres.
PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 47

lateral do quadril. Isso foi chamado de um sinal em C posi- C. EXAMES DE IMAGEM


tivo, porque o polegar e o indicador estendidos fazem um Pode ser desaador conrmar a presena de um lbio
C. A dor de uma lacerao labial tambm pode irradiar-se acetabular lacerado com as imagens radiogrcas. As radio-
para ou ser percebida na ndega ou regio pstero-lateral do graas simples do quadril devero ser revistas. Uma inci-
quadril. As laceraes labiais anteriores so as mais comuns. dncia anteroposterior da pelve permite a comparao do
Pode haver uma correlao entre as laceraes labiais anterio- quadril acometido com o lado oposto. Uma incidncia late-
res que geram dor anterior (na virilha) e as laceraes labiais ral do quadril acometido tipo r dever ser solicitada. Em
posteriores que geram dor posterior (na ndega). um quadril com morfologia normal, essas radiograas fre-
A dor no quadril de uma lacerao labial est associada qentemente sero normais. Essas incidncias devero ser
freqentemente a sintomas mecnicos de estalidos ou estou- examinadas para a possvel presena de displasia acetabular.
ros doloridos. O bloqueio e o travamento tambm podem Os cistos intra-sseos, observados nos pacientes com lacera-
acontecer com um lbio lacerado. Como acontece com es labiais de longa durao, so geralmente indicativos de
outras patologias do quadril, a dor de uma lacerao labial condromalacia associada ou de separao da juno do lbio
pode irradiar-se descendo pela perna, na maioria das vezes e da cartilagem acetabular (Fig. 2.16). Esses cistos localizam-
da virilha para baixo pela regio anterior da coxa na direo se mais comumente na borda lateral superior do acetbulo.
do joelho. Tambm pode irradiar-se para baixo pela poro A anormalidade radiogrca mais comum em um qua-
medial da coxa, ao longo do grupo dos msculos adutores. dril com impacto femoroacetabular uma deformidade em
A dor de um lbio lacerado pode variar desde sutil, cabo de pistola ou a perda da concavidade das pores
enfadonha, induzida pela atividade, dor posicional que no superior e anterior do colo do fmur (Fig. 2.13). Essa anor-
melhora com o repouso, at a dor intensa constante que malidade do desenvolvimento est associada a laceraes
interfere nas atividades cotidianas. Os atletas com um lbio labiais degenerativas. Os cistos intra-sseos na cabea do
lacerado s raramente caminharo com claudicao signi- fmur localizados na juno ntero-superior da cabea com
cativa ou exigiro muletas para a deambulao. Eles fre- o colo (fveas de herniao) podem ser observados nos qua-
qentemente evitaro determinadas posies ou atividades dris com impacto. Um estudo da Mayo Clinic constatou
que provocam os sintomas. Em geral, as posies provocati- que pelo menos uma anormalidade estrutural do quadril
vas envolvem exo, abduo e rotao do quadril. Com fre- era detectvel nas radiograas convencionais em 87% dos
qncia, a dor posicional interfere no desempenho atltico. pacientes com laceraes labiais acetabulares. Essa reviso
Eventos traumticos especcos, como a toro, quedas incluiu todos os pacientes observados durante um perodo
ou outras cargas agindo sobre a perna, podem preceder o in- de 6 anos e no foi especca para as laceraes labiais sofri-
cio dos sintomas. Uma lacerao labial traumtica pode ser das durante o esporte.
causada pela aplicao da fora no quadril hiperestendido e A RM simples no convel, quer para conrmao
rodado externamente. Por vezes, o incio dos sintomas mais da presena de um lbio lacerado, quer para sua excluso.
insidioso, sem um evento sentinela, principalmente com as No entanto, um cisto paralabial uma forte evidncia indi-
laceraes labiais degenerativas. Um atleta pode experimen- reta de um lbio lacerado. A exatido melhora muito com
tar sintomas persistentes, devidos a um puxo na virilha a artrograa com RM, o exame diagnstico de escolha. A
que so causados realmente por um lbio lacerado. artrograa com RM depende da tcnica (Fig. 2.18). Uma
artrograa do quadril com gadolnio dever ser seguida por
B. SINAIS
uma RM feita com espirais superciais, com um scanner de
Em geral, o exame fsico permitir que o examinador alta resoluo. valioso um protocolo especco para obter
diferencie os atletas com um lbio lacerado daqueles com imagens do lbio, com cortes no plano sagital oblquo do
um quadril com estalido. Com o atleta em decbito dorsal, colo do fmur (Fig. 2.19).
os sintomas de um lbio lacerado so reproduzidos ao colo- A TC e as cintigraas sseas geralmente no so teis
car o quadril na posio FADIR de exo, aduo e rotao na conrmao do diagnstico de um lbio acetabular
interna, (do ingls exion, adduction and internal rotation). lacerado. Por causa da signicativa taxa de resultados falsos
Essa manobra, que coloca o colo femoral em contato com o negativos das tcnicas de imagens radiogrcas, inclusive a
lbio, denominada teste de impacto (impingement). artrograa com RM, razovel recomendar a artroscopia
Joseph McCarthy descreveu uma variao do teste de do quadril para um atleta com sintomas e um exame fsico
Thomas que anlogo ao de McMurray para uma lacerao sugestivo de lacerao labial, mesmo com uma artrograa
meniscal do joelho. Com o atleta em decbito dorsal, ambos com RM normal, ou sem realizar a artrograa com RM.
os quadris esto exionados, travando a pelve. O quadril dolo-
roso ento estendido primeiramente em rotao externa, D. EXAMES ESPECIAIS
depois em rotao interna. A reproduo de um estalido dolo- Um bloqueio de quadril, a injeo de um anestsico
roso constitui um sinal de McCarthy positivo. A dor na virilha local na articulao do quadril sob orientao uoroscpica,
com elevao em uma perna estendida contra uma resistncia pode ser valioso ao decidir se existe uma fonte intra-articu-
foi descrita como evidncia de lacerao labial. Contudo, esse lar da dor. O alvio temporrio da dor tpica indicativo de
teste no especco para lbio lacerado e pode ser positivo patologia intra-articular como fonte dos sintomas do atleta
com outras causas de patologia intra-articular do quadril. (Fig. 2.18).
48 / CAPTULO 2

Fig. 2.18 Artrografia de quadril realizada com orientao fluoroscpica usando isovue e
gadolnio. A borda lateral superior do lbio mostrada por setas. Observar o corante na fossa
acetabular medial que se desloca ao longo da cartilagem articular do quadril. A adio de
anestsico local pode ser til para confirmar a presena de patologia intra-articular. Os
esterides podem ser injetados no momento da artrografia, quando clinicamente indicado.
Esse atleta tinha um lbio lacerado, que no observado na artrografia, mas que ficou visvel
na RM subseqente.

Esquerda

Fig. 2.19 Um protocolo de RM especfico para o diagnstico de laceraes labiais valioso. A


imagem demonstra os cortes sagitais obtidos no plano oblquo do colo do fmur.
PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 49

E. EXAMES ESPECIAIS As complicaes associadas artroscopia do quadril


O exame clnico a maneira mais exata para diagnos- incluem o risco da cirurgia com anestesia geral. A leso
ticar uma patologia intra-articular no quadril. A exatido iatrognica do lbio e da cartilagem articular pode aconte-
diagnstica de um exame clnico foi comparada com a RM, cer. possvel a quebra ou falha do instrumento. A trao
a artrograa com RM, a injeo intra-articular e a artros- deve ser aplicada na perna durante a artroscopia do quadril,
copia. Com a artroscopia como o melhor padro, o exame mas coloca os nervos da perna em risco de leso por tra-
clnico teve uma taxa de exatido de 98% na deteco da o. possvel a leso direta dos nervos isquitico e cutneo
anormalidade intra-articular. A RM demonstrou uma taxa femoral lateral em virtude da aplicao do portal de entrada
de resultados falsos negativos de 42% e uma taxa de resul- da artroscopia.
tados falsos positivos de 10% e a artrograa com RM teve
uma taxa de resultados falsos negativos de 8% e uma taxa Tratamento
de resultados falsos positivos de 20%. A resposta injeo A. REABILITAO
intra-articular como um indicador de anormalidade intra-
articular teve uma conabilidade de 90%. O exame no foi As laceraes labiais em geral no respondem ao trata-
especco para as laceraes labiais, mas incluiu todas as mento conservador. A sioterapia pode ser valiosa quando
patologias intra-articulares. existe espasmo muscular associado signicativo ou anorma-
lidade da marcha. Os AINE podem reduzir a inamao
associada, o que, por vezes, diminuir os sintomas. Nenhum
Complicaes dos 2 melhorar a origem subjacente da inamao e dos
sintomas mecnicos. O tratamento denitivo para um lbio
No existe informao na literatura com relao his- lacerado a artroscopia do quadril.
tria natural das laceraes labiais. desconhecido o risco
de deteriorao artrtica progressiva da articulao do qua- B. CIRRGICO
dril com ou sem tratamento artroscpico. Por esse motivo, A artroscopia do quadril permite a visualizao da lace-
o tratamento cirrgico dever car reservado para atletas rao labial, conrmando o diagnstico (Fig. 2.20). A meta
em que os sintomas ou a restrio da atividade so intole- do tratamento artroscpico de um lbio lacerado consiste
rveis ou cujo desempenho atltico est muito prejudi- em aliviar a dor ao eliminar a lacerao com retalho inst-
cado. A simples presena de um lbio lacerado na vel, que causa desconforto (Fig. 2.21). O cirurgio procura
artrograa com RM no indica a necessidade de uma desbridar todo o tecido lacerado e deixar o mximo poss-
artroscopia do quadril. vel de lbio saudvel (Fig. 2.22). A artroscopia do quadril

Fig. 2.20 Incidncia artroscpica do quadril demonstrando uma lacerao labial anterior na
lder de torcida demonstrada na Fig. 2.15. Uma lacerao com retalho posterior superior do
lbio foi desbridada durante a artroscopia do quadril com uma plaina (shaver) e sonda trmica
flexvel. (A cabea do fmur mostrada ao fundo, a fossa acetabular est no canto inferior
direito, a cartilagem acetabular est no meio e o lbio est acima esquerda.)
50 / CAPTULO 2

Fig. 2.21 Foto da artroscopia do quadril de um mdico assistente de 26 anos de idade com
uma lacerao labial ntero-superior sofrida enquanto escalava. (A cabea do fmur est no
fundo, a cpsula do quadril esquerda e o lbio direita.)

Fig. 2.22 Foto artroscpica de uma lacerao labial degenerativa em uma mulher de 33 anos
de idade, antiga jogadora de voleibol da National Collegiate Athletic Association. (A cabea do
fmur est abaixo direita, o lbio est no alto e a lacerao labial est esquerda.)
PROBLEMAS DO QUADRIL E DA PELVE / 51

tambm permite a visualizao de outras fontes de dor no nvel. O prognstico muito pior quando a condromalacia
quadril e de sintomas mecnicos, incluindo a cartilagem observada na artroscopia.
articular do acetbulo e da cabea do fmur, o ligamento Aps a artroscopia do quadril, os atletas evitam a susten-
redondo e a cpsula. tao do peso corporal por um curto intervalo de tempo,
comumente de 2 dias a 2 semanas. Os exerccios de ampli-
C. PROCEDIMENTOS ESPECIAIS tude de movimento so enfatizados durante as primeiras 2 a
Para um atleta com dor no quadril intensa e constante, 6 semanas depois da artroscopia. O retorno atividade atl-
indicando uma articulao do quadril inamada, existe, tica plena pode comumente ocorrer 6 a 12 semanas aps a
ocasionalmente, um papel para a injeo intra-articular de artroscopia do quadril.
esteride. Em geral, essa uma medida contemporizadora. H informao limitada na literatura com relao
ao prognstico aps o tratamento artroscpico de uma
Prognstico lacerao labial em um atleta com uma anormalidade
ssea subjacente. Podem ser esperados sintomas persis-
O prognstico para o tratamento artroscpico das tentes com a displasia acetabular ou retroverso signi-
laceraes labiais traumticas agudas isoladas bom. cativa ou com o impacto femoroacetabular. Foi descrito
Resultados bons a excelentes foram relatados em 80 a 90% o tratamento cirrgico para solucionar esses problemas,
dos pacientes. O retorno para a competio, at mesmo como a osteotomia periacetabular (Fig. 2.23) ou a luxa-
em nvel de elite, possvel. Os estalidos persistentes, prin- o cirrgica do quadril. A luxao cirrgica, que torna
cipalmente com determinadas posies ou atividades, so necessria uma osteotomia trocantrica, tambm pode
comuns, mesmo aps a artroscopia de quadril bem-suce- permitir o reparo de uma lacerao labial em ala de balde
dida. O atleta que precisa enfrentar uma artroscopia do (Fig. 2.24).
quadril para um lbio lacerado dever ser advertido dessa
possibilidade.
Retorno atividade (voltar a jogar)
O prognstico para os atletas com laceraes degenerati-
vas, aquelas associadas s atividades de alto risco repetitivas, No existe informao na literatura sobre o retorno s
relativamente ruim para o retorno competio de alto competies aps esses procedimentos cirrgicos.

Fig. 2.23 Aps a osteotomia plvica periacetabular bem-sucedida, o homem agora com
22 anos de idade mostrado na Fig. 2.12 est buscando uma carreira em uma liga de beisebol
secundria. Os parafusos foram removidos e a osteotomia consolidou solidamente antes da
liberao para a atividade plena.
52 / CAPTULO 2

Fig. 2.24 Jogador de futebol e arremessador de futebol americano, de 17 anos de idade, aps
luxao cirrgica do quadril direito, eliminao do impacto (impingement) do colo do fmur e
reparo de uma lacerao labial em ala de balde. A dor no quadril direito e os estalidos
melhoraram, porm o paciente no conseguiu retomar suas atividades esportivas em funo
da dor no quadril esquerdo. Observar a perda de concavidade do colo femoral superior
esquerdo e a concavidade acentuada do colo femoral superior do quadril direito aps a
cirurgia para eliminao do impacto (impingement) femoral-acetabular.

Byrd JW, Jones KS: Diagnostic accuracy of clinical assessment, mag- Siebenrock KA et al.: Abnormal extension of the femoral head epiphysis as a
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Leses do joelho 3
Lee Kaplan, MD, Nicholas Honkamp, MD, Ryan Kehoe, MD,
Jonathon Tueting, MD e Patrick J. McMahon, MD

Dor no joelho com sintomas mecnicos cular que o menisco medial. As variantes do menisco
lateral, que evidenciam uma cobertura mais extensa do
A leso do joelho decorrente de atividades atlticas, afa-
plat tibial que o normal, foram denominadas variantes
zeres da vida diria ou traumatismo est se tornando cada
discides e relatadas com incidncia de 3,5 a 5%. O
vez mais comum. As crianas continuam participando de
formato mais semicircular do menisco lateral coloca em
atividades atlticas e, mais que em qualquer outra poca
maior proximidade suas xaes sseas anteriores e pos-
precedente, os adultos continuam ativos. medida que
teriores. A xao do ligamento cruzado anterior (LCA)
nossa sociedade est se tornando cada vez mais ativa, con-
imediatamente medial ao corno anterior do menisco
tinuaro aumentando as leses das cartilagens dos joelhos,
lateral. Os ligamentos que conectam o corno posterior do
dos meniscos, dos ligamentos ou dos ossos.
menisco lateral ao cndilo femoral medial esto localiza-
fundamental nossa capacidade de fazer um diag-
dos adiante e atrs do ligamento cruzado posterior e so
nstico preciso e imediato das leses do joelho. Existem
denominados ligamentos de Humphrey e de Wrisberg,
muitos diagnsticos para a dor no joelho, porm a maio-
respectivamente (Fig. 3.1). Os meniscos discides podem
ria envolve apenas um ou uma combinao dos seguintes
ser classicados em variantes completa (cobrindo todo o
eventos: lacerao meniscal, dano da cartilagem, fratura
plat lateral), incompleta e de Wrisberg. Uma variante
osteocondral ou leso ligamentar. Essas leses podem
de Wrisberg do menisco discide demonstra ausncia de
manifestar-se de maneira semelhante, porm com uma
xao ssea no corno posterior, e o ligamento menisco-
anamnese precisa e um bom exame fsico, combinados aos
femoral posterior de Wrisberg constitui a nica estrutura
testes com imagens apropriadas, poder ser obtido o diag- estabilizadora.
nstico correto. Pstero-lateralmente, o tendo poplteo emerge na arti-
culao atravs do hiato poplteo. Pequenos fascculos xam
LACERAES MENISCAIS o tendo poplteo ao menisco e admite-se que exercem um
Anatomia efeito estabilizador. As xaes capsulares ao menisco lateral
so muito menos desenvolvidas que no lado medial, acarre-
necessria uma compreenso abrangente da anato- tando maior translao do menisco lateral em comparao
mia meniscal tanto para o reconhecimento de suas leses com seu congnere medial.
quanto para seu tratamento. A partir do nal do sculo Feixes de colgeno constituem a microestrutura do
XIX, os meniscos passaram a ser encarados como rema- menisco normal. Essas estruturas de colgeno formam
nescentes sem qualquer funo dos msculos da perna. feixes circunferenciais e radiais (sendo os ltimos menos
No entanto, o reconhecimento da importante funo dos numerosos) dentro dos meniscos. Os feixes radiais so
meniscos no joelho passou a estimular um estudo mais encontrados principalmente na superfcie do menisco,
aprofundado. Macroscopicamente, o menisco medial pos- formando um sistema cruzado de malhas de bras consi-
sui um formato de C, enquanto o menisco lateral tem deradas importantes por resistirem aos estresses de cisalha-
um formato mais semicircular. Ambos so constitudos mento superciais. Os feixes circunferenciais constituem a
por brocartilagem com conexes sseas nas superfcies maior parte da substncia mdia dos meniscos e sua orien-
anterior e posterior do plat tibial. Alm disso, o menisco tao lhes permite dispensar as cargas compressivas apli-
medial tem uma extensa conexo em sua periferia com a cadas atravs do joelho. Aproximadamente 60 a 70% do
cpsula, que recebe a designao de ligamento coronrio. peso seco dos meniscos so constitudos por colgeno, com
O espessamento dessa poro mdia de sua conexo cap- 8 a 13% de protenas no-celulares e 0,6% de elastina. A
sular a poro profunda do ligamento colateral medial. maior parte do colgeno do tipo I, com menores quanti-
Essa extensa conexo do menisco medial com a cpsula e dades dos tipos II, III, V e VI.
o plat o tornam relativamente menos mvel em compara- Por ocasio do nascimento, todo o menisco vascu-
o com o menisco lateral. larizado, porm aos 9 meses de idade o tero interno do
O menisco lateral cobre a maior parte da superfcie menisco torna-se avascular. Na idade adulta, apenas os 10
articular tibial lateral e tem um formato mais semicir- a 30% externos do menisco so vascularizados, com o prin-
53
54 / CAPTULO 3

Ligamento de Wrisberg
Ligamento cruzado posterior
Ligamento de Humphrey

Ligamento
colateral fibular
Ligamento colateral
medial profundo
Tendo poplteo
Ligamento colateral
Hiato poplteo medial superficial

Menisco lateral Menisco medial

Cpsula

Ligamento coronrio Ligamento cruzado anterior


Ligamento transverso

Fig. 3.1 Anatomia do plat tibial mostrando os meniscos medial e lateral com seus ligamentos
intermeniscais associados. O menisco lateral no est aderido na regio do tendo poplteo.
(Reproduzido, com autorizao, de Scott, WN: Ligament and Extensor Mechanism Injuries of the Knee:
Diagnosis and Treatment. St. Louis, Mosby-Year Book, 1991.)

cipal suprimento sanguneo proveniente das artrias geni- joelho com ligamento cruzado anterior (LCA) competente,
culares medial e lateral. Existe tambm uma zona avascular a perda do menisco medial afeta muito pouco o movimento
relativa do menisco no nvel do hiato poplteo, secundria anterior para posterior do joelho. No entanto, em um joe-
entrada na articulao do tendo poplteo. A nutrio celu- lho com decincia do LCA, a perda do menisco medial
lar para os 66% internos dos meniscos ocorre por difuso e resulta em um aumento > 50% na translao anterior para
bombeamento celular do lquido sinovial. Os cornos ante- 90 de exo. Em geral, os 66% internos dos meniscos so
rior e posterior assim como a periferia do menisco possuem importantes para maximizar a rea de contato e a absoro
elementos neurais considerados responsveis por desem- dos choques, enquanto o tero externo essencial para a
penhar algum papel na retroalimentao proprioceptiva transmisso das cargas e a estabilidade.
durante a amplitude de movimento do joelho.
A funo do menisco consiste em sustentao compar- Patogenia
tilhada das cargas, absoro dos choques, distribuio dos
estresses de contato, estabilizao, limitao dos extremos A incidncia de leses meniscais de 60 a 70 por
de movimento e propriocepo. De primordial importncia 100.000 pessoas e afeta os homens mais freqentemente
entre essas funes seu efeito sobre a sustentao compar- que as mulheres, com uma relao de 2,5 a 4:1. A incidn-
tilhada das cargas, a absoro dos choques, a distribuio cia mxima de laceraes agudas ocorre no grupo etrio de
dos estresses de contato e a estabilizao. Os meniscos trans- 20 a 30 anos, enquanto as laceraes crnicas degenerativas
mitem aproximadamente 50 a 70% da carga em extenso e so mais comuns em homens com 40 a 60 anos. A patolo-
85% da carga com 90 de exo do joelho. Uma meniscec- gia meniscal em mulheres relativamente constante aps a
tomia medial total reduz a rea de contato femoral em 50 segunda dcada.
a 70%, com um aumento de 100% no estresse de contato. Os pacientes mais jovens relatam com freqncia
Similarmente, uma meniscectomia lateral total reduz a rea um evento agudo como causa de sua lacerao meniscal.
de contato femoral em 40 a 50% e aumenta o estresse de Cerca de 33% dos pacientes com lacerao aguda do LCA
contato em 200 a 300%. Esses aumentos observados com tero uma lacerao meniscal concomitante. Por causa do
uma meniscectomia resultam com freqncia em estreita- aumento relativo na mobilidade do menisco lateral e do
mento do espao articular, ostetos e um aspecto quadrado compartimento lateral do joelho, as laceraes dos meniscos
dos cndilos femorais quando visualizados nas radiograas. laterais so cerca de quatro vezes mais comuns que aquelas
Alm disso, a funo da cartilagem tambm afetada com do menisco medial nas leses do LCA. Por causa de sua fun-
uma meniscectomia. Os meniscos possuem 50% da rigidez o como estabilizador secundrio para a translao anterior
da cartilagem e, assim sendo, funcionam como absorventes em um joelho com decincia do LCA, as laceraes menis-
signicativos dos choques no joelho. A ausncia do menisco cais mediais so mais prevalentes nos joelhos com deci-
resulta em perda dessa capacidade de absorver os choques, ncia crnica do LCA. Alm disso, as laceraes meniscais
bem como em maiores demandas impostas cartilagem. podem ocorrer em at 47% das fraturas do plat tibial e so
Finalmente, o menisco medial funciona como estabiliza- observadas com freqncia nos pacientes com uma fratura
dor secundrio da translao anterior do joelho. Em um da dise femoral e um derrame concomitante do joelho.
LESES DO JOELHO / 55

Allen CR et al.: Importance of the medial meniscus in the anterior cruciate realizado com o paciente em decbito dorsal com o quadril
ligament-deficient knee. J Orthop Res 2000;18:109. e o joelho exionados cerca de 90 Enquanto uma mo segura
Garrick JG (editor): Orthopaedic Knowledge Update: Sports Medicine 3. American o p e o transfere de rotao externa para interna, a outra mo
Academy of Orthopaedic Surgeons, 2004.
segura o joelho e exerce compresso. Um teste positivo produz
Greis PE et al.: Meniscal injury: I. Basic science and evaluation. J Am Acad
Orthop Surg 2002;10:168.
um estalo ou clique que pode ser percebido pelo examinador
quando o menisco lacerado ca aprisionado entre o cndilo
Manifestaes clnicas femoral e o plat tibial (Fig. 3.2). Uma variao desse teste
o McMurray em exo, no qual o joelho segurado como
A. SINTOMAS feito para o teste de McMurray. Para testar o menisco medial,
As laceraes traumticas agudas dos meniscos so causadas o p rodado externamente e o joelho colocado em exo
com freqncia por cargas axiais combinadas com rotao. Os mxima. Um teste positivo ocorre quando o paciente queixa-
pacientes relatam tipicamente dor e tumefao. Os pacientes se de dor sobre a interlinha articular pstero-medial quando
com laceraes menores podem ter uma sensao de estalido o joelho estendido gradualmente. O teste de triturao de
ou de bloqueio no joelho. Os pacientes com laceraes maiores Apley consiste em colocar o paciente em decbito ventral
no menisco podem queixar-se de bloqueio do joelho quando o com o joelho exionado 90 O examinador aplica uma pres-
menisco se desloca dentro da articulao e/ou da chanfradura so descendente na sola do p enquanto coloca a perna em
femoral. A perda de movimentao do joelho com um bloqueio rotao externa e interna. Um teste positivo resulta em dor
da extenso envolve com freqncia uma grande lacerao em em uma das interlinhas articulares (Fig. 3.3).
ala de balde que foi deslocada para dentro da chanfradura Muitos estudos tentaram quanticar a conabilidade
(incisura) femoral. Nas laceraes agudas com leso associada do dos vrios achados do exame fsico. Em um estudo prospec-
LCA, a tumefao pode ser mais signicativa e aguda. As leses tivo destinado a comparar a hipersensibilidade pr-opera-
do LCA envolvem com freqncia uma lacerao meniscal late- tria na interlinha articular com os achados artroscpicos
ral quando o compartimento lateral do joelho sofre subluxao das laceraes meniscais, constatou-se que a sensibilidade
anterior, aprisionando o menisco lateral entre o fmur e a tbia. da hipersensibilidade na interlinha articular era de 86% e
Inversamente, as laceraes crnicas ou degenerativas 92%, com uma taxa de exatido global de 74% e 96% para
dos meniscos se manifestam com freqncia em pacientes os meniscos medial e lateral, respectivamente. Outro estudo
mais velhos (com mais de 40 anos de idade) com histria evidenciou resultados semelhantes, com a hipersensibilidade
de incio insidioso de dor e tumefao, com ou sem um na interlinha articular comportando uma sensibilidade de
aumento agudo superposto. Na maioria das vezes no existe 74%. O nico sinal signicativo de McMurray a se correla-
qualquer histria identicvel de traumatismo, ou ento cionar com uma leso meniscal foi uma batida induzida na
o evento desencadeante pode ser bastante insignicante, interlinha articular medial com uma lacerao do menisco
como um movimento de inclinao ou de agachamento. medial. Entretanto, outros autores constataram que os testes
Os sintomas de travamento ou de bloqueio podem derivar de McMurray e de Apley evidenciavam uma sensibilidade
tambm de dano condral ou patelofemoral. < 75% para fazer o diagnstico de laceraes meniscais.
Na vigncia de uma leso aguda do LCA, constatou-se
B. SINAIS
que a hipersensibilidade na interlinha articular era menos
essencial um exame fsico completo do joelho que inclua til para uma denio pr-operatria de leso meniscal.
todo o membro inferior. til a avaliao da amplitude de Alm disso, ocorreram diagnsticos errneos com condro-
movimento do quadril e da irritabilidade, especialmente em malcia da patela, plica, impacto (impingement) do coxim
crianas, pois a dor irradiada do quadril para a rea do joelho adiposo e leses condrais.
comum. Deve ser feito tambm um exame da atroa do qua- Em sntese, a hipersensibilidade na interlinha articular con-
drceps e da presena de derrame no joelho. Qualquer tumefa- tinua sendo o achado mais preciso que permite fazer o diagns-
o ou deformidade na interlinha articular pode ser um indcio tico de leso meniscal. No obstante a conabilidade precria
de cisto meniscal. A mensurao da amplitude de movimento de outros achados do exame quando avaliados individualmente,
pode revelar uma perda da extenso terminal observada nas uma histria abrangente e um bom exame fsico com a utiliza-
laceraes meniscais. A avaliao para hipersensibilidade dos o de mltiplos testes combinados com as radiograas simples
cndilos femorais, das interlinhas articulares, dos plats tibiais e revelaram sensibilidade de 95% e 88% para a identicao das
da articulao patelofemoral pode proporcionar indcios quanto leses dos meniscos lateral e medial, respectivamente.
a uma possvel leso osteocondral, leso meniscal, fratura ou
Eren OT: The accuracy of joint line tenderness by physical examination in the
condrose, respectivamente. Os testes ligamentares, incluindo os diagnosis of meniscal tears. Arthroscopy 2003;19(8):850.
testes com estresse em varo e em valgo com extenso plena e 30
de exo, os testes de Lachman, da gaveta anterior e da gaveta C. EXAMES DE IMAGEM
posterior, devem ser feitos para determinar a estabilidade. 1. Radiograa a prxima etapa na avaliao de um
Os achados mais importantes do exame fsico em um paciente com sintomas mecnicos relacionados com o joe-
paciente com lacerao meniscal a hipersensibilidade na lho consiste em obter radiograas simples do joelho com
interlinha articular. Outros testes especializados, incluindo o sustentao do peso corporal, incluindo incidncias em
de McMurray, o de McMurray em exo e o teste de tritura- exo com um ngulo pstero-anterior de 45 de ambos
o de Apley, tambm foram estudados. O teste de McMurray os joelhos, uma incidncia lateral e uma incidncia pate-
56 / CAPTULO 3

Fig. 3.2 Teste de McMurray.

lofemoral como aquela de Merchant. Com freqncia, os das leses meniscais. Suas vantagens incluem a possibili-
cndilos femorais posteriores mostram um desgaste mais dade de obter imagens do menisco em mltiplos planos e a
precoce e ainda mais avanado e costuma ser visualizado ausncia de radiao ionizante. Alm disso, a possibilidade
um estreitamento correspondente do espao articular em de avaliar outras estruturas articulares e extra-articulares
uma incidncia de 45 com sustentao do peso corpo- particularmente til nos pacientes cuja anamnese e cujo
ral. Esse quadro no seria visualizado necessariamente em exame fsico no so diagnsticos, ou naqueles com leses
uma radiograa sem sustentao do peso corporal e essa associadas que tornam difcil o exame fsico. Suas desvan-
a principal razo de as radiograas sem apoio do peso cor- tagens incluem o alto custo e a possibilidade de uma inter-
poral no terem qualquer valor na avaliao da dor mec- pretao errnea e de um resultado falso positivo tornarem
nica no joelho (Fig. 3.4). Os pacientes com dor no joelho necessria uma avaliao adicional. O menisco normal
e um estreitamento signicativo do espao articular nas mostra um sinal uniforme de baixa intensidade em todas as
radiograas devem ser alertados de que pode estar presente seqncias dos pulsos. Por causa da maior vascularidade em
um extenso dano meniscal e condral que dicilmente res- crianas, o aspecto do menisco de uma criana RM pode
ponder a uma meniscectomia parcial artroscpica. Uma evidenciar um sinal intrameniscal aumentado. Em adultos
radiograa patelofemoral essencial para ajudar a excluir mais velhos, um sinal intrameniscal aumentado pode ser
a condrose patelofemoral como causa da dor no joelho. indicao de degenerao.
Alm disso, as radiograas simples no faro o diagnstico O aspecto do menisco RM avaliado em um sis-
de lacerao meniscal, porm ajudaro a eliminar a existn- tema de quatro graus. O grau 0 um menisco normal.
cia de problemas concomitantes, como leso osteocondral, O grau I possui um aumento globular no sinal dentro do
fratura, desalinhamento patelofemoral ou a presena de um menisco que no se estende at a superfcie. O grau II
corpo livre. possui um aumento linear no sinal dentro do menisco que
2. Ressonncia magntica a ressonncia magntica no se estende at a superfcie. O grau III possui um sinal
(RM) contribuiu grandemente para o diagnstico preciso aumentado que alcana a borda livre do menisco. Apenas
LESES DO JOELHO / 57

A RM tambm foi utilizada para avaliar o reparo menis-


cal. Constatou-se que esse exame igual ou superior a uma
artrograa contrastada na avaliao de um menisco repa-
rado, alm de ter a capacidade de discriminar entre a cica-
trizao parcial versus completa do menisco.
Fu FH et al. (editors): Knee Surgery. Williams & Wilkins, 1998.
Kocabey Y et al.: The value of clinical examination versus MRI in the diagno-
sis of meniscal tears and anterior cruciate ligament rupture. Arthroscopy
2004;20:696.

D. CLASIFICAO DAS LACERAES


As laceraes meniscais podem ser classicadas seja pela
etiologia, seja por seu aspecto artroscpico e RM. A classi-
cao etiolgica divide as laceraes em agudas (fora excessiva
aplicada a um menisco quanto ao resto normal) ou degenera-
tivas (fora normal aplicada a uma estrutura degenerativa).
A classicao deve descrever a localizao da lacerao e
sua vascularidade associada, a morfologia e a estabilidade. A
localizao da lacerao descrita por sua localizao no plano
anteroposterior (anterior, mdio ou posterior) e sua localiza-
Fig. 3.3 Teste de Apley. o circunferencial com relao sua vascularidade. As zonas
vasculares comuns incluem a zona vermelha/vermelha mais
perifrica prxima da juno meniscocapsular, a zona verme-
lha/branca intermediria e a zona branca/branca mais central.
o grau III, onde um sinal aumentado alcana a superfcie Quando as laceraes ocorrem em reas mais centrais, a vas-
meniscal, considerado uma lacerao meniscal verda- cularidade e as taxas de cicatrizao associadas diminuem.
deira. A RM aproximadamente 90 a 95% precisa para A morfologia da lacerao descreve sua orientao den-
fazer o diagnstico de lacerao meniscal, particularmente tro do menisco e inclui as laceraes longitudinais verticais
quando duas imagens consecutivas mostram um sinal ou horizontais, radiais (transversais), oblquas e complexas
meniscal aumentado tocando a superfcie do menisco. O (incluindo o tipo degenerativo) (Figs. 3.5 e 3.6). A maio-
formato do menisco tambm pode ser importante para ria das laceraes agudas em pacientes mais jovens envolve
fazer o diagnstico de lacerao meniscal. Em geral, as laceraes longitudinais verticais ou oblquas, enquanto
imagens sagitais atravs do menisco lhe conferem um for- as laceraes complexas e degenerativas ocorrem mais comu-
mato de gravata borboleta. A perda desse formato pode mente em pacientes mais idosos. As laceraes longitudi-
indicar uma lacerao meniscal. Alm disso, o sinal de nais verticais, ou em ala de balde, podem ser completas ou
duplo ligamento cruzado posterior indica um menisco incompletas e comeam habitualmente no corno posterior e
lacerado e deslocado que ocupa uma posio adjacente continuam anteriormente por uma distncia varivel. As lace-
ao ligamento cruzado posterior na chanfradura (incisura) raes longas podem causar uma mobilidade signicativa do
femoral. fragmento meniscal lacerado, o que lhe permite deslocar-se e
As interpretaes errneas comuns das estruturas nor- penetrar na chanfradura femoral e causar bloqueio do joelho.
mais incluem o hiato poplteo posteriormente e o liga- Isso ocorre mais comumente no menisco medial, possivel-
mento intermeniscal anteriormente. Com freqncia, mente por causa de sua menor mobilidade, o que d origem
haver diculdade em determinar uma lacerao do corno a maiores estresses de cisalhamento. As laceraes oblquas
anterior do menisco, que um achado incomum. Os resul- ocorrem comumente na juno dos teros mdio e posterior.
tados falsos positivos de laceraes meniscais visualizadas Na maioria das vezes so laceraes menores, porm a borda
na RM em pacientes assintomticos ocorrem de fato e a livre da lacerao pode car presa na articulao e causar sin-
incidncia aumenta com a idade. Isso enfatiza a importn- tomas de travamento. As laceraes complexas ou degene-
cia de colocar na devida perspectiva todo o quadro clni- rativas ocorrem em mltiplos planos, esto localizadas mais
co e radiogrco ao avaliar determinado paciente. Um freqentemente dentro ou prximo dos cornos posteriores
estudo recente documentou uma incidncia de 5,6% de e so mais comuns em pacientes mais idosos com meniscos
laceraes meniscais diagnosticadas RM em pacientes degenerativos. As laceraes longitudinais horizontais esto
assintomticos entre 18 e 39 anos de idade com um exame associadas freqentemente a cistos meniscais. Elas comeam
fsico normal. Um segundo estudo constatou que 13% habitualmente na margem interna do menisco e se esten-
dos pacientes assintomticos com menos de 45 anos de dem na direo da juno meniscocapsular. So considera-
idade e 36% daqueles com mais de 45 anos de idade das como resultando de estresses de cisalhamento e, quando
tinham RM interpretadas como positivas para laceraes associadas a cistos meniscais, ocorrem no menisco medial e
meniscais. causam tumefao localizada na interlinha articular.
58 / CAPTULO 3

A B

Fig. 3.4 Vantagens da radiografia de Rosenberg. A: nenhum estreitamento do espao articular pode ser visualizado
na incidncia com sustentao do peso corporal com o joelho estendido. B: com flexo e sustentao do peso
corporal, demonstrado um estreitamento significativo do compartimento medial. (Reproduzido, com autorizao,
de Anderson J: An Atlas of Radiography for Sports Injuries. McGraw-Hill, 2000.)

Tratamento vduos mais velhos, pois uma artrite, e no uma lacerao


meniscal, pode ser a causa de seus sintomas. As laceraes
As opes teraputicas para as laceraes meniscais
incluem a conduta clnica, a meniscectomia (parcial ou longitudinais pequenas (< 10 mm) e estveis, as laceraes
completa) e o reparo meniscal. Os avanos na artroscopia de espessura parcial na superfcie superior ou inferior, ou
e nas habilidades tcnicas transformaram recentemente as laceraes radiais pequenas (< 3 mm) podem cicatrizar
o transplante de menisco em um procedimento mais espontaneamente ou permanecer assintomticas.
comum.
B. CIRRGICO

A. CLNICO As indicaes para a cirurgia meniscal artroscpica so a


dor persistente com um derrame que no responde ao trata-
O tratamento clnico das laceraes meniscais em geral
mento clnico, e o travamento ou o bloqueio. O travamento
limita-se s laceraes menores e incompletas que acometem
e o bloqueio so interpretados como sintomas mecnicos
os cornos posteriores. Essas laceraes podem ser dolorosas,
porm no ocorre sua captura dentro da articulao, razo e podem interferir nas atividades da vida diria. O exame
pela qual o paciente no tem a sensao de estalido nem de fsico deve revelar derrame articular e hipersensibilidade na
travamento. Essas laceraes so observadas habitualmente interlinha articular. Os pacientes podem evidenciar tam-
em joelhos estveis. O tratamento inclui uma modica- bm limitaes do movimento do joelho e sinais provo-
o da atividade a m de evitar os esportes com dribles e cativos, tais como dor com os testes de McMurray ou de
giros que podem agravar os sintomas, os alongamentos e Apley. Finalmente, outras possveis causas de dor no joelho
o fortalecimento dos msculos quadrceps e isquiotibiais. devem ser excludas por uma anamnese abrangente, um
Com freqncia, esse tratamento funciona melhor em indi- bom exame fsico e os exames de imagens.
LESES DO JOELHO / 59

dos sero mais precrios. Por ltimo, a patologia associada


no joelho, mais especicamente, a quantidade de dano
condral e a presena de instabilidade ligamentar associada,
responsvel por resultados mais precrios. Outros fatores
a serem levados em conta incluem a idade do paciente, o
padro de lacerao (geometria, tamanho), a vascularidade,
a qualidade do tecido e a estabilidade do joelho. As novas
tcnicas de reparo e as habilidades tcnicas do cirurgio tam-
bm podem inuenciar a deciso. Ainda mais importante, o
resultado esperado e a reabilitao devem corresponder aos
objetivos de cada paciente. A meniscectomia parcial com-
porta resultados bons ou excelentes em cerca de 90% dos
pacientes quando no existe artrite no joelho e a articulao
apresenta-se estvel. Os resultados so satisfatrios apenas
em 66% dos pacientes na presena de artrite ou de leses
do LCA. Em sntese, a progresso radiogrca das altera-
es degenerativas observada com um acompanhamento
superior a 10 anos, porm as modicaes radiogrcas
no se correlacionam necessariamente com os sintomas do
paciente. De novo, as laceraes meniscais mediais em geral
Fig. 3.5 Tipos de laceraes meniscais: lacerao em ala de comportam melhores resultados do que as laceraes laterais,
balde, com retalho, clivagens horizontal, radial, degenerativa e bem como uma margem meniscal intacta e as superfcies da
radial dupla de um menisco discide. (Reproduzida, com cartilagem intactas esto associadas a melhor prognstico.
autorizao, de Scott WN: Arthroscopy of the Knee. Philadelphia: Aglietti P et al.: Arthroscopic meniscectomy for discoid lateral meniscus in chil-
WB Saunders, 1990.) dren and adolescents: 10-year follow-up. Am J Knee Surg 1999;12:83.
Anderson-Molina H et al.: Arthroscopic partial and total meniscecto-
my: long-term follow-up study with matched controls. Arthroscopy
1. Resseco meniscal a remoo aberta ou artroscpica de 2002;18:183.
todo o menisco, denominada meniscectomia, era considerada Chatain F et al.: The natural history of the knee following arthroscopic medial
inicialmente um procedimento benigno, porm o resultado a meniscectomy. Knee Surg, Sports Trauma, Arthrosc 2001;9(1):15.
longo prazo foi precrio e relacionado com o sexo: 75% dos Chatain F et al.: A comparative study of medial versus lateral arthroscopic
partial meniscectomy on stable knees: 10 year minimum follow-up.
homens e menos de 50% das mulheres obtiveram resultados
Arthroscopy 2003;19(8):842.
bons ou excelentes. No entanto, menos de 50% dos homens e
apenas 10% das mulheres estavam assintomticos. Os resulta- 2. Reparo meniscal por causa da importncia do menisco
dos eram mais precrios quando a cirurgia havia sido realizada na estabilidade do joelho e na proteo das superfcies con-
em indivduos mais jovens, em comparao com os mais ido- drais, os cirurgies costumam recomendar o reparo meniscal
sos. Alm disso, 75% dos pacientes tinham artrite, em com- em indivduos ativos e jovens e naqueles que vo ser subme-
parao com apenas 6% dos controles com idade equivalente. tidos a uma reconstruo condral ou do LCA. Os critrios
Com freqncia, em muitos dos pacientes, a artrite somente comumente aceitos para o reparo meniscal incluem uma
se manifestaria mais de 15 anos aps a cirurgia. Por ltimo, lacerao longitudinal vertical completa com mais de 10 mm
as alteraes degenerativas ocorriam mais rapidamente aps de comprimento, uma lacerao dos 10 a 30% perifricos do
uma meniscectomia lateral, em comparao com uma menis- menisco ou em 3 a 4 mm da juno meniscocapsular, uma
cectomia medial. Com uma melhor compreenso da impor- lacerao perifrica que pode ser deslocada na direo do
tncia dos meniscos do joelho, os avanos na tcnica e na centro do plat com a utilizao de uma sonda, a ausncia
instrumentao permitiram aos cirurgies realizar um reparo de degenerao secundria do menisco e uma lacerao em
meniscal ou uma meniscectomia parcial. um paciente ativo ou naquele que vai ser submetido a uma
difcil decidir quando se deve realizar uma resseco reconstruo ligamentar ou condral concomitante.
parcial em vez de reparo em um menisco parcialmente lace- Mltiplos fatores afetam o sucesso do reparo meniscal.
rado. Existem muitos fatores que inuenciam o resultado e Apesar de no existirem limites etrios absolutos, os pacien-
que devem ser levados em conta. Por exemplo, uma grande tes com menos de 40 anos de idade so considerados como
meniscectomia parcial que se estende atravs das faixas cir- tendo melhor probabilidade de cicatrizao. Os joelhos com
cunferenciais na periferia do menisco produz resultados instabilidade ligamentar associada, em particular instabilidade
precrios. A violao dessas bras circunferenciais prejudica do LCA, conseguem taxas inferiores de cicatrizao meniscal,
profundamente o menisco na distribuio dos estresses de por causa dos estresses anormais que atuam sobre o menisco
arqueamento em sua periferia. Alm disso, quando o eixo em virtude da instabilidade tibiofemoral. A localizao da lace-
mecnico da articulao do joelho ca localizado no lado do rao e o perodo transcorrido desde a leso at o tratamento
joelho que foi submetido a uma meniscectomia, os resulta- tambm so importantes. As laceraes agudas localizadas na
60 / CAPTULO 3

A B

C D

Fig. 3.6 Laceraes meniscais. A: a degenerao meniscal no deve ser confundida com lacerao. Esse
um achado comum com significado clnico duvidoso, reconhecido RM como uma rea de sinal alto
que no se estende at a superfcie articular. B: lacerao complexa do corno posterior do menisco
medial. C: lacerao perifrica vertical do corno posterior do menisco medial. D: lacerao em ala de
balde com penetrao do fragmento meniscal solto dentro da chanfradura intercondilar, produzindo um
sinal de duplo ligamento cruzado posterior nesta imagem RM sagital. E: a mesma lacerao em ala de
balde em D mostrada em corte coronal. (Reproduzido, com autorizao, de Anderson J: An Atlas of Imaging
in Sports Medicine. McGraw-Hill, 1999.)
LESES DO JOELHO / 61

zona vermelha/vermelha ou vermelha/branca perifrica apre- b. Artroscpico


sentam melhor capacidade de cicatrizao do que as laceraes (1) Inside-out os reparos meniscais artroscpicos
crnicas localizadas nas zonas vermelha/branca ou branca/ inside-out so realizados utilizando-se longas agulhas intro-
branca. As laceraes localizadas a 5 mm ou mais da periferia duzidas atravs de sistemas de cnulas com os de sutura
so consideradas avasculares (zona branca), as laceraes entre absorvveis ou inabsorvveis conectados, passados perpendi-
3 e 5 mm possuem vascularidade varivel (vermelha/branca) e cularmente atravs da lacerao de dentro do joelho para uma
as laceraes nos 3 mm perifricos so consideradas vasculariza- rea protegida fora da cpsula articular. Esses os de sutura
das (vermelhas). Nas reas com vascularizao marginal, pode permitem obter uma colocao perpendicular consistente
ser utilizada a abraso (escoriao) da juno meniscocapsular atravs da lacerao meniscal, o que confere a esse mtodo
ou um cogulo de brina. Admite-se que haver formao de uma vantagem com relao s outras tcnicas de reparo. Uma
um pano (pannus) vascular a partir do tecido escoriado, que melhor colocao dos os de sutura conseguida a expen-
ajudar na cicatrizao do menisco. Finalmente, a estabilidade sas de uma possvel leso neurovascular decorrente da passa-
do reparo meniscal um fator importante, com as suturas ver- gem da agulha de dentro do joelho para fora da articulao.
ticais em colchoeiro em geral sendo consideradas o padro. Essa tcnica torna necessria uma inciso pstero-medial ou
pstero-lateral para proteger as estruturas neurovasculares e
O reparo do menisco bem-sucedido em at 90% das
recuperar com segurana as agulhas de sada. Graas sua
laceraes meniscais quando realizado em combinao
capacidade de conseguir a xao vertical dos pontos de
com reconstrues do LCA, em comparao com aproxi-
colchoeiro, essa tcnica continua sendo padro para muitos
madamente 50% nos pacientes com LCA estveis cujos cirurgies. Numerosos estudos retrospectivos e prospectivos
meniscos foram reparados. que utilizaram uma artroscopia para segunda olhada ou uma
Os tipos de reparos incluem o reparo tradicional aberto artrograa a m de avaliar a cicatrizao dos reparos meniscais
e os reparos artroscpicos que podem ser realizados com mostraram sistematicamente taxas de sucesso de 70 a 90%
as tcnicas inside-out, outside-in ou all-inside. Os reparos em reparos isolados e superiores a 90% quando realizados em
inside-out e outside-in tornam necessria uma miniinciso combinao com uma reconstruo do LCA. Essa tcnica
e a xao do menisco na cpsula com suturas. A tcnica ideal para as laceraes posteriores e do corno mdio-poste-
all-inside comporta muitas opes em termos de dispositi- rior. Existe muita diculdade em introduzir as agulhas nas
vos, incluindo echas tanto absorvveis quanto inabsorv- laceraes meniscais do corno mdio-para-anterior.
veis, tachas, dardos e fechos. Independentemente do tipo
Elkousy H, Higgins LD: Zone-specific inside-out meniscal repair: technical
de reparo escolhido, necessrio um preparo adequado da limitations of repair of posterior horns of medial and lateral menisci.
lacerao. As bordas da lacerao devem ser desbridadas ou Am J Orthop 2005;34:29.
escoriadas com um shaver ou uma lima para estimular o Spindler KP et al.: Prospective comparison of arthroscopic medial meniscal
sangramento. A restaurao da funo biomecnica faci- repair technique: inside-out versus entirely arthroscopic arrows. Am J
Sports Med 2003;31:929.
litada pela aposio anatmica das bordas da lacerao que
ir garantir um bom potencial de cicatrizao. (2) Outside-in o reparo artroscpico outside-in foi
desenvolvido em parte para reduzir o risco neurovascular
Greis PE et al.: Meniscal injury: II. Management. J Am Acad Orthop Surg
2002;10:177.
associado tcnica inside-out. A tcnica outside-in consiste
em passar uma agulha de fora da articulao, atravs da lace-
Medvecky MJ, Noyes FR: Surgical approaches to the posteromedial and pos-
terolateral aspects of the knee. J Am Acad Orthop Surg 2005;13:121. rao, e para dentro da articulao. Existem, portanto, duas
Noyes FR, Barber-Westin SD: Arthroscopic repair of meniscal tears extending
opes para o reparo da lacerao meniscal. Uma opo con-
into the avascular zone in patients younger than twenty years of age. Am siste em recuperar o o de sutura atravs de um portal ante-
J Sports Med 2002;30(4):589. rior, dar um n fora da articulao e, a seguir, conduzir o n
Noyes FR, Barber-Westin SD: Arthroscopic repair of meniscus tears extending into de volta atravs do portal anterior, colocando esse n contra
the avascular zone with or without anterior cruciate ligament reconstruction o fragmento reduzido do corpo do menisco. Uma segunda
in patients 40 years of age and older. Arthroscopy 2000;16:822. opo consiste em utilizar agulhas paralelas e recuperar o o
a. Aberto o reparo aberto das laceraes meniscais de sutura atravs da segunda agulha. Isso pode ser feito uti-
proporcionou bons resultados a longo prazo. A tcnica con- lizando um revezamento de suturas. A seguir um n amar-
siste em fazer uma pequena inciso atravs do tecido subcut- rado fora da articulao sobre a cpsula. O mtodo til
neo, da cpsula e da sinvia at visualizar diretamente a para as laceraes no corno anterior ou do corpo do menisco,
lacerao. O reparo aberto extremamente til nas lacera- porm no funciona para as laceraes dentro ou prximas
es perifricas ou meniscoscapsulares, sendo realizado mais do corno posterior. Os resultados da tcnica outside-in utili-
freqentemente em combinao com o reparo aberto de zando RM, artrograa ou uma artroscopia de segunda olhada
uma leso dos ligamentos colaterais ou de uma fratura do para avaliar a cicatrizao evidenciaram cicatrizao completa
plat tibial. Os estudos com acompanhamento de 10 anos ou parcial em 74 a 87% dos reparos meniscais. Como era de
ou mais mostraram taxas de sobrevida dos meniscos repara- esperar, os resultados no foram to bons para as laceraes
dos de 80 a 90%, inuenciadas em parte pela natureza peri- do corno posterior e as laceraes em joelhos instveis.
frica da lacerao e pela hemartrose associada presente nas Rodeo SA: Arthroscopic meniscal repair with use of the outside-in technique.
laceraes ligamentares ou nos casos de reparo de fratura. J Bone Joint Surg A 2000;82:127.
Yiannakopoulos CK et al.: A simplified arthroscopic outside-in meniscus
Muellner T et al.: Open meniscal repair. Am J Sports Med 1999;27:16. repair technique. Arthroscopy 2004;20:183.
62 / CAPTULO 3

