REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES FSICOS, QUMICOS, BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO

DISERGONMICOS / ANEXO N 1, R.M. N 050-2013-TR

REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES FSICOS, QUMICOS, BIOLGICOS,

N REGISTRO:
PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZN SOCIAL O DOMICILIO (Direccin, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIN SOCIAL departamento, provincia) ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES
REA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO FSICOS, QUMICOS, BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES
DE RIESGO DISERGONMICOS)

CUENTA CON PROGRAMA DE MONITOREO N TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL

FRECUENCIA DE MONITOREO
(S / NO) CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ORGANIZACIN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

RESULTADOS DEL MONITOREO

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptarn para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo
ADJUNTAR:
- Programa anual de monitoreo
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relacin de agentes o factores que son objetos de la muestra, lmite permisible
del agente monitoreado, metodologa empleada, tamao de muestra, relacin de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibracin de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA