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COMPONENTE CERVICOUTERINO
MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
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AUTORIDADES
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INTRODUCCIN
Durante los ltimos 50 aos la tasa de incidencia y mortalidad del cncer Crvico Uterino ha
venido descendiendo en la mayor parte de los pases desarrollados, gracias fundamentalmente
a la aplicacin de programas de Prevencin (Citologa).
A diferencia de lo que ocurre en los pases desarrollados, esta patologa, ocupa el primer lugar
entre los cnceres ginecolgicos en pases en vas de desarrollo y en zonas con niveles
Socioculturales bajos.
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Este curso de capacitacin, es un diseo para preparar capacitadores que
sean competentes en la prevencin, deteccin, tratamiento y seguimiento de
las mujeres que en su control de tamizaje se han detectado con lesiones pre
cncer. Adems provee la habilidad de referir oportuna y efectivamente a
aquellas mujeres que se presenten con lesiones avanzadas y que necesitan un
tratamiento ms especializado,
Objetivos
Conferencias magistrales
Sesiones Interactivas
Sociodrama
Practicas humansticas con maniques
Casos cnicos de discusin en grupos
Mtodos de evaluacin:
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Todos los estudiantes tendrn la habilidad de realizar las pruebas de tamizaje, unos en
categora de capacitadores, otros en categora de proveedores del servicio sin tutelaje
y otros que necesitan el soporte tcnico y de re capacitacin.
AGENDA
15 Lectura de la 15 Lectura de la
minutos Agenda minutos Agenda
30 Sensibilizacin 15 Resolucin a
minutos Cncer Crvico minutos dudas
uterino
30 Anatoma y 30 Presentacin de
minutos Fisiologa del minutos dos casos y
Crvix discusin por los
participantes
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/histologa
17.
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La incidencia pico para carcinoma in situ del crvix es alrededor de 30 a 35
aos, mientras que para el invasivo es cerca de los 50. Por esta razn, los
programas de tamizaje concentran sus esfuerzos en el grupo de 30 a 50 aos.
Pero un factor importante como lo es el inicio de las relaciones sexuales a
temprana edad, hace importante priorizar nuestra poblacin para tamizaje,
deteccin y tratamiento de lesiones pre cncer en el grupo de 25 50 aos.
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periodos en la vida. Se argumenta que en muchos de los casos, la infeccin
activa es controlada por el sistema inmune y puede optar por la desaparicin
por completo o bien se vuelve latente. Sin embargo, no es posible predecir
cundo o si el virus volver activo nuevamente en el caso de la infeccin
latente, mucho se argumenta en los factores de riesgo que la pueden convertir
en activa. Las infecciones persistentes se asocian ms comnmente con
subtipos virulentos y oncognicos del VPH.
Adems del VPH existen ciertos factores de riesgo que favorecen la aparicin
del cncer de crvix. Estos factores estn asociados a la edad de inicio de
actividad sexual y al nmero de parejas sexuales que una mujer tiene. Adems
de estos, el tener una depresin del sistema inmune por infeccin con el Virus
de Inmunodeficiencia Humana. el uso del alcohol y drogas tambin aumentan
el riesgo. Los factores de riesgo ms importantes son:
FACTORES DE RIESGO
Conducta Sexual (Inicio precoz antes de 15 aos), mltiples compaeros
sexuales (>5)
Paridad (Edad del primer parto y gran multiparidad)
Alimentacin ( desnutricin, deficiencia micronutrientes)
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Tabaquismo Condicin Socioeconmica (pobreza e higiene)
Inmunosupresin (VIH/SIDA o uso crnico de esteroides)
Exposicin a Enfermedades de Transmisin Sexual (Herpes, Chlamydia,
Citomegalovirus, otros.)
Factor Masculino (varn de riesgo
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Al llegar la menopausia, las clulas escamosas maduras usualmente cubren ya
casi la mitad del crvix y la unin escamocolumnar, si es an visible, est
localizada en o adentro del orificio endocervical. Por esta razn, debe
asegurarse que la realizacin de prueba de tamizaje en mujeres pos
menopusicas llegue verdaderamente a la unin escamocolumnar, la cual se
encuentra situada mucho ms profundo.