(3) All-inside. A popularidade dos reparos all-inside aumen- suportar as cargas at a ocorrncia de insucesso, em termos de
tou com a introduo de numerosos dispositivos e tcnicas ao rigidez e nos testes com deslocamento cclico, foi equivalente
longo dos ltimos anos. Isso devido em parte ao fato de que ao padro das suturas verticais de colchoeiro. Outros disposi-
esses reparos no exigem incises acessrias, economizando tivos, incluindo aqueles com sutura e vrias echas ou parafu-
tempo operatrio, e por evitarem as tcnicas artroscpicas mais sos para menisco, evidenciaram um desempenho biomecnico
elaboradas necessrias em outros tipos de reparos. Entretanto, equivalente quele das suturas horizontais de colchoeiro. Em
por causa da velocidade de sua introduo, sua eccia clnica geral admite-se que a superioridade das suturas verticais de
documentada em comparao com as tcnicas mais tradicionais colchoeiro sobre as suturas horizontais de colchoeiro deriva da
acabou por retardar o mpeto de sua utilizao. capacidade das suturas verticais de colchoeiro de capturar as
Os dispositivos iniciais introduzidos no incio da dcada resistentes bras circunferenciais do menisco. Alm disso, os
de 1990 incluam echas para menisco biodegradveis, dispositivos com sutura comportam em geral um menor risco
dardos para menisco e dispositivos simples de sutura, tais de reaes de corpos livres, pois seu dispositivo de xao
como o T-Fix. Houve uma boa experincia inicial com esses extracapsular. Entretanto, existe uma curva de aprendizado
dispositivos, particularmente as echas para menisco, que associada colocao dos dispositivos de sutura, a qual pode
foram os primeiros a serem introduzidos. Os estudos ini- fazer com que sua fora de xao no seja ideal at que a tc-
ciais evidenciaram taxas de sucesso de 80% ou mais altas nica tenha sido dominada.
aps acompanhamentos de 1 a 2 anos. No entanto, as com- Convm ter cautela ao interpretar os estudos biomecnicos
plicaes com esses dispositivos de primeira gerao come- dos dispositivos para reparo meniscal. A maioria dos estudos
aram a ser relatadas, incluindo fragmentos retidos, reaes mais extensos envolve modelos porcinos, bovinos ou caninos em
tipo corpo estranho, inamao, derrames crnicos e leses virtude do maior custo e dos problemas de disponibilidade em
da cartilagem articular. Alm disso, os testes mecnicos des- obter meniscos cadavricos humanos. Os estudos que envolvem
ses dispositivos de primeira gerao mostraram resistncias meniscos humanos tambm devem ser avaliados para a fonte de
de trao at a ocorrncia da falha mais prximas daquelas seus meniscos, pois as amostras mais velhas obtidas de pacientes
das suturas horizontais, e no das suturas verticais. com articulaes totalmente artrticas podem no reetir com
Dispositivos atualizados de primeira e segunda geraes exatido as condies existentes in vivo. No sabemos tambm
foram desenvolvidos em resposta a essas preocupaes com se a carga in vitro at a ocorrncia de falha ou os testes com
a resistncia biomecnica bem como para combater as taxas sobrecarga cclica se aplicam ao ambiente com estresse in vivo.
iniciais de complicaes. As modicaes no desenho dos Em geral, porm, os estudos de mltiplos dispositivos
implantes incluram uma mudana para cabeas menores mostraram que (1) as suturas de colchoeiro verticais so
ou arredondadas na echa para menisco e nos dardos, modi- superiores s horizontais, (2) as echas e outros dispositi-
caes na composio dos polmeros de modo a reduzir vos sem sutura apresentam 40 a 70% da fora de trao
seus tempos de absoro e a introduo de implantes basea- at a falha e de deslocamento das cargas cclicas das suturas
dos em sutura que no exigiam a amarrao artroscpica de colchoeiro verticais e (3) os dispositivos com sutura, tais
dos ns. Os exemplos incluram desenhos da echa com como o FasT-Fix, possuem pers biomecnicos semelhantes
contorno e sem cabea e implantes baseados em sutura, tais aos das suturas de colchoeiro verticais. No entanto, o que
como os dispositivos FasT-Fix e RapidLoc. ainda falta determinar a fora mnima de que os dispositi-
difcil comparar os estudos para esses dispositivos atu- vos de reparo meniscais necessitam para permitir que ocorra
alizados de primeira ou de segunda gerao, porm em geral in vivo a cicatrizao do menisco.
os estudos podem ser classicados em dois grupos: estudos As laceraes meniscais reparveis ocorrem freqen-
com acompanhamento clnico em dispositivos implantados temente com uma lacerao do LCA. A estabilizao do
em seres humanos e estudos biomecnicos cadavricos ou em joelho com uma reconstruo do LCA protege o menisco
animais. Em virtude de sua introduo e sua utilizao cl- reparado da movimentao anormal do joelho, resultando
nica mais precoces, os estudos de acompanhamento a longo em uma taxa de sucesso mais alta que aquela conseguida
prazo so mais prevalentes para os dispositivos atualizados quando o joelho continua instvel.
de primeira gerao representados por echas para menisco. Anderson K et al.: Chondral injury following meniscal repair with a biode-
Relatados pela primeira vez em 1993, mltiplos estudos gradable implant. Arthroscopy 2000;16:749.
evidenciaram taxas de sucesso clnico de 60 a 90% ao uti- Barber FA, Herbert MA: Load to failure testing of new meniscal repair
lizar seja uma artroscopia de segunda olhada, seja avaliaes devices. Arthroscopy 2004;20(1):45.
com exame clnico. Alguns foram at mesmo comparveis Borden P et al.: Biomechanical comparison of the FasT-Fix meniscal repair
s tcnicas tradicionais de sutura aberta. As complicaes, suture system with vertical mattress and meniscal arrows. Am J Sports
Med 2003;31(3):374.
incluindo reaes inamatrias e dano da cartilagem arti- Klimkiewicz J, Shaffer B: Meniscal surgery 2002 update. Arthroscopy
cular, continuam sendo uma preocupao para os disposi- 2002;18(suppl 2):14.
tivos sem sutura que podem migrar a partir de sua posio Miller MD et al.: Pitfall associated with FasT-Fix meniscal repair. Arthroscopy
implantada original na lacerao do menisco. 2002;18(8):939.
Os estudos biomecnicos acerca dos dispositivos de Miller MD et al.: All-inside meniscal repair devices. Am J Sports Med
2004;32(4):858.
segunda gerao tambm foram publicados recentemente. Petsche T et al.: Arthroscopic meniscus repair with bioabsorbable arrows.
Um acompanhamento at o dispositivo T-Fix inicial, o dispo- Arthroscopy 2002;18:246.
sitivo com sutura FasT-Fix de segunda gerao, mostrou resul- Sgaglione NA et al.: Current concepts in meniscus surgery: resection to
tados superiores. Seu desempenho biomecnico no sentido de replacement. Arthroscopy 2003;19(10; suppl 1):161.
LESES DO JOELHO / 63

Shaffer B et al.: Preoperative sizing of meniscal allografts in meniscus trans- LESES OSTEOCONDRAIS
plantation. Am J Sport Med 2000;28:524.
Rath E et al.: Meniscal allograft transplantation: two to eight-year results. Am Existe muita confuso acerca da nomenclatura e da etio-
J Sports Med 2001;29:410. logia das leses osteocondrais (LOC) do joelho em jovens e
Zantop T et al.: Initial fixation strength of flexible all-inside meniscus adultos. Inicialmente, foi sugerida uma etiologia inama-
suture anchors in comparison to conventional suture technique and
rigid anchors: biomechanical evaluation of new meniscus refixation
tria para essa afeco. Uma pesquisa mais profunda atri-
systems. Am J Sports Med 2004;32(4):863. buiu a condio a uma anormalidade na ossicao. Ainda
outros acham que a necrose avascular pode ser responsvel
3. Transplante meniscal o transplante meniscal cons- pelas leses. No entanto, o trabalho em cincia bsica, a his-
titui agora uma opo vivel para pacientes selecionados topatologia e os estudos vasculares no apoiaram qualquer
cujos joelhos tm decincia meniscal. Os recentes avan- uma dessas etiologias como causa das LOC. Atualmente, as
os na tcnica cirrgica e o esclarecimento nas indicaes LOC so denidas como leses idiopticas potencialmente
para o procedimento aprimoraram o resultado clnico. O reversveis do osso subcondral que resultam em possvel
transplante meniscal est indicado para os pacientes com delaminao (diviso em camadas distintas) ou fragmenta-
sintomas que podem ser atribudos a um compartimento o, com ou sem destruio da cartilagem articular supraja-
tibiofemoral com decincia meniscal. As contra-indicaes cente. As LOC so subdivididas nas formas juvenil e adulta,
para o transplante de menisco incluem os pacientes com dependendo da presena de uma se femoral distal aberta.
degenerao avanada da cartilagem articular, instabilidade Em crianas, admite-se agora que uma combinao de etio-
ou desalinhamento do membro inferior. logias responsvel pelas LOC. Por exemplo, uma fratura
Aloenxertos frescos congelados, criopreservados e irra- de estresse pode manifestar-se no osso subcondral do cn-
diados foram todos usados. Com base nos relatos iniciais,
dilo femoral distal. Esse tipo de leso pode provocar um
os enxertos frescos congelados podem proporcionar resul-
comprometimento vascular adicional, que resulta em leso
tados superiores. O tamanho do enxerto um fator crtico
do osso subcondral que era coberto inicialmente com carti-
no sucesso do transplante meniscal. Atualmente, as tcni-
lagem articular normal. A perda de apoio por parte do osso
cas mais sosticadas, tais como RM, no se revelaram mais
subcondral pode resultar em dano da cartilagem articular
precisas que as mensuraes radiogrcas simples do plat
suprajacente. A maioria das LOC em adultos considerada
tibial. Ainda so necessrias tcnicas aprimoradas para
como tendo origem em uma LOC juvenil persistente, ape-
medir com exatido os tamanhos dos aloenxertos meniscais
sar de serem possveis tambm novas leses em adultos.
em at 2 mm das reais dimenses meniscais.
As leses tanto adultas quanto juvenis que no cica-
Os transplantes meniscais laterais so realizados habitu-
trizam comportam o potencial de seqelas adicionais,
almente utilizando uma ponte ssea comum que conecta
incluindo osteoartrite degenerativa. As LOC juvenis em
as inseres dos cornos anterior e posterior, enquanto os
transplantes meniscais mediais utilizam tipicamente cavilhas geral comportam um prognstico melhor do que as leses
sseas separadas anterior e posterior. A razo para as tcnicas adultas. A localizao clssica de uma LOC a parte ps-
discordantes envolve a grande proximidade dos cornos ante- tero-lateral do cndilo femoral medial, responsvel por 70
rior e posterior do menisco lateral, o que torna tecnicamente a 80% dos casos. As leses do cndilo lateral so observadas
mais fcil a colocao de uma ponte ssea comum. O aloen- em 15 a 20% dos pacientes e o acometimento patelar oscila
xerto meniscal medial ou lateral suturado a seguir na cp- de 5 a 10%. A maior utilizao da RM e da artroscopia, em
sula circundante. Foi demonstrado que a utilizao tanto de comparao com a ltima dcada, pode ter resultado em
suturas capsulares quanto de cavilhas sseas biomecanica- um maior reconhecimento das LOC.
mente superior s suturas capsulares utilizadas isoladamente.
O sucesso a longo prazo (mais de 10 anos) do trans- Manifestaes clnicas
plante meniscal, em particular com o uso de aloenxertos
frescos congelados, promissor. Foram evidenciados bons A. SINTOMAS
resultados tanto nos transplantes meniscais isolados quanto A manifestao comum de um paciente com uma LOC
nos combinados com reconstruo do LCA. Os escores fun- a queimao e a dor relacionada com atividade no com-
cionais nas atividades cotidianas aps uma cirurgia demons- partimento anterior do joelho, de localizao extremamente
traram melhoras signicativas com relao aos escores que precria. A dor pode piorar ao subir escadas ou correr. Em
vigoravam antes da cirurgia. Atualmente, no se recomenda geral, os pacientes com leses iniciais ou estveis no se quei-
que os pacientes com um transplante meniscal retornem s xam de sintomas mecnicos nem de instabilidade do joelho.
atividades atlticas de alto nvel. Os sintomas mecnicos so mais comuns nos pacientes com
Allen CR et al.: Importance of the medial meniscus in the anterior cruciate LOC instveis ou fragmentos livres. Os pais podem observar
ligament-deficient knee. J Orthop Res 2000;18:109. uma claudicao em seu lho, e os pacientes podem quei-
Fukushima K et al.: Meniscus allograft transplantation using posterior xar-se de tumefao do joelho com possvel crepitao.
peripheral suture technique: a preliminary follow-up study. J Orthop
Sci 2004;9(3):235. B. SINAIS
Rijk PC: Meniscal allograft transplantation-part I: background, results, graft
selection and preservation, and surgical considerations. Arthroscopy Pode ser observada uma marcha antlgica quando o
2004;20(7):728. paciente entra na sala. A presena de um derrame pode ser
64 / CAPTULO 3

varivel, porm em geral a crepitao ou a dor com a ampli- jacente, da extenso do edema sseo, da presena de uma
tude de movimento esto ausentes nos pacientes com leses zona com sinal alto debaixo do fragmento e da presena
estveis. A hipersensibilidade com a palpao do cndilo de corpos livres. Existem quatro critrios RM nas imagens
femoral pode ser observada com vrios graus de exo do pesadas em T2: uma linha de alta intensidade do sinal com
joelho. Nos casos mais prolongados, pode-se observar perda pelo menos 5 mm de comprimento entre a LOC e osso
de amplitude de movimento ou atroa quadricipital. subjacente, uma rea de sinal aumentado e homogneo
Os pacientes com leses instveis podem evidenciar com pelo menos 5 mm de dimetro debaixo da leso, um
crepitao com a amplitude de movimento e a presena de defeito focal de 5 mm ou mais na superfcie articular e uma
derrame tpica. O acometimento bilateral em at 25% linha com sinal mais alto que atravessa a placa subcondral e
dos casos, razo pela qual devem ser avaliados ambos os joe- penetra na leso. A linha com sinal mais alto foi o sinal mais
lhos independentemente dos sintomas.
comum nos pacientes que revelaram ter leses instveis;
C. EXAMES DE IMAGEM para esses pacientes, era extremamente provvel o insucesso
A avaliao inicial deve incluir incidncias anteropos- do tratamento clnico. A maturidade do paciente e o tama-
terior, lateral e de tnel de ambos os joelhos. O objetivo nho da leso tambm eram prognosticadores importantes
da avaliao com radiograa simples consiste em excluir de insucesso do tratamento clnico.
qualquer patologia ssea, avaliar as ses e localizar a leso A utilizao do gadolnio intravenoso para fazer o diag-
(Fig. 3.7). Deve ser determinada tambm a localizao da nstico das LOC evidenciou um valor diagnstico duvi-
leso e ser feita uma estimativa de suas dimenses. doso. As cintigraas sseas com tecncio foram propostas
Com freqncia solicita-se uma RM depois que o diag- inicialmente para monitorar a presena de cicatrizao. No
nstico j foi conrmado pelas radiograas simples. A RM entanto, a RM elimina a radiao ionizante, alm de ser
pode fornecer uma estimativa do tamanho da leso, da con- mais rpida, razo pela qual as cintigraas sseas deixaram
dio da cartilagem suprajacente e do osso subcondral sub- de ser utilizadas extensamente.

A B

Fig. 3.7 Osteocondrite dissecante. A: a fragmentao ocorreu na parte lateral do cndilo femoral medial. Um corpo
livre separou-se do cndilo e est localizado dentro da chanfradura intercondilar. B: um defeito sseo subcondral no
nvel do cndilo femoral medial mostra uma boa margem cortical em sua reborda e parece estar cicatrizado. Existe
um ossculo deslocado na chanfradura intercondilar. (Reproduzido, com autorizao, de Anderson J: An Atlas of Imaging
in Sports Medicine. McGraw-Hill, 1999.)
LESES DO JOELHO / 65

Tratamento A conduta nos pacientes com leses representadas por


retalhos ou leses parcialmente instveis costuma depender
A. CLNICO do estado do osso subcondral. O tecido broso entre a leso
O tratamento clnico deve ser adotado em crianas com e o osso subcondral deve ser desbridado. Se j ocorreu uma
ses abertas que se apresentam com uma LOC estvel. O perda signicativa de osso subcondral, aconselhvel a intro-
objetivo do tratamento clnico consiste em obter uma leso duo do enxerto sseo autgeno dentro da cratera antes da
cicatrizada antes do fechamento das ses, a m de prevenir a reduo e da xao do fragmento. Se uma quantidade signi-
osteoartrite. At mesmo quando faltam apenas 6 a 12 meses cativa de osso subcondral continua presa ao fragmento, de
para o fechamento das ses, justica-se um ensaio de trata- modo a tornar possvel o encaixe anatmico dentro da rea
mento clnico. Levando-se em conta que a falha do osso sub- doadora, a xao deve ser tentada. Foram descritos vrios
condral precede a falha da cartilagem articular suprajacente, a mtodos de xao, incluindo os parafusos de Herbert ou
maioria dos ortopedistas recomenda alguma modicao das canulados e os parafusos ou pinos bioabsorvveis. No entanto,
atividades. Ainda no foi esclarecido se isso deveria incluir a houve complicaes associadas a esses tratamentos.
imobilizao com um aparelho gessado ou uma rtese (brace). A exciso simples dos fragmentos maiores proporcinou
O princpio do tratamento clnico estabelece que o nvel de resultados precrios com uma progresso mais rpida das
atividade deve ser reduzido at um ponto no qual sejam poss- alteraes osteartrticas radiogrcas. Para as leses com mais
veis as atividades cotidianas sem dor. de 2 cm2, os mtodos de perfuraes com broca ou micro-
Os pacientes devem evitar pelo menos a sustentao do fraturas que dependem da substituio do defeito por bro-
peso corporal ou realizar um apoio apenas parcial e utilizar cartilagem tambm evidenciaram resultados inferiores. Os
muletas durante 3 a 6 semanas ou at o desaparecimento da resultados costumam deteriorar tambm com o passar do
dor. As radiograas so repetidas com intervalos de aproxi- tempo, conforme indicado pelo agravamento das alteraes
madamente 6 semanas. A sioterapia com sustentao plena radiogrcas. Para essas leses mais extensas, foi tentado o
do peso corporal, que pode ser iniciada quando os pacientes transplante de cavilhas osteocondrais autlogas ou a implan-
esto sem dor, dever concentrar-se no fortalecimento com tao de condrcitos autlogos. As desvantagens das cavi-
poucos impactos dos msculos quadrceps e isquiotibiais. lhas osteocondrais autlogas ou da mosaicoplastia incluem
Se os pacientes continuarem assintomticos durante essa a morbidade relacionada com a rea doadora e o encaixe
fase, por pelo menos 3 meses aps ter sido feito o diagns- articular incongruente. As vantagens incluem a xao bio-
tico, podero avanar lentamente para atividades com mais lgica do material autgeno. Os resultados a longo prazo em
impactos, como a corrida ou os saltos. Qualquer recidiva pacientes adultos jovens foram clinicamente apropriados em
dos sintomas ou da dor ou qualquer progresso da LOC at 90% dos casos. No entanto, ainda so necessrios estu-
nas radiograas simples tornam necessrios um novo per- dos de acompanhamento mais extensos e mais prolongados.
odo sem sustentao do peso corporal e possvel imobiliza- Bentley G et al.: A prospective, randomized comparison of autologous chon-
o por um perodo mais prolongado. A frustrao bvia do drocyte implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in
paciente e a falta de adeso, especialmente em adolescentes, the knee. J Bone Joint Surg B 2003; 85:223.
so comuns e tornam necessria uma discusso ampla dos Flynn JM et al.: Osteochondritis dissecans of the knee. J Pediatr Orthop
riscos e benefcios dos tratamentos clnico ou cirrgico. 2004;24:434.
Friederichs MG et al.: Pitfalls associated with fixation of osteochondritis disse-
B. CIRRGICO cans fragments using bioabsorbable screws. Arthroscopy 2001;17:542.
Deve ser aventado nas seguintes circunstncias: (1) sepa- Kocher MS et al.: Diagnostic performance of clinical examination and selec-
tive magnetic resonance imaging in the evaluation of intra-articular knee
rao ou instabilidade do fragmento enquanto o paciente disorders in children and adolescents. Am J Sports Med 2001;29:292.
est sendo tratado, (2) persistncia dos sintomas apesar do Kocher MS et al.: Functional and radiographic outcome of juvenile osteo-
tratamento clnico em um paciente que segue as recomen- chondritis dissecans of the knee treated with transarticular arthroscopic
daes, (3) aspecto radiogrco persistentemente elevado ou drilling. Am J Sports Med 2001;29:562.
com sinais de agravamento (na radiograa simples ou RM) Peterson L et al.: Treatment of osteochondritis dissecans of the knee with
ou (4) fechamento episrio parcial ou completo. Os obje- autologous chondrocyte transplantation: results at two to ten years. J
tivos do tratamento cirrgico devem incluir um fragmento Bone Joint Surg A 2003;85(suppl 2):17.
osteocondral estvel capaz de manter a congruncia articular Pill SG et al.: Role of magnetic resonance imaging and clinical criteria in pre-
dicting successful nonoperative treatment of osteochondritis dissecans in
e de permitir uma amplitude de movimento precoce. children. J Pediatr Orthop 2003;23: 102.
Para as leses estveis com uma superfcie articular
intacta, so preferidas as perfuraes (drillings) artroscpi-
cas das leses com broca. Isso cria canais para uma revascu-
larizao potencial atravs da lmina ssea subcondral. As Q FRAQUEZA AO REDOR DO JOELHO
opes incluem as perfuraes transarticulares versus per-
furaes transepisrias. Mltiplos estudos evidenciaram O diagnstico diferencial de fraqueza nas proximidades
cicatrizao radiogrca e alvio dos sintomas em 80 a 90% do joelho extenso e, com freqncia, extremamente difcil.
dos pacientes com ses abertas. Esse nmero cai para 50 a Seria til pensar acerca das vrias causas de maneira siste-
75% nos pacientes com ses fechadas. mtica, simplicando assim a abordagem. As causas de fra-
66 / CAPTULO 3

queza ao redor do joelho podem ser subdivididas naquelas para excluir uma fratura associada, embora tal ocorrncia
com origens musculares (distenses, contuses, laceraes), seja incomum. A ultra-sonograa ou a mensurao do tama-
ligamentares (entorses, laceraes parciais ou completas), nho de qualquer lacuna muscular e do hematoma associado
tendinosas, neurolgicas (centrais ou perifricas), vasculares permitem diferenciar o hematoma agudo de uma tumefao
e sseas. Esta seo se concentrar nas causas musculares, difusa. Ainda no foi bem denida a utilizao da RM para
tendinosas e sseas de fraqueza ao redor do joelho. fazer o diagnstico e o acompanhamento das contuses.
D. EXAMES ESPECIAIS
CONTUSO DO QUADRCEPS Se o paciente exibe dor fora de proporo com os acha-
A contuso traumtica do msculo uma das causas mais dos clnicos ou se os ltimos evidenciam uma tumefao
comuns de leso e fraqueza dos tecidos moles. At 90% de acentuada em um compartimento da coxa, pode estar
todas as leses nos esportes so representadas por contuses indicado o monitoramento das presses comportamentais.
ou distenses. As leses por contuso muscular podem ocor- Presses > 30 mmHg foram sugeridas como limiares para a
rer em virtude de um traumatismo direto, incluindo lacerao realizao de fasciotomias de emergncia.
ou uma fora contundente, e traumatismo indireto ou sobre- A metaplasia do msculo profundamente contundido
carga tensiva. A ltima causa tipicamente uma falha muscular pode resultar em ossicao dentro do msculo, denominada
na juno musculotendinosa ou na insero do tendo, miosite ossicante. O risco de se instalar uma miosite ossi-
enquanto um traumatismo produzido por uma fora contun- cante est relacionado diretamente com a gravidade da leso,
dente constitui a causa mais comum de contuso muscular. O a qual foi relatada em at 9% dos casos aps contuses pro-
quadrceps o local mais comum para uma contuso muscular fundas na coxa. Radiograas simples seriadas ou tomograa
e esta discusso se limitar s leses sofridas por esse msculo computadorizada (TC) podero ser necessrias para acompa-
em virtude de traumatismos com foras contundentes. nhar a progresso da ossicao dentro do msculo. Em geral,
Sabe-se que os msculos funcionam de maneira ideal a cirurgia no recomendada para essa condio, a menos
dentro de determinada variao da temperatura. Alm disso, que a ossicao seja profundamente limitante. Recomenda-
sabe-se que o msculo cansado tem menor capacidade de se se uma espera de pelo menos 6 meses aps a leso para per-
opor a uma leso. Portanto, um perodo adequado de repouso mitir que a formao ssea anormal amadurea, limitando
e aquecimento antes do esforo reduz a incidncia de leses. assim qualquer ossicao adicional induzida pela cirurgia.

Manifestaes clnicas Tratamento


O objetivo do tratamento para as contuses do quadr-
A. SINTOMAS ceps concentra-se no alivio sintomtico da dor, na manuten-
As contuses do msculo quadrceps so comuns aps a o do movimento do joelho e da fora do quadrceps bem
aplicao de um golpe de frente ou lateral com o msculo como na preveno da miosite ossicante. Foram elaborados
comprimido contra o fmur. Com freqncia, os pacientes protocolos para a reabilitao e o tratamento timos. Isso
relatam um traumatismo direto, comum em muitos espor- inclui um perodo inicial de imobilizao que no deve ultra-
tes, incluindo futebol americano, hquei, lacrosse, rgbi, passar 48 h, seguido por exerccios progressivos de ampli-
futebol e artes marciais. A leso est associada a tumefao tude de movimento da perna e facilitados pela gravidade.
aguda, dor e menor amplitude de movimento ativa e pas- Foi observada a ocorrncia de menor capacidade de con-
siva do quadril e do joelho. Os pacientes podem ou no ser trao do quadrceps quando os pacientes so imobilizados
capazes de continuar com suas atividades. Se forem exami- com o quadril e o joelho em exo em conformidade com a
nados em um perodo subseqente, a equimose pode ser tolerncia da dor. A indometacina e outros antiinamatrios
evidente na pele que recobre o quadrceps. no-esterides (AINE) foram aconselhados para reduzir o
risco de miosite ossicante. Essas medicaes podem exercer
B. SINAIS
efeitos bencos a curto prazo sobre a modulao da dor,
A hipersensibilidade palpao sobre o quadrceps e porm ainda no foi esclarecido seu papel sobre a cicatriza-
uma amplitude de movimento reduzida do quadril e/ou do o e a regenerao iniciais e subseqentes do msculo.
joelho so os achados mais comuns evidenciados ao exame.
Beiner JM, Jokl P: Muscle contusion injuries: current treatment options. J Am
Se a leso foi grave, uma massa palpvel pode estar pre- Acad Orthop Surg 2001;9:227.
sente, indicando um possvel hematoma. Alm disso, uma Diaz JA et al.: Severe quadriceps contusions in athletes. Am J Sports Med
lacuna palpvel pode estar presente se ocorreu uma lacera- 2003;31:289.
o muscular signicativa.
C. EXAMES DE IMAGEM RUPTURAS DO TENDO PATELAR
A contuso do quadrceps pode ser um diagnstico de A ruptura do tendo patelar uma leso do joelho rara
excluso, porm em geral ser prontamente evidente diante porm sria, com incidncia mxima em homens durante a ter-
de uma histria de traumatismo direto e dos achados cl- ceira ou quarta dcadas. observada tipicamente em pacientes
nicos associados. As radiograas simples podem ser obtidas mais ativos e pode representar o resultado nal de leses micro-
LESES DO JOELHO / 67

traumticas repetitivas. Um tendo adulto sadio tpico extre- pacientes descrevem uma dor sbita ou um estalido ou uma
mamente resistente ruptura. Os pacientes que sofrem ruptura sensao de lacerao no joelho que resulta em incapacidade
de seus tendes patelares exibem tipicamente alguma forma, de prosseguir com a atividade. A sustentao do peso corporal
clnica ou patolgica, de tendinopatia. A disfuno do ten- costuma ser difcil e torna necessria alguma assistncia.
do patelar pode existir em um espectro degenerativo, com os B. SINAIS
pacientes mais jovens evidenciando sintomas clnicos de joe-
lho dos saltadores ou de tendinite patelar e os pacientes mais Os pacientes se apresentam habitualmente com um der-
rame no joelho ou uma hemartrose. Em uma lacerao com-
velhos exibindo alteraes patolgicas que resultam em ruptura
pleta atravs do tendo e dos retculos adjacentes, a patela ca
do tendo em estgio terminal em razo de uma tendinopatia
deslocada proximalmente pela trao do tendo quadricipital.
degenerativa. As rupturas unilaterais so mais comuns, porm
A funo extensora est ausente ou grandemente reduzida,
as rupturas bilaterais tambm j foram descritas. Os fatores de com os pacientes sendo incapazes de estender ativamente o
risco para rupturas bilaterais incluem doenas sistmicas que joelho ou de mant-lo estendido passivamente. Nas lacera-
enfraquecem os tecidos colagenosos, tais como artrite reuma- es incompletas do tendo patelar ou nas laceraes comple-
tide, diabetes melito, insucincia renal crnica ou lpus eri- tas desse tendo com preservao dos retculos, os pacientes
tematoso sistmico. O uso crnico de esterides ou uma grande podero evidenciar alguma extenso ativa contra a gravidade.
cirurgia prvia no joelho, como uma artroplastia total do joelho No entanto, a manuteno da extenso contra uma fora no
ou uma reconstruo do ligamento cruzado anterior com auto- possvel. Pode estar presente uma lacuna palpvel.
enxerto de tendo patelar, tambm constitui um fator de risco. No paciente que se apresenta em um perodo subse-
A designao mais correta para o tendo patelar deveria qente, o hematoma em organizao ou a brose podem
ser de ligamento patelar, pois constitui uma continuao obscurecer o defeito do tendo. No entanto, esses pacientes
da expanso quadricipital por sobre a patela distalmente relatam tipicamente uma histria clssica e, com freqn-
ao tubrculo tibial. No entanto, para essa discusso, ser cia, tero atroa do quadrceps, fraqueza extenso do joe-
designado como tendo patelar. O quadrceps consiste nos lho e marcha antlgica.
msculos reto femoral, vasto intermdio, vasto lateral e
C. EXAMES DE IMAGEM
vasto medial. Pores dos msculos vastos medial e lateral
se estendem distalmente para contriburem com o tendo 1. Radiograas so essenciais as radiograas simples que
quadricipital e, nalmente, o tendo patelar. As expanses consistem em incidncias anteroposterior e lateral. A incidn-
tendinosas dos vastos lateral e medial, porm, se estendem cia lateral pode mostrar uma patela alta, com toda ela locali-
at alm da rea patelar para a tbia proximal e recebem a zada acima da linha de Blumensatt. A relao de Insall-Salvati
designao de retinculo lateral e medial, respectivamente. (o comprimento do tendo patelar dividido pelo compri-
O suprimento sanguneo para o tendo patelar provm mento da patela) ser > 1,2, o que signica patela alta. Pode
do coxim adiposo infrapatelar, assim como das estruturas ser visualizada a avulso de um fragmento sseo no plo distal
da patela. Uma incidncia patelar e uma incidncia com o joe-
reticulares por meio de anastomoses provenientes das art-
lho exionado podem ser teis para excluir outras patologias
rias geniculares inferiores. Os segmentos proximal e distal
intra-articulares, tais como fraturas da patela ou leses osteo-
da insero do tendo patelar so reas divisrias de vascu-
condrais. As incidncias para comparao do joelho contrala-
laridade onde ocorrem tipicamente muitas rupturas. teral tambm podem ser teis para comparar a altura patelar.
Com o aumento da exo do joelho, o ponto de contato
da patela dentro do sulco troclear femoral desloca-se proxi- 2. Ultra-sonograa e ressonncia magntica a ultra-sono-
malmente, o que confere ao tendo patelar um brao de graa de alta resoluo tem sido utilizada como um meio efetivo
alavanca mais longo e maior vantagem mecnica com rela- de obter imagens do tendo patelar. Suas vantagens incluem
seu custo relativamente baixo, a ausncia de radiao ionizante
o ao tendo quadricipital. Alm disso, a maior solicitao
e a disponibilidade e os resultados imediatos. Sua principal des-
ou deformao por sobrecarga tensiva ocorre nos locais de
vantagem que depende muitssimo do tcnico que realiza o
insero, em oposio ao tero mdio da substncia do ten-
exame e do prossional que interpreta os resultados, fatores que
do. Portanto, a maioria das rupturas ocorre com a exo reduzem sua disponibilidade ou sua conabilidade em muitas
profunda do joelho no plo distal da patela. reas. A RM muito precisa no diagnstico das laceraes do
tendo patelar, sendo particularmente til nos pacientes com
Manifestaes clnicas laceraes crnicas e laceraes parciais versus completas ques-
tionveis, assim como nos pacientes com suspeita de terem
A. SINTOMAS alguma outra patologia intra-articular. Para a maioria dos casos
As rupturas do tendo patelar ocorrem tipicamente em agudos, a RM no necessria para fazer o diagnstico.
pacientes com 40 anos de idade ou mais jovens, na maio-
ria das vezes durante as atividades atlticas. Apesar de um Tratamento
paciente de qualquer idade poder sofrer ruptura do tendo
patelar, aqueles com mais de 40 anos laceram tipicamente seu A. CIRRGICO
tendo quadricipital. A histria de uma contrao excntrica No existe um sistema de classicao amplamente aceito
sbita e forada do quadrceps com o joelho exionado, como para as rupturas do tendo patelar. Foram descritos vrios
ao pousar depois de um salto ou tropear em um degrau. Os esquemas de classicao baseados na cronicidade do diag-
68 / CAPTULO 3

nstico e do tratamento, na congurao da lacerao e no tornar necessrios a trao pr-operatria aplicada patela a
nvel da ruptura do tendo. O nico sistema de classicao m de restaurar seu comprimento, a lise intra-operatria das
que demonstrou boa correlao com o resultado clnico o aderncias ao redor do mecanismo extensor e o uso de uma
de Siwek e Rao, que agruparam seus pacientes em duas cate- ampliao com tecido de aloenxerto ou de auto-enxerto.
gorias: reparo imediato (denido como inferior a 2 semanas)
e reparo tardio (denido como superior a 2 semanas). Os B. PS-CIRRGICO
estudos subseqentes mostraram que os reparos das ruptu- Inicialmente, a maioria dos pacientes era imobilizada
ras patelares realizados agudamente (2 a 4 semanas) em geral em extenso no ps-operatrio por 6 semanas em uma
comportam melhor prognstico do que os reparos realizados rtese ou um aparelho gessado cilndrico. Admitia-se que
em bases tardias ou crnicas (mais de 4 a 6 semanas). Os repa- isso tornava possvel a cicatrizao do tendo sem qualquer
ros executados em bases tardias so prejudicados pela contra- tenso, e foram relatados bons resultados. Com o aumento
o do quadrceps e pelas aderncias brosas, que tornam da evidncia de que o movimento controlado aps o reparo
difcil a restaurao do comprimento do tendo e seu reparo. inuenciava positivamente a nutrio e a cicatrizao do
Assim sendo, necessria a restaurao cirrgica para tendo, a utilizao da amplitude de movimento precoce
restabelecer o mecanismo extensor na maioria dos pacientes, passou a ser relatada como capaz de produzir resultados
sejam eles atletas ou no, com laceraes completas. O reparo comparveis. Um protocolo comum consiste em iniciar
cirrgico deve ser realizado da maneira mais oportuna, o que exerccios isomtricos para o quadrceps/isquiotibiais no
torna essencial um diagnstico preciso. O tratamento clnico primeiro dia de ps-operatrio, com a exo ativa e a exten-
inecaz e tem poucas indicaes. so passiva sendo acrescentadas 2 semanas depois da ope-
O joelho abordado anteriormente atravs de uma rao e a extenso ativa do joelho sendo acrescentada 3 a 4
inciso longitudinal que vai desde a metade da patela at o semanas depois da operao. Os pacientes podero susten-
tubrculo tibial. Para evitar as complicaes de cicatrizao tar o peso corporal com apoio nos artelhos no ps-operat-
da ferida, espessos retalhos de tecido so mantidos durante a rio imediato e realizar o apoio total do peso corporal sem
exposio. As extremidades rompidas do tendo e os retculos muletas com 6 semanas de ps-operatrio, com retorno da
so identicados e desbridados. Com freqncia, a ruptura funo do quadrceps e do controle da perna.
ocorre to prxima da patela que no haver tecidos moles As complicaes mais comuns aps essa leso so a perda
sucientes sobre a mesma. Se a ruptura do tendo ocorreu persistente da fora do quadrceps e a perda da exo plena
na parte mdia de sua substncia, o reparo trmino-termi- do joelho. Admite-se que isso est associado prpria leso,
nal primrio tanto do tendo quanto dos retculos ser rea- o que enfatiza a necessidade de um protocolo agressivo de
lizado com a utilizao de suturas inabsorvveis resistentes. sioterapia ps-operatria com grande ateno para a ampli-
utilizado um ponto de sutura resistente tipo Bunnell ou tude de movimento e o fortalecimento. A manipulao sob
Krackow. Tipicamente, j que a ruptura do tendo adja- anestesia e a lise artroscpica das aderncias so tipicamente
cente ao plo inferior da patela, o reparo executado pas- desnecessrias quando institudo esse tipo de protocolo.
sando o o de sutura do tendo patelar atravs de dois ou trs
orifcios perfurados transpatelares longitudinais. Um ponto Complicaes
de sutura de reforo circunferencial acrescentado com fre- As complicaes cirrgicas so infreqentes, mas in-
qncia ao reparo, sendo passado atravs de um orifcio per- cluem infeco ou deiscncia da ferida, uma hemartrose per-
furado em linha com e atrs do tubrculo tibial e, a seguir, sistente, uma nova ruptura e a dor patelofemoral. Em um
trazido proximalmente e passado transversalmente atravs do reparo circunferencial, foi relatado tambm o rompimento
tendo quadricipital. Antes de serem amarrados, os pontos do o de cerclagem. As complicaes da ferida podem ser
de sutura so colocados sob tenso e ser obtida uma nica reduzidas pela adoo de retalhos cutneos espessos e utili-
radiograa lateral do joelho para avaliar a altura patelar. Uma zando uma inciso ligeiramente lateral afastada do tubr-
radiograa contralateral utilizada para comparao. Aps culo tibial. Uma nova ruptura observada tipicamente nos
ter sido recriada a altura patelar apropriada pela colocao pacientes que retornam ao esporte antes de ser obtida a
sob tenso adequada dos os de sutura, estes sero amarrados movimentao plena do joelho e uma fora adequada (85 a
sobre o plo superior da patela. O ponto de sutura de reforo 90%) dos msculos quadrceps e isquiotibiais. A avaliao
circunferencial tambm amarrado a seguir. O ngulo de do alinhamento e da altura da patela em uma radiograa
exo do joelho no qual existe tenso suciente atravs do lateral em comparao com o lado contralateral pode aju-
reparo pode ser avaliado a m de ajudar a orientar a reabili- dar a restaurar a mecnica patelofemoral apropriada.
tao sioteraputica ps-operatria. A linha de sutura pode
ser chuleada com um material de sutura inabsorvvel mais Prognstico
no, dependendo da preferncia do cirurgio.
A ateno meticulosa no sentido de restaurar o alinha- Foram relatados na literatura mltiplos estudos que
mento patelofemoral poder melhorar a trajetria (tracking) detalham os resultados dos reparos das rupturas do tendo
patelofemoral e o resultado clnico. Foi demonstrado que a patelar. At agora, o nico fator correlacionado com um
restaurao do comprimento do tendo patelar e da altura resultado clnico positivo o reparo agudo. Alm disso, os
da patela aprimora os resultados e reduz os sintomas pate- pacientes mais jovens e mais atlticos com uma leso isolada
lofemorais subseqentes. Isso pode acarretar diculdade costumam obter melhores resultados, em comparao com
no reparo nos casos demorados ou crnicos, que podero os pacientes mais velhos ou politraumatizados. Siwek e Rao
LESES DO JOELHO / 69

compararam os reparos agudos (com menos de 7 dias) versus medial e lateral, respectivamente. A localizao anatmica
tardios (mais de 7 dias) e constaram que os primeiros evi- dos msculos que contribuem para a formao do tendo
denciavam resultados muito melhores em termos de ampli- quadricipital reetida nos planos distintos que compem
tude de movimento e de fora. Apesar de alguma atroa do o tendo. O plano supercial constitudo por bras pro-
quadrceps e uma ligeira perda da movimentao (< 10) venientes dos msculos reto femoral, o plano mdio pelos
poderem persistir no ps-operatrio, houve relatos de resul- msculos vastos lateral e medial e o plano profundo pelo
tados bons e excelentes em 66 a 100% dos pacientes, apesar vasto intermdio. Aderida superfcie profunda do tendo
de um menor percentual de atletas amadores retornar ao seu existem a cpsula e o revestimento sinovial da articulao
nvel atltico pr-leso. A maioria dos estudos relatou a uti- do joelho, que so lacerados com freqncia na ruptura
lizao de alguma ampliao circunferencial na forma de o completa do tendo quadricipital, causando a hemartrose
de sutura ou o metlico. Uma comparao retrospectiva aguda observada nesse tipo de leso.
do o de sutura de polidioxanona para ampliao com o O tendo de um adulto sadio normal extremamente
metlico no identicou qualquer diferena signicativa. resistente ruptura. Quando submetido a cargas supramxi-
A artrite patelofemoral ou a incongruncia no esteve mas, o mecanismo extensor falhar em outros pontos mais fra-
associada ao resultado. Apesar de a maioria dos pacientes cos, como as junes osteotendinosas ou musculotendinosas.
com resultados mais precrios em geral ter complicaes Assim sendo, para que possa ocorrer uma ruptura do tendo
patelofemorais, muitos pacientes sem sintomas tambm quadricipital, em geral acredita-se que dever estar envolvido
apresentam achados radiogrcos de incongruncia ou de um tendo enfraquecido. As alteraes na estrutura colage-
artrose. Assim sendo, isoladamente, a incongruncia articu- nosa normal dos tendes ocorrem normalmente com a idade;
lar pode no ser a causa dos resultados precrios. No obs- no entanto e apesar disso, as rupturas do quadrceps ainda
tante a evidncia indicando os benefcios da movimentao constituem um evento raro. Outros processos patolgicos
precoce, nenhum estudo identicou uma melhora signi- concomitantes devero estar presentes para alterar a estrutura
cativa do resultado nos pacientes submetidos ao tratamento do tendo. Esses processos podem acelerar a degenerao
ps-cirrgico tardio versus imediato. Em sntese, os pacientes gordurosa ou mucide, reduzir o contedo de colgeno ou
submetidos a um tratamento agudo, os atletas de nvel mais romper o suprimento vascular. Condies como insucin-
alto ou aqueles envolvidos em reabilitao ps-cirrgica dili- cia renal crnica, artrite reumatide, gota, lpus eritematoso
gente e os atletas sem atroa quadricipital signicativa pare- sistmico, uso de esterides ou hiperparatireoidismo foram
cem conseguir os melhores resultados ps-cirrgicos. implicadas como fatores causais.
Existem apenas poucos relatos de casos ou sries de casos
acerca dos resultados da reconstruo tardia. As reconstru- Manifestaes clnicas
es mltiplas j foram descritas, incluindo o reparo primrio
complementado com enxertos autgenos de fscia lata ou de A. SINTOMAS
msculos isquiotibiais; os aloenxertos tambm j foram usados. Nos pacientes mais idosos, as rupturas traumticas do
Os pacientes reparados em bases tardias, que necessitam de tra- tendo quadricipital em geral ocorrem durante as ativida-
o pr-cirrgica com a utilizao de ampliao com aloenxerto des dirias com o joelho em um estado semiexionado e
ou auto-enxerto, parecem obter resultados inferiores. o quadrceps sendo acionado em uma condio excntrica.
Kasten P et al.: Rupture of the patellar tendon: a review of 68 cases and a retro-
Os mecanismos tpicos incluem tropeo ao caminhar, subi-
spective study of 29 ruptures comparing two methods of augmentation. das de escadas ou, menos comumente, a realizao de um
Arch Orthop Trauma Surg 2001; 121:578. esforo durante um evento atltico. Os pacientes queixam-
se tipicamente de tumefao rpida, incapacidade de deam-
bular e ausncia de extenso do joelho aps esse tipo de
RUPTURAS DO TENDO QUADRICIPITAL
leso. Podem descrever tambm uma sensao de lacerao
A ruptura do tendo quadricipital ocorre tipicamente ou um estalido no joelho com dor.
em pacientes com mais de 40 anos de idade. As leses ocor-
rem habitualmente por mecanismos indiretos e dependem B. SINAIS
de um tendo previamente enfraquecido antes da ruptura. Os marcos diagnstico de uma ruptura do tendo qua-
Como acontece nas rupturas do tendo patelar, as ruptu- dricipital so a incapacidade de estender ativamente o joe-
ras bilaterais ocorrem de fato e so mais provveis nos lho e uma lacuna suprapatelar. Apesar de a exo ativa do
pacientes com condies sistmicas subjacentes, tais como joelho continuar intacta, os pacientes so tipicamente inca-
uso crnico de esterides, lpus eritematoso sistmico, dia- pazes de estender ativamente o joelho ou de manter a exten-
betes ou insucincia renal crnica. so em um joelho passivamente exionado (i. e., mostram
O tendo quadricipital formado por uma convergn- um sinal tardio da extenso). Os pacientes com rupturas
cia dos tendes dos msculos reto femoral, vasto interm- parciais ou rupturas tendinosas completas com retinculos
dio, vasto lateral e vasto medial cerca de 3 cm acima da intactos podem apresentar alguma extenso ativa, porm
patela. Pores dos msculos vasto medial e vasto lateral ainda demonstram tipicamente demora de extenso. Uma
se estendem em um plano adjacente patela e se inserem depresso palpvel acima da patela, conhecida como sinal
diretamente na tbia proximal, formando os retinculos da fenda suprapatelar, patognomnica.
70 / CAPTULO 3

