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T ra u m at o l o g a
Manejo de las
fracturas abiertas
DR. JOAQUN J. SOPENA JUNCOSA,
DR. JOS M C ARRILLO POVEDA,
DRA. MNICA RUBIO ZARAGOZA,
DR. RAFAEL MAZO TORRES.
Hospital Clnico Veterinario CEU.
Departamento de Medicina y
Ciruga Animal.
Universidad Cardenal Herrera CEU
INTRODUCCIN
Definimos fractura abierta como
aquella en la que existe una comu-
32 nicacin entre el foco de fractura y
el exterior. Suponen entre el 5 y el
10% de toda la casustica de fractu-
ras.
Las fracturas abiertas se clasifican
en tres grupos:
Grado I: Herida de 1 cm o menor.
Suele deberse a que la piel es atra-
Nuestra atencin no
debe dirigirse
primariamente a la
fractura abierta sino
a comprobar el
estado general del
paciente y vigilar su
funcin respiratoria,
circulatoria y
establecer una
fluidoterapia
apropiada para evitar
estados de shock
vesada por un fragmento de hueso
que luego se retrae y no se ve exter-
namente. Las lesiones de tejidos
blandos son leves y, en ocasiones, no
se aprecia la herida en una primera
inspeccin por lo que puede pasar
desapercibida. (Imagen 1a, b)
Grado II: Heridas producidas
externamente y de ms de 1 cm de
tamao. Normalmente se acompa-
an de lesin moderada de tejidos
blandos y la contaminacin externa
puede haber penetrado hacia el foco
de fractura casi con toda seguridad.
(Imagen 2)
Grado III: Lesin amplia de la piel
y tejidos blandos. Puede existir avul-
sin de tejido, abrasin por arrastra-
miento y fallo en la aferencia vascu-
lar. Normalmente el hueso est
fragmentado y la contaminacin es
segura. Pueden distinguirse a su vez
tres subtipos:

Imagen 1. Fractura abierta de tibia y peron de tipo I, imagen exterior (a) en la que se aprecia exudado procedente del
foco de fractura, pero no se observa lesin cutnea evidente. La imagen radiogrfica (b) no es definitoria para evaluar
la presencia de aire en el interior del foco, la exploracin del trayecto lo confirma.
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TIPO CARACTERSTICAS LESIONES PUNTOS
Huesos y tejidos
blandos
Heridas con arma punzante o cortante, fracturas
1 Energa baja transversas sencillas y heridas por arma de fuego 1
de pequeo calibre

Fracturas abiertas o a varios niveles, luxaciones o

2 Energa intermedia 2
lesiones por aplastamiento moderadas

Onda expansiva de arma de fuego (a

3 Energa alta quemarropa) o herida por proyectil a alta 3
velocidad
Alto compromiso de tejidos blandos y hueso,
4 Aplastamiento masivo lesiones graves por atropello, cada de grandes 4
pesos.
SUBTOTAL
Shock
1 Normotensin Presin estable en campo y quirfano 0

Presin inestable en campo que responde a

2 Hipotensin transitoria 1
fluidoterapia
Presin sistlica baja que slo responde a
3 Hipotensin prolongada 2
fluidoterapia en quirfano
Ausencia de pulso, enfriamiento, parlisis y
4 Avanzado
entumecimiento
3 33
SUBTOTAL

Isquemia (X 2 si
isquemia > 6 h)

1 Ausente Pulsaciones del miembro sin signos de isquemia 0

2 Leve Slo disminucin de pulsos 1

Ausencia de pulsos, llenado capilar lento,
3 Moderada 2
parestesia y descenso de la actividad motora
Ausencia de pulsos, enfriamiento, parlisis y
4 Avanzada 3
entumecimiento
SUBTOTAL

Edad
< 2 aos (<30 aos
1 0
en humana)

Entre 2 y 6 aos (30 50

2 1
aos en humana)

> 6 aos (> 50 aos

3 2
en humana)

