Calidad de atencin desde la perspectiva de las mujeres rurales y de

los proveedores de servicios de salud1

Investigadora: Jeanine Anderson Roos2

Este estudio tuvo como objetivos identificar y comparar los modelos de calidad de
atencin de salud de las mujeres rurales y de los proveedores de servicios, as como
realizar recomendaciones sobre polticas y programas dirigidos a mejorar la calidad de
atencin de los servicios, segn las perspectivas y necesidades de las usuarias.

El trabajo de campo se realiz entre fines de 1998 y el primer trimestre de 1999 en las
zonas rurales de Ancash, La Libertad y Huancavelica, las que fueron seleccionadas por
tener caractersticas culturales diferentes. Un criterio para seleccionar a las
entrevistadas es que no hubieran participado hasta el momento de actividades de
capacitacin u otras realizadas por ReproSalud que pudieran haber influido en su
situacin de salud o su opinin sobre los servicios. La metodologa empleada ha sido
cualitativa, en consideracin a que la calidad es una nocin subjetiva, cuya definicin
depende de normas, expectativas y experiencias culturalmente construidas que
requieren un abordaje fino y profundo. Se realizaron entrevistas a profundidad a 109
mujeres (usuarias y potenciales usuarias) y 50 proveedores de los establecimientos
pblicos de salud, de diferente nivel de su entorno.

A continuacin presentamos algunos de sus principales hallazgos:

1. Capacidad para elegir alternativas de atencin de salud

Las mujeres rurales son usuarias con criterio, capacidad de eleccin y experiencia en
este rol, ellas buscan a su modo de ver el mejor uso de sus recursos, incluyendo su
tiempo y dinero. La presencia y el uso que las mujeres hacen de un amplio abanico de
servicios (escuelas, municipios, programas y proyectos de ONGs e instituciones del
Estado) incide en la manera cmo se acercan a los establecimientos de salud. Tambin
influye tal vez de manera ms contundente la vinculacin de las mujeres a los medios
de comunicacin, a los viajes y experiencias de otros lugares especialmente urbanos,
sino directamente, a travs de parientes y vecinas/os cercanas/os.

La eleccin de una alternativa de atencin ante un problema de salud depende

fuertemente de los resultados que las mujeres han podido comprobar palpablemente o
que alguien de su confianza ha comprobado, tambin en forma palpable. No es
automtica la legitimacin, ni por el lado del sistema oficial ni en el sistema comunitario
de salud.

1
Resumen elaborado por Carmen Yon para su publicacin en el Boletn Retamas y Orqudeas de ReproSalud.
2
Ph. D. en antropologa, docente e investigadora, especializada en los temas de relaciones de gnero, polticas sociales y salud
reproductiva.
2. Criterios de las mujeres rurales para evaluar servicios diversos
El concepto de calidad que manejan las mujeres rurales, como todas las personas,
expresa las expectativas que han construido a travs de experiencias anteriores propias
y de otras personas de su entorno. Las expectativas que las mujeres rurales construyen
en relacin a los servicios estn influidas por su experiencia previa en dos mbitos: a) la
utilizacin de cualquier servicio pblico o semi-pblico de los existentes, como parte
integral de la vida de su comunidad (escuela, bodegas, servicios de transporte, oficina
municipal, servicios de salud, etc.) y b) el uso de las alternativas de servicios en el
terreno de la salud (huesero, partero/a, curandero, curiosa, hierbero y diversos
especialistas y servicios del sistema oficial de salud).

En ambos casos las mujeres expresaron los siguientes criterios para evaluar los
servicios que estn a su alcance en el medio local, incluyendo a los de salud:

Uso eficiente del tiempo de las mujeres, es decir que el tiempo para llegar al servicio
o el tiempo de espera para ser atendidas, no afecte significativamente su dinmica y
el cumplimiento de sus mltiples responsabilidades cotidianas.
Cumplimiento del contrato implcito que las mujeres entienden que se estableci
entre ellas y el servicio o programa, el mismo que tiene como objetivo final la
resolucin de un problema.
Equidad, transparencia y eficiencia. Resalta el rechazo de todo lo que les suena a
favoritismos y aparentes injusticias a nivel de la administracin de los servicios y
programas.
Relevancia, es decir si los programas y servicios responden a necesidades sentidas
de por lo menos una parte de la poblacin.

