INTRODUCCION

Las desalineaciones del pie son muy frecuentes. Estudios epidemiolgicos realizados slo con la
huella plantar, obtienen prevalencias de pies planos muy elevadas. Se estima que el pie plano
fisiolgico lo presentan la mayora de los nios y un 15% de los adultos.

El pie plano suele ser el principal motivo de preocupacin y de consulta de los padres, respecto al
aparato locomotor, durante la infancia.

Muchos pies planos son fisiolgicos y se corregirn sin tratamiento durante el crecimiento, se
consideran una fase normal del desarrollo y suelen tener una predisposicin familiar. Es el pie
plano flexible.

Existen otros pies planos que, desde muy pequeos muestran, que la deformidad va a ser grave e
incluso que van a precisar tratamiento quirrgico. Son los pies planos patolgicos.

En atencin primaria hay que conocer la semiologa para su correcta identificacin, las
exploraciones complementarias que hay que solicitar, el tratamiento ms adecuado y los criterios
de derivacin.
 DEFINICION

Es la deformidad caracterizada por el valgo del taln y el hundimiento de la bveda plantar. Existe
un desplazamiento del astrgalo sobre el calcneo, desplazndose hacia abajo, adelante y
adentro. El antepi se supina por lo que el primer metatarsiano est ms elevado y el primer dedo
se dispone en flexin para poder contactar con el suelo.

El desplazamiento de la cabeza del astrgalo empuja hacia delante al navicular y

secundariamente a toda la columna interna del pie.

En el pie plano se produce un movimiento helicoidal, ya que el retropi est en pronacin y el

antepi, en supinacin.

El pie plano es una alteracin en la forma de apoyo del pie. "El pie normalmente se apoya en su
parte anterior, lateral y el taln dejando un arco en la parte media interna. Pero en el pie plano se
apoya toda la planta del pie"

Los huesos que forman la parte posterior del pie (retropi) son: astrgalo, calcneo y escafoides;
el pie plano se produce cuando existe una deformidad de estos huesos o una alteracin en las
articulaciones que unen estos huesos entre s. En el mantenimiento de la bveda plantar
participan huesos, ligamentos que sujetan los huesos entre si y ciertos tendones gracias a la
tensin que generan.

El pie normal, al pisar, marca la huella dejando un pequeo espacio entre la planta del pie y el
suelo. A este hueco lo conocemos como arco longitudinal y por contradictorio que parezca, este
es el principal soporte del pie plano. Si este arco se debilita, la estructura de los huesos del pie
comienza a caerse, lo cual hace que se aplane con el peso del cuerpo y ejerza mayor presin en
otros puntos para compensar la falta de apoyoadecuado.
 ETIOPATOGENIA

Teora mecnica: El nio antes de nacer adopta una posicin que se amolda a la forma "ovoide"
del tero materno y las piernas estn flexionadas adaptndose a esta forma, es por ello que al
nacer y durante varios meses las piernas se aprecian curvas y dan la apariencia de "estar
chuecas", mientras que los pies generalmente adoptan una posicin "hacia adentro", tambien
compresiones anormales por bridas amniticas, tumores, feto grande, embarazo gemelar,
oligoamnios, etc.

Teora gentica: producido por un trastorno cromosmico primitivo. Apoyan a esta teora
circunstancias como:

Distinta distribucin por sexo: 2:1 en favor del sexo masculino.

Mayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en una familia nace un nio con pie
bot, la posibilidad que nazca un segundo nio con el mismo defecto es muy alta (1:35). En
cambio, si no hay antecedentes familiares, la posibilidad es de 1:1000 y se interpreta
como consecuencia de la mutacin de causa desconocida.

Teora neuromuscular: es la ms aceptada, y corresponde a una ruptura del equilibrio entre la

potencia contracturante de los grupos musculares gemelo-sleo, responsable del equinismo, de
los tibiales que determinan la supinacin y de los msculos internos del pie que provocan el
cavus y la aduccin. Un determinante gentico, al parecer, dejara de actuar en un perodo del
desarrollo embrionario determinando la falta de conexiones nerviosas del sistema nervioso
perifrico con las del sistema piramidal y extra-piramidal.

Ello determina un desorden en la inervacin motora de los diversos grupos musculares

antagnicos del pie.

