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Trastornos de la personalidad
J. Mas Hessea y A. Fernndez Liriab
aHospital de Da Puerta de Madrid. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
bCoordinador de Salud Mental del rea 3 de Madrid. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
Puntos clave
Los sujetos con trastorno lmite de la personalidad mejoran
con el paso del tiempo y con el tratamiento.
En la CIE-10 y en el DSM-IV-TR se definen bsicamente las
mismas categoras diagnsticas, con la excepcin del
trastorno esquizotpico y narcisista de la personalidad. Los
nombres que se les da no siempre coinciden.
Las disfunciones cognitivas predominantes en las
personalidades paranoides consisten en valorarse a s
mismos como justos y maltratados y a los dems como
engaosos, traicioneros y hostiles.
Parece haber una relacin entre los trastornos del grupo A
y la esquizofrenia.
Un grupo de sujetos con personalidad antisocial tiene
problemas con la ley, pero otro triunfa socialmente.
En la terapia conductual dialctica de las personalidades
lmite se formula que su trastorno bsico es una disfuncin
de la regulacin de las emociones, resultado de la
interaccin entre una vulnerabilidad temperamental y un
ambiente invalidante.
Palabras clave: Personalidad Desarrollo Ambiente Neurobiologa.
E n los ltimos aos, los trastornos de la personalidad han
ido tomando cada vez ms importancia en el mbito sa-
nitario, fundamentalmente por el peso en la clnica de algu-
nos de ellos, entre los que destacan los trastornos lmite.
Considerados al principio como crnicos y difciles de tra-
tar, este pesimismo teraputico se est sustituyendo por me-
jores expectativas, gracias al mejor conocimiento de su evo-
lucin, a las nuevas formulaciones acerca de su naturaleza y
su tratamiento y a la mayor experiencia de los clnicos, lo
que permite, junto con la apertura de servicios sanitarios co-
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En el tratamiento basado en la mentalizacin se focaliza en
la dificultad de las personalidades lmite para mentalizar,
derivado de la interaccin entre su vulnerabilidad y
experiencias tempranas de maltrato o negligencia.
Se cuestiona la denominacin de trastorno obsesivo-
compulsivo de la personalidad porque la mayora de los
sujetos con esta personalidad no tiene obsesiones ni
cumpulsiones, y estudios recientes descartan su relacin
con el trastorno obsesivo-compulsivo del eje I.
En el tratamiento de las personalidades evitativas es
importante establecer una alianza fuerte, ofreciendo un
entendimiento emptico de sus sentimientos de
humillacin y vergenza.
La investigacin sobre los correlatos neurobiolgicos de los
trastornos de la personaldiad sugiere que existe una
interaccin entre las diferentes alteraciones del
funcionamiento de los neurotransmisores en determinados
circuitos neuronales.
mo hospitales de da o comunidades teraputicas, ofrecer
tratamientos ms acordes con sus necesidades y obtener me-
jores resultados.
Curiosamente este inters por la personalidad y sus tras-
tornos ocurre mientras el posmodernismo cuestiona la idea
predominante en la sociedad moderna de la persona como
entidad estable a lo largo de la vida, no subordinada al grupo
social, autnoma y libre, sustituyendo este concepto por el
de una personalidad plural y fragmentada, diferente en dis-
tintas situaciones, y reconociendo la gran importancia de los
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medios de comunicacin sobre los valores, los pensamientos
y los gustos de las personas, no tan libres ni autnomas co-
mo pretenden ser.
Tanto si estas ideas soportan el paso del tiempo o se limi-
ta a ser una moda intelectual pasajera, la controversia es im-
portante porque nos recuerda que el concepto de personali-
dad no es una verdad absoluta sino un concepto de una
cultura determinada, y que los trastornos de la personalidad
no dejan de ser constructos provisionales, sometidos en su
mayor parte a cambios y revisiones. Pero son constructos
tiles que nos estn permitiendo pensar sobre un amplio n-
mero de pacientes, entenderles sin criticarles y ofrecerles la
posibilidad de tratamiento.
Definicin de personalidad
y trastorno de la personalidad
Se considera que la persona es un Yo unitario que desempea
diferentes roles en situaciones o momentos distintos y que man-
tiene una continuidad en su concepto profundo de s mismo y
en su expresin conductual. La personalidad es el conjunto
de pautas o maneras repetitivas de interactuar con el medio: de
percibir e interpretarse a s mismo y al mundo, de sentir, de re-
lacionarse y de comportarse un individuo, que se van definien-
do a lo largo de la vida por la interaccin circular entre su bio-
loga, sus experiencias y la cultura en que se desarrolla.
Por tanto, se considera que hay un trastorno de la perso-
nalidad cuando estas pautas son, de modo permanente y rgi-
do, marcadamente diferentes de las expectativas que se tie-
nen en una cultura dada, y esto ocurre desde el inicio de la
adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo
largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el su-
jeto. sta es la definicin de trastorno de la personalidad de
las 2 clasificaciones de los trastornos mentales predominan-
tes en la actualidad, la dcima edicin de la Clasificacin In-
ternacional de las Enfermedades (CIE-10)1 y el cuarto Ma-
nual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales,
texto revisado (DSM-IV-TR)2.
Para hacer un diagnstico de trastorno de la personalidad
hace falta conocer la historia del paciente, evitando confun-
dir lo que puede ser una situacin transitoria con su manera
estable de ser.
Clasificaciones de los
trastornos de la personalidad
Los trastornos de la personalidad se pueden clasificar como
categoras independientes, esto es, sndromes clnicos cuali-
tativamente distintos entre s y claramente diferenciados de
las personalidades normales, o como dimensiones, variantes
desadaptativas de los rasgos de personalidad, en un conti-
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nuum con la normalidad y con el resto de los trastornos
mentales y relacionados entre s. Aunque las clasificaciones
actuales optan por la perspectiva categorial, en el DSM se
reconocen los modelos dimensionales y se agrupan los tras-
tornos de la personalidad en 3 grupos, que pueden conside-
rarse dimensionales: raro-excntrico, dramtico-emocional y
ansioso-temeroso.
