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Ministrio da Sade

Sistema nico de Sade


Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS

Grupo: 07 - ORTESES PROTESES E MATERIAIS ESPECIAIS


Sub-Grupo: 01 - ORTESES/PROTESES E MATERIAIS ESPECIAIS NAO
RELACIONADOS AO ATO CIRURGICO
Forma de Organizao: 01 - OPM AUXILIARES DA LOCOMOCAO
Procedimento: 07.01.01.001-0 - ANDADOR FIXO / ARTICULADO EM ALUMINIO
C/ QUATRO PONTEIRAS.

Descrio: ANDADOR FIXO / ARTICULADO EM ALUMINIO, REGULAVEL NA


ALTURA,PUNHADEIRA EM BORRACHA OU ESPUMA RECOBERTA,
COM QUATRO (4) PONTEIRAS DE BORRACHA RESISTENTES.
Origem: A.21053049
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 100,00
Total Ambulatorial: 100,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , G58.9 , G72.8 , G80.0 , G80.1 , G80.8
, G80.9 , G81.9 , G82.0 , G82.1 , G95.9 , M06.9 , M24.4 , M72.0 , M72.9 ,
Q05.9 , Q65.0 , Q65.1 , S06.8 , S14.1 , S24.1 , S34.1 , S38.0 , S73.0 , S78.0
, S78.1 , S78.9 , S88.0 , S98.0 , S98.4 , T09.3 , T63.9 , T90.3 , T90.5 ,
T95.3
CBO: 223115 , 223116 , 223126 , 223131 , 223142 , 223146 , 223155
Servio / Classificao: 123 / 001
Procedimento: 07.01.01.011-8 - BENGALA CANADENSE REGULAVEL EM ALTURA
(PAR)

Descrio: BENGALA CANADENSE EM ALUMINIO COM BRACADEIRA NAO


ARTICULAVEL, REGULAGEM PARA AJUSTAMENTO DA ALTURA.
PONTEIRAS EM BORRACHA RESISTENTES (PAR).
Origem: A.21053030

Data: 07/11/2007 Pgina: 1


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 65,00
Total Ambulatorial: 65,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , G58.9 , G72.8 , G80.1 , G80.8 , G80.9
, G81.9 , G82.0 , G82.1 , G95.9 , M06.9 , M21.6 , M24.4 , M72.0 , M72.9 ,
Q05.9 , Q65.0 , Q65.1 , S06.8 , S14.1 , S24.1 , S34.1 , S38.0 , S73.0 , S78.0
, S78.1 , S78.9 , S88.0 , S98.0 , S98.4 , T09.3 , T63.9 , T90.3 , T95.3 ,
T95.9
CBO: 223115 , 223116 , 223126 , 223131 , 223142 , 223146 , 223155
Servio / Classificao: 123 / 001
Procedimento: 07.01.01.002-9 - CADEIRA DE RODAS ADULTO / INFANTIL (TIPO
PADRAO)

Descrio: CADEIRA DE RODAS TIPO PADRAO(INFANTIL/JUVENIL/ADULTO)


CONFECCIONADA EM TUBOS DE ALUMINIO/LIGA METALICA/ACO,
CROMADA OU COM PINTURA ELETROSTATICA
Origem: A.21051011
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 430,00
Total Ambulatorial: 430,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 04
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.0 , A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , C71.9 , G58.9 , G72.8 , G80.0 , G80.1
, G80.8 , G80.9 , G82.0 , G82.1 , G82.2 , G82.3 , G82.5 , G95.9 , M06.9 ,
Q05.9 , S06.8 , S06.9 , S14.1 , S24.1 , S34.1 , S38.3 , S78.0 , T09.3 , T90.3
, T90.5 , T91.3 , Z89.9
CBO: 223126 , 223142 , 223146 , 223155
Servio / Classificao: 123 / 001
Habilitao: 2201 - Centro de referencia de reabilitacao em medicina fisica
2202 - Servico de reabilitacao fisica - nivel intermediario
Procedimento: 07.01.01.003-7 - CADEIRA DE RODAS P/ BANHO C/ ASSENTO
SANITARIO

Descrio: CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ASSENTO SANITARIO,


CONFECCIONADA EM ALUMINIO OU ACO TUBULAR, PINTURA
Data: 07/11/2007 Pgina: 2
ELETROSTATICA, ESTRUTURA A PERMITIR O ENCAIXE SOBRE VASO
SANITARIO NORMAL. BRACOS FIXOS ENCOSTO PADRAO, PROVIDAS
DE QUATRO RODAS PEQUENAS, COM PNEUS MACICOS, SENDO AS
TRASEIRAS FIXAS E DIANTEIRAS GIRATORIAS, FREIO BILATERAL
COM SISTEMA ESTICADOR, APOIO PARA OS PES.
Origem: A.21051020
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 230,00
Total Ambulatorial: 230,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 07
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , G58.9 , G72.8 , G80.0 , G80.1 , G80.8 , G80.9 ,
G82.0 , G82.1 , G82.2 , G82.3 , G82.5 , M06.9 , Q05.9 , S06.8 , S06.9 ,
S14.1 , S24.1 , S34.1 , S38.3 , S78.0 , T09.3 , T90.3 , T90.5 , T91.3 ,
T95.9 , Z89.9
CBO: 223115 , 223116 , 223131 , 223142 , 223146 , 223155
Servio / Classificao: 123 / 001
Procedimento: 07.01.01.004-5 - CADEIRA DE RODAS P/ TETRAPLEGICO - TIPO
PADRAO

Descrio: CADEIRA DE RODAS CONFECCIONADA EM TUBOS DE ALUMINIO /


LIGA METALICA / ACO, CROMADA OU COM PINTURA
ELETROSTATICA, DOBRAVEL, BRACOS REMOVIVEIS
Origem: A.21051038
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 900,00
Total Ambulatorial: 900,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 04
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: B91 , G80.0 , G80.1 , G80.8 , G80.9 , G82.0 , G82.1 , G82.3 , G82.5 ,
G95.9 , M24.4 , Q05.9 , Q65.0 , Q65.1 , S06.9 , S14.1 , S34.1 , S73.0 ,
T09.3 , T90.5 , T91.3
CBO: 223126 , 223142 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 001

Data: 07/11/2007 Pgina: 3


Procedimento: 07.01.01.005-3 - CALCADOS ANATOMICOS C/ PALMILHAS P/ PE
NEUROPATICOS (PAR)

Descrio: CALCADOS CONFECCIONADOS COM FORRACAO E SOLADOS ESPECIAIS,


PARA REDUZIR PONTOS DE ATRITO OU COMPRESSAO, DOTADOS DE
PALMILHAS ESPECIAIS, ATE MESMO EM SILICONE, QUE SE ADAPTEM
A ANATOMIA PLANTAR.
Origem: A.21052018
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 320,00
Total Ambulatorial: 320,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , G54.1 , G57.3 , G57.5 , G58.9 , G60.0 , G62.9 ,
G81.9 , G82.0 , G95.9 , L97 , L98.4 , M06.9 , M19.9 , M21.3 , M21.4 ,
M21.6 , M80.8 , M80.9 , Q05.9 , Q66.0 , Q66.3 , Q66.6 , Q66.7 , Q66.8 ,
Q66.9 , S92.7 , S92.9 , S96.9 , S98.2 , T95.3
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 001
Procedimento: 07.01.01.006-1 - CALCADOS ORTOPEDICOS
CONFECCIONADOS SOB MEDIDA ATE NUMERO 45 (PAR)

Descrio: CALCADOS ORTOPEDICOS CONFECCIONADOS COM FORRACAO E


SOLADOS ESPECIAIS, QUE PODEM OU NAO SEREM ADAPTADOS AS
ORTESES OU PALMILHAS.
Origem: A.21052026
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 130,00
Total Ambulatorial: 130,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 01
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , G58.9 , G81.9 , G82.0 , I83.0 , L97 , L98.4 ,
M06.9 , M19.9 , M21.4 , M21.6 , M80.8 , M80.9 , M81.0 , M81.2 , M81.8
, Q05.9 , Q66.3 , Q66.6 , Q66.7 , Q66.8 , Q66.9 , S92.7 , S92.9 , S96.7 ,
S96.9 , S97.8 , S98.2 , S98.3 , T09.3 , T95.3
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 001

Data: 07/11/2007 Pgina: 4


Procedimento: 07.01.01.007-0 - CALCADOS ORTOPEDICOS PRE-FABRICADOS
C/ PALMILHAS ATE NUMERO 45 (PAR)

Descrio: CALCADOS ORTOPEDICOS COM CONTRAFORTES RIGIDOS LATERAL


OU MEDIALMENTE, PARA MANUTENCAO POSTURAL EM PES COM
DESVIOS. QUANDO UTILIZADOS COM ORTESES DE HASTES
METALICAS PODEM RECEBER CORREIAS EM T PARA VARUS OU
VALGO.
Origem: A.21052034
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 75,00
Total Ambulatorial: 75,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 01
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , G58.9 , G81.9 , G82.0 , I83.0 , L97 , L98.4 ,
M06.9 , M19.9 , M21.4 , M21.6 , M80.8 , M80.9 , M81.0 , M81.2 , M81.8
, Q05.9 , Q66.3 , Q66.6 , Q66.7 , Q66.8 , Q66.9 , S92.7 , S92.9 , S96.7 ,
S96.9 , S97.8 , S98.2 , S98.3 , T09.3 , T95.3
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 001
Procedimento: 07.01.01.008-8 - CALCADOS SOB MEDIDA P/ COMPENSACAO DE
DISCREPANCIA DE MEMBROS INFERIORES A PARTIR DO
NUMERO 34
Descrio: CALCADO SOB MEDIDA PARA COMPENSACAO DE DISCREPANCIA NO
COMPRIMENTO ENTRE MEMBROS INFERIORES ACIMA DE CEM (100)
CENTIMETROS.
Origem: A.21052042
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 230,00
Total Ambulatorial: 230,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , G58.9 , G81.9 , G82.0 , L97 , L98.4 , M06.9 ,
M19.9 , M21.4 , M21.6 , M21.7 , M21.9 , M80.8 , Q66.7 , Q72.9 , S92.7 ,
S92.9 , S96.7 , S96.9 , S98.2 , S98.3 , T95.3
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 001

Data: 07/11/2007 Pgina: 5


Procedimento: 07.01.01.009-6 - CALCADOS SOB MEDIDA P/ COMPENSACAO DE
ENCURTAMENTO ATE NUMERO 33 (PAR)

Descrio: CALCADOS SOB MEDIDA PARA COMPENSACAO, DE DISCREPANCIA NO


COMPRIMENTO ENTRE MEMBROS INFERIORES ACIMA DE CEM (100)
CENTIMENTROS.
Origem: A.21052050
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 180,00
Total Ambulatorial: 180,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , G81.9 , G82.0 , L97 , L98.4 , M06.9 , M19.9 ,
M21.4 , M21.6 , M21.7 , M21.9 , M80.8 , Q66.7 , Q72.9 , S92.9 , S96.7 ,
S96.9 , S98.2 , S98.3 , T95.3
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 001
Procedimento: 07.01.01.010-0 - CARRINHO DOBRAVEL P/ TRANSPORTE DE
CRIANCA C/ DEFICIENCIA P/ IMPULSAO POR TERCEIROS

Descrio: CARRINHO P/TRANSPORTE DE CRIANCAS COM DEFICIENCIA, COM


ARMACAO EM TUBOS DE ALUMINIO/ACO PINTADO/CROMADO,
DOBRAVEL, COM TRES POSICOES NO CONJUNTO ASSENTO-ENCOSTO
INTERCAMBIAVEIS (SENTAR, RECLINAR E DEITAR). TECIDO DUPLO
DE ALGODAO NO ENCOSTO E NO ASSENTO.
Origem: A.21051046
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 275,00
Total Ambulatorial: 275,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 01
Idade Mx.: 07
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: B91 , G58.9 , G80.0 , G80.1 , G80.8 , G80.9 , G82.0 , G82.1 , G82.2 ,
G82.3 , G82.5 , G95.9 , M06.9 , M24.4 , Q05.9 , Q65.0 , Q65.1 , S06.9 ,
S14.1 , S24.1 , S34.1 , S73.0 , S78.0 , T09.3 , T90.5 , T91.3
CBO: 223126 , 223140 , 223142 , 223146 , 223155
Servio / Classificao: 123 / 001

Data: 07/11/2007 Pgina: 6


Procedimento: 07.01.01.012-6 - MULETA AXILAR REGULAVEL DE MADEIRA (PAR)

Descrio: MULETA AXILAR DE MADEIRA PARA USO TEMPORARIO


PROLONGADO OU PERMANENTE, COM APOIO AXILAR
EMBORRACHADO, INJETADO OU ALMOFADADO, COM MANOPLAS DE
ALTURA REGULAVEL, HASTES DUPLAS DE COMPRIMENTO
AJUSTAVEIS NA ALTURA, PONTEIRAS DE BORRACHA.
Origem: A.21053022
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 40,00
Total Ambulatorial: 40,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , G58.9 , G72.8 , G80.0 , G80.1 , G80.8
, G80.9 , G81.9 , G82.0 , G82.1 , G95.9 , M06.9 , M21.6 , M24.4 , M72.0 ,
M72.9 , Q05.9 , Q65.0 , Q65.1 , S06.8 , S06.9 , S14.1 , S24.1 , S34.1 ,
S38.0 , S73.0 , S78.0 , S78.1 , S78.9 , S88.0 , S98.0 , S98.4 , T09.3 , T63.9
, T90.5 , T95.3 , T95.9
CBO: 223115 , 223116 , 223131 , 223142 , 223146 , 223155
Servio / Classificao: 123 / 001
Procedimento: 07.01.01.013-4 - MULETA AXILAR TUBULAR EM ALUMINIO
REGULAVEL NA ALTURA (PAR)

Descrio: MULETA AXILAR TUBULAR DE ALUMINIO, PARA USO PERMANENTE,


COM APOIO AXILAR EMBORRACHADO, INJETADO OU ALMOFADADO,
MANOPLAS DE ALTURA REGULAVEIS, HASTES DUPLAS DE
COMPRIMENTO AJUSTAVEIS NA ALTURA. PONTEIRAS DE BORRACHA
RESISTENTES.
Origem: A.21053014
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 65,00
Total Ambulatorial: 65,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , G58.9 , G72.8 , G80.0 , G80.1 , G80.8
, G80.9 , G81.9 , G82.0 , G82.1 , G95.9 , M06.9 , M21.6 , M24.4 , M72.0 ,
M72.9 , Q05.9 , Q65.0 , Q65.1 , S14.1 , S24.1 , S34.1 , S38.0 , S73.0 ,
Data: 07/11/2007 Pgina: 7
S78.0 , S78.1 , S78.9 , S88.0 , S98.0 , S98.4 , T09.3 , T63.9 , T95.3 ,
T95.9
CBO: 223115 , 223116 , 223131 , 223142 , 223146 , 223155
Servio / Classificao: 123 / 001
Procedimento: 07.01.01.014-2 - PALMILHAS CONFECCIONADAS SOB MEDIDA
(PAR)

Descrio: PALMILHAS CONFECCCIONADAS SOB MEDIDAS PARA ADULTOS OU


CRIANCAS.
Origem: A.21055017
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 105,00
Total Ambulatorial: 105,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , G58.9 , G72.8 , G81.9 , G82.0 , I83.0 ,
L97 , L98.4 , M06.9 , M19.9 , M21.3 , M21.4 , M21.6 , M80.8 , M80.9 ,
M81.0 , M81.2 , M81.8 , Q05.9 , Q66.3 , Q66.6 , Q66.7 , Q66.8 , Q66.9 ,
S92.7 , S92.9 , S96.7 , S96.9 , S97.8 , S98.2 , S98.3 , T09.3 , T95.3
CBO: 223126 , 223146 , 223155
Servio / Classificao: 123 / 001
Procedimento: 07.01.01.015-0 - PALMILHAS P/ PES NEUROPATICOS
CONFECCINADAS SOB MEDIDA P/ ADULTOS OU CRIANCAS
(PAR)
Descrio: PALMILHAS ESPECIAIS PARA PES NEUROPATICOS, CONFECCIONADOS
SOB MEDIDA , PARA ADULTOS OU CRIANCAS (PAR).

Origem: A.21055025
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 130,00
Total Ambulatorial: 130,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , G58.9 , G72.8 , G81.9 , G82.0 , I83.0 ,
L97 , L98.4 , M06.9 , M19.9 , M21.3 , M21.4 , M21.6 , M80.8 , M80.9 ,
M81.0 , M81.2 , M81.8 , Q05.9 , Q66.3 , Q66.6 , Q66.7 , Q66.8 , Q66.9 ,

Data: 07/11/2007 Pgina: 8


S92.7 , S92.9 , S96.7 , S96.9 , S97.8 , S98.2 , S98.3 , T09.3 , T95.3
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 001
Procedimento: 07.01.01.016-9 - PALMILHAS P/ SUSTENTACAO DOS ARCOS
PLANTARES ATE O NUMERO 33 (PAR)

Descrio: PALMILHAS PARA SUSTENTACAO DOS ARCOS PLANTARES EM


COURO E EVA, PARA CRIANCAS ATE O NUMERO TRINTA E TRES (33).
Origem: A.21055041
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 33,00
Total Ambulatorial: 33,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 12
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , E64.3 , G58.9 , G72.8 , G81.9 , G82.0
, L97 , L98.4 , M06.9 , M19.9 , M21.3 , M21.4 , M21.6 , M80.8 , Q66.5 ,
S92.7 , S92.9 , S96.7 , S96.9 , S98.2 , S98.3 , T95.3
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 001
Procedimento: 07.01.01.017-7 - PALMILHAS P/ SUSTENTACAO DOS ARCOS
PLANTARES NUMEROS ACIMA DE 34 (PAR)

Descrio: PALMILHAS PARA SUSTENTACAO DOS ARCOS PLANTARES EM


COURO E EVA PARA ADULTOS, ACIMA DO NUMERO TRINTA E
QUATRO (34).
Origem: A.21055033
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 50,00
Total Ambulatorial: 50,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 12
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , E64.3 , G58.9 , G72.8 , G81.9 , G82.0
, L97 , L98.4 , M06.9 , M19.9 , M21.3 , M21.4 , M21.6 , M80.8 , Q66.5 ,
Q66.7 , S92.7 , S92.9 , S96.7 , S96.9 , S98.2 , S98.3 , T95.3
CBO: 223126 , 223146

Data: 07/11/2007 Pgina: 9


Servio / Classificao: 123 / 001
Forma de Organizao: 02 - OPM ORTOPEDICAS
Procedimento: 07.01.02.001-6 - ORTESE / CINTA LSO TIPO PUTTI (BAIXA)

Descrio: ORTESE (LSO) TIPO COLETE DE PUTTI PARA REGIAO LOMBO-SACRA,


CONFECCIONADA EM TECIDO RESISTENTE, QUATRO (4) HASTES
METALICAS OU DE PLASTICO POSTERIORMENTE, FECHAMENTO
ANTERIOR POR VELCRO OU FIVELAS COM CORREIAS.
Origem: A.21054070
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 150,00
Total Ambulatorial: 150,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 01
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: C41.2 , D16.6 , G95.9 , M40.5 , M51.2 , M54.4 , M54.5 , M54.9 , Q05.9 ,
S24.1 , S34.1 , T09.3 , T91.0 , T91.1 , Z54.0 , Z54.4
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.002-4 - ORTESE / CINTA TLSO TIPO PUTTI (ALTO)

Descrio: ORTESE (TLSO), TIPO COLETE PUTTI PARA A REGIAO TORACO-


LOMBO-SACRA, CONFECCIONADA EM TECIDO RESISTENTE, QUATRO
(4) HASTES METALICAS OU DE PLASTICO POSTERIORMENTE,
FECHAMENTO, ANTERIOR POR VELCRO OU FIVELAS COM CORREIAS.
Origem: A.21054061
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 120,00
Total Ambulatorial: 120,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 01
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: C41.2 , D16.6 , G95.9 , M40.5 , M51.2 , M54.4 , M54.5 , M54.9 , Q05.9 ,
S24.1 , S34.1 , T09.3 , T91.0 , T91.1 , Z54.0 , Z54.4
CBO: 223126 , 223146 , 223155
Servio / Classificao: 123 / 002

Data: 07/11/2007 Pgina: 10


Procedimento: 07.01.02.003-2 - ORTESE / COLETE CTLSO TIPO MILWAUKEE

Descrio: ORTESE (CTLSO), DINAMICA, TIPO MILWAUKEE, INCLUINDO OS


COXINS E ALMOFADAS PARA ESTABILIZACAO DA COLUNA
VERTEBRAL NAS ESCOLIOSES E CIFOSES.
Origem: A.21054037
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 700,00
Total Ambulatorial: 700,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: B91 , E64.3 , G95.9 , M40.0 , M40.2 , M41.1 , M41.9 , M43.9 , Q05.9 ,
Q67.5 , Q76.4 , T91.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.004-0 - ORTESE / COLETE TIPO WILLIAMS

Descrio: ORTESE (LSO) TIPO WILLIAMS, PARA SUSTENTACAO DA REGIAO


LOMBAR SACRA, COM ARTICULACOES LATERAIS QUE PERMITEM A
FLEXAO, MAS BLOQUEIAM A HIPEREXTENSAO LOMBAR.
Origem: A.21054096
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 240,00
Total Ambulatorial: 240,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: G95.9 , M06.9 , M15.0 , M15.9 , M19.9 , M40.5 , M51.2 , M54.4 , M54.5
, M80.8 , M80.9 , M81.0 , Q05.9 , S34.1 , T09.3 , T91.1 , Z54.0 , Z54.4
CBO: 223126 , 223146 , 223155
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.005-9 - ORTESE / COLETE TLSO TIPO KNIGHT

Descrio: ORTESE (TLSO) TIPO KNIGHT, RIGIDO POSTERIORMENTE POR


HASTES, FECHAMENTO ANTERIOR EM TECIDO RESISTENTE COM

Data: 07/11/2007 Pgina: 11


VELCRO OU ATRACADOR.
Origem: A.21054088
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 200,00
Total Ambulatorial: 200,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: G95.9 , M06.9 , M15.0 , M15.9 , M19.9 , M40.5 , M51.2 , M54.4 , M54.5
, M80.8 , M80.9 , M81.0 , Q05.9 , S34.1 , T09.3 , T91.1 , Z54.0
CBO: 223126 , 223146 , 223155
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.006-7 - ORTESE CRUROMALEOLAR INFANTIL EM
POLIPROPILENO P/ IMOBILIZACAO DE JOELHO EM EXTENSAO
ARTICULADA
Descrio: ORTESE CRUROMALEOLAR INFANTIL, TIPO CALHA EM
POLIPROPILENO PARA IMOBILIZACAO DO JOELHO EM EXTENSAO.

