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Ovario
Contiene unos 500.000 folculos primordiales en la pubertad, de los que slo llegan
Mtodo IMEDba a ovularse unos 400. An en ausencia de estimulacin gonadotrfica, cada mes un
grupo de folculos primordiales crece hasta convertirse en folculos preantrales.
Estrgenos
Secrecin bimodal: aumentan hasta un pico preovulatorio 36 hs antes de la ovulacin y luego alcanzan un pico menor en la
fase ltea. A niveles bajos inhiben la secrecin de FSH (feedback negativo) y a niveles altos gatillan el pico de LH (feedback
positivo). Bloquean a la prolactina impidiendo la excrecin lctea y estimulan el crecimiento y proliferacin de los rganos
sexuales femeninos.
Los tres estrgenos ms importantes son el estradiol (ovrico), la estrona (ovrico) y el estriol (placentario), en orden decreciente
de potencia.
Progesterona
Secrecin unimodal, con un pico en la fase secretora. Es producida por el cuerpo lteo y durante el embarazo en la placenta.
Durante la gestacin:
Prepara el endometrio para la implantacin
Prepara las mamas para la lactancia
Relaja el miometrio (y el msculo liso digestivo y ureteral)
Eleva la temperatura basal por encima de 37 C.
Aumenta la viscosidad del moco cervical (impidiendo el paso de espermatozoides)
Endometrio
Fase proliferativa: Los estrgenos estimulan el crecimiento glandular.
Fase secretora: la progesterona y los estrgenos inducen la maduracin de las glndulas y del estroma endometrial.
Ovulacin
12 hs despus del pico de LH y 36 hs despus del pico de estrgenos (da 14, aunque puede variar entre el 11 y el 23).
El oocito primario arrestado en profase 1 desde la vida intrauterina, reanuda la meiosis hasta metafase II y slo la completa si
es fecundado.
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FISIOLOGA Y ENDCRINOLOGA I
Menstruacin
En ausencia de embarazo, la cada en los niveles de las hormonas sexuales lleva a la vasoconstriccin de las arterias espiraladas
lo que produce isquemia y degradacin del tejido endometrial (menstruacin).
Clasificacin
Alteracin de la cantidad (tero)
Hipermenorrea
Hipomenorrea
Alteracin del ritmo (ovario)
Polimenorrea
Oligomenorrea
Metrorragias
Amenorrea
Alteracin de la duracin
Menometrorragia
Causas
Funcionales
Ciclos monofsicos (anovulatorios): ACO, postmenarca
Orgnicas
Quirrgicas:
- Por afectacin de la capa basal: Sinequias uterinas o Post-raspado (sndrome de Asherman)
- Por disminucin de la superficie endometrial: histerectomas subtotales
Infecciosas: por afectacin de la capa basal: endometritis
Congnitas: por hipoplasia uterina
Endocrina: por alteraciones tiroideas, hipogonadismos
Diagnstico
Anamnesis: antecedentes de raspados, cirugas, ACO
Ecografa: tamao uterino (hipoplasia) y el grosor de la lnea endometrial
Histeroscopa: sinequias cervicales o adherencias uterinas.
Determinaciones hormonales para diagnstico de ovulacin.
Tratamiento
Hipomenorrea Primaria
Desde la menarca y no presenta causa aparente.
Puede ser considerada como una caracterstica individual que no requiere tratamiento.
Hipomenorrea Secundaria: el tratamiento depeder de la etiologa.
Anovulacin + deseos de fertilidad: inductores de la ovulacin
Sinequias o adherencias: liberacin de la mismas
Hipoplasia uterina: estrgenos para estimular la proliferacin endometral y miometral
Endometritis: antibioticoterapia
b) Hipermenorrea
Volumen menstrual mayor a 80 ml con duracin mxima de 7 das
Etiologa
Alteraciones de la contractilidad uterina
Multiparidad
Miomatosis uterina
Adenomiosis
Aumento de la superficie sangrante
Miomatosis uterina
Plipos endonetrales
Congestin activa del tero
Infecciones
Alteraciones hematolgicas
Coagulopatas
Medicacin anticoagulante
Causas funcionales
Ciclos monofsicos
Alteraciones hormonales
Tiroideas
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FISIOLOGA Y ENDCRINOLOGA I
Latrognicas
DIU
Tratamientos hormonales
Congnitas
Hipoplasia uterina.
Diagnstico
Anamnesis: antecedentes quirrgicos y obsttricos, infecciones ginecolgicas, dismenorrea (por adenomiosis), DIU, antecedentes
de trastornos hematolgicos.
Examen fsico general: evaluar estado hemodinmica, signos y sntomas de endocrinopatas.
