W1

CARACTERES DE MALIGNIDAD
TERMILNOLOGA

Curso Citologa
Ginecolgica

TM. ROSA MUOZ MAGNA

Diapositiva 1

W1 WinuE; 12/04/2009
 Estn circunscritas al epitelio, no
Lesiones Intraepiteliales
han traspasado la membrana
basal

Lesiones Invasoras Han traspasado la membrana basal

 NIE I-HPV
Neoplasia Intraepitelial NIE II
NIE III-Ca in Situ

CELULAS NEOPLSICAS

Carcinoma Escamoso
Carcinoma Invasor
Adenocarcinoma
 Cada una de estas lesiones presentan
cuadros citolgicos que permiten establecer
su diagnstico.
Pero existen alteraciones en las cules no es
posible concluir con certeza y estos casos se
incluyen en la categora de frotis atpicos.
CAMBIOS CITOLGICOS NEOPLSICOS

Qu caractersticas presentan las clulas?

DEFINIR: CRITERIOS DE MALIGNIDAD

CAMBIOS CITOLGICOS NEOPLSICOS

Cmo llamaremos a las lesiones neoplsicas?

DEFINIR: NOMENCLATURA QUE EMPLEAREMOS

Clulas normales

El ncleo tiene forma regular.

Con contornos parejos.
Siempre hay un plano que divide el
ncleo en dos mitades iguales.
La cromatina presenta distribucin
regular.
Clulas normales
Clulas neoplsicas

Lo primero que se altera en una clula

neoplsica es el ncleo.
Las lesiones precancerosas sufren cambios
nucleares, pero siguen conservando las
caractersticas citoplasmticas.
Clulas neoplsicas

Las lesiones invasoras pueden presentar tambin alteraciones citoplasmticas

Clula Normal Clula Neoplsica

Contorno nuclear de Contorno nuclear de

lmites parejos. lmites irregulares.
Cromatina distribucin Cromatina distribucin
uniforme. irregular.
Citoplasma de forma Citoplasma con formas
regular. alteradas.
Relacin entre tamao Prdida de relacin de
ncleo respecto del tamao entre ncleo y
citoplasma, bien citoplasma.
conservada.
Clula normal Clula neoplsica
Clulas neoplsicas

Existen una serie de caractersticas para

reconocer un ncleo neoplsico
Al conjunto de cambios le denominamos:
criterios citolgicos de malignidad.
Criterios citolgicos de malignidad

Hipercromasia
Aumento tamao nuclear
Prdida de la relacin ncleo/citoplasma
principales
Distribucin anormal de la cromatina
Irregularidades de la membrana nuclear

Binucleaciones o multinucleaciones
Alteraciones de la formas citoplasmtica secundarios
Aumento tamao de nuclolo
Alteraciones en el patrn de descamacin
Hipercromasia

Es el aspecto ms oscuro que presentan los

ncleos neoplsicos teidos con
Papanicolaou al observarlos al microscopio.
La hipercromasia revela alteraciones
nucleares a nivel cromosmico.
Hipercromasia

Clula normal Clula neoplsica

Aumento tamao nuclear

El ncleo crece y el citoplasma mantiene

su tamao.
Por lo tanto hay prdida de la relacin de
tamao entre ncleo y citoplasma.
(relacin n:c se altera a favor del ncleo)
Benigno/maligno
Aumento tamao nuclear
 normal neoplsicas
Aumento tamao nuclear
PRDIDA DE RELACIN N:C
Distribucin anormal de cromatina

Las clulas normales presentan un patrn

caracterstico para cada tipo celular, el que se
mantiene en todas las clulas. La cromatina se
distribuye en forma pareja
Las neoplsicas en cambio no siguen estos
patrones. Presentan irregular distribucin de la
cromatina, en que se observan espacios claros y
oscuros (tablero de ajedrez), y hay patrones
cromatnicos que difieren entre una clula y otra.
Distribucin anormal de cromatina
Clulas normales: patrn regular Clulas neoplsicas: cada clula
presenta patrones diferentes
Cromatina claro-oscuro o en tablero de
ajedrez
Patrones cromatnicos alterados
Patrn cromatnico
Alteracin patrn cromatnico
Diferentes patrones cromatnicos
Irregularidades de membrana

