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Resumen
La hiperplasia prosttica benigna (HPB) es muy prevalente en atencin primaria; es el principal motivo de consulta por pro-
blemas urolgicos en el hombre y es el primer diagnstico que debemos pensar ante un paciente mayor de 50 aos que con-
sulta por sntomas obstructivos (dificultad para iniciar la miccin, disminucin de la fuerza y del calibre del chorro miccional,
goteo postmiccional, sensacin de vaciamiento incompleto) y/o irritativos (urgencia miccional, polaquiuria, nocturia) de varios
meses de evolucin.
El diagnstico de HPB es clnico, y debe presumirse ante todo paciente de 50 aos o ms que consulta por prostatismo (sn-
tomas obstructivos o irritativos urinarios, de progresin lenta, con remisin y reaparicin espontneas) y que no tiene otra
causa clara que explique esta sintomatologa.
La nica maniobra til del examen fsico es el tacto rectal, cuyo objetivo principal es intentar descartar el cncer de prstata.
Aunque en la HPB la prstata puede estar agrandada, es importante destacar que el tamao de la glndula se correlaciona
mal con la presencia o ausencia de obstruccin al flujo urinario, y una prstata de volumen conservado no descarta el diag-
nstico de HPB obstructiva.
Los nicos dos estudios de laboratorio que deben solicitase de rutina como parte de la evaluacin inicial son el sedimento de
orina y la creatininemia (ambos sirven para descartar otros diagnsticos y detectar complicaciones).
El dosaje del antgeno prosttico especfico en la evaluacin de la HPB es controvertido. La mayora de las guas de prctica
lo define como un estudio opcional u optativo, que depende del juicio clnico del mdico. La ecografa vsico-prosttica con
evaluacin del residuo postmiccional y la uroflujometra son tambin estudios diagnsticos opcionales, que pueden colaborar
en el seguimiento y en la toma de decisiones teraputicas.
Las complicaciones de la HPB son poco frecuentes e incluyen la retencin urinaria aguda, la insuficiencia renal, las infecciones
urinarias, la macrohematuria y la litiasis vesical.
Las estrategias de manejo de esta entidad incluyen la conducta expectante, el tratamiento mdico (con frmacos alfablo-
queantes, inhibidores de la 5-alfareductasa o fitoteraputicos) y el tratamiento quirrgico, ya sea a travs de tcnicas poco
invasivas (como la reseccin transuretral convencional, la reseccin transuretral bipolar y los procedimientos laser, entre otros)
o la adenomectoma a cielo abierto.
Abstract
Benign prostatic hyperplasia (BPH) is highly prevalent in primary care. It is the main reason for consultation because of uro-
logical problems in adult males and is the first diagnosis that we should think in patients older than 50 years consulting for
obstructive (difficulty initiating urination, decreased force and caliber of urine stream, postvoid dribbling, sensation of incom-
plete emptying) and/or irritative symptoms (urinary urgency, frequency, nocturia) accounting several months of evolution.
Diagnosis of BPH is usually made on clinical grounds and should be presumed in all patients 50 years old or older who com-
plain for slowly progressive irritative or obstructive urinary symptoms with spontaneous remission and recurrence which has
no other clear condition to explain those symptoms.
The only useful physical examination maneuver is digital rectal examination, whose main objective is to try to rule out
prostate cancer. Although the prostate may be enlarged in BPH, it is important to note that the size of the gland correlates
poorly with the presence or absence of obstruction to urinary flow and that a preserved prostate volume do not exclude the
diagnosis of obstructive BPH.
The only two laboratory studies that should ordered as routine part of the initial evaluation are urinalysis and serum creati-
nine (both serve to rule out other diagnoses and to detect complications).
The dosage of the prostate specific antigen (PSA) in BPH evaluation is controversial. Most practice guidelines defined it as
an optional study, depending on the clinical judgment of the physician. Prostate ultrasound with assessment of bladder resid-
ual urine volume and urine flow assessment are also optional diagnostic studies that can assist in monitoring and in mak-
ing therapeutic decisions.