Examen ginecolgico: tamao y forma uterina, dolor anexial.
Estudios Complementarios:
Ecografa ginecolgica: forma y tamao uterino.
Histeroscopa: plipos, miomas submucosos, adherencias
Raspado bipsico fraccionado: estudio histolgico de la cavidad endometrial para descartar lesiones premalignas o malignas
Laboratorio: hemograma completo, coagulograma, estudio de la ovulacin.
Tratamiento
Depender de la etiologa: antibioticoterapia, miomectoma, polipectoma, correcciones hematolgicas. En los casos en que no
se pudiera realizar o no resultara efectivo el tratamiento etiolgico, se puede recurrir al tratamiento sintomtico.
Activadores de la contractilidad uterina: oxitocina, maleato de metilergonovina
Tratamiento hormonal:
ACO (disminuyen el sangrado por atrofia endometral)
Acetato de noretisterona: 10 mg/d desde el 15-25 da del ciclo.
b) Oligomenorrea
Ciclos de entre 35 y 90 das. La duracin y la cantidad de menstruacin son normales.
Etiologa
Alteracin en la foliculognesis con alargamiento de la fase proliferativa por deficiente maduracin folicular.
Ciclo monofsico breve: comienza a madurar un folculo, se detiene y madura otro que completa su desarrollo
Perodo de inactividad: los folculos se activan y reclutan tardamente, aproximadamente al 7 da del ciclo
Causas
Fisiolgicas
Perimenarca
Perimenopausia
Patolgicas
Alteraciones nutricionales: anorexia, obesidad
Hiperprolactinemia
Hipotiroidismo
Stress fsico
Hiperandrogenismos
Causas psicolgicas
Diagnstico
Temperatura basal: ascenso tardo
Progesterona plasmtica: disminuda
Dosajes hormonales similares a los de la polimenorrea
Biopsia de endometrio: retraso en su maduracin
Tratamiento
Etiolgico: correccin de las alteraciones nutricionales, levotiroxina, cabergolina o bromocriptina para hiperprolactinemia.
Depender, adems, de los deseos de fertlidad. (Ver oligomenorra)
1.1.3.1. Metrorragia
Definicin
Hemorragia genital no cclica.
Etiologa
Funcionales (metrorragia disfuncional):
El 90% de los casos se debe a cuadros de anovulacin.
La persistencia del estmulo estrognico sobre el endometrio genera su hiperplasia y luego disrupcin por isquemia relativa.
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FISIOLOGA Y ENDCRINOLOGA I
Orgnicas
Miomas uterinos
Plipos endometriales o cervicales
Endometritis
Tumores funcionantes de ovario: tecotas, de clulas de la granulosa
ACO
DIU
Aborto
Embarazo ectpico
ETG
Carcinoma de endometrio
Coagulopatas
Diagnstico
Anamnesis: caractersticas de la metrorragia, ritmo menstrual habitual, antecedentes personales y gineco-obsttricos. Sntomas
acompaantes.
Examen fsico
Determinaciones hormonales
Temperatura basal
Colpocitologa
Raspado bipsico fraccionado
Ecografa
Histeroscopa
Tratamiento
Etiolgico.
Metrorragia disfuncional: tratamiento hormonal (estrgenos + progestgenos) con el objeto de conseguir una rpida transformacin
del endometrio en disgregacin.
2 mg de acetato de noretisterona + 0,01 mg de etinilestradiol a razn de 2-3 comp/da durante 10 das.
Posteriormente al tratamiento, se producir una hemorragia por derivacin que no deber diferir de las caractersticas habituales
de las menstruaciones de la paciente. Para evitar la recidiva de la metrorragia, se puede continuar el tratamiento con ACO o pro-
gestgenos.
1.1.3.2.Amenorreas
a) Primaria: ausencia de menarca luego de los 16 aos. Incidencia: 0.1-2.5%
b) Secundaria: ausencia de menstruacin mayor a 3 meses en una mujer que ha tenido previamente ciclos normales. Incidencia: 1-5%
c) Amenorreas fisiolgicas: embarazo, lactancia, menopausia.
a) Amenorreas primarias
Primer causa: disgenesias gonadales: Sme de Turner
Segunda causa: Sme Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Para facilitar su estudio las clasificaremos en:
Centrales
Trastornos del desarrollo gonadal
Trastornos del desarrollo del tracto genital
Trastornos virilizantes
Centrales (hipogonadotroficas)
Psicgena: el estrs emocional agudo o crnico induce liberacin de CRH que inhibe la secrecin hipofisaria de gonadotrofinas.