Origem: A.21054142
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 90,00
Total Ambulatorial: 90,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: B91 , G80.2 , G82.0 , G82.1 , G82.2 , G82.5 , G95.8 , G95.9 , I64 , I67.8 ,
Q05.9 , S24.1 , S34.1 , T09.3 , T91.1 , T91.3

CBO: 223126 , 223142 , 223146


Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.007-5 - ORTESE CRUROMALEOLAR P/ LIMITACAO DOS
MOVIMENTOS DO JOELHO

Descrio: ORTESE PARA LIMITACAO DA AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DO


JOELHO.
Origem: A.21054134

Data: 07/11/2007 Pgina: 12


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 100,00
Total Ambulatorial: 100,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: D66 , G80.2 , I64 , I67.8 , M06.9 , M17.0 , M17.1 , M17.3 , T09.3 ,
T93.5 , T93.6 , T93.8 , Z54.0 , Z54.9
CBO: 223126 , 223146 , 223155
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.008-3 - ORTESE CRUROPODALICA C/ DISTRATOR P/
GENUVALGO / GENUVARO (INFANTIL E ADOLESCENTE)

Descrio: ORTESE CRUROPODALICA, UNILATERAL, INFANTIL E


ADOLESCENTE, TIPO CALHA POSTERO-LATERAL OU POSTERO-
MEDIAL EM POLIPROPILENO, COM DISTRATOR, PARA
TRATAMENTO DE GENUVALGO/ VARO,
Origem: A.21054312
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 190,00
Total Ambulatorial: 190,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 19
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: E64.3 , M21.0 , M21.1 , Q68.2 , Q74.1
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.009-1 - ORTESE DINAMICA PELVICO-CRURAL TIPO
ATLANTA / TORONTO

Descrio: ORTESE PELVICO CRURAL TIPO ATLANTA / TORONTO, PARA


ESTABILIZACAO DOS QUADRIS EM ABDUCAO, NA DOENCA DE LEGG
PERTHES.
Origem: A.21054185

Data: 07/11/2007 Pgina: 13


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 400,00
Total Ambulatorial: 400,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 18
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: M16.6 , M16.7 , M25.5 , M91.1
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.010-5 - ORTESE DINAMICA SUROPODALICA TIPO
MOLA DE CODEVILLE (UNILATERAL)

Descrio: ORTESE SUROPODALICA TIPO CODEVILLE, COM DISPOSITIVO DE


MOLA DE ACO ADAPTADO A PALMILHA OU SAPATILHA.
Origem: A.21054193
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 90,00
Total Ambulatorial: 90,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B92 , G58.9 , G59.0 , G62.8 , G62.9 , G72.8 ,
G80.8 , G83.1 , M21.3 , M21.6 , Q05.9 , T09.3
CBO: 223126 , 223146

Servio / Classificao: 123 / 002


Procedimento: 07.01.02.011-3 - ORTESE ESTATICA IMOBILIZADORA AXILO-
PALMAR TIPO AEROPLANO

Descrio: ORTESE IMOBILIZADORA AXILO-PALMAR TIPO AEROPLANO PARA


SUPORTE DO OMBRO EM ABDUCAO DE NOVENTA (90) GRAUS, COM
COTOVELO EM NOVENTA (90) GRAUS DE FLEXAO.
Origem: A.21054215

Data: 07/11/2007 Pgina: 14


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 290,00
Total Ambulatorial: 290,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , G58.9 , T92.1 , T92.3 , T93.2 , T95.3
, Z54.0 , Z54.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.012-1 - ORTESE GENUPODALICO EM POLIPROPILENO
TIPO SARMIENTO

Descrio: ORTESE GENUPADALICO BIVALVADA TIPO SARMIENTO


CONFECCIONADA EM TERMOPLASTICO RIGIDO (POLIPROPILENO).
Origem: A.21054207
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 230,00
Total Ambulatorial: 230,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , G58.9 , G72.8 , S82.2 , T93.2 , T95.3
CBO: 223126 , 223146

Servio / Classificao: 123 / 002


Procedimento: 07.01.02.013-0 - ORTESE HCTO TIPO MINERVA IMOBILIZADORA
CERVICAL C/ APOIO TORACICO.

Descrio: ORTESE (HCTO) TIPO COLAR CERVICO-TORACICO RIGIDO, TIPO


MINERVA.
Origem: A.21054029

Data: 07/11/2007 Pgina: 15


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 120,00
Total Ambulatorial: 120,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: C49.8 , C79.8 , D21.0 , M06.8 , M06.9 , M15.9 , M19.9 , M43.6 , M53.1 ,
M54.2 , M80.5 , M81.0 , M81.9 , S12.0 , S12.1 , S12.9 , S14.1 , T09.3 ,
Z54.0 , Z54.4
CBO: 223126 , 223140 , 223142 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Habilitao: 2201 - Centro de referencia de reabilitacao em medicina fisica
2202 - Servico de reabilitacao fisica - nivel intermediario
Procedimento: 07.01.02.015-6 - ORTESE METALICA CRUROPODALICA
(INFANTIL E ADOLESCENTE)

Descrio: ORTESE CRUROPODALICA, COM HASTES LATERAIS EM ALUMINIO OU


ACO, ARTICULACAO DE JOELHO LIVRE OU COM BLOQUEIO DE
ANEL, ARTICULACAO DE TORNOZELO LIVRE OU COM BLOQUEIO,
INFANTIL E ADOLESCENTE, UNILATERAL.
Origem: A.21054169
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 400,00
Total Ambulatorial: 400,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 19
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: B91 , G80.2 , G82.1 , G82.2 , G82.5 , G95.8 , G95.9 , I64 , I67.8 , Q05.9 ,
S14.1 , S24.1 , S34.1 , T09.3 , T91.1 , T91.3
CBO: 223126 , 223142 , 223146 , 223155
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.014-8 - ORTESE METALICA CRUROPODALICA ADULTO

Descrio: ORTESE CRUROPODALICA, COM HASTES LATERAIS EM ALUMINIO OU


ACO, ARTICULACAO DE JOELHO LIVRE OU COM TRAVA DE ANEL,
OU COM BLOQUEIO DE GATILHO (TRAVA SUICA), ARTICULACAO DE
TORNOZELO LIVRE OU COM BLOQUEIO, ADULTO, UNILATERAL.

Data: 07/11/2007 Pgina: 16


Origem: A.21054150
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 790,00
Total Ambulatorial: 790,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 20
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: B91 , G80.2 , G82.0 , G82.1 , G82.2 , G82.5 , G95.8 , G95.9 , I64 , I67.8 ,
Q05.9 , S24.1 , S34.1 , T09.3 , T91.1 , T91.3
CBO: 223126 , 223142 , 223146 , 223155
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.016-4 - ORTESE METALICA SUROPODALICA (INFANTIL)

Descrio: ORTESE SUROPODALICA, UNILATERAL, INFANTIL, COM HASTES


LATERAIS EM ALUMINIO OU ACO, ARTICULACAO DE TORNOZELO
LIVRE OU COM BLOQUEIO,
Origem: A.21054320
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 110,00
Total Ambulatorial: 110,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 12
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , G58.9 , G62.1 , G62.9 , G72.8 , G80.0
, G80.1 , G80.9 , G81.9 , G95.8 , I67.8 , M06.9 , M21.3 , M21.6 , M72.2 ,
M72.9 , S06.8 , S06.9 , T09.3
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.017-2 - ORTESE PELVICO-PODALICA DE DESCARGA
ISQUIATICA

Descrio: ORTESE PELVICO PODALICA PARA DESCARGA ISQUIATICA, TIPO


TRILATERAL OU HASTES PARALELAS COM CURSOR.
Origem: A.21054240

Data: 07/11/2007 Pgina: 17


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 450,00
Total Ambulatorial: 450,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: B91 , G80.2 , G82.0 , G82.2 , G82.5 , G95.8 , G95.9 , I64 , I67.8 , Q05.9 ,
S24.1 , S34.1 , T09.3 , T91.1 , T91.3
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.018-0 - ORTESE PELVICO-PODALICA METALICA C/ OU
S/ APOIO ISQUIATICO (INFANTIL E ADOLESCENTE)

Descrio: ORTESE PELVICO-PODALICA UNILATERAL, INFANTIL E


ADOLESCENTE, COM HASTES LATERAIS METALICAS COM OU SEM
APOIO ISQUIATICO, ARTICULACAO DE QUADRIL LIVRE OU COM
BLOQUEIO DE ANEL, ARTICULACAO DE JOELHO COM BLOQUEIO DE
ANEL, ARTICULACAO DE TORNOZELO LIVRE OU COM BLOQUEIO DA
FLEXAO PLANTAR.
Origem: A.21054258
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 480,00
Total Ambulatorial: 480,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 19
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: B91 , G80.2 , G82.0 , G82.1 , G82.2 , G82.5 , G95.8 , G95.9 , I64 , I67.8 ,
Q05.9 , S24.1 , S34.1 , T09.3 , T91.1 , T91.3
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.019-9 - ORTESE PELVICO-PODALICA METALICA P/
ADULTO C/ OU S/ APOIO ISQUIATICO

Descrio: ORTESE PELVICO-PODALICA UNILATERAL, COM HASTES LATERAIS


EM ALUMINIO OU ACO, COM OU SEM APOIO ISQUIATICO,
ARTICULACAO DE QUADRIL LIVRE OU COM BLOQUEIO DE ANEL,
ARTICULACAO DE JOELHO COM BLOQUEIO POR TRAVA DE ANEL OU
TRAVA DE GATILHO (TRAVA SUICA), ARTICULACAO DE
TORNOZELO LIVRE OU COM BLOQUEIO DA FLEXAO PLANTAR.

Data: 07/11/2007 Pgina: 18


Origem: A.21054231
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 900,00
Total Ambulatorial: 900,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 20
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: B91 , G82.0 , G82.1 , G82.2 , G82.5 , G95.8 , G95.9 , I64 , I67.8 , Q05.9 ,
S24.1 , S34.1 , T09.3 , T91.1 , T91.3
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.020-2 - ORTESE RIGIDA P/ LUXACAO CONGENITA DO
QUADRIL

Descrio: ORTESE CONFECCIONADA EM TERMOPLASTICO RIGIDO, PARA


LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL.
Origem: A.21054266
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 180,00
Total Ambulatorial: 180,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 15
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: M24.4 , Q65.0 , Q65.1 , Q65.2 , S73.0
CBO: 223126 , 223146 , 223149
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.021-0 - ORTESE SUROPODALICA ARTICULADA EM
POLIPROPILENO (INFANTIL)

Descrio: ORTESE SUROPODALICA, UNILATERAL, INFANTIL,TIPO CALHA


POSTERIOR EM POLIPROPILENO, ARTICULADA NO TORNOZELO,
COM OU SEM CORREIA ANTIVARO OU ANTIVALGO DE RETROPE.
Origem: A.21054304

Data: 07/11/2007 Pgina: 19


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 120,00
Total Ambulatorial: 120,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 12
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , G58.9 , G62.1 , G62.9 , G72.8 , G80.0
, G80.1 , G80.9 , G81.9 , G95.8 , I67.8 , M06.9 , M21.3 , M21.6 , M72.2 ,
M72.9 , S06.8 , S06.9 , T09.3
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.022-9 - ORTESE SUROPODALICA S/ ARTICULACAO EM
POLIPROPILENO (ADULTO)

Descrio: ORTESE SUROPODALICA UNILATERAL, ADULTO, TIPO CALHA


POSTERIOR EM POLIPROPILENO, SEM ARTICULACAO, COM OU SEM
CORREIA ANTIVALGO OU ANTIVARO NO RETROPE.
Origem: A.21054290
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 140,00
Total Ambulatorial: 140,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 12
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , G58.9 , G62.1 , G62.9 , G72.8 , G80.0
, G80.1 , G80.9 , G81.9 , G95.8 , I67.8 , M06.9 , M21.3 , M21.6 , M72.2 ,
M72.9 , S06.8 , S06.9 , T09.3
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.023-7 - ORTESE SUROPODALICA S/ ARTICULACAO EM
POLIPROPILENO (INFANTIL)

Descrio: ORTESE SUROPODALICA, UNILATERAL, INFANTIL, TIPO CALHA


POSTERIOR EM POLIPROPILENO, SEM ARTICULACAO, COM OU SEM
CORREIA ANTIVALGO OU ANTIVARO NO RETROPE.
Origem: A.21054339

Data: 07/11/2007 Pgina: 20


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 100,00
Total Ambulatorial: 100,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 12
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , G58.9 , G62.1 , G62.9 , G72.8 , G80.0
, G80.1 , G80.9 , G81.9 , G95.8 , I67.8 , M06.9 , M21.3 , M21.6 , M72.2 ,
M72.9 , S06.8 , S06.9 , T09.3
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.024-5 - ORTESE SUROPODALICA METALICA (ADULTO)

Descrio: ORTESE SUROPODALICA UNILATERAL, ADULTO, COM HASTES


LATERAIS DE ALUMINIO OU DE ACO, ARTICULACAO DE
TORNOZELO LIVRE OU COM BLOQUEIO.
Origem: A.21054282
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 140,00
Total Ambulatorial: 140,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 12
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , G58.9 , G72.8 , G80.1 , G80.9 , G81.9
, G95.8 , G95.9 , I64 , I67.8 , M21.3 , M21.6 , S06.8
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.025-3 - ORTESE SUROPODALICA UNILATERAL
ARTICULADA EM POLIPROPILENO (ADULTO)

Descrio: ORTESE SUROPODALICA UNILATERAL, ADULTO, TIPO CALHA


POSTERIOR EM POLIPROPILENO COM ARTICULACAO NO
TORNOZELO, COM OU SEM CORREIA ANTIVALGO OU ANTIVARO DE
RETROPE.
Origem: A.21054274

Data: 07/11/2007 Pgina: 21


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 160,00
Total Ambulatorial: 160,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 12
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B91 , B92 , G58.9 , G72.8 , G80.1 , G80.9 , G81.9
, G95.8 , G95.9 , I64 , I67.8 , M21.3 , M21.6 , S06.8 , S06.9 , T90.3 ,
T90.5
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.026-1 - ORTESE SUSPENSORIO DE PAVLIX

Descrio: ORTESE PARA LUXACAO CONGENITA DO QUADRIL TIPO


SUSPENSORIO PAVLIX.
Origem: A.21054126
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 50,00
Total Ambulatorial: 50,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 02
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: M24.4 , Q65.0 , Q65.1 , Q65.2 , S73.0
CBO: 223111 , 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.027-0 - ORTESE TIPO SARMIENTO PARA UMERO

Descrio: ORTESES PARA FRATURA DE UMERO, TIPO SARMIENTO


CONFECCIONADA EM POLIPROPILENO.
Origem: A.21054223

Data: 07/11/2007 Pgina: 22


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 120,00
Total Ambulatorial: 120,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: S42.3 , T92.1
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.028-8 - ORTESE TLSO / COLETE TIPO BOSTON

Descrio: ORTESE (TLSO) COLETE TIPO BOSTON, CONFECCIONADA SOB


MEDIDA EM POLIPROPILENO.
Origem: A.21054100
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 450,00
Total Ambulatorial: 450,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: B91 , E64.3 , M40.0 , M40.2 , M41.1 , M41.9 , M43.9 , Q05.9 , Q67.5 ,
Q76.4 , T91.9 , Z54.0 , Z54.4
CBO: 223126 , 223146

Servio / Classificao: 123 / 002


Procedimento: 07.01.02.029-6 - ORTESE TLSO / TIPO COLETE EM METAL TIPO
JEWETT

Descrio: ORTESE (TLSO) PRE FABRICADA, OU CONFECCIONADA EM METAL E


TERMOPLASTICO TIPO COLETE PARA SUSTENTACAO TORACO-
LOMBAR EM HIPEREXTENSAO, COM PORCAO ANTERIOR RIGIDA TIPO
BAHLER OU JEWETT.
Origem: A.21054053

Data: 07/11/2007 Pgina: 23


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 280,00
Total Ambulatorial: 280,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: M06.9 , M15.0 , M15.9 , M19.9 , M54.9 , M80.5 , M80.8 , M80.9 , M81.0
, M81.2 , M81.6 , M81.8 , M81.9 , M96.3 , S12.7 , S22.0 , S22.1 , S24.1 ,
S32.7 , S34.1 , T09.3 , Z54.0 , Z54.4
CBO: 223126 , 223146 , 223155
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.030-0 - ORTESE TLSO CORRETIVA TORACO-LOMBAR
EM POLIPROPILENO

Descrio: ORTESE (TLSO) BIVALVADA, CONFECCIONADA EM POLIPROPILENO


(COLETE), VISANDO ESTABILIDADE NA COLUNA TORACICA E / OU
LOMBAR.
Origem: A.21054045
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 240,00
Total Ambulatorial: 240,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: C41.2 , C79.5 , D16.6 , S12.7 , S22.0 , S22.1 , S32.0 , S32.7 , T02.1
CBO: 223126 , 223146 , 223155
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.031-8 - ORTESE TLSO TIPO COLETE / JAQUETA DE
RISSER

Descrio: ORTESE (TLSO) TIPO JAQUETA DE RISSER, CONFECCIONADA SOB


MEDIDA, EM TERMOPLASTICO RIGIDO, PARA ESTABILIZACAO
VERTEBRAL, INCLUSIVE POS-CIRURGICAS.
Origem: A.21054118

Data: 07/11/2007 Pgina: 24


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 600,00
Total Ambulatorial: 600,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 60
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: M41.1 , M41.9 , M43.9 , Q67.5
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.032-6 - ORTESE TORACICA COLETE DINAMICA DE
COMPRESSAO TORACICA

Descrio: ORTESE (TO) TORACICA TIPO COLETE DINAMICO COMPRESSOR PARA


TRATAMENTO DE PECTUS EXCAVATUM E PECTUS CARENATUM,
CONFECCIONADA EM METAL LEVE OU TERMOPLASTICO RIGIDO.
Origem: A.21054177
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 180,00
Total Ambulatorial: 180,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 18
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: M95.4 , Q67.6
CBO: 223126 , 223146

Servio / Classificao: 123 / 002


Procedimento: 07.01.02.033-4 - PROTESE CANADENSE ENDOESQUELETICA EM
ALUMINIO OU ACO.

Descrio: PROTESE CANADENSE ENDOESQUELETICA EM ACO OU ALUMINIO


PARA COTO MUITO CURTO TRANSFEMORAL, DESARTICULADO DE
QUADRIL E HEMIPELVECTOMIA PARCIAL / TOTAL, COM CESTO
PELVICO EM RESINA ACRILICA OU POLIPROPILENO, ARTICULACAO
DE QUADRIL MONOCENTRICA E COM OU SEM BLOQUEIO, COM OU
SEM IMPULSOR, JOELHO TIPO MONOEIXO OU POLICENTRICO
MECANICO, COM SEM IMPULSOR, LIVRE OU COM TRAVA OU COM
FREIO DE ATRITO, REVESTIDA COM ESPUMA E MEIA COSMETICA PE
SACH OU ARTICULADO UNIAXIAL, OU DE ADAPTACAO DINAMICA.
Origem: A.21056056

Data: 07/11/2007 Pgina: 25


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 3.600,00
Total Ambulatorial: 3.600,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: S38.3 , S78.9 , T87.3 , T87.6 , T93.6 , T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.034-2 - PROTESE CANADENSE EXOESQUELETICA.