BPH complications are rare and include acute urinary retention, renal failure, urinary tract infections, bladder stones and
macrohematuria.
Management strategies for this entity include watchful waiting, medical therapy (alpha-blocker drugs, inhibitors of 5-alfa
reductasa or herbal) and surgical treatment, either through minimally invasive techniques (i.e. such as conventional
transurethral resection, bipolar transurethral resection and laser procedures) or by open prostatectomy.
Rubinstein E, Gueglio G, Giudice C, Tesoln P. Hiperplasia prosttica benigna. Evid Act Pract Ambul Oct-Dic 2013; 16(4):143-151.
Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. esteban.rubinstein@hospitalitaliano.org.ar
Servicio de Urologa del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Flujometra
Es una prueba no invasiva cuyo objetivo consiste en detectar la
presencia de obstruccin al tracto de salida vesical. La flu-
jometra puede hacerse de dos maneras: a) Prueba casera:
puede realizarla cualquier mdico en su consultorio, si bien su
valor es solo orientativo. Se le indica al paciente que orine
durante cinco segundos en un frasco con medidas de volumen;
lo normal es que el volumen orinado en cinco segundos sea
mayor a 75 ml, mientras que los pacientes obstruidos orinan
menos de 50 ml en 5 segundos. b) Prueba mediante uroflu-
jometra: es un equipo relativamente sencillo que se encuentra
en todo centro urolgico y que consta de un receptculo con un
sensor de volumen/presin conectado a un procesador que
analiza los datos mediante un programa informtico y confec-
ciona un grfico de acuerdo a los valores obtenidos. El
paciente orina en una habitacin a solas, donde se encuentra
el receptculo del equipo; debe tener un deseo miccional signi-
ficativo, ya que para que el estudio sea vlido el volumen de
orina debe ser mayor de 150 ml. Los datos que nos interesan
son los siguientes: 1) Flujo mximo (Q mx): es el mximo flujo
obtenido durante la miccin, considerado normal si es mayor
de 15 mililitros por segundo (ml/seg); 2) Flujo promedio (Q
prom): es el flujo urinario promedio durante toda la miccin,
considerado normal si es mayor a 10 ml/seg; y 3) Tiempo mic- Diagnstico y evaluacin
cional neto: considerado normal si es menor a 30 segundos El diagnstico de HPB debe presumirse en todo paciente de 50
para una miccin de 250 a 300 ml. (vase figura 1). aos o ms que consulta por prostatismo (sntomas obstruc-
Si bien en la prctica una flujometra normal se interpreta como tivos o irritativos urinarios, de progresin lenta, con remisin y
ausencia de obstruccin, en realidad el estudio solo nos est reaparicin espontneas) y que no tiene otra causa clara que
diciendo que el msculo detrusor vesical del paciente est en explique esta sintomatologa. El tacto rectal es la nica manio-
condiciones para eliminar la orina vesical en forma aceptable y bra til del examen fsico; su principal objetivo es intentar
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descartar el cncer de prstata. En la HPB, la prstata suele Evaluacin de los sntomas
estar agrandada, pero el tamao y la consistencia pueden ser Una vez realizado el diagnstico de HPB y descartadas otras
tambin normales. Los nicos dos estudios de laboratorio que enfermedades y/o complicaciones, es necesario clasificar el
deben solicitase de rutina como parte de la evaluacin inicial cuadro segn la intensidad de los sntomas. Para ello,
son el sedimento de orina y la creatininemia (ambos sirven recomendamos utilizar el cuestionario del ndice Sintomtico
para descartar otros diagnsticos y detectar complicaciones de de la Asociacin Americana de Urologa (ISAAU) (ver cuadro
la HPB). Queremos destacar que, en la prctica, muchos mdi- 1). Este es til para planificar el tratamiento y el seguimiento de
cos solicitan un urocultivo en vez de un sedimento (estrategia los pacientes con HPB; no debe utilizarse para el diagnstico
que permite descartar infeccin y hematuria en un solo acto) y ya que los sntomas que evala no son especficos de esta
