Pae de Emergencia Internado

INDICE
INTRODUCCIN
I: CAPITULO : VALORACIN
Datos generales
Situacin clnica ....
Valoracin y agrupacin por dominios .
Confrontacin con la literatura y anlisis e interpretacin ........
II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

Formulacin de Diagnostico de Enfermera ..
Priorizacin de Diagnostico de Enfermera ..
III: PLANTEAMIENTO
Plan didctico de enfermera ..
IV EJECUCION
Ejecucin
V: EVALUACIN DEL PAE

Evaluacin del plan didctico ...
Evaluacin global del proceso de enfermera (cinco etapas) ...
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS .....
EMERGENCIA
DEDICATORIA
ESTE TRABAJO ESTA DEDICADO, A MIS
PADRES POR SU APOYO INCONDICIONAL. Y
A LOS PROFESORES POR SU ENSEANZA Y
GUIA EN ESTA ETAPA DE APRENDIZAJE.
EMERGENCIA
INTRODUCCION
El proceso de enfermera es un mtodo ordenado y sistemtico para obtener

informacin e identificar los problemas del adulto mayor, familia y comunidad. Con
el fin de plantear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera. Por tanto es la
aplicacin del mtodo cientfico en el quehacer de enfermera. Adems exige del
profesional; habilidades, destrezas cognoscitivas, afectivas y matrices para
observar, valorar, decidir, realizar y evaluar al interactuar. Siendo indispensable
para brindar cuidados al usuario a travs de la aplicacin del proceso de enfermera.
La valoracin correcta y minuciosa realizada al paciente, va permitir realizar un

diagnsticos priorizados y asertivo para luego planificar cuidados adecuados y
oportunos en beneficio del paciente.
El plan de cuidados es donde se ve reflejada la calidad de la atencin que un

profesional de la salud le brinda aquel que demande el servicio, y con el objetivo de
lograr una mejora en el estado de salud a nivel del paciente, familia o comunidad.
EMERGENCIA
CAPITULO I VALORACION
A) DATOS GENERALES
Nombre y Apellido: Sols Ochoa De Chaves Tudelia

Edad: 64 aos
Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: Ayacucho
Procedencia: Lima
Religin: Catlica
Estado civil: Casada
Grado de instruccin: secundaria completa
Ocupacin: Ama de casa
N de Seguro 5301020
N de cama 721
Servicio: 3 B E.
Fecha de ingreso: 15/06/17
Forma de ingreso: Emergencia
Fecha de toma de informacin: 21/06/2017
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Enfermedades previas:
EMERGENCIA
HTA
DM tipo 2
Cirugas
Apendiceptoma a los 9 aos
RAM al Bactrim
DIAGNOSTICO MEDICO:
ITU complicada.
Cirrosis heptica descompensada / Ascitis II grado.
Anemia moderada.
TRATAMIENTO:
Ceftriaxona 1 g EV c/24h
Clindamicina 600 mg c/ 8h EV
Ibersatan 150 mg c/24 h VO
Metamizol PRN fiebre mayor 38C
Omeprazol 40 mg EV c/24h
Furosemide 40 mg EV c/12h
Propranolol 40 mg tab. c/24h VO
Espironalactona 100 mg c/24h VO
Lactulosa 30cc c/8h VO
Enema PRN constipacin
Insulina escala movil
BH estricto
CFV
HGT
CASO CLINICO
EMERGENCIA
Paciente adulta mayor, 64 aos, grado de instruccin secundaria completa,

estado civil casada , religin catlica, natural de Ayacucho, Paciente con
antecedentes, Apendiceptoma a los 9 aos Cirrosis heptica Dx hace tres aos
Paciente ingresa el 22 setiembre del presente ao por emergencia, paciente

refiere que luego de su hemodilisis presento dificultad respiratoria, asociado a
diaforesis, frialdad dela piel y cianosis por lo cual es llevado al Hospital mara
auxiliadora
Actualmente paciente a la valoracin manifiesta dolor abdominal difuso en

epigastrio tipo clico con irradiacin a los flancos que empeora con cualquier
movimiento segn escala de Eva 7/10 tambin siento nuseas y vmitos,
adems refiere siento que me falta el aire, me canso muy rpido, eso me
desespera, y me pone ms ansioso, no puedo dormir en la noche, ahora me
siento cada vez ms mal, no tengo apetito, cuando me sacan agua de mi barriga,
mis piernas se hinchan ms, no puedo moverlo bien, todo esto me incomoda, no
puedo hacer deposiciones estoy estreido , se encuentra asequible a brindar
informacin se encuentra con apoyo del familiar quien refiere que su esposo se
preocupaba por su salud, tomaba sus medicamentos indicados en casa, su
alimentacin era supervisada por ella aunque su apetito haba disminuido y no
consuma mucha azcar por la diabetes, se baaba todos los das con ayuda,
no fuma ni consume alcohol hace ms de 10 aos, adems ha bajado de peso
considerablemente en los ltimos aos.
Paciente en AREG, AREH, despierto, Glasgow 14 a 15 (ocular 4, verbal 4 a 5,

motriz 6) por momentos se encuentra confuso, ventilando a travs de cnula
binasal 4 Ltrs, 32%, presenta disnea, facies de dolor y malestar, ojeroso, piel
adelgazada y plida, caliente y diafortico, se observa ictericia en piel y
escleras, ligera cianosis distal. Con va central en subclavia derecha permeable.
MV en ambos campos pulmonares no crepitos, ligero tiraje sub costal, taquipnea,
llenado capilar menor de 2 no soplos, Presenta fistula para hemodilisis en
brazo de miembro superior derecho, se encuentra con paal y sonda Foley del
2 da, con anuria 100 ml de orina. Moviliza extremidades con dificultad,
EMERGENCIA
hipotrofia muscular, tono muscular disminuido,. Al control de funciones vitales

presenta PA: 85/ 48 mmhg FC: 98 x min, FR: 30 T: 38.9 C, SATO2: 91% HGT:
193 mg/dl.
Se le realizo TAC abdominal, evidencia aumento del lbulo izquierdo sobre el

lbulo derecho + ascitis. Exmenes de laboratorio: HB: 9.2, mg/dl, hematocrito
32%, pH: 7.32, K: 2.7 mol, Na: 158. Mol
leucocitos 100 por campo, protenas: 5.7
EMERGENCIA
B) VALORACION Y AGRUPACION POR DOMINIOS:
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD:

Paciente adulto mayor parra guerra Hugo de 67 aos, familiar refiere que su esposo
se preocupaba por su salud, tomaba sus medicamentos indicados en casa, su
alimentacin era supervisada por ella aunque su apetito haba disminuido y no
consuma mucha azcar por la diabetes, se baaba todos los das con ayuda, no
fuma ni consume alcohol hace ms de 10 aos. Dems ha bajado de peso
considerablemente en los ltimos aos. Es alrgico al Bactrim.
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

se preocupaba por su salud. DOMINIO 01 PROMOCION DE LA
Cumple con tratamiento indicados SALUD
en casa,
su alimentacin es supervisada por Clase 02 : Gestin de la
esposa. salud
Dieta balanceada, no consume
mucha azcar por la diabetes
se baaba todos los das con ayuda
no fuma ni consume alcohol hace
ms de 10 aos.
DOMINIO 2: NUTRICION:
Paciente adulto mayor se encuentra en NPO, con dentadura incompleta, refiere no

tengo apetito, piel adelgazada y plida, observa edema de miembros inferiores
hasta las piernas, familiar refiere ha bajado de peso considerablemente en los
ltimos aos. Exmenes de laboratorio: HB: 9.2, mg/dl, hematocrito 32%, protenas:
5.7.
EMERGENCIA

DOMINIO 02 NUTRICION
Se encuentra en NPO, Clase 1: Ingestin
con dentadura incompleta,
refiere no tengo apetito,
piel adelgazada y plida Clase 2 : Digestin
Familiar refiere ha bajado de peso
considerablemente en los ltimos
aos.
Exmenes de laboratorio: HB: 9.2, Clase 3: absorcin
mg/dl, hematocrito 32%, protenas:
5.7. Clase 4: metabolismo
se observa edema de miembros Clase 5: hidratacin

inferiores hasta las piernas.
DOMINIO 3: ELIMINACION:
Se encuentra con paal y sonda Foley del 2 da, con anuria 100 ml de orina. No
puedo hacer deposiciones estoy estreido, abdomen distendido globuloso,
matidez, asctico.

DOMINIO 03 ELIMINACION
Se encuentra con paal y sonda Clase 1: Funcin urinaria
Foley del 2 da, con anuria 100 ml
de orina.
No puedo hacer deposiciones Clase 2: Funcin gastrointestinal
estoy estreido,
EMERGENCIA
Abdomen distendido globuloso, Clase 3: funcin tegumentaria

matidez, asctico
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Paciente adulto mayor manifiesta no puedo dormir en la noche, ahora me siento

cada vez ms mal, refiere siento que me falta el aire, me canso muy rpido, ojeroso,
piel adelgazada y plida, caliente y diafortico, al control funciones vitales presenta
PA: 85/ 48 mmhg FC: 98 x min, FR: 30 SATO2: 91% HGT: 193 mg/dl. Moviliza
extremidades con dificultad, hipotrofia muscular, tono muscular disminuido, se
encuentra con apoyo del familiar, Dependiente para satisfacer sus
necesidades bsicas (grado de dependencia III)

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO:
Paciente manifiesta no puedo dormir
Clase 1: reposo/ sueo
en la noche, ahora me siento cada
vez ms mal, refiere siento que me
falta el aire.
Se observa ojeroso
Moviliza extremidades con dificultad,
Clase 2: actividad /ejercicio
hipotrofia muscular.
me canso muy rpido, tono muscular
Clase 3: equilibrio de la energa
disminuido.
piel adelgazada plida, caliente y
Clase 4: respuestas
diafortico,
cardiovasculares/pulmonares
al control funciones vitales presenta
PA: 85/ 48 mmhg FC: 98 x min, FR: 30
SATO2: 91% HGT: 193 mg/dl.
Se encuentra con apoyo del familiar.
EMERGENCIA
Dependiente para satisfacer sus

necesidades bsicas (grado de Clase 5: autocuidado
dependencia III)
DOMINIO 5 PERCEPCION/ COGNICION:

Paciente adulto mayor de 67 aos en AREG, AREH, despierto, Glasgow 14 a 15
(ocular 4, verbal 4 a 5, motriz 6) por momentos se encuentra confuso, lucido
orientado en espacio persona pero no en tiempo. Asequible al interrogatorio

DOMINIO 5: ACTIVIDAD/REPOSO:
Paciente adulto mayor de 67 aos en
Clase 1: atencin
despierto, Glasgow 14 a 15 (ocular 4,
verbal 4 a 5, motriz 6)
por momentos se encuentra confuso.
Clase 2: Orientacin
Lucido orientado en espacio persona
pero no en tiempo.
Asequible al interrogatorio
Clase 5: comunicacin
DOMINIO 9 AFRONTAMINETO Y TOLERANCIA AL ESTRS:
Paciente refiere siento que me falta el aire, me canso muy rpido, eso me
desespera, y preocupa me encuentro ansioso, no puedo dormir en la noche, ahora
me siento cada vez ms mal.

