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ROTEIRO DE ANAMNESE
QD (Queixa e durao): Registro e durao do sintoma, ou dos principais sintomas que motivaram a
consulta.
1. Sintomas Gerais
Febre. Sensao de aumento de temperatura corporal acompanhado ou no de outros sintomas (cefalia,
nusea, vmito, sede, calafrios, etc.)
Astenia. Sensao de fraqueza, quase sempre acompanhada de mal-estar indefinido que s melhora com o
repouso.
Adinamia. Falta de disposio.
Alterao do peso. Aumento ou diminuio. necessrio caracterizar em quanto tempo ouve a alterao e
relatar o valor que alterou neste espao de tempo.
Sudorese. Eliminao abundante de suor. Generalizada ou predominante nos ps e mos.
Calafrios. Sensao momentnea de frio com ereo dos plos e arrepiamento da pele. Procurar correlacionar
com febre.
Prurido. Sensao desagradvel que provoca o desejo de coar. Generalizado ou localizado (olhos, narinas,
vulva, nus). Acorda o paciente noite ou no.
Alteraes do revestimento cutneo. reas de anestesia, alterao da temperatura e leses cutneas.
Alteraes do desenvolvimento fsico. Nanismo, gigantismo, acromegalia, infantilismo, puberdade precoce,
puberdade atrasada.
2. Cabea e Pescoo
Dor. Localizar o mais corretamente possvel a sensao dolorosa. A partir da pergunta-se as outras
caractersticas semiolgicas da dor (Local da dor Tipo da dor Intensidade Irradiao Durao Como
comeou/Fatores desencadeantes Fatores de melhora Fatores de piora O que vem junto com a dor? Fazer a
Evoluo da dor).
Alterao dos cabelos e plos. Queda e modificaes dos cabelos. Investigar o tempo que vem ocorrendo e a
quantidade da perda de cabelo e plos. Notar tambm surgimento de plos faciais em mulheres.
Alteraes dos movimentos. Como paralisia, tiques, movimentos involuntrios.
Tontura: paciente sente a cabea pesada, oca.
Vertigem: Sensao de estar girando em torno dos objetos (vertigem subjetiva) ou os objetos girando em torno
de si (vertigem subjetiva). Neste pode ocorrer a perda do equilbrio.
3. Olhos
Dor ocular e cefalia. Bem localizada pelo paciente ou de localizao imprecisa.
Sensao de corpo estranho. Sensao desagradvel quase sempre acompanhada de dor.
Queimao ou ardncia.
Lacrimejamento. Eliminao de lagrimas independente do choro.
Sensao de olho seco. Sensao de secura como se o olho no tivesse lgrimas.
Xantopsia, iantopsia, cloropsia. Viso amarelada, violeta e verde, respectivamente.
Diminuio ou perda da viso. Uni ou bilateral. Sbita ou gradual. Relao com a intensidade da iluminao.
Viso noturna. Correo (parcial ou total) com culos ou lentes de contato.
Diplopia. Viso dupla. Constante ou intermitente.
Fotofobia. Sensibilidade luz.
Nistagmo. Movimentos repetitivos rtmicos nos olhos.
Escotomas. Manchas ou pontos escuros no campo visual, descritas como manchas, moscas que voam diante
dos olhos ou pontos luminosos.
Secreo. Liquido purulento que recobre a superfcie externa dos olhos.
Alucinaes visuais. Sensao de luz, cores ou reproduo de objetos.
Inflamaes
Exoftalmia. Olhos saltados. Tpico do hipertiroidismo.
Cataratas. Investigar a ocorrncia ou a presena deste.
4. Ouvidos
Dor.
Otorria. Sada de lquido pelo ouvido. Investigar a cor, odor, aspecto e o volume do liquido.
Acuidade auditiva. Perda parcial ou total da audio. Uni ou bilateral. Inicio sbito ou progressivo.
Zumbido. Sensao subjetiva de diversos tipos de rudos (campainha, grilo, apito, chiado, cachoeira, bater de
asas de borboleta, jato de vapor, zunido).
Vertigem.
Otorragia. Perda de sangue pelo canal auditivo. Relao com traumatismo.
5. Nariz
Dor.
Espirros. Isolados ou em crises. Indagar em que condies ocorrem, procurar relacionar locais e substancias.
Obstruo nasal. Uni ou bilateral. Parcial ou total. Acompanhada ou no de secreo.
Corrimento nasal. Aspecto do corrimento (aquoso, purulento, sanguinolento) e odor.
Epistaxe. Hemorragia nasal.
Cacosmia. Consiste em sentir mau cheiro, sem razo para tal.
Parosmia. Alterao do olfato.
Hiposmia. Diminuio do olfato.
Anosmia. Perda do olfato.
Aumento do Olfato. Transitrio ou permanente.
7.Crdio-Respiratrio:
Dor torcica. Localizar o mais corretamente possvel a sensao dolorosa. A partir da pergunta-se as outras
caractersticas semiolgicas da dor (tipo de dor, irradiao, durao, como comeou, fator de melhora, fator de piora).
Palpitaes. Percepo incmoda dos batimentos cardacos. Tipo de sensao, horrio do aparecimento, modo
de instalao e desaparecimento. Relao com o esforo e outros fatores desencadeantes.
Alteraes da forma do trax. Alteraes localizadas e da caixa torcica como um todo.
Dispnia. Relacionar com a dor ou alteraes da configurao do trax. Relao com o esforo em decbito.
Dispnia paroxstica noturna. Dispnia peridica ou de Cheyne-Stokes.
Edema. poca em que apareceu. Como evoluiu e local que predomina. Fatores de melhora e de piora.
Cianose. Colorao azulada da pele. poca do aparecimento (desde o nascimento ou surgida tempos depois).
Intensidade.
Tosse. Quanto tempo ocorre. Produtiva ou seca, caso for produtiva caracterizar tal.
Hemoptise. Eliminao de sangue pela boca, atravs da glote, proveniente dos brnquios ou pulmes. Obter
dados para diferenciar hemoptise, epistaxes e hematmese.
Vmica. Eliminao sbita atravs da glote de quantidade abundante de pus ou liquido de aspecto mucide ou
seroso.
Chieira. Rudo sibilante percebido pelo paciente durante a respirao. Relao com a dispnia. Uni ou bilateral.
Horrio que predomina.
Cornagem. Rudo grave provocado pela passagem do ar pelas vias respiratrias altas que esto reduzidas de
calibre.
Sopro cardaco. Pesquisar com o paciente a existncia de tal.
Presso Arterial. Indagar quanto que geralmente a P.A. do paciente.
Alterao do sono. Insnia, sono inquieto, sonolncia.
Lipotimia: Sensao de desmaio. momentneo e geralmente ocorre escurecimento da viso. No tem perda
da conscincia.
Sncope: Perda da conscincia. Indagar a situao que ocorreu, durao e manifestaes que vieram depois da
sncope.
Astenia. Sensao de fraqueza.
8.Digestrio.
Apetite.
Intolerncia a alimentos.
Alteraes da forma e do volume. Crescimento do abdome. Hrnia. Tumoraes.
Disfagia. Dificuldade deglutio. Disfagia alta (orofaringea), disfagia baixa (esofagiana).
Pirose. Sensao de queimao retro-esternal.
Nuseas.
Vmito. Relao com a ingesto de alimentos. Horrio em que aparece. Caractersticas do vmito.
Dispepsia. Conjunto de sintomas constitudo de desconforto epigstrico, empachamento, sensao de distenso
por gazes, nuseas, intolerncia a certos alimentos.
Dor abdominal. Localizao, contnua ou clica.
Distenso abdominal. Sensao de gazes no abdome.
Eructao. Eliminao de gazes pela boca. Relao com a ingesto de alimentos ou com alteraes
emocionais.
Flatulncia. Eliminao excessiva de gazes pelo nus.
Hematmese. Vmito com sangue vivo. Ocorre devido a uma hemorragia digestiva alta, ulceraes ao nvel de
esfago, etc. Diferenciar de epistaxe e hemoptise.
Vmito Fecalide. Vmito com fezes presentes.Notar o odor e indagar ao paciente o gosto do vmito.
Meteorismo. Quando ocorre muitos gazes na cavidade abdominal, mas no ocorre a eliminao destes
resultando assim em distenso abdominal.
Melena. Eliminao de sangue digerido pelas fezes. Em borra de caf. Causada por hemorragia digestiva alta.
Enterorragia. Eliminao de sangue vivo pelas fezes. Esta causada por uma hemorragia digestiva baixa.
Sangramento Anal: Relao com a defecao.
Prurido. Intensidade e horrio que predomina.
Hematoquezia. Quando pinga sangue do nus. Geralmente ocorre devido a ulceraes a nvel retal.
Tenesmo. Dor anal intensa e espasmdica com desejo imperioso de defecar.
Constipao. Priso de ventre ou intestino preso, eliminao de fezes ressecadas ou em cbalos.
Diarria. Durao, volume, consistncia, aspecto e cheiro das fezes.
Desinteria. Diarria com presena de sangue.
Caracteres das fezes. Indagar sobre a cor, consistncia, odor, presena de pedaos de alimentos (citar quais),
presena de gordura, sangue, muco e etc.
Hemorridas. veias distendidas na juno do reto e do canal anal
Ictercia. Intensidade, durao e evoluo. Relacionar com a cor da urina e fezes e prurido.
Hbito intestinal. Indagar quantas vezes ao dia o paciente defeca.
Regurgitao. Volta a cavidade bucal de alimento ou de secrees contidas no esfago ou no estmago.
Soluo. Horrios em que aparece, isolados ou em crises.
Esteatorria. Aumento da quantidade de gordura eliminada nas fezes.
9. Sistema Geniturinrio
Dor.
Alteraes miccionais. Incontinncia, hesitao (demora em iniciar a mico), esforo para urinar, modificao
no jato urinrio (diminuio da fora e do calibre) e reteno da urina.
Alteraes da cor da urina. Urina turva, hematria (sangue na urina), hemoglobinria (hemoglobina na urina),
mioglubinria (enzimas do msculo na urina), porfirinria (porfirina na urina).
Alteraes do cheiro da urina. Mau cheiro.
Edema. Localizao, intensidade, durao, fator de melhora e piora.
Febre. Calafrios associados.
Poliria. Aumento do volume da urina.
Oliguria. Diminuio da produo de urina
Anria. Anurese, que no urina
Disria. Dor ou desconforto ao urinar.
Nictria. Noctria. Alterao do ritmo cicardiano da diurese.
Polaciria. Mico vrias vezes ao dia e a urina com pouco volume.
Incontinencia. Perda de urina involuntria.
Reteno urinria. Incapacidade da bexiga de esvaziar-se, parcial ou completamente.
AP (Antecedentes pessoais)
(Eventos passados que possam estabelecer a etiologia do processo mrbido atual)
ANTECEDENTES FISIOLGICOS
ANTECEDENTES PATOLGICOS
PASSADO MRBIDO: Referir todas as doenas desde o nascimento at o momento atual, incluindo operaes e
traumatismos importantes, doenas comuns da infncia, passado alrgico, doenas sexualmente transmissveis e outras.
PROCEDNCIA DE REGIES ENDMICAS: (doena de Chagas, malria, esquistossomose)
CONDIES SCIO-ECONMICAS E CULTURAIS: renda mensal familiar, escolaridade.
DOENAS DE BASE: Hipertenso Arterial Sistmica (HAS),Diabetes Melito (DM), Dislipidemias.
HBITOS E VCIOS: fumo, lcool, drogadio, medicamentos (tipo, quantidade e tempo de uso).
AF (Antecedentes Familiares)
Estado de sade dos pais, irmos, cnjuge e filhos. Causa e idade do falecimento. Presena de doenas de carter
heredofamiliar como diabete, hipertenso arterial, neoplasia e outras. Outros casos de doena semelhante do paciente.
Doenas de incidncia mltipla na famlia.
REGIES ABDOMINAIS.
EXAME FSICO GERAL
-Estado Geral (BEG/REG/MEG).
-Conscincia.
-Orientao.
-Presena ou ausncia de Fcies (Atpica, Desnutrido, Caqutico, Mixedematosa).
-Palidez (Quantificar em cruzes ++++/++++).
-Cianose + Perfuso Perifrica (Quantificar em cruzes ++++/++++).
-Ictercia (Quantificar em cruzes ++++/++++).
-Edema (Consistncia: Mole ou Duro/ Temperatura: Frio ou Quente/ Colorao: Eritematoso, ciantico ou
normal Realizar Sinal de Cacifo sobre os ossos dos membros inferiores das duas pernas).
-Estado de Hidratao (Olhar Mucosas, Lngua) (Quantificar em cruzes ++++/++++).
-Pele .
Cor (normal/ plida, ictrica, ciantica).
Umidade (mida/seca).
Elasticidade.
Sensibilidade.
Presena de leses elementares.
-Pelos (quantidade e distribuio).
-Unhas (cor, forma, consistncia, espessura).
-Presena de circulao colateral (localizao, sentido da corrente, tipo).
-Linfonodos: palpveis (sede, nmero, tamanho, forma, consistncia, sensibilidade, coalescncia, mobilidade,
fistulizao, condies da pele adjacente).
-Musculatura: tonicidade e trofismo.
-Esqueleto: deformidades, dor palpao ou percusso.
-Posio preferencial no leito (atpica, antlgica, posio ortopneica).
-Biotipo do paciente (Normolneo, Longelneo, Brevelneo).
-Peso, Altura, IMC.
SINAIS VITAIS
1. Pulso
Ritmo (regular/irregular)
Frequncia Cardaca (Taquicardia/Bradicardia) VR: 60-100 bpm
2. Presso Arterial (Aferir em ambos membros superiores, paciente deve estar relaxado)
3. Frequncia Respiratria
VR: 16-20 respiraes por minuto
Avaliar se h algum ritmo especfico
(Taquipneia/Bradipneia/Biot/Kussmaul/Dispineia/Ortopneia)
4. Temperatura Corporal
Axilar: 35,5____37C
EXAME CARDIOVASCULAR
Inspeo
Deformidades, abaulamentos, retraes.
Choque da ponta (sede, extenso, intensidade, forma, mobilidade, ritmo).
Outras pulsaes ou retraes precordiais ou epigstrica.
Palpao
Ictus cordis (reverificao dos dados da inspeo), impulsividade do choque.
Vibraes valvulares. Frmitos. Sensibilidade da regio precordial.
Ausculta
Frequncia cardaca.
Bulhas (intensidade, desdobramentos, presena de 3 ou 4 bulhas).
Ritmo cardaco.
Rudos anormais: sopros (sede, fase do ciclo cardaco, intensidade, altura, timbre, irradiao,
comportamento durante inspirao e expirao); estalidos (localizao, fase do ciclo), cliques
(localizao, fase do ciclo). Atritos (localizao, fase do ciclo)
FGADO
Percusso:
Limitante: limite superior do fgado. ----- Pesquisa de macicez heptica. ----- Sensibilidade percusso.
Palpao:
Caractersticas (tamanho, consistncia, superfcie, borda, sensibilidade).
BAO
Percusso:
Espao de Traube, se timpnico normal. ---- Se macio Esplenomegalia
Palpao:
Caractersticas (volume, consistncia, sensibilidade, chanfraduras)
RINS
Punho-percusso de Murphy e Sinal de Jordano nas regies lombares.