A incapacidade de diagnosticar a leso, observada em de 72 h se possvel) recomendada para otimizar os resul-


at 50% dos casos, retarda o tratamento subseqente. Nos tados.
pacientes com uma hemartrose aguda, a fenda suprapatelar Foram descritos mltiplos mtodos de reparo e no dispo-
pode ser obscurecida. Uma manobra til para evidenciar mos de dados publicados que permitam fazer uma compara-
esse sinal consiste em solicitar ao paciente que exione ati- o dos resultados desses diferentes tipos de reparo. Em geral,
vamente o quadril, o que ir encurtar o msculo reto femo- o reparo prossegue de maneira semelhante descrita adiante.
ral, tracionando dessa forma o tendo quadricipital mais Para as laceraes na parte mdia da estrutura em que existe
proximalmente e alargando o defeito no local da ruptura. abundante tecido tendinoso em ambas as extremidades da rup-
Alm disso, essencial a comparao com a perna contrala- tura, pode ser realizado um reparo primrio trmino-terminal.
teral tanto por palpao quanto por extenso ativa. Tipicamente, dois os de sutura inabsorvveis resistentes so
colocados em continuidade (p. ex., Krakow ou Bunnell) em
C. EXAMES DE IMAGEM cada extremidade. De maneira semelhante, os de sutura inab-
Devem ser obtidas radiograas anteroposteriores e laterais sorvveis mais nos so colocados em aposio nas extremida-
de qualquer paciente com suspeita de ter uma leso do tendo des laceradas dos retculos. Estes so colocados em aposio,
quadricipital. Quatro sinais radiogrcos podem estar presentes porm no so amarrados at que isso tenha sido feito com
nas radiograas simples em pacientes com rupturas do tendo as suturas no tendo. Nas rupturas prximas da juno osteo-
quadricipital: obliterao da sombra do tendo quadricipital, tendinosa do plo patelar superior (um local comum para a
uma massa suprapatelar (retrao do tendo roto), densidades ruptura), uma tcnica de sutura semelhante usada para xar a
suprapatelares calcicadas (calcicaes distrcas ou avulses extremidade do tendo. O plo superior da patela desbridado
de fragmentos sseos) e uma patela deslocada inferiormente. at se conseguir a remoo de todos os tecidos moles restantes
O ultra-som altamente sensvel e especco na avalia- e ser desbastado at se encontrar osso sangrante como pre-
o das rupturas parciais e completas do quadrceps. Pode parao para a aproximao do tendo. A seguir, trs orifcios
ser usado tambm para avaliar o tendo aps o reparo. Trata- de broca longitudinais de 2 mm so feitos atravs da patela e
se de uma modalidade relativamente barata que poupa o as extremidades livres da sutura so passadas atravs dos orif-
paciente da radiao ionizante. No entanto, o ultra-som cios com uma agulha de Keith e amarradas distalmente sobre o
depende profundamente do operador e, portanto, no plo inferior da patela com o joelho em extenso quase plena.
estar disponvel em todas as reas. A RM tambm alta- Pode ser acrescentada uma ampliao circunferencial,
mente sensvel e especca para o diagnstico das rupturas semelhante quela realizada nas rupturas do tendo patelar.
do tendo quadricipital. particularmente til nos pacien- As opes incluem o de arame, ta de Mersilene ou um
tes com tumefao macia, que poder impedir a realizao o de sutura inabsorvvel. Outra opo para o reparo ou
de um bom exame fsico, assim como nos pacientes com a ampliao das rupturas agudas a tcnica de Scuderi, na
suspeita de terem leses intra-articulares adicionais. Por qual um retalho triangular de espessura parcial excisado da
causa de seu custo, a RM em geral no usada nos casos superfcie anterior do tendo quadricipital proximal, apro-
agudos mais simples de ruptura do tendo quadricipital. ximadamente com 5 cm de largura e 7,5 cm em cada lado.
A seguir esse retalho desdobrado distalmente por sobre o
local da ruptura e ser suturado no local.
Tratamento As rupturas bilaterais devem ser tratadas de maneira
semelhante s rupturas unilaterais. Alm disso, deve ser reali-
A. CLNICO
zada uma avaliao para possveis doenas sistmicas conhe-
O atendimento e o tratamento das rupturas quadricipi- cidas que causam degenerao do tendo. Esses pacientes
tais devem basear-se inicialmente no fato de a ruptura ser correm maior risco de procurar um mdico tardiamente,
parcial ou completa, conforme determinado pelo exame pois com demasiada freqncia no so atendidos por orto-
fsico e/ou por imagens adicionais. Em geral, as rupturas par- pedistas ou ento suas incapacitaes so atribudas a outras
ciais podem ser tratadas sem cirurgia com o joelho colocado causas, como vrias artrites ou distrbios neurolgicos.
em uma rtese ou um aparelho gessado em extenso quase O reparo de rupturas crnicas do tendo quadricipi-
total por 6 semanas, seguindo-se exerccios progressivos de tal pode ser mais difcil, em particular quando j ocorreu
amplitude de movimento e de fortalecimento. Entretanto, retrao do tendo. A retrao torna necessria tipicamente
no existem dados acerca do percentual de rupturas tendi- a lise das aderncias entre o tendo e o fmur subjacente
nosas que podem ser tratadas efetivamente sem cirurgia. para conseguir um comprimento apropriado. Quando as
extremidades do tendo podem ser reaproximadas, poder
B. CIRRGICO ser utilizado um reparo padronizado como descrito pre-
A ruptura completa do tendo quadricipital uma indi- viamente. Quando existe uma lacuna signicativa ape-
cao para o tratamento cirrgico. A conduta clnica nas sar da mobilizao mxima das extremidades do tendo,
rupturas completas resulta em incapacitao a longo prazo poder ser necessrio um procedimento de alongamento de
secundria fraqueza do quadrceps e ao retardo extensor. Codivilla, que consiste em fazer um corte com formato de
Nos casos em que h demora na apresentao do paciente V de espessura parcial a partir da parte distal do coto proxi-
ou no diagnstico, o reparo poder ser mais difcil em vir- mal do tendo quadricipital. O pice do corte com formato
tude da retrao das extremidades rotas do tendo, que de V aponta para cima. A seguir o retalho reetido dis-
dicultam sua aposio. A interveno precoce (em menos talmente sobre sua base aderida e costurado ao coto distal
LESES DO JOELHO / 71

do tendo. A poro superior a seguir suturada e fechada atribudos ao grupo etrio mais idoso e a uma subseqente
pelo mtodo ltero-lateral. reduo nas demandas de atividades.
Ilan DI et al.: Quadriceps tendon rupture. J Am Acad Orthop Surg 2003;11:192.
C. ASSISTNCIA PS-CIRRGICA
OShea K, Kenny P: Outcomes following quadriceps tendon ruptures. Injury
O joelho imobilizado ou colocado em uma rtese em 2002;33:257.
extenso at que a ferida esteja fechada e todos os drenos Shak MK: Outcomes in bilateral and simultaneous quadriceps tendon rup-
colocados durante a operao tenham sido removidos. Os ture. Orthopedics 2003;26(8):797.
dados evidenciaram melhor cicatrizao do tendo com a
amplitude de movimento precoce e delicada, porm uma AVULSO DO TUBRCULO TIBIAL
comparao dos pacientes imobilizados em extenso por 6 Do ponto de vista do desenvolvimento, o tubrculo tibial
semanas versus aqueles com exerccios precoces de amplitude comea na parte proximal da tbia e desce distalmente at um
de movimento no demonstrou qualquer diferena. Para os ponto imediatamente abaixo da placa de crescimento tibial
pacientes imobilizados por 6 semanas, permitida a susten- proximal. Um componente vertical da placa de crescimento
tao imediata do peso corporal em extenso. Os exerccios tibial aparece debaixo do tubrculo. A substituio progres-
de amplitude de movimento so iniciados com 4 a 6 sema- siva da brocartilagem imatura por osso maduro ocorre em
nas e progridem lentamente. Aps obter uma funo ade- direo proximal para distal. A episiodese completa ocorre
quada do quadrceps e o controle da perna, a rtese (brace) em meninos por volta dos 17 anos de idade e, nas meninas,
pode ser eliminada com 6 a 12 semanas. Os pacientes sub- com aproximadamente 15 anos de idade.
metidos a protocolos de reabilitao mais agressivos podem
iniciar as contraes isomtricas do quadrceps/isquiotibiais
Manifestaes clnicas
com exo ativa e extenso passiva aps 2 a 3 semanas e pro-
gredir para extenso ativa com 6 semanas aps a operao. A A. SINTOMAS
amplitude de movimento completa dever ser testemunhada As avulses agudas do tubrculo tibial ocorrem quase
com 12 semanas, com a maioria dos pacientes reiniciando as exclusivamente em meninos com 12 a 17 anos de idade.
atividades plenas 4 a 6 meses depois da operao. Na maioria das vezes a histria de uma contrao sbita e
vigorosa do quadrceps (p. ex., um salto) ou uma contrao
Complicaes excntrica do quadrceps contra um joelho passivamente e-
As complicaes mais comuns aps reparo do tendo qua- xionado (p. ex., aterrissagem aps um salto). Esto envolvidos
dricipital so a incapacidade de recuperar a exo plena do comumente esportes competitivos como basquete ou salto em
joelho e a fraqueza contnua do quadrceps. Um retardo exten- altura ou os esportes com contatos como futebol americano.
sor tambm constitui uma complicao conhecida, porm em Os pacientes se apresentam com tumefao tibial proximal
geral pode ser superada com sioterapia apropriada. Outras focal e dor no compartimento anterior do joelho. Podem ou
complicaes menos comuns porm igualmente conhecidas no ser capazes de estender o joelho contra a gravidade, porm
incluem a infeco ou deiscncia da ferida, a hemartrose per- todos demonstram alguma forma de fraqueza do joelho. Um
sistente e a patela baixa ou incongruncia patelar. As com- estalido audvel pode ter sido ouvido por ocasio da leso.
plicaes da ferida podem ser minimizadas pela colocao B. SINAIS
dos pontos de sutura ou dos os metlicos longe da inciso,
e mantendo espessos retalhos de pele durante a disseco Os pacientes com fratura do tubrculo tibial possuem
cirrgica. Os drenos ps-operatrios podem reduzir a taxa de hipersensibilidade tibial anterior focal. Aqueles com pro-
hemartrose. Finalmente, a devida ateno altura da patela longamento intra-articular de sua fratura tero um derrame
e congruncia intra-operatria da articulao patelofemoral associado do joelho ou uma hemartrose. Os pacientes apre-
pode ajudar a reduzir as complicaes patelofemorais. sentam fraqueza ou ausncia completa de extenso do joe-
lho. As leses associadas tambm podem ocorrer. Um exame
Prognstico abrangente do joelho deve ser feito em busca de possvel
hipersensibilidade associada na interlinha articular ou de
Vrios estudos demonstraram melhores resultados instabilidade ligamentar indicativa de uma lacerao menis-
do reparo agudo sobre o reparo crnico, apesar de outros cal ou dos ligamentos intra-articulares, respectivamente.
estudos no terem conrmado essa correlao. Em geral,
os reparos agudos proporcionam excelentes resultados cl- C. EXAMES DE IMAGENS
nicos em 83 a 100% dos pacientes. No foram constata- Uma radiograa lateral verdadeira do tubrculo tibial
das diferenas na tcnica de reparo nem nos protocolos essencial para diagnosticar com exatido uma avulso do
ps-operatrios. A amplitude de movimento em geral ca tubrculo tibial. Devem ser obtidas tambm radiograas
em 5 a 10 daquela do lado no-lesionado, com perdas de anteroposteriores e oblquas. Sabendo-se que o tubrculo
fora de aproximadamente 10% ou menos. Mais de 90% est localizado lateralmente linha mdia, uma ligeira rota-
dos pacientes em geral cam satisfeitos, porm um estudo o interna do joelho antes da obteno da radiograa late-
mostrou que apenas 51% tinham conseguido retornar ao ral ajudar a visualizar o tubrculo tibial. Apesar de tratar-se
seu nvel pr-cirurgia de atividade recreativa. Talvez o alto de uma ocorrncia incomum, uma RM pode ser obtida se
grau de satisfao e os bons resultados clnicos possam ser houver suspeita de leso intra-articular associada.
72 / CAPTULO 3

Tratamento copia intra-operatria til. A xao pode ser conseguida


com o uso de parafusos canulados e/ou de um constructo
A modicao de Ogden da classicao de Watson-
tipo faixa sob tenso. As leses de grau III devem ser ava-
Jones usada para categorizar essas leses e orientar o trata-
liadas em busca de possvel leso ligamentar ou meniscal
mento. Existem trs tipos, cada um deles com um subtipo
associada.
A e B. O tipo I uma fratura distal juno normal dos
Independentemente de ter sido escolhido um trata-
centros de ossicao da extremidade proximal da tbia e da
mento operatrio ou conservador, um aparelho gessado
tuberosidade. O tipo II uma fratura na juno dos centros
usado tipicamente durante 4 a 6 semanas, poca em que so
de ossicao da extremidade proximal da tbia e da tube-
iniciados os exerccios progressivos de amplitude de movi-
rosidade. As fraturas do tipo III se estendem at dentro da
mento do joelho. O fortalecimento do quadrceps costuma
articulao. Subtipos adicionais so usados para descrever a
ser iniciado com aproximadamente 6 semanas ou quando j
ausncia (subtipo A) ou a presena (subtipo B) de desloca-
foi obtida uma amplitude de movimento plena. Os pacien-
mento e de cominuio (Fig. 3.8).
tes podem reiniciar suas atividades regulares depois que a
Os objetivos do tratamento incluem a reduo anat-
fora do quadrceps tiver alcanado 85% daquela da perna
mica da fratura, a manuteno da congruncia articular e a
contralateral. O retorno s atividades esportivas plenas
restaurao do mecanismo extensor. esperado para 3 a 6 meses.
A. CLNICO
Complicaes e prognstico
As fraturas do tipo I sem desvio (IA) podem ser trata-
das com sucesso com um aparelho gessado cilndrico ou um O prognstico para as fraturas por avulso do tubr-
aparelho cruropodlico em extenso durante 4 a 6 semanas. culo tibial muito bom, com poucas complicaes. O
Algumas fraturas com desvio do tipo I (IB) e IIA tambm genu recurvatum no foi relatado, provavelmente porque
podem ser reduzidas anatomicamente com extenso em um esses pacientes j alcanaram ou esto prximos de sua
aparelho gessado. maturidade esqueltica quando ocorre essa leso. A perda
de movimento, a m posio patelar e a sndrome do com-
B. CIRRGICO partimento j foram observadas. A ateno minuciosa ao
As fraturas dos tipos IB e IIA que no so reduzidas, assim alinhamento anatmico da fratura e a comparao com o
como a maioria das leses dos tipos IIB e III, devem ser trata- joelho contralateral ajudam a evitar as complicaes patela-
das preferencialmente com reduo aberta e xao interna. res. A sndrome do compartimento decorrente da lacerao
A abordagem tpica diretamente anterior ou ligei- de uma pequena artria recorrente possvel, e os pacien-
ramente por fora da linha mdia, com a disseco sendo tes devem ser observados atentamente no ps-operatrio.
realizada adjacente ou atrs da insero do tendo patelar. A instituio de um protocolo precoce de terapia agressiva
Qualquer tecido mole ou peristeo interposto removido e pode ajudar a obter uma amplitude de movimento plena
deve ser obtida uma reduo anatmica. O uso de uoros- do joelho. A ausncia de consolidao rara.

A poro posterior da fise


est se fechando

A B C

Fig. 3.8 Fraturas por avulso do tubrculo tibial. A: fratura do tipo I atravs do centro de ossificao
secundrio em um nvel com a borda posterior de insero do ligamento patelar. B: fratura do tipo
II na juno dos centros de ossificao primrio e secundrio da epfise tibial proximal. C: a fratura
do tipo III propaga-se para cima atravs do centro de ossificao primrio da epfise tibial proximal,
penetrando na articulao do joelho. Essa fratura uma variante da separao de Salter-Harris III,
sendo anloga fratura de Tillaux no nvel do tornozelo, pois a poro posterior da fise da tbia
proximal encontra-se em processo de fechamento. (Reproduzido, com autorizao, de Odgen JA
et al.: Fractures of the tibial tuberosity in adolescents. J Bone Joint Surg Am 1980;62:205.)
LESES DO JOELHO / 73

McKoy BE, Stanitski CL: Acute tibial tubercle avulsion fractures. Orthop Clin O LCL, o estabilizador lateral esttico primrio con-
North Am 2003;34(3):397. tra o estresse em varo no joelho, tem origem no epicndi-
Mosier SM, Stanitski CL: Acute tibial tubercle avulsion fractures. J Pediatr lo lateral, o ponto mais proeminente do cndilo femoral
Orthop 2004;24(2):81.
lateral. A insero do LCL ocorre no nvel do processo
Zionts LE: Fractures around the knee in children. J Am Acad Orthop Surg
estilide da cabea da fbula, que se projeta superior-
2002;10:345.
mente a partir da cabea bular pstero-lateral. O LCL
se une ao ligamento arqueado, ao msculo poplteo e
cabea (poro) lateral do msculo gastrocnmio para for-
Q INSTABILIDADE DO JOELHO mar um complexo arqueado lateral que controla esttica
e dinamicamente a angulao em varo e a toro tibial
externa (Fig. 3.10). O trato iliotibial e o bceps femoral
Anatomia tambm contribuem para a estabilidade da parte lateral
A instabilidade do joelho est vinculada a quatro liga- do joelho.
mentos primrios como estruturas estabilizadoras do joe- O LCA, o estabilizador esttico primrio do joelho con-
lho. Eles incluem o ligamento cruzado anterior (LCA), o tra a translao anterior da tbia com relao ao fmur, tem
ligamento cruzado posterior (LCP), o ligamento colate- origem na superfcie pstero-medial do cndilo femoral
ral medial (LCM) e o ligamento colateral lateral (LCL). lateral na chanfradura intercondilar (Fig. 3.11) e se insere
Existem tambm vrios estabilizadores acessrios ou secun- no plat tibial medialmente ao corno anterior do menisco
drios do joelho, incluindo os meniscos, o trato iliotibial e lateral, cerca de 15 mm atrs da borda anterior da super-
o msculo bceps femoral. Esses estabilizadores secundrios fcie articular tibial. O suprimento sanguneo para o LCA
tornam-se ainda mais importantes quando um estabilizador e o LCP proporcionado pela artria genicular mdia.
primrio lesionado. Tanto o LCA quanto o LCP so cobertos por uma camada
O LCM, o estabilizador medial esttico primrio contra de sinvia, o que torna esses ligamentos intra-articulares e
o estresse em valgo do joelho, tem origem no sulco cen- extra-sinoviais.
tral do epicndilo medial (Fig. 3.9). O sulco do epicn- O LCP, o estabilizador esttico primrio do joe-
dilo medial com formato de C ca localizado adiante e lho contra a translao posterior da tbia com relao ao
distalmente ao tubrculo adutor. O LCM formado por fmur, origina-se na poro posterior da superfcie lateral
trs estabilizadores mediais estticos principais do joelho: do cndilo femoral medial na chanfradura intercondilar
o LCM supercial, o ligamento oblquo posterior e o liga- (Fig. 3.12) e se insere na parte posterior do plat tibial,
mento capsular profundo. em uma depresso central imediatamente atrs da superf-
cie articular. A insero se estende distalmente ao longo da
superfcie posterior da tbia por at 1 cm de comprimento.
O LCP uma estrutura complexa que consiste em duas
faixas principais: a anterolateral e a pstero-medial. A faixa
anterolateral ca tensa em exo e frouxa em extenso.
A faixa pstero-medial ca frouxa em exo e tensa em
extenso. A rea em corte transversal da faixa anterolateral
Vasto medial duas vezes maior do que a faixa pstero-medial. Os liga-
mentos meniscofemorais, representados pelos ligamentos
Ligamento oblquo
posterior

Tendo
semimembranoso

Ligamento
capsular Vasto lateral Ligamento colateral
medial lateral (cortado)
Trato iliotibial
Ligamento colateral Poplteo
medial Menisco lateral
Bceps femoral (cortado)
Pata de ganso Ligamento colateral
(p anserino) Ligamento colateral
lateral curto lateral (cortado)
Ligamento arqueado Bceps femoral
Cabea lateral (cortado)
do gastrocnmio
(cortada)

Fig. 3.9 Complexo capsuloligamentar medial. (Reproduzido, Fig. 3.10 As pores laterais de apoio do joelho. (Reproduzido,
com autorizao, de Feagin JA Jr: The Crucial Ligaments. Nova com autorizao, de Rockwood CA Jr et al.: Fractures in Adults.
York: Churchill Livingstone, 1988.) Nova York Churchill Livingstone, 1984.)
74 / CAPTULO 3

Fig. 3.11 O ligamento cruzado anterior com o joelho em


extenso, mostrando a trajetria do ligamento ao deslocar-se a Fig. 3.12 O ligamento cruzado posterior mostrando sua
partir da superfcie medial da poro lateral da espinha tibial trajetria ao passar da parte lateral do cndilo femoral medial
medial. (Reproduzido, com autorizao, de Girgis FG et al.: The para a superfcie posterior da tbia. (Reproduzido, com
cruciate ligaments of the knee joint: Anatomical, functional, and autorizao, de Girgis FG et al.: The cruciate ligaments of the knee
experimental analysis. Clin Orthop 1975;106:216.) joint: Anatomical, functional and experimental analysis. Clin
Orthop 1975;106:216.)

de Wrisberg e de Humphrey, so o terceiro componente do mentos responsveis pela instabilidade do joelho. Alm
LCP. Os ligamentos meniscofemorais se dirigem do corno disso, os exames de imagens so obtidos com freqncia
posterior do menisco lateral para o cndilo femoral ps- para conrmar a suspeita clnica e para avaliar possveis
tero-medial. leses ocultas na vigncia de suspeita de leso multiliga-
Fu FH et al.: Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. mentar do joelho.
Part 1: Biology and biomechanics of reconstruction. Am J Sports Med
1999;27:821.
LESES DO LIGAMENTO COLATERAL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL MEDIAL
O diagnstico diferencial de instabilidade aguda ou
crnica do joelho pode envolver qualquer uma das seguin-
tes estruturas: o LCA, o LCP, o LCM, o LCL e as outras
estruturas do compartimento pstero-lateral. Existem
M
N ESSNCIA DO DIAGNSTICO
O ligamento do joelho lesionado mais comumente.
Mecanismo: estresse em valgo da articulao do
evidentemente outras combinaes das leses ligamenta- joelho.
res mencionadas alm das leses das estruturas estabiliza-
Histria: dor e instabilidade no joelho medial.
doras secundrias, tais como os meniscos, que tornam o
joelho instvel. A anamnese e o mecanismo de leso so Dor e frouxido com o estresse em valgo com 30 de
elementos valiosos da informao, quando disponveis. flexo.
De maneira semelhante, a localizao da dor palpao Tratamento clnico primrio com mobilizao prote-
pode ajudar a estreitar o diagnstico, mas claro que um gida.
exame fsico completo ajuda a estabelecer quais os liga-
LESES DO JOELHO / 75

Preveno (profilaxia) disso, nos graus I e II, as leses evidenciam tipicamente um


ponto terminal rme, enquanto no grau III a leso tende a
A preveno da leso do LCM pode ser conseguida gra-
evidenciar um ponto terminal mole ao estresse em valgo.
as a uma ampla variedade de mtodos. Uma fora maior
dos msculos da coxa e o treinamento proprioceptivo C. EXAMES DE IMAGENS
podem ajudar a proteger contra as leses do joelho. As rte- Uma srie de radiograas do joelho deve ser obtida em
ses (braces) para o joelho articuladas podem proporcionar qualquer paciente com suspeita de leso signicativa do
alguma proteo contra os estresses em valgo excessivos. joelho. As radiograas devem ser inspecionadas em busca
de possvel fratura aguda, avulso da cpsula lateral (fratura
Manifestaes clnicas de Segond ver imagens do LCA), corpos livres, leso
Uma lacerao do LCM manifesta-se tipicamente com dor de Pellegrini-Stieda (calcicao do LCM) (Fig. 3.14) e
no joelho medial aps uma leso rotacional sem contato ou um evidncia de luxao patelar. As radiograas com estresse
golpe em valgo direto aplicado ao joelho lateral. Pode haver ou devem ser obtidas nos pacientes antes da maturidade esque-
no instabilidade, dependendo da gravidade da leso. ltica para excluir uma fratura episria.
A RM extremamente til para conrmar o local da
A. SINTOMAS leso do LCM e identicar as leses meniscais e outras coe-
Como e quando o paciente foi lesionado so elementos xistentes no joelho. As indicaes relativas para uma RM
importantes da histria. As leses do LCM de um grau mais incluem um estado duvidoso do LCA apesar de mltiplos
baixo envolvem tipicamente uma leso rotacional externa exames, avaliao para uma suspeita de lacerao meniscal
sem contato, enquanto as leses de um grau mais alto ou a avaliao pr-operatria para uma reconstruo ou um
envolvem geralmente um contato lateral com a coxa ou a reparo planejado do LCM.
parte superior da perna. Outra informao importante D. EXAMES ESPECIAIS
inclui a localizao e a presena de dor, a instabilidade, o Um exame sob anestesia pode ser extremamente valioso
momento em que se instalou a tumefao e a sensao quando o exame fsico convencional considerado pouco
de um estalido ou de lacerao. Surpreendentemente, convel em virtude da defesa do paciente. A artroscopia
as leses de graus I e II costumam ser mais doloridas que as diagnstica tambm pode ser utilizada para avaliar uma
leses completas do LCM (grau III). A tumefao imediata possvel patologia coexistente. No entanto, esses dois mto-
pode indicar uma leso associada dos ligamentos cruzados, dos diagnsticos foram essencialmente substitudos pela
uma fratura e/ou uma luxao patelar. RM como teste diagnstico de primeira linha.
Uma histria prvia de leses ou instabilidade do joelho deve
ser sempre procurada ao se avaliar uma nova leso do joelho. Tratamento
B. SINAIS
O tratamento de uma leso isolada do LCM em geral
As leses do LCM so avaliadas com um exame com- clnico (no-cirrgico) e envolve a proteo contra o estresse
pleto do joelho para determinar a presena de quaisquer em valgo e a movimentao precoce. Classicamente, as leses
leses coexistentes. Isso particularmente importante nas do LCM eram tratadas com reparo cirrgico. Entretanto,
avaliaes do LCA e do LCP, pois uma leso de qualquer os resultados do tratamento clnico foram semelhantes aos
um desses ligamentos modicaria acentuadamente o tipo de uma interveno cirrgica.
de tratamento. Diante da freqncia de luxaes patelares As leses de graus I e II podem ser tratadas colocando-se
coexistentes nas leses do LCM, a palpao da patela e dos o joelho em um aparelho gessado ou em uma rtese (brace)
ligamentos estabilizadores parapatelares mediais deve ser com sustentao do peso corporal conforme tolerado. Em
realizada, alm do teste de apreenso patelar. geral, a movimentao do joelho iniciada no transcorrer
A hipersensibilidade na interlinha articular medial ao da primeira ou segunda semana e a recuperao plena cos-
longo do trajeto do LCM tpica na localizao da lacera- tuma ser conseguida mais rapidamente com a amplitude de
o. As entorses do ligamento LCM so classicadas segundo movimento precoce do joelho.
uma escala que varia de leve (grau I) a moderada (grau II) e O tratamento das leses de grau III mais controverso.
grave (grau III). A frouxido aos estresses em valgo ava- Uma instabilidade maior foi demonstrada nas laceraes de
liada pela quantidade de abertura do espao articular medial grau III tratadas sem operao, porm na maioria dos casos
que ocorre com 30 de exo (Fig. 3.13). importante sub- no haviam sido excludos os joelhos com leses multili-
meter o joelho a um estresse com 30 de exo, pois com o gamentares. Ao comparar as leses isoladas de grau III do
joelho em extenso plena, a cpsula posterior e o LCP esta- LCM tratadas com reconstruo cirrgica versus conduta
bilizaro o joelho para um estresse em valgo; no entanto, clnica, o grupo do tratamento clnico obteve melhores
com uma extenso plena, isso poderia induzir o examinador resultados tanto nos escores subjetivos quanto no retorno
a acreditar que o LCM est intacto. Uma abertura zero mais precoce s atividades.
considerada normal, com 1 a 4 mm indicando uma leso A exceo para a tendncia atual do tratamento no-
de grau I, 5 a 9 mm indicando uma leso de grau II e 10 a cirrgico das leses de grau III envolve a leso multiliga-
15 mm indicando uma leso completa ou de grau III. Alm mentar do joelho. Neste grupo, particularmente com uma
76 / CAPTULO 3

Fig. 3.13 O ligamento colateral sendo testado em extenso e 30 de flexo com o p entre o cotovelo
e o quadril do examinador. (Reproduzido, com autorizao, de Feagin JA Jr: The Crucial Ligaments. Nova
York: Churchill Livingstone, 1988.)

avulso tibial distal do LCM, o tratamento clnico no se enquanto o ligamento est sendo protegido do estresse
revelou to eciente como nas leses isoladas do LCM. O em valgo. medida que a movimentao do joelho
reparo cirrgico do LCM na condio aguda pode incluir melhora, sero introduzidos os exerccios isotnicos de
um reparo primrio, com encurtamento se necessrio, do fortalecimento. medida que a fora da extremidade
ligamento lacerado. De maneira semelhante, os fragmentos melhora, aumenta proporcionalmente a intensidade da
que sofreram avulso so tratados com reduo e xao no reabilitao funcional.
ambiente agudo. Os reparos primrios podem ser reforados
se necessrio com tecidos de auto-enxerto ou aloenxerto se Complicaes
o LCM restante for insuciente para suportar sozinho esse
reparo. Com freqncia, as reconstrues crnicas tambm Com o tratamento clnico tornando-se o padro de
incluem uma reconstruo com tecido de auto-enxerto ou assistncia, o nmero de complicaes associadas a uma
aloenxerto. leso do LCM diminuiu acentuadamente. A principal
Tradicionalmente, o tratamento com aparelho ges- complicao potencial da terapia clnica a frouxido em
sado ou cirrgico das leses do LCM limitava acentua- valgo residual ou a dor no compartimento medial do joe-
damente um retorno precoce aos exerccios de amplitude lho. As radiograas podem mostrar tambm calcicao
de movimento. Com o acrscimo da imobilizao fun- residual do LCM (leso de Pelligrini-Stieda). As compli-
cional e da movimentao precoce ao protocolo de tra- caes cirrgicas potenciais incluem artrobrose, infec-
tamento clnico, a movimentao e o fortalecimento do o, dano do nervo ou veia safenos ou frouxido em valgo
joelho podero ocorrer em um estgio mais precoce, recorrente.
LESES DO JOELHO / 77

LESES DO LIGAMENTO COLATERAL LATERAL

M
N ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Muito menos comum que uma leso do LCM.
S raras vezes observada isoladamente.
Passa despercebida com freqncia em uma leso
multiligamentar do joelho.
Mecanismo: estresse em varo e toro tibial
externa.
Dor lateral com instabilidade em varo.
A reconstruo/reparo cirrgico constitui o esteio do
tratamento.

Preveno (profilaxia)
No foi possvel demonstrar que a utilizao de uma
rtese (brace) seja ecaz na preveno das leses do LCM.

Fig. 3.14 Leso de Pelligrini-Stieda. Existe uma calcificao Manifestaes clnicas


curvilnea em uma rea da leso prvia do ligamento colateral
medial. (Reproduzida, com autorizao, de Anderson J: An Atlas of
Por tratar-se de uma leso relativamente rara observada
Imaging in Sports Medicine. McGraw-Hill, 1999.) em combinao com outras leses ligamentares, os achados
clnicos de uma leso do LCL e do compartimento pstero-
lateral podem deixar de ser identicados com bastante fre-
qncia. Achados mais sutis, tais como a dor e as equimoses
laterais e pstero-laterais, devem ser assinalados e pesquisa-
dos em maior profundidade.

A. SINTOMAS

Prognstico (voltar a jogar) O sintoma mais consistente de uma leso aguda do LCL
a dor lateral no joelho. Entretanto, os sintomas de ins-
Em geral, nas leses isoladas do LCM podem ser con- tabilidade lateral e pstero-lateral so bastante variveis e
seguidos bons resultados com o tratamento conservador dependem da gravidade da leso, do nvel de atividade do
e a reabilitao. Foi demonstrado um retorno de 98% ao paciente, do alinhamento global do membro e de outras
futebol americano prossional aps o tratamento clnico leses associadas do joelho. Por exemplo, um indivduo
(no-cirrgico) das leses isoladas do LCM. sedentrio com frouxido mnima e um alinhamento glo-
bal em valgo ter poucos ou at mesmo nenhum sintoma.
Gardiner JC et al.: Strain in the human medial collateral ligament No entanto, se a frouxido do LCL estiver combinada com
during valgus loading of the knee. Clin Orthop Related Res um alinhamento global em varo, hiperextenso e um maior
2001;391:266. nvel de atividade, os sintomas podero ser bastante pro-
Mazzocca AD et al.: Valgus medial collateral ligament rupture causes concomi- nunciados. Esses pacientes podem queixar-se de dor na
tant loading and damage of the anterior cruciate ligament. J Knee Surg interlinha articular lateral e de um golpe em varo com a
2003;16(3):148.
perna durante as atividades cotidianas, descrito freqen-
Nakamura N et al.: Acute grade III medial collateral ligament injury of the temente como encurvamento do joelho em hiperextenso
knee associated with anterior cruciate ligament tear. The usefulness of
magnetic resonance imaging in determining a treatment regimen. Am J
com a marcha normal.
Sports Med 2003;31(2):261.
B. SINAIS
Robinson JR et al.: The posteromedial corner revisited. An anatomical
description of the passive restraining structures of the medial aspect of Os pacientes com uma leso do LCL e/ou do compar-
the human knee. J Bone Joint Surg B 2004;86(5):674. timento pstero-lateral apresentam com freqncia outras
Sawant M et al.: Valgus knee injuries: evaluation and documentation using a leses ligamentares do joelho. Portanto, deve ser feito um
simple technique of stress radiography. Knee 2004;11(1):25. exame abrangente do joelho para avaliar uma possvel patolo-
Wilson TC et al.: Medial collateral ligament tibial injuries: indication for gia coexistente. Alm disso, um exame neurovascular minu-
acute repair. Orthopedics 2004;27(4):389. cioso deve ser feito, pois a incidncia de leso neurovascular,
78 / CAPTULO 3

particularmente uma leso do nervo bular nas leses ps- dade em varo e rotao externa do tubrculo tibial ocorrem
tero-laterais do joelho, foi relatada em 12 a 29% dos casos. com relaxamento adequado do quadrceps em um paciente
A integridade do LCL determinada com um estresse com instabilidade pstero-lateral.
em varo com o joelho em extenso plena e 30 de exo. A 3. Teste de gaveta pstero-lateral um teste de gaveta pos-
abertura basal em varo extremamente varivel e deve ser terior padronizado (ver exame fsico para LCP) feito com a
comparada com a perna contralateral. A linha basal mdia tbia nas posies de rotao interna, neutra e rotao externa.
para a abertura em varo de 7. Os achados do exame com Com uma leso pstero-lateral, a magnitude do deslocamento
uma leso isolada do LCL devem incluir frouxido em varo da gaveta posterior ser maior com a rotao tibial externa.
para 30 de exo e nenhuma instabilidade em extenso
plena. Isso conseqncia do efeito estabilizador que os liga- 4. Exame sob anestesia um exame enquanto o paciente
mentos cruzados intactos proporcionam em extenso plena. est relaxado sob os efeitos de um anestsico geral extrema-
importante assinalar que uma leso pstero-lateral mente til, em particular na condio aguda. Se o paciente
signicativa do joelho pode estar presente sem frouxido com uma leso multiligamentar do joelho levado para a sala
em varo signicativa. O teste mais til para avaliar a ins- de operao, ser uma excelente oportunidade para examinar
tabilidade pstero-lateral o teste do mostrador de relgio o joelho sem defesa a m de melhorar a exatido do exame.
(dial), realizado pela rotao externa de cada tbia e obser-
vando o ngulo subtendido entre a coxa e o p. O teste do Tratamento
mostrador de relgio realizado com 30 e 90 de exo,
com uma diferena signicativa sendo um ngulo de 5 ou A. CLNICO
mais que aquele da perna contralateral. As leses isoladas do LCL, como j foi assinalado, so
raras. No entanto, no caso de uma leso isolada desse liga-
C. EXAME DE IMAGENS
mento com magnitude de grau II ou menos, um perodo de
Uma srie de radiograas do joelho deve ser obtida em imobilizao de 2 a 4 semanas seguido por um programa
qualquer paciente com suspeita de leso signicativa do joe- de fortalecimento do quadrceps em geral produzir bons
lho. As radiograas devem ser inspecionadas em busca de resultados. Com bastante freqncia, as leses de grau III
fraturas agudas, avulso capsular lateral (fratura de Segond no respondero to bem ao tratamento clnico. Uma com-
ver imagens do LCA), corpos livres, avulses da cabea binao de diagnstico tardio juntamente com uma histria
bular (Fig. 3.15) e evidncia de luxao patelar. Com uma natural duvidosa de instabilidade pstero-lateral transforma
instabilidade pstero-lateral crnica, so observadas com em desao o tratamento dessas leses.
freqncia alteraes degenerativas do compartimento late-
ral. Pode ser visualizado tambm o estreitamento do espao B. CIRRGICO
articular lateral com ostetos e esclerose subcondral. As leses isoladas dos LCL e dos ligamentos pstero-late-
As radiograas com estresse podem ajudar a quanticar rais, como discutido anteriormente, s ocorrem raramente.
o grau de angulao em varo presente. Portanto, devem ser aventadas tambm outras leses no
A RM costuma ser um coadjuvante til para o diagns- plano teraputico de uma leso multiligamentar do joelho.
tico das leses do compartimento pstero-lateral e do LCM O ideal seria que as leses pstero-laterais e do LCL fossem
em um joelho profundamente lesionado. Como mencio- diagnosticadas em uma situao aguda. Isso torna possvel
nado previamente, com bastante freqncia essa leso ps- o tratamento cirrgico preferido de um reparo primrio das
tero-lateral pode passar despercebida durante uma avaliao estruturas lesionadas com ampliao quando necessrio. O
inicial e os achados da RM podero voltar a concentrar o reparo primrio em geral s exeqvel nas primeiras sema-
exame nas estruturas pstero-laterais. Com freqncia, a nas aps a leso do joelho.
dor e a defesa no momento da leso podem obscurecer uma O joelho com instabilidade pstero-lateral crnica
leso pstero-lateral e a RM poder revelar-se um coadju- necessitar com freqncia de uma reconstruo ligamentar
vante extremamente valioso nesse diagnstico. ou de um avano para reconstituir uma conteno esttica
D. TESTES/EXAMES ESPECIAIS para os estresses em varo. O conceito biomecnico funda-
mental para qualquer reconstruo ligamentar lateral que
1. Teste piv reverso consiste em comear com o joe- o ponto isomtrico do LCL ca localizado entre a cabea
lho exionado em 90. Com o joelho estendido, a perna bular e o epicndilo lateral. Portanto, independentemente
submetida a uma carga axial com um estresse em valgo apli- do material de enxerto usado para reconstruir o complexo
cado ao joelho e o p mantido em rotao externa. Um ligamentar lateral, uma parte do enxerto dever passar entre
deslocamento (desvio) palpvel observado quando a tbia o epicndilo femoral lateral e a cabea bular.
reduzida a partir de sua posio de subluxao posterior
medida que o joelho estendido. C. PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
2. Teste de recurvado com rotao externa realizado Para aumentar a taxa de sucesso da reconstruo da ins-
com o paciente em decbito dorsal e o quadril e o joelho tabilidade ligamentar lateral crnica, uma osteotomia em
plenamente estendidos. A perna levantada e afastada da valgo tibial proximal pode ser realizada a m de reduzir o
cama segurando pelos artelhos. Hiperextenso, instabili- estresse que atua sobre as estruturas laterais do joelho.
LESES DO JOELHO / 79

A B
Fig. 3.15 A: incidncia oblqua da articulao tibiofibular proximal mostrando uma fratura por avulso da cabea
da fbula (cabea de seta) em virtude da trao exercida pelo ligamento colateral lateral e/ou bceps femoral.
B: subluxao da articulao tbiofibular proximal, demonstrada em uma incidncia oblqua. (Reproduzido, com
autorizao, de Anderson J: An Atlas of Radiography for Sports Injuries. McGraw-Hill, 2000.)

D. REABILITAO sero bons para a restaurao da estabilidade em varo e o


A reabilitao do joelho aps reconstrues ou reparos retorno s atividades atlticas. As reconstrues para uma
pstero-laterais orientada essencialmente pelas leses asso- leso crnica do compartimento pstero-lateral tambm
ciadas do LCA ou do ligamento cruzado posterior (LCP). No proporcionam um bom resultado quando se consegue uma
entanto, em geral necessrio limitar a sustentao do peso reconstruo lateral isomtrica.
corporal por pelo menos 6 semanas e proteger as estruturas
laterais com uma rtese (brace) por pelo menos 3 meses. Albright J et al.: Posterolateral knee instability and the reverse pivot shift.
Presented at AOSSM, June 2000, Sun Valley, ID.
Complicaes Buzzi R et al.: Lateral collateral ligament reconstruction using a semitendino-
sus graft. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004;12(1):36.
O nervo bular est localizado imediatamente atrs da Lee MC et al.: Posterolateral reconstruction using split Achilles tendon
cabea da fbula. importante isol-lo antes de qualquer allograft. Arthroscopy 2003;19(9):1043.
exposio lateral do joelho a m de minimizar a complica- Pasque C et al.: The role of the popliteofibular ligament and the tendon of
o de uma leso desse nervo. popliteus in providing stability in the human knee. J Bone Joint Surg
B 2003;85(2):292.
Prognstico (voltar a jogar) Pavlovich RI, Nafarrate EB: Trivalent reconstruction for posterolateral and
lateral knee instability. Arthroscopy 2002;18(1):E1.
Se as leses do compartimento pstero-lateral do joelho Sugita T, Amis AA: Anatomic and biomechanical study of the lateral collateral
forem diagnosticadas e reparadas agudamente, os resultados and popliteofibular ligaments. Am J Sports Med 2001;29(4):466.
80 / CAPTULO 3

LESES DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR B. SINAIS

M
N
Com a histria obtida como descrito anteriormente e
ESSNCIA DO DIAGNSTICO um bom exame fsico, deveria ser possvel diagnosticar uma
lacerao do LCA sem quaisquer testes adicionais. Deve
Histria de dor e tumefao associadas a um esta- ser feito um exame completo do joelho destinado a ava-
lido audvel. liar quaisquer outras leses associadas. O joelho que no
Instabilidade do joelho ou falha com o retorno s foi lesionado examinado primeiro, a m de familiarizar o
atividades. paciente com o que vem a ser um exame do joelho.
Frouxido anterior e hemartrose aguda. O teste de Lachman a manobra mais til para avaliar
Mecanismo: na maioria das vezes rotao do joelho a frouxido anterior do joelho. realizado com o joelho em
com o p fincado. 20 a 30 de exo enquanto uma fora anterior aplicada
Leso ligamentar no joelho reconstruda mais comu- na tbia com uma das mos enquanto a outra estabiliza o
mente. fmur distal (Fig. 3.16). So determinados o grau de trans-
lao anterior assim como a presena e a natureza de um
ponto terminal. A frouxido classicada tendo como base
uma comparao com o joelho contralateral no-lesionado.
Preveno (profilaxia) A frouxido de grau 1 consiste em um aumento da transla-
Muitos centros esto procurando melhores mtodos o de 1 a 5 mm, a frouxido de grau 2 em 6 a 10 mm de
e protocolos que permitam prevenir as leses do LCA. translao aumentada e a de grau 3 corresponde a mais de
Grande parte da pesquisa atual concentra-se em mulhe- 10 mm de translao, em comparao com o joelho contra-
res atletas, por causa de sua maior incidncia de laceraes lateral no-lesionado.
do LCA, em comparao com seus congneres masculinos. O teste da gaveta anterior tambm usado para avaliar
Fortalecimento, treinamento proprioceptivo e alterao da a translao tibial anterior, sendo realizado com o joelho
mecnica da corrida, dos saltos e dos dribles esto sendo pes- em 90 de exo enquanto uma fora anterior aplicada na
quisados como mtodos destinados a prevenir uma leso do tbia (Fig. 3.17). menos sensvel que o teste de Lachman.
LCA. Lamentavelmente, ainda no existe um mtodo ampla- No contexto agudo de uma lacerao do LCA, existe com
mente aceito para a preveno das leses do LCA. freqncia uma janela na qual um exame apropriado pode
ser feito antes de a tumefao extensa do joelho e a defesa
por parte do paciente impedirem sua realizao. A aspirao
Manifestaes clnicas de uma hemartrose tambm pode ajudar a reduzir a dor e
O principal achado clnico indicativo de leso aguda ou melhorar a qualidade do exame na condio aguda.
crnica do LCA uma histria de leso do joelho associada C. EXAMES DE IMAGENS
a tumefao e dor signicativas. Na maioria dos pacientes
isso acompanhado com freqncia por sintomas de insta- Devem ser obtidas radiograas simples do joelho
bilidade por ocasio do retorno s atividades atlticas. para excluir a presena de fraturas. A fratura de Segond
(Fig. 3.18), como j discutido, uma avulso da cpsula
A. SINTOMAS anterolateral da tbia. Antes da maturidade esqueltica,
uma avulso da insero tibial do LCA tambm pode ser
O mecanismo de leso deve ser esclarecido em qualquer visualizada radiogracamente. Depois das radiograas,
avaliao de uma leso no joelho. Isso poder orientar o uma RM constitui o mtodo mais til para avaliar as leses
exame para estruturas adicionais que tambm podem ter
sido lesionadas. A leso do LCA pode ocorrer em virtude de
uma ampla variedade de mecanismos, porm uns poucos
predominam. O mecanismo mais comum de leso do LCA
sem contato envolve uma leso por desacelerao e rotao
durante a corrida, os dribles ou as atividades com saltos.
A leso por contato mais comum envolve a hiperextenso
e/ou foras em valgo aplicadas ao joelho por meio de um
golpe direto.
A leso do LCA est associada freqentemente com a
um estalido ouvido pelo paciente por ocasio da leso. No
entanto, isso no especco para o LCA. Com o retorno
competio, com demasiada freqncia o paciente obser-
var instabilidade do joelho ou descrever um falseio dessa
articulao. Uma tumefao substancial do joelho secund-
ria a uma hemartrose ocorre tipicamente nas primeiras 4 a
12 h aps o acidente. Fig. 3.16 Teste de Lachman.
LESES DO JOELHO / 81

Sinal da gaveta
anterior positivo

Fig. 3.17 Um teste da gaveta anterior positivo que significa


uma lacerao do ligamento cruzado anterior. (Reproduzido,
com autorizao, de Insall JN: Surgery of the Knee. Nova York:
Churchill Livingstone, 1984.)