Bsicamente, en la CIE-10 y en el DSM-IV-TR se definen
las mismas categoras diagnsticas, con 2 excepciones: el
trastorno esquizotpico de la personalidad, que en la primera
se considera una variante del espectro esquizofrnico, y el
trastorno narcisista, que en la CIE no est admitido como tras-
torno de personalidad, aunque aparece, con los mismos crite-
rios que los de la DSM, en un apndice para criterios provi-
sionales diagnsticos. Recientemente, se han unificado los
dgitos para identificar los trastornos de la personalidad
en ambas clasificaciones, pero no ha habido un acuerdo total en
cuanto a cmo nombrarlos; as el trastorno que la CIE deno-
mina anancstico se llama obsesivo-compulsivo en la DSM y
el disocial de la CIE sigue siendo antisocial en el DSM. En el
DSM los trastornos de la personalidad forman un eje diferen-
ciado, el eje II. Por ltimo, en general hay algunas diferencias
en los criterios con que se define en cada uno de ellos el mis-
mo trastorno. En la tabla 1 se resumen las similitudes y las di-
ferencias entre los 2 manuales clasificatorios.
Trastornos de la personalidad
En la revisin de los trastornos de la personalidad que sigue
nos detendremos algo ms en las personalidades en las que
ha habido ms aportaciones recientemente, sobre todo en las
lmite.
Grupo A: raro-excntrico
F60.0: el trastorno paranoide de la personalidad
Es una de las categoras ms estable en el tiempo, ya que la
personalidad paranoide se ha identificado desde la antige-
dad. Segn Tyrer3 las primeras descripciones se remontan a
Teofrasto, un discpulo de Aristteles. Esta personalidad se
caracteriza (tabla 2) por la desconfianza hacia los dems;
suelen ser sujetos suspicaces y hostiles, hipervigilantes y a
la defensiva contra la crtica y los desengaos, que antici-
pan; malinterpretan las acciones y las intenciones de los de-
ms y consideran con frecuencia hechos banales como nega-
tivos y referidos a ellos, y responden a esta interpretacin
con rabia, irritabilidad y tendencia a las disputas. Cuando
valoran que alguien les ataca, les hiere o les culpabiliza pue-
den responder con crueldad, ante el temor del dao que con-
sideran que les pueden hacer. Son rgidos e impermeables a
las posibles influencias del mundo externo, ya que no reco-
nocen nada que no sea congruente con sus expectativas.
Adems, como sus conductas provocan problemas con los
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TABLA 1. Comparacin de las clasificaciones actuales de los trastornos de la personalidad
CIE 10
F60.0. Paranoide: excesiva sensibilidad, suspicacia, interpretacin
negativa de episodios neutrales, autorreferencia, rencor persistente
tras agravios, celos patolgicos, centrado en defender supuestos
derechos
F60.1. Esquizoide: frialdad emocional, anhedonia, incapacidad para
mostrar sentimientos, falta de inters en otras personas,
excentricidad, fantasa introspectiva, dificultad para reconocer
y cumplir las normas sociales
No considerado trastorno de la personalidad
F60.2. Disocial: despreocupacin cruel por los dems, con
irresponsabilidad, baja tolerancia a la frustracin, irritabilidad y
agresividad, incapacidad para sentir culpa y para aprender del
castigo, tendencia a culpar a los dems e incapacidad para mantener
relaciones duraderas
F60.3. Por inestabilidad emocional
F 60.30. Tipo impulsivo
F 60.31. Inestabilidad en la autoimagen, objetivos y preferencias,
relaciones intensas e inestables, esfuerzos excesivos por evitar el
abandono, autoagresiones o amenazas de autoagresiones,
sentimientos crnicos de vaco
F60.4. Histrinico: teatralidad, sugestionabilidad, afectividad lbil y
superficial, seduccin, preocupacin exagerada por parecer atractivo
fsicamente. Puede completarse con egocentrismo, falta de consideracin
a los dems, facilidad para sentirse herido y conducta manipuladora
F60.5. Anancstico: falta de decisin, dudas, precauciones excesivas
por inseguridad personal, preocupacin por normas y detalles,
perfeccionismo, escrupulosidad, preocupacin por el rendimiento con
renuncia a actividades placenteras y relaciones interpersonales,
pedantera y convencionalismo, rigidez, expectativas de que los
dems se sometan a su propia forma de hacer las cosas
F60.6. Ansioso (con conductas de evitacin): tensin emocional y
temor, preocupacin por l mismo con inseguridad y sentimientos
de inferioridad, hipersensibilidad, restriccin del estilo de vida por la
necesidad de certeza y seguridad, resistencia a entablar nuevas
relaciones y evitacin de actividades que requieran contacto
interpersonal por temor a la crtica, la desaprobacin o el rechazo
F60.7. Dependiente: dificultad para responsabilizarse de sus propias
acciones, con subordinacin de sus necesidades personales a las de
otros, incapacidad de pedir, dependencia excesiva con necesidad
de ser reasegurados continuamente, con sentimientos de
incomodidad y abandono si estn solos y temor al abandono
F60.8. Otros trastornos especficos. Si se satisfacen los criterios
generales de trastorno de la personalidad, puede aadirse un dgito
extra si se trata de trastornos especficos de la personalidad no
recogidos en la CIE-10
F60.9. No especificado
F61. Mixtos y otros
F62. Transformacin persistente de la personalidad no atribuible a
lesin o enfermedad cerebral importante
F62.0. Tras experiencia catastrfica
F60.1. Tras enfermedad psiquitrica
dems, es difcil llevarse bien con ellos, y esto cierra un cr-
culo vicioso al confirmar sus expectativas negativas en las
relaciones interpersonales.
