Departamento Planificacin

y Gestin de la Red Asistencial

GUIA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

GINECOLOGA
AMENORREA

Copiap, Septiembre de 2011

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La presente gua de referencia y contrarreferencia de la red asistencial de

Atacama fue elaborada por:

Dr. Gerardo Ardiles Hospital San Jos del Carmen de Copiap

Dr. Samuel Vliz. Hospital Manuel Magalhaes de Diego Huasco
Dr. Bolvar Ordoez- Direccin de Salud Municipal de Chaaral
Mat. Leonardo Reyes- Direccin de Salud Municipal de Copiap
Mat. Ingrid Castro Direccin de Servicio de Salud Atacama

Se agradece adems la colaboracin de la Srta. Erika Celedn, Interna

de Medicina de la Universidad del Mar.
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GUA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA AMENORREA

Objetivo general

Fortalecer el Trabajo en Red a travs de la Coordinacin entre los distintos

Componentes de la Red en la Atencin Ambulatoria Electiva de la Tercera Regin de
Atacama, estableciendo Reglas y Protocolos de Referencia y Contrarreferencia, para
mejorar la pertinencia de las derivaciones.

Objetivos especficos

Elaborar Protocolos de Referencia y Contrarreferencia en el diagnstico de

Amenorrea de la especialidad de Ginecologa, en la Red Asistencial de
Atacama.

Favorecer la derivacin oportuna y pertinente para estudio complementario de

la amenorrea y seguimiento en nivel primario de atencin en salud.

Alcance de la gua

Destinada a mdicos (as), matronas (es) de todos los establecimientos de la Red

Asistencial de Atacama, lo que implica establecimientos de Atencin primaria, CES,
CESFAM, CECOF, Hospitales de Menor Complejidad con APS, Hospital de Menor
Complejidad sin APS, Hospitales de Mediana y Alta Complejidad.

Responsable de la ejecucin

Mdicos (as) y Matronas (es) de Atencin Primaria de Salud (APS) Encargados del
Programa de la mujer. Mdicos encargados del Policlnico de Ginecologa de Atencin
secundaria Hospital Regional San Jos del Carmen de Copiap y Hospital de Vallenar.
Encargados del Programa de salud de la Mujer y de Referencia y contrarreferencia de
la Direccin del Servicio de Salud Atacama.

Distribucin

La distribucin se indicar en Resolucin que aprueba esta Gua.

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1. GENERALIDADES DE LA PATOLOGA

1.1 Definiciones:

a. Amenorrea primaria:

Ausencia de Menarquia a los 16 aos de edad en presencia de caracteres

sexuales secundarios normales o a los 14 aos si no existe desarrollo de los
mismos.
Ausencia de menstruacin cumplidos 2 aos despus de la Telarquia.

b. Amenorrea secundaria:

Cese de la menstruacin por un perodo de 6 meses o un intervalo de tres

ciclos en una mujer que ha estado menstruando con regularidad.

c. Amenorrea en usuaria de Anticoncepcin Hormonal:

Cese de menstruacin en paciente usuaria de anticoncepcin oral combinada,

gestgenos puros orales, implantes o inyectables, es independiente del tiempo.

1.2 Antecedentes Epidemiolgicos:

Patologa poco frecuente, pero relevante por los diagnsticos y las

complicaciones asociadas.
Incidencia: 3-4% de las mujeres en edad frtil, excluyendo embarazo, lactancia
y menopausia.
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2. CLASIFICACIN:

I. Clasificacin de la enfermedad:
a) Segn ciclicidad previa: Primarias o secundarias
b) Segn Niveles de Gonadotrofinas:
Hipergonadotrficas
Hipogonadotrficas
Eugonadotrficas

c) Caso especial y prctico Amenorrea en usuaria de anticoncepcin

Hormonal.