SUBTOTAL

TOTAL
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III A: La cobertura sea de tejidos
blandos es adecuada. (Imagen 3)
III B: Hueso expuesto con separa-
cin de periostio. (Imagen 4)
III C: Fallo circulatorio local que
puede exigir anastomosis arterial. (Ima-
gen 5)
Evidentemente el pronstico empe-
ora considerablemente conforme
avanzamos en el grado de fractura
abierta, pero existe una marcada dife-
rencia entre las fracturas de tipo I y II
y las de tipo III, especialmente las ms
graves. En medicina humana existe una
escala (Mangled Extremity Severity Imagen 2. Fractura abierta de tarso en una cebra, de tipo II. La herida
Score MESS-) para determinar la gra- cutnea es amplia pero permitira un recubrimiento adecuado de la zona
vedad de la extremidad lesionada, fracturada.
podemos adaptarla a nuestros pacien-
tes: (Tabla 1)
Una puntuacin total de al menos
7 ha de hacernos considerar la ampu-
tacin de la extremidad.

TRATAMIENTO.
El primer objetivo del tratamiento
de una fractura ser el mismo que para
cualquier otro tipo de traumatismo:
estabilizar al paciente.
34 Una fractura en general puede
deberse a mltiples causas pero una de
las principales es un traumatismo nor-
malmente intenso. Por ello nuestra
atencin no debe dirigirse primaria-
mente a la fractura abierta sino a com-
probar el estado general del paciente
y vigilar su funcin respiratoria, circu-
latoria y establecer una fluidoterapia Imagen 3. Fractura tibial distal abierta de tipo IIIa. El recubrimiento de
apropiada para evitar estados de shock. tejido es adecuado pero la lesin de tejidos blandos es amplia.
El 30% de los pacientes con fracturas
abiertas tienen lesiones significativas
en otros sistemas corporales.
Entre los principios del tratamien-
to de una fractura abierta podemos
citar:
1. Prevencin o minimizacin de la
contaminacin, mediante un
buen manejo de campo y control
pre e intraoperatorio.
2. Limpieza y desbridamiento qui-
rrgico asptico, conservando los
tejidos sanos.
3. Fijacin estable de la fractura para
mejorar la capacidad de osifica-
cin.
4. Utilizacin rpida de la extremi-
dad afectada.

Podemos diferenciar cuatro fases en Figura 4. Fractura diafisaria media tibial abierta de tipo IIIb. Hueso
el tratamiento de las fracturas abiertas: expuesto y disecado de tejidos blandos. Lesin de tejidos blandos y sea
a) Tratamiento de urgencia. importante.
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tres objetivos importantes:
1. Controlamos la hemorragia al
comprimir ligeramente los tejidos.
2. Controlamos la contaminacin de
la herida al cubrir la herida.
3. Controlamos el dolor al proteger
las terminaciones nerviosas expues-
tas.
Estos objetivos pueden cubrirse
provisionalmente tapando la herida
con un vendaje limpio - estril lige-
ramente almohadillado que se cam-
biar en la clnica por un vendaje
estril apropiado.
En este primer momento hay una
serie de consideraciones que tene-
mos que considerar:
Figura 5. Fractura de metacarpianos y falanges abierta de grado IIIc. La lesin No obtener muestras para cultivos
de tejidos blandos es amplia al igual que la afeccin sea. Es muy probable ahora, las tomaremos ms adelante.
que haya afeccin de vascularizacin distal. No manipular la fractura. Podemos
provocar un dao tisular mayor y
dolor importante.
El vendaje limpio colocado puede
impregnarse en SSF o clorhexidina
al 0,05% o povidona yodada al 0,5
1%.
Acolchar el vendaje para una
mayor proteccin de la zona lesio-
nada.
Este perodo de tratamiento de
urgencia puede tener lugar fuera del 35
centro veterinario y su misin es per-
mitir la llegada del paciente y de la
herida en el mejor estado posible
(Imagen 6). Tambin puede realizar-
se dentro del establecimiento veteri-
nario, en este caso permitir un
manejo y estabilizacin del pacien-
te mucho ms cmodo para ste y
los veterinarios que trabajen con l.
Figura 6. Inmovilizacin de urgencia de una fractura abierta. Tras cubrir la
herida con paos o gasas limpias se ha procedido a una inmovilizacin
temporal con plstico aislante de burbujas y esparadrapo que protege al
animal hasta la llegada al centro veterinario. UTILIZACIN DE ANTIBITICOS.
La utilizacin de antibiticos en
fracturas abiertas se ha discutido
b) Utilizacin racional de anti- ampliamente. En nuestra opinin, el
biticos. El manejo de la uso de antibiticos est ms que jus-
c) Manejo de la herida producida. herida es tificado en este tipo de lesiones y lo
d) Estabilizacin de la fractura. consideramos inexcusable. Normal-
Estas fases no siempre estn defi- importantsimo para mente se utilizarn antibiticos
nidas en el tiempo y pueden sola- endovenosos como la amoxicilina +
parse. contener la clavulnico o las cefalosporinas.
Es evidente que la utilizacin de
contaminacin antibiticos debe ser racional, por
TRATAMIENTO DE URGENCIA. bacteriana y favorecer ello se deben tomar en la consulta,
y una vez estabilizado el paciente,
Cuando se produce una fractura la cicatrizacin de la muestras de la herida para cultivo
abierta, nuestro primer objetivo bacteriano y antibiograma. En el
debe de ser proteger la herida pro- herida asociada a la caso de que el cultivo sea negativo
ducida mediante algn tipo de ap- puede suspenderse la administra-
sito. Con esta medida conseguimos fractura cin hacia el 7 da.
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Figura 7. Utilizacin de fijaciones internas, placas de osteosntesis, en una fractura doble de cbito y radio abierta de
tipo I en un gato. Imagen lateral (a) y crneo-caudal (b)