Se observan escotaduras bruscas en el

contorno de la membrana nuclear.
El contorno nuclear se observa irregular en
su contorno, hay zonas ms finas y zonas
ms gruesas.
La cromatina aparece marginada y se adosa
a la membrana nuclear.
Irregularidades de membrana

Clulas normales: Clulas neoplsicas:

contorno parejo contorno irregular
Marginacin de la cromatina
IRREGULARIDADES CONTORNO NUCLEAR
Contorno nuclear

Respecto de las
variaciones de
contorno en ciertos
casos se puede
observar
irregularidades que
no son atribuibles a
malignidad sino que a
deshidratacin
nuclear.
Irregularidades contorno nuclear
Multinucleaciones

No son un factor de malignidad propiamente tal.

Algunas clulas normales pueden presentar bi o
multinucleaciones. Para constituir un carcter
neoplsico es necesario que los ncleos presenten
caracteres de malignidad.
En ciertas lesiones neoplsicas las
multinucleaciones constituyen un rasgo
caracterstico. Ej. HPV
Multinucleaciones

Clula normal Clula neoplsica

Multinucleaciones

Por ejemplo, las

binucleaciones,
trinucleaciones y
multinucleaciones
son muy frecuentes
en infecciones por
virus papiloma.
Alteraciones del citoplasma

La forma del citoplasma aparece alterada

en procesos neoplsicos que presentan
caractersticas de invasin
En lesiones pre-invasoras ocurre con
menos frecuencia.
Alteraciones del citoplasma

Clula normal Clula neoplsica

Alteraciones de la forma del citoplasma
Alteraciones de la forma del citoplasma
Alteraciones patrn de descamacin

Todas las clulas de un mismo tipo generalmente

presentan una forma de descamacin propia.
Las escamosas se presentan principalmente
aisladas, y a veces en grupos. Las glandulares
descaman principalmente en grupos.
Las clulas normales cuando descaman agrupadas,
mantienen un orden en su disposicin espacial, en
la coherencia grupal, en el tamao de las clulas y
en las caractersticas nucleares propias de la
estirpe.
Disposicin celular normal

Escamosas Glandulares
Disposicin celular normal

Las clulas glandulares, que en forma

normal, descaman en grupos, en procesos
neoplsicos conservan la tendencia a
descamar agrupadas.
Pero los grupos no tienen el orden y la
cohesin que es caracterstica de
benignidad.
Disposicin celular

Las clulas normales tienen una polaridad

conservada. Es como si estuvieran todas
en la misma posicin
Las neoplsicas presentan cambios de
polaridad y unas clulas se orientan hacia un
lado y otras hacia otro.
Benigno: ncleos ordenados a la misma altura
Las clulas normales conservan la polaridad
Benigno/maligno
Disposicin celular

Clulas normales Clulas neoplsicas

Grupo con prdida de cohesin
Tendencia a descamar en grupos, pero con prdida de cohesin
Prdida de polaridad
Prdida de polaridad
Presencia de nuclolo prominente

El nuclolo es una estructura celular que

refleja aumento de la actividad metablica de
la clula
Los nuclolos no constituyen por s mismos
un carcter de malignidad
Pero en clulas neoplsicas pueden
presentarse en mayor nmero y con formas
irregulares.
Presencia de nuclolos

Se presentan en procesos reactivos o

reparativos, pero en estos casos su aspecto
es normal en tamao, nmero y forma.
En procesos neoplsicos hay nuclolos
alterados en forma y nmero; y con tamaos
variables de una clula a otra.
Se observan en adenocarcinomas y en
carcinomas poco diferenciados.
Nuclolos malignos
Nuclolos malignos
Nuclolos benignos
Nuclolos benignos
Nuclolos prominentes

benigno maligno
Nuclolos prominentes

En general mientras
ms grande y
prominente es un
nuclolo, y conserva su
forma regular, ms
posibilidades de que
estemos frente a un
proceso reparativo, y
no frente a una
neoplasia.
Nuclolos