DOMINIO 9 AFRONTAMINETO Y
TOLERANCIA AL ESTRS:
EMERGENCIA
Paciente refiere siento que me

falta el aire, me canso muy Clase 2: Respuestas de afrontamiento
rpido, eso me desespera, y
preocupa, me encuentro
ansioso, no puedo dormir en la
noche.
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION:
Paciente Con va central en subclavia derecha permeable. Abdomen distendido

globuloso, matidez, asctico. Presenta fistula para hemodilisis en brazo de
miembro superior derecho, + ascitis. Riesgo a UPP segn escala de Norton
puntaje 14, (Estado fsico 3, Incontinencia 3, Actividad 1, Movilidad 3, estado
mental 4) siendo riesgo medio. T: 38.9 C, SATO2: 91% HGT: 193 mg/dl.
Exmenes de laboratorio: leucocitos 100 por campo, plaquetas 160,000

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y
Leucocitos 100 por campo PROTECCION:
Paciente Con va central en Clase 2: lesin fsica
subclavia derecha permeable.
abdomen distendido globuloso,
matidez, asctico.
Presenta fistula para hemodilisis
en brazo de miembro superior
derecho.
Riesgo a UPP segn escala de
Norton puntaje 14, (Estado fsico Clase 6: termorregulacin
EMERGENCIA
3, Incontinencia 3, Actividad 1,
Movilidad 3, estado mental 4)
siendo riesgo medio.
T: 38.9 C, SATO2: 91% HGT:
193 mg/dl.
Exmenes de laboratorio:,
plaquetas 160,000
DOMINIO 12: CONFORT:

Paciente a la valoracin manifiesta dolor abdominal difuso en epigastrio tipo clico
con irradiacin a los flancos que empeora con cualquier movimiento segn escala
de Eva 7/10 tambin siento nuseas y vmitos, observa facies de dolor y malestar,
ojeroso.
DOMINIO 12: CONFORT:

Paciente a la valoracin Clase 1: confort fsico
manifiesta dolor abdominal difuso
en epigastrio tipo clico con
irradiacin a los flancos que
empeora con cualquier
movimiento
Segn escala de Eva 7/10
tambin siento nuseas y vmitos,
observa facies de dolor y malestar,
ojeroso.
EMERGENCIA
B) CUADRO DE CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS:
DOMINIO / DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E

SIGNIFICATIVOS INTERPRETACION DE
LOS DATOS
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA Es importante sealar que, la forma en que una persona considere El seor parra guerra
SALUD:
la salud y la enfermedad determinara en gran parte, las medidas Hugo de la tercera edad
Se preocupaba por su
que tome para protegerse y mejorar, as como el tipo de atencin con cambios
salud.
que buscara cuando este enferma. siendo que; fisiolgicos,
Cumple con tratamiento
La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y neurolgicos sociales y
indicados en casa,
social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades emocionales propios de
Su alimentacin es
Por lo tanto en el adulto mayor el bienestar general depende de la edad, adems padece
supervisada por esposa.
La evaluacin completa del estado de salud que abarca aspecto cirrosis heptica,
Dieta balanceada, no
fsico, estado mental, situacin social y espiritual, as como la aunado a ello la
consume mucha azcar por
capacidad para funcionar como persona independiente, no presencia de ITU
la diabetes
obstante la presencia de enfermedades crnicas, en esta etapa de complicada, en paciente
Se baaba todos los das
la vida y el avance de los procesos patolgicos atento contra la es consciente de sus
con ayuda
independencia y la calidad de vida, al impedir llevar a cabo los afecciones por lo que el
No fuma ni consume alcohol
cuidados personales y las tareas cotidianas, por tal motivo es tratamientos es
hace ms de 10 aos.
importante incentivar el autocuidado, en las personas que fundamental para el
presentan alguna afeccin o alteracin en la salud, as como en bienestar del paciente
los adultos mayores. Siendo que, el autocuidado es cuidar nuestra adulto mayor, siendo un
EMERGENCIA
salud con responsabilidad, aprendiendo a practicar estilos de vida componente importante

saludable para mantenernos sanos y activos, y hacer ms difcil la en su salud y los
aparicin de una enfermedad o discapacidad, para Autocuidarnos padecimientos crnicos.
tenemos que conocernos, querernos y aprender a cuidarnos.
DOMINIO 2: NUTRICION: El organismo necesita alimentos que proporcionan nutrientes El seor parra guerra de
Se encuentra en NPO, energticos para que ayuden al buen funcionamiento de los la tercera edad, padece
con dentadura incompleta, rganos, al movimiento corporal, actividades de la vida diaria. por cirrosis heptica y la
refiere no tengo apetito, La cirrosis heptica se acompaa frecuentemente de desnutricin presencia de ascitis, a
piel adelgazada y plida proteinocalrica. Su incidencia y gravedad vara en funcin de la ocasionado la
Familiar refiere ha bajado etiologa de la cirrosis, siendo ms frecuente en la cirrosis disminucin de peso
de peso considerablemente alcohlica y en la cirrosis biliar primaria avanzada. Los Debido a la alteracin de
en los ltimos aos. mecanismos que producen la desnutricin son mltiples e las funciones
Exmenes de laboratorio: interrelacionados entre s, destacando la disminucin de la metablicas del hgado
HB: 9.2, mg/dl, hematocrito ingesta, la malabsorcin gastrointestinal, el aumento del gasto son vitales para
32%, protenas: 5.7. energtico y la presencia de un estado hipercatablico persistente. mantener un equilibrio
La anorexia es ms frecuente en la hepatopata, adems las nutricional en el
funciones metablicas del hgado son vitales para mantener un organismo, de ah que
se observa edema de
equilibrio nutricional en el organismo, de ah que cualquier cualquier alteracin que
miembros inferiores hasta
alteracin que dae su integridad como rgano es capaz de dae su integridad como
las piernas.
provocar un desbalance de macronutrientes y micronutrientes en rgano es capaz de
el individuo. La cirrosis representa el estadio final de muchas provocar un desbalance
EMERGENCIA
enfermedades crnicas del hgado y se asocia con malnutricin en de macronutrientes y

mayor o menor grado, con independencia de su etiologa, micronutrientes en el
individuo aunado la
anorexia presente en el
paciente debido a la
ascitis que le impide
tolerar alimentos.
DOMINIO 3: ELIMINACION: Los riones son mquinas de procesamiento. Cada da, los El seor parra guerra
Se encuentra con paal y riones de una persona procesan aproximadamente 180 litros de cirrosis heptica con
sonda Foley del 2 da, con sangre para eliminar alrededor de 2 litros de productos de desecho complicaciones de
anuria 100 ml de orina. y agua en exceso, una de las funciones es Regulacin del volumen distencin abdominal
No puedo hacer de lquido extracelular. por ascitis, adems de
deposiciones estoy Si el volumen del LEC disminuye por debajo de ciertos niveles, la ello presenta
estreido, presin sangunea disminuir de tal modo que no ser suficiente desequilibrio en la
Abdomen distendido para que el flujo sanguneo alcance los diferentes rganos del regulacin de lquidos,
globuloso, matidez, asctico cuerpo. El sistema cardiovascular junto con el renal trabaja de presenta edema en
pH: 7.32, K: 2.7 mol, Na: manera integrada para mantener constante el volumen de LEC. MMII, como parte de la
158. Los riones regulan el volumen extracelular controlando fisiopatologa de la
fundamentalmente la excrecin de Na+ y agua. enfermedad y la
El nivel de pH de la orina, que mide la acidez, tambin tiene una alteracin de los valores
influencia decisiva en la solubilidad de los diversos componentes.
EMERGENCIA
La orina alcalina (pH > 7,0), que aparece por ejemplo en caso de bioqumicos de
infeccin de las vas urinarias eferentes por determinadas laboratorio.
bacterias como Proteus, Klebsiellas o Pseudomonas, propicia la
formacin de clculos de fosfato. Por el contrario, la orina con un
alto nivel de acidez (pH < 5,75) favorece la aparicin de clculos
de cido rico
DOMINIO 4: El descanso tiene mltiples funciones mientras dormimos, el El seor Hugo presenta
ACTIVIDAD/REPOSO organismo despliega una intensa actividad, aunque no nos demos disminucin de la
Paciente manifiesta no puedo cuenta. Dormir es una actividad biolgica fundamental en lo seres actividad fsica,
dormir en la noche, ahora me humanos, que cumple mltiples funciones. Por esta razn se permanecer solo en
siento cada vez ms mal, explica que pasemos dormidos aproximadamente la tercera parte cama, debido a la
refiere siento que me falta el de nuestras vidas, se recupera la energa que perdemos con las disminucin del tono y la
aire. distintas actividades que realiza el cuerpo, durante el sueo se fuerza muscular, aparte
Se observa ojeroso reponen diversas hormonas, se favorece la produccin de de ello lo hace
Moviliza extremidades con anticuerpos, influye en la cicatrizacin y reparacin de tejidos y en dependiente para
dificultad, la funcion de algunos organos. La falta de la actividad fsica afecta realizar sus actividades
hipotrofia muscular. a todos los sistemas corporales y cuantas ms partes del cuerpo bsicas como bao,
me canso muy rpido, tono se inmovilicen o ms prolongada sea la inmovilizacin, ms graves vestido entre otras,
muscular disminuido. pueden ser los efectos. El sueo se considera como un estado de requiriendo el apoyo de
piel adelgazada plida, caliente conciencia habitual en la que la percepcin y reaccin del otra persona. Adems
y diafortico, ambiente del individuo estn disminuidas. de presentar disnea
EMERGENCIA
al control funciones vitales La actividad es la capacidad de moverse libremente, con la debido a proceso
presenta PA: 85/ 48 mmhg FC: finalidad, rtmicamente y con algn motivo, es una parte esencial asctico del paciente por
98 x min, FR: 30 SATO2: 91% de la vida, tambin puede ser descrita como una accin energtica cirrosis heptica.
HGT: 193 mg/dl. relativa a un estado de movimiento.
Se encuentra con apoyo del Existen factores que alteran la funcin motora tenemos las
familiar. lesiones, enfermedades, hospitalizacin, reposo, dolor, y por los
Dependiente para satisfacer procedimientos invasivos ocasionando en el paciente dificultad
sus necesidades bsicas para movilizarse debilidad. Siendo este ltimo sntoma presente
(grado de dependencia III) en pacientes con cirrosis heptica debido a que existe Alteraciones
hematolgicas. En la cirrosis heptica es comn observar diversas
alteraciones hematolgicas, incluyendo trastornos de la
coagulacin y diversos grados de citopenia. La Anemia. Puede
tener un origen multifactorial e incluye prdidas crnicas de sangre
por el tubo digestivo, dficit de cido flico, toxicidad directa por
alcohol, hiperesplenismo y supresin de la mdula sea. Por lo
que el paciente presenta palidez.
Adems se presenta aumento de la bilirrubina. Los niveles de
bilirrubina pueden ser normales en la cirrosis compensada pero, a
medida que la enfermedad progresa, se elevan de un modo
gradual. La ictericia en un medio de valoracin en el aumento de
bilirrubina. De hecho, la bilirrubina es uno de los parmetros
EMERGENCIA
utilizados en la clasificacin de Child-Pugh para evaluar el estado

de la funcin heptica. En los pacientes con cirrosis biliar primaria,
la elevacin de los niveles de bilirrubina constituye un indicador de
mal pronstico y una indicacin para plantear el trasplante de
hgado.
Otro problema que presentan son El sndrome hepatopulmonar se
produce por la vasodilatacin del lecho arteriolo-capilar pulmonar,
as como la aparicin de anastomosis arteriovenosas,
predominantemente localizadas en las porciones ms declives del
pulmn, condicionando un efecto shunt derecha-izquierda. En
estas circunstancias, un porcentaje de la sangre dependiente del
flujo de la arteria pulmonar no se satura suficientemente de
oxgeno (O2) a su paso por el pulmn, Estos pacientes presentan
alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin, as como una
reduccin en la capacidad de difusin pulmonar y una
desaturacin de oxgeno No es infrecuente, por consiguiente,
encontrar a enfermos con cirrosis heptica y una PaO2 en el rango
de 60-70 mmHg. Existen dos signos que permiten sospechar el
padecimiento de un sndrome hepatopulmonar. La ortodoxia
consiste en el descenso de la PaO2 mayor de 10%, al
incorporarse desde la posicin de decbito. La platipnea expresa
EMERGENCIA
el acortamiento de los movimientos respiratorios al adoptar la