En fracturas tipo III las lesiones bridamiento y limpieza inicial

son muy graves y la contaminacin El uso de exhaustivo para, posteriormente,
evidente. Son stas las lesiones que aplicar una serie de curas y apsitos
requerirn un tratamiento ms agre- antibiticos est ms locales hasta la eliminacin de la
sivo para evitar la instauracin de infeccin, momento en el que plan-
una infeccin. De todas formas la que justificado en tearemos un cierre secundario de la
36 administracin aislada de antibiti-
cos o durante perodos de tiempo
este tipo de lesiones herida o permitiremos la cicatriza-
cin por segunda intencin.
cortos no sirve de mucho. Siempre y lo consideramos Vamos a hacer un poco ms de
que nos enfrentemos a una fractura hincapi en la desbridacin inicial.
abierta hemos de plantearnos un tra- inexcusable. Es muy importante no descuidar el
tamiento integral de la misma, sin tratamiento y proteccin de la heri-
evitar ninguno de los pasos que esta- Normalmente se da en la clnica ya que la mayora de
mos viendo. utilizarn antibiticos cepas bacterianas encontradas en
las heridas proceden del centro
endovenosos como la donde se ha realizado el tratamien-
MANEJO DE LA HERIDA. to y no del lugar del accidente. Por
amoxicilina + lo tanto las medidas de asepsia
Esta fase es importantsima para deben ser estrictas.
contener la contaminacin bacteria- clavulnico o las La herida se prepara en el modo
na y favorecer la cicatrizacin de la
herida asociada a la fractura.
cefalosporinas habitual y el personal se prepara con
guantes, gorro y mascarilla. Normal-
En lneas generales podemos mente se requiere anestesia general.
diferenciar dos grandes grupos al hablar de fracturas El pelo se corta recubriendo la herida con gasas o gela-
abiertas: las de tipo I (y algunas de tipo II) y, por otro tina estril para evitar que queden pelos en ella. Una
lado, la mayora de tipo II y las de tipo III. vez cortado se arrastra lavando la zona.
En las primeras, la gravedad de las lesiones de los El primer paso del desbridamiento se realiza lavan-
tejidos blandos es mucho menor. Incluso se pueden do la zona con abundante lquido (SSF, Clorhexidina
manejar como heridas no infectadas si han transcu- 0,05% o povidona Yodada 0,5-1%). El primer lavado
rrido menos de 6 horas desde la lesin. En estos casos se puede realizar incluso con agua limpia o abundan-
podemos plantearnos incluso la sutura primaria (tras te SSF para limpiar la herida adecuadamente (antes de
el correspondiente tratamiento de desbridacin). la anestesia). Una vez estabilizado el paciente y anes-
Sin embargo, en las de tipo II y III la lesin tisu- tesiado se puede realizar un desbridamiento ms agre-
lar es muy grave y, necesariamente, tendremos que sivo. Hay que eliminar todo resto de tejido desvitali-
realizar un tratamiento agresivo para evitar la infec- zado. Puede ser til el uso de sistemas de lavado a
cin de la herida o controlarla si est presente. presin (8 psi que se consiguen con una jeringa de 20-
Sin entrar en detalles del tratamiento de una heri- 30 ml y una aguja de 18 G conectadas mediante un
da, podemos destacar que habr que realizar un des- sistema de tres vas a la bolsa de suero para lavado).
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Tambin se pueden aadir antibiticos a los ltimos
viales de lavado.
Qu tejidos se extirpan en el desbridamiento? Un
poema de James Learmonth describe este aspecto:
De los bordes de la piel, una capa delgada debes
extraer
cuanto ms tensa la aponeurosis, ms cortes hay