NULIPARA
Hay una apertura lisa y redonda del crvix, ya que no ha pasado por el trauma
de un parto. Hay un pequeo reflejo, sobre todo en el epitelio escamoso,
causado por la fuente de luz.
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MOCO CERVICAL
MULTIPARA
CUERDAS DE DIU
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cuerdas. Las cuerdas que se ven en esta foto corresponden a una DIU tipo
Copper T 380. La unin Escamo-Columnar puede verse claramente rodeando
el orificio endocervical.
METAPLASIA ESCAMOSA
ECTOPIA/ECTOPRION
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hallazgo, conocido frecuentemente como ectropin o ectopia no es una
condicin patolgica, sino que ms bien una variante de la apariencia del
crvix.
INFLAMACION
QUISTES DE NABOTH
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debajo de la superficie. Estos pueden ser azulados o blancos. Usualmente se
encuentran a cierta distancia de la unin escamocolumnar. No se pueden
remover con una gasa, y su apariencia es puntiforme, similar a la de un barro,
lo cual las diferencias de las lesiones patolgicas. Estas lesiones
frecuentemente ocurre como parte del proceso metaplsico. Estos quistes no
son patolgicos.
POLIPO
DESCARGA/SECRECIN
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secrecin que ste presente en el crvix debe retirarse, ya que puede interferir
con la interpretacin correcta del examen del cuello uterino.
VERRUGAS
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CANCER
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Historia Natural del Cncer Cervical
Crvix Normal
Progresan 15% Infeccin VPH
Regresan el 80% Regresan el 60 %
Cncer Invasivo
Debido al proceso del cncer cervical, se sugiere que el tamizaje debe iniciar
con las mujeres que se encuentran a mayor riesgo de desarrollar lesiones de
alto grado las mujeres arriba de los 25 aos de edad. Aunque el cncer
cervical se desarrolla ms frecuentemente en mujeres mayores de 40 aos, las
lesiones de alto grado por lo general se pueden detectar hasta 10 aos antes,
con un pico alrededor de los 35. Incluso las mujeres mayores de 50 aos que
se hayan realizado una prueba alrededor de los 30 o 40 aos cuyo resultado
fue negativo tienen un riesgo menor.
Las lesiones intraepiteliales de bajo grado (LIEBG) o NIC I son aquellas en las
cuales hasta un tercio del epitelio est ocupada por clulas displsicas. Estas
lesiones frecuentemente son visibles a la inspeccin visual con cido actico.
Las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (LIEAG) NIC II y III, son
aquellas en las cuales las clulas displsicas ocupan ms de una tercera parte
de la profundidad del epitelio cervical. Cuando se aplica el cido actico al
crvix se absorbe ms que las lesiones de bajo grado, lo cual resulta en
lesiones acetoblancas claramente visibles.
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PREVENCIN DEL CNCER CERVICAL
VPH es la enfermedad de transmisin sexual ms comn en el mundo.
Aunque el uso de condones y de prcticas sexuales seguras protege contra la
mayora de ITS no son muy efectivas en la prevencin del VPH. Esto es debido
a que el VPH vive en las clulas escamosas que cubren el rea pbica, en el
recubrimiento interno de la vagina, el crvix, en la uretra y el ano. Los
condones no cubren todas estas reas ni bloquean el contacto, por lo que
durante las relaciones sexuales incluso usando condn las clulas epiteliales
que contienen el VPH pueden entrar en contacto con la vulva o vagina de una
mujer permitiendo que el virus llegue al crvix. Sin embargo el uso del condn
debe de ser recomendada por su innegable proteccin de otras enfermedades.
PREVENCION PRIMARIA
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Hasta que la vacuna protectora est disponible a gran escala, la prevencin
primaria deber enfocarse en el enfoque de las prcticas sexuales y otros
comportamientos que aumentan el riesgo de una persona de infectarse. La
educacin y consejera relacionada a los factores de riesgo conocida para el
cncer de crvix debe implementarse en todos los niveles del sistema de salud,
sobre todo hacia los jvenes. Debe transmitirse el retardo de inicio de
relaciones sexuales, las relaciones mongamas y el no fumar.
PREVENCION SECUNDARIA
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Humana o alguna otra infeccin de transmisin sexual recurrente.
d. Mujeres fumadoras.