sedestacin, momento en que el desplazamiento de la sangre a
las porciones ms declives acenta el deterioro en la relacin
ventilacin/perfusin. En fases ms avanzadas, el sndrome
hepatopulmonar provoca disnea de moderados esfuerzos,
cianosis y acropaquia, sntomas que generalmente revierten tras
el trasplante.
DOMINIO 5 PERCEPCION/ La atencin es la capacidad que tiene alguien para entender las cosas o La escala de Glasgow es
COGNICION: un objetivo, tenerlo en cuenta o en consideracin. Tradicionalmente, se un medio que permite
Paciente adulto mayor de 67 ha considerado de dos maneras distintas, aunque relacionadas. Por una evaluar el nivel de
parte, la atencin como una cualidad de la percepcin hace referencia a
aos en despierto, Glasgow 14 conciencia del paciente
la funcin de la atencin como filtro de los estmulos ambientales,
a 15 (ocular 4, verbal 4 a 5, en este caso el seor
decidiendo cules son los estmulos ms relevantes y dndoles prioridad
motriz 6) Hugo presenta por
por medio de la concentracin de la actividad psquica sobre el objetivo,
por momentos se encuentra momentos confusin
para un procesamiento ms profundo en la conciencia. Por otro lado, la
confuso. atencin es entendida como el mecanismo que controla y regula los
debido a la alteracin en
Lucido orientado en espacio procesos cognitivos; desde el aprendizaje por condicionamiento hasta el la saturacin de oxgeno
persona pero no en tiempo. razonamiento complejo. En muchos casos acta de manera inconsciente y el propio proceso de la
Asequible al interrogatorio iniciado en el hemisferio cerebral izquierdo y es mantenida en el enfermedad que
hemisferio derecho. El estar atento ("Poner atencin" o "prestar ocasiona encefalopata
atencin") tampoco es un comportamiento nico del ser humano disminuyendo
EMERGENCIA
progresivamente su
nivel de conciencia.
DOMINIO 9 AFRONTAMINETO Y La ansiedad es una reaccin compleja de la persona frente a El paciente Hugo al
TOLERANCIA AL ESTRS: situaciones y estmulos potencialmente peligrosos, o en muchos encontrarse en el
Paciente refiere siento que casos percibidos como cargados de peligro. La hospitalizacin y el proceso de
me falta el aire, me canso estado de cambio de salud de una persona es percibida como internamiento
muy rpido, eso me agente estresor importante, si estas dos situaciones las unimos hospitalario expresa sus
desespera, y preocupa, me nos encontramos ante un problema que debemos solucionar y que inquietudes dudas,
encuentro ansioso, no podemos resolver desde una perspectiva biopsicosocial.10 Un miedos frente a toda la
puedo dormir en la noche, procedimiento invasivo, que por su misma naturaleza plantea una etapa que est viviendo,
ahora me siento cada vez serie de riesgos para el paciente por lo que se constituye en factor producindole un estrs,
ms mal. cuando me sacan estresante, ansiedad, depresin porque rompe su entorno donde ansiedad consecuencia
agua de mi barriga. obliga a ceder el control de la vida por los profesionales de salud. de ello la persona
La intensidad de la ansiedad frente a un procedimiento viene usuaria tiene que optar
determinada por diversos factores; El primero es la magnitud del nuevas actitudes, Todo
agente traumtico externo o real, es decir, la gravedad de la est generando en l un
enfermedad. Otro factor importante a tener en cuenta es la proceso de ansiedad
duracin del periodo preoperatorio: cuanto mayor sea la urgencia que est facilitando la
de la operacin menor ser el tiempo que tendr el enfermo para inseguridad ante el
adaptarse emocionalmente, lo que dar lugar a crisis de ansiedad personal que le brinda la
y muchas manifestaciones somticas y neurovegetativas. atencin de salud y la
EMERGENCIA
El ltimo factor es la capacidad subjetiva del paciente para hacer institucin. Por lo que se
frente a la ansiedad. Este es un factor determinante que casi debe poner mayor
siempre suelen pasar por alto los profesionales de la medicina. nfasis por parte del
Intervenciones de "pequea importancia" o "rutinarias" pueden personal de enfermera
suponer en pacientes con una dbil estructura emocional un como parte del cuidado
verdadero escollo, que, de no tenerse en cuenta, repercutir en la integral del paciente.
recuperacin, facilitando la aparicin de complicaciones que a
priori parecan de escasa probabilidad.12
La preocupacin se incluye en la actividad cognitiva que prepara
la reaccin al peligro; por tanto, la preocupacin asociada a la
ansiedad es un factor que interviene en el enfrentamiento de
cualquier amenaza y por eso se puede detectar frecuentemente
en cualquier persona y como un elemento relevante en todos los
sujetos que presentan un trastorno de ansiedad.
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y La utilizacin de catteres centrales se emplea para la La cirrosis heptica es
PROTECCION: administracin de frmacos o sueroterapia, realizados con una enfermedad crnica
Leucocitos 100 por campo distintos materiales y con distintas tcnicas de insercin y fijacin, caracterizada por una
Paciente Con va central en pero que precisan de cuidados de Enfermera similares para su alteracin difusa de la
subclavia derecha mantenimiento y control. Deben ser cuidados rigurosamente ya arquitectura heptica
permeable. que son una puerta de entrada para los microorganismos con presencia de fibrosis
patgenos. y ndulos de
EMERGENCIA
MV en ambos campos El recuento de glbulos blancos o leucocitos puede dar un regeneracin. Estos
pulmonares no crepitos, resultado normal, aumentado o disminuido. En esta cuenta se cambios conducen al
ligero tiraje sub costal, incluyen las variaciones posibles dentro de un porcentaje desarrollo de
abdomen distendido aceptable, que depender de la proporcin de cada familia de los hipertensin portal e
globuloso, matidez, asctico. bancos de sangre. En ocasiones luego de un examen de sangre, insuficiencia heptica
Por presentar cirrosis se deja de manifiesto que los leucocitos se encuentran altos, esto que condicionan las
heptica descompensada sucede por algunas infecciones, este incremento puede ser posibles complicaciones
Presenta fistula para corroborado con la alza trmica, siendo la hipertermia un aumento que se pueden
hemodilisis en brazo de de la temperatura corporal, medido en forma objetiva, que presentar. Aunado a ello
miembro superior derecho, sobrepasa los 37.8C en la regin oral acompaado por un estado las diferentes patologas
Se le realizo TAC de quebrantamiento, intranquilidad o estupor. que presenta el seor
abdominal; evidencia Los principales mecanismos fisiopatolgicos implicados en la julio se encuentra en
aumento del lbulo produccin de la fiebre como respuesta defensiva beneficiosa del condiciones que
izquierdo sobre el lbulo husped ante diversas agresiones. Se destaca el papel de las requieren cuidados
derecho + ascitis. estirpes celulares productoras de citoquinas con actividad integral y una valoracin
Riesgo a UPP segn escala pirognica endgena y la respuesta reguladora del hipotlamo hemodinmica continua.
de Norton puntaje 14, ante el incremento de las prostaglandinas en el control de la
(Estado fsico 3, alteracin funcional que la origin sin provocar daos al
Incontinencia 3, Actividad 1, organismo.
Movilidad 3, estado mental La fiebre puede ser causada procesos infecciosos como la ITU
4) siendo riesgo medio. peritonitis, etc. en el caso del paciente presenta distencin
EMERGENCIA
T: 38.9 C, SATO2: 91% abdominal por ascitis debido a una cirrosis heptica; siendo la
HGT: 193 mg/dl. ascitis el acumulacin de lquido en el abdomen, concretamente
Exmenes de laboratorio:, dentro de la cavidad peritoneal. Existen varios grados de ascitis,
plaquetas 160,000 de los cuales va a depender la actitud teraputica a seguir:
Grado I: Ascitis leve. Se diagnostica por ecografa y no requiere
tratamiento.
Grado II: Ascitis moderada.
Grado III: Ascitis severa o a tensin.
En 3 de cada 4 casos es secundaria a la cirrosis heptica. La
cirrosis heptica es una enfermedad crnica caracterizada por una
alteracin difusa de la arquitectura heptica con presencia de
fibrosis y ndulos de regeneracin. Estos cambios conducen al
desarrollo de hipertensin portal e insuficiencia heptica que
condicionan las posibles complicaciones que se pueden presentar.
La cirrosis heptica se puede clasificar en compensada o
descompensada. Se denomina cirrosis descompensada cuando
se asocia a la presencia de alguna de las siguientes
complicaciones mayores: hemorragia digestiva, ascitis,
encefalopata heptica o ictericia.
Los trastornos en la hemostasia constituyen la manifestacin
hematolgica fundamental en la cirrosis heptica. No en vano,
EMERGENCIA
todos los factores de la coagulacin, excepto el factor VIII, son

sintetizados en el hgado. Este hecho se haba considerado como
un factor de riesgo para fenmenos hemorrgicos, si bien esto se
limita a los enfermos con trombocitopenia extrema (menor de
25.000 por mm3), alteraciones en la funcin plaquetaria o estados
de fibrinlisis. La coagulopata intravascular diseminada no es
frecuente en la cirrosis heptica.
La anemia es un rasgo comnmente observado en los enfermos
con cirrosis. Su patrn puede ser microctico, debido a prdidas
gastrointestinales, macroctico, por dficit de folato (alcohol) o
mixto. Con frecuencia, la anemia se asocia a leucopenia o
trombocitopenia, como una manifestacin de hiperesplenismo. En
otras ocasiones, la hemlisis se ve enmascarada por un
incremento de la sntesis eritrocitaria y slo puede sospecharse
por la presencia de reticulocitosis, hiperbilirrubinemia no
conjugada o un aumento de la LDH.
La prevalencia de diabetes es superior entre los pacientes con
cirrosis heptica. Suele manifestarse por hiperglucemia, leve
glucosuria e intolerancia a la glucosa. Su origen debe relacionarse
con una resistencia perifrica a la accin de la insulina. No son
habituales, sin embargo, las lesiones vasculares o la cetoacidosis.
EMERGENCIA
DOMINIO 12: CONFORT: El dolor es definido como una experiencia sensorial y emocional El seor Hugo con
Paciente a la valoracin
desagradable asociada a una lesin tisular real o potencial. presencia de distencin
manifiesta dolor abdominal
El manejo del dolor se considera una parte importante de la abdominal debido a
difuso en epigastrio tipo
atencin que se refiere como el quinto signo vital. Ello sugiere que ascitis por cirrosis
clico con irradiacin a los
su valoracin ha de ser automtica, el dolor se valora en todos los heptica actualmente
flancos que empeora con
pacientes. refiere y evidencia la
cualquier movimiento
El dolor se clasifica de acuerdo con su duracin, localizacin y presencia de dolor,
Segn escala de Eva 7/10
etologa, por lo general se reconoce tres categoras bsicas del siendo este una
tambin siento nuseas y
dolor: dolor agudo, crnico (no maligno) y dolor relacionado con el experiencia sensorial y
vmitos,
cncer. El dolor agudo: casi siempre de inicio reciente y con emocional desagradable
observa facies de dolor y
frecuencia relacionada con una lesin especfica, el dolor agudo asociada a una lesin
malestar, ojeroso.
indica la ocurrencia de dao o lesin, el dolor es importante porque tisular real o potencial.
llama la atencin hacia su existencia y ensea a la persona a evitar La existencia de dolor
situaciones similares en potencia dolorosas si el dao no es facilita la aparicin de
prolongado y no existe una enfermedad sistmica, el dolor agudo complicaciones e impide
suele disminuir conforme la curacin se presenta. recuperacin y
El dolor agudo no mitigado puede afectar los sistemas pulmonar, evolucin favorable del
cardiovascular, endocrino e inmunitario. La respuesta al estrs que paciente. Habitualmente
tienen lugar con el traumatismo tambin se presentan con otras no se considera que
causas de dolor intenso, los amplios cambios endocrinos tanto el tipo de paciente
inmunolgicos e inflamatorios que ocurren con el estrs puede como el tipo de
EMERGENCIA
tener efectos negativos importantes. (Brunner y Soddarth, 2012, p. intervencin realizada

