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Topografa de la ectasia corneal
Miguel J. Maldonado Lpez, Juan C. Nieto Fernndez
La principal importancia de la crnea reside, La gran cantidad de aplicaciones clnicas que pre-
desde el punto de vista refractivo, en que aporta ms senta la topografa corneal, la han convertido en una
de las dos terceras partes de la potencia refractiva prueba de vital importancia dentro de la consulta oftal-
total del dioptrio ocular (1). Consecuentemente, molgica. Las principales aplicaciones y ventajas que
podemos imaginar el importante papel que desem- presenta frente a otros procedimientos de medida de la
pea la crnea en la correcta formacin de la imagen superficie corneal las podramos resumir en:
retiniana. A) Caracterizacin de una mayor superficie corneal
El estudio y caracterizacin mediante anlisis que la que proporcionan los queratmetros, obteniendo
topogrfico de la crnea se ha convertido ltimamen- mayor informacin de la crnea medio-perifrica y
te en una prueba imprescindible dentro de la batera perifrica, permitiendo una mejor adaptacin (especial-
de pruebas diagnsticas en la consulta oftalmolgica. mente en los casos ms complicados) de lentes de con-
Bsicamente ello ha sido debido a los grandes avan- tacto (LC) y una mejor monitorizacin del paciente
ces y popularidad experimentada por la ciruga intervenido de ciruga que compromete la crnea.
refractiva corneal. El incremento del volumen de B) Obtencin de ndices cuantitativos acerca del
pacientes interesados en asumir la emetropia median- comportamiento de la crnea, permitiendo la identifi-
te ciruga refractiva corneal ha supuesto un aumento cacin precoz de patrones ectsicos.
en la incidencia de diagnstico de patrones topogr- C) Incorporacin de softwares especficos de ayuda
ficos asimtricos, compatibles con formas incipientes en la adaptacin de LC, permitiendo asesorar al contac-
de ectasia corneal (2). tlogo acerca de la lente ms adecuada atendiendo a las
Por un lado, la necesidad de realizar una exhaustiva caractersticas de la superficie corneal, as como valorar
seleccin del ptimo paciente candidato a la ciruga el hipottico fluorograma de la lente selccionada.
refractiva (2), y por otro, la aparicin de alteraciones D) Posibilidad de obtener valores queratomtricos
localizadas en la superficie corneal secundarias a la ms precisos incluso en crneas altamente distorsiona-
ciruga refractiva, especialmente la ectasia iatrognica o das, por ejemplo tras queratoplastia (QP), donde sera
postquirrgica, han originado la demanda de instru- imposible obtener una medida fiable con los querat-
mentos de alta precisin y fiabilidad en la caracteriza- metros clsicos, confiriendo una mayor precisin en la
cin de la potencia y forma de la crnea (3,4). seleccin de la lente intraocular (LIO) a implantar en
Ello ha condicionado la aparicin de una gran can- pacientes pseudofquicos.
tidad de topgrafos computerizados disponibles comer- Seguidamente trataremos de ilustrar las caractersti-
cialmente, permitiendo la minuciosa caracterizacin de cas fundamentales del patrn topogrfico normal, as
la crnea mediante una gran variedad de formatos (3). como las principales variables que el oftalmlogo ha de
Dado que cada fabricante justifica la necesidad de tener en cuenta al observar un mapa topogrfico. Asi-
modelizar la superficie corneal mediante el software mismo, realizaremos previamente un escueto esbozo
especfico que incorpora su instrumento, la seleccin de los principales sistemas topogrficos atendiendo al
de la mejor opcin diagnstica supone frecuentemente mecanismo de adquisicin de la imagen que presentan
un gran dilema (3). para poder conocer las caractersticas y limitaciones de
Precisamente por este motivo es necesario que el cada uno de ellos.
clnico conozca las caractersticas tcnicas del ins-
trumento con el que trabaja para poder optimizar su
rendimiento, as como diferenciar los patrones topo- TIPOS DE TOPGRAFOS COMPUTERIZADOS
grficos normalizados de aqullos que sugieran posi-
bles cambios estructurales de carcter patolgico Cada uno de ellos intenta representar de la forma
(5,6). ms precisa la morfologa corneal, utilizando para ello
68 5. Topografa corneal y aberrometra
diferentes algoritmos y sistemas de adquisicin/captura Esta importancia del estudio de la cara posterior
de imgenes. viene dada fundamentalmente por dos factores: 1) esta
La topografa corneal computerizada ha permitido superficie no est directamente afectada por la fotoa-
la evaluacin del comportamiento de la crnea de un blacin del lser excmer (LE) ni por la manipulacin
modo cuantificable y reproducible (4). durante la creacin del disco corneal en ciruga refrac-
Fundamentalmente existen dos tipos de sistemas de tiva y 2) el epitelio presenta una gran capacidad hiper-
adquisicin de imgenes y un tercero que resulta de la plsica capaz de enmascarar cambios de carcter debi-
combinacin de los anteriores: litante que ocurren precozmente en la crnea (16).
A) Sistemas de Reflexin. Utilizan la informacin que
se desprende al reflejar el patrn de los discos de Plcido
sobre la crnea. El anlisis de los datos se basa en la crea- CONTROL CLNICO DE LA TOPOGRAFA CORNEAL:
cin de algoritmos axiales o sagitales, que consideran la PATRN TOPOGRFICO NORMAL
crnea como una superficie esfrica (4). Las limitaciones
de este tipo de sistemas han sido ampliamente abordadas El conocimiento de los patrones topogrficos nor-
(4,7-11), siendo las ms importantes el error de desviacin males resulta de gran ayuda para poder identificar de
de los rayos en el patrn de Plcido, la informacin obte- forma precoz aqullos que salen fuera de la normali-
nida reflejada slo en la pelcula lagrimal, la alta sensibili- dad. Con tal propsito han sido descrito distintos patro-
dad al desenfoque y alineamiento y la falta de informacin nes topogrficos que intentan caracterizar la crnea
de la cara posterior de la crnea. EyeSys (EyeSys Techno- normal (2,5,17-21).
logies, Inc.), Oculus (Oculus, Inc, Dutenhofen, Germany), Los patrones ms genricos que describen la super-
Humphrey Atlas (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dubln), (TMS- ficie corneal fueron los descritos por Bogan y cols. (18).
1, TMS-2, Computed Anatomy Inc., NY) son algunos de Estos patrones se clasificaban en redondo, oval, pajari-
los modelos que utilizan el sistema de discos de Plcido. ta simtrica, pajarita asimtrica e irregular.
B) Sistemas de Proyeccin. Se fundamentan en el Posteriormente, Rabinowitz y cols. (5) realizaron una
paso de luz a travs de la crnea en forma de hendidu- clasificacin ms exhaustiva de los patrones topogrficos
ra (anlogo a la hendidura del biomicroscopio) para normales, con el objeto de poder realizar un diagnstico
obtener informacin de la crnea. Dado que la hendi- precoz ms eficaz de los patrones anmalos de la crnea.
dura de luz atraviesa toda la superficie corneal, este sis- La diferencia fundamental respecto a la clasificacin
tema permite obtener por diferencia, informacin tanto de Bogan y cols. radicaba en la indicacin de la locali-
de la cara anterior como de la posterior de la crnea. zacin del rea de asimetra en los patrones oval y paja-
Orbscan I (Orbtek, Inc., Salt Lake City, UT) es un mode- rita asimtrica (superior o inferior) y en la diferencia-
lo que utiliza este tipo de adquisicin. cin en el patrn de pajarita asimtrica de dos posibles
C) Sistemas Hbridos. Son los que utilizan la combi- subpatrones: A) cuando la asimetra era esencialmente
nacin de ambos mtodos anteriores para modelizar la vertical, patrn conocido como (AB/IS) y B) cuando la
crnea. Permiten optimizar las ventajas de cada uno de asimetra ocurra con una oblicuidad igual o superior a
los dos sistemas para obtener un perfil corneal mucho 30 grados de la vertical, el patrn se conoca con el
ms preciso e intentar minimizar las limitaciones que nombre de (AB/SRAX) (5).