El aspecto, en general, es muy tpico y permite un diagnstico precoz y seguro. El pie entero est
deformado en una posicin caracterstica; equino-cavo-varo y aducto:

Equino: el pie est en flexin plantar permanente y su eje tiende a seguir el de la pierna.

Cavus: la cavidad plantar es exageradamente curva; la planta es convexa y el taln se

encuentra elevado y la punta del pie descendida.

Varo: la planta del pie mira hacia adentro, el borde interno se eleva y el externo desciende.

Aducto: el ante-pie se presenta en aduccin con respecto al retropie.

El borde interno del pie se encuentra angulado hacia medial, la punta del pie es llevada hacia
adentro en el plano horizontal; el borde externo es convexo y el punto culminante de la
deformacin se ve en el borde externo correspondiendo a la zona medio tarsiana.

Torsin interna del eje de la pierna: el malolo perneo se sita por delante del malolo interno,
de modo que el pie entero ha girado hacia adentro segn el eje vertical de la pierna,
acompandola en este movimiento de torsin interna.

La magnitud de las deformaciones descritas es variable, pudiendo ser discreta o exagerada todas
ellas en conjunto, o bien la deformacin es leve o exagerada en slo algunos de sus ejes. Ello
determina una gran variedad en el tipo y magnitud de la deformacin y, a su vez, determina la
mayor o menor gravedad de la afeccin.

Al iniciar los primeros pasos el nio inicia un proceso de remodelacin de los huesos que puede
tardar varios aos y que corregir una buena parte de los defectos observados durante la
infancia. El caminar es un proceso que requiere desarrollo y coordinacin, es por ello que al inicio
de los primeros pasos los pequeos presentan anormalidades que generalmente se corrigen
conforme aprenden a caminar, no es raro que el nio meta los pies, se caiga con frecuencia o
camine con las puntas o con los talones entre otras alteraciones que son frecuentemente
referidas por los padres, el patrn de marcha del adulto se establece hacia los 3 aos de edad.

CAUSAS

Se debe a la alteracin de cualquiera de los componentes que participan en el mantenimiento de

la bveda:

Alteraciones de los huesos y defectos de las articulaciones: Que pueden ser deformidades
congnitas (es decir que aparecen desde el nacimiento), fracturas, necrosis o infecciones de los
huesos.
Alteraciones de los ligamentos: Laxitud infantil ya que los nios tienen una mayor flexibilidad de
sus tejidos de forma natural que hasta los 3 aos de edad puede ocasionar un pie plano. Algunas
enfermedades (reumticas y del colgeno) pueden lesionar los ligamentos mermando la tensin
que son capaces de soportar.

Alteraciones de los msculos: Enfermedades neurolgicas y musculares

SINTOMAS

En la mayora de los casos el pie plano no produce sntomas especiales en personas jvenes, ya
que en los jvenes el pie es flexible y es capaz de adaptarse a las demandas sin producir dolor. El
dolor surge cuando el pie es rgido y por lo tanto no es capaz de adaptarse a las necesidades de
la marcha.

Esto ltimo suele producirse cuando el origen del pie plano es una enfermedad neurolgica o
muscular que fija la deformidad, cuando existe una fusin de los huesos desde el nacimiento y
cuando con el tiempo se produce una artrosis derivada de la mala articulacin de un hueso con
otro. En los casos de pie plano rgido el dolor se hace ms intenso al caminar. La distribucin
alterada de las cargas puede facilitar la aparicin de tendinitis en especial la del tendn de la tibia
posterior.
 CLASIFICACION

Existen dos tipos de pie plano:

a) Pie plano flexible:

Este tipo de pie plano se hace evidente cuando el nio esta parado y desaparece cuando el nio
se pone puntas, este tipo de pie no causa ningn dolor y no requiere tratamiento, sin embargo se
sugiere el uso de un arco de soporte en el zapato para que haya menor fatiga, generalmente su
origen es congnito y est determinado genticamente.

b) Pie plano rgido (duro):

En esta variedad el pie del nio es completamente plano, rgido y poco mvil por lo que se debe
realizar estudios de rayos X para determinar el tipo de tratamiento que puede ir desde
aditamentos para el pie hasta ciruga.

Dentro de esta clasificacin tambin se acepta la distincin por grados, en el siguiente grfico se
ejemplifica de manera prctica los diferentes grados del pie plano.