una ecografa renal (asociada a una ecografa vsico-prostti- entidad, sino de prostatismo. Este instrumento permite una
ca con evaluacin del residuo postmiccional) en vez de un cuantificacin objetiva de los sntomas del paciente, aunque
dosaje de creatinina srica para descartar uronefrosis y otras algunos autores proponen que para evaluar la severidad del
patologas del rbol urinario superior, tales como tumores cuadro sera mejor conocer cunto le molestan los sntomas al
renales, litiasis renal, quistes complicados y malformaciones de paciente y no slo con qu frecuencia se presentan. En la ac-
la va urinaria. La ecografa vsico-prosttica con evaluacin tualidad, los mdicos con mayor experiencia hacen una eva-
del residuo postmiccional y la uroflujometra son estudios diag- luacin global y determinan la gravedad del cuadro sin recurrir
nsticos opcionales, no son imprescindibles para hacer el diag- a este tipo de instrumentos, que si bien son tiles para trabajos
nstico y decidir el tratamiento de la HPB. Ambos evalan el de investigacin, son poco prcticos para ser aplicados en la
grado de obstruccin, pero ninguno de ellos puede confirmar el consulta habitual.
diagnstico de esta entidad.
Cuadro 1: ndice Sintomtico de la Asociacin Americana de Urologa (ISAAU)
Deben sumarse los siete nmeros marcados por el paciente. Este nmero permite clasificar la sintematologa en LEVE: de 0 a 7, MODERADA: de 8 a 19 y GRAVE: de 20 a 35
Complicaciones de la hiperplasia prosttica benigna los sntomas es muy lenta y las complicaciones graves son
Son poco frecuentes; la ms conocida es la retencin urinaria infrecuentes. Estas premisas permiten incorporar a la conduc-
y la ms temida, la insuficiencia renal. Esta entidad tambin ta expectante como una alternativa de manejo vlida en
puede complicarse con infecciones urinarias, macrohematuria muchos pacientes con este problema.
y litiasis vesical. El cncer de prstata no es una complicacin Tomar una conducta expectante no es lo mismo que no hacer
de la HPB. Este concepto es importante porque muchos nada; implica no utilizar un tratamiento activo, sino monitorizar
pacientes tienen la falsa idea de que si no se hace algn tipo el curso de la enfermedad y reevaluar en forma peridica al
de intervencin corren riesgo de desarrollar este problema. paciente mediante el ISAAU, el examen fsico, de laboratorio
El riesgo de retencin urinaria en pacientes con HPB sin (creatinina, sedimento y APE, si se hubiese optado por solici-
tratamiento, con prstatas grandes y sntomas moderados a tarlo) y, de manera eventual, la flujometra y/o la ecografa vsi-
severos es del 7% en 4 aos. Los principales factores de ries- co-prosttica con evaluacin del residuo postmiccional.
go para desarrollarla son la gravedad de los sntomas, el flujo Existe evidencia en la bibliografa que sugiere que la actividad
urinario muy bajo, el agrandamiento prosttico y la mayor edad. fsica reduce los sntomas de prostatismo, por lo que la
recomendacin de realizar ejercicio en forma regular podra for-
mar parte de esta estrategia de manejo. Es aconsejable tam-
Estrategias teraputicas bin recomendar a los pacientes que eviten todo aquello que
irrita y congestiona el rbol urinario inferior, como el caf, los
Conducta expectante picantes, el alcohol, andar mucho a caballo o en bicicleta, estar
La historia natural de la HPB demuestra que la progresin de sentado por largos perodos, hacer viajes prolongados, expo-
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nerse mucho al fro, entre otros. No son pocos los pacientes comorbilidades o disminucin de la reserva funcional (ancianos
que se benefician en forma significativa tan solo con estas frgiles). En estos casos, si se decide indicar estas drogas, el
medidas higinico-dietticas. La probabilidad de que los sn- tratamiento debe iniciarse con mucha precaucin y en dosis
tomas mejoren con la conducta expectante es del 30% al 55%; menores a las recomendadas.