presenta cada sistema de adquisicin por separado. Mientras que para un clnico experimentado es rela-
Orbscan II (Orbtek, Inc., Salt Lake City, UT) es un tivamente sencillo reconocer los patrones topogrficos
claro ejemplo de este tipo de adquisicin. Este sistema normales y diferenciarlos de los que presentan cierto
realiza cuarenta secciones de la crnea en dos barridos grado de anormalidad mediante los mapas codificados
de veinte secciones cada uno. Los perfiles de la cara mediante colores, resulta sumamente complicado para
anterior y posterior de la crnea son reconstruidos a clnicos poco experimentados diferenciar los patrones
partir de estas secciones utilizando un sistema de cap- topogrficos anmalos, tales como queratocono (QC) u
tura de imgenes capaz de identificar varios miles de otras ectasias corneales incipientes, mediante la simple
puntos en los ejes x, y, z (4,12-14). visualizacin del mapa topogrfico (19).
Dada la importancia que se ha atribuido ltima- Por ello, adems de haber enumerado los patrones
mente a la evaluacin de la cara posterior de la crnea considerados como normales en la descripcin morfo-
(CPC) en el diagnstico precoz de patologas de carc- lgica de la crnea y con el objeto de facilitar la iden-
ter ectsico (14,15), han emergido multitud de instru- tificacin de los patrones topogrficos anmalos, des-
mentos topogrficos de diagnstico capaces de aportar cribiremos a continuacin el mejor modo de abordar la
informacin pormenorizada de la misma tales como el topografa para poder disponer de la mayor informacin
mencionado sistema Orbscan o sistemas basados en as como evitar en la medida de lo posible los posibles
imgenes rotatorias mediante cmara de Scheimpflug artefactos durante la adquisicin de la medida que pue-
tales como Pentacam (Oculus Optikgerte GMBH, dan falsear el patrn resultante, enmascarando cambios
Wetzlar, Germany) o Galilei (Ziemer Ophthalmic Sys- de carcter patolgico o dudoso, especialmente en los
tems AG, Port, Switzerland). casos lmite.
5. Topografa corneal y aberrometra 69
PATRN TOPOGRFICO NORMAL: LOS MAPAS Proporciona una representacin menos suavizada
que el mapa axial, aportando informacin detallada
A la hora de interpretar un examen topogrfico es de acerca de cambios locales de curvatura; es por ello que
vital importancia conocer las caractersticas del mapa mejora la informacin que aporta el mapa axial, espe-
en el que visualizamos el examen. De hecho, posibles cialmente en la localizacin de pequeos cambios en
interpretaciones errneas de la topografa pueden la crnea (4).
deberse al desconocimiento del mapa utilizado, cir- Esta afirmacin condiciona que el mapa tangencial
cunstancia que puede tener nefastas consecuencias por proporcione mayor informacin acerca de la morfolo-
ejemplo en la seleccin de un paciente como candida- ga del queratocono (4) y por tanto sea mucho ms vli-
to a ciruga refractiva, cuando presenta una alteracin do el algoritmo tangencial que el axial en la identifica-
moderada de la superficie corneal (2). cin clnica del patrn topogrfico compatible con el
Seguidamente describiremos los mapas ms emple- queratocono (4,23-28).
ados en la representacin de los exmenes topogrfi- Aporta una correcta posicin del pex corneal as
cos, analizando sus caractersticas, indicaciones y limi- como no modifica ni distorsiona el tamao de la abla-
taciones clnicas. cin post quirrgica.
Fig. 1: Aspecto del examen topogrfico en formato caracters- Fig. 2: En este caso, la seleccin de la autoescala permite
tico Quad-Map, proporcionado por el sistema hbrido Orbs- identificar un patrn topogrfico compatible con un caso muy
can-II. Los mapas superiores proporcionan los valores de ele- incipiente de degeneracin marginal pelcida (mapa inferior
vacin de la cara anterior (izquierda) y posterior (derecha) res- izquierdo). Este diagnstico se corrobora con la presencia de
pectivamente. El mapa inferior izquierdo aporta informacin una elevacin de cara posterior excesiva.
acerca de la curvatura de la superficie corneal y el inferior
derecho proporciona valores de paquimetra. Ntese que la
seleccin inadecuada de la escala enmascara informacin forma directa los sntomas clnicos que presenta el
trascendente clnicamente. paciente con las posibles irregularidades o cambios
abruptos de curvatura en el rea corneal pupilar, espe-
En este sentido, pensamos que la combinacin de cialmente en pacientes jvenes donde las alteraciones
los mapas de curvatura (especialmente el mapa tangen- de la funcin visual inducidas por el cristalino (total-
cial) con los mapas de elevacin (anterior y posterior) y mente transparente) son mnimas.
paquimtrico, proporciona una herramienta clara en la
deteccin de la patologa corneal ectsica incluso en PATRN TOPOGRFICO NORMAL: LAS ESCALAS
las formas ms incipientes.
Ejemplo claro de este hecho es la figura 1, donde la Otro elemento imprescindible a considerar frente a
seleccin inapropiada de la escala permite obviar un la evaluacin de un examen topogrfico es la escala de
caso de Degeneracin Marginal Pelcida (DMP) muy medida. Esta variable tendr una gran importancia ya
sutil. La figura 2 con una seleccin apropiada de la que, al igual que ocurra con los mapas, la clasificacin
escala, junto con la presencia de una elevacin anma- de un patrn topogrfico en normal o susceptible de
la de la cara posterior ponen de manifiesto la forma presentar algn tipo de alteracin, depender en gran
subclnica de esta patologa ectsica. medida de la escala seleccionada.
Este mtodo de medida se basa en la asignacin de
3. Mapas REFRACTIVOS mapas de color a diferentes valores de poder diptrico cor-
neal. Esta representacin mediante colores constituye el
Los mapas refractivos aportan informacin acerca mtodo de preferencia en la representacin de los mapas
de la potencia refractiva de la superficie ocular median- de curvatura, potencia, elevacin y ltimamente en los
te la aplicacin de la Ley de Snell (2). mapas de representacin del frente de onda (32-34).
En este caso, el valor diptrico obtenido s que es el En las escalas, los datos de los puntos analizados se
verdadero que presenta la crnea, a diferencia de lo codifican en colores clidos para los radios menores
que ocurra en las aproximaciones paraxiales de la (mayor potencia) y los colores fros para los radios mayo-
potencia obtenidas a partir de los mapas de curvatura. res (menor potencia). El espaciado diptrico puede selec-
El rea ms importante de estudio de este mapa es cionarse segn las necesidades del examinador, debien-
el rea corneal central (especialmente el pupilar), ya do tener en cuenta que al cambiar la escala, la aparien-
que del Efecto Stiles-Crawford se desprende que el rea cia de la topografa ser consecuentemente distinta.
central es la que ms peso especfico aporta en la deter- Los principales tipos de escala, atendiendo a la
minacin de la agudeza visual (AV). seleccin del espaciado diptrico mximo y mnimo
Consecuentemente, este mapa resulta muy til en la que presentan los topgrafos, podran resumirse en:
evaluacin de la calidad ptica del sistema visual (con-
cretamente de la crnea), especialmente en pacientes 1. Escala ABSOLUTA
intervenidos de ciruga refractiva corneal, pacientes
sometidos a ortoqueratologa o en el seguimiento de En este tipo de representacin, el topgrafo asigna a
ectasias corneales, ya que permite correlacionar de un valor mximo y a un valor mnimo de medida unos
5. Topografa corneal y aberrometra 71
Excentricidad Corneal (e) de la que presenta en la regin apical (51). Es por ello
que antiguamente la modelizacin de la superficie cor-
Se trata de un nuevo descriptor cuantitativo de la neal anterior se realizaba mediante modelos esfricos,
superficie corneal anterior. Est ntimamente relaciona- caso nicamente asumible al trabajar en la regin para-
do con Q, y de nuevo describe la diferencia de com- xial central (51).