En este trastorno son predominantes las disfunciones cog-
nitivas, que consisten en valorarse a s mismos como justos
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DSM-VI-TR
F60.0. Paranoide: desconfianza y suspicacia general, las
intenciones de los dems son interpretadas como maliciosas
F60.1. Esquizoide: patrn general de distanciamiento de las
relaciones y de restriccin de la expresin emocional con los
dems
F21. Esquizotpico: dficit sociales e interpersonales con
distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidad
F60.2. Antisocial: patrn general de desprecio y violacin de los
derechos de los dems, desde los 15 aos
No hay equivalente
F60.31. Lmite: patrn general de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, la autoimagen y la afectividad, con
impulsividad notable
F60.4. Histrinico: patrn general de excesiva emotividad
y bsqueda de atencin
F60.5. Obsesivo-compulsivo: patrn general de preocupacin por
el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal,
a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia
F60.6. Por evitacin: patrn general de inhibicin social,
sentimientos de incapacidad y de hipersensibilidad a la
evaluacin negativa
F60.7. Dependiente: necesidad general y excesiva de que se
ocupen de l, comportamiento de sumisin y adhesin y temor
de separacin
F60.8. Narcisista: patrn general de grandiosidad en la
imaginacin o el comportamiento, necesidad de admiracin
y falta de empata
F60.9. No especificado
No hay equivalente
No hay equivalente
y maltratados por los dems, a los que consideran engao-
sos, traicioneros y manipuladores, interesados en hacerles
dao y proclives a actuar en contra de ellos, con malicia y de
forma oculta, por lo que han de estar atentos para poder des-
velarles. Sus emociones principales son la hostilidad y la ira
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TABLA 2. Criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el trastorno
paranoide de la personalidad
A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad
adulta, de forma que las intenciones de los dems son
Interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos
contextos, como lo indican 4 (o ms) de los siguientes puntos:
1. Sospecha, sin base suficiente, que los dems se van
a aprovechar de ellos, les van a hacer dao o les van a
engaar
2. Preocupacin por dudas no justificadas acerca de la lealtad
o la fidelidad de los amigos y socios
3. Reticencia a confiar en los dems por temor injustificado a
que la informacin que compartan vaya a ser utilizada en su
contra
4. En las observaciones o los hechos ms inocentes vislumbra
significados ocultos que son degradantes o amenazadores
5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no
olvida los insultos, injurias o desprecios
6. Percibe ataques a su persona o a su reputacin que no son
aparentes para los dems y esta predispuesto a reaccionar
con ira o a contraatacar
7. Sospecha repetida e injustificadamente que su cnyuge o
su pareja le es infiel
B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el
transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de
nimo con sntomas sicticos u otro trastorno sictico y no son
debidas a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad
mdica
Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir
premrbido (p. ej., trastorno paranoide de la personalidad
[premrbido]).
TABLA 3. Criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el trastorno
esquizoide de la personalidad
A. Un patrn general de distanciamiento de las relaciones sociales
y de restriccin de la expresin emocional en el plano
interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se
da en diversos contextos, como lo indican 4 (o ms) de los
siguientes puntos:
1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, includo
el formar parte de una familia
2. Escoge casi siempre actividades solitarias, tiene escaso o
ningn inters en tener experiencias sexuales con otra
persona
3. Disfruta con pocas o ninguna actividad; no tiene amigos
ntimos o personas de confianza, aparte de los familiares
de primer grado
4. Se muestra indiferente a los halagos o las crticas de los
dems
5. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento
de la afectividad
B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el
transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de
nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico y no
son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una
enfermedad mdica
Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir
premrbido (p. ej., trastorno esquizoide de la personalidad
[premrbido]).
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por el trato que perciben que les dan los dems y, en ocasiones,
la ansiedad por sentirse rodeados de amenazas.
Parece haber una relacin familiar entre este trastorno y la
esquizofrenia.
F60.1: trastorno esquizoide
Tiene sus orgenes en la informacin obtenida a partir de
historias clnicas sobre la personalidad premrbida de pa-
cientes con esquizofrenia. Aunque los criterios actuales para
definirla (tabla 3) son independientes de un posible desarro-
llo de este trastorno, se considera que tiene una relacin es-
trecha con l, ya que es mayor la prevalencia de personalida-
des esquizoides en familiares de sujetos con trastornos del
espectro esquizofrnico. Esta personalidad se caracteriza por
la incapacidad para las relaciones sociales y por no poder
emitir ni recibir seales sociales de tipo emocional. Las ha-
bilidades instrumentales no estn alteradas.
F21: trastorno esquizotpico
Parece un trastorno del espectro (tabla 4) esquizofrnico ms
que un trastorno de la personalidad, y como tal es considera-
do en la CIE-10.
El tratamiento farmacolgico de los trastornos de la per-
sonalidad del grupo A son los antipsicticos, si hay sntomas
depresivos se pueden tratar con antidepresivos sin que au-
menten los sntomas psicticos4.
Grupo B: dramtico emocional
F60.2: trastorno antisocial o disocial de la personalidad
Es otra de las categoras reconocidas desde las primeras clasifi-
caciones, aunque ltimamente se han modificado algo los crite-
rios (tabla 5) con que se define, para hacer ms nfasis en rasgos
de personalidad generales que en la realizacin de hechos delic-
tivos concretos. Adems, en la CIE se ha cambiado el nombre
de antisocial por el de disocial, para evitar el sesgo peyorativo
del primero; hay que tener en cuenta que, si bien un subgrupo de
personas con estas caractersticas tiene problemas con la ley,
otro se sirve de ellas para triunfar socialmente5.
Este patrn de personalidad se relaciona (DSM) con determi-
nado tipo de vinculaciones en la infancia, como maltrato o aban-
dono, comportamiento inconsistente, inestable o variable de los
padres, al igual que en el trastorno lmite, en el que nos deten-
dremos ms, por lo que muchas de las formulaciones acerca de
los lmites pueden aplicarse tambin a los antisociales.
F60.4: trastorno histrinico de la personalidad
La histeria, clave en el desarrollo del pensamiento sobre la
salud y la enfermedad mental, ha desaparecido en las clasifi-
caciones actuales, desgajada en otros sndromes y criticada
tras un abuso del trmino con una marcada carga peyorativa
y sexista, aunque desde Briquet, en 1859, se supiera que era
tan propia de varones como de mujeres.
