Gastroenterología Tomo 2 PDF

Paniagua Estvez, Manuel Eusebio.
Gastroenterologa y hepatologa clnica/ Manuel Eusebio

Paniagua Estvez, Felipe Neri Piol Jimnez.-- La Habana:
Editorial Ciencias Mdicas, 2015.
386 p. : il., tab. (Gastroenterologa).
Enfermedades Gastrointestinales, Hepatopatas, Diagnstico

Clnico, Tcnicas y Procedimientos Diagnsticos
Piol Jimnez, Felipe Neri coaut.
WI 141
Edicin: Ing. Jos Quesada Pantoja

Diseo de cubierta: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez
Diseo interior: Ing. Jos Quesada Pantoja, Tc. Yamil Hernndez Rodrguez y Lic. Mara de los ngeles Pacheco Gola
Ilustracin de cubierta: Marcos Rubn Ramos Mesa
Ilustraciones: D.I. Yodanis Mayol Gonzlez, Tc. Yamil Hernndez Rodrguez e Ing. Jos Quesada Pantoja
Emplane: Lic. Mara de los ngeles Pacheco Gola
Manuel Eusebio Paniagua Estvez y Felipe Neri Piol Jimnez, 2015

Editorial Ciencias Mdicas, 2014
ISBN 978-959-212-935-1 Tomo II

ISBN 978-959-212-933-7 Obra completa
Editorial Ciencias Mdicas

Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23, No. 654 entre D y E, El Vedado
La Habana, 10400, Cuba
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
www.ecimed.sld.cu
Al profesor Dr. C. Raimundo Llanio Navarro, eminencia
de las ciencias mdicas, profesor de mrito y de la gastroenterologa
cubana y universal, ejemplo de hombre de ciencia, que con su apoyo
incondicional, su superacin constante permiti enriquecer a todos sus
discpulos los conocimientos de la gastroenterologa
bajo su direccin y a su vez ponerlo al servicio de nuestro
pueblo y de toda la humanidad.
Padre de la Gastroenterologa Cubana.

AUTORES PRINCIPALES
Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Estvez

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profesor Titular y Consultante de Gastroenterologa.
Investigador Auxiliar. Presidente de la Sociedad Cubana de Gastroenterologa.
Hospital Universitario Enrique Cabrera.
Dr. C. Felipe Neri Piol Jimnez

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Gastroenterologa.
Profesor Titular. Investigador Titular. Mster en Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitario Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
AUTORES
Dra. C. Vivianne Anido Escobar Dra. C. Lissette Chao Garca

Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra- Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista II Grado
do en Gastroenterologa. Profesora Auxiliar. Investi- en Gastroenterologa. Profesora Auxiliar. Investiga-
gadora Auxiliar. Hospital Universitario Calixto Gar- dora Titular. Mster en Urgencias Mdicas. Centro de
ca. Centro de Ciruga de Mnimo Acceso. Investigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dr. C. Enrique Arus Soler Dr. C. Bienvenido Gra Oramas

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I en Me- Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista II Grado en
dicina Interna. Especialista de II Grado en Gastroen- Anatoma Patolgica. Profesor Titular y Consultante.
terologa. Profesor Titular. Investigador Titular. Aca- Investigador Titular. Hospital Universitario Calixto
dmico Titular. Hospital Universitario Calixto Garca. Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Mara Elena Gonzlez Lpez
Dr. Jess Barreto Peni
Especialista de II Grado en Microbiologa. Profesora
Especialista II Grado en Medicina Interna. Profe-
sor Auxiliar. Mster en Nutricin en Salud Pblica. Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Mster en Infectolo-
Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Hermanos ga y Enfermedades Tropicales. Hospital Universita-
Ameijeiras. rio Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla Dr. C. Miguel Gonzlez-Carbajal Pascual

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista II Grado Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
Gastroenterologa. Profesor Titular. Investigador en Gastroenterologa. Profesor Titular. Investigador
Auxiliar. Hospital Universitario Calixto Garca. Cen- Auxiliar. Hospital Universitario Dr. Joaqun Albarrn
tro de Ciruga de Mnimo Acceso. Domnguez.
Dra. Nery Gonzlez Lazo sor Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- Hermanos Ameijeiras.
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Instituto de On-
cologa y Radiologa. Dr. C. Julin Francisco Ruiz Torrez
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
Dra. Amada Belkis Palomino Besada en Gastroenterologa. Profesor Auxiliar. Investigador
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- Auxiliar. Hospital Universitario Calixto Garca. Cen-
sor Auxiliar. Mster en Educacin Mdica Superior. tro de Ciruga de Mnimo Acceso.
Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J. Finlay.
Dra. Lidunka Julia Valds Alonso
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Asistente.
Dr. Roberto Prez Menndez
Investigadora Agregada. Mster en Infectologa. Institu-
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- to de Medicina Tropical Pedro Kour.
COAUTORES
Dr. C. Anselmo Antonio Abdo Cuza Dra. Mnica lvarez Mesa

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado Especialista de II Grado en Dermatologa. Profesora
en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Titular. Auxiliar y Consultante. Mster en Enfermedades In-
Mster en Urgencias Mdicas. Centro de Investiga- fecciosas. Hospital Universitario Calixto Garca.
ciones Mdico-Quirrgicas.
Dr. Jorge Luis lvarez lvarez
Dra. Gladys Abreu Surez Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
Especialista de II Grado en Pediatra. Profesora sor Auxiliar. Investigador Agregado. Universidad de
Auxiliar. Mster en Atencin Integral al Nio. Hos- Ciencias Mdicas de Pinar del Ro.
pital Universitario Calixto Garca. Hospital Docente
Dr. Francisco de Jess Aguilar Martnez
Peditrico Centro Habana.
Especialista de II Grado en Coloproctologa. Profesor
Dr. Carlos Zenen Acanda Glvez Auxiliar. Hospital Univeristario Clnico-Quirrgico
Especialista de I Grado en Microbiologia. Asistente. Hermanos Ameijeiras.
Mster en Infectologa y Enfermedades Tropicales. Dra. Gloria Astencio Rodrguez
Hospital Universitario Calixto Garca. Instituto de Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
Gastroenterologa. sora Auxiliar. Mster en Biotica. Hospital Universi-
tario Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Pedro Almirall Carbonell
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Mster Dr. Alejandro Areu Regateiro
en Epidemiologa. Centro Municipal de Higiene, Epi- Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista
demiologa y Microbiologa. Hospital Universitario de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Pro-
Manuel Fajardo. fesor Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital
Univeristario Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Jordi Alonso Soto
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Dr. Juan Francisco Bandera Tirado
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- Especialista de II Grado en Microbiologa. Profesor
sor Auxiliar. Investigador Agregado. Centro de inves- Auxiliar. Investigador Agregado. Mster en Infectolo-
tigaciones Mdico-Quirrgicas. ga. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour.
Dr. C. Javier Ernesto Barreras Gonzlez Dra. C. Marlen Ivn Castellanos Fernndez
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
en Ciruga General. Profesor Auxiliar. Investigador do en Gastroenterologa. Profesora Titular. Investiga-
Auxiliar. Hospital Universitario Calixto Garca. Cen- dora Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto
tro de Ciruga de Mnimo Acceso. Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Lisset Barroso Mrquez Dr. Juan Carlos Cala Solozabal

Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins- Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
tructora. Investigadora Agregada. Centro de Investi- Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asisten-
gaciones Mdico-Quirrgicas. te. Mster en Educacin Mdica. Mster en Urgen-
cias Mdicas en Atencin Primaria de Salud. Hospital
Dra. Natacha Jessika Berland de Len Universitario General Calixto Garca.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesora Dr. Mauro Cuba de la Cruz
Auxiliar. Mster en Procedimientos Diagnsticos en Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
Atencin Primaria de Salud. Hospital Univeristario gral. Especialista de II Grado en Nefrologa. Profesor
Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras. Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Lu-
ca Iiguez, Holgun.
Dra. Ibis Beltrn Prez
Dr. C. Roberto Caete Villafranca
Especialista de I Grado en Coloproctologa. Profesora
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
Auxiliar. Hospital Universitario Salvador Allende.
do en Microbiologa. Profesor Titular. Investigador
Dr. C. Miguel Blanco Aspiaz Titular. Mster en Parasitologa. Centro Provincial de
Higiene, Epidemiologa y Microbiologa, Matanzas.
en Medicna Interna. Profesor Titular. Investigador Ti- Dr. Ral Chvez Vega
tular. Mster en Educacin Mdica. Hospital Univer- Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor
sitario Militar Dr. Carlos J Finlay. Auxiliar. Mster en Longevidad Satisfactoria. Hospi-
tal Universitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dr. Julin Brown Len
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asis- Dr. Jorge Miguel Correa Padilla
tente. Hospital Universitario Dr. Joaqun Albarrn Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Domnguez. Especialista de II Grado en Anestesiologa. Profesor
Auxiliar. Mster en urgencias Mdicas. Centro de In-
Dr. Luis Calzadilla Bertot vestigaciones Mdico-Quirrgicas.
Especialista I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa, Mster Dra. Lilia de la Torre Navarro
en Infectologa. Hospital Universitario General Calix- Especialista de II Grado en Dermatologa. Profesora
to Garca. Instituto de Gastroenterologa. Auxiliar. Mster en Enfermedades Infecciosas. Hos-
pital Universitario General Calixto Garca.
Lic. Yulia Clark Feoktistova
Licenciada en Bioqumica. Investigadora Agregada. Dra. C. Mara de la Caridad Montalvo Villalba
Mster en Bioqumica. Centro Nacional de Gentica. Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Inmunologa. Asistente. Investigadora Titular.
Dra. Dania Camejo Orozco Mster en Ciencias. Instituto de Medicina Tropical
Especialista de I Grado en Microbiologa. Profesora Pedro Kour.
Auxiliar. Hospital Universitario Enrique Cabrera.
Dra. Hilev de las Mercedes Larrondo Muguercia
Dr. Carlos Castaeda Guillot Especialista de I Grado en Medicina Interna. Espe-
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro- cialista de II Grado en Medicina Intensiva. Profeso-
fesor Auxiliar y Consultante. Investigador Auxiliar. ra Auxiliar. Mster en Infectologa y Enfermedades
Hospital Universitario General Calixto Garca. Insti- Tropicales. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
tuto de Gastroenterologa. Hermanos Ameijeiras.
Dra. C. Licel de los ngeles Rodrguez Lay Dra. Trini Fragoso Arbelo
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra- Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
do en Microbiologa. Profesora Titular. Investigadora sora Auxiliar y Consultante de Pediatra. Investigadora
Titular. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour. Titular. Mster en Enfermedades Infecciosas. Hospi-
tal Universitario Peditrico Pedro Borrs Astorga.
Dra. Mara del Carmen Dorvigny Scull
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Dr. Eduardo Frei Morera
Mster en Infectologa. Instituto de Medicina Tropical Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Pedro Kour.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Hospi-
Dra. Mara del Pilar Escobar Capote tal Universitario Enrique Cabrera.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Asisten-
te. Investigadora Auxiliar. Hospital Universitario Ge- Dr. C. Enrique Galbn Garca
neral Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Epidemiologa. Profesor Titular. Investigador Titu-
Dra. Angelina Daz Bustelo lar. Acadmico Titular. Hospital Universitario General
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Especialista de I Grado en Coloproctologa. Asistente.
Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Coman- Dra. Narmys Garca Casanova
dante Manuel Fajardo. Especialista I Grado en Gastroenterologa. Instruc-
tora. Investigadora Agregada. Mster en Longevidad
Dra. Ingrid Domnech Caete Satisfactoria. Hospital Universitario General Calixto
Especialista de II Grado en Microbiologa. Profesora Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Instituto de Medici-
na Tropical Pedro Kour. Dr. Jorge Luis Garca-Menocal Hernndez
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Asis-
Dra. Janet Domnguez Cordovs
tente. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Especialista de II Grado en Ciruga General. Profeso-
ra Auxiliar. Investigadora Agregada. Centro de Inves- Centro de Ciruga de Mnimo Acceso.
tigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dra. Elsa Garca Bacallao
Dra. Zaily Dorta Guridi Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro-
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. fesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Mster en
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Asisten- Educacin Mdica. Hospital Universitario General
te. Investigadora Agregada. Mster en Enfermedades Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto
Garca. Instituto de Gastroenterologa. Dra. Elsy Valentina Garca Jord
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Instruc-
Dra. Gladys Escalante Collazo tora. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Especilalista de I Grado en Microbiologa. Asistente. Centro de Ciruga de Mnimo Acceso.
Hospital Universitario Miguel Enrique.
Dr. Wladimiro Francisco Garca Prez
Dr. ngel Arturo Escobedo Carbonell Especialista de I Grado en Pediatra. Especialista de II
Especialista de II Grado en Microbiologa. Profesor
Grado en Gastroenterologa. Profesor Auxiliar. Ms-
Auxiliar. Mster en Epidemiologa. Mster en Cien-
ter en Atencin Integral al Nio. Hospital Universita-
cias de la Comunicacin. Hospital Universitario Pe-
ditrico Pedro Borrs Astorga. rio Peditrico Wiliam Soler.
Dra. Anayda Fernndez Naranjo Dra. Martha Mara Gmez Escalona

Especialista de II Grado en Anatoma Humana. Profe- Especialista de II Grado en Anatoma Patolgica. Pro-
sora Titular. Universidad de Ciencias Mdicas de La fesora Auxiliar y Consultante. Mster en Enfermedades
Habana. Infecciosas. Universidad de Ciencias Mdicas de Hol-
gun. Facultad de Ciencias Mdicas Mariana Grajales.
Dra. Aniuska Gigato Daz Dr. C. Julio Csar Hernndez Perera
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Asis- Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
tente. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Co- do en Medicina Interna. Profesor Titular. Investigador
mandante Manuel Fajardo. Titular. Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dr. Jos ngel Gonzlez Valds Dr. Hctor Ruben Hernndez Garcs
Especialista de II Grado en Pediatra. Especialista de Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
II Grado en Administracin de Salud. Profesor Titular
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
y Consultante. Mster en Atencin Integral al Nio.
Hospital Docente Peditrico Centro Habana. sor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Mster en Enfer-
medades Infecciosas. Hospital Universitario General
Dr. C. Juan Rafael Gonzlez Cansino Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
en Gastroenterologa. Profesor Titular y Consultante. Dra. Mayte Hernndez Domnguez
Investigador Auxiliar. Centro de Investigaciones M- Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Instruc-
dico-Quirrgicas. tora. Mster en Procedimientos Diagnsticos en la
Atencin Primaria de Salud. Clnica del MININT.
Dra. Licet Gonzlez Fabin
Especialista de II Grado en Anatoma Patolgica. Pro- Dra. Norma Ivet Hondal lvarez
fesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Mster en Especialista de I Grado en Pediatra. Instructora. Ms-
Ateroesclerosis. Hospital Universitario General Ca- ter en Atencin Integral al Nio. Hospital Universita-
lixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
rio Peditrico Wiliam Soler.
Dr. Maximino Juan Gonzlez Torres
Dra. C. Mirtha Infante Velzquez
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
gral. Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
Instructor. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico do en Gastroenterologa. Profesora Auxiliar. Inves-
Hermanos Ameijeiras. tigadora Auxiliar. Hospital Universitario Militar Dr.
Luis Daz Soto.
Dr. Pedro Pablo Gonzlez Rojas
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesor Dr. Narciso Argelio Jimnez Prez
Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especia-
Hermanos Ameijeiras. lista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergen-
cias. Profesor Auxiliar. Mster en Infectologa y En-
Dr. Jorge Alberto Grass Baldequin fermedades Tropicales. Instituto de Medicina Tropical
Especialista de I Grado en Ciruga General. Instructor.
Pedro Kour.
Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Universitario
General Calixto Garca.
Dr. Rafael Latour Ramos
Dra. Olga Marina Hano Garca Especialista de II Grado en Medicina Interna. Asis-
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- tente. Mster en Ciencias. Hospital Universitario Dr.
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Mster en Nutri- Joaqun Albarrn Domnguez.
cin de Salud Pblica. Hospital Universitario General
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa. Dra. Deyanira la Rosa Hernndez
Especialista de I Grado en Inmunologa. Asistente. In-
Dr. Hanoi Hernndez Rivero vestigadora Agregada. Hospital Universitario General
Especialista de I Grado en Ciruga General. Instructor. Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dr. Jean LeClerc Nicols
Dr. Hermidio Hernndez Mulet
Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi- Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Uni-
co Hermanos Ameijeiras. versitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dra. Anely Rosalia Len Columbi Dra. Elizabeth Montes de Oca Mejas
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins- Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
tructora. Mster en Procederes Diagnsticos en Aten- Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Asis-
cin Primaria de Salud. Hospital Provincial Saturnino tente. Mster en Procedimientos Diagnsticos en la
Lora Torres, Santiago de Cuba. Atencin Primaria de Salud. Hospital Universitario
General Calixto Garca. Centro de Ciruga de Mnimo
Lic. Adln Lpez Daz Acceso.
Especialista en Fsica Mdica-Nuclear. Instructora.
Investigadora Agregada. Hospital Universitario Clni- Dra. Sheyla Moret Vara
co-Quirrgico Hermanos Ameijeiras. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Ciruga General. Instruc-
Dr. Francisco Fidel Llorente Llano tora. Investigadora Agregada. Centro de Investigacio-
Especialista de II Grado en Coloproctologa. Profesor
nes Mdico-Quirrgicas.
Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Comandante Manuel Fajardo. Dr. C. Agustn Meinardo Mulet Prez
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
Dr. Guillermo Llanes Daz
Especialista de I Grado en Coloproctologa. Mster en do en Gastroenterologa. Especialista de II Grado en
Infectologa. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi- Medicina Interna. Profesor Titular. Mster en Enfer-
co Hermanos Ameijeiras. medades Infecciosas. Mster en Medicina Natural y
Tradicional. Hospital Universitario Vladimir Ilich Le-
Dr. Juan Antonio Ms Pez nin, Holgun.
Especialista de II Grado de Gastroenterologa. Pro-
fesor Auxiliar y Consultante. Hospital Universitario Dra. Daisy Naranjo Hernndez
Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras. Especialista de II Grado en Fisiologa Normal y Pato-
lgica. Investigadora Auxiliar. Universidad de Cien-
Dr. Rolando Martnez Lpez cias Mdicas de La Habana. Hospital Universitario
Especialista de II Grado de Gastroenterologa. Profe- General Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
sor Auxiliar. Investigador. Mster en Enfermedades
Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto Dr. Yoel Navarro Garvey
Garca. Centro de Ciruga de Mnimo Acceso. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Coloproctologa. Instruc-
Dra. Ludmila Martnez Leyva tor. Hospital Universitario Salvador Allende.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins-
tructora. Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J. Dr. Guillermo Noa Pedroso
Finlay. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Asis-
Dra. Yadina Martnez Prez
tente. Mster en Procedimientos Diagnsticos en la
Atencin Primaria de Salud. Hospital Universitario
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster
en Enfermedades Infecciosas. Investigadora Agrega- Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
da. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Dr. Amauri Lzaro Noda Albelo
Especialista de I Grado en Inmunologa Clnica. Es-
Dra. Rosa Luisa Medina Aguilar pecialista de II Grado en Pediatra. Profesor Auxiliar.
Especialista en I Grado en Gastroenterologa. Instruc- Mster en Infectologa y Enfermedades Tropicales.
tora. Mster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Mster en Atencin Integral al Nio. Hospital Pedi-
Universitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez. trico Eliseo Noel Caamao.
Dr. Juan Carlos Milln Marcelo Dr. Pablo Orlando Nodarse Prez
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profe- Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro-
sor Auxiliar y Principal de la Maestra Infectologa fesor Auxiliar y Consultante. Investigador Auxiliar.
y Medicina Tropical. Consultor OPS/ OMS TB y Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Hermanos
TB/ VIH. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour. Ameijeiras.
Dra. Minerva Nogueira Sotolongo Dra. Zoe Robaina Jimnez
Especialista de II Grado en Histologa. Profesora Ti- Especialista de II Grado en Gentica Clnica. Asisten-
tular. Mster en Ciencias. Universidad Mdica de La te. Centro Nacional de Gentica.
Habana.
Dra. Adelaida Rodrguez de Miranda
Dra. Margarita Emilia Oduardo Franco Especialista de II Grado en Nutricin. Instructora.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins- Investigadora Auxiliar. Mster en Nutricin en Salud
tructora. Mster en Procedimientos Diagnsticos en la Pblica. Hospital Universitario General Calixto Gar-
Atencin Primaria de Salud. Universidad de Ciencias ca. Instituto de Gastroenterologa.
Mdicas. Hospital Peditrico Juan Manuel Mrquez.
Dra. Martha Rodrguez Acua
Dra. Marlen Prez Lorenzo Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profe-
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- sora Auxiliar. Hospital Universitario Dr. Joaqun Al-
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Hospital Uni- barrn Domnguez.
versitario Militar Dr. Luis Daz Soto.
Dr. Lester Rodrguez Paleo
Dr. Roberto Prez Menndez Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- Especialista de I Grado en Medicina Interna. Depar-
sor Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi- tamento de Medicina Nuclear. Hospital Universitario
co Hermanos Ameijeiras. Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Rosquelina Prez Llorente Dra. Maylin Rodrguez Prez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- Especialista de I Grado en Microbiologa. Instructora.
sora Auxiliar y Consultante. Mster en Enfermedades Mster en Parasitologa. Hospital Universitario Mi-
Infecciosas. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi- guel Enrique.
co 10 de Octubre.
Dr. C. Miguel ngel Rodrguez Allende
Dr. Frank Prez Triana Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. en Imaginologa. Profesor Titular. Investigador Titu-
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster lar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Herma-
en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario nos Ameijeiras.
General Calixto Garca. Centro de Ciruga de Mnimo
Acceso. Dr. Jos ngel Rosales Carrazana
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor
Dr. C. Rolando Pereiras Costa
Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Uni-
Doctor en Ciencias Mdica. Especialista de II Grado
versitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
en Imaginologa. Profesor Titular. Investigador Titu-
lar. Acadmico Titular. Hospital Universitario Clni- Dr. Alejandro Roque Valds
co-Quirrgico Comandante Manuel Fajardo. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Ms-
ter en Infectologa. Centro de Investigaciones Mdi-
Dr. Rafael Pinilla Gonzlez
co-Quirrgicas.
Especialista de II Grado en Ciruga. Profesor Auxiliar.
Mster en Ciencias. Hospital Universitario Dr. Joa-
Dra. Caridad Ruenes Domech
qun Albarrn Domnguez.
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
Dr. Hansell Quesada Carvajal gral. Especialista de I Grado de Gastroenterologa.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Pro- Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Mster
fesor Auxiliar. Mster en Enfermedades Infecciosas. en Educacin Mdica. Hospital Universitario General
Hospital Universitario Salvador Allende. Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. C. Luis Lzaro Rivera Reimon Dra. C. Marcia Samada Surez

Doctor en Ciencias Mdica. Especialista de II Grado Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Gastroenterologa. Profesor Titular. Hospital Uni- en Gastroenterologa. Profesora Titular. Investigadora
versitario Militar Dr. Carlos J. Finlay. Titular. Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dr. Yoan Antonio Snchez Rodrguez Dr. Rodolfo Valds Landaburo
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro-
Especialista de I Grado de Gastroenterologa. Instruc- fesor Auxiliar. Mster en Atencin Integral al Nio.
tor. Investigador Agregado. Hospital Universitario Ge- Universidad de Ciencias Mdicas de Villa Clara.
neral Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Hctor Vega Snchez
Dr. Sal Segundo Armenteros Tern Especialista de II Grado en Bioqumica Clnica. In-
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profe-
vestigador Auxiliar. Hospital Universitario General
sor Auxiliar. Mster en Educacin Mdica. Hospital
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Universitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dr. Csar Emilio Silverio Garca Dra. Cira Juana Velasco Elizalde
Especialista de I Grado en Medicina General Inte- Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
gral. Especialista de I Grado en Gastroenterologa. sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Mster en Cien-
Instructor. Hospital Universitario Peditrico William cias. Hospital Universitario Enrique Cabrera.
Soler.
Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti
Dra. Raquel Lzara Toledo Padilla Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
Especialista de II Grado en Gastroenterologa Pedi- sor Auxiliar. Hospital Univeristario Clnico Quirrgi-
trica. Asistente. Hospital Universitario Julio Trigo. co Hermanos Ameijeiras.
Dra. Ana Luisa Torres Gonzlez Dr. Asbel Alfredo Vicente de la Cruz
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor
en Enfermedades Infecciosas. Investigadora Agrega- Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Uni-
da. Hospital Universitario General Calixto Garca.
versitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dr. C. Eduardo Vilar Gmez
Dr. Boris Luis Torres Cuevas
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesor Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I Gra-
Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico do en Medicina Interna. Especialista de II Gra-
Hermanos Ameijeiras. do en Gastroenterologa. Asistente. Investigador
Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto Gar-
Dra. Mara Elena Trujillo Toledo ca. Instituto de Gastroenterologa.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Asistente. Mster en Pro- Dr. Oscar Manuel Villa Jimnez
cedimientos Diagnsticos en la Atencin Primaria de Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Salud. Hospital Universitario Peditrico Juan Manuel Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Inves-
Mrquez. tigador Agregado. Mster en Enfermedades Infeccio-
sas. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Dr. C. Jos Carlos Ugarte Surez
Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Ti-
tular. Acadmico Titular. Centro de Investigaciones
Dr. Al Abdel Yasells Garca
Mdico-Quirrgicas.
Dra. Dayana Ugarte Moreno Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesora en Atencin Integral al Adulto Mayor. Mster en Infec-
Auxiliar. Centro de investigaciones Mdico-Quirrgicas. tologa. Hospital Universitario General Calixto Garca.
PRLOGO
Tenemos el placer de prologar la primera edicin del libro Gastroenterologa y

hepatologa clnica por autores cubanos, el que contribuir a la formacin de la
nueva generacin de especialistas en ese pas y en todo el continente.
Cuando los estimados amigos Manuel Paniagua y Felipe Piol me solicitaron

que escribiera este prlogo, me sent verdaderamente muy honrado y acept
gustoso. La idea de editar un libro sobre gastroenterologa y hepatologa clnica
en un formato manual por vez primera en Cuba, respondi a dos objetivos
fundamentales: dar respuesta a una necesidad docente mediante un proyecto
elegido por la Sociedad Cubana de Gastroenterologa y proporcionar, adems,
a todos los mdicos residentes en la especialidad, una informacin actualizada
y eficiente, sobre las condiciones clnicas que con mayor frecuencia sitan al
paciente en una situacin delicada o amenazante para la vida.
Siguiendo el mismo patrn que caracteriza el programa cubano de formacin en

gastroenterologa, esta obra est estructurada en varios tomos, donde prestigio-
sos autores repasan los temas ms importantes de la especialidad.
El libro proporciona informacin sobre otras condiciones ajenas al aparato di-

gestivo que pueden ser el origen de sntomas gastroenterolgicos. Esta es la
razn por la que se incluyen captulos dedicados a enfermedades sistmicas,
embarazo y problemas vasculares, entre otros de gran inters. A tenor del em-
pleo de las nuevas tecnologas diagnsticas y teraputicas, se incluye, adems,
un captulo de anestesia y sedacin.
El espritu del texto permitir que se convierta en un libro de consulta, con un

formato sencillo, de manejo fcil, donde se encuentren rpidamente los temas
de inters en un momento dado.
Todos los captulos han sido redactados por autores con acreditada experien-
cia en el tratamiento de las diferentes condiciones tratadas. Esto ha permitido
ofrecer un equilibrio bien ponderado entre las pautas de diagnstico clnico y
teraputico, basadas en la mejor evidencia cientfica, y el juicio clnico que solo
la madurez y la experiencia proporcionan con los aos.
No podemos dejar de mencionar que la publicacin de este libro es el mejor

homenaje que sus discpulos compatriotas pueden hacer al profesor y maes-
tro de la Gastroenterologa Americana, fundador de la especialidad en Cuba,
Raimundo Llanio Navarro.
Por ltimo, dos palabras sobre los autores: su esfuerzo es digno del mayor elo-
gio, hacer una obra como la que se publica en este momento es una tarea titnica
en cualquier pas de nuestra Amrica Latina, pero hacerlo en Cuba, sometida a
bloqueo externo y a limitaciones internas muy dolorosas, la convierten en un
acto de amor por sus colegas y por la sociedad en que viven.
Dr. Henry Cohen

Profesor de Gastroenterologa
Secretario General de la Academia Nacional de Medicina
Past Presidente de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa
Maestro de la Gastroenterologa Americana
PREFACIO
La formacin de gastroenterlogos en Cuba requiere de un texto bsico que

facilite a los residentes la adquisicin de conocimientos y la actualizacin de
los que ya poseen, lo que constituye la principal motivacin para la edicin de
Gastroenterologa y hepatologa clnicas, primer proyecto docente elegido por
la Sociedad Cubana de Gastroenterologa.
De acuerdo con el programa de la especialidad, la obra fue estructurada en va-

rios tomos que se dedican a la gastroenterologa clnica y a la hepatologa clni-
ca. Por razones de carcter editorial, cada tomo consta de varias partes con sus
respectivos captulos, acompaados estos de la bibliografa consultada.
Se han incorporado temas muy novedosos (medios diagnsticos: ecoendosco-

pia, magnificacin, cromoendoscopia, anestesia y sedacin endoscpica, entre
otros) y se han reordenado otros (esfago de Barret, Helicobacter pylori y en-
fermedades gastroduodenales, hepatitis virales, cnceres digestivos, tratamiento
de las enfermedades biliares y pancreticas, trasplante heptico, entre otros). Al
actualizar los contenidos, tambin se han uniformado los captulos y se le ha
dado mayor relevancia al diagnstico: cuadro clnico, exmenes complementa-
rios, teraputica, pronstico y alternativas futuras. De igual modo, siempre que
fue posible y segn las evidencias cientcas disponibles, se han incluido las
experiencias de los autores cubanos.
Se ha considerado de inters proporcionar informacin sobre otras condiciones

ajenas al aparato digestivo que pueden originar sntomas digestivos, elaborada
por autores de todo el pas, con acreditada experiencia en el tratamiento de las
diferentes condiciones tratadas.
La mayora de los autores son especialistas, profesores, investigadores, doctores

en ciencias mdicas, msteres, y tambin particip un elenco representativo de
especialistas jvenes, por su experiencia, prestigio profesional e implicacin
con la Sociedad Cubana de Gastroenterologa.
La obra es fruto de una exhaustiva revisin bibliogrfica de la literatura nacional

e internacional, lo que permiti encontrar y ofrecer un equilibrio bien ponde-
rado entre las pautas de diagnstico clnico y teraputico basadas en la mejor
evidencia cientfica, y el juicio clnico que solo la madurez y la experiencia
proporcionan.
Se ha evadido de descripciones extensas y disertaciones innecesarias, buscando
la sntesis y los objetivos prcticos. El espritu del texto es que sea un libro de
aprendizaje y a su vez de consulta, con un formato sencillo, de fcil manejo,
donde se encuentre rpidamente la informacin requerida. Al propio tiempo,
que resulte de inters para la actualizacin de internistas, cirujanos, mdicos
generales integrales, entre otros.
Esta edicin impresa estar disponible en versin electrnica en la pgina web

www.infomed.sld.cu/ / gastroenteologa.sld.cu, a cargo de la Dra. C. Mirtha
Infante. Nuestro reconocimiento y gratitud por todo lo que ha ayudado con el
rigor y el entusiasmo que impone a su trabajo informtico.
Agradecemos a la Editorial de Ciencias Mdicas todo su apoyo para la pre-

sente edicin, tanto impresa como en la versin electrnica, que ha permitido
alcanzar uno de los objetivos ms importantes de la Sociedad Cubana de Gas-
troenterologa y este colectivo de autores: dar continuidad a la obra emprendida
en la dcada de los 60 del siglo xx por quien indiscutiblemente fue el Padre de
la Gastroenterologa Cubana: el Profesor de Mrito y Dr. C. Raimundo Llanio
Navarro.
Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Estvez

CONTENIDO GENERAL
PARTE I. Clulas, hormonas, neuropptidos y sistema inmune del aparato digestivo
PARTE II. Semiologa en gastroenterologa
PARTE III. Mtodos especiales de diagnstico en gastroenterologa
PARTE IV. Nutricin en gastroenterologa
PARTE V. Enfermedades sistmicas en enfermedades digestivas
PARTE VI. Sida y manifestaciones digestivas
PARTE VII. Esfago
PARTE VIII. Estmago y duodeno
PARTE IX. Intestino delgado
PARTE X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
PARTE XI. Intestino grueso
PARTE XII. Parasitismo intestinal
PARTE XIII. Hepatologa clnica
PARTE XIV. Vescula biliar y vas biliares
PARTE XV. Pncreas

CONTENIDO
PARTE IV. Nutricin en gastroenterologa/361 Captulo 50. Desnutricin/ 428

Clasificacin / 428
Captulo 46. Inanicin y agresin/ 361 Etiologa / 428
Inanicin/ 361 Fisiopatologa / 428
Agresin / 365 Diagnstico clnico / 429
Bibliografa / 376 Teraputica / 429
Bibliografa / 435
Captulo 47. Desnutricin energtico-nutrimental/ 377
Clasificacin / 377
Captulo 51. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa / 436
Etiologa / 377
Factores que influyen en esos trastornos / 436
Fisiopatologa / 378
Diagnstico clnico/ 379 Diagnstico clnico/ 438
Desnutricin hospitalaria / 381 Complicaciones / 440
Factores que agravan la desnutricin hospitalaria / 381 Evaluacin nutricional en los trastornos de la conducta
Impacto sobre la calidad de los servicios de salud / 382 alimentaria/ 441
Estrategias de intervencin y diseo Complicaciones/ 442
de las medidas de intervencin nutricional (ruta Pronstico / 443
crtica)/ 383 Teraputica/ 443
Bibliografa / 384 Bibliografa / 446
Captulo 48. Nutricin enteral / 385 Captulo 52. Obesidad/ 447

Objetivos / 385 Enfoque mdico de la obesidad como enfermedad / 447
Indicaciones/ 385 Criterios antropomtricos en el diagnstico de la
Contraindicaciones / 386 obesidad / 448
Administracin de la nutricin enteral: vas de acceso Clasificacin de acuerdo con el exceso de peso
al tubo digestivo, mtodos y sistemas de infusin / 387 corporal / 448
Complicaciones y cuidados de la nutricin enteral / 401 Diagnstico clnico/ 451
Nutricin enteral domiciliaria y ambulatoria/ 408 Tratamiento del sobrepeso y obesidad / 453
Consideraciones finales/ 409 Bibliografa / 465
Bibliografa/ 410
Captulo 53. Fibra diettica y enfermedades
Captulo 49. Nutricin parenteral/ 412 digestivas/ 466
Indicaciones / 413 Clasificacin de la fibra diettica / 467
Vas de administracin/ 414 Componentes principales / 468
Va central / 414 Propiedades fisicoqumicas / 469
Requerimientos nutricionales y componentes de la Metabolismo / 471
nutricin parenteral / 414 Fuentes alimentarias de los distintos tipos de fibra
Contaminantes / 422 diettica / 473
Respuesta fisiolgica digestiva a la ingestin de fibra
Tipos de dietas / 422
diettica / 474
Monitorizacin y complicaciones de la nutricin
Fibra diettica en la prevencin de algunas enfermeda-
parenteral/ 423 des digestivas y extradigestivas / 475
Complicaciones de la nutricin parenteral/ 423 Fibra diettica y nutricin enteral / 478
Preparacin de la nutricin parenteral/ 424 Recomendaciones de consumo de fibra diettica / 479
Alamcenamiento de la nutricin parenteral/ 425 Efectos colaterales y reacciones adversas
Aspectos ticos y econmicos / 426 de la fibra / 481
Bibliografa / 427 Bibliografa/ 482
Captulo 54. Terapia diettica en algunas Captulo 59. Manifestaciones hematolgicas
enfermedades digestivas/ 484 en enfermedades digestivas/ 534
Esfago / 484 Esfago / 534
Estmago / 485 Estmago/ 535
Intestino delgado/ 486 Duodeno/ 540
Intestino grueso/ 488 Afecciones del intestino/ 540
Hgado / 489 Bibliografa / 549
Vescula/ 491
Tumores gastrointestinales/ 491 Captulo 60. Manifestaciones digestivas
Bibliografa/ 492 en enfermedades endocrinas / 550
Clasificacin de las endocrinopatas / 550
PARTE V. Enfermedades sistmicas Hipfisis / 551
y aparato digestivo/493 Hipotlamo / 552
Tiroides / 552
Captulo 55. Aftas bucales y enfermedades Paratiroides / 553
digestivas/ 493 Glndula suprarrenal (corteza) / 554
Clasificacin / 493 Bibliografa / 564
Etiologa / 494
Fisiopatologa / 494 Captulo 61. Manifestaciones digestivas
Diagnstico clnico / 496 en las colagenosis y enfermedades reumatolgicas/ 566
Teraputica / 496 Fisopatologa / 566
Bibliografa / 499 Diagnstico clnico/ 566
Variedades clnicas de las colagenosis y aparato
Captulo 56. Lesiones bucales y enfermedades digestivo / 566
digestivas/ 500 Variedades clnicas de las enfermedades reumatolgicas
Lesiones bucales y gastritis crnica atrfica / 500 y del aparato digestivo / 570
Lesiones bucales y duodenitis parasitaria / 500 Manifestaciones gastrointestinales relacionadas con
Lesiones bucales y sndrome de malabsorcin el consumo de antiinflamatorios no esteroideos en las
intestinal / 501 enfermedades del colgeno y reumatolgicas / 576
Lesiones bucales, enfermedad de Crohn y colitis Bibliografa/ 577
ulcerosa / 501
Lesiones bucales y enfermedad celiaca/ 502 Captulo 62. Manifestaciones renales
Lesiones bucales y esprue tropical / 502 en enfermedades digestivas/ 579
Otras lesiones bucales / 502 Aspecto general / 579
Alteraciones de la lengua / 503 Clasificacin/ 579
Alteraciones de las papilas gustativas / 505 Afeccin digestiva como consecuencia
Alteraciones vasculares de la lengua / 505 de la nefropata / 579
Inflamacin del labio / 506 Sntomas y afecciones del tracto gastrointestinal
Lesiones pigmentarias de los labios y enfermedades superior/ 581
digestivas / 506 Enfermedades del hgado, pncreas y vas biliares / 584
Alteraciones sensoriales de la boca y del gusto/ 506 Situaciones especiales en la insuficiencia renal crnica / 584
Bibliografa / 507 Efectos adversos del tratamiento renal / 585
Coexistencia de afecciones
Captulo 57. Sndrome de Sjgren/ 508 de los aparatos digestivos y renales predeterminados
Clasificacin / 508 genticamente / 590
Fisiopatologa / 508 Enfermedades que afectan rganos tanto el aparato
Diagnstico clnico / 509 renal como digestivo / 590
Teraputica / 513 Alteraciones renales en afecciones digestivas / 593
Captulo 58. Manifestaciones cutneas PARTE VI. ida y manifestaciones digestivas/597

en enfermedades digestivas/ 515
Piel y tracto gastrointestinal/ 515 Captulo 63. SIDA/ 597
Manifestaciones dermatolgicas por rgano del aparato Etiologa / 597
digestivo / 515 ltimas cifras estadsticas del Ministerio de Salud
Bibliografa / 533
cubanovirus de inmunodeficiencia humana/sida/ 598 Captulo 66. Divertculos esofgicos/ 636
Epidemiologa / 598 Clasificacin / 636
Clasificacin / 600 Fisiopatologa / 637
Etiopatogenia general de las manifestaciones Diagnstico clnico / 638
digestivas en el paciente con virus Diagnstico diferencial / 639
de inmunodeficiencia humana/ 600 Complicaciones / 639
Enfermedades marcadoras de sida/ 601 Tratamiento/ 639
Sida y manifestaciones orales/ 602 Bibliografa / 640
Lesiones orales en pacientes con virus de
inmunodeficiencia humana/sida/ 602 Captulo 67. Hernia hiatal / 641
Caractersticas clnicas y manejo teraputico de las Clasificacin / 641
lesiones orales ms comunes / 602 Etiologa/ 641
Disfagia y odinofagia en el virus Fisiopatologa / 642
de inmunodeficiencia humana / 604 Diagnstico clnico/ 642
Hgado y virus de inmunodeficiencia humana / 616 Complicaciones / 643
Coinfeccin del virus de inmunodeficiencia humana Diagnstico diferencial / 644
y hepatitis virales / 617 Tratamiento / 645
Frmacos antirretrovirales y hepatotoxicidad / 620 Bibliografia / 647
Teraputica de coinfectados por virus de
inmunodeficiencia humana, virus
Captulo 68. Cuerpos extraos esofgicos/ 648
de la hepatitis C, virus de hepatitis B/ 621
Clasificacin / 648
Infeccin heptica por grmenes oportunistas/ 621
Infecciones por hongos, bacterias y parsitos en Etiologa/ 648
hgado de paciente con virus de inmunodeficiencia Fisiopatologa / 649
humana/ 621 Diagnstico clnico / 649
Neoplasias hepticas/ 622 Complicaciones / 651
Virus de inmunodeficiencia humana Bibliografa / 654
y enfermedades biliares y pancreticas / 622
Sida y neoplasias digestivas/ 623 Captulo 69. Ingestin de cidos y lcalis custicos/ 655
Aspecto a considerar en el tratamiento de los pacientes Clasificacin / 655
con virus de inmunodeficiencia humana y neoplasias Etiologa / 656
digestivas/ 623 Fisiopatologa / 656
Bibliografa/ 624 Diagnstico clnico/ 658
Complicaciones / 660
PARTE VII. Esfago /626 Tratamiento / 662
Bibliografa / 664
Captulo 64. Embriologa, anatoma, histologa
y fisiologa del esfago/ 626
Captulo 70. Trastornos motores del esfago / 665
Embriologa / 626
Clasificacin / 665
Anatoma / 626
Histologa / 627 Etiologa / 666
Bibliografa / 630 Fisiopatologa/ 666
Diagnstico clnico/ 667
Captulo 65. Anomalas congnitas del esfago/ 631 Tratamiento / 669
Clasificacin / 631 Bibliografa/ 669
Fisiopatologa / 631
Diagnstico clnico/ 632 Captulo 71. Acalasia / 670
Diagnstico diferencial / 632 Clasificacin/ 670
Tratamiento / 632 Etiologa / 671
Estenosis congnita / 633 Fisiopatologa / 671
Duplicaciones esofgicas / 633 Diagnstico clnico/ 671
Anomalas vasculares/ 634 Diagnstico diferencial / 673
Disfagia lusoria/ 634 Teraputica/ 673
Mucosa gstrica heterotpica/ 634 Complicaciones / 675
Captulo 72. Espasmo esofgico difuso / 677 Diagnstico diferencial / 716
Clasificacin / 677 Tratamiento / 716
Etiologa / 677 Bibliografa / 717
Fisiopatologa / 677
Diagnstico clnico / 677 Captulo 76. Tumores benignos y malignos
Diagnstico diferencial / 678 del esfago/ 718
Tratamiento/ 678 Clasificacin / 718
Bibliografa / 679 Fisiopatologa / 721
Etiologa / 721
Captulo 73. Enfermedad por reflujo gastroesofgico/ 680 Diagnstico clnico / 722
Fisiopatologa / 680 Exmenes complementarios/ 722
Bases neurofisiolgicas de la respuesta Diagnstico diferencial / 728
inflamatoria/ 681 Complicaciones / 728
Etiologa / 682 Tratamiento / 728
Clasificacin / 684 Bibliografa / 732
Diagnstico clnico / 685
Captulo 77. Membrana, anillos esofgicos, sndrome
de Plummer-Vinson y sndrome de Mallory-Weiss/ 734
Esfago de Barrett/ 688 Membrana esofgica superior/ 734
Tratamiento/ 695 Sndrome de Plummer-Vinson / 735
Bibliografa / 697 Membrana esofgica media/ 735
Membrana esofgica inferior/ 735
Captulo 74. Esofagitis/ 700 Anillo esofgico inferior de Schatzki/ 735
Clasificacin/ 700 Anillo vascular/ 736
Esofagitis infecciosa/ 700 Sndrome de Mallory-Weiss/ 737
Esofagitis virales/ 703 Fisiopatologa / 737
Esofagitis bacterianas/ 706 Bibliografa / 737
Esofagitis parasitarias/ 708
Esofagitis por frmacos, quimioterapia Captulo 78. Fstulas esofgicas/ 738
y radioterapia / 709 Clasificacin/ 738
Otras causas de esofagitis/ 711 Fisiopatologa / 739
Esofagitis por traumatismos/ 712 Diagnstico clnico/ 739
Bibliografa/ 713 Diagnstico diferencial / 744
Captulo 75. Esofagitis eosinoflica/ 715 Tratamiento / 744
Epidemiologa/ 715 Bibliografa / 745
Etiologa / 715
Diagnstico clnico/ 715 ndice de materias/ 746
Nutricin en gastroenterologa PARTE
IV
Captulo 46
INANICIN Y AGRESIN

Inanicin de la conducta alimentaria y, especialmente, en las

personas que sufren las consecuencias de hambrunas,
El organismo est genticamente preparado para presentes en pases pobres despus de conflictos y
protegerse a s mismo de ciertas agresiones, y la ma- desastres naturales.
yor de estas es la autoproteccin que ocurre durante El organismo puede tolerar una prdida de peso
un periodo de ingresos insuficientes de nutrientes. Las variable que depende de varios factores como el clima
comunidades primitivas recolectoras y cazadoras nece- y la temperatura ambiente, la presencia de otras enfer-
sitaron compensar los periodos de ingreso alimentario medades, la velocidad con que ocurre la desnutricin
inadecuado para preservar el componente magro de su o la deficiencias relativas de diferentes nutrientes.
composicin corporal a travs de genes ahorradores que No se tolera igual una desnutricin preferentemente
modularon una compensacin hormonal. energtica, como en la anorexia nerviosa, que una
La prdida de masa corporal magra puede resultar desnutricin de tipo mixta: energtico proteica como
en debilidad, infecciones y otras complicaciones que sucede en pacientes crticos.
impiden las funciones musculoesquelticas necesarias Actualmente existen pocos estudios publicados
para restaurar el ingreso de nutrientes. Los mecanismos sobre pacientes que fallecen por inanicin. Los datos
adaptativos clave son: de los experimentos realizados en campos de concen-
Conservacin de la energa. tracin ni los de huelguistas de hambre fallecidos no
Empleo de los depsitos grasos como la fuente se han publicado por razones obvias. Por otro lado, el
principal de energa. estudio clsico sobre el ayuno de Keys conocido como
Preservacin de la masa magra, al minimizar las el experimento de Minnesota, no se considera un
prdidas proteicas. experimento de inanicin prolongada sino solamente
de ayuno parcial o semiayuno. Por esto los datos sobre
La desnutricin provoca en el organismo alteracio- las alteraciones anatmicas en casos de desnutricin
nes anatmicas a nivel de todos los rganos, caracte- extrema y muerte por inanicin tienen inters por su
rizadas macroscpicamente por atrofia y disminucin aplicacin a la valoracin de pacientes extremadamen-
del peso. Estas alteraciones en la estructura condicionan te desnutridos. El artculo de Krieger de 1921, fue el
de forma paralela una disminucin de su capacidad primer estudio anatmico de la muerte por inanicin,
funcional que contribuye a las complicaciones de la basado en una recopilacin de 125 casos entre 1915
desnutricin. Las situaciones de caquexia extrema o de y 1919.
deficiencias energtico proteicas crnicas son frecuen- Al igual que los estudios de ayuno en animales,
tes en pacientes con inmunodeficiencias, cncer, los la prdida de peso ms importante ocurre a nivel de
adultos mayores y ancianos y pacientes con trastornos hgado, bazo y corazn. Por tanto, son frecuentes las
362 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
alteraciones metablicas, las alteraciones inmunes y la Tabla 46.1. Probabilidades de complicaciones y

menor reserva cardiaca de estos pacientes. muerte segn prdida de masa corporal magra
Los autores sealan que la prdida de peso de
Masa corporal Complicaciones Probabilidad de
40 % sera la mxima tolerable en casos de inanicin
magra (% de (relacionadas con muerte (% de
total, sin embargo, estudios en pacientes fallecidos prdida) la prdida de masa ocurrencia)
con sida han encontrado que la muerte ocurre cuando corporal magra)
se alcanza una masa celular del 54 % de lo normal 10 Inmunodepresin 10
y 66 % del peso ideal. Estas observaciones son si- Aumento de infecciones
milares a otros estudios en situaciones de hambre 20 Falla cicatrizal 30
como el del sitio de Leningrado durante la segunda Infecciones
guerra mundial (1941-1942) en el que se encontra-
30 Encamamiento 50
ron prdidas de peso del 37 % en los pacientes ms lceras de decbito
graves, igualmente las observaciones realizadas por No cicatrizacin
los mdicos del Guetto de Varsovia o tambin en los 40 Muerte, frecuentemente 100
fallecidos en huelga de hambre No obstante, en el por neumona
estudio Keys, las personas despus de 24 semanas
de semiayuno perdieron 25 % del peso corporal con Respuesta metablica al ayuno/inanicin
buena tolerancia.
Tambin resulta interesante conocer que durante la Etapas del ayuno
hambruna en Somalia en 1992 a 1993 se encontraron Despus de la ingestin de un alimento, se identifi-
personas que lograron sobrevivir con cifras de ndice can varias etapas o periodos (Tabla 46.2):
de masa corporal menor que 10 kg/m2, y asimismo una Periodo digestivo: dura de 2 h a 4 h. Ocurren las
elevada proporcin de pacientes con un ndice de masa transformaciones fsicas y qumicas de los alimentos
corporal inferior a 12 kg/m2 sobrevivieron a la desnutri- en sus nutrimentos constituyentes.
cin. Los investigadores atribuyen la supervivencia de Periodo absortivo: dura de 4 h a 8 h. Ocurre la
estos pacientes a las elevadas temperaturas ambientes, absorcin de los nutrientes previamente digeridos
en los segmentos proximales del intestino delgado.
la talla alta de los somales, y la adaptacin gradual
Periodo posabsortivo. dura de 10 h a 14 h. Se comple-
dentro de una hambruna prolongada. Estos autores
ta la absorcin en los segmentos distales del intestino
encontraron peor tolerancia al ayuno en los hombres.
delgado. Tambin se distribuyen los nutrientes absor-
En Cuba la mayora de los pacientes tratados con un bidos desde el hgado al resto de los tejidos. Existe
ndice de masa corporal menor que 10 kg/m2 termina- un predominio del efecto insulnico (anabolismo).
ron falleciendo, no obstante, otros investigadores han
logrado la recuperacin satisfactoria en varios pacientes A partir de las 14 h de la ingesta alimentaria co-
con trastornos de la conducta alimentaria con ndice de mienzan las distintas fases del ayuno denominado
masa corporal menor que 12 kg/m2. simple (24 h), breve (48 h a 72 h), prolongado (96 h)
Por todo lo anterior se debe considerar en los casos e inanicin a partir de cinco das sin ingerir alimentos.
de inanicin donde no hay una respuesta adaptativa, el
lmite de la supervivencia puede estar en una prdida Tabla 46.2. Fases del ayuno/inanicin
de 40 % o un ndice de masa corporal de 13 kg/m2 a Periodos Tiempo (h)
14 kg/m2 y los casos de anorexia nerviosa y semiayuno, Ingesta 0
especialmente si hay un aporte proteico mnimo, donde Digestivo 2
la adaptacin a la deficiencia energtica y la tolerancia Absortivo 6
a la prdida de peso es mejor y se pueden soportar Posabsortivo 12
prdidas de peso de 50 % o ndice de masa corporal
Ayuno simple 14 a 16
menor que 11 kg/m2.
Ayuno breve 24 a 48
La prdida de masa corporal se asocia a riesgos de
Ayuno prolongado 72 a 96
complicaciones y muerte (Tabla 46.1).
Inanicin Ms de 96
Captulo 46. Inanicin y agresin 363
Cambios metablicos en el ayuno/inanicin nantemente en el hgado. El sistema fagoctico mono-

nuclear es esencial en la restriccin de endotoxinas,
Despus de 16 h de inanicin absoluta, el metabo-
que pueden traslocar desde el intestino.
lismo cambia del estado anablico al catablico. Estos
Por otro lado, la intervencin quirrgica aade una
cambios se dividen en dos fases:
tensin fsica sobre el paciente y el ayuno puede afectar
Aumenta gluconeognesis heptica a partir de ami-
adversamente la respuesta metablica a la operacin.
nocidos de las protenas estructurales del msculo,
fundamentalmente alanina y glutamina. Aumenta
Fisiopatologa
la excrecin de nitrgeno en orina. De las grasas se
obtiene un pequeo porcentaje de las necesidades La inanicin puede causar desnutricin. Este cons-
energticas. tituye un estado desarrollado cuando el ingreso de
Despus de las 72 h continua la protelisis muscular, energa o protenas falla en mantener los requerimientos
pero ya se instaura con mayor eficiencia el aporte corporales de esos nutrientes de forma crnica.
energtico de los lpidos. El ayuno/inanicin es una enfermedad comn y los
humanos tienen mecanismos adaptativos para atenuar
Condicin de semiayuno (semiinanicin) y en la mayora de los casos resolver su progresin. La
Fase inicial (aguda): ayuno breve prdida de grasa se reduce por una disminucin en la
tasa metablica acompaado por el empleo de algunas
El cerebro oxida diariamente 120 g a 150 g de protenas de los componentes de tejidos magros como
glucosa hasta dixido de carbono y agua. El glucge- fuente alternativa de energa. Las protenas musculares,
no heptico se agota en las primeras 12 h a 24 h. La que normalmente alcanzan aproximadamente 80 %
gluconeognesis suplementa y ms tarde suplanta a la del tejido magro, llevan a la prdida de peso, mientras
glucogenlisis como fuente de glucosa endgena. que los tejidos magros centrales (hgado, tracto
En el ayuno breve se liberan de 70 g a 90 g de gastrointestinal, riones, sangre y clulas inmunes)
aminocidos procedentes de los tejidos perifricos, son relativamente respetados. Mientras el aporte de
especialmente la alanina. Los requerimientos de ener- energa y protena no sea muy bajo, una adaptacin
ga los aportan bsicamente las grasas de los depsitos exitosa puede reducir los requerimientos energticos y
corporales. A las 24 h a 48 h de ayuno la cetognesis
proteicos, por lo que se puede restaurar la homeostasis
heptica alcanza los valores de produccin mximos
y mantener funciones fisiolgicas claves.
de cuerpos cetnicos (130 g por da).
El costo fisiolgico de esta adaptacin es una re-
Fase tarda (adaptativa): duccin de la tasa metablica basal y prdida de masa
ayuno prolongado/inanicin muscular (incluido cardiaco y msculos respiratorios y
diafragma), sus consecuencias clnicas incluyen debili-
Disminuye la gluconeognesis heptica y renal. El
dad muscular e incapacidad funcional, reduccin de la
90 % de la energa es proporcionada por las grasas. La
capacidad respiratoria y cardiaca, hipotermia y reduc-
relacin de energa a partir de las grasas en relacin a
cin de los depsitos proteicos corporales (Fig. 46.1).
las protenas corporales aumenta de 4,8 a 17.
El metabolismo basal declina un 20 % las primeras
Respuesta bioqumica al ayuno/inanicin
tres semanas de semiinanicin. La disminucin de la
grasa corporal puede alcanzar 80 % del total. La masa Contrario a lo que algunas veces se ha planteado, la
metablicamente activa sufre una reduccin temprana cetosis no necesariamente es suficiente para diagnos-
de 22 %. ticar desnutricin. La presencia de una cetonuria leve
Se ha demostrado que el ayuno durante el periodo puede ser normal en adultos saludables despus de un
preoperatorio para una operacin electiva induce un ayuno nocturno y es una caracterstica normal en un
estado metablico desfavorable para los pacientes. Los ayuno total mayor de 24 h, que puede ser prevenida o
resultados obtenidos en estudios con animales indican abolida mediante ingresos de carbohidratos tan bajos
que la deplecin rpida del glucgeno heptico antes de como 50 g a 100 g por da. Debido a que an pacientes
una intervencin quirrgica lleva a la movilizacin de en inanicin habitualmente consumen mucho ms que
glucgeno muscular despus de la operacin y provoca las cantidades anteriores, la mayora no desarrollan
la disminucin de la fuerza muscular. La deplecin del cetosis. La cetosis por ayuno se asocia con catabolis-
glucgeno heptico tambin influye en la funcin del mo proteico y puede ser prevenida por la infusin de
sistema fagoctico mononuclear, localizado predomi- dextrosa al 5 % o 10 %.
Salud 100 %
Disminucin de la masa muscular: esqueltica, cardiaca y lisa
Disminucin de protenas estructurales: colgena y elastina
Disminucin de protenas funcionales
Deterioro de la cicatrizacin
Deterioro de la adaptacin
Disminucin de la respuesta inmune

MASA CORPORAL MAGRA
Infeccin
Disfuncin mltiorgano/fallo mltiorgano
MUERTE POR PRDIDA

DE NITRGENO 70 %
Fig. 46.1. Consecuencias clnicas de la prdida de masa corporal magra.
La relacin entre hipoalbuminemia y desnutricin en malabsorcin de azcares, disminucin de la masa

es ms compleja. La concentracin srica de albmina mucosa intestinal, prdida del contenido de ADN
es normal en pacientes adaptados a la inanicin y dis- y ARN en los enterocitos, que afecta su capacidad
minuye cuando los mecanismos adaptativos fallan. En funcional y aumenta su permeabilidad a antgenos y
contraste, los niveles sricos de la protena secretora he- macromolculas.
ptica prealbmina, estn reducidas en la desnutricin La ausencia de nutrientes provoca un estado de
adaptada y debe ser empleada para pesquisar pacientes inanicin intestinal que afecta de forma adversa
con ingreso alimentario no adecuado o que necesiten los enterocitos. Las consecuencias del hambre ente-
un monitoreo ms estrecho. rocitaria son similares a la de la atrofia intestinal y
Debido a que la albmina y prealbmina son pro- se caracteriza por atrofia de las vellosidades mucosas
tenas de fase aguda negativas, sus niveles en suero intestinales con aplanamiento, que disminuye la absorcin
descienden en respuesta a la agresin metablica en y una disrupcin de la funcin protectora de barrera
ausencia de desnutricin y esto es posible de comprobar (Fig. 46.2). Cuando la atrofia intestinal progresa, el
comparando sus valores en presencia de una eritrose- intestino pierde la integridad morfolgica y funcional
dimentacin o protena C reactiva elevadas. La cada que aumenta el riesgo de traslocacin bacteriana y
rpida de la albmina srica que ocurre en los estados sustancias bioactivas. Las funciones inmunes gastroin-
inflamatorios graves es causada por su redistribucin en testinales tambin se afectan cuando se ocurre la ruptura
compartimento extravascular expandido y su secuestro
de la barrera intestinal.
en terceros espacios corporales. La hipoalbuminemia
Existe asociacin entre la desnutricin y el retraso
tambin ocurre en el sndrome nefrtico y la enteropata
en la cicatrizacin, disminucin en la fuerza tensional
perdedora de protenas.
de las anastomosis intestinales, alteracin en la forma-
Fisiopatologa en la condicin de nada por boca cin y maduracin del colgeno y disminucin de la
resistencia a la infeccin.
La ausencia prolongada de nutricin enteral desor-
Estos factores son particularmente importantes
ganiza la funcin de barrera del tracto gastrointestinal
resultando en atrofia, inanicin luminal, traslocacin porque originan deplesin proteica de la masa celular
bacteriana y deterioro de las funciones inmunes. corporal, calificadas como estados de autofagia,
La ausencia de alimentos (sustratos para los ente- autoinmolacin y autocanibalismo.
rocitos) en el intestino crea un estado de desuso que Tipos de mala nutricin energtico-nutrimental
induce atrofia de la mucosa del tracto digestivo. La (Surgical Starvation) segn Francis Moore y su grupo:
atrofia intestinal provoca prdida de vellosidades, dis- Semiinanicin: sus ingresos energtico-proteicos
minucin de la actividad de disacaridasas, expresado son insuficientes (menos del 50 % de las necesida-
dieta adecuada en el posoperatorio tardo o trauma.

La fase anablica puede iniciarse, pero el aporte
nutritivo es insuficiente por anorexia, anastomosis
digestivas mal funcionantes, suboclusin intestinal,
fstulas digestivas externas e internas o malabsor-
cin.
Desnutricin con componente sptico (sepsis
starvation de Moore): se incluyen pacientes con
estados de estrs prolongados. El aporte nutritivo
no es suficiente en relacin con el incremento de
los requerimientos metablicos provocado por las
complicaciones spticas, traumatismos repetidos
(intervenciones quirrgicas reiteradas) u otros es-
tados de hipercatabolismo prolongado (abscesos
A
intraperitoneales, quemaduras extensas, especial-
mente si estn infectadas; abdomen abierto, fracturas
complicadas con infeccin, enfermedad inflamatoria
intestinal grave). El efecto deletreo de estas situa-
ciones es significativo (autofagia de la masa celular
corporal de msculos y vsceras).
Agresin
Respuesta a la agresin
El organismo humano cuenta con un complejo siste-
ma de respuesta a todo tipo de lesin que le permite, en
principio, eliminar al agente agresivo, reparar los tejidos
daados y sobrevivir. Los agentes lesivos suelen ser de
diferente ndole: mecnicos, trmicos, qumicos, bio-
lgicos, teraputicos o de otra naturaleza. La respuesta
del biosistema tiene siempre los mismos componentes
y puede variar en intensidad, duracin y consecuencias,
segn la intensidad y duracin de la lesin.
B As, por ejemplo, la respuesta que genera una pan-
Fig. 46.2. Consecuencias del hambre enterocitaria. creatitis aguda grave es mucho ms intensa que la que
A. Intestino normal. B. Hambre enterocitaria. origina la realizacin de una hernioplastia inguinal, la
fractura de un hueso largo no fijada estimula la res-
des), pero no existe situacin de estrs asociado al puesta con cada movimiento que provoca dolor. Por
dficit nutritivo. ltimo, si los componentes de la respuesta a la lesin
Inanicin total: no hay estrs, continan ingresando como respuesta o reaccin inflamatoria, inmunitaria
agua y soluciones parenterales. Se afecta la super- y metablica, son siempre los mismos, independien-
vivencia cuando se pierde la mitad o un tercio de la temente del agente lesivo, la supervivencia depende
masa celular corporal. Por ejemplo, los huelguistas de la informacin gentica que es capaz, en el mejor
de hambre. de los casos, de provocar la mezcla ideal de media-
Prdida inicial de peso por catabolismo postrauma: dores para desencadenar una respuesta adaptativa y
consecutivas a operaciones grandes no complica- regenerativa.
das o traumas accidentales de consideracin. En la La oleada de descubrimientos de los ltimos 30
mayora de estos casos existe un aporte nutritivo aos sobre la respuesta a la lesin, y sobre todo, de la
insuficiente. ltima dcada sobre los mediadores de la inflamacin,
Desnutricin tarda postraumtica sin sepsis: in- ha complicado enormemente la forma de comprender
capacidad tarda para alimentarse o absorber una un tema que se crea totalmente satisfecho con las
explicaciones de Cuthbertson sobre las fases de flujo hidrgeno y dixido de carbono que detectan los qui-
y reflujo, o de Francis D. Moore sobre los cambios miorreceptores, el dolor registrado por los nociceptores
metablicos posquirrgicos. y cuyo impulso viaja por las fibras aferentes del asta
Tras una agresin de cualquier origen, se inicia un dorsal de la mdula hacia el hipotlamo, las emocio-
proceso inflamatorio mediado por factores humorales nes que registra el sistema lmbico, los cambios de la
y celulares, que intenta limitar y reparar la lesin concentracin plasmtica de glucosa, o la secrecin de
provocada. En ocasiones, ya sea por la gravedad o du- mediadores que liberan los tejidos daados, como el
racin de la agresin o por las especficas condiciones factor de necrosis tumoral alfa.
del paciente, la respuesta inflamatoria no se limita al Las seales emitidas por los nociceptores, baro-
punto lesionado y da lugar a una serie de respuestas rreceptores o quimiorreceptores son percibidas por
sistmicas a distancia. el sistema nervioso central o este detecta la presencia
Una vez desencadenados estas, la evolucin ulterior en el torrente sanguneo de mediadores, exotoxinas
de los pacientes depende ms de las caractersticas de o endotoxinas, subproductos microbianos llamados
estas respuestas generales, que de la causa de la agresin patrones moleculares asociados a patgenos) u otros.
inicial. Varios estudios analizan los diferentes mediado-
res implicados en estas respuestas, as como los cambios Expresiones de la respuesta a la lesin
metablicos generados, para determinar el rango normal
No hay rgano o sistema que no sufra las conse-
o patolgico de sus desviaciones y establecer con estos
cuencias de la respuesta a la agresin. Esta se realiza
escalas de gravedad o valoraciones pronsticas.
por la descarga del sistema neurovegetativo o a travs
Estos marcadores resultan fundamentales a la hora
de la secrecin de hormonas como las catecolaminas,
de desarrollar tratamientos que modulen o antagonicen
la aldosterona, la somatostatina, la insulina o los fac-
algunas de las respuestas inflamatorias, configurando
tores de crecimiento tipo insulina. La otra gran va de
teraputicas etiolgicas de los sndromes inflamatorios
expresin de la respuesta a la agresin es sin duda el
propiamente dichos.
eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal con la liberacin
de hormona liberadora de corticotropina, hormona
Respuesta metablica a la agresin
liberadora de corticotrpica y cortisol que van a ac-
La inflamacin localizada es una respuesta fisio- tuar sobre el metabolismo intermedio de todos los
lgica de proteccin estrechamente controlada por el macronutrientes, entre otras razones para aumentar la
organismo en el lugar de la lesin inicial. La prdida disponibilidad de glucosa. El mismo eje que provoca
de este control local o la presencia de una respuesta la liberacin de hormona estimulante del tiroides y el
superactivada condicionan una respuesta sistmica, que incremento de tiroxina y triyodotironina que aumentan
se identifica clnicamente como sndrome de respuesta el consumo de oxgeno, la produccin de calor y esti-
inflamatoria sistmica y se caracteriza por ser una mulan el sistema simptico. Por la misma va aumentan
reaccin proinflamatoria anormal y generalizada que las secreciones de hormona del crecimiento, de opioides
se presenta en rganos a distancia de la agresin inicial. endgenos y de vasopresina-arginina, todas estas con
Una vez iniciada la respuesta inflamatoria se ponen en efectos metablicos.
marcha mecanismos compensatorios concertados y la De manera simultnea, primero en los tejidos da-
evolucin (resolucin, sndrome de disfuncin-fracaso ados y despus en todo el organismo, a medida que
multiorgnico o muerte: disfuncin multirgano/fallo pasan a la circulacin los mediadores de la inflamacin
multirgano) depende del equilibrio entre el sndrome que son fabricados por casi cualquier clula del orga-
de respuesta inflamatoria sistmica, el sndrome de la nismo, pero sobre todo en monocitos y los macrfagos,
respuesta antiinflamatoria compensada y los mecanis- se manifiestan los mltiples efectos de las citocinas
mos compensadores (Fig. 46.3). proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa, in-
El agente lesivo, independientemente de su tipo, al terleucinas IL-1B, IL-2, IL-6, IL-8, interfern ganma)
alterar la homeostasia natural del organismo, desenca- o antiinflamatorias (antagonistas del receptor de IL-1:
dena uno o varios estmulos que despiertan la respuesta IL-1ra, IL-4, IL-10, o los receptores solubles I y II del
a la lesin. La lista de los estmulos es amplia y, solo factor de necrosis tumoral-). El disparador para la
para citar los principales, se pueden mencionar: los elaboracin celular de las citocinas son las endotoxinas
cambios de la tensin arterial y del volumen sangu- o exotoxinas, estimulantes endgenos como el comple-
neo circulante que registran los barorreceptores, las mento activado C5a o el factor de Hageman (XIIa) o la
alteraciones de las concentraciones plasmticas de presencia de subproductos celulares.
Muerte fulminante
Segundo hit
Fallo mltiorgano temprana
n Sndrome de respuesta inflamatoria

aci
Acti
sistmica grave
am
vado
infl
Inic
Pro
io
Choque Precondicionado Recuperacin

An
tin
fla
ma
Sndrome de la respuesta
ci
antiinflamatoria
n
compensada grave
Infeccin y fallo
mltiorgano tardo
Muerte insensible
Sndrome de respuesta Fallo mltiorgano temprano

inflamatoria sistmica grave
Sndrome de respuesta
Choque inflamatoria sistmica moderado
Sndrome de la respuesta antiinflamatoria
compensada moderado
Sndrome de la respuesta antiinflamatoria

Reperfusin compensada grave
Resucitacin
Isquemia Laparotoma
del intestino Terapia en unidad de cuidados intensivos
Desuso
Disfuncin Disminucin del flujo sanguneo

del intestino Disminucin del vaciamiento gstrico Aspiracin
Fallo
Porcin de leon: Infeccin
mltior-
Aumento de la colonizacin Toxinas gano tarda
Disminucin de la inmunidad Traslocacin
Sepsis
B
Fig. 46.3. A. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. B. Sndrome de la respuesta antiinflamatoria compensada en la agresin.
El otro gran sistema que participa muy activamente del tercer espacio, diuresis aumentada, normalizacin
en la respuesta a la lesin es el endotelio vascular que del gasto energtico y estabilizacin del pulso y tem-
representa una superficie de 4 000 m2 a 7000 m2 (la peratura. La prdida del control local o una respuesta
mayor del organismo) y cumple con variadas funciones superactivada condiciona una respuesta sistmica exa-
como regular al tono vascular, influir sobre el paso de gerada, denominada sndrome de respuesta inflamatoria
nutrientes al espacio intersticial, participar en el balance sistmica prolongado.
entre mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios, Bone propuso en 1996 un esquema en tres fases
regir la creacin de vasos de neoformacin en los nue- para explicar el desarrollo del sndrome de respuesta
vos tejidos, y hasta contribuir a la apoptosis celular. inflamatoria sistmica:
En respuesta a la inflamacin, las clulas endoteliales Fase I: como respuesta a una agresin el medio
producen molculas de adherencia, como la P-selectina, local produce citocinas que evocan la respuesta
la E-selectina, ICAM-1 o VCAM-1, que aumentan la inflamatoria, reparan los tejidos y reclutan clulas
permeabilidad del endotelio, lo que permite el paso del sistema retculo-endotelial.
al tejido intersticial de nutrientes o de clulas para la Fase II: se liberan pequeas cantidades de citocinas
reparacin hstica. a la circulacin para aumentar la respuesta local.
La disminucin de la resistencia vascular perifrica, Se reclutan macrfagos y plaquetas y se estimula
la vasodilatacin y el aumento de la permeabilidad son la produccin de factores de crecimiento. Se inicia
las respuestas tpicas del sistema vascular a los media- una respuesta de fase aguda que es estrechamente
dores de la inflamacin o a la presencia de exotoxinas o controlada tanto por la disminucin de los media-
endotoxinas, con la liberacin celular de xido ntrico, dores proinflamatorios como por la liberacin de
prostaciclinas, tromboxano A2 o factor activador de antagonistas endgenos. Estos mediadores mantie-
plaquetas. La respuesta inflamatoria a nivel endotelial nen las respuesta inflamatoria inicial vigilando tanto
altera tambin el equilibrio normal entre coagulacin la infrarregulacin de la produccin de citocinas
y anticoagulacin y las propiedades profibrinolticas y como contrarrestando los efectos de las citocinas
anticoagulantes del mismo endotelio para convertirlas liberadas. Esta situacin se mantiene hasta que
en antifibrinolticas y procoagulantes al activar las exista cicatrizacin, la infeccin queda resuelta y
cascadas de la coagulacin. se recupera la homeostasis.
Fase III: se presenta cuando la homeostasis no se res-
Fisiologa del estrs tablece y se caracteriza por una reaccin sistmica
masiva que puede conducir a la disfuncin-fracaso
La inflamacin consiste en una respuesta rpida y multiorgnico y a la muerte.
ampliada, controlada humoral y celularmente (comple-
mento, cininas, xido ntrico y coagulacin) y desenca- La magnitud de la respuesta metablica a la enferme-
denada por la activacin conjunta de fagocitos, macr- dad vara con el tipo y la gravedad de la agresin y evolu-
fagos y clulas endoteliales. Esta respuesta se considera ciona con el tiempo. La respuesta se divide en dos fases:
beneficiosa mientras el proceso proinflamatorio sea Fase ebb, hipodinmica o precoz: se caracteriza por
regulado y equilibrado entre clulas y mediadores. una situacin de hipovolemia (choque), hipotensin
El proceso inflamatorio se caracteriza por cuatro e hipoxia hstica.
episodios fundamentales: vasodilatacin, aumento de Fase flow hiperdinmica o tarda: tiene dos res-
la permeabilidad microvascular, activacin/adhesin puestas secuenciales: la aguda y la adaptativa. Se
celular y activacin de la coagulacin. desarrolla despus de la reanimacin y su fin es
La respuesta fisiolgica al estrs y a la agresin conseguir la estabilidad hemodinmica y un correcto
condiciona una serie de cambios cardiovasculares y transporte de oxgeno. Se asocia con incremento en
neuroendocrinos (liberacin de catecolaminas, corti- el gasto energtico en reposo, consumo de oxgeno,
sol, hormona antidiurtica, hormona del crecimiento, produccin de anhdrido carbnico y gasto cardiaco,
glucagn e insulina). Se presenta una mayor necesidad y con disminucin de las resistencias vasculares sis-
de lquidos debido al desarrollo de un tercer espacio, tmicas. El hipermetabolismo est mediado por un
as como un incremento del consumo de oxgeno. Si aumento de las cantidades circulantes de hormonas
no ocurre una segunda agresin que perpete el hiper- contrarreguladoras, citocinas, mediadores lipdicos
metabolismo o no se aportan agentes adrenrgicos o y fragmento del complemento.
dopaminrgicos que afecten al metabolismo de forma
directa, el efecto de estas alteraciones fisiolgicas loca- La valoracin del grado de agresin, en cualquier
les y sistmicas dura de tres a cinco das y desaparece momento de la evolucin, se puede llevar a cabo me-
en siete a diez das. Clnicamente ocurre una reduccin diante indicadores metablicos:
Aumento de las hormonas catablicas (cortisol y facilita el progreso infeccioso, una hiperreactividad y
catecolaminas). una respuesta equilibrada entre sndrome de respuesta
Disminucin de las hormonas anablicas (hormona inflamatoria sistmica, que configura un sndrome de
del crecimiento y testosterona). respuesta inflamatoria intermedia, denominado MARS.
Incremento importante de la tasa metablica basal. El conjunto de las consecuencias de estas respuestas
Incremento importante de la conversin de ami- combinadas ha sido denominado CHAOS (choque car-
nocidos en glucosa va neoglucognesis heptica. diognico, homeostasis, apoptosis, disfuncin orgnica
Destruccin rpida del msculo esqueltico, sus e inmunosupresin).
aminocidos son empleados como nica fuente de En el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
energa.
son tiles los antagonistas y antimediadores, pero si
Distribucin anormal de los nutrientes.
predomina el sndrome de la respuesta antiinflamatoria
Ausencia de cetosis, que indica que las grasas no
compensada se debe estimular el sistema inmune. Re-
son la fuente energtica principal.
Estado catablico que no responde al ingreso de sulta fundamental diagnosticar la situacin inflamatoria
nutrientes. real del paciente (sndrome de respuesta inflamatoria
Catabolismo inducido por mediadores (catabolismo sistmica, sndrome de la respuesta antinflamatoria
inducido por prooxidantes, citocinas y otros). compensada). Una respuesta no adecuada en intensidad
Prdida de masa muscular a partir de la agresin o y duracin determina una evolucin deletrea que con-
enfermedad. duce al sndrome de disfuncin multiorgnica, la falla
orgnica simple o mltiple secuencial y a la muerte.
Respuestas orgnicas a la agresin
Mediadores en la condicin de estrs
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica ha
sido definido como la coexistencia de dos o ms de La situacin de estrs incluye una serie de relacio-
estos elementos: nes programadas y redundante entre las defensas del
Temperatura mayor que 38 C o menor que 36 C. husped y el agente agresor. Una elaborada disposicin
Frecuencia cardiaca mayor que 90 latidos/min. de genes altamente regulados, presentes en las clulas
Frecuencia respiratoria mayor que 20 respiraciones/min endoteliales, leucocitos y clulas extravasculares, son
o presin arterial de dixido de carbono menor que responsables de la acumulacin de leucocitos en el
32 mm Hg (4,3 kPa). lugar de la inflamacin. A raz del descubrimiento de
Leucocitos: mayor que 12 000 mm3 o menor que la protena C reactiva y del amiloide A, se investigan
4 000 mm3, o ms del 10 % de formas inmaduras. marcadores inflamatorios que permitan un mejor cono-
cimiento de este sndrome.
Esta valoracin permite categorizar a los pacientes La inflamacin consta de una fase humoral y otra
y sirve como marcador pronstico, pues la posibilidad celular, asociada a los cambios de la permeabilidad del
entre la identificacin del sndrome de respuesta infla- sistema circulatorio para marginar o dirigir la migracin
matoria sistmica y el desarrollo de complicaciones, de las clulas circulantes. Otras sustancias como el xi-
principalmente sepsis, se correlaciona de forma inversa do ntrico, los metabolitos del cido araquidnico y los
con el nmero de criterios del sndrome de respuesta radicales libres del oxgeno generados in situ, modulan
inflamatoria sistmica identificados. y dirigen la adhesin, la agregacin, la migracin y la
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica activacin leucocitarias.
es solo parte de una respuesta dual. Est acoplada a Los cambios endocrinos paracrinos y autocrinos de
una respuesta inflamatoria (sndrome de respuesta la respuesta inflamatoria inducen un espectro de altera-
compensatoria antiinflamatoria o sndrome de la res- ciones metablicas en el que se ven implicados todos:
puesta antiinflamatoria compensada). Esta teora dual el metabolismo intermediario con hipermetabolismo,
(sndrome de respuesta inflamatoria sistmica frente a hipercatabolismo, incremento de la protelisis, aumen-
sndrome de la respuesta antiinflamatoria compensada) to de la sntesis de las protenas reactantes de la fase
se basa en que muchos de los mediadores proinfla- aguda, menor sntesis heptica de protenas viscerales,
matorios pueden inhibir la actividad de las clulas B aumento de la neoglucognesis, intolerancia al aporte
y T y del sistema monocito/macrfago. Tambin los de glucosa y perturbacin del metabolismo lipdico con
mediadores proinflamatorios pueden inhibir su propia hipocolesterolemia e hipertrigliceridemia.
sntesis y estimular la de sus antagonistas. Tras la agre- Esta respuesta biolgica a la agresin, inicialmente
sin tambin puede aparecer una hiporreactividad que de carcter defensivo, debe ser modulada para evitar
que una excesiva respuesta inflamatoria exacerbe los logra as crear un ambiente desfavorable para los pat-
procesos de atrapamiento leucocitario y de libera- genos, abastecer el sistema de nutrientes endgenos y
cin de especies reactivas de oxgeno y nitrgeno, proteger al organismo del dao que puede causarle la
con lesiones secuenciales de los diversos rganos y respuesta inmunitaria con la elaboracin simultnea de
sistemas, configurando el sndrome de disfuncin-fra- citocinas antiinflamatorias, destinadas a frenar la misma
caso multiorgnico (disfuncin multiorgnica/falla respuesta, y de antioxidantes que puedan bloquear el
multiorgnica). Algunos mecanismos de control se heterodmero NF-kappa-beta y la sntesis celular de
desencadenan inmediatamente, como la respuesta citocinas.
antiinflamatoria, mientras que otros dependen de Por ltimo, la activacin de la descarga neuroen-
los aportes o carencias de algunos sustratos o de las docrina como respuesta a la lesin y la presencia de
actuaciones teraputicas. los mediadores de la inflamacin desencadenan la
respuesta metablica cuyo fin principal parece ser el
Expresiones de la respuesta a la agresin de proporcionar al organismo la energa adecuada y
los aminocidos necesarios para reparar los tejidos
No hay rgano o sistema que no resienta las conse-
daados y mantener la funcin inmunitaria, an en las
cuencias de la respuesta a la agresin. Esto se realiza
condiciones ms adversas de ayuno total.
por la descarga del sistema neurovegetativo que acta
directamente sobre el tono vascular o la frecuencia
Cambios metablicos de la respuesta a la lesin
cardiaca o a travs de la secrecin de hormonas como
las catecolaminas, la aldosterona, la somatostatina, la Los cambios en el metabolismo intermedio de los
insulina o los factores de crecimiento tipo insulina. La macronutrientes y los micronutrientes, a consecuen-
otra gran va de expresin de la respuesta a la agresin cia de la respuesta a la lesin, son el resultado de las
es sin duda el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal con complejas interrelaciones y efectos de las hormonas
la liberacin de hormona liberadora de corticotrpica y anablicas, contrarreguladoras y mediadores de la
cortisol, que van a actuar sobre el metabolismo inter- inflamacin, y se caracterizan por aumento del gasto
medio de todos los macronutrientes, entre otras razones energtico en reposo, hipercatabolia con incremento
para aumentar la disponibilidad de glucosa. El mismo de las prdidas de nitrgeno en orina, disminucin de
eje que provoca la liberacin de la hormona estimulante la masa magra, hiperglucemia y retencin de lquidos.
del tiroides y el incremento de tiroxina y triyodotironina En condiciones de ayuno simple el organismo
que aumentan el consumo de oxgeno, la produccin de utiliza como fuente de energa primaria el glucgeno
calor y estimulan el sistema simptico. Por la misma va almacenado en el hgado que se regresa a la circulacin
aumentan las secreciones de hormona del crecimiento, como glucosa. Una vez agotada la pequea reserva
de opioides endgenos y de vasopresina-arginina, todas de glucgeno heptico, la glucosa es obtenida por
estas con efectos metablicos. gluconeognesis de los aminocidos. La glucosa sirve
De manera simultnea, primero en los tejidos da- de fuente energtica a las clulas del sistema nervioso
ados y despus en todo el organismo, a medida que central y a las clulas que se reproducen rpido, como
pasan a la circulacin los mediadores de la inflamacin las inmunes o los leucocitos.
que son fabricados por casi cualquier clula del orga- Los otros tejidos, como el msculo estriado, con-
nismo, pero sobre todo en monocitos y los macrfagos, sumen cidos grasos liberados de los triglicridos de
se manifiestan los mltiples efectos de las citocinas los depsitos de grasa o cuerpos cetnicos que produce
proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa, in- el hgado por oxidacin de los mismos cidos grasos.
terleucinas IL-1B, IL-2, IL-6, IL-8, interfern gamma) Durante las 24 h, un adulto consume 75 g de protenas y
o antiinflamatorias (antagonistas del receptor de IL-1: 135 g de triglicridos con lo que cubre sus necesidades
IL-1ra, IL-4, IL-10 o los receptores solubles I y II del energticas. Cuando se prolonga el ayuno, el organismo
factor de necrosis tumoral alfa). dispone de un sistema de adaptacin que logra ahorrar
El otro sistema que se activa en respuesta a la lesin protenas con base en disminuir en consumo de glucosa
es el inmune, debido a la presencia de los productos y cambiar esta fuente de energa por cuerpos cetnicos,
microbianos llamados PAMP, con su respuesta innata sobre todo por el sistema nervioso central. Con esta
y ms tarde con la adaptacin y tambin debido a la adaptacin, el consumo de protenas baja a solo 20 g,
presencia de interleucinas 1, 6 o factor de necrosis pero, cuando el sujeto sufre una lesin, el cambio de
tumoral alfa, productos de la respuesta inflamatoria. panorama es radical y el consumo de protenas puede
Esta expresin inmunitaria de la respuesta a la lesin llegar a ms de 180 g por da con el fin de abastecer
de glucosa los tejidos daados para su reparacin, con provocar esteatosis heptica, estados hiperosmolares,
unas prdidas de nitrgeno total en orina de 24 h por inmunosupresin o aumento del trabajo respiratorio con
encima de los 20 g. Si se prolonga en demasa esta produccin excesiva de dixido de carbono.
hipercatabolia es capaz de afectar seriamente la su-
Protenas
pervivencia del paciente al provocar una desnutricin
aguda protenica calrica, sobre todo en personas que Las hormonas y los mediadores de la inflamacin
sufren de una desnutricin previa. cambian notablemente el metabolismo de las protenas.
Otro de los cambios importantes que genera al nuevo As, la protelisis excede el aumento de la sntesis
medio neurohormonal-mediadores es la redistribucin protenica que intenta el hgado y la excrecin de nitr-
del flujo de nutrientes. En condiciones normales el geno total en orina aumenta, sobre todo a expensas del
hgado recibe por la va portal, en el pospandrial, la nitrgeno ureico urinario, a ms del doble de lo normal.
mezcla de nutrientes que absorbe la mucosa intestinal. Con este hipercatabolismo un paciente en condiciones
La glndula se encarga de procesarlos y distribuir a los crticas pierde con facilidad en un lapso de una semana
otros rganos la glucosa, los aminocidos, las prote- 10 % a 20 % de protenas corporales, lo que pone en
nas u otros. Cuando la persona es sometida a ayuno y riesgo su pronstico favorable. Otros de los mediadores
sufre, adems, de la respuesta a la lesin, el msculo con repercusiones sobre el metabolismo protenico son
se convierte en fuente de glutamina y de alanina. El las interleucinas 1 y 6 que frenan al hgado la sntesis
primer aminocido es aprovechado por el enterocito de protenas de vida media corta, como la albmina o
de la mucosa intestinal como fuente de energa y libera la transferrina, y aceleran la sntesis de protenas de
amonio y alanina, los que en el hgado se convierten en fase aguda (protena C reactiva, ferritina, elastasa de
urea y glucosa. El rin aprovecha tambin la glutamina los polimorfonucleares, fosfolipasa A, -2-macroglo-
para elaborar alanina y glucosa y excretar urea y amo- bulina, -1-antitripsina, ceruloplasmina, fibronectina,
nio. El sistema musculoesqueltico se vuelve la fuente -1-glucoprotena cida o alfafetoprotena).
principal de aminocidos que el organismo convierte
Lpidos
en energa, utiliza para la sntesis de nuevas protenas o
para la elaboracin de anticuerpos, y se desencadena el En la respuesta a la lesin, aumenta la liplisis y la
fenmeno de autocanibalismo que conduce obligato- oxidacin de los cidos grasos libres por estmulo de la
riamente a la muerte por desnutricin aguda, al menos adrenalina, pero el incremento de la insulina circulante
que ceda la lesin o se logre realimentar conveniente tambin disminuye la movilizacin de los lpidos de los
y progresivamente al paciente. depsitos. En el hgado, los cidos grasos se reesteri-
fican para formar triglicridos. Es comn detectar una
Efectos de hormonas y mediadores hipertrigliceridemia en el sndrome de respuesta infla-
sobre el metabolismo de los macronutrientes matoria generalizada que favorece la secrecin de factor
y micronutrientes de necrosis tumoral y de IL-1, as como una merma en
los niveles de colesterol total, lpidos de alta densidad
Carbohidratos
y apolipoprotenas A y B. La administracin de lpidos
Durante la respuesta a la lesin, ocurre hiperglu- en los pacientes agredidos cubre las necesidades de
cemia como resultado de una mayor liberacin por el cidos grasos esenciales, limita la administracin de
hgado de glucosa que proviene de la glucogenolisis y carbohidratos y constituye una buena fuente de energa
gluconeognesis. Por otro lado, hay resistencia perif- en un volumen reducido.
rica a la insulina que mantiene los niveles de glucosa
altos e impide su aprovechamiento por los tejidos. Esta Agua, electrolitos y oligoelementos
caracterstica metablica se debe a los efectos de las El sujeto con respuesta a la agresin tiende a retener
hormonas contrarreguladoras, como el glucagn, las lquidos y sodio, con un aumento significativo del agua
catecolaminas o el cortisol. Si en condiciones normales extracelular y una deshidratacin celular.
el paciente es capaz de oxidar un mximo de 4 mg/kg/min El espacio extracelular sufre una expansin de 15 %
a 6 mg/kg/min de glucosa, es decir, alrededor a 20 % en el paciente grave y la prdida de este exceso
de 600 mg de glucosa en 24 h para un adulto de de agua, sin que el paciente manifieste sed, es con fre-
70 kg, durante la respuesta a una agresin su capaci- cuencia uno de los signos fidedignos de su recuperacin.
dad de metabolizar la glucosa disminuye de manera Durante este periodo es comn detectar niveles
notable. En estas circunstancias es importante evitar bajos en plasma de oligoelementos como el zinc, sele-
una administracin excesiva de glucosa que puede nio o hierro, sea por demanda excesiva o como efecto
de los niveles altos de IL-6. Durante un tratamiento matizados, e incluso entre politraumatizados con
con apoyo metablico-nutricional por va enteral o traumatismo craneal o sin l. Los flujos de glutamina
intravenosa, se recomienda, principalmente al inicio, difieren segn el tipo de agresin.
vigilar los niveles de agua y electrolitos, con balance Intensidad de la agresin: existe correlacin entre la
de lquidos, cuantificaciones sistemticas en plasma, respuesta del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal
con la administracin adecuada de estos y cubriendo y la intensidad de la agresin.
con generosidad las necesidades diarias de vitaminas Duracin de la agresin: si el estmulo se prolonga,
y oligoelementos. la respuesta del organismo puede exacerbarse o
Tras la agresin aparece una respuesta metablica agotarse.
con hipercatabolismo, que se consideraba proporcional Mediadores de la agresin: pueden ser especficos
a la intensidad de la agresin, estructural, al mantener e inespecficos. En funcin de la prevalencia de
siempre unas relaciones constantes entre sus elemen- los mediadores as es la calidad de la respuesta a
tos, y universal, al no distinguir entre los estmulos la agresin.
etiolgicos.
Actualmente se conoce y admite que no es univer- De las citocinas solo se conocen los efectos del
sal, existen diferentes patrones metablicos segn el factor de necrosis tumoral y algunas interleucinas en
tipo de agresin. No es proporcional, con respuestas la aparicin del hipercatabolismo. El factor de necrosis
de diferente intensidad, ni estructural, al depender de tumoral induce hipercatabolismo con deplecin e in-
factores relacionados con el husped y con la agresin. hibicin de la lipoproteinlipasa y la IL-1, aparicin de
Relacionados con el husped fiebre y sntesis de protenas reactantes de fase aguda
como respuesta precoz a la agresin. La IL-1 modifica
Edad: la respuesta de los ancianos se modifica por
el metabolismo de los hidratos de carbono; la IL-1b in-
la composicin corporal, el estado inmunitario y
crementa la insulina, el glucagn, la hormona liberadora
la reserva proteica y energtica del organismo, las
de corticotrpica y los glucocorticoides, favoreciendo la
insuficiencias orgnicas y las enfermedades crni-
cas. En los neonatos la respuesta es diferente, por gluconeognesis e inhibe, en menor grado que el factor
su mayor metabolismo basal. de necrosis tumoral, la lipoproteinlipasa. La IL-2 activa
Sexo: los estrgenos potencian la respuesta a la la liplisis lo que disminuye la inhibicin a-adrenrgica.
agresin, mientras que los andrgenos la mitigan. La IL-6 induce la sntesis de reactantes de fase aguda.
Enfermedad de base: la desnutricin, la inmuno- El dolor es un signo de inflamacin local, aunque
supresin, diversos medicamentos, la anestesia y las clulas inmunes que infiltran el tejido lesionado
el tipo de rganos afectados, en especial el sistema contribuyen a la analgesia local produciendo pptidos.
nervioso central, modifican la respuesta. Los linfocitos, monocitos y macrfagos que infiltran
Estado nutricional: modifica la sntesis de media- el tejido inflamado no solo contienen b-endorfina y
dores y de protenas de fase aguda. encefalina sino tambin su respectivo mRNA, confir-
Factores genticos: frente a agresiones similares se mando su sntesis por esas clulas. La IL-6 y el factor
comprueban grandes diferencias individuales de los de necrosis tumoral inducen secrecin de opiodes en
gastos energticos. leucocitos y linfocitos.
Las citocinas excitan el centro hipotalmico regula-
Relacionados con la agresin
dor de la temperatura e inducen fiebre por medio de la
Los agentes agresores pueden ser fsicos (mecni- prostaglandina E2, inducen sntesis de glucocorticoides,
cos, trmicos, ionizantes), qumicos, biolgicos e iatro- activando el eje pituitario-adrenal y, directamente, las
gnicos. El organismo reconoce la agresin a travs del clulas adrenocorticales. Los glucocorticoides necesa-
hipotlamo, estructura del sistema nervioso central que rios para la respuesta heptica de fase aguda muestran
convierte las seales exteroceptivas en interoceptivas. un efecto de retroalimentacin negativo, inhibiendo la
No obstante, ante una agresin se deben considerar expresin gentica de las citocinas y el reclutamiento
algunos elementos de inters:
de neutrfilos y monocitos/macrfagos en el lugar de
Tipo de agresin: el factor desencadenante induce
la inflamacin.
perfiles metablicos diferentes. Los aminogramas
La tabla 46.3 muestra las caractersticas diferencia-
plasmticos son diferentes en spticos y politrau-
les entre el ayuno y agresin.
Tabla 46.3. Alteraciones clnicas y metablicas de Los pacientes pueden sufrir los efectos de la inani-
la agresin: comparacin con el ayuno/inanicin cin y la agresin de manera simultnea. Un paciente
con disfagia, diarreas crnicas o anorexia por cncer
Caractersticas clnicas Ayuno/ Agresin
inanicin ingresa en un centro hospitalario, donde se realizan
Gasto cardiaco ++ estudios diagnsticos que aaden tiempo de ayunos,
Resistencia vascular perifrica NA se prescriben dietas de bajo contenido energtico y
Consumo de oxgeno ++ proteico, y finalmente se les realiza una intervencin
Gasto energtico basal +++ quirrgica programada de alta complejidad que cons-
Activador de mediadores NA ++
Cociente respiratorio 0,75 0,85 tituye una agresin de gran magnitud. Finalmente se
Combustible primario Grasa Mixto coloca en condiciones de nada por la boca durante
Protelisis + +++ varios das. No son necesarios comentarios para tener
Oxidacin de aminocidos de cadena + +++ una idea cabal de los eventos metablicos y disfuncio-
ramificada + +++
Sntesis heptica de protenas + +++
nales que sufren estos pacientes (Figs. 46.4 a la 46.6).
Ureagnesis + +++
Glucogenlisis + +++ Teraputicas
Gluconeognesis ++ +++
Liplisis ++ ++++ El tratamiento del paciente agredido con sndrome
Produccin y utilizacin de cuerpos ++++ +++ + de respuesta inflamatoria sistmica/sndrome de la res-
cetnicos +++ + puesta antinflamatoria compensada se establece sobre
Velocidad de aparicin de la ++ ++++ tres lneas de actuacin:
desnutricin
Tratamiento precoz de la lesin local.
+ = Aumento = Disminucin NA = no alterado
AYUNO/INANICIN
Ingreso inadecuado
de energa o protenas
Protena corporal reducida

Masa muscular esqueltica
Mecanismos adaptativos Masa muscular cardiaca
Masa muscular respiratoria
Masa proteica visceral
Tasa metablica reducida

Hipotensin
Hipotermia Hipotiroidismo
funcional
Bradicardia
Adaptacin exitosa
Balance energtico y proteico neutro
Estrs metablico
Albmina y prealbmina srica normales
Dficit de micronutrientes
Inanicin grave
Falla en la adaptacin Prdida contina de grasas y protenas

AGRESIN/LE SIN Hipoalbuminemia
Hipocolesterolemia
Inmunodeficiencia
Muerte
Fig. 46.4. Ayuno/inanicin: resumen de eventos metablicos y fisiolgicos.

Fig. 42.5. Ayuno/inanicin: efectos sobre el estado nutricional.
Ayuno/inanicin Agresin Mixtos
Simple Sistema Endocrino Metablico Paracrino Inmune

Breve nervioso
Prolongado central
Inanicin
Fig. 46.6. Fisiopatogenia de la desnutricin energtica nutrimental.
Rpido restablecimiento de las alteraciones hemo- cos, ya que la incidencia de la sepsis es clave en el
dinmicas y de las disfunciones multiorgnicas. desarrollo del sndrome de disfuncin multiorgnica.
Depuracin o inhibicin de los mediadores tor- La alteracin en la inmunidad y el grado de instru-
cicos. mentalizacin de estos pacientes puede justificar el
tratamiento antibitico emprico aun sin confirmar
Ante la ausencia de un tratamiento especfico las la etiologa infecciosa del sndrome de respuesta
medidas de prevencin son fundamentalmente para inflamatoria sistmica, pero considerando en todo
evitar la evolucin del sndrome de respuesta infla- momento el conocimiento del cuadro epidemiolgico
matoria sistmica hacia el sndrome de disfuncin de resistencia antimicrobiana existente. Se discute la
multiorgnica. utilidad de la descontaminacin selectiva intestinal,
Es imprescindible la rpida y eficaz estabilizacin que involucra a las bacterias intestinales del desenca-
hemodinmica y de la microcirculacin, y el tratamiento denamiento (traslocacin bacteriana o gut hypothesis)
precoz y definitivo de las lesiones potencialmente tra- del sndrome de disfuncin multiorgnica.
tables. El apoyo nutricional y la profilaxis, diagnstico La intervencin nutricional y metablica puede
y tratamiento de las complicaciones infecciosas son de modificar la evolucin del sndrome. Grimble hizo
enorme importancia, pero resulta un reto establecer el hincapi en los nutrientes con capacidad moduladora
momento exacto en que deben iniciarse estos esquemas. de la inflamacin: los cidos grasos poliinsaturados de
La rpida estabilizacin hemodinmica es prioritaria. las series omega 3, 6 y 9, los aminocidos ramificados
El tratamiento antibitico debe ser precoz y bien y los antioxidantes. Es fundamental realizar nutricin
diseado, segn resultados de cultivos microbiolgi- enteral precoz.
Objetivos de la intervencin nutricional prospectiva: en humanos, los inhibidores de los leucotrienos parecen
Frenar la catabolia proteica. ser beneficiosos en el choque sptico, la inhibicin por
Prevenir el fracaso de rganos. terapias combinadas de las vas metablicas del cido
Modular el sndrome de respuesta inflamatoria sis- araquidnico parece ms efectiva. La antitrombina
tmica y sndrome de la respuesta antiinflamatoria III, las inmunoglobulinas, el glucagn, la naloxona, la
compensada. heparina y el trasylol se han empleado con resultados
Proveer categoras qumicas que sirvan de nutrientes dudosos, anecdticos y no contrastados.
para las clulas implicadas en la cicatrizacin, inmu-
Est por demostrar la utilidad de los captadores o
nidad, proteccin de la barrera intestinal mucosa y
barredores de radicales libres, del xido ntrico, de la
su ecosistema, para evitar la traslocacin intestinal
terapia gnica y de los factores de crecimiento, entre
bacteriana y de mediadores proinflamatorios.
Preservar lafuncin muscular para mantener una otros.
ventilacin adecuada. Tiempo necesario para que ocurra desnutricin
Mantener las funciones hepticas. despus de una agresin catablica
Hiperalimentacin A partir de un estado normal toma aproximadamente

dos semanas progresar hacia una desnutricin importan-
Este concepto muy en boga en las dcadas de los 70 te a partir de una agresin catablica. Sin embargo, en
y 80 ha dado paso a otro consistente en la subnutricin presencia de desnutricin previa, esta ocurre en pocos
permisiva, que consistente en no administrar grandes
das. Contrariamente a lo credo, la masa celular perdida
cantidades de energa ni protenas en el paciente des-
en un da requiere de tres a cinco das en recuperarse,
nutrido, con el objetivo de alcanzar una modulacin lo
en ausencia de estmulos anablicos.
ms cercano a lo fisiolgico de la respuesta a la agre-
El organismo presenta patrones de respuesta fisiopa-
sin. Tambin se ha visto que el paciente desnutrido
tognicas que pueden conducir a la desnutricin energ-
grave sufre de una prdida de su capacidad adaptativa
y responde desfavorablemente a los grandes aportes de tica nutrimental. Se pueden identificar tres a considerar:
energa y protenas que tambin son reconocidos como ayuno/inanicin, agresin y mixtos. En todos estos se
una agresin adicional. desencadenan mecanismos de respuestas de tipo neu-
No tener en cuenta estos conceptos puede llevar a la roendocrinas, paracrinas metablicas e inmunolgicas,
falsa idea de que mientras ms alimentos y nutrientes susceptibles de modificaciones por medio de alimentos
se ofrezcan a estos pacientes, ms rpido se revierten y sus nutrientes contenidos.
los trastornos nutricionales. Lo que realmente sucede La definicin consensuada del sndrome de respues-
es que no responden fisiolgicamente al ingreso in- ta inflamatoria sistmica ha permitido sintetizar diver-
controlado de glcidos, aminocidos y cidos grasos, sos y no relacionados estadios de la enfermedad en un
con el desarrollo de complicaciones metablicas, del proceso universal, que permite categorizar, investigar
equilibrio cido-base, hidroelectrolticas, respiratorias, y tratar la respuesta inflamatoria, tanto normal como
renales, hepticas, neurolgicas y especialmente la anormal, del organismo ante una agresin.
hipopotasemia e hipofosfatemia con riesgo inminente Se han entendido mejor los acontecimientos celu-
de muerte sbita. lares y humorales de la inflamacin y de la respuesta
Adems de estas medidas generales, se han ensa- inflamatoria sistmica. Los nuevos conceptos de
yado, con variable xito, otras acciones teraputicas MARS, sndrome de la respuesta antiinflamatoria
encaminadas a disminuir la respuesta sistmica, ac- compensada y CHAOS, adems del sndrome de res-
tuando sobre el mecanismo inflamatorio o alguno de los puesta inflamatoria sistmica, abren nuevos horizontes
procesos implicados. Los esteroides bloquean la sntesis a la investigacin, hasta ahora poco fructfera, de
de citocinas a nivel transcripcional, hecho que no ha posibles actuaciones que modifiquen favorablemente
podido ser demostrado por estudios de metaanlisis que la evolucin del sndrome inflamatorio. Los intentos
favorezca su utilidad, los antiinflamatorios no esteroides de manipulacin deben considerar que la respuesta
(indometacina e ibuprofeno), muestran resultados con- inflamatoria es, en principio y a largo plazo, benefi-
tradictorios en animales de experimentacin y negativos ciosa para el paciente.
El sndrome posagresin supone un conjunto de Bibliografa

respuestas neuroendocrinas, metablicas y circulato-
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rias ante la agresin traumtica o sptica. Tiene como inflammation is a complex response based on the pathological
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Respuesta inflamatoria sistmica: definiciones, marcadores
Las protenas tambin son una fuente energtica
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Comentario al artculo. Sobre la atrofia de los rganos durante
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en su curso natural o como complicaciones asociadas a Martindale, R. G., Shikora, S. A., Nishiwaqa, R., Siepler, J. K.
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Captulo 47
DESNUTRICIN ENERGTICO-NUTRIMENTAL
La desnutricin energtico-nutrimental es el Etiologa

trastorno de la composicin corporal caracterizado
metablicamente por un exceso de agua extracelular, Las causas de la desnutricin son mltiples. Pueden
dficit de potasio y de masa muscular, disminucin agruparse bsicamente en tres grandes categoras:
del tejido graso e hipoproteinemia. Estos cambios Disminucin de la ingesta.
interfieren con la respuesta normal del husped frente Aumento de prdidas.
a las enfermedades y al tratamiento instalado. Sino- Aumento de requerimientos.
nimia: desnutricin proteico-energtica, desnutricin
Estas causas conducen a cambios morfolgicos y
calrico-proteica
funcionales, con prdida de masa corporal. Al mismo
La desnutricin es cualquier trastorno de la
tiempo, las alteraciones propias de la desnutricin
nutricin. Mal estado de salud no deseado por falta pueden favorecer el desarrollo de enfermedades. Se
de nutrimentos. Dao en la actividad biolgica y establece as un crculo que, si no se remedia, finaliza
el desarrollo debido a una discrepancia entre el en una prdida crtica de masa y funcin corporal.
consumo de nutrimentos y la demanda celular de Los factores sociales y econmicos pueden impedir
estos: las prdidas sobrepasan lo ingerido. Ago- la adquisicin de alimentos por pobreza, catstrofes
tamiento de las reservas nutricias del organismo naturales, guerras, ignorancia, malas tcnicas de pro-
provocando una debilidad. Estado patolgico duccin de alimentos o por escaso desarrollo econmico
resultante de una subalimentacin, ms que de con insuficientes canales de distribucin o venta de
una malnutricin. alimentos. El ayuno voluntario o involuntario conduce
La desnutricin energtico-nutrimental es la causa a una ingesta insuficiente, tal es el caso de la anorexia
nerviosa, enfermedades psiquitricas, del aparato di-
de muerte ms frecuente en el mundo. Constituye ms
gestivo o sistmicas, disfagia y otras.
del doble de las muertes debidas al consumo de tabaco
Mltiples procesos patolgicos conducen a desnu-
y de la hipertensin arterial. Es reportada tanto en pases tricin por prdidas aumentadas, es el caso de los pro-
con poco desarrollo econmico y de los sistemas de cesos que cursan con malabsorcin, nuseas, vmitos
salud como en los llamados del primer mundo. y diarrea.
Las causas que dependen de que existan altas tasas
Clasificacin de desnutricin hospitalaria se pueden atribuir a estas
circunstancias:
La desnutricin puede clasificarse en tres categoras: Administrativas.
La asociada con la pobreza o con un consumo in- Personal sanitario.
adecuado de nutrimentos. Herramientas diagnsticas.
La relacionada con la ignorancia e indiferencia. Ausencia de lderes y expertos en nutricin clnica
La secundaria a factores como alguna enfermedad, y dietoterapia.
alcoholismo, abuso en el consumo de medicamentos Falla en el sistema de formacin mdica donde
y enfermedades mentales. existe ausencia de carga curricular en la formacin
de pregrado y posgrado. La especialidad de gas- La desnutricin causa alteraciones fisiopatolgicas

troenterologa no escapa a esta realidad. en todos los aparatos o sistemas del organismo.
En la piel y faneras se puede ver atrofia, hiper-
Fisiopatologa queratosis, lceras por presin, cabello seco, ralo, sin
brillo y con prdida de pigmentacin. Tambin pueden
Los grados de desnutricin moderada y grave observarse uas con surcos transversales, lanugo y
acompaan con frecuencia a procesos patolgicos de aparicin de edema.
una enfermedad, como ciruga mayor, enfermedad La patognesis del edema en la desnutricin pro-
inflamatoria intestinal, quimioterapia y radioterapia de teica es interesante, puesto que es uno de los signos
enfermedades oncolgicas, pancreatitis aguda, sepsis, principales de esta situacin. Varios factores pueden
trasplante de rganos, politraumatismos y quemaduras estar implicados:
extensas. La disminucin de la presin onctica del plasma
La disminucin de la ingestin de alimentos se secundario a hipoalbuminemia produce un aumento
sigue de unos cambios en el metabolismo caracteri- de la extravasacin de lquido capilar al espacio
zados fundamentalmente por utilizar las grasas como extravascular.
principal fuente de energa, empleo en el cerebro de los La excesiva administracin o retencin de agua y
cuerpos cetnicos como fuente energtica y cambios sodio.
en el ciclo de Cori. Cambios de permeabilidad capilar secundarios a
Con la desnutricin ocurren cambios de peso y de infeccin o inflamacin.
la composicin corporal, tanto de la masa grasa como
de la masa libre de grasa. En la desnutricin crnica se En el sistema musculoesqueltico hay disminucin
observa retraso en el crecimiento en la infancia. de la masa muscular (atrofia y edema intersticial), de la
La disminucin de la ingestin de alimentos se sigue fuerza muscular y de la resistencia al esfuerzo.
de una reduccin del gasto energtico, inicialmente por En el aparato circulatorio puede haber disminucin
la reduccin de la actividad fsica y aumento de los de la masa e ndice cardiaco y tensin arterial sistlica,
periodos de reposo. Si esto es insuficiente, ocurre una junto con la aparicin de trastornos del ritmo cardiaco,
disminucin de la masa grasa y, en menor medida, de la especialmente bradicardia. Los pacientes muy desnutri-
masa magra, es decir, disminuye el peso, la adiposidad dos pueden presentar hipotensin ortosttica y cuadros
y, a la larga, la masa muscular. Esto hace que el gasto compatibles con disminucin del volumen circulante.
energtico basal tambin se reduzca. Puede observarse, En el aparato digestivo puede observarse atrofia de
asimismo, respuesta inmune alterada. las vellosidades intestinales, disminucin de la activi-
En pacientes que adems de ayuno, sufren una dad enzimtica e inmunolgica, de la produccin de
enfermedad, existen modificaciones metablicas ca- secrecin gstrica, pancretica y biliar, y de la motilidad
ractersticas, conocidas como cambios adaptativos a intestinal, con posible sobrecrecimiento bacteriano, as
la agresin. como falla de la barrera intestinal y microbiana.
Este ciclo consiste en la oxidacin de glucosa en En el hgado tambin puede observarse disminucin
tejidos perifricos (particularmente en el msculo y de la actividad enzimtica y de la sntesis de protenas,
en los glbulos rojos) para formar lactato, que en el desarrollo de barro o litiasis biliar, esteatosis y hepato-
hgado se transforma de nuevo en glucosa, que a su megalia, particularmente en el Kwashiorkor.
vez es reexportada a los tejidos perifricos. Este ciclo En el aparato respiratorio puede haber hiperinsufla-
es energticamente deficitario, debido a los mayores cin, descenso del diafragma y menor elasticidad pul-
requerimientos para la gluconeognesis que para la monar, con disminucin de la produccin de surfactante
glucolisis. El ciclo de Cori aumenta en pacientes con y de la movilidad ciliar, junto con un descenso de la
cncer, en cambio, no parece variar incluso despus de ventilacin voluntaria, todo lo que facilita el desarrollo
varias semanas de ayuno. de bronconeumona.
Con la desnutricin ocurren cambios de peso y de En la desnutricin puede existir disminucin del
la composicin corporal. Como se apreci en el ex- grosor de la corteza renal. La reduccin de insulina
perimento de Minnesota, estos cambios morfolgicos y de la produccin de energa intracelular conduce a
se acompaan de una menor actividad fsica y de un modificaciones de la distribucin de electrolitos, con
menor estado de nimo y tardan en recuperarse cuando disminucin del potasio intracelular y aumento del
se inicia la realimentacin. sodio y agua intracelulares. El agua corporal total est
Captulo 47. Desnutricin energtico-nutrimental 379
aumentada, tanto en el espacio intracelular como en el La desnutricin se asocia a un aumento de la

extracelular, a expensas del espacio intersticial, con una morbilidad-mortalidad mdica y quirrgica, estancia
reduccin del espacio intravascular. Esto dar lugar a un hospitalaria y gastos sanitarios.
aumento de las concentraciones de aldosterona y ADH, El sndrome de realimentacin consiste en trastornos
lo que estimula la retencin de sodio y agua. electrolticos graves, con consecuencias metablicas y
Tambin ocurren alteraciones endocrinolgicas en funcionales, que aparecen al introducir la alimentacin
relacin con la desnutricin, entre las que destacan la de forma indiscriminada y no programada en pacientes
disminucin de las concentraciones de insulina, hipo- gravemente desnutridos, con independencia de que esto
glucemia en desnutricin grave, descensos de triyo- se lleve a cabo por va oral, enteral o parenteral. Este
dotironina y tiroxina con aumentos de triyodotironina sndrome se debe a las transferencias de electrolitos
reversa y disminucin de estrgenos, testosterona y entre los espacios extracelular e intracelular y al dficit
gonadotrofinas, con amenorrea y retraso puberal. funcional o absoluto, de micronutrientes inducidos por
Entre las modificaciones de la inmunidad se puede cambios hormonales secundarios a una nueva dispo-
destacar alteracin de las barreras mecnicas a la infec- nibilidad de macronutrientes a la que el organismo no
cin (piel, mucosas, actividad ciliar y dficit de IgA se- estaba habituado.
cretora), alteracin de la inmunidad celular y humoral. Las manifestaciones clnicas pueden ser varia-
Ocurre una reduccin del nmero de linfocitos T y de las das y reflejan los signos y sntomas asociados a los
protenas del complemento que, debido a la alteracin descensos de las concentraciones sricas de estos
de las funciones linfocitarias, favorece el desarrollo electrolitos. Las alteraciones electrolticas pueden
de infecciones en pacientes gravemente desnutridos. conducir a una intolerancia a las sobrecargas de vo-
En cambio, los linfocitos B y las concentraciones de lumen y a la precipitacin de insuficiencia cardiaca.
inmunoglobulinas suelen ser relativamente normales. Estos electrolitos participan en la excitacin nerviosa
Las concentraciones de citoquinas pueden estar tambin celular, por lo que sus trastornos pueden desencade-
alteradas, con disminucin de la produccin de inter- nar arritmias cardiacas, insuficiencia respiratoria por
leuquinas y aumento del factor de necrosis tumoral. debilidad de diafragma y de otros msculos respira-
Los dficit de micronutrientes especficos pueden dar torios, convulsiones y parestesias, debilidad muscular
lugar a trastornos inmunolgicos caractersticos, como generalizada, rabdomiolisis e insuficiencia renal que
alteraciones cutneo-mucosas en el dficit de cinc, pueden provocar incluso, muerte sbita. Por otra
disminucin de la respuesta linfocitaria y de la funcin parte, el aumento del metabolismo de los hidratos de
bactericida de los neutrfilos por dficit de hierro, dis- carbono incrementa las necesidades de tiamina. Si
minucin de las clulas productoras de anticuerpos por no se proporcionan las cantidades oportunas de esta
dficit de cobre y selenio o disminucin de la inmunidad vitamina, pueden aparecer trastornos de la motilidad
celular por dficit de vitamina C y cido flico. ocular, confusin, ataxia y coma o prdida de la me-
Entre los datos bioqumicos de la desnutricin desta- moria reciente y confabulacin.
ca una reduccin de las protenas totales, especialmente La prevencin de este sndrome consiste en la replecin
de algunas protenas plasmticas como la albmina, de minerales y vitaminas, junto con el aporte de ma-
prealbmina y protena C reactiva. Lo mismo sucede cronutrientes. Es recomendable limitar la cantidad de
con los valores de hemoglobina y hematocrito. En caloras a 20 kcal/kg/da, con 1,2 g/kg/da a 1,5 g/kg/da
cambio, en el Kwashiorkor suele verse un aumento de de protenas, equivalente a unas 1 000 kcal/da. Estos
la relacin de aminocidos no esenciales a esenciales y aportes deben aumentarse de forma lenta. Conviene
de las concentraciones de cidos grasos libres, aunque medir las concentraciones de fsforo, magnesio y po-
las concentraciones de colesterol y triglicridos suelen tasio antes y durante la realimentacin, para valorar la
disminuir tanto en el Kwashiorkor como en el marasmo. necesidad de suplementos de estos electrolitos.
La glucemia puede estar en lmites inferiores en caso de
ayuno prolongado. La excrecin urinaria de creatinina, Diagnstico clnico
nitrgeno y 3-metilhistidina estn reducidas en ausencia
de estrs metablico acompaante. Las concentraciones La evaluacin clnica del estado nutricional del pa-
de micronutrientes pueden estar tambin reducidas o ciente consiste en un grupo de acciones para el examen
ser normales. Sin embargo, no suelen reflejar bien los de la dimensin clnica de su estado de salud. El examen
depsitos corporales de un determinado nutriente, como integrado y sistemtico de esta dimensin permite es-
ocurre con el hierro o la vitamina A. tablecer el diagnstico de desnutricin en 80 % a 90 %
de los pacientes que ha experimentado prdida reciente Evale si los trastornos de la deglucin/mastica-
de peso o disminucin de los ingresos dietticos. cin o los sntomas gastrointestinales registrados
El estado de salud del individuo, su validismo, auto- han repercutido sobre los ingresos dietticos del
noma y funcionalismo, y los ingresos dietticos estn paciente.
indisolublemente interrelacionados. De esta manera, Evale si los trastornos de la deglucin/mastica-
ingresos dietticos deficientes se traducen, forzosamen- cin o los sntomas gastrointestinales registrados
te, por un lado, en una prdida significativa de peso, han repercutido sobre la autonoma, validismo y
y por el otro, en una cohorte de sntomas clnicos que funcionalismo del paciente.
expresan la afectacin de las funciones de los distintos Explore la esfera afectiva del paciente. Evale
tejidos, rganos y sistemas. la presencia de irritabilidad, labilidad afectiva,
Un interrogatorio orientado y un examen fsico llanto fcil y disforia.
exhaustivo y sistemtico sirven para establecer la ocu- Explore la esfera cognoscitiva del paciente.
rrencia de trastornos nutricionales con una exactitud Evale la presencia de demencia.
de 80 % a 90 %. Explore la esfera conativa (volitiva) del paciente.
Evale la presencia de astenia.
Acciones Explore la relacin existente corrientemente
Interrogatorio: entre el paciente y los alimentos. Evale la pre-
Establezca los problemas de salud que concurren sencia de inapetencia, anorexia, trastornos del
actualmente en el paciente. gusto y perversiones alimentarias (pica).
Relacione los tratamientos mdico-quirrgicos En caso de mujeres explore la ocurrencia de
y farmacolgicos administrados al paciente en trastornos menstruales a tipo oligoamenorrea.
razn de los problemas activos de salud. Reconstruya la historia biopsicosocial del pa-
Investigue si estos tratamientos han repercutido ciente.
sobre los ingresos alimentarios del paciente, y Establezca su status econmico, familiar, social
en qu cuanta. y laboral.
Establezca la presencia de hbitos txicos en Examen fsico:
el paciente: alcoholismo, tabaquismo y droga- Inspeccione el estado general del paciente y su
diccin. interaccin con el medio en que est inmerso y
Indague sobre la ocurrencia de trastornos ac- las personas que le rodean.
tuales de la masticacin o la deglucin de los Anote si est activo, incorporado, desorientado,
alimentos. Establezca la presencia de disfagia. desconectado, aptico o ablico.
Indague sobre la presencia de sntomas gastroin- Inspeccione el color y la turgencia de la piel.
testinales relevantes. Dedique especial atencin epare en la presencia de petequias, dermatitis,
a explorar la presencia de dolor abdominal, lceras de decbito, xerosis y equimosis.
clicos, diarreas, nuseas y vmitos. Inspeccione la presencia de edemas en miembros
Establezca los ingresos dietticos actuales del inferiores y en la regin sacra.
paciente. Fije los hbitos dietticos histricos del Inspeccione la presencia de ascitis.
paciente. Explore si han ocurrido cambios en la Inspeccione el estado de preservacin de los pa-
cantidad y la calidad de los ingresos dietticos nculos adiposos subcutneos. Detngase en las
del paciente. mamas, los glteos, el abdomen, la caja torcica
Explore si han ocurrido cambios en la autonoma, y las mejillas.
validismo y funcionalismo del paciente. Inspeccione el estado de las masas musculares.
Interrogue al paciente sobre su capacidad de Dedquele especial atencin a los temporales,
valerse por s mismo: baarse, vestirse y ali- deltoides, bceps, cudriceps y gastrocnemios
mentarse sin ayuda, y de desempearse social (gemelos).
y laboralmente. Inspeccione los ojos del paciente y las estructuras
Investigue si la presente condicin de salud anexas: cejas, pestaas, prpados y conjuntivas.
ha llevado al paciente a disminuir su actividad Inspeccione la boca del paciente: lengua, encas
fsica, laboral y social, y si se ha visto obligado y dientes, labios, y mucosa oral.
a abandonar funciones y compromisos laborales Inspeccione el pelo del paciente.
y sociales. Inspeccione las uas del paciente.
Inspeccione la cara del paciente. Examine las Las formas mixtas de desnutricin renen signos de
partidas. las enfermedades presentes anteriormente: un paciente
Inspeccione el cuello del paciente. Examine el emaciado puede presentarse con edemas en miembros
tiroides. inferiores y ascitis:
Registre la frecuencia cardiaca del paciente. Las deficiencias de micronutrientes pueden recono-
Registre la presin arterial del paciente. cerse por estigmas clnicos paradigmticos.
Explore los reflejos osteotendinosos del paciente. Las deficiencias de micronutrientes forman parte
de cuadros clnicos ms abarcadores y complejos,
Interpretacin de los resultados y generalmente mejoran tan pronto se instala la
Establezca el diagnstico de desnutricin si concu- intervencin alimentaria y nutrimental.
rren en el paciente estos hallazgos:
Prdida de peso mayor del 10 % en los ltimos Desnutricin hospitalaria
seis meses.
Trastornos recientes en los ingresos dietticos, Aunque desde hace siglos se conoce y admite que
que pueden recorrer todo el espectro desde la la inanicin o la ingesta insuficiente e inadecuada de
anorexia hasta el ayuno. alimentos provoca prdida de peso y afectacin de la
Abandono de funciones, que puede evolucionar composicin corporal con emaciacin en adultos y re-
hacia la astenia y el encamamiento. tardo del crecimiento en nios, no fue hasta las primeras
Disminucin del espesor de los panculos adi- dcadas del siglo xx que algunos mdicos llamaron la
posos subcutneos. atencin sobre estos aspectos y aparecen los trabajos de
Disminucin del volumen de los grupos mus- Studley, Cicely Williams, el experimento de Minnesota
culares. y Francis Moore, entre los ms reconocidos.
Presencia de edemas en miembros inferiores En el caso de los pases desarrollados, el problema
en ausencia de historia previa de enfermedad de la desnutricin afecta de forma muy especial a
heptica, cardiaca o renal. grupos de riesgo concretos como es el de las personas
Presencia de ascitis. hospitalizadas, que ha tomado entidad propia bajo la
Estigmas fsicos de afectacin de tejidos, rganos denominacin de desnutricin hospitalaria, tambin
y sistemas de la economa. conocida como desnutricin terciaria o iatrognica.
Presencia de oligoamenorrea en una mujer con La desnutricin afecta al 30 % a 50 % de los pa-
historia menstrual regular previa. cientes hospitalizados de todas las edades, tanto por
Establezca el diagnstico de desnutricin a tipo causas quirrgicas como mdicas, que aumenta a
Marasmo ante este cuadro clnico: medida que se prolonga la estancia hospitalaria. Los
Aspecto emaciado del paciente (un saco de piel datos de incidencia de desnutricin en el momento de
y huesos). la admisin en el hospital oscilan entre 15 % y 50 %,
Disminucin (desaparicin) de los depsitos de con independencia del tipo de pacientes estudiados.
grasa corporal. En Latinoamrica se estima que afecta a 48 % de los
Desaparicin de los cuerpos adiposos de Bichat pacientes hospitalizados y en Cuba 41,2 %.
(cara chupada). Sin embargo, a pesar de estos datos de incidencia
Jaula costal sobresaliente. y prevalencia de la desnutricin, es frecuente que las
Escpulas aladas. historias clnicas de los enfermos no incluyan ninguna
Abdomen excavado. mencin al estado nutricional del paciente. Este hecho
Establezca el diagnstico de desnutricin a tipo
explica que no todos los pacientes que lo necesitan
Kwashiorkor ante este cuadro clnico:
reciban tratamiento nutricional.
Conservacin de los depsitos de grasa corporal.
Reduccin del volumen de los grupos muscu-
lares. Factores que agravan la desnutricin
Presencia de edemas de fcil godet en miembros hospitalaria
inferiores.
Presencia de ascitis. Muchas veces los casos de desnutricin en el hospi-
Lesiones eritematosas y exfoliativas en la piel tal representan el desconocimiento de las enfermedades
del paciente. que precisan de un aporte nutricional adicional. En este
Pelo frgil, quebradizo y descolorido. sentido se retoma el juicio de Charles Buttenworth sobre
las prcticas errneas que afectan el estado de nutricin Disponibilidad limitada de pruebas de laboratorio
de los pacientes hospitalizados: para la evaluacin del estado nutricional del pacien-
Falta del registro del peso y talla del paciente en el te, falla en el uso de los disponibles.
momento de su ingreso.
Falta de registro sistemtico de la evolucin del peso Impacto sobre la calidad
durante su estancia hospitalaria.
Empleo prolongado de soluciones glucosadas y de los servicios de salud
salinas como nica fuente de nutricin. En esta poca de globalizacin y crisis econmica
Falta de registro de la cantidad de nutrientes inge- y financiera, la provisin de los cuidados de salud des-
ridos por el paciente. cansa en bases de tecnologa de avanzada y costosa, que
Ayunos repetidos con motivo de la realizacin de encarece sobremanera los sistemas de salud, inclusive
pruebas de diagnstico. en los pases de alto nivel de desarrollo econmico. Los
Administracin de alimentos por sondas enterales administradores de salud suelen depender y dar priori-
en cantidades inadecuadas, con composicin incierta dad a los avances tecnolgicos en el campo diagnstico
y bajo condiciones higinicamente inadecuadas. y teraputico; con frecuencia se tiene ms en cuenta
Desconocimiento de la composicin exacta de los garantizar la realizacin de estudios imaginolgicos
nutrientes especficos empleados para cada caso. complejos o la administracin de antimicrobianos de
Falta de valoracin del incremento de requerimien- ltima generacin, que el mantener o recuperar un buen
tos nutritivos provocados por la enfermedad, trauma estado nutricional.
o sus complicaciones en la medida que se deteriora La ayuda nutricional comienza a hacerse necesaria
el paciente. cuando la maquinaria biolgica pierde la capacidad
Ignorancia de la composicin de las mezclas vita- de abastecerse a s misma adecuadamente, lo que
mnicas y otros productos nutricionales. ocurre bajo una gama de circunstancias dismiles que
Disponibilidades limitadas para realizar las determi- el mdico prctico debe conocer y dominar. Estas
naciones de laboratorio indispensables en la valora- oscilan desde la incapacidad socioeconmica para
cin del estado nutricional (equipos, procedimientos obtener los alimentos hasta el mbito de los sistemas
tcnicos y reactivos). biolgicos celulares donde la prdida de las respuestas
Falta de atencin oportuna en la correccin de los adaptativas y autorregenerativas ante cambios energ-
defectos que pueden existir en la dentadura del ticos provocados en su entorno como puede ser un
paciente (revisin estomatolgica). procedimiento quirrgico, condiciona la aparicin
Rotacin frecuente de los integrantes del equipo de estados entrpicos.
de atencin. A medida que la nutricin se acepta cada vez ms
Dilucin de las responsabilidades en el cuidado del como parte necesaria y fundamental de una atencin
paciente. mdica de excelencia, los hospitales de todas las cate-
Falla en registrar los ingresos alimentarios del goras deben crear sistemas para realizar intervenciones
paciente. diagnsticas y alimentario-nutrimentales.
Falla en reconocer las necesidades nutricionales El impacto econmico que un programa de inter-
incrementadas debido a la agresin o la enfermedad vencin alimentario-nutricional y metablica genera
de base. sobre el sistema presupuestario del hospital es un
Conduccin de procedimientos quirrgicos sin antes elemento cardinal para la estimacin de su eficiencia
establecer que el paciente est nutricionalmente p- y factibilidad. Este debe estar en consonancia con el
timo y falla en aportar el apoyo nutricional necesario principio poltico y tico del gobierno de optimizar los
en el posoperatorio. recursos en un sistema de salud en que estos se aplican
Falla en apreciar el papel de la nutricin en la presin restriccin en la solucin de los problemas de salud
vencin y el tratamiento de la enfermedad. Confian- de cada uno de los ciudadanos, y esta ha sido siempre
za desmedida en el uso de antibiticos. la poltica del Ministerio de Salud Pblica.
Falta de comunicacin e interaccin entre el mdico Sin embargo, la situacin econmica del pas im-
y la dietista. pone una reorientacin del enfoque administrativo
Demora en el inicio del apoyo nutricional hasta que sobre los costos y cmo una orientacin nutricional
el paciente se encuentra en un estado avanzado de y metablica puede contribuir a disminuirlos, por lo
desnutricin, que a veces es irreversible. que se deben tener en cuenta estos elementos bsicos:
Los servicios de salud son gratuitos para la po- y en particular, del intestino delgado, ha permitido que
blacin, pero exigen desembolsos encubiertos del este adquiera su verdadera dimensin integral dentro del
Estado. organismo, no solo como rgano digestivo, sino, ade-
La austeridad financiera y la eficiencia en la utili- ms, con funciones neuroendocrinas, inmunolgicas,
zacin de los recursos es el camino obligado para moduladoras que, en definitiva, son las que integran la
mantener y desarrollar los beneficios de un sistema funcin metablica y homeosttica.
de salud, que por voluntad poltica depende exclu- El nivel de eficiencia del apoyo nutricional no
sivamente del fondo presupuestario del Estado. presenta su expresin mxima deseada, esto puede
Debe abrirse paso en la mentalidad de todo el equipo explicarse por varias causas:
de salud el criterio de ser eficientes en la utilizacin Falta de formacin especfica en nutricin clnica
de los recursos, para aportar al presupuesto hospi- del personal sanitario (mdicos, enfermeros y far-
talario y no para desangrarlo. macuticos).
Ausencia en los hospitales de los grupos de apoyo
Lamentablemente, varios centros hospitalarios an nutricional.
cuentan con gerentes administrativos que cuestionan la Falta de confianza del equipo mdico por descono-
necesidad de dar prioridad al desarrollo de grupos de cimiento de las funciones que pueden desempear
ayuda nutricional, o estos se crean sobre bases obsole- el farmacutico y la dietista/nutricionista, por lo que
tas, sin tener en cuenta que sus principios bsicos en- se encuentran subutilizadas.
cierra un concepto de tecnologa de avanzada. Se hace
necesario e impostergable lo que algunos expertos en La nutricin artificial es uno de los avances ms
grupos de apoyo nutricional describen como navegar importantes en la atencin integral a los pacientes
en aguas poltico-administrativas, que a menudo son hospitalizados. En la dcada de los 60 del siglo xx la
lbregas y llenas de obstculos e incomprensiones. nutricin parenteral era modesta, incipiente, pero a
El desafo est planteado explcitamente: para partir de entonces ha tenido avances tecnolgicos y
triunfar, los equipos de salud deben disear polticas y descubrimientos acelerados que han permitido no solo
principios de trabajo que permitan establecer nuevos cambiar el pronstico de enfermedades hasta entonces
objetivos y metas a alcanzar, donde las direcciones ad- de evolucin fatal, sino que ha logrado despertar el inte-
ministrativas expresen la voluntad poltica de acuerdo rs de gran cantidad de cirujanos, pediatras, internistas,
con los nuevos tiempos, paradigmas y retos para brindar especialistas en cuidados crticos y gastroenterlogos,
un servicio de salud que aspire a la excelencia. por los problemas concernientes a la elevada inciden-
Para Arving Wretlind La desnutricin de los pueb- cia en la mala nutricin energtico-proteica entre las
los es un signo de pobreza, pero la mala nutricin en poblaciones de pacientes hospitalizados.
los hospitales es un signo de ignorancia. Los peligros y las consecuencias de la mala nu-
tricin, las indicaciones de la ayuda nutricional y las
Estrategias de intervencin y diseo ventajas que lleva implcita su utilizacin en enferme-
dades diversas y como coadyuvantes ante determinados
de las medidas de intervencin tratamientos, son acontecimientos con peso cientfico,
nutricional (ruta crtica) sobradamente demostrados, conocidos y actualizados
Como resultado de la revolucin cientfico-tcni- con profundidad por diversos autores.
ca de las ltimas seis dcadas y con el surgimiento, Esto ha conducido al hecho de que el apoyo nutri-
primero, del complejo militar industrial, y despus cional solo sea posible su cabal comprensin y solucin
del complejo mdico industrial, se ha hecho realidad mediante la concepcin multidisciplinaria e interdis-
la posibilidad de perfeccionar, a niveles nunca antes ciplinaria. La composicin de los equipos de ayuda
imaginado, la realizacin y sustitucin de funciones nutricional por mdicos, enfermeros, siclogos, farma-
digestivas y la administracin de nutrientes listos para cuticos, dietistas, inmunlogos y ms recientemente,
ser absorbidos en diversos niveles anatmicos del sub- la incorporacin con una participacin muy activa del
sistema digestivo, lograr as su incorporacin en las di- laboratorio clnico, junto a la industria mdico-farma-
ferentes vas metablicas de los sistemas celulares para cutica y la alimentaria, ha posibilitado la bsqueda
ser utilizados. Por otro lado, el conocimiento aportado de soluciones a problemas nutricionales por medio de
por numerosas investigaciones sobre este subsistema nuevos substratos y vas de alimentacin-nutricin.
Para logar la ruta crtica se han expuesto las misio- tica mdica, tal y como se ha hecho hasta la fecha. Las
nes, objetivos y estructura de una estrategia o programa actividades contempladas en el programa hospitalario
hospitalario de intervencin alimentaria, nutrimental y de intervencin alimentaria, nutrimental y metablica
metablica (Fig. 47.1). pueden rebasar los esfuerzos aislados y no siempre
concertados de los mdicos, personal de enfermera,
dietistas, nutricionistas, farmacuticos y dems inte-
grantes de los equipos bsicos de trabajo del hospital.
Por consiguiente, la conduccin exitosa del programa y
la realizacin de los beneficios implcitos dependen en
gran medida del formato de la organizacin encargada
de su implementacin.
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consecuencia, obliga a un replanteamiento de la prc- la inanicin. Nutr Hosp, 22(1), 112-123.
Captulo 48
NUTRICIN ENTERAL
La nutricin enteral consiste en la administracin Objetivos

de frmulas qumicamente definidas por boca, sonda
nasodigestiva u ostoma. Actualmente el trmino nutri- Prevenir o corregir la desnutricin en pacientes que
cin enteral se emplea para incorporar todas las formas no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales
de ayuda nutricional que implican el uso de alimentos con alimentos naturales elaborados mediante los
dietticos para propsitos mdicos especiales como se procedimientos habituales de cocina.
define en la regulacin legal europea de la Comisin Influir teraputicamente en el curso de la enfer-
Directiva 1999/21/EC del 25 de marzo de 1999, inde- medad por medio de la combinacin de distintos
pendientemente de la ruta de administracin. Incluye, nutrientes.
entonces, suplementos nutricionales orales, la alimen- Mejorar el crecimiento y desarrollo en nios y
tacin/nutricin por sondas nasogstrica, nasoenteral o adolescentes.
tubos percutneos. Esta definicin difiere de la anterior Mejorar la calidad de vida.
donde la nutricin enteral es referida ms bien para la
alimentacin/nutricin solo por tubos ya sea con ali-
mentos licuados o productos industriales. Esta decisin
Indicaciones
se bas en el hecho de que numerosos estudios relacio- La nutricin enteral est indicada en pacientes que,
nados con nutricin enteral se basan en los suplementos aunque no pueden consumir suficientes cantidades de
dietticos orales y la nutricin por sondas. Adems, la alimentos, mantienen una funcin del aparato digestivo
prescripcin de la nutricin enteral en numerosos pases suficiente para recibir, digerir y absorber nutrientes.
dependen ms del empleo de productos industriales que Existen indicaciones especficas de la nutricin enteral
de la va de administracin. La nutricin enteral, al igual que son como una terapia en la fase aguda de las enfer-
que la parenteral, es un sistema tecnolgico de nutricin medades, nutricin perioperatoria y de mantenimiento
artificial aplicable en escenarios intrahospitalario y ex- o remisin, estas suelen clasificarse en cinco grupos:
trahospitalario, y generalmente es una de las tareas de Alteraciones mecnicas de la deglucin.
profesionales con entrenamiento especial o de equipos Alteraciones motoras de la deglucin.
multidisciplinarios de nutricin clnica. Alteraciones de la digestin y absorcin de nutrientes.
La nutricin enteral se considera actualmente la Necesidades especiales de nutrientes.
primera opcin cuando se precisa nutricin artificial, Negacin del consumo de alimentos.
reservando la nutricin parenteral para los casos en que
la nutricin enteral no es posible. Tiene ventajas como Cada uno de estos grupos enumera condiciones
la preservacin de la integridad de la mucosa intesti- clnicas que pueden tratarse con nutricin enteral. Entre
nal, gracias a su efecto trfico sobre el enterocito y el las alteraciones mecnicas de la deglucin se pueden
mantenimiento del efecto barrera intestinal, de su propio mencionar:
sistema inmunolgico, funciones motoras, secretoras, Traumatismo de cabeza y cuello.
enteroendocrinas y el ecosistema intestinal, entre otras, Tumores cabeza y cuello.
que evita o disminuye la traslocacin de bacterias y Operaciones del macizo maxilofacial y otorrinola-
endotoxinas a la sangre. ringologa.
Operaciones del aparato digestivo. Sndrome de intestino corto (menor que 100 cm de
Estenosis parciales del tubo digestivo. intestino delgado remanente).
Secuelas de radioterapia y quimioterapia. Fstulas de alto gasto (muy distal para colocar un
Hiperemesis gravdica. tubo de alimentacin).
Incapacidad para alcanzar un acceso enteral.
Las alteraciones neuromotoras de la deglucin
Cuando no se recomienda una intervencin nutri-
incluyen:
Accidentes cerebrovasculares. cional muy agresiva.
Tumores cerebrales.
Secuelas de traumatismos y operaciones crneo-en- Si estas situaciones se prolongan, es necesario re-
ceflicas. currir a la nutricin parenteral. En pacientes con fstula
Disminucin del nivel de conciencia. intestinal proximal puede intentarse la nutricin enteral
Enfermedades desmielinizantes o degenerativas. si la punta de la sonda o catter est colocada distal-
Trastornos del sistema nervioso autnomo. mente a la fstula. Sin embargo, la nutricin enteral
puede aumentar el dbito de la fstula por estmulo de
Las alteraciones de la digestin y absorcin de nula secrecin gstrica, pancretica o biliar.
trientes comprenden:
Sndromes de malabsorcin. Recomendaciones de prctica clnica
Pancreatitis. para nutricin artificial
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Fstulas intestinales. Se han publicado recomendaciones para el empleo
Enteritis actnica. de nutricin enteral en procesos patolgicos concretos.
Quimioterapia. Se reflejan las recomendaciones de prctica clnica para
la nutricin artificial que ha efectuado la Asociacin
Por otro lado, distintos procesos patolgicos pueden Americana de Nutricin Parenteral y Enteral en 2009,
requerir el empleo de nutricin enteral, por la dificul- la Asociacin Europea de Nutricin Parenteral y Enteral
tad de los pacientes que los sufren para satisfacer los en 2009 y la Federacin Latinoamericana de Nutricin
requerimientos nutricionales con alimentos: Clnica y Metabolismo, para lo que es necesario tener
Sepsis. en cuenta varias premisas:
Quemaduras. Se utilizan las recomendaciones de esta sociedad
Politraumatismos. porque abarcan todas las enfermedades y por su
Encefalopata heptica. reciente publicacin.
Insuficiencia renal. Las recomendaciones han sido seleccionadas y adap-
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. tadas en funcin de su inters clnico y pedaggico.
La ausencia de evidencia puede significar que no
Algunas enfermedades psiquitricas cursan con
existen trabajos clnicos al respecto, lo que no sig-
negacin al consumo de alimentos, como, por ejemplo:
nifica necesariamente ausencia de eficacia.
Anorexia nerviosa.
Depresin.
Un comit de expertos de Asociacin Americana de
Nutricin Parenteral y Enteral y Asociacin Europea
Contraindicaciones de Nutricin Parenteral y Enteral ha estudiado el grado
La nutricin enteral est contraindicada en estas de evidencia que a su juicio se dispone para establecer
situaciones: las recomendaciones sobre el uso de nutricin artificial.
Obstruccin intestinal total no quirrgica. Estima tres niveles de evidencia:
Perforacin intestinal. A: existe buena evidencia basada en investigacin
leo grave de intestino delgado. clnica para hacer la recomendacin (ensayos clni-
Incapacidad total para absorber nutrientes a travs cos prospectivos aleatorios).
del tracto digestivo. B: existe moderada evidencia basada en investiga-
Vmitos intratables/diarrea refractaria al tratamiento cin clnica para hacer la recomendacin (ensayos
mdico. bien diseados no aleatorios).
Hemorragia digestiva grave. C: la recomendacin se basa en la opinin de exper-
Isquemia intestinal. tos y en consenso editorial.
Captulo 48. Nutricin enteral 387
Administracin de la nutricin enteral: La situacin clnica del paciente y su enfermedad

vas de acceso al tubo digestivo, orientan en la conveniencia de ubicar el extremo distal
en estmago o intestino, en funcin, principalmente, del
mtodos y sistemas de infusin vaciamiento gstrico y del peligro de broncoaspiracin.
En las dos ltimas dcadas los avances tecnolgi- La eleccin del tipo de sonda debe basarse en los estos
cos han convertido a la nutricin enteral en el soporte criterios: material biocompatible, longitud adecuada al
nutricional artificial por excelencia debido, entre otras lugar de la perfusin, calibre y orificios suficientes segn
causas, al desarrollo de nuevos materiales y procedi- la consistencia de la dieta a administrar, presencia de las-
mientos para acceder a distintos tramos del tracto gas- tres y guas que facilitan las manipulaciones especiales,
trointestinal superior. La eleccin de la va de acceso al nmero de luces que permita cumplir con la funcin de
tubo digestivo debe realizarse tras una valoracin de la nutrir de forma completa y con las entradas necesarias en
enfermedad de base y del tiempo previsto de duracin el extremo proximal para disminuir las manipulaciones.
de la nutricin enteral (Figs. 48.1 y 48.2). Las tcnicas utilizadas actualmente para el acceso
Si se considera que va a ser superior a cuatro o seis a los distintos tramos del tubo digestivo se clasifican
semanas debe procederse a un acceso definitivo a traen dos grandes grupos: tcnicas no invasivas y tcni-
vs de una ostoma en alguno de los tramos del tracto cas invasivas. En el primer grupo se sitan las sondas
gastrointestinal. Si se plantea para periodos inferiores nasogstricas y nasoduodenales para su colocacin se
de cuatro a seis semanas, la va transnasal es la ms re- utiliza el paso espontneo o las tcnicas endoscpica,
comendable, aunque en ocasiones se mantiene durante fluoroscpica y ecogrfica. En el segundo los diferentes
ms tiempo dada la buena tolerancia de los materiales tipos de ostomas, gastrostoma y yeyunostoma, endos-
utilizados en las sondas actuales. cpica, radiolgica o quirrgica (Fig. 48.3).
Evaluacin nutricional
Tracto gastrointestinal funcionante

Si No
Nutricional enteral Nutricin parenteral
Larga duracin Corta duracin Corta duracin Larga duracin

Ostomas Nasoentricas Periferica Central
Funcin del tracto Funcin del tracto

gastrointestinal alterada gastrointestinal normal
Frmulas especiales Frmula polimrica

Recupera funcin gastrointestinal
Si No
Tolerancia a nutrientes?
Inadecuada Adecuada
Nutricin parenteral Dietoterapia

suplementaria
Fig. 48.1. Algoritmo de actuacin para la seleccin de la va de administracin.

Fig. 48.2. Vas de acceso en nutricin enteral. A. Corto tiempo. B. Tiempo largo.
No
Tracto gastrointestinal funcionante?
Si
Nutricin enteral Nutricin parenteral
Falla orgnica?
No
Si
Frmulas especiales Frmula estndar
Falla intestinal? Estrs importante?

No Si No Si
Adaptada Frmula Frmula Frmula

a la enfermedad oligomricas normoproteicas hiperproteica
Aumento de requerimientos?
No Si
Frmula Frmula
isorgica hipergica
Fig. 48.3. Algoritmo de actuacin para la seleccin de la va de administracin.

Aunque todos los pacientes con nutricin enteral provocan menos molestias al paciente. La silicona es ms
pueden presentar una broncoaspiracin (Fig. 48.4) en suave y flexible, por lo que es muy bien tolerada, pero
cualquier momento de la evolucin, las mayores posi- su insercin es ms dificultosa y tiende a colapsarse. El
bilidades se dan en estos casos: pacientes geritricos poliuretano es ms resistente, de paredes ms finas, con
con demencia o marcada caquexia, pacientes a los que mayor dimetro interno a igualdad de dimetro externo,
se administra nutricin nocturna, pacientes que precisan por lo que es el material de eleccin. La longitud de la
permanecer en decbito, cuando existe una alteracin sonda se elige en funcin del lugar de infusin de la fr-
de la motilidad gstrica con retraso del vaciamiento, lo mula. Si es gstrica, una sonda excesivamente larga tiene
que puede acontecer en mltiples circunstancias, son ms facilidad para acodarse o emigrar espontneamente
las ms frecuentes: a intestino y provocar intolerancia. Si es yeyunal, una
Laparotoma y postoperatorio inmediato. sonda excesivamente corta no llega al punto elegido.
Politraumatismo y trauma de crneo. Se recomienda una longitud entre 70 cm a 100 cm para
Existencia de enfermedad abdominal previa. estmago y entre 105 cm a145 cm para intestino.
Hipercalcemia severa. El calibre se refiere al dimetro externo y se expresa
Mixedema. en unidades French (Fr), 1 Fr es igual a 0,33 mm. Los
Diabetes mellitus. ms utilizados estn entre 8 Fr a 12 Fr en adultos y 5 Fr a
Pacientes crticos con ventilacin mecnica. 8 Fr en nios. Es importante para la eleccin del calibre
Frmacos: opiceos, anticolinrgicos y anticomi- valorar la viscosidad del producto nutricional, el mtodo
ciales. de perfusin previsto y la medicacin a administrar, ya
que el mayor problema de estas sondas es su obstruc-
Tcnicas no invasivas de colocacin y acceso cin. La existencia de guas o fiadores internos facilita
Sondas nasogstricas y nasoenterales la insercin de la sonda. Son de acero, con punta roma
Hasta hace 15 a 20 aos solo se utilizaban sondas y algo ms cortos que la propia sonda, sin alcanzar los
para nutricin de polivinilo o polietileno, poco biocom- orificios distales para evitar lesionar el tubo digestivo
patibles y de grueso calibre, que provocaban frecuentes en el momento de la insercin. Se acompaan, al igual
complicaciones como erosiones e incompetencia del es- que la sonda, de un sistema de lubricacin que permite
fnter esofgico. Actualmente se utilizan materiales como su introduccin y retirada sin dificultad. No es recomen-
silicona y poliuretano, ms flexibles y biocompatibles, dable reintroducirlo una vez extrado por el peligro de
que se alteran menos con las secreciones digestivas y perforacin de la sonda o el tubo digestivo.
Nutricional enteral
Tiempo corto: 6 semanas Tiempo largo: 6 semanas
Riesgo de broncoaspiracin Riesgo de broncoaspiracin
Si No Si No
Pospilrica Gstrica Pospilrica Gstrica
Posibilidad Posibilidad
Sonda Sonda de endoscopia de endoscopia
nasoenteral nasogstrica
Pacientes Yeyunostoma Pacientes Gastrostoma

jvenes quirrgica geritricos radiogrfica o
quirrgica
Fig. 48.4. Riesgo de broncoaspiracin.

En cuanto al extremo proximal, es conveniente la Son sondas mixtas, con un terminal gstrico de 18 Fr
existencia de conexin en Y que permite simultanear la y un terminal ms largo, yeyunal, que permite sobre-
administracin de dieta y otras maniobras (limpieza y pasar el ngulo de Treitz, de 9 Fr. Son de poliuretano y
medicacin). Ambas conexiones deben poseer un tapn. tienen dos entradas independientes con el objetivo de
Sin embargo, el frecuente deterioro de este extremo por poder aspirar contenido gstrico al tiempo que se nutre
sus numerosas manipulaciones, puede obligar a cambiar distalmente en el terminal yeyunal. Estn indicadas en
la sonda por una rotura, por lo que es recomendable pacientes con leo gstrico de cualquier causa e intes-
trasladar el sistema en Y al terminal del sistema de tino funcionante que de otra manera estaran abocados
infusin, que es fcilmente sustituible. a recibir nutricin parenteral (Fig. 48.6).
Aunque lo habitual es utilizar sondas y catteres de
una sola luz, existen sondas de doble luz para utilizar
en casos especiales (Fig. 48.5).
Fig. 48.6. Colocacin de sonda de gastrostoma con exten-

sin a yeyuno.
Se coloca por va transnasal, bien en el acto qui-

rrgico o intentando el paso espontneo, aunque con
frecuencia hay que recurrir a tcnicas de colocacin
especiales, endoscpica o fluoroscpica.
Algunas sondas presentan un lastre distal de tungs-
teno con el objetivo terico de facilitar su paso a travs
del ploro y evitar desplazamientos posteriores, aunque
existen datos contradictorios al respecto en la literatura
mdica y no se han establecido con claridad las indi-
caciones de sonda con o sin lastre. En cualquier caso,
debe ser fraccionado, situarse distalmente a los orificios
terminales de la sonda y ser del mismo calibre.
El extremo distal de la sonda es un elemento impor-
tante ya que su diseo puede facilitar o dificultar el flujo
de la dieta y repercutir en los episodios de obstruccin de
la sonda que obligan a cambios repetidos. Parece que un
orificio nico grande lateral situado por debajo del radio
de la luz y los orificios laterales escalonados son los dise-
os que menos problemas presentan. La radio-opacidad
de la sonda, aunque sea parcial, facilita su visualizacin
ante cualquier estudio radiolgico, as como su coloca-
cin mediante tcnicas fluoroscpicas.
Fig. 48.5. Sonda nasoenteral de doble luz.
Tcnicas de colocacin tracin de medicacin. La parte externa de la sonda y

Sonda nasogstrica las zonas de insercin deben lavarse diariamente con
agua y un antisptico, sin olvidar los orificios nasales,
La insercin de una sonda en tubo digestivo puede labios e interior de la boca.
entraar una serie de riesgos, por lo que deben existir
protocolos de actuacin claros y sencillos y la insercin Control de la ubicacin de la sonda
debe realizarla personal experto. Existen dos tcnicas No debe nunca iniciarse la nutricin por sonda sin
bsicas para su realizacin: el mtodo ciego o paso comprobar si el extremo distal se localiza en el estma-
espontneo y la insercin con apoyo tecnolgico, b- go. Hay que tener en cuenta que con la utilizacin de
sicamente endoscopia, fluoroscopia y sonografa. El las sondas actuales de calibres finos, con cierta facili-
primero es el ms utilizado, sobre todo si se pretende dad puede enclavarse en bronquios con repercusin en
ubicarla en el estmago, los dems son de eleccin en forma de tos o disfona. Los mtodos de comprobacin
caso de que la tcnica ciega represente un peligro para a pie de cama son simples, pero de dudosa efectividad.
el paciente o con esta no se consiga ubicar la sonda La auscultacin en epigastrio tras insuflar aire es el ms
en el punto deseado, sobre todo intestino delgado. La utilizado, pero es difcil en ocasiones discernir si el so-
colocacin por el mtodo ciego suele ser sencilla en pa- nido que provoca es una mera transmisin de otro lugar
cientes conscientes, previa explicacin de las maniobras que no es el estmago (posicin incorrecta), adems de
a realizar. Es importante tener en cuenta que si durante la dificultad inherente a un posible panculo adiposo
la insercin se provoca la tos o se encuentra resistencia abundante. La introduccin del extremo proximal de
a la progresin, no debe continuarse por el peligro de la sonda en un vaso con agua en la espiracin puede
paso al rbol bronquial o perforacin, debe retirarse y orientar haca su penetracin en bronquios si aparece
comenzar de nuevo. La sistemtica es: burbujeo. La aspiracin de contenido gstrico se realiza
Paciente incorporado con el cuello en ligera flexin. mediante jeringa de 50 mL, aunque con frecuencia no
La distancia entre la punta de la nariz, la oreja y el aporta ningn dato adicional. Un mtodo relativamente
xifoides da el intervalo aproximado hasta el estmago novedoso y prctico es la determinacin del pH en el
y por tanto la longitud del tramo de sonda a introducir. lquido aspirado, indicando ubicacin gstrica si se
Tras lubricar la sonda, se introduce por un orificio encuentra entre 3 y 3,5, aunque la frecuente adminis-
nasal. tracin de frmacos que alteran el pH resta validez a
Empujar suavemente la sonda con la cabeza flexio- la prueba. El mtodo ms seguro es la realizacin de
nada a la vez que se recomienda al paciente que una radiografa que abarque trax y abdomen antes de
realice movimientos deglutorios. retirar el fiador e iniciar la nutricin.
Tras la introduccin del tramo, previamente cal- Una de las complicaciones ms frecuentes en el
culado, realizar las maniobras de comprobacin mantenimiento de las sondas de nutricin es su aco-
necesarias. damiento o desplazamiento, voluntario (pacientes
Una vez confirmada la localizacin, fijarla con inquietos) o accidental (vmitos y tos). Las gstricas
esparadrapo hipoalergnico, retirar el fiador, si lo hacia esfago o, menos frecuentemente, atravesando
hubiere, y comenzar la nutricin. ploro. Las yeyunales en direccin gstrica. Por esto
debe realizarse peridicamente un seguimiento de su
Tras la colocacin de la sonda, debe procederse a su localizacin, comprobando que la marca utilizada para
fijacin para evitar en lo posible su desplazamiento. Se su fijacin no se ha desplazado, que no existe alguna
realiza mediante esparadrapo hipoalergnico a la nariz porcin enrollada en la boca o, en ltimo caso, sobre
o, en caso de paciente inquieto o agitado, a la mejilla o todo en las transpilricas, realizando una radiografa o
a la frente. Debe cambiarse cada 24 h a 48 h, rotando radioscopia con contraste.
la zona de contacto para evitar irritaciones. La limpieza Una vez finalizada la necesidad de sondaje, su
de la sonda es fundamental para evitar su obstruccin, retirada debe realizarse en ayunas suavemente y apli-
ms frecuente cuanto ms fina y ms densa la dieta. Se cando movimientos rotatorios para evitar en lo posible
realiza infundiendo de 40 mL a 60 mL de agua tras cada vmitos y desprendimientos de posibles escaras de
toma si es intermitente o 40 mL cada 6 h si es continuo. decbito que se hubieran formado en el trayecto, sobre
Asimismo, se infunden 40 mL de agua tras la adminis- todo esofgico.
Sondas nasoenterales digestivo funcionante y en los que esta situacin se

La utilizacin de tcnicas especiales, endoscpi- va a prolongar en el tiempo. Consiste en la colocacin
ca, fluoroscpica o ecogrfica suele reservarse para por puncin gstrica directa a travs de la pared ab-
colocar sondas en el intestino delgado, ya que el paso dominal y mediante seguimiento endoscpico de una
espontneo del ploro con maniobras posturales (dec- sonda para alimentacin cuyo extremo distal se sita
bito lateral derecho) y aprovechando el peristaltismo en el estmago y el extremo proximal se exterioriza y
gstrico se consigue en menos de 30 % de los casos. sujeta a la pared abdominal. Est indicada en pacientes
La tcnica endoscpica es sencilla, se realiza a la ca- con nutricin enteral superior a seis semanas y aparato
becera del paciente y suele ser efectiva. Sin embargo, digestivo anatmica y funcionalmente intacto. Las
es frecuente que tras colocar el extremo distal de la enfermedades ms habituales son:
sonda en el intestino se desplace haca el estmago al Enfermedades neurolgicas o neoplsicas con
retirar el endoscopio, por lo que siempre hay que rea- posibilidad de recuperacin: accidentes vasculares
lizar una radiografa abdominal de comprobacin. En cerebrales agudos, sndrome de Guillain-Barr,
muchos hospitales, adems, no existe la disponibilidad traumatismos craneoenceflicos, tumores de cabeza
de endoscopista de forma continua. La tcnica fluo- y cuello, neoplasias esofgicas.
roscpica tiene la ventaja, adems de su sencillez, que Enfermos graves de evolucin prolongada: gran
se visualiza directamente el lugar por donde pasa y se quemado, politraumatismo, fibrosis qustica, fracaso
aloja la sonda sin necesidad de comprobacin. Sin em- multiorgnico y sndrome de intestino corto.
bargo, no se realiza a pie de cama y muchos no pueden Enfermos incurables con supervivencia prolongada:
desplazarse hasta el lugar de la radioscopia. La tcnica esclerosis lateral amiotrfica, esclerosis mltiple,
ecogrfica tambin se realiza a la cabecera del paciente, secuela de accidentes cerebrales no recuperables,
pero requiere una elevada especializacin por parte del anoxia cerebral, demencia, neoplasias abdominales
radilogo, adems de sufrir numerosas interferencias avanzadas y sida en fase avanzada.
en muchos pacientes. La utilizacin de agentes proci-
nticos facilitan, al menos en teora, el paso del ploro Las contraindicaciones se centran en:
con independencia de la tcnica empleada. Los ms Generales: supervivencia prevista inferior a seis se-
utilizados son metoclopramida a dosis de 10 mg a 20 mg manas, alteracin grave de la coagulacin, procesos
intravenosa 15 min antes de la colocacin de la sonda infecciosos/spticos graves, insuficiencia cardiaca o
o eritromicina a dosis de 200 mg intravenosa 30 min insuficiencia respiratoria descompensada.
antes del sondaje. Su utilidad es mayor en los pacientes Locales: ascitis e hipertensin portal, peritonitis o
con problemas de atona/hipotona gstrica como es el infecciones abdominales activas, proceso inflama-
caso de los diabticos. Por ltimo, la insuflacin de aire torio o tumoral en el trayecto, estenosis esofgica
en el estmago cuando la sonda se encuentra en fundus no dilatable e imposibilidad de transiluminacin.
gstrico puede facilitar su progresin hacia el ploro. Relativas, que deben valorarse individualmente:
clnica de reflujo gastroesofgico o esofagitis ero-
Tcnicas invasivas de colocacin y acceso siva, estenosis esofgica potencialmente dilatable,
obesidad, ciruga gstrica o abdominal previa y
Gastrostoma endoscpica percutnea
enfermedad gstrica en actividad potencialmente
La gastrostoma endoscpica percutnea o prtesis curable a corto plazo.
endoscpica de gastrostoma fue descrita y realizada
por Gauderer y Ponsky en 1979-1980. Representa la Aunque existen otras variantes, la tcnica ms co-
evolucin, con tcnica mnimamente invasiva, de la mn de colocacin es la denominada Pull-Through.
opcin quirrgica que ya haba sido utilizada con xito Tras la sedacin suave o analgesia y previa administra-
desde aos atrs, aunque diferentes estudios que com- cin antibitica profilctica (amoxicilina), se coloca el
paran la tcnica quirrgica con la endoscpica ponen paciente en decbito oblicuo izquierdo y se introduce
en evidencia que con esta se obtienen unos resultados el endoscopio; por transiluminacin se identifica el
como mnimo similares, con la mitad del costo. Es un punto abdominal de puncin y se administra anestesia
mtodo efectivo de nutricin en pacientes con impo- local; tras realizar una incisin de 1 cm en la piel se
sibilidad o dificultad en deglutir alimentos, con tubo realiza una puncin con el trcar hasta introducirlo en
la cavidad gstrica, con el control endoscpico; se retira sondas tienen una elevada incidencia de malfunciona-
el trcar dejando la vaina por la que se introduce un miento y descolocacin, por lo que no se recomiendan
cable gua en la cavidad gstrica que se enlaza y extrae para un uso muy prolongado. La forma ms habitual
hasta la boca con el endoscopio. A la gua se enlaza la de colocacin es a travs del orificio de la gastrostoma
gastrostoma endoscpica percutnea con el dilatador endoscpica percutnea realizado previamente a travs
que, tras su lubricacin, se introduce en la cavidad del cual la sonda yeyunal, de 8 Fr a 10 Fr y 70 cm de
gstrica traccionando desde la propia gua y compro- longitud, se arrastra con el endoscopio hasta el duodeno
bando con el endoscopio que el soporte interno de la o yeyuno. El conjunto de maniobras para su colocacin
gastrostoma endoscpica percutnea contacta con la es ms complejo que el de la gastrostoma endoscpica
percutnea y se invierte el doble de tiempo. Su retirada
pared gstrica; se fija la sonda de forma que se mantenga
es similar a la gastrostoma endoscpica percutnea.
la pared gstrica y abdominal en contacto, retirndose
el endoscopio y el cable gua. El tiempo necesario Gastrostoma radiogrfica percutnea
para toda la tcnica oscila entre 15 min y 25 min, y
Los procesos de acceso percutneo al tubo digestivo
mediante los diseos actuales de las prtesis, esta puede
con gua fluoroscpica fueron descritos por Ho y cola-
retirarse a pie de cama, sin necesidad de realizar una boradores en 1983. Es un procedimiento considerado
nueva endoscopia. Las sondas de baln para la sustitu- seguro, eficaz, barato y rpido de realizacin, apro-
cin de la gastrostoma endoscpica percutnea son de ximadamente 15 min a 25 min, sin precisar anestesia
poliuretano o silicona, de 15 cm a 20 cm de longitud, general y realizndose incluso de forma ambulatoria.
con baln hinchable distal para su correcta sujecin a la Se sealan como ventajas frente a la endoscpica, el
pared gstrica y con dimetros que oscilan entre 15 Fr no requerir gastroscopia, as como el poder realizarse
y 16 Fr, generalmente utilizadas en pediatra distintos en presencia de estenosis esofgica. Como principal
dimetros y longitudes que se adaptan perfectamente a inconveniente se cita la imposibilidad de realizacin
la pared gstrica. Estos botones resultan muy cmodos a pie de cama. Las principales indicaciones se centran
para el paciente por su pequeo tamao y permiten el en la imposibilidad del paso del endoscopio, con inde-
desarrollo de una actividad normal. pendencia de su origen y en la imposibilidad de tran-
El seguimiento de la gastrostoma endoscpica siluminacin, las dems son similares a la endoscpica.
percutnea es importante ya que exige un cuidado dia- Las contraindicaciones son similares a las de la tcnica
rio lavando el orificio externo de la estoma con agua endoscpica, a las que cabe aadir: ubicacin alta del
jabonosa, adems de procurar que durante la adminis- estmago, hernia hiatal, vlvulo gstrico, interposicin
tracin de la dieta no haya prdidas de estanqueidad clica y enfermedades intrnsecas gstricas (vrices,
ni humedad. Es necesario movilizar la prtesis con neoplasia extensa y gastritis).
movimientos de rotacin y peridicamente evaluar el Con independencia del punto de acceso, en todos
estado de la estoma. En general, tras los primeros los casos hay que realizar estos pasos:
15 das es suficiente un control cada dos a cuatro meses, Mantener al paciente en ayunas 12 h.
principalmente para valorar los posibles recambios por Localizar mediante ecografa el margen izquierdo
heptico y su relacin con el estmago.
deterioro del conector externo de la prtesis.
Administrar una sedacin ligera y analgesia.
Yeyunostoma endoscpica percutnea Administrar 15 min antes glucagn (0,14 mg/kg)
para disminuir el peristaltismo gstrico e intestinal
La yeyunostoma endoscpica percutnea o prte-
y atropina subcutnea (1 mg) para disminuir las
sis endoscpica de yeyunostoma es una variante de
secreciones.
la gastrostoma endoscpica percutnea que consiste Introducir una sonda nasogstrica fina como coad-
en introducir la sonda hasta el intestino delgado. Est yuvante de la tcnica.
indicada cuando existe riesgo de aspiracin traqueal, Comprobar la ubicacin de la sonda definitiva me-
esofagitis de reflujo, gastroparesia con vaciamiento diante radiografa de abdomen en decbito supino,
gstrico inadecuado, obstruccin de salida gstrica, tras la realizacin de la tcnica, y mantener reposo
intervencin quirrgica gstrica previa o nutricin y vigilancia durante 4 h a 6 h.
posoperatoria precoz tras operacin mayor abdomi- Mantener limpieza y cuidados de la piel diariamente
nal. Las contraindicaciones son las mismas que para y recambiar el catter en caso de deterioro, general-
la gastrostoma endoscpica percutnea, aunque estas mente cada seis meses.
Los puntos de acceso habituales son: Yeyunostoma directa

Gastrostoma percutnea: consiste en la introduccin Es una tcnica difcil que se reserva para casos con
de una sonda de alimentacin por puncin directa imposibilidad de acceso al estmago por gastrectoma
en el estmago mediante una gua fluoroscpica. Se total o invasin tumoral. Tras dilatacin yeyunal con
realiza una insuflacin previa de aire en el estmago aire, bien con sonda nasal fina o por puncin directa
a travs de la sonda nasogstrica fina para llevarlo a por debajo del ngulo de Treitz con aguja de 22 G, se
la pared anterior del abdomen. Con control fluoros- procede a la fijacin del yeyuno y se pasa catter de
cpico se administra anestesia local en el punto de 8 Fr a 10 Fr a travs de una gua previamente introdu-
puncin elegido, normalmente la convergencia entre cida. Con frecuencia hay que ayudarse de ultrasonidos
la porcin vertical y horizontal del estmago, lateral o tomografa axial computarizada para resolverlo con
al msculo recto anterior. Se realiza una puncin con xito.
aguja de 18 G y tras la salida de aire se pasa la gua,
tras sucesivas dilataciones se introduce a travs de Quirrgica
la gua un catter-sonda de 12 Fr y se fija a la pared Consiste en la colocacin de una sonda para nutri-
abdominal. Si no ha sido posible la colocacin de cin en estmago o yeyuno mediante operacin abierta.
sonda nasogstrica fina, se realiza una puncin en Est indicada en los casos en que no puede utilizarse
el estmago con aguja de 22 G, siempre con control tcnicas menos invasivas como la endoscpica o la
fluoroscpico, a travs de la que se introduce aire radiogrfica o cuando se aprovecha el propio acto
(unos 200 mL) y se contina el procedimiento como quirrgico en una enfermedad que se supone nece-
lo descrito anteriormente. sita nutricin enteral durante ms de seis semanas.
Gastroyeyunostoma: consiste en pasar un catter El abordaje se realiza preferentemente mediante
de alimentacin, tras puncin gstrica, a travs del incisin media en la mitad superior del abdomen o
alternativamente transversa en cuadrante superior
ploro hasta el ngulo de Treitz. Tras insuflar en el
izquierdo. Se puede utilizar anestesia local, regional
estmago por sonda nasogstrica fina o por puncin
o total, segn la condicin clnica del paciente. Para
directa con aguja de 18 G entre 300 mL y 800 mL la colocacin de sonda de gastrostoma son tres las
de aire, se introduce contraste y posteriormente una tcnicas habituales:
gua larga dirigida hacia el ploro, llevndola al Tre- Stamm: es la ms sencilla, por lo que se realiza en
itz, se procede a dilatar el trayecto con dilataciones casos de elevado riesgo quirrgico o gastrostoma
sucesivas hasta poder introducir el catter de 12 Fr temporal. Tras abrir el peritoneo, se expone el est-
que tiene dos salidas, una de 12 Fr a 14 Fr que se mago y se realiza una pequea sutura seromuscular
queda en el estmago para la aspiracin y otra de en bolsa de tabaco en el cuerpo gstrico donde se
8 Fr a 10 Fr que se introduce hasta yeyuno para la hace una incisin de 2 cm y se inserta el catter; se
nutricin. Posteriormente todo el sistema se sutura realiza una nueva bolsa de tabaco y se exterioriza el
a piel (Fig. 48.6 y 48.7). extremo proximal del tubo en el cuadrante superior
izquierdo del abdomen, suturando el conjunto.
Witzel: se diferencia de la anterior en la creacin
de una tunelizacin seromuscular de 5 cm a 7 cm
alrededor de la sonda, siguiendo el resto del proce-
dimiento de igual manera. Su ventaja es la dismi-
nucin del riesgo de fugas debido a la tunelizacin.
Janeway: es la tcnica de eleccin cuando se pre-
sume que va a ser permanente. Se fundamenta en
la creacin de un tubo con la propia pared gstrica
gracias a un colgajo formado por una lengeta obte-
nida a partir de la pared gstrica anterior. Este tubo
Fig. 48.7. Sonda de gastrostoma con extensin a yeyuno se exterioriza en la pared abdominal creando una
(gastroyeyunostoma). estoma. En su base se inserta el catter y se sutura
alrededor, exteriorizndose en el cuadrante superior Mtodos de administracin

izquierdo del abdomen donde se fija.
La tolerancia a la nutricin enteral depende, entre
Yeyunostoma quirrgica otros factores, de una adecuada metodologa de admi-
Se introdujo en 1973, su mayor indicacin es la nistracin. Esta a su vez varia dependiendo del estado
operacin del tracto gastrointestinal superior como nutricional previo del paciente, los das de ayuno, el
tcnica complementaria, cuando no est indicada la lugar de infusin, el tipo de frmula elegida, los vol-
gastrostoma. Las contraindicaciones son las mismas menes a administrar, la velocidad de infusin, el tipo
que las ya reseadas en las tcnicas no quirrgicas. Se de sonda utilizada y el tiempo previsible de nutricin
utilizan dos tcnicas habituales: enteral:
Witzel: en un asa yeyunal a 15 cm a 20 cm del Calcular necesidades diarias.
ngulo de Treitz se realiza una pequea incisin Decidir el tipo de frmula.
a travs de la cual se introduce el catter, que se Comprobar loa colocacin de la sonda.
progresa distalmente unos 20 cm. El punto de la Evaluar la cantidad de residuo gstrico.
yeyunostoma se sutura en bolsa de tabaco. Los 5 cm Incorporar al paciente 30 a 45.
a 7 cm proximales del catter se tunelizan en una Seguir las normas de higiene.
incisin seromuscular del yeyuno. Tras exterio- Seleccionar la tcnica de administracin.
rizar el catter, el asa yeyunal se fija al peritoneo Ajustar la velocidad de infusin.
parietal anterior.
Catter fino: consiste en la creacin mediante un Antes de iniciar la infusin hay que comprobar la
trcar de un tnel submucoso de 5 cm de longitud en correcta localizacin de la sonda. El paciente debe colo-
la pared del asa yeyunal, a travs del cual se inserta carse con la cama incorporada 30 a 45 para disminuir
en la luz intestinal un catter de 3 mm de dimetro y la posibilidad de reflujo y valorar mediante aspiracin
15 cm de longitud en direccin caudal. Tras realizar gstrica el volumen de residuo previo existente. Es
un cierre en bolsa de tabaco alrededor del catter, conveniente evaluar la tolerancia al agua administrando
se exterioriza el extremo proximal. de 100 mL a 200 mL y comprobar el residuo existente
tras 15 min, iniciando a continuacin la nutricin.
Intervencin quirrgica mediante tcnica
Durante las primeras 48 h el residuo gstrico debe va-
laparoscpica
lorarse cada 6 h, y puede realizarse cada 12 h cuando
Siempre que pueda realizarse, es ventajosa respecto se haya conseguido la estabilizacin de la infusin,
a la tradicional, ya que supone una importante disminu- generalmente a partir del tercer da. La obtencin de
cin del disconfort y molestias posquirrgicas para el un residuo gstrico o intestinal igual o superior a
paciente, una recuperacin ms rpida y una disminu- 200 mL es signo de intolerancia y obliga a considerar
cin en la incidencia de infeccin de la herida o hernias. la suspensin temporal de la infusin, al tratar sobre
Se utiliza tanto para estmago como para yeyuno:
las complicaciones. En todo momento deben seguirse
Gastrostoma: tras identificar el punto de puncin
las normas de higiene propias de la manipulacin, tanto
y visualizando directamente, se inserta el tubo de
de las frmulas como del material de administracin.
gastrostoma en el interior de la cavidad abdominal
La eleccin de la frmula a infundir debe estar en
y posteriormente en el estmago, fijndose mediante
sutura en bolsa de tabaco. relacin con la enfermedad y situacin clnica del pa-
Yeyunostoma: se realiza desde 1991. Los principios ciente, as como el lugar y el rgimen de administracin.
quirrgicos son los mismos que los descritos en la Lugar de infusin
yeyunostoma convencional y se realiza habitual-
Los dos criterios mayores para la eleccin del lugar
mente utilizando tres trocares abdominales. Tras
de infusin son la enfermedad de base del paciente y su
suturar el yeyuno en el cuadrante superior izquierdo
situacin clnica en el momento de la eleccin:
del abdomen, se inserta la aguja de yeyunostoma
a 30 cm del ngulo de Treitz y a su travs el catter Estmago: tericamente es el sitio ideal de eleccin,
que se fija a la pared abdominal anterior, lo que pues reproduce la va fisiolgica y su acceso nasal
tambin se efecta con el yeyuno distal para prevenir es sencillo, adems, permite ms de una forma de
la volvulacin. administracin y constituye un reservorio de gran
capacidad. Sin embargo, puede tener mayor ndice