Los adenocarcinomas
suelen presentar
nuclolos prominentes.
Nuclolos

clulas metaplsicas reactivas

adenocarcinoma
Clulas neoplsicas

Anisocariosis: es la
variacin de formas y
tamaos nucleares
dentro de un grupo
celular.
Clulas neoplsicas

Anisocitosis: es la
variacin de tamao y
formas citoplasmticas
dentro de un grupo
celular.
Clulas normales multinucleadas

Sincicio endocervical
Sincicio herptico
Sincicio trofoblasto
Histiocito multinucleado
Sincicio endocervical

Las clulas
endocervicales se
pueden presentar
multinucleadas
Esto se denomina
sincicio endocervical
Se presenta como un
proceso reactivo
endocervical.
Sincicio endocervical

Presenta de 5-15 ncleos de forma redonda

Con tamaos diferentes cromatina finamente regular
y a veces con nuclolos
Los ncleos en ocasiones se superponen entre s
Limites citoplasmticos poco definidos
Tincin basfila-eosinfila
Aspecto citoplasma vacuolado
Cantidad de citoplasma variable
Sincicio herptico

La infeccin viral por

herpes origina clulas
multinucleadas
Sincicio herptico

Nmero de ncleos 12-15 como promedio

De forma moldeada, pero no superpuestos
De tamaos diferentes, a veces con
inclusin central
Con la cromatina aspecto vidrio esmerilado
Lmites citoplasmticos poco definidos
Citoplasma color basfilo de aspecto denso
y en escasa cantidad
Sincicio trofoblasto

El sincicio trofoblasto
corresponde a la etapa
inicial de implantacin
del embrin
No es frecuente
observarlos en frotis de
Pap
Es dificil diferenciarlos
de histiocitos
multinucleados.
Sincicio trofoblasto

Cantidad de ncleos de 5-20, redondos y de

tamaos uniformes.
La cromatina con grumos gruesos.
Los ncleos pueden superponerse.
Los citoplasmas presentan lmites bien
definidos, de color basfilo o eosinfilo, con
aspecto denso y en cantidad abundante.
Histiocitos multinucleados

Los histiocitos como

consecuencia de un
proceso reactivo
crnico pueden
presentar formas
multinucleadas
Presenta caracteres de
citoplasmas
vacuolizados y ncleos
benignos.
Histiocitos multinucleados

El nmero de ncleos es variable, pero

pueden llegar hasta 100
Tienen forma redonda o arrionada, con
diferentes tamaos y con cromatina granular
A veces presentan nuclolos
Los citoplasmas son con lmites bien
definidos, basfilos, de aspecto vacuolado y
en cantidad abundante.
Histiocito multinucleado
 IMPORTANTE

Para clasificar a un frotis como positivo para

clulas neoplsicas, es necesario que
confluyan, al menos, 2 a 3 caracteres
principales de malignidad.
Se debe revisar todo el extendido, y evaluar
cuidadosamente, los cambios observados,
para establecer con certeza que sean
suficientes para atribuirlos a proceso
neoplsico.
 NOMENCLATURA EN CITOPATOLOGA
Nomenclatura

El conocimiento de la nomenclatura es uno de los

fundamentos de toda disciplina cientfica.
Nomenclatura se define como el conjunto de las
voces tcnicas propias de una ciencia o arte.
El fin que se busca es que todos los que estamos
involucrados en un mismo quehacer, hablemos un
mismo idioma.
Nomenclatura

En patologa cervical la nomenclatura ha

sido modificada de acuerdo al avance del
conocimiento de la evolucin y fisiopatologa
de las lesiones que anteceden al cncer
invasor.
El camino para unificar criterios no ha estado
exento de dificultades.
Principales hitos:

En 1886-1900 (Williams y Cullen) publicaron sobre

estadios iniciales de cncer de cuello uterino.
En 1907 Schauenstein usa el trmino carcinoma
superficial.
En 1936 Hinselman establece una correlacin
evolutiva entre carcinoma in situ y carcinoma
invasor.
En 1956 Reagan introduce los trminos displasia y
carcinoma in situ y clasifica a las displasias segn
el espesor del epitelio comprometido.
Principales hitos:

En 1961: el Congreso Internacional de Viena

define:
1. "Carcinoma in situ" como aquella lesin con
prdida de la diferenciacin en todo el espesor del
epitelio que puede extenderse a las glndulas.
2. "Displasias" como todos los otros disturbios en
la diferenciacin del epitelio escamoso superficial o
endocervical que sin ser carcinoma in situ pueden
ser caracterizados como de alto o bajo grado.
 Dificultades

En 1966 hay una falta de unificacin de criterios

en el diagnstico e interpretacin de la patologa,
por ejemplo:
En Estocolmo Kottmeier utiliza una clasificacin
de los "carcinomas de cuello" comenzando por
hiperplasia, metaplasia y displasia, con lo que se
incluyen lesiones benignas sin potencial
oncolgico.
Dificultades

En Londres autores como Govan, Haines.

Langley, Taylor y Woodcock hacen figurar
entre las lesiones malignas las displasias.
Dificultades

En 1969 contina la dificultad diagnstica

por el inadecuado manejo de los trminos y
falta de concordancia en la interpretacin
morfolgica.
Lagrutta y col. emplean el trmino de
displasias en sentido genrico como
crecimiento patolgico, subdividindolas en
hiperplasia y metaplasia.
Buscando el consenso

El problema bsico de la comunicacin es la

eleccin correcta de las palabras. Con el
paso de los aos y la amplia terminologa
que surgi, se produjo mucha confusin.
Principales Clasificaciones Citolgicas

PAPANICOLAOU: En 1928 Papanicolaou cre la

primera nomenclatura descrita
en la historia de la ginecologa.

REAGAN: En 1956, introduce los

trminos displasia y carcinoma in situ
y clasifica a las displasias segn el espesor
del epitelio comprometido.

RICHART: En 1967, clasific las lesiones

en NIC (Neoplasia Intraepitelial Cervical)
BETHESDA: 1988
Nomenclatura de Papanicolaou

Clase I: Negativo. Epitelio escamoso normal

Clase II: Inflamatorio. Clulas con proceso
inflamatorio, hiperplasia de clulas basales agrupadas
y bien demarcadas.
Clase III: Sospechoso. Clulas displsicas o atpicas,
precancerosas con diferentes grados de diferenciacin.
Clase IV: Muy sospechoso.
Clase V: Positivo. No hay duda de carcinoma.
Clasificacin de Papanicolaou

En 1940 la clasificacin establecida por George

Papanicolaou para la citologa exfoliativa, ya se
haba difundido rpidamente.
Esta es la nica clasificacin de todas las usadas
que es exclusivamente citolgica.
El problema que surgi del empleo de la
clasificacin de Papanicolaou fue que no tena
equivalencia con la histopatologa: por Ej. Clase III
sospechoso, Clase IV muy sospechoso?.
Clasificacin de Reagan en 1956

Displasia:
1. Leve
2. Moderada
3. Intensa, grave o severa
Carcinoma in situ (CIS)
Clasificacin de Richart

Hacia la dcada del 70, Richart fundamenta el

concepto de Neoplasia Cervical Intraepitelial
(CIN) dividindolas en tres grados:
CIN I corresponde a displasia leve
CIN II corresponde a displasia moderada
CIN III incluye a la displasia intensa y al
Carcinoma in Situ (CIS).
Hito: importancia del VPH

En 1977 Meisels, Purola y Savia publican

sus hallazgos con respecto al cuadro
citolgico, colposcpico e histopatolgico de
las lesiones condilomatosas y se vincula
etimolgicamente al HPV con el carcinoma
escamoso, ubicndolo en la etapa previa al
CIN I.
Clasificacin de Richart