PRUEBAS DE TAMIZAJE
LA PRUEBA DE PAPANICOLAOU
a. Equipo
I. Camilla (no necesariamente ginecolgica)
II. Fuente de Luz (100 watts)
III. Espculo
IV. Bandeja de instrumentos
b. Materiales
I. Portaobjetos (laminilla esmerilada)
II. Paleta de Ayr
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III. Alcohol al 96 %
IV. Guantes descartables (un par nuevo para cada recipiente)
o estriles
V. Solucin de cloruro de sodio al 0.5% para descontaminar
equipo y guantes
VI. Hoja de registro Tome una breve historia de la salud
reproductiva de la mujer. Debe incluir:
1. Historia menstrual
2. Patrn de sangrado (poscoito o irregular)
3. Paridad
4. Edad de primera relacin sexual
5. Uso de mtodos anticonceptivos
6. Historia de enfermedad de transmisin sexual
7. Tabaquismo
8. Estado de VIH-SIDA
9. Papanicolaou previo anormal
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CALIDAD DE LA MUESTRA
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Toda mujer con citologa cervico-vaginal satisfactoria normal continuara el
seguimiento citolgico cada dos a tres aos.
En mujeres que han tenido tres citologas normales consecutivas cada dos
aos, el intervalo en el tamizaje podr ser espaciado a discrecin de la
paciente y el mdico, pero se recomienda que no exceda los tres aos.
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El uso del PAP podr obviarse en mujeres histerectomizadas, a discrecin de
la paciente y el mdico, si la indicacin de la misma no tuvo relacin alguna con
cncer de crvix o sus precursores y si ha tenido 2 citologas satisfactorias
normales previamente en forma consecutiva.
SITUACIONES ESPECIALES
Diagnostico y Tratamiento
El diagnostico definitivo de lesiones pre invasivas de cncer de crvix se podr
establecer por medio de la colposcopia. Y esta ltima se establecer
nicamente en medios con insumos necesarios que garanticen su
funcionamiento optimo. (Clnicas de deteccin temprana).
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Los casos a ser referidos para evaluacin colposcpica sern:
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Es as como se asegurara el dar el informe de resultado a la mujer que se le
realizo el Papanicolaou, dndole la consejera pertinente y en caso de ser
positiva para lesiones pre cncer, referir a la clnica de deteccin temprana,
procurando la presencia de la paciente para la realizacin del diagnostico
definitivo. (Colposcopia y Biopsia si necesario).
Las pacientes positivas que necesitan diagnostico colposcpico definitivo,
recibirn su tratamiento definitivo de acuerdo a la histopatologa, cuyo resultado
deber estar en informe escrito en la clnica de deteccin a no ms tardar de 21
das hbiles y dependiendo del caso, se seguir su caso por un mnimo de 2
aos en la misma clnica, antes de remitirla a su localidad para el tamizaje
rutinario.
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El acido actico es absorbido por clulas inmaduras, haciendo que su
citoplasma luzca borroso, como una nube. Esta reaccin se mira blanca al ojo
humano, por lo que se le nombra como acetoblanco. Al tejido muchas veces
se le conoce como epitelio blanquecino. Las clulas escamosas y glandulares
maduras no reaccionan de esta manera. Debido a los altos gastos e
inconveniencia de los servicios de Colposcopia, se inicio la investigacin para
determinar si la investigacin visual del crvix sin magnificacin podra
utilizarse en combinacin con la citologa, para poder identificar de manera ms
eficaz y eficiente a las mujeres que verdaderamente requirieran colposcopia.
Despus de haber demostrado las virtudes y los usos potenciales del IVAA fue
necesario emplear la prueba en estudios cientficos rigurosos realizados en
pases en vas de desarrollo, para investigar la posibilidad de emplearlo como
prueba de tamizaje. En 1994 se realiz un estudio en Sud frica, en donde se
encontr que el Valor Predictivo Positivo para el Papanicolaou era similar al del
examen de Papanicolaou; los autores concluyeron que la inspeccin visual
del crvix despus de la aplicacin de acido actico diluido merece mayor
consideracin como una alternativa al tamizaje citolgico.
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Realizacin de la Inspeccin Visual con Acido Actico
Se recomienda que el tamizaje de Cncer de Crvix para toda mujer entre los
25 y 54 aos de edad. Ya que las tasas de cncer invasivo son ms altas
entre los 40 y 50 aos, el tamizaje debe realizarse entre 10 a 20 aos antes.