este concepto es muy importante ya que la eficacia de Se ha demostrado un incremento significativo en el riesgo de
cualquier tratamiento debe compararse con este porcentaje. desarrollar insuficiencia cardaca congestiva en pacientes que
reciban monoterapia con doxazosina para tratar la hiperten-
Tratamiento mdico sin arterial, en comparacin con otras drogas. En consecuen-
A continuacin describimos los tres grupos de drogas ms utilizadas cia, se sugiere el empleo de los alfabloqueantes como nica
para el tratamiento de la HPB, de efectividad probada mediante droga antihipertensiva (monoterapia) slo en los prostticos
ensayos clnicos aleatorizados. Luego describimos brevemente menores de 70 aos y en los prostticos hipertensos que no
otras drogas fitoteraputicas utilizadas en la prctica habitual para tienen otros factores de riesgo coronarios.
las cuales la evidencia a su favor es ms controvertida.
Inhibidores de la 5-alfareductasa
Bloqueantes selectivos alfa1 adrenrgicos La finasterida y la dutasterida bloquean la conversin de
Relajan el msculo liso del cuello vesical y de la prstata, lo testosterona a su forma activa, la dihidrotestosterona, mediante
que reduce la resistencia uretral, mejora el vaciado vesical y la inhibicin de la enzima 5-alfareductasa. La probabilidad de
disminuye los sntomas de prostatismo. mejora sintomtica vara entre el 54% y el 78%. Los efectos
Se cuenta con extensa evidencia acerca de la eficacia de los adversos de estas drogas incluyen: disfuncin sexual erctil
alfabloqueantes, la que los convierte en el tratamiento mdico (15% a 20%), disminucin de la libido (2,8%) y disminucin del
de eleccin de la HPB. Los frmacos de este grupo incluyen la volumen del eyaculado (0,3%). En los pacientes que reciben
terazosina, la doxazosina, la alfuzosina y la tamsulosina. Todas estas drogas se observa un 50% de reduccin en los niveles
estas drogas disminuyen el valor del APE cerca de un 25%. del APE. Su principal ventaja es que el uso prolongado (4 aos)
La terazosina es una de las ms utilizadas. La respuesta te- demostr modificar la progresin de la enfermedad (menor inci-
raputica es rpida en trminos relativos (algunas semanas); la dencia de retencin urinaria aguda y menor necesidad de
mejora sintomtica es del 40% al 86% y la del flujo urinario recurrir a la ciruga) en los pacientes con prstatas grandes
alcanza los 3 ml/minuto. Al igual que los dems alfablo- (mayores a 40 cc). Sus desventajas son varias: a) Los efectos
queantes, este frmaco tiene un moderado efecto antihiperten- beneficiosos en cuanto a la mejora sintomtica recin se evi-
sivo (vase ms adelante); en los pacientes normotensos el dencian luego de un ao de tratamiento; b) Solo son efectivos
efecto hipotensor es muy leve y no suele dificultar su uso. Sus en pacientes con prstatas grandes (mayores a 40 cc); c) Si el
efectos adversos incluyen: mareos (9%), cansancio (7%), paciente mejora con la droga, sta debe utilizarse toda la vida
hipotensin ortosttica (4%), somnolencia (3,5%), rinitis (2%) y ya que, al dejarla, la prstata vuelve a crecer; d) Su costo es
disfuncin erctil (1,6%). Como puede causar hipotensin elevado; y e) Su uso prolongado est relacionado con un
ortosttica y sncope, ambos asociados a un fenmeno de aumento de la incidencia de cncer prosttico de alto grado de
primera dosis, se recomienda iniciar el tratamiento en forma malignidad. La finasterida se administra en dosis de 5 mg por
escalonada antes de dormir, comenzando con 1 mg y luego da, en una sola toma diaria; reduce los sntomas obstructivos,
aumentando lentamente a 2 mg, 5 mg y hasta la dosis mxima aumenta el flujo urinario y disminuye el tamao prosttico en un
de 10 mg, segn la respuesta del paciente. La dosis usual es 25% luego de 3 a 6 meses de tratamiento. La dutasterida blo-
de 5 a 10 mg por da. La vida media es de 12 horas, pero puede quea la 5-alfareductasa al igual que la finasterida, pero acta
administrarse en una sola toma diaria, con preferencia antes de sobre ambas isoenzimas (1 y 2). Es muy similar a la anterior,
dormir (para evitar sntomas asociados a la hipotensin aunque algunos autores sugieren que esta droga tiene mayor
ortosttica). La doxazosina no difiere mucho de la terazosina potencia, y sus efectos adversos son los mismos.