Tumores hipotlamo-hipofisarios:
Adenomas hipofisarios: el ms frecuente es el prolactinoma (70%)
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FISIOLOGA Y ENDCRINOLOGA I
Modalidad de presentacin clsica: se caracteriza por recin nacidos con grados variables de virilizacin genital que puede
acompaarse o no (perdedora de sal vs virilizante simple) de desrdenes metablicos graves tales como hiponatremia (65%),
hipertensin (5%) y raramente hipoglucemia.
Modalidad de presentacin tarda (no clsica): se diagnostica generalmente en la adolescencia por sntomas menos severos
semejantes a los de la poliquistosis ovrica: acn, hirsutismo y anovulacin. Se diagnostica por valores aumentados de 17OHP
(> 10 ng/ml ) y testosterona libre con niveles normales de cortisol. Valores inferiores de 17OHP obligan a realizar una prueba de
estmulo con ACTH observndose un respuesta exagerada de la primera.
El tratamiento consiste en la administracin de 0,25 mg de dexametasona.
b) Amenorreas secundarias
Muchas causas se superponen con las de amenorrea primaria.
La causa ms frecuente de amenorrea secundaria es la psicgena.
Causas ovricas:
Anovulacin: comn en los extremos de la vida reproductiva. La causa ms frecuente es el Sndrome de Ovario Poliqustico
(ver: 1.1.6)
Ovario Resistente (Sndrome de Savage): incapacidad transitoria de responder a la estimulacin gonadotrfica. Se diagnostica
ante una mujer menor de 40 aos con niveles elevados de gonadotrofinas. Tienen mayor riesgo de padecer falla ovrica precoz.
Falla Ovrica Precoz: 1% de las mujeres. FSH >40 mUI/ml, estradiol disminuido y sntomas menopusicos antes de los 40 aos.
Etiologa autoinmune, idioptica, postradio o quimioterapia.
Tumores ovricos
Causas uterinas:
Sndrome de Asherman: por raspados uterinos intempestivos.
Sinequias cervicales: post conizacin, criociruga, lser o radioterapia.
Causas centrales:
Hiperprolactinemia
Psicgenas
Ejercicio extenuante
Prdida de peso importante
Sndrome de Sheehan: amenorrea hipogonadotrfica post parto por infarto hipofisario isqumico.
Frmacos: anovulatorios, fenotiacinas, reserpina, digoxina, etc
Endocrinopatas adrenales o tiroideas
1.1.4. HIPERANDROGENISMO
Se caracteriza por cambios fsicos debidos al exceso andrognico, el hallazgo de laboratorio de una concentracin anormalmente
elevada de andrgenos sricos, o ambos. Generalmente se manifiesta por acn, hirsutismo y anovulacin.
El exceso de andrgenos puede ser de causa ovrica, adrenal, mixta o por disminucin en los niveles de SHBG lo que genera un
aumento de la testosterona libre o una mayor sensibilidad del folculo piloso por mayor actividad de la 5 alfa reductasa.
Muchas veces se asocia con insulinoresistensia y sndrome metablico.
1.1.4.1. Hirsutismo
Crecimiento aumentado del vello sexual en rostro (mentn), el pecho, el hemiabdomen inferior y las caras internas de los muslos.
1.1.4.2. Hipertricosis
Es el excesivo crecimiento de pelo no sexual.
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FISIOLOGA Y ENDCRINOLOGA I
1.1.4.3. Virilizacin
Es la asociacin de hirsutismo con:
Aumento de la masa muscular (hbito masculino)
Clitoridomegalia
Calvicie frontal
Profundizacin de la voz
Aumento de la libido.
Acn
Signos de defeminizacin: disminucin del volumen mamario y prdida de la lubricacin vaginal.
Se asocia a tumores adrenales u ovricos (tecolutenicos, luteomas o arrenoblastomas).
Andrgenos
Son producidos a nivel de la teca ovrica, de la glndula suprarrenal y por conversin perifrica. La testosterona y la androstenediona
son ovricos y la DHEA y su sulfato (SDHEA), adrenal.
Testosterona:
Es el andrgeno ms potente.
Secretada en iguales concentraciones por ovarios y adrenales, y constituyen el 50% de la testosterona circulante. El otro 50%
proviene de la conversin perifrica de androstenediona.
80% unida a SHBG, 19% a albumina, 1% de hormona en su forma activa.
Valores superiores a 2 ng/ml deben hacer sospechar un tumor productor de andrgenos.
Androstenediona:
Producida en iguales cantidades por ovarios y suprarrenales. La mayora es convertida en testosterona.
Menos potente que la testosterona.
DHEA y DHEA-S:
Andrgenos dbiles, producidos casi exclusivamente en las glndulas adrenales.