3. Semejanzas y diferencias entre los modelos de calidad de las mujeres rurales y

los proveedores de salud
Los modelos de calidad de atencin desde la perspectiva de las mujeres rurales
divergen del de los proveedores debido a que expresan diferentes prioridades de cada
sector y tambin a un problema de fondo: los proveedores asumen que su propuesta
constituye la mejor propuesta tcnica de resolucin de los problemas de salud,
mientras que las mujeres dejan en suspenso sus resultados.

Las mujeres diferencian tres grandes reas o componentes de la calidad, los que se
relacionan estrechamente y son mutuamente interdependientes, dando lugar a
combinaciones y negociaciones entre s, que tienen como lmite ciertos umbrales de lo
que no se considera aceptable (ver Tabla Nro. 1).

Estos componentes de la calidad para las mujeres son los siguientes:

a) El componente eficacia: se refiere a la capacidad resolutiva de las atenciones de

salud.
b) El componente procedimiento: alude a la forma en que se desenvuelven las
atenciones y los procesos de alivio o curacin.
c) El componente relacin social proveedor-usuaria: comprende dimensiones como
el vnculo del proveedor con la comunidad (como colectivo), el tipo de reciprocidad y
el buen trato.

Es importante sealar que la fundamentacin o justificacin de la eficacia tiene

que encontrar cabida en el pensamiento y los sistemas de explicacin que
manejan las usuarias. Eso es lo que permite que la mujer cumpla eficientemente su
parte en el tratamiento. Ellas deben cumplir, pero para poder hacerlo tienen que estar
convencidas de que las decisiones del proveedor son las correctas. Este es, entonces,
un mbito fluido donde puede producirse la negociacin de significados e
interpretaciones. Las mujeres reconocen como un deber ser que se produzca un
dilogo con el proveedor. A pesar que aun tienen temores para aprovecharla,
reconocen y reclaman la posibilidad de preguntar y de ser convencidas respecto al
porqu de un tratamiento.

En el caso de los proveedores bajo la fuerte influencia de los movimientos de reforma

actuales en el sector que difunden insistentemente la importancia del buen trato y la
calidez el centro de su modelo es la calidad del trato. Es importante sealar que los
proveedores devuelven un discurso hegemnico sobre la calidad y la calidez, pero el
foco de la atencin est puesto en el proveedor como agente activo, las usuarias siguen
siendo vistas como relativamente pasivas.

Los proveedores dan por sentada la eficacia de la solucin tcnica que ejecutan
directamente o que le proponen a la usuaria, siempre y cuando ella colabore en la
ejecucin a posteriori y fuera del establecimiento. No lo resaltan en su modelo porque lo
asumen como dado. Sin embargo, las usuarias no asumen sin mayores evidencias que
cualquier tratamiento, dado por cualquier trabajador de un establecimiento de salud,
ser necesariamente eficaz. Ellas consideran una serie de circunstancias que pueden
poner en duda la eficacia: la juventud y la falta de experiencia de los proveedores, su
desconocimiento de la vida local, deficiencias en su conocimiento de los problems de
salud y el modo de ser de la poblacin, la incapacidad de su ciencia para dar respuesta
a condiciones como el susto, su falta de ascendencia sobre otros actores tales como los
maridos. La experiencia ha enseado a las mujeres que existen casos en los que los
proveedores se equivocan o, por diversos motivos, sus indicaciones no dan el resultado
esperado.

Por su lado, las usuarias consideran que es importante la calidez, pero no es lo que
ms resaltan debido a que encuentran que tienen un relativo control sobre sus
consecuencias. Donde anticipan que el trato puede no llenar sus expectativas, procuran
no ir o, si fueron, no vuelven y van a otros servicios. Mientras tanto, sus demandas
ms profundas de buen trato estn enfocadas en otros aspectos de la relacin
usuaria-proveedor:

a) La reciprocidad, es decir que el intercambio entre proveedores y usuarias sea

justo. Las mujeres rurales esperan y demandan la devolucin de bienes bastante
concretos: pruebas visibles y palpables de que su salud ha mejorado.
b) El respeto, que implica el reconocimiento de sus concepciones y costumbres,
sobretodo de sus nociones de pudor y vergenza.
c) El balance de poder. Las mujeres rurales reconocen el poder experto de los
proveedores, pero esperan tener la posibilidad de mantener un margen amplio de
control e iniciativa sobre los procedimientos y tratamientos a los que las someten.