aunque algunos autores sugieren que, como su vida media es
ms larga (22 horas), sera ms efectiva. Debe comenzarse Serenoa repens
con 1 mg, en una nica toma antes de dormir; la dosis usual es Esta sustancia, tambin llamada Sabal serrulatum o Saw pal-
de 2 a 4 mg por da y la dosis mxima es de 8 mg. La tamsu- metto, se extrae de una planta y por su origen se la incluye en
losina es un bloqueante selectivo de los receptores alfa1 A, el grupo de los agentes fitoteraputicos. En la Argentina, forma
subtipo de receptores alfa1 expresado solo en el tejido prostti- parte de las drogas conocidas como descongestivos prostti-
co. Esta droga causa menos mareos e hipotensin ortosttica cos. No se conoce muy bien su mecanismo de accin pero se
que la terazosina y la doxazosina, pero ms trastornos eyacu- sugiere que tiene un efecto antiinflamatorio sobre la prstata,
latorios (eyaculacin retrgrada). La dosis habitual es de 0,4 que bloquea la conversin de testosterona a dihidrotestos-
mg por da, en una toma diaria, y no es necesario iniciarla en terona y/o que inhibe la proliferacin del epitelio prosttico.
forma escalonada ni prescribirla antes de dormir. La dosis m- Varios ensayos clnicos aleatorizados demostraron que es ms
xima es de 0,8 mg. Si bien algunos autores consideran que la efectiva que el placebo para mejorar los sntomas y disminuir la
tamsulosina es ms eficaz que los otros alfa bloqueantes, debe obstruccin, con igual eficacia que la de la finasterida. La dosis
considerarse, debido a su elevado costo, como una droga de es de 160 mg, dos veces por da o 320 mg en una toma diaria.
segunda lnea para el tratamiento de la HPB. La alfuzosina es Puede usarse en cualquier momento del da, de manera inde-
un alfabloqueante con mecanismo de accin similar a la tera- pendiente de las comidas, pero se recomienda no tomarla en
zosina y la doxazosina. Se indica una toma diaria de 10mg y ayunas. Los efectos adversos son leves y casi inexistentes
presenta los mismos efectos adversos descriptos para todos (algunos pacientes refieren malestar gastrointestinal leve que
los alfabloqueantes. puede minimizarse al tomar la droga con las comidas), y no
An no se sabe si los alfa bloqueantes modifican el curso de la tiene contraindicaciones formales.
enfermedad; como la HPB es una entidad benigna, el manejo
de estas drogas debera ser flexible y basado en los sntomas Otras sustancias fitoteraputicas
del paciente. En los ancianos, los mareos y la hipotensin El uso de plantas medicinales para los sntomas de la HPB ha
ortosttica inducidos por los frmacos de este grupo puede ser sido descripto en Egipto en el siglo XV antes de Cristo. Los
un problema importante, sobre todo si presentan mltiples estudios epidemiolgicos demuestran que los asiticos tienen
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menor prevalencia de HPB y cncer de prstata que los occi- de la RTU y se describe hasta un 2% a 5% de disfuncin erctil
dentales, y la mayora de los investigadores creen que esto se provocada por la ciruga en forma exclusiva. La necesidad de
debe al alto consumo de soja en Oriente. En la actualidad, en reoperar debido a complicaciones quirrgicas se acerca al 3,3 %.
