medigraphic Artemisa

en lnea
Trabajo de revisin Revista Mexicana de
Pediatra Vol. 74, Nm. 5 Sep.-Oct. 2007
pp 230-233

Factores asociados a la desnutricin en

los nios con cardiopatas congnitas
(Factors associated to malnutrition in children with congenital heart diseases)

Sandra Rodrguez Dvila,* Augusto Ordez,**

Margarita Escalante Mondragn,* David Islas Garca*

RESUMEN

La desnutricin comnmente asociada a cardiopatas congnitas en los nios generalmente est relacionada con las repercusiones
hemodinmicas del defecto cardiaco, aunque tambin otros factores contribuyen a este problema. Entre los factores frecuente-
mente implicados, la insuficiente ingesta energtica como consecuencia de disnea, taquipnea y hepatomegalia, tiene especial rele-
vancia en el crecimiento corporal y por ende en el estado nutricio del nio. Es por eso importante prevenir o corregir la
desnutricin en estos nios para que la correccin quirrgica de su malformacin sea hecha de manera oportuna y con menor
riesgo de complicaciones. Se dan pautas generales de la valoracin y manejo de la nutricin en los nios cardipatas.

Palabras clave: Cardiopatas congnitas, desnutricin en nios cardipatas.

SUMMARY

Malnutrition is commonly associated to congenital hearth diseases. It is partially explain by the hemodynamic repercussions of the heart
defects but there are an other factors implicated in this problem. Among all these factors implicated in the low intake of energy and pro-
teins in the diet in these children are: the difficulty in breathing, the taquipnea and hepatomegaly. All of these features have special rel-
evance in the children growth and its nutritional status. For this reason it is important to prevent malnutrition or to treat the children if
they are malnourished, but is better, if it is possible, to do the early surgical correction of heath defects, even so the risk of the surgery. A
general lines for evaluation the nutritional status and the nutritional requirements of these children are mentioned.

Key words: Congenital heart diseases, malnutrition, cardiopathies.

La desnutricin proteico-energtica es una enfermedad
que afecta con mayor frecuencia a nios lactantes y pre-
escolares como consecuencia de un menor aporte de nu-
trimentos para satisfacer las demandas de su rpido cre-
cimiento corporal,1,2 particularmente en nios con pade-
cimientos crnicos como las cardiopatas congnitas.1,3
Por otra parte, en los pases en vas de desarrollo la des-
nutricin es un problema de salud pblica, en Mxico se
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estima que ms de 800,000 nios menores de 5 aos pa-
decen de desnutricin, independientemente de que pue-
dan tener algn padecimiento agregado.5,6
* Pediatra adscrito al Servicio de Urgencias del Centro Mdico
ABC Santa Fe.
** Jefe del Servicio de Medicina Interna Peditrica del Centro M-
dico 20 de Noviembre.
Una variable comn en los nios con cardiopatas con-
gnitas es el deterioro de su crecimiento somtico; en
ellos el decremento en la velocidad de crecimiento pue-
de ser una de las primeras manifestaciones clnicas que
preocupan a los padres y a los mdicos de los hospitales
de tercer nivel, donde ingresan para estudio ms de la
mitad de los nios, pues adems de su padecimiento es
frecuente que se asocie la desnutricin. Aun en hospitales
de pases desarrollados se reporta que dos de cada tres
(64%) nios cardipatas estn desnutridos a su ingre-
so;7,8 en este pas, en el Instituto Nacional de Cardiologa
se informa que 76% de los nios cardipatas se encuen-
tran desnutridos a su ingreso.9-11
La clasificacin comnmente se emplea en estos pa-
cientes con enfermedades congnitas cardiacas, conside-
ra el que manifiesten cianosis o no muestren datos de ella;
si la enfermedad puede calificarse como restrictiva o no