En este sentido, los problemas alrededor de la relacin interpersonal, aunque tambin

involucran estos aspectos, son bastante ms complejos que el saludo, el uso de
nombres personales o la amabilidad. Tienen que ver con la construccin de relaciones
sociales globales y prolongadas en el tiempo a travs de contactos reiterados, dentro y
fuera del establecimiento de salud.

Otro problema importante es el de la falta de relacin entre los proveedores y los

varones en las comunidades rurales, lo que coloca a las mujeres muchas veces entre
la espada y la pared. El fuerte nfasis que se observa actualmente en mejorar la
relacin con las mujeres rurales est condenado al fracaso si no se trabaja
paralelamente la relacin con los varones que estn vinculados a estas mujeres, a
travs de lazos ntimos, fuertes y perentorios.

Las usuarias rurales reconocen algunos cambios positivos en los servicios de salud,
como la reduccin del tiempo de espera (lo que valoran enormemente), la aplicacin de
una poltica de tarifas ms equitativa, mayor orientacin para moverse entre los
diferentes puntos por los que deben pasar para realizar una consulta. De otra parte,
tanto proveedores como usuarias muestran una voluntad de sobrepasar muchos
pequeos problemas que surgen en el camino. Muchos se muestran dispuestos y
dispuestas a explorar el potencial de la colaboracin con la otra parte, hasta donde sta
puede ser til e incluso, en el mejor de los casos, interesante, educativa y
enriquecedora.

Son importantes pues, todos los esfuerzos realizados para mejorar la calidez de los
servicios, sin embargo, hace falta seguir caminando en este proceso de mejorar la
calidad de atencin, considerando otras dimensiones igualmente fundamentales, tanto
a nivel de la relacin entre las/os usuarias/os y los proveedores, como de la capacidad
resolutiva de los servicios en las zonas rurales. Sobre estos aspectos nos alertan las
experiencias y puntos de vista de las mujeres que participaron en el citado estudio.
 Tabla 1
Aspectos que no se consideran aceptables por las mujeres en relacin a los
componentes de calidad de atencin que reconocen

EFICACIA PROCEDIMIENTO RELACIN SOCIAL

Muertes indebidas Tratamientos que permiten Transgresiones al pudor
Pronsticos que no se que se agrave la situacin, Proveedores socialmente
cumplieron al punto de tener que muy distantes
Equivocaciones internarse en el hospital Increpaciones, crticas
Quedar peor de lo que Procesos de tratamientos Menosprecio
estaba antes de ir al muy largos Prepotencia y autoritarismo
servicio

Tabla 2
Contrastes entre las percepciones de la Eficacia y Buen Trato en los modelos de
calidad de atencin de los servicios de salud

Modelo de Mujeres rurales Modelo de Prestadores/as de salud

Eficacia No se asume sin mayores Se da por sentada, siempre y cuando
evidencias. Esperan ver y las usuarias colaboren en la ejecucin
comprobar la capacidad resolutiva de las indicaciones que se le dan.
del servicio.
Buen trato Si bien es importante el trato - Discurso hegemnico sobre la calidez,
entendido como calidez-, no se considerada como principal
resalta como su principal componente de la calidad.
preocupacin, en tanto tienen un
relativo control sobre sus Se centra fundamentalmente en el
consecuencias. trato amable y se sigue viendo a las
usuarias como relativamente pasivas,
Las demandas ms profundas con poco margen de control y poder.
sobre buen trato priorizan: la
reciprocidad, el respeto a sus
nociones de pudor y vergenza, un
equilibrio de poder y un margen
amplio de control e iniciativa por
parte de la usuaria.