portamiento entre el radio perifrico respecto del apical El valor de la excentricidad resulta til especialmen-
en una superficie curva. te en la adaptacin de LC, ya que adems de conocer el
Si consideramos un eje de referencia ortogonal, la comportamiento acerca de la curvatura central de la cr-
ecuacin de una seccin cnica de radio apical (ro) y nea, podemos conocer la mayor o menor tendencia al
excentricidad (e) donde el pex coincide con el origen aplanamiento perifrico. Imaginemos el caso de dos
de coordenadas adopta la siguiente expresin de segun- pacientes con anloga queratometra central a los que se
do orden (51): pretende adaptar LC. Atendiendo nicamente al valor
queratomtrico, sera muy lcito pensar que el mismo
Y2 = 2 ro X (1-e2) X2 (1)
radio de curva base optimizara la adaptacin en ambos
siendo X el eje ptico. casos. Sin embargo, si los pacientes presentan valores
Atendiendo a esta expresin matemtica, el nico muy dispares de e, pese a presentar queratometra cen-
punto donde coincidir la curvatura de una esfera per- tral similar, es posible que la adaptacin que en un caso
fecta y una superficie cnica ser justo en el pex queda paralela, en el otro quede abierta o cerrada.
(esquema 1), a medida que avanzamos hacia la perife- Estudios recientes demuestran que el valor medio de
ria de la superficie cnica, la curvatura se va separando e para la poblacin adulta es de 0,55 (e = 0,55) (52).
74 5. Topografa corneal y aberrometra
Fig. 7: Aspecto del Quad Map tras la aplicacin de ciruga Fig. 9: Aspecto topogrfico de un paciente con astigmatismo
refractiva hipermetrpica. Se evidencia el aplanamiento directo o a favor de la regla, previo a la realizacin de ciruga
medioperifrico originado por la accin del lser excmer. refractiva corneal de carcter mipico.
Fig. 8: Descripcin cuantitativa del mismo paciente tras la Fig. 10: Parmetros descriptivos del mismo paciente anterior.
intervencin. Se aprecia un aumento de la prolaticidad corne- Se aprecia un valor prolato superior a lo que se considera la
al (valor ms negativo de Q y ms positivo de e) originado por media en pacientes adultos jvenes.
la nueva configuracin morfolgica que adopta la crnea tras
la intervencin.
(valor ms positivo de e) debido al cambio abrupto en la
curvatura que experimenta la crnea. Las figuras 13 y 14
La expresin que relaciona e y Q es la siguiente: ponen de manifiesto el patrn topogrfico caracterstico
de un QC avanzado as como el valor de los parmetros
Q = e2 (2)
descriptivos de este tipo de entidad avanzada, observan-
De la expresin anterior puede deducirse que en do un claro aumento neto de la prolaticidad corneal (Q
caso de considerar la excentricidad corneal, valores ms negativo y e ms positivo). Algo similar ocurre al
ms positivos de e indicarn la presencia de una super- considerar crneas sometidas a ablaciones hipermetr-
ficie prolata (figs. 6 y 8), apareciendo valores negativos picas, donde al menos aparentemente el patrn topo-
de la misma en superficies corneales oblatas, caracte- grfico recuerda al de una ectasia corneal (figs. 7 y 8).
rstico de crneas sometidas a ciruga refractiva de Pese a la similitud de informacin que aportan los
carcter mipico o a tratamientos ortoqueratolgicos diferentes descriptores cuantitativos, algunos autores
acelerados, como ocurre en el paciente de las figuras 9 sugieren una mayor aplicacin clnica del valor de Q y
y 10, donde se produjo una ablacin mipica de 6 p (factor de forma o shape factor) que el que se extrae
dioptras que supuso una inversin en la asfericidad directamente de e (51).
corneal, que reflejan las figuras 11 y 12.
Si el valor de e es nulo, nos encontramos frente a Factor de Forma (p)
una superficie totalmente esfrica (esquema 1).
Anlogamente, si consideramos una crnea ectsica, Se trata de una medida de la asfericidad de la cr-
la excentricidad se vera aumentada en signo positivo nea que deriva del valor de la excentricidad (e) (52).
5. Topografa corneal y aberrometra 75
Fig. 11: Topografa del mismo paciente sometido a interven- Fig. 13: Patrn topogrfico caracterstico de queratocono
cin mipica de 6 D. Obsrvese el aplanamiento central avanzado. Se aprecia un aumento de la curvatura paracentral
coincidente con la zona de actuacin de lser as como el inferior rodeado de reas concntricas de curvatura decre-
menisco perifrico que delimita la interaccin entre la zona ciente, una elevacin anmala tanto de cara anterior como de
tratada y no tratada por el lser. la posterior, asociada a un notorio descenso paquimtrico en
la porcin central de la crnea, coincidiendo con el rea de
protusin del cono.
Existe una relacin muy estrecha con e y con p, Queratometra Trica Media (TKM)
siendo:
Este parmetro se deriva de los valores de elevacin.
SF = e2 (5)
Concretamente compara la crnea analizada con los
SF = 1 p (6) valores de elevacin obtenidos mediante la superficie
trica de mejor ajuste (52). Se obtienen dos valores del
La superficie curva descrita para cada valor de los meridiano ms plano a nivel del pex y se obtiene el
diferentes indicadores descriptivos aparece reflejada en valor promedio, conocindose ste como el valor pro-
la tabla 1. medio de la curvatura apical (52).
La relacin entre ellos aparece reflejada en la tabla 2. Cuanto mayor es el valor de TKM, mayor presencia
de excesiva toricidad existe en la superficie corneal,
siendo ms probable la presencia de patologa ectsica.
Medida de la Irregularidad Corneal (CIM) Igual que ocurra con el parmetro CIM, la distribu-
cin aproximada es en forma de una campana Gaus-
Se trata de un valor numrico que representa el siana, siendo el valor promedio de TKM para la pobla-
grado de irregularidad presente en la superficie corneal cin de 44,5 D, y presentando un 96% de la poblacin
(52). Cuanto mayor es el valor de este parmetro, mayor valores comprendidos entre 41,25 y 47,25 D. La distri-
bucin de este parmetro entre la poblacin adulta
sera la siguiente (52):
Tabla1. Descripcin de las diferentes superficies curvas Normal: de 43,1 a 45,9 D.
mediante descriptores cuantitativos Lmite (borderline): de 41,8 a 43,0 y de 46,0 a
47,2 D.
Curva e2 SF p Q
Patolgico: de 36,0 a 41,7 y de 47,3 a 60,0 D
Hiprbola >1 >1 <0 <1
Parbola 1 1 0 1
Elipse Prolata 0<e2<1 0<SF<1 0<p<1 1<Q<0 ndice de Regularidad de Superficie (SRI)
Esfera 0 0 1 0
Elipse Oblata <0 <0 >1 >0 Este parmetro cuantitativo fue descrito por Wilson
y Klice en 1991 (54,55). Intenta representar fluctuacio-
nes localizadas en la superficie corneal a lo largo de un
Tabla2. Relacin matemtica entre los diferentes meridiano dentro del rea central de la crnea. Se
parmetros descriptivos de superficies curvas cuantifica de este modo la regularidad de la porcin
central de la superficie corneal.
e2 SF p Q
En el estudio llevado a cabo por Wilson y Klice, obtu-
vieron una gran correlacin estadsticamente significativa
e2 SF 1p Q
SF e2 1p Q
del valor SRI con la mejor AV corregida (p<0,001), es
p 1 e2 1 SF 1+Q decir, la AV corregida era susceptible de presentar mejo-
Q e2 SF p1 res valores frente a valores ms bajos de SRI (55). Se con-
sidera una crnea dentro de la normalidad cuando SRI<1.