Volumen infundido (mL)
de reflujo y broncoaspiracin que la va transpil-
rica, principalmente en pacientes graves, aunque
los estudios realizados en diferentes situaciones
clnicas no son concluyentes al respecto. Su utili-
Tiempo
zacin presupone tener un reflejo de nusea intacto
o proteccin de la va area con tubo endotraqueal, Infusin continua
estmago anatmica y funcionalmente conservado
con ausencia de atona gstrica y vaciamiento nor-
mal, ausencia de reflujo gastroesofgico, ausencia
de antecedentes de aspiracin y reflejo de deglucin
conservado. En el traumatismo craneal puede estar Tiempo
indicada la orogstrica. Es de primera eleccin
tanto en pacientes con nutricin domiciliaria como Infusin ciclca
hospitalaria.
Intestino delgado: aunque algunos autores lo defien-
den, no hay una constatacin clara que la infusin
en duodeno o yeyuno suponga una utilizacin de
nutrientes similar a la del estmago ni tampoco Tiempo
que se consiga con ms facilidad la totalidad de las
necesidades pautadas. Es aconsejable plantearse la Infusin en bolos
Fig. 48.8. Regmenes de administracin.
nutricin pospilrica, preferentemente pasado el
ngulo de Treitz, en pacientes con reflujo gastroe-
Se denomina nutricin continua cuando el volumen
sofgico y episodios de aspiracin contrastados, as total diario a infundir se administra sin interrupcin a lo
como ante la existencia de gastroparesia de cualquier largo de un nmero determinado de horas. La adminis-
origen, posoperatorio inmediato de intervenciones tracin continua se realiza normalmente a lo largo de
quirrgicas gastrointestinales cuando quiere iniciar- 12 h a 24 h. Se sugiere que este modo de administracin
se la nutricin de forma precoz, nuseas y vmitos disminuye el riesgo de distensin gstrica y aspiracin,
incoercibles, imposibilidad de nutricin gstrica por principalmente en pacientes graves. Se indica cuando
la enfermedad de base, pacientes crticos con into- estn alterados los procesos de digestin y absorcin
lerancia gstrica y cuando se quiere mantener una que acontecen en muchos pacientes hospitalizados, as
limitacin del estmulo de la secrecin pancretica. como en los casos de intolerancia a la administracin
En situaciones en las que no se puede mantener la intermitente. Es obligatoria cuando se infunde la dieta
cabecera del paciente semiincorporada, es recomen- en el intestino. En el mbito domiciliario, sin embargo,
dable la nutricin en yeyuno por el riesgo asociado depende de la vida que desarrolle el paciente, lo ms
de broncoaspiracin. El mayor inconveniente para conveniente es administrarla en un tiempo no superior
su utilizacin es la dificultad tcnica para la correcta a 12 h y preferentemente por la noche. Sus principales
colocacin de la sonda y el hecho de presentar ms ventajas son el menor residuo gstrico que provoca, me-
complicaciones como obstruccin de la sonda y nor distensin abdominal al administrar volmenes ms
descolocacin, por lo que no se recomienda para bajos y en consecuencia menor reflujo gastroesofgico
tiempo prolongado. Obliga a administrar la nutricin y, tericamente, menor posibilidad de broncoaspiracin.
de forma continua. Condiciona tambin un menor riesgo de diarrea. Como
inconvenientes est la deambulacin restringida, un
Regmenes de administracin mayor ndice de obstruccin de las sondas y una mayor
Tras establecer las necesidades nutricionales debe alcalinizacin del pH gstrico que puede condicionar
valorarse el rgimen de administracin ms adecuado un sobrecrecimiento bacteriano. Adems, precisa ms
dependiendo del lugar de infusin, la densidad energ- tecnologa y aumenta los costos.
tica de la frmula y el volumen a infundir (Fig. 48.8). Se denomina nutricin intermitente cuando se
La nutricin a travs de sonda puede administrarse en realiza alternando periodos de infusin con otros de
forma continua o intermitente. reposo digestivo. La administracin intermitente es la
ms parecida a la alimentacin habitual y es el mtodo el ingreso, la nutricin enteral puede iniciarse de manera
de eleccin en pacientes conscientes, principalmente si precoz (dentro de las primeras 36 h), intermedia (entre
deambulan, con tracto digestivo sano y vaciado gstrico 36 h a 72 h) o tarda (posterior al tercer da). El principio
normal. Nunca debe utilizarse cuando se infunde en fundamental es establecer un incremento progresivo
el intestino. Sus ventajas son que es ms fisiolgico, hasta asegurar una buena tolerancia.
de fcil administracin, con flexibilidad de horario y Si se elige la administracin continua, se valora
ms barata. Sus mayores inconvenientes son la mayor el posible grado de intolerancia segn la enfermedad
facilidad para elevados residuos gstricos y una mayor y el estado clnico del paciente. Si se presume buena
intolerancia digestiva. tolerancia puede administrarse 50 % de lo pautado el
Existen tres formas para la administracin: La ad- primer da y 100 % el segundo, a lo largo de 18 h a
ministracin con jeringa fue el primer mtodo y el ms 24 h. En caso de intolerancia relativa, puede elegirse
utilizado durante mucho tiempo. Es menos recomenda- una de estas dos variantes: administrar 50 % el primer
ble en hospitales por la enfermedad propia del paciente da, 75 % el segundo da y 100 % el tercer da, o em-
y las dificultades con el personal auxiliar. Sin embargo, pezar con 20 mL/h a 30 mL/h y aumentar 10 mL cada
es til en la nutricin domiciliaria. Suele administrarse 8 h a 12 h hasta alcanzar el total pautado. Esta ltima
de 300 m L a 500 mL de frmula por toma repartidas forma es recomendable si la infusin se realiza en el
en cinco a ocho veces al da. Se utilizan jeringas de intestino, adems, de ser obligatoria en la administra-
50 mL y la presin sobre el mbolo debe ser continua cin continua.
y lenta, a no ms de 20 mL/min a 30 mL/min. Su Si se selecciona la administracin intermitente,
mayor inconveniente es la intolerancia por infusiones siempre en estmago, se valora previamente el estado
demasiado rpidas. clnico del paciente y su tolerancia. Normalmente se
La administracin por gravedad permite una infu- dividir en cuatro tomas de 3 h cada una, con descanso
sin ms lenta por lo que es mejor tolerada, lo que per- nocturno de unas 6 h, alcanzndose la administracin
mite regular su velocidad mediante la rueda reguladora del total de la dieta en dos a tres das. Otra posibilidad es
del equipo de infusin. Se utiliza normalmente cuatro a administrarse tres tomas de 4 h cada una, con descanso
seis veces al da con periodos de 30 min a 120 min cada nocturno aproximado de 8 h, alcanzndose 100 % de
uno. El mayor inconveniente es la dificultad para una lo pautado en dos a cuatro das.
regulacin adecuada del goteo que puede condicionar Sistemas de infusin
obstrucciones si va demasiado lenta o intolerancia si
va muy rpida. Contenedores
La administracin mediante bomba de infusin Se entiende por contenedor todo recipiente en el
peristltica permite regular con exactitud la velocidad que se introduce la frmula a administrar por nutricin
de infusin. Es muy til cuando se utilizan volmenes enteral, independientemente de su origen. Se agrupan
elevados, sondas muy finas o frmulas muy densas. Es en dos tipos:
de eleccin en pacientes con mal control metablico y, Envase propio: se considera como tal el envase
en general, en un alto porcentaje de pacientes hospitali- que sale del proceso de fabricacin conteniendo
zados que necesitan nutricin enteral. La administracin el producto de nutricin enteral. Sus principales
intermitente puede realizarse por jeringa, gravedad y ventajas son que reduce el riesgo de contaminacin
bomba. La continua, mediante gravedad y bomba. al disminuir las manipulaciones, ahorro de costos,
sin necesidad de preparacin previa, perfecta
Pautas de administracin
identificacin dificultando la confusin con pro-
Para mejorar la tolerancia a la dieta hay que pla- ductos de nutricin parenteral, volmenes exactos.
nificar una adecuada pauta de inicio y progresin, te- Por el contrario, tiene la desventaja del pequeo
niendo en cuenta la densidad energtica de la frmula, volumen contenido por lo que precisa varias sus-
el volumen total y la velocidad de infusin. Con las tituciones diarias. Existen tres tipos de envases:
investigaciones actuales se considera beneficioso el vidrio, plstico y lata. El envase de vidrio ha sido
inicio lo ms precoz posible e intentar alcanzar 100 % tradicionalmente el ms utilizado, administrndose
de las necesidades calculadas en las primeras 48 h a directamente al paciente. Suelen ser trasparentes
72 h. As, en relacin con el tiempo transcurrido desde y con dos tipos de tapones: de rosca o de corona.
Debido a su peso no sobrepasan los 500 mL de vases de fbrica, siempre que sea posible, por
capacidad. Tras retirar el tapn se conecta la lnea su comodidad, ahorro de costos, disminucin
de infusin mediante un cabezal que se adapta al de las manipulaciones y de la posibilidad de
frasco y tras colgar el conjunto en un soporte de sobreinfeccin del producto. No se recomienda
plstico puede iniciarse la nutricin. El envase de la reutilizacin de los contenedores ms all
plstico permite un mayor tamao y, por tanto, ms de 36 h a 48 h, se deben aplicar las medidas de
volumen, lo que hace ms cmoda su administra- higiene y limpieza necesarias para todo cambio
cin y disminuye las manipulaciones, adems de o manipulacin. Los envases de gran capacidad
ser irrompible. En funcin de la flexibilidad, los deben reservarse para situaciones en las que es
hay semirrgidos, entre 500 mL a 1 500 mL de recomendable diluir la dieta o esta se presenta
capacidad, fciles de manipular y flexibles tipo en forma de polvo o lata.
bolsas colapsables con menor peso y mejor control
de la velocidad de infusin. Las latas presentan el Lneas de infusin
inconveniente de no poderse conectar directamente Tipos y caractersticas
a las lneas de infusin por lo que precisan ms El desarrollo de las lneas de administracin de
manipulaciones al deber transvasarse a una bolsa nutricin enteral ha permitido mejorar notablemente
y por tanto tienen ms riesgo de contaminacin, la tolerancia y eficacia de la nutricin por sonda. Se
son los menos utilizados. fabrican en plstico transparente y flexible y se esteri-
Contenedores vacos:
lizan para su utilizacin. El extremo proximal se adapta
Bolsa: se trata de uno de los sistemas ms tradi-
al contenedor y el distal a la sonda. Se utilizan dos
cionales y conocidos para la administracin de
tipos, segn que sea para administracin por gravedad
la nutricin enteral. Son envases plsticos tras-
o mediante bomba de perfusin. Se diferencian en que
parentes y colapsables en los que se introduce la
la lnea de bomba incorpora un tramo siliconado o un
frmula que se pretende infundir, normalmente
cartucho de fuelle para la regulacin del flujo a travs
a travs de un tapn o abertura en la parte supe-
de la bomba, el resto de los elementos son iguales. Se
rior. Su gran ventaja es que permite volmenes
recomienda, principalmente en el mbito hospitalario,
grandes que pueden llegar a los 2 000 mL y
que son necesarias cuando el producto original que las lneas de infusin se cambien cada 24 h, pude
se presenta en lata o polvo. Permiten, adems, hacerse en el mbito domiciliario cada 48 h, siguiendo
aadir agua para efectuar diluciones. Por el con- estrictas medidas de higiene.
trario, supone un trasvase del producto desde otro Elementos de la lnea
contenedor, lo que aumenta las manipulaciones Cabezal: es la parte que se conecta con el contene-
y la posibilidad de contaminacin. Se presentan dor. Los hay para envases de cuello ancho, de corona
con o sin lnea, existen algunas con un conector y flexibles, aunque la tendencia actual es fabricar
universal para cualquier tipo de lnea de infu- cabezales universales que se adapten a cualquier
sin. Es importante la calidad de fabricacin tipo de envase. Un tipo especial de cabezal es el
ya que debe ser trasparente, de fcil lectura en que incorpora una aguja perforadora cuya principal
sus graduaciones y fcilmente lavable para su indicacin es la bolsa hermtica.
reutilizacin. Filtro: se incorpora al cabezal y permite la entrada
Envase semirrgido: es similar a las tradicionales de aire que facilita el goteo.
bolsas, pero fabricados de polivinilo trasparente Cmara: sirve para el control del goteo y minimiza el
que les confiere una rigidez similar a las botellas riesgo de contaminacin. Se coloca entre el cabezal
de plstico, por tanto, no son colapsables y el y el regulador de flujo o tramo siliconado.
volumen de perfusin se mantiene constante. Los Regulador de flujo (Roller): es exclusivo de las l-
hay hasta de 1 500 mL de capacidad y poseen un neas por gravedad y se utiliza para regular el goteo
tapn que permite un cmodo relleno. Tiene las deseado y purgar la lnea.
mismas ventajas e inconvenientes que las bolsas Conector: se trata del extremo distal de la lnea y
colapsables, aunque ocupan un mayor espacio conecta el sistema con la sonda del paciente. Existen
para almacenaje y son ms caros. En general dos modelos: el universal y el luer-lock. Este ltimo,
se recomienda la utilizacin de los propios ende forma hembra, es el ms seguro ya que obliga a
dar media vuelta de rosca para su adaptacin y suele frecuencia se introducen en unas mochilas junto con
incorporar como accesorio un conector universal la frmula y la lnea que permite su fcil transporte y
adaptable. Ambos modelos pueden incorporar una administracin.
conexin en Y para entrada de agua o medicacin. Las bombas peristlticas se basan en el movimiento
Tramos especiales: Incorporan un tramo con silicona de un rotor que presiona de forma sucesiva el segmento
para su adaptacin a las bombas peristlticas o un de silicona, que incorporan las lneas especficas para
cartucho de fuelle para su adaptacin a las bombas estas, lo que hace progresar la frmula. El flujo se
volumtricas. controla mediante unos sensores que detectan el goteo
Bombas de perfusin en la cmara. Permiten flujos desde 1 mL a 999 mL,
indicando tanto el infundido como el restante, son las
Las bombas de perfusin para nutricin enteral
ms utilizadas.
se vienen utilizando desde 1950 aunque su uso no se
generaliz hasta la dcada de los 70. Anteriormente se Las bombas volumtricas son de tecnologa ms
utilizaba la infusin por gravedad o incluso bombas de compleja. Incorporan un cartucho de fuelle que dosifica
fluidoterapia. Actualmente las existentes son precisas, e introduce la dieta, por lo que no precisan sensores de
permiten administrar volmenes exactos de frmulas goteo, fluyendo la dieta de forma constante. Pueden
en un tiempo determinado y tienen un precio razona- incorporar un sistema que administra de forma simul-
ble. Deben cumplir una serie de requisitos: seguridad tnea agua al paciente, lo que disminuye la posibilidad
elctrica, sencillez de manejo, instrucciones de uso de obstruccin de la sonda. Su precisin no difiere de
claras, precisin con desviacin mxima de 10 %, la peristltica y su precio es superior.
funcionamiento mixto red/batera, posibilidad de ad- Criterios de clasificacin y seleccin de las frmulas
ministracin intermitente, sistema adecuado de alarmas de nutricin enteral
y memorias, baja presin de oclusin, silenciosas,
pequeas y ligeras. Los criterios para clasificar las frmulas de nutricin
Es evidente que la utilizacin de bombas de infusin enteral se basan en la composicin y en la utilizacin
aporta una serie de ventajas sin gran complicacin tec- de esta. Segn la composicin, se agrupan dependiendo
nolgica, entre ellas se destacan: mejora la tolerancia de de que tengan o no un aporte completo de nutrientes,
la dieta, administra un volumen constante, disminuye por la forma en que se aportan las protenas y segn el
la posibilidad de residuos gstricos aumentados y mini- porcentaje proteico, la densidad energtica o calrica y
miza el riesgo de aspiracin, permite la administracin el contenido y tipo de fibra. Segn la utilizacin, pueden
de todo tipo de frmulas industriales, su sistema de ser de utilizacin general o especfica.
alarmas permite una menor dedicacin del personal Composicin
sanitario, permite la nutricin enteral en pacientes con
Se clasifican en funcin de que presenten o no, un
intolerancia a la administracin intermitente.
aporte completo de nutrientes. Ello da lugar a establecer
El uso sistemtico de bombas de nutricin no es
tres tipos de frmulas: nutricionalmente completas,
imprescindible en buen nmero de pacientes, pero
mdulos nutricionales y suplementos.
existen grupos de riesgo, principalmente en el mbi-
to hospitalario, que la hacen recomendable. De esta Forma en que se aportan las protenas
forma est indicada su utilizacin en pacientes graves, La forma en que se aportan las protenas, permite
nutricin pospilrica, insuficiencia cardiorespiratoria identificar frmulas polimricas u oligomricas.
descompensada, vaciamiento gstrico alterado con Las frmulas polimricas son en las cuales las
riesgo de broncoaspiracin e intolerancia y diarrea protenas se encuentran en su forma molecular in-
persistente. tacta. A su vez, las dietas polimricas se clasifican en
Existen dos grupos de bombas: peristlticas y normoproteicas e hiperproteicas, y ambas pueden ser
volumtricas. Sin embargo, dado el desarrollo que ha hipocalricas, normocalricas, hipercalricas, con y sin
cobrado la nutricin enteral en los ltimos aos y parti- fibra. Son de alto peso molecular, tienen baja osmolari-
cularmente la nutricin domiciliaria, con independencia dad y su utilizacin requiere un intestino funcionante,
del tipo, se fabrican bombas cada vez ms porttiles y una capacidad digestiva adecuada y una absorcin
ligeras, de gran simplicidad, que sin perder las ventajas suficiente. Permiten saborizacin y conservan algunas
de las tradicionales aportan la ventaja de una mayor propiedades organolpticas, por lo que tambin pueden
libertad para la deambulacin de los pacientes. Con ser administradas por va oral. Son las ms utilizadas
en la clnica y son ms baratas respecto a las frmulas fuente proteica es de oligopptidos exclusivamente, o
oligomricas y especiales. bien de oligopptidos y aminocidos libres. La fuente
Las frmulas polimricas normoproteicas tienen hidrocarbonada es de polmeros de glucosa y mono-
un porcentaje proteico situado entre 11 % y 18 %. La sacridos-disacridos. La fuente lipdica proviene de
densidad calrica es variable: oscila entre menor que cidos grasos de cadena corta o triglicridos de cadena
1 kcal/mL (frmulas hipocalricas), entre 1 kcal/mL y media. Todas pueden contener o no fibra, en el caso
1,4 kcal/mL (frmulas isocalricas), y mayor o igual de que est presente, es fermentable. La osmolaridad
que 1,5 kcal/mL (hipercalricas). Adems, estas frmu- de estas frmulas oscila entre 200 mOsm/kg y
las tienen una relacin de kilocaloras no proteicas por 550 mOsm/kg de agua.
gramo de nitrgeno mayor que 120. La fuente proteica La presentacin de la frmula puede ser lquida o en
es casena, lactoalbmina, soya o una mezcla de estas, polvo y el envase puede ser botella, lata o envase flexi-
la fuente hidrocarbonada es a base de polmeros de ble. No admiten saborizacin y pierden propiedades
almidn de maz, glucosa o monosacridos-disacridos organolpticas, por lo que se utilizan preferentemente
y la fuente lipdica es cidos grasos de cadena corta o por sonda.
triglicridos de cadena media. Las frmulas monomricas se diferencian de las
Estas frmulas pueden contener fibra o no. En el anteriores en tres apartados: en cuanto a la kilocaloras
caso de que contengan, la fibra puede ser fermentable, no proteicas por gramo de nitrgeno, que en este caso
no fermentable o una mezcla de ambas, que es lo ms puede oscilar entre 75 y 120, en la fuente de protenas,
habitual. La osmolaridad oscila entre 140 mOsm/kg que siempre es a partir de aminocidos libres, y, por
y 250 mOsm/kg de agua en las frmulas hipocalri- ltimo, en la osmolaridad, que oscila en las frmulas
cas, de 250 mOsm/kg a 400 mOsm/kg de agua en hipocalricas entre 100 mOsm/kg y 250 mOsm/kg de
las frmulas isocalricas, y de 300 mOsm/kg a agua, entre 200 mOsm/kg y 500 mOsm/kg de agua en
500 mOsm/kg de agua en las frmulas hipercalricas. las isocalricas y entre 300 mOsm/kg y 600 mOsm/kg
La presentacin de la frmula puede ser lquida o en de agua en las hipercalricas. El resto de las caracte-
polvo y el envase puede ser botella, lata o envase rsticas es igual que en las peptdicas.
flexible. Se pueden utilizar indistintamente por va
oral o por sonda. Utilizacin
Las frmulas polimricas hiperproteicas varan Las frmulas de nutricin enteral se pueden clasi-
respecto a las anteriores en el porcentaje proteico, que ficar, adems de por su composicin, segn su utiliza-
en estas es mayor que 18 % y, como es lgico, en la recin en la clnica. Atendiendo a este criterio, las dietas
lacin kilocaloras no proteica por gramo de nitrgeno, se dividen en generales y especficas. Las frmulas
que est entre 75 y 120. El resto de las caractersticas no generales se refieren a frmulas con caractersticas
difiere de las propias de las frmulas normoproteicas. variables en cuanto a su composicin y diseadas para
Las frmulas oligomricas son las en que las prote- cubrir las necesidades nutricionales de la mayora de los
nas se encuentran en forma parcialmente hidrolizada o pacientes. Las frmulas especficas, en cambio, estn
como aminocidos libres. Se clasifican en frmulas pep- diseadas para pacientes con falla orgnica, disfuncin
tdicas y monomricas, tienen un bajo peso molecular y metablica o requerimientos aumentados o disminuidos
son hiperosmolares. Las peptdicas pueden ser normo- de algn nutriente. Se consideran actualmente verdade-
proteicas o hiperproteicas. Todas, a su vez, pueden ser ros frmaco-nutrientes. Las frmulas generales son las
hipocalricas, normocalricas o hipercalricas, y todas ms utilizadas en la prctica clnica habitual.
estas pueden o no contener fibra. Se utilizan cuando la Las frmulas especficas se dividen, a su vez, en
capacidad de digestin y absorcin est muy limitada. frmulas rgano-especficas, tejido-especfico, clu-
El uso en la clnica es muy restringido y son caras. la-especficas y frmulas teraputicas. Son las ms
Las frmulas peptdicas tienen un porcentaje protei- caras de todas las frmulas.
co menor que 18 % en el caso de las normoproteicas, y Las frmulas rgano-especficas se definen como las
de mayor que 18 % en las hiperproteicas. La densidad diseadas para cubrir los requerimientos nutricionales
calrica es menor que 1 kcal/mL en las hipocalricas, de acuerdo con alteraciones orgnicas especficas. Se
mientras que se halla entre 1 kcal/mL y 1,4 kcal/mL en subclasifican, dependiendo de la enfermedad a la que
las isocalricas y mayor o igual que 1,5 kcal/ mL en las van dirigidas, en:
hipercalricas. La relacin kilocaloras no proteicas por Frmulas para insuficiencia renal (nefroespecficas):
gramo de nitrgeno es de 75 a 200 en los tres tipos. La tienen una composicin variable de protenas en
funcin de que sean para pacientes en predilisis o Mdulos nutricionales

en dilisis, contienen aminocidos esenciales y con- Estn constituidos por nutrientes aislados, de manera
dicionalmente esenciales para la poblacin adulta y que permiten una prescripcin individualizada. Existen
peditrica. Tienen una elevada densidad energtica y estos tipos: proteicos constituidos por protena entera,
un aporte especfico de minerales y micronutrientes. pptidos o aminocidos libres; hidratos de carbono a
Frmulas para insuficiencia respiratoria: existen con base de polisacridos u oligosacridos; fibra, vitaminas
restriccin de hidratos de carbono, normoproteicas, y minerales; aminocidos; lpidos: constituidos por
hipercalricas y con antioxidantes, y otras con res-
triglicridos de cadena media (triglicridos de cadena
triccin de grasas, hiperproteicas, hipercalricas y
media).
con antioxidantes. Estn diseadas para mejorar el
Los suplementos se definen como preparados nutri-
cociente respiratorio de estos pacientes.
cionales, completos o no en cuanto a su composicin,
Frmulas para insuficiencia heptica (hepatoespec-
que complementan una dieta oral insuficiente. Se
ficas): estn enriquecidas en aminocidos de cadena
clasifican segn el tipo de nutriente que los compone
ramificada y restringidas en electrolitos. Son ricas
(energticos, proteicos, mixtos con o sin fibra), aunque
en carbohidratos.
tambin pueden ser especficos (diabetes, malabsorcin,
Frmulas para hiperglucemia: presentan modifica-
lceras de decbito, entre otros). Respecto a la presen-
cin de los carbohidratos, con aporte de almidn,
tacin se dan mltiples variedades: diferentes sabores
fructosa y sin sacarosa. En cuanto al perfil lipdico,
llevan un mayor porcentaje de cidos grasos mo- (chocolate, vainilla, fresa), diferentes consistencias
noinsaturados. Tienen un rango variable en la rela- (polvo, lquido, semislido miel, nctar, pudn, na-
cin carbohidratos/lpidos. Las hay normoproteicas tillas y barritas) y diferentes envases (brik, botella
o hiperproteicas, con aporte de fibra constante de cristal, lata, tetrapack).
tipo variable. Todas estn enriquecidas en algunos Es importante recordar que antes de elegir una fr-
micronutrientes. mula enteral se debe tener en cuenta la enfermedad de
base, la situacin actual del paciente y la funcionalidad
Las frmulas teraputicas estn diseadas para nutrir del aparato digestivo. Las frmulas polimricas son
y aprovechar las propiedades teraputicas de algunos las ms utilizadas en la prctica habitual. En cuanto
sustratos, tales como glutamina, arginina, nucletidos, a las frmulas especficas, siempre hay que valorar
omega 3 y antioxidantes. Su perfil y los requerimientos la relacin entre el costo y la efectividad de dichas
de los nutrientes estn diseados para situaciones pato- dietas, el seguimiento de protocolos contribuye su
lgicas especiales. Estas frmulas deben estar avaladas correcto uso.
por estudios clnicos. Siempre se debe tener en cuenta
que los resultados obtenidos con estas frmulas en una Complicaciones y cuidados
determinada afeccin no deben equipararse a otras de la nutricin enteral
situaciones clnicas. Por esto, su uso debe restringirse
a las indicaciones demostradas, y el seguimiento de La administracin de nutricin enteral es una tcnica
protocolos contribuye a su uso correcto. Las frmulas relativamente segura, pero no exenta de riesgos. Aunque
teraputicas se clasifican segn su composicin e in- algunos de estos pueden ser graves e incluso mortales,
dicacin en cuatro grupos: las complicaciones leves son las ms frecuentes, suelen
Estrs metablico: enriquecidas en glutamina, argi- implicar la disminucin de los aportes y el riesgo de no
nina, cidos grasos omega 3 y antioxidantes, se usan nutrir de forma adecuada a los pacientes. Por lo gene-
para modular la respuesta inflamatoria e inmune. ral, el xito de una correcta nutricin enteral (calidad
Caquexia cancerosa: enriquecidas en cido eicosa- asistencial nutricional) depende de los conocimientos,
pentaenoico, docosahexaenoico y vitamina E para diagnstico, prevencin y tratamiento de las posibles
revertir la prdida de peso inducida por el tumor. complicaciones, que se clasifican en cuatro grandes tipos.
Ulceras por decbito: enriquecidas en arginina,
antioxidantes y cinc para favorecer la cicatrizacin Complicaciones mecnicas
de lceras por decbito y heridas.
Complicaciones mecnicas debidas a sondaje
Distress respiratorio: enriquecidas en antioxidantes,
nasoenteral
cidos grasos omega 3 (cido eicosapentaenoico y
cido docosahexaenoico) y cidos grasos omega 6, Desde la utilizacin de sondas de pequeo calibre
por su funcin en el parnquima pulmonar. y material biocompatible se han reducido en nmero y
gravedad, pero todava deben tenerse en cuenta. La ma- ndice de obstruccin en la continua, la administra-
yora pueden evitarse con una sistemtica de insercin cin de medicacin, si no se diluye adecuadamente,
rigurosa y una correcta vigilancia posterior. los cuidados en su mantenimiento como la ausencia o
insuficientes lavados de la sonda.
Lesiones por presin Se postula tambin una mayor incidencia cuando se
Pueden ser nasales, farngeas y esofgicas. Las ero- efectan mediciones repetidas y frecuentes de residuo
siones nasales se ocasionan por una presin mantenida gstrico. No hay que olvidar tampoco la posibilidad de
y excesiva de la sonda en un punto concreto. Pueden un acodamiento del extremo distal, con lo que la simple
llegar a ocasionar una ulceracin en el cartlago con movilizacin de la sonda soluciona el problema. Aun-
epistaxis y secundariamente infectarse y abscedarse, que el acodamiento es una complicacin menor, tiene
con congestin nasal y rinorrea purulenta. Las molestias consecuencias importantes, como la interrupcin de los
farngeas son inevitables los primeros das y estn en aportes nutritivos mientras se soluciona, un aumento en
relacin con el sondaje. Las lesiones esofgicas y, en el tiempo de dedicacin de enfermera y una utilizacin
menor proporcin, las gstricas, eran ms frecuentes de mayores recursos si se precisa la sustitucin de la
con las antiguas sondas gruesas de catter de presin sonda por otra nueva, con riesgos sobreaadidos.
venosa, aunque las sondas finas actuales no las han eli- Los cuidados preventivos y de mantenimiento se
minado por completo. La aparicin de esofagitis es casi resumen en:
inevitable con la utilizacin prolongada de las sondas. Lavados de la sonda:
Vara desde una simple pirosis por edema en la mu- Administracin intermitente: infundir de 40 mL
cosa y reflujo gastroesofgico hasta lceras de decbito a 60 mL de agua tras cada toma.
que pueden provocar intenso dolor retroesternal y he- Administracin continua: infundir 40 mL de agua
matemesis y conducir a estenosis esofgica residual. Un
cada 6 h a 8 h.
caso extremo es la ruptura de vrices esofgicas preexis-
Tras cada dosis de medicacin: infundir de 40 mL
tentes, cuyo cuadro clnico puede ser extremadamente
a 60 mL de agua.
grave por intensa hemorragia, por lo que el sondaje en
Maniobras de desobstruccin (deben efectuarse lo
pacientes con vrices, si es estrictamente necesario,
ms precozmente posible):
debe realizarse con sondas finas de poliuretano. Un
caso especialmente grave es la fstula esfago-traqueal. Bebidas bicarbonatadas con agua caliente.
Acontece en pacientes portadores de sonda nasoenteral Posibilidad de utilizar preparados enzimticos
para alimentacin y tubo endotraqueal para ventilacin pancreticos.
mecnica. Ocurre por presin de la cara posterior de la Si es preciso, cambiar la sonda.
trquea y la anterior del esfago. Nunca reintroducir el fiador por riesgo de per-
Los cuidados para prevenir su aparicin son: cam- foracin.
biar diariamente el punto de apoyo de las sondas a nivel Colocacin incorrecta, extraccin o deterioro
nasal, limpieza externa frecuente de la sonda con agua
jabonosa, limpiar e instilar suero fisiolgico en los La colocacin incorrecta puede ocurrir ya en el
orificios nasales dos o tres veces al da, mantener una momento de la insercin de la sonda. El problema ms
adecuada higiene bucal diaria: lavado dental y limpieza frecuente es su paso a la va area, quedando alojada en
con antispticos, movilizar la sonda diariamente en bronquio principal, o a espacio pleural por perforacin
sentido longitudinal y con movimientos de rotacin esofgica. En el primer caso, la infusin de frmula en
para evitar adherencias, y cambiar la sonda de orificio los pulmones provoca una neumona por aspiracin que
nasal ante la presencia de rinorrea. puede conducir a sepsis grave y sndrome de distress
respiratorio agudo, en el segundo, se provoca hidroneu-
Obstruccin motrax, enfisemas o fstulas broncopleurales. Aunque
Es una de las complicaciones que se dan con mayor la incidencia de todo esto es baja, es importante conocer,
frecuencia, puesto que afecta entre 30 % y 40 % de las por su elevada morbilidad, los factores predisponentes.
sondas. Est en relacin con estos factores: el calibre de Habitualmente se presenta en pacientes en coma o con
las sondas, la obstruccin es ms frecuente cuanto ms disminucin de reflejos tusgeno o deglutorio, pero
fina es la sonda, la densidad de la dieta y la existencia tambin se ha descrito en pacientes sin esos sntomas,
de fibra en su composicin, la velocidad de perfusin, principalmente en ancianos.
la obstruccin es ms frecuente cuanto ms lenta es El calibre fino de las sondas recomendadas ac-
la velocidad, el rgimen de administracin con mayor tualmente no facilita la correcta colocacin. La com-
probacin inicial de la ubicacin de la sonda no debe Gastrostoma endoscpica percutnea:

impedir su seguimiento, puesto que en un porcentaje Lesin traumtica esofgica: a pesar de que es
importante de casos, que puede llegar al 50 %, ocurre poco frecuente, puede ocurrir si existe un diver-
una migracin de esta o una extraccin accidental o tculo o una estenosis parcial. Suele consistir en
voluntaria. Pese a que esto es ms frecuente en pacien- simples erosiones de mucosa, aunque en casos
tes agitados o desorientados, puede darse tambin en extremos puede llegar a la perforacin.
pacientes conscientes. Obstruccin de la salida: los tubos con globo
pueden provocar un stop a nivel pilrico. Se
Puede tratarse de una extraccin total, generalmente
manifiesta por dolor epigstrico, vmitos y fuga
voluntaria, sin embargo, lo ms habitual es la migracin
de material en torno al tubo.
accidental, generalmente ayudada por la existencia de
Puncin heptica y perforacin colnica.
tos, nuseas y vmitos, maniobras realizadas por el Gastrostoma radiogrfica percutnea-neumoperi-
personal auxiliar (cambios posturales) o exploraciones toneo, casi constante.
especiales. Suele ser esofgica en los casos de sondas Gastrostoma quirrgica-dehiscencia de la herida
nasogstricas y gstrica en caso de sondas duodenales. y evisceracin: con frecuencia ocurre retraso en la
El principal peligro es que la migracin puede pasar cicatrizacin, por lo que una buena tcnica en el
inadvertida, lo que puede desencadenar marcado reflujo cierre de la herida suele evitar la dehiscencia, que
esofgico y mayor tasa de broncoaspiracin. requiere reintervencin.
En cuanto al deterioro, es menos frecuente. Ge-
Complicaciones comunes a las tres variantes
neralmente ocurre en la conexin proximal de la
tcnicas
sonda debido a la cantidad de manipulaciones que se
realizan y, secundariamente, en la propia sonda por Hematomas: generalmente de pared abdominal
el deterioro progresivo de los jugos digestivos. Para o gstrica. Ocurren en el momento de realizar la
el cuidado y la prevencin de estas complicaciones, puncin y con frecuencia pueden verse por el en-
se recomienda: doscopio.
leo prolongado y atona gstrica: el cuidado y la
Seguir de forma sistemtica todos los pasos para la
prevencin de estas complicaciones se basa en:
colocacin de sondas nasoenterales, con especial
Introduccin lenta y cuidadosa del endoscopio.
atencin a las de calibre ms fino.
Comprobar la ubicacin final de la sonda y
Retirar la sonda y no progresar en su colocacin si retirarla parcialmente si est prxima al ploro.
aparece tos o disfona. Constatar un cierre adecuado de la incisin
No iniciar la nutricin enteral hasta comprobar abdominal.
de forma clara que la ubicacin de la sonda es la Asegurar que el anclaje del estmago a la pared
adecuada. abdominal sea firme.
Marcar el punto de entrada de la sonda y, para evitar Vendaje compresivo de pared si se provoca un
en lo posible su desplazamiento, fijarla mediante hematoma.
esparadrapo hipoalrgico a la nariz o, en caso de Administracin de procinticos tras la realiza-
paciente agitado, a la frente. cin de la tcnica hasta comprobar que el peris-
Controlar de forma peridica la ubicacin de la taltismo gastrointestinal es eficaz.
sonda, constatando que las marcas externas prees-
Complicaciones relacionadas con la sonda
tablecidas no se han desplazado.
Manipulacin cuidadosa de las conexiones para Extraccin inadvertida: es relativamente frecuente
evitar su rotura. por prdida de lquido en el globo de fijacin interno.
Valorar otra tcnica en caso de extracciones volun- En pocas horas el estoma puede retraerse y llegar
tarias repetidas. a cerrarse.
Arrancamiento: es poco frecuente por el propio
Complicaciones mecnicas debidas a ostomas diseo de las gastrostoma endoscpica percutnea,
La creciente utilizacin de las ostomas obliga a cuyo sistema interno de fijacin es suficientemente
conocer las posibles complicaciones inherentes a la firme para evitarlo.
propia tcnica, a la sonda de nutricin y a la estoma Obstruccin y deterioro de la sonda: las causas
constituido: son las mismas que las descritas en las sondas na-
soentricas, aunque en las yeyunostomas suele ser Complicaciones infecciosas

imposible su desobstruccin.
Sinusitis y otitis media
Fstulas: la ms frecuente es la gastrocutnea. En
las ostomas de larga duracin, tras retirar la sonda Ambas son consecuencia de las propias sondas
la estoma no se retrae y persiste varias semanas, de nasoenterales. La sinusitis es frecuente en pacientes
forma que en ocasiones hay que recurrir a ciruga graves, ancianos o con alteracin del nivel de concien-
para su cierre definitivo. cia. Hay que sospecharla siempre que aparezca rinorrea
o fiebre de origen no aclarado en paciente portador de
Complicaciones relacionadas con la estoma sonda durante ms de una semana. En ocasiones se
Prdida de estanqueidad de la estoma, con fuga de precisa realizar una tomografa axial computarizada
contenido: puede deberse a un corte inicial excesi- para su comprobacin.
vamente amplio o a desnutricin grave con retraso
Infeccin de la herida o de la estoma
en la formacin del tejido de granulacin.
Lesiones en la piel: la reaccin eritematosa es una Es una complicacin relativamente frecuente que
de las complicaciones ms frecuentes y se debe puede prevenirse con una limpieza y desinfeccin
principalmente a la fuga de contenido gstrico por la frecuente de la zona implicada. Si a pesar de los cuida-
estoma condicionada por el movimiento de la sonda. dos locales persisten los signos de infeccin, hay que
Si la fuga es importante, provoca un agrandamiento realizar cultivo de los bordes.
de la estoma que, a su vez, aumenta la cuanta de
la fuga, formndose un crculo vicioso. En casos Peritonitis
extremos, la lesin cutnea puede condicionar sobre- Es una grave complicacin que se relaciona con la
infeccin y celulitis o absceso, lo que puede agravar salida accidental de la sonda y su recolocacin errnea,
el estado clnico del paciente Los granulomas son con vertido de solucin nutriente a cavidad abdominal.
frecuentes debido a un exceso de tejido de granula-
cin, aunque por lo general no tienen consecuencias Contaminacin de la dieta
clnicas importantes. No es un problema especialmente frecuente, sobre
todo desde el uso de preparados enterales estriles y con
Los cuidados, prevencin y control de las complica- protocolos de manipulacin. Incide ms en pacientes
ciones debidas a la sonda a la estoma pueden resumirse graves, muy desnutridos o con afectacin inmunol-
en estos extremos: gica. Los grmenes responsables habituales son las
En relacin con la sonda: enterobacterias.
Comprobar regularmente el volumen del lquido Los cuidados y medidas comunes necesarias para
del globo interno. la prevencin y manejo de estas complicaciones infec-
Elegir el tamao adecuado de sonda en funcin ciosas estriban en:
de las caractersticas de la estoma. Utilizar medidas de asepsia para manipular la sonda
Fijar la sonda correctamente para evitar despla- nasogstrica.
zamientos. Revisar diariamente la herida de las ostomas.
En caso de extraccin inadvertida o arranca- Mantener una higiene diaria, que incluye lavado con
miento, reemplazar rpidamente por otra sonda, antisptico de la zona nasal.
aunque sea de inferior calibre, para evitar el Administrar antibioterapia de amplio espectro si
cierre de la estoma. existe infeccin de la ostoma con repercusin
En relacionadas con el estoma: sistmica.
Proceder diariamente a la inspeccin de la es- Detener inmediatamente la infusin de la dieta ante
toma, situacin de la sonda y piel circundante. una extraccin parcial de la gastrostoma endosc-
Limpiar diariamente de forma cuidadosa, con pica percutnea.
agua jabonosa y antisptico, la piel circundante Cambiar los sistemas de administracin cada 24 h
a la estoma. a 48 h.
Si se detectan lesiones en la piel, aplicar el tra-
tamiento de forma precoz (antibiticos si hay Broncoaspiracin
infeccin, drenaje si hay absceso y nitrato de Es una de las complicaciones ms graves que puede
plata si hay granuloma). acontecer en el transcurso de la administracin de la nu-
tricin enteral, su resultado es la aparicin de neumona, Comprobar habitualmente la longitud externa de la

sepsis y fracaso multiorgnico. Est determinada por sonda y su ubicacin.
el paso de dieta al rbol bronquial, generalmente por Valorar la administracin profilctica de procin-
vmitos o por regurgitacin. Su frecuencia puede llegar ticos.
hasta 40 % de los pacientes, aunque su incidencia pre- Disminuir al mnimo la medicacin que provoque
senta datos muy variables, que dependen de los criterios gastroparesia.
diagnsticos establecidos. No es lo mismo, adems, la En el paciente grave y encamado, valorar la adminis-
valoracin de una cantidad de aspirado importante que tracin de la dieta con bomba y en infusin continua.
las microaspiraciones repetidas. Administrar la nutricin en yeyuno en los pacientes
Las causas de la broncoaspiracin son diversas: con riesgo elevado de broncoaspiracin.
Posicin incorrecta de la sonda a nivel esofgico o
acodamiento que favorece la regurgitacin. El tratamiento de la broncoaspiracin incluye:
Posicin del paciente en decbito supino.
Detener la administracin de nutricin enteral hasta
Cierre imperfecto del esfnter esofgico inferior por
la estabilizacin del paciente.
el paso de la propia sonda.
Comprobar la ubicacin de la sonda y recolocarla,
Aumento del residuo gstrico por alteracin en el va-
si es preciso, conectndola a la bolsa de drenaje.
ciamiento debido a gastroparesia absoluta o relativa.
Aspiracin a travs de la sonda del contenido gs-
Se consideran como factores de riesgo la disminu- trico residual.
cin del nivel de conciencia, las alteraciones neurolgi- Aspiracin y limpieza en orofaringe.
cas que implican trastornos en los reflejos de deglucin Aspiracin de las secreciones en trquea y bron-
y tusgeno, y el hecho de que el paciente sea portador quios, si es preciso mediante broncoscopio.
de tubo endotraqueal o traqueostoma. Corticoides en bolo como tratamiento de choque
Ante una aspiracin pulmonar en cuanta suficiente (metilprednisolona 5 mg/kg a 10 mg/kg).
ocurre disnea sbita con cianosis, taquipnea, taquicar- Tratamiento antibitico de amplio espectro.
dia, fiebre y ocasionalmente hipotensin, que pueden En casos graves, intubacin traqueal, ventilacin
evolucionar en los casos ms graves hacia choque mecnica y sedacin.
sptico y sndrome de distress respiratorio agudo, con
claro riesgo de fallecimiento del paciente en situacin Complicaciones gastrointestinales
de fracaso multiorgnico. En la radiografa de trax se Son las ms frecuentes, ya que pueden afectar, segn
aprecia un infiltrado pulmonar no presente anterior- diferentes trabajos, de 30 % a 50 % de los pacientes
mente. Las microaspiraciones repetidas son de ms con nutricin enteral. Aunque la gran mayora no son
difcil diagnstico, pero hay que sospecharlas ante todo graves, su aparicin implica con frecuencia la interrup-
paciente con nutricin enteral que presente fiebre de cin de la administracin de la nutricin, lo que si se
origen poco claro y con un patrn de tipo bronconeum- repite peridicamente, significa disminuir los aportes
nico de aparicin subaguda en la radiografa de trax. e infranutrir a los pacientes.
Se ha intentado relacionar las microaspiraciones de la
dieta con la aparicin de neumona mediante tcnicas Nuseas, vmitos y regurgitacin
como la tincin con azul de metileno de la frmula Existen vmitos, nuseas o regurgitacin cuando
enteral y su aparicin en las secreciones bronquiales, hay presencia de alimentos o nutrientes en la cavidad
o mediante el control de glucosa en estas secreciones, oral o nasal del paciente, con o sin exteriorizacin de
ms elevado si hay aspiracin, pero estas tcnicas son esta. Las nuseas, los vmitos y la regurgitacin son
poco prcticas y no absolutamente fiables. relativamente frecuentes en los pacientes con nutricin
Las medidas ms adecuadas para la prevencin de enteral (entre 10 % a 15 %). Su aparicin est influida
la broncoaspiracin son: por todos los factores que afectan al vaciamiento gs-
Elevar la cabecera de la cama entre 30 a 45 para trico y se relacionan con la intolerancia gstrica por
administrar la nutricin enteral y mantener esta po- gastroparesia. En ocasiones es posible que aparezcan
sicin durante al menos 30 min tras la finalizacin por otras causas, como el sabor y olor de la frmula,
de esta. una composicin en exceso grasa, la administracin
Valorar peridicamente el volumen de residuo concomitante de frmacos con efectos secundarios gas-
gstrico. trointestinales (antiinflamatorios) o problemas de ndole
psicolgicos. No hay que olvidar tampoco la postura Hidratar, aportar dietas con fibra y, si es posible,
del paciente (el supino favorece la regurgitacin), y la permitir la deambulacin.
ubicacin de la sonda, que puede no estar suficiente- Comprobar la fecha de caducidad de la frmula,
mente introducida en la cavidad gstrica. sustituir las lneas cada 24 h a 48 h y evitar trasvases
de dieta.
Aumento de residuo gstrico Suspender transitoriamente la infusin de la dieta
Es una de las complicaciones ms frecuentes. Su hasta que se realice una valoracin exacta de la
principal causa es la gastroparesia. Se define como la complicacin y valorar la conveniencia de nutricin
presencia de un volumen residual superior a 200 mL yeyunal en caso de intolerancia gstrica.
obtenido en cada valoracin del contenido gstrico. Diarrea
Aunque la valoracin del volumen residual no es un
fiel reflejo de la motilidad gstrica, s es lo suficiente- Aunque debido a la variedad de definiciones de
mente aproximada para recomendar su uso frecuente que es objeto, resulta difcil establecer cuando aparece
efectivamente, no hay duda de que se trata de la com-
y protocolizado.
plicacin ms importante por su frecuencia (10 % a
Distensin abdominal 20 %) y por su repercusin en la correcta administra-
cin de las necesidades diarias calculadas. En general,
Se trata de un cambio en la exploracin abdominal
se admite como diarrea la presencia de cinco o ms
respecto de la efectuada al inicio de la nutricin enteral,
deposiciones diarias, con independencia del volumen
con timpanismo, aumento del permetro y ausencia de total y de las caractersticas de estas, o bien dos o ms
ruidos peristlticos. Refleja un desequilibrio entre el deposiciones con un volumen diario igual o superior
aporte de nutrientes y la capacidad del tubo digestivo a 1 000 mL. Con frecuencia, se atribuye a la nutricin
para su metabolizacin. enteral la causa de la diarrea.
Esta incapacidad puede deberse a una enfermedad No obstante, esta consideracin es, por una parte,
intraabdominal o a un trastorno funcional secundario errnea, ya que habitualmente la diarrea es multifac-
a la afeccin de base. Requiere la interrupcin de la torial, y por otra contraproducente, porque implica
nutricin para la correcta evaluacin de las causas que detener la administracin de nutricin enteral, lo que
la determinan. puede suponer un agravamiento de la desnutricin.
Estreimiento Atribuir a la dieta enteral la responsabilidad de la dia-
rrea debe ser un diagnstico de exclusin, en ausencia
Su incidencia real es poco conocida, en parte por de otras causas.
la diversidad de criterios en su definicin, aunque pa- Son varios los factores relacionados habitualmen-
rece razonable establecer que existe estreimiento si te con la diarrea:
transcurren tres das sin deposiciones. Se da con mayor Dieta: la osmolaridad se ha venido postulando
frecuencia en ancianos y en pacientes encamados con como uno de los responsables de la diarrea en
deambulacin restringida y abuso crnico de laxantes, la nutricin yeyunal, por un disbalance en los
as como debido a la administracin de dietas sin resi- mecanismos de absorcin de agua. La dilucin
duos o de determinados frmacos (sedantes, jarabes) y de la dieta para disminuir su osmolaridad no est,
a la alteracin de la motilidad intestinal o del balance por tanto, indicada en la nutricin gstrica y es
hdrico intestinal. Puede provocar prolapso rectal y discutible en los primeros das de una nutricin
rectorragias, pero su mayor peligro es la impactacin yeyunal. El contenido en lactosa solo es respon-
fecal con diarrea acuosa paradjica. sable en los casos de dficit de lactasa intestinal,
aunque las frmulas actuales estn casi todas
Los cuidados, prevencin y control de estas com-
libres de lactosa.
plicaciones gastrointestinales se pueden resumir en:
El contenido en grasa de la dieta no est claramen-
Mantener la cabecera de la cama incorporada 30 te relacionado con la aparicin de diarrea, excepto
a 45. en los casos de enfermedad pancretico-biliar con
Disminuir el ritmo de infusin y utilizar bombas de sndrome de malabsorcin grasa. S que parece
perfusin o infusin continua. tener una relacin ms estrecha el contenido en
Comprobar con frecuencia la ubicacin de la sonda. sodio, ya que las dietas hiposdicas favorecen
Utilizar procinticos si no existe contraindicacin la aparicin de diarrea, por lo que su uso debe
(diarrea). restringirse a los casos estrictamente necesarios.
Administracin: tanto la pauta como la velocidad Alteraciones electrolticas

de infusin pueden influir en la aparicin de dia- La hipopotasemia es la ms habitual, puede en-
rrea, que es ms frecuente cuando se administra en contrarse relacionada con las alteraciones entre los
bolus o intermitente y a velocidades ms rpidas o espacios intravascular e intracelular, hasta 30 % a
grandes volmenes, principalmente si se infunde 50 % de los pacientes. La hiperpotasemia, sin embargo,
en el intestino. es mucho menos frecuente y se relaciona con fracaso
Frmacos: suelen ser los responsables de la apa- renal agudo o crnico. La hiponatremia se da, en ciertas
ricin de diarrea, aunque muchas veces esto es de condiciones, como los traumatismos craneoenceflicos
difcil constatacin. Los antibiticos son quizs con secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
los que se involucran de forma ms habitual y La deplecin de fsforo o hipofosforemia es una
cuyo mecanismo de accin pasa por un efecto complicacin que puede ser grave y que se relaciona
txico digestivo directo y alteracin de la flora frecuentemente con la terapia nutricional.
intestinal. Otros frmacos responsables son agen- En pacientes con desnutricin previa grave en los
que se inicia nutricin enteral, debe establecerse una
tes hiperosmolares (sorbitol, anticidos), laxantes,
frecuente monitorizacin de este ion, ya que la propia
procinticos, antagonistas H2 y antiinflamatorios.
replecin nutricional puede provocar su paso del espacio
Infecciones: provocadas principalmente por Clos-
vascular al intracelular, con el consiguiente descenso, el
tridium difficile y, ocasionalmente, por Candida cual, si est por debajo de 1 mg/100 mL, puede provocar
albicans. Se relacionan con situaciones de inmu- sntomas como depresin de la conciencia, debilidad
nodepresin por enfermedad subyacente o desnu- muscular generalizada, insuficiencia respiratoria aguda
tricin grave, as como por tratamiento antibitico y leucopenia (sndrome de sobrealimentacin).
de amplio espectro prolongado. Debe sospecharse
cuando la diarrea persiste a pesar de modificar el Alteraciones de los elementos traza
ritmo de la nutricin y de eliminar la medicacin El dficit de oligoelementos suele aparecer en nu-
potencialmente causante. No debe olvidarse tam- triciones prolongadas cuando existe un sndrome de
poco la posible contaminacin de la frmula o de malabsorcin intestinal. Sin embargo, la composicin
los sistemas de infusin. de las actuales frmulas de nutricin, que los contienen
Enfermedad subyacente: enfermedades previas del en las cantidades recomendadas, explica que su dficit
aparato digestivo (inflamatoria intestinal, malab- no sea frecuente si no coexiste una enfermedad que
sorcin), diabetes, alteracin funcional intestinal lo favorezca. Se han descrito dficit de cobre, manga-
(hipoperfusin, choque, hipoxemia grave, fracaso neso, cromo y selenio, aunque probablemente el ms
multiorgnico) y tras reposo intestinal prolongado. estudiado sea el caso del cinc, que puede perderse en
Su tratamiento se basa en: los drenajes de las fstulas o los estomas, as como
Utilizar un algoritmo de actuacin. en pacientes con hepatopata crnica, tratamiento
Cambiar la frmula y pauta de administracin. corticoideo, politraumatismos y fallo mltiorgano. Su
Revisar frmacos responsables. deplecin puede provocar diarrea, dermatitis, depresin
Controlar la infeccin, si se demuestra. o hipogeusia (alteracin del gusto). Su diagnstico es
complicado debido a la ausencia de determinaciones
Complicaciones metablicas plasmticas en la mayora de los centros y a una clnica
inespecfica.
Su frecuencia ha disminuido en los ltimos aos Los cuidados, prevencin y tratamiento de las alte-
gracias a los nuevos productos de nutricin, perfec- raciones de electrolitos y elementos traza son:
tamente balanceados en los diferentes nutrientes, al Determinacin plasmtica diaria de sodio y potasio
desarrollo de la nutricin rgano-especfica, al hecho de en el paciente hospitalizado, y semanal en el domi-
que los fabricantes hayan asumido las recomendaciones ciliario inestable.
del Food and Nutrition Board y al establecimiento de Determinacin plasmtica semanal de fsforo y cinc
protocolos de administracin y seguimiento por parte en el paciente hospitalizado.
de los diferentes servicios clnicos. Su aparicin se En hipopotasemia, reposicin oral o intravenosa de
reduce a entidades muy concretas o a una incorrecta potasio, segn gravedad y enfermedad, entre
prescripcin. 20 mEq/da y 80 mEq/da.
En hiperpotasemia, administracin de dietas bajas 200 mg/dL (5,6 mmol/L a 11,0 mmol/L). La aparicin de
en potasio y, eventualmente, asociar diurticos o hipoglucemia est ms relacionada con dosis excesivas
resinas de intercambio inico. de antidiabticos orales o insulina, o con un contexto
En hipofosforemia, evitar realimentaciones rpidas de reduccin brusca, sin alternativa, de la nutricin
y reponer fsforo en forma oral con fosfato mono- enteral. Debe sospecharse en todo paciente que, estando
sdico, o intravenoso con fosfato monopotsico. previamente bien, comienza con sudoracin profusa,
En hipocincemia, reposicin con sulfato de cinc, frialdad y obnubilacin progresiva.
Se recomiendan los siguientes cuidados para su
entre 5 mg/da a 10 mg/da.
prevencin y control:
Desequilibrio hdrico Desequilibrio hdrico:
Realizacin de balances hdricos diarios en
Puede presentarse, tanto por defecto como por exce-
paciente hospitalizado y cada 3 a 4 das en do-
so, en alrededor del 5 % de los pacientes. La deshidra-
miciliario.
tacin ocurre bien por ingesta insuficiente o por prdida Adaptar las frmulas a la situacin fisiopato-
abundante. En el primer caso, con mayor frecuencia en lgica.
pacientes seniles, el aporte de agua es escaso o nulo Valorar la administracin de diurticos en pacien-
fuera del contenido en las propias dietas, que adems tes con oliguria o insuficiencia cardiaca.
en ocasiones son hiperosmolares. En el segundo caso, Alteracin del metabolismo glucdico:
las prdidas ocurren por vmitos, diarreas, fstulas de Determinacin diaria de glucemia capilar o
alto dbito, sudoracin profusa o fiebre. Se detecta con plasmtica en el paciente diabtico estable, as
la aparicin de sequedad de lengua, piel y mucosas con como administrar dieta estndar o dieta espe-
signo del pliegue, depresin de globos oculares, orina cfica, con su dosis habitual de antidiabticos
concentrada, confusin mental e hipernatremia. Su orales o insulina.
presencia aumenta el riesgo de aparicin de erosiones Glucemia varias veces al da en diabetes ines-
y lceras por decbito. La sobrehidratacin suele pre- table o hiperglucemia de estrs, junto con dieta
sentarse en pacientes con disminucin de la diuresis o especfica e insulina.
hipoalbuminemia intensa si no se realiza un ajuste entre Retirar la nutricin enteral de forma paulatina y
los ingresos y las salidas. controlar las dosis de insulina o antidiabticos
orales.
Alteracin del metabolismo glucdico
El paciente no diabtico y que no se encuentra en Nutricin enteral domiciliaria
una especial situacin de estrs metablico por su
enfermedad de base no suele presentar problemas en y ambulatoria
el metabolismo glucdico y tolera bien las frmulas Otra modalidad de nutricin enteral a la que hay que
actualmente existentes. En el paciente diabtico esta- prestar atencin es la nutricin enteral domiciliaria,
ble, la tolerancia hidrocarbonada suele ser aceptable que consiste en el apoyo nutricional enteral fuera
con los productos de nutricin enteral especficamente del mbito hospitalario a largo plazo. Su correcta
formulados para esta enfermedad, o incluso con dietas realizacin requiere:
estndar con el suplemento insulnico o de hipogluce- Definicin de objetivos teraputicos, tanto de la
miantes orales correspondiente. enfermedad primaria que justifica la indicacin de
El mayor problema se plantea en el paciente diab-
soporte nutricional como del tratamiento nutricional.
tico inestable por una complicacin intercurrente o en
Estabilidad clnica, para que los cuidados necesarios
los pacientes con elevado estrs metablico y cierto
puedan ser prestados razonablemente en el domicilio
grado de insulinorresistencia que, diabticos o no,
del paciente.
tienen una inadecuada metabolizacin de los hidratos
mbito familiar adecuado, que asegure la viabilidad
de carbono con hiperglucemia importante. En estos
del tratamiento domiciliario.
casos est indicada la administracin de frmulas
especficas con modificacin cuantitativa y cualitativa Formacin sobre el procedimiento al enfermo o a
de carbohidratos, adicin de fibra y modificacin de las familiares para que la intervencin nutricional pueda
grasas con disminucin de las saturadas y aumento de las realizarse correctamente.
monoinsaturadas, junto con dosis crecientes de insulina para Seguimiento clnico del paciente que evale su evo-
mantener cifras de glucemia plasmtica entre 100 mg/dL a lucin y la eficacia del tratamiento pautado.
Financiacin posible a cargo del Sistema Nacional micamente alterado y funcionalmente intacto, y aparato
de Salud, bien a cargo del paciente, si este dispone digestivo anatmicamente intacto y funcionalmente
de los medios econmicos y se trata de una indica- alterado. Las contraindicaciones absolutas son escasas:
cin no aprobada por el Sistema Nacional de Salud. obstruccin intestinal, leo paraltico, peritonitis difusa,
malabsorcin grave, vmitos incoercibles, hemorragia
Estos sistemas han demostrado que son capaces digestiva aguda grave, isquemia gastrointestinal e ines-
de mejorar la calidad de vida de los pacientes con tabilidad hemodinmica.
un costo menor que los sistemas de nutricin enteral Aunque la nutricin enteral es una tcnica segu
hospitalarios ra, pueden aparecer complicaciones mecnicas, in-
Se entiende por nutricin enteral la administracin fecciosas, gastrointestinales y metablicas. Las ms
de nutrientes parcial o totalmente digeridos (frmulas frecuentes son las gastrointestinales, principalmente el
qumicamente definidas) a travs del tubo digestivo, por aumento de residuo gstrico y la diarrea. La ms grave
boca o por sonda, para conseguir una nutricin adecuada. es la broncoaspiracin. Deben existir protocolos claros
La nutricin enteral se considera actualmente la para el mantenimiento de la nutricin y la prevencin
primera opcin cuando se precisa nutricin artificial, de las complicaciones.
reservando la nutricin parenteral para los casos en Las frmulas enterales se agrupan, en primer lugar,
que la nutricin enteral no es posible. Tiene ventajas segn su composicin, con aporte completo o no de nu-
como la preservacin de la integridad de la mucosa trientes, forma de aporte y porcentaje proteico, densidad
intestinal, gracias a su efecto trfico sobre el enterocito energtica y contenido y tipo de fibra y, en segundo
y el mantenimiento del efecto barrera intestinal y de su lugar, segn su utilizacin, general o especfica. Pue-
propio sistema inmunolgico, que evita o disminuye den ser polimricas, oligomricas, rgano-especficas,
la traslocacin de bacterias y endotoxinas a la sangre. teraputicas, suplementos y mdulos nutricionales.
La eleccin de la va de acceso se realiza tras valorar En la actualidad estas tcnicas no solo estn reser-
la enfermedad de base y el tiempo previsto de nutricin vadas para entornos hospitalarios, tambin se pueden
enteral. Si la duracin prevista es superior a cuatro a aplicar con utilidad y seguridad en el domicilio y en
seis semanas debe procederse a acceso de larga fecha pacientes ambulatorios, una relacin costo-beneficio y
por ostoma, mientras que si es inferior a ese tiempo, costo-efectividad aceptables, as como elevan la calidad
la va transnasal es la ms recomendable. de vida de los enfermos. En el caso de lactantes y neo-
Hay que considerar que en un porcentaje de pacien- natos, ninguno de estos nutrientes artificiales muestra
tes puede utilizarse la va oral, para esto es necesaria la superioridad sobre la lecha materna.
propia colaboracin del paciente, adems de mantener
una situacin estable y conservar el reflejo de deglucin. Consideraciones finales
La sonda a utilizar para su administracin debe
basarse en estos criterios: material biocompatible, Se han expuesto las caractersticas fundamentales
longitud adecuada al lugar de perfusin, calibre y de este sistema tecnolgico, que ha revolucionado el
orificios suficientes segn la consistencia de la dieta, mundo de la terapia nutricional en los ltimos 50 aos.
presencia de guas que faciliten su colocacin, nme- Este progreso se basa en los avances cientficos
ro de luces segn la enfermedad y con las entradas aportados por el complejo militar industrial primero
necesarias en el extremo proximal para disminuir las y complejo mdico industrial despus. Es importante
manipulaciones. insistir que tanto la nutricin enteral como la nutricin
La tolerancia a la frmula depende de una meto parenteral constituyen sistemas tecnolgicos de pro-
dologa de administracin adecuada, que a su vez vara visin de terapia nutricional y como tales deben ser
segn el estado nutricional, los das de ayuno, el lugar incorporados en la filosofa de trabajo de los equipos
de infusin, el tipo de frmula elegido, los volmenes e instituciones de salud, y es por esto, que para su
a administrar, la velocidad de infusin, el tipo de sonda conocimiento y aprovechamiento eficiente se deben
utilizada y el tiempo previsible de nutricin enteral. integrar en las vas de acceso, nutrientes y modos de
Las enfermedades en que est indicada la nutricin administracin.
enteral se engloban en tres grandes grupos: aparato Los costos son otro elemento a considerar a la hora
digestivo anatmica y funcionalmente intacto (altera- de decidir el tipo de intervencin de alimentaria o nu-
ciones mecnicas o motoras de la deglucin y procesos tricional. En sentido general los alimentos en frmulas
patolgicos especficos), aparato digestivo anat artesanales resultan menos costosos que las frmulas
enterales polimricas estndares, las oligomricas son 48.2). Finalmente, los estndares de utilizacin de la in-
ms costosas que las anteriores y las frmulas espec- tervencin nutricional recomiendan que ms del 90 % de
ficas son las ms caras. Se comparan 500 mL de una estas debe corresponder a las acciones dietoteraputicas,
frmula artesanal de alimentos licuados (leche, cacao y dejando un 5% a 7 % para la nutricin enteral y de 1 %
azcar) con frmulas industriales estndar, hiperproteica a 3 % para la nutricin parenteral.
e hiperrgica (hipercalrica) en cuanto a su composicin Los gastroenterlogos deben conocer y dominar esta
en energa, protenas, glcidos y lpidos (Tabla 48.1) y tcnica de nutricin artificial para poder brindar una
por otro lado, los costos de las diversas modalidades de asistencia integral al paciente que se refleje en indica-
intervencin nutricional para un paciente en 24 h (Tabla dores exitosos y mejore de su desempeo profesional.
Tabla 48.1. Comparacin de frmulas con alimentos naturales

Alimentos Volumen Energa Protenas Glcidos Lpidos
(mL) (kcal) (g) (g) (g)
Leche + cacao + azcar 500 638 33,8 79,6 21,1

(21 %) (50 %) (29 %)
Estndar 500 522 19,0 68,0 19,5
(14 %) (52 %) (34 %)
Hiperproteica 500 610 33,0 74,0 20
(22 %) (48 %) (30 %)
Hipernergica 500 750 30,0 92,0 29

(16 %) (49 %) (35 %)
Tabla 48.2. Costo promedio diario de la ayuda alimentario-nutrimental

Modalidad Costo/paciente/da
Dietoterapia orientada 5,00 a 10,00
Nutrientes polimricos estndar 20,00 a 30,00

Nutriente oligomrico petdico 40,00 a 50,00
Nutriente rgano/sistema/ tejido 60,00 a 100,00
especfico
Total 150,00 a 300,00
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Captulo 49
NUTRICIN PARENTERAL
La nutricin parenteral es la tcnica de nutricin Las primeras infusiones de nutrientes por va in-
artificial que permite un aporte de nutrimentos por travenosa datan de la dcada los 30 del siglo xx, que
una va extradigestiva, o sea, directamente al torrente alcanzan su salto de desarrollo en la dcadas de los
circulatorio en pacientes incapaces de alcanzar los 60 y 70 con los estudios de Jonnathan Roads, Stanley
requerimientos nutricionales por va enteral o en los Dudrick y Arving Wretlind en Norteamrica y Europa.
cuales no se puede utilizar con seguridad el tracto Desde entonces, las investigaciones y comercializacin
gastrointestinal. de nuevos productos, la centralizacin de la elabora-
En la vida del hombre este tipo de nutricin solo cin de las unidades de nutrientes en los servicios de
existe durante la etapa de vida intrauterina, por lo que farmacia de los hospitales o empresas farmacuticas,
se considera una tcnica de nutricin fetal. y la especializacin de los profesionales en este cam-
La va enteral es siempre la va de eleccin debido po, han crecido y perfeccionado su perfil de eficacia,
a que es ms fisiolgica, mantiene la integridad de la utilidad y seguridad.
mucosa intestinal, tiene menor riesgo de infecciones y La nutricin parenteral aporta de manera simultnea
supone menor costo. macronutrientes (hidratos de carbono, lpidos y ami-
La nutricin parenteral es tambin considerada una nocidos) y micronutrientes (electrolitos, vitaminas y
tcnica de nutricin artificial antifisiolgica, pues sus oligoelementos) todos estos disueltos en agua, com-
nutrientes (excepto los lpidos de cadena larga) ob- plementan la dieta y constituyen el aporte energtico
vian el proceso digestivo, saltan la circulacin portal y proteico, evitando su dficit.
y el llamado filtro heptico, por tanto, los nutrientes No obstante, la nutricin parenteral no est exenta
industriales empleados deben reunir caractersticas de riesgos, adems de ser costosa, por lo que tanto su
especiales. El hombre solamente se nutre por va cir- prescripcin como su preparacin y administracin
culatoria durante la etapa de vida intrauterina, por lo deben estar a cargo de personal capacitado y entrenado.
que se actualmente se considera la nutricin parenteral La forma ms eficaz de hacerlo es mediante los equipos
una tcnica de nutricin fetal. de nutricin multidisciplinares especializados.
En esa poca se empleaba el trmino hiperalimen- Los equipos multidisciplinarios de ayuda nutri-
tacin parenteral actualmente obsoleto y hasta peli- cional hospitalaria tienen la misin de garantizar un
groso, debido a que se empleaban grandes cantidades apoyo nutricional seguro y costo efectivo a todos los
de nutrientes en los pacientes. pacientes dependientes del hospital. Estos equipos,
Desde entonces, la investigacin y comercializacin formados por mdicos, nutricionistas, farmacuticos,
de nuevos productos, la centralizacin de la elaboracin enfermeros y otros expertos, son los encargados de
de las unidades de nutrientes en los servicios de farma- rutas crticas de actuacin que permitan identificar
cia de los hospitales o en las empresas farmacuticas, y valorar a los pacientes con riesgo nutricional o
y la especializacin de los profesionales en este campo francamente desnutridos, proporcionar a cada uno de
han mejorado considerablemente su perfil de eficacia, ellos un esquema nutricional y un seguimiento ade-
utilidad y seguridad, paralelo a su costo. cuados, y elaborar protocolos relacionados con nutri-
Captulo 49. Nutricin parenteral 413
cin artificial y dietoterapia. Si no existe un equipo Tabla 49.1. Criterios de nutricin parenteral total
de estas caractersticas en el hospital, es importante en el adulto
que haya una comisin de nutricin que elabore los
Indicacin Falla Necesidad Necesidades
protocolos que sienten las bases para la peticin y el
absortiva de reposo nutricionales
seguimiento de los pacientes con nutricin artificial. intestinal aumentadas
Estos protocolos no solo deben abarcar la prescripcin Grandes cirugas X X
de nutricin artificial, sino tambin temas como el ma- del tracto
nejo de catteres, la administracin de medicamentos gastrointestinal
con nutricin parenteral o enteral, entre otros. Estas Reseccin X Posoperatorio
comisiones o los grupos de apoyo nutricional, tambin intestinal masiva
toman parte en la inclusin y exclusin del formulario
Enfermedad X X
del hospital de productos de nutricin. inflamatoria
Este captulo pretende ser un primer acercamiento intestinal en crisis
a la nutricin parenteral tanto en sus aspectos clnicos
Enteritis actnica X
como farmacuticos, centrndose especialmente en
las caractersticas de los componentes de la nutricin Diarreas graves X
parenteral y sus elementos actuales de indicaciones, Vmitos intratables X
contraindicaciones, escenarios de administracin,
leo intestinal X X
complicaciones y costos entre otros aspectos de inters
para el gastroenterlogo. Pancreatitis aguda X X
grave
Indicaciones Fstula intestinal de X

alto dbito
La nutricin parenteral exclusiva est indicada cuan- Obstruccin X X
do la va enteral no se puede usar de una forma segura intestinal total
al existir alteraciones estructurales y funcionales que
Hemorragia X
de forma temporal o permanente impiden el empleo de digestiva alta
alimentos o nutrientes enterales. En resumen, cuando
existe en el paciente una prdida de su capacidad di- Pacientes crticos X
gestiva y absortiva. En los algoritmos de decisin la Grandes quemados X
pregunta a responder es: El tracto gastrointestinal
es normal?. Muchas de estas son susceptibles tambin de nu-
Tambin es posible utilizar una forma mixta de tricin enteral o dietoterapia. Est indicada cuando el
nutricin parenteral y nutricin enteral simult- aporte por va enteral sea insuficiente, por ejemplo,
neamente en los casos en que la tolerancia por va en casos de incapacidad para la absorcin intestinal
enteral sea limitada. Segn la cantidad de nutrientes, de nutrientes como en el sndrome de intestino corto,
suministrados se denomina nutricin parenteral total leo intestinal prolongado u obstruccin intestinal,
cuando se proporcionan todos los requerimientos del necesidad de reposo intestinal como sucede en las
paciente por va intravenosa y nutricin parenteral fstulas digestivas altas o la enfermedad inflamatoria
parcial o complementaria cuando solo se le aporta intestinal en crisis y estados hipercatablicos (grandes
una parte. operaciones, politraumas), con elevadas necesidades
La nutricin parenteral se puede realizar con corta energticas que no pueden ser alcanzadas y los grandes
duracin (hasta 7 a 10 das), donde se recomiendan quemados.
formas parciales o incompletas. La nutricin parenteral Los pacientes con insuficiencia renal y dilisis son
est indicada en pacientes que llevan o se prev que van un grupo con una alta prevalencia de desnutricin, que
a estar en ayunas o tener una ingesta oral inadecuada muchas veces no responden a suplementos enterales. En
durante ms de 7 a 14 das que puede prolongarse du- estos pacientes parece que resulta beneficiosa la admi-
rante semanas, meses o aos. nistracin de una nutricin parenteral muy restringida
Se exponen algunas de las situaciones ms comunes de volumen y, por tanto, con poca energa durante la
en las que se recomienda la nutricin parenteral en el sesin de dilisis y a travs del mismo acceso vascular
paciente adulto (Tabla 49.1). utilizado por esta (nutricin parenteral intradialtica).
Vas de administracin Los accesos centrales tienen como desventajas un

mayor riesgo de infeccin que la va perifrica y ms
La nutricin parenteral se puede administrar por va complicaciones en su colocacin. Para la nutricin
perifrica (endovenosa profunda) cuando el aporte ener- parenteral de larga duracin se colocan reservorios tipo
gtico es reducido o por un acceso central, que es lo ms Port-a-cath o catteres tunelizados tipo Broviac o
habitual en nutricin parenteral. Las principales vas Hickman, con menor riesgo de trombosis e infeccin.
de administracin se localizan en las venas profundas Los catteres han sufrido un salto de desarrollo en su
(Fig. 49.1) del cuello y en miembros superiores (vena composicin, pues el material ha pasado de ser poco
yugular externa, interna, la subclavia y la ceflica). biocompatible (polivinilo), de corta duracin a los al-
tamente biodisponibles y de larga duracin (silicona,
tefln e hidrogeles). Tambin pueden tener una luz nica
(monolumen) o varias (multilumen).
Requerimientos nutricionales y
componentes de la nutricin parenteral
Los objetivos de la nutricin parenteral no distan del
de otras tcnicas y consisten en prevenir la desnutricin
o deplecin de sustratos, frenar la catabolia proteica y
tratar la desnutricin.
Fig. 49.1. Vas de administracin de la nutricin parenteral.
Energa
Va perifrica Los requerimientos energticos de un enfermo son
necesarios para el mantenimiento del gasto energtico
Los nutrientes pueden ser administrados al torrente basal y para cubrir los adicionales asociados a la en-
circulatorio a travs de una va perifrica, generalmente fermedad y tratamiento. Al aportar los requerimientos
colocada en miembros superiores. Este tipo de acceso energticos al paciente se pretende evitar la desnutricin
solo est indicado en cortos periodos (de 7 das). Para o corregirla si ya existe. Es preciso controlar tanto la
ser administrada por esta va, la osmolaridad final de cantidad de los nutrientes como la calidad, pues su
la solucin debe ser de 600 mOsm/L a 900 mOsm/L administracin en exceso o en defecto puede provocar
(isotnicas), si se administran soluciones de mayor os- consecuencias clnicas adversas. Los requerimientos
molaridad se pueden provocar complicaciones locales energticos totales pueden estimarse por medio de
como flebitis y trombosis venosa. Puede estar compro ecuaciones, entre las que encuentra la de Harris-Bene-
metido el aporte total de los macronutrientes en estos dict para pacientes adultos; se utilizan tcnicas como
casos, pues en la mayora no se alcanzan las necesidades la calorimetra directa e indirecta y otros mtodos. En
nutrimentales diarias. En pacientes con disminucin de general, estas mediciones o aproximaciones calculan
el gasto energtico basal, que es el gasto energtico no
la tolerancia hdrica est contraindicado el uso de la va
proteico necesario para mantener las actividades fisio-
perifrica. Este tipo de acceso tiene como ventajas su
lgicas bsicas: funcin cardiaca, respiratoria, renal,
fcil colocacin y su bajo costo.
balance osmtico, actividad cerebral y mantenimiento
de la temperatura corporal y de tejidos.
Va central El efecto trmico de los alimentos, el costo ener-
gtico de la digestin, la absorcin, el transporte, el
Al acceder a venas de alto flujo, la va central per-
almacenamiento y el metabolismo de los nutrientes
mite aportar soluciones de macronutrientes y micronu
suponen 5 % a 10 %.
trientes hipertnicos de alta osmolaridad sin riesgo de
Adems del gasto energtico basal y del efecto
flebitis o trombosis. En general, los accesos centrales
termognico de los alimentos, los requerimientos
ms utilizados intrahospitalariamente son percutneos,
energticos de un paciente varan en funcin de otros
a travs de las venas subclavia o yugular, y de abordaje
factores como son el nivel de actividad fsica y squica
perifrico, como el drum en adultos y el epicutneo
(emociones y estrs) y el estrs metablico, que depen-
en nios.
de de la agresin a la que est expuesto el paciente y Requerimientos

del tipo de enfermedad. Las necesidades energticas Los requerimientos de hidratos de carbono son simi-
de un paciente son, pues, fundamentalmente el gasto lares para sujetos sanos y enfermos, aproximadamente
energtico basal y el incremento por actividad y estrs 4 g/kg/da a 5 g/kg/da. Sin embargo, es frecuente
metablico, en un adulto se sitan en un intervalo de que haya resistencia a la insulina, principalmente en
entre 20 kcal/kg/da y 30 kcal/kg/da. pacientes crticos, por lo que su tolerancia disminuye.
El valor energtico de los nutrientes depende de su Se recomienda aportar un mnimo de 100 g a 150 g de
composicin qumica. Aproximadamente, los glcidos hidratos de carbono al da para evitar la gluconeog
de 4 kcal/g, los lpidos de 9 kcal/g y las protenas tienen nesis a partir de aminocidos musculares. Este efecto
un valor energtico de 4 kcal/g. Se debe insistir que se conoce como ahorrador de protenas.
las protenas estn diseadas para formar estructuras y Es importante tener en cuenta que existe una tasa
cumplir funcin, de manera que tener en cuenta su valor mxima de oxidacin de la glucosa (cociente respirato-
energtico significa que sern destruidas en la hoguera rio), que en adultos es de 4 mg/kg/min a 5 mg/kg/min, y
metablica celular. que por encima de esta cantidad aumenta la lipognesis
El balance energtico es la suma algebraica de la con depsito de grasa en el hgado (hgado graso) e
energa aportada y la perdida, que incluyen el gasto incremento de la produccin de anhdrido carbnico,
energtico basal, la actividad fsica, las prdidas por lo que puede contribuir al inicio o empeoramiento de
heces, orina, entre otras. En condiciones normales, una insuficiencia respiratoria.
si el balance energtico es positivo ocurre sntesis de
glucgeno y grasa, y si es negativo se obtiene energa a Tipos de hidratos de carbono
partir de las reservas incluidas las protenas, que deben El hidrato de carbono ms utilizado es la glucosa,
formar parte de estructuras y cumplir funciones y no por ser el ms fisiolgico. Tambin se pueden emplear
convertirse en adenosin trifofato. El objetivo es conse- xilitol, fructosa, sorbitol y glicerol:
guir un balance energtico cero o positivo en personas Glucosa: es el monosacrido ms utilizado en nutri-
en estadios de crecimiento, embarazo o lactancia; en cin parenteral, por ser el ms fisiolgico y barato.
pacientes desnutridos se debe alcanzar un estado de En el mercado existen soluciones de glucosa de
subnutricin permisiva, o sea, modular el catabo- distintas concentraciones, desde 5 % hasta 70 %. La
lismo proteico para hacerlo cada vez menos negativo. D-glucosa, tambin llamada dextrosa, se expresa ge
No obstante lo anterior, an existe discrepancia sobre neralmente como glucosa anhidra y aporta 4 kcal/g.
si los requerimientos energticos se refieren a energa Si la glucosa se expresa como glucosa monohidra
no proteica o totales, debido a que los aminocidos, tada, su contenido calrico ser de 3,4 kcal/g. Se
adems de utilizarse para la sntesis proteica, pueden seala que la solucin de dextrosa al 5% solamente
ser una fuente de energa. aporta 170 kcal/L, a partir de multiplicar 50 g de
dextrosa monohidratada por 3,4 kcal/g. En la clnica
Hidratos de carbono prctica se ve con frecuencia a pacientes con esta
solucin como nica fuente de nutricin durante
Los hidratos de carbono son la fuente de energa
das y semanas.
ms rpidamente disponible del organismo (primer
Otros: aunque el hidrato de carbono ms empleado
orden). El glucgeno, polisacrido de reserva, se
en nutricin parenteral es la glucosa, tambin se
encuentra localizado mayoritariamente en el hgado,
han utilizado otros, como xilitol, fructosa, glicerol,
aunque tambin en el msculo esqueltico. Adems,
sorbitol, especialmente en pacientes con lesiones del
los hidratos de carbono forman parte de elementos
sistema nervioso central, donde la glucosa resulta
estructurales como membranas celulares. Aunque la
neurotxica al aumentar el edema cerebral y zonas
glucosa se puede sintetizar a partir de las protenas y de lesin neuronal.
de los lpidos, su oxidacin produce energa de forma
ms econmica que estas otras fuentes y, adems, es el El uso de estos sustratos puede tener la ventaja de
sustrato energtico principal de clulas, tejidos y rga- provocar menos hiperglucemia en determinados esta-
nos glucodependientes como el cerebro, los hemates dos clnicos, como ocurre con pacientes crticos, con
y fibrocitos. Como fuente de hidratos de carbono en lesin pancretica y diabticos, en los que el empleo de
nutricin parenteral se utilizan soluciones estriles de glucosa como nica fuente glucdica puede conducir a
monosacridos, fundamentalmente D-glucosa. situaciones de hiperglucemia.
Durante bastante tiempo se utilizaron mezclas de crones, pero se diferencian bastante, ya que contienen
distintos glcidos. Una muy empleada fue la mezcla ms fosfolpidos, menos colesterol, un patrn distinto
de glucosa, fructosa y xilitol con el objetivo de apro- de cidos grasos y carecen de apoprotenas. Para la es-
vechar las ventajas metablicas de estos tres tipos, y tabilizacin de la emulsin se usan emulsionantes como
disminuir sus inconvenientes al reducir la cantidad la lecitina de huevo, isotonizantes como el glicerol,
aportada de cada uno, ya que la fructosa y el xilitol estabilizantes como el oleato sdico y antioxidantes
se transforman en glucosa y lactato por distintas vas como los tocoferoles. Para incluir el poder energtico
metablicas. Sin embargo, el uso clnico de fructosa y de estas sustancias en el clculo del aporte energtico se
xilitol como alternativas a la glucosa es todava objeto multiplican los gramos de lpidos por 10 en vez de por 9.
de controversia debido por una parte a los estudios Algunos medicamentos con problemas de solubi
existentes, que sealan la posible toxicidad de estas lidad en medio acuoso pueden utilizar las emulsiones
fuentes glucdicas alternativas, fundamentalmente lipdicas como vehculo. Uno de los ms empleados
acidosis lctica e hiperbilirrubinemia, y por otra parte es el propofol, medicamento anestsico usado en las
al problema derivado de la intolerancia congnita a la unidades de cuidados intensivos para sedar a pacientes
fructosa (fructosemia). En estos pacientes, la infusin con ventilacin mecnica. Si a un paciente con nutricin
intravenosa de fructosa dara lugar a una reaccin grave parenteral se le administra alguno de estos medica
que podra comprometer su vida. mentos, es necesario contabilizar las cantidades de
Por su parte, el sorbitol se transforma en el hgado lpidos suministradas para no sobredosificarle.
en fructosa, por lo que tambin est contraindicado La forma de administrar los lpidos influye en su
en estos pacientes, por eso la Agencia Espaola del tolerancia. Se recomiendan largos periodos de infu-
Medicamento suspendi en el 2002 la autorizacin de sin, habitualmente 24 h o de 8 h a 16 h, en la llamada
comercializacin de fructosa y sorbitol, por lo que ac- nutricin parenteral cclica, muy utilizada en pacientes
tualmente en Espaa como hidratos de carbono distintos domiciliarios. Resulta beneficiosa la administracin
de la glucosa solo existe alguna frmula con glicerol. conjunta con el resto de la nutricin parenteral, tambin
Sin embargo, el glicerol est presente en la mayora denominada todo en uno (all in one), ya que, adems
de las nutriciones parenterales porque forma parte de de disminuir la manipulacin y, por tanto, el riesgo de
las emulsiones lipdicas; en estas, adems de como infeccin, previene procesos de peroxidacin y de de-
componente de triglicridos, se aporta en forma libre gradacin de vitaminas. La emulsiones lipdicas tienen
como isotonizante, ya que el glicerol tiene el doble de una osmolaridad baja, por lo que su uso est indicado
osmolaridad que la glucosa. en nutricin parenteral perifrica.
Lpidos Requerimientos
Los lpidos, adems de actuar como reserva En sujetos sanos, los requerimientos mnimos para
energtica de segundo orden, tienen otras funciones prevenir el dficit de cidos grasos esenciales son 1 %
importantes, como ser precursores de los eicosanoi- a 2 % de los requerimientos energticos como cido
des, formar parte de membranas celulares, enzimas, linoleico y 0,5 % como -linolnico.
receptores, entre otros. Las emulsiones de lpidos para La relacin hidratos de carbono/lpidos debe estar
administracin intravenosa comenzaron a emplearse entre 70/30 y 50/50 (porcentaje de energa no proteica).
hace casi 50 aos. La primera emulsin segura y la Esto depender de la funcin respiratoria, metabolismo
ms utilizada durante mucho tiempo fue la de aceite de glucdico y estado hidroelectroltico.
soja con lecitina de huevo como emulsificante. Aunque Los requerimientos se pueden calcular restando a
inicialmente su principal funcin fue la provisin de las caloras totales las caloras aportadas como glucosa, lo
cidos grasos esenciales, actualmente los lpidos son que aproximadamente supone 1 g/kg/da a 1,5 g/kg/da.
considerados una importante fuente energtica y ha- La cantidad de lpidos administrada diariamente no
bitualmente aportan entre 30 % y 50 % de la energa debe superar nunca los 2,5 g/kg/da y, en muchos casos,
no proteicas. Son, adems, los nutrientes con mayor especialmente en el paciente crtico, no se recomiendan
densidad energtica: 9 kcal/g. cantidades superiores a 1 g/kg/da.
Para la formulacin de las emulsiones lipdicas se Tipos de lpidos
intenta simular la forma en que los lpidos llegan al
torrente circulatorio. Las micelas lipdicas tienen en Con el objetivo de evitar dficit, todos estos incluyen
estas emulsiones un tamao similar al de los quilomi los cidos grasos esenciales linoleico y -linolnico
en forma de aceite de soja. Al utilizarse fosfolpidos de aceite de soja. El aceite de oliva est formado
como emulsionante, las grasas tambin aportan fsforo, mayoritariamente por cido oleico, un cido graso
aproximadamente 14 mmol/L. Aunque en cantidades monoinsaturado omega 9 de 18 tomos de carbono.
variables que dependen del tipo de lpido y del lote, las Estas emulsiones poseen una alta resistencia a la
emulsiones lipdicas tambin contienen vitamina K: oxidacin, ya que el cido oleico tiene un nico
Triglicridos de cadena larga: se obtienen del aceite doble enlace, adems de un alto contenido en
de soja, crtamo o girasol. Las emulsiones lipdicas -tocoferol. Aunque su eliminacin plasmtica a
de esta clase comercializadas en Cuba estn com- corto plazo puede ser ms lenta que la de los trigli-
puestas por aceite de soja. La longitud de las cadenas cridos de cadena larga, a largo plazo no se observan
de los cidos grasos es de 16 a 18 tomos de car- diferencias. Como ventajas cabe citar el hecho de
bono. Las emulsiones de aceite de soja son las que no ocasionar alteraciones de la funcin inmunitaria,
ms se han utilizado en los ltimos 30 aos. Su alto as como sus presumibles propiedades beneficiosas
contenido en cidos grasos esenciales, alrededor del en la regulacin del colesterol y en la enfermedad
60 %, fue muy conveniente cuando la indicacin de cardiovascular, aunque solo se han demostrado por
estos lpidos era la prevencin de un posible dficit. va oral.
Sin embargo, como aporte energtico estas fuentes Lpidos estructurados: son triglicridos estructura-
tienen un alto contenido en cidos grasos omega 6, lo dos producidos por hidrlisis de aceite de coco y
que puede incrementar la sntesis de prostaglandinas soja y posterior reesterificacin, lo que permite que
de la serie 2 y leucotrienos de la serie 4, de amplia haya cidos grasos de cadena larga y corta en una
respuesta inflamatoria e inmunodepresora. misma molcula de triglicrido. Las proporciones
En la actualidad hay una amplia variedad de lpidos de triglicridos de cadena media y triglicridos de
intravenosos con composiciones muy diversas que cadena larga son distintas a las de las mezclas fsicas
intentan evitar este problema. Existen diversas con- de triglicridos de cadena media/ triglicridos de
centraciones comercializadas: 10 %, 20 % y 30 %. cadena larga porque, aunque la proporcin molar de
En general tienen 0,015 g/mL de fosfolpidos como los dos tipos de cidos grasos es la misma, en peso
emulgente. Se han descrito hipertrigliceridemia y aportan 36 % de cidos grasos de cadena media y
formacin de partculas de aclaramiento lento cuan- 64 % de larga. Su comportamiento tambin difiere
do el cociente fosfolpidos/triglicridos aumenta, de la mezcla fsica, ya que los cidos grasos de
por lo que es recomendable utilizar concentraciones cadena larga reducen la velocidad de liberacin de
superiores al 20 % o emulsiones al 10 % con bajo los de cadena corta, disminuyendo la produccin de
contenido en fosfolpidos. cuerpos cetnicos.
Mezcla fsica de triglicridos de cadena larga y Enriquecidos con cidos grasos omega 3: son ricos
triglicridos de cadena media al 50 %: este tipo de en cidos grasos de cadena larga n-3 de 20 a 22
mezcla contiene 50 % de triglicridos de cadena tomos de carbono y con cinco y seis dobles enlaces
larga, como aceite de soja, y 50% de triglicridos (cidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico).
de cadena media, que provienen fundamentalmente Estos cidos son fcilmente oxidables, por lo que
del aceite de coco y palma, y tienen una longitud de hay que enriquecer la mezcla con antioxidantes.
las cadenas de los cidos grasos de 6 a 10 tomos Sus objetivos seran disminuir la concentracin de
de carbono. Los triglicridos de cadena media se eicosanoides derivados del cido araquidnico y
oxidan ms rpidamente que los triglicridos de con acciones proinflamatorias, y aumentar los de la
cadena larga, ya que no precisan de la carnitina serie 3. El incremento de este tipo de lpidos en la
para su transporte a mitocondria, pero cuando esta dieta se ha relacionado con una disminucin de la
oxidacin es muy rpida puede ocurrir un exceso enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo.
de cuerpos cetnicos. En condiciones normales,
la adicin de triglicridos de cadena media a las Comparacin entre tipos de lpidos
emulsiones lipdicas tiene ventajas, no solo por Existen diferencias entre los distintos tipos de emul-
aumentar la velocidad de oxidacin, sino tambin siones. Las mezclas fsicas de triglicridos de cadena
por disminuir los procesos de peroxidacin y la media/triglicridos de cadena larga tienen una menor
modificacin de la respuesta inflamatoria e inmune. incidencia de complicaciones hepticas, una mejor
Emulsiones enriquecidas en cido oleico: estn respuesta inmunolgica y un mejor balance de nitroge-
constituidas por 80 % de aceite de oliva y 20 % nados en pacientes peditricos y adultos posquirrgicos
que con triglicridos de cadena larga. La peroxidacin Se precisan ms estudios para conocer la dosis
lipdica es proporcional al contenido de cidos grasos adecuada de cada aminocido, ya que muchos de
poliinsaturados, por lo que los triglicridos de cade estos estn relacionados metablicamente y pueden
na larga generan mayor nmero de perxidos que los ocasionarse desbalances al administrar soluciones
lpidos estructurados, las mezclas triglicridos de ca- desequilibradas. Parece razonable que las nuevas so-
dena media/triglicridos de cadena larga o los lpidos luciones contengan todos los aminocidos, incluyendo
basados en el aceite de oliva. Cuando se comparan las cistena y taurina.
emulsiones a base de aceite de oliva con los triglicri-
dos de cadena larga in vitro o en animales, se observa Requerimientos proteicos
que las primeras tienen menor efecto sobre el sistema El balance nitrogenado es la diferencia entre ni
inmunitario, manteniendo la reduccin de la respuesta trgeno ingerido o administrado y el eliminado, funda-
inflamatoria. Aunque an se necesitan estudios al res- mentalmente por la orina. El objetivo es conseguir un
pecto, parece que los fitosteroles, cuyo contenido difiere balance cero en sujetos sanos, positivo en periodos de
en las distintas emulsiones lipdicas, desempean un crecimiento, adolescencia, embarazo y lactancia y un
papel en la patognesis de las complicaciones hepticas balance mnimamente negativo en pacientes desnutri-
de la nutricin parenteral. dos y estados hipercatablicos.
Se aconseja un aporte proteico total de 1,2 g/kg/da a
Aminocidos 2,0 g/kg/da. Las recomendaciones de ingesta proteica
Las protenas son uno de los constituyentes bsicos en sujetos sanos son de 0,8 g/kg/da a 1,0 g/kg/da, lo
del organismo: soportan la estructura celular, son parte que supone 10 % a 12 % de las caloras totales. Este
fundamental de los sistemas enzimticos, participan en porcentaje aumenta a 15 % y 20 % en pacientes hos-
los sistemas de transporte y en el mantenimiento del pitalizados, por los mayores requerimientos segn su
equilibrio cido-base, y bajo circunstancias de dficit nivel de agresin:
energtico primario pueden ser sustratos gluconeog- Agresin leve: 1,2 g/kg/da.
nicos. Como fuente proteica, en nutricin parenteral se Agresin moderada: 1,3 g/kg/da.
utilizan las soluciones estriles de aminocidos libres Agresin grave: 1,5 g/kg/da.
en su forma levgira (L-aminocidos), que es la nica Estrs muy grave: 2 g/kg/da.
metablicamente activa y asemeja la forma en que las
protenas ingeridas por va enteral alcanzan la sangre. La enfermedad influye en el metabolismo proteico,
En general, las soluciones de aminocidos genricos dando lugar a un catabolismo con un balance nitroge-
comercializadas contienen los aminocidos tradicio nado negativo. Ocurre una prdida del mecanismo de
nalmente esenciales o indispensables y la mayora adaptacin al ayuno. En pacientes con agresin grave
de los proteinognicos. Aunque inicialmente solo se (grandes quemados y spticos), el catabolismo no es re-
consideraban esenciales ocho aminocidos (leucina, vertido por aporte extra de nitrgeno. La administracin
isoleucina, valina, metionina, lisina, treonina, feni- de 1,5 g/kg/da a 2,0 g/kg/da de protena disminuye
lalanina y triptfano), esta clasificacin ha quedado al mximo la degradacin. Cantidades mayores solo
obsoleta. Actualmente tambin otros aminocidos se aumentan el catabolismo y constituyen una agresin
catalogan como esenciales o condicionalmente esen- adicional.
ciales, dependiendo de la enfermedad y de la edad; La energa de origen no proteico que se deben apor-
es el caso de la tirosina en cirrticos, la histidina en tar por cada gramo de nitrgeno se sita entre 100 kcal/g
pacientes con insuficiencia renal, la taurina y cistena y 150 kcal/g. En pacientes con insuficiencia heptica en
en prematuros, entre otros. Aunque algunos se puedan encefalopata o insuficiencia renal en etapa predialtica,
sintetizar endgenamente, esta sntesis ocurre a una el aporte proteico debe estar restringido, por lo que las
velocidad menor que la necesaria. recomendaciones son de 0,8 g/kg/da a 1 g/kg/da y de
En algunas formulaciones especializadas se aportan 0,5 g/kg/da a 0,6 g/kg/da, respectivamente.
aminocidos como la tirosina o la cistena y glutamina. La cantidad de aminocidos que contiene una so-
Tambin se han formulado soluciones de dipptidos, lucin se puede expresar en gramos de nitrgeno o en
que se han comercializado para proporcionar glutami gramos de aminocidos. La relacin entre gramos de
na, que presenta problemas de estabilidad en su forma nitrgeno y gramos de aminocidos depende del tipo
libre. Algunas soluciones tambin aportan tirosina de aminocidos que componen la solucin, ya que el
como dipptido. contenido de nitrgeno por unidad de peso de los dis-
tintos aminocidos es diferente. En general se puede rina, en nios prematuros los sistemas enzimticos
utilizar esta equivalencia aproximada: tienen cierta incapacidad para sintetizarla, a lo que
1 g de nitrgeno = 6,25 g de aminocidos se suma un aumento de excrecin por su inmadurez
Sin embargo, es ms exacto guiarse por las con renal. Este aminocido no se aade a las soluciones
centraciones que el fabricante indica en el envase. estndar de adultos por problemas de estabilidad. El
diseo de estas soluciones de aminocidos se realiza
Tipos de soluciones de aminocidos generalmente pensando en el nio prematuro y no
Existen distintas frmulas en el mercado con di se conoce hasta qu edad es adecuado su uso. Al
ferentes concentraciones y volmenes, las cuales se contener taurina y cistena, aminocidos que estn
pueden dividir, segn la composicin, en: recomendados tambin en nutricin parenteral a lar
Soluciones de aminocidos estndar para pacientes go plazo, y al faltar estudios y soluciones diseadas
adultos (genricos): las soluciones de aminocidos para nios en edades intermedias, muchas veces se
actuales estn generalmente diseadas siguiendo utilizan por rutina en pediatra.
patrones de protenas de alto valor biolgico, como Soluciones de aminocidos para encefalopata he-
el huevo o mezclas papa-huevo, e incluyen todos los ptica: son soluciones con mayor concentracin de
aminocidos esenciales y casi todos los aminocidos aminocidos ramificados y menor de aromticos y
proteicos en proporciones adecuadas. metionina. Los pacientes con encefalopata hep-
Sin embargo, la administracin oral no es igual a la tica tienen una tolerancia proteica limitada debido
intravenosa, ya que los aminocidos pueden meta- a un aminoacidograma plasmtico alterado, con
bolizarse parcialmente en el intestino e hgado, por aumento de aminocidos aromticos (fenilalanina,
lo que los aminocidos que llegan a la circulacin tirosina y triptfano) y de aminocidos azufrados
sistmica no son una simple hidrlisis de las prote- (metionina), adems de disminucin de los niveles
nas ingeridas. Por este motivo existen otros diseos de aminocidos ramificados (leucina, isoleucina y
de mezclas de aminocidos intravenosos que se valina). Los aminocidos aromticos podran actuar
basan en estudios farmacocinticos cuyo objetivo en estos pacientes como falsos neurotransmisores e
es que los aminocidos administrados no cambien inducir o empeorar la encefalopata. El objetivo de
la proporcin sangunea de los distintos tipos de estas soluciones es disminuir los niveles aumenta-
aminocidos. Sin embargo, faltan estudios que vados de estos aminocidos y normalizar los niveles
liden la superioridad de estas soluciones frente a las de aminocidos ramificados. Aunque hacen falta
basadas en patrones de protena de huevo. ms estudios a largo plazo con este tipo de solu-
Adems, tradicionalmente han existido problemas ciones, parece que tienen utilidad en pacientes con
de estabilidad que impedan la adicin de algunos encefalopata heptica, por acelerar su recuperacin
aminocidos, y aunque este inconveniente se ha mental aunque no influyen en la funcin heptica
subsanado desde el punto de vista galnico con la en general ni en sus resultados. Por esto, estn in
introduccin de los dipptidos, estos todava no se dicados en pacientes con encefalopata heptica
incluyen de forma rutinaria en las soluciones estn- crnica que no responden a farmacoterapia y en los
dar de adultos por su mayor costo. que no puede utilizarse la va enteral. Cabe destacar
Soluciones de aminocidos peditricas: estas so- su elevado costo.
luciones intentan reproducir el aminoacidograma Soluciones enriquecidas en aminocidos rami-
plasmtico del cordn umbilical o el del nio ali- ficados: los pacientes crticos tienen un balance
mentado con leche materna. Incluyen aminocidos nitrogenado negativo mayoritariamente a partir del
esenciales en nios, como taurina y cistena, que msculo esqueltico con liberacin de aminoci-
en las formulaciones estndar no estn presentes o dos ramificados. El objetivo de estas frmulas es
lo estn en cantidades muy pequeas. La inclusin disminuir esta protelisis muscular aumentando la
de taurina se realiz despus de encontrarse niveles concentracin srica de aminocidos ramificados.
plasmticos de taurina disminuidos en nios con Estas soluciones poseen entre 36 % y 45 % de ami-
nutricin parenteral domiciliaria, adems de obser- nocidos ramificados, en vez del 18 % a 25 % de las
varse que tenan electrorretinogramas anormales que soluciones estndar. Los resultados de los estudios
mejoraban complementando con taurina la nutricin con estas dietas son variables: algunos describen un
parenteral. La cistena posee importantes propieda- aumento de la retencin de nitrgeno o disminucin
des antioxidantes y, al igual que ocurre con la tau- de la mortalidad, en tanto que otros no encuentran
diferencias entre estas soluciones de aminocidos y cido-base. Las necesidades de electrolitos de un pa-
las estndar. Otros autores explican esta discrepan- ciente dependen tambin de las prdidas que puedan
cia de resultados postulando que el beneficio de los existir de estos y de si hay un dficit previo. Segn el
aminocidos ramificados es su posterior conversin nivel al que ocurran (sonda nasogstrica, drenajes y
a glutamina y que algunos enfermos pueden tener diarrea), las prdidas varan en la composicin de iones,
afectado este pas. lo que es importante tener en cuenta para reponerlos.
Soluciones enriquecidas en glutamina: la glutamina Situaciones como insuficiencia renal o tratamiento con
es esencial para muchas funciones, como la sntesis frmacos pueden originar desequilibrios electrolticos.
de glutatin y cidos nucleicos, el mantenimiento
de clulas inmunes, enterocitos y colonocitos, fibro- Vitaminas
blastos y clulas tubulares renales. Tradicionalmente
Las vitaminas son compuestos indispensables, ya
no se inclua en las soluciones de aminocidos para
que el organismo es incapaz de sintetizarlos. Sirven
nutricin parenteral por ser poco hidrosoluble y des-
de cofactores enzimticos de gran variedad de pro
componerse en medio acuoso liberando el in amo-
cesos qumicos, y su dficit da lugar a diversas mani-
nio. Estos problemas de estabilidad se han superado
festaciones clnicas. No existe un consenso basado en
recientemente con el desarrollo de los dipptidos
estudios que establezcan las necesidades de vitaminas
intravenosos, que poseen un aclaramiento rpido
hidrosolubles y liposolubles en los pacientes desnutri-
sin acumularse en tejidos. Existen en el mercado
dos, las que ms peso tienen en el mbito internacional
dos tipos de dipptidos: glutamina-alanina y gluta-
mina-glicina, y dos formas de presentacin: como son las recomendaciones americanas de la Nutritional
aditivo conteniendo exclusivamente el dipptido y Advisory Group of the American Medical Association
como solucin de aminocidos completa. y de la Food and Drug Administration. Aunque estn
Soluciones de aminocidos para insuficiencia renal: actualmente en vigor, estos datos revelan la falta de
contienen aminocidos esenciales e histidina, ami- investigacin en este campo en los ltimos aos. Si se
nocido condicionalmente esencial en insuficiencia comparan las recomendaciones de la Food and Drug
renal. Su objetivo es minimizar el aporte nitrogenado Administration con las de la Nutritional Advisory Group
aportando solamente los aminocidos esenciales, of the American Medical Association, las primeras su-
ya que los otros pueden ser sintetizados endgena- ponen un aumento de vitamina B1, B6 y C, y aaden
mente, y as disminuir la eliminacin de nitrgeno la vitamina K, que hasta ese momento no se inclua de
en sujetos urmicos. Sin embargo, estas ventajas forma rutinaria en las nutricin parenteral de adultos.
tericas no han sido confirmadas en pacientes, y Actualmente hay un nmero muy limitado de so-
una administracin continuada de ms de dos a luciones de multivitaminas. Aunque algunos multivi-
tres semanas puede desencadenar hiperamoniemia tamnicos llevan separadas las vitaminas liposolubles
y encefalopata metablica. Parece que es necesario y existen presentaciones intravenosas de algunas vita-
administrar aminocidos considerados no esenciales minas como las vitaminas C y D, la piridoxina y el
como arginina y ornitina, para la detoxificacin del cido pantotnico, en general no existe la posibilidad,
amonio por la va del ciclo de la urea. En la prctica, como en otros pases, de individualizar los aportes de las
las soluciones con aminocidos esenciales exclusi- distintas vitaminas segn la enfermedad del paciente.
vamente son poco utilizadas, y se usan soluciones
estndar de 0,6 g/kg/da a 0,8 g/kg/da en pacientes Oligoelementos
con insuficiencia renal crnica no dializados y de Los oligoelementos o elementos traza se encuentran
1,2 g/kg/da a 1,3 g/kg/da en pacientes dializados. en el organismo en muy pequeas cantidades. Sin em-
bargo, su presencia es necesaria para el metabolismo, ya
Electrolitos que son cofactores de numerosas enzimas, su carencia
Los electrolitos son fundamentales en la regulacin ocasiona sndromes que se resuelven con la adicin del
de muchos procesos orgnicos. Los requerimientos elemento en la dieta. Las recomendaciones para adultos
diarios de electrolitos por va parenteral en adultos son de la Asociacin Americana de Nutricin Parenteral y
de 1 mEq/kg a 2 mEq/kg de sodio y potasio, 10 mEq Enteral incorporan el selenio, oligoelemento con un
a 15 mEq de calcio, 8 mEq a 20 mEq de magnesio, importante papel antioxidante y del que se han descrito
20 mmoL a 40 mmoL de fosfato, y las cantidades de niveles bajos en pacientes con nutricin parenteral a
cloro y acetato precisas para mantener el equilibrio largo plazo, disminuyen el aporte de manganeso, del
que se ha descrito acumulacin en ganglios basales macos. Debe evitarse en la medida de lo posible la
en pacientes con nutricin parenteral a largo plazo, y adicin de medicamentos a la nutricin. Sin embargo,
reducen el aporte de cobre, que por su eliminacin por existen casos en los que puede ser de gran utilidad, por
va biliar puede acumularse en pacientes con colestasis. ejemplo, en pacientes con edema agudo de pulmn o
insuficiencia renal en los que el volumen de lquido
Preparados de oligoelementos administrado debe limitarse al mximo, en pacientes
Existen varias preparaciones que incluyen distintos con limitacin de accesos venosos o en pacientes con
oligoelementos, tanto para adultos como para pedia- nutricin parenteral domiciliaria, donde es muy impor-
tra. Adems, muchas de estas tambin incorporan tante que la administracin sea lo ms sencilla posible,
yodo, molibdeno, flor y cobalto, aunque no se haya para evitar manipulacin y, por tanto, posibilidad de
documentado dficit en pacientes adultos con nutricin contaminacin. Si se quiere suministrar un frmaco
parenteral a largo plazo. La ausencia de dficit de estos con la nutricin parenteral es necesario que este no
oligoelementos puede deberse a que la nutricin paren- se degrade, que la emulsin lipdica sea estable en
teral los aporta como contaminantes de las soluciones. presencia del frmaco y que la administracin del fr-
Al igual que ocurre con las vitaminas, no es posible maco en infusin continua durante el tiempo que dura
individualizar la prescripcin de cada oligoelemento, la nutricin parenteral sea la adecuada desde el punto
pues solamente existen en el mercado presentaciones de vista farmacocintico.
de cinc y hierro como aporte independiente. La nece- La bibliografa sobre estabilidad de frmacos con
sidad de individualizar los aportes se puede plantear en nutricin parenteral es amplia, debido a la gran cantidad
pacientes con insuficiencia renal o heptica, que pueden de frmacos intravenosos que pueden ser pautados en
acumular o eliminar en exceso algunos elementos, y en pacientes con nutricin parenteral. La mayora de los
pacientes deficitarios de algn oligoelemento. estudios estn realizados con un solo frmaco, por lo
que la administracin de dos o ms frmacos con la
Agua nutricin parenteral debe ser evitada. Es tambin im-
Los requerimientos de agua del ser humano son portante tener en cuenta que los estudios de estabilidad
muy variables y dependen del medio que lo rodea. estn hechos con composiciones determinadas de nutri-
En adultos son aproximadamente de 30 mL/kg/da cin parenteral y que, al ser tan variable la composicin
a 40 mL/kg/da o 1 mL a 1,5 mL de agua por cada de la nutricin parenteral, los estudios existentes dan
kilocalora de alimentacin. idea de la posible estabilidad del frmaco en nutricin
En el sujeto enfermo es necesario realizar un meti- parenteral, pero no aseguran que el comportamiento
culoso balance hdrico, prestando especial atencin a sea el mismo bajo cualquier circunstancia.
las prdidas insensibles (respiracin y transpiracin), En conclusin, solamente se pueden introducir en la
y concurrentes (vmitos, diarreas, drenajes, fstulas y bolsa de nutricin parenteral frmacos de los que exis-
otras). En pacientes con insuficiencia renal, cardiaca o tan estudios de estabilidad que respalden esa prctica.
heptica con ascitis hay que ser muy cuidadosos en el Algunos de los frmacos utilizados rutinariamente
aporte de fluidos. en nutricin parenteral son:
Insulina: se adhiere en cierta medida a las paredes de
Otros aditivos la bolsa de nutricin parenteral. Sin embargo, esta
disminucin de concentracin no parece muy im-
Existen otros compuestos, como la carnitina o los
portante, sobre todo si la insulina pautada se ajusta
nucletidos, de los que actualmente no existe una evi-
despus de su inclusin en la nutricin parenteral,
dencia clara para su inclusin, pero que seguramente en
ya que se ha visto que pacientes con insulina en
el futuro se introduzcan de forma rutinaria en las nutri-
la nutricin parenteral muestran un buen control
ciones parenterales. De los nucletidos o nuclesidos
glucmico.
solo hay algunos estudios que sugieren que su adicin
Antihistamnicos H2: son comnmente utilizados
podra ser beneficiosa, y todava no hay preparados
en pacientes con nutricin parenteral. Su inclusin
comerciales para su aditivacin a nutricin parenteral.
dentro de la bolsa tiene la ventaja de una infusin
continua, en el caso de infusin de la nutricin
Frmacos
parenteral de 24 h, y de disminuir la manipula-
Los pacientes con nutricin parenteral necesitan cin, principalmente en pacientes con nutricin
habitualmente la administracin simultnea de fr- parenteral domiciliaria. Tanto la ranitidina como la
famotidina y cimetidina son estables en nutricin Concentracin de calcio: a mayor concentracin de

parenteral. La estabilidad de la ranitidina, que es calcio, muy comn en nutricin parenteral peditri-
la ms estudiada, es mayor cuando la nutricin pa- ca, mayor desestabilizacin.
renteral lleva lpidos. En la actualidad se preconiza
el uso de los inhibidores de la bomba de protones Contaminantes
como el omeprazol por va parental durante la
nutricin parental. Las soluciones utilizadas para la preparacin de
Octretido/somatostatina: son tambin frmacos nutricin parenteral pueden aportar contaminantes
bastante utilizados en pacientes con nutricin pa- como cinc, cobre, manganeso, cromo, selenio, boro,
renteral, tanto en hospital como en domicilio, y que aluminio, titanio, bario, vanadio, arsnico y estroncio
se benefician de una infusin continua. Se pueden en concentraciones superiores a 1 g/L. Se han descrito
adherir a las paredes de la bolsa de nutricin parente- contaminaciones posteriores de cobalto y cinc durante
ral, disminuyendo la biodisponibilidad del frmaco, la preparacin y la administracin, y disminucin de
aunque esta no parece muy importante si la nutricin oligoelementos como el cinc, cobre o manganeso durante
parenteral se usa en 24 h a 48 h. el almacenamiento o a temperaturas altas. Estos conta-
Heparina: la adicin de la heparina a la nutricin minantes pueden dar lugar a la administracin de dosis
parenteral es un tema controvertido. Se han postula mayores a las recomendadas. Sin embargo, el aluminio
do distintas razones para su uso: disminucin de es el nico que se ha asociado a cuadros patolgicos.
tromboflebitis y tromboembolismos, aumento de
vida de las vas perifricas, mejora del aclaramiento Tipos de dietas
plasmtico de lpidos, entre otras.
Las frmulas de nutricin parenteral se pueden
Los pacientes peditricos con nutricin parenteral dividir segn el lugar de preparacin. Aunque habi-
tienen un riesgo importante de desarrollar problemas de tualmente esta se realiza en el servicio de farmacia,
tromboflebitis y tromboembolismos. Se ha descrito que cada vez ms la industria prepara dietas para nutricin
la adicin de heparina a dosis de 0,5 U/mL a 1 U/mL parenteral estndar con alta estabilidad. Uno de los
en nutricin parenteral peditrica consigue reducir la mtodos utilizados es el desarrollo de bolsas bicompar-
incidencia de tromboflebitis, incrementar el tiempo de timentales y tricompartimentales, que permiten largos
permanencia de la va y reducir la incidencia de com periodos de validez al mezclarse el contenido de los
plicaciones asociadas a la nutricin parenteral. compartimientos en el momento de la administracin.
El principal problema de la adicin de heparina a La variedad de frmulas es grande, y cada vez estn ms
una nutricin parenteral que contenga lpidos y calcio adaptadas al paciente hospitalario. Sin embargo, todava
es la posibilidad de desestabilizacin de la emulsin ninguna de estas incluye vitaminas y oligoelementos.
lipdica, por la interaccin de cargas negativas de la Asimismo, existen laboratorios que preparan frmulas
heparina con las cargas positivas de los iones calcio individualizadas que se suministran en 24 h (centros y
en la superficie de las micelas de grasa. La desesta bancos de mezclas parenterales). Se pueden dividir en
bilizacin de la emulsin puede ocurrir tanto en la bolsa estndar o individualizadas.
de la nutricin parenteral como en el sistema cuando
se administran los lpidos en Y, ya que all se unen Dietas estndar o protocolizadas
grandes cantidades de lpidos con calcio y heparina y Su composicin est previamente determinada de
la velocidad de infusin es lenta. Hay varios factores forma fija. Las frmulas de este tipo se pueden utilizar
que pueden contribuir a este proceso: en pacientes en los que, por su enfermedad de base, no
Velocidad de infusin: una velocidad de infusin se requiere restringir ningn nutriente. Simplemente se
lenta, muy frecuente en neonatos, conlleva un mayor calculan los requerimientos nutricionales y se elige la
tiempo de contacto antes de entrar en el torrente frmula estndar que se ajuste ms a los requerimientos
circulatorio, con mayor posibilidad de separacin calculados. Este sistema tiene estas ventajas:
de fases. Simplifica la prescripcin: en pacientes en los que
Concentracin de heparina: a mayor concentracin no hace falta restringir ningn nutriente o electroli-
de heparina o de lpidos, mayor rapidez de forma- to, simplemente hay que calcular los requerimien
cin de fases (separacin progresiva de la emulsin tos energticos y elegir la frmulas estndar ms
grasa que formando un gradiente de densidad). prxima.
No supone una prdida de calidad de prestacin Complicaciones de la nutricin

frente a las frmulas individualizadas: a partir de que parenteral
aproximadamente 80 % de los pacientes no crticos
tienen requerimientos nutricionales similares, no se La mayora de las complicaciones de la nutricin
han observado diferencias de evolucin en pacientes parenteral se pueden evitar con una manipulacin
en los que los requerimientos se calculan con m correcta de los catteres y un aporte adecuado de ma-
todos aproximados o ms exactos. cronutrientes y micronutrientes. Sin embargo, algunas
Evita errores de prescripcin: impide que se pueda de estas, como la hepatopata y la enfermedad sea,
olvidar prescribir alguno de los mltiples compo- son inherentes a la tcnica y a la artificialidad del
nentes que tiene la nutricin parenteral. acceso y sus componentes, y se precisan ms estudios
Facilita la elaboracin de la nutricin parenteral: la para conocer sus causas y la manera de evitarlas. Las
confeccin de las frmulas estndar se puede hacer complicaciones de la nutricin parenteral se pueden
de forma que sean lo ms fciles posible de preparar dividir en mecnicas e infecciosas.
(por ejemplo, frascos completos).
Evita errores en la confeccin de la etiqueta: no hay Complicaciones mecnicas
que introducir todos los componentes de la nutricin
Son complicaciones relacionadas con la insercin,
parenteral en el ordenador.
mala posicin, obstruccin o salida accidental del ca
Evita errores en la preparacin: las personas que pre-
tter. Para evitarlas se necesita una cuidadosa tcnica
paran la nutricin parenteral conocen las frmulas
de insercin y mantenimiento del catter, adems de
estndar, por lo que es ms difcil que se equivoquen.
un buen conocimiento de vas centrales:
Relacionadas con la insercin del catter. las com-
Dietas individualizadas
plicaciones relacionadas con la insercin del cat-
Su composicin depende de las necesidades nu ter venoso central son, por ejemplo, neumotrax,
tricionales y de la enfermedad de base del paciente. hemotrax, embolia gaseosa, perforacin cardiaca,
Resultan indispensables para algunas personas que lesin de plexo nervioso braquial y otras. Despus
tienen unas necesidades muy distintas de la mayora, de colocar un catter venoso central hay que realizar
pacientes con restriccin de volumen, insuficiencia una radiografa de trax para asegurar su correcta
renal o heptica, entre otros. Aunque actualmente se colocacin y la ausencia de complicaciones.
recomienda el uso de frmulas estndar, en un futuro Trombosis: la trombosis puede originarse en la luz
es posible que la balanza se incline hacia la utilizacin del catter impidiendo el paso de lquidos, o alrede-
de dietas individualizadas debido a la informatizacin dor de este originando desde sntomas locales hasta
de la prescripcin, al mejor conocimiento de los re un tromboembolismo con importantes consecuen-
querimientos nutriciones y al uso de mquinas cias. En el desarrollo de la trombosis influyen varios
automatizadas para la preparacin. factores, como dao endotelial ocasionado en la
insercin, velocidad lenta de la nutricin parenteral
Monitorizacin y complicaciones infundida y caractersticas de esta o tipo de catter.
de la nutricin parenteral Complicaciones infecciosas
Controles clnicos y analticos Por el riesgo que implica para el paciente, la com-
Para prevenir las posibles complicaciones derivadas plicacin ms importante es la infeccin asociada a
de su utilizacin, es importante realizar un seguimiento catter. Puede estar localizada solamente en el punto
de los pacientes valorando la efectividad del aporte de de insercin y tratarse tpicamente y con antibiticos
nutrientes proporcionados. orales. Sin embargo, si existe infeccin en el trayecto
Los controles que se realizan dependen en parte de tunelizado o en el reservorio, se requiere retirar el cat-
las disponibilidades de cada centro. Los controles cl ter o el reservorio y administrar antibiticos sistmicos.
nicos habituales son, por ejemplo, la tensin arterial, En el caso de que haya hemocultivos positivos del
la presin venosa central, la temperatura, la frecuencia catter y va perifrica sin tener otro foco de infeccin,
cardiaca y respiratoria, el balance diario de lquidos, el o desapareciendo la fiebre con la retirada del catter
estado de hidratacin del paciente, el peso corporal y (bacteriemia asociada a catter), el tratamiento tam-
otros parmetros antropomtricos. bin es con antibiticos intravenosos, y si hay accesos
tunelizados se puede intentar salvarlos introduciendo parenteral y revierte cuando se suspende esta, aunque a
antibitico en la luz del catter (antibiotic lock). veces puede desaparecer espontneamente sin tener que
Para tratar de evitar este tipo de complicacin se interrumpirla. En biopsias hepticas se han encontrado
recomienda la colocacin del catter venoso central esteatosis que pueden progresar a fibrosis y cirrosis; se
en quirfano o con las mismas condiciones de asepsia ha sugerido que su origen puede deberse a un exceso
y mantenimiento del catter por personal entrenado de glucosa o lpidos, o a un dficit de nutrientes como
siguiendo la tcnica asptica cada vez que se manipule. colina, taurina, carnitina y vitamina. La infusin cclica
Existen en el mercado catteres impregnados con an- de nutricin parenteral se ha relacionado tambin con
tibiticos o con plata para intentar disminuir el riesgo la disminucin de estas alteraciones. Sin embargo, la
de infecciones, sin embargo, hacen falta ms estudios causa es todava desconocida y probablemente sea de
para conocer si son costo-eficaces y si pueden producir origen multifactorial.
resistencias. La osteoporosis u osteomalacia que se observa en
pacientes con nutricin parenteral a largo plazo tam-
Complicaciones metablicas bin es de origen desconocido. Se ha relacionado con
Entre estas estn las alteraciones hidroelectrolticas, hipercalciuria, metabolismo alterado de la vitamina D
tanto por exceso como por defecto, la hiperglucemia e intoxicacin con aluminio.
o hipoglucemia, el dficit de cidos grasos esenciales
o de micronutrientes, la insuficiencia del aclaramiento Complicaciones psicosensoriales
de lpidos, la hepatopata y las complicaciones seas. En estos pacientes se debe tener en cuenta la afec-
Las alteraciones hidroelectrolticas se pueden evitar cin de la esfera psicolgica debido al impedimento de
monitorizando el balance hdrico y los niveles sangu- no poder comer. En otros pueden aparecer trastornos de
neos de los iones. Es importante conocer las prdidas conducta como expresin de dficit de micronutrientes
extraordinarias que tiene el paciente, no solo para rea- (especialmente vitaminas de complejo B), o un aporte
lizar el balance hdrico, sino tambin para descubrir los excesivo de soluciones aminoacdicas
iones que est perdiendo por drenajes, sonda nasogs-
trica, vmitos, heces, entre otros, y poder reponerlos.
Preparacin de la nutricin parenteral
El sndrome de realimentacin es una complicacin
metablica que ocurre en pacientes muy desnutridos La preparacin de la nutricin parenteral est
y se caracteriza por hipofosfatemia, hipopotasemia, centralizada desde hace bastantes aos en los ser-
hipomagnesemia y sobrecarga de volumen. En estos vicios de farmacia. Las principales ventajas de esta
pacientes se recomienda comenzar con poco volumen centralizacin son garantizar condiciones de asepsia
y poca glucosa y reemplazar las prdidas de fosfato, en la manipulacin de sus componentes y validar la
potasio y magnesio. compatibilidad, estabilidad y adecuacin de los re
La hiperglicemia es una complicacin habitual en querimientos prescritos.
pacientes con nutricin parenteral, ya que muchos Actualmente existen preparados comerciales de todos
tienen un estrs metablico importante y frmacos los macronutrientes y micronutrientes. En el servicio de
como los corticoides que propician esta complicacin, farmacia se transfieren las cantidades requeridas por cada
es posible evitarla al disminuir el aporte de glucosa paciente a una bolsa plstica. En el mercado se encuentran
con la nutricin parenteral e incluyendo insulina si es diversos tamaos, los ms comunes son 3 000 mL para
necesario. La hipoglucemia puede originarse por una adultos y 100 mL y 250 mL para pediatra.
interrupcin brusca de una nutricin parenteral con El material plstico usado es el etileno vinilo acetato,
alto contenido en glucosa, e impedirse al disminuir la tambin existen bolsas multicapa que utilizan dos capas
velocidad al final de la emulsin. de etileno vinilo acetato y, entre ellas una capa de un
Se puede originar hipertrigliceridemia cuando se copolmero que evita el paso de oxgeno.
supera la capacidad plasmtica de aclaramiento lip- El servicio de farmacia debe seguir las buenas
dico. Los pacientes crticos pueden tener disminuido prcticas clnicas que aseguren que las unidades de
este aclaramiento y no se debera superar la cantidad nutrientes elaboradas contengan las cantidades pauta-
de 1 g/kg/da. das y estn correctamente rotuladas, sean estriles y se
La elevacin de las enzimas hepticas es una compli- hallen libres de pirgenos, sean estables y no presenten
cacin bastante frecuente. Generalmente ocurre cuando precipitados ni otras partculas en suspensin, no ten-
el paciente lleva ms de dos semanas con nutricin gan altas concentraciones de perxidos y mantengan
estas condiciones idneas desde la preparacin hasta Si esto no se cumple o no existen estudios suficientes,
la administracin. se debe suministrar por otra va, y si no es posible, hay
que interrumpir la infusin de la nutricin parenteral
Alamcenamiento de la nutricin mientras se administra el frmaco.
parenteral Fotoproteccin
Las bolsas de nutricin parenteral deben alma- Es aconsejable administrar las mezclas para nu-
cenarse en refrigeracin hasta el momento de la ad- tricin parenteral protegidas de la luz. Las bolsas
ministracin. Nunca deben congelarse, ya que esto multicapa tienen cierta fotoproteccin. Lo ms comn
desestabilizara la emulsin lipdica. El seguimiento es utilizar, tanto con bolsas multicapa como unicapa,
estricto de un protocolo de cuidado del catter, tanto bolsas fotoprotectoras transparentes que dejan ver el
para cambiar como para iniciar y retirar la nutricin contenido y la etiqueta con los datos correspondientes
parenteral en caso de nutricin parenteral cclica, y los a la dieta del paciente. Estas bolsas deben mantenerse
cuidados del punto de insercin son fundamentales para colocadas durante toda la administracin de la nutri-
evitar complicaciones infecciosas. cin parenteral. En pediatra, fundamentalmente en
neonatologa, est recomendada la proteccin de la
Forma de administracin luz de los sistemas de administracin. Existen sistemas
Se recomienda siempre la utilizacin de bombas opacos con sustancias fotoprotectoras comercializados
de perfusin para asegurar una velocidad de admi para este fin.
nistracin constante, tanto si se administra durante las
24 h o de forma cclica en 8 h a 16 h. Esta es la forma Uso de filtros
de eleccin en pacientes en domicilio, infundiendo por Segn la bibliografa, gotas de grasa o partculas
la noche para permitir la movilidad al paciente durante mayores de 6 pueden originar una embolia pulmonar.
el da. Cuando la concentracin de glucosa es elevada Estas partculas se pueden producir durante la elabora-
y el paciente no est utilizando el tubo digestivo puede cin de las dietas para nutricin parenteral. Las causas
ser necesario en algunos casos disminuir la velocidad ms frecuentes son la precipitacin de fosfato clcico y
al principio y al final de la infusin o sustituir la nutri- la formacin de glbulos de mayor tamao por procesos
cin parenteral por un glucosado al 10 % para evitar de coalescencia.
hipoglucemias o hiperglucemias. La va debe hepari- Se ha visto que el uso de filtros disminuye la in
nizarse durante el tiempo que no se infunda nutricin cidencia de flebitis y aumenta la vida de la va peri
parenteral. frica. Parece que esto se debe a que los filtros evitan
La administracin continua tiene las ventajas de el efecto negativo sobre las vas de la gran carga de
que no hay que cambiar la velocidad de infusin de micropartculas que contiene la nutricin parenteral.
la nutricin parenteral ni heparinizar la va, y que los Hay estudios que evidencian una menor incidencia de
frmacos que se incluyan en la bolsa se administran flebitis cuando se incluyen heparina e hidrocortisona
de forma continua; sin embargo, se ha relacionado con en la nutricin parenteral. La adicin de heparina a la
mayor incidencia de complicaciones hepticas. nutricin parenteral con lpidos puede generar pro-
blemas por desestabilizar la emulsin lipdica. Se ha
Compatibilidad de medicamentos en Y observado que la utilizacin de filtros tiene el mismo
con la nutricin parenteral efecto beneficioso que la hidrocortisona y la heparina.
Los pacientes con nutricin parenteral requieren A la vista de la bibliografa es recomendable usar
habitualmente el suministro concomitante de frmacos. filtros en todas las dietas para nutricin parenteral. Si
La administracin de medicamentos por la misma va esto no es posible por el incremento econmico que
que se utiliza para la nutricin parenteral no debe ser supone, los casos de mayor riesgo seran:
nunca una prctica habitual. Sin embargo, muchos Cuando se utilicen fosfatos inorgnicos, ya que son
pacientes tienen limitacin de accesos venosos, lo que ms proclives a precipitar.
obliga a usar una misma va para ambas preparaciones. En nutricin parenteral cuya estabilidad no est vali-
Para que un frmaco se pueda administrar en Y con la dada. Dada la variabilidad de la nutricin parenteral
nutricin parenteral debe ser estable en contacto con y la falta de medios tcnicos, es difcil conocer la
esta y no producir precipitados ni rotura de la emulsin. estabilidad de las mezclas nutrientes.
En pacientes peditricos, principalmente en neo zar el tubo digestivo, por ser ms fcil de usar, ms
natologa. Estos pacientes, debido a su inmadurez fisiolgico, ms barato, impedir la atrofia intestinal
y al pequeo calibre de sus vasos, parecen a priori secundaria al reposo intestinal y presentar menos
candidatos para utilizar filtros. Por otra parte, las complicaciones que la nutricin parenteral, por lo
dietas para nutricin parenteral peditricas son las que este tipo de nutricin se recomienda en los casos
que mayor cantidad de partculas contienen debido a en los que la nutricin enteral est contraindicada.
que generalmente casi todos los componentes se tie- La nutricin parenteral puede administrarse por va
nen que cargar con jeringa desde ampollas o viales. perifrica o central, esta ltima es la ms utilizada. La
En nutricin parenteral domiciliaria, donde el empleo nutricin parenteral no est exenta de riesgos, ya que
de filtros de 1,2 podra reducir el riesgo de acumula su administracin, tanto en defecto como en exceso,
cin anormal de partculas en los pulmones, aunque no puede conducir a complicaciones; por lo que su pres-
se han descrito efectos adversos en estos pacientes. cripcin, preparacin y administracin deben estar
En pacientes de cuidados intensivos se han en a cargo de personal capacitado y entrenado. Para su
contrado cmulos de partculas en microtrombos elaboracin se utilizan soluciones estriles de L-ami-
en autopsias de pacientes con sndrome de distrs nocidos, glucosa, emulsiones lipdicas, electrolitos,
respiratorio. oligoelementos y vitaminas.
En el mercado espaol hay una gran variedad de
Aspectos ticos y econmicos soluciones de aminocidos para utilizar segn la edad
y la patologa del paciente. Sin embargo, todava se re-
La nutricin parenteral debe considerarse como un quieren ms estudios para conocer el aminoacidograma
tratamiento cruento, para resolver o prevenir la desnu- ideal de estas soluciones.
tricin en pacientes impedidos de recibir alimentos y Cada vez existe mayor investigacin en el campo de
nutrientes por va digestiva. Por esto deben contem- los lpidos, lo que ha ido unida a un aumento de emul-
plarse de beneficencia, eficacia y proporcionalidad siones lipdicas comercializadas. Se necesitan tambin
como en cualquier otra medida teraputica. Estos ms estudios para averiguar los requerimientos de vita-
elementos se deben tener en cuenta tanto para indicar minas y oligoelementos de los pacientes con nutricin
como suspender la nutricin parenteral en pacientes parenteral. La administracin de la nutricin parenteral
terminales o moribundos, cuando esto representa una puede tener complicaciones mecnicas, infecciosas o
forma de encarnizamiento teraputico que solamente metablicas que hay que saber reconocer y tratar. Es
logra prolongar la agona de los enfermos. tambin fundamental una buena monitorizacin del
Desde el punto de vista econmico, la nutricin paciente para evitar complicaciones.
parenteral es la tcnica de nutricin artificial ms La nutricin parenteral debe prepararse en cma-
costosa. Un da de tratamiento con una frmula es- ras de flujo laminar horizontal siguiendo una estricta
tndar resulta hasta 10 veces ms caro que un da de normativa y realizando los controles adecuados para
alimentacin convencional. De esto se desprende que garantizar su esterilidad, estabilidad y periodo de
se debe realizar una seleccin cuidadosa del paciente validez. Se recomienda el uso de fosfatos orgnicos,
siguiendo los criterios establecidos por protocolos y especialmente en pediatra, para poder alcanzar los
guas teraputicas. Por otro lado, se debe abandonar la requerimientos de los pacientes; la adicin diaria de
idea de que los pacientes con nutricin parenteral deben vitaminas y oligoelementos para prevenir posibles
ser siempre internados en unidades de cuidados crticos, dficits, y la utilizacin de bolsas multicapa y de foto-
pues solamente se incrementan los costos y riesgos en proteccin para minimizar la degradacin de vitaminas
los enfermos no graves. Recodar que actualmente se de- y la formacin de perxidos.
sarrollan sistemas de nutricin parenteral domiciliaria, Durante la administracin de la nutricin parenteral
e incluso ambulatoria, con una disminucin del costo se debe seguir una estricta normativa de manejo de cat-
del tratamiento hasta 70 % en relacin con el empleo teres, proteger de la luz la bolsa de nutricin parenteral,
hospitalario, y con una significativa elevacin de la evitar la administracin en Y de medicamentos si no
calidad de vida de estos enfermos, pues le permite su existe seguridad de la estabilidad tanto del medicamento
insercin en actividades laborales y sociales. como de la nutricin parenteral, y usar filtros de 1,2
En conclusin, la nutricin parenteral est indicada para nutricin parenteral con lpidos y de 0,22 para nu-
en pacientes que no pueden o no deben emplear la tricin parenteral sin lpidos, para evitar la administracin
va enteral. Siempre que sea posible se ha de utili- de precipitados y gotculas lipdicas de mayor tamao.
La nutricin parenteral debe considerarse como un Del Hoyo Gil, L., Serrano, O., Gomis, P., Herreros de Tejada, A.
(2000). Compatibilidad de frmacos con nutricin parenteral.
tratamiento cruento, y costoso, por lo que deben con-
Farm Hosp, 24(5), 332-344.
templarse elementos ticos, tanto para indicar como Gomis, P., Fernndez-Shaw, C., Moreno, J. M. (2002). Encuesta
para suspender la nutricin parenteral en pacientes sobre protocolos de elaboracin de nutricin parenteral peditri-
ca y revisin de la idoneidad de los componentes. Farm Hosp,
terminales o moribundos, cuando esto representa una
26(3), 163-170.
forma de encarnizamiento teraputico. Inaraja, M. T., Castro, I., Martnez, M. J. (2002). Formas farma-
Al igual que la nutricin enteral, debe ser compren- cuticas estriles: mezclas intravenosas, citostticos, nutricin
parenteral. En: Bonal, J., Domnguez-Gil, A., Gamundi, M. C.,
dida como un sistema tecnolgico de nutricin artificial
Napal, V., Valverde, E. Farmacia hospitalaria. Tomo I. Editorial
integrado por catteres, vas de acceso, frmulas paren- Doyma, pp. 487-506.
terales, modos de administracin y escenarios clnicos. Martnez, C., Sierra, C., Pedrn, C., Moreno, J. M., Lama, R.,
Codeceo, R. (2002). Nutricin enteral y parenteral en pediatra.
An Esp Pediatr, 52 (suplemento 3), 1-33.
Bibliografa Pieiro, G., Ortega, P., Mart, E., Villalobos, J. L., De la Morena,
L., et al. (2002). Teraputica nutricional. En: Bonal, J., Domn-
ASPEN Board of directors and the clinical guidelines task force. guez-Gil, A., Gamundi, M. C., Napal, V., Valverde, E. Farmacia
(2002). Guidelines for the use of enteral and parenteral nutri hospitalaria. Tomo I. Editorial Doyma, pp. 1517-1561.
tion in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr, 26 Vzquez, C., Santos-Ruiz, M. A. (2000). Vademcum de nutricin
(Suppl 1), 1SA-138SA. artificial. Madrid: Grafinat, S.A.
Captulo 50
DESNUTRICIN
La desnutricin se puede definir como un estado cesidades, digestin, absorcin y prdidas corporales
de deficiencia de energa, protena u otro nutriente de nutrientes.
especfico, que provoca un cambio mensurable en la La desnutricin puede clasificarse segn el dficit
funcin corporal, se asocia con una peor evolucin en predominante de nutrientes y segn la intensidad. El
caso de enfermedad concomitante y puede corregirse dficit nutricional puede ser predominantemente pro-
con tratamiento nutricional adecuado. teico (Kwashiorkor), energtico (marasmo) o mixto.
En el tercer mundo los factores socioeconmicos Los grados de desnutricin pueden ser ligeros,
desempean una funcin importante en la desnutricin. moderados y severos (grave) los que acompaan con
En los pases desarrollados tienen riesgo de desnutri- frecuencia a diversos procesos patolgicos como los
cin distintos grupos de poblacin, como ancianos, em- descritos en el Captulo 47. Desnutricin energti-
barazadas, marginados/alcohlicos, institucionalizados co-nutrimental. La desnutricin (de grado leve, mo-
y enfermos crnicos ambulatorios. Asimismo, sufren derado o grave) presenta tres grandes subcategoras:
este riesgo las personas con adelgazamiento reciente desnutricin marasmtica o energtica, que se asocia al
de 10 %, con hipoalimentacin mayor a 10 das, con ayuno y a enfermedades crnicas; de tipo Kwashiorkor
prdidas prolongadas de nutrientes, en situaciones o desnutricin proteica de desarrollo rpido, y desnu-
hipercatablicas o que presenten interacciones entre tricin mixta o energtica-nutrimental (desnutricin
frmacos y nutrientes. energtico-nutrimental).
Existen prcticas inadecuadas que influyen en el Se entiende por trastorno nutricional el exceso o
estado nutricional de los pacientes hospitalizados dficit relativo o absoluto de uno o ms nutrientes.
Los datos de incidencia de desnutricin en el mo- Engloba desde el sobrepeso y la obesidad (con sus dis-
mento de la admisin en el hospital oscilan entre tintos grados) a la desnutricin energtica-nutrimental
15 % y 50 %, con independencia del tipo de pacientes y el dficit de micronutrientes.
estudiados. Sin embargo, a pesar de estos datos de in- Ms recientemente se plantea la clasificacin de des-
cidencia y prevalencia de la desnutricin, es frecuente nutricin asociada a inanicin, desnutricin asociada a
que las historias clnicas no incluyan ninguna mencin enfermedad aguda, desnutricin asociada a enfermedad
al estado nutricional del paciente. Este hecho explica crnica y obesidad sarcopnica.
que no todos los pacientes que lo necesitan reciban
tratamiento nutricional.
Etiologa
Clasificacin Las causas de la desnutricin son mltiples (vase
Captulo 47. Desnutricin energtico-nutrimental).
La desnutricin se puede clasificar de diversas
formas (vase Captulo 47. Desnutricin energti-
co-nutrimental). Fisiopatologa
La desnutricin puede ser primaria, cuando se debe Mltiples procesos patolgicos conducen a des-
a una ingestin insuficiente, o secundaria, cuando se nutricin por prdidas aumentadas. Es el caso de
debe a enfermedades que modifican el consumo, ne- los procesos que cursan con malabsorcin, nuseas,
Captulo 50. Desnutricin 429
vmitos y diarrea. El crecimiento, el embarazo y la riesgos sobreaadidos a su enfermedad atribuibles

lactancia son causas de aumentos fisiolgicos de los a trastornos nutricionales y evaluar si el tratamiento
requerimientos nutricionales, como puede serlo tambin nutricional administrado es eficaz.
el incremento de la actividad fsica. Algunos procesos
patolgicos como infecciones, neoplasias, operaciones Exmenes complementarios
o alteraciones hormonales, tambin pueden aumentar Los marcadores de estado nutricional deben poder
los requerimientos.
evaluar el riesgo que la desnutricin comporta sobre la
morbilidad y mortalidad, identificar y separar las causas
Diagnstico clnico y consecuencias de la desnutricin y de la enfermedad,
La disminucin de la ingestin de alimentos se y valorar si el paciente puede beneficiarse de la ayuda
sigue de unos cambios en el metabolismo caracteri- nutricional. Para esto, un marcador debe cumplir una
zados fundamentalmente por utilizar las grasas como serie de requisitos:
principal fuente de energa, empleo en el cerebro de los Ser normal en pacientes sin desnutricin (alta espe-
cuerpos cetnicos como fuente energtica y cambios cificidad, pocos falsos positivos).
en el ciclo de Cori. Estar alterado en pacientes con desnutricin (alta
La disminucin de la ingestin de alimentos se sigue sensibilidad, escasos falsos negativos).
de una reduccin del gasto energtico, inicialmente por No afectarse fcilmente por factores no nutricio-
la reduccin de la actividad fsica y aumento de los nales.
periodos de reposo. Si esto es insuficiente, ocurre una Modificarse fcilmente con una intervencin nutri-
disminucin de la masa grasa y, en menor medida, de la cional adecuada.
masa magra; es decir, disminuye el peso, la adiposidad
y, a la larga, la masa muscular. Esto hace que el gasto No existe ningn marcador de estado nutricional que
energtico basal tambin se reduzca. Puede observare, cumpla todos los requisitos, esto se debe, bsicamente,
asimismo, respuesta inmune alterada. a que los marcadores nutricionales se afectan por la en-
En pacientes que, adems de ayuno, sufren una fermedad y la agresin. Adems, la enfermedad puede
enfermedad, existen modificaciones metablicas ca- desarrollar desnutricin y la desnutricin puede influir
ractersticas, conocidas como cambios adaptativos a la adversamente en el curso de la enfermedad.
agresin. Con la desnutricin aparecen cambios de peso
y de la composicin corporal, tanto de la masa grasa Mtodos de valoracin nutricional
como de la masa libre de grasa. En la desnutricin cr- Indicadores clnicos.
nica se observa retraso en el crecimiento en la infancia. Indicadores dietticos.
La desnutricin causa alteraciones fisiopatolgicas Antropometra y composicin corporal.
en todos los aparatos o sistemas del organismo y se aso- Datos bioqumicos.
cia a un aumento de la morbi-mortalidad mdico-qui- Pruebas de inmunidad.
rrgica, estancia hospitalaria y costos sanitarios (vase ndices pronsticos.
Captulo 47. Desnutricin energtico-nutrimental). Cuestionarios estructurales.
Pruebas funcionales.
Ruta crtica y rbol de decisin en nutricin
clnica Muchos indicadores nutricionales se alteran no solo
Se describe la ruta crtica y rbol de decisiones a por la desnutricin sino tambin por la propia enfer-
tener en cuenta en la nutricin clnica (Fig. 50.1). La medad de base, por lo que es aconsejable utilizar ms
valoracin del estado nutricional es el primer eslabn de un marcador nutricional y elegirlos en funcin de la
del tratamiento nutricional. Su principal objetivo es situacin de cada paciente en particular.
identificar a los pacientes, desnutridos o en peligro de
desarrollar desnutricin, que pueden beneficiarse de Teraputica
un tratamiento nutricional. La valoracin nutricional
permite, adems de determinar el estado nutricional En general, se considera que un individuo necesita
propiamente dicho de un paciente, valorar los requeri- terapia nutricional si presenta desnutricin o riesgo de
mientos nutricionales de un paciente en una situacin desarrollarla. Se identifican a los pacientes tributarios
determinada, predecir la posibilidad de presentar si presentan alguna de estas caractersticas:
Prdida de peso reciente de ms del 10 % a 15 % reducir riesgo de enfermedad crnica. Son criterios
del peso habitual. dirigidos al conjunto de la poblacin.
Inanicin o ayuno parcial o total durante siete o Recomendaciones nutricionales que identifican las
ms das. cantidades ptimas de nutrientes, esenciales o no,
Incremento de los requerimientos metablicos, que debe contener una dieta correcta para grupos
bien sea por duracin prolongada de una enferme- de poblacin segn edad y sexo. Las RDI incluyen
dad grave o por situacin de agresin metablica RDA, AI, UL, EAR.
importante. Valoracin individual de las necesidades nutriciona-
les segn las caractersticas fisiolgicas, actividad
Los requerimientos nutricionales pueden expresarse fsica y enfermedad.
a tres niveles:
Guas alimentarias establecidas por autoridades Las vas de acceso se seleccionan respondiendo a la
sanitarias sobre consumo ptimo de alimentos para pregunta de la conservacin de la capacidad estructu-
Iniciar terapia nutricional

especializada
Si No
Tracto gastrointestinal funcionante?
Obstruccin, peritonitis,
vmitos intratables,
intestino corto, leon
Nutricin enteral
Nutricin parenteral
Larga duracin Corta duracin
Gastrostoma Nasogstrica
Yeyunonostoma Nasoduodenal
Nasoyeyunal
Corta duracin Larga duracin
Funcin gastrointestinal
Perifrica Central
Falla orgnica?
Normal Comprometida
Nutrientes Frmula F rmulas Recupera funcin gastrointestinal

No
intactos definida especiales Si
Tolerancia a nutrientes
Adecuada: Inadecuada:
progresar nutricin parenteral
a nutricin oral
Adecuada: progresar a dieta completa
y nutricin enteral si es tolerada
Progresar a nutricin
enteral total
Fig. 50.1. Ruta crtica y rbol de decisin en nutricin clnica.

ral y funcional del tracto gastrointestinal para realizar Hipograsa e hiposdica.

las funciones masticatorias, deglutorias, digestivas y Dieta para pacientes diabticos.
absortivas. En caso negativo, la decisin es la terapia Dietas teraputicas especiales
nutricional por va parenteral. Si el paciente presenta Enfermedad heptica crnica, malabsorcin,
afectacin parcial o dificultad para garantizar algunas diarreas, trasplante, enfermedad pulmonar obs-
de las funciones mencionadas, entonces la eleccin es tructiva crnica, dilisis y otras.
la terapia nutricional con frmulas enterales. Dietas personalizadas.
Se resume el rbol de decisin recomendado para
el establecimiento de protocolos de terapia nutricional Clasificacin de las dietas teraputicas, atendiendo
(Fig. 50.1). a las modificaciones de la dieta libre:
Modificaciones energticas:
Dietoterapia Dieta hipoenergtica.
Las dietas teraputicas tienen como finalidad ayudar Dieta hiperenergtica.
Modificaciones de los carbohidratos:
a la curacin de la enfermedad y, a veces puede ser la
Dieta con restriccin del total de carbohidratos
base del tratamiento de una dolencia especfica. Pueden
aprovechables.
ser esenciales, profilcticas y paliativas.
Dietas exentas de ciertos monosacridos y oli-
Las dietas esenciales son las que constituyen la base
gosacridos.
del tratamiento de una determinada enfermedad. Las
Dieta pobre en fibra.
dietas en ciertos trastornos congnitos del metabolismo Dieta rica en fibra.
(por ejemplo: fenilcetonuria), intolerancia al gluten, Modificaciones de los lpidos:
sndrome de malabsorcin, insuficiencia renal, as Dieta con restriccin de grasa.
como la alimentacin por sonda, constituyen planes Dieta con restriccin de grasa o rica en cido
fundamentales en el tratamiento del paciente. linoleico.
Las dietas profilcticas son requeridas en la obesi- Dieta cetognica.
dad, hiperlipidemias e hipertensin. Modificaciones de las protenas y otras sustancias
Las dietas paliativas tienen como finalidad ayudar nitrogenadas:
a la curacin de la enfermedad, tales son los casos de Dieta hipoproteica.
la lcera pptica aguda, insuficiencia heptica, diver- Dieta exenta de gluten.
ticulosis, alergia alimentaria, enfermedad inflamatoria Dieta con restriccin de ciertos aminocidos.
intestinal, pancreatitis crnica y cncer. Dieta con restriccin de purinas.
Las dietas teraputicas pueden clasificarse atendien- Dieta hiperproteica.
do a las cuatro formas posibles de modificar la dieta Modificaciones de los elementos minerales:
normal o basal: modificaciones de la textura y consis- Dieta hiposdica.
tencia (dieta lquida y blanda), de la frecuencia de las Dieta con restriccin de potasio.
tomas (alimentacin continua o discontinua en caso de Dieta con restriccin de calcio.
una dieta por sonda), cuantitativas (dieta hiposdica,
dieta hipoenergtica, dieta hipoproteica, dieta rica en La indicacin de la dieta es el resultado de un pro-
fibra) y cualitativas (dieta sin gluten, sin galactosa y ceso que se inicia con la evaluacin del estado clnico
sin lactosa). y nutricional de cada paciente, que permitir alcanzar
Las dietas hospitalarias han sido elaboradas para objetivos teraputicos y a la vez lograr satisfaccin
su indicacin y planificacin de alimentos en estas por el enfermo y sus familiares. La dieta debe ser
categoras: especfica, indicada en las distintas etapas evolutivas
Dieta Libre de una enfermedad desde el inicio de la ingesta oral o
Dietas de consistencia y textura modificada (lquida nasogstrica hasta llegar al grado ptimo posible de
y blanda) los objetivos teraputicos propuestos. La prescripcin
Dietas teraputicas estndares: dietoteraputica debe ser realizada de manera integral
Hiposdica. por mdicos y nutricionistas, definiendo tipo de dieta,
Hipocalrica, normoproteica. objetivos y monitoreo.
Hipercalrica e hiperproteica. Para que se logren los objetivos en la atencin ali-
Hipograsa e hipoproteica. mentaria y nutricional es necesaria la sistematicidad
y el trabajo en equipo con participacin de mdicos, grave o crnica cuando se prev una ingestin oral
enfermeros, nutricionistas, auxiliares de alimentacin inadecuada durante cinco o siete das. La pancreatitis
(pantristas) y personal de la elaboracin de los alimen- necrotizante ocurre entre 5 % y 15 % de las pancreatitis
tos, con una base logstica que garantice la presencia y expone a los pacientes al desarrollo de complicaciones
sostenible de todos los grupos bsicos de alimentos en con una mortalidad entre 5 % y 20 %. Las formas gra-
cada escenario teraputico. ves de la pancreatitis originan una respuesta catablica
similar a la sepsis o trauma, con prdida rpida de peso
Recomendaciones de prctica clnica
y aumento de la morbilidad y mortalidad.
para nutricin artificial
La terapia nutricional en la pancreatitis grave puede
Varias sociedades han publicado recomendaciones prevenir las deficiencias nutricionales y mantener la
para el empleo de terapia nutricional en procesos pa- capacidad funcional y la masa libre de grasa cuando
tolgicos concretos. Se revisaron las recomendaciones la ingestin nutricional es inferior a las necesidades.
de prctica clnica para la nutricin artificial que ha Sin embargo, no constituye un tratamiento primario de
efectuado la Asociacin Americana de Nutricin Pa- la pancreatitis grave. Si el aparato digestivo funciona
renteral y Enteral en 2009, la Asociacin Europea de normalmente, la nutricin enteral es la va preferida y
Nutricin Parenteral y Enteral en 2009 y la Federacin
debe intentarse antes de iniciar la nutricin parenteral.
Latinoamericana de Nutricin Clnica y Metabolismo.
Cuando la nutricin enteral se administra de forma
Para esto es necesario tener en cuenta varias premisas:
pospilrica y con la composicin de macronutrientes
Se utilizan las recomendaciones de esta sociedad
adecuada, el estmulo de la secrecin pancretica se
porque abarcan todas las enfermedades y por su
reduce al mnimo. Estudios comparativos de nutricin
reciente publicacin.
Las recomendaciones que se presentan han sido parenteral y enteral en pancreatitis aguda han mostrado
seleccionadas y adaptadas en funcin de su inters que la evolucin de los pacientes es similar con ambas
clnico y pedaggico. tcnicas. La nutricin enteral es ms segura, ms fisio-
La ausencia de evidencia puede significar que no lgica y ms barata que la nutricin parenteral.
existen trabajos clnicos al respecto, lo que no sig- Por el contrario, debe emplearse nutricin parenteral
nifica necesariamente ausencia de eficacia. cuando no se tolera la nutricin enteral, por ejemplo,
si esta causa un aumento del dolor, ascitis, drenaje
Un comit de expertos de Asociacin Americana de fistuloso o del tamao de un seudoquiste pancretico.
Nutricin Parenteral y Enteral y Asociacin Europea Enfermedad inflamatoria intestinal
de Nutricin Parenteral y Enteral ha estudiado el grado
de evidencia que a su juicio se dispone para establecer La terapia nutricional no es recomendada como tra-
las recomendaciones sobre el uso de nutricin artificial. tamiento primario de pacientes adultos con enfermedad
Estima tres niveles de evidencia: de Crohn o colitis ulcerosa. El reposo intestinal con
A: Existe buena evidencia basada en investigacin nutricin parenteral no modifica la evolucin de los
clnica para hacer la recomendacin (ensayos clni- brotes agudos de ambos tipos de enfermedades.
cos prospectivos aleatorios). La nutricin enteral es inferior al tratamiento de la
B: Existe moderada evidencia basada en investiga- enfermedad de Crohn con esteroides, aunque carece
cin clnica para hacer la recomendacin (ensayos de los efectos secundarios de estos. Por otra parte, el
bien diseados no aleatorios). apoyo nutricional est indicado en el perioperatorio
C: La recomendacin se basa en la opinin de ex- de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
pertos y en consenso editorial. si la operacin puede ser diferida y estn gravemente
desnutridos, o en pacientes con estenosis o fstulas
Pancreatitis intestinales tratados farmacolgicamente, en espera de
Al tratar de las indicaciones de terapia nutricional alcanzare la resolucin de estas complicaciones. Debe
en la pancreatitis aguda, se tiene en cuenta que no debe emplearse la nutricin enteral como primera eleccin
emplearse rutinariamente para pancreatitis aguda leve en la enfermedad de Crohn. La nutricin parenteral se
o moderada, pues los pacientes habitualmente no estn reserva para los pacientes con enfermedad inflamatoria
desnutridos y el proceso inflamatorio del pncreas est intestinal que no toleren nutricin enteral, como, por
autolimitado y se resuelve en pocos das. En cambio, ejemplo, estenosis intestinales o fstulas que empeoran
el apoyo nutricional debe usarse en pancreatitis aguda con nutricin enteral.
Fstulas digestivas Sin embargo, deber ser el aporte normal en pacientes

Un paciente con fstula digestiva debe recibir apo- con enfermedad heptica crnica, puesto que en estos
yo nutricional si presenta desnutricin o va a estar en casos no origina encefalopata heptica y, en cambio,
ayuno durante ms de 7 a 14 das. La mortalidad en contribuye a mantener un estado nutricional normal.
estos pacientes ha disminuido considerablemente en Los aminocidos ramificados deben suplementarse en
comparacin con los periodos anteriores al empleo dietas orales o frmulas enterales solo en pacientes
de nutricin artificial. La nutricin enteral es la va con encefalopata que no toleran protenas. En estos
preferida, el lugar de administracin depende de la pacientes los aminocidos ramificados permiten dar
cantidades ms altas de nitrgeno en la dieta sin
localizacin de la fstula. Los enfermos con fstulas de
desencadenar la aparicin de encefalopata heptica.
esfago, estmago o duodeno pueden recibir nutricin
La alimentacin oral puede ser difcil debido a
enteral a travs de una sonda nasoyeyunal o una yeyu-
disfagia, riesgo de aspiracin, debilidad muscular
nostoma. La nutricin parenteral debe reservarse para
respiratoria, gastroparesia, reflujo gastroesofgico o
los pacientes en los que la nutricin enteral deba res-
alteraciones del centro del apetito. En caso de necesi-
tringirse, como suele ser el caso de fstulas de intestino
tar terapia nutricional, la nutricin enteral es la va de
delgado si son de alto dbito (mayor que 500 mL/da).
eleccin, si se tolera.
Sndrome de intestino corto La nutricin parenteral est indicada cuando hay
El tratamiento nutricional del sndrome de intes- intolerancia a la nutricin enteral, hasta que esta desa-
tino corto depende de la extensin y localizacin del parezca o se consiga un acceso pospilrico y un ritmo
de infusin de nutricin enteral suficiente para satisfacer
intestino no disponible, del estado normal o alterado
los requerimientos del paciente.
de ese intestino y del tiempo de evolucin del fraca-
so intestinal. En el sndrome de intestino corto con Cncer
colon intacto pueden ensayarse dietas orales ricas El apoyo nutricional est indicado en pacientes con
en hidratos de carbono complejos, pobres en grasa cncer que tienen desnutricin, tratamiento antitumoral
y bajas en oxalato. De esta forma se explota la capa- activo e incapacidad de ingerir o absorber suficientes
cidad del colon de absorber parte de los hidratos de nutrientes durante un periodo prolongado. Tambin se
carbono tras fermentacin bacteriana y se disminuye estudia la eficacia de algunos nutrientes con efectos
la esteatorrea y la formacin de clculos renales de biolgicos especficos que puedan contrarrestar las
oxalato clcico. alteraciones metablicas inducidas por el tumor que
Si ha ocurrido una reseccin de leon distal mayor de originan la caquexia tumoral. El tratamiento nutricional
100 cm, puede haber malabsorcin de vitamina B12, por se adapta al tipo de tratamiento, bien sea quirrgica,
lo que pueden ser necesarios suplementos parenterales radioterapia o quimioterapia. El uso paliativo de terapia
o sublinguales de esta vitamina. nutricional en pacientes con cncer terminal est pocas
La nutricin parenteral se administra cuando los veces indicado. No obstante, puede ser til en pacientes
con dificultad para la alimentacin con alimentos orales,
requerimientos no puedan ser cubiertos con alimenta-
especialmente si la esperanza de vida es mayor de dos
cin oral o enteral. En general, esto ocurre cuando el
meses y tienen una aceptable calidad de vida, como,
intestino remanente es menor de 100 cm en ausencia
por ejemplo, un ndice de Karnofsky superior a 50. Es
de colon o menor de 50 cm si existe colon. importante valorar la actitud del paciente y su familia,
Enfermedad heptica as como reevaluar la situacin clnica peridicamente.
Los pacientes con enfermedad heptica avanzada Paciente quirrgico
pueden tener una alteracin del metabolismo de los La terapia nutricional no debe emplearse de modo
aminocidos caracterizada por bajas concentraciones de rutinario en los pacientes programado a operaciones
aminocidos ramificados (leucina, isoleucina y valina) mayores por cncer, debido a que en el conjunto to-
y elevadas concentraciones de aminocidos aromticos tal de pacientes no cambia las tasas de morbilidad o
(fenilalanina, triptfano y tirosina) y azufrados (me- mortalidad. En cambio, la intervencin nutricional
tionina y cistena), por esto, el aporte proteico debe preoperatoria puede ser beneficiosa en pacientes con
adaptarse en las frmulas nutricionales administradas desnutricin moderada o grave si se administra durante
a esos enfermos. Si los pacientes tienen encefalopata 7 a 14 das previo a la operacin. En estos casos, los
heptica aguda, el aporte proteico ha de ser disminuido. efectos beneficiosos deben compararse con los riesgos
de complicaciones del tratamiento nutricional y con el Paciente crtico

retraso del tratamiento quirrgico. El paciente crtico sufre importantes alteraciones
Perioperatorio metablicas caracterizadas por aumento del metabolis-
mo, resistencia insulnica con hiperglucemia, aumento
Debe administrarse ayuda nutricional, durante 7 a 14
de la liplisis y del catabolismo proteico. La terapia
das, a pacientes moderada o gravemente desnutridos
nutricional est indicada cuando se prevea que los
que van a ser intervenidos electivamente con operacio- pacientes no son capaces de satisfacer sus necesidades
nes mayores gastrointestinales, si la operacin puede nutricionales oralmente durante un periodo de 5 a 10
diferirse. En cambio, la terapia nutricional artificial das. La nutricin enteral es la va de eleccin. La nu-
ofrece peor relacin riesgo-beneficio y costo-efectivi- tricin parenteral debe reservarse para los enfermos en
dad en pacientes normonutridos o desnutridos leves. los que la nutricin enteral no es posible.
Tras la intervencin quirrgica debe administrarse a
Hiperemesis gravdica
pacientes en los que se prev que no podrn satisfacer
oralmente sus necesidades nutricionales durante un La indicacin de terapia nutricional es la incapa-
periodo de 7 a 10 das. cidad para conseguir una ganancia apropiada de peso
de la embrazada con vmitos intensos y persistentes
Trasplante de rganos
mediante el empleo de tratamientos no invasivos, tales
En el perioperatorio, los enfermos que van a ser ob- como antiemticos, fluidoterapia y modificacin de la
jeto de un trasplante de rganos slidos deben recibir un dieta. La nutricin enteral consigue la resolucin de
aporte energtico similar al requerido tras la operacin, las nuseas y vmitos en una importante mayora de
aproximadamente 130 % a 150 % del gasto energtico las mujeres con hiperemesis gravdica. Para minimizar
basal estimado por la ecuacin de Harris-Benedict o
las nuseas y vmitos, debe iniciarse con una infusin
35 kcal/kg. Despus de trasplantes de rganos slidos
lenta, continua, de una frmula normocalrica. La nu-
est indicada la administracin de ayuda nutricional
tricin parenteral debe emplearse cuando la nutricin
especializada a los pacientes desnutridos con compli-
caciones o retraso de la ingestin oral. enteral no se tolera. Estas enfermas pueden tener un
Estos pacientes pueden presentar alteraciones me- importante grado de desnutricin, con disminucin de
tablicas como hiperglucemia o hiperlipidemia, que los niveles de tiamina, por esto, cuando comience el
influirn en la prescripcin del tratamiento nutricional. apoyo nutricional en mujeres desnutridas, deben pau-
En cuanto a los requerimientos de protenas, despus tarse suplementos de tiamina para disminuir el riesgo
del trasplante pueden estar moderadamente elevados, de encefalopata de Wernicke, as como medidas de
particularmente si existen prdidas de protenas por prevencin de un sndrome de realimentacin, tales
fstulas o heridas quirrgicas, por lo que se recomiende como limitacin inicial del aporte energtico y control
un aporte proteico de 1,5 g/kg/da a 2,0 g/kg/da. de concentraciones de electrolitos para aumentar su
Quimioterapia aporte en caso de descensos significativos.
Finalmente, resulta importante hacer una considera-
La terapia nutricional no debe emplearse de modo
cin acerca de los costos de la intervencin nutricional
rutinario con la quimioterapia, debido a que no disminu-
ye la toxicidad secundaria a ella ni mejora la respuesta per se. Nadie pone en dudas de que la eleccin terapu-
tumoral o la supervivencia. tica ms natural, fisiolgica, inocua y barata resultan
los alimentos combinados en patrones dietticos y
Radioterapia dietoteraputicos. De esta modalidad se beneficiaran
Existen pocos ensayos que hayan evaluado la efec- ms del 90 % de las prescripciones nutricionales reali-
tividad de la terapia nutricional en pacientes tratados zadas por los equipos de salud. Le sigue en efectividad
con radioterapia. No debe emplearse de modo rutinario, la nutricin enteral, que todava puede emplear la va
por tanto, en los pacientes tratados con radioterapia de oral o los distintos accesos al tracto gastrointestinal, y
cabeza, cuello, abdomen o pelvis. Ahora bien, el apoyo beneficiaran aproximadamente de 4 % a 8 % de los
nutricional puede estar indicado de forma individuali- pacientes. Finalmente la nutricin parenteral resulta la
zada cuando los efectos secundarios de la radioterapia forma ms antifisiolgica, agresiva y cara de las terapias
sobre el aparato digestivo comprometan las posibilida- nutricionales, por lo que se destina solamente para 2 %
des de una correcta alimentacin oral. a 3 % de las prescripciones nutricionales.
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Captulo 51
ANOREXIA NERVIOSA, BULIMIA NERVIOSA

Dr. Pedro Velbes Evelio Marquetti
La anorexia y bulimia nerviosa como enfermedad vierten en la tercera enfermedad crnica ms comn
psiquitrica crnica con significativa repercusin en mujeres de entre 15 y 19 aos.
orgnica y del trastorno de la conducta alimentaria, Ambos grupos de pacientes comparten un obsesivo
constituyen actualmente las alteraciones siquitricas deseo de prdida de peso que les conduce a la adopcin
ms frecuentes en mujeres jvenes. de actitudes errneas frente a la alimentacin, la acti-
La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa constitu- vidad fsica o el uso de frmacos. Son estas conductas
yen los dos tipos de trastornos de la conducta alimen- anormales o aberrantes las que pueden comprometer la
taria ms definidos: vida del paciente (restriccin alimentaria y consecuente
La anorexia nerviosa es una alteracin psquica que desnutricin o en relacin con alteraciones metablicas
se caracteriza por miedo a la obesidad y alteracin de graves derivadas de medidas compensatorias). Ambos
trastornos afectan preferentemente a adolescentes del
la percepcin de la imagen corporal, lo que lleva al
sexo femenino con una proporcin de 9:1.
paciente a una prdida de peso autoimpuesta.
Se sugiere que la incorporacin de formas parciales
Caracterizan el patrn anorxico una dieta estricta,
o incompletas del perfil anorxico, as como formas
fundamentalmente restrictiva, miedo desmesurado al encubiertas en mujeres que mantienen peso normal o
aumento de peso, aun manteniendo este en rangos anor- elevado y ocultan episodios bulmicos o vmitos, sita
malmente bajos, y amenorrea. El paciente anorxico el problema en cifras superiores al 5 % de la poblacin.
puede alternar una intensa restriccin en el consumo La incidencia en los pases occidentales se cifra en
alimentario con episodios de sobreingesta o presentar 5 a 10 nuevos casos por cada 100 000 habitantes/ao.
hbito purgativo. Desde que Lassegue (1873) y Gulls (1874) descri-
La anorexia nerviosa la padece aproximadamente bieron el cuadro clnico de la anorexia nerviosa, se ha
0,5 % a 1,0 % de la poblacin, con mxima prevalencia manifestado un inters creciente en el estudio y abordaje
entre los 15 y 24 aos. teraputico de los trastornos de la conducta alimentaria.
Los pacientes con bulimia nerviosa pueden tener
fluctuaciones en peso, pero la frecuencia de episodios Factores que influyen
bulmicos con elevada ingesta de alimentos, asociada
o no a vmitos, limita sus posibilidades de obtener y
en esos trastornos
mantener una situacin de bajo peso. Se admite la existencia de un grupo de factores sico-
La bulimia nerviosa presenta una prevalencia mayor lgicos y fisiolgicos que interaccionan y se modulan
del 2 % al 3 % de las mujeres jvenes. entre s, contribuyendo tanto a la vulnerabilidad como
El factor diferencial del patrn bulmico es la a la expresin clnica de estos trastornos.
presencia de atracones recurrentes y la utilizacin de Unos son considerados como factores predisponentes
medidas compensatorias (vmitos, purgaciones, abuso (biolgicos, individuales, familiares, culturales, sociales
de frmacos, entre otras acciones). y nutricionales), otros precipitantes (circunstancias per-
Paralelamente, la relevancia de las complicaciones sonales, traumas, estrs, ansiedad) y como perpetuantes
mdicas, comorbilidad y elevada mortalidad la con- (desnutricin, ciclo ayuno-atracn-vmito).
Captulo 51. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa 437
Entre estos factores se pueden destacar: justifica la restriccin alimentaria, pero lejos de
Sexo: presente a travs de las presiones e influencias mejorar con la prdida de peso, se agrava a medida
sociales, con cierta predisposicin biolgica que que evoluciona el cuadro, actuando tanto como
hace a la mujer ms susceptible de padecer este tipo factor precipitante como de mantenimiento.
de enfermedades.
Edad: con frecuencia aparece en torno a la ado- Ninguno de estos factores puede explicar aislada-
lescencia, momento en que los cambios fsicos mente el inicio de la enfermedad y, en relacin con los
y squicos son ms evidentes. El desarrollo de la diferentes modelos conceptuales que han sido contem-
propia identidad, conflictos emocionales, inma- plados para su desarrollo: carencia afectiva, depen-
durez y desorientacin son variables que pueden dencia y baja autoestima, con adopcin de conductas
sumarse y actuar como predisponentes. Tambin exhaustivas de control y sentimientos sobrevalorados
se puede hacer manifiesta desde edades infantiles acerca del peso, caquexia y fobia al peso como forma
ms tempranas. de obtener independencia o, por el contrario, centrar
Presin social y cultural por la delgadez: existe la atencin en el contexto de conflictos familiares no
sobrevaloracin de una imagen de delgadez extre- resueltos, respuesta a la presin social y profesional,
ma que se identifica con patrones de belleza, xito estos tampoco son concluyentes en agrupar y clasificar
social y triunfo profesional. El anhelo de delgadez a los pacientes, dada la extrema complejidad de las
y el rechazo al sobrepeso (aun en intervalos de presentaciones individuales.
peso normales) pueden desembocar en preocupa- Aunque pueden incluirse dentro de los factores
cin e intensa insatisfaccin con la propia imagen sociales, merece una atencin especial la referencia
corporal y conducir a la adopcin de acciones a factores nutricionales y, ms concretamente, a los
inadecuadas de control de peso. Los medios de cambios en los hbitos alimentarios observados en los
comunicacin han contribuido al imponer de forma ltimos aos, paralelos a un aumento de la prevalencia
subliminal o ms explcitamente, paradigmas de de estos trastornos en la poblacin.
perfeccin corporal a travs de juguetes (muecas), Se conoce cmo, a lo largo del tiempo, la alimen-
conos cinematogrficos, artistas del mundo de tacin de una poblacin determinada est influenciada
las pasarelas, que al final tambin sufren de estos por numerosos factores: el clima, las caractersticas
trastornos. geogrficas, el comercio y las preferencias cultura-
Caractersticas personales: tendencia a la prdida les, entre otros, han participado en su definicin. El
de control de impulsos, baja autoestima, perfec- resultado es un patrn alimentario que evoluciona al
cionismo, narcisismo, rigidez, inseguridad, obse- ritmo y velocidad de la sociedad que lo ha adoptado.
sividad, depresin, ansiedad y dificultad para el Actualmente, el proceso de la alimentacin forma parte
reconocimiento o la comunicacin de emociones, del estilo de vida y las emociones actan modulando el
que pueden actuar como factores predisponentes o comportamiento alimentario.
desencadenantes. Por otra parte, la incorporacin de la mujer al mun-
Caractersticas familiares: es muy frecuente la apari- do laboral, sin contrapartida en las responsabilidades
cin en familias de condiciones econmicas acepta- alimentarias familiares, la exigencia de los horarios
bles, donde tambin existe una alta conflictividad, laborales y las largas distancias desde el trabajo hasta el
violencia, separacin, alcoholismo, antecedentes domicilio, dificultan el mantenimiento de la estructura
de obesidad en la madre, sobreproteccin, rigidez, alimentaria familiar (horarios, eleccin de alimentos y
lmites de conducta demasiado estrictos o, por el costumbres).
contrario, falta de establecimiento de lmites que En un momento de gran diversidad y variabilidad de
con frecuencia generan un conflicto madre-hija. En la oferta alimentaria, la eleccin del alimento se hace
cualquier caso, la aparicin de la enfermedad va a en funcin de gustos, actitudes o pautas personales, en
suponer un aumento de la conflictividad familiar, lugar de tener en cuenta las necesidades nutricionales
que afecta de una u otra forma a todos y cada uno o la salud. La presin para el consumo de nuevos
de los miembros de la familia, altera la convivencia alimentos, con informacin parcial o engaosa acerca
y contribuye a la persistencia de la enfermedad. de su calidad nutricional, la creciente obsesin por lo
Insatisfaccin con la imagen: el desarrollo de una sano y el sedentarismo pueden generar confusin y
distorsin de la percepcin de la propia imagen desorientacin en el rea de la alimentacin y desviar
es probablemente el eje central de la enfermedad, el patrn alimentario.
Se ha extendido de manera importante en la pobla- del metabolismo perifrico de la hormona tiroidea

cin general, fundamentalmente femenina, una preo- y anomalas en la secrecin de insulina.
cupacin excesiva por la figura corporal y el peso, y Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la
como consecuencia, la realizacin de dietas, el control secuencia de las manifestaciones de la pubertad
alimentario o el ejercicio fsico. Se ha considerado o incluso esta se detiene (cesa el crecimiento, en
en este marco la existencia de un sndrome anorxico las mujeres no se desarrollan las mamas y hay
incompleto, dependiente de presiones sociales y de amenorrea primaria, en los varones persisten los
resolucin espontnea. genitales infantiles). Si hay una recuperacin, la
pubertad suele completarse, pero la menarquia
Diagnstico clnico es tarda.
Con la expresin trastornos de la conducta alimen- Criterios del Manual estadstico y diagnstico de
taria habitualmente se hace referencia a dos perfiles los trastornos mentales para anorexia nerviosa
de comportamiento que manifiestan una potente
bsqueda de la excesiva delgadez: anorexia nerviosa Rechazo a mantener el peso corporal igual o por
y bulimia nerviosa. Un tercer tipo, el de comedor encima del valor mnimo normal considerando la
compulsivo o trastorno por atracn, que presenta edad y la talla (prdida de peso que da lugar a un
sntomas comunes a la bulimia nerviosa y la obesi- peso inferior al 85 % de lo esperable o fracaso en
dad, se ha recogido y caracterizado como trastorno conseguir el aumento de peso normal durante el
independiente. periodo de crecimiento, dando como resultado un
La Organizacin Mundial de la Salud, en la dcima peso corporal inferior al 85 % de lo esperable).
edicin de la Clasificacin estadstica internacional de Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso,
enfermedades y problemas relacionados con la salud incluso estando por debajo del peso normal.
(CIE-10, 1992), ofrece la descripcin clnica y pautas Alteracin de la percepcin del peso o la silueta
para el diagnstico de estos trastornos, incluidos en los corporales, exageracin de la importancia en la
trastornos mentales y del comportamiento. autoevaluacin o negacin del peligro que comporta
el bajo peso corporal.
Criterios CIE-10 para anorexia nerviosa En las mujeres pospuberales, presencia de ameno-
rrea, por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos
Prdida significativa de peso (ndice de masa corpo-
ral menor que 17,5 kg/m2). Los enfermos prepberes consecutivos.
pueden no experimentar la ganancia de peso propia Esta clasificacin incide en la existencia de dos
del crecimiento. subtipos y solicita especificar el tipo:
La prdida de peso est originada por el propio pa- Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia
ciente, a travs de evitar el consumo de alimentos nerviosa, el individuo no recurre regularmente a
que engordan, y por uno o ms de estos sntomas: atracones o a purgas.
Vmitos autoprovocados. Tipo purgativo: durante el episodio de anorexia
Purgas intestinales autoprovocadas. nerviosa, el individuo recurre regularmente a
Ejercicio excesivo. atracones o a purgas (por ejemplo, provocacin
Consumo de frmacos anorexgenos o diurticos. del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos
Distorsin de la imagen corporal que consiste por la o enemas).
persistencia (con el carcter de idea sobrevalorada
intrusa) de pavor ante la gordura o flacidez corpora- Es importante definir qu se entiende por atracn,
les, de modo que el paciente se impone a s mismo ya que debe ser diferenciado de una excesiva ingesta,
el permanecer por debajo de un lmite mnimo de dimensionada subjetivamente por la paciente anorxica.
peso corporal. Un atracn se caracteriza por:
Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje Ingesta de alimento en un corto de tiempo (2 h o
hipotlamo-hipofisario-gonadal, manifestndose menos) en cantidad superior a lo que la mayora de
en la mujer como amenorrea y en el varn como las personas ingeriran en un periodo similar y en
prdida de inters y de la potencia sexuales. Tam- las mismas circunstancias.
bin pueden presentarse concentraciones altas de Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del
hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones alimento (sensacin de no poder parar de comer o
no controlar el tipo o la cantidad de comida que se Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia
est ingiriendo). nerviosa el individuo emplea otras conductas
compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el
Criterios CIE-10 para la bulimia nerviosa ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a
La bulimia nerviosa es descrita por Russel en 1979 provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos
como variante de la anorexia nerviosa y es en la si- o enemas.
guiente dcada cuando se caracteriza como categora
independiente, aunque relacionada. A continuacin se Las pacientes bulmicas pueden cumplir estricta-
detallan los criterios actuales que la definen: mente los criterios citados o no en el momento del
Preocupacin constante por la comida, con deseos diagnstico, y esto en relacin con las diferentes con-
irresistibles de comer, de modo que el enfermo ter- ductas que pueden presentar en el evolutivo: ms o
mina por sucumbir a ellos, presentndose episodios menos compulsivas o alternando con fases restrictivas.
de polifagia durante los cuales consume grandes En ocasiones es difcil delimitar ambos trastornos,
cantidades de comida en periodos cortos. bien sea por el momento en que se est haciendo la
El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso evaluacin, bien porque la paciente evolucione de una
as ocasionado mediante uno o ms de estos mtodos enfermedad a la otra, ms frecuentemente hacia el tras-
(autocastigo): vmitos autoprovocados, abuso de torno bulmico. Sin embargo, las caractersticas perso-
laxantes, periodos de ayuno, consumo de frmacos nales que subyacen en los diferentes tipos expresan, en
tales como supresores del apetito, extractos tiroideos la mayora de los casos, cuadros sintomticos definidos
o diurticos. Cuando la bulimia se presenta en un para cada una de las enfermedades patolgicas.
enfermo diabtico, este puede abandonar su trata- El trastorno por atracn, como entidad diferenciada
miento con insulina. de la bulimia nerviosa, no se asocia a estrategias com-
La psicopatologa consiste en un miedo morboso a pensatorias inadecuadas. El paciente no realiza ayunos
engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un posteriores ni vincula vmitos o excesivo ejercicio
dintel de peso muy inferior al que tena antes de la fsico al atracn. Por otra parte, este comportamiento
enfermedad, o al de su peso ptimo o sano. Con no debe aparecer exclusivamente en la evolucin de
frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes una anorexia o bulimia nerviosa. Frecuentemente
previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre coexiste sobrepeso y afecta a individuos de edad media,
ambos trastornos de varios meses o aos. generalmente mujeres.
Criterios del Manual estadstico y diagnstico de Criterios del Manual estadstico y diagnstico
los trastornos mentales para la bulimia nerviosa de los trastornos mentales para trastornos por
atracn
Presencia de episodios de voracidad (atracones)
recurrentes. Presencia de atracones recurrentes que tienen lugar,
Conductas compensatorias inapropiadas, de manera como promedio, al menos dos veces por semana
repetida, con el fin de no ganar peso, como son la durante un periodo de seis meses y que originan un
provocacin del vmito, uso excesivo de laxantes, profundo malestar al recordarlos.
diurticos, enemas u otros frmacos, ayuno y ejer- Los episodios de atracn se asocian a tres (o ms)
cicio excesivo. de estos sntomas:
Los atracones y las conductas compensatorias Ingesta mucho ms rpida de lo normal.
inapropiadas tienen lugar como promedio al menos Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
dos veces por semana durante 3 meses. Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar
La autoevaluacin est exageradamente influida por de no tener hambre.
el peso y la silueta corporales. Comer a solas para esconder su voracidad.
La alteracin no aparece exclusivamente en el trans- Sentirse a disgusto con uno mismo, depresin o
curso de la anorexia nerviosa. culpabilidad despus del atracn.
Con especificacin de tipo:
Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia La condicin denominada trastorno de la conducta
nerviosa el individuo se provoca regularmente alimentaria no especificado, donde se incluyen estas
el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas conductas compulsivas no de bulimia nerviosa, con-
en exceso. templa, adems, situaciones en las que la paciente no
cumple todos los criterios diagnsticos y hay una inde mamas y abdomen excavado. Se puede palpar masas
tensidad clnica que coexiste con patrones alimentarios fecales endurecidas en el cuadrante inferior izquierdo
claramente errneos y actitudes anmalas hacia su peso. abdominal. La piel puede estar seca y fra, y a menudo
As, mujeres con menstruaciones regulares o peso se observa un exceso de pelo fino (lanugo) cubriendo
dentro de intervalos normales, pero que ejecutan me- el cuerpo. El cuero cabelludo puede estar fino y que-
didas restrictivas y cumplen los dems criterios de bradizo difusamente.
anorexia nerviosa, o tambin las que no presentan la La piel puede tomar un tono amarillo-naranja por
frecuencia de atracones, criterio de bulimia nerviosa, hipercarotinemia, notable en especial en las palmas
pero s el resto de los sntomas, u otras que emplean con de las manos. Las extremidades pueden estar fras y
frecuencia medidas compensatorias o realizan masti- cianticas con retardo del relleno capilar.
caciones prolongadas con posterior expulsin del bolo Las consecuencias fsicas de la bulimia son menos
sin ms clnica, pertenecen a esta categora diagnstica. aparentes que en la anorexia nerviosa, pero como en
El diagnstico suele ser precoz en el caso de ano- el patrn restrictivo, estas pacientes pueden manifestar
rexia nerviosa, la llamativa delgadez que presentan fatiga, alteraciones vasculares e incluso amenorrea,
ya en las primeras etapas de la enfermedad, asociada tambin exhiben complicaciones derivadas de los
a una intensa actividad fsica y otros aspectos, como vmitos, como alteraciones dentales, hipertrofia de las
un desmesurado inters por temas vinculados a la glndulas salivares y partidas y esofagitis. El dao
alimentacin (caloras, tipos de dietas), manipulacin esofgico mayor con sangrado o rotura es un riesgo
de los alimentos, aislamiento y prdida progresiva de especfico de las pacientes bulmicas.
relaciones sociales, son evidentes de forma temprana En pacientes con bulimia nerviosa, los hallazgos al
para los familiares o profesionales con los que entran examen fsico pueden ser ms sutiles. El peso corporal
en contacto por otras razones que su enfermedad. a menudo es normal o en sobrepeso/obesidad y puede
Sin embargo, el perfil clnico que identifica a una existir una fluctuacin amplia del peso en el tiempo.
mujer con bulimia nerviosa es el de una excesiva preo-
Las glndulas salivares pueden estar agrandadas, espe-
cupacin por el peso, referencia a molestias digestivas
cialmente la partida. La hipertrofia es habitualmente
inespecficas e historia de automedicacin (laxantes y
bilateral y no dolorosa. Se puede identificar erosin del
diurticos). El diagnstico clnico es menos evidente y
esmalte dental en la superficie posterior de los dientes,
la ocultacin sistemtica que hacen estas pacientes de
y se pueden desarrollar callos en el dorso de las manos
sus conductas anmalas hace que se suelan diagnosticar
ms tardamente. a partir del roce frecuente de los dientes contra la piel
cuando se inducen el vmito.
En el curso de la anorexia nerviosa es caracterstica
Complicaciones una actitud patolgica frente al ejercicio fsico o la
En algn momento de la evolucin de los pacientes actividad corporal. Aun cuando puede pasar desaper-
con anorexia estn presentes una deplecin grave de cibida, una tensin muscular mantenida (contracciones
la grasa corporal, fatiga y diversas complicaciones. La musculares y ejercicios abdominales), que en ocasiones
anorxica suele presentar trastornos en la regulacin consiste en una prctica extenuante, es frecuente en este
de la temperatura corporal y mantener cierto grado grupo de pacientes.
de hipotermia; por otra parte, el estreimiento es co- La complejidad funcional y, en ocasiones la escasa
mn, y como resultado de la desnutricin se detectan o aparentemente simple expresividad sintomtica que
deficiencias vitamnicas, desmineralizacin sea y muestran estos pacientes, exige sistematizar la reco-
disminucin de la fuerza muscular. Sin embargo, solo gida de informacin sobre los aspectos clnicos ms
excepcionalmente se afecta el compartimento proteico. relevantes:
La frecuencia cardiaca, la tensin arterial y la tempe- Historia ponderal (magnitud y cambios), autova-
ratura corporal disminuyen ante un ingreso alimentario loracin del peso corporal, dimensin del rechazo
insuficiente. Pueden ocurrir cambios ortostticos en la al incremento de peso o deseo obsesivo de seguir
frecuencia cardiaca y la tensin arterial. Con prdidas perdiendo kilogramos y distorsin de la imagen
de peso significativas, los pacientes con frecuencia corporal.
aparecen plidos y demacrados, con los ojos hundidos, Ingesta alimentaria en trminos cualitativos y cuan-
labios afinados, costillas y huesos prominentes. titativos, exclusiones o abusos, estructura horaria,
Existe prdida del tejido subcutneo y musculatura hbitos de alimentacin (rituales, entorno y mani-
esqueltica, con frecuencia resulta en atrofia pectoral, pulacin) y conocimientos nutricionales.
Episodios bulmicos (historia, frecuencia, lugar y Los marcadores de sntesis proteica como albmina,
caractersticas), factores precipitantes y sensaciones prealbmina, protena ligada al retinol y transferrina, no
en torno al atracn. han demostrado hasta el momento ser de gran utilidad
Conductas compensatorias: si se provocan vmitos, en la evaluacin del estado nutricional de estas pacien-
vinculacin de estos a atracones o ingesta habitual tes. La hipoproteinemia es excepcional y la albmina
y actitud frente a la purgacin, ejercicio y actividad generalmente es normal o se encuentra aumentada, este
fsica (tipo y tiempo), historia de abuso de frmacos hallazgo, junto con la elevacin del colesterol total,
(laxantes y diurticos). ofrece un perfil bioqumico que, aun siendo frecuente
Historia menstrual (menarquia, irregularidades en en la actitud restrictiva, contrasta con el estado general.
el ciclo, episodios de amenorrea), valoracin de la El estudio del estado de los micronutrientes puede
funcin sexual y reproductora y uso de anticoncep- mostrar dficit aislados, no constantes y de interpre-
tivos orales. tacin variable. Son necesarios ms estudios para va-
Historia psicosocial, relacin familiar, profesional lorar su relevancia clnica. Se han encontrado niveles
(escolar o laboral) y repercusin social (aislamiento, elevados de -carotenos (vitamina A) y -tocoferoles
actividades habituales). (vitamina E), a diferencia de lo que sucede en otras
Conciencia de enfermedad (grado de negacin o situaciones de desnutricin crnica. La causa de la
aceptacin), alteraciones del pensamiento o estado hipercarotinemia es hasta el momento desconocida,
de nimo, sntomas depresivos, ansiedad y angustia. se ha intentado justificar por la coexistencia de una
necrosis heptica con liberacin de los depsitos de
Se considera que los trastornos de la conducta ali- vitaminas acumulados en el hepatocito, sin embargo, no
mentaria se desarrollan de forma continuada: desde un se demuestra correlacin entre los niveles de vitamina
cuadro clnico leve o incompleto hasta la asuncin de A y enzimas hepticas. La correlacin entre hiperco-
conductas ms extremas. Una mayor concienciacin lesterolemia y niveles de vitaminas A y E sugiere una
de la sociedad sobre este problema de salud, conjun- alteracin en el metabolismo lipdico de base.
tamente con las mejoras en la habilidad clnica y en El patrn de ingesta est profundamente alterado
en ambos tipos de trastornos de la conducta alimen-
instrumentos de diagnstico y evaluacin, han posibi-
taria. Un anlisis cualitativo de la dieta en la anorexia
litado la deteccin e intervencin teraputica en fases
nerviosa muestra un consumo de escasas cantidades
precoces de la enfermedad.
de alimentos, con una seleccin de estos en funcin de
su aporte energtico. Pueden manipular preferencias o
Evaluacin nutricional exclusiones de alimentos sin criterios racionales, con-
en los trastornos de la conducta figurar dietas caprichosas y utilizar de forma reiterada
alimentaria dos o tres alimentos como nica fuente de aporte. Estos
tratan la alimentacin olvidando la propia necesidad
Los hallazgos clnicos asociados a los trastornos de nutrirse.
del comportamiento alimentario se asocian en gran Cuantitativamente, la dieta es muy hiporgica (hi-
medida a la presencia de desnutricin. La desnutricin pocalrica): el aporte energtico deriva fundamental-
en sus distintos grados: leve, moderada o grave, es una mente de la ingesta proteica, el consumo de hidratos de
constante en la evolucin de las pacientes con anorexia carbono es escaso y el de grasa resulta muy restringido.
nerviosa. Es manifiesta una inadecuacin global respecto a las
La valoracin del estado nutricional se hace sobre recomendaciones de ingesta de los diferentes grupos
la base de mtodos y tcnicas que informan sobre la de alimentos.
composicin corporal de un individuo. En esta enfer- La dieta en el tipo bulmico suele estar profunda-
medad (excepcionalmente en los casos de bulimia), los mente desestructurada. Una prdida del perfil de ingesta
indicadores antropomtricos afectados son la relacin habitual (horarios errticos), asociada a un elevado
peso/talla (ndice de masa corporal) o el porcentaje de consumo energtico, fundamentalmente localizado en
peso respecto al ideal y el pliegue tricipital, informando los episodios de voracidad (con seleccin preferida de
sobre el grado de deplecin del compartimento corpo- hidratos de carbono), es caracterstica de estas pacien-
ral graso. La circunferencia muscular del brazo suele tes. En su evolucin asumen con frecuencia hbitos
afectarse menos y el compartimento proteico-visceral, alimentarios aberrantes o dietas extraas, y a menudo
solo en situaciones de inanicin extrema. llegan a una situacin extrema, de caos alimentario.
Complicaciones cia como factor pronstico. La disminucin de la

secrecin de gonadotropinas ocurre tambin en
Las consecuencias de la desnutricin, de la ingesta los varones anorxicos, sus niveles de testosterona
indiscriminada de diurticos y laxantes o de la pre- disminuyen y pueden manifestar impotencia y dis-
sencia de vmitos recurrentes pueden afectar a todo el minucin de la libido.
organismo y revestir en ocasiones la mayor gravedad. La funcin tiroidea ha sido ampliamente estudiada
Se describen las alteraciones que con mayor frecuencia en estas pacientes. Se ha descrito un sndrome de la
estn presentes en este grupo de pacientes: T3 baja, similar a otras situaciones de desnutricin
Orales: la erosin del esmalte, fundamentalmente en o enfermedad crnica, con hormona estimulante
los dientes de oclusin (en relacin con su frecuente del tiroides normal y T4 normal o discretamente
exposicin al cido gstrico), puede suceder despus disminuida. Sin embargo, la secrecin de T3 puede
de 6 meses de vmitos. Su extensin guarda relacin persistir baja a pesar de la mejora clnica, lo que
con el nmero total de vmitos y con los hbitos de sugiere un grado de disfuncin que supera el me-
higiene bucal. Dao dental (mayor sensibilidad, de- canismo adaptativo a la situacin de desnutricin
coloracin y cada), boca seca e hipertrofia parotdea que contribuye a disminuir la tasa metablica basal.
(bilateral y no dolorosa) son signos que pueden estar El gasto energtico basal se encuentra disminuido en
presentes en los trastornos de la conducta alimenta- las pacientes anorxicas con emaciacin. Tambin
ria, particularmente en el trastorno bulmico. se ha objetivado un cociente respiratorio aumentado,
Gastrointestinales: el retraso en el vaciamiento gs- posiblemente como resultado de una liplisis neta.
trico detectado en pacientes con anorexia nerviosa, Sin embargo, se ha demostrado un incremento del
reversible con la realimentacin, puede contribuir a gasto energtico, en posible relacin con un pa-
la sensacin de saciedad precoz que frecuentemente radjico ascenso de la termognesis inducida por
manifiestan. Por el contrario, la paciente con bulimia dieta, cuando se ha procedido a la realimentacin.
nerviosa presenta una menor saciedad (con reduc- Una desproporcionada prdida de energa en la
cin plasmtica de niveles de colecistoquinina y una realimentacin precoz puede ser un impedimento
capacidad gstrica aumentada, con o sin vaciado serio para la recuperacin de los distintos compar-
gstrico retrasado. Las alteraciones en la motilidad timentos orgnicos.
intestinal son extremadamente frecuentes y abarcan Cardiacas: las complicaciones ms frecuentes son
desde el estreimiento debido al escaso residuo re- las alteraciones del ritmo (bradicardia y arritmias),
sultante de la ingesta, hasta la diarrea (vinculada al hipotensin y prolapso de la vlvula mitral. Los
uso de laxantes); asimismo, la disfuncin colnica principales factores de riesgo son evolucin supe-
puede facilitar la presencia de vlvulos o prolapso rior a 10 aos, hipopotasemia e hipoalbuminemia
de recto. La dilatacin gstrica, perforacin gstrica/ crnica y espacio QT superior a 600 ms. Aunque
esofgica o hematemesis son complicaciones agudas en la mayora de ocasiones son asintomticas,
que pueden padecer pacientes de larga evolucin. El pueden causar la muerte. Tambin pueden ocurrir
factor que mejor se correlaciona con la presencia de cambios anatmicos como adelgazamiento de las
sntomas gastrointestinales es la depresin. paredes ventriculares y disminucin de las cavi-
Hepticas: el aumento de las enzimas hepticas dades cardiacas (vinculados a la desnutricin) e
se ha descrito en ms del 45 % de pacientes con hipopotasemia (en caso de purgaciones y diurticos
anorexia nerviosa. Un hgado graso, como compli- indisriminados), que se relacionan con un espacio
cacin de la desnutricin, puede ser el causante de QT prolongado y riesgo de muerte.
esta disfuncin. Alteraciones en el metabolismo seo: el desarrollo
Hematolgicas: la presencia de anemia, leucopenia de osteopenia y osteoporosis en los trastornos de
y trombocitopenia ha sido ampliamente descrita en la conducta alimentaria responde a un fracaso para
pacientes anorxicos, en relacin con una mdula alcanzar el pico de masa esqueltica, en caso de que
sea hipocelular. Estas alteraciones son reversibles la enfermedad se inicie antes de finalizar la pubertad,
con la renutricin y no suelen tener repercusin as como un incremento de la destruccin sea que
clnica. experimentan estas pacientes. La prdida de masa
Endocrinolgicas y metablicas: la amenorrea es sea en anorxicas es una constante y, dentro de
prcticamente una constante en las pacientes con una etiopatogenia multifactorial, se considera la
anorexia nerviosa y tiene una especial importan- importancia de la desnutricin y de la ingesta dismi-
nuida de calcio con un ndice fsforo-clcico. Se ha Una vez instaurada, la anorexia nerviosa evolu-
detectado disminucin de la densidad sea (mayor ciona, en 5 a 10 aos, a una completa resolucin de la
que 2 densidad) en ms del 45 % de las pacientes enfermedad en 50 % a 75 % de los casos. El 10 % a
con bajo peso y amenorrea de ms de dos aos de 30 % de los pacientes, segn distintos autores, presenta
evolucin. La normalizacin del peso se asocia una recuperacin parcial, con sntomas residuales, que
con un incremento de la masa sea y una reversin puede hacerse ms manifiesta o atenuarse a lo largo de
completa de la osteoporosis. En casos graves pueden los aos, y entre 10 % y 20 % mantendr el trastorno
aparecer fracturas patolgicas a partir de los 10 aos activo, de estos, 10 % puede fallecer a consecuencia
de evolucin de la enfermedad. de la enfermedad.
Inmunolgicas: la inmunidad celular est frecuente- Para pacientes con bulimia nerviosa, estudios de
mente alterada en la anorexia nerviosa y la bulimia seguimiento de 5 a 10 aos muestran unas proporciones
nerviosa, con disminucin de la poblacin linfocita- de remisin de alrededor del 50 %, mientras que de
ria y alteracin en las pruebas de hipersensibilidad 20 % a 35 % contina con toda las manifestaciones de la
retardada. En relacin con la proporcin CD4:CD8 enfermedad. Este grupo de pacientes sufre tasas ligera-
(marcador del estado nutricional e inmunocompe- mente ms elevadas de mortalidad, en relacin con una
tencia), la duracin de la enfermedad y el tiempo en mayor comorbilidad psiquitrica. Aproximadamente
que se instaura un adecuado tratamiento nutricional 30 % de las pacientes en remisin presenta recadas
son factores que contribuyen a la alteracin de este en el patrn bulmico, fundamentalmente durante los
cociente. Sin embargo, no son frecuentes las infec- cuatro primeros aos.
ciones en estas pacientes, al menos hasta etapas muy
avanzadas de la enfermedad.
Comorbilidad psiquitrica: la mayora de los pacien- Teraputica
tes presentan sintomatologa en la esfera emocional Los trastornos del comportamiento alimentario
o mental y frecuentemente coexisten alteraciones muestran una gran variabilidad en su presentacin y
psiquitricas. Ambas, anorexia y bulimia nerviosa, gravedad.
comparten sntomas, como una creciente dificultad Su complejidad, elevada prevalencia, comorbilidad
de concentracin y aprendizaje, as como del recono- asociada y el compromiso orgnico que presentan las
cimiento de las propias emociones, baja autoestima pacientes con este sndrome hacen indispensable un
personal o fsica, tendencia al perfeccionismo e in- enfoque multidisciplinar y altamente especializado de
hibicin conductual. Aisladamente, el desinters por su tratamiento.
actividades habituales, la negacin de sensaciones y el El abordaje correcto de estos pacientes debe contem-
temor intenso a perder el autocontrol pertenecen al es- plar estrategias complementarias (terapia nutricional
quema anorxico, mientras que el temor al descontrol y psicoeducacional), distintos niveles de intervencin
y a dejarse llevar por sus impulsos, con oscilaciones (ambulatorio, hospitalario, hospital de da) y un es-
rpidas del humor y el nimo, la desconfianza y la quema teraputico que tenga en cuenta las actuaciones
confusin de sensaciones, emociones o sentimientos, necesarias generales o especficas (complicaciones y
son sntomas frecuentes en el patrn bulmico. prevencin de recadas), y en el que estn implicados to-
Aproximadamente un tercio de las pacientes con dos y cada uno de los miembros del equipo teraputico
bulimia nerviosa tienen antecedentes de lesiones au- La intervencin nutricional es necesaria cuando
toprovocadas (mucho menos frecuente en anorexia ha ocurrido una prdida de peso significativa superior
nerviosa). Tambin se puede detectar alguna depen- al 25 % y se han alterado gravemente los hbitos de
dencia (alcohol, drogas, entre otras) en un elevado alimentacin, lo que puede llevar a la hospitalizacin,
nmero de pacientes con trastornos de la conducta principalmente cuando existe poca voluntad de cambio
alimentaria, fundamentalmente bulmicas, y es en por parte del paciente.
estas en las que con mayor frecuencia se observa
un trastorno lmite de la personalidad (borderline). Objetivos teraputicos
En el marco del diagnstico de un trastorno de la
Pronstico conducta alimentaria se plantean como objetivos gene-
Estudios a largo plazo de pacientes con trastorno de rales del tratamiento nutricional la normalizacin del
la conducta alimentaria muestran en esta enfermedad estado nutricional y la consecucin de una alimentacin
rasgos de cronicidad, con curso clnico variable. equilibrada, adaptada al medio, as como la correccin
de comportamientos alimentarios restrictivos, compul- Disminuir la tendencia a la restriccin de comida e

sivos o extravagantes. Por otra parte, debe contemplarse incrementar la variedad de alimentos, estableciendo
el abordar y corregir el dficit nutricional y complica- un patrn alimentario regular.
ciones mdicas asociadas. Intentar la prctica de ejercicio fsico no compulsivo.
Como objetivos especficos, en la anorexia nerviosa Mantener un peso normal.
se diferencian los que persiguen la recuperacin fsica Tratamiento de la comorbilidad y las alteraciones
de la paciente: clnicas asociadas al trastorno alimentario.
Conseguir el anabolismo para alcanzar el peso Psicoterapia de las causas que pueden estar subya-
mnimo saludable (ndice de masa corporal mayor centes al trastorno alimentario, como el desarrollo
que 18,5 kg/m2 o peso mayor de 85 % a 90 % del de la identidad, autoimagen, autoestima, dificultades
peso ptimo, en nios y adolescentes deben usarse en el rea sexual, disfuncin familiar y resolucin
curvas de crecimiento). de problemas.
Reiniciar el crecimiento y el desarrollo fsico en los
adolescentes. El tratamiento cognitivo conductual es la forma
Conseguir reposiciones nutricionales especficas ms efectiva de psicoterapia en pacientes con bulimia
(dficit de cinc, magnesio, hierro y osteopenia). nerviosa, considerndose ms eficaz que el tratamiento
Ayudar a reorganizar el comportamiento alimen- comportamental simple. La prctica clnica sugiere que
tario. acercamientos psicoteraputicos del tipo sicodinmi-
Iniciar una labor educativa nutricional. co, interpersonal y psicoanaltico pueden ayudar al
tratamiento de alteraciones subyacentes y frecuentes
Tambin son objetivos especficos los del tratamien- en la bulimia, como trastornos afectivos, ansiedad,
to siquitrico, dirigidos a su recuperacin mental: alteracin del carcter y dificultades interpersonales.
Comprensin y colaboracin en la rehabilitacin La terapia interpersonal y comportamental tambin
fsica y nutricional. se ha mostrado til para mejorar actitudes anmalas
Progresivo cambio de actitudes y comportamientos frente al peso, la figura y las dietas restrictivas. En las
disfuncionales asociados al trastorno de alimenta- pacientes bulmicas adolescentes tambin resulta eficaz
cin. la terapia familiar.
Mejora del comportamiento interpersonal y social.
Deteccin y tratamiento de la comorbilidad psiqui- Objetivo del tratamiento diettico/nutricional
trica y los conflictos psicolgicos que favorecen el Ayudar al paciente a restablecer su alimentacin
mantenimiento del trastorno. habitual normal.
Permitir al paciente el control del comportamiento
La American Psychiatric Association (APA), en bulmico.
relacin con estos objetivos, plantea el establecimiento
de unos cuidados psiquitricos, que consistiran en: ini- Tratamiento diettico
ciar y mantener una alianza teraputica fundamentada La historia diettica inicial es, fundamentalmente,
en el apoyo y la consecucin de objetivos, coordinar la base del tratamiento diettico al paciente con ano-
cuidados y colaboraciones con otros clnicos, acudir rexia nerviosa. Debe estimarse la ingesta energtica
a la monitorizacin y el tratamiento de sntomas o y proteica, conjuntamente con la determinacin de la
comportamientos anorxicos y a la monitorizacin y frecuencia y el contenido de las comidas y meriendas.
el tratamiento de la situacin psiquitrica del paciente Es preciso determinar cules alimentos le gustan al
y su seguridad, y, por ltimo, cuidados destinados a paciente y cules no, cules prefiere y cules rechaza.
promover apoyo a los familiares para el tratamiento de La progresin del contenido energtico de la dieta
sntomas, principalmente en adolescentes. resulta claramente individual. En general, pueden rea-
En relacin con la bulimia nerviosa, se consideran lizarse incrementos de 500 kcal por semana durante la
objetivos nutricionales y del tratamiento psiquitrico: fase inicial del tratamiento y se aumentan a medida que
Reducir o eliminar las conductas purgativas y el paciente come con mayor comodidad.
atracones. Los principios del tratamiento diettico a los pacien-
Mejorar las actitudes asociadas al trastorno alimen- tes con anorexia nerviosa pueden adaptarse a los que
tario y comenzar una educacin nutricional. presentan bulimia nerviosa. Durante la historia diettica
inicial, deben identificarse los factores que desencadenan No se dispone de datos que sustenten la asociacin
el comportamiento bulmico, as como cundo y con sistemtica de suplementos orales. Estos pueden ser tiles
qu frecuencia aparecen. Adems, deben recogerse los siempre que no interfieran con la dieta ni sustituyan tomas
periodos de ayuno, junto con su frecuencia y duracin. o alimentos, acentuando actitudes restrictivas. Ante una
Al planificar la dieta, las prioridades resultan si- alimentacin previsiblemente carencial puede realizarse
milares a las de la anorexia nerviosa. Es importante una suplementacin vitamnico-mineral. Es aconsejable
consumir tres comidas al da, a horas regulares. Resulta monitorizar algunos nutrientes (cinc, hierro, magnesio y
esencial planificar una gran variedad de alimentos, vitamina D) y, si es necesario, proceder a su reposicin
entre los que se incluyen los alimentos temidos. El nutricional. La suplementacin con cinc (100 mg/da en
ayuno, la evitacin de alguna comida y el consumo de forma de gluconato) puede mejorar la ganancia de peso.
cantidades inadecuadas de alimento durante las comi-
das, pueden contribuir a la alimentacin compulsiva. Nutricin artificial
La nutricin enteral es siempre preferible a la nu-
Plan teraputico tricin parenteral en el tratamiento de la anorexia ner-
El tratamiento nutricional en pacientes con anorexia viosa. Fundamentalmente utilizada en el mbito hospi-
persigue la adquisicin de un peso objetivo que ha de ser talario (ocasionalmente domiciliario y ambulatorio), la
establecido en el 90 % del peso ideal o ndice de masa cor- nutricin enteral, aplicada como parte de un tratamiento
poral mayor que 18,5 kg/m2. En las bulmicas se pretende intensivo, ha mostrado beneficios en ganancia de peso
el mantenimiento de un peso normal. Para alcanzar esto, sin que interfiera su aplicacin en la recuperacin de
en cualquier nivel de atencin, la va oral es la de eleccin, aspectos psicolgicos, la frecuencia de complicaciones
con o sin suplementos nutricionales. Solo debe conside- ni el grado de satisfaccin con el tratamiento.
rarse la nutricin artificial cuando el paciente es incapaz La infusin de nutricin enteral puede hacerse de
de cooperar con la ingesta oral, cuando su situacin fsica forma combinada con el aporte oral, con carcter con-
es inestable o no hay progresin ponderal. tinuo o discontinuo, y ser til, para algunas pacientes,
la infusin exclusivamente nocturna. Tanto asociado
Dieta y suplementacin a la infusin enteral como en alimentacin oral, se ha
Una proporcin adecuada de ganancia de peso en la aconsejado el uso de procinticos si existe retraso del
realimentacin es de 0,5 kg/semana, y posteriormente vaciamiento gstrico.
de 200 g/semana a 400 g/semana, hasta llegar al peso Debe considerarse la nutricin parenteral en situa-
mnimo saludable. Para conseguirlo, la ingesta debe ciones de gravedad o si en el curso de una complicacin
aportar 30 kcal/kg/da, a las que se incrementan aguda no se dispone de tracto gastrointestinal til para
500 kcal. Sin embargo, el aporte energtico recomenda- una alimentacin oral o nutricin enteral suficiente.
do en pacientes bulmicas (generalmente en normopeso En la realimentacin precoz puede presentarse un
o sobrepeso) es de 25 kcal/kg/da a 30 kcal/kg/da, y el conjunto de alteraciones electrolticas, metablicas y
proteico de 1 g/kg/da. cardiacas secundarias a deplecin y rpida replecin. Este
A pesar de la deplecin muscular presente en la ano- sndrome de realimentacin se manifiesta con hipopo-
rexia nerviosa, se suelen mantener niveles de albmina tasemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, insuficiencia
normales o altos. En la realimentacin es frecuente la cardiaca, edema de realimentacin y dolor abdominal.
aparicin de hipoalbuminemia, por lo que se recomien- Debe preverse en casos de desnutricin grave y siem-
dan protenas de 1 g/kg/da a 1,5 g/kg/da, que equivalen pre se recomienda evitar el aporte excesivo y rpido
al 12 % a 20 % de las kilocaloras totales. de nutrientes. La monitorizacin de constantes vitales
La progresin puede hacerse con alimentos, con y balance hidroelectroltico alerta de su presentacin y
suplementos dietticos o con ambos a la vez, pero es se puede proceder a la suplementacin con fsforo para
imprescindible reorganizar conductas alimentarias has- mantener los niveles plasmticos por encima de 3 mg/dL.
ta recobrar una estructura alimentaria en trminos de En relacin con la amenorrea, los ciclos menstruales
horarios, calidad y cantidad, es decir, una alimentacin se suelen reinstaurar cuando se alcanza un peso mayor
saludable, con mayor libertad de eleccin de alimen- que 90 % del ideal o un incremento de grasa mayor
tos, organizada y completa. La educacin nutricional que 25 %. Si no se consigue a pesar de un peso ade-
forma parte de cualquier programa teraputico y en las cuado y se considera de inters la recuperacin de los
pacientes compulsivas este se sustenta en dos aspectos ciclos, puede ensayarse tratamiento con progesterona
bsicos: conocimiento y contencin. o clomifeno.
Modelos asistenciales treatment. Current Drug Targets-CNS & Neurological Disorders,