Descrio: PROTESE CANADENSE EXOESQUELETICA PARA COTO CURTO


TRANSFEMURAL,DESARTICULACAO DO QUADRIL E HIPELVECTOMIA
PARCIAL / TOTAL, EM RESINA ACRILICA E FIBRA DE CARBONO,
CESTO PELVICO EM RESINA OU POLIPROPILENO, ARTICULACAO DE
QUADRIL MONOCENTRICA E COM OU SEM BLOQUEIO, COM
DISPOSITIVO EXTENSOR, JOELHO MONOEIXO COM OU SEM IMPULSOR
LIVRE OU COM TRAVA OU COM FREIO DE ATRITO, PE SACH OU
ARTICULADO UNIAXIAL, OU DE ADAPTACAO DINAMICA.
Origem: A.21056102
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 3.600,00
Total Ambulatorial: 3.600,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: S38.3 , S78.9 , T87.3 , T87.6 , T93.6 , T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.035-0 - PROTESE ENDOESQUELETICA P/
DESARTICULACAO DE JOELHO EM ALUMINIO OU ACO

Descrio: PROTESE ENDOESQUELETICA PARA DESARTICULACAO DO JOELHO,


EM ALUMINIO OU ACO EM RESINA ACRILICA COM OU SEM SOQUETE
FLEXIVEL INTERNO, JOELHO ENDOESQUELETICO DE QUATRO
BARRAS EM ACO COM IMPULSOR, REVESTIMENTO DE ESPUMA E
MEIA COSMETICA, PE SACH, ARTICULADO OU DE ADAPTACAO
DINAMICA.

Data: 07/11/2007 Pgina: 26


Origem: A.21056048
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 3.000,00
Total Ambulatorial: 3.000,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B92 , S88.0 , T87.3 , T87.6 , T93.6 , T94.1 ,
Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.036-9 - PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSFEMURAL
EM ALUMINIO OU ACO

Descrio: PROTESE ENDOESQUELETICA PARA AMPUTACAO TRANSFEMURAL


EM ACO OU ALUMINIO COM ENCAIXE QUADRILATERO, OU DE
CONTENCAO ISQUIATICA, EM RESINA ACRILICA E FIBRA DE
CARBONO, ENCAIXE INTERNO FLEXIVEL, COM OU SEM CINTO
PELVICO OU SILESIANO, JOELHO ENDOESQUELETICO MONOEIXO OU
POLICENTRICO EM ACO, COM OU SEM IMPULSOR, LIVRE OU COM
TRAVA, REVESTIDA COM ESPUMA E MEIA COSMETICA. PE SACH OU
ARTICULADO.
Origem: A.21056021
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 2.780,00
Total Ambulatorial: 2.780,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: S78.1 , S78.9 , T87.3 , T87.6 , T93.6 , T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.037-7 - PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSTIBIAL
TIPO PTB-PTS-KBM EM ALUMINIO OU ACO

Descrio: PROTESE ENDOESQUELETICA TIPO PTB-PTS OU KBN PARA


AMPUTACAO TRANSTIBIAL ENCAIXE LAMINADO EM RESINA
ACRILICA, E FIBRA DE CARBONO , CARTUCHO/ENCAIXE INTERNO
FLEXIVEL, REVESTIDA COM ESPUMA E MEIA COSMETICA. PE SACH,

Data: 07/11/2007 Pgina: 27


ARTICULADO OU DE ADAPTACAO.
Origem: A.21056234
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 1.200,00
Total Ambulatorial: 1.200,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B92 , S88.1 , T05.5 , T13.6 , T87.3 , T87.6 ,
T93.6 , T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.038-5 - PROTESE EXOESQUELETICA PARA
DESARTICULACAO DO JOELHO

Descrio: PROTESE EXOESQUELETICA PARA DESARTICULACAO DO JOELHO,


LAMINADA EM RESINA ACRILICA E FIBRA DE CARBONO , COM
ARTICULACAO DE JOELHO EXTERNA EM HASTES DE ACO
ARTICULADAS, ENCAIXE DE COXA EM RESINA PLASTICA OU EM
PROLIPOPILENO OU EM COURO GROSSO, COM ELASTICO IMPULSOR
PARA EXTENSAO DO JOELHO. PE SACH OU ARTICULADO.
Origem: A.21056080
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 2.300,00
Total Ambulatorial: 2.300,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B92 , S88.0 , T87.3 , T87.6 , T93.6 , T94.1 ,
Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.039-3 - PROTESE EXOESQUELETICA PASSIVA PARA
DESARTICULACAO DO PUNHO OU AMPUTACAO TRANSRADIAL

Descrio: PROTESE PASSIVA LAMINADA EM RESINA ACRILICA, PUNHO EM

Data: 07/11/2007 Pgina: 28


ROSCA,MAO PASSIVA, REVESTIDA POR LUVA COSMETICA.
Origem: A.21056013
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 950,00
Total Ambulatorial: 950,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B92 , S58.1 , S58.9 , S68.2 , S68.8 , S68.9 , T05.0
, T87.3 , T92.6 , T94.1 , Z89.9
CBO: 223126
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.040-7 - PROTESE EXOESQUELETICA TRANSFEMURAL

Descrio: PROTESE EXOESQUELETICA PARA AMPUTACAO TRANSFEMURAL EM


RESINA ACRILICA E FIBRA DE CARBONO. ENCAIXE QUADRILATERO
OU DE CONTENCAO ISQUIATICA, COM OU SEM CINTO PELVICO OU
SILESIANO, JOELHO MONOEIXO, COM OU SEM IMPULSOR, LIVRE OU
COM TRAVA OU COM FREIO DE ATRITO CONTINUO, PE SACH OU
ARTICULADO.
Origem: A.21056072
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 2.300,00
Total Ambulatorial: 2.300,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: S78.1 , S78.9 , T87.3 , T87.6 , T93.6 , T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.041-5 - PROTESE EXOESQUELETICA TRANSTIBIAL C/
COXAL OU MANGUITO DE COXA

Descrio: PROTESE EXOESQUELETICA LAMINADA EM RESINA ACRILICA E


FIBRA DE CARBONO, PARA AMPUTACAO TRANSTIBIAL, CARTUCHO /

Data: 07/11/2007 Pgina: 29


ENCAIXE FLEXIVEL, COXAL (MANGUITO DE COXA) CONECTADO AO
ENCAIXE DE RESINA PE SACH OU ARTIICULADO.
Origem: A.21056099
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 1.700,00
Total Ambulatorial: 1.700,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B92 , S88.1 , T05.5 , T13.6 , T87.3 , T87.6 ,
T93.6 , T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.042-3 - PROTESE EXOESQUELETICA TRANSTIBIAL TIPO
PTB-PTS-KBM

Descrio: PROTESE EXOESQUELETICA TIPO PTB, PTS OU KBM PARA


AMPUTACAO TRANSTIBIAL LAMINADA EM RESINA ACRILICA E
FIBRA DE CARBONO, CARTUCHO / ENCAIXE FLEXIVEL PE TIPO SACH
OU ARTICULADO.
Origem: A.21056030
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 1.200,00
Total Ambulatorial: 1.200,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B92 , S88.1 , T05.5 , T13.6 , T87.3 , T87.6 ,
T93.6 , T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.043-1 - PROTESE FUNCIONAL ENDOESQUELETICA P/
AMPUTACAO TRANSUMERAL

Descrio: PROTESE FUNCIONAL LAMINADA EM RESINA ACRILICA PARA


AMPUTACAO TRANSUMERAL, SUSPENSAO POR CORREIAS COM OU

Data: 07/11/2007 Pgina: 30


SEM ALCA SOBRE O OMBRO. ARTICULACAO DE COTOVELO COM
BLOQUEIO ATIVO, EM MULTIPLOS ESTAGIOS, POR TRAVA
CONTINUA. PUNHO DE ROSCA COM MAO MECANICA, REVESTIDA DE
LUVA COSMETICA ACIONADA POR UM SISTEMA DE TIRANTES E
CORREIAS.
Origem: A.21056170
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 2.700,00
Total Ambulatorial: 2.700,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: S48.1 , T05.2 , T11.8 , T87.3 , T87.6 , T92.6 , T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.044-0 - PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA P/
DESARTICULACAO DE COTOVELO

Descrio: PROTESE FUNCIONAL LAMINADA EM RESINA ACRILICA PARA


DESARTICULACAO DE COTOVELO, SUSPENSAO POR MANGUITO
UMERAL E SUPRACONDILAR, ARTICULACAO DE COTOVELO
EXTERNA COM BLOQUEIO ATIVO DE MULTIPLOS ESTAGIOS, PUNHO
DE ROSCA COM MAO MECANICA REVESTIDA DE LUVA COSMETICA,
ACIONADA POR UM SISTEMA DE TIRANTES E CORREIAS.
Origem: A.21056129
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 2.650,00
Total Ambulatorial: 2.650,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B92 , S58.0 , S58.1 , S58.9 , T87.3 , T87.6 ,
T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002

Data: 07/11/2007 Pgina: 31


Procedimento: 07.01.02.045-8 - PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA P/
DESARTICULACAO DE COTOVELO.

Descrio: PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA PARA DESARTICULACAO


DE COTOVELO, CONFECCIONADA EM RESINA ACRILICA, COM
SUSPENSAO POR CORREIA EM OITO (8) OU NOVE (9), CABO DE
TRACAO, ARTICULACAO DE COTOVELO EXTERNA COM BLOQUEIO
ATIVO DE MULTIPLOS ESTAGIOS. PUNHO UNIVERSAL, MAO
FUNCIONAL REVESTIDA EM LUVA COSMETICA.
Origem: A.21056110
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 3.000,00
Total Ambulatorial: 3.000,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B92 , S58.0 , S58.1 , S58.9 , T87.3 , T87.6 ,
T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.046-6 - PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA PARA
AMPUTACAO TRANSRADIAL.

Descrio: PROTESE PARA AMPUTACAO TRANSRADIAL, LAMINADA EM RESINA


ACRILICA, SISTEMA DE CORREIAS EM OITO (8) OU NOVE(9) CABO DE
TRACAO, PUNHO UNIVERSAL, MAO FUNCIONAL COM LUVA
COSMETICA.
Origem: A.21056137
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 1.500,00
Total Ambulatorial: 1.500,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B92 , S58.1 , S58.9 , T87.3 , T87.6 , T94.1 ,
Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002

Data: 07/11/2007 Pgina: 32


Procedimento: 07.01.02.047-4 - PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA
TRANSRADIAL C/ GANCHO DE DUPLA FORCA.

Descrio: PROTESE FUNCIONAL LAMINADA EM RESINA ACRILICA PARA


AMPUTACAO TRANSRADIAL CURTA. SUSPENSAO POR MANGUITO
UMERAL. ARTICULACAO DE COTOVELO COM MULTIPLICADOR.
GANCHO DE DUPLA FORCA DE PREENSAO E MAO MECANICA
REVESTIDA DE LUVA COSMETICA, ACIONADOS POR UM SISTEMA DE
TIRANTES E CORREIAS
Origem: A.21056153
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 3.000,00
Total Ambulatorial: 3.000,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B92 , S58.1 , S58.9 , T87.3 , T87.6 , T94.1 ,
Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.048-2 - PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA
TRANSRADIAL COTO CURTO.

Descrio: PROTESE PARA AMPUTACAO TRANSRADIAL , ENCAIXE TIPO KUHN


(MUNSTER) LAMINADA EM RESINA ACRILICA, ARTICULACAO DE
COTOVELO COM MULTIPLICADOR, SISTEMA DE CORREIAS EM 8 OU 9,
PUNHO UNIVERSAL, MAO FUNCIONAL REVESTIDA POR LUVA
COSMETICA.
Origem: A.21056145
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 2.650,00
Total Ambulatorial: 2.650,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B92 , S58.1 , S58.9 , T87.3 , T87.6 , T94.1 ,
Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002

Data: 07/11/2007 Pgina: 33


Procedimento: 07.01.02.049-0 - PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA
TRANSRADIAL P/ PUNHO DE TROCA RAPIDA C/ GANCHO DE
DUPLA FORCA
Descrio: PROTESE FUNCIONAL LAMINADA EM RESINA ACRILICA PARA
AMPUTACAO TRANSRADIAL. SUSPENSAO POR MANGUITO UMERAL E
SUPRACONDILAR. PUNHO DE TROCA RAPIDA, COM GANCHO DE
DUPLA FORCA DE PREENSAO E MAO MECANICA REVESTIDA POR
LUVA COSMETICA. ACIONAMENTO POR MEIO DE TIRANTES E
CORREIAS
Origem: A.21056161
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 2.000,00
Total Ambulatorial: 2.000,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B92 , S58.1 , S58.9 , T87.3 , T87.6 , T94.1 ,
Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.050-4 - PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA
TRANSUMERAL

Descrio: PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA, PARA AMPUTACAO


TRANSUMERAL, CONFECCIONADA EM RESINA ACRILICA, COM
SUSPENSAO POR CORREIA EM OITO OU NOVE, COTOVELO COM
BLOQUEIO ATIVO EM MULTIPLOS ESTAGIOS, PUNHO UNIVERSAL,
MAO FUNCIONAL COM LUVA COSMETICA.
Origem: A.21056188
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 3.100,00
Total Ambulatorial: 3.100,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: S48.1 , T05.2 , T11.8 , T87.3 , T87.6 , T92.6 , T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002

Data: 07/11/2007 Pgina: 34


Procedimento: 07.01.02.051-2 - PROTESE MAMARIA

Descrio: PROTESE MAMARIA EM SILICONE INODOR COM CAPA PROTETORA E


SOUTIEN ADAPTADO PARA MASTECTOMIZADOS.
Origem: A.21061017
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 120,00
Total Ambulatorial: 120,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 12
Idade Mx.: 110
Sexo: F
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: Q83.0 , Q83.2 , Q83.8 , Q83.9 , T09.4 , T09.9
CBO: 223126 , 223145 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.052-0 - PROTESE P/ AMPUTACAO TIPO CHOPART

Descrio: PROTESE LAMINADA EM RESINA ACRILICA REFORCADA EM FIBRA


DE CARBONO, PARA AMPUTACAO DE CHOPART, BIVALVADA OU
NAO, COM OU SEM APOIO NO TENDAO PATELAR, COM PE
ESPECIFICO PARA COTO CHOPART.
Origem: A.21056064
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 1.150,00
Total Ambulatorial: 1.150,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B92 , S98.3 , T87.3 , T87.6 , T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.053-9 - PROTESE PASSIVA ENDOESQUELETICA P/
DESARTICULACAO DE OMBRO E ESCAPULECTOMIA PARCIAL
OU TOTAL
Descrio: PROTESE PASSIVA ENDOESQUELETICA EM TUBULACAO DE
ALUMINIO, PARA DESARTICULACAO DE OMBRO, OU
ESCAPULECTOMIA PARCIAL OU TOTAL, COM MONOBLOCO
ARTICULAVEL SOBRE O OMBRO, SUSPENSAO POR CORREIAS,

Data: 07/11/2007 Pgina: 35


COTOVELO COM BLOQUEIO PASSIVO EM MULTIPLOS ESTAGIOS,
PUNHO, MAO PASSIVA COM LUVA COSMETICA.
Origem: A.21056196
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 1.800,00
Total Ambulatorial: 1.800,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: S48.0 , S48.9 , T05.3 , T87.3 , T87.6 , T92.6 , T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.054-7 - PROTESE PASSIVA ENDOESQUELETICA
TRANSUMERAL

Descrio: PROTESE PASSIVA ENDOESQUELETICA EM ALUMINIO TUBULAR,


PARA AMPUTACAO TRANSUMERAL, REVESTIDA COM ESPUMA E
MEIA COSMETICA, SUSPENSAO POR CORREIA EM OITO OU NOVE,
COTOVELO COM BLOQUEIO PASSIVO EM MULTIPLOS ESTAGIOS,
PUNHO EM ROSCA, MAO PASSIVA COM LUVA COSMETICA.
Origem: A.21056200
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 1.600,00
Total Ambulatorial: 1.600,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: S48.1 , T05.2 , T11.8 , T87.3 , T87.6 , T92.6 , T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.055-5 - PROTESE PASSIVA PARA AMPUTACAO PARCIAL
DA MAO

Descrio: PROTESE LAMINADA EM RESINA, PARA COMPLEMENTACAO DE


AMPUTACAO PARCIAL DA MAO, COM REVESTIMENTO POR LUVA
COSMETICA.

Data: 07/11/2007 Pgina: 36


Origem: A.21056218
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 500,00
Total Ambulatorial: 500,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B92 , S68.3 , S68.9 , T05.0 , T87.3 , T87.6 ,
T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Procedimento: 07.01.02.056-3 - PROTESE TIPO PALMILHA PARA AMPUTACAO
EM NIVEL DO ANTE PE

Descrio: PROTESE TIPO PALMILHA RIGIDA OU FLEXIVEL PARA AMPUTACAO


DO ANTE PE, CONFECCIONADA EM TERMOPLASTICO SOB MEDIDA,
COMPLEMENTACAO DISTAL EM SILICONE OU PLASTAZOTE E
ADAPTAVEL INTERNAMENTE AO CALCADO COMUM OU
ORTOPEDICO.
Origem: A.21056226
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 350,00
Total Ambulatorial: 350,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.5 , A30.9 , B92 , S98.3 , T87.3 , T87.6 , T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 002
Forma de Organizao: 03 - OPM AUDITIVAS
Procedimento: 07.01.03.001-1 - APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA
INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO DE CONDUCAO OSSEA
CONVENCIONAL TIPO A
Descrio: APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL CONVECIONAL
ADAPTADO POR VIA OSSEA INCLUINDO VIBRADOR OSSEO, ARCO E
CABO PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO SELECAO E ADAPTACAO
CONCLUIDOS
Origem: A.39021130

Data: 07/11/2007 Pgina: 37


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 500,00
Total Ambulatorial: 500,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade
Procedimento: 07.01.03.002-0 - APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA
INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO DE CONDUCAO OSSEA
RETROAURICULAR TIPO A
Descrio: APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL
RETROAURICULAR, ADAPTADO POR VIA OSSEA INCLUINDO
VIBRADOR OSSEO, ARCO E CABO PARA PACIENTES COM
DIAGNOSTICO, SELECAO E ADAPTACAO CONCLUIDOS
Origem: A.39021149
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 500,00
Total Ambulatorial: 500,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade
Procedimento: 07.01.03.003-8 - APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA
INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO INTRA-AURICULAR TIPO A

Descrio: APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL INTRA


AURICULAR TIPO A PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO SELECAO E
ADAPTACAO CONCLUIDOS

Data: 07/11/2007 Pgina: 38


Origem: A.39021041
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 525,00
Total Ambulatorial: 525,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.5 , H90.6 , H90.7 , H90.8 ,
H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade
Procedimento: 07.01.03.004-6 - APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA
INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO INTRA-AURICULAR TIPO B

Descrio: APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL INTRA


AURICULAR TIPO B PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO SELECAO E
ADAPTACAO CONCLUIDOS
Origem: A.39021050
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 700,00
Total Ambulatorial: 700,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade
Procedimento: 07.01.03.005-4 - APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA
INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO INTRA-AURICULAR TIPO C

Descrio: APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL INTRA


AURICULAR TIPO C PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO SELECAO E
ADAPTACAO CONCLUIDOS

Data: 07/11/2007 Pgina: 39


Origem: A.39021068
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 1.100,00
Total Ambulatorial: 1.100,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade
Procedimento: 07.01.03.006-2 - APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA
INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO INTRACANAL TIPO A

Descrio: APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL INTRA-CANAL


TIPO A, PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO, SELECAO E
ADAPTACAO CONCLUIDOS.
Origem: A.39021076
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 525,00
Total Ambulatorial: 525,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade
Procedimento: 07.01.03.007-0 - APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA
INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO INTRACANAL TIPO B

Descrio: APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL INTRA CANAL


TIPO B PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO SELECAO E
ADAPTACAO CONCLUIDOS

Data: 07/11/2007 Pgina: 40


Origem: A.39021084
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 700,00
Total Ambulatorial: 700,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade
Procedimento: 07.01.03.008-9 - APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA
INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO INTRACANAL TIPO C

Descrio: APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL INTRA CANAL


TIPO C PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO SELECAO E
ADAPTACAO CONCLUIDOS
Origem: A.39021092
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 1.100,00
Total Ambulatorial: 1.100,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade
Procedimento: 07.01.03.009-7 - APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA
INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO MICROCANAL TIPO A

Descrio: APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL MICRO CANAL


TIPO A PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO SELECAO E
ADAPTACAO CONCLUIDOS

Data: 07/11/2007 Pgina: 41


Origem: A.39021106
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 525,00
Total Ambulatorial: 525,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade
Procedimento: 07.01.03.010-0 - APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA
INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO MICROCANAL TIPO B

Descrio: APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL MICRO CANAL


TIPO B PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO SELECAO E
ADAPTACAO CONCLUIDOS
Origem: A.39021114
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 700,00
Total Ambulatorial: 700,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade
Procedimento: 07.01.03.011-9 - APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA
INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO MICROCANAL TIPO C

Descrio: APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL MICRO CANAL


TIPO C PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO SELECAO E
ADAPTACAO CONCLUIDOS

Data: 07/11/2007 Pgina: 42


Origem: A.39021122
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 1.100,00
Total Ambulatorial: 1.100,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade
Procedimento: 07.01.03.012-7 - APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA
INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO RETRO-AURICULAR TIPO A

Descrio: APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL


RETROAURICULAR TIPO A PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO
SELECAO E ADAPTACAO CONCLUIDOS
Origem: A.39021017
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 525,00
Total Ambulatorial: 525,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade
Procedimento: 07.01.03.013-5 - APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA
INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO RETRO-AURICULAR TIPO B

Descrio: APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL


RETROAURICULAR TIPO B PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO
SELECAO E ADAPTACAO CONCLUIDOS

Data: 07/11/2007 Pgina: 43


Origem: A.39021025
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 700,00
Total Ambulatorial: 700,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 , H90.8 ,
H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0301 - Centros/nucleos para realizacao de implante coclear
0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
Procedimento: 07.01.03.014-3 - APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA
INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO RETRO-AURICULAR TIPO C

Descrio: APARELHO DE AMPLIFCACAO SONORA INDIVIDUAL


RETROAURICULAR TIPO C PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO
SELECAO E ADAPTACAO CONCLUIDOS
Origem: A.39021033
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 1.100,00
Total Ambulatorial: 1.100,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0301 - Centros/nucleos para realizacao de implante coclear
0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
Procedimento: 07.01.03.015-1 - MOLDE AURICULAR (REPOSICAO)

Descrio: CONSISTE NA REALIZACAO DA PRE-MOLDAGEM E CONFECCAO DO


MOLDE AURICULAR PERSONALIZADO.