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TABLA 4. Criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el trastorno
esquizotpico de la personalidad
A. Un patrn general de dficit sociales e interpersonales
asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las
relaciones personales, as como distorsiones cognoscitivas o
perceptivas y excentricidades del comportamiento, que
comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos
contextos, como lo indican 5 (o ms) de los siguientes puntos:
1. Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de
referencia)
2. Creencias raras o pensamiento mgico que influye en el
comportamiento y no es consistente con las normas
subculturales (p. ej., supersticin, creer en la clarividencia,
telepata o sexto sentido; en nios y adolescentes, fantasas
o preocupaciones extraas)
3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones
corporales y pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago,
circunstancial, metafrico, sobreelaborado o estereotipado)
4. Suspicacia o ideacin paranoide
5. Afectividad inapropiada o restringida
6. Comportamiento o apariencia rara, excntrica o peculiar
7. Falta de amigos ntimos o de confianza aparte de los
familiares de primer grado
8. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la
familiarizacin y que tiende a asociarse con los temores
paranoides ms que con juicios negativos sobre uno mismo
B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el
transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado
de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico
o de un trastorno generalizado del desarrollo
Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir
premrbido (p. ej., trastorno esquizotpico de la personalidad [premrbido]).
Las caractersticas de esta personalidad (tabla 6) se super-
ponen en parte con las del trastorno lmite, con el que com-
parte la bsqueda de atencin y afecto, de novedad y emo-
cin, la baja tolerancia a la frustracin y la expresin extrema
y descontrolada de emociones. Pero las personalidades his-
trinicas son menos graves que las lmite, en ellas no hay ni
la inestabilidad en la identidad, ni la inestabildad interperso-
nal ni la autodestructividad que caracterizan a las lmite.
F60.8: trastorno narcisista de la personalidad
Slo est reconocido en el DSM. Es una categora que deri-
va de los desarrollos psicoanalticos cuyos conceptos son di-
fciles de convertir en criterios operacionales. Se diagnostica
con poca frecuencia y conlleva menos dficit que los otros
trastornos de la personalidad. Aunque la CIE-10 no la reco-
noce, los criterios diagnsticos del DSM-IV (tabla 7) apare-
cen en el anexo 1 (Criterios diagnsticos provisionales para
algunos trastornos).
F60.31: trastorno lmite o de inestabilidad emocional
de la personalidad tipo lmite
Es el que ms ha preocupado e interesado en los lti-
mos aos y sobre el que ha habido ms aportaciones,
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Mas Hesse J, et al. Trastornos de la personalidad
TABLA 5. Criterios para el diagnstico del trastorno antisocial
de la personalidad
A. Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de
los dems que se presenta desde la edad de 15 aos, como lo
indican 3 (o ms) de los siguientes tems:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que
respecta al comportamiento legal, como lo indica perpetrar
repetidamente actos que son motivo de detencin
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar
un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o
por placer
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas
repetidas o agresiones
5. Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de
mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo
de obligaciones econmicas
7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la
justificacin de haber daado, maltratado o robado a otros
B. El sujeto tiene al menos 18 aos
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de
los 15 aos de edad
D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el
transcurso de una esquizofrenia o un episodio manaco
TABLA 6. Criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el trastorno
histrinico de la personalidad
Un patrn general de excesiva emotividad y una bsqueda de
atencin, que empiezan al principio de la edad adulta y que se
dan en diversos contextos, como lo indican 5 (o ms) de los
siguientes tems:
1. No se siente cmodo en las situaciones en las que no es el
centro de la atencin
2. La interaccin con los dems suele estar caracterizada por un
comportamiento sexualmente seductor o provocador
3. Muestra una expresin emocional superficial y rpidamente
cambiante
4. Utiliza permanentemente el aspecto fsico para llamar la
atencin sobre s mismo
5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente
de matices
6. Muestra autodramatizacin, teatralidad y exagerada expresin
emocional
7. Es sugestionable, por ejemplo, fcilmente influenciable por los
dems o por las circunstancias
8. Considera sus relaciones ms ntimas de lo que son en realidad
tanto formulaciones que lo relacionan con determina-
dos desarrollos de la personalidad como investigacio-
nes sobre sus posibles correlatos neurobiolgicos, as
como manuales de tratamientos psicoteraputicos con
estudios sobre sus resultados y guas de tratamiento
psicofarmacolgico.
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TABLA 7. Criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el trastorno
narcisista de la personalidad
Un patrn general de grandiosidad (en la imaginacin o en el
comportamiento), una necesidad de admiracin y una falta de
empata, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan
en diversos contextos como lo indican 5 (o ms) de los siguientes
tems:
1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera
los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior,
sin unos logros proporcionados)
2. Est preocupado por fantasas de xito ilimitado, poder,
brillantez, belleza o amor imaginarios
3. Cree que es especial y nico y que slo puede ser
comprendido por otras personas (o instituciones) que son
especiales o de alto estatus, o slo puede relacionarse con ellas
4. Exige una admiracin excesiva
5. Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de
recibir un trato de favor especial o de que se cumplan
automticamente sus expectativas
6. Es interpersonalmente explotador; por ejemplo, saca provecho
de los dems para alcanzar sus propias metas
7. Carece de empata: es reacio a reconocer o identificarse con los
sentimientos y necesidades de los dems
8. Con frecuencia envidia a los dems o cree que los dems le
envidian a l
9. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios
TABLA 8. Criterios para el diagnstico del trastorno lmite de la
personalidad (301.83)
Un patrn general de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable
impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se
dan en diversos contextos, como lo indican 5 (o ms) de los
siguientes tems:
1. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginadoa
2. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas
caracterizado por la alternancia entre los extremos de
idealizacin y devaluacin
3. Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo
acusada y persistentemente inestable
4. Impulsividad en al menos 2 reas, que es potencialmente
daina para s mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias,
conduccin temeraria, atracones de comida)a
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o
comportamiento de automutilacin
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del
estado de nimo (p. ej., episodios de intensa disforia,
irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez
unos das)
7. Sentimientos crnicos de vaco
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p.
ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas
fsicas recurrentes)
9. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o
sntomas disociativos graves
a No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se
recogen en el criterio 5.
594 FMC. 2005;12(9):589-99
Es el trastorno de la personalidad ms frecuentemente
diagnosticado, aunque generalmente asociado con otros, so-
bre todo histrinico, antisocial y narcisista y con otros tras-
tornos mentales como depresin, distimia, abuso de alcohol
y drogas, trastornos de la conducta alimentaria y ataques de
pnico. Se caracteriza (tabla 8) por la inestabilidad de los es-
tados de nimo y la autopercepcin. Su curso puede ser muy
variable y, en contra de lo que se crea anteriormente, hoy se
sabe que mejora con el tratamiento y con el paso de los
aos2.