2, 61-72.
Tanto a nivel intrahospitalario como extrahospi- Catherine, A. M., Neville, H. G. (2010). An Introduction to Eating
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Captulo 52
OBESIDAD
La obesidad resulta mucho ms que una imagen re- reflejar una prevalencia an mayor con 1 700 millones
presentativa de personas gruesas, voluminosas, rollizas de personas clasificadas como sobrepeso en el mundo.
o con exceso de peso. Tras esta enfermedad se integran Las consecuencias de la obesidad para la salud
un conjunto de trastornos, disfunciones o influencias incluyen un mayor riesgo de mortalidad, menor ex-
relacionadas con aspectos biolgicos, genticos, si- pectativa de vida y la aparicin de las enfermedades
colgicos, sociales, culturales, econmicos, hbitos cardiovasculares, hipertensin, diabetes tipo 2, ciertos
alimentarios y otros, condicionados por diferentes tipos de cncer, problemas musculares-esquelticos,
entornos y relacionados ntimamente con el desarrollo trastornos siquitricos, trastornos reproductivos en la
histrico y social del hombre. mujer y otros.
El sobrepeso y la obesidad alcanzan dimensiones Se publican en el mundo miles de libros o artculos
impredecibles que van ms all de una simple imagen, y estrategias para combatir el sobrepeso y la obesidad
tanto por el incremento de esta enfermedad que se ha de una manera u otra, pero en lo que todos los especia-
incrementado en el mundo en los ltimos 20 a 30 aos, listas, sean cientficos o no, estn de acuerdo y resulta
como por las consecuencias para la salud pblica, su im- ciencia constituida, es en que una alimentacin balan-
pacto en las conductas sociales e individuales, as como ceada, diversa y ajustada a las necesidades, sin sufrir
en la economa de los pases afectados. Estos factores no restricciones innecesarias, unido a un estilo de vida
son exclusivos de naciones desarrolladas o en las capas saludable con rechazo al sedentarismo y actividades
o clases sociales con mayor ingreso econmico, sino fsicas frecuentes, son los medios para combatir la
tambin prevalecen en los pases menos desarrollados obesidad, trastorno serio que afecta a hombres, mujeres,
y en las poblaciones de ms bajos ingresos. nios y adolescentes.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud es la
enfermedad crnica no transmisible ms frecuente, y Enfoque mdico de la obesidad
ya en el 2005 existan 400 millones de obesos adultos como enfermedad
y en el 2015 la cifra alcanzar ms de 700 millones. Si
a esta cantidad se le suman las personas con sobrepeso La obesidad se considera actualmente un problema
que ascendern prximamente a 3 000 millones de de salud de enormes dimensiones que alcanza trascen-
personas, se puede tener una idea de la magnitud de dencia epidemiolgica y se extiende a grandes masas,
este problema de salud. independientemente de la raza, sexo, edad, estatus
Actualmente ms de 1 000 millones de adultos en el social, solvencia econmica y otros factores.
mundo tienen sobrepeso y ms de 300 millones de ellos De forma paralela, se ha demostrado la influencia
son considerados obesos. Adicionalmente, al menos 155 de los hbitos alimentarios en la obesidad, de los fac-
millones de nios en el mundo tienen sobrepeso u obe- tores genticos, el papel que desempea el estilo de
sidad, segn la International Obesity Task Force. Esta vida, en particular la prctica sistemtica de ejercicios
organizacin y la Organizacin Mundial de la Salud fsicos mediante una vida activa, el descubrimiento de
han revisado la definicin de obesidad para ajustarla mecanismos neurofisiolgicos del control del consumo
a las diferencias tnicas, y su definicin amplia puede de alimentos y la existencia de frmacos que estimu-
lan el apetito o lo deprimen, la incidencia de factores desarrollo muscular y el grado de hidratacin. Existe un
sociales y psicolgicos que condicionan enfermedades amplio abanico de definiciones de la obesidad infantil
siquitricas, como el apetito desenfrenado de la bulimia que se vienen aplicando en estudios poblacionales lo
y los tratamientos quirrgicos como la lipoaspiracin o que hace difcil su valoracin a nivel internacional. De
las intervenciones gstricas para reducir la capacidad hecho, son variados los criterios en los que se funda-
del estmago. menta el concepto de obesidad, as como los puntos
Toda esta intemperancia de la obesidad y las tenden- de corte para el establecimiento de categoras y los
cias al sobrepeso han venido aparejadas indudablemen- estndares de referencia disponibles.
te con los avances que ha trado consigo una sociedad El peso corporal para la edad es uno de los criterios
civilizada, desarrollada, moderna y rpida. ms utilizados para diagnosticar la obesidad, pero al
En el siglo xxi sobresale la orientacin multifac- utilizarlo siempre debe tenerse en cuenta que puede
torial de la obesidad, pues esta enfermedad solo tiene inducir un error debido a que personas de la misma
un origen predominantemente endocrino o gentico edad, peso, sexo e incluso estatura pueden presentar
en una minora de personas y prevalecen los factores diferentes proporciones de los componentes corporales
de desbalance entre el consumo y el gasto energtico del peso. Si bien se mide la masa corporal total, esta no
a partir de una ingestin descontrolada de alimentos. es capaz de determinar las variaciones de sus diferentes
La obesidad se define como la presencia de una elementos. Debe tenerse en cuenta que el peso est
cantidad excesiva de grasa corporal, lo que significa integrado a su vez por los pesos de diferentes tejidos
riesgo para la salud. Es el resultado de un balance como son el muscular, el seo y el adiposo, contribuyen
energtico positivo, ya sea por medio de un elevado adems el agua y otros elementos.
aporte energtico o por una reduccin del gasto de El peso del cuerpo puede aumentar no solo por el
energa. Varias lneas de investigacin han descartado incremento del tejido adiposo, sino tambin debido
a la sobrealimentacin exclusiva como un hecho cons- a retencin de agua o por efecto de una hipertrofia
tante en los obesos, considerando a la obesidad como muscular, entre otras causas. De este modo una per-
una enfermedad heterognea, compleja y multifactorial. sona puede ser diagnstica como obesa sin tener una
La obesidad afecta a sujetos de todas las edades y adiposidad excesiva.
sexos, presentando una prevalencia de tendencia ele- En la actualidad resulta muy comn emplear las
vada, tanto en adultos como en nios. Su frecuencia tablas o grficas de peso para la estatura para el diagns-
aumenta con la edad hasta alrededor de los 60 aos en tico de la obesidad. Sin embargo, este mtodo presenta
ambos sexos y es constantemente mayor en mujeres tambin sus limitaciones, por una parte, las similares
de todas las edades, independientemente del nivel a las apuntadas anteriormente en cuanto al peso para
socioeconmico. Se asocia a una mayor frecuencia de la edad, y por otra, que en particular para los periodos
aparicin de enfermedades crnicas como hiperten- del crecimiento en los cuales la distribucin del peso
sin arterial, diabetes mellitus, clculos vesiculares, para la estatura es independiente de la edad.
elevacin del colesterol y triglicridos en sangre, Es de uso frecuente el peso relativo o porcentaje de
cardiopata coronaria, algunos tipos de cncer, enfer- adecuacin del peso real respecto al peso medio para la
medades respiratorias, psiquitricas, osteoarticulares talla. Su empleo resulta en un porcentaje que se tabula
y numerosas otras enfermedades crnicas, que limitan de esta forma:
las expectativas de vida, con un mayor costo de salud Normal: 110 % a 119 %.
para la poblacin. Obesidad leve: 120 % a 130 %
Obesidad moderada: 131 % a 150 %.
Criterios antropomtricos Obesidad grave: 151 % a 170 %.
Obesidad masiva: 171 % a 199 %.
en el diagnstico de la obesidad Obesidad mrbida: igual o mayor que 200 %.
El diagnstico de la obesidad a partir de criterios
antropomtricos plantea consideraciones particulares, Clasificacin de acuerdo con el exceso
segn la etapa del ciclo vital que se est evaluando. El
de peso corporal
anlisis de la condicin nutricional en el nio y el ado-
lescente es siempre ms difcil que en el adulto, debido En funcin de la grasa corporal se definen como
fundamentalmente a los cambios que ocurren durante individuos obesos a los que presentan porcentajes de
este periodo en lo que respecta al acumulo graso, el grasa corporal por encima de los valores considerados
Captulo 52. Obesidad 449
normales, que son del 10 % al 20 % en los varones y Tabla 52.2. Clasificacin de grado ndice de masa
del 20 % al 32 % en las mujeres adultas. corporal y riesgo segn la American Heart Association
El peso corporal se correlaciona directamente con la
Grado Clasificacin Valores de Riesgo
grasa corporal total. En la prctica clnica es la primera ndice de masa
herramienta utilizada para valorar el grado de sobrepe- corporal
so, y se emplea para esto: (kg/m2)
Tablas de peso: tienen en cuenta sexo, talla, raza y Clase 0 Normal 20,0 a 24,9 Muy bajo
constitucin fsica. Se basan en la observacin de Clase I Obesidad 25,0 a 29,9 Bajo
diferencias notorias del riesgo de mortalidad entre leve
grupos de individuos obesos con respecto a indivi- Clase II Obesidad 30,0 a 34,9 Moderado
duos de peso deseable para su edad y sexo. Como moderada
inconveniente, las tablas fueron confeccionadas Clase III Obesidad 35,0 a 39,9 Alto
para evaluar mortalidad y o morbilidad, y tampoco severa
pueden ser extrapoladas de una poblacin a otra. Clase IV Obesidad 40,0 Muy alto
ndices: el ms comnmente usado es el ndice de mrbida
masa corporal. Aunque no es un excelente indica-
dor de adiposidad en individuos musculosos como
En adultos se considera como normal o aceptable
deportistas y ancianos, es el ndice utilizado por la
en el intervalo de 18,5 kg/m2 a 24,9 kg/m2. Los valores
mayora de estudios epidemiolgicos y el recomen-
de ndice de masa corporal comprendidos entre 25 kg/m2
dado por diversas sociedades mdicas y organiza-
y 30 kg/m2 como exceso de peso u obesidad ligera
ciones de salud internacional para el uso clnico,
dada su reproducibilidad, facilidad de utilizacin (grado I), mayor que 30 kg/m2 como obesidad defi-
y capacidad de reflejar la adiposidad en la mayora nida (grado II) y mayor que 40 kg/m2 como obesidad
de la poblacin. mrbida (grado III).
En cuanto al criterio para determinar el sobrepeso y
Tiene la ventaja de correlacionarse 80 % con la la obesidad en nios a partir del ndice de masa corporal
cuanta de tejido adiposo y de forma directamente no existe unanimidad. Algunos autores recomiendan
proporcional con el riesgo de morbilidad. usar los percentiles 85 y 95, respectivamente, como
En la clasificacin de sobrepeso y obesidad aplicable puntos de corte, pero otros siguen utilizando el 90 y
tanto a hombres como mujeres en edad adulta propuesto el 97.
por el comit de expertos de la Organizacin Mundial Con el ndice de masa corporal, a pesar de tener una
de la Salud, el punto de corte para definir la obesidad alta correlacin con la grasa corporal total, ocurre tam-
es de un valor de ndice de masa corporal igual que bin que mide en realidad el exceso de peso, sin poder
30 kg/m2, limitando el intervalo para la normalidad a distinguir entre un exceso de grasa o de peso magro
valores entre 18,5 kg/m2 y 24,9 kg/m2, y el de sobrepeso (personas muy musculosas tienen exceso de peso, pero
a valores entre 25 kg/m2 y 29,9 kg/m2. Una clasifica- no exceso de grasa). Por tanto, estos puntos de corte
cin alternativa, segn la proposicin de la American pueden dar diagnsticos falsos de obesidad cuando el
Heart Association, clasifica a los obesos en subgrupos exceso de peso es moderado, pero estos falsos positivos
de cinco unidades de ndice de masa corporal, relacio- se reducen cuando es extremo.
nando el grado de obesidad con el riesgo de presentar Otras de las variables antropomtricas que per-
complicaciones de salud (Tablas 52.1 y 52.2). miten clasificar a los individuos en correspondencia
con su estado nutricional es a travs del estudio de la
Tabla 52.1. Clasificaciones de la obesidad segn grasa subcutnea. La medicin de los pliegues grasos
Garrow cutneos (cuantificacin de una doble capa de piel y
Grado Clasificacin Valores de ndice de masa
tejido adiposo subcutneo usando un instrumento lla-
corporal (kg/m2) mado comnmente adipmetro o plicmero) parte de
asumir que las medidas de pliegues en determinadas
0 Normopeso 20,0 a 24,9
I Obesidad leve 25,0 a 29,9
localizaciones son representativas del tejido adiposo
II Obesidad moderada 30,0 a 34,9 subcutneo y de la grasa corporal total. Entre los de uso
III Obesidad severa 35,0 a 39,9 ms frecuente se encuentran los pliegues del trceps,
IV Obesidad mrbida Igual o mayor que 40,0 bceps, subescapular y suprailaco.
Cuantificar el exceso de la grasa corporal es la ca- mtrica. De contar con un cliper debe proceder a la
racterstica que mejor define la obesidad. El criterio ms estimacin indirecta de la grasa corporal total.
exacto es medir la grasa corporal total o el porcentaje
de grasa que presenta un individuo. Si bien existen Clasificacin de acuerdo con la distribucin
mtodos directos para hacerlo, no estn al alcance en de la grasa corporal
la atencin clnica habitual.
Se identifican dos grandes tipos de obesidad aten-
Una de las clasificaciones ms empleadas considera
diendo a la distribucin del tejido adiposo:
el normopeso masculino en el intervalo de 16 % a 19 %
1. Obesidad abdominovisceral o visceroportal (tipo
de grasa corporal total y femenino de 21 % a 24 %; sobre-
androide). Predominio del tejido adiposo en la mi-
peso: masculino de 20 % a 25 % y femenino de 25 %
tad superior del cuerpo: cuello, hombros y sector
a 30 %; obeso: masculino mayor que 25 % y femenino
superior del abdomen. Este tipo de obesidad, tanto
mayor que 30 % a 32 %.
en el varn como en la mujer, se asocia claramente con
Las circunferencias o permetros corporales se con-
un aumento del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2,
sideran tambin indicadores tiles y de fcil obtencin,
ateroesclerosis, hiperuricemia e hiperlipidemia, con-
para el registro del estado nutricional y de salud del
secuencia directa del estado de insulinorresistencia.
individuo, este es el caso, por ejemplo, del permetro
Hay que distinguir dos subgrupos:
abdominal.
a) Obesidad subcutnea, en la que el exceso de
Datos internacionales han permitido relacionar una
tejido adiposo se localiza en la zona subcutnea
circunferencia de la cintura elevada con aumento del
abdominal.
riesgo de padecer enfermedad cardiovascular y otras
b) Obesidad visceral, en la que existe un exceso
enfermedades metablicas. Este indicador se relaciona
de grasa abdominal perivisceral. Para definir
con el acumulo de grasa abdominal y grasa corporal to-
obesidad abdominovisceral se utilizan estos
tal. Sus valores normales son de 84 cm para las mujeres
parmetros:
y 94 cm para los hombres.
ndice cintura-cadera: permetro cintura (cm)/
La distribucin de la grasa puede ser de tipo su-
permetro cadera (cm). Valores mayor que 0,8
perior o androide donde el tejido adiposo se localiza
en la mujer y 1,0 en hombre.
en la mitad superior del cuerpo, principalmente en la
Circunferencia de la cintura: mayor que
regin abdominal (ms frecuente en los hombre y se
88 cm en mujeres y de 102 cm en hombres.
le conoce como tipo manzana), intermedia e inferior
Se debe determinar con una cinta mtrica
o ginoide (glteo-femoral), la grasa se acumula en la
flexible, milimetrada, con el paciente en
mitad inferior del cuerpo (ms frecuente en las mujeres,
bipedestacin, sin ropa y relajada. Se debe
se le denomina tipo pera).
localizar el borde superior de las cresta ilacas
Es importante conocer la composicin corporal,
y por encima de este punto rodear la cintura
pues numerosos estudios han llegado a la conclusin con la cinta mtrica de manera paralela al
que esta tiene un mayor valor predictivo que los mar- suelo, asegurando que est ajustada, pero sin
cadores antropomtricos clsicos fundamentados en co- comprimir la piel. La lectura se realiza al final
cientes peso-estatura, para conocer el riesgo coronario de una espiracin normal.
y otras enfermedades de morbimortalidad asociadas. La Dimetro sagital: presenta una buena corre-
cantidad de grasa total est ms fuertemente correlacio- lacin con la cantidad de grasa visceral. En
nada con determinadas afecciones que el ndice de masa posicin decbito dorsal, la grasa abdominal
corporal o el peso total. As mismo, la variabilidad en la aumenta el dimetro anteroposterior del ab-
distribucin regional de los depsitos grasos tiene una domen. El valor normal es de hasta 25 cm.
clara repercusin sobre el perfil lipdico y en general 2. Obesidad femorogltea (tipo ginecoide): se carac-
resulta un buen predictor del riesgo aterognico, la teriza por presentar adiposidad en glteos, caderas,
hipertensin y la enfermedad cardiovascular. muslos y mitad inferior del cuerpo. El tejido adi-
A partir de las consideraciones anteriores, se reco- poso femoroglteo tiene predominio de receptores
mienda determinar al menos el ndice de masa corporal a-2 adrenrgicos, por lo tanto, presenta una activi-
y otro de distribucin de la grasa como la circunferencia dad lipoproteinlipasa elevada. En este es mayor la
de la cintura, ya que son de fcil clculo e interpreta- lipognesis y menor actividad lipoltica. La circun-
cin, y para su obtencin se requiere poseer solamente ferencia de la cadera se correlaciona negativamente
de una balanza, un tallmetro o estadimetro y una cinta con los diferentes factores de riesgo cardiovascular.
Diagnstico clnico Expectativas del tratamiento: es importante conocer

y redireccionar las expectativas del individuo, ya que
En la evaluacin diagnstica de los pacientes obesos las expectativas no realistas conducen a frustracin.
debe tomarse en cuenta varios aspectos. Estilo de vida: es importante conocer el patrn diet-
tico de la persona. El objetivo es conocer el nmero
Edad de comienzo, duracin y progreso de comidas al da y su horario, el lugar donde se
de la obesidad realizan, con quin, el tiempo que se les dedica, la
El comienzo de la obesidad antes de los 40 aos costumbre de picar, el tipo de alimentos, las canti-
parece ser de mayor riesgo que a edades posteriores. dades que se ingieren, si existe un hbito compul-
Estudios longitudinales han demostrado que la ganan- sivo o no, los desencadenantes de la necesidad de
cia de peso se asocia a un mayor riesgo de enfermedad comer y las preferencias alimentarias. Tambin es
cardiovascular que a un nivel estable de obesidad. fundamental conocer la actividad fsica del paciente,
El sexo es otra variable de importancia, las mujeres tanto la no programada (caminar, subir escaleras,
tienen un menor riesgo asociado, lo que puede estar ascensores), como la programada. Asimismo, es
relacionado con el dimorfismo sexual de la distribu- importante conocer las posibles limitaciones para
cin de la grasa. iniciar un cambio en el estilo de vida (econmicas,
fsicas, temporales y de otra naturaleza).
Probable causa del comienzo de la obesidad Hbitos txicos: el cese del hbito tabquico se ha
asociado con ganancias ponderales de peso. Tambin
El interrogatorio puede aportar informacin sobre
el consumo excesivo de alcohol puede representar
algunos eventos vitales como causales, tales como
una cantidad significativa de caloras en el aporte
la vida sedentaria, matrimonio, embarazos, tipo de
energtico diario de un individuo. La presencia de
ocupacin y nivel salarial, problemas familiares, dejar
un hbito tabquico activo permite valorar el riesgo
de fumar, entre otros. Es importante indagar sobre el
cardiovascular del individuo.
uso de drogas anorexgenas, los tipos de tratamientos
Historia social: el tratamiento de la obesidad debe
y su control, y la adhesin a regmenes hipocalricos
(dietas milagrosas), pues su abandono puede inducir configurarse en el contexto del propio paciente.
incrementos de peso bruscos (efecto rebote): Por esto es importante conocer la atmsfera que
Cronologa del peso corporal: edad de inicio, evo- rodea al individuo, tanto en el trabajo como en su
lucin del peso, elementos desencadenantes del propio domicilio, identificando los posibles aliados
aumento de peso (ingesta de frmacos, depresin, y enemigos (presiones para la ingesta, flexibilidad
embarazo, menopausia, cambios laborales, desha- temporal y conflictos personales).
bituacin tabquica, entre otros). Si bien la mayora Antecedentes patolgicos personales: se investi-
de los casos de obesidad estn relacionados con ga sobre diagnsticos y tratamientos previos de
cambios en la alimentacin y en el estilo de vida, hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipide-
debe pensarse en la posibilidad de que la obesidad mia, hiperuricemia o gota, cardiopata coronaria,
sea secundaria a otra enfermedad que precise de enfermedades glandulares, cardiopatas, trastornos
estudios adicionales o bien tenga un tratamiento del sueo, enfermedades broncopulmonares y gas-
especfico. trointestinales, historia obsttrica e intervenciones
Respuesta a tratamientos previos: es importante quirrgicas. Igualmente se indaga sobre hbitos
obtener informacin sobre los intentos previos de como consumo de alcohol y tabaquismo, deposi-
disminucin ponderal, su duracin, caractersticas, ciones y miccin.
respuesta, causa del fracaso segn el paciente y tipo Historia familiar: es importante conocer la historia
de supervisin profesional. familiar de obesidad para iniciar estrategias preven-
Conceptos del propio paciente sobre los mecanis- tivas en los otros miembros de riesgo y para identi-
mos de regulacin del peso corporal: conocer la ficar la existencia de enfermedades como diabetes,
percepcin que el paciente tiene del problema es cardiopata e hipertensin arterial, que hagan pensar
importante para ofrecerle consejo. en la aparicin de posibles complicaciones.
Percepcin del paciente sobre el efecto que tiene Historia psiquitrica: deben identificarse trastornos
el exceso de peso en la salud: para obtener modifi- de la conducta alimentaria como otros afectivos y
caciones conductuales es importante pensar que se obsesivo-compulsivos que puedan predisponer a
obtendrn beneficios en trminos de salud. la obesidad, as como otras enfermedades siqui-
tricas que comprometan el tratamiento integral de Otros mtodos estn destinados casi exclusivamente
la obesidad. al rea de investigacin (densitometra por inmersin,
medicin de K+ corporal, resonancia magntica nuclear,
El conocimiento del patrn de alimentacin permite medicin de agua corporal total doblemente marcada,
tener una visin de los hbitos alimentarios. Se debe absorciometra dual por rayos X, DEXA, polisomno-
averiguar el consumo de alimentos entre comidas, ho- grafa y otros).
rario de mayor ingesta (habitualmente nocturno) y las
preferencias por determinado tipo de alimentos. Debe Anlisis de riesgo
consignarse los lugares donde habitualmente come y Estimacin del riesgo relativo de diabetes mellitus
si lo hace acompaado, solo o con algn tipo de entre- tipo 2, hipertensin arterial y enfermedad cardiovascu-
tenimiento, como la televisin, lectura, computadora lar a partir del ndice de masa corporal y la circunfe-
y juegos de video. rencia de la cintura comparados con sujetos normales
Un elemento primordial para planificar una inter- (Tabla 52.3).
vencin nutricional es establecer desde el inicio el
grado de motivacin para realizar un tratamiento de Tabla 52.3. ndice de masa corporal, grado de obe-
obesidad. Un paciente con un bajo grado de motivacin sidad y circunferencia de la cintura, segn sexo
casi irremediablemente tendr psimos resultados en
cualquier tipo de tratamiento. Las motivaciones pueden Clasificacin ndice Grado Hombre Hombre
ser de distinto tipo, tales como estado de salud, esttica, de masa obesidad 102 cm > 102 cm
corporal Mujer Mujer
laboral y mixta. (kg/m2) 88 cm > 88 cm
La actividad fsica actual y previa permite evaluar
el grado de sedentarismo y la eventual adhesin y Normopeso 18,5 a 24,9 - -
participacin en algn programa de actividad fsica. Sobrepeso 25,0 a 29,9 Aumentado Alto
A todo paciente obeso se le debe realizar un examen Obesidad 30,0 a 34,9 I Alto Muy Alto
fsico completo, con nfasis en la medicin de peso Obesidad 35,0 a 39,9 II Muy Alto Muy Alto
corporal, talla, de pliegues cutneos, circunferencia de mrbida
la cintura y dimetro abdominal, palpacin de tiroides, Obesidad Ms de 40 III Extremo Extrema-
especialmente la bsqueda de Acantosis nigricans extrema damente alto
(aumento de la pigmentacin de la piel en surcos como
el cuello, abdomen y debajo de las mamas) y marcador Toda persona adulta (de 18 aos de edad o ms) con
cutneo de resistencia insulnica. sobrepeso u obesidad (ndice de masa corporal entre
25 kg/m2 y 29,9 kg/m2 e ndice de masa corporal mayor
Exmenes complementarios o igual que 30 kg/m2, respectivamente) est en riesgo
Hemograma y velocidad de sedimentacin globular. de desarrollar enfermedades asociadas con la obesidad
Insulinemia. (hipertensin arterial, dislipidemias, diabetes mellitus
Examen de orina completo. tipo 2, enfermedad cardiaca coronaria y otras). Por otra
Electrolitos plasmticos. parte, la acumulacin excesiva de grasa abdominal
Perfil bioqumico. es un predictor independiente de factores de riesgo y
Impedanciometra. morbilidad.
Estudio de lpidos. La circunferencia de la cintura se correlaciona posi-
Calorimetra indirecta. tivamente con el contenido graso abdominal y constitu-
Hormona estimulante del tiroides, T4 libre. ye un mejor indicador del contenido graso abdominal
Electrocardiograma de esfuerzo (prueba ergom- que la relacin cintura/cadera. Es un parmetro clnico
trica). aceptable para evaluar el contenido graso abdominal de
un paciente e identificar la existencia de riesgo relativo
Existen otros mtodos para evaluar el grado de aumentado para el desarrollo de factores de riesgo aso-
obesidad y la cantidad de grasa corporal, tales como el ciados con la obesidad. Los siguientes puntos de corte,
ndice de peso para la talla o peso relativo, medicin especficos de sexo, permiten identificar la existencia
de pliegues cutneos, medicin de circunferencias cor- de riesgo relativo aumentado para el desarrollo de fac-
porales, bioimpedancia elctrica, ecografa, resonancia tores de riesgo asociados mayora de los adultos con
magntica nuclear y tomografa axial computarizada. un ndice de masa corporal de 25 kg/m2a 34,9 kg/m2.
Es alto riesgo relativo si la circunferencia de la cintura Cuando el ndice de masa corporal es igual o mayor
es mayor que 102 cm en el varn y mayor que 88 cm que 35 kg/m2, las personas obesas suelen superar
en la mujer. los citados puntos de corte de la circunferencia de la
Adems, el aumento de este indicador tambin pue- cintura, y esta pierde su poder predictivo creciente de
de ser un marcador de riesgo aumentado en las personas riesgo de desarrollo de enfermedades asociadas con
con normopeso (ndice de masa corporal entre18,5 kg/m2 y la acumulacin excesiva de grasa abdominal.
24,9 kg/m2). Un estudio realizado en los 14 924 adultos Cuando una persona adulta presenta un ndice de
de la cohorte del NHANES III ha puesto de manifiesto masa corporal igual o mayor que 25 kg/m2 o tiene
que, con pocas excepciones, las personas con ndice una circunferencia de la cintura mayor que 88 cm
de masa corporal entre 18,5 kg/m2 y 34,9 kg/m2 que si es mujer o mayor que 102 cm si es varn, se
presentaban aumento de la circunferencia de la cintura debe proceder a la deteccin de factores de riesgo o
eran ms propensos a padecer hipertensin arterial, enfermedades asociadas, valorando en este caso su
diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia y sndrome me- repercusin orgnica, para determinar la situacin
tablico, que los que presentaban valores inferiores a de riesgo absoluto mediante la suma de los factores
estos puntos de corte. de riesgo.
Cada categora de sobrepeso y obesidad grados I,
II y III y el aumento de la circunferencia de la cintura Tratamiento del sobrepeso y obesidad
(mayor que 102 cm en el varn y mayor que 88 cm en
la mujer) indican riesgo relativo (comparado con el El tratamiento bsico para el control del sobrepeso
peso normal y la circunferencia de la cintura normal). y la obesidad combina la reduccin de la energa
Recomendaciones para el diagnstico del exceso de alimentaria, la actividad fsica y la terapia conduc-
peso corporal (sobrepeso y obesidad): tual. Muchos clnicos tienen la conviccin de que
Utilizar el ndice de masa corporal para el diag- este tipo de intervencin teraputica no funciona a
largo plazo para el control del peso corporal, pero
nstico de exceso de peso corporal (sobrepeso u
esta idea debe ser puntualizada y revisada. La obe-
obesidad) en las personas adultas (ms de 18 aos
sidad esencial constituye una enfermedad crnica
de edad) de ambos sexos.
que requiere, al igual que la hipertensin arterial y
la diabetes mellitus tipo 2, tratamiento permanente
Recomendaciones para la valoracin clnica de los
y atencin continuada.
pacientes con exceso de peso corporal:
Utilizar el ndice de masa corporal para establecer
Identificacin de pacientes susceptibles de
el grado de exceso de peso corporal y para calcular
el riesgo relativo de desarrollar enfermedades aso-
tratamiento para la reduccin de peso corporal
ciadas en comparacin con el normopeso. Para la identificacin de pacientes que requieren
Se recomienda la medicin de la circunferencia de tratamiento para la reduccin de peso corporal se deben
la cintura para valorar el contenido graso abdominal seguir estos pasos:
e identificar el riesgo relativo de desarrollar enfer- Clculo del ndice de masa corporal para el diag-
medades asociadas en comparacin con los valores nstico y la clasificacin del exceso de peso, as
normales. como para identificar el grado de riesgo relativo en
Las personas adultas con ndice de masa corporal comparacin con el normopeso.
de 18,5 kg/m2 a 34,9 kg/m2 que tienen una circun-
Medicin de la circunferencia de la cintura para
ferencia de la cintura mayor que 88 cm en la mujer
identificar la existencia de riesgo relativo en com-
y mayor que 102 cm en el varn son ms propensas
a padecer hipertensin arterial, diabetes mellitus paracin con el permetro normal de la cintura.
tipo 2, dislipemia y sndrome metablico. Si el ndice de masa corporal es igual o mayor que
En personas adultas con ndice de masa corporal 25 kg/m2 o la circunferencia de la cintura es mayor
comprendido entre 25 kg/m2y 34,9 kg/m2, la exis- que 102 cm en el varn y mayor que 88 cm en la
tencia de una circunferencia de la cintura mayor que mujer, se debe proceder a:
88 cm en la mujer y mayor que 102 cm en el varn Deteccin de factores de riesgo o enfermedades
indica alto riesgo relativo de desarrollar enferme- asociadas y de su repercusin orgnica para de-
dades asociadas con el exceso de peso corporal y terminar la situacin de riesgo absoluto (suma
con la acumulacin excesiva de grasa abdominal. de factores de riesgo).
Evaluacin de la motivacin del paciente para Los pacientes con tres o ms de los factores de
su inclusin en el tratamiento para reducir peso riesgo cardiovascular tienen un elevado riesgo absolu-
corporal. to y necesitan, adems del tratamiento para reducir el
peso, tratamiento clnico de los factores de riesgo. En
Para la determinacin del riesgo absoluto (suma pacientes con peso excesivo, el control de los factores
de factores de riesgo) se deben detectar los factores de riesgo cardiovascular precisa la misma intensidad
de riesgo o enfermedades asociadas y su repercusin que el tratamiento de la reduccin de peso corporal.
orgnica: La reduccin de los factores de riesgo suele disminuir
Identificacin de pacientes con riesgo absoluto muy el riesgo de enfermedad cardiovascular, tanto si los
elevado por presentar alguna de estas enfermedades esfuerzos para la reduccin de peso tienen xito como
con riesgo muy elevado de complicaciones y de si no lo tienen.
mortalidad: Otros factores de riesgo son inactividad fsica e
Enfermedad cardiaca coronaria establecida: hipertrigliceridemia (triglicridos sricos mayor que
angina de pecho, infarto de miocardio, ciruga 200 mg/dL). Cuando estn presentes se considera a
arterial coronaria y angioplastia. los pacientes en situacin de riesgo absoluto superior
Otras enfermedades arteriosclerticas: enfer- al determinado a partir de los factores de riesgo prece-
medad arterial perifrica, aneurisma artico dentes. Su presencia aumenta la necesidad de reduccin
abdominal y enfermedad carotdea sintomtica. de peso en las personas obesas.
Diabetes mellitus tipo 2.
Apnea del sueo. Indicaciones del tratamiento para la reduccin
Presencia de otras enfermedades asociadas con la de peso corporal
obesidad: trastornos ginecolgicos (menorragia y La prdida de peso corporal est indicada en:
amenorrea), artrosis, clculos biliares y sus compli- Pacientes con ndice de masa corporal igual o mayor
caciones e incontinencia urinaria de esfuerzo. que 30 kg/m2.
Presencia de factores de riesgo cardiovascular: Pacientes con ndice de masa corporal de 25 kg/m2 a
Tabaquismo. 29,9 kg/m2 o circunferencia de la cintura mayor que
Hipertensin arterial (tensin arterial sistlica 88 cm si es mujer y mayor que 102 cm si es varn, as
igual o mayor que 140 mm Hg o tensin arterial como la presencia de dos o ms factores de riesgo.
diastlica igual o mayor que 90 mm Hg o pa- Sin embargo, es importante preguntar al paciente
ciente tratado con frmacos antihipertensivos). si desea o no perder peso porque su aceptacin y
Valores limtrofes de elevado riesgo de liporotenas compromiso son cruciales para el xito.
de baja densidad (130 mg/dL a 159 mg/dL) Los pacientes con sobrepeso y uno o ningn factor
ms dos o ms de otros factores de riesgo car- de riesgo cardiovascular y, por tanto, con riesgo
diovascular o valores de liporotenas de baja solo moderadamente aumentado para su salud en
densidad de elevado riesgo (igual o mayor que comparacin con las personas con ndice de masa
160 mg/dL). corporal menor que 25 kg/m2, que no desean perder
Valores bajos de lipoprotenas de alta densidad peso deben ser aconsejados en cuanto a la necesidad
(igual o menor que 35 mg/dL). de esforzarse en mantener o reducir su peso actual.
Disminucin de la tolerancia a la glucosa en Si desean perder peso, se les incluye en el programa
ayunas (glucemia en ayunas de 110 mg/dL a para la reduccin y mantenimiento de peso corporal.
125 mg/dL).
Historia familiar de enfermedad cardiaca coro- Se reconoce que la decisin de perder peso debe
naria prematura: infarto de miocardio o muerte hacerse en el contexto de otros factores de riesgo (por
sbita del padre u otro familiar de sexo masculino ejemplo, dejar de fumar es ms importante que perder
de primer grado antes de los 55 aos de edad o peso) y preferencias del paciente.
de la madre u otro familiar de sexo femenino de
primer grado antes de los 65 aos de edad. Beneficios de la reduccin de peso corporal
Edad ms 45 aos en el caso del varn y ms La obesidad se asocia con morbilidad y mortalidad
de 55 aos o estado de posmenopausia en la aumentadas. No se han realizado estudios prospectivos
mujer. para demostrar cambios en la mortalidad con la reduc-
cin de peso en pacientes obesos. En cambio, existe Mantenimiento del peso

fuerte evidencia de que la prdida de peso puede ayudar En el pasado, la consecucin del objetivo de prdida
no solo a controlar las enfermedades que empeoran con de peso supona el final del tratamiento para el control
la obesidad, sino tambin a disminuir la probabilidad del peso corporal. Pero es difcil mantener la prdida de
de desarrollo de esas enfermedades en los individuos peso a largo plazo (tres a cinco aos), producindose
con sobrepeso y obesidad. normalmente su recuperacin, a no ser que se contine
La reduccin de peso ayuda al control de la hiperten- indefinidamente un programa de mantenimiento de peso.
sin arterial en los pacientes con sobrepeso y obesidad
(45 ensayos clnicos), y adems es de enorme renta- Prevencin de la ganancia de peso
bilidad metablica (22 ensayos clnicos sobre lpidos La prevencin de la ganancia de peso es un objetivo
sricos/plasmticos y 17 sobre intolerancia a la glucosa/ importante para los pacientes que no consiguen una
diabetes mellitus tipo 2). reduccin significativa de peso, pues tambin necesitan
participar en un programa de tratamiento de peso.
Objetivos del tratamiento para la reduccin Recomendaciones para la identificacin de pacientes
de peso corporal elegibles de reduccin de peso corporal:
Objetivos generales La reduccin de peso corporal est indicada en las
personas adultas que tienen obesidad (ndice de
Reducir el peso corporal. masa corporal igual o mayor que 30 kg/m2).
Mantener un peso corporal ms bajo a largo plazo. La reduccin de peso corporal est indicada tam-
Como mnimo, prevenir la ganancia de peso. bin en las personas adultas que tienen sobrepeso
(ndice de masa corporal de 25 kg/m2 a 29,9 kg/m2)
Es posible mantener una prdida moderada de peso o circunferencia de la cintura mayor que 88 cm si es
si el tratamiento es continuado. Es preferible mantener mujer y mayor que 102 cm si es varn y presentan
a largo plazo una reduccin moderada de peso que una dos o ms factores de riesgo.
prdida brusca y rpida. Es necesario preguntar al paciente si desea adelgazar
o no, porque la aceptacin y el compromiso son
Objetivo inicial cruciales para el xito.
A las personas que tienen sobrepeso u obesidad y
El objetivo inicial ser la reduccin de aproxima-
son hipertensas se les recomienda adelgazar para
damente 10 % del peso corporal basal. Si hay xito se reducir la tensin arterial elevada.
puede intentar una prdida adicional, si tras una nueva A las personas que tienen sobrepeso u obesidad y
evaluacin estuviera indicada. presentan dislipidemia se les recomienda adelgazar
Los mejores resultados de prdida de peso con el para reducir los valores elevados de colesterol total,
tratamiento diettico se consiguen cuando la duracin liporotenas de baja densidad y triglicridos y para
de la intervencin es de al menos seis meses. Los ensa- elevar los valores descendidos de lipopotenas de
yos aleatorizados sugieren que con dficit energticos alta densidad.
de 500 kcal a 1 000 kcal al da ocurren prdidas de 450 g A las personas con sobrepeso u obesidad y diabetes
a 900 g de peso semanales durante seis meses. En los mellitus tipo 2 se les recomienda adelgazar para
pacientes con ndice de masa corporal en el intervalo reducir los valores elevados de glucemia.
tpico de 27 kg/m2 a 35 kg/m2 suele necesitarse para ello A los pacientes con sobrepeso y uno o ningn factor
una reduccin diaria de 300 kcal a 500 kcal, mientras de riesgo cardiovascular que deseen perder peso
que en los pacientes ms intensamente obesos, con n- se les incluye en un programa para la reduccin y
dice de masa corporal mayor que 35 kg/m2, se precisan mantenimiento de peso corporal. A los que no deseen
reducciones diarias de 500 kcal a 1 000 kcal. La prdida perder peso se les debe aconsejar que se esfuercen
de peso suele declinar despus de los seis meses, en no aumentar su peso actual.
entrando en una fase de meseta, como consecuencia
del menor gasto energtico por un peso ms bajo. Si Recomendaciones sobre los objetivos del
se precisa perder ms peso, se puede realizar otro in- tratamiento mdico del exceso de peso corporal
tento, lo que requiere un ajuste adicional de la dieta y Se proponen estas recomendaciones sobre objetivos
prescribir un mayor grado de actividad fsica. de tratamiento para la reduccin del peso.
Objetivos generales Criterios de intervencin y objetivos teraputicos

El objetivo general del tratamiento mdico de la Se proponen los criterios de intervencin teraputica
sobrecarga ponderal es la reduccin razonable de y los objetivos deseables en relacin al ndice de masa
peso corporal y el mantenimiento de un peso cor- corporal establecidos en el Consenso SEEDO 2000,
poral ms bajo a largo plazo. as como los objetivos relacionados con los factores de
El objetivo general mnimo ser prevenir la ganancia riesgo asociados, a partir de un ndice de masa corporal
de peso. mayor que 25 kg/m2:
Sobrepeso con ndice de masa corporal entre
Reduccin razonable de peso corporal 25 kg/m 2 y 26,9 kg/m2: es obligada la visita m-
El objetivo inicial del tratamiento mdico del sobre- dica para valorar el grado de estabilidad del peso
peso y de la obesidad es la reduccin de aproxima- corporal, la distribucin topogrfica de la grasa y la
damente el 10 % del peso corporal, y si hay xito, se existencia o no de otros factores de riesgo cardiovas-
puede intentar una reduccin adicional si, tras una cular asociados. Si el peso es estable, la distribucin
nueva evaluacin, estuviera indicada. topogrfica de la grasa es femorogltea y no existen
Con un balance energtico negativo de 500 kcal a otros factores de riesgo asociados, la intervencin
1 000 kcal diarias la reduccin de peso puede ser teraputica desde el punto de vista mdico no est
de 0,5 kg a 1 kg semanales durante un periodo justificada. Si no se cumple cualquiera de estas
condiciones, la intervencin mdica es adecuada y
de seis meses. La reduccin de peso suele declinar
debe limitarse a los oportunos consejos relativos a la
despus de los seis meses, entrando en una fase de
alimentacin, a la actividad fsica y a la realizacin
meseta, momento en el que, si se precisa adelgazar
de controles clnicos peridicos.
ms, se deber hacer un ajuste de la alimentacin y
Sobrepeso con un ndice de masa corporal entre
prescribir un mayor grado de actividad fsica.
27 kg/m2 y 29,9 kg/m2: en este grupo empieza a
Facilitar una mayor frecuencia de contactos entre observarse un ligero incremento de la comorbilidad
el paciente y los miembros del equipo sanitario y mortalidad asociadas a la acumulacin adiposa,
que le atiende durante el tratamiento para adelgazar especialmente si esta es de tipo central o androide;
puede ayudar a conseguir una reduccin de peso la visita y valoracin mdica es obligada. Si el peso
ms eficaz. es estable, la distribucin topogrfica de la grasa es
Mantenimiento del peso conseguido femorogltea y no existe ningn factor de riesgo aso-
ciado, la intervencin mdica es opcional, aunque
Tras la reduccin de peso, este es difcil de mante- los consejos alimentarios y sobre actividad fsica y
ner. Un programa de mantenimiento que combine el control peridico son muy convenientes. Si alguna
dietoterapia, actividad fsica y terapia conductual de las citadas condiciones no se cumple, el paciente
aumenta la probabilidad de mantener el peso con- debe ser tratado con el objetivo de perder un 5 % a
seguido. Este programa de mantenimiento debe 10 % de su peso corporal y mantener estable en el
prolongarse por tiempo indefinido. futuro este nuevo peso. Para conseguir este objetivo
Un programa de mantenimiento constituye una deben instaurarse las medidas dietticas, de aumento
prioridad despus de los seis meses de tratamiento de la actividad fsica y de modificacin conductual
bsico para adelgazar. que sean adecuadas a cada paciente. Si el objetivo
Facilitar una mayor frecuencia de contactos entre propuesto no se ha conseguido en un plazo mximo
el paciente y los miembros del equipo sanitario y de seis meses puede estar justificada la utilizacin
proporcionarlos de forma permanente durante el de frmacos.
programa de mantenimiento del peso puede ayudar Obesidad grado I (ndice de masa corporal entre
a conseguir un mantenimiento ms eficaz del peso 30 kg/m2 y 34,9 kg/m2): esta situacin clnica ne-
corporal. cesita de visita y tratamiento mdico. Las comorbi-
lidades deben ser tratadas adecuadamente en todos
La prevencin de la ganancia de peso tambin es los casos y debe hacerse un enrgico y mantenido
un objetivo importante para los pacientes que no esfuerzo (de comn acuerdo entre mdico, paciente
consiguen una reduccin significativa de peso, que y familiares) para obtener en un plazo razonable
tambin necesitan participar en un programa de tra- (aproximadamente seis meses) una disminucin
tamiento de peso. estable del 10 % del peso corporal. Para conseguir
estos objetivos est justificado y con frecuencia lograr un equilibrio energtico negativo, lo cual se logra
es necesario utilizar conjuntamente los distintos disminuyendo el aporte energtico.
medios disponibles (dieta, actividad fsica, modifi- Antes de indicar un rgimen alimentario hiporgico
cacin conductual y frmacos). es preciso conocer a fondo los hbitos alimentarios
Obesidad grado II (ndice de masa corporal entre del paciente a travs de una encuesta alimentaria. Una
35 kg/m2 y 39,9 kg/m2): en este grado de obesidad vez conocida la conducta alimentaria del paciente y el
el riesgo para la salud y la comorbilidad asociada contenido energtico de su ingesta habitual se puede
pueden ser importantes, as como la disminucin de programar la restriccin energtica de la dieta, que debe
la calidad de vida. La estrategia teraputica debe ser ser entre 500 kcal y 1 000 kcal menos que el consumo
parecida a la obesidad grado I, pero los objetivos previo del paciente.
propuestos deben intentar superar la prdida del La dietoterapia de la obesidad debe ser un plan
10 % del peso corporal, aunque normalmente con alimentario estructurado y equilibrado pero abierto,
la disminucin de peso se obtiene ya una mejora encaminado a reducir la ingesta energtica global del
apreciable. Si los objetivos no se cumplen en un paciente, disminuir el rendimiento metablico ener-
tiempo razonable (seis meses) y el paciente padece gtico de los alimentos y corregir las alteraciones del
comorbilidad importante, debe ser remitido a una patrn de comportamiento alimentario.
unidad hospitalaria multidisciplinaria especializada Despus de haber decidido qu cantidad de caloras
con el objetivo de estudiar la posibilidad y conve- debe llevar la dieta del paciente, se deben distribuir en
niencia de otras medidas teraputicas (dieta de muy ella los tres principios inmediatos: hidratos de carbono,
bajo contenido energtico y ciruga baritrica). protenas y grasas.
Obesidad grado III y IV (ndice de masa corporal
mayor que 40 kg/m2, obesidad mrbida y extrema): Grasa diettica y densidad energtica
la denominada obesidad mrbida, cuyo umbral se Durante los ltimos 20 aos, ha existido un inters
establece arbitrariamente en una cifra de ndice de focalizado en la reduccin del ingreso de grasa en la
masa corporal mayor que 40 kg/m2, suele provocar dieta. Esta recomendacin se basa en la alta densidad
graves problemas para la salud y para la calidad de energtica de la grasa diettica total y su bajo efecto
vida del paciente. En este grado de obesidad una de ocasionar saciedad. Adems, existen evidencias de
prdida estable del 10 % de peso corporal, siempre que individuos susceptibles a la obesidad tienen cierta
difcil de obtener, puede representar una mejora susceptibilidad a ganar peso con dietas de elevado
apreciable, pero nunca suficiente. Es deseable en contenido en grasas.
todos los casos una prdida de un 20 % a 30 % Aunque dietas bajas en energa y grasas son efec-
del peso corporal, y mayor todava en los casos de tivas a corto plazo, no han probado ser sostenibles en
obesidad extrema (ndice de masa corporal mayor un entorno obesognico, donde alimentos con alto
que 50 kg/m2), que solo puede conseguirse, salvo en contenido en grasas son sabrosos, baratos y de fcil
casos muy excepcionales, mediante la ciruga bari- adquisicin. Sin embargo, no debe ser atribuida la falta
trica. Estos pacientes deben ser remitidos siempre de adherencia a la dieta baja en grasa bajo esas condicio-
a unidades especializadas hospitalarias donde pue- nes ambientales (con abundantes alimentos atractivos
dan emplearse medidas teraputicas excepcionales de alto contenido en grasas), sino ms bien llamar la
(dietas de muy bajo contenido energtico) y estudiar atencin para aumentar la presencia de alimentos bajos
la posible conveniencia e indicacin de uno de los en grasas igualmente atractivos.
distintos tipos de ciruga baritrica, siempre que el La densidad energtica puede ser reducida tambin
paciente cumpla las rigurosas condiciones de los aumentando el contenido de agua de los alimentos,
protocolos que rigen las indicaciones de este tipo pero su aceptacin es limitada por la afectacin en la
de intervencin quirrgica. palatabilidad de los alimentos.
Dieta cidos grasos trans industriales
Representa el pilar fundamental del tratamiento de la Las papas y carnes fritas de los establecimientos
obesidad. Teniendo en cuenta que la ganancia de peso de comida rpida contienen altas cantidades de cidos
ocurre por una descompensacin entre la ingesta de grasos trans producidos industrialmente. Las grasas
alimentos y el gasto de energa, con la dieta se intenta trans se encuentran en margarinas y aceites recalen-
tados, debido al calentamiento industrial de aceites aumentar la proporcin de pan integral, arroz, pastas,
vegetales o marinos, para convertirlos en productos verduras, hortalizas, patatas y legumbres.
ms estables y resistentes a la manipulacin y almace- El papel de los carbohidratos simples en las die-
namiento. Adems de incrementar el riesgo de padecer tas bajas en grasa continua siendo controversial. Sin
diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular embargo, estudios recientes sugieren que in ingreso
existe alguna evidencia que sugiere que dietas ricas en elevado de azcar en bebidas ligeras pueden inducir
grasas trans pueden provocar obesidad abdominal con una tendencia a engordar.
sus efectos adversos para la salud.
Dietas incrementadas en protenas.
Glcidos dietticos Una piedra angular en numerosas dietas populares
El tipo y forma de los carbohidratos son determinan- como la Atkins, Zone, South Beach es un contenido pro-
tes para el control del ingreso diettico y el mecanismo teico elevado superior a las recomendaciones dietticas
del hambre/apetito/saciedad. A pesar de que la teora (10 % a 20 % del contenido energtica total deben pro-
glucosttica en la regulacin del hambre/saciedad tiene venir de las protenas), as las protenas constituyen ms
ms de 60 aos de postulada, todava resulta controver- del 30 % a 40 % de la energa de esas dietas, a expensas
sial el papel de la respuesta glucmica e insulinmica de carbohidratos. El elevado contenido proteico puede
posprandial. La mayor respuesta glucmica despus de ser la razn del xito parcial en inducir prdida de peso
una comida rica en glcidos de alto ndice glucmico sin restringir el total de caloras. Se ha demostrado que
se plantea es el resultado de una mayor respuesta inme- dietas con un contenido fijo en grasas en 30 % de las
diata de la insulina, seguida de un periodo hipogluc- caloras provocan mayor prdida de peso si eran altas en
mico, que incrementa la sensacin de hambre y menos protenas (25 % de las caloras) que cuando eran normo-
saciedad comparado con una comida con bajo ndice proteicas (12 % de las caloras). Despus de un ao, las
glucmico. No obstante, varias evidencias experimen- evidencias sugieren que las protenas pueden reducir la
tales hablan en contra de este concepto. grasa visceral ms de lo esperado a partir de la prdida
Para el consumidor, el clculo del ndice glucmico de grasa corporal. Adems del efecto beneficioso de la
de una comida resulta muy difcil, si no imposible. prdida de peso sobre la sensibilidad a la insulina, un
La respuesta glucmica a un alimento es influenciada aumento de la relacin protena/carbohidrato tiene un
por numerosos factores que hacen su prediccin muy efecto independiente sobre la prdida de peso.
compleja o irrealizable. El ndice glucmico vara en Los mecanismos metablicos de los efectos de las
el tiempo y es modificada por el almacenamiento, m- protenas sobe el balance energtico no son totalmente
todos de elaboracin, y finalmente por la mezcla entre conocidos, pero deben ser en parte debido a un efecto
los alimentos. termognico incrementado y aumento de la gluconeo-
El elevado contenido en carbohidratos de las dietas gnesis heptica que induce saciedad.
baja en grasas debe provenir fundamentalmente de
carbohidratos complejos de diferentes vegetales, frutas Dietas de alto contenido en calcio
y granos enteros, que ocasionan mayor saciedad con Estudios observacionales han encontrado que per-
menos energa que los alimentos grasos y son una buena sonas con un elevado ingreso de productos lcteos son
fuente de vitaminas, minerales, elementos traza y fibra menos propensos a desarrollar obesidad, sndrome
diettica. El contenido de esta ltima puede mejorar el metablico, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad
efecto saciante de la dieta, y una dieta rica en fibra so- cardiovascular, pero no han demostrado un mecanismo
luble, que incluya salvado de avena, legumbres, cebada que explique esta asociacin. Existe poca evidencia que
y la mayora de frutas y vegetales, puede ser efectiva apoye que el calcio diettico ejerza algn efecto sobre
en reducir el colesterol sanguneo y la tensin arterial, el apetito, gasto energtico o la oxidacin de sustratos.
prevenir la enfermedad cardiaca y el cncer, reducir No obstante, existen algunos estudios que demuestran
la constipacin y tratar la obesidad por su efecto en la que la excrecin de grasa fecal aumenta hasta 2,5 veces
saciedad. El ingreso recomendado es de 20 g a 30 g de cuando se cambia que aporte 500 mg a 1 800 mg de
fibra por da. calcio (desde 6 g/da a 14 g/da).
El aporte de hidratos de carbono debe constituir de Sin embargo, el efecto modesto sobre el balance
50 % a 60 % de la energa total. Se recomienda res- energtico puede tener solamente algn efecto clnico
tringir los azcares simples y consumir glcidos ricos en una dieta de mantenimiento del peso corporal, pero
en almidones y fibras, para lo que se debe recomendar la mala absorcin de grasa puede contribuir a explicar
la respuesta atenuada del perfil lipdico sanguneo tales de la dieta y la grasa total no debe superar 30 %
posprandial despus de comidas con alto contenido de las kilocaloras totales.
de calcio diettico, y los hallazgos pueden ofrecer un Las vitaminas, minerales y oligoelementos son
mecanismo plausible que expliquen el efecto protector constituyentes imprescindibles de una dieta sana y por
de los productos lcteos sobre estas enfermedades. tanto deben ser suministrados durante un tratamiento
En cuanto a las protenas, las recomendaciones diettico de la obesidad. Este objetivo es difcilmente
diarias para un adulto normal son de 0,7 g/kg/da alcanzable cuando la dieta est por debajo de 1200 kcal
0,8 g/kg/da; sin embargo, con una dieta hipocalrica a 1 300 kcal, fundamentalmente para hierro, cinc,
se recomienda 1 g/kg de peso ideal/da de protenas de magnesio y vitaminas del grupo B. Por este motivo es
alto valor biolgico, lo que supone aproximadamente aconsejable aadir un complejo polivitamnico y mineral
15 % a 20 % del valor energtico total de la dieta. en los pacientes con dieta de menos de 1200 kcal/da
Las dietas hipocalricas hiperproteicas se toleran a 1 500 kcal/da de larga duracin.
bien y pueden tener ciertas ventajas, ya que la prote- La prescripcin de la dieta debe acompaarse de
na aumenta la sensacin de saciedad y disminuye el una adecuada educacin nutricional, esto es, impartir
rendimiento energtico, pues es el nutriente de mayor una serie de consejos tanto nutricionales como del
efecto termognico, el que precisa de mayor consumo estilo de vida en general para reforzar las indicaciones
y gasto energtico para su metabolismo y utilizacin. y fomentar su cumplimiento.
Sin embargo, una dieta excesivamente alta en pro- Tras la primera fase de prdida de peso se programa
tenas y baja en hidratos de carbono provoca un estado un periodo de estabilizacin, cuyo objetivo principal es
de cetosis, porque existe la necesidad de estimular el mantenimiento del peso perdido y evitar lo rebotes
la produccin de hidratos de carbono a travs de la o fenmeno de yo-yo. Es en este momento donde la
gluconeognesis. Las recomendaciones dietticas en composicin de la dieta cobra su mxima importan-
cuanto a protenas deben dirigirse hacia las de menor cia, por lo que un aspecto fundamental de la dieta de
contenido lipdico: pescados blancos, carnes blancas, mantenimiento es que sea de bajo contenido en grasa,
lcteos descremados o semidescremados y legumbres. porque el contenido energtico se incrementa en rela-
La clara del huevo es la protena de ms alto valor cin directa con la proporcin de grasa en la dieta, y
biolgico, y de muy amplia posibilidad de utilizacin esto favorece un balance energtico positivo porque la
en gastronoma. Su bajo costo y aceptacin por parte grasa alimentaria no promueve su propia oxidacin,
de casi todos los pacientes, hace que su recomendacin lo que s ocurre con los glcidos y protenas, y por la
deba ser casi obligada en la dieta del paciente obeso. mayor eficacia del organismo en convertir los lpidos
La grasa de la dieta estimula la ingesta y promueve la alimentarios en grasas de depsito.
ganancia de peso a travs de su escasa capacidad de Para muchas personas la palabra dieta tiene una
provocar saciedad y alta densidad energtica. connotacin negativa, asociados a un inicio y un fin,
Desde el punto de vista prctico se recomienda como logran reducciones espectaculares de peso en tiempo
pauta nutricional ms eficaz y aceptada la reduccin rcord, y poseen otras propiedades milagrosas; pero casi
de energa no proteica, con especial incidencia en todas son insostenibles en el tiempo, por el sufrimiento
las procedentes de las grasas como mejor forma de asociado a la sensacin de hambre y por los fenmenos
disminuir el tejido graso corporal y de mantener esta de rebote descritos cuando se abandonan bruscamente;
prdida. Para hacer una dieta pobre en grasa hay que por lo que se han propuesto otros trminos para sus-
disminuir la ingesta de grasas y de aceites puros como tituirla, como, por ejemplo, plan de alimentacin. Las
natas, mantequilla, margarinas, manteca y aceites ve- dietas o planes de alimentacin pueden ser divididos
getales, los embutidos y fiambres, las carnes grasas y en varias categoras basadas en la mezcla de nutrientes
los pescados azules, y vigilar las tcnicas culinarias de que contienen energa, y todas las dietas son alguna
preparacin de alimentos, favoreciendo el consumo combinacin de protenas, hidratos de carbono y grasas
de alimentos crudos, cocinados al vapor, al horno o la en proporciones variables.
plancha, y evitar en lo posible las salsas, los fritos y El alcohol tambin proporciona energa (7 kcal/g).
los guisos grasos. Adems, las grasas saturadas estn Aunque no es considerado usualmente en ningn pro-
asociadas con un incremento del riesgo de enfermedad grama, no puede ser ignorado, y el contenido energtico
cardiaca, y las recomendaciones actuales para reducir del alcohol debe ser tenido en cuenta dentro del plan.
la enfermedad coronaria son que las grasas saturadas En resumen, el rgimen diettico ms sensato parece
deben suponer menos del 10 % de las kilocaloras to- ser aquel que incluye una amplia variedad de comidas
con un porcentaje reducido de caloras en forma de gra- Terapia del comportamiento alimentario
sa y elevado en forma de hidratos de carbono. Por otra
La terapia del comportamiento est basada en los
parte, se debe invertir un gran esfuerzo en intentar que
principios bsicos del aprendizaje. Estos principios han
el paciente adquiera hbitos de alimentacin saludables
sido establecidos a travs de estudios de los procesos
que pueda mantener indefinidamente.
por los que animales y humanos aprenden hbitos,
Una opcin que ha tenido xito en algunos escena-
desarrollan expectativas acerca de las consecuencias
rios es la prescripcin de la Dietetic Approach to Stop
Hypertension. Se basa en estudios realizados por el del comportamiento y adoptan cambios en respuesta a
National Heart, Lung, and Blood Institute de Estados nuevas demandas ambientales.
Unidos con ayuda adicional de unidades del National Los principios elementales de la terapia del com-
Institutes of Health. Los resultados demostraron que portamiento para la obesidad consisten en reducir la
la combinacin diettica Dietetic Approach to Stop ingesta de alimentos e incrementar la actividad fsica.
Hypertension disminuy la tensin arterial y el peso Segn la teora del comportamiento, el acto de comer
corporal en pacientes en sobrepeso y obesidad, y as es reforzado por las cualidades inherentes hednicas
puede contribuir en la prevencin y control de la tensin de las comidas y por la reduccin de la sensacin de
arterial elevada. hambre.
Existe una correlacin clara entre el incremento del Respecto al ejercicio, especialmente para las per-
peso corporal y el desarrollo posterior de hipertensin sonas obesas, es contraproducente por cuanto produce
arterial. La tensin arterial tiende a elevarse de forma fatiga y los efectos positivos sobre la prdida de peso
escalonada segn el grado de obesidad o la magnitud del y la salud solo se pueden apreciar a largo plazo. Por lo
incremento de peso. Se han encontrado correlaciones tanto, el aumento de la actividad fsica a travs del ejer-
sorprendentes como las existentes entre el tipo corporal cicio con frecuencia se asocia a consecuencias negativas
y la tensin arterial, as como entre el depsito graso en inmediatas y consecuencias positivas sustancialmente
la regin abdominal y el riesgo de hipertensin arterial. retardadas. El resultado neto es que los principios
Se han propuesto teoras diversas como posibles expli- bsicos de motivacin, tales como reforzamiento y
caciones de los efectos hipertensivos de la obesidad: castigo, promueven el incremento del comer y mayor
Caractersticas especficas de la obesidad: distri- disminucin de la actividad, lo cual resulta en ganancia
bucin de la grasa corporal y la morfologa de los de peso gradual y, finalmente, obesidad crnica. Se
adipocitos. presume que estos hbitos estn condicionados por
Teoras hemodinmicas y hormonales: aumento de varios elementos biolgicos y ambientales que llevan a
la secrecin de catecolaminas debido a un sistema hbitos no saludables como comer viendo la televisin
nervioso autnomo hiperactivo. o descansar en lugar de hacer ejercicio despus del
trabajo, que se van reforzando con el tiempo.
Esta combinacin diettica es rica en frutas, vege- El objetivo de la terapia del comportamiento es
tales y alimentos derivados lcteos de bajo contenido modificar estos hbitos a travs de un programa de
en grasa saturada y grasa total. Tambin es baja en cambio sistemtico del estilo de vida. Una presuncin
colesterol, elevado contenido en fibra diettica, pota- implcita en la filosofa original de la terapia es que,
sio, calcio y magnesio, y moderadamente elevada en una vez modificados los hbitos y el estilo de vida del
protenas. El plan diettico Dietetic Approach to Stop paciente, estos son mantenidos por aspectos de refuer-
Hypertension incluye un ingreso energtico diario zo naturales, como la satisfaccin de un peso menor y
promedio de 2 000 kcal. Dependiendo de sus necesi- mayor autoestima.
dades energticas, su nmero de porciones diarias en Las tcnicas de la terapia del comportamiento in-
un grupo de alimento puede variar. cluyen:
La dieta Dietetic Approach to Stop Hypertension Tcnicas de control de estmulo.
logra una reduccin lenta, pero progresiva del peso Tcnicas de reforzamiento.
corporal imperceptible para el paciente, pues evita la Automonitorizacin.
aparicin de la temida sensacin de hambre, lo que la Contrato de comportamiento.
convierte en una opcin til en pacientes con sobrepeso Apoyo social.
y obesidad en sus diferentes grado, especialmente en
los que su ingesta alimentaria sobrepasan ampliamente Al final del periodo formal de tratamiento, los pa-
las 1800 kcal/da a 2000 kcal/da. cientes deben ser entrenados para afrontar situaciones
que les permitan evitar recadas, como rehusar aserti- el aumento de la capacidad pulmonar, la mejora del
vamente comidas grasas en una fiesta. control de la tensin arterial y del perfil lipdico, as
La efectividad de la terapia, traducida en prdida de como de la sensacin de bienestar.
peso, se relaciona con la duracin del tratamiento, las En general, se debe recomendar actividad fsica
horas de contacto con el terapeuta, la experiencia de este regular que promueva un gasto energtico diario de al
ltimo, la adopcin de una dieta rigurosa, la prctica de menos 300 kcal/da (recomendaciones del American
ejercicio durante las sesiones de terapia, el compromiso College of Sports Medicine).
familiar y la provisin de frmacos.
Farmacoterapia de la obesidad
Ejercicio fsico
La estrategia a seguir para disminuir el peso corporal
El ejercicio o actividad fsica es definido como cual- no es nica, pues la obesidad debe enfocarse como un
quier actividad rtmica que eleva la frecuencia cardiaca problema de salud que requiere la participacin multi-
por encima de los niveles de reposo e involucra el uso disciplinaria de expertos en un esfuerzo integrado para
coordinado de grandes grupos musculares. que la combinacin de restriccin alimentaria energ-
La obesidad se origina por un desequilibrio entre el tica, la realizacin de actividad fsica y la terapia del
aporte energtico y el gasto energtico total, y este, a comportamiento de la obesidad logren la disminucin
su vez, es la suma del gasto energtico basal, del efecto programada del peso corporal, la redistribucin de
termognico de los alimentos y el consumo debido a la grasa corporal y, lo que es ms importante an, el
la actividad fsica. mantenimiento del peso ptimo alcanzado.
Basados en esta premisa, se asume que el ejercicio No obstante, en el caso de la obesidad mrbida se
fsico es una medida eficaz para lograr reduccin de hace indispensable adems el empleo de frmacos o el
peso. tratamiento quirrgico (ciruga baritrica).
El ejercicio fsico, sin una dieta acompaante, no
provoca cambios sustanciales en el peso o en la compo- Medicamentos antiobesidad
sicin corporal. La disminucin media del peso corporal
oscila de 0,01 kg/semana a 0,09 kg/semana, y la de masa Considerar a la obesidad como una enfermedad cr-
grasa, de 0,02 kg/semana a 0,013 kg/semana. Adems, nica, en la que existe una alteracin de los neurotrans-
esta prdida de masa grasa tiene un carcter regional y misores que regulan el apetito, ha hecho que cada da
la prdida de grasa abdominal es mayor. crezca ms el campo de investigacin de frmacos que,
Si bien esta prdida es fundamentalmente a expensas por diversos mecanismos, alteran las vas orexgenas
de la grasa subcutnea, tambin existe prdida de grasa y anorexgenas. El conocimiento del papel del sistema
visceral positivamente correlacionada con la prdida nervioso autnomo, los sistemas hormonales, la ingesta
global de grasa. de alimentos y los sistemas reguladores de la actividad
El ejercicio regular incrementa el nmero de ca- fsica sobre el peso y la composicin corporal ha llevado
loras metabolizadas como grasa. As, si se reduce el al desarrollo de nuevos enfoques farmacolgicos. La
nmero de caloras ingeridas como grasa al mismo leptina, descubierta en 1994 por Friedman y colabora-
tiempo que se acelera la prdida de grasa a travs del dores, dirigi la atencin a los aspectos biolgicos de
ejercicio, existe un gran balance de grasa negativo, y la obesidad y dio credibilidad a estos enfoques.
el compartimiento graso declinar en tamao rpida y En el desarrollo de la historia de la obesidad se han
significativamente. usado mltiples frmacos, desde las anfetaminas hasta
El ejercicio regular es importante para el control de los serotoninrgicos fenfluramina y dexfenfluramina,
peso a largo plazo. La bibliografa apoya esta hiptesis los que, por diversas razones han sido abandonados. En
y manifiesta que la actividad fsica est asociada con la actualidad no se puede dejar de enfatizar la importan-
menores tasas de recuperacin del peso perdido en los cia de la terapia preventiva, cuando esta falla, la terapia
estudios de seguimiento. farmacolgica puede convertirse en una necesidad.
Para estimular la prctica regular del ejercicio se Con todo, su uso debe estar asociado al conocimien-
deben resaltar otros efectos beneficiosos, tales como to de que la obesidad es una enfermedad crnica que
la reduccin de la mortalidad, la prevencin de la os- raramente puede ser curada, y que el medicamento ideal
teoporosis, la disminucin del riesgo de litiasis biliar, el para provocar un impacto significativo sobre el peso
aumento de la sensibilidad a la insulina y la tolerancia debe simultneamente reducir la ingesta energtica e
a la glucosa, la mejora de la funcin osteoarticular, incrementar el gasto energtico, pero que en su ausencia
se debe considerar que la terapia combinada pueda ser Las tcnicas mixtas, el bypass o derivacin biliopan-
ms efectiva que la monoterapia. cretica pretenden asociar los beneficios de las tcnicas
Entre los frmacos que actualmente se emplean en el restrictivas a los beneficios positivos de las tcnicas
tratamiento de la obesidad a largo plazo se encuentran malabsortivas. Scopinaro desarroll el bypass biliopan-
la sibutramina y el orlistat, sin embargo, los pacientes cretico parcial, que adems de hacer una restriccin
no estn exentos de riesgos y deben ser estrictamente gstrica menos drstica, tambin desva las secreciones
controlados por el mdico. La sibutramina acta cen- pancreatobiliares digestivas al leon distal, realizndose
tralmente aumentando la saciedad y el orlistat al inhibir una maldigestin-malabsorcin. La prdida de peso
la enzima lipasa pancretica que degrada los lpidos en es mucho ms evidente (hasta el 80 % del exceso de
el intestino, disminuye tanto la digestin de la grasa peso corporal), pero deben vigilarse estrechamente las
diettica como su absorcin. Otros frmacos empleados posibles secuelas metablicas inducidas por la malab-
son la fibra, fluoxetina y derivados, y la leptina. sorcin de grasas.
El tratamiento quirrgico de la obesidad es la l-
Tratamiento quirrgico tima opcin recomendable a pacientes con obesidad
severa que no han respondido a las otras variantes de
En 1991, una conferencia de consenso del National tratamiento.
Institutes of Health concluy que deben ser considera- En los ltimos aos ha habido un cambio gradual
dos elegibles para ciruga baritrica los pacientes con de la ciruga baritrica abierta (tradicional) a tcnicas
un ndice de masa corporal mayor que 35 kg/m2 con de mnimo acceso. La ciruga laparoscpica ofrece
comorbilidad relacionada a la obesidad, o con ndice de algunas ventajas: mayores beneficios potenciales para
masa corporal mayor que 40 kg/m2 sin comorbilidad la cicatrizacin de las heridas, menos dolor, desde el
asociada en quienes haya fallado otro tipo de terapia punto de vista cosmtico resulta ms aceptable y por
para reducir peso. ltimo se logra una recuperacin ms temprana del
El tratamiento quirrgico para la obesidad se paciente a su actividad usual.
inicia en 1954 con la derivacin yeyunoileal ideada Los riesgos de la morbilidad y mortalidad asociadas
por Kremer. Posteriormente se desarrollaron tcnicas a la obesidad, los efectos adversos provocados por el
restrictivas, que persiguen la formacin de una bolsa empleo de frmacos y los riesgos atribuibles al trata-
receptora gstrica pequea (reservorio) adyacente miento quirrgico confirman que: es mejor prevenir
al cardias y separada del resto del estmago; estas
la obesidad que tratarla.
tcnicas no provocan ninguna interferencia con la
absorcin de nutrientes, y entre ellas se incluyen las Prevencin de la obesidad
gastroplastias.
La gastroplastia vertical en banda es la ms po- Las estrategias de salud pblica y la mejora en
pular, porque al menos tericamente presenta menos los medios teraputicos han hecho posible reducir
complicaciones y menos serias, pero a largo plazo no considerablemente la mortalidad por enfermedades
consigue los resultados esperados, pues la prdida de cardiovasculares en los ltimos aos. Sin embargo, esta
peso ocurre solo en 55 % de los casos, frente al 95 % tendencia puede revertirse si no se consigue detener el
en el bypass gstrico. avance de la obesidad, factor de riesgo independiente
Adems, ocurren importantes recurrencias en la en estos procesos. As lo han reconocido importantes
recuperacin del peso. grupos de trabajo a nivel internacional que han llamado
Tambin se emplean las tcnicas derivativas o la atencin sobre este hecho y han diseado estrategias
parcialmente malabsortivas. La tcnica original fue que abarcan distintos mbitos para la deteccin, trata-
descrita por Mason y consista en la seccin gstrica miento adecuado y prevencin de la obesidad. Entre
horizontal alta con anastomosis de la bolsa fndica estas iniciativas cabe mencionar las llevadas a cabo por
a un asa yeyunal en omega, que fue posteriormente el Grupo de Trabajo Internacional sobre la Obesidad, el
modificada sustituyendo el asa en omega por una gas- Grupo de Trabajo Nacional para la Prevencin y el Tra-
troyeyunostoma en Y de Roux. Esta tcnica origina tamiento de la Obesidad en Estados Unidos, establecido
prdida de peso por disminucin del aporte calrico en 1991 por el Instituto de Diabetes y Enfermedades
y ocurre una malabsorcin selectiva de grasas sin Digestivas y Renales de los Institutos de Salud de
interferencia en la absorcin de protenas e hidratos Estados Unidos, el Grupo de Trabajo sobre Asistencia
de carbono, aspecto que quiz supone la mayor con- Sanitaria Preventiva de Canad, el Consejo Nacional
tribucin de este diseo. de Investigacin sobre Salud y Medicina de Australia
o la Declaracin de Miln formulada en el seno del IX vida no es un factor aislado, sino que la incorporacin
Congreso Europeo sobre Obesidad celebrado en Miln de nuevas prcticas positivas en la vida diaria se acom-
los das 3 a 6 de junio de 1999. paa o induce la puesta en prctica de otros hbitos
La prevencin de la obesidad debe comenzar desde saludables que mejoran el perfil de conductas vitales en
etapas tempranas de la vida. En esta lnea, es impor- su conjunto. Se ha visto que las personas que realizan
tante garantizar un buen estado nutricional durante el ejercicio fsico con asiduidad tienen un consumo ms
embarazo, no solo en funcin del estado de salud de la elevado de frutas y verduras y una menor ingesta grasa
madre sino tambin para el futuro del recin nacido. que sus coetneos sedentarios.
La calidad de la alimentacin periconcepcional se ha La prevencin primaria de la obesidad requiere,
asociado con una mayor frecuencia de aparicin de por un lado, identificar precozmente a los individuos
enfermedades crnicas en la edad adulta, como la dia- con sobrecarga ponderal o establecer marcadores
betes mellitus tipo 2 y la obesidad, especialmente en genticos que permitan detectar individuos suscepti-
los recin nacidos de bajo peso. bles y el abordaje del problema mediante estrategias
Es evidente que la alimentacin es el principal factor poblacionales.
exgeno que influye sobre el crecimiento y desarrollo La prevencin secundaria est orientada a paliar
del nio. Por otro lado, tambin es importante consi- las consecuencias asociadas a la obesidad mediante un
derar que a medida que el nio crece va adquiriendo diagnstico de confirmacin y el tratamiento eficaz. Las
hbitos y estilos de vida que influirn sobre su modo intervenciones a este nivel se dirigen al tratamiento de
de vida alimentario en la etapa adulta. los nios clasificados como obesos. Algunas experien-
Parece claro que es ms fcil promover la adqui- cias en este sentido sugieren el importante rol que
sicin de hbitos alimentarios y estilos de vida ms puede desempear el personal de guarderas y escuelas
saludables durante la etapa infantil que modificar h- primarias.
bitos estructurados durante la vida adulta. Por lo tanto, La prevencin terciaria consiste en intervenciones
la alimentacin durante el primer ao de vida y a lo sanitarias en fases avanzadas del proceso, mediante el
largo de toda la infancia, edad escolar y adolescencia, tratamiento restaurador adecuado para evitar compli-
desempea un rol muy importante en la prevencin y caciones y aliviar o rehabilitar las secuelas. Esto es,
promocin de la salud. intentar que la persona obesa se acerque a su tipifica-
cin ponderal como normopeso y la mantenga para
La vigilancia y el consejo diettico y nutricional
contrarrestar los factores de riesgo asociados y mejorar
por parte del pediatra deben prolongarse ms all del
su calidad de vida.
primer ao de vida, especialmente en etapas crticas del
El objetivo de la prevencin primaria de la obesi-
desarrollo, como la edad prepuberal y la adolescencia.
dad es fomentar la adquisicin de hbitos alimentarios
Los rasgos caractersticos de las guas alimentarias,
saludables y estimular la prctica de actividad fsica
con sus diferentes variaciones regionales, permiten con el fin de conseguir mantener el peso corporal y el
configurar el perfil diettico que puede contribuir a grado de adiposidad dentro de los lmites deseables.
mantener el peso corporal en lmites saludables, con Las estrategias de prevencin pueden estar dirigidas
una destacada presencia de frutas, verduras, cereales a individuos o grupos de alto riesgo o bien a toda la
y legumbres. Tambin hay que incorporar a la dieta poblacin:
diaria consumos adecuados de carne, pescado, huevos Promocin de la lactancia materna exclusiva.
y lcteos, controlando en su conjunto la ingesta de grasa Promocin de una alimentacin variada, equilibrada
total (aproximadamente 30 % del valor energtico total) y saludable.
y el aporte de cidos grasos saturados (menor que 8 %). Aumento del consumo de vegetales, frutas, cereales
Para conseguir un balance energtico adecuado debe integrales y legumbres.
estimularse la prctica habitual de ejercicio fsico. Moderacin en el consumo de grasas totales.
En las sociedades occidentales el gasto por ejercicio Moderacin en el consumo de alimentos elaborados,
fsico ha disminuido considerablemente en las activi- dulces y golosinas.
dades de la vida cotidiana. Los resultados de diferentes Promocin de la actividad fsica gratificante, arm-
estudios sugieren que la prctica habitual de ejercicio nica y continuada.
fsico de intensidad moderada (por ejemplo, caminar Promocin de la educacin alimentaria en el medio
a ritmo gil durante 30 min) contribuye a prevenir el escolar, familiar y comunitario.
riesgo cardiovascular y tambin la obesidad. Es impor- Sensibilizacin de los agentes sociales y educacin
tante tener en cuenta que la modificacin del estilo de para el consumo.
Coherencia tico-cientfica en la publicidad de ali- Es deseable que tanto desde el entorno escolar como
mentos y bebidas. desde el medio comunitario se potencie la prctica de
ejercicio fsico moderado, habilitando espacios seguros
En el mbito comunitario, la prevencin de la y adecuados para la prctica deportiva en los recintos
obesidad debe apoyarse en dos pilares fundamentales: docentes y en la comunidad.
Educacin nutricional: debe incorporarse de manera Esta medida no es exclusiva de la etapa escolar
estructurada en el medio y currculo escolar, con impli- y juvenil, sino que, por el contrario, es deseable que
cacin de educadores, padres y alumnos. Las empresas desde las asociaciones ciudadanas e incluso en el medio
de restauracin colectiva, fundamentalmente el come- laboral se potencie la realizacin de ejercicio fsico o
dor escolar y las actividades de tiempo libre pueden prcticas deportivas a los menos tres das a la semana
desempear un rol complementario en este sentido. (Fig. 52.1).
Actividad fsica: debe formar parte del modo de Teniendo en cuenta que la edad infantil y juvenil
vida desde la primera infancia, ayudando a mejorar es una etapa crtica en la instauracin y proyeccin
la relacin con el entorno, conocer el propio cuer- de la obesidad en la edad adulta, sera recomendable
po, coordinar movimientos y promocionar un buen plantear acciones integradas de control de la sobrecarga
balance energtico. Esta iniciativa personal debe ponderal a nivel individual y en los planes de salud. En
ir dirigida a la promocin de la salud y, en menor cierta medida, el mejor tratamiento de la obesidad es
medida, al rendimiento deportivo. su prevencin.
Bloqueo fase programacin: Medio escolar y universitario:

Embarazo Educacin nutricional en el currculo escolar
Lactancia Promocin educacin fsica
Primera infancia Restauracin colectiva saludable
Educacin para el consumo
Deteccin precoz:
Industria: Atencin primaria
Marketing alimentario Salud escolar
Marketing-salud Salud laboral
ADMINISTRACIN
Acciones prioritarias Tratamiento precoz:
Racional
Integral
De mantenimiento
Prevencin secundaria
Medio comunitario, educacin sanitaria:

Preparacin al parto
rea peditrica
Atencin primaria
ALIMENTACIN ACTIVIDAD FSICA
Salud escolar
Salud laboral
Centros cvicos
Centros tercera edad
Medios de comunicacin social
Fig. 52.1. Elementos implicados en la prevencin de la obesidad en el contexto de la salud pblica y comunitaria.
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Captulo 53
FIBRA DIETTICA Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Dr. C. Manuel Paniagua Estvez
Dra. Adelaida Rodrguez de Miranda
La fibra diettica incluye a determinados polisa- medicina basada en la evidencia. Esto es cierto para
cridos de las plantas (celulosa, hemicelulosa, pectina, todas las aplicaciones de la fibra en gastroenterologa,
gomas y muclagos) y a la lignina que comparten la pero en particular para las propias del tratamiento agudo
caracterstica de no ser degradables por las enzimas del paciente en el hospital, la cual no solo ofrece una
digestivas humanas, por lo que llegan al colon intacto. revisin actualizada del tema, sino se presentan algunas
Una vez en el colon, las distintas fibras dietticas difie- experiencias investigativas originales utilizando fibras
ren en su capacidad de ser fermentadas por las bacterias dietticas, sin precedente en el mbito cientfico de la
anaerobias de la flora clica. Mientras que algunos especialidad en Cuba.
tipos de fibra son poco (celulosas) o nada fermentables Por lo tanto, no solo se tratarn estos aspectos, sino
(lignina), la fermentabilidad del resto de polisacridos otros ms propios del tratamiento clnico teraputico
vara entre el 60 y 95 %. de los pacientes con sndrome de intestino irritable y
La fermentacin bacteriana de la fibra soluble produ- prevencin del cncer colorrectal, de los que se dispone,
ce, adems de gases (hidrgeno, dixido de carbono y si no de mayores evidencias, s de un soporte biblio-
metano), cidos grasos de cadena corta como el acetato, grfico muy extenso.
propionato y butirato. Los cidos grasos de cadena corta El papel protector de la fibra diettica sobre las en-
y sobre todo el butirato, son utilizados en su prctica fermedades crnicas degenerativas no infecciosas que
totalidad por las clulas de epitelio del colon y, en menor afectan al hombre, fue propuesto en 1960 y extendido
medida, del intestino delgado, de las que son sustrato por Burkitt y Trowell en 1970, sobre la base de que dife-
energtico preferente. En este sentido, los cidos grasos rentes estudios epidemiolgicos sealan que la ausencia
de cadena corta y, por ende, la fibra fermentable son de alimentos ricos en fibra en la dieta, puede contribuir
considerados verdaderos farmaconutrientes. Adems, la a la aparicin de determinadas enfermedades crnicas.
fibra fermentable contribuye a incrementar el bolo fecal Cada vez es mayor el inters universal por obtener
al estimular la proliferacin bacteriana (produccin de una caracterizacin de la fibra diettica que confirme su
biomasa). Otros de los efectos fisiolgicos de las fibras en papel preventivo en las enfermedades cardiovasculares,
el tracto gastrointestinal dependen de sus caractersticas digestivas y endocrino-metablicas.
fsicas, entre las que cabe mencionar las propiedades reo- Los conocimientos actuales de las propiedades fi-
lgicas del componente hidrosoluble, las caractersticas sicoqumicas de las fibras y su accin sobre el aparato
de la superficie del componente insoluble y las propie- digestivo, han justificado su uso teraputico en las
dades del complejo hidratado (viscosidad, capacidad de enfermedades digestivas (diverticulosis, sndrome de
retener agua, intercambiar cationes y adsorber cidos intestino irritable, cncer de colon y apendicitis).
orgnicos, sobre todo cidos biliares). El trmino fibra diettica fue usado por Hipsley en
Es necesario reconocer que aunque los efectos 1953, conceptundola como carbohidratos no digerible
potenciales de la fibra diettica sobre el tracto gastroin- por el hombre. Ms tarde, en 1960, Higgnson, destac
testinal y fuera de l, se vienen estudiando intensa y el papel de la fibra como protectora contra determinadas
extensamente desde hace ms de 30 aos, pocas son enfermedades crnicas degenerativas no infecciosas en
las aplicaciones clnicas fundamentadas en la llamada el ser humano.
Captulo 53. Fibra diettica y enfermedades digestivas 467
En la dcada de 1970, Burkitt y Trowell, confir- Clasificacin de la fibra diettica

maron lo anterior y destacaron la importancia que
tiene el consumo de fibra para la salud del hombre. Estudios qumicos y enzimticos realizados in vitro,
De manera precisa, definieron la fibra diettica como han permitido conocer que la fraccin no digerible de
las macromolculas de origen vegetal que no son dila dieta est constituida por un complejo de sustancias
geridas por las enzimas del sistema digestivo de los que incluyen, en proporciones variables, determinados
hombres y que no son fuentes de energa, es decir, los polisacridos solubles e insolubles. Por lo que la clasifi-
polisacridos estructurales y no estructurales, que no cacin de mayor utilidad en la prctica clnica es la que
son almidones, y la lignina. De este modo formularon considera la existencia de dos tipos de fibra: solubles e
una definicin fisiolgica de la fraccin no digerible insolubles (Fig. 53.1), segn su grado de disolucin en
de los alimentos. agua, lo cual justifica el uso de la fibra diettica en la
En la actualidad, tal definicin sigue siendo un tema prevencin de las enfermedades crnicas degenerativas
muy controvertido entre los nutrilogos y otros inves- no infecciosas de los aparatos cardiovascular, digestivo
tigadores, debido a que, por una parte, no se conocen y endocrino metablico.
bien los procesos digestivos experimentados por estos
Fibra diettica
compuestos en los seres humanos y, por otra, se seala
que los componentes de la dieta no se deben definir
de acuerdo con sus posibles efectos fisiolgicos, sino Polisacridos no absorbibles Lignina
sobre la base de su composicin qumica, de manera
que actualmente las fibras dietticas son consideradas
como polisacridos no almidones ms la lignina. Polisacridos no celulsicos Celulosa Lignina
Ms aun, dada la serie de conceptos diferentes segn
la apreciacin de bilogos, fisilogos, nutricionistas
y gastroenterlogos, existe consenso en cuanto a las Gomas Pectina Hemicelulosa Celulosa Lignina
y muclagos
caractersticas que cualquier sustancia o grupo de
sustancias debe de tener para considerar que es una
Soluble Insoluble
fibra diettica:
Ser de origen vegetal.
Fig. 53.1. Clasificacin de la fibra diettica.
Poseer un conjunto heterogneo de molculas
complejas.
Las fibras insolubles son la celulosa, la mayora de
No ser destruida por los fermentos y enzimas di- las hemicelulosas y la lignina, que al mezclarse con el
gestivas. agua tienen baja viscosidad. Pueden ser utilizadas en
Ser parcialmente fermentada por las bacterias del varios desrdenes del tracto gastrointestinal (constipa-
colon. cin y sndrome de intestino irritable).
Ser osmticamente activa. Las fibras solubles son las pectinas, las gomas,
algunas hemicelulosas y otros polisacridos presen-
De acuerdo con estas caractersticas, el concepto tes en frutas y algunos vegetales. Cuando se mezclan
de fibra diettica propuesto por Trowell, Burkitt y con el agua, adquieren una consistencia viscosa
Prosky puede ser ampliado e incluir, adems de los cuyo grado depende de la fuente vegetal o fruta
polisacridos y la lignina, los oligosacridos y otras utilizada. Se reportan como agentes efectivos en el
sustancias asociadas. control del metabolismo del colesterol, la glucosa y
La fibra diettica no es una sustancia simple, sino las protenas.
una compleja mezcla de sustancias, por lo cual los La mayora de las plantas que se usan como alimen-
efectos fisiolgicos sobre el organismo dependen del tos contienen tanto fibra soluble como insoluble, pero
tipo de fibra de que se trate, y las investigaciones de generalmente son ms ricas en una que en otra y tienen
sus efectos, por esta razn, son de difcil interpretacin. efectos mecnicos y metablicos (Tabla 53.1).
Tabla 53.1. Efectos mecnicos y metablicos de las Reduce la presin intraluminal.

fibras solubles e insolubles Aumenta l nmero de deposiciones.
Fibra No tiene efecto sobre la absorcin de metales diva-
Efecto Fibra soluble lentes ni sobre el colesterol.
insoluble
Retardo del vaciamiento S No Puede aumentar la excrecin de cinc, fsforo y
gstrico hierro.
Incremento del tamao de las
Fija y se combina con los cidos biliares, inactivn-
heces y de la frecuencia de S S dolos mediante un proceso de poliesterificacin.
las deposiciones
Hemicelulosa
Regulacin del tiempo de S S
trnsito intestinal Formada por azcares neutros, como glucosa,
Disminucin de la absorcin xilosa, arabinosa, manosa, galactosa, galactulosa y,
de glucosa por el intestino S No ocasionalmente, ramnosa y fructuosa. La hemicelu-
delgado y reduccin de losa puede contener cido urnico. Se encuentra en
los niveles de glucemia los mismos alimentos que la celulosa, no tiene una
posprandial
relacin biosinttica ni estructural con la celulosa,
Disminucin de los niveles pero se le denomina as por considerarse ntimamente
sricos de colesterol y de S No relacionada con esta en las plantas, aunque los enlaces
lipoprotena de baja densidad de sus molculas de azcares no forman cadenas tan
largas como las de la celulosa. Cuando la hemicelulosa
contiene gran cantidad de cido urnico se le llama
Componentes principales hemicelulosa cida y en caso contrario, hemicelulosa
La fibra diettica est compuesta, fundamental- neutra.
mente, por varios tipos de polisacridos estructurales Principales propiedades
de las plantas (celulosa, b-glucanos, hemicelulosa,
gomas, pectinas, muclago y almidn resistente) y por Incrementa la excrecin de cidos biliares.
Disminuye la elevada presin intraluminal del colon.
la lignina, que es el componente fibrtico. Las mol-
Aumenta el volumen y el peso de las heces.
culas bsicas de cada uno de estos polisacridos estn
constituidas por residuos de azcar (glucosa, fructuosa) Pectina
y por otros monosacridos (hexosas y pentosas) unidas
por enlaces qumicos. Polmero del cido galacturnico, unido a molculas
de azcar neutro como fructosa, xilosa y ramnosa. Se
Celulosa diferencia de la hemicelulosa por su alto contenido de
cido galacturnico. Su peso molecular es alto, como
Presente en todas las paredes de las clulas vegetales
corresponde a su estructura formada por varias cientos
y formada por polmeros de unidades de glucosa (entre
o hasta 1 000 unidades de monosacridos. La pectina
300 y 15 000) de alto peso molecular, es uno de los
forma parte del grupo de fibras solubles. Tiene la pro-
componentes insolubles de la fibra diettica. El algodn piedad de formar gelatinas en presencia de azcares,
es celulosa casi pura y la madera contiene cerca de calor y un medio cido dbil.
50 % de este polmero.
Principales propiedades
Propiedades
Retarda el vaciamiento gstrico.
Dentro de las propiedades ms importantes de la
Absorbe agua.
celulosa est, en primer lugar, la susceptibilidad de la
Suministra un sustrato fermentable para las bac-
molcula a la hidrlisis y, en segundo lugar, su capa-
terias del colon al producir gas y cidos grasos de
cidad de absorber agua (100 g pueden fijar 40 mL de
cadena corta.
agua). Otras de sus propiedades son:
Fija los cidos biliares y aumenta su excrecin.
Aumenta el peristaltismo del colon.
Reduce la concentracin plasmtica de colesterol.
Incrementa el peso y el volumen de las heces.
Mejora la tolerancia de la glucosa en los diabticos.
Reduce el tiempo de trnsito colnico.
Goma Lignina
Es un polisacrido muy complejo que no forma parte Componente de la fibra, que no pertenece al grupo
de la pared celular sino que repara las reas daadas en de los carbohidratos. Posee una estructura tridimensio-
las plantas. Presenta una alta viscosidad. Est formada nal muy compleja y unidades de fenilpropano, con un
por largas cadenas de cido urnico, xilosa, arabinosa elevado peso molecular. Se le considera no importante
o manosa. Las gomas ms conocidas son la goma guar, para la alimentacin humana, ya que se asocia a los
la goma arbiga, la de karaya y la de tragacanto. Forma tejidos duros o leosos, a excepcin de las semillas,
parte del grupo de las fibras solubles.
que se consumen intactas. La lignina es el polmero
Principales propiedades natural ms complejo en relacin con su estructura y
heterogenicidad. Es insoluble en cidos y en lcalis
Reduce el tiempo de vaciamiento gstrico.
fuerte, no se digiere ni se absorbe y tampoco es atacada
Suministra un sustrato fermentable para las bac- por la microflora del colon. Puede unirse a los cidos
terias del colon al producir gas y cidos grasos de
biliares y otros compuestos orgnicos, lo que retrasa
cadena corta.
o disminuye la absorcin de estos componentes por el
Mejora la tolerancia de la glucosa en los diabticos.
intestino delgado.
Reduce la concentracin plasmtica del colesterol.
Muclago Propiedades fisicoqumicas

Polisacrido poco ramificado, no forma parte de la El inters actual por el consumo de fibra diettica se
pared celular de los vegetales, se encuentra en la cscara debe al conocimiento de sus propiedades fisicoqumi-
de las semillas y en las algas. cas: capacidad para retener agua, viscosidad (capacidad
En realidad el muclago es una hemicelulosa neutra para formar gel), capacidad de intercambio catinico y
(pobre en cido urnico). Entre los muclagos ms facultad para unirse con los cidos biliares, protenas,
conocidos se halla el de la cscara de la semilla de plan- hidratos de carbono y grasas.
tago ovata (Ispaghula husk) y el de la semilla de acacia.
Los muclagos forman parte de las fibras solubles. Capacidad para retener y absorber agua
Principales propiedades Es una de las propiedades ms importantes de la
Reduce el tiempo del vaciamiento gstrico. fibra diettica, de esta dependen varios de sus efectos
Fija los cidos biliares. sobre la fisiologa del sistema digestivo.
Suministra un sustrato fermentable para las bac- La capacidad de absorber y retener agua de todas las
terias del colon al producir gas y cidos grasos de fibras est condicionada por su grado de solubilidad, el
cadena corta. tamao y la conformacin de las partculas e, incluso,
el valor del pH y la concentracin de los electrolitos
Almidn resistente del medio.
En un principio se pensaba que la totalidad del al- El mecanismo por el cual el agua se une a la fibra o
midn ingerido se disociaba y absorba a lo largo del resulta atrapada por esta, an permanece desconocido,
tracto intestinal, pero estudios recientes sealan que no se ha podido definir cul o cules de sus componen-
al menos 10 % del almidn escapa de los procesos de tes le confieren esta propiedad, como tampoco se ha
digestin. El almidn resistente se define como la suma logrado caracterizar y localizar la estructura absorbente
de almidn y productos de su degradacin que no han de agua en la fibra, pero varios autores plantean que la
sido absorbidos en el intestino delgado de sujetos sanos. absorcin de agua ocurre por fijacin a la superficie de
Hay tres tipos de almidn resistentes a la a-amilasa la fibra o por atrapamiento en el interior de la estructura
humana, que se encuentran en los granos y semillas macromolecular.
poco molidas, las patatas, los pltanos y las comidas Las fibras solubles tienen mayor capacidad para
prepreparadas o precocinadas. El almidn resistente retener agua formando un retculo donde queda atrapa-
se comporta en el colon como un sustrato importante da esta y se gelifica la mezcla (pectinas, gomas, entre
para la fermentacin bacteriana, y se ha demostrado su otras), lo que se logra por varios mecanismos:
influencia en la produccin de cidos grasos de cadena Por va qumica, fijndola a los grupos hidrfilos de
corta (butirato). los polisacridos.
Por acumulacin en la matriz de la fibra (fuera de una alimentacin adecuada, pero en personas de edad
la clula). avanzada, embarazadas y nios, sobre todo en pases
Por acumulacin en los espacios interparietales. subdesarrollados, debe considerarse la posibilidad de
aumentar el consumo de calcio, hierro y cinc, o bien
Las fibras insolubles (celulosa y algunas hemicelu- administrar el tipo de fibra adecuada con un reducido
losas) poseen valores intermedios, captan poco agua y poder de captacin de estos cationes (fibra insoluble).
forman mezclas de baja viscosidad. Tambin se acepta que el efecto negativo en el ba-
La propiedad de la fibra para captar agua unida a su lance de los minerales se debe a la presencia de fitatos
poder de fermentacin y al aumento de la masa micro- o sus derivados (inositol y fosfatos) en las fibras. Se
biana en el colon, le confiere un papel principal como seala que el alto consumo de fibra va unido a una ma-
agente teraputico de la constipacin, al mantener y yor ingestin de fitatos y, en consecuencia, se requiere
mejorar la funcin del intestino grueso. un nivel de minerales alto.
Otro dato de inters est en relacin con la cantidad
Viscosidad de protena animal consumida en la dieta, se reporta que
Constituye uno de los atributos principales de la la presencia de protena animal inhibe la interaccin
fibra diettica, esta propiedad difiere de una fibra a de la fibra con el cinc, el cobre, el hierro y el fsforo,
otra, de acuerdo con las estructuras qumicas que la por tanto, protege al organismo de la prdida de estos
componen. Dentro del grupo de fibras que pueden minerales cuando se ingiere.
formar soluciones de gran viscosidad se encuentran las
pectinas, varias gomas, los glucanos y los polisacridos Facultad para unirse con los cidos biliares
de las algas, como el agar-agar y el alga carragn. Esta Desde hace tiempo, en la etiopatogenia de las
propiedad explica por qu el consumo de fibras solubles neoplasias malignas colorrectal y gstrica, adems de
disminuye la velocidad del vaciado gstrico y modifica los factores ambientales, dietticos y genticos, se ha
la capacidad absorbente del intestino para los azcares, considerado como importante la accin de los cidos
el ciclo endgeno del colesterol y el de las sales biliares. biliares.
Estudios epidemiolgicos experimentales, en
Capacidad de intercambio catinico hombres y animales, reportan que los cidos biliares
Otra importante propiedad de la fibra diettica es secundarios desempean un rol importante en el me-
la de absorber o fijar iones de calcio, magnesio, cinc, canismo de las carcinognesis colorrectal y gstrica,
hierro y vitaminas, entre otros. por ser agentes promotores de tumores, modificadores
El grupo funcional responsable de la captacin de de las estructuras del ADN celular e incrementar la
cationes, es el grupo carboxilo de los cidos urnicos, actividad proliferativa de la mucosa intestinal a nivel
presente en las hemicelulosas cidas, las pectinas, al- de las criptas, mecanismos todos favorecedores de la
gunas gomas y en la lignina, que son capaces de fijar mutacin celular
determinados minerales (calcio, fsforo, cinc, magne- Varios estudios han demostrado que la modifica-
sio e hierro), algunas vitaminas, y pueden alterar su cin de la dieta en el ser humano desempea un papel
absorcin. importante en la prevalencia del cncer, por lo que se
Desde 1942, se afirma con frecuencia que la fibra propone una dieta con alto contenido de fibra y bajo
disminuye la absorcin de algunos oligoelementos de la contenido de grasa.
dieta, tanto es as, que numerosos trabajos refieren que La capacidad que tiene la fibra diettica para unirse
la ingestin de alimentos ricos en fibra, o suplementos con los cidos biliares ha sido analizada tanto in vitro
de fibra, eleva el contenido de celulosa en la luz intesti- como in vivo y es diferente en cada tipo de fibra.
nal, lo que facilita que esta se una a los minerales de la Est bien establecido que los niveles de cidos bi-
dieta, disminuya su absorcin e incremente su excrecin liares en las heces fecales disminuyen con la ingestin
en las heces fecales. Este efecto, que a primera vista de fibra diettica, pues estos quedan atrapados por la
puede ser perjudicial, en la prctica no crea problemas fibra, de tal forma se reduce la presencia de los cidos
cuando la ingesta de fibra diettica es moderada, es de- en la luz intestinal y los efectos nocivos que pueden
cir, cuando est dentro de las recomendaciones habitua- causar sobre la mucosa.
les, por lo que una ingesta razonable de fibra diettica no Segn diferentes reportes, la capacidad de la fibra
influye sobre el balance mineral del adulto que consume diettica para unirse con los cidos biliares es muy
variada, puesto que se plantea que de acuerdo con la que se han empleado hasta este momento. La accin
composicin de la fibra se establece mayor o menor beneficiosa de la celulosa sobre los cidos biliares re-
nmero de enlaces con los cidos biliares. fluidos al estmago y que provocan la gastritis alcalina,
Algunos autores sealan que la celulosa tiene una fue demostrada por Paniagua y Piol, en un estudio
capacidad baja para unirse con los cidos biliares, sin realizado utilizando la celulosa microcristalina en 25
embargo, otros indican la existencia de una unin signi- pacientes con gastritis alcalina por reflujo biliar.
ficativa entre la celulosa y los cidos biliares excretados
en las heces fecales. Capacidad para unirse con las protenas,
Los otros componentes de la fibra presentan grados hidratos de carbono y grasa
variables de unin, se seala un gran enlace entre la
Con el uso de la fibra diettica se retrasa la absorcin
lignina y los cidos biliares.
de las protenas, los hidratos de carbono y la grasa, y
La unin con los cidos biliares alcanza los niveles
aumenta ligeramente su excrecin en las heces fecales.
mximos cuando el pH es bajo y disminuye a medida Esta prdida no es importante desde el punto de vista
que el pH aumenta. nutricional, sin embargo, puede ser de gran utilidad para
Existen fuertes discrepancias en cuanto al tipo de el control de algunas enfermedades, como la diabetes y
enlace que se establece entre los cidos biliares y la la hipercolesterolemia. Las fibras de mayor capacidad
fibra, unos plantean que es por atraccin hidrfoba y para atrapar estas sustancias son las solubles como las
otros que es por la unin que se establece mediante las pectinas, las gomas y los muclagos.
saponinas.
Todas las propiedades de las fibras, as como la for-
macin de cidos grasos de cadena corta que reducen el Metabolismo
pH del colon e impiden que las bacterias transformen De acuerdo con la definicin convencional de fibra
los cidos biliares primarios en secundarios, justifican diettica, se plantea que esta no puede ser degradada
el rol que desempean en el aparato gastrointestinal. por las enzimas intestinales del hombre, sin embargo,
En general, la celulosa es la que ms accin de actualmente se conoce que, por su naturaleza, la fibra
enlace posee con los cidos biliares, lo que fue demos- puede ser digerida parcialmente en la luz intestinal. La
trado por los estudios de Cheah y Berstein, quienes digestin es posible por la fermentacin que provocan
utilizaron la celulosa para pretratar los cidos biliares, las enzimas bacterianas y fngicas del intestino grue-
y comprobaron que estos perdan su capacidad agresiva so, mecanismo que depende del nivel de degradacin,
sobre el ADN celular, lo cual sugiere que la celulosa del tipo de fibra y de la relacin lignina-celulosa que
puede actuar tambin como catalizador, promoviendo compone la pared de la fibra.
la poliesterificacin de los cidos biliares hacia una La fibra se almacena a nivel del ciego, all las mo-
forma inactiva. lculas complejas se desdoblan en hexosas, pentosas y
Rydning utiliz el fiberform y determin su influen- alcoholes, que no se absorben a ese nivel, pero sirven
cia sobre el cido clorhdrico, la pepsina y la concen- de sustratos a colonias de bacterias, que las utilizan y
tracin de cidos biliares en el jugo gstrico in vitro. las degradan a cido lctico, agua, dixido de carbono,
Concluy que este no incrementaba significativamente hidrogeno, metano, acetato, propionato y butirato (estos
el pH en el jugo gstrico, ni provoca variacin de la ltimos son los cidos grasos de cadena corta).
pepsina, pero s observ que con el uso del fiberform, Bsicamente, la fermentacin es una reaccin de
se captaron y eliminaron todos los cidos biliares del descomposicin, que ocurre al actuar la flora bacteriana
jugo gstrico. Esta unin fue favorecida por el tiempo, del colon sobre sustancias que no son atacadas por las
la temperatura y el pH del medio de incubacin. enzimas digestivas como las fibras (fibra diettica y
De acuerdo con la experiencia de Rydning, la fibra almidn resistente), carbohidratos solubles malabsor-
tiene un marcado efecto sobre la concentracin de bidos en el intestino delgado (como lactosa o fructosa)
cidos biliares en el jugo gstrico, muy poco sobre la y moco intestinal.
acidez y ninguno sobre la pepsina. Todo esto favorece De acuerdo con su nivel de fermentacin la fibra se
o justifica el uso de la fibra diettica como una tera- divide en dos grandes grupos:
putica til en los pacientes con gastritis alcalina por Poco fermentables: fibras ricas en celulosa y lig-
reflujo duodenogstrico, enfermedad cuyo tratamiento ninas, como la del salvado de trigo, que son muy
teraputico ha sido muy difcil, con resultados poco resistentes a la degradacin bacteriana en el colon
satisfactorio de acuerdo con los diferentes esquemas y son excretadas casi intactas por las heces.
Muy fermentables: fibras ricas en hemicelulosas Los cidos grasos de cadena corta, se absorben
(solubles e insolubles), en arabinoxilanos como la rpidamente en el colon y solo una pequea parte,
ispaghula o ricas en cidos glucournicos, repre- aproximadamente 18 mmol/da a 50 mmol/da, se eli-
sentadas principalmente por la pectina. Todas son mina por las heces, lo que equivale a entre 60 mmol/L
degradadas y fermentadas completamente por la y 170 mmol/L. Los cidos grasos de cadena corta
flora bacteriana del colon. absorbidos en el colon se convierten en una fuente
importante de energa para el organismo, pues pueden
La importancia del proceso fermentativo de la fibra llegar a aportar alrededor de 540 kcal/da en funcin
diettica y el almidn resistente radica en lo imprescin- de la cantidad de fibra diettica que se ingiera.
dible que es para el buen funcionamiento del aparato De los tres principales cidos grasos de cadena
digestivo. Los productos derivados de su metabolismo corta que se absorben por el intestino, el acetato y el
proporcionan energa, favorecen la propia nutricin y el
propionato son los que pasan a la circulacin portal y
crecimiento del colon, y aumentan considerablemente
llegan al hgado, donde su concentracin es de cuatro a
la masa bacteriana.
diez veces ms alta que en la circulacin sistmica. El
Un dato de inters reconocido actualmente es que el
tipo de bacteria que participa en la fermentacin de la butirato se oxida en el colonocito y una pequea parte
fibra depende de la naturaleza de esta ltima, es decir, llega al hgado, donde se metaboliza y forma sustratos
cada tipo de fibra o sustrato es capaz de estimular el energticos como el glutamato o la glutamina.
crecimiento de un tipo de colonia bacteriana, este pro- De los cidos grasos de cadena corta que se forman
ceso debe ser lento, pues un crecimiento desmesurado con la fermentacin de la fibra, el orden de utilizacin
de las bacterias provoca, consecuentemente, una rpida por el colonocito es: butirato, acetato y propionato. La
degradacin del sustrato y una prdida de sus efectos oxidacin del butirato es la que aporta la mayor parte
fisiolgicos, proceso que se conoce como adaptacin. de la energa.
La flora colnica, constituida esencialmente por En el colonocito los cidos grasos de cadena cor-
grmenes anaerobios constituye un ecosistema estable. ta producen tambin cuerpos cetnicos, dixido de
Los lactobacilos y las bifidobacterias degradan la fibra carbono y agua, que son importantes para la funcin
diettica y dan lugar a los cidos grasos de cadena corta. del colon ya que estimulan la produccin de moco,
A su vez, la presencia de carbohidratos fermentables, forman bicarbonato, favorecen la absorcin de iones
polisacridos no almidn y oligosacridos provocan la y producen energa.
proliferacin de la flora anaerobia, la que elabora tam- El butirato merece especial atencin debido a sus
bin aminocidos que tienen una utilidad cuestionada, a efectos beneficiosos sobre el epitelio colnico, pues
pesar de que se sostiene que tiene importancia en nios presenta un efecto trfico al estimular la proliferacin
desnutridos o en periodos de crecimiento acelerado. celular, sin embargo, tiene un efecto antiproliferativo
En el proceso de fermentacin de la fibra se pro-
cuando acta sobre colonocitos neoplsicos, hecho
ducen, principalmente, cidos grasos de cadena corta
demostrado tanto in vitro como in vivo. Este ltimo
y gases (dixido de carbono, hidrgeno y metano). La
efecto ha sido definido como efecto paradjico y se
mayor parte de los gases son absorbidos por la mucosa
explica por varios mecanismos:
intestinal y eliminados posteriormente con la respira-
cin, aunque algunos son expulsados a travs del tubo En el colonocito sano la oxidacin del butirato pro-
digestivo mediante flatos. duce energa y un metabolito llamado mevalonato,
Los cidos grasos de cadena corta son cidos vo- el que se une a su receptor de protena G activndola
ltiles, de los que 85 % est representado por acetato, e iniciando la proliferacin celular.
propionato y butirato, en variadas proporciones. Ini- En el colonocito neoplsico, el metabolismo aerobio
cialmente se pensaba que los cidos grasos de cadena se transforma en anaerobio, por esto no ocurre una
corta se absorban por smosis y hacan pasar agua a la oxidacin adecuada del butirato y se comienza a acu-
luz intestinal, y que esta era una de las causas que pro- mular en el interior del colonocito, compitiendo con
vocaba las diarreas por malabsorcin de carbohidratos. el mevalonato existente en el receptor de la protena
Posteriormente se comprob que estos se absorben con G. Cuando el butirato se une con este receptor, lo
rapidez y desaparecen de la luz intestinal, lo cual oca- inactiva e inhibe la proliferacin celular.
siona un aumento de la absorcin de sodio y agua por La actividad proliferativa estimulada por el butirato
la mucosa del intestino, aspecto que en los ltimos aos ocurre en las criptas, donde se encuentran los co-
se ha tenido en cuenta en el tratamiento de las diarreas. lonocitos sanos, mientras que en las zonas apicales
el crecimiento celular se inhibe, y es en esas zonas Hemicelulosa

donde habitualmente ocurren los crecimientos ma-
Algunas son solubles y otras insolubles. Las solubles
lignos y premalignos.
se encuentran en los productos de grano entero, avena
Mayor flujo sanguneo colnico: la infusin intralu-
y algunas frutas y vegetales. Las insolubles provienen
minal de cidos grasos de cadena corta provoca del salvado de trigo y la harina integral.
24 % de incremento del flujo sanguneo colnico,
se sugiere que estos dilatan directamente los vasos Pectina
sanguneos del colon. De los principales cidos
grasos de cadena corta, el acetato es el que provo- Se encuentra en los tejidos blandos de las frutas,
ca el mayor incremento de flujo sanguneo. Esta particularmente en la corteza de los ctricos y las man-
propiedad de mejorar la microcirculacin colnica zanas, tambin en las hojuelas del salvado de trigo, la
tiene, por lo tanto, un efecto trfico en la mucosa. cebada y las legumbres. La pectina concentrada se usa
Estimulacin del sistema nervioso autnomo: los para hacer mermeladas y jaleas.
cidos grasos de cadena corta incrementan de ma-
nera significativa la tasa de produccin de clulas Goma
crpticas tanto en segmentos yeyunales normalmente Es el material que exuda del sitio de lesin de una
enervados como en los extrnsecamente desnerva- planta. Las legumbres (frijoles) y la avena son ricas
dos, lo que indica que pueden estimular de forma en gomas. En la industria alimentaria se usa como
sistmica la proliferacin yeyunal de enterocitos sin emulsificante, espesante y estabilizador. Comnmente
que haya conexiones nerviosas autnomas eferentes, se adicionan a salsas y helados pequeas cantidades
pero es esencial las inervaciones aferentes para los de goma guar.
efectos yeyunotrficos. Los receptores autnomos
desempean un importante rol en la regulacin indu- Muclago
cida de cidos grasos de cadena corta en el proceso Es la parte viscosa de las plantas. Consiste en una
de proliferacin de enterocitos. goma disuelta en los jugos de la planta. Es el componen-
Mayor produccin de hormonas gastrointestinales: te principal de los laxantes producidos por la industria
la proliferacin mayor de colonocitos estimulada por farmacutica. El psyllium, un muclago derivado de
fibra fermentable, el sustrato precursor de los cidos semillas, es el primer ingrediente comercial de las
grasos de cadena corta, est asociada estrechamente preparaciones metamucil y fiberall.
a mayores niveles de enteroglucagn en plasma.
Almidn resistente
La paradoja entre la accin en el colonocito sano y
en el neoplsico es una de la explicaciones que justifica El almidn, que constituye la principal fuente ener-
la relacin entre la ingesta de fibra y la menor incidencia gtica en la dieta humana contenido en panes, pastas,
de cncer colorrectal. arroz, patatas, y legumbres, no es completamente dige-
En conclusin, la importancia de la accin del bu- rible como se consideraba aos atrs. Una parte escapa
tirato en el colonocito radica en que: a la accin de las enzimas digestivas y llega al colon
Suministra la mayor parte de la energa que necesi- sin degradar y all es fermentado.
tan las clulas de la mucosa colnica.
Lignina
Estimula el crecimiento de las clulas colnicas.
Estimula la diferenciacin de las clulas colnicas. Es el componente primario de la madera. Tambin
Inhibe el crecimiento de las clulas tumorales. el salvado de trigo es rico en este elemento.
La estructura, forma y textura propias que posee le
confieren a la fibra diettica una particular rigidez y du-
Fuentes alimentarias de los distintos
reza, lo que tambin determina una rigidez aumentada
tipos de fibra diettica en los alimentos que la contienen, y en algunos casos
Celulosa es necesaria su transformacin fsica para el consumo
(por ejemplo, el grano de trigo). En otros casos, su
Se encuentra en cantidades abundantes en la cubierta textura y rigidez son menores y pueden asimilarse con
de cereales, verduras, alcachofas, espinacas, judas solo cocinar o masticar los alimentos que la contienen
verdes, harina de trigo entera y salvado de trigo. (vegetales).
La fibra diettica a pesar de haber sido catalogada el funcionamiento del tubo digestivo e influyen en la
como material indigerible es, sin embargo, extensa- velocidad y lugar de absorcin de los nutrientes.
mente degradada en el intestino del hombre; de hecho, El efecto de la fibra sobre la velocidad del vacia-
una buena parte de sus acciones y de los efectos de su miento gstrico es poco conocido, se asocia con la
ingestin estn relacionados con su degradacin. La capacidad de esta para reducir la respuesta glucmica
amplitud con que esta tiene lugar depende de varios a una sobrecarga de glucosa y retrasar la absorcin de
factores, dentro de los que revisten gran importancia los nutrientes. Los polisacridos viscosos (solubles)
la especie animal de que se trate y el tipo de fibra en forman geles, que unidos con los alimentos disminu-
cuestin. yen la velocidad del vaciado gstrico. El azcar y las
De todos los componentes de la fibra el ms impor- grasas se absorben ms lentamente, lo que prolonga la
tante y abundante, la celulosa, es el que ha mostrado sensacin de saciedad.
un porcentaje menor de degradacin. Varios estudios La ingestin de muclagos y gomas hace que los
de digestin de la celulosa en el hombre realizados alimentos slidos sean ms lquidos y, a su vez, que los
durante los ltimos aos han demostrado en casi todos lquidos sean ms viscosos, retrasa la evacuacin gs-
los casos una degradacin extensiva de esta en el colon trica de lquidos y acelera la de los slidos. En sentido
de aproximadamente 80 %. Tal degradacin parece general, retarda la evacuacin gstrica, efecto que se
depender de la microflora y del tiempo que el alimento ha utilizado en el tratamiento de algunos pacientes que
permanece en el intestino grueso. En estudios realiza- padecen de lcera duodenal, ya que aumenta el pH del
dos en otras especies consideradas buenas digestoras duodeno al llegar el cido bien mezclado y tamponado
de fibra diettica, como es el caso de los rumiantes, se con los alimentos y la propia fibra.
ha encontrado que la celulosa se degrada mucho ms Tambin es de inters la accin de la fibra sobre el
que en las personas. La rata ha resultado ser un pobre trnsito intestinal. Diferentes estudios han demostrado
digestor de celulosa. que la aceleracin del trnsito intestinal se manifiesta
En el caso de los polisacridos no celulsicos, la solo en pacientes con constipacin. Otros destacan el
mayora de los estudios realizados coinciden en que se efecto regulador que ejerce el salvado de trigo sobre
degradan en aproximadamente 90 %, fundamentalmen- el trnsito, ya que se ha demostrado, en individuos
te los componentes hidrosolubles como la pectina, la controles, que acelera el trnsito intestinal lento, pero a
cual es prcticamente degradada en su totalidad (95 %). la vez puede reducir la velocidad de un trnsito rpido.
La mayor digestibilidad de los polisacridos no Datos obtenidos in vitro proponen que varios tipos
celulsicos comparada con la de la celulosa, probable- de fibra pueden inhibir la actividad de las enzimas pan-
mente est relacionada con su estructura ms amorfa, creticas que digieren los carbohidratos, los lpidos y
poca cristalinidad y gran solubilidad. las protenas. Los mecanismos an son desconocidos,
Es poco probable que la lignina sea degradada de pero muchos mencionan la presencia en la fibra de
forma significativa en el tracto gastrointestinal del inhibidores de enzimas especficos. Esto indica que
hombre, se han encontrado solamente algunos cambios determinadas fibras pueden reducir la disponibilidad
en su estructura molecular durante el paso por el intes- de enzimas que hidrolizan los triglicridos, el almidn
tino, particularmente la prdida de grupos hidroxilo y y las protenas en el intestino.
metoxi. Se hidrata 0,5 veces menos que el resto de las Lairon y colaboradores observaron que en el sal-
fibras y tiene carcter antioxidante. vado y en el germen del trigo existe un inhibidor de la
lipasa pancretica, capaz de retrasar la digestin de los
Respuesta fisiolgica digestiva triglicridos. Las legumbres, al igual que la celulosa,
el salvado de trigo, el xilano y la goma guar, contienen
a la ingestin de fibra diettica inhibidores de las amilasas.
Cada vez es ms reconocido el papel que desempea Muchos cereales y legumbres contienen inhibido-
la fibra consumida por el hombre en la regulacin de de- res de las enzimas pancreticas que pueden reducir la
terminadas funciones fisiolgicas del organismo. Tanto digestibilidad de dichas protenas. El alga carragn, un
es as, que entre estos efectos se destaca la capacidad polisacrido muy sulfatado, inhibe la actividad de la
de la fibra para regular el vaciamiento gstrico, el trn- tripsina tanto in vivo como in vitro.
sito intestinal y el metabolismo de los carbohidratos, Todos estos hallazgos hacen pensar que la ingestin
lpidos y protenas. Al propio tiempo, sin embargo, se de fibras puede reducir la capacidad enzimtica diges-
postula que las propiedades fsicas de la fibra afectan tiva del intestino delgado.
Otro de los mecanismos que explican la interferen- Fibra diettica y enfermedades digestivas
cia de la fibra en la absorcin de los nutrientes, es la
A partir de un mayor conocimiento de las propieda-
capacidad que tiene para unirse a los cidos biliares des y efectos fisiolgicos de la fibra, se han realizado
y los fosfolpidos, con lo que impide la formacin de estudios que demuestran su utilidad, no solo como parte
micelas en el intestino delgado y reduce la velocidad de la dieta normal, sino como tratamiento de algunas
de absorcin de los lpidos. enfermedades, ya sea como medida coadyuvante o
En fin, la fibra ejerce un efecto considerable sobre como teraputica principal.
la funcin y la morfologa a lo largo de todo el tracto La fibra diettica estimula la salivacin, diluye el
gastrointestinal. Por otra parte, ante el dficit de fibra contenido gstrico y prolonga su almacenamiento en
en la dieta, se pueden presentar mltiples enfermedades el estmago. En el yeyuno, no solo diluye el contenido
(Tabla 53.2). sino que prolonga la absorcin. En el colon, adems
de diluir el contenido, sirve de sustrato para la flora
Tabla 53.2. Enfermedades digestivas asociadas a bacteriana, capta agua y fija cationes. En fin, ejerce un
dficit de fibras en la dieta efecto considerable sobre la funcin y la morfologa de
todo el tracto gastrointestinal.
Regin Enfermedades
Esfago Hernia hiatal
Fibra diettica y colon
Trastornos motores
Estmago Sndrome de Dumping El metabolismo de la fibra diettica en el intestino
Gastritis alcalina por reflujo biliar grueso es de gran valor para entender la respuesta fisio-
Vescula Colelitiasis lgica global del organismo frente a la fibra.
Colecistopata funcional La fibra diettica influye en la funcin del intestino
Intestino delgado Sndrome de intestino irritable grueso, reduce el tiempo de trnsito, aumenta el peso y
la frecuencia de las deposiciones, y diluye el contenido
Colon Constipacin
Hemorroides
intestinal mediante su fermentacin por la microflora
Diverticulosis que habitualmente se haya presente en este. Estas accio-
Apendicitis nes dependen del origen de la fibra y de otros factores
Cncer colorrectal dietticos y no dietticos.
Plipos
Sndrome de intestino irritable
Las fuentes de fibra que contienen componentes
insolubles como el salvado de trigo, tienden a ejercer
mayores efectos sobre el peso de las heces, mientras
Fibra diettica en la prevencin que las fibras solubles como las gomas y las pectinas
de algunas enfermedades digestivas solo influyen moderadamente en el peso global de las
heces. Estas acciones de la fibra en el colon, aunque
y extradigestivas intrnsecamente variables, son una respuesta fisiolgica
En los ltimos aos, investigadores en varias partes importante en lo que se refiere a mantener la funcin del
del mundo han realizado mltiples trabajos sobre la intestino grueso, por lo que muchos autores coinciden
fibra diettica y su accin en el intestino para tratar en que la fibra diettica desempea un rol fundamental
de explicar algunos mecanismos fisiopatolgicos que en la fisiologa intestinal.
aclaren aspectos etiopatognicos y teraputicos de los Otro dato de inters acerca de la accin de la fibra en
que no se tena un conocimiento satisfactorio. Por otra el colon, es que durante la fermentacin de los polisa-
cridos, la microflora la transforma en cidos grasos de
parte, el desarrollo de sofisticados medios de investi-
cadena corta, que se utilizan por las clulas intestinales
gacin ha contribuido a que especialistas en problemas
como fuente de energa, y a su vez ejercen una funcin
de nutricin puedan profundizar en estos aspectos. El
protectora contra la transformacin maligna de las clu-
resultado de estos trabajos en su conjunto nos seala las. Por otra parte, se plantea que el paso de los cidos
la posibilidad de que en el desbalance nutritivo en las grasos de cadena corta hacia la sangre influye sobre
dietas actuales en cuanto a la presencia de fibras diet- el metabolismo heptico de la glucosa y el colesterol.
ticas, pudiera estar la clave de muchas enfermedades En resumen, las acciones principales de la fibra
que se presentan en las sociedades modernas. diettica en el colon son:
Regulacin intestinal. como ciclos peridicos con sulfa no absorbibles para

Disminucin del tiempo de trnsito intestinal de disminuir el tenor bacteriano del colon y prevenir las
los alimentos. crisis de diverticulitis.
Control de la constipacin por el aumento de la
frecuencia de las deposiciones. Sndrome de intestino irritable
Mantenimiento y desarrollo de la flora bacteriana
intestinal. Es un trastorno funcional, la Asociacin America-
Mayor excrecin de grasas y protenas. na de Gastroenterologa lo define como un sndrome
Factor preventivo del cncer de colon. donde existe una combinacin de sntomas crnicos y
Disminucin de la deshidroxilacin de los cidos recurrentes, no explicados por anormalidades bioqu-
biliares. micas o estructurales, atribuido al intestino y asociado
Captacin e inactivacin de los cidos biliares con sntomas de dolor, trastornos de la defecacin o
considerados como carcingenos para la mucosa sntomas de inflamacin y distensin. Predomina en
colnica. mujeres adultas en una proporcin de 2:1 respecto a
los hombres.
Diverticulosis: enfermedad diverticular La etiologa del sndrome es desconocida, pero
del colon se conoce que en su aparicin influyen el contenido
de fibra en la dieta, las alteraciones psicolgicas y la
La enfermedad diverticular consiste en una alte- tensin emocional.
racin de la pared del tubo digestivo y comprende un Los sntomas ms importantes del sndrome de in-
amplio grupo de trastornos: anomalas de las fibras testino irritable son el dolor abdominal y la alteracin
musculares, formacin de divertculos o herniaciones del ritmo de evacuacin, que suelen ser constantes.
de la mucosa e inflamacin. Predomina el estreimiento con heces caprinas y moco,
Las herniaciones suelen ocurrir en puntos dbiles de alternando con brotes diarreicos.
las paredes colnicas (capas musculares), por donde los Independiente de las medidas farmacolgicas,
vasos sanguneos nutricios perforan la pared muscular como la utilizacin de los espasmolticos intestinales,
y llegan a la capa submucosa. la fibra diettica ha mostrado ser eficaz al mejorar los
La prevalencia de los divertculos colnicos aumen- sntomas, tanto en la fase de estreimiento como en
ta con la edad a partir de los 30 a 40 aos, y se hace la de la diarrea, por lo cual se aconseja aumentar su
mayor en edades avanzadas donde puede afectar a contenido en la dieta.
50 % de los ancianos.
La diverticulosis puede ser causada, en parte, por Constipacin crnica habitual
una dieta pobre en residuos, pues se ha obtenido mejora
cuando el enfermo incorpora a la dieta alimentos con un La constipacin o estreimiento se define como la
elevado contenido en fibra, puesto que el grosor de la evacuacin de heces muy secas, escasas e infrecuentes.
pared del colon es inversamente proporcional a la fuerza Se seala que es un trastorno neuromuscular, multifac-
de distensin intracolnica. La fibra diettica protege torial, que determina un nmero de deposiciones inferior
al colon del desarrollo de divertculos al aumentar la a una cada 72 h o con un peso inferior a 35 g/da, aunque
masa fecal, as como su dimetro, disminuyendo la en las mujeres se considera como normal que el peso
presin intraluminal. de las heces en cada defecacin est entre 5 g y 35 g.
En general, los divertculos suelen ser asintomti- Segn el Comit de Roma, se considera que un indi-
cos, en ocasiones, pueden generar cuadros diarreicos, viduo es constipado cuando presenta estas condiciones:
de constipacin y de dolores abdominales que ocurren Dificultad para evacuar el intestino en 25 % o ms
por acmulos de materia fecal dentro de los divertcu- de las deposiciones.
los, sepsis, procesos inflamatorios, ulcerndolos y, en Evacuacin incompleta en 25 % o ms de las de-
algunos casos ms graves, provocando hemorragias y posiciones.
perforaciones. Presencia de heces duras en 25 % o ms de las
El tratamiento mdico persigue la desaparicin de deposiciones.
los sntomas y prevenir las complicaciones. Para esto se Menos de tres deposiciones semanales.
recomiendan dietas ricas en fibra y preparados a bases
de fibra diettica tanto soluble como insoluble, para Existen mltiples causas patolgicas que pueden
normalizar el trnsito intestinal y la presin intraluminal provocar estreimiento (tumores intestinales, enfer-
a partir de las propiedades de ambos tipos de fibra, as medades metablicas, trastornos motores, entre otras),
pero la ms comn es el dficit de fibra en la dieta, que Nuevas teoras consideran que la hipercolesterole-
conduce al llamado estreimiento crnico habitual. mia y las afecciones arteriales son secundarias a una
Siempre que se hayan descartado otras causas del deficiencia de fibra diettica en la alimentacin. Keys
estreimiento crnico habitual, el tratamiento debe y colaboradores compararon los diferentes tipos de
basarse en consejos dietticos, ejercicio fsico, tranqui- fibra y en 1977 fueron los primeros en demostrar que
lizantes y explicarle al paciente que el estreimiento no la fibra diettica (pectina) presenta un efecto hipoco-
es una enfermedad, que defecar tres veces por semana lesterolmico. En los pacientes tratados con pectina se
no es patolgico y que con incrementar la ingestin de logr obtener una reduccin significativa de los niveles
fibra se resuelve el problema o al menos se mejora el sricos de colesterol.
cuadro clnico. La Federacin de la Sociedad Americana de Bio-
La funcin teraputica de la fibra en el estreimiento loga Experimental seala que las fibras solubles tales
radica en que evita el atasco fecal y la formacin de un como la pectina, la goma guar y otras, reducen el co-
fecaloma en el recto integrado por heces deshidratadas, lesterol srico y las lipoprotenas de baja densidad del
que no puede ser expulsado. colesterol sin disminuir la concentracin de lipoprote-
nas de alta densidad, efectos influenciados por varios
Enfermedad inflamatoria crnica del intestino factores como la concentracin inicial de colesterol
srico, la dosis de fibra, los tipos de fibra y la presencia
Entre las enfermedades inflamatorias crnicas del de cidos grasos saturados y colesterol en la dieta. Por
intestino se conocen la enfermedad de Crohn, la colitis otro lado, las fibras insolubles, como las que se utilizan
ulcerosa y la colitis indeterminada, las que tiene en
en la elaboracin del pan blanco y la celulosa, tienen
comn que son enfermedades de distribucin mundial,
poco efecto sobre el colesterol srico. Generalmente
de etiologa desconocida y multifactorial, de carcter
los niveles de colesterol pueden caer entre 5 % y 15 %
crnico y que cursan tpicamente en brotes. Sus ma-
con la ingestin de fibras solubles.
nifestaciones clnicas suelen ser diarreas lquidas con
Los mecanismos por los que la fibra diettica
abundantes flemas y muy escasas estrias de sangre,
disminuye los niveles de colesterol srico son poco
dolores abdominales, fiebre y manifestaciones extra-
conocidos, pero se sealan como probables:
intestinales asociadas.
El colesterol se adhiere a la fibra y esta retarda su
En trabajos recientes se aconseja el uso de la fibra
absorcin intestinal.
diettica en pacientes con colitis ulcerosa, ya que se
Los cidos biliares se unen a la fibra y se eliminan
plantea que en estos existe un defecto en la oxidacin
en las heces. El hgado, para sintetizar nuevos cidos
de los cidos grasos de cadena corta por el colonocito,
por lo que varios estudios han sugerido que los cidos biliares, utiliza ms colesterol plasmtico.
grasos de cadena corta y especialmente el butirato, Las fibras solubles se fermentan a nivel del colon,
desempean una funcin importante en la mejora de formando cidos grasos de cadena corta y otros
los sntomas de la colitis ulcerosa cuando se producen productos que inhiben la sntesis heptica de co-
en cantidades suficientes, como consecuencia de la lesterol.
ingestin de gran cantidad de fibra diettica.
La fibra desempea un rol importante en el meta-
Fibra diettica y enfermedades extradigestivas bolismo de los carbohidratos al regular su absorcin,
lo que se ha identificado en las fibras de tipo soluble,
El inters actual y cada vez ms creciente por el uso que tienen un alto poder de viscosidad e incrementan la
de la fibra diettica en la prctica clnica, se justifica barrera de difusin para la glucosa en la pared intestinal,
tambin por la utilidad que tienen en la prevencin con lo que disminuyen la velocidad de absorcin de la
de enfermedades cardiovasculares y endocrinometa- glucosa y los niveles de glucosa srica posprandial,
blicas que afectan al hombre contemporneo. Entre tanto en individuos sanos como en diabticos.
las primeras, se encuentran coronariopatas, vrices y La accin de la fibra sobre la cintica de los hi-
ateroesclerosis; entre las segundas, diabetes mellitus, dratos de carbono no est esclarecida. Se plantea que
hiperlipidemias y obesidad. el glucagn y la somatostatina participan de manera
Estudios epidemiolgicos reportan la estrecha vin- importante en ese proceso, que se puede afectar por
culacin que existe entre los niveles altos de colesterol la composicin de la dieta. Recientemente se ha se-
srico y las enfermedades cardiovasculares, procesos alado que el efecto de la fibra diettica sobre la tole-
relacionados con el rgimen diettico de la poblacin rancia de la glucosa se debe a su accin intraluminal.
en estudio. Actualmente se necesita revisar an ms la relacin
dieta-hormona en la diabetes mellitus y su efecto sobre la hiperglucemia. El mecanismo de accin parece ser
la tolerancia de la glucosa. el enlentecimiento del vaciamiento gstrico y de la
Los datos referidos acerca de las fibras, indican que absorcin de los carbohidratos por el aumento de la
sus propiedades fisicoqumicas ejercen efectos de gran viscosidad, lo que a su vez provoca que haya un aporte
importancia en el estmago, el intestino delgado y el ms lento y constante de glucosa al torrente sanguneo.
pncreas, pero se necesitan ms estudios para entender El uso de carbohidratos complejos en altas dosis y
los mecanismos por los cuales aminoran los niveles de las dietas altas en fibra han provocado un aumento de la
colesterol srico y la respuesta glucmica, y retrasan la provisin energtica y de acciones trficas intestinales
absorcin de los nutrientes. en el sndrome de intestino corto con colon presente.
Recientemente en el Instituto Nacional de Gastroen- La produccin de cidos grasos de cadena corta no se
terologa, se ha desarrollado un nuevo uso teraputico ha podido determinar exactamente. El valor energtico
de la fibra, sobre la base de sus propiedades fisico- estimado de los carbohidratos fermentados es de unas
qumicas y estudios realizados in vivo e in vitro, que 3 kcal/g de fibra fermentada.
demuestran la capacidad de la fibra para disminuir los Otra utilidad de la fibra diettica en el paciente
niveles de cidos biliares en la luz gstrica e intestinal, crtico es que puede formar parte de su nutricin en-
con lo que protegen la mucosa digestiva contra la accin teral, en pequeas cantidades, en los casos en que las
agresiva de estos. necesidades de energa y nutrimentos tengan que ser
satisfechos necesariamente por va parenteral para
Fibra diettica y nutricin enteral mantener la integridad de la barrera intestinal y evitar
el trastorno de la flora bacteriana, que constituye una
De igual forma que en otros campos de la medicina, temible complicacin en estos pacientes.
el estudio de la fibra diettica est alcanzando un no- La capacidad de la fibra diettica de adsorber o
table inters en cuanto a su utilizacin en la nutricin depletar minerales compromete la nutricin?
enteral, principalmente del paciente crtico, de hecho, Un problema que ha preocupado a los investigadores
constituye una va de investigacin de plena actualidad. es la capacidad que se le confiere a la fibra de depletar mi-
Hasta la actualidad, la mayor parte de los conoci- nerales que son esenciales para una nutricin adecuada.
mientos de los efectos combinados de la nutricin ente- Se dice que la absorcin de minerales como calcio,
ral y la fibra diettica proviene de estudios en animales, hierro, cobre, fsforo, magnesio y cinc, desciende con
son escasos los realizados en seres humanos, pero sus la ingesta de grandes cantidades de fibra diettica.
ventajas tericas hacen que despierten mucho inters. Las pectinas y las hemicelulosas tienen fitatos, cido
Ya nadie duda de los beneficios de la nutricin ente- urnico, cido oxlico y lecitina capaces de fijar iones
ral suplementada con fibra diettica en padecimientos divalentes.
como constipacin, diarreas, enfermedades del colon, El hierro forma complejos con los fitatos al igual
sndrome de intestino corto, diabetes y todas las enfer- que el calcio y el magnesio que compiten todos por
medades que alteran la barrera intestinal y contribuyen los sitios de unin del cido ftico y forman sales que
a los trastornos de la flora bacteriana. neutralizan el fosfato.
Los productos comerciales de nutricin enteral Algunos estudios reportan incremento de la excre-
suplementados con fibra diettica son una mezcla de cin fecal de minerales despus de un aumento agudo
polisacridos celulsicos y no celulsicos provenientes de la ingestin de fibra diettica en adolescentes (el
de la soja, los que tienen generalmente 30 % de fibra doble de la ingesta usual), pero que, no obstante, los
soluble y 70 % de fibra insoluble. niveles sricos de los minerales no cambiaron. Hay
La diarrea es un sntoma habitual en el paciente investigaciones que sugieren que una ingesta diaria de
crtico, que puede ser provocada por mltiples causas. 32 g de fibra diettica y 2 g de cido ftico, no tiene
Se plantean tres mecanismos a travs de los cuales la efecto adverso en el balance mineral.
fibra diettica puede disminuir la diarrea: su capaci- El cuerpo humano es capaz de adaptarse a una inges-
dad de absorber agua y sodio, la modificacin de la ta continuada relativamente elevada de fibra diettica,
velocidad del trnsito intestinal que estas provocan y mediante un mecanismo fisiolgico compensatorio que
su capacidad para restituir la funcin de barrera de la regula el balance normal de entrada y salida de mine-
mucosa intestinal. rales (al menos del calcio y el cinc, y probablemente
Otro inconveniente del paciente crtico es la hi- de otros) en pocas semanas despus de comenzar una
perglucemia, que es una complicacin metablica de dieta elevada en fibra diettica mediante un incremento
la nutricin artificial. La fibra diettica puede reducir de la absorcin intestinal.
En las dietas que proveen suficientes cantidades ellos la anemia ferripriva, quizs a causa de los elevados
de minerales y elementos trazas, una disminucin de niveles de vitamina C que incrementan la absorcin del
la absorcin de alguno de estos no puede influir en el hierro de la dieta.
balance mineral del organismo. La disminucin de la En conclusin, en nios con una adecuada ingestin
biodisponibilidad mineral puede ser un problema solo de nutrimentos, una ingesta moderada de fibra diettica es
cuando la ingestin de minerales es inadecuada o margi- ms un promotor de salud que un agente causante de dao.
nal, entonces s un consumo adicional de fibra diettica
puede ejercer efectos negativos sobre la nutricin.
Recomendaciones de consumo de fibra
Atencin especial se debe tener sobre los grupos de
riesgo como son los nios preescolares y adolescentes, diettica
que presentan un crecimiento rpido y, por tanto, ne- Durante aos se han hecho estudios para determinar
cesitan una mayor cantidad de minerales, as como los las cantidades recomendables de fibra diettica que
nios de familias con escasos recursos econmicos. deben consumirse para mantener una salud adecuada. A
Un tema muy debatido es si las dietas elevadas en continuacin se ofrecen las recomendaciones de cuatro
fibra son seguras para los nios, ya que ellos tienen instituciones dedicadas a estos estudios.
menor capacidad gstrica que el adulto, por lo que el Food and Drug Administration basa las recomen-
alto contenido de fibra diettica puede comprometer daciones de consumo de fibra diettica en la energa
la ingesta de energa y nutrimento; por esta razn y consumida, sin hacer distincin entre nios y adultos.
porque la densidad energtica de los alimentos con gran
Para una dieta de 2 000 kcal/da se recomienda 25 g,
contenido en fibra es baja, pudiera resultar inadecuada
para 2 500 kcal/da se recomienda 30 g, o sea, alrededor
la ingesta energtica y comprometer el crecimiento y
de 12 g por cada 1 000 kcal.
desarrollo normal del nio.
La USD a Food Guide Pyramid estima que la can-
Mc Clung y colaboradores trataron durante seis
tidad de fibra debe de estar basada en el nmero de
meses con suplemento de fibra a nios constipados y
comidas y el tamao de la porcin. Para ingestas entre
con encopresis. La ingestin diaria de fibra diettica
2200 kcal/da y 2 800 kcal/da se recomienda de 32 g a
fue de 9 g/da a 18 g/da. Los nios fueron seguidos
40 g de fibra. Para los nios prescolares que consumen
con estudios de capacidad total de fijacin de hierro,
1 600 kcal/da, la ingesta sera de 19 g.
hierro srico, ferritina, cobre, calcio, fsforo y vitamina
La American Health Foundation propone durante la
E. Todos los niveles sricos permanecieron invariables
con excepcin de la ferritina que se increment en infancia y la adolescencia una ingestin de fibra en una
50 % de los nios al final del estudio. cantidad igual a la edad ms 5 g/da, y la recomendacin
Basados en los beneficios que puede tener para la mnima es de 8 g/da a la edad de 3 aos.
salud de los nios una adecuada ingestin de fibra die- La American Academy of Pediatrics recomienda
ttica, Williams y colaboradores midieron los efectos una ingesta de 0,5 g/kg de peso corporal hasta los
hipocolesterolmicos de la fibra soluble, suministrando 10 aos, para determinar la cifra diaria de consumo de
a 50 nios sanos entre 2 aos y 11 aos, durante tres fibra, esto es equivalente a sumar la edad ms 5 g/da,
meses, una dieta baja en grasa total, grasa saturada y sin embargo, para los adolescentes de ms edad estas
colesterol. A la mitad de la muestra se le suministr un cifras resultan ms bajas que lo recomendable.
placebo y a la otra mitad psyllium, que contena 3,2 g de Las recomendaciones de la American Health Foun-
fibra soluble. A las 12 semanas hubo una reduccin del dation tambin sugieren un rango entre 5 g y 10 g
colesterol, lipoprotena de colesterol de baja densidad, ms la edad, por da, que representa un nivel seguro y
y un incremento de las lipoprotenas de colesterol de tolerable para la mayora de los nios de acuerdo con
alta densidad, que fue ms significativo en el grupo con los conocimientos actuales. La ingesta de acuerdo con
elevada ingestin de fibra diettica. la edad ms 10 g/da es similar a la recomendacin de
En los nios cuya alimentacin est basada en 12 g por cada 1000 kcal ingeridas, que sugiere la Food
la ingestin de cereales enteros y pan integral, y un and Drug Administration.
consumo alto de protena animal, no habr dficit de Tambin hay recomendaciones basadas en el tipo
absorcin de cinc y, por tanto, ni baja talla, ni anemia de fibra diettica, y la relacin entre las fibras soluble
ferripriva porque el consumo de carne animal aumenta y las insolubles es de 1:3.
la disponibilidad del hierro hem. Para una mejor orientacin y tratamiento de estos
Los nios vegetarianos pueden tener los ms altos datos en la prctica clnica, se debe conocer el contenido
niveles de ingestin de fibra diettica y no es comn en de fibra diettica de algunos alimentos (Tabla 53.3).
Tabla 53.3. Contenido de fibra diettica de algunos alimentos

Alimentos Racin Energa Fibra
(kcal /racin) (g/racin)
Frutas
Mango 1 mediano 120 3,0
Pltano 1 mediana 42 3,4
Naranja 1 mediana 61 14,9
Meln 1/4 mediano 30 1,0
Manzana con piel 1 mediana 87 19,1
Toronja 1/2 mediana 41 11,8
Pia (conserva) 1 rodaja 33 3,8
Mandarina 1 mediana 60 10,4
Melocotn con piel 1 mediano 35 1,4
Vegetales
Habichuela 1/2 taza 15 1,0
Nabo 1/2 taza 17 1,6
Papa 1 mediana 76 9,5
Pepino 1/2 taza 8 0,4
Apio 1/2 taza 10 1,1
Lechuga 1 taza 3 5,2
Tomate 1 mediano 34 19,7
Berza 1/2 taza 3 2,3
Zanahoria 1 mediana 31 5,9
Col cruda 1 taza 24 30,4
Coliflor cocida 1/2 taza 15 18,7
Calabaza 1/2 taza 14 19,2
Maz 1/2 taza 20 1,6
Aguacate 1/2 mediano 240 2,2
Cebolla cocida 1/2 taza 15 1,4
Legumbres (grano drenado)
Frijoles colorados 1/2 taza 10 7,4
Lentejas 1/2 taza 124 18,7
Garbanzos 1/2 taza 120 12,2
Judas o alubias 1/2 taza 141 25,1
Chcharos amarillos 1/2 taza 138 13,3
Cereales
Pan blanco 1 rebanada 9 1,0
Pan integral 1 rebanada 14 4,6
Pan para hamburguesa 1 unidad 120 1,2
Pan para perro caliente 1 unidad 120 1,2
Trigo inflado 1 taza 54 1,1
Galletas saltines 1 unidad 17 0,1
Macarrones 1 taza 221 5,7
Espagueti 1 taza 310 2,2
Pastas integrales 1 taza 224 17,6
Corn flakes 1 taza 110 0,3
Arroz blanco grano largo 1 taza 240 1,6
Nueces y semillas:
Almendra 10 unidades 79 1,1
Man 10 unidades 105 1,4
Avellana 10 unidades 54 0,8
Rositas de maz 1 taza 54 1,0
Nueces 1/4taza 160 1,6
Efectos colaterales y reacciones Consumir arroz y cereales integrales en lugar de la

adversas de la fibra variedad refinada.
Ingerir algn pan integral en el desayuno.
Adems de interferir en la absorcin de algunos Ingerir frijoles al menos dos veces por semana.
minerales, el mayor problema asociado al incremento Adicionar a la comida diaria un cuarto de taza de
de la fibra diettica en la dieta, ya sea alguna como salvado de trigo en caldos, jugos o salsas.
parte de los alimentos naturales o como suplemento en No cocinar demasiado las verduras. Cocinar al vapor
productos industriales, son las molestias gastrointesti- es un mtodo excelente para evitar que se degrade
nales que provoca. la fibra.
Cuando la ingestin de fibra se incrementa brusca y Preferir las frutas frescas a los jugos de frutas.
significativamente, aparecen gases y distensin abdomi-
nal. Este efecto colateral es causado por la fermentacin Se recomienda, al ingerir dietas elevadas en fibra
bacteriana de la fibra diettica. Los lactobacilos y las diettica, asegurarse de suministrar suficiente cantidad
bifidobacterias la degradan y dan lugar a la formacin de lquido, ya que esta incrementa la retencin de agua
de cidos grasos de cadena corta, metano, dixido de por el colon. Hay autores que recomiendan ocho vasos
carbono, carbono e hidrgeno. al da, otros afirman que dos vasos de ocho onzas por
El incremento de los flatos y las molestias provoca- encima de la ingestin diaria normal son suficientes.
das por los gases son las razones expuestas por algunos El contenido de fibra diettica de los alimentos es
pacientes para abandonar una dieta rica en fibra diet- un dato de creciente importancia en la nutricin mo-
tica, estas molestias se pueden reducir si la ingestin derna, pero no hay un mtodo nico universalmente
de fibra se incrementa gradualmente. Algunos pacientes aceptado para su determinacin, y muchas tablas de
pueden aquejar severa constipacin si la ingestin de composicin de alimentos dan valores de fibra cruda,
lquidos es inadecuada. que es el residuo obtenido tras la extraccin de los
Se han reportado casos de obstruccin colnica alimentos con ter, cido y lcali, y quedan solamente
con ingestas muy elevadas de fibra diettica que se fracciones de fibra insoluble (celulosa, hemicelulosa y
han provocado por el uso inapropiado de suplementos lignina), sin incluir las fibras solubles (pectinas, gomas
dietticos que contienen fibra diettica, pero nunca y muclagos). Debido al tratamiento drstico empleado
por la ingestin abundante de alimentos ricos en fibra para la extraccin de la fibra de los alimentos, se pierde
diettica. Gray plantea que con excepcin del trata- cerca de 80 % de las hemicelulosas, de 50 % a 90 %
miento para la constipacin, los suplementos de fibra de lignina, y de 20 % a 50 % de celulosa. Como se
diettica purificada generalmente no son recomendados, puede apreciar, el contenido de fibra est grandemente
se prefiere que estos sean aportados por los alimentos. subestimado y por esta razn, el concepto de fibra cruda
Cmo incrementar la ingestin de fibra diettica ha perdido importancia desde el punto de vista nutricio-
con la dieta? Para lograrlo hay que prestar atencin a nal. Preocupados por esto, algunos investigadores han
dos grupos de alimentos que aportan fibra a la dieta: modificado las tcnicas existentes para medir el total
las frutas y vegetales, los panes y cereales. de fibra diettica de varios alimentos, acercndose lo
La cantidad de fibra que los alimentos proporcionan ms posible a su contenido real, ya que es esencial para
es muy variable porque se modifica en funcin de fac- valorar el potencial teraputico y los efectos preventivos
tores como clima, sol y grado de maduracin, por esta de la fibra diettica ingerida.
razn, al consultar diferentes tablas de composicin de La utilizacin de estas tablas le permite al mdico
alimentos, las cifras no son exactamente las mismas. indicar a su paciente el tipo de fibra y la cantidad de
La leche y sus derivados, las grasas, las carnes, las alimento recomendable. El porcentaje de fibra soluble
aves, el pescado y los huevos, no contienen fibra. del total de fibra diettica por grupo de alimentos es:
Para ajustarse a las recomendaciones de consumo 32 % en los cereales, 32 % en los vegetales, 25 % en
se debe de: los frijoles, y 38 % en las frutas.
Adicionar a la dieta diaria un mayor nmero de Desde hace diez aos, en el Instituto Nacional de
raciones de frutas y vegetales (al menos cinco ra- Gastroenterologa de Cuba se han desarrollado varias
ciones por da). investigaciones con el uso de fibras dietticas, sobre la
base de sus propiedades fisicoqumicas y estudios rea- Gonzlez, M. G. A. (1986). Frecuencia de la litiasis vesicular en
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Captulo 54
TERAPIA DIETTICA EN ALGUNAS

ENFERMEDADES DIGESTIVAS
El uso de la dieta como terapia en algunas enferme- ms de dos veces al mes para neutralizar la pirosis
dades digestivas, constituye un tema de gran inters y como sntoma principal de la enfermedad por reflujo
de grandes controversias, muchos cientficos avalan que gastroesofgico, por lo que se ha llegado a la conclu-
su uso racional y de forma teraputica resuelve ms de sin de que una mayor proporcin de pacientes con
un 25 % de los problemas gastrointestinales y para otros sntomas de reflujo gastroesofgico no van a consultar
ayudan a prevenir ms de 50 % de las enfermedades al mdico y solo una proporcin menor es atendido por
digestivas, as como sus complicaciones. En este senti- el mdico de familia o especialista debido a la presencia
do, se ofrece de forma muy sencilla algunas conductas de sntomas persistentes, recidivantes o complicacio-
dietticas con fines teraputicos, en las enfermedades nes asociadas. Por lo que desde este punto de vista y
gastrointestinales, que permita adquirir una mejor cul-
con evidentes razones de relacin costo-beneficio, se
tura diettica y mejorar la calidad de vida.
aconseja utilizar en estos pacientes el uso de medidas
Para una mejor compresin se comienza con las
higinico-dietticas que han demostrado ser eficaces
enfermedades del aparato digestivo superior seguido
hasta en 25 % de los casos.
del aparato digestivo inferior y por ultimo del sistema
hepatobiliar. La dieta en estos pacientes est encaminadas a:
Disminuir el nmero de relajaciones del esfnter
esofgico inferior.
Esfago Disminuir la presin intragstrica.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico Incrementar el vaciamiento gstrico.
La enfermedad por reflujo gastroesofgico es reco- Para este fin se recomienda a los pacientes:
nocida clnicamente por un conjunto de sntomas que
No ingerir comidas copiosas, pero s puede hacer
surgen como consecuencia de la accin del reflujo del
seis comidas al da fraccionadas: desayuno, me-
contenido gstrico hacia la mucosa del esfago, donde
rienda, almuerzo, merienda, comida y cena
lesiona la mucosa provocando inflamacin. Dentro
de los sntomas estn la pirosis, dolor retroesternal, (esta ltima jugo de frutas naturales, no ctricas, ni
regurgitaciones, entre otros. Muchos de estos sntomas cidas). Puede consumir un vaso de leche o yogur
pueden ser controlados de forma eficaz y prolongada blanco natural o de soya con escaza azcar antes
por el uso de frmacos como ranitidina, omeprazol, de acostarse.
Q-lcer, sucralfato, metoclopramida, entre otros, pero Masticar bien los alimentos y consumir abundante
al mismo tiempo para el alivio o desaparicin de estos, agua.
requieren de un control higinico-diettico que lleve No consumir pan blanco o sustituirlo por pan inte-
implcito diversos tipos de alimento que no solo me- gral o consumir cereales.
joran la enfermedad, sino que ayudan a disminuir las Evitar acostarse inmediatamente al terminar de
crisis y recidiva de los sntomas. ingerir los alimentos.
Las estadsticas mundiales demuestran que 36 % de No usar alimentos irritantes (bebidas muy fras,
la poblacin refiere padecer, al menos una vez al mes, muy calientes, ctricos, especies, entre otros), ni
de pirosis y 27 % de los adultos consumen anticidos productos en conservas (embutidos).
Captulo 54. Terapia diettica en algunas enfermedades digestivas 485
No ingerir alimentos flatulentos, bebidas gaseosas, cual justifica el uso de la va enteral o parenteral.
cerveza, dado que aumentan la presin intragstrica. No obstante, su justificacin est avalada, dado
No ingerir grasa animal, cacao, chocolate ni alcohol, que constituye una fuente oral de lquido fciles de
dado que incrementa y prolonga la relajacin del absorber, permite un consumo mnimo de residuos y
esfnter esofgico inferior y favorecen el reflujo reduce al mnimo la estimulacin del trato digestivo.
gastroesofgico y al mismo tiempo disminuyen el Los alimentos recomendados para este tipo de dieta
vaciamiento gstrico. son las sopas (colados claros sin grasas), bebidas
No ingerir en exceso cafena (caf), dado que in- (t), jugos de frutas naturales colados, gelatinas,
crementa la secrecin cida en el estmago lo que entre otros.
favorece un reflujo ms cido hacia el esfago y por
lo tanto ms sntomas. Estmago
Se recomienda ingerir frutas carnosas como la fruta
bomba, mango, meln y vegetales, que dan sensa- lcera gastroduodenal
cin de bienestar intragstrico y evitan el reflujo. Desde la antigedad varias dietas han pretendido
En la actualidad el uso de estas recomendaciones vincular el desarrollo de la lcera gastroduodenal con
se ve afectado por las indicaciones de frmacos anti- determinadas dietas ricas en caf, alcohol, picantes o
secretores, los que crean un estado de bienestar en el especias, por citar algunos ejemplos ms representati-
paciente, pero su uso prolongado lleva a un estado de vos de la tradicin popular. Pero en la actualidad, con
dependencia y de elevado costo para el paciente. el desarrollo de la medicina y el conocimiento de los
diferentes mecanismos por los que se puede desarrollar
Estenosis esofgicas una lesin ulcerosa en el estmago y el duodeno, y uni-
Por lo general toda estenosis esofgica origina do al descubrimiento y caracterizacin de la infeccin
disfagia, lo que impide una adecuada alimentacin de la mucosa gstrica por el Helicobacter pylori, se
por parte del paciente e incluso de orientacin por el conoce que algunos componentes de las dietas pueden
mdico. No obstante, dentro de las complicaciones intensificar o empeorar los sntomas que presentan los
que conlleva la estenosis al paciente est la desnutri- pacientes ulcerosos. Por lo que unido a la teraputica se
cin debido al consumo disminuido de alimentos y al recomiendan dietas especficas que ayudan a controlar
dolor que la enfermedad le origina. En tal sentido, la los sntomas, evitar las recidivas y complicaciones.
orientacin diettica por lo general obedece, segn las Adems, sobre la base de evidencias cientficas existe
caractersticas semiolgicas de la disfagia, es decir, si el consenso mundial que la dieta del ulceroso, es indi-
es para slidos o lquidos: vidualizada, es decir, ellos mismos son los que indican
Disfagia para slidos: se recomienda consumir la cuales son los alimentos que mejor o peor tolera.
comida de manera fraccionada, en pequeas canti- Es de sealar que las lceras pptica gastroduodenal
dades, masticarla bien, ofrecerla en forma de pur, no asociada al consumo de antiinflamatorios no esteroi-
o blanda acompaada de abundante lquido y por lo deos (indometacina, aspirina, entre otros) pueden curar
tanto no ingerir alimentos antes de acostarse. y desaparecer de forma permanente tras la erradicacin
Es importante tener presente que las dietas lquidas del Helicobacter pylori, factor claramente involucrado
y blandas son hipoenrgeticas y no aportan ms de en la patognesis de la lcera gastroduodenal.
600 kcal/da, que cada 3 400 kcal que deje de consu- Actualmente a los pacientes con lcera gastroduo-
mir el paciente representa para una prdida de peso denal se les recomiendan dietas que disminuyan la
importante y que cuando esta prdida compromete secrecin cida, que regulen el vaciamiento gstrico y
ms del 20 % del peso corporal es incompatible que incremente la defensa de la mucosa.
para la vida. Respecto al caf, no existen evidencias de que su
Disfagia para lquido: generalmente este tipo de consumo incremente la probabilidad de padecer una
paciente requiere el uso de la va enteral con la lcera duodenal. De hecho, el caf aumenta la percep-
aplicacin de sonda nasogstrica, gastroyeyunosto- cin sintomtica en pacientes con dispepsia no ulcerosa,
ma o de nutricin parenteral para poder introducir pero no en ulcerosos duodenales, al ser comparado con
cualquier aporte energtico. Recordar que este tipo sujetos control. Esto surgiere que la hipersecrecin de
de dieta resulta carente de contenidos energticos cido inducida por el caf puede desempear un rol en
y de nutrientes, por lo que no se debe orientar por la percepcin sintomtica en un subgrupo de pacientes
ms de tres das como nica fuente de nutricin, lo con hipersensibilidad visceral bulbar:
Se recomienda dieta en horario, no copiosas. produccin de hidrgeno y dixido de carbono y cidos

Se surgieren dietas bajas en grasas y de carbohi- grasos de cadena corta. Estos ltimos promueven la
dratos dado que disminuyen la secrecin gstrica secrecin pasiva de agua y electrolitos, provocando un
y disminuyen los sntomas disppticos que sufren cuadro diarreico acuoso que se acompaa de flatulencia.
estos pacientes. La restriccin de lactosa es la medida teraputica
Se recomienda el consumo de frutas y vegetales. ms eficaz para el tratamiento de este trastorno.
Evitar alimentos que incrementen la produccin de Actualmente se surgiere:
gas: col, coliflor, judas, alimentos ricos en fructosa Consumo de yogur natural.
y sorbitol. Consumo de yogur rico en -galactosidasa, que
No ingerir alimentos hipertnicos, es decir, muy favorece la hidrlisis de la lactosa.
dulces o muy salados. Consumir queso, el cual es rico en calcio y pobre
No ingerir bebidas carbonatadas ni gaseosas ni en lactosa.
alimentos en conservas. El paciente debe ser instruido para revisar todo tipo
Se restringe el uso de productos lcteos y derivados, de fuente insospechada de lactosa, adquiriendo la
dado que de mejorar los sntomas, favorecen al
costumbre de leer los etiquetados de los alimentos
sobrecrecimiento bacteriano e incrementan los sn-
y el excipiente de los frmacos.
tomas disppticos. Adems, la protena de la leche
En la actualidad se recomienda ingerir algunos lc-
incrementa la secrecin de gastrina, por lo tanto, el
teos acompaados de otros alimentos como galletas
alivio de la acidez es momentnea y es seguida de
y pan que ofrecen a veces una mejor tolerancia de
una hipersecrecin gstrica, a lo que se le suma el
contenido de calcio de la leche que tambin es un la lactosa.
potente estimulador del cido gstrico.
Enfermedad celiaca del adulto
No obstante, no existen argumentos apoyados en Constituye una de las enfermedades ms represen-
evidencias cientficas que determinen la necesidad de tativa del sndrome de malabsorcin intestinal, pues su
plantear ningn tipo de restriccin diettica en los pa- efecto afecta la absorcin de todos los nutrientes con
cientes con lcera pptica, salvo en los pocos casos que sus respectivas implicaciones clnicas que caracterizan
se complican con hemorragia o estenosis pilrica, que al paciente que la sufre.
requieren un tratamiento nutricional especfico, por lo Se define clsicamente como una enteropata crnica
que la tendencia actual consiste en instruir al paciente generada por una anormal sensibilidad al gluten, con
para que evite los alimentos identificados por l mismo una lesin histolgica caracterstica, aunque inespec-
como posible origen de sus sntomas. fica, de la mucosa intestinal, cuya consecuencia es la
Se sugiere en algunos casos complicados como malabsorcin real o potencial de todos los nutrientes
pacientes con lcera con hemorragia sin compromiso y en el que se observa una rpida mejora clnica e
hemodinmico aplicar esta dieta: administrar comidas histolgica al eliminar el gluten de la dieta.
pequeas cada tres horas, huevos pasado por agua una a
El mecanismo de toxicidad del gluten es descono-
dos veces a da, pur de viandas (malanga), harina fina
cido, pero se seala que el componente txico para la
con leche o caldo colados, compota, gelatinas y frutas.
mucosa intestinal es una porcin de la molcula del
gluten llamada gliadina.
Intestino delgado La evolucin de la enfermedad hacia sus compli-
caciones nutricionales y al desarrollo de neoplasias se
Intolerancia a lactosa
puede evitar al lograr un buen control en la dieta, por
Constituye una reaccin adversa del intestino a lo que se recomienda:
la ingestin de alimentos ricos en lactosa, por existir Alimentos prohibidos porque contienen gluten:
un dficit enzimtico (disacaridasas) ya sea de origen Evitar el consumo de cereales como trigo, ce-
congnito o adquirido. En estos ocurre una prdida bada y el centeno (pan, pasteles, tortas y otros
progresiva de las enzimas del borde en cepillo de las productos de pastelera).
clulas del intestino, lo que se impide la absorcin de Avena, galletas, bizcochos, barquillos y empa-
la lactosa. nadas.
La lactosa libre en la luz intestinal provoca una carga Dulce de harina.
osmtica inadecuada, dado que es sometido a la accin Pastas alimenticias (pizzas, espaguetis, macarro-
fermentativa de las bacterias del colon incrementando la nes, fideos, coditos y otras pastas).
Croquetas elaboradas con harina de trigo. Que el volumen de gas intestinal en ayunas de estos
Productos manufacturados como sopas de sobre, pacientes no difiere del observado en personas sanos.
flanes, natillas, helados y cualquier alimento Tienen un aumento del umbral de percepcin vis-
industrial si el comerciante no especfico que no ceral, lo que est muy relacionado con el estado de
contiene gluten. estrs y ansiedad crnicos.
Leches malteadas y cualquier otro alimento Existe un aumento de la produccin de nitrgeno
malteado. y oxgeno, gases provenientes de la deglucin del
Bebidas preparadas con cereales (malta y cer- aire ambiental, lo que aumenta el meteorismo y la
vezas). expulsin incontrolada de gases por el ano.
Se surgiere crear hbito en los pacientes de leer la
composicin y etiquetado de todos los alimentos Varios frmacos son utilizados para disminuir este
y frmacos, dado que la causa ms frecuente estado, como son medicamentos antigs, tranquilizan-
de refractariedad es la ingestin inadvertida de tes, ansiolticos, entre otros.
gluten en la dieta. En la actualidad unida al tratamiento farmacolgico
Se debe excluir en estos pacientes la ingestin de
se indica una terapia diettica que contribuye a mejorar
leche y derivados durante las fases iniciales del
y controlar las molestias de los sntomas, que incluyen:
diagnstico, con el fin de evitar la flatulencia, el
Evitar el consumo de agua en botellas o porrn.
meteorismo y las diarreas que siguen a la inges-
Evitar consumir gomas de mascar y comer sin mas-
tin al presentar un dficit de disacaridasas en el
ticar adecuadamente los alimentos.
borde en cepillo de las clulas del intestino. Lo
Evitar el consumo de carbohidratos no absorbi-
mismo ocurre con alimentos ricos en fibras die-
tticas, frijoles colados, frutas en jugos colados, bles, como los contenidos en algunas legumbres y
vegetales hervidos y hecho pur. cereales.
Alimentos permitidos: Evitar el consumo de leche y sus derivados, as como
Carnes, aves y pescado. refresco y bebidas carbonatadas productoras de gas.
Huevos. Se recomienda el consumo de frutas frescas, t e
Viandas de todo tipo. infusiones tranquilizantes y relajantes.
Arroz, maz y soya. Ingerir alimentos de forma tranquila, bien mastica-
Sopas que no contengan pastas alimenticias. dos y poco condimentados.
Caf en grano y t.
Postres caseros en almbar. Sndrome de malabsorcin intestinal
Los alimentos deben ser naturales, evitando las Es clsicamente reconocido al conjunto de snto-
conservas. mas y signos que se originan como consecuencia de
dficit nutricionales provocado por alteraciones en los
Gas intestinal procesos fisiolgicos del intestino delgado para digerir
Un motivo frecuente de consulta mdica es la ex- y absorber los nutrientes. Es un proceso del intestino
pulsin de gases, es decir, de aerofagia, la sensacin de delgado, ya que el intestino grueso solamente es capaz
distensin abdominal y el meteorismo con eliminacin de absorber agua, cloruro sdico y pequeas cantidades
de hidratos de carbono y protenas.
abundante de flatos, especialmente en pacientes con
Las enfermedades que cursan con sndrome de
elevados niveles de ansiedad, neuroticismo o hipo-
malabsorcin intestinal marcado se acompaan ge-
condriasis.
neralmente de dficit de vitaminas (hidrosolubles y
Estos rasgos psicolgicos son particularmente
liposolubles), minerales (hierro, cinc, calcio, entre
frecuentes en los pacientes que degluten cantidades otros), protenas, grasas, hidratos de carbono, entre
inapropiadas de gas, que se exteriorizan a travs de la otros nutrientes.
erutacin. Es importante conocer que en la mayora de las
El primer objetivo del tratamiento de estos pacientes enfermedades que cursan con malabsorcin hay
es convencerlos de que su problema no est relacionado prdida o atrofia de las vellosidades intestinales,
con una produccin excesiva de gas intestinal, sino sobrecrecimiento bacteriano, trastorno inmunolgico
con una deglucin incontrolada, hecho comprobado y de base, que propician la malabsorcin de nutrientes
analizado por diversos autores que sealan: esenciales para el mantenimiento del trofismo de la
mucosa del aparato digestivo, es decir, desde la boca el acto de la defecacin, es particularmente frecuente
hasta el recto. entre personas sometidas a estrs o tensin laboral y
Por lo que es recomendable en estos pacientes que en los que las facilidades higinicas son deficientes.
las dietas deben ser ricas en nutrientes con el fin de Es importante tener presente todas estas conside-
reponer las prdidas y evitar las complicaciones: raciones, dado que el tratamiento diettico del estrei-
Consumir frutas frescas, carnosas con alto contenido miento crnico con facilidad conduce al fracaso sino
en minerales y vitaminas. se aborda el problema de un modo integral.
Consumir vegetales, carbohidratos refinados y pro- Los efectos positivos del consumo de fibras diet-
tenas (pescado, pollo y huevo, entre otros). ticas (vegetales, cascaras, granos, frutas, legumbres,
No ingerir productos lcteos ni derivados. hortalizas, salvado de trigo, cereales) son:
No comidas enlatadas, muy condimentadas ni fritas. Incrementas la frecuencia de los movimientos in-
testinales.
Intestino grueso Aceleran el trnsito intestinal.
Aumenta el peso y volumen de las heces fecales.
Estreimiento crnico Mantenimiento y desarrollo de la flora bacteriana
Es conocido el efecto beneficioso del consumo intestinal.
diario y abundante de fibra en la dieta diaria y ms Mayor excrecin de grasas y protenas.
para los pacientes que sufren no solo de enfermedades Ser factor preventivo del cncer de colon.
digestivas, sino de enfermedades cardiovasculares, Disminucin de la deshidroxilacin de los cidos
endocrinas, entre otras. biliares.
Uno de los problemas que con ms nos enfrenta- Captacin e inactivacin de los cidos biliares
mos a diario en la consulta mdica es el estreimiento considerados como carcingenos para la mucosa
crnico y ms en la edad geritrica, por lo que resulta colnica.
importante para el mdico considerar la posibilidad
de otras etiologas, antes de plantear un tratamiento Diverticulosis. Enfermedad diverticular
integral de este problema. del colon
Algunos rasgos deben alertar al mdico sobre otras
La enfermedad diverticular consiste en una alte-
posibilidades frente a un estreimiento crnico:
Edad avanzada del paciente. racin de la pared del tubo digestivo y comprende un
Inicio del problema o agravamiento inexplicable de amplio grupo de trastornos: anomalas de las fibras
un estreimiento crnico. musculares, formacin de divertculos o herniaciones
Presencia de sntomas de alarma como anemia, de la mucosa e inflamacin.
rectorragia o sangre oculta en la deposicin. Las herniaciones suelen ocurrir en puntos dbiles de
Cambio reciente en el ritmo de las deposiciones con las paredes colnicas (capas musculares), por donde los
fase alternantes de diarreas y estreimiento. vasos sanguneos nutricios perforan la pared muscular
Antecedentes familiares de cncer colorrectal. y llegan a la capa submucosa.
Conocer l habito defecatorio de cada paciente. La prevalencia de los divertculos colnicos aumenta
con la edad a partir de los 30 a 40 aos, y se hace mayor
De todo lo anterior se deriva que en el estreimiento en edades avanzadas donde puede afectar a 50 % de
crnico las medidas dietticas deben instaurarse una vez los ancianos.
realizada una completa evaluacin clnica, incluyendo La diverticulosis puede ser causada, en parte, por
historia y examen fsico, inspeccin anal y tacto rec- una dieta pobre en residuos, pues se ha obtenido mejora
tal, valoracin neurolgica y endocrino-metablica, y cuando el paciente incorpora a la dieta alimentos con un
evaluacin anatmico del colon por los procedimientos elevado contenido en fibra, puesto que el grosor de la
de imagen habituales (enema opaco y colonoscopia). pared del colon es inversamente proporcional a la fuerza
En estos pacientes el aporte de la fibra en la dieta de distensin intracolnica. La fibra diettica protege
constituye una medida esencial, entre otras, que incluye al colon del desarrollo de divertculos al aumentar la
un ejercicio moderado, pero regular, que favorece los masa fecal, as como su dimetro, lo que disminuye la
movimientos del colon, la dedicacin de un tiempo dia- presin intraluminal.
rio para la defecacin, y no impedir el acto defecatorio. En general, los divertculos suelen ser asintomticos,
Esta prctica que consiste en deprimir voluntariamente en ocasiones, pueden generar cuadros diarreicos, de
constipacin y de dolores abdominales que se originan sin abdominal, sntoma que representa una constante
por acmulos de materia fecal dentro de los divertcu- en una proporcin amplia de pacientes.
los, sepsis, procesos inflamatorios, ulcerndolos y, en
algunos casos ms graves, provocando sangramientos Enfermedades inflamatorias crnicas
y perforaciones. del intestino
El tratamiento mdico persigue la desaparicin de
La enfermedad de Crohn se define como un proceso
los sntomas y prevenir las complicaciones. Para esto, se inflamatorio garnulomatoso transmural crnico que
recomiendan dietas ricas en fibra y preparados a bases puede afectar a cualquier segmento del tracto digestivo,
de fibra diettica, tanto soluble como insoluble, para desde la boca hasta el ano. Las lesiones macroscpicas
normalizar el trnsito intestinal y la presin intralumi- suele ser segmentaria, afectando predominantemente al
nal a partir de las propiedades de ambos tipos de fibra. leon terminal y colon.
Estos pacientes, por consiguiente, deben ingerir La colitis ulcerosa es un proceso inflamatorio agu-
dietas ricas en vegetales, legumbres y frutas, con ele- do, subagudo o crnica del colon y del recto, en el que
vados contenido en celulosa, as como suplementos de bsicamente se afecta la mucosa de forma continua.
fibras en forma de tabletas o galletas preparadas con Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
harina integral. Estas dietas deben ir asociadas con gran crnica presentan un amplio espectro de alteraciones
ingestin de agua. nutricionales.
El tratamiento diettico de la enfermedad de Crohn
Sndrome de intestino irritable es mediante dietas de exclusin, pero sus resultados no
Es un trastorno funcional, la Asociacin America- son concluyentes, dado que generalmente llegan a ser
na de Gastroenterologa lo define como un sndrome costosas e incmodas. Se hace hincapi en mantener
una nutricin completa, variada y equilibrada, con ali-
donde existe una combinacin de sntomas crnicos y
mentos ajustados a la tolerancia del paciente. Solo debe
recurrentes, no explicados por anormalidades bioqu-
suprimirse de su dieta los alimentos que hacen que se
micas o estructurales, atribuido al intestino y asociado
sienta mal (leche y exceso de grasa animal).
con sntomas de dolor, trastornos de la defecacin o La dieta baja en residuo tambin es recomendada,
sntomas de inflamacin y distensin. Predomina en es decir, sin verduras, pocas frutas y productos inte-
mujeres adultas en una proporcin de 2:1 respecto a grales, dado que en muchos casos puede incrementar
los hombres. las diarreas.
La etiologa del sndrome es desconocida, pero No es necesario que deje de tomar para siempre pro-
se conoce que en su aparicin influyen el contenido ductos lcteos, solo se evita si le ocasiona intolerancia,
de fibra en la dieta, las alteraciones psicolgicas y la por lo que surgiere tomar leches sin lactosa ricas en
tensin emocional. protenas, vitaminas y minerales.
Los sntomas ms importantes del sndrome de in- Puede ingerir carnes de aves y de vaca con el fin de
testino irritable son el dolor abdominal y la alteracin incorporar protenas.
del ritmo de evacuacin, que suelen ser constantes. Estos mismos requerimientos son propuestos para
Predomina el estreimiento con heces caprinas y moco, los enfermos de colitis ulcerosa.
alternando con brotes diarreicos.
Independiente de las medidas farmacolgicas, como Hgado
la utilizacin de los espasmolticos intestinales, la fibra
diettica ha mostrado ser eficaz al mejorar los sntomas Enfermedades hepatobiliares
en la fase de estreimiento, no as en la diarrea donde Hepatitis virales, medicamentosas agudas
hasta 25 % de los pacientes refieren agravamiento de y crnicas
sus sntomas (distensin, flatulencia y retortijones). En las hepatitis agudas aumenta ligeramente tanto
No se aconseja el consumo de alimentos flatulentos los requerimientos energticos como la necesidad de
y de bebidas carbonatadas. protenas. En las fases iniciales del cuadro, la toleran-
El caf tiende a desencadenar sensacin imperiosa cia a la dieta oral puede verse comprometida por la
de defecar y aumenta significativamente los movimien- presencia de sntomas tan comunes como la anorexia,
tos intestinales en estos pacientes, as, el consumo de las nuseas y los vmitos. Salvo en los casos de mani-
legumbres tambin contribuye a incrementar la disten- fiesta intolerancia y requieran de una hidratacin por
va intravenosa, se aconseja proporcionar un adecuado Chocolate, cacao y man.

aporte calrico con alimentos dulces, bebidas carbo- Alimentos fritos, rebozados y azucarados (dulces).
natadas y zumos de frutas. Una vez que desaparecen Helados.
las manifestaciones disppticas iniciales y el vmito Alimentos permitidos:
no representa un grave problema, existe consenso en Leche descremada y yogur.
que la dieta debe distribuirse en cinco tomas diarias en Aceite vegetal, una cucharada al da para confec-
lugar de tres ingestas copiosas. La dispepsia en estos cionar la comida.
pacientes es menos intensa en la maana, incrementn- Carnes de aves, res o pescado (no ingerir pellejo
dose gradualmente a lo largo del da, por este motivo de pollo).
es importante garantizar un aporte calrico-energtico Huevos hervidos (tres veces por semana).
superior en el desayuno. Frutas y jugos de todo tipo, sin azcar.
La recomendacin de dietas ricas en protena y Vegetales (excepto aguacate).
bajas en grasas no ha podido ser fundamentada sobre Viandas, arroz y caldo de vegetales desgrasados.
bases slidas en estudios prospectivos y controlados Condimentos naturales (aj, cebolla, ajo, entre
realizados al respecto. otros).
En general no es necesario un aporte suplementario Azcar (una cucharada al da).
de vitaminas, salvo la administracin de vitamina B1 en Galletas (dos al da).
los casos que requiera hidratacin por va endovenosa. Frijoles.
Una vez que el paciente se ha recuperado, la ingesta
moderada de alcohol no representa mayor peligro que Enfermedad de Wilson
para el resto de la poblacin general. Es una enfermedad que se caracteriza por acumulo
Esteatosis heptica y esteatohepatitis no alcohlica exagerado de cobre en los tejidos, especialmente en el
hgado, ojos, cerebro, entre otros, dado por un trastorno
La presencia de grasa en el hgado inducida por el en su transportacin y eliminacin. Es hereditaria. El
alcohol y no alcohlicas son enfermedades que cuando diagnstico correcto es importante para impedir una
no se tiene un control adecuado de la dieta tienen un evolucin trpida e invalidante para el paciente.
potencial evolutivo bajo pero real, hacia formas ms A parte del tratamiento farmacolgico especfico
agresivas de la enfermedad, es decir, pueden evolucio- de la enfermedad requiere un adecuando tratamiento
nar hacia la cirrosis heptica. diettico que consiste en:
La obesidad constituye, sin duda la causa ms fre- Alimento prohibidos a consumir por su elevado
cuente de esteatosis heptica, especialmente presente contenido de cobre (mayor que 0,2 mg por porcin):
en 60 % a 80 % de las mujeres obesas, al igual que la Carnes: caballo, cordero, cerdo, faisn, codorniz,
diabetes. pato, ganso, calamar, salmn. Todas las vsceras
El reconocimiento precoz de estas enfermedades es (hgado, corazn, rin y cerebro). Todos los
importante dado que la adopcin de medidas dietticas mariscos (ostras, camarones, langosta, almejas
y cangrejo). Sustitutos crnicos a base de pro-
puede evitar la progresin hacia formas evolutivas
tenas de soya.
potencialmente ms agresivas. La dieta recomendada
Grasas y aguacate.
para estos casos debe ser hipocalrica, con baja pro-
Leches: soya y tofo (queso de soya).
porcin de hidratos de carbono y suplida con protenas, Almidones: judas, garbanzos, guisantes, frijol de
vitaminas y minerales. soya, mijo, lentejas, cebada, germen de trigo, pa-
No es aconsejable una reduccin rpida de peso, ya nes y cereales integrales, harina de soya y ame.
que la movilizacin masiva de cidos grasos comporta Verduras: champin y jugos de verduras.
un riesgo significativo de agravar el problema. Frutas: frutas secas (pasas, dtiles, ciruelas, uvas,
Alimentos prohibidos para estos pacientes: pera, naranja, almendras y avellanas).
Carne y derivados de cerdo. Otros: chocolate, cacao, agua mineral, bebidas
Huevos fritos (tortilla o revoltillo). a base de soya y alcohol.
Manteca, mantequilla, queso crema y mayonesa. Alimentos con moderado contenido de cobre
Pastas alimenticias (pizzas y espaguetis). (0,1 mg a 0,2 mg por porcin). Limitar su ingestin:
Aguacate. Carnes: pescado y pavo.
Grasas: aceitunas. de los pacientes, al punto de disear unidades para un

Almidones: pan integral (1 rebanada), papa tratamiento integral de este importante problema de
(1/2 taza), calabaza (3/4 taza), sopa de sobres o salud pblica.
cuadritos (1 taza) y frijoles negros o colorados Determinados factores ambientales inciden en per-
(1 taza). sonas genticamente predispuestas, favoreciendo el
Verduras: remolacha (1/2 taza), jugo de tomate desarrollo de tumores. Es importante sealar que ningn
(1/2 taza), espinaca (1/2 taza) y esprragos (1/2 rgimen diettico permite la curacin del cncer, pero
taza). algunas recomendaciones de mbito general resultan
Frutas: mango (1/2 taza), peras (1 mediana), pia paradigmticas en la prevencin primaria.
(1/2 taza), fruta bomba (1 taza). El abuso del alcohol de alto grado, la utilizacin
Otros: ktchup y bebidas carbonatadas. frecuente de encurtidos (ricos en nitrosaminas), el
Alimentos con bajo contenido de cobre (menor que consumo de cereales o pan de molde contaminados
0,1mg por porcin): por hongos y la ingestin de bebidas muy calientes
Carnes y embutidos de vaca, pollo, salchichas (t o los alimentos cocinados en barbacoa, cuyo uso
y huevos. frecuente se ha asociado a una mayor incidencia de
Grasas: mantequilla, nata, margarina, mayonesa cncer de esfago).
y aceite. Algunos estudios epidemiolgicos surgieren una
Leche y derivados: de vaca, yogur, queso y relacin entre el menor consumo de leche y la ingestin
requesn. de alimentos salados y una mayor prevalencia de cn-
Almidones: pan de harina refinada, arroz y avena. cer gstrico. Por el contrario, el consumo frecuente de
Verduras: el resto que no estn enunciadas an- vegetales ejerce un efecto protector para el estmago.
teriormente Es de suma importancia mantener una dieta sin glu-
Otros: sopas caseras hechas con los ingredientes ten por tiempo indefinido en pacientes con enfermedad
permitidos. celiaca, para evitar el desarrollo de linfomas y otras
No utilizar el agua en que se hirvieron las ver- neoplasias gastrointestinales.
duras. Las dietas ricas en grasa y colesterol estn involu-
cradas en la prevalencia del cncer de pncreas, no as
el consumo exagerado de caf, pues no existen estudios
Vescula concluyentes al respecto. Mientras que se preconiza
Colelitiasis (clculos o litiasis vesicular) que el consumo de dietas ricas en frutas, verduras, y el
consumo moderado de alcohol de bajo grado, ejercen
Numerosas evidencias experimentales y epidemio- un efecto protector para el pncreas.
lgicas surgieren que las dietas ricas en colesterol y La amplia variabilidad geogrfica del cncer co-
azcares refinados y con bajo contenido en fibra incre- lorrectal espordico permite suponer la implicacin
mentan la litogenicidad de la bilis y la formacin de de factores dietticos-ambientales en su patognesis.
clculos de colesterol en la vescula. Estudios realizados Las mayores evidencias se concentran en la negativa
en Japn, Taiwn y Estados Unidos surgieren que este influencia del consumo de grasas de origen animal, no
tipo de hbitos alimenticios determina cambios en la as el consumo de cidos grasos derivados de los aceites
composicin de la bilis excretada, lo que incrementa de pescados poliinsaturados y el aceite de oliva monosa-
la concentracin de colesterol y disminuye el total de turado, lo que permite explicar la baja incidencia de esta
sales biliares, en mujeres litisicas, lo que apoya la neoplasia en pases con elevado consumo de pescado
interaccin entre factores genticos y ambientales en la y vegetales como Japn. La fibra vegetal ejerce deter-
formacin de los clculos de la vescula. Por tanto, se minadas funciones fisiolgicas que permiten prevenir
recomienda dietas ricas en fibras y grasas insaturadas, el desarrollo del cncer en todo el aparato digestivo,
pobres en hidratos de carbonos refinados y colesterol, especialmente del colon, al disminuir la presencia de
tanto en la prevencin como en evitar las complicacio- sustancia cancergena en la luz del intestino.
nes una formada el clculo. El tratamiento mdico persigue la desaparicin de
los sntomas y prevenir las complicaciones. Para esto
Tumores gastrointestinales se recomiendan dietas ricas en fibra y preparados a base
de fibra diettica tanto soluble como insoluble, para
La oncologa gastrointestinal ha experimentado normalizar el trnsito intestinal y la presin intralumi-
un gran auge en cuanto a la teraputica y tratamiento nal a partir de las propiedades de ambos tipos de fibra.
Estos pacientes, por consiguiente, deben ingerir diseases. Principles of nutritional therapy. Rev Hosp Cln Fac
dietas ricas en vegetales, legumbres y frutas, con ele- Med S Paulo, 57(4), 187-198.
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Enfermedades sistmicas PARTE
y aparato digestivo
V
Captulo 55
AFTAS BUCALES Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Dentro de las lesiones bucales, las aftas son motivo En principio, se trata de una lesin vesicular pe-
de consulta frecuente en la prctica mdica y gastroen- quea que se rompe precozmente (2 h a 3 h despus
terolgica, por lo que resulta importante realizar una de brotar) considerada clnicamente desde un inicio
descripcin de todas las enfermedades digestivas que como una lcera.
evolucionan con la presencia de aftas bucales, con el Estudios epidemiolgicos ms actuales indican que
objetivo de establecer un diagnstico diferencial cola prevalencia de la estomatitis aftosa recurrente oscila
rrecto previo al tratamiento teraputico. entre 2 % y 50 % en la poblacin general, con un esti-
La mucosa bucal representa un lugar de fcil acceso mado total de entre 5 % y 25 %. La edad promedio de
para agentes infecciosos, por lo que en la mayor parte presentacin est entre los 19 y 20 aos y su presencia
de las enfermedades de la mucosa bucal exista una no guarda relacin con la ubicacin geogrfica ni con
sobreinfeccin por microorganismos. Por otra parte, la raza. Existe un discreto predominio en el sexo feme-
muchas de estas infecciones son el reflejo de patologas nino, aunque muchos autores sealan que no existen
sistmicas, en las cuales existe un trastorno inmunol- diferencias significativas entre un grupo y otro.
gico de base que favorece la proliferacin bacteriana.
Previamente a la descripcin del tema, es importante Clasificacin
destacar los trminos siguientes:
Afta: se define como prdida de sustancia de la Desde el punto de vista etiolgico, las aftas bucales
mucosa, aguda, dolorosa, inicialmente necrtica y se clasifican bsicamente en dos grandes grupos:
recidivante. Primarias: en este grupo estn involucrados factores
Lesin aftoide: se refiere a las lesiones que simulan causales exgenos o ambientales, de acuerdo con
clnicamente las aftas, pero cuya etiologa, a dife- estos se distinguen tres tipos:
rencia de estas, es conocida, y por lo tanto, no son Tipo mecnica: trauma por prtesis, cepillado
verdaderamente aftas (por ejemplo, las mordeduras enrgico, alimentos muy fros o muy calientes y
de la mucosa). mordeduras de las mejillas autoinducidas.
Aftosis: es el proceso patolgico de mayor o menor Tipo qumica: quemaduras por medicamentos
gravedad que cursa con aftas. (cido acetil saliclico), productos de terapia
dental y aplicacin de castico.
Las aftas bucales son prdidas de sustancia de Tipo biolgico: infecciones bacterianas (Sta-
la mucosa oral, frecuentes en la poblacin general; filococcus mutans), virales (herpes simple) y
afectan al 60 % de los individuos en algn momento micticas (candidiasis).
de su vida. Clnicamente se denomina como aftas Secundarias: generalmente son de etiologa end-
bucales a toda lesin de aspecto ulceroso, del tamao gena, presentes siempre que exista una enfermedad
de la cabeza de un alfiler, con un halo enrojecido y medad sistmica o debilitante en el organismo, tales
sumamente doloroso. como:
494 Parte V. Enfermedades sistmicas y aparato digestivo
Discracias sanguneas, siclemia, entre otras. embargo, hasta la actualidad no existe ningn agente
Linfomas y neoplasias. etiolgico especfico, pero se reportan determinadas
Diabetes mellitus y enfermedades vesculo-am- situaciones que pueden derivar hacia la estomatitis af-
pollosas (pnfigo). tosa recurrente, denominados agentes desencadenantes,
Reacciones adversas a frmacos antineoplsicos tales como:
o inmunosupresores. Psicolgicos: estrs, ansiedad y depresin.
Carenciales (dficit de cido flico o vitaminas Alimentarios: ctricos, tomates, uvas, meln, cho-
B12). colate, nueces y queso.
Inmunodeficiencias primarias y secundarias. Traumatismos locales.
Estados carenciales: hipovitaminosis, hipoproteine-
En la actualidad, teniendo en cuenta la periodicidad, mias y dficit de minerales.
la intensidad y la persistencia con que se presentan las Procesos endocrinolgicos: fase premenstrual, dia-
aftas bucales, se han definido, desde el punto de vista betes mellitus, entre otros.
clnico, como una enfermedad que cursa con recu- Cese del tabaquismo (disminucin de la hiperque-
rrencia y de etiologa no bien precisada, denominada ratinizacin de la mucosa oral).
estomatitis aftosa recurrente, tambin reconocida en la Agentes infecciosos: bacterianos, virales y micti-
literatura mundial como lcera oral recurrente, lcera cos, entre otros, los que estn ms relacionados con
aftosa recurrente o aftosis simple o compleja. la sobreinfeccin y el mantenimiento de las aftas
Al ser una enfermedad por la que muchas personas previamente establecidas.
consultan al gastroenterlogo, el mdico general u otros
especialistas afines, para su tratamiento clnico-terapu- Fisiopatologa
tico requieren de un amplio conocimiento, que permita
reconocer la enfermedad y al mismo tiempo indicar una Se considera la estomatitis aftosa recurrente una
adecuada teraputica, que mejore la calidad de vida de enfermedad multifactorial, o sea, desencadenada por
los pacientes que la padecen. mltiples factores precipitantes, que unidos con un
Se caracteriza por la aparicin en la mucosa bucal trastorno de la inmunorregulacin de la mucosa bucal,
de aftas aisladas o mltiples, benignas, dolorosas y favorecen la aparicin de las aftas bucales, que segn
recurrentes, que generalmente se curan en dos semanas su intensidad y persistencia se convierten en lesiones
y pueden o no dejar secuelas (escaras). Se presentan recurrentes, no obstante, la patogenia an es descono-
en la segunda dcada de la vida, con una incidencia cida. Diversas hiptesis tratan de explicar la gnesis
mxima entre los 20 y los 50 aos, preferentemente en de las lceras, que son el signo patognomnico de la
el sexo femenino. enfermedad.
Muchos autores sealan que desde el punto de vis-
ta gentico en la estomatitis aftosa recurrente existe
Etiologa
una asociacin significativa con algunos antgenos de
Mltiples son las teoras que tratan de explicar la histocompatibilidad (HLA), por ejemplo HLA-B52 y
accin de diferentes agentes etiolgicos de la estomati- HLA-B44.
tis aftosa recurrente. Mundialmente se acepta como un En Israel se realiz un estudio comparativo confor-
proceso multifactorial, con una alteracin inmunolgica mado por jvenes adolescentes con diagnstico clnico
de base, unida a mltiples factores precipitantes. de estomatitis aftosa recurrente (477 sujetos), y otro
Dentro de los agentes etiolgicos propuestos se grupo de 117 sujetos sanos controles. En ambos grupos
encuentran: se determin la presencia de los antgenos HLA. Al
Alteraciones sistmicas y locales de la mucosa finalizar el estudio se obtuvo como resultado que en
bucal. el grupo de pacientes con estomatitis aftosa recurrente
Alteraciones genticas. el antgeno HLA-B52 estuvo presente en 31,4 % y el
Alteraciones inmunolgicas. HLA-B44 en 36,4 %; mientras que en el grupo control
Factores infecciosos. de sujetos sanos el antgeno HLA-B52 solo estuvo
Carencias o dficit de vitaminas y minerales. presente en 8,5 % y el HLA-B44 en 7,4 %, por lo cual
se concluy que en la gnesis de la estomatitis aftosa
Estos se consideran como potenciales agentes en recurrente existe una asociacin fuerte con la presencia
la patogenia de la estomatitis aftosa recurrente, sin de los antgenos HLA-B52 y HLA-B44. Sin embargo,
Captulo 55. Aftas bucales y enfermedades digestivas 495
se sigue planteando que an no est claro que en la pallidum (sfilis), la Neisseria gonorrhoeae (gonorrea),
gnesis de la estomatitis aftosa recurrente exista una Mycobacterium tuberculosis y bacterias gramnegativas
predisposicin gentica. anaerbicas (bacteroides).
Otro de los factores estudiado en la patogenia de la Se reporta que la presencia de estas bacterias ge-
estomatitis aftosa recurrente son los alimentos. Varias neralmente sugiere un estado de inmunodeficiencia
investigaciones reportan que en los pacientes con es- primaria o secundaria que altera los mecanismos de
tomatitis aftosa recurrente existe dficit importante de defensa, facilita la proliferacin bacteriana y altera la
determinados elementos nutricionales. microflora normal de la cavidad bucal.
Dentro de los elementos carenciales que se postu- Las infecciones micticas actualmente ocupan un
lan se encuentran el dficit de cido flico, vitamina rol destacado en la gnesis de la estomatitis aftosa
C, vitamina B12 y vitamina B1; los minerales: hierro, recurrente, especialmente en pacientes inmunodeprimi-
cinc y calcio, y estados de hipoproteinemias. Tambin dos. Dentro de las principales infecciones se reportan
se reporta que en algunos pacientes hay cierta hiper- la candidiasis (Candida albicans), las provocadas por
sensibilidad a determinados alimentos como se observa criptococus, la histoplasmosis, aspergillus y la micor-
en los casos con enfermedad celaca, que tienen una micosis, estas ltimas son las ms raras.
intolerancia al gluten y en otras alergias alimentarias. Unido a estos factores, en la estomatitis aftosa
No obstante, los resultados son controvertidos, pues recurrente existe de base una alteracin del sistema
en estudios comparativos realizados en un grupo de inmunolgico, caracterizada por una respuesta inflama-
pacientes con estomatitis aftosa recurrente y en sujetos toria exagerada y mantenida que favorece la formacin
sanos controles, realizados en Turqua, para determinar de las aftas bucales. Desde 1995, investigadores de
niveles sricos de hierro, ferritina, cido flico y de vi- Rusia publicaron un artculo en el cual relacionan las
tamina B12, se reporta que al finalizar la investigacin caractersticas clnico-inmunolgicas en el curso de la
los niveles de vitamina B12 fueron significativamente estomatitis aftosa recurrente, y desde el punto de vista
bajos en los pacientes con estomatitis aftosa recurrente inmunopatognico la definieron como una enfermedad
en comparacin con los sujetos controles normales, pero iniciada por un desorden de las clulas T y B del sistema
que no existieron diferencias significativas en los otros inmune y de los factores de defensa no especficos, que
parmetros determinados en ambos grupos. Se concluy conlleva a un incremento del contenido y la virulencia
que el dficit de vitamina B12 es un factor importante de la microflora bucal, lo que a su vez estimula la sen-
en la gnesis de la estomatitis aftosa recurrente. sibilidad bacteriana del organismo de los pacientes con
En la mayora de las enfermedades de la mucosa estomatitis aftosa recurrente.
bucal estn implicados diversos microorganismos, lo Una vez estimulado el sistema inmunolgico por los
que sugiere que la estomatitis aftosa recurrente puede factores etiolgicos y precipitantes, las clulas inmuno-
ser originada por la presencia de bacterias, virus u competentes que participan en la respuesta inflamatoria
hongos, entre otros. se activan y comienzan a liberar inmunoglobulinas y
Los virus son los agentes infecciosos ms estudia- sustancias qumicas que actan como mediadores de la
dos, porque con mayor frecuencia originan y desen- inflamacin (citoquinas, componentes del sistema del
cadenan respuestas inmunolgicas exageradas, que complemento y radicales libres, entre otras).
conllevan un desequilibrio entre los mecanismos de Se plantea que los pacientes con estomatitis aftosa
defensa y la respuesta inflamatoria en la cavidad bucal, recurrente tienen aumentada las concentraciones de
y provocan la aparicin de lceras. IgA, IgG, IgD e IgE, aunque en un estudio realizado
Los virus ms estudiados son el herpes simple, la en Espaa por Vicente y colaboradores, quienes deter-
varicela-zster, los citomegalovirus, el coxsackie, el minaron los niveles de subclase de IgG2 y los de IgA
Epstein-Barr y el de la inmunodeficiencia humana. en 34 pacientes con estomatitis aftosa recurrente y los
Estos son capaces de daar la mucosa oral al ser compararon con un grupo de sujetos normales, se re-
reactivados por el estado de inmunodisregulacin pre- porta que los pacientes con estomatitis aftosa recurrente
sente en los pacientes, como se ha descrito en infectados presentaron niveles significativamente muy bajos de
por el virus varicela-zster y los citomegalovirus. las subclases IgG2 con respecto al grupo control, lo
Las infecciones bacterianas constituyen el segundo cual demuestra que los niveles bajos de la subclase
grupo ms frecuentemente implicado en la etiopato- IgG2 desempea un papel importante en la gnesis de
genia de las aftas bucales. Dentro de estas se destacan la estomatitis aftosa recurrente, mientras que los nive-
la presencia del Stafilococo mutans u oral, Treponema les de IgA presentaron cambios en su concentracin
srica, segn el grado de actividad de la enfermedad. recurrentes y son las ms frecuentes (60 %). Clnica-
Por tal motivo, se ha postulado tambin que puede mente se presentan como lceras recurrentes, redon-
existir un dficit en la produccin de anticuerpos frente das, bien definidas, pequeas, muy dolorosas, que
a antgenos bacterianos de la mucosa. Se ha sugerido, desaparecen entre los 10 y14 das sin dejar escaras.
adems, la posibilidad de reactividad cruzada entre Aftas mayores: reconocidas tambin como sndrome
los antgenos bacterianos y los antgenos de la mucosa de Sutton o periadenitis mucosa crnica recurrente,
oral, de modo que los anticuerpos producidos pueden que predomina en el sexo femenino, con una inci-
resultar citotxicos para la propia mucosa bucal. Por dencia de 6 % a 15 %. Clnicamente son lceras
ltimo, se seala que existe una alteracin local en las necrticas, grandes (mayores que 5 mm), muy dolo-
subpoblaciones de linfocitos T con un aumento de las rosas, que duran 6 semanas o ms, y frecuentemente
clulas inductoras-facilitadoras frente a las supresoras. dejan escaras.
Dentro de las sustancias qumicas que actan como Aftas herpetiformes: se les conoce como estomatitis
mediadores de la inflamacin se encuentran las citoqui- aftosa herpetiforme recurrente, con una incidencia
nas (interleucinas lL), que son protenas no anticuerpos entre 6 % y 15 %, con predomino en el sexo feme-
con funciones inmunomoduladoras (IL-2, IL-4, IL-10, nino. En la clnica se presentan como lceras de tipo
interfern alfa) y proinflamatorias (IL-1, IL-6, IL-8, in- herpetiformes, mltiples, puntiformes, pequeas,
terfern gamma, factor de necrosis tumoral alfa y beta). agrupadas que pueden romperse y formar una lcera
Se plantea que en la estomatitis aftosa recurrente, al ser irregular, que desaparecen entre los 7 y 10 das.
una enfermedad ulcerativa de la boca, los niveles de
citoquinas proinflamatorias, especialmente IL-1, IL-6 y El diagnstico es clnico. Es importante conocer
factor de necrosis tumoral, se encuentran elevados, por lo los antedecentes patolgicos personales y fami-
que se les considera como fuertes marcadores del proceso liares del paciente (diabtico, inmunodeprimido,
inflamatorio. Por otro lado, se seala que los niveles de enfermedad hematolgica, enfermedad de Crohn y
IL-10 se encuentran disminuidos, lo cual explica que en colitis ulcerosa), traumatismo bucal, uso de prtesis
la estomatitis aftosa recurrente existe un desequilibrio o material dental, quemaduras e infecciones, obte-
de la produccin de citoquinas inmunomoduladoras y nidos todos durante la anamnesis y reflejados en la
proinflamatorias, con predominio de las ltimas. historia clnica.
Finalmente concluimos que en la patogenia de la
estomatitis aftosa recurrente existe una base inmu- Exmenes complementarios
nolgica subyacente unida con una serie de factores
precipitantes. En la actualidad se pueden realizar estudios de
cultivo de la mucosa bucal, biopsias, citologa exfo-
liativa, deteccin viral de anticuerpos monoclonales o
Diagnstico clnico por tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa,
Clnicamente la estomatitis aftosa recurrente evo- visualizacin histolgica de las inclusiones virales
luciona con prdromos de hiperalgesia y sensacin de intracelulares y estudios serolgicos, en los casos que
quemazn; posteriormente surgen mculas rojizas que lo requieran o estn inmunocomprometidos.
se transforman en mculas blanquecinas y evolucionan
hacia lceras grisceas dolorosas, poco profundas, cu- Teraputica
biertas por seudomembranas, nicas o en racimos, con
halo eritematoso y sobreelevado, de tamao variable. Dada la diversidad de la etiologa y el conocimiento
Se localizan en cualquier parte de la mucosa bucal no de los trastornos inmunolgicos presentes en la estoma-
queratinizada (labios, lengua, mucosa bucal, suelo de titis aftosa recurrente, el abordaje teraputico propuesto
la boca y paladar blando). Se pueden acompaar de est dirigido a modular la respuesta inflamatoria, aliviar
inflamacin de toda la boca, febrcula y adenopatas los sntomas y evitar las recurrencias. Con este fin se
regionales, si hay sobreinfeccin bacteriana. utilizan tratamientos locales y sistmicos.
En pacientes con sida, cuando los niveles de lin-
focitos CD4 estn muy bajos, las aftas aumentan de Tratamiento local
intensidad y de gravedad. Existen tres formas clnicas
Analgsicos-antiinflamatorios
de presentacin:
Aftas menores: denominadas tambin sndrome de cido acetil saliclico: poco aceptada por ser agente
Mikulicz, estomatitis o aftas intermitentes crnicas qumico causante de lesiones de la mucosa bucal.
Se utiliza en enjuagues orales 15 min antes de las Antispticos

comidas. Gluconato de clorhexidina 0,12 %, hexetidina 0,1 %,
cido 5-aminosalictico (5-cido acetil saliclico perxido de hidrgeno o agua oxigenada 1,5 %,
o mesalazina): se aplica en forma de crema, tres soluciones gliceradas de borato sdico y povidona
veces al da despus de las comidas. Alivia el dolor yodada. Se utiliza en soluciones poco concentradas
y acorta el tiempo de curacin. Frmula: aplicadas con bastoncillos de algodn durante 2 min
5-cido acetil saliclico 5 %. cada 8 h, con un fin profilctico sobre la sobreinfec-
Crema o c.s.p. 10 %. cin bacteriana y fungicida leve.
Bencidamina: antiinflamatorio en forma de aero- Frmula:
sol o enjuagues bucales al 0,1 %. Alivia el dolor Borato sdico 4 g.
y disminuye el rea ulcerada. Glicerina 30 g.
Anestsicos locales Antimicticos.
Nistatina, clotrimazol: se aplica en colutorios o en
Soluciones o gel: xilocana y lidocana al 2 %. Se frmulas donde se unen con los antibiticos.
aplican en forma de gel, como soluciones viscosas o
en enjuagues antes de las comidas, de accin rpida Citoprotectores
y alivia el dolor por una hora. Se recomienda no Sucralfato 1 g: es un protector de la mucosa que
ingerir para evitar toxicidad sistemtica; se le pude
forma una capa sobre el crter de la lcera, que
agregar adrenalina 1/100 000.
impide que los irritantes acten sobre la lesin,
Frmula:
lo que permite que se alivie el dolor, favorece la
Lidocana 2 %.
cicatrizacin y se reduce el tiempo de curacin. Se
Carboximetilcelulosa sdica 2 %.
utiliza en forma de gel o aplicaciones, despus de las
Solucin acuosa c.s.p. 100 mL.
comidas y por la noche antes de acostarse, siempre
En las aftas mayores se puede aplicar inyeccin
despus de haber cepillado los dientes.
intralesional de lidocana al 2 %.
Carbenoxolona: en forma de gel, es un derivado del
Antibiticos cido glicirrcico de la raz del regaliz que se utiliza
Tetraciclinas y derivados (clortetraciclinas, doxici- por sus propiedades protectoras, antiinflamatorias
clina, minociclina): se empleen en forma de enjua- y cicatrizantes. Se aplica durante 15 min cada 2 h.
gues para reducir el dolor, evitar la sobreinfeccin Carboximetilcelulosa: se utiliza en formularios de
y acelerar la curacin. drogas combinadas o como excipiente adhesivo
Tetraciclina (250 mg): cuatro comprimidos disuel- Orobase. Se aplica durante 15 min cada 2 h.
tos en 180 mL de agua, en enjuagues durante 3 min Frmula:
cada 4 h a 6 h durante 3 das a 5 das. Frmula: Carboximetilcelulosa sdica 5 %.
siempre que no haya sospecha de sobreinfeccin Glicerina 10 %.
bacteriana es recomendable el uso de antibitico Agua destilada c.s.p. 1 000 mL.
simple (frmula 1), pero tambin se puede aplicar Q-lcer. Es un protector de la mucosa que al igual
el antibitico con antimictico y con corticoides que los anteriores se adhiere sobre la lcera, la
(frmula 2): protege, favorece la cicatrizacin y alivia el dolor.
Frmula 1: Se aplica triturando dos tabletas en medio vaso de
Tetraciclina 2,5 % a 5 %. agua con lo que se realizan colutorios durante 3 min
Nistatina 5 U a 10 106 U. a 5 min cada 6 h. Al ser deglutida la materia fecal
Glicerina c.s.p. 50 g. toma un color oscuro.
Frmula 2:
Tetraciclina 2,5% a 5 %. Astringentes qumicos
Clotrimazol 1 %. Nitrato de plata o cido tricroroactico al 33 %:
Triamcinolona acetnido 0,1 %. son sustancias de accin custica, por lo que se
Glicerina c.s.p. 50 g. utilizan con menos frecuencia, pues a pesar de que
Cefalosporinas (primera generacin): cefalexina destruyen las terminaciones nerviosas y alivian el
(250 mg): disolver un comprimido en 30 mL de agua dolor, pueden agrandar el tamao de la lcera al
y aplicarlo durante 10 min a 20 min, cada 4 h a 6 h. provocar necrosis del tejido lesionado. Se aplica
con algodoncillos pequeos sobre la lesin una a Antipaldicos

dos veces al da. Cloroquina 2 mg/kg/da a 4 mg/kg/da: tiene gran
Corticoides efecto antiinflamatorio e inmunosupresor. Requie-
re controles oftalmolgicos, pues puede provocar
Son agentes que se utilizan en forma de gel, pomada, retinopatas.
colutorios, inyecciones perilesionales, comprimidos
desledos en la boca, aerosoles o como frmulas de Inmunosupresores
excipientes adhesivos sobre la mucosa oral. Interfieren Clorambucilo: 0, 1 mg/kg/da a 0,2 mg/kg/da.
la formacin de anticuerpos, modulan la respuesta in- Ciclosprorina A: 2 mg/kg/da.
flamatoria, estabilizan las membranas de los lisosomas, Ciclofosfamida: 2 mg/kg/da.
alivian el dolor y todos los signos de la inflamacin y Azatioprina: 2mg/kg/da.
disminuyen la necrosis de la mucosa:
Otros medicamentos
Triamcinolona 0,1 % a 1 %: se aplica dos a seis
veces sobre la lesin. La mucosa debe estar seca y Actualmente son utilizados:
no comer alimentos antes ni durante su aplicacin. Colchicina: 0,5 mg/da a 1 mg/da durante tres
Es mucho ms eficaz cuando se aplica en estadios meses.
Levamisol: 150 mg/da durante tres das consecu-
iniciales. Se ha utilizado en forma de inyecciones
tivos cada 15 das.
perilesionales en las lceras gigantes o sndrome
Vitamina C (500 mg) intravenosa: 2 g/da durante
de Sutton.
dos a cuatro semanas.
Hidrocortisona (100 mg): se aplica la tableta sobre
Estrgeno (carentil, equin, premarin): se utilizan
la lcera y se deja que se disuelva lentamente sobre en mujeres con aftas relacionadas con el periodo
ella. menstrual.
Dexametasona en elixir de 0,5 mg: tomar 5 mL Talidomina: se emplea en pacientes con sida graves,
cada 12 h. 100 mg/da hasta 200 mg/da a 300, durante dos a
Propionato de clobetazol (0,05 %) en orabase c.s.p. ocho semanas. Es muy teratognica y neurotxica.
25 g: se aplica de dos a seis veces al da. Contraindicada en mujeres en edad frtil.
Pentoxifilina: 400 mg tres veces al da, durante seis
Antihistamnicos H1
meses. Acta como inmunomodulador, disminuye
Difenhidramina (benadrilina): se utiliza en combi- los niveles de factor de necrosis tumoral.
nacin con otras drogas para enjuagues orales tres Aciclovir: 800 mg dos veces al da.
veces al da. Alivia el dolor. Ansiolticos: alprazolam, lorazepam o diazepam,
Dexclorfeniramina (polaramine): se utiliza asociada disminuyen la ansiedad.
con triamcinolona de dos a tres veces al da. Lisozima: 1 000 mg/da.
Cromoglicato sdico: 20 mg cada 6 h.
Tratamiento sistmico Sulfato de cinc: 660 mg/da.
Se usa una vez que los tratamientos locales han Otros: sulfonas, gammaglobulinas inespecficas,
dapsona, debacterol, dalargin, plasmafresis, par-
resultado insuficientes o han fracasado y las aftas son
ches bioadhesivos de celulosa, aceite de hgado de
muy grandes y dolorosas, por la frecuencia con que se
tiburn y el uso de ultrasonido de baja densidad.
producen, es decir, brotes continuos.
Corticoides En Cuba existe gran experiencia en el uso de la
medicina natural y tradicional, donde se han creado
Prednisona (20 mg): se aplican 0,5 mg/kg/da normas para el uso de fitofrmacos y apifrmacos, de
durante un mes, luego se va reduciendo la dosis los que se recomienda usar en el tratamiento de las
progresivamente en una a dos semanas ms. Dis- estomatitis aftosa recurrente, los colutorios de sbila,
minuyen los brotes y se hacen menos intensos. En de tamo real, araa de gato, entre otros, todos con
estadios iniciales de la lesin tiende a curar e impide acciones cicatrizantes y antiinflamatorias. Se aplican
el desarrollo de nuevas lesiones. de una a tres veces al da.
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Captulo 56
LESIONES BUCALES Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Muchas de las lesiones de la mucosa en la cavidad Lesiones bucales y gastritis crnica atrfica
bucal estn relacionadas con trastornos anatmicos y
Los pacientes que sufren gastritis crnica atrfica
funcionales de los rganos del aparato digestivo; algu-
pueden presentar lesiones bucales como estomatitis
nas forman parte del cuadro clnico de la enfermedad
aftosas recurrentes, relacionadas con estados carenciales
y otras aparecen como complicaciones de estas. Gene-
de vitamina B12 o de hierro. En estos pacientes existe
ralmente son de orgenes inmunolgicos, nutricionales una disminucin de las secreciones de cido clorhdrico,
o carenciales. Estas lesiones son difciles de tratar, pepsina, protenas en el jugo gstrico, factor intrnseco y
por lo que es importante conocer las caractersticas falta de conversin de hierro frrico a ferroso, que dificul-
clnicas que faciliten una adecuada interpretacin y tan la absorcin de hierro y vitamina B12 y conllevan la
al mismo tiempo ofrecer una conducta teraputica carencia de ambos. Clnicamente presentan glositis, ardor
correcta. Se presenta una revisin actualizada de las lingual, entre otras lesiones bucales como la estomatitis
caractersticas semiolgicas de las lesiones bucales aftosa recurrente.
que forman parte del cuadro clnico de varias enfer- En estudios comparativos entre un grupo de pacien-
medades digestivas, con el fin de que los mdicos tes con estomatitis aftosa recurrente y otro de sujetos
generales, clnicos, estomatlogos y gastroenterlogos sanos (controles), realizados en Turqua, para determi-
puedan diagnosticarlas y brindar mejor orientacin y nar niveles sricos de hierro, ferritina, cido flico y vi-
tratamiento a los pacientes. tamina B12, al finalizar la investigacin, se reporta que
Las lesiones de la mucosa bucal son multifactoria- los niveles de vitamina B12 fueron significativamente
les, pueden ser de origen primario o secundario, segn bajos en los pacientes con estomatitis aftosa recurrente,
en comparacin con los sujetos normales, pero que no
sean propias de enfermedades bucales o como parte del
existieron diferencias significativas en los otros par-
cuadro clnico de enfermedades del sistema nervioso,
metros determinados en ambos grupos. Se concluy que
cardiovascular, endocrino, dermatolgico y digestivo. el dficit de vitamina B12 es un factor importante en la
El diagnstico de estas enfermedades es bsicamente gnesis de la estomatitis aftosa recurrente.
clnico.
Solo se abordarn las caractersticas semiolgicas
de las lesiones bucales orgnicas y sensoriales que se
Lesiones bucales y duodenitis
relacionan con algunas de las enfermedades diges- parasitaria
tivas, las que se reportan con mayor frecuencia son La mucosa duodenal o yeyunal puede estar infectada
las aftas, las lceras, las alteraciones de la lengua, por nematodos y protozoos. Su presencia desencadena
la queilitis, las discromas y las lesiones erosivas, una respuesta inflamatoria y alteracin de la flora in-
entre otras. testinal, lo que ocasiona una malabsorcin intestinal de
Generalmente estas lesiones obedecen a alteraciones nutrientes tales como vitaminas, minerales, protenas,
inmunolgicas o nutricionales (carenciales) presentes grasas y carbohidratos, fundamentales para el mante-
o relacionadas con los trastornos digestivos. nimiento del trofismo de los rganos. De las enferme-
Captulo 56. Lesiones bucales y enfermedades digestivas 501
dades parasitarias ms estudiadas, la giardiasis es la gran nmero de ocasiones, el motivo de consulta de

ms frecuente, originada por la infestacin de Giardia los pacientes, que en un primer estadio muestran una
lamblia en la mucosa duodenal y yeyunal, que segn escasa sintomatologa intestinal inicial, por lo que el
su persistencia y grado de infestacin, es capaz de mdico debe interpretar estos signos y sntomas como
daar la mucosa del intestino y provocar disminucin manifestacin o parte de un sndrome tan complejo
de la absorcin de los nutrientes y alteraciones de la como la malabsorcin intestinal.
inmunidad. Los mecanismos propuestos que explican Las enfermedades que cursan con sndrome de
la malabsorcin en la giardiasis son: malabsorcin intestinal marcado se acompaan ge-
Trastorno mecnico: segn el grado de infestacin, neralmente de dficit de vitaminas (hidrosolubles y
la giardia se dispone y se fija con sus ventosas en liposolubles), minerales (hierro, cinc, calcio, entre
toda la mucosa duodenal y yeyunal, la cual queda otros), protenas, grasas, hidratos de carbono, entre
tapizada por su presencia e impide el contacto de otros nutrientes. En la mayora de las enfermedades que
los alimentos con la mucosa. cursan con malabsorcin hay prdida o atrofia de las
Respuesta inflamatoria: caracterizada por edema, vellosidades intestinales, sobrecrecimiento bacteriano
aumento de la secrecin de mucus y disminucin de y trastorno inmunolgico de base, que propician la
la altura de las vellosidades intestinales, con prdida
malabsorcin de nutrientes esenciales para el manteni-
de diversas enzimas localizadas a este nivel, que
miento del trofismo de la mucosa del aparato digestivo,
son esenciales para la absorcin de los nutrientes.
es decir, desde la boca hasta el recto.
Sobrecrecimiento bacteriano: la propia presencia
Todas las enfermedades intestinales, segn com-
de la giardia y los trastornos que esta origina en la
prometan la digestin o la absorcin de los alimentos,
mucosa intestinal, favorecen una alteracin de la
como, por ejemplo, la enfermedad de Crohn, la colitis
motilidad intestinal que conlleva un retardo del trn-
ulcerosa, la enfermedad celaca y el esprue tropical,
sito intestinal con el consiguiente sobrecrecimiento
pueden asociarse con la aparicin de lesiones bucales,
de bacterias anaerbicas, grampositivas, las cuales
interfieren principalmente la absorcin de vitamina en las que la estomatitis aftosa recurrente u otras lesio-
B12 y de otros nutrientes. nes de la mucosa bucal pueden ser uno de los sntomas
Dao inmunolgico: la giardia, al causar dao en con los cuales debutan.
las vellosidades intestinales, provoca una disminu- Tambin se seala que en los estados de malabsor-
cin de la produccin local de inmunoglobulina, cin con dficit nutricionales importantes, la aparicin
especialmente IgA secretora, lo que impide una de las lesiones bucales no solo se debe directamente
respuesta inmunolgica local adecuada ante cual- a los estados carenciales, sino tambin al sobrecreci-
quier agresin. miento bacteriano local que se crea, que es capaz de
Todos estos mecanismos explican que la presencia desencadenar una respuesta inflamatoria frente a los
de estomatitis aftosa recurrente en pacientes con productos liberados por las bacterias.
giardiasis se asocien con los estados carenciales y
dficit inmunolgicos. Lesiones bucales, enfermedad
Necatoriasis: el nector americano es considerado el de Crohn y colitis ulcerosa
hematfago por excelencia. Cuando la infestacin es
de gran intensidad, a la anemia ferropnica y la toma La incidencia de la enfermedad de Crohn oral es
del estado general que esta ocasiona en los pacientes de 6 % a 20 %, lo cual est muy relacionado con la
infestados, se asocia la aparicin de lesiones como actividad y el tiempo de evolucin de la enfermedad.
la estomatitis aftosa recurrente, originadas por la Se presenta con mayor frecuencia en pacientes jvenes
disminucin y prdida de hierro ocasionadas por con edad promedio de 22 aos. En los pacientes con esta
el parsito. enfermedad, la estomatitis aftosa recurrente se presenta
con una incidencia entre 10 % y 20 %, incluso puede
Lesiones bucales y sndrome ser la lesin inicial sin otros sntomas intestinales. Se
caracteriza por la presencia de aftas pequeas, circula-
de malabsorcin intestinal res, lineales (0,3 cm a 0,5 cm de dimetro), cubiertas
Este sndrome incluye un conjunto de signos y sn- por una membrana blanquecina, de bordes enrojeci-
tomas extradigestivos que hacen sospechar al mdico dos, poco dolorosos, nicos o mltiples, localizados
la presencia de un cuadro malabsortivo causal. La preferentemente en las encas, los labios, el paladar
expresin extradigestiva del sndrome constituye, en blando o la vula. Estas lesiones pueden cicatrizar y
deformar la mucosa, dando imagen de empedrado de La estomatitis aftosa recurrente puede constituir una
la cavidad bucal. de las manifestaciones clnicas iniciales de la enfer-
La estomatitis aftosa recurrente no es una enfermedad, que obedece a la malabsorcin de vitaminas y
medad patognomnica de la enfermedad de Crohn. Su minerales, y tambin a la propia intolerancia al gluten.
presencia tambin se relaciona con la colitis ulcerosa. Otras de las lesiones reportadas en estos pacientes son
La etiopatogenia de las lesiones de Crohn oral es las lceras bucales que se pueden presentar en el 20 %
desconocida, se seala que estas surgen como resul- de los casos.
tado de una respuesta inmunolgica exagerada de la
mucosa, que resulta inapropiada para determinados
Lesiones bucales y esprue tropical
agentes luminales. Histolgicamente se caracteriza
por la presencia de un infiltrado denso de linfocitos en Clnicamente se manifiesta por un cuadro diarreico
la submucosa con o sin folculos linfoides, infiltracin crnico con esteatorrea, acompaado de estomatitis
mononuclear perivascular, linfangiectasia, edema e aftosa recurrente y anemia de tipo perniciosa, entre
hiperplasia neuronal. otros sntomas.
Hay evidencias de que en la estomatitis aftosa recu-
rrente asociada con la enfermedad de Crohn, existe un
Otras lesiones bucales
incremento o expresin aberrante de las clulas epitelia-
les ante los antgenos de mayor de histocompatibilidad Pstula
(HLA) clase II, involucradas en la presentacin del
Pioestomatitis vegetante
antgeno y la interaccin celular. En menos del 10 %
de los casos con lesiones de Crohn oral, se presentan Se caracteriza por la presencia en la mucosa de la
granulomas no caseosos acompaados de un intenso cavidad bucal de mltiples lesiones pequeas (2 mm
infiltrado de linfocitos, plasmocitos e histiocitos en la a 3 mm), eritematosas, que en su superficie presentan
submucosa. minsculas proyecciones papilares o vegetantes, con
lesiones erosivas o microulceraciones en forma de fisu-
Lesiones bucales y enfermedad celiaca ras con exudados fibrinopurulentos. Este tipo de lesin
es rara y se ha observado en pacientes con enfermedad
Se reporta que en la patogenia de la enfermedad de Crohn, localizada frecuentemente en las mucosas
celaca el sistema inmune est involucrado. En estu- labial, yugal, gingival y palatina. Son lesiones poco do-
dios inmunohistoqumicos se ha podido apreciar que lorosas y de evolucin trpida. Desde el punto de vista
la produccin celular de IgA, IgG y particularmente anatomopatolgico se aprecian abscesos intraepiteliales
IgM, se incrementa, asimismo, existe un aumento en con infiltrado neutrfilo y eosinfilo, algunas clulas
los niveles sricos de IgA y disminucin en los nive- acantolticas y, ocasionalmente, infiltrado perivascular
les sricos de IgM, los que se normalizan al retirar el eosinoflico.
gluten de la dieta. Las biopsias de los pacientes con Este tipo de lesin es poco frecuente en la colitis
enfermedad celaca no tratada muestran un incremento ulcerosa, donde s se presenta con mayor frecuencia el
de linfocitos y clulas plasmticas en la lmina propia, pioderma oral, semejante a las lesiones del pioderma
y de linfocitos intraepiteliales. gangrenoso presente en la piel de algunos pacientes
La enfermedad tiene un espectro clnico muy amplio con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Se trata
y variado, con diferentes formas clnicas, frecuentemen- de pequeas lesiones (1,5 cm a 2 cm de dimetro),
te se presenta en la niez y la adolescencia, e incluso muy dolorosas, de forma irregular, bordes elevados
el paciente puede llegar a la edad adulta con escasos y recubiertas por un exudado grisceo. En general, se
sntomas. Los pacientes con lesiones graves de la asocian con estados de actividad de la colitis y tienden
mucosa, desde el duodeno proximal hasta el leon ter- a desaparecer despus del tratamiento quirrgico.
minal, manifiestan un cuadro intenso de malabsorcin
con gran afectacin clnica, mientras que los pacientes Flictena
con lesiones limitadas al duodeno y la parte proximal
Ampollas o vesculas
del yeyuno pueden no tener sntomas digestivos y la
enfermedad suele manifestarse por sntomas y signos Son lesiones raras que se observan en la mucosa
extradigestivos secundarios a la deficiencia de nutrien- de la cavidad bucal. Tienen el aspecto de ampollas o
tes como hierro, cido flico, entre otros. vesculas con contenido lquido en su interior, de as-
pecto variado. Se ha descrito su presencia en pacientes del tamao y grosor de la lengua se debe a la respuesta
con colitis ulcerosa activa, con contenido hemorrgico inflamatoria local, donde se destaca el edema como
en su interior, que se ulcera en dos a tres das. Desde signo principal, lo que depende del tiempo de evolucin,
el punto de vista histolgico, se aprecian lesiones de la localizacin y el grado de actividad de la enfermedad
necrosis vacuolizante, necrosis fibrinoide de las vnulas de Crohn. Otros de los mecanismos propuestos, que
e infiltrado neutrfilo. explica la glositis, es la existencia de una perturbacin
en la absorcin de los nutrientes (hierro, vitamina B12 y
Alteraciones de la lengua cido flico), que conlleva a una alteracin del trofismo
de la lengua, presentando alteraciones en su tamao,
Glositis movilidad, color, textura y atrofia de las papilas. En la
La lengua es un rgano musculomembranoso, con colitis ulcerosa, la glositis se debe a la existencia de
gran movilidad dentro de la cavidad bucal, inervada una respuesta inmunolgica exagerada y descontrolada.
por el hipogloso mayor (nervio motor de la lengua). Glositis en el esprue tropical
La funcin sensorial depende, en su porcin anterior,
del nervio lingual, que es una rama del nervio maxilar La glositis tambin se puede observar en pacientes
inferior, y en la parte posterior, del nervio glosofarngeo. con esprue tropical, la que se presenta una vez aparecida
En la lengua existen cuatro tipos de papilas: filifor- la esteatorrea. La lengua se aprecia hinchada y enroje-
mes, fungiformes, foliceas y caliciformes. Las filifor- cida en su punta y los mrgenes laterales, constituyen
mes y fungiformes estn dispuestas en los dos tercios las primeras alteraciones, que se acompaa en algunos
anteriores de la superficie dorsal, desde la punta hasta la casos de pequeas lceras dolorosas localizadas en el
V lingual. Las papilas caliciformes se ubican en todo el dorso de la lengua. La desaparicin de las papilas fili-
trayecto en V, mientras que las papilas foliadas se hallan formes y fungiformes va seguida de atrofia de la lengua,
en los mrgenes laterales de la lengua, en la unin de su alisamiento y enrojecimiento.
los dos tercios anteriores con el tercio posterior, todas Glositis de Hunter
con funciones sensoriales a travs de receptores tctiles,
trmicos, dolorosos y gustativos. Se presenta en pacientes con antecedentes de gas-
Se ha descrito el aumento de tamao y de grosor trectoma total, donde se observa una lengua de color
de la lengua por inflamacin, denominada glositis, rojo y lisa, que se acompaa de otros sntomas pos-
que aunque no constituye un signo principal de afec- grastrectoma. En estos pacientes, la glositis obedece
cin digestiva, s expresa la existencia de un trastorno a una prdida de la produccin y liberacin del factor
anatomoestructural en algn segmento del aparato intrnseco por las clulas parietales, lo que dificulta la
digestivo. Con frecuencia se describen alteraciones absorcin de vitamina B12 y conlleva a la aparicin de
de la lengua relacionadas con algunas enfermedades anemia megaloblstica. La glositis representa el 17 %
digestivas, entre las que se encuentran el sndrome de de los desrdenes digestivos que sufren estos pacientes,
Plummer-Vinson, enfermedades inflamatorias crnicas entre otros sntomas, como anemia, hipersensibilidad,
del intestino y esprue tropical. prdida de peso y ataxia.
Glositis en el sndrome de Plummer-Vinson Lengua saburral