5. Topografa corneal y aberrometra 77
Predictor Corneal de AV (PCA) constituye una herramienta muy til que permite al exa-
minador medir de forma cuantitativa y cualitativa la
El PCA fue descrito por Holladay en 1997 con el probabilidad de que una crnea presente un patrn
objetivo de encontrar un ndice cuantitativo que infor- compatible con QC (52).
mase acerca de la calidad ptica de la superficie cor- La clasificacin que este algoritmo de despistaje rea-
neal en los 3 mm centrales (54,56). liza sobre los exmenes realizados es la siguiente:
Se trata de uno de los 15 parmetros corneales que Normal: La crnea presenta un perfil tpicamente
aporta el sistema Holladay de Diagnstico del topgra- asfrico con valores de CIM, SF y TKM dentro de los
fo EyeSys (54). parmetros normales. En los mapas no se aprecian
patrones topogrficos anormales como asimetras infe-
riores o elevaciones anmalas.
ndices de Regularidad del Sistema Orbscan Distorsin Corneal: Tambin denominado pseu-
doqueratocono (PQC). Se trata de un moldeado corne-
Se trata de unos parmetros que cuantifican la irre- al o corneal warpage (CW) inducido por un porte exce-
gularidad ptica de la superficie corneal en la zona de sivo de LC, especialmente permeables a los gases RGP
3 y 5 mm centrales (11). con una adaptacin subptima. Este patrn topogrfico
En el modelo Orbscan-II estos resultados aparecen suele cesar con relativa rapidez al interrumpir el porte
calculados por defecto de acuerdo a la combinacin de las LC. Se caracteriza por presentar un valor de CIM
estadstica de las DE de las curvaturas media y trica fuera de los valores normales, siendo normalizados los
respectivamente (11). valores de SF y TKM.
Seguidamente, mostraremos los sistemas de scree- QC Subclnico: Tambin conocido como quera-
ning o despistaje de los casos ms dudosos, donde los tocono frustre (QCF). El patrn topogrfico suele pre-
mapas topogrficos presentan cierto grado de alteracin sentar una asimetra inferior, con un mayor encurva-
y los descriptores cuantitativos no aportan una informa- miento usualmente hacia el lado nasal, pero el valor de
cin definitiva acerca de la clasificacin del mapa en curvatura suele ser inferior a 50 D en el pex del cono.
normal o patolgico. Biomicroscpicamente no se observan hallazgos com-
patibles con QC. Estos pacientes suelen presentar ante-
cedente familiar de ectasia corneal o presentan un esta-
SISTEMAS DE DESPISTAJE O SCREENING do refractivo poco estable, con incrementos progresivos
DE PATRONES TOPOGRFICOS ALTERADOS en el valor de la miopa y el astigmatismo. En este caso
los valores de CIM y TKM suelen estar fuera de los ran-
Con el propsito de poder realizar una mejor clasi- gos de normalidad, mientras que SF se encuentra nor-
ficacin de los patrones topogrficos atendiendo a la malizado o ligeramente fuera de la normalidad, como
presencia o no de posible patologa (especialmente de ocurre en las figuras 15 y 16.
carcter ectsico) se han incorporado numerosos siste- QC: Esta clasificacin representa las crneas que
mas de diagnstico o despistaje en los topgrafos cor- presentan clnicamente esta condicin patolgica. En
neales (6,14,54-58). este caso, la alteracin del mapa topogrfico es ms
Se trata de algoritmos que incorporan muchos de los evidente, presentando signos biomicroscpicos tales
topgrafos computerizados que permiten, mediante la como anillo de Fleischer, estras de Vogt, signo de Mun-
valoracin conjunta de algunos de los parmetros des- son, y adelgazamiento estromal. En este caso, CIM,
criptivos de la superficie corneal enunciados anterior- TKM y SF se encuentran fuera de valores normales.
mente, realizar un diagnstico precoz de la presencia La figura 17 revela el diagnstico del Pathfinder
clnica o subclnica de patologa corneal de carcter como sospechoso de QC, presentando un valor border-
ectsico. line del CIM, un valor claramente anmalo del SF, res-
A continuacin mencionaremos algunos de los que tando normalizado nicamente el TKM.
ms se han popularizado por estar presente en algunos
de los topgrafos computerizados ms extendidos en la
actualidad. Criterio de Rabinowitz
Fig. 15: Este examen topogrfico es reconocido como sospe- Fig. 17: En este caso el sistema de despistaje Pathfinder reco-
choso de queratocono subclnico. Presenta valores normaliza- noce el examen topogrfico como sospechoso de queratoco-
dos de CIM y TKM, resultando el SF levemente fuera de los no, por presentar un SF excesivamente anmalo, unido a un
parmetros normalizados. valor border-line del CIM. El valor de TKM resulta normal.
Criterio de Klyce-Maeda
Este mtodo deriva de los ndices topogrficos que Se conoce bajo el nombre de ectasia corneal a un
fueron originalmente creados para el anlisis de la conjunto de alteraciones morfolgicas y estructurales
superficie corneal con el topgrafo TMS (62). Uno de que tienen lugar en el complejo corneal y que resultan
las principales ventajas de este mtodo es la indepen- en un deterioro progresivo de la calidad ptica de la
dencia del instrumental de medida que se utilice, misma, produciendo graves compromisos de AV en los
puesto que puede ser obtenido mediante ndices que casos ms severos.
son evaluados por diferentes modelos topogrficos Toda ectasia corneal lleva asociada una alteracin en
(62). el comportamiento biomecnico de la crnea, ya que el
Para la obtencin del diagnstico, este mtodo de progresivo encurvamiento de la CPC provoca un adelga-
deteccin utiliza la combinacin de cuatro ndices o zamiento focal compensador del epitelio, que tiende a
valores topogrficos: valor K (62,63), el cual se define igualar el perfil anterior de la crnea, enmascarando ini-
como un promedio del valor diptrico paracentral, cialmente ectasias corneales hasta estados ms avanzados.
valor I-S (62,63), entendido como la asimetra diptrica Es por ello que el estudio de la CPC resulta muy
entre la zona superior e inferior de la crnea paracen- interesante en el diagnstico precoz de las patologas
tral, toricidad corneal (cilindro) y SRAX (57,60,62), de carcter ectsico (14,15), resultando de vital impor-
siendo este ltimo un valor de la toricidad no ortogonal tancia su estudio, especialmente ante el posible riesgo
de la crnea. de ectasia iatrognica, al considerar la posibilidad de
El clculo de este ndice tiene lugar mediante la retratamiento refractivo en pacientes que no han alcan-
aplicacin de la siguiente frmula: zado la emetropa en la ciruga inicial (65-67).