varios pases europeos (Italia, Austria, Alemania) la fitoterapia
es el tratamiento de primera lnea para la HPB. Estas drogas La reseccin transuretral bipolar es una variante que utiliza la
tambin se utilizan mucho en los EE.UU. y en la Argentina, y se energa bipolar para la reseccin de prstata; esta tcnica no
conocen ms de 30 compuestos. requiere de una placa de bistur ni del uso de lquido de irrigacin
Las semillas de calabaza (Cucurbita pepo), cuya eficacia que ha hiposmolar, por lo cual no presenta el riesgo del sndrome de
sido demostrada de forma clnico-emprica, tendra un efecto anti- absorcin de este ltimo, y no tiene lmite de tiempo quirrgico, por
inflamatorio e inhibidor de la 5-alfareductasa. La forma de uti- lo que pueden operarse prstatas de mayor volumen con iguales
lizarlas es la siguiente: se ingieren 10 g de semillas enteras o resultados que la RTU convencional o monopolar.
groseramente trituradas por da. No tiene contraindicaciones ni
efectos secundarios y no han sido descriptas intoxicaciones. Laser de prstata
El Pygeum africanum mostr en algunos ensayos clnicos una En la actualidad existen varios procedimientos con dispositivos
eficacia comparable a la de la Serenoa repens. Su mecanismo laser para el tratamiento de la HPB, que permiten el uso de solu-
de accin es desconocido; no se han descripto contraindica- cin salina como medio de irrigacin (con las mismas ventajas que
ciones y casi no tiene efectos secundarios (puede producir li- la RTU bipolar) y se realizan en forma ambulatoria con un reque-
geras molestias gstricas). La dosis recomendada es de 100 a rimiento de sonda vesical que promedia las 24 a 48 horas.
160 mg por da, en dos o una tomas diarias.
La enuclacin con laser Holmium, emplea una tcnica que, de ma-
Tratamiento combinado nera similar a la ciruga abierta, consiste en resecar los lbulos medio
En pacientes muy sintomticos y con prstatas grandes, se y laterales desde el veru-montanum hasta el cuello vesical y luego tri-
puede combinar bloqueantes selectivos alfa1 adrenrgicos e turar el material quirrgico en la vejiga para su estudio anatomopa-
inhibidores de la 5-alfareductasa, con una mejora sintomtica tolgico. Este procedimiento permite enuclear prstatas de hasta 200
ms rpida y una reduccin de la incidencia de complicaciones cc. El uso del laser Holmium, cuya energa es absorbida por el agua
a largo plazo. La evidencia clnica acumulada demostr que el tisular que transforma en vapor de agua, permite el corte y vapo-
tratamiento combinado tiene una mayor reduccin de la progre- rizacin del tejido prosttico evitando su carbonizacin, lo que se
sin clnica de la enfermedad y de la necesidad de tratamiento acompaa de una disminucin de los sntomas irritativos, de la uti-
invasivo comparado con placebo y con ambas drogas de forma lizacin de solucin de irrigacin y de la tasa de sangrado. Hoy en
aislada. Se pueden asociar los comprimidos o elegir la opcin da, el lser Holmium de prstata es un procedimiento quirrgico efi-
de la combinacin en una sola capsula dura de tamsulosina 0,4 ciente que ofrece resultados comparables a la RTU y la ciruga abier-
mg y dutasterida 0,5 mg, disponible en el mercado. ta con menor morbilidad y estada hospitalaria.