Es una enfermedad que se presenta con mayor fre- Es un hallazgo clnico con escaso significado pa-
cuencia en las mujeres que en los hombres, con anemia tolgico. La superficie de la lengua presenta un color
ferropnica marcada, acompaada de disfagia, lengua blanco o amarillento, de variada intensidad, ocasiona-
lisa y de color rojo plido, con atrofia de las papilas do por el acmulo de bacterias y pequeas partculas
linguales. alimentarias; el epitelio se muestra queratinizado y
hay descamado de las papilas filiformes, algunas con
Glositis en las enfermedades inflamatorias crnicas discreta elongacin. El grosor de la saburra vara en las
del intestino diferentes personas y durante varios periodos del da;
En la enfermedad de Crohn y en la colitis ulcerosa por ejemplo, al levantarse por las maanas se observa
pueden existir estados carenciales importantes, donde un aumento del espesor debido a que durante el sueo
la glositis puede constituir uno de los sntomas por los la produccin de saliva, la deglucin y el mecanismo
cuales los pacientes acuden a las consultas. La variacin de autolimpieza bucal se encuentran disminuidos, lo
cual favorece la acumulacin de saburra en la superficie

de la lengua. El dorso de la lengua aparece de color
blancuzco o amarillento, y a menudo se acompaa de
halitosis y mal sabor en la boca. Este tipo de lengua se
observa en pacientes con sndrome dispptico, gastritis
crnicas con hipoclorhidria, sndrome pilrico, cons-
tipacin crnica y el sndrome de intestino irritable
(Fig. 56.1).
Fig. 56.2. Lengua geogrfica.
Lengua seca
Se presenta en pacientes con sndrome diarreico
agudo y deshidratacin, en los que la lengua adquiere
aspecto de estar tostada, pegajosa. Comienza en el
centro y se extiende a toda la superficie en los extremos.
Fig. 56.1. Lengua saburral. Lesiones erosivas o ulceradas de la lengua

En pacientes con lceras gastroduodenales se ha
Lengua descamada o inflamacin lingual descrito la presencia de pequeas lesiones erosivas o
ulceradas de forma ovalada y color rojo, situadas en la
Se aprecia en pacientes con gastroenteritis agudas
parte posterior de la lnea media de la lengua, que se
de etiologas diversas; por ejemplo, en la infeccin por
deben a la desaparicin de las papilas queratinizadas
Salmonella typhi (fiebre tifoidea) y Shigella (shigelo-
y es conocida como apapilosis areata (Henning). Este
sis), la lengua se torna lisa, carnosa (rojo irritado) con
tipo de lesin es rara en la lengua de pacientes con
prominencia marcada de las papilas fungiformes, lo
enfermedad de Crohn, y cuando se observan, adoptan
que obedece al propio proceso infeccioso.
formas alargadas, pequeas, de aspecto aftoide que al
cicatrizar dan aspecto de empedrado a la lengua. His-
Lengua geogrfica, glositis migratoria
tolgicamente la imagen de empedrado de la lengua
benigna o glositis exfoliativa
se debe al proceso inflamatorio crnico mantenido y a
Se aprecian placas de color rojo, lisas, brillantes, la formacin de granulomas. Generalmente esta lesin
con un epitelio adelgazado, las que no llegan a ulce- es asintomtica y no guarda relacin con la actividad y
rarse, sin papilas filiformes y en las que se destacan localizacin de la inflamacin intestinal. La imagen que
las papilas fungiformes, limitadas por una queratosis presenta la lengua, en estos casos, debe ser diferenciada
circundante sobreelevada de color blanco-amarillento. de los granulomas provocadas por el uso continuado
Estas placas son de forma romboidal o circular, varia- de prtesis dental.
bles con el tiempo, y recuerdan mapas heterogneos
(Fig. 56.2). Discroma de la lengua y enfermedades
Su etiologa es desconocida, de carcter benigno y digestivas
de fcil diagnstico. Se observa con gran frecuencia
Lengua con tinte ictrico
en pacientes con gastroenteritis crnica y enfermeda-
des hepatobiliares. Clnicamente la lesin puede ser Se presenta en pacientes con afecciones hepatobi-
asintomtica, aunque algunos pacientes refieren ardor liopancreticas, donde existe alteracin de la conjuga-
o hipersensibilidad de la lengua, de intensidad variable, cin y la excrecin intraheptica y extraheptica de la
al ingerir comidas saladas, condimentadas, bebidas bilirrubina. Dentro de las enfermedades hepticas se
alcohlicas o fumar. destacan las infecciones agudas por virus de las hepatitis
A, B, C, D, E y G, las hepatitis medicamentosas agudas, plo, en operados gstricos, en el sobrecrecimiento

las hepatitis crnicas (virus B, C y D) y enfermedades bacteriano intestinal, el sndrome de asa ciega o en
hepticas crnicas descompensadas, que desarrollan enfermedades o extirpacin quirrgica del leon
un cuadro ictrico intenso o de tipo colestsico (pru- terminal, entre otras. En estos casos la lengua ad-
rito, acolia y coluria), originado por una insuficiencia quiere un color rojo brillante, lisa, que se acompaa
heptica marcada. El color amarrillo-verdoso de la de atrofia de las papilas, por lo que se le denomina
lengua se localiza preferentemente al nivel de la cara lengua depapilada.
inferior de esta.
Lengua de color rojo Alteraciones de las papilas gustativas
En pacientes con cirrosis heptica descompensada, Al abordar las caractersticas semiolgicas de las
de etiologa variada, y acompaada de fetor oral tpico, alteraciones de la lengua en relacin con las enferme-
la lengua se torna lisa, brillante, como barnizada. Esta dades digestivas, muchas de ellas se caracterizaban
imagen de lengua tambin se observa en los estados de por una hipertrofia o elongacin de las papilas, acom-
malabsorcin intestinal de las vitaminas del complejo B: paadas de disminucin de tamao y atrofias de otras.
Dficit de vitamina B1 o tiamina: la mucosa bucal Por ejemplo, cuando existe una atrofia marcada de las
y la lengua se tornan de color rojo plido, mustio, papilas filiformes estas permiten ver las fungiformes y
acompaado de atrofia de las papilas filiformes, la lengua puede tornarse granulosa o tener un aspecto
lo que permite observar las papilas fungiformes liso cuando desaparecen ambas (Fig. 56.3).
y la superficie de la lengua adquiere un aspecto
granuloso. Se describe un aumento de la hipersen-
sibilidad bucal, la aparicin de vesculas pequeas
que simulan herpes en la mucosa vestibular, debajo
de la lengua o en el paladar y erosin de la mucosa
bucal. Se seala que la tiamina es esencial para el
metabolismo bacteriano y de los carbohidratos y que
el dficit de vitamina B1 disminuye la actividad de
la flora bucal y, en consecuencia, la defensa bucal
se encuentra disminuida.
Dficit de vitamina B2 o riboflavina: la lengua se
torna de un color purpurino azulado o ciantico
(lengua de color purpurio o magenta). Esta altera-
cin manifiesta la atrofia de la mucosa lingual, con Fig. 56.3. Alteraciones de las papilas en pacientes con ma-
papilas fungiformes tumefactas y se acompaa de labsorcin intestinal.
inflamacin en la comisura labial, lo que depende de
la intensidad de la deficiencia. En carencias graves, La atrofia de las papilas puede ser un proceso rever-
el dorso de la lengua es plano, de superficie seca y, sible si su causa es remediable. La regeneracin de las
con frecuencia, fisurado. papilas fungiformes ocurre antes que la de las filifor-
Dficit de cido nicotnico: las lesiones de la lengua mes, tal como se observa en los pacientes con sndrome
pueden aparecer antes de presentarse las manifes- de malabsorcin bajo tratamiento. Si la atrofia es intensa
taciones tpicas de la piel. La lengua se muestra o prolongada, esta se torna irreversible.
de color rojo intenso con atrofia completa de las
papilas filiformes y fungiformes, acompaadas de Alteraciones vasculares de la lengua
ulceraciones dolorosas y superficiales a lo largo de
todo el borde de la lengua, tumefacto y con desca- Vrices linguales
macin epitelial. Las alteraciones de la vascularizacin de la lengua
Dficit de vitamina B12 y cido flico: la carencias asociadas con enfermedades del aparato digestivo son
de ambas vitaminas se manifiesta en la lengua, su raras. Se reporta la presencia de vrices en la base de
dficit se presenta en determinadas enfermedades la lengua asociadas con hepatopatas crnicas con
digestivas que cursan clnicamente con un sndrome hipertensin portal de etiologa diversa, aunque an
de malabsorcin intestinal, como ocurre, por ejem- no se reconoce la existencia de una conexin entre
las venas linguales y las venas que forman parte de la En el dficit de vitamina B2 la lesin ms importante
circulacin portal. Al examinar la base de la lengua que se presenta es la queilosis angular; suele ser el
se observan pequeas dilataciones, tortuosas, finas o signo ms temprano y caracterstico de la carencia
gruesas, de color violceos, preferentemente hacia el de esta vitamina. Se caracteriza por inflamacin de
lado izquierdo (Fig. 56.4). las comisuras labiales, erosin, ulceracin, forma-
cin de fisuras y reas plidas alrededor de las dos
comisuras, con tendencia al agrietamiento e infeccin
secundaria.
Lesiones pigmentarias de los labios

y enfermedades digestivas
Sndrome de Peutz-Jegher
El sndrome de Peutz-Jegher es una enfermedad
hereditaria autosmica dominante, clnicamente asin-
tomtica desde el punto de vista intestinal, la que en
mltiples ocasiones es sospechada por la presencia de
pigmentos mucocutneos de color marrn a negro o
manchas de color caf con leche, de un dimetro infe-
rior a los 5 mm, originados por depsitos de melanina
en forma de placas, similares a las pecas y localizadas
especialmente en toda la cavidad bucal, es decir, labios,
Fig. 56.4. Vrices de base de la lengua en paciente con lengua, carrillos, vestbulos y paladar.
hepatopata crnica.
En los pacientes con hipertensin portal y expecto- Alteraciones sensoriales de la boca

racin con sangre, se debe considerar la existencia de y del gusto
vrices en la base de la lengua.
En muchas ocasiones, las lesiones orgnicas que
se relacionan con varias enfermedades del aparato
Inflamacin del labio digestivo se asocian con alteraciones sensoriales de la
cavidad bucal, aunque estas tambin pueden presentar-
Queilitis
se en pacientes con trastornos digestivos sin lesiones
Son inflamaciones agudas o crnicas del labio, orgnicas de la cavidad bucal.
acompaadas de tumefaccin, dolor, fisura y costras Dentro de las lesiones sensoriales que con mayor
blancas, amarillas o negruzcas. En pacientes con sn- frecuencia aquejan los pacientes que acuden a las con-
drome de malabsorcin intestinal y anemia importante sultas de gastroenterologa, se encuentran el sndrome
por dficit de hierro, se le denomina queilitis eritemato- de ardor bucal y las alteraciones del gusto.
fisural. En los pacientes con dficit marcado de cinc la
queilitis se presenta acompaada de dermatitis perioral Sndrome de ardor bucal o glosodinia
conocida como acrodermatitis enteroptica. Este tipo
Constituye una alteracin sensitiva dolorosa de la
de lesin tambin puede aparecer en pacientes con
boca, de patogenia desconocida, caracterizada por una
colitis ulcerosa o en la enfermedad de Crohn, conocida
sensacin de ardor o quemazn en la mucosa de la ca-
en esta ltima como queilitis granulomatosa, dada la
vidad bucal, especialmente de localizacin lingual, en
presencia de granulomas no caseosos en el tejido.
ausencia de lesiones bucales, es decir, en presencia de
una mucosa bucal normal. La mayora de los pacien-
Queilosis
tes con sndrome de ardor bucal son adultos de edad
Es la inflamacin de los labios relacionada con d- avanzada, principalmente mujeres posmenopusicas.
ficit importante de las vitaminas B2 y B6 o de hierro. Se estima que la prevalencia en la poblacin general
Generalmente se presenta acompaada de glositis y se encuentra alrededor de 1 % a 18 %, y se seala por
estomatitis descamativa. la literatura internacional que de 75 % a 90 % del total
de los cuadros de glosodinia cursan sin causa clnica Bibliografa

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Captulo 57
SNDROME DE SJGREN
Las manifestaciones clnicas del sndrome de cuarta y la quinta dcadas de la vida, aunque puede
Sjgren son sistmicas, como se espera en una exo- aparecer a cualquier edad.
crinopata autoinmune. La afeccin gastrointestinal La presentacin ms frecuente es la xerostoma y
es frecuente, con infiltrado inflamatorio autoinmune xeroftalma.
de los rganos asociados a autoanticuepos circulan- Se asocia al HLA-B8, HLA DW3 y a otros trastornos
tes. El esfago, estmago e intestino delgado son los autoinmunes.
rganos ms afectados en los pacientes con sndro- Se desconoce su prevalencia, pero se ha estimado
me de Sjgren. En la poblacin de edad avanzada,
que podra ser de 0,5 % 1 % en la poblacin general
el estrs adicional del proceso de envejecimiento
y de 3 % a 5 % en poblacin geritrica.
agrava el efecto de la dismotilidad y los mecanismos
inflamatorios sobre el esfago y el estmago en los
pacientes con sndrome de Sjgren. La disfuncin Clasificacin
pancretica subclnica es frecuente en el sndrome de
Los sntomas pueden estar presentes solos o como
Sjgren, y la pancreatitis clnica ocurre raras veces.
parte de un trastorno autoinmune multisistmico,
Los pacientes con hepatopata crnica, especialmente
generalmente artritis reumatoide. En tal sentido se
primaria, tienen una elevada incidencia de sntomas
relacionados al sndrome de Sjgren. Sin embargo, la clasifica como:
frecuencia del sndrome de Sjgren en la poblacin Sndrome de Sjgren primario (solos).
de edad avanzada y su falta de reconocimiento por Sndrome de Sjgren secundario (asociado a artritis
la mayora de los mdicos es el obstculo para un reumatoides).
diagnstico y tratamiento oportuno.
El sndrome de Sjgren es una enfermedad autoin- Fisiopatologa
mune sistmica de evolucin crnica caracterizada por
la presencia de manifestaciones clnicas ocasionadas Recientemente se ha reconocido que los pacientes
por la sequedad de los ojos (xeroftalma) o sequedad con sndrome de Sjgren primario tienen un perfil sero-
de la boca (xerostoma) y se asocia al HLA-B8 y HLA lgico diferente de los que tienen sndrome de Sjgren
DW3 entre otros. Probablemente sea la enfermedad secundario. El sndrome de Sjgren primario se asocia
autoinmune ms frecuente, aunque su escasa sintomato- a autoantincuerpos contra los antgenos celulares Ro
lgica, sobre todo en una fase evolutiva inicial, hace que (anticuerpos anti-Ro/sndrome de Sjgren-A y La) y
a menudo est infradiagnosticada. Sus caractersticas los aloantgenos HLA-B8 y HLA-DW3, as como a
principales son: una mayor gravedad de la enfermedad. Los pacientes
Problema reumatolgico ms frecuente en la pobla- con sndrome de Sjgren secundario asociado a artritis
cin geritrica. reumatoide, cirrosis biliar primaria y esclerosis sist-
Predomina en las mujeres sobre los hombres en una mica no tienen estos autoanticuerpos y presentan una
proporcin de 10 a 1 y suele manifestarse entre la enfermedad menos grave.
Captulo 57. Sndrome de Sjgren 509
Diagnstico clnico Esfago

Los sntomas relacionados con la xerostoma sue- La disfagia y odinofagia son sntomas frecuentes del
len iniciarse de forma insidiosa, aunque pueden variar sndrome de Sjgren y se cree que son consecuencia
segn el grado de intensidad de la afeccin. de la sequedad. Los sntomas ms frecuentes son de-
tencin del alimento o presin sobre el pecho al pasar
Glndulas salivales el alimento por el esfago. La pirosis no es frecuente,
resultando de una laxitud del esfnter esofgico inferior
La inflamacin linfoctica y fibrosis de las gln- y prdida de las propiedades neutralizantes del cido de
dulas salivales mayores y menores en el sndrome la saliva. Esto puede llevar a esofagitis con la resultante
de Sjgren lleva a una marcada reduccin del flujo hemorragia, estenosis o metaplasia de Barrett.
salival por debajo de lo normal, 1,5 L por da. Como El problema esofgico ms frecuente en el sndrome
consecuencia, la formacin del bolo, la masticacin de Sjgren es la peristalsis esofgica desorganizada. En
y lubricacin, esenciales para el paso del alimento de el estudio de la motilidad, hasta una tercera parte de
la orofaringe al esfago y a travs de l, se encuen- los pacientes tienen alteraciones peristlticas, aunque
tran alterados (Fig. 57.1). La saliva tambin contiene sin un patrn caracterstico. Las alteraciones incluyen
calcio y fsforo, necesarios para la remineralizacin hipoperistalsis o aperistalsis del tercio proximal del
de los dientes. Las caries dentarias debidas a sobre- esfago y contracciones no peristlticas en el tercio
crecimiento bacteriano pueden llevar a prdida de los distal del esfago. La correlacin clnica es la presin
dientes y necesidad del uso de dentaduras, alterando en el pecho, dolor o molestia al deglutir y sensacin de
ms an la masticacin en los pacientes ancianos. Las atoramiento en el pecho.
sensaciones de ardor, escozor y quemazn en la boca, En estudios de motilidad esofgica, el grado de
a menudo con sabor metlico, son sntomas frecuentes anormalidades esofgicas no correlaciona con el flujo
que resultan de una insuficiente humidificacin oral. de la partida, el grado de infiltrado inflamatorio de las
El efecto secante de los frmacos anticolinrgicos o glndulas salivales o la presencia de autoanticuerpos. La
antihistamnicos usados frecuentemente en los ancia- importancia de excluir estenosis o neoplasia del esfago
nos, complica el problema. y de la unin gastroesofgica en pacientes con disfagia
en este grupo de edad debe enfatizarse.
Otras causas de dificultad para deglutir en el sn-
drome de Sjgren son membranas cricoides y acalasia.
Una membrana en el cricoides en un estrechamiento
en forma de banda en el esfago a nivel del cartlago
cricoides. Puede ser asintomtica o causar sntomas
obstructivos esofgicos altos como tos, sofocacin y
molestia en el cuello. Ocasionalmente se asocia a otros
trastornos, incluyendo anemia por deficiencia de hierro,
colitis ulcerosa y diversos trastornos tiroideos. Estos
se valoran mediante cinefluoroscopia o examen con
fibra ptica por un otolaringlogo. Nuevamente, en los
pacientes ancianos, especialmente con antecedentes de
abuso de alcohol o tabaco, se deben excluir neoplasias
del cuello.
Fig. 57.1. Sequedad de la lengua y boca en el anciano con
sndrome de Sjgren.
La acalasia es un trastorno caracterizado por alte-
racin de la relajacin esofgica inferior y ausencia
Un seguimiento dental estrecho y una higiene oral de peristalsis. Los sntomas incluyen dificultad para
adecuada son cruciales para prevenir la prdida pre- deglutir, opresin en el pecho, nusea, emesis y hali-
matura de los dientes. El uso de sialogogos como la tosis. El reflujo nocturno y la aspiracin del contenido
pilocarpina para aumentar el flujo salival tiene xito esofgico retenido pueden llevar a neumona recurrente
limitado y la mayora de pacientes inducen la saliva- y broncoespasmo. Este trastorno es ms frecuente en
cin con dulces ctricos y frecuente ingestin de agua, los pacientes con sndrome de Sjgren que en la po-
tambin con xito limitado. blacin general.
Estmago La malabsorcin debido a insuficiencia pancretica

sin otros factores como el abuso del alcohol, es rara. La
La exocrinopata autoinmune del sndrome de Sj-
hiperamilasemia asintomtica sin pancreatitis clnica
gren se extiende al revestimiento gstrico, donde causa
se reconoce frecuentemente. Se ha sugerido que el
gastritis atrfica. Este trastorno se observa tambin en el
origen de la elevacin puede ser salival o pancretico.
anciano en ausencia de sndrome de Sjgren. Se estima
En un estudio que valor las insoenzimas de la amilasa
que 40 % de pacientes mayores de 45 aos de edad
pancretica y salival, ambas fracciones se encontra-
tienen gastritis atrfica, pero en los pacientes con sn-
ron igualmente elevadas en 25 % de los pacientes.
drome de Sjgren de esta edad, la prevalencia es hasta
Se estudiaron 29 pacientes con sndrome de Sjgren
de 80 %. La poblacin inflamatoria est predominante
asintomticos y sin antecedentes de enfermedad biliar o
formada por linfocitos T, la mayora clulas T de ayuda.
pancretica. Los niveles de amilasa srica total estuvie-
Se puede ver una poblacin semejante de clulas en los
ron elevados en 20 de 29 pacientes (69 %). Se encontr
infiltrados de las glndulas salivales en estos pacientes. El
que la fraccin de amilasa pancretica no cambia en
proceso inflamatorio incluye anticuerpos dirigidos a las
los pacientes hipeamilasmicos, y que la elevacin
clulas parietales, que llevan a atrofia de la mucosa e hi-
se debe por completo a la subfraccin salival de la
poclorhidria, hipopepsinogenemia, deficiencia de hierro
amilasa. Es crucial para los pacientes con sndrome de
y vitamina B12 e hipergastrinemia. Se ha especulado que
Sjgren y para sus mdicos conocer esto, ya que tiene
el factor de crecimiento epidrmico es un factor trfico
implicaciones importantes en el tratamiento mdico.
importante para la mucosa gstrica en los pacientes con
La valoracin del dolor abdominal en circunstancias de
sndrome de Sjgren. Debido a la disfuncin salival, se
urgencia se altera claramente cuando se reconoce que
depleta el factor de crecimiento epidrmico, lo que puede
estos pacientes tienen niveles de amilasa crnicamente
agravar la atrofia asociada a la edad.
elevados. Otros marcadores de inflamacin pancretica
Clnicamente, la gastritis atrfica se presenta con
como la lipasa srica son tiles. Finalmente, se han re-
dolor abdominal, nusea, distensin y anorexia. A dife-
portado raros casos de pancreatitis crnica en pacientes
rencia de la inflamacin pptica tpica del estmago, la
con sndrome de Sjgren. Se han reportado cuatro casos
gastritis en estos pacientes no responde a la supresin
de un sndrome consistente en pancreatitis crnica,
de cido. Los anticidos lquidos, bloqueadores H2 e
colangitis esclerosante primaria y sndrome de Sjgren.
inhibidores de la bomba de protones, generalmente
proporcionan poco alivio de los sntomas.
Hgado
Intestino delgado Muchos trastornos hepticos se inician o perpetan
por la disfuncin autoinmune y, por lo tanto, se asocian
En general, el intestino delgado no se afecta en el
al sndrome de Sjgren. Los pacientes ancianos con
sndrome de Sjgren. Se han reportado dos casos de
mltiples exposiciones a productos de la sangre tienen
esprue celaco y un caso de enfermedad de Crohn,
mayor riesgo del desarrollo de hepatitis viral a pesar de
asociados al sndrome de Sjgren.
los avances en el tamizaje de la sangre. Muchos tras-
tornos autoinmunes latentes durante la quinta y sexta
Pncreas
dcadas de la vida se presentan con descompensacin
Hay una gran similitud entre la anatoma glandular heptica en la poblacin anciana.
del pncreas y de las glndulas salivales, por lo tanto, La asociacin mayor es entre el sndrome de Sjgren
no sorprende que en un trastorno sistmico autoinmune y la cirrosis biliar primaria. La prevalencia reportada ha
como el sndrome de Sjgren, el pncreas est afectado. variado entre 69 % y 81 %. En un estudio reciente de
Se reconocen cuatro presentaciones de la defuncin 38 pacientes con cirrosis biliar primaria, 47 % tuvieron
pancretica. sntomas relacionados al sndrome de Sjgren, y en
La disfuncin pancretica subclnica puede demos- 10 % los sntomas eran lo suficientemente intensos para
trarse mediante infusin de secretina. Puede manifestar- requerir tratamiento. Los pacientes con sndrome de
se como hipersecrecin de lquido rico en bicarbonato Sjgren eran de mayor edad, pero no tenan hepatopata
en las etapas tempranas del dao pancretico, y como ms avanzada.
hiposecrecin en el dao crnico. En un estudio de En un estudio distinto de pacientes con diversas
23 pacientes asintomticos con sndrome de Sjgren, hepatopatas crnicas, los sntomas relacionados al
11 (48 %) tuvieron hiposecrecin y seis (26 %) hiper- sndrome de Sjgren (oculares o salivales) estuvieron
secrecin. presentes en 72 % de pacientes con cirrosis biliar pri-
maria, 42 % de pacientes con hepatitis crnica activa Manifestaciones extraglandulares no asociadas

y 38 % con cirrosis criptognica. En vista de la falta a la xerostoma
de buenos marcadores virolgicos cuando se realiz el
La afeccin sistmica se traduce en las denominadas
estudio, se requiere una mayor investigacin.
manifestaciones extraglandulares (Tabla 57.1). Entre
En un estudio grande, se encontraron niveles ele- estas destacan la fiebre, fatiga crnica (en asociacin
vados de enzimas hepticas en 25 % de pacientes con con fibromialgia) y debilidad, mientras que la afeccin
sndrome de Sjgren y hepatomegalia en 33 %. Esto articular incluye artralgias y, en ocasiones, oligoartritis
enfatiza la necesidad de interrogar especficamente a los o poliartritis. La afectacin del aparato respiratorio
pacientes con hepatopata crnica respecto a sntomas incluye tos seca, infecciones respiratorias frecuentes y
relacionados con el sndrome de Sjgren. alveolitos pulmonar, y su fase evolutiva final, fibrosis
Un estudio reciente sugiri tambin que los pacien- pulmonar. La alteracin heptica ms frecuente es la
tes infectados con el virus de la hepatitis C tienen mayor ocasionada por la coexistencia con la infeccin crnica
probabilidad de tener sialoadenitis linfoctica. por el virus de la hepatitis C o la cirrosis biliar primaria;
no es frecuente la existencia de una hepatitis autoinmu-
Manifestaciones extradigestivas relacionadas ne. La afeccin renal ms frecuente es la lesin de los
con la xerostoma tbulos renales (acidosis tubular renal distal), aunque
Ocular tambin se ha descrito glomerulonefritis.
El sntoma de sequedad ocular ms frecuente es Tabla 57.1. Manifestaciones extraglandulares o

la sensacin constante de tener arenilla o tierra en sistmicas
los ojos, aunque existen muchos otros. Las molestias
son ms intensas por la maana al despertar, ya que Afeccin Manifestaciones
durante la fase de sueo la renovacin de la lgrima Articular Artralgias y artritis simtrica no

erosiva
es nula. La presencia de legaas suele evidenciarse
Cardiovascular Fenmeno de Raynaud,
por las maanas. Los sntomas de sequedad ocular
pericarditis, disautonoma y
se agudizan al finalizar el da e inducen, adems, bloqueo cardiaco fetal
una sensacin de fatiga visual. La disminucin de
Renal Acidosis tubular renal y
agudeza visual relatada por los pacientes suele ser glomerulonefritis.
leve y presenta la curiosidad de que mejora con el Nervio perifrico Polineuropata mixta, neuronopata
parpadeo. El sndrome de ojo seco tambin induce sensitiva pura y mononeuritis
una hipersensibilidad a la luz y un deslumbramiento mltiple
superior al habitual. Los pacientes relatan no poder Sistema nervioso Lesiones de la sustancia blanca
prescindir de las gafas de sol al salir a la calle, de- central, parlisis de pares craneales
(V, VIII, VII) y mielopata
bido a la irritacin permanente de las terminaciones
nerviosas del epitelio corneal. Cuando la fotofobia Odos Sordera neurosensorial
es tan intensa que dificulta o imposibilita la apertura Tiroides Tiroiditis autoinmune
palpebral o existe dolor, se debe sospechar la aparicin
de lceras corneales. Finalmente, la disminucin de Sntomas generales: Dolor generalizado, mialgias,
fiebre fatiga, cansancio, fibromialgia y
la formacin de la pelcula lagrimal se hace evidente adenopatas
en los portadores de lentes de contacto, que refieren
presentar sntomas de intolerancia a estas. Las manifestaciones del sistema nervioso ms
La afeccin de otras mucosas origina una amplia frecuentes son la neuropata perifrica y la afectacin
variedad de manifestaciones clnicas: sntomas atribui- de pares craneales (neuralgia del trigmino); no es
bles a la sequedad de la mucosa respiratoria (sequedad frecuente la afectacin del sistema nervioso central.
nasal, epistaxis y tos irritativa), sequedad cutnea (xe- Entre las manifestaciones cutneas destaca la prpura
rosis) secundaria a la disminucin en la produccin de palpable (asociada con frecuencia a crioglobulinemia)
sudor por la infiltracin de las glndulas exocrinas, con y el fenmeno de Raynaud.
sequedad y cada del cabello y sequedad vulvovaginal Los pacientes con sndrome de Sjgren pueden
con prurito y dispareunia en las mujeres. presentar una amplia variedad de manifestaciones
clnicas asociadas o no a la sequedad de la mucosa. El Alteraciones causadas por el sndrome seco: el se-
tracto gastrointestinal se afecta frecuentemente en los gundo paso es la confirmacin de la existencia del
pacientes con sndrome de Sjgren primario o secun- sndrome seco. A pesar de que la sintomatologa de
dario. La boca, esfago, estmago, intestino delgado, sequedad puede aparecer en cualquier mucosa del
pncreas e hgado son los rganos ms frecuentemente organismo, las pruebas diagnsticas se limitan a
afectados relacionados con la sequedad y al igual que constatar la presencia de alteraciones causadas por
otros rganos como los ojos (Tabla 57.2). Tambin con la sequedad en dos territorios: el oral y el ocular,
frecuencia se observan sntomas no relacionados con que adems son los que aparecen afectados en la
la sequedad (las denominadas manifestaciones extra- prctica totalidad de pacientes. La disponibilidad de
glandulares o sistmicas). estas pruebas diagnsticas vara segn los centros,
y puede ser que en muchas ocasiones sean motivo
Tabla 57.2. Manifestaciones clnicas del sndrome de derivacin al centro hospitalario de referencia.
de Sjgren Para realizar el diagnstico de la queratoconjunti-
vitis seca se requiere una evaluacin por parte de
Afeccin Manifestaciones
un oftalmlogo habituado al estudio de la sequedad
Oral Boca seca ardorosa o quemante y sabor ocular. Aunque las pruebas oftalmolgicas que po-
metlico. Ingestin frecuente de agua.
nen de manifiesto la presencia de sequedad ocular
Queilitis angular (margen del labio
fisurado). Caries y desmineralizacin son varias, las principales son la de Schirmer y la
dentarias tincin corneal con colorante (el ms frecuente, rosa
Anormalidades del gusto. Alteracin de la de Bengala). Las principales pruebas diagnsticas
deglucin y formacin del bolo que se utilizan para constatar la existencia de dis-
Candidiasis oral y parotidomegalia
funcin en las principales glndulas salivales son la
Esfago Disminucin de la presin del determinacin del flujo salival (basal o estimulado)
esfnter esofgico inferior que causa
y el estudio mediante gammagrafa parotdea.
reflujo gastroesofgico. Segmentos
hipoperistlticos o aperistlticos del Etiologa autoinmune del sndrome seco: una vez
esfago que contribuyen a la disfagia confirmada la existencia de alteraciones oftalmol-
Acalasia. Pliegues esofgicos gicas y salivares, el tercer paso debe ser confirmar
Estmago Gastritis atrfica (dolor abdominal, la etiologa autoinmune del sndrome seco. Habi-
nusea, distensin y anorexia) tualmente se asume esta etiologa si se demuestra la
Pncreas Insuficiencia pancretica subclnica existencia de autoanticuerpos circulantes positivos
Malabsorcin, raras veces significativa (en el mbito de la atencin primaria, mediante la
Hiperamilasemia asintomtica, la mayora
debida a la amilasa
determinacin de anticuerpo antinucleares y factor
Pancreatitis subclnica o clnica reumatoide, o bien tras la realizacin de una biopsia
Hgado Cirrosis biliar primaria, hepatitis de glndulas salivales menores (a realizar en centro
autoinmune tipo 1 y cirrosis especializado) que demuestre una sialadenitis focal
criptogentica en el estudio histopatolgico.
Ocular Sequedad ocular, lceras corneales,
conjuntivitis y blefaritis Exmenes complementarios
Nasal y farngea Sequedad nasal, epistaxis y tos seca De las principales alteraciones analticas observadas
Cutnea Sequedad cutnea, prpura palpable en este sndrome (Tabla 57.3), las ms frecuentes son las
y lesiones policclicas fotosensibles del hemograma e incluyen leucopenia (habitualmente
asociadas a anti-Ro moderada, con cifras entre 2 106/mL y 4 106/mL),
Pulmonar Neumopata crnica obstructiva plaquetopenia (entre 80 106/mL y 150 106/mL), ele-
Neumopata intersticial vacin de la eritrosedimentacin e hipergammaglobu-
linemia policlonal. Las alteraciones en los parmetros
El proceso diagnstico a realizar ante un paciente bioqumicos suelen orientar a la afeccin de rganos
con sospecha clnica de sndrome de Sjgren primario internos (hgado, rin y pncreas). Las alteraciones
comprende tres pasos secuenciales: inmunolgicas son la presencia de anticuerpos anti-
Diagnstico clnico del sndrome seco: el primer nucleares (70 % a 90 %), factor reumatoide (40 % a
paso es confirmar que el paciente refiere sntomas 60 %) y anticuerpos anti-Ro/sndrome de Sjgren A
sugestivos de un sndrome seco. (30 % a 70 %).
Tabla 57.3. Principales alteraciones analticas Evitar, en lo posible frmacos que causen sequedad
oral.
Analticas Principales alteraciones
Conseguir un descanso ocular nocturno suficiente,
Hemograma Anemia normoctica y durmiendo las horas necesarias y moderando las
normocrmica salidas nocturnas.
Casos raros de hemlisis
Leucopenia moderada (2 109/L a Evitar los ambientes insanos (lugares cerrados, lle-
4 109/L) nos de humo con temperaturas elevadas).
Plaquetopenia moderada Evitar la prdida nocturna de la pelcula lagrimal
(80 109/L a 150 109/L)
utilizando compresas hmedas o gafas de natacin
Eritrosedimentacin/ Eritrosedimentacin: elevada hermticas.
protena C reactiva (mayor que 50 mm/h) en Utilizar cremas protectoras labiales.
20 % a 30 % de casos,
especialmente pacientes con
Humidificar el ambiente de casa.
hipergammaglobulinemia Moderar el uso del aire acondicionado.
Protena C reactiva : normal o Abandonar el hbito tabquico.
discretamente elevada Utilizar gafas de proteccin frente al sol y al viento,
Proteinograma Hipergammaglobulinemia con protectores laterales.
Banda monoclonal Utilizar cremas de proteccin solar con factor alto.
Visitas regulares al gineclogo.
Perfil heptico Amino tranferasas elevadas
(infeccin por el virus C o
hepatitis autoinmune) Los frmacos empleados sustituyen las secreciones
Patrn de colestasis (cirrosis que los pacientes no tienen y su aplicacin diaria previene
biliar primaria)
la aparicin de complicaciones (lgrimas artificiales y
Perfil renal Proteinuria (glomerulonefritis) pomadas oculares, saliva artificial, fluidificantes, pulve-
Hipostenuria, bicarbonato bajo y rizadores nasales, vulos vaginales y cremas cutneas).
acidosis (acidosis tubular renal)
El principal frmaco con indicacin especfica es el
Anticuerpo antinucleares Positivos en ms del 80 % clorhidrato de pilocarpina, que suele utilizarse en dosis
de 2,5 mg a 5 mg cada 6 h a 8 h. Sus efectos secundarios
Factor reumatoide Positivo en 40 % a 50 % (dato de
confusin con artritis reumatoide) estn en relacin con su accin colinrgica y pueden
aparecer en 30 % a 40 % de los pacientes, habitualmente
Anti-antgenos Anti-Ro/sndrome de Sjgren A
nucleares extrables (30 % a 60 %), anti-La/sndrome
durante la primera hora tras su administracin. Los ms
de Sjgren B (15 % a 40 %) frecuentes son sudacin, cefalea, nuseas y molestias
gastrointestinales, poliuria y mareo. La utilizacin de
glucocorticoides e inmunodepresores suele ser necesaria
Teraputica en menos de 10 % a 20 % de los pacientes, pero estos
Existen una serie de consideraciones generales que requieren un estricto control hospitalario y, por parte del
el mdico debe conocer respecto al tratamiento de estos mdico de atencin primaria, un estricto control cardio-
pacientes: vascular y metablico.
Ingerir de forma constante (no excesiva) lquidos,
especialmente fros y moderadamente cidos (zumos Control del paciente en atencin primaria
de fruta, principalmente ctricos). Seguimiento
Ingestin de caramelos cidos (limn y menta),
El mdico debe participar activamente en el segui-
pero sin azcar.
miento clnico y analtico del paciente conjuntamente
Utilizar semillas de frutas como accin mecnica
con el especialista hospitalario. El seguimiento clnico
estimulatoria.
de los pacientes sin complicaciones es anual, puede
Limpieza bucal enrgica despus de cada comida,
alternarse con la visita anual al especialista y debe
utilizando productos fluorados.
incluir una exploracin fsica y una analtica general
Visitas regulares al dentista.
(eritrosedimentacin, protena C reactiva, hemograma
completo, bioqumica estndar, proteinograma, coagu- Bibliografa

lacin y estudio bsico de orina).
Fox, R. I. (2005). Sjgren syndrome. Lancet, 366, 321-331.
Una de las principales funciones del mdico de Kassan, S. S., Moutsopoulos, H. M. (2004). Clinical manifestations
atencin primaria es el control adecuado de las enfer- and early diagnosis of Sjgren syndrome. Arch Intern Med, 164,
medades crnicas no autoinmunes que con frecuencia 1275-1284.
presenta el paciente con sndrome de Sjgren, con Ramos-Casals, M., Tzioufas, A. G., Font, J. (2005). Primary Sjo-
grens syndrome: new clinical and therapeutic concepts. Ann
especial atencin al control de los factores de riesgo Rheum Dis, 64, 347-354.
cardiovascular y al tratamiento adecuado de las enfer- Ramos-Casals, M., Tzioufas, A. G., Font. J. (2005). Nuevas pers-
medades cardiopulmonares crnicas asociadas. pectivas teraputicas. Med Clin (Barc), 124, 111-115.
Ramos-Casals, M., Tzioufas, A. G., Moutsopoulos, H. M. (2005).
Sndrome de Sjgren. En: Ramos-Casals, M., Garca-Carrasco,
M., Rosas, J., et al. (eds). Enfermedades autoinmunes sistmicas
y reumatolgicas. Barcelona: Masson.
Captulo 58
MANIFESTACIONES CUTNEAS
EN ENFERMEDADES DIGESTIVAS
Dra. Mnica lvarez Mesa
Dra. Lilia de la Torres Navarro
Piel y tracto gastrointestinal Inmunolgica: esta funcin la realiza tanto para los
agentes viables, como para los inanimados, creando
Antes de comenzar a desarrollar las diferentes ma- anticuerpos y revelando alteraciones de la reactivi-
nifestaciones cutneas observadas en las enfermedades dad local o general.
digestivas, es importante que el gastroenterlogo tenga Detergente: la continua descamacin de la capa
conocimiento de que la piel y el tracto gastrointestinal cornea, el pH ligeramente cido de la superficie, la
son dos aparatos en estrecha relacin. En tal sentido, sequedad y la accin del sudor y el sebo, llevan a
es importante conocer, al menos de manera sintetizada, cabo la autodesinfeccin y autolimpieza de la piel.
las principales funciones de la piel como rgano ms Emuntoria: esta funcin en cuanto al agua, los
importante desde el punto de vista embriolgico, ana- electrolitos y algunas sustancias de desecho, resulta
tmico e histolgico, dado que varias enfermedades dbil en estado fisiolgico, pero es de gran poten-
digestivas durante su evolucin, presentan manifesta- cial en algunos estados patolgicos, al fallar otros
ciones cutneas, que son claves para el diagnstico del emuntorios.
proceso gastrointestinal subyacente. Termorreguladora: la realiza por medio de la eva-
Estas funciones son: poracin del sudor, la contraccin de los msculos
Proteccin fsica: es una barrera contra los agentes erectores y las vasodilatacin y vasoconstriccin de
mecnicos, trmicos, actnicos, elctricos, qumicos, su red vascular.
bacterianos y cualquier otro que pueda agredir al Metablica y enzimtica: dada por la produccin
organismo. De sus capas, la epidermis desempea de la vitamina D que lleva a cabo y que se excreta
un rol primordial en esto, por estar localizada entre por el sebo como provitamina, transformada en
el medio externo y los rganos del cuerpo. Tiene vitamina D por la accin de los rayos ultravioleta
dos funciones importantes que son la formacin de y se reabsorbe. Tambin en la epidermis existen un
queratina y de melanina. nmero considerable de enzimas de la piel.
La queratina constituye la capa cornea, puede ser
blanda o dura. La blanda se distribuye en toda la
superficie cutnea y est en desprendimiento conti-
Manifestaciones dermatolgicas
nuo. La dura solamente se forma a nivel de los pelos por rgano del aparato digestivo
y las uas, no se desprende, sino que forma masas Teniendo en cuenta las funciones se describen las
homogneas y resistentes. principales manifestaciones dermatolgicas en pa-
La capa cornea constituye la principal barrera y se cientes con enfermedades digestivas segn el rgano
hipertrofia por el roce o la presin continua. afectado.
La melanina protege a la piel contra la luz excesiva
y otros agentes. Esfago
Sensorial: la piel posee percepciones sensitivas
(receptores sensoriales) al calor, fro, el dolor y la Esofagitis aguda
presin, que alertan al organismo sobre las nocivi- Se han descrito y reportado en la infancia que duran-
dades ambientales. te la infeccin por el estreptococos del grupo A, agente
causal de la escarlatina, enfermedad no frecuente en de amplio espectro e inmunosupresores (ciclosprorina A

Cuba, la aparicin de sntomas sugestivos de esofagitis (100 mg), azatioprina (50 mg), metrotrexate (2,5 mg),
aguda (odinofagia, pirosis y dolor retroesternal) asocia- clorambucil (2 mg), hipoclorhidria farmacolgica o
do a la presencia de lesiones exantemticas de la piel quirrgica, quimioterapia o radioterapia. Las esofagitis
(rubefaccin cutnea difusa, morbiliforme, extendin- ms frecuentes son las causadas por Candida albicans,
dose por el cuello, las axilas y regin inguinal, hasta virus herpes simple y citomegalovirus.
llegar a distribuirse en toda la piel), lo cual se explica La candidiasis esofgica se puede acompaar de
porque durante el proceso infeccioso la mucosa esof- candidiasis cutnea, ungueal y los espectaculares gra-
gica es afectada tambin por la infeccin bacteriana, la nulomas candidisicos en la edad infantil.
cual desencadena un proceso inflamatorio que se descri-
be y se caracteriza desde el punto de vista endoscpico Lesiones cutneas en la esclerodermia
por la presencia de lesiones ulcerosa/erosiva, eritema con afeccin esofgica
y congestin (edema), a nivel de la mucosa esofgica. El paciente puede debutar con un cuadro de disfagia,
Tambin se asocia a papilitis de la lengua, las cuales odinofagia, reflujo gastroesofgico y pirosis asociado
protruyen y toman un color rojo intenso, dando el as- a alteraciones cutneas tales como hiperpigmentacion,
pecto a la denominada lengua de fresa. telangiectasias, depsitos de calcio en la piel localiza-
En cuanto al tratamiento sistmico, la administrados en dermis y tejido celular subcutneo, en forma
cin de antibiticos acorta su evolucin en nios pe- de placas mltiples, con bordes irregulares, de tamao
queos, pero en adolescentes y adultos es limitado. La aproximado de una o varias pulgadas de dimetro de
penicilina (bencilpenicilina) es el frmaco de eleccin: consistencia dura con la superficie a veces abollada y
penicilina procanica por 10 das, dosis nica intramus- otras veces lisa pero bien delimitadas de la piel vecina,
cular de 600 000 U en nios pequeos con menos de sin hacer prominencia sobre la piel denominado Calci-
27,3 kg o 1,2 millones de unidades, intramuscular en nosis cutis. Las lesiones pueden ser muy dolorosas en
adolescentes y adultos. La penicilina por va oral puede los pies e impedir la marcha.
indicarse cuando se confa que el paciente cumplimente
el tratamiento durante 10 das. Se administra 500 mg, Lesiones cutneas del lupus eritematoso
dos o tres veces al da en adolescentes y adultos y en y afeccin esofgica
nios 250 mg de igual manera. Es una enfermedad autoinmune que puede daar
Los mcrolido tambin se han utilizados como la todo el aparato digestivo desde la boca hasta el ano.
azitromicina (250 mg) por 5 das, la eritromicina (250 mg) La piel se afecta con mayor frecuencia (70 % a 85 %).
por va oral cuatro veces al da o las licosamina como Clnicamente todos los pacientes pueden sufrir de tras-
la clindamicina (150 mg) por va oral tres veces al da tornos neuromotores de todos los rganos del aparato
por 10 das. Este tratamiento con antibiticos es para digestivo y es el esfago uno de los ms afectados.
erradicar el estreptococo y evitar las complicaciones. Las lesiones cutneas provocadas pueden clasificarse
En el tratamiento local teniendo en cuenta el estado de en especficas e inespecficas y en la mayora de las
la piel se pueden indicar lociones emolientes y cremas. veces orientan al diagnstico cuando se asocian a los
sntomas digestivos (disfagia, pirosis, espasmo esof-
Esofagitis infecciosas
gicos, entre otros).
La mayora de los pacientes presentan inmuno-
Manifestaciones especficas
depresin celular (sida, son receptores de trasplante
o sufre de enfermedades hematolgicas malignas). Lupus eritematoso cutneo crnico (lupus discoi-
Las lesiones en la piel se caracterizan por lesiones de): es ms frecuente en varones y se caracteriza
vesiculares, ampulosas, precedidas de prurito, loca- por ppulas y placas eritematoviolceas, de centro
lizadas en los labios, regin perianal, en los genitales hiperqueratsico, con escamas adheridas y telan-
externos femeninos o masculinos. Pueden aparecer en giectasias en la periferia, que cura dejando una cica-
pacientes inmunocompetentes que tengan otros factores triz atrfica. Las lesiones se localizan en zonas foto
predisponentes como diabetes mellitus, alcoholismo, expuestas de la cara (frente, mejillas, dorso nasal y
insuficiencia adrenal, hipotiroidismo, insuficiencia pabellones auriculares), y suele empeorar en verano,
renal, lupus, edad avanzada, trastornos de la motilidad a pesar de que el paciente no es muy consciente de
esofgica (acalasia, esclerosis sistmica y neoplasia de que el sol agrave su erupcin. No suele haber clnica
esfago), consumo de glucocorticoides, de antibiticos sistmica ni tampoco alteraciones analticas aunque
Captulo 58. Manifestaciones cutneas en enfermedades digestivas 517
se puede detectar una discreta leucopenia e hiper- extensin de los antebrazos o bien gangrena perif-
gammaglobulinemia, con hipocomplementemia, y rica, lceras crnicas recurrentes y livedo reticular).
anticuerpo antinucleares positivos a ttulos bajos. Livedo reticular (por vasculitis o por anticuerpos
Los anticuerpos-DNA son casi siempre negativos. antifosfolpidos). Alopecia (cicatricial o difusa),
Lupus cutneo subagudo: se presenta como mculas, lceras en mucosa oral.
ppulas y placas anulares, arciformes y policclicas
Tratamiento
o papuloescamosas que afectan la parte superior
de la espalda, la cara y la parte superior del pecho. Las formas cutneas se tratan con corticoides t-
Cura sin dejar cicatriz y aparece por lo general en picos, fotoproteccin y, si son extensos, antimalricos
verano, despus de una exposicin solar, por lo que (cloroquina (250 mg) e Hidroxicloroquina), mientras el
el paciente es consciente de la fotosensibilidad. En lupus sistmico precisa, por lo general, antiinflamato-
un 60 % de los casos los anticuerpos antinucleares rios, corticoides orales e inmunosupresores (azatiopri-
son positivos, lo mismo que los anti-Ro, anti-ds na: 50 mg, ciclofosfamida: 50 mg).
DNA, anti-U1RNP, anti-Sm (10 % a 25 %). Ms del Dermatomiositis y afectacin esofgica
25 % de los pacientes refieren artralgias, mialgias
y febrcula, es raro que haya afectacin renal o del Enfermedad que combina una dermatosis caracters-
sistema nervioso (menos del 10 %), por lo que el tica y una miopata con signos de inflamacin aguda y
curso es benigno. La mayora de los pacientes son crnica del msculo estriado y necrosis segmentaria de
mujeres y la afectacin cutnea es extensa. En las miofibrillas. Probablemente es de causa autoinmune
muchas ocasiones los pacientes son portadores del y estn implicadas tanto la inmunidad celular (se ha
HLA-DR3. comprobado que los linfocitos del paciente son citot-
Lupus eritematoso cutneo agudo: las lesiones cu- xicos frente a miocitos fetales o de embrin de pollo),
tneas del lupus eritematoso sistmico consisten en como la humoral (se ha visto que los inmunocomple-
mculas eritematoviolceas en las mejillas y el puen- jos circulantes se depositan en el msculo, hay dao
te de la nariz (en alas de mariposa), mculas eri- vascular, dficit de complemento 2 y autoanticuerpos
tematoviolceas sobre los espacios interfalngicos anti PM-1 y Jo-1), adems de haberse comprobado
y telangiectasias periungueales. Suele asociarse a un predominio de HLA-DR3. En 20 % de los casos
afectacin sistmica severa y su curso es paralelo a la hay dolor muscular espontneo a la presin y puede
misma. Los anticuerpo antinucleares son positivos, afectar la musculatura facial y bulbar. Esto da lugar a
lo mismo que los anticuerpo-DNA, suele haber trastornos del lenguaje, disfagia alta y debilidad a la
artralgias-artritis y afectacin multiorgnica entre flexin del cuello. Las manifestaciones cutneas son
la que destaca la afectacin renal y del sistema de intensidad variable, desde lesiones muy evidentes a
nervioso. En este grupo de pacientes es en el que casi imperceptibles. En 30 % de los casos pueden ser el
los hallazgos de laboratorio son ms destacados. sntoma inicial durante semanas o meses. Rara vez son
Son positivos los anticuerpos antinucleares y an- la nica manifestacin de la enfermedad durante aos
ticuerpos-DNA, los ribonucleoprotena (anti-RNP (Dermatomiositis sin miositis o amioptica). Se observa
y msculo liso (anti-Sm+), mientras que existe una coloracin rojo-violcea de los prpados superiores
un consumo de complemento como se demuestra (eritema en heliotropo), una erupcin maculopapular
por estar disminuidos. Adems se puede detectar eritemato/descamativa en frente, regin malar, cuello y
anemia, leucopenia, trombocitopenia, hipergam- superficies extensoras de las extremidades, y ppulas
maglobulinemia, serologa falsamente positivo, violceas descamativas en nudillos, codos y rodillas
anticuerpos antifosfolpidos y anticardiolipina (signo de Gottron). En el pliegue ungueal se aprecia
positivos, proteinuria, hematuria, piuria y cilin- un eritema violceo, telangiectasias, infartos y engrosa-
druria. miento de la cutcula (tambin observables en el lupus
eritematoso y la esclerodermia sistmica). La asocia-
Manifestaciones cutneas inespecficas cin con carcinoma interno ha podido ser comprobada
Vasculitis leucocitoclsticas (prpura palpable, en diferentes series (dermatomiositis paraneoplsica),
urticaria vasculitis) y arteritis (infartos periunguea- se da alrededor de 20 % a 30% de los pacientes y parece
les, hemorragias subungueales en astilla, ppulas ser ms frecuente cuando se trata de varones de ms de
purpricas en tobillos, codos o manos, ppulas y 50 aos. Existe una forma juvenil en la que, adems de
ndulos eritematosos y dolorosos en la superficie de las lesiones cutneas, puede haber arteritis gastrointes-
tinal y nerviosa, poliartritis, disfagia, glomerulonefritis, Enfermedad mixta del tejido conectivo
retinopata y calcificaciones subcutneas y de la fascia (enfermedad de Sharp)
(calcinosis universal).
Combina alteraciones de lupus eritematoso, esclero-
Entre los exmenes de laboratorio cabe destacar
dermia y dermatomiositis. Se caracteriza por fenme-
leucocitosis, aumento de las enzimas musculares
nos de Raynaud, artralgias/artritis, dedos edematosos
creatinfosfocinasa, aldolasa, alanino y aspotoro ami-
notransferasa y lactico deshidrogenasa, que reflejan (en salchicha), alteracin de la motilidad esofgica
la actividad de la miopata y sirven de gua para el (disfagia, pirosis, regurgitacin, nuseas y vmitos),
tratamiento, aumento de creatinfosfocinasa en orina alteracin de la capacidad de difusin pulmonar, mio-
y alteraciones caractersticas en el electromiograma sitis, alteracin de los capilares periungueales y rara
(normal en 20% de los pacientes) y en la resonancia vez afectacin renal y neurolgica (meningitis asptica,
magntica nuclear. La prueba ms especfica es la neuropata del trigmino y psicosis). Los hallazgos
biopsia muscular, mientras que la biopsia cutnea es de laboratorio son caractersticos, se han detectado
poco significativa y recuerda a la del lupus eritematoso. anticuerpos contra el antgeno extrable del ncleo
Para el diagnstico se requiere debilidad muscular, (anti-ENA) ms ribonucleoproteina y msculo liso.
ms de dos alteraciones asociadas, ya sean enzimticas,
del electromiograma o de la biopsia muscular, aunque Enfermedades cutneas con predisposicin
las lesiones cutneas son patognomnicas y por tanto a cncer de esfago
suficientes para hacer el diagnstico de dermatomio- El sndrome de Plummer-Vinson o Patterson-Kelly
sitis. provoca disfagia por membrana faringoesofgica a
El tratamiento universalmente aceptado son nivel poscricoideo acompandose de coiloniquia,
los corticoides sistmicos, como la prednisona (20 mg) queilitis marginal y lengua depapilada, se debe hacer
0,5 mg/kg/d a 1,5 mg/kg/d en dosis nica matutina (peor seguimiento evolutivo de la membrana ya que degenera
respuesta en pacientes con tumor subyacente), que se a cncer de esfago en 5 % a 10 % de los casos.
reducen al mejorar la clnica y la analtica. La pauta La exposicin al arsnico provoca queratosis pun-
se pasa a das alternos cuando al llegar a los 30 mg. tiformes palmo-plantares, enfermedad de Bowen de la
Adems, es importante el reposo en cama y la rehabil- piel y pigmentacin moteada en el dorso.
itacin muscular. Si no mejoran las enzimas o la fuerza Otras lesiones de piel que predisponen al cncer de
a las cuatro a seis semanas pueden asociarse citotxicos esfago, presentes en ms del 50 % de las personas con
tumores malignos del aparato digestivo (adenocarcino-
(metrotrexate, 2,5mg) y ciclofosfamida (50 mg). De
mas, linfomas intestinales y tumor carcinoide) por lo
forma experimental se ha empleado la plasmafresis, la
que son consideradas como paraneoplasicas son:
irradiacin corporal total a dosis bajas o el trasplante de Dermatomiositis.
precursores de mdula sea. Como medidas de sostn Dermatosis neutrfilia aguda febril.
se recomienda realizar sondaje nasogstrica en caso Acantosis nigricans.
de disfagia y respiracin asistida en caso de parlisis Prurito.
respiratoria. La mayora de pacientes responden bien al Dermatitis.
tratamiento (mortalidad 20 % a los cinco aos), aunque Aparicin aguda de mltiples queratosis seborreicas
la mortalidad es elevada en caso de tumor subyacente o (signo de Leser-Trelat).
si existe afectacin de los msculos bulbares (parlisis Pnfigo paraneoplsico.
de msculos respiratorios). Sndrome carcinoide.
Eritema Gyratun repens.
Enfermedades ampollosas
Estenosis esofgica
Las enfermedades ampollosas pueden ser causa
importante de disfagia cuando se presentan lesiones Trastorno esofgico provocado por la disqueratosis
mucosas en la faringe o el esfago, como el sndrome congnita, enfermedad no frecuente que afecta con
de Stevens-Johnson , de etiologa medicamentosa, con mayor incidencia al sexo masculino, transmitindose
las tpicas lesiones es escarapela afectando mucosa oral, por herencia recesiva ligada al cromosoma X. Tiene
ocular y gnito-anal y la epidermolisis ampollosa en su un pronstico malo.
variante distrfica o dermoltica que produce mayor Se caracteriza por la presencia, adems de los tras-
afectacin esofgica. tornos gastrointestinales (disfagia), de pigmentacin
cutnea, distrofia ungueal, leucoplasia oral, trastornos niquia, as como lesiones de aspecto soriasiforme en el
oculares, trastornos hematolgicos y trastornos geni- dorso y lesiones eritemato-violceas en dedos, regin
tales. nasal y pabellones auriculares. Tras la extirpacin del
El primer sntoma en aparecer son las alteraciones tumor desaparecen los sntomas cutneos.
ungueales, que consisten en un adelgazamiento de la El melanoma es un tumor de alta malignidad
lmina ungueal, con fragmentacin frecuente, surcos originado en los melanocitos, tiene probabilidades
longitudinales con bordes libres irregulares, en ocasio- de metastizar en el esfago. Segn su forma clnica
nes puede desaparecer la ua. puede presentarse en forma de manchas o ndulos
En la piel es posible observar pigmentacin fina, que se presentan como lesiones asimtricas de bordes
reticulada, marrn grisceo con atrofia y telangiectasias irregulares, borrosos, color negro pizarroso desigual,
en cuello, hombros, espalda y muslos con aspecto poi- irregular de dimetro mayor que 6 mm y en su evolu-
quilodermico. En el dorso de la mano y los pies, la piel cin pueden observarse cambios de color y de forma.
se observa atrfica, fina y brillante, puede acompaarse En cuanto al tratamiento en el orden preventivo lo
de hiperqueratosis palmoplantar, acrocianosis, hiper- primordial es la vigilancia de las lesiones nvicas y la
hidrosis y ampollas palmoplantares. Presenta escases proteccin solar an en das nublados y en el orden me-
de los pelos de la cabeza, cejas y pestaas. Todas las dicamentoso que debe ser de accin rpida siguiendo
mucosas pueden afectarse, en especial la oral y anal, las normas T (tumor), N (ndulos), M (metstasis) de
donde se observan pequeas ampollas, erosiones y estratificacin del tumor, puede ser exresis quirrgica
reas de leucoplasia. total o vaciamiento ganglionar o ambos quimioterapia
El tratamiento es sintomtico, es necesario los o inmunoterapia o paliativo.
controles peridicos para la deteccin precoz de las
lesiones malignas. Estmago
Acalasia esofgica Escorbuto
En este trastorno de la motilidad esofgica puede Dficit de vitamina C, que determina alteraciones
presentarse secundario a la enfermedad de Chagas, en la sntesis del colgeno y trastornos en la utilizacin
que causa la destruccin de los ganglios autnomos. del cido flico e hierro, que al modificar el colgeno,
La infeccin presenta dos fases: en su fase aguda casi los vasos sanguneos, los huesos y los dientes en creci-
no existe afectacin digestiva y en la fase crnica la miento desarrollan las alteraciones como gastroparesia,
mayora de los pacientes sufren tanto de trastornos car- gastritis atrfica, entre otras. El escorbuto se caracteriza
diacos como de alteraciones digestivas (megaesfago, en la piel por la presencia de hiperqueratosis folicular
megacolon y gastroparesia), neurolgicas o mixtas. que est rodeada de un halo hemorrgico y petequias,
Cuando aparecen los sntomas se presenta una a dos que se localizan en las regiones laterales de los brazos,
semanas despus de la exposicin una lesin cutnea que puede posteriormente afectar la totalidad de las
eritematosa indurada, el chagoma, en el lugar de la extremidades superiores, los glteos y la cara anterior
entrada del parsito. de las piernas.
El tratamiento de la etapa crnica es sintomtico. El
dao crnico de los rganos, que en parte se debe a las Acantosis nigricans
respuestas inflamatorias del husped y en gran medida Es otra manifestacin cutnea considerada como
es irreversible. Las medidas de soporte consisten en marcador de cncer gstrico y de otros segmentos del
frmacos para la insuficiencia cardiaca, marcapasos, tubo digestivo, que se caracteriza por presentar reas
frmacos antiarrtmicos, trasplante cardiaco, dilatacin de hiperpigmentacion, hiperquetarosis y papilomas
esofgica y ciruga digestiva. mltiples alteraciones localizadas en las zonas de fle-
xin como las axilas, el cuello, el pliegue inguinal y la
Cncer de esfago regin genitocrural.
La piel descolorida es caracterstica de esta afec-
cin. Signo de Leser Trlat
Una manifestacin de alerta del cncer del esfago Manifestacin cutnea sealada tambin su presen-
que se presenta meses o aos despus de la aparicin de cia en el cncer gstrico, caracterizada por la aparicin
los sntomas cutneos es la acroqueratosis de Bazex, se brusca de queratosis seborreica mltiples, que general-
caracteriza por presentar distrofias ungueales con paro- mente se acompaan de Acantosis nigricans.
Papilomatosis cutnea florida queratoacantomas que son tumores epiteliales benig-

Es otro signo que pudiera ser un marcador de sos- nos se presentan entre 30 % y 50 % de los pacientes.
pecha de cncer gstrico, caracterizada por la aparicin Estos tumores en ocasiones evolucionan con resolucin
sbita de ppulas verrugosas mltiples localizadas en espontnea, adems, pueden desarrollarse carcinomas
zonas de flexin, asociada en muchas ocasiones tambin espinocelulares, quistes epidrmicos y carcinomas
a la Acantosis nigricans. En relacin con este trastorno basocelulares con diferenciacin sebcea. Ante la pre-
Beers y colaboradores (2007) refieren que se presenta sencia de mltiples fibromas blandos en la piel hay que
con una mayor frecuencia en los hombres. descartar la posible existencia de plipos gastrointesti-
nales. Esta asociacin ha sido denominada acrocordon
Genodermatosis que son causas raras o fibromas blandos.
de hemorragias digestivas
Enfermedad de Rendu-Osler-Weber
El pseudoxantoma elstico es una enfermedad here- o telangectasia hemorrgica hereditaria
ditaria poco frecuente que se caracteriza por presentar
una degeneracin y calcificacin de las fibras elsticas Es un trastorno autonmico dominante, aunque
que afecta a la piel, el tracto gastrointestinal y a otros en la mayora de los casos no existe historia familiar
rganos. La hemorragia del tracto gastrointestinal es conocida. Es una displasia fibrovascular sistmica.
muy frecuente. En la piel se observan ppulas amari- Provoca lesiones vasculares mltiples en varias re-
llentas o anaranjadas pequeas redondeadas u ovales, giones del organismo incluyendo todo el aparato di-
que forman placas y dan a la piel un aspecto de piel gestivo (estmago y duodeno). En la piel predominan
de naranja, pues se observa la superficie arrugada y de los angiomas estelares y puntos rub diseminados por
consistencia laxa. Se encuentran localizadas simtrica- cara, pecho y brazos, y en las mucosas la lengua, pa-
mente en regiones de flexin. ladar, faringe y en la conjuntiva donde pueden existir
El sndrome de Ehlers-Danlos, se acompaa en
finas dilataciones vasculares. En la nariz se observan
ocasiones de hemorragia digestiva tanto alta como
telangiectasias superficiales que pueden romperse al
baja. Esta enfermedad est provocada por un grupo
de desordenes hereditarios del colgeno como son la esfuerzo provocando epistaxis. El tratamiento consiste
hiperlaxitud articular, la hiperelasticidad de la piel, en la electrodesecacin de las dilataciones vasculares
fragilidad cutnea, tumores pseudomoluscoides y y en la medicacin siempre utilizada en los casos de
fragilidad vascular. La hiperelasticidad de la piel es hemorragias mltiple y anemia.
el signo que ms llama la atencin, principalmente en
Sndrome de Peutz-Jeghers
las localizaciones de codos, regin posterior de brazos,
rodillas, cuello y las mejillas; la fragilidad cutnea da Enfermedad autosmica dominante, trastorno
el aspecto de una piel muy fina y cicatrices atrficas en familiar raro, que se acompaa de Poliposis extensa.
superficies sometidas a traumas, como codos y rodillas Son plipos Hamartomatosos que se localizan en el
y los tumores pseudomoluscoides son de color blan- estmago, intestino delgado, colon y recto que pueden
co-azulado, localizados en las grandes articulaciones complicarse y acompaarse de hemorragias, dolor
y en regiones expuestas a tramas. abdominal, prolapso rectal, obstruccin intestinal y
degeneracin maligna. Segn Berkowitz y Lebwohl
Sndrome de Blue Rubber Bleb Nevus (2000) y Zaballos y colaboradores (2002), estos hamar-
Pueden observarse desde el nacimiento o la edad tomas tienen un riesgo mayor de desarrollar neoplasias.
temprana, que tambin se acompaa de hemangiomas En la piel se caracteriza por la formacin de manchas
cavernosos cutneos. El tratamiento es sintomtico, son pigmentadas en labios, encas, mucosa bucal, lengua
necesarios los controles peridicos para la deteccin y paladar, as como alrededor de la boca y la nariz y
precoz de las lesiones malignas. dedos de las manos. En relacin con el tratamiento lo
importante a tener en cuenta es valorar la enfermedad
Sndrome de Muir-Torre subyacente que presente el enfermo hacia la que debe
Enfermedad autosmica dominante de expresin enfocarse el tratamiento, ya que la melanosis que pre-
variable. En la piel se observan uno o ms tumores senta es inofensiva, por lo que debe limitarse en los
sebceos, que son adenomas, hiperplasias, epitelio- casos sintomticos a la polipectoma cuando esta sea
mas o carcinomas que aparecen entre los 40 a 50 aos posible, porque si se realizan resecciones intestinales
de edad, localizados en cabeza, cuello y tronco y los extensas pueden provocar una mala absorcin.
Prpura de Schnlein-Henoch Gunthers Zaballos) y Mallory (2002) y Raugi (2004),

Es una vasculitis reactiva, caracterizada clnicamen- entre otros, reportan que entre 9 % y 23 % de los de los
te por la presencia de una prpura palpable, vasculitis pacientes que padecen enfermedad de Crohn presentan
leucocitoclstica, artralgias, mialgias y alteraciones manifestaciones cutneas, tales como:
abdominales, entre otras. Puede provocar una hemo- Puede observarse un proceso inflamatorio caracte-
rragia digestiva en ms de 50 % de los casos, as como rizado por cicatrizacin, perforacin local, abscesos
dolor abdominal, vmitos, diarrea y perforacin intes- y fstulas entero entrica (interasas), entero cutneo,
tinal, que se presenta con mayor frecuencia en nios as como aumento de la pigmentacin de la piel. Las
y adolescentes fistulas en regin perineal constituye la manifesta-
cin cutnea ms frecuente.
Papulosis atrfica maligna o enfermedad de Degos Ndulos y lesiones ulceradas en piel y tejido sub-
Enfermedad rara de etiologa desconocida, que cutneo tambin pueden observarse en esta enfer-
aunque se han reportado casos familiares, no es heredi- medad.
taria y se caracteriza por el desarrollo de una vasculitis Eritema nudoso: una paniculitis septal sin vasculitis
linfocitico multisistmica de pequeos vasos. Es de mal de evolucin aguda o crnica. Puede ser debido a
pronstico. Las manifestaciones cutneas son lesiones una infeccin bacteriana, parasitaria, virosis, mico-
muy caractersticas y se presentan en forma de brotes sis o por intolerancia a medicamentos. Entre los me-
de mltiples ppulas rosadas con centro blanquecino dicamentos que con mayor frecuencia lo provocan
atrfico, que puede unirse formando reas atrficas o se encuentran: yoduros, bromuros, sulfonamidas,
ulceradas que se localizan en tronco y extremidades, salicilatos, antipirina y penicilina. La afeccin se
pero respetan palmas, plantas y cabeza. Como en otros caracterizada por la presencia de ndulos doloro-
sndromes las lesiones cutneas pueden aparecer meses sos nicos o mltiples principalmente en la cara
o aos antes del desarrollo de los trastornos digestivos anterior de las piernas, aunque pueden localizarse
como el sangramiento oculto. tambin en brazos y muslos, a la palpacin se notan
duros y con infiltracin drmica con un tamao
Neurofibromas submucosos de 1 cm a 5 cm, son de color rojo, de consistencia
Se pueden localizar en estmago y duodeno, pueden firme y lmites precisos. Se curan sin cicatriz. El
provocar hemorragias recurrentes y acompaarse de tratamiento indicado es reposo en cama, eliminar
constipacin frecuente, que constituyen los sntomas los focos spticos, as como los medicamentos que
digestivos de la neurofibromatosis (enfermedad here- se sospeche sean la causa, tratar la infeccin que lo
ditaria neurocutnea, autosmica dominante con gran haya provocado y cuando no se pueda determinar
penetracin y expresin clnica variable). Las lesiones la causa indicar antihistamnicos, corticosteroides
en la piel son muy caractersticas y consisten en manchas y fomentos en las lesiones:
de color caf con leche, de aspecto redondo u oval, de Amiloidosis: se caracterizan por el depsito extra-
bordes irregulares y su presencia puede datar desde el celular de varias protenas insolubles que pueden
nacimiento y Neurofibromas, que son tumores ssiles o acumularse localmente, causando muy pocos sn-
pediculados del color de la piel normal, indoloros, con tomas o acumularse ms extensamente afectando
un tamao que puede variar desde muy pequeos hasta varios rganos, lo que lleva a una insuficiencia
bastantes grandes. Adems, puede estar presente una multiorgnica grave. En relacin con el tratamiento
pigmentacin de aspecto moteado en la regin axilar o este es sintomtico, pero la amiloidosis primaria se
inguinal que es el signo de Crowe. Se encuentra asociado trata con quimioterapia. En un protocolo comn se
a las anormalidades motoras del duodeno el lupus erite- indica melfaln 0,075 mg/kg va oral dos veces por
matoso, enfermedad del colgeno, autoinmune, crnica da y prednisona (20 mg) 2,2 mg/kg va oral cuatro
e inflamatoria que va a afectar a la piel, las mucosas, las veces por da y para la amiloidosis secundarias se
articulaciones y a cualquier rgano interno. indica colchicina 0,5 mg, una o dos veces al da.
Sndrome de Cronkhite-Canad
Intestino delgado
Enfermedad adquirida, no frecuente, que aparece
Enfermedad de Crohn
en la adultez y que causa una enteropata perdedora
Diversos autores desde la dcada de ochenta (Es- de protenas, acompaada de diarrea crnica, dolor
timan Stein), luego en la dcada del noventa (Shum y abdominal, anorexia y prdida de peso. Los trastornos
dermatolgicos que presenta se caracterizan por una observndose la mejora de las lesiones de una a dos
alopecia difusa de rpido progreso, hiperpigmenta- semanas, aunque debe continuarse el tratamiento hasta
cion cutnea de tipo macular lentiginosa difusa que no la edad adulta para evitar las recidivas.
afecta mucosas, alteraciones ungueales, que toma casi
todas las uas en forma de onicolisis u onicodistrofia
y poliposis.
Sndrome de Gardner
En el estmago, intestino delgado y con mayor
frecuencia en el intestino grueso, pueden aparecer
tumores edematosos, que forman parte del sndrome,
que es considerada una variante fenotpica de la poli-
posis adenomatosa familiar, enfermedad autosmica
dominante con expresividad variable y est asociada a
quistes epidermoides con diferenciacin pilomatricial.
El primer sntoma puede ser la aparicin de tumores de
tejido blando y lesin ocular con hipertrofia congnita
del epitelio pigmentario. En la piel se observan quistes
epidermoides mltiples localizados en la cara, cuero Fig. 58.1. Acrodermatitis enteroptica.
cabelludo, extremidades y ocasionalmente en tronco,
trastornos que pueden aparecer entre los 4 y 10 aos
de edad y tambin tumores drmicos, segn seala Enfermedad celiaca
Hurwitz. El tratamiento es sintomtico. Las lceras aftosas pueden presentarse tanto en esta
Sndrome de malaabsorcin enfermedad como en la enfermedad de Crohn.
En 10 % aproximadamente de los pacientes que
Los pacientes con este trastorno digestivo pueden padecen de la enfermedad celaca se puede observar
presentar piel plida, pelo seco y cada del vello axilar la dermatitis herpetiforme, segn reportes de Smith y
y pubiano, as como mucosas descoloridas, aftas, pig- colaboradores (1992) y Poon y Nixon (2001). Este es
mentaciones cutneas, lesiones hemorrgicas cutneas, el trastorno inmunolgico ms asociado a este proceso
manchas descamativas y erupcin vesicopapulosa. digestivo.
Tambin se pueden observar zonas difusas de pig-
mentacin melnica, especialmente en la cara y palma Dermatitis herpetiforme
de las manos, que sugiere la posible influencia de insufi- Enfermedad crnica, recidivante e intensamente
ciencia suprarrenal, secundaria al sndrome nutricional. pruriginosa, que se presenta en la adolescencia tarda
En este trastorno digestivo se puede presentar la y en la juventud. Se caracteriza por presentar una
Acrodermatitis enteroptica (Fig. 58.1) que es una erupcin polimorfa con lesiones papulosas, ppulove-
enfermedad de transmisin autosmica dominante siculosas, vesicoampollar o urticariformes sobre una
recesiva, que se debe a la mala absorcin de cinc, se- base eritematosa, agrupadas y distribuidas de forma
cundaria al dficit de una protena que transporta el ion simtrica por codos, glteos, rodillas y hombros, aun-
en la mucosa intestinal y que est presente en la leche que es posible que afecte otras zonas del cuerpo. Por el
materna. Se caracteriza por la presencia de dermatitis, intenso prurito que acompaa a las lesiones es posible
alopecia y diarrea. Las lesiones cutneas son vesicoam- observar excoriaciones. Se considera que el eritema
pollosas, exudativas, se erosionan y al secarse forman puede estar inducido por una dieta rica en gluten. El
costras localizadas en las regiones periorificiales de signo de Nikolsky es negativo. Los pacientes presentan
cara, perin, rodillas, codos y manos. En esta locali- sensibilidad a las sustancias halogenadas, principal-
zacin pueden tomar aspecto psoriasiforme. Tambin mente a los yoduros y en ocasiones se acompaa de
se observa mala cicatrizacin de las heridas, cambio de febrcula, anorexia y cefalea.
coloracin del pelo y alopecia que puede tomar cejas En relacin con su tratamiento se recomienda una
y pestaas. Con frecuencia hay infeccin por Candida dieta con suspensin de gluten y halgenos durante seis a
albicans. El tratamiento est determinado por la ad- 12 meses (sulfonas): dapsone de 50 mg/da a 300 mg/da,
ministracin de suplementos de cinc oral 2 mg/kg/da, comenzando con 100 mg/da e ir aumentando gradual-
mente hasta llegar a la dosis que resulte eficaz y des- indica anitibioticoterapia utilizando Tetraciclina que
pus ir disminuir la dosis hasta llegar al mnimo que casi siempre lleva a la remisin de la sintomatologa
no permita que reaparezcan los sntomas. Como este cutnea y articular. Tambin se puede utilizar dapsona,
medicamento puede provocar anemia hemoltica a los sulfapiridina y prednisona, as como el restablecimiento
pacientes que tengan dficit de glucosa-6-fosfato-des- quirrgico del segmento bypass.
hidrogenasa, a estos se les debe investigar el nivel es
esa enzima, realizando la prueba de Brewer, antes de Intestino grueso
comenzar el tratamiento. Tambin se debe controlar al Colitis ulcerosa
paciente en las primeras cuatro semanas indicndoles
un hemograma y despus cada 15 das o mensualmente. Se estima que entre 9 % y19 % de los pacientes que
Debe vigilarse adems la funcin heptica. padecen de colitis ulcerosa presentan manifestaciones
A los pacientes que sean intolerantes al dapsone se cutneas, segn sealan, entre otros, Zaballos y cola-
les puede indicar boradores (2002). Mltiples son las lesiones cutneas
Sulfapiridina (500mg) de 1 g/da a 4 g/da o sulfa- descritas e pacientes con colitis ulcerosa.
metoxipiridacina de 0,5 g/da a 1 g/da. Erupciones vesico-pustulares
Poon y Nixon (2001), hicieron referencia a la cla-
En un aproximadamente 6 % de los pacientes, segn
sificacin de las manifestaciones mucocutneas de la
referencias de Bob y al-Samadi con colitis ulcerosa
enfermedad celaca en dos tipos:
pueden presentar erupcin localizada o generalizada,
1. Mediadas inmunolgicamente:
comprometiendo la piel o las mucosas y se caracteriza
a) Cutneas:
por la presencia de pstulas sobre placas eritematosas
Dermatitis herpetiforme.
o sobre la piel sana, que en ocasiones progresan hacia
Alopecia arata.
lesiones ulcerosas o necrticas.
Urticaria crnica.
Vasculitis cutnea. Estomatitis aftosa
Dermatosis lineal por IgA. Pueden observarse, adems, aftas menores, las aftas
Eritema elevatum diutinium. de Mikulicz, que aparecen en aproximadamente 85 %
b) Sistmica: de los casos y se localizan en el suelo de la boca, len-
Sndrome de Sjgren. gua lateral y ventral, mucosa bucal y en la faringe que
Lupus eritematoso sistmico. al desaparecer aproximadamente pasaos 10 das de su
Tiroiditis autoinmune. aparicin no dejan cicatrices; y las aftas mayores que
Diabetes mellitus tipo I. aparecen aproximadamente en 10 % de los casos que
2. Asociados a estados deficitarios: son ms profundas y duraderas.
a) Hierro: alopecia, prurito, aftas, estomatitis an-
gular, glositis y coiloniquia. lceras herpetiforme
b) Cinc: alopecia. Se presenta aproximadamente 5 % de los casos de
c) cido flico o vitamina B12: estomatitis angular, colitis ulcerosa, segn criterios de Bob y al-Samadi y
glositis, aftas y pigmentaciones. Beers y colaboradores, sin relacin alguna con el herpes
Sndrome de bypass intestinal virus, que se manifiestan como pequeas agrupaciones
de lceras dolorosas sobre una base eritematosa.
Tambin llamado sndrome de dermatitis-artritis
intestinal, proceso que dura aproximadamente dos Piodermitis vegetante
semanas y tendencia a las recidivas, se presenta en el Afecta la piel y compromete las mucosas en pa-
posoperatorio de pacientes obesos sometidos a ciruga cientes con colitis ulcerosa. Est constituido por una
de bypass intestinal y en pacientes con enfermedad placa papulopustulosa vegetante del tamao de una
inflamatoria intestinal. Se caracteriza por un prdromo peseta, con bordes bien delimitados y superficie de
con fiebre, escalofros, mialgias y decaimiento y en la color violcea. Las lesiones se cubren de costras que
piel aparecen ppulas pequeas, dolorosas e induradas al desprenderlas se observan pequeas ulceraciones
y pstulas estriles que se localizan en el tronco y ex- de fondo sucio. La localizacin ms frecuente es en
tremidades superiores. Todo este cuadro se acompaa las extremidades. En su tratamiento desde el punto de
de artritis simtrica no erosiva y poliartralgias de de- vista tpico se recomienda la aplicacin de pomadas
dos, manos y muecas. Con relacin al tratamiento se antibiticas locales y en las lesiones muy vegetantes la
electrodesecacin o la aplicacin de tpicos custicos inmediato y si los sntomas y signos desaparecen no

o la crioterapia y en el tratamiento sistmico se indican se hace necesario adoptar ninguna medida.
antibiticos por va oral.
Eritema nudoso
Eritema multiforme o polimorfo Descrito en la enfermedad de Crohn.
Consiste en lesiones cutneas y o mucosas polimor- Pioderma gangrenoso
fas, eritemato papulosas o vesico ampollosas que tienen
tendencia a la recidiva y se acompaan de sntomas Es una necrosis crnica y progresiva de la piel
generales como fiebre, angina, escalofros y artralgias, (Fig. 58.2), poco frecuente, de etiologa descono-
cida, aunque algunos plantean que se debe a una
no as del prurito que puede ser escaso o estar ausente.
alteracin de la inmunidad celular y de la funcin
Las lesiones cutneas, que comienzan por la presencia
de neutrofilos.
de maculas eritematosas, infiltradas redondas u ovales
pueden localizarse en el dorso de manos, antebrazos y
rodillas. Las lesiones mucosas se presentan como macu-
loeritematosas erosivas se localizan en labios, carrillos,
conjuntivas y genitales. En este pueden desarrollarse
tres sndromes:
Sndrome de Stevens Johnson: se caracteriza por las
presencia de las lesiones en piel y en las mucosas
de boca, nariz y conjuntiva.
Sndrome de Reiter: caracterizado por la presencia
de artritis, conjuntivitis y uretritis no gonoccica.
Sndrome de Behet: se caracteriza por la presencia
de aftas en la mucosa oral, ulceracin en genitales, Fig. 58.2. Pioderma gangrenoso.
uvetis e iridociclitis recidivante y pueden llegar a
la formacin de hipopin. Puede estar asociado a vasculitis, linfomas, hepatitis
C, lupus eritematoso sistmico, sarcoidosis y ms fre-
Como tratamiento se recomienda si la noxa que cuentemente a la enfermedad inflamatoria intestinal, en
lo provoc fue un medicamento eliminarlo, si hay la que se estima que se presenta en 15 %, aproximada-
infeccin tratarla con antibiticos de amplio espectro, mente, de los pacientes que padecen de colitis ulcerosa.
pueden indicarse antihistamnicos y corticoides segn Se caracteriza por comenzar por una lesin como una
el criterio del mdico de atencin. Localmente se puede ppula, pstula o ndulo eritematoso inflamatorio, en
aplicar locin de cinc y calamina, fomentos, linimentos este momento de comienzo la lesin tiene el aspecto de
o cremas segn el estado de la piel. un fornculo, que se ulcera y se extiende rpidamente,
desarrollando una base necrtica exudativa con un
Vasculitis necrotizante borde marrn de oscuro a violceo, un borde hundido
Es una inflamacin de los vasos sanguneos que se es patognomnico. Las lceras se unen formando otras
manifiesta de forma generalizada o localizada y puede de mayor tamao en ocasiones con una cicatriz cribi-
formar parte de diferentes enfermedades sistmicas. forme o de aspecto perforado. El proceso se acompaa
Pueden ser primarias en que la causa es desconocida o de algunos sntomas sistmicos como fiebre, malestar
secundaria a un medicamento, toxina, infeccin, antge- y artralgias. Se han descritos cuatro:
no u otra enfermedad. A veces afecta a un solo rgano Ulcerativo: observado con mayor frecuencia en
o sistema o en otras ocasiones afecta a varios sistemas. personas con enfermedad inflamatoria intestinal y
La vasculitis puede afectar a cualquier vaso sanguneo, artritis.
ya sea arteria, arteriola, vena vnula o capilar. El dao Pustular: presente en ocasiones, tambin en la
ms grande se observa cuando la inflamacin estrecha enfermedad inflamatoria intestinal y en la cirrosis
las arterias y causa una necrosis tisular. Respecto al hepatobiliar, as como en la policitemia rubra vera.
tratamiento si la causa es un medicamento o un an- Buloso: tambin descrito en la enfermedad infla-
tgeno suspender estos, dar una respuesta positiva. matoria intestinal y en pacientes con mielofibrosis,
Si es debida a otra enfermedad debe tratarse esta de leucemia, as como en individuos sanos.
Vegetante: que puede aparecer en personas supues- Sndrome de Sweet o dermatosis

tamente sanas, por informes de Bob y al-Samadi. neutrflica aguda febril
En relacin con el tratamiento es importante evitar Se puede observar asociada a la colitis ulcerosa. Es
los traumas y tratar la enfermedad subyacente para una dermatosis de etiologa desconocida, que afecta
poder tratar de resolver el compromiso cutneo, principalmente a mujeres de 30 a 50 aos de edad. Pue-
aunque se han sealado casos en que las lesiones de ser debida a un proceso respiratorio, a una infeccin
de la piel no curaron despus de realizada la ciruga digestiva, un medicamento o un tumor subyacente. Se
intestinal. Como tratamiento ideal se indica predni- caracteriza por presentar ppulas y placas nodulares
sona de 60 mg a 80 mg va oral una vez por da. Se induradas de color rojo oscuro, doloroso al tacto que
ha utilizado con bastante eficacia la ciclosporina en se acompaan de fiebre y leucocitosis neutrflica
dosis de 3 mg/kg de peso va oral. elevada. En el tratamiento se pueden utilizar corticos-
Tambin la dapsona, la clofacimina y el metrotrexate teroides sistmicos, como prednisona (20 mg): 60 mg
(2,5 mg), se han recomendado como tratamiento por va oral una vez por da e ir disminuyendo la dosis por
Bob y al-Samadi, Callen y Powell y O Kane y hay tres semanas. Tambin han sido recomendados los tra-
quienes sealan el uso de la talidomida en casos tamientos antitrmicos y en ocasiones dapsone (100 mg)
resistente como lo hace Berkowitz y Lebwohl, pero y yoduro de potasio.
por los trastornos teratognicos que provoca este Poliarteritis o periarteritis nodosa cutnea benigna
frmaco no debe ser indicada, en mujeres en edad
frtil. Tambin se puede administrar corticosteroides Es una vasculitis necrosante multisistmica de
tpicos como tacrolimus en ungento o intralesional. etiologa desconocida, aunque se considera que parti-
Esta indicacin es recomendada por Reich y Col cipan mecanismos inmunitarios, algunos la consideran
toxicoinfecciosa y la patogenia se cree que es alrgica,
Vente, y Powell y O Kane.
puede presentarse en el curso de este proceso infla-
La incidencia de estas dos ltimas enfermedades en
matorio digestivo en sus periodos de reagudizacin,
la colitis ulcerosa complicada se presenta en 15 %,
aunque pueden aparecer como cuadros crnicos. Se
aproximadamente de los casos, segn reportes de
manifiesta de forma aguda o subaguda y va a afectar
Gregory y Ho, y Zaballo y colaboradores.
principalmente a los hombres de 40 a 60 aos de edad.
Amiloidosis Se caracterizada por presentar mltiples engrosamien-
Puede complicar la evolucin de los pacientes con tos inflamatorios con necrosis de la tnica elstica de las
colitis graves y de curso crnico. arterias medianas y pequeas, dando lugar a trombosis
e infartos, aneurismas y hemorragias. La afectacin
Linfogranuloma venreo cutnea, nerviosa perifrica, heptica, cardiaca y di-
Enfermedad de trasmisin sexual del grupo de las gestiva son las ms frecuentes. Desde el punto de vista
clsicas, llamada tambin enfermedad de Nicol-Favr clnico se pueden presentar poliartralgias y dolores
es debida a la Clamidozoacea del grupo A, la Miya- en epigastrio, edema de las extremidades, fenmenos
gawa linphogranulomatis. Tiene un periodo de incu- polineurticos, nefritis hemorrgica, leucocitosis con
bacin de 5 a 21 das. Se manifiesta por una pequea eosinoflia y anemia progresiva. En la piel puede apare-
lcera que muchas veces pasa inadvertida y despus cer un exantema escarlatiniforme o petequial necrtico
de una o dos semanas de su aparicin comienza una purpuriforme, ndulos subcutneos palpables a lo largo
tumefaccin de un ganglio inguinal al que posterior- de la arteria afectada y zonas irregulares de necrosis.
mente se unen los ganglios vecinos y se forma una Este ltimo sntoma aparece en pocos pacientes. Los do-
masa consistente bien delimitada. Para su tratamiento lores polineurticos constituyen el sntoma ms impor-
se utiliza la (tetraciclina) doxiciclina (100 mg) va oral tante. En tratamiento debe ser multifactorial. Se utiliza
dos veces por da por 21 das, como medicamento de prednisona (20 mg): 60 mg va oral una vez por da. Si
eleccin y como tratamientos alternativos tetraciclina hay mejora se reduce la dosis diaria. Si el paciente no
(250 mg): 500 mg va oral cuatro veces por da durante responde a los corticosteroides en las primeras semanas
21 das o un Mcrolido (eritromicina 250 mg): 500 mg de tratamiento se utilizan los inmunosupresores como
por va oral cuatro veces por da durante 21 das. Esta la ciclofosfamida (50 mg): 2 mg/kg a 3 mg/kg va oral
patologa est asociada a sintomatologa general severa una vez por da. La dosis debe ajustarse para mantener
y se seala que en raras ocasiones puede presentarse en un recuento de leucocitos en sangre perifrica de menor
la colitis aguda ligera. que 3 000/L. Adems, se debe hidratar al paciente para
reducir los riesgos de de hemorragia vesical, cistitis o afectar las extremidades inferiores y puede extenderse
cncer vesical. al tracto gastrointestinal y otros rganos. Se observa
Finalmente, la mayora de los reportes, sealan que preferentemente en hombres entre los 40 y 70 aos de
las manifestaciones cutneas ms frecuentes tanto en la edad, por informes de Iscovich y colaboradores y Beers
colitis ulcerosa como en la enfermedad de Crohn son la y colaboradores, entre otros.
estomatitis aftosa, el pioderma gangrenoso y el eritema El endmico se observa casi exclusivamente en
nudoso, pero segn Berkowitz y Lebwohl, la frecuencia hombres de 30 a 40 aos de edad y en nios de raza
de este ltimo trastorno mencionado es ms frecuente negra, informan Iscovich y colaboradores y Beers y
en la colitis ulcerosa que en la enfermedad de Crohn. colaboradores.
El que se observa en los inmunodeprimidos se
Megacolon o enfermedad de Hirschsprung
presenta en pacientes trasplantados, pacientes con
Es una anomala congnita cuyos sntomas se mani- trastornos autoinmunes, que presenten linfomas o en
fiestan temprano en la infancia, en ocasiones se relacio- los que estn recibiendo tratamiento inmunosupresor.
na con la enfermedad de Chagas cuando se es portador. El asociado al virus de inmunodeficiencia humano
Plipos Hamartomatosos o epidmico se observa en personas infectadas por
virus de inmunodeficiencia humano, es ms frecuente
No le han descrito hasta el momento transformacin
en homosexuales y en bisexuales. Es ms agresivo en
hacia la malignidad y los sntomas acompaantes en la mujeres. Clnicamente, se observan lesiones cutneas
piel son mculas lentiginosas en pene y vulva. Estos asintomticas en forma de mculas moradas, rosadas
sntomas constituyen el sndrome de Ruvalcaba-Myhre, o rojas que pueden unirse para formar una placa que
considerada una enfermedad autosmica dominante. vara de color azul violeta a negro y a veces aparecen
Hipertricosis laguginosa adquirida ndulos, as con un poco de edema. En ocasiones los
ndulos penetran los tejidos blandos invadiendo el
Se puede observar en el cncer colorrectal. Se carac- hueso. Las lesiones mucosas son mculas, placas o
teriza por la aparicin brusca de vellos finos tipo lanugo tumores azulados o violceos. Las lesiones digestivas
inicialmente en la cara y luego en el tronco y extremida- pueden sangrar, a veces extensamente, pero en lnea
des. Se cree que estas alteraciones sean provocadas por general son asintomticas.
ciertas sustancias hormonales secretadas por el tumor. En el tratamiento de las lesiones superficiales e
Puede acompaarse de glositis y Acantosis nigricans. inactivas se puede utilizar la crioterapia y la elec-
Se observa con mayor frecuencia en las mujeres. trocoagulacin o radioterapia con haz de electrones.
Sarcoma de Kaposi Este ltimo procedimiento se utiliza como conducta a
seguir en los cuadros ms extensos. En los pacientes
Se pueden presentar en cualquier parte del aparato en que el sarcoma de Kaposi est relacionado con el
digestivo, la mayor frecuencia de estas se observa en el sida se utilizan antirretrovirales de alta actividad, por
estmago, el intestino delgado o el colon distal, presen- el resultado de una mejora en el recuento de CD4+ y
tndose como variante agresiva en pacientes con sida el descenso de la viremia. Los pacientes con sida y con
que padecen afeccin digestiva en un 40 % a 60 % de cuadros inactivos y recuentos de de CD4+ mayor que
los casos, segn informan Iscovich y colaboradores y 150/L y virus de inmunodeficiencia humano ARN
Beers y colaboradores . menor que 500 copias/mL pueden tratarse con interfe-
El sarcoma de Kaposi es considerado un tumor rn- 2B recombinante (Heberon). Los pacientes con
del endotelio vascular y de las clulas pericapilares, cuadros ms extensos o con afectacin visceral se les
multicntricos, causado por el virus herpes tipo 8, que indican doxorubicina liposonal (10 mg a 50 mg, bulbo)
puede presentarse en formas asociadas al sida, en for- 20 mg/m intravenoso cada dos a tres semanas. Si el
mas endmicas o en formas idiopticas. Con frecuencia protocolo falla se puede indicar paclitaxel (100 mg a
afecta la piel, aunque puede afectar otros rganos. Se 300 mg, bulbo).
han descritos cuatro tipos: el clsico, el endmico, en
inmunodeprimidos y el asociado al virus de inmunode- Segmento anorrectal
ficiencia humano o epidmico. En su etiopatogenia, que
es vlida para los cuatro tipos, tiene un papel fundamen- Prurito
tal el virus herpes humano 8, as como otros factores Es un sntoma subjetivo e inespecfico, con el que
genticos y ambientales. El clsico se caracteriza por se manifiestan un gran nmero de enfermedades, tanto
cutneas como sistmicas. Es un sntoma preocupan- por virus de inmunodeficiencia humano, hay evidencia
te que adems de causar molestias, pone en peligro cierta de que estas verrugas y el cncer, en los estadios
la eficacia de la piel como barrera de proteccin. ms altos pueden progresar a carcinoma infiltrante.
Debido a la naturaleza subjetiva de este desorden En el cncer anorectal tambin pueden observarse
y a la ausencia de una definicin precisa, Beers y fistulas crnicas, piel irradiada, linfogranuloma venreo
colaboradores consideran que no se ha estudiado y leucoplasia.
debidamente. Ellos refieren que deba considerarse
Leucoplasia
como una variedad leve de dolor ya que comparten
vas neuroanatmicas y mecanismos fisiolgicos. Aparece como placas blancas de forma y tamao
Est relacionado con alteraciones de gravedad va- variables, bordes bien definidos o a veces imprecisos.
riable que van desde una piel seca hasta un cncer Presentan la superficie lisa o rugosa, con surcos que
no diagnosticado. Frecuentemente aumenta por la pueden convertirse en fisuras muy dolorosas que pueden
noche. La comezn de la piel perianal es una molestia llegar a ulcerarse. La degeneracin maligna se observa
muy frecuente y generalmente ligera, pero puede ser en 20 % a 50 %, segn informes de Beers y colaborado-
bastante intensa y persistente. Puede ser causado por res. Esta degeneracin se inicia por una proliferacin de
dermatosis especficas, infestaciones parasitarias, las placas que se fisuran y se ulceran, acompandose de
foliculitis e infecciones por hongos. dolor y sangramiento. Las transformaciones malignas
En su tratamiento se utilizan en primer lugar trata- llevan al desarrollo de un carcinoma epidermoide en
mientos para eliminar la noxa que lo provoca y desde la localizacin de la mucosa en que se encuentra. En el
el punto de vista sintomtico antihistamnicos y locin tratamiento de estas lesiones debe evitarse el empleo
de cinc y calamina. de tpicos con sustancias custicas que provoquen irri-
tacin celular. Se emplea ms eficazmente la exresis
Fstulas y abscesos por ciruga o con rayos lser.
Se caracteriza por una erosin superficial del epitelio
del canal anal y suele presentarse como resultado de Pncreas
abscesos crpticos localizados en el ano. Los abscesos Pancreatitis aguda
perirectales con frecuencia representan la fuga hacia
debajo de material purulento que se origina en el rec- Se observa una moderada ictericia, se presenta en
tosigmoide y llega a la regin anal. Estos trastornos aproximadamente 25 % de los casos del primero al
spticos pueden ser los primeros signos de colitis, tercer da a partir del principio del padecimiento de una
enfermedad de Crohn o diverticulitis. pancreatitis aguda. Durante su curso puede observarse,
adems, cianosis y la paniculitis nodular, consistente
Cncer anorectal
en ndulos subcutneos eritematosos, que se deben a la
Entre los factores de riesgo de su aparicin se in- necrosis de la grasa subcutnea, se presentan con mayor
cluyen infeccin con papilomavirus humano, los lla- frecuencia en las extremidades inferiores, en ocasiones
mados condilomas acuminados, infeccin tambin de se ulceran y exudan un material aceitoso de color caf
transmisin sexual que tienen un periodo de incubacin por la licuefaccin de la grasa. El tratamiento est en
de tres semanas a ocho meses y como promedio dos a dependencia de la causa subyacente que la provoque.
tres meses. Su periodo de mayor contagiosidad es a los
En relacin con el tratamiento local se indican fomentos
seis meses. Se presenta en forma de lesiones papulosas
y tratamiento con antihistamnicos.
vegetantes del color de la piel, con aspecto de coliflor o
de cresta de gallo. Son de tamao variable desde pocas Pancreatitis hemorrgicas
hasta formando verdaderos tumores que se localizan en
En ocasiones aparecen equimosis en los ngulos
genitales y regin anal.
El tratamiento es a base de toques con podofilina o costovertebrales (signo de Grey Turner) o alrededor del
con cido tricloroactico o electrofulguracin. ombligo, que toma una coloracin azul plido, debido
Los pacientes con infeccin por papilomavirus al hemoperitoneo (signo de Cullen) o una coloracin
humano pueden presentar displasia en un epitelio li- azul-roja-morada a nivel del flanco izquierdo, debido al
geramente anormal o de aspecto normal. Aunque estos catabolismo tisular de la hemoglobina (signo de Turner
cambios son ms frecuentes en pacientes infectados y signo de Cullen).
Cncer de pncreas Vipoma

El prurito acompaa a la ictericia en aproximada- El 20 % de los pacientes pueden observar rubor
mente las tres cuartas partes de los pacientes con este durante los episodios de diarreas, segn Beers y cola-
proceso; aunque la ictericia se presenta con menor boradores. Como tratamiento de este tumor desde el
frecuencia que la prdida de peso y el dolor, desde el punto de vista sistmico la indicacin principal es la
punto de vista diagnstico es el signo ms importante. hidratacin del paciente por las diarreas que presenta y
Otra manifestacin de tumores en el tracto digestivo localmente en las regiones con rubor aplicar fomentos.
principalmente en del pncreas es el sndrome carcinoi-
Hgado y vas biliares
de, que son tumores provenientes de la lnea de clulas
precursora de amina activa y pptidos y descarboxila- Alteraciones hepticas
cin. En relacin con este sndrome, algunos autores, En las hepatopatas crnicas se observan telangiec-
sealan que 80 % de esos tumores mayores de 2 cm tasias en forma de araas.
tienen tendencia a metastizar. Los tumores de este sn- Amiloidosis
drome dan lugar a la aparicin de sntomas vasomotores
como eritema, rubor y sudoracin, as como edema, Cuando afecta al hgado ocurre hepatomegalia
indolora. La ictericia es rara y a veces se desarrolla
dolor abdominal y diarrea, que son provocados por la
hipertensin portal que da lugar a vrices esofgicas y
liberacin de sustancias vasoactivas, como serotonina,
ascitis. La amiloidosis secundaria es la que se observa
catecolaminas, histamina, bradiquinina, leucotrienos y
con mayor frecuencia.
prostaglandinas, liberadas por el tumor a la circulacin,
segn Beers y colaboradores. Displasia arterioheptica o enfermedad de Alagille
Sndrome de neoplasias endocrinas mltiples Se transmite de forma autosmica dominante con

penetracin casi completa, aunque tiene expresin
Son desordenes proliferativos que se caracterizan clnica variable. Se caracteriza por una hipoplasia bi-
por afectar a las glndulas endocrinas ocasionando liar intraheptica congnita. Los nios presentan una
manifestaciones en el tracto intestinal. Entre esos facie caracterstica: frente prominente, hipertelorismo,
desordenes se encuentra el sndrome de Wermer, que endoftalmo y atrofia del iris con hipocolesterolemia y
es una alteracin gentica autonmica dominante, en la piel se observa ictericia, prurito, xantomatosis
caracterizada por la presencia de tumores en pncreas, y fotosensibilidad.
piel y otros rganos. Hemangiomatosis neonatal difusa
Los tumores gastrointestinales de tipo endocrinos
Enfermedad autosmica dominante que se carac-
como los gastrinomas o insulinomas, que se desarro-
teriza por la presencia de mltiples hemangiomas en
llan en mltiples sitios y desde temprana edad, segn
piel, rganos internos y sistema nervioso central, que
Beers y colaboradores. En la piel se pueden presentar se desarrollas desde las primeras semanas de nacido
angiofibromas faciales, colagenomas, lipomas, hipo- el paciente. Es una enfermedad no frecuente, pero de
pigmentacin y ppulas gingivales. una alta morbimortalidad. Los hemangiomas cutneos
Glucagonoma se caracterizan por ser lesiones que van del color rojo
fresa al color rojo oscuro, de un tamao aproximado de
La manifestacin clnica ms caracterstica es un
hasta 20 mm y en nmero de pocas a varias.
exantema crnico, denominado eritema necroltico
migratorio, que afecta a las extremidades y se caracte- Hepatitis
riza por presentar lesiones eritematosas exfoliantes de Ictericia, debida al depsito de bilirrubina en el
color rojo marrn con necrolisis superficial, asociado tejido conectivo es el sntoma principal de esta enfer-
frecuentemente a una lengua lisa brillante de color medad. La ictericia va en aumento progresivo en la
bermelln y queilitis. hepatitis subaguda o necrosis subaguda del hgado y
Como tratamiento para la lesin tumoral se indica es sostenida y fluctuante entre unos meses y un ao en
la reseccin del tumor que alivia todos los sntomas y la hepatitis colestsica.
para las lesiones cutneas la aplicacin local, oral o El purito es un sntoma frecuente y presente desde
parenteral de cinc hacen desaparecer el eritema. el comienzo y evolucin de las colestasis intraheptica
y extrahepticas, afecta el tronco, las extremidades y En la crnica la mayora de los casos son idiopticos,
raras veces los genitales. La asociacin del virus de la aunque algunos pueden ser recidivas de reacciones de
hepatitis C con prurito es un hecho que se presenta en hipersensibilidad no diagnosticados. Se estima que
20 % de los pacientes. aproximadamente 50 % de los pacientes tienen un
factor de liberacin de histamina presente en el suero
Eritema palmar
del paciente y entre 30 % y 50 % tienen anticuerpos
Consistente en un enrojecimiento moteado de las frente a un receptor de IgE, lo que indica un fenmeno
eminencias tenar e hipotenar, que contrasta con la pa- autoinmunitario, segn reportan Beers y colaboradores.
lidez del resto de la mano. Se considera que depende Se caracteriza por la presencia de ronchas o habo-
de un hiperestrogenismo y que sirve como mecanismo nes, que son placas de color rosado o blanco, edema-
para la prdida de calor. tosas, pruriginosas que tienen la tendencia a aparecer
y desaparecer bruscamente, durando menos de 12 h a
Araas vasculares
24 h. Son de forma anular y se extienden como con
Son arteriolas en las cuales la direccin de la sangre pseudpodos en distintas direcciones, localizndose
es centrfuga, lo que se comprueba comprimiendo la en cualquier parte del cuerpo. Puede acompaarse de
elevacin central con un lpiz, provocando el blanquea- intenso prurito. En ocasiones la urticaria se acompaa
miento de toda la lesin. de sntomas generales en forma directa por ataque
de vsceras o en forma indirecta por la liberacin de
Erupcin eritematosa o urticariana
sustancias qumicas histaminoides. Por este motivo
Puede presentarse en la hepatitis viral aguda tpica pueden aparecer sntomas de ronquera, insuficiencia
en la fase prodrmica. Esta urticaria es una reaccin respiratoria, dolor y clicos abdominales, nuseas,
inflamatoria cutnea que puede ser causada por mlti- vmitos, diarrea, hemorragia gastrointestinal, artral-
ples causas, en la mayora de las cuales hay liberacin gia, hematuria, hiperemia cutnea, cefalea, confusin
de histamina (Fig. 58.3). mental, convulsiones e hipotensin, entre otras sinto-
Se clasifica en aguda con menos de seis semanas o matologas acompaantes.
crnica ms de seis semanas. La aguda por lo general En cuanto al tratamiento en primer lugar se debe
representa una repuesta de hipersensibilidad de tipo I a tratar de solucionar la causa que se haya identificado
numerosas sustancias tpicas o sistmicas como a infec- como causante del problema, eliminando adems, los
ciones principalmente vricas o parasitarias, a frmacos medicamentos o alimentos que pudieran estar impli-
como cido acetilsaliclico, antiinflamatorios no esteroi- cados.
deos y opioides, entre otros, o estmulos fsicos como fro, En el tratamiento sistmico los antihistamnicos se
luz solar, ejercicio y friccin. Todos estos desencadenan continan utilizando, principalmente los ms modernos
directamente la liberacin de histamina independiente- orales de una sola dosis al da, ya que provocan menos
mente de una reaccin alrgica mediada por IgE. sedacin como cetiricina (10 mg) o fexofenadina
180 mg o desloratadina 5mg. Pueden utilizarse tambin,
pero tienen el inconveniente de ser sedantes y no reco-
mendados en pacientes de edad avanzada por va oral
los antihistamnicos ya conocidos como hidroxicina
10 mg a 25 mg cada 4 h a 6 h o difenhidramina 25 mg
a 50 mg cada 6 h. Los corticosteroides sistmicos como
prednisona (20 mg) de 30 mg a 40 mg va oral una vez
por da se pueden indicar en los brotes graves, pero no
a largo plazo. Localmente se indica locin de cinc y
calamina a la que se le puede agregar medicamentos
atiprurticos y tambin locin actica. Los corticoste-
roides tpicos no dan buenos resultados por lo que no
se recomiendan.
Hepatitis lupoide
Los pacientes, adems de presentar las manifes-
Fig. 58.3. Urticaria de antebrazo. taciones clnicas de enfermedad heptica progresiva,
crnica e intermitente, presentan las manifestaciones Cuando no se obtiene respuesta a los corticoste-
del lupus eritematoso diseminado, enfermedad inflama- roides se indica metrotrexate (2,5 mg) por seis meses,
toria crnica multisistmica. En esta se sospecha que comenzando con 2,5 mg va oral una vez por semana
su causa sea autoinmunitaria, observndose con mayor e ir aumentando de 2,5 mg por semana hasta un total
frecuencia en mujeres jvenes. de 10 mg a 15 mg por semana, segn la tolerancia del
Hepatitis txicas paciente para mantener los leucocitos mayor que 3 000/L.
Se pueden indicar metrotrexate (2,5 mg) y corticos-
Pueden observarse infecciones bacterianas intensas. teroides, reduciendo la dosis de corticosteroides a lo
En las hepatitis granulomatosas pueden estar presentes largo de ocho semanas y en algunos casos se puede
signos de sarcoidosis, enfermedad que se caracteriza reducir. Aunque la respuesta al metrotrexate (2,5 mg)
por la presencia de granulomas que no se caseifican en puede tardar en observarse de seis a doce meses. En el
uno o ms rganos o tejidos. Se desconoce la etiologa, tratamiento de las lesiones cutneas se pueden indicar
pero se piensa que se debe a una respuesta inflamatoria
los corticosteroides tpicos.
a una exposicin ambiental en una persona gentica-
mente susceptible y entre los factores desencadenantes Hepatitis B
que se han sealado se encuentran infecciones vricas, La mayora de las manifestaciones cutneas obser-
bacterianas y micobacteriana y la inhalacin de agen- vadas se deben a la respuesta inmune que se genera
tes inorgnicos como aluminio, circonio o talco o la contra la infeccin durante la etapa prodrmica: an-
inhalacin de agentes orgnicos como polen de pinos gioedema que consiste en una hinchazn de la dermis
y arcilla. Beers y colaboradores, consideran que esta profunda o del tejido celular subcutnea, en parpados y
afeccin afecta principalmente a personas entre 20 y labios, que no se acompaan de prurito, la urticaria y la
40 aos de edad y ms prevalente en mujeres. Adems, vasculitis necrotizante. Estas manifestaciones cutneas
debe mencionarse que se desconoce la causa de que se acompaan de artralgia y poliartritis.
aumente en el invierno y principios de la primavera.
Como manifestaciones cutneas, sealan tambin Cirrosis heptica
Beers y colaboradores, pueden observarse en 25 % Las telangiectasias en araas constituyen un signo
aproximadamente de los casos con afeccin heptica patognomnico de esta patologa. El prurito, el eritema
signos de eritema nudoso, placas, mculas y ppulas, palmar y la prdida del pelo axilar y pubiano tambin
ndulos subcutneos e hipopigmentacin e hiperpig- estn presentes. En la cirrosis posnecrtica la ictericia
mentacin de la piel. Tambin pueden aparecer signos se presenta en un estadio ms temprano, mostrando
de lupus pernio caracterizado por la aparicin de placas mayor tendencia a persistir o recurrir a intervalos. Con
violceas en las mejillas, labios y orejas. Con frecuencia frecuencia puede cursar con purpura. Es de sealar, que
se asocia a fibrosis pulmonar. Esto es considerado signo en la cirrosis la circulacin colateral ocasionada por la
de mal pronstico. Se debe mencionar que las lesiones hipertensin portal, es la que origina la presencia de
de sarcoidosis con frecuencia desaparecen espont- venas varicosas tortuosas en la pared abdominal, que
neamente, por lo que los pacientes asintomticos y los pueden dar lugar al desarrollo de araas vasculares
que presentan sntomas leves no necesitan tratamiento. mltiples y telangiectasias difusas que se manifiestan
A los pacientes que necesitan tratamiento se les como eritema palmar y lesiones purpricas ms fre-
indica prednisona (20 mg) de 0,3 mg/kg a 1 mg/kg va cuentemente en las piernas debido al dficit de factores
oral una vez por da, en dependencia de los sntomas de coagulacin.
y gravedad de los hallazgos o puede indicarse prednisona
(20 mg) de 40 mg a 60 mg va oral cada dos das, ge- Cirrosis biliar
neralmente no se hace necesario superar los 40 mg/da. La ictericia es de aspecto obstructivo y aparicin
La respuesta casi siempre se produce en dos a cuatro temprana persistente acompaada de prurito, pero en el
semanas. Hay que reiniciar el tratamiento con corticos- tipo intraheptica primario de la cirrosis biliar, el prurito
teroides cuando los sntomas y signos reaparezcan, es se presenta como comienzo insidioso, pero en este caso
decir, disneas, artralgias, fiebre, insuficiencia heptica, la ictericia el comienzo insidioso es menos frecuente.
arritmias cardiacas, afectacin del sistema nervioso En esta enfermedad se observa una tendencia a medida
central, hipercalcemia, enfermedad ocular no contro- que aumentan los lpidos en el suero, a la formacin de
lada con medicamentos locales y lesiones cutneas xantomas de la piel, que pueden ser consecuencia de la
desfigurantes. elevacin de los triglicridos sricos.
Actualmente se sabe que la xantomatosis en la que inhibe la melanognesis y tiene efecto txico
cirrosis biliar tanto extraheptica como intrahep- sobre los melanocitos.
tica son manifestaciones de la enfermedad heptica Teora de autodestruccin del melanocito: se refiere
subyacente y los depsitos xantomatosos de las vas a la autodestruccin del melanocito por factores, no
biliares no desempean ningn rol en la patogenia se han determinado. Con el tratamiento lo que se
de la cirrosis. trata es de repigmentar la piel afectada mediante la
Debe insistirse en que no todos los casos de cirrosis estimulacin de los melanocitos que hayan quedado
biliar dan lugar a la aparicin de xantomatosis. Los intactos, se puede emplear la fototerapia, es decir,
xantomas son ms frecuentes en el tipo intraheptico la aplicacin de luz en condiciones estandarizadas
primario que en cualquier otra forma de cirrosis biliar, como longitud de onda, tiempo y distancia a las
lo que pudiera explicarse porque el padecimiento es de zonas despigmentadas, posterior a la administra-
duracin ms larga y tarda ms en sobrevenir la insu- cin oral o tpica de sustancias que incrementen la
ficiencia hepatocelular que tiende a abatir los lpidos sensibilidad de estas radiaciones.
sricos. Meses o aos despus del comienzo de la enfer-
medad, es que algunos pacientes sufren xantomatosis, Se han indicado los psoralenos como el trimetil-pso-
que por lo regular est correlacionado con un aumento ralen y el 8-metil-psoralen va oral en dosis de 0,6 mg/kg,
constante de los lpidos del suero. 2 h antes de la exposicin al sol natural en forma de
El proceso se inicia bajo la forma de xantelasma PUVA por seis meses. Este medicamento no debe in-
tpico de los prpados, tomando despus el aspecto de dicarse en pacientes con porfiria, hepatopata o lupus
lesiones planas localizadas en los pliegues palmares, eritematoso. Se ha utilizado tambin el metoxaleno o
sobre la piel del cuello, escote y dorso. Ms tarde apa- metoxipsoraleno al 0,1% en soluciones hidroclicas o
recen lesiones tuberosas de aspecto ms nodular en emulsiones no inicas, aplicndolo 30 min ante de la
nudillos, codos, rodillas, tobillos y sobre las regiones exposicin a las radiaciones ultravioletas, para lo cual
glteas. En el tratamiento dermatolgico en el caso de se utilizan fotoprotectores durante las 6 h posteriores
los xantelasmas palpebrales se utilizan los toques de a estos tratamientos
cido tricloroactico o la exresis quirrgica, pero en Ms recientemente se est utilizando la melagenina,
ocasiones tienen tendencia a la recidiva. es un factor melanocitopoytico placentario que provo-
En el tipo intraheptico primario de la cirrosis biliar, ca la estimulacin de la produccin de los melanocitos,
muchos pacientes presentan marcada pigmentacin incrementa la sntesis melnica oxidando la L-dopa,
melnica de la piel que algunas veces se acompaa de libera la melanina almacenada en los melanosomas bajo
vitligo, trastorno de la pigmentacin caracterizado por el influjo de la radiacin infrarroja e inhibe la actividad
manchas despigmentadas, acrmicas que estn rodea- citotxica linfocitaria.
das de un borde hiperpigmentado. No existe ninguna El producto que viene en forma de locin debe
otra alteracin. En cuanto a la localizacin las lesiones aplicarse frotando con los dedos sobre la lesin por la
pueden aparecer por cualquier parte del cuerpo, pero maana y por la tarde. Por la noche se aplica sin frotarla
tienen una predileccin de comienzo alrededor de los y se expone a la luz de una lmpara de rayos infrarrojos
orificios naturales y dorso de manos. durante 15 min.
Aunque la etiologa es desconocida, la tendencia Tambin en este tipo de cirrosis pueden observarse
actual es de considerar la afeccin como un trastorno alteraciones de las uas, dedos en palillo de tambor
de los mecanismos reguladores de la pigmentacin. Ms y uas en vidrio de reloj y aplanamiento de las uas
recientemente se le considera como una genodermatosis que son debidas a la desnutricin crnica que est re-
con un tipo de herencia polignica. lacionada etiolgicamente con la cirrosis.
Se invocan tres teoras sobre su etiopatogenia segn
Fernndez Hernndez-Baquero y Manzur y colabora- Hepatocarcinoma
dores: Se pueden observar telangiectasias en araas y
Teora autoinmune: asocia el trastorno con enfer- eritema palmar.
medades autoinmunes, porque en la sangre de los En sntesis se puede decir que en las hepatopatas
pacientes se han encontrado anticuerpos rgano-es- las manifestaciones cutneas pueden ser muy variadas,
pecficos, lo que apoya esta teora. pero no son patognomnicas. Entre las ms frecuentes
Teora neurognica: plantea que al nivel de las termi- se encuentran angiomas aracniformes (araas vascu-
naciones nerviosas de la piel se libera un compuesto lares, eritema palmar, pigmentacin cutnea oscura,
excoriaciones por prurito constante, xantelasmas o 1. Manifestaciones especficas: en las que existe un
xantomas), puede sugerir una colestasis crnica y una compromiso directo de la piel o mucosas por la
piel de coloracin gris o bruida es indicativa de hemo- enfermedad:
cromatosis con depsito de hierro y melanina. a) Fisuras o fistulas (ms frecuente en enfermedad
Las alteraciones de las uas de las manos y los pies de Crohn que en colitis ulcerosa).
pueden ser marcadores de importancia en el diagnstico b) Enfermedad de Crohn oral.
de los trastornos hepticos. c) Enfermedad de Crohn metastsica.
Las uas que presentan una decoloracin blanque- 2. Manifestaciones inespecficas o reactivas: aunque
cina de la parte prxima con coloracin rosada de los no son provocadas por la enfermedad intestinal han
2 mm a 3 mm distales se considera que sea debido a sido asociadas a estas:
una disminucin del flujo sanguneo capilar en el lecho a) Aftas orales (ms frecuentes en la colitis ulcerosa
ungueal causado por un sobrecrecimiento del tejido que en el Crohn).
conectivo, son las llamadas uas de Terry. Este signo b) Eritema nudoso (ms frecuentes en la colitis
est presente en 80 % aproximadamente de los pacientes ulcerosa que en el Crohn).
que sufren de cirrosis biliar, aunque puede observarse c) Pioderma gangrenoso (se observa en ambas en-
en otros trastornos hepticos, segn reportes de Mallory fermedades).
y Raugi y Chong. d) Sndrome de Sweet (enfermedad de Crohn y en
La coloracin roja de la lnula debe pensarse en colitis ulcerosa).
pacientes con cirrosis heptica. Tambin en ese trastor- e) Erupcin vesico-pustulosa (enfermedad de Crohn).
no heptico pueden observarse las uas en vidrio de f) Pioestomatitis y piodermitis vegetante (colitis
reloj, que se considera que sean debido a un aumento ulcerosa).
del flujo sanguneo. g) Vasculitis necrotizante (ms frecuente en colitis
La coiloniquia o uas en cuchara en las que se ulcerosa que en la enfermedad de Crohn).
observa una lmina ungueal cncava puede presentarse h) Poliarteritis nodosa (enfermedad de Crohn).
en la enfermedad heptica crnica. 3. Asociaciones miscelneas: ms prevalentes en
La decoloracin azul de la lnula, tambin llamada pacientes que padecen de enfermedad inflamatoria
lunare azure que puede observarse en la degeneracin intestinal:
hepatolenticular o enfermedad de Wilson. a) Epidermlisis bulosa adquirida.
Una manifestacin digestiva de la enfermedad b) Vitligo.
de Cowden o hamartomatosis mltiple puede ser el c) Soriasis.
carcinoma hepatocelular y pancretico. Esta es una d) Amiloidosis secundaria.
enfermedad autosmica dominante, con expresin va- e) Sndrome de bypass intestinal.
riable, que se caracteriza por la presencia de lesiones 4. Manifestaciones cutneas secundarias a complica-
mucocutneas, que son las primeras manifestaciones ciones de la enfermedad:
de la enfermedad y plipos gastrointestinales. Tiene a) Secundarias a malabsorcin:
un riesgo bastante elevado de desarrollo de neoplasias Acrodermatitis enteroptica (dficit de cinc).
internas. Los papilomas o fibromas de las mucosas, que Escorbuto (vitamina C).
son patognomnicos se presentan en 83 % aproxima- Prpura (Vitamina C y K).
damente de los pacientes, segn plantean entre otros Pelagra (niacina).
Tsao y Bob y al-Samadi. Estomatitis, glositis y queilitis angular (Com-
plejo de vitamina B).
Vescula y vas biliares Eczema y xerosis (cidos grasos esenciales).
ctero en mayor o menor grado, al comienzo o ya Alteraciones de pelo y uas (protenas).
instalada la enfermedad, es el nico sntoma cutneo 5. Manifestaciones cutneas secundarias a tratamiento:
presente en las enfermedades de este segmento del a) Erupciones por drogas.
aparato digestivo. b) Dermatitis periostomal.
Finalmente, a modo de resumen se remite a la
agrupacin que hacen Fantobal y Amaro, de las ma- Los sndromes cutneos que se asocian a hemorra-
nifestaciones cutneas de las enfermedades digestivas gias digestivas segn criterios de Fantobal y Amaro se
que las separan en cinco grupos: separan en cuatro grupos:
Anomalas congnitas de los vasos sanguneos: Sndrome carcinoide: cncer del tracto digestivo
Enfermedad de Rendu-Osler-Weber o telan- Eritema necroltico migratorio: cncer de pncreas.
giectasia. Sarcoma de Kaposi: estmago, intestino delgado y
Sndrome de Blue Rubber Bleb Nevus. colon distal.
Hemangiomatosis neonatal difusa.
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Captulo 59
MANIFESTACIONES HEMATOLGICAS
Dra. Hilev de las Mercedes Larrondo Muguercia
Las enfermedades del sistema digestivo son causas Esofagitis por reflujo
frecuentes que motivan la asistencia de los pacientes
Es una complicacin de la enfermedad por reflujo
a la consulta mdica o el ingreso hospitalario. Estas
gastroesofgico, que se origina cuando los mecanismos
tienen una gran variedad de sntomas y signos, y son
de defensas de la mucosa esofgica son incapaces de
precisamente las manifestaciones hematolgicas, y
contrarrestar el efecto lesivo del cido clorhdrico,
entre estas las anemias, las hemorragias digestivas
la pepsina o la bilis, que se expresa con lesiones en
y los trastornos de la coagulacin, las formas clni-
la mucosa esofgica (enrojecimiento, friabilidad, he-
cas de presentacin de muchas de las enfermedades
morragia, lceras lineales superficiales y exudados).
digestivas. Esta sintomatologa no se recoge con la
La estenosis pptica es consecuencia de la fibrosis y
misma frecuencia en todos los segmentos del aparato
provoca constriccin de la luz esofgica.
gastrointestinal.
Muchas de estas lesiones principalmente la de tipo
No se pretende realizar una panormica amplia sobre erosiva pueden causar sangrado y dar origen a anemia
las enfermedades hematolgicas, tan solo hacer nfasis crnica de tipo ferropnica.
en los mecanismos fisiopatolgicos que justifican la
aparicin de las manifestaciones hematolgicas en las Neoplasia de esfago
enfermedades digestivas, as como las condicionantes
Su presencia se relaciona con el consumo excesivo
clnicas de las enfermedades del sistema hemolin-
de alcohol, tabaquismo prolongado o ambos, ingestin
fopoytico que en muchas ocasiones tiene sntomas
de nitritos, los opiceos fumados, toxinas de ciertos
digestivos como expresin clnica y que para su mejor hongos en verduras y hortalizas en conserva, as como
comprensin las dividiremos por segmentos. agresiones de naturaleza fsica como el contacto pro-
longado con t extremadamente caliente, la ingestin
Esfago de custicos, radiaciones y la acalasia crnica. El me-
canismo de la anemia en las neoplasias de esfago es
Acalasia multifactorial, puede ser originada por el sangrado, por
Es un trastorno motor primario, crnico que clnica- trastorno de la deglucin (impide el consumo de ali-
mente se expresa con una disfagia progresiva, prdida mentos nutritivos que lo conlleva a una malnutricin),
de peso, adelgazamiento intenso y un rpido deterioro todo esto interfiere con la digestin a nivel gstrico del
del individuo a lo largo de meses o aos, as como hierro y su absorcin a nivel duodenal.
trastornos nutricionales, lo que se manifiesta con la Es necesario enfatizar que la presencia de cncer, tanto
consiguiente aparicin de anemia crnica generalmente en esfago como a cualquier segmento del sistema diges-
de tipo normoctica, hipocrmica por dficit de hierro tivo, constituye una de las causas ms comunes de anemia
(anemia ferropnica), originada por la imposibilidad crnica que se encuentran en la clnica y probablemente
de ingerir y digerir los alimentos. la ms importante en el diagnstico diferencial de las
Captulo 59. Manifestaciones hematolgicas en enfermedades digestivas 535
anemias ferropnica, porque obedecen a un suministro a 50 % de los pacientes con cirrosis presentan vrices
deficiente de hierro a la mdula a pesar de la presencia esofgicas en el momento del diagnstico y entre los
de depsitos de hierro normales o aumentados. que no la presentan se estima una incidencia anual de
5 % para su desarrollo. El riesgo de hemorragia por
Sndrome de Plummer-Vinson vrices esofgica viene determinado primordialmente
o de Paterson-kelly por tres factores: el tamao de las vrices, la presencia
de puntos rojos en su superficie y el grado de insuficien-
Se caracteriza por la presencia de un anillo esofgi- cia heptica (Child-Pugh). El tratamiento y pronstico
co, asociada a glositis, anemia ferropenica, hiperquera- del sangrado difieren en algunos aspectos en funcin
tosis congnita con callosidad de las palmas y plantas de la localizacin de las vrices, ya sean esofgicas,
(tilosis palmoplantar) se ha relacionado con cncer esofagogstricas (o subcardiales) o fndicas.
esofgico, al igual que con la deficiencia alimenticia Las vrices esofgicas tambin pueden sangrar es-
de molibdeno, cinc y vitamina A. pontneamente o durante la prctica de una endoscopia
diagnstica o teraputica (escleroterapia o colocacin
Sndrome de Mallory-Weiss de las bandas elsticas). Las gstricas sangran con
El desgarro mucoso (sndrome de Mallory-Weiss), menor frecuencia que las esofgicas. Los pacientes con
se debe en general a vmitos, eructos y tos enrgica, vrices esofgicas no solo presentan anemia de tipo
suele afectar la mucosa gstrica vecina a la unin ferropnica como consecuencia del sangrado, sino por
escamocilndrica (esofagogstrica). Los pacientes la propia enfermedad de base. En los cirrticos pueden
presentan hemorragia digestiva alta (melena o hema- presentar anemia de tipo hemoltica.
temesis) que puede llegar a ser intensas. En la mayora
de los pacientes la hemorragia es autolimitada, cesan Esclerodermia
espontneamente o mantenerse de manera continua La esclerodermia con afectacin digestiva puede dar
pero oculta, que son las que por lo general dan origen origen a un trastorno motor de todo el tracto digestivo
a anemia ferropnica. especficamente en el esfago (esclerosis generalizada:
atrofia del msculo liso, debilidad de la contraccin
Esofagitis traumtica de los dos tercios inferiores del cuerpo del esfago e
La rotura esofgica, es una entidad poco frecuente, incompetencia del esfnter esofgico inferior), que lleva
por lo general siempre se presenta en ancianos debilita- consigo a una hipomotilidad, que favorece al sobrecre-
dos o en pacientes con enfermedades esofgica crnica cimiento bacteriano, a una malabsorcin y maldiges-
con paredes debilitadas (divertculos, esofagitis cus- tin de los alimentos en el resto del aparato digestivo,
tica). Ests pueden dar origen a anemia por sangrado dando origen a una mal utilizacin de los nutrientes,
activo u oculto. Generalmente se origina secundario a: que clnicamente se expresa con anemia crnica de tipo
Lesin iatrogenia por instrumentacin (endoscopia deficitaria (megaloblstica por dficit de vitamina B12,
diagnstica o teraputica) o traumatismo externo. La folatos, ferropnica, entre otras).
perforacin instrumental suele ocurrir en la faringe o
en el tercio inferior, a menudo inmediatamente por Estmago
encima del diafragma y en la pared posterolateral y
esto ser causa de sangrado. Las enfermedades del estmago en muchas oca-
Vmitos o nuseas violentos con aumento de la siones suelen presentarse en forma de anemia aguda
presin intraesofgica (tambin denominada rotura (hemorragias) o anemia crnica.
espontnea o sndrome de Boerhaave). La anemia ms frecuente en los pacientes con gas-
Enfermedades del esfago, como esofagitis custica, tritis crnica atrfica, atrofia gstrica, infeccin por la
lcera esofgica o cncer. El lugar de la perforacin Helicobacter pylori, enfermedad de Menetrier entre
es variable y depende de la causa. otras se citan la anemia ferropnica y la megaloblstica,
o perniciosa.
Vrices esofgicas o gstricas
Anemia por dficit de hierro
La hemorragia por rotura de vrices esofgicas es
una complicacin frecuente y grave de los pacientes La anemia crnica por dficit de hierro (anemia
con cirrosis heptica y otras condiciones clnicas que ferropnica), puede ser debida a un defecto en su
cursan con hipertensin portal. Aproximadamente 40 % absorcin o a incremento de sus prdidas.
Entre las causas de origen gstrico que evolucionan En el interior de la clula eritroide, el hierro que
con anemia por dficit de hierro: excede la cantidad necesaria para la sntesis de he-
Por aumento de las prdidas de hierro: moglobina se une a una protena de almacenamiento,
Neoplasias benignas o malignas del estmago. la apoferritina, para formar ferritina. Este mecanismo
Enfermedad cido-pptica: lcera pptica. de intercambio de hierro tambin tiene lugar en otras
Consumo crnico de antiinflamatorios no este- clulas del cuerpo que expresan receptores de trans-
roideos. ferrina, especialmente en las clulas parenquimatosas
Lesiones vasculares: angiodisplasia y estmago hepticas, en las que el hierro se puede incorporar a las
en sanda. enzimas que contienen hemo o almacenarse. El hierro
Disminucin de la absorcin de hierro: incorporado a la hemoglobina entra ms tarde en la
Sobrecrecimiento bacteriano. circulacin cuando los nuevos eritrocitos se liberan de
Atrofia gstrica. la mdula sea.
Ciruga gstrica: gastrectoma total o subtotal. Cuando existe anemia por hemorragia, la produccin
Gastroparesia de eritrocitos est limitada por la cantidad de hierro
que puede movilizarse de los depsitos de ferritina y
El hierro es un elemento crucial en la funcin de hemosiderina. En los casos ms frecuentes, la tasa de
todas las clulas, aunque las necesidades de cada tejido movilizacin en estas circunstancias no mantiene una
varan durante el desarrollo. El organismo tiene que produccin de eritrocitos mayor de 2,5 veces la normal.
defenderse a s mismo del hierro libre que es muy txi- Si el aporte de hierro a la mdula estimulada es inferior
co, pues participa en reacciones qumicas que generan al ptimo, disminuye la respuesta proliferativa medular
especies reactivas de oxgeno. En consecuencia, existen y se trastorna la sntesis normal de hemoglobina. El
diversos mecanismos para hacer que el hierro est dis- resultado es una mdula hipoproliferativa acompaada
ponible para llevar a cabo las funciones fisiolgicas y de anemia microctica e hipocrmica.
manipulando al mismo tiempo este elemento de forma La absorcin de hierro ocurre en gran medida en el
que se evite su toxicidad. intestino delgado proximal (duodeno) y es un proceso
La principal funcin del hierro en los mamferos es regulado. Para su absorcin, el hierro debe captarse por
el transporte de oxgeno formando parte de la hemog- la clula de la luz intestinal. Este proceso se facilita
lobina. El hierro es un cofactor de mltiples reacciones por el contenido cido del estmago, que mantiene el
enzimticas, entre las que se encuentra el sistema de hierro en solucin. En el borde en cepillo de la clula
los citocromos mitocondriales. Sin el hierro, las clu- absortiva, el hierro frrico se convierte en la forma
las pierden su capacidad de transporte electrnico y ferrosa por una ferrirreductasa. La cantidad absorbida
su metabolismo energtico, en las clulas eritroides diariamente es solo la necesaria para compensar sus pr-
est perturbada la sntesis de hemoglobina, con las didas fisiolgicas. Este equilibrio se rompe fcilmente
consecuencias de anemia y disminucin del aporte de cuando disminuye su absorcin o, con mayor frecuen-
oxgeno a los tejidos. cia, aumentan sus prdidas, apareciendo ferropenia y
Este metal, absorbido del alimento o liberado desde posteriormente anemia.
los depsitos, circula en el plasma unido a la transferri- La anemia ferropnica tpica se caracteriza por ser
na, protena transportadora de hierro. La transferrina es microctica, hipocrmica (aunque en fase temprana
una glucoprotena bilobulada con dos lugares de unin puede ser normoctica) y con una intensa anisocitosis.
para el hierro. La transferrina que transporta el hierro Mientras la prdida de sangre o la hemlisis genera
se presenta en dos formas: monofrrica (un tomo de una demanda de hierro que se debe suministrar a la
hierro) y difrrica (dos tomos de hierro). mdula sea, otras situaciones como la inflamacin y
El complejo hierro-transferrina circula en el plasma el cncer, interfieren en la liberacin del hierro de los
hasta que la transferrina portadora de hierro interaccio- depsitos y pueden provocar un rpido descenso del
na con receptores especficos situados en la superficie hierro srico, tal es el mecanismo de las enfermedades
de las clulas eritroides de la mdula. Aunque se en- que se asocian a cuadros de inflamacin activa, como
cuentran receptores de transferrina sobre las clulas es el caso de las gastritis o la lcera pptica. El epitelio
de muchos tejidos del cuerpo, y todas las clulas en gstrico est sometido al constante ataque de una serie
algn momento de su desarrollo exhibirn receptores de factores nocivos endgenos como el cido clorh-
de transferrina, la que ms receptores posee (300 000 drico, pepsingeno y pepsina y sales biliares. Adems,
a 400 000) es el eritroblasto en desarrollo. un flujo constante de sustancias exgenas, como me-
dicamentos, alcohol y bacterias como el Helicobacter por la accin de la hepcidina, elaborada por el hga-
pylori (implicada como causa de anemia ferropnica do, que se incrementa en casos de inflamacin y esta
refractaria a hierro oral por el efecto de la infeccin suprime la absorcin de hierro y su liberacin desde
sobre la secrecin de cido gstrico y sobre la vitamina los sitios de almacenamiento. El resultado global es la
C), se encuentran en contacto con la mucosa gstrica y anemia hipoproliferativa crnica con cambios clsicos
pueden actuar como factores depletantes de hierro, dado en el metabolismo de hierro. La anemia se agrava to-
que interfieren en su absorcin. Este microorganismo dava ms por el acortamiento leve o moderado de la
tambin podra ser importante en el desarrollo de lin- supervivencia en los eritrocitos.
fomas que se originan en el tejido linfoide asociado a La anemia vinculada a los procesos inflamatorios o
mucosas y en el adenocarcinoma de estmago. la infeccin aguda suele ser leve, pero con el tiempo
Las concentraciones sricas de ferritina suelen ser se hace ms acusada. La infeccin aguda produce una
la caracterstica diferencial ms importante entre la cada de la concentracin de hemoglobina de 2 g o 3 g
verdadera anemia ferropnica y la eritropoyesis ferro- por 100 mL en uno o dos das, esto suele estar relacio-
pnica vinculada a la inflamacin. Es frecuente que nado en gran parte con la hemlisis de los eritrocitos
las concentraciones de ferritina se eleven tres veces prximos al final de su ciclo de vida natural.
por encima de las basales en presencia de inflamacin.
Todos estos cambios se deben a los efectos de Presentacin clnica de la ferropenia
las citoquinas inmunoreguladoras y proinflamatorias Ciertas situaciones clnicas aumentan la probabi-
que actan en distintos niveles de la eritropoyesis lidad de ferropenia. El embarazo, la adolescencia, los
(Fig. 59.1). periodos de crecimiento rpido y los antecedentes de
prdida sangunea intermitente de cualquier tipo deben
alertar al clnico respecto a una posible ferropenia.
La aparicin de ferropenia en un varn adulto indica
una hemorragia digestiva mientras no se demuestre lo
contrario. Aparte de los signos habituales de la anemia
(fatiga, palidez y disminucin de la capacidad de ejer-
cicio), se aade la queilosis (fisuras en las comisuras
de los labios) y la coiloniquia (uas en cuchara) son
signos de ferropenia hstica avanzada. El diagnstico
de la ferropenia se suele basar en los datos analticos.
Rol del estmago en las anemias megaloblsticas
Las anemias megaloblsticas constituyen un grupo
de trastornos caracterizados por aspectos morfolgicos
distintivos de los eritrocitos que se encuentran en fase
Fig. 59.1. Accin de las citoquinas proinflamatorias e inmu- de desarrollo en la mdula sea.
noreguladoras liberadas tanto en los procesos inflamatorios, El origen de la anemia megaloblstica es por un
infecciosos como neoplsicos sobre la eritropoyesis. dficit de vitamina B12 y cido flico, lo que provoca
una alteracin en la sntesis y velocidad de formacin
La interleucina IL-1 disminuye directamente la del ADN celular (cido dexosiribonucleico), que a su
produccin de eritropoyetina por reaccin a la anemia. vez ocasiona una disminucin en la divisin celular,
La IL-1, actuando a travs de la liberacin de interfern y esto provoca cambios morfolgicos en las clulas
gamnma por clulas accesorias, suprime la respuesta sanguneas, consistentes en el aumento de su tamao
de la mdula eritroide a la eritropoyetina, un efecto que en la mdula sea y en la sangre.
se puede vencer administrando ms eritropoyetina in La nica fuente para el ser humano son los alimen-
vitro e in vivo. Adems, el factor de necrosis tumoral, al tos de origen animal como carne, pescado y productos
actuar por medio de la liberacin de interfern beta por lcteos. Los vegetales, frutas y otros alimentos que no
parte de clulas del estroma de la mdula sea, suprime son de origen animal carecen de cobalamina a menos
tambin la respuesta a la eritropoyetina. que estn contaminados con bacterias.
Otro mecanismo que explica la existencia de anemia El mecanismo fisiolgico para la absorcin de
por dficit de hierro en las enfermedades digestiva es cobalamina habitual es activo, se lleva a cabo a travs
del leon, es eficaz para dosis orales pequeas de coba- vitamina B12 se debe al sobrecrecimiento bacteriano
lamina y es gobernado por el factor intrnseco gstrico. que compiten por esta o a que la hipoclorhidria impide
La cobalamina de los alimentos es liberada a partir de separarla de la protena a la que est unida.
complejos protenicos por enzimas dispuestas en el La anemia megaloblstica por dficit de folatos es
estmago, duodeno y yeyuno, se combinan rpidamente atribuible a lesiones del intestino delgado.
con una glucoprotena salival que pertenece a la familia
de las protenas fijadoras de cobalamina que se conocen Anemia en pacientes con cncer gstrico
como haptocorrinas. En el intestino la haptocorrina es Los pacientes con cncer digestivo presentan ane-
digerida por la tripsina pancretica y la cobalamina es mia crnica, que suele estar asociada a ferropenia por
transferida al factor intrnseco. prdidas hemticas agudas o crnicas. Su correccin
El factor intrnseco es producido en las clulas parie- previa a una intervencin programada puede ser muy
tales localizadas en las glndulas oxnticas del fondo y til para evitar transfusiones. La presencia de anemia
cuerpo gstricos y su secrecin es paralela a la del cido ferropnica en los varones y de sangre oculta en heces
clorhdrico. El complejo factor intrnseco-cobalamina en ambos sexos obliga a buscar una lesin oculta en
pasa al leon, donde el factor intrnseco se adhiere a un el tubo digestivo. Esta valoracin minuciosa adquiere
receptor especfico (cubilina) ubicado en la membrana especial importancia en los pacientes con gastritis
de la microvellosidad de los enterocitos. El complejo atrfica o anemia perniciosa. Otros datos clnicos poco
cobalamina-factor intrnseco penetra en la clula ileal frecuentes vinculados a los adenocarcinomas gstricos
donde se destruye al factor intrnseco. Todas las en- son la tromboflebitis migratoria, la anemia hemoltica
fermedades del estmago que cursen con inflamacin microangioptica y la acantosis nigricans.
o atrofia de las clulas parietales donde se sintetiza el
factor intrnseco, son causa de anemia megaloblsticas, Sndrome pilrico
tambin conocidas como anemia perniciosa. La obstruccin del orificio de salida gstrico en la
Se debe sospechar la existencia de dficit de vita- actualidad es la complicacin menos frecuente rela-
mina B o folatos ante la presencia de macrocitosis y cionada con la lcera, y ocurre en 1 % o 2 % de los
en individuos malnutridos, alcohlicos o con determi- pacientes. Un individuo puede presentar una obstruc-
nados antecedentes clnicos, entre estos muchos son cin relativa secundaria a la inflamacin y el edema
atribuibles a lesiones gstricas o de otros segmentos provocados por una lcera situada en la regin prepi-
del subsistema digestivo, casi siempre secundaria a lrica. Este proceso con frecuencia se resuelve cuando
malabsorcin: la lcera cicatriza. Tambin es posible que exista una
Ingesta inadecuada: vegetarianos estrictos, alcoho- obstruccin mecnica fija secundaria a la cicatrizacin
lismo y malnutricin. en las reas prepilricas. Los signos y sntomas de
Enfermedades gstricas: anemia perniciosa, gastrec- obstruccin mecnica pueden desarrollarse de forma
toma, gastritis crnica atrfica y gastritis crnica gradual: saciedad precoz, nuseas, vmitos abundantes,
autoinmune. aumento del dolor abdominal posprandial y prdida de
Enfermedades del intestino delgado: sndromes de peso, as como anemia crnica. Deben hacer pensar en
malabsorcin, reseccin ileal o bypass intestinal. sndrome pilrico como posible diagnstico.
Enfermedad de Crohn ileal y sndrome de asa ciega.
Enfermedad pancretica: insuficiencia pancretica. Gastritis crnica autoinmune
Frmacos: inhibidores de la bomba de protones Esta enfermedad conlleva una disminucin de la
y anti-H2, metformina, colchicina, neomicina y produccin de cido y factor intrnseco, que puede
colestiramina. ocasionar malabsorcin de vitamina B12 con anemia
Deficiencia congnita de factor intrnseco. perniciosa, pero tambin malabsorcin de hierro. Ade-
ms de las biopsias, imprescindibles para el diagns-
Es necesario aclarar que despus de la gastrectoma tico, es muy til la determinacin de autoanticuerpos
parcial se puede observar descenso de los valores sri- frente al factor intrnseco y anticlulas parietales. El
cos de vitamina B12. Esto generalmente no se debe a dficit de hierro puede aparecer aos antes que el de
dficit de factor intrnseco, dado que en la antrectoma vitamina B12, principalmente en mujeres jvenes, cu-
se eliminan un nmero mnimo de clulas parietales yos depsitos de hierro se ven afectados por los ciclos
(origen del factor intrnseco). El decremento de la menstruales.
Anemia asociada a determinados con otras alteraciones autoinmunitarias de rganos

tratamientos farmacolgicos especficos, por ejemplo, enfermedades de la tiroides,
vitligo, hipoparatiroidismo y enfermedad de Addison.
Algunos frmacos de uso relativamente habitual
Tambin se vincula con la hipogammaglobulinemia, el
en trastornos digestivos pueden provocar anemia. As,
encanecimiento prematuro, los ojos azules y el grupo
los inmunorreguladores como la azatioprina, la 6-mer-
sanguneo A. En algunas series se ha observado cierta
captopurina y el metrotexate pueden originar toxicidad
relacin con el antgeno leucocitario humano (HLA) 3 y
hematolgica, por inhibicin de la sntesis de cidos
con HLA-B8, HLA-B12 y HLA-BW15 en los pacientes
nucleicos. Lo efectos adversos ms frecuente por el uso
con alguna endocrinopata.
de estas drogas son la leucopenia, la trombopenia y la
El nio enfermo por lo general manifiesta anemia
anemia, aisladas o como pancitopenia. La incidencia
megaloblstica durante el primer ao de vida, algunos
de anemia por metotrexate es muy baja, aunque puede
aparecer pancitopenia en 1 % de pacientes. despliegan su cuadro clnico hasta el segundo decenio
Otros frmacos utilizados en las enfermedades infla- de la vida. El nio carece de factor intrnseco demostra-
matorias crnicas de los intestinos son la sulfasalazina ble, pero tanto su mucosa gstrica como su secrecin de
o mesalazina como antiinflamatoria, pueden ocasionar cido son normales. No se observan anticuerpos contra
anemia macroctica al interferir con el metabolismo del clulas parietales y factor intrnseco. Se han descrito
cido flico. variantes en las que el nio nace con factor intrnseco
La ribavirina es una droga antiviral muy utilizada en que se detecta por medio de un estudio inmunolgico,
la actualidad en las hepatopatas de causa viral y su uso pero es inestable o funcionalmente inactivo.
continuando tambin ocasiona anemia con frecuencia,
de tipo hemoltica. Absorcin deficiente selectiva de cobalamina
con proteinuria
Anemia tras ciruga baritica Se incluyen sndrome de Imerslund, sndrome de
La ciruga baritrica por obesidad mrbida, inde- Imerslund-Grsbeck, absorcin deficiente congnita
pendientemente de la tcnica empleada, puede provocar de cobalamina y anemia megaloblstica autosmica
problemas nutricionales que conducen a anemia, si recesiva.
no son suplementados. El dficit de vitamina B12 es Esta es la causa ms comn de anemia megalo-
originado por el dficit de factor intrnseco y por una blstica consecutiva a deficiencia de cobalamina en la
menor ingesta de carnes y otros alimentos, y suele ser lactancia en los pases occidentales. Se han publicado
necesaria la aportacin de vitamina B12, habitualmente ms de 200 casos, con grupos familiares en Finlan-
por va parenteral. Puede aparecer con cualquiera de las dia, Noruega, Oriente Medio y el Norte de frica.
tcnicas quirrgicas, aunque es ms comn en el bypass Los pacientes secretan cantidades normales de factor
gstrico que altera la fisiologa de la vitamina B12. El intrnseco y cido gstrico, pero no pueden absorber
dficit aparece un ao o ms despus de la ciruga, pues cobalamina.
los depsitos corporales son sustanciales. En Finlandia, se ha observado deficiencia de la
El dficit de hierro es ms frecuente en la ciruga sntesis, la transformacin o el enlace de la cubilina al
que provoca exclusin de duodeno que en los enfermos ligando a consecuencia de las mutaciones hereditarias.
sometidos a derivacin biliopancretica (menos de En Noruega se ha publicado una mutacin del gen
5 % de los pacientes). Aparece ms frecuentemente en para la anemia megaloblstica. Las dems pruebas de
mujeres premenopusicas favorecido por las prdidas la absorcin intestinal son normales. Ms de 90 % de
menstruales. En algunas ocasiones, el hierro parenteral los pacientes exhiben proteinuria inespecfica, pero
es imprescindible. Por otra parte, la obesidad mrbida el funcionamiento renal por lo dems es normal y la
puede comportarse como proceso crnico inflamato- biopsia renal no ha demostrado defectos renales uni-
rio con las consiguientes alteraciones del metabolismo formes. Algunos pacientes padecen aminoaciduria y
frrico e implicaciones teraputicas. anormalidades renales congnitas, como duplicacin
de la pelvis renal.
Deficiencia congnita de factor intrnseco
o anormalidades funcionales Anemia perniciosa juvenil
Es una enfermedad hereditaria, autosmica recesi- Suele ocurrir en nios de mayor edad y simula una
va. Ms frecuente en familiares cercanos y personas anemia perniciosa en los adultos. Se acompaa de
atrofia gstrica, aclorhidria y anticuerpos contra fac- fstula intestinal o con un asa intestinal por enfermedad
tor intrnseco en el suero, aunque no suelen aparecer de Crohn, tuberculosis o una ciruga.
anticuerpos contra clulas parietales. Alrededor de la Dentro de las causas ms frecuente descritas y
mitad de estos pacientes padece alguna endocrinopata reportada en la literatura mdica de dficit de folato,
concomitante como tiroiditis autoinmunitaria, enfer- referidas a las afecciones del intestino son:
medad de Addison o hipoparatiroidismo, en algunos Dficit nutricional: alcoholismo, drogadiccin, in-
se acompaa de candidosis mucocutnea. gesta inadecuada y alimentos muy cocinados.
Malabsorcin: enfermedad inflamatoria intestinal,
Hemorragia digestiva alta no varicosa celiaca, sndrome de intestino corto y otras enfer-
medades del intestino delgado.
La lcera pptica gastroduodenal es el origen ms
Frmacos: metrotexato, trimetoprima, sulfasalacina,
frecuente de la hemorragia digestiva. Se produce en casi
fenitona, primidona y fenobarbital.
15 % de los pacientes, y con mayor frecuencia en indi-
Aumento de los requerimientos: embarazo, lactan-
viduos de ms de 60 aos. La incidencia ms elevada en
cia, hemolisis y dermatitis exfoliativa.
los ancianos tal vez se deba a que en este grupo de edad
el empleo de antiinflamatorios no esteroideos es ms
Enfermedades inflamatorias crnicas
frecuente. Hasta 20 % de los pacientes con hemorragia
relacionada con una lcera gastroduodenal sangran sin
del intestino
presentar ningn signo o sntoma de alarma previo. Sus dos tipos principales son la colitis ulcerosa y
Infecciones virales como el citomegalovirus y el virus la enfermedad de Crohn. Una hiptesis de aceptacin
del herpes simple suelen ser causas infecciosas de ero- unnime postula que en individuos con predisposicin
siones, lceras de la mucosa y hemorragias digestivas. gentica, tanto los factores exgenos (por ejemplo:
microflora luminal normal), como los factores rela-
Duodeno cionados con el hospedador (por ejemplo: funcin de
barrera de la clula epitelial intestinal, funcin inmu-
Las lceras duodenales se localizan principalmente nitaria innata y adaptativa) provocan un estado crnico
en la primera porcin del duodeno (95 %) y alrededor de de prdida de la regulacin de la funcin inmunitaria
90 % estn localizadas en los primeros 3 cm siguientes de las mucosas que se modifica adicionalmente por
al ploro. Por lo comn miden 1 cm de dimetro, aunque factores ambientales especficos (por ejemplo: taba-
a veces pueden alcanzar 3 cm a 6 cm (lcera gigante). quismo). Aunque es posible que la activacin crnica
Estn claramente delimitadas y su profundidad en del sistema inmunitario de la mucosa represente una
ocasiones alcanza la muscularis propia. La base de la respuesta adecuada a un agente infeccioso crnico no
lcera suele estar formada por necrosis eosinfila con identificado, la bsqueda de este presunto agente hasta
fibrosis circundante. Las lceras duodenales malignas el momento ha resultado infructuosa. Las enteropatas
son extraordinariamente raras. Con mucha frecuencia inflamatorias en la actualidad deben considerarse
las ulceras a este nivel expresan su presencia con hemo- una respuesta inadecuada a la microflora microbiana
rragia digestiva alta con anemia aguda, la infeccin por endgena intestinal, con o sin algn componente de
Helicobacter pylori tambin podra tener importancia autoinmunidad.
en este proceso y est presente en 95 % de las lceras La colitis ulcerosa es una enfermedad de la muco-
duodenales. sa que suele afectar el recto y se extiende en sentido
proximal hasta abarcar todo o parte del colon. De 40 %
Afecciones del intestino a 50 % de los pacientes padecen enfermedad limitada al
recto y el rectosigmoide, de 30 % a 40 %, enfermedad
No solo el dficit de vitamina B12 provoca anemia que se extiende ms all del sigmoide, pero sin afectar
megaloblstica, tambin lo hacen todas las enfermeda- todo el colon, y 20 %, colitis total. Con inflamacin
des que en su fisiopatogenia origine dficit de folato. leve, la mucosa aparece eritematosa y tiene una su-
La absorcin deficiente de cobalamina tambin perficie granular fina que recuerda el papel de lija. En
acompaa a diversas lesiones intestinales en las que una enfermedad ms grave la mucosa tiene aspecto
los microorganismos fecales colonizan la parte supe- hemorrgico, edematoso y ulcerado. Los enfermos de
rior del intestino delgado. Esto ocurre en pacientes con proctitis suelen arrojar sangre roja no modificada o
diverticulosis yeyunal, enteroanastomosis, estenosis, moco sanguinolento, mezclados con las heces o sobre
la superficie de heces formadas normales. Cuando la ctica, colitis isqumica, colitis-enteritis por
enfermedad se extiende ms all del recto, la sangre radiacin, lcera rectal solitaria, gastroenteritis
suele mezclarse con las heces u ocurre diarrea sangui- eosinfila, sndrome de Behet, enfermedad de
nolenta (sndrome disentrico). La hemorragia masiva injerto contra hospedero.
ocurre con crisis graves de la enfermedad en 1 % de Neoplsicas: neoplasia de colon, linfoma, car-
los pacientes. cinoma metastsico, carcinoma de leon, tumor
La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier carcinoide, poliposis familiar.
parte del tubo digestivo desde la boca hasta el ano. De Frmacos y productos qumicos: antiinflamato-
30 % a 40 % de los pacientes presentan enfermedad rios no esteroideos, fosfasoda, catrticos, oro,
solo en el intestino delgado, 40 % a 55 % en el intesti- anticonceptivos orales, cocana y quimioterapia.
no delgado y el colon, y 15 % a 25 % solo colitis. En
tres cuartas partes de los pacientes con afeccin del Enfermedades infecciosas del intestino
intestino delgado el leon terminal est afectado en que producen anemia al erosionar
90 % de los casos. A diferencia de lo que sucede en la la mucosa intestinal
colitis ulcerosa, en la que casi siempre est implicada
el recto, esta regin a menudo se encuentra indemne Sus causas pueden ser bacterias, hongos, virus o
en la enfermedad de Crohn. protozoarios.
La anemia se presenta en ms de un tercio de los La colitis por Campylobacter desde el punto de vista
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Sus endoscpico es similar a la colitis ulcerosa grave, y en
principales causas son la ferropenia, la anemia de ocasiones provoca la recidiva de una colitis ulcerosa
proceso crnico, el dficit de vitamina B12 o folatos previa (diarreas pio-sanguinolenta).
y la mielotoxicidad por frmacos (azatioprina/6-mer- La Salmonella typhi (salmonelosis) causa diarrea
captopurina, la sulfapiridina), aunque no se deben acuosa o sanguinolenta, nusea y vmito.
olvidar otras causas no frecuentes como la anemia La shigelosis provoca diarrea acuosa, dolor abdo-
hemoltica. No obstante, lo ms habitual es que se minal y fiebre, seguidos de tenesmo rectal y del paso
trate de una anemia de gnesis mixta, ferropnica y de sangre y moco por el recto.
de proceso crnico. La infeccin por Yersinia enterocolitica ocurre prin-
Los factores psicosociales pueden contribuir a cipalmente en el leon terminal y provoca ulceraciones
la exacerbacin clnica de los sntomas como dolor, de la mucosa, invasin de neutrfilos y engrosamiento
disfuncin intestinal y hemorragia digestiva baja, esta de la pared ileal.
ltima puede agravar los sntomas de anemia en caso Otras infecciones bacterianas son la provocada por
de que ya existiesen. Clostridium difficile, que cursa con diarrea acuosa,
Enfermedades que pueden simular una enteropata tenesmo, nusea y vmito, y la ocasionada por Esche-
inflamatoria: richia coli, tres de cuyos grupos causan a veces colitis.
Causas infecciosas (por lo general origina anemia Hay cepas de Escherichia coli enterohemorrgicas,
por prdida de sangre a travs de las heces (sndrome enteroinvasoras y enteroadherentes, todas pueden pro-
disentrico): vocar diarrea sanguinolenta e hiperestesia abdominal.
Bacterianas: Salmonella typhi, shigella, Esche- El diagnstico de colitis bacteriana se realiza enviando
richia coli toxgena, Campylobacter, Yersinia muestras de heces para cultivo y para anlisis de toxina
enterocolitica, Clostridium difficile, Neisseria de Clostridium difficile.
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y mico- La Neisseria gonorrhoeae (gonorrea), Chlamy-
bacterias: tuberculosis, Mycobacterium avium. dophila y el Treponema pallidum (sfilis) tambin
Parasitarias: amebosis, isospora, Trichuris trichura, pueden causar proctitis.
anquilostomosis, Strongyloides. La tuberculosis intestinal, aunque no tiene como
Virus: citomegalovirus, herpes simple y virus de asiento frecuente al intestino, suele ser causa de san-
inmunodeficiencia humana. grado digestivo, generalmente aparece en pacientes
Hongos: histoplasmosis, Candida albicans y con factores de riesgo y en estado de inmunosupre-
aspergillu. sin. La infeccin por el complejo Mycobacterium
Causas no infecciosas: avium-intracellulare se produce en los estadios avan-
Inflamatorias: apendicitis, diverticulitis, colitis zados de la infeccin por el virus de inmunodeficiencia
por derivacin, neutropnica, colgena, linfo- humana y en otros estados de inmunodepresin, suele
manifestarse como infeccin general con diarrea, dolor Estrongiloidosis (Strongyloides stercoralis): tambin
abdominal, prdida de peso, fiebre y malabsorcin. pueden provocar diarreas, hemorragia digestiva,
El diagnstico se establece mediante frotis y cultivo colitis crnica leve y prdida de peso. Es frecuente
para agentes acidorresistentes del material de biopsia la eosinoflia, con niveles fluctuantes a lo largo del
de la mucosa. tiempo.
Las proctitis por citomegalovirus y herpes simple Tricurosis (Trichuris trichiura): las infecciones
pueden presentarse en individuos inmunocompetentes. masivas causan dolor abdominal, anorexia y diarrea
El citomegalovirus se detecta ms a menudo en sanguinolenta o mucosa que se asemeja a la de la
esfago, colon y recto, aunque puede afectar el intestino enfermedad inflamatoria intestinal.
delgado. Los sntomas consisten en dolor abdominal, Tenia del pescado (Diphyllobothrium latum): habita
diarrea sanguinolenta, fiebre y prdida de peso. En en el intestino delgado del ser humano y acumula
caso de enfermedad grave puede ocurrir necrosis y cobalamina proveniente de los alimentos, impidien-
perforacin. do su absorcin. Los pacientes adquieren el parsito
La infeccin por herpes simple del tubo digestivo se al comer pescado crudo o parcialmente cocinado.
limita al esfago, la regin anorrectal y el rea perianal. La infestacin es comn alrededor de los lagos de
Los sntomas consisten en dolor anorrectal, tenesmo, Escandinavia, Alemania, Japn, Norteamrica y
estreimiento, adenopatas inguinales, dificultad para Rusia. Solo las personas con una infestacin grave
la miccin y parestesias en el sacro. padecen anemia megaloblstica o neuropata por
El virus de inmunodeficiencia humana por s mismo cobalamina.
puede provocar diarrea, nusea, vmito y anorexia. Las
biopsias de intestino delgado muestran atrofia parcial Sndrome de malabsorcin
de las vellosidades; tambin es posible observar pro- Los trastornos de la absorcin representan una
liferacin bacteriana y malabsorcin de grasas en el amplia variedad de procesos con mltiples causas y
intestino delgado, lo que ocasiona malnutricin y por diversas manifestaciones clnicas. Casi todos estos
ende anemia crnica. problemas clnicos se asocian a decremento de la ab-
La Entamoeba histolytica o especies relacionadas
sorcin intestinal de uno o ms componentes de la dieta
infectan alrededor de 10 % de la poblacin mundial, los
(nutrimentos, minerales y vitaminas), y con frecuencia
sntomas consisten en dolor abdominal, tenesmo, heces
se les denomina sndrome de malabsorcin.
blandas frecuentes con sangre y moco, y dolorimiento
El dficit de absorcin de cobalamina es un meca-
abdominal. La colonoscopia revela lceras puntiformes
nismo que est involucrado en la aparicin de anemia
focales con mucosa normal entre ellas, el diagnstico se
de muchas de las causas de sndrome de malabsorcin:
realiza por biopsia o por determinacin de anticuerpos
La absorcin de cobalamina puede ser anormal en
antiameba en suero.
estos procesos:
Ms de 1 000 millones de personas de todo el mun-
Anemia perniciosa: una enfermedad en la que la
do estn infectadas por una o varias especies de ne-
atrofia de origen inmunitario de las clulas parietales
matodos intestinales. Algunas de estas se caracterizan
por provocar hemorragia digestiva y ser anemizantes gstricas provoca la ausencia tanto de cido gstrico
por esta va: como de secrecin de factor intrnseco.
Anquilostomosis: las larvas de Ancylostoma duo- Pancreatitis crnica: como consecuencia de dficit
denale, una vez deglutidas, pueden sobrevivir y de proteasas pancreticas que rompan el complejo
desarrollarse de manera directa en la mucosa in- cobalamina-protena captadora de factor intrnseco,
testinal. El anquilostoma adulto puede sobrevivir aunque se ha descrito que 50 % de los pacientes
durante ms de un decenio, pero por lo general el con pancreatitis crnica presentan una prueba de
Ancylostoma duodenale vive alrededor de seis a Schilling anormal que se corrige con la reposi-
ocho aos y Necator americanus de dos a cinco cin de las enzimas pancreticas, la presencia de
aos. La complicacin principal de la infestacin anemia macroctica sensible a la cobalamina es
crnica por anquilostomas es la deficiencia de hierro. extraordinariamente rara en la pancreatitis crnica.
Los sntomas son mnimos cuando la ingestin de Aunque esto es probable que refleje una diferencia
hierro es adecuada, pero las personas hiponutridas en la digestin y absorcin de la cobalamina de los
presentan sntomas de anemia ferropnica e hipo- alimentos respecto a la forma cristalina, la prueba
proteinemia progresivas, con debilidad y dificultad de Schilling puede seguir utilizndose para valorar
respiratoria. la funcin pancretica exocrina.
Aclorhidria: o ausencia de otro factor secretado con lamina por lo general mejora tras la antibioticoterapia
el cido que se encargue de separar la cobalamina y, en las primeras etapas, con tratamiento a base de
de las protenas alimenticias en que se encuentra. cido flico.
Hasta un tercio de los individuos mayores de
Sndrome de intestino corto
60 aos presenta absorcin escasa de vitamina B12
por su incapacidad de liberar la cobalamina de los Este es un trmino descriptivo que agrupa los
alimentos, estas personas no presentan defectos en muy diversos problemas clnico-quirrgicos que con
la absorcin de vitamina B12 cristalina. frecuencia se originan despus de la reseccin de lon-
Sndromes de sobrecrecimiento bacteriano: son gitudes variables del intestino delgado. Los factores
habitualmente secundarios a estasis o estenosis que determinan tanto el tipo como el grado de los
en el intestino delgado y que provocan dficit de sntomas son:
cobalamina por la utilizacin que de esta hacen El segmento especfico (yeyuno o leon) resecado.
las bacterias, proceso denominado con frecuencia La longitud del segmento resecado.
La integridad de la vlvula ileocecal.
sndrome del intestino estancado.
Si tambin se reseca alguna porcin del colon.
Disfuncin ileal: como consecuencia de inflamacin
La presencia de enfermedad residual en el intestino
o reseccin intestinal previa, debida a trastorno del
restante o en el colon (por ejemplo: enfermedad de
mecanismo de captacin de cobalamina-factor in-
Crohn e isquemia mesentrica).
trnseco por las clulas epiteliales del leon. El grado de adaptacin del intestino restante.
Esprue celiaco
El sndrome de intestino corto puede ocurrir a
El esprue celiaco es una causa comn de malab- cualquier edad, afecta desde neonatos hasta ancianos.
sorcin de uno o ms nutrimentos. La caracterstica En los adultos tres situaciones exigen resecciones
esencial del esprue la constituyen la anormalidad de
intestinales:
la mucosa intestinal, y la respuesta de los sntomas
Isquemia mesentrica provocada por ateroesclerosis,
(malabsorcin y cambios histolgicos en la biopsia
fenmenos trombticos y vasculitis.
del intestino delgado) a la eliminacin del gluten de
Enfermedades primarias de mucosa y submucosa,
la dieta. Los sntomas oscilan desde una importante
como la enfermedad de Crohn.
malabsorcin de mltiples nutrimentos con diarrea,
Intervenciones sin enfermedad previa del intestino
esteatorrea, prdida de peso y las consecuencias de la
delgado, como en caso de traumatismos y deriva-
disminucin de los nutrimentos (anemia y enfermedad
ciones yeyunoileales.
metablica sea) hasta la ausencia de cualquier sntoma
gastrointestinal, pero con signos de disminucin de un
La reseccin de intestino delgado cercana al duo-
nico nutrimento (por ejemplo: dficit de hierro o fo-
lato, osteomalacia o edemas por prdida de protenas). deno puede interferir con la absorcin del hierro y la
Alrededor de 30 % de los pacientes que no reciben reseccin 1 m a 2 m de leon terminal suele ocasionar
tratamiento sufren absorcin deficiente de cobalamina absorcin deficiente de cobalamina. En algunos pa-
(probablemente en los que la enfermedad se extiende cientes sometidos a una reseccin ileal, especialmente
hasta el leon). La deficiencia de cobalamina no suele en caso de insuficiencia de la vlvula ileocecal, las
ser grave y se corrige por medio de una alimentacin bacterias del colon contribuyen an ms a la instau-
sin gluten. racin de la deficiencia de cobalamina. Es necesario
vigilar las concentraciones de vitaminas y minerales
Enfermedades que evolucionan del paciente, e iniciar el tratamiento de reposicin
con sndrome de malabsorcin cuando est indicado. Los factores ms crticos y que
por tanto es necesario vigilar ms estrechamente, son
Esprue tropical vitaminas liposolubles, folato, cobalamina, calcio,
Casi todos los pacientes con esprue tropical agudo hierro, magnesio y cinc.
y subagudo sufren absorcin deficiente de cobalamina;
Enteropatas perdedoras de protenas
esta persiste como la principal alteracin en la variedad
crnica de la enfermedad, en la que el paciente manifies- La enteropata con prdida de protenas no es una
ta anemia megaloblstica o neuropata a consecuencia enfermedad especfica, sino incluye un grupo de tras-
de la deficiencia de cobalamina. La absorcin de coba- tornos gastrointestinales y no gastrointestinales que
cursan con hipoproteinemia y edema en ausencia de estril, y el colon, con elevadas concentraciones de
proteinuria o de defectos de la sntesis protenica, por bacterias aerobias y anaerobias.
ejemplo: una hepatopata crnica. Estas enfermedades La estasis funcional y la proliferacin bacteriana
se caracterizan por prdida excesiva de protenas por se pueden asociar tambin a enfermedades sistmicas
el tubo digestivo. El diagnstico de enteropata con como la diabetes mellitus u originarse en el intestino
prdida de protenas es sugerido por la presencia de delgado cuando existe una comunicacin directa con el
edemas perifricos y valores sricos bajos de albmina colon, como en la reseccin ileoclica, o algunas veces
y globulina en ausencia de enfermedad renal y heptica. despus de realizar una anastomosis enteroclica, que
Pueden clasificarse bsicamente en tres grupos: permite la entrada de bacterias en el intestino delgado
Ulceraciones de la mucosa (prdida de protenas por la eliminacin de la vlvula ileocecal.
por exudacin a travs de la mucosa lesionada); por
ejemplo, colitis ulcerosa, carcinomas gastrointesti- Insuficiencia pancretica exocrina
nales y la lcera pptica La cobalamina de la dieta se une en el estmago a
Mucosa no ulcerada (la prdida de protenas se una glucoprotena denominada protena captadora de
provoca por la alteracin de la permeabilidad del r, que es sintetizada tanto en el estmago como en las
epitelio lesionado, por ejemplo, en el esprue tropi- glndulas salivales. Este complejo, cobalamina-protena
cal y en la enfermedad de Menetrier del estmago, captadora de r, se forma en el medio cido del estmago.
respectivamente. Para la absorcin de cobalamina es imprescindible la
Disfuncin linftica, como consecuencia de una presencia de factor intrnseco, otra glucoprotena sin-
enfermedad linftica primaria o secundaria a una tetizada y liberada por las clulas parietales gstricas,
obstruccin linftica parcial que puede ser resultado que permite su captacin por receptores especficos de
de aumento de tamao de los ganglios linfticos o cobalamina presentes en el borde en cepillo de los en-
enfermedad cardiaca, ejemplo la linfangiectasia terocitos del leon. Las enzimas proteasas pancreticas
intestinal primaria o secundaria. rompen el complejo cobalamina-protena captadora
de r para liberar la cobalamina en el intestino delgado
Sndrome de sobrecrecimiento bacteriano
proximal, donde esta se une al factor intrnseco. En
Este sndrome comprende un grupo de trastornos el caso especfico de la pancreatitis crnica grave, se
que cursan con diarrea, esteatorrea y anemia macroc- considera que la falta de tripsina obstaculiza la dispo-
tica, cuya caracterstica comn es la proliferacin de nibilidad de la cobalamina adherida al fijador gstrico
las bacterias del colon en el intestino delgado, que se que no es factor intrnseco (r) para su absorcin. Se ha
debe a la estasis o estenosis causada por trastornos del propuesto que en la pancreatitis la concentracin de
peristaltismo (estasis funcional: acalasia, gastroparesia, los iones de calcio del leon desciende por debajo del
neuropata diabtica), cambios en la anatoma intestinal nivel necesario para mantener normal la absorcin de
(estasis anatmica: ciruga gstrica, intestinal) o una co- cobalamina.
municacin directa entre el intestino delgado y el colon.
Estos trastornos tambin se han denominado sndro- Otras enfermedades no infecciosas del intestino
me de intestino estancado o sndrome de asa ciega. Las que pueden asociarse a anemia crnica
manifestaciones de los sndromes de sobrecrecimiento
bacteriano son una consecuencia directa de la presencia Diverticulosis
de cantidades crecientes de flora bacteriana del colon, Entre las enfermedades no infecciosas del colon
como Escherichia coli o bacteroides, en el intestino que pueden asociarse a anemia crnica estn la diver-
delgado. ticulosis de colon que cursa con absorcin deficiente
La anemia macroctica se debe al dficit de coba- de cobalamina.
lamina y no de folato. Una gran parte de las bacterias La diverticulitis o inflamacin del divertculo se
necesitan cobalamina para prosperar y a medida que origina a partir de la retencin de partculas dentro del
aumenta la concentracin bacteriana agotan la escasa saco y la formacin de un fecalito. En consecuencia,
cobalamina que se ingiere con la dieta. hay compresin o erosin de algn vaso sanguneo,
La etiologa de estos trastornos es la proliferacin que culmina en perforacin o hemorragia. La prdida
bacteriana en la luz del intestino delgado a causa de de sangre en un divertculo del colon es la causa ms
la estasis o estenosis anatmico o funcional, o una frecuente de hematoquecia en personas mayores de
comunicacin entre el intestino delgado, relativamente 60 aos, aunque solo 20 % de las personas con diver-
ticulosis presenta hemorragias gastrointestinales. Los desde el punto de vista radiogrfico con una lcera
individuos expuestos a un mayor peligro de sangrado duodenal crnica o con enfermedad de Crohn.
tienden a ser los hipertensos, y los que consumen regu-
larmente antiinflamatorios no esteroideos. Casi todas las Cncer colorrectal
prdidas hemticas son autolimitadas, ceden de manera La frecuencia del cncer colorrectal se ha man-
espontnea con el reposo o la inactividad intestinal. El tenido relativamente constante durante los ltimos
riesgo permanente de nueva hemorragia es de 25 %. 30 aos, mientras que la mortalidad ha disminuido,
Los casos de enfermedad inflamatoria que no pue- principalmente en mujeres. El cncer colorrectal por
den clasificarse como colitis ulcerosa o enfermedad lo general aparece en individuos de 50 aos o ms.
de Crohn se denominan colitis indeterminada, esta y La mayor parte de los cnceres colorrectales, sea cual
las colitis atpicas en mucha menor medida se pueden sea su causa, se derivan de plipos adenomatosos. El
manifestar con hemorragia intestinal y dar origen a patrn proliferativo alterado de la mucosa del colon,
anemia crnica. que la convierte en un plipo y despus en carcino-
ma, quiz supone la activacin de un oncogn por
Tumores del intestino delgado mutacin, seguida y aunada a la prdida de genes que
Los tumores del intestino delgado representan me- normalmente suprimen la gnesis tumoral. No se sabe
nos de 3 % de las neoplasias del aparato digestivo. Los si las aberraciones genticas ocurren siempre en un
sntomas abdominales suelen ser vagos y mal definidos. orden definido.
Se debe pensar en un tumor del intestino delgado du- Los sntomas varan segn la ubicacin anatmica
rante el diagnstico diferencial en estos casos: del tumor. Puesto que el contenido intestinal es relati-
Episodios recurrentes de clico abdominal de causa vamente lquido cuando atraviesa la vlvula ileocecal y
desconocida. pasa al colon derecho, las neoplasias de ciego y colon
Crisis intermitentes de obstruccin intestinal, prin- ascendente pueden llegar a ser bastante grandes, cau-
cipalmente en ausencia de una ciruga abdominal o sando una estenosis importante de la luz intestinal, sin
enfermedad inflamatoria intestinal previas. provocar sntomas obstructivos o alteraciones notables
Invaginacin en un adulto. del hbito intestinal. Las lesiones del colon derecho
Signos de hemorragia intestinal crnica con resulta- suelen ulcerarse, provocando una hemorragia crnica
do negativo en los estudios radiogrficos con medio e insidiosa sin modificar el aspecto de las heces. Por lo
de contraste. tanto, los pacientes con tumores del colon ascendente
Anemia crnica de etiologa no definida por lo general manifiestan fatiga, palpitaciones e incluso
angina de pecho y se les descubre una anemia micro-
Los leiomiomas se originan en el msculo liso in- ctica e hipocrmica que indica deficiencia de hierro.
testinal, suelen ser intramurales y afectan a la mucosa Sin embargo, puesto que el cncer puede sangrar de
situada por encima de estos. Si la mucosa se ulcera se forma intermitente, una prueba realizada al azar para
puede originar una hemorragia digestiva de gravedad detectar sangre oculta en heces puede ser negativa. En
variable. Es frecuente el dolor abdominal intermitente consecuencia, la presencia inexplicada de anemia ferro-
de tipo clico, por otro parte, los lipomas, cuya ubica- pnica en cualquier adulto, con la posible excepcin de
cin ms frecuente es en el tercio distal del leon y la una mujer multpara premenopusica, obliga a realizar
vlvula ileocecal, a veces provocan hemorragias y por un estudio endoscpico y radiogrfico minucioso que
ende anemia. permita observar todo el intestino grueso.
Los angiomas, aunque no son verdaderas neoplasias, Las neoplasias de rectosigmoides se acompaan con
tienen importancia porque son una causa frecuente frecuencia de hematoquecia, tenesmo y reduccin del
de hemorragia intestinal. Pueden adoptar la forma de dimetro de las heces, la anemia es poco frecuente. En
telangiectasias o de hemangiomas. ocasiones estos sntomas despiertan tanto en el paciente
Los cnceres primarios ms frecuentes del intestino como en el mdico la sospecha de hemorroides, pero la
delgado son los adenocarcinomas, que representan cer- aparicin de rectorragia o de alteraciones en el hbito
ca de 50 % de todos los tumores malignos. Aparecen intestinal obliga a realizar inmediatamente un tacto
sobre todo en el tercio distal del duodeno y el tercio rectal y una proctosigmoidoscopia. Los cnceres de
proximal del yeyuno, donde tienden a provocar lceras colon suelen diseminarse hacia los ganglios linfticos
y ocasionar hemorragia y obstruccin. En los pacientes regionales o el hgado a travs de la circulacin venosa
con enteritis regional de larga evolucin se confunden porta. La vscera que recibe metstasis con ms frecuen-
cia es el hgado, de ah que tambin suele verse asociado cin de un exceso de colesterol en la membrana, a causa
ferropenia por hemorragia y anemia hipoproliferativa. de la carencia de la lecitina colesterol aciltransferasa.
La supervivencia de los eritrocitos se abrevia y la
Cncer anal produccin de eritropoyetina no basta para compensarla.
El cncer anal est ligado al virus de papiloma hu- En la hepatopata alcohlica pueden complicarse
mano, que es el mismo microorganismo causante del con otras deficiencias nutricionales. La carencia de
cncer del cuello uterino. Este virus se transmite por va folato por un aporte insuficiente en la alimentacin
sexual. La infeccin origina verrugas anales (condiloma y la ferropenia por hemorragia y aporte alimentario
acuminado) que degeneran en neoplasia intraepitelial escaso pueden modificar los ndices eritrocticos en
anal y carcinoma escamoso. El riesgo de padecer cncer los alcohlicos.
anal es mayor entre varones homosexuales, posiblemen- La anemia es quizs el signo hematolgico ms
frecuente. Puede deberse a prdidas hemticas en el
te a causa del coito anal. La probabilidad de padecer
tubo digestivo, en este caso tiene las caractersticas
cncer anal tambin es mayor en varones y mujeres
de una anemia microctica hipocrmica o bien a un
con sida, se cree que a causa de su inmunodeficiencia
dficit de cido flico o a la accin txica directa del
son ms vulnerables a la infeccin por papilomavirus. alcohol sobre la mdula sea, en ese caso la anemia
Este cncer es ms frecuente en las mujeres adultas y ser macroctica: cuando hay hemlisis, la anemia es
suele manifestarse por hemorragias, dolor, sensacin normoctica y se acompaa de reticulocitosis, aumento
de abultamiento o prurito perianal. de lctico-deshidrogenasa y, a veces, de hiperbilirrubi-
nemia no conjugada. Con mucha frecuencia, la anemia
Isquemia intestinal
se acompaa de trombocitopenia y leucopenia, lo que
La isquemia intestinal es una enfermedad vascular configura un hiperesplenismo.
rara que conlleva una elevada mortalidad. Se clasifica Otro mecanismo capaz de provocar manifestacio-
de acuerdo con su etiologa en: nes hematolgicas en las enfermedades hepticas es la
Isquemia mesentrica arteriooclusiva. hipertensin portal, complicacin importante de la ci-
Isquemia mesentrica no oclusiva. rrosis descompensada que interviene en la aparicin de
Trombosis venosa mesentrica. la ascitis y la hemorragia por vrices esofagogstricas.
Los pacientes con hipertensin portal idioptica o
Entre los factores de riesgo de isquemia intestinal esencial, clnicamente cursan con esplenomegalia acu-
aguda estn la fibrilacin auricular, el infarto reciente sada (constituyen el denominado sndrome de Banti) y
del miocardio, las valvulopatas cardiacas y el catete- episodios repetidos de hemorragia por rotura de vrices
rismo reciente del corazn o los vasos. esofgicas, que son relativamente bien tolerados y per-
Otras formas menos comunes de isquemia intestinal miten una supervivencia prolongada. Con el paso de
comprenden la angina mesentrica crnica que aparece los aos, la lesin desborda el mbito del espacio portal
en la enfermedad ateroesclertica y la trombosis venosa y aparece una colagenizacin difusa de las sinusoides.
mesentrica. La mayora de los factores de la coagulacin son
La isquemia mesentrica aguda que proviene de un sintetizados por el hgado (protrombina, proconverti-
mbolo o una trombosis arterial tiene como manifes- na, factor IX, fibringeno, proacelerina, factor XIII),
tacin inicial un dolor abdominal agudo e intenso que por lo que su concentracin plasmtica suele hallarse
no cede y que no guarda proporcin con los dems descendida en los cirrticos tanto alcohlicos como
signos fsicos. Los sntomas acompaantes pueden no alcohlicos. Al tratarse de un dficit de sntesis, los
factores dependientes de la vitamina K (protrombina,
comprender nusea y vmito, diarrea transitoria y
proconvertina y factor IX) no se elevan al administrar
sangre en las heces.
esta vitamina.
Manifestaciones hematolgicas
Otras causas de hemorragia digestiva
en las enfermedades hepticas
en pacientes con hipertensin portal
En los pacientes con hepatopata crnica de cual-
Gastropata de la hipertensin portal
quier origen puede aparecer una anemia hipoprolife-
rativa leve. Se caracteriza por la formacin de ectasia difusa de
El frotis de sangre perifrica (lamina perifrica) pue- los vasos de la mucosa gstrica que no presenta signos
de mostrar equinocitos y estomatocitos por la acumula- inflamatorios. Endoscpicamente, la lesin aparece
como mltiples manchas rojas de pequeo tamao, es comn la litiasis biliar secundaria a clculos de bi-
planas, localizadas en el cuerpo y en antro gstricos, lirrubinato de calcio.
algunas de las cuales rezuman sangre (gastropata gra- La hepatitis viral puede desencadenar en los sujetos
ve). Clnicamente puede manifestarse como episodios con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, una
hemorrgicos francos, en general en forma de melenas, crisis hemoltica.
u ocasionar prdidas ocultas y anemia ferropnica in- Los trastornos de la coagulacin que pueden originar
tensa, que requiere transfusiones repetidas y teraputica trombosis de la vena porta son policitemia verdadera,
marcial continuada. trombocitosis idioptica, deficiencias en protena C,
protena S, antitrombina 3 y factor V de Leiden, as
Erosiones agudas de la mucosa gstrica
como anormalidades en el gen que regula la produccin
Los pacientes cirrticos descompensados, en par- de protrombina. Algunos pacientes tienen un trastorno
ticular los que presentan ascitis e insuficiencia renal, mieloproliferativo que no llega a provocar sntomas. En
peritonitis bacteriana espontnea e insuficiencia respi- la hemoglobinuria paroxstica nocturna, la trombosis
ratoria aguda, padecen con frecuencia de hemorragias venosas pueden afectar a las venas suprahepticas.
por erosiones agudas de la mucosa gstrica (gastritis
Coagulacin intravascular diseminada
erosiva hemorrgica). Estas se provocan tambin en
pacientes que ingieren cido acetilsaliclico. La coagulacin intravascular diseminada es un sn-
drome clinicopatolgico caracterizado por la formacin
Vrices ectpicas generalizada de fibrina intravascular en respuesta a una
Aunque en la mayora de los enfermos la hiperten- actividad excesiva de la proteasa sangunea que supera
sin portal determina la aparicin de vrices esofago- los mecanismos anticoagulantes naturales.
gstricas, algunos pacientes las desarrollan en lugares La coagulacin intravascular diseminada se presenta
inusuales, constituyendo las denominadas vrices en diversos trastornos. Las causas ms comunes son las
ectpicas. En general se asocian a vrices esofgicas, sepsis bacteriana, los trastornos malignos como tumores
pero en ocasiones representan la nica manifestacin slidos o leucemia promieloctica aguda y de causas
de la hipertensin portal. Se han descrito la aparicin obsttricas. La coagulacin intravascular diseminada en
y la rotura de vrices ectpicas de localizaciones muy enfermos digestivos, casi siempre obedece a procesos
diversas. Hay descripciones anecdticas de casos de infecciosos o trastornos severos de la coagulacin por
vrices bronquiales, vaginales, vesicales, coledocales y hepatopatas, donde la supresin simultnea de los me-
vesiculares. Sin embargo, la localizacin ms frecuente canismos anticoagulantes fisiolgicos y la fibrinlisis
de la vrices ectpicas es en bocas anastomticas de en- anormal contribuyen a la coagulacin intravascular
teroanastomosis, duodeno, yeyuno e leon, colon, recto diseminada. En conjunto, estas anormalidades contri-
buyen al depsito general de fibrina en vasos de calibres
y peritoneo. La hemorragia por rotura de vrices ect-
pequeo y mediano. La duracin y la intensidad del
picas puede ocasionar, pues, manifestaciones atpicas
depsito de fibrina alteran el riego sanguneo de muchos
(hemobilia, hematuria, hemoperitoneo y rectorragias).
rganos, principalmente pulmn, riones, hgado y ce-
rebro, con la falla orgnica consecutiva. La activacin
Manifestaciones del subsistema digestivo
resistente de la coagulacin origina un consumo de los
en las enfermedades hemolinfopoyticas
factores de la coagulacin y las plaquetas, lo que a su
La deficiencia de folato a menudo acompaa a la vez lleva a la hemorragia perifrica. Esto se agrava ms
anemia hemoltica crnica, principalmente a la anemia por la hiperfibrinlisis secundaria.
drepanoctica, la anemia hemoltica autoinmunitaria y Las manifestaciones clnicas de la coagulacin intra-
la esferocitosis congnita. En estas y en otras enferme- vascular diseminada estn relacionadas con la magnitud
dades que se acompaan de un mayor recambio celular del desequilibrio en la hemostasia, con las enfermeda-
(por ejemplo: mielofibrosis y neoplasias malignas) la des subyacentes o con ambos problemas a la vez. Los
deficiencia de folato es consecuencia de una reutili- datos ms comunes son hemorragia, que flucta desde
zacin insuficiente despus de realizar sus funciones la exudacin en sitios de venopuncin, petequias y equi-
como coenzima, tambin la anemia drepanoctica puede mosis, hasta la hemorragia grave del aparato digestivo
evolucionar con crisis venooclusivas que causan dolor, o del pulmn o hacia el sistema nervioso central. En
fiebre, ictericia y elevacin de las transaminasas y de la coagulacin intravascular diseminada crnica, los
la fosfatasa alcalina. En algunas anemias hemolticas sntomas de hemorragia son definidos y restringidos
a la piel o a las mucosas. La hipercoagulabilidad de Linfomas del intestino delgado

la coagulacin intravascular diseminada se manifiesta Los linfomas del intestino delgado pueden ser pri-
como la oclusin de los vasos en la microcirculacin marios o secundarios. El linfoma intestinal primario
y la falla de rganos resultante. La mortalidad flucta representa aproximadamente 20 % de los tumores ma-
entre 30 % y ms de 80 %, lo que depende de la causa lignos del intestino delgado. Casi todos estos tumores
fundamental, la gravedad de la coagulacin intravas- son linfomas no Hodgkin, el riesgo de linfoma de intes-
cular diseminada y la edad del paciente. tino delgado es mayor en los pacientes con antecedente
El diagnstico diferencial entre la coagulacin de haber padecido alguna enfermedad con malabsorcin
intravascular diseminada y la hepatopata grave es (por ejemplo: esprue celiaco), enteritis regional y en
problemtico y requiere determinaciones seriadas de las los que tienen funcin inmunitaria reducida por algn
variables de laboratorio en la coagulacin intravascular sndrome de inmunodeficiencia congnita, trasplante
diseminada. Los pacientes con hepatopata grave corren previo de rganos, enfermedad autoinmunitaria o sn-
riesgo de sangrar y manifiestan datos de laboratorio drome de inmunodeficiencia adquirida.
que incluyen trombocitopenia (debido al secuestro de Los linfomas tanto Hodgkin como no Hodgkin, pue-
plaquetas, hipertensin portal o hiperesplenismo), dis- den afectar al hgado y al tubo digestivo. En casos de
minucin en la sntesis de factores de la coagulacin y afectacin extensa puede aparecer ictericia y signos de
anticoagulantes naturales, al igual que aumento en las disfuncin heptica. En raras ocasiones la enfermedad
concentraciones de factor activador de plaqueta como de Hodgkin se pone de manifiesto por una colestasis
febril que no sea debida a infiltracin tumoral o a afec-
consecuencia del funcionamiento heptico reducido.
tacin de la va biliar por adenopatas.
Sin embargo, en contraste con la coagulacin intravas-
cular diseminada, estas variables de laboratorio en la Leucemias
hepatopata no se modifican con rapidez. Otros datos Aproximadamente el 10 % de los pacientes con
diferenciales importantes son la presentacin de hiper- leucemia padecen complicaciones gastrointestinales,
tensin portal u otros datos clnicos o de laboratorio que son fundamentalmente de cuatro tipos:
respecto a la hepatopata subyacente. Infiltracin por las clulas leucmicas.
Alteraciones de la coagulacin.
Linfoma gstrico Inmunodeficiencia.
El linfoma primario de estmago es relativamente Toxicidad farmacolgica.
poco frecuente y supone menos de 15 % de todos los Sndromes mieloproliferativos
tumores gstricos malignos y cerca de 2 % de todos
Pueden presentar hipertensin portal debido a la
los linfomas.
alteracin de la circulacin sinusoidal que ocasionan
La mayor parte de los tumores linfoides gstricos
los focos de metaplasia hematopoytica hepticos. La
corresponden a linfomas no Hodgkin de estirpe celular
trombosis de las venas suprahepticas es otra compli-
B; es muy rara la enfermedad de Hodgkin con lesin cacin de estos sndromes.
gstrica.
El linfoma del tejido linfoide asociado a mucosas Mieloma mltiple
puede aparecer en estmago, rbita, intestino, pul- Puede afectar el tracto gastrointestinal en forma de
mones, glndula tiroidea, glndulas salivales, piel, infiltracin amiloidtica o por clulas plasmticas. La
tejidos blandos, vejiga, riones y sistema nerviosos infiltracin por clulas plasmticas ocurre raramente y
central. Gran parte de los linfomas tejido linfoide aso- puede afectar cualquier segmento del subsistema diges-
ciado a mucosas tienen origen gstrico. Por lo general, tivo. Se manifiesta por dolor y hemorragia digestiva.
los pacientes presentan signos de insuficiencia de la Macroglobulinemia de Waldenstrm
mdula sea, como palidez, cansancio, hemorragias,
Puede provocar infiltracin gastrointestinal, en la
fiebre e infecciones relacionadas con las citopenias
que la inmunoglobulina m se deposita en la lmina
hematoperifricas. Los recuentos sanguneos mues- propia y ganglios linfticos mesentricos. Clnicamente,
tran constantemente anemia y trombocitopenia, pero aparece dolor abdominal, diarrea por malabsorcin, pr-
tambin puede haber leucopenia, cifras normales de dida de peso y radiolgicamente se observa dilatacin
leucocitos o leucocitosis, dependiendo ante todo del de las asas intestinales con engrosamiento de pliegues
nmero de clulas malignas circulantes. y defecto de replesin.
Esplenomegalia e hiperesplenismo las radiografas de los huesos largos, convulsiones,