Si la ectasia corneal acontece, existen diferentes
K value x I-S value x Cilindro (D) x SRAX x 100 opciones teraputicas de tratamiento antes de que el
KISA% = (7)
300 posible avance de la patologa pueda desembocar en
QP penetrante (QPP). Estas opciones teraputicas inclu-
Los valores publicados como umbral para la clasifi- yen (68,69):
cacin de un patrn como susceptible de presentar QC Adaptacin de LC hidroflicas esfricas y/o tricas
es KISA% > 100 (60,62). (opcin nicamente viable en el caso de ectasias muy
Existen ms tipos de algoritmos de despistaje de incipientes donde apenas existe deterioro de la calidad
patrones topogrficos alterados, pero sin duda estos son ptica de la crnea).
los ms utilizados por los topgrafos computerizados Adaptacin de LC permeables al gas (RGP) de
utilizados hasta la actualidad. diferentes geometras: esfricas, asfricas, tricas, o de
Numerosas innovaciones van siendo adicionadas a geometra inversa (opcin ms indicada en casos ms
estos modelos utilizados hasta la actualidad, permitien- avanzados de ectasia corneal, donde la calidad ptica
do obtener mtodos ms sensibles de despistaje. Entre de la crnea est ms gravemente comprometida por la
estas actualizaciones o innovaciones a los algoritmos presencia de fuerte astigmatismo irregular).
clsicos de despistaje se incluye el estudio del frente de Adaptacin de LC esclerales o semiesclerales,
onda (FO), denotando la calidad ptica de la crnea permitiendo al clnico adaptar LC con un comporta-
examinada (62,64). miento ms estable en aqullos casos de geometras
Una vez alcanzado este punto, conociendo la forma corneales altamente modificadas por la presencia de
de optimizar el examen topogrfico para obtener la ectasias avanzadas.
mayor informacin posible, abordaremos plenamente Implante de anillos intraestromales, con el prop-
el caso de la crnea ectsica, analizando por un lado el sito de mejorar la regularidad de la superficie corneal
comportamiento topogrfico de la ectasia corneal que mediante un procedimiento quirrgico no sustractivo y
acontece sobre una crnea virgen o no manipulada por lo tanto no debilitante para la crnea patolgica.
(ectasia natural) y por otro las caractersticas y compor- Aplicacin de tcnicas de cross-linking del
tamiento de la ectasia corneal iatrognica, es decir, colgeno como resultado de la exposicin de la crnea
aqulla que aparece de forma secundaria a la aplica- a rayos UV con riboflavina.
cin de un procedimiento de carcter debilitante sobre Realizacin de QP lamelar, en casos donde el
la crnea, como puede ser la aplicacin de LE de modo compromiso es ms superficial.
inapropiado sobre ella.
Paralelamente, intentaremos realizar un diagnstico
diferencial sobre otras condiciones y/o artefactos de ECTASIA CORNEAL FISIOLGICA O NATURAL
diferente ndole que pueden condicionar patrones topo-
grficos compatibles con algunas formas de ectasia, Tal y como apuntamos con anterioridad, englobare-
pudiendo llevar al examinador a tomar decisiones inco- mos dentro de este grupo a los cambios de carcter
rrectas basadas en diagnsticos errneos. ectsico acontecidos en aquellas crneas sobre las que
80 5. Topografa corneal y aberrometra
Fig. 18: Esta topografa muestra un queratocono incipiente- Fig. 19: Evolucin del mismo paciente a queratocono mode-
moderado, siendo clnicamente detectable mediante topogra- rado. En este caso la topografa presenta un aumento del poder
fa corneal y presentando signos biomicroscpicos incipientes diptrico central que sugiere una mayor protusin del vrtice
como nervios corneales prominentes. En este caso la agudeza del cono. Asimismo la elevacin de la cara anterior y posterior
visual no est gravemente comprometida, obteniendo un buen resultan anormalmente excesivas y la paquimetra corneal
resultado mediante compensacin con lente oftlmica. comienza a descender en la regin central.
refraccin estable es ms proclive a presentar forma Diferentes autores han demostrado la capacidad de
frustrada que progresiva de QC. Sin embargo, en un rehabilitar la AV de pacientes afectos de QCS mediante
paciente de 25 aos, sera ms complicado realizar una la adaptacin de LC RGP mediante la tcnica de tres
diferenciacin entre ambos tipos y deberamos valorar puntos de toque (83).
la evolucin para poder juzgar.
Este tipo de ectasia, pese a considerarse una forma Forma Atpica de Queratocono: Queratocono
estable y no evolutiva, constituye una contraindicacin Posterior (QCP)
absoluta a la tcnica LASIK, ya que se considera que el
trastorno biomecnico que supone para la crnea la cre- Se trata de otra forma atpica de presentacin de
acin del disco corneal y la posterior ablacin mediante esta ectasia corneal. Consiste en una depresin central
lser excimer pueden ocasionar un avance de la patologa o paracentral de la superficie corneal posterior, apare-
hacia la forma progresiva (11,79,80). Con ciertas reservas, ciendo ntegra pero levemente alterada la Membrana de
se est investigando la aplicacin de PRK/LASEK en estos Descemet (87).
pacientes, ya que con estas tcnicas quirrgicas el com- Dependiendo del rea de superficie posterior com-
promiso de la integridad estructural de la crnea es prometida, se puede diferenciar en QC posterior total,
mucho menor que con las tcnicas lamelares (LASIK), cuando se encuentra alterada la totalidad de la superfi-
pese a que no eliminan el riesgo a poder padecer una cie corneal posterior o QC posterior circunscrito, cuan-
ectasia evolutiva tras la intervencin (11,81,82). do nicamente una porcin de la superficie posterior
presenta la alteracin ectsica (87,88).
Se trata de una alteracin no inflamatoria, poco fre-
Forma Atpica de Queratocono: Queratocono cuente y no progresiva, normalmente unilateral, que
Superior (QCS) suele detectarse durante una exploracin oftalmolgica
rutinaria debido a moderada ambliopa o a la presencia
Pese a que la forma ms comn de presentacin del de reflejos retinoscpicos irregulares (87). Tambin se
QC es mediante un aumento localizado de la curvatu- han descrito casos de presencia de esta alteracin en
ra, y consecuente valor del poder diptrico, en la zona familiares directos de pacientes afectos (89,90) y de
medioperifrica inferior de la crnea (en el cuadrante cuadros similares tras trauma (91,92).
nasal o temporal habitualmente), est descrita tambin Pese a que en este tipo de presentacin es poco pro-
la presentacin de esta ectasia en la zona superior de la bable que aparezcan alteraciones en la superficie ante-
crnea (72,83-86). rior de la crnea, Mannis y cols. (93) observaron cam-
Existen muy pocos casos descritos en la literatura de bios en la superficie anterior mediante el uso del top-
esta forma de presentacin, siendo su patrn topogrfi- grafo computerizado TMS (TMS, Computed Anatomy
co caracterstico similar a la forma inferior de aparicin, Inc.) Por ello, la caracterizacin pormenorizada de la
pero en este caso la zona donde se produce un aumen- CPC, por ejemplo con el sistema Orbscan-II u otros
to focalizado de la curvatura rodeado de reas decre- basados en imgenes de Scheimpflug, permitir el diag-
cientes en potencia ocurre por encima del meridiano nstico precoz de esta alteracin ectsica (87).
horizontal (86).
Degeneracin Marginal Pelcida (DMP)
Se trata de otra de las ectasias que englobamos
como naturales o fisiolgicas, ya que acontecen sin
que exista una interaccin externa sobre la biomecni-
ca corneal que la motive.
Consiste en una alteracin progresiva, no inflamato-
ria, de carcter ectsico que compromete la zona infe-
rior de la crnea en forma creciente, adoptando patro-
nes topogrficos caractersticos comnmnte denomina-
dos en forma de croissant o mariposa (94,95).
Este cuadro clnico se distingue de otras alteraciones
de carcter ectsico por su caracterstica localizacin y
la ausencia de signos inflamatorios (94). El adelgaza-
miento habitualmente se extiende en la regin corneal
Fig. 21: Se muestra el Quad Map caracterstico de esta enti- inferior, desde la posicin de las 4 a la de las 8 h, estan-
dad ectsica. Puede observarse la protusin corneal perifrica do separado del limbo por una zona normal no adelga-
inferior asociada a un descenso paquimtrico levemente supe- zada de 1mm aproximadamente (94).
rior a esta rea protuyente. La elevacin anterior y posterior Las figuras 21, 22 y 23 describen las caractersticas
ponen de manifiesto la localizacin del rea protuyente. cualitativas y cuantitativas ms relevantes de este tipo
5. Topografa corneal y aberrometra 83
Fig. 22: El mapa axial del mismo paciente anterior muestra un Fig. 23: Los parmetros descriptivos muestran, igual que lo
perfil corneal mucho ms suavizado, observndose el patrn que ocurra en el QC, un aumento de la prolaticidad corneal
topogrfico caracterstico de croissant o mariposa. secundaria a la protusin caracterstica.