Tratamiento quirrgico La ablacin con lser, por su parte, es una tcnica que emplea
La ciruga es el tratamiento que ofrece la mejor respuesta sin- diferentes tipos de laser tales como el Holmium, Tulium, Laser
tomtica pero, a su vez, es el que tiene el mayor riesgo de com- verde (KPT) y laser Diodo, y consiste en vaporizar el tejido
plicaciones. A continuacin describiremos las tcnicas glandular hasta lograr un canal prosttico adecuado. Las
disponibles en la actualidad. desventajas de este procedimiento incluyen la imposibilidad de
obtener material para biopsia y un tiempo de disuria suele ser
Reseccin transuretral mayor que con la RTU; mientras que las ventajas frente a esta
Es la tcnica quirrgica ms utilizada. La probabilidad de mejora ltima son un menor tiempo de internacin, de sangrado poste-
sintomtica con este tratamiento es del 75% al 96%, y debe con- rior y de requerimiento de sonda vesical.
siderarse la mejor opcin teraputica. La intervencin es breve (60
minutos, como mximo), se utiliza anestesia general o raqudea y Otras tcnicas quirrgicas poco invasivas
se extrae tejido prosttico por va uretral. El paciente permanece La incisin transuretral se usa solo en prstatas menores de 30 cc,
con sonda vesical durante tres das y luego de este perodo, en consiste en realizar una o dos incisiones para reducir la constriccin
forma habitual, recibe el alta de internacin. La morbilidad aso- uretral sin remover tejido prosttico y puede hacerse en forma ambu-
ciada con la reseccin transuretral (RTU) vara entre el 5% y el latoria. Suele ofrecerse a pacientes jvenes, para quienes es muy
30%. Las complicaciones intraoperatorias incluyen el sangrado importante conservar la eyaculacin antergrada. La termoterapia
incontrolable y la perforacin capsular (con la consecuente transuretral por microondas es un procedimiento ambulatorio, muy
absorcin masiva de lquido de irrigacin y sus consecuencias: sencillo, que dura una hora y se realiza con anestesia local. Otras tc-
hiponatremia dilucional, insuficiencia renal aguda por hemli- nicas quirrgicas, como la ablacin por radiofrecuencia y la electrova-
sis, edema cerebral). Las complicaciones postoperatorias tem- porizacin transuretral, tambin son efectivas, pero su uso es muy
pranas consisten en la hematuria, que puede persistir hasta por poco frecuente, y ninguna de ellas ha conseguido superar a la RTU.
seis semanas, y la infeccin; mientras que las tardas compren-
den la estrechez uretral, la fibrosis del cuello vesical y la incon- Adenomectoma a cielo abierto
tinencia (0,7% al 1,5%). El efecto adverso tardo ms frecuente Se emplea para prstatas excesivamente grandes (mayores a
de la RTU es la eyaculacin retrgrada (66% a 80% de los 70 cc) o cuando existe patologa vesical asociada (litiasis,
pacientes operados); sta produce esterilidad pero no se divertculos). Aunque existen distintas tcnicas, todas se basan
acompaa de alteraciones en el orgasmo. Se recomienda, al en extraer parte de la glndula prosttica por va abdominal,
igual que en otros procesos de toma de decisiones teraputi- con preservacin de su cpsula. Se utiliza anestesia peridural
cas, discutir con el paciente este riesgo antes de indicar el o general y el paciente debe permanecer internado durante
tratamiento. El paciente puede reiniciar su actividad fsica y se- cuatro das. La probabilidad de mejora sintomtica es del 80%
xual luego de transcurrido un mes de la ciruga y, por lo general, al 99%, con una prdida de das de trabajo de 21 a 28, una
pierde entre 7 y 21 das de trabajo. Este procedimiento no debera morbilidad asociada a la ciruga del 7% al 42% (disfuncin se-
causar disfuncin sexual erctil; sin embargo, entre un 10% y un xual erctil en el 19 %, eyaculacin retrgrada variable entre el
15% de los pacientes presentan disfuncin erctil psicgena luego 36% y el 95%) y una mortalidad cercana al 1%.
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Cabe destacar que con cualquiera de los procedimientos es citarlos por lo menos una o dos veces al ao y reevaluar los
quirrgicos mencionados persiste cierto tejido prosttico rema- sntomas, cunto interfieren con la calidad de vida, cmo han
nente, por lo que el paciente puede presentar, a largo plazo, evolucionado, etc. Debe solicitarse creatininemia, sedimento
cncer de prstata o HPB recidivada. urinario y APE (si se pidi antes). Un incremento anual del APE
debera alertarnos de la presencia de un cncer prosttico.