restrictiva y si el nio precisa de ciruga o no la requiere.
De esta manera es posible tener una aproximacin acer-
ca de la severidad de la enfermedad y el impacto que
sta ha tenido en el estado nutricio del nio.12
Es, pues, necesario que al ingresar estos nios al hos-
pital, a un lado de los estudios para identificar la cardio-
pata del nio y la posible solucin quirrgica de la mal-
formacin, es conveniente valorar cabalmente el estado
nutricio del nio y sujetarlo a una alimentacin adecuada
a su condicin nutricia, para corregir las deficiencias que
pueda tener. Es por eso que en esta comunicacin se pre-
tende revisar algunas pautas de diagnstico y de manejo
diettico de estos nios para corregir su desnutricin.
EVALUACIN NUTRICIA
La valoracin nutricia se debe hacer de manera integral,
tanto antropomtrica, bioqumica, clnica y diettica;
en esta forma es posible tener una apreciacin cabal de
los problemas relacionados con la nutricin en estos
pacientes.3,4,6
Exmenes de laboratorio. Los exmenes de labo-
ratorio indispensables son la medicin de las protenas
sricas, de las inmunoglobulinas y el complemento, la
concentracin de transferrina, hierro y una biometra
hemtica.2,13 No menos importante son los estudios
bioqumicos para:
a) Diagnosticar deficiencias subclnicas de nutrimen-
tos: midiendo su concentracin en la sangre o los
metabolitos de los nutrimentos.14
b) Confirmar la deficiencia especfica de nutrimentos
o las consecuencias del exceso de stos y
c) Tener datos bioqumicos basales para conocer la
respuesta al tratamiento mdico-diettico.2
En estos pacientes la ausencia de otra malformacin
congnita o de datos de retraso en el crecimiento intrau-
terino, generalmente al nacer tienen peso y talla normal
para su sexo y edad gestacional; sin embargo, algunos au-
tores15 informan que 17.3% de ellos nacen prematura-
mente y otros16 sealan que estos cardipatas nacidos
prematuramente muestran incrementos significativos de
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eritropoyetina, especialmente en los pequeos para la
edad gestacional con hipoxia fetal.15,16
Evolucin somtica. Lo que se describe en los nios
con peso adecuado al nacer es que generalmente en las
primeras semanas de vida manifiestan una pobre ganan-
cia de peso que al cuarto mes es ya notable, de tal mane-
ra que al ao de vida los nios muestran un severo dficit
de peso y talla.3 Las causas implicadas en la desnutricin
de estos nios es de ndole multifactorial, pero, a un lado
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Rodrguez DS y cols. Desnutricin y cardiopatas congnitas
de la deficiencia diettica por la fcil fatiga de estos nios
al succionar, obedece tambin a causas hemodinmicas
motivadas por la cardiopata. No obstante, de todos los
factores implicados en la deficiencia, el que tiene mayor
importancia es inadecuada ingesta calrica por la disnea,
taquipnea y hepatomegalia, que a largo plazo inciden en
la falla en el crecimiento corporal.3,9,10,15
DESNUTRICIN
De todos los pacientes, aquellos que se encuentran en la
etapa de la lactancia son los propensos a padecer algn
grado de desnutricin, particularmente cuando tienen al-
guna otra enfermedad, es por eso que los que padecen
alguna cardiopata congnita ciangena, a esta enferme-
dad se asocia la desnutricin, que ensombrece el prons-
tico de la cardiopata. Es por esta razn que 25% de los
nios que mueren tienen desnutricin de segundo grado y
entre los que tienen desnutricin de tercer grado la mor-
talidad llega a ser de 30 a 60%.3,4,10,16
Por otra parte, el hecho de que la cardiopata pueda
o no acompaarse de cianosis, influye en que la posibili-
dad de que la desnutricin sea mayor, pues el incremento
en los requerimientos energticos, la prdida de nutri-
mentos secundario al empleo de algunos medicamentos,
o como consecuencia de procedimientos quirrgicos:
como el procedimiento de Fontan que incrementa la pr-
dida de albmina, transferrina y ceruloplasmina (por inte-
rrupcin del flujo linftico y venoso) contribuyen a agra-
var el estado nutricio de estos nios.9-11 No menos impor-
tante es que la reduccin en ingestin de alimentos
ocurre cuando el nio con cardiopata congnita disminu-
ye su apetito ante la deficiente habilidad del organismo
para aprovechar los nutrimentos: debido a que la anoxia
favorece la acidosis aunado a las deficiencias en la absor-
cin intestinal que se manifiestan en los nios desnutri-
dos.9,14,16 Adems, la anorexia y la saciedad precoz son
manifestaciones que se asocian al empleo de diurticos
(furosemida, hidroclorotiazida) y al empleo de digoxina.
Tambin se ha descrito que en aquellos que padecen he-
patomegalia congestiva, secundaria a una falla cardiaca
derecha, se reduce su volumen gstrico y aumenta el
riesgo de que presenten reflujo gastroesofgico, lo que
contribuye a que su alimentacin sea insuficiente. Algunos
autores han especulado acerca de que la maduracin y la
funcin gastrointestinal se ven afectadas en los nios con
cardiopatas congnitas complejas: como consecuencia
de la hipoxia crnica y la reduccin en la perfusin sist-
mica, ms significativa a nivel de la circulacin esplcnica
e intestinal, por lo que se limita el vaciamiento gstrico,
la motilidad intestinal y la absorcin de los nutrimentos
en el intestino delgado.1,3,6,12 Lo que es fcil comprender
