FICHA DE DATOS PACIENTE REUMATOLOGICO –ARTRITIS REUMATOIDE-

CODIGOS PARA LLENAR LA HOJA DE DATOS SOBRE FRECUENCIA DE OA

Nombre de la Institución: _______________________________
EN LOS PAISES MIEMBROS DE # del centro: ___________
PANLAR País: ______________
QUE PARTICIPAN EN EL ESTUDIO
Estado o Provincia: ___________________ Fecha de Recolección de datos: _______________________________

1. Sexo: 8. Localización de la AR: 11. Criterios Revisados de la ARA para la

Masculino: M 1 2 3 4Interfalángicas proximales:
5. IFP6 7 Clasificación8de la -Artritis Reumatoide9 (AR)
Femenino: F Interfalángicas distales IFD 1. Rigidez matutina
# Iniciales del # de Sexo Edad Raza Procedencia
Codo: CoEstratificación Actividad Fecha Localización de la Clasificación de la AR
nombre
2. Edad identificación Hombro: Ho social laboral aproximada en AR
2. Artritis de tres o más áreas articulares
Columna:C que se
3. Raza: Caderas: CA diagnostico la 3. Artritis de las articulaciones de las
Caucásico: C Rodillas: RO artrosis por
manos
Blanco: B Tobillos:T primera vez
Mestizo: M Pies: Ps 4. Artritis simétrica
Negro: N Otras: O
Oriental: O 5. Nódulos reumatoides
Indio Americano: I 9. Clasificación de la AR:
Clase I :Completamente capaz de realizar todas 6. Factor reumatoideo sérico
4. Procedencia: las actividades de la vida diaria(autocuidado,
Urbano: U vocacionales y no vocacionales). 7. Alteraciones radiográficas
Sub-urbano: SU .Clase II :Capaz de realizar el autocuidado
Rural: R habitual y las actividades vocacionales, pero con 12. Comorbilidad:
limitación en las actividades no vocacionales.
5. Estratificación social. Clase III : Capaz de realizar las actividades del -Insuficiencia Renal: IR
autocuidado, pero con limitaciones en las -Cáncer: C
6. Actividad laboral: actividades vocacionales y no vocacionales. -Epoc: EP
Oficios del hogar: OH Clase IV : Limitación en la capacidad de realizar -Insuficiencia cardiaca congestiva: ICC
Oficinista: OF el autocuidado habitual, en las actividades -Diabetes: D
Deportista: D vocacionales y no vocacionales. - Hipertensión Arterial: HA
Trabajador en construcción: TC -Otras: Z (Especificar)
Agricultor: A 10. Manifestaciones clínicas:
Otros: O - Nódulos subcutáneos: NS 13. Índice de masa Corporal
-Tumefacción simétrica: TS
-Dolor articular: DA 14. Aplicar el HAQ.
7. Tiempo de evolución: Colocar en números hace
-Rigidez matutina: RM
cuanto tiempo diagnosticaron la artrosis (meses - -Pérdida de peso: PP
años). 15. Plan terapéutico:
-Inflamación en manos: IM
-Deformidad en manos: DM • Antiinflamatorios ¿cuál?
• Glucocorticoides ¿Cuál?
• Metrotexato
• Sales de Oro
• Hidroxicloroquina
 10 11 12 13 14 15
# Manifestaciones Clínicas Cumple Criterios Coomorbilidad IMC Puntuación del Plan terapéutico
Revisados de la ARA para
HAQ
la Clasificación de la
-Artritis Reumatoide (AR)