Entre las contribuciones recientes a la comprensin y tra-
tamiento psicosocial de estos sujetos hay dos que vamos a
exponer brevemente por su utilidad y claridad, el modelo
conductual-dialctico de Linehan6 y el tratamiento basado
en la mentalizacin desarrollado por Fonagy y Bateman7. En
la primera se da mayor preponderancia a la mala regulacin de
las emociones en estas personalidades, en la segunda a su difi-
cultad para mentalizar y para integrar sus representaciones. La
mayor parte de los tratamientos actuales para personalidades
lmite combinan terapia individual, grupal, psicofarmacolgica
y familiar, evaluando en cada situacin y cada paciente con-
creto, la indicacin de intervencion(es) ms adecuada para l
en ese momento.
Terapia conductual-dialctica
Linehan6 propone una integracin entre la teora cognitivo
conductual, la dialctica y el zen. Considera que el trastorno
bsico de estos pacientes es una disfuncin del sistema
de regulacin de las emociones (tanto de las positivas como de
las negativas y en todos sus aspectos: cognitivos, fisiolgi-
cos y motores), resultado de la interaccin entre una vulne-
rabilidad temperamental a las emociones y de una serie de
disfunciones ambientales a las que se ha visto expuesto en la
infancia, a las que denomina ambiente invalidante. Es ste
un medio que facilita que se genere o se exacerbe la disregu-
lacin afectiva del nio, ya sea por no ser capaz de reaccio-
nar adecuadamente a una posible disregulacin emocional
temperamental para calmarle y ensearle a calmarse, ya sea
provocndole esta disregulacin al someterle a abuso o ne-
gligencia. En este ambiente el nio no puede aprender ni a
nombrar ni a controlar adecuadamente sus emociones, tam-
poco a tolerar el malestar ni a tener objetivos o expectativas
razonables, ni a saber cundo sus reacciones emocionales
son vlidas y acordes a lo que ocurre en su medio. Adems,
como se le responde slo cuando tiene expresiones emocio-
nales extremas y se le castiga la comunicacin de emociones
negativas aleatoriamente, se le ensea a oscilar entre la inhi-
bicin emocional y los estados emocionales extremos.
En este modelo se considera que la disfuncin en la regu-
lacin de las emociones est en la base de las caractersticas
de la personalidad lmite, como se resume a continuacin:
Las conductas impulsivas, incluyendo los intentos y
gestos autolticos y las autoagresiones pueden ser soluciones
24

TABLA 9. Patrones conductuales y dilemas dialcticos
en el tratamiento de los sujetos con trastorno lmite
de la personalidad
Vulnerabilidad emocional frente a autoinvalidacin
Tienen emociones mal reguladas, por un lado, y por otro, dificultad
para reconocerlas, nombrarlas, entender a qu responden.
El clnico debe ayudarles a ir hacindolo, evitando recrear
un ambiente invalidante en el centro donde le atienda
Pasividad activa frente a competencia aparente
Demandan al entorno que resuelva sus dificultades, mientras
pueden parecer ms competentes de lo que son por funcionar
bien en unos momentos o en unos medios y mal en otros y por
ser ms capaces de dar consejos que de seguirlos. El clnico
debe mantener un equilibrio entre ambos polos, sin pedirle ms
de lo que puede dar ni juzgarle por no darlo, pero sin olvidar su
competencia real
Crisis perpetua frente a la incapacidad de integrar
y resolver las prdidas
Tienen experiencias de traumas y prdidas desde la infancia, que
no resuelven, saliendo de ellos entrando en situaciones de
riesgo con lo que se multiplican traumas y prdidas. El papel
del clnico es ayudares a reconocer, sentir y tolerar las
emociones relacionadas con estas prdidas, teniendo siempre
en cuenta sus dificultades expresivas y ayudndoles a que
afronten las crisis en vez de evitarlas
no adaptativas a afectos negativos intensos e incontrolables.
Se pueden mantener por la ganancia que conllevan al provo-
car reacciones de ayuda en el medio, si se aprende que slo
as se puede obtener ayuda.
La inestabilidad interpersonal. Las relaciones interper-
sonales son difciles de mantener por la expresin de emo-
ciones negativas intensas, como la rabia y adems la inesta-
bilidad afectiva conlleva cambios intensos en el inters por
otras personas.
La inestablidad en la identidad y cogniciones. La impre-
decibilidad en las emociones, y por tanto en las conductas y
cogniciones, impide que se tenga un auto concepto estable.
Estas personalidades se moveran entre los polos opuestos
de 3 dimensiones, expuestas en la tabla 9, que el clnico de-
be conocer para comprenderles y para actuar de la manera
ms teraputica con ellas.
Tratamiento basado en la mentalizacin
Fonagy y Bateman7 dan tambin mucha importancia a las
experiencias tempranas en el desarrollo de las personalida-
des lmite. Partiendo de la teora del apego de Bowlby y de
los desarrollos psicodinmicos, consideran que el nio ela-
bora su autoimagen a partir de los dems, se reconoce al ex-
plorar la mente de sus padres que le estn reconociendo, y
construye de esta manera el sentido de s mismo, de las ca-
ractersticas y cualidades que lo definen como ser humano,
mientras aprende a explorar la mente de los otros.
El modo de interaccin entre el nio y sus padres o cuida-
dores, que tiene lugar en un contexto social determinado, ha-
ce que se desarrolle en el nio una estructura interna, un sis-
tema representacional, con los esquemas o guiones que va a
25
Mas Hesse J, et al. Trastornos de la personalidad
tener de s mismo y del entorno, en funcin de los cuales
percibir quin es, quines son los dems, qu puede esperar
de ellos y qu de s mismo.
Bowlby consideraba que en el desarrollo de la personali-
dad se va limitando el abanico de vas evolutivas disponi-
ble al nacer por la interaccin entre el individuo y el am-
biente. Una funcin de estos guiones es posibilitar el filtrado
de la informacin de uno mismo o del mundo exterior. To-
dos tenemos necesidad de una coherencia interna, y esta ne-
cesidad nos lleva a filtrar y mantener fuera de nuestra con-
ciencia todo aquello que percibimos, sentimos y comprende-
mos, pero no es congruente con nuestros esquemas internos.