Fig. 3.18 A fratura de Segond (tambm conhecida como o sinal


capsular lateral) uma avulso na fixao do ligamento
meniscal inferior e est associada a ruptura do ligamento
cruzado anterior. (Reproduzido, com autorizao, de Anderson J:
An Atlas of Imaging in Sports Medicine. McGraw-Hill, 1999.)

associadas. Apesar de em geral no ser necessria para fazer


o diagnstico de uma lacerao do LCA, a RM consegue
diagnosticar uma lacerao do LCA com uma exatido de
95% ou at mais alta. As contuses sseas com hematoma
do cndilo femoral lateral e do plat tibial lateral so obser-
vadas em at 80% das leses do LCA. E. TESTES ESPECIAIS
D. EXAME ESPECIAL As avaliaes instrumentadas da frouxido podem apri-
O teste pivot shift (teste de deslocamento do piv) morar o exame fsico e proporcionar uma linha basal obje-
executado para avaliar a instabilidade rotacional associada tiva para futuras comparaes. O artrmetro usado mais
a uma lacerao do LCA. O teste baseia-se na subluxao comumente, o KT-1000 (MEDmetric, San Diego, CA),
anterior do plat tibial lateral com a extenso e a reduo utiliza uma srie de foras padronizadas para medir a trans-
do compartimento lateral com a exo. O mtodo mais lao anterior da tbia com o joelho em 20 a 30 de exo,
efetivo para conseguir esse resultado consiste em exionar o semelhana do que feito com o teste de Lachman.
joelho com uma carga axial produzida pela extenso plena
com estresse em valgo no nvel do joelho e rotao interna Tratamento
da tbia (Fig. 3.19). A reduo da subluxao deve ocorrer
com aproximadamente 30 de exo. Uma leso do LCM e A. REABILITAO
algumas laceraes meniscais podem produzir um resultado A reabilitao aps uma leso isolada do LCA deve
falso negativo. incluir uma tentativa de recuperar a movimentao do joe-
Esse teste considerado o mais funcional para avaliar a lho e o fortalecimento dos msculos ao redor do joelho.
estabilidade do joelho aps uma leso do LCA. Um exame O retorno s atividades que produzem episdios de ins-
sob anestesia tambm til com freqncia para se obter tabilidade deve ser desencorajado. Uma vez restauradas a
um teste pivot shift mais preciso. Isso pode ser til em um movimentao e a fora, um retorno gradual s atividades
paciente com histria obscura de instabilidade e um exame pode ser tentado a m de determinar o nvel funcional que
duvidoso no consultrio. poder ser alcanado sem instabilidade.
82 / CAPTULO 3

No incio da histria da reconstruo do LCA, observou-


se que os reparos primrios do ligamento no produziam
um bom resultado clnico. Essas tentativas deram origem a
vrios mtodos de reconstruo ligamentar utilizando uma
ampla variedade de materiais de enxerto. Inmeros produtos,
desde substncias sintticas at auto-enxertor e aloenxertos,
foram utilizados para a reconstruo do LCA. Com o passar
do tempo, constatou-se que os enxertos usados mais comu-
mente incluem os auto-enxertos de osso-tendo patelar-osso
e dos msculos isquiotibiais semitendinoso/grcil, assim
como os constructos de aloenxertos osso-tendo patelar-osso.
Todos esses constructos funcionaram bem tanto no laborat-
rio quanto clinicamente para as reconstrues do LCA.
A reconstruo do LCA tem como meta reproduzir a
fora, a localizao e a funo do LCA intacto. Portanto,
uma vez escolhido um enxerto com fora adequada, a loca-
lizao da colocao do enxerto de primordial importn-
cia. Em geral, o enxerto passado atravs de um tnel sseo
na tbia e de um tnel sseo atravs do fmur. Em geral, a
colocao intra-articular do tnel tibial no centro do coto
do LCA nativo, imediatamente adiante da origem do LCP
e medialmente ao centro da chanfradura no plano coronal.
Depois que o enxerto foi colocado no local, devero existir
uma tenso e xao apropriadas do enxerto para uma recons-
Fig. 3.19 Teste pivot shift. truo completa e bem-sucedida do LCA. O estabelecimento
da tenso apropriada no enxerto importante para sua fun-
o clnica. Um enxerto para LCA frouxo pode no restaurar
a estabilidade clnica do joelho e um enxerto excessivamente
tenso pode acarretar a falha do enxerto ou limitar a amplitude
de movimento do joelho. A xao do enxerto conseguida
com vrias medidas. O mtodo mais comum envolve a colo-
A conduta clnica apenas com reabilitao aps uma cao de um parafuso de interferncia at o tnel sseo que
leso do LCA em geral produz resultados inadequados nos xa o enxerto no tnel. O enxerto pode ser xado tambm
pacientes que retornam s atividades competitivas. A varie- por meio de pontos de sutura amarrados sobre vrios disposi-
dade de episdios de instabilidade clinicamente signicati- tivos localizados na cortical externa dos tneis.
vos que resultam em dor, tumefao e incapacitao varia
de 56 a 89% em vrios estudos aps uma srie de laceraes Complicaes
do LCA tratadas por mtodos clnicos. Admite-se que esses
episdios de instabilidade impem maior risco de nova leso A reconstruo do LCA proporciona habitualmente um
aos meniscos e cartilagem articular. Menos de 20% dos bom resultado, porm podem ocorrer vrias complicaes
atletas conseguem retornar a uma competio extenuante potenciais. Uma das mais comuns a perda de movimentao
com tratamento clnico das laceraes do LCA. do joelho. Os esforos para minimizar essa ocorrncia incluem
a obteno e a manuteno da extenso plena do joelho ime-
B. CIRRGICO diatamente aps a cirurgia. Os exerccios de exo do joelho
A deciso de reconstruir cirurgicamente uma lacera- so iniciados logo que possvel no ps-operatrio e dever ser
o do LCA deve ser individualizada tendo como base o estabelecida uma meta de 90 aps 1 ms. Alm disso, a movi-
nvel de competio continuada desejada pelo paciente, sua mentao patelar realizada na tentativa de minimizar a brose
idade, as alteraes degenerativas concomitantes e a insta- patelofemoral. Outra complicao comum a dor no compar-
bilidade objetiva e subjetiva do joelho. Por exemplo, um timento anterior do joelho. Entretanto, a etiologia exata dessa
paciente jovem e ativo com instabilidade do joelho tanto dor obscura, tendo-se admitido que a obteno do enxerto de
tendo patelar pode aumentar a incidncia de dor patelofemo-
objetiva quanto subjetiva e um desejo contnuo de com-
ral. As complicaes menos comuns (menos de 1%) incluem
petir em esportes que envolvem dribles e saltos constitui
fratura patelar, ruptura do tendo patelar e ruptura do tendo
um candidato ideal para a reconstruo cirrgica. J um
quadricipital, dependendo do local de coleta do enxerto.
paciente mais idoso com alguma artrite degenerativa do
joelho, desejo mnimo de continuar com atividades atl-
Prognstico (voltar a jogar)
ticas competitivas e nenhuma instabilidade subjetiva seria
muito mais apropriado para a sioterapia e o tratamento O objetivo de qualquer protocolo de reabilitao para
clnico. uma reconstruo do LCA consiste em colocar o paciente
LESES DO JOELHO / 83

no nvel plenamente desejado de atividade no menor Preveno (profilaxia)


perodo de tempo possvel enquanto so evitadas as com-
A energia necessria para lacerar o LCP signicativa.
plicaes ou os inconvenientes. Por causa das tcnicas
Alm da manuteno de uma fora apropriada na
cirrgicas aprimoradas e dos protocolos de reabilitao
musculatura ao redor do joelho, no existe qualquer pre-
acelerados, a maioria dos estudos evidenciou uma taxa de
veno efetiva alm das limitaes nas atividades. Um golpe
90% ou at mais alta de retorno s atividades atlticas e
de satisfao por parte dos pacientes. Em geral os pacien- direto aplicado ao joelho o mecanismo mais comum nos
tes conseguem retornar entre 4 e 6 meses depois da cirur- esportes para uma leso do LCP e, portanto, os esportes de
gia, com alguns atletas prossionais conseguindo retornar contato evidenciam a incidncia mais alta.
competio em 3 meses. Os critrios especcos para o
retorno aos esportes variam de uma instituio para outra, Manifestaes clnicas
com uma combinao de testes funcionais, relatos sub- A leso do LCP est associada a uma leso signicativa
jetivos e exame clnico contribuindo para a tomada das do joelho, observada em geral aps um golpe direto apli-
decises. Em geral, os critrios para voltar aos esportes cado ao joelho ou por um impacto com o painel em um
incluem uma amplitude de movimento plena, o teste com acidente automobilstico. A leso do LCP est associada a
KT-1000 dentro de 2 a 3 mm do joelho no-lesionado, uma hemartrose volumosa e dor no joelho.
85% ou mais de fora do quadrceps e fora plena dos
msculos isquiotibiais e testes funcionais correspondentes A. SINTOMAS
a 85% da perna contralateral. Ao avaliar um paciente com possvel leso do LCP,
importante determinar o mecanismo da leso, a gravidade
An KN: Muscle force and its role in joint dynamic stability. Clin Orthop da leso e quaisquer leses associadas potenciais. Ao contr-
Related Res 2002;403 suppl:S37. rio de uma lacerao do LCA, s raramente os pacientes com
Bales CP et al.: Anterior cruciate ligament injuries in children with open physes: leses do LCP relatam ter ouvido um estalido ou quais-
evolving strategies of treatment. Am J Sports Med 2004;32(8):1978. quer sensaes de instabilidade subjetiva. Mais comumente,
Beynnon BD et al.: The science of anterior cruciate ligament rehabilitation. eles se queixaro de dor, tumefao e rigidez no joelho.
Clin Orthop Related Res 2002;402:9. A manifestao de um paciente com leso aguda ou cr-
Cascio BM et al.: Return to play after anterior cruciate ligament reconstruc- nica do LCP pode variar desde assintomtica at uma instabi-
tion. Clin Sports Med 2004;23(3):395.
lidade signicativa e dor. Os pacientes com um alinhamento
Dunn WR et al.: The effect of anterior cruciate ligament reconstruction on the em varo signicativo ou com uma leso das estruturas laterais
risk of knee reinjury. Am J Sports Med 2004;32(8):1906.
do joelho se queixaro com freqncia de sensaes de instabi-
Huston LJ et al.: Anterior cruciate ligament injuries in the female athlete.
Potential risk factors. Clin Orthop Related Res 2000;372:50.
lidade e de falseio. Poucos mecanismos caractersticos de leso
do LCP diferem acentuadamente do mecanismo das leses do
McDevitt ER et al.: Functional bracing after anterior cruciate ligament recon-
struction: a prospective, randomized, multicenter study. Am J Sports LCA. Como assinalado, um dos mecanismos mais comuns de
Med 2004;32(8):1887. leso do LCP a leso induzida pelo painel durante a qual
Spindler KP et al.: Anterior cruciate ligament reconstruction autograft choice: a tbia anterior atingida por uma fora dirigida posterior-
bone-tendon-bone versus hamstring: does it really matter? A systematic mente e proveniente do painel com o joelho em 90 de exo.
review. Am J Sports Med 2004;32(8):1986. As leses do LCP durante as atividades esportivas resultam
de uma fora externa ou de um golpe, ao contrrio do meca-
nismo tpico de desacelerao-rotao de uma leso do LCA.
LESES DO LIGAMENTO CRUZADO Os mtodos mais comuns de sofrer uma leso do LCP rela-
POSTERIOR cionada com os esportes so um golpe direto aplicado na tbia

M
N
anterior ou uma queda sobre o joelho exionado com o p
em exo plantar. O mecanismo mais comum para a produ-
ESSNCIA DO DIAGNSTICO o de uma leso isolada do LCP no atleta uma lacerao
Leso do joelho que est sendo reconhecida com
parcial associada hiperexo do joelho. Alm disso, leses
uma freqncia cada vez maior. signicativas multiligamentares do joelho com laceraes do
LCP podem ser observadas depois que um estresse em varo
Causada por translao posterior forada da tbia. ou em valgo aplicado ao joelho hiperestendido.
Sinal da queda posterior inspeo.
B. SINAIS
Teste da gaveta posterior.
Um exame completo do joelho deve acompanhar a ava-
Mais comumente aps uma leso causada pelo liao de qualquer leso signicativa dessa articulao. Os
painel durante um acidente automobilstico ou uma
indcios especcos para a ocorrncia de leso do LCP por
leso esportiva.
ocasio da inspeo inicial incluem abrases (escoriaes)
A leso pstero-lateral do joelho est associada a ou uma equimose ao redor da tbia anterior proximal e uma
60% de leses do LCP. equimose na fossa popltea. Deve ser feita uma avaliao para
dano meniscal e leso ligamentar associada. A avaliao da
84 / CAPTULO 3

frouxido do LCA na presena de uma leso do LCP desa-


adora, por causa da ausncia de um ponto de referncia est-
vel para realizar um teste de Lachman ou da gaveta anterior.
O exame do LCP no joelho lesionado agudamente pode
ser desaador. No obstante o maior reconhecimento dessa
leso, muitas leses do LCP deixam de ser diagnosticadas
no ambiente agudo. O teste clnico mais preciso da integri-
dade do LCP o da gaveta posterior (Fig. 3.20). O joelho
exionado at 90 com o paciente em decbito dorsal e
uma fora dirigida posteriormente aplicada na tbia ante-
rior. So observadas a quantidade de translao posterior
e a presena e a natureza do ponto terminal. A extenso
da translao determinada observando-se a mudana na
distncia da queda entre o plat tibial ntero-medial e o
cndilo femoral medial. O plat tibial ca em mdia cerca
de 1 cm adiante do cndilo femoral medial. No entanto,
o joelho contralateral deve ser examinado para estabelecer
uma linha basal.
Outro teste que permite examinar o LCP a queda pos-
terior ou teste de Godfrey (Fig. 3.21), que consiste em e- Fig. 3.21 Sinal de Godfrey. (Reproduzido, com autorizao, de
xionar o joelho e o quadril e observar a trao da gravidade Dutton M: Orthopaedic Examination, Evaluation, & Intervention.
posterior que cria uma queda posterior da tbia com rela- McGraw-Hill, 2004.)
o ao fmur. Um complemento para esse teste consiste em
assinalar uma reduo dessa subluxao com a contrao
ativa do quadrceps.
O pivot shift reverso o anlogo do pivot shift na ava- de outras leses associadas. Uma luxao posterior sutil na
liao de uma leso do LCA. Isso feito aplicando-se um radiograa lateral pode indicar tambm leso do LCP. As
estresse em valgo ao joelho com o p rodado externamente. radiograas com estresse de uma gaveta posterior e as com-
A seguir, o joelho estendido a partir de 90 de exo e paraes contralaterais tambm podem aumentar a sensibi-
uma reduo palpvel do plat tibial pstero-lateral obser- lidade para determinar as leses do LCP com as radiograas
vada entre 20 e 30 de exo. simples (Fig. 3.22). Em uma condio crnica com leso
extremamente importante avaliar as estruturas ps- do LCP, as radiograas so teis para avaliar as alteraes
tero-laterais do joelho se houver uma suspeita de leso do degenerativas patelofemorais e do compartimento medial
LCP. A ocorrncia de leso das estruturas pstero-laterais que podem ocorrer com o passar do tempo.
foi relatada em at 60% das leses do LCP. Apesar de as radiograas simples serem necessrias e
teis na avaliao dessas leses, a RM tornou-se o estudo
C. EXAMES DE IMAGENS diagnstico de escolha para o joelho com uma poss-
Diante da magnitude das foras necessrias para lesio- vel leso do LCP, com sensibilidade de 96 a 100% para
nar o LCP, as radiograas simples do joelho so essenciais o diagnstico das laceraes do LCP. Igualmente ou at
para avaliar possveis leses sseas, luxaes ou evidncia mais importante, a RM extremamente valiosa por sua
capacidade de detectar as leses associadas. Isso particular-
mente importante para o diagnstico das leses do com-
partimento pstero-lateral, pois com demasiada freqncia
essas leses passam despercebidas ao exame clnico inicial.
Nas leses multiligamentares do joelho, a RM pode ser uti-
lizada tambm na avaliao do LCA, pois o exame clnico
desse ligamento extremamente difcil na vigncia de uma
lacerao completa do LCP.
D. TESTES ESPECIAIS
Na vigncia de uma lacerao crnica isolada do LCP, a
dor nos compartimentos medial e patelofemoral em geral
avaliada com as radiograas. Se forem normais, alguns cirur-
gies prosseguem com uma cintigraa ssea para avaliar a
captao aumentada nessas reas. Se essas reas estiverem
sob maior estresse na cintigraa ssea antes de ocorre-
Fig. 3.20 Teste da gaveta posterior. rem sinais de artrite avanada, esse subgrupo de pacientes
LESES DO JOELHO / 85

um programa de reabilitao. A obteno da fora plena do


quadrceps essencial para conseguir um resultado timo
com o tratamento clnico. O tratamento inicial destina-se
a manter a tbia reduzida sob o fmur e minimizar a tenso
exercida sobre o LCP lesionado. Nas leses parciais (de graus
I e II), o prognstico bastante bom e a movimentao pre-
coce com sustentao do peso corporal constitui a conduta
habitual da terapia. Em uma lacerao completa do LCP, o
joelho imobilizado habitualmente em extenso para prote-
ger as estruturas pstero-laterais. Os exerccios precoces de
fortalecimento concentram-se na fora do quadrceps com
contraes desse msculo, elevaes da perna estendida e
sustentao parcial do peso corporal em extenso.
Em sntese, a maioria dos pacientes evolui razoavelmente
bem com o tratamento clnico de uma lacerao do LCP.
No obstante os achados objetivos de instabilidade que so
observados com freqncia durante o exame, a maioria dos
pacientes ca subjetivamente satisfeita com a funo do
joelho. A utilizao de uma rtese em geral inecaz no
controle clnico da frouxido do LCP.
A principal queixa subjetiva com a insucincia crnica do
LCP, porm, muito mais a dor que a instabilidade. Um joe-
lho com LCP deciente e subluxao tibial posterior impe
um estresse muito aumentado aos compartimentos patelofe-
moral e medial do joelho. Nos pacientes com leses do LCP
Fig. 3.22 Alinhamento tibiofemoral anormal. Uma vista lateral acompanhados com radiograas seriadas, 60% evidenciavam
mostra o deslocamento posterior da tbia, indicativo de algumas alteraes degenerativas do compartimento medial.
deficincia do ligamento cruzado posterior. Observar tambm
as alteraes da condromalcia da patela. (Reproduzido, com B. CIRRGICO
autorizao, de Anderson J: An Atlas of Imaging in Sports Medicine. As leses do LCP que tornam necessrio o tratamento
McGraw-Hill, 1999.) cirrgico incluem as fraturas por avulso, as leses agudas
isoladas do LCP, as leses multiligamentares e a insucincia
crnica do LCP. As fraturas por avulso do LCP so raras.
Se no houver desvio, essas leses so tratadas por mtodos
poder ser beneciado por uma reconstruo do LCP des- clnicos. Se houver um desvio signicativo, em geral essas
tinada a reduzir os estresses suportados por esses dois com- fraturas so tratadas com reduo aberta e xao interna.
partimentos. As leses isoladas do LCP so tratadas habitualmente
com uma conduta clnica pela maioria dos cirurgies na atu-
alidade. No entanto, o tratamento clnico dessas leses com-
Tratamento
porta suas prprias conseqncias. Em termos subjetivos,
Existe considervel controvrsia acerca do tratamento esses pacientes evoluem relativamente bem a curto prazo,
das leses isoladas do LCP. Mltiplos fatores, incluindo a porm muitos continuam tendo instabilidade objetiva e evi-
idade do paciente, o nvel de atividade, as expectativas e as denciam alteraes artrticas degenerativas com o passar do
leses associadas, devem ser avaliados para decidir como tempo. Um acompanhamento de pacientes com LCP de-
tratar uma ruptura completa do LCP. Pode ser difcil inter- cientes aps uma mdia de 15 anos depois da leso constatou
pretar a literatura sobre tratamento cirrgico versus clnico que 89% apresentavam dor persistente e 50% tinham der-
dessas leses, e no existem estudos de acompanhamento a rames crnicos. Todos os pacientes nesse grupo mostraram
longo prazo de grupos de pacientes randomizados. alteraes degenerativas quando acompanhados por 25 anos.
Portanto, diante dos riscos de instabilidade contnua e de
A. TRATAMENTO CLNICO E REABILITAO uma probabilidade maior de alteraes artrticas, a reconstru-
A reabilitao do joelho com leso do LCP com dema- o cirrgica do LCP constitui uma escolha razovel.
siada freqncia depende essencialmente das leses associa- Inicialmente, a assistncia cirrgica das laceraes com-
das sofridas pelo joelho. Isso particularmente verdadeiro pletas do LCP consistia em um reparo primrio das lacera-
para as leses associadas comumente do compartimento es da parte mdia de sua estrutura. A estabilidade objetiva
pstero-lateral. Portanto, nos concentraremos na reabili- desses reparos em geral era desapontadora. Os mtodos atu-
tao do joelho com leso isolada do LCP. A recuperao ais de reconstruo envolvem habitualmente a colocao de
do movimento e da fora so os objetivos fundamentais de tendes representados por auto-enxertos ou aloenxertos atra-
86 / CAPTULO 3

vs de tneis sseos a m de reconstruir o LCP de maneira Christel P: Basic principles for surgical reconstruction of the PCL in
anatmica. Apesar de existirem vrios mtodos diferentes chronic posterior knee instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
para reconstruir o LCP, os dois mais importantes consistem 2003;11(5):289.

em reparos com um nico ou dois feixes. Classicamente, as Giannoulias CS, Freedman KB: Knee dislocations: management of the multi-
ligament-injured knee. Am J Orthop 2004;33(11): 553.
reconstrues do LCP reproduziam anatomicamente o feixe
Giffin JR et al.: Single- versus double-bundle PCL reconstruction: a biome-
anterolateral do LCP nativo recorrendo a uma reconstru- chanical analysis. J Knee Surg 2002;15(2):114.
o com um nico feixe. Pelo fato de terem sido observados Li G et al.: Biomechanical consequences of PCL deficiency in the knee under
problemas com a recidiva da frouxido posterior no perodo simulated muscle loads-an in vitro experimental study. J Orthop Res
ps-cirrgico, foi elaborada uma tcnica com dois feixes para 2002;20(4):887.
reconstruir os feixes tanto anterolateral quanto pstero-medial Shelbourne KD, Carr DR: Combined anterior and posterior cruciate and
do LCP nativo. As vantagens da tcnica com dois feixes ainda medial collateral ligament injury: nonsurgical and delayed surgical treat-
so puramente tericas, e ainda no existem estudos de acom- ment. Instruct Course Lect 2003;52:413.
panhamento clnico a longo prazo capazes de demonstrar a Twaddle BC et al.: Knee dislocations: where are the lesions? A prospec-
tive evaluation of surgical findings in 63 cases. J Orthop Trauma
superioridade de uma reconstruo com dois feixes. 2003;17(3):198.
A enorme instabilidade observada nas leses do LCP Wind WM Jr et al.: Evaluation and treatment of posterior cruciate ligament
associadas a leses multiligamentares do joelho torna mais injuries: revisited. Am J Sports Med 2004;32(7): 1765.
compulsivo o argumento para a reconstruo do ligamento
nessa populao de pacientes. Muitos dos estudos envol-
vendo a reconstruo do LCP para essas leses complexas do
joelho consistiram em tentativas de reparo primrio. Apesar
de em geral os resultados subjetivos serem bons, a frouxi- Q DOR NO JOELHO
do objetiva patolgica residual era extremamente comum
depois dos reparos. Mais recentemente, as reconstrues
ligamentares com aloenxertos e auto-enxertos passaram a ANATOMIA
constituir o mtodo dominante de reconstruo do LCP Patelofemoral
nessa populao de pacientes extremamente desaadora.
O joelho humano um dos sistemas mecnicos mais
Complicaes complexos no corpo. Destina-se a aceitar e redirecionar
cargas muito altas com magnitudes que podem ser mui-
A complicao mais comum aps reconstruo do LCP
tas vezes maiores do que o peso corporal. Algumas das
o retorno da frouxido posterior objetiva ao exame fsico. No
cargas compressivas e tensivas mais altas so transmitidas
entanto, isso no representa uma frouxido subjetiva e a satis-
pela articulao patelofemoral. Uma boa compreenso da
fao dos pacientes continua sendo alta apesar da frouxido
anatomia funcional da articulao patelofemoral permite
objetiva. As reconstrues agudas do LCP na vigncia de um
aos especialistas no sistema musculoesqueltico identicar
reparo/reconstruo multiligamentar do joelho podem resul-
melhor as leses e orientar os tratamentos apropriados.
tar em artrobrose com extensa cicatrizao ps-operatria.
Apesar de sua construo aparentemente simples, a arti-
culao patelofemoral uma das regies anatmicas mais
Prognstico (voltar a jogar)
complexas do joelho, sendo formada por mltiplas cama-
At mesmo com o tratamento clnico de uma leso do das fasciais, xaes ligamentares, bolsas e pontos de refe-
LCP, o prognstico em termos de recuperao funcional rncia sseos.
e retorno s competies muito bom. A frouxido do
LCP pode ser compensada em um grau signicativo por
Fascial
um msculo quadrceps e um mecanismo extensor forta-
lecidos. Os atletas devem dedicar um perodo mnimo de As descries anatmicas so compreendidas mais
3 meses reabilitao antes de tentar retornar s competi- facilmente ao prosseguir da camada subcutnea mais
es. Entretanto, um subgrupo de pacientes experimenta supercial para a camada capsular profunda (Fig. 3.1).
uma instabilidade signicativa com uma leso de grau III A camada subcutnea a mais supercial e contm rela-
do LCP e no consegue voltar a jogar. Esse grupo pode ser tivamente pouca gordura. A pele que recobre a patela
beneciado pela reconstruo do LCP. altamente mvel e torna possvel uma amplitude de movi-
Em contrapartida, o prognstico para uma lacerao do mento extensa e sem restries. medida que essa camada
LCP associada a leso multiligamentar do joelho reser- progride medial e lateralmente, o nmero de pequenas
vado com relao ao retorno aos jogos. Apesar de o reco- xaes fasciais perpendiculares aumenta. Essas xaes
nhecimento imediato de uma leso multiligamentar e do fasciais contm a bolsa pr-patelar subcutnea em sua
tratamento no momento apropriado, a reconstruo e a localizao anterior. Uma bolsa subcutnea mais inferior
reabilitao serem essenciais para uma recuperao tima, do tendo pr-patelar pode ser encontrada imediatamente
um percentual signicativo de pacientes no conseguir adiante do tendo patelar. As bolsas so altamente variveis
retornar com plenitude competio. em sua localizao tanto anatmica quanto clnica. A pr-
LESES DO JOELHO / 87

xima camada mais profunda, a camada fascial supercial ao dirigir-se distalmente e transformar-se em parte do
ou arciforme, um prolongamento da fscia lata e recebe tendo patelar. O vasto intermdio est localizado pro-
essa designao por causa de sua orientao transversa ou fundamente ao reto femoral. Tem origem na superfcie
arqueada sobre o joelho anterior. Essa camada fascial anterior do fmur proximal e possui uma extensa inser-
supercial cobre o trato iliotibial no compartimento late- o brocartilaginosa sobre o plo superior da patela. Sua
ral, o msculo quadrceps distal no compartimento medial extensa insero brocartilaginosa serve para distribuir
e o tendo patelar inferiormente, e termina no nvel do as cargas igualmente atravs de grande parte da insero
tubrculo tibial. Ela no contribui para o tendo patelar, do tendo quadricipital. O msculo articular do joe-
porm suas bras so cortadas e reparadas com freqncia lho est localizado profundamente ao vasto intermdio.
durante a coleta do tendo patelar usado para a reconstru- Origina-se no fmur distal e se insere na cpsula superior
o do LCA. da bolsa suprapatelar. Serve para retrair a bolsa suprapate-
A camada oblqua intermdia existe como uma camada lar durante a movimentao do joelho e, com freqncia,
fascial adiante da patela e formada por bras provenien- contribui para a formao das plicas medial e suprapate-
tes da poro anterior do reto femoral, do vasto medial e lar. Os msculos vasto medial e vasto lateral tm origem
do vasto lateral. uma camada mais espessa que a arci- na superfcie anterior do fmur proximal, imediatamente
forme e suas bras se misturam com as camadas mais medial e lateral origem do vasto intermdio, respecti-
profundas imediatamente medial e lateral s margens vamente, e se inserem nas bordas medial superior e late-
patelares; no entanto, essa estrutura no fornece bras ao ral superior da patela. O vasto medial em geral tem um
tendo patelar. O espao potencial localizado supercial- tamanho considervel, assim como uma insero mais
mente camada intermediria porm profundamente distal, enquanto o vasto lateral possui uma longa insero
camada arciforme contm a bolsa pr-patelar intermedi- tendinosa sobre a patela lateral superior. A parte lateral
ria. A camada longitudinal profunda deriva do msculo recebe tambm contribuies do trato iliotibial. Alm
reto femoral e recebe essa designao por causa da dire- disso, o vasto medial oblquo desempenha um importante
o de suas bras em seu trajeto atravs da patela anterior papel na estabilizao medial da patela quando o joelho
e torna-se contgua ao tendo patelar antes de inserir-se aproxima-se da extenso plena.
sobre o tubrculo tibial. Essas bras aderem patela e pro- Enquanto a musculatura quadricipital funciona como
porcionam a margem profunda para a bolsa pr-patelar um importante estabilizador patelar dinmico, vrias estru-
profunda (Fig. 3.5). A prxima camada mais profunda turas ligamentares mediais funcionam como importantes
possui bras espessas com orientao transversal e que contenes estticas de tecidos moles destinadas a preve-
formam os retinculos medial e lateral. Essas bras pro- nir a translao lateral da patela. O principal estabilizador
porcionam uma importante conteno esttica para a arti- medial de tecidos moles, o ligamento patelofemoral medial
culao patelofemoral. A camada retinacular medial sai da (LPFM), proporciona 53% da fora de conteno total
superfcie medial da patela e se insere no cndilo femoral para o deslocamento lateral da patela. O ligamento pate-
medial. A camada retinacular lateral sai da superfcie late- lomeniscal proporciona 22% da fora de conteno total e
ral da patela passando por debaixo do trato iliotibial e se o ligamento retinacular medial faz contribuies menores
insere em sua superfcie inferior. A camada mais profunda (Fig. 3.7).
inclui as xaes capsulares das bordas medial e lateral da
patela quando se inserem no menisco medial e no lateral Tendo patelar
(Fig. 3.8).
O tendo patelar possui uma organizao complexa que
Muscular e ligamentar permite a transmisso de altas cargas tensivas de sua origem
no plo inferior da patela at sua insero no tubrculo
Apesar de os msculos isquiotibiais e os quadrceps tibial. Suas bras possuem uma extensa origem nas super-
serem os principais grupos musculares que contribuem fcies posterior e inferior da patela e incluem contribuies
para a movimentao do joelho, o grupo do msculo anteriores provenientes do reto femoral quando elas progri-
quadrceps desempenha tambm um papel essencial na dem distalmente para uma extensa insero no tubrculo
estrutura e na estabilizao da articulao patelofemoral tibial. O tendo patelar constitudo por bras de colgeno
(Fig. 3.2). A funo primria do quadrceps a desacele- densamente organizadas que se distribuem principalmente
rao mediante a contrao excntrica durante a deambu- em uma direo paralela ao eixo longitudinal do tendo.
lao normal (Fig. 3.3). No nvel do tero mdio da coxa, Cerca de 85% de seu peso seco so representados por col-
o grupo inclui os msculos reto femoral, vasto medial, geno, a maior parte por bras do tipo I (90%). O tendo
vasto lateral e vasto intermdio. Na articulao do joe- circundado por trs camadas: o paratendo mais externo,
lho, o vasto medial d origem ao vasto medial oblquo um epitendo interno e um endotendo ainda mais interno.
e o vasto lateral torna-se o vasto lateral oblquo. O reto A irrigao, a inervao e a drenagem linftica para o ten-
femoral tem sua origem na espinha ilaca ntero-infe- do so feitas atravs do endotendo, que funciona para
rior e sua insero tendinosa comea na superfcie ante- xar e trazer nutrientes para as clulas e bras de colgeno
rior da patela e continua por sobre a superfcie anterior individuais.
88 / CAPTULO 3

Patela patelar que precede a leso da cartilagem, tendinite pate-


lar ou joelho dos saltadores, plica sinovial, retinculo
A patela atua como um fulcro e proporciona uma
dolorido, sndrome de contratura infrapatelar e, em crian-
vantagem mecnica ao quadrceps durante a transmisso
as, doena de Osgood-Schlatter. A dor na parte anterior
das foras atravs da articulao do joelho. As foras atra-
no joelho relacionada com instabilidade patelofemoral
vs desse fulcro so complexas e incluem altos graus de
resulta habitualmente de uma inclinao patelar com ou
compresso e tenso, com uma quantidade mnima de
sem subluxao patelar. Os princpios bsicos para o diag-
atrito (frico). A anatomia patelar ssea e cartilaginosa
nstico e o tratamento dos mais comuns desses distrbios
igualmente complexa e seu desenho reete sua funo
sero descritos adiante.
(Fig. 3.7). A superfcie anterior da patela convexa e
representada pelas inseres brosas do reto femoral e pelas
perfuraes para o suprimento sanguneo proveniente dos Diagnstico diferencial
vasos geniculares. A superfcie articular posterior contm
uma cartilagem espessa que cobre 3 facetas. A faceta late- A. ANORMALIDADES DOS TECIDOS MOLES
ral a mais extensa e se estende desde o plo superior at 1. Plica patolgica
o plo inferior e articula-se com o cndilo femoral lateral.
2. Tendinite patelar
separada da faceta medial por uma crista central lon-
gitudinal que se articula com o sulco troclear femoral. A 3. Tendinite quadricipital
faceta medial tambm se estende do plo superior para o 4. Retinculo
inferior, porm aproximadamente 33% menor do que a 5. Sndrome de contratura infrapatelar
faceta lateral e articula-se com o cndilo femoral medial. 6. Inclinao-compresso patelar
Uma faceta excedente menor est localizada medial- 7. Doena de Osgood-Schlatter
mente faceta medial e articula-se com o cndilo femoral
8. Distroa simptica reexa
medial somente durante os extremos de exo do joelho.
A espessa cartilagem que cobre essas facetas serve para
aumentar a congruncia patelofemoral e dissipar as cargas B. INSTABILIDADE PATELAR
compressivas durante uma extensa variedade de movimen- 1. Subluxao
tos do joelho. 2. Luxao
Peeler J et al.: Structural parameters of the vastus medialis muscle. Clin Anat
2005;18(4):281. C. CONDROSE/ARTROSE PATELOFEMORAL
Sanders TG, Miller MD: A systematic approach to magnetic resonance imag- 1. Leso degenerativa
ing interpretation of sports medicine injuries of the knee. Am J Sports
Med 2005;33(1):131. 2. Traumatismo direto
3. Condromalacia da patela

DOR NO COMPARTIMENTO
ANTERIOR DO JOELHO 1. Condrose/condromalacia
Os pacientes que se apresentam com dor no com- patelofemoral
partimento anterior do joelho so comuns na prtica da Os termos condrose patelofemoral ou artrite pate-
ortopedia geral e na medicina do esporte. As causas mais lofemoral cam reservados para descrever as alteraes
freqentes de dor na parte anterior do joelho no atleta degenerativas observadas especicamente na articula-
incluem as leses por uso excessivo, a instabilidade pate- o patelofemoral, enquanto o termo condromalacia da
lofemoral e os traumatismos diretos. Apesar de a dor na patela utilizado para descrever o desarranjo da cartila-
parte anterior do joelho poder ter origem em muitas das gem articular na superfcie inferior da patela. As altera-
estruturas j descritas, em um sentido mais geral a causa es degenerativas, tais como condrose ou condromalacia
da dor pode ser organizada nas seguintes categorias: dor patelofemoral, causam com freqncia a dor que provm
na parte anterior do joelho com desarranjo articular, da articulao patelofemoral. Como a cartilagem articu-
dor na parte anterior do joelho sem desarranjo articular lar no inervada, admite-se que a dor deriva da trans-
e dor na parte anterior do joelho relacionada com insta- misso anormal das foras atravs da cartilagem articular
bilidade patelofemoral. A dor que deriva da articulao degenerativa para o osso subcondral. O dano da superf-
patelofemoral com desarranjo articular inclui com fre- cie articular pode variar desde o amolecimento articular
qncia os pacientes com o diagnstico de amolecimento localizado at leses de espessura total com exposio do
da cartilagem articular, conhecida como condromalacia, osso subcondral. A etiologia da condrose patelofemoral
ou condrose/artrose patelofemoral bvia. A dor na parte altamente varivel e inclui o dano da cartilagem articular
anterior no joelho sem evidncia de desarranjo articular causado por um traumatismo direto, a leso condral aps
inclui os pacientes com o diagnstico de inclinao-com- luxao patelar aguda, o desalinhamento patelofemoral e a
presso patelar ou alguma outra forma de desalinhamento subluxao crnica.
LESES DO JOELHO / 89

M
N ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Histria clnica
Preveno (profilaxia)
A dor na parte anterior do joelho em atletas est relacio-
nada comumente ao uso excessivo (overuse). A chave para
Dor no joelho anterior com a atividade, como, a preveno a identicao e a modicao dos fatores
por exemplo, ao subir escadas, correr ou que predispem o atleta ao surgimento dos sintomas. Os
agachar-se. programas de treinamento especcos para cada desporto
Histria de traumatismo no joelho anterior ou de que incluem o fortalecimento balanceado do quadrceps e
luxao patelar. os exerccios de estabilizao patelar so elementos impor-
Histria de derrames ou crepitao proveniente da tantes tanto para a preveno da leso quanto para a reabili-
articulao patelofemoral. tao a longo prazo depois de uma leso prvia.
Exame fsico
Manifestaes clnicas
Derrames e crepitao no joelho so comuns e
podem ser inespecficos. A. SINTOMAS
Desgaste ou fraqueza do msculo quadrceps. Os sintomas anteriores relacionados com a condrose
Dor compresso patelofemoral durante a ampli- patelofemoral so descritos tipicamente como dor profunda
tude de movimento do joelho. em queimao que piora com a atividade ou com a posio
Imagens sentada por perodos prolongados, com o joelho na posi-
As radiografias so interpretadas freqentemente
o exionada. Com freqncia, os sintomas so vagos e
como normais, exceto na artrose em estgio ter- precariamente localizados alm da parte anterior do joelho
minal. ou da articulao patelofemoral. Os pacientes com sublu-
xao patelofemoral descrevem uma sensao de instabi-
Inclinao patelar anormal e subluxao esto pre-
lidade localizada na parte anterior do joelho. Pode haver
sentes com freqncia na incidncia de Merchant
ou TC.
uma histria de luxao patelar prvia, porm na maioria
das vezes esto presentes na histria sintomas relacionados
A RM consegue localizar e quantificar a extenso do
com o desequilbrio do mecanismo extensor. As atividades
dano articular.
em particular que aumentam as presses do contato patelo-
Exame artroscpico femoral, como corridas, subidas de escada e agachamentos
A artroscopia do joelho o padro para a avaliao profundos, tendem a exacerbar os sintomas. Os pacientes
e o tratamento inicial. descrevem tambm derrames intermitentes no joelho, que
til para a classificao, a localizao e o planeja- se correlacionam freqentemente com perodos de maior
mento das estratgias teraputicas. atividade. Os estalidos e a crepitao so comuns, porm
podem ser achados inespeccos presentes em muitos dos
diagnsticos supracitados. Em geral, os sintomas so agra-
vados com a atividade e melhoram com o repouso.
A correlao dos achados clnicos com as alteraes arti-
Patogenia culares crtica tanto para fazer o diagnstico quanto no
tratamento da dor na parte anterior do joelho provocada
Durante a histria e o exame iniciais importante for- por uma artrite patelofemoral. Muitos pacientes podem ter
mular perguntas acerca de leses prvias do joelho, trau- sintomas de dor anterior no joelho sem qualquer alterao
matismos do joelho, durao dos sintomas, assim como articular e os estudos precedentes documentaram altera-
fatores que induzem exacerbaes e remisses. Leso es articulares durante a artroscopia em pacientes que no
prvia, cirurgia e tipo de esporte podem ser crticos para tinham sintomas de dor. O exame fsico e os exames radio-
estreitar o diagnstico diferencial. importante tambm grcos so elementos importantes para estreitar o diag-
distinguir os sintomas de dor daqueles de instabilidade. nstico diferencial antes de prosseguir com as vrias opes
Uma histria minuciosa e um bom exame fsico devem teraputicas, incluindo a artroscopia do joelho.
encaminhar o mdico para uma das trs categorias gerais
listadas no diagnstico diferencial: dor na parte anterior B. SINAIS
do joelho sem evidncia de desarranjo articular, dor na Todos os exames fsicos devem ser realizados com o atleta
parte anterior no joelho com evidncia de desarranjo arti- descalo e usando shorts para permitir a inspeo e o exame
cular e dor na parte anterior no joelho que resulta de ins- de todo o membro inferior. Em geral, a atitude e a coopera-
tabilidade patelofemoral. Devem ser obtidas radiograas o do atleta durante o exame podem proporcionar impor-
simples em todos os pacientes com uma possvel patologia tantes indcios para a adeso prvia ou futura ao tratamento
patelofemoral, e incluindo incidncias anteroposterior, e aos protocolos de reabilitao. O exame deve comear com
lateral, de tnel e de Merchant. Outros exames acessrios, uma avaliao da postura e da marcha do atleta, seguida
como TC ou RM, esto indicados em certos casos, como por um exame minucioso do quadril, particularmente em
esboado adiante. adolescentes, pois com bastante freqncia a dor no joelho
90 / CAPTULO 3

resulta de uma dor no quadril at prova em contrrio. O ou podem acompanhar as transferncias do tubrculo tibial
exame da articulao do joelho comea com a inspeo para com deslocamento posterior desse tubrculo. As leses do
vericar o alinhamento global femoral-tibial e patelofemo- tipo IV incluem IVA, que envolvem a patela proximal, e IVB,
ral. A avaliao da pele pode apontar para um diagnstico que envolvem a patela proximal mais pelo menos 80% de
de distroa simptica reexa, particularmente nos pacientes toda a patela. As leses do tipo IV representam tipicamente o
com dor desproporcional em relao magnitude da leso. resultado de um traumatismo direto na superfcie anterior do
Devem ser avaliados o tamanho, a denio, o tnus, a fora joelho exionado. Em geral, as leses distais so mais doloro-
e a exibilidade dos msculos quadrceps, isquiotibiais e da sas no incio do arco de exo do joelho, enquanto as leses
panturrilha. A avaliao da amplitude de movimento ativa proximais so mais doloridas durante a exo profunda.
e passiva do joelho, com maior enfoque na estabilidade da
articulao do joelho e da trajetria (tracking) patelofemoral C. EXAMES DE IMAGENS
ao longo de toda a amplitude de movimento, pode ajudar A avaliao radiogrca inicial inclui as incidncias
a estreitar o diagnstico diferencial. O posicionamento em padronizadas anteroposterior, lateral e de tnel com susten-
decbito ventral particularmente til ao avaliar a retrao tao do peso corporal, assim como uma incidncia axial de
do quadrceps e uma possvel patologia do tendo patelar. Merchant. Apesar de as incidncias anteroposterior e lateral
Um exame ligamentar minucioso, incluindo os ligamentos proporcionarem importantes indcios acerca do alinhamento
colaterais e cruzados, deve ser realizado a seguir e poder aju- patelar, particularmente em relao patela alta e patela
dar a identicar outras possveis causas de dor no joelho ou baixa, a incidncia axial de Merchant pode mostrar irregu-
de instabilidade. O exame do LCP particularmente impor- laridades sutis, tais como estreitamento do espao articular
tante, pois as laceraes crnicas desse ligamento estiveram na articulao patelofemoral lateral. Essa incidncia costuma
associadas a artrose patelofemoral. A hipersensibilidade ser til para fazer o diagnstico de inclinao patelar, com ou
palpao pode estar presente em uma ampla variedade de sem subluxao patelar franca. A incidncia de Merchant
localizaes e ajudar a diferenciar uma patologia meniscal obtida tipicamente com o joelho exionado 45 e o feixe de
(hipersensibilidade na interlinha articular medial ou ps- raios X projetado caudalmente com um ngulo de 30 com
tero-medial) da dor retinacular anterior associada freqente- relao ao plano do fmur (Fig. 3.4). A avaliao radiogrca
mente a uma patologia patelofemoral. normal com bastante freqncia, particularmente nos est-
O exame fsico do atleta com condrose patelofemoral gios iniciais da condrose patelofemoral. A TC ca reservada
habitual relacionada com o uso excessivo relativamente ines- tipicamente para a avaliao de uma trajetria patelar inade-
pecco. Outras causas de dor no joelho devem ser excludas quada (Fig. 3.9), pois proporciona imagens axiais seqenciais
por uma anamnese minuciosa e um exame fsico completo. com qualquer grau desejado de exo do joelho e, portanto,
Crepitao e derrames so comuns, o mesmo ocorrendo permite ao mdico determinar o padro especco de desali-
com desgaste do msculo quadrceps. Ao suspeitar de um nhamento patelofemoral. Alm disso, nos casos mais avan-
diagnstico de condrose patelofemoral ou de condromala- ados, a TC torna possvel a visualizao de irregularidades
cia da patela, importante tentar delimitar a localizao da subcondrais e csticas presentes com freqncia na articula-
patologia articular. Isso pode ser determinado aplicando-se o patelofemoral lateral. A RM talvez a modalidade de
uma compresso patelofemoral enquanto se desloca o joelho imagens mais til para quanticar a extenso e a localizao
atravs de toda a amplitude de movimento e documentando da leso na superfcie articular. Por proporcionar imagens
o ponto ou os pontos em que ocorre dor mxima. O ngulo extremamente claras das leses condrais, osteocondrais e dos
quadricipital (ngulo Q) deve ser documentado com o joelho tecidos moles atravs de todo o joelho, representa um ins-
em ligeira exo e 90 (Fig. 3.6). Um ngulo Q anormal e a trumento til para o diagnstico da condrose patelofemoral,
apreenso patelar com as tentativas de movimentar a patela porm costuma ser menos til que as radiograas simples e a
lateralmente para fora da trclea podem indicar subluxao TC na avaliao do desalinhamento patelofemoral.
crnica decorrente do desalinhamento patelar ou de um reti-
nculo lateral tenso. Isso ser abordado com mais detalhes na
seo sobre trajetria patelar inadequada. Tratamento
A degenerao articular dentro da articulao patelofe-
A. CLNICO
moral pode ser classicada em 4 tipos com base na locali-
zao e identicar possveis causas e orientar as estratgias O tratamento da dor anterior no joelho causada por uma
teraputicas. O tipo I inclui uma leso mdio-patelar distal condrose ou condromalacia patelofemoral comea habitual-
causada por subluxao crnica e/ou inclinao patelar. As mente com uma conduta clnica. Depois que o repouso, os
leses do tipo II so subdivididas nos tipos IIA e IIB: as leses AINE e as modicaes das atividades conseguiram reduzir
IIA resultam da sndrome de presso patelar lateral e exibem os sintomas agudos, ser prescrito um programa de reabili-
desarranjo articular da faceta patelar lateral; as leses IIB, que tao bem estruturado, que deve enfocar o alongamento
incluem combinaes dos tipos I e IIA, tambm resultam de do mecanismo extensor, do trato iliotibial, do retinculo e
subluxao crnica e inclinao patelar excessiva. As leses do dos msculos isquiotibiais. O fortalecimento do quadrceps,
tipo III envolvem a faceta patelar medial e podem resultar de que tambm importante, dirigido habitualmente para
uma ampla variedade de causas, incluindo a reduo forada o msculo vasto medial oblquo (VMO), pois o princi-
de uma luxao patelar aguda e as presses de contato de- pal estabilizador patelar medial dinmico. Admite-se que
cientes secundrias a subluxao crnica/inclinao patelar, o VMO deciente com relao ao msculo vasto lateral
LESES DO JOELHO / 91

mais volumoso e, assim sendo, incapaz de se opor a uma resultados a longo prazo em geral so precrios com as leses
subluxao patelar lateral. importante encorajar os exer- de graus III e IV. Nos casos que envolvem uma degenera-
ccios de fortalecimento do quadrceps com um arco mais o articular mais avanada, foi aconselhada a condroplas-
curto e as elevaes da perna estendida a m de minimizar a tia artroscpica. As tcnicas de artroplastia por abraso ou
fora reativa na articulao patelofemoral. Outras modalida- de condroplastia com microfraturas incluem a penetrao
des incluem os apoios elsticos para o joelho, as faixas pate- mecnica do osso subcondral e subseqente colocao de
lares, a orttica e a tranqilizao. A maioria dos pacientes clulas-tronco mesenquimais de derivao medular no inte-
com dor na parte anterior no joelho provocada por uma con- rior dos defeitos articulares a m de induzir uma resposta de
drose patelofemoral isolada melhorar com as modalidades cicatrizao brocartilaginosa. A condroplastia artroscpica
no-cirrgicas. Dor persistente, derrames e crepitao junta- ca reservada tipicamente para os pacientes com menos de
mente com desalinhamento patelar indicam agravamento da 30 anos de idade com leses de grau III relativamente bem
degenerao da cartilagem articular e a necessidade de adotar denidas. No est indicada para os defeitos ou algum outro
estratgias teraputicas alternativas. dano articulares mais avanados.
Outras estratgias teraputicas so dirigidas para a restau-
B. CIRRGICO rao ou a regenerao da cartilagem articular hialina nor-
Existem vrias opes de tratamento cirrgico para a mal. Essas estratgias incluem implantao de condrcitos
condrose patelofemoral. Para o atleta, elas incluem os pro- autlogos (ICA), transferncia de auto-enxerto osteocondral,
cedimentos dirigidos ao realinhamento anatmico e, em mosaicoplastia e transplante de aloenxerto osteocondral.
alguns casos, a regenerao da cartilagem articular. Para a Uma discusso mais profunda de cada um desses procedi-
condrose patelofemoral grave em estgio terminal, foram mentos ultrapassa a nalidade deste captulo, porm alguns
aconselhadas ocasionalmente uma renovao da superfcie pontos bsicos sero realados. A ICA foi elaborada para o
(resurfacing) articular e a patelectomia. tratamento de defeitos condrais sintomticos e signicativos
A artroscopia do joelho constitui parte importante tanto de espessura total com acometimento do cndilo femoral.
da avaliao diagnstica quanto do tratamento potencial. O procedimento consiste em obter condrcitos autlogos,
Apesar de a artroscopia diagnstica com lavado e desbrida- expandir as clulas em cultura e reimplant-las debaixo de um
mento ter sido controversa, ela til para o estadiamento retalho peristeo aps o desbridamento da leso articular. Os
das leses e para o planejamento dos futuros tratamentos resultados tm sido variveis, porm um acompanhamento
cirrgicos. Em geral, o lavado artroscpico alivia a dor e a longo prazo em um estudo realizado por mltiplos centros
melhora a funo a curto prazo por remover os detritos e relatou 79% de resultados bons a excelentes. Em geral, a ICA
os proteoglicanos inamatrios. Levando-se em conta que est indicada em pacientes ativos mais jovens (20 a 50 anos
com demasiada freqncia a patologia no solucionada de idade) com defeitos traumticos isolados (2 a 4 cm2) do
por esse procedimento, em geral os sintomas recidivam. cndilo femoral. Os resultados nos pacientes com defeitos
Nos casos que envolvem leses isoladas, a artroscopia diag- cocleares ou patelares so muito menos previsveis. As con-
nstica permite que a leso seja classicada e proporciona a tra-indicaes incluem osteoartrite difusa, instabilidade ou
exposio para outras modalidades. trajetria (tracking) anormal e meniscectomia prvia.
O sistema de classicao (gradao) denido por A transferncia de um auto-enxerto osteocondral e a
Outerbridge usado mais comumente, por causa de sua sim- mosaicoplastia so atraentes, pois podem utilizar cartilagem
plicidade e reprodutibilidade. Esse sistema classica as leses articular doadora normal para ocupar o lugar das leses pro-
com base em sua profundidade e deve ser combinado com fundas. Ambas as tcnicas dependem das habilidades cirr-
a documentao da localizao, do formato e do tamanho gicas para reproduzir ou recriar a topograa da superfcie
da leso. As leses de grau I incluem as superfcies articulares que est sendo substituda. Alm disso, as reas doadoras
que esto tumefeitas, moles e, em alguns casos, cobertas por so limitadas e comportam a morbidade potencial corre-
vesculas (bolhas). As leses de grau II se caracterizam por s- lata. Os aloenxertos osteocondrais cam reservados tipi-
suras articulares e fendas com dimetros < 1 cm. As leses de camente para os defeitos mais extensos (10 cm2 ou mais)
grau III incluem as ssuras profundas que se estendem at o dos cndilos femorais e, com freqncia, so usados aps
osso subcondral e com dimetros > 1 cm. Finalmente, as leses o insucesso dos tratamentos precedentes. Os aloenxertos
de grau IV incluem aquelas com osso subcondral exposto. frescos tornam possvel uma capacidade maior de sobrevida
A utilizao de lavado e desbridamento para o trata- dos condrcitos, porm comportam o risco associado de
mento das leses traumticas produziu melhores resultados uma resposta imunolgica e a possibilidade de transmisso
nos pacientes sem evidncia de instabilidade patelar que de doenas. Outras consideraes incluem o fato de tratar-
naqueles com leses degenerativas ou atraumticas. Para os se de um procedimento tecnicamente difcil e a necessidade
pacientes com inclinao patelar conhecida e acometimento de o cirurgio e o paciente estarem disponveis em um
articular mnimo principalmente da faceta lateral, a libera- perodo relativamente curto aps a noticao. Apesar de
o lateral por ocasio da avaliao artroscpica j foi acon- os aloenxertos frescos congelados conferirem menor imu-
selhada. Para ser ecaz, a liberao lateral deve car reservada nogenicidade e permitirem maior exibilidade com relao
para os pacientes com evidncia objetiva de inclinao pate- ao momento mais apropriado para a realizao do procedi-
lar e sem desarranjo articular acentuado. Em geral, o lavado mento, a viabilidade dos condrcitos representa uma grande
e o desbridamento artroscpicos com ou sem liberao late- preocupao que pode afetar a viabilidade a longo prazo do
ral cam reservados para as leses de graus I e II, pois os enxerto. A patelectomia e a renovao da superfcie (resurfa-
92 / CAPTULO 3

cing) patelar cam reservadas para os pacientes com extenso geral, a trajetria inadequada manifesta-se mais comumente
dano articular da patela, limitao funcional signicativa na forma de inclinao patelar anormal com ou sem sublu-
relacionada com a dor e o insucesso dos tratamentos pre- xao lateral. Embora esse quadro possa ser causado por
cedentes. Os resultados de ambos os procedimentos so inmeros fatores, mais comumente multifatorial e inclui
inconsistentes. Os principais procedimentos de realinha- elementos de um retinculo lateral tenso, atroa do VMO e
mento anatmico, tais como a osteotomia, a transferncia desalinhamento preexistente, tais como joelho em valgo ou
e elevao do tubrculo tibial e outros, sero abordados na frouxido excessiva.
seo sobre trajetria inadequada da patela.