DHEA: metabolismo rpido
DHEA-S tiene vida media ms larga. Su dosaje es apropiado para valorar la funcin andrognica de las glndulas suprarrenales.
Valores superiores a 7000 ng/ml sugieren la presencia de un tumor suprarrenal productor de andrgenos.
Dihidrotestosterona (DHT):
La testosterona es convertida en los tejidos perifricos, en DHT por la 5alfareductasa.
Andrgeno muy potente y es el responsable primario de lo efectos andrognicos sobre los folculos pilosos.
Globulina fijadora de hormonas sexuales:
La insulina y la testosterona disminuyen sus niveles mientras que los estrgenos y las hormonas tiroideas los aumentan.
Une estrgenos y andrgenos.
Tratamiento
a) Sin deseos de fertilidad:
Progesterona micronizada 200 mg/d desde el 15-25 das.
Anticonceptivos orales: con bajas dosis de estrgenos y un gestgeno con poco poder andrognico (ciproterona-drospirenona).
El objetivo consiste en evitar la hiperplasia de endometrio por el efecto de los estrgenos sin oposicin.
b) Con deseos de fertilidad:
Citrato de clomifeno para inducir la ovulacin es la droga de eleccin.
Hirsutismo:
Si la causa es suprarrenal: dexametasona para lograr su supresin.
Antiandrgenos:
La respuesta es lenta con una duracin mnima del tratamiento de 6 meses
Adems, la distribucin pilosa previamente establecida no retrograda con la supresin andrognica.
Obesidad e insulinoresistencia:
Actividad fsica
Dieta
Insulinosensibilizadores: metformina
Hiperprolactinemia:
Cabergolina o bromocriptina
c) Tumores ovricos o adrenales productores de andrgenos:
Causa poco frecuente de hiperandrogenismo. Son raros.
El ms virilizante es el de Sertoli-Leydig.
Los de las clulas de la granulosa y los tecotas son los ms comunes.
Producen signos de hiperandrogenismo o virilizacin de rpida aparicin.
Niveles de testosterona mayores a 200 ng/dL deben inducir a la sospecha de un tumor productor de andrgenos de origen
adrenal u ovrico
Niveles de DHEA-S aumentados harn sospechar un tumor adrenal.
El tratamiento es quirrgico con o sin radio y quimioterapia asociadas.
d) Hiperplasia Suprarrenal congnita
Ver captulo de amenorreas.
e) Sndrome de Cushing
Ver capitulo de amenorreas.
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FISIOLOGA Y ENDCRINOLOGA I
1.1.5. HIPERPROLACTINEMIA
La prolactina es secretada por la adenohipfisis
Es la principal hormona que interviene en la lactancia. Tambin juega un rol importante en la regulacin de la esteroideognesis
ovrica y adrenal.
La Dopamina es su factor inhibitorio ms conocido.
La TRH, los estrgenos y los opiceos estimulan su liberacin.
Etiologa
Drogas: estrgenos, clorpromazina, opiceos, barbitricos, metoclopramida, domperidona, sedantes, prostaglandinas, neuro-
lpticos.
Orgnica:
Hipo e hipertiroidismo
Poliquistosis ovrica
Enfermedad de Cushing
Sndrome de Addison
Insuficiencia heptica o renal
Acromegalia
Adenoma prolactnico: micro o macro
En la mujer, los trastornos tiroideos constituyen la causa ms frecuente de hiperprolactinemia seguida por la iatrognica y el
estrs.
Clnica
Galactorrea: 60%
Alteraciones del ciclo menstrual: oligo-amenorrea
Cefaleas y alteraciones en la visin: en los macroadenomas por hipertensin endocraneana y compresin quiasmtica
Diagnstico
Dosajes de PRL:
Normal < 24 ng/ml.
Mayor a 100 ng/ml sugiere etiologa tumoral
Dosajes de TSH y T4L: para descartar patologa tiroidea
RMN de hipfisis: evidencia los micro y macroadenomas
Examen oftalmolgico: campo visual, agudeza visual, fondo de ojo. Se solicita en los casos de macroadenomas o frente a la
presencia de sntomas neurolgicos.
Tratamiento
Hiperpolactinemias no tumorales: se tratan solo si son sintomticas o frente al deseo de embarazo con agonistas dopaminrgicos:
bromocriptina y cabergolina
Microadenomas: igual que en el caso anterior
Macroadenomas: mdico- quirrgico
Epidemiologa
En cada ciclo ovulatorio, la probabilidad de embarazo de una pareja normal es
del 25%. La esterilidad afecta a un 8-15 % de las parejas. Un tercio de las causas son
femeninas, un tercio masculinas y un tercio son mixtas, incluyendo a la esterilidad
sin causa aparente. (ESCA)
Dentro de las causas femeninas, la ms frecuente es la falla en la ovulacion, es
decir, el factor hormonal (20-25 % de las mujeres.) Mientras que el factor tubario
afecta al 20 % de las mismas y el factor cervical a un 5-10 %.