Forma Atpica de DMP: DMP superior (DMPS) Se trata de una patologa rara, de carcter ectsico y
bilateral, que se caracteriza por la presencia de una
Anlogamente a lo ocurrido en el QC, tambin en protusin de la crnea en forma de globo acompaada
este patrn ectsico pueden aparecer formas menos por un adelgazamiento que se extiende radialmente de
tpicas de presentacin. limbo a limbo (19,102,103).
Concretamente, la descripcin topogrfica de este La topografa presenta una clara reduccin en el
patrn superior de presentacin de la DMP fue descrito grosor corneal en toda la extensin de la misma, mos-
inicialmente por Bower y cols. (99) en un paciente que trado en el mapa paquimtrico. El mapa de curvatura
presentaba DMP superior e inferior en un mismo ojo, presenta valores elevados de curvatura y consecuente-
aunque tambin se han descrito casos de presentacin mente de potencia en toda la superficie de la crnea
con afeccin en diferentes cuadrantes de localizacin: (102,103), a diferencia de lo que ocurra en el patrn
nasal (100) y nicamente superior (101). topogrfico del QC o la DMP, donde el rea protuyen-
El patrn topogrfico responde a la misma configu- te estaba ms localizada.
racin que en el caso ms clsico de presentacin (infe- Muchos autores consideran el QG como un estado
rior), pero en este caso el rea de adelgazamiento y avanzado o terminal del QC (19,103, 104), ya que exis-
ectasia se experimentan por encima del meridiano hori- ten casos donde QC han evolucionado convirtindose
zontal (99,100). en QG con el paso del tiempo.
84 5. Topografa corneal y aberrometra
Formas Mixtas de Presentacin: QC y DMP dianos de mayor curvatura suelen ser asimtricos en
tamao y curvatura (5,6,19,22).
Estas alteraciones corneales no siempre cursan de Por el contrario, la DMP presenta una caracterstico
forma aislada, sino que existen hallazgos que demues- patrn en forma de mariposa que compromete la cr-
tran que en ocasiones pueden coexistir varias entidades nea inferior entre las 4 y las 8 h, presentando un rea de
diferentes en una misma crnea (94). crnea normal de 1 mm. aproximadamente que separa
La presencia combinada de DMP con QC en el esta zona del limbo corneal. El astigmatismo que asocia
mismo ojo o en el contralateral ya ha sido descrita con es netamente en contra de la regla, opuestamente al
anterioridad (94,105,106). El mapa topogrfico en estos que aparece en el caso del QC (22,94-97).
casos no responde a un patrn caracterstico como lo Por otro lado, la localizacin de la ectasia suele ser
hace con cada entidad considerada individualmente, ms inferior en el caso de DMP que en el QC (22), sien-
sino que combina caractersticas de uno y otro. En los do la paquimetra central prcticamente normal en
casos de asociacin de QC y DMP, suele coexistir un muchos casos de DMP (19).
fuerte astigmatismo en contra de la regla (caracterstico Ntense las diferencias evidentes en la topografa
de la DMP) con la presencia de un adelgazamiento visualizando las figuras 19 y 21.
paracentral inferior (caracterstico del QC). Otro factor que puede ayudar a clasificar entre estas
dos entidades es la edad de aparicin, ya que en el QC
la aparicin suele ser durante la adolescencia (primera
Formas Mixtas de Presentacin: DMP y QG o tercera dcada de vida), y en la DMP la aparicin
suele ocurrir en la edad adulta (cuarta o quinta dcada
Tambin se ha descrito la presencia combinada de de vida) (94).
DMP y QG, pero en este caso cada ojo presentaba un
tipo de alteracin ectsica, no coexistan ambas en el Diagnstico Diferencial: QC vs QG
mismo ojo (96).
El QG es un trastorno corneal raro en el que la ente-
ra totalidad de la crnea aparece adelgazada en la
Formas Mixtas de Presentacin: QC y QG extensin de limbo a limbo (19), contrariamente a lo
que ocurre en el QC, donde el adelgazamiento es cen-
En este caso, ms que considerarse una presenta- tral o ligeramente paracentral inferior, acompaando al
cin conjunta, muchos autores teorizan acerca de la vrtice del cono (19,107,108).
posible evolucin del QC hacia QG en los casos ms En el QG, la crnea aparece fuertemente adelgaza-
avanzados (19,103,104). da, pudiendo alcanzar valores hasta de un 20% del gro-
sor central previo al desarrollo de la patologa ectsi-
ca.19 Este hecho desaconseja la adaptacin de LC RGP
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS ECTASIAS en este perfil de pacientes, ya que cualquier leve trau-
NATURALES matismo puede degenerar en una perforacin (19,103).
He aqu otra diferencia respecto al QC, ya que stos
Desde el punto de vista topogrfico especialmente, ltimos pacientes presentan crneas mucho menos pro-
resulta interesante que el examinador pueda identificar clives a padecer perforacin. No obstante, en casos
y reconocer las caractersticas ms importantes de los muy avanzados de QC se ha demostrado un comporta-
diferentes tipos de ectasias para poder clasificarlas y miento de la crnea similar al que presenta el QG, por
realizar un mejor manejo de las mismas, bien en cuan- lo que su diagnstico diferencial en esos casos resulta-
to al tipo y estrategia de adaptacin en el caso de LC o ra complicado (19,103,104).
bien en cuanto a la contraindicacin para poder some- El QG es de carcter recesivo y est comnmente liga-
terse a ciruga refractiva corneal (19). do a otras anomalas sistmicas tales como la esclera azul,
contrariamente a lo que ocurre en el caso del QC (19).
Finalmente, el mapa topogrfico tambin presenta
Diagnstico Diferencial: QC vs DMP importantes cambios, especialmente en las formas
menos terminales de QC. En el QC la localizacin de la
Topogrficamente, el patrn caracterstico del QC y curvatura mxima se halla circunscrita y desplazada
de la DMP presenta diferencias netas importantes. El inferiormente al centro geomtrico de la crnea. Sin
QC suele presentar un aumento de curvatura localiza- embargo, en el QG la totalidad de la crnea aparece
do en la crnea inferior rodeado de reas concntricas con altos valores de curvatura.
de curvatura decreciente, asimismo el QC suele cursar En cuanto al espesor corneal, en el QC la paquimetra
en ocasiones con astigmatismos directos o a favor de la aparece reducida especialmente en la zona correspon-
regla, tendentes a la oblicuidad mayor de 20 respecto diente al vrtice del cono, sin embargo, en el QG toda la
al meridiano vertical, y frecuentemente los hemimeri- superficie corneal aparece adelgazada (19,102,103).
5. Topografa corneal y aberrometra 85
Fig. 25: La topografa corneal muestra un astigmatismo a favor Fig. 26: Misma topografa que en el caso anterior, pero
de la regla bastante simtrico, siendo la crnea netamente pidiendo al paciente que mire levemente hacia arriba (supra-
prolata. En este caso puede apreciarse una EMA posterior de versin). El desplazamiento superior del lazo topogrfico,
58,3 D, claramente excesiva, pero la EMA anterior es tambin combinado con los valores elevados de EMA posterior y el
elevada (45,9 D), lo que pondra de manifiesto que se trata de descenso paquimtrico superior, pueden llevar al pseudodiag-
una crnea globalmente curvada, por lo que la elevacin nstico de queratocono superior.
excesiva posterior no cobra tanta trascendencia.
