AO DEL BUEN SERVICIO AL CUIDADANO

DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

Mediante el presente documento Yo, Sr. DIEGO ALEXANDER SHUA PINCHI,

debidamente identificado con DNI N 47413506, natural de Pucallpa, domiciliado
en el Jr. Cmte. Suarez N 474, Distrito de Calleria, Provincia de Coronel Portillo,
Departamento de Ucayali, en pleno conocimiento de los derechos
constitucionales y en concordancia con lo previsto en la LEY DE
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N0 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, actualmente estoy conviviendo con la Sra. MILAGROS FABIOLA
VELAZCO VASQUEZ, debidamente identificada con DNI N0 76177480, natural
del Lima, con nacionalidad peruana, domiciliado en el Jr. Cmte. Suarez N 474,
Distrito de Calleria, Provincia de Coronel Portillo, Departamento de Ucayali.

En caso de resultar falsa esta informacin que proporciono declaro haber

incurrido en el delito de falsa declaracin en proceso administrativo Art 411 0 del
Cdigo Penal y Delito Contra la Fe Pblica Falsificacin de Documentos
Falsedad Genrica.

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital

al pie del presente documento para fines legales correspondientes.

Pucallpa, 31 de Agosto del 2017

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DIEGO ALEXANDER SHUA PINCHI MILAGROS FABIOLA VELAZCO VASQUEZ
DNI N 47413506 DNI N 76177480