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Grupo: 1351
Alumna:
Sols Tolentino Mnica Montserrat ------------- 314200239
Historia Clnica
Puede decirse que la historia clnica se trata de la biografa mdica del paciente, es
la relacin completa del caso clnico observado, se puede redactar por riguroso
orden cronolgico, comenzando por los antecedentes y se concluyendo con el
padecimiento actual, esto depende de cuanta confianza tenga el paciente con el
mdico ya que si no hay una buena comunicacin puede que existan antecedentes
que avergencen al paciente, y pueda contestar de mala gana e incluso dar datos
errneos. Si es la primera vez que el paciente consulta al mdico es recomendable
comenzar por el padecimiento actual.
*Un documento legal: Debido a que todos los datos que se brindan pueden
emplearse como testimonios de la enfermedad y de las medidas diagnsticas y
teraputicas, as como tambin todos los datos obtenidos deben ser confidenciales.
*Un documento humano: Esto es debido a que refleja la relacin que existe entre el
mdico y el paciente con un fin en particular el cual es curar o aliviar al paciente.
Se dice que desde que el paciente entra al consultorio desde ah empezamos a
redactar la historia clnica, el cmo saludas, observas la cara y el aspecto general
del paciente va a proporcionar datos que ser tiles del estado del paciente, es
importante que el mdico este muy atento para no dejar pasar absolutamente nada.
Usos:
*Facilitar la asistencia sanitaria, dando constancia de todos los datos que permitan
el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.
*El paciente y los familiares sern capaces de valorar mejor el trabajo del mdico.
Exploracin fsica:
Es la exploracin del paciente utilizando los sentidos de la vista, tacto, odo, en
donde se recoge informacin de todas las modificaciones que pueden apreciarse
en la superficie del cuerpo o regiones determinadas que se van a explorar, se
necesita descubrir el cuerpo del paciente con respeto. La exploracin costa de
cuatro tcnicas:
*Palpacin: Exploracin que se efecta por medio del sentido del tacto,
permite buscar resistencia o rigidez, tamao forma, consistencia, variaciones de
la temperatura. Si se realiza con toda la mano o gran parte de ella se le llama
manual, pero si nicamente es con uno o dos dedos se le llama digital, para efectuar
la tcnica, la zona a palpar debe estar descubierta, el paciente debe estar en una
posicin que nos facilite la tcnica, las manos no deben estar fras, se debe palpar
con suavidad.
Inspeccin general:
Es la exploracin del paciente que consiste en observar todos aquellos datos que
pueden apreciarse a primera vista sin ejecutar ninguna maniobra. Los datos que se
investiga son:
*Sexo: Este dato es importante porque hay enfermedades relacionadas con el sexo.
*Movimientos anormales: Movimientos involuntarios que tiene que ver con fallo
nervioso que se caracterizan por movimientos bruscos o leves de alguna parte del
cuerpo
Bibliografa:
Serrano MAT, Jimnez HBL. Biotica. Universidad Nacional Autnoma de
Mxico, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Carrera de Mdico
Cirujano. Ed. FES Iztacala, UNAM. 2007. Pg. 177.
Ortega CM. Propedutica fundamental. UNAM. 15 ed. Mndez editores.
Pg. 13.
Argente A. Semiologa Mdica. Editorial medica panamericana. Buenos
Aires, Bogot.