Data: 07/11/2007 Pgina: 44


Origem: A.39012026
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 8,75
Total Ambulatorial: 8,75
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0301 - Centros/nucleos para realizacao de implante coclear
0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
Procedimento: 07.01.03.016-0 - REPOSICAO DE AASI EXTERNO DE CONDUCAO
OSSEA CONVENCIONAL TIPO A

Descrio: REPOSICAO DE APARELHODE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL


CONVENCIONAL, TIPO A, ADAPTADO POR VIA OSSEA, INCLUINDO
VIBRADOR OSSEO, ARCO E CABO EM PACIENTES COM DIAGNOSTICO,
SELECAO E ADAPTACAO CONCLUIDOS.
Origem: A.39022137
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 500,00
Total Ambulatorial: 500,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.7 , H90.8 ,
H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade
Procedimento: 07.01.03.017-8 - REPOSICAO DE AASI EXTERNO DE CONDUCAO
OSSEA RETROAURICULAR TIPO A

Descrio: REPOSICAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL


RETROAURICULAR, TIPO A, ADAPTADO POR VIA OSSEA, INCLUINDO

Data: 07/11/2007 Pgina: 45


VIBRADOR OSSEO, ARCO E CABO EM PACIENTES COM DIAGNOSTICO,
SELECAO E ADAPTACAO CONCLUIDOS.
Origem: A.39022145
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 500,00
Total Ambulatorial: 500,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade
Procedimento: 07.01.03.018-6 - REPOSICAO DE AASI EXTERNO INTRA-
AURICULAR TIPO A

Descrio: REPOSICAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL


INTRA AURICULAR TIPO A, PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO,
SELECAO E ADAPTACAO CONCLUIDOS.
Origem: A.39022048
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 525,00
Total Ambulatorial: 525,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: SIM
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade

Data: 07/11/2007 Pgina: 46


Procedimento: 07.01.03.019-4 - REPOSICAO DE AASI EXTERNO INTRA-
AURICULAR TIPO B

Descrio: REPOSICAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL


TIPO INTRA AURICULAR TIPO B, PARA PACIENTES COM
DIAGNOSTICO, SELECAO E ADAPTACAO CONCLUIDOS
Origem: A.39022056
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 700,00
Total Ambulatorial: 700,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade
Procedimento: 07.01.03.020-8 - REPOSICAO DE AASI EXTERNO INTRA-
AURICULAR TIPO C

Descrio: REPOSICAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL


INTRA AURICULAR TIPO C, PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO,
SELECAO E ADAPTACAO CONCLUIDOS.
Origem: A.39022064
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 1.100,00
Total Ambulatorial: 1.100,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade

Data: 07/11/2007 Pgina: 47


Procedimento: 07.01.03.021-6 - REPOSICAO DE AASI EXTERNO INTRA-CANAL
TIPO A

Descrio: REPOSICAO DO APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL


INTRA-CANAL TIPO A, PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO,
SELECAO E ADAPTACAO CONCLUIDOS
Origem: A.39022072
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 525,00
Total Ambulatorial: 525,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: C71.9 , H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 ,
H90.7 , H90.8 , H91.0 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade
Procedimento: 07.01.03.022-4 - REPOSICAO DE AASI EXTERNO INTRA-CANAL
TIPO B

Descrio: REPOSICAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL


INTRA- CANAL TIPO B PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO,
SELECAO E ADAPTACAO CONCLUIDOS
Origem: A.39022080
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 700,00
Total Ambulatorial: 700,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade

Data: 07/11/2007 Pgina: 48


Procedimento: 07.01.03.023-2 - REPOSICAO DE AASI EXTERNO INTRA-CANAL
TIPO C

Descrio: REPOSICAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL


INTRA-CANAL TIPO C, PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO,
SELECAO E ADAPTACAO CONCLUIDOS
Origem: A.39022099
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 1.100,00
Total Ambulatorial: 1.100,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade
Procedimento: 07.01.03.024-0 - REPOSICAO DE AASI EXTERNO MICRO-CANAL
TIPO A

Descrio: REPOSICAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL


MICRO-CANAL TIPO A,PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO,
SELECAO E ADAPTACAO CONCLUIDOS
Origem: A.39022102
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 525,00
Total Ambulatorial: 525,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade

Data: 07/11/2007 Pgina: 49


Procedimento: 07.01.03.025-9 - REPOSICAO DE AASI EXTERNO MICRO-CANAL
TIPO B

Descrio: REPOSICAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL


MICRO-CANAL TIPO B PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO,
SELECAO E ADAPTACAO CONCLUIDOS
Origem: A.39022110
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 700,00
Total Ambulatorial: 700,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade
Procedimento: 07.01.03.026-7 - REPOSICAO DE AASI EXTERNO MICRO-CANAL
TIPO C

Descrio: REPOSICAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL


MICRO-CANAL TIPO C, PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO,
SELECAO E ADAPTACAO CONCLUIDOS
Origem: A.39022129
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 1.100,00
Total Ambulatorial: 1.100,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade

Data: 07/11/2007 Pgina: 50


Procedimento: 07.01.03.027-5 - REPOSICAO DE AASI EXTERNO
RETROAURICULAR TIPO A

Descrio: REPOSICAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL


RETROAURICULAR TIPO A, PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO,
SELECAO E ADAPTACAO CONCLUIDOS.
Origem: A.39022013
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 525,00
Total Ambulatorial: 525,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade
Procedimento: 07.01.03.028-3 - REPOSICAO DE AASI EXTERNO
RETROAURICULAR TIPO B

Descrio: REPOSICAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL


RETROAURICULAR TIPO B, PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO,
SELECAO E ADAPTACAO CONCLUIDOS
Origem: A.39022021
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 700,00
Total Ambulatorial: 700,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H90.8 , H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade

Data: 07/11/2007 Pgina: 51


Procedimento: 07.01.03.029-1 - REPOSICAO DE AASI EXTERNO
RETROAURICULAR TIPO C

Descrio: REPOSICAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL


RETROAURICULAR TIPO C, PARA PACIENTES COM DIAGNOSTICO,
SELECAO E ADAPTACAO CONCLUIDOS
Origem: A.39022030
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 1.100,00
Total Ambulatorial: 1.100,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H83.3 , H90.0 , H90.1 , H90.2 , H90.3 , H90.4 , H90.5 , H90.6 , H90.7 ,
H91.0 , H91.1 , H91.2 , H91.3 , H91.8 , H91.9 , H93.2
CBO: 223147 , 223810
Servio / Classificao: 123 / 003
Habilitao: 0302 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na media complexidade
0303 - Diagnostico, tratamento e reabilitacao auditiva na alta complexidade
Forma de Organizao: 04 - OPM OFTALMOLOGICAS
Procedimento: 07.01.04.001-7 - BENGALA ARTICULADA

Descrio: BENGALAS DE ALUMINIO COM PONTAS DE BORRACHA, CABO


ANATOMICO, ARTICULADA PARA PESSOAS COM DEFICIENCIA VISUAL.
Origem: A.21021015
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 45,00
Total Ambulatorial: 45,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 03
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H54.0 , H54.1 , H54.2 , H54.3 , H54.7
CBO: 223126 , 223144
Servio / Classificao: 123 / 004

Data: 07/11/2007 Pgina: 52


Procedimento: 07.01.04.002-5 - LENTE ESCLERAL PINTADA

Descrio: LENTE ESCLERAL PINTADA, TRANSPARENTE PARA RECOMPOSICAO


ESTETICA DO GLOBO OCULAR PARA PACIENTES QUE SOFRERAM
TRAUMATISMO.
Origem: A.21021023
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 250,00
Total Ambulatorial: 250,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H54.0 , H54.1 , H54.3 , H54.4 , H54.6 , H54.7
CBO: 223144
Servio / Classificao: 123 / 004
Procedimento: 07.01.04.003-3 - LUPA DE APOIO C/ OU S/ ILUMINACAO

Descrio:
Origem: A.21021031
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: MC - MEDIA COMPLEXIDADE
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 258,75
Total Ambulatorial: 258,75
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 03
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Servio / Classificao: 123 / 004
Procedimento: 07.01.04.004-1 - LUPA MANUAL C/ OU S/ ILUMINACAO

Descrio: LUPAS COM LENTES ESFERICAS OU ASFERICAS POSITIVAS PARA


AMPLIACAO DA IMAGEM, COM DIFERENTES PODERES DIOPTRICOS.
Origem: A.21021031

Data: 07/11/2007 Pgina: 53


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 258,75
Total Ambulatorial: 258,75
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 03
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H54.1 , H54.2 , H54.3 , H54.5 , H54.6 , H54.7
CBO: 223144
Servio / Classificao: 123 / 004
Procedimento: 07.01.04.005-0 - OCULOS C/ LENTES CORRETIVAS IGUAIS /
MAIORES QUE 0,5 DIOPTRIAS

Descrio: OCULOS UTILIZADOS PARA CORRIGIR MIOPIAS, HIPERMETROPIAS,


ASTIGMATISMOS, PRESBIOPIA E PARA BAIXA VISAO(PARA
AMPLIACAO DA IMAGEM RETINIANA).
Origem: A.21021040
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 28,00
Total Ambulatorial: 28,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H52.0 , H52.1 , H52.2 , H52.4 , H52.5 , H52.6 , H52.7 , H54.1 , H54.2 ,
H54.3 , H54.5 , H54.6 , H54.7
CBO: 223144
Servio / Classificao: 123 / 004
Procedimento: 07.01.04.006-8 - PROTESE OCULAR

Descrio: PROTESE UTILIZADA PARA RECOMPOSICAO ANATOMICA DO OLHO.


Origem: A.21021058, A.21021066

Data: 07/11/2007 Pgina: 54


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 216,39
Total Ambulatorial: 216,39
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: H54.0 , H54.1 , H54.3 , H54.4 , H54.6 , H54.7
CBO: 223144
Servio / Classificao: 123 / 004
Forma de Organizao: 05 - OPM EM GASTROENTEROLOGIA
Procedimento: 07.01.05.001-2 - BOLSA DE COLOSTOMIA FECHADA C/ ADESIVO
MICROPOROSO

Descrio: BOLSA FECHADA PARA OSTOMA INTESTINAL OU PROTETOR DE


OSTOMA, PLASTICO ANIODOR, TRANSPAREENTE OU OPACA, COM
FILTRO DE CARVAO ATIVADO, COM OU SEM RESINA SINTETICA OU
MISTA, RECORTAVEL OU PRE-CORTADA, COM OU SEM ADESIVO
MICROPOROSO HIPOARLEGENICO. ( NO MAXIMO 30 POR MES ).
Origem: A.21031029
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 7,30
Total Ambulatorial: 7,30
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 30
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: C19 , C20 , C55 , K93.1 , R15
CBO: 223109 , 223110 , 223128 , 223152
Procedimento: 07.01.05.002-0 - BOLSA DRENAVEL P/ OSTOMA INTESTINAL

Descrio: BOLSA DRENAVEL PARA OSTOMA INTESTINAL ADULTO,


PEDIATRICO OU NEONATAL, PLASTICO ANTIODOR, TRANSPARENTE
OU OPACA, COM OU SEM A SEGUNDA ABERTURA, COM OU SEM
FILTRO DE CARVAO ATIVADO, RESINA SINTETICA OU MISTA,
RECORTAVEL OU PRE-CORTADA, COM OU SEM ADESIVO
MICROPOROSO HIPOALERGENICO. ( NO MAXIMO 20 POR MES ).
Origem: A.21031010, A.21031037

Data: 07/11/2007 Pgina: 55


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 9,00
Total Ambulatorial: 9,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 20
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: C19 , C20 , C55 , D12.6 , K93.1 , P75 , P77 , Q43.0 , Q43.1 , R15
CBO: 223109 , 223110 , 223128 , 223152
Servio / Classificao: 123 / 005
Procedimento: 07.01.05.003-9 - BOLSAS COLETORAS P/ OSTOMA URINARIO
(PEDIATRICA)

Descrio: BOLSA PARA OSTOMA URINARIO PEDIATRICO, PLASTICO ANTIODOR,


TRANSPARENTE OU OPACA, COM SISTEMA ANTIREFLUXO E
VALVULA DE DRENAGEM, COM OXIDO DE ZINCO OU RESINA
SINTETICA, PLANA OU CONVEXA, RECORTAVEL OU PRE-CORTADA,
COM OU SEM ADESIVO MICROPOROSO HIPOARLEGENICO. ( NO
MAXIMO 10 POR MES ).
Origem: A.21031070
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 12,00
Total Ambulatorial: 12,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 10
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: C55
CBO: 223109 , 223110 , 223111 , 223128 , 223152
Servio / Classificao: 123 / 005
Procedimento: 07.01.05.004-7 - CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ OSTOMA
INTESTINAL

Descrio: SISTEMA COMPATIVEL DE BOLSA E BASE ADESIVA PARA OSTOMA


INTESTINAL ADULTO OU PEDIATRICO, BOLSA DRENAVEL, FECHADA
OU PROTETOR DE OSTOMA, PLASTICO ANTIODOR, TRANSPARENTE
OU OPACA, COM OU SEM FILTRO DE CARVAO ATIVADO, BASE
ADESIVA DE RESINA SINTETICA, RECORTAVEL OU PRE-CORTADA,
COM OU SEM ADESIVO MICROPOROSO HIPOARLEGENICO. ESTE
SISTEMA DEVE SER CONSIDERADO NA PROPORCAO DE ATE 4
(QUATRO) BOLSAS FECHADAS PARA CADA BASE ADESIVA, DE ATE 2

Data: 07/11/2007 Pgina: 56


(DUAS) BOLSAS DRENAVEIS PARA CADA BASE ADESIVA OU 2 (DOIS)
PROTETORES DE OSTOMAS PARA CADA BASE ADESIVA. ( NO MAXIMO
DE 10 POR MES ).
Origem: A.21031045
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 18,00
Total Ambulatorial: 18,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 10
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: C19 , C20 , C55 , D12.6 , K93.1 , P75 , P77 , Q43.0 , Q43.1 , R15
CBO: 223109 , 223110 , 223128 , 223152
Servio / Classificao: 123 / 005
Forma de Organizao: 06 - OPM EM UROLOGIA
Procedimento: 07.01.06.001-8 - BARREIRAS PROTETORAS DE PELE SINTETICA
E/OU MISTA EM FORMA DE PO / PASTA E/OU PLACA

Descrio: BARREIRA PROTETORA DE PELE, DE RESINA SINTETICA OU


FORMADORA DE PELICULA: 1 (UM) TUBO DE PO = 1 (UM) TUBO DE
PASTA = 20 (VINTE ANEIS PLANOS OU CONVEXOS = 5 (CINCO) TIRAS =
15 (QUINZE) PLACAS 10 X 10 CM = 10 (DEZ) PLACAS 15 X 15 CM OU 8
(OITO) PLACAS 20 X 20 CM = 1 (UM) FRASCO FORMADOR DE
PELICULA = 1.
Origem: A.21031096
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 17,50
Total Ambulatorial: 17,50
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: C19 , C20 , C55 , D12.6 , K93.1 , P75 , P77 , Q43.1
CBO: 223109 , 223110 , 223128 , 223152 , 223157
Procedimento: 07.01.06.002-6 - BOLSA COLETORA P/ UROSTOMIZADOS

Descrio: BOLSA PARA OSTOMA URINARIO ADULTO OU PEDIATRICO,

Data: 07/11/2007 Pgina: 57


PLASTICO ANTIODOR, TRANSPARENTE OU OPACA, COM SISTEMA
ANTIREFLUXO E VALVULA DE DRENAGEM, COM OXIDO DE ZINCO OU
RESINA SINTETICA, PLANA OU CONVEXA, RECORTAVEL OU PRE-
CORTADA, COM OU SEM ADESIVO MICROPOROSO HIPOARLEGENICO. (
NO MAXIMO 10 POR MES ).
Origem: A.21031061
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 12,00
Total Ambulatorial: 12,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 10
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: C55
CBO: 223109 , 223110 , 223152 , 223157
Servio / Classificao: 123 / 006
Procedimento: 07.01.06.003-4 - COLETOR URINARIO DE PERNA / DE CAMA

Descrio: COLETOR URINARIO DE PERNA OU DE CAMA, PLASTICO ANTIODOR,


COM TUBO PARA CONEXAO EM DISPOSITIVO COLETOR PARA
OSTOMAS OU INCONTINENCIA URINARIA, COM SISTEMA ANTI-
REFLUXO E VALVULA DE DRENAGEM. O COLETOR DE PERNA
DEVERA CONTER CINTAS DE FIXACAO PARA PERNAS. ( NO MAXIMO 3
POR MES ).
Origem: A.21031088
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 7,02
Total Ambulatorial: 7,02
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 03
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: C55
CBO: 223109 , 223110 , 223152 , 223157
Servio / Classificao: 123 / 006

Data: 07/11/2007 Pgina: 58


Procedimento: 07.01.06.004-2 - CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/
UROSTOMIZADOS

Descrio: SISTEMA COMPATIVEL DE DUAS PECAS ( BOLSA E BASE ADESIVA ),


PARA OSTOMA URINARIO ADULTO OU PEDIATRICO, BOLSA COM
PLASTICO ANTIODOR, TRANSPARENTE OU OPACA, SISTEMA ANTI-
REFLUXO E VALVULA DE DRENAGEM, BASE ADESIVA DE RESINA
SINTETICA, PLANA OU CONVEXA, RECORTAVEL OU PRE-CORTADA,
COM OU SEM ADESIVO MICROPOROSO HIPOARLEGENICO. ( NO
MAXIMO DE 15 POR MES ).
Origem: A.21031053
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 20,00
Total Ambulatorial: 20,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 15
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: C55
CBO: 223109 , 223110 , 223152 , 223157
Servio / Classificao: 123 / 006
Forma de Organizao: 07 - OPM EM ODONTOLOGIA
Procedimento: 07.01.07.001-3 - APARELHO FIXO BILATERAL P/ FECHAMENTO
DE DIASTEMA

Descrio:
Origem: A.10031022
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 1,59
Total Ambulatorial: 1,59
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 08
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223240 , 223272
Servio / Classificao: 123 / 007
Procedimento: 07.01.07.002-1 - APARELHO ORTODONTICO REMOVIVEL

Descrio:
Origem: A.10031030

Data: 07/11/2007 Pgina: 59


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 1,59
Total Ambulatorial: 1,59
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 07
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223240 , 223272
Servio / Classificao: 123 / 007
Procedimento: 07.01.07.003-0 - APARELHO P/ BLOQUEIO MAXILO-
MANDIBULAR

Descrio:
Origem: A.10082018
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 23,54
Total Ambulatorial: 23,54
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 06
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223268 , 223272
Servio / Classificao: 123 / 007
Procedimento: 07.01.07.004-8 - COROA DE ACO E POLICARBOXILATO