231) puedan condicionar la
Fisiopatologa del dolor: La experiencia sensorial de dolor depende aparicin de una
de la interaccin entre el sistema nervioso y el ambiente, el diferente intensidad y
procesamiento del estmulo nocivo y la percepcin del dolor tipo de dolor, por ello, no
participan los sistemas nerviosos perifrico y central. se suele prescribir de
1. Los nociceptores: son un grupo especial de receptores forma protocolizada un
sensoriales capaces de diferencias entre estmulos inocuos y tratamiento analgsico
nocivos. Son terminaciones perifricas de las fibras aferentes capaz de prevenir el
sensoriales primarias. Reciben y transforman los estmulos locales dolor.
en potenciales de accin que son transmitidos a travs de las
fibras aferentes sensoriales primarias hacia el SNC.
2. Aferencias nociceptivas al SNC: Las fibras aferentes de los
nociceptores tienen sus cuerpos celulares en los ganglios
raqudeos o de la raz dorsal, alcanzando la mdula espinal a
travs de las races dorsales, terminando en la sustancia gris del
asta posterior medular. Este recorrido es el correspondiente a las
neuronas de primer orden y en la transmisin sensitiva, se
denomina primera neurona sensorial.
3. Vas ascendentes: Una gran proporcin de las neuronas
nociceptivas de la mdula espinal enva sus axones a centros
EMERGENCIA
supraespinales, bulbares y talmicos: el complejo medular

reticular, el complejo reticular mesenceflico, la sustancia gris
periacueductal, y el ncleo. Ventroposterolateral del tlamo. La
mayor parte de la informacin se transmite por vas cruzadas
ascendentes situadas en la regin anterolateral de la mdula
espinal, aunque que tambin existen fibras que ascienden
homlateralmente.
4. Mecanismos talamo-corticales: La sensacin del dolor incluye
dos componentes: discriminativo o sensorial: estn integrados a
nivel del complejo ventro-basal del tlamo, y en la corteza
somatosensorial, y afectivo: estn localizado en los ncleos
talmicos mediales y zonas de la corteza que incluyen las regiones
prefrontales y especialmente la corteza frontal supraorbital.
5. modulacin inhibitoria de la nocicepcin: Los estmulos
nociceptivos activan a la vez mecanismos encargados de la
modulacin inhibitoria tanto a nivel perifrico, como espinal y
supraespinal.14
Las escalas visuales anlogas (EVA) son tiles para VALORAR la
intensidad del dolor. Algunos pacientes pueden encontrar difcil
utilizar una EVA no marcada en tales circunstancias puede
emplearse las escalas ordinales, como escala descriptiva simple
EMERGENCIA
de intensidad de dolor que consta de 6 cars que muestran que

tanto puede doler. (Brunner y Soddarth, 2012, p. 237-239)
EMERGENCIA
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
1. Intolerancia a la actividad r/c debilidad muscular fatiga s/a cirrosis

heptica
2. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c bajo
requerimiento corporal x anorexia, Dficit de la absorcin y metabolismo
de los nutrientes.
3. Baja autoestima situacional r/c alteracin de la imagen corporal por
acumulo de lquido abdominal, aumento de la cavidad abdominal
4. Dolor agudo r/c distencin abdominal por ascitis
5. Disconfort r/c dolor por irritacin en la pared peritoneal y nauseas,
hipertermia
6. Nuseas r/c dolor por, distensin gstrica e/p lquidos abdominales
7. Patrn respiratorio ineficaz r/c dolor por distensin abdominal. e/p
disnea, uso de msculos accesorios, Ligera cianosis Distal, valores de
FR:30 SAT O2: 91%.
8. Trastorno del descanso y sueo r/c a dolor abdominal, dificultad
respiratoria.
9. Hipertermia r/c agentes lesivos biolgicos e/p piel caliente, T 38.9 C
leucocitos 100.000 por campo, FC: 98 x min, FR: 30
10. Dficit de autocuidado: bao, higiene, alimentacin r/c debilidad,
disminucin de fuerza muscular e/p me falta fuerzas, me siento dbil,
disnea.
11. Ansiedad r/c incertidumbre sobre el pronstico, de la enfermedad m/p
informes de preocupacin creciente, intranquilidad.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA PRIORIZADOS

EMERGENCIA
1. Patrn respiratorio ineficaz r/c dolor por distensin abdominal. e/p disnea, uso
de msculos accesorios, Ligera cianosis Distal, valores de FR:30 SAT O2:
91%
2. Dolor agudo r/c distencin abdominal por ascitis
3. Hipertermia r/c agentes lesivos biolgicos e/p piel caliente, T 38.9 C
leucocitos 100.000 por campo, FC: 98 x min, FR: 30
4. Ansiedad r/c incertidumbre sobre el pronstico, de la enfermedad m/p
informes de preocupacin creciente, intranquilidad
5. Nuseas r/c dolor por, distensin gstrica e/p lquidos abdominales
6. Intolerancia a la actividad r/c debilidad muscular fatiga s/a cirrosis heptica
7. Dficit de autocuidado: bao, higiene, alimentacin r/c debilidad, disminucin
de fuerza muscular e/p me falta fuerzas, me siento dbil, disnea.
8. Disconfort r/c dolor por irritacin en la pared peritoneal y nauseas, hipertermia
9. Trastorno del descanso y sueo r/c a dolor abdominal, dificultad respiratoria.
10. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c bajo
requerimiento corporal x anorexia, Dficit de la absorcin y metabolismo de
los nutrientes.
11. Baja autoestima situacional r/c alteracin de la imagen corporal por acumulo
de lquido abdominal, aumento de la cavidad abdominal
EMERGENCIA
III: PLANTEAMIENTO: Plan didctico de enfermera

DIAGNSTICO DE PARMETRO ESPERADO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO DE INTERVENCIONES PARMETROS
ENFERMERA OBJETIVO ENFERMERA OBSERVADOS
Patrn respiratorio Paciente adulto mayor Valorar y monitorear estado Indican el funcionamiento fisiolgico
ineficaz r/c dolor por mantendr un patrn hemodinmica con (P.A pulso bsico, especficamente en las reas Objetivo totalmente
distensin abdominal. respiratorio efectivo respiracin y sat02%) cada 6 funcionales del estado de la alcanzado.
e/p disnea, uso de durante el turno. horas. temperatura, circulatorio, y
msculos accesorios, respiratorio.
Ligera cianosis Distal, PARAMETROS Colocar a la persona en posicin Permite una mejor inspiracin y Persona usuaria
valores de FR:30 SAT ESPERADOS fowler o semifowler. expiracin pulmonar. mantiene valores de
O2: 91% FR dentro de lo
Respiracin en Brindar apoyo oxigenoterapia de Aumenta el aporte de oxgeno a los normal: 22, Sat O2
profundidad y acuerdo a la indicacin mdica: tejidos utilizando al mximo la 95%
ritmo normales. CBN 4lt. capacidad de transporte de la
Ausencia del uso hemoglobina. Para ello, la cantidad Observa ausencia
de msculos de oxgeno en el gas inspirado, debe del uso de msculos
accesorios para ser tal que su presin parcial en el accesorios para
respirar alvolo alcance niveles suficientes respirar
Valores de FR para saturar completamente la
dentro de lo hemoglobina. Ausencia de disnea.
normal: 22, Sat
O2 95% Presenta ausencia
Ausencia de Interpretar los controles de AGA. Los gases sanguneos es garantizar de cianosis
disnea. un intercambio de gases adecuado al
Presenta tiempo que se evitan los riesgos de la Valores de Ag
ausencia de hipoxia o hiperoxia y una ventilacin - PH 7.35-7.45
cianosis. excesiva o inadecuada. - Pc02 35-45
Ayudar en los ejercicios de Aumenta la ventilacin alveolar para - Hc03 24-28
respiracin profunda, con labios mantener un intercambio de gases - Sat 95%
fruncidos de acuerdo a su adecuado; restituir al diafragma su
capacidad de fuerza muscular funcin normal como principal
respiratoria. msculo respiratorio; y restablecer
EMERGENCIA
un tipo de respiracin bien

coordinada y eficiente para
disminuir el esfuerzo respiratorio.
Monitoreo de la saturacin de O2 La saturacin de O2 es la medida de
96% a travs del oxmetro o la cantidad de 02 unidades a la
pulsmetro. hemoglobina en comparacin con la
mxima capacidad de la HB para
unirse con el 02.
Escucha activa con EMPATIA Constituye el eje central para
durante la valoracin al usuario establecer una relacin positiva
en forma biopsicosocial entre la enfermera y el usuario en la
provisin de informacin para
estructurar los cuidados de
enfermera.

Objetivo totalmente
Dolor agudo r/c Persona mn0981 Valorar caractersticas del dolor: La escala valorativa nos Permite alcanzado.
distencin abdominal usuaria disminuir el intensidad, localizacin, duracin, conocer la intensidad en forma Evidencia
por ascitis e/p facies dolor durante las 3 horas frecuencia. Escala de Eva. objetiva, con los cuales podemos facies de
de dolor e siguientes. trabajar para intervenir de una manera tranquilidad.
intranquilidad, eficaz.
manifestado por Administracin de analgsicos El analgsico es un inhibidor de la Manifiesta
presentar dolor segn PARMETROS segn horario, presenta dolor p/u ciclooxigenasa por lo que disminuye ausencia de
escala de Eva 7/10 ESPERADOS sntesis de prostaglandinas y dolor
tromboxonas los cuales sensibilizan los
Manifiesta receptores mecnicos y qumicos del
disminucin de dolor.
dolor Eva 2/10. Brindar comodidad y confort. La comodidad del paciente favorece la
Presenta tolerancia al dolor y a su vez la
ausencia de Colocar paciente en posicin disminucin del mismo.
antalgica; semifowler 10:45 am.
EMERGENCIA
facies- de dolor, La posicin son una forma de ayudar al

malestar e Control de funciones vitales, 7:30 paciente a disminuir el dolor y
intranquilidad. am y post administracin de relajacin.
analgsicos; 11:30 am. Permite valorar el estado
hemodinmico, evaluar posibles
modificaciones fisiolgicas en el
organismo.
Brindar distractores,
Permiten olvidar y disimular el dolor
presente mientras se produzca efecto
el analgsico administrado. Adems
permite descanso mental de tal
manera podr controlar mejor el dolor.
Valorar reacciones adversas Es importante conocer y vigilar las

medicamentosas posibles RAM post administracin
debido a que puede alterar y complicar
la salud del paciente.
Apoyo emocional en todo Brinda tranquilidad emocional,
momento. Permite establecer una relacin
positiva entre la enfermera y el
usuario, obtener su confianza, lograr
conocer sus inquietudes temores
dudas y poder solucionarlos.
EMERGENCIA