Indicaciones del tratamiento quirrgico Tambin resulta til (si es posible) solicitar una uroflujometra
Existen muy pocas condiciones que determinan que el mdico y/o una ecografa vsico-prosttica con medicin del residuo
indique la ciruga como nica opcin teraputica. Estas postmiccional para evaluar la respuesta al tratamiento y la
incluyen la retencin urinaria completa (es decir, que requiere evolucin de la enfermedad. Como en toda enfermedad crni-
sonda) en un paciente en tratamiento, y cualquiera de las si- ca muchos pacientes suelen dejar la medicacin, o aban-
guientes condiciones que sean secundarias a la HPB en forma donarla por un tiempo y luego retomar el tratamiento; si se tiene
clara: sntomas intratables, infecciones urinarias recurrentes o en cuenta que se trata de una enfermedad benigna, esto no
persistentes, macrohematuria persistente o recurrente, cam- debera representar un problema serio. Lo ideal es que el
bios en los riones, urteres o vejiga causados por la obstruc- paciente establezca cul es la dosis de frmacos con la cual l
cin (uronefrosis, divertculos vesicales, litiasis vesical), insufi- se siente ms cmodo (es decir, tiene una buena calidad de
ciencia renal y flujo urinario muy bajo (Q mx menor a 5 ml/seg vida). A los pacientes medicados y estables siempre hay que
a pesar del tratamiento). Un residuo postmiccional muy eleva- recordarles la opcin quirrgica (hay que tener presente que la
do tambin es una indicacin quirrgica pero nunca de manera medicacin es cara). Es importante remarcar que los cambios
aislada sino dentro de un contexto clnico. producidos por la HPB son tan paulatinos que muchas veces
los pacientes terminan acostumbrndose a ellos y les parece
normal lo que en realidad es francamente patolgico.
Seguimiento La figura 2 presenta un algoritmo de sntesis de la evaluacin y
El seguimiento de los pacientes con HPB es variable. Lo ideal el manejo de la HBP.
Figura 2. Evaluacin y manjo de la hiperplasia prosttica benigna.
NO
Progresin tpica de HPB, Estudiar en mayor profundidad
se descartan otros diagnsticos y/o consultar con el especialista
por el interrogatorio y el TR
SI
Estudios opcionales
La ecografa con evaluacin del residuo postmiccional y/o la flujometra con tiles porque dan una idea ms objetiva del grado de obstruccin y permiten
realizar control evolutivo.
NO
Sntomas leves
Sntomas moderados a severos
Tratamiento mdico
Las drogas de eleccin son la terazosina (comenzar con 1 mg antes de dormir y subir hasta 5 a 10 mg por noche) y la doxazosina (2 a 4 mg por noche) .
La tamsulosina se deja como frmaco de segunda lnea debido a su elevado precio. Los alfabloqueantes no deberan usarse como monoterapia
antihipertensiva en los hipertensos mayores de 70 aos o con otros factores de riesgo cardiovasculares. La Serenoa repens es menos efectiva que los
alfabloqueantes, pero es una excelente opcin teraputica. Las otras sustancias fitoteraputicas cada vez tienen un mayor lugar en el manejo de estos
pacientes, pero se cuenta con menor evidencia a favor de su eficacia. Lo importante de la fitoterapia es que no tiene efectos adversos. La finasterida
evitara la progreson de la enfermedad en los pacientes con prstatas mayores de 40 cc. Todos los frmacos son caros.
TR: tacto rectal. Lo ms habital es que en los pacientes con HPB, el TR muestre una prstata agrandada, pero puede haber pacientes con HPB y TR normal;
APE: antgeno prosttico especfico; ISAAU: Indice Sintomtico de la Asociacon Americana de Urologa; HD: higinico-dietticas; cc: centmetros cbicos.
150 EVIDENCIA - Actualizacin en la Prctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org volumen 16 nro.4
Recibido el 01/12/2013 y aceptado el 15/12/2013
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