Descrio:
Origem: A.10082034, A.10084010

Data: 07/11/2007 Pgina: 60


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 23,54
Total Ambulatorial: 23,54
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 15
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 32
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223268 , 223272
Servio / Classificao: 123 / 007
Procedimento: 07.01.07.005-6 - COROA PROVISORIA

Descrio: CONFECCAO DE COROA PROVISORIA UNITARIA OU COM MAIS


ELEMENTOS, FEITA TANTO EM LABORATORIO QUANTO EM
CLINICA.
Origem: A.10081011
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 23,54
Total Ambulatorial: 23,54
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 32
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223272
Servio / Classificao: 123 / 007
Procedimento: 07.01.07.006-4 - MANTENEDOR DE ESPACO

Descrio: CONFECCAO DE MANTENEDOR DE ESPACO FIXO: BARRA


TRANSPLATINA E/OU ARCO LINGUAL DE NANCE E/OU BOTAO DE
NANCE E/OU BOTAO DE NANCE MODIFICADO E/OU BANDA ALCA
E/OU BANDA ALCA COM TUBO E/OU COROA-ALCA E/OU GUIA DE
ERUPCAO E/OU AMEC E/OU SISTEMA TUBO-BARRA.
Origem: A.10031014

Data: 07/11/2007 Pgina: 61


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 1,59
Total Ambulatorial: 1,59
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 15
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 06
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223240 , 223272
Servio / Classificao: 123 / 007
Procedimento: 07.01.07.007-2 - PLACA OCLUSAL

Descrio:
Origem: A.10082085
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 23,54
Total Ambulatorial: 23,54
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 12
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Servio / Classificao: 123 / 007
Procedimento: 07.01.07.008-0 - PLANO INCLINADO

Descrio: CONFECCAO DE PLANO INCLINADO REMOVIVEL OU FIXO,


INDIVIDUAL OU DE GRUPO DE DENTES, CONSTRUIDO EM RESINA
ACRILICA OU COMPOSTA FOTOPOLIMERIZAVEL, INCLUINDO
AJUSTES E ORIENTACOES INICIAIS
Origem: A.10031057

Data: 07/11/2007 Pgina: 62


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 1,59
Total Ambulatorial: 1,59
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 04
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223240 , 223272
Servio / Classificao: 123 / 007
Procedimento: 07.01.07.009-9 - PROTESE PARCIAL MANDIBULAR REMOVIVEL

Descrio:
Origem: A.10083030
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 40,00
Total Ambulatorial: 40,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 15
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223272 , 322410
Servio / Classificao: 123 / 007

Habilitao: 0402 - Laboratorio Regional de Protese Dentaria


Procedimento: 07.01.07.010-2 - PROTESE PARCIAL MAXILAR REMOVIVEL

Descrio:
Origem: A.10083049

Data: 07/11/2007 Pgina: 63


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 40,00
Total Ambulatorial: 40,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 15
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223272 , 322410
Servio / Classificao: 123 / 007
Habilitao: 0402 - Laboratorio Regional de Protese Dentaria
Procedimento: 07.01.07.011-0 - PROTESE TEMPORARIA

Descrio: CONFECCAO DE PROTESES PARCIAIS TEMPORARIAS OU IMEDIATAS


COMPLEMENTARES A RADIOTERAPIA
Origem: A.10082093, A.10083014
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 24,15
Total Ambulatorial: 24,15
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 12
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223268 , 223272
Servio / Classificao: 123 / 007
Procedimento: 07.01.07.012-9 - PROTESE TOTAL MANDIBULAR

Descrio:
Origem: A.10082131

Data: 07/11/2007 Pgina: 64


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 30,00
Total Ambulatorial: 30,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 15
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223272 , 322410
Servio / Classificao: 123 / 007
Habilitao: 0402 - Laboratorio Regional de Protese Dentaria
Procedimento: 07.01.07.013-7 - PROTESE TOTAL MAXILAR

Descrio:
Origem: A.10082140
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 30,00
Total Ambulatorial: 30,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 15
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223272 , 322410

Servio / Classificao: 123 / 007


Habilitao: 0402 - Laboratorio Regional de Protese Dentaria
Procedimento: 07.01.07.014-5 - PROTESES CORONARIAS / INTRA-
RADICULARES FIXAS / ADESIVAS (POR ELEMENTO)

Descrio: CONFECCAO LABORATORIAL DE COROAS, RESTAURACOES PARCIAIS


INDIRETAS (ONLAYS E INLAYS), INCRUSTACOES (RMF), PROTESES
CONVENCIONAIS OU ADESIVAS METALICAS, METALOPLASTICAS,
METALOCERAMICAS, RESINAS REFORCADAS, PORCELANAS PURAS,
COROAS COM ENCAIXE E/OU NUCLEOS INTRA RADICULARES POR
ELEMENTO DENTAL.
Origem: A.10082042, A.10084029, A.10084037, A.10084045, A.10084053,
A.10084061, A.10084070, A.10084088

Data: 07/11/2007 Pgina: 65


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 23,54
Total Ambulatorial: 23,54
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 32
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223268 , 223272
Servio / Classificao: 123 / 007
Forma de Organizao: 08 - OPM DE ANOMALIAS BUCO MAXILO FACIAL
Procedimento: 07.01.08.001-9 - APARELHO ORTODONTICO EM ANOMALIAS
CRANIO-FACIAIS

Descrio:
Origem: A.10031073
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 994,00
Total Ambulatorial: 994,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223240 , 223272
Servio / Classificao: 123 / 007 , 123 / 008

Habilitao: 0401 - Centro de tratamento da ma formacao labio palatal


Procedimento: 07.01.08.002-7 - PROTESE AURICULAR

Descrio:
Origem: A.10091017

Data: 07/11/2007 Pgina: 66


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 58,28
Total Ambulatorial: 58,28
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223268 , 223272
Servio / Classificao: 123 / 008
Procedimento: 07.01.08.003-5 - PROTESE EXTENSA / COMBINADAS

Descrio:
Origem: A.10091041
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 58,28
Total Ambulatorial: 58,28
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223268 , 223272
Servio / Classificao: 123 / 008
Procedimento: 07.01.08.004-3 - PROTESE FIXA EM PACIENTE C/ ANOMALIAS
CRANIO-FACIAIS

Descrio:
Origem: A.10084100

Data: 07/11/2007 Pgina: 67


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 494,00
Total Ambulatorial: 494,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 15
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 06
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223268 , 223272
Servio / Classificao: 123 / 008
Procedimento: 07.01.08.005-1 - PROTESE INFRA-ORBITARIA

Descrio:
Origem: A.10092013
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 43,32
Total Ambulatorial: 43,32
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223268 , 223272
Servio / Classificao: 123 / 008
Procedimento: 07.01.08.006-0 - PROTESE LABIAL

Descrio:
Origem: A.10091050

Data: 07/11/2007 Pgina: 68


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 58,28
Total Ambulatorial: 58,28
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223268 , 223272
Servio / Classificao: 123 / 008
Procedimento: 07.01.08.007-8 - PROTESE NASAL

Descrio:
Origem: A.10091025
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 58,28
Total Ambulatorial: 58,28
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223268 , 223272
Servio / Classificao: 123 / 008
Procedimento: 07.01.08.008-6 - PROTESE OCULO-PALPEBRAL

Descrio:
Origem: A.10091033

Data: 07/11/2007 Pgina: 69


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 58,28
Total Ambulatorial: 58,28
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223268 , 223272
Servio / Classificao: 123 / 008
Procedimento: 07.01.08.009-4 - PROTESE REMOVIVEL EM PACIENTES C/
ANOMALIAS CRANIO-FACIAIS

Descrio:
Origem: A.10084096
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 284,97
Total Ambulatorial: 284,97
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 15
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223272
Servio / Classificao: 123 / 008
Procedimento: 07.01.08.010-8 - PROTESE ZIGOMATICA

Descrio:
Origem: A.10091068

Data: 07/11/2007 Pgina: 70


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 58,28
Total Ambulatorial: 58,28
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223268 , 223272
Servio / Classificao: 123 / 008
Forma de Organizao: 09 - SUBSTITUICAO /TROCA EM ORTESES/PROTESES
Procedimento: 07.01.09.001-4 - ORTESE HCO TIPO PHILADELPHIA P/
IMOBILIZACAO DA REGIAO CERVICAL

Descrio: ORTESE ( HCO ), TIPO COLAR CERVICAL, EM ESPUMA FIRME


BIVALVADA COM REFORCO EM PLASTICO, TIPO PHILADELPHIA.
Origem: A.21057095
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 60,00
Total Ambulatorial: 60,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: C49.8 , C79.8 , D21.0 , M06.8 , M06.9 , M15.9 , M19.9 , M43.6 , M53.1 ,
M54.2 , M80.5 , M81.0 , M81.9 , S12.0 , S12.1 , S12.9 , S14.1 , T09.3 ,
Z54.0 , Z54.4
CBO: 223126 , 223140 , 223142 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 009
Procedimento: 07.01.09.002-2 - SUBSTITUICAO DE ESPUMA E MEIA COSMETICA
EM PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSFEMURAL

Descrio: SUBSTITUICAO / TROCA DA ESPUMA E MEIA DE REVESTIMENTO


COSMETICO DA PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSFEMURAL.
Origem: A.21057010

Data: 07/11/2007 Pgina: 71


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 90,00
Total Ambulatorial: 90,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: S78.1 , S78.9 , T87.3 , T87.6 , T93.6 , T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 009
Procedimento: 07.01.09.003-0 - SUBSTITUICAO DE ESPUMA E MEIA COSMETICA
EM PROTESE TRANSTIBIAL ENDOESQUELETICA.

Descrio: SUBSTITUICAO DA ESPUMA E MEIA COSMETICA DA PROTESE


ENDOESQUELETICA TRANSTIBIAL.
Origem: A.21057028
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 95,00
Total Ambulatorial: 95,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B92 , S88.1 , T05.5 , T13.6 , T87.3 , T87.6 ,
T93.6 , T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146

Servio / Classificao: 123 / 009


Procedimento: 07.01.09.004-9 - SUBSTITUICAO DE ESPUMA E MEIA EM PROTESE
ENDOESQUELETICA TRANSFEMURAL

Descrio: SUBSTITUICAO TROCA DA ESPUMA E MEIA DE REVESTIMENTO


COSMETICO DA PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSFEMURAL.
Origem: A.21057036

Data: 07/11/2007 Pgina: 72


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 90,00
Total Ambulatorial: 90,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: S78.1 , S78.9 , T87.3 , T87.6 , T93.6 , T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 009
Procedimento: 07.01.09.005-7 - SUBSTITUICAO DE LUVA COSMETICA P/ MAOS
PROTETICAS

Descrio: SUBSTITUICAO DE LUVA PROTETICA DE VINIL COM COR ADEQUADA


A EPIDERME DO PACIENTE.
Origem: A.21057044
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 125,00
Total Ambulatorial: 125,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.3 , A30.5 , A30.9 , B92 , S68.3 , S68.4 , S68.9 , T05.0 , T05.9 ,
T87.3 , T87.6 , T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146

Servio / Classificao: 123 / 009


Procedimento: 07.01.09.006-5 - SUBSTITUICAO DE PE DE ADAPTACAO
DINAMICA.

Descrio: SUBSTITUICAO DE PE DE ADAPTACAO DINAMICA, SEM ADAPTADOR


E SEM FERRAGENS.
Origem: A.21057079

Data: 07/11/2007 Pgina: 73


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 200,00
Total Ambulatorial: 200,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.5 , A30.9 , B92 , S78.1 , S78.9 , T87.3 , T87.6 , T93.6 , T94.1 ,
Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 009
Procedimento: 07.01.09.007-3 - SUBSTITUICAO DE PE SACH / ARTICULADO.

Descrio: SUBSTITUICAO DE PE SACH OU ARTICULADO SEM ADAPTADOR E


SEM FERRAGENS.
Origem: A.21057052
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 110,00
Total Ambulatorial: 110,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.5 , A30.9 , B92 , S78.1 , S78.9 , T87.3 , T87.6 , T93.6 , T94.1 ,
Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 009
Procedimento: 07.01.09.008-1 - SUBSTITUICAO DO ENCAIXE INTERNO FLEXIVEL
P/ PROTESE TRANSFEMURAL EXOESQUELETICA /
ENDOESQUELETICA.
Descrio: SUBSTITUICAO DO ENCAIXE (SOQUETE) DE PROTESES
TRANSFEMURAIS EXOESQUELETICAS OU ENDOESQUELETICAS,
CONFECCIONADAS EM RESINA ACRILICA E FIBRA DECARBONO, COM
ENCAIXE INTERNO FLEXIVEL.
Origem: A.21057087

Data: 07/11/2007 Pgina: 74


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 500,00
Total Ambulatorial: 500,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: A30.5 , A30.9 , B92 , S78.1 , S78.9 , S88.1 , T05.5 , T87.3 , T87.6 ,
T93.6 , T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 009
Procedimento: 07.01.09.009-0 - SUBSTITUICAO DO ENCAIXE P/ PROTESE
TRANSFEMURAL ENDOESQUELETICA / EXOESQUELETICA.

Descrio: SUBSTITUICAO DO ENCAIXE (SOQUETE) DE PROTESES


TRANSFEMURAIS EXOESQUELETICAS OU ENDOESQUELETICAS,
CONFECCIONADAS EM RESINA ACRILICA E FIBRA DE CABORNO.
Origem: A.21057060
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 900,00
Total Ambulatorial: 900,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: S78.1 , T87.3 , T87.6 , T93.6 , T94.1 , Z89.9
CBO: 223126 , 223146
Servio / Classificao: 123 / 009
Forma de Organizao: 10 - OPM EM QUEIMADOS
Procedimento: 07.01.10.001-0 - MALHA COMPRESSIVA P/ TRATAMENTO
SEQUENCIAL DE QUEIMADOS - LUVA C/ E S/ DEDOS ATE O
PULSO
Descrio: DESTINA-SE AO TRATAMENTO DE SEQUELAS DE QUEIMADURAS -
LUVA C/ E S/ DEDOS ATE O PULSO - TAMANHOS P,M.G. (PECA)

Origem: A.38053020

Data: 07/11/2007 Pgina: 75


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 43,00
Total Ambulatorial: 43,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 03
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: T21.0 , T21.1 , T21.2 , T21.3 , T21.4 , T21.5 , T21.6 , T21.7 , T95.1
CBO: 223109 , 223110 , 223111 , 223112 , 223605
Servio / Classificao: 123 / 010
Habilitao: 2101 - Unidade de referencia em assistencia a queimados - media complexidade
2102 - Centro de referencia em assistencia a queimados - alta complexidade
Procedimento: 07.01.10.002-8 - MALHA COMPRESSIVA P/ TRATAMENTO
SEQUENCIAL DE QUEIMADOS (MEIA ATE VIRILHA OU JOELHO)

Descrio: DESTINA-SE AO TRATAMENTO DE SEQUELAS DE QUEIMADURAS -


MEIA ATE A VIRILHA OU JOELHO - TAMANHO P,M,G (PECA)
Origem: A.38053098
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 26,00
Total Ambulatorial: 26,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 03
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: T23.1 , T23.2 , T23.3 , T23.4 , T23.5 , T23.6 , T23.7 , T95.2

CBO: 223109 , 223110 , 223111 , 223112 , 223605


Servio / Classificao: 123 / 010
Habilitao: 2102 - Centro de referencia em assistencia a queimados - alta complexidade
2101 - Unidade de referencia em assistencia a queimados - media complexidade
Procedimento: 07.01.10.003-6 - MALHA COMPRESSIVA P/ TRATAMENTO
SEQUENCIAL DE QUEIMADOS (MEIO CANO OU CANO P E B) -
(PECA)
Descrio:

Origem: A.38053039

Data: 07/11/2007 Pgina: 76


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 21,00
Total Ambulatorial: 21,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: T24.0 , T24.1 , T24.2 , T24.3 , T24.4 , T24.5 , T24.6 , T24.7 , T25.0 ,
T25.1 , T25.2 , T25.3 , T25.4 , T25.5 , T25.6 , T25.7
CBO: 223109 , 223110 , 223111 , 223112
Servio / Classificao: 123 / 010
Habilitao: 2101 - Unidade de referencia em assistencia a queimados - media complexidade
2102 - Centro de referencia em assistencia a queimados - alta complexidade
Procedimento: 07.01.10.004-4 - MALHA COMPRESSIVA P/ TRATAMENTO
SEQUENCIAL DE QUEIMADOS - LUVA C/ E S/ DEDOS ATE O
OMBRO
Descrio: DESTINA-SE AO TRATAMENTO DE SEQUELAS DE QUEIMADURAS -
LUVA C/ E S/ DEDOS ATE O OMBRO - TAMANHO P,M,G. (PECA)

Origem: A.38053012
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 38,00
Total Ambulatorial: 38,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 03
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: T22.0 , T22.1 , T22.2 , T22.3 , T22.4 , T22.5 , T22.6 , T22.7 , T23.0 ,
T23.1 , T23.2 , T23.3 , T23.4 , T23.5 , T23.6 , T23.7 , T95.2
CBO: 223109 , 223110 , 223111 , 223112 , 223605
Servio / Classificao: 123 / 010
Habilitao: 2101 - Unidade de referencia em assistencia a queimados - media complexidade
2102 - Centro de referencia em assistencia a queimados - alta complexidade
Procedimento: 07.01.10.005-2 - MALHA COMPRESSIVA P/ TRATAMENTO
SEQUENCIAL DE QUEIMADOS - MEIA (3/4) - PECA

Descrio: MALHA COMPRESSIVA PARA TRATAMENTO DE SEQUELAS DE


QUEIMADURAS - MEIA (3/4) - TAMANHOS P, M, G (PECA)
Origem: A.38053071

Data: 07/11/2007 Pgina: 77


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 21,00
Total Ambulatorial: 21,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: T24.0 , T24.1 , T24.2 , T24.3 , T24.4 , T24.5 , T24.6 , T24.7 , T95.3
CBO: 223109 , 223110 , 223111 , 223112 , 223605
Servio / Classificao: 123 / 010
Habilitao: 2101 - Unidade de referencia em assistencia a queimados - media complexidade
2102 - Centro de referencia em assistencia a queimados - alta complexidade
Procedimento: 07.01.10.006-0 - MALHA COMPRESSIVA P/ TRATAMENTO
SEQUENCIAL DE QUEIMADOS - MEIA- PERNA INTEIRA (PECA)

Descrio: DESTINA-SE AO TRATAMENTO DE SEQUELAS DE QUEIMADURAS -


MEIA - PERNA INTEIRA - TAMANHOS P, M E G (PECA)
Origem: A.38053063
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 35,00
Total Ambulatorial: 35,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: T24.0 , T24.1 , T24.2 , T24.3 , T24.4 , T24.5 , T24.6 , T24.7 , T25.0 ,
T25.1 , T25.2 , T25.3 , T25.4 , T25.5 , T25.6 , T25.7 , T95.3 , T95.9
CBO: 223110 , 223111 , 223112 , 223605
Servio / Classificao: 123 / 010
Habilitao: 2101 - Unidade de referencia em assistencia a queimados - media complexidade
2102 - Centro de referencia em assistencia a queimados - alta complexidade
Procedimento: 07.01.10.007-9 - MALHA COMPRESSIVA P/ TRATAMENTO
SEQUENCIAL DE QUEIMADOS - MEIA-CALCA COMPLETA
(PECA)
Descrio: MALHA COMPRESSIVA PARA TRATAMENTO DE SEQUELAS DE
QUEIMADURAS - MEIA CALCA COMPLETA TAMANHOS P, M E G (
PECA)
Origem: A.38053080

Data: 07/11/2007 Pgina: 78


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 52,00
Total Ambulatorial: 52,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: T24.0 , T24.1 , T24.2 , T24.3 , T24.4 , T24.5 , T24.6 , T24.7 , T25.0 ,
T25.1 , T25.2 , T25.3 , T25.4 , T25.5 , T25.6 , T25.7 , T95.3
CBO: 223109 , 223110 , 223111 , 223112 , 223605
Servio / Classificao: 123 / 010
Habilitao: 2101 - Unidade de referencia em assistencia a queimados - media complexidade
2102 - Centro de referencia em assistencia a queimados - alta complexidade
Procedimento: 07.01.10.008-7 - MALHA COMPRESSIVA P/ TRATAMENTO
SEQUENCIAL DE QUEIMADOS - TORAX C/ MANGAS (PECA)

Descrio: DESTINA-SE AO TRATAMENTO DE SEQUELAS DE QUEIMADURAS -


TORAX C/ MANGAS - TAMANHO P, M, G. (PECA).
Origem: A.38053047
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 68,00
Total Ambulatorial: 68,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223109 , 223110 , 223111 , 223112 , 223605
Servio / Classificao: 123 / 010
Habilitao: 2101 - Unidade de referencia em assistencia a queimados - media complexidade
2102 - Centro de referencia em assistencia a queimados - alta complexidade
Procedimento: 07.01.10.009-5 - MALHA COMPRESSIVA P/ TRATAMENTO
SEQUENCIAL DE QUEIMADOS - TORAX S/ MANGAS (PECA)