Esta seleccin de la informacin disminuye la capacidad de
aprender de aquello que est fuera de este campo de visin y
de cambiar, a la vez que aumenta la consistencia y continui-
dad en el tiempo, la identidad.
De esta manera las experiencias, fundamentalmente in-
fantiles, afectan a las expectativas de establecer relaciones
seguras y mutuamente gratificantes, y determinan en gran
parte el tipo de personas con que nos relacionamos y el tipo
de relaciones que establecemos con ellas. Y as se mantienen
los patrones establecidos en la infancia si no se pasa por ex-
periencias nuevas que les modifiquen. Adems, estos patro-
nes condicionan todas las relaciones, incluidas las que tienen
lugar con los hijos, tendiendo a producirse as una transmi-
sin intergeneracional de los patrones de apego.
Las personalidades lmite surgen de la interaccin entre
constitucin, dificultades en la crianza (entre las que se des-
taca la prdida o separacin de los padres, las pautas fami-
liares disfuncionales, con maltrato o negligencia) y el con-
texto social.
Para esta formulacin, en la infancia de los sujetos con
personalidad lmite han fallado las relaciones de apego con
los cuidadores, ya sea por falta de sensibilidad para reco-
nocer sus dificultades y apoyarles en su manejo, ya por
conductas de maltrato o negligencia, que han inhibido la
tendencia del nio a centrarse en reconocer los estados
mentales del otro y as conocerse, de manera que estos suje-
tos no han adquirido la capacidad de mentalizar. Se llama
as a la capacidad para entenderse y entender a los dems
considerando no slo los actos sino las intenciones, las emo-
ciones y los estados internos subyacentes a ellos, y recono-
ciendo que el mundo interno de otras personas puede y suele
ser diferente al propio.
En vez de esto los nios con vnculos que no son seguros
se enfrentan con la angustia de ver que no son nada impor-
tante para sus cuidadores, lo que les provoca sentimientos de
ansiedad, desamparo e inseguridad. Una forma de defenderse
de ellos es funcionar con diferentes representaciones de s
mismos y de su cuidador, disociadas unas de otras, unas idea-
lizadas y otras persecutorias, que no llegan a integrar y que
pueden aparecer simultneamente o en momentos distintos
(valoran a las personas como absolutamente buenas o malas,
FMC. 2005;12(9):589-99 595
Mas Hesse J, et al. Trastornos de la personalidad
TABLA 10. Dificultades para mentalizar y trastorno lmite
de la personalidad
La inestabildad de la identidad se entiende porque slo pueden
lograr un sentido de s mismos estable, en cualquier caso
ilusorio, proyectando las partes no integradas, lo que se ha
llamado el self alien, en el otro y controlndola all
El miedo al abandono se entiende por el temor a perder esta
relacin y que vuelva a ellos todo lo que no toleran de s mismos
La inestabilidad emocional y la impulsividad se relacionan con la
ausencia de mentalizacin, necesaria para regular los afectos y
para comprender la complejidad de la realidad. Su falta
favorece versiones simplistas de sta y al no valorar que los
otros pueden tener una construccin diferente de la realidad
sus esquemas interpersonales son muy rgidos. Puede dominar
la impulsividad al no considerar ni las intenciones del otro ni las
posibles consecuencias de las propias acciones, ms all de
interrumpir lo que el otro est haciendo. Adems, afectos como
rabia incontrolable pueden expresar la experiencia de
fragmentacin
Autolesiones y conductas suicidas pueden entenderse desde el
temor al abandono, un ltimo intento de forzar el
reestablecimiento de una relacin. O pueden representar la
fantasa de destruir al otro ajeno que est en uno mismo y es
daino
Los sentimientos crnicos de vaco tienen que ver con que
experimenten de manera superficial a los dems y las relaciones
con ellos, como consecuencia de la ausencia de representacin
de los estados internos, por lo que se sienten aislados. Adems
la falta de mentalizacin crea un sentimiento de falta de
continuidad entre pasado y presente y una dificultad para
proyectarse al futuro
TABLA 11. Criterios diagnsticos del DSM-IV-TR
para el trastorno de la personalidad por evitacin
Un patrn general de inhibicin social, unos sentimientos de
incapacidad y una hipersensibilidad a la evaluacin negativa,
que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en
diversos contextos, como lo indican 4 (o ms) de los siguientes
tems:
1. Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto
interpersonal importante debido al miedo a las crticas, la
desaprobacin o el rechazo
2. Es reacio a implicarse con la gente si no est seguro de que
va a agradar
3. Demuestra represin en las relaciones ntimas debido al
miedo a ser avergonzado o ridiculizado
4. Est preocupado por la posibilidad de ser criticado o
rechazado en las situaciones sociales
5. Est inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a
causa de sentimientos de incapacidad
6. Se ve a s mismo socialmente inepto, personalmente poco
interesante o inferior a los dems
7. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a
implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser
comprometedoras
596 FMC. 2005;12(9):589-99
sin poder darse cuenta de que son buenas en unas situacio-
nes y malas en otras).
Las caractersticas de las personalidades lmite se pueden
entender como una incapacidad de mentalizar y de integrar
las representaciones de s mismos y de otros, como se mues-
tra en la tabla 10.
El objetivo de la terapia es ayudar al paciente a pensar so-
bre los estados internos propios y de los dems, que les haga
capaces de tener visiones del mundo ms complejas y flexi-
bles y les permita obtener una mejor expresin emocional y
una idea ms integrada de s mismos.
Psicofrmacos en el tratamiento de los trastornos lmite
de la personalidad
La American Psychiatric Association (APA) ha publicado
una gua para el tratamiento8 de estos trastornos de la perso-
nalidad. Bsicamente se basa en utilizar, solos o combina-
dos, los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotoni-
na o antidepresivos relacionados, los estabilizadores del es-
tado del nimo y los antipsicticos, en principio atpicos,
comenzando por los dirigidos a los sntomas ms prominen-
tes en el sujeto concreto a tratar: depresivos, labilidad del
humor o alteracin cognitiva. Estos frmacos se retirarn si
no hay respuesta una vez establecida una dosis suficiente o
se combinarn con alguno de los otros si persisten sntomas
de otro tipo. Si hay otros trastornos mentales, tambin deben
tratarse.