ESCA: aun luego de una evaluacion diagnostica amplia y cuidadosa, en aproxima-
damente un 20% de las parejas no se encuentra una causa evidente de su esterilidad.
Causas de esterilidad
a) Factor tuboperitoneal
La causa ms frecuente es la enfermedad pelviana inflamatoria seguida por la en-
dometriosis y la iatrognica que producen adherencias, obstrucciones tubarias
y colecciones (hidrosalpinx). Las alteraciones congnitas de las trompas ocurren
menos frecuentemente.
b) Factor ovrico
Disfuncin ovulatoria
c) Factor masculino
Las causas ms frecuentes son: varicocele, esterilidad masculina idioptica, insuficiencia
testicular, criptorquidia, azoospermia, orquiepididimitis.
d) Factor coital
Masculinos:
Disfuncin erctil (psicgena u orgnica)
Eyaculacin precoz
Eyaculacin retrgrada
Femeninos:
Dispareunia
Vaginismo
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FISIOLOGA Y ENDCRINOLOGA I
Himen imperforado
Anorgasmia/Frigidez
e) Factor cervical
Hipoestrogenismo
Cervicitis
Alteraciones inmunolgicas con anticuerpos antiespermticos
f) Factor uterino
Malformaciones mllerianas
Endometritis: puede producir esterilidad por favorecer la formacin de sinequias.
Plipos, sinequias, miomas
Adenomiosis
Alteraciones hormonales
Diagnstico
Anamnesis y examen fsico
Valoracin de antecedentes heredofamiliares y personales, historia reproductiva y sexual, hbitos. Hallazgos sugestivos de
patologa reproductiva en ambos componentes de la pareja.
Factor uterino y tuboperitoneal
Ecografa transvaginal: evala la anatoma uterina y anexial.
HSG: permite evaluar malformaciones y sinequias uterinas y patologa tubaria. Previamente al estudio, la paciente debe tener
cultivos cervicales negativos para Chlamydia y gonococo para evitar infecciones ascendentes secundarias al procedimiento.
Consiste en la infusin intrauterina de material contrastado y su posterior visualizacin radiolgica que demostrar la presencia
o ausencia de lesiones uterinas. Para evaluar las trompas, se realiza la prueba de Cotte. Esta ser positiva cuando se evidencie
material de contraste en la cavidad peritoneal. Un resultado negativo orientar hacia una obstruccin tubaria que puede ser uni
o bilateral.
Histeroscopa: permite evaluar la cavidad uterina y realizar la prueba de cromotubacin que consiste en el pasaje de material
colorado desde sta hacia la cavidad peritoneal. Se realiza en conjunto con la laparoscopa para poder evidenciar este fenmeno.
A su vez sirve para canalizar las trompas en los casos de obstrucciones diagnosticadas por la HSG a travs de una prueba de Cotte
negativa.
Factor ovrico
Se debe evaluar la ovulacin y una correcta funcin endocrina ovrica.
Medicin de la temperatura basal: otorga una aproximacin del pico de LH con una variacin de 2-3 das. El incremento
significativo de la temperatura se nota hasta dos das posteriores al pico de LH y coincide con el aumento de los niveles de
progesterona. Por lo tanto, implica que se ha producido la ovulacin.
Dosaje de progesterona: valorar entre los das 19 y 23 del ciclo. Un valor mayor a 3.0 ng/m es consistente con la presencia de
ovulacin y un valor mayor a 10 ng/mL confirma ovulacin.
Dosajes hormonales: entre los das 2 y 5 del ciclo. Valorar FSH, LH, estradiol y prolactina.
Si se sospecha un hiperandrogenismo, se solicitarn adems androstenediona, 17 hidroxiprogesterona, SDHEA y testosterona
libre. Se debe descartar patologa tiroidea por medio de TSH.
Biopsia de endometrio: es el estudio ms efectivo para evaluar la fase ltea. Demuestra los cambios histolgicos secundarios
al estmulo progestacional. Permite realizar el fechado endometrial.