Prognstico
Basicamente, o objetivo de um programa de reabilitao
patelofemoral consiste em colocar o paciente em um nvel
M
N ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Histria clnica
aceitvel de desempenho ou devolver-lhe sua capacidade Sensao de instabilidade anterior do joelho ou de
de atividade pr-leso. Para concretizar esse objetivo, a rea- dor na parte anterior do joelho.
bilitao deve ser dirigida inicialmente para uma reduo Histria de traumatismo do compartimento ante-
da inamao, restaurao da amplitude de movimento e rior do joelho ou de luxao patelar prvia.
recuperao da fora, endurance, potncia e exibilidade Histria de cirurgia prvia do joelho ou de liberao
musculares ao mesmo tempo que se mantm a aptido car- do retinculo lateral.
diovascular global do atleta. Nos estgios nais da reabi- Exame fsico
litao, a terapia deve enfocar a recuperao da percepo Desequilbrio do mecanismo extensor com desgaste
proprioceptiva, a agilidade e as habilidades funcionais com ou fraqueza do VMO.
os exerccios e as atividades especcas para cada esporte. Apreenso pura e simples ou apreenso reversa
Portanto, os programas de reabilitao devem ser individu- com o deslocamento patelar lateral ou medial.
alizados e levar em conta a idade do atleta, o nvel prvio Hipermobilidade patelar, patela alta e ngulo Q
de desempenho muscular e cardiovascular, a familiaridade anormal so elementos caractersticos.
com o equipamento dos exerccios e o grau de motivao.
Imagens
Voltar a jogar Inclinao patelar anormal e subluxao esto
presentes com freqncia nas radiografias axiais.
Independentemente da estratgia teraputica utilizada, A TC pode revelar anormalidades sutis da trajetria
o retorno s atividades atlticas depende da restaurao da patelar.
movimentao normal, da estabilidade e da fora do mem- A RM til para avaliar as estruturas de tecidos
bro inferior acometido. Deve ser completado um protocolo moles (i. e., LPFM) assim como um possvel dano da
de reabilitao com quatro fases e os pacientes devero ser cartilagem articular.
capazes de executar as atividades de reabilitao espec-
cas do esporte sem dor signicativa, limitao funcional
ou recidiva dos derrames no joelho. Deve ser enfatizado o
aconselhamento acerca do uso contnuo de exerccios espe-
Patogenia
ccos do esporte e da eliminao das atividades que fazem
aumentar as presses de contato patelofemorais. Uma anamnese completa e um exame fsico que inclui
Aderinto J, Cobb A: Lateral release for patellofemoral arthritis. Arthroscopy incio e durao dos sintomas, mecanismo de leso e pro-
2002;18:339. blemas patelofemorais prvios so essenciais para estreitar o
Browne JE, Branch TP: Surgical alternatives for treatment of articular cartilage diagnstico diferencial. Em geral, os pacientes com sublu-
lesions. J Am Acad Orthop Surg 2000;8:180. xao lateral descrevem uma sensao de instabilidade ante-
Cartilage Repair Registry Report: Genzyme Tissue Repair, Vol 4. Cambridge, rior e dor na articulao patelofemoral. Ocasionalmente,
MA, February 1998.
os pacientes assinalam tambm a presena de derrame, cre-
Christoforakis JJ, Strachan RK: Internal derangements of the knee associated
with patellofemoral joint degeneration. Knee Surg Sports Traumatol pitao e bloqueio no compartimento anterior do joelho.
Arthrosc 2005;13(7):581. Relatam tambm uma histria de leso ou cirurgia prvias
Minas T, Chiu R: Autologous chondrocyte implantation. Am J Knee Surg no joelho. Nos pacientes com a sndrome de compresso
2000;13:41. patelar lateral ou inclinao patelar, o incio dos sintomas
Steadman JR et al.: Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects
costuma ser insidioso e pode estar associado a um pequeno
of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy 2003;19:477.
traumatismo. A condio causada por um retinculo late-
ral tenso que gera maiores presses de contato entre a faceta
2. Trajetria patelar inadequada (maltracking) patelar lateral e a trclea femoral lateral. Os pacientes quei-
A trajetria patelar inadequada enquadra-se na catego- xam-se freqentemente de dor difusa no compartimento
ria geral de instabilidade patelar e inclui distrbios como anterior do joelho que se localiza no retinculo lateral
inclinao patelar, subluxao patelar e luxao patelar. Em durante a exo do joelho.
LESES DO JOELHO / 93

Manifestaes clnicas A avaliao dinmica grosseira da trajetria (tracking)


patelar pode ser feita estendendo passivamente o joelho com
A. SINTOMAS
o paciente sentado. Em geral, a patela deve acompanhar
Com uma trajetria patelar inadequada, a patela arti- uma trajetria na linha mdia atravs de toda a amplitude
cula-se anormalmente com a trclea femoral, razo pela de movimento. Em alguns casos, pode ser visualizado um
qual sofre luxao lateral ou medial. A subluxao lateral sinal em J, que se refere ao trajeto que a patela percorre
a forma de desalinhamento mais comum e, em geral, repre- (J de cabea para baixo) nos casos em que a trajetria patelar
senta o resultado de um desalinhamento global da extre- inadequada est presente e a patela tracionada lateralmente
midade inferior acometida, incluindo joelho em valgo ou quando o joelho aproxima-se da extenso plena. Um sinal em
frouxido excessiva generalizada. Nos pacientes com essa J reverso pode ser visualizado nos casos de subluxao patelar
forma de desalinhamento a patela estabilizada habitual- medial em que a patela tracionada medialmente quando
mente pela trclea femoral durante a exo do joelho, porm o joelho aproxima-se da extenso plena. Se o sinal em J for
desvia-se lateralmente com relao ao sulco troclear quando visualizado durante a extenso do joelho em cadeia aberta,
o joelho aproxima-se da extenso plena. Os pacientes cos- isso poder ser uma indicao de decincia do VMO e, por-
tumam queixar-se de uma falseio do joelho durante esses tanto, poder orientar as estratgias teraputicas adicionais.
episdios, apesar de s raramente sofrerem luxao patelar As estruturas retinaculares mediais e laterais tambm
franca. A forma menos comum de instabilidade patelar a devem ser avaliadas com extremo cuidado. A hipersensibili-
subluxao medial, que em geral representa o resultado de dade palpao ao longo das estruturas retinaculares mediais
uma leso iatrognica aps uma liberao lateral por demais ou laterais comum quando esses tecidos so submetidos a
extensa ou que havia sido mal indicada. Ambos os tipos de
cargas excessivas nos pacientes com desalinhamento pate-
subluxao patelar podem predispor os pacientes condrose
lofemoral. A hipersensibilidade especicamente sobre o
patelofemoral. A artrite subseqente que poder instalar-se
epicndilo medial, conhecida como sinal de Bassett, pode
como resultado foi abordada na seo precedente. A trajet-
representar uma leso do LPFM nos pacientes com hist-
ria patelar inadequada pode predispor tambm os atletas a
ria de luxao patelar. Um teste adicional dirigido especi-
luxaes patelares agudas, apesar de tal leso ser incomum.
camente a identicar um retinculo lateral tenso o teste
Dois mecanismos foram propostos: uma leso indireta mais
da inclinao patelar, feito com o joelho relaxado e passi-
comum e um golpe direto menos comum. Ambos os meca-
vamente estendido. A faceta patelar medial estabilizada
nismos podem resultar em dano articular do cndilo lateral
do fmur ou da faceta patelar medial, ou de ambas. enquanto so feitas tentativas de levantar a faceta patelar late-
ral. Nos pacientes normais, a borda lateral da patela dever
B. SINAIS erguer-se aproximadamente 15 alm do plano horizontal.
Os elementos bsicos do exame geral do joelho deli- Se isso no for possvel, um retinculo lateral tenso pode
neados tambm se aplicam aqui. O exame deve come- ser a causa da dor no compartimento anterior do joelho e
ar com uma avaliao da postura e da marcha do atleta. poder estar indicada uma liberao lateral subseqente. O
Vrios fatores de risco predispem os atletas a instabilidade teste de apreenso patelar particularmente til no que diz
patelar e devem ser avaliados durante o exame fsico ini- respeito avaliao da instabilidade patelar (Fig. 3.11). Um
cial. Esses fatores incluem a anteverso femoral excessiva, teste positivo observado quando a dor e a defesa so indu-
o joelho em valgo, a displasia patelar, a displasia femoral, a zidas durante a translao lateral da patela. Isso altamente
patela alta, a atroa do VMO, um ngulo Q alto, p plano sugestivo de hipermobilidade ou instabilidade patelar.
e frouxido excessiva generalizada. O exame da articulao Os testes de deslizamento patelar medial e lateral avaliam
do joelho prossegue com inspeo do alinhamento femoral- a integridade das contenes retinaculares estticas. O teste
tibial global e do alinhamento patelofemoral. Por ocasio de deslizamento patelar lateral inclui a elevao da cpsula
da inspeo inicial, o ngulo Q deve ser medido e docu- articular medial, do retinculo medial e do VMO. A patela
mentado. Esse ngulo medido a partir de uma linha que transferida manualmente na direo lateral e a distncia
conecta a espinha ilaca ntero-superior e a parte mdia da medida como o nmero de quartos de largura com que
patela e uma linha que conecta a parte mdia da patela e a patela deslocada alm de sua posio neutra na trclea.
o tubrculo tibial (Fig. 3.10). O ngulo Q usado comu- Um valor acima de de largura indica hipermobilidade,
mente como uma medida do momento em valgo que atua enquanto um valor inferior a de largura com o teste do des-
sobre a articulao patelofemoral. Em geral, as mulheres lizamento patelar medial indica um retinculo lateral tenso.
possuem ngulos Q maiores do que os homens, e o valor Esse teste pode fornecer informao til acerca das estruturas
normal inclui ngulos com at 20 para as mulheres e 15 retinaculares, porm depende muito do examinador.
para os homens. Os ngulos Q so aumentados pelo joelho A maior parte do exame realizada com o paciente em
em valgo, um tubrculo tibial deslocado lateralmente, uma decbito dorsal, porm importante tambm examinar o
anteverso femoral aumentada e a toro tibial externa. O joelho com o paciente em decbito ventral. Por estabilizar
ngulo Q no permite prever necessariamente a dor no a pelve e eliminar a exo do quadril, o posicionamento de
compartimento anterior do joelho nem a subluxao pate- bruos torna possvel uma avaliao precisa da exibilidade
lar, porm contribui potencialmente para o desalinhamento do mecanismo extensor. Alm disso, a anteverso femoral
patelofemoral quando o quadrceps se contrai. excessiva e a toro tibial podero ser determinadas facil-
94 / CAPTULO 3

mente. Uma rotao interna diminuda pode ser indica- mente til para avaliar a trajetria inadequada da patela
tiva de osteoartrite do quadril em fase inicial e de dor que quando o joelho aproxima-se da extenso terminal e a
poder irradiar-se para o joelho. patela no est mais sendo estabilizada pelo cndilo femoral
lateral (Fig. 3.13). Uma vantagem adicional da TC versus
C. EXAMES DE IMAGENS radiograas axiais a possibilidade de avaliar a lateraliza-
A avaliao radiogrca inicial da articulao patelofemo- o do tubrculo tibial. Isso feito medindo-se a distn-
ral deve incluir as incidncias padronizadas anteroposterior e cia entre o tubrculo tibial e o sulco troclear quando so
lateral com sustentao do peso corporal, assim como uma superpostas duas imagens axiais apropriadas. Foi mostrado
incidncia axial (Fig. 3.12). A incidncia anteroposterior til que um valor > 9 mm identica os pacientes com alinha-
para avaliar uma subluxao bvia, fratura ou deformidade mento patelofemoral anormal com 95% de especicidade e
da patela. Uma incidncia anteroposterior verdadeira deve 85% de sensibilidade. A RM pode ser usada para conrmar
ser conrmada antes de serem feitas quaisquer determinaes os achados sseos evidenciados pelas radiograas simples e
acerca da subluxao patelar. A incidncia lateral permite fazer pela TC, porm muito mais til para a visualizao dos
vrias avaliaes importantes. Primeiro, proporciona informa- tecidos moles e a avaliao do dano da cartilagem articular.
o valiosa acerca da profundidade e da morfologia da trclea. Constatou-se tambm que a RM til na identicao dos
O centro da trclea ser visualizado como a linha mais poste- achados associados luxao patelar, que incluem lacerao
rior e as facetas trocleares medial e lateral tambm podero ser do LPFM com sua separao da insero femoral, a avulso
visualizadas separadamente. A utilizao desses pontos de refe- menos comum do LPFM com sua separao da faceta pate-
rncia torna possvel a mensurao da profundidade troclear lar medial, derrame articular, maior intensidade dos sinais e
apropriada e a avaliao de uma possvel displasia facetria. leso do VMO, assim como contuses sseas com equimo-
Informaes adicionais acerca da patela alta ou baixa podero ses no cndilo femoral lateral e na faceta patelar medial.
ser conseguidas graas a uma radiograa lateral calculando-
se a relao do comprimento do tendo patelar para o maior Tratamento
comprimento diagonal da patela. Os valores para as relaes
normais cam em 0,8 e 1, enquanto os valores > 1 indicam A. CLNICO
patela alta e os valores menores indicam patela baixa. Sabendo-se que a instabilidade patelar dinmica a causa
A radiograa axial proporciona valiosa informao adi- mais comum de dor no compartimento anterior do joelho
cional acerca do trajeto (tracking) patelar. A radiograa axial que resulta de uma trajetria patelar inadequada, os trata-
de Laurin obtida com o joelho em 20 de exo, enquanto mentos clnicos constituem o esteio da terapia. Aps uma
a incidncia de Merchant obtida com o joelho em 40 de avaliao minuciosa da fora do quadrceps utilizando testes
exo. Qualquer uma dessas incidncias aceitvel e minimi- isocinticos, pode ser desenvolvido um protocolo de reabilita-
zar a exposio actnica. A radiograa axial a mais til para o apropriada. Novamente, o objetivo de qualquer programa
avaliar o alinhamento patelofemoral e diagnosticar a inclina- de reabilitao patelofemoral consiste em recuperar um nvel
o patelar ou a subluxao patelar. Com a utilizao dessa aceitvel de desempenho atltico reduzindo a inamao, res-
radiograa so medidos dois ngulos, o ngulo patelofemoral taurando a amplitude de movimento e recuperando a fora,
lateral de Laurin e o ngulo de congruncia de Merchant. O a endurance, a potncia e a exibilidade musculares. A fora,
ngulo patelofemoral lateral de Laurin medido entre uma a potncia e a endurance do quadrceps so aprimoradas mais
linha traada atravs dos cndilos femorais e uma linha tra- efetivamente com exerccios de extenso do quadrceps iso-
ada ao longo da faceta patelar lateral. Normalmente, esse tnicos com arco curto na variao de 0 a 30 de exo do
ngulo se abre lateralmente; no entanto, nos casos em que joelho, quando as presses dos contatos patelofemorais so
o ngulo paralelo ou se abre medialmente, provvel a as mais baixas. Os exerccios devem concentrar-se em res-
existncia de inclinao patelar. O ngulo de congruncia taurar um mecanismo extensor balanceado com particular
de Merchant usado para avaliar uma subluxao patelar. ateno para o VMO. Os sintomas de instabilidade patelofe-
medido dividindo ao meio o ngulo do sulco femoral e moral podem ser minorados freqentemente com rteses de
medindo o ngulo entre esse bissector e a linha traada desde estabilizao patelar ou faixas patelares, que exigem a adeso
o ponto mais baixo no sulco at a crista patelar mediana. A do paciente. Foi mostrado tambm que a orttica melhora
congruncia normal de 6 11 com o joelho em 45 de o alinhamento da extremidade inferior, particularmente nos
exo. A patela deve car centrada dentro da trclea para pacientes que possuem um impulso em valgo que pode con-
esse ngulo de exo do joelho e uma congruncia anormal tribuir para a instabilidade patelar. A maioria dos pacientes
indica o potencial para subluxao patelar. com instabilidade patelar melhorar com um programa de
A TC comporta vrias vantagens sobre as radiograas tratamento clnico bem estruturado, porm os pacientes com
axiais na avaliao da trajetria patelar inadequada. Apesar sintomas persistentes e incapacitantes necessitam com fre-
de poderem ser feitas muitas das mesmas mensuraes qncia de um tratamento cirrgico.
realizadas com as radiograas axiais, as imagens TC axiais
sofrem de pouca distoro e de nenhuma superposio das B. CIRRGICO
imagens. Alm disso, as imagens TC podem ser obtidas Da mesma forma como verdadeiro para a maioria
com qualquer ngulo de exo do joelho. Isso particular- dos distrbios patelofemorais que causam dor no compar-
LESES DO JOELHO / 95

timento anterior do joelho, o tratamento cirrgico comea nico, a probabilidade de uma nova luxao oscila entre 15
com um exame artroscpico completo. O exame deve uti- e 44%. Os estudos recentes revelaram taxas extremamente
lizar a seguir o portal spero-medial para concentrar-se na reduzidas de novas luxaes com o tratamento cirrgico em
articulao patelofemoral atravs de toda a amplitude de pacientes atlticos jovens com luxao patelar aguda. O tra-
movimento ativa do joelho. A inclinao patelar pode ser tamento cirrgico tem como meta o reparo aberto da leso
avaliada quando o joelho aproxima-se da extenso. Alm do LPFM e pode tornar necessrios outros procedimentos
disso, a trajetria patelar passiva avaliada quando o joelho de realinhamento. Novamente, a artroscopia necessria
levado atravs de toda a amplitude de movimento. A tra- tanto para a avaliao da trajetria patelofemoral quanto
jetria normal est presente quando a faceta lateral se alinha para a avaliao das leses osteocondrais que esto associa-
com a trclea em aproximadamente 20 a 25 de exo do das freqentemente s luxaes patelares agudas. As luxa-
joelho e com a crista mdio-patelar para 35 a 40 de e- es patelares crnicas so tratadas com os procedimentos
xo. Uma salincia lateral da faceta patelar lateral deve ser de realinhamento previamente descritos.
observada quando a patela se engata na trclea. Quando essa
informao usada em combinao com a evidncia clnica Prognstico (voltar a jogar)
ou radiogrca objetiva de subluxao patelar, poder orien-
tar os procedimentos adicionais de realinhamento cirrgico. A maioria dos pacientes com instabilidade relacionada
A liberao artroscpica lateral est indicada nos pacien- com uma inclinao patelar e/ou subluxao patelar evoluem
tes com inclinao patelar, porm sem deslizamento patelar muito bem. Independentemente da estratgia teraputica uti-
medial ou lateral anormal. Uma liberao adequada inclui lizada, o retorno s atividades atlticas depende da restaurao
todo o retinculo lateral, o vasto lateral oblquo e a faixa pate- do movimento normal, da estabilidade e da fora do membro
lotibial distal. A liberao completa do vasto lateral j foi rela- inferior acometido. O retorno s atividades deve ser gradual. A
tada, mas deve ser evitada para prevenir a retrao e a atroa terapia deve ser ajustada de acordo com o procedimento rea-
com subseqente desequilbrio do quadrceps. A liberao lizado e proporcionar um perodo de tempo suciente para a
lateral no deve ser realizada nos pacientes sem evidncia cicatrizao da pele, dos tecidos moles e do osso. Basicamente,
objetiva de inclinao patelar, pois isso poderia resultar em deve ser completado um protocolo de reabilitao com quatro
subluxao medial iatrognica. A complicao mais comum fases, e os pacientes devem ser capazes de realizar as atividades
aps a liberao lateral a hemartrose e uma reabilitao pro- de reabilitao especcas do esporte sem dor signicativa,
longada, o que pode ser evitado pela avaliao da liberao limitao funcional ou recidiva dos sintomas.
com o torniquete desinsuado antes do fechamento. Atkins DM et al.: Characteristics of patients with primary acute lateral patel-
Nos pacientes em que o tratamento clnico falhou e que lar dislocation and their recovery within the first 6 months of injury.
possuem evidncia objetiva de subluxao patelar, o trata- Am J Sports Med 2000;28:472.
mento cirrgico est indicado com freqncia. J foram Katchburian MV et al.: Measurement of patellar tracking: assessment and
analysis of the literature. Clin Orthop Relat Res 2003;412:241.
descritos mltiplos procedimentos de realinhamento e o pro- Palmer SH et al.: Surgical reconstruction of severe patellofemoral maltracking.
cedimento cirrgico determinado pelo tipo de subluxao Clin Orthop Relat Res 2004;419:144.
patelar. Existem procedimentos de realinhamento tanto pro-
ximais quanto distais. Os procedimentos de realinhamento
3. Tendinite patelar
proximais so dirigidos aos elementos dinmicos do meca-
nismo extensor e incluem a imbricao capsular medial, o Historicamente, tendinopatia patelar referia-se tendi-
avano do vasto medial e o avano do VMO. Todos os proce- nite tanto quadricipital quanto patelar. A tendinite patelar,
dimentos tm como objetivo a centralizao da patela dentro designada comumente joelho dos saltadores, um pro-
do sulco femoral e o aprimoramento da congruncia pate- blema comum na populao atltica e atualmente refere-
lofemoral atravs de uma amplitude de movimento plena. se a uma tendinite que afeta o tendo patelar. A tendinite
Para muitos pacientes com subluxao lateral decorrente de patelar afeta tipicamente atletas que participam em esportes
desalinhamento patelofemoral, um procedimento de reali- que envolvem corridas e saltos freqentes com sobrecargas
nhamento distal, como uma transferncia ntero-medial do excntricas agindo sobre o tendo patelar. Apesar de exis-
tubrculo tibial, produz habitualmente resultados satisfat- tir uma certa predileo para determinados esportes, pode
rios. A medializao do tubrculo tibial corrige tipicamente afetar atletas de praticamente qualquer idade. A etiologia
o ngulo Q anormal, enquanto o deslocamento anterior do especca da tendinopatia varia na dependncia da ativi-
tubrculo elimina as cargas que atuam sobre a articulao dade em particular e da idade do atleta. Os problemas cr-
patelofemoral e ajuda a prevenir as alteraes degenerativas nicos do tendo podem resultar de uma ampla variedade
observadas com a transferncia medial direta do tubrculo de causas, incluindo leso por uso excessivo, traumatismos
tibial. A avaliao artroscpica deve ser utilizada para con- cumulativos, entorses repetitivas decorrentes de sobrecarga
rmar o alinhamento durante esses procedimentos, a m de mecnica e degenerao relacionada com a idade bem como
prevenir uma correo excessiva ou insuciente. suprimento vascular reduzido. O termo tendinite um
O tratamento cirrgico das luxaes patelares con- diagnstico histopatolgico e implica a presena de clulas
troverso. Apesar de o tratamento cirrgico estar indicado inamatrias. O termo tendinose usado para descrever as
habitualmente somente depois que os pacientes no res- alteraes histopatolgicas das clulas que resultam de uma
ponderam a um programa abrangente de tratamento cl- tendinite crnica e da sobrecarga suportada pelo tendo.
96 / CAPTULO 3

M
N ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Histria clnica
se agravam. A tendinite patelar pode ser classicada em qua-
tro estgios com base nos sintomas. Essa classicao pode
ser til para orientar o tratamento e prever os resultados. O
estgio I inclui a dor aps atividades esportivas; o estgio II
Atletas que participam em esportes que exigem ace- inclui a dor antes e aps, porm no durante as atividades
leraes rpidas e saltos, como por exemplo corridas, esportivas; o estgio III inclui os pacientes com dor cons-
provas de pista, tnis, voleibol, basquete e futebol.
tante que impede a participao nas atividades esportivas; e
Dor anterior no joelho localizada no plo inferior da o estgio IV inclui a ruptura completa do tendo.
patela ou sobre o tubrculo tibial.
Dor antes, durante e/ou aps uma atividade, depen- B. SINAIS
dendo da gravidade da leso. Por causa da localizao supercial da totalidade do tendo
Exame fsico patelar, incluindo sua origem e sua insero, o exame fsico
Retrao e/ou fraqueza do mecanismo extensor. relativamente simples. Como em todos os casos de dor no com-
Hipersensibilidade palpao ao longo do plo inferior partimento anterior do joelho, deve ser realizado um exame
da patela ou sobre o tubrculo tibial. completo do joelho, como delineado nas sees anteriores.
Os sintomas de dor so reproduzidos com a extenso Os achados pertinentes do exame nos pacientes com tendinite
resistida do joelho. patelar incluem as seguintes caractersticas. Os pacientes pos-
Imagens suem tipicamente hipersensibilidade palpao na origem do
As radiografias simples so normais com freqncia,
tendo patelar ao longo do plo inferior da patela. A superf-
porm continuam sendo teis para a avaliao de
cie inferior, ou superfcie articular, do tendo acometida com
fraturas de estresse potenciais ou de calcificaes intra- freqncia e pode tornar necessria a palpao profunda para
tendinosas. evidenciar os sintomas. Ocasionalmente, os pacientes tero
A RM til para avaliao da integridade do tendo e
hipersensibilidade e tumefao ao longo de todo o tendo,
das estruturas circundantes. indicando peritendinite e/ou tenossinovite. Os sintomas de dor
podem ser reproduzidos habitualmente com a extenso resistida
A ultra-sonografia realizada por um ultra-sonografista
do joelho e a palpao do tendo. A continuidade dos tendes
experiente pode ser til para fazer o diagnstico.
quadricipital e patelar deve ser avaliada para excluir as ruptu-
ras parciais ou completas desses tendes. A elevao da perna
estendida com o joelho em extenso plena permite determinar
Manifestaes clnicas a integridade do tendo e a fora do quadrceps. Finalmente, os
pacientes mais jovens devem ser avaliados para possveis leses
A. SINTOMAS
por trao nas apses que afetam o plo inferior da patela
As histrias dos pacientes com tendinite patelar podem (doena de Sinding-Larsen-Johansson) ou o tubrculo tibial
ser variveis, por causa da extensa variedade de fatores etio- (doena de Osgood-Schlatter) (Figs. 3.14 e 3.15).
lgicos que causam problemas no tendo. Em atletas mais
jovens, a etiologia mais comum inclui a sobrecarga mecnica C. EXAMES DE IMAGENS
repetitiva e/ou intensa. Os atletas devem ser interrogados As radiograas de rotina so obtidas durante a avalia-
especicamente acerca de mudanas na durao, na intensi- o inicial. No mnimo, devem incluir incidncias antero-
dade e no mtodo dos programas de treinamento. Deve ser posteriores e laterais para identicar as fraturas de estresse
explorado tambm o uso de calados apropriados e de equi- ou por avulso e as calcicaes dentro do tendo patelar.
pamento protetor. Nos pacientes mais velhos, as alteraes A TC em geral no est indicada quando o diagnstico de
relacionadas com a idade, tais como o suprimento vascular tendinopatia razoavelmente bvio. A RM pode ser til
alterado, predispem para o enfraquecimento e a degenera- para avaliar o prprio tendo, assim como as estruturas
o dos tendes. Nesses casos, a tendinopatia degenerativa circundantes de tecidos moles. Embora seja comum visu-
parece ser mais prevalente na origem ssea ou na insero alizar um sinal aumentado no nvel do plo inferior da
que na parte mdia da substncia do tendo. patela e dentro da substncia do tendo, a RM nem sem-
Os pacientes com tendinite patelar queixam-se tipica- pre se correlaciona com o grau de sintomas clnicos. Por
mente de dor localizada no plo inferior da patela ao longo causa de sua localizao supercial, as imagens do tendo
da origem do tendo patelar. Os pacientes podem queixar- podem ser obtidas com o ultra-som. Os ultra-sonogras-
se tambm de dor localizada na insero do tendo patelar tas musculoesquelticos experientes so capazes de avaliar
sobre o tubrculo tibial, embora isso seja menos comum. o aumento de volume do tendo, as leses degenerativas
Durante os primeiros estgios da leso, a dor ocorre tipi- assim como as laceraes parciais e completas.
camente aps uma atividade. medida que a leso piora e
torna-se mais crnica, a dor pode ocorrer durante e antes da Tratamento
atividade. Os pacientes descrevem tipicamente a dor como
uma sensao enfadonha localizada dentro do tendo. Os A. CLNICO
perodos de dor mais intensa localizada na origem tendinosa O tratamento da tendinite patelar depende do estgio
podem ocorrer durante uma atividade quando os sintomas por ocasio da apresentao. Os estgios I e II em geral
LESES DO JOELHO / 97

podem ser tratados com sucesso por modalidades no- normal e quando no apresentam mais hipersensibilidade
cirrgicas, que incluem modicaes da atividade, gelo e nem dor com a atividade.
uma curta seqncia de AINE. Apesar de os AINE pode- Panni AS et al.: Patellar tendinopathy in athletes: outcome of operative and
rem proporcionar alvio sintomtico, no existem dados em nonoperative management. Am J Sports Med 2000;28:392.
apoio da armao de que essas medicaes alteram a hist- Peers KH et al.: Cross-sectional outcome analysis of athletes with chronic
ria natural da tendinopatia patelar. As medicaes antiina- patellar tendinopathy treated surgically and by extracorporeal shock
matrias devem ser usadas com cautela nos pacientes mais wave therapy. Clin J Sport Med 2003;13:79.
velhos e no devem ser usadas nos pacientes com problemas Warden SJ, Brukner P: Patellar tendinopathy. Clin J Sport Med 2003;22(4):743.
estomacais ou gastrintestinais conhecidos. A injeo local
de corticosterides no est indicada, por causa da possibi- DOR NO COMPARTIMENTO
lidade de atroa esteridea e do risco associado de ruptura LATERAL DO JOELHO
do tendo. Os pacientes devem ser encorajados a evitar as
Diagnstico diferencial
cargas excntricas, as aceleraes rpidas e os saltos. Um
programa abrangente de fortalecimento e alongamento do 1. Leses meniscais
quadrceps torna possvel com freqncia o retorno gradual 2. Bursite
s atividades atlticas; entretanto, para consegui-lo podero 3. Fratura de estresse
ser necessrias apenas poucas semanas ou at mesmo vrios 4. Osteoartrite
meses. O tratamento inicial das leses no estgio III obe- 5. Sndrome do trato iliotibial
dece mesma seqncia esboada para os estgios I e II. 6. Tenossinovite popltea
B. CIRRGICO 7. Instabilidade ligamentar
Nos casos persistentes em que o tratamento clnico falha, 4. Sndrome do trato iliotibial
a cirurgia poder estar indicada. O tratamento cirrgico da
tendinopatia patelar inclui o desbridamento artroscpico A sndrome do trato iliotibial a causa mais comum de
ou aberto do tendo degenerativo habitualmente no plo dor no compartimento lateral do joelho em corredores de
inferior da patela. A cirurgia realizada freqentemente por longa distncia. No entanto, ela no se restringe aos corre-
uma abordagem com divulso do tendo, com o objetivo dores e foi mostrado que afeta outros atletas que participam
de remover o tecido afetado. Em alguns casos, a curetagem em atividades com exes do joelho, incluindo ciclismo,
do plo inferior da patela foi aconselhada para estimular futebol, tnis, futebol americano e esqui. causada por uma
uma resposta inamatria e de cicatrizao subseqente. combinao de fatores intrnsecos e extrnsecos. Os fatores
Outras abordagens cirrgicas incluram a exciso parcial do intrnsecos esto relacionados com o alinhamento anatmico
tendo, a exciso ampla com reinsero do tendo restante do atleta, enquanto os fatores extrnsecos incluem as tcnicas
e as mltiplas tenotomias longitudinais. Todos esses proce- de treinamento e as atividades especcas para cada desporto.

M
N
dimentos comportam o risco de ruptura ps-operatria do
tendo patelar. Uma leso no estgio IV torna necessrio o
reparo cirrgico. O reparo primrio no momento oportuno ESSNCIA DO DIAGNSTICO
costuma permitir aos pacientes recuperarem a fora do qua- Histria clinica
drceps e a amplitude plena de movimento do joelho, assim
Atletas que participam em esportes que exigem corri-
como o retorno aos nveis prvios de atividade.
das em terrenos declives.
Dor em queimao no compartimento lateral do joelho
Prognstico (voltar a jogar) logo acima da interlinha articular.
Independentemente da estratgia teraputica, a reabi- Os sintomas esto presentes durante a corrida, porm
em geral esto ausentes antes e depois.
litao apropriada essencial para permitir que os atletas
retornem aos desportos e prevenir uma nova leso. Aps o Exame fsico
repouso apropriado e a modicao das atividades, a rea- Hipersensibilidade puntiforme na rea sobre o epicn-
bilitao destina-se a melhorar a tenso (retrao) do qua- dilo lateral.
drceps. Um programa de reabilitao com quatro estgios Teste de Ober positivo indicando retrao do trato ilio-
inclui o alongamento esttico dos msculos isquiotibiais, o tibial.
alongamento esttico do quadrceps, os exerccios de for- Imagens
talecimento excntricos e as compressas de gelo aps um As radiografias simples so normais com bastante fre-
alongamento adicional. Os exerccios especcos para cada qncia, porm so teis para avaliar outras possveis
desporto so introduzidos gradualmente e a fora e a elas- afeces.
ticidade do quadrceps melhoram. Basicamente, permite-se TC e RM tambm no so teis para fazer o diag-
que os atletas retornem ao esporte quando evidenciam uma nstico, porm podem ser teis para avaliar outras
amplitude plena de movimento, quando a fora isocintica patologias.
do quadrceps igual a pelo menos 90% daquela do lado
98 / CAPTULO 3

Patogenia C. EXAMES DE IMAGENS


A sndrome do trato iliotibial comum em corredores e As radiograas simples, TC e RM em geral so normais
outros atletas que utilizam a corrida como instrumento de nos pacientes com a sndrome do trato iliotibial. Esses exa-
treinamento. Devem ser levadas em conta questes especcas mes podem ser teis para excluir outras possveis causas de
acerca do momento do incio, durao e mudanas no com- dor no compartimento lateral do joelho e que so includas
primento ou na intensidade do programa de treinamento do no diagnstico diferencial.
atleta. A sndrome induzida tipicamente pelas corridas em
terrenos declives, que reduzem acentuadamente a exo do Tratamento
joelho por ocasio da batida do p e aumentam o atrito entre
o trato iliotibial e o epicndilo lateral do fmur. O atrito A. CLNICO
tipicamente mais alto com 30 de exo do joelho. A terapia clnica constitui o esteio do tratamento, que
em geral destina-se a modicar as anormalidades intrnsecas
Manifestaes clnicas e eliminar os fatores extrnsecos. Durante os estgios iniciais
do tratamento, o processo inamatrio deve ser contro-
A. SINTOMAS lado com repouso, gelo, AINE e ultra-som ou fonoforese.
Em geral os pacientes so assintomticos tanto antes Depois que os sintomas agudos j melhoraram, a terapia
quanto depois da atividade. Os sintomas comeam habitu- (sioterapia) poder ser iniciada. Todo o membro inferior
almente logo aps o incio da corrida e continuam durante acometido deve ser tratado. Alm do alongamento do trato
todo o perodo de atividade. Eles costumam regredir em iliotibial, do tensor da fscia lata e dos rotadores externos do
geral com o repouso, mas retornam quando a atividade quadril, devero ser melhoradas a retrao e a fraqueza dos
reiniciada. Os sintomas em geral se correlacionam com a abdutores do quadril. A modicao dos fatores extrnsecos
intensidade e a durao do treinamento. consiste em alterar o programa de treinamento do atleta.
Para os corredores, isso inclui evitar morros, modicar a
B. SINAIS durao e a intensidade do treinamento e correr no lado
Como j mencionado, um exame abrangente do joelho oposto da estrada ou inverter a direo em uma pista curva.
deve ser feito para avaliar a presena de possveis leses inter- Os ciclistas podem alterar a altura do selim ou a posio
correntes. Um exame fsico minucioso proporciona indcios do p nos pedais. Nos pacientes com pronao excessiva do
importantes para o diagnstico da sndrome do trato ilio- p, uma cunha lateral rgida no nvel do calcanhar ou uma
tibial. importante avaliar a presena de possveis fatores rtese feita sob medida pode ajudar a modicar os fatores
anatmicos intrnsecos que possam predispor o atleta ao intrnsecos.
surgimento da sndrome do trato iliotibial, tais como joe-
B. CIRRGICO
lho em varo, tbia vara, calcanhar varo, supinao do antep
e pronao compensatria do p. Os achados pertinentes Apesar de j terem sido descritos tratamentos cirrgi-
ao exame fsico incluem hipersensibilidade palpao loca- cos, eles no constituem um esteio do tratamento. Incluem
lizada 2 a 3 cm acima da interlinha articular lateral na rea procedimentos que removem uma pequena poro do trato
do epicndilo lateral do fmur. Os pacientes exibiro tam- iliotibial que ca localizado diretamente sobre o epicn-
bm um trato iliotibial tenso com o teste de Ober, realizado dilo lateral quando o joelho exionado 30. Foi relatado
solicitando ao paciente que se deite em decbito lateral sucesso em atletas cujos tratamentos clnicos falharam e que
sobre a mesa de exame com o joelho afetado para cima. O continuaram tendo sintomas signicativos.
quadril e o joelho no-afetados so exionados. A seguir, o
joelho acometido exionado 90 e o quadril ipsolateral
Prognstico (voltar a jogar)
abduzido e hiperestendido. Um trato iliotibial tenso impe-
dir a queda da extremidade acometida abaixo da linha Basicamente, deve ser completado um protocolo de rea-
horizontal. Um teste provocativo, denominado teste de bilitao com quatro fases e os pacientes devero ser capazes
Noble, torna possvel a conrmao do diagnstico, sendo de realizar atividades de reabilitao especcas do esporte
realizado com o paciente em decbito dorsal e o joelho aco- sem dor signicativa, limitao funcional ou recidiva dos
metido exionado. A presso exercida sobre o epicndilo sintomas. Quando esse programa tiver sido completado, os
lateral e o joelho estendido. Esse teste positivo quando pacientes podem voltar a jogar.
a dor reproduzida com o joelho colocado em 30 a 40 Farrell KC et al.: Force and repetition in cycling: possible implications for
de exo. Finalmente, os testes funcionais, como solicitar iliotibial band friction syndrome. The Knee 2003;10(1):103.
ao paciente que pule apoiado no membro envolvido com Frederickson M, Wolf C: Iliotibial band syndrome in runners: innovations in
o joelho exionado, podem reproduzir a dor no comparti- treatment. Sports Med 2005;35(6):451.
mento lateral do joelho e conrmar o diagnstico. Kirk LK et al.: Iliotibial band friction syndrome. Orthopedics 2000;23(11):1209.
Leses da perna, do tornozelo
e do p 4
Christian Lattermann, MD, Derek Armfield, MD e Dane K. Wukich, MD

Lacuna palpvel no msculo gastrocnmio-solear


Q DOR NA PERNA medial ou lateral.

Os atletas se expem, qualquer que seja o esporte que Patogenia


pratiquem, a um subconjunto especco de leses, entre as
quais esto as do p e do tornozelo. Cerca de 25% de todas As distenses musculares do complexo gastrossolear so
as leses esportivas envolvem o p e o tornozelo, sendo que as leses mais freqentes em atletas que pulam ou saltam. As
45% de tais leses so entorses laterais simples do torno- leses musculares respondem por at 30% de todas as leses
zelo. Em esportes que exigem movimentos rpidos, como sofridas em eventos esportivos e so um importante desao
futebol americano, beisebol, voleibol e futebol, essas leses para todos os clnicos que trabalham com medicina do esporte.
respondem por 25% da perda de tempo afastado do jogo. A maioria das leses desse msculo causada por contuses ou
Em outros esportes, contudo, a incidncia de leses no p estiramento excessivo do msculo. Essas leses podem impe-
baixa. A natao, por exemplo, est associada a uma inci- dir o atleta de praticar o esporte por bastante tempo.
dncia muito pequena de leses de tornozelo, ao passo que A incidncia de novas leses maior em atletas com his-
o basquete e a patinao artstica apresentam as maiores tria pregressa de distenso muscular, e o risco de recorrn-
incidncias. Para leses do p, os esportes de menor risco cia inversamente proporcional ao tempo em que ocorreu o
so o futebol americano e o halterolismo, e as maiores estiramento anterior da panturrilha. Tambm parece haver
incidncias ocorrem na marcha e nos esportes motorizados uma relao com a idade: atletas mais idosos tm maior
de alta velocidade (> 50%). predisposio s distenses da panturrilha.
De modo geral, todos os esportes trazem riscos espec-
cos para o p e o tornozelo do atleta, que so devidos ativi- Preveno
dade e ao equipamento empregado. Nem todas as leses so
A fadiga pode ter importante papel na incidncia de
benignas, e cerca de 40% de todas as entorses simples do
distenes da panturrilha, pois as leses por estiramento
tornozelo causam decincias crnicas, que podem encerrar
muscular ocorrem tardiamente, tanto em sesses de treina-
a carreira do atleta.
mento como em competies. Demonstrou-se que a ener-
Neste captulo, abordaremos o diagnstico e o trata-
gia absorvida antes da leso era signicativamente menor
mento de leses e patologias comuns da perna e do p que
em msculos fadigados do que nos de controle; portanto,
acometem atletas com freqncia. Sero discutidos os prin-
a estratgia preventiva deve incluir um bom condiciona-
cpios anatmicos, biomecnicos e funcionais do p e do
mento, que ajuda a reduzir ou retardar a fadiga.
tornozelo e analisadas opes de tratamento conservadoras
A preparao do atleta deve incluir sempre o alongamento
e cirrgicas.
e aquecimento da panturrilha. A unidade musculotendnea
apresenta propriedades viscoelsticas especcas, que podem
DISTENSES MUSCULARES ser inuenciadas pelo aquecimento e pelo alongamento

M
N
cclico. O alongamento cclico em at 50% do estiramento
mximo antes da falha inuencia positivamente a quanti-
ESSNCIA DO DIAGNSTICO dade de energia que um msculo capaz de absorver antes de
falhar, mas alongar alm de 50% do alongamento mximo
Dor abrupta e aguda na panturrilha.
reduz a quantidade mxima de energia que o msculo
sentido ou ouvido um estalo ou estouro. capaz de absorver. Portanto, a recomendao fazer exerc-
Sensao de que algum chutou a sua panturrilha. cios de alongamento leve antes de praticar esportes. Como
Incapacidade de levantar a panturrilha ou dor ele- a viscoelasticidade depende da temperatura, os exerccios de
vao. aquecimento ajudam a aumentar as propriedades viscoelsti-
Edema e equimoses na panturrilha. cas da unidade musculotendnea antes da atividade atltica.
99
100 / CAPTULO 4

Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
As distenses dos msculos da panturrilha podem ocor-
rer nos esportes que envolvem movimentos rpidos e sal-
tos, tais como basquete, futebol americano, futebol, tnis
e raquetebol. Normalmente, o atleta no consegue voltar
a jogar aps uma distenso signicativa dos msculos da
panturrilha. Tambm importante saber se o atleta sofreu,
recentemente, uma leso mais branda na panturrilha afe-
tada, pois uma nova leso muitas vezes mais grave. Os
pacientes se queixam de dor de incio imediato atrs da pan-
turrilha e, em alguns casos, um estouro ou estalo abrupto.
Muitos armam ter tido a sensao de que foram atingidos
atrs da panturrilha.
B. SINAIS
O exame fsico completo importante para determinar
se a leso ocorreu na poro muscular da cabea medial ou
lateral do gastrocnmio ou na juno musculotendnea do
complexo gastrossolear. A distenso muscular pode manifes-
tar-se como edema da panturrilha palpao ou, em casos
com ruptura das bras musculares, como uma lacuna pal-
pvel ao exame fsico nos perodos antes do surgimento ou
aps o desaparecimento do edema. Na maioria dos casos, a
lacuna e o edema so palpveis no corpo do msculo. Como
a ruptura da cabea medial do gastrocnmio mais comum
Fig. 4.1 RM pesada em T2 mostrando edema no gastrocnmio
que a ruptura da cabea lateral, a lacuna palpvel medial
medial (seta branca), secundrio distenso muscular.
ou lateral linha mdia. O diagnstico diferencial mais
importante da distenso da panturrilha a ruptura do ten-
do-de-aquiles; portanto, se a lacuna for palpvel logo acima
da linha mdia e distal juno musculotendnea, deve-se
Tratamento
suspeitar de ruptura do tendo de Aquiles e no de distenso
muscular. O teste de Thompson (compresso da panturri- O tratamento das distenses musculares da panturri-
lha) ajuda a fazer o diagnstico diferencial. A manobra con- lha comea imediatamente aps a leso, beira do campo,
siste em examinar o paciente em posio de decbito ventral quando se deve empregar o princpio GREC (gelo, repouso,
e com o p pendente sobre a borda da mesa. O mdico com- elevao, compresso). O esquema inicial de tratamento
prime o msculo da panturrilha e observa se ocorre exo concebido para evitar a formao de um grande hematoma,
plantar do p. Se houver exo plantar, o teste negativo, o que pode afetar o tamanho do tecido cicatricial formado
que indica um complexo musculotendneo intacto, ao passo durante a recuperao. O tratamento inicial pode continuar
que a ausncia de exo plantar indica que houve lacerao por 24 a 48 h.
do complexo gastrossolear no nvel da juno miotendnea Aps o tratamento inicial, a conduta no perodo suba-
ou lacerao do tendo-de-aquiles. gudo requer reabilitao e controle da dor com antiina-
matrios no-esterides (AINE). Os AINE no prejudicam
C. EXAMES DE IMAGEM a cicatrizao na fase inicial de recuperao do estiramento
A necessidade de exames de imagem aps distenso dos muscular; no entanto, no se deve fazer uso prolongado
msculos da panturrilha depende da gravidade da leso. Se o (mais de 7 a 14 dias) de AINE, pois eles podem interferir nas
exame fsico sugerir lacerao extensa ou completa do gastroc- etapas mais tardias da recuperao muscular. Uma das prin-
nmio medial ou lateral, pode-se recorrer ressonncia magn- cipais modalidades de tratamento das distenses musculares
tica (RM) para avaliar a extenso da leso. A imagem tambm a reabilitao. A terapia com ultra-som e exerccios leves
ajuda a planejar a cirurgia e pode ser empregada para acompa- de alongamento e de fora propiciam bastante alvio da dor,
nhar a recuperao de uma distenso muscular (Fig. 4.1). ajudam a iniciar o recondicionamento das bras musculares
Algumas distenses dos msculos da panturrilha esto e na recuperao do tecido cicatricial. O importante no
associadas a outras leses, tais como entorses do tornozelo, prejudicar a recuperao dos tecidos moles. O tratamento
fraturas da fbula ou leses neurovasculares. Nesses casos, deve comear aps alguns dias de repouso, podendo-se
as leses associadas indicam a necessidade de exames de iniciar precocemente exerccios de alongamento leves, tais
imagem. como alongamento com toalha, alongamento da panturri-
LESES DA PERNA, DO TORNOZELO E DO P / 101

lha em p e exerccios de resistncia progressivos, tendo-se Patogenia


sempre o cuidado de trabalhar apenas no segmento sem
As fraturas de estresse da tbia so comuns em danari-
dor da amplitude de movimento (ADM). Aps 7 a 10 dias,
nos e corredores, sendo que a incidncia maior em atletas
pode-se progredir para exerccios de fortalecimento leves,
do sexo feminino. Os ossos mais acometidos por fraturas de
com levantamento sobre o tornozelo com o paciente em
estresse em torno do p e do tornozelo so os metatrsicos.
p, exerccios com uma s perna (p. ex., pulos) e retorno
As localizaes mais comuns so o 2o e o 3o metatrsicos,
gradual a atividades esportivas especcas, tais como correr,
pular e outros movimentos rpidos. seguido pelo 5o metatrsico e pelo navicular. Tambm so
propensos fratura o calcneo e o cubide.
TRATAMENTO CIRRGICO De modo geral, as fraturas de estresse so secundrias
As leses que laceram toda a massa muscular podem sobrecarga crnica, que pode ser secundria a uma predis-
ocorrer na panturrilha, embora sejam mais freqentes nos posio anatmica (p. ex., encurvamento anterior da tbia
msculos abdominais, do jarrete ou reto abdominal. A em danarinos) ou participao em esportes que induzem
maioria dessas leses se manifesta com uma extensa lacuna foras de desacelerao extremas ou crnicas sobre a tbia,
palpvel e causa perda funcional signicativa. Em gran- tais como trechos de bravura no bal. Quanto s fraturas
des laceraes musculares, o tratamento conservador pode de estresse do p, a causa mais comum o peso excessivo
levar formao de enormes quantidades de tecido cicatri- do equipamento (p. ex., fratura da marcha no 3o metatr-
cial, que impedem o retorno ao esporte, e o reparo prim- sico), rotinas de treinamento inadequadas ou alinhamento
rio de grandes rupturas do ventre muscular pode evoluir atpico do p (p. ex., primeiro metatarso curto), que podem
com formao de cicatrizes menores e melhor recuperao predispor os metatrsicos sobrecarga. As fraturas de estresse
funcional. do p so mais comuns quando h alteraes nos calados,
leses e fraturas prvias e problemas de sade subjacentes,
tais como osteopenia, osteoporose e distrbios metablicos,
Retorno atividade (voltar a jogar) que podem causar fraturas de estresse na regio do p. Para
De modo geral, a gravidade da leso muscular deter- preveno, o atleta deve evitar treinar em excesso e usar tc-
mina o tempo em que se pode voltar a jogar. importante nicas de treinamento apropriadas. Em danarinos de bal, a
ter em mente que uma histria de distenso da panturri- tcnica de Balanchine, que requer movimento mais uido e
lha predispe o atleta a distenses mais graves do mesmo menos saltos antes da pose, traz menos riscos que a tcnica
msculo. Portanto, pode ser prudente deixar a distenso da bravura.
panturrilha cicatrizar completamente antes de permitir ao Deve-se usar o melhor calado disponvel para a ativi-
atleta voltar a jogar. Dependendo da gravidade da disten- dade desportiva. Se houver alteraes anatmicas (p. ex., p
so, o tempo de recuperao aps a distenso pode variar de cavo ou plano, 1o metatarso curto), preciso adaptar o cal-
1 a 4 semanas. Um critrio importante para voltar a jogar ado. Se houver suspeita de osteopenia ou osteoporose, est
uma fora muscular isomtrica de 90% ou mais do valor indicado o estudo de densitometria ssea.
obtido no lado oposto ou do valor detectado antes da leso.
O atleta precisa ser capaz de executar sem sentir dor todas Manifestaes clnicas
as manobras envolvendo movimentos rpidos e as tcnicas
especcas do esporte. A. SINTOMAS
Os atletas apresentam dor no local da fratura de estresse
Leadbetter WB: Soft tissue athletic injury. In: Sports Injuries: Mechanism,
aps o exerccio, que na maioria das vezes ocorre na jun-
Prevention, Treatment. Fu FH, Stone DA (editors). Lippincott Williams
& Wilkins, 2001. o entre os teros mdio e distal da tbia, na borda medial.
Noonan TJ, Garrett WE Jr: Muscle strain injury: diagnosis and treatment. J Nas fraturas de estresse do p, o atleta pode observar edema
Am Acad Orthop Surg 1999;7(4):262. aps o exerccio e alguma dor local, com distribuio pun-
tiforme. Por exemplo, nas fraturas de estresse do navicu-
lar deve-se palpar o ponto N. O mais comum a dor
FRATURAS DE ESTRESSE E surgir durante o exerccio. Em muitos casos, o atleta no
REAO DE ESTRESSE apresenta dolorimento aps a atividade inicial, mas a dor

M
N
surge aps uma quantidade especca de exerccio. Na ver-
dade, pode haver dor sempre aps uma mesma distncia ou
ESSNCIA DO DIAGNSTICO intervalo aps o comeo do exerccio. Muitas vezes o atleta
Dor durante a atividade. consegue prosseguir com a atividade, apesar da dor no local
da fratura.
Incio insidioso.
Dor pontual sobre o local de fratura. B. SINAIS
As radiografias inicialmente no so diagnsticas, essencial fazer um exame fsico completo da tbia e
mas podem mostrar esclerose. do p. Os pontos doloridos devem ser palpados a m de
denir a localizao anatmica da leso. Nas fraturas de
102 / CAPTULO 4

Fig. 4.2 Imagem de RM pesada em T2 mostrando edema tibial. A imagem coronal mostra a
localizao mediana tpica da fratura de estresse (seta esquerda), e o corte axial mostra o
edema medular associado fratura e a resposta de cicatrizao (seta direita).