GRADO 1

Es una condicin lmite entre normal y el pie plano, lo que debe ser objeto de vigilancia. Se trata
de un pie que es normal en reposo pero que al recibir el peso del cuerpo produce un moderado
aplanamiento del arco longitudinal con un discreto componente de valgo de retropi

GRADO 2 (aplanamiento del arco valgo del retropi)

Se trata de un pie plano valgo ya bien definido. Hay aplanamiento de la bveda plantar y un valgo
de retropi claramente por encima de los valores que hay que esperar como normales para la
primera edad del paciente.

GRADO 3 (aplanamiento del arco valgo del retropi eversin del antepi)

Al hacerse ms intenso el pie plano, la parte anterior del pie soporta una sobrecarga en la primera
cua y en el primer metatarso que, como consecuencia se desva hacia lateral en valgo. Esta
eversin del antepi caracteriza a este tercer grado en donde, lgicamente, tambin se da el
aplanamiento y el valgo de calcneo ya apuntados en el segundo grado.
GRADO 4 (aplanamiento del arco valgo del retropi eversin del antepi. Prominencia
plantar del astragalo)

Por ltimo, el cuarto grado es la condicin ms grave del pie plano, con una evidente lesin en la
articulacin astrgalo-escafoidea. A las deformidades sealadas en el tercer grado se agrega una
prdida de relacin normal entre el astrgalo y escafoides, con una prominencia de la cabeza del
astrgalo en la planta del pie. El valgo del calcneo es todava ms intenso y, de persistir sin
tratamiento, el tendn de Aquiles resulta sensiblemente acortado. Adems la deformidad puede
hacerse rgida, no corregible manualmente.

Y que pasa despus de los cuatro aos?

De los 4 a los 9-10 aos, se trata generalmente de nios hiperlaxos, que con frecuencia
presentan tambin rodillas en parntesis o genu valgo y mayor elasticidad articular en general, de
forma que en posicin de pie, el nio tiene los pies en eversin y rotacin externa, estando el eje
de carga por dentro del dedo gordo. Con frecuencia, al caminar, desvan el pie hacia dentro,
haciendo una marcha en rotacin interna que es compensadora, y que se ve favorecida por el
aumento que a estas edades existe del ngulo que el fmur forma con el eje de toda la pierna
(ngulo de anteversin femoral). Otros factores, como la obesidad y el sobrepeso, tambin
frecuentes a estas edades, pueden favorecer el aplastamiento de la bveda plantar, sin que se
trate de un problema del propio pie (adems de favorecer otras alteraciones estticas en los
miembros inferiores, como el genu valgo o rodillas en X ).

Por supuesto, la Exploracin del medico debe descartar totalmente cualquier posibilidad de
patologa real en el pie, como ya indicamos antes. Por otra parte, todo pie aparentemente plano
que se excava cuando el nio se pone de puntillas o al hacer la flexin dorsal del dedo gordo, va
a ser un pie en principio no problemtico, aunque se trate de un Pie Plano.
 DIAGNOSTICO

En este sentido, la Exploracin Fsica (valorando sobre todo la reductibilidad y la importancia del
valgo del taln) debe complementarse con una visin de la Huella Plantar en el Podoscopio; y si
an queda alguna duda, es cuando se puede recurrir al estudio mediante Radiografas, que
deben ser de ambos pies y en apoyo, para poder valorar determinados ngulos de carga
necesarios para determinar el tipo de problema real existente. Se indica para cada pie una
radiografa con incidencia dorso plantar y dos radiografas de perfil: una en flexin plantar y otra
en flexin dorsal. Se dibujan los ejes de los distintos segmentos seos y se miden sus ngulos
que marcan el mayor o menor grado de desplazamiento. En forma resumida se encuentra:

Radiografa dorso plantar: Primero, en el pie normal el eje axial del astrgalo y el del calcneo
(ngulo talo calcneo) divergen formando un ngulo abierto hacia adelante. En el Pie bot, el
calcneo gira hacia adentro bajo el astrgalo y as sus ejes coinciden (paralelos).

Segundo, en el pie normal el eje prolongado del astrgalo coincide con el eje del primer
metatarsiano. En el pie bot, los metatarsianos se desvan hacia medial (varo) y el eje del
astrgalo con el primer metatarsiano forman un ngulo abierto hacia adelante y adentro.