El tamizaje debe de enfocarse, sobre todo a aquellas mujeres que presenten
uno o ms factores de riesgo. Ya que es ms probable encontrar una lesin
invasiva o pre invasiva en ellas. Adems, debido a las altas tasas de
enfermedad en estos grupos. Las probabilidades de encontrar una lesin, son
mayores, por lo que se mejora el costo efectividad del tamizaje, y se disminuye
el riesgo de dar un tratamiento innecesario.
Equipos y Materiales:
a. Equipo
I. Camilla ( no necesariamente ginecolgica)
II. Fuente de Luz (100 watts)
III. Especulo
IV. Bandeja de Instrumentos
b. Materiales
I. Algodn o gasa
II. Guantes descartables (un par nuevo para cada paciente) o
estriles
III. Paletas de madera
IV. Solucin actico al 3-5%
V. Solucin de cloruro de sodio al 0.5% para descontaminar equipo y
guantes
VI. Hoja de registro tome una breve historia de salud reproductiva.
Debe incluir:
1. Historia menstrual
2. Patrn de Sangrado (postcoito o irregular)
3. Paridad
4. Edad de primera relacin sexual
5. Uso de mtodos anticonceptivos
6. Historia de enfermedades de Transmisin sexual
7. Tabaquismo
8. Estado de VIH/SIDA
9. Papanicolaou previo anormal
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Procedimiento de Inspeccin Visual
Preparacin de la paciente
Paso 4 Lave sus manos completamente con agua y jabn o con gel alcohol y
seque con una toalla limpia o seque al aire. Palpe el abdomen.
Paso 3 Cuando se puede ver el crvix totalmente, fije las hojas del especulo
en posicin abierta para que permanezca en su lugar.
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Paso 5 Mire el Crvix y busque evidencia de infeccin (cervicitis) como una
secrecin blanquecina purulenta, ectopia (ectropin), quistes de Naboth,
ulceras o lesiones en fresa (infeccin de tricomonas).
Paso 11 Segn sea necesario, replique el acido actico con una gasa o
algodn limpio para remover moco o sangre que haya aparecido. Durante la
inspeccin y que pueda oscurecer la visibilidad.
Paso 12 Cuando haya completado la inspeccin, use una gasa para remover
cualquier acido actico que haya quedado en el crvix o vagina.
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Clasificacin de Resultados de IVAA
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es posible evaluar sus propias competencias, estimando la proporcin
de mujeres examinadas que dan positivo a las pruebas de IVA, entre
ellas, la proporcin de mujeres que fueron diagnosticadas con una NIC.
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PROCEDIMIENTO DE CRIOTERAPIA
I. EVALUACIN DE LA PACIENTE:
Debe explicarse a la paciente porque se recomienda el tratamiento y describirlo
en una forma detallada. Importante comprobar que no esta embarazada la
paciente y darse la consejera pertinente sobre los efectos secundarios que
puede esperar, asi como sus visitas posteriores, y tener el consentimiento de la
paciente al procedimiento.
II. PREPARACIN
1. Compruebe que los instrumentos, guantes y suministros estn
disponibles
III. CRIOTERAPIA
1. Introducir delicadamente el espculo en la vagina y ajustar su posicin,
acomodar la fuente de luz para poder ver la totalidad del cuello uterino.
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4. Identificar en el cuello uterino la posicin del orificio uterino, la zona de
transformacin y el lugar y tamao de la lesin
17. Verificar que el cuello uterino no sangre, y si sangra hacer presin con
una gasa o algodn.
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18. Sacar el espculo y ponerlo en una solucin de cloro al 0.5% durante 10
minutos para descontaminarlo.
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PREVENCION DE INFECCIONES
Las mujeres que estn siendo tamizadas para Cncer Cervical necesitan
informacin exacta acerca de la enfermedad, su tamizaje y el tratamiento. Los
proveedores de salud deben motivar a toda mujer,
Sobre todo las que se encuentran entre los 25 y 54 aos de edad, a
examinarse para el cncer cervical. Las mujeres tambin necesitan consejera
que les ayude a tomar una decisin informada acerca de qu hacer, si fuera
necesario efectuar un tratamiento o referencia.