Fig. 4.3 Imagem de RM pesada em T1 e T2 da metade posterior do p, mostrando fratura de


estresse do processo anterior do calcneo e do cubide. A imagem esquerda a imagem em
T que mostra parte do sangue e da irregularidade cortical no calcneo anterior (seta), e a
imagem direita mostra o edema tpico que ocorre nas fraturas de estresse do calcneo
anterior e do cubide.
LESES DA PERNA, DO TORNOZELO E DO P / 103

estresse do navicular, por exemplo, a dor mais tpica ocorre


na poro mdia do navicular, bem prxima insero do
tibial anterior. Para diferenciar a fratura de estresse do navi-
cular de uma tendinite do tibial anterior, necessrio um
exame do tendo tibial e de sua funo, alm da palpao
direta dos contornos do navicular. Nas fraturas de estresse
do metatarso, importante inspecionar o aspecto plantar
do p em busca de calos plantares, que so um indcio de
m distribuio de foras no antep.
C. EXAMES DE IMAGEM
Na maioria dos casos, as fraturas de estresse so diag-
nosticadas com base na suspeita clnica. As radiograas ini-
ciais so muitas vezes negativas, e a deteco radiogrca
das fraturas de estresse possvel apenas quando se inicia
a resposta de cicatrizao e a esclerose no local da fratura,
que geralmente ocorrem 2 a 3 semanas aps o incio dos
sintomas. Os achados radiogrcos so bastante sutis e
consistem em espessamento cortical, esclerose trabecular
e, s vezes, defeitos corticais. Na tbia, um achado tardio
de mau prognstico a linha negra, indicativa de que a
fratura de estresse se tornou, basicamente, uma ausncia
de consolidao. Nesses casos, costumam ser necessrias
novas imagens, com RM ou cintigraa ssea. Na opinio
dos autores, o melhor mtodo a cintigraa, que revela um
ponto quente no local da fratura. Outra vantagem da cin-
tigraa que ela avalia os ossos adjacentes e permite iden- Fig. 4.4 Imagem de RM (recuperao de inverso) de uma
ticar outros ossos sob risco. A RM um excelente mtodo fratura de estresse do navicular. Esses achados s vezes so
para avaliao tanto dos tecidos moles adjacentes como dos difceis de visualizar nas imagens em T2; portanto, podem ser
ossos acometidos. Um achado tpico nas fraturas de estresse necessrias tcnicas especiais de RM, tais como a recuperao
o edema no local, visto com facilidade RM (Fig. 4.2) e de inverso.
cuja apresentao caracterstica um sinal muito baixo nas
seqncias em T1 e reas de alta densidade nas seqncias
em T2. As imagens de recuperao de inverso permitem
visualizar reaes de estresse mais sutis em ossos menores, do antep (p. ex., fraturas metatrsicas) podem ser tratadas
tais como o processo anterior do calcneo ou o navicular com uma bota de sola rgida (p. ex., bota gessada) ou uma
(Figs. 4.3 e 4.4). bota removvel com sola oscilante. As fraturas de estresse
dos ossos do tarso em geral precisam ser protegidas ou no
podem sustentar o peso corporal por 6 a 8 semanas. Aps
Complicaes a consolidao da fratura, pode-se permitir um retorno gra-
As complicaes mais graves das fraturas de estresse sur- dual s atividades, mas deve-se tomar o cuidado de evitar
gem quando se ignoram os sinais caractersticos e no se res- os erros de treinamento ou atividades que levaram fratura
ponde s queixas do atleta. O tratamento no-cirrgico traz de estresse inicial. Em rarssimos casos, a fratura de estresse
alguns riscos associados imobilizao, tais como trombose evolui para ausncia de consolidao. O tipo mais comum
venosa profunda e leses de pele. importante organizar o que ocorre com a fratura na base do 5o metatrsico, a cha-
um acompanhamento peridico aps imobilizao, a m mada fratura de Jones, observada em atletas que saltam
de inspecionar os tecidos moles. O tratamento cirrgico muito, tais como jogadores de basquetebol, futebol ame-
traz, alm dos riscos inerentes cirurgia, problemas com a ricano ou voleibol. Em atletas de alto nvel com fraturas
dor associada aos implantes, que s vezes precisam ser reti- de estresse do 5o metatrsico, a xao com parafuso intra-
rados aps a consolidao das fraturas. medular permite um retorno mais rpido ao jogo, ao passo
que no caso de um atleta recreativo mdio o tratamento de
escolha modicar a atividade e o uso de bota ou bota ges-
Tratamento
sada por 4 a 6 semanas.
O tratamento das fraturas de estresse na regio do p Nas fraturas de estresse que evoluem com ausncia de
em grande parte no-cirrgico. De modo geral, as fraturas consolidao ou consolidao viciosa, aplicam-se as mesmas
de estresse exigem imobilizao em bota de sola rgida ou regras que para as fraturas agudas. Todos os desalinhamen-
aparelho gessado por 6 a 8 semanas. As fraturas de estresse tos rotacionais devem ser corrigidos, e uma ausncia de
104 / CAPTULO 4

consolidao dolorida precisa ser desfeita cirurgicamente e um aumento de volume de at 20%. Na maioria dos casos,
recomposta com enxerto sseo. Nesses casos, faz-se neces- o compartimento acometido o anterior; o segundo mais
sria a xao rgida com haste intramedular, parafusos ou acometido o posterior profundo. Os compartimentos so
placas. formados por fscias membranosas, que alojam os msculos
localizados em seus interiores. Durante o exerccio, os
Verma RB, Sherman O: Athletic stress fractures: part II. The lower body. Part msculos aumentam de volume e se expandem contra a
III. The upper body with a section on the female athlete. Am J Orthop
2001;30(12):848.
fscia, mas ela no cede. Portanto, a presso intramuscular
Wilder RP, Sethi S: Overuse injuries: tendinopathies, stress fractures, compart- (intracompartimental) aumenta. Se a presso permanecer
ment syndrome, and shin splints. Clin Sports Med 2004;23(1):55. em nveis insucientes para comprometer o uxo sangu-
neo e a integridade dos tecidos moles, o msculo funciona
dentro de seus limites siolgicos e pode se recuperar; mas
SNDROME COMPARTIMENTAL POR ESFORO

M
N
se a presso subir alm desse limiar siolgico, ocorre com-
prometimento de tecidos moles. No existe programa de
ESSNCIA DO DIAGNSTICO preveno.
Dor surda no compartimento muscular tibial, em
geral anterolateral. Manifestaes clnicas
Incio insidioso com a atividade, seguido de alvio
aps a interrupo dela. A. SINTOMAS
Ausncia de histria de traumatismo agudo. A apresentao tpica da sndrome compartimental por
Incio reproduzvel da dor aps determinada durao esforo uma dor surda ou localizada no compartimento
ou intensidade do exerccio. acometido. Os pacientes costumam mencionar que o incio
Dor ao alongamento passivo, hipoestesia e fraqueza.
se d aps uma durao bem determinada ou com certo
tipo de exerccio. O incio to reprodutvel que recebeu o
Medio das presses compartimentais.
epnimo de sndrome da terceira volta. Os sintomas so
bilaterais em 75 a 90% dos pacientes, sendo que, na maio-
ria dos casos, uma perna mais acometida que a outra. A
Patogenia dor surda e o desconforto em geral permanecem por deter-
minado tempo minutos a horas aps o exerccio e
Os atletas, em especial os corredores, so predispostos a depois desaparecem. Em alguns pacientes, pode haver asso-
leses por uso excessivo, mas preciso distinguir a sndrome ciao de fraqueza, perda de sensibilidade ou parestesias.
compartimental de duas outras patologias: a primeira delas
a sndrome de estresse tibia medial, sendo tambm a mais B. SINAIS
comum. Tipicamente, a apresentao tpica uma dor de Imediatamente aps o exerccio, o compartimento
localizao bem denida ao longo da borda pstero-medial afetado pode estar dolorido ou apresentar edema signi-
dos teros medial e distal da tbia, sem anomalias sensoriais, cativo. No entanto, isso em geral ajuda apenas se houver
motoras ou vasculares associadas. A poro pstero-medial um s lado acometido. Alguns pacientes apresentam hr-
do tero distal da tbia se torna dolorida e a exo plantar nias musculares palpveis, cuja presena, embora comum
forada contra resistncia causa dor. Essa sndrome tambm em pacientes com a sndrome compartimental, costuma ser
conhecida popularmente como canelite. A preveno e incidental e no tem valor diagnstico.
o tratamento dessa sndrome consistem em um cuidadoso
treinamento cruzado, alongamento leve e uma combinao C. EXAMES DE IMAGEM
de repouso inicial e, posteriormente, um cuidadoso trabalho Os exames de imagem podem ajudar a descartar diag-
de fortalecimento dos grupos musculares enfraquecidos. nsticos como sndrome de estresse medial tibial, ruptura
A outra patologia que precisa ser descartada antes que do gastrocnmio medial e fratura de estresse da tbia. Na
se possa fazer um diagnstico de sndrome compartimen- sndrome de estresse pstero-medial, as radiograas em
tal por esforo uma distenso muscular do gastrossolear dois planos ortogonais (anteroposterior e lateral) costumam
medial. Essa patologia j foi discutida neste captulo, e sua mostrar reao de estresse no peristeo, mas podem ou no
apresentao pode ser semelhante da sndrome de estresse revelar uma fratura de estresse. A RM uma tcnica alta-
medial tibial. mente sensvel para avaliar edema na regio da panturrilha.
A sndrome compartimental por esforo causada por Em caso de leso muscular, as imagens podem mostrar uma
compresso excessiva dos msculos da panturrilha durante alterao signicativa do sinal, com alta intensidade nas
exerccios fsicos intensos. A panturrilha encerra quatro imagens em T2. Uma sndrome compartimental crnica
grandes compartimentos musculares: o anterior, o lateral, pode evoluir com cicatrizao crnica no compartimento
o posterior e o posterior profundo. Outros autores divi- afetado. A cintigraa ssea no permite diagnosticar a sn-
dem-na em at sete compartimentos. Durante o exerccio, drome compartimental por esforo crnica, mas pode ser
o compartimento muscular pode sofrer, siologicamente, usada para descartar uma reao ou fratura de estresse.
LESES DA PERNA, DO TORNOZELO E DO P / 105

D. MEDIDAS DA PRESSO COMPARTIMENTAL pode causar infeco, brose, leses nervosas ou vasculares
O mtodo mais til para diagnosticar sndrome com- e recorrncia dos sintomas, mesmo com boa liberao do
partimental crnica secundria ao esforo a combinao compartimento.
de medio direta das presses compartimentais logo aps
o exerccio em combinao com as manifestaes clnicas.
Retorno atividade (voltar a jogar)
Existem diversas tcnicas para medir as presses compar-
timentais, que variam de aferio com um aparelho por- Aps tratamento cirrgico, o paciente pode reiniciar,
ttil ao uso de cnulas arteriais e um medidor de presso gradualmente, exerccios de fortalecimento e treinamento
arterial. aerbico logo aps a cicatrizao das incises. O atleta deve
A sndrome compartimental crnica secundria ao ser capaz de retornar a uma rotina plena de exerccios 8 a
esforo diagnosticada se forem atendidos um dos trs cri- 12 semanas aps a cirurgia.
trios a seguir:
Linz JC et al.: Foot and ankle injuries. In: Sports Injuries: Mechanism,
Prevention, Treatment. Fu FH, Stone DA (editors). Lippincott Williams
1. Presso compartimental pr-exerccio 15 mmHg. & Wilkins, 2001.
2. Presses > 50 mmHg 1 min aps o m do exerccio. Shah SN et al.: Chronic exertional compartment syndrome. Am J Orthop
2004;33(7):335.
3. Presses > 15 mmHg 5 min aps o m do exerccio.
A idade no afeta essas medidas, mas elas podem variar
com a posio. O posicionamento correto durante o teste
manter o paciente deitado e com o p na vertical.
Q DOR NO TORNOZELO
Tratamento
As leses do tornozelo so um dos tipos de leso mais
De modo geral, o tratamento conservador insatisfat- comuns em atletas. As distenses e entorses de tecidos
rio na sndrome compartimental por esforo crnica. Pode- moles formam, junto com as rupturas ligamentares, a
se tentar o tratamento com AINE e repouso, mas em geral grande maioria das leses de tornozelo. De modo geral,
os sintomas melhoram apenas quando o atleta est disposto o tratamento clnico no logra xito no tratamento das
a interromper completamente a atividade que os desenca- entorses do tornozelo e das laceraes de ligamentos, e
deia. Em atletas que desejam manter a atividade, o trata- os atletas se recuperam rapidamente dessas leses. No
mento de escolha a interveno cirrgica. entanto, algumas patologias podem causar irritao cr-
nica e inamao do tornozelo e assim gerar problemas
A. LIBERAO CIRRGICA DO COMPARTIMENTO graves e prolongados.
Todos os compartimentos envolvidos devem ser libe-
rados cirurgicamente, procedimento que requer grande
cuidado e boa homeostasia. Diversas tcnicas diferentes j TENDINITE DO TIBIAL POSTERIOR

M
N
foram descritas, algumas com inciso nica e outras com
duas incises. Deve-se ter o cuidado de identicar os nervos ESSNCIA DO DIAGNSTICO
bular e safeno, assim como a veia safena.
Os bons resultados da liberao cirrgica do comparti- Dor na poro medial do tornozelo.
mento so consistentes: 90% dos pacientes tm recuperao Dor com exerccios realizados com apoio do peso
completa sem sintomas residuais. corporal.
Em geral ocorre aps leso do lado medial do torno-
B. COMPLICAES CIRRGICAS
zelo.
Diagnosticar corretamente a sndrome compartimen-
A dor piora com a inverso ativa e a everso da arti-
tal por esforo em um atleta com dor no membro inferior culao subtalar.
distal pode ser difcil, e o sucesso do tratamento depende,
comum a associao a p plano.
claro, de um diagnstico correto. As principais causas de
falncia do tratamento so a formao de tecido cicatricial
excessivo ou a liberao incompleta do compartimento,
em especial do compartimento profundo. A ltima pode Patogenia
ocorrer quando o cirurgio, por motivos estticos, faz inci-
ses cutneas pequenas demais. O paciente deve ser infor- A tendinite do tibial posterior rarssima em atletas
mado de que o procedimento tem um aspecto esttico com menos de 30 anos de idade. A maioria dos proble-
ruim e no pode ser realizado atravs de incises peque- mas do tibial posterior acomete atletas de meia-idade,
nas. Cerca de 5 a 10% dos pacientes apresentam sintomas em especial mulheres. So raras as tendinites agudas do
residuais aps a cirurgia. A falha do tratamento tambm tendo tibial posterior. Na maioria dos casos, h um
106 / CAPTULO 4

incidente desencadeante e, em seguida, dor de incio B. SINAIS


progressivo no trajeto do tendo tibial posterior. Assim, O exame fsico revela dolorimento pontual na regio
a tendinite e a posterior ruptura do tendo tibial poste- medial, logo abaixo e posteriormente ao malolo medial.
rior so um processo patolgico crnico. Embora seja um A dor costuma ser exacerbada pela inverso forada ou
problema bastante raro em atletas, os efeitos da ruptura pela everso contra resistncia e, na maioria dos casos,
do tendo so devastadores, pois as opes teraputicas no possvel elevar a perna apoiando-se sobre os arte-
comportam resultados longe do ideal e, de forma geral, lhos. comum o atleta ter p plano. A maioria dos
levam disfuno. atletas se queixa no incio da evoluo da doena, pois
O tendo tibial posterior predisposto a leses devido trata-se de uma sndrome debilitante, que no costuma
sua localizao em uma regio hipovascularizada e onde o ser tolerada durante perodos mais prolongados de ativi-
tendo sujeito a grandes estresses mecnicos. A grande dis- dade atltica.
tncia entre a insero do tendo tibial posterior e o eixo da
articulao subtalar forma uma grande alavanca, que ampli-
ca as foras sobre o tendo, que sofre estresse mximo em Exames de imagem
atividades envolvendo mudana rpida de direo (p. ex., O diagnstico da tendinite do tibial posterior clnico
movimentos rpidos) e saltos. Esportes como basquete, e no requer exames de imagem. No entanto, a imagem
tnis, hquei no gelo e futebol predispem o atleta a leses por RM til para documentao e ajuda a avaliar a inte-
do tendo tibial posterior. gridade do tendo e o sucesso do tratamento (Fig. 4.5). As
radiograas do p e do tornozelo so usadas para descartar
Manifestaes clnicas outras patologias, tais como fratura de estresse de navicular
acessrio, doena articular degenerativa ou impingimento
A. SINTOMAS (impacto) tibiotalar anterior.
Os atletas se queixam de dor na parte medial do torno- A ultra-sonograa, que pode ser facilmente realizada em
zelo, que piora com a atividade, e as leses mais graves esto consultrio, tambm um mtodo preciso para diagnstico
associadas a dores noturnas ou matinais. de tendinite e de ruptura do tendo tibial posterior.

TTP FLH
TTP
FLD FLH

FLD

Fig. 4.5 Imagens de RM em T1 do retrop. A imagem esquerda mostra um retrop normal


com o tendo tibial posterior (TTP), o flexor longo dos dedos (FLD) e o flexor longo do hlux
(FLH). Os tendes aparecem escuros e no mostram sinais de esgaramento ou degenerao.
direita, observa-se esgaramento significativo e at mesmo uma lacerao no tendo tibial
posterior (seta). O FLD e o FLH tm aspecto normal, mas observa-se alguma degenerao
gordurosa reas brancas no interior dentro das bainhas tendneas.
LESES DA PERNA, DO TORNOZELO E DO P / 107

Tratamento Patogenia
O tratamento no-cirrgico ecaz na maioria dos O impingimento (impacto) tibiotalar anterior verda-
pacientes com tendinite do tibial posterior, e a conduta ini- deiro foi descrito pela primeira vez em 1943, quando foi
cial feita de acordo com o princpio GREC anteriormente cunhado o nome tornozelo de atleta; em 1950, surgiu a
descrito. Na maioria dos casos, a reduo no esquema de designao tornozelo do jogador de futebol, footballers
treinamento e os AINE so ecazes. Alguns atletas se bene- ankle, e em 1954 passou-se de exostose por impingi-
ciam de um suporte para o arco medial, sobretudo nos mento da tbia e do talo. Os atletas que praticam espor-
casos em que h p plano acentuado. O tratamento deve tes que exigem dorsiexo forada repetitiva do tornozelo
ser mantido por 6 semanas. Se no surtir efeito, deve-se (p. ex., futebol, futebol americano, dana e ginstica)
tentar a imobilizao em gesso ou bota gessada por 4 a 6 sofrem pequenas entorses repetitivas do tornozelo anterior,
semanas. que ocorrem com a dorsiexo completa do p. Essas leses
Se no houver melhora dos sintomas em 4 a 6 meses, repetitivas produzem entorses crnicas da cpsula anterior
deve-se avaliar a indicao de opes cirrgicas de trata- do tornozelo e microtraumatismos sobre a cobertura carti-
mento. laginosa anterior da tbia distal. As microleses do incio a
um ciclo de microtraumatismo, microinamao, inama-
A. TRATAMENTO CIRRGICO o, cicatrizao da cpsula, que so seguidas de calcicao
O tratamento cirrgico da tendinite do tibial posterior e, nalmente, formao de espores sseos. Ao crescer, os
envolve inspeo do tendo e tenossinovectomia. As estru- espores sseos podem impingir uns sobre os outros, limi-
turas adjacentes, tais como o ligamento deltide anterior e tando assim a dorsiexo, ou fraturar, levando formao
o ligamento calcaneonavicular plantar, devem ser inspecio- de corpos soltos (livres) no tornozelo.
nadas em busca de esgaramento e de laceraes. Se houver
laceraes, deve-se proceder ao reparo; em leses mais gra-
Preveno
ves, pode ser necessrio reconstruir o tendo usando os ten-
des do exor longo do hlux ou do exor longo dos dedos. O impingimento (impacto) tibiotalar, quer seja anterior
Em leses graves e crnicas com exibilidade do retrop, ou anterolateral, uma doena crnica, causada por micro-
pode ser necessria, alm da reconstruo do tendo, uma traumatismos repetitivos; portanto, a preveno muito
osteotomia deslizante medial do calcneo para reconstru- difcil. Em jogadores de futebol, j se tentou o uso de cane-
o do arco medial; no entanto, essas leses so raras em leiras com prolongamento at o tornozelo, mas a aceitao
atletas. foi muito baixa, pois essa proteo tende a interferir no
toque suave com que um jogador de futebol precisa condu-
Retorno atividade (voltar a jogar) zir a bola. Em todos os atletas de competio, deve-se tracio-
nar o tornozelo contra dorsiexo mxima forada e praticar
Aps tratamento no-cirrgico, o atleta pode voltar a exerccios de alongamento e de fora. O atleta pode empre-
jogar se no tiver mais dor. Na maioria dos casos, o pro- gar medidas antiinamatrias locais, tais como crioterapia,
cesso leva 2 a 4 meses antes que se possa reiniciar a ativi- se o tornozelo continuar dolorido ou aps uma entorse leve.
dade atltica. No ps-operatrio, deve-se obter uma ADM Assim, pode-se prevenir, em um estgio precoce, o ciclo
completa e retorno de pelo menos 80% da fora de inver- vicioso de inamao crnica e formao de cicatriz.
so e de levantamento dos artelhos antes que se possa retor-
nar plenamente s atividades. O processo leva 4 a 12 meses,
dependendo da extenso do procedimento cirrgico. Manifestaes clnicas
A. SINTOMAS
IMPINGIMENTO (IMPACTO) A maioria dos pacientes apresenta uma histria de dor no
TIBIOTALAR ANTERIOR tornozelo anterior ou no mediop, que se irradia na direo

M
N
da face lateral da articulao do tornozelo ou da fbula. No
incio, a dor ocorre aps atividade vigorosa e melhora logo
ESSNCIA DO DIAGNSTICO aps a interrupo da mesma. Esses sintomas podem surgir
Diferenciar entre impingimento (impacto) tibiotalar aos poucos, com exerccios leves ou mesmo com atividades
anterior e anterolateral. cotidianas, e s vezes s desaparecem com a interrupo da
atividade. comum os pacientes relatarem diculdade para
Dor no tornozelo, cujo incio em geral insidioso.
subir escadas e agachar-se, alm de rigidez do tornozelo.
Dor dorsiflexo forada.
Na maioria dos casos, presente apenas durante a B. SINAIS
atividade; no h dor em repouso. O exame fsico pode revelar dolorimento acentuado na
Dolorimento local sobre o tornozelo anterior ou ante- borda anterior da tbia e, s vezes, sobre o dorso do tlus
rolateral. durante a exo plantar do p. Em alguns casos, h um
sulco palpvel sobre o dorso do tlus. No quadro tpico,
108 / CAPTULO 4

o paciente apresenta dorsiexo reduzida e um tendo-de- tipo de formao cicatricial foi descrito pela primeira vez
aquiles tenso. O exame dos ligamentos do tornozelo cos- em 1950, quando foi designada banda meniscide. Em
tuma ser normal, no revelando sinais de leso ligamentar. seguida, a leso passou a ser descrita como estando localizada
no aspecto distal do ligamento tibiobular ntero-inferior,
C. EXAMES DE IMAGEM separada do resto do ligamento por uma camada brogor-
As radiograas do tornozelo mostram perda do con- durosa e capaz de impingir sobre o domo do tlus quando o
torno da borda anterior da tbia. Em alguns casos, pode-se tornozelo assume a posio de dorsiexo mxima.
visualizar um esporo sseo na superfcie dorsal do colo do
tlus, espores que podem se fragmentar, dando origem a Preveno
corpos estranhos.
A preveno do impingimento (impacto) tibiotalar
Tratamento anterolateral deve seguir os mesmos princpios que a das
entorses do tornozelo, em especial do traumatismo por
O tratamento inicial no-cirrgico e consiste em inverso do tornozelo. As melhores medidas preventivas
repouso e AINE. Se essa abordagem falhar, pode-se recorrer para entorses crnicas do tornozelo so o uso de ta, rte-
a um aparelho gessado ou bota gessada por 4 a 6 semanas. ses (pr-fabricadas ou sob medida) para restringir a inverso
Se os sintomas persistirem aps modicao da rotina de forada do tornozelo e exerccios adequados de fora e alon-
atividades e instaurao do tratamento conservador, deve-se gamento. Outro recurso para proteger o tornozelo contra
avaliar a indicao de tratamento cirrgico. leses por inverso, em especial jogadores de basquete, o
O tratamento cirrgico aborda os espores sseos e con- uso de calados esportivos de cano alto.
siste em remover o osteto anterior da tbia e o esporo
sseo dorsal do colo do tlus, o que pode ser feito por via
Manifestaes clnicas
artroscpica ou atravs de uma miniinciso. A tcnica artros-
cpica pode propiciar um retorno mais rpido s atividades A. SINTOMAS
e permitir ao cirurgio inspecionar a articulao do torno- O impingimento (impacto) tibiotalar anterolateral
zelo. Assim, possvel identicar patologias concomitantes, uma doena crnica, que deve ser lembrada em pacientes
tais como defeitos osteocondrais, corpos soltos (livres) ou com dolorimento pontual anterolateral intenso e ardncia
formao de tecido cicatricial. Em casos com impingimento por perodos prolongados. Outro aspecto importante a
(impacto) anterolateral, prefervel a tcnica artroscpica. necessidade de diferenci-lo de sintomas de instabilidade
No ps-operatrio, a reabilitao visa restaurar o movi- crnica. Ainda mais importante, trata-se de um diagns-
mento e fortalecer os msculos. Aps a cicatrizao das tico de excluso, que deve ser feito apenas quando tiverem
incises cirrgicas, pode-se iniciar um retorno gradual s sido esgotadas todas as opes de tratamento no-cirrgico
atividades. tais como AINE, repouso, gelo, reabilitao.

Retorno atividade (voltar a jogar) B. SINAIS


A maioria dos pacientes tem dor anterolateral dorsiexo
Antes de voltar s atividades atlticas competitivas,
e, s vezes, estalidos do tornozelo ao moviment-lo. O impin-
preciso que haja recuperao de toda a ADM do tornozelo
gimento anterolateral no causa instabilidade do tornozelo.
e recuperao de 80 a 100% da fora de inverso/everso,
exo e dorsiexo plantar. C. EXAMES DE IMAGEM
Devem ser feitas radiograas para descartar fraturas de
IMPINGIMENTO (IMPACTO) estresse ou do processo lateral do tlus. A RM pode ajudar a
TIBIOTALAR ANTEROLATERAL identicar espessamento da banda sinovial no recesso ante-
Patogenia rolateral da articulao do tornozelo e a distinguir impin-
gimento (impacto) anterolateral de rupturas crnicas do
A patologia responsvel pelo impingimento (impacto) ligamento talobular anterior (LTFA). O padro ideal para
tibiotalar anterolateral diferente. Essa patologia, que bem esse diagnstico a artroscopia do tornozelo, que revela
menos diagnosticada, ocorre aps entorses repetitivas do espessamento da banda inferior anterolateral da sindesmose
tornozelo ou uso excessivo crnico em esportes que exigem e uma prega sinovial no recesso anterolateral. Em alguns
movimentos tipo piv. O impingimento (impacto) tibiotalar casos, um pequeno menisco capaz de causar sintomas.
anterolateral tambm pode ocorrer aps fraturas sem deslo-
camento ou avulses ligamentares da fbula. Acredita-se que
Tratamento
a patologia subjacente seja uma sinovite crnica e espessa-
mento da poro mais distal do complexo ligamentar tibio- O tratamento no-cirrgico inicial idntico conduta
bular ntero-inferior (p. ex., banda sindesmtica anterior) no impingimento (impacto) tibiotalar anterior. O trata-
secundrio a leses por inverso repetitiva do tornozelo. Esse mento cirrgico consiste em desbridar, por via artroscpica,
LESES DA PERNA, DO TORNOZELO E DO P / 109

a prega sinovial e a banda ntero-inferior da sindesmose, danos concomitantes cpsula da articulao talocrural e
resseco que costuma propiciar uma reduo substancial dos ligamentos estabilizadores da articulao subtalar. A
da dor. incidncia de leso da articulao subtalar pode chegar a
80% em pacientes que sofrem entorses laterais agudas do
Retorno atividade (voltar a jogar) tornozelo.
A causa da entorse lateral do tornozelo pode ser uma
Deve-se permitir que o paciente ande imediatamente exacerbao do momento de supinao da articulao
aps a cirurgia. Um aspecto ainda mais importante a subtalar. Assim, um aumento do momento de supinao
necessidade de esses pacientes fazerem um vigoroso pro- sobre o tornozelo poderia causar inverso excessiva e rota-
grama de reabilitao para recuperar a ADM. Como mui- o interna do retrop na cadeia cintica fechada, podendo
tos desses pacientes passaram por longos perodos com assim lesionar os ligamentos laterais. Indivduos com um
perda de condicionamento, necessrio recuperar a coor- p supinado rgido podero ter maior incidncia de desvio
denao e a fora dos exores do tornozelo, dos pronado- lateral do eixo subtalar de rotao e um desalinhamento
res e supinadores. Os exerccios de propriocepo devem tipo calcneo varo (inverso do retrop), que poderia pre-
ser parte integrante do processo de reabilitao. A volta ao disp-los a entorses laterais do tornozelo.
jogo deve ser possvel aps um perodo de reabilitao de Existem dvidas sobre se os msculos bulares so
6 semanas. capazes de responder com rapidez suciente para proteger
os ligamentos laterais contra leses aps o incio de uma
Mosier SM et al.: Pathoanatomy and etiology of posterior tibial tendon
dysfunction. Clin Orthop Relat Res 1999;(365):12.
inverso rpida do tornozelo. Quando o indivduo desce
Urguden M et al.: Arthroscopic treatment of anterolateral soft tissue impinge- escadas ou aterrissa aps um salto, os msculos bulares
ment of the ankle: evaluation of factors affecting outcome. Arthroscopy se ativam antes do contato inicial do p. Essa atividade
2005;21(3):317. preparatria e a atividade semelhante nos outros grupos
musculares que atravessam o tornozelo so propensas a
INSTABILIDADE DO TORNOZELO criar rigidez nos tendes antes do primeiro contato do
p com o solo. Os msculos bulares s protegem con-
As leses do tornozelo esto entre as leses esportivas tra inverses inesperadas do retrop se tiver havido ativi-
mais comuns do membro inferior. Nos EUA, o nmero de dade muscular preparatria antes do contato do p com
entorses do tornozelo chega a 23.000 por dia. O risco de o solo.
entorse grau I do tornozelo ligeiramente maior em mulhe- A tbia em varo e o desvio no-patolgico do talo so
res do que em homens universitrios. As entorses laterais do predisposies estruturais para uma primeira entorse do
tornozelo esto associadas a altas taxas de recorrncia. Em tornozelo. Entre as predisposies funcionais esto um mau
esportes de alta demanda (p. ex., basquete), a taxa de recor- desempenho de controle da postura, dcits de propriocep-
rncia pode chegar a 70%. o e relaes elevadas entre as foras de everso e inverso
ou de exo plantar e dorsiexo. Existe uma clara necessi-
Patogenia dade de mais pesquisas sobre programas de preveno com
base nesses fatores predisponentes.
As entorses laterais do tornozelo so mais comuns aps
supinao excessiva do retrop com a perna em rotao
externa imediatamente aps o contato inicial do retrop Manifestaes clnicas
durante a marcha ou ao atingir o solo aps um salto. A
inverso excessiva e a rotao interna do retrop associada A. SINTOMAS
rotao externa do membro inferior distal tensionam os Em casos tpicos, existe uma histria de leso por inver-
ligamentos laterais do tornozelo. Se a tenso sobre qualquer so associada a um estalo ou clique audvel, e o tornozelo se
dos ligamentos superar a fora tnsil dos tecidos, ocorrem torna inchado, dolorido e apresenta dor movimentao e
leses ligamentares. O aumento da exo plantar aps o durante o apoio pleno de peso.
contato inicial parece aumentar a probabilidade de sofrer
uma entorse lateral do tornozelo. B. SINAIS
O primeiro ligamento a ser danicado durante uma O mdico precisa denir a extenso da leso a m de
entorse lateral do tornozelo o LTFA, e o segundo o determinar se o paciente teve leso de um ou de vrios liga-
ligamento calcaneobular (LCF). Aps ruptura do LTFA, mentos, tendes, ossos ou at nervos. O exame deve ser sis-
a quantidade de movimento no plano transverso (rotao temtico, com palpao do LTFA, do LCF e do ligamento
interna) do retrop aumenta bastante, exacerbando assim tibiobular posterior (LTFP). Devem-se examinar ainda a
a tenso sobre os outros ligamentos intactos, fenmeno sindesmose e o aspecto medial do tornozelo, o ligamento
chamado instabilidade rotacional do tornozelo e que deltide e o malolo medial. O malolo lateral deve ser
muitas vezes no diagnosticado durante a pesquisa de palpado em sua borda posterior e testado para vericar se
padres de frouxido no tornozelo aps entorse. Outros existe dor, e os tendes bulares e da base do 5o metatrsico
achados comuns nas entorses laterais do tornozelo so tambm devem ser palpados. O clnico deve atentar para o
110 / CAPTULO 4

LTFA e realizar o teste da gaveta anterior, que s vezes no posterior do tlus, tarsal diasria, leses osteocondrais do
pode ser feito em leses agudas, dependendo do nvel de tlus e rupturas da sindesmose no nvel do tornozelo, que
dor. A manobra realizada com o paciente sentado e com indicam uma leso da sindesmose (entorse alta do torno-
o membro inferior pendente. O mdico segura o tornozelo, zelo). A RM pode ser til para conrmar a presena de
posicionando o p em ligeira exo plantar. Em seguida, contuses sseas e leses ligamentares (Fig. 4.6).
o calcanhar pressionado em sentido anterior enquanto
a outra mo empurra a tbia posteriormente. Os resulta- Tratamento
dos da manobra so comparados com os do lado normal.
Qualquer diferena um sinal positivo e considerada O tratamento inicial de uma entorse do tornozelo
patolgica. O teste de inverso do tornozelo pode ser usado feito de acordo com o princpio GREC. Outras modali-
para diferenciar entre leses do LTFA e do LCF. feita uma dades que podem ajudar a reduzir o edema e a dor so a
inverso forada do tornozelo e so pesquisadas diferenas estimulao eltrica e a iontoforese. Se no houver acome-
com relao ao lado oposto. O teste da inverso em exo timento da sindesmose pela leso nem fratura, a reabilita-
plantar avalia o LTFA e a dorsiexo testa o LCF. o da entorse deve ser iniciada logo aps a obteno de
Para exame da sindesmose, podem ser usados o teste um bom controle da dor. O processo de reabilitao deve
de Hopkinson de compresso da sindesmose ou uma rota- abordar a ADM, a fora e a propriocepo. Aps terminada
o forada externa da tbia. A dor compresso da fbula essa fase e com o atleta sem dor com os exerccios, pode-
e da tbia com a inteno de aproxim-las em um ponto se dar incio terceira fase, cujo objetivo o retorno do
cerca de 10 cm acima da articulao e a dor rotao for- atleta a treinos especcos do seu esporte e manobras como
ada da tbia contra o talo (teste de Keigler) so suspeitas. saltar, correr e outros movimentos rpidos. Ao retornar s
A presena de dor na banda sindesmtica inferior durante suas atividades atlticas, o paciente dever usar uma rtese
qualquer um desses exames considerada evidncia de leso protetora atada ao tornozelo a m de reduzir a recorrncia
sindesmtica at que se prove o contrrio. da leso.
Se um paciente se queixar de entorses recorrentes, con-
C. EXAMES DE IMAGEM tinuar a sentir dor por perodos prolongados ou apresentar
As radiograas permitem descartar uma fratura de fbula, edema e instabilidade persistentes, pode haver indicao de
do processo anterior do calcneo, dos processos lateral ou tratamento cirrgico.

Fig. 4.6 Imagem de RM (recuperao de inverso) do ligamento talofibular anterior (LTFA). O


LTFA anterior esquerda (seta A) est ntegro e se apresenta como uma banda de cor escura;
direita (seta B), o ligamento est rompido, desorganizado e no visvel como uma estrutura
colgena escura.
LESES DA PERNA, DO TORNOZELO E DO P / 111

A. TRATAMENTO CIRRGICO
J foram descritas inmeras tcnicas diferentes para Q DOR NO P
reparo do LTFA e do LCF. Hoje, o procedimento cirrgico
mais usado provavelmente a modicao de Gould da tc-
nica de Brostrom. Basicamente, a tcnica consiste em reparo TENDINITE DO AQUILEU
direto do LTFA e do LCF, com imbricao do retinculo (CALCANEANA)

M
N
extensor por sobre o reparo direto do ligamento, reforando
assim os reparos do LTFA e do LCF. Essa tcnica, que, ao ESSNCIA DO DIAGNSTICO
contrrio de outros procedimento de reconstruo do LTFA
e do LCF, no requer coleta de outros tendes da regio do Incio de dor e tumefao cerca de 2 a 6 cm acima da
tornozelo, produziu excelentes resultados em atletas de alto insero do tendo-de-aquiles (TA).
nvel e em danarinos. Aps um procedimento de Brostrom Dor inicial aps atividade e, posteriormente, incio de
modicado, o atleta deve usar um aparelho ou bota gessada dor durante a atividade.
por cerca de 6 semanas e depois fazer exerccios de ADM e Dor difusa palpao do TA
o programa formal de reabilitao descrito anteriormente. Dor sobre a insero do TA ao pressionar e durante a
B. LESO DA SINDESMOSE noite (tendinite de insero).
Diminuio da dorsiflexo do tornozelo com tenso
Se houver suspeita de leso da sindesmose, essencial
do tendo-de-aquiles .
examinar detalhadamente sua integridade (i. e., da mor-
talha do tornozelo). Alguns sinais de leso da sindesmose
so aumento do espao articular medial, ruptura da sindes-
mose tibiobular ou alargamento do espao entre a fbula
e a tbia. Essas entorses altas do tornozelo so bastante Patogenia
comuns, e at 10% de todas as entorses do tornozelo aco- O TA pode ser acometido por trs processos inamat-
metem tambm a sindesmose. Tais leses ocorrem com mais rios, que esto intimamente relacionados e cujo tratamento
freqncia em esportes nos quais h colises de alta energia, idntico:
tais como hquei no gelo, futebol americano e futebol.
Aps uma entorse sindesmtica, o tratamento inicial con- 1. Peritendinite de Aquiles: inamao do paratendo,
siste em usar um aparelho ou bota gessada por pelo menos com ou sem degenerao do TA.
2 a 4 semanas e em seguida reexaminar. Se houver dor per-
sistente na banda sindesmtica anterior, o aparelho imo- 2. Tendinose de Aquiles: inamao e degenerao do TA
bilizador deve ser mantido por mais 2 semanas. Quando a sem acometimento do paratendo.
sindesmose anterior se tornar menos dolorida, pode-se ento 3. Tendinite de Aquiles na insero: inamao e degene-
iniciar o programa de reabilitao. importante levar em rao da insero do TA, com ou sem calcicaes e for-
conta que atletas com entorses altas do tornozelo permane- mao de espores sseos.
cero fora do jogo muito mais tempo que atletas com entor-
ses simples. Em casos com ruptura da sindesmose, deve-se Uma causa de leso do TA um estilo de vida basica-
proceder ao reparo cirrgico com insero de um parafuso mente sedentrio seguido de um aumento abrupto da ati-
sindesmtico, procedimento que requer o uso de um apare- vidade fsica, tais como, caminhada, jogging ou corrida, em
lho ou bota gessada por 6 a 9 semanas e depois reabilitao. pessoas de meia-idade (40 a 60 anos de idade), indivduos
com tendes-de-aquiles tensos e diminuio da ADM do
tornozelo. Uma medida preventiva geral, que ajuda a evi-
Retorno atividade (voltar a jogar)
tar leses do TA, um alongamento do TA associado a um
Em pacientes com entorses simples do tornozelo, o trata- aumento gradual de atividade em atletas mais idosos. Em
mento consiste apenas na rotina GREC. Eles podem voltar a atletas de alto nvel, a tendinite de Aquiles costuma ser sinal
jogar assim que no houver mais dor associada a suas respec- de decincias de treinamento, tcnicas de corrida inade-
tivas atividades esportivas. Pacientes com lacerao do LTFA quadas ou sobrecarga do TA.
devem ser submetidos a uma reabilitao formal e podem
voltar a jogar aps a concluso com xito da terceira fase da Manifestaes clnicas
reabilitao, processo que em geral leva de 3 a 6 semanas.
Pacientes com entorses altas do tornozelo permanecem 4 a A. SINTOMAS
12 semanas sem jogar, dependendo do tratamento necessrio. A maioria dos pacientes se queixa de dor de incio
gradual na panturrilha posterior, cerca de 2 a 6 cm acima
Osborne MD, Rizzo TD Jr: Prevention and treatment of ankle sprain in
athletes. Sports Med 2003;33(15):1145. da insero do TA, que muitas vezes acompanhada de
Zoch C et al.: Rehabilitation of ligamentous ankle injuries: a review of recent tumefao. No incio, a dor aparecer depois da atividade
studies. Br J Sports Med 2003;37(4):291. fsica, mas o padro pode mudar, com o atleta sofrendo dor
112 / CAPTULO 4

durante a atividade fsica, achado que costuma indicar piora Tambm pode haver alguma sombra devida ao espessa-
da patologia. A tendinite na insero do TA tem apresenta- mento dos tecidos moles. Em casos com tendinite de inser-
o semelhante, exceto que muitos casos se apresentam com o, pode haver calcicaes anteriores insero do TA
dor noturna, que ocorre quando o atleta apia o p sobre a (Fig. 4.7). A RM pode ajudar a distinguir a tendinite da
parte posterior do tornozelo ao dormir. tendinose. Na tendinite, observa-se reteno lquida sig-
nicativa no interior do tendo, mas sem hipertroa do
B. SINAIS tecido tendinoso. Tal achado agudo e, na maioria dos
Em teoria, o diagnstico diferencial entre peritendinite casos, obtm-se xito com o tratamento base de antiina-
de Aquiles e tendinose pode ser feito pela localizao do matrios e GREC. Uma hipertroa signicativa do tendo
ponto onde a dor mxima. Na peritendinite, ocorre ina- assinala substituio do tecido tendinoso por uma cicatriz
mao de todo o paratendo; portanto, o exame no mos- brosa (Fig. 4.8). Esse padro de tendinose pode predispor
tra relao entre a ADM do tornozelo e a dor. Por sua vez, o paciente a uma ruptura do TA.
a tendinose do TA uma inamao localizada, na qual a
ADM faz migrar o ponto de dor mxima durante todo o Tratamento
exame. importante descartar uma lacerao do tendo-de-
aquiles. Para tanto, pode-se empregar o teste de Thompson, O tratamento inicial de todas as 3 leses do tendo-de-
descrito na seo sobre distenses musculares. aquiles idntico e consiste em tratamento no-cirrgico,
inclusive AINE e exerccios de reabilitao, tais como alon-
C. EXAMES DE IMAGEM gamento e fortalecimento do TA e do complexo gastros-
As radiograas do tornozelo consideradas o padro solear. Se o paciente apresentar deformidade signicativa
podem revelar algum grau de calcicao ao longo do TA. do retrop, em varo ou em valgo, pode ser necessria uma

Fig. 4.7 A imagem esquerda mostra uma radiografia simples com aumento da largura da
sombra de tecidos moles ao longo do tendo de Aquiles (TA) (seta branca contnua). O
paciente tambm apresentou calcificaes na insero do TA (seta pontilhada) e uma
deformidade de Haglund (seta tracejada). Na imagem de RM axial pesada em T1, observa-se
facilmente um TA muito espesso e heterogneo (seta).
LESES DA PERNA, DO TORNOZELO E DO P / 113

insero, empregada uma abordagem lateral, com exci-


so da bursa do calcneo. Em alguns casos, observa-se uma
acentuada proeminncia ssea do calcneo posterior, deno-
minada deformidade de Haglund, que pode impingir
sobre a insero do tendo e deve ser removida com um
ostetomo. No ps-operatrio, o paciente usa um apare-
lho ou bota gessada por 4 a 6 semanas. O apoio de peso
permitido entre 2 e 4 semanas, e a reabilitao comea em
6 semanas.

Retorno atividade (voltar a jogar)


Aps a melhora dos sintomas, pode-se permitir um
retorno gradual s atividades anteriores. Se os sintomas
voltarem, deve-se interromper imediatamente a ativi-
dade desencadeante e tentar um retorno mais gradual.
Aps tratamento cirrgico, o protocolo de reabilitao
semelhante no perodo inicial de imobilizao ps-ope-
ratria.
Linz JC et al.: Foot and ankle injuries. In Sports Injuries: Mechanism, Prevention,
Treatment. Fu FH, Stone DA (editors). Lippincott Williams & Wilkins,
2001.
Mizel MS et al.: Evaluation and treatment of chronic ankle pain. Instr Course
Lect 2004;53:311.

Fig. 4.8 Imagem pesada em T1 do tornozelo mostrando uma


viso sagital de uma tendinopatia de Aquiles. A seta assinala a DOR NO CALCANHAR

M
N
regio de cicatriz hipertrfica.

ESSNCIA DO DIAGNSTICO

Bastante comum em corredores e atletas com sobre-


rtese corretiva. Tratamentos como iontoforese e eletrote- peso.
rapia no tm eccia comprovada mas podem ser empre- Dor matinal em pontada durante os primeiros passos.
gados se propiciarem alvio da dor. De modo geral, no Dor no calcneo medial.
preciso empregar imobilizao com aparelho; mas em comum a associao a tendes-de-aquiles tensos.
alguns raros casos com dor recalcitrante necessrio imo-
Leva 1 a 2 anos para regredir completamente.
bilizar.
No se devem dar injees de corticides no tendo ou
em sua insero, pois existe o risco de ruptura precoce do
tendo, que diculta ou impossibilita o reparo primrio, Patogenia
pois o tendo sofre degenerao em resposta injeo de
corticides. A dor na face plantar do calcanhar recebe diversas deno-
minaes: fasciite plantar, calcanhar de corredor, calcanhar
TRATAMENTO CIRRGICO de policial, calcaneodinia e sndrome de dor no calcanhar.
Em casos persistentes e refratrios ao tratamento por Essa patologia um dos problemas mais comuns em atle-
mais de 6 meses, pode haver indicao de desbridamento tas, e o diagnstico diferencial muitas vezes difcil e requer
cirrgico do paratendo e da tendinose. O procedimento a abordagem de diversos locais anatmicos diferentes. As
consiste em fazer uma inciso cutnea ligeiramente medial, etiologias podem ser sistmicas (sndrome de Reiter, espon-
incisar e desbridar o paratendo e depois proceder a um dilite ancilosante ou artrite reumatide) ou locais (pina-
amplo desbridamento do tendo espessado. Se houver mais mento do nervo plantar medial ou bromatose plantar). No
de 50% de acometimento do tendo, pode-se reforar o entanto, o quadro mais comum o atleta de corrida que se
reparo suturando o tendo plantar no defeito. Assim, so queixa de dor plantar no calcanhar. Algumas possveis cau-
reparados tanto o tendo como o paratendo. Para evitar sas so maior intensidade de sesses de treinamento, ganho
a tenso excessiva do paratendo, pode-se liberar cuidado- de peso e volta de atletas com sobrepeso a esquemas ante-
samente sua poro anterior, permitindo assim um fecha- riores de treinamento. Existem tambm fatores de risco, tais
mento posterior sem tenso excessiva. Na tendinite de como aerbica de alto impacto ou caminhadas prolongadas
114 / CAPTULO 4

dirias em superfcies duras (p. ex., operrios de construo B. SINAIS


civil, residentes de ortopedia). Para compreender a patolo- O exame fsico deve abordar a patologia subjacente e
gia subjacente, necessrio entender a anatomia e a funo comea pela avaliao do gastrossolear e do complexo do
da fscia plantar. TA. Quase todos os pacientes com fasciite plantar apre-
A fscia plantar uma forte estrutura colgena, que se sentam tendo-de-aquiles tenso e dcit na dorsiexo
origina da poro anteromedial do calcneo e se insere na at o ponto neutro ou aps. Tambm necessrio avaliar
base de cada falange proximal. A fscia dividida de tal o antep: um 1o metatarso pronado ou em exo plantar
forma que os tendes exores podem perfurar as fscias e pode, por si s, causar fasciite plantar. O quadro tpico con-
alcanar os tornozelos, produzindo assim 10 inseres indi- siste em dor no ponto anteromedial da superfcie plantar do
viduais da fscia plantar. A fscia plantar recoberta pelo tubrculo calcneo. Se houver suspeita de pinamento de
coxim gorduroso plantar, que tem cerca de 2 a 3 cm de nervo, pode haver um sinal de Tinel sobre a poro medial
espessura. do tornozelo logo abaixo do malolo medial. Tambm deve
A funo biomecnica da fscia plantar uma continu- ser feita uma cuidadosa palpao da fscia plantar para des-
ao do tendo-de-aquiles em torno do calcneo, formando cartar bromas plantares nicos ou mltiplos.
assim um mecanismo de molinete, que permite, por meio
de um mecanismo de retesamento do arco longitudinal do C. EXAMES DE IMAGEM
p, estabiliz-lo em um ponto mdio. A patologia raramente visvel em radiograas. Em
O nervo tibial se divide, emitindo seus ramos termi- alguns casos, observa-se um esporo sseo visvel na borda
nais no nvel do malolo medial. Em especial, o primeiro anterior do calcneo; no entanto, esse esporo na verdade
ramo do nervo plantar lateral (ramo posterior do nervo de se origina da aponeurose do exor curto dos dedos e no
Baxter) pode causar dor se car preso entre o abdutor do est envolvido no surgimento da fasciite plantar. Uma RM
hlux e o msculo quadrado plantar. pode ajudar a detectar anomalias da fscia plantar. A ima-
gem revela aumento da captao de lquido nas imagens
Manifestaes clnicas em T2 ao longo da borda anteromedial da fscia plantar
(Fig. 4.9). Tambm pode ser visto um broma plantar ou
A. SINTOMAS neuroma do nervo de Baxter. A RM tambm pode reve-
Os pacientes se queixam de dor aguda, em pontada, ao lar fraturas de estresse ocultas (p. ex., fratura do processo
dar os primeiros passos pela manh. A dor melhora durante anterior do calcneo), que podem causar sndrome de dor
o dia, mas noite todo o calcanhar est dolorido. plantar.