Factor masculino
Espermograma: normal:
- Volumen: 2-6 ml
- pH: 7.2-8.4
- Cantidad de espermatozoides: > 20 millones/ml
- Motilidad: ms de 50% traslativos
- Morfologa (normales)
* >30% (OMS)
* >14 % (Kruger)
- Leucocitos: <1millon leucos/ml
Alterado
- Aspermia: ausencia de semen
Junin 1063 Buenos Aires, Argentina Tel: 54 11 5031 0058
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www.imedba.com.ar
- Hipospermia: < 2ml eyac
- Hiperespermia: > 6ml eyac
- Azooespermia: ausencia de espermatozoides
- Oligozoospermia: <20 millones/ml
- Astenozoospermia: <50% traslativos
- Teratozoospermia: >70% anormales
- Necrozoospermia: >75% muertos
Factor coital y cervical
Calidad del moco cervical: a mitad del ciclo debe ser acuoso, fino, claro, abundante y con una financia de 8-10 cm, pH mayor a 7.
Tests de Sims-Huhner: evala la interaccin entre el moco cervical y los espermatozoides 2 a 12 horas postcoito. Los estudios
son contradictorios en cuanto a cul debe ser la cantidad de espermatozoides hallados en el moco cervical post-coital para
aumentar la probabilidad de embarazo. Sin embargo, el hallazgo de los mismos indica una buena tcnica coital.
Cultivos cervicales: en caso de sospecharse clamydias en pacientes con cervicitis crnica.
Laparoscopa
Es el procedimiento diagnstico final en la evaluacin de la pareja estril. Aproximadamente en el 50 % de las pacientes se
encontrarn hallazgos patolgicos, generalmente secundarios a endometriosis o enfermedad pelviana inflamatoria.
Tratamiento
Correccin del factor masculino
Tratamiento mdico: correccin de comorbilidades (ej: enfermedades tiroideas, hiperprolactinemia, trastornos nutricionales)
Tratamiento Quirrgico: correccin del varicocele.
Correccin del factor coital
Psicoterapia
Asesoramiento sexolgico
Inseminacin intrauterina
Correccin del factor cervical
Estrogenoterapia a bajas dosis (0.625 mg diarios una semana antes de la fecha probable de ovulacin)
Antibiticos en los casos de cervicitis
Inseminacin intrauterina con o sin induccin de la ovulacin
FIV
Correccin del factor uterino
Antibioticoterapia en las endometritis
Reseccin histeroscpica de adherencias
Miomectoma laparoscpica
Ciruga correctora de la malformaciones mllerianas
Polipectoma, miomectoma, reseccin de sinequias transhisteroscpica
Correccin del factor tubo-peritoneal
EPI: antibioticoterapia, tratamiento laparoscpico de adherencias u obstrucciones tubarias.
Endometriosis: una vez diagnosticada debe ser tratada quirrgicamente antes de aplicar otro tratamiento para la infertilidad
mejorando as las chances de embarazo. Si el tratamiento quirrgico no tiene xito, pueden instaurarse tratamientos mdicos o
emplearse tcnicas de reproduccin asistida de alta complejidad.
En caso de patologa tubaria refractaria a la solucin quirrgica, se optar por tcnicas de reproduccin asistida.
Correccin del factor ovrico-endcrino
Induccin de la ovulacin:
- Citrato de Clomifeno (CC): este estrgeno sinttico no esteroide con accin agonista-antagonista, estimula la liberacin de
GnRH y consecuentemente la de gonadotrofinas (FSH y LH).
La paciente debe tener buenos niveles de estrgenos (eje intacto). No es til en las oligoamenorreas hipogonadotrficas.
Posologa inicial: 50 mg/d por 5 das.
Efectividad: 80% de las parejas concebirn luego de 3 ciclos estimulados.
Puede usarse en combinacin con gonadotropina menopusica humana (HMG). El 30% de las pacientes que ovularon pero no
se embarazaron con clomifeno, lo harn con esta medicacin.
- Los dems agentes inductores de la ovulacin (GnRH, hMG, FSH) se reservan para las pacientes que no han respondido a la
estimulacin con CC, a aquellas con amenorrea hipogonadotrfica y a las que tienen diagnstico de ESCA.
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FISIOLOGA Y ENDCRINOLOGA I
Definiciones
Climaterio: perodo de la vida de la mujer que abarca los aos en los que cesa (MU02.42) (MU07.94)
definitivamente la funcin reproductiva debido a la prdida de la actividad ovrica. (MU09.28)
(PRO00) (PRO02) (PRO03) (PRO11) (PRO12)
Incluye la premenopausia, la perimenopausia y la postmenopausia.
Menopausia: ltimo perodo menstrual diagnosticado retrospectivamente luego
de un ao de amenorrea.
Ocurre en promedio a los 51.4 aos. Se la considera precoz cuando ocurre antes de
los 40 aos y tarda, luego de los 55 aos.