que dar
de los msculos mucho ms, hasta que sangre pue-
das ver
pero del hueso, slo fragmentos debes sacar
Cmo diferenciar el msculo viable del no via-
ble? En principio el color, contractilidad, consisten-
cia y sangrado nos ayudan a localizar el msculo lesio-
nado. Un msculo plido que no sangra al cortarlo o
no se contrae al tocarlo se debe extirpar.
Sin embargo la piel debe respetarse al mximo,
estaremos a tiempo de eliminar ms piel si es nece-
sario pero el msculo y tejidos internos deben desbri-
darse lo antes posible.
Una vez desbridada la herida podemos proceder a
su cierre primario (tipo I y algunas tipo II) o dejarla
abierta y tratarla (tipos II y III). En caso de duda deja-
remos la herida abierta. Estas heridas las trataremos
de la forma habitual con apsitos de sustancias hidro-
activas y las reevaluaremos cada 24 48 horras repi-
tiendo el desbridamiento quirrgico si es necesario.
Una vez controlada la infeccin y obtenido un teji-
do de granulacin adecuado, podemos plantear el cie-
rre definitivo (sutura secundaria directa o ciruga pls-
tica) o esperar a una cicatrizacin por segunda
intencin.
ESTABILIZACIN DE LA FRACTURA.
Esta fase se desarrolla a la vez que el manejo de
la herida. Debe realizarse lo antes posible ya que ofre-
ce muchas ventajas:
1. Minimiza el espacio muerto.
2. Estabiliza los tejidos blandos lo que facilita la revas-
Figura 9. Injerto de esponjosa listo para ser colocado en el foco de fractura.
T ra u m at o lo g a
Figura 8. Fijador externo como estabilizacin de una
fractura abierta de tipo IIIa.
cularizacin. Este fenmeno mejora la capacidad
local de respuesta ante una infeccin.
3. Permite un acceso ms adecuado de glbulos blan-
cos al foco de lesin. 37
4. Permite una rpida vuelta a la funcionalidad de la
extremidad, lo que redunda en un mejor retorno
venoso y disminuye el edema.
La estabilizacin de la fractura es necesaria pero
cualquiera que sea la tcnica utilizada, debemos
estar seguros de su efectividad ya que los riesgos de
complicaciones son muy elevados. Normalmente se
utilizan sistemas de fijacin interna o externa.
FIJACIN INTERNA. Normalmente quedan exclui-
dos los clavos intramedulares debi-
do a sus dficits de estabilidad. La
fijacin interna con tornillos y pla-
cas de compresin sera el mtodo
de eleccin (Imagen 7). Su uso est
indicado primordialmente en fractu-
ras articulares (que requieren una
reduccin anatmica) y en casos en
los que no se tolera o no est indi-
cada una fijacin externa (por ejem-
plo animales muy viejos). Entre sus
desventajas destaca el hecho de que
atraviesan el foco de fractura por lo
que la infeccin (si existe) se va a
acantonar en el implante que habr
de ser retirado posteriormente.
FIJACIN EXTERNA. Entre las
indicaciones ms claras de la fija-
cin externa est el tratamiento de
fracturas abiertas. Es el mtodo de
eleccin en estos casos ya que los
implantes no atraviesan el foco de
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muy seriamente las posibilidades
reales del tratamiento de fracturas
complejas. Pueden requerir varias
intervenciones y un postoperatorio
muy prolongado. Las fracturas de
tipo III C suelen acabar en amputa-
cin debido a las graves lesiones vas-
culares que llevan asociadas. Y por
ltimo no hay que olvidar los eleva-
dos costes que todos estos trata-
mientos pueden acarrear, por lo que
la amputacin puede ser una solu-
cin en algunos casos.
Ha sido esta una visin un poco
ms detallada pero muy superficial
de las principales pautas de actua-