Fig. 4.9 Essas imagens de RM mostram um corte sagital de uma imagem em T1 do p normal
esquerda (A). A imagem em T1 no meio (B) mostra uma calcificao dentro da fscia plantar
(seta), e a imagem em T2 direita (C) mostra que essas calcificaes esto dentro de uma
zona de edema na fscia plantar, um sinal de fasciite plantar.
LESES DA PERNA, DO TORNOZELO E DO P / 115

Tratamento Retorno atividade (voltar a jogar)


O tratamento da fasciite plantar tem como objetivo a Os atletas que se mantiverem livres de dor podem
abordagem da patologia subjacente. Os pacientes devem ser retomar o programa de exerccios anterior. Os corredores
bem orientados para que entendam que a patologia auto- devem ser orientados a manter o programa de alongamento
limitante e que um tratamento bem-sucedido pode levar at durante a rotina de aquecimento.
1 ano. A tenso crnica da fscia plantar pode levar a uma
Linz JC et al.: Foot and ankle injuries. In: Sports Injuries: Mechanism,
contratura da fscia durante o sono. Os primeiros passos
Prevention, Treatment. Fu FH, Stone DA (editors). Lippincott Williams
dados pela manh distendem a fscia contrada, causando & Wilkins, 2001.
microlaceraes, que mais tarde cicatrizam durante o pr- Williams SK, Brage M: Heel pain-plantar fasciitis and Achilles enthesopathy.
ximo perodo de repouso. O processo se repete at que a Clin Sports Med 2004;23(1):123.
fscia plantar alongada o suciente para que no haja mais
microlaceraes. Para romper esse ciclo, o tratamento de pri- ENTORSE DA ARTICULAO
meira linha alongar a fscia plantar e o TA. Um tendo-de- METATARSOFALNGICA

M
N
aquiles curto proporciona um uso excessivo do mecanismo
de molinete, levando assim a uma tenso excessiva sobre a
fscia plantar. Portanto, os pacientes devem ser orientados ESSNCIA DO DIAGNSTICO
a alongar o TA vrias vezes ao dia. Outra opo fornecer
Mecanismo de leso: hiperflexo plantar ou hiperdor-
uma tala para uso noite, que serve para prevenir a contra- siflexo da 1a articulao metatarsofalngica (MTF).
o da fscia plantar e manter o p em dorsiexo neutra
Primeira articulao MTF dolorida ADM.
durante o sono. Os encaixes para os calcanhares tambm
ajudam a amortecer os impactos sobre o calcanhar. Existe Tumefao.
alguma controvrsia sobre a utilidade dos suportes de arco. Dor ao apoiar o peso corporal.
Demonstrou-se que eles tm a mesma utilidade de encaixes
simples para os calcanhares se forem usados em conjunto
com exerccios de alongamento. Em casos graves de fasciite
plantar, pode ser til tratar o paciente com aparelho ou bota Patogenia
por algumas semanas a m de repousar a fscia plantar antes As entorses da primeira articulao MTF receberam o
de se iniciar um programa rigoroso de alongamento. nome de turf toe (hlux da grama articial), em ingls, pois
Os autores acreditam que no aconselhvel injetar observou-se que competies atlticas em gramados arti-
corticides na fscia plantar. A literatura traz dados con- ciais estavam associadas a uma elevada incidncia de leses
itantes sobre o sucesso dessa modalidade, mas h claras de tecidos moles do hlux. As leses da primeira articulao
evidncias de que o uso de injees de corticides eleva o MTF acontecem no futebol americano e no futebol, mas
risco de lacerao da fscia plantar, que causa um tipo grave podem ocorrer em qualquer atividade atltica que force a
de deformidade em p plano, basicamente irreversvel. primeira articulao MTF em hiperexo plantar ou hiper-
Se a dor for causada por pinamento do nervo de Baxter, dorsiexo. As leses da primeira articulao MTF no so
deve-se realizar uma eletromiograa (EMG). Se a EMG de forma alguma benignas e tm morbidade signicativa,
e os estudos da conduo nervosa sugerirem pinamento tanto a curto como a longo prazos. Embora muitos acredi-
nervoso, o tratamento de primeira linha o uso de rtese tem que seja uma leso banal, as leses da articulao MTF
para correo de qualquer deformidade presente no p, tais so as que acarretam mais perda de tempo com afastamento
como pronao excessiva, p plano ou p plano valgo. do jogo, tanto quanto as entorses do tornozelo, embora
sejam muito menos comuns.
TRATAMENTO CIRRGICO O mecanismo de leso uma hiperdorsiexo, que
A liberao cirrgica da fscia plantar ca reservada para muitas vezes ocorre quando o p est apoiado e a primeira
os casos muito graves de fasciite plantar, nos quais h dor articulao MTF est em dorsiexo mxima. A borda
refratria por 1 ano ou mais. J foram usadas diversas tcni- dorsal da falange proximal ca presa contra a superfcie
cas para liberao da fscia plantar, mas importante frisar articular da cabea do metatarso, posio em que ocorre
que o procedimento deve ser realizado sob viso direta. A estiramento mximo das estruturas capsulares e ligamen-
poro medial da fscia plantar deve ser excisada parcial- tares. Forar ainda mais a dorsiexo da primeira articu-
mente, pois uma exrese completa causa decincia da lao MTF causa falha estrutural da cpsula volar ou do
fscia plantar e uma deformidade tipo p plano incorrig- ligamento colateral, ou ento fratura da primeira falange
vel. Se for realizada liberao da fscia plantar, prudente dorsal ou da cabea do metatarso. No futebol americano,
liberar tambm o nervo de Baxter, cuja importncia tem uma situao clssica que causa essa leso quando um
dois motivos: a necessidade de visualizar o nervo para no lineman ofensivo apia o p para exercer trao mxima
o cortar e a possibilidade de que ambas as patologias este- e outro jogador cai sobre seu calcanhar, forando mais
jam presentes, caso em que possvel trat-las em um nico ainda a hiperdorsiexo do antep. Outra possibilidade
procedimento. quando o p est em exo plantar mxima e com o hlux
116 / CAPTULO 4

dobrado e atingido por trs, golpe que empurra a pri- As entorses de grau 2 so laceraes parciais do com-
meira articulao MTF e aumenta o grau de hiperexo plexo capsuloligamentar:
plantar.
Para prevenir essas leses, pode-se prender a articulao Dolorimento mais intenso e dor difusa.
MTF com ta para limitar a dorsiexo e a exo plantar. Edema moderado com equimose.
A ADM da primeira articulao MTF bastante varivel. Ligeira reduo da ADM.
Os valores normais podem variar de 3 a 43 de dorsiexo Dor leve a moderada com o apoio pleno do peso cor-
at 40 a 100 de exo plantar. Indivduos com limitao poral.
natural da ADM correm maior risco de distenso meta- O atleta apresenta claudicao visvel.
tarsofalngica. Logo, devem usar imobilizao com ta.
Segundo algumas evidncias, o uso de rteses (p. ex., exten- As entorses de grau 3 so rupturas completas do com-
so de Mortou) ou uma espiral de ao de 0,51 mm pode plexo capsuloligamentar, com ou sem avulses sseas e fra-
ajudar a prevenir leses desse tipo. turas osteocondrais:
Toda a articulao MTF se apresenta muito dolorida,
com dor intensa e difusa.
Manifestaes clnicas
Edema acentuado e equimose.
As leses da primeira articulao MTF so bastante ADM muito limitada e com dor intensa.
heterogneas, podendo variar de uma entorse simples a Incapacidade de deambulao normal.
avulses completas da placa dorsal ou volar, com ou sem
fraturas de estresse associadas da cabea do metacarpo ou Aps ser feito o diagnstico clnico de luxao meta-
da base da falange. A leso tambm pode atingir os ossos tarsofalngica, podem ser necessrios outros recursos
sesamides se os tendes exores tambm tiverem sido diagnsticos para delimitar com clareza a extenso da
lesionados. leso. Para os autores, qualquer distenso metatarso-
falngica grave o suficiente para causar dor ADM deve
A. SINTOMAS ser radiografada. Se houver suspeita de que a leso
O treinador ou o mdico em campo devem prestar bas- mais grave, devem ser empregados outros recursos diag-
tante ateno aos jogadores que saem de campo mancando. nsticos.
Muitos jogadores consideram as distenses da articulao
MTF leses leves, atitude que leva a problemas na recupe- D. EXAMES DE IMAGEM
rao mais tarde. Muitos pacientes se queixam de dor na As radiograas revelam fraturas por avulso, incon-
primeira articulao MTF e tm diculdade para empurrar gruncias osteocondrais na cabea do metatarso ou na
com o p lesionado. base da falange, migrao dos sesamides, alargamento
de sesamides bdos ou reabsoro de osso subcondral,
B. SINAIS que pode estar presente nas leses condrais. Se houver
O exame fsico da primeira articulao MTF deve suspeita de leso do ligamento colateral ou leso liga-
incluir um estudo da ADM ativa e passiva. Os resulta- mentar pura das placas volar ou dorsal, devem ser feitas
dos do exame devem ser comparados com os do lado radiograas com carga em valgo ou em exo plantar/
oposto, e tambm necessrio anotar se h dor na ADM dorsiexo mxima da articulao MTF. Em caso de sus-
passiva ou ativa. O exame normal deve ser indolor, e a peita de uma fratura do sesamide, deve-se fazer uma
presena de dor nos extremos da ADM permite avaliar cintigraa ssea. A RM pode ser usada para diagns-
se a leso volar ou dorsal. Tambm necessrio testar tico de avulses ligamentares, sobretudo da placa volar
a fora dos msculos exor longo do hlux e extensor (Fig. 4.10).
longo do hlux para descartar uma leso por avulso e
avaliar a estabilidade da primeira articulao MTF sob Tratamento
estresse em valgo e em varo a m de descartar leses do
ligamento colateral. O tratamento das entorses metatarsofalngicas basi-
camente no-cirrgico. O protocolo de abordagem inicial
C. CLASSIFICAO deve seguir o princpio GREC. Nas primeiras 48 h aps a
Foi criado um sistema de classicao til para avaliar leso, deve-se empregar crioterapia. O fator mais impor-
a gravidade das leses. As entorses de grau 1 so leses por tante para a reabilitao aps essas leses repousar at
estiramento: que se obtenha uma ADM indolor. Em entorses de grau 1
simples sem leses estruturais, na maioria dos casos o atleta
Dor localizada. pode voltar a fazer alongamento leve e reabilitao fun-
Edema mnimo e pouca equimose. cional dentro da ADM indolor. O uso de ta e de espaa-
Limitao leve da ADM e dor mnima. mento entre os artelhos pode ser feito para contrabalanar o
Dor mnima com apoio pleno do peso corporal. mecanismo inicial de leso.
LESES DA PERNA, DO TORNOZELO E DO P / 117

Fig. 4.10 Essas imagens de RM em T1 e T2 de uma entorse metatarsofalngica mostram


ruptura da placa plantar no nvel da primeira articulao metatarsofalngica (setas).

Com entorses de grau 2 mais graves, os atletas podem Retorno atividade (voltar a jogar)
perder 5 a 14 dias de tempo de treinamento e de jogo. O
Aps entorses de grau 1 simples, o atleta consegue vol-
tratamento deve seguir as mesmas regras que para leses de
tar a jogar quando melhora da dor; aps entorses de grau 2,
grau 1.
O tratamento das entorses de grau 3 depende da ana- essencial que o atleta s volte a jogar quando estiver sem
tomia da leso. A abordagem inicial idntica usada nas dor; e aps uma leso de grau 3, o atleta pode ter de esperar
entorses de grau 1 ou 2. Muitos atletas precisaro usar 4 a 8 semanas antes de voltar a jogar. Essas leses podem
muletas por alguns dias para imobilizar o hlux. acabar com a carreira do atleta; portanto, no se deve forar
As leses de grau 3 s vezes exigem tratamento cirr- a volta ao jogo antes de o atleta permanecer totalmente sem
gico. Embora a maioria das avulses de cpsula e leses do dor durante todos os tipos de treinos necessrios.
ligamento colateral se recuperem sem cirurgia, as fraturas,
Katcherian DA: Pathology of the first ray. In: Orthopaedic Knowledge Update
avulses osteocondrais e luxaes irredutveis precisam (OKU)2. Mizel M et al. (editors). American Academy of Orthopaedic
ser abordadas cirurgicamente. Seqelas tardias, tais como Surgeons, 1998.
ausncia de consolidao osteocondral ou do sesamide, Mullen JE, OMalley MJ: Sprains: residual instability of subtalar, Lisfranc
corpos livres ou deformidades adquiridas (p. ex., hlux varo joints, and turf toe. Clin Sports Med 2004;23(1):97.
ou rgido) nas quais falharam as medidas conservadoras Watson TS et al.: Periarticular injuries to the hallux metatarsophalangeal joint
quase sempre exigem interveno cirrgica. in athletes. Foot Ankle Clin 2000;5(3):687.
Leses do ombro 5
Leslie S. Beasley Vidal, MD, Armando F. Vidal, MD e Patrick J. McMahon, MD

B. A CLAVCULA E SUAS ARTICULAES


Q LESES DO OMBRO A clavcula articula-se medialmente com o esterno por
meio da articulao esternoclavicular e lateralmente com
Depois do joelho e do tornozelo, o ombro a terceira o acrmio da escpula atravs da articulao acromiocla-
articulao lesada mais comumente durante as atividades vicular. A clavcula roda sobre seu eixo longitudinal e atua
atlticas. As leses dos ombros relacionadas com os esportes como suporte para a estabilizao da articulao glenoume-
podem ser causadas por traumatismo direto ou uso exces- ral, atuando como nico osso a conectar o membro supe-
sivo prolongado. Qualquer atividade que exija movimen- rior apendicular com o esqueleto axial.
tos com o brao, principalmente aqueles com os braos
acima da cabea para realizar arremessos, pode colocar em C. CPSULA, LIGAMENTOS E O LBIO DA
estresse os tecidos moles que circundam a articulao gle- ARTICULAO GLENOUMERAL
noumeral a ponto de causar leso. O ombro a articulao A cpsula da articulao glenoumeral pode ser a mais
mais mvel do corpo, em parte devido conteno mnima exvel dentre todas as articulaes principais, mas em
da cabea umeral volumosa pela fossa glenidea super- algumas posies contribui expressivamente para a esta-
cial e menor. O inconveniente dessa mobilidade que h bilidade articular. As estruturas capsuloligamentares e o
menos restrio estrutural aos movimentos indesejveis e lbio glenide tm a mesma insero. A cpsula anterior
potencialmente danosos. Desse modo, deve-se estabelecer formada pelo ligamento coracoumeral e pelos ligamen-
um equilbrio delicado para manter toda a amplitude dos tos glenoumerais superior, mdio e inferior (Fig. 5.1). H
movimentos do ombro e a estabilidade normal da articula- relaes variveis entre as estruturas capsuloligamentares
o glenoumeral. anteriores e o lbio, de tal forma que algumas variaes
Kim DH et al.: Shoulder injuries in golf. Am J Sports Med 2004; 32(5): anatmicas podem estar mais associadas a instabilidade
1324. articular que outras. Por exemplo, em alguns indivduos
h um orifcio sublabial ntero-superior dentro da arti-
culao glenoumeral, que se conecta com a bolsa subes-
O OMBRO
capular que se localiza entre o tendo subescapular e a
Anatomia cpsula.
O lbio glenide no funciona simplesmente como
A. ESTRUTURAS OSTEOARTICULARES DA local de insero das estruturas capsuloligamentares, mas
ARTICULAO GLENOUMERAL tambm como uma extenso da cavidade articular. Sua
A articulao glenoumeral uma articulao de esfera presena aprofunda a cavidade glenide em quase 50%
e cesto (esferidea) modicada. A fossa glenidea uma e sua remoo reduz a estabilidade articular frente ao
superfcie articular rasa em forma de vrgula invertida, que estresse de cisalhamento. Desse modo, o corte transversal
corresponde a um quarto do dimetro da cabea do mero. triangular do lbio atua como calo para ajudar a evitar
A superfcie articular da cabea do mero retrovertida, subluxao.
formando um ngulo de aproximadamente 30 com rela-
o ao eixo transversal do cotovelo. Como a escpula tem D. MUSCULATURA DO OMBRO
orientao anterolateral em cerca de 30 com o trax, com
Os msculos ao redor do ombro podem ser divididos
relao ao plano coronal do corpo, a face da fossa gle-
em trs grupos funcionais: glenoumerais, toracoumerais e
nidea acomoda-se retroverso da cabea do mero. A
os que cruzam o ombro e o cotovelo.
escpula roda para orientar o processo glenideo em dire-
o superior, inferior, medial ou lateral para acomodar as 1. Msculos glenoumerais quatro msculos consti-
posies alternantes da cabea do mero. Por essa razo, tuem o manguito rotador: supra-espinhal, subescapular,
a cabea do mero ca centrada no processo glenide infra-espinhal e redondo menor. O msculo supra-espinhal
durante quase todos os movimentos do ombro. Quando origina-se da escpula pstero-superior, acima da espinha
essa posio centrada perdida, pode haver instabilidade. escapular. O msculo passa sob o acrmio atravs da fossa
118
LESES DO OMBRO / 119

Coracoclavicular
Acromioclavicular

Coracoacromial
Interclavicular

Costoclavicular
Coracoumeral

Capsular

Sternoclavicular

Fig. 5.1 Ligamentos da cintura escapular (cngulo do membro superior). (Reproduzido, com
autorizao, de McMahon PJ, Skinner HB: Sports medicine. Em: Skinner HB (editor): Current
Diagnosis & Treatment in Orthopedics, 3a ed., McGraw-Hill, 2003.)

supra-espinhal e tem sua insero na tuberosidade maior o arco da abduo glenoumeral; a paralisia do nervo axilar
com uma xao brocartilaginosa ampliada. O msculo causa perda de 50% do torque da abduo. O msculo del-
supra-espinhal entra em atividade ao longo de todo o tide pode abduzir completamente a articulao glenoume-
arco da abduo do plano escapular; a paralisia do nervo ral com o msculo supra-espinhal inativo.
supra-escapular causa perda de cerca de 50% do torque da O msculo redondo maior origina-se do ngulo inferior
abduo. Os msculos infra-espinhal e redondo menor ori- da escpula e tem sua insero na borda medial do sulco
ginam-se da escpula posterior abaixo da espinha escapu- bicipital do mero, atrs da insero do msculo lastssimo
lar e tm suas inseres na face posterior da tuberosidade do dorso. O nervo axilar e a artria circunexa umeral pos-
maior. Apesar de sua origem abaixo da espinha escapular, terior passam acima do msculo, atravs do espao quadri-
suas inseres tendneas no esto separadas do tendo lateral tambm circundado pelos msculos redondo menor
supra-espinhal. Esses msculos atuam simultaneamente e trceps e pelo mero. O redondo maior se contrai junto
para rodar externamente e estender o mero. Ambos so res- com o lastssimo do dorso e ambos funcionam simultanea-
ponsveis por cerca de 80% da fora de rotao externa na mente durante a extenso, a rotao interna e a aduo do
posio aduzida. O msculo infra-espinhal mais atuante mero.
com o brao ao lado do corpo, enquanto o redondo menor 2. Msculos toracoumerais os msculos peitoral maior
entra em ao principalmente com o ombro em elevao de e lastssimo do dorso so foras motrizes importantes do
90. O msculo subescapular origina-se da escpula ante- ombro e, por essa razo, contribuem para a fora articular
rior e o nico a ter sua insero na tuberosidade menor. que, por sua vez, geralmente estabiliza a articulao glenou-
O subescapular o nico componente anterior do man- meral. O msculo peitoral maior origina-se sob a forma
guito rotador e atua no sentido de rodar internamente e de uma lmina larga com duas cabeas independentes, das
exionar o mero. A insero tendnea do msculo subes- quais as bras mais inferiores da cabea esternal tm sua
capular est em continuidade com a cpsula anterior, de insero mais proximal no mero.
forma que ambas conferem estabilidade anterior articula- Os msculos que se originam do trax contribuem para
o glenoumeral. a estabilidade glenoumeral, mas tambm podem atuar nos
O msculo deltide o maior dos msculos glenou- casos de instabilidade. Quando o ombro colocado em
merais e cobre o mero proximal em seu trajeto entre sua abduo horizontal, semelhante posio de apreenso, as
origem trplice na clavcula, no acrmio e na espinha esca- bras mais inferiores da cabea esternal do msculo peito-
pular at sua insero meia distncia sobre o tubrculo ral maior cam estiradas ao extremo. Como a instabilidade
deltide do mero. A abduo da articulao causada pela anterior tambm provocada pela abduo horizontal for-
ativao das pores anterior e mdia. A poro anterior ada do ombro, a cabea do mero pode ser puxada para
tambm atua na exo anterior. A poro posterior estende fora do processo glenide pela tenso passiva dos msculos
o mero. O deltide entra em atividade ao longo de todo peitoral maior e lastssimo do dorso.
120 / CAPTULO 5

3. Msculo bceps braquial as duas cabeas do Anamnese e exame fsico


msculo bceps braquial originam-se da escpula. A cabea
curta origina-se do coracide e, junto com o msculo A. ABORDAGEM GERAL
coracobraquial, forma o tendo conjunto. A cabea longa A histria das queixas referidas ao ombro deve incluir
do bceps origina-se pouco acima da borda articular do idade, brao dominante, localizao, intensidade, durao,
processo glenide, entre o lbio pstero-superior e o evoluo temporal, fatores agravantes e atenuantes, irradia-
tubrculo supraglenide, e est localizada dentro da bai- o do desconforto, nvel de atividade fsica, ocupao e
nha sinovial da articulao glenoumeral. A cabea longa mecanismo da leso. As respostas prvias aos tratamentos
atravessa essa articulao e passa sobre a superfcie ante- ajudam a caracterizar sua eccia e a estabelecer um padro
rior da cabea do mero at chegar ao sulco bicipital, de progresso da doena ou da leso. O exame fsico
onde emerge da articulao sob o ligamento umeral trans- comea com o desnudamento do paciente, de forma que
verso. ambos os ombros quem totalmente expostos. Inicialmente,
A origem desse msculo na escpula e sua insero os pacientes devem ser examinados de p. A anatomia
no rdio permitem que a cabea longa do bceps braquial supercial deve ser avaliada em busca de assimetria, atroa
funcione nos movimentos do ombro e do cotovelo. A fun- ou leses externas. particularmente importante examinar
o desse msculo no cotovelo est bem demonstrada e as fossas supra-espinhal e infra-espinhal para detectar atro-
inclui exo e supinao. A funo do bceps em atividade, a. A rea dolorida deve ser delimitada pelo paciente antes
durante muito tempo considerado depressor da cabea do de o mdico manipular o ombro para evitar que o paciente
mero, foi questionada recentemente porque estudos ele- sofra desnecessariamente. Por m, deve-se realizar um
tromiogrcos demonstraram que h pouca ou nenhuma exame completo das estruturas neurovasculares do membro
atividade desse msculo quando os movimentos do coto- superior.
velo so controlados. Isso no invalida uma ao passiva ou
ativa associada aos movimentos do cotovelo, pois a tenso B. AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DO OMBRO
do tendo pode ento contribuir para a estabilidade da 1. Tipos de movimento vrios termos podem ser uti-
articulao glenoumeral. lizados para descrever os movimentos do ombro (Fig. 5.2
e Quadro 5.1). A exo ocorre quando o brao comea
E. INERVAO E IRRIGAO SANGUNEA ao lado do corpo e eleva-se no plano sagital frente do
A artria axilar atravessa a axila e estende-se da borda corpo. A extenso ocorre quando o brao comea ao lado
externa da primeira costela at a borda inferior do do corpo e eleva-se no plano sagital por trs do corpo.
msculo redondo menor, onde forma a artria braquial. A aduo ocorre quando o brao movimenta-se na dire-
A artria axilar est mergulhada profundamente no o da linha mdia do corpo, enquanto a abduo ocorre
msculo peitoral, mas cruzada em sua poro medial quando o brao afasta-se da linha mdia. A rotao interna
pelo tendo peitoral menor, pouco antes de o tendo ocorre quando o brao roda em direo medial (para den-
inserir-se no processo coracide. A veia axilar acompanha tro na direo do corpo), enquanto a rotao externa
a artria homnima e os ramos da artria axilar irrigam a ocorre quando o brao roda lateralmente ou afastando-
maior parte da cintura escapular (cngulo do membro se do corpo. A aduo horizontal ocorre quando o brao
superior). O plexo braquial consiste nos ramos ventrais comea em abduo de 90 e faz a aduo para a frente e
do 5o ao 8o nervos cervicais e no 1o nervo torcico. Essa medialmente na direo do centro do corpo; a abduo
rede de bras nervosas comea com a reunio proximal horizontal ocorre quando o brao comea em abduo de
dos ramos ventrais no pescoo e estende-se anterior e dis- 90 e move-se para fora, afastando-se do corpo. Elevao
talmente, cruzando obliquamente na regio axilar sob a o ngulo formado entre o trax e o brao, independen-
clavcula, nas proximidades da rea de juno do tero temente de estar no plano de abduo ou de exo, ou
proximal com os 66% distais. As fraturas da clavcula entre eles.
nessa regio podem lesar o plexo braquial. Em seguida, o
2. Avaliao dos movimentos a amplitude dos movi-
plexo passa por baixo do processo coracide, onde seus
mentos do ombro lesado, bem como sua fora durante a
cordes formam os nervos perifricos que descem ao
abduo e a rotao, deve ser comparada com a do ombro
longo do brao. Os msculos da cintura escapular so
contralateral. Isso deve ser realizado passiva e ativamente. O
inervados pelos nervos que se originam em todos os nveis
ombro deve ser examinado em busca de alteraes no sin-
do plexo braquial.
cronismo, como abertura e elevao da escpula (escpula
alada), de fasciculaes musculares sugestivas de anorma-
Eberly VC et al.: Variation in the glenoid origin of the anteroinferior glenohu-
meral capsulolabrum. Clin Orthop 2002;400:26.
lidades funcionais e de quaisquer outros movimentos irre-
Enad JG: Bifurcate origin of the long head of the biceps tendon. Arthroscopy
gulares ou assimtricos da escpula. Alm disso, podem ser
2004;20(10):1081. obtidos indcios de perda da exibilidade e de instabilidade
Price MR et al.: Determining the relationship of the axillary nerve to the resultante do desequilbrio muscular, da brose ou das con-
shoulder joint capsule from an arthroscopic perspective. J Bone Joint traturas dos tendes, da cpsula ou dos ligamentos. Em
Surg Am 2004;86-A(10):2135. geral, a perda da exibilidade afeta os tecidos capsulares da
LESES DO OMBRO / 121

Flexo do ombro Extenso do ombro Aduo Abduo

Externa Interna
Rotao interna Rotao externa Rotao horizontal

Fig. 5.2 Descrio dos movimentos do ombro. (Reproduzido, com autorizao, de McMahon PJ,
Skinner HB: Sports medicine. Em Skinner HB (editor): Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics, 3a ed.,
McGraw-Hill, 2003.)

articulao glenoumeral. Dor sbita ou estalido pode indi- patologias do lbio. A artrograa convencional raramente
car problemas intra-articulares. A perda da mobilidade est indicada porque invasiva e tem pouca ou nenhuma
rotao interna ou externa sugere, respectivamente, luxao vantagem sobre a RM. A ultra-sonograa tambm til
anterior ou posterior crnica. ao diagnstico das leses do manguito rotador, mas sua
sensibilidade depende do mdico. O exame eletromiogr-
3. Testes provocativos em seguida, devem ser reali-
co pode ajudar a demonstrar que a dor do ombro tem
zados testes especcos que ajudam a estabelecer o diag-
origem cervical.
nstico correto. Nos pargrafos seguintes, so analisados
testes especcos para instabilidade, sndrome compressiva,
tendinite bicipital e leses do apoio bicipital/capsulolabial Avaliao artroscpica
superior.
A. INDICAES
As indicaes do exame artroscpico do ombro so as
Exames de imagens e outros seguintes:
Existem muitas variedades de incidncias e projees
1. Sndromes compressivas, inclusive bursite subacromial,
radiogrcas para examinar as leses do ombro. A ava- tendinite do manguito rotador e laceraes do manguito
liao radiogrca inicial do ombro deve incluir uma rotador;
incidncia anteroposterior da articulao glenoume-
2. Osteoartrite da articulao acromioclavicular;
ral em rotaes interna e externa e uma projeo lateral
axilar. As incidncias radiogrcas adicionais dependem 3. Corpos livres;
dos fatores patolgicos subjacentes. A ressonncia mag- 4. Sinovite crnica;
ntica (RM) pode ser solicitada para avaliar os distrbios 5. Instabilidade glenoumeral;
do manguito rotador refratrios ao tratamento conserva- 6. Leses do apoio bicipital/capsulolabial superior; e
dor. A artrorressonncia magntica pode ajudar a detectar 7. Capsulite adesiva (ombro congelado).
122 / CAPTULO 5

Quadro 5.1 Movimentos da articulao do ombro

Movimento Msculos1 Inervao2


Flexo Peitoral maior, parte clavicular Nervos peitorais
Deltide, parte clavicular Axilar
Bceps, cabea curta Musculocutneo
Coracobraquial Musculocutneo

Extenso Deltide, parte posterior Axilar


Lastssimo do dorso (se o ombro estiver flexionado) Toracodorsal
Redondo maior (se o ombro estiver flexionado) Subescapular

Abduo Deltide, parte acromial Axilar


Supra-espinhal Supra-escapular

Aduo Peitoral maior, parte esternocostal Peitoral


Lastssimo do dorso Toracodorsal
Redondo maior Subescapular

Rotao externa do Peitoral maior Axilar


mero Infra-espinhal Supra-escapular
Redondo menor Axilar

Rotao interna do Peitoral maior Peitoral


mero Lastssimo do dorso Toracodorsal
Deltide, parte clavicular Axilar
Redondo maior Subescapular
Subescapular Subescapular

Estabilizao3 Subescapular Subescapular


Supra-espinhal Supra-escapular
Infra-espinhal Supra-escapular
Redondo menor Axilar
Trceps, cabea longa Radial
Bceps, cabea longa Musculocutneo
1
As aes dos msculos citados pressupem que a escpula esteja fixa. Se o brao estiver flexionado, os
msculos que se estendem da cintura escapular (cngulo do membro superior) at o brao movimentam a
cintura escapular sobre o tronco. Se a articulao do ombro estiver fixa, os msculos que se estendem do
tronco ao mero movimentam a cintura escapular sobre o tronco na articulao esternoclavicular.
2
Na articulao do ombro, nenhum movimento controlado apenas por um nico nervo. Entretanto, alguns
movimentos tm seu(s) msculo(s) principal inervado(s) por um nico nervo e, dessa forma, so profunda-
mente afetados pela leso desse nervo (p. ex., nervo axilar em abduo, extenso e rotao externa). Desse
modo, a destruio do nervo axilar faz com que o ombro fique em posio de aduo, rotao interna e
flexo.
3
Todos os msculos da estabilizao tm suas inseres nas proximidades da articulao do ombro, tm pouca
vantagem mecnica e so mais eficazes na sustentao da articulao que em sua mobilizao.

B. TCNICA procedimento, podem ser realizadas excises da clavcula


Com o paciente em decbito lateral ou na posio de distal, remoo de corpos livres e liberao capsular da cap-
cadeira de praia, o artroscpio introduzido em um portal sulite adesiva. Outro portal anterior posicionado abaixo
posterior, medial e inferiormente ao ngulo pstero-lateral do primeiro pode facilitar o reparo da instabilidade pela
do acrmio. Com a visibilizao da articulao glenoume- tcnica artroscpica. Em seguida, o artroscpio retirado
ral, um portal anterior posicionado bem ao lado do cora- da articulao e introduzido dentro da bolsa subacromial.
cide permite a entrada de outros instrumentos. Com esse Os portais laterais ao acrmio permitem a descompresso
LESES DO OMBRO / 123

subacromial e o reparo do manguito rotador por meio das simplesmente pela bursite subacromial ou pela tendinite do
tcnicas artroscpicas. manguito rotador tambm pode explicar essa queixa. Na
maioria dos casos, todos esses distrbios so causados por
C. ETAPAS DA AVALIAO uma sndrome compressiva (de impacto).
O exame da amplitude dos movimentos e da estabili-
dade do ombro com o paciente sob anestesia ajuda a esta- SNDROME DE IMPACTO
belecer o diagnstico e planejar o tratamento das leses do (IMPINGEMENT)
ombro. Esse procedimento deve ser realizado no centro
cirrgico e antes da artroscopia. Nesse caso, as etapas do Qualquer atividade repetitiva prolongada que envolva
exame artroscpico so as seguintes: movimentos acima da cabea (p. ex., tnis, arremessos,
golfe ou natao) pode comprometer o espao entre a
1. Superfcies articulares glenoumerais; cabea do mero e o arco coracoacromial, que inclui o
2. Manguito rotador dentro da articulao; acrmio, o ligamento coracoacromial e o processo cora-
3. Lbio, inclusive o apoio bicipital; cide. A compresso (impacto) causa microtraumatismos
4. Estruturas capsuloligamentares anteriores; do manguito rotador e provoca anormalidades localizadas
como inamao, edema, amolecimento do manguito, dor
5. Manguito rotador por dentro da bolsa subacromial;
e disfuno. Esses problemas podem at causar compres-
6. Ligamento coracoacromial; so mais grave e gerar um crculo vicioso (Fig. 5.3), que
7. Acrmio; e pode ser desencadeado por uma leso aguda do prprio
8. Articulao acromioclavicular. tendo do manguito rotador. A irrigao sangunea desse
tendo precria e, portanto, sua capacidade de cicatriza-
Applegate GR et al.: Chronic labral tears: value of magnetic resonance arthrog- o limitada.
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M
N
imaging and arthroscopic evaluation. Arthroscopy 2004;20(7):701.
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an os acromiale. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A(12):2666. ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Lindauer KR et al.: MR imaging appearance of 180-360 degrees labral tears of
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J Shoulder Elbow Surg 2004;13(5):503.

Q LESES DOS TENDES E DOS


Impacto do
MSCULOS DO OMBRO manguito rotador

Microtraumatismo
LESES DOS TENDES DO do manguito
MANGUITO ROTADOR
Causa comum de dor e limitao da mobilidade do
Inflamao local
ombro, as leses do manguito rotador tm prevalncia alta
Edema
nas atividades atlticas. A leso do manguito rotador pode
Amolecimento do manguito
causar dor, fraqueza e limitao da amplitude dos movi-
Dor
mentos. Em geral, os sintomas so agravados pela atividade,
Disfuno do manguito
principalmente quando a mo posicionada acima da
cabea. O paciente comumente tambm se queixa de dor Fig. 5.3 Crculo vicioso da leso e do agravamento da leso
noturna e muitos de que acordam depois de rolar sobre o resultante da compresso (impacto) do manguito rotador.
ombro acometido. Embora a fraqueza e a amplitude dos (Reproduzido, com autorizao, de McMahon PJ, Skinner HB:
movimentos do ombro geralmente sejam causadas por Sports medicine. Em Skinner HB (editor): Current Diagnosis &
laceraes do tendo do manguito rotador, a dor causada Treatment in Orthopedics, 3a ed., McGraw-Hill, 2003.)
124 / CAPTULO 5

Profilaxia Tratamento
As medidas prolticas fundamentais so reduzir as ati- O tratamento da sndrome compressiva (de impacto)
vidades repetitivas com o brao acima da cabea e manter a comea com medidas conservadoras como modicao das
fora apropriada do manguito rotador. Alm disso, o condi- atividades, sioterapia e antiinamatrios no-esterides
cionamento global, o alongamento e o fortalecimento com (AINE) orais. As modalidades como calor e frio, iontofo-
ateno rigorosa tcnica podem ajudar a atenuar algumas rese ou fonoforese e estimulao nervosa microeltrica tam-
leses resultantes do uso excessivo. bm podem ser teis. Apenas com a recuperao da funo
normal dos tendes do manguito rotador, a mecnica gle-
Manifestaes clnicas noumeral melhora e a sndrome compressiva desaparece. Se
esse tratamento for inecaz, a injeo subacromial de corti-
O termo bursite do ombro refere-se inamao da cide pode ser til.
bolsa subacromial. Dentre as causas da sndrome compres- A interveno cirrgica est indicada apenas depois do
siva do ombro, essa condio causa os sinais e sintomas insucesso de um programa longo de tratamento conserva-
mais brandos. A dor ocorre com qualquer atividade que dor (no mnimo, 3 meses). Se o espao subacromial estiver
exija movimentos acima da cabea e, em geral, no h dor estreitado, a raspagem da superfcie interna do acrmio pode
ou apenas desconforto discreto quando o brao est posi- aliviar os sintomas. Esse procedimento pode ser realizado
cionado ao lado do corpo. por abordagem artroscpica para reduzir o desconforto ps-
A amplitude dos movimentos ativos do ombro pode ser operatrio e minimizar a complicao de ruptura da inser-
limitada pela dor. Contudo, no h atroa dos msculos do o do msculo deltide com sua separao do acrmio.
ombro e os testes musculares manuais detectam fraqueza
discreta. Com os movimentos passivos, quando o ombro
Prognstico
em rotao interna movimentado em exo anterior,
o paciente queixa-se de desconforto. Isso conhecido como A maioria dos pacientes responde bem ao tratamento
sinal da compresso (impacto) de Neer (Fig. 5.4). Em conservador e os que necessitam de descompresso cirr-
seguida, depois da injeo de 10 mL de lidocana no espao gica geralmente tambm conseguem voltar s atividades
subacromial, a dor regride e h aumento notvel da fora e sem sentir dor.
da amplitude dos movimentos durante o teste da compres-
so de Neer. 2. Tendinite do manguito rotador

M
N
As incidncias radiogrcas do espao subacromial
(p. ex., incidncia do trato de sada do supra-espinhal)
podem demonstrar um esporo na superfcie interna do ESSNCIA DO DIAGNSTICO
acrmio, provocando estreitamento do espao subacromial. Histria de atividade repetitiva com o brao acima da
Nos ltimos anos, os avanos nos mtodos de imageamento, cabea.
como a ultra-sonograa e a RM, facilitaram o diagnstico
semelhante bursite subacromial.
da bursite subacromial, da tendinite do manguito rotador e
das laceraes do manguito rotador (Fig. 5.5). Dor moderada com a elevao do brao acima da
cabea.
Nenhum sinal evidente de atrofia ou fraqueza grave.
A dor aliviada pela injeo subacromial de lido-
cana.

Profilaxia
Como ocorre com a bursite subacromial, a restrio
das atividades repetitivas com o brao acima da cabea e a
manuteno da fora apropriada do manguito rotador so
fundamentais prolaxia. Alm disso, o condicionamento
global e o fortalecimento e o alongamento com ateno
criteriosa tcnica podem ser teis atenuao de muitas
leses causadas pelo uso excessivo.
Fig. 5.4 Avaliao para a compresso do supra-espinhal com o
sinal da compresso de Neer. (Reproduzido, com autorizao, de Manifestaes clnicas
McMahon PJ, Skinner HB: Sports medicine. Em Skinner HB (editor):
Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics, 3a ed., McGraw-Hill, Dentre os quatro msculos do manguito rotador, o ten-
2003.) do do supra-espinhal acometido mais comumente nos
LESES DO OMBRO / 125

A B
Fig. 5.5 RM demonstrando (A) anatomia normal do ombro e (B) alteraes csticas na tuberosidade maior com lacerao
do manguito rotador. (Reproduzido, com autorizao, de McMahon PJ, Skinner HB: Sports medicine. Em Skinner HB (editor):
Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics, 3a ed., McGraw-Hill, 2003.)

estgios iniciais. A tendinite do manguito rotador tambm 3. Lacerao do tendo do manguito rotador

M
N
causada pela sndrome compressiva e caracteriza-se por
dor durante as atividades que envolvem movimentos acima ESSNCIA DO DIAGNSTICO
da cabea. Em alguns casos, os pacientes podem ser desper-
tados noite pela dor. A amplitude dos movimentos ativos Dor durante as atividades que exijam movimentos
do ombro est limitada pela dor. Em geral, no h atro- acima da cabea.
a dos msculos do ombro e os testes musculares manu- Dor noturna.
ais demonstram fraqueza discreta. O sinal da compresso Perda progressiva da fora.
(impacto) de Neer positivo e a dor melhora com a injeo
Atrofia progressiva dos msculos do manguito
subacromial de lidocana.
rotador.

Tratamento e prognstico
A avaliao radiogrca e o tratamento so semelhantes Profilaxia
aos recomendados para a bursite subacromial. As excees
so os atletas jovens com instabilidade glenoumeral e ten- A manuteno do condicionamento fsico global com
dinite secundria. Nesses casos, a instabilidade deve ser tra- fortalecimento e alongamento regulares do manguito rota-
tada primeiramente e, em seguida, a tendinite do manguito dor e dos msculos estabilizadores da escpula pode ajudar
rotador regride. a evitar leses do manguito rotador.
126 / CAPTULO 5

Manifestaes clnicas manguito rotador em indivduos jovens e das laceraes de


espessura total dessa estrutura nas faixas etrias mais avana-
A lacerao do tendo do manguito rotador caracteriza- das. A prevalncia crescente das leses do manguito rotador
se por dor durante as atividades que exijam movimentos entre idosos pode ser o melhor indcio de que a gravidade das
acima da cabea. Contudo, o paciente comumente tam- laceraes do manguito rotador progressiva. Em termos mais
bm despertado durante a noite pela dor. O atleta com especcos, cerca de 25% dos indivduos com mais de 60 anos
lacerao crnica do manguito rotador pode relatar perda
tm laceraes e, na faixa etria acima dos 80 anos, a incidn-
progressiva da fora. A dor pode ser persistente e ocorrer
cia das laceraes completas do manguito rotador de cerca
mesmo quando o brao est ao lado do corpo. A ampli-
de 50%. No possvel prever o risco de progresso da lacera-
tude dos movimentos ativos do ombro est reduzida e, se
o do manguito rotador para uma leso mais grave, mas esse
a lacerao for grave, o paciente ter atroa dos msculos
risco parece ser maior em indivduos jovens e ativos, em parte
do ombro. Os testes musculares manuais demonstram fra-
porque tm muitos anos a mais para desenvolver uma leso.
queza. O sinal da compresso (impacto) de Neer positivo
Os tecidos nos e degenerados dos pacientes com lacera-
e a dor regride com a injeo subacromial de lidocana. A
es crnicas do manguito rotador tornam o reparo cirrgico
avaliao radiogrca semelhante recomendada para a
mais difcil que o das laceraes agudas. O reparo pode ser rea-
bursite subacromial e a tendinite do manguito rotador.
lizado pela tcnica cirrgica aberta ou artroscpica. A descom-
presso cirrgica do espao subacromial para remover espores
Tratamento tambm deve ser aventada. O reparo de algumas laceraes
A avaliao radiogrca e o tratamento so semelhan- graves s vezes impossvel. Isso inclui as laceraes grandes
tes aos indicados para a bursite subacromial. Ao contrrio ou enormes, ou que envolvem dois ou mais tendes do man-
das laceraes agudas, as laceraes crnicas do manguito guito rotador. O desbridamento do manguito rotador e dos
rotador geralmente tm evoluo insidiosa, com progresso espores subacromiais pode atenuar a dor desses pacientes.
lenta da bursite subacromial para tendinite do manguito A reabilitao ps-operatria deve estender-se por 3 meses
rotador e, por m, para lacerao desse tendo. A diferen- a 1 ano, com progresso gradativa dos exerccios necessrios
ciao entre a tendinite grave do manguito rotador e as lace- para recuperar a funo e a fora normais ou praticamente
raes crnicas parciais ou pequenas envolvendo parte da normais. Isso varia com a dimenso da lacerao reparada e
espessura do tendo do manguito rotador pode ser difcil. com o tipo de cirurgia realizada. Em geral, logo depois do
H duas consideraes importantes com relao ao tra- procedimento, devem ser iniciados exerccios de mobilizao
tamento do paciente com lacerao do manguito rotador passiva e fortalecimento isomtrico, alm dos exerccios de
os sintomas atuais e o risco de progresso da lacerao. fortalecimento do cotovelo, da mo e da preenso palmar.
Embora a localizao e a dimenso da leso ajudem a des- Com 6 semanas, o atleta pode conseguir iniciar os exerccios
crever as laceraes do manguito rotador, os sintomas isola- de fortalecimento ativo de baixa intensidade contra a gravi-
damente no tm correlao direta com esses fatores. Alguns dade. As metas so recuperar a fora normal do atleta e man-
indivduos conseguem lidar com os sintomas da lacerao ter a amplitude de movimentos funcionais sem dor.
do manguito rotador e outros podem ser absolutamente
assintomticos. A gravidade dos sintomas inuenciada por Prognstico
alguns outros fatores, como tolerncia dor, natureza aguda
Conforme foi dito, o prognstico depois de uma lace-
ou crnica da leso, idade e nvel de atividade do indivduo,
rao do manguito rotador depende de muitos fatores.
migrao superior da cabea do mero, fora muscular do
Existem poucos critrios especcos para orientar o retorno
ombro, atroa muscular, alteraes gordurosas dos msculos,
aos esportes depois das leses do manguito rotador. Os fato-
artrite e situao de indenizao do trabalhador.
res determinantes devem ser individualizados, considerando-
Repouso, reabilitao e utilizao dos AINE, em alguns
se a natureza e o tratamento da leso do manguito rotador,
casos por at 4 a 9 meses, podem atenuar os sintomas. Os
bem como o esporte pretendido. Para evitar a recidiva da
exerccios de amplitude de movimento e de fortalecimento
leso, antes de retornarem s suas atividades esportivas, os
so recomendados, a menos que causem desconforto signi-
pacientes no devem sentir dor e devem ter recuperado toda
cativo. O fortalecimento dos outros msculos do ombro
a amplitude dos movimentos com fora praticamente igual.
pode ampliar a capacidade do indivduo de lidar com a lace-
rao do manguito rotador. Tambm recomendvel evitar
4. Lacerao parcial do manguito rotador
atividades que agravam os sintomas, como, por exemplo
movimentos com o brao acima da cabea. A necessidade de A avulso parcial da face articular do tendo muito
interveno cirrgica indicada pela persistncia de sintomas mais comum que a lacerao da face cavitria do manguito
como dor, fraqueza ou limitao da amplitude dos movimen- rotador. Como ocorre com outras leses do manguito rota-
tos depois de um programa de tratamento conservador. dor, os sintomas podem regredir com sioterapia apropriada
Como as laceraes do manguito rotador podem aumen- e analgsicos. Contudo, alguns indivduos com lacera-
tar de tamanho ao longo do tempo, o reparo imediato pode es parciais tm sintomas persistentes ou recidivantes. Se
estar justicado em alguns indivduos sob risco. Estudos o programa conservador de exerccios e retorno gradativo
epidemiolgicos e de imageamento da populao geral indi- atividade no proporcionarem uma melhora progressiva,
caram prevalncia alta das laceraes de espessura parcial do a avaliao diagnstica mais detalhada por ultra-sonogra-
LESES DO OMBRO / 127

a, RM ou artroscopia pode ser til. Embora o reparo das sua insero na parte superior do processo glenide. O
laceraes de espessura parcial do manguito rotador possa mesmo mecanismo que desencadeia os sintomas da sn-
ser a melhor opo em alguns casos, o desbridamento do drome compressiva (de impacto) associada s leses do
manguito anormal pode atenuar ou aliviar os sintomas de manguito rotador pode inamar o tendo do bceps em sua
outros pacientes. Alguns mdicos utilizam o acometimento posio subacromial e causar tendinite bicipital.
de mais de 50% da espessura do tendo como indicao A tendinite tambm pode ser causada pela subluxao
para o reparo. O reparo exige um programa de reabilitao do tendo para fora de seu sulco no mero proximal, que
semelhante ao descrito antes para as laceraes completas ocorre depois da ruptura do ligamento transverso. Os sin-
do manguito rotador. Depois do desbridamento, devem tomas da tendinite bicipital, seja devida compresso ou
ser iniciados imediatamente os exerccios de fortalecimento subluxao do tendo, so praticamente os mesmos. A dor
muscular e de mobilizao. Em geral, so necessrios 6 a localiza-se na regio proximal do mero e na articulao do
12 meses para que um atleta cujo esporte envolva arremessos ombro e a supinao do antebrao contra resistncia agrava
volte atividade depois do desbridamento artroscpico de a dor. Alm disso, a dor pode ocorrer durante os testes
uma lacerao parcial do manguito rotador. manuais dos exores do cotovelo e palpao do prprio
Klepps S et al.: Prospective evaluation of the effect of rotator cuff integrity tendo. O teste de Yergason realizado para determinar se
on the outcome of open rotator cuff repairs. Am J Sports Med 2004; h instabilidade da cabea longa do bceps em seu sulco.
32(7):1716.
Lam F, Mok D: Open repair of massive rotator cuff tears in patients aged
sixty-five years or over: is it worthwhile? J Shoulder Elbow Surg Tratamento
2004;13(5):517.
Se a tendinite estiver associada compresso (impacto)
Millstein ES, Snyder SJ: Arthroscopic evaluation and management of rotator
cuff tears. Orthop Clin North Am 2003;34(4):507. do ombro, o tratamento dirigido para a eliminao da sn-
OHolleran JD et al.: Determinants of patient satisfaction with outcome after drome compressiva alivia a tendinite bicipital. Se a causa da
rotator cuff surgery. J Bone Joint Surg Am 2005;87-A(1):121. irritao for uma subluxao do tendo dentro do seu sulco,
Rebuzzi E et al.: Arthroscopic rotator cuff repair in patients older than 60 o tratamento conservador inclui AINE e limitao das ati-
years. Arthroscopy 2005;21(1):48. vidades, seguidos do retorno lento s atividades depois de
Romeo AA et al.: Shoulder scoring scales for the evaluation of rotator cuff um perodo de repouso. O fortalecimento dos msculos
repair. Clin Orthop 2004;1(427):107. que auxiliam o bceps durante a exo do cotovelo e a supi-
Sperling JW et al.: Rotator cuff repair in patients fifty years of age and nao do antebrao tambm benco. As injees de cor-
younger. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A(10):2212. ticides dentro da bainha do tendo do bceps so ecazes,
mas podem ser perigosas, caso sejam aplicadas no prprio
LESES DO TENDO DO BCEPS tendo, porque provocam degenerao tendnea. A persis-
tncia dos sintomas pode justicar a realizao de tenodese
1. Tendinite bicipital do tendo bicipital diretamente no mero.