3. ETIOLOGA:

Primarias:

Disgenesias gonadales 50%

Ausencia de tero, crvix y/o vagina y agenesia conducto Mller
15%

Septum transverso vaginal e himen imperforado 5%

Alteraciones glndula pituitaria 5%

Secundarias:

Embarazo causa ms comn

Alteracin ovrica 40%

Alteracin Hipotalmica 35%

Alteracin Hipofisiaria 19%

Alteracin Uterina 5%

Otras 1%
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4. MANEJO EN ATENCION PRIMARIA

A toda paciente que consulte por amenorrea, se le deber realizar una Anamnesis
y examen fsico completo

4.1 Anamnesis:

Historia peditrica

Antecedentes gineco-obstetricos (descartar uso de AC Hormonal,
embarazo, lactancia)

Antecedentes mrbidos familiares (patologa tiroidea, obesidad,
ovario poliqustico)
Enfermedades crnicas y medicamentos
Historia sexual y abuso de drogas
Hbitos alimentarios, ejercicio y concepto de autoimagen
Revisin detallada por sistemas y evaluar:

Hiperprolactinemia: galactorrea y amenorrea

Hipertiroidismo: nerviosismo, palpitaciones, prdida de peso,
intolerancia al calor

Hipotiroidismo: bradicardia, bradipsiquia, hirsutismo, obesidad.

Disfuncin hipotalmica: cambios visuales y prdida de la audicin

Disfuncin o disminucin folicular ovrica: sntomas vasomotores

Estados hiperandrognicos: hirsutismo o signos de virilizacin

4.2 Examen fsico:

Determinar peso y estatura, calcular ndice de masa corporal, evaluar

constitucin fsica y signos vitales.
Evaluar caquexia, hipotensin, hipotermia o bradicardia.
Palpar glndula tiroides.
Evaluar campos visuales y pares craneales (en evaluacin mdica)
Evaluar Estados de Tanner, galactorrea y exceso de andrgenos.
Examen abdominal completo.
Examen de genitales y zona perineal.
Examen plvico: evaluar anatoma normal y evaluacin de masas.

4.3 Exmenes de laboratorio:

- Solicitar B-HCG en Orina o plasma.

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Si la paciente que consulta presenta una amenorrea y es usuaria de

anticoncepcin hormonal, se debe indagar lo siguiente:

Si la anticoncepcin que ocupa es combinada y habindose descartado

embarazo, no suspender anticoncepcin y educar a la paciente que
corresponde a un sntoma no daino de la anticoncepcin y que se puede
repetir.

Ante progestgenos puros insistir en la normalidad del evento como efecto

secundario no daino de su mtodo anticonceptivo.

Slo cambiar el mtodo ante una incomodidad manifiesta de la paciente, usando los
siguientes criterios:

Si est usando un anticonceptivo (AC) combinado, usar uno de mayor dosis de

estrgenos (pasar de 20 a 30 microgramos) o agregar durante un ciclo 1
tableta de etinilestradiol de 20 mg en las 21 tabletas del anticonceptivo.
Si est usando progestgeno puro y no se tranquiliza con la educacin cambiar
a anticonceptivo combinado o a DIU.
No se recomienda el uso de 2 tabletas diarias de AC combinado por 3 das
(Mtodo Yuspe), porque slo aumenta la atrofia endometrial

Si la paciente que consulta presenta una Amenorrea sin uso de anticoncepcin

hormonal:

Habindose descartado el embarazo, se deber realizar prueba de Progesterona (PP)

que consiste en:

Administrar Medroxiprogesterona 10mg c/12 horas por 5 das o Progendo 200 mg

c/12 horas por 5 das y esperar regla en un plazo de 5 a 15 das.

o Se considera prueba positiva la presencia de un sangramiento vaginal de

cualquier cuanta en el plazo antes sealado.

o De ser positiva la prueba, derivar a mdico APS para evaluacin y descarte

de patologas asociadas (ejemplo: solicitar TSH segn criterios de
Protocolo de patologas tiroideas del SS Atacama vigente).