El aumento de la presin portal determina que coma con concentracin sangunea de plomo mayor
con mucha frecuencia el bazo aumente de tamao. que 120 g/100 mL, retraso del neurodesarrollo con
La esplenomegalia se asocia a menudo a trastornos concentracin sangunea de plomo de 40 g/100 mL a
hematolgicos, como trombocitopenia y leucopenia. 80 g/100 mL; tambin se pueden observar sntomas
Algunos pacientes con hipertensin portal presentan vinculados con una mayor concentracin sangunea de
una pancitopenia para la que no se halla otra causa plomo mayor que.
que la esplenomegalia. Rara vez la gravedad de las
alteraciones requiere practicar una esplenectoma o una Bibliografa
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Captulo 60
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS
EN ENFERMEDADES ENDOCRINAS
Dr. Juan Carlos Cala
El sistema endocrino, a travs de la sntesis y secre- tiroides sublingual en casos de cretinismo espordi-
cin de mediadores qumicos (hormonas) a la circula- co congnito, o por defectos enzimticos congnitos
cin, con acciones distantes de sus rganos de sntesis que impiden la sntesis hormonal (hipotiroidismos
(glndulas endocrinas), constituye conjuntamente con congnitos), disenzimticos (accin deficiente de
el sistema nervioso, uno de los dos mecanismos de que las enzimas) con o sin bocio.
dispone el organismo para la coordinar e integrar diver- Produccin hormonal excesiva: se caracteriza por
sas funciones de los tejidos y rganos especializados. una hiperproduccin, de etiologa mltiple. La
En la actualidad no se acepta el concepto de sistema mayora de los casos se trata de una hiperplasias o
endocrino como un sistema nico, al tener en cuenta tumores (adenomas o carcinomas) que afectan una
que sus funciones obedecen por lo general a una inte- glndula endocrina y producen una secrecin hor-
rrelacin con el sistema nervioso central y perifrico, monal excesiva (por ejemplo: sndrome de Conn o
el cual permite definirlo como sistema neuroendocrino. hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma, en-
En tal sentido, se pone en evidencia la interrelacin tre otros), otras veces los tumores se localizan fuera
que existe entre el sistema endocrino, nervioso y sis- de las glndulas endocrinas, pero en tejidos que en
tema digestivo. Por lo que es fundamental para com- estas circunstancias tienen la capacidad para secretar
prender las manifestaciones endocrinas presentes en hormonas (por ejemplo: produccin ectpica de hor-
algunas enfermedades digestivas conocer la siguiente mona adrenocorticotropa por carcinoma pulmonar
clasificacin de las endocrinopatas donde se incluye de clulas pequeas, tumor carcinoide, entre otras).
la fisiopatologa. Existen hiperfunciones glandulares que obedecen a
la aparicin de sustancias estimulantes de la gln-
Clasificacin de las endocrinopatas dula y que aparecen en el contexto de trastornos
autoinmunes (enfermedad de Graves-Basedow).
Suelen dividirse en seis grandes grupos, que pueden Produccin de hormonas anmalas: es poco fre-
imbricarse entre s, de manera que estados de hipofun- cuente, pero en la actualidad se conocen ms casos
cin o hiperfuncin de las glndulas endocrinas pueden de produccin de hormonas anmalas en su estruc-
dar origen a sntomas y signos como consecuencia a tura y funcionalmente inactivas, como ocurre en
una hiper o hiposecrecin hormonal: el enanismo hipofisario con produccin de formas
Produccin hormonal deficiente: se caracteriza por moleculares anormales de hormona del crecimien-
una sntesis total o disminuida de una o varias hor- to, que no pueden inducir la sntesis de factores de
monas. Por lo general, su causa es multifactorial, crecimiento, como el factor de crecimiento similar a
se origina por diversos procesos agudos o crnicos la insulina y, por tanto, no estimulan el crecimiento.
que afectan a una glndula endocrina, que conlleva Lo mismo ocurre en algunas formas de diabetes
a su destruccin o disfuncin, en otros casos se mellitus en la que hay sntesis de una molcula
desencadena por trastornos congnitos con agenesia anmala de insulina.
o hipoplasia (deficiente desarrollo de la glndula) Resistencia a la accin de la hormona: en esta en-
(ejemplo: atireosis (ausencia de la glndula tiroides docrinopata, de naturaleza adquirida o hereditaria,
o deficiencia de la secrecin tiroidea; mixedema), existe una falta de respuesta de la clula diana a su
Captulo 60. Manifestaciones digestivas en enfermedades endocrinas 551
hormona, se ha descrito para muchas hormonas: La causa del hipopituitarismo es la falta de produc-
parathormona, andrgenos, insulina, vasopresina, cin de una o varias hormonas trficas de la adenohi-
entre otras. Implica la presencia de defectos en los pfisis. La hipofuncin hipofisaria es consecuencia, en
receptores de membrana o citoplasmticos, como ocasiones, de trastornos hereditarios, pero por lo general
consecuencia de mutaciones localizadas en dife- se trata de un efecto de masa provocado por algn
rentes exones del gen del mismo receptor y tambin tumor, inflamacin o lesin vascular. Estos trastornos
de la influencia de otros determinantes genticos, tambin alteran la sntesis o secrecin de hormonas
trastornos en el metabolismo de la hormona dentro hipotalmicas, con la consiguiente insuficiencia hipo-
de la clula y otras alteraciones que impediran la fisaria. Estos trastornos no incluyen los secundarios a
accin de la hormona. enfermedades secundarias a dficit hormonales de la
Alteraciones en el transporte y el metabolismo neurohipfisis (diabetes inspida causada por dficit de
hormonal: solo aparece endocrinopata en circuns- arginina-vasopresina u hormona antidiurtica.
tancias especiales (no fisiolgicas), ya que en con- Las manifestaciones digestivas de estos trastornos
diciones normales los cambios en la concentracin hormonales de la hipfisis dependen de la asociacin
de protenas de transporte, al modificar la tasa de que tengan las enfermedades secundarias de las glndu-
hormona libre, inciden sobre la produccin hormo- las con el rgano digestivo que estimulan, es ms fre-
nal que se adapta al tipo de desviacin ocurrido. cuente cuando ocurre una hipersecrecin de adrenocor-
Alteracin simultnea de varias hormonas: ocurre ticotropa, hormona estimulante del tiroides, hormona
cuando hay afectacin de glndulas endocrinas que estimulante de los folculos y hormona estimulante de
sintetizan varias hormonas, como la adenohipfisis, las clulas intersticiales y en otros casos a la deficiencia
cuya destruccin total origina un cuadro de panhi- hormonal per se de la hormona hipofisaria en dficit
popituitarismo con la aparicin de mltiple dficit (somatotropas y prolactina u hormona lactgena).
hormonal. Otras formas de endocrinopata con
Hipersecrecin de somatotropas y factor
afeccin mltiple son los sndromes hereditarios de
neoplasias endocrinas mltiples.
de crecimiento similar a la insulina
(acromegalia)
Hipfisis Las manifestaciones de hipersecrecin de soma-
totropas y factor de crecimiento similar a la insulina
Los adenomas de la hipfisis son la causa ms que provocan la acromegalia son de comienzo lento
frecuente de los sndromes de hipersecrecin e hipo- e insidioso que a menudo transcurren 10 aos o ms
secrecin de hormonas hipofisarias en el adulto. Son antes de que se establezca el diagnstico clnico. Dentro
neoplasias benignas originadas en uno de los cinco tipos de los sntomas y signos digestivos descritos en estos
celulares de la hipfisis anterior. El fenotipo clnico y pacientes se describen las viceromegalias generalizadas
bioqumico de estos tumores depende del tipo celular (hepatomegalia, vesiculomegalia, megacolon, macro-
del que proceden las hormonas. As, los derivados de glosia, entre otros).
las clulas secretan un exceso de las hormonas corres- En la literatura se reporta que la acromegalia in-
pondiente: crementa la predisposicin a plipos adenomatosos,
Lactotropas o prolactina u hormona lactgena. hiperplsicos y al cncer de colon en 30 % a 45 %,
Somatotropas. hecho que se comporta de manera similar a la poblacin
Adrenocorticotropa. en general. En este sentido, estudios epidemiolgicos,
Hormona estimulante del tiroides o tirotropas. retrospectivos reportan que una de las principales
Gonadotropas: hormona luteinizante u hormona causas de muerte en los pacientes acromeglicos es la
estimulante de las clulas intersticiales y hormona gnesis de neoplasias malignas en cualquier segmento
estimulante de los folculos. del tubo digestivo, especficamente en el colon. A esto
se le suma algunos factores considerados como predis-
Los tumores con gran actividad hormonal se ca- ponentes a cncer de colon en los acromeglicos como
racterizan por tener secrecin autnoma, con escasa el sexo masculino, mayor de 50 aos e historia familiar
respuesta a las vas fisiolgicas normales de inhibicin. de cncer o plipos colnicos de primer grado. Lo que si
No siempre existe correlacin entre la produccin horno est claro an es la prctica de estudios de pesquisaje
monal y el tamao del tumor. por colonoscopias en estos pacientes.
La recurrencia de plipos adenomatosos, pero no La deficiencia de yodo es la causa ms frecuente

hiperplsicos se correlaciona con alta concentraciones de hipotiroidismo en el mundo entero. En reas en las
de factor de crecimiento similar a la insulina, mientras que hay suficiente yodo, la enfermedad autoinmunita-
que en un estudio, que incluy 1 362 acromeglicos, ria (tiroiditis de Hashimoto) y las causas iatrogenias
la mortalidad por cncer de colon fue ms alta que en (tratamiento del hipertiroidismo) son ms frecuentes.
la poblacin general y se correlacion con concentra- La mayora de los lactantes parecen normales al nacer
ciones elevadas de somatotropas. y se diagnostica menos de 10 % basndose en las
La deficiencia de adrenocorticotropa hipofisaria da caractersticas clnicas, que consisten en ctero fisio-
origen a una insuficiencia suprarrenal secundaria que lgico prolongado, dificultad para su alimentacin,
se caracteriza por fatiga, debilidad, anorexia, nusea, hipotona, glositis, retraso de la maduracin sea y
vmito y, a veces, hipoglucemia. Las principales causas hernia umbilical.
de dficit de adrenocorticotropa son la interrupcin
brusca de glucocorticoides, extirpacin quirrgica de Hipotiroidismo
un adenoma hipofisario secretor de adrenocorticotropa Su comienzo suele ser gradual y es posible que
o el efectos de masa de otros adenomas hipofisarios o el paciente se d cuenta de sus sntomas nicamente
lesiones sillares que de una forma u otra conllevan a cuando se haya restablecido el eutiroidismo. En el
una disfuncin del eje hipfisis-hipotalmico. adulto las manifestaciones digestivas que acompaan
al hipotiroidismo son incremento de peso, prdida del
Hipotlamo apetito y estreimiento, este ltimo a consecuencia de
un trnsito intestinal lento.
Por lo general, los pacientes con lesin de los
Existe palidez, a menudo con un tinte amarillento
ncleos ventromediales del hipotlamo por craneofa-
por la acumulacin de carotenos (seudoictericia). Hay
ringiomas, traumatismos hipotalmicos o trastornos
en ocasiones sensacin de opresin cervical, a veces al
inflamatorios se acompaa de hiperfagia y obesidad. Al
levantar los brazos sobre la cabeza, disfagia y disfona,
parecer en esta regin existe un centro de energa-sa-
cuando se acompaa de aumento de volumen del tiroi-
ciedad en el que la hormona leptina, la insulina, y los
des (bocio). Segn Barker y Shaffer la disfagia puede
pptidos digestivos influyen en los receptores de la
aparecer asociada a trastorno del aclaramiento esofgi-
melanocortina, lo que desempea un rol importante en
co retardado como consecuencia de una prolongacin
el control de la saciedad. El apetito depende de muchos
de la contraccin esofgica.
factores que son integrados en el encfalo, principal-
Raramente, algunos pacientes presentan sntomas
mente por el hipotlamo alcanzado por la estimulacin
digestivos bajos como cuadro de pseudoobstruccin
vagal procedente de las vsceras como, por ejemplo, la
intestinal, megacolon, diarreas por sobrecrecimiento
distensin del aparato digestivo.
bacteriano, disminucin de la secrecin salivar, gstri-
ca, intestinal y pancretica, todos a consecuencia de la
Tiroides hipomotilidad intestinal. La ascitis es una complicacin
La glndula tiroides produce dos hormonas relacio- rara del mixedema. No es frecuente la aclorhidria.
nadas, tiroxina y triyodotironina. Al actuar por medio
de receptores nucleares, ambas hormonas controlan la
Tiroiditis de Hashimoto
diferenciacin celular durante el desarrollo y ayudan Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto a menu-
a conservar la homeostasis termognica y metablica do acuden a consulta de gastroenterologa debido a la
en el adulto. disfagia por el bocio y no a la presencia de sntomas
de hipotiroidismo. Tambin se reporta, elevacin de
Trastornos inmunolgicos del tiroides las enzimas heptica de etiologa no definida, siendo a
Son resultado de procesos autoinmunitarios que veces el debut de la tiroiditis.
incrementan la produccin de hormonas tiroideas
(tirotoxicosis) o provocan destruccin glandular y
Tirotoxicosis
deficiencia hormonal (hipotiroidismo). Adems, los Se define como el exceso de hormonas tiroideas y
ndulos benignos y diversas formas de cncer tiroideo no es sinnimo de hipertiroidismo, es el resultado de
son relativamente frecuentes y fciles de descubrir por un exceso de funcin tiroidea. Las principales causas
medio de la exploracin fsica. de tirotoxicosis son la enfermedad de Graves-Basedow,
el bocio multinodular txico y los adenomas txicos. pueden estar asociadas a enfermedades autoinmune
Los signos y los sntomas abarcan las caractersticas del tiroides.
comunes a cualquier causa de tirotoxicosis y las espe-
cficas de la enfermedad de Graves-Basedow. Paratiroides
La presentacin clnica depende de la gravedad de
la tirotoxicosis, la duracin de la enfermedad, la pre- Las glndulas paratiroides producen la hormona
disposicin individual al exceso de hormona tiroidea y paratiroidea, que es el principal regulador de la homeos-
la edad del paciente. En el anciano, las manifestaciones tasis del calcio en el organismo. La funcin principal de
digestivas de la tirotoxicosis pueden ser sutiles o estar la hormona paratiroidea es mantener la concentracin
enmascaradas y los sntomas principales son fatiga y de calcio en el lquido extracelular dentro del estrecho
prdida de peso, que conforman la llamada tirotoxicosis margen normal. La hormona acta directamente sobre
aptica. el hueso y el rin e indirectamente sobre el intestino
La tirotoxicosis puede causar una prdida inexplica- a travs de sus efectos en la sntesis de 1,25-dihidroxi-
da de peso, a pesar del aumento en el apetito debido al colecalciferol para elevar las concentraciones de calcio
incremento de la tasa metablica por estado hipermeta- en el suero, a su vez, la produccin de hormona parati-
blico. Por lo general, los pacientes presentan cuadros roidea est regulada estrictamente por la concentracin
de diarreas y esteatorrea, secundario an incremento del srica del calcio ionizado. Este sistema de retroali-
trnsito intestinal. Al examen fsico pueden presentar mentacin es el mecanismo homeosttico esencial que
hepatomegalia. mantiene el calcio del lquido extracelular. Es esencial
Se reporta que desde el punto de vista endoscpico el conocimiento de las vas hormonales que regulan las
presentan alta incidencia de gastritis con hipoclorhi- concentraciones de calcio para realizar un diagnstico
dria o aclorhidria. El 25 % a 29 % de los pacientes y tratamiento eficaces del amplio espectro de trastornos
con hipertiroidismo presentan nuseas o vmitos. Sin que cursan con hipocalcemia e hipercalcemia.
embargo, los vmitos como signo principal de presen-
tacin de tirotoxicosis, son poco comn. Rosenthal
Hiperparatiroidismo
y colaboradores, reportaron siete casos con vmitos El hiperparatiroidismo se caracteriza por una pro-
severos como sntoma importante en la presentacin de duccin excesiva de hormona paratiroidea, es una
hipertiroidismo. Estudios consultados en la literatura causa frecuente de hipercalciemia y habitualmente es
anglosajona reportan que las manifestaciones digestivas la consecuencia del funcionamiento autnomo de ade-
en pacientes con tirotoxicosis se presentan con mayor nomas o hiperplasia. Por lo general, es asintomtica,
frecuencia en el sexo femenino, con edad media de 46 es un trastorno crnico cuyas manifestaciones pueden
14 aos, y los principales sntomas son: la prdida de aparecer a lo largo de meses o aos. La hipercalciemia
peso (61,3 %), la anorexia (51,6 %), nuseas (35,5 %) y tambin puede ser la primera manifestacin de una neo-
el dolor abdominal (22,6 %). plasia maligna del tracto digestivo, que es la segunda
El mecanismo por el cual el hipertiroidismo provoca causa ms frecuente de hipercalciemia en el adulto.
vmitos, no est bien definido, pero no es probable que Las causas de hipercalciemia son numerosas, pero el
tenga un origen gastrointestinal. Parkin y colaboradores hiperparatiroidismo y el cncer representan 90 % de
sealan que la hipomagnesemia sea la responsable de la los casos. Ms de 50% de los pacientes con hiperpa-
aperistalsis en los pacientes hipertiroideos con vmitos ratiroidismo no tienen sntomas. Las manifestaciones
severos, debido a disminucin de la motilidad intestinal del hiperparatiroidismo afectan principalmente a los
por accin directa sobre la inervacin autonmica de riones y al esqueleto, no obstante, se describen algunas
la musculatura lisa del tracto gastrointestinal superior. manifestaciones digestivas que suelen ser sutiles como
Sin embargo, el metabolismo del agua y las concentra- anorexia, nuseas, vmitos, hiperacidez, estreimiento
ciones sricas de electrolitos usualmente son normales y pancreticos.
en estos pacientes. En pacientes con neoplasias endocrinas mltiples e
El hipertiroidismo moderado se acompaa de dis- hiperparatiroidismo, la lcera duodenal es secundaria
funcin heptica, incremento de los niveles sricos de a los tumores pancreticos asociados que secretan
las amino tranferasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina, cantidades excesivas de gastrina (sndrome de Zollin-
atribuido a un dao heptico de tipo estructural (ci- ger-Ellison). Se han descrito pancreatitis moderada o
tolisis). Algunas enfermedades hepticas tales como severas asociadas al hiperparatiroidismo, pero no se
la cirrosis biliar primaria y la hepatitis autoinmune, conocen su incidencia ni su mecanismo.
Hipoparatiroidismo tronco, hipertensin, fatiga fcil y debilidad, amenorrea,

hirsutismo, estras abdominales purpreas, edema,
La hipocalcemia crnica es menos frecuente que
glucosuria, osteoporosis y un tumor basfilo de la
la hipercalciemia, las causas son insuficiencia renal
crnica, hipoparatiroidismo hereditario y adquirido, hipfisis. La mayor parte de las veces la causa es una
deficiencia de vitamina D, seudohipoparatiroidismo e hiperplasia suprarrenal bilateral debida a hipersecrecin
hipomagnesiemia. Hay tres tipos etiolgicos principa- de adrenocorticotropa por la hipfisis o a la produccin
les en el hipoparatiroidismo: los de causa quirrgica, ectpica de adrenocorticotropa por un tumor no hipofi-
los funcionales que se presentan en los pacientes con sario. Algunos signos y sntomas del hipercortisolismo
largos periodos de hipomagnesemia por malabsorcin como la obesidad, la hipertensin, la osteoporosis y la
intestinal o alcoholismo y los idiopticos en los que diabetes, son inespecficos y por tanto tienen menor
se consideran la ausencia congnita de las glndulas valor para el diagnstico. En cambio, otras manifesta-
paratiroides (sndrome de DiGeorge) y los asociados ciones menos frecuentes como las equimosis fciles, las
a enfermedades autoinmunes que forman parte del estras tpicas, la miopata y los signos de virilizacin,
sndrome poliglandular autoinmune. cuando existen, son muy sugestivos de sndrome de
Los pacientes con pancreatitis aguda tienen hipo- Cushing. Dentro de las manifestaciones digestivas se
calcemia durante la fase de inflamacin aguda y su describen la anorexia, la obesidad y algunos trastornos
gravedad vara segn la intensidad del proceso inflama- gastrointestinales.
torio. An se desconoce la causa de la hipocalcemia. Se
han descrito concentraciones de hormona paratiroidea Hipofuncin suprarrenal
bajas, normales o elevadas y se ha invocado tanto una (insuficiencia suprarrenal)
resistencia a la hormona paratiroidea como una menor Se dividen en dos grandes grupos:
secrecin de esta hormona Sin embargo, la hipocal- Incapacidad primaria de la suprarrenal para elabo-
cemia crnica suele dar sntomas y exige tratamiento. rar hormonas en cuanta suficiente (enfermedad de
Dentro de los sntomas digestivos descritos son los Addison).
clicos y la malabsorcin crnica. La candidiasis oral Secundarios a formacin o liberacin inadecuada
y esofgica secundaria a disfuncin autoinmune puede de adrenocorticotropa.
acompaar a este sndrome.
Enfermedad de Addison
Glndula suprarrenal (corteza) En la descripcin original de la enfermedad la lan-
La corteza suprarrenal produce tres clases principa- guidez, debilidad general, actividad hipocintica del
les de esteroides: glucocorticoides, mineralocorticoides corazn, irritabilidad gstrica y un cambio peculiar
y andrgenos suprarrenales. En consecuencia, la fun- de la coloracin de la piel, se reportan como las mani-
cin suprarrenal normal es importante para regular el festaciones clnicas principales. Los casos avanzados
metabolismo intermediario y las respuestas inmunita- suelen ser fciles de diagnosticar, pero la identificacin
rias a travs de los glucocorticoides; la presin arterial, de la enfermedad en sus primeras fases puede ser un
el volumen vascular y los electrolitos por medio de verdadero problema e incluso se describe e la literatura
los mineralocorticoides, y las caractersticas sexuales que a veces son los cuadros digestivos los que consti-
secundarias (en el sexo femenino) por la accin de los tuyen los sntomas de presentacin de la enfermedad
andrgenos. El eje suprarrenal desempea una funcin (90 %). Varan desde anorexia asociada a una sensacin
importante en la respuesta al estrs, que aumenta rpi- de repugnancia por los alimentos, nuseas, vmitos,
damente los niveles de cortisol. diarreas y un cuadro doloroso abdominal agudo, intenso
Los trastornos suprarrenales de la corteza compren- que asociado a vmitos y diarreas persistentes ponen
den la hiperfuncin (sndrome de Cushing), la hipofun- en peligro la vida del paciente.
cin (insuficiencia suprarrenal), y diversas anomalas
genticas de la esteroidognesis. Sndrome autoinmunitario poliglandular
de tipo I
Sndrome de Cushing
Sndrome que se hereda con carcter autosmico
El exceso de cortisol se relaciona con la aparicin recesivo y no se relaciona con los antgenos de histo-
del sndrome de Cushing, constituido por obesidad del compatibilidad. Est integrado por una combinacin
de insuficiencia paratiroidea, suprarrenal y candidiasis diabetes se incrementa. A menudo, estas complicacio-

mucocutneas crnica, asociados a otros fenmenos nes y sus sntomas estn ocasionadas por anormalidades
autoinmunitarios como anemia perniciosa, hepatitis de la motilidad gastrointestinal, como consecuencia de
crnica activa, alopecia, hipotiroidismo primario e la neuropata autonmica diabtica que compromete
insuficiencia gonadal prematura. al tracto gastrointestinal. Aunque algunos estudios
han indicado que esta neuropata tiene relacin con
Diabetes mellitus y manifestaciones digestivas la antigedad de la diabetes, el Diabetes Control and
La diabetes mellitus comprende un grupo de trastor- Complications Trial comprob que, al menos en los
nos metablicos frecuentes que comparten el fenotipo diabticos de tipo 1, la neuropata y otras complica-
de la hiperglucemia. Existen varios tipos diferentes de ciones gastrointestinales se asocian con el mal control
diabetes mellitus debidos a una compleja interaccin glucmico y no necesariamente con la duracin de la
entre gentica y factores ambientales. Dependiendo diabetes.
de la causa de la diabetes mellitus, los factores que Complicaciones
contribuyen a la hiperglucemia pueden ser deficiencia
de la secrecin de insulina, decremento del consumo Cavidad bucal
de glucosa o aumento de la produccin de esta. La cavidad bucal de los pacientes con diabetes
El trastorno de la regulacin metablica que mellitus es propicia para la colonizacin bacteriana.
acompaa a la diabetes mellitus provoca alteraciones El principal factor predisponente es la deficiencia de
fisiopatolgicas secundarias en muchos sistemas org- la inmunidad celular que conlleva a alteracin de la
nicos y supone una pesada carga para el que padece la funcin de neutrfilos y macrfagos, propiciando bajos
enfermedad y para el sistema sanitario. niveles de lisozima o lactoferrina en la cavidad oral y
La diabetes mellitus se clasifica con base en el glucosilacin de estas, lo que impide su accin anti-
proceso patgeno que culmina en hiperglucemia, en bacteriana. La enfermedad peridontal se presenta con
contraste con criterios previos como edad de inicio o mayor prevalencia en pacientes con diabetes mellitus y
tipo de tratamiento. Las dos categoras amplias de la se relaciona estrechamente con el pobre control gluc-
diabetes mellitus se designan tipo 1 y 2, antecedidos por mico. Igualmente, la secrecin salival est en relacin
una fase de metabolismo anormal de glucosa, conforme inversa con los niveles de hemoglobina glucosilada.
evolucionan los procesos patgenos. La xerostoma notada en pacientes diabticos no solo
La diabetes tipo 1 es resultado de la deficiencia com- est condicionada por el pobre control glucmico, sino
pleta o casi total de insulina, y la tipo 2 es un grupo he- tambin por los cambios en la composicin de la saliva
terogneo de trastornos que se caracterizan por grados (alto contenido proteico y de potasio), la neuropata
variables de resistencia a la insulina, menor secrecin autonmica que deteriora la secrecin glandular y la
de dicha hormona y una mayor produccin de glucosa. presencia de sndrome seco en pacientes con diabetes
Otras causas de diabetes mellitus son defectos gen- tipo 1, en quienes se detectan anticuerpos anti-Ro,
ticos especficos de la secrecin o accin de la insulina, sugiere la existencia de sndrome de Sjgren. Los
alteraciones metablicas que trastornan la secrecin de efectos de la baja secrecin salival, el bajo pH de esta,
insulina, trastornos mitocondriales y un sinnmero de la infeccin y los efectos de la microangiopata con
situaciones que alteran la tolerancia a la glucosa. hipoxia tisular consecuente, generan queilitis crnica,
La diabetes mellitus puede ser el resultado de enfer- atrofia, leucoplaquia y a largo plazo aumenta el riesgo
medad del pncreas exocrino cuando se destruye gran de desarrollar tumores orales.
parte de los islotes pancreticos. Las hormonas que Esfago
antagonizan la accin de la insulina pueden provocar
diabetes mellitus. Por este motivo, la diabetes mellitus El compromiso esofgico en pacientes con diabe-
es a menudo una manifestacin de ciertas endocrinopa- tes mellitus de larga evolucin est principalmente
tas, como acromegalia y sndrome de Cushing. relacionado con las alteraciones en la motilidad
Los sntomas principales o predominantes son poliu- (dismotilidad y trastorno del aclaramiento esofgico)
ria, en 73 % de los casos, polidipsia en 67 %, polifagias, que se encuentran en el 50 % de los pacientes. Estas
astenia y aumento o prdida de peso. incluyen la presencia de alteraciones manomtricas
La diabetes mellitus, afecta a todo el organismo. Las caracterizadas por la presencia de ondas multipico,
complicaciones gastrointestinales de la diabetes han contracciones espontneas, peristalsis fallida y ondas
llegado a ser ms frecuentes a medida que la tasa de de baja amplitud que conllevan a una disminucin del
aclaramiento esofgico. Se plantea que el mecanismo Estmago

que explica la disfuncin del esfago est en relacin Entre las complicaciones gstricas de la diabetes se
con la neuropata vagal, dado que el compromiso motor reporta la gastroparesia. Los sntomas gstricos ms
mejora con medicamentos anticolinrgicos, y en los frecuentes son la sensacin de llenura posprandial pre-
estudios histopatolgicos se reporta la destruccin del coz, saciedad precoz, pesadez posprandial, dispepsia,
nervio vago o sus ramas. epigastralgia, aerofagia, eructos, nuseas, vmitos, que
Los pacientes con neuropata perifrica frecuente- se originan como consecuencia un vaciamiento gstrico
mente tienen funcin motora esofgica anormal, lo que retardado (gastroparesia), trastorno que esta presente
se manifiesta desde el punto de vista imaginolgico entre 5 % y 12 % de los diabticos del sexo femenino.
y endoscpico por la visualizacin de un esfago Otros estudios demuestran y reportan que la alteracin
dilatado, de reflujo gastroduodenal, lo que surge del vaciamiento gstrico es tanto para slidos como
como resultado de un incremento de la frecuencia para los lquidos en 50 % de los pacientes diabticos.
de contracciones no peristlticas (ondas terciarias no El vaciamiento tardo del estmago favorece el
propulsora) y disminucin de la presin del esfnter mal control glucmico y puede ser el primer signo de
esofgico inferior. gastroparesia. Se cree que el vaciamiento tardo del
En tal sentido, es importante que el control glucmi- estmago tiene su origen en el mal control vagal. Otros
co desempee un rol importante, aunque es controver- factores que influyen son la alteracin de los nervios
sial, dado que altos niveles de glucosa se relacionan con inhibitorios relacionados con la sintesis y liberacin
la disminucin del tono del esfnter esofgico inferior y del xido ntrico, el dao de las clulas intersticiales
de la velocidad de la peristalsis esofgica, sin embargo, de Cajal y la disfuncin del msculo liso.
niveles moderados de glucosa pueden incrementar la En fin, la disfuncin del nervio vago y las altera-
velocidad peristltica. La prevalencia de sntomas en ciones en la actividad mioelctrica trae como resultado
pacientes con alteraciones de la motilidad varan entre dilatacin gstrica, peristalsis alterada, vaciamiento
el 2 % y 27 %. gstrico lento y aclorhidria, el incremento de la resis-
La enfermedad por reflujo gastroesofgico es otra de tencia pilrica y la dismotilidad pueden contribuir al
las complicaciones del diabtico. La pirosis es el sn- retardo en el flujo transpilrico. Aunque la disfuncin
toma ms frecuente (25 %), sin embargo, en pacientes parasimptica secundaria a la hiperglucemia crnica es
diabticos sin sntomas esofgicos se evidencio en 28 % la importante en el desarrollo de la gastroparesia, la propia
presencia de reflujo cido de manera significativa en los hiperglucemia altera el vaciamiento gstrico.
El tratamiento teraputico de la gastroparesia es
estudios de pHmetra de 24 h. Esto no se correlaciona
difcil. No obstante, el tiene como metas principales
con alteraciones en el vaciamiento gstrico ni con el
mantener un adecuado estado nutricional, optimizar el
aclaramiento esofgico, lo que sugiere que el meca-
efecto de la terapia hipoglucemiante, principalmente
nismo del reflujo gastroesofgico se relaciona con la
de la insulina y mejorar los sntomas asociados. Esto
obesidad, la disminucin y alteracin de la composicin
conlleva a mantener adecuados valores de glucemia
de la secrecin salival de las glndulas partidas que prepandrial y pospandrial, mantenimiento de ndices
alteran el aclaramiento del cido esofgico. Evidencias de masa corporal normales y por ende disminuir el
cientficas demuestran que el uso de la eritromicina compromiso de rganos blanco.
(250 mg) en estos pacientes incrementa el aclaramiento En la diabetes mellitus de tipo 1 estos sntomas
esofgico al ejercer una accin agonista de los recep- deben suscitar la bsqueda de enfermedad celiaca, por
tores de la motilina. su mayor frecuencia.
La esofagitis por cndida es otra de las compli- La presencia de anticuerpos contra las clulas parie-
caciones en los pacientes diabticos que surge como tales se encuentra entre 15 % y 21 % de los pacientes
resultado de los trastornos de la motilidad esofgica. con diabetes tipo 1, en comparacin al rango de la po-
Se presenta con un cuadro de disfagia-odinofagia, que blacin general que vara entre 2 % y 10 %. Del mismo
debe diferenciarse con las complicaciones de la enfer- modo 20 % a 40 % de las personas con presencia de
medad por reflujo, como la estenosis, con el uso de una estos anticuerpos presentan diabetes mellitus tipo 1.
esofagoscopia. Su tratamiento est basado en el uso Los anticuerpos contra clulas parietales estn dirigidos
de fluconazol (150 mg): 200 mg/da por dos semanas. contra la bomba sodio potasio ATPasa, la que es reque-
Otros antimicticos no absorbibles como la nistatina o rida para la secrecin cida. Su inhibicin o destruccin
el clotrimoxazol son efectivos. lleva a hipoclorhidria y posteriormente aclorhidria.
Estos pacientes presentan una alta incidencia de gastri- Entre los episodios diarreicos a veces hay un cuadro
tis atrfica que lleva al desarrollo de hipergastrinemia de estreimiento cada vez ms severo y el grado de
por la prdida de inhibicin cida de las clulas G del atona suele ser tan intenso que es capaz de ocasionar
antro gstrico, lo que aumenta el riesgo de desarrollo un megacolon.
de tumores carcinoides. Una asociacin importante a Otros mecanismos que explica la diarrea del diab-
la gastropata autoinmune es la deficiencia de hierro, tico es la malabsorcin de las sales biliares que ocurre
que est relacionada con la prdida de cido clorhdrico en 15 % de los pacientes y est en relacin con un
necesario para remover la unin proteica del hierro y trnsito intestinal rpido por neuropata autonmica y
permitir de esta forma su absorcin. puede ser detectado por la prueba de medicina nuclear
Los pacientes con diabetes mellitus y gastropata de retencin de 75-sc-HCAT (75 sc cido homoclico
autoinmune presentan comnmente anticuerpos con- taurina), administrado por va oral y al ser absorbido es
tra el factor intrnseco, lo que altera la absorcin de la detectado por gammagrafa. El hipertiroidismo, la en-
vitamina B12 que ocasiona anemia perniciosa. Es de fermedad celiaca y la insuficiencia pancretica pueden
resaltar que la gastritis atrfica y la anemia perniciosa estar asociados a la diabetes mellitus tipo 1 y contribuir
aumentan el riesgo de desarrollar adenocarcinoma a la aparicin de las diarreas. Otras posibilidades ms
gstrico, al igual que tumores carcinoides. raras seran los tumores productores de glucagn, de
Intestino delgado y colon pptido intestinal vasoactivo y de somatostatina.
En todo paciente diabtico debe practicarse una
Una de las complicaciones de la diabetes mellitus
endoscopia digestiva alta en la presencia de estos
en el intestino es la enteropata intestinal, que evolu-
sntomas, para descartar otros diagnsticos como en-
cionan con diarreas nocturnas, clicos, constipacin e
fermedad ulcero-pptica, bezoar como complicacin
incontinencia fecal de manera crnica. La prevalencia
de gastroparesia, obstruccin a cualquier nivel del
de la diarrea es de 4 % a 22 %.
sistema digestivo por neoplasias benignas o malignas.
Todos estos sntomas surgen como resultado de los
Igualmente deben considerarse trastornos metablicos
trastornos de la motilidad, que se caracterizan por una
(uremia), hidroelectroltico (hipocalcemia o hipercalce-
aperistalsis o dismotilidad tanto del intestino delgado
mia), enfermedades cerebrovasculares, enfermedades
como el grueso. La alteracin de la motilidad en el
intestino delgado puede provocar sntomas de estasis, psiquitricas, enfermedades del tejido conectivo (es-
lo cual puede resultar en diarrea por sobrecrecimiento cleroderma), consumo de medicamentos (tricclicos,
bacteriano. Por otra parte, la hipermotilidad causada opiceos, fenotiazinas, estrgenos, calcio antagonistas
por la menor inhibicin simptica, la insuficiencia y betaadrenrgicos) y enfermedades biliares. Una vez
pancretica, la esteatorrea y la malabsorcin de las sales descartadas estas patologas, debe realizarse una gam-
biliares contribuyen a la diarrea. magrafa de vaciamiento gstrico para slidos, esta es
En general, los sntomas crnicos intestinales son ms sensible que la gammagrafa para lquidos.
el resultado de la neuropata autonmica visceral, ori- Otros estudios a considerarse, son el electrogastro-
ginada por los trastornos metablicos de los nervios grama con el fin de demostrar fenmenos de taquigastria
perifricos. y bradigastria, pero que se correlacionan pobremente
Una caracterstica importante en el diabtico son con el vaciamiento gstrico, la manometra antroduode-
las crisis intermitentes de diarreas pospandriales, con nal que ayuda a diferenciar entre compromiso neurop-
clicos acompaados de incontinencia fecal nocturna, tico o muscular, pero resulta ser una prueba invasiva y
como resultado de una disfuncin del esfnter anal y requiere gran experiencia, la ecografa transabdominal
disminucin de la sensacin rectal. que provee informacin sobre la contraccin antro-
Las diarreas son acuosas y no dolorosas, puede duodenal y que al igual que la manometra requiere
remitir despus de das o meses, pero recurre frecuen- de personal altamente entrenado para su realizacin e
temente. interpretacin.
La prevalencia de diarrea crnica en pacientes dia- En la actualidad varios estudios reportan el uso
bticos vara del 3,7 % al 22 % segn las series de Lysy, de la resonancia magntica, el barostat, la prueba de
Celik y colaboradores. Generalmente, se presentan en absorcin de acetaminofn y las cpsulas radioopacas
pacientes de mediana edad, particularmente en hom- de Sitzmark, aunque su uso no se ha generalizado del
bres y en los que existe pobre control glucmico. Los todo.
cuadros de esteatorrea son los ms habituales y vistos Cuando se evala la presencia de diarrea en un
en 75 % de los casos de diarrea crnica. paciente diabtico hay que considerar el origen medi-
camentoso, por el consumo de metformina (500 mg) los pacientes afectados por diabetes mellitus presentan
y sorbitol. La metformina reduce la absorcin ileal deficiencia de esta inmunoglobulina. Es interesante
de sales biliares, que irritan la mucosa colnica y dan anotar que con la supresin del gluten de la dieta,
origen a la diarrea de tipo biliar. El sorbitol, cuando mejora el control glucmico del paciente y lleva a la
se consume en una dosis mayor a los 20 g, y aunque negativizacin de los anticuerpos. Esto, adems, puede
solo una mnima proporcin no es absorbido, este es servir para verificar el cumplimiento en la dieta.
desdoblado por la flora intestinal en hidrgeno y cidos
Colon (intestino grueso)
grasos de cadena corta, que son los causantes de los
cuadros diarreicos. El principal problema relacionado con el intestino
El tratamiento de la diarrea diabtica es principal- grueso en los pacientes diabticos es la constipacin.
mente emprico y est dirigido al alivio sintomtico Al evaluar el trnsito intestinal se ha documentado que
mediante la correccin del desequilibrio hidroelec- el trnsito colnico puede ser normal o lento indepen-
troltico, el mejoramiento de la nutricin y del control diente del control glucmico. Algunos pacientes pueden
glucmico, y el tratamiento de las causas subyacentes. presentar disfuncin del piso plvico que puede ser
No hay un tratamiento especfico para las diarreas tratado por medio de biofeedback. En general, la pre-
crnicas en pacientes diabticos. Las terapias podran sencia de constipacin se ha relacionado con neuropata
diferir entre el uso de procinticos (para trnsito lento) autonmica. La hiperglucemia es capaz de inhibir la
u opiceos (para trnsito rpido). El uso de anlogos de respuesta gastroclica, las ondas peristlticas colnicas
la somatostatina que inhibe la secrecin de agua, au- y la percepcin rectal. Sin embargo, los estudios de
menta la capacidad absortiva y suprime la liberacin de Maleki y colaboradores, y Sims y colaboradores, no pu-
hormonas con accin gastrointestinal, estn indicados dieron demostrar esta asociacin. Otros estudios, como
en el fracaso de terapias convencionales. el de Battle y colaboradores, demostraron el deterioro
La clonidina que estimula los receptores alfa 2 en el en la respuesta mioelctrica del colon izquierdo con
intestino puede tener un efecto benfico, pero su uso est el alimento, donde la motilidad colnica posprandial
limitado por los cuadros de hipotensin ortosttica que se encontr disminuida. Estas anormalidades fueron
se pueden presentar durante la terapia. No hay clara evi- revertidas por el uso de metoclopramida y neostigmina
dencia sobre el uso de antibiticoterapia emprica en los indicando que el msculo liso es funcional, postuln-
cuadros diarreicos crnicos de los pacientes diabticos. dose que el defecto se encuentra en el sistema nervioso
Los antidiarreicos son tiles, pero deben usarse con autnomo. Otras hiptesis estn relacionadas con la
precaucin debido a su potencial para causar megacolon disminucin de la sustancia P a nivel rectal. Esta esti-
txico. mula la secrecin de la mucosa de agua y electrolitos, al
Enfermedad celiaca igual que aumenta la motilidad intestinal, permitiendo
La diabetes mellitus tipo 1 y la enfermedad celia- en su ausencia el desarrollo de constipacin.
ca comparten un mecanismo autoinmune similar. La La constipacin, que puede alternar con diarrea, es
prevalencia de la enfermedad celiaca en pacientes una de las complicaciones ms comunes de la diabetes
con diabetes tipo 1, vara entre 1 % a 7 % segn los (20 % a 44 %). La disfuncin neurolgica del intestino
estudios de Rewers y colaboradores, en comparacin grueso, junto con la alteracin del reflejo gastroclico,
con la prevalencia de esta en la poblacin general del origina constipacin.
hemisferio norte que vara entre 0,4 % y 1%. A su vez, La constipacin severa est asociada a anormalida-
en pacientes con diabetes mellitus, la prevalencia de des motoras del colon y ocurre en 20 % de los diab-
esprue celiaco es de 5 % a 10 %, la que es detectada en ticos con neuropata. Estos sntomas pueden aparecer
promedio 4 aos posterior al diagnstico de la diabetes. particularmente en la enfermedad avanzada.
El desarrollo de esta enfermedad en general es El tratamiento incluye una correcta hidratacin, la
asintomtico. Algunos pacientes evolucionan con dolor actividad fsica regular y el aumento del consumo de
abdominal, en la mayora de los casos leve, deficiencias fibras. La constipacin puede ser tratada con sorbitol
nutricionales manifestadas en osteopenia, deficiencias o lactulosa. En los casos graves pueden ser necesarios
en el desarrollo pondo estatural y edemas por la hipo- laxantes salinos u osmticos.
proteinemia. La prueba ms sensible desde el punto
Regin anorrectal
de vista inmunolgico para detectar el esprue celiaco
son los anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA, En cuanto a la enfermedad anorrectal, la patologa
aunque se debe tener en cuenta que de 1 % a 3 % de ms frecuentemente encontrada es la incontinencia
fecal, con mayor prevalencia en el sexo femenino y en 50 % presenta esteatohepatitis y 20 % cirrosis en series
pacientes con un tiempo ms largo de evolucin de la de biopsias hepticas. La mayora de estos pacientes es
enfermedad. asintomtica, mientras que otros solo experimentan ple-
La etiologa de la disfuncin podra estar ubicada nitud gstrica o disconfort en el hemiabdomen superior.
en el esfnter anal interno, el esfnter anal externo o el Al examen fsico, el hgado es normal o ligeramente
recto. aumentado de tamao, no lobular ni endurecido. Los
La incontinencia fecal en pacientes diabticos se en- estudios de laboratorio (hemoqumica) se encuentra
cuentra ms a menudo en los que presentan neuropata una ligera elevacin de las enzimas hepticas princi-
autonmica. Dado que el esfnter anal interno provee palmente de la alanino-aminotransferasa . El encontrar
85 % de la presin basal y est principalmente inervado elevacin predominante de la aspartato aminotranferasa
por el sistema nervioso autnomo, su disfuncin puede orienta a la presencia de cirrosis.
causar el deterioro del tono del esfnter anal. El esfnter Estudios ultrasonogrfico presentan una sensibilidad
anal externo que es inervado por el sistema nervioso de 89 % y una especificidad de 99 % al observar un
perifrico, se ha estudiado, encontrado hallazgos va- patrn ecognico brillante. Este hallazgo se observa
riables entre la prdida de las contracciones fsicas y con un contenido graso de ms de 33 % del parnquima
la normalidad de estas. heptico.
La sensibilidad rectal est reducida al ser evaluada Otros exmenes radiolgicos como la resonancia
por estudios con baln rectal, independiente del volu- magntica por espectroscopia puede correlacionarse
men rectal o la distensibilidad muscular, postulndose mejor con el contenido graso, pero los mtodos de me-
como mecanismo la disfuncin autonmica, la que dicin no estn estandarizados y no est ampliamente
puede mejorar con biofeedback. difundido.
El diagnstico puede ser sospechado por una dis- En el examen histolgico se observan hallazgos
minucin en el tono del esfnter anal al tacto rectal y que recuerdan los encontrados en la esteatohepatitis
la confirmacin se realiza por medio de la manometra alcohlica como cuerpos de Mallory, degeneracin
anorrectal. balonizante de los hepatocitos, infiltrado inflamatoria y
acmulos lipdicos de caractersticas macrovesiculares.
Hgado
La esteatosis es causada por la resistencia a la insu-
Esteatosis heptica no alcohlica o hgado graso lina. Los radicales libres de oxgeno generan peroxida-
no alcohlico cin lipdica e inducen la expresin de citoquinas infla-
matorias, particularmente el factor de necrosis tumoral
La esteatosis heptica no alcohlica o hgado graso
alfa. Este ltimo provoca la activacin de las clulas
no alcohlico es el trmino usado para describir una
estelares, tambin dependiente de la estimulacin de la
enfermedad heptica en pacientes con una anatoma leptina y que promueven la sntesis de colgeno, lle-
patolgica semejante a la de la lesin heptica inducida vando a la fibrosis. Es desconocido el por qu algunos
por el alcohol, pero sin el antecedente del consumo individuos progresan a cirrosis y otros no, al parecer
importante de este. La etiologa se desconoce, pero hallazgo correlacionado con los niveles de leptina,
la enfermedad suele asociarse con la diabetes de tipo segn lo evidenciado en experimentos con animales.
2 y la obesidad. En algunos casos puede progresar a La base fundamental del tratamiento est encamina-
la esteatohepatitis no alcohlica con diversos grados da a la modificacin de estilo de vida y de los hbitos
de inflamacin y fibrosis. En muy pocos casos puede alimentarios que lleven a una disminucin promedio
llegar a la cirrosis. Todos los pacientes con diabetes y de 1,5 kg a la semana, pues una disminucin ms pro-
muy obesos tienen cierto grado de esteatosis y la mitad nunciada puede generar empeoramiento y encaminar a
presenta esteatohepatitis. un aumento de cidos grasos circulantes para permitir
El hgado graso no alcohlico es definido como la gluconeognesis.
la presencia de esteatosis macrovesicular en ausencia Los frmacos como la metformina, el gemfibrozil
de otros desencadenantes de enfermedad heptica. Es y la pioglitazona disminuyen los niveles de amino
la hepatopata ms frecuentemente diagnosticada en tranferasa hepticas y mejoran los signos ecogrficos,
Estados Unidos y en el mundo, encontrada en ms de tanto en la esteatosis heptica no alcohlica como en
50 % de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y en la esteatohepatitis no alcohlica. Sin embargo, no hay
cerca del 100 % de pacientes con diabetes mellitus y evidencia de que el uso prolongado de estos frmacos
obesidad asociada. De todos los pacientes afectados, mejore la evolucin clnica. Hasta tanto no haya evi-
dencia, no se recomienda el uso sistemtico de esos fern aumentan la respuesta inmune de linfocitos TH2.
frmacos para normalizar las enzimas hepticas. Se han reportado 31 casos de pacientes que durante o
postratamiento para hepatitis C desarrollaron diabetes
Hepatitis C
mellitus tipo 1. En estudios pretratamiento, al menos
La diabetes es ms comn en pacientes con infec- 50 % de estos pacientes presentaron marcadores de au-
cin por el virus de la hepatitis C que en la poblacin toinmunidad y 9 de los 31 pacientes presentaban historia
general (14,5 % vs. 7,8 %). En los primeros, la edad, la familiar de diabetes mellitus, aunque algunos grupos
obesidad, la fibrosis heptica intensa y el antecedente plantean la deteccin de autoanticuerpos pancreticos
familiar de diabetes se asociaron con el desarrollo de al inicio del tratamiento, es ms costo-efectivo la medi-
diabetes. cin de glucemia en ayunas antes de iniciar tratamiento,
Es conocida la asociacin de diabetes mellitus y durante el mismo y al terminarlo.
hepatitis C. Los estudios de corte transversal en el
Hemocromatosis
mundo, demuestran que los pacientes con un anticuerpo
hepatitis C positivo presentan un riesgo de desarrollar La prevalencia de hemocromatosis idioptica es
diabetes mellitus de 2 a 10 veces mayor respecto a otras 9,6 por cada 1 000 en diabticos y 4 por cada 1 000 en
enfermedades hepticas, incluyendo a la hepatitis B. personas de la poblacin general. Los diabticos que
La explicacin de esta asociacin es an descono- tambin tienen pruebas de funcin heptica anorma-
cida, aunque se plantean hiptesis como la induccin les, artritis o historia familiar de sobrecarga de hierro
de resistencia a la insulina causada por altos niveles de deben ser estudiados para detectar hemocromatosis,
factor de necrosis tumoral alfa y una disfuncin a nivel mediante la determinacin de los niveles de saturacin
de las clulas beta del islote pancretico, probablemente de la transferrina.
por induccin de autoanticuerpos y el efecto citoptico Cirrosis heptica
directo por la replicacin del virus en el parnquima
Las causas de cirrosis relacionadas con la diabetes
heptico. Un aumento de riesgo de esteatohepatitis
son la esteatosis heptica no alcohlica, la hemocro-
no alcohlica se evidencia en pacientes con diabetes
matosis y la infeccin por el virus de la hepatitis C.
mellitus e infeccin con el virus de la hepatitis C (ge-
Los pacientes con cirrosis y diabetes pueden tener
notipo 3) donde la esteatosis es mediada por efecto
signos de aumento de la resistencia a la insulina y re-
directo del virus y que se correlaciona con los niveles
querir dosis ms elevadas de insulina para controlar su
de ARN, observndose la disminucin de los ndices glucemia. Los pacientes con cirrosis y diabetes sufren
de inflamacin con el tratamiento antiviral. Respecto a de hemlisis debido al hiperesplenismo y a las hemo-
los otros genotipos, se plantean los mismos factores de rragias, y en consecuencia los valores de hemoglobina
riesgo que para los pacientes diabticos no infectados. glucosilada pueden estar falsamente disminuidos. La
El desarrollo de cirrosis en pacientes infectados con cirrosis heptica es una de las principales causas de
el virus de la hepatitis C y en presencia de diabetes muerte en los pacientes diabticos, est asociada con
mellitus, presenta diferencias raciales en cuanto a la el deterioro en la tolerancia de la glucosa en 60 % de
evolucin, observndose una progresin ms rpida los pacientes y con el desarrollo de diabetes mellitus
en individuos de la raza negra. (diabetes hepatognica) en 20 %.
Es interesante el aumento de los niveles de ferritina
en pacientes diabticos infectados con el virus de la Hipoglucemiantes orales y cirrosis heptica
hepatitis C, observndose, adems, acumulacin de Un tema de inters es el uso de hipoglicemiantes
hierro a nivel heptico, aunque generalmente leve, esto orales en el paciente diabtico con cirrosis heptica. Las
es explicado por la caracterstica inflamatoria heptica meglitinidas y las biguanidas no causan hepatotoxici-
de estas dos enfermedades. Los niveles de ferritina se dad, pero la acidosis lctica ligada al uso de alta dosis
correlacionan con el grado de fibrosis y es predictor de de metformina puede verse agravada por la enfermedad
mala respuesta al tratamiento antiviral. heptica al igual que por el uso de alcohol. Las tiazo-
El tratamiento antiviral tambin es un factor para el lindionas (roziglitazona y pioglitazona) pueden causar
desarrollo de diabetes mellitus, en la revisin de Fabris elevaciones transitorias y a menudo leves de las enzimas
y colaboradores se describe que el interfern puede hepticas. Hay que recordar que la troglitazona fue
llevar al desarrollo de autoanticuerpos contra el islote retirada del mercado por ser vinculada como causa de
pancretico en 3 % a 7 % de los pacientes tratados. Se fallas hepticas agudas. Los inhibidores de la a-gluco-
postula que los efectos inmunomoduladores del inter- sidasa (acarbosa) se han asociado con elevaciones leves
de las amino tranferasa y en raros casos con disfuncin txico directo de los cidos grados libres y el efecto
heptica severa. Las sulfonilureas son los agentes ms inflamatorio visto en la esteatohepatitis. La elevacin de
asociados con hepatotoxicidad y el cuadro clnico la amino tranferasa se debe principalmente a la altera-
ms comn es el patrn de colestasis. La presencia de cin en la seal de trascripcin del gen que es mediado
disfuncin heptica asociada con medicamentos no por la insulina. Las elevaciones de amino tranferasa y
se incrementa por la presencia de hepatopata previa. gama glutamil traspeptidasa no se correlacionan con el
grado de inflamacin ni de fibrosis, adems, los niveles
Diabetes hepatognica
tienden a disminuir con la mejora en el control gluc-
La diabetes hepatognica es caracterizada por mico, la disminucin de peso y el control lipdico. La
una marcada resistencia a la insulina. Se asocia con elevacin de las enzimas hepticas por encima de tres
una baja frecuencia en complicaciones vasculares, veces del valor normal no es contraindicacin para el
tal vez por el bajo ndice de masa corporal, la menor inicio de hipoglucemiantes orales tales con biguanidas
incidencia de hipertrigliceridemia y de hipertensin o tiazolindionas, dado que el mejor control glucmico
arterial que presentan estos pacientes, que adems, favorece la disminucin de los ndices inflamatorios
fallecen frecuentemente por complicaciones derivadas hepticos. De todas maneras, los pacientes diabticos
de la cirrosis, antes que desarrollen complicaciones con elevacin de las enzimas hepticas deben ser estu-
por la diabetes. Solo un pequeo porcentaje de estos diados para otras causas de hepatopata, principalmente
pacientes tienen historia familiar de diabetes mellitus. hepatitis C y hemocromatosis.
No se indican restricciones dietticas dado al alto Elevaciones transitorias de las amino tranferasa son
nivel de desnutricin que presentan estos pacientes y observadas en la evolucin de crisis hiperglucmicas
solo se recomienda evitar alimentos con altos ndices principalmente en la cetoacidosis diabtica posterior
glucmicos con el fin de limitar los incrementos de los al inicio de tratamiento con insulina. Son comunes
niveles de glucosa durante el da. El riesgo de presentar los niveles elevados de glucemia, de hemoglobina
hipoglucemia es mayor dado las bajas reservas de glu- glucosilada y de triglicridos, requiriendo importantes
cgeno en el hgado y por la alta actividad catablica, cantidades de insulina para normalizar las enzimas
que surge como resultado al estado hiperdinmico que hepticas. Los hallazgos ultrasonogrficos sugieren que
conlleva la cirrosis y al consumo de alcohol que puede estas anormalidades estn en relacin con esteatosis.
sobreponerse a estas enfermedades.
Vescula biliar
Trasplante heptico
En el diabtico tambin ocurre disfuncin de la
La presencia de diabetes mellitus antes del trasplante vescula biliar (discinesia vesicular), lo que predispo-
heptico est asociada con una alta incidencia de desa- ne a la colelitiasis, vescula en porcelana, colecistitis
rrollo de complicaciones en el periodo posoperatorio aguda y crnica, y al cncer vesicular, pero no existe un
y a un incremento en la mortalidad. Por otra parte, incremento del riesgo respecto a la poblacin general.
algunos pacientes pueden desarrollar diabetes de Novo
El empleo de gammagrafa y mtodos ultrasono-
y muchos requerirn el uso de insulina. La superviven-
grficos han evaluado el vaciamiento de la vescula
cia del hgado trasplantado es menor que en pacientes
(fraccin de eyeccin) y demostrado una disminucin
no diabticos. Los medicamentos inmunosupresores
utilizados como los corticoides y los inhibidores de la del volumen eyectado en el estado posprandial que
calcineurina (tacrolimus y ciclosporina) pueden dete- es independiente del ndice de masa corporal y de las
riorar de forma importante el control de las cifras de variaciones en el perfil lipdico, es ms frecuente en la
glucemia en el diabtico transplantado. Debe recalcarse diabetes mellitus tipo 2 que en la tipo 1. Como con-
en estos pacientes el control de peso, los niveles de secuencia de la estasis posprandial de bilis, ocurre un
triglicridos y las cifras de tensin arterial, adems de aumento en la incidencia de formacin de cristales de
desarrollar un programa de ejercicio adecuado. colesterol. No est documentado que esta disfuncin
de la vescula biliar se relacione con la presencia de
Enzimas hepticas y diabetes mellitus complicaciones vasculares, neuropticas, tiempo de
El hallazgo ms frecuentemente encontrado en duracin de la diabetes y el control de la glucemia.
los pacientes diabticos es una elevacin leve de las Dentro de los mecanismos por los que ocurre esta dis-
amino tranferasa y de la gama glutamil traspeptidasa, funcin se encuentran:
particularmente en la diabetes mellitus tipo 2. Dentro La neuropata autonmica, con una desregulacin de
de las causas planteadas est el estrs oxidativo de los receptores colinrgicos y que no mejora con el
radicales, debido a la peroxidacin lipdica, el efecto uso de metoclopramida, aunque s con eritromicina.
La reduccin del tono alfa adrenrgico, demostrado Neoplasias digestivas y diabetes mellitus
por la respuesta en el vaciamiento vesicular con la Los datos sobre el incremento del riesgo de desa-
clonidina. rrollar neoplasias malignas en pacientes diabticos son
Deficiencia de receptores colecistoquinina, eviden- contradictorios. En cuanto a la diabetes mellitus tipo
ciado en estudios de piezas quirrgicas de vesculas 1, la asociacin con la gnesis de cncer gstrico fue
biliares de pacientes diabticos. evidenciada en el estudio de Zendehdel y colaborado-
Disfuncin muscular como resultado de la isquemia res, en una cohorte de poblacin sueca, sin embargo,
generada por la enfermedad microvascular. en la cohorte britnica del estudio de Swerdlow, esta
La hiperglucemia en s, que reduce la respuesta asociacin no fue documentada.
vesicular a la colecistoquinina liberada en el periodo El aumento del riesgo de desarrollar cncer del colon
posprandial. en pacientes con diabetes mellitus se relaciona con la
La hiperinsulinemia que conlleva al aumento de obesidad, la inactividad y los malos hbitos dietarios,
la actividad de la hidroximetil glutaril coenzima A. que son factores de riesgo comunes para el cncer de
colon y la diabetes mellitus tipo 2.
La asociacin de la diabetes mellitus con el desarrollo Otro factor involucrado y que puede ejercer un rol
de clculos biliares es controversial. Adems, los factores
fundamental, es la hiperinsulinemia y los altos valores
de riesgo asociados comnmente al desarrollo de cole-
de pptido C observados en pacientes con diabetes
litiasis (obesidad, hipertrigliceridemia, edad avanzada,
mellitus tipo 2, lo que explicara por qu la terapia
sexo femenino y multiparidad) son ms prevalentes en la
exgena con insulina puede aumentar el riesgo de de-
poblacin diabtica y probablemente no sean importantes
sarrollar cncer de colon, dado que esta y los factores
en algunas poblaciones indoamericanas donde la etiolo-
de crecimiento derivados de la misma inducen la pro-
ga de la colelitiasis se relaciona ms frecuentemente con
liferacin celular y del endotelio vascular, al igual que
las caractersticas litognicas de la bilis. La asociacin
evidenciada en los chinos taiwaneses est sesgada por un incremento en la generacin de criptas aberrantes,
la alta prevalencia de hepatitis B en esta poblacin, que lo que ha sido demostrado en estudios in vitro.
puede conllevar a cirrosis y al aumento de pigmentos En cuanto al cncer rectal, la asociacin es mucho
biliares, que finalmente causan colelitiasis. menos clara y podra ser explicado porque los altos
La historia natural de la enfermedad calculosa de la ndices de masa corporal y la obesidad, desempean
vescula biliar en pacientes diabticos es similar a la un rol importante en el cncer del colon y no estn
de los pacientes no diabticos. Cuando es asintomtica, relacionados con el desarrollo de neoplasias rectales.
en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 seguidos La relacin entre diabetes mellitus y el cncer
a 5 aos en la serie de del Favero y colaboradores, de pncreas ha sido bien estudiada. Dos metanlisis
se encontr que la migracin de la colelitiasis a fase mostraron un riesgo relativo de desarrollar cncer de
sintomtica era de 15 %, similar a la poblacin de pncreas en pacientes diabticos que vari de 1,8 a
pacientes no diabticos. La tasa de complicaciones de 2,1. Entre los factores de riesgo estn los altos niveles
la colecistectoma en pacientes diabticos puede verse de insulina y el crecimiento derivado de esta, los que
afectada, con tendencia a un aumento significativo, promueven la proliferacin celular, especialmente en
segn algunas series, dado el aumento en la prevalencia el pncreas exocrino, rico en suplencia arterial.
de enfermedades cardiovasculares y renales que pre- Igualmente, el cncer de pncreas puede inducir el
sentan estos pacientes y al aumento de la incidencia de desarrollo de diabetes mellitus, demostrado por el hecho
infecciones nosocomiales como resultado del deterioro de que al remover el tumor la tolerancia a la glucosa
de los mecanismos de defensa . mejora de forma sustancial. Los mecanismos por los
Otra complicacin de la vescula biliar es la colecis- que se puede generar diabetes mellitus son, entre otros,
titis acalculosa, donde la microangiopata que presentan la destruccin de clulas de los islotes pancreticos,
los diabticos predispone a isquemia y necrosis de la el efecto inhibidor del polipptido amiloide del islote
vescula, lo que permite la proliferacin de organismos pancretico, cuyos niveles se encuentran elevados en el
anaerobios. Presenta una alta mortalidad y requiere trata- pncreas afectado por la neoplasia y el probable efecto
miento con antibiticos de amplio espectro y cubrimiento del dao autoinmune generado por los anticuerpos con-
para grmenes anaerobios, abordaje quirrgico con cole- tra los islotes, que se han encontrados hasta en 50 %
cistectoma o colecistostoma si el paciente se encuentra de los pacientes afectados con el cncer pancretico. En
en un estado crtico que impida ser llevado a ciruga. conclusin, una relacin en ambos sentidos se encuentra
entre estas dos patologas sin aclarar de forma definitiva deficiencia de polipptido pancretico, que regula la
los mecanismos involucrados. expresin del gen del receptor de la insulina. Al parecer
La diabetes mellitus aumenta el riesgo de desarrollar tambin ocurre una respuesta exagerada al glucagn a
hepatocarcinoma, principalmente si se presenta asocia- nivel heptico, lo que suprime la produccin endgena
da a hepatitis B, C o consumo de alcohol. Este efecto se de glucosa a travs de la gluconeognesis. Adems,
da principalmente en el contexto de la diabetes mellitus estos pacientes presentan una mayor susceptibilidad
tipo 2, dado por el efecto proliferativo de la insulina a dosis bajas de insulina, dada la hipersensibilidad
y del factor de crecimiento relacionados con esta, que perifrica que ocurre en estos.
favorecen el crecimiento y la proliferacin de los he- Las complicaciones inherentes a la diabetes mellitus
patocitos, lo que promueve el desarrollo de lesiones son menos frecuentes en la diabetes pancreatgena y
premalignas. Tambin se ha observado un aumento del puede estar en relacin con los bajos ndices de masa
riesgo de cncer heptico al presentar mayor incidencia corporal que presentan los pacientes afectados. Adems,
de esteatohepatitis no alcohlica con eventual evolucin es probable que fallezcan antes por complicaciones
a cirrosis a largo plazo. Al progresar a hepatocarcinoma asociadas a la pancreatitis crnica. Sin embargo, se debe
se observan que los niveles de factores de crecimiento recalcar el estricto control glucmico para disminuir el
derivados de la insulina se encuentran disminuidos. riesgo de compromiso de rganos blanco.
Adems, entre 15 % y 20 % de los pacientes que desa- Otros pacientes con pancreatitis crnica y de etio-
rrollan hepatocarcinoma cursan en algn momento con loga autoinmune pueden desarrollar diabetes mellitus.
diabetes mellitus, cuya fisiopatologa est en relacin El compromiso exocrino y endocrino en la pancreatitis
con la diabetes secundaria con la cirrosis (diabetes he- autoinmune responde al empleo de esteroides. Otras
patgena), al igual que otra asociacin menos comn asociaciones de enfermedades inmunolgicas como
que favorece el desarrollo de hepatocarcinoma en el diabetes mellitus tipo 1 y pancreatitis autoinmune son
contexto de diabetes como es la hemocromatosis. extremadamente infrecuentes.
Pncreas Insuficiencia pancretica exocrina y diabetes mellitus

Pancreatitis crnica y diabetes mellitus Los pacientes con diabetes mellitus presentan algn
grado de insuficiencia pancretica exocrina demostrado
Para entender los procesos fisiopatolgicos que se por estudios donde evidencian una prevalencia aumen-
encuentran en la pancreatitis crnica y su relacin con tada de esteatorrea y una disminucin en la elastasa
la diabetes mellitus se debe conocer la distribucin de fecal. Estudios de colangiopancreatografa retrgrada
las clulas endocrinas en el pncreas: las clulas beta endoscpica, demuestran igualmente anormalidades
se encuentran distribuidas en toda la extensin de la ductales pancreticas, los hallazgos de insuficiencia
glndula. Las clulas alfa productoras de glucagn pancretica exocrina son ms prevalentes en la tipo
se encuentran principalmente en la cola, mientras las diabetes tipo 1. Aunque la mayora de pacientes son
clulas que producen el polipptido pancretico estn asintomticos, el desarrollo de sntomas se correlacio-
localizadas en la cabeza del pncreas. nan con un deterioro en el control glucmico, planten-
La diabetes mellitus idioptica presenta altos niveles dose que la funcin pancretica, tanto endocrina como
de glucagn, mientras que la diabetes pancreatgena exocrina, declinan paralelamente.
secundaria a pancreatitis crnica, al ser un proceso Se han desarrollado mltiples hiptesis con el fin
generalizado, presenta disminucin generalizada de las de explicar la insuficiencia pancretica exocrina en el
clulas endocrinas, con bajos niveles de glucagn, mos- paciente con diabetes mellitus, la principal puede ser
trando una deficiente recuperacin de los episodios de la prdida de los efectos trficos de la insulina en el
hipoglucemia al igual que un aumento de la incidencia acino pancretico y el estmulo generado por esta para
de cetoacidosis en la diabetes pancreatgena. la liberacin de la colecistoquinina en el duodeno, que
Los episodios de hipoglucemia pueden ser ms fre- no es reversado por la administracin exgena de esta.
cuentes en los pacientes con diabetes pancreatgena, Puede contribuir la hipoperfusin pancretica genera-
dado el alto consumo de alcohol que presentan estos da por la microangiopata que presentan los pacientes
pacientes, que a su vez es la principal causa de pan- diabticos. Alternativamente existe la probabilidad de
creatitis crnica, las deficiencias vitamnicas con que que el paciente curse con pancreatitis autoinmune que
cursan y la baja reserva de glucgeno en el hgado. La destruya tanto las clulas endocrinas como clulas del
resistencia heptica a la insulina se debe en parte a la acino pancretico con funcin exocrina.
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Captulo 61
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS EN LAS COLAGENOSIS

Y ENFERMEDADES REUMATOLGICAS
Dr. Alejandro Areu Regaterio
Las enfermedades del colgeno inicialmente se fue- Variedades clnicas de las colagenosis
ron describiendo como entidades nosolgicas de causa y aparato digestivo
y mecanismos desconocidos para luego integrarse en
un grupo comn, cuya identidad se basa en semejanzas Teniendo en cuenta la variedad clnicas de las
clnicas, histolgicas y patognicas, se tratan por lo colagenosis que afectan al aparato digestivo, estas se
general de enfermedades polisistmicas en las cuales describen de acuerdo con la patologa de base.
se afectan diferentes sistemas de rganos, partir de una
Poliarteritis nudosa
lesin bsica del tejido conectivo como consecuencia
de una respuesta patolgica del sistema inmune. Es una enfermedad que se caracteriza por la presen-
cia de una vasculitis necrotizante a nivel de las arterias
musculares pequeas y de mediano calibre que se asocia
Fisopatologa con compromiso visceral. En la literatura consultada
En sentido general todas la colagenosis obedecen a solo se reportan sntomas abdominales en 44 %, sobre
un trastorno del sistema inmunolgico que es el origen todo dolor tipo isqumico, originados por infartos
de sus lesiones. En tal sentido, los sntomas y signos (1,4 %), por lesiones hemorrgicas (6 %) y por perfo-
clnicos en el aparato digestivo por lo general obede- racin intestinal (5 %).
cen a la presencia de vasculitis en el tubo digestivo, a La afectacin del tracto gastrointestinal se considera
isquemia mesentrica entre los que se destacan el dolor como un factor pronstico adverso de la enfermedad, se
reporta un 25 % en el tracto gastrointestinal (estmago,
abdominal, la hemorragia digestiva, la peritonitis, el
intestino delgado y grueso) y 30 % en el pncreas.
infarto intestinal, la pancreatitis y la colecistitis.
De manera general, independientemente de las prue-
bas hematolgicas, la eritrosedimentacin, las pruebas
Diagnstico clnico inmunolgicas propias de la enfermedad de base, la
arteriografa mesentrica apoya al diagnstico de la
Desde el punto de vista clnico las colagenosis
poliarteritis, al resultar anormal en 80 % de los casos.
sorprenden por la asociacin de sntomas, en principio
El diagnstico diferencial se debe realizar con la
ilgicamente relacionados, parnquimas diferentes y enteritis tuberculosa y las neoplasias del tracto intesti-
tejidos separados sufren la enfermedad, este aspecto nal, es necesaria la arteriografa para obtener la certeza
polisistmico es la primera vivencia clnica que indica diagnstica.
el diagnstico de una colagenosis. No hay duda como
consecuencia del trastorno autoinmune se lesionan una Estmago, intestino delgado y colon
serie de sistema de rganos muy ricos en tejido conec- Se pueden expresar diferentes sntomas o signos
tivo entre estos la piel, el aparato locomotor, el rin como dolores abdominales agudos (de carcter local o
y el aparato digestivo, entre otros, y la superposicin difuso, intensos asociados o no a sndrome hemorrgico
de sntomas y signos, hace algunas veces difcil su (melena o hematemesis) a la presencia de zonas necr-
diagnstico preciso. ticas o ulceradas, sndrome de malabsorcin, oclusiones
Captulo 61. Manifestaciones digestivas en las colagenosis y enfermedades reumatolgicas 567
intestinales pseudoneoplsicas, sndrome tumoral por La asociacin con divertculos, reflujo y disfagia
hematomas, quistes y aneurismas. Reacciones perito- esofgica, son lesiones consideradas como signo de
neales inflamatorias con abscesos subfrnico y perito- mal pronstico de la enfermedad.
nitis enquistadas e iletis regional igual o asociadas a Tambin se puede asociar con hernia hiatal, esofa-
la enfermedad de Crohn. gitis por reflujo, estenosis y perforaciones de esfago,
El espectro clnico es amplio y variable que van des- estas dos ltimas son raras.
de sntomas leves: nuseas, vmitos, diarreas crnicas,
dolor abdominal de tipo inespecfico, hasta situaciones Afectacin gstrica, intestino delgado y colon
graves como hemorragias, obstruccin, perforacin o Se describe tanto alteraciones del vaciamiento gs-
infarto intestinal y rotura de aneurismas mesentricos, trico (retardo) como incoordinacin del peristaltismo
con todas sus complicaciones. intestinal, que explican la gnesis de la distensin ab-
dominal, la constipacin, la hemorragia (hematemesis
Afectacin heptica o melena) y muy raro la perforacin intestinal. Tambin
Se describe y se reporta al examen fsico la palpacin pueden presentar neumoperitoneo, neumatosis intesti-
de hepatomegalia que puede estar relacionada con hepa- nal, dilatacin colnica, pseudodivertculos y en casos
titis granulomatosa, cirrosis heptica, infartos hepticos raros divertculos duodenales.
que cursan con ictericia y dolor. Se ven alteraciones En determinados grupos de pacientes adultos la
frecuentes en las pruebas de funcionalismo heptico dermatomiositis se asocia con un incremento de la
(hiperbilirrubinemia, trastornos de la coagulacin, prevalencia de cncer (5 % a 8 %), por lo que hay
hipoalbuminemia, entre otras). que ser cuidadoso en la interpretacin de los sntomas
gastrointestinales.
Afectacin de la vescula biliar y pncreas
La colecistitis alitisica se reporta en 17 % de los Afectacin heptica
casos ocurre por compromiso vascultico directo de la La afectacin heptica es rara, pero la afectacin
vescula. Con menor frecuencia se reporta pancreatitis, muscular puede provocar una elevacin enzimtica que
apendicitis y estenosis biliares solitarias. se atribuya errneamente al hgado. La hepatoespleno-
megalia no es infrecuente en las formas severas de la
Polimiositis y dermatomiositis enfermedad. El uso de metrotrexate y de antiinflamato-
Se caracterizan por una gran debilidad muscular rios no esteroideos puede estar asociado a elevacin de
asociada a altos niveles sricos de enzima de msculo las enzimas hepticas. Se han descrito forma aislada de
estriado, alteraciones en la electromiografa y la pre- hepatitis crnica activa, cirrosis biliar, peliosis heptica
sencia histolgicas de miopata inflamatoria. Cuando se y enfermedad de Wilson en pacientes adulto.
asocia a lesiones de Botrios en la superficie extensora
de los nudillos y regiones periorbitarias y salpullido
Lupus eritematoso sistmico
violceo alrededor de los ojos la enfermedad se conoce Es una enfermedad causada por alteraciones del
como dermatomiositis. Afecta ms a las mujeres que a sistema inmunolgico y produccin de autoanticuerpos
hombres y tiene dos pico de presentacin: en la infancia que causan dao pluriorgnico.
(entre 5 y 18 aos de edad) y en adulto (entre 45 y 65 aos Las manifestaciones gastrointestinales de esta
de edad). Su afectacin ms frecuente es en el esfago, pueden llegar a afectar hasta 50 % de los pacientes
aunque puede afectar el resto de los rganos digestivos. con actividad, principalmente con nuseas, vmitos y
disminucin del apetito, que pueden estar en relacin
Afectacin esofgica con la enfermedad en s o por procesos intercurrentes
Es la afectacin ms importante, los pacientes sufren (como la uremia) o efectos secundarios farmacolgicos,
de disfagia secundaria a parlisis de la musculatura que para algunos autores son la causa ms frecuente.
estriada posterior de la faringe y de los msculos cons-
trictores superiores del esfago. Se describe afectacin Afectacin de la cavidad oral
de la musculatura estriada y lisa del tercio proximal y Aparecen en porcentaje variable segn los distintos
parte distal del esfago en 30 % de los pacientes, por autores (7 % a 52 %) lo que puede estar en relacin con
lo que se considera como una de las causas de trastorno las distintas reas geogrficas. Estas lesiones se han
secundario de la motilidad esofgica. considerado criterio diagnstico de lupus eritematoso
sistmico en la revisin realizada por la Asociacin bituales para este tipo de patologa, y en caso de estar
Americana de Reumatologa, y est controvertida su implicada la vasculitis puede ser til el tratamiento
relacin con la actividad de la enfermedad. propio del lupus.
El lupus eritematoso sistmico presenta espectro
clnico muy amplio en la cavidad oral. El labio es Afectacin gstrica, intestino delgado y colon
la segunda localizacin en frecuencia, despus de la El sntoma ms caracterstico es el dolor abdominal,
mucosa yugal. Las lesiones localizadas en el borde presente en 50 % de los pacientes con lupus eritematoso
bermelln pueden extenderse a la mucosa labial, as sistmico activo y con vasculitis, con incidencias va-
como a la piel adyacente, lo que constituye el signo de riables entre 8 % y 40 %. Sin embargo, hay que prestar
la invasin cutnea o borramiento labial. especial atencin a la posibilidad de isquemia intestinal
Clnicamente hay tres tipos de lesiones: secundaria a afectacin vascultica o trombticas en
Eritematosas: acompaadas de edema y petequias paciente con un cuadro de abdomen agudo donde pre-
que suelen ser indoloras. domina el dolor abdominal. Su presencia debe hacer
Lesiones discoide: rea central eritematosa con halo pensar en peritonitis asptica, trombosis e isquemia
blanquecino y telangiectasias perifricas, que cursan abdominal por vasculitis o pancreatitis.
con dolor importante. Se ha estudiado la relacin entre estas enfermedades
Lesiones ulceradas: pueden coexistir con las ante- y el ndice de actividad del lupus eritematoso sistmi-
riores. co llegando a la conclusin de que en los cuadros de
dolor agudo, los pacientes con ndice de actividad ms
La histologa e inmunopatologa de estas lesiones alto tenan un porcentaje ms elevado de vasculitis
es similar a las cutneas y pueden ofrecer dificultades intraabdominal, por lo que se propone la realizacin
diagnsticas con el liquen plano y la leucoplasia. Hasta de laparoscopia o laparotoma precoz dada la elevada
en 20 % existe asociacin con el sndrome de Sjgren. mortalidad en este subgrupo de enfermos. Hallegua y
El tratamiento de todas estas lesiones no se en- Wallace plantean tambin que ante un dolor abdominal
cuentra definido, se suelen tratar con antimalricos en un lupus eritematoso sistmico activo es obligado
(cloroquina), reservando los corticoides y la azatioprina realizar pruebas diagnsticas como ecografa para
para los casos ms graves. En caso de refractariedad se pesquisa de lesiones de vasculitis o trombosis para
utilizan otros inmunosupresores como la ciclosprorina instituir tratamiento de inmunosupresin o quirrgico
A, el metrotexate y hay algunos estudios con dapsona inmediato.
y clofazima que demuestran su eficacia. Es importante
realizar cuidados dentales con enjuagues de hidrato de Gastritis erosiva con melenas por infartos
clorhexidina. parietales y ulceraciones
Afectacin esofgica Se propugna la existencia de gastritis por la misma
La disfagia o odinofagia secundaria a la afectacin enfermedad con un infiltrado inflamatorio acompaa-
motora del esfago se presenta entre el 1 % a 13 %. do de un elevado nmero de fibroblastos, en algunos
Tambin se reporta la esofagitis erosiva, cuya inci- casos con ulceracin. De forma no frecuente se ha
dencia vara segn las series de estudios, el reflujo relacionado con la anemia perniciosa y con las ectasias
gastroesofgico (pirosis 11 % a 50 %) y dolor torcico vasculares del antro gstrico (estmago en sanda) y
atpico. Los pacientes con lupus y fenmeno de Ray- con la hipomotilidad antral e intestinal. Se plantea que
naud o de CREST (calcinosis, Raynaud, alteracin de la gastroduodenitis por lupus eritematoso sistmico es
la motilidad esofgica, esclerodactilia y telangiectasias) debida a los depsitos de inmunocomplejos en las arte-
tienen una mayor incidencia de patologa esofgica. La riolas relacionadas con la actividad de la enfermedad.
perforacin y las ulceraciones esofgicas son causadas La perforacin y el infarto del intestino llevan apa-
por la vasculitis. rejados una alta mortalidad.
En los estudios manomtricos de los pacientes apa- Hay casos de malabsorcin con esteatorrea y prueba
recen alteraciones en 72 % de los enfermos. Tambin de la D-xilosa positiva. Tambin se describe la presencia
se reporta un incremento de los ttulos de anticuerpos de enteropata perdedora de protenas cursando con
hn-RNP (Ribonucleoprotena) A1. dolor abdominal, diarrea y anasarca, que responde a
Para el tratamiento, aunque no hay estudios con- los corticoides, precisando a veces inmunosupresores.
trolados y aleatorizados, se utilizan los frmacos ha- Sin embargo, en presencia de hipoalbuminemia es ms
probable que est en relacin con el sndrome nefrtico el tratamiento. Puede tambin observarse hiperpla-
e incluso con pericarditis constrictiva. sia nodular regenerativa, ruptura heptica, cirrosis
Puede aparecer ascitis por vasculitis peritoneal, biliar primaria, colangitis autoinmune, sndrome de
mesentrica, pancreatitis, sndrome nefrtico, serositis Budd-Chiari asociado con lupus eritematoso sistmico
e insuficiencia cardiaca. con sndrome antifosfolpidico e infarto intraheptico
Una de las manifestaciones de la enfermedad di- en relacin con vasculitis necrotizante de ramas de la
fcil de definir es la peritonitis lpica. Para confirmar arteria heptica.
su diagnstico es necesario descartar otras causas de La elevacin de amino tranferasas son causa de la
peritonitis. propia actividad de la enfermedad, normalizndose
La denominada neumatosis qustica intestinal con frecuencia tras el tratamiento con esteroides y
que puede representar un trastorno benigno aislado azatioprina, respectivamente, lo que puede relacionarse
o asociarse con una vasculitis lpica o enterocolitis con esteatosis y colestasis.
necrotizante.
Otras de las complicaciones ms graves es la vas- Afectacin de la vescula biliar y pncreas
culitis gastrointestinal a nivel de yeyuno-leon de 80 % El lupus eritematoso sistmico constituye la tercera
a 85 % y 14 % en recto, que aunque afecta solo 2 % causa de pancreatitis autoinmune, despus del sndrome
de los casos con lupus eritematoso sistmico, presenta de Sjgren y la cirrosis biliar primaria.
una mortalidad de 50 % al ocasionar lesiones como Puede existir pancreatitis aguda o crnica secunda-
lceras, hemorragia, perforacin o infarto (signos de rias a la actividad de la enfermedad, como complicacin
isquemia: edema, eritema, lceras, estenosis, necrosis del tratamiento con corticoides, y por la hipertrigliceri-
y neumatosis intestinal). Se plantea que estas com- demia, el consumo de alcohol y por colelitiasis.
plicaciones pueden estar en relacin con la hipercoa- En la vescula se ha descrito la existencia de vascu-
gulabilidad al existir un sndrome antifosfolpidico litis necrotizante y colecistitis alitisica.
secundario.
Tambin se han comunicado casos de ileocolitis he- Esclerodermia
morrgica e invaginacin intestinal. La asociacin con
la enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa Trastorno polisistmico caracterizado por una vas-
es de 0,4 % y con la enfermedad de Crohn es excep- culitis obliterante de los vasos de pequeo calibre y
cional. Se ha descrito asociacin tambin excepcional proliferacin del tejido conectivo con fibrosis orgnica.
con enfermedad celaca. Las manifestaciones gastrointestinales son frecuen-
Otros cuadros son por disfuncin del msculo liso tes con una prevalencia de 82 % en los enfermos afectos,
o del sistema nervioso entrico, como cuadros psubo- y puede afectar desde la boca hasta el ano.
clusivos. Afectacin oral
El tratamiento debe iniciarse ante la sospecha
diagnstica con corticoides y en algunos casos con Ocurre atrofia y fibrosis de la piel peribucal que
ciclofosfamida. El diagnstico es difcil y debe basar- limita los movimientos mandibulares; el ligamento
se en el juicio clnico, datos indirectos en las pruebas periodontal puede hipertrofiarse y las encas, las pa-
complementarias (radiolgicas, endoscpicas) y en pilas linguales y la mucosa oral se tornan friables y
algunos casos la histologa tras ciruga. atrficas lo que conlleva alteraciones de la sensibilidad
y el gusto.
Afecciones heptica
Afectacin esofgica
La lesin ms importante corresponde a la hepato-
pata secundaria y se corresponde con la denominada La afectacin ocurre en los dos tercios inferiores del
hepatitis crnica activa o hepatitis lupoide (se reporta esfago, la mucosa se adelgaza y se ulcera, se causa un
en 40 % de los casos con lupus eritematoso sistmico), exceso de colgeno en la lmina propia y submucosa,
frecuente en mujeres jvenes con ctero e insuficiencia lo que conlleva a la atrofia de la capa muscular y es
heptica, acompaada de manifestaciones generales, sustituida por tejido fibroso. En la mayora de los casos
artralgia y alteraciones renales. Al examen fsico se en la clnica se manifiesta disfagia debido a alteracio-
palpa hepatomegalia aproximadamente en un tercio de nes de la motilidad con disminucin de la peristalsis
los pacientes. La hiperamino tranferasas es frecuente, y del reflujo secundario por disminucin de la presin
pero en la mayora de los casos est en relacin con del esfnter esofgico inferior que condiciona esofa-
gitis, con toda su evolucin llegando alcanzar en el Afectacin esofgica

38 % el desarrollo de esfago de Barrett, sin reportarse Se reporta disminucin del peristaltismo esofgico
mayor frecuencia de carcinoma esofgico respecto a
(48 %) y estenosis esofgicas en 6 % de los caso. A
la poblacin en general. Otros sntomas descritos son
diferencia de la esclerodermia, las manifestaciones
la regurgitacin, pirosis y hemorragia por esofagitis.
esofgicas pueden mejorar con corticoides.
En estos pacientes es frecuente la sobreinfeccin por
el virus herpes simple, citomegalovirus y Candidas Afectacin gstrica, intestino delgado y colon
albicans.
Se describen anormalidades del vaciamiento gs-
Afectacin de estmago, intestino delgado y colon trico (6 %) y formacin de bezoares gstricos (2 %).
En el estmago tambin da origen a trastornos de Tambin aparece dilatacin del intestino proximal,
la motilidad, pero menos frecuentes que en el esfago, trnsito enlentecido, seudoobstruccin, diverticulosis
que se manifiesta por plenitud gstrica y gastritis. y vasculitis.
Con frecuencia se aprecian telangiectasias en la Afectacin heptica y pancretica
mucosa gstrica por endoscopia, al igual que en otros
segmentos del tubo digestivo que pueden condicionar Usualmente hay hepatoesplenomegalia, pero es rara
ha prdidas hemticas crnicas. la alteracin heptica grave, la vasculitis compromete
Las lesiones de duodeno e intestino delgado tambin vasos de mediano tamao, con disminucin de la ntima
son frecuentes (88 %), se describe dilatacin de la se- e inflamacin del rea portal. Se han descritos e menor
gunda y tercera porcin del duodeno, y del yeyuno. La frecuencia casos de pancreatitis.
mucosa intestinal puede atrofiarse y dar origen a un sn-
drome de malabsorcin, esteatorrea y sobrecrecimiento Variedades clnicas de las enfermedades
bacteriano. Las alteraciones de los plexos nerviosos
de la pared, dan origen a hipomotilidad, distensin reumatolgicas y del aparato digestivo
abdominal, anorexia, nuseas y vmitos. Mucho menos Artritis reumatoide
frecuente, aunque de mayor gravedad, es la asociacin
con trombosis mesentrica. Existen varias formas de afectacin del tracto gas-
En colon pueden desarrollarse atrofias parcelares de trointestinal.
la muscular con la formacin de amplios divertculos,
Afectacin oral
que con el tiempo pueden ser sustituidos por dilatacin
general del colon. Persiste la disminucin del trnsito Se describe la artritis de la articulacin temporoman-
con estreimiento pertinaz y pueden aparecer distintas dibular que causa dolor, tumefaccin y crepitacin que
alteraciones del esfnter anal. interfiere con la masticacin.
Afectacin heptica Afectacin esofgica
Se ha descrito la asociacin con cirrosis biliar pri- Es frecuente la dismotilidad esofgica con dismi-
maria. nucin de la amplitud de las ondas en el tercio distal y
de la presin del esfnter esofgico inferior. El sntoma
Afectacin pancretica
cardinal es la disfagia o espasmos esofgicos difusos
Se daa de forma variable con una respuesta exo-
crina disminuida, con algunos casos de pancreatitis Afectacin gstrica, intestino delgado,
calcificantes, como consecuencia de la arteritis, con colon y vescula biliar
aparicin de grave necrosis pancretica. La afectacin gastrointestinal ms grave, aunque
Enfermedad mixta del tejido conectivo no frecuente es la vasculitis reumatoidea, que suele
aparecer tras 10 a 15 aos de evolucin de la enferme-
Es un sndrome con manifestaciones superpuestas dad y su afectacin en el aparato digestivo se describe
de esclerodermia, polimiositis y lupus, a menudo aso-
episodios de colecistitis, apendicitis isqumica, ulcera-
ciado con altos niveles de anticuerpos contra ribonu-
ciones, pancolitis e infartos intestinales. A lo largo de
cleoprotenas. Los sntomas se deben a una vasculitis
la enfermedad tambin pueden aparecer malabsorcin
generalizada. La mayora presenta sntomas gastroin-
o amiloidosis.
testinales altos.
Afectacin heptica tean problemas de diagnstico diferencial con las otras

Es frecuente la elevacin de la fosfatasa alcalina y enfermedades inflamatorias intestinales, especialmente
de la gamma glutamil transpeptidasa, datos que no se con la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, aunque
correlacionan con la lesin anatomopatolgica, puesto en el sndrome de Behcet es frecuente la afectacin
que se asocia tanto a infiltrado inflamatorio como a del esfago, muy rara vez las lceras aparecen en el
esteatosis heptica o a normalidad histolgica. recto. De forma no frecuente aparecen fenmenos de
Ms especficas son dos enfermedades: el sndrome perforacin y sangrado. Tambin se han descrito ul-
de Felty que ana la existencia de artritis reumatoide, ceras anales, peritonitis y amiloidosis secundaria. Se
esplenomegalia y leucopenia, asociado con infecciones acompaa de artralgias y artritis oligoarticular en 50 %
e hiperplasia nodular regenerativa que puede llevar a de los pacientes con compromiso de rodillas, tobillos,
la hipertensin portal, y la enfermedad de Still (forma muecas y codos.
adulta de la artritis reumatoide juvenil) que cursa con Desde el punto de vista clnico, endoscpico e
disminucin de peso, odinofagia, dolor abdominal y fie- incluso histolgico, estas manifestaciones son muy
bre, hepatomegalia con aumento de enzimas hepticas. similares a la enfermedad de Crohn con la que es difcil
establecer el diagnstico diferencial, e incluso algunas
Sndrome de Sjgren responden a corticoides.
Se describen episodios de enterocolitis con ulcera-
El sndrome de Sjgren es un trastorno inflamatorio
ciones mucosas asociadas a perforacin intestinal y a
crnico caracterizado por la destruccin autoinmune de
veces complicada a malabsorcin intestinal.
las glndulas exocrinas, asociado con los antgenos de
histocompatibilidad HLA-B8 y LDADW3.
Espondiloartropatas
La existencia de alteraciones en el tracto gastroin-
testinal es frecuente y mltiple (vase Captulo 57. Se trata de un grupo interrelacionado de procesos
Sndrome de Sjgren). que abarcan la espondilitis anquilosante, el sndrome
de Reiter y la artritis psorisica. Hace tiempo este tr-
Sndrome de Behet mino tambin se emple para describir la espondilitis
Es una enfermedad polisistmica, recidivante y enteroptica asociada con la enfermedad de Crohn y
crnica, caracterizada por la trada de ulceraciones la colitis ulcerosa.
orales, genitales y uvetis. Otras manifestaciones que Clnicamente se caracterizan por la aparicin de
pueden aparecer son sinovitis, vasculitis cutnea similar artritis asociada con inflamacin de varias regiones ex-
al eritema nudoso, meningoencefalitis, aneurismas de traarticulares, con una elevada prevalencia de lesiones
arterias de gran calibre, flebitis y ulceraciones. colnicas inflamatorias, aunque en la mayora de los
El tracto gastrointestinal puede afectarse a varios casos son silentes desde el punto de vista clnico. La
niveles. artritis psorisica, sin embargo, se ha visto asociado con
una franca enfermedad inflamatoria intestinal.
Afectacin esofgica La espondiloartropatas asociada con la enfermedad
En el esfago pueden aparecer lceras, vrices, e inflamatoria intestinal.
incluso perforacin. Las enfermedades inflamatorias intestinales son
desrdenes clnicamente heterogneos con potencial de
Afectacin gstrica, intestino delgado y colon desarrollar manifestaciones sistmicas como la enfer-
Se ha descrito en estmago como causa de estenosis medad de Crohn y la colitis ulcerosa, que se diferencian
pilrica. bsicamente por la localizacin de sus lesiones.
Las lceras intestinales son la afectacin digestiva El espectro clnico de las manifestaciones extraintes-
ms frecuente, son de localizacin predominantemente tinales vara de lesiones leves y transitorias a lesiones
ileocecales (afectacin de leon en 75 %, ciego 42 %, muy severas, en ocasiones ms incapacitante que la en-
colon ascendente y transverso 13 %, colon descendente fermedad intestinal. Estas manifestaciones en pacientes
7 %, sigmoides 5 % y recto 3 %), y a menudo compro- peditricos con enfermedad inflamatoria intestinal son
meten el colon en forma segmentaria lo que requiere pobremente caracterizadas. Los pacientes con colitis
en muchos casos ciruga con un ndice de recurrencia ulcerosa (colitis ulcerosa) son considerados un grupo
posoperatoria elevado. Estas lceras pueden causar ms homogneo que los pacientes con enfermedad de
nusea, diarrea, dolor y distensin abdominal y plan- Crohn. Lo ms importante en la colitis ulcerosa es la
extensin de la enfermedad y el grado de actividad. Las nucin de la densidad sea, hipercalciuria seguido de
manifestaciones extraintestinales son consideradas por osteomalacia, osteopenia y osteoporosis.
algunos autores como complicaciones de la enferme- La asociacin entre espondiloartropata y en-
dad, otras pueden estar presentes en el momento del fermedad inflamatoria intestinal est ampliamente
diagnstico. establecida, aunque la prevalencia es variable debido
En la mayora de los casos de enfermedad de Crohn, probablemente a las diferencias de la seleccin de las
el diagnstico se realiza por la presencia de manifes- poblaciones y metodologa diagnstica. Estas manifes-
taciones intestinales, no obstante, hasta 30 % de los pa- taciones gastrointestinales pueden ocurrir en pacientes
cientes pueden presentar algn sntoma extraintestinales con espondiloartritis y en el tratamiento con antiinfla-
al comienzo de la enfermedad. La mayora de estas matorios no esteroideos. En 25 % de los casos de enfer-
manifestaciones, pueden ocurrir en las articulaciones, medad inflamatoria intestinal puede aparecer afectacin
piel, boca, ojos y se relacionan con la actividad de la articular axial, similar a la espondilitis anquilosante,
enfermedad intestinal y por tanto se han referido como que suele preceder a los sntomas gastrointestinales y
inflamatorias. Unas son asociadas con autoinmunidad, el curso clnico es independiente. El dolor y la rigidez
mientras que otras son el resultado de trastornos nutri- lumbar de caractersticas inflamatorias dominan el
cionales o metablicos. cuadro clnico. Se asocia con el HLA B27 (50 % a
El eritema nudoso es una de las manifestaciones 75 %). La radiologa demuestra sacroileitis bilateral. El
extraintestinales ms frecuentes en la enfermedad de tratamiento debe incluir programas de ejercicio fsico
Crohn y por lo general reflejan una enteropata activa. para preservar la movilidad y antiinflamatorios como
Se pueden observar dos formas de ataque articular: la tratamiento sintomtico. Los estudios que evalan la
primera de tipo perifrico, ataca ms frecuentemente eficacia de la sulfasalazina sobre la espondilitis son
las rodillas, los tobillos y las caderas, y la segunda axial contradictorios.
que incluye la espondilitis anquilosante o la sacroiletis. Se ha descrito en algunos pacientes asintomticos,
La artropata es la manifestacin extraintestinal ms alteraciones radiolgicas de sacroileitis en 15 %, y
frecuente en la enfermedad inflamatoria intestinal, mediante gammagrafa se detecta hasta en 60 %, en
tanto en la enfermedad de Crohn como en la colitis los que no existe asociacin al HLA B27 ni progresin
ulcerosa. Puede asociarse a artritis perifrica o bien a a espondilitis.
espondiloartropata. La artralgia y la artritis perifrica es Se han descrito otros artropatas asociadas con afec-
la ms comn, afecta entre 5 % y 20 % de los pacientes tacin musculoesqueltica en esta enfermedad como
con enfermedad inflamatoria intestinal, frecuentemente la presencia de osteopata hipertrfica hasta en 15 %
atacan las grandes articulaciones, generalmente coin- de los casos, caracterizada por acropaquias, sinovitis
cide con las crisis de exacerbacin de la enfermedad. y periostitis dolorosa; aparece con mayor frecuencia
La artritis perifrica incluye dos patrones diferentes: en la enfermedad de Crohn con afectacin extensa de
una artritis mono u oligoarticular (artropata tipo 1) es la intestino delgado, la osteonecrosis o necrosis asptica
ms frecuente, de comienzo agudo, toma grandes articu- que afecta habitualmente a la cabeza del fmur en
laciones, asimtrica no erosiva, a menudo migratoria y relacin con el tratamiento corticoideo, la artropata
usualmente acompaa las crisis de enfermedad inflama- de Jaccoud o la polimiositis se asocian en ocasiones a
toria intestinal, y una artropata poliarticular (artropata colitis ulcerosa.
tipo 2) en un tercio de los pacientes, erosiva, simtrica, Colombo (2009) plantea que la mayora de los estu-
con un curso en ocasiones crnico, la cual involucra las dios indican que de 10 % a 15 % de casos de enfermedad
pequeas articulaciones y menos frecuente se asocia inflamatoria intestinal son complicados por espondilitis
con exacerbacin de la enfermedad, no respondiendo anquilosante u otras formas de espondiloartropatas.
al tratamiento de la enfermedad de base. La afectacin La inflamacin intestinal subclnica se ha descrito
articular suele resolverse con el tratamiento habitual en ms de dos tercios de los pacientes con espondilitis
de la enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo la anquilosante y se sugiere que la presencia de ileitis est
artritis perifrica tipo I. Si bien los antiinflamatorios no asociada con la cronicidad de la complicacin articu-
esteroideos pueden ser eficaces para el control de los lar, aunque esta observacin es interesante no explica
sntomas articulares se deben evitar, ya que pueden pro- la fisiopatologa de la enfermedad, por lo que no est
vocar un brote de la enfermedad inflamatoria intestinal. indicado pesquisaje sistemtico de ileocolonoscopia
La absorcin de calcio puede estar disminuida como en ausencia de sntomas intestinales, ya que solo una
consecuencia del tratamiento esteroideo con dismi- pequea cantidad de pacientes con inflamacin sub-
clnica desarrollan enfermedad inflamatoria intestinal indeterminada (10 %). Se reportaron manifestaciones
clsica en el tiempo. La interleuquina 23 R (IL-23R) es extraintestinales previo al diagnstico en 97 de los
solo identificada como un gen susceptible compartido 1649 (6 %), predominando en los nios mayores de 5
por ambas enfermedades inflamatorias intestinales y aos al diagnstico. La artritis con 26 % y estomatitis
espondilitis anquilosante que implica una participacin aftosa con 21 %, fueron las ms comunes. Entre los 1
gentica. 552 pacientes sin manifestaciones extraintestinales al
Talavera Veloso reporta mayor frecuencia en en- diagnstico 290 desarrollaron al menos una evoluti-
fermedad de Crohn que en colitis ulcerosa (20 % vs. vamente. La incidencia acumulada fue de 9 % al ao,
11 %). La artritis es frecuentemente monoarticular, 19 % a los 5 aos y 29 % a los 15 aos despus del
asimtrica, transitoria y migratoria, de corta duracin y diagnstico. No hubo diferencias en la incidencia de
no se acompaa de deformidad residual ni de cambios la aparicin de estas manifestaciones segn el tipo de
radiolgicos. El diagnstico se basa en signos clnicos enfermedad inflamatoria intestinal, edad al diagnstico
de sinovitis, eventualmente asociados con signos de y raza o etnia. Las ms comunes despus del diagnstico
entesitis. Cuando se evalan comparativamente los fueron artritis (17%) y osteopenia/osteoporosis (15%).
signos clnicos articulares con la gammagrafa puede La incidencia reportada en estudios previos de adultos
detectarse actividad articular en pacientes con enferme- fue similar, sin embargo, sus resultados son mucho
dad inflamatoria intestinal asintomtico o con formas ms bajos que otros estudios peditricos reportados a
leves de sinovitis, indicando que la complicacin es pequea escala. La artritis perifrica fue ms comn
mucha ms alta. que artritis axial. La artritis perifrica a los 10 aos fue
La actividad clnica de la sinovitis es paralela a la 4,2 %, ms bajo que tres estudios previos. Se plantea
de la enfermedad intestinal y la mayora de las veces que las diferencias en los resultados se explican por
precede a la enfermedad inflamatoria intestinal y las re- metodologas diferentes, la poblacin estudiada y el
currencias son comunes, coincidiendo con la actividad tipo de centro de referencia. La alta incidencia de os-
de la enfermedad inflamatoria intestinal y tambin con teopenia/osteoporosis puede ser debido a malabsorcin
la extensin de la colitis.
de calcio o vitamina D, ndice de masa corporal bajo,
Los tratamientos convencionales para las artritis
exposicin a esteroides, actividad de la enfermedad
ligeras o moderadas consisten en acetaminofn, sulfa-
y elevacin de las citoquinas inflamatorias, ya que la
salazina, corticosteroides y si es necesario antiinflama-
patogenia de la osteopenia/osteoporosis es pobremente
torios no esteroideos y la mayora de los pacientes con
conocida, aunque los pacientes con enfermedad de Cro-
enfermedad inflamatoria intestinal activan mejoran la
hn pueden desarrollar trastornos de la mineralizacin
artritis perifrica despus de recibir infliximab.
sea sin exposicin a tratamiento esteroideo.
Se plantea que la espondilitis anquilosante se asocia
Conti investig un grupo de 129 nios por sospecha
con la enfermedad inflamatoria intestinal en 5 % de los
casos y es independiente del curso de esta. La crisis de de enfermedad inflamatoria intestinal, 31 tenan signos
la espondilitis anquilosante no est relacionada con la de artropata axial o perifrica, y le realiz ileocolo-
crisis de la enfermedad inflamatoria intestinal y usual- noscopia con biopsias, encontrando 7 con enfermedad
mente la precede. No hay asociacin entre la severidad inflamatoria intestinal clsica (5,4 %), 12 con colitis
de la enfermedad inflamatoria intestinal y la artritis indeterminada (9,3 %) y 12 con hiperplasia linfoide
axial. En muchos estudios abiertos ha sido usado el nodular del leon distal (9,3 %). Todos HLA-B27 fueron
infliximab en pacientes con espondilitis anquilosante negativos, por lo que considera que estos pacientes son
observndose mejora clnica, biolgica e imaginol- una poblacin de riesgo para desarrollar enfermedad
gica en pacientes con enfermedad de Crohn. Se plantea inflamatoria intestinal y que la espondiloartropata
que la eficacia del infliximab es superior con terapia de puede ser la manifestacin inicial de la misma.
mantenimiento que una sola dosis en la remisin de la
artritis/artralgia en los pacientes con enfermedad de Polimialgia reumtica y arteritis
Crohn con actividad de moderada a severa. de clulas gigantes
Heyman realiz un estudio multicntrico de la in- Es una arteritis de grandes vasos con gran predilec-
cidencia de manifestaciones extraintestinales en enfer- cin por las arterias craneales y en particular por las
medad inflamatoria intestinal y estudi 1 649 pacientes temporales con disminucin de la luz por proliferacin
menores de 18 aos, 1 007 con enfermedad de Crohn de la ntima. Raramente compromete otros sitios. Hay
(61 %), 471 con colitis ulcerosa (29 %) y 171 con colitis casos reportados con gangrena intestinal y pancreatitis
aguda, aunque involucrando al intestino se ha reportado Afectacin gstrica, intestino delgado y colon
un pequeo nmero de casos. Las manifestaciones gastrointestinales incluyen
La incidencia de anomalas hepticas est entre dolor abdominal, vmitos, diarreas e leo paraltico.
20 % y 60 % con elevaciones de fosfatasa alcalina e hi-
Puede ocurrir obstruccin intestinal como resultado de
peraminotranferasaa que pueden volver a la normalidad
isquemia con estenosis por formacin de adherencias.
tras el tratamiento con corticoides. La correlacin con
la histologa es escasa, con casos de cambios inespec- Afectacin heptica
ficos, esteatosis, granulomas, inflamacin linfoctica de
Se puede observar ictericia ligera secundaria a
espacios porta, necrosis hepatocelular, hepatitis coles-
colecistitis que puede responder a bajas dosis de an-
tsica con dilatacin de canalculos biliares y arteritis
tiinflamatorios no esteroideos. La hepatomegalia y
de arteriolas hepticas.
elevacin ligera de las enzimas hepticas ocurre en
un tercio de los pacientes debido al uso de aspirina y
Granulomatosis de Wegener ocasionalmente provoca una hepatitis severa. El cuadro
Como las anteriores es una vasculitis sistmica histolgico consiste en hiperplasia de las clulas de
que se caracteriza por compromiso pulmonar, sinusal Kupffer e inflamacin de los ductos biliares.
y renal afectando con menor frecuencia al intestino
delgado. Sin embargo, se han documentado casos de Arteritis de Takayasu
ileocolitis inflamatoria con hemorragia e infarto del
Es una vasculitis crnica de etiologa desconocida.
intestino delgado. Aunque las lesiones gastrointesti-
Afecta al sexo femenino en 80 % a 90 %, con edad de
nales son poco frecuentes se han reportados lesiones
debut usualmente entre 10 y 40 aos. Los sntomas
de la mucosa orofaringe, gingivitis, lcera gstrica,
son variados segn el grado de estenosis, oclusin o
perforacin del intestino delgado, lceras del colon y
dilatacin de las arterias involucradas. Cuando la aorta
perianales, colecistitis, pancreatitis aguda recurrente,
abdominal y sus ramas estn comprometidas incluyen
masas pancreticas con obstruccin biliar extraheptica
sntomas gastrointestinales, dolor abdominal, nusea,
y necrosis esplnica. diarrea y hemorragia. Se han reportado lesiones esten-
ticas y aneurismas sacular de arterias intrabdominales.
Papulosis atrfica maligna (enfermedad
de Kohlmeier-Degos) Prpura de Schnlein-Henoch
Rara vasculitis caracterizada por una erupcin cu- Aunque es ms frecuente en la edad infantil, puede
tnea diseminada con ppulas rojas que evolucionan a aparecer en la edad adulta cursando con afectacin
la formacin de cicatrices hipopigmentadas y atrficas. cutnea tipo prpura no trombocitopnica, artralgias
Desde el punto de vista digestivo presenta malabsor- o artritis, enfermedad renal y dolores abdominales de
cin, isquemia intestinal y perforacin. tipo clico. Se debe a la inflamacin de los pequeos
vasos sanguneos.
Sndrome de Cogan En las manifestaciones gastrointestinales el sntoma
Se caracteriza por la aparicin de una queratitis in- ms frecuente es el dolor abdominal presente en 40 %
tersticial no sifiltica, sntomas audiovestibulares y una a 85 % de los casos. Se asocia con vmitos si es grave.
vasculitis de vasos de gran calibre que puede afectar al Suele aparecer despus del exantema, pero en 14 %
intestino de forma similar a la descrita anteriormente. de los casos puede preceder a los sntomas cutneos,
Se asocia a la enfermedad de Crohn. dificultando el diagnstico. Las manifestaciones gas-
trointestinales se relacionan, en general, con la vascu-
Enfermedad de Kawasaki litis, cursando con dolor abdominal, incluso antes del
exantema, nuseas, vmitos y hemorragia digestiva. Se
La enfermedad usualmente ocurre en lactantes y
puede encontrar sangrado en heces en la mitad de los
nios, se caracteriza por exantema, enantema, fiebre,
casos (macro o micro). El dolor abdominal se debe a la
linfadenopata y poliartritis de severidad variable.
extravasacin de sangre y lquidos dentro de la pared
Afectacin oral intestinal que puede llegar a ulcerarse, invaginarse
(localizacin preferente leo-ileal) o perforarse.
Presentan cambios en la mucosa oral con eritema,
Hasta 40 % de los pacientes se ha descrito la
sequedad o fisuracin de los labios, lengua aframbue-
aparicin de hemorragia digestiva, encontrando en la
sada y eritema de la orofaringe.
endoscopia lesiones petequiales, erosiones y ulceracio- Afectacin gastrointestinal

nes superficiales. Menos frecuente, pero revistiendo Ms grave, aunque no frecuente (1 % clnica, 25 %
una mayor gravedad, se han documentado casos de en estudios necrpsicos) es la vasculitis reumatoidea,
hematoma intramural, invaginacin, infarto intestinal, que suele aparecer tras 10 a 15 aos de evolucin de
perforacin, apendicitis, pancreatitis y colecistitis. la enfermedad y est caracterizada por mononeuritis
mltiple, infartos cutneos, y manifestaciones sist-
Sndrome de Churg-Strauss micas como fiebre, pleuritis, pericarditis, alteraciones
Es una variante de la anterior que se caracteriza por oculares y en 10 % a 38 % clnica gastrointestinal
asma, hipereosinofilia, vasculitis necrosante y granulo- que incluye colecistitis o apendicitis isqumica, ulce-
mas extravasculares. Es ms comn entre los pacientes raciones, pancolitis, infartos intestinales o rotura de
entre 30 y 50 aos y no tiene predileccin por gneros. aneurisma visceral.
En el 42 % y 50 % de los pacientes aparecen lesiones Afectacin heptica
de tubo digestivo que cursan con dolor abdominal,
La presencia de enfermedad heptica significativa
hematoquecia o diarrea. La afectacin gastrointestinal
en pacientes con artritis idioptica juvenil es rara.
se asocia con una infiltracin eosinoflica del est- Aproximadamente 10 % a 15 % de los nios pueden
mago que se asemeja a la gastroenteritis eosinoflica tener hepatomegalia durante el curso de la enfermedad,
y con el desarrollo de ulceraciones del estmago, in- la esplenomegalia es ms prominente y ocurre ms
testino delgado o colon con perforacin. El sitio ms frecuente que la hepatomegalia. Las manifestaciones
comnmente afectado es el intestino delgado con una hepticas significativas se deben a:
vasculitis granulomatosa necrotizante de la arteria Compromiso sistmico autoinmune que afecta al
mesentrica provocando isquemia de la mucosa, se ha hgado.
reporto colecistitis. Coinfeccin con virus hepatotropos (virus B y C).
Hepatotoxicidad medicamentosa.
Sndrome antifosfolpidico
Las trombosis constituyen la principal complicacin Es frecuente la elevacin de la fosfatasa alcalina y
del sndrome antifosfolpido y pueden afectar a vasos de la gamma glutamil transpeptidasa, datos que no se
de cualquier tamao, tanto en el territorio arterial como correlacionan con la lesin anatomopatolgica, puesto
venoso. que se asocia tanto a infiltrado inflamatorio como a
Las manifestaciones gastrointestinales son secunda- esteatosis o a normalidad histolgica. A lo largo de la
rias a isquemia a nivel de esfago, estmago, duodeno, enfermedad tambin puede aparecer malabsorcin o
yeyuno-leon y colon, dando lugar a infarto intestinal amiloidosis.
Se asocia con amiloidosis en pacientes de ms de
o especficamente a colitis isqumica, como mani-
ocho aos de duracin de la enfermedad, en series
festaciones ms frecuentes. A veces originan lceras
de adultos se reporta una incidencia aproximada de
gstricas gigantes e incluso se han descrito casos de 4 %. Debe sospecharse depsitos de amiloides en
necrosis esofgicas con perforacin. mltiples rganos ante la presencia de hepatomegalia
y proteinuria, aunque esta complicacin es rara en
Artritis idioptica juvenil la edad peditrica.
Existen varias formas de afectacin del tracto gas- Ms especficas son dos entidades: el sndrome de
trointestinal. Felty que comprende la existencia de artritis idioptica
Puede aparecer artritis de la articulacin temporo- juvenil, esplenomegalia y leucopenia, cursando con
mandibular con dolor, tumefaccin y crepitacin lo que infecciones y en ocasiones con hiperplasia nodular
interfiere con la masticacin. regenerativa que puede llevar a la hipertensin portal
y la enfermedad de Still una forma de artritis idioptica
Afectacin esofgica juvenil que cursa con disminucin de peso, odinofagia,
Es frecuente que se presente dismotilidad esofgica dolor abdominal, fiebre y hepatomegalia con aumento
con disminucin de la amplitud de las ondas en el tercio de enzimas hepticas.
distal y de la presin del esfnter esofgico inferior, A pesar de todas estas posibles alteraciones lo ms
aunque raramente se asocia con clnica. frecuente son los efectos secundarios de los frmacos
que se utilizan, como el oro coloidal que provoca un La asociacin entre los antiinflamatorios no este-
cuadro de colestasis y depsito de las sales de oro roideos y la enfermedad cido pptica se refleja en dos
en las clulas de Kupffer. El hgado puede tener una tipos de lesiones: las agudas, relacionadas con un efecto
pigmentacin carmelita negruzco. Se ha reportado tpico y representado por hemorragias y erosiones de
hepatitis fulminante con el uso de estos compuestos. la mucosa, y las crnicas, representadas por lceras.
Estos efectos son poco comunes en la edad peditrica. La aspirina compuesta por salicilato lesiona el epitelio
Ms comn es la elevacin de las amino tranfera- directamente.
sas que generalmente est asociada con la terapia con En la gastropata por antiinflamatorios no esteroi-
aspirina y es dosis dependiente y se plantean que estos deos los tres primeros meses de tratamiento son los
pacientes son ms susceptibles a presentar sndrome de mayor riesgo dado que generalmente coincide con
de Rey. El uso de la aspirina ha sido sustituido por la ingestin de la dosis ms alta para el alivio de los
los antiinflamatorios no esteroideos que poseen menos sntomas, el uso concomitante con esteroides, y el uso
toxicidad heptica. de anticoagulante, pues favorecen el sangrado y lo
El uso del metrotrexate puede provocar dao he- prolongan.
ptico con dos patrones diferentes, el primero con una El diagnstico de gastropata por antiinflamatorios
elevacin ligera de las enzimas (tres o cuatro veces no esteroideos es bsicamente clnico, teniendo en
el lmite superior normal), que ocurre en 15 % de los cuenta la anamnesis y los antecedentes patolgicos
pacientes, y otro de fibrosis progresiva que puede ser personales de artropata idioptica juvenil u otras
de forma silente, que puede estar relacionada con dosis patologas osteomioarticulares, conjuntamente con un
acumulativas de ms de 1,5 g. En pediatra en pequeas examen fsico minucioso del paciente.
series se seala que la fibrosis no es comn, ni con el El tratamiento de la gastropata por antiinflamatorios
uso de dosis mayores de 1,5 g. En adultos se asocia un no esteroideos depende de la intensidad y tolerancia
incremento significativo de la toxicidad del metrotrexa- de los sntomas que refiera el paciente. La endoscopia
te a la obesidad y al consumo de alcohol. puede practicarse en todas las edades y brinda una
informacin directa acerca del tipo de lesin, la loca-
Manifestaciones gastrointestinales lizacin, caractersticas y la presencia de hemorragia.
Permite tomar biopsias para diagnstico histolgico
relacionadas con el consumo y realizar tratamiento endoscpico para corregir el
de antiinflamatorios no esteroideos sangrado digestivo.
en las enfermedades del colgeno Segn el criterio mdico, algunos recomiendan
supresin inmediata o disminucin de la dosis, otros
y reumatolgicas
surgieren asociarlas con drogas protectoras de la mu-
Los antiinflamatorios no esteroideos son capaces cosa gstrica o alimentos.
de provocar e inducir respuesta inflamatoria a cualquier Las drogas utilizadas tienen el fin de disminuir la
nivel de la mucosa del aparato digestivo, esto depende secrecin de cido clorhdrico, aliviar los sntomas e
del tipo de droga, dosis, tiempo de exposicin y de los incrementar los mecanismos de defensa de la mucosa
antecedentes del paciente, la sintomatologa depende gstrica. Siempre se debe tener presente el tipo de lesin
de la tolerancia o sensibilidad referida por el paciente. encontrada en la endoscopia.
Por lo general se describe a nivel de: Se recomienda el uso de drogas citoprotectoras, pues
Esfago: se observa esofagitis de intensidad variada. estas forman una capa protectora sobre las lesiones y
Estmago-duodeno: lesiones de la mucosa gastro- las protegen de las secreciones gstricas y de la accin
duodenal como petequias, edema, lesiones eritema- de las drogas, facilitando la cicatrizacin de las lesiones
tosas, erosiones, lceras o hemorragias. y alivio de los sntomas.
Intestino delgado y colon: lesiones similares a las La prostaglandina E es la que ha demostrado tener
gastroduodenales. Las drogas ulcerognicas (cido propiedades citoprotectoras en el aparato gastrointes-
acetil saliclico, esteroides, y antiinflamatorios no tinal y el misoprostol (200 mcg), anlogo de la pros-
esteroideos) modifican la estructura de las glicopro- taglandina E1, se ha utilizado con mayor frecuencia.
tenas de la mucosa, favoreciendo la penetracin Su eficacia est dada por la estimulacin del moco, la
de pepsina y cido dentro de la mucosa gstrica y secrecin de bicarbonato, el aumento del flujo sangu-
disminuye la sntesis de las prostaglandinas. neo de la mucosa y la inhibicin de la produccin de
cido. En bajas dosis aumentan la defensa de la mucosa Las lesiones inducidas por antiinflamatorios no
y en dosis ms altas inhiben la secrecin de cido. Su esteroideos generalmente mejoran con la suspensin
indicacin principal es en los pacientes con dao en de la droga.
la mucosa secundario al uso de antiinflamatorios no
esteroideos y la dosis recomendada en nios es de Bibliografa
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(2010): EULAR /PRINTO / PRES criteria for Henoch-Scholein
Captulo 62
MANIFESTACIONES RENALES
Dr. C. Agustn Meinardo Mulet Prez
Dr. Mauro Cuba de la Cruz
Aspecto general Trastornos digestivos como consecuencia de las ne-

fropatas, tumorales o no, por cambios fisiopatolgi-
Las enfermedades renales constituyen una de las cos y anatomopatolgicos ocasionados directamente
principales causas de morbilidad y mortalidad en el
por estas o sus complicaciones.
mundo desarrollado y Cuba, a pesar de estar en vas
Efectos adversos de los tratamientos empleados para
de desarrollo, no est exenta de esto.
la enfermedad renal (de causa iatrognica).
La diversidad de los componentes celulares en la
morfologa renal es ndice y sustrato, a la vez, de la Coexistencia de alteraciones en rganos de los
variedad y complejidad funcional de los riones. El aparatos digestivo y renal predeterminados gen-
aparato renal debido a sus funciones, que van ms all ticamente.
de la depuradora, ya de por si vital, presenta diversas Enfermedades que afectan tanto al aparato digestivo
relaciones e influencias recprocas con otros aparatos como al renal:
y sistemas. Su compleja morfologa se corresponde Trastornos gastrointestinales debidos a enfer-
con sus mltiples funciones: en el mantenimiento del medades sistmicas subyacentes que afectan
volumen de agua y electrolitos corporales; la excrecin tambin el aparato digestivo en el paciente con
de los productos de desecho del metabolismo tales insuficiencia renal crnica.
como creatinina, urea y cido rico; la eliminacin de Formas clnicas de enfermedades infecciosas que
sustancias exgenas tales como derivados de frmacos, pueden manifestarse con alteraciones renales y
drogas y toxinas, en sentido general; funcin endocrina digestivas.
con la produccin de renina y eritropoyetina, dihidro-
colecalciferol, prostaglandinas, entre otras sustancias; A su vez las enfermedades digestivas pueden oca-
rgano diana, adems de muchas hormonas y cataboli- sionar manifestaciones renales (Tabla 62.1).
zador de protenas de bajo peso molecular, entre otras
funciones metablicas.
Esta multiplicidad de funciones implica que su alte- Afeccin digestiva como consecuencia
racin acarree consecuencias que trascienden el aparato de la nefropata
renal. Por ende las nefropatas pueden ocasionar reper-
Tumoral
cusiones fisiopatolgicas y anatomopatolgicas, con sus
correspondientes correlatos clnicos, en otros rganos El carcinoma de clulas renales, antiguamente
del cuerpo, entre estos el aparato digestivo. Estas son llamado hipernefroma, es conocido en la clnica como
relativamente frecuentes y de origen multifactorial. el tumor del internista por las mltiples y diversas
manifestaciones que puede presentar a distancia. Entre
Clasificacin estas se encuentra:
Sndrome de Stauffer: se observa en el paciente que,
Una manera prctica, que se propone de clasificar sin tener metstasis hepticas, presenta disfuncin
las manifestaciones digestivas asociadas a las enferme- heptica con elevacin de las aminotransferasas que
dades renales puede ser en: se normalizan con la reseccin del tumor.
Tabla 62.1. Trastornos digestivos en afecciones renales

Afecciones renales Manifestaciones digestivas
Tumoral
Carcinoma de clulas renales (hipernefroma) Sndrome de Stauffer: disfuncin paraneoplsica no metastsica
Metstasis en glndula partida
Sndrome de Budd-Chiari primario y secundario
Metstasis heptica
Hemorragia digestiva alta
Colestsica paraneoplsica
Metstasis gstrica
No tumoral
Enfermedad renoureteral litisica Dolor abdominal
Nuseas
Vmitos
leo paraltico reflejo
Infeccin urinaria alta Nuseas
Vmitos
Diarreas
Clicos abdominales
Sndrome nefrtico Ascitis
Peritonitis bacteriana espontnea
Sndrome de insuficiencia renal crnica Sntomas inespecficos: anorexia, nuseas, vmitos y aliento urmico
Disgeusia, hipo, pirosis, repletura y dolor epigstrico
Hemorragia digestiva
Afecciones bucofarngea: estomatitis, gingivitis y parotiditis
Enfermedades del segmento digestivo alto: esofagitis, enfermedad por reflujo
gastroesofgico, gastritis, duodenitis, ectasia vasculares, lcera duodenales
Sntomas, afecciones y complicaciones del tracto enterocolicorrectal:
constipacin, diarreas, colitis isqumica, entre otros
Complicaciones digestivas en el paciente renal: perforacin intestinal y
sangrado de lceras cecales
Metstasis en la glndula partida: el carcinoma material no originario del sistema venoso. Shih y
de clulas renales produce citocinas y hormo- colaboradores, describen un caso de un sndrome
nas, como la IL 6, los factores de crecimiento de Budd-Chiari fulminante secundario a un carci-
transformadores alfa y beta, las sustancias de noma de clulas renales con un trombo tumoral de
tipo eritropoyetina y las sustancias anlogas a la vena cava inferior y venas suprahepticas, en un
la hormona paratiroidea las que posiblemente paciente de 59 aos de edad por anorexia progresiva
intervengan en algunas de las manifestaciones y notable elevacin de las aminotransferasas. Fue
generales como fiebre, prdida de peso, anemia, diagnosticado por medio de ultrasonido abdominal
policitemia, hipercalcemia y disfuncin heptica y tomografa computarizada y confirmada con el
no mestastsica. Estas se alivian con la extirpa- resultado histolgico de una muestra tomada del
cin quirrgica del tumor primario. trombo heptico venoso. El paciente muri por
Sndrome de Budd-Chiari: descrito como manifes- insuficiencia heptica fulminante.
tacin del carcinoma de clulas renales debido a Metstasis heptica: se pueden observar hasta 8 %.
una obstruccin al flujo de salida de la sangre que El hipernefroma puede originar hepatomegalia por
va por las venas suprahepticas. Se manifiesta por invasin tumoral de las venas hepticas.
dolor abdominal, hepatomegalia y ascitis. Se asocia Hemorragia digestiva alta: Joya y colaboradores
a un estado procoagulante y obedece a diversas reportaron un paciente con una hemorragia masiva
causas, entre estas el hipernefroma. La forma pri- secundaria a vrices gstricas originadas por trom-
maria es originada por una obstruccin venosa. La bosis de la vena esplnica debido a compresin
forma secundaria del sndrome de Budd-Chiari se extrnseca por un hipernefroma que infiltraba el
define como una obstruccin ocasionada por un pncreas.
Captulo 62. Manifestaciones renales en enfermedades digestivas 581
Ictericia colestsica paraneoplsica: Dourakis y transferrina y cinc, elementos esenciales para una
colaboradores reportaron y describieron por primera funcin normal de los linfocitos.
vez la ictericia colestsica secundaria al carcinoma Esta predisposicin a la infeccin por grmenes
de clulas renales en dos pacientes con colestasis encapsulados se ha intentado explicar por varias
con ctero, prurito y elevacin de la bilirrubina razones, entre las que se incluyen la deficiencia de
conjugada, fosfatasa alcalina y la gamma glutamil IgG (por disminucin de su sntesis y aumento de
transpeptidasa, en ausencia de metstasis heptica y las prdidas por filtracin y catabolismo renales),
de obstruccin del conducto biliar. Estas alteraciones las anomalas en factores de la va alterna del com-
desaparecieron tras la nefrectoma radical. plemento, en particular el factor B, que condicionan
Metstasis gstrica: Kibria y colaboradores reporta- una opsonizacin defectuosa, los trastornos de la
ron un caso que se manifest como una hemorragia inmunidad celular y el dficit de transferrina y cinc,
digestiva alta a partir de una metstasis gstrica ambos esenciales para el normal funcionamiento de
en una paciente con diagnstico de carcinoma de los linfocitos.
clulas renales. Chan y colaboradores reportan un caso de neuma-
tosis intestinal extensa en un nio con un sndrome
No tumorales nefrtico idioptico durante una recada de su
Enfermedad renoureteral litisica: en su expresin enfermedad de base en el que adems del uso de
clnica en forma de clico nefrtico con dolor que esteroides e inmunosupresores el antecedente de
puede reflejarse en la pared abdominal acompaado una gastroenteritis infecciosa por novovirus fueron
de nuseas, vmitos e incluso leo adinmico reflejo. los probables factores de riesgo.
Infeccin urinaria alta: son frecuentes las nuseas y
los vmitos. Pueden presentarse diarreas y clicos Sndrome de insuficiencia renal crnica
abdominales. Como consecuencia de la acumulacin de iones
En una gran mayora de pacientes afectados por las y toxinas urmicas incluye el desarrollo de sntomas
nefropatas tanto primarias como secundarias, estas y trastornos que pueden involucrar varios rganos,
en una determinada fase de su historia natural pue- incluyendo el sistema nervioso, gastrointestinal y la
den desembocar en una va final comn: sndrome piel. La acumulacin de cido estimula la ruptura de la
de insuficiencia renal crnica. En el caso de muchas protena muscular y contribuye a la hipoalbuminemia.
glomerulopatas pasan por un sndrome nefrtico, La acumulacin de pptidos tambin conocidos como
incluso subclnico, antes del fallo renal crnico. molculas medias se asocia con una serie de disturbios
Sndrome nefrtico: se puede provocar ascitis con que abarcan un espectro que va desde la anorexia a las
bajo contenido proteico y bajo gradiente suero/ anormalidades neurolgicas. Los verdaderos mecanis-
ascitis de albmina. Debido a la perdida renal de mos de las alteraciones gastrointestinales no son bien
IgG se observa como una mayor propensin, en conocidos aunque se vincula a la toxicidad general de-
particular en los nios, a las infecciones en general bida al franco descenso de la excrecin de los productos
y entre las ms frecuentes de estas la peritonitis de desechos por la disfuncin renal.
bacteriana primaria. Esta complicacin se ha re-
portado hasta en 10 % de los nios con sndrome
nefrtico principalmente cuando presentan signos Sntomas y afecciones del tracto
de hipovolemia y en los de los pases del llamado gastrointestinal superior
Tercer Mundo. Los grmenes involucrados en la
Se agrupan en sntomas inespecficos, hemorragia
gnesis de la esta infeccin suelen ser encapsula-
digestiva y afecciones bucofarngeas.
dos en particular el Streptococcus pneumoniae.
La propensin a la infeccin por grmenes encap-
Sntomas inespecficos
sulados se ha atribuido a diversos factores tales
como: deficiencia de IgG, no solo por sus prdida Los sntomas que con frecuencia se presentan en
por filtracin y catabolismo renal sino tambin por la insuficiencia renal crnica avanzada son anorexia,
disminucin de sntesis; anomalas en factores de la nuseas, vmitos y aliento urmico. Se ha observado
va alterna del complemento, en especial el factor que los pacientes con insuficiencia renal crnica tie-
B, lo que impiden una adecuada opsonizacin; los nen niveles elevados de leptina, que es una hormona
trastornos de la inmunidad celular y el dficit de secretada por los adipocitos y modula la sensacin de
saciedad controlando la ingesta y gasto de energa que peritoneal favorece la esofagitis por reflujo debido al
puede contribuir a la anorexia y malnutricin. aumento de la presin intraabdominal.
Son comunes tambin en los pacientes con insufi-
ciencia renal crnica la disgeusia, el hipo, la pirosis, Estmago
la repletura y el dolor epigstrico, sntomas estos que Se ha observado gastritis histolgica en ms de la
pueden corresponder en algunos casos con la existencia mitad de los casos.
de alteraciones anatomopatolgicas como esofagitis,
Engrosamiento de los pliegues mucosos gstricos
gastritis, duodenitis, erosiones de la mucosa y pliegues
engrosados. Desde el punto de vista fisiopatolgico En 1984, se describi la ectasia vascular antral o
se originan trastornos del vaciamiento gstrico que se estmago en aspecto de sanda, pero Navab y colabo-
expresan en manifestaciones disppticas tipo dismoti- radores reportan la frecuencia con que se observa en
lidad, la dispepsia del enfermo renal crnico que puede los pacientes con insuficiencia renal crnica a partir de
constituir una gastroparesia. lo que se ha sugerido una asociacin etiopatognico
entre ambos trastornos. Stefanidis y colaboradores lo
Sndrome de hemorragia digestiva alta reporta en dos pacientes con insuficiencia renal crni-
ca que presentaron una hemorragia digestiva alta que
La hemorragia digestiva alta, complicacin a su vez,
fueron tratados con electrocoagulacin bipolar por va
en orden de frecuencia, de una ulcera gstrica, duode-
endoscpica.
nal o de una angiodisplasia, se puede observar en los
La gastritis por reflujo duodenogstrico es un
pacientes con insuficiencia renal crnica. Esta ltima
hallazgo endoscpico frecuente en pacientes en he-
con una proporcin mayor a la observada en pacientes
modilisis. Puede contribuir a la erosin de la mucosa
con un sangrado digestivo alto que no padecen, con
gstrica y ocasionar una gastritis alcalina por reflujo
un sangrado digestivo alto de insuficiencia renal cr-
duodenogstrico.
nica. La tendencia al sangrado aumenta con el tiempo
En la gastroparesia el retardo en el vaciamiento
transcurrido con insuficiencia renal y la necesidad de
gstrico es frecuente en el paciente con insuficiencia
hemodilisis. Esta mayor proclividad a sangrar por la
renal crnica. Suele asociarse a la uremia, pero mejora
angiodisplasia posiblemente se deba a la disfuncin
una vez iniciado el tratamiento dialtico. Si no existe
plaquetaria de causa urmica.
mejora debe pensarse en neuropata autonmica, sobre
Afecciones bucofarngea todo diabtica. Puede causar desnutricin, por lo que
debe realizarse estudio contrastado para establecer el
La estomatitis, la gingivitis y la parotiditis aparecen
diagnstico. El tratamiento con eritromicina (250 mg) o
con relativa frecuencia en pacientes renales crnicos,
aunque en la actualidad se observan con menor fre- metroclopramida o donperidona (10 mg) puede mejorar
cuencia, debido a que existe un acceso fcil al trata- los sntomas.
miento de dilisis. La sobreinfeccin por hongos puede Duodeno
acompaar estas lesiones. El tratamiento con dilisis,
higiene bucal y aplicaciones tpicas de nistatina (si Se puede presentar hiperplasia de las glndulas de
existe candidiasis) suelen ser suficientes para lograr la Brunner, as como duodenitis nodular (que resuelve
mejora de los sntomas. despus del trasplante) y angiodisplasia. Pueden ocurrir
cuadros hemorrgicos serios.
Enfermedades del segmento digestivo alto lcera pptica gastroduodenal: no se ha encontrado
asociado a la insuficiencia renal y en pacientes una mayor incidencia de infeccin por Helicobacter
pylori en la insuficiencia renal crnica y al parecer
bajo tratamiento dialtico
estos pacientes no tienen un riesgo mayor de lcera
Esfago pptica que el resto de la poblacin. La prevalencia
La prevalencia de esofagitis en pacientes en dilisis de la ulcera pptica es de solo 2 %, lo que no difiere
es similar a la de los individuos no urmicos. de la poblacin general, sin embargo, las gastritis, las
La frecuencia de la enfermedad por reflujo gastroe- duodenitis y las erosiones mucosas son observadas
sofgico pudiera estar en relacin con la ausencia de con frecuencia. Varios resultados sugieren que ni la
infeccin por Helicobacter pylori, con su controvertido infeccin por Helicobacter pylori, ni la hiperacidez,
rol en la patogenia de esta afeccin, la presencia de ami- ni la hipergastrinemia desempean un rol principal
loidosis y el empleo de la dilisis peritoneal. La dilisis en la patogenia de la gastropata urmica, aunque
persiste el cuestionamiento de estos planteamientos. en relacin con el aumento de edad y de pacientes

La hiptesis de una citoproteccin mucosa defec- diabticos en la poblacin de dilisis. Su mortalidad es
tuosa se ha establecido, pero no est comprobada. alta y est en relacin con la precocidad del diagnstico.
Los pacientes en plan de trasplante renal deben ser La ateromatosis, la hipotensin y el bajo gasto cardiaco
evaluados cuidadosamente debido al efecto agresivo son los factores de riesgo ms importantes.
de la medicacin inmunosupresora.
Angiodisplasia: puede afectar todo el tracto gas- Diverticulosis
trointestinal. Aunque es posible que la frecuencia de
La prevalencia es similar a la de la poblacin ge-
la angiodisplasia en el tracto gastrointestinal de los
neral. Es una contraindicacin relativa para la dilisis
pacientes con enfermedad renal crnica sea similar
peritoneal, por el riesgo de peritonitis fecaloidea.
en la poblacin general son diagnosticadas en una
mayor proporcin debido a su mayor proclividad
Colitis isqumica
al sangrado. En el paciente con insuficiencia renal
crnica es una lesin adquirida originada por epi- Puede ser variable en extensin y gravedad. Se
sodios recidivantes de obstruccin de flujo venoso caracteriza por mltiples lceras isqumicas, reas de
submucoso. Estos ocasionan incompetencia de hemorragia submucosa y, en ocasiones, una seudo-
esfnteres precapilares lo que trae como consecuen- membrana adherente. En los pacientes en hemodilisis
cia comunicaciones arteriovenosas. Es una causa propenden a localizarse en el lado derecho lo que se
frecuente de hemorragia en el paciente anciano. Su relaciona con un peor pronstico.
incidencia aumenta en pacientes en dilisis y con
frecuencia las lesiones son mltiples a lo largo del Colitis urmica
tracto gastrointestinal ocasionando sangrado recu-
rrente. La endoscopia y la angiografa son tiles En el paciente urmico existe edema de la mucosa
para el diagnstico. y submucosa, ulceraciones y zonas de hemorragia. En
la actualidad estos hallazgos son raros por el inicio ms
Sntomas, afecciones y complicaciones precoz de la dilisis.
del tracto enterocolicorrectal
Complicaciones del intestino
Constipacin en pacientes renales
Es muy comn en pacientes en dilisis. Contri- Perforacin de colon
buyen la dieta (baja ingesta de lquidos y fibras), el
sedentarismo y los quelantes del fsforo. Se agrava En el colon de los pacientes con insuficiencia renal
con la inactividad y en los pacientes que presentan crnica se pueden originar perforaciones que pueden
hipopotasemia frecuente, as como con el consumo de ser provocadas por causas diversas entre estas leo adi-
analgsicos opiceos. nmico por trastornos hidroelectrolticos, formacin de
La impactacin fecal, incluso con perforacin intes- fecalomas con impactacin de heces (la deshidratacin,
tinal, es una consecuencia grave que puede asociarse el uso de anticidos con aluminio, por el bario emplea-
a ulceracin intestinal, sangrado y perforacin de la do en estudios de colon por enema), diverticulitis con
mucosa. rupturas diverticulares, amiloidosis o perforacin de
Diarrea lcera clica. En pacientes en hemodilisis es mayor
la incidencia.
Secundaria a un sndrome de sobrecrecimiento
bacteriano, causado por trastornos de la motilidad Sangrado por lceras cecales
intestinal, que a su vez puede ocasionar un sndrome
Puede alcanzar una considerable magnitud. Tambin
de malabsorcin. Se le ha vinculado, adems, a un
se pueden provocar hemorragias de considerable mag-
metabolismo anormal de la bilirrubina, as como a un
nitud por la presencia de lceras rectales. Algunos casos
cierto componente de insuficiencia pancretica.
de invaginacin han sido reportados, adems de lceras
estercorceas en pacientes en hemodilisis.
Isquemia intestinal
En la tabla 62.2, se resumen las manifestaciones
Existe un aumento de la incidencia de infarto mesen- digestivas generales y especficas que aqueja el paciente
trico no oclusivo e isquemia de colon, probablemente con insuficiencia renal crnica.
Tabla 62.2. Manifestaciones digestivas generales y peritoneal (mayor que 100 U/L) establece el diagnstico
especficas en el paciente con insuficiencia renal crnica de pancreatitis.
Sntomas generales Manifestaciones digestivas
y digestivos Insuficiencia pancretica exocrina
Aunque de causa desconocida se ha observado
Sndromes del Sndrome dispptico
aparato digestivo Sndrome de hemorragia digestiva en varios pacientes sometidos a hemodilisis. Los
alta pacientes pueden mejorar clnicamente el tratamiento
Sndrome diarreico sustitutivo con enzimas pancreticas.
Sndrome de sobrecrecimiento
bacteriano
Sndrome de malabsorcin
Litiasis de vas biliares
Boca y glndulas Estomatitis Su prevalencia vara de unas series a otras, desde
anexas Gingivitis valores similares a los de la poblacin general a mo-
Parotiditis
deradamente superiores.
Esfago Esofagitis
Enfermedad por reflujo
gastroesofgico
Ascitis nefrognica
Estmago Gastritis Se denomina as a la ascitis refractaria en la enfer-
Pliegues engrosados medad renal terminal una vez excluido el sndrome
Gastritis por reflujo duodenogstrico nefrtico, la hipertensin portal, las causas infecciosas
Ectasia vascular gstrica antral
y los procesos neoplsicos. La mayora se observa en
Gastroparesia
lcera pptico pacientes en tratamiento dialtico. Bajo gradiente de
albmina suero/ascitis.
Duodeno Hiperplasia de las glndulas de
Brunner
Duodenitis nodular Situaciones especiales
Angiodisplasia
lcera pptica en la insuficiencia renal crnica
Intestino delgado Isquemia intestinal Abdomen agudo
Angiodisplasia
La causa ms frecuente es la isquemia mesentrica.
Intestino grueso Diverticulosis
Colitis isqumica Debe tenerse presente en el diagnstico diferencial, por
Colitis urmica su mayor incidencia en la poblacin en dilisis, la perfo-
Perforacin de colon racin de colon, la hemorragia retroperitoneal debido a
Sangrado por lceras cecales sangrado de un quiste renal (en la enfermedad qustica
Hemorragias por lceras rectales
Invaginacin.
adquirida de dilisis o la enfermedad poliqustica) y el
hematoma de msculos rectos de abdomen.
Enfermedades del hgado, pncreas Hemorragia gastrointestinal

y vas biliares Existe un riesgo elevado por la disfuncin plaque-
taria asociada a la uremia y el uso intermitente de
Pancreatitis heparina. En la insuficiencia renal crnica las causas
Se ha observado una mayor incidencia de pancrea- ms comunes son la lcera gstrica, lcera duodenal
titis aguda y recurrencias de pancreatitis crnica en y angiodisplasia. La angiodisplasia constituye 30 %
pacientes en dilisis. La etiologa es similar a la de de la hemorragia gastrointestinal baja en los pacien-
la poblacin general, aunque, con frecuencia, no es tes de edad avanzada en hemodilisis. Tambin las
posible identificar la causa. En pacientes en dilisis hemorragias ocultas tienen mayor incidencia en esta
peritoneal debe establecerse el diagnstico diferencial poblacin.
con la peritonitis bacteriana por dilisis, pues la clnica En el paciente con insuficiencia renal crnica con
puede ser similar y el aspecto del lquido es variable, y sin tratamiento dialtico aparecen alteraciones de
desde claro a hemorrgico. Una concentracin elevada hgado, vas biliares, pncreas y situaciones especiales
de amilasa en suero (ms de tres veces) y en lquido (Tabla 62.3).
Tabla 62.3. Alteraciones de hgado, vas biliares, Hepatoxicidad por frmacos

pncreas y situaciones especiales En la poblacin supuestamente sana las enfermeda-
Alteraciones Manifestaciones digestivas des hepticas secundarias a medicamentos se pueden
Hgado Hepatitis virales agudas y crnicas dividir en dos grandes grupos:
Virus de la hepatitis B, C y E* Hepatitis txica predecible o relacionada con so-
Hepatoxicidad por medicamentos* bredosis: en el caso de los pacientes receptores de
Vas biliares Litiasis de vas biliares trasplante existe la peculiaridad que prcticamente
Pncreas Pancreatitis aguda y recurrencia de todos los medicamentos son hepatotxicos. En
pancreatitis crnica especial la Azatioprina puede presentarse con epi-
Insuficiencia heptica exocrina sodios de colestasis intraheptica dependiente de
Situaciones especiales. Abdomen agudo la dosis (normalmente mayor que 2 mg/kg/da),
Hemorragia digestiva
asociado a un incremento de las aminotransferasas.
Ascitis asociada a dilisis**
Cuando existe enfermedad heptica subyacente
* En pacientes receptores de trasplante renal.
** Se incluye como situacin especial, aunque as no aparece en
puede aparecer con dosis menores. La patogenia
el texto. de esta hepatitis por medicamentos, con un patrn
mixto a predominio colestsico se considera como
una reaccin de hipersensibilidad o una reaccin de
Efectos adversos del tratamiento renal idiosincrasia. La hepatotoxicidad aguda por altas
Farmacolgico dosis de ciclosporina A o tacrolimus se caracteriza
por hiperbilirrubinemia leve, pequeas elevaciones
La iatrogenia por frmacos incluye el uso de: de la fosfatasa alcalina y de la gamma glutamil
Antibioticoterapia: con frecuencia en pacientes en transpeptidasa y cifras de aminotransferasa poco
dilisis puede dar origen a la colitis seudomembra- elevadas o normales. Estas alteraciones por lo gene-
nosa por Clostridium difficile. ral remiten con la disminucin de la dosis de estos.
Analgsicos opiceos y los geles de aluminio: Se comportan as como hepatitis dosis dependiente
provocan constipacin y predisponen al fecaloma. o predecible en estos pacientes.
Quelantes del fosforo que contienen calcio: causan Hepatitis txica idiosincrsica y que aparece con
diarreas. dosis teraputicas: se describe una idiosincrasia
Enemas de resinas de intercambio catinico com- metablica por un defectuoso funcionamiento del
binados con sorbitol: originan necrosis de colon. Citocromo P450 frente a diferentes frmacos, por
Desferroxamina en la intoxicacin alumnica: favo- una variabilidad gentica. En otros predomina un
rece la infeccin por Yersinia enterocolitica. mecanismo inmunoalrgico de hipersensibilidad
Calcio y vitamina D: origina hipercalcemia oca- con la formacin de aductos frmaco-protenas que
sionando dispepsia y predispone a la pancreatitis. actan como neoantgenos. Y en algunos tipos de
Antiagregantes plaquetarios: favorecen la hemo- idiosincrasia inmunolgica el metabolito reactivo
rragia digestiva. altera las protenas, pero no lo necesario como
Esteroides: Zajackkowska y colaboradores reporta- para formar neoantgenos. De esta manera se ex-
ron la presencia de cambios inflamatorios gstricos presan como autoantgenos manifestndose como
y duodenales, diagnosticados a travs de la endosco- anticuerpos contra protenas nucleares: anticuerpos
pia y biopsia, en pacientes con sndrome nefrtico antinucleares, antiactina y antimsculo liso.
tratados con esteroides y asociados a infeccin
por Helicobacter pylori. Tambin concluyeron en Tratamiento dialtico
este estudio que la duracin de la teraputica con
prednisona no influye de manera significativa sobre Dilisis peritoneal
la localizacin, grado, variedad y severidad de los Se asocia a mayor riesgo de esofagitis por reflujo,
cambios inflamatorios en la mucosa, pero si en la pancreatitis, colitis isqumica, enteritis necrotizante y
intensidad de la infeccin por Helicobacter pylori. trastornos del vaciamiento gstrico:
Recomiendan la realizacin de gastroduodenoscopia Peritonitis infecciosa: es una complicacin muy
en los pacientes con sndrome nefrtico tratados temida y se caracteriza por la presencia de lquidos
con prednisona. turbios, dolor abdominal e incremento del conteo
de clulas blancas en el lquido del dializado. El ron por endoscopia. Los autores concluyen que la
catter peritoneal puede originar erosiones en asas ulceras estercorceas deben ser consideradas una
intestinales con perforacin. causa de hemorragia digestiva baja en los pacientes
Peritonitis esclerosante: su incidencia aumenta con sometidos a hemodilisis.
los aos en dilisis peritoneal, es una grave com- Hepatopatas durante el tratamiento con hemodili-
plicacin que conduce a la caquexia y a la muerte. sis: las alteraciones hepticas son frecuentes en los
Quiloperitoneo: es una complicacin poco fre- hemodilisados, ocasionalmente se deben a ciertos
cuente que generalmente traduce la existencia de hbitos como el etilismo y ha hepatotoxicidad me-
un linfoma. dicamentosa.
Pneumoperitoneo: entrada de aire a la cavidad peri-
toneal, ocasiona pneumoperitoneo que se visualiza Hepatitis virales
a travs de rayos X de abdomen simple por la pre- Hepatitis B y dilisis: fue considerada como un pro-
sencia de aire libre debajo del diafragma y no debe blema importante en las unidades de dilisis a finales
confundirse con perforacin de vsceras huecas. de la dcada de los 70 del siglo xx. Desde entonces,
se han introducido varias medidas preventivas que
La afectacin heptica en la dilisis peritoneal han permitido que su incidencia se haya reducido de
incluye pacientes diabticos que utilizan insulina manera considerable, y ya no constituye un proble-
intraperitoneal, la aparicin de una lesin nica que ma en la mayora de las unidades de dilisis. En los
consiste en el depsito de grasa por debajo de la capsula enfermos que reciben dilisis peritoneal el riesgo de
heptica expuesta a la cavidad peritoneal con apariencia contagio es menor, resultando similar al de cualquiera
en ocasiones de forma nodular. no urmico que frecuente regularmente un hospital.
El hgado est expuesto a la formacin de abscesos La infeccin por virus B en los pacientes dializados
en los casos de peritonitis asociada a dilisis y debe tiene un comportamiento ms agresivo que en la po-
pensarse en esta posibilidad en casos con peritonitis blacin no urmica, evolucionando hacia la cronicidad
persistente. ms de la mitad de los casos. Estos constituyen un
Otras complicaciones raras son la trombosis de la reservorio del virus tanto para los trabajadores de la
vena porta como consecuencia de una peritonitis por unidad dialtica como para resto de los pacientes.
Staphylococcus aureus en pacientes con cirrosis alcoh- Hepatitis C y dilisis: es la infeccin por virus
lica y ascitis despus de descontinuar la dilisis, y en la hepatotropos ms frecuente en la poblacin
desnutricin de pacientes sometidos a dilisis peritoneal dialtica, alcanzando una prevalencia de ms
se ha observada una frecuencia mayor de trastornos del 60 % en algunas unidades. Capote Perera y
digestivos, sndrome de malabsorcin, disfuncin colaboradores en un estudio de cohorte retrospectivo
pancretica y una enteropata perdedora de protenas. en una unidad de hemodilisis encontraron una tasa
global de incidencia de 1,10/100 meses-pacientes
Hemodilisis y que los factores de riesgo con ms significativa
Durante la hemodilisis se pueden presentar cua- asociacin a la infeccin fueron el nmero de trans-
dros de hiponatremia, hipopotasemia, hipercalcemia y fusiones de sangre, la presencia de glomerulopatas
trastornos electrolticos, que se manifiestan por cuadros y el sexo masculino.
de nuseas y vmitos, e incluso pueden ser responsable La mayora de los individuos infectados por el
de un leo paraltico. virus C, cursan de manera inaparente o asintom-
Este procedimiento favorece la isquemia intestinal tica 80 %, en la fase aguda, o cuando existen sn-
debido a las hipotensiones intradilisis. La heparini- tomas estos son menores: sensacin de malestar,
zacin aumenta el riesgo de hemorragia digestiva. Se nuseas o vmitos. Solo 25 % de los pacientes
han descrito casos de pancreatitis necrotizante aguda presentan ictericia y son muy raros los casos de
relacionada con hemlisis accidental durante la hemo- hepatitis fulminante o complicada con anemia
dilisis: aplstica, agranulocitosis o polineuropata. En
Hemorragia digestiva baja: Saeed y colaboradores contraste, con esta aparente benignidad en la fase
reportaron dos casos de lceras estercorceas en inicial, la progresin hacia la cronicidad afecta
pacientes ancianos sometidos a hemodilisis y con alrededor de 50 % de los pacientes infectados. De
antecedentes de constipacin. Se manifest como estos 20 % evoluciona hacia la cirrosis heptica.
una hemorragia digestiva baja y se diagnostica- A pesar de esta tendencia tan elevada hacia la cro-
nicidad, son raros los cuadros de fallo heptico en Trasplante renal

la poblacin con hemodilisis y estudios iniciales
Asociadas a este importante recurso teraputico se
no han podido demostrar alguna evidencia de au-
pueden presentar diversas complicaciones a nivel del
mento significativo en la morbilidad o mortalidad
tracto gastrointestinal, hgado y pncreas, que unido
de estos enfermos.
a la inmunosupresin representan un importante rol.
Capote Pereira y colaboradores reportan que la tasa
Las complicaciones gastrointestinales tienen una
global de incidencia de la infeccin por virus C en alta prevalencia en los pacientes trasplantados y se
pacientes en rgimen de tratamiento dialtico se relaciona con la supervivencia a largo plazo.
logr disminuir con el aislamiento de los pacientes
y el reforzamiento de las medidas preventivas. En Cavidad bucal
Cuba existen pocos estudios publicados dedicados Las principales complicaciones son:
a este tema y recomiendan la realizacin de estudios Enfermedad periodontal e infecciones: la primera
prospectivos y multicntricos con muestras mayores est muy relacionada con el uso de la ciclosporina
que permitan un mejor anlisis del mismo. A, que origina hiperplasia gingival, periodontitis y
Ascitis asociada a la dilisis: se caracteriza por ser en menor frecuencia abscesos dentarios.
resistente, de origen no evidente, acompaada de lceras bucales: en relacin con infecciones por
edemas, caquexia e hipotensin que es en realidad herpes simple, Candida albicans y citomegalovirus.
un amplio subgrupo dentro de la ascitis nefrognica Leucoplasia: se caracteriza por placas blanquecinas
, pues contempla la posibilidad de que ocurra en una y pueden ocurrir en cualquier rea de la boca, no
minora de pacientes que no estn en tratamiento est claro si aparecen por la activacin endgena
dialtico, aunque es muchas veces empleada como del virus de Epstein Barr o por una infeccin ex-
sinnimo. Se ha considerado la posibilidad que el gena. En algunos pacientes estas lesiones progresan
sndrome hepatorrenal pueda ser como una exten- rpidamente a un carcinoma de clulas escamosas.
sin de insuficiencia prerrenal aguda y, por ende, Verrugas orales: son ms frecuentes que en la po-
potencialmente reversible precozmente y que el blacin normal.
hecho de la alta mortalidad de este sndrome una Sarcoma de Kaposi: puede presentarse como m-
vez que est establecido, ha conllevado a dedicar culas o ndulos de color rojo, marrn, prpura o
una mayor atencin a la prevencin y una precoz azul, usualmente localizadas en el paladar o en la
orofaringe.
teraputica de la disfuncin renal en pacientes con
cirrosis heptica. En todo caso el tratamiento in-
Se han reportado tambin otras lesiones premalignas
tensivo puede prolongar la supervivencia el tiempo
en la mucosa oral y en la lengua. Pueden aparecer lesio-
suficiente que permita la realizacin del tratamiento
nes en placas de la mucosa que pueden estar asociadas
definitivo, al trasplante heptico. con infeccin bacteriana.
El lquido asctico tiene caractersticas de exudado
por lo que debe plantearse el diagnstico diferen- Alteraciones esofgicas
cial con ascitis de origen tumoral o tuberculoso. La La alteracin esofgica ms comn es la candidia-
patogenia es desconocida, aunque en una amplia sis, que se presenta usualmente en los primeros seis
proporcin de casos existe el antecedente de dilisis meses del trasplante y es particularmente frecuente en
peritoneal. Las medidas iniciales deben ser mejorar pacientes leucopnicos o sobreinmunosuprimidos, as
el estado nutricional, restriccin de sal, ultrafiltracio- como en diabticos y en pacientes debilitados. Usual-
nes frecuentes y paracentesis repetidas. El cambio mente la esofagitis se asocia a estomatitis candidisica
de tcnica a dilisis peritoneal y la colocacin de y epiglotitis, y en ocasiones a fungemia.
un cortocircuito peritoneovenoso son las nicas Otras causas de esofagitis son la infeccin por cito-
alternativas teraputicas que lo mejora. El trasplante megalovirus o herpes simple. Las lesiones herpticas
resuelve definitivamente el cuadro en aproximada- deben ser tratadas con aciclovir tan pronto como sean
mente seis semanas en la mayora de los pacientes. diagnosticadas pues las lceras pueden progresar a la
Enfermedades del pncreas: se han descritos cua- hemorragia o perforacin esofgica.
dros de insuficiencia pancretica en pacientes con El esfago puede ser tambin afectado por el sar-
hemodilisis y de pancreatitis. coma de Kaposi.
Alteraciones de estmago y duodeno Los principales microorganismos responsables de

Los trasplantados sufren de nuseas, vmitos, dolor diarrea en el trasplantado renal son:
Virus: citomegalovirus, herpes simple, adenovirus,
abdominal o molestias gstricas. Estos sntomas pueden
coxachiae y rotavirus.
ser causados por el consumo de tabletas que tienen
Bacterias: Clostrydium difficile, Salmonella, Cam-
que ingerir todos los das, por infecciones triviales
pylobacter jeujuni, Listeria monocytogenes, otras
favorecidas por la inmunosupresin o por la toxicidad bacterias enteropatgenas (Shigella, Yersinia,
especfica de los anticalcineurnicos, corticosteriodes Escherichia coli).
o el micofenolato mofetil. Parsitos: Criptosporidium, Microsporidium,
Los pacientes trasplantados presentan mayor riesgo Isopsora belli, Strongyloides stercoralis y Giardia
de enfermedad ulcerosa pptica, que se ha relacionado lamblia.
con un incremento de la secrecin gstrica cida, estrs
y tratamiento esteroideo. En la actualidad, la adminis- Alteraciones del colon
tracin de dosis reducidas de esteroides, el ajuste de Existe un riesgo incrementado de complicaciones
la inmunosupresin a las perspectivas funcionales del del colon en trasplantados renales, particularmente los
injerto y el uso rutinario de antiulcerosos, especial- que padecen de enfermedad poliqustica y los pacientes
mente en los pacientes con historia previa ulcerosa, de mayor edad. Puede aparecer colitis en el curso de una
han disminuido de manera notable su incidencia y las enfermedad invasiva por citomegalovirus, que puede
complicaciones derivadas. La infeccin por Helicobac- complicarse con hemorragia y perforacin. Asimismo,
ter pylori, en otras latitudes, se ha registrado con cifras la elevada incidencia de constipacin y diverticulosis
alrededor de 30 % en estos pacientes. en los pacientes en dilisis peridica predispone al
Se han reportado casos de hemorragia gastrointes- desarrollo de perforacin tras el trasplante, proba-
tinal por sarcoma de Kaposi as como la aparicin de blemente favorecido por el tratamiento esteroideo e
plipos gstricos mltiples. Alrededor de 10 % de los inmunosupresor.
casos desarrollan una enfermedad linfoproliferativa que Otras causas potenciales de perforacin intestinal
afecta el tubo digestivo. son la dilatacin clica no obstructiva, isquemia intes-
Otras causas de alteraciones gastroduodenales son tinal y la impactacin fecal.
Una complicacin infrecuente de pronstico favo-
la infeccin por herpes simple y citomegalovirus, este
rable es la pneumatosis intestinal, que puede cursar
ltimo puede ocasionar nuseas, vmitos, gastroparesia
de forma asintomtica y que se ha relacionado, en
y hemorragia.
algunos casos, con la infeccin por citomegalovirus.
Alteraciones del intestino delgado La pseudobstruccin colnica aguda es una condicin
potencialmente peligrosa con sntomas, signos y hasta
Las lceras del intestino delgado representan una imaginolgicos que asemejan una obstruccin aguda
rara pero terrible complicacin que pueden verse favo- de intestino grueso, pero sin una causa identificable de
recida por el consumo de esteroides, isquemia intestinal causa mecnica de esta.
o por infeccin por citomegalovirus. El cuadro clnico
se caracteriza por dolor tipo clico periumbilical, nu- Enfermedades malignas gastrointestinales
seas y vmitos. Frecuentemente el paciente se presenta El riesgo de cncer gstrico y de recto no es mayor
con obstruccin del intestino delgado, hemorragia o en trasplantados renales, pero si para el cncer de colon
perforacin. El diagnstico es difcil y la realizacin y anal que se comportan de manera superior que en la
de una radiografa simple de abdomen puede mostrar poblacin general.
signos de obstruccin o perforacin. La enfermedad linfoproliferativa postrasplante de
Diarreas localizacin gastrointestinal aparece en alrededor de
10 % de los pacientes trasplantados.
Es frecuente en el trasplantado renal y las principales Hepatopatas: la importancia clnica de la afectacin
causas son las infecciones, consumo de drogas inmu- heptica depende del agente etiolgico, historia
nosupresoras (especialmente el micofenolato mofetil), previa de dilisis y el tratamiento inmunosupresor.
antimicrobianos, entre otras. Diferenciar las diarreas En la mayora de las series publicadas, la enferme-
medicamentosas y las infecciosas es muy importante dad heptica crnica representa la cuarta causa de
y a la vez difcil. La historia medicamentosa debe ser muerte a los cinco aos despus del trasplante renal
el primer paso en el acercamiento diagnstico. funcionante.
La disfuncin heptica aguda despus del trasplante vivencia del paciente a largo plazo y, en el seno de
renal est causada, fundamentalmente, por los agen- enfermedad heptica crnica, es la principal causa
tes vricos y por la toxicidad por frmacos. de muerte, y a largo plazo puede evolucionar hacia
Hepatitis aguda A: no es frecuente. La presencia de un hepatocarcinoma. El tratamiento de la hepatitis
anticuerpos anti-IgM del virus de la hepatitis A es B con lamivudina ha cambiado la historia natural
diagnstica de la enfermedad. de la infeccin por el virus B.
Hepatitis aguda B: su incidencia ha disminuido con Hepatitis crnica por virus de la hepatitis C: es la
la utilizacin de la vacunacin masiva a los casos de causa ms comn de hepatopata crnica postras-
riesgo. Con frecuencia evoluciona hacia la cronici- plante. En la mayora de los casos el paciente es
dad, resultando caracterstica la negativizacin del portador del virus desde la etapa de dilisis y solo
antgeno de superficie del virus de la hepatitis B solo muy ocasionalmente la infeccin se ha trasmitido
en 1 % de los casos, mientras que en los pacientes en por el rgano trasplantado o ha ocurrido en el poso-
dilisis ocurre en 20 % y en la poblacin general en peratorio del trasplante. La prevalencia del virus C
85 %. La sobreinfeccion por el virus de la hepatitis ha disminuido en muchos pases, pero en Cuba se
delta provoca una enfermedad heptica grave. mantiene muy elevada. Alrededor de 40 % a 50 %
Hepatitis aguda C: poco frecuente en el trasplante de los pacientes con anticuerpos positivos al virus C
renal. Se han descrito episodios de hepatitis aguda tienen criterio de hepatopata crnica de los cuales
en pacientes seronegativos que recibieron un rin de 5 % a 8 % desarrollan una hepatopata grave que
de un donante positivo al virus C. Generalmente requiere un trasplante heptico. Por el contrario, 30 %
es un proceso autolimitado, aunque en 60 % de los a 40 % de los pacientes mantiene una bioqumica
casos progresan a la cronicidad y pocos desarrollan heptica normal. En general la hepatitis C despus
un cuadro de hepatitis fibrosante colestsica. del trasplante renal tiene un impacto negativo en
Hepatitis aguda por virus E: relativamente frecuente la supervivencia del paciente y tambin del injerto
en pases subdesarrollados. Provoca un cuadro de antes de los 10 aos. Estos pacientes suelen tener
hepatitis aguda clsico, generalmente autolimitado, una incidencia menor de rechazo agudo y mayor de
aunque en algunos casos se puede necesitar tras- infecciones graves en comparacin con los pacientes
plante heptico. negativos. Actualmente no existe tratamiento efec-
Hepatitis aguda por citomegalovirus: aparece en el tivo contra la hepatitis C en los pacientes trasplan-
contexto de una infeccin a menudo autolimitada tados, pues el uso de interfern puede desencadenar
con pronstico benigno. un rechazo agudo y est contraindicado, salvo en los
Hepatitis aguda por herpes simple: aparece raramen- casos de hepatitis colestsica fibrosante.
te cuando existe infeccin diseminada por el virus Hepatitis crnica E: aunque ha sido ampliamente
del herpes (herpes mucocutneas grave). Se inicia aceptado que la hepatitis E es una afeccin autoli-
con fiebre e insuficiencia heptica fulminante. mitada, que no lleva a la cronicidad, hay reportes
Hepatitis aguda por virus de la varicela zster: raro recientes que describen casos de pacientes que luego
en trasplantados renales, aunque puede ser grave, de haber sido tratados mediante trasplante de rga-
aparece en casos de infeccin diseminada. nos, con la correspondiente teraputica inmunosu-
Hepatitis aguda por virus de Epstein-Barr: excepcio- presora, han desarrollado una infeccin crnica por
nalmente grave, acompaado de fiebre, linfadeno- virus de hepatitis E. En algunos casos, incluso, con
patas y afectacin multiorgnica que puede incluir una progresin rpida a la cirrosis. Kamar informa
hepatitis y la muerte. que de un grupo de 14 receptores de rganos slidos
(hgado, rin y pncreas) con una hepatitis aguda
Hepatitis crnica E, 8 desarrollaron una hepatitis crnica.
Hepatitis crnica por virus de la hepatitis B: la
mayora de los pacientes trasplantados renales evo- Hipertensin portal
luciona hacia la cronicidad. El curso clnico suele Las principales causas de este sndrome son la he-
ser asintomtico, con moderada elevacin de las patitis crnica B y C y la enfermedad vascular heptica
aminotransferasas y empeoramiento histolgico de inducida por Azatioprina. La hemorragia digestiva,
las lesiones hepticas. El nivel de aminotransferasa ascitis y la encefalopata heptica no son frecuentes;
no es un marcador sensible de lesin heptica. La ocasionalmente puede aparecer hiperesplenismo. Las
infeccin se asocia a una disminucin de la super- lesiones inducidas por la azatioprina son la enfermedad
venooclusiva heptica (un proceso obliterativo no trom- El descubrimiento de que la protena defectuosa
btico de las venas central o sublobulares hepticas), la ligada a estos trastornos est vinculada a los cilios
dilatacin sinusoidal, la peliosis heptica y la fibrosis (organelos citoplasmticos), ha hecho replantear el rol
sinusoidal. que desempean en la patognesis de la enfermedad
fibroqustica hepatorrenal, a estas organelas y se le ha
Neoplasias denominado ciliopatas.
Los pacientes trasplantados renales pueden desarro- Tambin se han descrito casos de displasia renal
llar tumores hepticos, especialmente los que presentan multiqustica y la nefronoptisis o enfermedad qustica
infeccin por el virus B. Tericamente, los portadores medular asociadas a fibrosis heptica congnita.
del virus C tambin pueden desarrollar esta compli- Se ha reportado la displasia qustica renal asociada a
cacin, pero probablemente deben transcurrir varios fibrosis pancretica o quistofibrosis y conducto pancre-
aos como ocurre en la poblacin general con hepatitis tico dilatado con hgado normal adems de la displasia
qustica renal con fibrosis heptica y pncreas normal.
crnica por el virus C.
Afectacin pancretica Hiperoxaluria primaria
La pancreatitis aguda se ha relacionado con la ad- Las hiperoxalurias primarias son raros errores inna-
ministracin de esteroides, azatioprina y ciclosporina, tos del metabolismo del glioxilato (cido glioxilico).
infecciones vricas, especialmente el citomegalovirus, La hiperoxaluria primaria tipo I, trastorno autosmico
la presencia de enfermedad hepatobiliar y la ingesta recesivo, es la variedad ms frecuente reportada en
de alcohol. Europa y se debe a un dficit de la enzima heptica
especfica, peroxisomal y dependiente de piridoxina: la
alanina-glioxilato aminotransferasa. La hiperoxaluria
Coexistencia de afecciones primaria tipo I es responsable de la hiperoxaluria que
de los aparatos digestivos y renales conduce al depsito de oxalato de calcio y a la forma-
predeterminados genticamente cin de clculos y nefrocalcinosis. Dado que la filtra-
cin glomerular disminuye por el dao progresivo renal,
Poliquistosis hepatorrenal: ocurre un almacenamiento de oxalato en todo el cuerpo,
Poliquistosis juvenil: poliquistosis o enfermedad en especial en el esqueleto, es decir, una hiperoxalosis
poliqustica autosmica recesiva. sistmica. El diagnstico se basa de entrada en la me-
Poliquistosis del adulto: poliquistosis o enferme- dicin del oxalato en la orina y luego en el genotipaje,
dad poliqustica renal dominante. que adems puede permitir el diagnstico prenatal. El
Hiperoxaluria-hiperoxalosis: con afectacin de tratamiento conservador est basado en el empleo de
hgado y rin. hidratacin e inhibidores de la cristalizacin y piridoxina,
que puede permitir una mayor sobrevida a los riones.
Poliquistosis hepatorrenal Ningn tratamiento dialtico puede eliminar de manera
suficiente el oxalato para compensar la superproduccin
La enfermedad poliqustica hepatorenal autosmica por el hgado enfermo. Por esto el tratamiento definitivo
recesiva llamada infantil o juvenil puede estar asociada consiste en el trasplante combinado hgado-rin que
a la fibrosis heptica congnita, a la enfermedad de debe ser planeado antes que se haya ocurrido una en-
Caroli simple o pura y principalmente la forma com- fermedad renal avanzada y con el objetivo de limitar o
pleja denominada sndrome de Caroli constituido por evitar el depsito sistmico de oxalato.
dilatacin congnita no obstructiva de los conductos
biliares intrahepticos segmentarios de gran tamao Enfermedades que afectan rganos
combinado con fibrosis heptica congnita. tanto el aparato renal como digestivo
La enfermedad renal poliqustica autosmica rece-
siva dominante o de del adulto se ha descrito asociada Enfermedades sistmicas
a divertculos en el colon, hernia de hiato, dilatacin Subyacen en el paciente con insuficiencia renal cr-
de vas biliares y quistes hepticos y pancreticos. nica (insuficiencia renal crnica) y afectan de manera
Tambin se han reportado algunos casos vinculados a secundaria el aparato digestivo:
la fibrosis heptica congnita as como a la enfermedad Diabetes mellitus: la gastroparesia, episodios de
y al sndrome de Caroli. diarrea alternando con constipacin, secundarios
a la neuropata autonmica con sobrecrecimiento Tuberculosis: el Mycobacterium tuberculosis pue-

bacteriano. La arteriopata ateromatosa asociada a de afectar, principalmente de forma secundaria, el
la diabetes aumenta el riesgo de isquemia intestinal aparato digestivo como una tuberculosis intestinal
y ateroembolismo intestinal. con diarreas crnicas y otros sntomas y signos que
La aterosclerosis que puede afectar tanto el aparato recuerdan una enfermedad inflamatoria intestinal
renal como el digestivo con incremento del riesgo que puede asociarse a una peritonitis tuberculosa.
en este de isquemia y tromobosis ateromatosa in- El sistema excretor renoureteral puede ser afectado,
testinal. constituyendo la tuberculosis urinaria que cursa de
La vasculitis como las observadas en el lupus eri- forma solapada en su compromiso renal con piuria
tematoso sistmico, entre otras, pueden provocar y microhematuria crnica, de ah la sentencia de los
en el tracto digestivo hemorragia y perforaciones antiguos clnicos la tuberculosis muerde el rin y
intestinales, adems de diversos trastornos motores, grita por la vejiga. La orina presenta un pH cido
entre estos esofgicos. y los urocultivos convencionales resultan estriles
La hipertensin arterial grave puede provocar isque- y por tanto no diagnsticos. Su curso silente hace
mia intestinal localizada en pequeas reas. que presente sntomas tardamente en forma de
En la amiloidosis puede aparecer diarrea, malabsor- insuficiencia renal crnica, uropata obstructiva o
cin, hemorragia digestiva, perforacin de colon por hematuria macroscpica.
colitis isqumica e infarto intestinal masivo. Se ha Leptospirosis: esta enfermedad provocada por varios
descrito seudobstruccin intestinal con dilatacin serogrupos y serotipos de Leptospira interrogans
gastrointestinal que conduce al paciente a una des- se manifiesta de manera tpica como bifsica. En
nutricin progresiva y finalmente a un cuadro de la variedad conocida como enfermedad de Weil o
abdomen agudo. leptospirosis ctero hemorrgica grave cursa en la
primera fase con cefalea, fiebre elevada, mialgias
Enfermedades infecciosas intensas, inyeccin conjuntival y otras manifestacio-
nes clnicas inespecficas como bradicardia relativa
En algunas formas clnicas y en el curso de su his-
y trastornos digestivos. A partir del quinto al sptimo
toria natural pueden involucrar tanto el aparato renal
da, segunda fase, desaparece la fiebre y aparece
como el digestivo:
ictericia, insuficiencia renal y manifestaciones
Paludismo: enfermedad parasitaria originada por
hemorrgicas tales como: lesiones purpricas cut-
un protozoo y considerada la ms importante en el
neomucosas, gingivorragias, hemoptisis, epistaxis y
ser humano. Puede, en determinadas variedades, hemorragias digestivas. Luego aparece afectacin
manifestarse con alteraciones en los aparatos renal del sistema nervioso con trastornos ligeros de la
y digestivo. Se puede observar hepatomegalia y conciencia conjuntamente a una meningitis asptica.
un mayor a menor grado de disfuncin heptica Los exmenes de laboratorio del perfil heptico se
por Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax, encuentran alterados con aminotransferasas eleva-
principalmente en infecciones agudas graves con das generalmente de forma ligera a moderada hasta
lesiones de necrosis centrolobulillar que resuelven cinco veces su valor normal. En contraste con lo an-
con el tratamiento especfico. El paludismo por terior se registra un marcado ascenso de la fosfatasa
Plasmodium falciparum se puede presentar una alcalina y de la bilirrubina directa o conjugada que
insuficiencia renal aguda asociada a parasitemia puede alcanzar y superar los 30 mg/dL a 35 mg/dL
elevada, hemlisis grave y hemoglobinuria. Puede e incluso hasta los 40 mg/dL junto con una insufi-
haber proteinuria, oliguria y a veces poliuria. ciencia renal, debido a un bloqueo del mecanismo
En el Plasmodium falciparum se describe la fiebre intracelular de la excrecin de bilirrubina y de las
intermitente biliosa hemoglobinrica en la que fosfatasas alcalinas. De manera caracterstica la
ocurre una hemlisis intravascular masiva que se creatinfosfoquinasa se eleva tambin.
acompaa de fiebre elevada, escalofros, vmitos,
cefalea, lumbalgia, ictericia, hemoglobinuria y dis- La lesin renal que predomina en los tbulos, donde
minucin rpida del hematocrito. La obstruccin es posible detectar leptospiras, puede llevar a una ne-
renal ocasionada por la hemoglobina libre puede dar crosis tubular con insuficiencia renal secundaria grave.
origen a una insuficiencia renal aguda por necrosis La creatinina se eleva y aparece piuria, cilindruria y
tubular aguda. hematuria microscpica.
Infeccin por grmenes causantes toxina en el coln, la que ha favorecido su absorcin

de diarreas agudas sistmica.
Las diarreas agudas infecciosas por Shigella, Infeccin por Helicobacter pylori: es conocido el
Campylobacter y Escherichia coli enterohemorrgica rol protagnico de esta bacteria en la gnesis de las
(0157:H7) puede complicarse con un sndrome urmi- gastritis, las lceras gstricas y duodenal e incluso
co-hemoltico o hemoltico-urmico. El tpico sndrome del adenocarcinoma gstrico y del linfoma MALT,
urmico-hemoltico o posentrico fue descrito por pero est menos estudiado su efecto patgeno sobre
primera vez en 1955 y se presenta de forma aguda con el rin.
anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia y Se ha planteado que la enfermedad renal crnica
dao renal por lo general luego de un cuadro de diarrea puede tener cierto efecto protector contra la infec-
de tipo infecciosa con o sin sangre en los primeros aos cin por Helicobacter pylori, sin embargo, los datos
de la vida. El sndrome urmico-hemoltico constitu- sobre esta situacin en nios con enfermedad renal
ye la complicacin ms grave de las infecciones por crnica avanzada, son escasos. Hooman y colabora-
cepas de Escherichia coli productora de toxina Shiga. dores sobre la base de estos presupuestos realizaron
No solo se origina afectacin renal sino tambin 20 % una investigacin de 117 nios con enfermedad renal
hay manifestaciones neurolgicas entre estas letargia, crnica en fase terminal atendidos en el departamen-
cefaleas, convulsiones y coma; en la esfera digestiva, to de Nefrologa Peditrica de Tehern, Irn, en el
adems del cuadro diarreico inicial, se ha descrito hasta periodo comprendido de 1998 a 2009, los que se rea-
10 % de casos insuficiencia pancretica con o sin com- liz gastroduodenoscopia y biopsia gstrica antral
plicaciones gastrointestinales como afeccin grave del antes del trasplante. Entre sus principales resultados
colon y prolapso rectal. Hasta 30 % de casos se presenta obtuvieron que la infeccin por Helicobacter pylori
hipertensin arterial. El agente causal con ms frecuencia tuvo una alta prevalencia en nios con enfermedad
asociado al sndrome urmico-hemoltico en Argentina renal crnica terminal, en especial en los de mayor
es Escherichia coli productor de toxina Shiga y el sero- edad. La mayora de los nios con la infeccin por
tipo ms frecuente es 0157-H7. Se han reportado otros Helicobacter pylori estaban asintomticos a pesar de
serotipos asociados a colitis hemorrgica y sndrome presentar alteraciones endoscpicas de la mucosa y
urmico-hemoltico que se denominan enterohemorrgi- gastritis crnica activa por histopatologa.
ca tales como 026:H11, 0103:H2, 0111: NM, 0121:H19,
entre otras. Segn Fernndez-Brando y colaboradores, en Falaknazi y colaboradores reportan buenos resulta-
Argentina, donde tiene una incidencia cinco veces mayor dos con el empleo del mtodo no invasivo de deteccin
que otras partes del mundo, representa la principal causa de antgeno en heces fecales para el diagnstico de
de insuficiencia renal aguda en la infancia y la segunda Helicobacter pylori y control de su erradicacin en pa-
causa de insuficiencia renal crnica, que constituye, ade- cientes en hemodilisis antes y despus del tratamiento
ms, 20 % de los casos de trasplante renal en la infancia especfico contra el Helicobacter pylori.
y en la adolescencia y se considera endmico. La infeccin por Helicobacter pylori puede ocasio-
El tratamiento en lneas generales es de apoyo lo que nar inflamacin y dao endotelial vascular. Tanriverd
conlleva control adecuado ajuste del aporte de lquidos sobre esta base asume que el dao glomerular puede
y electrolitos, control de la hipertensin arterial y uso traer como consecuencia un incremento en la excrecin
de dilisis y transfusiones de sangre, de acuerdo con el urinaria de albmina. Con esa hiptesis realiz un estu-
estado de la funcin renal y la magnitud de la anemia. Es dio de 93 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, los que
importante insistir en la prevencin del sndrome ur- dividi de acuerdo con la presencia o no de infeccin
mico-hemoltico con un cuidadoso tratamiento de los por Helicobacter pylori y demostr la existencia de una
pacientes con infecciones por Escherichia coli 0157:H7 frecuencia significativa mayor de microalbuminuria en
en la fase previa al fallo renal mediante la expansin pacientes infectados con Helicobacter pylori que en los
de la volemia por va parenteral, que requiere ingreso que no tenan la infeccin. Sin embargo, el mismo autor
del paciente, en particular peditrico, con un enfoque reconoce que dado la pequea muestra, es inadecuado
individualizado de cada caso. Se debe evitar el uso de plantear de manera categrica la existencia de una re-
medicamentos que inhiben la motilidad intestinal y de lacin entre la infeccin por Helicobacter pylori y la
agentes antidiarreicos, en general, en nios con diarreas microalbuminuria diabtica. Por esto plantea la nece-
agudas, en realidad estn contraindicados. El mayor sidad de seguir desarrollando investigaciones clnicas
nmero de complicaciones se deben a la retencin de y moleculares sobre esta hiptesis.
Alteraciones renales en afecciones intestinales, son de frecuencia variable segn las series
digestivas de casos publicadas, sobre todo atribuidas a 5-ASA,
ciclosporina A, tacrolimus, infliximab, antibiticos y
En la tabla 62.4, se resumen las alteraciones renales antiinflamatorios.
que se asocian a enfermedades digestivas La nefritis intersticial vinculada, entre otras causas,
al uso de 5-ASA, con un mecanismo patognico tanto
Tabla 62.4. Alteraciones renales en enfermedades idiosincrsico como dosis dependiente, se ha descrito
digestivas con una frecuencia de 1 %.
Enfermedades Alteraciones renales Entre otros trastornos raros se encuentran la amiloi-
digestivas dosis secundaria y la glomerulonefritis, relacionadas
Intestino Sndrome hemoltico-urmico con la presencia de inmunocomplejos circulantes y
Diarreas agudas Proteinuria, hidronefrosis, formacin produccin anmala de citoquinas. Los pacientes con
infecciosas de fstulas urinarias, renourolitiasis enfermedad inflamatoria intestinal pueden llegar a su-
por Shigella, Nefrotoxicidad por el tratamiento frir por mecanismos diversos, una insuficiencia renal
Campylobacter y Nefritis intersticial
Escherichia coli Glomerulonefritis
crnica.
enterohemorrgica Amiloidosis secundaria
(0157:H7) Insuficiencia renal crnica Pancreatitis aguda
Enfermedades Como parte de la cascada de sucesos fisiopatolgi-
inflamatorias cos extrapancreticos ya en una fase precoz se activan
intestinales mediadores de inflamacin y se desarrolla un sndrome
Pncreas Insuficiencia renal aguda de respuesta inflamatoria sistmica. Entre sus conse-
Pancreatitis aguda
cuencias est la insuficiencia renal aguda.
Hgado Glomerulonefritis
Hepatitis aguda por Glomerulonefritis de tipo
virus B membranosa o membrano
Hepatopatas
Hepatitis crnica por proliferativa Pueden observarse algunos trastornos y afecciones
Virus B Glomerulonefritis de tipo
Hepatitis crnica por membranosa o membrano
renales en diversas afecciones hepticas.
Virus C proliferativa
Hepatitis viral aguda
Cirrosis heptica Infeccin urinaria
Con ascitis Hidronefrosis
La glomerulonefritis, aunque poco frecuente en la
Disfuncin renal aguda por hepatitis aguda o crnica por virus B, es de tipo mem-
insuficiencia renal aguda prerrenal branosa o membrano proliferativa con depsitos de
por deplecin de volumen antgenos virales en el glomrulo. Se manifiesta clnica
intravascular
y humoralmente como un sndrome nefrtico.
Necrosis tubular aguda
Sndrome hepatorrenal tipo 1 y tipo 2
Hepatitis crnica por virus C
Glomerulonefritis de tipo membranosa o membrano
Intestino
proliferativa vinculada a la presencia de crioglobulinas
Las enfermedades inflamatorias intestinales (colitis y como un fenmeno ms de la crioglobulinemia vincu-
ulcerosa y enfermedad de Crohn) si bien no son fre- lada a la infeccin crnica por el virus de la hepatitis C.
cuentes se han reportado alteraciones nefroureterales en
estas vinculadas a mecanismos patognicos diversos. Cirrosis heptica
Entre estos los asociados a fenmenos inmunes, acti- La infeccin urinaria es complicacin frecuente,
vidad inflamatoria, efectos adversos de los frmacos probablemente en relacin con el residuo posmiccional
utilizados en el tratamiento, as como consecuencia secundario a la ascitis a tensin.
de complicaciones de estas enfermedades. Entre estos Jain, Doraijaran y Misra reportan como una nueva
trastornos se reportan en un orden descendente de causa de hidronefrosis bilateral la ascitis. Presentan el
frecuencia: proteinuria, hidronefrosis, formacin de caso de un paciente con una cirrosis alcohlica cuya
fstulas urinarias y renourolitiasis, ascitis a tensin le provoc una hidronefrosis bilateral,
La nefrotoxicidad de los medicamentos empleados visualizada por ultrasonido, que adems present una
en la teraputica de las enfermedades inflamatorias insuficiencia renal. Varias paracentesis de gran volumen
trajeron como resultado la desaparicin de la hidrone- El sndrome hepatorrenal tipo 2 probablemente

frosis bilateral y la mejora de la funcin renal. represente una expresin extrema de una disfuncin
Las causas de insuficiencia renal en pacientes con circulatoria sistmica que ocurre espontneamente en
cirrosis y ascitis pueden ser consideradas: paciente con cirrosis. Se manifiesta por un lento pero
Reversibles (mayor frecuencia): prerrenal asociada progresivo fallo asociado a una ascitis refractaria al
a infecciones o por otras causas: necrosis tubular tratamiento. No obstante, las infecciones bacterianas
aguda y glomerulonefritis. y otros factores desencadenantes pueden en ocasiones
Irreversibles (menos frecuentes): estar asociados con el tipo 2.
Sndrome hepatorrenal tipo 1. Se ha considerado la posibilidad de que el sndrome
Sndrome hepatorrenal tipo 2. hepatorrenal pueda ser como una extensin de insufi-
Choque sptico asociado a peritonitis bacteriana ciencia renal aguda prerrenal y por ende potencialmente
espontnea. reversible precozmente y que el hecho de la alta mor-
Choque de causa desconocida. . talidad de este sndrome una vez que est establecido,
ha conllevado a dedicar una mayor atencin a la
La disfuncin renal aguda puede ocurrir en alre- prevencin y una precoz teraputica de la disfuncin
dedor de 15 % a 25 % de los pacientes con cirrosis renal en pacientes con cirrosis heptica. En todo caso
heptica ingresados en una institucin hospitalaria. el tratamiento intensivo puede prolongar la superviven-
Entre las diversas causas de insuficiencia renal aguda cia el tiempo suficiente que permita la realizacin del
se encuentran las prerrenales, como consecuencia de tratamiento definitivo, el trasplante heptico.
deplecin de volumen intravascular, es la ms frecuente,
alcanzando 60 a 80 casos con insuficiencia renal agu- Trasplante heptico
da. La necrosis tubular aguda es la segunda causa en Complicaciones renales
frecuencia y ocurre de 20 % a 40 % de los casos con
Las infecciones urinarias bacterianas pueden apa-
insuficiencia renal aguda.
recer sin manifestar fiebre ni leucocitosis.
El sndrome hepatorrenal ocurre aproximadamente
en 8 % de los pacientes cirrticos y ascitis, segn al- Disfuncin renal postrasplante heptico
gunos reportes, mientras otros reportan una frecuencia
Puede ocurrir por diversas causas:
tan alta como de 40 %. En los pacientes cirrticos con
Sndrome hepatorrenal.
una ascitis complicada con una peritonitis bacteriana
Necrosis tubular aguda: es la causa ms frecuente de
espontnea o sndrome hepatorrenal tiende a ocurrir insuficiencia renal aguda en el posoperatorio inme-
en 30 % al igual que si presenta otra infeccin. Cifras diato relacionado con el empleo de diurticos, asci-
cercanas han sido en los que tienen, adems, una he- tis, peritonitis bacteriana espontnea e infecciones.
patitis alcohlica aguda y hasta 10 % de los pacientes Nefrotoxicidad: efecto adverso nefrotxico de la
necesitan frecuentes paracentesis de altos volmenes ciclosporina, as como del tracolimus, constituyen
de lquido asctico. la segunda causa de fallo renal agudo en el posope-
El sndrome hepatorrenal se desarrolla como conse- ratorio inmediato. Se describe una nefrotoxicidad
cuencia de una severa reduccin de la perfusin renal aguda, reversible, a punto de partida de la hipo-
caracterizada por una hipotensin arterial y una acti- perfusin renal por vasoespasmo de las arteriolas
vacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, as aferentes. La toxicidad crnica irreversible ocasiona
como del sistema nervioso simptico con un incremento hipoperfusin renal, isquemia focal, atrofia tubular,
de la actividad de la hormona antidiurtica. Es consi- fibrosis, intersticial y glomeruloesclerosis.
derado la complicacin ms severa de la cirrosis. Tanto Enfermedades asociadas: diabetes mellitus e hiper-
los pacientes con un tipo 1 o 2 tiene una supervivencia tensin arterial.
media de solo de una a tres semanas el primero y de Enfermedad hgado/rin predeterminada genti-
seis meses el segundo, despus del establecimiento de camente: enfermedad poliqustica e hiperoxaluria.
la insuficiencia renal.
El sndrome hepatorrenal tipo 1 es una insuficiencia Enfermedad renal crnica postrasplante heptico
renal aguda acompaada de un fallo multiorgnico que La enfermedad renal crnica es una frecuente com-
se desarrolla en estrecha relacin temporal con sucesos plicacin del trasplante heptico ortotpico con una
precipitantes, por lo general una infeccin. frecuencia reportada en un amplio rango que va del
20 % a 80 %. Hay estudios que sugieren una anorma- Cochat, P., Fargue, S., Bacchetta. J., Bertholet-Thomas, A., Sabot,
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Sida y manifestaciones digestivas PARTE
VI
Captulo 63
SIDA
Dra. Lidunka Julia Valds Alonso
Dr. Juan Carlos Milln Marcelo
Dra. Mara del Carmen Dorvigny Scull
Dr. Juan Francisco Bandera Tirado
Dr. Narciso Argelio Jimnez Prez
El sndrome de inmunodeficiencia adquirida fue enzimoinmunoanlisis ms conocido por el acrnimo

descrito como enfermedad nueva en 1981, caracterizado ELISA, la que es muy sensible y especfica. Las pruebas
en aquel entonces por la aparicin de un conglomera- confirmatorias empleadas son la inmunoelectrotrans-
do de enfermedades relacionadas con la prdida de la ferencia (Western blot) o los anticuerpos fluorescentes
inmunidad celular en adultos jvenes sin una causa indirectos. En las poblaciones con una prevalencia
aparente para tal deficiencia inmunitaria. menor del 10 % se recomienda realizar tres estudios
La importante inmunodepresin que caracteriza al con fines diagnsticos.
sida permite la aparicin de procesos oportunistas, ya En Cuba, la infeccin por virus de inmunodefi-
sean infecciones o tumores, que afectan a todos los ni- ciencia humana mantiene una estabilidad en cuanto al
veles, y es el tracto digestivo uno de los rganos diana nmero de casos notificados en los ltimos tres aos,
ms frecuentemente afectados. segn se reporta por el doctor Jorge Prez vila, di-
Entre 50 % y 90 % de los pacientes infectados por el rector del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour,
virus de inmunodeficiencia humana presentan sntomas en La Habana, que no obstante, se deben mantener las
digestivos en el curso de la enfermedad, dependiendo estrategias educativas, de informacin y prevencin
de los grupos de riesgo y del momento de la evolucin en la poblacin, adems de una conducta sexual sana
y es ms frecuente en los pacientes homosexuales y en y responsable. Solo as se podr lograr evitar la trans-
los pases en vas de desarrollo. misin de la dolencia.
En el pas actualmente reciben terapia antirretroviral
Etiologa un amplio espectro de pacientes, adems, se buscan
nuevas lneas de tratamiento, ms eficientes y con me-
En 1983 se demostr que el sida era la fase clnica nos efectos adversos, se modernizan los frmacos y se
tarda de la infeccin por un retrovirus, el virus de eliminan los de mayor toxicidad, an cuando la nacin
inmunodeficiencia humana, del cual se reconocen dos no escapa a los problemas financieros que padece el
tipos de virus (1 y 2), diferentes desde el punto de mundo actualmente.
vista serolgico, geogrfico y patognico. Tambin se En cuanto el estado actual de las vacunas, Prez vi-
describen diferencias genotpicas y fenotpicas la reporta que investigadores cubanos trabajan en ese
La aparicin de pruebas serolgicas estandarizadas campo, en el cual se insertan un conjunto de institucio-
de forma comercial en 1985, hizo posible el tamizaje nes cientficas y donde se observan modestos avances.
para la vigilancia epidemiolgica, el estudio de contac- Tal es el caso de GM3, un candidato vacunal tera-
tos, el control en los bancos de sangre y la prevencin putico que busca reducir la replicacin viral en pacien-
de la transmisin maternoinfantil. La prueba serolgica tes seropositivos, y teravac-virus de inmunodeficiencia
ms utilizada para el diagnstico y el tamizaje es el humana-1, un compuesto enfocado en potenciar la
598 Parte VI. Sida y manifestaciones digestivas
respuesta inmune del paciente afectado, y se encuentra riesgo, pero no se deben concentrar solo en el virus de
ya en fase de ensayo clnico. No obstante, todava se inmunodeficiencia humana/sida, ya que se observa un
desconocen mecanismos intrnsecos, protenicos y de incremento de otras infecciones de transmisin sexual
multiplicacin que utiliza el virus, que son claves para como el virus del papiloma humano.
desarrollar cualquier tipo de inmungeno. Hay un largo El programa cubano establece que todo primer test
camino por recorrer en este sentido, pero las esperanzas serolgico positivo debe repetirse la misma tcnica, y
son mayores. de resultar nuevamente positiva se enva al laboratorio
Ms de 19 000 personas han sido diagnosticadas nacional de referencia del sida (LISIDA), donde se rea-
como portadoras del virus de inmunodeficiencia hu- lizan nuevas tcnicas y de resultar positivo se solicita
mana/sida desde que comenz la epidemia en Cuba y una muestra de sangre y su envo individual al labora-
ms de 17 000 se mantienen vivas, y contina siendo torio de referencia, donde se comprueba la positividad
el grupo de hombres que tienen sexo con hombres los y se confirma o no el paciente como seropositivo al
ms afectados por la infeccin. virus de inmunodeficiencia humana.
ltimas cifras estadsticas Epidemiologa

del Ministerio de Salud cubanovirus El modo de transmisin del virus de inmunodeficien-
de inmunodeficiencia humana/sida cia humana es de persona a persona, generalmente por
Total de personas con virus de inmunodeficiencia contacto sexual sin proteccin o por compartir agujas
humana/sida: 8 660. contaminadas por usuarios de drogas intravenosas,
Diagnosticados en el 2012: 625. o bien por transfusin de sangre y sus derivados o
Total de casos sida: 3 765. trasplantes de rganos infectados con el virus. Otra
Personas viviendo con virus de inmunodeficiencia forma de transmisin demostrada es la maternoinfantil
humana/sida: 6 982. o vertical por procesos placentarios durante el parto o
Sistema de atencin ambulatoria: 5 988. lactancia materna.
Total de fallecidos: 1 434. El periodo de incubacin es variable, si bien la
Fallecidos por sida: 1 321. aparicin de anticuerpos detectables vara de uno a tres
Fallecidos por otras causas: 113. meses desde el momento de la infeccin y el intervalo
Nios en estudio: 74. desde que ocurre la infeccin por el virus de inmuno-
Nios seropositivos: 16. deficiencia humana hasta el desarrollo del sida alcanza
Edad promedio ms afectada: 20 a 24 aos. actualmente ms de 15 aos bajo control mdico,
Infectados que practican sexo transaccional censado: gracias al empleo de tratamiento antirretroviral con la
641 significando el 7,3 % de los casos infectados. consiguiente reduccin de enfermedades oportunistas.
Provincia con mayor nmero de personas que ejer- El periodo de transmisibilidad no se conoce con
cen la Prostitucin: precisin, pero se estima comienza poco despus de
Las Tunas con 116 casos (27,4 %). adquirir la infeccin y dura toda la vida, y parece es-
Holgun 138 casos (17,5 %). tar relacionado con los niveles de viremia y el estado
Camagey 130 casos (17 %) clnico, as como la presencia de otras enfermedades
Cienfuegos 74 casos (17 %) de transmisin sexual. La susceptibilidad al virus de
Isla de la Juventud 25 casos (14,4 %). inmunodeficiencia humana parece ser universal, aunque
Santa Clara, sin confirmar cifra hay evidencias de que el polimorfismo de los receptores
Santiago de Cuba, sin confirmar cifra de quimoquinas puede resultar en una disminucin de
Guantnamo, sin confirmar cifra la susceptibilidad.
La Habana, poblacin inestimada por ser flotante. Si bien el sida fue reconocido como una enfermedad
clnica en 1981 hay algunas evidencias en retrospectiva
An cuando todava no cierran las estadsticas del de algunos casos aislados durante la dcada de los 70 e
2013, se espera que este ao est dentro, e incluso por incluso antes en varias zonas del mundo como frica,
debajo de lo pronosticado, tanto en nmero de contagios Europa, Estados Unidos y Hait.
como en mortalidad. Los ltimos datos recogidos por el programa conjun-
Por eso se deben dirigir las estrategias de prevencin to de las Naciones Unidas sobre el virus de inmunodefi-
hacia las regiones ms complejas y grupos de mayor ciencia humana/sida demuestran que la consecucin del
Captulo 63. Sida 599
objetivo de acabar con la epidemia de sida est cada vez frica subsahariana: 1 milln de personas menos
ms cerca, a travs de la eliminacin de la transmisin contrajeron la infeccin por el virus de inmunode-
del virus de inmunodeficiencia humana y las muertes ficiencia humana en 2012. Un descenso de casi el
relacionadas con el sida. 40 %.
A lo largo de la ltima dcada se han logrado 2001: 2,6 millones.
avances significativos, pero siguen existiendo retos 2012: 1,6 millones.
importantes. Se calcula que se registr un 22% menos de muertes
El nmero de casos de nuevas infecciones por el relacionadas con el sida entre 2001 y 2012:
virus de inmunodeficiencia humana contina disminu- 2001: 1,5 millones.
yendo en todo el mundo. En 2012 se dieron 2,3 millones 2012: 1,2 millones.
de nuevas infecciones por el virus de inmunodeficiencia Oriente Medio y frica septentrional: se calcula que
humana. Esta cifra constituye la cantidad ms baja de la cantidad de personas que contrajeron la infeccin
nuevas infecciones por ao desde la segunda mitad de por el virus de inmunodeficiencia humana aument
la dcada de los 90; entonces, se registraban aproxima- en ms de un 50 %:
damente 3,5 millones de nuevos casos al ao. 2001: 21000.
Entre 2001 y 2012, el ndice de infecciones por el 2012: 32 000.
virus de inmunodeficiencia humana descendi en ms Se calcula que el nmero de personas que fallecieron
de un 50 % en 26 pases, y entre un 25 % y un 49 % a causa de enfermedades relacionadas con el sida
fue ms del doble entre 2001 y 2012:
en otros 17 pases.
2001: 8 300.
Este descenso es mucho ms acentuado en el caso
2012: 17 000.
de los nios. En el periodo 2001 a 2012, la cantidad
En el Caribe: la cantidad de nuevas infecciones por
de nios que contrajeron la infeccin por el virus de
el virus de inmunodeficiencia humana disminuy
inmunodeficiencia humana cay en un 52 %, pasando
en ms de la mitad:
de 550 000 en 2001 a 260 000 en 2012.
2001: 25 000.
El mayor compromiso poltico, la realizacin de
2012: 12 000.
inversiones inteligentes, la creacin de programas es-
Se registr un descenso del 52 % en los casos de
tratgicos y la disminucin experimentada en los costos muertes relacionadas con el sida:
del tratamiento han dado lugar a que, a finales de 2012, 2001: 24 000.
9,7 millones de personas tuvieran acceso a la terapia 2012: 11 000.
antirretrovrica en los pases de ingresos medios y bajos. Amrica Latina: la cantidad de nuevas infecciones
Los ndices de mejora han aumentado exponencialmen- registradas en 2012 fue un 11 % inferior a la de 2001:
te en los ltimos aos. Tan solo en 2012, 1,6 millones 2001: 97 000.
de personas accedieron por primera vez al tratamiento. 2012: 86 000.
En 2013 la Organizacin Mundial de la Salud mo- Las muertes relacionadas con el sida disminuyeron
dific sus directrices teniendo en cuenta esto ltimo en 37 %:
y estableci que se recomienda comenzar con el tra- 2001: 82000.
tamiento mucho antes y, en algunos casos, incluso de 2012: 52000.
manera inmediata. Asia oriental: los casos de nuevas infecciones por
Esto supone que 28,6 millones de personas cumplan el virus de inmunodeficiencia humana aumentaron
los requisitos para acceder al tratamiento en 2013. 2001: 68 000.
El gran aumento experimentado en el acceso a la 2012: 81 000.
terapia antirretrovrica El nmero de muertes relacionadas con el sida
est contribuyendo a salvar ms vidas. La cantidad aument:
de personas que fallecen al ao por causas relacionadas 2001: 18 000.
con el sida ha pasado de 2,3 millones en 2005 a 1,6 2012: 41 000.
millones en 2012. Asia sudoriental y meridional: las nuevas infeccio-
Segn cifras actuales ofrecidas por ONUSIDA, nes por el virus de inmunodeficiencia humana se
las nuevas infecciones el virus de inmunodeficiencia redujeron en un tercio.
humana se distribuyen en las diferentes regiones de 2001: 400 000.
esta manera: 2012: 270 000.
Se est experimentando un ligero descenso en los Clasificacin

casos de muertes relacionadas con el sida:
2001: 220 000. La clasificacin clnica de los pacientes infectados
2012: 220 000. por el virus de inmunodeficiencia humana ha evolucio-
Europa oriental y Asia central: la cantidad de nue- nado desde sus inicios en 1981 cuando solo se conocan
vas infecciones por el virus de inmunodeficiencia enfermedades oportunistas marcadoras de sida, pero
humana aument en 13 % desde 2006: despus del descubrimiento del agente causal y el ad-
2001: 140 000. venimiento comercial del diagnstico serolgico de la
2006: 120 000. infeccin, as como las capacidades para realizar con-
2012: 130 000. teos de linfocitos TCD4+, adems, el reconocimiento de
El ndice anual de muertes relacionadas con el sida nuevas enfermedades ms frecuentes en estas personas
aument: surge una clasificacin en 1993 vigente hasta la actua-
2001: 36 000. lidad (Tabla 63.2). Esta clasificacin permite al clnico
2012: 91 000. tomar decisiones en cuanto a lo prudente de recomendar
un tratamiento especfico para el virus de inmunodefi-
La importancia de la afectacin digestiva en el sida ciencia humana incluso antes del estadio de sida.
se pone de manifiesto con los datos de su prevalencia Todo paciente con una enfermedad oportunista
y por las repercusiones que tiene sobre la morbilidad y que clasifique con sida debe ser tratado, tambin son
la mortalidad de estos pacientes. En la mayora de las tratados los que tengan menos de 200 clulas TCD4+,
series las manifestaciones digestivas parecen ser ms aunque estn asintomticos, as como tambin los pa-
frecuentes en homosexuales (80 %) que en adictos a cientes con insuficiencia renal, mayores de 55 aos y
drogas por va parenteral (58 %). En los pases en vas los coinfectados con hepatitis C.
de desarrollo ms del 90 % presentan manifestaciones
Tabla 63.2. Clasificacin de la enfermedad por virus
gastrointestinales y en estos la malnutricin y la prdida
de inmunodeficiencia humana segn los TCD4+ (1993)
de peso directamente relacionada con la diarrea suponen
una de las principales causas de muerte. Sntomas/ Asintomtico Sintomtico Enfermedades
La frecuencia con la que se afecta cada segmento Nmero de o enfermedad pero no en marcadoras
linfocitos aguda por estadio A de sida
del aparato digestivo es variable. Mientras que la pre-
TCD4+ virus de oC
sencia de lesiones en la cavidad oral o el desarrollo inmuno-
de diarrea es prcticamente universal, la afectacin deficiencia
pancretica, por ejemplo, es clnicamente manifiesta humana
en menor proporcin (4 % a 22 %) y se detecta solo 500 A1 B1 C1
en el 10 % de las necropsias (Tabla 63.1). Es impor- 200 a 499 A2 B2 C2
tante destacar que con el advenimiento de la terapia Menor que A3 B3 C3
antirretroviral altamente activa, la mejora lograda en 200
el sistema inmune ha causado un declive importante
en las infecciones oportunistas, lo que es un signo de Etiopatogenia general
esperanza para los pacientes con virus de inmunode-
ficiencia humana. de las manifestaciones digestivas
en el paciente con virus
Tabla 63.1. Frecuencias de las manifestaciones de inmunodeficiencia humana
digestivas en los pacientes con virus de inmunodefi-
ciencia humana En general la afectacin digestiva de los pacientes
con virus de inmunodeficiencia humana surge por los
Localizacin Frecuencia (%)
mismos mecanismos que la afectacin sistmica o
Cavidad oral 30 a 100
focal de otros rganos, y es en la mayora de los casos
Esfago 35
Intestino delgado e intestino 50 a 95 consecuencia del desarrollo de infecciones oportu-
grueso nistas o neoplasias asociadas a la inmunodepresin
Hgado 78 causada por el virus. La razn de la elevada frecuencia
Pncreas 10 de infecciones intestinales en estos pacientes debe
buscarse tambin, en parte, en las alteraciones de los Enfermedades marcadoras de sida

mecanismos de defensa locales del intestino. As, en
los pacientes con sida parece haber una gastropata La elevada frecuencia de manifestaciones digestivas
asociada a hiposecrecin cida, lo que unido a la en los pacientes infectados por virus de inmunodefi-
alteracin de la secrecin de IgA en la lmina propia ciencia humana est en relacin con la alteracin de la
intestinal favorece la colonizacin del intestino con inmunidad humoral y celular. La aparicin de las infec-
aumento masivo del nmero de bacterias. Adems, ciones o tumores oportunistas ocurre cuando el nivel de
el descenso de los linfocitos TCD4 contribuye a una inmunodepresin es grave (menor que 200 CD4/mm3)
alteracin en las respuestas mediadas por linfocitos y se caracterizaron las categoras que conforman la cla-
T que participan en la defensa frente a virus como sificacin A, B y C, con los subtipo del 1 al 3.
el citomegalovirus. La posibilidad de padecer una
de estas complicaciones es proporcional al nivel Categora A
de inmunodepresin. As, un paciente con virus Infeccin virus de inmunodeficiencia humana asin-
de inmunodeficiencia humana e inmunidad celular tomtico:
relativamente preservada (ms de 500 CD4/mm3 Infeccin aguda o retrovirosis aguda.
en sangre perifrica), no debe en principio padecer Linfoadenopata persistente generalizada.
una enfermedad oportunista y el diagnstico debe
orientarse en el mismo sentido que en una persona Categora B
virus de inmunodeficiencia humana negativa. Si la
Sntomas o signos de enfermedades que no caen
inmunodepresin es moderada (de 200 CD4/mm3 a
en la categora C, pero asociadas a trastornos de la
500 CD4/mm3), los patgenos son los ms virulentos
inmunidad celular.
como la Candida albicans o los que aparecen en la
Angiomatosis bacilar.
poblacin general, pero con mayor frecuencia y gra-
Infeccin plvica en particular complicaciones de
vedad (Salmonella, Campylobacter y Clostridium).
las trompas de Falopio y abscesos ovricos.
Por ltimo, cuando el paciente tiene una inmunode-
Herpes zster multidermatmico o recurrencia en
presin grave (menor que 200 CD4/mm3), es cuando
el mismo dermatoma.
aparecen infecciones y tumores oportunistas.
Purpura trombocitopenica idioptica.
En las manifestaciones gastrointestinales y hepa-
Sntomas constitucionales tales como fiebre y dia-
tobiliares asociadas a los pacientes con sida, hay que
rrea por ms de un mes.
considerar tres puntos importantes:
Listeriosis.
Los signos y sntomas clnicos por s solos rara vez
Leucoplasia pilosa de la lengua.
sugieren una etiologa especfica, por lo que en la
Neuropata perifrica.
mayor parte de los casos se requerir algn tipo de
Displasia cervical o carcinoma in situ.
investigacin. La principal excepcin puede ser
Candidiasis vulvovaginal crnica o de difcil tra-
en la patologa esofgica, en que la frecuencia de
tamiento.
candidiasis puede justificar un tratamiento emprico
Candidiasis orofarngea.
antes de proceder a estudios invasores.
Es muy importante discernir entre verdaderos pa- Categora C
tgenos infecciosos y colonizacin. Por lo general
la invasin tisular es la prueba ms clara de que un Candidiasis bronquial, trquea o pulmonar.
microorganismo es patgeno. Candidiasis esofgica.
El objetivo debe ser siempre investigar con ms Infecciones por citomegalovirus (excepto hgado,
intensidad las lesiones que son susceptibles de bazo y ganglios linfticos).
tratamiento. En ocasiones es difcil determinar Retinitis por citomegalovirus con prdida de la
con cuanta exhaustividad deben investigarse los visin.
sntomas gastrointestinales en el paciente con sida, Infecciones por herpes simple: lcera crnica (ms
estimando las molestias y el carcter invasor de los de un mes) o bronquitis, neumona y esofagitis.
procedimientos en relacin con la probabilidad de Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar.
encontrar una enfermedad tratable, es aconsejable Isosporiosis crnica ms de un mes.
recurrir primero a mtodos de diagnstico no in- Sarcoma de Kaposi.
vasores. Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar.
Cryptococosis extrapulmonar. En la tabla 63. 3, se describen las manifestaciones