M
N ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Dor localizada na superfcie proximal anterior do
Prognstico
A recuperao depois da tenodese bicipital difcil e
no provvel que um atleta competitivo possa readquirir
mero e na articulao do ombro.
seu desempenho mximo depois do tratamento.
Dor com a flexo anterior e a supinao contra
resistncia.
A dor pode ser aliviada pela injeo de corticide na 2. Ruptura do tendo do bceps

M
N
bainha do tendo do bceps.
ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Brao com aspecto de Popeye, em virtude da retra-
Profilaxia o da musculatura do bceps.
Como ocorre na prolaxia das leses do manguito rota- Pode ser dolorosa e haver equimose ou no, depen-
dor, o condicionamento global, o fortalecimento e o alon- dendo da cronicidade da leso.
gamento antes das atividades podem ajudar a evitar as leses
do tendo do bceps.
Profilaxia
Manifestaes clnicas
Como tambm ocorre com a prolaxia das leses do
A cabea longa do msculo bceps uma estrutura manguito rotador, o condicionamento global, o fortaleci-
intra-articular localizada profundamente no tendo do mento e o alongamento antes das atividades podem ajudar
manguito rotador quando passa sob o acrmio em direo a minimizar as leses do tendo do bceps.
128 / CAPTULO 5

Manifestaes clnicas Profilaxia


A cabea longa do tendo do bceps pode romper em seu Como ocorre com a prolaxia das leses do manguito
tero proximal, seja proximalmente desde o tubrculo supra- rotador, o condicionamento global, o fortalecimento e o
glenide da escpula na entrada do sulco bicipital proximal- alongamento antes das atividades podem ajudar a minimi-
mente, ou na sada do tnel na juno musculotendnea. zar as leses do msculo peitoral maior.
A massa muscular move-se em direo distal e produz um
abaulamento na silhueta do brao. A ruptura da cabea longa Manifestaes clnicas
do bceps sugere lacerao do manguito rotador. A ruptura
A ruptura do tendo do msculo peitoral maior no
distal do bceps em sua insero afeta as duas cabeas e a
uma leso comum e, em geral, ocorre durante os exerccios
massa muscular move-se em direo proximal. Em geral, o
em cadeira exora para levantamento de pesos e causada
mecanismo uma exo violenta do brao, mais comum
pela contrao sbita e inesperada durante os movimentos
em atletas idosos ou depois de traumatismos diretos. As
de puxar ou levantar. O atleta geralmente sente dor sbita
microlaceraes provavelmente tornam o tendo vulnervel
e desenvolve equimoses e edema no local. medida que o
a uma lacerao aguda. A extenso da equimose depende da
edema regride, pode-se tornar visvel um sulco com defor-
localizao da lacerao e as reas avasculares formam menos
equimoses, enquanto a juno musculotendnea desenvolve midade e o paciente percebe fraqueza do brao nos movi-
reas equimticas mais evidentes. Em geral, o diagnstico mentos de aduo e rotao interna.
estabelecido facilmente porque a deformidade inequvoca.
Tratamento
Tratamento A ruptura pode ser parcial ou total e o tratamento con-
Se houver indicao, o tratamento cirrgico das rupturas servador geralmente recupera uma funo satisfatria para
proximais geralmente ca reservado para os pacientes mais as atividades cotidianas. O tratamento cirrgico pode ser
jovens. O reparo cirrgico aberto deixa uma cicatriz longa e, considerado se o atleta quiser retornar atividade de levan-
em geral, no restaura completamente a anatomia normal. A tamento de pesos grandes.
extremidade distal retrada do tendo geralmente se encon-
tra sob a insero do msculo peitoral maior. Em atletas de Prognstico
meia-idade e nos idosos, existe uma correlao entre a rup- Os atletas tm permisso para voltar aos esportes de
tura proximal do tendo bicipital e as laceraes do man- contato quando recuperam a fora mxima e a amplitude
guito rotador. A ruptura do tendo distal do bceps em geral dos movimentos, o que em geral ocorre 6 meses depois do
deve ser reparada cirurgicamente, tendo em vista a perda de reparo do msculo peitoral maior.
fora para exo e supinao do antebrao. Nesse caso, o
tendo geralmente localizado cerca de 5 a 6 cm acima da Aarimaa V et al.: Rupture of the pectoralis major muscle. Am J Sports Med
articulao do cotovelo e o cirurgio deve ter o cuidado de 2004;32(5):1256.
evitar leses do nervo cutneo lateral do antebrao.
INSTABILIDADE DA ARTICULAO
Prognstico GLENOUMERAL
Os atletas tm permisso para voltar prtica de esportes Com o objetivo de rmar o diagnstico denitivo, a
de contato pleno quando recuperam a fora funcional mxima articulao glenoumeral deve ser testada quanto insta-
e toda a amplitude dos movimentos do cotovelo, o que em bilidade anterior, posterior e inferior. Existem vrias clas-
geral ocorre 4 a 6 meses depois do reparo do bceps distal. sicaes propostas para a instabilidade da articulao
Cope MR et al.: Biceps rupture in body builders: three case reports of rupture glenoumeral baseadas na etiologia, na direo da instabili-
of the long head of the biceps at the tendon-labrum junction. J Shoulder dade ou em diversas combinaes. TUBC um acrnimo
Elbow Surg 2004;13(5):580. que descreve a instabilidade causada por um evento traum-
Vidal AF et al.: Biceps tendon and triceps tendon injuries. Clin Sports Med tico, que unidirecional, est associado leso de Bankart
2004;23(4):707.
e geralmente requer tratamento cirrgico. O termo AMBRI
refere-se instabilidade atraumtica e multidirecional, que
RUPTURA DO MSCULO PEITORAL MAIOR pode ser bilateral e mais bem tratada por reabilitao.
Nessa classicao, a etiologia da instabilidade multidire-

M
N ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Dor repentina.
cional parece ser a dilatao da cpsula por causa gentica
ou microtraumtica.
O sinal do sulco positivo tem sido utilizado como
marca diagnstica da instabilidade multidirecional, mas
Equimose e edema ao longo do msculo peitoral hoje sabemos que o sinal do sulco encontrado algumas
maior. vezes nos ombros de indivduos assintomticos com aci-
dez exagerada. A frouxido ou folga (jogo) articular um
LESES DO OMBRO / 129

Quadro 5.2 Classificao da instabilidade glenoumeral


com base na direo da instabilidade e na presena ou
ausncia de hiperflacidez

Direo
IUD IMD
Flacidez (instabilidade (instabilidade
(frouxido) unidirecional) multidirecional)
Normal Muito comum Muito rara
60% 3%
Exagerada Comum Rara
30% 7%
Adaptado, com autorizao, de Gerber C: Observations of the
classification of instability. Em Complex and Revision Problems in
Shoulder Surgery. Warner JJ et al. (editores). Lippincott-Raven, 1997,
pgs. 9-18)
Fig. 5.6 Teste da apreenso para instabilidade anterior.
(Reproduzido, com autorizao, de McMahon PJ, Skinner HB:
Sports medicine. Em Skinner HB (editor): Current Diagnosis &
trao da constituio corporal que difere entre os indiv- Treatment in Orthopedics, 3a ed., McGraw-Hill, 2003.)
duos, que podem ter articulaes frouxas ou apertadas.
O ombro hipercido se o mdico conseguir subluxar
facilmente a cabea do mero para fora do processo gle-
nide nas direes anterior, posterior e inferior sem pro-
vocar sintomas. Infelizmente, isso torna extremamente namente. Para realizar o teste da circunduo, o paciente
difcil a classicao da instabilidade baseada na etiolo- instrudo a mover ativamente o ombro em um crculo
gia, ou apenas na direo. Em vez disso, melhor basear amplo, comeando na posio exionada, rodada interna-
a classicao na direo da instabilidade que provoca mente e cruzada sobre o corpo, depois em exo anterior,
sintomas e na existncia ou inexistncia de hiperacidez a seguir em abduo e rotao externa e, por m, com o
(Quadro 5.2). brao ao lado do corpo. O mdico ca atrs do paciente e
palpa a parte posterior do ombro. Se o teste for positivo, o
Gerber C, Nyffeler RW: Classification of glenohumeral instability. Clin
Orthop 2002;400:65.

1. Avaliao da instabilidade da
articulao glenoumeral
Instabilidade anterior
O teste da apreenso realizado para avaliar a insta-
bilidade anterior. O teste aplica uma fora dirigida ante-
riormente para a cabea do mero por detrs com o brao
em abduo e rotao externa (Fig. 5.6). O teste positivo
quando o paciente se mostra apreensivo de que a articu-
lao seja luxada. Essa manobra reproduz a posio da
subluxao ou luxao e gera defesa reexa. J o teste da
recolocao (reduo) positivo se o paciente sentir alvio
com a aplicao de fora dirigida posteriormente para a
cabea do mero (Fig. 5.7).

Instabilidade posterior Fig. 5.7 O teste da recolocao positivo se o paciente sentir


alvio com a aplicao de uma fora dirigida posteriormente
Nenhum teste isolado tem sensibilidade e especici- para a cabea do mero. (Reproduzido, com autorizao, de
dade elevadas para instabilidade posterior. O teste da apre- McMahon PJ, Skinner HB: Sports medicine. Em Skinner HB
enso posterior realizado aplicando-se uma fora dirigida (editor): Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics, 3a ed.,
posteriormente para o ombro exionado e rodado inter- McGraw-Hill, 2003.)
130 / CAPTULO 5

ombro sofrer subluxao na posio exionada em rotao posio sentada com o brao ao lado do corpo. O mdico
interna e cruzada sobre o corpo, mas ocorrer reduo aplica uma fora de distrao (separao) longitudinal-
medida que o ombro movimentado. No teste de Jahnke, mente ao longo do mero. Se o teste for positivo, o paciente
aplica-se uma fora dirigida posteriormente para o ombro sentir desconforto ou apreenso de que haja subluxao
exionado. Em seguida, o ombro movimentado para o medida que a pele bem distal ao acrmio lateral afunda
plano coronal medida que uma fora dirigida anterior- (Fig. 5.9).
mente aplicada na cabea do mero. Um estalo ocorre
medida que a cabea do mero reduzida da posio de
2. Luxao glenoumeral
subluxao (Fig. 5.8).
Quando o ombro forado alm do limite de sua ampli-
tude de movimento normal, a superfcie articular da cabea
Instabilidade inferior
do mero pode ser deslocada em graus variveis com rela-
O sinal do sulco utilizado para avaliar a frouxido e o ao processo glenide. A maioria das luxaes, ou sublu-
a instabilidade inferior. O teste realizado com o atleta na xaes, glenoumerais ocorre na direo ntero-inferior.

Fig. 5.8 Teste de Jahnke para instabilidade posterior. A. O


mdico aplica uma fora dirigida posteriormente para o ombro Fig. 5.9 Sinal do sulco para instabilidade inferior. Com o
flexionado. B. Em seguida, o ombro movido para o plano cotovelo segurado pelo mdico, aplica-se trao em direo
coronal medida que uma fora dirigida anteriormente inferior. A depresso da pele abaixo do acrmio pode ficar
aplicada na cabea do mero. H um estalido medida que a evidente. A palpao demonstra alargamento do espao
cabea do mero volta da posio de subluxao. [Reproduzido, subacromial entre o acrmio e a cabea do mero.
com autorizao, de Hawkins RJ, Boker DJ: Clinical evaluation of [Reproduzido, com autorizao, de Hawkins RJ, Boker DJ: Clinical
shoulder problems. Em Rockwood CA et al. (editores): The evaluation of shoulder problems. Em Rockwood CA et al.
Shoulder. WB Saunders, 1998.] (editores): The Shoulder. WB Saunders, 1998.]
LESES DO OMBRO / 131

3. Luxao anterior LESES ANATMICAS

M
N ESSNCIA DO DIAGNSTICO
O brao geralmente mantido ao lado do corpo. Leso de
Hill-Sachs
Hill-Sachs invertida`
(luxao posterior)

Uma depresso ntida pode ser observada sob o (luxao


acrmio, em virtude da ausncia da cabea do anterior)
mero.
A cabea do mero pode ser palpada sob o cora- Leso de Bankart
cide ou na axila.
A amplitude de movimento fica extremamente Cpsula
limitada e dolorosa. redundante Fratura da
As radiografias apropriadas confirmam a direo borda glenide
da luxao e as possveis leses associadas. Variaes anatmicas
do processo glenide

Fig. 5.10 Leses anatmicas associadas instabilidade do


Profilaxia ombro. (Reproduzido, com autorizao, de McMahon PJ, Skinner
HB: Sports medicine. Em Skinner HB (editor): Current Diagnosis &
As luxaes do ombro geralmente resultam de leses Treatment in Orthopedics, 3a ed., McGraw-Hill, 2003.)
traumticas agudas. Por essa razo, embora a melhor forma
de preveno seja evitar traumatismos do ombro, a redu-
o do risco de luxao depois de um golpe pode ser con-
seguida com fortalecimento e alongamento costumeiros da
musculatura do manguito rotador.

Manifestaes clnicas
tura for antiga, ou a borda glenidea estiver lacerada num
A luxao glenoumeral anterior causada por uma nvel semelhante, ento estar indicada a enxertia de osso
fora de rotao externa ou abduo sobre o mero; um corticosponjoso na borda glenidea.
golpe posterior direto contra o mero proximal; ou Outras leses tambm podem estar associadas luxa-
um golpe pstero-lateral sobre o ombro com fora su- o anterior. Isso inclui a avulso da tuberosidade maior
ciente para luxar a cabea do mero. A cpsula anterior do mero, causada pela trao sobre o manguito rotador,
distendida ou lacerada em sua insero no processo gle- assim como a leso do nervo axilar, que pode ser disten-
nide anterior. A cabea pode ser deslocada para uma dido ou rompido. A perda irreversvel da funo do nervo
posio subcoracidea, subglenidea, subclavicular ou axilar causa desnervao do msculo deltide e perda da
intratorcica. Duas leses principais so encontradas sensibilidade na superfcie lateral proximal do brao. A
comumente nos pacientes com luxaes anteriores recidi- paralisia do nervo axilar tambm pode ocorrer durante
vantes (Fig. 5.10). A primeira a leso de Bankart, uma a reduo da luxao e, por essa razo, a funo desse
anormalidade da cpsula anterior associada ao desprendi- nervo deve ser testada antes e depois da reduo. O sinal
mento do lbio glenide da borda glenidea anterior. A do retardo da extenso do deltide, descrito na seo sobre
leso de Bankart pode ocorrer com fraturas da borda gle- Leses do Nervo Axilar, pode ser a melhor forma de avaliar
nidea. Em geral, essas fraturas causam deslocamento a funo desse nervo. Por m, a sndrome do brao morto
mnimo e o tratamento geralmente ditado pela instabili- pode ocorrer depois da instabilidade articular anterior. Por
dade articular. A segunda anormalidade principal asso- exemplo, um arremessador de beisebol pode queixar-se de
ciada s luxaes anteriores repetidas a leso de incapacidade sbita de lanar e sensao de dormncia e
Hill-Sachs, uma fratura por compresso da superfcie arti- fraqueza extrema no brao depois de arremessar uma bola.
cular pstero-lateral da cabea do mero. Essa leso pro- Os sintomas so transitrios e regridem em alguns segun-
vocada pela borda aguda do processo glenide anterior dos ou minutos.
medida que a cabea do mero sofre luxao sobre ele. Os atletas que sofrem luxaes do ombro tentam
Quando extensas, as leses de Bankart e de Hill-Sachs manter o membro lesado ao lado do corpo, segurando o
predispem a luxaes repetidas quando o brao colo- antebrao com a mo contralateral. A maioria dos atletas
cado em abduo e rotao externa. Se a fratura da borda sabe que seu ombro luxou e busca ajuda imediatamente.
glenidea envolver mais de 20% do dimetro glenideo, a Ao exame fsico de um paciente com luxao anterior,
articulao torna-se sujeita instabilidade e o melhor tra- o mdico percebe um espao sob o acrmio, no local
tamento a reduo aberta com xao interna. Se a fra- onde a cabea do mero deveria estar, alm de massa
132 / CAPTULO 5

anterior palpvel que representa a cabea do mero na Quadro 5.3 Procedimentos cirrgicos
axila anterior. recomendados para o tratamento da instabilidade
do ombro
Tratamento
Procedimento de Bankart
importante diferenciar entre as luxaes glenoume- Procedimento de Du Toit
rais anteriores agudas e recidivantes, porque as luxaes
agudas envolvem traumatismos graves e aumentam as Procedimento de Viek
chances de haver leses associadas. A luxao recidivante Procedimento de Eyre-Brook
pode ocorrer com traumatismo mnimo e a reduo pode
ser conseguida com muito menos esforo. As luxaes Procedimento de Moseley
anteriores podem ser reduzidas por uma de vrias tcnicas.
Conciliao musculocapsular
A trao longitudinal pode ser exercida no brao acome-
tido em rotao externa, seguida por rotao interna do Procedimento de Putti-Platt
membro. preciso ter o cuidado de evitar a presso direta
Procedimento de Symeonides
sobre as estruturas neurovasculares. Outro mtodo pedir
ao paciente para deitar-se de bruos em uma mesa e amar- Procedimentos de fixao musculotendnea
rar ou prender um balde no brao lesado e derramar gua
Procedimento de Magnuson-Stack
lentamente dentro dele. Isso permite que a musculatura
ao redor do ombro relaxe com a fora do peso e a reduo Modificaes do procedimento de Bristow-Helfet-Latarjet
ocorra espontaneamente.
Procedimento de Boytchev
Depois da reduo da primeira luxao, o ombro deve
ser imobilizado em rotao interna por 2 a 6 semanas. Em Procedimento de Nicola
geral, a cicatrizao demora no mnimo 6 semanas. Antes
Procedimento de Gallie-LeMesurier
de voltar s atividades esportivas, o paciente deve ter
amplitude normal de movimentos sem dor e fora nor- Transferncia da cabea longa do bceps, tcnica de Boyd
mal no ombro. importante enfatizar o fortalecimento (para luxao posterior)
dos msculos do manguito rotador para compensar Bloqueio sseo
a frouxido do suporte ligamentar. Quando se inicia o
treinamento com pesos, devem ser excludos os exerc- Procedimento de Eden-Hybbinette
cios como presso militar, voador, preenso estreita em Procedimento de DeAnquin (por meio de uma abordagem
cadeira exora e inclinaes profundas do ombro, at que superior ao ombro)
tenha decorrido tempo considervel e a cicatrizao esteja
concluda. Osteotomias
As luxaes recidivantes devem ser tratadas com imobi- Weber (colo do mero)
lizao mnima at que a dor regrida, seguida por exerccios
de amplitude de movimento e de fortalecimento muscular. Saha (difise do mero)
Existem muitos dispositivos de conteno para ajudar a
evitar luxaes repetidas durante as atividades esportivas,
que procuram evitar que o brao que na posio de abdu-
o e rotao externa. Essas rteses podem ser ecazes, mas
como limitam a amplitude dos movimentos do ombro do
atleta, sua utilizao ca restrita a algumas atividades com-
petitivas. muito alm dos seus programas iniciais e podem comear
Se o atleta tiver sofrido vrias luxaes e no apresentar os exerccios com pesos, embora evitando exerccios que
melhora com o tratamento conservador, pode-se indicar a forcem a cpsula anterior.
reconstruo cirrgica do ombro. A literatura ortopdica
descreve vrios procedimentos para corrigir a instabili- Prognstico
dade e a maioria envolve o reparo da anormalidade labial
e o retesamento (pregueamento) da cpsula anterior e das Os pacientes jovens correm risco elevado de reci-
estruturas ligamentares atravs de uma inciso anterior diva depois da luxao anterior traumtica primria
(Quadro 5.3). do ombro, caso sejam tratados de forma conservadora
Para a maioria dos procedimentos cirrgicos, os exer- com reabilitao. A estabilizao cirrgica deve ser con-
ccios vigorosos de amplitude de movimento no devem siderada nesses casos. Em geral, apesar da estabilizao
comear antes da 3a semana depois da cirurgia. O objetivo cirrgica, os pacientes ainda correm um risco de 10% de
conseguir a abduo plena e rotao externa de 90. Ao recidiva da luxao, caso voltem a participar de esportes
nal de 12 semanas, os pacientes geralmente tero avanado de contato.
LESES DO OMBRO / 133

4. Luxao posterior INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL

M
N ESSNCIA DO DIAGNSTICO
As luxaes posteriores so mais difceis de diagnosti-
M
N ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Instabilidade global sintomtica do ombro.
car que as anteriores. O paciente pode queixar-se de dor inespecfica,
Em geral, o brao mantido em rotao interna e no fadiga, apreenso ou parestesias no ombro.
pode ser rodado para fora. Translao ampliada no teste de carga e transfern-
As radiografias apropriadas confirmam a direo da cia em mais de uma direo.
luxao e as possveis leses associadas. Sinal do sulco positivo.
O paciente deve ser avaliado quanto a sinais de hiper-
flacidez, que deve ser diferenciada da instabilidade.

Profilaxia
Em geral, as luxaes do ombro resultam de eventos
traumticos agudos. Por essa razo, embora a melhor forma Manifestaes clnicas
de preveno das leses do ombro seja evitar traumatismos, Alguns pacientes tm instabilidade nas direes ante-
o risco de luxao depois de um golpe pode ser reduzido rior e posterior, que na maioria dos casos causa subluxao,
pela prtica regular de fortalecimento e alongamento da em vez de luxao. Isso pode causar dor no ombro, prin-
musculatura do manguito rotador. cipalmente se houver perda da fora do manguito rotador.
Em geral, a dor causada basicamente pela inamao
Manifestaes clnicas do manguito rotador, provavelmente em virtude das ten-
tativas de estabilizar a cabea do mero durante a ativi-
As luxaes glenoumerais posteriores resultam da lace- dade. Os pacientes podem queixar-se de sintomas vagos
rao, do estiramento ou da ruptura da insero da cpsula como apreenso e fadiga, desconforto, dor ou parestesias
posterior no processo glenide posterior. A leso de Hill- no membro superior. Em alguns casos, eles descrevem
Sachs invertida (Fig. 5.10) pode ser evidenciada na super- episdios bem caracterizados de instabilidade. O exame
fcie articular anterior do mero. Com a luxao posterior, fsico deve incluir a pesquisa dos sinais de hiperacidez
o msculo subescapular ou sua insero na tuberosidade generalizada, que incluem a hiperextenso das articula-
menor pode ser lesado. Em geral, as luxaes posteriores so es metacarpofalangianas, dos cotovelos e dos joelhos e
difceis de diagnosticar, pois o paciente pode ter um con- a capacidade de aduzir o polegar at o punho ipsolateral.
torno normal do ombro, ou o deltide bem desenvolvido A hiperacidez generalizada no indica necessariamente
de um atleta pode obscurecer os sinais da luxao da cabea que haja instabilidade sintomtica do ombro. O exame do
do mero. O paciente mantm o ombro lesado em rotao ombro deve incluir os testes descritos anteriormente para
interna e o mdico no consegue realizar a rotao externa. instabilidades anterior, posterior e inferior. A RM pode
Radiograas nas incidncias anteroposterior e axilar devem ser um exame complementar til s radiograas simples e
ser obtidas para diagnosticar uma luxao posterior. pode mostrar dilatao da bolsa axilar e anormalidades do
lbio e do manguito rotador.
Tratamento
Tratamento e prognstico
A aplicao de trao em paralelo ao mero aduzido,
com uma fora dirigida anteriormente para a cabea ume- O componente fundamental do tratamento da ins-
ral, reduz a luxao posterior. Em geral, a anestesia ajuda a tabilidade multidirecional um programa conservador,
reduzir o traumatismo da reduo. Depois da reduo, o que consegue resultados satisfatrios na grande maioria
dos casos. Esse programa inclui orientao do paciente,
ombro deve ser imobilizado por 2 a 6 semanas em rotao
modicao das atividades e exerccios de fortalecimento
externa e ligeira abduo. O tratamento cirrgico deve ser
do manguito rotador e dos msculos estabilizadores da
considerado se essas medidas no conseguirem os resultados
escpula.
desejados.
Brophy RH, Marx RG: Osteoarthritis following shoulder instability. Clin
Sports Med 2005;24(1):47.
Prognstico Good CR, Macgillivray JD: Traumatic shoulder dislocation in the ado-
lescent athlete: advances in surgical treatment. Curr Opin Pediatr
Os pacientes com luxaes posteriores agudas geral- 2005;17(1):25.
mente conseguem voltar atividade esportiva depois de um Kim SH et al.: Painful jerk test: a predictor of success in nonoperative treat-
perodo de reabilitao com nfase nos exerccios de mobi- ment of posteroinferior instability of the shoulder. Am J Sports Med
lizao e fortalecimento do manguito rotador. 2004;32(8):1849.
134 / CAPTULO 5

Kim SH et al.: Loss of chondrolabral containment of the glenohumeral joint durante algumas atividades especcas. Ao exame, esses pacien-
in atraumatic posteroinferior multidirectional instability. J Bone Joint tes podem sentir desconforto durante a rotao externa for-
Surg Am 2005;87-A(1):92.
ada em 90 de abduo e, em geral, a dor no piora medida
Kirkley A et al.: Prospective randomized clinical trial comparing the effective-
que o brao amplia a abduo. Em muitos casos, a ruptura do
ness of immediate arthroscopic stabilization versus immobilization and
rehabilitation in first traumatic anterior dislocations of the shoulder: lbio pode ser percebida por um estalo ou estalido com a
long-term evaluation. Ar-throscopy 2005;21(1):55. rotao externa forada. Alm disso, o paciente pode sentir
Krishnan SG et al.: A soft tissue attempt to stabilize the multiply oper- desconforto com a aduo horizontal forada do ombro. Os
ated glenohumeral joint with multidirectional instability. Clin Orthop testes musculares manuais podem detectar fraqueza associada
2004;(429):256. dos msculos do manguito rotador. Os exames diagnsticos
Safran O et al.: Posterior humeral avulsion of the glenohumeral ligament as a como tomograa computadorizada (TC) e RM depois da
cause of posterior shoulder instability. A case report. J Bone Joint Surg
Am 2004;86-A(12):2732.
injeo de contraste na articulao do ombro podem permitir
o diagnstico precoce das leses do lbio glenide.
LESO DO LBIO GLENIDE

M
N
Tratamento
ESSNCIA DO DIAGNSTICO Os exerccios de amplitude de movimento e o retorno
gradativo atividade geralmente conseguem atenuar os sin-
Dor ou estalido quando o brao mobilizado em tomas. Contudo, se o tratamento conservador for inecaz, a
toda sua amplitude de movimento. interveno artroscpica pode estar indicada para desbridar
Dor ou apreenso quando o brao levado para a o lbio lacerado que causa os sintomas. Durante a artros-
posio de abduo em rotao externa; as queixas copia, deve-se ter o cuidado de no desbridar o lbio infe-
geralmente so aliviadas com a aplicao de uma rior, porque isso poderia agravar a instabilidade anterior do
fora dirigida posteriormente para a cabea do ombro e aumentar as chances de luxao anterior do ombro.
mero. Logo depois do procedimento cirrgico, devem ser iniciados
Desconforto com a aduo horizontal do ombro. exerccios de amplitude de movimento e de fortalecimento.
A RM (com ou sem contraste intra-articular) pode
facilitar o diagnstico. Prognstico
Geralmente 2 a 3 semanas depois do desbridamento
Profilaxia artroscpico o atleta pode comear um programa de arre-
messos. Os arremessadores de beisebol podem estar prontos
Como as leses do lbio glenide podem ser causadas para voltar atividade 3 meses depois da operao.
pela atividade repetitiva ou por um traumatismo agudo,
importante manter a fora e a exibilidade plenas do ombro LESES APLS
para reduzir a incidncia dessas leses.
A utilizao da artroscopia do ombro no diagnstico e no
tratamento das leses dessa articulao resultaram na deteco
Manifestaes clnicas
mais freqente das leses anteroposteriores do lbio superior
O lbio glenide um aro brocartilaginoso situ- (APLS) que envolvem a origem da cabea longa do bceps
ado ao redor da fossa glenide, que aprofunda a cavidade braquial (suporte bicipital) e as estruturas capsulolabiais supe-
e confere estabilidade cabea do mero. Alm disso, ele riores. A leso tipo I caracteriza-se pela degenerao ou pelo
funciona como conexo para as estruturas capsuloligamen- desgaste do lbio sem instabilidade. As leses tipo II so as
tares circundantes. As laceraes do lbio glenide podem mais comuns, representam mais de 50% dos pacientes com
ser causadas por movimentos repetitivos ou traumatismo anormalidades APLS e envolvem a separao entre o lbio
agudo do ombro. Nos atletas com subluxaes repetidas do superior e o processo glenide. A leso tipo III caracteriza-se
ombro, podem ocorrer laceraes do lbio ntero-inferior por uma lacerao do lbio superior em ala de balde, com
que acarretam instabilidade progressiva. xao rme do restante do lbio. Nas leses tipo IV, a xao
Os levantadores de pesos tambm podem desenvolver ao lbio permanece, mas h uma lacerao labial em ala de
laceraes do lbio glenide em conseqncia dos exerccios balde, que se estende adentro do tendo do bceps (Fig. 5.11).
repetitivos na cadeira exora e das exes do ombro acima Mais tarde, foram acrescentadas as leses APLS tipos V
da cabea. A fraqueza do manguito rotador posterior pode a VII a essa classicao inicial de 4 partes. A leso tipo
agravar essa condio. Laceraes do lbio glenide tambm V uma leso de Bankart ntero-inferior, que se estende
podem ocorrer depois de traumatismos agudos como queda superiormente e inclui a separao do tendo bicipital. A
sobre o brao estendido, mas tambm afetam os ombros leso tipo VI inclui uma separao do bceps e uma lacera-
dominantes dos jogadores de golfe e batedores de beisebol, o do lbio com retalho instvel. Por m, a leso tipo VII
quando eles raspam no cho seus tacos ou bastes. caracteriza-se por separao entre o lbio superior e o ten-
Os pacientes com leses do lbio glenide podem quei- do bicipital, que se estende anteriormente sob o ligamento
xar-se de dor que impede o funcionamento normal do ombro glenoumeral mdio.
LESES DO OMBRO / 135

M
N ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Dor inespecfica no ombro, geralmente associada
Manifestaes clnicas
Os pacientes queixam-se de dor inespecca no ombro
provocada pela atividade. Um fator que diculta o diagns-
s atividades que envolvam movimentos do brao tico que a maioria das leses APLS est associada a outras
acima da cabea. patologias do ombro, dentre elas as laceraes do manguito
Dor flexo anterior forada com o brao em rota- rotador, os distrbios da articulao acromioclavicular e a
o interna e ligeira aduo, aliviada pela rotao instabilidade. Menos de 28% das leses APLS ocorrem iso-
externa do membro. ladamente.
A artrorressonncia magntica pode facilitar o Nenhum teste isolado sensvel e especco para diag-
diagnstico. nosticar as leses APLS. A artrorressonncia magntica
pode ser til. Contudo, a artroscopia diagnstica ainda
a melhor abordagem para rmar o diagnstico deni-
tivo dessas leses. O teste da compresso ativa pode ser
Profilaxia a manobra provocativa mais til isoladamente. O ombro
em rotao interna exionado para a frente em 90 e, em
Como as leses do lbio podem ser causadas por ativida- seguida, cruzado na linha do corpo em abduo horizontal
des repetitivas ou traumatismo agudo, importante manter em cerca de 10. O teste positivo se o paciente queixar-se
a fora e a exibilidade plenas do ombro para reduzir a inci- de dor exo anterior forada e melhorar com a rotao
dncia dessas leses. externa do ombro.

Tratamento
O tratamento das leses APLS pode ser simplicado
vericando se a leso poderia contribuir para a separa-
o do suporte bicipital ou das estruturas capsulolabiais
I II ntero-superiores. As leses que provocam separao sig-
nicativa das estruturas capsuloligamentares anteriores
geralmente exigem o reparo dessas estruturas de volta
borda glenide ssea. As leses que causam anormalidades
signicativas com comprometimento do tendo bicipital
podem ser tratadas com tenotomia do bceps, com ou sem
tenodese.

Holtby R, Razmjou H: Accuracy of the Speeds and Yergasons tests in


detecting biceps pathology and SLAP lesions: comparison with
arthroscopic findings. Arthroscopy 2004; 20(3):231.
III IV Musgrave DS, Rodosky MW: SLAP lesions: current concepts. Am J Sports
Med 2001;30(1):29.
Parentis MA et al.: Disorders of the superior labrum: review and treatment
guidelines. Clin Orthop 2002;400:77.

RIGIDEZ DO OMBRO

Fig. 5.11 Os quatro tipos iniciais de leses APLS incluem o


enfraquecimento (esgaramento) das estruturas capsulolabiais
M
N ESSNCIA DO DIAGNSTICO

Os movimentos do ombro so muito dolorosos e/ou


superiores (tipo 1), a separao das estruturas capsulolabiais
superiores e do suporte do bceps (tipo 2), a lacerao em ala
limitados em sua amplitude.
de balde das estruturas capsulolabiais superiores (tipo 3) e a Pode ser idioptica ou ps-traumtica.
separao das estruturas capsulolabiais superiores e a Perda dos movimentos ativos e passivos, principal-
lacerao adentro do suporte bicipital (tipo IV). (Reproduzido, mente rotao interna.
com autorizao, de McMahon PJ, Skinner HB: Sports medicine.
Em Skinner HB (editor): Current Diagnosis & Treatment in A artrografia pode facilitar o diagnstico.
Orthopedics, 3a ed., McGraw-Hill, 2003.)
136 / CAPTULO 5

Profilaxia tambm tm risco elevado de desenvolver rigidez do ombro


e 10 a 35% dos diabticos tm limitao da mobilidade
A maioria dos pacientes tem algum tipo de traumatismo
dessa articulao. Os diabticos dependentes de insulina h
pregresso do ombro, que pode ser mnimo ou grave. A
muitos anos tm incidncia mais alta e comprometimento
iniciao dos exerccios suaves de mobilizao e fortaleci-
bilateral. A siopatologia da rigidez idioptica do ombro
mento logo depois do episdio traumtico fundamental
ainda no foi esclarecida, mas as alteraes anatomopatol-
para a atenuao da probabilidade de desenvolver rigidez
gicas geralmente se limitam contratura da cpsula glenou-
do ombro.
meral (Fig. 5.12). A estrutura afetada mais gravemente o
intervalo rotador, que inclui o ligamento coracoumeral.
Manifestaes clnicas
Embora todos os pacientes possam lembrar-se de algum
Geralmente conhecida como capsulite adesiva ou episdio traumtico que precedeu a rigidez do ombro, os
ombro congelado, a rigidez do ombro uma condio indivduos com traumatismo bem denido (como fratura,
dolorosa que se caracteriza por limitao signicativa dos lacerao do manguito rotador ou procedimento cirrgico
movimentos ativos e passivos dessa articulao. Em geral, pregresso) tm etiologia ps-traumtica. A rigidez depois de
o ombro ca rgido, embora as superfcies articulares este- cirurgia do ombro comum e geralmente regride com o
jam normais e a articulao mantenha sua estabilidade, ape- tempo e a reabilitao apropriada. Contudo, o ombro no
sar da limitao da amplitude dos movimentos. A rigidez deve ser negligenciado depois de qualquer procedimento
tambm pode ser causada por conexes patolgicas entre as cirrgico que envolva a cintura escapular (cngulo do mem-
superfcies articulares, por contratura dos tecidos moles, por bro superior). Isso inclui disseces dos linfonodos axilares
aderncias na bolsa articular, ou pelo encurtamento da uni- ou cervicais, principalmente se combinadas com radiotera-
dade musculotendnea. Geralmente sem etiologia denida, pia, cateterizao cardaca axilar e cirurgia de bypass arte-
as restries dos movimentos do ombro so generalizadas, rial coronariano com esternotomia e toracotomia. Todos os
ou seja, nenhum dos planos de movimento do ombro cirurgies devem estar cientes de que esses procedimentos
poupado. podem causar limitao da mobilidade do ombro.
As etiologias da rigidez do ombro podem ser classi- A apresentao clnica da rigidez idioptica do ombro
cadas em idioptica e ps-traumtica. A forma idiop- descrita classicamente em trs fases. A primeira a fase
tica mais comum nos indivduos idosos, principalmente dolorosa de congelamento. A dor geralmente contnua
mulheres com idade entre 40 e 60 anos. Outros fatores que e os solavancos repentinos ou as tentativas de realizar movi-
predispem rigidez idioptica do ombro so distrbios mentos rpidos agravam o desconforto crnico. A dor pode
cervicais, cardacos, pulmonares, neoplsicos, neurolgi- comear noite e os movimentos do ombro tornam-se pro-
cos e da personalidade. Os pacientes com diabetes melito gressivamente limitados. Em geral, os pacientes mantm

Fig. 5.12 Artrografia do ombro demonstrando os sinais clssicos de capsulite adesiva. Observar
a cpsula articular irregular e pequena com a injeo de contraste. (Reproduzido, com
autorizao, de McMahon PJ, Skinner HB: Sports medicine. Em Skinner HB (editor): Current
Diagnosis & Treatment in Orthopedics, 3a ed., McGraw-Hill, 2003.)
LESES DO OMBRO / 137

os braos ao lado do corpo e em rotao interna com o ser ecazes. Os exerccios de amplitude de movimento em
antebrao cruzado na cintura. Alm disso, esses pacientes rotao externa e abduo ajudam a limitar o grau de restri-
podem ser tratados para dor inespecca com utilizao de o da mobilidade e a disfuno. A manipulao sob anes-
uma tipia nessa posio. Essa fase inamatria geralmente tesia, que durante muito tempo foi a principal interveno
se estende por 2 a 9 meses. teraputica, est sendo substituda pela liberao capsular
A segunda fase da rigidez progressiva estende-se por 3 a artroscpica seletiva. Os resultados a curto prazo indicam
12 meses. A rigidez progride a ponto de causar limitao dos recuperao mais rpida da mobilidade.
movimentos do ombro em todos os planos. Essencialmente,
o ombro sofreu uma artrodese brosa. Felizmente, a dor
Prognstico
diminui progressivamente depois da fase inamatria ini-
cial. Com o tempo, os pacientes conseguem utilizar o Independentemente do tratamento apenas com reabili-
ombro com pouca ou nenhuma dor dentro dos limites da tao ou com liberao capsular, geralmente h recuperao
mobilidade, mas as tentativas de ultrapassar esses limites de cerca de 80% da amplitude dos movimentos do ombro.
provocam dor. Em seguida, os sintomas se estabilizam. Nicholson GP: Arthroscopic capsular release for stiff shoulders: effect of etiol-
Infelizmente, essa fase pode ser persistente com sintomas ogy on outcomes. Arthroscopy 2003;19(1):40.
presentes por perodos mais longos. Com a resoluo do Omari A, Bunker TD: Open surgical release for frozen shoulder: sur-
processo, ou fase de descongelamento, o ombro torna-se gical findings and results of the release. J Shoulder Elbow Surg
lenta e progressivamente mais exvel. Isso pode ocorrer em 2001;10(4):353.
apenas 1 ms, mas em geral se estende por 1 a 3 anos. Wolf JM, Green A: Influence of comorbidity on self-assessment instrument
Ao exame clnico, h perda da amplitude dos movimen- scores of patients with idiopathic adhesive capsulitis. J Bone Joint
Surg Am 2002;84-A(7):1167.
tos ativos e passivos. Em geral, o primeiro movimento afe-
tado a rotao interna, que se evidencia por incapacidade
de levar o brao s costas at o mesmo nvel conseguido
pelo ombro normal. A conrmao radiogrca da capsu- FRATURAS NA REGIO DO OMBRO
lite adesiva pode ser realizada pela artrograa, que demons- 1. Fratura da clavcula
tra reduo acentuada da funo articular. Em muitos
casos, o ombro acometido no recebe mais de 2 a 3 mL de A clavcula um dos ossos do corpo fraturados mais
contraste, embora sua capacidade normal seja de 12 mL. comumente e o traumatismo direto o mecanismo habi-
tual nos eventos atlticos (Fig. 5.13). Futebol americano,
lutas corporais e hquei no gelo so os esportes envolvidos
Tratamento
mais freqentemente nas fraturas da clavcula, o que no
O tratamento varivel, mas as abordagens conserva- surpreendente porque todos os trs esto associados a con-
doras e os exerccios de mobilizao progressiva parecem tatos em alta velocidade entre os jogadores.

Incidncia Distribuio e complicaes


das leses acromioclaviculares

52 15% Distenso
leses acromioclaviculares 34% Luxao parcial
51% Luxao total
500 690 fraturas 6% 82% 12% Luxaes do ombro
luxaes do ombro 13
98% Anterior
leses
23% 2% Posterior
esternoclaviculares
Leses nervosas em
273 75
55% 500 luxaes (5,4%)
fraturas da cabea fraturas
e do colo do mero 30% Nervo ulnar
18% Nervo radial
11% Nervo axilar
8% 4% Nervo mediano
14% reas mltiplas 37% Leses combinadas
da escpula

Fig. 5.13 Anlise de 1.603 leses do cngulo do membro superior, demonstrando as freqncias e a localizao
das fraturas e das luxaes. (Reproduzido, com autorizao, de McMahon PJ, Skinner HB: Sports medicine. Em
Skinner HB (editor): Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics, 3a ed., McGraw-Hill, 2003.)
138 / CAPTULO 5

M
N
ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Histria de traumatismo do ombro.
membro. Em geral, a imobilizao removida depois de
3 a 4 semanas e, quando a fratura est consolidada, devem
ser iniciados exerccios de amplitude de movimento e de
fortalecimento.
Edema e equimose sobre a clavcula traumatizada.
Dor e crepitao palpao da rea fraturada.
Dor e limitao da amplitude dos movimentos Prognstico
do brao, especialmente com a flexo anterior e a O incio dos exerccios antes da consolidao pode
abduo. resultar em ausncia de consolidao. Os atletas no devem
As radiografias apropriadas definem a localizao e a ter autorizao para voltar a jogar at que a fora e a ampli-
gravidade da fratura. tude dos movimentos do ombro tenham voltado aos nveis
observados antes do acidente. Em geral, quando o atleta
volta a jogar, no preciso utilizar coletes ou protetores
especiais.
Manifestaes clnicas Grassi FS et al.: Management of midclavicular fractures: comparison between
nonoperative treatment and open intramedullary fixation in 80 patients.
Apesar da proximidade de estruturas vitais, as fraturas J Trauma 2001;50(6):1096.
da clavcula que ocorrem durante as atividades atlticas s Robinson CM, Cairns DA: Primary nonoperative treatment of displaced
raramente esto associadas a leses neurovasculares, e as lateral fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg Am 2004;86-
complicaes associadas aos tecidos moles so incomuns. A(4):778.
Em geral, o paciente relata histria de queda sobre o ombro, Robinson CM et al.: Estimating the risk of nonunion following nonopera-
ou de ter recebido um golpe sobre a clavcula, imediata- tive treatment of a clavicular fracture. J Bone Joint Surg Am 2004;86-
mente seguido de dor e incapacidade de levantar o brao. A(7):1359.
As radiograas geralmente conrmam a impresso clnica e
devem abarcar toda a clavcula, inclusive a cintura escapular 2. Fratura do mero proximal
(cngulo do membro superior), o tero superior do mero e
a extremidade esternal da clavcula. As fraturas do mero proximal constituem cerca de 4 a
Dentre as fraturas da clavcula, as leses do tero mdio 5% de todas as fraturas e so relativamente raras nos espor-
representam 80% dos casos, as fraturas distais constituem tes. Na maioria dos casos, essas leses ocorrem nos adoles-
15% e as fraturas proximais somam 5%. A maioria das centes jovens com placas de crescimento abertas, ou nos
fraturas da dise da clavcula cicatriza bem. Contudo, pacientes idosos com osteoporose. Quando ocorrem em
algumas complicaes neurovasculares como lacerao atletas, essas fraturas geralmente so causadas por impactos
da artria subclvia ou leso do plexo braquial so graves, vigorosos, ou so secundrias a uma condio ssea patol-
embora sejam raras. Por essa razo, durante a avaliao e o gica subjacente.
tratamento das fraturas da clavcula, o exame neurovascular

M
N
inicial muito importante. Os pulsos do segmento distal
do membro superior, a fora e a sensibilidade devem ser ESSNCIA DO DIAGNSTICO
cuidadosamente avaliados.
Como a clavcula a nica estrutura ssea que xa a Histria de traumatismo do ombro.
cintura escapular (cngulo do membro superior) ao trax, Edema e equimose sobre o ombro, que podem esten-
a fratura desse osso faz com que o ombro caia para a frente der-se at o cotovelo.
e para baixo. A trao do msculo esternocleidomastideo Hipersensibilidade e crepitao na rea fraturada.
pode puxar o fragmento proximal para cima. Essas for- Dor provocada pela tentativa de movimentar o
as tendem a dicultar a reduo inicial e a manuteno ombro.
da reduo. Alm disso, as fraturas distais, que so mais
As radiografias apropriadas definem a localizao e a
comuns nas faixas etrias mais avanadas, podem incluir
gravidade da fratura.
laceraes do ligamento coracoclavicular e permitir que a
clavcula proximal sobreponha-se superiormente, simu-
lando uma luxao acromioclavicular. A demora na conso-
lidao muito mais comum com esse tipo de fratura que Manifestaes clnicas
com os outros tipos de fratura da clavcula.
O mero proximal tem quatro componentes sseos prin-
cipais: cabea do mero, tuberosidade maior, tuberosidade
Tratamento
menor e dise umeral. Tradicionalmente, as fraturas que
As fraturas dos teros mdio e proximal da clavcula podem ocorrer entre qualquer uma ou em todas essas regies
geralmente so tratadas com perodos curtos de repouso so denidas com base na localizao e no grau de afasta-
e utilizao de tipia no lado acometido para sustentar o mento dos fragmentos fraturados (Fig. 5.14). O paciente
LESES DO OMBRO / 139

Nenhum/pouqussimo afastamento com fratura do mero proximal geralmente consegue descre-


ver o mecanismo da leso e queixa-se de dor, edema e inca-
pacidade de utilizar o ombro. Em geral, o exame fsico
mostra a perda do contorno normal do ombro, hipersensibi-
CA lidade ao redor do ombro, equimoses que podem estender-se
at o cotovelo e crepitao ao tentar movimentar o membro.
O exame neurovascular detalhado essencial, porque as
leses do plexo braquial e do nervo axilar foram associadas s
fraturas do mero proximal. Como o nervo axilar a estru-
tura nervosa lesada mais comumente nesses casos, a sensibili-
CC dade ao toque suave e picada de alnete na superfcie lateral
do brao e a funo do msculo deltide devem ser testadas.
O exame radiogrco cuidadoso necessrio para conr-
mar o tipo e a gravidade da fratura e essencial para planejar o
tratamento. As incidncias necessrias so as anteroposterio-
res e laterais no plano da escpula e tambm a projeo axilar
TM para excluir uma luxao glenoumeral associada.

Tratamento
A maioria das fraturas do mero proximal causa deslo-
camento mnimo e pode ser tratada de forma conservadora
TM e CC com imobilizao em tipia e exerccios de mobilizao
passiva precoces. Entretanto, cerca de 20% dos pacientes
devem ser tratados cirurgicamente. Alguns fatores contri-
buem para esse processo de deciso, inclusive o tipo de fra-
tura e o grau de afastamento, a qualidade do osso, o nvel de
atividade e as leses associadas. As opes cirrgicas variam
Tm
de reduo fechada com colocao percutnea de pinos at
a reduo aberta com xao interna e a substituio da
cabea do mero.

Prognstico
Tm e CC Nas fraturas com deslocamento mnimo, o prognstico
geralmente bom. A complicao mais comum a perda
da mobilidade. Podem ser necessrios 12 a 18 meses at
conseguir o resultado mximo, de forma que os exerccios
de mobilizao devem ser mantidos por perodos longos.
CA
Guttmann D et al.: Injuries of the proximal humerus in adults. In:
TM
Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. DeLee JC et al.
Tm
(editors). Saunders, 2003, pp. 10961118.
CC
Iannotti JP et al.: Nonprosthetic management of proximal humeral fractures.
J Bone Joint Surg Am 2003;85:1578.

Fig. 5.14 Classificao dos 4 tipos de fraturas do mero


proximal. CA, colo anatmico; CC, colo cirrgico; TM, 3. Fratura epifisria do mero
tuberosidade maior; Tm, tuberosidade menor. [Reproduzido, proximal
com autorizao, de Norris TR, Green A: Proximal humerus
Nos atletas jovens, podem ocorrer fraturas episrias do
fractures and fracture-dislocations. Em Browner BD et al. (editores):
mero proximal. Os centros de crescimento separados
Skeletal Trauma: Fractures, Dislocation and Ligamentous Injuries.
Elsevier, 1998.]
da superfcie articular, a tuberosidade maior e a tuberosi-
dade menor fundem-se por volta dos 7 anos de idade, mas
as placas de crescimento remanescentes fecham entre os 20
e 22 anos. Por essa razo, as separaes por fraturas podem
ocorrer em qualquer idade, at que as placas de crescimento
estejam fechadas. Felizmente, as fraturas dessa rea em geral
no interrompem o crescimento.
140 / CAPTULO 5

M
N ESSNCIA DO DIAGNSTICO
Dor no mero proximal.
Manifestaes clnicas
A gravidade das luxaes ou das subluxaes acro-
mioclaviculares, comumente descritas como separaes,
Alargamento da epfise umeral proximal demons- varivel e depende da extenso da leso dos ligamentos
trado radiograficamente. estabilizadores e da cpsula. O mecanismo tpico da leso
um golpe direto de cima para baixo na ponta do ombro.
Clinicamente, o sintoma principal dor na parte superior
do ombro sobre a articulao acromioclavicular, com redu-
es variveis da mobilidade, dependendo da gravidade da
Manifestaes clnicas
leso. O atleta com esse tipo de leso geralmente deixa o
No sistema musculoesqueltico em crescimento dos campo segurando o brao perto do corpo.
atletas jovens envolvidos em esportes que exigem arre- Ao avaliar a instabilidade da articulao acromioclavi-
messo com o brao acima da cabea, o ombro pode ser cular, o mdico deve manipular a dise medial da clav-
lesado. A dor no mero proximal associada ao alarga- cula, em vez da articulao acromioclavicular, para excluir
mento da epse umeral proximal, especialmente durante a dor causada pela contuso da regio acromioclavicular.
os arremessos, tem sido descrita como ombro da pequena Nas leses acromioclaviculares mais brandas, o paciente
liga. Embora o alargamento da epse do mero proximal deve colocar a mo do brao acometido no ombro contra-
possa ser uma alterao adaptativa atividade de arremes- lateral e, em seguida, o mdico pode aplicar ligeira presso
sar, quando h dor o atleta pode ter uma fratura resultante para baixo sobre o cotovelo acometido do paciente, obser-
do uso excessivo. vando se essa manobra provoca dor na articulao acro-
mioclavicular.
Inicialmente, as leses da articulao acromioclavicular
Tratamento foram divididas em graus I a III (Fig. 5.15). As leses de
A primeira medida teraputica interromper a ativi- grau I geralmente so provocadas por uma pancada leve,
dade de arremessar. Quando a dor regredir, os exerccios de que causa lacerao parcial do ligamento acromioclavicular.
mobilizao e fortalecimento podem ser iniciados. Por m, Quando esse ligamento totalmente rompido, mas o liga-
a atividade de arremessar pode ser reiniciada desde que o mento coracoclavicular permanece intacto, o resultado
paciente no tenha dor. uma leso de grau II com subluxao ou deslocamento par-
cial. Quando a fora do golpe sucientemente grande para
Dobbs MB et al.: Severely displaced proximal humeral epiphyseal fractures. J lacerar os ligamentos coracoclavicular e acromioclavicular,
Pediatr Orthop 2003;23(2):208. alm da cpsula articular, a leso de grau III.
Karatosun V et al.: Treatment of displaced, proximal, humeral, epiphyseal Mais tarde, foram acrescentadas classicao mais
fractures with a two-prong splint. J Orthop Trauma 2003;17(8):578. trs leses. Nas leses de grau IV, a clavcula deslocada
para trs e atravessa a fscia do msculo trapzio. As leses
de grau V provocam deslocamento inferior da articulao
glenoumeral e a clavcula geralmente est 300% acima do
LESO DA ARTICULAO
acrmio. Por m, nas leses de grau VI, a extremidade
ACROMIOCLAVICULAR distal da clavcula ca travada abaixo do processo cora-

M
N
cide.
ESSNCIA DO DIAGNSTICO O deslocamento da articulao acromioclavicular geral-
mente evidente ao exame fsico, mas classicado mais
Dor e edema na articulao acromioclavicular. precisamente pelas radiograas. A incidncia anteropos-
Pode haver uma elevao visvel ou deslocamento da terior angulada em 10 na direo proximal possibilita a
clavcula com relao ao acrmio (assimtrico com o visualizao da articulao acromioclavicular. A radiograa
ombro contralateral). de toda a parte superior do trax permite a comparao da
Dor com a elevao do brao frente do corpo. distncia entre o coracide e a clavcula, tanto no lado nor-
As radiografias apropriadas confirmam o mal quanto no acometido. As radiograas anteroposteriores
diagnstico. com pesos aplicados nos membros superiores geralmente
so desnecessrias. A incidncia axilar em perl tambm
essencial para a classicao apropriada.

Profilaxia Tratamento
A me