o De ser positiva la prueba y tener deseo de embarazo se debe derivar a

nivel secundario, segn los siguientes criterios:

En mujer menor de 35 aos, derivar al ao de no lograr embarazo o

antes si persiste con ciclos irregulares (con sospecha de esterilidad)

Mujer mayor de 35 aos, derivar a los 6 meses sin lograr embarazo

(con sospecha de esterilidad)
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o Si la paciente tiene PP positiva y no desea embarazo con una evaluacin

mdica normal (descartada posibilidad de patologa Tiroidea, por ej) se
puede mantener con anticoncepcin hormonal en APS.

o De ser negativa la prueba se debe derivar a la paciente a Atencin

secundaria a travs de formulario de Solicitud de interconsulta S.I.C. (ver
anexos)

5. MANEJO EN ATENCION SECUNDARIA:

En Atencin secundaria se realizar una nueva evaluacin clnica como la descrita

anteriormente que puede dar las primeras orientaciones diagnosticas.

El estudio incluir:

TSH
Prolactina
FSH- LH-estradiol
Ecotomografia ginecolgica abdominal o Transvaginal.
En menores de 15 aos su evaluacin ser en conjunto con Policlnico
de Pediatra

6. CRITERIOS DE REFERENCIA A ESPECIALIDAD

Habiendo descartado embarazo, uso de anticoncepcin hormonal y lactancia, y

habiendo realizado el manejo inicial en atencin primaria, se debe derivar:

A toda paciente con Amenorrea primaria.

A toda paciente con prueba de Progesterona Negativa
Mujer con Prueba de Progesterona positiva, que no desea embarazo y
con contraindicacin de anticoncepcin hormonal.

7. DEFINICIN DE PRIORIZACIN DE INTERCONSULTAS REFERIDAS Y

TIEMPOS DE RESPUESTA

Prioridad media: amenorrea primaria

Prioridad baja: amenorrea secundaria.
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8. CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Luego de evaluacin e inicio de tratamiento por mdico de nivel secundario, se debe

contraderivar a travs de interconsulta o formulario de contrareferencia a nivel primario
de atencin, para continuar tratamiento y controles peridicos.

9. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y

CONTRARRFERENCIA

Responsabilidades del establecimiento de origen:

Supervisar el cumplimiento de esta gua de derivacin para asegurar una

adecuada pertinencia y oportunidad de la derivacin.
Controlar la adecuada completitud del instrumento de Solicitud de interconsulta
(SIC).
Realizar ingreso de SIC en los sistemas digitales vigentes.
Coordinar y solicitar la referencia, la cual debe quedar registrada en el
establecimiento de origen.
Coordinar la contrarreferencia de los pacientes en conjunto con el establecimiento
de destino.
Identificar nodos crticos que afecten el cumplimiento de estas orientaciones e
informar a referente del Servicio de Salud Atacama.

Responsabilidades del establecimiento de destino:

Supervisar el cumplimiento de esta gua de derivacin.

Asignar horas mdicas respetando criterios de prioridad clnica y equidad.
Informar la cita del paciente al establecimiento de origen.
Informar a establecimiento de origen respecto de SIC rechazadas por no
pertinencia clnica y por criterios administrativos
Una vez atendido el paciente, consignar en el instrumento de confirmacin
diagnstico, la contrarreferencia con el diagnstico, indicaciones, tratamiento y
recomendaciones correspondientes.
Consignar antecedentes de contrarreferencia y rechazo en sistemas digitales
vigentes.
Identificar nodos crticos que afecten el cumplimiento de estas orientaciones e
informar a referente del Servicio de Salud Atacama.
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Mecanismos de Supervisin:

1. Establecer un equipo de profesionales responsables de monitorear y supervisar los

procesos de referencia y contrarreferencia, con especial nfasis en la calidad de la
informacin y el acatamiento a las normas y procedimientos: Jefes de
establecimientos, Encargados de admisin, Mdicos de atencin primaria y de
atencin secundaria.