Fig. 28: Aspecto que presenta el examen topogrfico de un Fig. 30: Mapa diferencial en el que restamos al mapa que
paciente portador de lentes de contacto gas-permeables tras el representa el estado basal de la crnea (6 semanas de cese en
cese de 1 semana en el porte. Puede apreciarse que la porcin el porte de las lentes de contacto gas-permeables), el mapa
central del mapa de curvatura presenta irregularidades, exis- que representa el estado moldeado de la crnea (1 semana sin
tiendo marcadas zonas de aplanamiento y encurvamiento porte de lentes). Ntese el aplanamiento experimentado por la
dentro del rea pupilar. crnea en la porcin central.
Fig. 31A: Aspecto de irregularidad que presentan los discos Fig. 32: Aspecto que presentan los discos de Plcido inme-
de Plcido al proyectarse sobre un film lagrimal donde se ha diatamente despus de aplicar lgrima artificial sin conservan-
roto la capa lipdica. tes al paciente anterior.
Fig. 31B: Mismo paciente de la imagen anterior. La topografa Fig. 33: Misma topografa que la correspondiente a la Imagen
presenta claras irregularidades en el mapa de curvatura debi- 25 pero obtenida sin enfocar el instrumento en el momento de
do a la falta de homogeneidad de la pelcula lagrimal. Este la adquisicin.
paciente es el mismo de la imagen 25.
La figura 31-A muestra el aspecto de los discos de ta condiciona un patrn topogrfico alterado compati-
Plcido al romperse la pelcula lagrimal en un paciente ble con un aumento focal de curvatura en la porcin
con BUT muy escaso. La figura 31-B muestra la topo- inferior (fig. 35).
grafa de ese mismo paciente. La figura 36 muestra la topografa de la misma
La figura 32 muestra el aspecto de los discos de Pl- paciente 1 semana despus de aplicar lubricacin
cido del mismo paciente segundos despus de instilar intensa y la figura 37 revela el cambio experimentado
lgrima artificial sin conservantes. La topografa de este por la crnea al sufrir dicha alteracin focal inferior.
momento se corresponde con la figura 25.
El desenfoque a la hora de realizar la medida tam-
bin es un elemento influyente en el examen topogrfi- Frotamiento Ocular y Postura al Dormir
co final resultante, muestra de ello es la figura 33.
Tambin es interesante conocer la secuencia idnea Mucha es la controversia generada en torno a esta
en una batera de pruebas, ya que unas pueden condi- variable de error. Algunos autores consideran que la
cionar otras. En las figuras 34-A, 34-B y 34-C se aprecia gran relacin existente entre el frotamiento ocular conti-
epiteliopata focal en la porcin inferior de la crnea nuado y la presencia de QC se atribuye simplemente a
generada durante la realizacin del test de Schirmmer que ltimamente se ha aadido esta pregunta a la anam-
en la batera de pruebas preoperatorias. Esta epiteliopa- nesis y antes sencillamente no se preguntaba (112).
88 5. Topografa corneal y aberrometra
Fig. 37: El mapa diferencial muestra claramente la diferencia Fig. 39: Aspecto de la topografa corneal tras 6 meses sin frotar
(encurvamiento) generado por la crnea por el efecto de la los ojos. Ntese el aplanamiento inferior coincidente con la zona
epiteliopata focal inferior. de mxima presin durante el frotamiento ocular.
Fig. 38: Clara asimetra inferior presentada por un paciente Fig. 40: Aspecto del mapa diferencial tras 6 meses de cese en
que frota los ojos insistentemente de forma continuada. el frotamiento ocular. Se puede apreciar claramente el apla-
namiento en la porcin central e inferior motivado por el cese
en el frotamiento ocular.
QC (116), presentando estos pacientes comnmente el
sndrome del prpado laxo (floppy eyelid syndrome).
Suturas Corneales
FUTURAS DIRECCIONES
CONCLUSIONES
Resulta de gran importancia conocer que pueden nous suturing techniques in penetrating keratoplasty.
existir artefactos que distorsionen el examen obtenido y Cornea 2003; 22(1): 5-9.
que puedan conducir al examinador a mal interpretar 18. Bogan SJ, Waring GO, Ibrahim O, et al. Classification of
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Captulo 5.2
Aberrometra de la ectasia corneal
Juan C. Nieto Fernndez, Miguel J. Maldonado Lpez
Factores pticos
Factores neurales
Aberraciones
Sensibilidad de los Fotorreceptores
Constituyen una primera degradacin de la imagen
que entra en el sistema ocular. Se definen bsicamente La sensibilidad de los fotorreceptores est mediada
como la diferencia entre el FO terico (esfrico) inci- por la frecuencia espacial (FE) de la imagen. sta tiene
5. Topografa corneal y aberrometra 99
informacin que resulta de inters clnico, por ejemplo frente de onda resulta especialmente indicado en estos
en el diagnstico precoz de la ectasia. casos, ya que constituye un elemento diagnstico muy
Estudios revelan que la precisin de la descomposi- vlido en la determinacin del componente de astig-
cin de Zernike en la caracterizacin de superficies matismo irregular comprendido en la refraccin del
depende de varios factores, especialmente del grado de paciente con QC (29).
irregularidad de la superficie considerada y del nmero Pese a que mayoritariamente el diagnstico de la
de trminos u rdenes de Zernike considerados para patologa ectsica tal como el QC suele basarse en la
reconstruir la superficie (4,25,32-35). El uso de escasos alteracin de la superficie corneal identificada median-
rdenes de Zernike en superficies con altos grados de te topografa de forma precoz o incipiente, pensamos
irregularidad (crneas ectsicas, especialmente en esta- que la caracterizacin del astigmatismo irregular
dos avanzados) pueden redundar en una caracteriza- mediante el estudio del frente de ondas puede ayudar a
cin ms suavizada de la superficie corneal, existien- diagnosticar el QC, incluso en estados ms precoces
do irregularidades que pueden pasar inadvertidas. De que con la topografa corneal simplemente. Ello es
este modo podra llegar a pasar desapercibido un debido a que aunque los ndices topogrficos permiten
patrn de ectasia corneal (QC, DMP, etc.) incipiente, etiquetar los QC incipientes como queratoconos frus-
que con un mayor nmero de rdenes de Zernike sera trados o subclnicos (QCF), no existe un umbral mni-
ms fcilmente identificable. mo de definicin de esta condicin capaz de ayudar a
Pese a que ha sido dirigido mucho esfuerzo hacia la su diagnstico (28).
determinacin del frente de onda en ojos no patolgi- Asimismo, la tecnologa de frente de ondas (aberro-
cos (25,36,37) ha sido difcil estimar con exactitud metra) tambin resulta de especial ayuda en el diag-
cuntos rdenes de Zernike son necesarios para repre- nstico de la ectasia iatrognica, dado la alta y caracte-
sentar de forma precisa la forma del frente de onda cor- rstica aparicin progresiva de aberraciones de alto
neal para diferentes condiciones (25). orden. En este caso, donde la crnea est alterada por
la actuacin del lser excmer sobre ella, la tecnologa
de frente de ondas pude mostrarse como un coadyu-
Aberrometra Corneal: Ventajas sobre la topografa? vante idneo a la topografa corneal (29), existiendo
artculos que describen la superioridad de esta tcnica
Es importante conocer que existe instrumental sobre la topografa corneal en el diagnstico del QC
capaz de proporcionar el valor de aberracin total pre- (27,28,30,31,42,43).