Linfoma inmunoblstico. orales ms frecuentes en los pacientes infectados con
Linfoma primario del cerebro. el virus de inmunodeficiencia humana/sida.
Micobacterium avium complex o kansasii disemi-
nado o extrapulmonar Tabla 63.3. Manifestaciones orales frecuentes en
Mycobacterium sp. virus de inmunodeficiencia humana/sida
Neumona por Pneumocistis jirovenci. Infecciones Manifestaciones orales
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Bacterianas Periodontitis
Sepsis recurrente por salmonella. Sfilis
Tuberculosis. Gingivitis.
Toxoplasmosis cerebral Micticas Candidiasis o muguet
Sndrome de desgaste. Virales Herpes simple
Carcinoma invasivo del cervix. Leucoplaquia pilosa oral o leucoplasia
Cryptosporidiosis (ms de un mes). vellosa
Linfoma de Burkitt. Infeccin por papiloma virus
Infeccin por citomegalovirus
Manifestaciones Sarcoma de Kaposi
Sida y manifestaciones orales neoplsicas Linfoma
Carcinoma de clulas escamosas
Sida y sndrome del complejo bucal
Otros problemas lceras aftosas gigantes
Desde el inicio de la identificacin del sida como Xerostoma
enfermedad nueva comenzaron los intentos de diagnos- Crecimiento de glndulas salivales
ticar, clasificar y establecer criterios de definicin de
las manifestaciones del sndrome en el complejo bucal.
En las primeras comunicaciones sobre el nuevo pa-
Caractersticas clnicas y manejo
decimiento se mencionan las manifestaciones bucales. teraputico de las lesiones orales
La cavidad oral es uno de los sitios donde primero ms comunes
ocurren manifestaciones de la enfermedad por el virus
de inmunodeficiencia humana. Ms de 40 % de las per- Candidiasis oral
sonas con virus de inmunodeficiencia humana y ms de Es la manifestacin oral ms comn y recurrente
90 % de las personas con sida tienen algn dato clnico en virus de inmunodeficiencia humana/sida y con
en la cavidad oral, por lo que es imperativo revisar la frecuencia representa la primera manifestacin clnica
boca siempre que se haga una consulta clnica en un
o aparece en etapas avanzada de la enfermedad. En
paciente con virus de inmunodeficiencia humana/sida.
general, la candidiasis oral, ocurre cuando la cuenta
de CD4 est por debajo de 400 clulas/L y a mayor
Lesiones orales en pacientes con virus inmunodeficiencia. En general la Candida albicans es
de inmunodeficiencia humana/sida agente etiolgico, pero se han identificado otras espe-
cies de Candida: torulopsis o galabrata como agentes
Su diagnstico se realiza a travs de la inspeccin de
etiolgicos.
la cavidad bucal y con el interrogatorio durante el exa-
La presentacin clnica se caracteriza por la presen-
men fsico del paciente, lo que se complementa con los
cia de pseudomembranas, eritema, formas hiperplsicas
estudios de frotis o cultivos de las lesiones. La biopsia
rara vez est indicada en estos casos. Con frecuencia la y atrficas de la lengua, y queilitis angular (Fig. 63.1).
respuesta al tratamiento emprico o presuntivo tambin El padecimiento puede ser asintomtico o asociarse a
contribuye a confirmar el diagnstico. dolor, ardor o irritacin durante la masticacin y deglu-
Las lesiones en la cavidad oral son frecuentes en los cin de los alimentos. En caso de haber candidiasis oral
pacientes con sida. Entre estas se puede distinguir el y odinofagia se debe sospechar que el esfago tambin
muguet o candidiasis, la leucoplasia vellosa, la infec- se encuentra afectado. Por s sola la candidiasis oral
cin por el virus herpes simple, las lceras idiopticas, no es considerada como indicativa de sida, pero tiene
gingivitis y periodontitis, y las lesiones por sarcoma un importante valor predictivo de desarrollo posterior
de Kaposi. del mismo.
electrnica, con tcnicas de hibridacin en la biopsia

o en raspado celular. La leucoplasia vellosa tampoco
es indicativo de sida, pero es un factor de mal prons-
tico de la evolucin del sujeto infectado por virus de
inmunodeficiencia humana.
El diagnstico es clnico al observar en el borde
lateral de la lengua lesiones verticales blanquecinas que
dan la apariencia de arrugas del epitelio, que a veces
son tan marcadas que parecen pelos y de manera rara
en el dorso y en la mucosa bucal o labial.
En el estudio histolgico puede aparecer acantosis,
hiperqueratosis y balonizacin de cmulos de clulas
espinosas junto con escasa inflamacin subepitelial.
La leucoplaquia pilosa es asintomtica y no requiere
de tratamiento especfico. Se ha observado mejora con
terapia antiviral con tabletas de aciclovir (200 mg) a
Fig. 63.1. Candidiasis bucal.
altas dosis, o cpsulas de zidovudina (100 mg) o bulbo
El diagnstico se confirma con el examen del frotis halognicos de ganciclovir (0,5 g), con buena respuesta,
con KOH, gram o PAS, que demuestra la presencia de pero con recidiva frecuente.
hifas de cndida. El cultivo puede servir para identificar
la especie, pero su crecimiento en el este no es indica- Gingivitis y enfermedad periodontal
tivo de enfermedad pues la cndida puede vivir como La gingivitis en el paciente con virus de inmunode-
comensal en la cavidad bucal. ficiencia humana/sida se caracteriza por lesiones erite-
El tratamiento es tpico, el de eleccin son los en- matosas que abarcan el margen gingival, las encas y en
juagues bucales con nistatina (polvo para suspensin ocasiones la mucosa alveolar. Con frecuencia hay san-
500000 U/5 mL) de tres a cinco veces al da, siempre grado, ulceracin y necrosis. La gingivitis no responde
que no se asocie afectacin esofgica, el recuento de bien al tratamiento y puede progresar a periodontitis.
TCD4 sea mayor de 50/mL, y est recibiendo trata- La periodontitis se presenta con eritema gingival,
miento antirretroviral efectivo. ulceracin y necrosis asociada a dolor grave, sangrado
Si no responde, asocia esofagitis, CD4 menor de 50, y exposicin del hueso subyacente. Las piezas dentales
o no est con tratamiento efectivo antirretroviral con se aflojan y pueden perderse los dientes.
carga viral elevada se utilizan antifngicos sistmicos El tratamiento de ambos padecimientos es con de-
como el ketoconazol (200 mg por va oral cada 12 h), bridacin, curaciones locales y antibioticoterapia con
cpsulas de itraconazol (100 mg por va oral al da) o tabletas de metronidazol (250 mg) o de clindamicina
fluconazol (100 mg por va oral al da). Si hay recidivas (150 mg). Es importante que un odontlogo con ex-
puede utilizarse de forma profilctica el fluconazol periencia en virus de inmunodeficiencia humana/sida
(50 mg/da o 150 mg/semana), pero se prefiere para evi- atienda al paciente.
tar las resistencias el tratamiento agudo de las recadas.
Por lo general no se recomienda profilaxis secunda- Lesiones por virus herpes simple
ria a menos que el padecimiento sea recurrente. Todo En los enfermos infectados por virus de inmuno-
paciente que va recibir tratamiento con antimicticos deficiencia humana, el herpes simple provoca lesiones
debe evaluarse las enzimas y funcin hepticas y renales bucales en forma de lceras tapizadas por secrecin
ya que estos son hepatotxicos y nefrotxicos. blanco-amarillenta, muy dolorosa, y de evolucin len-
ta. La cronicidad de las lesiones sin otro factor que lo
Leucoplaquia pilosa oral explique las hace indicativas de sida. El diagnstico se
Es una lesin caracterstica de pacientes con realiza al observar en la citologa clulas gigantes mul-
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana tinucleadas o mediante cultivo de virus o inmunofluo-
con inmunosupresin avanzada (TCD4+ menor que rescencia en las tomas de esas lesiones. El tratamiento
200 clulas/L). Es originada por el virus de Epstein- con aciclovir a dosis de 200 mg, cinco o seis veces al
Barr que puede identificarse mediante microscopia da suele ser efectivo.
Otras infecciones virales Disfagia y odinofagia en el virus

Los infectados por virus de inmunodeficiencia de inmunodeficiencia humana
humana presentan con frecuencia infeccin por herpe La disfagia y la odinofagia de localizacin retroes-
zster con tendencia a abarcar varios dermatomas, a ternal, son sntomas frecuentes en los pacientes con
rebrotes, a persistencia de las lesiones, pero muy rara sida debido al desarrollo de esofagitis por Candida
vez a diseminacin visceral. albicans, citomegalovirus y virus herpes simple, junto
El tratamiento tambin es el aciclovir y analgesia. con lceras idiopticas que parecen estar en relacin
Tambin pueden aparecer lesiones nodulares o pa- con el virus de inmunodeficiencia humana. Mucho
pulosas en la cavidad bucal originadas por el papiloma ms raro y no frecuente es la localizacin esofgica
virus, que pueden tratarse extirpndose con ciruga y del sndorme de Kaposi, linfoma, as como la infeccin
con lser con buena respuesta por Criptosporidium, Mycobacterium tuberculosis y
Mycobacterium avium.
lceras aftosas gigantes La infeccin por virus de inmunodeficiencia hu-
mana es actualmente el mayor factor de riesgo para
Se desconoce la etiologa de estas lceras, pero posi-
el desarrollo de esofagitis infecciosa, se seala que en
blemente se deban al propio virus de inmunodeficiencia aproximadamente un tercio de los pacientes con sida se
humana. Las lesiones son muy dolorosas y pueden cre- originas sntomas esofgicos. Estos sntomas, adems,
cer y necrosarse en poco tiempo. El tratamiento es con pueden causar morbilidad ya que facilitan el mal estado
corticosteroides locales o sistmicos. Es indispensable nutritivo por la disminucin de la ingesta de alimento.
hacer el diagnstico diferencial con herpes simple y
sfilis. Existen estudios que parecen apoyar la utilidad Esofagitis mictica
de talidomida. Candidiasis esofgica
Sarcoma de Kaposi La mayor parte de las infecciones fngicas del
esfago son producidas por Candida albicans, aunque
Esta neoplasia caracterstica de los pacientes con
otras especies (Candida tropicalis, Candida galabrata,
sida, fundamentalmente homosexuales, produce
Candida krusei y Candida stellatoidea) se han descrito
lesiones orales asociadas o no con otras lesiones en
ocasionalmente. La afectacin esofgica por Histoplas-
vsceras, piel, ganglios. Las lesiones en forma de m-
ma capsulatum no es frecuente.
cula, ppula, o ndulo rojo violceo (Fig. 63.2), suelen
En los pacientes con esofagitis refractaria o recidi-
ser asintomticas, pero puede ulcerarse e infectarse
vante es necesario considerar la posibilidad de infeccin
provocando dolor, interfiriendo con la masticacin
por Aspergillus. Se ha descrito algn caso de esofagitis
o el habla. El diagnstico se realiza con la biopsia y
por Mucor e infeccin criptococcica.
responde a la quimioterapia local, radioterapia, ciruga
o rayos lser. El sida es en la actualidad la causa de base ms
frecuente de esofagitis candidisica. As mismo, la
Candida albicans es el agente ms frecuente de infec-
cin esofgica en el sida, afectando de 42 % a 79 % de
estos pacientes.
La candidiasis esofgica es por s misma una en-
fermedad indicativa de sida. Aunque a veces puede
presentarse durante la primoinfeccin por virus de in-
munodeficiencia humana cuando los recuentos de CD4
caen de manera transitoria, ocurre fundamentalmente
en los pacientes con inmunodeficiencia avanzada y re-
cuento de TCD4 persistentemente bajos. La disfuncin
linfocitaria parece ser un factor predisponente para la
infeccin mictica del epitelio, mientras el recuento de
granulocitos se relaciona mejor con la necrosis local
extensa y la patologa visceral. La sintomatologa ms
Fig. 63.2. Sarcoma de Kaposi oral. comn es la deglucin dolorosa y el dolor retroester-
nal, con o sin disfagia. Puede haber hemorragia leve que muy tpico no es especfico y se pueden encontrar
principalmente si los recuentos plaquetarios son bajos. placas blancas adherentes en caso de infecciones por
La hemorragia grave es ms frecuente si hay infec- citomegalovirus, esofagitis bacteriana, por frmacos
cin mixta mictica y viral. Pueden aparecer manifes- entre otros.
taciones ms severas con necrosis epitelial, perforacin, La radiologa puede ser til en ciertas circunstancias
tos y aspiracin por fstulas broncoesofgicas y masas como la sospecha de una fstula o para mejor definicin
pseudotumorales. Sin embargo, un dato a destacar es anatmica de una estenosis o lesin esofgica. Las
que la afectacin esofgica asintomtica solo ocurre en pruebas serolgicas no tienen utilidad.
la infeccin por cndida. En la mayora de los pacientes con sida es razonable
El desarrollo de candidiasis esofgica en un paciente un enfoque emprico del tratamiento de los sntomas
previamente con virus de inmunodeficiencia humana esofgicos teniendo en cuenta la preponderancia de la
negativo y con factores de riesgo para el sida, es una infeccin candidisica, y si hay persistencia de los snto-
indicacin para volver a repetir las pruebas. As mismo, mas se impone una gastroscopia con biopsia y cepillado
actualmente se admite que una persona infectada por para descartar citomegalovirus o virus herpes simple.
virus de inmunodeficiencia humana con candidiasis As, el tratamiento debe ser de entrada con antifngicos
oral y disfagia puede diagnosticarse presuntivamente absorbibles del tipo de los triazoles: ketoconazol
de esofagitis candidisica, y el valor predictivo es de (200 mg) y fluconazol (100 mg).
70 % a 90 %. Por el contrario, la ausencia de muguet La absorcin del ketoconazol depende de la acidez
no descarta la existencia de candidiasis esofgica (va- gstrica, la que est disminuida en los pacientes con
lor predictivo negativo de 82 %), especialmente si ha sida, que pueden requerir ms altas dosis (400 mg/
estado tomando tratamiento antifngico tpico. da a 800 mg/da). El fluconazol, a dosis de 100 mg/
El mtodo diagnstico de eleccin para la esofagi- da 400 mg/da, no requiere ambiente cido para su
tis fngica son las muestras de cepillados y biopsias absorcin, se puede administrar por va oral e intrave-
endoscpicas con tincin adecuada con gram y PAS nosa, y muestra un espectro de actividad ms amplio
o tincin de plata metenamina. El cepillado mues- frente a diferentes especies de cndida. Si no se obtiene
tra cndida en 92 % a 100 % de los casos y sugiere respuesta se puede administrar itraconazol o anfote-
fuertemente el diagnstico de esofagitis siempre que ricina B. Cuando la deglucin es imposible son de
el hongo aparezca en forma de hifas o mezclado con eleccin el fluconazol y la anfotercicina endovenoso
clulas epiteliales viables. (0,3 mg/kg/da). Cuando la esofagitis es por Candida
Las biopsias con invasin mucosa por hongos tam- de especie distinta a la albicans puede ser necesario re-
bin son tiles para el diagnstico, pero pueden ser currir de entrada a la anfotericina, independientemente
menos sensibles que los cepillados. Los cultivos tanto del grado de defensas del husped.
del cepillado como de la biopsia no son tiles para el En los pacientes con sida es muy frecuente la re-
diagnstico de candidiasis esofgica, pues es un hongo currencia de la infeccin por cndida. El fluconazol
comensal normal. Si puede ser de utilidad cuando se 150 mg por semana puede ser til para evitar la recidiva.
sospeche infecciones por otras especies de cndidas, Otros autores recomiendan profilaxis con 100 mg de
histoplasma, mucor, blastomices y criptococo. En los fluconazol diarios despus de que el paciente presente
pacientes con sida se ha utilizado cepillado transnasal una recidiva. El problema del uso continuado de estos
a ciegas como mtodo alternativo menos invasivo, frmacos es que puede llevar al desarrollo de infeccio-
aproximndose sus resultados al cepillado endoscpico nes por hongos resistentes como
(sensibilidad de 88 % y especificidad de 100 %) y con Aspergillus u otras especies de cndida. La decisin
menor costo, si bien no permite conocer la extensin de aplicar un tratamiento antifngico de mantenimiento
de la enfermedad, su localizacin y su relacin con los debe realizarse de manera individualizada, sin embargo,
sntomas. debido a que muchos pacientes con sida reciben profi-
La gastroscopia permite ver todo el espectro de le- laxis con fluconazol para la meningitis criptococcica
siones de la candidiasis esofgica: placas blanquecinas o la histoplasmosis esto puede no ser un problema.
salteadas, pseudomembranas confluentes, ulceraciones,
Esofagitis vrica
mucosa friable, lesiones polipoideas, hemorragia en
sabana, esfago denudado. La eliminacin de una placa Tres son los virus fundamentales que pueden ori-
con pinzas o raspado revela erosiones subyacentes y ginar esofagitis: virus herpes simple, citomegalovirus
friabilidad de la mucosa. El aspecto endoscpico aun- y varicela zster. La patogenia de las ulceraciones es
distinta, as el virus herpes simple y varicela zster a Foscarnet. Puesto que durante la infeccin el reflujo
provocan necrosis epitelial mientras que el citomega- cido provoca intenso dolor est indicado el tratamiento
lovirus compromete el tejido submucoso. Se ha hallado con omeprazol (20 mg) o anti-H2, pero no deben de
en algunos casos virus de inmunodeficiencia humana mantenerse en general en los pacientes inmunodepri-
en lceras esofgicas, si bien su participacin en la midos pues a la larga inducen colonizacin mictica.
patogenia de las lesiones es incierta.
Citomegalovirus
Virus herpes simple El citomegalovirus es el patgeno oportunista identi-
Los herpes virus son una causa poco frecuente de ficado con ms frecuencia en el sida, pero su asociacin
esofagitis en pacientes con sida. En personas sanas con patologa esofgica es menos frecuente que la de la
la infeccin suele ser por virus herpes simple tipo I, cndida. La esofagitis por citomegalovirus difiere de la
mientras que los pacientes con sida pueden presentar in- esofagitis por virus herpes simple en varios aspectos:
feccin por virus herpes simple tipo I y II. Los sntomas El citomegalovirus puede adquirirse por transfusin
suelen ser odinofagia, dolor retroesternal y pirosis. Con de derivados hemticos y rganos donados con
menos frecuencia se presentan con nuseas, vmitos y focos latentes.
hematemesis. En las formas severas las complicaciones El citomegalovirus infecta los fibroblastos submu-
incluyen necrosis mucosa, sobreinfeccin, estenosis, cosos y las clulas endoteliales, pero no el epitelio
neumona, fstulas traqueobronquiales y diseminacin escamoso.
sistmica. Suelen formar parte de una infeccin viral dise-
El diagnstico puede hacerse de presuncin en los minada.
pacientes con la clnica descrita y lesiones herpticas en
boca o nariz. Sin embargo, la mayora de los pacientes Los sntomas de inicio suelen ser ms insidiosos,
no asocian lesiones orales. Las lesiones esofgicas si- con anorexia, nuseas, vmitos, odinofagia, pirosis,
guen la secuencia predecible de afectacin comenzando hematemesis, dolor epigstrico y prdida de peso, as
como vesculas que se rompen formando lceras pe- como sntomas por compromiso de otros rganos. El
queas con bordes sobreelevados. El esfago denudado diagnstico se realiza por endoscopia, apareciendo
puede sobreinfectarse por bacterias y hongos. primero como lceras serpiginosas que coalescen para
El diagnstico definitivo se realiza mediante gas- formar grandes lceras superficiales principalmente en
troscopia con cepillado y biopsias, fundamentalmente los tercios medio y distal esofgico, y la localizacin
del borde de la lcera, sitio de replicacin viral activa. predominante es la unin cardioesofgica. Es frecuente
Las tinciones histolgicas rutinarias permiten de- las infecciones candidisicas asociadas.
mostrar clulas epiteliales multinucleadas, con ncleo Como el virus no suele infectar a las clulas del
en vidrio esmerilado e inclusiones intranucleares tipo epitelio esofgico, sino los fibroblastos submucosos y
Codry A. Las tcnicas ms especficas y sensibles son la las clulas endoteliales, para el diagnstico se precisan
identificacin inmunohistolgica de las clulas infecta- biopsias del centro de la lcera, son poco tiles los ce-
das con anticuerpos monoclonales contra antgenos del pillados del exudado. Las biopsias que contienen solo
virus herpes simple e hibridacin in situ del ADN viral. epitelio escamoso no deben darse como negativas para
Las muestras de cepillado y biopsia deben tambin el diagnstico sino inadecuadas para este. En el estudio
cultivarse. histolgico las tinciones de rutina pueden mostrar clu-
El tratamiento de eleccin es el aciclovir, a una las grandes con inclusiones intranucleares anfoflicas e
dosis de 15 mg/kg/da a 30 mg/kg/da va endovenosa, inclusiones eosinfilas intracitoplasmticas. Las tcnicas
durante 7 a 10 das, resolvindose los sntomas en una inmunohistoqumicas con anticuerpos monoclonales
semana, si bien la reepitelizacin puede prolongarse contra antgenos del citomegalovirus y la hibridacin in
mucho ms. situ del ADN del citomegalovirus son tiles para detectar
La mayora de las esofagitis por virus herpes simple clulas infectadas sin alteraciones histolgicas. El cultivo
curan sin secuelas dejando raras veces reas de esteno- de citomegalovirus en la biopsia puede ser un mtodo
sis. Las recidivas responden rpidamente a la repeticin diagnstico muy sensible y muy rpido. A diferencia de
del tratamiento, estando en este grupo de pacientes la esofagitis por virus herpes simple es ms frecuente
indicado el mantenimiento con aciclovir (800 mg cada encontrar citomegalovirus en la mucosa y submucosa del
12 h). En los ltimos aos han aparecido cepas mutantes estmago e intestino. La reepitelizacin de la mucosa
resistentes al aciclovir, aunque responden en su mayora puede tardar de semanas a meses.
Para el tratamiento los dos frmacos utilizados Virus de inmunodeficiencia humana

actualmente son el ganciclovir y el foscarnet. El gan- Se considera que el esfago puede ser un sitio de
ciclovir endovenoso (10 mg/kg/da) es muy efectivo infeccin primaria por virus de inmunodeficiencia
y es frecuente la recurrencia si no se ha corregido la humana con mltiples lceras pequeas y superficia-
inmunodepresin. les en pacientes que debutan con fiebre, odinofagia
No se sabe con exactitud cul debe ser la duracin y un rash transitorio. Posteriormente, con el sida ya
del tratamiento de induccin, ni si es mejor administrar establecido, se han demostrado lceras esofgicas,
tratamiento de mantenimiento o tratar las recidivas con fundamentalmente en tercios superior y medio, in-
ciclos repetidos. En la actualidad se est estudiando distinguibles macroscpicamente de las lceras por
una forma de ganciclovir oral. El foscarnet (60 mg tres citomegalovirus, pero negativas para los virus referi-
veces al da o 90 mg dos veces al da) y el cidofovir dos y que pueden albergar clulas infectadas por virus
se han utilizado tambin como alternativa no mielo- de inmunodeficiencia humana. En algunos estudios
txica o para no los que no responden a ganciclovir, se han encontrado mediante microscopia electrnica
con rpida resolucin de los sntomas y remisiones partculas tipo retroviral en el sitio de la lcera, iden-
prolongadas. tificndose en algn caso ARN virus de inmunodefi-
Virus varicela zster, virus Epstein-Barr ciencia humana-1 en los monocitos y linfocitos de la
y papiloma virus lmina propia de las biopsias, y obtenindose genoma
viral mediante reaccin en cadena de la polimeraza en
En personas con sida el virus varicela zster puede estas con tcnicas de hibridacin in situ. No est claro
provocar esofagitis necrosantes severas, con vesculas si el virus de inmunodeficiencia humana es el causante
y necrosis confluente. La endoscopia con toma de de estas lceras o si se trata de una infeccin por otros
biopsias y cepillados es importante para el diagnstico. virus, micobacterias, treponemas, por frmacos entre
Las tinciones histolgicas de rutina muestran altera- otras.
ciones epiteliales similares a las del virus herpes simple. Varias comunicaciones sugieren que el tratamiento
Las tinciones inmunohistoqumicas con anticuerpos con corticoides es efectivo en este tipo de lceras: pred-
monoclonales son diagnsticas. El cultivo es menos til nisona (20 mg) 40 mg/da con disminucin gradual en
que en el caso del herpes y ms lento. El tratamiento tres semanas. Es un tratamiento emprico que debe ser
de eleccin es el aciclovir o la vidarabina, y puede ser usado con precaucin despus de excluir otras causas
infecciosas. La mejora sintomtica de los pacientes
el foscarnet un tratamiento alternativo en los pacientes
que responden es rpida, pero la recidiva tambin apa-
con resistencias.
rece tras un corto periodo de tiempo. Adems, parecen
Se han descrito algunos casos de lceras esofgicas ser tiles para el tratamiento sintomtico suspensio-
por virus de Epstein-Barr en pacientes con sida, detec- nes de sucralfato (1 g) y dexamentasona (0,75 mg a
tndose por hibridacin in situ en la base de la lcera. 4 mg). Tambin la talidomida (200 mg/da, durante
Las lesiones pueden ser similares a las de la leucoplasia dos semanas) por su actividad inmunomoduladora se
oral vellosa. ha mostrado efectiva.
Las lceras por virus de Epstein-Barr se diferencian
de las del herpes en que son profundas, frecuentemente Esofagitis bacterianas
lineales y localizadas en el esfago medio y responden Las infecciones bacterianas del esfago son poco
al tratamiento con aciclovir. frecuentes. La alteracin de la funcin granuloctica
La infeccin esofgica por papilomavirus es mucho es el principal factor de riesgo. As, se han descrito
menos frecuente que la anorrectal. El diagnstico se fundamentalmente en pacientes trasplantados y onco-
realiza por estudio histolgico (coilocitos, clulas gi- lgicos, y es mucho menos frecuente en pacientes con
gantes, atipia) y por tinciones inmunohistoqumicas. El virus de inmunodeficiencia humana en que la funcin
tratamiento puede ser mediante extirpacin endoscpica granulocitaria est relativamente conservada.
de las lesiones ms grandes, se ha descrito efectividad
del interfern alfa. A diferencia de la asociacin de Tuberculosis esofgica
infeccin por papilomavirus y cncer de crvix y ano- La tuberculosis esofgica es una enfermedad rara
rrectal, en la infeccin esofgica no est clara su mayor y suele verse en pacientes con tuberculosis evidente
asociacin con el carcinoma esofgico. de otra localizacin (pulmones y ganglios linfticos).
Puede ser primaria (se han comunicado pocos casos) Tratamiento general ante sospecha de esofagitis
o secundaria. La infeccin primaria da lugar por lo ge- en paciente con sida
neral a lceras superficiales de bordes lisos. La disemi-
nacin miliar de la infeccin primaria es seguida de una Ante un paciente con sida y sntomas esofgicos,
forma de esofagitis granular. La infeccin secundaria la evaluacin inicial debe incluir una historia clnica
a tuberculosis mediastnica y pulmonar es mucho ms que recoja los datos de infecciones oportunistas, me-
frecuente que la primaria. Generalmente debutan con dicacin, sntomas sistmicos, recuento de TCD4 y
disfagia, dolor retroesternal, tos por patologa pulmonar, presencia de lesiones cutneas y orales. Es necesaria
fstulas o hemorragia. El aspecto endoscpico puede ser tambin una buena exploracin de la retina para des-
el de una lesin submucosa, una masa ulcerada como cartar retinitis por citomegalovirus. En un paciente con
un carcinoma, una lcera, una fstula del mediastino o buen recuento de CD4 y sntomas de esofagitis por
del rbol bronquial. Para el diagnstico se requiere la reflujo es razonable el tratamiento inicial con antisecre-
biopsia y el cultivo del tejido granulomatoso con tincin tores. Llegado a este punto, se pueden diferenciar los
A-A resistente. pacientes que presentan sntomas leves o moderados y
La tomografa axial computarizada puede ser til, que no estn recibiendo tratamiento antifngico y los
permite valorar la extensin de la lesin mediastnica que tienen con sntomas graves (Fig. 63.3).
y a veces diagnosticar fstulas.
El tratamiento con frmacos tuberculostticos (triple Estmago y duodeno en virus
terapia) es eficaz. En ocasiones se puede requerir la de inmunodeficiencia humana/sida
ciruga por fstulas esofgicas, estenosis o hemorragias.
Gastritis, Helicobacter pylori y sida
Tambin se ha comunicado la posibilidad de esofagitis
difusa por Mycobacterium avium complex en pacientes La infeccin por Helicobacter pylori ocurre en for-
con sida. ma universal, la prevalencia aumenta con la edad y casi
Virus de inmunodeficiencia humana

y sntomas esofgicos
Historia clnica, exploracin

infecciones oportunista, CD4
Sntomas leves o moderados

Sntomas severos
Sin tratamiento antifngico
Gastroscopia
Tratamiento empirico: fluconazol: 7 a 10 das
Biopsia de borde
y centro lcera y cepillado
Respuesta No respuesta
Positivo Negativo
Gastroscopia
Tratamiento etolgico No sospecha Si sospecha de

(candida y clnica clnica
citamegalovirus) de infeccin de infeccin
Tratamiento con corticoesteroides
Fig. 63.3. Tratamiento general ante sospecha de esofagitis en paciente con sida.
40 % de las personas adultas de pases desarrollados y lizada, sola o combinada con radioterapia, reservando
80 % de las de pases subdesarrollados estn infectadas. la ciruga para cuando existan complicaciones de tipo
Algunos autores reportan una baja prevalencia de estenosante o hemorragia digestiva que no cede a
la infeccin por Helicobacter pylori en pacientes virus hemostasia endoscpica (preferible termoterapia con
de inmunodeficiencia humana/sida, en relacin con la Argon-Beam a la escleroterapia por puncin).
poblacin inmunocompetente y ausencia de anticuerpos
positivos contra el virus de inmunodeficiencia humana, Fstulas duodenoentricas
lo que parece confirmado. La ausencia de actividad Se han descrito en algunos enfermos con sida en
neutrflica de la gastritis por Helicobacter pylori en estadios avanzados la existencia de fstulas duodenoen-
pacientes virus de inmunodeficiencia humana positivos tricas, generalmente debidas a infeccin por micobac-
con deterioro de su inmunidad, sugiere que se requiere terias tipo Mycobacterium avium complex, muy difciles
la respuesta inflamatoria desarrollada contra el Helico- de demostrar en el estudio radiogrfico intestinal, y que
bacter pylori, para el mantenimiento de la infeccin, mejoran con el tratamiento tuberculosttico apropiado.
hecho que resulta ms evidente en unos estudios que
en otros. Diarrea y sida
Un estudio realizado en Cuba, en el Instituto de Intestino delgado
Medicina tropical Pedro Kouri, evaluaron la pre-
valencia del Helicobacter pylori en pacientes virus La diarrea es el sntoma digestivo ms comn en los
de inmunodeficiencia humana positivo, estos reportan pacientes con sida, y puede afectar al 90 % a lo largo de
una baja prevalencia de infeccin por Helicobacter su evolucin (50 % a 60 % en los pases desarrollados).
pylori y enfermedad ulcerosa pptica en pacientes Es ms frecuente y severa con el deterioro del sistema
con sida y conteo de linfocitos TCD4+ menor que inmune y en funcin del agente etiolgico, que puede
200 clulas/mm3. La prevalencia de la infeccin por identificarse hasta en 50 % a 80 % de los casos.
Helicobacter pylori en estos pacientes virus de in- El espectro etiolgico es amplio e incluye:
munodeficiencia humana/sida fue significativamente Infecciones:
menor (menor que 0,001) que en pacientes virus de Bacterianas: Salmonella, Shigella, Campylobac-
inmunodeficiencia humana negativos y reportaron ter, Clostridium difficile y Mycobacterium avium
una asociacin inversa entre el grado de deterioro in- complex, las ms frecuentes.
munolgico y la infeccin por Helicobacter pylori, lo Protozoos: Cryptosporidium, Isospora belli,
que fue ms evidente en la medida en que aumentaba Microsporidium, Giardia lamblia y Entamoeba
el defecto de clulas TCD4+ y se observaba menor histolytica.
frecuencia de infeccin por Helicobacter pylori. Estos Virus: citomegalovirus, virus herpes simple y
resultados sugieren el papel de las clulas TCD4+ y la virus entricos (astrovirus y picornavirus).
funcin inmune en el mantenimiento de la infeccin por Tumores: sarcoma de Kaposi y linfomas son causa
Helicobacter pylori y la baja frecuencia de enfermedad poco frecuente de diarrea.
ulcerosa pptica relacionada con este. Frmacos: ritonavir y con menor frecuencia nelfi-
navir y dideoxyinosina pueden ocasionar diarrea.
Tumores gstricos y duodenales Tambin la pentamidina puede provocar pancreatitis
Entre los tumores destaca el sarcoma de Kaposi, que pueda llevar a maldigestin y esteatorrea.
con las mismas caractersticas que en la afectacin
esofgica. Las biopsias pueden resultar negativas por La existencia de diarrea en ausencia de agentes
ser submucoso. identificables, as como la presencia de protenas virus
Se suele tratar con escisin local, laserterapia o qui- de inmunodeficiencia humana en la lmina propia del
mioterapia intralesional, pero la mayora de las veces intestino delgado de pacientes con diarrea y malab-
no es necesaria. sorcin, sugieren que el virus de inmunodeficiencia
El linfoma no Hodgkin es ms frecuente en estma- humana por s mismo tambin puede desempear una
go que en esfago, en forma de masa o como infiltracin funcin importante.
de la mucosa. En el enfoque clnico inicial deben valorarse fun-
El tratamiento se basa en el empleo de triple quimio- damentalmente:
terapia con metrotrexate, bleomicina y doxorrubicina o El estado inmunolgico del paciente, principalmente
ciclofosfamida, en el contexto de una unidad especia- la cifra de linfocitos TCD4: los potenciales agentes
etiolgicos varan con el grado de inmunodepresin, leucocitos o hemates en el examen de heces frescas.
que pueden predecir con cierta probabilidad el tipo Por el contrario, cuando la lesin ocurre en el colon,
de germen responsable. As, algunos microorganis- las deposiciones son mltiples y de escaso volumen,
mos raramente provocan diarrea en pacientes con con dolor abdominal, rectorragia, tenesmo, fiebre.
ms de 100 CD4/mL a 200 CD4/mL, entre estos Generalmente contienen moco, pus o sangre tanto
se incluyen el Criptosporidium, Microsporidium, macroscpicamente como microscpicamente y no
citomegalovirus y Mycobacterium avium complex. se acompaa de malabsorcin (Tabla 63.5).
Tambin la duracin de la diarrea est relacionada
con el recuento de TCD4. Un recuento por encima Tabla 63.5. Patgenos del intestino delgado e in-
de 200 CD4 es favorable frente a ambos parmetros, testino grueso
duracin menor y etiologa ms benigna (Tabla 63.4). Patgenos Intestino delgado Intestino grueso
Tabla 63.4. Recuento de TCD4 como predictor de Bacterias Salmonella* Campilobacter*

Escherichia coli* Yersinia
posible patgeno causante de diarrea Mycobacterim avium Clostridium difficile
Patgenos Mayor que Menor que Mycobacterium Shigella
200 CD4/mL 200 CD4/mL tuberculosis*
Bacterias Salmonella Escherichia coli Virus Rotavirus Citomegalovirus*

Shigella Mycobacterim avium Virus de Adenovirus
Campilobacter inmunodeficiencia Herpes simple
Yersinia humana
Clostridium difficile Protozoos Giardia lamblia Entamoeba
Mycobacterium Microsporidium* histolytica
tuberculosis Cryptosporidium*
Virus Adenovirus Citomegalovirus Isospora belli
Rotavirus Cyclospora
Herpes simple Hongos Hitoplasma*
Virus de Cryptococus
inmunodeficiencia
humana
* Pueden implicar a ambos, pero ms probablemente como
Protozoos Giardia lamblia Microsporidium
Entamoeba Cryptosporidium estn colocados.
histolytica Isospora belli
Cyclospora Las personas que viven con virus de inmunodefi-
Hongos Hitoplasma Cryptococus ciencia humana pueden padecer las mismas infecciones
Aspergillus parasitarias que el resto de la poblacin. Sin embargo,
algunos parsitos potencian su poder patgeno en
Frmacos que toma el paciente: entre los antirre- dependencia de la inmunidad celular presente en una
trovirales el ritonavir es causa de diarrea hasta en persona en un momento determinado.
20 % a 25 % de los casos (generalmente desde el Las infecciones parasitarias intestinales que definen
inicio), tambin pueden provocarla el nelfinavir y la categora de sida en una persona son el Cryptospo-
didanosina, aunque con menor frecuencia. Del resto ridium parvun y la Isospora belli.
de los frmacos son importantes principalmente los
Cryptosporidium parvun
antibiticos, frecuentemente usados en estos pacien-
tes, que pueden causar colitis peudomembranosa El Criptosporidium parvun es una causa frecuente
por Clostridium difficile, que se ha llegado incluso de diarrea acuosa autolimitada en nios, personas
a comunicar en algn caso por clotrimoxazol a bajas sanas y en viajeros (diarrea del viajero), pero en las
dosis para profilaxis de Pneumocistis carinii. inmunodeprimidas puede provocar diarrea crnica con
Semiologa de la diarrea y sntomas acompaantes: desnutricin progresiva, sndrome de malabsorcin y
cuando la diarrea se debe a lesin del intestino prdida de peso, y en pacientes con sida es la causa ms
delgado suele ser voluminosa, acuosa, con escaso frecuente de diarrea debilitante y grave.
nmero de deposiciones al da o con deposiciones Las infecciones humanas fueron reconocidas a partir
nocturnas, con dolorimiento y distensin abdomi- de 1976. Usualmente penetra en el organismo por va
nal, repercusin ponderal, escasa o nula fiebre y sin oral y se elimina por las heces en forma de ooquistes,
que rpidamente son infectantes y tienen una elevada internos que no permiten hacer un diagnstico seguro
resistencia en el medio ambiente. (Fig. 63.4). La deteccin mejora cuando la evaluacin
Una vez que ocurre la infeccin, se desencadena una de las heces (obtenidas en mltiples das) se realiza
respuesta inmune efectiva que requiere la presencia de con varias tcnicas, como las tinciones modifica-
clulas Th 1 en las que los linfocitos TCD4 provocan das para microorganismos acidorresistentes (Ziehl
entre otras citoquinas el infern gamma. Neelsen modificado), inmunofluorescencia directa en
En general, las infecciones por Cryptosporidium materia fecal (utilizando anticuerpos monoclonales)
spp., han sido reportadas en una amplia variedad de y enzimoinmunoanlisis.
vertebrados, incluyendo mamferos, aves, reptiles,
roedores y peces.
El Cryptosporidium se ha clasificado en diferentes
especies en base a la morfometra parasitaria, caracte-
rizacin gentica y especificidad del hospedero, estas
especies son parvun, hominis, muris, andersoni, felis,
canis, suis, wrari, baileyi, galli, meleagridis, serpentis,
saurophilum y molnari .
Se manifiestan como diarreas acuosas abundantes
con gran nmero de deposiciones, de predominio
nocturno, la fiebre es poco frecuente y la mayora re-
fieren nuseas, vmitos, flatulencia y dolor abdominal
periumbilical tipo clico.
Puede presentar diferentes complicaciones como
colitis, megacolon txico y neumatosis intestinal, la Fig. 63.4 Cryptosporidium parvun.
infeccin de la va biliar (10 % a 15 % de los casos), se
manifiesta por colestasis extraheptica. Las infecciones Cuando su bsqueda en heces es negativa se puede
asintomticas son frecuentes tanto en el hospedador recurrir al aspirado duodenal o a la biopsia de intestino
delgado, localizndose en el borde en cepillo de los
normal como en el inmunodeprimido. En personas con
enterocitos usando la endoscopia.
inmunidad celular conservada, las manifestaciones clni-
Los criptosporidios tambin pueden identificarse
cas aparecen despus de un periodo de incubacin de una mediante microscopia ptica y electrnica de las super-
semana aproximadamente y consisten principalmente en ficies apicales del epitelio intestinal en los especmenes
diarrea acuosa, no sanguinolenta, en ocasiones acom- de biopsia del intestino delgado y, con menos frecuen-
paada de dolor abdominal, nuseas, anorexia, fiebre o cia, del intestino grueso (Fig. 63.5). Es posible adems
prdida de peso. En estas personas la enfermedad suele detectar anticuerpos circulantes con inmunofluorescen-
remitir al cabo de una a dos semanas. En los hospedado- cia indirecta y con tcnicas de ELISA.
res inmunodeprimidos, principalmente en los pacientes Para su tratamiento no existe ninguna droga com-
con sida y con recuentos de clulas CD4+ inferiores a pletamente eficaz aunque se han obtenido buenos
100/L, la diarrea puede hacerse crnica, persistente y resultados con zizovudina (1,5 g/da a 3 g/da), pre-
muy profusa, causando una prdida importante de lqui- sumiblemente por la mejora de la funcin inmune,
dos y electrlitos. El volumen fecal oscila entre 1 L/da y o azitromicina (1,5 g/da a 2 g/da). Tambin se ha
25 L/da. La prdida de peso, la caquexia y el dolor ab- recomendado la utilizacin de paromomicina o espi-
dominal a veces adquieren gran intensidad. La afeccin ramicina, pero los resultados han sido muy variables y
de las vas biliares se traduce en dolor mesoepigstrico en general desalentadores.
o en el hipocondrio derecho. Tambin se han reportado Microsporidium
casos de pancreatitis, laringotraquetis y sinusitis. El Microsporidium se ha localizado en los entero-
Los TCD4 son habitualmente inferiores a 50/mL. citos de hasta un 20 % de pacientes que haban sido
La evaluacin suele comenzar con el examen fe- diagnosticados previamente de enteropata idioptica
cal con preparaciones de solucin salina y lugol para por sida. Tambin a veces se han detectado en personas
buscar los pequeos ooquistes, de 4 mm a 5 mm de infectadas por virus de inmunodeficiencia humana sin
dimetro, refringentes, algunas veces con grnulos sntomas digestivos.
tropicales y subtropicales. Habita en el intestino delga-

do donde se reproduce de forma sexual y asexual. Se
elimina en las materias fecales en forma de ooquiste. Es-
tos parsitos se localizan dentro de las clulas epiteliales
del intestino delgado a las que destruyen provocando
una reaccin inflamatoria con abundantes eosinfilos
y a veces la invasin se extiende al intestino grueso.
Fig. 63.5. Criptosporidiosis intestinal (flecha).
Clnicamente provoca diarreas no sanguinolentas,

afebriles, continuas o intermitentes, con esteatorrea y
grave repercusin ponderal debido a malabsorcin por
atrofia vellositaria parcial, a pesar de que conservan el
apetito.
La determinacin de D-xilosa es anormal y el
recuento de TCD4 suele ser menor de 50. La especie
identificada con ms frecuencia ha sido el Enterocyto- Fig. 63.6. Isospora belli.
zoon bieneusi, que puede identificarse con microscopia
electrnica en la superficie luminal del enterocito. En las personas con inmunidad conservada las in-
Actualmente tambin se utilizan tinciones especiales fecciones agudas comienzan bruscamente con fiebre,
que permiten visualizacin de las esporas en las heces, dolor abdominal y diarrea acuosa no sanguinolenta,
aspirado duodenal, bilis o biopsias. que persisten durante semanas. Tambin existen casos
El tratamiento se realiza con metronidazol (250 mg) asintomticos. En los pacientes con sida o inmunode-
o tabletas de albendazol (200 mg): 400 mg/12 h durante primidos por otras razones, las infecciones casi nunca
cuatro semanas.
curan espontneamente y se asemejan ms a la criptos-
Isospora e isosporidiosis poridiosis, con diarrea acuosa profusa y crnica, dolor
El parsito Isospora belli, un coccidio, provoca una abdominal, vmitos y sntomas generales como debi-
enfermedad intestinal en el ser humano (Fig. 63.6). lidad generalizada, anorexia y prdida de peso. Puede
Aunque el parsito infecta a numerosos animales, se detectarse eosinofilia, cristales de Charcot-Leyden y
sabe poco acerca de su epidemiologa o su prevalencia esteatorrea que no se encuentra en otras infecciones
en el ser humano. Parece ser ms frecuente en los pases intestinales por protozoos.
Esta parasitosis se comprueba mediante la tincin Cyclospora

acidorresistente modificada (Ziehl Neelsen modificado) Es otro parsito coccidial que puede afectar a los
con la que se identifican grandes ooquistes en las heces pacientes con sida que provoca una diarrea indistin-
o en secreciones duodenales, diferencindose de los guible de la causada por Cryptosporidium o Isospora
ooquistes del Cryptosporidium porque son de mayor belli, respondiendo al tratamiento con clotrimoxazol.
tamao y forma ovalada (Fig. 63.7). La excrecin de Provoca inflamacin crnica con desorganizacin
ooquistes puede ser escasa e intermitente y cuando de la superficie epitelial, atrofia de las vellosidades e
los exmenes fecales repetidos no son demostrativos, hiperplasia de las criptas.
puede ser necesaria la toma de muestras del contenido
duodenal mediante aspiracin o bien la toma de biopsia Mycobacterium avium complex y Mycobacterium
del intestino delgado. tuberculosis
El Mycobacterium avium complex y el Mycobac-
terium tuberculosis causan infeccin sistmica en los
pacientes con sida. El compromiso intestinal por mico-
bacterias puede provocar diarrea, obstruccin o dolor ab-
dominal. Si bien la infeccin por Mycobacterium tuber-
culosis suele ser siempre sintomtica, el Mycobacterium
avium complex en un porcentaje de pacientes provoca
infeccin asintomtica. La diseminacin de la infeccin
por Mycobacterium avium complex generalmente ocurre
varios meses despus de realizar diagnstico de sida y el
recuento de TCD4 suele estar por debajo de 60, y es rara
esta infeccin con recuento superior a 100 CD4. Causa
una diarrea malabsortiva con fiebre persistente, prdida
de peso por infiltracin del intestino delgado, que puede
acompaarse de un fenmeno similar a nivel de hgado,
bazo y ndulos linfticos.
El diagnstico se basa en la demostracin de mi-
croorganismos acidorresistente modificada (Ziehl
Neelsen modificado) en heces o muestras de biopsia.
La afectacin de duodeno es frecuente y puede verse
en la endoscopia finos ndulos blancos. Para su dife-
renciacin de Mycobacterium tuberculosis es necesario
el cultivo. El tratamiento consiste en una combinacin
de frmacos y es la terapia actualmente recomendada
la claritromicina (500 mg a 1 000 mg cada 12 h) o azi-
tromicina (500 mg) ms uno de los siguiente frmacos
etambutol (1 g/da), ciprofloxacino (750 mg cada 12 h)
y amikacina (7,5 mg/kg endovenoso.
La infeccin intestinal por Mycobacterium tubercu-
losis puede presentarse en pacientes con sida y tuber-
Fig. 63.7. Isosporidiosis intestinal (flecha). culosis extrapulmonar o en pacientes con tuberculosis
larngea o pulmonar bacilfera que deglute esputos.
Responden bien al tratamiento con cotrimoxa- Desde el punto de vista clnico suele cursar con
zol o fansidar (sulfadoxina 500 mg y pirimetamina fiebre, sndrome txico y afectacin del estado general.
50 mg/da a 75 mg/da ms cido folnico 10 mg/da a Una tercera parte de los pacientes presentan diarrea
25 mg/da por 14 das). Si no se realiza un tratamiento asociada o no a dolor abdominal. La zona del intestino
de mantenimiento tiende a recidivar, recomendndose afectada con mayor frecuencia es el leon terminal,
clotrimoxazol tres das en semana. seguida por el colon ascendente y el recto. Responde
Tambin se reporta el uso de ciprofloxacino al tratamiento antituberculosttico con mltiples fr-
(250 mg): 500 mg dos veces al da por siete das. macos.
Salmonella El recuento de T-CD4 suele estar ms alto que en

Provoca bacteriemia con frecuencia en pacientes los pacientes con diarrea debida a Salmonella o Cam-
virus de inmunodeficiencia humana positivos y es di- pylobacter. El tratamiento se realiza con ciprofloxacino
fcil de erradicar, con recadas si no se realiza terapia (500 mg) y es una alternativa el clotrimoxazol. El
Campylobacter provoca proctocolitis con dolor
de mantenimiento.
abdominal y diarrea sanguinolenta. Responde al tra-
Tpicamente presentan hipertermia, dolor y diarrea
tamiento con eritromicina (250 mg) o ciprofloxacino
que puede ser sanguinolenta. En los pacientes con
(500 mg).
sida es frecuente encontrar hemocultivo positivos para
salmonella aun siendo negativos los estudios de heces. Citomegalovirus
La bacteriemia recurrente por salmonella establece el El mecanismo de la enfermedad suele ser por
diagnstico de sida en un paciente infectado por virus reactivacin de infecciones latentes que conducen a
de inmunodeficiencia humana. Responde al tratamiento viremia con depsito del virus en el endotelio vascular
con cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona: resultando en vasculitis, isquemia mucosa y ulceracin
bulbo de 1 g) o quinolona (ciprofloxacino 500 mg). secundaria que explica la alta tasa de perforaciones.
Rotavirus, astrovirus y picornavirus Las manifestaciones clnicas de la infeccin entrica
por citomegalovirus varan mucho, desde estado de por-
Se identifican por ELISA en el intestino delgado tador asintomtico hasta sntomas inespecficos como
de pacientes con sida, pudiendo ser causa de diarrea. prdida de peso, hipertermia o sntomas de enterocolitis
Enteropata idioptica con diarrea sanguinolenta o no, dolor abdominal, peri-
Se ha utilizado el trmino enteropata idioptica tonitis, entre otras. El colon es el rgano que se afecta
por sida para explicar la diarrea de los pacientes en con ms frecuencia, aunque no es raro que la infeccin
los que no se encuentra ningn patgeno identificable, predomine en esfago, estmago o intestino proximal.
pero que tienen atrofia de los vellosidades, hiperplasia El recuento de CD4 es siempre menor de 150/mL y
de las criptas, incremento de los linfocitos epiteliales tpicamente menor de 50/mL.
y malabsorcin intestinal, proponindose el virus de El diagnstico se realiza mediante colonoscopia
inmunodeficiencia humana como responsable. encontrando la mucosa hipermica, con zonas de
Cada vez menor fraccin de pacientes presentan esta colitis focal isqumica con hemorragias submucosas
enfermedad por los avances de los medios diagnsticos y lceras superficiales o profundas. En la biopsia se
y mayor conocimiento de los patgenos del sida. No puede demostrar la presencia de cuerpos de inclusin,
obstante, hay casos de diarrea severa en que a pesar y puede ser completado el diagnstico por inmunotin-
de un estudio exhaustivo no es posible identificar cin o hibridacin in situ. Las inclusiones pueden ser
agentes infecciosos, sugirindose que la propia accin demostradas incluso en mucosa de aspecto normal,
del virus de inmunodeficiencia humana induce atrofia por eso la importancia de tomar biopsia rectal en todo
mucosa que conduce a malabsorcin con diarrea y pacientes con sida sometido a rectosigmoidoscopia.
prdida de peso. Los cultivos para citomegalovirus suelen ser positivos
Otro mecanismo de esta enteropata puede ser el cuando hay inclusiones, pero son menos especficos.
efecto del virus de inmunodeficiencia humana sobre los Puede ser necesario realizar una colonoscopia total ya
nervios autonmicos entricos. Estos pacientes deben que en muchos casos est afectado solamente el ciego
recibir tratamiento sintomtico con antidiarreicos, re- o el colon derecho. Para el tratamiento es til el ganci-
posicin nutricional, y parece ser efectivo el octretido clovir (5 mg/kg endovenoso cada 12 h) durante dos a
por inhibicin de hormonas que regulan el lquido y la tres semanas y el foscarnet (60 mg/kg endovenosocada
secrecin de electrolitos intestinales. 8 h), durante dos a tres semanas. Se considera el trata-
miento de mantenimiento cuando el paciente presenta
Intestino grueso una recurrencia comprobada.
Shigella y Campylobacter Adenovirus
Estas enteritis son ms frecuentes en los pacientes Son patgenos poco frecuente en inmunocompe-
con sida homosexuales por transmisin fecal-oral o tentes y pueden provocar en pacientes con sida diarrea
venrea. Como la bacteriemia est presente en el 50 % crnica acuosa, sin sangre ni moco. En la endoscopia
de los pacientes es recomendable realizar hemocultivos. aparecen reas eritematosas en la mucosa.
El diagnstico se realiza por identificacin del ade- acuerdo con la estrategia a seguir para la evaluacin
novirus por microscopia electrnica junto con cambios de la diarrea en los pacientes con sida, pues existe
inflamatorios mucosos asociados. No se dispone de fracaso en la deteccin de patgenos, deteccin de
tratamiento etiolgico. organismos de dudoso significado, falta de tratamiento
eficaz para algunos patgenos, presencia de enfermedad
Hongos
severa que es la que condiciona el resultado final, y
Destaca el Histoplasma capsulatum aunque es raro. falta de evidencia clara de que detectando el patgeno
El compromiso digestivo generalmente aparece en entrico se mejora la calidad de vida del paciente. Por
el contexto de una infeccin sistmica a menudo en estos motivos muchos autores recomiendan limitar las
asociacin con patologa pulmonar y heptica. La co- pruebas invasivas. Algunos aconsejan ensayar primero
lonoscopia muestra inflamacin mucosa y ulceraciones. antidiarreicos convencionales, principalmente en casos
El diagnstico se realiza por cultivo para hongos y leves y con menor inmunodeficiencia, y despus pasar
frotis de tejido o sangre. El tratamiento de eleccin es a realizar pruebas solo si no responden o si la diarrea
la anfotericina B. es prolongada, con prdida de peso, fiebre o mayor in-
Parsitos munodepresin y afectacin del paciente. As se puede
resumir la actitud en cuanto a pruebas diagnsticas en:
Se ha observado una mayor prevalencia, en especial
Estudios iniciales:
en la poblacin seropositiva al virus de inmunodefi-
Coprocultivo y estudio de huevos y parsitos en
ciencia humana y en varones homosexuales de infec-
heces: la mayora de los agentes responsables
ciones por Giardia lamblia y Entamoeba histolytica,
de diarrea aguda (especialmente Salmonella,
probablemente asociado a las prcticas sexuales de este
Campylobacter) y algunos responsables de
grupo poblacional.
diarrea subaguda (Isospora, Giardia lambia) se
La Entamoeba histolytica es un protozoo que se
diagnostican fcilmente con estas tcnicas.
detecta frecuentemente en los pacientes homosexuales
Hemocultivos: son obligados si el paciente tiene
con sida, que pueden ser portadores asintomticos o
fiebre junto con la diarrea. Deben solicitarse
presentar cuadros diarreicos ms o menos importan-
tambin en medios para micobacterias, especial-
tes. Sin embargo, a pesar de su inmunodepresin, no
mente si el paciente tiene menos de 100 CD4/mL.
presentan formas invasivas extraintestinales con mayor
Determinacin de toxina de Clostridium difficile.
frecuencia que la poblacin no infectada.
Estudios sucesivos:
La Ciclospora cayetanensis es otro protozoo diag-
Cultivos de sangre y orina para citomegalovirus
nosticado en paciente con virus de inmunodeficiencia
(en pacientes con menos de 100 CD4)
humana/sida. Las manifestaciones clnicas estn
Tcnicas especficas para la determinacin de
exacerbadas en los pacientes con sida, aunque no se
Cryptosporidium y Mycrosporidium (no inclui-
considera una enfermedad definitoria de sida.
das habitualmente en la rutina del estudio de
El Strongyloides stercoralis es un nematodo de
heces por ser ms laboriosas); deben limitarse
importancia clnica especialmente en individuos inmu-
inicialmente a pacientes muy inmunodeprimidos
nodeprimidos. Aunque en la actualidad no constituye
(menor que 100 CD4), con diarrea subaguda/
una enfermedad definitoria de sida, los cuadros graves
crnica en los que el estudio inicial ha sido
de hiperinfeccin generalmente estn relacionados con
negativo. Incluyen tcnicas de concentracin
inmunosupresin severa.
en sedimento de heces, tinciones para grmenes
acidorresistente (Zielh-Nielsen modificado,
Tratamiento de la diarrea en los pacientes
auramina) para Cryptosporidium y tinciones de
con virus de inmunodeficiencia humana/sida
Giemsa, azul de toluidina, hematoxilina-eosina
Aunque como siempre hay que realizar una anam- y tricrmico de Weber para Mycrosporidium.
nesis detallada (viajes, hbitos sociales y sexuales, El ltimo paso consistir en la realizacin de
lugar de residencia, frmacos), sin embargo, no es gastroscopia y/o colonoscopia con biopsias. La
probable que la historia clnica establezca el diagnstico realizacin de una u otra tcnica depende de las
especfico en la mayora de los casos, aunque puede caractersticas semiolgicas de la diarrea y del
ayudar a orientar el segmento afectado en funcin agente sospechado. La gastroscopia y la biopsia
de los sntomas predominantes. Por lo que respecta del intestino delgado, permite la demostracin de
a la actitud diagnstica no todos los autores estn de enfermedad por Mycobacterium avium complex,
Mycrosporidium y Cryptosporidium, mientras crnica por el herpes virus perianal suele ser provoca-
que la biopsia de colon es indispensable para el da por el virus herpes simple tipo 2, caracterizndose
diagnstico de colitis por Citomegalovirus. Se en el paciente con sida por su curso prolongado. La
deben tomar biopsias de toda regin anormal y de infeccin por citomegalovirus, hongos o herpes peria-
la mucosa rectal al azar si no hay anormalidades nal crnico, que persiste ms de un mes, o el linfoma
evidentes remitiendo las muestras para cultivo o el sarcoma de Kaposi anorectal en presencia virus
y examen histolgico. En algunos casos puede de inmunodeficiencia humana positivo establece el
estar indicada la colonoscopia completa para diagnstico de sida.
detectar infeccin aislada por citomegalovirus, Los pacientes con sntomas anorrectales deben
Campiylobacter o Mycobacterium tuberculosis ser sometidos a anuscopia o rectosigmoidoscopia con
en colon derecho. Debe considerarse el trata- biopsia aunque macroscpicamente parezca normal.
miento etiolgico en caso de demostracin del La curacin de la patologa anorrectal despus del
agente causal, y sintomtico en caso de ausencia tratamiento quirrgico o no quirrgico est determinada
del mismo con difenoxilato, loperamida y en en gran medida por el estadio de la infeccin por virus
algunos casos octretido. de inmunodeficiencia humana, y es baja la tasa de
curacin y alta la de complicaciones en los pacientes
Patologa anorrectal con sida, en los que el tratamiento debera ser menos
Esta patologa es muy frecuente en los pacientes agresivo y sintomtico. Por el contrario, los pacientes
homosexuales con sida. Puede ser secundaria a trau- con virus de inmunodeficiencia humana sin sida tienen
matismos (fisuras, fstulas, abscesos, hemorroides), a tasas de curacin aceptables despus de la ciruga.
otras enfermedades de transmisin sexual localizadas
en el recto y regin anal (lesiones gonoccicas, luti- Hgado y virus de inmunodeficiencia
cas, herpticas, clamidias o condilomas acuminados) humana
y otras veces son infecciones por enteropatgenos que
adems de causar diarrea pueden provocar lesiones en La patologa hepatobiliar en los pacientes con sida
esa regin (amebas, shigellas). Por ltimo las displa- es muy frecuente y a menudo con poca expresividad
sias y los carcinomas anorrectales son ms frecuentes clnica, formando parte de un proceso ampliamente
en este colectivo probablemente por asociacin con el diseminado y diagnosticado previamente.
pailomavirus (Tabla 63.6). La alta incidencia de afectacin heptica en el sida
se explica por la concomitancia de varios hechos que
Tabla 63.6. Patologa anorectal en el sida inciden en estos pacientes: frecuente exposicin a virus
Infecciones Neoplasias Otras
hepatotrpos (asociados a factores de riesgo comunes
como homosexualidad y drogadiccin), complicaciones
Bacterianas Clamidia Linfoma* lceras
trachomatis* Sacoma de idiopticas propias del estado de inmunodepresin (infecciones y
Neisseria gonorrea Kaposi Abscesos neoplasias oportunistas) y cambios hepticos inespe-
Shigella flexneri Carcinoma cficos asociados a las enfermedades debilitantes de
Mycobacterium epidermoide estos pacientes.
tuberculosis
En el transcurso de la infeccin por el virus de
Protozoos Entamoeba Condiloma Fstulas
histolytica acuminado inmunodeficiencia humana el parnquima heptico se
Leishmania ve afectado por:
donovani El propio virus de inmunodeficiencia humana: se
Virales Herpes simple* han detectado antgeno del virus de inmunodefi-
Citomegalovirus* ciencia humana en clulas de Kupffer por reaccin
Micticas Cndica en cadena de polimeraza, en clulas mononuclea-
Histoplasma res, sinusoidales, en hepatocitos y en endotelio del
capsulatum sinusoide.
Virus hepatotrpos primarios: virus de hepatitis B
El herpes simple es la causa ms frecuente de y C.
proctitis y enfermedad perianal en homosexuales virus Microorganismos oportunistas: micobacterias de
de inmunodeficiencia humana, con ulceraciones dolo- tuberculosis y no tuberculosis.
rosas, hemorragia ocasional y tenesmo. La infeccin Medicamentos.
Infecciones sistmicas: virus de Epstein-Barr, cito- La frecuencia de coinfeccin con los virus de la
megalovirus, entre otras. hepatitis B y C es elevada en pacientes con sida, indi-
cando su predominio entre varones homosexuales, los
En este sentido, los trastornos hepatobiliares se hombre con sexo con otro hombre, usuarios de drogas
dividen en los pacientes con sida en: endovenosas y hemoflicos. Esta comorbilidad es una
Anormalidades hepticas parenquimatosas ines- de las ms relevantes en estas personas por la progresin
pecficas: esteatosis macrovesicular, presencia de a enfermedad heptica terminal y por aumentar la hepa-
granulomas y cambios inflamatorios portales y totoxicidad de la terapia antirretroviral altamente activa.
periportales de significacin incierta.
Anormalidades hepticas o hallazgos hepticos pa- Hepatitis B y D en pacientes virus
renquimatosos especficos: infecciones y neoplasias de inmunodeficiencia humana
oportunistas relacionadas con el sida (infeccin Debido a la falta de estudios poblacionales a gran
por micobacterias, hepatitis por citomegalovirus, escala el nmero aproximado de pacientes coinfec-
micosis, sarcoma de Kaposi, linfoma) e infeccio- tados por los virus de inmunodeficiencia humana/
nes no relacionadas directamente con el sida como virus de hepatitis B a nivel mundial es desconocido.
hepatitis por virus hepatotropos (B y C), frmacos Sin embargo, se reporta que un elevado porcentaje de
propios del virus de inmunodeficiencia humana y pacientes con infeccin por el virus de inmunodefi-
sus infecciones. ciencia humana se encuentran tambin infectados por
Patologa biliar asociada al sida: colecistitis acal- virus de hepatitis B. La gran mayora (90 %) tienen
culosa, estenosis de la papila de vter y colangitis marcadores indicativos de infeccin pasada o actual
esclerosante. por virus de hepatitis B, sin embargo, la proporcin
de portadores HBsAg es similar a la de la poblacin
Los sntomas hepatobiliares ms habituales son la no infectada por virus de inmunodeficiencia humana,
hepatomegalia, que est presente hasta en el 50 % de cifrndose en un 10 %. El porcentaje de cronificacin
los pacientes con sida, y por hallazgos necrpsicos esta es mayor en los pacientes coinfectados por virus de
cifra se eleva todava ms. En general es asintomtica inmunodeficiencia humana.
aunque puede dar lugar a dolorimiento de hipocondrio El efecto del virus de inmunodeficiencia humana
derecho. Es mucho ms rara la ictericia causada por sobre la infeccin por virus de hepatitis B no es muy
enfermedad parenquimatosa y el dolor en el hipocon- claro, pero la mayora de los estudios indican que en los
drio derecho con fiebre. Las alteraciones analticas ms pacientes con infeccin por virus de inmunodeficien-
frecuentes son la hiperamino tranferasa y en menor cia humana cursan con mayor replicacin del virus de
frecuencia la colestasis disociada, y es poco habitual hepatitis B, expresada por niveles ms altos de ADN
la elevacin de la bilirrubina. virus de hepatitis B, y mayor expresin de HBeAg, y es
por tanto altamente infectivos. En cambio, como con-
Coinfeccin del virus secuencia del descenso de la inmunidad, y teniendo en
cuenta que el dao provocado por el virus de hepatitis
de inmunodeficiencia humana
B es inmunoptico, los niveles de ALT y la severidad
y hepatitis virales de la enfermedad heptica pueden ser menores en
Las hepatitis vricas por virus de la hepatitis B, relacin con los virus de inmunodeficiencia humana
hepatitis C y hepatitis D, son frecuentes debido a que negativos y en algn estudio se ha correlacionado el
comparten los mismos mecanismos de transmisin que nivel de amino tranferasas con el nivel de TCD4. Sin
el virus de inmunodeficiencia humana. Adems, dado embargo, aunque el dao inmunoptico est disminuido
que actualmente con el advenimiento de la terapia an- y el dao citoptico directo del virus de hepatitis B es
tirretroviral altamente activa se ha logrado prolongar mucho menos importante, se ha descrito en pacientes
la supervivencia de forma espectacular, y que los virus coinfectados una mayor frecuencia de cirrosis, lo que
hepatotropos se comportan de forma ms agresiva y sugiere que en condiciones de inmunodepresin la
con ms rpida evolucin a cirrosis en los pacientes progresin de la fibrosis puede tener lugar aun con un
coinfectados por virus de inmunodeficiencia humana, se mnimo componente inflamatorio.
estn empezando a ver las complicaciones secundarias En los pacientes con virus de inmunodeficiencia
a la evolucin de las hepatopatas humana la mayor replicacin del virus de hepatitis B
parece depender del menor nmero y funcin de los lin- B con 3TC o FTC en monoterapia facilita la aparicin
focitos TCD4 y monocitos, que condicionan una menor de resistencias al virus de inmunodeficiencia humana.
actividad de los linfocitos T citotxicos CD8. Adems, El entecavir, frmaco activo frente al virus de he-
la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana se patitis B, ha demostrado actividad frente a virus de
asocia con una menor produccin de interfern alfa que inmunodeficiencia humana y capacidad para inducir
a su vez reduce la destruccin del hepatocito infectado igualmente mutaciones como la M184 (mutacin por
por el sistema inmune facilitando la persistencia del el uso del frmaco).
virus de hepatitis B.
Respecto a la vacunacin para el virus de hepatitis Tratamiento de hepatitis B en coinfectados
B, un elevado porcentaje de pacientes infectados por segn evidencias y nivel de recomendacin
virus de inmunodeficiencia humana responden mal
Se recomienda iniciar la terapia antirretroviral alta-
incluso aumentando las dosis. Adems, se han descrito
mente activa usando la asociacin de TDF ms FTC
dos situaciones peculiares en pacientes coinfectados por
(o 3TC) como anlogo de nuclesido en pacientes
virus de inmunodeficiencia humana y virus de hepatitis
coinfectados que requieran tratamiento de virus de
B. En primer lugar se ha observado una reactivacin
inmunodeficiencia humana o virus de hepatitis B
espontnea de la replicacin del virus de hepatitis B
(nivel C).
con reaparicin del HBeAg, en ocasiones asociado a
Si se requiere tratamiento del virus de hepatitis B
la retirada o desarrollo de resistencias a lamivudina
y se decide no tratar el virus de inmunodeficiencia
pautada para el virus de inmunodeficiencia humana.
humana se recomienda usar frmacos que no in-
En segundo lugar, se ha referido la reaparicin de
duzcan resistencias al virus de inmunodeficiencia
HBsAg en suero en pacientes infectados por virus de
humana (nivel C).
inmunodeficiencia humana con marcadores previos
No debe usarse Entecavir en pacientes infectados
de infeccin pasada (HBcAc y HBsAc positivos). La
por el virus de inmunodeficiencia humana salvo que
recurrencia del HBsAg puede deberse a reinfeccin o a
su replicacin est controlada con otros frmacos
reactivacin y muestran que la presencia de marcadores
(nivel B).
de inmunidad no significa siempre una erradicacin
En pacientes coinfectados en los que por cualquier
completa del virus.
motivo se suspenda 3TC, FTC o TDF, se debe incluir
Ambas situaciones se han descrito en sujetos muy
en el terapia antirretroviral altamente activa otro fr-
inmunodeprimidos. Por otro lado, hay que tener en
maco con actividad antivirus de hepatitis B (nivel C).
cuenta que cuando se inicia la terapia antirretroviral
potente la reconstitucin rpida del sistema inmune
En pacientes con cirrosis heptica la presencia de
puede originar una respuesta inflamatoria contra los
vrices esofgicas debe ser monitoreada mediante la
hepatocitos que expresan antgenos del virus de he-
realizacin de endoscopia digestiva alta cada uno o dos
patitis B, habiendo una elevacin brusca de las amino
aos, adems el ultrasonido heptico y la determina-
tranferasas que puede confundirse con una reaccin
cin en suero de alfa fetoprotena, debe ser realizada al
de hepatotoxicidad. Si el cuadro no es muy grave y
menos cada seis meses en estos pacientes con grados
permite mantener el tratamiento antirretroviral, esta
avanzados de fibrosis heptica (F3-F4) de acuerdo con
hepatitis remite espontneamente. Este efecto puede ser
las guas del Consenso Europeo.
paliado incluyendo en el tratamiento antirretroviral la
Trasplante heptico y virus de inmunodeficiencia
lamivudina con accin frente a ambos virus.
humana/coinfeccin
Para ser el paciente elegible para transplante he-
Recomendaciones del tratamiento de la hepatitis
ptico, debe tener carga viral para el virus de inmu-
B crnica en pacientes coinfectados nodeficiencia humana indetectable (40 cp/mL) o al
Las terapias antirretrovirales altamente activas fren- menos opcin de tratamiento para control del virus
te al virus de inmunodeficiencia humana y al virus de de inmunodeficiencia humana satisfactorio antes del
hepatitis B son lamivudina, tecnofobir y entricitavine. trasplante heptico.
Si alguno de estos se retira de un terapia antirretroviral Entre las contraindicaciones para el trasplante hep-
altamente activa porque fracasa puede originar en co- tico en estos pacientes estn las infecciones oportunis-
infectados por virus de hepatitis B un rebrote del virus tas, continuar el abuso de alcohol, drogas, metstasis
con dao hepatocelular. El tratamiento de la hepatitis de hepatocarcinoma en otros rganos, una segunda
enfermedad maligna, enfermedad cardiopulmonar y Virus de la hepatitis C y virus

edad avanzada con elevado riesgo de muerte relacio- de inmunodeficiencia humana
nada con la operacin.
En relacin con la terapia inmunosupresora postras- El virus de la hepatitis C es el causante principal de
plante, es importante sealar la interaccin farmaco- enfermedad heptica crnica en los pacientes infectados
cintica que existe entre las drogas inmunosupresoras por virus de inmunodeficiencia humana.
claves tracolimus o ciclosporina A y los terapia anti- La infeccin por virus de inmunodeficiencia humana
rretroviral altamente activa usados en la terapia contra parece favorecer la transmisin por va sexual e incluso
el virus de inmunodeficiencia humana. parenteral del virus de la hepatitis C. La prevalencia
Son necesarias las determinaciones en plasma de las del virus de la hepatitis C en individuos con virus de
drogas antirrotevirales, las dosis de ciclosporina A o de inmunodeficiencia humana positivo es muy variable
tacrolimus necesitan ser reducidas cuando el paciente es desde el 7 % al 89 % en funcin de los grupos de riesgo
tratado concomitantemente con inhibidores de protea- y epidemiologa, y esta ltima tasa es ms alta en los
sas, especialmente si son combinados con Ritonavir. Por adicto a drogas endovenosa o parenteral. Respecto al
el contrario los inhibidores de la transcriptasa inversa efecto del virus de inmunodeficiencia humana sobre
no nuclesidos pueden bajar las concentraciones de la infeccin por virus de la hepatitis C, los pacientes
drogas inmunosupresoras. coinfectados presentan con mayor frecuencia hepatopa-
La terapia combinada de interfern pegilado ms ta severa con mayor grado de fibrosis, mayor actividad
ribavirina parece ser la mejor opcin teraputica por uno necroinflamatoria y evolucin a cirrosis. Los linfocitos
a tres meses despus del trasplante heptico y tambin si TCD4 producen citoquinas, algunas con accin inhibi-
la reinfeccin por el virus de la hepatitis C es detectada. toria directa de la replicacin viral y otras que activan la
Respecto al virus de la hepatitis D existe una pecu- respuesta citotxica de los CD8 contra los hepatocitos
liaridad en los coinfectados por virus de inmunodefi- infectados. Por este motivo, la evolucin ms rpida
ciencia humana y es que la replicacin del virus de la de la hepatopata por virus de la hepatitis C, con un
hepatitis B no est suprimida. Parece que el trastorno incremento de la carga viral, as como del nivel de ALT,
inmunitario da lugar a una prdida de la inhibicin se ha relacionado con el descenso en nmero y funcin
de la replicacin del virus de hepatitis B cuando est de los linfocitos TCD4. Los pacientes coinfectados pre-
presente el virus de la hepatitis, y hay por lo general sentan una mayor viremia C que comporta una menor
positividad para el HBeAg, y ADN virus de hepatitis probabilidad de respuesta al tratamiento, pero que no
B. Debido a que los pacientes coinfectados presentan predice por s misma una progresin ms rpida a cirro-
mayor replicacin viral delta y el dao es fundamental- sis. Tambin se han descrito casos de hepatocarcinoma
mente citoptico directo, la gravedad de la hepatopata en sujetos coinfectados a edades ms tempranas y con
es mayor, con ms rpida progresin a cirrosis.
evolucin fatal a corto plazo.
Los coinfectados tienen una menor actividad necro-
El diagnstico de infeccin por el virus de la hepa-
inflamatoria en la biopsia heptica, ya que esta depende
titis C en pacientes virus de inmunodeficiencia humana
de la inmunidad celular. Sin embargo, el aumento de los
positivo puede confirmarse serolgicamente por la
niveles de DNA-HVB puede ser responsable del ma-
deteccin de anticuerpos para el virus de la hepatitis C
yor dao heptico, an con ALT solo moderadamente
elevadas. Esto conduce a un incremento del riesgo de mediante la prueba de ELISA.
fibrosis y a mayor progresin de cirrosis. No parece Una prueba de antivirus de la hepatitis viral C ne-
que el virus de la hepatitis B influya negativamente en gativo, por mtodos de ELISA, no excluye la infeccin
la evolucin del virus de inmunodeficiencia humana, por este en pacientes con virus de inmunodeficiencia
aunque la hepatopata originada por el virus de hepatitis humana positivo, especialmente en inmunodepresin
B puede estar implicada en una mayor toxicidad de los severa. El aumento de las enzimas hepticas ha probado
antirretrovirales en estos pacientes. ser ms sensible en el diagnstico de virus de la hepa-
Los pacientes sin marcadores de virus de hepatitis titis C aguda en pacientes virus de inmunodeficiencia
B deben ser vacunados, una respuesta eficaz (HBsAc humana positivo que repetir la prueba para antivirus de
mayor que 10 U) no se obtiene en todos los casos, aun la hepatitis viral C.
haciendo repetidas vacunaciones. Los niveles de ARN-virus de la hepatitis C aumentan
En todo caso un factor determinante es el estado ocho veces ms rpido en pacientes virus de inmu-
inmunolgico del paciente cuando se administra la nodeficiencia humana positivo que en pacientes con
vacuna. hepatitis viral C que no estn infectados con el virus de
inmunodeficiencia humana, concentraciones altas del virus de la hepatitis C. Los pacientes con inmunodefi-
virus de la hepatitis C se han reportado en pacientes ciencia severa, menos de 200 CD4, no deben ser trata-
que subsecuentemente han desarrollado fallo heptico, dos, pues las posibilidades de respuesta son mnimas
es por esto que el monitoreo regular de los niveles de y tiene elevado riesgo de desarrollar complicaciones
RNA-virus de la hepatitis C es importante en pacientes diagnsticas de sida. Respecto al tratamiento concreto,
coinfectados. estudios disponibles sugieren que la tasa de respuesta
Por tanto en los pacientes coinfectados por virus a interfern cuando la inmunidad esta preservada es
de inmunodeficiencia humana y virus hepatotropos similar a la poblacin virus de inmunodeficiencia hu-
con una buena situacin inmunolgica, el control de la mana negativa.
replicacin viral del virus de inmunodeficiencia humana As mismo, estudios preliminares refieren mejores
y el recibir terapia antirretroviral altamente activa, se resultados con la terapia combinada de interfern ms
asocian con un mejor pronstico global, menor veloci- ribavirina, y es actualmente la modalidad recomendada.
dad de progresin de la enfermedad heptica y menor Del mismo modo, probablemente la futura administra-
riesgo de complicaciones y muerte por causa heptica. cin del interfern pegilado con ribavirina supondr un
Se ha descrito la capacidad del virus de inmunodeficien- beneficio adicional en estos pacientes.
cia humana para infectar clulas estrelladas hepticas
y promover su activacin con incremento de la sntesis Frmacos antirretrovirales
de colgeno, lo que sugiere que la replicacin del virus
de inmunodeficiencia humana puede contribuir direc- y hepatotoxicidad
tamente al mayor desarrollo de la fibrosis heptica en Se ha descrito toxicidad heptica con todas las
pacientes coinfectados. Por esto an en ausencia de familias de frmacos antirretrovirales, aunque con
ensayos clnicos o estudios de observacin prospec- incidencia y mecanismos patognicos diferentes, siem-
tiva que valoren el impacto del terapia antirretroviral pre descartando otras causas de elevacin de enzimas
altamente activa en la evolucin de la fibrosis heptica hepticas, aspecto este que no se cumple en todos los
en cohortes de pacientes coinfectados, las evidencias pacientes coinfectados por virus de inmunodeficiencia
anteriormente descritas respaldan el control precoz de humana y virus de hepatitis B o C.
la replicacin del virus de inmunodeficiencia humana y La hepatotoxicidad por terapia antirretroviral alta-
el mantenimiento de una buena situacin inmunolgica mente activa es rara y generalmente sucede en pacientes
en estos pacientes recomendndose que: con hepatopata avanzada subyacente.
En pacientes coinfectados por el virus de la he- La incidencia de hepatotoxicidad aumenta en
patitis C se debe adelantar el inicio del terapia pacientes con hepatopata previa. De este modo en
antirretroviral altamente activa por encima de 350 pacientes coinfectados por virus de inmunodeficiencia
CD4/L, individualizando la decisin en funcin de humana/virus de la hepatitis C tratados con terapia
variables virolgicas, histolgicas y de motivacin antirretroviral altamente activa, la frecuencia de una
del paciente. grave elevacin de las enzimas hepticas asintomtica
En pacientes coinfectados por el virus de hepatitis es superior en los que presentan una fibrosis avanzada
B la terapia antirretroviral altamente activa se debe (estadios F mayor o igual que 3).
iniciar cuando est indicado el tratamiento del virus En pacientes coinfectados por virus de inmunode-
de hepatitis B. ficiencia humana/virus de hepatitis C el tratamiento
de la hepatitis C reduce de modo notable el riesgo de
En la actualidad, las nuevas terapias antirretrovira- toxicidad heptica.
les, se recomienda como tratamiento en los pacientes Frmacos como las sulfamidas, el ketoconazol,
con virus de la hepatitis C cuando tienen buena situa- isoniacida, rifampicina, adems de los antirretrovirales,
cin inmune, teniendo en cuenta principalmente las in- pueden inducir afectacin heptica en los pacientes con
teracciones farmacolgicas con los distintos antivirales. sida. En ocasiones los granulomas se deben a frmacos,
Debe requerirse un control mximo de la replicacin especialmente sulfamidas, incluyendo en estos casos
del virus de inmunodeficiencia humana con la medica- los granulomas eosinfilos.
cin antirretroviral antes de iniciar el tratamiento para Existe fuertes evidencias de la afectacin del hgado
el virus de la hepatitis C. Si la carga viral es indetec- por virus de inmunodeficiencia humana, demostrndose
table y la cifra de linfocitos CD4 es mayor de 200/mL antgeno viral p24 dentro de las clulas de Kupffer con
a 300/mL, es adecuado considerar el tratamiento de la tinciones inmunohistoqumicas, lo que no es extrao
si se tiene en cuenta la propensin de este virus para No se considera necesario modificar la estrategia de
infectar los macrfagos. Este hallazgo puede tener dos monitorizacin del virus de inmunodeficiencia humana
implicaciones importantes: las estrategias teraputicas durante el tratamiento simultneo de la infeccin por
para eliminar el virus deben considerar al hgado como virus de la hepatitis C.
un reservorio viral importante y la infeccin de las
clulas de Kupffer por el virus de inmunodeficiencia Infeccin heptica por grmenes
humana puede determinar una alteracin de la funcin
de los macrfagos hepticos, que puede explicar la alta oportunistas
incidencia de bacteriemias entricas en estos pacientes. Citomegalovirus
Puede provocar afectacin heptica como una ma-
Teraputica de coinfectados por virus nifestacin adicional de una infeccin diseminada por
de inmunodeficiencia humana, virus el virus en 5 % a 25 % de los pacientes.
de la hepatitis C, virus de hepatitis B Histolgicamente se distingue por las tpicas inclu-
siones nucleares en las clulas de Kupffer, hepatocitos y
El tratamiento de la hepatitis crnica por virus de la clulas epiteliales de los conductos biliares y en algunos
hepatitis C recomendado por el Grupo Europeo en pa- casos tambin se han descrito granulomas.
cientes coinfectados con el virus de inmunodeficiencia Para identificar al virus en el tejido heptico se puede
humana de inicio es el mismo que el indicado para los recurrir a la tincin con anticuerpos monoclonales o la
pacientes sin evidencias de esta coinfeccin, o sea, la hibridacin in situ. El cuadro clnico suele ser con fie-
combinacin de interfern pegylado y ribavirina a las bre, mal estado general y amino tranferasas ligeramente
dosis recomendadas segn el peso corporal. elevadas, y es muy rara la ictericia, si bien al contrario
La determinacin del RNA-virus de la hepatitis C a que en otras localizaciones muchas veces la infeccin
las cuatro y doce semanas puede ayudar a guiar la dura- heptica es asintomtica. El diagnstico de infeccin
cin del tratamiento y sospechar la variedad de genotipo heptica por citomegalovirus es difcil si no se realiza
que presentaban los pacientes al inicio de tratamiento. biopsia o si no aparece en el contexto del diagnstico
Nuevas terapias para el tratamiento de la infeccin clnico y virolgico de infeccin por citomegalovirus
por el virus de la hepatitis C han sido testados y aproba- ms o menos diseminada.
dos recientemente, con un mecanismo de accin directa
sobre las proteasas, polimerasas o helicasas del virus de
la hepatitis C, por ejemplo, telaprevir y el brocepevir, Infecciones por hongos, bacterias
aunque an no hay resultados de su empleo en pacientes y parsitos en hgado de paciente
coinfectados con el virus de inmunodeficiencia humana. con virus de inmunodeficiencia humana
Recomendaciones actuales de tratamiento Es muy frecuente encontrar granulomas en las
de la hepatitis C en coinfectados biopsias de los pacientes con sida, sin clulas gigantes
multinucleadas ni caseosis y con poca reaccin celular
El terapia antirretroviral altamente activa no debe inflamatoria. Estos granulomas suelen manifestarse en
iniciarse simultneamente con el tratamiento del la bioqumica heptica como colestasis disociada, y es
virus de la hepatitis C. rara la ictericia. El agente ms frecuente suele ser el
Cuando se traten simultneamente el virus de inmu- Mycobacterium avium complex, seguido de infeccin
nodeficiencia humana y virus de la hepatitis C, debe diseminada por Mycobacterium tuberculosis y con
realizarse un seguimiento estrecho del paciente para menor frecuencia infecciones por Criptococo, Candida
detectar reacciones adversas. albicans, Pneumocystis carini (en sometidos a profi-
No se debe asociar la ribavirina con dideoxyinosina laxis con aerosoles de pentamidina que no protege a
o didanosina. las localizaciones extrapulmonares), Cryptosporidium
Se evitar el uso simultneo de ribavirina con zi- y Mycrosporidium.
dovudina. El rasgo patolgico distintivo de la infeccin por
En todo paciente coinfectado por el virus de inmu- Mycobacterium avium complex, es la presencia de
nodeficiencia humana y virus hepatotrpos se debe granulomas escasamente formados que contienen
procurar que el tratamiento con ribavirina se ajuste bacilos acidorresistentes en el interior de histiocitos
al peso. espumosos.
El aumento marcado de fosfatasa alcalina en ausen- derecho, nuseas, vmitos y cifras de fosfatasa alcalina
cia de obstruccin extraheptica se correlaciona con elevadas en sangre.
infeccin heptica por Mycobacterium avium complex. Teniendo en cuenta la etiologa de la enfermedad
El Mycobacterium tuberculosis a diferencia del Myco- no es raro el antecedente de diarrea.
bacterium avium complex puede comprometer al hgado En las exploraciones diagnsticas es fundamental
antes de que la inmunodeficiencia sea severa. la ecografa abdominal con pared vesicular engrosada
sin clculos, obliteracin de la luz vesicular y con
Neoplasias hepticas lquido pericolecstico. En estudios histolgicos se ha
observado Cryptosporidium en la mucosa vesicular al
Las formas diseminadas de sarcoma de Kaposi pue-
igual que inclusiones de citomegalovirus.
den afectar al hgado y son casi siempre asintomticas,
El tratamiento es la ciruga, pues si no evoluciona
con elevacin de las amino tranferasas en algn caso,
aunque indican mal pronstico por la relacin con el a necrosis, enfisema y ulceracin de la pared vesicular.
estado de inmunodepresin. Es el tumor heptico ms
Estenosis papilar. Colangitis esclerosante
frecuente en el virus de inmunodeficiencia humana.
En cuanto a los linfomas hepticos del sida, pocas Pueden aparecer conjuntamente o por separados,
veces son primarios, la mayora es manifestacin me- son los agentes etiolgicos el 50 %, citomegalovirus,
tastsica, suelen ser no Hodgkin, de clulas B y poseen Criptosporidium y menos frecuente las neoplasias. El
gran agresividad respondiendo poco al tratamiento. curso clnico puede ser subagudo o crnico, carac-
Estos linfomas se consideran secundarios a la in- terizndose por fiebre, dolor e hipersensibilidad a la
munosupresin provocada por el virus de inmunodefi- palpacin en hipocondrio derecho, nuseas, vmitos,
ciencia humana y constituyen un criterio diagnstico de mostrando en la analtica elevacin de las enzimas de
sida. Los pacientes con linfoma heptico por lo general colestasis (fosfatasa alcalina), y un aumento moderado
tienen sntomas inespecficos como fiebre, mal estado de las amino tranferasas y la bilirrubina.
general, prdida de peso y en determinadas situaciones El ultrasonido o tomografa axial computarizada
por su extensin puede dar lugar a ictericia obstructi- muestran los conductos hepticos dilatados, si bien la
va. En un paciente con sida la existencia de ictericia prueba de eleccin ms sensible y especfica para mos-
es ms sugestiva de linfoma intraheptico que de otra trar la morfologa de la va biliar, estenosis y muescas
enfermedad oportunista, aunque es ms caracterstica de la colangitis esclerosante, y el afilamiento tpico
la elevacin de los enzimas de colestasis que la propia distal del coldoco con la dilatacin proximal de la va
hiperbilirrubinemia. Pueden verse en la tomografa biliar intraheptica y extraheptica, es la colangiografa
axial computarizada lesiones grandes y multifocales, retrgrada endoscpica y ltimamente la colangiorreso-
realizndose el diagnstico por puncin con aguja fina
nancia. La papilotoma puede ser teraputica, en estos
o biopsia dirigida.
casos con mejora sintomtica, pero, sin embargo, la
fosfatasa alcalina contina aumentando, lo que refleja
Virus de inmunodeficiencia humana la progresin de la enfermedad intraheptica.
y enfermedades biliares y pancreticas
Otros hallazgos hepticos en el paciente virus
La mayora de los pacientes infectados por virus
de inmunodeficiencia humana que desarrollan colan-
giopata tienen inmunodeficiencia severa con menos Granuloma heptico
de 200 CD4. Se han descrito cuadros de ctero, hepatomegalia,
elevacin en sangre de fosfatasa alcalina, gamma gluta-
Colecistitis aguda alitisica mil transpeptidasa, leucin amino peptidasa, aminotrans-
Es una enfermedad oportunista caracterstica de ferasa asociada a granulomas hepticos en infecciones
los pacientes con sida aunque poco frecuente. Se ha diseminadas por Mycobacterium tuberculosis y no
relacionado esta enfermedad con el citomegalovirus, tuberculosa entre las ms frecuentes.
Isospora belli y Cryptosporidium, fundamentalmente. Muchas de estas enfermedades han disminuido
El cuadro clnico es similar a las colecistitis bac- drsticamente su frecuencia posterior a la era de la
terianas litisicas, con fiebre, dolor en hipocondrio terapia antirretroviral.
Pncreas y virus de inmunodeficiencia Sida y neoplasias digestivas

humana/sida
Las neoplasias que se relacionan con el sida y que
La hiperamilasemia, asociada o no a pancreatitis, es con mayor frecuencia afectan el aparato digestivo son
frecuente en los pacientes con sida. el sarcoma de Kaposi, los linfomas y el carcinoma anal.
La presencia del virus de inmunodeficiencia humana
Hiperamilasemia sin pancreatitis incrementa el riesgo en varias veces para la aparicin de
Estos casos pueden ocurrir en pacientes con ne- neoplasias, en comparacin con la poblacin general,
fropata asociada a la herona, cada vez menor por el con mayor probabilidad de ocurrencia de infecciones
mayor uso de drogas de diseo, y en pacientes con oportunistas y frecuente asociacin a coinfecciones que
nefropata asociada al sida. No hay dolor ni alteraciones desempean un importante rol en la patogenia de las
pancreticas, sino que aumenta por disminucin de su neoplasias tales como el herpes virus humano 8 para
aclaramiento. Tambin hay que diferenciar la hipera- el sarcoma de Kaposi, virus de Epstein-Barr para los
milasemia no pancretica por afectacin del virus de linfomas, papiloma virus para el carcinoma anal y cer-
inmunodeficiencia humana de las glndulas partidas, vicouterino, virus de hepatitis B y virus de la hepatitis
y que se diferencian por determinacin de isoamilasas C para el hepatocarcinoma, Helicobacter pylori en el
o lipasa. linfoma de MALT.
Hiperamilasemia con pancreatitis

Aspecto a considerar en el tratamiento
La clnica es la tpica de toda pancreatitis, y puede los pacientes con virus
de deberse a causas relacionadas con el sida como
medicacin, infecciones oportunistas (la ms comn
citomegalovirus, seguido de Mycobacterium tuber- y neoplasias digestivas
culosis, Mycobacterium avium complex, Criptococus Sarcoma de Kaposi y sida
y virus herpes simple), o directamente por accin
del virus de inmunodeficiencia humana, aunque es Otra de las incidencias de neoplasias relacionadas
mucho ms raro. Entre los frmacos que pueden con la evolucin de la infeccin con sida lo constituye
originar pancreatitis destaca la pentamidina usada en el sarcoma de Kaposi. En la mayora de los pacientes
el tratamiento del neumocistis, y es muy raro con la con sarcoma de Kaposi epidmico se les disemina la
inhalada. A menudo se acompaa de alteracin en el enfermedad.
metabolismo de la glucosa. El dao puede ser directo La enfermedad generalmente evoluciona de ma-
o mediado inmunolgicamente, suele ocurrir entre nera ordenada, de unas pocas lesiones mucocutneas
los 6 a 21 das de iniciado el tratamiento. Con el cese localizadas o generalizadas a una enfermedad cutnea
de la pentamidina se suele resolver la pancreatitis con lesiones ms numerosas y generalizada con com-
en 2 semanas. Tambin el TMP-SMZ usado en el promiso de ganglios linfticos, el aparato digestivo y
tratamiento y profilaxis de neumocistis, se ha relacio- otros rganos.
nado ocasionalmente con pancreatitis. Por ltimo, la La mayora de los pacientes con sarcoma de Kaposi
dideoxyinosina puede desarrollar pancreatitis en un epidmico mueren por complicaciones debidas a una o
2 % de los pacientes, aunque tambin se ha asociado ms infecciones oportunistas.
a hiperamilasemia asintomtica. Aproximadamente la mitad de los casos con lesiones
La pancreatitis provocada suele ser severa con una de la piel tienen afectacin visceral y de estos el tubo
mortalidad del 10 % recomendando su retirada si apa- digestivo es el ms frecuente, la presentacin clnica
rece hiperamilasemia, reintroducirla a mitad de dosis, es variable con espectro que van desde la ausencia de
y si apareciera pancreatitis retirarla definitivamente. sntomas hasta el sangramiento digestivo (melena, he-
Parece que como factores de riesgo para desarrollarla se matemesis o rectorragia). La experiencia y pericia del
han descrito altas dosis, tratamiento prolongado, otras endoscopista puede ser clave en el diagnstico, durante
drogas pancreatotxicas, inmunosupresin avanzada la exploracin se puede visualizar desde la boca hasta
con linfocitos TCD4 bajos. Por estos motivos, se deben el ano lesiones en forma de prpura, placas o ndulos
ser evitar en pacientes con pancreatitis previas o con violceos tpicos de sarcoma de Kaposi. En ocasiones
factores de riesgo para desarrollarlas. la toma de muestra para biopsia no resulta concluyente
para el patlogo asegurar que se trata de un sarcoma La terapia antirretroviral de gran actividad, consti-
de Kaposi, en este caso la presencia de lesiones en la tuye la primera lnea de tratamiento de todas las neo-
piel confirmadas por histologa y aspecto endoscpico plasias relacionadas con el sida, independientemente de
compatibles con sarcoma de Kaposi debe considerarse los niveles de TCD4+ y la carga viral para el virus de
un caso con toma visceral e imponer tratamiento con inmunodeficiencia humana, la que debe ser colegiada
quimioterapia. En ocasiones la enfermedad se presenta en las comisiones de tratamiento designadas por pro-
solo con toma visceral sin lesiones en la piel con ulce- grama, para estas propuestas deben tenerse en cuenta
racin y edema del tejido afectado. los resultados de los exmenes complementarios y las
interacciones medicamentosas y toxicidad aadida tales
Linfomas y sida como zidovudina con citostticos e interferones o inhi-
El diagnstico de sida precede el inicio del linfoma bidores de proteasas como el indinavir que incrementa
no Hodgkin en aproximadamente 57 % de los pacien- las concentraciones intracelulares de citostticos.
tes infectados, pero el 30 % de los pacientes virus de Carcinoma anorrectal y sida
inmunodeficiencia humana/sida se presenta como lin-
foma no Hodgkin asociado a una reaccin positiva al Es una enfermedad asociada a la infecciones por pa-
virus de inmunodeficiencia humana, lo que se describe piloma virus, probablemente solo mejora su pronstico,
actualmente como debut clnico. a la luz de los conocimientos actuales, la intervencin
El espectro actual de los linfomas no Hodgkin con vacunas y la modificacin de la conducta hacia
asociados a infeccin por virus de inmunodeficiencia relaciones sexuales seguras.
humana est constituido por linfomas sistmicos y Los esquemas de tratamiento con citostticos no
linfoma primario del sistema nervioso central. difieren sustancialmente de los utilizados en los pa-
cientes seronegativos al virus de inmunodeficiencia
Linfomas sistmicos humana y son estos pacientes candidatos a nuevos
Incluyen el linfoma B difuso de clulas grandes, el ensayos clnicos para mejorar la supervivencia y
calidad de vida.
linfoma Burkitt, el linfoma primario de cavidades y el
linfoma plasmoblstico de la cavidad oral.
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PARTE Esfago
VII
Captulo 64
EMBRIOLOGA, ANATOMA, HISTOLOGA

Y FISIOLOGA DEL ESFAGO
Dra. C. Vivianne Anido Escobar
Embriologa
El tracto gastrointestinal embrionario es un tubo
epitelial procedente del endodermo, que termina en dos
fondos de saco: caudal y craneal, de origen ectodrmico,
que posteriormente forman la cavidad bucal y la anal.
A nivel de la pared epitelial del esbozo embrionario se
forma la mucosa, con capacidad secretora. El mesoder-
mo origina las diferentes paredes del tubo digestivo,
incluidas el revestimiento seroso y el tejido de sostn
vascularizado.
El esfago comienza su diferenciacin en la tercera
semana de gestacin, cuando se distancian los primordios
de la faringe y del estmago. Surge del desarrollo del
cuarto y sexto arco branquial en su porcin ms proxi-
mal y del primitivo endodermo del resto. Hacia la cuarta
semana ocurre la separacin del esfago y el tracto res-
piratorio, y en la sexta el esfago est bien conformado.
Anatoma
El esfago es un rgano cilndrico de 24 cm a 26 cm Fig. 64.1. Anatoma del esfago.
comprendido entre las vrtebras cervical (C5) y dorsal
(D10), con dos esfnteres en sus extremos, el superior El esfago tiene cuatro funciones:
e inferior. En su parte cervical (esfago cervical) se Facilitar el trnsito del material deglutido hasta el
relaciona con la glndula tiroides, la trquea y las arte- estmago.
rias cartidas; luego se sita en el mediastino posterior Prevenir el reflujo del contenido gstrico al esfago
(esfago torcico) contactando con la arteria aorta, el y de este a la faringe y vas areas.
bronquio principal izquierdo y la aurcula izquierda y Permitir el paso durante el acto del vmito.
entra en el abdomen (esfago abdominal) a travs de los Servir de vlvula de escape de los aumentos bruscos
pilares del hiato del diafragma y termina en el cardias de presin gstrica, por ejemplo, con el eructo para
conformando la unin esofagogstrica (Fig. 64.1). aliviar la aerofagia.
Captulo 64. Embriologa, anatoma, histologa y fisiologa del esfago 627
Histologa
La pared del esfago est formada por mucosa, sub-
mucosa y muscular (Fig. 64.2). A diferencia del resto
del tracto digestivo carece de serosa, lo que explica la
dificultad de las anastomosis quirrgicas y la facilidad
de dispersin local de sus tumores malignos.
Fig. 64.2. Pared del esfago.
La mucosa est formada por epitelio escamoso no Fig. 64.3. Distribucin de los plexos en la pared esofgica.
queratinizado con una zona basal de clulas cilndricas
de renovacin, y sobre la que existen varias capas de queda una zona posterior de menor masa muscular,
clulas aplanadas. Solo hay glndulas mucosas en las denominada tringulo de Laimer, donde se puede
porciones superior e inferior del rgano. originar el divertculo de Zenker. El mantenimiento
La zona de transicin de la mucosa esofgica a de su tonicidad (50 mm Hg a 100 mm Hg) acta como
gstrica se llama lnea Z u ora serrata. barrera al reflujo del contenido esofgico hacia las
La lmina propia forma las papilas, que tienen una vas areas y del aire al esfago durante la inspira-
altura inferior a los dos tercios del grosor epitelial total. cin. En el mantenimiento del tono intervienen dos
Entre la lmina propia y la submucosa se encuentra la componentes: uno pasivo dado por la elasticidad de
muscularis mucosae. La submucosa est formada por la pared faringe-esofgica y otro activo generado por
tejido conectivo con vasos, fibras nerviosas y el ple- la contraccin muscular. La maniobra de Valsalva, el
xo submucoso o de Meissner. La capa muscular est reflujo gastroesofgico, la distensin o la perfusin
constituida por msculo estriado en el tercio proximal de cido en la luz del esfago, desencadenan por va
y liso en el resto, pero la transicin es progresiva. La refleja un incremento del tono basal del esfnter, mien-
tnica muscular tiene dos capas: la interna o circular y tras que con la deglucin el esfnter se relaja, lo que
la externa o longitudinal, aunque ambas son ms bien permite el paso del bolo alimenticio hacia el esfago
de distribucin elptica o helicoidal. Entre las dos est el y posteriormente se contrae, coincidiendo con el inicio
plexo mioentrico o de Auerbach. La capa ms externa de una onda peristltica esofgica que facilita el paso
es una adventicia de tejido conjuntivo laxo, que une el del bolo alimenticio por el interior del esfago.
esfago con las estructuras vecinas (Fig. 64.3)
Funcionalmente se distinguen el esfnter esofgico Esfnter esofgico inferior
superior e inferior y entre estos el cuerpo esofgico. Code y Fyke, fueron los primeros en demostrar la
existencia de una zona de alta presin entre el esfago
Esfnter esofgico superior y el estmago y sugirieron que los msculos intrnse-
De musculatura estriada est formado por fibras cos de la porcin distal del esfago eran responsables
del msculo cricofarngeo y el constrictor inferior de de mantener la presin en esta zona. Pero no fue hasta
la faringe, que se mezclan con las capas musculares 1985 que se comprob que el hiato diafragmtico
del esfago superior. Entre este conjunto de fibras tena un rol importante en el mecanismo valvular de
628 Parte VII. Esfago
la unin esofagogstrica y estudios posteriores han La musculatura intrnseca del esfago puede tam-
demostrado hasta la actualidad de manera convincente bin contribuir a la barrera antirreflujo.
que no hay un solo elemento que regula la entrada y Las fibras oblicuas del estmago se localizan por
salida del contenido en el esfago, sino que existen detrs de la zona de alta presin. La funcin de estas
dos esfnteres. fibras no est muy clara, se considera que pueden ser
El mecanismo dual de la unin esofagogstrica est responsable del mecanismo de vlvula, considerado
compuesto por el msculo liso intrnseco del esfnter importante en la prevencin del reflujo gastroesofgico.
y el msculo estriado del hiato diafragmtico que son El diafragma, independientemente de su funcin
los que conforman el esfnter esofgico inferior. En ventilatoria, tiene tambin una funcin en el mecanismo
humanos, bajo condiciones normales, el esfnter eso- del esfnter esofgico inferior.
fgico inferior mide aproximadamente 4 cm de largo y El diafragma crural, que forma el hiato esofgico y
el diafragma crural, que forma el hiato esofgico, tiene constituye el mecanismo extrnseco del esfnter, tiene
alrededor de 2 cm de largo. As, una porcin del esfn- forma de canal. En los humanos este canal se forma por
ter esofgico inferior es intraabdominal, denominado los pilares del diafragma. Las fibras en el canal estn
segmento intraabdominal, que constituye uno de los
orientadas en direccin craneal a caudal hacia fuera y
factores de motilidad reconocidos y la otra porcin se
oblicuas hacia adentro. El esfnter esofgico inferior y
localiza en el mismo hiato.
el diafragma crural se fijan uno al otro, por el ligamen-
El extremo distal del esfago se conoce como
to frenoesofgico. Este ligamento se extiende desde
ampolla epifrnica, debido a su forma en los estudios
radiolgicos contrastados con bario. La estructura la superficie inferior del diafragma hasta el esfago,
anatmica de esta rea est pobremente caracterizada. aproximadamente a nivel del borde superior del esfnter
Estudios recientes por tcnicas de ultrasonido endos- esofgico inferior.
cpico han demostrado que los msculos del esfnter La presin intraluminal de la unin esfago gstrica
esofgico inferior son ms gruesos que el resto del es una medida de la resistencia de la barrera antirreflujo.
esfago. Sin embargo, el engrosamiento muscular de Existen evidencias cientficas en animales y humanos
esta regin no es fijo, hay una relacin directamente sobre cmo el esfnter esofgico inferior y el diafragma
proporcional entre el grosor de la musculatura y la crural, contribuyen a la presin de la unin esfago
presin del esfnter esofgico inferior. gstrica. Por ejemplo, las estimulaciones elctricas en
El esfnter esofgico inferior tiene un rico sistema el diafragma crural de gatos, aumentan la presin de
de innervacin, pero la localizacin de sus neuronas dila unin esofagogstrica. En pacientes con reseccin
fiere del resto del rgano. Dentro del esfnter esofgico quirrgica del esfnter esofgico inferior se ha compro-
inferior, el plexo mientrico se tiende en varios planos bado que el diafragma crural es capaz de mantener una
musculares, en contraste con el cuerpo del esfago, zona de alta presin en la unin abdominotorcica. La
donde los mayores plexos se tienden entre las capas presin generada por la contraccin de la musculatura
musculares longitudinales y circulares. Su actividad lisa del esfnter esofgico inferior, se conoce como
funcional est regulada por factores miognicos, neu- presin de reposo del esfnter esofgico inferior.
rognicos y hormonales (Tabla 64.1). El esfnter esofgico inferior o la presin de la unin
esfago gstrica son medidos en relacin con la presin
Tabla 64.1. Efectos de los distintos factores mio- intragstrica. El monitoreo constante y prolongado
gnicos, neurognicos y hormonales sobre el tono del revela que la presin de reposo de la unin esfago
esfnter esofgico inferior gstrica vara en el tiempo. Estas variaciones se deben
lo mismo al propio esfnter, que a las contracciones del
Aumentan el tono Disminuyen el tono
diafragma crural. Esta presin vara de minuto a minuto,
Gastrina Colecistoquinina
con fluctuaciones generalmente de pequea amplitud,
Bombesina Glucagn
Motilina Pptido vasointestinal en el rango de 5 mm Hg a 10 mm Hg. El segundo tipo
Sustancia P Pptido inhibidor de gastrina de variacin de presin de la unin esfago gstrica est
Polipptido pancretico Calcitonina relacionada con la contraccin del diafragma crural por
Vasopresina/oxitocina Estrgeno y progestgenos
la respiracin. El diafragma crural tambin contribuye
Angiotensina II Dopamina
Prostaglandinas F2 Prostaglandinas E1 y E2 a mantener la presin de la zona, durante las etapas
Captulo 64. Embriologa, anatoma, histologa y fisiologa del esfago 629
de actividad fisiolgicas de no respiracin, tales como los celiacos y gstricos. Finalmente todos ellos drenan
elevar piernas, contraccin abdominal, la tos, manio- al conducto torcico.
bra de Valsalva y condiciones fsicas de aumento de la
presin intraabdominal. Inervacin
Desde el punto de vista motor, el nervio espinal
Cuerpo esofgico accesorio inerva la porcin cervical alta y el nervio
En reposo permanece flccido, y su luz es virtual. vago el resto del rgano. En el plexo mioentrico
La presin intraluminal es negativa, como la cavidad sus fibras se anastomosan con las posganglionares
torcica, que oscila con los ciclos respiratorios. La cortas. Desde el sensitivo existen mecanorreceptores,
deglucin desencadena una onda propulsiva, la peris- osmorreceptores, termorreceptores y terminaciones
talsis primaria, que dura 7 s a 8 s y alcanza una presin nerviosas libres a nivel de ambos esfnteres y el cuerpo
de 25 mm Hg a 40 mm Hg en el cuerpo proximal y esofgico, cuyas fibras aferentes parasimpticas estn
puede llegar hasta 164 mm Hg en su tercio distal. Las conectadas con el plexo submucoso y ascienden por el
caractersticas de la onda peristltica varan segn la vago. La inervacin simptica es conducida a travs
deglucin sea o no en vaco, y la densidad, tempera- de los ganglios cervicales y de la cadena simptica
tura y volumen del material deglutido. Si se realizan torcica (Fig. 64.3).
varias degluciones de manera muy rpidas, no todas
tienen consecuencias contrctiles. El esfago puede Fisiologa de la deglucin
tambin contraerse en respuesta a estmulos locales,
La deglucin consiste en la sucesin de una serie
por ejemplo, ante el reflujo cido o restos del deglu-
coordinada de hechos voluntarios y reflejos, que se
tido, que queden en el esfago, se inicia una onda
de peristalsis secundaria, propulsiva, que facilita el pueden esquematizar en tres tiempos: oral, farngeo y
aclaramiento del esfago. En ocasiones ocurren on- esofgico.
das no propulsivas, nicas o mltiples, localizadas El tiempo oral es voluntario, el bolo alimentario es
o generalizadas, sincrnicas, desencadenadas por la empujado por la lengua hacia la orofaringe e hipofa-
deglucin o de aparicin espontnea, la peristalsis ringe. En el momento farngeo, involuntario, el paladar
terciaria. No siempre son patolgicas y su frecuencia blando se alza para prevenir la regurgitacin nasal, la
parece incrementar con la edad. laringe se eleva por accin del msculo genihioideo y
abre el espacio retrolarngeo y desplaza a la epiglotis
Vascularizacin para evitar la entrada del material deglutido en las vas
respiratorias superiores.
La irrigacin arterial del esfago procede de vasos La deglucin puede tambin iniciarse de manera
cortos, ramas de la arteria aorta torcica, su mitad refleja, estimulando la base de la lengua, el paladar
superior, adems, de la arteria tiroidea inferior, recibe blando, las amgdalas y pilares de las fauces. Las se-
sangre procedente de la arteria gstrica izquierda. Hay ales aferentes son conducidas por ramas de los pares
pocas conexiones entre los circuitos arteriales, por lo craneales V, IX y X al centro de la deglucin, situado en
que la isquemia esofgica es un problema a considerar el suelo del IV ventrculo, y a la corteza frontal. Durante
en la ciruga. esta fase se inhiben ciertas actividades (inspiracin,
El drenaje venoso del tercio superior del esfago masticacin, tos y vmito) y se facilita la salivacin.
se hace a travs de la vena cava superior, el del esfa-
El desplazamiento del bolo a la hipofaringe causa en
go medio por las venas zigos y hemizigos y el del
esta un aumento de presin que hace que se contraiga
esfago inferior por la vena porta a travs de las venas
(prensa farngea) al tiempo que se relaja el esfnter
gstricas. Estos tres sistemas se anastomosan entre s,
esofgico superior, lo que facilita la propulsin hacia
por lo que en la hipertensin portal favorecen el desa-
el esfago proximal del bolo deglutido. La deglucin
rrollan de vrices esofgicas.
esofgica es refleja y se inicia con el paso del bolo al
esfago, comporta la aparicin de una onda peristltica
Linfticos
y un cierto acortamiento esofgico, lo que hace avanzar
Hay una rica red linftica periesofgica, el tercio al bolo, y finalmente la relajacin del esfnter esofgico
superior drena en los ganglios cervicales profundos y inferior, que permite su paso al estmago, pero sin caer
supraclaviculares, el medio en los mediastnicos pos- su tono por debajo de la presin fndica para prevenir
teriores, paraarticos y parabronquiales y el inferior en el reflujo gastroesofgico.
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Captulo 65
ANOMALAS CONGNITAS
DEL ESFAGO
Dr. Rolando Martnez Lpez
Las anomalas congnitas del esfago constituyen Ambas son las malformaciones congnitas ms
un problema relativamente frecuente, se presentan en importantes y comunes en este segmento digestivo.
1 en 3 000 a 1 en 4 500 recin nacidos vivos y se deben a
defectos genticos o a alteraciones en el desarrollo em-
brionario intrauterino que comprometen la maduracin
Fisiopatologa
fetal. Son frecuentes en los recin nacidos pretrminos y La atresia es el resultado de un defecto en la recana-
en la mitad de estos muestran otros trastornos genticos lizacin del intestino primitivo anterior y ocurre solo en
a nivel vertebral, anal, cardiaco, traqueal, esofgico, 7 % de los casos como una anomala aislada, mientras
renal y de los miembros. el resto de las atresias se asocia a una de las variantes
Los defectos que ms se asocian son con el conduc- de fstula traqueoesofgica.
to arterioso, las deformidades en el septum cardiaco Las fstulas ocurren por la falla del brote pulmonar
y el ano imperforado. Algunos de estos defectos son durante la separacin del intestino anterior y se clasi-
incompatibles con la vida en los primeros das del
fican en cinco tipos, segn su disposicin y la relacin
nacimiento, mientras que otras, a pesar de que no son
con la atresia esofgica (Tabla 65.1).
mortales, ocasionan alteraciones funcionales desde el
principio e incluso pueden ser diagnosticadas de manera
Tabla 65.1. Fstulas traqueoesofgicas congnitas
accidental aos ms tarde en autopsias.
Los ltimos adelantos de la ciruga torcica han Tipo Frecuencia Variante
modificado el pronstico de estas deformidades y A 8% Atresia sin fstula
actualmente muchos nios, principalmente los que
B 85 % Atresia con fstula entre segmento
nacen con atresia congnita son salvados con excelentes
superior y la trquea
perspectivas al mejorar su calidad de vida.
No obstante, segn los resultados expuestos en el C 1% Atresia con fstula entre segmento
inferior y la trquea
Anuario estadstico de salud de 2011, en Cuba se infor-
maron un total de 31 defunciones por malformaciones D 1% Atresia con fstula entre ambos
congnitas del sistema digestivo (Q38-Q45) en menores segmentos y la trquea
de 1 ao para una tasa anual de 0, 2 por cada 1 000 na- E 5 % No atresia, fstula entre esfago
cidos vivos, ocupando el sexto lugar en mortalidad por normal y la trquea
malfomaciones congnitas en general, mientras que la
mortalidad por malformaciones congnitas del esfago En la atresia aislada la parte superior del esfago
(Q39), se inform un total de 7 defunciones anual para
termina en un fondo de saco ciego y el inferior se
una tasa de mortalidad en todo el pas de 0,1, ocupando
conecta con el estmago (Fig. 65.1 A) y durante la
el sptimo lugar.
vida intrauterina se puede sospechar por la presencia
de un polihidramnios, dado por la incapacidad del
Clasificacin feto de deglutir y absorber el lquido amnitico y al
Se dividen en dos grandes grupos nacimiento por la regurgitacin de saliva y el abdo-
Atresia esofgica. men excavado al no existir aire en el estmago ni en
Fstula traqueoesofgica. el intestino, as como la aparicin de tos, asfixia y
regurgitaciones durante la primera alimentacin. La

confirmacin diagnstica se logra por la imposibilidad
de pasar una sonda al estmago y la radiografa de
trax con contraste de aire, que se introduce a travs
de un catter en el segmento superior del esfago e
incluso con bario en pequeas cantidades (1 mL), para
evitar la aspiracin.
La atresia del esfago se asocia en 93 % de los
casos a una variante de fstula traqueoesofgica (Fig.
65.1 B, C y D) y dentro de estas 85 % es al tipo distal
(Fig. 65.1 B), en el que la porcin del esfago superior
termina en un fondo de saco y la inferior se comunica
con la trquea. Esta variante se comporta clnicamente
como la atresia aislada (tipo A), con el riesgo adicional
de padecer de neumona aspirativa por el reflujo del
contenido gstrico al rbol respiratorio a travs del
trayecto fistuloso. Sin embargo, la distincin entre
el tipo aislado y el asociado a fstula consiste en la
Fig. 65.1. Variantes de atresia esofgica y fstulas traqueoe-
presencia de distencin gaseosa por el paso de aire sofgicas. A. Atresia sin fstula. B. Atresia con fstula entre
de la vas respiratorias a los segmentos inferiores a segmento superior y la trquea. C. Atresia con fstula entre
la comunicacin, mientras en la aislada hay ausencia segmento inferior y la trquea. D. Atresia con fstula entre
de aire y por consiguiente de distencin del estma- ambos segmentos y la trquea. E. No atresia, fstula entre
go y el intestino que se visualiza clnicamente y por esfago normal y la trquea.
radiografa simple de abdomen. La esofagografa con
o sin broncoscopia es otra de las posibilidades de
confirmacin diagnstica. Diagnstico diferencial
Variantes menos frecuentes son observadas cuando: El diagnstico diferencial entre estas suele no ser
Un esfago no atrsico (permeable) se comunica difcil, la atresia acompaada de fstula proximal se
con la trquea en una configuracin tipo H (Fig. manifiesta con neumonas recurrentes y la presencia o
65.1 C). no de aire en el intestino visto en radiografa simple de
Ambos segmentos superior e inferior del esfago abdomen, indica la presencia de fstula del segmento
atrsico se comunican con la trquea (Fig. 65.1 D). distal. En algunos casos de fstula traqueoesofgica
El esfago atrsico superior se comunica con la tipo H sin atresia, el diagnstico puede demorarse hasta
trquea (Fig. 65.1 E). edades ms avanzadas.
Diagnstico clnico Tratamiento

Dado que todas estas variantes cumplen la condicin El tratamiento de estas enfermedades es siempre
de comunicar el segmento superior con la trquea, des- quirrgico y la tcnica de eleccin depende de la va-
de el punto de vista clnico todos cursan con sntomas riante que se presente y principalmente de la distancia
y signos de neumona recurrente por aspiracin y, en entre los segmentos esofgicos superior e inferior. Las
dependencia del tamao de la comunicacin, aparecen brechas pequeas permiten la anastomosis termino-ter-
sntomas ms alarmantes como la asfixia. minal de ambos segmentos. La interposicin de colon
se realiza cuando la aproximacin de ambos segmentos
Exmenes complementarios no es posible. El resultado de la correccin quirrgica
El diagnstico por lo general se realiza en esta va- es excelente en la atresia aislada y global depende de
riante por el esofagograma y en los casos con orificios la gravedad de las anomalas congnitas concomitantes
muy pequeos, la ingestin de azul de metileno seguida y el peso del recin nacido.
de broncoscopia, suele permitir la identificacin del En los pacientes con largas sobrevidas despus de
trayecto fistuloso teido con este colorante. la reparacin aumenta el riego de desarrollar enfer-
Captulo 65. Anomalas congnitas del esfago 633
medad por reflujo gastroesofgico incluida la meta- Tratamiento

plasia de Barrett, cuando se compara con la poblacin
El tratamiento consiste para algunos pacientes en
normal. Este riesgo se debe a las alteraciones de la
la dilatacin con bujas de dimetros ascendentes o
motilidad y el compromiso del aclaramiento del es-
balones sobre gua de extremo atraumtico, que deben
fago despus del reflujo del contenido gstrico, lo que
ser introducidos preferiblemente bajo control fluorosc-
debe ser tratado con ciruga antirreflujo, sin embargo,
pico. En estos casos hay que tener en cuenta el peligro
se plantea que entre 15 % y 30 % de las operaciones
de desgarros, sangrados, perforacin y mediastinitis con
de Nissen fracasan y se necesita una reintervencin
alta mortalidad. En las estenosis ms cerradas o cuando
en estos pacientes.
no se logre una mejora clnica con las dilataciones, est
indicada la ciruga para resecar el segmento estentico
Estenosis congnita con anastomosis trmino-terminal u otra variante que
Es una anomala poco frecuente y ocurre en 1 de permita la alimentacin adecuada.
cada 25 000 nacidos vivos. La longitud del segmento
estentico puede llegar hasta 20 cm de longitud, loca- Duplicaciones esofgicas
lizndose generalmente en el tercio medio o inferior Las duplicaciones congnitas del esfago surgen
del esfago. como sacos revestidos de epitelio del intestino primitivo
anterior y se desarrollan para producir estructuras tubu-
Etiopatogenia lares o qusticas que no tienen comunicacin con la luz
La causa no est del todo aclarada, pero se sugiere esofgica. Aparecen en 1 de cada 8 000 nacidos vivos
en muchos casos que su origen es la separacin incom- y los quistes conforman 80 % de las duplicaciones. Por
pleta del brote pulmonar del intestino primitivo ante- lo general forman estructuras nicas llenas de lquido,
rior, ya que cuando se resecan las paredes estenosadas que pueden ser encontrados junto al esfago o al rbol
contienen epitelio respiratorio, hialino y cartilaginoso. traqueo-bronquial, dentro del mediastino posterior.
En otros la estenosis es provocada por hipertrofia
Diagnstico clnico
fibromuscular o dao del plexo mientrico en los que
existe prdida de elementos neuronales productores de Los que cursan asintomticos algunas veces se
xido ntrico, que son relajantes de la musculatura lisa. descubren en la radiografa de trax como una masa
mediastnica o una lesin submucosa en el esofago-
Diagnstico clnico grama o la endoscopia. Otros presentan sntomas por
compresin de estructuras vecinas, sobre el rbol respi-
La mayora de los nios son del sexo masculino ratorio desencadena tos, estridor, sibilancias, taquipnea,
(9 de cada 10), que presentan disfagia y regurgitacin a cianosis o dolor torcico, mientras la compresin de la
medida que se van introduciendo alimentos ms slidos pared esofgica puede provocar disfagia, regurgitacio-
en su dieta, mientras las estenosis ms cerradas se hacen nes y dolor torcico.
muy sintomticas desde el nacimiento. La mayora de
los pacientes tienen disfagia leve, de larga fecha, con Exmenes complementarios
historia de episodios de impactacin de alimentos y El diagnstico se realiza por la demostracin de una
pueden no ser detectados hasta la adultez. estructura qustica por tcnicas de imgenes como la
Exmenes complementarios tomografa axial computarizada, la resonancia magnti-
ca y la ecoendoscopia, sin embargo, solo la reseccin y
El esofagograma es el estudio de eleccin, que estudio histolgico puede descartar un tumor qustico.
demuestra las caractersticas de la zona estentica en
relacin con la ubicacin en el esfago, extensin y Complicaciones
calibre de la misma. La endoscopia permite visualizar
Es poco frecuente que las grandes duplicaciones
las caractersticas de la mucosa, mientras la ecoendos- qusticas constituyan una amenaza de urgencia para
copia puede demostrar el engrosamiento de una o varias la vida por sntomas respiratorios, en cuyo caso la
capas de la pared esofgica. descompresin por puncin bajo estudio radiolgico o
endoscpico, as como la marsupializacin quirrgica rizada, resonancia magntica nuclear, endoscopia y la

pueden solucionar el problema. arteriografa.
La duplicacin tubular del esfago es mucho menos Durante la endoscopia es tpico la disminucin o
comn que la qustica. Por lo general se localiza dentro desaparicin del pulso radial derecho por la compresin
de la pared, paralela a la luz esofgica y a diferencia de del instrumento sobre la arteria subclavia derecha. La
la duplicacin qustica, se comunica con esta por uno o manometra muestra una zona de altas presiones a ese
los dos extremos del tubo. Suelen causar dolor, disfagia nivel.
y regurgitacin en la infancia. El diagnstico se realiza
por esofagograma y endoscopia. Tratamiento
Los sntomas responden a una modificacin de la
Tratamiento
dieta con alimentos de consistencia blanda y de pequeo
La ciruga est indicada en los pacientes sintom- volumen, pero cuando las molestias se hacen intolera-
ticos. bles para el paciente, es necesaria la ciruga vascular
mediante la reanastomosis de la arteria aberrante a la
Anomalas vasculares aorta descendente.
Las anomalas vasculares torcicas se presentan
entre 2 % y 3 % de la poblacin general y rara vez Mucosa gstrica heterotpica
provocan sntomas de obstruccin esofgica a pesar La mucosa gstrica heterotpica (parche de inclu-
de la compresin vascular que se pone en evidencia sin), corresponde a la observacin endoscpica de
en el esofagograma, aunque ms tardamente pueden una pequea zona redondeada u ovalada, de aspecto
provocar disfagia y regurgitaciones. aterciopelado y de color rojo, por lo general menor de
2 cm, que contraste con la mucosa escamosa de color
Diagnstico clnico rosado y que suele situarse inmediatamente por debajo
del esfnter esofgico superior.
Los sntomas respiratorios son ms frecuentes por
compresin del rbol traqueobronquial en los nios que
Diagnstico clnico
presentan anomalas vasculares intratorcicas.
Generalmente asintomtico.
Disfagia lusoria Exmenes complementarios
Se denominan los sntomas provocados por la com- Puede aparecer entre 3 % y 10 % de las endoscopias
presin vascular del esfago por una arteria subclavia y las biopsias de esta zona revelan mucosa gstrica de
derecha aberrante, que nace del lado izquierdo del tipo oxntica o antral (pilrica), las primeras con clulas
arco artico y cruza desde el lado izquierdo inferior al principales y parietales, que en algunas muestras con-
derecho superior y posterior del esfago. Se estima que servan la capacidad de secrecin cida. El parche de
ocurre en 0,7 % de la poblacin general segn estudios
inclusin puede ser infectado por Helicobacter pylori
de autopsias y en 20 % de los casos la arteria pasa por
al igual que la mucosa gstrica en cualquier lugar del
delante del esfago.
estmago, sin embargo, por lo general no se asocian
Diagnstico clnico a una enfermedad, de manera que no requieren tra-
tamiento. La asociacin con membranas, estenosis o
Generalmente ocasiona disfagia o puede ser asin- lceras es muy rara y la aparicin de adenocarcinoma
tomtica. en un parche de inclusin se ha descrito en la literatura
Exmenes complementarios mdica en muy pocos casos.
El diagnstico se realiza por la tpica identacin
del esfago a nivel de la cuarta vrtebra torcica en Bibliografa
el estudio baritado del esfago, lo que es confirmados Achildi,O.,Grewal,H.(2007). Congenital anomalies of the eso-
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Captulo 66
DIVERTCULOS ESOFGICOS
Dra. Anniuska Gigato Daz

Los divertculos esofgicos fueron descritos desde siempre con miotoma del cricofarngeo. En el caso
1764 por Von Ludlow en estudios necropsias y aos ms del divertculo epifrnico se realiz diverticulectoma.
tarde, en 1987, Zenker pblica la primera intervencin Ninguna de las tcnicas se asoci a complicaciones.
quirrgica de un divertculo faringoesofgico.
Son prominencias de aspecto sacular o sacciformes Clasificacin
o proyecciones en forma de bolsas de la pared esofgica
que protruyen hacia el exterior de la luz esofgica. Estos Los divertculos son clasificados segn su constitu-
se pueden localizar a cualquier nivel del esfago, por lo cin anatmica, su origen, mecanismo de formacin y
general son nicos, dobles o tres y raramente mltiples. localizacin en el esfago:
Segn reportes en la literatura su frecuencia es baja y Segn su constitucin anatmica:
se calcula que 5 % son diagnosticados en de las necrop- Divertculos verdaderos: conformados por to-
sias y entre 1,5 % a 2,0 % en los estudios radiolgicos das las capas de la pared del esfago (mucosa,
y endoscpicos del esfago. El ms frecuente es el submucosa y muscular, capa circular interna y
divertculo faringoesofgico o divertculo de Zenker. longitudinal externa).
En Cuba, no se reporta la incidencia ni prevalencia Divertculos falsos o pseudodivertculo: confor-
de los divertculos esofgicos, pero si existe en la lite- mados por mucosa y submucosa que protruyen
ratura mdica cubana, varios reportes de casos vistos y a travs de defectos o debilidad de la capa mus-
tratados en diferentes servicios del pas tales como los cular del esfago. Carecen de la capa muscular
caso reportados por Lpez Montao y colaboradores, y posiblemente de la capa serosa.
que reportan las caractersticas morfolgicas de dos Segn su origen:
casos de divertculo de Zenker, diagnosticados en dos Congnitos: por lo general corresponden a los
ancianas con dificultad para deglutir alimentos atendi- divertculos mltiples, tienen la caracterstica
das en el hospital docente Manuel Ascunce Domenech, de estar conformado por todas las capas de la
Camagey, 2003, tratadas quirrgicamente y seguidas pared esofgica.
por endoscopias, radiologa y clnica por un ao con Adquiridos: son originados por pulsin en ge-
evolucin satisfactoria. neral y estn desprovisto de musculatura o esta
En el 2005, se report por Martin Gonzles y cola- es muy escasa en su pared.
boradores ocho casos estudiados en el hospital clni- Segn mecanismo de formacin (clasificacin de
co-quirrgico Hermanos Ameijeiras, durante el periodo Rokitansky):
de 1992 a 1995 y de 1999 a 2002, con una edad media Divertculos por pulsin: son secundarios a un
de edad de 59 aos y 50% de los casos eran del sexo aumento de la presin intraluminal del esfago,
masculino. Del total de casos, siete fueron divertcu- en zonas donde existe una debilidad de la capa
los faringoesofgicos y uno epifrnico. Los tamaos muscular, por ejemplo: divertculos faringoe-
variaron entre 1cm a 12cm, con una media de 3,9cm sofgico y epifrnico. Son considerados como
y el tamao de los cuellos entre 1cm y 3cm, con una divertculos falsos.
media de 2,1cm. A cinco de los divertculos de Zenker Divertculos por traccin: se provocan por trac-
se les realiz diverticulectoma y a dos diverticulopexia, cin ejercida por estructuras vecinas al esfago,
Captulo 66. Divertculos esofgicos 637
como adenopatas mediastnicas (por procesos

de inflamacin, cicatrizacin y adherencias),
provocan retraccin y traccin secundaria de la
pared esofgica en su totalidad. Son divertculos
verdaderos y estos por lo general se localizan en
esfago medio (Fig. 66.1).
Divertculos por pulsin-traccin: combina los
dos efectos de los descritos antes.
Fig. 66.2. Divertculo esofgico epifrnico (flecha blanca).
conlleva a un incremento de la presin en el rea su-

praesfinteriana, que ocasiona la protrusin de la mucosa
y la submucosa por las zonas de menor resistencia de
la pared esofgica.
Otra de las teoras planteada en la formacin de los
Fig. 66.1. Divertculo del esfago medio.
divertculos est relacionada con una miopata (de-
Segn localizacin en el esfago: generacin fibrosa) que trae consigo una diminucin
Divertculo hipofarngeo o de Zenker: es una de la distensibilidad del msculo cricofarngeo lo que
evaginacin de la mucosa y la submucosa. Son conlleva a un defecto en la apertura del esfnter supe-
del tipo de pulsin. Su localizacin es entre el rior originando presiones ms altas en hipofaringe para
borde inferior del msculo constrictor de la farin- mantener el reflujo transesfinteriano.
ge y el borde superior del msculo cricofarngeo. En pacientes de ms de 60 aos, los trastornos mo-
En la actualidad se subdividen segn su tamao tores pueden ser la manifestacin de una enfermedad
en tipo 1 (pequeo), 2 (mediano) y 3 (grande). neurolgica central o perifrica.
Divertculo mesoesofgico o de Rokitansky: se La acalasia del esfago y la esofagitis custica sue-
localiza en la bifurcacin de la trquea y se ex- len asociarse a divertculos del esfago.
tiende hacia adelante y lateralmente, con relacin En cuanto a la fisiopatologa del divertculo de
al esfago, es del tipo de traccin. Zenker, es controvertida, no obstante, hay consenso
Divertculo epifrnico o de Grenet: son los ms por varios estudiosos del tema de que su origen se
raro, localizado a unos pocos centmetros por atribuye a una prdida de la sincronizacin del proceso
encima del vestbulo esofgico. Es un divertculo de la deglucin. Existe una falta de relajacin sincr-
de traccin-pulsin (Fig. 66.2). nica del esfnter cricofarngeo frente a la contraccin
marcada del msculo de la farngea, que desplaza el
Fisiopatologa bolo alimenticio hacia el esfago. La hiperpresin
provocada en la cavidad farngea, se localiza en un
En la actualidad se describen diversas anomalas punto de menor resistencia en la cara posterior lateral
motoras con el objetivo de explicar los diferentes izquierda del esfago (tringulo de Killian) y origina
mecanismos por los que se originan los divertculos, la protrusin de la mucosa esofgica dando origen al
como son el fracaso o retraso de la relajacin esfinte- divertculo faringoesofgico por pulsin. Al aumentar
riana, contraccin prematura posrelajacin y espasmo de tamao, el saco diverticular se desplaza en sentido
esfinteriano, que provocan un efecto obstructivo lo que caudal, hacia la izquierda de la lnea media, modifi-
cando la orientacin de su eje mayor y de su boca, que Exmenes complementarios

tiende a quedar paralelo a la luz del esfago, facilitando
Teniendo en cuenta los sntomas clnicos referidos
la penetracin del material deglutido. Si adquiere un
por los pacientes reflejados en la historia clnica y el
tamao lo suficiente grande, puede llegar a comprimir
examen fsico el diagnstico clnico se concluye con
al propio esfago.
estos estudios:
Radiologa simple de trax: los divertculos de
Diagnstico clnico gran tamao son fcilmente identificados con este
mtodo, por la presencia de aire en el interior del
El divertculo de Zenker es el ms sintomtico,
divertculo.
representa 75 % de todos los divertculos, aparece
Radiologa de esfago-estmago y duodeno: se
ms all de la quinta dcada de la vida y predomina
define como una lesin sacular con paredes bien
en el sexo masculino con una relacin de 4:1. Estos se
definida, con defecto de lleno en su interior dado
clasifican segn su tamao en:
por la presencia de resto de alimentos y aire. Se
Pequeos: menor que 2,0 cm.
describen tambin como la clsica imagen en mo-
Medianos: entre 2,0 cm y 4,0 cm.
neda en proyeccin anteroposterior del esfago a
Grandes: mayor que 4,0 cm.
nivel del cuello. Otros se informan como imgenes
en forma triangular o de tienda de campaa. En los
Cuando los divertculos son pequeos los sntomas casos de pequeo tamao, se realizan radiografas
pueden estar ausente o en su fase inicial ser imprecisos, en proyeccin lateral y oblicua, donde se observa
como incomodidad, sensacin de cuerpo extrao y una imagen alargada que rechaza el esfago hacia
presencia de secrecin mucosa en la faringe; sin em- adelante (Fig. 66.3).
bargo, a medida que aumentan de tamao, surgen otros
sntomas como ruidos a la deglucin (gorgoteo en el
cuello), regurgitacin, tos nocturna, halitosis, irritacin
larngea (carraspera) e infecciones broncopulmonares
por aspiracin y disfagia alta, que se incrementan con
la ingesta de alimentos, saliva, secreciones, detritus y
sus respectiva acumulacin en el interior del divertculo.
En divertculos grandes puede haber compresin pro-
gresiva del esfago cervical, lo que provoca disfagia,
la que puede ser tanto para los slidos como lquidos,
transitoria o exacerbase con los estados emocionales.
Estos sntomas pueden agravarse a medida que aumen-
tan de tamao, y pueden llegar a la afagia y a la prdida
de peso extrema.
Al examen fsico el paciente puede referir la existen-
cia de un aumento de volumen cervical izquierdo una
vez que deglute los alimentos, as como un vaciamiento
o desaparicin de este con los cambios posturales,
maniobras de masaje o compresin manual del cuello.
Esto se puede comprobar con la deglucin de lquidos.
Los divertculos mesoesofgicos o de Rokitansky
se localizan en la porcin media de esfago, donde
pueden provocar disfagia y obstruccin por absceso Fig. 66.3. Divertculo de Zenker (flechas).
mediastnico o fstulas bronquioesofgicas.
Los divertculos epifrnicos o de Grenet raramente Endoscopia: se realiza con extrema precaucin dado
causan sntomas y se pueden ver asociados a la acalasia el riesgo de perforacin. La importancia, desde el
y a la hernia hiatal. En ocasiones pueden observarse punto de vista clnico, de la prctica de la endoscopia
disfagia, dolor y ms raramente complicaciones pul- en los pacientes con sospecha clnica de divertculo,
monares. est avalada por la alta sensibilidad y especificidad
Captulo 66. Divertculos esofgicos 639
que tiene la endoscopia en su diagnstico, no solo al La ulceracin, la hemorragia y la perforacin es-

proporcionar la localizacin de este, sino que permi- pontnea del divertculo son excepcionales. Cuando
te hacer una evaluacin del divertculo en cuanto a se presenta una hemorragia, se debe tener siempre
tamao, forma, aspecto de la mucosa peridiverticular presente la posible asociacin con un carcinoma de
(inflamacin), visualizar su interior y precisar la clulas escamosas.
presencia de resto de alimentos, de los vasos san- No obstante, las hemorragias abundantes, no son
guneos, de cogulo o de hemorragia activa. frecuentes y no pueden ser controladas por va endos-
Endoscpicamente, los divertculos epifrnicos sue- cpica, por lo que requiere tratamiento quirrgico de
len presentar un cuello estrecho, aunque su tamao urgencia, mientras que cuando son pequeas cesan de
puede alcanzar grandes proporciones produciendo manera espontnea, se puede considerar la hemostasia
incluso una reduccin de la luz esofgica. Como a travs de la inyeccin de vasoconstrictores, esclero-
estos, son divertculos por pulsin, la pared diver- santes o hemoclips. En la literatura se reporta que la
ticular est formada por una fina capa mucosa lo hemorragia ocurre en 4,5 % de los casos con control
que aumenta el riesgo de perforacin al practicar endoscpico.
la endoscopia. La perforacin es diagnosticada al momento del
La endoscopia permite en algunos casos la toma de procedimiento o a travs de signos indirectos como
biopsias cuando cerca o alrededor del divertculo se enfisema subcutneo en la regin cervical, cianosis,
visualizan lesiones asociadas o sospecha mucosa ec- dificultad respiratoria, dolor torcico, hipotensin cau-
tpica gstrica, que son frecuente en los divertculos sada por neumomediastino o neumotrax. Dependiendo
localizados en el esfago distal. En los divertculos del grado de complicacin y de cada caso en particular
pequeos, la endoscopa puede ser informada como es posible optar por el tratamiento conservador o el
normal, lo cual se confirmar con la radiografa quirrgico.
contrastada. La recidiva de la disfagia es considerada una com-
Manometra esofgica: por lo general no se utiliza plicacin tarda, causada por la seccin incompleta del
como examen de diagnstico, pero en algunos casos septo o por estenosis cicatricial del divertculo tratado
puede ser utilizada con gran delicadeza para valorar por ciruga. En estos casos debe considerarse un nuevo
la existencia de un trastorno motor del esfago. abordaje con reapertura del septo o dilataciones con
bujas para los casos de estenosis.
Diagnstico diferencial
Por lo general los divertculos no ofrecen dificultad Tratamiento
para su diagnstico cuando se tiene bien en cuenta la Los divertculos asintomticos no requieren trata-
clnica del paciente y los estudios radiolgicos, pero
miento. En los pacientes con disfagia o serios problemas
como estos se presentan con mayor frecuencia en eda-
de regurgitacin est indicada la ciruga.
des avanzadas de la vida, su diferencia se realiza con el
La miotoma del msculo cricofarngeo con resec-
carcinoma esofgico, que puede estar asociado a estas
cin del divertculo (diverticulectoma), se considera la
lesiones y aun cuando el paciente refiere disfagia con
tcnica de eleccin, con buenos resultados en general y
prdida de peso, toma del estado general o nutricional
baja mortalidad operatoria, alrededor del 1 %, indicada
importante. En algunos caso se debe hacer el diag-
principalmente en pacientes jvenes con grandes diver-
nstico con la hernia hiatal cuando hay dolor de tipo
tculos y riesgo de transformacin maligna. Por otra
espasmdico de localizacin epigstrica o retroesternal
parte, la miotoma con diverticulopexia se recomienda
baja y disfagia discreta con odinofagia.
en ancianos por su menor morbilidad.
En estudios recientes avalan la realizacin de una
Complicaciones divisin del septo entre la luz del esfago y el diver-
Las complicaciones ms frecuentes son pulmonares, tculo, realizado con diatermia o con lser de dixido
secundarias a la aspiracin broncopulmonar, como de carbono.
neumonas y abscesos, que pueden ser la primera ma-
nifestacin clnica de un divertculo de Zenker. Tratamiento endoscpico
Otras complicaciones estn dadas por la com- El tratamiento endoscpico se asemeja a la miotoma
presin de los nervios de su vecindad (sndrome de del msculo cricofarngeo, al seccionar el septo que se-
Bernard-Horner, disfona por irritacin del recurrente). para el divertculo del esfago. Este procedimiento pro-
porciona una comunicacin amplia entre el divertculo reportes de Pereira Fraga y colaboradores tuvieron
y la luz esofgica, sin realizar una diverticulectoma. una evolucin clnica y endoscpica posoperatoria
Con la aparicin de los endoscopios flexibles de fibra satisfactoria.
ptica y visin frontal, al valorar a algunos pacientes
con divertculo de Zenker, se ratific que era posible Bibliografa
identificar con claridad el septo entre el divertculo y
el esfago. En 1982, durante el IV Congreso Brasileo Al-Kadi, A.S., Maghrabi, A.A., Thomson, D., Gillman, L.M.,
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A su vez este tipo de tratamiento queda contraindi- tculos esofgicos. Comunicacin de dos divertculos de Zenker.
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La enfermedad por reflujo gastroesofgico es una Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttex-
contraindicacin cuando este es intenso, ya que aumenta t&pid=S0034 -74932005000400004&lng=es&nrm=iso&tlng=es
Martn, A., Ferra, B. A., Llorns, J. A., Fuentes, V. E. (2005).
el riesgo de broncoaspiracin; ante esta situacin, se Divertculo epifrnico doble: presentacin de un caso. Rev
valora la posibilidad de tratamiento antirreflujo previo Cubana Cir. 44(4). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.
o concomitante. php?script=sci_arttext&pid=S0034 -74932005000400009&ln-
En la actualidad, el tratamiento quirrgico del diver- g=es&nrm=iso&tlng=es
Pereira, G., Martnez, A., Montero, C., Roque, G. R., Lpez, B.,
tculo de Zenker mediante cervicotoma, diverticulec- Hernndez, J. M. (2011). Presentacin de dos casos interesan-
toma y miotoma es el procedimiento indicado, pues tes de divertculos epifrnicos operados por toracoscopia. Rev
proporciona buenos resultados en 90 % de los casos, Cubana Cir, 50 (4). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.
con morbilidad de 10 % a 12 % y mortalidad de 2% a php?script=sci_arttext&pid=S0034 -74932005000400004&ln-
g=es&nrm=iso&tlng=es
5 % en grandes series, cifras consideradas elevadas a Repici, A., Pagano, N., Romeo, F., Danese, S., Arosio, M., Rando,
pesar de incluir pacientes de edad avanzada. G., et al. (2010). Endoscopic flexible treatment of Zenkers
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Centro Nacional de Ciruga de Mnimo Acceso en los Cubana Cir, 41(4).
meses comprendidos entre noviembre de 2009 y marzo Verhaegen, V. J., Feuth, T., Van den Hoogen, F. J., Marres, H. A.,
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de 2010, se intervinieron dos casos con diagnstico lostomy versus endoscopic staple-assisted diverticulostomy to
de divertculos esofgicos epifrnicos, los que segn treat Zenkers diverticulum. Head Neck, 33(2), 154-159.
Captulo 67
HERNIA HIATAL

Es el prolapso del estmago proximal hacia el trax Tipo IV. En este caso se asocia con un defecto de la
a travs del hiato esofgico del diafragma. Constituye membrana frenoesofgica, que permite el paso de
una de las anormalidades ms frecuentes que afectan varios rganos en el saco herniario: bazo, intestino
la parte alta del tubo digestivo. delgado, colon, pncreas. Es una enfermedad poco
frecuente.
Clasificacin
Tipo I. Hernia por deslizamiento: es la ms comn
(90 %), en esta hay un desplazamiento axial de la
unin esofagogstrica, a travs del hiato esofgico
hacia el trax, o sea, se lleva consigo a la unin
esofagogstrica. Est muy relacionada con el reflujo
gastroesofgico.
Estas hernias entran y salen del trax con cambios
en las presiones intratorcica e intraabdominal.
Se aplica el trmino por deslizamiento porque la
hernia tiene un saco de peritoneo parietal parcial,
cuya pared posterior est formada por estmago Fig. 67.1. Clasificacin de la hernia hiatal. A. Hernia hiatal
(Fig. 67.1 A). por deslizamiento, tipo I (flecha, lnea Z). B. Hernia hiatal
Endoscpicamente se observa el desplazamiento de paraesofgica, tipo II. (flecha, saco herniario).
la unin esofagogstrica mayor de 2 cm. En la retro-
versin gstrica, se visualiza una parte del estmago Etiologa
por encima del pinzamiento del diafragma (hiato).
Su etiologa es todava desconocida, se ha demostra-
Tipo II. Hernia paraesofgica: en este tipo de hernias
do un factor congnito, pero existen factores de riesgo
la unin esofagogstrica se mantiene en posicin
que condicionan la aparicin de esta (forma adquirida).
normal debajo del diafragma, pero el fondo y porcio-
Los factores de riesgo son:
nes sucesivamente mayores de la curvatura mayor
Edad: 50 aos o ms.
del estmago se deslizan hacia el trax a travs del
Estilo de vida.
hiato esofgico a un lado del esfago (Fig. 67.1 B).
Hbito de fumar.
Es frecuente el movimiento del fundus gstrico en Obesidad.
el saco herniario, pues la unin esofagogstrica Embarazo y multiparidad.
no se desplaza, se mantiene en su sitio anatmico Lesin abdominal.
correctamente. Menos de 5 % de los pacientes desa- Ciruga previa.
rrollan algn sntoma o complicacin que requiere Predisposicin gentica.
de intervencin quirrgica. Presin creciente en el abdomen debido a:
Tipo III. Hernia hiatal mixta: esta hernia tiene ele- Tos severa.
mentos de los dos grupos anteriores.
Vmito y constipacin. y la herniacin puede comprometerse, lo que lleva al

Torcedura. desplazamiento superior de la unin esofagogstrica
Sbito esfuerzo fsico (levantamiento de pesas). como consecuencia de la mayor presin intrabdominal.
Usar ropas muy ajustadas. Los mecanismos propuestos en la gnesis de las
hernias hiatales se resumen en estos eventos:
La incidencia de hernia hiatal se estima en 5 por Incapacidad del ligamento frenoesofgico para
1 000 en la poblacin general, aunque esta cifra tiene un mantener la unin esofagogstrica dentro del hiato
subregistro, ya que muchos casos cursan asintomticos esofgico del diafragma.
y no acuden a un centro hospitalario donde se hace el Agrandamiento congnito o traumtico del hiato
diagnstico certero. La prevalencia exacta es descono- diafragmtico.
cida, lo que obedece a la diversidad de criterios, princi- Relajacin de los ligamentos y msculos esquelti-
palmente radiolgicos, para la definicin de hernia. No cos del diafragma.
obstante, cuando se consulta la literatura se reporta que Aumento de la presin intraabdominal.
la hernia hiatal se presenta en individuos sanos en 0,8 %
a 2,9 %, que su diagnstico se incrementa hasta 30 % a No obstante, en la actualidad, en la patogenia de
50 % cuando se utilizan tcnicas diagnsticas sensibles las hernia hiatal su bajo consumo est implicado, tal es
y especficas como la imaginologa y la endoscopia, y se as que partiendo del conocimiento de las propiedades
incrementa ms su diagnstico (75 % a 90 %) cuando fisiolgicas de las fibras dietticas sobre el colon, dentro
se asocia a enfermedad por reflujo gastroesofgico. de las que se encuentra el aumento del volumen de las
En Cuba se desconoce su incidencia y prevalencia, heces fecales, la aceleracin del trnsito intestinal y
pero se puede plantear de manera emprica que es uno el aumento de la frecuencia de las deposiciones, estas
de los principales diagnstico despus de los inflama- evitan la constipacin, que constituye la causa ms
torios a nivel de la unin esofagogstrico. frecuente de elevacin de la presin intraabdominal,
La edad de presentacin ms frecuente es entre la la que origina la distensin progresiva del anillo del
cuarta y sexta dcada de vida y no existe diferencia hiato y facilitan as la protrusin de las paredes del
en cuanto al sexo, aunque las hernias paraesofgicas estmago hacia la cavidad torcica. Se plantea, que
son ms frecuentes en mujeres. Esta enfermedad se ha la ingestin elevada de fibras diettica disminuye la
descrito ms frecuentemente en pases occidentales y frecuencia de hemorroides, hernia hiatal e inguinal y
actualmente se observa una mayor prevalencia entre vrices, por el mismo mecanismo de disminucin de
pacientes jvenes, debido a los ndices elevados de la presin intraabdominal.
obesidad y los hbitos dietticos inadecuados.
Diagnstico clnico
Fisiopatologa
La mayora de los pacientes con hernia hiatal por
Durante la deglucin ocurre un acortamiento eso- deslizamiento son asintomticos. Cuando se hacen
fgico debido a la contraccin de las fibras musculares manifiestas, la sintomatologa est dada bsicamente
longitudinales, con lo cual la unin esofagogstrica es por pirosis, regurgitacin y dolor retroesternal, sntomas
desplazada en sentido ceflico uno o ms centmetros clsicos del reflujo gastroesofgico que es la manifesta-
por encima del hiato diafragmtico, pero por la elastici- cin ms significativa en los pacientes con hernia hiatal.
dad intrnseca de la membrana frenoesofgica, la unin Puede presentarse disfagia generalmente asociada a
esofagogstrica retorna a su posicin normal por debajo esofagitis, estenosis pptica, anillo de Schatzki o por
del diafragma al completar la deglucin. la compresin de la crura diafragmtica en la porcin
Existe entonces un balance entre las fuerzas que herniada del estmago.
empujan el esfago a travs del hiato esofgico y las El dolor torcico en los pacientes con hernia hiatal
estructuras de soporte que tratan de mantener la unin puede ser explicado por la asociacin con reflujo gas-
esofagogstrica en su posicin anatmica normal. Por troesofgico, aunque otros mecanismos como desgarro
el proceso repetitivo y la degeneracin progresiva que o separacin de la crura diafragmtica por el estmago
puede ocurrir con la edad, adems de otra serie de fac- herniado o algn grado de isquemia del segmento her-
tores asociados (factores de riesgo), la elasticidad de niado, pueden contribuir a la presencia del dolor.
la membrana frenoesofgica puede disminuir y como Las hernias paraesofgicas en general son asinto-
consecuencia el balance dinmico entre la deglucin mticas, incluso cuando alcanzan grandes tamaos.
Captulo 67. Hernia hiatal 643
Grandes herniaciones pueden provocar dolor retroes- diafragmtico puede hacerse ms evidente durante
ternal o disnea por disminucin de la reserva respi- una inspiracin profunda.
ratoria. Se puede presentar disfagia secundaria a la En el cuerpo gstrico y con el endoscopio en retro-
compresin esofgica por la hernia o a la rotacin de flexin, se puede observar un hiato diafragmtico
la unin esofagogstrica dentro del saco herniario. amplio, a travs del que los pliegues gstricos as-
Los sntomas de reflujo gastroesofgico se presentan cienden hacia el saco herniario.
tambin en un alto porcentaje de pacientes con hernia Las hernias paraesofgicas se aprecian mejor con
paraesofgica. el endoscopio en retroflexin, donde se ve el fondo
Segn reportes la hernia hiatal se asocia en muchos gstrico hernindose a lo largo del esfago, mientras
casos con litiasis vesicular y divertculos en el colon, la unin esofagogstrica se mantiene en posicin
conocido como la triada de Saint, dado que se postula normal.
que un mismo factor causal est asociado a este grupo
de enfermedades. Las tres enfermedades se relacionan
con dietas bajas en fibra diettica.
Exmenes complementarios
El cuadro clnico y el interrogatorio son un arma
fundamental en el diagnstico inicial de esta patologa.
Luego se deben realizar otras pruebas que lo confirmen:
Radiologa: en la radiografa de trax se puede evi-
denciar una masa dependiente de tejidos blandos en
el mediastino posterior, con nivel hidroareo en el
caso de grandes hernias.
Los estudios con medio de contraste baritados son Fig. 67.2. Hernia hiatal: radiografa con bario (esfago-es-
ms exactos si se logra definir la relacin del hiato tmago). A. Hernia hiatal tipo I: hernia gigante. B. Hernia
esofgico del diafragma con la unin esofagogs- hiatal tipo I: hernia paraesofgica.
trica. La presencia de una indentacin por encima
del diafragma, lo que usualmente se considera como Otros estudios como la manometra y pHmetra,
el sitio de transicin entre el cardias gstrico y el no son tiles para el diagnstico de hernia hiatal,
vestbulo esofgico, implica la existencia de una pero son de utilidad en el estudio del reflujo gastroe-
hernia hiatal. Otro hallazgo radiogrfico incluye la sofgico asociado. La manometra es fundamental
presencia de pliegues gstricos en posicin supra- para determinar la localizacin, tamao y presin
diafragmtica. El esofagograma tambin es til para del esfnter esofgico inferior, como tambin para
diagnosticar el acortamiento esofgico (Fig. 67.2). descartar trastornos de la motilidad esofgica previa
En el caso de hernias paraesofgicas, los estudios al tratamiento quirrgico.
con medio de contraste muestran la porcin del fon-
do gstrico situado por encima del diafragma con la Complicaciones
unin esofagogstrica ubicada en posicin normal
a nivel de este; adicionalmente puede demostrarse Reflujo gastroesofgico
la presencia de un vlvulo gstrico. El papel de la hernia hiatal en la patognesis del re-
La exactitud de estos estudios en el diagnstico de flujo gastroesofgico ha sido motivo de controversia du-
las hernias paraesofgicas es mayor que para las rante muchos aos. Aunque la hernia hiatal claramente
hernias por deslizamiento, puesto que stas ltimas contribuye al reflujo gastroesofgico en muchos casos,
se pueden reducir espontneamente. es difcil cuantificar su precisa contribucin, adems, es
Endoscopia: normalmente la unin de la mucosa evidente que no siempre la hernia hiatal est asociada
escamocolumnar (lnea Z), que corresponde aproxi- a reflujo gastroesofgico y viceversa.
madamente a la localizacin de la unin esofagogs- En pacientes con enfermedad de reflujo gastroe-
trica, se encuentra a menos de 2 cm por encima del sofgico documentada, se ha encontrado adems una
hiato diafragmtico, de tal forma que una distancia relacin directa entre el tamao de la hernia hiatal y
mayor entre estas estructuras es consistente con la el grado de disfuncin del esfnter esofgico inferior,
presencia de una hernia hiatal. La posicin del hiato la duracin de los episodios de reflujo, el aclaramiento
cido y por consiguiente con la severidad de la eso- llory-Weiss, incremento del potencial ulcerognico
fagitis. de antiinflamatorios no esteroideos al retardarse su
Estudios fisiolgicos han demostrado que la com- aclaramiento y aumentando el tiempo de contacto con
petencia de la unin esofagogstrica depende princi- la mucosa.
palmente de las caractersticas del esfnter esofgico Cameron describe la presencia de erosiones lineales
inferior (presin, longitud expuesta a presin positiva en el cuerpo gstrico secundarias a la irritacin mecnica
intraabdominal y longitud total) y de la funcin como crnica debido a la contraccin de la crura diafragm-
esfnter extrnseco de la cara diafragmtica. Una defi- tica durante los movimientos respiratorios, que pueden
ciencia en cualquiera de estas caractersticas del esfnter provocar hemorragia leve crnica y llevar a cuadros de
esofgico inferior, estn asociadas con incompetencia deficiencia de hierro.
de la unin esofagogstrica, independiente de la pre- En conclusin las complicaciones de la hernia hiatal
sencia o no de hernia hiatal. quedan resumida en:
Con el desplazamiento superior de la unin esofa- Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
gogstrica en las hernias por deslizamiento, el esfnter Anemia por gastritis del saco herniario.
esofgico inferior y el esfago distal dejan de estar so- Sangramiento digestivo masivo.
metidos a la presin positiva intraabdominal, quedando Sndrome de Mallory-Weiss.
como nico mecanismo antirreflujo la presin intrnseca Tipo II: estrangulacin y perforacin.
del esfnter esofgico inferior, que est frecuentemente
disminuida, lo que predispone al reflujo del contenido
gstrico.
Diagnstico diferencial
La funcin del diafragma como esfnter est dada Vlvulos
principalmente durante la inspiracin y situaciones
El vlvulo gstrico puede ser rgano axial cuando
de estrs dinmico, como durante la deglucin y en
el estmago rota a lo largo de su eje longitudinal o
incrementos sbitos de la presin intraabdominal
mesenterio axial cuando rota sobre el eje que une la
(tos), de tal forma que los episodios de reflujo rela-
curvatura menor con la mayor. La laxitud o ausencia de
cionados con el incremento de la presin intraabdo-
los ligamentos de fijacin gstrica son la causa primaria
minal son ms probables que ocurran en pacientes
del vlvulo gstrico. Al incrementarse la rotacin del
con hernia hiatal.
Adicionalmente, en los pacientes con hernia hiatal, estmago ocurre compromiso del flujo sanguneo y del
hay compromiso del vaciamiento esofgico, con retardo retorno venoso del estmago herniado, lo que lleva a
del aclaramiento esofgico despus de un episodio de necrosis, perforacin, sepsis e incluso la muerte.
reflujo. Se puede presentar herniacin de otros rganos in-
La cpula diafragmtica en presencia de una hernia traabdominales hacia la cavidad torcica en presencia
hiatal queda ejerciendo presin alrededor del fondo de grandes hernias hiatales, especialmente intestino
gstrico, por lo que ocurre un atrapamiento de contenido delgado, colon y epipln.
cido o alcalino en la hernia hiatal, que refluye hacia el
esfago con cada episodio de deglucin cuando se relaja Acortamiento esofgico
el esfnter esofgico inferior; estos eventos junto con Se considera que el acortamiento esofgico sucede
una alteracin de la motilidad esofgica en pacientes como consecuencia de un reflujo gastroesofgico crni-
con reflujo gastroesofgico, incrementan el tiempo de co con cicatrizacin y fibrosis, que lleva al acortamiento
contacto del material refluido con el esfago distal, lo del esfago tubular. Anteriormente se consideraba en
que aumenta la probabilidad de desarrollar secuelas por la clasificacin de la hernia hiatal como el tipo esfago
la exposicin prolongada al cido o lcalis. corto, ya que este acortamiento es identificado radiolgi-
camente como una hernia hiatal por deslizamiento, que
Hemorragia digestiva alta no reduce en la posicin de pie o que mide ms de 5 cm
La hemorragia oculta o moderada puede encontrarse entre la crura diafragmtica y la unin esofagogstrica.
hasta en un tercio de los casos con hernia hiatal por Pueden presentarse lesiones polipoideas benignas
deslizamiento sintomtica, y la hemorragia masiva es de caractersticas inflamatorias a nivel de la unin es-
poco frecuente. camocolumnar.
Dentro de los posibles factores se encuentran la El anillo de Schatzki o anillo B consiste en un
presencia de esofagitis, desgarros mucosos tipo Ma- pliegue mucoso en el esfago distal, dentro de los
3 mm proximal a la unin escamocolumnar que toma incrementa el tono del esfnter esofgico inferior.
una apariencia fibrosa, que siempre est asociada con Se presenta en tabletas de 10 mg, gotas (10 mL
hernia hiatal y constituye una causa de disfagia en los contienen 1 mg y en mpulas de 10 mg). Se admi-
pacientes afectados. nistran una o media tableta cada 10 min a 20 min
antes del desayuno, almuerzo y comida o en caso
de dolor intenso un mpula intramuscular o endo-
Tratamiento
venosa cada 8 h a 12 h, si es necesario. Anunciar
Bases del tratamiento: cambios en el estilo de vida. al paciente los efectos adversos como sntomas
Medidas higinico-dietticas: extrapiramidales, ms importante en ancianos, tales
Comer varias veces al da, en pocas cantidades. como reacciones distnicas agudas, movimientos
No comidas copiosas. involuntarios de piernas, gesticulaciones, tortcolis,
Masticar bien los alimentos. crisis oculogricas, protrusin rtmica de la lengua,
Ingerir fibras dietticas: no hay un consenso hasta entre otros. Estos se contrarrestan de manera rpida
la actualidad que defina la cantidad de fibra die- con la administracin de difenhidramina.
ttica que debe ser ingerida diariamente. Algunos Domperidona (10 mg): bloqueador selectivo de los
autores consideran que con 15 g a 30 g por da receptores dopaminrgicos perifricos (subtipo D2).
resulta suficiente para un adulto supuestamente Se utiliza por va oral. No atraviesa la barrera hema-
sano, principalmente si forman parte de los ali- toenceflica ni la placenta, por lo que no provoca los
mentos de la dieta. efectos adversos que provoca la metoclopramida. Se
Eliminar el sobrepeso. metaboliza en el hgado, por accin de la citocromo
No acostarse hasta pasadas 2 h o 3 h de haber P450 y se elimina por va renal y fecal. Se adminis-
comido. tran una o dos tabletas cada 15 min a 30 min antes
Disminuir la ingestin de alimentos grasos, de las comidas o en jarabe hasta una dosis mxima
muy condimentados, caf, cigarro, chocolate, de 80 mg. Los pacientes con afeccin renal deben
t, pimienta, ajo, cebolla y dulces concentrados. recibir dosis bajas para evitar sus efectos adversos
No ingerir bebidas o sustancias que contengan como trastornos electrocardiogrficos de corazn,
gas, como refresco y bicarbonatados. diarreas y ansiedad.
Evitar el incremento de la presin intraabdominal: Inhibidores de la bomba de protones
ejercicios fsicos fuertes, constipacin, tos, y uso de
ropas muy ajustadas. Los ms utilizados son el omeprazol, lanzoprazol,
Elevar la cabecera de la cama 15 cm a 20 cm. pantoprazol y el rabeprazol. Todos son inhibidores
Evitar el consumo de medicamentos que disminuyan irreversibles de la bomba de protones, al actuar sobre
la presin del esfnter esofgico inferior: teofilina, las clulas oxnticas de la mucosa gstrica, inhibiendo
atropina, anticonceptivos orales o diazepn. 80 % de la secrecin de cido clorhdrico a travs de
la anulacin de la salida de protones en la bomba H+/K+.
Tratamiento medicamentoso Se administra en cpsulas de omeprazol (20 mg), lan-
zoprazol (15 mg), pantoprazol (40 mg) y rabeprazol
Tiene dos objetivos principales: (20 mg), una o dos cpsulas en ayunas por cuatro a
Procinticos: mejoran la tonicidad del esfnter eso- ocho semanas:
fgico inferior. Bloqueadores H2: se utiliza la cimetidina (200 mg),
Inhibidores de la bomba de protones. ranitidina (150 mg), famotidina (20 mg), nizatidina
Bloqueadores H2. (300 mg), entre otros:
Citoprotectores. Cimetidina: se administra por va oral, do-
sis nica 800 mg al acostarse o 400 mg cada
Tanto los inhibidores de la bomba de protones 12 h, o 200 mg a 400 mg con las tres comidas y
como los bloqueadores H2 mejoran las caractersticas 400 mg al acostarse. Mantenimiento para
del material refluido (contenido gstrico o duodenal). profilaxis de recidivas: 400 mg al acostarse o
400 mg cada 12 h.
Procinticos Ranitidina: 2 tabletas a las 9:00 p.m. o una tableta
Metoclopramida (10 mg): procintico de accin cada 12 h por 30 das.
central, incrementa el aclaramiento, el peristaltis- Famotidina: una o dos tabletas diarias en ayuna
mo esofgico, acelera el vaciamiento gstrico e por 30 das.
Nizatidina: una tableta diaria en ayuna por Belsey-Mark IV) ya sea en forma abierta o por ciruga
30 das. mnimamente invasiva, pero que en general cumplen
Citoprotectores: los ms utilizados son el Q-lcer los mismos principios quirrgicos: reduccin de la
(120 mg), sucralfato (1 g), misoprostol (200 mcg) hernia hiatal, cierre del hiato esofgico, restablecer la
y blsamo de Schostakovsky. funcin del esfnter esofgico inferior, reposicionar
Q-lcer (subcitrato de bismuto coloidal): se admi- el esfago intraabdominal y crear un mecanismo de
nistra por va oral, una tableta cuatro veces al da, an- vlvula antirreflujo.
tes de cada comida y antes de acostarse o dos veces al En los casos de acortamiento esofgico se debe rea-
da dos tabletas, antes del desayuno y al acostarse. lizar una gastroplastia de Collis para alargar el esfago
El tratamiento se realiza por un periodo de cuatro y posteriormente la fundoplicatura total o parcial, sin
a ocho semanas, si se requiere continuar con el tensin sobre el esfago.
tratamiento es necesario esperar un periodo si- Cuando la indicacin quirrgica es por enfermedad
milar para iniciarlo nuevamente.Pone de color por reflujo gastroesofgico, todos estos procedimien-
oscuro las heces fecales por el bismuto. Solo tos ofrecen un alivio de los sntomas de reflujo 80 % a
se contraindica en los pacientes con disfuncin 100 % de los casos, an en seguimiento a largo plazo
renal crnica. (80 % a 90 % a 10 aos).
Sucralfato: por va oral, una a dos tabletas diarias El advenimiento y desarrollo de los procedimien-
en ayuna por 30 das. tos quirrgicos antirreflujo por va laparoscpica, con
Blsamo de Schostakovsky: una cucharada, dos mnima mortalidad (0 % a 0,5 %), baja morbilidad
a cuatro veces al da, se debe evitar la ingestin (2 % a 13 %) y con igual seguridad y efectividad que
de lquido o alimento hasta 1 h a 2 h despus de los procedimientos por tcnica abierta, adems de me-
su administracin. nor dolor posoperatorio, menor estancia hospitalaria
y menor incapacidad laboral, ofrecen la mejor opcin
No utilizar nunca anticolinrgicos, ya que retrasan quirrgica para los pacientes con enfermedad severa o
el vaciamiento gstrico, aumentan la distencin del asociada a complicaciones.
estmago y facilitan el reflujo gastroesofgico. El curso impredecible de las hernias paraesofgicas,
Dado que la recada sintomtica es frecuente pos- ha llevado a considerar, a la mayora de los cirujanos,
terior a la suspensin del tratamiento mdico, obliga que todas deben ser corregidas quirrgicamente una vez
a tratamiento de mantenimiento por largos periodos diagnosticadas, an en ausencia de sintomatologa e
de tiempo, la edad, la aceptacin del paciente a trata- independiente de su tamao, dado su potencial de com-
mientos prolongados y la aparicin de complicaciones, plicaciones incluyendo el vlvulo, la estrangulacin y
los que deben ser tenidos en consideracin cuando se perforacin gstrica que obligan a intervenciones de
comparan los resultados del tratamiento mdico conti- urgencia que conllevan mayor mortalidad.
nuo con tratamiento quirrgico definitivo. El abordaje quirrgico por va laparoscpica se
asocia no solo a mayores dificultades tcnicas, sino a
Tratamiento quirrgico una mortalidad hasta de 2 % y un mayor ndice de com-
Tiene como objetivo el restablecimiento de la fun- plicaciones posoperatorias (6 % a19 %) que en ciruga
cin gastroesofgica, por lo que se realizan con tcnicas por reflujo gastroesofgico, esto se ha explicado por la
antirreflujo. mayor edad y enfermedades asociadas que presentan
El tratamiento quirrgico de la hernia hiatal sinto- la mayora de estos pacientes. Se presenta adems un
mtica tiene sus indicaciones: ndice de recurrencias entre 5 % y 10 %, mayor que lo
Hernia hiatal encarcelada con disfagia. reportado para ciruga por tcnica abierta.
Dolor torcico asociado a hernia hiatal gigante. En la actualidad se acepta que el procedimiento qui-
Pacientes con severa deficiencia de hierro secunda- rrgico debe incluir la reduccin de la hernia, escisin
ria a las erosiones o ulceraciones en la hernia hiatal. del saco herniario, correccin del defecto diafragmtico
Hernia paraesofgica. y la mayora de los autores defienden la realizacin
de un procedimiento antirreflujo, basados en que dos
Existen varias opciones quirrgicas de fundopli- tercios de los pacientes con hernia paraesofgica tienen
catura total o parcial, que pueden ser realizadas por evidencia objetiva de reflujo gastroesofgico, adems,
va transabdominal (fundoplicatura de Nissen, Hill, al movilizar el hiato probablemente se alteran los me-
Toupet) o transtorcica (fundoplicatura de Nissen o canismos intrnsecos antirreflujo.
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Captulo 68
CUERPOS EXTRAOS ESOFGICOS

La ingestin de cuerpos extraos esofgicos y la riesgo de complicaciones est cercano al 35 % con

impactacin del bolo de alimento,es muy frecuente en este tipo de cuerpos extraos.
la prctica mdica, constituye la segunda indicacin de
endoscopia de urgencia. Por lo tanto, es una urgencia Algunos autores sealan una tercera variante de
mdica que requiere de tratamiento de inmediato. cuerpo extrao que son denominados iatrognicos,
La mayora de los casos, segn reportes clnicos constituidos por material de suturas, prtesis plsticas
epidemiolgicos, sealan que ms del 90 % de la in- o metlicas expandibles en la actualidad supone un
gestin de cuerpos extraos o enclavamientos de bolos material de frecuente manejo en la prctica mdica.
de alimentos resuelven espontneamente, solo 10 % a
20 % requieren de proceder endoscpico, tanto para Etiologa
su confirmacin diagnstica como para teraputica y
menos del 1 % requieren tratamiento quirrgico. Su La mayora de los casos de ingestin de cuerpos
mortalidad hasta la actualidad no est bien definida. extraos ocurren en nios sanos o con retraso mental,
de manera accidental, con un pico de incidencia entre
Clasificacin los 6 meses y 3 aos de edad. En los adultos es ms
frecuente en ancianos con o sin demencias, psiquitricos
Los cuerpos extraos esofgicos se clasifican en: o bajo los efectos del consumo de alcohol o drogas.
Orgnicos: estn constituidos por trozos de carne, Dentro de las posibles etiologas que favorecen la
pollo, pescado, espinas, huesos, cartlago y su in- impactacin de bolos o de cuerpo extraos estn las
gesta suele ser accidental. malformaciones congnitas o adquiridas (ciruga pre-
Inorgnicos: la lista es infinita, los ms frecuente via, estenosis inflamatoria o neoplsicas, entre otras).
reportados en la literatura mdica son las monedas,
Es relativamente frecuente la ingestin de cuerpos
agujas, prtesis dentarias, cepillos de diente, entre
extraos de forma voluntaria por la poblacin peniten-
otros.
ciaria con intencin variada. Su composicin suele ser
metlica y su nmero mltiple.
Tambin se clasifican teniendo en cuenta la accin
que ejerce el producto en el organismo: En la actualidad el incremento del trfico inter-
Productos txicos: pilas o bateras. nacional de droga permite visualizar estas sustancias
Productos no txicos: monedas, botones, entre otros en paquetes de plstico o condones de ltex que son
deglutidos por el paciente o introducidos por va
Otros autores los clasifican segn la naturaleza del rectal. Estos cuerpos extraos suelen ser localizados
material ingerido: radiolgicamente. La ruptura de uno de estos paquetes
Bolo de alimentos. con cocana, herona u otras drogas puede provocar la
Verdaderos cuerpos extraos: que a su vez se subdi- muerte del individuo. Hay que tener en cuenta que la
viden en objetos cortantes, punzantes, clips, agujas manipulacin endoscpica entraa un considerable
y un grupo miscelnea que incluyen la ingestin de riesgo para el individuo, por lo que podra estar indicada
bateras o pilas, bolsitas de droga, entre otros. El la solucin quirrgica directamente.
Captulo 68. Cuerpos extraos esofgicos 649
Fisiopatologa En pacientes adultos, tras la ingesta del cuerpo ex-

trao ocurre disfagia, odinofagia, sialorrea o sensacin
Las personas con dentaduras o puentes dentales, de cuerpo extrao o molestia a nivel cervical o retroes-
en los que la sensibilidad tctil durante la deglucin ternal de manera brusca, que en muchas ocasiones se
est alterada, representan un mayor riesgo de ingestin debe a la accin traumtica del paso del objeto a travs
accidental, al igual que los que presentan estenosis de del esfago.
etiologa diversas en algn segmento del esfago, que Los sntomas respiratorios pueden ser el resultado
favorece la impactacin de grandes bolos de alimentos de la compresin de la trquea por el cuerpo extrao,
mal masticados, y es ms frecuentes en pacientes sin especialmente en nios en los que la trquea es elsti-
dentadura. ca y fcilmente compresible, por aspiracin de saliva
Con independencia de la naturaleza del cuerpo o comida o por obstruccin completa de la va area.
extrao, este tiende a detenerse en zonas esofgicas La presencia de dolor retroesternal agudo e impo-
donde anatmicamente se estrecha la luz, por lo que sibilidad para tragar suele ser la forma de presentacin
es importante el conocimiento de la anatoma para dis- ms caracterstica de la impactacin del bolo de alimen-
tinguirlas de las estenosis patolgicas, que suelen ser to, aunque en otras ocasiones puede ocurrir de forma
la causa ms frecuente de impactacin de los cuerpos ms insidiosa. La impactacin de bolo de alimento
extraos en el esfago. puede ser el primer sntoma en pacientes con anillo de
Los pacientes con anormalidades anatmicas del Schatzki, estenosis pptica o cncer de esfago.
esfago como anillos, membranas, divertculos o En nios la clnica suele ser ms larvada y en oca-
procesos neoplsicos estn predispuestos a sufrir im- siones los traen al hospital alertados por sus familiares
pactaciones de alimentos o cuerpos extraos. Menos que son testigos de la ingestin, sin que el nio exprese
frecuentes son los trastornos motores esofgicos como sntomas clnicos precisos. En ocasiones la presentacin
la acalasia, el espasmo esofgico difuso o esfago en como cuadro de distress respiratorio agudo puede ser
cascanueces, la esclerodermia, entre otros, que pueden debido a la presencia de un cuerpo extrao localizado
predisponer a la impactacin. en el esfago superior.
El primer estrechamiento fisiolgico lo constituye la
boca de Killian en el esfago superior, por encima de Exmenes complementarios
esta en la hipofaringe, los senos piriformes y las valle-
Para definir el diagnstico y el manejo teraputico
culas son el primer lugar de asiento de cuerpos extraos.
en la ingestin de cuerpos extraos es importante tener
En esfago medio se proyectan las improntas bron-
en cuenta el siguiente algoritmo (Fig. 68.1) donde se
quiales y articas y a nivel distal el cardias. En cada
describe la conducta a seguir ante los pacientes con
caso, se debe de evaluar el tipo de objeto, condiciones
historia de ingestin de cuerpos extraos localizados
del paciente y sntomas para decidir la actitud terapu-
en la luz esofgica, con el fin de tomar una conducta
tica ms adecuada.
mdica y teraputica adecuada.
La actuacin en el rea de urgencias ante un paciente
Diagnstico clnico con sospecha de ingestin de cuerpo extrao esofgico
Es importante en pacientes que acuden de urgencias se deben seguir estos pasos:
con sospecha de ingesta de cuerpo extrao la realizacin Anamnesis y exploracin del paciente.
de una historia clnica detallada, que no solo incluya los Exploracin otorrinolaringolgica si se sospecha
datos generales del paciente (nombre completo, edad localizacin alta.
y sexo) sino el relato de los hechos de la ingestin del Rayos X de trax o abdomen.
cuerpo extrao, que involucre el momento de la apari- Estudio con contraste hidrosoluble si se sospecha
cin de los sntomas, tipo y caractersticas del objeto perforacin esofgica.
ingerido, prtesis dentales, antecedentes previos de Valoracin por el especialista para la realizacin
disfagia, pirosis o de impactacin, antecedentes de pa- de endoscopia para extraccin de cuerpo extrao.
tologa esofgica orgnica, funcional, malformaciones
congnita previa, retraso mental, consumo de alcohol, En todos los casos se den seguir estas reglas de
de drogas, entre otros. oro:
Diagnstico Confirmar
Cuerpo extrao esofgico
naturaleza Determinar
Anamnesis y exploracin fsica
Sospecha de localizacin Sospecha de

alta perforacin
Estudio de rayos X simple
Valoracin por Estudio de rayos X con hidrosoluble

otorrinolaringlogo Tomografa axial computarizada
No rayos X baritada
No endoscopia oral
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Tratamiento
especfico Endoscopia oral Tratamiento
especfico
Fig. 68.1. Algoritmo a seguir en los pacientes con historia de ingestin de cuerpos extraos localizados en la luz esofgica.
Todo cuerpo extrao accesible endoscpicamente est totalmente contraindicada. Afortunadamente, la

debe ser extrado. mayora de los cuerpos extraos son radiopacos y se
Siempre se debe estudiar la peligrosidad del cuerpo identifican en radiografas simples de trax, cuello o
extrao. abdomen, sin embargo, objetos tales como espinas de
Hay que hacer un estudio radiogrfico simple, previo pescado, huesos de pollo, madera o cristal son difciles
a la extraccin. de visualizar por este medio y requieren de otros estu-
Si hay sospecha de perforacin, completar el estudios imaginolgicos.
dio con contraste hidrosoluble o tomografa axial Los estudios con contraste baritado o hidrosolubles
computarizada. no se deben realizar de forma rutinaria en pacientes con
Nunca se debe realizar un estudio baritado previo. una alta sospecha de obstruccin aguda esofgica por
Se debe de disponer de personal mdico y auxiliar el riesgo de aspiracin, por otra parte, la presencia de
calificado. bario dificulta y retrasa la realizacin de la exploracin
Comprobacin previa de todo el instrumental. endoscpica, de utilidad diagnstica y teraputica.
Obtener la firma del documento de consentimiento Solo deben ser utilizados en caso de sospecha de
informado. perforacin contraste hidrosoluble o tomografa axial
No empujar nunca un cuerpo extrao. computarizada.
Adaptar el cuerpo extrao al eje ms favorable.
No efectuar maniobras intempestivas. Endoscopia
Antes de proceder a la endoscopia es importante ase-
Tras la solucin endoscpica o quirrgica la pre- gurarse de que se dispone de todo el material necesario
vencin de la recurrencia se considera fundamental. para la extraccin del cuerpo extrao y del personal
auxiliar adecuado. As mismo, es necesario tener el
Imaginologa
consentimiento informado del paciente y del familiar
Previa a la endoscopia, resulta imprescindible la rea- responsable en caso de ser menor o presentar alguna
lizacin de un estudio radiolgico simple (proyecciones incapacidad (retraso mental).
anteroposterior y lateral) para estudiar su localizacin Una de la reglas de oro es que todo cuerpo extrao
y descartar la existencia de complicaciones como una accesible endoscpicamente debe ser extrado o inten-
perforacin, en este caso la realizacin de la endoscopia tarse su extraccin (Fig. 68.2).
accesibles a la endoscopia convencional, lo que puede

hacer necesario su tratamiento quirrgico.
Tratamiento endoscpico
La extraccin de cuerpo extrao supone una urgen-
cia mdico-quirrgica, que frecuentemente se puede
resolver con tcnicas endoscpicas. Debe ser realizada
preferentemente en centros de referencia por personal
experimentado. Es necesaria la utilizacin de sedacin
profunda o anestesia por lo que se requiere la presencia
de un anestesista.
A pesar de la gravedad de las complicaciones que
pueden derivar de la manipulacin endoscpica, la
extraccin de cuerpos extraos puede acortar el tiempo
quirrgico y por otra parte evita el seguimiento radio-
lgico y angustia familiar que se deriva de los cuerpos
extraos que por diferentes motivos se dejan para su
Fig. 68.2. Visualizacin endoscpica de una anillo en la luz expulsin natural.
esofgica. No obstante, cada caso debe valorarse individual-
mente, considerando la clnica, caractersticas del
cuerpo extrao y complicaciones que pueden surgir,
Complicaciones as como la experiencia del endoscopista y material
disponible.
Tanto las monedas como los anillos metlicos loca- La endoscopia es el mtodo ms seguro y efectivo
lizados en esfago deben ser extradas tan pronto como para la extraccin de cuerpos extraos localizados en
sea posible, para evitar las posibles complicaciones el esfago. Se utilizan endoscopios de visin frontal,
como las fstulas que pueden resultar de la permanencia tanto fibroendoscopios como videoendoscopios, estos
prolongada. ltimos ms recomendables, ya que facilitan la visin
Una vez en estmago estas no suponen una com- de las maniobras al personal auxiliar. En ocasiones se
plicacin y se puede hacer un examen radiogrfico puede utilizar un endoscopio con doble canal de trabajo.
semanal. Antes de realizar extraccin endoscpica de Es imprescindible disponer de pinzas variadas entre
monedas del estmago se debe permitir un periodo de las que no deben faltar las de tipo diente de ratn, coco-
tres a cuatro semanas para que estas migren a travs drilo y cesta de Dormia, para extraer huesos, semillas,
del ploro al intestino delgado. monedas, entre otros.
Toda tcnica endoscpica lleva asociada una serie de Entre los accesorios pueden ser muy tiles los so-
complicaciones debido a la instrumentacin teraputica, bretubos que permiten la extraccin del endoscopio,
las ms importantes es la perforacin y la hemorragia, protegiendo la va area, til en la extraccin de cuerpos
aunque por fortuna son poco frecuentes. extraos punzantes o cortantes o en los casos que sea
Se debe considerar que el fracaso de extraccin necesaria la retirada e introduccin repetida del tubo,
del cuerpo extrao constituye otra complicacin, pues o bien las campanas de goma o caucho, tiles para la
obliga a la realizacin de procedimientos ms agresi- extraccin de objetos punzantes localizados a nivel
vos como la ciruga. Este fracaso puede ser debido al gstrico, las que cambian de posicin al ser abraza-
tamao del cuerpo extrao, localizacin o bien la difi- dos por el cardias durante la retirada del endoscopio,
cultad para sostenerlo a pesar de disponer de material protegiendo as al esfago de un posible dao por el
adecuado. cuerpo extrao.
La manipulacin intempestiva puede acarrear com- Una vez que el diagnstico de la ingestin del cuerpo
plicaciones severas. extrao se ha realizado, por radiologa el endoscopista
Una vez que el cuerpo extrao ha pasado el ploro debe decidir la urgencia de realizar la exploracin
generalmente avanza a lo largo del intestino delgado endoscpica, que viene determinada por la edad del
y suelen excretarse con las heces. En ocasiones puede paciente, condiciones clnicas, tamao, forma y natu-
impactarse a otros niveles del intestino delgado, no raleza del material ingerido, localizacin anatmica
del cuerpo extrao y por ltimo la habilidad tcnica de cuello y trax, para determinar su localizacin. En
del endoscopista. nios es conveniente completar el estudio con una
En casos de impactacin de bolo alimenticio, en los radiografa de abdomen para descartar la presencia de
que se sospeche una obstruccin de bajo grado, que no otros cuerpos extraos, sobre todo en los que tienen
presenten signos de distress respiratorio, pueden ser historia previa de ingestin de cuerpo extrao. Cuan-
tratados de forma menos urgente, lo que permite en do las monedas se encuentran localizadas a nivel del
muchos casos el paso espontneo hacia el estmago. msculo cricofaringeo es importante mantener la va
Bajo ninguna circunstancia un cuerpo extrao o bolo de area permeable, por lo que se puede utilizar la intu-
alimento debe de permanecer en esfago ms de 24 h. bacin, en caso contrario puede ser til la colocacin
Se debe dar al paciente una informacin completa del paciente en posicin de Trendelenburg.
acerca de la maniobras que se van a realizar, as como la En un nio con una moneda localizada a nivel de
necesidad de una perfecta colaboracin. Habitualmente esfago, que pasa espontneamente, no es necesaria
no es necesaria la sedacin, aunque en los casos de in- la realizacin de la endoscopia a no ser que se trate de
gestin voluntaria o falta de colaboracin esta se hace episodios recurrentes.
imprescindible y es necesario realizar bajo intubacin
orotraqueal, lo que evita el paso de elementos de impac-
tacin a la va area durante las maniobras de extraccin.
Se debe canular una va venosa para la administra-
cin en algunos casos de medicacin espasmoltica o
reconsideracin de la sedacin.
Se debe tener disponible un laringoscopio y pinzas
de Magill, para exploracin de la hipofaringe.
La endoscopia se realiza en la posicin habitual de
decbito lateral izquierdo, con introduccin bajo control
visual continuo. Una vez localizado el cuerpo extrao
debe precisarse su morfologa y los puntos de agarre
ms adecuados. En objetos alargados se debe hacer
coincidir su eje longitudinal con la luz esofgica para
evitar traumatismos de la mucosa.
Nunca se debe intentar empujar los cuerpos extra-
os, principalmente los bolos de alimento impactados,
ya que se pueden provocar lesiones mayores en primer
Fig. 68.3. Moneda en la luz esofgica.
lugar porque no se sabe lo que hay distalmente, sin olvi-
dar que en muchas ocasiones la causa de la impactacin Si ha transcurrido ms de 1 h desde la realizacin
suelen ser estenosis, y por otra parte porque esquirlas de la ltima radiografa, esta se debe de repetir previa
contenidas en el bolo pueden causar traumatismos en a la endoscopia para verificar la localizacin o bien en
la mucosa esofgica e incluso perforacin. el caso de desaparicin espontnea de los sntomas.
En caso de buena evolucin la incorporacin del Aunque las monedas localizadas en esfago cervical
paciente a un rgimen de vida y alimentacin debe y medio deben extraerse lo ms pronto posible, en las
hacerse de forma paulatina. de esfago distal se puede permitir un plazo de 12 h
A continuacin se describen las maniobras aconse- a 24 h para favorecer el paso espontneo a estmago.
jadas en funcin de la naturaleza del cuerpo extrao.
Impactacin de bolo de carne
Monedas
La impactacin de bolo de carne en esfago medio
Las monedas de dimetro pequeo no suelen plan- o inferior es la causa ms frecuente de cuerpo extrao
tear problemas, son sin embargo las de mayor tamao esofgico en adultos (Fig. 68.4). La mayora de los
que quedan impactadas en el esfago, principalmente pacientes que presentan una impactacin de bolo de
a nivel del msculo cricofaringeo o distal a este (Fig. carne presentan una patologa esofgica de base o son
68.3). Debido a que las monedas localizadas tanto en pacientes recientemente operados de enfermedad por
esfago o trquea pueden ser asintomticas es importan- reflujo gastroesofgico, responsable directamente de
te la obtencin de radiografas anteroposterior y lateral la impactacin.
para posteriormente empujar de forma muy suave el

bolo hacia la cavidad gstrica.
El uso de glucagn a dosis de 1 mg intravenoso,
en un intento de relajar el esfago es seguro y puede
favorecer el paso espontneo del bolo al estmago, sin
embargo, algunos autores no encuentran utilidad en el
uso de este frmaco. En cualquier caso la endoscopia
debe de ser realizada, independientemente de la reso-
lucin del cuadro.
Objetos punzantes y cortantes
Los objetos punzantes y cortantes pueden ser muy
difciles de manejar, se deben extremar las precauciones
para evitar complicaciones mayores como la perfora-
cin esofgica.
Dentro de este grupo los objetos ms frecuentes son
alfileres, agujas, chapas de botellas, prtesis dentales,
huesos o imperdibles. Los imperdibles abiertos supo-
nen una complicacin aadida, en estos casos es mejor
intentar desplazarlos hasta estmago y posteriormente
extraerlos fijndolos por el extremo no punzante y al
Fig. 68.4. Impactacin de bolo de carne en esfago medio. igual que las cuchillas de afeitar, que una vez locali-
zadas en el estmago pueden extraerse con ayuda de
Si el paciente no se encuentra molesto y es capaz de un sobretubo.
deglutir saliva, se puede permitir un plazo razonable En las ocasiones en los que la extraccin del cuerpo
de tiempo, antes de la realizacin de la endoscopia, ya extrao mediante endoscopia implique un riesgo alto
que a menudo el bolo pasa a la cavidad gstrica. Sin de complicaciones, el tratamiento quirrgico suele ser
embargo, no se debe de demorar ms de 12 a 24 h, una alternativa ms segura.
porque las complicaciones pueden ser mayores. Si el
paciente se encuentra en distress y es incapaz de deglutir Paquetes de droga
las secreciones, la endoscopia se debe hacer sin demora.
Es frecuente ver en urgencias pacientes que han
La endoscopia flexible, es la tcnica preferida para
ingerido paquetes de droga contenidas en plstico o
desimpactacin de un bolo de alimento, ya que es se-
ltex. En general, la endoscopia est contraindicada
gura, se hace bajo visin directa y permite evaluacin y
por el riesgo de ruptura que supone su manipulacin.
tratamiento de la patologa de base en la misma sesin.
La endoscopia se realiza con el paciente en decbito La vigilancia debe de ser radiolgica, se recomienda
lateral izquierdo, se puede utilizar sedacin, pero es un estrecho seguimiento y se indica tratamiento qui-
conveniente que el paciente permanezca consciente. Se rrgico en caso de fracaso en la progresin a travs del
debe estudiar la localizacin y tipo de impactacin. En intestino del material ingerido o datos de obstruccin
ocasiones el bolo de alimento puede ser extrado de una intestinal.
pieza mediante un asa de polipectoma, pero en otras La ingestin de cuerpos extraos es una urgencia fre-
ocasiones es necesario fragmentarlo, para esto ltimo cuente, tanto en individuos sanos como en la poblacin
resulta muy til la colocacin previa de un sobretubo infantil y ancianos. Su tratamiento ms adecuado debe
que permite extraer el endoscopio mltiples veces, ser realizado en un centro de referencia con material y
lo que disminuye la lesin de la mucosa esofgica y personal idneo. Si no fuese posible la resolucin por
el riesgo de aspiracin. Una vez que el bolo ha sido va endoscpica es necesario una nueva valoracin del
reducido de tamao este puede pasar a estmago bajo paciente plantendose el tratamiento quirrgico.
visualizacin. En ocasiones tras la insuflacin ocurre
Objetos de gran tamao
una distensin del esfago que permite bajo visin
directa el paso del endoscopio evitando el bolo de ali- Los objetos de ms de 10 cm, como las prtesis
mento, una vez que se conoce el trayecto y se excluye dentales, cucharas, lpices, bolgrafos, entre otros,
la presencia de estenosis, el endoscopio puede retirarse raramente pasarn a travs del ploro, por lo que deben
ser extrados por va endoscpica con la utilizacin o foreign body near upper esophageal sphincter. Surg Laparosc
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Captulo 69
INGESTIN DE CIDOS Y LCALIS CUSTICOS