Descrio: DESTINA-SE AO TRATAMENTO DE SEQUELAS DE QUEIMADURAS -


TORAX S/ MANGAS TAMANHOS P, M E G (PECA)
Origem: A.38053055

Data: 07/11/2007 Pgina: 79


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 43,00
Total Ambulatorial: 43,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: T21.0 , T21.1 , T21.2 , T21.3 , T21.4 , T21.5 , T21.6 , T21.7 , T29.2 ,
T29.3 , T29.4 , T29.6 , T29.7 , T30.2 , T30.3 , T30.4 , T30.6 , T30.7
CBO: 223109 , 223110 , 223111 , 223112 , 223605
Servio / Classificao: 123 / 010
Habilitao: 2101 - Unidade de referencia em assistencia a queimados - media complexidade
2102 - Centro de referencia em assistencia a queimados - alta complexidade
Procedimento: 07.01.10.010-9 - MALHA COMPRESSIVA P/ TRATAMENTO
SEQUENCIAL DE QUEIMADOS PARA CABECA E PESCOCO

Descrio: DESTINA-SE AO TRATAMENTO DE SEQUELAS DE QUEIMADURAS -


PARA CABECA E PESCOCO, TAMANHOS P, M E G .
Origem: A.38053101
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 25,00
Total Ambulatorial: 25,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: T20.0 , T20.1 , T20.2 , T20.3 , T20.4 , T20.5 , T20.6 , T20.7 , T95.0 ,
T95.9
CBO: 223110 , 223111 , 223112 , 223605

Servio / Classificao: 123 / 010


Habilitao: 2101 - Unidade de referencia em assistencia a queimados - media complexidade
2102 - Centro de referencia em assistencia a queimados - alta complexidade
Sub-Grupo: 02 - ORTESES/PROTESES E MATERIAIS ESPECIAIS RELACIONADAS
AO ATO CIRURGICO
Forma de Organizao: 01 - OPM EM NEUROCIRURGIA
Procedimento: 07.02.01.001-4 - BALAO DESTACAVEL

Descrio:

Data: 07/11/2007 Pgina: 80


Origem: H.93401558
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 788,56
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 788,56
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.01.002-2 - BOMBA IMPLANTAVEL DE INFUSAO DE
FARMACOS NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Descrio:
Origem: H.93401582
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 11.500,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 11.500,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.01.003-0 - CATETER ATRIAL / PERITONEAL

Descrio:
Origem: H.93401051

Data: 07/11/2007 Pgina: 81


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 140,65
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 140,65
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.01.004-9 - CATETER GUIA CALIBRE 6F A 8F

Descrio:
Origem: H.93401477
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 563,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 563,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.01.005-7 - CATETER VENTRICULAR C/ RESERVATORIO

Descrio:
Origem: H.93401060

Data: 07/11/2007 Pgina: 82


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 98,87
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 98,87
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.01.006-5 - CATETER VENTRICULAR ISOLADO

Descrio:
Origem: H.93401450
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 48,60
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 48,60
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.01.007-3 - CLIP DE COBALTO DEFINITIVO P/ ANEURISMA

Descrio:
Origem: H.93401574

Data: 07/11/2007 Pgina: 83


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 785,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 785,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.01.008-1 - CONECTOR EM Y / RETO

Descrio:
Origem: H.93401256
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 78,43
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 78,43
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.01.009-0 - CONJUNTO DE CATETER DE DRENAGEM
EXTERNA E MPIC

Descrio:
Origem: H.93401213

Data: 07/11/2007 Pgina: 84


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 525,02
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 525,02
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.01.010-3 - CONJUNTO DE ELETRODO E EXTENSAO P/
ESTIMULACAO CEREBRAL

Descrio:
Origem: H.93401604
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 4.600,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 4.600,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.01.011-1 - CONJUNTO P/ HIDROCEFALIA DE BAIXO PERFIL

Descrio:
Origem: H.93401078

Data: 07/11/2007 Pgina: 85


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 845,80
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 845,80
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.01.012-0 - CONJUNTO PADRAO P/ HIDROCEFALIA

Descrio:
Origem: H.93401434
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 613,65
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 613,65
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.01.013-8 - ESPIRAIS DE PLATINA DESCARTAVEIS

Descrio:
Origem: H.93401523

Data: 07/11/2007 Pgina: 86


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 2.230,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 2.230,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.01.014-6 - FIO GUIA HIDROFILICO 0,035

Descrio:
Origem: H.93401485
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 300,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 300,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.01.015-4 - GERADOR P/ ESTIMULACAO CEREBRAL

Descrio:
Origem: H.93401590

Data: 07/11/2007 Pgina: 87


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 11.500,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 11.500,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.01.016-2 - INTRODUTOR 6FA 8F

Descrio:
Origem: H.93401469
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 74,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 74,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.01.017-0 - MICRO CATETER FLUXO DEPENDENTE

Descrio:
Origem: H.93401531

Data: 07/11/2007 Pgina: 88


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.301,15
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.301,15
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.01.018-9 - MICRO CATETER P/ BALAO

Descrio:
Origem: H.93401540
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.419,41
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.419,41
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.01.019-7 - MICROBALAO DE REMODELAGEM

Descrio:
Origem: H.93401612

Data: 07/11/2007 Pgina: 89


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 2.000,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 2.000,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.01.020-0 - SHUNT LOMBO-PERITONAL

Descrio:
Origem: H.93401230
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 567,70
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 567,70
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.01.021-9 - VALVULA PARA HIDROCEFALIA

Descrio:
Origem: H.93401442

Data: 07/11/2007 Pgina: 90


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 303,53
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 303,53
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Forma de Organizao: 02 - OPM EM CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL
Procedimento: 07.02.02.001-0 - AUTOMOBILIZADOR

Descrio:
Origem: A.10082026
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 23,54
Total Ambulatorial: 23,54
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223268 , 223272
Procedimento: 07.02.05.020-2 - FIXADOR DINAMICO P/ BUCO-MAXILO-FACIAL

Descrio:
Origem: H.93399715

Data: 07/11/2007 Pgina: 91


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 390,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 390,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.02.002-8 - GOTEIRAS DENTAIS

Descrio:
Origem: A.10082050
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 23,54
Total Ambulatorial: 23,54
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 01
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223268 , 223272
Procedimento: 07.02.02.003-6 - GUIA SAGITAL

Descrio:
Origem: A.10082069

Data: 07/11/2007 Pgina: 92


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 23,54
Total Ambulatorial: 23,54
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 02
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223268 , 223272
Procedimento: 07.02.02.004-4 - PLACAS DE CONTENCAO

Descrio:
Origem: A.10082077
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 23,54
Total Ambulatorial: 23,54
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 01
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223268 , 223272
Procedimento: 07.02.02.005-2 - PROTESE MANDIBULAR

Descrio: COM FINALIDADE CIRURGICA RELACIONADA A PERDAS OSSEAS


Origem: A.10092021

Data: 07/11/2007 Pgina: 93


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 43,32
Total Ambulatorial: 43,32
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 01
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223268 , 223272
Procedimento: 07.02.02.006-0 - PROTESE P/ GRANDES PERDAS MAXILARES

Descrio:
Origem: A.10082123
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 23,54
Total Ambulatorial: 23,54
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223208 , 223236 , 223252 , 223268 , 223272
Forma de Organizao: 03 - OPM EM ORTOPEDIA
Procedimento: 07.02.03.001-5 - PARAFUSOS DE TITANIO ASSOCIAVEIS A
PLACAS CERVICAIS

Descrio:
Origem: H.93398549

Data: 07/11/2007 Pgina: 94


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 193,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 193,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.002-3 - ANCORA

Descrio:
Origem: H.93393210
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 160,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 160,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.003-1 - ARRUELA DENTEADA

Descrio:
Origem: H.93397208

Data: 07/11/2007 Pgina: 95


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 35,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 35,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.004-0 - ARRUELA LISA

Descrio:
Origem: H.93397194
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 6,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 6,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.005-8 - ARRUELAS DE TITANIO P/ CIRURGIA DA
COLUNA

Descrio:
Origem: H.93396473

Data: 07/11/2007 Pgina: 96


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 80,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 80,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.006-6 - BARRA SACRAL

Descrio:
Origem: H.93391145
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 70,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 70,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.007-4 - CENTRALIZADOR PARA COMPONENTE
FEMORAL CIMENTADO MODULAR

Descrio:
Origem: H.93392303

Data: 07/11/2007 Pgina: 97


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 100,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 100,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.008-2 - CIMENTO C/ ANTIBIOTICO

Descrio:
Origem: H.93392451
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 89,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 89,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.009-0 - COMPONENTE ACETABULAR DE POLIETILENO
CIMENTADO PRIMARIO / REVISAO

Descrio:
Origem: H.93392192

Data: 07/11/2007 Pgina: 98


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 192,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 192,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.059-7 - COMPONENTE ACETABULAR DE POLIETILENO P/
COMPONENTE METALICO PRIMARIO / DE REVISAO DE
FIXACAO BIOLOGICA
Descrio:

Origem: H.93392206
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 235,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 235,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.010-4 - COMPONENTE ACETABULAR METALICO DE
FIXACAO BIOLOGICA PRIMARIA / REVISAO

Descrio:
Origem: H.93392214

Data: 07/11/2007 Pgina: 99


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 705,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 705,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.011-2 - COMPONENTE CEFALICO

Descrio:
Origem: H.93392486
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 332,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 332,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.012-0 - COMPONENTE CEFALICO / POLIETILENO /
METAL P/ HEMIARTROPLASTIA BIPOLAR / METALICO P/
HEMIARTROPLASIA MONOPOLAR
Descrio:

Origem: H.93392168

Data: 07/11/2007 Pgina: 100


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 379,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 379,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.013-9 - COMPONENTE CEFALICO P/ ARTROPLASTIA
TOTAL DO QUADRIL

Descrio:
Origem: H.93392230
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 392,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 392,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.014-7 - COMPONENTE DE AUMENTO DA TIBIA P/
REVISAO DE PROTESE TOTAL DE JOELHO

Descrio:
Origem: H.93392400

Data: 07/11/2007 Pgina: 101


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 375,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 375,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.015-5 - COMPONENTE DE AUMENTO DO FEMUR P/
REVISAO DE PROTESE TOTAL DE JOELHO

Descrio:
Origem: H.93392419
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.920,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.920,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.016-3 - COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO
MODULAR PRIMARIO

Descrio:
Origem: H.93392176

Data: 07/11/2007 Pgina: 102


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 794,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 794,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.017-1 - COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO
MONOBLOCO TIPO CHARNLEY

Descrio:
Origem: H.93392184
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 794,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 794,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.018-0 - COMPONENTE FEMORAL DE REVISAO
CIMENTADO / FIXACAO BIOLOGICA

Descrio:
Origem: H.93392389

Data: 07/11/2007 Pgina: 103


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.591,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.591,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.019-8 - COMPONENTE FEMORAL MODULAR DE
REVISAO CIMENTADA P/ ENXERTO IMPACTADO

Descrio:
Origem: H.93392249
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 2.125,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 2.125,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.020-1 - COMPONENTE FEMORAL MODULAR DE
REVISAO NAO CIMENTADA P/ REVESTIMENTO TOTAL

Descrio:
Origem: H.93392257

Data: 07/11/2007 Pgina: 104


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.930,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.930,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.021-0 - COMPONENTE FEMORAL NAO CIMENTADO
MODULAR PRIMARIO

Descrio:
Origem: H.93392222
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.213,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.213,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.022-8 - COMPONENTE FEMORAL PRIMARIO
CIMENTADO / FIXACAO BIOLOGICA

Descrio:
Origem: H.93392346

Data: 07/11/2007 Pgina: 105


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.350,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.350,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.023-6 - COMPONENTE GLENOIDAL

Descrio:
Origem: H.93392478
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 173,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 173,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.024-4 - COMPONENTE PATELAR CIMENTADO / FIXACAO
BIOLOGICA

Descrio:
Origem: H.93392354

Data: 07/11/2007 Pgina: 106


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 120,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 120,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.025-2 - COMPONENTE TIBIAL DE REVISAO DE
POLIETILENO

Descrio:
Origem: H.93392370
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 478,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 478,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.026-0 - COMPONENTE TIBIAL DE REVISAO METALICO
CIMENTADO / FIXACAO BIOLOGICA EM CUNHA

Descrio:
Origem: H.93392362

Data: 07/11/2007 Pgina: 107


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.191,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.191,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.027-9 - COMPONENTE TIBIAL PRIMARIO DE
POLIETILENO

Descrio:
Origem: H.93392338
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 285,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 285,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.028-7 - COMPONENTE TIBIAL PRIMARIO METALICO
CIMENTADO / FIXACAO BIOLOGICA

Descrio:
Origem: H.93392320

Data: 07/11/2007 Pgina: 108


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 690,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 690,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.029-5 - COMPONENTE UMERAL CIMENTADO / FIXACAO
BIOLOGICA

Descrio:
Origem: H.93392460
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 618,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 618,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.030-9 - COMPONENTE UMERAL CIMENTADO / FIXACAO
BIOLOGICA DE REVISAO

Descrio:
Origem: H.93392494

Data: 07/11/2007 Pgina: 109


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 786,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 786,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.031-7 - DISPOSITIVO ANTI-PROTRUSAO C/ ORIFICIOS
P/ PARAFUSOS

Descrio:
Origem: H.93392290
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.650,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.650,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.032-5 - FIO OLIVADO P/ FIXADOR EXTERNO

Descrio:
Origem: H.93394144

Data: 07/11/2007 Pgina: 110


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 13,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 13,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.033-3 - FIO TIPO STEINMAN ROSQUEADO

Descrio:
Origem: H.93394136
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 12,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 12,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.034-1 - FITA PARA RECONSTRUCAO LIGAMENTAR

Descrio:
Origem: H.93391129

Data: 07/11/2007 Pgina: 111


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 280,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 280,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.035-0 - FIXADOR EXTERNO C/ SISTEMA DE
ALONGAMENTO MONOFOCAL

Descrio:
Origem: H.93399170
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 820,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 820,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.036-8 - FIXADOR EXTERNO C/ SISTEMA DE CORRECAO
ANGULAR E/OU ROTACIONAL

Descrio:
Origem: H.93399162

Data: 07/11/2007 Pgina: 112


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.050,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.050,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.037-6 - FIXADOR EXTERNO C/ SISTEMA DE PEQUENOS
FRAGMENTOS C/ SISTEMA DE CORRECAO ANGULAR

Descrio:
Origem: H.93399189
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.050,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.050,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.038-4 - FIXADOR EXTERNO CIRCULAR / SEMI-CIRCULAR

Descrio:
Origem: H.93399103

Data: 07/11/2007 Pgina: 113


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 905,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 905,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.039-2 - FIXADOR EXTERNO HIBRIDO

Descrio:
Origem: H.93399120
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 710,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 710,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.040-6 - FIXADOR EXTERNO LINEAR

Descrio:
Origem: H.93399111

Data: 07/11/2007 Pgina: 114


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 450,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 450,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.041-4 - FIXADOR EXTERNO P/ PUNHO

Descrio:
Origem: H.93399138
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 390,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 390,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.042-2 - FIXADOR EXTERNO TIPO PLATAFORMA -
SISTEMA DE ALONGAMENTO / TRANSPLANTE OSSEO

Descrio:
Origem: H.93399146

Data: 07/11/2007 Pgina: 115


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 820,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 820,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.043-0 - FIXADOR PELVICO

Descrio:
Origem: H.93391170
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 801,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 801,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.044-9 - GRAMPO

Descrio:
Origem: H.93397224

Data: 07/11/2007 Pgina: 116


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 19,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 19,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.045-7 - HALO CRANIANO

Descrio:
Origem: H.93391196
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 650,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 650,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.046-5 - HASTE DE ENDER

Descrio:
Origem: H.93396350

Data: 07/11/2007 Pgina: 117


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 60,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 60,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.047-3 - HASTE DE RUSH

Descrio:
Origem: H.93396368
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 41,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 41,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.048-1 - HASTE FEMORAL CURTA C/ BLOQUEIO
CEFALICO (INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93396317

Data: 07/11/2007 Pgina: 118


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 756,50
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 756,50
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.049-0 - HASTE FEMORAL LONGA C/ BLOQUEIO
CEFALICO (INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93396325
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 799,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 799,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.050-3 - HASTE FEMORAL P/ REVISAO DE PROTESE
TOTAL DO JOELHO

Descrio:
Origem: H.93392427

Data: 07/11/2007 Pgina: 119


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.420,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.420,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.051-1 - HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA DE FEMUR
(INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93396287
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 816,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 816,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.052-0 - HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA DE TIBIA
(INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93396295

Data: 07/11/2007 Pgina: 120


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 790,50
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 790,50
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.053-8 - HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA DE UMERO
(INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93396309
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 816,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 816,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.054-6 - HASTE INTRAMEDULAR FLEXIVEL P/ USO
INFANTIL

Descrio:
Origem: H.93396341

Data: 07/11/2007 Pgina: 121


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 130,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 130,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.055-4 - HASTE INTRAMEDULAR NAO BLOQUEADA

Descrio:
Origem: H.93396333
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 110,50
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 110,50
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.056-2 - HASTE INTRAMEDULAR RETROGRADA (INCLUI
PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93396546

Data: 07/11/2007 Pgina: 122


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 790,50
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 790,50
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.057-0 - HASTE INTRAMEDULAR TIBIO-TARSICA

Descrio:
Origem: H.93396538
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 790,50
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 790,50
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.058-9 - HASTE TIBIAL P/ REVISAO DE PROTESE TOTAL
DO JOELHO

Descrio:
Origem: H.93392435

Data: 07/11/2007 Pgina: 123


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 590,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 590,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.060-0 - MINI-FIXADOR EXTERNO

Descrio:
Origem: H.93399154
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 270,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 270,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.061-9 - MINI-PARAFUSO DE AUTO-COMPRESSAO

Descrio:
Origem: H.93398387

Data: 07/11/2007 Pgina: 124


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 120,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 120,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.062-7 - PARAFUSO CANULADO 3,5 MM

Descrio:
Origem: H.93398379
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 90,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 90,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.063-5 - PARAFUSO CANULADO 4,5 MM

Descrio:
Origem: H.93398360

Data: 07/11/2007 Pgina: 125


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 80,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 80,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.064-3 - PARAFUSO CANULADO 7,0 MM

Descrio:
Origem: H.93398352
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 70,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 70,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.065-1 - PARAFUSO CANULADO MINI

Descrio:
Origem: H.93398417

Data: 07/11/2007 Pgina: 126


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 200,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 200,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.066-0 - PARAFUSO CORTICAL 1,5 MM

Descrio:
Origem: H.93398425
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 14,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 14,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.067-8 - PARAFUSO CORTICAL 2,0 MM

Descrio:
Origem: H.93398433

Data: 07/11/2007 Pgina: 127


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 12,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 12,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.068-6 - PARAFUSO CORTICAL 2,7 MM

Descrio:
Origem: H.93398441
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 13,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 13,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo:
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.069-4 - PARAFUSO CORTICAL 3,5 MM

Descrio:
Origem: H.93398310

Data: 07/11/2007 Pgina: 128


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 12,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 12,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.070-8 - PARAFUSO CORTICAL 4,5 MM

Descrio:
Origem: H.93398301
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 14,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 14,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.071-6 - PARAFUSO DE INTERFERENCIA DE TITANIO

Descrio:
Origem: H.93398409

Data: 07/11/2007 Pgina: 129


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 378,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 378,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.072-4 - PARAFUSO ESPONJOSO 4,0 MM

Descrio:
Origem: H.93398336
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 21,60
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 21,60
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.073-2 - PARAFUSO ESPONJOSO 6,5 MM

Descrio:
Origem: H.93398328

Data: 07/11/2007 Pgina: 130


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 21,60
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 21,60
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.074-0 - PARAFUSO MALEOLAR

Descrio:
Origem: H.93398344
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 17,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 17,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.075-9 - PARAFUSO METALICO DE INTERFERENCIA

Descrio:
Origem: H.93398395

Data: 07/11/2007 Pgina: 131


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 120,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 120,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.076-7 - PARAFUSO P/ COMPONENTE ACETABULAR

Descrio:
Origem: H.93392265
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 105,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 105,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.077-5 - PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A PLACAS TORACO-
LOMBO-SACRAS TIPO PEDICULARES POLI-AXIAIS

Descrio:
Origem: H.93398603

Data: 07/11/2007 Pgina: 132


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 378,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 378,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.078-3 - PARAFUSOS CANULADO DE TITANIO AUTO-
ROSCANTE PARA FIXACAO DE ODONTOIDE

Descrio:
Origem: H.93398654
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 620,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 620,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.079-1 - PINO DE KNOWLES

Descrio:
Origem: H.93397216

Data: 07/11/2007 Pgina: 133


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 40,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 40,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.080-5 - PINO DE SHANTZ