Hipertermia r/c Persona usuaria Control de funciones vitales. Permite valorar el estado Objetivo totalmente
agentes lesivos disminuir la hipertermia hemodinmico, evaluar posibles alcanzado
biolgicos e/p piel en 2 horas. modificaciones fisiolgicas en el
caliente, T 38.9 C organismo. Se observa T
leucocitos 100.000 por PARMETROS Utilizar medios fsicos: aligerar El objetivo es disminuir la temperatura dentro de los
campo, FC: 98 x min, ESPERADOS ropa, compresas fras en zonas de corporal a travs de los mecanismos de parmetros
FR: 30 Presenta T dentro mayor calor; frente, axilas, palma regulacin como la evaporacin, normales: 37.2 C.
de los parmetros de manos y pies. radiacin, conduccin y conveccin. Observa ausencia de
normales: 37.2 C. Los antipirticos actan en la sntesis piel caliente y facie
Observa ausencia de Administrar antipirticos segn de prostaglandina m de esta forma rubicunda.
piel caliente y facie indicacin mdica. normalizan el registro hemosttico del Presenta valores
rubicunda. hipotlamo. leucocitarios dentro
Observa valores La fiebre incrementa la perdida de de lo normal. 5000 a
leucocitarios dentro Alentar el consumo de lquidos lquidos a travs de la diaforesis y el 10.000.
de lo normal. 5000 a segn este indicado y de acuerdo aumento de la frecuencia respiratoria Presenta FR: 22 x
10.000. a los requerimientos permitidos. La fiebre aumento el consumo de min, FC: 72 x nim.
Presenta FR: 22 x Administrar oxigeno se fuese oxigeno por incremento del
min, FC: 72 x nim. necesario. metabolismo.
Los antipirticos pueden ocasionar
Avaluar efectos secundarios de hipotensin post administracin.
los antipirticos.
EMERGENCIA

permite obtener la confianza del Objetivo
Ansiedad r/c Persona usuaria Escucha activa con empata con el paciente, conocer sus preocupaciones, parcialmente
incertidumbre sobre el disminuir su ansiedad paciente y la familiares. dudas y temores los cuales no alcanzado
pronstico, de la durante la estancia
permiten mantenerse tranquilo,
enfermedad m/p hospitalaria.
informes de conciliar el sueo, alterando su estado Manifiesta sentirse
preocupacin de salud. calmado y
creciente, La comodidad del paciente favorece la tranquilo.
Brindar comodidad y confort. Evidencia facies de
intranquilidad PARMETROS tolerancia al dolor eliminar
ESPERADOS tranquilidad y
situaciones cargadas de estrs antes
bienestar.
de ir a dormir, el empleo de tcnicas Manifiesta
de relajacin, imgenes, masajes mantener control
Manifiesta
autocontrol de la puede ser til. de la ansiedad
Escuchando atentamente la El escuchar es un proceso activo que
ansiedad
Presenta facies de expresin de sus sentimientos. implica prestar atencin, absorber el
tranquilidad contenido y el sentimiento que
Manifiesta estar transmite la persona.
calmado y tranquilo. Proporcionando informacin
Brindando informacin exacta se
exacta y coherente sobre la
logra reducir el temor a lo
enfermedad.
desconocido.
Brindando apoyo espiritual a la
El apoyo espiritual es importante
persona.
porque a travs de l se logra
infundir mayor esperanza y fuerza de
voluntad en la persona.
EMERGENCIA
IV. CAPITULO: EJECUCION
DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES COLOCA ASPA SEGN CORRESPONDA

ENFERMERIA (X)
EJECUTO NO EJECUTO EN PROCESO
Patrn respiratorio Paciente adulto mayor Valorar y monitorear estado
ineficaz r/c dolor por mantendr un patrn hemodinmica con (P.A pulso
distensin abdominal. respiratorio efectivo respiracin y sat02%) cada 6 X
e/p disnea, uso de durante el turno. horas.
msculos accesorios,
Ligera cianosis Distal, PARAMETROS Colocar a la persona en X
valores de FR:30 SAT ESPERADOS posicin fowler o semifowler.
O2: 91%
Respiracin en Brindar apoyo oxigenoterapia
profundidad y de acuerdo a la indicacin X
ritmo normales. mdica: CBN 4lt.
Ausencia del
uso de msculos
accesorios para
respirar Interpretar los controles de X
Valores de FR AGA.
dentro de lo
normal: 22, Sat
O2 95%
Ausencia de Realizar el examen fsico la
disnea. caja torcica para identificar X
Presenta ruidos agregados
ausencia de
cianosis.
Ayudar en los ejercicios de
respiracin profunda, con X
EMERGENCIA
labios fruncidos de acuerdo a

su capacidad de fuerza
muscular respiratoria.
Monitoreo de la saturacin de X
O2 96% a travs del oxmetro
o pulsmetro.
Escucha activa con EMPATIA

durante la valoracin al X
usuario en forma
biopsicosocial
Dolor agudo r/c Persona usuaria Valorar caractersticas del

distencin abdominal disminuir el dolor dolor: intensidad, localizacin, X
por ascitis e/p facies de durante las 3 horas duracin, frecuencia. Escala
dolor e intranquilidad, siguientes. de Eva.
manifestado por
presentar dolor segn
escala de Eva 7/10 PARMETROS Administrar de analgsicos
ESPERADOS segn horario, e X
inmediatamente paciente
Manifiesta indica dolor 10:30 am.
disminucin de
dolor Eva 2/10.
Presenta Brindar comodidad y confort;
ausencia de 9:00 am y 10:45 am X
facies de dolor,
EMERGENCIA
malestar e Colocar paciente en posicin X

intranquilidad. antalgica; semifowler 10:45
am.
X
Control de funciones vitales,
7:30 am y post administracin
de analgsicos; 11:30 am.
X
Brindar distractores,
Revaluar efectos de los X

analgsicos, o si es necesario
administrar analgsicos de
mayor potencia segn este
indicado.
X
Valorar reacciones adversas
medicamentosas
Apoyo emocional en todo X

momento.
Hipertermia r/c agentes Persona usuaria Control de funciones vitales. X

lesivos biolgicos e/p disminuir la hipertermia
piel caliente, T 38.9 C en 2 horas. Utilizar medios fsicos:
leucocitos 100.000 por aligerar ropa, compresas fras
en zonas de mayor calor;
EMERGENCIA
campo, FC: 98 x min, FR: PARMETROS frente, axilas, palma de X

30 ESPERADOS manos y pies.
Presenta T dentro
de los parmetros Administrar antipirticos
normales: 37.2 C. segn indicacin mdica.
Observa ausencia X
de piel caliente y
facie rubicunda. Alentar el consumo de
Observa valores lquidos segn este indicado y
leucocitarios de acuerdo a los X
dentro de lo requerimientos permitidos.
normal. 5000 a Administrar oxigeno se fuese
10.000. necesario. X
Presenta FR: 22 x
min, FC: 72 x nim. Avaluar efectos secundarios
de los antipirticos.
X
Ansiedad r/c
incertidumbre sobre el Persona usuaria Escucha activa con empata
pronstico, de la disminuir su ansiedad X
con el paciente y la familiares.
enfermedad m/p durante la estancia
informes de hospitalaria.
Valorando el grado de
preocupacin creciente,
intranquilidad ansiedad que presenta el
X
paciente.
PARMETROS
ESPERADOS Brindar comodidad y confort.
X
Manifiesta Escuchando atentamente la
autocontrol de la expresin de sus
ansiedad sentimientos. X
EMERGENCIA
Presenta facies de
tranquilidad Proporcionando informacin
Manifiesta estar exacta y coherente sobre la
calmado y tranquilo. enfermedad
X
Brindando apoyo espiritual a
la persona.
X
EMERGENCIA
V. CAPITULO V: EVALUACION
Evaluacin del plan de cuidados
El presente trabajo de Enfermera ha tenido como objetivo brindar un cuidado

integral con responsabilidad, calidez, eficiencia, eficacia y calidad humana donde se
identific las diferentes necesidades y/o problemas prioritarios que presentaba el
seor parra guerra Hugo durante su estancia en emergencia.
Evaluacin de todo el proceso de atencin de enfermera
VALORACIN:
La recoleccin de los datos fue muy favorable ya que el paciente se mostr

colaborador, comunicativa pese al malestar que presentaba, pudo responder a las
preguntas realizadas, adems se cont con informacin de la historia clnica y el
apoyo del familiar, para luego clasificar los datos significativos agrupndolos en los
dominios correspondientes para ser confrontados e interpretados con apoyo de las
diferentes fuentes bibliografas.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA:
Se establecieron un juicio crtico para identificar los problemas reales, de riesgo y

de bienestar segn prioridad que existe en la persona usuaria, para poder realizar
las intervenciones de enfermera.
PLANIFICACIN
En la planificacin se plante las intervenciones segn prioridad teniendo en cuenta

el riesgo de vida, as mismo considerndose los diagnsticos por prioridad con el
objetivo de que los cuidados planificados respondan a los problemas prioritarios que
presentaba el seor Pea Gonzales Julio.
EMERGENCIA
EJECUCIN
Se puso en prctica el plan de cuidados establecidos para la persona usuaria, segn

la elaboracin previa; para conducir a la persona usuaria hacia la ptima
satisfaccin de sus necesidades.
EVALUACION
El resultado final del proceso de atencin de enfermera se consider a la persona

como un persona holstica cumplindose con los objetivos planteado.
EMERGENCIA
BIBLIOGRAFIA
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consecuencias clnico-metablicas y soporte nutricional, 2008, disponible
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cirrosis heptica, 2014, disponible en; http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-
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mayores.pdf
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6. NANDA-1. Diagnsticos de enfermeros. definiciones y clasificaciones. 2012

2014.
EMERGENCIA
EMERGENCIA
FISIOPATOLOGA DE LA CIRROSIS HEPTICA
El origen de sta se relaciona principalmente con el elevado consumo de alcohol,

pero sin dejar de lado existe otro factor que es la deficiente ingesta de protenas
contribuye a la destruccin del hgado en la cirrosis y aquellas personas
susceptibles que no son alcohlicas o desnutridos que tiene contacto con
sustancias de tetracloruro de carbono, naftaleno o fsforo. Y esta es ms
prevalerte en personas mayores de 40 a 60 aos.
El hgado normal est compuesto por colgeno tipo I y III que se concentra en la
vas portales, con ases ocasionales en el espacio de Disse y alrededor de las
venas centrales. La estructura de la colgena (reticulina) entre los hepatocitos
se compone de cordones de colgena tipo IV en el espacio de Disse.
En la Cirrosis una caracterstica es el aumento en la produccin y depsito de

colgeno, ya que el hgado cirrtico contiene de 2 a 6 veces ms cantidad de
colgeno. Se ha encontrado, que la enzima colagenoprolihidroxilasa requerida
para la hidroxilacin de la prolina a colgeno esta aumentada, aun antes de que
haya algn aumento detectable en la colgena. Tambin hay cambios en cuanto
a la degradacin de colgeno, se produce ms del que se destruye.
La colgena tipo I y III se deposita en las paredes del lobulillo, produciendo

interrupcin del flujo sanguneo. La colagenizacin del espacio de Disse se
acompaa de la perdida de fenestraciones de las clulas endoteliales
sinusoidales. Esto deteriora el movimiento de protenas como albmina, factores
de la coagulacin y lipoprotenas, entre los hepatocitos y el plasma.
La principal fuente de colgeno en la clula ITO (lipocito), que normalmente

funciona como clula de almacenamiento graso de vitamina A, durante la cirrosis
se activan, pierden su almacenamiento de steres de retinil y se trasforman en
clulas tipo fibroblasto.
Los estmulos para el depsito de tejido fibroso probablemente son:

EMERGENCIA
1. Mediadores inflamatorios, principalmente TNF y la IL-1, que proporcionan un

enlace directo entre la inflamacin heptica y fibrosis.
2. Factores elaborados por las clulas de Kupffer, que tienen efecto estimulante
intenso sobre los lipocitos.
3. La desorganizacin inflamatoria de la matriz extracelular normal, proporciona

un estmulo para la trasformacin de las clulas ITO en miofibroblastos.
La fibrosis aparece en tres lugares: alrededor de los hepatocitos, en los espacios

porta y alrededor de los conductillos hepticos. El tejido fibroso rodea al tejido
sano y comprime los vasos. Donde no hay tejido fibroso se forman ndulos de
regeneracin, con lo que la vscera adquiere una consistencia dura y nodular.
Las bandas fibrosas desbordan toda la estructura heptica y obstruyen venas,

sinusoides y canalculos biliares.
La obstruccin biliar produce ictericia por el paso de la bilirrubina conjugada a la

sangre, adems, produce retencin de sales biliares, la falta de estas en el
intestino altera la absorcin de lpidos como la vitamina K, con la consecuente
falta de los factores incluidos en la cascada de la coagulacin.
La sangre conducida por la vena porta al hgado contiene muchas sustancias

que deben ser metabolizadas por los hepatocitos, pero la sangre entra a la
circulacin general por los cortos circuitos, con los nutrientes procedentes de la
digestin sin metabolizar por el hgado. Sustancias como elementos
nitrogenados, amonio, mercaptano o fenol intoxican al cirrtico, impiden el
funcionamiento normal del SNC y producen la encefalopata heptica.
La fibrosis y prdida de la estructura heptica hacen que sea ms difcil el paso

de la sangre a travs del hgado. Pero existen factores vasoactivos de
vasodilatacin y vasoconstriccin a nivel de la microcirculacin que permiten
mantener la presin sangunea intraheptica casi constante, pero si se
establece la hipertensin portal, continuara la disfuncin heptica y habr
retencin de lquidos en la cavidad peritoneal (ascitis).
EMERGENCIA
Por lo mismo se acumulan lquidos en los tejidos perifricos, con edema de

miembro inferiores. El secuestro de lquidos es favorecido por la disminucin de
albmina y la retencin de sodio, as como por el aumento de la produccin de
linfa.
El exceso de sangre a presin en el sistema portal propicia su paso a otras vas

que la derivan hacia la circulacin general; esto se conoce como cortos circuitos
porto-sistmicos, un ejemplo de ello son las varices esofgicas, o dilatacin de
las venas del tercio inferior del esfago, que favorecen el paso de la sangre al
sistema cigos. La cabeza de medusa se produce por el paso de la sangre en
las venas abdominales superficiales. Las hemorroidales forman hemorroides,
que permiten el paso de la sangre del sistema portal a la hipogstrica y de all a
la cava inferior. Si las varices se erosionan, estas causan hemorragias capaces
de provocar la muerte
En la cirrosis se evidencia destruccin de los hepatocitos y por ende necrosis

celular que trae como consecuencia los signos y sntomas.
Signos y sntomas de la cirrosis heptica.
Compensada: Son menos graves Fiebre intermitente, araa vascular

(cuello, hombro y trax), eritema palmar, epistaxis, edema de los tobillos,
indigestin matutina, dispepsia, flatulencia, dolor abdominal,
hepatomegalia, esplenomegalia.
Descompensada: se evidencia incapacidad del hgado para sintetizar
protenas, factor de coagulacin e hipertensin portal. Ascitis ictericia,
debilidad, emanacin muscular, prdida de peso, fiebre continua,
Hepatomegalia es el aumento de tamao del hgado donde se llena de
grasa, as tiene la consistencia firme y su borde de palpacin ntida.
Obstruccin portal.- es cuando casi todo la sangre de los rganos de la
digestin se rene en la vena porta que a travs se transporta al hgado.
En la cirrosis no hay paso libre de la sangre portal el cual se deriva al
bazo y tracto gastrointestinal y por ello se evidencia congestin (llenos
EMERGENCIA
de sangre) y no pueden funcionar que causa indigestin, cambios en los

hbitos de defecacin, puede haber ascitis.
Infeccin y peritonitis.- en estos pacientes presentan peritonitis bacteriana
por ausencia de la fuente intraabdominal de infeccin o de un absceso.
El tratamiento es antibitico terapia.
Varices gastrointestinales.- la obstruccin del flujo sanguneo a travs del
hgado debido a los cambios fibrticos que forman vasos colaterales en
el aparato gastrointestinal, donde se observa distensin de los vasos
abdominales que son visibles a la inspeccin del abdomen, los vasos
colaterales estn en el esfago, estmago, porcin inferior del recto, que
forma las varices y hemorroides.
Edema.- se da por la insuficiencia heptica crnica. Disminuye la
albmina plasmtica que causa el edema, as mismo existe aumento de
la produccin de aldosterona que genera retencin de sodio, agua y
excrecin de potasio.
Deficiencia de vitamina y anemia.- existe al almacenamiento inadecuado
de vitaminas como A, C y K que aparecen con avitaminosis. Y se
relaciona con alteraciones hemorrgicos. As mismo la anemia se debe
a la gastritis crnica o funcin inadecuada del aparato gastrointestinal
acompaado de una insuficiente ingesta de nutrientes que va
acompaado de fatiga tensa, incapacidad para realizar sus actividades.
Deterioro de la funcin metal.- puede generar una encefalopata como
heptico por ello es importante valorar el estado neurolgico.
EMERGENCIA
EMERGENCIA
EMERGENCIA
FARMACOTERAPIA
EMERGENCIA
CEFTRIAXONA
Genrico: Ceftriaxona
Comercial: Cefalogen, cefotal
PRESENTACIN, DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN:
DOSIS: Adultos y adolescentes 500 a 1gr c/12 hrs.
Peditrica: 20 a 80 mg/kg/d c/24 hrs.
Preparacin en pediatra: 500 mg, 1gr en 5cc de diluyente.
MECANISMO DE ACCION:
Bactericida, cuya accin se basa en la capacidad de unirse de las protenas
ligadoras de penicilina localizadas en la membrana citoplasmtica bacterianas
y por tal razn este medicamento acta inhibiendo la sntesis de la pared celular
y del septo bacteriano y disminuye la resistencia y la rigidez de la pared
bacteriana.
INDICACIONES:
Infecciones por grmenes sensibles del tracto respiratorio inferior urinarias
de la piel y de los tejidos blandos; intraabdominales, peritonitis, septicemia,
enfermedad plvica inflamatoria.
Gonorrea no complicada
Profilaxis preoperatorio
CONTRAINDICACIONES:
Reaccin alrgica a Ceftriaxona u otras cefalosporinas.
REACCIONES COLATERALES O ADVERSAS:
Los efectos secundarios que se han observado durante su administracin son
reversibles y se pueden realizar en forma espontnea o despus de haber
descontinuado su uso.
Se han reportado casos aislados de agranulocitosis (en el orden de menos de 500
mm3).lo que ocurre en la mayora de los casos despus de aplicar una dosis total
de 20g mas.
Cardiovascular: Tromboflebitis
Dermatolgica: Urticaria, Dermatitis alrgica, Edema multiforme o sndrome
de Stevens-Jonson
EMERGENCIA
Gastrointestinales: Colitis pseudomembranosa, Diarrea, nauseas, vmitos

estomatitis, flatulencia.
Genitourinario: Disfuncin renal, prurito, flujo vaginal, vaginitis
Hematolgicas: Hipoprotrombinemia, tromboflebitis, leucopenia,
neutropenia, trombocitopenia, agranulocitosis y linfocitosis.
Neurolgicas: cefalea y mareo
Respiratorias: Disnea
Otros: Anafilaxia, cuadro clnico semejante a la enfermedad de suero.
CUIDADOS DE ENFERMERIA:
1. Utilizar la regla de oro durante la administracin del medicamento.
2. Administrar por va EV se debe diluir en bolutrol con 100 cc de CLNA 9% y el
tiempo de infusin tiene una duracin de 30 min.
3. Administrar previa prueba de sensibilidad.
Antes de su administracin conocer antecedentes patolgicos y las interacciones
del medicamento.
4. La administracin se realiza previa asepsia de la ampolla y la zona inyeccin.
5. Durante la administracin controlar la frecuencia cardiaca y frecuencia
respiratoria porque puede presentar uno de los efectos adversos como: disnea y
otros.
6. Evaluar RAM durante y posterior a la administracin
7. No administrar a pacientes alrgicos a cefalosporinas
8. No administrar si la presentacin contiene lidocana.
METAMIZOL
Es un derivado pirazolnico de efecto analgsico, antipirtico, antiinflamatorio y
Antiespasmdico, es un inhibidor dbil de la sntesis de prostaglandinas. Su accin
sobre la ciclooxigenasa es dosis-dependiente, competitiva por el substrato y
reversible.
MECANISMO DE ACCIN:
Actan impidiendo la formacin de prostaglandinas en el organismo, ya que

inhiben a la enzima ciclooxigenasa.
EMERGENCIA
VA DE ADMINISTRACIN:
Oral, intramuscular, endovenosa.
DOSIS
Dosis pediatrica: 15 25mg/kg/do; 1gota/kg/do.

Dosis adulto: va oral: de 1 a 2 g cada 8 horas - va parenteral: una ampolla de
1 g de Metamizol por va intramuscular profunda o intravenosa lenta (30
minutos) cada 8 horas.
PRESENTACIN: 1cc = 500mg; Jb. 5cc = 250mg; Tb. X 500mg; amp. X 2cc = 1g.
CONTRAINDICACIONES
_ Hipersensibilidad
_ Discrasias sanguneas, lcera pptica, supresin medula sea
_ Insuficiencia renal o heptica
_ Hipotensin
REACCIONES ADVERSAS:
Aplasia medular, agranulocitos, alergia cutnea y sistmica.
CUIDADOS DE ENFERMERIA:
El tratamiento ser interrumpido de forma inmediata si aparece algn signo

o sntoma sugestivo de anafilaxis.
Los pacientes que hayan experimentado una reaccin de hipersensibilidad
al metamizol, no deben volver a ser reexpuestos al mismo.
No debe usarse ms de 7 das.
Preguntar si tiene irritacin gstrica.
Observar si tiene anemia y nuseas.
OMEPRAZOL
Antiulceroso
INDICACIONES TERAPUTICAS: Esofagitis por reflujo gastroesofgico.
lcera duodenal, lcera gstrica benigna (incluyendo las producidas por AINEs).
Sndrome de Zollinger-Ellison.
EMERGENCIA
Tratamiento de lcera gstrica y duodenal asociada a Helicobacter pylori.
CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la frmula.
lcera gstrica maligna.
PRECAUCIONES GENERALES:
El tratamiento con OMEPRAZOL, al igual que otros frmacos antiulcerosos, puede

aliviar la sintomatologa de una lcera gstrica maligna y dificultar su diagnstico a
tiempo, por lo que debe tenerse en cuenta este diagnstico en pacientes de
mediana edad o mayores con sintomatologa gstrica de reciente aparicin o con
cambios importantes (vmito recurrente, hematemesis o melena, disfagia y prdida
de peso).
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
OMEPRAZOL no se debe administrar durante el embarazo y la lactancia, a menos

que el mdico tratante evalu los riesgos y beneficios para la madre y el producto.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:
En general, OMEPRAZOL es bien tolerado.
Entre 1.5 y 3% de los pacientes tratados con OMEPRAZOL experimentan efectos

gastrointestinales, entre ellos, nusea, diarrea y clico; se han informado con menor
frecuencia efectos en el SNC (cefalalgia, mareos, somnolencia). En ocasiones se
observan erupciones cutneas e incremento de la actividad plasmtica de las
aminotransferasas hepticas.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Como ocurre con

algunos medicamentos inhibidores de las secreciones cidas o con el uso de
anticidos, su efecto se manifiesta alterando la absorcin de algunos medicamentos
como el ketoconazol el cual disminuye su absorcin. OMEPRAZOL puede retrasar
la eliminacin del diacepam, fenilhidantona y la warfarina.
PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS,

MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:
Las biopsias de la mucosa gstrica tomadas a intervalos regulares han revelado

que con OMEPRAZOL, al igual que con los antagonisas H2, hay un ligero
incremento en la densidad de las clulas seudoenterocromafines, sin cambios
patolgicos significativos. Esta hiperplasia es totalmente reversible, aun despus de
varios aos de tratamiento con OMEPRAZOL. No hay evidencias de que
OMEPRAZOL tenga potencial mutagnico.
EMERGENCIA
Todas las pruebas estndar, incluyendo exmenes microbiolgicos y de cultivo

tisular in vitro y las pruebas in vivo en ratn, han sido negativas para mutagenicidad.
Los resultados de reproduccin realizados en ratas y conejos no demostraron

ningn efecto teratognico ni signos de toxicidad fetal.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN:
Inyectable:
En el caso de pacientes con lcera duodenal gstrica o esofagitis por reflujo, la dosis
es de 40 mg diarios.
En el sndrome de Zollinger-Ellison la dosis de inicio es de 60 mg.
Oral:
Agruras e indigestin cida: 1 cpsula de 20 mg al da.
lcera gstrica y duodenal: 1 cpsula de 20 mg al da, durante 2 3 semanas

consecutivas.
En pacientes con lceras refractarias a otros regmenes de tratamientos, se obtiene

la cicatrizacin en la mayora de los casos con una dosis de 40 mg una vez al da.
Esofagitis por reflujo: 1 cpsula de 20 mg. Una vez al da, durante 4 semanas. En
los pacientes cuyas mucosas no hayan cicatrizado totalmente tras este periodo
inicial, generalmente lo harn durante el transcurso de uno adicional de cuatro
semanas de tratamiento.
Sndrome de Zollinger-Ellison: La dosis inicial es de 60 mg una vez al da; sta

se debe ajustar de manera individual y continuarse el tratamiento mientras est indi-
cado clnicamente.
La mayora de los pacientes se controlan con dosis de 20 a 120 mg diarios. Si la

dosis sobrepasa los 80 mg diarios, sta debe dividirse y administrarse en dos tomas
al da.
En pacientes geritricos o en pacientes con deterioro de la funcin renal o de la

funcin heptica, no son necesarios ajustes en la posologa.
CLINDAMICINA
Mecanismo de accin: Inhibe la sntesis proteica bacteriana a nivel de la

subunidad 50S ribosomal y evita formacin de uniones peptdicas.
EMERGENCIA
Indicaciones teraputicas
Infeccin bacteriana respiratoria grave; de piel y tejido blando: abscesos, celulitis,

heridas infectadas; dental severa: absceso periapical, gingivitis; intraabdominal:
peritonitis, absceso; osteoarticular: osteomielitis, artritis sptica; septicemia,
bacteriemia; infeccin genitourinaria femenina: endometritis, posquirrgica,
absceso tubo-ovrico no gonoccico, celulitis plvica, salpingitis, EPI aguda,
asociado a antibitico activo frente a gram -. SIDA: encefalitis toxoplasmtica y
neumona por P. carinii (se puede asociar a primaquina).
Posologa
Oral. Ads.: 150-450 mg/6 h. Nios > 1 mes: 8-25 mg/kg/da, dividido en 3-4 dosis
iguales.
Infecciones por estreptococo -hemoltico: mn. 10 das.

EPI aguda, hospitalizados: inicial, 900 mg IV/8 h con antibitico activo frente
a gram -, mn. 4 das; seguido de 450 mg/6 h oral, hasta 10-14 das.
Cervicitis por C. trachomatis: 450 mg/6 h, 10-14 das.
Encefalitis toxoplsmica con SIDA: inicial, 600-1.200 mg/6 h, 2 sem; seguido
de 300-600 mg/6 h, 8-10 sem + 25-75 mg/da de pirimetamina, 8-10 sem +
10-20 mg/da de c. folnico.
Neumona por P. carinii con SIDA: 600-900 mg/6 h 900 mg/8 h, 21 das +
15-30 mg/da de primaquina, 21 das.
IM/IV. Ads.:
Infeccin moderadamente grave: 1,2-1,8 g/da, fraccionado en 3-4 dosis

iguales.
Infeccin grave: 2,4-2,7 g/da, fraccionado en 2-4 dosis iguales.
Infeccin muy grave, con riesgo vital: se han administrado hasta 4,8 g/da IV.
Mx. recomendado: 2,7 g/da.
Recin nacidos: 15-20 mg/kg/da. Prematuros de bajo peso: 15 mg/kg/da.

Lactantes y nios mayores: 20-40 mg/kg/da. Fraccionados en 3-4 dosis iguales.
(No usar en recin nacidos y prematuros, salvo estricto criterio mdico. En lactantes
controlar funciones orgnicas).
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a clindamicina o lincomicina.
Interacciones:
EMERGENCIA
Riesgo de bloqueo neuromuscular con: curarizantes, hidrocarburos anestsicos por

inhalacin.
Antagonismo con: eritromicina.
Puede disminuir efecto bactericida de: aminoglucsidos.
Incremento de pruebas de coagulacin (INR) y/o hemorragia con: antagonistas de

la vitamina K (acenocumarol, warfarina).
Reacciones adversa:
Diarrea, colitis pseudomembranosa, nuseas, vmitos, dolor abdominal, flatulencia,

gusto metlico desagradable; rash cutneo morbiliforme generalizado, erupcin
maculopapular, urticaria, prurito; vaginitis; ictericia, anormalidades en PFH;
neutropenia transitoria, eosinofilia, agranulocitosis, trombocitopenia; va IM: dolor,
induracin, absceso estril; va IV: tromboflebitis.
FUROSEMIDA
Mecanismo de accin:
Diurtico de asa. Bloquea el sistema de transporte Na + K + Cl - en la rama

descendente del asa de Henle, aumentando la excrecin de Na, K, Ca y Mg.
Indicaciones teraputicas y Posologa:
Edema asociado a ICC crnica: oral inicial, 20-80 mg/da en 2-3 tomas;
ajustar segn respuesta.
Edema asociado a ICC aguda: inicial, 20-40 mg en bolo IV; ajustar segn
respuesta.
Edema asociado a I.R. crnica: oral inicial, 40-80 mg/da en 1 2 tomas;
ajustar segn respuesta. En pacientes dializados, dosis de mantenimiento,
250-1.500 mg/da. Va infus. IV: 0,1 mg/min; incrementar velocidad segn
respuesta.
Mantenimiento de la excrecin en I.R. aguda: inicial, 40 mg en iny. IV; si no
es satisfactorio, infus. IV continua, empezando con 50-100 mg/h.
Edema asociado a sndrome nefrtico: oral inicial, 40-80 mg/da; ajustar
segn respuesta. Usar infus. IV si se necesita ms de 120 mg/da va oral.
Edema asociado a enf. heptica: oral inicial, 20- 80 mg/da; ajustar segn
respuesta. Si el tto. IV es necesario, la dosis inicial nica es 20-40 mg.
HTA leve-moderada: oral inicial, 20-80 mg/da; mantenimiento, 20-40 mg/da.
Crisis hipertensivas: inicial, 20-40 mg en bolo IV.
EMERGENCIA
Sostn de diuresis forzada en envenenamientos: inicial, 20-40 mg IV.

Edemas subsiguientes a quemaduras: oral inicial, 20-80 mg/da;
mantenimiento, 20-40 mg/da.
Edema de pulmn, oliguria derivada de complicaciones del embarazo,
coadyuvante en edema cerebral: usar inyeccin IV.
En general, usar la menor dosis para el efecto deseado. Dosis mx. parenteral: ads.,
1.500 mg/da ; nios, 1 mg/kg hasta mx. 20 mg/da.
Dosis oral para lactantes y nios: 2 mg/kg hasta mx. 40 mg/da.
Modo de administracin:
va oral. Administrar con el estmago vaco. Los comprimidos deben ser

tragados sin masticar y con cantidades suficientes de lquido.
Va IV: inyectar o infundirse lentamente, a velocidad no superior a 4 mg por
minuto. Por otra parte los pacientes con insuficiencia renal grave, se
recomienda que la velocidad de infusin no exceda a 2,5 mg por minuto. No
administrar en forma de bolus intravenoso.
Va IM: se utilizar cuando la administracin oral o intravenosa no sean
posibles. No se recomienda esta va en situaciones agudas de edema
pulmonar.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a furosemida o sulfonamidas. Hipovolemia o deshidratacin. I.R.

anrica. Hipopotasemia o hiponatremia graves. Estado precomatoso y comatoso
Interacciones:
Va IV, con hidrato de cloral: hipertensin, taquicardia, nuseas.

Efecto disminuido por: sucralfato, AINE, salicilatos, fenitona; probenecid,
metotrexato y otros frmacos con secrecin tubular renal significativa.
Potencia ototoxicidad de: aminoglucsidos, cisplatino y otros frmacos
ototxicos.
Potencia nefrotoxicidad de: antibiticos nefrotxicos, cisplatino.
Disminuye efecto de: antidiabticos, simpaticomimticos con efecto
hipertensor.
Aumenta efecto de: relajantes musculares tipo curare, teofilina,
antihipertensores (suspender furosemida 3 das antes de administrar un
IECA o antagonista de receptores de angiotensina II).
Aumenta toxicidad de: litio, digitlicos, frmacos que prolongan intervalo QT.
EMERGENCIA
Riesgo de hipocaliemia con: corticosteroides, carbenoxolona, regaliz,

laxantes.
Riesgo elevado de artritis gotosa 2 aria a hiperuricemia con: ciclosporina A.
Disminucin de excrecin renal de uratos por: ciclofosfamida.
Disminucin de funcin renal con: altas dosis de cefalosporinas.
Mayor riesgo de nefropata con: radiocontraste sin hidratacin IV previa.
Aumenta incidencia de mortalidad en > de 65 aos con demencia.
Reacciones adversas:
Aumenta niveles hemticos de urea y creatinina y niveles sricos de colesterol,

triglicridos y c. rico. Disminuye tolerancia a la glucosa. Reduccin de presin
arterial, a veces pronunciada. Alteraciones electrolticas (aumenta excrecin de Na,
Cl, K, Ca y Mg). Hipovolemia y deshidratacin; hemoconcentracin.
IBERSATAN
Mecanismo de accin:
Inhibe el efecto de la angiotensina II sobre la presin arterial, flujo sanguneo renal

y secrecin de aldosterona.
Indicaciones teraputicas:
HTA esencial. Nefropata con diabetes tipo 2 e HTA como parte de tto.
antihipertensivo.
Posologa:
Oral. Ads.: 150 mg/da, con o sin alimentos, mx. 300 mg/da. Ancianos > 75
aos y pacientes en hemodilisis: 75 mg/da.
Va oral. Administrar 1 vez al da con o sin alimentos.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad, 2 y 3 er trimestre embarazo. Concomitante con aliskireno en

pacientes con diabetes o con I.R. de moderada a grave.
Interacciones:
Hipotensin potenciada por: diurticos y otros agentes antihipertensivos.