Dra. Elsy Valentina Garca Jord
La ingesta de custicos provoca lesiones de grave- En el mismo se observ que la ingestin de custicos
dad variada y progresiva en el tracto digestivo superior. fue ms frecuente en varones de 1 a 4 aos de edad.
Ocurre por la ingestin de sustancias custicas (cidas y Los lcalis predominaron como sustancia ingerida y
alcalinas), de manera casual, accidental o con intentos dominaron la sintomatologa las lesiones orales, la
suicida, por individuos alcohlicos, enfermos mentales sialorrea y la disfagia. En la mayora de los pacientes
o adolecentes, que ingieren estos al estar expuesto de se realiz la endoscopia a las 48 h y predominaron
manera errnea a su alcance. las lesiones de grado II y en el tercio medio. Un gran
Muchas de las ingestiones de custicos ocurren en nmero de pacientes present complicaciones, entre
el hogar de manera accidental y ms de dos tercios en las que la estenosis fue la ms frecuente. En ms de
nios menores de 6 aos. En los adultos y adolecentes la mitad de los pacientes se emplearon medidas para
predominan los actos suicidas. neutralizar el custico y se aplic tratamiento mdico
La incidencia y prevalencia de la ingestin de cus- con antibiticos y esteroides.
ticos se incrementa desde la dcada de los sesenta, con
la introduccin de lquidos alcalinos concentrados, y es Clasificacin
el esfago el rgano ms afectado.
El progreso en la prevencin de las lesiones por Segn el motivo de ingestin de custico se clasi-
fica en:
custicos en los hogares es pobre y sustentado por el
Accidentes domsticos: frecuente en nios varones
mejoramiento en la seguridad de los productos. No
menores de 3 aos de edad y en amas de casas con
obstante, se reportan en Estados Unidos alrededor el uso de productos de limpieza del hogar (leja,
de 25 000 casos anualmente. Las consecuencias para salfuman, amonaco, entre otros).
el esfago y estmago (estenosis, predisposicin al Accidentes laborales: centros que laboran con pro-
cncer) aumentan en los pacientes que sobreviven a ductos qumicos del tipo cido o alcalino.
una ingesta de custicos. En Cuba, a pesar de que Intento o acto suicida.
no se tienen las estadsticas de este tipo de enferme-
dad, si se puede plantear de manera emprica y por Segn la va de entrada del producto custico se
las experiencias mdicas que constituye uno de los destacan por su frecuencia en:
motivos de consulta de urgencia gastroenterolgica Oral: productos de limpieza cido, lcalis, leja y
en los centros hospitalarios, y son los adolescentes cloro.
y los nios los ms afectados, comportndose de Respiratorias: amoniaco, salfuman, leja, productos
de limpieza cidos.
manera bimodal en relacin con la edad, como en
Ocular: productos de limpieza lcalis y cidos.
el resto del mundo, como se reporta en el 2006, un
Cutneo: cloro.
estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de Intravenoso: leja y amoniaco.
40 pacientes ingresados por ingestin accidental
de una sustancia custica en el Hospital Peditrico Segn el volumen ingerido:
Universitario de Centro Habana entre 1993 y 1998. Ligero.
Moderado. Limpiadores del hogar: hidrxido de amonio y

Severo. cloruro de amonio.
Agentes blanqueadores: hipoclorito de sodio y pe-
Segn producto ingerido, los productos de limpie- rxido de hidrgeno.
zas y de mantenimiento almacenados en los hogares Agentes lavavajillas: carbonato de sodio y silicato
o centros de trabajos y con los que se puede entrar en de sodio.
contacto, por motivos accidentales o intencionales se Comprimidos para pruebas qumicas: hidrxido
encuentran los custicos cidos y los custicos lca- de sodio
linos. Pilas chatas: hidrxido de sodio y de potasio.
Alisadores de cabello: hidrxido de calcio y de litio.
Custico cidos
Se subdividen en dos grupos segn su composicin Etiologa
qumica: Est muy relacionada con la clasificacin antes ex-
1. cidos inorgnicos: cidos minerales (sulfrico, puesta, no obstante, a manera de resumen, al consultar
ntrico, clorhdrico, fosfrico y fluorhdrico). la literatura al respecto y principalmente estudios mul-
2. cidos orgnicos: se subdividen en tres grupos: ticntricos realizados en diversas partes del mundo la
a) Carboxlicos (contienen un radical-COOH): etiologa de la ingestin de custico en el adulto queda
Aflinfticos: ceticos y frmico. enmarcada de la esta forma:
Aromticos: benzoico y saliclico. Edad media: 47 aos.
b) Dicarboxlicos (contienen dos radicales-COOH): Sexo: sin grandes diferencias, existe un ligero pre-
Oxlico, ftlico, sebcico y adipico. dominio en el sexo masculino.
c) cidos grasos (contienen un radical-COOH): Productos implicados con mayor frecuencia: sal-
Alinfticos: oleico, palmtico, esterico. fuman y leja.
Aromticos: fenilestrico. Suicida: alrededor de 95,1 %.
Sntomas predominantes: quemaduras orofaringea,
Dentro de los cidos custicos los ms usados son: dolor abdominal, reaccin peritoneal y vmitos.
Limpiadores sanitarios: cido clorhdrico, sulfrico Diagnstico endoscpico (mayor que 50 %), locali-
y fosfrico. zacin ms frecuente: esfago, estmago, duodeno
Limpiametales: cido clorhdrico. y oral.
Limpiadores para natatorios: cido clorhdrico. El tratamiento pre endoscpico no sigue una lnea
Productos antixido: cido fluorhdrico, clorhdrico de actuacin clara y definida por lo general.
y sulfrico.
cido sulfrico: lquido de bateras.
Fisiopatologa
Custicos alcalinos Mecanismo de accin de los cidos
Se dividen en: custico sobre el tejido
lcalis: leja, detergentes y sosa custica. La leja En trminos generales los agentes custicos o corro-
es un trmino amplio usado para nombrar agentes sivos originan dao tisular como resultado de una re-
lcalis fuertes que son utilizados en la limpieza y se accin qumica. Tambin se incluye algunas sustancias
producen en forma de grnulos, pastas o lquidos. qumicas que reaccionan con los componentes celulares
Agentes ms dbiles: carbonato de sodio, blanquea- por mecanismos distintos a la reaccin cido-base
dores e hidrxido de amonio. (perxido de hidrgeno o permanganato de potasio),
que son sustancias oxidantes en la que intervienen los
Dentro los custicos alcalinos los ms usados son: mecanismos de xido- reduccin.
Desincrustantes de tuberas: contiene hidrxido de La gravedad de las lesiones custica en el tracto di-
sodio e hipoclorito de sodio. gestivo tanto por accin de loa cidos como los lcalis
Limpiadores de hornos: hidrxido de sodio. depende de la:
Limpiadores sanitarios: cloruro de amonio. Cantidad.
Captulo 69. Ingestin de cidos y lcalis custicos 657
Forma: lquida o slida. cido custico

Concentracin.
pH.
Coagulacin proteica
Viscosidad.
Duracin de contacto.
Tiempo de trnsito. Prdida de agua
Presencia o ausencia de comida y de enfermedad

por reflujo gastroesofgico. Escara mucosa
cidos custicos
Menos poder de penetracin
Son sustancias que tanto en su forma slida como l-
quida tienen un pH que oscila entre 0 y 2, y al reaccionar Fig. 69.1. Mecanismo de accin de los cidos custicos.
con agua modifican su concentracin de hidrogeniones,
que segn la concentracin de los estos se dividen en Las escaras provocadas por la accin de los cidos
cidos fuertes (pH menor que 7) o dbiles (pH de 7 a 8). custicos tienen diferente caractersticas segn el
El principal factor de las lesiones por custico es el agente:
pH de la sustancia, mucho ms que la cantidad ingerida, cido sulfrico: escaras grises o negras, y son ms
sin dejar de ser un elemento fundamental. intensas sobre el color de la piel.
Los cidos custicos al tener gran cantidad de hidro- cido ntrico: escara amarilla.
geniones provocan reacciones exotrmicas muy severas cido clorhdrico: escaras verdes grisceas, muy
en el tejido (principalmente a nivel de la membrana circunscritas.
celular), lo que se traduce en mecanismos de deshidra-
tacin y oxidacin. Los agentes en forma de presentacin slida o gra-
Debido a la rapidez con que transitan los cidos nular son ms difciles de tragar porque se adhieren a
custicos por el esfago, estos no provocan casi lesiones las membranas mucosas y las lesiones son casi siempre
en este rgano (6 % a 20 %), y en este caso se localizan ms focales y proximales.
por lo general en el tercio medio o distal del esfago,
como el cido sulfrico y clorhdrico que causan lesin Mecanismo de accin de los alcalinos
esofgica grave en ms del 50 % de las ingestiones. custico sobre el tejido
La ingesta accidental generalmente se detiene de Alcalinos custicos
manera rpido en los caso de los cidos ya que cau-
san ardor y dolor inmediato que obligan a expulsarlo La diferencia entre la ingestin de cidos custicos
rpidamente. Sin embargo, corren de manera rpida y custicos alcalinos est dada en la rpida penetracin
por toda la curvatura menor del estmago y llegan al tisular de los lcalis en la mucosa, dado que tiene una
ploro, donde si, y de manera instantnea provocan baja concentracin de hidrogeniones y un pH mayor que
una necrosis por coagulacin y deshidratacin de una 7. Los custicos alcalinos, ya sea en su forma slida o
o ms capas del estmago, con la formacin de escaras lquida, tienen un pH entre 11,5 y 14.
profundas. El desprendimiento posterior de esta escara El principal factor de lesin por los lcalis es su pH.
puede provocar perforacin del rgano. Son los agentes que con mayor frecuencia se usan en el
La necrosis de coagulacin provocada por el cido hogar y centros laborales, por eso con mayor frecuencia
origina cambios tisulares tan rpidos que incluye la con- dan origen a lesiones tras su ingestin, dado que son
solidacin de la prdida del tejido conectivo, trombosis los que ms estn al alcance del ser humano.
de vasos venosos y hemlisis eritrocitaria. La forma fsica de los lcalis determina la extensin
Los cidos custicos provocan espasmos del antro y gravedad de la lesiones.
gstrico y del esfnter pilrico que cierra el paso al in- Las formas slidas cristalinas son difciles de deglu-
testino delgado, lo que causa una mayor lesin gstrica. tir y de escupirse a no ser que se ingiera gran cantidad
El cido muy fuerte puede provocar perforacin gstrica de lquido. Se adhieren a la mucosa de la orofaringe
de manera rpida (Fig. 69.1). y del esfago proximal donde ocasionan quemaduras
profundas, irregulares y dolorosas. Las lesiones en o est bajo los efectos del alcohol. El dolor se acom-
esfago se detectan en 10 % a 30 % de los casos. paa de un espasmo reflejo de la glotis, que da lugar
Las formas muy viscosas causan lesiones ms profun- a la regurgitacin del bolo intrafarngeo, provocando
das, mientras que las lquidas lesionan ms el esfago y grandes quemaduras intraorales, linguales y faciales.
el estmago, porque son menos dolorosas inicialmente, El lenguaje se ve afectado por el dolor y la deglucin
se degluten con mayor facilidad, son inspidas e inodoras, es tan molesta que hace que el paciente tenga deseo de
adems, pasan libremente por todo el esfago, por lo que beber agua constantemente.
ocasiona 100 % de lesiones de la mucosa. Adems de la sed intensa se pueden presentar nu-
El gran exceso de oxidrilo (OH), que presenta los seas, vmitos con sangre o resto de mucosa esfacelada.
lcalis provoca la saponificacin de las grasas y capta- Se han descrito cuadros de diarreas con resto de sangre
cin de protones de las protenas. Los lcalis reacciona y esfacelos de la mucosa intestinal cuando el custico
con los tejidos causando una accin potente sobre la pasa al intestino delgado.
cubierta lipoproteica de las membranas celulares y Las manifestaciones tardas ms frecuentes son:
provocan una necrosis por licuefaccin (destruccin Disfagia y sndrome emtico por estenosis esofgica
de protenas y colgenos) con saponificacin del tejido o gstrica a nivel de antro o ploro.
graso, disolucin de las protenas, emulsificacin de las Dolor abdominal o sndrome de obstruccin intes-
membranas lipdica, deshidratacin tisular y trombosis tinal alta por estenosis a nivel yeyunal.
de vasos venosos con la consiguiente necrosis de todo Alteraciones de la digestin gstrica por aclorhidria.
el espesor de la pared del esfago y del estmago. Si Mucocele esofgico: aparece al ao o cinco aos de
la necrosis prosigue ocurre trombosis de los vasos que el paciente haya sido sometido a una gastrec-
adyacentes (Fig. 69.2). toma total, en lo que se realiz una interposicin
lcalis
de colon.
Gastroenteropata perdedora de protena.
Carcinoma de clulas escamosa gstrico (3 %): de
Licuefaccin tisular estirpe epitelial con 1 000 3 000 veces ms posi-
bilidades que el resto de la poblacin en general.
Saponificacin Disolucin de las Este carcinoma presenta un mejor pronstico que
de las grasas protenas el convencional, por una menor extensin linftica
y local, debido a que asientan sobre un tejido con
Retencin de agua gran componente fibrtico. Por este elevado riesgo,
algunos autores consideran la posibilidad de la toma
de biopsias a partir de los 20 aos de la ingestin del
Gran poder de penetracin
custico. No obstante, se considera que no es fre-
Fig. 69.2. Mecanismo de accin de los custicos alcalinos. cuente en pacientes con ingestin de cidos custicos.
Examen fsico
Diagnstico clnico
Etapa precoz
En la ingestin de cidos custicos las manifestacio- En una primera evaluacin se debe observar la
nes clnicas precoces o inmediatas varan desde casos mucosa labial y orofarngea, ya que se puede apreciar
asintomticos a muerte. Inmediato tras la ingestin el con cierta frecuencia en estas zonas lesiones como
paciente experimenta dolor intenso en boca, faringe y erosiones, eritema y exudado. Sin embargo, se debe
regin retroesternal asociado con disfagia. La disfagia considerar que la ausencia de estas no excluye la afec-
en un inicio es ocasionada por el espasmo localizado tacin de esfago o del estmago.
sobre la zona de la lesin y por la obstruccin, casi En el examen respiratorio pueden presentar sntomas
completa, del esfago secundario al edema inflamatorio como estridor o disfona por la afectacin de la epiglo-
que se desarrolla en las primeras 48 h. tis. La asociacin de ambos sugiere el compromiso de
El dolor tan intenso impide que la ingesta del pro- la laringe y epiglotis, o aspiracin de custico.
ducto corrosivo sea tan mayor, a no ser que el paciente El dolor retroesternal debe llamar la atencin sobre
tenga algn trastorno mental, intento o acto suicida una posible perforacin esofgica, en ese caso, el pa-
ciente suele aquejar dolor torcico intenso, enfisema Grado IIa: ulceraciones superficiales, localizadas,
subcutneo, fiebre y taquicardia, lo que confirmara la friabilidad, y formacin de ampollas.
presencia de mediastinitis. Grado IIb: grado IIa ms ulceraciones circunferen-
ciales.
Etapa tarda
Grado III: ulceraciones profundas, mltiples y reas
Suelen aparecer signos hasta tres semanas despus de necrosis.
de la ingesta, como consecuencia de las complicacio-
nes tardas que se expresa con sntomas y signos de En esta clasificacin debe tenerse en cuenta la pe-
malnutricin del paciente. ristalsis (presencia o ausencia) y tono del esfnter que
se relaciona bien con la profundidad de la necrosis.
La progresin del endoscopio debe suspenderse si
La endoscopia es la tcnica de diagnstico princi- las lesiones son grado III por peligro de perforacin.
pal. El tiempo en que se debe realizar la misma an
constituye un tema de controversia, algunos autores Clasificacin de Zargar modificada
plantean que se debe realizar a partir de las 24 h, va- Tiene valor pronstico y orienta sobre la pauta a
rios das despus de la ingestin y otros preconizan seguir:
su realizacin pasadas unas 6 h a 12 h tras la ingesta Tipo I: eritema y edema de mucosa.
para observar correctamente las lesiones y bajo con- Tipo IIa: erosiones y lceras superficiales lineales
diciones de control cardiorrespiratorios estricto, este o si hay parches.
es el consenso ms aceptado. Con anterioridad esta Tipo IIb: erosiones y lceras profundas circunfe-
tcnica estaba contraindicada cuando exista sospecha renciales.
de perforacin esofgica, distrs respiratorio o edema Tipo IIIa: pequeas reas de necrosis con zonas de
de glotis intenso, dado que se utilizaban equipos rgi- mucosa ms decolorada, con aspecto gris o marrn.
dos, pero con el advenimiento de equipos flexibles y Tipo IIIb: extensas reas de necrosis.
la videoendoscopia en manos expertas ha pasado ser la Tipo IV: perforacin.
tcnica de eleccin. Se debe realizar bajo sedacin, en
caso necesario para una mejor exploracin. Si existe Las lesiones se observan con mayor frecuencia en
signos de perforacin no se debe realizar. curvatura menor, antro y ploro del estmago.
En resumen la endoscopia queda indicada y contra-
Radiologa
indicada en casos con:
Indicaciones: Los estudios radiolgicos permiten una valoracin
Quemaduras orales. correcta de la mucosa esofgica en general y en toda
Sintomticos (estridor, disfagia o sialorrea). su extensin.
Endoscopia controvertida, es decir con duda del La radiografa de trax posteroanterior y lateral sim-
tiempo de ingesta, tipo de sustancia y extensin ple en bipedestacin, importante en la fase aguda para
de las lesiones. descartar mediastinitis, neumonitis o derrame pleural,
Contraindicaciones: se puede encontrar neumomediastino, neumotrax o
Obstruccin de la va area superior. neumoperitoneo.
Signos y sntomas de perforacin. Si contina la sospecha de perforacin y la radiologa
Paciente inestable. simple es negativa se puede realizar radiologa con con-
Choque. traste hidrosoluble que muestra lquido fuera de la luz
Ms de 48 h o de 15 das de posexposicin. digestiva. Asimismo, la radiografa de abdomen cuando
se sospecha perforacin puede confirmar tal hecho.
Clasificacin de los hallazgos endoscpicos
Si puede realizarse un esfagograma en la fase aguda
(Howell, 1986, Varea, 1992, Andreoni, 1993)
o subaguda se pueden apreciar signos de edema y ulce-
Grado 0: normal. raciones (se observa como zona borrosas de contornos
Grado I: edema, hiperemia de la mucosa, sin prdida irregulares a lo largo de las mrgenes del esfago),
de tejido. atona o dilatacin.
Cuando se teme la perforacin del esfago la tomo- raciones no tratadas pueden progresar hacia un choque
grafa axial computarizada puede poner en evidencia sptico, fallo multiorgnicas y muerte. Algunas pueden
esta complicacin. recubrirse y forma un absceso o fistulizarse.
En la fase tarda o crnica (ms de tres semanas) La afectacin de duodeno y yeyuno, son raras y
el trnsito baritado expone claramente la estenosis in- cuando ocurre tiene alto grado de mortalidad.
ducida por el txico, la longitud y caractersticas de la Otras complicaciones son respiratorias cuando el
misma, lo que permite considerar o no una dilatacin agente es inhalado y da origen a cuadros de ronquera,
endoscpica. (Figura 69. 3) dolor torcico, estridor respiratorio y distrs inspiratorio:
Sndrome asfctico: ocasionado por edema de la
epiglotis o laringe que puede conllevar a la muerte.
Fallo respiratorio: por quemaduras de la laringe
(edema, necrosis y ulceraciones) y traquetis,
neumonitis secundaria a la aspiracin del custico
durante su ingestin o emesis. El edema pulmonar
refractario puede llevar al paciente a hipoxia severa
y finalmente parada cardiaca.
Coagulacin intravascular diseminada, anemia y
hemolisis menos frecuentes.
Mediastinitis: se caracteriza por dolor torcico, di-
ficultad respiratoria, fiebre y enfisema subcutneo
del trax o cuello.
Diagnstico clnico
Ingestin de lcalis custicos
Manifestaciones precoces
Afectacin oral: refiere sensacin de ardor o quema-
dura lingual, dolor lancinante y las lesiones sangran
Fig. 69.3. Estenosis de esfago posingestin de un custico
con facilidad. Signos de lesin tisular en labios,
(flecha blanca).
lengua, mucosa oral o hipofarnge (edema, necrosis
y desepitelizacin) y sailorrea persistente.
Clasificaciones anatomopatolgica (biopsia) Afectacin esofgica: puede observarse las mismas
Grado I: lesin superficial que causa edema y eri- que se refieren en la cavidad bucal y tambin lesio-
tema en la mucosa. No provoca cicatrizacin ni nes esofgicas sin lesiones orales. Aparecen vmitos
estenosis. (hematemesis o como borra de caf). El paciente se
Grado II: ocurre penetracin hasta la capa muscular niega a ingerir lquido e incluso incapaz de deglutir
lo que provoca ulceraciones profundas seguidas de su propia saliva. La disfagia u odinofagia favorece al
tejido de granulacin. Despus de la segunda tercera edema, inflamacin y ulceracin de la glotis, trquea
semana hay una reaccin fibroblstica seguida por y cuerdas bocales, lo que provoca disfona, disnea,
un periodo de semanas a meses por un periodo de estridor y babeo. Se planta que la disfagia en la fase
contraccin del colgeno. La cicatrizacin se com- precoz es originada por el espasmo localizado sobre
pleta al cabo de ocho semanas en ms del 80 % de la lesin y por la obstruccin completa del esfago
los pacientes, pero puede tardar hasta 8 meses. que se desarrolla en las primeras 48 h. A nivel gs-
Grado III: lesin que abarca todo el grosor de la
trico los sntomas precoces son dolor epigstrico,
pared.
vmitos y distensin abdominal.
Manifestaciones tardas
Complicaciones
Comienza a la tercera o cuarta semana de la inges-
Ingestin de cidos custicos tin de los lcalis y coincide con la fase de cicatrizacin
Se describe como las ms frecuentes la perforacin y reparacin de tejido, con estenosis que se expresa en
de estmago, esfago y peritonitis qumica. Las perfo- la clnica como disfagia.
El carcinoma esofgico de clulas escamosas es Radiologa

de localizacin a nivel de la bifurcacin de la trquea, Debe realizarse radiologa de trax simple y ab-
aparece a los 20 o ms aos de la ingestin, frecuente domen, que pueden ser normales o mostrar signos de
en varones y cuando aparece de forma precoz este mediastinitis o de neumoperitoneo.
requiere de ciruga y an ms cuando son jvenes con Se debe realizar radiologa con contraste hidroso-
estenosis grado III. luble en caso de:
Exmenes complementarios Sospecha de perforacin.
Quemaduras graves de la hipofarnge.
Se debe realiza exmenes de otorrinolaringologa Endoscopia incompleta o imposibilidad de reali-
previo a la endoscopia. zarla.
Es la tcnica de eleccin en la primera fase, dentro
de las primeras 12 h, con el fin de precisar todo tipo En casos de quemadura graves se aprecia:
de lesin, se debe realizar bajo sedacin o anestesia. Mrgenes esofgicos borrosos, sugiriendo la pre-
Hasta la actualidad est formalmente contraindicada sencia de ulceraciones.
en los 5 a 12 das de la ingestin del lcali dado que en Coleccin de contraste en forma de placas, sugirien-
este momento la lesin est pasando por una necrosis do la presencia de necrosis.
licuefactiva con edema e inflamacin intensa, lo que Alteraciones de la motilidad.
hace que la pared esofgica sea ms susceptible a la
Laparotoma exploradora
ulceracin, hemorragia y perforacin durante el pro-
cedimiento. Est indicada en los casos con quemaduras grado
Ante la presencia de una estenosis precoz (grado III II o III endoscpicamente fundamentadas e historia de
o IV) vista durante el procedimiento debe suspenderse ingesta de lquido alcalino con un pH gstrico persis-
este y retirar el equipo. tentemente alcalino.
Durante las primeras 24 h a 48 h la probabilidad de
perforacin con el endoscopio es menor, pero pasada Complicaciones de la ingestin de lcalis
las 48 h este riesgo se incrementa. custico
Debido a los mecanismos expuestos en la fisio-
Indicaciones de la endoscopia patologa de la ingestin de lcalis custicos surgen
Todo paciente adulto con ingestin de lcalis con las complicaciones sistmicas que ocurren en estos
intento suicida (53 % tienen lesiones) o accidental casos.
(solo 20 % tienen lesiones). Entre los cinco y siete das de la necrosis ocurre la
Con o sin lesiones de quemaduras orofarngea, dado cicatrizacin y aparece actividad fibroblstica intensa y
que no existe correlacin entre el dao oral con por ende surge la estenosis precoz. Las lesiones esteno-
lesiones a nivel esfago-gstrica. santes aparecen a partir de las tres semanas de la lesin,
aunque estas pueden aparecer en 80 % a los meses o
Contraindicacin aos ms tarde. La fibrosis permanece semanas o aos
y las estenosis dcadas. Las estenosis suelen ocurrir en
Son similares a las expuestas por la ingestin de las zonas donde se acumulan los custicos: cartlago cri-
cidos. cofarngeo, a nivel del arco artico, bifurcacin traqueal
Clasificacin de los hallazgos endoscpicos y a nivel del esfnter esofgico inferior. Igualmente
(Di Costanzo 1980, Howell, 1987, Varea, 1992) puede causarse estenosis en la boca y la faringe. Las
estenosis que evolucionan o aparecen de manera precoz,
Grado 0: normal. requieren de ciruga dado que evolucionan enseguida
Grado I: edema, hiperemia y descamacin superfi- hacia una obstruccin completa.
cial de la mucosa. Las lesiones grado I no originan estenosis, las grado
Grado II: hiperemia, formacin de lesiones ampollo- II en 15 % a 30 % si la provocan y en los grado III ms
sas, ulceraciones superficiales y exudado fibrinoso. de 90 % evolucionan a una estenosis. Cuando las lesio-
Grado III: hiperemia, ulceracin profundas, friabi- nes son de forma circunferencial son las ms propensas
lidad y formacin de escaras. a la estenosis, no as cuando son de forma lineal.
Grado IV: lesiones con prdida de sustancias y La ulceracin puede persistir durante meses aunque
perforacin se forme colgeno en el tejido adyacente. En las lesio-
nes que se caracterizan por ulceraciones superficiales Los protocolos de actuacin para el tratamiento de
que no atraviesan la muscularis mucosae no provocan la ingestin de cidos custicos estn menos definidos
estenosis. que para la ingesta de lcalis.
En estudios en animales se ha demostrado que ocu- Estos se deben en gran parte, al limitado nmero
rre una regurgitacin de lcalis al esfago varias veces de casos de ingestin por cidos en humanos (5 %),
antes de pasar del estmago al duodeno, donde el cido respecto a la ingesta de lcalis que es mayor. De ese
gstrico es insuficiente para neutralizar cantidades an modo las estrategias en el tratamiento de la ingestin
pequeas de lcalis, esto favorece a la broncoaspiracin de cidos custico derivan fundamentalmente de las
de los lcalis y trae consigo el edema, inflamacin y publicaciones de casos aislados y de varias series re-
ulceracin de la glotis, neumonitis por aspiracin que portadas en la literatura internacional.
puede complicarse con un sobrecrecimiento bacteriano
Conducta
y distrs respiratorio.
La trombosis venosa de los vasos adyacente da lugar Realizar historia clnica y examen fsico completo y
a la necrosis celular, seguida por invasin bacteriana y detallado (duracin de la exposicin, hora de inicio
saponificacin de las grasas que ocurre a los dos a cuatro y naturaleza de los sntomas y detalles de cualquier
das del contacto junto con una respuesta inflamatoria tratamiento previo prehospitalario).
que puede causar dao tisular adicional. A los cuatro Signos vitales (temperatura, pulso, frecuencia res-
o siete das aparece desprendimiento de la mucosa se- piratoria, cardiaca, entre otros).
guida por proliferacin fibroblstica. La debilidad de Suspender va oral
la pared esofgica es mayor entre los siete y veintin Instauracin de medidas de soporte vital avanzado:
das tras la exposicin al lcali, los que pueden dar Permeabilidad de va area.
origen a perforacin esofgica y esta establecer comu- Evaluacin por otorrinolaringologa inmediata.
nicacin con el mediastino ocasionando mediastinitis Oxgeno (100 %) mediante mascarilla.
o establecer comunicacin con piel u rganos de la Valorar necesidad o no de soporte ventilatorio.
cavidad torcica y originar fstulas traqueoesofgica o Traqueotoma si es necesario.
esfago cutneo. Canalizar va venosa perifrica o central, segn
La lesin gstrica no es frecuente, dado que los l- estado de paciente.
calis por su alta viscosidad tienen mayor contacto con Hidratacin.
la mucosa de esfago, y solo daa al estmago 20 % de Irrigar cantidad suficiente de agua o leche fra
los casos, por salpicadura y adems el efecto protector en los labios o boca.
y neutralizador del cido clorhdrico sobre los lcalis No inducir el vmito: expone nuevamente el
hace an ms que el dao sea leve. Por otro lado, el material ingerido y el cido gstrico a la mucosa
ploro se relaja por accin de los lcalis custicos, lo daada previamente, lo que puede inducir una
que permite su paso rpido al duodeno, aunque pueden broncoaspiracin.
tener un efecto contrario, provocar cierto espasmo y Sonda nasogstrica: no existe consenso respecto
prolongar su contacto con la mucosa gstrica. de su colocacin ni con fines de aspiracin gs-
Otras complicaciones descritas en menor frecuencia trica, ni de dilucin, ni como lavado gstrico.
son la peritonitis originada por lesin de toda la pared Contraindicado la neutralizacin del agente:
visceral del esfago o del estmago, el colapso car- tiene el riesgo de reaccin exotrmica que em-
diorrespiratorio y el choque hipovolmico secundario peore el dao.
a alteraciones hidroelectrolticas, inflamacin tisular, Prevenir la insuficiencia renal.
acidosis metablicas, necrosis y fallo multirgano, in- Analgesia para prevenir el dolor.
suficiencia respiratoria por reabsorcin de los productos
de degradacin de la necrosis de la mucosa esofgica Tratamiento mdico
y de estmago. Segn el informe endoscpico y el grado de las
lesiones, los casos con lesiones grado 0 no precisan
Tratamiento ninguna medida especfica, solo estudio por parte de
psiquiatra en caso de intento suicida. Los grados I y IIa,
Ingestin de cidos custicos con disfagia, se indica dieta lquida al principio y blanda
Tiene como objetivos prevenir la perforacin y a las 24 h a 48 h. Un inhibidor de la bomba de protones
evitar la fibrosis y estenosis progresivas. es la nica medida propuesta de mantenimiento en estos
casos para evitar que el reflujo cido-gstrico pueda Debe indicarse ciruga precoz ante la existencia de
aumentar las lesiones, aunque esto no tiene evidencia una perforacin o la existencia de lesiones grado IIIb.
cientfica. La tcnica de eleccin es la gastrectoma total con
Los citoprotectores como sucralfato (1 g) en suspen- esofagectoma subtotal mediante stripping.
sin, diluido en agua han demostrado su efectividad,
cada 6 h. Pronstico
Los grados IIb y IIIa son susceptibles de una estrecha Se estima que en lesiones de grado 0 y I la mor-
vigilancia y de ingreso. Sin duda, uno de los mayores talidad y la probabilidad de estenosis son casi nulas,
problemas en este tipo de pacientes es la prevencin de en tanto que para las lesiones grado III existen publi-
la estenosis esofgica, que se estima va a aparecer entre caciones que reportan una mortalidad de 65 % y una
15 % a 35 % en los grados IIb y III. Es este tema, uno probabilidad de estenosis de 100 %. Otros factores que
de los que mayor controversia presenta, porque ninguna determinan el pronstico son:
medida se ha mostrado claramente eficaz. Edad: a media que se incrementa, la probabilidad
Durante mucho tiempo se ha pensado que el trata- de mortalidad es mayor, aunque existe el sesgo de
miento con esteroides puede prevenir el desarrollo de la intencionalidad. En la prctica diaria la mayora
fibrosis en estos casos, pero se ha comprobado que la de los adultos que ingieren custicos lo hacen con
tasa de efectos secundarios, infeccin, alteracin en el fines suicidas, en consecuencia la cantidad ingerida
proceso de cicatrizacin de las lesiones y de los meca- es mayor que en los nios con ingestas accidentales.
nismos de defensa, contraindican al menos parcialmente Tipo de custico: la ingesta de cidos fuertes reviste
su uso en estos casos, por lo que la tendencia actual es de mayor gravedad y peor pronstico. Existen re-
no utilizarlos. portes que indican una mortalidad general de 24 %
Se ha mostrado as en una revisin basada en 10 para cidos fuertes vs. 12 % lcalis.
estudios, en los que el grupo no tratado con corticoes- Recuentos de glbulos blancos mayor que 20 000/mm3:
teroides sale ligeramente favorecido, por lo que las la leucocitosis constituye un parmetro indirecto de
conclusiones de la revisin son que los corticoesteroides complicacin local (mediastinitis) y sistmica, por
quedan contraindicados en este grupo de pacientes lo que su presencia indica peor pronstico.
En cuanto al uso de antibiticos este no est an Compromiso severo de la mucosa gstrica: la pre-
avalado por ensayos clnicos. No existen estudios sencia de lceras gstricas profundas o necrosis de
controlados que apoyen la administracin profilctica la mucosa gstrica, constituyen factores predictores
de antibiticos tras la ingesta de custicos, si bien su independientes de mortalidad.
uso queda claramente indicado ante la sospecha de
perforacin o mediastinitis. Ingestin de lcalis custicos
Las estenosis deben tratarse inicialmente mediante
Al igual que lo planteado en el tratamiento de la
dilataciones endoscpicas con baln o bujas, aunque
ingestin por cidos los protocolos de actuacin para
su eficacia es moderada; se consigue mejora sinto-
el tratamiento de la ingestin de lcalis no estn estan-
mtica en el primer momento y es preciso repetir las
darizados, no obstante, al ser la causa ms frecuente de
dilataciones en casi todos los pacientes.
ingestin de custico, estos son cada vez ms eficaz.
Las prtesis intraluminales se han usado en pa-
cientes con lesiones graves de esfago para prevenir Conducta
la estenosis. No hay estudios controlados a largo plazo Similar a lo propuesto en la ingestin de cidos
que indiquen la eficacia de este tratamiento. custicos.
Otras medidas que se han empleado son la uti- Est contraindicado diluir, neutralizar, inducir el
lizacin de heparina de bajo peso subcutnea, por vmito, realizar aspiracin y realizar lavado gstrico.
sus propiedades antitrombticas y protectoras de la
mucosa epitelial. La mitomicina es un antibitico con Tratamiento mdico
propiedades inhibitorias de fibroblastos y la formacin Segn el informe endoscpico y el grado de las
de cicatrices, con uso probado en oftalmologa y en lesiones, los casos con lesiones grado 0-I no precisan
otorrinolaringologa, ha mostrado su eficacia como ninguna medida especfica, solo estudio por parte de
tratamiento conservador. siquiatra en caso de intento suicida y alta hospitalaria.
Los grados II y III requieren ingreso, vigilancia Chemli, J., Bouguila, J., Harbi, A., Essoussi, A.S., Himida, R.B.,
estrecha y nutricin parenteral. Bouzouita, H. (2004). Accidental caustic ingestion in Tunisian
child. Study of 330 cases. Tunis Med, 82, 411-419
Los antibiticos solamente son indicados ante la De la Rionda, M., Fragoso, T. (1995). Estenosis esofgica en el
sospecha de perforacin o mediastinitis. Se recomienda nio. Etiologa, Patogenia y Diagnstico. Acta Gastroenter
cefalosporina de tercera generacin o aminoglucosidos. Latinoamer, 25 (1), 103-112.
Pueden combinarse con los esteroides, a pesar de que Flores, M., Solar, L. A., Villar, L. (2006). Caractersticas clnicas,
epidemiolgicas y teraputicas de la ingestin de custicos.
su uso est sometido a discusin. Estudio de 40 casos. Rev Cubana Pediatr, 78(2). Disponible
La hipotensin, el choque, fallo renal u multirgano en: www.infomed.sld.cu
debe tratarse con expansores del plasma, albmina, Jan-Werner Poley, M. D., et al. (2004). Ingestion of Acid and
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Se puede recomendar el uso de inhibidor de la bom-
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Los citoprotectores como sucralfato (1 g) en sus- video: Bibliomdica, pp. 1031-1044.
pensin, diluido en agua ha demostrado su efectividad, Mattos, G. M., Lopes, D. D., Mamede, R.C., Ricz, H., Mello-Filho,
cada 6 h. F. V., Neto, J. B. (2006). Effects of time of contact and concen-
tration of caustic agent on generation of injuries. Laryngogscope,
La ciruga est en relacin con los criterios endos- 116(3), 456-460.
cpicos, el motivo de la ingesta y el tipo de sustancia Pelclova, D., Navratil, T. (2005). Do corticosteroids prevent
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Captulo 70
TRASTORNOS MOTORES DEL ESFAGO
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
Para conocer e interpretar las manifestaciones cl- contrae por estimulacin colinrgica, con una onda
nicas originadas por los trastornos motores del esfago de progresin caudal que marcha a una velocidad de
es imprescindible conocer las funciones que realiza el 1 cm/s a 4 cm/s. Los dos tercios caudales del esfago
esfago, desde el punto de vista motor, la cual es doble: constituidos por msculo liso tambin se hallan flcidos
Conducir los alimentos ingeridos desde la faringe en reposo y se contraen secundariamente siguiendo la
al estmago. onda iniciada en la parte estriada (peristalsis primaria).
Prevenir el reflujo gastroesofgico. Es precedido por una inhibicin del tono del msculo
esofgico. Existe una peristalsis secundaria como
El primer objetivo se cumple mediante una accin respuesta a la estimulacin local de las paredes del
propulsora que debe vencer unas resistencias, y el esfago (mecanismo de limpieza). Existen unas con-
segundo gracias al mantenimiento de un complejo me- tracciones terciarias que no son propulsivas y aparecen
canismo de cierre continuo y abertura circunstancial en en ancianos.
la unin gastroesofgica. Cuando el primer mecanismo El esfnter esofgico inferior, de difcil apreciacin
falla se provoca una disfagia, bien sea por fracaso de la anatmica, se halla en estado de reposo tnicamente
accin propulsiva o por aumento de la resistencia, sea cerrado, detentndose como una zona de alta presin
esta de causa orgnica o funcional. Cuando se afecta en la manometra. El tono del esfnter esofgico inferior
el segundo mecanismo, la consecuencia es el reflujo est regulado por diversos factores humorales (gastri-
gastroesofgico. na, motilina, serotonina, histamina, entre otros) y de
Desde un punto de vista anatmico y funcional, estimulacin nerviosa.
en la estructura del esfago deben distinguirse tres Las alteraciones de la motilidad y de la percep-
segmentos: cin gastrointestinal a nivel cuerpo esofgico o de
El esfnter esofgico superior. sus esfnteres, estn basadas en gran medida en la
El cuerpo del esfago con su porcin craneal for- localizacin anatmica de su expresin sintomtica,
mada por musculatura estriada y su porcin distal que se pueden provocar por exceso o por defecto y
(dos tercios del total) formada por musculatura lisa. que pueden ir desde lo simplemente molesto a lo to-
El esfnter esofgico inferior. talmente incapacitante.
El esfnter esofgico superior se corresponde con

el msculo cricofarngeo, se encuentra habitualmente Clasificacin
cerrado en reposo y solo se abre durante la deglucin, Las alteraciones motoras del esfago son las mejor
acta como barrera que impide el reflujo esofgico a conocidas de todo el tracto digestivo. A esto contribuye
la faringe y sistema trqueobronquial. principalmente la accesibilidad del rgano para el estu-
En el cuerpo del esfago, su tercio craneal, formado dio de su morfologa y de su funcin. Estas alteraciones
por msculo estriado, tiene paredes flcidas en reposo y se conceptan como anomalas de la motilidad esof-
no se contrae espontneamente como el resto del tubo gica causadas por una alteracin en los mecanismos de
digestivo, sino que despus de la apertura del esfnter control del peristaltismo esofgico y de la funcin del
esofgico superior el msculo estriado del cuerpo se esfnter esofgico inferior.
Cuando se presentan como la nica manifestacin Enfermedades musculares.

de enfermedad, no asocindose a ninguna otra situa- Distrofia miotnica.
cin que pueda ser la causa de su presentacin, se Distrofia muscular.
conocen entonces como trastornos motores primarios Distrofia oculofarngea.
del esfago. Miastenia gravis.
Los trastornos motores secundarios se presentan Neurolgicas:
en el contexto de una enfermedad neuromuscular, sis- Enfermedad de Parkinson.
tmica, metablica, infecciosa o tumoral. Corea de Huntington.
Enfermedad de Wilson.
Etiologa Enfermedad cerebrovascular.
Esclerosis mltiple.
Hay pocos trastornos de la motilidad bien definidos Esclerosis lateral amiotrfica.
y, como puede predecirse, las caractersticas funcionales Neoplasias.
de algunos de estos se solapan. Sin embargo, en algu- Poliomielitis bulbar.
nas circunstancias, puede ser muy difcil seleccionar Vasculares:
definitivamente entre las posibilidades diagnsticas. Vrices esofgicas.
Neoplasias:
Trastornos motores primarios del esfago Por invasin.
Son los que su origen no est bien definido por una Efectos generales.
causa especfica. Frmacos:
Acalasia (cricofarngeo y esofgica). Atropina.
Espasmo esofgico difuso. Curare.
Trastornos motores inespecficos. Nitritos.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico. Bloqueadores de canales de calcio.
Esfnter esofgico hipertenso.
Peristalsis sintomtica (esfago en cascanueces). En Cuba, en 1999, en el Instituto de Gastroenterolo-
Esfago hipocontrctil. ga, en el servicio de manometra, Naranjo y colabora-
dores estudiaron 112 pacientes mayores de 65 aos, con
Trastornos motores secundarios edad promedio de 71,6 aos, 65 del sexo femenino y 47
del masculino, a los que se les realiz estudio manom-
Son los que guardan relacin a una causa o etiologa
trico del esfago en todos los casos y se compararon
definida:
los resultados con un grupo de 48 sujetos sanos, 38 del
Tejido conectivo:
Esclerodermia. sexo masculino y 10 del femenino, con edad promedio
Qumico o fsico: de 28,7 aos. El diagnstico manomtrico en 61,6 % de
Esofagitis por reflujo. los casos fue de trastorno motor inespecfico, en 31,2 %
Esofagitis custica. de hernia hiatal, en 26,7 % de acalasia esofgica y solo
Vagotoma. 5,3 % present un estudio manomtrico normal. Estos
Radiaciones. resultados confirmaron las alteraciones manomtricas
Divertculos. especficas en la tercera edad, cuyo conocimiento es
Infecciones: necesario para la mejor atencin y tratamiento de estos
Micticas (moniliasis). pacientes. Un estudio, previo realizado por Brizuela, en
Bacterianas (tuberculosis, difteria, entre otras). 1989, reporta datos similares a los anteriores.
Parasitarias (enfermedad de Chagas). Reportes ms recientes de Anido y colaboradores,
Virales (herpes simple). reportan un predominio de trastornos motores inespe-
Metablicas: cficos, como el diagnstico ms frecuente en pacientes
Diabetes. con enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Alcoholismo.
Amiloidosis. Fisiopatologa
Endocrinas:
Mixedema. Para una mejor comprensin de su fisiopatologa los
Tirotoxicosis. trastornos motores se subdividen en:
Captulo 70. Trastornos motores del esfago 667
1. Los trastornos del esfnter esofgico superior y re- fagia constituye el elemento semiolgico fundamental y
gin cervical esofgica: provienen principalmente constituye la piedra angular del diagnstico nosolgico.
de la falla en la secuencia de la excitacin a travs De acuerdo con sus caractersticas semiolgicas se
de la inervacin extrnseca o de una enfermedad pueden clasificar en:
del msculo estriado. La dependencia completa Disfagia orofarngea o alta: la dificultad se percibe
en la aferencia nerviosa extrnseca conduce a un en el momento de deglutir, entre sus posibles causas:
importante mecanismo de diferenciacin de los Deficiente masticacin del alimento.
trastornos motores de esta regin en relacin con Marcada elevacin de la presin farngea.
los que ocurren en las regiones ms distales. Deficiente relajacin del esfnter esofgico
2. Los trastornos del cuerpo esofgico y regin del superior.
esfnter esofgico inferior: se subdividen en dos Incoordinacin entre la contraccin farngea y la
amplias categoras con relacin a disfuncin motora relajacin del esfnter esofgico superior.
existente. Proceso orgnico local que obstruye el conducto
a) A nivel del cuerpo esofgico: faringoesofgico o vecino que lo ocluye.
Hipermotilidad: asociada con hipersensibi- Disfagia esofgica o media: referida por el enfermo
lidad a estmulos endgenos, intraluminal como la dificultad para pasar el alimento a los 2 s a
y qumicos, caracterizada por ondas indu- 5 s despus de deglutir, como sensacin de cuerpo
cidas por la deglucin de gran amplitud, extrao y en ocasin dolor retroesternal alto, entre
prolongadas o repetitivas, las contracciones sus posibles causas:
espontneas pueden ser frecuentes y pueden Onda primaria dbil o ausente.
aumentar la presin intraesofgica. Presencias de ondas terciarias.
Hipomotilidad: asociada a una hipersensibi- Proceso orgnico local que obstruye o vecino
lidad de los factores descritos anteriormente, que ocluye la luz del esfago.
cuyas caractersticas son una disminucin en
Disfagia epigstrica o baja: dificultad del paso del
la amplitud de las contracciones o la ausen-
bolo alimenticio referido a nivel del apndice xifoi-
cia de contraccin en toda o en parte de esta
des o epigstrico alto, percibindose como sensacin
regin durante la deglucin.
de atoro, sus posibles causas:
b) A nivel del esfnter esofgico inferior, existe
una disfuncin similar a la del cuerpo esofgico: Onda primaria dbil o ausente.
Hipomotilidad: se caracteriza por baja presin Presencias de ondas terciarias.
de reposo, contraccin dbil que sigue a la Afecciones del esfnter esofgico inferior.
relacin y quizs inhibicin aumentada como Proceso orgnico local que obstruye o vecino
en las relajaciones transitorias del esfnter que ocluye la luz del esfago.
esofgico inferior.
Sntomas asociados a la disfagia
Hipermotilidad: se caracteriza por un esfnter
hipertnico, hipersensitivo con escasa relaja- Regurgitaciones.
cin a la deglucin. Odinofagia.
Sialorrea.
El patrn de la coordinacin puede estar alterado en Pirosis.
cada grupo, aunque a menudo los trastornos por hiper- Halitosis.
motilidad se acompaan de un aumento de la velocidad Dolor retroesternal no asociado a deglucin.
de propagacin y contracciones no progresivas. Prdida de peso.
Diagnstico clnico
Hallazgos radiolgicos
El diagnstico de los trastornos motores pueden rea-
lizarse atendiendo a los sntomas clnicos, los hallazgos La evaluacin radiogrfica de los trastornos motores
radiolgicos, endoscpicos y manomtricos. esofgicos incluyen el esofagograma simple con papilla
baritada, la tcnica con doble contraste y la visualiza-
Sntomas clnicos cin fluoroscpica o por videofluoroscopia del registro
La disfagia y el dolor torcico se asocian normal- del movimiento del bario por el esfago, tomado en
mente a los trastornos esofgicos, pero sin duda la disposicin posteroanterior y lateral.
Los estudios con radioistopos investigan el tran- Trastorno motor inespecfico: relajacin anormal del
sito del bolo a travs del cuerpo del esfago desde el esfnter esofgico inferior, con algunas contraccio-
punto de vista cuantitativo, que no puede ser medido nes peristlticas, simultneas o ausentes.
con los estudios convencionales con bario, pero estos Acalasia: relajacin anormal del esfnter esofgico
por su tecnologa y costo est dirigido a estudios ex- inferior y contracciones ausentes o simultneas.
perimentales.
Ms recientemente con el desarrollo de nuevas
Hallazgos endoscpicos
tcnicas manomtricas denominada de alta resolucin
La evaluacin endoscpica de los trastornos moto- se ha postulado una clasificacin de trastornos de la
res del esfago estn dirigidos a detectar las lesiones motilidad esofgica.
estructurales causantes del trastorno motor, el estado Recientemente se introdujo una nueva tecnologa
de la mucosa, la presencia de dificultad al paso por los
para el estudio de la motilidad esofgica conocida como
esfnteres, la presencia de retencin de saliva y secre-
manometra de alta resolucin. En esta se utilizan cat-
ciones intraluminal junto a restos alimenticios por lo
teres con 36 sensores de presin, separados 1 cm que
que sern abordados casusticamente.
miden la presin intraesofgica desde la hipofarnge
Manometra esofgica hasta el estmago y mediante un sistema computari-
Es la tcnica de eleccin (estndar de oro) para el zado obtiene imgenes a color que grafica la duracin,
diagnstico de los trastornos motores esofgicos, prin- amplitud y velocidad de las contracciones esofgicas
cipalmente de cuerpo y esfnter esofgico inferior. La y del esfnter esofgico superior e inferior.
tcnica de manometra tradicional utiliza tres a ocho Los estudios realizados con esta tcnica han posibi-
sensores de presin con sistemas de perfusin o estado litado la realizacin de nuevas mediciones de la funcin
slido. Existen protocolos consensuados que permiten motora de esfago y proponer una nueva clasificacin
diagnosticar la mayora de los trastornos motores esof- de los trastornos motores que ha sido denominada
gicos. El estudio manomtrico se realiza con el paciente clasificacin de Chicago.
en ayunas y en posicin supina. Las limitaciones de la Aunque la utilidad clnica de la manometra de alta
manometra son fundamentalmente tcnicas. resolucin y la clasificacin de Chicago an se estn
En relacin con los hallazgos manomtricos la evaluando, constituye sin duda un gran avance en los
clasificacin propuesta por Spechler y Castell es la estudios de motilidad actual, pues permite una mayor
ms utilizada para su diagnstico por manometra definicin diagnostica del tipo de trastorno motor y su
convencional: intensidad o gravedad.
Normal: velocidad normal, amplitud peristltica Clasificacin de Chicago de motilidad esofgica
normal, mayor o igual que 7 contracciones peristl- (manometra de alta resolucin):
ticas con una progresin de ondas intactas (amplitud Normal:
mayor que 30 mm Hg). Velocidad de frente contrctil: menor que 8 cm/s
Aperistalsis: ausencia o contracciones simultneas
en ms de 90 % de las degluciones.
(menor que 30 mm Hg).
Contractilidad distal integrada: menor que
Motilidad esofgica inefectiva: presencia de con-
5 000 mm Hg.
tracciones peristlticas con fallas en la progresin
Presin esfnter esofgico inferior normal
de la onda o una contraccin de amplitud inefectiva
(10 mm Hg a 35 mm Hg) y relajacin deglutoria
distal (menor que 30 mm Hg) o peristalsis fallida en
algn segmento del esfago distal. (eSleeve 3-snadir menor que 15 mm Hg).
Esfago en cascanueces: ondas peristlticas con Disfuncin peristltica:
amplitud mayor que 180 mm Hg en los sensores Leve: igual o mayor que 3 y menor que 7 deglu-
tres y ocho por arriba del esfnter esofgico inferior. ciones con alguna peristalsis fallida o un defecto
Esfnter esofgico inferior hipertenso aislado: pre- igual o mayor que 2 cm en los 30 mm Hg del
sin basal del esfnter esofgico inferior mayor que contorno isobrico del segmento esofgico distal.
45 mm Hg. Grave: igual o mayor que 7 degluciones con
Espasmo esofgico distal: velocidad contrctil peristalsis fallida o igual o mayor que 2 defec-
mayor que 8 cm/s en la presin registrada en los tos mayor o igual que 2 cm en los 30 mmHg
sensores tres y ocho por arriba del esfnter esofgico del contorno isobrico del segmento esofgico
inferior en dos o ms degluciones. distal.
Captulo 70. Trastornos motores del esfago 669
Aperistalsis: sin evidencia de presin continua Realizar una historia clnica y examen fsico minu-
mayor del contorno isobrico de 30 mm Hg en el cioso para determinar el tipo de trastorno motor e
segmento esofgico distal en cualquier deglucin. identificar las etiologas potenciales.
Patrn de esclerodermia: sin dominio de presin Determinar la integridad funcional del mecanismo
continuo arriba del contorno isobrico de 30 mm Hg en de la deglucin y motilidad del esfago utilizando
el segmento esofgico distal en cualquier deglucin
los exmenes complementarios, fluoroscopia bari-
y una presin media del esfnter esofgico inferior
menor que 10 mm Hg. tada y manometra esofgica.
Peristalsis hipertensiva: Identificar posibles etiologas estructurales de la
Velocidad de frente contrctil: menor que 8 cm/s disfuncin motora (osteofitos, membranas, diver-
en ms de 90 % de las degluciones. tculos, inflamaciones, entre otras.)
Contractilidad distal integrada promedio: mayor
que 5 000 y menor que 8000 mm Hg. Bibliografa
Cascanueces: contractilidad distal integrada me-
dio mayor que 5 000 y menor que 8000 mm Hg. Abreu, A.T., Gonzlez, C. B., Villanueva, E., Valdovinos, M. A.
Cascanueces segmentario: contractilidad distal (2010). Diferencias entre las clasificaciones de Chicago y la tra-
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5 000 mm Hg con foco de contraccin hiperten- Anido, E. V. M., Martnez, L. R., Daz-Canel, F. O., Garca, M. J.,
sa (mayor que 180 mm Hg) limitada al esfnter Perna, L., Daz, Z. (2008). Enfermedad por reflujo gastroeso-
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Captulo 71
ACALASIA
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
La acalasia es un trastorno motor primario, crnico, troenterologa, con el uso de la manometra esofgica
generalizado, progresivo e incurable del esfago, caen pacientes con acalasia clnica-radiolgica y otros
racterizado por la ausencia de peristalsis en el cuerpo trastornos motores del esfago y se comprob en 80
esofgico, asociada a una incapacidad del esfnter esof- casos la acalasia, 8 con espasmo del cardias y uno con
gico inferior para relajarse en respuesta a la deglucin, esclerodermia y calasia y 10 con trastornos motores
al mantener un aumento de la presin. inespecficos. Dentro de los reportes a nivel primario
Estos trastornos conllevan a una alteracin del se destaca la investigacin de Carmona Domnguez,
aclaramiento esofgico con dilatacin de este y acu- quien report un caso que acudi al consultorio mdico
mulacin de alimentos, que clnicamente se traducen de la familia por disfagia, al que se le pudo establecer
en una disfagia intermitente, progresiva asociada a el diagnstico definitivo de forma temprana y rpida
regurgitaciones, dolor retroesternal y prdida de peso. gracias a los recursos disponibles en el policlnico:
En la actualidad es considerada una enfermedad historia clnica, radiologa y endoscopia, confirmado
degenerativa caracterizada por una disminucin de luego por manometra y operado en el Centro Na-
las neuronas inhibitorias del plexo de Auerbach del cional de Ciruga de Mnimo Acceso. Otro estudio
esfago. reportado en el pas es el realizado por Santisteban
Es poco frecuente, se estima que se presenta una o Sauque y colaboradores, quienes realizaron un estudio
dos veces por cada 200 000 habitantes. No obstante, descriptivo, prospectivo y transversal en 31 pacientes
en la literatura se reporta una prevalencia para la forma con diagnstico de acalasia, atendidos en el servicio
idioptica de 0,03 a 1 por 100 000 habitantes por ao de Gastroenterologa del Hospital General Docente
en todo el mundo y una incidencia de 0,4 a 0,6 por Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba,
100 000 habitantes. Es el trastorno motor ms comn durante el periodo comprendido desde julio de 2006
de la motilidad esofgica y ocupa el segundo lugar hasta septiembre de 2007. Entre los principales re-
despus de la enfermedad esofgica por reflujo entre sultados obtenidos se destaca un predominio de la
las afecciones funcionales esofgicas que requieren de enfermedad en el sexo femenino, como factores de
tratamiento quirrgico. riesgo fundamentales los hbitos txicos y la hernia
Se presenta a cualquier edad, predominando entre hiatal y como sntoma relevante la disfagia y la pr-
los 20 a 40 aos, con una frecuencia igual para ambos dida de peso.
sexos y raza.
En Cuba su incidencia y prevalencia se desconoce, Clasificacin
no obstante, existen reportes en la literatura mdica
de casos diagnosticados desde la atencin primaria, Clsicamente se describe tres tipos de acalasia:
secundaria y hasta la atencin terciaria de salud, y es Tipo I. Acalasia clsica: caracterizada principalmen-
esta ltima el lugar donde se confirma y se trata. Es de te por la existencia de una inadecuada relajacin del
destacar, el trabajo realizado en 1987 por Rousseau y esfnter esofgico inferior durante la deglucin, aso-
colaboradores, por primera vez en el Instituto de Gas- ciada a una peristalsis poco eficiente o aperistalsis,
Captulo 71. Acalasia 671
lo que origina una dilatacin del cuerpo esofgico, Hashimoto y el sndrome de Sjgren. Adems, el
con un aclaramiento esofgico difcil. Otros las estudio histopatolgico de tejido esofgico de pa-
clasifica como dilatada. cientes con acalasia muestra que el tipo de clulas
Tipo II. Acalasia vigorosa o espasmdica: caracte- de inflamacin predominante relacionado con la des-
rizada por una cuadro clnico combinado de acalasia truccin de clulas ganglionares son los linfocitos T.
clsica (disfagia) con espasmo esofgico difuso Infecciosa: la causa infecciosa la sugiere la similitud
(dolor intenso), solo puede ser diferenciada a travs entre la acalasia idioptica y la disfuncin motora del
esfago que se observa en pacientes con enfermedad
de la manometra, que refleja un patrn de presiones
de Chagas (causada por el protozoo Tripanosoma
esofgicas elevadas en el cuerpo esofgico, lo que
cruzi). Existe una incidencia mayor de anticuerpos a
no suele suceder en la acalasia clsica. No obstan- virus varicela zster en pacientes con acalasia que en
te, se ha reportado en la literatura cientfica casos grupos testigo. Tambin algunos estudios muestran
donde ha existido una conversin de un espasmo un aumento de ttulos de anticuerpos contra el virus
esofgico difuso en acalasia, lo que hace pensar a del sarampin.
los estudiosos del tema que la acalasia vigorosa sea Degeneracin primaria de neuronas centrales o peri-
considerada una forma de transicin. fricas: se ha publicado una relacin entre la acalasia
Tipo III. Dlicomegaesfago o sigmoidea: se ca- y otros procesos neurolgicos como la enfermedad
racteriza por una dilatacin marcada del esfago de Parkinson y la ataxia cerebelosa hereditaria.
en forma sigmoidea, requiere para su diagnstico Idioptica: en algunos casos la acalasia se debe
preciso, adems del cuadro clnico, un estudio ra- a causas desconocidas, por ejemplo, cuando est
diolgico, endoscpico y manometra del esfago. asociada a un sndrome recesivo autosmico ligado
a la mutacin del cromosoma 12q13 conocido como
Allgroves syndrome o 4A syndrome que involucra
Etiologa la acalasia, alacrima, perturbacin autonmica e
Su etiologa hasta la actualidad permanece desco- insensibilidad a la ACTH.
nocida. No obstante, estudios realizados en diferentes
partes del mundo, siguen reportando que desde el punto En algunos textos o publicaciones se describe la
de vista histopatolgico se demuestran anormalidades presencia de acalasia secundaria ocurrida por pro-
en el componente muscular y nervioso de la pared cesos orgnicos a nivel del esfago distal y esfnter
esofgica que se caracterizan por una: esofgico inferior como, por ejemplo, causado por la
Reduccin en nmero y degeneracin de las clulas infiltracin que ocurre en la amiloidosis, en neoplasias
ganglionares inhibitorias en plexo de Auerbach, en infiltrantes del plexo mientrico en la unin gastroeso-
particular las argirfilas interneuronas. fgica y durante la compresin extrnseca que puede
Reduccin de 50 % de las clulas ganglionares del ocurrir durante la funduplicatura en los procedimientos
ncleo motor dorsal del vago. quirrgicos antirreflujos.
Degeneracin walleriana de las vainas de mielina y
disrupcin de las membranas axonales, tanto a nivel Diagnstico clnico
del ncleo motor dorsal del vago como en los ramos
terminales del vago esofgico. El sntoma fundamental es la disfagia, preferen-
temente a slidos con grados variables de disfagia a
lquidos, los pacientes suelen describir que su disfagia
Fisiopatologa se exacerba con la ingestin de lquidos fros y estrs
Entre los mecanismos fisiopatognicos involucrados emocional.
en esta enfermedad se han postulado: El 60 % de los pacientes presenta regurgita-
cin de alimento no digerido por acumulacin de
Autoinmunidad: la demostracin de una relacin
contenido alimentario por encima de la estenosis
entre la acalasia y el antgeno de histocompatibilidad
funcional. Esta regurgitacin se ve facilitada por el
clase II DQW1 sugiere un rol de la autoinmunidad decbito con el peligro subsiguiente de aspiracin
tomando en cuenta la asociacin comn entre an- broncopulmonar.
tgenos de histocompatibilidad clase II (HLA) con De 30 % a 50 % de los pacientes se quejan de dolor
trastornos autoinmunitarios como la tiroiditis de torcico retroesternal.
La prdida de peso es variable y puede ser indicador Rayos X simple

de la gravedad del proceso.
Puede proporcionar datos inespecficos como en-
Un aspecto importante es el diagnstico diferen-
cial con los sndromes de pseudoacalasia que pueden sanchamiento mediastnico, presencia de nivel aire-l-
presentarse en neoplasias esofgicas o como parte quido en esfago, ausencia de burbuja area en cmara
de un sndrome paraneoplsico. La presentacin en gstrica y patologa pulmonar por broncoaspiracin
personas mayores de 50 aos, la prdida de peso crnica (Fig. 71.2).
importante y la duracin de la disfagia de pocos
meses, son caractersticas del cncer, pero no cabe
duda que el estudio endoscpico y el tomografa
axial computarizada dan los datos definitivos para
el diagnstico diferencial.
Endoscopia alta
Se observa el cuerpo esofgico dilatado, que puede
tener friabilidad extensa de la mucosa y ulceraciones
por estasis de alimento y secreciones. El esfnter eso-
fgico inferior aparece cerrado, cntrico y no se abre
cuando se insufla aire, pero se atraviesa con facilidad
con una presin mnima, dando la sensacin de cada
al vaco al pasar el equipo. Es importante la realizacin
de la endoscopia, no solo para descartar otros procesos Fig. 71.2. Rayos X de trax simple. Sospecha radiolgica
orgnicos como el cncer de esfago, sino tambin para de acalasia.
planificar la estrategia teraputica, ya que la existencia
de divertculos esofgicos o hernia de hiato puede hacer
ms peligrosa la dilatacin al aumentar el riesgo de Esofagograma
perforacin (Fig. 71.1). Revela un cuerpo esofgico dilatado con afinamiento
uniforme hacia el esfnter esofgico inferior (en punta
de lpiz). A veces el cuerpo esofgico puede ser normal
o solo con dilatacin mnima, presencia de espasmos
y ondas de contraccin terciarias (no propulsivas) al
inicio del proceso. No suele existir paso de contraste
al estmago o si existe es muy demorado (Fig. 71.3).
Fig. 71.1. Imagen del esfnter esofgico inferior cerrado y

presencia de abundantes secreciones y restos de alimentos
en la luz esofgica (flechas).
Manometra
Es considerada la prueba de oro para el diag-
nstico de la acalasia. Se demuestra ausencia total
de la onda peristltica en el cuerpo del esfago y su
sustitucin por ondas dbiles no propulsivas. Por otro
lado, existe un fallo de relajacin del esfnter esofgico
inferior. Puede registrarse la presin intraluminal del
esfago elevada y tambin la presin de reposo del
esfnter esofgico inferior una o dos veces superior
al valor normal. Fig. 71.3. Acalasia en punta de lpiz (flecha).
Diagnstico diferencial En la dcada del 40 se construye y comienza a

utilizarse el dilatador de Starck Henning de la Karl
Estenosis pptica. Storz, instrumento semiflexible en su ltima versin,
Estenosis poscustico. que consta de un extremo distal con varillas metlicas
Neoplasia tercio distal del esfago. que se accionan por un mando en el extremo proximal,
Neoplasia del cardias. capaz de provocar una dilatacin con dimetro de hasta
Estenosis benignas posquirrgicas (ciruga anti- 30 mm (90 Fr). En Cuba fue introducido a principios
rreflujo). de la dcada de los 70 por el doctor Raimundo Llanio
Espasmo esofgico difuso. Navarro y posteriormente utilizado por sus colegas
los doctores Orlando Nodarse Prez y Eduardo Manso
Teraputica Rodrguez, obteniendo buenos resultados al lograr una
respuesta clnica favorable.
Desde la descripcin inicial, el tratamiento de esta
Teniendo en cuenta que se cuenta con casi tres d-
patologa ha evolucionado, pasando por el tratamiento
cadas de experiencia en el empleo de este instrumento
mdico farmacolgico, endoscpico (dilatacin), qui-
con resultados satisfactorios y si se conoce que por
rrgico convencional con abordaje torcico o abdominal
razones econmicas no se ha generalizado la utiliza-
y ms recientemente con abordaje toracoscpico o
cin de otros tipos de dilatadores de mayor aceptacin
laparoscpico asociado a procedimiento antirreflujo.
a nivel mundial, as como por no existir un trabajo que
El tratamiento de la acalasia est dirigido a provocar
recogiera los resultados de la tcnica, se presenta en
la relajacin o disrupcin mecnica del esfnter esofgi-
1994 un estudio de seguimiento de 34 pacientes trata-
co inferior. La seguridad, efectividad y durabilidad de
dos con el Dilatador de Starck en el Hospital Clnico
las opciones teraputicas actuales varan mundialmente
Quirrgico Hermanos Ameijeiras y evolucionados du-
segn las condiciones particulares donde se apliquen.
rante 1 ao desde el punto de vista clnico, radiolgico
As se puede subdividir la teraputica en frmacos,
y endoscpico que demuestran el resultado positivo
dilataciones, toxina botulnica y ciruga.
de esta conducta; estableciendo criterios de buen pro-
nstico cuando aparece dolor, sangrado y resistencia al
Frmacos
accionar el equipo durante el proceder. Se present una
Medicamentos que se han utilizado en el tratamiento complicacin (2,94 %) que result una perforacin de
de la acalasia donde se incluyen los nitritos, los blo- la porcin intraabdominal del esfago en una anciana
queadores de los canales del calcio y los donantes de de 73 aos que resolvi finalmente con ciruga conven-
xido ntrico (sildenafil) en un intento para provocar cional. El 2,25 % (dos pacientes) presentaron pirosis
la relajacin del esfnter esofgico inferior y mejorar al finalizar el seguimiento. Existen pocos reportes en
la peristalsis esofgica. la literatura sobre la utilizacin de este instrumento,
pero las cifras de resultados favorables oscilan entre
En los momentos actuales teniendo en cuenta los re-
84,4 % y 100 % en series revisadas, con seguimientos
sultados satisfactorios obtenidos con otras modalidades
de hasta 11,5 aos.
teraputicas, esta opcin debe reservarse:
Los dilatadores que emplean presin hidrosttica
Para los pacientes con sntomas mnimos o donde
aparecieron en el mercado posteriormente y con resul-
an no est definida o establecida totalmente su
tados tambin favorables. La tcnica es similar, solo
afeccin. que el principio activo es por presin de agua dentro
Como coadyuvante o en espera de la dilatacin o de un baln alargado en el extremo distal del equipo, se
ciruga. realiza igualmente bajo visin fluoroscpica o endosc-
En los pacientes con alto riesgo quirrgico o con- pica persiguiendo el mismo objetivo que el resto de las
traindicacin quirrgica. dilataciones bruscas. A pesar de no existir abundantes
reportes de series tratadas por esta tcnica, se plantea
Dilataciones
una eficacia entre 60 % y 75 %, las perforaciones oscilan
Las dilataciones del esfago mediante bujas es un entre 2,2 % y 2,4 % con mortalidad por debajo de 1 %.
mtodo que hasta fecha reciente era el preferido por En la actualidad son las dilataciones neumticas
especialistas y mdicos en general. Existen diversos las que han acaparado los estudios ms amplios y su
tipos de dilatadores aunque en la actualidad se utilizan empleo se ha generalizado como teraputica de primera
preferentemente dilatadores neumticos. lnea por considerarse un mtodo efectivo y seguro, lo
que ha desplazado a las dilataciones con dispositivos Toxina botulnica

rgidos o semirrgidos.
La toxina acta como inhibidor potente de la libera-
Aunque desde el punto de vista terico es un proce-
dimiento bien definido, se describen una gran variedad cin de acetilcolina, provoca una respuesta aceptable,
de dispositivos y tcnicas que dependen de la preferen- pero a corto plazo, con duracin de la respuesta de
cia y experiencia del endoscopista. Los dilatadores se aproximadamente un ao. Sin embargo, presenta pocas
colocan en la unin esofagogstrica bajo visin fluo- complicaciones, es una tcnica poco invasiva y fcil de
roscpica, endoscpica o mediante guas de alambre, administrar (se inyecta mediante aguja de escleroterapia
despus de ubicado se insufla durante periodos variables a nivel de la unin esofagogstrica. Como desventajas
de tiempo, con esto se logra alivio de los sntomas en presenta la necesidad de mltiples inyecciones a corto
75 % de los casos (rango de 50 % a 100 %) y eficacia plazo, falta de respuesta en 33 % de los pacientes y
entre 65 % y 98 %. disminucin de la respuesta en sesiones subsiguien-
Es necesario dilatar hasta un dimetro de 3 cm tes. La toxina botulnica no afecta a los resultados de
(90 Fr) para obtener beneficios a largo plazo. No hay la miotoma, aunque al igual que las dilataciones es
estudios comparativos sobre la duracin de cada sesin posible que la haga tcnicamente ms difcil por la
de la dilatacin ni sobre la presin ptima. Despus cicatrizacin que origina en la unin gastroesofgica.
de dilatar, es necesario observar al paciente durante Quizs su principal indicacin sea en los pacientes
un mnimo de horas ya que las complicaciones ms
contraindicados para dilatacin y ciruga.
frecuentes ocurren en ese lapso de tiempo.
Complicaciones Ciruga
Las ms frecuentes son: En Cuba, las primeras intervencin quirrgica rea-
Perforacin: aproximadamente 1 %. Suele ocurrir en lizada en paciente con acalasia datan de 1962, por el
la superficie izquierda lateral distal del esfago. La doctor Jos L. Camb, que public un trabajo con su
presencia de cndidas, hernia de hiato y divertculo experiencia en la acalasia del esfago y en 1972 fue
epifrnico aumentan el riesgo de perforacin y se publicada por el doctor Rafael Vzquez Fernndez,
consideran contraindicaciones relativas de la dila- del Hospital Clnico Quirrgico Provincial V. I. Lenin
tacin. Una perforacin localizada puede tratarse de Holgun, la aplicacin de la tcnica de Boris V. Pe-
con reposo digestivo y antibioterapia, aunque es trovski, con un colgajo pediculado del diafragma para
un tema controvertido, muchos autores aconsejan el tratamiento de la acalasia del esfago, realizado por
intervencin quirrgica de inicio, principalmente va torcica en seis pacientes. La tcnica no se pudo
por el elemento de obstruccin funcional que supone popularizar en Cuba a pesar de los resultados iniciales
la falta de relajacin del esfnter esofgico inferior. favorables.
Reflujo gastroesofgico: ocurre en aproximadamen- La ciruga de la acalasia consiste bsicamente en
te el 2 %. Suele responder bien a tratamiento mdico. una miotoma de las capas longitudinal y transversal
Hematoma intramural y hemorragia: suelen respon- en la zona esfinteriana inferior del esfago. Esta inter-
der a medidas conservadoras. vencin fue descrita por Heller y la realizaba en las
caras anterior y posterior del esfago, y es ms tarde
Existe un ndice de respuesta clnica a las dilata- limitada a la cara anterior (modificacin de Zaaijer).
ciones de aproximadamente 60 %, de los cuales 50 % Esta cardiomiotoma anterior se conoce habitualmente
reincide en la sintomatologa. Los pacientes que res- como operacin de Heller.
ponden a la dilatacin suelen responder a un segundo La miotoma puede realizarse por va abdominal o
intento. Los pacientes que no responden en el primer
torcica, no debe sobrepasar la unin gastroesofgica
intento no suelen responder a un segundo.
ms de 1 cm y conviene que se extienda hacia arriba al
Los indicadores de mala respuesta son:
menos 5 cm, con la limitacin distal se trata de evitar el
Edad: menos de 40 aos.
reflujo y con la mayor amplitud proximal se asegura la
Duracin de los sntomas: ms de 5 aos.
seccin del esfnter esofgico inferior. Si se practica la
El mejor indicador de respuesta clnica a largo plazo intervencin por va abdominal se debe contar con la
es una presin del esfnter esofgico inferior menor destruccin quirrgica de la membrana frenoesofgica,
que 10 mm Hg. por lo que es preciso realizar una operacin antirreflujo.
La miotoma provoca mejora en 65 % a 90 % de Complicaciones

los pacientes, con un promedio de 80 %. La mayora
de los estudios reportan un seguimiento de 2 a 10 aos, El ndice de morbilidad oscila entre 2 % y 20 % con
pero como con los otros mtodos, se presentan recadas una mortalidad de menos de 1 %. La complicacin ms
despus del tratamiento inicial. frecuente es la neumona que ocurre entre 2 % y 3 %.
Existe un grupo de pacientes con megaesfago en Otras complicaciones tempranas son la hernia parae-
los que la cardiomiotoma no tiene resultados ptimos sofgica, absceso subfrnico, derrame pleural, ulceras
y en los que quiz la ciruga que est indicada sea una esofgicas y ppticas.
esofagectoma (esfagos con ms de 7 cm de dimetro). La complicacin tarda ms frecuente es la presencia
Existen diferentes tcnicas quirrgicas descritas para de reflujo gastroesofgico, que oscila entre 3 % y 5 %
el tratamiento de la acalasia: cuando se valoran solo las complicaciones (estenosis)
Cardiomiotoma y funduplicatura transabdominales. y hasta 40 % cundo se valora la existencia de clnica
Cardiomiotoma transtorcica. compatible (pirosis).
Miotoma de Heller toracoscpica.
Miotoma de Heller con funduplicatura laparoscpi- Nuevos tratamientos
ca, que es la que se considera actualmente la mejor La utilidad de endoprtesis metlicas autoexpandi-
opcin de eleccin. bles de 30 mm se han evaluado con una tasa de xito
de 83 % despus de 10 aos de seguimiento, aunque
La eficacia del tratamiento quirrgico por va lapa- su experiencia hasta el momento es muy limitada es
roscpica de la acalasia supera 90 % y es muy superior una posibilidad a tener en cuenta en pacientes de alto
a los resultados a corto y, sobre todo, a largo plazo, riesgo quirrgico.
obtenidos por otros tratamientos posibles: dilatacin Otra tcnica que se viene ensayando es la esofago-
neumtica endoscpica (eficacia inicial de 60 % a
miotoma submucosa endoscpica con buena respuesta
70 % con reaparicin de disfagia en 40 %), inyeccin
clnica sin complicaciones a corto plazo de seguimiento,
de toxina botulnica (eficacia temporal y solo en 60 %
pero con un nmero pequeo de pacientes, por lo que
a 70 %) o farmacolgica. En la actualidad se considera
hay que esperar tambin por ensayos clnicos con mayor
indicada la miotoma laparoscpica como el tratamiento
nmero de casos para mostrar su eficacia y factibilidad.
de eleccin en todo paciente con acalasia que no tenga
contraindicacin quirrgica laparoscpica y tambin Se ofrece un resumen de la comparacin de las
en los pacientes en los que han fracasado otros trata- distintas opciones teraputicas de la acalasia, as como
mientos. sus ventajas y desventajas (Tabla 71.1).
Tabla 71.1. Opciones teraputicas de la acalasia

Porcentaje de respuesta desfavorable
Tratamiento Resultados a mediano y Resultados a largo Ventajas Desventajas

a corto plazo plazo
Farmacoterapia Ningn beneficio No Riesgo mnimo Eficacia limitada

consistente Efectos colaterales frecuentes
Toxina No Corto y simple Necesidad de retratamiento
botulnica 70 % Riesgo mnimo (todos los pacientes)
Alivio efectivo Efectos desconocidos
a largo plazo
Dilatacin 65 % Corto Necesidad de retratamiento
forzada 75 % Alivio efectivo (50% de los pacientes)
ms permanente Riesgo de perforacin
Riesgos quirrgicos
Miotoma 85 % 65 % Procedimiento nico Reflujo

Alivio efectivo
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Captulo 72
ESPASMO ESOFGICO DIFUSO
Dra. Narmys Garca Casanova
Es un trastorno neuromuscular que afecta la moti- na tras la ingestin de alimentos o lquidos fros o
lidad esofgica del tercio caudal del esfago, de causa muy calientes. Puede simular una crisis de angina
desconocida, que se manifiesta tpicamente con episo- coronaria, irradindose al cuello, mandbula y zona
dios de dolor torcico recurrente, fuertes, contracciones interescapular.
simultneas no progresivas, acompaadas de contrac-
ciones peristlticas o disfagia a slidos y lquidos. Exmenes complementarios
Radiologa baritada
Clasificacin
Muestra una imagen del esfago en sacacorchos,
Basados en los reportes y evidencias disponibles rizado o en tirabuzn, incluso se forman saculaciones
hasta la fecha los pacientes con espasmos esofgicos o haustras como en el colon que los radilogos denomi-
difusos se clasifican en dos grupos:
nan sndrome de Barsony-Teschendorf. Aunque puede
Espasmo esofgico primario o idioptico: se desco-
noce el origen de la alteracin. ser normal o presentar signos radiolgicos variables,
Espasmo esofgico difuso: donde se identifica el tales como pequeas ondulaciones del borde esofgico,
reflujo gastroesofgico como factor coadyuvante espasmos segmentarios en forma de rosario, e imagen
de los sntomas. de seudodiverticulosis (Fig. 72.1).
Etiologa
Hasta la actualidad permanece desconocida y se in-
volucran los mismos factores etiolgicos de la acalasia.
Fisiopatologa
La fisiopatologa permanece incierta, pero un de-
fecto del xido ntrico puede explicar las contraccio-
nes simultneas anormales. El reflujo gastroesofgico
tambin se ha relacionado con el espasmo esofgico
difuso, sugirindose que los pacientes que presentan
reflujo gastroesofgico pueden constituir un grupo con
un comportamiento diferente.
Existe hipertrofia muscular que afecta principalmen-
te a la capa circular, sin dilatacin esofgica.
Diagnstico clnico
Crisis de disfagia dolorosa intermitente de gran Fig. 72.1. Espasmo esofgico difuso (esfago en sacacorchos,
intensidad, de localizacin retroesternal y se origi- rizado o en tirabuzn).
Manometra esofgica Nitritos: estos frmacos por su accin relajante de

la musculatura lisa gastrointestinal se han utili-
Actualmente, se considera este examen como la
zado por mucho tiempo en la teraputica de esta
tcnica diagnstica de eleccin por su alta confiabilidad.
enfermedad.
En esta se observan ondas simultneas repetidas en
Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (sildenafil, var-
tercio inferior del esfago (contracciones simultneas denafil y tadalafil): se ha comprobado que provocan
en 20 % o ms de degluciones lquidas en el esfago relajacin del msculo liso induciendo descenso
distal con una amplitud media mayor de 30 mm Hg, de la presin del esfnter esofgico inferior y de
alternando con peristalsis normal), con presiones in- la amplitud y velocidad de las ondas contrctiles.
traluminares elevadas. El esfnter esofgico inferior Anticolinrgicos: la atropina y su forma activa la
puede ser hipertenso, pero se relaja adecuadamente. l-hiosciamina, se han mostrado eficaces para redu-
Pueden verse, adems, contracciones espontaneas, cir la amplitud de las contracciones esofgicas, la
repetitivas, ondas melladas o multipicos. presin del esfnter esofgico inferior y aumentar la
velocidad de propagacin de las contracciones peris-
Otras tcnicas diagnsticas tlticas, pero los efectos indeseables que provocan
Existen otras tcnicas que pueden ser tiles para (visin borrosa, sequedad de mucosas, retencin
ayudar el diagnstico como es el caso de la pHmetra urinaria y estreimiento) limitan su uso.
de 24 h para detectar la presencia de reflujo gastroeso- Antagonistas del calcio (nifedipina): provoca un
fgico, la endoscopia es til para evaluar el estado de efecto inhibidor sobre la contractilidad del msculo
la mucosa y la luz esofgica y auxilie en el diagnstico liso esofgico, pero no ha demostrado ejercer efecto
diferencial con otras afecciones del esfago. sobre el tiempo de latencia y la velocidad de propa-
gacin de las contracciones peristlticas.
Anatoma patolgica Analgsicos viscerales, antidepresivos tricclicos e
inhibidores selectivos de la receptacin de serotoni-
Los estudios anatomopatolgicos realizados dena: se ha demostrado la existencia de un aumento en
muestran un engrosamiento de la capa muscular del la percepcin del estmulo doloroso e hiperalgesia
esfago distal en la mayora de los pacientes, que segn visceral en pacientes con dolor torcico de origen
estudios de microscopia electrnica, sealan que se no cardiognico. Adems de su cualidad como anal-
debe a una hiperplasia de las fibras musculares y no gsicos viscerales, los tricclicos pueden ser tiles
a una hipertrofia como se pensaba. A diferencia de la en el tratamiento de estos pacientes portadores de
acalasia no se observan cambios significativos de las espasmo esofgico, como antidepresivos, ya que se
clulas ganglionares del plexo mientrico, con excep- reporta que factores psicolgicos pueden estar im-
cin de algunos cambios degenerativos a nivel de las plicados en los trastornos de la motilidad esofgica
fibras aferentes vgales. y sus sntomas.
Diagnstico diferencial Tratamiento endoscpico

Toxina botulnica: existen algunos reportes que
Se debe tener en cuenta su diferenciacin con la
sealan el beneficio del uso de la toxina botulnica
esofagitis pptica y la enfermedad por reflujo gastroe-
en el tratamiento de esta enfermedad, aprovechando
sofgico y de otros trastornos motores primarios del
la experiencia de su uso en una amplia variedad de
esfago.
trastornos musculares debido a que se une irreversi-
blemente a la fibra nerviosa y bloquea la liberacin
Tratamiento de la acetilcolina en la unin sinptica, esta es una
opcin teraputica ms en esta enfermedad.
Farmacolgico
Dilataciones esofgicas: la dilatacin neumtica del
Inhibidores de la bomba de protones: se ha compro- esfago se considera por algunos especialistas como
bado en algunas series asociacin de la enfermedad una posible alternativa teraputica en esta afeccin,
por reflujo gastroesofgico con esta enfermedad y principalmente en pacientes con disfagia refractaria
su mejora tras la administracin de omeprazol, al tratamiento mdico. No existen reportes que va-
lanzoprazol y rabeprazol es evidente. loren el papel de otros tipos de dilatadores.
Captulo 72. Espasmo esofgico difuso 679
Tratamiento quirrgico on esophageal hypersensivity: a double-blind, placebo-con-

trolled study. Aliment Pharmacol Ther, 23, 365-370.
El tratamiento quirrgico del espasmo esofgico Dickman, R., Emmons, S., Cui, H., Sewell, J., Hernandez, D.,
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Captulo 73
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO
La enfermedad por reflujo gastroesofgico puede nes y requiere cada vez tratamientos ms importantes
definirse como una condicin que se desarrolla cuando y consulta especializada. Esta visin de la enfermedad
el contenido del estmago refluye al esfago y causa se expresa en el iceberg de Castell en que se observa
sntomas molestos o complicaciones. Es la enfermedad como en una primera fase los pacientes se automedi-
esofgica ms frecuente y la condicin clnica ms can, en una fase posterior son atendidos por el mdico
comn del aparato digestivo. de atencin primaria y en una ltima fase la asistencia
La enfermedad por reflujo gastroesofgico es un debe ser especializada. Las diversas formas clnicas,
importante problema de salud pblica. Sus sntomas la intensidad de los sntomas, as como la presencia de
son comunes en un estimado de 10 % a 40 % de los manifestaciones atpicas, incluso las complicaciones,
adultos en Estados Unidos, lo que significa un detri- eran clsicamente interpretadas como debidas al mo-
mento importante en su calidad de vida. mento evolutivo en el que se vea el paciente.
En general varios estudios poblacionales refieren Este concepto ha sido desplazado por otro, en que
que la prevalencia anual del reflujo gastroesofgico respetando la posibilidad de que algunos pacientes con
oscila segn los pases entre 25 % y 60 %, mientras enfermedad por reflujo gastroesofgico se comporten
que la presencia de sntomas al menos una vez por de tal forma, la enfermedad por reflujo gastroesofgico
semana oscila entre 5 % y 20 %. Aproximadamente se tiene formas de presentacin y evolucin diversas desde
calcula que 50 % de los pacientes con sntomas tpicos un principio (Fig. 73.1).
vistos en hospitales, presentan lesiones esofgicas,
mientras que los observados en centros ambulatorios, Esofagitis Esofagitis
cerca de 70 % corresponde a reflujo sin lesiones. Esta no erosiva erosiva Barrett
importante incidencia cobra an ms importancia por
el conocimiento de que los sntomas crnicos de reflujo
son un factor de riesgo independiente para el desarrollo Progresin
de adenocarcinoma esofgico, que ha tenido un rpido
aumento de su incidencia, ms que cualquier otro tipo A
de tumor slido en el mundo Occidental, y con un po-
bre pronstico, a menos que se diagnostique en etapas
precoces de la enfermedad. Progresin Faltan
limitada datos
Fisiopatologa
Esofagitis Esofagitis
Durante dcadas se ha considerado la enfermedad no erosiva erosiva Barrett
por reflujo gastroesofgico como un todo continuo que
B
comienza con sntomas muy leves de reflujo gastroeso-
fgico y que con el tiempo origina lesiones esofgicas Fig. 73.1. A. Modelo de la enfermedad por reflujo gastroesof-
de diversa intensidad y que incluso puede transformarse gico como una progresin continua, desde sntomas leves hasta
formas severas de la enfermedad. B. Modelo de la enfermedad
en esfago de Barrett. En este enfoque, la enfermedad por reflujo gastroesofgico no es un obligado todo continuo,
va empeorando con el paso del tiempo, presenta cada progresin de la forma no erosiva es limitada o nula, progresin
vez ms sntomas y ms intensos, incluso complicacio- de la forma erosiva no est bien documentada.
Captulo 73. Enfermedad por reflujo gastroesofgico 681
Se ha sealado incluso que una respuesta inmuno- muscular. Para que ocurra una activacin de tipo exci-
lgica especfica puede influir en el desarrollo y en la tatoria, comienza con el reconocimiento del estmulo
progresin de la enfermedad. En este nuevo concepto por las neuronas aferentes, se provoca la liberacin de
se conforman tres diferentes formas de la enfermedad, serotonina, de pptido relacionado con el gen de cal-
expresiones fenotpicas al fin, basadas en determinados citonina, que conduce a la liberacin de acetilcolina y
factores genticos y ambientales. Estas tres formas in- taquininas, de las cuales, la ms conocida es la sustan-
dependientes de la enfermedad estaran representadas cia P, pero tambin se liberan neuroquinas A y B, que
por la forma no erosiva, una forma erosiva (esofagitis) activan los receptores NK2 e inducen la contraccin del
y el esfago de Barrett (Fig. 73.2). En este concepto esfnter esofgico inferior. Este mecanismo se abole
encajara el iceberg de Quigley, un iceberg despiezado en presencia de pH extremos en la luz del esfago. El
que indica que los pacientes consultan fundamental- estmulo agresivo es recepcionado por las neuronas afe-
mente por sus sntomas, y a cualquier mdico. rentes que liberan serotonina y trasmiten la informacin
a travs de las interneuronas. Estas liberan el pptido
relacionado con el gen de calcitonina que excitan la va
inhibitoria e inducen la liberacin de xido ntrico, este,
a travs del mecanismo de la guanililciclasa, hiperpo-
lariza la membrana e induce la relajacin del esfnter
esofgico inferior. Las purinas actan sobre receptores
P2 y el PACAP y el VIP actan sobre receptores no bien
conocidos y refuerzan la prdida de presin del esfnter
esofgico inferior.
En el experimento de Cheng se tom el esfago de
un gato, se cerraron ambos extremos y se expuso a un
medio cido, se indujo la contraccin por estimulacin
Fig. 73.2. La enfermedad por reflujo gastroesofgico est
elctrica y esta estaba abolida. Se estimul con acetil-
representada por tres fenotipos diferentes, la forma no erosiva
la erosiva y el Barrett (modificado de Castell y Quigley).
colina y no hubo cambios, por el contrario, se activaron
neurotransmisores de inhibicin.
Si bien pueden existir escasas diferencias clnicas Tambin hay una inhibicin de la actividad contrc-
entre la enfermedad por reflujo gastroesofgico, las til por la accin de las citoquinas, aunque la expresin
formas no erosivas y el Barrett, la base de este nuevo de estas a nivel del esfago no est totalmente clara. La
concepto est en que es raro que la forma no erosiva mayor parte de los estudios se centran en la accin de
evolucione a esofagitis erosiva, de la misma forma en las interleuquinas (IL-1, IL-6 e IL-8). Las expresiones
que tampoco es frecuente que la forma erosiva o eso- de estas se corresponden directamente con la mayor
fagitis progrese a esfago de Barrett, aunque algunos severidad de la enfermedad por reflujo gastroesofgico
estudios comunican alguna progresin objetiva de la y esto se ha correlacionado en diferentes estudios con
enfermedad. En este concepto cabe una explicacin a el diagnstico endoscpico e histolgico.
las complicaciones, todos las que pueden estar presen- Otra de las sustancias que se expresan es el factor
tes de forma mantenida (el comportamiento clnico es activador de plaquetas, que es un potente proinflama-
siempre el mismo en cada paciente), con independencia torio e induce la liberacin de otros mediadores de la
del tiempo de evolucin de la enfermedad. inflamacin, como los llamados radicales libres de
oxgeno o especie de oxgeno activado, de los que el
Bases neurofisiolgicas de la respuesta ms conocido es el perxido de hidrgeno que causa
el llamado estrs oxidativo e induce la liberacin de
inflamatoria ms interleuquinas y su efecto disminuye la motilidad
Los factores de motilidad que actan a nivel del de todo el cuerpo esofgico.
esfago tienen una base biomolecular en fenmenos Estos mecanismos se unen al efecto que provoca el
que ocurren a nivel de la pared del esfago, expuesta cido clorhdrico en los llamados receptores vaniloides.
a la injuria del cido o al lcali. En presencia de estos Su activacin, la que varios estudios han logrado corre-
estmulos, se expresan una serie de neurotransmiso- lacionar con el sntoma pirosis, activa la liberacin de
res que se relacionan con la contraccin o inhibicin pptido relacionado con el gen de calcitonina, la sus-
tancia P, la produccin de factor activador de plaquetas serie de mecanismos defensivos y agresivos. Existe
y de IL-8 y otras interleuquinas. Estas atraen leucocitos un fallo de los factores defensivos del esfago con
de la sangre perifrica, se activan las clulas inmunes y la disminucin de la presin del esfnter esofgico
se libera perxido de hidrgeno. En la capa muscular el inferior, las relajaciones transitorias de este, la alte-
factor activador de plaquetas inhibe (no por completo) racin del aclaramiento esofgico, la disminucin de
la liberacin de acetilcolina e inhibe la contraccin la resistencia de la mucosa esofgica o el retraso en
muscular y el tono del esfnter esofgico inferior. el vaciamiento gstrico, estos y otros factores per-
Cuando estos procesos se cronifican en el tiempo a miten que aparezcan sntomas o lesionen la mucosa
nivel del epitelio los keratinocitos esofgicos son proba- esofgica los factores agresivos, bsicamente el cido
blemente las clulas que primero responde a la agresin. clorhdrico y la pepsina, pero tambin los cidos bi-
Se induce una importante liberacin de mediadores de liares y la tripsina.
la inflamacin donde las citoquinas inducen, amplifican
y perpetan la inflamacin y llevan a la fibrognesis. Factores de riesgo
Las clulas mesenquimales como los fibroblastos y las Se ha estudiado, aunque no profusamente, la
clulas musculares provocan citoquinas, interactan posibilidad de la existencia de factores genticos en
con clulas T y eosinfilos y modulan la respuesta la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Existen
inmune celular, las clulas endoteliales esofgicas tam- evidencias clnicas que demuestran determinada
bin secretan interleuquinas y debido a la expresin de asociacin familiar de sntomas de reflujo, incluso
una molcula de adhesin se favorece ese proceso, as se ha sostenido una fuerte agregacin familiar. Dife-
como la adhesin vascular. En las clulas inmunes se rentes registros en Suecia y Gran Bretaa sugieren,
encuentra un infiltrado clsicamente proinflamatorio. en estudios realizados en gemelos dicigticos frente
Pueden encontrarse neutrfilos, eosinfilos, mastocitos a monocigticos, que la suma de factores genticos
y macrfagos y tambin la expresin de citoquinas, puede llegar a ser de 31 % a 45 % en los pacientes con
perxido de hidrgeno, factor activador de plaquetas enfermedad por reflujo gastroesofgico. En pacientes
y el factor de necrosis tumoral. Su accin conjunta, peditricos con enfermedad por reflujo gastroesofgi-
por mecanismos que no se conocen por completo, co grave, se constat una asociacin con el cromosoma
comprometen la funcin motora y la estabilidad del 13q14. Este resultado, sin embargo, no se ha consta-
esfnter esofgico inferior. La excesiva acumulacin tado por otros autores que concluyen la existencia de
de las clulas mesenquimales favorece la fibrosis con heterogeneidad gentica, relacionada posiblemente
sus complicaciones como la estenosis, el acortamiento con la heterogeneidad fenotpica en la enfermedad por
del esfago y la carcinognesis. Esta ltima se favorece reflujo gastroesofgico peditrica familiar. La preva-
por dos vas: lencia de reflujo gastroesofgico parece ser igual en
Los mediadores de la inflamacin liberados, don- hombres y mujeres, aunque algunos estudios sealan
de parece que el perxido de hidrgeno es el ms el mayor riesgo de padecer esofagitis en los varones.
agresivo. No est aclarado si la edad es un factor de riesgo para
El fallo en los mecanismos de reparacin celular, desarrollar enfermedad por reflujo gastroesofgico ya
especficamente en los de regeneracin, con posible que los estudios son contradictorios en este sentido,
dao del DNA, del RNA y una base gentica donde aunque la mayora no relacionan la edad con la apa-
con mayor frecuencia en los ltimos aos, las in- ricin de reflujo.
vestigaciones identifican nuevos genes o sus alelos. Junto al eje patognico central, en el que se sucede
un desequilibrio entre los mecanismo defensivos y
Estos cambios resultan en funciones alteradas, agresivos, existe una amplia gama de factores que
activacin de oncogenes e inhibicin de las protenas promueven el desarrollo de la enfermedad. Algunos
supresoras tumorales, lo que aadido al propio incre- son mecnicos como el aumento de la presin abdo-
mento en el proceso de regeneracin puede llevar a la minal y la adopcin de una postura en decbito. El
carcinognesis. aumento de la presin intraabdominal precipita el
reflujo al aumentar el gradiente gastroesofgico de
Etiologa presin. La ropa ceida, agacharse y el embarazo, son
circunstancias asociadas con un aumento de la presin
La enfermedad por reflujo gastroesofgico surge intraabdominal y frecuentemente ligadas al desarro-
como una consecuencia del desequilibrio entre una llo de pirosis. La obesidad tambin se considera un
factor de riesgo. Adems de los factores mecnicos, No puede hablarse de que la presencia de Helico-
existen otros que actan interfiriendo o modificando la bacter pylori sea un factor de riesgo para padecer la
presin fisiolgica esofagogstrica. Es frecuente que enfermedad por reflujo gastroesofgico. Un estudio
estos pacientes asocien determinados alimentos a la sistemtico de la bibliografa pone de manifiesto que
aparicin del reflujo. Las grasas, el alcohol, el caf, el existe una asociacin negativa entre enfermedad por
tabaco y el chocolate se sealan con frecuencia y se reflujo gastroesofgico y Helicobacter pylori.
ha comprobado que disminuyen la presin del esfnter
esofgico inferior, aunque las evidencias de estos y Mecanismos defensivos
otros elementos de la dieta y estilo de vida, estn en Esfnter esofgico inferior
entredicho (Tabla 73.1). Tambin hay frmacos
que se consideran precipitantes de la enfermedad Forma parte de un complejo mecanismo anatmico
(Tabla 73.2). fisiolgico que impide el paso del contenido gstrico
al esfago. El esfnter esofgico inferior mantiene una
Tabla 73.1. Papel de la dieta y estilo de vida en la presin determinada que impide el paso del contenido
enfermedad por reflujo gastroesofgico gstrico al esfago. Aunque esa presin es muy va-
riable durante las 24 h en el sujeto sano, los estudios
Alimento Evidencia Mecanismo
cientfica fisiopatolgico manomtricos demuestran que est disminuida en los
Chocolate y dulces Dbil S
pacientes con reflujo. En general en muchos pacientes
Grasas No concluyente No concluyente con enfermedad por reflujo gastroesofgico, el esfnter
Comidas muy esofgico inferior es incompetente, la presin basal
condimentadas Dbil No concluyente de reposo es baja y su longitud muy pequea. Sin
Zumos y ctricos Dbil S
Caf Dbil No concluyente
embargo, aun pacientes con presin basal normal del
Alcohol Dbil No comprendido esfnter esofgico inferior, pueden presentar un aumento
Bebidas Moderada S patolgico en la frecuencia y nmero de las relajaciones
carbonatadas transitorias del esfnter esofgico inferior. Estas pasan
Peso No concluyente No concluyente
Tabaco Dbil S de ser un mecanismo normal del estmago, para dismi-
Elevacin de la No concluyente No concluyente nuir la presin intragstrica en determinados eventos,
cama a una situacin patolgica, que predispone al reflujo
gastroesofgico. Su presencia en los pacientes con
Tabla 73.2. Agentes que disminuyen la presin del enfermedad por reflujo gastroesofgico puede llegar a
esfnter esofgico inferior presentarse de 50 % a 80 % de los pacientes. Aunque se
Hormonas y Neurotransmisores Otros agentes piensa que las relajaciones transitorias estn relaciona-
pptidos das con un mecanismo que acta por va vagal refleja,
Secretina Anticolinrgicos Nitratos y nitritos y se conocen agentes que aumentan su incidencia, no
Colecistoquinina (atropina) Bloqueadores de se sabe con exactitud por qu a partir de un momento
Pptido inhibidor Antagonistas los canales de
gstrico alfaadrenrgicos calcio
determinado se vuelven patolgicas. Algunos autores
Pptido inhibidor (fentolaminas) Prostaglandinas como Castell, consideran que este es el primer evento
vasoactivo Dopamina E1, E2, A1 e I2 en la secuencia de hechos que llevan al desarrollo de
Glucagn Agonistas Diazepam la enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Estrgenos betaadrenrgicos Petidina y morfina
Progesterona (isoprenalina) Nitroprusiato Resistencia de la mucosa esofgica
Neurotensina Lidocana
Encefalinas M Teofilina La mucosa esofgica se defiende de la agresin,
yK Cafena adems de la actividad motora esofgica y la saliva-
Somatostatina Acidificacin
gstrica cin, con la resistencia de su epitelio. Existen una serie
Chocolate de factores defensivos como una barrera preepitelial
Alcohol constituida por una capa de moco y la capa de agua
Menta
Grasa de la dieta
no agitada, en la que los hidrogeniones son neutrali-
Nucletidos zados por el bicarbonato existente en esta, una barrera
cclicos epitelial constituida por una adecuada estructura
celular (membrana celular y uniones intercelulares), ha puesto de manifiesto un significativo retraso en el

un correcto funcionamiento celular (multiplicacin vaciamiento para slidos. La produccin de cido y
celular y neutralizacin de hidrogeniones) y una barrera pepsina, salvo excepciones por otras causas ajenas a
posepitelial (flujo sanguneo). La secrecin esofgica la enfermedad por reflujo gastroesofgico, es normal
y el bicarbonato tienen un papel activo al variar su y su rol viene determinado por la incompetencia del
volumen y composicin segn la presencia de cido esfnter esofgico inferior.
y pepsina en el esfago, aunque queda por aclarar su
Mecanismos agresivos
participacin en el desarrollo de la enfermedad por
reflujo gastroesofgico. Los ms importantes son los dependientes del
material refluido, de ellos, el cido, que facilita la
Aclaramiento esofgico accin de la pepsina, el factor agresivo principal. La
El rol del aclaramiento esofgico en la enferme- pepsina ejerce su mxima actividad a un pH inferior
dad por reflujo gastroesofgico est dado por dos a 4, originando una digestin del epitelio esofgico.
aspectos: uno relacionado con la actividad peristltica La produccin de cido no est incrementada en la
esofgica y el otro relacionado con la salivacin. El mayora de los casos. La mayora de los estudios
primero, llamado mecnico, tiene un importante rol demuestran que tanto el MAO como el BAO, estn
como mecanismo de defensa. En los pacientes con normales en los pacientes con enfermedad por re-
enfermedad por reflujo gastroesofgico existe un flujo gastroesofgico. El contenido alcalino, bilis y
lento aclaramiento cido esofgico y est comprobado secrecin pancretica, se involucra igualmente en el
que se relaciona con pobre actividad propulsiva del desarrollo de la enfermedad. Este es un aspecto no
esfago. Es ms frecuente que estos pacientes tengan claro y controversial, sobre el que adems se insiste
algn grado de trastorno de la motilidad esofgica, en en su posible rol en la gnesis del esfago de Barrett.
muchos, secundario a la propia esofagitis, y en otros, Los cidos biliares por su accin detergente corrosiva
como un trastorno primario de la motilidad, aunque podran lesionar la mucosa facilitando la accin de la
tambin se presentan secundarios a enfermedades sis- pepsina y la tripsina.
tmicas como la diabetes mellitus, las enfermedades
Hernia hiatal
del colgeno, el alcoholismo, entre otras.
Aunque se ha sugerido que en general el acla- Durante muchos aos se ha relacionado la enfer-
ramiento esofgico tiene un papel secundario en la medad por reflujo gastroesofgico con la presencia de
gnesis del reflujo, cuando se logran cambios en hernia hiatal. Sin embargo, no ha podido demostrarse
el estilo de vida y el tratamiento farmacolgico, la que la hernia tenga un rol fundamental en la patoge-
mejora es clara, tanto desde el punto de vista clnico nia de la enfermedad, y aunque es cierto que muchos
como endoscpico. pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgi-
La salivacin, por el contenido de bicarbonato en la co la presentan, este es solo un elemento facilitador
saliva, es un factor importante en el aclaramiento eso- del reflujo gastroesofgico, con una asociacin muy
fgico y se ha demostrado que la presencia de cido en fuerte entre ambas. La mayora de los autores estn
el esfago aumenta la salivacin. Sin embargo, existen de acuerdo en que ms de 50 % de los pacientes con
datos contradictorios sobre la posible existencia de un hernia hiatal presentan enfermedad por reflujo gas-
reflejo esfago-salival, aunque son ms las evidencias troesofgico y se ha demostrado que el reflujo en el
a su favor. Se sabe que la presencia de cido intraeso- tercio distal del esfago, se observa ms en pacientes
fgico aumenta el volumen producido de saliva, que es con hernia hiatal, comparado con poblaciones control,
ms viscosa y posee un pH mayor. Otros estudios, por sin hernia hiatal.
el contrario, no encuentran cambios en la concentracin
de bicarbonato o de cido N-acetilneuramnico. Clasificacin
Factores gstricos La enfermedad por reflujo gastroesofgico se clasifi-
Se ha sugerido que tanto la distensin gstrica como ca teniendo en cuenta el cuadro clnico. La clasificacin
un retraso en el vaciamiento del estmago pueden ms aceptada es la que ofreci el Consenso de Montreal,
contribuir a favorecer el reflujo. En estos pacientes se en el 2006 (Fig. 73.3).
La enfermedad por reflujo gastroesofgico es una condicin que se desarrolla, cuando el

reflujo del contenido gstrico, causa sntomas o complicaciones
Sndromes esofgicos Sndromes extraesofgicos
Sndromes Sndrome con Asociaciones Asociaciones

sintomticos dao esofgico establecidas propuestas
Sndrome de Esofagitis por Sndrome reflujo/tos Faringitis

reflujo tpico reflujo Sndrome reflujo/ Sinusitis
Sndrome de Estenosis por laringitis Fibrosis
reflujo/dolor reflujo Sndrome reflujo/ pulmonar
torcico Barrett asma idioptica
Adenocarcinoma Sndrome reflujo/ Otitis media
erosin dental recurrente
Fig. 73.3. Clasificacin desde el punto de vista clnico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Diagnstico clnico La presencia de disfagia sugiere una alteracin de

la motilidad y en general una estenosis. El carcter
La enfermedad por reflujo gastroesofgico es una orgnico de esta se manifiesta en su progreso desde los
enfermedad muy sintomtica y resulta excepcional su alimentos slidos a los lquidos. La odinofagia aparece
presentacin sin la presencia de sntomas, que pueden en presencia de esofagitis y se acompaa no rara vez,
ser, por otra parte, tremendamente variados. El interro- de dolor torcico. Tambin se pueden recoger sntomas
gatorio detallado ayuda a considerar si se trata de un como sialorrea, nuseas, eructos, hipo, vmito, epigas-
reflujo banal, si existen complicaciones o sntomas de tralgia y pesadez pospandrial.
alarma, as como si se objetivan manifestaciones atpi- La prevalencia de los sntomas atpicos es extre-
cas. Es por lo tanto este interrogatorio el que permite madamente alta y a veces existe asociacin entre la
decidir un tratamiento higinico-diettico y farmaco- presencia de los sntomas tpicos y los atpicos. De las
lgico, en primera instancia, sin necesidad de ninguna
manifestaciones atpicas, las de carcter estraesofgi-
otra prueba. Como sntomas tpicos, el Consenso de
co pueden ser numerosas y predominar en el cuadro
Montreal defini la presencia de pirosis o regurgitacin.
clnico, y a veces los pacientes acuden a consulta por
La pirosis en la enfermedad por reflujo gastroesofgico
estos sntomas y no por los tpicos, lo que hace en
aparece aproximadamente a los 30 min a 60 min de
ocasiones el diagnstico ms complejo. Dentro de las
la ingesta y cede rpidamente con los anticidos. Es
manifestaciones extraesofgicas deben tenerse en cuen-
facilitada por alimentos que el paciente puede definir
ta la laringitis, tos crnica irritativa, ronquera matinal,
muy bien, se acenta en decbito, as como al agachar-
se. Un grupo de pacientes (8 % a 10 %) solo presenta faringitis, globo farngeo, sinusitis crnica, erosiones
pirosis durante el da, lo que tiene su correlacin con dentales, empeoramiento de asma, disnea nocturna,
el estudio por pHmetra de 24 h, que demuestra que los neumonitis recidivante, apnea del sueo y sndrome de
episodios de reflujo solo tienen lugar cuando el paciente boca ardiente. Sin embargo, todas estas asociaciones
est en bipedestacin (reflujo en bipedestacin), otros no se han comprobado an de forma definitiva, a la luz
estando acostados (reflujo en decbito) y otros en ambas de los mtodos diagnsticos actuales.
situaciones (reflujo mixto). La regurgitacin aparece
espontneamente o tras cambios posturales o durante Exmenes complementarios
la noche, y el contenido gstrico puede llegar a pasar El diagnstico de la enfermedad por reflujo gas-
hasta la faringe. Puede originar en algunas pacientes troesofgico se apoya por una parte en los datos clni-
manifestaciones pulmonares, al pasar a las vas respi- cos y por otra en las pruebas diagnsticas. El primer
ratorias el material refluido desde el estmago. acercamiento a un paciente con enfermedad por reflujo
gastroesofgico, que por primera vez consulta por mucosa. La clasificacin endoscpica para la esofagitis
la enfermedad, en ausencia de sntomas o signos de ms aceptada en estos momentos es la clasificacin de
alarma, que nunca ha llevado tratamiento farmaco- Los ngeles (Fig. 73.4):
lgico, no suele necesitar estudios diagnsticos com- Grado A: una o ms roturas de la mucosa, de menos
plementarios. Pero historia de aos de evolucin de la de 5 mm de longitud, limitadas a los pliegues de la
enfermedad, tratamientos anteriores, exitosos o no, y mucosa.
sntomas que pueden corresponder a complicaciones Grado B: Una o ms roturas de la mucosa de ms
de la enfermedad, ameritan la realizacin de estudios de 5 mm de longitud, limitadas a los pliegues de la
complementarios. mucosa, pero no continuadas entre las partes supe-
riores de dos pliegues.
Diagnstico mediante tratamiento emprico Grado C: Roturas de la mucosa continuadas entre las
con inhibidores de la bomba de protones partes superiores de dos o ms pliegues que afectan
Esta prueba teraputica puede ser de gran utilidad. menos de 75 % de la circunferencia esofgica.
Consiste en la prescripcin de inhibidores de la bomba Grado D: Roturas de la mucosa que afectan a 75 %
de protones durante un periodo de dos a cuatro sema- o ms de la circunferencia.
nas, a la dosis convencional, aunque tambin puede
utilizarse dosis doble o mayores cuando se presentan
sntomas atpicos. Puede asumirse el diagnstico de una
enfermedad por reflujo gastroesofgico si el paciente
responde a esta prueba y no es necesario someterle a
ninguna otra. La comparacin de esta prueba con la
endoscopia y la pHmetra, en los pacientes con pirosis,
ofrece una sensibilidad de 75 %, pero tambin una baja
especificidad, de 55 %. Si no existe respuesta, deben
indicarse otros mtodos diagnsticos. Algunos autores
consideran que las evidencias cientficas para realizar
el diagnstico de enfermedad por reflujo gastroesof-
gico mediante tratamiento emprico con inhibidores Fig. 73.4. Clasificacin de Los ngeles para la esofagitis.
de la bomba de protones son concluyentes y prefieren
someter a endoscopia solo a los pacientes con snto- Se ha propuesto la clasificacin japonesa endosc-
mas ms intensos o falta de respuesta teraputica. Se pica para los pacientes con esofagitis no erosiva:
ha establecido el valor del tratamiento emprico en un N: mucosa de aspecto normal
nivel IV de evidencia. M: cambios mnimos en la mucosa esofgica, como
Endoscopia eritema y congestin.
Es sin duda una de las tcnicas de mayor conside- La endoscopia permite, adems, la toma de biopsias,
racin en el diagnstico de la enfermedad por reflujo las que son siempre mltiples y se realizan cuando
gastroesofgico. Su utilizacin no debe ser masiva ya
existan dudas diagnsticas o se sospeche alguna com-
que no est indicada en la mayora de los casos. Aun-
plicacin.
que uno de los problemas prcticos ms importante es
Las indicaciones de la Asociacin Americana de
poder diferenciar los pacientes con enfermedad por
reflujo gastroesofgico con lesiones esofgicas, de los Gastroenterologa consideran que la endoscopia se
otros que no las tienen, no debe solucionarse realizando recomienda con buen grado de evidencia en:
sistemticamente una endoscopia. Las indicaciones Endoscopia con biopsia en pacientes con enfer-
de una endoscopia estarn basadas en la existencia de medad por reflujo gastroesofgico, con disfagia.
determinados sntomas de alarma (prdida de peso, Las biopsias deben ser tomadas en cualquier rea
hemorragia, disfagia, entre otros), presuncin de la en que se sospecha metaplasia, displasia o mucosa
existencia de esofagitis (antecedentes de esta u odinofa- esofgica de aspecto normal (por lo menos cinco
gia), control y seguimiento del tratamiento en algunos muestras para biopsia).
casos y la existencia o sospecha de esfago de Barrett. Endoscopia para evaluar pacientes con clnica de
La endoscopia permite valorar el grado de lesin de la enfermedad por reflujo gastroesofgico que no res-
ponden al tratamiento emprico con inhibidores de la rios anteriores. Se ha establecido para la pHmetra un
bomba de protones. Las biopsias deben tomarse en nivel de evidencia III en cuanto al diagnstico de la
cualquier rea de sospecha de metaplasia, displasia enfermedad por reflujo gastroesofgico.
o malignidad.
Manometra esofgica
No se ha demostrado que la realizacin de endos- Permite valorar la presin de reposo del esfnter
copias a pacientes con enfermedad por reflujo gastroe- esofgico inferior, as como trastornos motores del
sofgico, para prevenir el cncer de esfago, logre un cuerpo esofgico. Una comparacin entre las ma-
impacto en la incidencia de esta enfermedad. nometras de pacientes con esofagitis erosiva y no
erosiva, demostr que la mayor diferencia estaba en
Radiologa contrastada
la disminucin de la amplitud de las contracciones
Es un mtodo sencillo, bien tolerado y fcilmente en el tercio distal del esfago, igual o menores que
disponible, til para el diagnstico de reflujo gas- 30 mm Hg. A nivel del esfnter esofgico inferior se
troesofgico, preferentemente si se realiza maniobra describen presiones basales menores que 10 mm Hg,
de Valsalva y se dispone de una mesa que permita asociadas a reflujo severo, y presiones menores que
movimientos de Trendenlenburg. Permite el diag- 6 mm Hg, en los casos con esfago de Barrett. No
nstico de hernia hiatal, con mayor precisin que la est bsicamente indicada en los todos los pacientes
endoscopia. Tambin permite conocer si se est en con enfermedad por reflujo gastroesofgico. Su in-
presencia de un esfago corto, lo que puede ser un dicacin, adems de la exclusin de otros trastornos
elemento importante a la hora de discutir un posible motores, est en el estudio previo a la ciruga, aunque
tratamiento quirrgico. esto ha sido cuestionado por algunos autores. Sin
pHmetra esofgica ambulatoria embargo, muchos cirujanos prefieren disponer de
una manometra antes de realizar la fundoplicatura.
Constituye el mejor mtodo para el diagnstico Puede estar indicada tambin en la localizacin del
de los pacientes con reflujo. Permite estudiar, entre esfnter esofgico inferior para la pHmetra esofgica.
otros parmetros, el nmero de episodios de reflujo, el Se considera una prueba de evidencia III. La Asocia-
tiempo total de reflujo con un pH inferior a 4, la du- cin Americana de Gastroenterologa considera que
racin de los episodios y el momento de su aparicin. la manometra esofgica es recomendable con buena
Igualmente puede indicar si existe reflujo alcalino evidencia, para evaluar pacientes con sospecha de
(pH mayor que 7). Durante la prueba el paciente debe enfermedad por reflujo gastroesofgico que no res-
anotar la aparicin de sntomas tpicos y atpicos, si es ponden al tratamiento emprico con inhibidores de la
que se presentan, ya que tiene un alto valor diagns- bomba de protones y tienen una endoscopia normal.
tico. Actualmente se ha estandarizado el registro de Tambin recomiendan su utilidad para la localizacin
pH por 24 h, aunque la presencia de la cpsula Bravo, del esfnter esofgico inferior, previo a la pHmetra,
la pHmetra inalmbrica, permite registros por mayor para evaluar la funcin peristltica antes de la ciruga
tiempo y existen estudios que comparan la efectividad y el estudio de los trastornos motores. La informacin
de tiempos de registros desde 3 h hasta 72 h, pero no se sugiere que la manometra de alta resolucin, asociada
puede considerar la pHmetra una prueba de obligada a la pHmetra y a la impedancia, tiene mayor sensibi-
realizacin en los pacientes con enfermedad por reflujo lidad que la manometra convencional.
gastroesofgico, est indicada en:
Pacientes con sntomas tpicos en los que fracasa el Ecoendoscopia
tratamiento antisecretor. Permite la visualizacin ecogrfica de las distintas
Pacientes con sntomas de reflujo nocturno. capas de la pared, as como de las estructuras que la
Existencia de manifestaciones extradigestivas o
rodean. En determinadas ocasiones puede ser de utilidad
sntomas atpicos.
para el estudio de los pacientes con trastornos de la
Pacientes peditricos con sntomas importantes.
Pacientes que van a ser sometidos a una ciruga motilidad esofgica. Su mayor utilidad en los pacientes
antirreflujo o con recada de los sntomas tras esta. con enfermedad por reflujo gastroesofgico, radica en
los portadores de esfago de Barrett, con alto grado de
La pHmetra no tiene criterio de indicacin en displasia, ya que es la nica prueba capaz de delimitar la
los pacientes que ya tienen algn grado de esofagitis separacin histolgica de las capas del tracto digestivo
diagnosticada por endoscopia, si no cumple los crite- y, en estos casos, identificar a los pacientes que pueden
ser candidatos a terapias ablativas, aunque no hay datos Complicaciones

concluyentes de que sea efectiva para el diagnstico o
para graduar la displasia en estos pacientes. Las complicaciones de la enfermedad por reflujo
gastroesofgico son fundamentalmente la lcera, la
Estudios isotpicos estenosis y el esfago de Barrett. La lcera esofgi-
ca profunda no es una complicacin frecuente de la
La utilizacin de istopos radioactivos en el esfa-
esofagitis por reflujo. Cuando aparece, lo hace entre
go es una tcnica sencilla, segura, confortable para el
la mucosa esofgica y del cardias o sobre mucosa
paciente y un mtodo atractivo para valorar la funcin
gstrica ectpica. Se caracteriza por importante dolor
esofgica, ya que con una exposicin baja a la radiacin
a la deglucin y disfagia. Puede existir sangrado y ms
permite efectuar los estudios bajo condiciones casi
rara vez perforacin.
fisiolgicas, usando una comida (lquida o slida) mar-
Las estenosis esofgicas aparecen cuando el reflujo
cada con tecnecio 99. Estos estudios se han realizado
es grave y prolongado. La estenosis es irreversible y se
fundamentalmente para la deteccin y cuantificacin
localiza preferentemente en el tercio inferior del es-
del reflujo gastroesofgico y para la medida del trnsito
fago, muy cerca del esfnter esofgico inferior. Ocurre
esofgico, que en el momento actual, es su indicacin
cuando la afectacin esofgica sobrepasa la lmina
principal.
propia y la muscularis mucosae. El rasgo clnico fun-
Impedancia intraluminal damental es la disfagia progresiva, primero a slidos y
luego a lquidos. Aunque el diagnstico frecuentemente
Esta tcnica mide la resistencia al paso de la corrien-
es radiolgico, es obligada la prctica de una endos-
te elctrica entre dos electrodos que ofrece un bolo de
copia con toma de biopsias. El tratamiento se realiza
lquido o gas cuando los atraviesa, independientemente
mediante dilataciones y tratamiento farmacolgico del
del pH. Est, por tanto, inversamente relacionada con reflujo para impedir la reestenosis. En algunos casos
la conductibilidad elctrica. Se puede realizar en com- hay que recurrir a la ciruga.
binacin con manometra y pHmetra y en estudios
estacionarios o ambulatorios. Diferencia el estado
qumico del material refluido (cido y no cido) y fsico Esfago de Barrett
(lquido, gas y mixto). Permite detectar los episodios El esfago de Barrett consiste en la aparicin de
de reflujo independientemente del pH y mide el tiempo epitelio columnar o cilndrico, que sustituye al epitelio
que el material refluido permanece en contacto con la escamoso normal del esfago, cuando ocurre la reepi-
mucosa esofgica y la distancia, por encima del esfnter telizacin de erosiones o lceras. Se reconocen como
esofgico inferior, que alcanzan los episodios de reflujo. factores de riesgo para desarrollar esfago de Barrett, el
Una de sus principales indicaciones puede ser el estudio sexo masculino, raza blanca, edad avanzada, sntomas
del reflujo en pacientes con sntomas persistentes en de reflujo y obesidad. Aunque el esfago de Barrett
tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, aparece en pacientes con enfermedad por reflujo gas-
en pacientes que no presentan cido (gastritis atrfica, troesofgico, tanto cido como alcalino, su mecanismo
entre otras), para detectar reflujo larngeo-farngeo, ntimo de como ocurre no es bien conocido. En la ac-
con microaspiracin, nios, y otros sntomas atpicos. tualidad se tiende a considerar que el esfago de Barrett
de segmento largo y el de segmento corto, tienen su
Tcnicas para valorar sensibilidad esofgica origen en el reflujo gastroesofgico, pero se considera
o prueba de provocacin poco claro, el mecanismo fisiopatolgico del esfago
El prueba de Bernstein o prueba de perfusin cida de Barrett de segmento ultracorto. En su patogenia
pretende reproducir la sintomatologa del paciente se han involucrado factores congnitos (persistencia
mediante la perfusin de una solucin de cido en el de tejido columnar fetal o de islotes heterotpicos de
esfago. Aunque es una prueba muy especfico, su mucosa gstrica) y adquiridos (reflujo cido, alcalino,
sensibilidad es muy baja. Un resultado negativo tiene Helicobacter pylori, quimioterapia, alcohol, tabaco y
poco valor clnico. Es poco utilizado en la prctica anomalas de los factores del crecimiento epitelial).
clnica y otras tcnicas la han superado. Las pruebas El esfago de Barrett se asocia con un incremento del
con otros frmacos como el edrofonio, el betanecol y riesgo de malignizacin: se considera que oscila entre
la ergonovina son de poca utilidad y presentan efectos 0,5 % y 1 % por ao. Su incidencia oscila entre 6 % y
secundarios. 12 % de los pacientes con reflujo gastroesofgico, a los
que se les practica endoscopia y biopsia. Se ha debatido no es congnita, sino adquirida, que es mvil y varia
si esto representa un aumento real de incidencia o si es su longitud y se elonga proximalmente, cada vez ms
secundaria a una mayor conciencia de los peligros de elevada en el esfago cuando existe reflujo gastroeso-
la enfermedad por reflujo entre los profesionales, y un fgico continuo, y que es potencialmente reversible
mayor uso de la endoscopia para evaluar pacientes con con la correccin del reflujo. Adems, seal que se
sntomas de reflujo. encuentra en el esfago, y que se desarrolla asociada
Existe evidencia de que la prevalencia del esfago al reflujo gastroesofgico.
de Barrett es cada vez mayor, pero est claro que la En la actualidad est claro que, normalmente no hay
verdadera prevalencia del esfago de Barrett en la po- ninguno o no ms de 4 mm de la mucosa de cardias en el
blacin es desconocida, y probablemente mucho ms esfago distal, a nivel de la unin gastroesofgica. Las
alta que lo esperado, sobre la base de casos clnicos mayores longitudes de mucosa del cardias se adquie-
diagnosticados por endoscopia digestiva alta. Las ob- ren secundarias al reflujo gastroesofgico crnico. La
servaciones sugieren que la mayora de las personas con evidencia que apoya el concepto de que la mucosa del
esfago de Barrett no se diagnostican, ya sea porque se cardias se adquiere, proviene de dos estudios: clnico
ignoran los sntomas de reflujo o se consideran de me- y experimental. La evidencia experimental proviene de
nor importancia, como sugieren estudios en pacientes un estudio de 1970 por Bremner y colaboradores, en el
asintomticos, que se han realizado endoscopias, en el que una serie de perros fueron sometidos a extraccin
curso de chequeos mdicos o protocolos. de la mucosa escamosa del esfago distal, con o sin la
creacin de una cardioplastia, para destruir la funcin
Fisiopatologa del esfago de Barrett del esfnter esofgico inferior. La reepitelizacin esca-
El desarrollo de la enfermedad se plantea como mosa ocurri en los animales sin reflujo gastroesof-
un proceso de dos pasos. El primer paso consiste en gico, mientras que en los animales con reflujo despus
la transformacin de la mucosa escamosa esofgi- de la cardioplastia, el esfago se volvi a epitelizar con
ca normal a un epitelio cilndrico simple, llamado un epitelio columnar que careca de clulas parietales,
mucosa del cardias. Esto ocurre en respuesta a una el equivalente de la mucosa del cardias en humanos.
lesin crnica, provocada por episodios repetitivos de Tambin hay pruebas clnicas en seres humanos, que
contenido gstrico refluido en la mucosa escamosa. El la mucosa columnar puede reemplazar al epitelio es-
cambio de la mucosa escamosa a mucosa del cardias camoso normal del esfago en el contexto de reflujo
probablemente ocurre con relativa rapidez, en pocos gastroesofgico. Despus de una esofagectoma con
aos, mientras que el segundo paso, el desarrollo de traccin gstrica, el reflujo de jugo gstrico en el esfa-
clulas caliciformes, indicativas de metaplasia intes- go residual es comn porque no hay esfnter esofgico
tinal, es una reaccin lenta, probablemente de ms de inferior y se ha creado una hernia hiatal grande. La
5 a 10 aos. Una vez presente, el esfago de Barrett endoscopia posoperatoria ha revelado que muchos de
puede progresar a displasia de bajo y de alto grado, y estos pacientes desarrollan epitelio columnar que, en la
finalmente a un adenocarcinoma. Todo este proceso es histologa, es idntico a la mucosa del cardias, proximal
comnmente descrito como secuencia de la metaplasia a la anastomosis del esfago residual, en lo que haba
de Barrett-displasia-carcinoma. demostrado ser mucosa escamosa patolgica, en el
momento de la operacin. Varias series han puesto de
Paso uno: transicin de la mucosa escamosa manifiesto que este proceso es comn, y ocurre en ms
del esfago a mucosa columnar de 50 % de los pacientes despus de la esofagectoma
En uno de los primeros informes que describen la y anastomosis esfago gstrica, y que la longitud de
unin gastroesofgica normal, Hayward indic que una la mucosa columnar aumenta, con un seguimiento
zona de unin o de transicin de mucosa columnar, ms prolongado del paciente. Adems, la mucosa del
normalmente se interpone entre la mucosa oxntica cardias que se desarrolla en estos pacientes, proximal
secretora de cido y la mucosa esofgica escamosa, sen- a la anastomosis esofagogstrica, ha demostrado ser
sible al cido. Segn Hayward, esta mucosa de la unin bioqumicamente similar a la mucosa de los pacientes
se encuentra normalmente en una longitud de hasta no operados en la unin gastroesofgica original. Por
2 cm en la unin gastroesofgica. Tambin seal acer- ltimo, la presencia de mucosa del cardias se puede
ca de esta mucosa de la unin que es histolgicamente correlacionar con los marcadores objetivos de la en-
distinta del epitelio gstrico normal fndico y pilrico, fermedad por reflujo gastroesofgico, incluyendo una
no secreta cido o pepsina, pero es resistente a ambos, incompetencia del esfnter esofgico inferior, el aumen-
to de la exposicin cida del esfago demostrado por del esfnter, la enfermedad por reflujo se desarrolla en el
pHmetra de 24 h, una hernia hiatal y esofagitis erosiva. esfago, y puede conducir a un aumento en la longitud
La primera manifestacin de la enfermedad por re- de la mucosa del cardias, ya sea como lengeta o como
flujo gastroesofgico puede ser, de hecho, la presencia un reemplazo circunferencial de la mucosa escamosa
de focos microscpicos de mucosa del cardias en la del esfago distal. Esto conduce a la migracin proxi-
unin gastroesofgica. Esto lleva a la pregunta de por mal progresiva de la unin escamosa. La confirmacin
qu el hallazgo de una longitud microscpica de la de glndulas submucosas esofgicas profundas, en las
mucosa del cardias en la unin gastroesofgica es tan zonas revestidas por mucosa del cardias, proporciona
comn, incluso en pacientes sin sntomas de reflujo. una clara evidencia de que el desarrollo de esta mucosa
Es probable que esto se relacione con la fisiopatologa est ocurriendo en el esfago, en reas previamente
temprana de la enfermedad por reflujo. Hay eviden- cubiertas por mucosa escamosa y no en el estmago
cia de que la enfermedad por reflujo se inicia con la proximal.
distensin gstrica despus de las comidas copiosas Los detalles precisos del mecanismo molecular por
y grasas en particular, la distensin gstrica provoca el que se transforma la mucosa escamosa en la mucosa
borramiento del esfnter esofgico inferior y la expo- del cardias, siguen siendo desconocidos. Sin embargo,
sicin de la mucosa escamosa en el segmento distal es probable que haya una interaccin crucial entre las
del esfnter, al contenido gstrico. Se ha observado que clulas madre del esfago y un estmulo intraluminal,
la distensin gstrica que ocurre con la comida puede que impulsa este proceso metaplsico. Se ha demos-
hacer que el esfnter esofgico inferior aumente las trado que la exposicin de la mucosa esofgica esca-
relajaciones transitorias en voluntarios sanos. Por otra mosa al contenido gstrico provoca dilatacin de los
parte, se ha identificado una bolsa de cido sin bfer espacios intercelulares, que permiten a las molculas
en la unin gastroesofgica despus de una comida, de hasta 20 kDa atravesar hacia abajo, hacia las clulas
un fenmeno que se ha atribuido a los jugos gstri- madres en la capa basal. Tal vez la sensacin de pirosis
cos flotando sobre una capa de lpidos despus de la ocurre como consecuencia de la difusin del cido
ingestin de alimentos grasos. Al medir la exposicin clorhdrico a travs de estos espacios intercelulares
al cido, con un catter de pH colocado en la unin y la estimulacin sensorial de los nervios aferentes.
escamoso-cilndrica, y otro situado 5,5 cm proximal Estos cambios ultraestructurales ocurren antes que los
a la unin escamoso-cilndrica, se demostr mayor cambios macroscpicos o microscpicos comiencen a
exposicin de cido en la unin escamoso-cilndrica ser evidentes. Por lo tanto, una posibilidad es que los
(tiempo medio de porcentaje total de pH menor que factores presentes en el lquido que refluye y accede
4 de 11,7 % vs. 1,8 % a 5,5 cm proximal a la unin a la capa basal de las clulas madre a travs de estos
escamoso-cilndrica). Este estudio ha confirmado espacios intercelulares dilatados, induzcan una transfor-
la presencia de la exposicin significativa al cido macin fenotpica, de tal manera que provoca la mucosa
en el segmento esfinteriano ms distal del esfago, columnar en lugar de clulas escamosas.
en pacientes con exposicin al cido por lo dems
normal proximal (5,5 cm por encima de la unin Paso dos: intestinalizacin de la mucosa cardiaca
escamoso-cilndrica). Estos resultados se ampliaron La mucosa del cardias se cree que es un epitelio
ms tarde cuando se demostr que el nitrito salival se inestable, en parte debido a los cambios inflamatorios
convierte rpidamente en xido ntrico cuando entra severos y reactivos, presentes en la histologa. Se plan-
en contacto con el cido gstrico que contiene niveles tea que la mucosa del cardias avanza por uno de dos
fisiolgicos de cido ascrbico, y esta reaccin es caminos posibles, en base a una combinacin de facto-
mxima en la unin gastroesofgica. Los niveles de res ambientales y genticos. Una va consiste en la ex-
xido ntrico generado en la unin gastroesofgica son presin de genes gstricos y conduce a la formacin de
potencialmente mutagnicos, y puede desempear un clulas parietales en las glndulas, debajo de la mucosa
papel en la fisiopatologa de esta regin. del cardias. La diferenciacin gstrica conduce a una
Es probable que el dao en el esfago distal y el mucosa llamada mucosa oxyntocardiaca, y esto se cree
esfnter esofgico inferior conduzcan a la prdida pro- que representa un cambio regresivo o favorable, porque
gresiva de la longitud abdominal del esfnter. Lo que la mucosa oxyntocardiaca no es premaligna y parece
comenz como relajacin transitoria del esfnter, poste- estar protegida de desarrollar metaplasia intestinal. En
rior a la distensin gstrica, progresa gradualmente a la la segunda va, la expresin de los genes intestinales
destruccin permanente del esfnter. Con la destruccin provoca la formacin de clulas caliciformes en la
mucosa del cardias. En contraste con la diferenciacin de Barrett, han demostrado que la exposicin continua
gstrica, la diferenciacin intestinal representa un al medio cido a pH 3,5 tiene como resultado la expre-
cambio progresivo o desfavorable, porque la mucosa sin de un aumento de las vellosidades (un marcador
es premaligna. Tanto la mucosa oxyntocardiaca como de diferenciacin de las clulas epiteliales) y reduce
el esfago de Barrett muestran menos inflamacin que la proliferacin celular. Un aumento dramtico en la
la mucosa del cardias, lo que sugiere que estos tipos de proliferacin ocurre cuando el tejido del esfago de
mucosa son epitelios ms estables. Barrett fue expuesto a un corto periodo (1 h) de medio
El desarrollo de las clulas caliciformes marca la cido (pH de 3,5), seguido de un retorno a pH neutro.
transformacin de la mucosa del cardias en metaplasia Se ha postulado que el mecanismo por el cual el
intestinal. Mientras que el reflujo gastroesofgico es cido y la bilis interactan para causar el esfago de
conocido por ser el principal factor responsable del Barrett, se relaciona con el estado ionizado de las sales
desarrollo de esfago de Barrett, los eventos celulares biliares. Al parecer, en un ambiente cido dbil, ciertos
especficos que conducen a la transformacin de la cidos biliares son especialmente txicos. A pH de 6,3,
mucosa del cardias a mucosa del cardias intestinalizada estas sales biliares son solubles y no ionizadas, y pueden
son desconocidos. Sin embargo, se est acumulando entrar en las clulas de la mucosa, se acumulan y causan
evidencia de que la intestinalizacin requiere una dao celular directo. Cuando el pH luminal es mayor
condicin especfica o estmulo, y que el esfago de que el pKa, estos cidos biliares se ionizan y no pueden
Barrett ocurre en un proceso paso a paso. El primer atravesar la membrana de fosfolpidos. Adems, cuando
paso, desde mucosa escamosa a mucosa del cardias, el pH luminal es menor, como normalmente ocurre en el
es probable que se provoque en respuesta al reflujo estmago, los cidos biliares precipitan de la solucin
cido. El segundo paso, el desarrollo de la metaplasia y son inofensivos. Por lo tanto, es solo en este rango
intestinal, es probable que se provoca en respuesta a un de pH crtico de 3 a 5, que ciertos cidos biliares no se
tipo diferente de injuria luminal. Varios estudios han ionizan y son capaces de atravesar la membrana celular.
demostrado que, aunque reflujos cidos aislados pueden Una vez dentro de la clula, el pH es de 7 y los cidos
causar esofagitis, el esfago de Barrett se asocia con la biliares se ionizan y se encuentran atrapados dentro de
presencia de una mezcla de cidos y sales biliares. Por la clula, donde se ha demostrado que resultan en una
otra parte, la experiencia clnica que se remonta a ms lesin mitocondrial, toxicidad celular y mutagnesis.
de 30 aos de estudios sobre el tema, ha sugerido un En consecuencia, este pH gstrico de gama media de
papel del reflujo de bilis en el desarrollo de metaplasia 3 a 5, es una zona peligrosa para los pacientes con
intestinal. En 1977, Hamilton y Yardley observaron el reflujo duodeno-gastroesofgico.
desarrollo de la mucosa columnar y metaplasia intes- An no est del todo esclarecido si la transformacin
tinal, por encima de la anastomosis esfago-gstrica de la mucosa a mucosa intestinalizada representa un
en un grupo de pacientes despus de esofagectoma. cambio fenotpico secundario a la induccin de genes
Sealaron que los sntomas graves de reflujo gastroe- o una mutacin en las clulas columnares. Mendes de
sofgico y la tincin de bilis en el material de reflujo Almeida y colaboradores han demostrado que tanto
se han documentado solo en el grupo con esfago de bioqumicamente la mucosa del cardias y la metaplasia
Barrett. Adems, la piloroplastia se haba llevado a cabo intestinal expresan sacarasa-isomaltasa y un antgeno
con mayor frecuencia en este grupo. Recientemente, en de clulas de la cripta (dos pequeas protenas marca-
dos anlisis separados, de pacientes con reflujo, con o doras del intestino), sin embargo, en este estudio evalu
sin el esfago de Barrett, se encontr que el factor ms solo tres pacientes. Das ha desarrollado un anticuerpo
fuerte, asociado con la presencia del esfago de Barrett monoclonal murino (DAS-1) que reacciona especfica-
en hombres y mujeres con enfermedad por reflujo mente con las clulas epiteliales normales del colon, y
gastroesofgico, fue el reflujo anormal de bilirrubina, posteriormente se ha descubierto que tambin reacciona
segn lo determinado por el seguimiento con estudios con un eptopo desconocido en la mucosa del esfago
de Bilitec. de Barrett. Griffel y colsboradores han informado del
Fitzgerald y colaboradores informaron de varias anticuerpo DAS-1, encontrado en la mucosa del car-
observaciones interesantes acerca de cmo la din- dias, sin metaplasia intestinal, en siete pacientes, y que
mica de la exposicin de la mucosa a los contenidos seis de estos pacientes desarrollaron posteriormente
luminales, puede afectar a la proliferacin de clulas evidencia histolgica de intestinalizacion en biopsias
epiteliales columnares y la diferenciacin. El uso de de repeticin. Asimismo, seal que el patrn de in-
cultivos humanos en muestras de biopsia de esfago munotincin con citoqueratinas 7 y 20 fue similar en
la mucosa del cardias y el esfago de Barrett. Estos de 5 a 10 aos. Los estudios en pacientes con esofa-
hallazgos sugieren que, bioqumicamente, la mucosa gectoma han indicado que la mucosa del cardias se
del cardias y la metaplasia intestinal, son similares, y desarrolla rpidamente, a veces en solo uno a dos aos.
que la mucosa del cardias es la precursora del epitelio La intestinalizacin de la mucosa en estos pacientes
columnar intestinalizado o el esfago de Barrett. ocurre mucho ms tarde, normalmente despus de otros
En la actualidad, la longitud del esfago de Barrett tres a cinco aos. Estos hallazgos pueden reflejar un
se divide en segmento corto (menor que 3 cm) y seg- curso acelerado de los acontecimientos, ya que estos
mento largo (igual o mayor que 3 cm), basados en la pacientes suelen tener reflujo significativamente mayor
longitud endoscpicamente determinada de la colum- de cido y de bilis, que el paciente tpico con enfer-
na o columnas en el esfago distal. Clnicamente, los medad por reflujo gastroesofgico. Sin embargo, este
pacientes con segmento largo de esfago de Barrett, modelo humano clnicamente relevante, demuestra el
tienden a tener ms sntomas de reflujo severo, que los proceso de dos pasos del esfago de Barrett, a partir
de segmento corto. Los pacientes con segmento largo de columnarizacin, seguido por intestinalizacin, en
de esfago de Barrett tienen una mayor prevalencia de algunos pacientes.
hernia hiatal, ms comnmente tienen incompetencia Los mecanismos moleculares por los que la mucosa
del esfnter esofgico inferior y demuestran una ma- del cardias adquiere clulas caliciformes an no se han
yor exposicin al cido y la bilirrubina en pHmetra aclarado. Sin embargo, existe evidencia creciente de
de 24 h y la vigilancia por Bilitec. A pesar de las que la expresin del gen homeobox Cdx-2 desempea
diferencias de longitud, no hay evidencia de que los un rol fundamental. La expresin de este gen aumenta
segmentos corto y largo del esfago de Barrett son con la progresin de la mucosa escamosa con esofagitis,
bioqumicamente diferentes. Esto es apoyado por la a mucosa del cardias, y es mxima en el contexto de
observacin clnica de que el riesgo de malignidad metaplasia intestinal. Un trabajo experimental ha su-
es similar para ambos segmentos, corto y largo, en el gerido que la expresin del Cdx-2 puede ser modulada
esfago de Barrett. por el pH luminal de materiales refluidos. Por otra parte,
La presencia de clulas caliciformes es la condicin la respuesta de un individuo a un estmulo inflamatorio
sine qua non del esfago de Barrett. La probabilidad tambin puede participar en la adaptacin de la mucosa
de encontrar intestinalizacin, se correlaciona con la en la enfermedad por reflujo. Fitzgerald y colaboradores
longitud del segmento columnar. Sin embargo, la ubi- han demostrado que la esofagitis y el esfago de Barrett
cacin de las clulas caliciformes en una columna del tienen distintos perfiles de citoquinas, que reflejan las
segmento alineado no es uniforme, y a veces toda la diferentes respuestas inflamatorias a la lesin, inducida
longitud del esfago columnar no demuestra metapla- por reflujo. Por otra parte, incluso dentro de un deter-
sia intestinal. La presencia de las clulas caliciformes minado segmento de esfago de Barrett, la respuesta
es mayor cerca de la unin escamoso-cilndrica y se inflamatoria es ms grave en el extremo proximal, cerca
vuelve ms variable distalmente. En otras palabras, de la unin escamoso-cilndrica, lo que puede explicar
si la metaplasia intestinal est presente dentro de una la mayor tendencia a intestinalizacin que ocurre en este
columna del segmento alineado del esfago, siempre lugar. Adems, el polimorfismo de citoquinas especfi-
est presente proximalmente, en la unin escamoso-ci- cas de un determinado individuo tambin puede influir
lndrica. Las clulas caliciformes pueden extenderse a en el desarrollo de esfago de Barrett. El trabajo preli-
lo largo de toda la longitud de la columna. La longitud minar de Gough, ha demostrado que los polimorfismos
del esfago de Barrett es determinada por la longitud especficos de la interleuquina (IL)-1 antagonista del
endoscpica de la mucosa columnar y no por la longitud receptor de IL-10, son ms comunes en pacientes con
esfago de Barrett, que en los que padecen esofagitis.
de la mucosa que muestra la metaplasia intestinal. Un
Por lo tanto, una respuesta inflamatoria al reflujo, de-
segmento de 6 cm de mucosa columnar, con metaplasia
terminada genticamente, puede influir en el camino de
intestinal solo en el ltimo cm proximal, todava se
la enfermedad en cada paciente individual.
considera segmento largo de esfago de Barrett, pero
el comportamiento clnico de este segmento largo de
Displasia y transformacin maligna
Barrett pueden diferir sustancialmente de un segmento
de 6 cm de mucosa columnar con metaplasia intestinal, El esfago de Barrett es una mucosa premaligna, y
a lo largo de toda la longitud. tiene una tasa mayor de aumento de proliferacin, dis-
La evolucin en el tiempo para desarrollar clulas minucin de la apoptosis, y una fraccin cada vez mayor
caliciformes es incierta, pero parece tener un mnimo de clulas diploides y aneuploides, en comparacin con
el epitelio normal. La combinacin de aumento de la de hiato, la longitud del esfago de Barrett, la edad
proliferacin y apoptosis disminuida, permite anoma- del paciente y la presencia de alteraciones celulares y
las genticas que se desarrollan y acumulan, e impulsan moleculares, incluyendo el estado de ploidia anormal
el desarrollo de la displasia y transformacin maligna y anormalidades de los genes p16 o p53.
en el esfago de Barrett. Por convencin, hay cuatro La historia natural de la displasia no est bien carac-
grandes categoras utilizadas por los patlogos para terizada, pero el riesgo de malignidad aumenta con el
describir el proceso displsica: sin displasia, indefinida, desarrollo de displasia de bajo y alto grado. Los mejores
displasia de bajo grado y displasia de alto grado. Este datos proceden de Reid y colaboradores, en un grupo de
sistema de clasificacin se ha adaptado del utilizado en pacientes bajo seguimiento. Se inform que la displasia
la colitis ulcerosa para su uso en el esfago de Barrett. de bajo grado avanz al cncer en un 4 %, en ms de
La categora ms importante, la displasia de alto grado, 5 aos, mientras que la displasia de alto grado llev al
se caracteriza por un carcinoma in situ con las clulas cncer en 61 %, a los 5 aos. Tambin est claro que
malignas que no invaden la lmina propia. la progresin es variable, con algunos pacientes que
La clasificacin de la displasia tiene gran utilidad progresan a un ritmo constante a lo largo de varios aos,
clnica en la estratificacin del riesgo de cncer pos- mientras que otros tienen displasia estable, no displsica
terior en pacientes con esfago de Barrett, y hasta la o de bajo grado en el esfago de Barrett desde hace
actualidad, es el marcador predictivo ms importante muchos aos, y luego rpidamente desarrollan displasia
para el desarrollo de adenocarcinoma invasor. Sin de alto grado y cncer. Theisen realiz una revisin de
embargo, el diagnstico de displasia de alto grado es los pacientes que recibieron seguimiento a travs de la
una tarea subjetiva, principalmente fuera de los centros secuencia completa del esfago de Barrett, displasia de
especializados, con expertos patlogos gastrointesti- bajo grado, displasia de alto grado y adenocarcinoma,
nales. Incluso entre los patlogos de estos centros hay para entender mejor la cronologa de estos aconteci-
discordancia, en particular respecto a la presencia de mientos. En su grupo 28 pacientes presentaron adeno-
displasia de bajo grado. Esta falta de precisin, inhe- carcinoma, en una mediana de 24 meses transcurrido
rente a la clasificacin histopatolgica, ha estimulado desde el diagnstico inicial del esfago de Barrett. La
los esfuerzos para identificar indicadores moleculares progresin de bajo grado a displasia de alto grado, arro-
y bioqumicos, ms objetivos de un mayor riesgo de j una mediana de 11 meses. Una vez que la displasia
progresin en pacientes con esfago de Barrett. Se ha de alto grado fue diagnosticada, la mediana del tiempo
demostrado que en pacientes con esfago de Barrett y hasta el diagnstico de cncer fue de tres meses. Aunque
displasia de bajo grado, tratados farmacolgicamente, esta lnea de tiempo es variable para cada persona, en
el riesgo de progresin es mayor en pacientes con la cohorte de pacientes que presentaron progresin del
aneuploida. Es de esperar que otros marcadores mole- esfago de Barrett al cncer, el proceso se produjo en
culares que son ms capaces de predecir qu pacientes menos de tres aos. Sin embargo, porque la mayora
con esfago de Barrett tengan un riesgo mayor para la de pacientes con esfago de Barrett no progresan a
progresin, se puedan identificar en el futuro. displasia y al cncer, este estudio retrospectivo puede
no ser aplicable a todos los pacientes. Por otra parte,
Historia natural del esfago de Barrett debido a que pocos de estos pacientes haban estado en
Aunque es ampliamente aceptado que el esfago de los programas de vigilancia a largo plazo del esfago
Barrett es una condicin premaligna, el grado de riesgo de Barrett, no es posible separar prevalencia de cncer,
sigue siendo incierto. Un metaanlisis de Shaheen y de incidencia en este grupo. As, faltan datos sobre la
colaboradores de 25 artculos publicados entre 1984 progresin de la enfermedad.
y 1998, lleg a la conclusin de que la incidencia de
adenocarcinoma en pacientes con esfago de Barrett Impacto de la terapia antirreflujo
fue de aproximadamente 0,5 % por paciente-ao, con sobre la historia natural del esfago
un rango de 0,2 % a 2,9 %. Sin embargo, estos estudios de Barrett
se realizaron en pacientes que reciban tratamiento para
Tratamiento mdico del esfago de Barrett
el reflujo, incluidos los que se sometieron a ciruga
antirreflujo, por lo que estas estimaciones podran no Hay tres objetivos para el tratamiento de pacientes
reflejar la verdadera historia natural de la progresin del con esfago de Barrett: detener el reflujo, promover o
esfago de Barrett. Los factores de riesgo de progre- inducir la curacin o la regresin del epitelio metapl-
sin a displasia y cncer incluyen tamao de la hernia sico, de tal manera que la mucosa de alto riesgo (me-
taplasia intestinal) se elimine, y detener la progresin a la otra (se sugiere no ms de 2 cm de separacin),

a la displasia y al cncer. La mayora de los pacientes sin descuidar el extremo apical de la lesin, ya que es
con esfago de Barrett son tratados mdicamente, sin esta zona donde se considera que comienza primero
embargo, el tratamiento mdico adecuado es difcil, el proceso de degeneracin al adenocarcinoma. La
debido al grado de deterioro del esfnter esofgico in- endomicroscopia confocal permite el anlisis de las
ferior y la pobre motilidad del cuerpo esofgico que se superficies e histologa, durante el procedimiento
presenta con frecuencia. Esta es probablemente la razn endoscpico: en un estudio demostr una sensibilidad
por la cual el sntoma menos controlado, en pacientes del 98,1 %, con una especificidad del 92,9 % para el
con esfago de Barrett que reciben tratamiento mdico, diagnstico del Barrett y del 94,1 % y 98,4 %, para el
es la regurgitacin. Las opciones de tratamiento mdico cncer asociado. La utilizacin de cromoendoscopia,
se limitan a modificaciones en la dieta y estilo de vida, durante la endoscopia, ayuda sensiblemente a la toma
los agentes procinticos y la terapia de supresin de de muestras de los lugares donde ms probablemente
cido. Estas medidas logran el alivio de los sntomas existe esfago de Barrett, e incluso displasia.
y se puede considerar que logran el control mdico Se ha sugerido esta clasificacin endoscpica para
de la enfermedad, cuando no hay displasia. Pero este el esfago de Barrett:
punto de vista puede no ser absoluto. Los sntomas no Segmento corto: menor que 3 cm.
son parte de la fisiopatologa de la enfermedad, por Segmento largo: mayor que 3 cm.
el contrario, no son ms que el subproducto variable, Ultracorto: menor que 2 cm.
expresado por el reflujo. Muchos pacientes con esfago
de Barrett tienen pocos o ningn sntoma de reflujo, Los llamados Criterios de Praga recomiendan
probablemente como consecuencia de una alteracin de reportar la extensin mxima en centmetros (M) y
la sensibilidad del epitelio metaplsico, por el reflujo circunferencial, por cuadrantes (C) del esfago de
cido. En consecuencia, la erradicacin de los sntomas, Barrett, sospechado por endoscopia. Este sistema iden-
si los hay, no puede equipararse con la eliminacin del tifica las seales de la unin escamoso-columnar, la
reflujo. Se ha demostrado que el omeprazol en dosis unin gastroesofgica, la dimensin del revestimiento
estndar (20 mg/da) para suprimir el cido, no es su- columnar circunferencial y la extensin ms proximal
ficiente para mantener el pH gstrico neutro, durante de la mucosa columnar, excluyendo los islotes, para
24 h en pacientes con esfago de Barrett. Por otra par- determinar la longitud del esfago de Barrett.
te, el aumento de la dosis del omeprazol hasta que los Es de mxima importancia esclarecer la presencia
sntomas se alivien, es una medida fiable de la terapia de displasia en el estudio histolgico del esfago de
efectiva, ya que el 80 % de los pacientes estudiados, Barrett, y en caso de que existiera, definir si es displasia
con una pHmetra de 24 h, an tenan una exposicin de bajo grado o de alto grado, ya que de este resultado,
cida anormal en el esfago distal. Algunos estudios depende la mejor opcin de tratamiento que se le puede
han demostrado la efectividad de combinar el uso de brindar al paciente.
inhibidores de la bomba de protones con antiH2 como El tratamiento tiene como objetivos el control de los
la ranitidina en horario nocturno, aunque otros estudios sntomas, del pH y evitar la progresin de la lesin. El
no han demostrado este beneficio. alivio sintomtico se puede conseguir con inhibidores
Se puede resumir que el cuadro clnico del es- de la bomba de protones, y de hecho la inhibicin cida
fago de Barrett puede ser similar a un paciente con logra una disminucin de la proliferacin celular. La
enfermedad por reflujo gastroesofgico sin Barrett y ciruga, mediante las tcnicas antirreflujo, puede ofre-
puede debutar a veces por una complicacin (lcera, cer regresiones del esfago de Barrett y disminuir la
estenosis, sangrado o carcinoma), no es raro que sea incidencia de adenocarcinoma, aunque es discutible el
un hallazgo en una endoscopia realizada a un paciente, resultado de este tratamiento, al igual que el tratamiento
por otra causa que no sea la presencia de sntomas de intensivo con inhibidores de la bomba de protones.
reflujo gastroesofgico. Es fundamental el diagnstico Si no existe displasia o displasia de bajo grado, se
confirmado por histologa, ya que hasta la actualidad, pueden efectuar tratamientos endoscpicos ablativos,
el diagnstico endoscpico solo permite sospechar mantener el tratamiento con inhibidores de la bomba
la presencia de esfago de Barrett, ayudado por la de protones y obligado seguimiento endoscpico, por
magnificacin de imgenes en la videoendoscopia y tiempo an no precisado. La presencia de displasia
la cromoendoscopia, ya sea electrnica o qumica. de alto grado puede hacer necesario considerar una
Las biopsias deben ser mltiples, lo ms cercana una esofagectoma.
Estas son las recomendaciones actuales del Colegio Ablacin con radiofrecuencia: la eliminacin de
Americano de Gastroenterologa: la lesin con esta tcnica tiene una alta especifici-
Esfago de Barrett sin displasia: dos endoscopias dad, con menos progresin de la lesin al cncer,
con biopsia en un ao y seguimiento con endosco- aunque los pacientes deben seguir con vigilancia
pias cada tres aos. endoscpica.
Esfago de Barrett con displasia de bajo grado: dos Crioterapia: esta tcnica destruye el tejido por estos
endoscopias con biopsia en seis meses. Seguimiento mecanismos: el congelamiento rpido causa fallo
por endoscopia cada ao hasta que la displasia est en el metabolismo celular, debido a estrs en los
ausente en dos exmenes seguidos. lpidos y las protenas y provoca congelamiento
Esfago de Barrett con displasia de alto grado: re- extracelular creando un espacio hiperosmtico, con
petir endoscopias con biopsia en tres meses. Segui- deshidratacin celular. Los pocos estudios reporta-
miento con reseccin endoscpica de mucosa ante dos, informan mejora histolgica completa, en la
cualquiera irregularidad de pka mucosa, entonces mayora de los pacientes.
realizar seguimiento intensivo con endoscopia
cada tres meses o intervencin teraputica como
esofagectoma o ablacin endoscpica, si es lesin
Tratamiento
plana de mucosa. Los objetivos del tratamiento en la enfermedad por
reflujo gastroesofgico son aliviar los sntomas, curar
El tratamiento endoscpico del esfago de Barrett las lesiones y prevenir la aparicin de las recidivas. Sin
contempla varias variantes actualmente: embargo, el tratamiento debe ser siempre individuali-
Reseccin mucosa endoscpica: descritos por la So- zado, la respuesta de los pacientes, con similar grado
ciedad Japonesa para Endoscopia Gastrointestinal, de la enfermedad, puede variar mucho de un esquema
los criterios para esta terapia son: dimetro menor o de tratamiento a otro, por lo que las recomendaciones
igual que 2 cm, que afecte menos de un tercio de la deben adaptarse a cada situacin.
circunferencia de las paredes del esfago, y que se
limite a la mucosa. Esta tcnica permite el estudio Medidas generales
histolgico de toda la lesin y la reseccin de las
reas mayores puede detectar un foco de cncer, no Las medidas higinico-dietticas incluyen la ele-
diagnosticado por las biopsias convencionales. Se vacin de la cabecera de la cama, de 15 cm a 20 cm,
describen dos tcnicas principales: inyeccin en la eliminar los factores que aumentan la presin intraab-
submucosa, para levantar la lesin, con aspiracin dominal, comidas poco copiosas, pero frecuentes, se
de la lesin en un capuchn transparente y resecar recomiendan alimentos que aumentan el tono del es-
con asa de polipectoma (tcnica de Inoue), o el uso fnter esofgico inferior y evitar los que la disminuyan.
de bandas para levantar la lesin y luego resecar con Igualmente se aconseja evitar frmacos que disminuyen
asa de polipectoma. la presin del esfnter esofgico inferior. En casos leves
Diseccin submucosa endoscpica: se ha aplicado se puede indicar el tratamiento con anticidos lquidos
en el tratamiento de tumores esofgicos y gstricos. (30 mL a 60 mL) 30 min despus de las comidas, 2 h a
Permite resecar en bloque las lesiones. Necesita un 3 h despus de estas y al acostarse. La validez cientfica
estudio ecoendoscpico previo para delimitar hasta de la prohibicin de determinados alimentos y actitudes,
qu capa infiltra la lesin. no est basada en la evidencia cientfica absolutamente
Ablacin endoscpica: el epitelio displsico o consensada. De todas formas se considera recomen-
neoplsico se elimina por ablacin trmica, radio- dable, con adecuada evidencia, la prdida de peso en
frecuencia o energa fotoqumica. El epitelio es los pacientes obesos o con sobrepeso con enfermedad
reemplazado por una nueva mucosa escamosa. Se por reflujo gastroesofgico, as como los cambios en
han examinado mltiples modalidades de ablacin el estilo de vida.
incluyendo el lser KTP (potasio titanio fosfato),
el Nd: TAG, la coagulacin por plasma (APC), la Tratamiento farmacolgico
terapia fotodinmica y la crioablacin. Las mayores
Correccin de los trastornos de la motilidad
desventajas descritas son: no se pueden recuperar los
especmenes para estudio histolgico y puede haber Los procinticos conocidos como la metoclopra-
nueva progresin al Barrett, debajo de la mueva mida, domperidona y cisaprida, son tiles antes de las
mucosa escamosa. comidas, aunque a veces hay que indicar dosis muy
altas para lograr efecto clnico. En general todos pre- de la bomba de protones. Responde inicialmente al
sentan problemas relativos a los efectos secundarios tratamiento combinado con un antagonista H2, a la
que provocan y algunos pacientes no los toleran en hora del sueo, si bien pasado un tiempo un grupo de
absoluto. El baclofeno y el lesogabearn, antagonistas de pacientes desarrollan tolerancia.
los receptores de cido gammaminobutrico (GABA), Tambin se considera que es recomendable con
reducen el nmero de pptido inhibidor gstrico, por lo buena evidencia, el tratamiento con inhibidores de
que son tiles en pacientes con enfermedad por reflujo la bomba de protones en pacientes con sospecha de
gastroesofgico, donde se logra demostrar ese fenme- enfermedad por reflujo gastroesofgico con sntomas
no, como mecanismo de la enfermedad, pero tambin extraesofgicos, si tuvieran, a su vez, sntomas tpicos
provoca efectos adversos hasta 40 % de los pacientes. de la enfermedad. No hay evidencia que indique que los
pacientes con sntomas atpicos, en ausencia de snto-
Inhibicin de la secrecin cida mas tpicos, reciban ningn beneficio con el tratamiento
Aunque los antagonistas H2 han sido sobrepasados con inhibidores de la bomba de protones.
por los inhibidores de la bomba de protones, el uso de Un problema que se ha considerado es si los trata-
la cimetidina (200 mg/da a 1200 mg/da), ranitidina mientos a largo plazo con los inhibidores de la bomba
(150 mg/da a 300 mg/da), famotidina (20 mg/da a de protones, al reducir de forma importante la secrecin
40 mg/da) o nizatidina (500 mg/da), puede ser sufi- cida gstrica, pueden provocar efectos adversos como
ciente para controlar una pirosis ligera o espordica. Se hipergastrinemia, hipoclorhidria o aclorhidria. Tambin
considera fuertemente recomendable la utilizacin se han considerado interacciones con otros medicamen-
de los inhibidores de la bomba de protones, frente a tos y potencial teratognico. En general estos riesgos se
los anti H2. consideran leves, si fueran demostrables. No se registra
En presencia de sntomas mantenidos, pero de evidencia de trastornos importantes con el uso de los
carcter leve y sin lesiones, los frmacos indicados inhibidores de la bomba de protones. Los datos ms
son los inhibidores de la bomba de protones (ome- convincentes los asocian con un aumento de la colitis
prazol 20 mg/da, lansoprazol 30 mg/da, pantoprazol por Clostridium difficile y gastroenteritis bacteriana,
40 mg/da, rabeprazol 20 mg/da o esomeprazol pero an en estos el riesgo es dbil. Respecto al posible
40 mg/da). La eleccin de un frmaco u otro, la dosis, efecto en la osteoporosis, hay demasiados factores que
la frecuencia, si debe ser mantenido, intermitente o a de-
actan al mismo tiempo en este grupo de pacientes, al
manda, depende de la evolucin del paciente y el criterio
margen de que se ha demostrado que los inhibidores
mdico. Los estudios han demostrado que el tratamiento
de la bomba de protones disminuyen la absorcin de
a demanda provoca menos abandono y un consumo me-
calcio. Sin embargo, el estudio, seguimiento y trata-
nor de anticido, coadyuvante al tratamiento.
miento de la osteoporosis en los ancianos, en la buena
En los casos moderados o graves, en los que existen
prctica clnica, debe ser independiente del uso o no
lesiones, el tratamiento debe ser intensivo y mantenido
en el tiempo. Usualmente es necesario comenzar con de inhibidores de la bomba de protones. Considerando
dosis completa de inhibidores de la bomba de protones los riesgos/beneficios de los inhibidores de la bomba
seleccionados, antes de lograr mejora y pasar a dosis de de protones, se considera fuertemente recomendado
mantenimiento. En este grupo de pacientes la recidiva su uso en pacientes con enfermedad por reflujo gas-
es muy frecuente, por lo que se recomienda tratamiento troesofgico.
de mantenimiento por largos periodos de tiempo, de Otros frmacos
extensin an no precisada. En algunos casos se puede
indicar el tratamiento a demanda o el intermitente. En No es raro en pacientes colecistectomizados u
cualquier caso el tratamiento continuado es siempre operados gstrico, que desarrollen reflujo alcalino.
el preferido por los pacientes ya que ofrece mayor Para neutralizar la accin de las sales biliares sobre la
calidad de vida, garantiza la inexistencia de sntomas mucosa se recomiendan la colestiramina y los recu-
y lesiones y se considera une evidencia fuertemente bridores de mucosa como el sucralfato. La eficacia de
recomendada. estos, disminuye si se combinan con los antisecretores.
Una situacin especial es el llamado fenmeno de
escape nocturno de cido, que se caracteriza por el Tratamiento endoscpico
descenso nocturno del pH intraesofgico, durante ms El desarrollo de la endoscopia ha hecho posible aco-
de 1 h, en pacientes bajo tratamiento con inhibidores meter alternativas por esta va, para intentar reconstruir
el esfnter esofgico inferior. Entre las ms estudiadas Broeders, A. J., Mauritz, F. A., et al. (2010). Systematic review and
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Captulo 74
ESOFAGITIS

Dra. Elsy Valentina Garca Jord
La esofagitis es la inflamacin de la mucosa eso- Esofagitis infecciosa

fgica originada por agentes infecciosos, qumicos y
fsicos. Es una enfermedad que hasta la actualidad era Micticas
poco frecuente, pero desde la dcada de los 80, con la Etiologa
aparicin del virus de la inmunodeficiencia adquirida,
el esfago es uno de los rganos ms afectados por las Constituyen la causa ms frecuente de esofagitis
infecciones oportunista que se asocian en los pacientes infecciosa, con una prevalencia alta en pacientes con:
con enfermedad sida como son virus, hongos, entre Enfermedad sida: pacientes que no reciben tra-
otros, las causas ms frecuentes son la infeccin por tamientos con inhibidores de la proteasa, con un
Candida albicans y el herpes simple. recuento de CD4 bajo de modo persistente, al inicio
de la enfermedad en pacientes virus de inmunode-
ficiencia humana seropositivos o durante la fase
Clasificacin
de seroconversin del sndrome, conocido como
La esofagitis segn su agente etiolgico se clasi- fenmeno de difusin linfocitaria.
fican en: Leucemia y linfomas: es ms frecuente posterior a
Esofagitis infecciosa: la quimioterapia, al ocasionar inmunodepresin y
Micticas: Candida albicans, tropicalis, glabra- agresin de la integridad epitelial.
ta, parapsilosis y krusei, aspergillus, histoplas- Trastornos motores de esfago que cursan con
ma, cryptococcus y blactomyces. hipomotilidad: acalasia, esclerosis sistmica pro-
Virales: herpes simple, citomegalovirus, varicela gresiva, divertculos esofgicos y neoplasia maligna
zster, Epstein-Barr, virus de inmunodeficiencia de esfago.
humana, papilomavirus, papovavirus, y el virus Inmunodeficiencias congnitas donde la candidiasis
de la polio. mococutnea se asocia de modo significativo con
Bacterianas: Sthaphylococcus areus, epidermi-
la infeccin esofgica al existir un trastorno en la
dis, Streptococcus, Mycobacterius tuberculosis,
quimiotaxis de los leucocitos que facilita la invasin
avium, Treponema pallidum y Corynebacterium
fngica crnica de piel y mucosas.
diphteriae.
Consumo de frmacos: glucocorticoides sistmicos
Parasitarias: Tripanosoma cruzy, Pneumocisti ca-
o inhalados, inmunosupresores (ciclofosfamida, aza-
rinii, Cryptosporidium y Leishmania donovani.
Esofagitis qumica: ingestin de polvos de metal o tioprima, clorambucilo y metrotexate), anticidos en
porcelana, ingestin de custico, entre otros. dosis altas que ocasionan hipoclorhidria y algunas
Esofagitis fsica: consumo de alcohol, cigarro, drogadicciones.
alimentos muy fros o calientes o muy sazonados. Otras condiciones: edad avanzada, alcoholismo,
Otras causas: estasis venosa crnica, enfermedad de malnutricin, diabetes mellitus mal controlada,
Crohn, dficit de hierro o de complejo vitamnico B, ciruga gstrica con hipoclorhidria, insuficiencia
medicamentosa (tetraciclina, cido acetil saliclico, suprarrenal, trasplante de rganos por tratamiento
quimioterapia antineoplsica y las radiaciones. inmunosupresor.
Captulo 74. Esofagitis 701
Clasificacin adheridas a la mucosa, que al ser retiradas dejan una

Las infecciones micticas esofgicas se dividen en superficie irregular y friable. En algunos casos estas
dos grandes grupos para su estudio: pueden dar origen a ulceraciones de la mucosa que rara
Infecciones por Candida albicans. vez provocan descamacin y perforacin mediastinal.
Infecciones por especies micticas no cndidas En la actualidad, teniendo en cuenta la gradacin de las
(Aspergillus, Histoplasma, Cryptococcus y Blac- lesiones visualizadas durante la endoscopia, se utiliza
tomyces). esta clasificacin:
Grado I: placas blanquecinas sobreelevadas en esca-
Esofagitis por Candida albicans so nmero, de hasta 2 mm de tamao sin ulceracin.
Grado II: mltiples placas sobreelevadas de hasta
Las especies de Candida albicans son levaduras 2 mm sin ulceracin.
ovales, dimorfas que se reproducen por brotacin y Grado III: placas elevadas y confluentes, lineales y
forman parte de la flora normal de la boca. La invasin nodulares, con ulceracin.
de los tejidos se caracteriza por la presencia de gran Grado IV: similar al grado III con estenosis de la
cantidad de hifas y pseudohifas. luz del esfago.
Desde el punto de vista patolgico el proceso in-
feccioso ocurre en dos etapas: la primera consiste en Los estudios radiolgicos tienen poco valor diag-
la colonizacin fngica, que comprende la adherencia nstico.
y proliferacin superficial del hongo, la segunda no es
ms que la invasin hacia las capas epiteliales. Diagnstico histolgico
Para que ocurra la primera etapa es necesaria la El estudio histolgico obtenido a travs de la biopsia
existencia de una alteracin en las defensas de la o cepillados de las lesiones permite observar con el
mucosa esofgica como disminucin de la salivacin, microscopio la presencia de hifas y masas de levaduras,
hipomotilidad, reflujo de contenido gstrico, prdida caracterstico de la infeccin invasiva, muy raro durante
de la integridad del epitelio, desequilibrio entre la flora la colonizacin.
bacteriana y la fngica, como ocurre en los tratamientos El cepillado se realiza con cepillos para citologa,
prolongados con antibiticos. La segunda etapa ocurre una vez obtenida la muestra el material se somete a
cuando existe una inmunodeficiencia celular. tincin peridica Schiff (PAS), de plata o de Gram. La
Otras especies de cndida (tropicalis, krusei, pa- presencia de micelios o masas brotadas de levaduras
rapsilosis, glabrata) son menos numerosos en la flora es indicativa de infeccin fngica. Los cultivos rara
y rara vez se comportan como patgenos. vez se utilizan, slo cuando se sospecha infeccin por
Diagnstico clnico otra especie de hongo que no es cndida o infecciones
bacterianas o virales, en estas ltimas son muy tiles.
Se reporta en la literatura que alrededor del 63 % de El mtodo citolgico por cepillado esofgico a
los pacientes son asintomticos. El sntoma principal es ciegas con un cepillo envainado que se introduce a
la odinofagia de inicio brusco, con o son disfagia, aso- travs de la nariz o la boca tiene una sensibilidad
ciado a otros sntomas como nuseas, pirosis, vmitos, diagnstica entre 88 % y 96 % y especificidad de
dolor retroesternal, hemorragia digestiva y en menor 85 %, se plantea que es mejor que predecir infeccin
frecuencia fiebre, sepsis y formacin de abscesos. por cndida e indicar tratamiento emprico en pacien-
En pacientes con sida avanzado, la enfermedad se tes con muguet oral.
limita a las capas epiteliales y subepiteliales porque
existe un buen recuento de granulocitos. En casos de Radiologa de esfago-estmago-duodeno
granulocitopenia pueden asociarse manifestaciones con doble contraste
como abscesos hepticos, esplnicos o renales: fiebre, Lesiones similares a placas longitudinales con
dolor abdominal y signos de sepsis. defectos de lleno con mrgenes caractersticos por el
atrapamiento de bario. La coalescencia de las placas
Exmenes complementarios y el acmulo de desperdicios puede dar la apariencia
En la prctica clnica la diferencia entre coloniza- de estructura anormal de aspecto velloso en esofagitis
cin e invasin se visualiza durante este procedimiento grave por cndida y en la esofagitis leve un aspecto
y con el estudio histolgico. Durante la endoscopia, granular. Otras alteraciones encontradas pueden ser
se visualizan la existencia de placas blanquecinas masas dando aspecto de tumor, estenosis y fstulas.
Solo se justifica el estudio radiolgico cuando no se Cuando hay candidemia se sugiere vorico-
dispone de endoscopia. nazol, una dosis de 400 mg (6 mg/kg), dos
veces por da para dos dosis y luego 200 mg
Tratamiento mdico (3mg/kg) dos veces por da. Debe usarse en
En el tratamiento de la candidiasis esofgica han la Candida krusei o Candida glabrata las que
surgido en la actualidad nuevos criterios o guas tera- son susceptibles al voriconazol.
puticas sobre evidencias cientficas (Guas de prctica 2. Candidiasis esofgica en pacientes neutropnicos:
clnica para el manejo de la candidiasis, actualizacin a) Equinocandina: caspofungina, dosis de carga
de 2009, de Infectious Society of America) que no solo de 70 mg, luego 50 mg diarios. Micafungina:
tienen en cuenta la accin farmacolgica de las equi- 100 mg diarios. Anidulafungina: dosis de carga
nocandinas (Caspofungina, Micafungina, Anidulafun- de 200 mg luego 100 mg diarios. Anfotericina
gina ), de los azoles de amplio espectro (fluconazol, B: 3 mg/kg a 5 mg/kg diarios para la mayora
voriconazol), el estado inmunolgico del paciente y de los pacientes.
el genotipo de cndida presente en el cultivo. En tal b) En pacientes menos crticos y que no hayan es-
sentido, el tratamiento actual se divide en cuatro grupos: tados expuestos de forma reciente con azoles, el
1. Candidiasis esofgica en pacientes neutropnicos: fluconazol se administra con una dosis de carga
a) Fluconazol: dosis de carga de 800 mg (12 mg/kg), de 800 mg (2 mg/kg), luego se continua con
luego se contina con 400 mg (6 mg/kg) diarios. 400 mg (6 mg/kg) diarios.
Se recomienda en pacientes menos crticos y que c) Infecciones por Candida glabrata, se recomien-
no hayan estado expuestos a azoles. da una equinocandina. Pero si se utiliz un azol
b) Equinocandina: caspofungina, dosis de carga
y se obtuvo buena mejora clnica se sugiere
de 70 mg, luego 50 mg diarios. Micafungina:
continuar tratamiento mdico.
100 mg diarios. Anidulafungina: dosis de carga de
d) Infeccin por Candida parapsilosis se recomienda
200 mg luego 100 mg diarios.
fluconazol o anfotericina B, pero si el paciente
No obstante, los expertos en el tema recomien-
estaba recibiendo una equinocandina y tiene
dan:
mejora clnica y los cultivos son negativos se
El uso de equinocandina en pacientes con can-
sugiere continuar con esta.
didiasis moderadamente grave a grave o en los
e) Infeccin por Candida krusei, se recomienda una
casos de pacientes con uso reciente de azoles.
equinocandida, anfontericina B o voriconazol.
Una transicin de una equinocandina a fluco-
3. Tratamiento emprico para candidiasis invasiva
nazol en pacientes con cepas aisladas que sean
sospechada en pacientes neutropnicos: la terapia
susceptibles al fluconazol (Candida albicans
emprica se debe tener en cuenta en pacientes crti-
y que estn clnicamente estables).
cos con factores de riesgo de candidiasis invasiva y
Infecciones por la Candida glabrata, se reco-
con ninguna otra causa de fiebre, previa evaluacin
mienda el uso de una equinocandina.
clnica de factores de riesgo, marcadores serolgi-
Los pacientes que hayan recibido flucona-
cos de candidiasis invasiva o datos de cultivos de
zol o voriconazol de un inicio y que hayan
otros sitios:
mostrado una mejora clnica y los resultados
a) Se recomienda fluconazol: dosis de carga de
de cultivo de seguimiento sean negativos, es
800 mg (12 mg/kg), luego se contina con
indispensable seguir usando un azol hasta
400 mg (6 mg/kg) diarios, o una equinocandina:
culminar la terapia.
caspofungina, dosis de carga de 70 mg, luego
Infecciones por Candida parapsilosis, se re-
50 mg diarios o anidulafungina, dosis de carga
comienda el tratamiento con fluconazol. Si se
de 200 mg, luego 100 mg diarios.
comenz con una equinocandina y se obtiene
b) El anfotericina B, se recomienda en caso de
una mejora clnica, es preferible continuar
intolerancia a otros antifngicos.
hasta el final la terapia.
4. Tratamiento emprico para candidiasis esofgica
Cuando existe antecedentes de intolerancia a
invasiva sospechada en pacientes neutropnicos:
cualquiera de los antifngicos mencionados se
se recomienda anfotericina B (3 mg/kg a 5 mg/kg
sugiere utilizar la anfotericina B deoxicolato diarios) o caspofungina o fluconazol, voriconazol a
a una dosis de 0,5 mg/kg a 1,0 mg/kg diarios. las dosis recomendadas con anterioridad.
La profilaxis antifngica para pacientes receptores Etiopatogenia

de trasplantes de rganos slidos, hospitalizados en Una vez que infecta la mucosa, este origina unas ve-
unidades de cuidados intensivos, neutropnicos que sculas dolorosas con base eritematosa sobre el epitelio
reciben quimioterapia y receptores de clulas madres escamoso de la piel, la boca y la mucosa del esfago.
con riesgo de contraer candidiasis: Despus de la infeccin aguda sigue un proceso de
Receptores de trasplantes de rganos slidos (hga- latencia en las races y los ganglios de los nervios de
do, pncreas, intestino delgado): fluconazol, 200 mg las regiones afectadas.
a 400 mg (3 mg/kg a 6 mg/kg) diarios. Anfotericina La mayora de las infecciones son reactivaciones del
B: 1 mg/kg a 2 mg/kg diarios durante 7 a 14 das. virus latente que en pacientes inmunocomprometidos
Hospitalizados en unidades de cuidados intensivos: ocurren con mayor gravedad y frecuencia, extendin-
fluconazol 400 mg (6 mg/kg diarios). dose en ocasiones al hgado, pulmones y el sistema
Pacientes neutropnicos por el uso de quimioterapia: nervioso central.
fluconazol 400 mg (6 mg/kg diarios). Caspofungina La afeccin de la porcin yugular del nervio vago
50 mg diarios, mientras dure la neutropenia. es la que causa la infeccin esofgica.
Receptores de trasplantes de clulas madre con
neutropenia: fluconazol 400 mg (6 mg/kg diarios). Diagnstico clnico
Micafungina 50 mg diarios, durante la neutropenia. Vara segn el estado inmunolgico del paciente.
En pacientes inmunocompetentes ocasiona fiebre,
Infecciones por especies micticas no cndidas dolor agudo y odinofagia, nuseas, vmitos, dolor re-
(Aspergillus, Hystoplasma, Cryptococo, troesternal y hematemesis, el cuadro es autolimitado,
y Blastomyces) mientras que en los inmunocomprometidos origina
Son adquiridos por contaminacin ambiental ms disfagia y odinofagia brusca asociado a nuseas y vmi-
que por resultado de la flora endgena. tos frecuentes. Estas lesiones pueden complicarse con
La infeccin esofgica primaria por estos microor- una perforacin, hemorragia, necrosis, sobreinfeccin,
ganismos se produce en pacientes inmunodeprimidos neumona, estenosis y fstula.
graves. La infeccin por Aspergillus infecta rganos Exmenes complementarios
adyacentes sin tener en cuenta planos tisulares. Mien-
tras que desde un foco pulmonar o mediastnico se Teniendo en cuenta la clnica y los antecedentes de
ha descrito infeccin esofgica por Hystoplasma o inmunodepresin, el diagnstico se confirma con la
Blastomyces. endoscopia y la toma de biopsia para citologa y cultivo.
Las lesiones se visualizan en el tercio medio y distal
Diagnstico clnico del esfago y su forma vara segn el estadio evolutivo
Su principal sntoma es la odinofagia o disfagia, de la infeccin. En fase inicial se visualizan vesculas
asociado a enfermedades respiratorias o mediastnicas. pequeas entre 1 mm y 3 mm que se rompen y origina
una lcera pequea con bordes elevados en sacaboca-
Exmenes complementarios dos, apariencia tipo volcn en el esofagograma con
contraste.
Se realiza por cultivo de biopsia de mucosa de
En etapas ms avanzadas las lceras confluyen
esfago.
dando origen a grandes reas de mucosa denudada.
Tratamiento Se recomienda tomar las biopsias de los bordes de las
lceras ya que la base est desprovista de clulas epi-
El tratamiento es con anfotericina B (suspensin
teliales y es inadecuada para establecer el diagnstico.
oral) en dosis de 500 mg cada 6 h durante dos semanas
y ciruga en caso de complicaciones. Diagnstico histolgico
Se observa la existencia de inclusiones intranu-
Esofagitis virales cleares eosinoflica (Cowdry tipo A) con aspecto de
vidrio esmerilado, clulas gigantes multinucleadas,
Esofagitis herptica (virus del herpes simple)
degeneracin balonizante y cromatina marginal. Si
Es la segunda causa ms frecuente de esofagitis hay grandes sospechas y no se comprueban estos
infecciosa originada por un virus de ADN con doble hallazgos histolgicos tpicos, se puede recurrir a tc-
cadena, grande, con envoltura. Existen dos tipos I y II. nicas inmunohistoqumicas (anticuerpo monoclonales
contra antgenos del virus del herpe simple y tcnicas Diagnstico clnico
de hibridacin in situ). La presentacin clnica es gradual y predominan
El cultivo de biopsias en medios especficos (tincin ms las nuseas, los vmitos, la epigastralgia, la fiebre
inmunitaria de cultivos centrifugados) es un mtodo y la prdida de peso que la odinofagia y la disfagia
de deteccin rpida (24 h) aunque se pueden observar (comparado con otras esofagitis infecciosas). Pueden
falsos positivos y negativos. complicarse con una hemorragia digestiva alta o una
Tratamiento fstula traqueobronquiales.
Vara segn el estado inmunolgico del paciente. Exmenes complementarios

En pacientes inmunocompetentes es una enfermedad El examen radiolgico muestra lceras superficiales
autolimitada por lo que el tratamiento es sintomtico pequeas indistinguibles de la infeccin por herpes
con analgsicos, lidocana y anticidos. simple, aunque puede mostrar lceras grandes, planas
En pacientes inmunocomprometidos la primera y alongadas, como se observa en las lceras idiopticas
lnea de tratamiento es aciclovir de 5 mg/kg cada 8 h asociadas a virus de inmunodeficiencia humana.
administrado por va endovenosa en perfusin lenta (al En la endoscopia con toma de biopsia se visualizan
menos 1 h para que disminuya el riesgo de nefropata erosiones superficiales con bordes serpiginosos desde
cristalina) por 10 a 15 das. Se debe continuar con va- el esfago medio hasta el distal. Contrario a lo que
laciclovir 1 000 mg cada 8 h por 7 a 10 das. ocurre en la infeccin por herpes simple las muestras
La segunda lnea de tratamiento se usa en cepas deben tomarse del fondo de las lceras ya que las c-
resistentes al aciclovir por mutaciones en la ADN lulas endoteliales y los fibroblastos de la submucosa
polimerasa viral y la timidincinasa. Se usa foscarnet, son los que se encuentran infectados, no as el epitelio
40 mg/kg tres veces por da, seguido de 90 mg/kg a escamoso de los bordes de la lcera.
120 mg/kg una vez al da, va endovenosa en perfusin El cepillado de las lesiones aporta poco al diagns-
lenta al menos 2 h por dos a tres semanas. Es ms caro tico y slo es recomendado en pacientes con recuento
y menos tolerado que el aciclovir con complicaciones plaquetario bajo.
como nefrotoxicidad, vmitos, convulsiones y trastor- Diagnstico histolgico
nos hidroelectrolticos.
Las clulas infectadas en las capas subepiteliales
Se usa en pacientes inmunocomprometidos, recep-
son grandes con inclusiones intranucleares basfilas
tores de trasplante, seropositivos para herpe simple y
y un halo claro que rodea al ncleo. Se observan in-
casos sida con infecciones herpticas recurrentes. Se
clusiones citoplasmticas pequeas Shiff positivas. Se
utiliza aciclovir oral, 200 mg a 400 mg cuatro o cinco pueden realizar tcnica inmunohistoqumicas cuando el
veces por da, o valaciclovir. diagnstico histolgico es dudoso, aunque en ese caso
estas tcnicas no son costo efectivas. El cultivo viral
Esofagitis por citomegalovirus es recomendado por su alta sensibilidad y se plantea
Es un herpes virus obicuo que infecta a la mayora que es la tcnica ms rentable en estos momentos. La
de la poblacin adulta en el mundo, especialmente a reaccin en cadena de la polimerasa para el ADN del
los pacientes inmunocomprometidos y con enfermedad citomegalovirus tambin es sensible, pero en los casos
sida. positivos tambin tiene controversias dado que pueden
ser infecciones latentes.
Etiopatogenia
Tratamiento
En sujetos sanos puede encontrarse infeccin latente
y DNA en varios tejidos del organismo incluidos los El tratamiento de eleccin es con el ganciclovir
leucocitos y estos son los responsables de la transmisin endovenoso (5 mg/kg cada 12 h por dos veces por
a travs de trasplante o transfusin. semanas). En ausencia de recuperacin inmune la recu-
En la esofagitis por citomegalovirus el virus no rrencia est planteada en periodos cortos de tratamiento
afecta el epitelio escamoso, pero en cambio afecta y los sntomas y lceras grandes tardan en curarse. Por
los fibroblastos de la submucosa y clulas endote- esto, en pacientes inmunodeprimidos se recomienda
liales como parte del proceso de diseminacin de la una dosis de mantenimiento de 5 mg/kg durante cinco
infeccin. das a la semana.
En caso de resistencia o toxicidad (mielotoxicidad) el virus varicela zster puede causar esofagitis grave
al ganciclovir puede usarse foscarnet 60 mg /kg cada en individuos inmunocomprometidos. El componente
8 h en perfusin lenta (al menos 2 h) durante dos se- esofgico es menor que la diseminacin a otros rganos.
manas para luego continuar con 90 mg/kg a 120 mg/kg
diarios. La asociacin de ambos tiene la misma eficacia Diagnstico clnico
que la monoterapia. Los sntomas principales son la odinofagia o disfa-
Los pacientes trasplantados con serologa positiva gia, que se asocian a lesiones dermatolgicas por virus
al virus de inmunodeficiencia humana o con serologa varicela zster.
negativa que reciben un rgano de un paciente con
serologa positiva al virus de inmunodeficiencia hu- Exmenes complementarios
mana, principalmente en pacientes sometidos a terapia Endoscopia: se visualizan vesculas ocasionales
antilinfoctica. Se utiliza ganciclovir a razn de 5 mg/kg hasta ulceraciones pequeas que pueden confluir hasta
durante 5 das a la semana o ganciclovir va oral en dosis formar lceras con necrosis. Se deben tomar muestras
de 10 00 mg tres veces al da. La profilaxis primaria no para histologa, cepillado y cultivo viral.
es efectiva en pacientes con virus de inmunodeficiencia
humana positivos. Diagnstico histolgico
Se aprecia edema, degeneracin en baln y pre-
Esofagitis por virus del Epstein-Barr sencia de clulas gigantes multinucleadas con cuerpos
Es raro en individuos sanos, pero frecuente en pa- de inclusin eosinoflica intranucleares. Las tcnicas
cientes con enfermedad sida. inmunohistoqumicas son tiles para diferenciar la
infeccin por virus herpe simple. El cultivo viral es de
Diagnstico clnico utilidad limitada ya que este virus es difcil de aislar
La odinofagia es el sntoma principal. Se ha descrito y los cambios citopticos pueden tardar ms de una
la relacin entre infeccin esofgica por el virus del semana.
Epstein Barr y el carcinoma epidermoide de esfago.
Tratamiento
Exmenes complementarios Aciclovir endovenoso o famciclovir seguido de
En la endoscopia se visualiza en la mucosa esofgica tratamiento oral con valaciclovir, despus que el pa-
la presencia de lceras ms grandes que las herpticas, ciente pueda deglutir. En adultos con sida e infecciones
lineales y profundas localizada por lo general en es- recurrentes y resistencia al aciclovir el foscarnet parece
fago medio. ser una buena opcin.
Diagnstico histolgico Esofagitis por virus de la inmunodeficiencia
Al ser biopsiadas y analizadas por tcnicas de inmu- humana
nohistoqumicas se confirma su presencia. Los hallaz-
La infeccin por virus de inmunodeficiencias hu-
gos anatomopatolgicos son similares a los observados
mana puede provocar lceras en ausencia de agentes
en la leucoplasia vellosa de la boca en pacientes con
patgenos.
enfermedad de sida.
Diagnstico clnico
Tratamiento
Pueden ocasionar disfagia, odinofagia, nuseas,
Se sugiere el aciclovir con dosis de mantenimiento
hipo mantenido y dolor retroesternal, todos asociados
a largo plazo para evitar recidivas. Los linfocitos T
a fiebre, escalofros, malestar general y exantema en los
infectados pueden comprometer el esfago como parte
estadios iniciales de la infeccin, que al evolucionar la
de un proceso linfomatoso.
enfermedad pueden complicarse con fstulas, perfora-
cin, hemorragias, sobreinfeccin o estenosis.
Esofagitis por virus varicela zster
El virus de la varicela zster es de ADN. Es comn Exmenes complementarios
en nios con varicela las lesiones orofarngeas, sin Endoscopia: se visualizan lceras esofgicas idiop-
embargo, el compromiso esofgico sintomtico es poco ticas asociadas al virus de inmunodeficiencia humana
frecuente, menos en infecciones zster Sin embargo, que aparecen como varias lesiones aftoides pequeas
durante la fase inicial de la infeccin y luego en el curso Exmenes complementarios

de la infeccin evolucionan como lceras gigantes y Endoscopia: las lesiones se visualizan en esfago
profundas. medio y distal, como mculas eritematosas, placas
Diagnstico histolgico blancas, ndulos o lesiones frondosas y exuberantes.
Mediante microscopia electrnica se observan par- Anatoma patolgica
tculas virales compatibles con retrovirus. Por tcnicas
Se confirma el diagnstico por la presencia de
de hibridacin in situ se detecta el ARN del virus en los
coilocitosis (ncleo atpico rodeado por un anillo),
linfocitos y monocitos de la lmina propia y mediante
clulas gigantes, acantosis o mediante tincin inmu-
la realizacin de PCR se asla el genoma viral.
nohistoqumica.
Tratamiento
Tratamiento
Responden a los frmacos inmunosupresores. Pred-
Generalmente no es necesario, aunque si las lesiones
nisona, 40 mg/da durante dos semanas reduciendo
son muy extensas, se requiere remocin endoscpica
en forma gradual durante 1 mes. Otros han planteado
con la propia pinza de biopsia o el asa de polipectoma.
el uso de talidomida 200 mg/da por cuatro semanas.
Las dosis bajas e intermitentes de este ltimo no son
eficaces para prevenir las lceras recurrentes asociadas Esofagitis bacterianas
a virus de inmunodeficiencia humana. El uso de fr- Las esofagitis de causa bacteriana no son frecuentes
macos inmunosupresores predispone a las infecciones y entre los factores de riesgo se plantean el consumo
oportunistas, sedacin, neuropata y malformaciones de frmacos supresores del cido clorhdrico como
congnitas con el uso de talidomida. los inhibidores de la bomba de protones, anticidos,
bloqueadores H2 y la granulocitopenia, como ocurre
Esofagitis por virus del papiloma humano
durante la quimioterapia. En los enfermos de sida no
Es un virus ADN de doble cadena, pequeo, que constituye un factor de riesgo importante al estar los
infecta el epitelio escamoso en individuos sanos y granulocitos conservados.
provoca verrugas y condilomas. El virus se transmite
por va sexual y el virus de inmunodeficiencia humana Esofagitis bacteriana causada por flora normal
es una condicin de riesgo. La incidencia de papilomas La flora bacteriana normal del esfago es alrededor
esofgico es muy baja (0,01 % a 0,43 %) implicndose de 1 000 colonias por mililitro de secrecin esofgica.
solamente los tipos 5, 6, 16, 18, 45, estos ltimos de Los grmenes como estreptococo alfahemoltico y
alto poder oncognico. lactobacilos pueden infectar el esfago previamente
Fisiopatologa daado.
El periodo de incubacin del virus del papiloma Diagnstico clnico

humano es muy variable, por lo general de dos a tres Los principales sntomas son odinofagia y dolor
meses, aunque puede ser de aos. El hombre es el re- retroesternal. La fiebre es rara.
servorio de esta especie viral, con amplia distribucin
mundial. Los papilomas orales afectan boca, lengua y Exmenes complementarios
esfago, producidos generalmente por los tipos 6 y 11. Con el endoscpio se visualiza una friabilidad ines-
La mayora de las infecciones transcurren sin lesiones pecfica de la mucosa, la presencia de placas, pseudo-
aparentes y desaparecen sin dejar evidencias de la membranas y lceras.
infeccin. Un porcentaje pequeo de las infecciones
Diagnstico histolgico
persisten al cabo del tiempo (5 % a 10%) y provoca
lesiones que evolucionar a lesiones precancerosas. La tincin de Gram de las muestras obtenidas por
histologa identifica las bacterias con mayor rapidez que
Diagnstico clnico con las tinciones de hematoxilina y eosina. Son lminas
Por lo general son asintomticos y constituye un o masas confluentes de bacterias que invaden los tejidos
hallazgo endoscpico. subepiteliales con escasa reaccin inflamatoria.
El cultivo de las muestras obtenidas por histologa Tratamiento

se realiza poco ya que la esofagitis bacteriana invasiva La esofagitis tuberculosa se debe tratar con una
no es frecuente, la contaminacin bacteriana del endos- combinacin (triple terapia) de frmacos que incluya
copio es inevitable y generalmente ocurre colonizacin
rifampicina, isoniacida y pirazinamida durante nueve
del cultivo con grmenes que habitan en la boca y tracto
meses, independientemente del estado inmune del
respiratorio.
paciente. Este esquema de tratamiento suele curar la
Tratamiento esofagitis y sus complicaciones como las fstulas, debe
indicarse la ciruga cuando no se consigue su resolu-
El tratamiento antimicrobiano se reajusta segn la cin. Las resistencias a los frmacos son un problema
respuesta clnica y en dependencia del resultado de emergente en el tratamiento de la tuberculosis actual,
los cultivos. lo que justifica la realizacin de estudio de sensibilidad
para guiar el tratamiento.
Esofagitis por micobacterias
El Mycobacterium tuberculosis rara vez provoca tu- Profilaxis
berculosis esofgica, solo en pacientes con sida, donde Se recomienda a los pacientes con infeccin por
se observa con mayor frecuencia, se plantea por algunos el virus de inmunodeficiencia humana se les realice
autores como la infeccin oportunista ms frecuente en una prueba de tuberculina cutnea en forma anual, y
estos pacientes. los que presenten una induracin de 5 mm o ms, sin
manifestaciones de tuberculosis activa, deben recibir
Diagnstico clnico profilaxis con isoniacida durante un ao.
Las manifestaciones esofgicas de la tuberculosis
son exclusivamente resultado de la extensin de lesio- Mycobacterium avium
nes de estructuras mediastinales aunque hay casos bien
La afectacin gastrointestinal en la tuberculosis es
estudiados de tuberculosis esofgica primaria.
rara (0,5 % a 4 %) y corresponde a la sexta en orden
La infeccin tuberculosa secundaria, adems de la
de frecuencia de las localizaciones extrapulmonares.
disfagia, se presenta con prdida de peso, dolor retroes-
Se reporta en pacientes con sida avanzado.
ternal, tos con la deglucin y fiebre.
Diagnstico clnico
Inespecfica, los sntomas ms frecuentes son la
Radiologa del esfago: puede haber un desplaza-
disfagia, odinofagia, fiebre, dolor epigstrico y prdida
miento del esfago por los ganglios linfticos y de los
tractos sinusales que se extienden en el mediastino. de peso con o sin anorexia.
Endoscopia: se visualizan lceras superficiales de El diagnstico de tuberculosis extrapulmonar es
distintos tamaos, lesiones amontonadas que simulan una difcil por ser poco comn y por lo tanto, existe menos
neoplasia, fstulas y compresin extrnseca del esfago. familiaridad con su presentacin clnica. Por otro lado,
Se obtienen muestras para tincin cida rpida, cultivo la tuberculosis extrapulmonar invade sitios relativamen-
de micobacterias y PCR, adems de la histologa. te inaccesibles y con una baja carga bacteriana, lo que
Cuando la compresin extrnseca es la nica mani- dificulta an ms el diagnstico, obligando a requerir
festacin esofgica de tuberculosis debe confirmarse procedimientos invasivos para su confirmacin.
el diagnstico por broncoscopia, mediastinoscopia o
evaluacin citolgica por aspiracin transesofgica
con aguja fina. El diagnstico definitivo de una tuberculosis esof-
gica est determinado por la presencia de granulomas
Complicaciones en la biopsia esofgica, y fundamentalmente por el
Solo se observan en estadios avanzados de la enfer- crecimiento de Mycobacterium avium en el cultivo, una
medad y en las ltimas dcadas, asociado a pacientes vez descartado la presencia de otros agentes etiolgicos
con sida. Las complicaciones de la esofagitis tubercu- mediante tinciones al tejido biopsiado.
losa son sangrado, perforacin y formacin de fstulas. La deteccin de ADN de micobacterias mediante
Un hallazgo radiolgico incluye el desplazamiento del PCR es una tcnica rpida, permite obtener un diagns-
esfago por loa ganglios linfticos mediastnicos y tico en uno a tres das y altamente eficaz. La utilidad de
trayectos fistulosos hasta el mediastino. este examen radica principalmente en la identificacin
en corto plazo de la especie, lo que es importante en los celulares. Los amastigotes se dividen por fisin binaria
casos de tuberculosis pulmonar y virus de inmunodefi- y se diferencian a tripomastigotes que son expulsados de
ciencia humana positivo asociado. Esta tcnica amplifica las clulas entrando en la circulacin. Los tripomastigo-
la molcula de ADN y permite identificar la presencia de tes infectan las clulas de una amplia variedad de tejidos
menos de 10 bacilos de una muestra, aunque no distingue transformndose de nuevo en amastigotes en los nuevos
bacilos vivos de los muertos, es decir, tuberculosis activa sitios infectados. En este momento pueden aparecer
e inactiva. Tiene una sensibilidad variable (27 % a 81 %) sntomas clnicos. En la sangre, los tripomastigotes no
y una alta especificidad (67 % a 100 %) en el diagnsti- se multiplican, esto solo ocurre cuando entran en una
co de tuberculosis extrapulmonar. En comparacin con nueva clula o son ingeridos por un nuevo vector. El
otros estudios complementarios puede tener una ventaja parsito se diferencia y multiplica en el intestino del
comparativa ante la baja carga bacteriana caracterstica artrpodo transformndose en tripomastigotes meta-
de la tuberculosis extrapulmonar. cclicos que se encuentran presentes en el intestino
Se debe tener en cuenta que si se sospecha una esofa- terminal y son expulsados junto con las heces.
gitis por Mycobacterium no se debe sumergir la muestra En el sitio de la inoculacin aparece una induracin
para histologa en gluteraldehdo ya que despus no se (chagoma). La fase aguda es usualmente asintomtica
puede utilizar para cultivo solo para PCR. El cultivo aunque a veces se presenta fiebre, anorexia, linfadeno-
es el patrn de oro del diagnstico. pata, hepatosplenomegalia y miocarditis. Los sntomas
pueden no aparecer en aos o incluso dcadas despus
Tratamiento
de la infeccin. Sin embargo, cuando se manifiestan
En el caso del Mycobacterium avium el tratamiento pueden incluir sntomas muy graves como cardiomio-
debe incluir un macrlido asociado a etambutol. La pata, megaesfago y megacolon con prdida de peso.
combinacin de varios frmacos, con claritromicina y Las complicaciones de la enfermedad de Chagas pueden
clofazimina, parece prometer buenos resultados. ser fatales.
La profilaxis est indicada en los pacientes con un
recuento de linfocitos TCD4+ inferior a 50 celulas/L. Diagnstico clnico
Los agentes utilizados son la claritromicina, la azitro-
Las manifestaciones esofgicas consisten en dolor
micina y la rifabutina, en orden de eficacia. Dado que
torcico, dificultades para la deglucin, tos y regurgi-
la azitromicina persiste durante largo tiempo en con-
tacin.
centraciones tiles dentro de los macrfagos y tejidos
infectados, puede administrarse una vez por semana, Examen complementario
lo que representa una considerable ventaja para los
Con la manomtria esofgica los hallazgos son simi-
pacientes.
lares a los observados en la acalasia, pero la presin del
esfnter esofgico inferior es menor en la enfermedad
Esofagitis parasitarias de Chagas.
El procedimiento diagnstico ms seguro es la
Esofagitis por enfermedad de Chagas
demostracin del agente causal. Los parsitos son
La enfermedad de Chagas es una enfermedad infec- fciles de evidenciar en los frotis de sangre teidos
ciosa provocada por un protozoo parsito (Tripanosoma con Giemsa.
cruzi), que penetra en el cuerpo humano a travs de Existen dos mtodos inmunolgicos (mtodo in-
heridas de la piel debido a la picadura de un artrpodo, directo fluorescente de anticuerpos) e inmunoensayo
el triatoma. enzimtico (ELISA) que son muy sensibles, aunque
La enfermedad se transmite al hombre por la pica- en el primero existe una reactividad cruzada en los
dura del triatoma que vive en las grietas y hendiduras pacientes con leishmaniasis. Un ttulo positivo indica
de las casas pobres. Por la noche el insecto busca su solo una infeccin crnica de duracin desconocida y no
vctima para succionarle la sangre. Las heces del ani- una infeccin aguda. Radiolgicamente el megaesfago
mal contienen parsitos que pueden entrar en la herida se observa en pacientes crnicos.
dejada por la picadura. Tambin se puede transmitir
en una transfusin de sangre o congnito, pasando de Tratamiento
la madre al feto. El tratamiento de la enfermedad de Chagas es efec-
Una vez en el husped, los tripomastigotes invaden tivo, pero solo cuando se encuentra en los primeros
las clulas en las que se diferencian a amastigotes intra- estadios. Los frmacos de eleccin son el benznidazol
o el nifurtimox. Una vez que la enfermedad ha progre- Bifosfonatos: alendronato de sodio y etidronato de
sado, no existen frmacos eficaces y el tratamiento se sodio, es una de las esofagitis por medicamentos
enfoca a la reduccin de los sntomas. ms citadas en la literatura. Se describe dolor a la
El esofgo chagsico puede responder a los nitratos, deglucin con la ingestin de la primera tableta y
a la dilatacin con baln o, en ltima instancia, a la posteriormente dolor esofgico grave dentro de la
miotoma a nivel de la unin gastroesofgica. semana.
Los pacientes de riesgo son las mujeres ancianas que
Esofagitis por frmacos, quimioterapia no toman suficiente agua con el medicamento o se
acuestan inmediatamente despus de la ingestin.
y radioterapia La biopsia tomada por endoscopia muestra exudado
Los medicamentos que provocan dao esofgico inflamatorio intenso y tejido de granulacin que
tienen una serie de propiedades que predispone a esto puede contener cristales polarizados y clulas gi-
entre las que se encuentran la naturaleza qumica, gantes multinucleadas. La frecuencia de hemorragia
solubilidad y tiempo de contacto con la mucosa. Por y perforacin es alta comparada con el resto de las
ejemplo, los cidos en solucin como sales de hierro, esofagitis por medicamentos.
tetraciclina y aspirina, soluciones alcalinas como la Frmacos cardiovasculares: dentro de estos se men-
fenitoina o de pH neutro como la quinidina. El tiempo ciona con especial inters la quinidina ya que pro-
de exposicin en la mucosa se relaciona con el tama- voca lesin exudativa intensa y estenosis con menos
o, la forma y la cobertura del medicamento, lo que dolor, comparada con otras causas de esofagitis por
favorece la retencin en el esfago. Se le debe indicar medicamentos. Tiene tambin la peculiaridad que
a los pacientes no acostarse hasta 30 min despus de no se puede suspender el medicamento bruscamente
ingerido el frmaco. por el riesgo de arritmias recurrentes.
A continuacin se ofrece un listado de medica- Frmacos con hierro y potasio: las sales de hierro y
mentos que con mayor frecuencia producen dao en el cloruro de potasio, pueden causar lesin esofgica
la mucosa: grave, incluida disfagia y perforacin. El diagns-
Frmacos cardiovasculares: quinidina, nifedipina, tico es difcil porque no hay dolor y la disfagia es
alprenolol, verapamilo y captopril. lentamente progresiva.
Frmacos antiinflamatorios no esteroideos: ibupro-
feno, aspirina, naproxeno, indometacina, piroxicam, Diagnstico clnico
entre otros. Se llega al diagnstico con un ndice alto de sospe-
Antibiticos y antivirales: tetraciclinas incluida cha y los antecedentes de ingestin de frmacos antes
doxiciclinas, penicilinas, clindamicina, antivirales mencionados.
como zidovudina, zalcitavina y foscarnet. Clnicamente se manifiesta con dolor torcico
Presentaciones farmacolgicas de hierro y potasio: retroesternal que aparece despus de horas, das o
cloruro de potasio y sulfato ferroso. semanas de estar tomando el medicamento. El dolor
Otros frmacos: teofilina, fenitoina, glucocorticoi- empeora con la ingestin de alimentos o el propio
des, cido ascrbico y acido 13-cis retinoico. medicamento. Cuando aparece disfagia sugiere la pre-
Lesiones causadas por antiinflamatorios no este- sencia de estenosis. La estenosis de tipo inflamatoria
roideos: se plantean que ocurren con frecuencia en est ms asociada con frmacos del tipo de quinidina,
pacientes que ingieren este tipo de medicamentos. bisfofonatos y cloruro de potasio, que con el uso de
El sangrado es un hallazgo comn en los informes otros frmacos.
endoscpicos y se ha descrito tambin perforacin
y estenosis. Teniendo en cuenta el amplio uso de Exmenes complementarios
estos medicamentos se plantea que los cuadros de La radiologa muestra lceras o estenosis ubicadas
esofagitis graves son poco frecuentes. generalmente en tercio medio o superior.
Agentes antimicrobianos: las tetraciclinas son los Los hallazgos endoscpicos e histolgico de las
medicamentos ms comunes que causan esofagitis lesiones no son especficos, por lo que es importante
y la doxiciclina es la citada con mayor frecuencia. tener en cuenta otras causas de lceras esofgicas. Las
Clnicamente se presenta deglucin dolorosa y do- imgenes endoscpicas estn descritas como lceras
lor retroesternal que cesa por lo general despus de nicas o mltiples, de diferente tamao y profundidad,
suspender el tratamiento. que pueden ser confluentes, rodeadas en su mayora por
mucosa sana y cubiertas en muchos casos por seudo- Cuando la quimioterapia se ofrece para reducir
membranas. La biopsia revela la presencia de esofagitis tumores que afectan la pared del esfago puede verse
erosiva con tejido de granulacin. La localizacin ms hemorragia, perforacin y fstulas.
frecuentemente descrita, coincide con los casos que se
han presentado, es la zona media del esfago donde la Esofagitis por radioterapia
presencia del arco artico provoca una disminucin de La lesin por radiacin aguda del esfago es
la luz esofgica. Tambin pueden encontrarse restos del comn, pero limitada. La radioterapia mayor de
frmaco que apoyan el diagnstico. 30 Gy mediastinal causa dolor agudo retroesternal y
Tratamiento deglucin dolorosa, por lo general leve y limitada a
la duracin del tratamiento. La incidencia y gravedad
La medida teraputica inicial consiste en retirar el de la esofagitis aumentan con una dosis de radiacin
frmaco, lo que con frecuencia es suficiente. Tambin se de 45 Gy dos veces por da. El dao se relaciona tam-
han utilizado anticidos, antisecretores y citoprotectores bin con la forma de distribucin de las radiaciones,
como el sucralfato. En caso de ser preciso mantener por ejemplo, se observa una mayor lesin con los
el tratamiento, puede no suspenderse si se instauran esquemas acelerados fraccionados. Las enfermedades
medidas preventivas relacionadas con la ingesta de sistmicas del colgeno y el sida aumentan la sensi-
frmacos: tomar los frmacos en bipedestacin, con bilidad de la radiacin.
abundante agua, esperar unos 30 min antes de acostar- Se plantea que la quimioterapia potencia el dao
se, si el tamao de este es mayor a 2 cm, comprobar de la radiacin esofgica, incluso con dosis menores
si es posible triturarlo o si existe en otra formulacin de 25 Gy.
y favorecer las presentaciones lquidas si existen otros
factores de riesgo. Diagnstico clnico
El antecedente de haber recibido radioterapia,
Esofagitis por quimioterapia confirma el diagnstico de un paciente con disfagia,
El tratamiento con quimioterapia usado en el tras- odinofagia, pirosis, vmitos, nuseas y prdida del
plante de clulas troncales del sistema hematopoytico apetito, tras la administracin de la radioterapia, como
pueden causar mucositis orofaringea y comprometer efecto agudo.
tambin la mucosa esofgica ocasionando disfagia Efectos tardos de la radioterapia: se plantea que
grave. despus de dosis elevada de radioterapia la mucosa
se regenera y la submucosa se cura por fibrosis, pero
Diagnstico clnico no es as con el msculo liso del esfago que puede
Una particularidad es que el dao esofgico es poco continuar con alteraciones. Estos efectos tardos de
probable en ausencia de dao orofarngeo y el dao la radioterapia son disfuncin motora y estenosis por
persiste de semanas a meses. fibrosis subepitelial. El intervalo entre el ciclo de
El uso de alcaloides es neurotxico y la manifes- radioterapia y la aparicin de estenosis vara entre
tacin clnica ms frecuente es la dilatacin del colon tres meses hasta varios aos. Como resultado de una
y disfagia que puede complicar el tratamiento con vasculitis posradiacin se ha descrito perforacin y
vincristina. fstulas traqueoesofgicas, despus de varios aos.
Tambin se ha descrito la presencia de carcinomas
Exmenes complementarios epidermoides.
Tanto la imaginologa y la endoscopia ofrecen re-
sultados satisfactorios en el diagnstico al visualizarse
lesiones de esofagitis que van desde eritemas, petequias La radiografa es fallida por generar ondas peris-
hasta lceras en la pared esofgica. tlticas completas, apariencia granular de la mucosa y
estrechamiento focal.
Complicaciones
Est descrito que los vmitos por quimioterapia
pueden inducir una enfermedad de Mallory-Weiss, Histolgicamente la esofagitis por radiacin se
hematoma intramural y perforacin esofgica, todas caracteriza por necrosis de clulas basales, edema de
complicaciones fatales en pacientes inmunocompro- la submucosa, dilatacin capilar y edema de clulas
metidos o con bajo recuento plaquetario. endoteliales.
Tratamiento trata preferentemente con prednisona, ciclosporina y

talidomida.
No hay forma efectiva de prevenir o tratar la
esofagitis posradiacin. En la prctica se indican
Enfermedad inflamatoria del intestino
anticidos, antihistaminrgicos e inhibidores de la
bomba de protones, pero no hay estudios controlados El compromiso esofgico en pacientes que padecen
de estas modalidades. En estudios no controlados se enfermedad de Crohn es poco frecuente. Se observa
ha demostrado que la amifostina es un radioprotector. con enfermedad ileocolnica simultnea y rara vez el
esfago es el nico afectado, es ms frecuente en nios
El uso del sucralfato (1 g), tambin refiere discreta
que en adultos.
mejora de los sntomas.
Diagnstico clnico
Otras causas de esofagitis Odinofagia por aftas ulceradas en el esfago. Tam-
bin se observan lesiones aftosas en boca, hipofaringe
Las esofagitis en el curso de enfermedades sist-
y cricofaringe. En ocasiones, la inflamacin transmural
micas son pnfigo ampollar, cicatrizal, enfermedades
y estenosis conducen a disfagia, odinofagia, nuseas y
de la piel inducidas por frmacos (eritema multiforme,
prdida de peso. Pueden provocarse fstulas a rganos
sndrome de Steven Johnson y la necrosis epidrmica adyacentes.
txica), liquen plano, Acantosis nigricans, leucopla-
quia, enfermedad de Darier, hipoplasia drmica focal, Exmenes complementarios
tilosis (queratodermia plantar difusa) y enfermedad de El examen radiolgico y endoscpico del esfago
Behet. muestra ulceras aftosas, estenosis inflamatorias, tractos
sinusales, plipos filiformes y fstulas.
Enfermedad del injerto contra el husped
Tratamiento
Se trata de una reaccin inmunitaria del husped
provocada por las clulas linfoides del donante en pa- Las lesiones inflamatorias responden al tratamiento
cientes que recibieron trasplante alognico de clulas con corticoides y las estenosis y fstulas pueden resol-
troncales hematopoyticas. Los cambios histolgicos verse mediante dilatacin y ciruga respectivamente.
de la enfermedad pueden encontrarse en el epitelio
escamoso del esfago y se puede observar ulceracin Sarcoidosis
y descamacin. La alteracin esofgica de los pacientes afectados de
La enfermedad en su forma crnica puede afectar el sarcoidosis es la inflamacin granulomatosa transmural
esfago, pero la presentacin es ms sutil que en casos con disfagia por estenosis o trastornos de la motilidad.
agudos y provoca dao de la piel, ojos, membranas Se ha visto afectacin muscular y de los nervios vagales.
mucosas e hgado, como parte de una enfermedad del
Diagnstico clnico
sistema inmune.
La afectacin esofgica se caracteriza por trastornos
Diagnstico clnico motores que se expresan clnicamente por disfagia,
En la afectacin esofgica se observa disfagia, dolor pirosis, reflujo gastroesofgico y vmitos, que con el
retroesternal y broncoaspiracin. tiempo estos se intensifican comprometiendo el estado
nutricional del paciente.
Radiolgicamente se observan anillos, membranas
y estenosis que afectan el tercio superior y medio del El cuadro clnico y las alteraciones manomtricas
esfago, pero no se puede demostrar la descamacin que se observan en la enfermedad desaparecen despus
epitelial y las lceras que se observan en la endoscopia. del tratamiento con glucocorticoides. Los ganglios
mediastinales tambin pueden causar compresin
Tratamiento esofgica visto por radiografa de trax y tomografa
Dilataciones que aumentan el peligro de per- axial computarizada.
foracin y medidas antitreflujo. Las estenosis por El diagnstico diferencial se realiza fundamental-
membranas pueden reaparecer. La forma crnica se mente con la enfermedad de Crohn.
Tratamiento dad mixta del tejido conectivo, polimiositosis-derma-