Pero en estos pacientes con curso crnico y oscilaciones
es difcil valorar si una medicacin ha mejorado o no su es-
tado y con frecuencia se tiende a aumentar y sumar frmacos
ante sus demandas, no siendo raro que los tomen en exceso
y que mejoren al disminuirlos. Hay que tener en cuenta, ade-
ms, que su tendencia es a tomarlos sin seguir adecuada-
mente la prescripcin, tanto por exceso como por defecto, y
a usarlos en ocasiones para autoagredirse, por lo que convie-
ne evitar los ms txicos.
Grupo C: ansioso-temeroso
En l se incluyen el trastorno por evitacin, el trastorno por
dependencia y el trastorno obsesivo-compulsivo de la perso-
nalidad.
F60.6: trastorno de la personalidad por evitacin
Se trata de una categora relativamente nueva, cuyo recono-
cimiento deriva del trabajo de Millon3. Se refiere a sujetos
(tabla 11) con ansiedad muy intensa, que se distancian de los
dems para protegerse del sufrimiento psquico que antici-
pan que les puede provocar la relacin con ellos. Su autoes-
tima es baja y tienen sentimientos de ineptitud e incapacidad
social, tendiendo a aislarse de los dems por el temor a ser
humillados o rechazados, aunque desean intensamente el
amor y la aceptacin. Con las pocas personas que les resul-
tan seguras intiman mucho. Esta conducta de distanciamien-
26

to de situaciones temidas, su hipersensibilidad emocional y
la dificultad para diferenciar donde hay y donde no hay peli-
gro les impide tener experiencias de interacciones gratifican-
tes y hace que se muevan en ambientes empobrecidos que
les dan pocos apoyos y no les cuestionan sus temores, man-
teniendo as su estilo de vida.
En las teoras psicodinmicas se considera que estos com-
portamientos derivan de la vergenza de no adaptarse a las
exigencias del Yo ideal, por lo que se consideran dbiles,
torpes o poco dignos de ser amados.
Como seala Millon9, en el tratamiento de estos sujetos es
importante establecer una alianza fuerte, ofrecindoles un en-
tendimiento emptico de sus sentimientos de humillacin y
vergenza en consulta y en la vida cotidiana. Despus se les
puede ayudar con entrenamiento en tcnicas de control de an-
siedad o con medicacin para disminuirla, apoyndoles para
que dejen de evitar las situaciones que temen siempre que est
claro que no sern dainas para ellos, y puedan as ir logrando
recompensas del ambiente. En el medio seguro de la consulta
se pueden explorar sus temores, lo que imaginan cuando anti-
cipan situaciones que les provocan ansiedad, o se pueden ex-
plorar los recuerdos de la infancia para llegar a una compren-
sin de su trastorno en su historia personal o se pueden utili-
zar tcnicas de reestructuracin cognitiva. La tcnica usada
depender de las caractersticas y de la situacin del paciente
y de lo que se valore como ms conveniente para l en ese
momento. Adems, cuando viven en familias que mantienen
sus comportamientos de evitacin, ya sea con sus valores, ya
con sus conductas de proteccin, conviene hacer terapia o al
menos entrevistas familiares para que los pacientes no queden
atrapados en dinmicas que les impidan cambiar.
Los frmacos que pueden resultar tiles son los inhibido-
res selectivos de la recaptacin de serotonina, los bloquea-
dores beta y, en situaciones concretas y transitorias, las ben-
zodiazepinas.
F60.7: trastorno de la personalidad por dependencia
Es otra categora relativamente nueva en los manuales clasi-
ficatorios. Este diagnstico resulta especialmente sujeto a
las normas y valores culturales, ya que el grado de compor-
tamientos dependientes que se consideran adecuados varan
mucho con la edad, los grupos socioculturales y el gnero.
As, en sociedades en que se prima ms lo social que lo indi-
vidual se fomentan ms los rasgos dependientes del grupo
que los de autonoma y separacin. Por otra parte, en la so-
ciedad occidental an es habitual que se fomenten y esperen
conductas ms dependientes en mujeres que en varones.
Respecto a la valoracin de los roles de gnero relacionados
con la dependencia-independencia existen diferencias im-
portantes no slo entre subgrupos culturales prximos, sino
dentro de subgrupos aparentemente similares e incluso den-
tro de una misma persona. En ellos puede haber discordan-
cia entre la cultura explcita o reconocida y la implcita, qui-
27
Mas Hesse J, et al. Trastornos de la personalidad
TABLA 12. Criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para
el trastorno de la personalidad por dependencia
Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que
ocasiona un comportamiento de sumisin y adhesin y temores
de separacin, que empieza al inicio de la edad adulta y se da
en varios contextos, como lo indican 5 (o ms) de los siguientes
tems:
1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no
cuenta con un excesivo consejo y reafirmacin por parte de
los dems
2. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las
principales parcelas de su vida
3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los dems
debido al temor a la prdida de apoyo o aprobacin. Nota: no
se incluyen los temores reales a un castigo
4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las
cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su
propio juicio o en sus capacidades ms que a una falta de
motivacin o de energa)
5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr proteccin
y apoyo de los dems, hasta el punto de presentarse
voluntario para realizar tareas desagradables
6. Se siente incmodo o desamparado cuando est solo
(debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar
de s mismo)
7. Cuando termina una relacin importante, busca
urgentemente otra relacin que le proporcione el cuidado
y el apoyo que necesita
8. Est preocupado de forma no realista por el miedo a que
le abandonen y tenga que cuidar de s mismo
z oculta pero que modela profundamente las actitudes y
que tiene que ver con todo lo aprendido en la infancia y con
las expectativas de los dems. Las personalidades depen-
dientes se caracterizan (tabla 12) por una gran necesidad de
aprobacin social y afecto, tan intensa que niegan su indivi-
dualidad, subordinando sus deseos a los de los dems y de-
jando que manejen sus vidas.