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Rodrguez DS y cols. Desnutricin y cardiopatas congnitas
es que la enteropata por prdida de protenas y la estea-
torrea son problemas comnmente asociadas con la des-
nutricin.9,12
Independientemente de su fisiopatogenia, una obser-
vacin reiterada de mdicos responsables del manejo de
los nios cardipatas es que generalmente se encuentran
afectados por desnutricin, tanto aguda como crni-
ca;2,5,9 de aqu la importancia de que la evaluacin de la
condicin nutricia de estos nios sea hecha con especial
inters, para evitar o corregir la desnutricin en ellos,
sobre todo por la tendencia actual de llevar a cabo a
edades tempranas la correccin quirrgica de los defec-
tos congnitos. De aqu la importancia de poner en mar-
cha un plan nutrimental oportuno en los pacientes, que
les permita evitar o limitar las complicaciones postqui-
rrgicas por infecciones, la extubacin temprana de estos
nios y retardos en el proceso de cicatrizacin de sus he-
ridas;12,17 aunque cabe aceptar que persiste an un nme-
ro importante de enfermos en los que la correccin qui-
rrgica temprana an no es posible3,9 pero un adecuado
seguimiento de la condicin nutricia de los nios segura-
mente mejorar su calidad de vida y su pronstico.
PAUTAS DE MANEJO DE ENFERMOS CARDIPATAS
Alimentacin. El cuidado de la alimentacin de los nios
con cardiopatas congnitas debe verse con especial inte-
rs ante la sospecha de que un nio tenga una cardiopa-
ta, recordando que las recomendaciones energticas en
condiciones de salud varan entre 75 a 120 kcal/kg/da,
segn la edad de los nios, pero en situaciones de estrs,
por una ciruga mayor y alguna enfermedad febril o de
otra ndole en la que los requerimientos nutricios pueden
aumentar entre 20 y 100% (como es el caso de enfer-
mos con cardiopatas)2,5,6,10 es necesario tener especial
atencin en la alimentacin de esos pacientes.
Restriccin hdrica. El manejo de estos enfermos, so-
bre todo en formas graves de carcter agudo y en algunas
cardiopatas crnicas, es necesario restringir la ingesta de
lquidos. Sin embargo, en los nios lactantes esta recomen-
dacin debe verse con especial cuidado, pues de no seguir
una conducta adecuada puede reducirse el aporte energ-
www.medigraphic.com Referencias
tico al reducir el volumen de agua, y de conservar la mis-
ma concentracin de leche hay un incremento en la carga
renal de solutos, de tal manera que un punto medio en la
restriccin hdrica siempre traer consigo una restriccin
energtica.8,12,18 Es por eso necesario no reducir la canti-
dad de leche, sino de agua, pero sin que la densidad ener-
gtica de la frmula exceda la posibilidad de que el nio
pueda ser alimentado con una frmula lquida.
Restriccin de sodio. La restriccin de sodio es una
medida necesaria, sobre todo en la fase aguda de las car-
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diopatas congestivas. En tal circunstancia se debe indicar
al nio una frmula lctea hiposdica, sugiriendo que se
limite el aporte de sodio entre 2.2 y 3 mEq/da (como l-
mite mximo) evitando alimentos industrializados, que
suelen tener un alto contenido de sodio.12,16,18
Aporte de nutrimentos. Estos nios requieren de un
aporte energtico adicional, por lo que se recomienda la
introduccin gradual de alimentos con alta densidad
energtica, desde una edad temprana. Para un lactante se
recomiendan 150 kcal/kg/da y en nios mayores un
aporte mayor de 2,500 kcal/m2/da. A este respecto Ma-
rn y Forchielli han sugerido que el aporte energtico sea
hasta de 220 kcal/kg/da. En cuanto a la distribucin de
la energa en la dieta de estos nios, sta debe proporcio-
nar de 8 a 10% de la energa en las protenas; de 35 a
65% de ella por los hidratos de carbono y entre 35 y
50% a partir de las grasas, sugiriendo que de stas, 4%
sea como cidos grasos esenciales. La suplementacin
de vitaminas y minerales, especialmente el hierro y zinc,
son tambin importantes de vigilar.9,19
Algunos de estos pacientes toleran bien sus alimentos
por la va enteral, pero hay otras alternativas que debe-
rn emplearse de acuerdo al estado clnico del enfermo:
desde la colocacin de sondas nasoyeyunales o la gas-
trostoma al empleo de nutricin parenteral; en este caso
es preciso hacer una estricta monitorizacin de su ali-
mentacin para evitar excesos o dficits: un buen ejem-
plo de esta vigilancia es el monitoreo mediante calorime-
tra indirecta.20 No menos importante es la necesidad de
monitorear el balance electroltico (por las prdidas in-
crementadas de stos) y mantener una osmolaridad uri-
naria no mayor de 400 mOsm/litro.
Cabe, pues, concluir en que es necesario fomentar
el adiestramiento del personal mdico para instruir a
los
ESTEpadres acerca de la ES
DOCUMENTO alimentacin
ELABORADO que permita
POR ME-a los
nios con
DIGRAPHIC cardiopatas satisfacer sus necesidades nu-
tricias, para mejorar su condicin general que les per-
mita responder satisfactoriamente ante la necesidad
de ser intervenidos para corregir el defecto congnito
o slo para mejorar la calidad de vida de los nios
con cardiopatas. 16,18
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Calzada Las guilas nm. 1265
esquina calle Jacarandas casa 11,
Col. Puente Colorado
01730 Mxico, D.F.
Tel: 56-35-48-25, 11-03-16-64
Fax: 11-03-16-62
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