Radiografa lateral: En el pie normal del recin nacido, el eje mayor del astrgalo y el del calcneo
forman un ngulo abierto hacia atrs de 45 (35 a 55). En el pie bot, este ngulo est
disminuido, pudiendo llegar a valor de 0 (paralelos).

En el pie normal, colocado en ngulo recto, el eje vertical de la tibia desciende por detrs del
ncleo de crecimiento del astrgalo. En la flexin dorsal, el ncleo se coloca frente al eje tibial. En
el pie bot el eje tibial pasa por detrs del ncleo astragalino.

Exploracin

Se debe realizar estando descalzo en bipedestacin, decbito o sentado, y andando sin zapatos y
con ellos.

Bipedestacin

La inspeccin es caracterstica. Hay que realizarla desde delante, desde el lado medial y desde
atrs.

Inspeccin de los pies

Se observa una disminucin de la altura de la bveda que puede llegar a la ausencia del arco
interno. Existe una variable protrusin del astrgalo y del escafoides, que puede ser desde mnima
hasta marcada, indicando una mayor deformidad. En la inspeccin desde atrs, se aprecia el
valgo del taln que puede ser de leve hasta marcado. En los pies planos importantes, se aprecian
tres prominencias que corresponden al malolo tibial, cabeza del astrgalo y escafoides.

Morfotipo de los miembros inferiores

Hay que observar la disposicin de los miembros inferiores (MMII) en el plano frontal, ya que con
frecuencia se asocian a genu valgo
Tambin hay que estudiar la torsin de los miembros inferiores. Cuando no coincida la posicin de
la rtula con la de los pies, indicar que existe un morfotipo torsional. En condiciones normales,
los pies y las rtulas miran al frente. Cuando los pies se dirigen al frente y las rtulas miran hacia
adentro, se denomina rtulas bizcas convergentes, y suele deberse a una antetorsin femoral
(AF) o a una disminucin de la torsin tibial externa (TTE). Es la situacin ms frecuente.

Raramente observaremos que las rtulas miran hacia fuera (bizcas divergentes), lo que suele
deberse a una retrotorsin femoral o una torsin tibial interna (TTI).

La antetorsin femoral produce con frecuencia valgo del calcneo, lo que ocasiona la cada del
arco interno; por este motivo, cuando rotamos externamente la tibia, estos pies valgos se
corregirn.

Huella

Sobre el podoscopio podemos visualizar la huella plantar. Lo normal es tener apoyo del antepi,
taln y de todos los dedos con el suelo. La zona que habitualmente presenta ms variacin es el
mediopi o parte intermedia de la huella.

Decbito

La inspeccin va a indicarnos la gravedad del pie plano. Si persiste la deformidad indica

estructuracin del pie

Cuando presenten dolor, habr que palpar las estructuras del retropi, mediopi y antepi. Hay
que realizar movimientos de supinacin y pronacin del pie, as como movimientos resistidos de
los tendones que se insertan en el pie.

ESTUDIO DE LA MARCHA

Tras analizar la disposicin del pie en bipedestacin y en decbito, as como el eje de los
miembros inferiores, le invitamos a que deambule por la consulta. Se empieza estando descalzo y,
si es preciso, puede realizarse despus con su calzado. En los pies planos se aprecia el tpico
apoyo plantgrado con ausencia del arco interno, protrusin del astrgalo-escafoides y taln en
valgo en todas las fases de la marcha.

La rotacin del pie durante la marcha es variable (fig. 5). Podemos encontrar a individuos que lo
hacen con el pie al frente (lo normal es una rotacin externa de 10-15), hacia adentro (marcha en
rotacin interna) o claramente hacia fuera (marcha en rotacin externa). Depender de la torsin
de los miembros inferiores.

La combinacin de marcha en rotacin interna, genu valgo y pies planos, se ha denominado

triada fatdica.

Calzado

Es conveniente ver la deformidad del calzado y el desgaste de la suela. En el pie plano se suele
apreciar la deformidad del contrafuerte que est vencido hacia la parte interna y un
ensanchamiento de la mitad de la parte interna. El desgaste de la suela se produce principalmente
en el borde externo del tacn.