Consiste en el uso de glucocorticoides, dilataciones tomiositosis, sndrome de Sjgren, lupus eritematoso
esofgicas y tratamiento quirrgico con interposicin sistmico y fenmeno de Raynaud.
del colon con menor frecuencia.
Esofagitis por traumatismos
Granulomatosis crnica
Perforacin esofgica
Trastorno heredado en relacin con el cromosoma
X donde los granulocitos y monocitos/macrfagos no Las causas ms comunes son instrumental mdico
generan especies reactivas del oxgeno en respuesta a y sondas, traumatismos cerrados y vmitos forzados
la ingestin de bacterias. (sndrome de Boerhaave), el impacto de alimentos y
la ingestin de cuerpo extrao.
Diagnstico clnico El estudio endoscpico diagnstico acarrea un
Infecciones graves recurrentes de la piel, ganglios riesgo de perforacin de 1 en 1 000, aumentando
linfticos, pulmn, hgado y hueso. Se presenta en nios considerablemente cuando se practica teraputica
varones, generalmente, y se produce disfagia y vmitos endoscpica. El intento de intubacin endotraqueal o
debido a la inflamacin en el esfago distal. la colocacin de sondas nasogtricas u orofaringeas,
Tratamiento puede acarrear perforacin. Igualmente cualquier
procedimiento quirrgico periesofgico (mediastinos-
El uso de glucocorticoides es eficaz demostrando re-
copia, vagotoma o reparacin de hernia hiatal), ciru-
solucin de los sntomas esofgicos. Otros tratamientos
ga de columna cervical anterior, principalmente las
son con ciclosporina e interfern alfa.
realizadas para reducir fracturas, y puede presentarse
Cncer metastsico hasta meses despus. Otras causas son las heridas por
arma de fuego, arma blanca y la mala manipulacin
Los tumores que mayormente metastizan en el tracto cervical durante accidentes.
digestivo superior son el melanoma, cncer de pulmn y
cncer de mama. Los infiltrados leucmicos y linfoma- Diagnstico clnico
tosos pueden encontrarse en el esfago en los pacientes
Vara dependiendo de la localizacin y la causa de
con infiltracin diseminada de los tejidos blandos.
la perforacin. Las perforaciones espontneas pueden
Diagnstico clnico confundirse con procesos graves cardiorrespiratorios
o abdominales, por lo que hasta 50 % el diagnstico
La infiltracin esofgica puede ocasionar disfagia, se realiza tardamente. Los tres signos fundamen-
pirosis, vmitos y nuseas. tales son dolor, fiebre y enfisema. El dolor se suele
Exmenes complementarios localizar en el lugar de la perforacin, la fiebre suele
aparecer en el curso evolutivo, aunque ms tarda-
Se establece por radiografa de contraste y tomogra- mente, y el enfisema se manifiesta por crepitacin o
fa axial computarizada. La endoscopia puede descartar por la presencia en la radiologa de aire mediastnico
las lesiones esofgicas primarias, pero puede fallar en o subcutneo. En ocasiones aparece disnea, cuadro
el establecimiento del diagnstico de cncer, a menos de sepsis o choque.
que haya infiltracin transmural.
Tratamiento
La rapidez en el diagnstico es fundamental para un
El tratamiento con radiaciones o la colocacin de tratamiento adecuado. El primer paso debe ser la sos-
una endoprtesis puede proporcionar alivio. En los pecha clnica, la presencia de dolor marcado en cuello,
pacientes con sida se ha descrito compromiso esofgi- trax o abdomen tras una endoscopia debe despertar la
co en los pacientes portadores de linfoma, sarcoma de sospecha de perforacin y la necesidad de descartarla.
Kaposi y carcinoma epidermoide. El mtodo inicial es la radiologa simple, que puede
demostrar la presencia de enfisema, derrame pleural,
Enfermedades vasculares del colgeno entre otros, aunque en un tercio de los casos puede ser
Los trastornos de la motilidad del esfago pueden normal. El paso siguiente es la radiologa con contraste
observarse en esclerosis sistmica progresiva, enferme- hidrosoluble, que tiene hasta 10 % de falsos negativos,
por lo que una exploracin negativa no descarta la per- Esofagitis por escleroterapia endoscpica
foracin, pero puede, en caso de ser positiva, localizar
La ligadura con bandas provoca menos lesiones
el lugar y la extensin de esta. Cuando la sospecha de
esofgicas que la escleroterapia. Sin embargo, se ha
perforacin es alta, pero el esofagograma es negativo,
descrito necrosis transmural grave en pacientes que
puede recurrirse a la tomografa axial computarizada.
previamente haban ingerido glucocorticoides.
El uso de endoscopia es controversial.
No hay ventajas clnicas demostradas en la combi-
Tratamiento nacin del tratamiento de escleroterapia ms ligadura
con bandas.
Aunque sin lugar a dudas, la ciruga debe ser el trata- La escleroterapia sola puede ser causa de lceras y
miento de eleccin, existen alternativas no quirrgicas, necrosis del tejido esofgico.
que en grupos seleccionados de pacientes pueden ser
una opcin vlida. Las bases del tratamiento no qui- Diagnstico clnico
rrgico son prevenir la infeccin con antibioterapia de Molestias retroesternal transitoria, disfagia y odin-
amplio espectro (75 % de los cultivos se obtiene flora ofagia. La frecuencia de los sntomas aumenta con la
polimicrobiana), nutrir al paciente con alimentacin colocacin de ms de seis bandas. Despus de la escle-
parenteral y proteger la zona de las secreciones diges- roterapia los sntomas se relacionaron con el tamao
tivas con la colocacin de una sonda nasogstrica y de las lceras. Las determinantes ms importantes del
la utilizacin de antisecretores. A veces es necesario tamao de las lceras son los grandes volmenes de
realizar aspiracin guiada por tomografa axial com- esclerosante inyectado y las inyecciones repetidas en
putarizada de colecciones o abscesos residuales. De corto periodo de tiempo.
cualquier modo, los pacientes deben ser controlados El dolor y la disfagia desaparecen espontneamente
estrechamente, y si no mejoraran, es necesario realizar entre tres a cinco das despus del procedimiento, no
as las lceras grandes que persisten sin sntomas entre
una intervencin quirrgica.
dos y cuatro semanas.
Los criterios del tratamiento no quirrgico son:
Perforacin instrumental limitada, especialmente Prevencin
en esfago cervical. Se puede disminuir la incidencia con la colocacin
Pequea perforacin tras dilatacin o esclerosis de de menos bandas y la inyeccin de menos sustancias
vrices, en las que la fibrosis periesofgica puede esclerosantes.
limitar la contaminacin del mediastino.
Perforacin esofgica diagnosticada tardamente,
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Captulo 75
ESOFAGITIS EOSINOFLICA

Se define como una enfermedad inflamatoria inmu- su patognesis la exposicin ambiental a alrgenos
noalrgica crnica del esfago, es caracterstica la pre- inhalados o ingeridos.
sencia de eosinfilos en la mucosa esofgica, aunque no La presencia de sensibilizacin alimentaria y su
es un hallazgo patognomnico de esta enfermedad, ya respuesta al eliminar los alimentos vinculados de la
que puede aparecer tambin en la exposicin a agentes dieta sugieren un mecanismo mixto o parcialmente
irritantes (reflujo, frmacos y estasis alimentaria), tras- relacionado con IgE. Las alergias alimentarias co-
tornos de la motilidad esofgica (acalasia y esclerosis mnmente relacionadas son a la protena de la leche
sistmica), enfermedad por reflujo gastroesofgico, de vaca, soya, huevo, cacahuetes, trigo, nuez, pescado
gastroenteritis eosinoflica, enfermedad inflamatoria y mariscos. Se ha descrito en algunos pacientes una
intestinal, infecciones parasitarias o fngicas, inmuno- variacin estacional de los sntomas y de los niveles
supresin e incluso en pacientes asintomtico. de eosinfilos en esfago, lo que sugiere una relacin
con hipersensibilidad a aeroalrgenos.
Epidemiologa Se ha relacionado tambin con una alteracin ge-
ntica para la codificacin de la exotoxina 3, promotor
La esofagitis eosinoflica fue descrita por vez pri- clave de inflamacin y reclutamiento de eosinfilos.
mera en 1977, y en 1990 fue considerada como una Tambin interviene la inmunidad vinculada con clulas
enfermedad diferente del reflujo gastroesofgico. TH2 (relacionada con la expresin de IL 4, 5, 13).
Constituye en la actualidad una enfermedad emer- La causa de la alteracin de la motilidad esof-
gente que se presenta tanto en nios como en adultos gica que presentan estos pacientes no est del todo
(la mayora entre los 20 y 40 aos). definida. Se ha relacionado con componentes bio-
Ms frecuente en varones (razn de 3:1), en algunas lgicamente activos producidos por los eosinfilos
series se describe una mayor frecuencia en la raza intraepiteliales.
blanca (hasta 95 % de los afectados, aunque no se Otros factores que contribuyen con la dismotilidad
ha establecido si es una verdadera diferencia racial esofgica son la contraccin de fibroblastos mediada
o un sesgo de seleccin). Tiene una amplia distribu- por eosinfilos, necrosis axonal o interferencia de la
cin geogrfica, descrita en Europa, Amrica, Asa y va colinrgica Se ha descrito fibrosis en la lmina
Oceana. propia del esfago, relacionndola con deterioro de la
peristalsis y aclaracin de cido.
Etiologa
Es desconocida, aunque existe evidencia de que
Diagnstico clnico
tiene una fuerte asociacin familiar, incluso mayor a la El sntoma ms frecuente es la disfagia, general-
de otras enfermedades alrgicas, como atopia o asma. mente leve, que puede ser intermitente o persistente,
Se le ha relacionado con asma y otras enfermeda- provocada por la impactacin de los alimentos de for-
des de origen alrgico, ms de 50 % de los afectados ma ocasional. Otros sntomas asociados son nuseas,
tienen alguna condicin atpica, como rinitis alrgica, vmitos, pirosis, dolor torcico o abdominal, los que
dermatitis atpica o alergia alimentaria, intervine en no se asocian a prdida de peso. Debido a la fragilidad
de la mucosa, se han descrito casos de perforacin Diagnstico diferencial

esofgica espontnea (sndrome de Boerhaave), aunque
es poco frecuente. Con la enfermedad por reflujo gastroesofgico,
infecciones por parsitos u hongos, anillos congnitos,
Exmenes complementarios enfermedad de Crohn, periarteritis, vasculitis alrgica,
enfermedades del tejido conectivo, penfigoide bulloso,
Endoscopia carcinoma y la enfermedad que provoca eosinofilia
Los hallazgos endoscpicos pueden o no estar pre- perifrica que pueda afectar al esfago, como gastroen-
sentes y son inespecficos, ya que tambin se encuentran teritis eosinoflica.
en la enfermedad por reflujo gastroesofgico, acalasia
y otros trastornos de motilidad. Se describen patrn en Tratamiento
anillos mucosos (esfago corrugado, traquealizacin
No se ha demostrado un tratamiento ptimo y no
o felinizacin esofgica), surcos longitudinales, ppu-
existen protocolos estandarizados para la terapia.
las blancas o exudado granular (representan abscesos Las recomendaciones se basan en la experiencia cl-
eosinfilos que pueden ser confundidos con candidia- nica, las series de casos y en algunos pequeos ensayos
sis), fragilidad en la mucosa, atenuacin del patrn clnicos controlados.
vascular subepiteliales, estenosis focal o segmentaria, Se recomienda el uso de esteroides tpicos, la mayor
entre otros. parte de los estudios sugieren dosis de 220 g y 440 g
de aerosol de propionato de fluticasona ingerida (no
Phmetra esofgica
inhalada) dos veces al da durante al menos durante seis
Su indicacin sera slo para descartar la esofagitis semanas para provocar alivio sintomtico (aunque la
de causa pptica. mejora puede presentarse a los pocos das de iniciado
En 2007, en el Primer Simposio Internacional de el tratamiento).
Investigacin de Gastroenteritis Eosinoflica, se deter- Se debe indicar al paciente no comer ni beber
minaron estos criterios diagnsticos: entre los 30 min y las 2 h posteriores a la toma de la
Cuadro clnico compatible. medicacin y enjuagarse la boca para evitar riesgo de
Ms de 15 eosinfilos por campo de gran aumento candidiasis oral.
(x400) en el epitelio escamoso esofgico. En caso de que la fluticasona no sea efectiva, otras
alternativas son la suspensin viscosa de budesonida
Excluir otros trastornos con clnica, histologa o
(6 mg dos veces por da) durante cuatro a seis semanas
caractersticas endoscpicas similares.
(recomendacin grado 2C) o iniciar con prednisona
30 mg/da por dos semanas y luego ajustar la dosis
durante seis semanas. Los resultados obtenidos con la
Las biopsias deben realizarse despus de seis a ocho terapia tpica y por va oral son similares, por lo que
semanas de tratamiento con inhibidores de la bomba de se recomienda la medicacin tpica.
protones dos veces por da o con un resultado negativo El inhibidor de leucotrienos montelukast (10 mg/da
del estudio del pH para no confundir con la infiltracin a 40 mg/da) se ha relacionado con mejora sintomtica,
esosinfila que ocurre en la enfermedad por reflujo pero no histolgica, con rpida reaparicin de sntomas
gastroesofgico. tras la suspensin.
Se deben realizar al menos cinco tomas para biopsia, Se han valorado otros tratamientos con mepolizu-
de sitios diferentes, incluyendo esfago distal, medio mab (anticuerpo monoclonal anti-IL-5) e inmunomo-
duladores como azatioprina y 6 mercaptopurina, con
y proximal. Para el diagnstico es necesario realizar,
respuesta clnica e histolgica que tampoco se mantiene
adems, biopsia de mucosa gstrica y duodenal, que
tras su suspensin.
en el caso de la esofagitis esosinfilica no se presen-
Se han intentado terapias enfocadas en el componen-
tan alteraciones (para distinguirlo de la gastroenteritis te alrgico usando antihistamnicos y cromolin sdico o
eosinoflica). nedocromil (estabilizador de mastocitos, inhibidor de la
Si existe sospecha clnica se deben obtener las liberacin de eosinfilos y de la funcin de los linfocitos
biopsias, aunque el aspecto macroscpico de la mucosa T), con xito limitado, por lo que no se recomienda su
sea normal. uso en esta enfermedad.
Captulo 75. Esofagitis eosinoflica 717
Si es preciso, puede considerarse la dilatacin esof- Lucendo, A. J., Gonzlez-Castillo, S., Guagnozzi, D., Yage-Com-
gica, que puede provocar alivio de la disfagia, pero con padre, J. L., Arias, A. (2010). Eosinophilic esophagitis: current
aspects of a recently recognized disease. Gastroenterology
riesgo de desgarros de la mucosa e incluso perforacin Research, 3, 52-64.
esofgica, por lo que es recomendable el tratamiento Lucendo, A. J. (2010). Eosinophilis diseases of the gastrointestinal
con corticoides hasta ocho semanas previas a este pro- tract. Scand J Gastroenterol, 45, 1013-1021.
cedimiento, para minimizar estos riesgos. Luna, S. S., Martnez, M. S. (2011). Esofagitis eosinoflica. Semer-
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Captulo 76
TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DEL ESFAGO

Los tumores esofgicos constituyen lesiones que se asentar tumores metastsicos (mamario, pulmonar y
manifiestan habitualmente como masas endoluminares, melanoma):
de naturaleza benigna o maligna, que durante la evolu- 1. Tumores epiteliales:
cin ocasionan reduccin de la luz del rgano, as como a) Malignos.
invasin a estructuras vecinas. Carcinoma de clulas escamosas.
Segn el Anuario Estadstico de 2011, en Cuba la Adenocarcinoma esofgico.
mortalidad por cncer de esfago ocupa el onceno lu- Adenocarcinoma de la unin esofagogstrica.
gar, despus del tumor de laringe, comportndose con Carcinosarcoma.
un incremento desde 1970 (272 defunciones) hasta Carcinoma de clulas pequeas.
659 defunciones en el 2011 para una tasa de 5,9 por Melanoma maligno.
100 000 habitantes; segn sexo, este es ms frecuente b) Benignos:
en el masculino (534 defunciones con una tasa de Papiloma escamoso.
5,5 por 100 000 habitantes), en las edades comprendidas Adenoma.
Plipo fibroide.
entre 40 a 59 aos (174 defunciones con una tasa de
Carcinoma verrucoso.
10,4 por 100 000 hombres) y 60 a 79 aos (274 defun-
2. Tumores no epiteliales:
ciones para una tasa de 34,2 por 100 000 hombres) que
a) Malignos:
el femenino (125 defunciones con una tasa de 2,2 por
Linfoma.
100 000 habitantes), en las edades comprendidas entre
Sarcoma.
60 a 79 aos (75 defunciones para una tasa de 8,6 por
Leiomiosarcoma.
100 000 mujeres) y en 80 y ms aos (30 defunciones Tumores estromales gastrointestinales.
para una tasa de 1,4 por 100 000 mujeres). Carcinoma metastsico.
Tumores epiteliales benignos del esfago.
Clasificacin b) Benignos:
Leiomiomas.
De acuerdo con su origen, los tumores pueden ser
epiteliales o no epiteliales y en ambos grupos se pre- Tumores del estroma gastrointestinal.
sentan lesiones benignas y malignas. Entre los tumores Tumor clulas granulares.
benignos se encuentran el papiloma escamoso, los Tumor fibrovascular.
adenomas esofgicos, los plipos fibrovasculares de Hemangiomas.
origen epitelial, los tumores vasculares y del estroma, Hamartomas.
de naturaleza mesenquimal. Los tumores esofgicos Lipomas.
malignos ms frecuentes (95 %) son el carcinoma
escamoso y el adenocarcinoma y dentro de los no epi- Tumores epiteliales benignos del esfago
teliales se presentan el leiomiosarcoma, el sarcoma de El papiloma escamoso es una lesin generalmente
Kaposi, el tumor de clulas pequeas, el linfoma y el pequea, pediculada o ssil, de color rosado o blanque-
melanoma. Por ltimo, en el esfago tambin pueden cino e histolgicamente consiste en proyecciones de la
Captulo 76. Tumores benignos y malignos del esfago 719
lmina propia cubierta por epitelio escamoso hiperpl- la endoscopia aparece como una lesin elevada, redon-
sico y se pueden desarrollar en diversos sitios al mismo deada y lisa, cubierta por mucosa normal (submucosa),
tiempo La patogenia es desconocida aunque se ha im- que sobresale en la luz del esfago.
plicado la enfermedad por reflujo gastroesofgico y la El ultrasonido endoscpico es la herramienta ms
infeccin por el virus del papiloma humano. Raramente precisa para el diagnstico de los tumores del estroma
crecen hasta provocar disfagia. Se presentan asociadas gastrointestinal, que los distingue de otras lesiones
a Acantosis nigricans y tilosis. La transformacin ma- submucosas. Durante el ultrasonido endoscpico se
ligna es rara. La endoscopia es el medio diagnstico de observa que los tumores del estroma gastrointestinal
eleccin, que confirma el estudio histolgico y permite surgen de la cuarta capa de la pared (muscular pro-
adems la excresis mediante polipectoma o reseccin pia), son hipoecoicos y homogneo, con mrgenes
mucosa. claramente delimitados. Se han reportado tumores del
El adenoma esofgico verdadero es una lesin ele- estroma gastrointestinal que surgen de la muscularis
vada, que asienta en segmentos de esfago de Barrett y mucosae. El ultrasonido endoscpico con biopsia as-
son raros. Son lesiones benignas con potencial maligno. pirativa con aguja fina guiada y la inmunotincin del
La reseccin endoscpica es la teraputica de eleccin, aspirado para bsqueda de CD117 (c-KIT) establece
usualmente realizada con asa de polipectoma estndar el diagnstico, pero la puncin puede no ser necesaria
o mediante reseccin mucosa y es curativa. si los hallazgos tpicos estn presentes. Cabe sealar
El plipo fibroide inflamatorio, tambin conocido que ni el ultrasonido endoscpico ni la citologa por
como seudoplipo inflamatorio y granuloma eosin- aspiracin pueden distinguir exactamente los tumores
oflico, son lesiones no neoplsicas raras, relacionadas del estroma gastrointestinal malignos de los benignos
frecuentemente con la enfermedad por reflujo gastroe- antes de la ciruga.
sofgico y aparecen comnmente en el tercio distal o El tratamiento de un tumor del estroma gastroin-
en la unin esofagogstrica. La reseccin endoscpica testinal de esfago debe tener en cuenta la presencia
es diagnstica y teraputica. o ausencia de sntomas y el riesgo de transformacin
maligna final. La mayora de los tumores del estroma
Tumores no epiteliales benignos del esfago gastrointestinal pequeos que son detectados inciden-
Los tumores del estroma gastrointestinal, son tu- talmente se pueden seguir de forma conservadora. La
mores benignos raros en el esfago y representan 1% ciruga debe ser considerada en pacientes sintomti-
de todos los GIST (Gastrointestinal stromal tumor). cos, en los que el diagnstico es incierto (principal-
Se presentan por lo general en el tercio distal y son mente si hay sospecha de transformacin maligna), y
solitarios. La mayora expresan antgeno CD117 en en los que la lesin presenta crecimiento durante la
contraste con los leiomiomas y otros tumores de clulas vigilancia endoscpica. La escisin quirrgica se ha
fusiformes del tracto gastrointestinal, que son tpica- reportado, en particular mediante un abordaje mnima-
mente negativos para CD117. La evaluacin histolgica mente invasivo. La reseccin endoscpica puede ser
revela que son tumores firmes, de color gris o amarillo, factible en una minora de pacientes con tumores del
redondos, no encapsulados, y las clulas fusiformes estroma gastrointestinal pequeos y derivados de la
tienen ncleos alargados en forma de cigarro. El riesgo
muscular de la mucosa. La administracin de inhibi-
de transformacin maligna de los tumores del estroma
dores de la cinasa de tirosina activos por va oral, tales
gastrointestinal es variable, depende del tamao y del
ndice mittico. Las lesiones menores de 2 cm y con como el mesilato de imatinib (Gleevec) y sunitinib
ndice mittico inferior a 5 por cada 50 campos de alta (Sutent) se ha convertido en una opcin en pacientes
potencia, se considera que tienen un riesgo muy bajo con tumores del estroma gastrointestinal resecados,
de malignidad. como un tratamiento adyuvante y en pacientes con
Aproximadamente la mitad de los pacientes con tumores del estroma gastrointestinal no resecables
tumores del estroma gastrointestinal de esfago tiene como terapia citorreductora.
sntomas tales como disfagia, odinofagia o sntomas de El tumor de clulas granulares es una neoplasia
reflujo. Los estudios contrastados con bario, muestran submucosa y se cree que se origina a partir de clu-
un suave defecto en forma de media luna en el contorno las de origen neural. El esfago es uno de los sitios
de la luz del esfago, sin anormalidad de la mucosa. En gastrointestinales ms comunes para estos tumores.
Endoscpicamente se presenta como ndulos submu- El lipoma del esfago, el menos comn de todos los
cosos, color canela rosado y consistencia de caucho. En lipomas gastrointestinales, son lesiones encapsuladas
la ultrasonido endoscpico se observan como lesiones compuestas de tejido adiposo bien diferenciado, que
hipoecoicas o isoecoicas y surgen dentro de la capa sub- generalmente aparece en la submucosa y con frecuencia
mucosa (tercera capa de la pared). El diagnstico por lo crecen hacia la luz de forma pediculada. Los lipomas
general puede ser confirmado con la toma endoscpica con pedculos largos pueden provocar obstruccin
de biopsia sobre biopsia. Las opciones de tratamiento de la laringe y asfixia. En la endoscopia son lesiones
incluyen la observacin, la reseccin endoscpica y elevadas, clsicamente suaves, con mucosa que lo
la ciruga. Tumores de clulas granulares de ms de recubre de aspecto normal y con tinte amarillento, que
4 cm o los que muestran crecimiento evidente deben pueden tener ulceracin central superficial. El ultra-
considerarse potencialmente malignos. sonido endoscpico revela una lesin hiperecognica,
Los plipos fibrovasculares benignos son grandes y homognea, derivada de la submucosa. La reseccin
se presentan con mayor frecuencia en el tercio superior endoscpica o quirrgica se recomienda para las le-
del esfago, cerca del msculo cricofarngeo. Pueden siones sintomticas.
contener una mezcla de tejido fibrovascular, clulas El leiomioma es uno de los tumores benignos ms
adiposas y estroma, pero estn uniformemente cubiertos frecuentes, en la mayora de los casos cursa de forma
por epitelio escamoso. Aunque la mayora son asinto- asintmatica, aunque puede provocar disfagia cuando
mticos, puede presentarse regurgitacin del plipo y adquiere un tamao considerable al causar compromiso
asfixia. El esfagograma de bario con un defecto de de la luz esofgica, mientras el dolor retroesternal y el
lleno en la porcin alta del esfago y la endoscopia, con sangrado son raros.
la visin de la lesin, son generalmente suficientes para En la radiografa contrastada de observa defecto de
el diagnstico. La reseccin endoscpica es posible en lleno liso, redondeado y endoscpicamente se identifica
lesiones pequeas, mientras las lesiones mayores que no una lesin elevada que protruye hacia la luz, ssil y de
permite la maniobrabilidad del equipo y el instrumental, aspecto submucoso. Por lo general la biopsia no es til
requiere de ciruga. por la localizacin submucosa de la lesin. La ecoen-
Los hamartomas del esfago son tumores poco doscopia ayuda a precisar el engrosamiento localizado
frecuentes, benignos y que consisten en el crecimiento de la capa muscular de la mucosa o muscular propia.
Si resulta sintomtico el tratamiento es la enucleacin
desorganizado y excesivo de las clulas normales ma-
o exresis quirrgica.
duras. En el examen patolgico, la masa puede contener
varios elementos, incluyendo cartlago, hueso, mdula
Tumores epiteliales malignos del esfago
sea, tejido adiposo, fibroso, msculo liso y esquelti-
co. Los hamartomas del esfago crecen como plipos La neoplasia de esfago es uno de los cnceres
pediculados que pueden adquirir un gran tamao. La ms agresivos, principalmente porque se realiza el
mayora ocurre en el esfago superior y muestran sn- diagnstico de forma tarda y con escasos resultados
tomas obstructivos y con menor frecuencia se presentan teraputicos. Su frecuencia es de 1,5 % de los tumores
con hematemesis. La escisin quirrgica es necesaria malignos y 7 % de los carcinomas gastrointestinales
para las lesiones sintomticas. en Estados Unidos. En Cuba, ocupa el sexto lugar de
Los hemangiomas son lesiones muy poco frecuentes las neoplasias en el hombre y el dcimo tercero en la
e incluyen hemangiomas cavernosos (la gran mayora) mujer, con una tasa de mortalidad global de 5,6 por
cada 100 000 habitantes (8,9 para hombres y 2,2 para
y hemangioma capilar. Los hemangiomas aparecen
mujeres).
como nodulaciones de color azulado a rojo, son blandos
Histolgicamente los dos tumores ms representa-
y flexibles cuando se exploran una pinza de biopsia
tivos son el carcinoma escamoso y el adenocarcinoma.
cerrada. Clsicamente, la presin de la pinza hace que
El primero, de mayor prevalencia mundial, aunque
la lesin se blanquee. Los sntomas comunes incluyen con variaciones en la incidencia segn la distribucin
la hemorragia y la disfagia. El diagnstico diferencial geogrfica (China, Irn, Turkia y norte de frica) y
incluye sarcoma de Kaposi. El tratamiento en las le- tnica (afroamericanos en Estados Unidos), est re-
siones sintomticas es tradicionalmente la ciruga, pero lacionado con algunos factores como el alcoholismo,
las terapias endoscpicas en la actualidad pueden ser tabaquismo, hbito de ingerir bebidas y alimentos muy
consideradas. calientes, acalasia de larga evolucin, sndrome de
Plummer-Vinson, tilosis y asociado a otras neoplasias Fisiopatologa

de cabeza y cuello. El adenocarcinoma ha aumentado
su frecuencia en pases desarrollados como Inglaterra A raz de la clara relacin gentica y la progresin
y Estados Unidos, donde ha desplazado al escamoso de alteraciones cromosmicas relacionadas con el
con relacin 60 % vs. 40 % y este ascenso se relaciona cncer colorrectal, se ha tratado de correlacionar estas
con el incremento del esfago de Barrett, el que au- alteraciones y el desarrollo de carcinoma escamoso y
menta el riesgo de esta neoplasia en comparacin con adenocarcinoma de esfago. Existe suficiente grado
la poblacin normal. de evidencia que la aparicin de tumores se relaciona
Ambos tipos histolgicos representan dos enferme- con una acumulacin de alteraciones genticas con
dades independientes, con diferencias en su epidemio- activacin oncognica, inactivacin de genes supre-
loga, patogenia, biologa tumoral y evolucin, lo que sores de tumor y sobreexpresin de los factores de
ha provocado su separacin en la ltima versin de la crecimiento en las clulas que desarrollarn cncer.
clasificacin TNM. El carcinoma escamoso de esfago En el carcinoma escamoso hay sobreexpresin del
se suele localizar en el tercio medio, mientras que el oncogn Ciclin D1, y 70 % se aprecian mutaciones
adenocarcinoma es ms frecuente en el esfago distal del gen supresor tumoral p53. En el adenocarcinoma
y en la unin esofagogstrica. relacionado con reflujo gastroesofgico y esfago de
Estatificacin TNM del cncer de esfago: Barrett, existe correlacin entre las alteraciones gen-
T: tumor primario. ticas celulares, la deteccin de alteraciones en el ciclo
Tx: no puede ser evaluado. de duplicacin celular (aneuploida en los estudios
T0: no evidencia de tumor primario. de citometra de flujo) y la progresin: metaplasia
Tis: displasia de alto grado (neoplasia epitelial no intestinal, displasia de bajo y alto grado y cncer. La
invasiva). secuencia es reflujo cido/biliar, alteraciones del DNA
T1: tumor invade la lmina propia, muscularis mu- y aneuploida, alteraciones de p53, alteraciones en los
cosae o submucosa. genes reparadores (inestabilidad de microsatlites) y
T1a: tumor invade la lmina propia o muscularis desarrollo de cncer.
mucosae.
T1b: tumor invade la submucosa.
T2: tumor invade muscularis propia Etiologa
T3: tumor invade adventicia.
T4: tumor invade estructuras adyacentes:
Factores de riesgo para el carcinoma escamoso
T4a: tumor resecable que invade pleura, pericar- Varios factores de riesgo se han asociado al carcino-
dio o diafragma. ma de clulas escamosas. Se han mencionado el tabaco,
T4b: tumor irresecable que invade otras estruc- alcohol, la ingestin de nitrosaminas, bajos niveles de
turas adyacentes como la aorta, cuerpo vertebral, folatos y selenio en la dieta, se han visto asociado a
trquea, entre otros. alta incidencia de carcinoma escamoso, este ltimo en
N: ganglios linfticos regionales. algunas regiones de China. El hbito de ingerir lquidos
Nx: no pueden ser evaluados. muy calientes, la ingestin de custicos y la estasis cr-
N0: no metstasis en ganglios linfticos regionales. nica, como ocurre en la acalasia y los divertculos. Las
N1: metstasis en uno a dos ganglios linfticos deficiencias nutricionales como el dficit de vitamina C,
regionales. la exposicin previa a radiaciones ionizantes. Existen
N2: metstasis en tres a seis ganglios linfticos variaciones de la incidencia segn el rea geogrfica,
regionales. con alta incidencia por factores ambientales en algunas
N3: metstasis en siete o ms ganglios linfticos partes de China, Irn y Afganistn. Se ha planteado la
regionales. posibilidad de un componente gentico para este tipo de
M: metstasis a distancia. tumor, que incluye el alto riesgo para personas negras
M0: no metstasis a distancia. o afroamericanas, as como una fuerte asociacin con
M1: metstasis a distancia. la tilosis, sndrome de Plummer Vinson, la celiaquia
G: grado histolgico.
y en pacientes inmunodeficientes con infecciones
Gx: no puede ser evaluado.
por algunos hongos y virus. Pacientes con historia de
G1: bien diferenciado.
carcinoma escamoso del tracto aerodigestivo superior
G2: moderadamente diferenciado.
tienen un riesgo incrementado de carcinoma de clulas
G3: pobremente diferenciado.
escamosas del esfago, sincrnico y metacrnicos. En
G4: indiferenciado.
estudios prospectivos controlados entre 3 % y 14 % y puede explicar el gran nmero de casos con adeno-
de los pacientes con carcinoma escamoso de cabeza carcinoma de la unin esofagogstrica.
y cuello, desarrollan tambin carcinoma escamosos Existen evidencias controversiales que relacionan el
del esfago, sincrnicos y metacrnicos. El virus del adenocarcinoma con uso prolongado de algunas drogas
papiloma humano ha sido implicado en la etiopatoge- que provocan relajacin del esfnter esofgico inferior
nia del carcinoma escamoso de la orofaringe y se ha como los anticolinergicos, agonistas betaadrenrgicos,
mencionado la posible asociacin con el carcinoma aminofilina y bensodiazepinas. Mientras tanto, algunos
escamoso del esfago, aunque en Estados Unidos, Eu- estudios, incluyendo un reciente metaanlisis, reportan
ropa y Japn no es frecuente la deteccin de virus del un efecto protector de la aspirina para los dos tipos
papiloma humano en pacientes con esta afeccin, por de canceres del esfago, efecto que parece ser dosis
otra parte, en reas de alta incidencia de virus del pa- dependiente.
piloma humano como China y Sudfrica, se ha podido Otros factores que se mencionan son la edad avan-
demostrar el ADN del virus del papiloma humano, en zada, el sexo masculino, el reflujo crnico de contenido
proporciones significativas en pacientes con carcinoma gstrico al esfago con pirosis y las regurgitaciones por
escamoso del esfago. ms de 12 aos, la raza blanca y la obesidad.
El efecto interactivo de factores genticos, ambien-
tales y dietticos en determinadas reas geogrficas con Factores genticos
infeccin crnica por virus del papiloma humano con En reas con alta incidencia de carcinoma de clulas
potencial oncognico, necesita ms estudios. escamosas, la historia familiar es un importante factor
de riesgo, aunque todava en la actualidad la implica-
Factores de riesgo para el adenocarcinoma cin de los factores hereditarios en la patognesis del
Existen factores nutricionales y dietticos relacio- cncer de esfago es incierta.
nados con el adenocarcinoma del esfago, como son
las dietas con alto contenido de colesterol, protena Diagnstico clnico
animal, y vitamina B12, mientras el alto contenido de
fibras, betacarotenos, folatos, antoxidantes y vitami- Los tumores del esfago provocan escasas manifes-
nas C, E y B6, muestran un efecto protector contra el taciones clnicas en sus primeros estadios. El sntoma
adenocarcinoma. capital es la disfagia, que suele ser progresiva, primero
El hbito de fumar es considerado un riesgo mo- a slidos y posteriormente a lquidos, hasta llegar a
derado para este tumor, no as el alcohol que no se ha la disfagia total, como consecuencia del crecimiento
demostrado su asociacin, como en el caso del carci- tumoral, que reduce la luz esofgica y puede provocar
noma escamoso. episodios de impactacin alimentaria y regurgitacin de
El esfago de Barrett es el factor de riesgo ms alimentos y secreciones. Otras manifestaciones clnicas
fuerte para este tumor. El riesgo anual reportado de incluyen sialorrea, odinofagia, ronquera, anorexia y
adenocarcinoma de esfago varias de 0,2 % a 2 % en prdida de peso. Con menor frecuencia puede aparecer
pacientes con esfago de Barrett. En estudios recien- tos, nuseas, vmitos y hemorragia digestiva. El dolor
tes de seguimiento a largo plazo, en pacientes con retroesternal y referido a la regin dorsal, suele indicar
confirmacin histolgica de Barrett, el riesgo anual de invasin a estructuras del mediastino.
desarrollar displasia de alto grado o adenocarcinoma
es aproximadamente de 1 %. Adems, la incidencia de Exmenes complementarios
cncer en los que mostraron displasia de bajo grado fue
entre 0,6 % y 1,3 %, mientas los que tienen displasia de Tumores malignos
alto grado es 10 veces mayor. Se sugieren variaciones Con independencia de su histologa, 50 % a 60 %
tambin en cuanto a la longitud del segmento del es- de los cnceres de esfago se diagnostican cuando la
fago de Barrett. En los pacientes con segmento corto y enfermedad es localmente avanzada o metastsica, por
en los que presentan metaplasia intestinal especializada lo que su pronstico es reservado. En la tabla 76.1, se
de la unin esfago gstrica, no est clara la asociacin, exponen los estadios de la enfermedad para el carci-
pero puede ser menor la incidencia que los que tienen noma escamoso del esfago, mientras la tabla 76.2
un esfago de Barrett de segmento largo. Sin embargo, muestra los que se establecen para el adenocarcinoma
es importante notar que estas dos condiciones son ms esofgico y de la unin esofagogstrica, de acuerdo con
comunes que el esfago de Barrett de segmento largo la clasificacin TNM.
Tabla 76.1. Estadios para el carcinoma escamoso de esfago

Estadio T N M Grado Localizacin
tumoral
0 Tis (displasia N0 M0 1, x Cualquier
de alto grado)
IA T1 N0 M0 1, x Cualquier
IB T1 N0 M0 2, 3 Cualquier
T2-3 N0 M0 1, x Bajo, x
IIA T2-3 N0 M0 1, x Alto, medio
T2-3 N0 M0 2, 3 Bajo, x
IIB T2-3 N0 M0 02-mar Alto, medio
T1-2 N1 M0 Cualquier Cualquier
IIIA T1-2 N2 M0 Cualquier Cualquier
T3 N1 M0 Cualquier Cualquier
T4a N0 M0 Cualquier Cualquier
IIIB T3 N2 M0 Cualquier Cualquier
IIIC T4a N1-2 M0 Cualquier Cualquier
T4b Cualquier M0 Cualquier Cualquier
Cualquier N3 M0 Cualquier Cualquier
IV Cualquier Cualquier M1 Cualquier Cualquier
Tabla 76.2. Estadios para el adenocarcinoma de esfago y la unin esofagogstrica

Estadio tumoral T N M Grado
0 Tis (displasia de alto grado) N0 M0 1, x
IA T1 N0 M0 1-2, x
IB T1 N0 M0 3
T2 N0 M0 1-2, x
IIA T2 N0 M0 3
IIB T3 N0 M0 Cualquier
T1-2 N1 M0 Cualquier
IIIA T1-2 N2 M0 Cualquier
T3 N1 M0 Cualquier
T4a N0 M0 Cualquier
IIIB T3 N2 M0 Cualquier
IIIC T4a N1-2 M0 Cualquier
T4b Cualquier M0 Cualquier
Cualquier N3 M0 Cualquier
IV Cualquier Cualquier M1 Cualquier
La radiologa contrastada (Fig. 76.1) puede sugerir distinguir exactamente la naturaleza benigna y maligna,
la presencia de una lesin tumoral, que se visualiza sin embargo, el esofagograma es especialmente til para
como un defecto de lleno, estenosis de la luz e irregu- valorar la extensin en los tumores estenosantes y para
laridad de los contornos del rgano, aunque no permite identificar fstulas, perforaciones y abscesos.
hora del diagnstico casi todos tiene tomados hasta

adventicia y dan aspecto similar al carcinoma gstrico
porque son mucosecretores.
Pueden presentar diferenciacin intestinal o estar
constituido por clulas en anillo de sello difusamente
infiltrante (estmago).
Existen tcnicas que permiten mejorar la visin de
la superficie mucosa y favorecen en la identificacin
del sitio adecuado para la toma de biopsias dirigidas,
lo que incrementan la sensibilidad y especificidad de
la endoscopia desde el punto de vista diagnstico y
contribuyen a detectar lesiones premalignas y malignas
en estadios tempranos y con posibilidades curativas,
principalmente en las lesiones pequeas, pues en los
tumores avanzados el aspecto endoscpico es conclu-
yente en la mayora de los casos (Fig. 76.2).
Fig. 76.1. Lesin tumoral del esfago.
El diagnstico habitualmente se establece mediante

una endoscopia del tracto digestivo superior, que en
estadios avanzados permite visualizar una estenosis de
la luz del esfago por tejido de crecimiento irregular
y friable que impide el avance del equipo. La toma de Fig. 76.2. A. Tumor de esfago (adenocarcinoma) con luz
muestras para estudio histolgico y en algunos casos blanca. B. Cromoendoscopia con lugol al 2 %.
con estenosis que dificulta la toma de biopsia con pinza,
la citologa por cepillado puede resultar de utilidad. Entre los mtodos endoscpicos auxiliares de diag-
nstico se encuentran:
Cncer epidermoide Cromoendoscopia convencional: es el conjunto
de tcnicas de tincin de la superficie mucosa del
Lesiones iniciales como pequeos engrosamientos tracto gastrointestinal, que se aplica a travs de pro-
o elevaciones a modo de placas blanquecinas grisceas cedimientos endoscpicos, que permiten visualizar
de mucosas que en aos pueden evolucionar y formar detalles, realzar o delimitar lesiones ya detectadas
masas T en forma de tres patrones: y facilitar el diagnstico de otras que pasan inad-
Prominente (60 %): masas fungosas y polipoideas vertidas en la exploracin con luz blanca. De esta
que sobresalen hacia la luz. forma se delimitan reas de inflamacin, metapla-
Plano (15 %): forma infiltrativa difusa que tiende sia, displasia o cncer, lo que facilita la toma de
a extenderse por el espesor de la pared esofgica y biopsias dirigidas. Es una tcnica sencilla, barata,
provoca engrosamiento, rigidez y estrechamiento rpida y prcticamente exentas de efectos adversos
de la luz. (Fig. 76.3).
Ulcerado (25 %): forma de lesin ulcerada y necrtica Para su aplicacin se emplean colorantes, que se
clasifican en dependencia a su interaccin con la
que penetra profundamente en estructuras vecinas.
mucosa gastrointestinal como:
De absorcin (vitales): penetran en la clula
Adenocarcinoma
por medio de difusin o absorcin a travs de
Generalmente nacen a partir de Esfago de Barret la membrana celular (azul de metileno, azul de
y son ms frecuentes en tercio distal. toluidina y lugol).
Al inicio hay placas planas o elevadas de mucosa Reactivos: interaccionan con determinadas
de aspecto normal que evolucionan a grandes masas sustancias en la clula, produciendo cambios de
nodulares de ms de 5 cm de dimetro. Aunque a la color caractersticos (rojo congo y rojo fenol).
Magnificacin: las ltimas series de endoscopios

han logrado no solo gran amplificacin de X2,5 a
X150, sino tambin una alta resolucin que aporta
imgenes ms ntidas, lo que unido a las tinciones,
resalta an ms las formas y contornos de las lesio-
nes. La utilizacin de magnificacin endoscpica
hace posible identificar el patrn velloso, rela-
cionado con la presencia de metaplasia intestinal
especializada, que representa reas de displasia o
carcinoma incipiente, lo que incrementa su detec-
cin y permite el tratamiento. En la magnificacin
endoscpica se reconocen cuatro patrones diferen-
tes de esfago de Barrett: I-redondo, II-reticular,
III-velloso y IV-ramificado o cerebroide, los ms
Fig. 76.3. Cromoendoscopia de esfago con azul de metileno frecuentemente asociados a displasia o carcinoma
al 0,5 %. son el III y IV (Fig. 76.4).
De contraste: no son absorbibles, se depositan entre

las elevaciones y depresiones de la mucosa, provo-
cando un realce de su topografa (ndigo carmn).
De tatuaje: se inyectan a nivel de la submucosa, pro-
porcionando una marca permanente (tinta china).
En el esfago, los ms empleados son el azul de
metileno, que es captado por las clulas absortivas
del epitelio intestinal, de utilidad en el diagnstico
y seguimiento del esfago de Barrett, facilitando la
deteccin de metaplasia intestinal y displasia.
El azul de toluidina, es un colorante metacromtico
con gran afinidad por los cidos nucleicos, lo que lo
hace til para delimitar zonas con displasia o cncer,
dadas la elevada actividad mittica de estos tejidos.
La solucin de lugol, tie el glucgeno de las clulas Fig. 76.4. Lesin vista con magnificacin.
escamosas no queratinizadas del esfago. Las lesio-
nes inflamatorias, displasias y el carcinoma, tienen Endocitoscopia: es un novedoso equipamiento
menor contenido de glucgeno y dan lugar a zonas que se introduce por el canal de operaciones del
no coloreadas, que las diferencian del epitelio normal. endoscopio y que permite aumentos de 450 a 1225
El ndigo carmn es un colorante de contraste, que veces, mientras ofrece un campo de visin de 120X
permite visualizar con detalles el epitelio intestinal, 120 mm y requiere tincin con azul de metileno para
especficamente cuando se utiliza endoscopia de estudiar la superficie mucosa.
alta resolucin o magnificacin. Permite detectar Induccin de fluorescencia: mediante dosis bajas
lesiones diminutas, planas o deprimidas, que no son (10 mg/kg a 20 mg/kg de peso) de cido 5 amino-
visibles con la endoscopia convencional y aunque levulnico, fotosensibilizador utilizado en terapia
se ha utilizado ms frecuentemente en lesiones de fotodinmica y un haz de luz roja, las zonas displ-
estmago y colon, se puede emplear en este rgano. sicas pueden ser fluorescena-negativas y guiar el
La tinta china, resulta un colorante de inyeccin sitio de la toma de biopsia.
submucosa (tatuaje) y se utiliza para marcar base Autofluorescencia: los tejidos expuestos a la luz con
de plipos y diferentes lesiones, lo que favorece longitud de onda corta, ultravioleta o azul, algunas
la localizacin para el cirujano. Se ha utilizado en sustancias biolgicas y fluorforos, son estimulados
el esfago de Barrett con displasia para marcar el y emiten una luz a lo que se llama autofluorescencia
lmite entre el epitelio metaplsico y la mucosa del y se ha demostrado que los tejidos neoplsicos y no
esfago normal. neoplsicos tienen una autofluorescencia diferente.
Se ha desarrollado, en base a esta cualidad, una vascularidad, se da predominio al azul con reduc-
tcnica endoscpica para la vigilancia del esfago cin de los otros dos por medio de filtros. La nueva
de Barrett, donde en la imagen vista con autofluores- imagen impresiona algo ms, pero con ayuda de la
cencia, el epitelio escamoso y el esfago de Barrett no amplificacin, los detalles y la vascularizacin son
displsico tienen color verde, en cambio el esfago de mucho ms evidentes y no se requiere tincin.
Barrett que tiene displasia o cncer es de color azul/ Cromoendoscopia virtual computarizada/imagen de
prpura, mientras algunos islotes de tejido escamoso banda ptima: recientemente se ha desarrollado un
dentro del esfago de Barrett tienen color rosado, lo nuevo sistema tecnolgico en endoscopia, basado en
que favorece la seleccin del sitio para biopsia. el uso espectral de la luz, que toma una imagen en-
Espectroscopia con luz infrarroja: el principio fsico doscpica ordinaria del videoprocesador, la procesa
es que cada epitelio emite un espectro diferente de y usando longitudes de ondas seleccionadas de la luz
acuerdo con la calidad del tejido, de tal manera que blanca, obtiene una imagen que realza y magnifica
se conoce el espectro normal para el epitelio escalas caractersticas de la mucosa, lo que permite
moso, el metaplsico de tipo intestinal, la displasia la identificacin de cambios morfolgicos en el
y el cncer. El procedimiento consiste en introducir tejido sin el empleo de colorantes. Este sistema ha
una sonda de fibra ptica por el canal del trabajo del
recibido varias denominaciones: cromoendoscopia
endoscopio, la cual emite un haz de luz, que estimula
virtual computarizada, sistema de realce inteligente
el tejido para la produccin de un espectro que es
del color, tecnologa de estimacin espectral y ms
recogido por este instrumento y se plasma en una
grfica en un monitor alterno al del endoscopio y en recientemente imagen de banda ptima.
tiempo real. La ventaja es tambin la identificacin Tomografa ptica coherente: sigue el principio
de sitios displsicos y neoplsicos como gua para del ultrasonido y es capaz de identificar, adems
la toma de la biopsia. de epitelio metaplsico, la localizacin de lesiones
Endomicroscopia lser confocal: es la tecnologa submucosas y estadificarlas adecuadamente. El
ms avanzada para el estudio de la mucosa a nivel equipo es porttil y se emplea una sonda que se
celular y subcelular. Se integra un microscopio introduce a travs del canal de trabajo del endosco-
confocal en la punta del endoscopio cercano al pio. Para valorar la extensin del cncer de esfago,
convencional, aunque tiene dos guas de luz, un generalmente se inicia el estudio con la tomografa
conducto de instilacin extra para materiales de computarizada toracoabdominal, aunque tiene un
contraste y dos botones adicionales para el control valor limitado en la estadificacin locorregional, con
del plano de profundidad de la imagen. El lser que una precisin diagnstica de 50 % a 90 %, pero es
se usa es el de argn. Antes de introducir el endos- muy til en la deteccin de metstasis a distancia,
copio, se instilan 5 mL de fluorescena al 10 %, se con una sensibilidad y especificidad de 53 % y 91 %,
elige el sitio de estudio y se hace contactar la punta respectivamente, mientras su precisin diagnstica
del endoscopio con la mucosa de forma gentil y en disminuye en las metstasis de pequeo tamao,
los botones del control se elige el plano focal y se principalmente en las peritoneales.
guardan imgenes desde la superficie hasta la pro- Ultrasonografa endoscpica (ultrasonido endosc-
fundidad de la mucosa, obtenindose imgenes de pico): combina la endoscopia con la ultrasonografa
gran calidad. Con esta tcnica es posible identificar y logra la visualizacin de la pared esofgica, iden-
los bordes precisos de las clulas, los capilares con tificando cinco capas concntricas, bien correlacio-
eritrocitos, los ncleos vacos por las propiedades nadas con la estructura histolgica y con precisin
de la fluorescena, el moco de las clulas calicifor- diagnstica para la estadificacin T y N de 85 % y
mes y otros detalles no vistos anteriormente con 73 %, respectivamente (Fig. 76.5), superior a la ob-
un endoscopio. Este procedimiento consiste en la tenida por tomografa computarizada. La aplicacin
combinacin del principio de histologa in vivo con de un transductor ecogrfico en la pared esofgica
la videoendoscopia, estudiando todo el espesor de permite evaluar las caractersticas de las lesiones
la mucosa, aunque actualmente se encamina hacia encontradas o de reas de engrosamiento en epite-
su perfeccionamiento desde el punto de vista diag- lio metaplsico, que pueden corresponder a zonas
nstico y tcnico. de displasia o cncer, e incluye la identificacin
Imagen de banda estrecha: a travs de este mtodo se de adenopatas en las cercanas del esfago, con
obtiene una imagen endoscpica por la conjuncin lo que se logra la estadificacin locorregional ms
de tres colores: rojo, verde y azul, este es el que precisa, fundamental para la seleccin de pacientes
tiene menor penetracin por lo que para resaltar la candidatos a ciruga.
Para conseguir exploracin adecuada en los tumores En el cncer precoz superficial, se pueden utilizar
estenosantes, conviene utilizar una sonda de ecoen- minisondas con transductores de 20 MHz, que permiten
doscopia, introducida sobre una gua, preferente- distinguir nueve capas y as diferenciar los tumores
mente, o realizar una dilatacin esofgica previa, que solo afectan la mucosa (T1m), de los que afectan
aunque los grupos que se dedican a ultrasonido la submucosa superficial (T1sm) (Fig. 76.6), aunque
endoscpico plantean que es mayor el riesgo de para lograr un buen rendimiento con este sistema es
la dilatacin que el beneficio obtenido, pues en un necesario una gran experiencia del endoscopista, por lo
paciente con un tumor que impide el paso del equi- que cada vez ms se utiliza la reseccin mucosa (mu-
po siempre se encuentra en un estadio avanzado y cosectoma), como tcnica intermedia, para verificar el
otras tcnicas de imgenes pueden dar los detalles estudio de extensin de estos tumores superficiales. El
necesarios sin el riesgo de perforacin del esfago empleo de la puncin guiada por ultrasonido endosc-
y sus consecuencias. pico permite obtener material citolgico para compro-
bar la posible afectacin ganglionar o la invasin de
estructuras vecinas.
Tomografa por emisin de positrones: tiene una
precisin diagnstica baja para la estadificacin lo-
corregional, particularmente para la evaluacin de
adenopatas, donde la sensibilidad y especificidad
alcanza 57 % y 85 %, respectivamente, pero es muy
sensible para detectar enfermedad metastsica.
Actualmente hay pocos datos disponibles acerca
de la utilidad del mtodo conjunto tomografa por
emisin de positrones/tomografa computarizada
en el cncer de esfago, lo que puede ser de utili-
dad en la reestadificacin de los pacientes, tras el
tratamiento neoadyuvante.
Broncoscopia con toma de biopsias y citologa:
puede ser de utilidad en los pacientes con tumores
Fig. 76.5. Capas normales del esfago. localmente avanzados no metastsicos, localizados
Fig. 76.6. Esquema de la estatificacin TN del cncer de esfago.

en o por encima de la carina, porque permite valo- esofagitis infecciosas que cursan con disfagia y odi-
rar la compresin o la invasin traqueo-bronquial nofagia, mientras los trastornos motores primarios y
por la neoplasia esofgica. Este dato es indispensa- secundarios ocupan el segundo grupo en el que hay
ble para aplicar radioterapia o terapia fotodinmica, que hacer diagnstico diferencial. La forma de insta-
ya que la afectacin tumoral del bronquio izquierdo lacin, la evolucin, los sntomas acompaantes y los
impide aplicar estos tratamientos por el riesgo de estudios complementarios ayudan al esclarecimiento
inducir fstulas. del diagnstico de certeza.
Laparoscopia preoperatoria: permite la deteccin
de implantes tumorales en el hgado y el peritoneo, Complicaciones
lo que sucede con ms frecuencia en pacientes con
cncer de esfago distal o de la unin esofagogs- Las ms frecuentes consisten en atascamiento
trica, que desestimaran el tratamiento quirrgico. de material deglutido con disfagia aguda, sangrado,
La mitad de los pacientes diagnosticados de cncer broncoaspiracin, formacin de fstulas esfago bron-
de esfago presentan metstasis a distancia o tu- quiales, neumona por aspiracin, desnutricin con
mores irresecables en el momento del diagnstico. hipoproteinemia y perforacin espontnea.
De los pacientes candidatos a ciruga, solo 13 %
a 20 % presenta un estadio I, mientras que 40 % a Tratamiento
54 % presenta un estadio III. La supervivencia
global de esta neoplasia es pobre, y es a los 5 aos Profilaxis y diagnstico precoz
de 50 % a 80 % en los estadios I, y de 10 % a 15 % Carcinoma escamoso
en los estadios III. Los pacientes con enfermedad
metastsica (estadio IV) presentan una supervi- La ingesta moderada de alcohol y la suspensin del
vencia media menor a un ao. Adems del estadio hbito de fumar son los dos aspectos ms importantes
tumoral, un anlisis multivariado sugiere que la en la prevencin de este tipo de cncer esofgico. La
prdida de 10 % de la masa corporal, la presencia alimentacin con una dieta rica en frutas y verduras, as
de disfagia, los tumores grandes, la edad avanzada como disminuir la ingesta de productos precocinados
y la presencia de micrometstasis linfticas (de- salados y contaminados por carcingenos nitrosamina-
tectadas por immunohistoqumica), son factores dos y toxinas microbianas o fngicas, logra reducir a la
predictores independientes de mal pronstico. mitad la prevalencia del carcinoma escamoso.
Biomarcadores de alternativa: los marcadores tu- La baja incidencia de este cncer, la ausencia de
morales o genticos son las sustancias biolgicas, sntomas tempranos y la rareza de formas hereditarias,
sintetizadas y liberadas por clulas malignas o pro- hacen que no sea factible llevar a cabo estrategias de
ducidas por el husped, en respuesta a la presencia cribado en la poblacin general, aunque s en sujetos
de tejidos neoplsicos y sustancias relacionadas con pertenecientes a grupos de mayor riesgo, como es el
alteraciones genticas (oncogenes). En la actualidad caso de pacientes con tilosis palmoplantar, estenosis
se recomienda la utilizacin del p53 (gen supresor o esofgicas poscustica de ms de 40 aos de evolu-
antioncogn y regulador del ciclo celular) y el Ki67 cin, acalasia esofgica de larga evolucin o anemia de
(marcador de proliferacin celular). La deteccin de Fanconi. En el caso de los pacientes con tumores aero-
mutacin o disminucin del gen supresor de tumores digestivos asociados al consumo de alcohol y tabaco,
p53 est asociada con la presencia de neoplasia, se aconseja realizar una esofagoscopia para descartar
como en el cncer asociado con esfago de Barrett. lesiones neoplsicas esofgicas sincrnicas.
Estos pacientes pueden tener los anticuerpos contra
Adenocarcinoma
p53, los que sirven de marcadores de la enfermedad,
pero su sensibilidad es baja. Dado que se conoce que el esfago de Barrett es el
principal factor de riesgo para el desarrollo de adeno-
carcinoma, se sugiere realizar vigilancia endoscpica
Diagnstico diferencial peridica, para detectar la presencia de este tumor en
Debe realizarse principalmente con las afecciones estadios precoces. Una estrategia costo-eficaz en la pre-
orgnicas o funcionales que cursan con disfagia. Dentro vencin, es la realizacin de una endoscopia digestiva
de las primeras se encuentran los anillos y membranas alta en pacientes mayores de 50 aos, con sntomas de
del esfago, las estenosis benignas por ingestin de reflujo gastroesofgico, como pesquisaje del esfago
sustancias agresivas, reflujo gastroesofgico y las de Barrett.
Tratamiento definitivo En un estudio publicado en Hepato-gastroentero-

El nico tratamiento potencialmente curativo es la logy se plantea que la combinacin de quimioterapia y
reseccin tumoral, habitualmente quirrgica, pero su radioterapia logra 20 % de sobrevida a largo plazo, en-
complejidad y alta morbimortalidad limitan la indica- contrando predictores de mal pronstico a los pacientes
cin a pacientes en estadios precoces, con enfermedad del sexo femenino, la prdida de peso y la disminucin
localizada en el esfago (tumores superficiales T1-T2 de albmina srica.
N0 M0), aunque en la actualidad se implementan tc- La nica conducta teraputica con intencin curativa
nicas quirrgicas de mnima invasin y videoasistidas es la que consigue la reseccin tumoral. En la mayora
que tratan de minimizar las complicaciones. de los casos se realiza mediante esofaguectoma, aun-
La mayora de los pacientes al momento del diag- que en los ltimos aos se han desarrollado, tcnicas
nstico presentan una enfermedad avanzada y son endoscpicas (mucosectoma, diseccin submucosa y
subsidiarios de tratamiento paliativo con quimioterapia terapia fotodinmica) para el tratamiento de tumores
y radioterapia, as como otras medidas encaminadas a de esfago superficiales, con resultados alentadores.
aliviar la disfagia.
Ciruga
La terapia paliativa tambin est indicada en pacien-
tes con tumores considerados resecables, pero en los La tcnica quirrgica habitual es la esofaguectoma
que el estado general y cardiorespiratorio no permite y la reconstruccin mediante interposicin gstrica o
la ciruga. Por el contrario, los tumores avanzados de un asa intestinal (yeyunal o colnica), si se tiene en
que afectan a la adventicia (T3), superan la pared del consideracin que entre 30 % y 40 % de los pacientes
esfago (T4) o presentan adenopatas locorregionales, con cncer de esfago tiene una enfermedad poten-
son candidatos a terapia neoadyuvante (quimiotera- cialmente resecable en el momento del diagnstico.
pia-radioterapia), con la finalidad de reducir el tamao Esta intervencin puede realizarse por va transtor-
tumoral y posteriormente intentar una ciruga radical cica derecha, que combina laparotoma y toracotoma
(Fig. 76.7). derecha, con anastomosis esofagogstrica en el trax
superior (tcnica de Ivor-Lewis) o en la zona cervical
Paciente con cncer de esfago (tcnica de tres campos). Esta va permite una mejor
visualizacin y diseccin de los ganglios linfticos
locorregionales, pero se asocia a una mayor tasa de
Estadificacin TNM complicaciones cardiopulmonares y dificultades en
caso de dehiscencia de sutura.
La otra forma de abordaje es la transhiatal, que
Cncer emplea la laparotoma con diseccin por arrancamiento
superficial Reseccin del esfago torcico y realiza anastomosis en la zona
T1m-Tsm1 endoscpica cervical. Independientemente del abordaje, la esofa-
guectoma es una intervencin tcnicamente difcil y
se asocia a una elevada morbimortalidad, que se reduce
en centros con alto volumen de intervenciones, por lo
Cncer que logran gran experiencia. Estudios multicntricos
localizado Esofagectoma y aleatorizados recientes, demuestran una tasa de
T1-T2 N0 M0 resecabilidad del 59 %, con complicaciones periope-
ratorias (cardiopulmonares, infecciones y dehiscencia
de sutura) de hasta 40 %, y mortalidad intraoperatoria
Quimioterapia-
de 4 % a 10 %.
Cncer
localmente avanzado radioterapia
neoadyuvante + ciruga Tratamiento neoadyuvante
T3-T4a N1 M0
Consiste en la realizacin de quimioterapia y ra-
dioterapia previa a la reseccin quirrgica. La radio-
Paciente con cncer terapia aislada (de 2000 cGy a 4 000 cGy) no mejora
Tratamiento paliativo
irresecable o metastsico la supervivencia y los estudios que han evaluado la
quimioterapia neoadyuvante (epirrunicina, cisplatino y
Fig. 76.7. Tratamiento del cncer de esfago. 5 fluoracilo) presentan resultados contradictorios, con
datos especialmente favorables para el adenocarcinoma. de la mucosa, se usa corriente elctrica y posterior
Por el contrario, se han obtenido mejores resultados reseccin con asa de polipectoma, este mtodo
con la combinacin de quimioterapia-radioterapia y, a permite resecciones de mayor tamao en una sola
pesar de la falta de evidencia cientfica definitiva sobre pieza, pero tiene riesgo alto de perforacin. Para
el beneficio real en trminos de supervivencia, se ha minimizar el riesgo se dise un papiltomo con
generalizado su uso y su indicacin principal es para bulbo de cermica en la punta (IT Knife).
pacientes con cncer de esfago en estadios IIB y III, Levantamiento y corte: inicialmente descrita para
en especial si se trata de un adenocarcinoma. Este tra- biopsiar lesiones submucosas y luego aplicada a
tamiento combinado logra disminuir el tamao tumoral mucosectomas. Requiere un endoscopio de dos
y mejorar el estadio prequirrgico, resultando en una canales, por uno se pasa el asa, la que se abre al-
mayor tasa de resecciones completas. rededor de la lesin y por el otro se introduce una
pinza, que tracciona la lesin desde el centro, para
Tcnicas endoscpicas cerrar el asa posteriormente y cortar.
Consisten en mtodos que se realizan a travs de Ligadura y corte: despus de la inyeccin submu-
la endoscopia, entre los que se encuentras las tcnicas cosa, la lesin es succionada dentro de una cpsula
de reseccin o exresis (reseccin mucosa y diseccin transparente, acoplada a la punta del endoscopio y
submucosa) y las de ablacin, que mediante diversos luego resecada con un asa de diatermia especial-
dispositivos, provocan la destruccin de las lesiones mente diseada para ubicarse en el anillo distal de la
(sondas de coagulacin con plasma de argn, de elec- cpsula. La limitacin es en general el tamao de la
trocoagulacin multipolar, lasers: Nd: YAG y KTP: lesin, ya que con frecuencia se requiere reseccin
YAG, sonda caliente, radiofrecuencia, crioterapia y en piezas, con el mayor riesgo de perforacin que
terapia fotodinmica). genera y dificultad para el estudio histopatolgico,
La reseccin mucosa endoscpica o mucosecto- as como varias inserciones del endoscopio, que
ma para lesiones menores de 15 mm y la diseccin hacen el procedimiento incmodo. Se han dise-
submucosa endoscpica, para lesiones ms extensas, ado cpsulas de mayor dimetro con materiales
son las dos variantes que se aplican en la actualidad ms blandos, que permiten pasar sin dificultad el
para la exresis endoscpica en tumores superficiales endoscopio y se obtienen piezas de hasta 3 cm.
del esfago, aunque se emplean tambin en otros seg- Para lesiones menores de 1 cm se ha utilizado una
mentos del tubo digestivo. Como ventajas frente a la modificacin a la tcnica, que consiste en ligar la
ablacin, se plantea que permiten recuperar el espci- mucosa que se va a resecar con bandas elsticas y
men para estudio histopatolgico y confirmar de este luego cortar con asa para polipectoma.
modo el grado de invasin, para decidir si se requiere Con asa sin levantamiento: para esta tcnica existe
tratamiento adicional. un diseo especial de asa con monofilamento de
Hay varias variantes de mucosectoma: acero inoxidable de 0,4 mm de dimetro que permite
Inyeccin y corte: consiste en inyeccin submucosa atrapar la lesin sin inyeccin submucosa debido
de solucin salina que separa la mucosa-submuco- a su mayor firmeza, presionando sobre la pared y
sa de la muscular propia subyacente, lo que elevan luego se realiza el corte con corriente elctrica.
de este modo la lesin y facilita la reseccin con
asa. Se debe aplicar succin mientras se cierra La diseccin submucosa endoscpica consiste en la
el asa como parte de la tcnica para retener la reseccin en bloque de lesiones por lo general mayores
mucosa que va a ser resecada. Esta tcnica se ha que 2 cm, empleando instrumental creado al efecto. Se
modificado con inyeccin de soluciones hipert- ha estandarizado como un mtodo til para la reseccin
nicas, adicin de epinefrina o ndigo carmn en de lesiones gstricas y colorrectales, aunque en la actua-
diferentes cantidades, inyectados en varios puntos lidad se aplica en otras partes del tracto gastrointestinal
alrededor y en el centro de la lesin que se va a superior como el esfago. Tcnicamente el procedi-
resecar, tambin se ha marcado la lesin dejando miento se realiza en varios pasos, previa aplicacin
un margen de 0,5 cm con argn plasma, sonda de de mtodos tintoreales o croendoscopia virtual, para
calor o con corriente de coagulacin para asegurar la delimitacin precisa de los bordes de la lesin, se
su reseccin completa. marcan los mrgenes de esta con electrocauterio y se
Inyeccin, marcaje y corte: es un mtodo alterna- realiza inyeccin submucosa para elevarla, posterior-
tivo de corte con papiltomo de punta alrededor mente se realiza incisin circunferencial en la submu-
cosa alrededor de la lesin, empleando electrocauterio 6 800 Gy) demostr una supervivencia a cinco aos,
especial en forma de cuchillete, que diseca las capas similar a la que hubiesen presentando con el tratamiento
profundas subyacentes y se recupera el espcimen, que quirrgico y su principal ventaja es que evita los riesgos
debe ser montado y orientado para facilitar el estudio quirrgicos, sin embargo, esta estrategia no es eficaz
histolgico. para reducir los sntomas (disfagia y odinofagia) y se
Mltiples dispositivos y accesorios se han desa- asocia a la aparicin de complicaciones locales graves
rrollado especficamente para esta tcnica, que se en- como son las fstulas esofagotraqueales.
cuentra en desarrollo actualmente. Con relacin a las La asociacin de quimioterapia a la radioterapia es
complicaciones, se reportan con mayor frecuencia el el tratamiento no quirrgico estndar para pacientes
sangrado, la perforacin del esfago, que en muchos con cncer de esfago no resecable actualmente. La
casos se logran resolver endoscpicamente en el curso combinacin de ambos mtodos ofrece mejores resulta-
del procedimiento y las estenosis esofgicas tras resec- dos que los de la radioterapia aislada, porque consigue
ciones endoscpicas amplias. paliar la disfagia de forma sostenida en la mayora
Las tcnicas de exresis pueden ser curativas si la de los pacientes y logra mejorar la supervivencia en
lesin est totalmente incluida en la zona extirpada y 25 % de los casos. Cuando se utiliza la quimiotera-
afecta a la mucosa o la submucosa superficial. En el caso pia-radioterapia tras la ciruga en pacientes con mrge-
del adenocarcinoma asociado al esfago de Barrett, la nes de reseccin no libres de tumor, no ha demostrado
reseccin endoscpica del tumor se debe asociar a una de manera fehaciente su efecto beneficioso.
erradicacin completa del resto del epitelio metaplsico.
Esta erradicacin se puede hacer con varios mtodos, Tcnicas paliativas invasivas
que pueden incluir los de ablacin, la radiofrecuencia Las tcnicas endoscpicas estn encaminadas a me-
con el sistema HALO es la tcnica ms novedosa, de jorar la calidad de vida al aliviar la disfagia (sin modifi-
fcil aplicacin y con resultados prometedores. car la supervivencia), las enfermedades asociadas y las
La ablacin con argn plasma, es un mtodo de complicaciones que condicionan el crecimiento del tu-
electrocoagulacin monopolar sin contacto, que trans- mor. Incluyen diferentes modalidades como dilatacin,
mite la corriente al tejido a travs de un chorro de gas termocoagulacin y electrocoagulacin, inyeccin de
argn ionizado. El flujo de gas argn viaja a travs de sustancias, ablacin con lser y colocacin de prtesis
una sonda flexible que se pasa por el canal de trabajo esofgicas. Estn indicadas en pacientes sintomticos
del endoscopio, la que tiene en su extremo distal un no candidatos a quimioterapia-radioterapia, en los que
electrodo de tungsteno. Cuando el endoscopista ac- no la toleran o en los que presentan sntomas recurrentes
ciona el pedal, sincroniza el flujo del gas y la corriente a pesar de este tratamiento.
elctrica de la fuente, lo que provoca la ionizacin del La colocacin de prtesis esofgicas es la tcnica
gas argn, al pasar por el electrodo distal, que al llegar ms empleada y con mejores resultados. Se emplean
al tejido, provoca la coagulacin de este. para paliar la disfagia en caso de tumores estenosantes,
as como para el tratamiento de las fstulas traqueoe-
Tratamiento paliativo sofgicas, que puede asociarse a prtesis traqueales.
Est indicado en el tratamiento del cncer esof- Existen varios tipos de prtesis, pero actualmente las
gico irresecable o metasttico. Pretende mejorar la ms utilizadas son las metlicas autoexpandibles, que
calidad de vida de los pacientes mediante el control pueden ser o no recubiertas con silicona. Las prtesis
de la enfermedad, el alivio del dolor y la disfagia, as recubiertas tienen la ventaja de presentar menor riesgo
como la prevencin de la hemorragia. Incluye tcnicas de migracin, impiden el crecimiento tumoral hacia su
invasivas y no invasivas, que pueden ser utilizadas de luz y facilitan el cierre de las fstulas traqueoesofgi-
manera secuencial o combinada, en aras de lograr un cas. Las principales complicaciones a mediano o largo
resultado ptimo. plazo son la aspiracin traqueobronquial y la migracin
(4 % a 6 %). El sobrecrecimiento del tumor por uno
Tcnicas paliativas no invasivas o extremos de la prtesis es causa de recurrencia de
La radioterapia aislada ha demostrado ser una al- la disfagia y puede ser solucionado destruyendo el
ternativa vlida para el tratamiento de pacientes con tejido tumoral mediante otra modalidad de las que a
carcinoma escamoso de esfago no candidatos a ciru- continuacin se explican o simplemente empujando
ga. Una revisin de series no controladas de pacientes dentro de la prtesis otra, tambin autoexpandible,
tratados con radioterapia (dosis total de 2 000 Gy a pero de mayor longitud, que cubra al menos 2 cm
en el o los extremos bloqueados. Su uso est limitado La braquiterapia permite el tratamiento de un rea
en tumores del cardias porque comporta una elevada localizada del esfago con altas dosis de radiacin
tasa de migracin al estmago, adems que el extremo y con poca afectacin de las estructuras adyacentes.
libre en estmago facilita el reflujo gastroesofgico Administrada de manera aislada, proporciona palia-
y con este la broncoaspiracin y en los situados muy cin de la disfagia a largo plazo y puede asociarse
cerca del esfnter esofgico superior, provoca molestias a la radioterapia externa.
locales, peligro de compromiso de la va area por el
extremo proximal de la prtesis y riesgo de aspiracin Bibliografa
traqueobronquial. En estos casos debe considerarse
Akinori, M., Masatake, M., Tsuyoshi, K., Yosube, I., Hideto, E., et
la utilizacin de otras tcnicas paliativas alternativas. al. (2009). Key points of successful endoscopic treatments for
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es fcil de realizar, pero debe repetirse con frecuencia American Joint Committee on Cancer (2009). AJCC Cancer Staging
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Se conocen diferentes modalidades endoscpicas spreading adenoma of the rectum with involvement to the anal
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que destruyen el tejido tumoral, lo que aumenta el eo). Gastrointest Endosc, 67, 332-337.
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para necrosar el tejido es poco eficaz y desencade- Asociacin Espaola de Gastroenterologa (2011). Tratamiento de
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provocar dolor y complicaciones como fstulas lladares, H. (2006). Open transthoracic or transhiatal esophagec-
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monopolar o multipolar, que comparten el mismo in- Chemaly, M., Scalone, O., Durivage, G., Napoleon, B., Pujol, B.,
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El lser Nd-YAG permite la permeabilizacin de Collins, J. S. (2009). Approach to Dysphagia. En: Tham, T., Collins,
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sumando adeptos y su eficacia es similar a la de Enzinger, P. C., Mayer, R. J. (2003). Esophageal cancer. N Engl J
lser Nd-YAG, con menos sesiones, aunque si se Med, 349, 2241-2252.
utilizan hematoporfirinas tiene el inconveniente de Falk, G. W. (2008). Future endoscopic treatment of early Barrett
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Captulo 77
MEMBRANA, ANILLOS ESOFGICOS, SNDROME

DE PLUMMER-VINSON Y SNDROME DE MALLORY-WEISS
Son estructuras de reducido grosor (0,1 cm a excntricas y estn tapizadas por epitelio escamoso y
0,3 cm), en forma de septo o diafragma, que ocluyen se presenta generalmente en mujeres de mediana edad.
parcialmente la luz esofgica.
Las membranas son finas bandas de unos 2 mm de Diagnstico clnico
espesor, constituidas por mucosa y submucosa; En la mayora de los casos cursa de forma asinto-
Los anillos son estrechamientos anulares ms mtica, pero cuando aparecen sntomas, la disfagia alta
gruesos, compuestos por mucosa, submucosa y tejido ocupa el primer lugar, y est acompaada de sntomas
muscular. y signos de anemia ferropnica, que constituye el sn-
Segn su localizacin en el esfago, se distinguen drome de Plummer-Vinson.
cuatro tipos: Esta rara asociacin ha sido motivo de controversia
Anillo de mucosa esofgica inferior o anillo de en relacin a que la anemia pudiese representar un
Schatzki. factor etiolgico a travs de alteraciones de la mucosa,
Membrana de la porcin superior de esfago (sn- pero tambin se ha sugerido un origen congnito.
drome de Plummer-Vinson).
Membranas de la porcin media esofgica
Membranas del tercio inferior de esfago. Se establece por el estudio baritado del esfago.
La endoscopia es menos til, por la localizacin de
Caractersticas comunes a todos: la membrana. A la vista directa aparece como un fino
Pueden ser asintomticos y ser descubiertos de diafragma con una mucosa de aspecto normal, gene-
manera accidental por otros motivos. ralmente excntrico, que ocluye parcialmente la luz
Cuando provocan manifestaciones clnicas, se pre- del esfago.
sentan con disfagia como sntoma nico o principal. Se debe introducir el endoscopio delicadamente
La etiopatogenia no est del todo aclarada, se in- para evitar la rotura de la membrana, aunque si ocurre,
vocan varios factores, pero ninguno es aplicable puede resultar una teraputica eficaz.
para todos.
Pronstico bueno.
Tratamiento
La teraputica es similar para todos los tipos. El pronstico es bueno, aunque puede haber riesgo
La membrana esofgica superior coincide con la de desarrollar un carcinoma de esfago o de orofaringe.
anemia sideropnica y tiene riesgos de maligniza- Los casos asintomticos no requieren actuacin
cin. directa sobre la membrana, solo se trata la anemia fe-
rropnica, si existe. Cuando hay disfagia acompaada
de anemia, tratando esta ltima puede desaparecer
Membrana esofgica superior la dificultad para la deglucin e incluso desaparecer la
Formacin excntrica que nace de la cara anterior membrana, pero con frecuencia la persistencia de la
de esfago, en los 4 cm ms proximales del esfago, disfagia y la membrana obligan a la rotura de esta, que
tienen un aspecto semejante a diafragmas con aberturas puede realizarse endoscpicamente o con dilatadores.
Captulo 77. Membrana, anillos esofgicos, sndrome de Plummer-Vinson y sndrome de Mallory-Weiss 735
Sndrome de Plummer-Vinson Exmenes complementarios

Se caracteriza por la trada de disfagia, glositis y Se establece por el estudio baritado del esfago, que
anemia, observndose su mayor incidencia en mujeres puede completarse con la endoscopia. En la mayora de
entre los 30 y los 50 aos. los casos estas membranas coexisten con un esfago
de Barrett y la membrana asienta en la parte superior
Diagnstico clnico del cambio de mucosa.
El sntoma principal es la disfagia para los alimen-
tos slidos, acompandose de anemia ferropnica y Tratamiento
otros signos de ferropenia, como coiloniquia (uas en El pronstico es bueno y la nica complicacin que
forma de cuchara), glositis (lengua lisa y enrojecida) y puede presentarse es la oclusin esofgica por impacto
queilosis (ngulos de la boca fisurados). de alimentos.
Cuando es asintomtica no lleva tratamiento, pero si
causa disfagia debe procederse a la rotura de la mem-
Se basa en la realizacin de estudios radiogrficos brana con el endoscopio o con bujas.
con contraste, principalmente en proyeccin lateral. La
endoscopia a menudo provoca la rotura de la membrana
al intentar visualizarla, pero se recomienda realizarla
Membrana esofgica inferior
siempre en pacientes de edad avanzada o con disfagia Formacin excntrica que se localiza ligeramente
de poco tiempo de evolucin, para descartar la exis- por encima de la unin de los epitelios escamoso y
tencia de un carcinoma. Se ha considerado por muchos columnar.
autores, una lesin pre maligna.
Etiologa
Tratamiento
Su etiologa es desconocida, pero se conoce que la
El tratamiento consiste en la rotura endoscpica o
infiltracin inflamatoria de la mucosa de la membrana,
mediante bujas de la membrana, que no provoca nin-
observada en algunos pacientes, puede ser un factor
guna alteracin. Se recomienda restablecer los niveles
sanguneos de hierro para prevenir la recurrencia y etiolgico. No existen preferencias de edad ni sexo.
se debe aconsejar a estos enfermos que coman carne
y otros alimentos slidos, tranquilizndolos si temen Diagnstico clnico, exmenes complementarios
atragantarse durante la deglucin. y teraputica
Las manifestaciones clnicas, cuando estn presen-
Membrana esofgica media tes, el diagnstico y la teraputica son similares a lo
descrito para las membranas en el esfago medio.
Formacin excntrica, pero localizada ms distal-
mente que la anterior. No tiene predileccin por ningn
sexo, ni se asocia a anemia. Se ha descrito en todas Anillo esofgico inferior de Schatzki
las edades, aunque son poco frecuentes en los adultos.
Las dos hiptesis ms aceptadas para la etiopato-
genia, son la que consideran un origen congnito y la
Etiologa
que estima que el anillo es secundario a fenmenos
Su etiologa es an desconocida, se han propuesto inflamatorios, sugiriendo una formacin atpica de
factores congnitos principalmente cuando se presentan esofagitis pptica.
en nios, secundarias a esofagitis custica o enfermedad
por reflujo gastroesofgico. Por lo comn son nicas, Diagnstico clnico
aunque pueden ser dobles y mltiples.
Muchos pacientes se mantienen asintomticos. El
Diagnstico clnico nico sntoma que se presenta es la disfagia de forma
intermitente principalmente a los slidos. La primera
Las manifestaciones clnicas no son frecuentes, pero
cuando aparecen se reducen a disfagia intermitente y expresin clnica de la presentacin puede ser la oclu-
exclusiva para slidos. sin esofgica por impacto alimentario.
Exmenes complementarios sobre la trquea y el esfago, este tipo compren-

de el nacimiento anmalo de la arteria pulmonar
Una historia clnica cuidadosa y el transito baritado
izquierda a partir de la arteria pulmonar derecha,
del esfago son claves para el diagnstico (Fig. 77.1).
la compresin por la arteria innominada, por una
La endoscopia resulta til al permitir la valoracin
aurcula izquierda dilatada o por una reconstruccin
directa y la toma de muestras para biopsias.
quirrgica de la aorta. La anomala ms frecuente
es la arteria subclavia derecha aberrante.
Tratamiento
El pronstico es bueno. Las medidas teraputicas Diagnstico clnico
van desde las ms simples como explicarle al paciente
Pueden expresarse por una obstruccin de la va
como debe realizar la deglucin de bolos de pequeo
area y disfagia, en los nios los sntomas respiratorios
tamao, hasta la destruccin del anillo mediante dila-
a veces enmascaran o dejan en un segundo plano a la
tacin con bujas o dilatadores neumticos. Si estos
disfagia, que puede estar acompaada de regurgitacin
mtodos endoscpicos fracasan se debe proceder a la
y broncoaspiracin. El cuadro clnico puede aparecer
destruccin quirrgica del anillo.
en el recin nacido, lo que provoca una situacin grave
que exige un diagnstico y una teraputica inmediatos;
el factor crtico que explica la mayor o menor gravedad
de los sntomas es el grado de compresin sobre las
vas area y digestiva, ms que la existencia per se de
un anillo vascular.
En este sentido hay que pensar que 1 % de la po-
blacin general presenta una arteria subclavia derecha
aberrante, que nace en el lado izquierdo del arco artico
y cruza el mediastino por detrs del esfago, compri-
mindolo, la gran mayora de los pacientes permanecen
asintomticos, sin embargo, en algunos puede observar-
se la denominada disfagia lusoria ya que clnicamente
Fig. 77.1. Imagen de anillo esofgico inferior de Schatzki. este sntoma aparece acompaado de regurgitaciones y,
A. Imagen radiolgica (flechas). B. Imagen endoscpica.
en algunos casos, alteraciones del pulso radial derecho
con modificaciones trficas del miembro superior de-
recho, por lo general se manifiesta en la infancia, pero
Anillo vascular tambin puede aparecer en la edad adulta.
Designa las anomalas vasculares mediastnicas que Puede sospecharse la existencia de anillos vas-
causan compresin sobre la trquea o el esfago. culares cuando el nio presenta estridor, infecciones
respiratorias recurrentes, disfagia y dificultades en la
Clasificacin alimentacin, con escaso aumento de peso; es necesario
establecer el diagnstico diferencial con otras enfer-
Pueden dividirse en dos grandes categoras: medades, principalmente el reflujo gastroesofgico
Anillos verdaderos: los vasos y el ligamento arterio- patolgico y las enfermedades neurolgicas que cursan
so forman un verdadero anillo o crculo alrededor de con cuadros apneicos. En un porcentaje apreciable
la trquea y el esfago, en este tipo se incluyen una (10 % a 20 %) de los pacientes se observan otras ano-
serie de malformaciones vasculares como el doble
malas cardiacas o extracardiacas.
arco artico y variantes del arco artico: arco ar-
tico derecho con ligamento izquierdo, arco artico Exmenes complementarios
izquierdo con arteria subclavia derecha aberrante y
arco artico izquierdo con aorta descendente derecha Las mejores tcnicas complementarias para con-
en presencia de un ligamento derecho o un conducto firmar el diagnstico son la radiografa de trax y el
arterioso persistente o una arteria subclavia derecha trnsito esofgico baritado; la compresin exterior
aberrante. del esfago asociada con la compresin anterior de
Seudoanillo vascular: no se encuentra un verdadero la trquea es patognomnica de un anillo vascular; la
anillo circular, sino que solo aparece compresin angiografa proporciona la informacin ms precisa,
Captulo 77. Membrana, anillos esofgicos, sndrome de Plummer-Vinson y sndrome de Mallory-Weiss 737
aunque solo se requiere en forma excepcional, mien- Diagnstico clnico

tras que la tomografa computarizada y la resonancia
Los desgarros o laceraciones son la causa de 5 %
magntica no tienen gran eficacia diagnstica y son
a10 % de los sangrados digestivos altos. Por lo general
mucho ms caras. Para el diagnstico de la compresin
la hemorragia no es intensa y la gran mayora de los
por la arteria innominada la tcnica ms adecuada es
casos cesa espontneamente, aunque pueden ocurrir
la broncoscopia.
hematemesis masivas en casos aislados. La cicatriza-
cin suele ser temprana y sin secuelas.
Tratamiento
Los pacientes sintomticos, sobre todo si presentan Exmenes complementarios
alteraciones que ponen en peligro su vida, deben ser
sometidos a una intervencin quirrgica, tanto ms Se realiza por los antecedentes de ingestin de
precoz cuanto ms graves sean los sntomas. En gene- alcohol en algunos pacientes y el dato de presentar
ral esta intervencin consiste en la divisin del anillo nuseas y vmitos, seguidos de hematemesis o mele-
vascular y en la liberacin de la compresin de la va na, en dependencia de la magnitud del sangrado, a lo
area y el esfago, preservando la circulacin de las que se puede asociar manifestaciones por la prdida
ramas articas. Los riesgos de la ciruga estn en fun- sangunea como son lipotimia, taquicardia, sudoracin,
cin del tipo de anomala, normalmente son mnimos hipotensin o choque franco.
y los resultados a largo plazo, excelentes. Durante la exploracin endoscpica se identifica
el desgarro mucoso lineal, que puede medir desde mi-
lmetros hasta varios centmetros, se orienta en el eje
Sndrome de Mallory-Weiss de la luz esofgica y ocurre a nivel del cardias o de la
El sndrome de Mallory-Weiss es una laceracin o unin esofagogstrica. En dependencia del tiempo que
desgarro de la mucosa del cardias gstrico o de la unin medie entre su ocurrencia y la endoscopia, se pueden
la unin esofagogstrica, inducido por las nuseas o encontrar signos de sangrado activo o reciente. Aunque
el vmito. resulta raro, la profundidad del desgarro puede interesar
todas las capas de la pared y provocar una perforacin.
Etiologa
Complicacin
Es ms frecuente en pacientes alcohlicos, en
los que se atribuye a vmitos profusos y al reflujo En raros casos ocurre la ruptura del esfago, que es
del contenido gstrico durante el estupor alcohlico, el llamado sndrome de Boerhaave, lo que puede incluso
aunque sucede tambin en personas sin este hbito. Se dar al traste con la vida del paciente.
ha descrito en embarazadas con sndrome emtico o
hipermesis gravdica. Teraputica
Aunque en la mayora de los pacientes se detiene
Fisiopatologa el sangrado espontneamente, la endoscopia resulta
el procedimiento diagnstico de eleccin y tiene po-
Con la nusea ocurre un cierre del ploro y distencin
sibilidades teraputicas, por la posibilidad de aplicar
del estmago, la peristalsis antral propulsa el contenido
mtodos qumicos, trmicos o mecnicos de hemostasia
gstrico en sentido retrgrado a travs del cardias. La
endoscpica, con buenos resultados. La necesidad de
fuerza de la nusea provoca un abrupto movimiento
ciruga en rara.
ascendente del diafragma con el rpido incremento de
la presin intraabdominal. La propulsin del cardias a
travs del hiato en la cavidad torcica puede provocar Bibliografa
un desgarro de la mucosa del cardias. La presencia de Castell, D. O., Richter, J. E., (eds) (2003). The Esophagus, 4ta. ed.
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est en relacin con la cantidad de estmago herniado. (CD- formato digital).
Captulo 78
FSTULAS ESOFGICAS
Dr. C. Manuel Paniagua Estvez

Se define como fstula al trayecto anormal que co- Perforacin esofgica posinstrumentacin
munica dos reas anatmicas epitelizadas, que general- endoscpica: dilatacin esofgica, colocacin
mente pueden corresponder a un rgano hueco interno, de prtesis, polipectoma, mucosectoma, ex-
con una superficie cutnea o mucosa, consecutiva a un traccin de cuerpos extraos, fotocoagulacin
proceso de ulceracin, traumatismo, entre otras. con lser, radioterapia, entre otras.
Las fstulas esofgicas adquiridas se caracterizan por Intubacin traqueal prolongada.
un orificio pequeo, con un conducto largo, tortuoso, Perforacin esofgica espontnea (sndrome
que une al esfago con los rganos vecinos. de Boerhaave).
Posquirrgicas: esfago coloplastias, resec-
ciones esofgicas, posneumectomas.
Clasificacin b) Inflamatorias: lcera pptica de esfago o esfago
Las fstulas esofgicas en general se clasifican en de Barrett, enfermedad de Crohn y diverticulitis.
dos grandes grupos: c) Infecciosas:
Congnitas: son las alteraciones ms frecuentes Bacterianas: sfilis y tuberculosis.
del esfago, la de mayor incidencia son las fstulas Virales: herpes simple y virus de inmunode-
esfago traqueales que constituyen 85 % a 90 % ficiencia humana.
entre todas. Micticas: histoplasmoiss y actinomicosis.
Adquiridas: son las que surgen como complicacin d) Vasculares: fstulas aortaesofgicas.
de una lesin presente en el tejido esofgico, que se-
gn sus caractersticas anatmicas, origen, trayecto, Etiologa
terminacin y relacin con las estructuras con que La mayora de las fstulas esofgicas adquiridas son
establecen comunicacin los rganos vecinos se internas y de origen neoplsicas. La ms frecuente se
subdividen en fstulas internas, cuando establecen origina a partir de un carcinoma epidermoide ulcerado,
comunicacin con rganos intratorcicos o externas, localizado con mayor frecuencia en la porcin media
cuando su comunicacin es con el exterior, consti- del esfago, ocurre entre 5 % y 10 %. Su mecanismo
tuyen las fstulas esfago-cutneas. viene dado por la necrosis tumoral que da origen a la
ulceracin y posteriormente a la fistulizacin. Este mis-
Desde el punto de vista de su clasificacin teniendo mo proceso ha sido reportado en otros tipos de tumores
en cuenta su origen se dividen en: malignos como los adenocarcinomas y sarcomas, al
1. Fstulas esofgicas neoplsicas: se originan a partir igual que los tumores malignos del sistema respiratorio
de un tumor generalmente maligno, ya sea propio del (trquea, bronquios o pulmn) que por contigidad
esfago, de rganos de la cavidad torcica o del me- provocan lesiones fistulosas hacia el esfago.
diastino (pulmn, trquea o bronquios) o del cuello. Otras de origen internos son secundarias a trauma-
2. Fstulas esofgicas no neoplsicas: se originan a tismos despus de haber realizado un procedimiento en-
partir de procesos traumticos, inflamatorios, in- doscpico como son dilataciones esofgicas, colocacin
fecciosos y vasculares, como son: de prtesis, polipectoma, mucosectoma, extraccin
a) Traumtica: de cuerpos extraos, fotocoagulacin con lser, radio-
Captulo 78. Fstulas esofgicas 739
terapia, entre otras. Todas desencadenan una necrosis que ms tarde evoluciona hacia la formacin de un abs-
del tejido como parte de su accin teraputica y puede ceso que al drenar forma un trayecto con comunicacin
formar una fistulizacin al tratar de reparar la lesin o interna o externa.
cuando se va implantar una prtesis ocurre una ruptura En el curso evolutivo de diferentes enfermedades
del tejido y se crean un trayecto que permite la salida de infecciosas de tipo bacterianas, micticas y virales,
alimentos o secreciones a travs de este. Normalmente estn pueden dar origen a la formacin de un absceso
las fstulas originadas por este mecanismo se sitan y este drenar a travs del trayecto fistuloso hacia una
entre el esfago y la trquea y en menor frecuencia en cavidad, rgano o el exterior a travs de la piel.
el esfago bronquial. Un ejemplo tpico de formacin de fstula durante
Dentro de las fstulas vasculares se describen las su evolucin natural es la enfermedad de Crohn, que da
patologas aorticas, aneurismas, aortitis bacterianas, origen a abscesos o ulceraciones, que drenan y forman
prtesis aorticas y las lesiones de vasos arteriales y fstulas.
venosos gruesos del mediastino que pueden fistulizarse La formacin de fstulas se ha descrito tambin en
hacia el esfago. la historia natural de una diverticulitis en pacientes
Tambin se ha descrito como agente etiolgico de con enfermedad diverticular, que al ser zonas de me-
las fstulas esofgicas adquiridas el impacto de cuerpos nor resistencia, al inflamarse o ser impactada por un
extraos en la pared del esfago, donde desencadena fecalito, favorecen a un sobrecrecimiento bacteriano,
una respuesta inflamatoria que puede evolucionar hacia que origina un absceso, ulceracin o perforacin de la
la formacin de un absceso, el que puede perforarse y pared diverticular y a su vez origina una fstula interesa,
formar un trayecto fistulosos con comunicacin o no cutnea, u otro rgano de la cavidad torcica.
con otros rganos.
Los traumatismos a nivel de cuello o cirugas de Fisiopatologa
los rganos del tracto respiratorio superior (orofaringe,
laringe y trquea) ya sea por lesiones propias de esa El origen de las fstulas tanto internas como exter-
regin o por ciruga, pueden dar origen a fstulas en el nas o segn su etiologa, tienen como base un proceso
esfago cervical. inflamatorio que puede ser desencadenado durante un
A diferencias de las fstulas esofgicas internas, traumatismo, proceso infeccioso e inflamatorio o ser
las externas se deben en su mayora a intervenciones congnito por mal formacin durante la formacin
quirrgicas, dehiscencia parcial o total de suturas, con embrionaria del esfago. Exceptuando las de origen
prdidas de la anastomosis, donde se forma un peque- gentico, las adquiridas se originan a punto de partida
o absceso perianastomtico, que al drenar establece de un proceso inflamatorio que segn su intensidad y
comunicacin entre la luz del esfago y la piel. El persistencia pueden ulcerarse, abscedarse y complicarse
orificio cutneo de las lesiones fistulosas de esfago con la formacin de un trayecto fistuloso. No obstante,
cervical, drena hacia la cara lateral izquierda del cuello, cuando se describe el cuadro clnico de cada una de las
pricipalmente cuando son secundarios a dehiscencias causas que da origen a las fstulas se explican en detalle
de suturas quirrgicas en la esfagocoloplastias. Entre cada uno de los mecanismos en particular.
los factores que favorecen la formacin de este tipo de
fstula se invocan la:
Diagnstico clnico
Isquemia tisular.
Tensin en la anastomosis. Es muy variable y est lgicamente en relacin con
Mecanismos no adecuados en la aposicin de los la lesin o enfermedad que le dio origen, el tipo de
extremos del tubo digestivo. comunicacin (interna o externa) y con el rgano con
Irradiacin previa. el cual comunica la fstula.
Desnutricin. En la literatura consultada y la propia experiencia
Hipoproteinema e hipoalbuminema. reporta que la mayor parte de los pacientes con sospe-
chas clnica de fstulas esofgicas acuden a consulta
Las lesiones esofgicas ulceradas de tipo benigno, de gastroenterologa porque los sntomas digestivos se
provocadas por un reflujo gastroesofgico intenso o asocian a sntomas respiratorios.
por complicacin del esfago de Barrett, durante su Durante el interrogatorio los pacientes refieren sus
historia natural pueden evolucionar o complicarse con antecedentes que guardan relacin con traumatismo,
una hemorragia en una primera fase o una perforacin, infecciones o procedimientos quirrgico otorrinolarin-
golgicos, endoscpicos o colocacin de prtesis por ciones enzimticas ni irritativas, sino es pura saliva o
enfermedades malignas en el esfago. restos de alimentos recin deglutidos.
Por lo general acuden con tos persistente o en re- La hemorragia digestiva aguda como presentacin
lacin con la deglucin de alimentos tantos lquidos de una fstula es rara, pero puede ser un sntoma de
como slidos, ya que al existir una comunicacin entre sospecha al tener en cuenta los antecedentes de trau-
la luz del esfago y las vas respiratorias estos dan matismo de intervenciones quirrgicas, entre otros
origen a accesos de tos o sntomas de atoramiento con procedimientos.
sensacin de ahogos. Se han descrito crisis de disnea No obstante, se describen caractersticas clnicas y
sbita, cianosis, mareos intensos que pueden llegar a epidemiolgicas de algunas de las fstulas esofgicas
la lipotimia. No obstante, muchos de estos sntomas adquiridas neoplsicas y no neoplsicas:
pueden desaparecer de manera espontnea y otros per- Fstulas aortaesofgicas: son poco frecuentes, casi
sistir y dar origen a complicaciones respiratorias como existe el antecedente de la presencia de un cuerpo
cuadros de neumonitis, pleuritis y mediastinistis, que extrao impactado en la pared de esfago, la que
se expresan en la clnica con sndrome febriles pro- perforo y se pone en contacto con algunas de las
longados, tos persistente, molesta, pertinaz, hmedas, porciones de la arteria aorta (aorta ascendente, ca-
con secreciones mucosa o mucosanguinolentas y en yado artico o aorta descendente). La hemorragia
ocasiones con restos de alimentos. es el sntoma ms importante y llamativo dentro de
Cuando existe comunicacin con la pleura, el dolor la triada descrita por Chiari. Otras causas de este
torcico es frecuente, intenso, que se intensifica con los tipo de fstulas son raras como dilataciones aneu-
movimientos respiratorios, se acompaa en ocasiones rismticas y la aortitis de diferentes etiologa. Por lo
con derrame pleural, que puede infectarse y dar origen general se acompaa de una alta mortalidad, dado
a un empiema pleural, lo que ensombrece el pronstico que su pronstico depende de un diagnstico precoz,
y la complejidad de la teraputica. certero y de un tratamiento quirrgico adecuado.
Se han reportado comunicacin con el mediastino, Fstula esofgica posneumectoma: sospechada en
con cuadros severos de disnea, dolor retroesternal pacientes pneumectomizado y presenta un cuadro
intenso, cianosis, edema en esclavina y gran toma del de piotorax con estado de toxiinfeccin severo que
estado general. no responde al tratamiento con antibiticos de am-
La comunicacin fistulosa entre el esfago y los plio espectro. Este tipo de complicacin es rara, se
grandes vasos de la cavidad torcica se expresa por una reporta entre 0,2 % a 1 % de todos los casos opera-
hemorragia digestiva alta, intensa (tipo hematemesis dos de pulmn. Su presentacin puede ser precoz o
o melenas) que puede ser tan severa que conlleva al tarda, es decir, a los tres meses de la intervencin
shock hipovolmico y a la muerte, mientras que en otros quirrgica.
adopta la clsica triada por Chiari, caracterizada por Las fstulas de aparicin precoz en estos pacien-
dolor retroesternal con hemorragia centinela, seguida tes por lo regular son causadas por la existencia
por un periodo asintomtico de duracin variable y previa de lesiones a nivel del esfago antes de la
finalmente la aparicin de una hemorragia masiva de intervencin de pulmn, mientras que las tardas su
evolucin fatal. mecanismo de aparicin es ms complejo, se invo-
Las fstulas esofagocutneas representan un grupo can factores inflamatorios crnicos no controlados
menos numeroso, su sintomatologa prodrmica est previamente (esofagitis, infecciones en inmunode-
constituido por cierto grado de malestar general, de primidos, entre otras), debilidad del tejido a nivel
intensidad ligera, febrculas, tumefaccin, eritema y del mun bronquial o de los tejidos vecinos. No
dolor localizado en el rea cutnea por donde ocurre u obstante, se seala en la literatura que en los pacien-
origina la ruptura de la piel, que a romperse deja salir tes con pneumectomas por neoplasias de pulmn,
una secrecin que vara de aspecto entre sptica y de las recidivas de este proceso maligno representa
aspecto mucoso, de evolucin intermitente, dando la 50 % de fistulizacin.
impresin de una cura aparente para luego reaparecer Fstulas esofgicas infecciosas: son raras, difciles
das ms tardes con ligeros signos de tumefaccin inde diagnosticar por la clnica, dado que la mayor
flamatoria. Por lo regular el trayecto fistuloso es nico. parte transcurren con manifestaciones generales
La piel del rea periorificial externa o cutnea no sufre de una enfermedad que enmascara la localizacin
grandes cambios inflamatorios ya que a este nivel la esofgica. Las fstulas esofgicas adquiridas infec-
secrecin que proviene del esfago no contiene secre- ciosas se presentan como una complicacin de una
infeccin oportunista en paciente inmunodeprimido, severa hematemesis, fallecido, por lo que el diagnstico
adenitis mediastnicas con necrosis o caseificacin, se realiz durante la necropsia.
ulceraciones esofgicas y aortitis sifiltica. No obs-
Fstulas esofgicas sifilticas
tante, puede sospecharse la clnica de una fstula
esofgica infecciosa cuando el paciente se presenta Son raras, por tanto, el establecimiento de una lesin
con un cuadro de tos, disnea, infecciones respira- fistulosa no es frecuente. Se originan en una persona
torias, procesos neumnicos a repeticin, que se portadora de una sfilis terciaria, que por diversos me-
incrementan con la ingestin de alimentos. canismos afecta al esfago, ya sea por linfadenitis me-
Los estudios complementarios que comprueban diastnicas o por compresin de su pared que ocasiona
la enfermedad son un esfagograma con contraste una necrosis, que al perforarse origina una fstula, que
hidrosoluble, esofagoscopia, broncoscopia y una puede incluir por vencida a un bronquio y dar origen a
radiografa de trax. una fstula broncoesofgica. Otro mecanismo es a travs
de la compresin que ejerce un aneurisma secundario a
Se hace una descripcin clnica de las fstulas eso- una aortitis sifiltica, que por vecindad debilita la pared
fgicas adquiridas de origen infeccioso (bacterianas, esofgica, esta se necrosa, se perfora y se origina la
fstula. Teniendo en cuenta que la sfilis en la actualidad
micticas y virales).
es una enfermedad reemergente es importante diagnos-
Bacterianas ticarla en estadios precoz, dado que sus complicaciones
sobre el esfago ocurren en etapas avanzadas de la
Son las ms frecuentes. Dentro de este grupo la
enfermedad, que gracias al advenimiento de la penici-
tuberculosis pulmonar y la sfilis son las ms represen-
lina y otros antibiticos para su tratamiento en estadios
tativas, actualmente consideradas como enfermedades
tempranos hace que los enfermos se curen rpidamente
reemergentes.
sin complicaciones. El sntoma principal de este tipo de
Fstulas esofgicas tuberculosas complicacin es la disfagia u odinofagia, causada por
De todas las localizaciones del Mycobacterium las ulceraciones a nivel de la mucosa que se agravan
tuberculosis en el organismo la menos frecuente es una vez que se origina la fstula donde se adicionan los
la localizacin esofgica, es casi secundaria a otra sntomas derivados de su trayectoria hacia el mediastino
localizacin. En una revisin detallada y critica de la o vas respiratorias.
literatura no se han reportado ms de treinta casos de Micticas
fstulas esofgicas tuberculosas, no obstante, despus
de la aparicin del virus de inmunodeficiencia humana No son frecuentes, las ms representativas estn la
su incidencia se ha incrementado en los ltimos aos. histoplasmosis, actinomicosis y la coccidioidomicosis.
Varios mecanismos han sido involucrados en la infec- Histoplasmosis
cin tuberculosa del esfago como son: El Histoplasma capsulatum infecta el organismo a
Deglucin de esputos contaminados con el Myco- travs de las vas respiratorias, rara vez provoca lesin
bacterium tuberculosis en un esfago patolgico. primaria en intestino o mucosa orales. Se encuentra
Infeccin procedente de la faringe. con mayor frecuencia en el excremento hmedo de los
Infeccin por vecindad, por va hematgena o va pjaros y murcilagos. Su infeccin afecta los ganglios
linftica. linfticos mediastinales, los que comprimen el esfago
desencadenando una respuesta inflamatoria que se ca-
El cuadro clnico es variado, la odinofagia es el seifica y finalmente origina una fstula. Clnicamente,
sntoma ms llamativo. Cuando aparece la fstula previo a los sntomas esofgicos (disfagia y odinofa-
esfago-trqueobronquial se adicionan los sntomas gia), estos son precedidos por un cuadro respiratorio
respiratorios. En algunos pacientes se ha descrito la agudo, con gran toma del estado general y opresin
presencia de fstulas con comunicacin con piel, dan- retroesternal.
do origen a una fstula compleja esfago-cutnea, que
se caracteriza por la existencia y expulsin hacia el Actinomicosis
exterior de una secrecin purulenta. En otros casos se Es provocada por el Actinomyces israel, rara vez
ha reportado su comunicacin con el mediastino, con afecta al esfago, pues llega a l una vez que afecta la
linfadenopata acompaantes. Tambin se report un cavidad oral, desde donde se disemina, afectando solo el
caso con una comunicacin con aorta descendente, con esfago si este presenta alguna lesin previa (esofagitis,
lcera entre otras). Sin embargo, tambin puede ser por Fstula esofgica adquirida en la enfermedad de Crohn
contigidad o por va hematgena, creando un proceso Es una enfermedad crnica que afecta cualquier
inflamatorio en la pared esofgica que evoluciona hacia segmento del aparato digestivo, el intestino delgado en
una lcera y esta posteriormente fistulizarse. su regin ileal es la ms afectada. Es una enfermedad
Coccidioidomicosi transmural, segmentaria donde sus lesiones afectan
todas las capas que conforman la pared intestinal, ca-
Se ha descrito recientemente algunos casos de coc-
racterizadas por lceras de diferentes tamaos y forma,
cidioidomicosis ocasionada por el Coccidioides immitis
de aspecto aftoide, que durante su evolucin se van
que en su evolucin clnica sus lesiones en la mucosa
ampliando en extensin y profundidad hasta convertirse
de esfago pueden originar orificios fistulosos.
en lceras profundas de forma alargadas que siguen la
Virales longitud del rgano, penetrando en la pared y pueden
perforarla, estableciendo un trayecto fistuloso que pue-
En los ltimos aos se han reportado un gran grupo de abrirse hacia la luz de otro rgano vecino o hacia el
de lceras esofgicas denominadas idiopticas, pre- exterior. Se reporta que aproximadamente 50 % de los
sentes en pacientes inmunodeprimidos, seropositivos pacientes afectados por esta enfermedad desarrollan
de virus de inmunodeficiencia humana o con sida, las fistulizaciones en su evolucin clnica.
que por lo general evolucionan hacia una fstula, que a La localizacin esofgica no es frecuente, por lo
su vez pueden tener comunicacin con el aparato res- general provoca estenosis, ulceraciones y fistulas que
piratorio y manifestarse con sintomatologa de ambos comunican con el rbol bronquial denominadas fstulas
aparatos. esfago-bronquiales. Clnicamente se expresa con un
El virus de herpes simple por lo general afecta la cuadro respiratorio, de disnea, tos, neumonitis a repe-
mucosa oral (labios) y orificios nasales y mejillas prin- ticin, o estados gripales que evoluciona por crisis de
cipalmente el tipo 1, mientras que el tipo 2 afecta ms agudizacin y remisin, la mayora de las veces sin una
los genitales. No obstante, en la actualidad se ha obser- verdadera explicacin.
vado que en los pacientes enfermos de sida, este tipo
de virus puede afectar la mucosa esofgica (esofagitis Fstulas esofgicas adquiridas por perforaciones
herptica), desencadenar una lcera y esta evolucionar Representan una grave complicacin, pueden ser
hacia una fstula traqueoesofgica. provocadas o espontneas.
Las provocadas tienen como causas frecuentes la
Fstulas esofgicas adquiridas por diverticulitis
ingestin e impactacin en la pared de cuerpo extraos
Estas se localizan a cualquier nivel del esfago, de en la pared del esfago. Pero tambin ocurre durante un
diferentes tamaos y forma. Todas pueden complicarse procedimiento endoscpico de tipo teraputico ya sea
durante su evolucin con una inflamacin (diverticu- durante la extraccin del cuerpo extrao, colocacin
litis), perforarse espontneamente, ulcerarse y fistu- de prtesis o polipectoma. Las menos frecuentes en
lizarse, pero a su vez pueden complicarse durante la este grupo son las lesiones traumticas de la columna
realizacin de una endoscopia diagnstica o teraputica, cervical, necrosis tumorales, perforaciones iatrognicas
en una intervencin quirrgica reparadora, por procesos por dilataciones, por la ingestin de agentes qumicos
inflamatorios o infecciosos sobreaadidos y desarrollar (custicas) o accin de agentes fsicos o radiaciones,
una fistulizacin con comunicacin interna o externa esofagitis y diverticulitis severas, heridas por arma de
que estas ltimas siguen un trayecto esfago-cutneo. fuego o instrumentos filosos y el esfago de Barrett
Cuando los divertculos se localizan en el esfago ulcerado.
medio las complicaciones estn relacionadas con una El riesgo de perforaciones esofgicas provocadas
perforacin de este por un bronquiolitos, que da lugar con el uso de fibroscpico en procedimientos diagnsti-
a una fstula esfago-bronquial como ocurre en la co se presenta entre 0,018 % a 0,035 % y se incrementa
tuberculosis pulmonar y cuando existen adenopatas con los procedimientos teraputicos 5 % a 6 % con el
mediastinales calcificadas. Su tratamiento es complejo uso del Neodymiun Yag lser en los tratamientos de
debido a su localizacin que hace difcil y riesgosa su tumores malignos y 1 % a 6 % en la escleroterapia de
intervencin quirrgica. vrices esofgicas. En este sentido se reporta que la
La presencia de un trayecto fistuloso intradiverti- mayora de las perforaciones esofgicas que ocurre
cular hace que se haga una justa valoracin quirrgica durante los procedimientos endoscpicos de tipo diag-
del paciente. nstico como teraputico se localizan en el esfago
cervical, precisamente se corresponde con la zona Fstulas por esofagitis pptica

estrecha por compresin del cartlago cricofarngeo y Existen varias situaciones que propician o pre-
tambin por la presencia de osteofitos marginales en disponen la aparicin y mantenimiento de un reflujo
pacientes ancianos. Este fenmeno ocurre muchas veces agresivo a la mucosa del esfago distal como son
en pacientes en coma con intubaciones endotraqueales la hernia hiatal, obesidad, embarazo, hiperacidez en
por tiempo prolongados, dando origen a fstulas es- pacientes ulcerosos, esclerosis sistmica progresiva
fago-traqueales. Clnicamente este tipo de perforacin
e intubacin nasogstrica prolongada. Hechos todos
puede sospecharse por el antecedente de haber recibido
que desencadenan un proceso inflamatorio crnico que
un procedimiento endoscpico, ya que puede pasar in-
segn su persistencia e intensidad originan una lcera
advertida, asintomtico o dar origen a un enfisema sub-
penetrante o debilitan la pared esofgica y ocasionan
cutneo a nivel de la regin del esternocleidomastoideo,
su ruptura lo que da origen a un trayecto fistuloso.
donde prima el dolor asociado con disfagia, odinofagia
Clnicamente los pacientes refieren historia de enfer-
o sensacin de opresin a nivel cervical. Cuando estas
medad esofgica donde los sntomas referidos con
perforaciones ocurren a nivel del esfago torcico, ori-
anterioridad se incrementan asociados a una sensacin
gina dolor retroesternal intenso, opresivo, mantenido,
ardorosa retroesternal, posprandial tarda, o en horas
que se incrementa con los movimientos respiratorios
nocturnas, sialorrea, disfagia y manifestaciones pul-
con irradiacin hacia la parte baja del trax, mientras
que cuando ocurren en la porcin distal del esfago, el monares por broncoaspiracin del material refluido
dolor es en el epigastrico bajo, con irradiacin hacia la durante el sueo.
espalda y casi siempre son favorecidas por la presencia
de lesiones como lceras, estenosis o tumoraciones. En
todos los casos la contaminacin de la cavidad pleural En todo paciente con sospecha clnica de fstula eso-
hace que el dolor se irradie hacia el hombro. fgica adquirida despus de un examen fsico minucioso
La perforacin espontnea o sndrome de Boerhaave se impone su confirmacin diagnstica con estudios
se desencadena por un aumento brusco de la presin complementarios, los que tienen como objetivo funda-
intraesofgica, casi siempre precedidas por vmitos mental determinar la anatoma de la fstula precisando
bruscos, ingestin de comidas copiosas o de bebidas su origen, etiologa (maligna o benigna, infecciosa o
alcohlicas. Se han descritos casos con intensos accesos traumtica) su longitud, el grado de complejidad de
de tos, traumatismos de trax, hipermesis gravdica, su trayecto, la presencia de absceso asociados y de
durante el trabajo de parto y durante las crisis convul- obstruccin distal de la fstula.
siva de afecciones neurolgicas. Se presenta entre los Los estudios radiolgicos son fundamentales para el
40 a 60 aos de edad y en hombres con mayor frecuen-
diagnstico, el tratamiento teraputico y pronstico de
cia. Se postula como patognesis la existencia de una
una fstula. Estos se realizan con contraste hidrosoluble
incoordinacin en el mecanismo reflejo del vmito,
con tcnica de acecho, an ms cuando se sospecha
existiendo un fuerte espasmo en el esfago proximal a
en la clnica de comunicacin respiratoria. Este tipo
nivel del estrechamiento cricofarngeo, lo que impide
la salida libre del contenido gstrico impulsado por la de estudio ofrece una informacin valiosa al permitir
contraccin poderosa del msculo diafragmtico, que determinar el calibre del trayecto y del orificio fistuloso,
lo rechaza hacia la pared lateral izquierda de la parte dado que al pasar el contraste este lo dibuja y permite
inferior del esfago, la que por sus caractersticas es- identificar todas sus caractersticas.
tructurales no resiste la presin ejercida, lo que provoca No obstante, existen algunos hallazgos radiolgicos
su ruptura y crea la perforacin esofgica, pasando el que revelan la existencia de una fstula con complica-
contenido hacia el mediastino. Generalmente estos ciones intratorcica:
pacientes no presentan patologas esofgicas, aunque Aumento de la sombra mediastinal.
puede tener hernia hiatal, esofagitis o lceras que con- Signos de condensacin pulmonar.
tribuyen a la perforacin. Clnicamente los pacientes Derrame pleural o pericrdico.
refieren un dolor intenso en la parte superior del abdo-
men y porcin baja del trax, con irradiacin hacia el Ante esta situacin los estudios endoscpicos se
hombro izquierdo, que se incrementa con la deglucin y imponen, ofrecen una informacin directa de la lesin
los movimientos respiratorios. Se alivia con la posicin (orificio fistuloso). La videoendoscopia y la laringo-tra-
sentada. Se asocia con vmitos. Al examen fsico se queobroncoscopia son de valor inestimable al aclarar la
observa la presencia de un enfisema subcutneo. etiopatogenia de la lesin y permitir la toma de muestra
para biopsia o estudios citolgicos como ocurre en la de los exmenes complementarios se pueden definir y
sospecha de fstula de origen infeccioso (tuberculosis, diferenciar una de otras.
sfilis, mictica, entre otras).
Cuando se sospecha que la fstula se origina de Complicaciones
un proceso tumoral, la biopsia por va endoscpica
se impone, con el fin de establecer y confirmar su Las fstulas esofgicas generalmente se complican
diagnstico. Cuando el orificio es muy pequeo, se cuando establecen comunicacin con los rganos de
sugiere realizar una citologa exfoliativa a travs del la cavidad torcica, mediastino, vasos sanguneos y la
orificio fistuloso con el mismo propsito de confirmar piel, donde no solo los sntomas empeoran sino que
su etiologa. hacen que el tratamiento teraputico sea difcil y el
La broncoscopia, los lavados bronquiales, la biop- pronstico se ensombrece.
sia y la citologa ayudan al diagnstico y tratamiento
teraputico cuando la fstula tiene comunicacin con Tratamiento
vas respiratorias.
En las fstulas esfago-cutnea, la fistulografa El tratamiento de la fstula esofgica est en estre-
muestra la existencia de un orificio estrecho, que es dif- cha relacin con su etiopatogenia, lo que constituye,
cil observar por endoscopia o por estudios radiolgicos, en muchos casos, un problema difcil de resolver,
por lo que hay que realizarlo de manera retrograda, es primero en definir su diagnstico y luego ms tarde en
decir, se cateteriza con una sonda fina a travs del orifico la conducta a decidir.
cutneo, se inyecta contraste hidrosoluble y este dibuja A pesar de ser una enfermedad relativamente poco
todo el trayecto lo que permite definir sus caractersti- frecuente, por sus diversas etiologas tiene una morbi-
cas, la presencia de cavidades asociadas y ubicacin. mortalidad alta, dado a que se asocia a un gran nmero
La tomografa axial computarizada y la ecoendosco- de complicaciones toraco-pulmonares y mediastinales
pia son tcnicas que muestran una utilidad muy especial que agravan su pronstico.
en la deteccin de cavidades asociadas a la fstula y de No obstante, todo paciente con fstula esofgica ad-
abscesos, lo que permite un mejor control y tratamiento quirida debe ser reevaluado por un colectivo de clnicos,
teraputico al favorecer su drenaje. otorrinolaringlogos, cirujanos, gastroenterlogos y
El uso de tcnicas con radioistopos tambin es de psiclogos, que permitan tomar la conducta teraputica
utilidad y an ms cuando se utilizan leucocitos mar- adecuada para cada caso.
cados, los que se acumulan en la cavidad abscedada, La ciruga, durante muchos aos, fue la tcnica de
que posteriormente son detectados por la gammagrafa. eleccin, pero se ha desplazado en la actualidad por la
La aortografa de urgencia se realiza cuando se colocacin de prtesis por va endoscpica que cumple
sospecha la existencia de una fstula esofagoartica, una doble funcin: resuelve la disfagia y sella el orificio
teniendo en cuenta la magnitud de la hemorragia. fstuloso, lo que evita el paso de secreciones y resto de
El diagnstico de las fstulas originadas por per- alimentos hacia las vas respiratorias.
foraciones se realiza por radiologa con contraste Otras tcnicas propuestas en caso de fstulas eso-
hidrosoluble, donde se confirma su existencia en 90 % fgicas adquiridas neoplsicas son el uso de la terapia
de los casos, observndose la presencia de aire en el endoscpica con lser, electrocoagulacin bipolar,
tejido prevertebral cuando son perforaciones cervica- fotodinmica, radioterapia intraluminal, terapia con
les, en el mediastino cuando son torcicas, o lesiones inyeccin de sustancia necrotizantes, la reseccin y la
pleurales, neumotrax, hidroneumotorax e incluso dilatacin endoscpica.
neumoperitoneo cuando las afecciones ocurren en el En el caso de las fstulas esofagoartica cuando la
esfago intraabdominal. hemorragia es tan severa y el compromiso hemodin-
mico es inminente, ante la videoendocopia teraputica
se impone el uso de la sonda de Sengstaken-Blackmore.
Diagnstico diferencial Cuando la fstula es posneumectoma se impone una
El diagnstico diferencial de las fstulas esofgi- toracocentesis y drenaje de la cavidad para aliviar los
cas adquiridas se debe realizar teniendo en cuenta su sntomas.
origen, es decir, si son neoplsicas o no, traumticas o En las fstulas de origen infeccioso se indica el anti-
infecciosas, las que tienen un comportamiento y evo- bitico de eleccin previo cultivo y antibiograma de las
lucin diferente que en la prctica clnica con el apoyo secreciones obtenidas a travs del orificio diverticular.
Desde 2002 se llev a cabo en el Instituto de Gas- Bibliografa

troenterologa, una investigacin sobre el cierre de las Bahadursingh,A. M.,Virgo,K. S.,Kaminski,D. L.,Longo,W.
fstulas esofgicas adquiridas no neoplsica, donde E. (2003). Spectrum of disease and outcome of complicated
fueron evaluados un total de 15 pacientes de uno u otro diverticular disease. Am J Surg,186, 696-701.
Balazs,A.,Kupcsulik,P. K.,Galambos,Z.(2008). Esophagorespi-
sexos, adultos, con el diagnstico de fistula esofgica, ratory fistulas of tumorous origin: Non-operative management of
por imaginologa, endoscopia y fistulografa, los que se 264 cases in a 20-year period. Eur J Cardiothorac Surg, 2, 65-70.
haban tratado inicialmente con medidas conservadoras, Bergqvist,D.,Bjorck,M.,Nyman,R.(2008).Secondary aortoenter-
sin lograr el cierre de estas. En este sentido, se utiliz ic fistula after endovascular aortic interventions: A systematic
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el hidrxido de sodio 20 %, por va endoscpica en Brookes, J. T.,Smith,M. C., Smith,R. J., et al. (2007). H-type
forma tpica con un pequeo hisopo de gasa, impreg- congenital tracheoesophageal fistula: University of Iowa expe-
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Busuttil,S. J.,Goldstone,J.(2001). Diagnosis and management of
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por semana, teniendo en cuenta el efecto custico del DAvila,A.,Ptaszek,L. M.,Yu,P. B.,et al.(2007).Left atrial-eso-
hidrxido de sodio y su accin de cicatrizacin retrctil phageal fistula after pulmonary vein isolation. Circulation, 115,
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que provoca sobre la mucosa, que conlleva al cierre Gill,S. S.,Dierking,J. M.,Nguyen,K. T.,et al.(2004). Seatbelt
del orificio fistuloso. La etiologa de los pacientes con injury causing perforation of the cervical esophagus: A case
fistula esofgica, fueron diez (66,7 %) por perforacin report and review of the literature. Am Surg, 70, 32.
Hagspiel,K. D.,Turba,U. C.,Bozlar,U.,et al. (2007).Diagnosis
endoscpica y los cinco restantes (33,3 %) por dehis- of aortoenteric fistula with CT angiography. J Vasc Interv Ra-
cencia de suturas, la forma de presentacin clnica diol,18, 497-504.
fueron fistulas internas con sntomas respiratorios once Ioannides,A. S., Chaudhry, B., Henderson, D. J., et al. (2002).
Dorsoventral patterning in oesophageal atresia with tracheo-oe-
(73,3 %), todos recibieron antibiticos, uno se le realiz sophageal fistula: Evidence from a new mouse model. J Pediatr
toracotoma minina por absceso pulmonar y exclusin Surg, 37, 185-91.
parcial con sonda nasogstrica, o gastrostoma para su Kanne,J. P.,Stern,E. J.,Pohlman,T. H.(2003).Trauma cases from
Harborview Medical Center. Tracheoesophageal fistula from a
alimentacin. Los otros cuatro pacientes (26,7 %) con gunshot wound to the neck. Am J Roentgenol, 180, 212.
comunicacin externa, no tuvieron complicaciones. Odemis,B.,Basar,O.,Ertugrul,I.,et al.(2008).Detection of an
Estas fstulas se localizaron: siete (46,7 %) en esfago aortoenteric fistula in a patient with intermittent bleeding. Nat
Clin Pract Gastroenterol Hepatol, 5, 226-230.
proximal, seis (40 %) en esfago medio y dos (13,3 %) Paniagua, E. M., Pinol, J. F., Leiva, S. M., Apesteguia, G. S. (2004).
en esfago distal. El nmero de sesiones de cauteriza- Cierre de fstulas por cauterizacin endoscpica. Rev Av Md
ciones estuvo en relacin con el tamao del orificio en Cuba, XI (38).
Perks,F. J.,Gillespie,I.,Patel,D.(2004). Multidetector computed
nueve (60 %) con orificios menores de 2 cm recibieron tomography imaging of aortoenteric fistula. J Comput Assist
de dos a tres secciones, los pacientes con orificios Tomogr,28, 343.
mayores de 2 cm (seis pacientes) tuvieron de cuatro Ripley,K. L.,Gage,A. A.,Olsen,D. B.,et al.(2007). Time course
of esophageal lesions after catheter ablation with cryothermal
a seis sesiones. Al finalizar la investigacin el 100 % and radiofrequency ablations: Implication for atrio-esophageal
cerr su fstula sin complicaciones por este mtodo fistula formation after catheter ablation for atrial fibrillation. J
de cauterizacin endoscpica con hidrxido de sodio Cardiovasc Electro,18, 642.
Sonmez,B.,Demirsoy,E.,Yagan,N.,et al. (2003).A fatal com-
20 % en forma tpica, que es sencillo, inocuo, de escaso plication due to radiofrequency ablation for atrial fibrillation:
riesgo y de bajo costo. Atrioesophageal fistula. Ann Thorac Surg, 76, 281-283.
ndice de materias
A Acino pancretico/ 563.

Acrodermatitis enteroptica/ 506.
Absceso crptico/ 527. Acroqueratosis de Bazex/ 519.
Absorcin Actinomicosis/ 738, 741.
de agua/ 406, 469. Adaptacin del intestino/ 543.
de calcio/ 572, 696. Adenocarcinomas
de cinc/ 479, 522. de esfago/ 721, 722, 723.
de cobalamina/ 537, 542, 543, 544. de estmago/ 537.
de grasa/ 458. esofgico/ 680, 722.
de hierro/ 500, 536, 537. gstrico/ 557, 592.
de iones/ 472. Adenomas
de los carbohidratos/ 478. esofgico/ 719.
de metales divalentes/ 468. hipofisario/ 552.
de nutrientes/ 385, 386, 462. hipofisarios/ 552.
de protenas/ 462. Adenopatas
de sodio/ 472. inguinales/ 542.
de vitamina B12/ 501, 503, 543. mediastinales/ 742.
ileal/ 558. regionales/ 496.
intestinal/ 413, 477, 478, 539, 542. Adenovirus/ 588, 615.
Acalasia/ 509, 516, 534, 544, 637, 638, 649, 666, 670, ADN/ 364, 470, 471, 537, 606, 617, 619, 703, 704, 705,
671, 672, 673, 674, 675, 676, 677, 678, 700, 708, 706, 707, 708, 722.
713, 715, 716, 720, 721, 728. Aerofagia/ 487, 556, 626.
Acantosis nigricans/ 452, 518, 519, 520, 526, 533, 711, 719. Aftas/ 493, 494, 495, 496, 497, 498, 499, 500, 501, 507,
Acetaminofn/ 557, 573. 522, 523, 524, 711.
Aciclovir/ 587, 603, 604, 606, 607, 704, 705. Agentes
Acidez gstrica/ 605. antidiarreicos/ 592.
cido antimicrobianos/ 709.
5-aminosalictico/ 497. custicos/ 656.
acetilsaliclico/ 529, 547. hiperosmolares/ 407.
araquidnico/ 369, 375, 417. infecciosos/ 493, 495, 614, 700.
custico/ 657. patgenos/ 705.
clorhdrico/ 471, 500, 534, 536, 538, 557, 576, 645, procinticos/ 392, 694.
656, 662, 681, 682, 690, 706. Alanino-aminotransferasa/ 559.
eicosapentaenoico/ 401. Albendazol/ 612.
flico/ 379, 494, 495, 500, 502, 503, 505, 519, 537, Albmina/ 364, 371, 379, 441, 445, 544, 581, 584, 592,
539, 543, 546. 664, 729.
folnico/ 613. Alcoholismo/ 377, 380, 437, 516, 538, 540, 554, 684, 700, 720.
grasos Alergias alimentaria/ 431, 715.
de cadena corta/ 400, 466, 468, 469, 471, 472, 473, Alfafetoprotena/ 371.
475, 477, 478, 481, 486, 558. Algoritmo de actuacin para la seleccin de la va de
de cadena larga/ 417. administracin/ 387, 388.
trans industriales/ 457. Alprazolam/ 498.
lctico/ 471. Alteraciones
ntrico/ 657. cutneas/ 516.
pantotnico/ 420. de las papilas gustativas/ 505.
sulfrico/ 656, 657.
ndice de materias 747
del gusto/ 506. gstrica/ 592.

inmunolgicas/ 494. heptica/ 619.
sensoriales de la boca/ 506. rectal/ 614.
vasculares de la lengua/ 505. Bloqueadores H2/ 510, 645, 664, 706.
Amilasa/ 469, 510, 512, 584. Bocio multinodular txico/ 553.
Amiloidosis/ 521, 525, 528, 532, 593, 666. Brocepevir/ 621.
Amonaco/ 655. Bulimia/ 436, 438, 439, 440, 441, 442, 443, 444, 446, 448.
Anastomosis
del esfago residual/ 689. C
enteroclica/ 544. Campylobacter jeujuni/ 588.
esfago-gstrica/ 691. Canal anal/ 527.
termino-terminal/ 632. Cncer
Ancylostoma duodenale/ 542. anal/ 546.
Anemia anorectal/ 527.
aguda/ 535, 540. colorrectal/ 435, 466, 473, 488, 491, 526, 545, 721.
crnica/ 534, 535, 538, 542, 544, 545. de colon/ 466, 476, 488, 551, 552, 562, 588.
de Fanconi/ 728. de esfago/ 491, 518, 533, 649, 672, 687, 713, 718,
ferripriva/ 479. 721, 722, 726, 727, 728, 729, 730, 731.
ferropnica/ 501, 503, 534, 535, 536, 537, 538, 542, de pncreas/ 528.
545, 547, 734, 735. epidermoide/ 724.
hemoltica/ 523, 538, 541, 547, 592. esofgico/ 535, 728, 731.
megaloblstica/ 503, 537, 538, 539, 540, 542, 543. gstrico/ 491, 519, 520, 533, 538, 562, 588.
perniciosa/ 538, 539, 555, 557, 568. heptico/ 563.
por dficit de hierro/ 536, 537. metastsico/ 712.
por hemorragia/ 536. pancretico/ 562.
por sangrado/ 535. rectal/ 562.
Anestesia/ 372, 392, 393, 394, 640, 651, 661. Candida albicans/ 407, 495, 516, 522, 541, 587, 601, 602,
Aneurismas 604, 621, 700, 701, 702, 713.
artico/ 454. Candidiasis
mesentricos/ 567. bronquial/ 601.
antimsculo liso/ 585. cutnea/ 516.
antrectoma/ 538. esofgica/ 601, 604, 702.
Antrectoma/ 538. invasiva/ 702.
Argon-Beam a la escleroterapia por puncin/ 609. oral/ 554, 564, 602, 605, 716.
Argon plasma/ 635. orofarngea/ 601.
Astrovirus/ 609, 614. vulvovaginal/ 601.
B Caquexia/ 361, 389, 433, 437, 586, 587, 611.
Carbenoxolona/ 497.
Blsamo de Schostakovsky/ 646. Carboximetilcelulosa/ 497.
Barrera Carcinoma
antirreflujo/ 628. anal/ 623.
epitelial/ 683. anorrectal/ 624.
hematoenceflica/ 645. de clulas
intestinal/ 364, 375, 378, 385, 409, 478. escamosas/ 602, 718.
Bencidamina/ 497. pequeas/ 718.
Bezoares/ 557, 570. de esfago/ 734.
Bicarbonato/ 472, 510, 513, 576, 683, 684. de leon/ 541.
Bifidobacterias/ 472, 481. epidermoide/ 527, 705, 712, 738.
Bilirrubina conjugada/ 581. escamoso/ 546, 718, 720, 721, 722, 723, 728, 731.
Bilis/ 491, 534, 561, 562, 612, 684, 691, 692. gstrico/ 724.
Biopsia hepatocelular/ 532.
de colon/ 616. in situ/ 601, 693.
de esfago/ 691. metastsico/ 541.
de glndulas salivales/ 512. verrucoso/ 718.
de intestino delgado/ 611. Cauterizacin endoscpica/ 745.
esofgica/ 707. Cavidad
748 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo II
bucal/ 495, 500, 502, 503, 506, 507, 555, 602, 603, Cirrosis
604, 624, 626, 660. alcohlica/ 586, 593.
oral/ 405, 555, 567, 568, 600, 602, 624, 741. biliar
Clulas primaria/ 508, 510, 511, 513, 553, 569, 570.
absortivas/ 725. criptognica/ 511.
accesorias/ 537. heptica/ 530, 560, 593.
B/ 369, 622, 624. hepatobiliar/ 524.
beta/ 560, 563. posnecrtica/ 530.
caliciformes/ 689, 690, 691, 692, 726. Ciruga
cilndricas/ 627. abdominal/ 545.
colnicas/ 473. antirreflujo/ 633, 673, 687, 693, 697.
columnares/ 691. baritica/ 539.
de Kupffer/ 574, 576, 616, 620, 621. convencional/ 640, 673.
endocrinas/ 563. digestiva/ 519.
endoteliales/ 368, 369, 606, 682, 704, 710. gstrica/ 536.
epiteliales/ 502, 543, 605, 606, 612, 621, 691, 703. laparoscpica/ 462, 640, 676.
escamosas/ 587, 602, 639, 661, 690, 718, 721, 722, 725. previa/ 641.
espinosas/ 603. vascular/ 634.
estrelladas/ 620. Citocromo P450/ 585.
fusiformes/ 719. Citologa/ 496, 603, 701, 703, 719, 724, 727, 744.
G/ 557. Citomegalovirus/ 495, 516, 540, 541, 542, 570, 577, 587,
ganglionares/ 671, 678. 588, 589, 590, 601, 602, 604, 605, 606, 607, 608,
gigantes/ 573, 603, 607, 621, 703, 705, 706, 709. 609, 610, 614, 615, 616, 617, 621, 622, 623, 700,
granulares/ 718, 719, 720, 733. 704.
inmunes/ 363, 372, 420, 682. Citometra de flujo/ 721.
intersticiales de Cajal/ 556. Citoprotectores/ 497, 645, 646.
intestinales/ 475. Citoquinas/ 379, 495, 496, 537, 559, 573, 593, 611, 619,
linfoides/ 711. 681, 682, 692.
madre/ 690, 703. Citostticos/ 427, 624.
malignas/ 548, 693, 728. Clamidozoacea del grupo A/ 525.
mesenquimales/ 682. Clasificacin
mononucleares/ 616. de Chicago/ 668.
oxnticas/ 645. de la fibra diettica/ 467.
parietales/ 503, 510, 538, 539, 540, 542, 544, 556, 689, 690. de las endocrinopatas/ 550.
pequeas/ 550, 718. de Los ngeles/ 686.
plasmticas/ 502, 548. de Rokitansky/ 636.
principales/ 634. Cloro/ 420, 655.
T/ 495, 510, 682. Clostridium
tumorales/ 473. difficile/ 407, 541, 585, 609, 610, 615, 696.
vegetales/ 468. Coagulacin intravascular diseminada/ 547, 660.
Celulosa/ 466, 467, 468, 470, 471, 474, 477, 481, 482, Cobalamina/ 537, 538, 539, 540, 542, 543, 544.
489, 492, 498. Cobre/ 379, 407, 421, 422, 470, 478, 479, 490, 491.
Ceruloplasmina/ 371. Colangiografa
Chlamydia trachomatis/ 541. retrgrada endoscpica/ 622.
Ciclo celular/ 728. Colangitis
Ciclofosfamida/ 498. autoinmune/ 569.
Ciclosporina/ 525, 561, 585, 587, 590, 593, 594, 619, 711, esclerosante
712. primaria/ 510.
Cidofovir/ 607. Colchicina/ 521, 538.
Cimetidina/ 422, 645, 696. Colecciones/ 713.
Circulacin Colecistectoma/ 562.
colateral/ 530. Colecistitis
portal/ 412, 472, 506. acalculosa/ 562, 617.
sinusoidal/ 548. aguda/ 561.
sistmica/ 419, 472. alitisica/ 567, 569.
venosa/ 545. colecistoquinina/ 442, 562, 563.
Coldoco/ 622. de cinc/ 507.

Colestasis de cobalamina/ 539, 543.
extraheptica/ 611. de fibra diettica/ 477.
Colesterol/ 371, 379, 416, 417, 441, 448, 455, 458, 460, de folato/ 547.
467, 468, 469, 470, 475, 477, 478, 479, 491, 546, de hierro/ 509, 510, 542, 545, 557, 644, 646.
561, 722. de micronutrientes/ 381.
Colestiramina/ 538, 696. de nutrientes/ 502.
Colitis de vitamina D/ 554.
aguda/ 525. energtica/ 362.
crnica/ 542. nutricionales/ 432, 546, 558, 721.
indeterminada/ 477, 545, 573. vitamnicas/ 440, 563.
isqumica/ 541, 575, 580, 585, 591. Dficit
por derivacin/ 541. de cido flico/ 494, 495, 546.
seudomembranosa/ 585. de cido nicotnico/ 505.
ulcerosa/ 432, 477, 489, 496, 501, 502, 503, 506, 509, de cinc/ 379, 444, 532.
523, 524, 525, 526, 532, 540, 541, 544, 545, 569, de cobre/ 379, 407.
571, 572, 573, 593, 693. de disacaridasas/ 487.
urmica/ 583, 584. de factor intrnseco/ 538, 539.
Colon/ 433, 466, 467, 468, 469, 470, 471, 472, 473, 474, de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa/ 523, 547.
475, 476, 477, 478, 481, 482, 483, 486, 488, 489, de hierro/ 379, 506, 534, 535, 536, 537, 538, 539, 543, 700.
491, 492, 520, 526, 533, 540, 541, 542, 543, 544, de IgA secretora/ 379.
545, 547, 551, 552, 557, 558, 562, 564, 566, 567, de micronutrientes/ 379, 424, 428.
568, 570, 571, 574, 575, 576, 577, 583, 584, 585, de oligoelementos/ 407.
588, 590, 591, 592, 610, 613, 614, 616, 632, 641, de potasio/ 377.
642, 643, 644, 658, 677, 691, 710, 712, 725. de transferrina/ 581.
Colonocito/ 472, 473, 477. de vitamina B1/ 505.
Condilomas acuminados/ 527, 616. de vitamina B2/ 505.
Conducto de vitamina B12/ 505.
biliares/ 590, 621. de vitamina C/ 519.
hepticos/ 622. nutricionales/ 487, 501.
pancretico/ 590. Dermatitis/ 380, 407, 506, 522, 523, 540, 715.
torcico/ 629. Dermatomiositis/ 517, 518, 567.
Constipacin Deshidratacin/ 371, 408, 504, 583, 657, 658, 695.
crnica/ 476. Desnutricin/ 361, 362, 363, 364, 371, 372, 373, 374, 375,
Corticoides/ 424, 497, 517, 518, 524, 561, 568, 569, 570, 376, 377, 378, 379, 381, 382, 383, 384, 385, 404,
571, 574, 607, 711, 717. 406, 407, 413, 414, 426, 428, 429, 433, 434, 435,
Corynebacterium diphteriae/ 700. 436, 440, 441, 442, 445, 485, 531, 561, 582, 586,
Coxsackie/ 495. 591, 610, 728.
Criptas/ 470, 472, 562, 613, 614. Dexametasona/ 498.
Criptococus/ 495. Diabetes
Criterios hepatognica/ 560, 561.
antropomtricos/ 448. mellitus/ 389, 454, 494, 523, 555, 564, 590.
de Bob y al-Samadi/ 523. Diarreas
de Fantobal y Amaro/ 532. aguda/ 615.
de Praga/ 694. crnica/ 521, 557, 610, 614.
Cromoendoscopia/ 694, 698, 726. del viajero/ 610.
Cryptosporidium spp/ 611, 625. nocturnas/ 557.
Cuerpos refractaria/ 386.
cetnicos/ 363, 370, 373, 378, 417, 429, 472. transitoria/ 546.
extraos/ 648, 649, 650, 651, 652, 653, 738, 739. Diazepam/ 498.
Didanosina/ 610, 621.
D Dideoxyinosina/ 609, 621, 623.
Defecto de la membrana frenoesofgica/ 641. Dieta
Deficiencia cetognica/ 431.
alimenticia/ 535. con restriccin de
congnita de factor intrnseco/ 538, 539. calcio/ 431.
ciertos aminocidos/ 431. multiorgnica/ 369, 370, 374.

grasa o rica en cido linoleico/ 431. mltiorgano/ 364.
potasio/ 431. pancretica/ 508, 510, 586.
purinas/ 431. Dispepsia no ulcerosa/ 485.
de consistencia y textura modificada/ 431. Distensin abdominal/ 396, 481, 487, 489, 567, 570, 571,
esenciales/ 431. 610, 660.
especficas/ 485. Diverticulitis/ 476, 527, 541, 544, 583, 738, 739, 742.
estndar/ 408. Divertculos
exenta de gluten/ 431. colnicos/ 476, 488.
hiperenergtica/ 431. de Zenker/ 636, 640.
hipocalrica/ 459. duodenales/ 567.
hipoenergtica/ 431. esofgicos/ 636, 640.
hiposdicas/ 406. falsos/ 636.
hospitalarias/ 431. mesoesofgico o de Rokitansky/ 637.
individualizadas/ 423. por pulsin/ 636, 637.
Libre/ 431. por pulsin-traccin/ 637.
personalizadas/ 431. por traccin/ 636.
polimricas/ 399. verdaderos/ 636.
profilcticas/ 431. Diverticulosis/ 431, 466, 476, 488, 540, 544, 570, 588.
rica Docosahexaenoico/ 401, 417.
en fibra/ 431, 458, 481. Dolor
en frutas/ 728. abdominal/ 380, 445, 476, 489, 510, 512, 520, 521,
teraputicas estndares/ 431. 528, 538, 541, 542, 545, 546, 548, 549, 553, 558,
Dietoterapia/ 377, 413, 456, 457. 564, 566, 567, 568, 571, 574, 575, 580, 585, 588,
Digestin y absorcin/ 385, 386, 396, 400, 542. 610, 611, 612, 613, 614, 656, 701.
Dilatacin anorrectal/ 542.
con baln/ 709. epigstrico/ 403, 580, 582, 606, 660, 707.
de estenosis/ 732. retroesternal/ 402, 484, 516, 604, 606, 608, 642, 643,
de las asas/ 548. 649, 658, 667, 670, 701, 703, 705, 706, 707, 709,
del colon/ 710. 711, 720, 722, 740, 743.
del esfago/ 737. Domperidona/ 695.
de vas biliares/ 590. Duodenitis
endoscpica/ 660, 744. nodular/ 584.
esofgica/ 519, 677, 717, 727, 738. parasitaria/ 500.
gstrica/ 442, 556. Duodeno/ 393, 396, 433, 474, 485, 502, 520, 521, 536,
neumtica/ 675, 678. 538, 539, 540, 543, 545, 547, 563, 570, 575, 576,
Diphyllobothrium latum/ 542. 588, 608, 613, 638, 656, 660, 662, 691, 701.
Disacaridasas/ 364, 486, 487. Duplicacin
Discroma de la lengua/ 504. qustica/ 634.
Disfagia tubular del esfago/ 634.
aguda/ 728.
alta/ 517, 638, 734. E
esofgica/ 667. Ecoendoscopia/ 687.
lusoria/ 736. Ectasia vascular/ 582.
orofarngea/ 667. Edema/ 378, 402, 415, 421, 445, 501, 502, 503, 516, 525,
Disfuncin 526, 528, 538, 544, 554, 568, 569, 576, 583, 624,
colnica/ 442. 658, 659, 660, 661, 662, 705, 710, 740.
de la vescula biliar/ 561. Eicosanoides/ 416, 417.
del esfnter Ejercicio fsico/ 438, 439, 440, 444, 461, 463, 464, 477, 572.
anal/ 557. Elastasa fecal/ 563.
esofgico/ 643. Electrolitos/ 371, 372, 378, 379, 401, 407, 412, 420, 426,
del esfago/ 556. 434, 469, 486, 515, 553, 554, 558, 579, 592, 614.
heptica/ 548, 553, 561, 579, 580, 589, 591. Electromiografa/ 567.
ileal/ 543. Embarazo/ 415, 418, 429, 451, 463, 537, 540, 682, 743.
intestinal/ 541. Encefalopata heptica/ 419, 433, 589.
linftica/ 544. Encas/ 380, 501, 520, 569, 603.
Endoscopia endocrinas/ 550.

digestiva/ 557, 618, 689, 728. gstricas/ 538.
Enema/ 488, 583. gastrointestinales/ 376, 484, 533.
Energa/ 361, 363, 369, 370, 371, 373, 375, 376, 378, 410, hepatobiliares/ 489.
413, 415, 416, 418, 428, 429, 442, 448, 453, 457, infecciosas/ 541, 591.
458, 459, 467, 472, 473, 475, 478, 479, 552, 582, inflamatorias
695. crnicas del intestino/ 477, 503.
Enfermedad intestinales/ 571, 573, 593.
celaca/ 495, 501, 502, 522, 523, 569. inmunolgicas/ 563.
cutnea/ 623. metablicas/ 450, 476.
de Addison/ 554, 564. parasitarias/ 500.
de Alagille/ 528. reumatolgicas/ 566, 570.
de Behet/ 711. sistmicas/ 524, 544, 579, 684, 710, 711.
de Bowen/ 518. Entamoeba
de Caroli/ 590. histolytica/ 542, 609, 610, 615, 616.
de Chagas/ 519, 526, 666, 671, 708. Entecavir/ 618.
de Cowden/ 532. Enteritis/ 541, 545, 548, 566, 577, 585, 614.
de Crohn/ 432, 477, 489, 496, 501, 502, 503, 504, 506, necrotizante/ 585.
510, 521, 522, 524, 526, 527, 532, 533, 540, 541, regional/ 545, 548.
543, 545, 567, 569, 571, 572, 573, 574, 593, 700, tuberculosa/ 566.
711, 716, 738, 739, 742. Enterocitos/ 364, 420, 473, 538, 544, 611.
de Darier/ 711. Enterocolitis/ 569, 571, 578, 614.
de Degos/ 521, 533. Enterocytozoon bieneusi/ 612.
de Graves-Basedow/ 550, 552, 553. Enteroglucagn/ 473.
de Hodgkin/ 548. Enteropatas perdedoras de protenas/ 543.
del colgeno/ 521. Enteroscopia/ 577.
de Mallory-Weiss/ 710. Entricitavine/ 618.
de Menetrier/ 535, 544. Enzimas
de Nicol-Favr/ 525. de colestasis/ 622.
de Parkinson/ 666. hepticas/ 424, 441, 442, 511, 559, 560, 561, 567, 571,
de reflujo gastroesofgico/ 643. 574, 575, 619, 620.
de Rendu-Osler-Weber/ 520, 533. pancreticas/ 474, 542, 584.
de Sharp/ 518. proteasas/ 544.
de Still/ 571, 575. Epidermolisis ampollosa/ 518.
de Weil/ 591. Eritema
de Wilson/ 532, 567. multiforme/ 524.
diverticular/ 476, 488, 739. necroltico migratorio/ 528.
heptica/ 381, 433, 529, 531, 532, 559, 560, 575, 585, nudoso/ 526, 530, 571, 572.
588, 589, 617, 619, 620. palmar/ 530, 531.
inflamatoria intestinal/ 386, 413, 432. Erupcin eritematosa o urticariana/ 529.
peridontal/ 555. Escherichia coli/ 541, 544, 588, 592, 593, 595, 610.
por reflujo gastroesofgico/ 484, 534, 556, 580, 582, Esclerodermia/ 516, 517, 518, 535, 570, 649, 669, 670.
632, 640, 642, 646, 652, 657, 666, 678, 680, 681, Escleroterapia/ 535, 609, 674, 713, 742.
682, 683, 684, 685, 686, 687, 688, 689, 690, 691, Esfnter
692, 694, 695, 696, 697, 715, 716, 719, 735. anal/ 557, 559, 570.
por virus de inmunodeficiencia humana/ 600, 625. esofgico/ 389, 405, 484, 485, 509, 512, 535, 556, 569,
Enfermedades 570, 575, 627, 628, 629, 634, 643, 644, 645, 646,
alrgicas/ 715. 661, 665, 667, 668, 669, 670, 671, 672, 673, 674,
ampollosas/ 518. 678, 679, 681, 682, 683, 684, 687, 688, 689, 690,
autoinmunes/ 531, 554. 692, 694, 695, 697, 708, 722, 732.
biliares/ 557, 622. pilrico/ 657.
cutneas/ 518. Esofagitis
del colgeno/ 566, 576, 684. custica/ 535, 637, 735.
del intestino delgado/ 540. eosinoflica/ 713, 715, 717.
del tejido conectivo/ 557, 716. fsica/ 700.
Digestivas/ 462, 482. infecciosas/ 516.
por escleroterapia endoscpica/ 713. V/ 547.

por quimioterapia/ 710. XIII/ 546.
por radioterapia/ 710. Fallo
por reflujo/ 507, 567, 582, 585, 608, 688. heptico/ 587, 620.
qumica/ 700. mltiorgano/ 364, 367, 407.
Esfago de Barrett/ 570, 680, 681, 684, 686, 687, 688, renal/ 581, 592, 594, 664.
689, 691, 692, 693, 694, 695, 719, 721, 722, 725, Famciclovir/ 705.
726, 728, 731, 735, 738, 739, 742. Famotidina/ 422, 645, 696.
Esofagograma/ 632, 633, 634, 643, 667, 703, 713, 723. Fenobarbital/ 540.
Espasmo esofgico Ferritina/ 371, 479, 495, 500, 536, 537, 560.
difuso/ 649, 669, 671, 677, 679. Fibra diettica/ 458, 460, 466, 467, 468, 469, 470, 471,
distal/ 668. 472, 473, 474, 475, 476, 477, 478, 479, 480, 481,
primario o idioptico/ 677. 488, 489, 491, 643, 645, 647.
Esplenomegalia/ 546, 549, 571, 575. Fibringeno/ 546.
Espondilitis anquilosante/ 571, 572, 573. Fibrosis heptica/ 560, 590, 618, 620.
Espondiloartropatas/ 571. Fstulas
Esprue tropical/ 501, 502, 503, 543, 544. aortaesofgicas/ 738.
Esteatohepatitis no alcohlica/ 490, 559, 560, 563. broncoesofgicas/ 605.
Esteatorrea/ 433, 502, 503, 543, 544, 553, 557, 563, 564, digestivas/ 365, 413.
568, 570, 609, 612. duodenoentricas/ 609.
Esteatosis esofgicas/ 608, 738, 739, 740, 741, 744, 745.
heptica/ 371, 490, 559, 560, 571. neoplsicas/ 740, 744.
Estenosis intestinales/ 386.
benignas/ 673. por esofagitis pptica/ 743.
esofgica/ 392, 393, 402, 485, 658, 663. traqueobronquiales/ 606.
intestinales/ 432. vasculares/ 739.
malignas/ 732. Fluconazol/ 556, 603, 605, 608, 702, 703.
papilar/ 622. Fluorescencia/ 725.
pilrica/ 486, 571. Fluoroscopia/ 391, 669.
por reflujo/ 685. Frmulas
poscustico/ 673. de nutricin enteral/ 399, 400.
Estmago/ 387, 389, 391, 392, 393, 394, 395, 396, 397, de nutricin parenteral/ 422.
403, 433, 448, 462, 471, 475, 478, 485, 491, 508, especiales/ 387, 388.
510, 512, 520, 521, 522, 526, 533, 535, 536, 537, hipercalricas/ 400.
538, 544, 548, 556, 566, 568, 570, 571, 575, 582, hipocalricas/ 400.
588, 606, 609, 614, 626, 627, 628, 629, 631, 632, isocalricas/ 400.
634, 638, 641, 642, 643, 644, 646, 651, 652, 653, monomricas/ 400.
655, 656, 657, 658, 659, 660, 662, 665, 668, 672, normocalrica/ 434.
680, 683, 684, 685, 690, 691, 701, 724, 725, 732, oligomricas/ 400.
737. rgano-especficas/ 400.
Estomatitis peptdicas/ 400.
aftosa recurrente/ 493, 494, 495, 496, 498, 500, 501, 502. polimricas/ 399, 400, 401.
angular/ 523. teraputicas/ 400, 401.
Estreptococos Foscarnet/ 606.
del grupo A/ 515. Fotoproteccin/ 425.
Estrongiloidosis/ 542.
Estudios radiogrficos/ 545, 735. G
F Galactosa/ 431, 468.

Gammaglobulinas/ 498.
Factor Ganciclovir/ 603, 607, 614, 704, 705.
activador de plaqueta/ 548. Ganglios
de crecimiento epidrmico/ 510. linfticos/ 544, 545, 548, 601, 607, 623, 707, 712, 721,
de necrosis tumoral/ 366, 370, 371, 372, 379, 496, 498, 729, 741.
537, 559, 560, 682. Gas intestinal/ 487.
intrnseco/ 500, 503, 538, 539, 540, 542, 543, 544, 557. Gastrectoma/ 394, 503, 507, 536, 538, 658, 663.
IX/ 546. Gastrina/ 486, 553, 628, 665.
Gastritis Hemoclips/ 639.

alcalina/ 471, 482, 582. Hemocromatosis/ 532, 560, 561, 563.
atrfica/ 510, 519, 538, 557, 688. Hemodilisis/ 582, 583, 584, 586, 587, 592, 595.
crnica/ 500, 535, 538, 592. Hemorragia
erosiva/ 547. del intestino delgado/ 577.
por Helicobacter pylori/ 609. digestiva baja/ 541, 586.
Gastropata gastrointestinal/ 529, 584, 588.
autoinmune/ 557. intestinal/ 545.
por antiinflamatorios no esteroideos/ 576. masiva/ 541, 580, 644, 740.
urmica/ 582. por varices/ 535.
Gastroscopia/ 393, 605, 606, 615. submucosa/ 583.
Gastrostoma Hemostasia endoscpica/ 609, 737.
endoscpica percutnea/ 392, 403. Heparina/ 375, 422, 425, 584, 663.
radiogrfica percutnea/ 393, 403. Hepatitis
Gastroyeyunostoma/ 394. A/ 504, 589.
Genes reparadores/ 721. aguda/ 589, 593.
Genodermatosis/ 520, 533. B/ 560, 562, 563, 585, 589, 616, 617, 618, 619, 620,
Giardia lamblia/ 501, 588, 609, 610, 615. 621, 623.
Gingivitis/ 574, 580, 582, 602, 603. C/ 511, 524, 529, 560, 561, 564, 565, 589, 593, 595,
Glndulas 600, 617, 619, 620, 621, 623.
de Brunner/ 582, 584. colestsica/ 528, 574, 589.
salivales/ 509, 510, 512, 544, 548, 602. crnica/ 511, 555, 567, 569, 589, 590, 621.
Gliadina/ 486. D/ 617, 619.
Glositis/ 503. E/ 589.
de Hunter/ 503. granulomatosa/ 567.
exfoliativa/ 504. lupoide/ 529.
migratoria benigna/ 504. medicamentosas/ 505.
Glosodinia/ 506, 507. txicas/ 530.
Glucagn/ 628, 683. virales/ 617.
Glucagonoma/ 528. vricas/ 617.
Glcidos dietticos/ 458. Hepatocarcinoma/ 531.
Glucgeno/ 363, 370, 415, 561, 563, 725. Hepatocitos/ 559, 563, 616, 618, 619, 621.
Gluconato de clorhexidina/ 497. Hepatomegalia/ 378, 511, 528, 551, 553, 567, 569, 571,
Gluten/ 431, 486, 487, 491, 495, 502, 522, 543, 558. 574, 575, 580, 591, 617, 622.
Granulomas Hepatopata
eosinoflico/ 719. alcohlica/ 546.
eosinfilos/ 620. crnicas/ 505, 510, 528.
heptico/ 622. Hepatopatas
no caseosos/ 502, 506. durante el tratamiento con hemodilisis/ 586.
Granulomatosis crnica/ 712. Hepatotoxicidad/ 560, 561, 585, 586, 617, 618, 620.
Grasa diettica/ 457. Herpes
humano/ 526.
H simple/ 493, 495, 516, 540, 541, 542, 570, 587, 588,
Hbitos 589, 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 616,
de fumar/ 722, 728. 623, 666, 700, 703, 704, 738, 742.
dietticos/ 380, 642. virus/ 523, 606, 616, 623, 624, 704.
intestinal/ 545. I
Halitosis/ 504, 509, 638.
Hamartomas del esfago/ 720. Ibuprofeno/ 375, 709.
Helicobacter pylori/ 485, 535, 537, 540, 582, 585, 588, IL-1/ 366, 370, 371, 372, 496, 537.
592, 595, 596, 608, 609, 623, 624, 625, 634, 683, IL-5/ 716.
688, 698. IL-6/ 366, 370, 372, 496, 499, 681.
Hemangioma/ 720. IL-8/ 366, 370, 496, 681, 682.
Hemangiomatosis/ 528, 533. IL-10/ 366, 370, 496, 692.
Hematemesis/ 402, 442, 535, 566, 567, 606, 623, 660, Iletis/ 567.
703, 720, 737, 740, 741. Ileocolonoscopia/ 572, 573.
leon/ 367, 430, 433, 462, 489, 502, 505, 538, 541, 543, Isquemia
544, 545, 547, 569, 571, 573, 575, 577, 613. intestinal/ 546, 568, 574, 586, 588, 591.
Imagen mesentrica/ 543, 546, 566, 584.
de banda estrecha/ 726.
de empedrado/ 502, 504. K
Impactacin fecal/ 406, 583, 588. Ketoconazol/ 603, 605, 620.
Inanicin/ 361, 362, 365, 373, 374, 430. Kwashiorkor/ 378, 379, 381, 428.
Incontinencia
fecal/ 557, 558, 559. L
urinaria/ 454.
ndice Lactobacilos/ 472, 481, 706.
de masa corporal/ 362, 438, 441, 444, 445, 449, 450, Lactosa/ 406, 431, 471, 486, 489.
452, 453, 454, 455, 456, 457, 462, 561, 573. Lactulosa/ 558.
mittico/ 719. Lamivudina/ 589, 618.
ndigo carmn/ 725, 730. Lanzoprazol/ 645, 678.
Indinavir/ 624. Laparoscopia/ 728.
Indometacina/ 375, 485, 709. Laparotoma/ 568, 729.
Inestabilidad hemodinmica/ 409. Laxantes/ 406, 407, 438, 439, 440, 441, 442, 473, 558.
Inflamacin Leche
aguda/ 517, 554. de vaca/ 715.
crnica/ 613. materna/ 419, 522.
Infliximab/ 573, 593. Lecitina/ 416, 478, 546.
Ingestin Leiomiosarcoma/ 718.
de cidos/ 655, 660, 662. Lengua
de lcalis/ 660, 663. aframbuesada/ 574.
de alimentos/ 378, 429, 470, 486, 491, 645, 677, 690, con tinte ictrico/ 504.
709, 741. de color purpurio/ 505.
de custicos/ 534, 655, 664, 721. de color rojo/ 503.
de cuerpos extraos/ 648, 649, 650, 653. de fresa/ 516.
de fibras/ 474, 477. descamada/ 504.
de sustancias custicas/ 655. geogrfica/ 504.
Inhibidores de la bomba de protones/ 645, 678. lisa/ 503, 528, 735.
Inmunofluorescencia/ 603, 611. Leptina/ 461, 462, 552, 559, 581.
Inmunosupresores/ 494, 516, 517, 525, 561, 568, 581, 700, 706. Leptospira interrogans/ 591.
Insuficiencia Leptospirosis/ 591.
cardiaca/ 379, 392, 408, 445, 519, 569. Lesiones bucales/ 493, 500, 501, 502, 506, 603.
heptica/ 401, 418, 431, 505, 530, 535, 569, 580, 589. Leucoplaquia pilosa oral/ 602, 603.
pancretica/ 512, 544, 563, 584. Leucoplasia
renal/ 379, 400, 413, 418, 420, 421, 423, 431, 516, 547, oral/ 519, 607.
549, 554, 579, 580, 581, 582, 583, 584, 590, 591, pilosa de la lengua/ 601.
592, 593, 594, 600, 662. vellosa/ 602, 603, 705.
respiratoria/ 379, 392, 401, 407, 415, 529, 547, 662. Leucotrienos/ 375, 417, 528, 716.
suprarrenal/ 522, 552, 554, 700. Levamisol/ 498.
Insulinomas/ 528. Linfocitos
Interferon/ 564. B/ 379.
Intolerancia a la glucosa/ 455. T/ 379, 496, 510, 601, 618, 671, 705, 716.
Intubacin Linfogranuloma venreo/ 525.
endotraqueal/ 712. Linfoma
nasogstrica/ 743. de Burkitt/ 602.
orotraqueal/ 652. intestinal/ 548.
traqueal/ 738. MALT/ 592.
Inyeccin no Hodgkin/ 609, 624.
de toxina botulnica/ 675. plasmoblstico de la cavidad oral/ 624.
submucosa/ 725, 730. primario de cavidades/ 624.
Iridociclitis/ 524. Lipasa/ 462, 474, 510, 623.
Isospora belli/ 609, 610, 612, 613, 622. Liquen plano/ 568, 711.
Listeria monocytogenes/ 588. Moniliasis/ 666.

Litiasis Motilidad
biliar/ 378, 461, 547. colnica/ 558.
de vas biliares/ 584, 585. gstrica/ 389, 406.
vesicular/ 482, 491, 507, 643. gastrointestinal/ 555, 669.
Loperamida/ 616. intestinal/ 378, 406, 442, 501, 553, 558, 583, 592.
Lorazepam/ 498. Motilidad Esofgica/ 509, 516, 518, 519, 556, 567, 568,
Lupus eritematoso/ 516, 517, 518, 521, 524, 530, 531, 643, 644, 665, 668, 670, 677, 678, 684, 687, 698, 715.
567, 568, 569, 591, 712. Motilina/ 556, 665.
Mucocele
M esofgico/ 658.
Macroglosia/ 551. Mucosa gstrica heterotpica/ 634.
Macronutrientes/ 366, 370, 371, 379, 412, 414, 423, 424, Mucosectoma/ 727, 729, 730, 738.
432. Mycobacterium
Magnificacin/ 694, 725. avium/ 541, 604, 608, 609, 610, 613, 615, 621, 622,
Malnutricin/ 377, 534, 538, 542, 582, 600, 659, 700. 623, 707, 708.
Manifestaciones tuberculosis/ 495, 591, 604, 610, 613, 616, 621, 622,
cutneas/ 515, 517, 532, 533. 623, 707, 741.
digestivas/ 551, 552, 553, 554, 555, 579, 583, 597, 600, 601. N
endocrinas/ 550.
hematolgicas/ 534, 546. Naloxona/ 375.
renales/ 579. Naproxeno/ 709.
Manometra Nusea/ 396, 509, 510, 512, 541, 542, 546, 552, 564, 571,
antroduodenal/ 557. 574, 737.
esofgica/ 639, 668, 669, 676, 678, 687. Necator americanus/ 542.
Marasmo/ 379, 428. Necatoriasis/ 501.
Megacolon/ 519, 551, 552, 557, 558, 611, 708. Necrosis
Melanoma/ 519, 712, 718. hepatocelular/ 574.
Melena/ 535, 566, 567, 623, 737. transmural/ 713.
Metabolismo Neisseria gonorrhoeae/ 495, 541.
bacteriano/ 505. Nelfinavir/ 609, 610.
de las protenas/ 371. Nematodos/ 500, 542.
del colesterol/ 467. Neoplasia
de los carbohidratos/ 474, 477. de colon/ 482, 541.
de los hidratos de carbono/ 372, 379. endocrinas/ 528, 533, 551, 553.
de los macronutrientes y micronutrientes/ 371. gastrointestinales/ 491.
hormonal/ 551. Neumatosis
lipdico/ 369, 441. intestinal/ 567, 569, 581, 611.
Metaplasia qustica/ 569.
de Barrett/ 509, 633, 689. Neumoperitoneo/ 403, 567, 659, 661, 744.
intestinal/ 689, 690, 691, 692, 693, 721, 722, 725. Neurofibromas/ 521.
Metstasis Neurofibromatosis/ 521.
a distancia/ 721, 726, 728. Neuropata
gstrica/ 580, 581. autonmica/ 555, 557, 558, 559, 561, 582, 591.
heptica/ 581. diabtica/ 544.
Meteorismo/ 487. perifrica/ 511, 549, 556.
Metformina/ 538, 558, 559, 560. Neurotensina/ 683.
Metoclopramida/ 392, 484, 558, 561, 645, 695. Niacina/ 532.
Metronidazol/ 603, 612. Nifedipina/ 678, 709.
Metrotrexate/ 516, 518, 525, 530, 567, 576, 609. Nistatina/ 497.
Micronutrientes/ 370, 371, 373, 379, 381, 401, 412, 414, Nitratos/ 709.
423, 424, 428, 441. Nizatidina/ 645, 696.
Microsporidium/ 588, 609, 610, 611. Nutricin
Miotoma/ 636, 639, 640, 674, 675, 709. enteral/ 364, 374, 385, 386, 387, 388, 389, 392, 394,
Misoprostol/ 576, 646. 395, 397, 398, 399, 400, 401, 403, 404, 405, 406,
Miyagawa linphogranulomatis/ 525. 407, 408, 409, 410, 411, 413, 426, 427, 430, 432,
433, 434, 445, 478. Paratiroides/ 553, 554.

parenteral/ 383, 385, 386, 390, 397, 409, 410, 412, 413, Parotiditis/ 580, 582.
414, 415, 416, 418, 419, 420, 421, 422, 423, 424, Peliosis heptica/ 567, 590.
425, 426, 427, 430, 432, 433, 434, 445, 485, 664. Pnfigo/ 494, 711.
Pentamidina/ 609, 621, 623.
O Pepsina/ 471, 500, 534, 536, 576, 682, 684, 689.
Obesidad Pepsingeno/ 536.
abdominovisceral o visceroportal/ 450. Pptidos/ 372, 401, 528, 552, 581, 683.
femorogltea/ 450. Perforacin
sarcopnica/ 428. colnica/ 403.
subcutnea/ 450. de colon/ 583, 584.
visceral/ 450. de estmago/ 660.
Obstruccin del esfago/ 660, 727, 731, 732.
intestinal/ 409, 413, 520, 545, 574, 653, 658. del intestino delgado/ 574.
linftica/ 544. de lcera/ 583.
Octretido/somatostatina/ 422. endoscpica/ 745.
Oligoelementos/ 371, 372, 407, 412, 420, 421, 422, 426, esofgica/ 712, 713, 738.
459, 470. espontnea/ 639, 728, 743.
Omeprazol/ 422, 484, 577, 606, 645, 678, 694, 696. gstrica/ 442, 646, 657.
Oncogenes/ 682, 728. instrumental/ 713.
Opiceos/ 389, 534, 557, 558, 583, 585. intestinal/ 386.
Osteomalacia/ 424, 543, 572. tras dilatacin/ 713.
Osteopenia/ 442, 444, 558, 572, 573. Periarteritis/ 525, 716.
Osteoporosis/ 424, 442, 443, 461, 554, 572, 573, 696. Pericarditis/ 511, 569, 575.
xido ntrico/ 368, 369, 375, 556, 633, 673, 677, 681, 690. Peritonitis
asptica/ 568.
P bacteriana/ 547, 581, 584, 594.
bacteriana espontnea/ 547, 594.
p53/ 693, 721, 728. esclerosante/ 586.
Pncreas exocrino/ 555, 562. fecaloidea/ 583.
Pancreatitis infecciosa/ 585.
aguda/ 365, 378, 410, 432, 527, 554, 569, 573, 574, lpica/ 569.
584, 590. qumica/ 660.
autoinmune/ 563, 569. tuberculosa/ 591.
calcificantes/ 570. Perxido de hidrgeno/ 497, 656, 681, 682.
clnica/ 508, 510. Pesquisaje
crnica/ 431, 507, 510, 542, 544, 563, 584, 585. del esfago de Barrett/ 728.
hemorrgicas/ 527. sistemtico/ 572.
necrotizante/ 432, 586. pHmetra/ 556, 643, 678, 685, 686, 687, 688, 690, 692,
Pantoprazol/ 645, 696. 694, 698.
Papila Picornavirus/ 609, 614.
caliciformes/ 503. Piloroplastia/ 691.
de vter/ 617. Pinzamiento del diafragma/ 641.
filiformes/ 503, 504, 505. Pioderma
foliadas/ 503. gangrenoso/ 502, 526.
fungiformes/ 504, 505. oral/ 502.
gustativas/ 505. Pioestomatitis vegetante/ 502.
linguales/ 503, 569. Pirosis/ 402, 484, 509, 516, 518, 556, 568, 570, 580, 582,
queratinizadas/ 504. 606, 642, 649, 673, 675, 681, 682, 685, 686, 690,
Papilitis/ 516. 696, 701, 710, 711, 712, 715, 722.
Papiloma Placas
escamoso/ 718. anulares/ 517.
humano/ 546, 598, 706, 719, 722. blanquecinas/ 587, 605, 701, 724.
orales/ 706. elevadas/ 701.
Papilomatosis cutnea florida/ 520, 533. eritematosas/ 523.
Papulosis atrfica maligna/ 521, 533, 574. eritematoviolceas/ 516.
nodulares/ 525. dentales/ 649, 653.

planas/ 724. dentarias/ 648.
violceas/ 530. endoscpica/ 392, 393.
Plasmafresis/ 498, 518. esofgicas/ 731.
Plasmodium/ 591. plsticas/ 648.
falciparum/ 591. recubiertas/ 731.
vivax/ 591. traqueales/ 731.
Plexo Protozoos/ 609, 610, 616.
de Auerbach/ 670, 671. Prueba
mientrico/ 628, 633, 671, 678. de Bernstein/ 688.
submucoso/ 627, 629. de Brewer/ 523.
Pneumatosis intestinal/ 588. de ELISA/ 619.
Pneumocistis de la D-xilosa/ 568.
carinii/ 610. de Schilling/ 542.
jirovenci/ 602. de tuberculina cutnea/ 707.
Pneumoperitoneo/ 586. Prpura de Schnlein-Henoch/ 521, 533, 574.
Poliarteritis nodosa/ 532. Pstulas/ 523.
Polimialgia reumtica/ 573.
Polimiositis/ 567. Q
Polipectoma/ 520, 653, 695, 706, 719, 730, 738, 742. Queilitis/ 500, 506, 518, 528, 532, 555, 602.
Plipos Queilosis/ 506.
adenomatosos/ 482, 545, 551, 552. Queratosis
colnicos/ 551. seborreicas/ 518.
fibrovasculares/ 718, 720. Quiloperitoneo/ 586.
filiformes/ 711. Quimioterapia/ 378, 386, 433, 434, 516, 519, 521, 541,
gstricos/ 588. 604, 609, 624, 688, 700, 703, 706, 709, 710, 729,
gastrointestinales/ 520, 532. 730, 731.
Hamartomatosos/ 520. Quiste epidermoides/ 522.
Poliposis adenomatosa familiar/ 522, 533. Q-lcer/ 484, 497, 646.
Poliquistosis
del adulto/ 590. R
hepatorrenal/ 590.
juvenil/ 590. Rabeprazol/ 645, 678, 696.
Porfiria/ 531. Radiografa abdominal/ 392.
Potasio/ 377, 378, 379, 407, 408, 420, 424, 431, 460, 525, Radioterapia/ 434.
555, 556, 656, 695, 709. Ranitidina/ 421, 422, 484, 645, 694, 696.
Povidona yodada/ 497. Recto/ 394, 442, 477, 488, 489, 501, 520, 540, 541, 542,
Prednisona/ 498, 706. 547, 559, 569, 571, 588, 613, 616.
Proacelerina/ 546. Regurgitacin/ 405, 406, 518, 570, 629, 631, 633, 634,
Procinticos/ 392, 403, 405, 406, 407, 445, 558, 694, 695. 638, 639, 642, 658, 662, 671, 685, 694, 708, 720,
Proconvertina/ 546. 722, 736.
Proctitis por citomegalovirus/ 542. Residuo gstrico/ 395, 396, 402, 405, 406, 409.
Proctosigmoidoscopia/ 545. Resistencia a la insulina/ 415, 555, 559, 560, 561.
Prolapso Riboflavina/ 505.
del estmago/ 641. Ritonavir/ 609, 610.
de recto/ 442. Rojo congo/ 724.
rectal/ 406, 520, 592. Rojo fenol/ 724.
Propionato Rotavirus/ 588.
de clobetazol/ 498.
de fluticasona/ 716. S
Propofol/ 416. Sabor
Prostaglandinas/ 417, 528, 576, 579. agrio/ 507.
Protena metlico/ 509, 512.
C/ 513. Sales
C reactiva/ 513. biliares/ 470, 491, 536, 557, 558, 691, 696.
Prtesis de hierro/ 709.
De oro/ 576. de Cushing/ 554, 555.

Salmonella/ 504, 541, 588, 601, 609, 610, 614, 615. de dermatitis-artritis intestinal/ 523.
Sangrado/ 440, 534, 535, 541, 545, 571, 574, 576, 580, de DiGeorge/ 554.
582, 583, 584, 603, 673, 688, 694, 707, 709, 720, de distress/ 402, 405.
728, 731, 737. de Ehlers-Danlos/ 520.
Sangre oculta en heces/ 538, 545. de Felty/ 571, 575.
Sarampin/ 671. de Gardner/ 522, 533.
Sarcoidosis/ 711. de hemorragia digestiva/ 582, 584.
Sarcoma de Kaposi/ 526, 587, 588, 602, 609, 616, 617, de Imerslund-Grsbeck/ 539.
622, 623, 624, 712, 718, 720. de inmunodeficiencia adquirida/ 548, 597.
Secretina/ 510. de intestino corto/ 386, 433, 543.
Serotonina/ 528, 665, 678, 681. de intestino irritable/ 466, 467, 476, 489, 504, 507.
Seudobstruccin del intestino estancado/ 543.
intestinal/ 591. de malabsorcin/ 406, 407, 431, 486, 487, 501, 505,
Seudoxantoma elstico/ 533. 506, 507, 542, 543, 566, 570, 583, 586, 610.
Shigella/ 541. de Mallory-Weiss/ 535, 734, 737.
Sialorrea/ 649, 655, 659, 685, 722, 743. de Muir-Torre/ 520, 533.
Sida/ 362, 392, 496, 498, 516, 526, 546, 597, 598, 599, de neoplasias endocrinas mltiples/ 528.
600, 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 608, 609, de Peutz-Jeghers/ 507, 520, 533.
610, 611, 612, 613, 614, 615, 616, 617, 620, 621, de Plummer-Vinson o Patterson-Kelly/ 518.
622, 623, 624, 625, 700, 701, 704, 705, 706, 707, de Reiter/ 524.
710, 712, 742. de respuesta inflamatoria/ 366, 368, 369, 371, 373, 374,
Signo 375, 593.
de alarma/ 686. de Rey/ 576.
de anemia/ 734. de Ruvalcaba-Myhre/ 526.
de colitis/ 527. de Sipple/ 533.
de Crowe/ 521. de Sjgren/ 508, 514, 523, 571.
de Cullen/ 527. de sobrealimentacin/ 407.
de disfuncin heptica/ 548. de sobrecrecimiento bacteriano/ 544, 584.
de ferropenia/ 537, 735. de Stauffer/ 579, 580.
de Grey Turner/ 527. de Stevens-Johnson/ 518.
de hemorragia/ 545. de Sweet/ 525, 532.
de isquemia/ 569. de Wermer/ 528, 533.
de la invasin cutnea o borramiento labial/ 568. de Zollinger-Ellison/ 553.
de malnutricin/ 659. diarreico/ 504.
de perforacin/ 659. disentrico/ 541.
de sarcoidosis/ 530. hepatorrenal/ 587, 594.
de sepsis/ 701. nefrtico/ 580, 581.
de Turner/ 527. pilrico/ 504, 538.
Sndrome poliglandular autoinmune/ 554.
antifosfolpidico secundario/ 569. poscolecistectoma/ 507.
autoinmunitario poliglandular de tipo I/ 554. Sistema
carcinoide/ 518, 533. de infusin/ 390.
de ardor bucal o glosodinia/ 506. del complemento/ 495.
de Banti/ 546. de nutricin/ 409, 426.
de Barsony-Teschendorf/ 677. digestivo/ 467, 469, 534, 550, 557, 631.
de Behcet/ 571. fagoctico/ 363.
de Bernard-Horner/ 639. HALO/ 731.
de Boerhaave/ 535, 712, 716, 737, 738, 743. hepatobiliar/ 484.
de Budd-Chiari/ 580. inmune/ 369, 495, 502, 566, 600, 609, 618, 711.
de bypass intestinal/ 523, 532. inmunolgico/ 385, 409, 495, 566, 567.
de Caroli/ 590. lmbico/ 366.
de Churg-Strauss/ 575. nervioso
de Cogan/ 574. autnomo/ 386, 460, 461, 473, 558, 559.
de Conn o hiperaldosteronismo primario/ 550. central/ 366, 370, 372, 376, 415, 511, 528, 530,
de Cronkhite-Canad/ 521. 547, 550, 624, 703.
entrico/ 569. Traslocacin bacteriana/ 364, 374.

perifrico/ 559. Trasplante heptico/ 561, 594, 618.
simptico/ 594. Trastornos
neuroendocrino/ 550. de la coagulacin/ 534, 547, 567.
renina-angiotensina-aldosterona/ 594. de la conducta alimentaria/ 361, 362, 436, 438, 441,
Sodio/ 371, 378, 379, 406, 407, 420, 472, 478, 556, 656, 442, 443, 446, 451.
709, 745. de la deglucin/ 380.
Soluciones gliceradas de borato sdico/ 497. de la flora/ 478.
Somatostatina/ 366, 370, 422, 477, 557, 558. de la inmunorregulacin/ 494.
Sonda de la pigmentacin/ 531.
de calor/ 730. gastrointestinales/ 518, 543, 554.
de ecoendoscopia/ 727. hidroelectrolticos/ 583, 704.
de gastrostoma/ 390, 394. motores del esfago/ 665, 676.
de nutricin/ 403. Treponema pallidum/ 495, 541, 700.
duodenales/ 403. Triada de Saint/ 643.
nasoenterales/ 392. Trichuris trichiura/ 542.
nasogstrica/ 393, 394, 404, 420, 424, 485, 713, 745. Tripsina/ 474, 538, 544, 682, 684.
nasoyeyunal/ 433. Trombosis
yeyunal/ 393. arterial/ 546.
Stafilococcus mutans/ 493. de la vena porta/ 547, 586.
Streptococcus pneumoniae/ 581. de vasos venosos/ 657, 658.
Strongyloides stercoralis/ 542, 588, 615. venosa/ 414, 546, 662.
Subcitrato de bismuto coloidal/ 646. Tuberculosis
Sucralfato/ 497, 646. esofgica/ 607, 713.
Sulfonas/ 498, 522. intestinal/ 541, 591.
Sustancia P/ 558, 681. mediastnica/ 608.
Tumores
T benignos/ 718.
Tacto rectal/ 488, 545, 559. carcinoides/ 557.
Tatuaje/ 725. de clulas granulares/ 720.
Taurina/ 418, 419, 424, 557. del estroma/ 719.
Tcnica del intestino delgado/ 545.
antirreflujo/ 679. esofgicos/ 695, 718.
de hibridacin in situ/ 607, 704, 706. estromales/ 718.
de nutricin artificial/ 410, 412, 426. fibrovascular/ 718.
endoscpica/ 392, 393, 651, 726. gstricos/ 548.
fluoroscpica/ 392. hepticos/ 590.
Tecnofobir/ 618. intestinales/ 476.
Tejido linfoide asociado/ 537, 548. malignos/ 722.
Telangiectasias/ 516, 517, 519, 520, 528, 530, 531, 545, metastsicos/ 718.
568, 570. oportunistas/ 601.
Telaprevir/ 621. pancreticos/ 553.
Tenesmo rectal/ 541. vasculares/ 718.
Terapia diettica/ 484. U
Tiamina/ 379, 434, 505.
Timidincinasa/ 704. lcera
Tinta china/ 725. aftosas/ 602, 604.
Tiroides/ 366, 370, 381, 442, 452, 539, 550, 551, 552, 553, 626. bucales/ 502.
Tiroiditis de Hashimoto/ 552, 671. duodenal/ 474, 485, 545, 553, 584.
Tirotoxicosis/ 552, 553. esofgica/ 535, 688.
Tomografa axial computarizada/ 394, 404, 452, 608, 622, gstrica/ 507, 574, 584.
633, 634, 650, 660, 672, 711, 712, 713, 744. herpetiforme/ 523.
Toxina botulnica/ 673, 674, 675, 678. pptica/ 431, 486, 536, 540, 544, 582, 738.
Tracolimus/ 594, 619. rectal/ 541.
Trnsito intestinal/ 468, 474, 476, 478, 488, 489, 491, 501, Ultrasonografa endoscpica/ 726.
552, 553, 557, 558, 642. Uas de Terry/ 532.
Urticaria/ 517, 529, 530. 623, 624, 625, 700, 704, 705, 706, 707, 708, 738,
741, 742.
V de la hepatitis B/ 589, 617, 619.
Vaciamiento del sarampin/ 671.
gstrico/ 367, 387, 393, 399, 405, 442, 445, 468, 469, hepatotrpos/ 616, 621.
474, 478, 484, 485, 556, 557, 567, 570, 582, 585, Vitamina
645, 646, 682. A/ 379, 441, 535.
Valaciclovir/ 704, 705. B12/ 433, 495, 500, 501, 503, 505, 510, 523, 535, 537,
Vlvula 538, 539, 540, 541, 543, 557, 722.
ileocecal/ 543, 544, 545. C/ 498, 532.
Varicela zster/ 589, 605, 606, 607, 671, 700, 705. X
Varices
ectpicas/ 547. Xantelasmas/ 531, 532.
esofgicas/ 402, 535, 546, 547, 629, 742. Xantomatosis/ 528, 531.
gstricas/ 580. Xerostoma/ 508, 509, 511, 555.
Vasculitis/ 517, 521, 524, 525, 530, 543, 566, 568, 569,
570, 571, 574, 575, 577, 578, 591, 614, 710, 716. Y
Vena Yersinia/ 541, 577, 585, 588, 610.
esplnica/ 580. Yeyuno/ 390, 393, 394, 395, 396, 405, 475, 502, 538, 543,
porta/ 547, 586, 629. 545, 547, 569, 570, 575, 660.
Vesiculomegalia/ 551. Yeyunostoma
Vas biliares/ 528, 531, 532, 584, 585, 590, 611. directa/ 394.
Vidarabina/ 607. endoscpica percutnea/ 393.
Videoendoscopia/ 659, 694, 726, 743. quirrgica/ 389, 395.
Videofluoroscopia/ 667.
Virus Z
de Epstein Barr/ 587.
de inmunodeficiencia humana/ 541, 542, 597, 598, 599, Zalcitavina/ 709.
600, 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, Zidovudina/ 603, 621, 624, 709.
611, 614, 615, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 622,

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Paniagua Estvez, Manuel Eusebio.

Gastroenterologa y hepatologa clnica/ Manuel Eusebio

Enfermedades Gastrointestinales, Hepatopatas, Diagnstico

Piol Jimnez, Felipe Neri coaut.

Edicin: Ing. Jos Quesada Pantoja

Manuel Eusebio Paniagua Estvez y Felipe Neri Piol Jimnez, 2015

ISBN 978-959-212-935-1 Tomo II

Editorial Ciencias Mdicas

Padre de la Gastroenterologa Cubana.

Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Estvez

Dr. C. Felipe Neri Piol Jimnez

Dra. C. Vivianne Anido Escobar Dra. C. Lissette Chao Garca

Dr. C. Enrique Arus Soler Dr. C. Bienvenido Gra Oramas

Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla Dr. C. Miguel Gonzlez-Carbajal Pascual

Dr. C. Anselmo Antonio Abdo Cuza Dra. Mnica lvarez Mesa

Dra. Lisset Barroso Mrquez Dr. Juan Carlos Cala Solozabal

Dra. Anayda Fernndez Naranjo Dra. Martha Mara Gmez Escalona

Dr. C. Luis Lzaro Rivera Reimon Dra. C. Marcia Samada Surez

Tenemos el placer de prologar la primera edicin del libro Gastroenterologa y

Cuando los estimados amigos Manuel Paniagua y Felipe Piol me solicitaron

Siguiendo el mismo patrn que caracteriza el programa cubano de formacin en

El libro proporciona informacin sobre otras condiciones ajenas al aparato di-

El espritu del texto permitir que se convierta en un libro de consulta, con un

No podemos dejar de mencionar que la publicacin de este libro es el mejor

Dr. Henry Cohen

La formacin de gastroenterlogos en Cuba requiere de un texto bsico que

De acuerdo con el programa de la especialidad, la obra fue estructurada en va-

Se han incorporado temas muy novedosos (medios diagnsticos: ecoendosco-

Se ha considerado de inters proporcionar informacin sobre otras condiciones

La mayora de los autores son especialistas, profesores, investigadores, doctores

La obra es fruto de una exhaustiva revisin bibliogrfica de la literatura nacional

Esta edicin impresa estar disponible en versin electrnica en la pgina web

Agradecemos a la Editorial de Ciencias Mdicas todo su apoyo para la pre-

Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Estvez

PARTE I. Clulas, hormonas, neuropptidos y sistema inmune del aparato digestivo

PARTE II. Semiologa en gastroenterologa

PARTE III. Mtodos especiales de diagnstico en gastroenterologa

PARTE IV. Nutricin en gastroenterologa

PARTE V. Enfermedades sistmicas en enfermedades digestivas

PARTE VI. Sida y manifestaciones digestivas

PARTE VII. Esfago

PARTE VIII. Estmago y duodeno

PARTE IX. Intestino delgado

PARTE X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino

PARTE XI. Intestino grueso

PARTE XII. Parasitismo intestinal

PARTE XIII. Hepatologa clnica

PARTE XIV. Vescula biliar y vas biliares

PARTE XV. Pncreas

PARTE IV. Nutricin en gastroenterologa/361 Captulo 50. Desnutricin/ 428

Captulo 48. Nutricin enteral / 385 Captulo 52. Obesidad/ 447

Captulo 58. Manifestaciones cutneas PARTE VI. ida y manifestaciones digestivas/597

Dr. Jess Barreto Peni

Inanicin de la conducta alimentaria y, especialmente, en las

alteraciones metablicas, las alteraciones inmunes y la Tabla 46.1. Probabilidades de complicaciones y

Cambios metablicos en el ayuno/inanicin nantemente en el hgado. El sistema fagoctico mono-

Disminucin de la masa muscular: esqueltica, cardiaca y lisa

Disminucin de protenas estructurales: colgena y elastina

Disminucin de protenas funcionales

Disminucin de la respuesta inmune

Disfuncin mltiorgano/fallo mltiorgano

MUERTE POR PRDIDA

Fig. 46.1. Consecuencias clnicas de la prdida de masa corporal magra.