2. Designar a un responsable en cada establecimiento de la red, cuyas tareas

principales sern:

Revisar la calidad de la informacin suministrada en los instrumentos (hoja

de referencia-contrarreferencia, hoja de registro diario, semanal y mensual
de referencias y contrarreferencias).

Detectar y corregir fallas o deficiencias. Reunirse con el profesional que

complet el instrumento y corregirlo junto a l (capacitacin en el lugar de
trabajo).

Revisin del cumplimiento de normas y procedimientos.

Hacer un seguimiento con los insumos obtenidos de los puntos anteriores,

observar la tendencia o evolucin del proceso en cuanto a cumplimiento de
normas y calidad de la informacin.

Elaborar un informe mensual de cumplimiento.

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Mecanismos de Evaluacin:

1. Reuniones trimestrales del equipo de profesionales responsable de monitorear y

supervisar los procesos de referencia y contrarreferencia, con el fin de analizar los
procedimientos y mejorar la calidad del proceso. En ellas se sugiere contemplar los
siguientes puntos:

Analizar pertinencia de la referencia y la contrarreferencia.

Conocer opinin de los usuarios.
Identificar a los profesionales que cumplen y que no cumplen con el
correcto llenado de los instrumentos.
Actualizar criterios para referencias y contrarreferencias.
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10. INDICADORES DE MONITOREO DE USO Y CUMPLIMIENTO DE GUIA

a) Indicador de Monitoreo:

o Nmero de interconsultas nuevas de amenorrea rechazadas por mdico

contralor o regulador del nivel secundario / nmero total de interconsultas
nuevas de amenorrea derivadas a nivel secundario x 100.

b) Indicador de Proceso:

o Porcentaje de Box mdicos que cuentan con la Gua de Referencia y

Contrarreferencia amenorrea en cada establecimiento APS.
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11. ANEXOS

Anexo N1. TABLA RESUMEN GUA DE REFERENCIA DESDE APS

AMENORREA

CRITERIOS DE TIPO DE NIVEL DE

REQUISITOS
DERIVACIN DERIVACIN REFERENCIA
OBSERVACIONES
Cundo A dnde
A quin derivar? Cmo derivar? derivar? derivar?

Slo con
Amenorrea primaria Inmediatamente Nivel secundario Prioridad 3
sospecha clnica.

con resultado de
Paciente Amenorrea diferida con
Test de embarazo
secundaria con PP resultado de Nivel secundario Prioridad 3
y Prueba de
Negativa exmenes
Progesterona

Paciente con
Amenorrea
con resultado de
secundaria con PP
Test de embarazo
positiva, sin deseo Inmediatamente Nivel secundario Prioridad 3
y Prueba de
de embarazo y
Progesterona
contraindicacin de
AC hormonal

Prioridad 3: hasta 120 das de espera

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12. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. NMS Obstetrics and Ginecology, 6th edition. 2009

2. Chapter 17, Amenorrhea. Practical Obstetric and Gynecology
Handbook,2006
3. Etiology, diagnosis, and treatment of primary amenorrhea, Update 2009
4. Etiology, diagnosis and treatment of secundary amenorrhea Update 2009
5. Amenorrhea, CKS 2009
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GUIA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

ESPECIALIDAD GINECOLOGA

PATOLOGIA: AMENORREA

Elaborado por:

Dr. Gerardo Ardiles ______________________________

Dr. Samuel Vliz T

_________________________________

Dr. Bolvar Ordoez _________________________________

Mat. Leonardo Reyes T. ________________________________

Mat. Ingrid Castro C. ________________________________

Revisado por:

Claudio Lpez Labarca. _________________________________

Aprobado por: Dra. Cynthia Neumann

Molina. Directora Servicio Salud Atacama
_________________________________