Descrio:
Origem: H.93399200
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 22,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 22,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.083-0 - PLACA 1/3 TUBULAR 3,5 MM (INCLUI
PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395426

Data: 07/11/2007 Pgina: 134


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 113,90
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 113,90
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.084-8 - PLACA 1/3 TUBULAR 4,5 MM (INCLUI
PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395345
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 137,70
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 137,70
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.085-6 - PLACA ANGULADA 4,5 MM (INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395361

Data: 07/11/2007 Pgina: 135


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 293,42
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 293,42
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.081-3 - PLACA C/ PARAFUSO DESLIZANTE DE 135 OU
150 GRAUS

Descrio:
Origem: H.93395590
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 594,20
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 594,20
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.082-1 - PLACA C/ PARAFUSO DESLIZANTE DE 95 GRAUS

Descrio:
Origem: H.93395485

Data: 07/11/2007 Pgina: 136


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 460,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 460,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.086-4 - PLACA CALCO (INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395477
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 240,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 240,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.087-2 - PLACA COBRA 4,5 MM (INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395337

Data: 07/11/2007 Pgina: 137


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 595,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 595,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.088-0 - PLACA CONDILEA 4,5 MM (INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395302
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 410,72
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 410,72
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.089-9 - PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5 MM
(INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395370

Data: 07/11/2007 Pgina: 138


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 142,80
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 142,80
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.090-2 - PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5 MM
ESTREITA (INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395264
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 183,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 183,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.091-0 - PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5 MM
LARGA (INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395256

Data: 07/11/2007 Pgina: 139


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 230,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 230,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.092-9 - PLACA DE RECONSTRUCAO DE BACIA 3,5 MM
(INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395388
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 232,90
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 232,90
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.093-7 - PLACA DE RECONSTRUCAO DE BACIA 4,5 MM
(INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395272

Data: 07/11/2007 Pgina: 140


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 253,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 253,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.094-5 - PLACA DE SUPORTE DE PLATEAU TIBIAL 4,5 MM
(INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395299
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 224,40
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 224,40
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.095-3 - PLACA EM L 2,7MM (INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395450

Data: 07/11/2007 Pgina: 141


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 102,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 102,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.096-1 - PLACA EM L 3,5 MM (INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395400
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 214,20
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 214,20
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.097-0 - PLACA EM L 4,5 MM (INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395310

Data: 07/11/2007 Pgina: 142


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 224,40
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 224,40
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.098-8 - PLACA EM T 2,7MM (INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395442
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 102,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 102,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.099-6 - PLACA EM T 3,5 MM (INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395396

Data: 07/11/2007 Pgina: 143


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 214,20
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 214,20
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.100-3 - PLACA EM T 4,5 MM (INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395280
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 224,40
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 224,40
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.101-1 - PLACA EM TREVO 3,5 MM (INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395418

Data: 07/11/2007 Pgina: 144


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 214,20
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 214,20
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.102-0 - PLACA EM TREVO 4,5 MM (INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395329
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 224,40
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 224,40
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.103-8 - PLACA OCCIPITO-CERVICAL

Descrio:
Origem: H.93395493

Data: 07/11/2007 Pgina: 145


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 680,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 680,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.104-6 - PLACA P/ CALCANEO

Descrio:
Origem: H.93395582
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 270,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 270,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.105-4 - PLACA PONTE 3,5 MM (INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395604

Data: 07/11/2007 Pgina: 146


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 352,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 352,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.106-2 - PLACA PONTE 4,5 MM

Descrio:
Origem: H.93395612
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 376,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 376,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.107-0 - PLACA SEMITUBULAR 2,7 MM (INCLUI
PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395469

Data: 07/11/2007 Pgina: 147


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 113,90
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 113,90
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.108-9 - PLACA SEMITUBULAR 3,5 MM (INCLUI
PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395434
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 113,90
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 113,90
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.109-7 - PLACA SEMITUBULAR 4,5 MM (INCLUI
PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395353

Data: 07/11/2007 Pgina: 148


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 137,70
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 137,70
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.110-0 - PLACA TORACO-LOMBO-SACRA ASSOCIADA
A PARAFUSOS INTRA-SOMATICOS DE TITANIO

Descrio:
Origem: H.93395574
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 2.070,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 2.070,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.111-9 - PORCAS DE TITANIO P/ CIRURGIA DA COLUNA

Descrio:
Origem: H.93396457

Data: 07/11/2007 Pgina: 149


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 70,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 70,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.112-7 - PROTESE DE CABECA DE RADIO

Descrio:
Origem: H.93392532
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 560,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 560,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.113-5 - PROTESE INTERFALANGEANA

Descrio:
Origem: H.93392524

Data: 07/11/2007 Pgina: 150


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 302,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 302,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.114-3 - PROTESE METACARPO-FALANGEANA

Descrio:
Origem: H.93392516
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 302,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 302,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.115-1 - PROTESE NAO CONVENCIONAL ARTICULADA
DISTAL DE MEMBRO INFERIOR

Descrio:
Origem: H.93392583

Data: 07/11/2007 Pgina: 151


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 2.608,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 2.608,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.116-0 - PROTESE NAO CONVENCIONAL ARTICULADA
DISTAL DE MEMBRO SUPERIOR

Descrio:
Origem: H.93392605
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 2.240,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 2.240,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.117-8 - PROTESE NAO CONVENCIONAL ARTICULADA
PROXIMAL DE MEMBRO INFERIOR

Descrio:
Origem: H.93392591

Data: 07/11/2007 Pgina: 152


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 2.280,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 2.280,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.118-6 - PROTESE NAO CONVENCIONAL ARTICULADA
PROXIMAL DE MEMBRO SUPERIOR

Descrio:
Origem: H.93392613
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.440,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.440,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.119-4 - PROTESE NAO CONVENCIONAL BI-
ARTICULADA TOTAL

Descrio:
Origem: H.93392621

Data: 07/11/2007 Pgina: 153


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 3.600,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 3.600,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.120-8 - PROTESE NAO CONVENCIONAL DIAFISARIA

Descrio:
Origem: H.93392630
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.395,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.395,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.121-6 - PROTESE NAO CONVENCIONAL EXTENSIVEL

Descrio:
Origem: H.93392648

Data: 07/11/2007 Pgina: 154


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 3.600,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 3.600,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.122-4 - PROTESE PARCIAL DE QUADRIL CIMENTADA
MONOBLOCO (TIPO THOMPSON)

Descrio:
Origem: H.93392150
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 414,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 414,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.123-2 - PROTESE TENDINOSA DE SILICONE

Descrio:
Origem: H.93392508

Data: 07/11/2007 Pgina: 155


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 720,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 720,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.124-0 - PROTESE TOTAL DE COTOVELO (COMPONENTE
UMERAL CIMENTADO + COMPONENTE ULNA)

Descrio:
Origem: H.93392540
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 850,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 850,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.125-9 - RESTRITOR DE CIMENTO FEMORAL

Descrio:
Origem: H.93392311

Data: 07/11/2007 Pgina: 156


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 18,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 18,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.126-7 - SISTEMA DE FIXACAO OCCIPITO-CERVICAL
ASSOCIADO A PARAFUSOS GANCHOS E FIOS

Descrio:
Origem: H.93396430
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.345,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.345,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.127-5 - SISTEMA DE GUIAS E INJECAO DE MATERIAL
PROPRIO A VERTEBROPLASTIA

Descrio:
Origem: H.93391102

Data: 07/11/2007 Pgina: 157


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 445,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 445,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.128-3 - TELA DE RECONSTRUCAO ACETABULAR

Descrio:
Origem: H.93392273
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 380,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 380,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.03.129-1 - TELA DE RECONSTRUCAO FEMORAL

Descrio:
Origem: H.93392281

Data: 07/11/2007 Pgina: 158


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 320,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 320,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Forma de Organizao: 04 - OPM EM ASSISTENCIA CARDIOVASCULAR
Procedimento: 07.02.04.001-0 - AGULHA P/ PUNCAO TRANSEPTAL

Descrio:
Origem: H.93329148
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 324,51
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 324,51
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.002-9 - ANEL P/ ANELOPLASTIA VALVULAR

Descrio:
Origem: H.93323140

Data: 07/11/2007 Pgina: 159


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 218,12
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 218,12
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.003-7 - BAINHA P/ PUNCAO TRANSEPTAL

Descrio:
Origem: H.93329130
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 324,51
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 324,51
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.004-5 - CARDIODESFIBRILADOR C/ MARCAPASSO
MULTI-SITIO

Descrio:
Origem: H.93321228

Data: 07/11/2007 Pgina: 160


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 50.000,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 50.000,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.005-3 - CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR - GERADOR

Descrio:
Origem: H.93321201
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 29.015,11
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 29.015,11
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.006-1 - CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR
IMPLANTAVEL

Descrio:
Origem: H.93321198

Data: 07/11/2007 Pgina: 161


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 36.089,38
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 36.089,38
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.007-0 - CATETER BALAO P/ ANGIOPLASTIA PERIFERICA

Descrio:
Origem: H.93327161
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 499,14
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 499,14
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.008-8 - CATETER BALAO P/ ANGIOPLASTIA
TRANSLUMINAL PERCUTANEA

Descrio:
Origem: H.93327129

Data: 07/11/2007 Pgina: 162


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 500,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 500,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.009-6 - CATETER BALAO P/ SEPTOSTOMIA

Descrio:
Origem: H.93327099
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 500,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 500,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.010-0 - CATETER BALAO P/ VALVOPLASTIA

Descrio:
Origem: H.93327153

Data: 07/11/2007 Pgina: 163


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.332,14
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.332,14
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.011-8 - CATETER DE ACESSO CENTRAL POR INSERCAO
PERIFERICA (PICC)

Descrio:
Origem: H.93329199
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 198,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 198,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.012-6 - CATETER DE TROMBECTOMIA MECANICA
PERCUTANEA

Descrio:
Origem: H.93329300

Data: 07/11/2007 Pgina: 164


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: MC - MEDIA COMPLEXIDADE
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 195,45
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 195,45
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.013-4 - CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA
TRANSLUMINAL PERCUTANEA

Descrio:
Origem: H.93327137
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 195,45
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 195,45
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.014-2 - CATETER MULTIPOLAR TERAPEUTICO (QUADRI,
DECA, DUODECAPOLAR, ETC)

Descrio:
Origem: H.93328028

Data: 07/11/2007 Pgina: 165


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.410,37
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.410,37
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.015-0 - CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN

Descrio:
Origem: H.93329164
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 97,48
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 97,48
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.016-9 - COILS EMBOLIZANTE

Descrio:
Origem: H.93327307

Data: 07/11/2007 Pgina: 166


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 706,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 706,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.017-7 - CONJUNTO DE ACESSO HEPATICO
TRANSJUGULAR

Descrio:
Origem: H.93329040
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 4.300,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 4.300,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.018-5 - CONJUNTO DO SEIO CORONARIO

Descrio:
Origem: H.93329245

Data: 07/11/2007 Pgina: 167


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 5.382,32
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 5.382,32
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.019-3 - CONJUNTO P/ CIRCULACAO EXTRACORPOREA
(ADULTO)

Descrio:
Origem: H.93329237
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.581,63
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.581,63
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.020-7 - CONJUNTO P/ CIRCULACAO EXTRACORPOREA
(NEONATAL)

Descrio:
Origem: H.93329032

Data: 07/11/2007 Pgina: 168


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.881,63
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.881,63
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.021-5 - CONJUNTO P/ CIRCULACAO EXTRACORPOREA
(PEDIATRICO)

Descrio:
Origem: H.93329024
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.731,63
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.731,63
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.022-3 - CONJUNTO P/ VALVOPLASTIA MITRAL
PERCUTANEA

Descrio:
Origem: H.93327226

Data: 07/11/2007 Pgina: 169


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 4.550,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 4.550,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.023-1 - ELETRODO DE CARDIODESFRIBILADOR

Descrio:
Origem: H.93329229
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 7.074,27
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 7.074,27
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.024-0 - ELETRODO ENDOCARDICO DEFINITIVO

Descrio:
Origem: H.93322119

Data: 07/11/2007 Pgina: 170


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 973,70
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 973,70
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.025-8 - ELETRODO EPICARDICO DEFINITIVO

Descrio:
Origem: H.93322127
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 973,70
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 973,70
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.026-6 - ELETRODO P/ MARCAPASSO TEMPORARIO
ENDOCARDICO

Descrio:
Origem: H.93322100

Data: 07/11/2007 Pgina: 171


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 221,78
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 221,78
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.027-4 - ELETRODO P/ MARCAPASSO TEMPORARIO
EPICARDICO

Descrio:
Origem: H.93322135
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 28,89
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 28,89
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.028-2 - ENDOPROTESE AORTICA BIFURCADA

Descrio:
Origem: H.93327269

Data: 07/11/2007 Pgina: 172


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 14.000,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 14.000,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.029-0 - ENDOPROTESE AORTICA TUBULAR / CONICA

Descrio:
Origem: H.93327250
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 10.200,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 10.200,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.030-4 - ENDOPROTESE TORACICA RETA

Descrio:
Origem: H.93329202

Data: 07/11/2007 Pgina: 173


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 14.000,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 14.000,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.031-2 - ENXERTO ARTERIAL INORGANICO VALVADO
(CONDUTO VALVADO)

Descrio:
Origem: H.93329172
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 4.012,40
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 4.012,40
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.032-0 - ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO
INORGANICO C/ COLAGENO

Descrio:
Origem: H.93324200

Data: 07/11/2007 Pgina: 174


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 609,57
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 609,57
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.033-9 - ENXERTO ARTERIAL TUBULAR INORGANICO C/
COLAGENO

Descrio:
Origem: H.93324189
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 420,90
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 420,90
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.034-7 - ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO

Descrio:
Origem: H.93324197

Data: 07/11/2007 Pgina: 175


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 327,46
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 327,46
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.035-5 - ENXERTO ARTERIAL TUBULAR VALVADO
ORGANICO

Descrio:
Origem: H.93324219
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.313,96
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.313,96
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.036-3 - ENXERTO TUBULAR DE
POLITETRAFLUORETILENO DE 20 CM2

Descrio:
Origem: H.93329091

Data: 07/11/2007 Pgina: 176


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 25,27
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 25,27
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 20
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.037-1 - ENXERTO TUBULAR DE
POLITETRAFLUORETILENO DE 70 CM2 (PTFE)

Descrio:
Origem: H.93324146
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 25,27
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 25,27
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.038-0 - GUIA DE TROCA

Descrio:
Origem: H.93327170, H.93329261

Data: 07/11/2007 Pgina: 177


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 195,45
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 195,45
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.039-8 - GUIA E FILTRO P/ VEIA CAVA

Descrio:
Origem: H.93326270
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 3.580,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 3.580,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.040-1 - INTRODUTOR DE PUNCAO P/ IMPLANTACAO DE
ELETRODO ENDOCARDICO

Descrio:
Origem: H.93322097

Data: 07/11/2007 Pgina: 178


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 126,89
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 126,89
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.041-0 - MARCAPASSO CARDIACO
MULTIPROGRAMAVEL DE CAMARA DUPLA

Descrio:
Origem: H.93321163
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 5.225,25
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 5.225,25
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.042-8 - MARCAPASSO CARDIACO
MULTIPROGRAMAVEL DE CAMARA UNICA

Descrio:
Origem: H.93321023

Data: 07/11/2007 Pgina: 179


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 4.324,34
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 4.324,34
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.043-6 - MARCAPASSO MULTI-SITIO

Descrio:
Origem: H.93321210
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 15.720,16
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 15.720,16
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.044-4 - PATCH INORGANICO (20 CM2)

Descrio:
Origem: H.93329067

Data: 07/11/2007 Pgina: 180


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 88,81
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 88,81
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.045-2 - PATCH INORGANICO (50 CM2)

Descrio:
Origem: H.93329059
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 98,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 98,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.046-0 - PATCH ORGANICO (20 CM2)

Descrio:
Origem: H.93329083

Data: 07/11/2007 Pgina: 181


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 90,10
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 90,10
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.047-9 - PATCH ORGANICO (50 CM2)

Descrio:
Origem: H.93329075
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 113,05
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 113,05
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.052-5 - PROTESE INTRALUMIAL ARTERIAL PERIFERICA
C/ STENT RECOBERTO

Descrio:
Origem: H.93329210

Data: 07/11/2007 Pgina: 182


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 2.492,66
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 2.492,66
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.049-5 - PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL AORTICA
TUBULAR C/ STENT NAO RECOBERTO

Descrio:
Origem: H.93327242
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 2.034,50
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 2.034,50
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.050-9 - PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL P/ TIPS

Descrio:
Origem: H.93326254

Data: 07/11/2007 Pgina: 183


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 2.034,50
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 2.034,50
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.051-7 - PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL PERIFERICA
C/ STENT NAO RECOBERTO

Descrio:
Origem: H.93327234
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 2.034,50
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 2.034,50
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.048-7 - PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL PERIFERICA
C/ STENT RECOBERTO

Descrio:
Origem: H.93327277

Data: 07/11/2007 Pgina: 184


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 2.113,36
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 2.113,36
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.053-3 - PROTESE INTRALUMINAL CORONARIANA C/
BALAO

Descrio:
Origem: H.93327196
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 2.034,50
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 2.034,50
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.054-1 - PROTESE VALVULAR BIOLOGICA

Descrio:
Origem: H.93323131

Data: 07/11/2007 Pgina: 185


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 937,93
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 937,93
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.055-0 - PROTESE VALVULAR BIOLOGICA S/ SUPORTE /
ANEL

Descrio:
Origem: H.93329156
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.060,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.060,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.056-8 - PROTESE VALVULAR MECANICA DE BAIXO
PERFIL (DISCO)

Descrio:
Origem: H.93323166

Data: 07/11/2007 Pgina: 186


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.591,09
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.591,09
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.057-6 - PROTESE VALVULAR MECANICA DE DUPLO
FOLHETO

Descrio:
Origem: H.93323158
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 3.691,50
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 3.691,50
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.058-4 - SISTEMA DE COLOCACAO DE COILS

Descrio:
Origem: H.93327315

Data: 07/11/2007 Pgina: 187


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.250,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.250,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.059-2 - SISTEMA DE ELETRODOS P/ ESTIMULACAO
MULTI-SITIO

Descrio:
Origem: H.93322143
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 5.980,12
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 5.980,12
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.04.060-6 - SISTEMA DE PROTECAO CEREBRAL P/ PROTESE
INTRALUMINAL CAROTIDEA

Descrio:
Origem: H.93327285

Data: 07/11/2007 Pgina: 188


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 2.815,20
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 2.815,20
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Forma de Organizao: 05 - OPM COMUNS
Procedimento: 07.02.05.001-6 - BOMBA CENTRIFUGA DESCARTAVEL PARA USO
EM CIRCULACAO EXTRACORPOREA E/OU CIRCULACAO
ASSISTIDA
Descrio:

Origem: H.93481233
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 729,56
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 729,56
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.002-4 - CANULA P/ TRAQUEOSTOMIA S/ BALAO

Descrio:
Origem: H.93481195

Data: 07/11/2007 Pgina: 189


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 8,93
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 8,93
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.003-2 - CARGA P/ GRAMPEADOR LINEAR

Descrio:
Origem: H.93481381
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 254,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 254,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.004-0 - CARGA P/ GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE

Descrio:
Origem: H.93481365

Data: 07/11/2007 Pgina: 190


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 254,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 254,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.005-9 - CATETER BALAO P/ EMBOLECTOMIA ARTERIAL /
VENOSA

Descrio:
Origem: H.93327021
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 96,20
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 96,20
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo:
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.006-7 - CATETER DE TERMODILUICAO

Descrio:
Origem: H.93481187

Data: 07/11/2007 Pgina: 191


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 237,02
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 237,02
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.007-5 - CATETER DE TERMODILUICAO CONTINUA

Descrio:
Origem: H.93481322
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 518,70
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 518,70
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.008-3 - CATETER MULTIPERFURADO P/ INFUSAO DE
DROGAS

Descrio:
Origem: H.93329296

Data: 07/11/2007 Pgina: 192


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 195,45
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 195,45
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.009-1 - CATETER P/ ACESSO VENOSO CENTRAL SEMI /
TOTALMENTE IMPLANTAVEL DE LONGA PERMANENCIA

Descrio:
Origem: H.93481403
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 204,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 204,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.010-5 - CIANOACRILATO (FRASCO)

Descrio:
Origem: H.99084015

Data: 07/11/2007 Pgina: 193


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 500,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 500,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo:
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.011-3 - CIMENTO S/ ANTIBIOTICO

Descrio:
Origem: H.93392443
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 44,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 44,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.012-1 - CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-
AORTICO

Descrio:
Origem: H.93481250

Data: 07/11/2007 Pgina: 194


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.823,94
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.823,94
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.013-0 - CONJUNTO P/ AUTOTRANSFUSAO

Descrio:
Origem: H.93327188
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 114,46
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 114,46
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.014-8 - DISPOSITIVO DE BLOQUEIO

