Sei sulla pagina 1di 4

Ejercicios para HIATUS

La presente nota surge por el pedido de muchsimos colegas de Argentina y


de otros pases sobre ejercicios o formas de reeducar los hiatus de
cuerdas vocales. Algunos compaeros mencionan ejercicios de fuerza para
aproximar cuerdas vocales, otros los remiten a mi libro Ejercicios que
restauran la funcin vocal (Ed. Akadia, 2007), pero no termina por quedar
satisfecha la demanda, de all el objetivo de este escrito.
En primer lugar debemos considerar a que nos referimos cuando hablamos
de hiatus; se trata de un gap gltico o espacio entre las cuerdas vocales
que se produce en fonacin. Es decir que NO HAY CONTACTO CORDAL en el
momento de la emisin de voz, nos referimos por lo tanto a un hiatus
longitudinal. Intentemos analizar esta situacin desde el marco fisiolgico
y fisiopatolgico que guiar todas nuestras prcticas:

1. El diagnstico ORL fue realizado mediante fibrolaringoscopa o mediante


estroboscopa? 2. Es posible que las cuerdas vocales no se contacten?
En qu casos ocurre esto? Es frecuente? 3. Si no se trata de un
diagnstico frecuente posible Porque recibimos de nuestros colegas
otorrinolaringlogos pacientes para reeducar con el diagnstico de hiatus
de cuerdas vocales?

1. Son dos modalidades diagnsticas bien diferentes ya que la fibroscopa


(nasofibroscopa con fibroscopio flexible) permite observar tracto vocal y
cuerdas vocales, pero al momento de la vibracin NO PERMITE VALORAR
ONDA MUCOSA y CIERRE CORDAL, ya que estamos observando la vibracin
en tiempo real, y esta es demasiado veloz para el ojo humano que no
percibe la vibracin segn la ley de Talbot. Esta ley promulga que la imagen
percibida por la retina perdura en ella durante 02 segundos. Segn este
fenmeno de persistencia de la visin el ojo humano no puede percibir ms
que 5 imgenes por segundo, y tengamos en cuenta que las cuerdas vocales
vibrarn por encima de los 80 ciclos por segundo, es decir que jams el ojo
humano VISUALIZA EL MOVIMIENTO DE VIBRACIN. Las imgenes
entonces persisten en la retina fusionndose y se produce una ilusin
ptica de aparente movimiento. En esa imagen el aparente no cierre o no
contacto es entonces una ilusin ptica pero NO PODEMOS OBSERVAR EL
CONTACTO CORDAL.
Exclusivamente con luz estroboscpica vemos ONDA MUCOSA y CONTACTO
CORDAL. El estroboscopio proporciona una fuente de luz parpadeante en la
exploracin de los patrones de fonacin, se utiliza el fibroscopio rgido. Se
emiten destellos de luz ligeramente diferentes de la frecuencia fundamental
(F0) de vibracin de las Cs.Vs. con un desfase o delight de 1 a 2 Hz, as se
obtiene un efecto visual de cmara lenta y la ilusin ptica de observar el
ciclo vibratorio y la onda mucosa: all s podemos saber si hay contacto
cordal.

2. La respuesta es SI, ES POSIBLE QUE LAS CUERDAS VOCALES NO SE


CONTACTEN.Y ahora debemos hacer un anlisis ms minucioso de la
fisiologa larngea, y por ende de la fisiopatologa, y vincularemos los tipos
de voz o clnica que se presenta acompaando al supuesto diagnstico de
hiatus:
a. Dx. De hiatus, voz con soplo (llamada por los logopedas voz area)
muy leve grado 1 que disminuye o desaparece segn distintos estmulos:
cambio de vocal (peor en vocales abiertas), cambio frecuencial (mejora en
agudos), cambio de sostn respiratorio (mejora con apoyo diafragmtico).
Estos son indicadores de disfona vinculada al inadecuado control muscular,
por lo que el diagnstico correcto sera disfona funcional. Probablemente el
dx haya sido realizado mediante fibroscopa. El objetivo teraputico ser
estimular el uso adecuado de los sistemas intervinientes en la fonacin (que
por cierto es el objetivo final en todo proceso teraputico de pacientes con
disfona), pero NO DEBEMOS PENSAR QUE LAS CUERDAS VOCALES NO SE
CONTACTAN sin que existe un desbalance entre la presin de aire y el
contacto cordal que ser beneficiado indirectamente con los ejercicios de
vocalizaciones conocidos (glissandos extendidos de modal a falsete, falsete
sostenido, /b/ prolongada, TVSO, etc.)
b. Dx de hiatus, voz muy alterada, soplo grado 2 3, y tal vez se
agregue aspereza. Este caso requiere de toda nuestra atencin y de
reconsideracin diagnstica. Basada en mi experiencia clnica me atrevo a
afirmar que toda alteracin vocal con soplo y/o aspereza de grados 2 y 3, se
acompaa de una alteracin cordal estructural. Analicemos todas las
posibilidades:

b.1. Paciente con soplo grado 2 3, antecedentes de intubacin, el colega


ORL nos informa cuerdas vocales s/p, o nos informa hiatus; la intubacin
prolongada causa frecuentemente una debilidad muscular o paresia que no
permite el contacto adecuado e inhibe la onda mucosa. Con estroboscopa
puede visualizarse, pero si no tenemos esa posibilidad y se da el
antedecente referido debemos pensar en que el aumento considerable del
soplo es producto secuelar de la intubacin. Intentaremos mejorar la voz
con los ejercicios vocales desde modal a falsete con dos modalidades:
cambios tonales rpidos y manteniendo la emisin ms prolongada en cada
tono. Se puede tambin trabajar con presin sobre escudo tiroideo al
momento de emitir como se efecta en parlisis, pero no con ejercicios de
fuerza que traern mayor fatiga. En mi experiencia son pacientes que
quedan siempre con secuelas vocales, la mejora es poco significativa. Es
MUY IMPORTANTE que como terapeutas vocales sepamos que esta secuela
es frecuente y que no atribuyamos esta alteracin a cuestiones de ndole
emocional con la carga que implica esto para el paciente.
b.2. Paciente con soplo grado 2 3 y aspereza (1 a 3) o con soplo grado 1 y
aspereza predominante, sin antecedentes de intubacin, con historial de
disfona, suele haber consultado en ocasiones reiteradas sin obtener
diagnstico (s/p) o siempre con dx de hiatus. Lo ms probable es que este
paciente tenga sulcus cordalis que puede visualizarse con el endoscopio
rgido en respiracin, y con luz estroboscpica en fonacin. Las cuerdas
vocales no se contactan por la rigidez y adherencia mucosa que genera el
sulcus. Entonces si el paciente tiene sulcus cordalis con imagen
fibroscpica se ver un hiatus importante (cada cuerda vocal bien arqueada,
mucho espacio gltico), NUNCA se debe considerar que esto se trate de
dficit funcional de adecuacin presin subgltica-vibracin, frente a un
gap importante se debe buscar el surco. Pero si se trata del caso de sulcus
tipo I o fisiolgico, no se observa dicho gap importante con fibroscopa, y la
imagen es la del caso a, pero la clnica es distinta que la del caso a, ya
que el paciente con sulcus fisiolgico refiere que su voz siempre fue dbil y
no se logra modificacin con la estimulacin o es una modificacin no
significativa; se percibe algo de soplo y la F0 est agudizada, corroboramos
dicho diagnstico de sulcus tipo I con luz estroboscpica en fonacin, en
donde vemos imagen de hiatus longitudinal (es leve, no gap amplio). En
casos de voz "aspera" o algo diplofnica tambin puede tratarse de un
paciente con un quiste intracordal, el quiste hace que la voz se perciba
spera, y al ser intracordal no se observa con fibroscopio pero con luz
estroboscpica se observa la interrupcin de la onda mucosa en la zona del
quiste (recordemos que el quiste y el sulcus estn dentro de la alteraciones
estructurales mnimas que son diagnosticadas por laringlogos expertos,
pero podemos inferir su presencia por la clnica que presenta el paciente)
c. El paciente tiene diagnstico de hiatus y se trata de un paciente
aoso, estamos en presencia de una presbifona, y la falta de contacto
cordal es producto del deterioro por envejecimiento, procederemos como en
toda disfona funcional a lograr una buena adecuacin entre presin
subgltica y vibracin cordal con los ejercicios vocales conocidos
abarcando todas las franjas frecuenciales desde modal a falsete.
d. Otros. En caso de pacientes portadores de otras patologas tales como
plipos o ndulos es poco frecuente que nos enven el dx de hiatus, en
ocasiones pueden consignar ndulos de cuerdas vocales y hiatus
anteroposterior, lo que se relaciona obviamente con el gap anterior y
posterior que dejan los ndulos; con respecto al hiatus posterior es
fisiolgico en mujeres y no genera ninguna alteracin vocal; si se informa
hiatus posterior y la voz tiene algo de soplo es posible que el hiatus
posterior est aumentado por tensin muscular por lo que debe ser tratado
como una disfona funcional por tensin; el hiatus anterior se relaciona con
sulcus o con edema cordal medioposterior siendo la causa posible el reflujo
gastroesofgico.

3. Responder la ltima pregunta se relaciona con las anteriores: muchos


colegas ORL nos derivan a tratar un paciente disfnico con dx de hiatus
cuando no observaron ninguna lesin cordal (ndulos, plipos, quistes, etc.),
por dos motivos aparentes: porque con la luz del fibroscopio flexible ven
algo de separacin cordal, e informan esa visin sin considerar que se
trata de una ilusin del ojo humano (Talbot); y porque no le encuentro
nada segn sus propias palabras, por lo que se utiliza el dx hiatus como
dx comodn cuando el paciente refiere cansancio vocal o disfona y no se
observa lesin. Nuestra postura como terapeutas se resume de la siguiente
manera:
a. Alteracin vocal leve, lo tratar como cualquier disfona funcional o
msculo tensional
b. Alteracin vocal mayor, disfona ms importante. Realizo pocas
sesiones (2 a 4, en un plazo menor a 1 mes) que corroborarn la no
modificacin significativa a travs de los estmulos vocales que daremos y
me comunico a la brevedad con el colega derivador para evaluar juntos la
posibilidad de contemplar otro diagnstico mediante una
videoestroboscopa.
c. Para finalizar, la nica patologa larngea en la que tenemos como
objetivo principal mejorar el cierre cordal es la parlisis recurrencial que
posee una clnica bien diferente (no olvidemos que la clnica es soberana);
NO DEBEMOS PENSAR EN LOGRAR EL CIERRE CUANDO EL DIAGNSTICO
ES HIATUS sino considerar todo lo planteado en el presente escrito y
actuar en consecuencia. La mejora de contacto cordal y de onda mucosa
que se logra al reeducar pacientes con sulcus o con quistes intracordales
es debida a los ejercicios de tensin y elongacin cordal que se efectan
con las vocalizaciones en modal y falsete con vibratorios, glissandos,
nasales, fricativas, etc. Debemos erradicar el concepto de realizar
emisiones de esfuerzo para cerrar el hiatus o para mejorar la hipotona
cordal, pensar esto es desconocer la fisiologa y fisiopatologa subyacente a
la emisin de voz.

Dra. Patricia Faras, especialista en Voz