Radiologa

Es importante que est sistematizada para evitar la repeticin innecesaria de estos estudios. Hay
que realizarlas con el paciente estando de pie.

Se precisa una radiografa dorso-plantar de ambos pies en carga y una lateral de cada pie
completo estando apoyado.

TRATAMIENTO

El tratamiento depender del dolor, en los casos de pie flexible y no doloroso como ocurre en la
mayora de las personas, no requerir ningn tipo de tratamiento. La nica excepcin a esta regla
la constituyen las deformidades congnitas importantes que se conoce que van a evolucionar con
seguridad a un pie doloroso: como pueden ser el pie plano astrgalo vertical o las fusiones seas
anormales, pero estos son relativamente poco frecuentes.

Durante el crecimiento. En los nios pequeos (menores de tres aos), hay que asegurarse de
que presentan un pie plano, ya que a estas edades existe un mayor valgo del taln (fisiolgico)
por la debilidad muscular, as como una almohadilla de grasa en la planta que puede confundirnos
hacia un inexistente pie plano.

El pie plano fisiolgico no precisa tratamiento.

Los pies planos reductibles se tratan con zapatos con contrafuerte rgido que eviten el valgo del
taln, y con una plantilla con cua supinadora bajo el taln y con bveda que eleve la articulacin
astrgalo-escafoidea. Las plantillas deben realizarse con molde de escayola para conseguir la
normalizacin de la disposicin del pie. Indicar a ojo los milmetros con los que se deben realizar
la cua y el arco interno; raramente conseguir el efecto deseado, que es normalizar la
disposicin del pie.

Cuando lo estimemos conveniente, puede comprobarse el efecto de las plantillas sobre los pies, al
solicitar una radiografa dorso-plantar y lateral de los pies en carga, pero estando calzados y
llevando la plantilla. Hay que volver a medir los mismos ngulos que en el estudio inicial. Si
hacemos estos estudios (igual que cuando solicitamos una radiografa del raquis con el cors para
evaluarlo), nos sorprender el alarmante nmero de plantillas que no modifican la bveda plantar
y, por lo tanto, no realizan ningn efecto.

Es conveniente realizar ejercicios para potenciar la musculatura que mantiene la bveda del pie.
Se recomienda que todos los das anden de puntillas, despus de talones y, por ltimo, con el
borde externo del pie.

Tambin hay que potenciar la musculatura flexora corta del pie, lo que puede realizarse cogiendo
objetos pequeos con los dedos de los pies (cristalinas, alubias). Es recomendable indicar a los
padres que deben hacer los ejercicios como si fuera un juego, porque los nios se cansan muy
pronto y dejan de hacerlos.
Cuando la deformidad es muy acusada y no es reductible, suele estar indicado el tratamiento
quirrgico. Hay muchas tcnicasquirrgicas; cuando son pequeos se puede realizar una
alargamiento del Aquiles cuando est acortado, o realzar tcnicas de bloqueo al colocar un tope
(tornillo, copa de Viladot) para corregir la posicin del astrgalo y la del calcneo, y conducir su
crecimiento en una correcta posicin.

En la adolescencia y en la edad adulta.

El objetivo del tratamiento no es corregir la deformidad, sino evitar la sintomatologa.

Cuando presenten algias o realicen prolongadamente actividades pedestres, es recomendable el

uso de plantillas anatmicas que distribuyan mejor las presiones sobre el pie, para evitar
sobrecargas y algias. Estas plantillas deben utilizarlas todas las personas que estn mucho tiempo
de pie y los que realicen actividades deportivas pedestres.

Cuando tenga un brote de dolor en el pie, se buscar su etiologa (tendinitis, distensiones

ligamentosas por estiramientos crnicos o artralgias), para establecer su adecuado tratamiento.
Este tratamiento consistir en reposo relativo, tratamiento farmacolgico y, con frecuencia,
fisioterapia.

Si no se produce mejora y el dolor est muy localizado, puede intentarse el tratamiento con
infiltraciones. Si persiste su sintomatologa y el dolor es invalidante, precisar tratamiento
quirrgico, que suele consistir en artrodesar las articulaciones ms degeneradas y sintomticas,
para mejorar la disposicin del pie, o en realizar osteotomas del calcneo.
 FISIOTERAPIA

Objetivos1 : Fortalecimiento de musculatura plantar.

Ejercico 1.