Premenopausia: comprende los aos de transicin hasta que se instala la menopausia.
Duracin variable
Irregularidades menstruales y en algunos casos sofocos
Alteraciones hormonales: aumento principalmente de FSH con niveles fluctuantes
por disminucin de la inhibina folicular. Es el cambio endocrinolgico ms precoz
de la perimenopausia
Perimenopausia: desde un ao antes hasta un ao despus de la ltima menstruacin.
Aumento de la sintomatologa vasomotora
Amenorrea
Menopausia precoz: aquella que ocurre antes de los 40 aos. Incidencia: 1%
Etiologa
Desconocida la mayora de las veces
Anomalas cromosmicas
Enfermedades autoinmunes
Enfermedades metablicas
Latrognica: por quimio o radioterapia, cirugas pelvianas
Sndrome de ovrio resistente
Endcrinas
FSH: aumenta X 10 veces (>40 mUI/ml)
LH: aumenta X 3 veces
Estrgenos:
Estradiol < 20 pg/ml
Produccin ovrica despreciable.
Predomina la estrona a partir de conversin perifrica a partir de la androstenediona.
Metabolismo lipdico
Aumento de peso
Aumento del colesterol, LDL y triglicridos con disminucin de HDL
Cardiovasculares
Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular despus de los 50 aos por prdi-
da del efecto protector de los estrgenos.
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FISIOLOGA Y ENDCRINOLOGA I
Metabolismo seo
Aceleracin de la prdida de masa sea por mayor resorcin. La mayor prdida se produce durante los 3 primeros aos.
Neurovegetativas
Sofocos: sntoma ms frecuente del climaterio (75%). Se caracterizan por oleadas de calor en cara, cuello y pecho, enrojecimiento
de la piel y sudoracin.
Mamarias
Reemplazo adiposo de la glndula y remisin de la mastopata fibroqustica
Genitourinarias
tero y ovarios: disminucin de su tamao
Atrofia vulvar, vaginal, uretral y vesical: dispareunia, sequedad vaginal
Relajacin del piso pelviano: prolapsos e incontinencia de orina de esfuerzo
Sntomas urinarios: disuria, polaquiuria, incontinencia de apremio
Dermatolgicas
Prdida de la elasticidad y sequedad de la piel
Psicolgicas
Fatiga, labilidad emocional, nerviosismo, irritabilidad, disminucin de la libido, estado de nimo depresivo, desconcentracin,
prdida de la memoria.
Diagnstico
Amenorrea de 1 ao de evolucin acompaada o no de sntomas climatricos
FSH > 40mU/ml y estradiol < 20 pg/ml
Contraindicaciones de la TRH
Se basan en el efecto negativo que pudieran tener los estrgenos en las diferentes situaciones.
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Absolutas
Trombosis vascular reciente
Antecedente de carcinoma de endometrio
Antecedente de cncer de mama
Ginecorragia sin diagnstico etiolgico
Hepatopata activa
Lupus eritematoso sistmico
Melanoma
Relativas
Hipertrigliceridemia
Migraas
DBT
HTA severa
Litiasis biliar
Otoesclerosis
Hiperplasia endometrial previa
Evidencia reciente sugiere que el riesgo de cncer de mama aumentara con el tiempo de tratamiento, siendo significativo si
ste fuera mayor a 5 aos.
Medicina preventiva
Control ginecolgico anual: PAP, examen mamario y plvico
Mamografa:
Cada 1 o 2 aos a partir de los 40 aos
Anual a partir de los 50 aos
Entre los 35 y los 40 aos se deber realizar una basal en pacientes con antecedentes heredofamiliares
Densitometra sea:
A partir de los 65 aos si no presenta factores de riesgo
Mujeres histerectomizadas antes de los 35 aos
Mujeres con 2 o ms factores de riesgo, a partir de la menopausia
Metrorragia de la postmenopausia
Si bien es ms frecuente que ocurra como consecuencia de la atrofia del endometrio, siempre debe descartarse la patologa
maligna del endometrio.
Se solicitarn:
Ecografa transvaginal: evaluar lnea endometrial. Normal: menor a 5 mm.
Biopsia de endometrio ambulatoria o raspado uterino fraccionado
Histeroscopa diagnstica
Osteoporosis
La masa sea aumenta desde la niez hasta lograr un pico mximo alrededor de los 30-40 aos. Luego se produce una cada
paulatina de la misma conforme avanza la edad, con una prdida anual del 1%. En las mujeres, esta prdida aumenta a 2-6% en
los aos que siguen a la menopausia.