F60.5: trastorno obsesivo-compulsivo o anancstico
de la personalidad
Es otra de las categoras (tabla 13) que se ha mantenido a lo
largo del tiempo, aunque se cuestiona seguir llamndole ob-
sesivo-compulsivo porque la mayora de estos sujetos no tie-
nen obsesiones ni compulsiones, y aunque en el pasado se le
consider asociado al trastorno obsesivo compulsivo, estu-
dios recientes han demostrado que no lo est.
Segn Millon10, se trata de una personalidad caracteriza-
da por la ambivalencia y el conflicto, que no logra resolver
entre obediencia y desafo, que se manifiesta con actitudes
conscientes de obediencia extrema a tales normas, hasta su-
primir su individualidad y volverse extremada y caricatures-
camente conformistas y sumisos. Su pensamiento se caracte-
riza por una serie de distorsiones, entre las que destacan:
El pensamiento dicotmico, considerar las cosas como
todo o nada, blanco o negro.
FMC. 2005;12(9):589-99 597
Mas Hesse J, et al. Trastornos de la personalidad
TABLA 13. Criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para
el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Un patrn general de preocupacin por el orden, el
perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas
de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza
al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos,
como lo indican 4 (o ms) de los siguientes tems:
1. Preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden,
la organizacin o los horarios, hasta el punto de perder de
vista el objeto principal de la actividad
2. Perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de las tareas
(p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple
sus propias exigencias, que son demasiado estrictas)
3. Dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad con
exclusin de las actividades de ocio y las amistades (no
atribuible a necesidades econmicas evidentes)
4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas
de moral, tica o valores (no atribuible a la identificacin con
la cultura o la religin)
5. Incapacidad para tirar los objetos gastados o intiles, incluso
cuando no tienen un valor sentimental
6. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que
stos se sometan exactamente a su manera de hacer las
cosas
7. Adopta un estilo avaro en los gastos para l y para los dems;
el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas
a catstrofes futuras
8. Muestra rigidez y obstinacin
El catastrofismo, la importancia que dan a las conse-
cuencias de una imperfeccin o un error.
El pensamiento en trminos de deberes y obligacio-
nes, que les lleva a actuar por normas en lugar de elegir lo
que prefieren o desean. Son personas que siguen rgidamen-
te sus principios morales.
Considerarse responsables de s mismos y de los dems,
de que las cosas se lleguen a hacer debidamente, por lo que
no delegan.
No hay estudios que avalen el uso de antidepresivos
ISRS en estas personalidades, en casos graves se pueden
probar.
Biologa de los trastornos de la personalidad
Las lneas actuales de investigacin sobre las alteraciones
neurobiolgicas relacionadas con las diferentes dimensiones
de la personalidad, segn Lee y Coccaro11, se resumen en la
tabla 14. La investigacin sobre procesos neurobiolgicos
subyacentes a los trastornos de la personalidad se ha centra-
do en los diagnsticos dimensionales, y se ha beneficiado de
las extrapolaciones de aspectos similares en otros trastornos
mentales. Algunos de estos procesos son comunes para dis-
tintos trastornos de la personalidad, tanto del mismo como
de distintos grupos, que compartiran un funcionamiento
neurobiolgico similar. Pero adems diferentes dimensiones
de los distintos trastornos de la personalidad tendran aspec-
598 FMC. 2005;12(9):589-99
TABLA 14. Dimensiones de la personalidad y alteraciones
neurobiolgicas
Inestabilidad afectiva
Es propia de las personalidades del grupo B
Se ha propuesto que est mediada por la serotonina (5-HT),
modulador de conductas de inhibicin de neuronas
dopaminrgicas y noradrenrgicas, pero no hay datos empricos
que soporten este modelo
Tambin se ha supuesto alguna alteracin en el eje hipotlamo-
pituitario-adrenal, pero los resultados de los estudios al respecto
son inconsistentes
En algn estudio se observa con neuroimagen una mayor
activacin de la amgdala en estos sujetos que en
personalidades sanas
Los estudios preliminares sugieren que las personalidades lmite
procesan los estmulos emocionales de manera anormal y
muestran tendencia a la hipervigilancia de estmulos
emocionales negativos
Agresividad con impulsividad
Propio de personalidades del grupo B
Los datos ms concluyentes sobre neurotransmisores son los que
lo relacionan con una alteracin en la serotonina, estableciendo
una relacin inversa entre la concentracin en fluido
cerebroespinal del metabolito de la serotonina, el
5-hidroxiindolactico, y agresividad.
En la misma lnea estn los hallazgos con tomografa por emisin
de positrones (PET) marcando la sntesis de serotonina, con lo
que se ha observado una relacin positiva entre disminucin en
la sntesis de serotonina en regiones como corteza frontal
medial, corteza temporal y estriado e impulsividad
Tambin con PET se ha detectado que, ante experiencias de
rabia, hay una activacin menor de estas regiones que en
personas normales, lo que es compatible con la hiptesis de que
estn alteradas las proyecciones inhibitorias desde corteza orbital
hasta la amgdala
Alteracin cognitiva y perceptual
Propia de los grupos B y A
En individuos con alteracin en el funcionamiento del crtex
prefrontal, como se considera que puede existir en
personalidades lmite, esquizoides y esquizotpicas, el estrs
agudo puede alterar la capacidad cognitiva hasta el punto de
aparecer sntomas disociativos y psictico-like
Ansiedad e inhibicin
Son rasgos propios del grupo C y pueden aparecer tambin en las
personalidades lmite. Parece existir una relacin con los
receptores de cido gammaaminobutrico (GABA) de la
amgdala y la corteza frontal. Hay tambin algn dato que apoya
una posible relacin entre noradrenalina y estas conductas
tos neurobiolgicos comunes, tanto de los circuitos neurona-
les como de los sistemas neurotransmisores implicados en
ellos, lo que sugiere que estn interrelacionadas y hay una
interaccin entre las diferentes alteraciones del funciona-
miento de los neurotransmisores en determinados circuitos
neuronales. Por su parte, cada vez se reconoce ms la inte-
raccin circular entre el funcionamiento neurobiolgico y el
entorno, de manera que determinadas dimensiones neurobio-
lgicas de la personalidad interactuaran con el medio, lo
que a su vez provocara que estas dimensiones se desarrolla-
ran de determinada manera.
28

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