sente en el sistema ptico ocular as como tambin es
posible obtener la contribucin aberromtrica nica-
mente de la cara anterior de la crnea mediante el pro- EL PAPEL DE LA ABERROMETRA EN
cesado de la informacin obtenida por los mapas de EL QUERATOCONO: CARACTERSTICAS
elevacin topogrfica. Y DIAGNSTICO PRECOZ
El examen topogrfico de la crnea permite al clni-
co determinar el valor de astigmatismo irregular corres- La aplicacin de la tecnologa de frente de ondas al
pondiente a la crnea de forma cualitativa mediante la diagnstico precoz de la patologa ectsica, especial-
representacin grfica de mapas de curvatura/potencia mente el QC, constituye una de las grandes lneas de
codificados mediante escalas de colores y cuantitativa- investigacin dentro del mbito de la oftalmologa y las
mente mediante el anlisis de diferentes ndices topo- ciencias de la visin.
grficos que se correlacionan directamente con la AV Existen diversos artculos que tratan de describir el
(29,38,39). comportamiento genrico o estndar del frente de
Consecuentemente, en casos de ojos con patologa ondas en superficies corneales afectas de patologa
ectsica, afectos de QC, numerosos estudios han inten- ectsica de diferente severidad (20,27-29,44).
tado mostrar las caractersticas de anormalidad topo- Dado que la superficie corneal es la que ms poder
grfica utilizando diferentes tipos de instrumental diptrico confiere al sistema ptico ocular, las AAO cor-
(29,40,41). neales sern ms significativamente elevadas en los
Sin embargo, medir el astigmatismo irregular en tr- pacientes afectos de QC que en aquellos que presenten
minos de refraccin del paciente parece ser ms apro- crneas normalizadas (27). La medida de las AAO en la
piado para evaluar su calidad visual de pacientes con poblacin afecta de QC constituye el primer paso hacia
patologa ectsica que intentar conocer el astigmatismo la correccin de las mismas y hacia la mejora de la cali-
irregular corneal (29). Sin embargo, resulta enorme- dad visual de estos pacientes. Mas all, el conocimiento
mente complejo determinar la cuanta de astigmatismo del comportamiento del frente de ondas en estos pacien-
irregular comprendido en la refraccin del paciente con tes ayudar al diagnstico precoz de la patologa (27).
los procedimientos de diagnstico convencionales tales Concretamente, el anlisis del frente de ondas
como la refractometra o la simple medida de AV (29). mediante la descomposicin en coeficientes de Zernike
Es por ello por lo que creemos que la tecnologa de permiten al clnico (27):
106 5. Topografa corneal y aberrometra
EL PAPEL DE LA ABERROMETRA
EN LA DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA.
MONITORIZACIN DEL PACIENTE
Caractersticas del Frente de Ondas en pacientes FUENTES DE ERROR EN LA MEDIDA DEL FRENTE
con DMP DE ONDAS
Respecto al comportamiento del frente de ondas al A lo largo de este captulo hemos analizado los fac-
atravesar una crnea afecta de DMP, la literatura revela tores ms contribuyentes a la degradacin de la imagen
la semejanza con el aspecto que presenta al atravesar retiniana (especialmente los pticos) y hemos llegado a
una crnea con QC (46). la conclusin de que el estudio del comportamiento del
En un estudio de seguimiento durante 11 aos de un frente de ondas resulta muy interesante en la caracteri-
paciente afecto de DMP, Kamiya y cols. (46) estudian el zacin de superficies con elevado grado de irregulari-
comportamiento del frente de ondas mediante el anli- dad, como ocurre en las crneas que presentan altera-
sis en coeficientes de Zernike de los datos de elevacin cin ectsica.
corneal obtenidos mediante topografa. Analizando el Por ello, dado que el anlisis y posterior interpreta-
valor de RMS de las aberraciones de 3.er y 4. orden lle- cin de esta prueba pueden ayudar al especialista a
gan a la conclusin de que las caractersticas morfol- tomar decisiones teraputicas, es muy importante con-
gicas de la crnea afecta de DMP produce un aumento siderar los posibles errores o artefactos que pueden lle-
en el volumen neto de aberraciones comticas (factor var al especialista a una mala interpretacin del examen
de aumento de 1,67) en los 11 aos de seguimiento del diagnstico.
paciente. Por otro lado, afirman que el 4. orden (espe- Las posibles fuentes de error ms probables que
cialmente la aberracin esfrica) permanece prctica- pueden afectar al resultado de la prueba podran resu-
mente estable durante el periodo de seguimiento mirse en:
(fig. 8). Estos autores correlacionan el aumento en las
aberraciones de carcter comtico con la progresin de
la patologa y el aumento de la asimetra topogrfica, Mal Posicionamiento del Paciente
producindose un claro aumento del astigmatismo a
medida que la crnea protruye y correlacionndose La incorrecta disposicin del paciente en el instru-
este hecho con lo acontecido en el frente de ondas. mental de medida puede condicionar problemas de
Este aumento en un factor de 1,67 en el incremento de enfoque que tengan como consecuencia una errnea
las aberraciones de carcter comtico excede con creces o inexacta medida del frente de ondas. Por otro lado,
el incremento natural experimentado por el sistema ptico movimientos torsionales de la cabeza pueden acarre-
ocular con los cambios relacionados con la edad. Por ello ar medidas alteradas del frente de ondas que pueden
concluimos que el estudio del comportamiento del frente no coincidir con la posicin que adopta el paciente en
de ondas es un mtodo clnicamente muy vlido para la durante la intervencin, minimizando los beneficios
monitorizacin del paciente afecto y para el diagnstico de una posible ciruga guiada por frente de ondas. Esta
precoz de pacientes que presentan patologa ectsica, bien serie de problemas de posicionamiento tendr espe-
de modo individual, o bien como coadyuvante de otras cial trascendencia en pacientes con crneas muy abe-
pruebas diagnsticas, como la topografa corneal. rradas (patologa ectsica) y en pacientes lmite,
Finalmente, es interesante conocer que la mayor donde la topografa parece mostrar un caso dudoso y
parte de las aberraciones en los ojos afectos de patolo- se pretende contrastar con el estudio del frente de
ga que compromete a la crnea (en el caso que nos ondas.
ocupa patologa ectasiante) van a venir dadas por la
propia crnea. Esto resulta de inters ya que existen dis-
positivos en el mercado que son capaces de proporcio- Problemas de Sequedad Ocular y Falta de Parpadeo
nar el valor de las aberraciones de todo el sistema pti-
co ocular (aberraciones totales) y teniendo en cuenta El estudio del frente de ondas proporciona un valor
que el cristalino de pacientes jvenes tiende a compen- cualitativo y cuantitativo del estado de la calidad pti-
sar parcialmente las aberraciones corneales (especial- ca del sistema visual y gran parte de la contribucin de
mente la esfrica positiva de la crnea), se deber ana- la calidad ptica la proporciona la pelcula lagrimal,
lizar la informacin para no enmascarar cambios que puesto que constituye la primera superficie ptica del
puedan tener significacin clnica. sistema visual. Diferentes estudios han analizado el
El modo que consideramos ms idneo para el diag- comportamiento los cambios experimentados por el
nstico precoz de la patologa y su posterior evolucin frente de ondas tras el parpadeo (47,48) y llegan a la
es comparar las aberraciones corneales con las totales, conclusin de que se obtienen cambios que pueden
ya que en ocasiones la compensacin de unas con otras tener repercusin clnica.
pueden llegar a sorprendernos y a infraestimar el com- Por otro lado, problemas severos de ojo seco contri-
portamiento de algunas de ellas, haciendo especial hin- buirn a alterar la superficie corneal y por lo tanto pue-
capi en las de origen corneal ya que sern las que den conllevar a obtener medidas errneas o artefacta-
mayor peso especfico tendrn sobre el volumen total. das del frente de ondas (fig. 15).
5. Topografa corneal y aberrometra 109
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