EMERGENCIA
Incremento de concentraciones sricas de potasio: con suplementos de K,

diurticos ahorradores de K, sustitutos de la sal que contengan K, heparina.
Incrementa toxicidad de: litio (Advertencias y precauciones).
Efecto antihipertensivo atenuado con: inhibidores COX-2, AAS (> 3 g/da) y
AINE no selectivos.
Mareo; nuseas/vmitos; fatiga; mareo ortosttico; hipotensin ortosttica; dolor

musculoesqueltico; incremento CK; hipercaliemia.
PROPANOLOL
Mecanismo de accin:
Antagonista competitivo de receptores 1 y 2 -adrenrgicos, sin actividad

simpaticomimtica intrnseca.
IV.: Tto. de urgencia de arritmias cardiacas y crisis tirotxicas: ads.: 1 mg inyectado

durante 1 min, repetir a intervalos de 2 min hasta obtener respuesta; mx. 10 mg en
pacientes conscientes y 5 mg en anestesiados. Nios, determinacin individual;
dosis orientativas: 0,025-0,05 mg/kg inyectados lentamente bajo control ECG,
repetir 3 4 veces/da si fuera necesario.
Oral.
HTA esencial y renal: inicial: 80 mg 2 veces/da; habitual: 160-360 mg/da.

Mx.: 640 mg/da.
Angina de pecho: 40 mg 2-3 veces/da. Mx.: 480 mg/da.
Profilaxis despus de IAM: iniciar entre los das 5 al 21 despus del mismo
con 40 mg 4 veces/da durante 2 3 das, continuar con 80 mg 2 veces/da.
Taquiarritmias, taquicardia por ansiedad, miocardiopata hipertrfica
obstructiva y tirotoxicosis: 10-40 mg 3-4 veces/da. Mx.: 240 mg/da para
taquiarritmias y para el resto 160 mg/da.
Temblor esencial, sintomatologa perifrica de la ansiedad y profilaxis de la
migraa: 40 mg 2-3 veces/da. En profilaxis de migraa mx.: 240 mg/da.
Profilaxis de hemorragia gastrointestinal superior en hipertensin portal y
varices esofgicas: ajustar dosis hasta conseguir una reduccin del 25% de
la frecuencia cardiaca en reposo, iniciar con 40 mg 2 veces/da, incrementar
EMERGENCIA
a 80 mg 2 veces/da dependiendo de la respuesta hasta mx.: 160 mg 2

veces/da.
Feocromocitoma: con un alfabloqueante adrenrgico. Preoperatorio: 60
mg/da durante 3 das. Malignos no operables: 30 mg/da.
Nios: determinacin individual. Orientativo: taquiarritmias, feocromocitoma y

tirotoxicosis: 0,25-0,5 mg/kg 3-4 veces/da. Migraa: nios hasta 12 aos: 20 mg 2-
3 veces/da. Nios > 12 aos: igual ads.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al propranolol o a otros -bloqueantes, bradicardia, shock

cardiognico, bloqueo auriculoventricular de 2 y 3 er grado, insuf. cardiaca no
controlada, hipotensin, acidosis metablica, trastornos graves de circulacin
arterial perifrica, sndrome del seno enfermo, feocromocitoma no tratado, angina
de Prinzmetal, tras un ayuno prolongado, historial previo de asma bronquial o
broncoespasmo, pacientes con predisposicin a hipoglucemia.
Interacciones:
Potencia el efecto de: insulina.

Aumenta tiempo de conduccin auriculoventricular con: glucsidos
digitlicos.
Potenciacin de efectos inotrpicos - sobre corazn con: disopiramida
(especialmente va IV).
Potenciacin de toxicidad con: verapamilo y diltiazem.
Aumenta riesgo de hipotensin con: nifedipino.
Efecto antagonizado por: adrenalina.
Aumenta concentracin plasmtica de: lidocana, posiblemente de teofilina,
warfarina, tioridazina y rizatriptn.
Concentracin plasmtica aumentada por: cimetidina, alcohol, hidralazina;
posiblemente por quinidina, propafenona, nicardipino, isradipino, nefodipino,
nisoldipino y lacidipino.
Concentracin plasmtica disminuida por: posiblemente por rifampicina.
Aumenta accin vasoconstrictora de: ergotamina, dihidroergotamina o
compuestos relacionados.
Efecto hipotensor disminuido por: ibuprofeno, indometacina.
Efecto sinrgico con: clorpromazina.
Potencia hipertensin de rebote de: clonidina.
EMERGENCIA
Fatiga y/o lasitud; bradicardia, extremidades fras, fenmeno de Raynaud;

trastornos del sueo, pesadillas.
ESPIRONOLACTONA
Mecanismo de accin:
Inhibidor competitivo de la aldosterona por unirse a sus receptores. Origina prdida

de agua y Na urinarios, con retencin de K e H (diuresis economizadora de K).
Oral.:
HTA: 50-100 mg/da.

Insuf. cardiaca crnica clases III y IV de la NYHA: 25 mg/da asociada a tto.
con un IECA y diurtico de asa.
Hiperaldosteronismo primario (diagnstico y tto.): Diagnstico: 400 mg/da 3-
4 sem, o bien 400 mg 4 das (prueba de corta duracin); preparacin a
ciruga: 100-400 mg/da; si no se puede operar, establecer dosis de
mantenimiento.
Hiperaldosteronismo secundario (edema asociado a ICC, cirrosis heptica,
sndrome nefrtico): 25-200 mg/da en 2 tomas, 5 das mn.; mx. 400 mg.
I.R. leve: 2,5 mg/da. I.R. moderada: 2,5 mg/das alternos.
Nios: edemas: 3 mg/kg/da en varias tomas.
Va oral. Administrar a cualquier hora del da con o sin comida. Evitar tomar alcohol.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad; I.R. aguda, casos de funcin renal notablemente alterada; I.R.

grave; anuria; hiperpotasemia; enf. de Addison.
Interacciones
Potencia toxicidad de: amantadina, digoxina, sales de K.

Reduce efecto de: warfarina y carbenoxolona.
Efecto reducido por: AAS.
Toxicidad potenciada por: cloruro amnico, colesteramina.
Hiperpotasemia severa con: IECA.
Hipotensin ortosttica con: alcohol, barbitricos o narcticos.
EMERGENCIA
Deplecin de electrolitos (hipopotasemia) con: corticoides, ACTH.

Disminuye respuesta vascular de: norepinefrina.
Aumenta metabolismo de: antipirina.
Riesgo de toxicidad con: litio.
Malestar, fatiga; ginecomastia, menstruacin irregular, amenorrea, sangrado post

menopusico, impotencia; diarrea, nauseas; dolor de cabeza, somnolencia.
INSULICA CRISTALINA
Mecanismo de accin:
Disminuye la glucosa en sangre y promueve los efectos anablicos adems de

reducir los catablicos. Incrementa el transporte de glucosa a las clulas, induce la
formacin de glucgeno en el hgado y mejora la utilizacin de piruvato. Inhibe la
glucogenolisis y gluconeognesis, incrementa la lipognesis en hgado y tejido
adiposo e inhibe la liplisis. Adems promueve la captacin de aminocidos por las
clulas y la sntesis de protenas, e intensifica la captacin del potasio por las
clulas.
Indicaciones teraputicas:
Tto. de diabetes mellitus, de coma hiperglucmico y cetoacidosis. Estabilizacin pre-

, intra- y post-operatoria de sujetos con diabetes mellitus.
Posologa:
Ajustar conforme a la respuesta y necesidades individuales.
- SC (IV solo en situacin excepcional y por profesional sanitario, IM no

recomendable). Requerimiento insulnico individual: 0,3-1 UI/kg/da. Monitorizacin
estrecha de glucosa sangunea.
Los puntos de inyeccin, dentro de una zona de administracin determinada, deben

cambiarse de una inyeccin a otra.
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad, hipoglucemia.
EMERGENCIA
Interacciones
Vase Advertencias y precauciones Adems:

Efecto intensificado por: antidiabticos orales, IMAO, -bloqueantes no
selectivos (enmascaran sntomas de hipoglucemia), IECA, disopiramida,
fibratos, fluoxetina, pentoxifilina, propoxifeno, salicilatos, alcohol, esteroides
anabolizantes y sulfonamidas.
Efecto reducido por: tiazidas, glucocorticoides, hormonas tiroideas,
simpaticomimticos-2 , hormona de crecimiento, danazol, diazxido,
diurticos, glucagn, isoniazida, anticonceptivos orales, derivados
fenotiaznicos, IP, olanzapina, clozapina.
Reducen o aumentan requerimientos: octreotida/lanreotida.
Efecto potenciado o debilitado por: clonidina, -bloqueantes, sales de litio,
alcohol.
Potencia y seguidamente puede debilitar el efecto: pentamidina.
Signos de contrarregulacin adrenrgica atenuados o ausentes con: -
bloqueantes, clonidina, guanetidina, reserpina.
Hipoglucemia, reacciones en lugar de iny., edema.

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Pae de Emergencia Internado

Caricato da

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INDICE

II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

V: EVALUACIN DEL PAE

El proceso de enfermera es un mtodo ordenado y sistemtico para obtener

La valoracin correcta y minuciosa realizada al paciente, va permitir realizar un

El plan de cuidados es donde se ve reflejada la calidad de la atencin que un

Nombre y Apellido: Sols Ochoa De Chaves Tudelia

Paciente adulta mayor, 64 aos, grado de instruccin secundaria completa,

Paciente ingresa el 22 setiembre del presente ao por emergencia, paciente

Actualmente paciente a la valoracin manifiesta dolor abdominal difuso en

Paciente en AREG, AREH, despierto, Glasgow 14 a 15 (ocular 4, verbal 4 a 5,

hipotrofia muscular, tono muscular disminuido,. Al control de funciones vitales

Se le realizo TAC abdominal, evidencia aumento del lbulo izquierdo sobre el

B) VALORACION Y AGRUPACION POR DOMINIOS:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD:

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

Paciente adulto mayor se encuentra en NPO, con dentadura incompleta, refiere no

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

se observa edema de miembros Clase 5: hidratacin

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

Abdomen distendido globuloso, Clase 3: funcin tegumentaria

Paciente adulto mayor manifiesta no puedo dormir en la noche, ahora me siento

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

Dependiente para satisfacer sus

DOMINIO 5 PERCEPCION/ COGNICION:

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

DOMINIO 9 AFRONTAMINETO Y TOLERANCIA AL ESTRS:

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

Paciente refiere siento que me

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION:

Paciente Con va central en subclavia derecha permeable. Abdomen distendido

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

DOMINIO 12: CONFORT:

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

DOMINIO 12: CONFORT:

B) CUADRO DE CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS:

DOMINIO / DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E

salud con responsabilidad, aprendiendo a practicar estilos de vida componente importante

enfermedades crnicas del hgado y se asocia con malnutricin en de macronutrientes y

utilizados en la clasificacin de Child-Pugh para evaluar el estado

el acortamiento de los movimientos respiratorios al adoptar la

todos los factores de la coagulacin, excepto el factor VIII, son

tener efectos negativos importantes. (Brunner y Soddarth, 2012, p. intervencin realizada

supraespinales, bulbares y talmicos: el complejo medular

de intensidad de dolor que consta de 6 cars que muestran que

1. Intolerancia a la actividad r/c debilidad muscular fatiga s/a cirrosis

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA PRIORIZADOS

III: PLANTEAMIENTO: Plan didctico de enfermera

un tipo de respiracin bien

DIAGNSTICO DE PARMETRO ESPERADO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO DE INTERVENCIONES PARMETROS

facies- de dolor, La posicin son una forma de ayudar al

Valorar reacciones adversas Es importante conocer y vigilar las

DIAGNSTICO DE PARMETRO ESPERADO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO DE INTERVENCIONES PARMETROS

DIAGNSTICO DE PARMETRO ESPERADO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO DE INTERVENCIONES PARMETROS

IV. CAPITULO: EJECUCION

DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES COLOCA ASPA SEGN CORRESPONDA

labios fruncidos de acuerdo a

Escucha activa con EMPATIA

Dolor agudo r/c Persona usuaria Valorar caractersticas del

malestar e Colocar paciente en posicin X

Revaluar efectos de los X

Apoyo emocional en todo X

Hipertermia r/c agentes Persona usuaria Control de funciones vitales. X