Entre los puntos que deben ser cubiertos con la mujer se encuentran:
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Que se puede hacer para prevenir el cncer cervical, con nfasis en
lesiones pre cancerosas o la enfermedad en s.
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Ayuda a que la mujer revele su propia personalidad y situacin de vida
Derechos de la Paciente
Confidencialidad
Privacidad
Es crucial crear un ambiente de privacidad para proteger la seguridad. Dignidad
y voluntad de comunicarse honestamente. Muchas veces, cambios simples en
el arreglo fsico pueden mejorar la privacidad de la mujer. Deben siempre
buscarse un espacio fsico adecuado para discutir con ella la prueba y
tratamientos o para realizar cualquier procedimiento. Deben utilizarse sabanas
para cubrir las piernas en el momento que se realiza la prueba y cualquier
tratamiento.
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Consecuencias de no ser tamizado
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resultado negativo. A diferencia de la sensibilidad y la especificidad que, por lo
general, son caractersticas intrnsecas de la prueba, el VDP y el VDN
dependen de la prevalencia de la enfermedad en la poblacin.
Verdadero estado
enfermo
Resultado de la prueba Positivo Negativo
de
deteccin
Positivo a b a+b
Negativo c d c+d
a+c b+d a+b+c+d
_______________________________________________________________
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ANEXOS
MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
Programa Nacional de Salud Reproductiva
Cncer de Cuello Uterino
Direccin de rea de
Salud:___________________________________________________________
Direccin exacta:
___________________________________________________________________
ANTECEDENTES
Gestas: ______________ Paras: _______ Abortos: ______ Cesreas: __________
Fecha de Ultima Regla: ____________ Fecha de ltimo Parto:_______________
_______________________
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Nota: Adjuntar hojas de diagnstico citolgico, inspeccin visual y/o contrarreferencias.
MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
Programa Nacional de Salud Reproductiva
Cncer de Cuello Uterino
DATOS GENERALES
HISTORIA GINECO-OSTRTICA
Papanicolaou Anterior: SI NO
SI NO
Usted ha tenido infecciones de transmisin sexual: si, SI.
Si NO
Otro Antecedente de importancia:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________
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MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
Programa Nacional de Salud Reproductiva
Cncer de Cuello Uterino
Datos Generales
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o Clulas escamosas atpicas
o De significado indeterminado
o Imposible excluir lesiones intraepiteliales de alto grado
Lesin intraepitelial de bajo grado (LIEBG)
Incluye: VPH / Displasia leve / NIC I
Lesin intraepitelial de alto grado
Incluye: Displasia moderada y severa NIC II y NIC II
o Con hallazgos sospechosos de invasin
o Carcinoma de clulas escamosas
Clulas glandulares
Atpicas
o Clulas endocervicales
o Clulas endometriales
o No especificado
Atpicas que favorecen neoplasia
o Clulas endocervicales
o Clulas glandulares
Adenocarcinoma endocervical in situ
Adenocarcinoma
o Endocervical
o Endometrial
o Extrauterino
o No especificado
Otras neoplasias malignas:
____________________________________________________
Notas y sugerencias:
_________________________________________________________
Citotecnlogo:
_____________________________________________________________________
Patlogos:
________________________________________________________________________
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MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
Programa Nacional de Salud Reproductiva
Cncer de Cuello Uterino
Otros: ________________________________________________________________________
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BIBLIOGRAFIA
1. Organizacin Mundial de la Salud. Control Integral del Cncer Crvico Uterino, Gua
de prcticas esenciales 2007. Disponible en: http:// www.who.int/reproductive-
ealth/publications/es/cervical_cancer_gep/index.html. Consultado 4 de septiembre de
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five continents, vol.VII. Lyon: IARC Scientific publications No. 155, IARC: 2002. VII.
IARC scientific publications n 143. Lyon, 1997.
7 Mayrand MH, et al. Human Papillomavirus DNA versus Papanicolaou Screening Test
for Cervical Cancer. N Eng J Med 2007; 357:1579-1588.
8 Naucler P et al. Human Papillomavirus and Papanicolaou Test to Screen for Cervical
Cancer. N Eng J Med 2007; 357:1589-1597.
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