Factores de riesgo
Raza blanca
Predisposicin gentica: el 80% de la masa sea depende de la herencia
Escasa ingesta de calcio: es importante asegurar una ingesta diaria de 1,5 g/da para mantener el balance clcico
Hbito corporal delgado
Sedentarismo
Tabaquismo
Alcoholismo
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FISIOLOGA Y ENDCRINOLOGA I
Menarca temprana
Menopausia precoz
Corticoterapia, anticonvulsivantes, heparina, hormonas tiroideas crnicas
Antecedentes familiares de fracturas osteoporticas
Baja ingesta de calcio
Diagnstico
Densitometra sea: de regin lumbar y cuello de fmur
Marcadores plasmticos y urinarios: se correlacionan con el turn-over seo
Tratamiento
Asegurar un adecuado aporte de calcio a travs de la dieta o por suplemento mineral
Asegurar un adecuado balance de vitamina D por exposicin solar o suplemento
dietario
Bifosfonatos: fijadores de calcio
Corregir los factores de riesgo modificables: tabaco, sedentarismo, etc.
DIU de cobre
Acta a travs de una reaccin inflamatoria estril local producida por el cuerpo extrao intrauterino. Adems, el cobre altera la
migracin espermtica.
Insercin y extraccin: ideal durante la menstruacin, debido a que el cuello se encuentra ms permeable, la metrorragia pasa
inadvertida y se descarta el embarazo.
No est demostrado que la administracin de antibiticos profilcticos disminuya el riesgo de enfermedad pelviana inflamatoria
(EPI)si se utiliza una tcnica estril para su colocacin.
La vida til es de 4-5 aos.
Ventajas: muy efectivo, duradero, independiente del coito.
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FISIOLOGA Y ENDCRINOLOGA I
Minipildora
Compuesta por levonorgestrel, acta principalmente a nivel del moco cervical.
Puede ser utilizada durante la lactancia
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FISIOLOGA Y ENDCRINOLOGA I
Con respecto a su mecanismo de accin, la AHE administrada durante la fase folicular tiene la capacidad de interferir en el
proceso ovulatorio ya sea suprimiendo el pico de LH, la ruptura folicular o la luteinizacin. Adems, incrementa la viscosidad
del moco del cuello uterino impidiendo el paso de ms espermatozoides a la cavidad uterina.
De acuerdo a los criterios mdicos de elegilibilidad de la OMS, no hay ninguna condicin clnica en la cual los riesgos de utilizar
AHE superen los beneficios de su uso.
Efectos Adversos
Spotting intermenstrual
Oligoamenorrea: por atrofia endometrial
Nuseas, cefalea, tensin mamaria, cloasma, disminucin de la libido
Complicaciones
Enfermedad trombtica: los estrgenos aumentan los niveles plasmticos de varios factores de la coagulacin
Enfermedad cardaca: ms del 95% de las muertes por ACO se deben a infarto de miocardio. Los factores de riesgo son: edad
mayor a 35 aos, tabaquismo, hipertensin, hiperlipemia, diabetes
Hipertensin: debido a que aumenta la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Es poco frecuente.
Amenorrea pospldora: incidencia de 0.2-3%. Se deben descartar otras causas de amenorrea y sino tomar conducta expectante
hasta el retorno de los ciclos.
Adenoma hepticos: se lo asocia al uso de ACO.
Efectos beneficiosos
Reducen la incidencia de cncer de ovario y endometrio
Reducen la incidencia de alteraciones del ciclo
Mejoran la dismenorrea
Reducen la incidencia de EPI
Reducen la incidencia de embarazo ectpico
Mejoran la endometriosis Mejoran la enfermedad mamaria benigna (displasia)
Reducen la incidencia de quistes ovricos
Reducen la incidencia de miomas uterinos
Anticoncepcin parenteral
Presentan el mismo mecanismo de accin que los ACO
Ventajas:
La frecuencia reducida de aplicacin (mensual, trimestral)
Evitan el metabolismo heptico
Desventajas:
Mayor spotting intermenstrual y metrorragias no cclicas
En las inyecciones trimestrales, mayor tiempo para lograr ovulacin luego de suspendido el mtodo
Parches semanales: se cambian una vez por semana y liberan una combinacin de estrgenos y progesterona por va transdrmica
Inyeccin mensual: contienen estrgenos y gestgenos de depsito
Inyeccin trimestral: contiene 150 mg de acetato de medroxiprogesterona. Actualmente no se comercializa en nuestro pas.
Implante de progesterona: contiene levonorgestrel. Se coloca a nivel subcutneo en la regin superior del brazo. Proporciona 5
aos de proteccin anticonceptiva.
Anillo vaginal: hormonal combinado
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