cin ante una fractura abierta, una
de las pocas situaciones de urgen-
cia en traumatologa veterinaria.
Figura 10. Fractura humeral con amputacin de antebrazo y mano. El extremo No hemos pretendido dar una gua
distal de la pata slo mantena como nexo de unin un pequeo colgajo de actuacin sino slo remarcar
cutneo que ha sido cortado, fractura abierta tipo IIIc. En este caso se algunos aspectos que consideramos
recomienda la amputacin completa de la extremidad. importantes del tratamiento. Nunca
hemos de olvidar que no hay siste-
fractura, preservando los tejidos de mas de fijacin o tratamientos de
la zona y favoreciendo la cicatriza- Nunca hemos de una fractura sino fracturas y slo el
cin y la actuacin local (Imagen 8). estudio de cada caso en particular
Tradicionalmente se ha descrito su olvidar que no hay nos permitir elegir el mejor mto-
uso para fracturas por debajo de codo do de tratamiento.
y rodilla, pero hoy en da est des- sistemas de fijacin
38 crito su uso en fmur, hmero e inclu-
so pelvis y columna vertebral de
o tratamientos de
BIBLIOGRAFA.
forma eficaz. una fractura sino
Entre sus inconvenientes destaca - Peterson, D.A.; Fracturas Abiertas,
el aflojamiento precoz de las agujas fracturas y slo el en Secretos de la Ortopedia, 2 edi-
e infeccin del trayecto de las mis- cin , Brown, D.E. y Neumann, R.D.
mas. Como ventajas tambin se pue- estudio de cada caso Ed. McGraw Hill-Interamericana,
den citar su versatilidad, y sus gran-
des posibilidades mecnicas.
en particular nos Mxico. 2000.
- May, C.; Complex, Open and Pat-
Tambin son especialmente ti- permitir elegir el hological Fractures, en Manual of
les en los casos de abrasiones tran- Small Animal Fracture Repair and
sarticulares, sobre todo en carpo y mejor mtodo de Management. Coughlan, A. Y Miller,
tarso. A. Ed.BSAVA. Hampshire. 1998.
INJERTO SEO. Mencin aparte tratamiento - Brinker, W.O., Piermattei, D.L. y
merece el uso de injertos seos. El Flo, G.L. Manual de Ortopedia y
riesgo de no unin en estos casos Reparacin de Fracturas de Peque-
hace que sea un mtodo muy apreciado. Se aconseja os Animales 3 edicin. Ed. McGraw Hill-Interame-
la realizacin de injertos de esponjosa en fracturas ricana. Madrid. 1999.
conminutas, con prdida de hueso y como apoyo a - Richardson, D.C.; Primeros Auxilios en las Fracturas:
fijacin interna (Imagen 9). El injerto se debe colocar la Fractura Abierta; en Texto de Ciruga de los Peque-
tan pronto como sea posible, pero asegurando que se os Animales, Tomo II. Slatter, D.H. Ed. Salvat, Bar-
puede cubrir por tejido sano que asegure su revascu- celona. 1989.
larizacin. Estn contraindicados injertos grandes cor- - Grant, G.R., Olds, R.B.; Treatment of open fractures;
ticales. en Textbook of small animal surgery, Volumen 2. Slat-
Todos los implantes deben ser retirados tras la unin ter, D.H. Ed. Saunders. Philadelphia. 2003.
clnica de la fractura para minimizar el riesgo de reci- - Hedlund, C.; Ciruga del Sistema Tegumentario; en
diva de una infeccin (esto es especialmente necesa- Ciruga en Pequeos Animales, Fossum, T. W. Ed.
rio en las fracturas de tipo II y III). Intermdica. Buenos Aires, 1999.
Finalmente, no hay que dejar de hablar de la ampu- - Hulse, D.A. y Johnson, A.L.; Fundamentos de Ciru-
tacin como mtodo de tratamiento de primera elec- ga Ortopdica y Manejo de las Fracturas; ; en Ciru-
cin (imagen 10). Adems de los sistemas de evalua- ga en Pequeos Animales, Fossum, T. W. Ed. Inter-
cin de viabilidad comentados antes, deben evaluarse mdicaBuenos Aires, 1999.