En 1978 El Comit de la Nomenclatura en

el Congreso mundial de la Federacin
Internacional de Patologa cervical y
Colposcopa reunido en Orlando en 1978
propone utilizar la clasificacin propuesta
por Richart, la que fue ampliamente
difundida y aceptada en el mundo.
Clasificacin de Richart

De acuerdo a este criterio, se considera a

todas las neoplasias intraepiteliales como
lesiones precursoras y surge el concepto
teraputico: toda lesin de CIN es lesin
precursora por lo que toda lesin de CIN
debe ser tratada.
Esto se tradujo en sobretratamientos de
lesiones.
Clasificacin de Richart

En 1990 Richart propone abolir la

nomenclatura de los grados I, II y III de CIN y
reemplazar por el trmino de:
Neoplasia Cervical de Bajo Grado, LSIL
incluyendo a las lesiones de HPV y al CIN I.
Neoplasia Cervical de Alto Grado, HSIL, que
incluye al CIN II y III.
Clasificacin de Bethesda

Los avances en el conocimiento del papel

que juega el virus del papiloma humano
(VPH) en la carcinognesis cervical, motiv
la reunin de representantes de organismos
internacionales, cientficos y profesionales
en el Instituto Nacional de Cncer de
Estados Unidos en Bethesda Maryland, en
1988, coordinados por Robert Kurman y
Diane Salomn.
Clasificacin de Bethesda

Participaron citlogos, histopatlogos y clnicos.

Fruto de esa reunin surge un nuevo sistema de
nomenclatura para informes citolgicos
ginecolgicos.
Se anan criterios y se adoptan
recomendaciones, fruto de la experiencia de los
profesionales opinantes.
Clasificacin de Bethesda

El SB 1988 pretende reflejar principios

fundamentales:
La terminologa debera comunicar informacin
clnica relevante al mdico tratante.
Debera ser uniforme y razonablemente
reproducible por diferentes citlogos y por
diferentes laboratorios.
Clasificacin de Bethesda

Debera ser suficientemente flexible para

adaptarse a la gran variedad de
laboratorios en las diferentes localidades
geogrficas.
Debera reflejar el conocimiento avanzado
de la neoplasia cervical.
Clasificacin de Bethesda

La clasificacin propone agrupar las

anormalidades en Lesiones Intraepiteliales
Escamosas de Bajo (LSIL) y Alto Grado (HSIL).
Con esto se reduce el nmero de categoras
mejorando la variabilidad interobservador y la
reproducibilidad intraobservador.
Clasificacin de Bethesda

Esta clasificacin tiene sustento en por el

alto ndice de regresin espontnea en las
LIE BG y la posibilidad de progresin a
cncer invasor en las LIE AG.
Fue revisada en 1991 con modificaciones
mnimas y actualizada el ao 2001.
TERMINOLOGA EN CITOPATOLOGA
GINECOLGICA

NIE I- Displasia Leve- LIE de Bajo Grado-

NIC I-(LSILCIN 1 en ingls)
NIE II- Displasia Moderada-LIE de Alto
Grado-NIC II-(HSIL-CIN 2 en ingls)
NIE III- Displasia Severa- Carcinoma in Situ-
LIE de Alto Grado-NIC III-(HSIL-CIN 3 en
ingls)
 CUADRO COMPARATIVO DE LAS CLASIFICACIONES EN CITOPATOLOGA.

PAP HALLAZGO CORRELACIN CLASIFIC. CLASIFIC.

CLASE COLPOSCPICO CITOHISTOLGICA RICHART BETHESDA

I NEGATIVO NORMAL NORMAL NEGATIVO

II NEGATIVO INFLAMATORIO DESCRIPTIVO DESCRIPTIVO

III SOSPECHOSO DISPLASIA LEVE CIN I -HPV LG -SIL

DISPLASIA MODERADA. CIN II HG-SIL
DISPLASIA INTENSA CIN III HG-SIL

IV POSITIVO CA. IN SITU CIN III HG-SIL

V POSITIVO CA. INVASOR CNCER CNCER