Descrio:
Origem: H.93397232

Data: 07/11/2007 Pgina: 195


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 61,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 61,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.015-6 - DISPOSITIVO INTERSOMATICO DE
MANUTENCAO DE ESPACO INVERVERTEBRAL CARREADOR DE

Descrio:
Origem: H.93396562
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.250,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.250,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.016-4 - ESPACADOR DE TENDAO

Descrio:
Origem: H.93481098

Data: 07/11/2007 Pgina: 196


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 36,62
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 36,62
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.017-2 - FIO MONONYLON 8.0

Descrio:
Origem: H.93393245
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 86,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 86,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.018-0 - FIO MONONYLON 9.0

Descrio:
Origem: H.93393253

Data: 07/11/2007 Pgina: 197


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 86,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 86,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.019-9 - FIOS MALEAVEIS DE CERCLAGEM P/ COLUNA
DE TITANIO

Descrio:
Origem: H.93393237
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 102,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 102,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.021-0 - GANCHO C/ SISTEMA SULCADO P/ FIXACAO DE
HASTES

Descrio:
Origem: H.93398492

Data: 07/11/2007 Pgina: 198


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 610,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 610,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.022-9 - GANCHO LAMINAR INFERIOR DE DISTRACAO-
SISTEMA HARRINGTON (TODOS)

Descrio:
Origem: H.93398468
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 610,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 610,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.023-7 - GANCHO LAMINAR SUPERIOR DE DISTRACAO-
SISTEMA HARRINGTON (TODOS)

Descrio:
Origem: H.93398450

Data: 07/11/2007 Pgina: 199


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 610,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 610,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.024-5 - GANCHOS LAMINARES DE COMPRESSAO-
SISTEMA HARRINGTON (TODOS)

Descrio:
Origem: H.93398476
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 610,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 610,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.025-3 - GANCHOS PEDICULARES

Descrio:
Origem: H.93398484

Data: 07/11/2007 Pgina: 200


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 610,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 610,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.026-1 - GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL

Descrio:
Origem: H.93481160
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 959,40
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 959,40
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.027-0 - GRAMPEADOR LINEAR

Descrio:
Origem: H.93481276

Data: 07/11/2007 Pgina: 201


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.033,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.033,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.028-8 - GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE

Descrio:
Origem: H.93481268
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.033,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.033,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.029-6 - HALO CRANIANO ASSOCIADO A DISPOSITIVO
TIPO VESTE

Descrio:
Origem: H.93391110

Data: 07/11/2007 Pgina: 202


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 790,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 790,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.030-0 - HASTE DE COMPRESSAO

Descrio:
Origem: H.93396376
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 408,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 408,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.031-8 - HASTE DE DISTRACAO

Descrio:
Origem: H.93396384

Data: 07/11/2007 Pgina: 203


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 408,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 408,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.032-6 - HASTE LISA TIPO LUQUE

Descrio:
Origem: H.93396392
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 408,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 408,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.033-4 - HASTES PARA ASSOCIACAO C/ PARAFUSOS DE
TITANIO

Descrio:
Origem: H.93396422

Data: 07/11/2007 Pgina: 204


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 425,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 425,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.034-2 - INTRODUTOR VALVULADO

Descrio:
Origem: H.93481110
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 97,48
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 97,48
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.035-0 - MICRO CATETER

Descrio:
Origem: H.93401493

Data: 07/11/2007 Pgina: 205


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.650,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.650,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.036-9 - MICRO GUIA

Descrio:
Origem: H.93401507
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 830,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 830,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.037-7 - PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A PLACAS TORACO-
LOMBO-SACRAS TIPO PEDICULARES MONO-AXIAIS

Descrio:
Origem: H.93398581

Data: 07/11/2007 Pgina: 206


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 378,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 378,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo:
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.038-5 - PARAFUSOS DE TITANIO ASSOCIAVEIS A
HASTES TIPO PEDICULARES MONO-AXIAIS

Descrio:
Origem: H.93398565, H.93398611
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 378,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 378,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.039-3 - PARAFUSOS DE TITANIO ASSOCIAVEIS A
HASTES TIPO PEDICULARES POLI-AXIAIS

Descrio:
Origem: H.93398638

Data: 07/11/2007 Pgina: 207


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 378,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 378,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.040-7 - PARAFUSOS DE TITANIO ASSOCIAVEIS A
PLACA CERVICAL

Descrio:
Origem: H.93398662
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 162,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 162,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.041-5 - PARAFUSOS DE TITANIO ASSOCIAVEIS A
PLACAS TORACO-LOMBO-SACRAS

Descrio:
Origem: H.93398522

Data: 07/11/2007 Pgina: 208


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 193,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 193,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.042-3 - PARTICULAS DE PVA (FRASCO)

Descrio:
Origem: H.93401515
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 500,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 500,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.043-1 - PATCH INORGANICO (ATE 260 CM2)

Descrio:
Origem: H.93325053

Data: 07/11/2007 Pgina: 209


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 0,94
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,94
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo:
Qtde Mxima : 260
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.044-0 - PATCH ORGANICO (ATE 260 CM2)

Descrio:
Origem: H.93325061
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1,07
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1,07
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 260
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.045-8 - PLACA CERVICAL ASSOCIADA A PARAFUSOS
INTRA-SOMATICOS DE TITANIO

Descrio:
Origem: H.93395558

Data: 07/11/2007 Pgina: 210


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 2.230,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 2.230,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.046-6 - PLACA CERVICAL ASSOCIADA A PARAFUSOS
P/ FIXACAO EM ESTRUTURAS POSTERIORES

Descrio:
Origem: H.93395540
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.180,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.180,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.047-4 - PLACA DE RECONSTRUCAO EM TITANIO P/
FRATURA DE MANDIBULA (INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395620

Data: 07/11/2007 Pgina: 211


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 894,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 894,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.048-2 - PLACA ESPECIFICA DE TITANIO P/ MINI / MICRO-
FRAGMENTOS (INCLUI PARAFUSOS)

Descrio:
Origem: H.93395639
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 281,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 281,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.049-0 - PLACA TORACO-LOMBO-SACRA ASSOCIADA
A PARAFUSOS PEDICULARES DE TITANIO

Descrio:
Origem: H.93395566

Data: 07/11/2007 Pgina: 212


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 2.530,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 2.530,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.050-4 - PROTESE P/ ESOFAGO

Descrio:
Origem: H.93481179
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 75,47
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 75,47
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.051-2 - RETANGULO TIPO HARTSHILL / SIMILAR

Descrio:
Origem: H.93396406

Data: 07/11/2007 Pgina: 213


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 764,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 764,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.052-0 - SISTEMA P/ FIXACAO TRANSVERSAL DE TITANIO

Descrio:
Origem: H.93396490
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 720,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 720,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.053-9 - SUBSTITUTO TEMPORARIO DE PELE
BIOLOGICO / SINTETICO (POR CM2)

Descrio:
Origem: H.93481101

Data: 07/11/2007 Pgina: 214


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 0,03
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,03
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.054-7 - TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO C/
SISTEMA DUPLO

Descrio:
Origem: H.93481390
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 260,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 260,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.055-5 - TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO
GRANDE (ACIMA DE 401 CM2)

Descrio:
Origem: H.93481225

Data: 07/11/2007 Pgina: 215


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 150,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 150,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.056-3 - TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MEDIA
(101 A 400 CM2)

Descrio:
Origem: H.93481217
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 125,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 125,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.057-1 - TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO
PEQUENA (ATE 100 CM2)

Descrio:
Origem: H.93481209

Data: 07/11/2007 Pgina: 216


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 102,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 102,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.05.058-0 - VALVULA P/ TRATAMENTO DE ASCITE

Descrio:
Origem: H.93481292
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.035,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.035,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Forma de Organizao: 06 - OPM EM UROLOGIA
Procedimento: 07.02.06.001-1 - CATETER DUPLO J

Descrio:
Origem: A.21054347, H.93311036

Data: 07/11/2007 Pgina: 217


Modalidade: AMBULATORIAL / HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 141,52
Total Ambulatorial: 141,52
Valor Hospitalar SH: 180,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 180,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) / APAC (PROC. PRINCIPAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: N20.0 , N20.1 , N20.2 , N20.9 , N21.1 , N21.8 , N21.9
CBO: 223157
Procedimento: 07.02.06.002-0 - PROTESE PENIANA MALEAVEL (PAR DE CORPOS
CAVERNOSOS)

Descrio:
Origem: H.93311117
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 660,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 660,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.06.003-8 - PROTESE TESTICULAR EM GEL DE SILICONE

Descrio:
Origem: H.93311125

Data: 07/11/2007 Pgina: 218


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: MC - MEDIA COMPLEXIDADE
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 350,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 350,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia:
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Forma de Organizao: 07 - OPM EM CIRURGIAS OFTALMICAS
Procedimento: 07.02.07.001-7 - LENTE P/ FACECTOMIA C/ FIXACAO ESCLERAL

Descrio:
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 120,00
Total Ambulatorial: 120,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.07.002-5 - LENTE P/ FACECTOMIA DE CAMARA ANTERIOR

Descrio:

Data: 07/11/2007 Pgina: 219


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 80,00
Total Ambulatorial: 80,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.07.003-3 - LENTE P/ FACECTOMIA DE CAMARA POSTERIOR

Descrio:
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 50,00
Total Ambulatorial: 50,00
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Forma de Organizao: 08 - OPM EM CIRURGIA PLASTICA/REPARADORA
Procedimento: 07.02.08.001-2 - EXPANSOR TECIDUAL

Descrio:
Origem: H.93381220

Data: 07/11/2007 Pgina: 220


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 612,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 612,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.08.002-0 - PROTESE GLUTEA DE SILICONE (PAR)

Descrio:
Origem: H.93381239
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 1.980,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 1.980,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.08.003-9 - PROTESE MAMARIA DE SILICONE

Descrio:
Origem: H.93381212

Data: 07/11/2007 Pgina: 221


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 744,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 744,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Forma de Organizao: 09 - OPM EM CIRURGIA DE OTORRINOLARINGOLOGIA
Procedimento: 07.02.09.001-8 - PROTESE DE ACO-TEFLON

Descrio:
Origem: H.93371101
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 41,27
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 41,27
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.09.002-6 - PROTESE P/ IMPLANTE COCLEAR MONOCANAL

Descrio:
Origem: H.93485093

Data: 07/11/2007 Pgina: 222


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 11.040,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 11.040,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.09.003-4 - PROTESE P/ IMPLANTE COCLEAR MULTICANAL

Descrio:
Origem: H.93485085
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 43.830,15
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 43.830,15
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.09.004-2 - PROTESE VOCAL POS-LARINGECTOMIA C/
ADAPTADORES AVULSOS

Descrio:
Origem: H.93481411

Data: 07/11/2007 Pgina: 223


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 375,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 375,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Forma de Organizao: 10 - OPM EM NEFROLOGIA
Procedimento: 07.02.10.001-3 - CATETER DE LONGA PERMANENCIA P/
HEMODIALISE

Descrio:
Origem: A.27021025
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 482,34
Total Ambulatorial: 482,34
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223107 , 223110 , 223111 , 223139
Servio / Classificao: 130 / 001
Procedimento: 07.02.10.002-1 - CATETER P/ SUBCLAVIA DUPLO LUMEN P/
HEMODIALISE

Descrio:
Origem: A.27021017

Data: 07/11/2007 Pgina: 224


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 64,76
Total Ambulatorial: 64,76
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223107 , 223110 , 223111 , 223139
Servio / Classificao: 130 / 001
Procedimento: 07.02.10.003-0 - CATETER TIPO TENCKHOFF / SIMILAR DE
LONGA PERMANENCIA P/ DPI/DPAC/DPA

Descrio:
Origem: A.27021033
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 149,75
Total Ambulatorial: 149,75
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223107 , 223110 , 223111 , 223139
Servio / Classificao: 130 / 001
Procedimento: 07.02.10.004-8 - CONJ.TROCA P/DPA (PACIENTE-MES C/
INSTALACAO DOMICILIAR E MANUTENCAO DA MAQUINA
CICLADORA)
Descrio: CONSISTE NA DISPONIBILIZACAO DOMICILIAR DOS CONJUTOS DE
TROCA PARA DPA COM ACESSORIOS ESPECIFICOS PARA PACIENTE
QUE NECESSITE REALIZAR DIALISE PERITONEAL AUTOMATICA POR
MES COM SIMULTANEA INSTALACAO E MANUTENCAO DA
MAQUINA CICLADORA .
Origem: A.27022021

Data: 07/11/2007 Pgina: 225


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 2.342,81
Total Ambulatorial: 2.342,81
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223139 , 223505 , 223535
Servio / Classificao: 130 / 001
Habilitao: 1501 - Unidade de assistencia de alta complexidade em nefrologia (servico de
nefrologia)
1502 - Centro de referencia de alta complexidade em nefrologia
Procedimento: 07.02.10.005-6 - CONJUNTO DE TROCA P/ PACIENTE SUBMETIDO
A DPA (PACIENTE-15 DIAS C/ INSTALACAO DOMICILIAR E
MANUTENCAO DE MAQUINA CICLADORA)
Descrio: CONSISTE NA DISPONIBILIZACAO DOMICILIAR DOS CONJUNTOS DE
TROCA COM ACESSORIOS ESPECIFICOS PARA DIALISE PERITONEAL
AUTOMATICA - DPA EM PACIENTE QUE NECESSITA REALIZAR DPA -
PAC/15 DIAS, COM SIMULTANEA INSTALACAO E MANUTENCAO DA
MAQUINA CICLADORA.
Origem: A.27022048
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 1.171,40
Total Ambulatorial: 1.171,40
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223139 , 223505 , 223535
Servio / Classificao: 130 / 001
Habilitao: 1501 - Unidade de assistencia de alta complexidade em nefrologia (servico de
nefrologia)
1502 - Centro de referencia de alta complexidade em nefrologia
Procedimento: 07.02.10.006-4 - CONJUNTO DE TROCA P/ PACIENTE SUBMETIDO
A DPAC (PACIENTE-MES)

Descrio: CONSISTE NA DISPONIBILIZACAO DOMICILIAR DOS CONJUNTOS DE


TROCA COM ACESSORIOS ESPECIFICOS PARA O PACIENTE QUE
NECESSITE REALIZAR DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL
CONTINUA DPAC, PACIENTE/MES.
Origem: A.27022030

Data: 07/11/2007 Pgina: 226


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 1.791,56
Total Ambulatorial: 1.791,56
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 120
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223139 , 223505 , 223535
Servio / Classificao: 130 / 001
Habilitao: 1501 - Unidade de assistencia de alta complexidade em nefrologia (servico de
nefrologia)
1502 - Centro de referencia de alta complexidade em nefrologia
Procedimento: 07.02.10.007-2 - CONJUNTO DE TROCA P/ TREINAMENTO DE
PACIENTE SUBMETIDO A DPA / DPAC (9 DIAS)

Descrio: CONSISTE NA DISPONIBILIZACAO DE CONJUNTOS DE TROCA COM


ACESSORIOS ESPECIFICOS PARA O TREINAMENTO DE PACIENTE QUE
NECESSITE REALIZAR DPA/DPAC.
Origem: A.27022013
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 609,39
Total Ambulatorial: 609,39
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 36
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223139 , 223505 , 223535
Servio / Classificao: 130 / 001
Habilitao: 1501 - Unidade de assistencia de alta complexidade em nefrologia (servico de
nefrologia)
1502 - Centro de referencia de alta complexidade em nefrologia
Procedimento: 07.02.10.008-0 - CONJUNTOS DE TROCA P/ PACIENTE
SUBMETIDO A DPAC (PACIENTE/15 DIAS)

Descrio: CONSISTE NA DISPONIBILIZACAO DOMICILIAR DOS CONJUNTOS DE


TROCA COM ACESSORIOS ESPECIFICOS PARA O PACIENTE QUE
NECESSITE REALIZAR DIALISE PERITONEAL CONTINUA - DPAC,
PACIENTE /15 DIAS.
Origem: A.27022056

Data: 07/11/2007 Pgina: 227


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 895,78
Total Ambulatorial: 895,78
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 60
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223142 , 223505 , 223535
Servio / Classificao: 130 / 001
Habilitao: 1501 - Unidade de assistencia de alta complexidade em nefrologia (servico de
nefrologia)
1502 - Centro de referencia de alta complexidade em nefrologia
Procedimento: 07.02.10.009-9 - DILATADOR P/ IMPLANTE DE CATETER DUPLO
LUMEN

Descrio:
Origem: A.27021068
Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 21,59
Total Ambulatorial: 21,59
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : -
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223107 , 223110 , 223111 , 223139
Servio / Classificao: 130 / 001
Procedimento: 07.02.10.010-2 - GUIA METALICO P/ INTRODUCAO DE CATETER
DUPLO LUMEN

Descrio:
Origem: A.27021076

Data: 07/11/2007 Pgina: 228


Modalidade: AMBULATORIAL
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 15,41
Total Ambulatorial: 15,41
Valor Hospitalar SH: 0,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 0,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 223107 , 223110 , 223111 , 223139
Servio / Classificao: 130 / 001
Forma de Organizao: 11 - OPM EM QUEIMADOS
Procedimento: 07.02.11.001-9 - PLACA TERMOMOLDAVEL CERVICAL

Descrio:
Origem: H.93600054
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 100,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 100,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.11.002-7 - PLACA TERMOMOLDAVEL DE MEMBRO
INFERIOR

Descrio:
Origem: H.93600046

Data: 07/11/2007 Pgina: 229


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 200,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 200,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.11.003-5 - PLACA TERMOMOLDAVEL DE MEMBRO
SUPERIOR

Descrio:
Origem: H.93600038
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: MAC - MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 100,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 100,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 01
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Forma de Organizao: 12 - OPM PARA TRANSPLANTES
Procedimento: 07.02.12.001-4 - LIQUIDO DE PRESERVACAO DE CORACAO P/
TRANSPLANTE (LITRO)

Descrio:
Origem: H.93800452

Data: 07/11/2007 Pgina: 230


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 35,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 35,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: NAO SE APLICA
Qtde Mxima : 03
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: Z52.7
Procedimento: 07.02.12.002-2 - LIQUIDO DE PRESERVACAO DE FIGADO P/
TRANSPLANTE (LITRO)

Descrio:
Origem: H.93800398
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 615,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 615,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: NAO SE APLICA
Qtde Mxima : 04
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.12.003-0 - LIQUIDO DE PRESERVACAO DE PANCREAS P/
TRANSPLANTE (LITRO)

Descrio:
Origem: H.93800487, H.93800495

Data: 07/11/2007 Pgina: 231


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 615,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 615,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: NAO SE APLICA
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.12.004-9 - LIQUIDO DE PRESERVACAO DE PULMAO P/
TRANSPLANTE (LITRO)

Descrio:
Origem: H.93800479
Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 81,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 81,00
Idade Min.: NO SE APLICA
Idade Mx.: NO SE APLICA
Sexo: NAO SE APLICA
Qtde Mxima : 04
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
Procedimento: 07.02.12.005-7 - LIQUIDO DE PRESERVACAO DE RIM P/
TRANSPLANTE (LITRO)

Descrio:
Origem: H.93800410

Data: 07/11/2007 Pgina: 232


Modalidade: HOSPITALAR
Complexidade: NAO SE APLICA
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 0,00
Total Ambulatorial: 0,00
Valor Hospitalar SH: 35,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 35,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: NAO SE APLICA
Qtde Mxima : 03
Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CID Principal: Z52.4
Procedimento: 07.02.12.006-5 - LIQUIDO DE PRESERVACAO PARA
TRANSPLANTE DA CORNEA (20 ML)

Descrio: CONSISTE, POR MEIO DE TECNICAS ADEQUADAS AO PROCEDIMENTO,


NO ACONDICIONAMENTO DA CORNEA EM LIQUIDO DE
PRESERVACAO. ESTE PROCEDIMENTO E EXCLUSIVO DE BANCO DE
TECIDOS. O VALOR DO PROCEDIMENTO INCLUI O LIQUIDO DE
PRESERVACAO E OS INSUMOS DESTINADOS A EXECUCAO DO MESMO.
Origem: A.30041023, H.93800436
Modalidade: HOSPITALAR / AMBULATORIAL
Complexidade: AC - ALTA COMPLEXIDADE
Tipo de Financiamento: FAEC - FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES
Valor Ambulatorial SA: 148,00
Total Ambulatorial: 148,00
Valor Hospitalar SH: 148,00
Valor Hospitalar SP: 0,00
Total Hospitalar: 148,00
Idade Min.: 00
Idade Mx.: 110
Sexo: F/M
Qtde Mxima : 02
Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO) / AIH (PROC. ESPECIAL)
Mdia Permanncia: 0
Permanncia Maior: NO
Cirurgia Eletiva: NO
CNRAC: NO
Inclui Anestesia: NO
Pontos: 0
Admite Longa Permanncia: NO
CBO: 221105 , 223144 , 223410 , 223505
Habilitao: 2413 - Banco de tecido ocular humano

Data: 07/11/2007 Pgina: 233

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